WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА ИРИНА ВЕНИДИКТОВНА

МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У МАТЕРИ И РЕБЕНКА: ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.01.08 – педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Казань 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ и ГУ НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Анохин Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Виктор Михайлович

Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Мазанкова Людмила Николаевна

Профессор, доктор медицинских наук Булатов Владимир Петрович

Профессор, доктор медицинских наук Архипова Наталья Николаевна

Ведущее учреждение: ФГУ "Московский НИИ педиатрии

и детской хирургии Минздравсоцразвития России"

Защита состоится « 9 » сентября_________2011 г. в  9 ч. 30 мин.

на заседании диссертационного совета Д 208.034.03. при Казанском государственном медицинском университете по адресу: 420012, Казань, Бутлерова 49

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанского государственного медицинского университета (Казань, Бутлерова, 49 б)

Автореферат разослан «___»________________2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Хасанова Г.Р.



Актуальность проблемы

Человек и населяющая его микрофлора представляют единую экологическую систему, находящуюся в норме в состоянии биологического равновесия. Кишечный микробиоценоз занимает центральную позицию в микроэкологической системе человека и играет ключевую роль в поддержании гомеостаза его организма, поскольку обеспечивает колонизационную резистентность, выполняет иммуногенную, ферментативную, дезинтоксикационную, антимутагенную и др. позитивные функции (Бондаренко В.М. и соавт., 2007; Горелов А.В. и соавт., 2008; Fujimura K.E. et al., 2010). С нарушением микробной экологии кишечного тракта в настоящее время связывается развитие различных заболеваний человека: атопического дерматита, бронхиальной астмы, кишечных дисфункций, антибиотикоассоциированной диареи, частых респираторных инфекций и др. (Finegold S.M., 2002; Schmidt W.P., 2004; Hogenauer C., 2006; Penders J., 2007; Бельмер С.В., 2005; Корниенко Е.А., 2008; Парфенов А.И., Бондаренко В.М., 2009).

Формирование микроэкологической системы человека начинается с момента рождения и представляет собой сложный процесс селекции микроорганизмов, попадающих на поверхности слизистых оболочек и кожи новорожденного ребёнка из микробиоценозов матери и окружающей среды. Характер микробной колонизации во многом определяют генетические факторы, гестационный возраст ребенка, способ родов, характер вскармливания и др. (Fanaro S. et al. 2003; Adlerberthn I. et al. 2006; Penders J. et al.2006; Захарова И.Н. и соавт., 2010; Мазанкова Л.Н. и соавт., 2010). Большинство проведенных исследований посвящено изучению особенностей формирования кишечной микрофлоры и влияния различных факторов на этот процесс в периоде новорожденности (Neut C. et al., 1987; Hall M.A. et al., 1990; Biasucci G. et al., 2008; Кафарская Л.И., 2006). Имеются данные о негативном влиянии кесарева сечения на процесс формирования кишечной микробиоты ребенка, однако большинство исследований по этому вопросу ограничены непродолжительным сроком наблюдения (Neut C. et al., 1987; Laubereau B. et al., 2004; Бельмер С.В., 2004).

Отечественные авторы отмечают негативные тенденции к удлинению периода становления кишечного микробиоценоза у детей в последние годы. Данное явление они связывают в первую очередь с нарушением микроэкологического статуса матери (Самсыгина Г. А., 2003; Урсова Н. И., 2005; Хавкин А.И., 2006). Большинство имеющихся работ посвящены исследованию роли микрофлоры матери в процессах формирования кишечной микрофлоры в периоде новорожденности (Аккер Л. В. и соавт., 2001; Ольшевская В., 2001; Фролова Н.А., 2001; Венцковский Б.М. и соавт., 2002; Самсыгина Г.А., 2003; Урсова Н.И., 2005; Хавкин А. И. 2006). В настоящее время остается малоизученным вопрос влияния микробиоценозов матери на состав формирующейся кишечной микробиоты ребенка в постнеонатальном периоде. Тесная связь между матерью и ребенком в период грудного вскармливания предполагает наличие у них общей микроэкологической системы «мать-ребенок» в связи, с чем актуальным является определение прогностического значения различных вариантов микроэкологических нарушений у матери для состава кишечной микробиоты ребенка в постнеонатальном периоде. Имеющиеся рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока часто становятся причиной необоснованной отмены грудного вскармливания. В этом контексте является актуальным исследование прогностической значимости бактериолактии различной этиологии для колонизации желудочно-кишечного тракта грудных детей и развития у них различных форм инфекционной патологии.

Результаты исследований отечественных ученых свидетельствуют о частом несоответствии состава кишечной микрофлоры у детей грудного возраста общепринятым нормативным показателям (Коршунов В.М. и соавт., 2001; Леванова Л.А., 2002; Урсова Н. И., 2002; Самсыгина Г. А., 2003). В литературе также имеются сведения об особенностях состава кишечной микрофлоры у детей, проживающих в разных регионах, что связывается с разным уровнем жизни, особенностями питания, экологической ситуацией и т.д. (Adlerberthn I. et al., 2006; Fallani M. et al., 2010). В связи с вышеизложенными данными, актуальным является исследование динамики формирования кишечной микрофлоры у детей при различном способе родоразрешения их матери и определение нормативных показателей качественного и количественного состав кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста в конкретном регионе.

Цель работы

Совершенствование диагностики и определение прогностического значения микроэкологических нарушений у матери и ребенка в постнеонатальном периоде.

Задачи

  1. Определить нормативные показатели состава кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани и оценить особенности видового состава, антибиотикорезистентности и антагонистической активности лактофлоры у грудных детей
  2. Выявить возможные особенности формирования кишечной микрофлоры и клинических проявлений дисбактериоза кишечника у детей, рожденных естественным путем и путем кесарева сечения, в постнеонатальном периоде.
  3. Изучить микроэкологический статус матери и оценить влияние различных микробиоценозов матери на состав кишечной микрофлоры ребенка в период грудного вскармливания.
  4. Изучить этиологическую структуру бактериолактии и определить ее возможное прогностическое и клиническое значение для грудного ребенка.
  5. Изучить содержание общего SIgA и SIgA специфичных к антигенам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину в грудном молоке матерей, вскармливаемых детей с дисбактериозом кишечника, и оценить их возможное влияние на состав кишечной микрофлоры ребенка.
  6. Оценить информативность полуколичественного метода определения эндотоксина в моче для экспресс-диагностики грамотрицательной бактериурии при декомпенсированных формах дисбактериоза кишечника.

Научная новизна

  • Впервые показано, что состав кишечного микробиоценоза у большинства здоровых детей г. Казани в возрасте до 2 лет не соответствует общепринятым нормативным показателям. Выявлена высокая частота бессимптомной колонизации кишечника детей данной возрастной группы условно-патогенными микроорганизмами. На основании полученных данных предложены региональные нормативные показатели состава кишечной микрофлоры для детей в возрасте до 1 года и от 1 до 2 лет жизни.
  • Впервые установлено, что длительность становления кишечной микробиоты у детей, рожденных естественным путем, составляет 2 года. Дети, рожденные оперативным путем, имеют больший период формирования кишечной микрофлоры, и к 3 годам 25,8% детей имеют показатели, соответствующие общепринятым нормативным показателям
  • Выявлено, что дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют более выраженные клинические проявления дисбактериоза кишечника и более высокий риск развития в раннем возрасте хронического энтероколита, кандидоза, железодефицитной анемии, синдрома нейтропении, частых респираторных инфекций, чем дети, рожденные естественным путем.
  • Впервые получены данные о региональных видовых и фенотипических особенностях лактофлоры у детей грудного возраста. Выявлено, что в видовом составе лактофлоры у детей, получающих грудное вскармливание, доминируют L.fermentum и L.rhamnosus. На фоне введения прикорма появляются виды L.casei, L. paracasei. Установлена высокая частота резистентности кишечных лактобацилл к часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам, а также их низкая антагонистическая активность в отношении условно-патогенных  энтеробактерий.
  • Определено прогностическое значение различных вариантов нарушений микробиоценозов у матери для формирования кишечной микрофлоры у ребенка в период грудного вскармливания. Выявлено, что при наличии у матери дефицита индигенных бактерий в кишечнике дети имеет более высокий риск развития аналогичных изменений КМФ, чем дети, матери которых  имеют нормальный состав кишечной микрофлоры. Дети, вскармливаемые матерями с носительством S.aureus в кишечнике и (или) на слизистой верхних дыхательных путей, имеют, соответственно – в 1,6 и 2,9 раз больший риск инфицирования пищеварительного тракта, чем дети, матери которых не являются бактерионосителями золотистых стафилококков. Установлено, что бактериолактия играет несущественную роль в колонизации кишечника ребенка S.aureus в общей популяции детей грудного возраста
  • Впервые показана связь между состоянием кишечного микробиоценоза матери с общим содержанием SIgA в грудном молоке. Матери с дефицитом индигенных бактерий (бифидобактерий, лактобактерий) в кишечнике имеют достоверно более низкое содержание SIgA в грудном молоке, чем женщины с нормальным составом кишечной микрофлоры.
  • В работе впервые получены данные о содержании в грудном молоке SIgA к антигенам различных УПМ и эндотоксину и дана оценка их влияния на состав КМФ ребенка. Доказано, что антмикробные SIgA грудного молока не выполняют функцию «иммунного исключения» по отношению условно-патогенным и синбиотическими микроорганизмам. Антиэндотоксиновые антитела грудного молока «регулируют» популяционный уровень эшерихиозной флоры, а антистрептококковые SIgA– кишечных энтерококков у ребенка.
  • Впервые дана оценка информативности метода определения эндотоксина по формированию фракталов в моче для экспресс-диагностики бактериурии, обусловленной грамотрицательной микрофлорой, являющейся критерием декомпенсированных форм дисбактериоза кишечника. Выявлено, что при концентрации обнаруживаемого в моче эндотоксина 1/140 тест имеет высокую чувствительность (81,8%) и специфичность (98,2%).

Практическая значимость

Разработаны региональные нормативные показатели состава кишечной микрофлоры для детей в возрасте до 1 года и от 1 до 2 лет жизни, позволяющие оптимизировать диагностику дисбиотических нарушений в данной возрастной группе.

Данные о видовом составе, антибиотикорезистентности и антагонистической активности кишечных лактобацилл позволят оптимизировать пробиотическую коррекцию нарушений лактофлоры и подобрать «щадящий» режим антибактериальной терапии инфекционных заболеваний у детей грудного возраста. Клинические изоляты лактобацилл, имеющие высокую антагонистическую активность в отношении отдельных видов УПМ, являются кандидатными для создания новых пробиотических препаратов.

Результаты исследований состава КМФ у детей при различном способе родоразрешения и данные о более высоком риске развития отдельных заболеваний детского возраста у детей, рожденных путем кесарева сечения, являются обоснованием проведения у них коррегирующей пробиотической терапии с момента рождения.

Данные о влиянии микрофлоры матери на состав формирующегося кишечного микробиоценоза ребенка, а также на общий уровень SIgA грудного молока, свидетельствуют о необходимости исследования состава микробиоценозов матери и коррекции, выявляемых у неё микроэкологических нарушений, в случаях развития у ребенка клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника.

Высокая информативность полуколичественного экспресс-метода выявления эндотоксина (ЛПС грамотрицательных бактерий) в моче определяет перспективность его использования для обследования больных с декомпенсированным дисбактериозом кишечника и инфекцией мочевых путей.

Положения, выносимые на защиту

  1. Развитие кишечной микробиоты у здорового ребенка в постнеонатальном периоде  происходит в 3 этапа: «младенческий» (от 1 месяца до  1 года), «переходный» (от 1 года до 2 лет) и этап «взрослой микробиоты» (старше 2 лет), для каждого из которых характерен определённый состав кишечной микрофлоры. Колонизация условно-патогенными микроорганизмами кишечника детей грудного возраста является естественным и биологически целесообразным явлением в  формирования кишечной микробиоты человека.
  2. Для каждого ребенка грудного возраста характерен индивидуальный профиль качественного и количественного состава кишечной микробиоты. Характер колонизации толстой кишки, длительность постнеонатального развития кишечной микрофлоры и клинические проявления дисбактериоза кишечника у детей зависят от способа родов.
  3. Микрофлора матери оказывает существенное влияние на процесс постнеонатального развития кишечной микробиоты ребенка. Различные варианты нарушения состава микробиоценозов матери в период грудного вскармливания имеют разное прогностическое значение для состава кишечной микрофлоры ребенка. Имеется связь между состоянием кишечного микробиоценоза матери и общим содержанием SIgA в грудном молоке.
  4. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с использованием ЛАЛ-реагента является высокоинформативным для экспресс-диагностики Гр-бактериурии

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе

Личное участие автора выразилось в предложении основной идеи исследования, выработке методологии и методов его выполнения. Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование и разработка программы обследования. Автор принимал непосредственное участие в процессе клинических и лабораторных исследований, а также произвел статистическую обработку и анализ всего клинического материала.

В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с Купчихиной Л.А., Павловой Т.Ю., Айнутдиновой И.А. ПЦР идентификация представителей рода Lactobacillus была проведена совместно с н.с. Шабановой Н.А. (лаборатория генетики вирулентности бактерий НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи (Москва)).

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены и доложены на Всероссийской конференции «Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2000); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней КГМУ (Казань, 2002 г.); Городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение кишечных инфекций и дисбактериозов у детей» (Казань, 2003); I, II, III, IV, V, VII межрегиональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», (Казань, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2010); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ (Казань, 2007); VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2009); II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва 2009), XII международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ/ESCMID (Москва, 2010), III  Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011). Всего по материалам диссертации сделано 13 докладов, в том числе: 1 – международного и 11 – федерального уровня.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Республиканской инфекционной клинической больницы, Республиканской детской клинической больницы, детских поликлиник и больниц г. Казани. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре детских инфекций, кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования Казанского государственного медицинского университета по теме: «Кишечная микрофлора и её роль в физиологии и патологии ребенка».

В 2004 году в составе научной группы выигран Грант фонда Научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ АН РТ и проведены научные исследования по теме «Стафилококковая инфекция у детей раннего возраста, прогнозирование тяжести и исходов» (Госконтракт № 03-3.5-181/2004). В 2006 в составе научной группы выигран Грант фонда Научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ АН РТ и проведены научные исследования по теме: «Этапы формирования кишечного микробиоценоза у детей раннего возраста и влияние микрофлоры матери на него в период грудного вскармливания» (Госконтракт № 03-3.2-35/2006г.).

По материалам исследования изданы 3 учебно-методических пособия и написано 1 информационное письмо:

  1. Николаева И.В. Кишечный микробиоценоз у детей в норме и при патологии: Методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / И.В. Николаева, В.А. Анохин // – Казань: КГМУ, 2010. – 35 с.
  2. Николаева И.В. Диагностика дисбактериоза кишечника у детей: Методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / И.В. Николаева, В.А. Анохин // – Казань: КГМУ, 2010. – 23 с.
  3. Сафина Н.А. Экспресс-диагностика грамотрицательной бактериурии Методические рекомендации для врачей – лаборантов / Сафина Н.А., Зинкевич О.Д., Анохин В.А., Николаева И.В., Барышева Н.О. // – 2010 г. – 23 с.
  4. Информационное письмо Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 25.03.2011 № 09-01/2217 «О диагностике дисбактериоза кишечника у детей»

Публикации

По результатам исследования опубликовано 51 научная работа, в том числе 11 - в журналах, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 257 страницах машинописного текста и включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 6 глав, содержащие изложение собственного материала, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст иллюстрирован 94 таблицами, 2 рисунками и 7 графиками. Список литературы включает 417 источников (отечественных 104, зарубежных 313).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Работа выполнена на базе кафедры детских инфекций ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет", ГУ НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, ЦНИЛ Казанской государственной медицинской академии, Республиканской инфекционной клинической больницы, детской поликлиники № 3 г. Казани, Детской республиканской клинической больницы, Республиканской клинической больницы. Исследования проводились с 2004 г. по 2010 г. Всего обследованы 502 ребенка в возрасте от 1 месяца до 3 лет и 815 матерей (таблица 1). Число мальчиков составило 242 (48%), девочек – 260 человек (52%).

Общие критерии включения в исследования детей:

  • гестационный срок при рождении 38-41 неделя,
  • масса тела 3000-4000 гр.,
  • отсутствие в анамнезе антибактериальной терапии и ОКИ за 2 месяца до проведения исследования.

После оформления согласия на медицинское вмешательство и в соответствии с критериями включения и исключения были сформированы профильные группы детей:

1 группа – здоровые дети раннего возраста (176 детей), которые по совокупности анамнестических и клинических данных на момент обследования не имели симптомов острых заболеваний и имели нормальный стул. Все дети до 6 месяцев получали грудное вскармливание. Проводилось бактериологическое исследование состава микрофлоры толстой кишки (ТК). У 79 детей исследование проведено в динамике дважды в разные возрастные периоды. У 20 детей грудного возраста дополнительно было проведено изучение видового состава, а также антибиотикорезистентности и антагонистической активности кишечных лактобактерий.

2 группа - 173 ребенка с клинически выраженными формами дисбактериоза кишечника (ДБК), в т.ч. 91 ребенок, рожденный естественным путем (ЕР) и 82 ребенка, рожденных путем кесарева сечения (КС). Группы были сопоставимы по частоте грудного вскармливания (ЕР – 74,7% и КС - 72%; р=0,7 критерий 2). Проводились «когортные исследования» о влиянии способа родоразрешения на формирование кишечной микрофлоры и клинические проявления ДБК у детей. Бактериологические исследования фекалий и клиническое обследование проведены в возрасте 1-2 месяца, 6-12 месяцев, 1-2 года, 2-3 года.

3 группа – 72 ребенка с клинически выраженными формами ДБК, одновременно с ними обследовано 72 матери. Все дети получали грудное вскармливание. У детей проведено бактериологическое исследование фекалий, у матерей – бактериологическое исследование состава микрофлоры ТК, зева, носа, кожи грудной железы. У 46 матерей проведено исследование грудного молока на общее содержание SigA и антибактериальных и антиэндотоксиновых антител.

Отдельную группу, включенную в исследование, составили 743 матери, у которых было проведено исследование грудного молока на стерильность. В 408 случаях матери обследованы в стационарных условиях по поводу гнойно-воспалительных процессов, пневмонии, ОКИ у доношенных новорожденных и грудных детей. В 335 случаях матери обследованы в амбулаторных условиях, по поводу клинически выраженных случаев ДБК у детей грудного возраста.

Таблица 1

Возраст обследованных детей

Возраст при

обследовании

1 группа

(n=255)

2 группа (n=173)

3 группа

(n=72)

КС (n=91)

НР (n=82)

1-6 месяцев

66

91

82

56

7-12 месяцев

51

87

60

16

1-2 года

78

69

50

-

2-3 года

60

31

33

-

Состояние здоровья пациентов оценивалось при помощи общеклинических методов исследования (клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, копрограмма). При необходимости обследование дополнялось инструментальными методами обследования (УЗИ) и консультациями гастроэнтеролога, аллерголога и других специалистов.

Бактериологическое исследование фекалий и оценку количественного и качественного состава кишечной микрофлоры толстой кишки проводили в соответствие с Отраслевым Стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004–2003, Приказ Министерства здравоохранения РФ № 231 от 09.06.2003). Бактериологическое исследование мочи, а также отделяемого зева и носовой полости проводили в соответствие с Приказом №535 Министерства здравоохранения СССР от 22.04.1985 г. Бактериологическое исследование грудного молока проводили в соответствии с методическими рекомендациями по бактериологическому контролю грудного молока МЗ СССР (1984). Степень обсеменения грудного молока различными микроорганизмами выражалась в КОЕ/мл. Определение видовой принадлежности лактобацилл проводили при помощи ПЦР с набором праймеров, приведенных в таблице 2, на базе лаборатории генетики вирулентности бактерий НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН. В качестве контрольных использовали пробиотические штаммы L. acidophilus ВКМ В846, L.plantarum 8PA-3, L.fermentum 97, L. rhamnosus GG, L. delbrueckii 78 NCIB, L.casei 1-25 (Леванова Г.Ф., 2009.). Антагонистическую способность лактобацилл выявляли на специальной плотной питательной среде методом отсроченного антагонизма. В качестве контроля использовался производственный штамм бактериоцинпродуцирующий Lactobacillus plantarum 8RA-3 и штамм L. fermentum 97 из коллекции музейных культур НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН г. Москва. В качестве индикаторных культур изучали штаммы S.aureus, E.coli Hly+, Klebsiella рnevmoniae, Klebsiella оxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii, выделенные у детей с дисбактериозом кишечника. Антагонистическая активность лактобацилл оценивалась как высокая при ширине зоны задержки роста УПМ > 25 мм, умеренная – 13-25 мм и низкая – 0-12 мм (Htt P. et al, 2006).

Чувствительность к антимикробным веществам лактобактерий определяли методом диффузии в агар на среде Muller-Hinton с помощью стандартных дисков фирмы HiMedia (Индия) в соответствии с методиками, рекомендованными NCCLS (Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; Approved Standard – Seventh Edition. Document M2–A7, M100–S11, 2000-2001). Оценку антибиотикочувствительности и метициллинрезистентности штаммов S.aureus и S. epidermidis проводили дискодиффузионным методом в соответствии с методиками NCCLS (2000-2001). Определение общего содержания SIgA в грудном молоке проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.





Таблица 2

Праймеры, использованные в работе

ген мишень

олигонуклеатидные последовательности

GenBank/

EMBL

локализация на гене

размер ампликона (п.н.)

температура отжига (0С)

Lactobacillus.sp.

(V2-V3 регион 16S rRNA)

LactoF        5/- TGGAAACAGRTGCTAATACCG -3/, R-G/A

LactoR        5/- GYCCATTGTGGAAGATTCCC -3/, Y-T/C

M58802

172-192

384-403

232

58 (62)

L. acidophilus

(V2-V3 регион 16S rRNA)

Aci 16SI 5/- AGCTGAACCAACAGATTCAC -3/

16SII 5/- ACTACCAGGGTATCTAATCC -3/

M58802

70-89

809-829

759

55 (62)

L. plantarum

(16S-23S область)

Lfpr 5/- GCCGCCTAAGGTGGGACAGAT -3/

Planll 5/- TTACCTAACGGTAAATGCGA -3/

AF080101

115-135

378-397

283

59 (55)

L. delbrueckii

(V1-V2.2 регион 16S rRNA)

LdelbF        5/- GGRTGATTTGTTGGACGCTAG -3/, R-G/A

LdelbR        5/- GCCGCCTTTCAAACTTGAATC -3/

AY050171

80-100

197-217

138

54 (60)

L. fermentum

(V1-V3 регион 16S rRNA)

LfermF        5/- GCACCTGATTGATTTTGGTCG -3/

LactoR        5/- GYCCATTGTGGAAGATTCCC -3/, Y-T/C

M58819

98-118

395-414

317

59 (60)

L. fermentum

(16S-23S область)

Lfpr 5/- GCCGCCTAAGGTGGGACAGAT -3/

Fermll 5/- - CTGATCGTAGATCAGTCAAG -3/

AF080099

119-139

375-394

276

59 (55)

L. rhamnosus

(V1-V2.2 регион 16S rRNA)

LrhamF        5/- TGCTTGCATCTTGATTTAATTTTG -3/

LcaseR 5/- GGTTCTTGGATYTATGCGGTATTAG -3/, Y-T/C

D16552

61-84

158-182

122

62 (62)

L. rhamnosus

(16S-23S область)

PrI 5/- CAGACTGAAAGTCTGACGG -3/

Rhall 5/- GCGATGCGAATTTCTATTATT -3/

AF121201

8-26

173-193

186

54 (58)

L. casei/ L. paracasei

(V1-V2.2 регион 16S rRNA)

LcaseF        5/- GCACCGAGATTCAACATGG -3/

LcaseR 5/- GGTTCTTGGATYTATGCGGTATTAG -3/, Y-T/C

D86517/

D79212

66-84

158-182

117

62 (60)

L. casei

(16S-23S область)

PrI 5/- CAGACTGAAAGTCTGACGG -3/

CasII 5/- GCGATGCGAATTTCTTTTTC -3/

AF121200

8-26

173-192

185

54 (55)

L. zeae

(16S-23S область)

Zeal 5/- TGTTTAGTTTTGAGGGGACG -3/

Zeall 5/- ATGCGATGCGAATTTCTAAATT -3/

AF074862

48-67

173-194

147

55 (58)

Количественные результаты выражали в мг/мл. Определение антибактериальных и антиэндотоксиновых SIgA в грудном молоке проводили методом ИФА. В качестве антигенов эндотоксинов использовали гликолипид Salmonella minnesota RE 595 (Sigma, USA), липополисахарид E.coli (Sigma, USA). В качестве антигенов Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staph. aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans использовали ультразвуковые дезинтеграты этих бактерий, подвергнутые ультрацентрифугированию, гельфильтрации и очистке от нуклеиновых кислот цетавлоном (Зинкевич О.Д. и др. 1999). Результаты ИФА выражали в мг/мл и мкг/мл. Определение концентрации эндотоксина в моче проводили при помощи модифицированного ЛАЛ-теста (О.Д.Зинкевич и соавт., 2001 г.). Метод основан на визуализации под микроскопом свертывания ЛАЛ-реагента под действием эндотоксина (ЭТ). В присутствии эндотоксина (положительный результат, рис. 1), в высохшей капле от центра к периферии формируются фракталы, величина которых зависит от концентрации эндотоксина. При снижении количества вносимого ЭТ меняется геометрия фракталов, они большей частью формируются по периферии, а центр заполняется неорганизованными кристаллами (отрицательный результат, рис. 2).

Рис. 1. Положительный результат ЛАЛ- теста Рис 2. Отрицательный результат ЛАЛ-теста

Бактериологические исследования проводились в бактериологической лаборатории Республиканской клинической инфекционной больницы, Детской Республиканской клинической больницы г. Казани; определение видовой принадлежности, антагонистической активности и антибиотикорезистентности лактобацилл проводилось на базе лаборатории генетики вирулентности бактерий НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН под руководством д.м.н., проф. В.М. Бондаренко; определение в грудном молоке SIgA и эндотоксина в моче модифицированным ЛАЛ-тестом проводилось на базе ЦНИЛ Казанской государственной медицинской академии вед. науч. сотрудником ЦНИЛ Зинкевичем О.Д., ст. науч. сотрудником ЦНИЛ к.б.н. Сафиной Н.А. (зав. лабораторией – к.м.н. Нюхнин М.А.).

2.3. Методы статистического анализа.

Для статистической обработки результатов использованы программы: «Microsoft Excel», «Statistica 8,0», «KrelRisk». Методами вариационной статистики рассчитывали: при правильном распределении: среднее значение (М), ошибку средней величины (m), стандартное отклонение (SD), доверительный интервал, критерий Стьюдента (t-критерий); при неправильном распределении: геометрическое среднее (G), стандартное отклонение (SD), референтный интервал, межквартильный размах. Для определения достоверности различий средних сравниваемых величин (p) в несвязанных группах использовали критерий Манна-Уитни (U-критерий), в связанных группах – критерий Вилкоксона; анализ категориальных данных проводили с использованием критерия 2 и точного критерия Фишера (F-критерий); для изучения степени выраженности связи между признаками использовался параметрический коэффициент Пирсона и непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rS). Определение нормативных интервалов показателей состава микрофлоры толстой кишки (ТК) у детей раннего возраста проводили по стандартной методике, применяемой для разработки референтных величин лабораторных показателей с использованием метода персентилей (В.В. Меньшиков и соавт.,1983). Для оценки диагностических тестов рассчитаны показатели: чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного и отрицательного результата (PPV и NPV), относительный риск (RR), отношение шансов (OR), отношение правдоподобия положительного результата (LR) и % ошибочных тестов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани. Исследования показали, что состав кишечного микробиоценоза у соматически здоровых детей первых 2-х лет жизни г.Казани редко соответствует общепринятым нормативным показателям. Эубиоз имели 9,1-17,6% здоровых детей первого, 35,9% второго года жизни и 80% третьего года жизни (рис. 3). У большинства детей состав микрофлоры ТК соответствовал критериям нарушений кишечного микробиоценоза (НБК) 1-2 степени, а у 3,9-6,1% детей грудного возраста – 3 степени НБК

Бифидобактерии в количестве, соответствующем общепринятым нормам, обнаружены в разные возрастные периоды в 66,6-86,7%, лактозопозитивные E.Coli и лактобактерии - в 84,8-93,3% случаев. Средний популяционный уровень бифидобактерий у детей грудного возраста составил 9,4 lg КОЕ/г, у детей  старше 1 года - 8,4 lg КОЕ/гр.

Среднее содержание лактобацилл (6,7-6,9 lgКОЕ/г) и лактозопозитивной E.сoli (7,5-7,8 lgКОЕ/г) соответствовало общепринятым нормативам и в разных возрастных группах достоверно не различалось. Бактероиды обнаружены у 88% детей грудного возраста в количестве 7-8 lg КОЕ/гр и у всех детей >1 года, в количестве 9-10 lg КОЕ/гр. Среднее содержание энтерококков с увеличением возраста ребенка уменьшалось от 6,4 до 5,8 КОЕ/гр (р=0,009, U-критерий) , а молочнокислых стрептококков увеличивалось от 6,2 до 6,8 lg КОЕ/гр (р=0,05, U-критерий), что соответствует описанной ранее динамике развития этих микроорганизмов в возрастном аспекте.

Рис. 3  Частота эубиоза и нарушений микробиоценоза у

здоровых детей г. Казани

УПМ являлись частыми членами кишечного микробиоценоза у здоровых детей первых двух лет жизни и обнаружены у детей до 1 года в 72,7 - 82,3%, от 1 до 2 лет – в 53,9 %, от 2 до 3 лет – в 20% случаев. По частоте встречаемости у детей 1-го года доминировали S.aureus (39,4-47,1%), Klebsiella spp. (24,2-33,3%), Proteus spp.(13,7-15,2%), у детей старше 1 года – S.aureus (10-28,5%), гемолизирующие эшерихии (9-14,3%), клебсиеллы (6,6-12,9%). Средний популяционный уровень отдельных видов УПМ (E.coli Hly+, Klebsiella spp., Citrobacter freundii, Enterobacter spp.) у 15,7% здоровых детей, существенно превышал возрастные показатели нормы и достигал 7-8 lg КОЕ/гр фекалий без развития кишечной дисфункции. С учетом этих данных оценка роли УПМ в развитии инфекционного процесса только по количественному содержанию микробов в фекалиях недостаточно объективна. Пик частоты колонизации детей УПМ (82,3%) приходился на второе полугодие жизни. В этот возрастной период (на фоне введения прикорма) достоверно возрастала частота выделения грамотрицательных  энтеробактерии в основном за счет клебсиелл и гемолизирующих эшерихий (р=0,009, U-критерий). Возможно, этим изменением кишечного микробиоценоза можно объяснить повышенный риск развития кишечных инфекций в период введения прикормов грудному ребенку. У детей старше 1 года отмечалось снижение не только частоты, но и среднего содержания всех условно-патогенных микроорганизмов

Анализ состава микрофлоры ТК у 54 детей в возрасте от 2,5 до 4 месяцев позволил выявить абсолютное сходство бактериограмм фекалий только в одной паре – у однояйцевых близнецов мальчиков в возрасте 3 месяцев, что, по-видимому, связано с влиянием генетических факторов на состав кишечной микробиоты детей. У остальных детей выявлены различия в качественном и (или) количественном составе кишечной микрофлоры, что свидетельствует о разнообразии состава кишечной микробиоты в грудном возрасте и об индивидуальном характере развития КМФ у каждого ребенка.

Полученные результаты позволяют констатировать, что для детей, в современных условиях жизни характерно длительное формирование кишечной микробиоты (2-3 года) и у каждого ребенка этот процесс протекает индивидуально. В связи с разнообразием состава микрофлоры, высокой частотой выделения УПМ у детей первых двух лет жизни дисбактериоз кишечника в данной возрастной группе следует диагностировать и корригировать только в случаях наличия симптомов поражения ЖКТ, а также заболеваний, которые м.б. ассоциированы с нарушением кишечной микрофлоры.

Несмотря на вариабельность состава кишечного микробиоценоза в период его формирования, для практической деятельности врачей-педиатров требуются нормативные показатели состава кишечной микрофлоры у детей раннего возраста.

Таблица 3

Качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки у здоровых детей раннего возраста г.Казани (КОЕ/гр фекалий)

Микроорганизмы

Возраст

1 год (груд.вскарм.)

1-2 года

> 2 лет

Бифидобактерии

109-1011

108-1010

108-1010

Лактобациллы

107

107

106-107

Бактероиды

107-108

109 -1010

109 -1010

М/к стрептококк

106-107

107

107

Энтерококк

106-107

106-107

107-108

E. сoli типичные

107-108

107-108

107-108

E. сoli лактозонегативные

<106

<106

< 10 5

E. сoli гемолизирующие

<105

<105

<105

Другие условно-патогенные энтеробактерии*

105

<104

<104

Неферментирующие бактерии**

<104

<104

<104

S.aureus

104

104

<103

S.epidermidis

<105

<105

<105

Клостридии

<104

<104

105

Грибы рода Candida

104

<104

<104

* - представители родов Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Enterobacter

** - Pseudomonas, Acinetobacter и др.

Выявленные различия в составе КМФ у детей разных возрастных групп позволили выделить 3 этапа в развитии КМФ в постнеонатальном периоде: «младенческий» (1 месяц – 1 год), «переходный» (1 г –2 г) и этап «взрослой микробиоты» (старше 2 лет). В связи с этим, мы считаем целесообразным введение нормативных показателей для 3 возрастных групп: для детей первого года жизни, детей в возрасте от 1 до 2 лет и старше 2 лет. Для определения нормативных показателей использовался межквартильный интервал – с 25% до 75%.

Выявлено, что у здоровых детей первого года, получающих грудное вскармливание, по сравнению с общепринятыми нормами, допустимо более низкое содержание бифидобактерий (109 КОЕ/гр фекалий); более высокое содержание (105 КОЕ/гр) Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp, Citrobacter spp; гемолизирующих эшерихий (104 КОЕ/гр), а также S.aureus (104 КОЕ/гр) и грибов рода Candida (104 КОЕ/гр) (таблица 3). У детей в возрасте от 1 года до 2 лет допустим популяционный уровень бифидобактерий 108 КОЕ/гр, S.aureus 104 КОЕ/гр, гемолизирующих эшерихий 104 КОЕ/гр. Содержание клостридии у детей первых 2 лет не должны превышать 103 КОЕ/гр. У детей старше 2 лет полученные показатели состава кишечной микрофлоры соответствуют общепринятым нормативным показателям состава кишечной микрофлоры у взрослых людей.

Характеристика кишечных лактобактерий, выделенных у здоровых детей грудного возраста.

Определение видового состава индигенных бактерий их антагонистической активности, антибиотикорезистентности в настоящее время является неотъемлемой частью исследований состава кишечной микрофлоры у людей разного возраста, проживающих в разных регионах мира. Результаты видовой идентификации кишечных штаммов лактобацилл, выделенных у детей грудного возраста г. Казани, показали, что доминирующими видами в данной возрастной группе являются L.fermentum и L.rhamnosus, которые обнаружены соответственно у 60% и 50% обследованных детей. Как известно, эти виды лактобацилл часто обнаруживаются в составе микрофлоры грудного молока. L.casei (25%), L. paracasei (15%) встречались только у детей, получавших прикормы. Ни у одного ребенка не обнаружены микробы видов L. acidophilus, L.plantarum и L.zeae. У детей, получавших искусственное вскармливание, выделялись преимущественно нетипированные в нашем исследовании виды лактобактерий. Для детей, получавших грудное вскармливание, а также прикормы на этом фоне, было характерно наличие ассоциаций 2-3 видов лактобактерий со стабильным присутствием L.fermentum и L.rhamnosus. Производственный штамм L.fermentum 90-4С (ГИСК) по данным ПЦР c видоспецифическими праймерами, проведенной в НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи (Москва), был отнесен к виду L.plantarum.

Выявлена различная степень антагонистической активности (АА) клинических изолятов лактобацилл по отношению к S.aureus и гемолизирующей E.сoli. 8 из 18 изученных клинических изолятов лактобактерий плохо подавляли рост S. aureus. 5 изолятов лактобактерий не подавляли рост, а 3 штамма имели низкую АА по отношению к гемолизирующей E.сoli. У всех клинических изолятов лактобактерий отсутствовала АА по отношению к штаммам Kl. рneumoniae, Kl.оxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii (рост культур сплошным газоном). Выявлено, что у детей, колонизированных лактобактериями с высокой АА к S.aureus, данный микроорганизм в составе фекальной микрофлоры обнаруживался реже, чем при колонизации лактобактериями с низкой АА (р0,02, F-критерий). В большинстве случаев дети были колонизированы теми видами Гр- энтеробактерий (Kl. pneumoniae, Kl.оxytoca, Proteus mirabilis), к которым лактобактерии не проявляли АА в эксперименте in vitro. Колонизация Гр- энтеробактериями у всех детей выявлялась на фоне нормального количественного содержания лактобактерий. Данный факт свидетельствует об относительности количественного критерия (определения популяционного уровня индигенных микроорганизмов) и необходимости исследования АА представителей облигатной микрофлоры для оценки колонизационной резистентности ЖКТ.

Среди изученных выявлены штаммы лактобактерий с потенциально пробиотическим эффектом: 5 штаммов лактобактерий, обладающие высокой АА по отношению к S. aureus и 4 штамма высокой АА по отношению гемолизирующей E.сoli. Наибольший интерес с этой точки зрения представляет штамм L. fermentum № 30/4, обладающий высокой АА в отношении обоих микроорганизмов.

Установлена высокая частота резистентности кишечных лактобактерий к наиболее часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам. Все лактобактерии были полирезистентны и имели от 8 до 15 маркеров резистентности. Все штаммы кишечных лактобактерий были резистентны к фуразолидону, ципрофлоксацину, котримоксазолу, цефтриаксону, нитроксолину, метронидазолу. 75% штаммов проявляли резистентность к амикацину и ампициллину, 65% штаммов – к амоксиклаву и цефотаксиму. 70% штаммов были чувствительны к пенициллину и линезолиду, 60- 65% - к эритромицину и линкомицину. Таким образом, выявлен ряд региональных особенностей видового состава, антагонистической активности и антибиотикорезистентности кишечных лактобактерий у детей грудного возраста. Полученные данные следует учитывать при назначении детям антибактериальных препаратов по поводу интеркуррентных инфекций и выборе пробиотиков для коррекции состава кишечного микробиоценоза.

Особенности формирования кишечной микрофлоры и клинических проявлений дисбактериоза кишечника у детей, рожденных естественным путем и путем кесарева сечения

Мы оценили особенности кишечного микробиоценоза и клиническое значение дисбактериоза кишечника у детей рожденных естественным путем (ЕР) и путем кесарева сечения (КС) в процессе длительного наблюдения (3 года). Исследования показали, что процесс формирования кишечного биоценоза имеет существенные различия в этих группах больных. Дети, рожденные путем КС, в течение всего периода раннего детства, достоверно чаще имели различные варианты нарушения КМФ, чем дети, рожденные естественным путем. Эубиоз достоверно чаще имели дети из группы ЕР в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (р=0,02-0,001; F-критерий) Так, нормальный состав кишечной микрофлоры выявлен в группе ЕР в возрасте 1-2 месяцa – в 4,9%, в 6-12 месяцев – в 15%, в 1-2 года – в 33,3% и в 2-3 года – в 66,6% случаев. У детей, рожденных путем КС, эубиоз выявлен в возрасте 1-2 месяцa – в 1,1%, в 6-12 месяцев – в 3,4%, в 1-2 года – в 9%, и в 2-3 года – в 25,8% случаев. До 2 лет жизни у них достоверно чаще, чем у детей из группы ЕР  обнаруживался дефицит бифидобактерий (р=0,02-0,03; F-критерий), и (или) лактобактерий (р=0,003-0,04;  F-критерий).  E. Coli в количестве 7-8 lg КОЕ/г обнаруживались в обеих группах приблизительно с равной частотой. Энтерококки в количестве 5-7 lg КОЕ/г достоверно чаще обнаруживались у детей из группы ЕР в возрасте до 1 года (р=0,003).

В обеих группах детей, выявлена высокая частота колонизации кишечника УПМ (таблица 4). В возрасте старше 1 года УПМ у детей из группы КС обнаруживались чаще, чем у детей, рожденных естественным путем (р=0,01: F-критерий). Для детей, рожденных КС, было характерно более выраженное видовое разнообразие факультативной флоры и только у них в грудном возрасте обнаружены Serratia spp., Morganella morganii, P.aeruginosa. Дети из группы КС чаще были колонизированы ассоциациями УПМ в возрасте до 1 года. Персистенция УПМ выявлена у всех детей, рожденных КС и только в 54,7% случаев естественных родов (р<0,001, F-критерий), причем в 32% случаев у детей первой группы персистировали ассоциации микроорганизмов. Известно, что процесс персистенции УПМ лежит в основе развития затяжных и хронических воспалительных процессов, а также сенсибилизации организма ребенка (Бухарин О. В. и соавт., 2007; Бондаренко В.М., Рябиченко Е.В., 2005, 2009).  Выявленные особенности состава КМФ у детей, рожденных путем КС,  мы связываем с тем, что, они не получают в родах индигенной флоры матери, поздно прикладываются к груди, длительно находятся в роддоме и вскармливаются на фоне  антибактериальной терапии  матери в послеоперационном периоде.

Особенности микробной колонизации детей, рожденных кесаревым сечением, несомненно, имеют клиническое значение. По данным литературы в этой популяции детей отмечается более высокая частота развития атопических заболеваний, кишечных инфекций, что связывается с нарушением процессов формирования КМФ и иммунной системы (Bager P., 2008; Decker E. et al., 2010). Мы проанализировали клиническую симптоматику дисбактериоза кишечника  у 77 детей, рожденных путем КС, и 72 детей, рожденных естественным путем, и выявили, что у детей первой группы ДБК протекает с более выраженной клинической симптоматикой и имеет тенденцию к затяжному течению. Компенсированные формы ДБК были более характерны для детей из группы ЕР (20,8% и 9,1% соответственно, р0,02; F-критерий), а декомпенсированный ДБК достоверно чаще развивался у детей, рожденных путем КС (16,9% и 4,2%, р0,01; F-критерий).

Таблица 4

Частота колонизации детей условно-патогенными микроорганизмами при различном способе родоразрешения

Микроорганизмы

Число детей абс. (%)

1-2 мес

6-12 мес.

1-2 г.

2-3 г.

КС(n=91)

EР(n=82)

КС(n=87)

EР(n=60)

КС(n=69)

EР(n=50)

КС(n=31)

EР( n=33)

Частота

колонизации УПМ

84 ( 92,3%)

75 (91,5%)

64 (73,6%)

40 (66,7%)

46 (66,7%)

22 (44%) Р*=0,01

17 (54,8%)

8 (24,2 %)

Частота выделения

ассоциаций УПМ

66 (72,5%%)

41(50%)

Р*<0,01

44 (50,6%)

13 (21,7%)

Р*=0,005

22 (31,8%)

9 (18%) Р*=0,04

3 (9,6%)

0

S.aureus

43

47,3±5,2%

46

56,1±5,5%

45

52,1±5,4%

27

45±6,4%

25

36,2 ± 2,0%

10

20±5,7 % Р*=0,02

6

19,4±7,1%

4

12,1±5,7%

E.coli Hly +

23

25,3±5,1%)

15

18,3±4,3%

24

27,6±4,8%)

10

16,7±4,8%

16

23,2 ± 5,1%

6

12±4,6% Р*=0,03

7

22,6±7,5%

3

9,1±5,0%

Klebsiella spp > 3 lg КОЕ/г

37

40 ,6±5,1%

27

32,9±5,2%

35

40,3±5,3%

13 (21,7±5,3%) Р*=0,01

16

23,2 ± 5,1%

9

18,0±5,4%

6

19,4±7,1%

4

12,1±5,7%

Proteus spp.> 3 lg КОЕ/г

21

23,1±4,4%

17

20,7±4,5%

19

21,8±4,4%

10

16,7±4,8%

7

10,1± 4,6%

3

6,0±3,4%

3

9,7±5,3%

3 9,1±5,0%

Enterobacter spp.> 4 lg КОЕ/г

6

6,6±2,6%

3

3,6±2,1%

6

6,9±2,7%

3

5,0±2,8%

4

8,0±3,8%

3

6,0±3,4%

3

9,7±5,3 %

0

Citrobacter freundi> 4 lg КОЕ/г

3

3,3±1,8%

0

12

13,8±3,7%

7

10,4±3,9%

6

8,7 ± 2,2%

3

6±3,4%

1

3,2±3,1%

0

Clostridium spp.> 3 lg КОЕ/г

8

9,7±3,1%

2 (2,4±1,7%) Р*=0,03

7

8,0±2,9%

0

8

11,6± 2,2%

2

4 ± 2,7%

6

19,4±7,1%

2

6,1±4,2%

Candida spp.> 3 lg КОЕ/г

16

17,6±4,0%

8

9,8±3,3%

10

11,5±3,4%

2 (3,3±2,3%) Р*=0,03

12

17,4± 1,3%

5

10 ± 3,6%

6

19,4±7,1%

2 (6,1±4,2%) Р*=0,04

Serratia spp.> 3 lg КОЕ/г

3 (3,3±1,8%)

0

2 (2,3±1,6%)

0

1 (1,4 ± 1,2%)

0

0

0

S. epidermidis > 4 lg КОЕ/г

10

11,5±3,3%

5

6,1±2,6%

4

4,6±2,2%

2

3,3±2,3%

2

2,9 ± 1,7%

1

2±1,9%

1

3,2±3,1%

0

Morganella morganii> 3 lg КОЕ/г

1 (1,1±1,1%)

0

1 (1,1±1,1%)

0

0

0

0

0

P.aeruginosa

2 (2,2±1,5%)

0

0

0

0

0

0

0

* достоверность различий с аналогичными показателями у детей из группы КС того же возраста по F-критерию

На момент первичного обращения в возрасте 1-2 месяца стул был нормальным у 9,1% детей из группы КС и 20,8% детей из группы ЕР (р0,02, F-критерий). Основным вариантом дисфункции кишечника в обеих группах детей был энтероколит. В большинстве случаев нарушение характера стула у детей сопровождалось болевым синдромом (86,1-92,2%) и метеоризмом (72-80,5%). У детей, рожденных путем КС, чаще, чем у детей из группы ЕР развивались симптомы интоксикации (20,7% и 11,1%, р0,01; F-критерий), среднетяжелая форма энтероколита (15,6% и 9,7%, р0,01; F-критерий), колит (32,5% и 16,7%, р0,01; F-критерий), «кишечная колика» (20,7% и 11,1%, р0,01; F-критерий), синдром упорных срыгиваний (23,4% и 12,5%, р0,04; F-критерий). У детей из группы КС с дисбактериозом кишечника чаще, чем у детей, рожденных естественным путем, развивался хронический энтероколит (67,5% и 44,4%, р0,03; F-критерий), (RR=1.5 [95% доверительный интервал: от 1.12 до 2.05]). Дети, рожденные КС, имели более высокий риск развития орофарингиального кандидоза в возрасте 1-2 месяца (RR = 3,36 [95% ДИ 1,32; 8,6]), что, несомненно, связано с более частой колонизацией кишечника этих детей грибами рода Candida. Выявлено, что дети, рожденные оперативным путем, в возрасте до 1 года имели более высокий риск развития атопического дерматита (RR=1,8) (таблица 5).

Таблица 5

Структура формирующейся патологии у детей с дисбактериозом кишечника при различном способе родоразрешения

Нозологические формы

Число детей абс. (%)

P*

RR (95% ДИ)

КС  (n =46)

ЕР  (n =45)

Гипотрофия

6 (13%)

2 (4,4%)

>0,05

2,9 (0,6; 13,7)

Атопический дерматит, крапивница

16 (34,8%)

7 (15,6%)

0,01

2,2 (1,02; 4,9)

Анемия железодефицитная

(в возрасте 1 год)

29 (63%)

13 (28,8%)

0,001

2,02 (1,2; 3,4)

Коньюнктивит

9 (19,6%)

4 (8,9%)

>0,05

2,2 (0,72; 6,6)

Тонзиллит

10 (21,7%)

5 (11,1%)

>0,05

1,95 (0,7; 5,27)

Отит

10 (21,7%)

5 (11,1%)

>0,05

1,95 (0,7; 5,27)

Частые респираторные инфекции

12 (26,1%)

4 (8,8%)

0,02

2,7 (1,02; 8,4)

Пневмония

2 (4,3%)

2 (4,3%)

>0,05

0,97 (0,14; 6,6)

Бронхит

10 (21,7%)

4 (8,8%)

>0,05

2.4 (0.8; 7.2).

Аллергический ринит

3(6,5%)

1 (2,2%)

>0,05

2,9 (0.3; 27.1).

ОКИ

6 (13%)

8 (17,6%)

>0,05

0,7 (0,3; 1,9)

Пупочная грыжа

1(2,2%)

-

-

-

Герпетическая инфекция

1(2,2%)

1 (2,2%)

>0,05

0,97(0,06; 15,1)

Инфекция мочевых путей

5 (10,9%)

1 (2,2%)

0,03

4,9 (0,59; 40,2)

Стафилококковая инфекция

9 (19,5%)

7 (15,5%)

>0,05

1,2 (0,5; 3,1)

Лямблиоз

6 (13%)

5 (11,1%)

>0,05

1,2 (0,3; 3,57)

*Достоверность различий по  F критерию

В возрасте 1 год дети данной группы имели более низкое среднее содержание гемоглобина (114±8,2 г/л), чем дети, рожденные естественным путем (121,3±14,5 г/л) (р0,01; t-критерий) и у них достоверно чаще выявлялась абсолютная нейтропения с количеством нейтрофилов < 1000 в 1 мкл (26,1% и 8,8%, р0,03; F-критерий). Развивающаяся гранулоцитарная дисфункция, возможно, являлась одной из причин более частой заболеваемости острыми респираторными инфекциями детей из группы КС в возрасте от 1 до 3 лет (RR=2,7). Частота госпитализации детей в течение первых 3 лет жизни не зависела от способа родоразрешения (34,8%-37,8%) (р>0,05; F-критерий). Основной причиной госпитализации в обеих группах были острые респираторные и кишечные инфекции.

Полученные в результате исследования новые данные об особенностях формирования КМФ у детей, рожденных путем кесарева сечения, и о более высокой заболеваемости в данной группе детей являются обоснованием необходимости пробиотической коррекции кишечного микробиоценоза и диспансерного наблюдения детей, рожденных путем КС с ранним дебютом кишечной дисфункции на фоне ДБК.

Нами проведено бактериологическое обследование 72 пар мать-ребенок по поводу клинически выраженных форм ДБК у детей. Несмотря на грудное вскармливание, ни у одного ребенка не выявлено нормального состава кишечной микрофлоры. У детей микроэкологические нарушения в основном соответствовали 2-3 степени НБК (79%). В 83,4% случаях у детей был снижен популяционный уровень облигатных бактерий и в 94,7% случаях выявлена диагностически значимая колонизация толстой кишки различными видами УПМ, среди которых доминировали S.aureus (55,3%), Klebsiella sp. (36,8%) и Proteus sp. (28,9%).

Дисбиоз толстой кишки выявлен у матерей в 76,3%, зева – в 77,8%, носа – в 55,6% случаев. Микроэкологические нарушения у женщин в основном выявлялись на фоне хронических заболеваний органов пищеварения (47,2%) и хронических гнойно-воспалительных процессов различной локализации: хронический тонзиллит (16,2%), фурункулез (5,6%), заболевания мочеполовой системы (20,8%) и др. В 47,2% случаев матери предъявляли жалобы на дисфункцию кишечника, преимущественно в форме запоров. У каждой второй женщины наблюдали дефицит индигенных бактерий (преимущественно бифидобактерий и нормальной E.Coli), а в 40,3% случаях матери были колонизированы УПМ (S.aureus, Candida sрp. и Clostridium spр.). При сопоставлении микробных карт фекалий матери и ребенка ни в одной паре не выявлено полного соответствия состава кишечной микрофлоры. В 15,3% случаев у матери и ребенка в фекалиях обнаружены идентичные виды УПМ (S.aureus, Clostridium difficile, E.coli Hly+). Выявлено, что у детей, вскармливаемых матерями, имеющими дефицит бифидобактерий – в 2,2 раза (RR=2,2 [95% ДИ 1,5; 2,99]), энтерококков – в 3,4 раза (RR=3,4 [95% ДИ 1,1; 13,2]), лактобактерий – в 6,2 раза (RR=6,2 [95% ДИ 1,8; 20,8]) больший риск иметь сниженный популяционный уровень данных микроорганизмов, чем у детей, чьи матери имеют нормальный популяционный уровень индигенной флоры. Также было выявлено, что у детей, вскармливаемых матерями, колонизированными S.aureus, в 1,6 раза больше риск инфицирования кишечника данным микроорганизмом, чем у детей, чьи матери не являются носительницами стафилококка в кишечнике (RR=1,6 [95% ДИ 1,2; 1,7]). Из различных вариантов нарушения микрофлоры ТК у матери высокую прогностическую ценность положительного результата имеет дефицит бифидофлоры и колонизация ТК S.aureus. Вероятность развития аналогичных изменений состава КМФ у ребенка в период грудного вскармливания составляет 77,8-92,4%.

Эпидемиологически значимыми носительницами различных УПМ на слизистой верхних дыхательных путей были 63,8% матерей. Массивное обсеменение (105 КОЕ/ мл секрета) в посевах со слизистой зева S.aureus выявлено в 41,7%, Enterococcus faecium – в 25%, Haemophilus influenzae – в 11,1%, Strept. рyogenes - в 8,3%, Strept. pneumoniae – в 2,8% и Strep. гр. С – в 2,8% случаях. Дети, вскармливаемые матерями, которые являлись носительницами S.aureus на слизистой зева и (или) носа, имели в 2,9 раз больший риск инфицирования пищеварительного тракта, чем дети, чьи матери, которые не являлись носительницами данного микроорганизма (RR=2,46 [95% ДИ 1,39; 4,29]; PPV=93,3%; PPN=61,9%).

Микрофлора кожи грудной железы, была в основном представлена S.epidermidis (83,3%), реже выделялись S.aureus (11,5%), Strept. spp. (7,7%), Enterococcus faecium (3,8%) и Гр- энтеробактерии (5,6%). У всех женщин колонизация кожи грудной железы S.aureus выявлена на фоне носительства микроба на слизистой зева и (или) носа. Полученные данные о влиянии микробиоценозов матери на состав формирующейся кишечной микробиоты в постнеонатальном периоде являются обоснованием необходимости бактериологического обследования и коррекции микробиоценозов кормящей матери при клинически выраженных формах ДБК у детей.

Известно, что влияние грудного вскармливания на формирование КМФ ребенка во многом обусловлено присутствием в грудном молоке SIgA. Материнские SIgA способствуют колонизации ЖКТ ребенка симбиотическими бактериями («иммунное включение») и предупреждают колонизацию патогенными микроорганизмами («иммунное исключение») (R. Bollinger et al., 2003.) В нашей работе одновременно с исследованием микроэкологического статуса у 46 матерей определено содержание в грудном молоке общего SIgA и SIgA специфичных к антигенным детерминантам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину. С учетом сроков лактации (более 1,5 месяцев) у всех женщин было «зрелое» грудное молоко. По данным литературы среднее содержание SIgA в «зрелом» молоке у здоровых женщин составляет 0,6-1 мг/мл (Wang F. et al., 1995). Большинство обследованных женщин (71,7%), вскармливаемых детей с дисбиозом кишечника, имели концентрацию SIgA в грудном молоке менее 0,2 мг/мл. У здоровых женщин с нормальным составом КМФ данный показатель также был ниже среднестатистических и составил 0,27 ± 0,03 мг/мл (рис. 4). Не выявлено достоверных различий в содержании SIgA в грудном молоке у здоровых матерей и у матерей с хроническими очагами инфекции (хронический пиелонефрит, тонзиллит и т.д.).

* достоверность различий с показателем у здоровых женщин (р<0,05, t-критерий)

Рис.4 Содержание SIgA в грудном молоке в норме и при патологии (мг/мл)

У матерей с хронической гастроэнтерологической патологией содержание SIgA было ниже, чем у здоровых женщин (р>0,05, t-критерий). Достоверно более низкие показатели общего содержания SIgA по сравнению со здоровыми женщинами имели матери, перенесшие мастит. Отсутствие достоверных различий в среднем содержании SIgA в грудном молоке, инфицированном S.epidermidis (0,2±0,03 мг/мл) и в стерильном молоке (0,22 ±0,02 мг/мл), свидетельствует о том, что сапрофитные стафилококки не оказывают влияния на иммунобиологические свойства грудного молока. Содержание SIgA в грудном молоке у женщин, родивших естественным путем (0,22±0,03 мг/мл), было выше, чем у женщин, родивших путем кесарева сечения (0,14± 0,04 мг/мл) (р=0,1, t-критерий). Известно, что нормофлора оказывают выраженное иммуномодулирующее действие на человеческий организм. Матери с дефицитом индигенных бактерий (бифидобактерий, лактобактерий) в кишечнике имели достоверно более низкое содержание SIgA (0,16±0,14 мг/мл) в грудном молоке, чем женщины с нормальным составом кишечной микрофлоры (0,27± 0,15 мг/мл) (p=0,04, t-критерий). Т.о. выявлена связь между состоянием кишечного микробиоценоза матери с общим содержанием SIgA в грудном молоке. Молоко большинства обследованных женщин было серопозитивно по отношению к ЛПС E.Coli (95,7%) и АГ протея (91,3%). Реже обнаруживались SIgA специфичные к АГ стрептококков (42,3%), клебсиелл (41,3%), S.aureus (39,1%), Pseudomonas aeruginosa (34,7%), Re–гликолипиду (28,3%) и к АГ Candida spp. (15,2%). Для каждой женщины был характерен индивидуальный спектр специфических SIgA грудного молока, от полного их отсутствия у 1 (2,2%) женщины до наличия антител ко всем изученным антигенам у 6 (13,4%) матерей. Известно, что энтерококки и E. Coli, являются представителями нормальной кишечной микрофлоры человека и обнаруживаются в фекалиях уже в первые дни жизни ребенка. При избыточном росте данные микроорганизмы могут приобретать патогенный потенциал и вызывать аутоинфекцию (Heikkil М. et al., 2003; Бондаренко В.М. и соавт., 2007). В нашей работе выявлено, что антиэндотоксиновые и антистрептококковые SIgA грудного молока, не влияют на частоту колонизации толстой кишки E.Coli и энтерококками, но оказывают влияние на их популяционный уровень. Достоверная отрицательная корреляционная связь обнаружена между титрами АТ к Re-ГЛП и содержанием E.Coli (коэф. коррел. Спирмена R = -0,5, р=0,04), а также между титрами АТ к антигенам Streptococcus spp. и популяционным уровнем Enterococcus spp. (коэф. коррел. Спирмена R=-0,47; р=0,025).

Известно, что ЭТ и антиэндотоксиновый иммунитет играют важную роль в патологии новорожденных и грудных детей. При рождении у детей в пуповинной крови определяются материнские антитела класса IgG к Re–гликолипиду. Обнаружение в нашем исследовании в грудном молоке антител класса SIgA к эндотоксину E.Coli у 95,7% и Re–гликолипиду у 28,3% обследованных женщин свидетельствует о том, что грудное молоко является источником пассивного антиэндотоксинового иммунитета грудного ребенка в постнатальном периоде.

В группах детей, получавших «серопозитивное» или «серонегативное» грудное молоко, частота колонизации ТК S.aureus, клебсиеллами, протеями, кандидами достоверно не различалось. Также не выявлено достоверной корреляционной связи между титрами специфичных SIgA и популяционным уровнем протеев, клебсиелл и S.aureus в фекалиях колонизированных детей. На основании полученных данных мы сделали вывод, что антимикробные SIgA грудного молока не влияют на частоту колонизации и популяционный уровень данных видов микроорганизмов в кишечнике детей грудного возраста и, по-видимому, не выполняет функции «иммунного исключения» по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. Этим можно объяснить достаточно высокую частоту встречаемости УПМ в составе кишечного микробиоценоза у детей, получающих грудное вскармливание, и возможность оппортунистической колонизации ЖКТ ребенка на ранних этапах развития КМФ.

Грудное молоко является важным фактором в инициации и формировании кишечной микрофлоры ребенка и является основным источником различных симбиотических микроорганизмов для ребенка в период грудного вскармливания (бифидобактерий, лактобактерий, энтерококков) (Lara-Villoslada F., 2007; Martn R., 2009). В некоторых случаях грудное молоко м.б. контаминировано патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, которые могут стать причиной развития у ребенка инфекционного процесса. При бактериологическом исследовании грудного молока у 743 матерей, обследованных по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний и дисбактериоза кишечника у детей, различные виды микроорганизмов в грудном молоке обнаружены в 74,8% случаев. Всего в грудном молоке обнаружено 13 видов микроорганизмов: S. еpidermidis (63,5%), S. aureus (8,1%), S. saprophiticus (0,3%), Klebsiella рneumoniaе (1,1%), E.Сoli (1,1%), Enterobacter aerogenus (0,3%), Enterobacter аgglomerans (0,3%), Enterobacter cloacae (0,13%), Citrobacter diversus (0,13%), Citrobacter freundii (0,13%), Acinetobacter calcoaceticus (0,4%), Proteus mirabilis (0,13%), Candida albicans (0,3%). Этиологическая структура бактериолактии у матерей при стационарных и амбулаторных случаях заболевания их детей имела существенные различия. У матерей, обследованных в амбулаторных условиях, в 96,6% случаев бактериолактия была асимптоматической, в 5,4% выявлена на фоне трещин сосков. В 62,2% случаев у матерей из грудного молока выделен S. еpidermidis, в 3,3% случаев – S. аureus. У матерей, обследованных в стационарных условиях, в 35,3% случаев бактериолактия выявлена на фоне воспалительных заболеваний грудных желез. Только при стационарных случаях заболеваний у детей в грудном молоке матерей обнаружены Гр- энтеробактерии (5,1%) (Klebsiella рneumoniaе, энтеробактеры, E.сoli, цитробактеры, ацинетобактеры) и Candida albicans (0,5%), а S. aureus (12%) выявлялся у них достоверно чаще, чем у женщин, обследованных в амбулаторных условиях (р0,01, F-критерий). Частота выделения S.epidermidis в стационарных условиях составила 64,2%. Полиэтиологичность бактериолактии в данной группе женщин могла быть обусловлена высокой частотой воспалительных заболеваний грудной железы на ранних сроках лактации, а также риском инфицирования госпитальной микрофлорой в родильном доме и инфекционной больнице.

       Таким образом, в этиологической структуре бактериолактии и в амбулаторных и в стационарных условиях доминировал представитель нормальной микрофлоры кожи – S.epidermidis. Выявлено, что дети, вскармливаемые грудным молоком, инфицированным S.epidermidis, имеют высокий относительный риск колонизации кишечника данным микроорганизмом (RR=8,8 [95% ДИ 1,1; 69,5]). Также выявлена высокая прогностическая ценность отрицательного результата бактериологического исследования грудного молока (98,6%), из чего мы сделали заключение, что грудное молоко, является основным источником колонизации ЖКТ ребенка S.epidermidis. Однако, несмотря на столь частое присутствие в грудном молоке эпидермальных стафилококков, они редко колонизировали желудочно-кишечный тракт младенцев (6,1%) и их роль в развитии инфекционных заболеваний в обследованной группе детей не доказана.

Среди других УПМ из грудного молока наиболее часто выделялся S.aureus (8,4%). В большинстве случаев (87,2%) S.aureus обнаруживался в грудном молоке без признаков воспалительного процесса в молочной железе, т.е. имела место асимптоматическая бактериолактия. У всех матерей со стафилококковой бактериолактией одновременно выявлено носительство S.aureus на слизистой зева и (или) носа, что указывает на необходимость санации данных эпитопов в комплексной терапии бактериолактии. Не выявлено достоверных различий в частоте колонизации S.aureus у детей, получающих стерильное (61,8%) и инфицированное стафилококком грудное молоко (74,3%) (p=0,12; F-критерий),  что свидетельствует о незначительной роли бактериолактии в инфицировании кишечника детей грудного возраста данным микроорганизмом. Данное положение подтверждает и низкая чувствительность теста (исследования грудного молока на стерильность) (Se=11,1%). Выявлено, что прогностическое значение имеет содержание S.aureus >400 КОЕ/мл (RR=1,8), при меньших значениях риск инфицирования детей не больше, чем у детей, получающих стерильное грудное молоко (таблица 6). Тем не менее, при содержании S.aureus в грудном молоке < 400 КОЕ/мл и одновременном выделении данного микроба из фекалий ребенка трудно полностью исключить роль бактериолактии в инфицировании ребенка. В данных клинических ситуациях целесообразно проведение дополнительных исследований: фаготипирование и (или) сопоставление спектра антибиотикорезистентности выделенных у матери и ребенка штаммов S.aureus.

Таблица 6

Прогностическое значение стафилококковой бактериолактии при различной степени обсеменения грудного молока S.aureus

Содержание S.aureus

в груд. молоке

(КОЕ/мл)

Прогностическая ценность

PPV NPV

RR (95% ДИ)

(отн. риск)

OR

(отн.шансов)

100 (n=14)

57%

38,2%

0,8 (0,5; 1,0)

0,9

250 (n=26)

57%

38,2%

0,83 (0,6: 1,05)

0,9

> 250 (n=13)

76,9%

38,2%

1,2 (0,9; 1,4)

2,02

>400 (n=11)

81,8%

38,2%

1,8 (1,3; 2,0)

2,7

Основным клиническим вариантом развивающейся стафилококковой инфекции у детей, инфицированных S.aureus лактогенным путем в постнеонатальном периоде, в наших исследованиях была легкая форма энтероколита (71,4%). Среднетяжелые формы энтероколита (14,3%) развивались только в случаях ассоциации стафилококка с Гр- бактериями и поэтому в данных ситуациях однозначно интерпретировать роль S.aureus в развитии инфекционного процесса не представлялось возможным.

42% штаммов S.aureus, выделенных из грудного молока, проявляли резистентность к оксациллину (42%). MRSA были чувствительны к ванкомицину – в 100%, к клиндомицину и ципрофлоксацину – в 95,2%, котримоксазолу и фузидину – в 90,5%, к азитромицину и хлорамфениколу – в 85,7% линкомицину в - 76,2%, к амикацину – в 81%, к гентамицину и линкомицину – в 76,2% и к эритромицину – в 62% случаев. Большинство штаммов MSSA (75,9 %-100%) были чувствительны ко всем изученным препаратам, кроме пенициллина, к которому были чувствительны только 10,3% штаммов. Высокая частота метициллинрезистентности также выявлена и у штаммов S.еpidermidis (69,4%), выделенных из грудного молока. Большинство штаммов S.еpidermidis были чувствительны к фузидину (94%), амикацину (93%), клиндамицину (90%), линкомицину (86%), ципрофлоксацину (88%), хлорамфениколу (67%). Данные об антибиотикорезистентности S.aureus и S.еpidermidis, выделенных из грудного молока, следует учитывать при назначении эмпирической терапии лактационного мастита и стафилококковой инфекции у ребенка, получающего инфицированное грудное молоко.

Грамотрицательная бактериолактия по результатам наших исследований – явление редкое (5,3%) и встречалось только при стационарных случаях инфекционно-воспалительных заболеваний у детей. Почти половина случаев Гр- бактериолактии была вызвана клебсиеллами (2,2%). В связи с немногочисленностью случаев и полиэтиологичностью грамотрицательной бактериолоактии определить её прогностическое и диагностическое значение не представлялось возможным.

       В настоящее время не вызывает сомнений этиопатогенетическое значение кишечного дисбиоза в инициации воспалительных изменений в мочевой системе. В работе Халиуллиной С.В. (2003), было показано, что у детей раннего возраста на фоне клинически выраженных форм ДБК часто (37,3%) развивается асимптоматическая бактериурия, в этиологической структуре которой доминируют грамотрицательные энтеробактерии (E.сoli, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae). Как известно, бактериурия, вызванная Гр- энтеробактериями, является критерием декомпенсации дисбактериоза кишечника, поскольку патогенетически часто связана с «феноменом транслокации» кишечных микроорганизмов. Мы изучали информативность полуколичественного метода определения эндотоксина с использованием ЛАЛ-реагента для экспресс-диагностики Гр– бактериурии в концентрации 103 КОЕ/мл. Исследована моча 99 пациентов с симптомами первичной и вторичной инфекции мочевых путей, в том числе 57 взрослых (39 женщин и 18 мужчин) и 42 детей (23 девочки и 17 мальчиков; средний возраст – 12,3±4,8 года). Грамотрицательные бактерии (E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniaе) выявлены в моче у 20 (20,2%), в т.ч. в количестве 103–106 – у 16 (16,6%) пациентов. Эндотоксинурия у обследованных пациентов выявлялась чаще (79,8%), чем Гр- бактериурия (20,2%). Поэтому сам факт обнаружения эндотоксина не является критерием диагностики грамотрицательной бактериурии. Для оценки значимости изучаемого теста в диагностике бактериурии были выбраны различные концентрации ЭТ: 1/100, 1/140, 1/160, 1/300 (таблица 7). У большинства обследованных (60,6%) пациентов ЭТ был обнаружен в титрах 1/100. Обнаружение ЭТ в моче в концентрации 1/140 в большинстве случаев ассоциировалась с содержанием Гр- бактерий в количестве 103 КОЕ/мл. При данной концентрации обнаруживаемого ЭТ в моче тест имел оптимальные характеристики для диагностики клинически значимой Гр- бактериурии.

Таблица 7

Операционные характеристики модифицированного ЛАЛ-теста для диагностики грамотрицательной бактериурии при различном содержании эндотоксина в моче

Титры

эндотоксина

Se, %

Sp, %

% ошибоч. тестов

Прогностическая ценность (%)

LR

PPV

NPV

1/100

80

25,3

71,3

6,7

95

1,5

1/140

81,8

98,2

6,3

94,7

93,3

45,4

1/160

66,7

97,5

16,4

65,5

91,8

26,7

1/300

53,1

98,2

17,1

75

89,5

29,5

По чувствительности и специфичности ЛАЛ-тест, использованный в указанной концентрации ЭТ, превосходил нитритный тест (чувствительность 74,4%, специфичность 85%) и был сопоставим с диагностической ценностью бактериологического исследования мочи (чувствительность 88,9%, специфичность 95%) и хромогенного ЛАЛ-теста (чувствительность 98,6%, специфичность 98,6%) (Nachum R. et al., 1985; Горяйнова А.Н. и соавт., 2007). В целом, ЛАЛ-тест при любой концентрации ЭТ в моче продемонстрировал высокую предсказательную ценность отрицательного результата, что позволяет практически исключить возможность наличия Гр– бактериурии при отрицательном результате исследования мочи на эндотоксин у конкретного пациента. Высокую диагностическую ценность данный тест имеет при обнаружении ЭТ в моче в титре 1/140. Данный тест рекомендуется проводить всем детям с клинически выраженными формами ДБК для выявления асимптоматической бактериурии.

Выводы

  1. Микробный пейзаж кишечного микробиоценоза у здоровых детей г. Казани соответствует общепринятым нормативным показателям в течение первого года жизни – в 9,1- 17,6%, в 1-2 года – в 35,9%, в возрасте 2-3 лет – в 80% случаев. Бессимптомная колонизация условно-патогенными микроорганизмами выявляется у здоровых детей в возрасте до 1 года – в 72,7- 82,3%, от 1 до 2 лет – в 53,9 %, от 2 до 3 лет – в 20% случаев. Для каждого ребенка грудного возраста характерен индивидуальный профиль качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.
  2. Для детей, рожденных путем кесарева сечения, характерно длительное формирование кишечной микрофлоры. В возрасте 2-3 года только в 25,8% случаев эти дети имеют состав, соответствующий общепринятой норме. До 2 летнего возраста достоверно чаще, чем у детей, рожденных естественным путем, у них снижено количество бифидобактерий (42-53,8%) и лактобактерий (17,4-27,4%), а также выявляются ассоциации (31,8-72,5%) и персистенция условно-патогенных микроорганизмов. Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют более выраженную клиническую симптоматику дисбактериоза кишечника и больший риск развития в раннем возрасте хронического энтероколита (RR=1,5), атопического дерматита (RR=2,2), кандидоза (RR=3,4), железодефицитной анемии (RR=2,02), синдрома нейтропении (RR=2,9), частых респираторных инфекций (RR=2,7), чем дети, рожденные естественным путем.
  3. В видовом составе фекальной лактофлоры грудных детей доминируют L.fermentum и L.rhamnosus, которые выделены у 60% обследованных детей. На фоне введения прикорма появляются L.casei, L. paracasei. Лактофлора характеризуется полирезистентностью к наиболее часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам, а также отсутствием антагонистической активности в отношении Klebsiella рneumoniae, Klebsiella оxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii. Выявлены штаммы лактобацилл с потенциально пробиотическим эффектом, обладающие высокой антагонистической активностью в отношение гемолизирующей E.сoli и S. aureus.
  4. Микрофлора матери оказывает существенное влияние на процесс постнеонатального развития кишечной микробиоты ребенка. Дети, вскармливаемые матерями, имеющими дефицит бифидобактерий – в 2,2 раза (RR=2,2), энтерококков – в 3,4 раза (RR=3,4) лактобактерий – в 6,2 раза (RR=6,2) имеют больший риск развития  аналогичных изменений кишечной микрофлоры, чем дети, чьи матери имеют нормальный уровень индигенных бактерий. У матерей с носительством S.aureus в кишечнике и (или) на слизистой верхних дыхательных путей дети имеют соответственно в 1,6 и 2,9 раз больший риск колонизации ЖКТ стафилококком, чем дети, чьи матери не являются носительницами стафилококка (RR=1,6; RR=2,9).
  5. Матери детей с клинически выраженными формами дисбактериоза кишечника имеют нарушения состава микробиоценоза толстой кишки в 76,4%, зева – в 77,8%, носа – в 55,6% случаев. Женщины, имеющие дефицит индигенных бактерий (бифидобактерий, лактобацилл), а также, перенесшие мастит, имеют достоверно низкое среднее содержание SIgA в грудном молоке (0,16±0,14 и 0,15± 0,03мг/мл, соответственно), чем здоровые женщины с нормальным составом кишечной микрофлоры (0,27±0,01мг/мл).
  6. Для каждой женщины характерен индивидуальный спектр SIgA грудного молока специфичных к антигенам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину. Грудное молоко матерей, кормящих детей с дисбактериозом кишечника, серопозитивно по отношению к ЛПС E.сoli в 95,7%, к АГ протея – в 91,3%, к АГ стрептококков – в 42,3%, к АГ клебсиелл – в 41,3%, S.aureus – в 39,1%, к АГ Pseudomonas aeruginosa – в 34,7%, к Re–гликолипиду – в 28,3% и к АГ Candida spp. – в 15,2% случаев. Специфические антимикробные SIgA грудного молока не влияют на частоту колонизации толстой кишки ребенка S.aureus, Streptococcus spp, Proteus spp., Klebsiella spp., Candida albicans, а также энтерококками и эшерихиями. Имеется обратная корреляционная связь между концентрацией SIgA специфичных к ГЛП и популяционным уровнем эшерихиозной флоры, а также концентрацией антистрептококковых SIgA и содержанием энтерококков в фекалиях ребенка.
  7. Бактериолактия у матерей в амбулаторных условиях, в 96,6% случаев имеет асимптоматический характер. В 62,2% случаев у обследованных женщин из грудного молока выделен S. еpidermidis, в 3,3% случаев – S.аureus. Бактериолактия у матерей, обследованных в стационарных условиях по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, в 35,3 % случаев регистрируется на фоне лактостаза или воспалительных процессов в грудной железе. В 64,5% случаев из грудного молока выделен S. еpidermidis, в 12% – S. aureus, в 5,1% – Гр- энтеробактерии, в 0,5% - Candida albicans
  8. Бактериолактия имеет несущественную роль в колонизации кишечника ребенка S.aureus в общей популяции детей грудного возраста, но дети, получающее грудное молоко, инфицированное S.aureus в количестве > 400 КОЕ/мл, имеют повышенный риск колонизации данным микроорганизмом (RR=1,8). Основным вариантом (71,4%) развивающейся стафилококковой инфекции у ребенка, инфицированного лактогенным путем, является легкая форма стафилококкового энтероколита. S.epidermidis грудного молока редко колонизируют желудочно-кишечный тракт младенцев (6,1%), при этом их роль в развитии инфекционных заболеваний в постнеонатальном периоде у обследованных детей не доказана.
  9. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с использованием ЛАЛ-реагента является высокоинформативным для экспресс-диагностики грамотрицательной бактериурии. При концентрации обнаруживаемого в моче эндотоксина 1/140 чувствительность теста составляет 81,8%, специфичность – 98,2%, прогностическая ценность положительного результата теста – 94,7%, отношение правдоподобия положительного результата 45,4%

Практические рекомендации

  1. Для оценки состава кишечного микробиоценоза у детей г.Казани рекомендуется использование региональных  нормативных показателей 
  2. Для объективной оценки состояния лактофлоры ребенка рекомендуется исследование её антагонистической активности по отношению к аутоштаммам условно-патогенных микроорганизмов.
  3. Для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза у детей грудного возраста рекомендуется применение пробиотиков, содержащих L.fermentum и L.rhamnosus. При развитии клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника у грудных детей, протекающего с избыточной пролиферацией клебсиелл, протеев, цитробактеров, S.aureus лактосодержащие пробиотики следует назначать даже при нормальном содержании лактобактерий у ребенка.
  4. Симбиотический штамм L. fermentum № 30/4, обладающий высокой антагонистической активностью в отношении S. aureus и гемолизирующей E.сoli, рекомендуется для создания пробиотических препаратов
  5. Применение пенициллина, линезолида, эритромицина и линкомицина сопряжено с риском подавления роста лактофлоры, в связи, с чем в данных клинических ситуациях целесообразно применение лактосодержащих пробиотиков
  6. Дети с дисбактериозом кишечника, рожденные путем кесарева сечения, должны быть отнесены к группе риска по развитию кандидоза,  хронического энтероколита, анемии,  атопического дерматита, частых респираторных инфекций. Данная категория детей нуждается в диспансерном наблюдении врача-педиатра и коррекции, выявленных микроэкологических нарушений в течение 3 лет.
  7. Рекомендуется бактериологическое обследование и коррекция микробиоценозов зева, носа, кишечника кормящей матери при развитии клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника у детей.
  8. Исследование грудного молока на стерильность рекомендуется в следующих клинических ситуациях:
  • при стационарных случаях инфекционно-воспалительных заболеваний у детей первых месяцев жизни,
  • при развитии у матери стафилококковой инфекции, мастита, рецидивирующего лактостаза
  • при развитии у ребенка любых форм стафилококковой инфекции и клинически выраженного стафилококкового дисбактериоза кишечника
  1. Асимптоматическая бактериолактия, обусловленная S. еpidermidis, не требует коррекции при вскармливании детей старше 1 месяца (кроме детей с иммунодефицитным состоянием, тяжелым преморбидным фоном). Асимптоматическая бактериолактия, обусловленная S.aureus, является показанием для проведения санации матери (но не отмены грудного вскармливания) при содержании стафилококка в грудном молоке > 250-400 КОЕ/мл. Одновременно д.б. проведена санация матери от носительства S. aureus на слизистой зева и носа.
  2. Данные об антибиотикорезистентности S.aureus и S.еpidermidis, выделенных из грудного молока, следует учитывать при назначении эмпирической терапии лактационного мастита у матери и стафилококковой инфекции у ребенка, получающего инфицированное грудное молоко. В данных ситуациях целесообразно использование одного из следующих антибактериальных препаратов: ванкомицина, амикацина, фузидина, клиндамицина, линкомицина или ципрофлоксацина
  3. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с использованием ЛАЛ-реагента рекомендуется использовать для экспресс-диагностики Гр- бактериурии у детей с дисбактериозом кишечника

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Николаева И.В. Опыт работы городского центра микроэкологии ребёнка / Николаева И.В. Анохин В.А., Юсупов Р.А. и др.// Тезисы докладов «Новые методы диагностики и лечения». – Казань. – 1996. – С.25-27        
  2. Николаева И.В. Применение энтерола в лечении инфекционной диареи и дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста / Николаева И.В. Малышева Л.М., Анохин В.А. //        Тез. докл. научной конференции, посвященной 35-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории КГМУ «Современные исследования в клинике и эксперименте» – Казань, 1997. – Часть 2. – С.42.        
  3. Николаева И.В. Нуклеазная активность штаммов S.aureus, изолированных у детей с дисбактериозом кишечника / Николаева И.В., Анохин В.А. //В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы N1 им. проф. А.Ф. Агафонова - Казань. – 2000. – С.61-62.
  4. Оптимизация методов диагностики и терапевтической коррекции дисбиотических нарушений у детей / Анохин В.А., Малышева Л.М., Николаева И.В. и др. // В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы N1 им. проф. А.Ф.Агафонова, г. Казани. – Казань. – 2000. – С.36-39.        
  5. Николаева И.В. Клиника стафилококкового дисбактериоза кишечника у детей / Николаева И.В., Анохин В.А., Малышева Л.М. //        Казанский медицинский журнал 2000. - № 5. – С. 296-299.
  6. Николаева И.В. Роль стафилококковой бактериолактии в инфицировании детей с дисбактериозом кишечника /        Николаева И.В.// 5 научно-практическая конференция молодых ученых КГМУ. – Казань. – 2001.- С.51-52.
  7. Николаева И.В. Лекарственная устойчивость штаммов Staphylococcus aureus, выделенных у детей с дисбактериозом кишечника / И.В. Николаева и [др.] // – Журн. микробиол. – 2001. – № 1. - С. 9-13.        
  8. Основные направления деятельности центра микроэкологии ребенка в г.Казани за 10 лет. / Анохин В.А., Малышева Л.М., Николаева И.В. и др. // В кн.: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета - Казань. – 2002. – С.12-16.
  9. Оптимизация лечения детей с лямблиозом и дисбактериозом кишечника препаратом макмирор /        Анохин В.А., Малышева Л.М, Хасанова Е.Е., Николаева И.В. и др.// В кн.: Материалы юбилейной научно- практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета – Казань. - 2002. – С.37-39.        .
  10. Николаева И.В. Клиническое значение стафилококкового дисбактериоза кишечника в формировании различной патологии детского возраста / Николаева И.В. [и др.] // В кн.: Материалы юбилейной научно- практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета – Казань. - 2002. – C. 25-26.
  11. Грудное молоко, как фактор передачи инфекции для младенцев / Хасанова.Е.Е., Анохин В.А., Малышева Л.М., Николаева И.В. // В кн.: Материалы 6 Всероссийского съезда инфекционистов. – Москва. - 2003. - С. 25-26.        
  12. Николаева И.В. Антибиотикорезистентность штаммов S.aureus, выделенных у детей с дисбактериозом кишечника        / Николаева И.В., Анохин В.А., Галеева О.П.// В кн.: Материалы научно- практической конференции, посвященной 10-летию госпитально-эпидемиологической службы г. Казани – Казань. – 2003. – С.86-88.
  13. Хасанова Е.Е. Сравнительный анализ эффективности лечения препаратами бифистим и бифидумбактерин у детей с дисбактериозом кишечника / Хасанова Е.Е., Анохин В.А., Малышева Л.М., Николаева И.В. и др.// Нижегородский медицинский журнал – 2004. – Приложение. - С.1.
  14. Николаева И.В. Состав кишечной микрофлоры у детей с младенческой формой атопического дерматита / Николаева И.В., Ерёмина Е.П.// Казанский медицинский журнал – 2005. - Приложение. - C. 78.
  15. Питание детей с дисбактериозом кишечника и минимальными пищеварительными дисфункциями / Анохин В.А., Хасанова Е.Е., Малышева Л.М., Николаева И.В. и др. // Вопросы современной педиатрии – 2005. - том 4. - С. 75-80.
  16. Николаева И.В. Характеристика кишечной микрофлоры у детей, рожденных путем кесарева сечения         / И.В. Николаева [и др.] // Казанский медицинский журнал – 2005. - Приложение. - С.79.
  17. Лекарственная устойчивость E. Coli при асимптоматической бактериуриии, бактериолактии / Анохин В.А., Халиуллина С.В., Хасанова Е.Е., Николаева И.В. и [др.] // Казанский медицинский журнал – 2005.- № 3. - С.191-195.
  18. Николаева И.В. Характеристика течения антенатального и неонатального периодов у детей с дисбактериозом кишечника. / И.В. Николаева [и др.] // Казанский медицинский журнал  2005. - Приложение. – С. 80.        
  19. Николаева И.В. Носительство S.aureus в кишечнике у детей с дисбиотическими нарушениями / И.В.Николаева [и др.] // В кн.: Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение) - Москва. - 2005. - С.132.
  20. Николаева И.В. Микроэкологические нарушения у детей, проживающих в районах с разной экологической нагрузкой / Николаева И.В., Айнутдинова И.А. // Казанский медицинский журнал – 2006. - Приложение. - С.78.        
  21. Николаева И.В. Инфицированное грудное молоко и его роль в развитии инфекционных заболеваний у детей / И.В. Николаева [и др.] // Казанский медицинский журнал – 2006. – Приложение. - С.84.        
  22. Николаева И.В. Этиологическая структура бактериолактии у женщин без симптомов лактационного мастита и её клиническое значение / Николаева И.В., Павлова Т.Ю. // Тезисы докладов 6 научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской области 2006 г. - Казань: ЗАО «Новое знание». – 2007. – С.144-145.
  23. Николаева И.В. Микроэкологические нарушения и структура формирующейся патологии у детей, рожденных кесаревым сечением / Николаева И.В., Еремина Е.В. // Тезисы докладов 6 научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской области 2006 г. - Казань: ЗАО «Новое знание». – С. 146-148.
  24. Николаева И.В. IgA–протеазная активность штаммов S.aureus, выделенных у детей с дисбактериозом кишечника /        И.В. Николаева // Актуальные вопросы инфекционной патологии - Казань, КГМУ. - 2007. – С.64.        
  25. Николаева И.В. Энтеротоксигенность штаммов S.aureus, изолированных у детей с нарушениями кишечного микробиоценоза / Николаева И.В. // Актуальные вопросы инфекционной патологии - Казань, КГМУ. – 2007. – С.65.        
  26. Николаева И.В. Факторы риска развития дисбиоза кишечника у детей при различном способе родоразрешения / Николаева И.В., Купчихина Л.А., Урманчеева Ю.Р. // Неврологический вестник – 2007. – Т. 33. - Выпуск 3. – С. 145-146.
  27. Николаева И.В. Персистенция условно-патогенных микроорганизмов в кишечнике у детей, рожденных путем кесарева сечения и естественным путем /Николаева И.В., Купчихина Л.А. // Неврологический вестник – 2007. – Т. 33. – Выпуск 3. – С. 143-144.
  28. Николаева И.В. Состав кишечной микрофлоры у здоровых детей первого полугодия жизни / Николаева И.В., Купчихина Л.А., Айнутдинова И.А. // Неврологический вестник – 2007.– Т. 33. - Выпуск 3. – С. 144-145.
  29. Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных г. Казани / Степанова Т.Г., Емельянова П.Н., Николаева И.В. // Неврологический вестник – 2007. – Т. 33. - Выпуск 3. – С.172.
  30. Особенности клинических проявлений и течения сальмонеллеза, вызванного Salmonella agona, у детей / Сушников К.В., Николаева И.В., Юмангулова Е.Ф. и др. // Неврологический вестник – 2007. – Т. 33. - Выпуск 3. – С. 174-175.
  31. Николаева И.В. Состав кишечной микрофлоры у детей, рожденных путем кесарева сечения / И.В. Николаева [и др.] // Вестник уральской медицинской академической науки – 2008. – №2 (20). – С. 108-110.
  32. Николаева И.В. Секреторные антитела грудного молока к факультативным микроорганизмам у женщин с различным составом кишечной микрофлоры / Николаева И.В. // Российский аллергологический журнал – 2008. - № 1. - C. 209-210.
  33. Николаева И.В. Влияние микрофлоры матери на состав микробиоценоза кишечника ребенка в период грудного вскармливания /        И.В. Николаева [и др.] // Журн. микробиол. – 2008. – № 5. – С. 87-92.
  34. Николаева И.В. Антибиотикорезистентность штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока / Николаева И.В., Павлова Т.Ю., Фирсова Е.А. // Практическая медицина – 2008. - № 6 (30) – С.89.
  35. Николаева И.В. Характеристика кишечного микробиоценоза у детей с лямблиозом / И.В. Николаева [и др.] // Практическая медицина – 2008. - №6 (30) – С. 89.        
  36. Применение «Йогулакта» в комплексном лечении детей с дисбактериозом кишечника / Павлова Т.Ю., Хасанова Е.Е., Николаева И.В. и др. // Практическая медицина – 2008. - №6 (30) – С.92.
  37. Николаева И.В. Характеристика кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани / Николаева И.В., Анохин В.А., Айнутдинова И.А // Российский вестник перинатологии и педиатрии – 2009. - № 2. – C. 30-33.
  38. Николаева И.В. Формирование кишечной микрофлоры у детей, рожденных естественным и оперативным путем / Николаева И.В., Анохин В.А., Купчихина Л.А. //Казанский медицинский журнал – 2009. – Том 90. - № 6. – C. 852-856.
  39. Николаева И.В. Эффективность синбиотика «Йогулакт» в коррекции нарушений кишечного микробиоценоза у детей раннего возраста / И.В. Николаева [и др.] // Детская гастроэнтерология – 2009. – С. 346-347        
  40. Николаева И.В. Чувствительность к лечебным бактериофагам условно-патогенных бактерий, выделенных у детей с дисбиозом кишечника / И.В. Николаева [и др.] // Практическая медицина – 2009. – №8 (40). – С.66.
  41. Николаева И.В. Характеристика микроэкологического статуса матерей в период грудного вскармливания / И.В. Николаева [и др.] // Практическая медицина – 2009. - №8 (40) – С.67.        
  42. Николаева И.В. Бактериолактия у матерей детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями / Николаева И.В., Анохин В.А., Павлова Т.Ю.// Российский вестник перинатологии и педиатрии – 2009 – том 54. - № 6. – С. 77-82.
  43. Николаева И.В. Диагностика грамотрицательной бактериурии по содержанию эндотоксина в моче / И.В. Николаева [и др.] // Вестник РГМУ - 2009. – № 5. – C. 83-87.
  44. Николаева И.В. Видовой состав и антибиотикорезистентность лактобактерий у детей грудного возраста / И.В. Николаева, В.М.Бондаренко, Н.А.Шабанова // Журн. микробиол – 2010. – № 6 – С. 70-75.
  45. Николаева И.В. Клинические аспекты и коррекция дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста / И.В. Николаева // Приложение к журналу Консилиум медикум. Педиатрия. - № 1. – 2010. – С.96-101.
  46. Николаева И.В. Характеристика штаммов S.aureus, выделенных у детей с различными формами стафилококковой кишечной инфекции / Николаева И.В., Скворцова Н.Н.// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ – Казань, КГМУ. – 2010 г. – С. 60-61.
  47. Николаева И.В. Оценка эффективности биокомплекса «Нормофлорин-Б» в коррекции дисбактериоза кишечника у детей, рожденных путем кесарева сечения / Николаева И.В., Купчихина Л.А., Павлова Т.Ю. // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ – Казань, КГМУ. - 2010 г. – С. 59-60.
  48. Николаева И.В. Стафилококковые инфекции в педиатрии / Николаева И.В., Анохин В.А. // Практическая медицина. - 2010. - № 1. – C. 24-27.
  49. Николаева И.В. Антибиотикорезистентность штаммов S. еpidermidis, выделенных из грудного молока / Николаева И.В., Павлова Т.Ю. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2010. - Т.12. - № 2. - Приложение 1. - С.39.
  50. Николаева И.В. Антибиотикорезистентность кишечных лактобактерий, выделенных у грудных детей / Николаева И.В., Айнутдинова И.А.// Практическая медицина. – 2010. - № 7 (46) - С. 97.
  51. Николаева И.В. Роль стафилококковой бактериолактии в инфицировании детей S.aureus / Николаева И.В., Павлова Т.Ю., Купчихина Л.А.// Практическая медицина. – 2010. - № 7 (46). - С. 98.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ААД – антибиотикоассоциированная диарея

ДБК – дисбактериоз кишечника

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КМФ – кишечная микрофлора

КР – колонизационная резистентность

КС – кесарево сечение

НБК – нарушения биоценоза кишечника

ЕР– роды естественным путем

ТК – толстая кишка

УПМ – условно-патогенные микроорганизмы

ЭТ – эндотоксин

E.coli Hly + – E.Сoli с гемолизирующими свойствами

LR - отношение правдоподобия положительного результата

MRSA – метициллинрезистентные S.aureus

F-критерий  – критерий Фишера

U-критерий –  критерий Манна-Уитни

NPV– прогностическая ценность отрицательного результата

ОR – отношение шансов

PPV – прогностическая ценность положительного результата

RR-относительный риск

SD – стандартное отклонение

Se – чувствительность

Sp – специфичность

Николаева Ирина Венидиктовна

МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У МАТЕРИ И РЕБЕНКА: ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.01.08 – педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

_______________________________________________________

Подписано в печать. Тираж 100 экз. Заказ № .

ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ

г. Казань, 4201012 ул. Бутлерова 49

_____________________________________________________________






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.