WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ХАНОВ

ВЛАДИСЛАВ ОЛЕГОВИЧ

Миниинвазивные технологии в хирургическом лечении сочетанных заболеваний органов брюшной полости

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

УФА 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор         Галимов Олег Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,       Праздников Эрик Нариманович

Доктор медицинских наук, профессор, Плечев Владимир Вячеславович

Доктор медицинских наук, профессор, Бакиров Анвар Акрамович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « » 2008 г. в  часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3.



Автореферат разослан «  »  2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, д.м.н.                                        С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Последние три десятилетия двадцатого столетия ознаменовались стремительным внедрением достижений фундаментальных и прикладных наук в различные отрасли медицины. Малоинвазивные оперативные вмешательства в настоящее время продолжают интенсивно развиваться, совершенствоваться и внедряться в клиническую практику [О.Э.Луцевич, Э.В. Луцевич, 2004; Ю.И. Галлингер, 2005; В.М. Тимербулатов, 2006; H.M. Hasson, 2000].

Дальнейшее развитие эндохирургии связано с новыми технологическими и научными достижениями, основанными на внедрении новых инструментов и аппаратуры, совершенствовании диагностического оборудования, современной медикаментозной терапии, сочетанном использовании лапароскопических вмешательств. [К.В. Пучков, B.C. Баков, 2000; Р.Б. Мумладзе, 2000; В.Г. Сахаутдинов, Е.И. Сендерович, 2003; M.R. Cohen, K. Semm, 1999].

При выявлении сочетанной патологии органов брюшной полости, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи данной категории больных и достижения максимального медико-социального и экономического эффекта, до настоящего времени лишь у 1,5-6% таких пациентов производятся сочетанные эндовидеохирургические операции [В.Д. Федоров, 1997; В.Л. Полуэктов, 1999; О.В. Галимов, Р.М. Гарипов, 2001; R.C. Frazee, Т. Thames 1998].

Преимущество сочетанных операций состоит не только в том, что они избавляют больного от двух и более заболеваний, но и в том, что устраняется риск повторных операций и связанных с ними возможных осложнений. Игнорирование сочетанной патологии, является одной из основных причин неудовлетворительных результатов операций, даже выполненных на высочайшем профессионально-техническом уровне, что подтверждает анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения таких больных. [В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.И. Гельфанд, 2005; Ш.Х. Ганцев, В.В. Плечев, 2000].

Широкие возможности лапароскопических операций при сочетанной патологии органов брюшной полости (ОБП), привлекают все больше сторонников их внедрения в практическую эндохирургию. Однако до сих пор мало изучены вопросы тактики и объема проведения лечебно-диагностического комплекса с использованием современных миниинвазивных технологий, некоторые положения спорны и нуждаются в уточнении.

Цель исследования.

Повышение эффективности хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости путем применения лапароскопических технологий.

Задачи исследования.

  1. Провести сравнительный анализ результатов изолированных лапароскопических вмешательств у пациентов с заболеваниями брюшной полости с симультанными вмешательствами при сочетанной патологии.
  2. Определить особенности клинического течения сочетанных заболеваний различных отделов брюшной полости, с учетом их патогенетической взаимосвязи для выработки тактики хирургического лечения.
  3. Разработать новые способы и технические приемы выполнения лапароскопических операций для повышения эффективности хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и вентральных грыж.
  4. Провести анализ применения лапароскопических вмешательств при лечении сочетанных заболеваний органов брюшной полости у пациентов с нормальной массой тела и ожирением.
  5. Изучить отдаленные результаты разработанных лечебно-диагностических мероприятий и оценить их влияние на медико-социальную реабилитацию.

Научная новизна

Впервые на основании большого клинического материала проведена оценка преимущественного сочетания патологии органов брюшной полости, выявлено, что патология верхних отделов пищеварительного тракта обладает наибольшей патогенетической зависимостью. Выявлены и проанализированы различные варианты клинического течения сочетанной патологии органов брюшной полости.

Выявлены изменения основных показателей гомеостаза и нарушения витальных функций организма при проведении симультанных лапароскопических операций. Предложена новая модель эластического бинта для неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений (Патент на полезную модель № 61555 РФ) и антитромботический бинт для пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей (Патент на полезную модель № 61561 РФ).

Впервые определены наиболее часто встречающаяся сочетанная патология органов брюшной полости у пациентов с различными формами ожирения, определены возможности проведения у них лапароскопических операций и предложено выполнение бариатрических операций сочетанным этапом.

Впервые дана оценка современным лапароскопическим технологиям в хирургической коррекции сочетанной патологии, определены последовательность выполнения симультанных этапов операций. Разработаны новые способы инструментального определения диаметра пищеводно-желудочного перехода (Патент на полезную модель № 23373 РФ) использование которого облегчает проведение протезирования пищеводного отверстия диафрагмы. Внедрен в клиническую практику новый способ коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Патент на изобретение № 2281703 РФ) и необходимые для его осуществления устройства (Патенты на полезную модель № 47646 и №52697 РФ). Разработан новый способ лапароскопической коррекции вентральных грыж небольших размеров (Патент на изобретение № 2311879 РФ) с применением синтетических материалов. Усовершенствованы некоторые виды лапароскопических операций и предложены новые технические приемы, облегчающие проведение хирургических вмешательств. Созданы и внедрены: устройство для точной доставки растворов и их аспирации (Патент на полезную модель № 58038 РФ); устройство для надежного удерживания мягких тканей (Патент на полезную модель № 64498 РФ); устройство для хирургического лечения ожирения (Патент на полезную модель № 65368 РФ); расширитель для эвакуации желчного пузыря у больных с морбидным ожирением (Патент на полезную модель № 58893 РФ). Предложен и внедрен в клиническую практику с целью профилактики гнойных осложнений операционных ран иммуномодулирующий бактерицидный перфорированный атравматический лейкопластырь (Патент на полезную модель № 58354 РФ). Определены особенности течения послеоперационного периода после симультанных лапароскопических операций и ее влияние на медико-социальную реабилитацию пациентов.

Практическая значимость

На основании большого клинического материала выделены наиболее часто сочетающиеся заболевания органов брюшной полости, обусловленные своей патогенетической взаимосвязью и анатомической расположенностью, что при диагностике одного из заболеваний требует более углубленного прицельного исследования на возможное сочетание с другой патологией.

Проведенный анализ сочетанных лапароскопических вмешательств у пациентов с ожирением позволяет рекомендовать их у тучных пациентов после полного обследования и предоперационной подготовки на амбулаторном этапе.

Определены мероприятия по профилактике интра- и послеоперационных осложнений на основании сравнительного анализа изменений в гомеостазе при различных вариантах выполнения лапароскопических сочетанных операций.

Разработанные способы лапароскопических вмешательств и отдельные технические приемы, позволяют облегчить выполнение хирургических манипуляций и улучшить результаты лечения.

Внедрение в практику лечебных учреждений разработанных способов лапароскопических операций позволяет улучшить результаты лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, ранней реабилитации пациентов и исключения повторных вмешательств при выявлении сопутствующей патологии.

Положения выносимые на защиту

  1. Лапароскопические технологии при наличии сочетанной патологии органов брюшной полости позволяют выполнить симультанные вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.
  2. Лапароскопические симультанные операции являются методом выбора при хирургическом лечении сочетанной патологии органов брюшной полости у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
  3. Выполнение сочетанных лапароскопических вмешательств не приводит грубым изменениям показателей гомеостаза, в связи с увеличением объема операции, и переносятся они пациентами также как и изолированные лапароскопические операции.
  4. Отдаленные результаты лечения, полученные при выполнении симультанных лапароскопических операций, не уступают результатам изолированных лапароскопических вмешательств.

Внедрение в практику

Тема работы входила в план научных исследований ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Настоящая работа явилась результатом внедрения лапароскопических методов оперативного лечения в коррекции сочетанной патологии органов брюшной полости в практику работы отделений хирургии, гастроэнтерологии, НУЗ «отделенческой больницы на станции Уфа ОАО РЖД», клиники ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГКБ № 18 и № 21 г. Уфы.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на республиканских итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2000, 2005, 2007), на республиканской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), на заседаниях ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2003, 2007, 2008), на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), на международных конференциях по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006, 2008), на VI международном Славяно – Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2004), на Х Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), на Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск, 2005), на II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа(Уфа, 2005), на международном конгрессе «Иммунитет и болезни – от теории к практике» (Москва, 2005), на пленуме общества эндоскопических хирургов России «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии» (Барнаул, 2006), на международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт- Петербург, 2007) на IV Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2007), на I конференции молодых ученых Поволжской ассоциации государственных университетов (Ульяновск, 2007), на III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2007), на конкурсе на лучший научный и инновационный проект молодых ученых (Москва, 2007), на Российской конференции «Новые технологии в хирургии, травматологии, онкологии, урологии» (Воронеж, 2008), III международной конференции "Актуальные вопросы эндоскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, из них 14 опубликовано в ведущих изданиях рецензируемых ВАК, получено 12 авторских свидетельств РФ на изобретения (патент №2281703, №2311879, №61555, №61561, №23373, №47646, №52697, №58038, №64498, №65368, №58893, № 58354).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Основной текст занимает 286 страниц машинописи. В работе содержится 15 таблиц, 12 диаграмм и 20 рисунков. Указатель литературы включает 423 источника (264 отечественных и 159 иностранных.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В основу диссертации положен анализ результатов хирургического лечения 1035 больных с абдоминальной патологией, требующей хирургической коррекции, из которых у 788 (76,1%) выявлена сочетанная патология органов брюшной полости. Исследование проведено на кафедре хирургических болезней и новых технологий с использованием результатов комплексной диагностики и лечения пациентов в клиниках г. Уфы (ГКБ № 21, НУЗ «ОБ на ст. Уфа ОАО «РЖД», клиника БГМУ).

Среди больных было 469 мужчин (45,3%) и 566 женщин (54,7%). Средний возраст пациентов составил 54,2 ± 2,9 года, при этом 74,3% из них были в наиболее трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет) (рис 1). Этот факт подчеркивает социальную значимость рассматриваемой проблемы.

Рис. 1 Распределение пациентов по полу и возрасту

В качестве факторов, способствующих возникновению заболевания социально - бытовую неустроенность и не соблюдение режима питания отметили 461 (44,5%) человек, наследственную предрасположенность 242 (23,4%) пациента, профессиональные вредности 234 (22,6%), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) 231 (22,3%).

Анализ клинических симптомов, проведенный у больных, показал, что на основании анамнестических и клинических данных нельзя с полной уверенностью судить о наличии или отсутствии сопутствующего заболевания. Это обусловлено тем, что особенно при заболеваниях органов верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ) симптоматика патологий во многом схожа между собой, а иногда и с другими заболеваниями органов брюшной полости. Изучение клинической картины при наличии сочетанной абдоминальной патологии, позволило выделить 3 основные формы их проявления.

Первая – «типичная» или «классическая» форма, когда у больных с сочетанной патологией явно выражены клинические симптомы основного заболевания и установление его не вызывает трудностей. Такая форма встречалась нами у 317 пациентов (40,2%).

Вторая - "смешанная" форма характеризуется проявлениями основного хронического заболевания с периодами обострения и ремиссии на фоне постоянного наличия клинических признаков сопутствующего заболевания пищеварительного тракта. Эта форма наблюдалась у 267 больных (33,9%).

Третья форма "стертая" характеризуется отсутствием преобладания клинических проявлений одного из заболеваний при наличии неопределенной и слабовыраженной симптоматики патологии брюшной полости. Сопутствующее заболевание при этом обнаруживались как случайная находка при инструментальном или интраоперационном обследовании, т.к. при обнаружении одной из патологии диагностический поиск чаще всего завершается. Данная форма выявлена у 169 больных (21,4%).

По степени превалирования в клинической картине того или иного заболевания пациенты, вошедшие в исследование, были условно разделены на три группы. Первую составили 465 (44,9%) пациентов с сочетанными заболеваниями пищевода, желудка, гепатопанкреатодуоденальной зоны и билиарного тракта. Анализируя течение сочетанных заболеваний ВОПТ, нами выявлена особенность их комбинации, заключающаяся в том, что основная группа пациентов, обращается за врачебной помощью в течение первых двух лет от начала проявления первых симптомов заболевания. В дальнейшем происходит определенное приспособление, больные непроизвольно вырабатывают профилактические меры, которые уменьшают клинические проявления заболевания. Затем происходит новый подъем заболеваемости, связанный со срывом компенсаторных механизмов и развитием осложнений.

Выявлено, что при наличии сочетанной патологии ВОПТ, наиболее распространенной из них является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с клиническими признаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Довольно часто в первой группе превалировала симптоматика какого-либо одного заболевания, но еще больше встречались «смешанные формы», когда происходило затушевывание клинических проявлений отдельно взятого заболевания. Совместное течение заболеваний приводило к взаимоотягощению и более частому развитию осложнений. Поэтому оперативное вмешательство при таком сочетании должно включать наряду с патогенетическим воздействием на основное заболевание также радикальное устранение всей имеющейся сопутствующей патологии. Триада Casten отмечена у 22 (4,7%) больных. В эту же группу вошли и пациенты симультанным этапом, которым выполнялось нерегулируемое бандажирование желудка (табл. 1).

Таблица 1

Наиболее часто встречающаяся сочетанная патология ВОПТ

ГПОД

ГДЯ

ЖКБ

ХНДП

ГПОД

79(16,9%)

111(23,9%)

70(15,0%)

Сочетание 2 заболеваний

ГДЯ

48(10,3%)

57(12,2%)

ЖКБ

22 (4,7%)

12 (2,6%)

ГПОД

Сочетание 3 заболеваний

ХНДП

31(6,7%)

ГДЯ

Во 2-ую группу вошли 323 (31,2%) пациента с сочетанием патологии различных отделов и этажей брюшной полости. Хотелось бы отметить, что по структуре она является наиболее разнообразной. В нее мы включили самые различные сочетания патологии различных отделов и этажей брюшной полости. В данную группу вошли также и пациенты с сочетанием заболеваний ВОПТ с другими отделами живота и патологией брюшной стенки. Хотя эти заболевания отличались от первой группы наименьшей степенью патогенетической взаимосвязи, однако именно в данной группе наиболее ярко проявились преимущества лапароскопических технологий. Нередко сопутствующая патология обнаруживалась при проведении оперативных вмешательств на других органах, либо до операции при углубленном клиническом обследовании и консультаций со смежными специалистами, выходящие за рамки медико-экономических стандартов. В данную группу вошли также пациенты с триадой Saint, отмеченной у 12 (3,7%) пациентов. У 72 (9,1%) пациентов обеих групп было отмечено по три и более заболевания, различных отделов пищеварительного тракта.

3-ю группу сравнения составили 247 (23,9%) пациентов, у которых выявлена патология, встречающаяся в первых двух группах и по поводу которой им выполнена изолированная операция с применением миниинвазивных технологий. Большинство операций вошедших в третью группу выполнены по поводу ЖКБ хронического холецистита, гинекологической патологии. Практически у всех клиническая картина заболевания характеризовала какой-то определенный патологический процесс, не представляла особенностей и при прицельном обследовании подтверждалась дополнительными методами обследования.

Течение сочетанной патологии органов брюшной полости изучено также у 207 (20,0%) пациентов с избыточной массой тела и морбидным ожирением (ИМТ более 29 кг\м2) из числа пациентов изучаемых групп.

На сегодняшний день при анализе возможностей современных методов обследования мы не нашли какого-либо совершенного пути диагностического поиска в выявлении сочетанной патологии органов брюшной полости. Правильное и своевременное установление диагноза всей возможной патологии требует комплексного обследования, направленного не только на выявление основного заболевания, но тщательного изучения всех особенностей имеющейся клинической картины и выход за рамки использования стандартных инструментальных методик. Всем больным исследуемых групп проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование по стандартным методикам.





Данный комплекс диагностических мероприятий проводился независимо от характера основного заболевания, по поводу которого планировалось оперативное лечение.

При статистической обработки информации исходили из того, что физиологические переменные даже в течение одного опыта не всегда оказываются стабильными, то есть не всегда заметна отчетливая динамика. Учтен тот факт, что в клинической медицине исследователь имеет дело с реальными процессами большой сложности, характеризующимися значительным количеством в различной степени связанных между собой параметров.

Обсуждение результатов исследования. Хирургическое лечение больных с сочетанной патологией требует особого подхода, как в предоперационной подготовке, так и интра и послеоперационном ведении. Детальное предоперационное обследование позволяло заранее определить объем оперативного пособия и сформировать операционную бригаду в соответствии с данным принципом. Также в связи с необходимостью планирования проведения оперативного вмешательства и его объема ти больные консультировались смежными специалистами (урологом, гинекологом, гематологом, кардиологом, неврологом и т.д.).

Слияние двух направлений в современной хирургии: активное развитие видеолапароскопических технологий с одной стороны и необходимость в лечение симультанных операций, с другой стороны привело к расширению объема вмешательств появлению новых технических приемов манипулирования. При наличии положительных эффектов от лапароскопических операций по поводу сочетанных заболеваний органов брюшной полости есть и существенные минусы, связанные с вопросами отбора и подготовки, больных к данным операциям, интраоперационного и послеоперационного их ведения.

Основным условием выполнения симультанных лапароскопических операций (СЛО) является длительная работа при повышенном внутрибрюшном давлении с применением вынужденных положений тела пациента, что побудило нас к изучению изменений функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также основных показателей гомеостаза при выполнении симультанных лапароскопических операций.

Выявлено, что у всех исследованных больных отмечались выраженные интраоперационные изменения со стороны органов дыхания. Отмечалось превалирование рестриктивных изменений функции внешнего дыхания, обструктивный компонент, у этих больных был менее выражен, что объяснялось меньшим болевым синдромом и ранней активацией больного (табл 2). Изменение функции внешнего дыхания при проведении СЛО связано с последствиями напряженного карбоксиперитонеума, угнетением диафрагмального дыхания в результате приближения зоны оперативного вмешательства к диафрагме. Наряду с этим видеоэндоскопическая методика имеет явные преимущества в послеоперационном периоде: значительно менее выраженный болевой синдром, более активное поведение пациента и снижение частоты дыхательных нарушений.

Таблица 2

Функция внешнего дыхания в до- и послеоперационном периоде

Показатель

Открытые

симультанные операции

Лапароскопические симультанные операции

До операции

После опер.

До операции

После опер.

ЖЕЛ

(Л)

%

абс.

р

87,28+4,62

2,41+0,11

62,25+3,24

1,76+0,09

<0.01

84,46+4,02

2,52+0,12

58,27+4,26

1,68+0,09

<0.01

ФЖЕЛ

(Л)

%

абс.

Р

71,08+4,57

1,57+0,89

61,28+3,78

1,44+0,09

<0,05

78,02+4,28

2,38+0,12

58,54+5,87

1,64+0,14

<0.001

ОФВ1

(Л)

%

абс.

Р

78,69+4,45

1,80+0,09

77,21+4,25

1,42+0,08

<0,05

84,45+3,91

2,11+0,11

59,38+4,99

1,51+0,11

<0.01

ОФВ1/ ЖЕЛ

(ТИФФ) %

%

абс.

Р

0,9+1,26

1,24+1,31

<0.01

0,99+0,97

1,02+1,11

<0.01

СОС 25-75%

(Л/С)

%

абс

Р

72,78+3,58

2,38+0,45

65,48+3,82

2,41+0,62

77,09+3,48

1,97+0,55

62,78+2,98

2,04+0,09

<0,05

ПОС

(Л/С)

%

абс

Р

61,12+3,43

3,44+0,09

54,82+2,58

2,90+0,45

63,22+3,01

3,09+0,20

51,78+2,88

2,58+0,18

<0,05

МОС25

(Л/С)

%

абс

Р

62,45+2,98

3,28+019

54,14+2,17

2,80+0,30

64,51+3,00

2,79+0,14

51,14+2,12

2,51+0,09

<0,02

МОС50

(Л/С)

%

абс

Р

69,07+4,45

2,77+0,08

58+3,89

2,45+0,15

70,05+4,68

2,68+0,21

61,11+3,99

2,39+0,22

<0,01

МОС75

(Л/С)

%

абс

Р

102,89+5,98

2,01+0,09

89,45+4,96

1,25+0,09

<0,05

103,09+5,08

1,78+0,11

80,98+4,96

1,38+0,12

<0,01

Р – достоверность к исходному.

Наиболее значительные изменения гемодинамики регистрировались также на этапах наложения напряженного карбоксиперитонеума и изменении положения тела больного на операционном столе. Происходило компенсаторное перераспределение кровотока и поддержание системного давления на определенном уровне. Тенденция стабилизации параметров гемодинамики наблюдалась на этапе поддержания анестезии. После эксуфляции углекислого газа и придания больному горизонтального положения на операционном столе все показатели имели тенденцию к нормализации (рис 2).

1 исходные,

2 премедикация,

3 индукция,

4 инсуфляция СО2,

5 изменение положения,

6 основной этап,

7 эксуфляция,

8 экстубация.

Рис. 2 Динамика показателей гемодинамики на этапах ЛСО

На основании показателей газообмена и центральной гемодинамики производили анализ доставки, потребления и утилизации кислорода тканями. Полученные данные свидетельствуют о том, что снижение доставки кислорода происходит за счет снижения сократительной функции миокарда, так как содержание кислорода в артериальной крови на все этапах не выходило за пределы допустимых норм. Доказано, что при проведении операции на фоне пневмоперитонеума отмечается достоверное снижение величины потребления кислорода и повышение содержания кислорода в венозной крови относительно исходных данных. После эксуфляции газа из брюшной области и при переводе больного в горизонтальное положение регистрировалась нормализация кислородной функции крови. То есть при практически нормальных значениях доставки кислорода на этапах СЛО, отмечается снижение потребления кислорода тканями.

Проводя дальнейший анализ состояния гипоксии тканей мы провели сравнение основных параметров кислотно-основного баланса. Измерения на фоне напряженного карбоксиперитонеума показали, что во время проведения основных этапов операции разница pH артериальной и венозной крови отличались незначительно (рис 3).

Рис. 3 Динамика pH артериальной и венозной крови на этапах ЛСО

С целью выяснения влияния СЛО на степень операционного стресса мы изучили изменение динамики гормонов кортизола и АКТГ. Забор крови для исследования осуществляли непосредственно перед операцией, на высоте оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде. Полученные данные свидетельствуют о том, что при проведении СЛО отмечается более выраженная реакция на оперативное вмешательство, но уже в раннем послеоперационном периоде наблюдается обратная картина: снижение уровня АКТГ и кортизола свидетельствуют о более легком течении раннего послеоперационного периода.

Изучение патофизиологических процессов определяющих степень травмы, позволило не только подтвердить результаты исследования клинических параметров, но и уточнить некоторые аспекты течения лапароскопических вмешательств. Прежде всего, проведенные исследования нейрогуморального ответа на травму убедительно подтвердили малоинвазивный характер симультанных операций, отчетливо проявляющийся в послеоперационном периоде. Резкое снижение уровней гормонов в первые сутки после вмешательства демонстрировало значительное уменьшение стрессовых влияний и обеспечивало максимально щадящий и непродолжительный послеоперационный период.

Нами также исследованы изменения данных коагулограммы до операции и на 1, 3, 5 и 7 сутки после нее (табл 3).

Таблица 3

Изменения в системе гемокоагуляции при ЛСО

Показатель

Статистика

До операции

1 сутки

3 сутки

АВР,

сек

М+m

P

%

62,44+1,12

50,33+1,58

<0.001

81

57,20+1,59

>0.05

92

АПТВ,

сек

М+m

P

%

37,01+0,96

42,25+0,91

<0.01

114

44,50+0,76

<0.00,1

120

ПТИ,

%

М+m

P

%

86.14+1,54

95,33+1,01

<0,001

111

92,23+0.86

>0.05

107

ФИБР

г/л

М+m

P

%

2.31+0.07

2.64+0.12

<0.05

114

2.50+0.05

<0.05

108

РФМК

Ах10-2

г/л

М+m

P

%

0

5.25+0.47

<0.001

70

4,22+0.27

<0.001

Агрегация

тромбоцит

сек

М+m

P

%

14,85+0.41

10,33+0,42

<0.05

83

12,37+0,25

<0.001

83

АТ-3,

%

М+m

P

%

90,16+2,99

78,01+2,21

<0.05

86

81,60+1,12

<0.05

90

Исходные данные гемостаза не выходили за допустимые границы норм. В первые сутки послеоперационного периода обозначились значительные изменения в сторону повышения гиперкоагуляционного статуса. На третьи сутки отчетливо проявилась тенденция к нормализации всех факторов, чего не было при анализе коагулопатий возникших после проведения аналогичных операций лапаротомным доступом. На пятые и седьмые сутки все показатели пришли в состояние допустимых норм.

Учитывая наличие столь выраженных изменений свертывающей системы крови, с целью неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений всем пациента перед операцией и до выписки из стационара обязательно бинтовали нижние конечности эластическим бинтом, или применяли специальные компрессионные чулки в зависимости от желания пациента. Обычно применяемые бинты неудобны тем, что плохо фиксируются и при ходьбе разматываются и спадают. Нами предложена усовершенствованная модель эластического бинта, исключающая его разматывание (Патент на изобретение № 61555 РФ). Суть усовершенствования заключается в том, что по краю наружной и внутренней поверхности эластического бинта по длине, через каждые 5 см, а на конце бинта на протяжении 20 см по всей площади фиксированы липучки шириной 3 см. (рис 4)

Рис. 4 Схематичное изображение модифицированного эластического бинта

1- наружний край; 2-внутренний край; 3- липуны (закрашенные – поверхность с зацепками, светлая ворсистая)

При наличии варикозно измененных вен на нижней конечности с множественными узлами и наличием трофических изменений с целью профилактики тромбоза и развития флебита разработан и внедрен в клинику антитромботический бинт (Патент на изобретение № 61561 РФ).

Проведен также анализ распределения клеток крови по объему. Общепризнано, что корпускулярный объем – фундаментальная и жизненно важная характеристика клеток, способная реагировать на изменение состояния организма. При проведении анализа корпускулярных свойств клеток крови использовались факторный и корреляционный анализы.

Как сравнение средних величин, так и факторный анализ, с высокой степенью достоверности, свидетельствуют, что при СЛО имеет место компенсаторная реакция, адаптирующая организм к возникшим новым условиям (гипоксия и гиперкапния). В этих условиях с одной стороны происходит увеличение количества эритроцитов, а с другой, уменьшение их корпускулярного объема, что свидетельствует о включении функций компенсации тканевого обмена. Со стороны клеток белой крови количественные показатели не изменились, но изменились морфологические и функциональные характеристики лейкоцитов, выражавшиеся в усилении их активности, появлении более молодых клеток. Это говорит о стабильности свойств клеток белой крови с перераспределением внутри отдельных популяций. Соответственно при СЛО происходят существенные изменения в функциональном состоянии лейкоцитов при стабильности их количественных показателей.

При обнаружении во время обследования сопутствующей патологии брюшной полости, требующей хирургической коррекции и оценке возможностей их одномоментного выполнения, во всех случаях считаем показанным проведение симультанных лапароскопических вмешательств.

До начала выполнения СЛО принципиально необходимо определиться с выбором оперативных доступов и расстановкой троакаров нужных диаметров, расположение больного на операционном столе, а также оперирующей бригады, включая анестезиологов и вспомогательный персонал, установка монитора и вспомогательного оборудования (педали коагуляции и отсоса). Эти моменты являются определяющими в обеспечении максимального удобства работы для оперирующих хирургов, качественной визуализации всего операционного поля и возможности проведения расширенных манипуляций в различных отделах брюшной полости. Рациональная расстановка хирургов и эндохирургического оборудования, на наш взгляд, существенно влияют на результат оперативного вмешательства.

В целом мы являемся сторонниками того, что симультанные операции все-таки прерогатива плановой хирургии. В экстренной хирургии на первый план выходит необходимость коррекции патологии угрожающей жизни пациента, которая и корригируется в первую очередь. Симультанный этап в данном случае, тем более с применением лапароскопических технологий должен выполняться по строгим показаниям при стабильно компенсированном состоянии пациента и временного промежутка, позволяющего провести лапароскопию и оценить ситуацию.

При выполнении операций в 1 группе пациентам придавалось положение Фовлера. В течение операции при необходимости оно корригировалось чаще всего поворотом с созданием уклона в правую или левую сторону в зависимости от этапа операции. Очередность проведения операции решалась в каждом случае индивидуально. В первую очередь мы руководствовались принципом асептичности этапа, сначала выполняли коррекцию патологии с наименьшим риском микробной контаминации операционной зоны. В то же время учитывали сложность выполнения этапов и первым старались выполнять тот, который в большей степени может привести к конверсии доступа.

При проведении коррекции ГПОД и анализе причин развития дисфагии в раннем послеоперационном периоде выявлено, что причиной явилось выполнение диафрагмокрурорафии. Поэтому с 2005 года при наличии расширения ПОД более 3,5 см в клинике применяется способ протезирования пищеводного отверстия диафрагмы (Патент на изобретение № 2281703 РФ). Для осуществления способа в качестве протезирующего материала используется пластина из политетрафторэтилена прямоугольной формы (1) с закругленными углами (2) размером 7х11 см, в центре которого выполнено отверстие (3) диметром около 2,5 см, от которого проходит радиальный разрез (4) до внешней границы эксплантата (рис 5). Данный материал эластичен и не обладает адгезивными свойства (Патент на устройство № 52697).

Рис. 5 Модель для протезирования ПОД из политетрафторэтилена.

Начало операции аналогично стандартной фундопликации по Ниссену. После введения троакаров и ревизии органов брюшной полости в желудок больного вводится толстый зонд и проводится мобилизация желудка, кардии и пищеводно-желудочного перехода. Обойдя пищевод, продевают вокруг него резиновую держалку и, оттягивают ее в вентрокаудальном направлении. Затем подготавливают синтетический эксплантат из политетрафторэтилена 7х11 см, в центре эксплантата вырезают круг диаметром 2,5 см, сообщающийся благодаря радиальным разрезу с внешней границей. Эксплантат скручивается в трубочку и проводится в брюшную полость через 10 мм троакар. Манипуляторами его устанавливают таким образом, что края разреза эксплантата обволакивают пищевод и пищевод оказывается в вырезанном отверстии эксплантата. Края разреза политетрафторэтиленовой сетки сшивали в виде дубликатуры, при этом в шов захватывали правую ножку диафрагмы и отдельными швами эксплантат фиксировали к диафрагме (рис. 6).

 

Рис. 6 Конечный вид операции

Наиболее удобным способом фиксации в данном случае считаем с применение поворотного эндостеплера фирмы Autosuture со сменными картриджами. Далее формировали полную фундопликационную манжету по методике Ниссена с фиксацией к медиальной поверхности пищевода одним-двумя швами, выше на 2 см от анатомической кардии.

Предложенный способ применен в клинике при лечении ГЭРБ на фоне ГПОД у 31 больного. Каких-либо осложнений связанных с применением метода не было. При обследовании в послеоперационном периоде в сроки наблюдения до 2 лет практически все пациенты отмечали исчезновение жалоб, а контрольное инструментальное исследование (рентгеноскопия, фиброэндоскопия, рН-метрия, эндоманометрия) не выявила у них патологических отклонений.

При проведении операции по предложенному способу и сшивании протеза существенным моментом является точное определение формируемого протезом ПОД. Физиологическим размером является диаметр 2,5-3 см. Сужение больше этого размера может привести к дисфагии и развитию моторно-эвакуаторных нарушений, расширение к рецидиву ГПОД. Для точного определения диаметра формируемого отверстия нами разработано устройство для эндоскопического определения диаметра просвета внутренних органов (Патент на полезную модель №23373).

Устройство представляет собой зонд (3), с расположенным на конце раздуваемым баллоном (2), имеющим форму шара (рис. 7).

Рис. 7 Схематичное изображение зонда для определения диаметра просвета полого органа

Патологический гастро-эзофагеальный рефлюкс в некоторой степени является отражением функционального благополучия начального отдела пищеварительного тракта, и при выявлении данной патологии необходимо расширять диагностический поиск на наличие сочетанной патологии ВОПТ. Наличие желчнокаменной болезни (ЖКБ), как сочетанного с другой патологией ВОПТ заболевания, определяло выполнение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) симультанным этапом. При этом всегда было возможно выполнить ее без необходимости увеличения количества доступов, не используя дополнительного инструментария и не повышая степени хирургической агрессии при незначительном увеличении продолжительности операции. По завершении операции чаще всего возникает необходимость ушивания апоневроза в области доступа, через который извлекается желчный пузырь. При этом небольшой кожный разрез всегда создает трудности, связанные с удержанием листков апоневроза и прокола их иглой, особенно при наличии выраженной подкожно-жировой клетчатки. С целью захвата сшиваемых листков апоневроза и их фиксации разработано устройство для надежного удерживания мягких тканей (Патент на полезную модель № 64498 РФ). Устройство представляет собой пинцет (1), посередине рабочих частей которого, выполнены отверстия (2). Между ними установлен ролик (3), с обеих сторон которого прикреплены штифты с резьбой (4) с возможностью вворачивания в отверстия рабочих частей (рис. 8)

Рис. 8 Схематичное изображение модели пинцета для фиксации тканей

При сочетании гастродуоденальных язв (ГДЯ) с патологией ВОПТ показаниями к выполнению сочетанной лапароскопической ваготомии (ЛВТ) считаем: резистентное к консервативному лечению течение заболевания при проведении курса современными препаратами в течение 2 лет; рецидивирующий характер заболевания, несмотря на проводимую курсовую терапию; наличие осложненного течения язвенной болезни в анамнезе. Также положительно решался вопрос в пользу операции у пациентов, не имеющих возможности проходить профилактические курсы лечения дорогостоящими препаратами, при их согласии на вмешательство.

ЛВТ в силу определенных объективных причин не получила широкого клинического применения как самостоятельная операция. Однако, при наличии сопутствующей патологии ОБП, по поводу которой требуется хирургическое лечение, и наличии показаний выполнение ваготомии оправдано и целесообразно как с медицинской, так и социальной точки зрения.

В последние годы стали обращать больше внимания на наличие хронической недостаточности дуоденальной проходимости и проводить прицельное обследование на наличие этого нарушения. По нашему мнению данный симптомокомплекс является одним из ключевых при развитии сочетанной патологии ВОПТ. На сегодняшний день это один из интересных и мало раскрытых вопросов абдоминальной хирургии. С одной стороны являясь практически ключевым моментом в патофизиологии нарушений ВОПТ и приводящий к патологическим изменениям, этот вопрос требует радикального вмешательства, с другой в результате превалирования функциональных нарушений бывает сложно оценить результативность этих вмешательств и судить об эффективности симультанных операций.

Таким образом, выполнение симультанных оперативных вмешательств при сочетанных заболеваниях органов ВОПТ, требующих хирургической коррекции возможно из одних и тех же доступов без увеличения травматичности доступа не зависимо от количества корригируемой патологии. Учитывая различные объемы операций, максимально проведенное дооперационное обследование и подготовка позволяют минимизировать риски непредвиденных осложнений, прогнозировать возможные технические сложности в выполнении вмешательств.

Во второй группе патогенетическая взаимозависимость между сочетанной патологией прослеживалась менее отчетливо. Поэтому зачастую при выявлении одной патологии другая обнаруживалась либо при углубленном обследовании с применением дополнительных методов, либо обнаруживалась случайно или непосредственно во время операции. Последнее на наш взгляд накладывает определенную психологическую нагрузку на оперирующую бригаду. Немаловажным фактором при интраоперационном выявлении сопутствующей патологии остается не информированность пациента о нем и отсутствие его согласия на ее хирургическое лечение.

В соответствии с изложенными выше принципами выбора последовательности определения основных и сочетанных этапов оперативных вмешательств, коррекция заболеваний органов малого таза производилась после выполнения этапов на верхних отделах брюшной полости в соответствии с описанными выше методиками. Расстановка операционных портов отличалась от традиционной лишь небольшим смещением троакара слева, по средне-ключичной линии, ниже и латеральнее обычного. В зависимости от объемов планируемых этапов оперативного вмешательства, при переходе на малый таз, требовалось дополнительное введение одного или двух 5 мм троакаров в правой и левой подвздошных областях. При переходе на этап, связанный с коррекцией гинекологических заболеваний, необходимо изменение положения пациентки на операционном столе и перевод ее в положение Тренделенбурга. Учитывая вышеперечисленные обстоятельства и независимо от того, какой этап симультанной операции на органах малого таза планировался, расположение операционной бригады, и последовательность основных этапов хирургического вмешательства оставались неизменными.

На основании проведенного исследования можно сказать, что сочетание патологии ВОПТ с заболеваниями гениталий не является редкостью. До сегодняшнего дня довольно часто данное сочетание диагностируется инраоперационно, что связано, скорее, с существующими стандартами диагностики. Выполнение СЛО в данном случае даже предпочтительнее ввиду отсутствия необходимости расширения доступа к объектам вмешательств и требует дополнительной установки 2-3 троакаров меньшего диаметра, что не отражается на косметическом эффекте используемой технологии (рис. 9).

Рис. 9 Виды гинекологической патологии выполняемой симультанным этапом

При выполнении цистэктомии и наличии размеров кисты более 7-8 см изначально производили его пункцию с аспирацией содержимого. Эффективно аспирировать содержимое кисты с оценкой объема и внешнего вида, и предотвратить попадание его в брюшную полость позволило разработанное в клинике устройство для введения и аспирации растворов из брюшной полости при лапароскопических вмешательствах (Патент на изобретение № 58038 РФ).

Устройство представляет собой гибкую трубку из фторопласта (1) длинной 30 см с внутренним диаметром 1,2 мм. С одного конца в трубку плотно вставляется инъекционная игла без канюли (3), так, чтобы длина свободной части инъекционной иглы соответствовала предполагаемой глубине пункции. Конец фторопластовой трубки при этом играет роль ограничителя. В противоположный конец трубки аналогично вставляется канюля инъекционной иглы (2) (рис. 10).

Рис. 10 Устройство для введения растворов при лапароскопических операциях

Подготовленная таким образом конструкция вводится в брюшную полость через наиболее удобный для пункции троакар. С помощью рабочего инструмента захватывается конец фторопластовой трубки на границе с иглой, что обеспечивает оптимальный выбор направления движения пункционной иглы. Введение иглы производят под контролем зрения до упора в ограничитель. Не снимая зажима, осуществляют аспирацию содержимого кисты.

На современном этапе многими авторами отмечают перспективность применения лапароскопии в лечении СББ. На основании проведенных вмешательств мы также согласны с тем, что наличие спаек в брюшной полости не является достаточным основанием для отказа от лапароскопической операции, но может послужить причиной интраоперационных ятрогенных осложнений. Особенно часто они возникают при разделении плотных «застарелых» сращений. В этом случае с целью безопасной диссекции использовали инфильтрацию спаек раствором, для чего применяли описанное выше устройство (рис. 10). Во всех случаях удалось провести разделение спаек без повреждения окружающих тканей.

Выполнение лапароскопической герниопластики при паховых грыжах является так же дискутабельным вопросом в среде хирургов. Однако, на наш взгляд, при наличии сопутствующей патологии ОБП, при которой планируется лапароскопическое вмешательство, одномоментное выполнение герниопластики миниинвазивным способом без расширения доступа является неоспоримым преимуществом.

При наличии грыжи белой линии живота производилась герниопластика разработанным в клинике способом (Патент на изобретение № 2311879 РФ). На фоне напряженного певмоперитонеума обнаруживают дефект в области белой линии живота, который хорошо контурируется. Полуовального разрезом париетальной брюшины в области дефекта начинают выделение грыжевого мешка из тканей тупым и острым путем с параллельной коагуляцией кровоточащих сосудов. После инвагинируют грыжевой мешок в брюшную полость, осуществляют его ревизию и рассекают его стенки. Лишнюю часть мешка отсекают, а оставшимися стенками закрывают грыжевой дефект, выполняя при этом дубликатуру без натяжения тканей эндохирургическими швами или эндостеплером. Затем подготавливали синтетический эксплантат из политетрафторэтилена в форме круга таким диаметром, чтобы он выходил за края дефекта на 1,5-2 см. Эксплантат скручивается в трубочку и проводится в брюшную полость через 10 мм троакар с помощью переходника. Манипуляторами эксплантат захватывается, расправляется в брюшной полости и укладывается поверх дубликатуры брюшина в области дефекта таким образом, чтобы он полностью перекрывал дефект в брюшной стенке и выходил за его пределы на 1,5 - 2 см. Фиксировали пластину к передней брюшной стенке с помощью герниостеплера "Эндостич".

Таким образом, выполнение симультанных оперативных вмешательств на разных этажах брюшной полости в отличие от открытых вмешательств не требует расширения операционного доступа. Выполнение симультанных лапароскопических операций других областей и этажей брюшной полости возможно практически из тех же доступов, из которых проводится коррекция патологии ВОПТ, при необходимости с добавлением одного, двух троакаров, что не сказывается на травматичности доступа и косметическом эффекте вмешательств. На наш взгляд именно универсальность лапароскопических технологий является неоспоримым преимуществом при положительном решении о выполнении симультанных операций на различных отделах и этажах брюшной полости.

За последнее время, учитывая возрастающую проблему ожирения, мы изучили возможности применения СЛО у таких пациентов. В исследуемых группах было 207 (20,0%) пациентов с избыточной массой тела и морбидным ожирением (ИМТ более 29 кг\м2). Наиболее часто встречающейся патологией ОБП при ожирении явились ГПОД, ЖКБ и вентральные грыжи небольших размеров. При наличии морбидного ожирения и информированном согласии пациента на бариатрическую операцию в 6 (1,3%) случаях симультанным этапом выполнено нерегулируемое бандажирование желудка.

При выполнении лапароскопических операций у тучных больных в основном сталкивались с трудностями связанными с избыточным отложением жировой клетчатки, что создавало трудности в установке первого троакара и в выделении и идентификации анатомических структур.

При проведении нерегулируемого бандажирования желудка объем формируемого "малого желудочка" определялся с помощью калибровочного зонда с калибровочной манжетой. В качестве калибровочного зонда мы использовали устройство, разработанное в клинике и применяемое нами для определения диаметра полого органа (рис. 7). С целью более быстрого и удобного наложения хомутика с заданным размером формируемого выхода из малого желудочка нами предложено оригинальное устройство (Патент на изобретение № 65368 РФ). Модель представляет собой ленту (1) из политетрафторэтилена шириной 2,5 см, общей длиной 20 см. На одном из концов ленты выполнено отверстие длиной 1 см и шириной 0,5 см (2), а на другом конце ленты от конца к середине на протяжении 10 см выполнен конусообразный вырез (3) так, что ширина серединной части ленты соответствует длине вырезанного отверстия другого конца (рис. 11).

Рис. 11 Нерегулируемый бандаж (схема)

Учитывая высокий риск инфекционных осложнений у тучных пациентов со стороны операционных доступов при эвакуации желчного пузыря с целью исключения контакта с раневым каналом применяли разработанный в клинике расширитель (Патент на изобретение № 58893 РФ), который состоит из полого металлического стержня и двух металлических трубок внешней и внутренней диаметром 10 мм и 25 мм соответственно, при этом последняя имеет на рабочем конце расширение в виде усеченного конуса с резьбой. В отличие от прототипа длина внешней трубки 160 мм, а ширина 25 мм, а расширение на рабочем конце внутренней трубки выполнено диаметром 10-25 мм (рис. 12).

Рис. 12 Расширитель для эвакуации желчного пузыря (схема).

Так же накладывали повязки, обладающие иммуномодулирующим и антибактериальным эффектом (Патент РФ на изобретение № 58354). Предлагаемое устройство представляет собой текстильную салфетку длиной 10 см и шириной 5 см, которая имеет депо-систему, содержащую биосовместимый полимер, антибактериальный препарат и иммуномодулятор «Деринат».

Продолжительность СЛО у пациентов с ожирением принципиально не отличалась по сравнению с аналогичными операциями при нормальном весе.

Проведя сравнение внутри изучаемых групп, мы выявили, что у больных с ожирением было отмечено больше удовлетворительных результатов в период до 1 года, нежели у пациентов с нормальным весом, у которых отмечено больше хороших. Внедрение лапароскопической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии создание широкого доступа к объекту операции и следующие за ним осложнения в послеоперационном периоде. Наличие у пациентов с ожирением сопутствующей хронической патологии других органов и систем до последнего времени ограничивало применение лапароскопических операций у таких больных. Но на сегодня убедительно доказано, и нашим исследованием в том числе, что миниинвазивные операции переносятся тучными пациентами лучше, а при наличии сочетанной патологии ОБП, требующей хирургической коррекции они незаменимы.

Оценивая результаты проведенной работы, хотели бы отметить, что, несмотря на все преимущества лапароскопических операций, залогом успеха в выполнении хирургических вмешательств высокой сложности, к которым относятся сочетанные операции, является слаженная работа персонала хирургических отделений и операционного блока, хорошая подготовленность и оснащенность стационара, как современным диагностическим оборудованием, так и всем необходимым для безопасного выполнения самой операции.

Проведя анализ результатов лечения, выявлено, что увеличение объема оперативного вмешательства связанного с выполнением симультанных этапов не оказывало существенного влияния на его исходы (табл 4).

Таблица 4

Основные показатели ближайшего послеоперационного периода

Показатели

Результаты

I группа

II группа

III группа

Продолжительность вмешательства (мин)

88±5,1

95±7,2

67±4,9

Интраоперационные осложнения

12 (2,6%)

11 (3,4%)

5 (2,02%)

Послеоперационные дисфункциональные расстройства

10,8%

8,1%

Длительность госпитализации (койко-дни)

8,1

7,9

Конверсия

5 (0,6%)

-

Летальность

5 (0,6%)

-

Так, учитывая объемность проведенных симультанных вмешательств, одновременную коррекцию двух заболеваний и более с учетом анестезиологической нагрузки и общего состояния пациента не происходит существенного увеличения продолжительности операции. Разницу между временными показателями (между 1 и 3 группой 21±5,0 и между 2 и 3 28±6,1 мин.) можно принять как не столь принципиальную.

Изучение травматичности вмешательств проведено на основании изучения динамики изменения «стресс» гормонов на этапах лечения. Полученные «кривые» абсолютно одинаково характеризуют минимальное увеличение нейроэндокринного ответа при симультанных вмешательствах по сравнению с изолированными. Аналогичная картина отмечена и у пациентов с ожирением.

Общее количество послеоперационных дисфункциональных расстройств и осложнений в группах, где выполнялись СЛО, составило 10,4%. В группе, где выполнялись изолированные лапароскопические вмешательства, их количество составило 8,1%. Учитывая объемы вмешательств, количество проводимых этапов при симультанных операциях и потенциальные риски возникновения различных нарушений в послеоперационном периоде, разница в 2% на наш взгляд не столь принципиальна при выборе в пользу одномоментной коррекции сопутствующей хирургической патологии ОБП. Летальные исходы отмечены в пяти случаях у пациентов, которым выполнены СЛО, в группе сравнения летальности отмечено не было.

При сравнении средней длительности пребывания больного в стационаре получено соответствие данных показателей в сравниваемых группах, что наглядно свидетельствует о том, что миниинвазивные технологии позволяют выполнять несколько операций без существенного увеличения периода реабилитации в раннем послеоперационном периоде (рис. 13).

Рис. 13 Сравнительные показатели отдаленных результатов хирургического лечения

Сопоставляя результаты анкетирования больных, выявлено, что целый ряд показателей, характеризующих отдаленный послеоперационный период, свидетельствует о более благоприятном его течении. Более высокие показатели оценки результатов оперативного лечения в первой и второй группе можно объяснить тем, что при выполнении симультанных операций весь комплекс имеющейся взаимообусловленных заболеваний подвергается оперативной коррекции.

Вопросы экономической эффективности оперативного лечения особенно остро возникли в последние годы и связаны с развитием диагностических возможностей и развития новых технологий. Не вдаваясь в подробности экономических расчетов, мы оценили экономическую выгоду симультанных лапароскопических операций за счет одновременной коррекции нескольких заболеваний. В результате было выявлено, что СЛО при своевременной диагностике сопутствующей патологии позволяют получить экономическую эффективность на 788 пациентов 401 298 рублей. То есть даже при приблизительном рассмотрении без учета экономии на расходных материалах и медицинских препаратах, выполнение симультанных лапароскопических вмешательств является экономически выгодным и обеспечивает для стационара дополнительные средства на развитие и оснащение.

Завершая анализ результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза и сравнительную их оценку, необходимо отметить, что точка зрения о том, что выполнение симультанных оперативных вмешательств повышает степень травматичности операции, вероятность возникновения интра- и послеоперационных осложнений, утяжеляет течение послеоперационного периода и ухудшает результаты лечения, касающаяся лапаротомных операций, не находит своего подтверждения при применении лапароскопических методик. Более того, полученные данные зачастую демонстрируют большую эффективность предлагаемых методов лечения. Сочетанные лапароскопические операции не вызывают тяжелых осложнений в послеоперационном периоде и переносятся больными не тяжелее чем раздельные, а по некоторым позициям даже легче. Обоснованные симультанные лапароскопические вмешательства благодаря своим преимуществам обеспечивают высокую медико-социальную и экономическую эффективность.


Выводы

  1. Лапароскопические симультанные операции являются операцией выбора при сочетанной патологии органов брюшной полости
  2. Высокая патогенетическая взаимосвязь органов верхнего отдела пищеварительного тракта определяет выбор способа и последовательности этапов симультанных операций.
  3. Клинические проявления сочетанной абдоминальной патологии в 54,3% характеризуются «стертостью» основных симптомов заболеваний. Однако при инструментально верифицированной сочетанной патологии органов брюшной полости своевременное хирургическое вмешательство, в том числе и по поводу малосимптомно протекающей патологии способствует повышению эффективности лечения таких больных.
  4. Разработанные способы и устройства повышают эффективность хирургического лечения больных с сочетанной патологией органов брюшной полости. В частности при хиатальной грыже способ протезирования пищеводного отверстия диафрагмы политетрафторэтиленовым протезом позволяет снизить риск диспептических осложнений и рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на 1,4% и 9,4% соответственно.
  5. Среди пациентов с сочетанной патологией органов брюшной полости 207 (20,0%) имели избыточную массу тела и ожирение. Проведение миниинвазивных операций у этой категории больных позволяет снизить процент осложнений в раннем послеоперационном периоде.
  6. Лапароскопические симультанные операции позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений вне зависимости от степени операционного риска.
  7. Экономическая выгода симультанных лапароскопических операций по сравнению с изолированными вмешательствами обусловлена сопоставимыми показателями по частоте послеоперационных осложнений, продолжительности госпитализации и временной нетрудоспсобности.
  8. Внедрение разработанной лечебной тактики выразилось в отсутствии достоверного увеличения количества интра- и послеоперационных осложнений и сроков нетрудоспособности по сравнению с изолированными лапароскопическими вмешательствами, увеличением хороших результатов на 8% и уменьшением неудовлетворительных результатов на 1,5% в отдаленном послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

  1. При выявлении абдоминальной патологии, требующей хирургического лечения необходимо расширять предоперационное обследование на предмет диагностики заболеваний, по поводу которых возможно проведение симультанного оперативного вмешательства, особенно при патологии верхних отделов пищеварительного тракта.
  2. Симультанные лапароскопические операции избавляют больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости сразу от нескольких заболеваний, устраняя риск повторных вмешательств и наркозов, снижают количество интра- и послеоперационных осложнений, сокращают сроки пребывания больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности.
  3. При расширении пищеводного отверстия диафрагмы более 3,5 см необходимо помимо антирефлюксного этапа вмешательства дополнять операцию разработанным способом протезирования пищеводного отверстия диафрагмы политетрафторэтиленовой пластиной.
  4. При выполнении протезирования пищеводного отверстия диафрагмы необходимо использовать пластину из политетрафторэтилена ввиду хорошей эластичности и прочности, а также отсутствия у данного материала адгезивных свойств.
  5. У пациентов с ожирением должна предоперационная подготовка в амбулаторно-поликлинических условиях до компенсации сопутствующей соматической патологии.
  6. У пациентов с морбидным ожирением проведение сочетанных вмешательств направленных на снижение массы тела положительно сказывается на ближайших и отдаленных результатах оперативного лечения основной патологии.
  7. Детальное предоперационное обследование позволяет заранее определить объем оперативного пособия и сформировать операционную бригаду в соответствии с корригируемой патологией, предполагаемой сложности вмешательства, необходимости привлечения смежных специалистов.

Список работ опубликованных по теме диссертации

  1. С.В.Федоров К вопросу о патогенезе гастродуоденальной патологии. / Федоров С.В., Нуртдинов М.А., Ханов В.О. и [др.] // Материалы 62-й научной конф. студентов и молодых ученых БГМУ.-Уфа.-1997.- С. 86.
  2. О.В.Галимов Диагностика и хирургическая тактика при гастродуоденальных язвах, сочетанных с хроническим холециститом. / Галимов О.В., Сендерович Е.И., Ханов В.О. и [др.]// Труды ассоциации хирургов РБ Т.1.-Уфа.- 1997.- С.160-166.
  3. М.А. Нуртдинов Совершенствование хирургического и медикаментозного лечения язвенной болезни при сочетании с другими заболеваниями органов брюшной полости /Нуртдинов М.А., Тимербулатов М.В., Ханов В.О. и [др.]// Труды ассоциации хирургов РБ.- 1998.- С.145-146.
  4. О.В. Галимов Новые подходы в лечении язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита. / Галимов О.В., Нуртдинов М.А., Ханов В.О. и [др.]// Сб.тез.научн.практ.конф. "Актуальные вопросы профилактики, лечения, диагностики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов". Тюмень.-1998. С 28.
  5. О.В. Галимов Применение гистасеротоглобулина в лечении язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита. / Галимов О.В., Ханов В.О., Галимова Е.С. и [др.] // Сб.материал.V-Межд.конф."Ак туальные вопросы клинической фармакологии" - Москва. - 1998.- С.19.
  6. О.В. Галимов Некоторые аспекты сочетания рефлюкс-эзофагита с бронхиальной астмой. / Галимов О.В., Загидуллин Ш.З., Ханов В.О. и [др.] // Сб.материал. 2-Межд.конф."Клиническая аллергология и иммунология"-Минск-Витебск.-1998. С. 59-60.
  7. М.В. Тимербулатов Опыт лапароскопической герниопластики. / Тимербулатов М.В., Нуртдинов М.А., Ханов В.О. и [др.] // «Здравоохранение Башкортостана» Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан.- Уфа.- 2000.- Т.1- №8.- С. 35-37.
  8. О.В. Галимов Минимальноинвазивные технологии в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетанной с абдоминальной патологией. / Галимов О.В., Сендерович Е.И., Ханов В.О. и [др.] // Труды Межд. хир. конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии»,-М., - 2003.,-С.53
  9. О.В.Галимов Лапароскопическая хирургия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Галимов О.В., Сендерович Е.И., Ханов В.О. и [др.] // Эндоскопическая хирургия. Прилож (Тез.докл. VI Межд.конф. по эндоскопической хирургии).-2003.- С. 36
  10. Е.И.Сендерович Лапароскопическая коррекция скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сочетанных с другой абдоминальной патологией // Сендерович Е.И., Галимов О.В., Ханов В.О. и [др.] // Сб.тез.8-го Московского межд.конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва.-2004.- С.79-81.
  11. О.В. Галимов Минимальноинвазивные технологии в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетанной с абдоминальной патологией. / Галимов О.В., Сендерович Е.И., Ханов В.О. и [др.] // Мат-лы научно-практ. конф. Новые технологии в хирургии.- Уфа.- 2004.- «Здравоохранение Башкортостана» -N3.-2004.-С.19.
  12. В.О. Ханов К вопросу о коррекции нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта. / Ханов В.О., Галимова Е.С., Асфандияров Ф.З. и [др.] // Мат. VI – го межд. Славяно – Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро 2004».- Гастроэнтерология Санкт – Петербурга.- № 2-3.- 2004.-стр. М156-М157.
  13. О.В. Галимов Лапароскопические операции в хирургической клинике. / Галимов О.В., Сендерович Е.И., Ханов В.О. и [др.] // Сборник научно-практических работ «Актуальные вопросы хирургии».-Челябинск 2004.- Т. 1.-С. 27-34.
  14. О.В Галимов. Сочетанные лапароскопические вмешательства при патологии верхнего отдела пищеварительного тракта / Галимов О.В., Ханов В.О., Галимова Е.С. и [др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- Приложение №23.- Материалы Х Российской гастроэнтерологической недели. - Москва.- 2004.-С.6
  15. О.В. Галимов Профилактика осложнений при операциях на органах брюшной полости у пациентов с избыточной массой тела. / Галимов О.В., Ханов В.О., Зиганшин Д.М. и [др.] // Мат III Российского симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений».- Санкт-Петербург.- 2004.- С. 9-10.
  16. О.В Галимов Лапароскопические технологии в лечении ГЭРБ у больных бронхиальной астмой / Галимов О.В., Ханов В.О., Галимова Е.С. и [др.] // Мат. VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Эндоскопическая хирургия. -№ 1.-2005.- С.32.
  17. В.О. Ханов Особенности течения хирургических заболеваний у больных с избыточной массой тела / Ханов В.О., Нужный В.В., Зиганшин Д.М. и [др.] // Мат. IX итоговой научно-практ конф с межд. участием. - Вятский медицинский вестник. - № 1.-2005.- С.18.
  18. О.В. Галимов Хирургическое лечение на фоне морбидного ожирения / Галимов О.В., Ханов В.О., Нужный В.В. и [др.] // Мат. Российской научно-практ. конф. «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии»-Омский научный-№ .-2005.- С. 43.
  19. О.В. Галимов Роль эндоскопических фундопликаций в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и СГПОД в нормализации моторики пищевода. / Галимов О.В., Ханов В.О., Гаптракипов Э.Х. и [др.] // Мат-лы Респ. конф. «Новые технологии в медицине – 2005».- Уфа.- 2005.- С. 25.
  20. В.О. Ханов Особенности операций у людей с ожирением. / Ханов В.О., Нужный В.В., Мурзагалин Т.Ш. и [др.] // Мат-лы Респ. конф. «Новые технологии в медицине – 2005».- Уфа.- 2005.- С. 59-61.
  21. В.О. Ханов Хирургические вмешательства у пациентов с ожирением. / Ханов В.О., Нужный В.В., Тепикин К.А. и [др.] // Мат. 70 итоговой Республиканской научной конф с межд. участием.-Сб материалов.-I часть-2005.- С.112-113.
  22. О.В.Галимов Выбор метода протезирующей герниопластики / Галимов О.В., Сендерович Е.И., Ханов В.О. и [др.] //«Хирургия. Журнал имени Пирогова».-№ 3.- 2005.- С 56-58.
  23. О.В. Галимов Профилактика осложнений, связанных с хирургическим лечением морбидного ожирения и сопутствующих метаболических нарушений / Галимов О.В., Ханов В.О., Титов А.Р. и [др.] // Сб. работ материалы 2 cъезда анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа. «Здравоохранение Башкортостана» - 2005.- № 9- С. 225-226.
  24. В.О. Ханов Состояние иммунитета у больных с сочетанной патологией / Ханов В.О., Галимова Е.С., Хамитова З.А. и [др.] // Межд. конгресс «Иммунитет и болезни – от теории к практике» - Москва.- 2005.- С. 121-122
  25. О.В. Галимов Применение эндоскопических методов в комплексном лечении больных с заболеваниями пищеварительного тракта / Галимов О.В., Ханов В.О., Ишмухаметов П.А. и [др.] // Пермский медицинский журнал,- том 22.- № 4.- 2005.- стр. 15-19.
  26. О.В. Галимов Лапароскопическая холецистэктомия у пациентки с обратным расположением внутренних органов / Галимов О.В., Ханов В.О., Афанасьева Е.И. и [др.] // IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии,- «Эндоскопическая хирургия»,- № 2.- 2006.- С. 31-32.
  27. О.В. Галимов Лапароскопические технологии в коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы. / Галимов О.В., Ханов В.О., Гаптракипов Э.Х. и [др.] // IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии,- «Эндоскопическая хирургия»,- № 2.- 2006.- С. 32.
  28. О.В. Галимов Особенности лапароскопической холецистэктомии у пациентов с избыточной массой тела и ожирением / Галимов О.В., Ханов В.О., Титов А.Р. и [др.] // Мат X юбилейного Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.- Москва- С. 52-53.
  29. О.В Галимов История развития эндоскопических методов диагностики и лечения / Галимов О.В., Ханов В.О., Галимова Е.С. и [др.] //«История науки и техники».- №1.- 2006.- С. 113-115.
  30. О.В. Галимов Лапароскопическая холецистэктомия у больных с избыточной массой тела и ожирением. / Галимов О.В., Ханов В.О., Зиганшин Д.М. и [др.] // Мат пленума общества эндоскопических хирургов России, посвящ 50 летию каф. Общ хирургии Алтайского мед университета «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии».- Барнаул.- 2006.- С. 38-39.
  31. О.В. Галимов Использование миниинвазивных технологий в раннем послеоперационном периоде / Галимов О.В., Ханов В.О., Титов А.Р. и [др.] // Мат пленума общества эндоскопических хирургов России, посвящ 50 летию каф. Общ хирургии Алтайского мед университета «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии».- Барнаул.- 2006.- С. 40-41.
  32. О.В. Галимов Лапароскопическая холецистэктомия у больного с обратным расположением внутренних органов. / Галимов О.В., Ханов В.О. //«Хирургия» Журнал им. Н.И. Пирогова.- №7.- 2006.- С. 70-71.
  33. В.О. Ханов Факторы санаторно-курортной реабилитации при заболеваниях органов брюшной полости / Ханов В.О., Загидуллин Ш.З., Галимова Е.С. и [др.] //«Башкирский химический журнал».- Том 13.- № 2.- 2006.- С. 100-105.
  34. В.Г. Сахаутдинов Некоторые вопросы профилактики осложнений при операциях на органах брюшной полости у пациентов с ожирением / Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. Ханов В.О. и [др.] //«Медицинский вестник Башкортостана».- №1.- 2006.- Спец. выпуск.-С.69-70.
  35. О.В Галимов История развития лапароскопической хирургии / Галимов О.В., Ханов В.О., Галимова Е.С. и [др.] //«История науки и техники».- №2.- 2006.- С. 134-143.
  36. О.В. Галимов Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофагита. / Галимов О.В., Ханов В.О., Гаптракипов Э.Х. и [др.] //«Эндоскопическая хирургия».- № 6.- 2006.- С. 14-20.
  37. В.О. Ханов Лечение пациентов с использованием коллагеновых препаратов / Ханов В.О., Галимов О.В., Галимова Е.С. и [др.] //«Башкирский химический журнал» – Том 13. -N 4-2006. -С. 108-112.
  38. О.В. Галимов Особенности хирургического лечения желчно-каменной болезни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. / Галимов О.В., Ханов В.О., Зиганшин Д.М. // «Анналы хирургии» - 2006. -N 6 -С. 30-34.
  39. Особенности хирургического лечения абдоминальной патологии у больных с ожирением. / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Д.М. Зиганшин, В.В. Нужный.- Ростов-на-Дону.- 2006.-112с.
  40. О.В. Галимов Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Галимов О.В., Ханов В.О., Титов А.Р. и [др.] //«Медицинский вестник Башкортостана».- №2.- 2007.- Спец. выпуск. Труды ассоциации хирургов РБ -С. 33-36.
  41. В.Г. Сахаутдинов Особенности хирургического лечения желчно-каменной болезни у пациентов с ожирением / Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. Ханов В.О. и [др.] //«Медицинский вестник Башкортостана».- №2.- 2007.- Труды ассоциации хирургов РБ -С. 83-88.
  42. О.В. Галимов Новые технологии в хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. / Галимов О.В., Ханов В.О., Гаптракипов Э.Х. и [др.] //«Хирургия Журнал им. Н.И. Пирогова».- №2.- 2007.- С. 29-33.
  43. О.В. Галимов Новые технологии в хирургии сочетанной патологии пищеварительного тракта / Галимов О.В., Ханов В.О., Титов А.Р. и [др.] // Мат международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени».- Санкт- Петербург.- 2007.- С. 54-55.
  44. О.В. Галимов Хирургическое лечение на фоне метаболических нарушений при ожирении / Галимов О.В., Ханов В.О., Титов А.Р. и [др.] // Мат IV Российского симпозиума с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений».26-28 апреля 2007.- Москва.- «Анналы хирургии» (приложение).- 2007.- С. 11-12.
  45. В.О. Ханов Профилактические мероприятия при выполнении лапароскопической операции при желчнокаменной болезни на фоне ожирения / Ханов В.О., Галимов О.В., Зиганшин Д.М. и [др.] // Мат IV Российского симпозиума с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений».26-28 апреля 2007.- Москва.- «Анналы хирургии» (приложение).- 2007.- С. 12-13.
  46. В.О. Ханов Клинические аспекты лечения пациентов на фоне метаболических нарушений / Ханов В.О., Галимов О.В., Галимова Е.С. и [др.] //«Башкирский химический журнал» – Том 14. -N 2-2007. -С. 76-80.
  47. О.В. Галимов Новый способ хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы. / Галимов О.В., Ханов В.О., Гаптракипов Э.Х. //«Вестник хирургии им. И.И. Грекова».-Том 166.- №1.- 2007.- С. 65-66.
  48. О.В. Галимов Современные возможности предупреждения осложнений после лапароскопической операции на фоне ожирения. / Галимов О.В., Ханов В.О., Зиганшин Д.М. и [др.] // Мат научно-практической конференции «Эндоскопические технологии – роль и место в неотложной хирургии. 17-18 мая 2007.- «Академический журнал Западной Сибири».-№2.- 2007.-С.20-21.
  49. О.В. Галимов Оптимизация хирургического лечения желчнокаменной болезни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. / Галимов О.В., Ханов В.О., Зиганшин Д.М. //«Эндоскопическая хирургия».- №4.- 2007.- С. 26-31.
  50. В.О. Ханов Хирургия абдоминальной патологии при ожирении. / Ханов В.О., Ишметов В.Ш., Наумов В.В. и [др.] // Мат I конф. молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов: сб.тр. – Ульяновск: УлГУ.- 2007. – С.144-145.
  51. В.О. Ханов Хирургическая коррекция сочетанной патологии верхнего этажа брюшной полости. / Ханов В.О., Мухамедьянов Г.С., Ибрагимов Т.Р. и [др.] // Мат I конф. молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов: сб.тр. – Ульяновск: УлГУ.- 2007. – С.180-181.
  52. О.В Галимов Новые технологии в лечении сочетания у больных бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. / Галимов О.В., Ханов В.О., Галимова Е.С. //«Гомеостаз и инфекционный процесс», VIII всероссийская научная конференция. «Фундаментальные исследования» - N 9 -2007. - С.87.
  53. О.В. Галимов Оценка хирургического лечения и влияния активных форм кислорода на состояние фертильности у больных варикоцеле. / Галимов О.В., Фархутдинов Р.Р., Ханов В.О. и [др.] // «Хирургия Журнал им. Н.И. Пирогова».- №12.- 2007.- С. 39-43.
  54. О.В. Галимов Хирургическое лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сочетанных с патологией верхнего отдела пищеварительного тракта. / Галимов О.В., Ханов В.О., Титов А.Р. и [др.] //«Медицинский вестник Башкортостана».- №6.- 2007.- Спец. выпуск. Труды ассоциации хирургов РБ.- Том XII.-С. 40-43.
  55. О.В. Галимов Применение эксплантатов для коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы. / Галимов О.В., Ханов В.О., Титов А.Р. и [др.] // Мат III межд хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: сб.тр. – Москва.- 2007. – С.46-47.
  56. В.О. Ханов Особенности хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с избыточной массой тела. / Ханов В.О., Гаптракипов Э.Х. // Мат конкурса на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых Российских и зарубежных ВУЗов сб.тр. – Москва, 2007. – С.93-94.
  57. О.В. Галимов Роль перекисного окисления липидов в образовании камней желчного пузыря. / Галимов О.В., Фархутдинов Р.Р., Ханов В.О. и [др.] // «Хирургия Журнал им. Н.И. Пирогова» №5.- 2008.- С.37-39.
  58. В.О. Ханов Лапароскопическая коррекция сочетанной патологии верхнего отдела пищеварительного тракта. / Ханов В.О., Галимов О.В., Палтусов А.И. и [др.] //«Новые технологии в хирургии, травматологии, онкологии, урологии».-Сборник науч. трудов под ред. С.А.Краевого. -Воронеж.- 2008.-С. 21-24.

Патенты

  1. Устройство для эндоскопического определения диаметра анастомоза. / О.В.Галимов, Д.М.Дмитриев, В.О. Ханов и [др.]. - N 23373.- 20.06.02.- Бюл.17.
  2. Устройство для хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Э.Х. Гаптракипов - N 47646 -10.09.05.- Бюл.25.
  3. Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Э.Х. Гаптракипов - N 2281703.- 20.08.06.- Бюл.23.
  4. Устройство для хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. / О.В.Галимов, Э.Х. Гаптракипов, В.О. Ханов и [др.].- N 52697.- 27.04.06.- Бюл.12.
  5. Устройство для точной доставки лекарственных растворов в глубокие очаги поражения органов брюшной полости. / О.В.Галимов, Э.Х. Гаптракипов, В.О. Ханов и [др.].- N 58038.- 10.11.06.- Бюл.31.
  6. Расширитель для эвакуации желчного пузыря у больных с морбидным ожирением. / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Д.М. Зиганшин - N 58893.- 10.12.06.- Бюл.34.
  7. Иммуномодулирующий бактерицидный перфорированный атравматический лейкопластырь. / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Э.Х. Гаптракипов - N 58354.- 27.11.06.- Бюл. № 33.
  8. Бинт для лечения и профилактики варикозной болезни нижних конечностей. / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Э.Х. Гаптракипов - N 61555- 10.03.07.- Бюл.7.
  9. Устройство для надежного удерживания мягких тканей в хирургии. / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Э.Х. Гаптракипов - N 64498.- 10.07.07.- Бюл.19.
  10. Антитромботический бинт для лечения и профилактики варикозной болезни нижних конечностей. / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Э.Х. Гаптракипов - N 61561.- 10.03.07.- Бюл. № 7.
  11. Устройство для хирургического лечения ожирения и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Э.Х. Гаптракипов - N 65368.- 10.08.07.- Бюл.22.
  12. Способ лапароскопической коррекции вентральных грыж небольших размеров. / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Э.Х. Гаптракипов – N 2311879.-

ХАНОВ

ВЛАДИСЛАВ ОЛЕГОВИЧ

Миниинвазивные технологии в хирургическом лечении сочетанных заболеваний органов брюшной полости

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г.

Подписано к печати __.__.__ г.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Формат 60х84/16 Усл.-печ.л. 2,0. Заказ № Тираж 100.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Башкирский государственный медицинский университет






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.