WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
На правах рукописи

Ефимова Лариса Петровна

МНОГОУРОВНЕВАЯ ОЦЕНКА РИСКА И

КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

14.01.04 – внутренние болезни

14.03.03– патологическая физиология

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора  медицинских наук

       

Омск – 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Голевцова Зарета Шамиловна

доктор медицинских наук,

профессор Долгих Владимир Терентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Совалкин Валерий Иванович

профессор                         Омская государственная

  медицинская академия

доктор медицинских наук, Малишевский Михаил Владимирович

профессор                                       Тюменская государственная

медицинская академия

доктор медицинских наук  Будаев Алексей Владимирович

  Кемеровская государственная

  медицинская академия

Ведущая организация:  Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава», Томск

Защита состоится «02» февраля  2010 г. в  10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04  при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская  академия»  Росздрава по адресу: 644043, г.Омск, ул. Ленина, 12. Тел. (3812) 23-13-32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «______» ________________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. В настоящее время артериальная гипертония (АГ) является неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире (Р.Г. Оганов, 2005, С.А. Шальнова и соавт., 2006; Е.В. Ощепкова, 2007; Р.М. Kearney et al., 2005; A.L.C. Martiniuka  et al., 2007). Особую тревогу вызывает широкое распространение АГ среди лиц трудоспособного возраста, их инвалидизация и снижение продолжительности жизни (С.А. Шальнова, 2005, R.G. Oganov, G.Ya. Maslennikova, 2006). Распространенность АГ, средние значения систолического и диастолического АД в различных регионах мира значительно варьирует (K. Wolf-Maier et al., 2003; R. Cifkova, 2007). Выявлена закономерность  - линейная зависимость повышения АД при увеличении расстояния от экватора (G.T. Pickering et al.,1990).

   Артериальную гипертонию на Севере рассматривают как результат приспособительной реакции охранительного торможения вазомоторных центров в ответ на действие чрезвычайных средовых раздражителей и формирования гипосимпатикотонии в период акклиматизации (Г.М. Данишевский, 1970; Н.А. Агаджанян, 2003). Исследования, проведенные с целью изучения вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией, методологически неоднородны, различны по дизайну, группам обследованных больных, методам регистрации данных и их статистической обработке. Сведения, представленные в них противоречивы, что ставит вопрос об изучении показателей вариабельности сердечного ритма у больных АГ в экстремальных климатических условиях высоких широт (Е.В. Шляхто, 2003; А.В. Бильченко, 2005; М. Acampa et al., 2009).

Оценивая значение метеорологических факторов в возникновении синдрома психо-эмоционального напряжения,  следует подчеркнуть, что в условиях Крайнего Севера человеку приходится встречаться с воздействиями, по силе и колебаниям значительно превышающими  привычные для него в средних зонах страны (В.П. Казначеев и соавт., 1981). Состояние психической деятельности интегрально связано с функционированием человека как биосистемы в целом. Изменившееся психическое состояние влияет на соматическую сферу. Последнее может иметь решающее значение в патогенезе некоторых заболеваний, прежде всего психосоматического статуса, как, например, гипертоническая болезнь и бронхиальная астма (М. Shinagawa, 2002).

Психо-эмоциональное напряжение выступает в процессе адаптации человека к экстремальным факторам среды в двух аспектах. Одно из них  - приспособительная мобилизация резервных возможностей организма, другое - неадекватные реакции со стороны обменных, иммунных, эндокринных и других гомеостатических систем организма в случае истощения адаптивных резервов или при наличии наследственного дефекта адаптации (В.И. Хаснулин, 1998-2006). Одна из наиболее ранних гипотез, авторы которой рассматривают  интраабдоминальный жир как фактор риска, предполагает, что активация центральной нервной системы и надпочечников за счет стрессовых факторов окружающей среды приводит как к преимущественному отложению жира на туловище, так и к сердечно-сосудистым и метаболическим расстройствам, ассоциированным с таким отложением жира (Р. Bjorntorp, 1997).

Известно, что прогрессирование АГ связано с формированием эндотелиальной дисфункции и атеросклеротическим поражением сосудов. В то же время механизмы формирования и прогрессирования заболевания у пришлого населения в условиях высоких широт изучено недостаточно. Состояние липидного обмена изучалось ранее в других Северных регионах (Н.А. Агаджанян, Н.В. Ермакова, 1997). Доказано, что изменения липидного обмена и сосудистой стенки патогенетически тесно связаны с функциональным состоянием лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. Эти изменения некоторые авторы рассматривают с позиций «воспалительной» концепции гипертонии и атеросклероза (A.M. Gotto et al., 2001; I.J. Kullo et al., 2003; H.D. Sesso et al., 2003). Однако в литературе отсутствуют комплексные исследования по оценке микробицидных систем полиморфноядерных лейкоцитов, структуре популяций лимфоцитов и активности синтеза рибонуклеиновой кислоты (РНК) в ядрах лимфоцитов периферической крови больных АГ в условиях высоких широт. Вопрос о характеристике этих изменений у больных, живущих в условиях Севера, остается открытым.

Север Сибири обладает характерными климатическими факторами: высокая влажность, высокая амплитуда среднегодовых температур, низкие  температуры в зимние месяцы, изменения фотопериодизма. Средний стаж проживания в регионе у пришлого населения, составляющего основную массу жителей, 20 лет. По данным официальной статистики, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц трудоспособного возраста в структуре причин смертности занимает 1-е место. Вместе с тем, до настоящего времени многоуровневая оценка риска, клинического течения, механизмов развития и контроля артериальной гипертонии в условиях Севера не проводилось.

Материалы эпидемиологических исследований показали, что в связи с активным использованием в клинической практике профилактических  программ, учитывающих региональные особенности формирования и течения АГ, в большинстве стран Западной Европы, Северной Америки, в Австралии и Японии отмечается снижение смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний (Р. Primatesta et al., 2001).  В то же время  в Российской Федерации в течение  последних 10-15 лет наблюдается  рост этих показателей (С.А. Шальнова и соавт., 2006). Сложилась парадоксальная ситуация: за последние годы в нашей стране значительно увеличилось число больных, осведомленных о наличии у них АГ, большая часть из них стала получать гипотензивные препараты, однако эффективность терапии изменилась мало, что, на наш взгляд, определяет необходимость поиска новых подходов к методологии контроля АГ.

В ХХI веке определено новое научное направление профилактических исследований – переход  к анализу взаимосвязи традиционных факторов риска и социальных факторов у больных с сочетанной патологией, что позволяет более точно оценивать риск хронических неинфекционных заболеваний -  ХНИЗ (И.М. Митрофанов, 2004). Вместе с тем, многоуровневая оценка риска АГ в условиях северных территорий не проводилась. Все выше изложенное определяет необходимость дальнейшего углубленного исследования данной проблемы, которая носит комплексный характер, что может быть использовано для построения  методологии контроля АГ у северян и более точного определения объема и направления профилактических мероприятий.

Цель исследования - разработать новую методологию контроля  артериальной гипертонии на основании многоуровневой оценки риска и результатов изучения особенностей патогенеза и клинического течения данного заболевания в условиях Севера.

Задачи исследования.

1.  На основании результатов комплексного исследования гематологических, метаболических, вегетативно-регуляторных, психологических и гемодинамических параметров провести многоуровневый анализ риска развития и прогрессирования артериальной гипертонии у жителей северного региона Западной Сибири.

2.  Оценить особенности клинического течения и патогенеза артериальной гипертонии и риск  развития заболеваний, ассоциированных с артериальной гипертонией у жителей Севера.

3.  Разработать методологию контроля и программу превентивных мероприятий  при артериальной гипертонии с учетом региональных особенностей патогенеза и клинического течения заболевания в условиях Севера.

4.  Оценить эффективность разработанного комплекса мероприятий по контролю артериальной гипертонии в условиях Севера.

Научная новизна.

1. Впервые проведена многоуровневая оценка риска развития и прогрессирования артериальной гипертонии и ассоциированных клинических состояний в условиях северного урбанизированного центра (Сургут). При этом у большинства лиц (74%) со стажем проживания в регионе более 5 лет наблюдается избыточная масса тела и ожирение. Установлено, что у жителей северной территории с нормальным  АД уровень риска развития ассоциированных клинических состояний средний и высокий, а при артериальной гипертонии – высокий и очень высокий.

2. Выделен клинико-патогенетический вариант артериальной гипертонии, характеризующийся избыточной массой тела, атерогенной дислипидемией, изменением количественного соотношения и функционального состояния иммунокомпетентных клеток,  суточного ритма АД и психологического статуса больного  с  увеличением значимости депрессивного компонента зависящими от стажа проживания на Севере.

3. Разработана программа превентивных мероприятий  при артериальной гипертонии с учетом региональных особенностей патогенеза и клинического течения заболевания в условиях Севера и оценена ее клиническая эффективность.

4.  Определено новое научное направление в клинике внутренних болезней  – методология контроля артериальной гипертонии, обеспечивающее высокую клиническую и экономическую эффективность предложенного комплекса лечебных мероприятий.

Практическая значимость.  Проведенное исследование позволило внедрить в клиническую практику методику скринингового обследование населения с целью определения риска АГ и ассоциированных с ней заболеваний: ИБС, сахарный диабет, инсульт. В ходе выполнения исследования и валидизации методологии контроля артериальной гипертонии были разработаны и внедрены в практику здравоохранения тест по контролю за АГ, дневник самоконтроля для пациентов, методические рекомендации для врачей по ведению больных на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения.

В 2006 году приказом департамента здравоохранения ХМАО утверждены методические рекомендации  по проведению занятий в школах здоровья для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и артериальной гипертонией, открыт Центр по обучению практических врачей методологии работы в школах здоровья для пациентов. Осуществлены проекты телевизионных школ для пациентов, страдающих АГ и заболеваниями почек. Разработана программа профилактики хронических неинфекционных заболеваний и артериальной гипертонии для лечебно-профилактических учреждений  ХМАО и оценена ее экономическая эффективность.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в практику работы Сургутской окружной клинической больницы, клинической городской больницы № 1, городской поликлиники № 2  г. Сургута. Результаты  исследования  используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.  Материалы настоящего исследования используются в программах школ здоровья для больных и на циклах тематического усовершенствования для врачей.

Положения, выносимые на защиту.

  1. В условиях северного региона риск развития АГ у лиц трудоспособного возраста с нормальным уровнем АД средний и высокий. У лиц с АГ риск развития ассоциированных заболеваний  высокий и очень высокий. При оценке риска значимыми патогенетическими факторами являются показатели абдоминального ожирения, липидного обмена, агрегационной способности тромбоцитов и  психологического статуса больных.
  2. Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертонии в условиях Севера характеризуются клеточно-метаболическими нарушениями и изменением суточного  ритма АД. Клеточно-метаболические нарушения проявляются изменением соотношения субпопуляций лимфоцитов в сочетании с активацией синтеза РНК в ядрах лимфоцитов, усилением активности кислороднезависимой микробицидной системы полиморфноядерных лейкоцитов. Изменения суточного ритма АД сопровождаются значимыми нарушениями вегетативной регуляции. Эти изменения имеют прямые корреляционные связи с показателями липидного обмена.
  3. Методология контроля артериальной гипертонии по эффективности терапии позволяет оценить состояние пациента на текущий момент, определить риск прогрессирования заболевания и выбрать терапию, направленную на достижение максимального возможного положительного результата. Данная методология контроля заболевания может быть использована при других хронических неинфекционных заболеваниях.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья на Севере» (Сургут, 2000); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2007); XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005); межрегиональной научной конференции «Клиническая психология и психотерапия:  парадигмы,  концепции, инструментарий» (Сургут, 2006); VIII окружной научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Нягань, 2006);  Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007; 2009); окружной научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения. Современные методы лечения цереброваскулярных заболеваний» (Ханты-Мансийск, 2005); IV съезде кардиологов Уральского федерального округа (Ханты-Мансийск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК, 2 монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками, 38 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 284 источника, из которых 173 отечественных и 111 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. По дизайну исследование относится к типу «случай-контроль». На разных этапах исследования формировали группы сравнения, сопоставимые по полу, возрасту, длительности проживания в условиях Севера. Критерии включения и исключения были одинаковы в сравниваемых группах. Перед началом исследования была проведена оценка группы лиц (2432 человека) из популяции г. Сургута по обращаемости их  в лечебно-профилактические учреждения амбулаторного звена. В основную группу включали больных артериальной гипертонией, диагностированной в соответствии с Национальными рекомендациями «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (2008 г). В группу контроля включали лиц без артериальной гипертонии. Были использованы результаты статистической регистрации пациентов и сведений о них в базе данных Сургутского городского регистра сахарного диабета (3593 человека) и в базе данных компьютерной программы амбулаторного наблюдения больных артериальной гипертонией в условиях консультативно-диагностической поликлиники Сургутской окружной клинической больницы (250 человек).

Было проведено изучение  факторов риска на примере выборки офисных служащих г. Сургута. Всего обследовано 192 человека, из них мужчин - 67, женщин – 125. Средний возраст обследуемых составил 38,2±0,7 лет. При этом учитывались основные «вмешивающиеся» факторы, способные повлиять на результаты исследования: выезд и постоянное проживание исследуемых в другом регионе; признаки функциональной недостаточности внутренних органов; онкологические заболевания; сахарный диабет типа 1 и типа 2; сердечно-сосудистые заболевания, включавшие острый инфаркт миокарда, стенокардию III-IV функционального класса, клинически значимые изменения ЭКГ, требующие немедленной терапии; реноваскулярные и эндокринные артериальные гипертонии; беременность и лактационный период. Лица с указанными факторами исключались из исследования.   

Клинико-инструментальные методы исследования.

Суточное мониторирование АД проводили  на аппарате ТМ-2421 фирмы "A&D" (Япония). АД измеряли в дневные часы с интервалом 15 минут, а в ночные часы  - с интервалом в 30 минут.

Биоимпедансный анализ состава тела проводился с использованием анализатора оценки баланса водных секторов организма АВС-01 «Медасс», программа АВС01-036. Вариабельность сердечного ритма оценивали по методу Р.М. Баевского (2002) в программе «HRV_Medass2».

Психологический статус изучали с помощью сокращенного многофакторного опросника  (СМОЛ) – адаптированного варианта теста MMPI, обеспечивающего оценку по восьми  клиническим (1 – ипохондрии, 2 – депрессии, 3 – истерии, 4 – асоциальной психопатии, 6 – паранойяльных изменений, 7 – психастении, 8 – шизоидии, 9 – гипомании) и трем корригирующим (L, F, K) шкалам; шкал тревоги и депрессии Цунга и госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Психофизиологическое состояние оценивалось с помощью таблиц Шульте (устойчивость внимания), методики "10 слов" - оценка состояния памяти (В.М. Блейхер и соавт., 1996; С.Я. Рубинштейн, 1999; А.Р. Лурия, 2000). Психологическое тестирование проводились индивидуально с участием  экспериментатора, которому испытуемые могли задавать вопросы. 

Исследование периферической крови проводили на гематологическом анализаторе "Cobas Micros-8" (Hoffmann La Rosh, Швейцария). Для оценки воспалительного ответа организма рассчитывались интегральные гематологические показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа – ЛИИ, лейкоцитарный индекс – ЛИ, индекс сдвига лейкоцитов – ИСЛ,  лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс – ИЛГ, индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов – ИСНЛ, индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов – ИСНМ, индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов – ИСЛМ, индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов – ИСЛЭ, индекс сдвига – ИС (Ж.Г. Мустафина и соавт., 1999).

Для выявления катионного белка в лейкоцитах использовалась методика М.Г. Шубича (1974) в модификации Б.С. Нагоева (1983) с окраской лейкоцитов 0,2% раствором сафранина. Количественная оценка содержания катионного белка в нейтрофильных лейкоцитах проводилась по методу L.S. Kaplow (1955). Исследование нуклеолярного аппарата лимфоцитов проведено по методу К. Smetana (1970) в модификации И.А. Быковой (1973). Подсчитывали количество ядрышек на 100 лимфоцитов и выводили нуклеолярный коэффициент, т.е. число ядрышек на 1 клетку. Определяли процентное содержание различных видов нуклеол (гомогенных, кольцевидных и точечных). Популяции лимфоцитов исследовали на проточном цитофлюориметре фирмы Bekman-Coulter.  Изучали процентное содержание CD3, CD4, CD8, HLA-DR.

Биохимическое исследование крови  включало определение:

- показателей липидного обмена: общий холестерин (ХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) турбидиметрическим методом наборами фирмы Hoffman La Rosh, фосфолипиды (ФЛ) – энзиматическим методом на автомате CLINLINE-150 наборами фирмы «BIO-MERIEUX»; триглицериды (ТГ) – энзиматическим методом на автомате CLINLINE-150 реагентами  “Triglucerides”  фирмы  “EKO - MED - POL”. Холестерин ЛПОНП рассчитывали по формуле: ХС ЛПОНП=Триглицериды/2,2.

Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле: КА=(общийХС – ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП, определяли также соотношение: триглицериды/ХС-ЛПВП (ТГ/ЛПВП).

Уровень ТБК-активных продуктов определяли с использованием наборов фирмы  «ТБК-биоконт»  ООО «Агат-Мед» (Москва). Исследование активности ферментов антиоксидантной защиты проводили с использованием наборов «РЭНСОД» фирмы «RANDOX». Биохимические исследования проводились на  спектрофлюориметре MPF4 (Hitachi-912), Япония.

Методы статистической обработки материала. Перед началом статистической обработки полученных данных была проведена проверка характера распределения. При нормальном распределении применялись методы вариационной статистики, парный и непарный критерии Стъюдента. При  наличии распределения, отличающегося от нормального, применялись  непараметрические методы статистической обработки: критерий Пирсона, критерий Z, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни.





Для  оценки характера связи между изучаемыми явлениями применяли методы  корреляционного анализа. При нормальном характере распределения применяли метод линейной корреляции по Пирсону.  Использовали многофакторный корреляционный анализ и при наличии отличающегося от нормального распределения хотя бы одного из признаков, использовали  непараметрический метод ранговой корреляции по Спирмену. Для определения степени  значимости влияния различных факторов на изучаемые параметры  использовали метод дисперсионного анализа. Применяли как однофакторный дисперсионный анализ повторных измерений, так и многофакторный дисперсионный анализ (ANOVA/MANOVA), факторный анализ. Нулевая гипотеза отвергалась при значениях p<0,05 (С. Гланц, 1998; О.Ю. Реброва, 2003; В.М. Зайцев и соавт., 2003). Обработка данных проводилась с использованием пакетов статистических программ «Биостат» и «Statistica.6» для IBM PC AT .

Результаты исследования и их обсуждение

Для проведения комплекса мероприятий по первичной и вторичной профилактике  необходимо иметь информацию о распространенности АГ в различных климато-географических регионах (В.В. Константинов и соавт., 2002; Ю.А. Николаев, 2002). Распространенность АГ (АД выше 140/90 мм рт.ст.) среди жителей Сургута при обращаемости их в амбулаторно-поликлинические учреждения города составила 40,1%. Динамика распространенности  артериальной гипертонии при СД 2 типа по г. Сургуту в рамках четырехлетнего наблюдения колебалась от 50,2% до 73,9%, что выше, чем по ХМАО (49,6%) и по РФ в целом (46,2%).

В результате сравнительного анализа было установлено, что в возрасте до 45 лет здоровых лиц было больше, чем больных АГ. В возрастных группах старше 45 лет число больных АГ превышало число здоровых лиц в 1,5-3,2 раза в зависимости от возрастной группы. В популяции больных АГ мужчин было 38,6%, женщин – 61,4%. АГ в группе 19-29 лет  одинаково часто встречалась у мужчин и у женщин.

С возрастом число больных АГ увеличивалось как среди мужчин, так и среди женщин. В возрастной группе 45-59 лет каждый третий  мужчина и каждая  третья женщина страдали АГ, а в возрасте старше 60 лет АГ диагностировалась у 78,7% женщин и  у 73,9% мужчин. Различия в распространенности АГ как среди мужчин, так и среди женщин  в возрастных группах старше 44 лет  по сравнению с возрастной группой 19-29 лет были статистически значимы (p<0,05).

При анализе характера клинического течения АГ у северян, оказалось, что с увеличением стажа проживания в условиях Севера увеличивается количество людей с избыточной массой тела. Среди проживших на Севере более 10 лет больше лиц с избыточной массой тела (53,9%), чем среди проживших на Севере от 1 до 5 лет (39,2%) (р<0,05).

При анализе распространенности АГ с учетом северного стажа и сочетания с другими факторами риска установлено, что АГ в сочетании с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний чаще наблюдается у лиц со стажем  проживания  в  Сургуте от 5 до 9 лет по сравнению  с проживающими в этом регионе более 10 лет (р<0,05). В соответствии с увеличением стажа проживания в регионе возрастает частота сочетания АГ с гиподинамией, при этом четкой зависимости данного сочетания со стажем  проживания в регионе  не было обнаружено. Сочетание АГ с двумя факторами риска встречалось у 10,4% больных, с тремя факторами  риска – у 10,7%  больных, включенных в исследование.

Среди больных АГ у 21,5% было ожирение. Количество лиц с избыточной массой тела увеличивалось с возрастом (рис.2)

Рис.1. Количество лиц с избыточной массой тела  в разных возрастных группах

Гиподинамия в сочетании с АГ чаще встречалась у лиц со стажем проживания в регионе от 5 до 9 лет (56%), также как и сочетание двух факторов риска (47%) (табл. 1). 

Таблица 1

Северный стаж, артериальная гипертония и факторы риска

АГ

и факторы

риска

Всего

(n=2161)

Северный стаж проживания, лет

p

1-4

5-9

>10 лет

(n=127)

(n=169)

(n=1865)

1

2

3

АГ

577

17,3%

20,1%

27,9%

1 - 3<0,05

АГ и ожирение

124

10,2%

15,4%

4,6%

1 - 2<0,05

2 - 3<0,05

Сочетание АГ и избыточной массы тела часто клинически реализуется в рамках метаболического синдрома, одним из компонентов которого является нарушение углеводного обмена. В то же время, сахарный диабет включен  в категорию факторов, влияющих на прогноз у больных АГ.

Динамика распространенности  артериальной гипертонии при СД 2 типа по г. Сургуту по данным городского регистра сахарного диабета в рамках четырехлетнего наблюдения представлена  на рис. 3.

Рис. 2. Распространенность  артериальной гипертонии у больных СД 2 типа

2002-2005 гг.

Показатели  распространенности АГ у больных СД 2 типа в Сургуте выше, чем в ХМАО  - 49,6 % и в РФ  -  46,2 %.

Высокая распространенность таких факторов риска как ожирение и сахарный диабет в регионе определили дальнейшее  направление исследования. Нами было проведено изучение состава тела на выборке офисных служащих. Были обследованы 147 нормотензивных и 40 лиц с повышенным артериальным давлением, сопоставимых по возрасту. полу и стажу проживания в регионе. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели биоимпедансного анализа состава тела у жителей Сургута (M±)

Показатели

Женщины

с нормальным АД

(n=97)

Мужчины

с нормальным АД

(n=50)

Женщины

с АГ

(n= 26)

Мужчины

с АГ

(n=14)

ИМТ

25,7±5,0

26,48±4,7

30,8±7,3

28,07±3,4

R50, ом

590,0±73,4**

482,4±63,9

536,5±82,7*

478,9±40,0*

Xc50, ом

79,3±23,5**

65,26±11,4

76,07±22,1*

63,3±7,3*

Фазовый угол, градусы

7,7±2,5

7,7±1,1

8,07±2,1

7,5±0,5

Жировая масса,кг

23,3±9,9**

19,5±8,7

31,7±14,0

23,3±5,7

Тощая масса, кг

45,2±5,4**

63,4±7,8

49,7±9,2*

64,0±5,2*

Общая жидкость, кг

33,1±4,0**

46,4±5,7

36,3±6,7*

46,8±3,8

Основной обмен, ккал

1480±169,3**

1842±185,6

1588±203,6*

1839±113,0*

Примечание: *-р<0,05, ** р<0,01.

В результате проведенного исследования были установлены статистически значимые различия в группах обследуемых с нормальным АД и с повышенным АД, а также межгрупповые различия показателей.

Установлено, что активное и емкостное сопротивление (показатели R50 и Xc50) и жировая масса были выше у женщин, что отражает физиологические особенности женского организма. Напротив, у мужчин, были выше показатели тощей массы и основного обмена.

В группе лиц с повышенным АД как у мужчин, так и у женщин отмечались  повышенный ИМТ и объем жировой массы. Показатели активного и емкостного сопротивления тканей и фазовый угол были выше у женщин.

Нормативы жира тела для взрослого человека составляют 14,6 кг для мужчин и 18 кг - для женщин (J. Valentin, 2002). Жировая масса у нормотензивных лиц и для лиц с повышенным АД, проживающих на Севере, эти показатели в среднем были выше нормы.

Жировая масса у мужчин с АГ была выше, чем у мужчин с нормальными показателями АД, что подтверждает значимость избыточной массы тела и ожирения для жителей Севера с АГ.

По современным представлениям, избыточная масса тела и ожирение могут быть скорригированы у больных АГ при хорошей приверженности к лечению.

«Комплаентность» пациентов является большой проблемой в лечении АГ, пациенты должны быть информированы, вовлечены в процесс лечения и заинтересованы в результатах лечения (I.M. Neutel, D.H. Smith, 2003). Нами установлено, что мужчины в популяции Сургута в целом не знают о наличии у них АГ в 33% случаев, женщины – только в 26,6%.  Низкий уровень информированности об АГ  при высоком риске  сосудистых осложнений  наблюдается в наиболее активных возрастных группах – от 30 до 44 лет. Это может определять высокий риск преждевременной смерти в данной возрастной группе. Наиболее высокой является информированность об АГ лиц в возрасте старше 60 лет (76,7%), в возрасте 30-44 года информированность в 1,3 раза ниже.

  Иная ситуация наблюдается среди больных АГ. Информированность о своей болезни среди них 89%. Из всей популяции больных АГ не лечатся 16,8%, а лечатся неэффективно 55%  пациентов. Следует отметить, что постоянно принимают гипотензивные препараты лишь 28,2% больных АГ.

  Эмоциональным, психологическим факторам риска в возникновении и распространении сердечно-сосудистых заболеваний отводят далеко не последнее место среди десятка других факторов.  Это определило необходимость более детально исследовать психологический статус и психофизиологическое состояние больных АГ в нашем регионе. Для более точной характеристики уровня тревожности  проведено обследование больных артериальной гипертонией с помощью  методики Спилбергера-Ханина. Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).

В группе больных артериальной гипертонией показатель теста составил в среднем  49,1±0,4 (М±m). Это показатель высокой тревожности, которая предполагает склонность к появлению тревоги у человека в ситуациях оценки его компетентности. При индивидуальной оценке значений результатов теста выявлено, что у 96% обследованных была высокая тревожность, у 4% – средняя, низких показателей не было ни у одного больного.

Учитывая низкую приверженность к лечению больных артериальной гипертонией, следует считать оправданным исследование мотивации достижения как показателя психологического статуса. Мотивация достижения – стремление к улучшению результатов своей деятельности, неудовлетворенность достигнутым, настойчивость в достижении своих целей, стремление добиться своего во что бы то ни стало – является одним из основополагающих свойств личности, оказывающим влияние на всю человеческую жизнь.

Доказано, что люди, обладающие высоким уровнем этой мотивации, ищут ситуации достижения, уверены в успешном исходе, ищут информацию для суждения о своих успехах. Они готовы принять на себя ответственность, решительны  в неопределенных ситуациях, проявляют настойчивость в стремлении к цели, получают удовольствие от решения интересных задач, не теряются в ситуации соревнования, показывают большое упорство при столкновении с препятствиями. При оценке мотивации достижения у больных артериальной гипертонией нами установлено, что высокий уровень имели 10% больных, средний - 40% и низкий уровень - 50% больных. Таким образом, половина обследуемых имели низкий уровень мотивации достижения, что объясняет низкую комплаентность больных артериальной гипертонией.

Наряду с показателями психологического состояния, мы изучили некоторые психофизиологические показатели, имеющие отношение к клинической симптоматике, наблюдавшихся нами больных. Исследованы устойчивость внимания и динамика работоспособности  с помощью таблиц Шульте (рис.3).

Рис. 3. Результаты  теста времени поиска чисел по таблицам Шульте

Установлено, что у 77% больных была снижена концентрация внимания, время на выполнение пробы было удлинено по сравнению с нормой (40 сек) в целом по группе обследованных больных. В динамике выполнения теста с каждым последующим заданием время  выполнения увеличивалось,  что свидетельствует о быстрой истощаемости внимания. При оценке функции памяти установлено снижение показателя в группе обследуемых больных по тесту «10 слов». У 95%  больных показатель был снижен по сравнению с нормальными значениями и в среднем по группе составил 4 (вместо 7).

Характеризуя психологические и психофизиологические показатели больных артериальной гипертонией, находившихся на амбулаторном наблюдении, можно описать их психо-эмоциональный  статус следующим образом: для больных гипертонией наиболее характерны фиксированность внимания на своем здоровье, склонность к волнениям, чувствительность, самопереоценка, низкая мотивация достижения результатов лечения, снижение памяти, концентрации внимания, истощаемость функции внимания.

Проведена оценка показателей  кардио-метаболического риска и психологического статуса и их взаимосвязь  у жителей Севера Сибири трудоспособного возраста с нормальным уровнем артериального давления на выборке офисных служащих. Нами было установлено, что средний уровень систолического АД (САД) составил 117,9±1,0 мм рт. ст.,  (у мужчин - 122,4±1,4 мм рт. ст., у женщин - 115,6±1,2 мм рт. ст). Уровень диастолического АД  (ДАД)  -  74,0±0,6 мм рт. ст.: у мужчин 74,6±1,0 мм рт. ст., у  женщин - 73,6±0,8 мм рт. ст. Индекс массы тела достигал 26,0±0,5 кг/м (у мужчин  - 26,4±0,7 кг/м; у женщин  - 25,8±0,6 кг/м). Окружность талии у мужчин составила 90,1±2,0 см, у женщин -  77,5±1,4 см. Доля женщин с ожирением (ИМТ>30) в исследуемой группе была больше (23%), чем  мужчин (14%). По госпитальным шкалам депрессии и тревоги по средним значениям отмечалось отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии как в целом по группе, так и в группах мужчин и женщин. Однако, уровень клинически выраженной депрессии у женщин был выше (15%), чем у мужчин (7%).

Таблица 3

Результаты психологического тестирования (M±)

 

№ п/п

Показатели

Без артериальной гипертонии 

Мужчины

(n=41)

Женщины, (n=80)

Всего, (n=121)

1

Цунга Д, баллы

24,1 ± 1,0

27,4 ± 0,6

26,3 ± 0,5

2

Цунга Т, баллы

27,7 ± 0,7

33,6 ± 0,8

31,5 ± 0,6

 3

Коэффициент депрессии 

0,24 ± 0,008*

0,33 ± 0,006* 

0,3 ± 0,007

4

ГШ депрессии, баллы

3,2 ± 0,4

4,5 ± 0,3

4,1 ± 0,2

5

ГШ тревоги, баллы

3,9 ± 0,5*

6,8 ± 0,4*

5,8 ± 0,3

Примечание: * р<0,05.

В результате корреляционного анализа изученных показателей была выявлена связь систолического АД с массой тела (r = 0,5; p<0,05) и окружностью талии (r = 0,5; p<0,05). Определены 5 факторов, которые описывают 82% наблюдений. Наибольшая факторная нагрузка установлена для показателей, характеризующих метаболические нарушения: масса тела, индекс массы тела, окружность талии и бедер (t=0,9;  29,6%). Второй фактор составили психологические показатели (t=0,9;  26,7%); третий фактор определили переменные систолического АД, пульсового АД (ПАД)  и диастолического АД и показатель массы тела (t = 0,4-0,8;  10,6%).

Наиболее значимыми составляющими 4-го и 5-го факторов явились показатели тревоги и  депрессии, возраста и времени проживания в условиях Севера.  Таким образом, наиболее значимым установлен фактор, связанный с наличием метаболических нарушений. Показатели психологического состояния присутствуют во всех группах переменных, во всех «факторах», это подчеркивает их патогенетическую значимость.

В результате факторного анализа для больных АГ также были  определены 5 факторов, описывающих 83,4% наблюдений. При этом фактор 1, описывающий 31% наблюдений, включал показатели метаболического риска (индекс массы тела, окружность талии и окружность бедра). Фактор 2, описывающий 19,6% наблюдений, включал показатели психологического состояния – баллы по шкалам депрессии и тревоги. Фактор 3 включал показатели возраста, систолического и пульсового АД и, по-видимому, описывал возрастные изменения сосудов, в результате которых увеличиваются однонаправлено систолическое и пульсовое АД. При этом среди обследованных не было лиц  пожилого и старческого возраста. В группу показателей 4-го  фактора, описывавшего 15,8% наблюдений, вошли показатели систолического и пульсового АД и показатели тревоги и депрессии. Этот фактор описывает состояния психосоматических взаимодействий. В группе показателей 5-го фактора (10,% наблюдений) - показатели систолического, диастолического и пульсового АД.

Ранее было показано, что депрессия  и субъективная оценка качества жизни могут воздействовать на  вариабельность АД и ЧСС (М. Shinagawa, 2002). Роль, которую психологические факторы могут играть в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, определяет тактику первичной и вторичной профилактики  артериальной гипертонии.

Наряду с изучением состояния высших психических функций, мы изучали состояние вегетативной регуляции по вариабельности сердечного ритма.

Таблица 4

Показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма

у больных артериальной гипертонией (M±)

Показатели ВСР

Нормальные значения

Пациенты с АГ (n=33)

TP, mc

3466±1018

16593±2419

HF, mc

975±203

8289±1309

LF, mc

1170±416

6492±978

VLF, mc

765±410

1812±345

HFn, (%)

35,8±14,74

39,0±1,74

LFn, (%)

33,7±9,04

42,1±1,09

VLFn, (%)

28,6±11,24

18,8±1,36

IC, (у.е.)

<3,0

2,47±0,25

У больных с АГ  выявлен высокий уровень вариабельности сердечного ритма (TP, HF, LF, VLF) по сравнению с показателями нормы. В регуляции ритма сердца у них преобладала активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (mHR, Amo, SI, LFn%), на фоне достаточно выраженной активности парасимпатического отдела (высокая HFn%, тенденция к уменьшению значения IC); выявлено ослабление церебральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма (снижение доли VLFn%).

Частота сердечных сокращений наряду с такими показателями, как пульсовое АД и резистентность артерий, может быть использована как дополнительный фактор в оценке сердечно-сосудистого риска при определении прогноза АГ и определения тактики ведения больных (R. Asmar et al., 2001). Нами изучены показатели частоты сердечных сокращений в разные длительные временные интервалы (сутки, день, ночь, ранние утренние часы) у 74 больных АГ. Больные были разделены на группы: 1-я группа - без признаков гипертрофии ЛЖ (31 человек), 2-я группа - с гипертрофией ЛЖ (43 человека). Анализ проводили по результатам суточного мониторирования ЭКГ одновременно с суточным мониторированием АД.

Рассчитывали средние показатели ЧСС по группам больных и оценивали по группам средние показатели стандартного отклонения в разные временные периоды (табл. 3). При этом в ночные часы ЧСС была меньше, что может свидетельствовать об усилении в ночное время вагусного влияния на сердце и является отражением физиологического процесса регуляции сердечного ритма. При сравнении ЧСС в ночное время и ранние утренние часы в группе больных без гипертрофии ЛЖ различий не установлено, но во 2-й группе выявлены достоверные различия ЧСС в эти временные периоды и показатель утром был выше, чем ночью (р<0,05). Так как скорость утреннего подъема АД при этом существенно не различалась, то можно считать, что увеличение ЧСС в ранние утренние часы связано с особенностями регуляции сердечного ритма у больных 2-й группы

  Таблица 5

Вариабельность сердечного ритма у больных АГ (М±)

Временной интервал

Группы больных

Все больные 

(n=74)

1-я группа

(n=31)

2-я группа

(n=43)

ЧСС 

ЧСС

ЧСС

Сутки

66,6±11,1

67,4±13,3

66,9±11,7

Ранние утренние часы (с 4.00 до 10.00)

65,4±11,8

66,5±14,5

65,4 ±12,1

*

День

67,9±10,5

69,4±*12,6

67,7±26,0*

Ночь

60,3±8,0

59,9±9,9*

61,5±8,9*

Примечание: * - р<0,05

Вариабельность сердечного ритма по средним значениям  стандартного отклонения ЧСС была в дневные  часы выше во 2-й группе по сравнению с первой (р<0,05)  Изучены показатели ЧСС в разные длительные временные интервалы (сутки, день, ночь, ранние утренние часы). При сравнении вариабельности ЧСС у больных артериальной гипертонией с гипертрофией левого желудочка и без таковой установлено, что вариабельность была выше в группе больных с гипертрофией миокарда левого желудочка.

У больных с различным течением артериальной гипертонии и различиями в показателях сердечного ритма и АД изучили характер связи этих показателей. Результаты статистического анализа характера связи между этими признаками показали, что преобладала положительная корреляционная связь указанных признаков у большинства больных с артериальной гипертонией (0,7<r<0,9) при p<0,05.

Одновременно с изучением вариабельности ЧСС был проведен анализ показателей суточного мониторирования АД у больных с АГ. В зависимости от наличия или отсутствия признаков гипертрофии левого желудочка все больные были разделены на 2 группы. При сравнении показателей  суточного мониторирования АД в двух группах установлено, что среднесуточные и дневные показатели систолического и диастолического  АД значимо не различались. Ночные же показатели САД и ДАД в группе больных с гипертрофией ЛЖ были выше и составили 125,6±25,5 и 73±13,6 мм рт. ст. соответственно (р<0,05), (рис. 4)

Ночное САД и ДАД

Рис. 4. Результаты суточного мониторирования АД у больных АГ

с гипертрофией левого желудочка.

Наряду со средними показателями, оценивали «нагрузку давлением» по индексу времени (ИВ) гипертензии – проценту времени измерений, превышающих нормальные показатели для каждого времени суток (табл. 4). Установлено, что показатели суточного индекса времени систолического и диастолического АД и дневного индекса времени систолического и диастолического АД в исследуемых группах различались (р<0,05).

Нагрузка давлением в группе с признаками гипертрофии ЛЖ была значимо больше,  чем в группе больных без гипертрофии ЛЖ. Значения индекса времени у больных с гипертрофией левого желудочка превышали таковые у здоровых лиц (>25%) во все временные периоды (сутки, день, ночь). Скорость утреннего подъема АД в обеих группах существенно не различалась (р=0,459). В соответствии со значениями суточного индекса, отражающего степень ночного снижения систолического и диастолического АД, каждый пациент был отнесен к группе дипперов  или не-дипперов  по признаку значения показателя более или менее 10%. В условную группу дипперов вошли и овер-дипперы, а в группу не-дипперов – найтпикеры.

Проведено сравнение исследуемых показателей в зависимости от наличия гипертрофии ЛЖ по значениям суточного  индекса (рис. 5).


Рис. 5. Распределение больных АГ по вариантам суточного профиля АД

При статистической обработке результатов установлено  значимо большее количество дипперов в группе больных без гипертрофии ЛЖ по сравнению с группой больных с признаками гипертрофии  ЛЖ (р< 0,05).

Таким образом, у больных, имевших признаки  гипертрофии ЛЖ, т.е. поражение органа-мишени – сердца, выявлены  достоверно более высокие средние ночные показатели систолического и диастолического АД, суточные и дневные показатели «нагрузки давлением», а суточный профиль отличался недостаточной степенью снижения АД.

Большое значение в поражении органов-мишеней (головного мозга, сердца и почек) придается особенностям суточной вариабельности АД (Ю.Б. Белоусов,1997). Как и в случае со средними интегральными показателями АД, нормативы для заключения о повышении вариабельности АД находятся в стадии разработки. В качестве временных нормативов вариабельности (STD) для пациентов с умеренной и мягкой АГ специалисты РКНПК на основе оценки верхних пределов для нормотоников предлагают использовать следующие верхние границы нормы: для систолического АД в дневное и ночное время 15 мм рт.ст., для  диастолического АД – 14 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью (А.Н. Рогоза и соавт., 1997). В оценке результатов изучения вариабельности АД у больных АГ, представленных в таблице 3, мы придерживались нормативов, рекомендованных РКНПК.

Нами установлено, что у больных АГ с гипертрофией ЛЖ ночная и дневная вариабельность АД  была ниже, чем у больных АГ без гипертрофии ЛЖ. Среднедневная вариабельность  систолического АД в нашем исследовании  была выше нормативных значений, как у мужчин, так и у женщин. При этом в группе больных АГ с недостаточной степенью ночного снижения АД вариабельность АД была выше, чем в группе больных с  достаточным ночным снижением АД. Указанные различия не были статистически значимыми. Статистически значимые различия показателей вариабельности средненочного диастолического АД были получены для групп больных с различной степенью ночного снижения АД (p<0,05).

Статистический анализ различий показателей суточного монитрирования АД у мужчин и женщин позволил выявить значимые различия в значениях суточного индекса диастолического АД. У мужчин этот показатель был выше, чем у женщин (р<0,05) и составил 15,04, что соответствует группе дипперов. У женщин  суточный индекс диастолического АД составил в среднем 9,46, что соответствует группе не-дипперов. Из этого следует, что у женщин  наблюдалась недостаточная степень ночного снижения диастолического АД, а это прогностически неблагоприятный фактор в отношении риска поражения органов-мишеней.

Все больные  (n=74) были разделены на две группы: группа больных с степенью ночного снижения АД более 10%  (1-я группа, n=44)  и меньше 10% (2-я группа, n=30). Установлено, что во 2-й группе пациентов средненочные показатели систолического и диастолического АД составили соответственно 134,6±23,9 мм рт. ст. и 76,7±13,8 мм рт.ст.) и были выше, чем в 1-й группе (р<0,05). Вариабельность АД была также выше во 2-й группе для ночных показателей АД.

При сравнении групп,  разделенных на основании различий по степени ночного снижения  диастолического АД установлено (табл. 6), что средненочное систолическое и диастолическое АД в двух группах существенно различаются (р<0,05).

  Таблица 6.

Средние показатели АД по данным суточного мониторирования АД у больных артериальной гипертонией с различной степенью  ночного снижения  диастолического АД (М±)

Группа больных

Среднесуточное АД

Среднедневное АД

Средненочное АД

САД

ДАД

САД

ДАД

САД

ДАД

Больные с ночным снижением ДАД более 10%

132,3±18,5

77,6±11,9

131,6±18,1

78,1±11,4

134,6±23,9

76,7±13,8

Больные с ночным снижением ДАД менее 10%

124,2±16,9

76,4±9,6

127,4±16,9

79,2±10,0

112,0±18,4*

66,1±9,3

**

Примечание: *- р<0,05, различие между показателями средненочного систолического АД  в двух группах; **- р<0,05 , различие между показателями  средненочного диастолического АД  в двух группах.

Таким образом, для группы больных с недостаточным ночным снижением АД характерны более высокие средние показатели систолического и диастолического АД, индекса времени (показатель «нагрузки давлением») – среднесуточный по систолическому АД и средненочные по систолическому и диастолическому АД. Вариабельность АД тоже была выше в группе не-дипперов. Как известно, отсутствие ночного снижения АД у больных АГ способствует развитию гипертрофии и дилатации левого желудочка сердца и может рассматриваться в качестве неблагоприятного прогностического признака (В.С. Волков, Е.С. Мазур, 2000). Все это указывает на более тяжелое течение АГ у больных из группы не-дипперов и более высокий риск поражения органов-мишеней у больных этой группы.        

При анализе частоты факторов риска в разных возрастных группах установлено увеличение с возрастом частоты ожирения и гиподинамии. Низкая двигательная активность жителей высоких широт обусловлена в значительной степени неблагоприятными метеофакторами (В.П. Казначеев, 1980). В нашем исследовании установлено, что избыточная масса тела у женщин имеет больший разброс значений, чем у мужчин, наблюдается связь распространенности избыточной массы тела с возрастом обследуемых мужчин и женщин.

Установлено, что среди больных артериальной гипертонией в 21,5% случаев имелось ожирение. Оно выявлялось у 76% больных артериальной гипертонией, проживавших в условиях Севера от 5 до 9 лет. Этот же временной период отмечен при характеристике наибольшего прироста случаев артериальной гипертонии в условиях г. Мирного (Николаев Ю.А.).

Избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска, определяющими прогноз при артериальной гипертонии, и тесно связанными с состоянием липидного обмена. Нами исследован липидный обмен у больных артериальной гипертонией и сопоставлен с группой здоровых лиц. Оказалось, что содержание общего холестерина, триглицеридов, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП у больных артериальной гипертонией выше, чем у здоровых лиц. Содержание фосфолипидов у больных артериальной гипертонией было снижено по сравнению с  таковым у здоровых  лиц (р<0,05). Уровень холестерина ЛПОНП в 2,5 раза превышал нормативные показатели. Коэффициент атерогенности у больных артериальной гипертонией оказался выше нормы и составил 4,08±1,0%. Из числа обследованных больных более чем у половины коэффициент атерогенности превышал нормативные показатели.

Соотношение «триглицериды/ХС-ЛПВП», являющееся косвенным показателем инсулинорезистентности, не  превышало нормальные значения. Как известно, содержание общего холестерина и холестерина-ЛПНП увеличивается с удлинением стажа проживания на Севере (В.И. Хаснулин, 1996-2006). Полученные В.П. Казначеевым (1981) данные на популяции г. Норильска  указывают на то, что у коренного населения Севера, видимо, имеется закрепленный в эволюции значительный сдвиг энергетического обмена в сторону преимущественного использования липидов. Однако, то, что для аборигенов Севера является нормой, может быть предпосылкой для развития патологии у пришлого населения.

Показатели перекисного окисления липидов у больных артериальной гипертонией не отличались от таковых у здоровых. В то же время был снижена активность фермента антиоксидантной защиты - каталазы. Как известно, каталаза является достаточно мощным фактором защиты эндотелия, что особенно важно в том случае, когда активированные нейтрофилы изменяют функциональные свойства эндотелиоцитов и даже вызывают их повреждение. Последнее связано с  действием на эндотелиоциты высокотоксичных продуктов кислорода, образующихся в нейтрофилах при «дыхательном взрыве», а также действием лизосомальных ферментов, освобождающихся из гранулоцитов при экзоцитозе

Увеличение содержания липидов в сыворотке крови активирует иммунную систему и воздействует на эндотелий сосудов. Изменение свойств лейкоцитов периферической крови  при проживании на Севере характерно как для больных артериальной гипертонией, так и для здоровых лиц. Нами установлено увеличение процентного содержания моноцитов у больных артериальной гипертонией по сравнению с содержанием моноцитов у здоровых лиц. Выявлено снижение содержания катионного белка в нейтрофилах здоровых лиц и  значимое увеличение его в нейтрофилах больных артериальной гипертонией по сравнению с показателями здоровых лиц. Как и другие цитохимические показатели, катионные белки лейкоцитов являются маркерами изменения функционального состояния иммунной системы. Активированные нейтрофилы могут изменить функциональные свойства эндотелиоцитов и даже вызвать их повреждение.

Существует точка зрения, согласно которой нарушения липидного обмена и сопутствующая гиперхолестеринемия могут рассматриваться как факторы, стимулирующие механизмы неспецифической резистентности (Л.Я. Эберт и соавт., 1989). Возможно, именно эти механизмы лежат в основе патогенеза иммунных нарушений при артериальной гипертонии в условиях высоких широт.

Нами исследовано также состояние других иммунокомпетентных клеток – лимфоцитов. При изучении субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител установлено, что у здоровых лиц изменения отсутствуют, но отмечены статистически значимые изменения содержания субпопуляций лимфоцитов у больных артериальной гипертонией, что свидетельствует об изменениях лимфоцитарного звена иммунитета у этой категории больных.

Методом проточной цитометрии определяли процентное содержание CD3, CD4, их соотношение (CD3/CD4), CD8, HLA-DR  у здоровых лиц и больных артериальной гипертонией. У здоровых лиц изученные показатели соответствовали референтным значениям.  По сравнению с контролем у больных артериальной гипертонией выявлено значимое снижение содержания CD3 и CD4, а количество HLA-DR  оказалось у больных артериальной гипертонией значимо выше, чем у здоровых лиц. Соответственно, соотношение CD3/CD4 у здоровых лиц и больных АГ не различалось (рис.  6)

Рис.6. Соотношение популяций лимфоцитов у больных АГ в сравнении со здоровыми.

Результаты нашего исследования показали  отсутствие изменений субпопуляций лимфоцитов у здоровых лиц в условиях Севера, но  отмечены статистически значимые изменения содержания CD3, CD4 и HLA-DR  лимфоцитов у больных АГ, что свидетельствует об  изменении лимфоцитарного звена иммунитета у больных АГ.

Содержание нуклеиновых кислот в лимфоцитах остается одной из наиболее информативных характеристик, позволяющих оценить их функциональное состояние. Нуклеиновым кислотам принадлежит основополагающая роль в синтезе белков и переносе иммунологической информации. Молекулы иммунной РНК передают способность к большинству антигенспецифических реакций.

Ключевым звеном формирования структурного следа является активация синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках органов и тканей, ответственных за адаптацию к тому или иному фактору (Ф.З. Меерсон и соавт., 1985). Наличие точечных ядрышек характерно для молодых, не синтезирующих РНК клеток. Кольцевидные нуклеолы формируются в результате созревания ядрышка и активизации в нем  синтеза РНК. Гомогенные ядрышки появляются в клетках с интенсивным синтезом РНК (Г.И. Козинец и соавт., 2001).

Рис. 7. Показатели ядрышкового аппарата здоровых лиц (а) и больных

артериальной гипертонией (б).

При оценке частоты встречаемости лимфоцитов с различными вариантами нуклеол (результаты микроскопии препаратов периферической крови больных АГ и практически здоровых лиц) было установлено статистически значимое увеличение нуклеолярного коэффициента у больных АГ (1,1±0,16) по сравнению со здоровыми лицами (0,54±0,1). Полученные результаты свидетельствуют об общей активации синтеза РНК в ядрах лимфоцитов больных артериальной гипертонией по сравнению с контрольной группой.

Неферментные катионные белки, обладающие микробицидными свойствами, локализуются в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов. Повышая проницаемость клеточных мембран, эти белки способствуют освобождению биологически активных веществ тучными клетками (Н.В. Сыромятникова и соавт., 1987). Как и другие цитохимические показатели, катионные белки являются маркером  изменения функционального состояния  иммунной системы. Нормальные величины колебания уровня катионного белка в лейкоцитах при цитохимическом исследовании, по нашим данным, лежат  в интервале 87,9-142,2  усл. ед. Эти показатели  ниже референтных значений для здоровых лиц (Б.С. Нагоев,1982). 

Таблица 7.

Содержание катионного белка в лейкоцитах здоровых лиц и больных АГ, (М±)

Группы

Число наблюдений

Количество окрашенных клеток, %

Количество клеток с 3-й степенью окраски, %

Цитохимический

Показатель.

усл .ед.

Здоровые доноры

34

80,4±6,04*

5,6±3,34

115,1±13,58*

Больные АГ

32

94,0±5,26*

6,4±5,98

133,5±19,75*

Нормальные значения (по Б.С.Нагоеву)

86±0,6

_

123±1,5

Примечание: * -  р<0,05.

Средний цитохимический показатель и количество окрашенных клеток у больных артериальной гипертонией были значимо больше по сравнению с аналогичными показателями в группе здоровых лиц (р‹0,05). Количество протеинположительных нейтрофилов у здоровых лиц находилось в пределах нормативных значений, а у больных было повышено.  Сочетание артериальной гипертонии и дислипидемии значительно увеличивало риск сердечно-сосудистых осложнений. Это определило актуальность изучения  состояния липидного обмена у больных  по сравнению с группой здоровых лиц в условиях Севера.

Определяли уровень холестерина, триглицеридов, фосфолипидов (по содержанию липидного фосфора), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Рассчитывали содержание ХС-ЛПОНП, коэффициента атерогенности и соотношения триглицериды/ХС-ЛПВП (табл. 9).

Таблица  8

Содержание липидов различных классов в плазме крови больных АГ, (М±)

Изучаемые показатели

Группы обследуемых

Здоровые лица (п=30)

Больные АГ (п=31)

Холестерин, моль/л

4,83±0,01

5,77±0,66*

Триглицериды, моль/л

1,03±0,03

2,00±0,74*

Фосфолипиды, моль/л

2,50±0,05

1,10±0,20*

ХС-ЛПНП, моль/л

3,32±0,08

4,90±1,20*

ХС-ЛПВП, моль/л

1,02±0,01

1,21±0,29*

Примечание: * - Р<0,05

Установлено, что содержание общего холестерина, триглицеридов, ХС-ЛПНП  у больных артериальной гипертонией было значимо выше, чем  у здоровых лиц.  Содержание фосфолипидов у больных артериальной гипертонией было снижено по сравнению с группой здоровых лиц (р<0,05). Уровень ХС-ЛПОНП в группе больных АГ составил 0,9±0,35 моль/л, что в 2,5 раза превышает нормативные значения. Коэффициент атерогенности  был также выше нормы и составил 4,08±1,4. Из числа обследованных больных у 64,5% коэффициент атерогенности превышал  нормальные показатели. Соотношение  триглицериды/ХС-ЛПВП было в среднем по группе больных 1,83±0,94  и не превышало нормальные значения. Повышенные значения соотношения Триглицериды/ХС-ЛПВП были у 19,3% больных. Однако, направленность изменений  расчетных показателей у больных АГ имела сходство (рис. 6).

Несмотря на значимые различия между сравниваемыми группами, содержание в плазме крови основных классов липидов незначительно выходило за пределы референтных величин.  В целом  уровень показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ)  у больных АГ не отличался от тех же показателей здоровых лиц, но наблюдалось  статистически значимое снижение активности фермента антиоксидантной защиты каталазы: здоровых её активность составила 28,1±5,9, а у больных АГ – 9,9±2,4 мккат/л.

Рис. 8. Коэффициент атерогенности и соотношение «триглицериды/ХС-ЛПВП» при АГ

Подходы к формированию методологии контроля АГ. Главная цель лечения – достижение и поддержание контроля над гипертонической болезнью. Лечение пациентов с гипертонической болезнью начинается с оценки контроля над гипертонией; направлено на достижение контроля, а объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. Возможно несколько определений контроля над гипертонической болезнью. Вообще термин «контроль» может обозначать профилактику или даже излечение заболевания. Однако при гипертонической болезни эти цели пока недостижимы, и «контроль» означает устранение проявлений заболевания.

В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторно-инструментальным признакам заболевания и патогенетическим особенностям гипертонической болезни. Имеются данные о том, что стойкое снижение АД и уменьшение проявлений (устранение) модифицируемых факторов риска на фоне поддерживающей терапии обеспечивает достижение контроля над клиническими проявлениями заболевания.

Рассмотрим  критерии контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой гипертонической болезни. Это рабочая невалидизированная схема основана на текущем мнении экспертов (Национальные рекомендации по АГ, 2008) (табл. 10).

Таблица 9

Уровни контроля артериальной гипертонии

№ п/п

Характеристики

Контролируемая АГ

Частично контролируемая АГ

Неконтролируемая АГ

1.

Уровень АД

САД<129

ДАД<84

САД=130-139

ДАД=85-89

САД140

ДАД90

2.

Наличие обострений (кризов)

нет

> 1 за текущий год

> 1 за текущий год

3.

Самоконтроль АД

пациентом

да

нет

нет

4.

Потребность в

препаратах

«Скорой помощи»

нет

> 2  эпизодов в неделю

> 2  эпизодов в неделю

5.

Устранение модифицируемых факторов риска

Выполняется

полностью

Выполняется частично

Не выполняется или выполняется частично

6.

Мотивация и информированность

пациента

Есть

Нет

Нет

Полный контроль над артериальной гипертонией обычно достигается с помощью терапии, направленной на достижение и длительное поддержание контроля, с учетом достаточной безопасности лечения, риска развития побочных эффектов и стоимости лекарственных средств, необходимых для достижения этой цели.

Оценивать АГ  уровню контроля – значит оценивать ее  по эффективности текущей терапии. Такой подход лучше помогает оценить состояние конкретного пациента на текущий момент, определить риск развития обострений и выбрать терапию, направленную на достижение максимального возможного результата.

Именно наличие или отсутствие контроля АГ будет определять действия врача на визите и необходимость в изменении терапии. Поэтому для подбора адекватной терапии чрезвычайно важно правильно оценить уровень контроля над АГ. Простым инструментом для контроля АГ, может служить разработанный нами  тест по контролю над АГ.

Рис. 9. Методология  контроля артериальной гипертонии

Валидизация методологии контроля артериальной гипертонии. Направление больных с повышенным АД в консультативно-диагностическую поликлинику осуществляли участковые врачи-терапевты. Основанием для направления служили частые эпизоды ухудшения состояния в связи с повышением АД, впервые выявленная артериальная гипертония, неэффективность  гипотензивной терапии.

Обследование и наблюдение в динамике, подбор гипотензивной терапии,  индивидуальное профилактическое консультирование прошли 40 мужчин и 51 женщина. Средний возраст составил 47,6±9,9  лет, средний стаж проживания в регионе  21,9±1,7 лет. 28% имели высшее образование, 33% - среднее и неполное среднее, 39% - среднее специальное. 71% обследованных были женаты или замужем, 29%  имели неполные семьи или были одиноки. При обращении пациенты предъявляли жалобы, характер которых отражен на  рис. 10.

Рис. 10. Характер жалоб больных артериальной гипертонией

Самая частая жалоба – это головная боль, реже беспокоили нарушения работы сердца, одышка и отеки. Обращает внимание достаточно высокая частота симптомов психо-эмоциональных и неврологических нарушений (21% от всех жалоб). Они включали головокружение, пошатывание при ходьбе, утомляемость, снижение памяти, апатию, страх и замедленную реакцию на окружающее.

При этом у 49% больных ухудшение состояния, связанное с повышением АД, отмечалось чаще 1 раза в месяц, у 5% больных состояние было неудовлетворительным ежедневно. При выяснении характера предшествующей гипотензивной терапии было установлено, что у большинства больных  была низкая приверженность к лечению, не смогли сказать, насколько часто бывает ухудшение состояния  20% больных. Постоянно принимали гипотензивные препараты менее 50% больных (36%).

У всех пациентов выясняли анамнестические данные относительно факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Было установлено, что наследственность отягощенность имелась  у каждого второго пациента, при этом в 3 раза чаще по линии матери, чем по линии отца. Положительно на вопрос о курении ответили только 14% больных, отрицали употребление алкоголя 63%. Избыточная масса тела была выявлена у 78% больных артериальной гипертонией.

Лекарственная терапия, которую ранее получали больные, включала диуретики, -блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и комбинированные формы лекарственных препаратов и др. -блокаторы получали 18% больных, причем половина из них  получала неселективный -блокатор короткого действия – анаприлин. Диуретики применялись только у  четвертой части пациентов, при этом половина из них получала тиазидовые и тиазидоподобные диуретики и пятая часть петлевые диуретики.

Антагонисты кальция назначались реже и были представлены препаратами короткого действия коринфаром и верапамилом, требующими приема несколько раз в сутки. Наиболее часто пациентам рекомендовали принимать ингибиторы АПФ, они были назначены 71% больных. Но чаще всего назначали препарат короткого действия - капотен (более чем в половине случаев) 2 раза в сутки в  неадекватном режиме дозирования. Реже применялся энап, очень редко престариум и моноприл.

Обращало на себя внимание частое назначение клофелина для постоянного приема  (10%) и препаратов других фармакологических групп, не показавших эффективного гипотензивного эффекта и  протективного влияния на органы-мишени: дибазол, папаверин, сульфат магния (11%).  Каждый пятый больной получал  с целью коррекции артериальной гипертонии комбинированные препараты,  содержавшие алкалоиды раувольфии (адельфан, трирезид, кристепин), которые в настоящее время представляют в основном исторический интерес при лечении гипертонии. Совсем не принимали лекарственную терапию при обращении 2 человека.

Все пациенты были опрошены относительно максимальных цифр повышения АД, обычного для них АД, которое они считают приемлемым и при котором чувствуют себя удовлетворительно. На приеме измеряли АД на обеих руках в горизонтальном и вертикальном положении пациента. Все больные были обучены приемам самоконтроля АД, им было предложено вести дневник самоконтроля. Больному давали рекомендации по немедикаментозному и медикаментозному лечению, рекомендовали лекарственные препараты для неотложной помощи  при внезапном повышении АД.

Методика профилактического консультирования пациентов для северных регионов представляет особый интерес. В связи с низкой плотностью населения в этих регионах (особенно в сельской местности), а в городе из-за погодных условий обучение больных  в «школах пациента» в группах затруднительно и наиболее выполнимо в условиях стационара. Поэтому нами предпринята попытка разработать и внедрить алгоритм индивидуального профилактического обучения (консультирования) пациентов с артериальной гипертонией.

Рис.11. Количество больных АГ, обученных в школах пациента при лечебно-профилактических учреждениях Сургутского района в 2003-2005 гг.

В среднем время профилактического консультирования составило 40-60 минут на 1 больного, что вполне осуществимо в условиях консультативной поликлиники.  Экономическое обоснование описанной медицинской услуги для обычной поликлиники требует дальнейшей разработки. 

Проводилась работа с родственниками больных по разъяснению необходимости контроля АД в домашних условиях, навыкам здорового образа жизни, тактике лечения.  Одновременно с обучением больных и их родственников проводилось обучение врачей-терапевтов пилотной поликлиники тактике ведения больных гипертонией в амбулаторных условиях.

Рис.12. Динамика временной нетрудоспособности, связанной с АГ (в днях),  в Сургутском районе

Расчет экономической эффективности применения методологии контроля АГ в клинике. При расчете экономической эффективности принимали во внимание стоимость услуги оказания стационарной помощи больному АГ в условиях ХМАО-Югры (1 случай – 15 000 рублей), стоимость оказания услуги обучения в школе пациента (18 рублей на 1 занятие с 1 пациентом). Рассчитали разницу между оказанием помощи по обучению пациента и полученного в результате контроля состояния больного в баллах, и между стоимостью стационарного лечения и оценкой неконтролируемого течения АГ в баллах. Анализ «затраты-эффективность» с использованием критериев контроля в баллах показал, что 1 случай неконтролируемой АГ  превышает затраты на случай контролируемой АГ у обученного пациента. Учитывая высокую распространенность АГ в ХМАО-Югре внедрение системы контроля позволит получить экономический эффект более 72 млн. рублей в год.


ВЫВОДЫ

1. При многоуровневой оценке риска у нормотензивных лиц выявлена прямая статистически значимая связь систолического и диастолического АД с показателями абдоминального ожирения (окружность талии, индекс массы тела, окружность талии/окружность бедра). Установлена прямая патогенетическая  связь между уровнем общего холестерина в крови и индексом массы тела, окружностью талии и агрегационной способностью тромбоцитов; прямая связь систолического и пульсового АД с коэффициентом депрессии.

2. Клинико-патофизиологический анализ позволил установить, что у  нормотензивных жителей Севера Сибири и у больных артериальной гипертонией наиболее значимыми для  здоровья являются метаболические нарушения. Изменения психологического статуса  у большинства обследованных не имеют  клинически значимых уровней, однако, у женщин  тревога и депрессия более выражены, чем у мужчин. Северный стаж у лиц, проживающих в условиях Севера более 20 лет, независимо от уровня артериального давления, не является значимым патогенетическим фактором в формировании кардио-метаболических нарушений.

3. При многоуровневой оценке риска у лиц с артериальной гипертонией в отличие от нормотензивных лиц установлена прямая статистически значимая связь между показателем содержания в сыворотке крови С-реактивного белка и  индексом массы тела и окружностью талии; прямая связь между показателем агрегационной способности тромбоцитов и общим хлестерином и ЛПНП; обратная связь между коэффициентом депрессии и уровнем триглицеридов сыворотки крови.

4. У лиц с артериальной гипертонией в условиях Севера наблюдаются изменения соотношения субпопуляций лимфоцитов, при этом происходит активация синтеза РНК в ядрах лимфоцитов.  Изменение функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов у здоровых жителей Севера проявляется снижением уровня лизосомального катионного белка, а у больных артериальной гипертонией, проживающих в регионе, - повышением уровня катионного белка до нормальных (референтных) значений

5.  Суточный ритм АД у больных артериальной гипертонией в условиях Севера характеризуется высокими суточными и дневными показателями «нагрузки давлением», недостаточной степенью ночного снижения АД.  Нарушения суточного ритма АД сопровождаются более значимыми нарушениями вегетативной регуляции у больных артериальной гипертонией.

6. Патогенетически обоснованная  методология контроля артериальной гипертонии  позволяет повысить клиническую и экономическую эффективность лечения больных артериальной гипертонией путем замедления прогрессирования заболевания и способствуя снижению числа госпитализаций, обращаемости за неотложной медицинской помощью, уменьшению случаев нетрудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях Севера необходимо проведение среди населения многоуровневой оценки риска хронических неинфекционных заболеваний на основании скрининговых тестов показателей липидного обмена, определения уровня глюкозы крови, показателей абдоминального ожирения, анкетного опроса по программе «ВЗОР», психологического опроса по госпитальной шкале тревоги и депрессии.

2. Рекомендуется применение теста по контролю за артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинической практике для оценки  эффективности лечения и профилактики ухудшений состояния.

3. В комплексном лечении больных артериальной гипертонией в условиях Севера обосновано использование ингибитора АПФ квинаприла. Наряду с медикаментозной терапией необходимо одновременное использование мероприятий по  снижению массы тела и коррекции абдоминального ожирения.

Список работ, опубликованных по теме  диссертации

1. Ефимова Л.П. Психологические аспекты лекарственной терапии артериальной гипертонии // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тез. докл. – М.: Медицина, 2000. - С.68.

2. Ефимова Л.П. Амбулаторное  наблюдение больных артериальной гипертонией в условиях Севера (методические рекомендации). – Сургут: Изд-во СурГУ. – 2002. - 36 с.

3. Ефимова Л.П. Амбулаторное мониторирование артериального давления. Монография. - Тюмень: ИЦ «Академия», 2003. – 64 с.

4. Ефимова Л.П., Добрынина И.Ю. Метаболические и клеточные механизмы патогенеза артериальной гипертонии. Монография. - Сургут: Изд- во СурГУ, 2003. – 68 с.

5. Ефимова Л.П. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции г. Сургута // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - № 6. – С.40-43.

6. Ефимова Л.П., Шитт Т.Ю., Миронова Л.А. Исследование содержания катионных белков для оценки иммунного статуса у кардиологических больных в условиях Севера // International Journal on immunorehabilitation. Физиология и патология иммунной системы. – 2003. – Т.5, № 2. - С. 260.

7. Ефимова Л.П., Миронова Л.А. Показатели гемограммы у больных артериальной гипертонией в условиях Западной Сибири // International Journal on immunorehabilitation. Физиология и патология иммунной системы. – 2003. – Т.5, № 2. - С. 255.

8. Ефимова Л.П., Шарафилова Н.В. Новые профилактические технологии в первичном звене здравоохранения (методические рекомендации для врачей).  - Сургут: Дефис, 2004. – 16 с.

9. Ефимова Л.П., Шитт Т.Ю., Миронова Л.А. Содержание катионных белков в нейтрофилах крови здоровых лиц и больных артериальной гипертонией, проживающих на Севере // Клин. лаб. диагностика. -  2004. - № 4. - С. 24,33.

10. Ефимова Л.П., Шитт Т.Ю., Миронова Л.А. Нуклеолярный аппарат лимфоцитов периферической крови при прогрессировании артериальной гипертонии // Клин.  лаб. диагностика. – 2004 . - № 9. -  С. 42.

11. Ефимова Л.П., Шитт Т.Ю., Миронова Л.А. Состояние микробицидных систем полиморфноядерных лейкоцитов у здоровых лиц в условиях Севера // Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - Приложение 1. - С.133.

12. Ефимова Л.П., Шитт Т.Ю. Миронова Л.А.Состояние микробицидных систем полиморфноядерных лейкоцитов у больных артериальной гипертензией // Аллергология и иммунология. - 2005. -Т.6, № 2. - С. 243.

13. Ефимова Л.П., Литвишкова А.Ю. Оптимизация гипотензивной терапии при применении самостоятельного измерения артериального давления // ХII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».  Тез. докл. – М.: Медицина, 2005. - С.381-382.

14. Ефимова Л.П. Амбулаторное  наблюдение больных артериальной гипертонией в условиях Севера (методические рекомендации, переработанные и дополненные). – Сургут: Изд-во СурГУ. – 2006. - 39 с.

15. Ефимова Л.П., Павленко С.Л. Суточный профиль артериального давления и ранние признаки поражения органов-мишеней у больных сахарным диабетом и гипертонией // Вестник новых медицинских технологий. – 2007. - Т. 14, № 4. – С. 106-107.

16. Ефимова Л.П., Кондратьева А.М., Шабетник О.И. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных  гипертонической болезнью, перенесших инсульт, в условиях специализированного центра //  Вестник новых медицинских технологий. – 2007. – Т. 14, № 2. - С. 92-94.

17. Ефимова Л.П., Павленко С.Л. Нарушения липидного обмена у больных артериальной гипертонией в условиях Севера // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т. 6, № 5. – С. 101.

18. Ефимова Л.П., Шестакова Г.Н., Сандуева З.Н. Компьютерная программа мониторинга артериальной гипертонии в условиях первичного звена здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. – Т. 6, № 5. – С. 101.

19. Ефимова Л.П., Павленко С.Л. Гендерные различия эффективности гипотензивной терапии у пациентов с метаболическим синдромом // Материалы 9-го Всерос. научно-образовательного форума «Кардиология 2007». – М., 2007. – С. 91-92.

20. Ефимова Л.П., Павленко С.Л., Пелевин А.Р., Райская Т.А. Распространенность осложнений сахарного диабета 2 типа по данным регистра г. Сургут за 2002-2005 гг. // Сахарный диабет. - 2008. - № 4. - С. 35-37.

21. Ефимова Л.П., Винокурова Т.Ю. Анализ взаимосвязи морфоцитохимических показателей лейкоцитов периферической крови при ишемическом инсульте и черепно-мозговой травме // Аллергология и иммунология. - 2008.-Т.9, № 1. - С.109.

22. Ефимова Л.П., Кудряшова В.Е. Показатели липидного обмена у коренных жителей Cевера Сибири // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2009. - № 1. – C. 60-62.

23. Ефимова Л.П., Долгих В.Т. Показатели кардиометаболического риска и психологический статус у нормотензивных представителей населения Севера Сибири // Сибирский медицинский журнал. – 2009. - № 8. - C.18-20.

24. Ефимова Л.П. Анализ показателей суточного мониторирования артериального давления в зависимости  от наличия признаков гипертрофии левого желудочка // Материалов IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики к высоким технологиям». - Ханты- Мансийск, 2009. - С.65-68.

25. Ефимова Л.П., Шарафилова Н.В.  Телевизионная школа для больных артериальной гипертонией // Там же. – С.65-68.

26. Ефимова Л.П., Ворошилова Р.Д., Литвишкова А.Ю. Оценка комплаентности пациентов и контроля артериальной гипертонии в амбулаторных условиях // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – Т.8, № 6. Приложение 1. – С.130.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

Г-6-ФДГ – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГШ – госпитальная шкала

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДАДд – диастолическое артериальное давление дневное

ДАДн – диастолическое артериальное давление ночное

ИВ – индекс времени

ИМТ – индекс массы тела

КА – коэффициент атерогенности

ЛПОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотности

МИ – мозговой инсульт

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

ПМЛ – полиморфноядерные лейкоциты

ПОЛ – перекисное окисление липидов

РНК – рибонуклеиновая кислота

САД- систолическое артериальное давление

САДд – систолическое артериальное давление дневное

САДн – систолическое артериальное давление ночное

СД – сахарный диабет

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СМОЛ – сокращенный многофакторный опросник  для  исследования личности

СНСАД – степень ночного снижения артериального давления

СПАД – суточный профиль артериального давления

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТБК – тиобарбитуровая кислота

ТГЛ – триглицериды

ФЛ – фосфолипиды

ФР – факторы риска

ХНИЗ – хронические неинфекционные заболевания

ХС-ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС – частота сердечных сокращений






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.