WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

Диссертационный совет Д 208.072.12 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Савченко Татьяны Николаевны

Отправитель: Учёный секретарь диссертационного совета профессор  Асият Зульчифовна Хашукоева.

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

На правах рукописи

САВЧЕНКО

Татьяна Николаевна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ФАКТОРЫ ПРОТИВОМИКРОБНОЙ ЗАЩИТЫ В ГЕНЕЗЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В I ТРИМЕСТРЕ

14.00.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор О.В. Макаров

доктор биологических наук профессор  В.А. Алёшкин 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Г.Н. Минкина 

  (ГОУ ВПО «Московский  медико-

  стоматологический университет

  Росздрава») 

доктор медицинских наук профессор А.П. Кирющенков 

  (ГОУ ВПО «Московская медицинская

акдемия им. И. М. Сеченова

Росздрава»)

доктор медицинских наук  А.А. Агаджанова 

(ФГУ «Научный центр акушерства,

  гинекологии и перинатологии

  им. академика В. И. Кулакова»

  Росмедтехнологии)

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области. 

Защита состоится «____» _________________-2008 г.в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва,

ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан « » 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.З. Хашукоева 

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой невынашивания беременности, составляющей, по данным ВОЗ, 15-20% всех желанных беременностей, причем на эмбриональный период приходится до 75% всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием (Серов В.Н. и соавт., 2002; Сидельникова В.М., 2005).

В последние годы в физиологическом течении беременности большое внимание стали уделять нормальному микробиоценозу различных биотопов организма, обеспечивающему формирование колонизационной резистентности слизистых (Кира Е. Ф., 2001; Радзинский В.Е. и соавт., 2007; Тютюнник В.А., 2006). Однако нарушения микробиоценоза биотопов могут происходить под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов (стресс, применение лекарственных препаратов, гормональные нарушения, хронические экстрагенитальные заболевания, иммуносупрессия и др.), что обусловливает развитие дисбиозов, характеризующихся нарушением соотношения микроорганизмов, с повышением содержания условно-патогенной микрофлоры в определенном биотопе и с изменением микроэкологического гомеостаза в целом. Тем не менее в литературе нет единого мнения о частоте и характере различных форм дисбиотических изменений влагалища при невынашивании беременности (Воронова С.И., 2000; Краснопольская К.В., 2005; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003), что, возможно, обусловлено отсутствием патогенетического подхода к изучению микрофлоры. До настоящего времени микробиоценоз влагалища оценивают только по характеру микрофлоры просветной области и без учета влияния на нее локальных факторов противоинфекционной защиты. Принципиально новым в изучении микробиоценоза является оценка микроэкологии как просветной, так и пристеночной области влагалища с учетом секреторных иммуноглобулинов (Воропаева Е.А. и соавт., 2005). Нарушения микробиоценоза, приводящие к увеличению уровня условно-патогенных микроорганизмов, запускают каскад иммунологических реакций на локальном и системном уровнях. Установленными факторами, стимулирующими синтез цитокинов в моноцитах, макрофагах, являются микроорганизмы и их продукты. В свою очередь, увеличение провоспалительных цитокинов может приводить к нарушению формирования гестационной иммуносупрессии, обусловленной усилением продукции T-хелперов 1 типа и сопровождающейся патологией процессов имплантации, роста и развития эмбриона (Ковальчук Л.В. и соавт., 2006; Хонина Н.А., 2006). Однако практически нет работ, посвященных параллельному анализу спектра цитокинов в сыворотке крови и слизи цервикального канала, взаимосвязи их с дисбиотическими нарушениями влагалища и использованию полученных результатов как критериев риска невынашивания беременности.

Микробиоценоз влагалища нельзя рассматривать как изолированный биотоп. Гормоны гестации влияют на кислотность среды и тем самым нарушают микробное равновесие биоценозов всех слизистых оболочек беременной. Выраженный дисбиоз кишечника и полости рта, как правило, не учитываемый акушерами-гинекологами, может быть причиной не только патологического течения беременности и родов, но и определять формирование кишечного биоценоза новорожденных (Гвасалия А.Г. и соавт., 2003; Гатауллина Р.Х., 2003).

Нормальный микробиоценоз и факторы локального иммунитета на уровне влагалища и шейки матки являются первой линией противоинфекционной защиты, которые или предупреждают, или ограничивают размножение микроорганизмов и препятствуют их проникновению в верхние отделы половых путей. С этой точки зрения большое значение имеет изучение маркеров воспаления на системном уровне, повышение показателей которых свидетельствует о прорыве первой линии противоинфекционной защиты и генерализации воспалительного процесса, что может иметь значение в изучении патогенеза невынашивания беременности. Особый интерес представляет группа белков крови, называемых реактантами острой фазы (С-реактивный белок, α1-ингибитор протеиназ, орозомукоид, гаптоглобин и др.), основными активаторами которых являются провоспалительные цитокины. В настоящее время повысился интерес к изучению системы комплемента, в частности, C4 компонента, относящегося к белкам острой фазы и активно участвующего в противоинфекционной защите. Однако в зарубежной литературе имеются лишь единичные сведения по изучению различных белков острой фазы и системы комплемента как при нормально протекающей беременности, так и при беременности, осложненной невынашиванием (Azizia M.M. et al., 2006; Lokki M.L. et al., 2001; Paternoster D.M., 2006).

Недостаточное понимание взаимосвязи механизмов и факторов противоинфекционной защиты при физиологической и осложненной беременности, в свою очередь, обусловливает отсутствие патогенетических подходов к профилактике и лечению нарушений репродукции. Изучение генеза невынашивания с позиции комплексного исследования микробиоценоза слизистых генитального и пищеварительного трактов, как единой экосистемы, с оценкой секреторных иммуноглобулинов, цитокинов и белков острой фазы воспаления как факторов, обеспечивающих физиологическую роль микрофлоры в местной и общей реактивности организма, откроет новые пути к профилактике и патогенетическому лечению данной патологии.

На основании вышеизложенного целью настоящего исследования явилось комплексное изучение состояния и взаимосвязи микробиоценоза слизистых генитального и пищеварительного трактов и факторов противоинфекционной защиты на локальном и системном уровнях при нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременности в I триместре гестации для прогнозирования, профилактики и улучшения качества лечения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

  1. изучить состояние микробиоценоза с определением пристеночной и просветной микрофлоры и показателей локального гуморального иммунитета слизистых влагалища, полости рта и кишечника у здоровых беременных и  женщин с невынашиванием беременности;
  2. выявить наличие взаимосвязи частоты встречаемости со степенью нарушений микробиоценоза слизистых генитальной и пищеварительной систем;

3.        определить уровни цитокинов как основных иммунных факторов регуляции противоинфекционной защиты и выявить зависимость исхода беременности от их концентрации в сыворотке крови и слизи цервикального канала;

  1. определить уровни белков острой фазы как системных маркеров воспаления у женщин с физиологически протекающей и осложненной невынашиванием  беременностью;
  2. проанализировать взаимосвязь уровней цитокинов как основных индукторов синтеза белков острой фазы в слизи цервикального канала с уровнями белков острой фазы в сыворотке крови у беременных с невынашиванием;
  3. выявить частоту встречаемости врожденных дефицитов изотипов С4 компонента комплемента у беременных с невынашиванием;
  4. на основании комплексного изучения клинико-иммуномикробиологических маркеров создать алгоритм обследования для выделения групп риска и обоснования тактики ведения беременных с невынашиванием в I триместре гестации.

Научная новизна. Проведенное нами комплексное исследование с определением  просветной и пристеночной микрофлоры слизистых влагалища, полости рта и кишечника выявило наличие более выраженных изменений микробиоценоза во всех биотопах у пациенток с невынашиванием по сравнению со здоровыми беременными, проявляющихся в увеличении ассоциаций и интенсивности колонизации условно-патогенных микроорганизмов.

Получены новые данные по изучению состояния локального гуморального иммунитета, которые свидетельствуют о наличии гестационной иммуносупрессии, проявляющейся в снижении основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM), секреторного IgA (sIgA) и его свободного компонента (sc) в слизистой влагалища, слюне и копрофильтратах у здоровых беременных по сравнению с небеременными женщинам. Однако динамика изменений иммуноглобулинов в различных биотопах была неоднозначной и зависела от клинического течения гестации. Показано, что у беременных с невынашиванием во влагалищном секрете имело место достоверное увеличение IgA, sIgA, sc и достоверное снижение sIgA, sc в слюне и sc в копрофильтратах по сравнению со здоровыми беременными. 

Инновационным методом оценки микробиоценоза слизистых является комплексное исследование микрофлоры влагалища, полости рта и кишечника по данным бактериоскопического, бактериологического исследований, включающих количественные и качественные показатели как индигенной, так и условно-патогенной микрофлоры с учетом состояния локальных иммуноглобулинов, являющихся одним из основных факторов противоинфекционной защиты слизистых. Проведенное исследование показало высокую частоту и степень выраженности дисбиотических нарушений в группе беременных с невынашиванием во всех биотопах и наличие тесной связи между ними. У каждой третьей беременной были выявлены равнозначные микроэкологические изменения биотопов влагалища, полости рта и кишечника, свидетельствующие о системных микроэкологических изменениях в организме беременной.

Установлено, что дисбиотические нарушения влагалища и активация условно-патогенной микрофлоры на фоне дисбаланса иммуноглобулинов включают механизмы врожденного иммунитета на уровне цервикального канала. У женщин с прервавшейся беременностью отмечено достоверное увеличение провоспалительных цитокинов ИФ, ИЛ-8 и увеличение индекса ИФ/ИЛ-4 в слизи цервикального канала, свидетельствующие о нарушении формирования гестационной иммуносупрессии, что может быть причиной прерывания беременности. Проведенный нами корреляционный анализ продемонстрировал прямую корреляционную зависимость между ИФ, ИЛ-8 и воспалительным процессом влагалища.

Подтверждена взаимосвязь локальных и системных факторов противоинфекционной защиты в организме беременной. Впервые проведенное исследование белков острой фазы воспаления позволило выявить достоверное увеличение С-реактивного белка, 1-ингибитора протеиназ, орозомукоида у женщин с невынашиванием беременности. Отмечено наличие выраженной корреляционной зависимости между С-реактивным белком и провоспалительным цитокином ИЛ-8 и обратной – между С-реактивным белком и противовоспалительным цитокином ИЛ-4.

Впервые проведенное исследование частоты встречаемости дефицитов изотипов С4А и С4В компонента С4 комплемента показало высокую частоту встречаемости дефицита С4В как одного из факторов противоинфекционной защиты у женщин с прервавшейся беременностью, возможно, свидетельствующее о врожденной предрасположенности их к данной патологии при наличии дисбиотических нарушений слизистых.

Практическая значимость работы. Комплексное исследование микробиоценоза различных биотопов с определением количественных и качественных показателей просветной и пристеночной микрофлоры и изучение локальных гуморальных факторов противоинфекционной защиты позволяет дать более объективную оценку микробиоценоза слизистых. Выраженность дисбиоза в различных биотопах организма свидетельствует о риске невынашивания беременности. Наличие тесной связи между микробиоценозом влагалища, полости рта и кишечника служит обоснованием необходимости проведения комплексного исследования и своевременной коррекции выявленных нарушений не только влагалища, но и полости рта и кишечника, что может свести к минимуму вероятность подобных осложнений.

На основании комплексного изучения маркеров противомикробной защиты  разработан алгоритм обследования для выделения групп риска  и обоснования тактики ведения беременных с  невынашиванием  в I  триместре.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Микробиоценоз просветной и пристеночной областей влагалища, полости рта и кишечника у пациенток с невынашиванием беременности, по сравнению со здоровыми беременными, характеризуется увеличением степени обсемененности факультативными микроорганизмами с формированием их ассоциаций.
  2. Снижение локального IgG во влагалищном секрете, IgА, sIgА, sc в слюне и копрофильтратах коррелирует с повышением степени обсеменённости слизистых различных биотопов организма, что доказывает значение иммунных факторов в местной противоинфекционной защите.
  3. Комплексное микроскопическое, бактериологическое и иммунологическое исследование выявило достоверно более выраженные дисбиотические нарушения во влагалище, полости рта и кишечнике у пациенток с прервавшейся беременностью по сравнению со здоровыми беременными. Выявленная микробиологическая связь между генитальным и пищеварительным трактами свидетельствует о системном характере дисбиотических нарушений в организме беременной.
  4. У женщин с прервавшейся беременностью, по сравнению со здоровыми беременными, отмечены достоверное увеличение провоспалительного цитокина ИЛ-8, ИФ и преобладание ИФ над противовоспалительным цитокином ИЛ-4 в слизи цервикального канала, свидетельствующие об активации иммунорегуляторных факторов воспаления на локальном уровне.
  5. Невынашивание беременности характеризуется усилением системной воспалительной реакции, проявляющейся в достоверном увеличении концентрации С-реактивного белка, орозомукоида и α1–ингибитора протеиназ по сравнению со здоровыми беременными. Наличие положительной корреляционной связи между белками острой фазы воспаления и провоспалительными цитокинами является подтверждением взаимосвязи локальных и системных факторов противомикробной защиты организма.
  6. У женщин с прервавшейся беременностью отмечено нарушение врождённых факторов противомикробной защиты, проявляющееся в высокой частоте встречаемости дефицита С4В компонента комплемента, что позволяет прогнозировать развитие инфекционного процесса у пациенток группы риска. 
  7. На основании изучения микробиоценоза слизистых и факторов противоинфекционной защиты в сочетании с клиническим течением гестационного процесса создан алгоритм обследования беременных, дающий возможность проследить патогенез невынашивания, определить маркеры прерывания беременности и выделить группы риска по невынашиванию беременности.

  Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном  заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, врачей ГКБ №55, МСЧ №33, родильного дома №10, ГБ №8 гор. Москвы и сотрудников ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского 20 мая 2008 года.

Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на междисциплинарном симпозиуме «От экспериментальной к интегральной медицине» (Судак, Крым, Украина, 2006), на 1-м Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), на 14-м Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на 2-м Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Новые технологии лечения и профилактики в педиатрии и акушерско-гинекологической практике» (Тольятти, 2008), на 15-м Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы женской консультации и отделений роддома №10, ГБ №8, гинекологического объединения ГКБ №55, МСЧ №33 гор. Москвы, консультативно-диагностического центра ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского и  в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.

Публикация результатов работы. По  теме диссертации опубликовано 43 научные работы; монография «Инфекции в акушерстве и гинекологии»; методические рекомендации для врачей «Современные подходы к диагностике различных форм урогенитального хламидиоза», утвержденные МЗ РФ 02.02.2004; получены приоритетные справки на два изобретения: «Способ диагностики воспалительных заболеваний» (регистрационный №2007104991 от 09.02.2007) и  «Способ диагностики угрозы прерывания беременности» (регистрационный №2007146816 от 19.12.2007).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 253 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 339 источников, из них 201 отечественных и 138 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 29 рисунками.

Содержание работы

Данное исследование проведено на базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н. проф. Макаров О.В.): в гинекологических отделениях ГКБ №55 (главный врач - д.м.н. проф. Румянцев О.Н.), в женской консультации и отделениях родильного дома №10 (главный врач - Озимковская Е.П.) совместно с ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (директор - д.б.н. проф. Алешкин В.А.), кафедрой клинической иммунологии РГМУ (зав.кафедрой - д.м.н. проф. Ковальчук Л.В.) и лабораторией иммуногенетики МГНЦ РАМН (руководитель - д.б.н. Пухальский А.Л.).

Материалы  и методы исследования

Диссертационная работа основана на результатах клинико-лабораторного обследования 448 беременных, из них 373 пациентки с невынашиванием беременности включены в основную группу и 75 беременных с физиологическим течением гестационного процесса – в контрольную группу.

Для  выяснения  этиологии  невынашивания  беременности  всем  пациенткам основной группы, помимо общеклинических  методов исследования,  проводили  исследование  гормонального  статуса и  диагностику урогенитальной бактериальной и вирусной инфекции.

Для выяснения особенности и взаимосвязи микробиоценоза генитального и пищеварительного трактов проводили одновременное бактериологическое исследование просветного  и пристеночного микроценоза и изучение показателей локального гуморального иммунитета влагалища, полости рта и кишечника с определением концентрации иммуноглобулинов классов М, А, G, секреторного IgА (далее sIgА) и свободного секреторного компонента (sc). Родовую и видовую идентификацию осуществляли на основании изучения морфологических, культуральных и биохимических свойств выделенных микроорганизмов согласно руководству «Медицинская микробиология» (1998). Определение содержания иммуноглобулинов в слюне, вагинальном отделяемом и копрофильтратах проводили методом радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле по Манчини. Исследования концентрации цитокинов ИФ-, ФНО- , ИЛ-8, ИЛ-4 в сыворотке крови и слизи цервикального канала проводили методом иммуноферментного анализа наборами фирм «Цитокин» и «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Определение уровней белков острой фазы: С-реактивного белка (СРБ), орозомукоида (ОР), гаптоглобина (ГГ), 1-ингибитора протеиназ (1-ИП) проводили методом РИД по Манчини. Определение функциональной активности С4А и С4В компонента С4 комплемента осуществляли методом иммуноферментного анализа.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью стандартного пакета программ SPSS версии 11.0. Для непрерывных переменных представлена описательная статистика с расчетом средних значений, медианы и стандартной ошибки среднего. Для определения достоверности различий между показателями в изучаемых выборках использовали непараметрические критерии Манна - Уитни и Вилкоксона. Непараметрическими корреляционными методами изучена связь между иммунологическими показателями. Анализ категориальных данных проводили с использованием критерия 2 и точного критерия Фишера. При р<0,05 различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными. Взаимосвязь показателей считалась значимой при коэффициенте корреляции r0,2.

Результаты исследования и их обсуждение

Данные анамнеза свидетельствуют, что характерными для пациенток с невынашиванием беременности являлись следующие особенности: высокая частота инфекционных заболеваний, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, хронические экстрагенитальные очаги инфекции (хронический тонзиллит, бронхит и др.), хронические воспалительные заболевания гениталий, нарушения менструальной и репродуктивной функций, осложненное течение предыдущих беременностей. Все перечисленное является подтверждением роли преморбидного фона, на котором наступает беременность, и свидетельствует о необходимости проведения предгравидарной подготовки  с санацией возможных очагов инфекции.

Средние сроки беременности при поступлении в стационар составляли 9,4±0,8 недели у пациенток основной группы и не отличались от сроков беременности в контрольной группе (9,4±0,6 недели). Беременные обеих групп были сопоставимы по возрастному составу, возраст которых варьировал от 16 до 39 лет (средний возраст 27,5±5,6 года).

В зависимости от течения беременности пациентки основной группы были разделены на 2 группы: I-ю группу составляли 263 женщины, поступившие в стационар с клинической картиной начавшегося выкидыша, которые после проведенной терапии выписаны с сохраненной беременностью. II-ю группу составили 110 беременных, поступивших в стационар с прервавшейся беременностью, которым было произведено инструментальное удаление элементов измененного  плодного яйца.

Анализ проведенного исследования показал, что в 22,0% случаев у беременных основной группы имела место гиперандрогения яичникового или смешанного генеза (в 21,7% случаев в I-й группе и в 22,7% случаев во II-й группе), для коррекции которой назначали терапию дексаметазоном в количестве не более 0,5 мг в сутки. Согласно нашим данным, среди представителей урогенитальной инфекции  у беременных с невынашиванием наиболее часто выявляли гарднереллы (в 40% случаев - в I-й группе и в 50% случаев - во II-й группе), уреаплазмы и грибы рода Candida в клинически значимых титрах – 104 (в 62,4% случаев и в 78,9% случаев - в I-й группе и 82,1% случаев и 89,3% случаев - во II-й группе, соответственно), что свидетельствует о высокой частоте дисбактериоза в группе беременных с невынашиванием, причем частота встречаемости данных возбудителей была достоверно выше в группе беременных с прервавшейся беременностью, что подтверждает их роль в генезе невынашивания. У беременных с физиологическим течением беременности были выявлены в небольшом количестве гарднереллы и грибы рода Candida (в 13,4% случаев и 10,% случаев, соответственно). Необходимо подчеркнуть, что у пациенток с невынашиванием беременности отмечена высокая частота ассоциаций различных микроорганизмов (бактериально-вирусной, вирусно-вирусной и бактериально-бактериальной), которые выявлялись в 63,8% случаев у беременных с начавшимся выкидышем и в 89,9% случаев у беременных с прервавшейся беременностью.

Однако не у всех беременных с наличием возбудителей урогенитальной инфекции происходит самопроизвольное прерывание беременности. Это подтверждает роль и других механизмов, изменение которых запускает последовательную цепочку реакций, приводящих к прерыванию беременности. В связи с этим особое значение имеет интегральная оценка состояния микробиоценоза слизистых в совокупности с иммунными механизмами, обеспечивающими противоинфекционную защиту организма.

С целью выявления состояния микробиоценоза и наличия связи между различными биотопами в организме женщины с невынашиванием беременности нами впервые проведено одновременное бактериологическое исследование просветного  и пристеночного микроценоза и изучение показателей локального гуморального иммунитета влагалища, полости рта и кишечника у 121 беременной, из них у 101 беременной с невынашиванием (I-я группа – 75 беременных с начавшимся выкидышем, но пролонгированной беременностью и II-я группа – 26 пациенток с прервавшейся беременностью) и у 20 здоровых беременных.

Согласно нашим исследованиям, микрофлора влагалища просветной и пристеночной областей не была идентична по своему составу. Так, например, золотистый стафилококк в просветной области высевался достоверно чаще, но в более низкой концентрации (р<0,05), чем в пристеночной области, и составлял 12,0% и 4,0% случаев при интенсивности колонизации 5,2±0,4 lg КОЕ/г и 6,4±0,6 lg КОЕ/г, соответственно.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что для характеристики микрофлоры влагалища необходимо проведение исследования как просветной, так и пристеночной области. Причём необходимо заметить, что в развитии воспалительных заболеваний более важное значение имеют пристеночные микроорганизмы, которые адгезированы к стенке слизистой и определяют инициацию инфекционного процесса.

Проведенный сравнительный анализ микробиоценоза влагалища, с учетом просветной и пристеночной микрофлоры у беременных с различным клиническим течением гестации установил более выраженные дисбиотические нарушения у пациенток с невынашиванием по сравнению со здоровыми беременными (рис. 1).

Дисбаланс микрофлоры у беременных основной группы проявлялся в снижении представителей индигенной микрофлоры и увеличении степени обсемененности факультативными микроорганизмами. Так, у пациенток

Рис. 1. Микрофлора пристеночной области влагалища у женщин обследованных групп.

Примечание: достоверность различий показателей (p<0,05) : * - между Ι-й и ΙI-й группами, ** - между ΙΙ-й группой и группой контроля, *** - между I-й группой  и контрольной группой.

основной группы  в 55,4% случаев отмечено снижение частоты колонизации лактобацилл в пристеночной области (менее 6 lg КОЕ/г). Кроме того, у беременных с начавшимся выкидышем (I-я группа) в просветной и пристеночной областях установлено достоверное (р<0,05) снижение частоты встречаемости и степени колонизации бифидобактерий по сравнению с беременными контрольной группы, частота встречаемости бифидобактерий у пациенток I-й группы была в 2 раза ниже, чем в группе контроля, и отсутствовала у беременных с прервавшейся беременностью. Интенсивность колонизации в просветной и пристеночной областях достигала в контрольной группе 5,0±0,5 lg КОЕ/г и 4,6±0,5 lg КОЕ/г, соответственно, а у беременных с начавшимся выкидышем – только 3,7±1,1 lg КОЕ/г и 3,5±1,1 lg КОЕ/г, соответственно (р<0,05). Микробиоценоз влагалища у беременных I-й группы характеризовался значительным многообразием различных факультативных микроорганизмов, причем в 72% случаев отмечено формирование 3-5 компонентных ассоциаций, в то время как 3-компонентные ассоциации в группе контроля имели место только в 15% случаев. Среди представителей условно-патогенной микрофлоры (УПМ) у беременных с начавшимся выкидышем наиболее часто высевались грибы рода Candida, анаэробные стрептококки (пептострептококки) и энтерококки с частотой выявления 20,0-21,3% в просветной области и 20-24% в пристеночной области влагалища при интенсивности колонизации более 4,0 lg КОЕ/г, что превышает нормативные показатели для данных микроорганизмов. У пациенток с прервавшейся беременностью УПМ биотопа влагалища была представлена пептострептококками, коагулазонегативными стафилококками, золотистым стафилококком, кишечной палочкой и грибами рода Candida, частота обнаружения которых (за исключением грибов) была достоверно выше (р<0,05), чем у здоровых беременных или женщин с сохраненной беременностью. Все перечисленные микроорганизмы у пациенток с прервавшейся беременностью высевались в высоких титрах, с интенсивностью колонизации более 5,0 lg КОЕ/г. У беременных из группы контроля спектр условно-патогенных бактерий  был значительно уже, однако следует отметить, что в этой группе частота выявления  грибов рода Candida, пептострептококков и энтерококков также находилась на высоком уровне (от 15% до 20%) как в просветной, так и в пристеночной области влагалища при интенсивности колонизации 3,5±0,4 - 4,7±1,0 lg КОЕ/г в просветной области и 4,7±1,0 - 5,0±0,5 lg КОЕ/г в пристеночной области. Среди других микроорганизмов наиболее часто у них высевались кишечная палочка (10% случаев как в просветной, так и в пристеночной области) и эпидермальный стафилококк  (15% –  в просветной и 10% – в пристеночной  области)  в низкой концентрации 3,4±0,4 - 4,4±0,2 и по 2,0 ±1,0 lg КОЕ/г, соответственно.

Таким образом, микробиоценоз влагалища характеризовался большой вариабельностью количественных и качественных показателей микроорганизмов во всех обследованных группах беременных. В результате наших исследований идентифицированы штаммы таких УПМ, как грибы рода Candida, кишечная палочка, стафилококки, пептострептококки, которые потенциально могут быть причиной развития воспалительных процессов беременных. Однако средний уровень колонизации УПМ в просветной и особенно в пристеночной областях был достоверно (р<0,05) выше у беременных с невынашиванием, чем у женщин с нормально протекающей беременностью, и составлял в просветной области 4,8±0,7 lg КОЕ/г и 3,3±0,5 lg КОЕ/г, а в пристеночной области – 5,3±0,5 lg КОЕ/г и 4,0±0,5 lg КОЕ/г, соответственно.

Нами впервые проведены исследования микробиоценоза полости рта у здоровых беременных и пациенток с невынашиванием беременности , согласно которым микрофлора пристеночной  (ротоглотки) и просветной (слюны) областей так же, как и микрофлора влагалища, была неидентичной по своему составу. Изучение показателей  микробиоценоза свидетельствует о том, что преобладающей микрофлорой ротоглотки и слюны у беременных различных групп являлись представители индигенной флоры: α-гемолитические стрептококки, непатогенные нейссерии ( рис. 2). В то же время нами отмечены существенные отличия степени обсемененности полости рта у беременных  с различным клиническим течением гестационного процесса.

У беременных с начавшимся выкидышем выявлен более широкий спектр УПМ в просветной и пристеночной областях по сравнению с группой контроля. Одновременно у 45,3% обследованных наблюдалось формирование 3-5 компонентных ассоциаций УПМ, среди которых наиболее часто высевались грибы рода Candida, пептострептококки  и золотистый стафилококк.

Рис. 2. Микрофлора пристеночной области ротоглотки у женщин  обследованных групп.

Примечание: достоверность различий показателей (p<0,05): * - между  Ι-й и ΙΙ-й группой,** - между Ι-й и контрольной группами, *** - между II-й группой и группой контроля.

Частота их выделения выявлена в 8,0%; 13,3% и 30,7% случаев в количестве 4,7±0,9 lg КОЕ/г; 4,5±0,5 lg КОЕ/г и 4,8±0,4 lg КОЕ/г, соответственно, а в слюне – 12,0%; 21,3%; 16,0% случаев в количестве 4,7±0,3 lg КОЕ/г; 4,2±0,5 lg КОЕ/г; 4,3±0,3 lg КОЕ/г, соответственно. Кроме того, у пациенток с начавшимся выкидышем, в отличие от здоровых беременных, в пристеночной области выявляли такие микроорганизмы, как -гемолитический стрептококк (1,3% случаев в количестве 4,0±0,4 lg КОЕ/г) и кишечную палочку с равной частотой выявления (1,3% случаев) и интенсивностью колонизации (4,7±0,2 lg КОЕ/г) в пристеночной области и слюне, которые не являются нормальными представителями микрофлоры полости рта, а также определяли повышенное содержание пептострептококков (р<0,05). Кроме того, у пациенток данной группы высевались и такие микроорганизмы, которые отсутствовали в группе контроля: эпидермальный стафилококк, пропионибактерии, актиномицеты и клебсиеллы. У пациенток с прервавшейся беременностью, в отличие от пациенток с начавшимся выкидышем, но сохраненной беременностью, отмечена достоверно (р<0,05) более высокая частота встречаемости в клинически значимой концентрации таких микроорганизмов, как золотистый стафилококк, -гемолитический стрептококк, кишечная палочка и грибы рода Candida. В то же время анализ обсемененности полости рта показал, что общий популяционный уровень УПМ в пристеночной области у беременных с невынашиванием был достоверно (р<0,05) ниже, чем в вагинальном биотопе. Средняя интенсивность колонизации в ротоглотке у беременных I-й группы составляла 4,3±0,4 lg КОЕ/г, во II-й группе - 4,5±0,5 lg КОЕ/г, а средняя интенсивность колонизации в пристеночной области влагалища у беременных I-й и II-й групп составляла 6,7±0,9 lg КОЕ/г и 5,5±0,5 lg КОЕ/г, соответственно.

Для оценки состояния микробиоценоза кишечника проведено бактериологическое исследование фекалий в обследуемых группах беременных (рис. 3), в  результате которого установлено, что микрофлора кишечника в группе пациенток  с невынашиванием беременности характеризовалась снижением количества индигенной флоры: кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами, лактобацилл и бифидобактерий, обеспечивающих резистентную способность слизистой оболочки кишечника. Кишечная палочка с нормальными ферментативными свойствами выявлена только у 76% беременных с начавшимся выкидышем, что достоверно ниже (р<0,05), чем в группе контроля (90% беременных), кроме того, у  каждой третьей пациентки с невынашиванием беременности содержание кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами было менее 6 lg КОЕ/г, в то время как в группе контроля у 85% женщин содержание ее было более 8 lg КОЕ/г. Отмечено также достоверное (р<0,05) снижение бифидобактерий и лактобацилл, частота обнаружения которых в I-й группе составляла 76,0% и 74,7%, во II-й группе - 73,1% и 69,2%, а в группе контроля – 90% и 90%, соответственно. На фоне снижения резидентной флоры кишечника в основной группе пациенток, по сравнению с контрольной группой, отмечалось увеличение УПМ. У 77,3% беременных с невынашиванием микробиоценоз кишечника был представлен 4-6- компонентными ассоциациями УПМ и только в 30% случаев - в группе контроля.

Рис. 3. Микрофлора кишечника у женщин обследованных групп.

Примечание: достоверность различий показателей (p<0,05): * - между I-й, II-й и группой контроля, ** между I-й и II-й группами.

  Средняя частота встречаемости представителей УПМ в основной группе была достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе, и составляла 13,7% случаев (в I-й группе 12,3% и во II-й группе 15,0%), а в контроле – 8,2% случаев при нормальной интенсивности колонизации, составляющей в среднем 4,3±0,3 lg КОЕ/г у здоровых беременных, и при повышенной концентрации, составляющей в среднем 5,7±0,5 lg КОЕ/г у беременных с невынашиванием. Выявлено также и расширение спектра микрофлоры у беременных с невынашиванием, проявляющееся в увеличении частоты встречаемости и степени колонизации таких микроорганизмов, как гемолизирующая кишечная палочка, энтерококки, клостридии (р<0,05). Кроме того, у беременных с осложненным течением гестации выявляли и такие редкие микроорганизмы, как актиномицеты и клебсиеллы, которые отсутствовали в кишечнике здоровых беременных.

Нами проведено изучение состояния локального гуморального иммунитета (IgG, IgM, IgA, sIgA, sc) во влагалищном секрете, слюне и копрофильтратах у здоровых беременных (контрольная группа) и женщин с невынашиванием беременности (I-я и II-я группы). Проведенный анализ показал, что у здоровых беременных отмечалось достоверное (р<0,05) снижение всех классов иммуноглобулинов в изученных биотопах по сравнению со здоровыми небеременными женщинами, что свидетельствует  о наличии иммуносупрессии при беременности. При  сравнении  различных классов  иммуноглобулинов у  здоровых беременных во влагалищном секрете были выявлены более высокие уровни IgG, чем IgА, показатели которых составляли 1,75±0,36 мкг/мл и 0,11±0,07мкг/мл, соответственно, уровни sIgA и sc не определяли, в то время как доминирующими иммуноглобулинами в слюне и копрофильтратах были sIgA и sc (в слюне – IgG – 2,49±0,38 мкг/мл, sIgA – 8,95±1,59 мкг/мл, sc – 16,04±2,37 мкг/мл; в копрофильтратах имел место только sIgA в количестве 1,78 ±0,42 мкг/мл и sc – 4,2±0,94 мкг/мл). Наши данные согласуются с данными Э.М. Гильмиярова и соавт. (2002), которые в секретах генитального тракта обнаружили более высокие уровни IgG, чем IgA, в отличие от других секретов, таких как слюна, молоко, кишечный сок, в которых sIgA являлся доминирующем компонентом. Анализ иммунного статуса у беременных с невынашиванием выявил выраженное отличие в показателях гуморального иммунного ответа во влагалище, кишечнике и полости рта по сравнению со здоровыми беременными. Во влагалищном секрете у беременных с невынашиванием имело место достоверное (р<0,05) увеличение всех классов иммуноглобулинов, причем наиболее выраженные изменения касались IgA и его секреторных форм (sIgA, sc). Учитывая, что основная роль в противоинфекционной защите слизистых  принадлежит секреторному иммуноглобулину, достоверное увеличение его содержания у беременных с невынашиванием, по сравнению со здоровыми беременными, свидетельствует о напряжении локального иммунитета, что может быть объяснено активацией воспалительного процесса влагалища. В то же время достоверное снижение sIgA и его свободного компонента (sc) в слюне и копрофильтратах у беременных с невынашиванием, по сравнению со здоровыми беременными, позволяет предположить истощение локального иммунитета, что, возможно, связано с наличием длительно текущего хронического воспалительного процесса в полости рта и кишечнике. Подтверждением этого может являться наличие у каждой четвертой женщины с невынашиванием заболеваний желудочно-кишечного тракта и хронического тонзиллита.

В связи с наличием различных изменений микробиоценоза слизистых в обследованных группах проведена оценка степени микробиологических нарушений биотопов влагалища, полости рта и кишечника по данным микроскопического, бактериологического и иммунологического исследований у беременных согласно классификациям, разработанным сотрудниками МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского (Алешкин В.А и соавт., 2005).

Анализ полученных результатов показал наличие взаимосвязи состояния микробиоценоза  различных биотопов и особенностей клинического течения I триместра беременности.  В группе беременных с начавшимся самопроизвольным выкидышем (I-я группа) нормальный биоценоз влагалища наблюдался лишь в 18,7% случаев. У остальных беременных этой группы имели место дисбиотические нарушения различной степени выраженности, причем у 1/3 беременных наблюдали дисбиоз III степени. Во II-й группе (пациентки с прервавшейся беременностью) в 100% случаев выявлялись дисбиотические нарушения во влагалище, причем у  1/2 беременных – дисбиоз III степени. Наши результаты свидетельствуют о наличии связи между наличием дисбиозом влагалища и осложненным течением гестационного процесса, что может служить прогностическим критерием риска невынашивания беременности.

Изучение состояния микроценоза в полости рта у обследованных беременных показало, что нормоценоз в группе беременных с начавшимся выкидышем встречался лишь в 12,0% случаев, у 40,0% - в контрольной группе, а в группе беременных с прервавшейся беременностью нормоценоз не встречался вообще. В остальных случаях имели место дисбиотические нарушения различной степени выраженности. Аналогичные изменения выявлены и при изучении состояния кишечника, которые коррелировали с показателями микробиоценоза влагалища всех обследованных групп. Так, у беременных I-й группы нормоценоз выявлен лишь в 16,0% случаев, II-й группы – у 4,3% и 45% у  беременных группы контроля. Причем дисбактериоз кишечника III степени в I-й и II-й группах выявлялся достоверно чаще (р<0,05), чем в группе контроля, и составлял 25,3%, 34,1% и 5,0%, соответственно. Клинические проявления дисбактериоза кишечника у обследованных женщин были выражены умеренно. Дисбактериоз I степени клинически себя не проявлял. У женщин с дисбактериозом II и III степени преобладающими симптомами были метеоризм, запоры и снижение аппетита.

Для выявления наличия микробиологической взаимосвязи биотопов проведен индивидуальный анализ состояния микробиоценоза влагалища, полости рта и кишечника у каждой беременной, который показал, что у каждой третьей пациентки имели место равноценные микробиологические изменения данных биотопов, свидетельствующие о системном характере дисбиотических нарушений.

Для выявления роли локальных факторов противоинфекционной защиты в развитии дисбиотических нарушений проведен корреляционный анализ микробиологических и иммунологических показателей биотопа влагалища, который выявил наличие обратной корреляции уровней IgG и содержания УПМ в секрете влагалища при дисбиотических нарушениях I-III степени (г=-0,37; г=-0,31; г=-0,29, соответственно; р<0,05). Для биотопа полости рта выявлена обратная корреляционная связь уровня IgA и содержания УПМ в этой области при дисбиотических нарушениях I-III степени (г=-0,27; г=-0,24; г=-0,28, соответственно; р<0,05), аналогичная связь имела место и для sIgA при дисбиозе I степени (г=-0,21; р<0,05), а более выраженная обратная корреляция уровней sIgA и УПМ была при дисбиозах полости рта II-III степени (г=-0,34; г=-0,32, соответственно; р<0,05). В биотопе кишечника беременных отмечена незначительная, но достоверная обратная корреляция IgA и содержания УПМ при дисбиозе I степени (г=-0,24; р<0,05), sIgA – при дисбиозе I-II степени (г=-0,21; г=-0,24, соответственно; р<0,05). Более выраженная обратная корреляция концентраций IgA и уровней УПМ при дисбиозах II-III степени (г=-0,32; г=-0,38, соответственно; р<0,05), sIgA и sc – при дисбиозе III степени (г=-0,32; г=-0,36, соответственно; р<0,05). 

Для определения роли цитокинов в генезе невынашивания беременности проведено исследование уровней провоспалительных (ИФ, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов в сыворотке крови и слизи цервикального канала у 225 беременных. Из них 185 пациенток составили основную группу (135 беременных с начавшимся выкидышем – I-я группа и 50 беременных с прервавшейся беременностью – II-я группа) и 40 женщин – контрольную группу (беременные с нормально протекающим гестационным процессом) (табл. 1). В результате проведенных исследований установлено, что средние значения ИФ в сыворотке крови были достоверно (р<0,05) выше в группе женщин с прервавшейся беременностью (II-я группа), чем в контрольной группе, и составляли 156,0±46,5пг/мл и 18,8±7,9 пг/мл, соответственно. Анализ индивидуальных данных показал увеличение ИФ, превышающее 120 пг/мл у 60% беременных II-й группы, только у 13% - I-й группы и не показал увеличения у беременных контрольной группы.

Аналогичные результаты были получены и при измерении ИФ в слизи цервикального канала, которые показали, что средние значения данного показателя у женщин с прервавшейся беременностью были достоверно выше, чем у беременных с начавшимся выкидышем, и составляли 114,2+53,4 пг/мл

  Таблица 1

Средние значения цитокинов в сыворотке крови и слизи цервикального канала

Показатели цитокинов (пг/мл)

Группы обследованных (n=225)

Основная группа (n=185)

Контрольная группа (n=40)

I группа (n=135)

II группа (n=50)

В сыворотке крови:

ИФ-

ИЛ-8

ИЛ-4

ИФ-/ИЛ-4

58,9±21,1

14,8±13,2

54,7±16,6

1,08±0,32*

156,6±46,5*

61,2±54,7

20,6±12,3

7,6±0,63**

18,8±7,9

8,7±5,9

32,9±18,8

0,58±0,13

В цервикальной слизи:

ИФ-

ИЛ-8

ИЛ-4

ИФ-/ИЛ-4

3,8±1,9*

2497,0±77,0*

130,0±38,5

0,03±0,01*

114,2±53,4**

3127,0±103,0**

261,7±51,6**

0,44±0,09**

0

2106,0±170,0

50,5±20,6

0

Примечание: достоверность различий показателей (p<0,05): * - по отношению к контрольной группе; ** - по отношению к I-й и контрольной группам

и 3,8+1,9 пг/мл, соответственно (р<0,05), причем более чем у половины (55%) пациенток II группы концентрация его была выше 40 пг/мл, в то время как при нормальном течении гестационного процесса данный показатель в цервикальной слизи не определялся вообще. Необходимо отметить, что нарастание ИФγ в сыворотке крови выше 120 пг/мл происходило у всех женщин II группы, чьи уровни изучаемого показателя в цервикальной слизи превышали 40 пг/мл. Установлена прямая корреляционная зависимость между ростом ИФγ в слизи цервикального канала и показателями его в сыворотке крови (r=0,5; р<0,05). Согласно данным Л.В. Ковальчука и соавт. (2006), определение в сыворотке крови высоких уровней цитокинов всегда свидетельствует о нарушении функционирования цитокиновой сети, что наблюдается при выраженных патологических процессах.

При исследовании уровня ИЛ-8 не установлено повышение его в сыворотке крови у женщин с патологическим течением гестационного процесса, что согласуется с данными P.B.Kaplan (2003). В то же время в наших исследованиях ИЛ-8 в цервикальной слизи явился особенно чувствительным тестом и определялся у всех обследованных пациенток. Средние значения ИЛ-8 в слизи цервикального канала у пациенток I-й группы достоверно преобладали над средними значениями данного показателя у женщин контрольной группы и составляли 2497,0+77,0 пг/мл и 2106,0+170,0 пг/мл, соответственно (р<0,05). В группе женщин с несохраненной беременностью отмечены наиболее высокие средние значения изучаемого показателя - 3127±103 пг/мл, достоверно превышающие таковые в I-й и контрольной группах (р<0,001). У большинства пациенток с прервавшейся беременностью (70%) уровень ИЛ-8 в цервикальной слизи был выше 3000 пг/мл (р<0,001). Полученное сочетание высоких уровней ИЛ-8 в слизи цервикального канала и практически его полное отсутствие в сыворотке крови у пациенток с невынашиванием беременности свидетельствует о локальности происходящих воспалительных процессов и важной роли местных факторов противоинфекционной защиты на уровне нижнего отдела генитального тракта.

По нашим данным, средние значения ИЛ-4 в сыворотке крови не имели статистически достоверных различий у пациенток различных групп. В то же время средние значения ИЛ-4 в цервикальной слизи у пациенток с прервавшейся беременностью (II-я группа) были достоверно выше, чем у беременных I-й (р<0,05) и контрольной групп (р<0,001), и составляли 261,7+51,6 пг/мл, 130,0±38,5 пг/мл и 50,5±20,6 пг/мл, соответственно. Возможно, увеличение ИЛ-4 в слизи цервикального канала следует рассматривать как компенсаторный механизм в ответ на увеличение ИФ у беременных с осложненным течением гестации, направленный на увеличение T-хелперов 2 типа, обеспечивающих пролонгирование беременности.

Необходимо заметить, что течение гестационного процесса зависит не столько от абсолютных показателей цитокинов, сколько от связи между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами. Проведенный анализ отношения ИФ к ИЛ-4 в сыворотке крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности и беременных с физиологическим течением гестационного процесса установил, что отношение ИФ/ИЛ-4 в сыворотке крови у женщин с несохраненной беременностью было достоверно (р<0,01) выше, чем у здоровых беременных или пациенток с пролонгированной беременностью. Преобладание продукции ИФ над ИЛ-4 у пациенток с прервавшейся беременностью отличалось от значений беременных контрольной группы в 13,1 раза и от значений у пациенток I-й группы в 7 раз (средние данные соотношения интерлейкинов во II-й группе составили 7,6+0,63, у женщин I группы - 1,08+0,32 и 0,58+0,13 – в контроле). Аналогичная тенденция прослежена нами и при исследовании соотношения ИФ/ИЛ-4 в слизи цервикального канала у пациенток обследованных групп. Средние данные, полученные у женщин II группы, составляли 0,44+0,09 и были в 14,7 раза выше, чем у пациенток I-й группы, чьи средние данные составляли 0,03+0,01 (р<0,05). У пациенток контрольной группы изучаемый показатель был равен нулю. Таким образом, у женщин с невынашиванием беременности  установлено статистически значимое преобладание продукции ИФ над ИЛ-4. Показатель ИФ/ИЛ-4 является чувствительным тестом для определения нарушений процессов имплантации, так как свидетельствует о дисбалансе в продукции цитокинов и способности лимфоцитов к непропорционально высокому выбросу ИФ, формированию локальной иммуносупрессии.

Особого внимания заслуживают данные, полученные при проведении анализа связи между уровнями различных цитокинов в слизи цервикального канала и показателями микробиоценоза влагалища. Нами отмечена прямая корреляционная связь между уровнями провоспалительных цитокинов ИФ, ИЛ-8 и воспалительным процессом влагалища (r=0,98; р<0,01 и r=0,61; р<0,05, соответственно).

С учетом выявленной положительной корреляционной связи между наличием воспалительных изменений влагалища и концентрацией ИФγ, а также в связи с достоверным увеличением ИФγ в слизи цервикального канала и сыворотки крови у беременных с прервавшейся беременностью можно полагать, что диспропорция индукции ИФγ, обладающего цитотоксическим действием, при наличии выраженных дисбиотических нарушений участвует в развитии патологии гестации.

Проведенный нами корреляционный анализ выявил участие микрофлоры влагалища в регуляции продукции цитокинов в цервикальном канале и свидетельствует о тесной взаимосвязи факторов противоинфекционной защиты на уровне нижнего отдела гениталий.

По данным D. Buxton et al. (2002), системными маркерами воспаления являются белки острой фазы (БОФ). Однако в большинстве исследований (Makhoul I.R. et al., 2007, Pitiphat W. et al., 2005) приводятся только данные о значимости CРБ в развитии патологических состояний и не уделяется должного внимания другим БОФ, обладающих различными биологическими свойствами, которые могут неоднозначно влиять на течение гестации. Нами впервые проведено исследование концентрации СРБ, ОР, ГГ, 1-ИП в сыворотке крови у 132 пациенток, из них 87 беременных составили основную группу: 53 – с начавшимся выкидышем, но сохраненной беременностью – I-я группа, 34 – с прервавшейся беременностью – II-я группа (IIа – прервавшаяся по типу самопроизвольного выкидыша, IIб – с неразвивающейся беременностью) и 15 здоровых беременных, которые включены в контрольную группу, а также 30 здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста.

Уровни БОФ здоровых беременных значительно отличались от показателей у небеременных женщин. Средние значения СРБ, α1-ИП в сыворотке крови у здоровых беременных были достоверно выше, а ОР – достоверно ниже (р<0,05), чем у небеременных женщин (67,08±5,49 мкг/мл; 1,76±0,17 мг/мл и 0,30±0,04 мг/мл; 44,0±3,13 мкг/мл, 0,94±0,08 мг/мл и 0,65±0,07 мг/мл, соответственно). Результаты исследования БОФ у женщин с различным течением гестации показали достоверное (Р<0,05) увеличение ОР в сыворотке крови во всех группах женщин с невынашиванием по сравнению со здоровыми беременными ( в I-й группе составлял 0,52±0,07 мг/мл, во IIа группе – 0,57±0,07 мг/мл, во IIб группе  – 0,52±0,07 мг/мл, а в контрольной группе не превышал 0,30±0,04 мг/мл). В то же время уровень СРБ  в группе пациенток с сохраненной беременностью соответствовал уровню у здоровых беременных, но был достоверно (р<0,05) выше у женщин с прервавшейся беременностью. Среднее значение СРБ в сыворотке крови в I-й группе беременных составляло 69,28±0,33 мкг/мл, во IIа группе – 93,7±12,19 мкг/мл, во IIб группе – 132,20±12,92 мкг/мл и в группе контроля – 67,08±5,49 мкг/мл (табл. 2). При сопоставлении средних значений изучаемых показателей у пациенток с различными вариантами течения невынашивания беременности оказалось, что СРБ в сыворотке крови у женщин с неразвивающейся беременностью был достоверно (р<0,05) выше, чем у беременных с начавшимся или самопроизвольным выкидышем, что, возможно, связано с одной из биологических функций этого белка, которая заключается во взаимосвязи его с ядерными антигенами некротических клеток, что препятствует накоплению и отложению этих антигенов в тканях и ингибирует аутоиммунные реакции (Du Clos T., 1996). Этот показатель у  беременных IIб группы отличался от его значений у беременных I-й группы почти в 2 раза и от показателей у пациенток IIа группы – в 1,5 раза и составлял 132,2±12,92 мкг/мл, 93,71±12,19 мкг/мл, 69,28±4,33 мкг/мл, соответственно. Однако в группе женщин с произошедшим самопроизвольным выкидышем уровень α1-ИП оказался достоверно выше (р<0,05), чем у беременных с начавшимся выкидышем, но сохраненной беременностью (2,14±0,28 мг/мл, 1,59±0,16 мг/мл, соответственно).

Согласно экспериментальным данным ( Дорофейков В.В. и соавт., 2000; Kshirsagar A.V. et al.,2007), основными индукторами БОФ являются цитокины. Однако в литературе имеются лишь единичные клинические примеры взаимодействия цитокинов и БОФ ( Назаров П.Г., 1999; Szalai A.J. et al., 1999).

Таблица 2

Показатели БОФ

Группы обследованных (n=102)

Беременные основной группы (n=87)

Контрольная группа (n=15)

I группа (n=53)

IIа группа (n=17)

IIб группа (n=17)

СРБ (мкг/мл)

69,28±4,33

93,71±12,19* **

132,20±12,92* ** ***

67,08±5,49

ГГ(мг/мл)

0,82±0,15

0,79±0,27

0,77±0,21

0,64±0,13

ОР(мг/мл)

0,52±0,07*

0,57±0,07*

0,52±0,07*

0,30±0,04

α1-ИП(мг/мл)

1,59±0,16

2,14±0,28****

1,87±0,30

1,76±0,17

Концентрация белков острой фазы у пациенток с невынашиванием беременности

Примечание: достоверность различий  (p<0,05): * - по сравнению с контрольной группой; ** - по сравнению с I-й и контрольной группой; *** - по сравнению с I и IIа группами; **** - по сравнению с I-й группой.

 

С целью изучения комплексного взаимодействия и возможности его использования в диагностике невынашивания беременности произведена оценка содержания острофазных белков в сопоставлении с медиаторами воспалительной реакции – цитокинами. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие сильной положительной корреляции (r=0,96; р<0,05) между СРБ и провоспалительным цитокином ИЛ-8 и отрицательной корреляции (r=-0,51; р<0,05) между СРБ, ГГ и противовоспалительным цитокином ИЛ-4. Отмечена положительная связь (r=0,68; р<0,05) между ИФγ и ОР, а также между ФНОα и α1-ИП (r=0,74; р<0,05).

Таким образом, достоверное (р<0,05) увеличение ИЛ-8, ИФγ в слизи цервикального канала и достоверное (р<0,05) повышение уровней СРБ, ОР в сыворотке крови у беременных с прервавшейся беременностью, по сравнению со здоровыми беременными, подтвержденное также наличием тесной корреляционной связи между этими показателями, свидетельствует о возможности их использования в качестве дополнительных маркеров риска невынашивания беременности.

По данным Л.В. Козлова и соавт. (2001), определение функциональной активности изотипов С4А, С4В и соотношение С4А/С4В позволяют оценить наследственную предрасположенность врожденных дефицитов изотипов С4 к различным заболеваниям.  Нами впервые проведено изучение частоты встречаемости дефицита С4 компонента комплемента у беременных с различным течением гестации, которое показало, что у здоровых беременных частота встречаемости врожденных дефицитов изотипов компонентов составляла для С4А 25% и для С4В 17%, что согласуется с данными других авторов о наличии высокой частоты врожденных дефицитов компонента С4 комплемента в популяции (Козлов Л.В. и соавт., 2001; Скороходова Т.Г. и соавт., 1999) (рис. 4) .

Изучение частоты встречаемости врожденных дефицитов компонента С4 комплемента у женщин с невынашиванием беременности свидетельствует, что в группе пациенток с прервавшейся беременностью процент распределения женщин с врожденными дефицитами достоверно (р<0,05) отличался от процента пациенток с нормально протекающей беременностью или от тех, у кого беременность была сохранена, причем наиболее выраженные изменения отмечены по изотипу С4В.

Рис. 4. Частота встречаемости врожденных дефицитов изотипов С4А и С4В компонента С4 комплемента в сыворотке крови у обследованных беременных.

Примечание: достоверность различий показателей (р<0,05): * - между II-й группой и I-й, контрольной группами.

Так, в группе женщин с начавшимся выкидышем, но сохраненной беременностью частота дефицита компонента С4В комплемента не отличалась от таковой в группе здоровых беременных и составляла 16,7%. В то же время у беременных с прервавшейся беременностью дефицит изотипа С4В встречался почти в 2 раза чаще, чем у здоровых или беременных с пролонгированной беременностью (р<0,05).

Схематично патогенез невынашивания, с точки зрения интегрированной оценки микробиологических, иммунологических и биохимических показателей реактивности организма, можно представить следующим образом (Приложение 1). Различные эндогенные и экзогенные факторы могут приводить к нарушению нормоценоза слизистых. В связи  с этим происходит активация гуморальных факторов противоинфекционной защиты слизистых. Снижение локальных иммуноглобулинов способствует развитию дисбиотических нарушений с увеличением УПМ, которые, в свою очередь, приводят к активации системы цитокинов на уровне цервикального канала. При высокой концентрации провоспалительных цитокинов происходит смещение баланса в сторону Т-хелперов 1 типа и нарушению иммунной толерантности по отношению к плоду, а также увеличению простагландинов, лейкоцитарной инфильтрации и повышению тонуса матки, что может быть причиной прерывания беременности. Кроме того, высокие уровни провоспалительных цитокинов нарушают принцип локальности, попадают в кровоток и приводят к системным изменениям, показателем которых является увеличение выработки белков острой фазы воспаления печенью, необходимых в борьбе с патогенами. Таким образом, проведенные исследования показали наличие последовательной цепочки изменений в организме беременных с невынашиванием беременности,  пусковым моментом которых являются нарушения локальных факторов иммунной защиты. Отличие показателей микробиоценоза, секреторных иммуноглобулинов, цитокинов и белков острой фазы от показателей, характерных для нормально протекающей беременности, можно рассматривать в качестве маркеров угрозы прерывания беременности. Алгоритм обследования пациенток для выделения групп риска по невынашиванию беременности представлен в приложении 2.

Выводы

  1. Микробиоценоз влагалища во всех обследованных группах беременных характеризовался большой вариабельностью количественных и качественных показателей микроорганизмов в просветной и пристеночных областях. Однако у пациенток с невынашиванием беременности, по сравнению со здоровыми беременными, имелся более выраженный дисбаланс микрофлоры, проявляющийся снижением индигенной и увеличением степени обсемененности факультативной микрофлорой влагалища. В 72% случаев наблюдалось формирование 3-5- компонентных ассоциаций УПМ с повышением колонизации до 5,5±05 lg КОЕ/г (нормативные показатели 3-4 lg КОЕ/г).
  2. Микробиоценоз полости рта у беременных с осложненным течением гестации, по сравнению со здоровыми беременными, характеризовался более
    широким спектром УПМ и выявлением микроорганизмов, не свойственных данному биотопу (-гемолитический стрептококк, кишечная палочка). В 45,3% случаев наблюдалось формирование 3-5-компонентных ассоциаций, но в отличие от
    микробиоценоза влагалища средняя интенсивность колонизации УПМ в
    полости рта у беременных с невынашиванием была достоверно ниже и составляла 4,5±0,4 lg КОЕ/г.
  3. У беременных основной группы микробиоценоз кишечника отличался от такового в контрольной группе достоверным снижением индигенной флоры с расширением спектра и интенсивности колонизации УПМ. 4-6-компонентные ассоциации УПМ с увеличением средней интенсивности колонизации до 5,7±0,5 lg КОЕ/г отмечены в 77,3% случаев у беременных с невынашиванием, а у здоровых беременных в нормальной концентрации, составляющей 4,3±0,3 lg КОЕ/г, только в 30% случаев.
  4. Корреляционный анализ микробиологических и иммунологических показателей биотопа влагалища, полости рта и кишечника выявил наличие отрицательной корреляции между основными классами иммуноглобулинов и степенью обсемененности слизистых в указанных биотопах. Достоверное снижение уровней иммуноглобулинов приводит к нарастанию УПМ и свидетельствует о резко сниженной местной иммунологической резистентности при беременности, осложненной невынашиванием.
  5. Комплексное исследование микробиоценоза, по данным
    микроскопического, бактериологического и иммунологического
    исследований, позволило выявить различной степени выраженности дисбиотические изменения во влагалище, полости рта и кишечнике у обследованных беременных. Наиболее выраженные нарушения отмечены у пациенток с прервавшейся беременностью, у которых в 100% случаев наблюдался дисбиоз во влагалище, полости рта и в 95,7% - в кишечнике. Сопоставление показателей дисбиоза различных биотопов показало наличие у каждой третьей пациентки равноценных изменений, что свидетельствует о системном характере дисбиотических нарушений у беременных.
  6. Осложненная невынашиванием беременность ассоциировалась с нарушением формирования гестационной иммуносупрессии, проявляющейся усилением продукции Th1 цитокинов. Наиболее высокие значения ИФγ, ИЛ-8 и индекса ИФγ/ИЛ-4 в цервикальной слизи выявлены у пациенток с прервавшейся беременностью, что может явиться критерием риска невынашивания беременности. Наличие прямой корреляционной зависимости между выработкой ИФγ, ИЛ-8 и воспалительным процессом влагалища свидетельствует о тесной взаимосвязи факторов противоинфекционной защиты на уровне нижнего отдела гениталий. Нормализация иммунитета и микробиоценоза влагалища будет способствовать профилактике невынашивания.
  7. Нормально протекающая беременность характеризуется достоверным (р<0,05) увеличением СРБ, α1-ИП и снижением ОР по сравнению с небеременными женщинами, что свидетельствует об участии БОФ в гестационном процессе. В отличие от здоровых беременных у женщин с невынашиванием регистрировалось достоверное повышение СРБ, α1-ИП и ОР, причем наиболее высокий уровень СРБ отмечен у пациенток с неразвивающейся беременностью. Наличие прямой достоверной корреляционной связи между СРБ и провоспалительным цитокином ИЛ-8 и обратной – между СРБ и противовоспалительным цитокином ИЛ-4, прямой положительной зависимости между ИФ и ОР, а также между ФНО и α1-ИП у беременных с невынашиванием является подтверждением роли цитокинов в выработке БОФ как системных показателей воспалительного процесса и дополняет наши представления о патогенезе невынашивания беременности.
  8. Отмечена высокая частота встречаемости (60%) дефицита изотипа С4В компонента С4 комплемента у пациенток с прервавшейся беременностью. Исследование изотипа С4В как одного из факторов, свидетельствующих о врожденной предрасположенности к развитию воспалительных процессов, может быть использовано в качестве дополнительного маркера системного воспаления и выделения групп повышенного риска женщин по невынашиванию беременности.
  9. На основании комплексного изучения клинико-иммуномикробиологических маркеров противомикробной защиты организма представлен патогенез невынашивания беременности и создан алгоритм обследования для выделения групп риска и обоснования тактики ведения беременных с невынашиванием в I триместре гестации (Приложение 1, 2).

Практические рекомендации

  1. При планировании беременности необходимо осуществлять программу предгравидарной подготовки, включающей: санацию хронических экстрагенитальных и генитальных воспалительных заболеваний и повышение иммунорезистентности организма; проведение исследования микробиоценоза не только влагалища, но и полости рта и кишечника для выявления наличия дисбиотических нарушений и своевременной их коррекции; проведение комплексной оценки микробиоценозов с определением просветной и пристеночной микрофлоры и показателей локальных IgG, IgM, sIgA, sc, как более информативного метода по сравнению с традиционным микробиологическим исследованием; определение дефицитов С4В компонента комплемента в сыворотке крови для выделения группы женщин повышенного риска осложнений во время беременности.
  2. Обследование пациенток с невынашиванием беременности должно начинаться с момента их поступления в стационар и, помимо общеклинических методов, включать исследования с предложенным алгоритмом обследования, что позволяет прогнозировать исход гестационного процесса и выделять группы риска по невынашиванию беременности. На основании данных, полученных у пациенток с прервавшейся беременностью, маркёрами риска прерывания беременности являются: наличие дисбиотических нарушений влагалища, полости рта и кишечника; снижение концентрации секреторных IgG менее 5,0 мкг/мл и повышение УПМ более 3,0 lg КОЕ/г во влагалище; снижение IgA менее 2,0 мкг/мл и sIgA менее 10,0 мкг/мл и повышение УПМ более 3,0 lg КОЕ/г в слюне; снижение IgА менее 3,0 мкг/мл и sIgA менее 2,0 мкг/мл, sc менее 5,0 мкг/мл и повышение УПМ более 4,0 lg КОЕ/г в кишечнике; повышение концентрации цитокинов ИФγ более 40 пг/мл, ИЛ-8 более 3000 пг/мл и индекса ИФγ/ИЛ-4 более 0,4 в слизи цервикального канала; увеличение концентрации СРБ более 70 мкг/мл, ОР более 0,5 мг/мл и α1-ИП более 2,0 мг/мл в сыворотке крови; выявление частоты дефицита С4В более 60%.
  3. Наличие последовательной цепочки изменений в организме беременных с невынашиванием, пусковым моментом которых являются нарушения локальных факторов иммунной защиты, микробиоценоза влагалища, тесно связанного с микробиоценозом полости рта и кишечника, является теоретическим обоснованием необходимости своевременной коррекции дисбиотических нарушений данных биотопов с включением в комплексную терапию невынашивания беременности пробиотических и иммуномодулирующих препаратов.

Приложение 1

Структура патогенетических изменений при невынашивании беременности

активация  факторов  противоинфекционной  защиты

Приложение 2.

Алгоритм обследования пациенток для выделения группы риска по невынашиванию беременности

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Макаров О.В., Алешкин  В.А., Савченко Т.Н., Камоева С.В., Шайков К.А. Состояние местного иммунитета при воспалительных заболеваниях придатков матки и эффективность иммуномодулятора кипферон в коррекции данной патологии. // Int. J. on immunoreabilit.- 2001- №1.- С.20-21.
  2. Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Шайков К.А., Панурина Р.Л. Состояние местного иммунитета при воспалительных заболеваниях женских половых  органов и влияние на него иммуномодулятора кипферон. // Материалы юбилейного сборника, посвящённого 200-летию ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова и 80-летию совместной работы кафедры и больницы.- М., 2002.- С.126-132.
  3. Макаров О.В., Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н., Гиммельфарб Е.И. Изменение показателей иммунитета на локальном уровне у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // Там же.- М., 2002.- С.45-49.
  4. Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И. Видовое распределение грибов рода Сandida и обоснование патогенетической терапии у больных с вагинальным кандидозом. // Материалы  9-го Российского  научного конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2002.- С.111-112.
  5. Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н. Содержание цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации (сборник научных трудов ГКБ № 55).- М., 2003.- С.81-83.
  6. Доброхотова Ю.Э., Савченко Т.Н., Игнатченко О.Ю. Лапароскопия в комплексном лечении воспалительных  заболеваний придатков матки. //  Там же.- М., 2003.- С.120-122.
  7. Макаров О.В., Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н., Доброхотова Ю.Э., Гиммельфарб Е.И. Изменение показателей иммунитета на локальном уровне у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // Там же.- М., 2003.- С.117-119.
  8. Макаров О.В., Савченко Т.Н., Шайков К.А., Алешкин В.А., Доброхотова Ю.Э., Панурина Р. Л. Показатели местного иммунитета при воспалительных заболеваниях органов малого таза. // Там же.- М., 2003.- С.126-130.
  9. Доброхотова Ю.Э., Савченко Т.Н., Игнатченко О.Ю. Неразвивающаяся беременность: оптимизация тактики ведения и реабилитации. // Там же.- М.,2003.- С.123-126.
  10. Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Леонова А.В., Кострова О.М., Скирда Т.А. Динамика изменения уровня специфических антител при различных формах урогенитального хламидиоза. // Вестн. РГМУ.- 2004.- №5 (36).- С.69-71.
  11. Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И. Влияние эмпирического лечения урогенитального микоплазмоза на развитие резистентных штаммов. // Там же.- 2004.- №5 (36).- С.63-66.
  12. Савченко Т.Н., Макаров О.В., Гиммельфарб Е.И. Влияние эмпирического лечения урогенитального уреаплазмоза на развитие резистентных штаммов. // Материалы  11-го Российского  научного конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2004.- С.473.
  13. Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Шайков К.А., Панурина Р.Л., Новикова Л.И. Применение иммуномодулятора кипферон в схеме лечения обострения хронического двухстороннего сальпингоофорита. // Вестн. РГМУ.- 2004.- №5 (36).- С.66-68.
  14. Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Точиева М.Х., Дондуп О.М. Частота встречаемости Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum  у женщин репродуктивного возраста, сравнительная оценка различных методов диагностики. // Сборник материалов международной Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства».- Тула.- 2004.- С.158-159.
  15. Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н. Изменения цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // Материалы VI Всероссийского научного форума « Мать и дитя».- Москва.- 2004.- С.123.
  16. Макаров О.В., Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н. Изменение показателей иммунитета на локальном уровне  у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // Материалы  11-го Российского  научного конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2004.- С.457.
  17. Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н. Роль иммунологических показателей в патогенезе невынашивания беременности у женщин с урогенитальной инфекцией. // Вестн. РГМУ.- 2004.- №5 (36).- С.32-34.
  18. Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Пухальский А.Л., Шмарина Г.В. Маркеры генитального кандидоза у женщин с угрозой невынашивания беременности. // Материалы  12-го Российского  научного конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2005.- С.568.
  19. Макаров О.В., Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В.  Применение препарата «Суперлимф» в лечении женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // там же. – М., 2005.- С. 455.
  20. Макаров О.В., Савченко Т.Н., Сумеди Т.Н., Шайков К.А., Долгина Е.Н. Содержание цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. // Russian J of immunology.- 2005.- №9, 2.- С.93-102.
  21. Хашукоева А.З., Юшакова Е.И., Савченко Т.Н., Бурденко М.В. Радиотермометрия в диагностике и мониторинге воспалительных заболеваний органов малого таза. // Материалы Международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».- Москва.-2005.- С.101-102.
  22. Хашукоева А.З., Юшакова Е.И., Савченко Т.Н., Бурденко М.В. Новые возможности диагностики воспалительных заболеваний женских половых органов. // Материалы VII Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- Москва.- 2005.- С.534.
  23. Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Пухальский А.Л., Шмарина Г.В., Сумеди Т.Н. Особенности реакции иммунной системы у женщин с генитальным кандидозом и угрозой невынашивания беременности. // там же.- М., 2005.- С.136.
  24. Шмарина Г.В., Пухальский А.Л., Алешкин В.А., Точиева М.Х., Макаров О.В., Савченко Т.Н. Генитальный кандидоз на ранних сроках беременности: лечить или не лечить? // Материалы Междисциплинарного симпозиума «От экспериментальной к интегральной медицине».- Судак, Крым, Украина.- 2006.- С.89-91.
  25. Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Гиммельфарб Е.И., Протопопова Л.О., Дондуп О.М. Определение видового состава и чувствительности к антимикотическим препаратам у беременных с кандидозным вульвовагинитом на ранних сроках беременности. // 1-Й Международный конгресс по репродуктивной медицине.- Москва.- 2006.- С. 221-222.
  26. Макаров О.В., Савченко Т.Н., Козлов П.В., Новикова Л.И., Дондуп О.М., Протопопова Л.О., Точиева М.Х. Выявление врожденных изотипов С4 компонента комплемента при нарушениях беременности и родов. // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- Москва.- 2006.- С.150.
  27. Макаров О.В., Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Пухальский А.Л., Шмарина Г.В., Протопопова Л.О. Состояние общего и местного иммунитета у беременных с генитальным кандидозом в первом триместре беременности. // там же.- М., 2006.- С.150-151.
  28. Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н., Новикова Л.И., Протопопова Л.О., Козлов П.В., Точиева М.Х. Изучение маркеров острой фазы при беременности. // там же.- М., 2006.- С.147-148.
  29. Хашукоева А.З., Леонова Е.И., Савченко Т.Н. Новые методы диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (под редакцией Л. В. Адамян).- М., 2007.- С.156-157.
  30. Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Протопопова Л.О. Особенности взаимодействия слизистых генитального и пищеварительного трактов при невынашивании беременности в I триместре. // Материалы IХ научного форума « Мать и дитя ».- Москва.- 2007.- С.282.
  31. Хашукоева А.З., Леонова Е.В., Савченко Т.Н. Глубинная микроволновая радиотермометрия в диагностике и мониторинге воспалительных заболеваний органов малого таза. // Материалы  14-го Российского  научного конгресса «Человек и лекарство».- Москва.- 2007.- С.457.
  32. Инфекции в акушерстве и гинекологии (под редакцией О. В. Макарова, А. В. Алешкина, Т. Н. Савченко ). М.: Медпресс-информ.- 2007.- 462с.
  33. Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Протопопова Л.О. Цитокиновый статус и активность нейтрофильной эластазы у женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом в ранние сроки гестации. // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2007.-том 7, №4.- С.4-6.
  34. Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Протопопова Л.О. Микробиологические и иммунологические особенности биотопов слизистых генитального и пищеварительного трактов и их коррекция при невынашивании беременности в первом триместре. // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии.- №2, февраль 2007.- С.38-47.
  35. Хашукоева А.З., Протопопова Л.О., Савченко Т.Н., Ибрагимова М.И. Комбинированные иммунобиологические препараты в лечении вирусно-бактериальной инфекции в гинекологии. // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии.-№3, май 2007.- С.12-15.
  36. Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Дондуп О.М., Гиммельфарб Е.И. Роль нейтрофильной эластазы в активации кандидозного вульвовагинита у беременных с невынашиванием. // II Международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - Москва.- 2008.- С.125.
  37. Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Протопопова Л.О., Ибрагимова М.И. Роль дисбиотических нарушений слизистых генитального и пищеварительного трактов при невынашивании беременности. // Там же. – М., 2008.- С.146-147.
  38. Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Холодова Ж.Л., Стрижова Н.В. Динамика частоты встречаемости урогенитального микоплазмоза у женщин репродуктивного возраста. // Там же. – М., 2008.- С.226-227.
  39. Савченко Т.Н., Точиева М.Х., Дондуп О.М., Гиммельфарб Е.И. Значение нейтрофильной эластазы в активации кандидозного вульвовагинита у беременных с невынашиванием в I триместре. //  XV Российский  научный конгресс «Человек и лекарство».- Москва.- 2008.- С.470.
  40. Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Протопопова Л.О., Ибрагимова М.И. Дисбиотические нарушения слизистых генитального и пищеварительного трактов у женщин с невынашиванием беременности в I триместре. // XV Российский научный конгресс «Человек и лекарство».- Москва.- 2008.- С.477.
  41. Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Ибрагимова М.И., Леонова Е.И., Калмыков А.А. Использование иммуномодуляторов в лечении больных хроническим сальпингоофоритом. // Вопр. гин., акуш. и перинатологии.- 2008.- т 7, №2.- C.71-74.
  42. Савченко Т.Н., Новикова Л.И., Дондуп О.М., Протопопова Л.О. Маркеры острой фазы воспаления при невынашивании беременности в ранние сроки гестации. // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2008.- Т. 7, №2.- С.13-15.
  43. Воропаева Е.А., Алешкин В.А., Макаров О.В., Хашукоева А.З., Афанасьев С.С., Савченко Т.Н., Протопопова Л.О. Микрофлора биотопов влагалища, ротоглотки и кишечника женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках. // Вестн. Российской академии медицинских наук. – 2008. - №2. – С. 6-12.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.