WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВ

ЕВГЕНИЙ ЮРЬЕВИЧ

МЕЖКИШЕЧНЫЕ ОТСРОЧЕННЫЕ КОМПРЕССИОННЫЕ

АНАСТОМОЗЫ, СФОРМИРОВАННЫЕ УСТРОЙСТВАМИ ИЗ

НИКЕЛИДА ТИТАНА ПРИ НЕОТЛОЖНОЙ РЕЗЕКЦИИ КИШКИ

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тюмень - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре факультетской хирургии

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор                Гиберт Борис Корнеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН

ГОУ ВПО «Сибирский государственный

медицинский университет» Росздрава                Дамбаев Георгий Цыренович

доктор медицинских наук; профессор,

ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия» Росздрава                Киршина Ольга Владимировна

доктор медицинских наук,

ГЛПУ «Тюменская областная

Клиническая больница»                                Аутлев Казбек Меджидович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «___»_______________2008 г. в _______час

На заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при ГОУ ВПО «Тюменская  государственная медицинская академия» Росздрава 

(625014, г. Тюмень, ул. Одесская 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская  государственная медицинская академия» Росздрава 

Ученый секретарь

диссертационного совета                                Орлов Сергей Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Резекцию кишки выполняют в неотложном порядке по поводу травмы кишечника, острой кишечной непроходимости, острого нарушения мезентериального кровообращения, несостоятельности кишечного шва, осложнений болезни Крона, дивертикулёза и других заболеваний пищеварительного тракта (Ю. М. Дедерер, 1971; В. С. Савельев, 1979; Ш. Дробни, 1983; В. Л. Черкес, 1997; Р. А. Галкин, 1997; G. Weich., 1986; M. Bruewer е. а., 2003; P. P. Tekkis е. а., 2004; S. H. Kim е. а., 2005;). Недостаточность швов межкишечных анастомозов остается типичным осложнением резекции кишки выполненной в экстренном порядке, поскольку  встречается в 4,3-69% (З. А. Титлянова и соавт., 1982; Д. К. Хайдарова, 2000; Г. В. Пахомова и соавт., 2003;; В. И. Егоров и соавт., 2004; А. Ф. Черноусов и соавт., 2005; M. Abete е.а., 2003). Многие исследователи главную причину развития этого осложнения видят в перитоните, в условиях которого осуществляется неотложная резекция кишки (В. В. Сумин, Ф. С. Жижин, 1992; Л. А. Лаберко и соавт., 2005). Летальность при неотложной резекции кишки остается на уровне 13,2 - 32,1% (В. В. Сумин, Ф. С. Жижин, 1992; Ф. Ш. Алиев и соавт., 2008; S. Olmi е. а. 2003; M. T. Eriksen е.а. 2005), а в структуре причин послеоперационной летальности на долю несостоятельности швов анастомозов приходится 27,5 - 66,7% (В. И. Кныш и соавт., 1990; В. П. Кононов, А. И. Кечеруков, 2003; E. C. Jesus, 2004).

Традиционный лигатурный узловой шов не обеспечивает полноценного соединения тканей в условиях нарушенного кровообращения и сниженных репаративных процессов. Использование же механического аппаратного шва при резекции кишки незначительно снизило количество осложнений, связанных непосредственно с качеством шва, но в целом, на показатели летальности ощутимого влияния не оказало (С. А. Мапунда, 1987; В. В. Плотников, 2001; А. Г. Мартусевич, 2003;). Компрессионный шов явился качественно новым способом соединения тканей в хирургии желудочно-кишечного тракта. Он лишен недостатков, присущих двум вышеперечисленным способам (О. А. Молокова, 2003). Применение компрессионного шва более чем в два раза уменьшило число несостоятельности швов анастомозов, формируемых на различных участках ЖКТ. Положительные качества компрессионного шва делают перспективным его использование в неотложной хирургии органов брюшной полости (В. Э. Шнэйдер, 2000; В. В. Плотников и соавт., 2003).

Интерес у хирургов вызывают «отсроченные» межкишечные соустья, которые включаются в пассаж через определенное время, достаточное для надежного сращения стенок анастомозируемых органов. Такой тип соединения полых органов предупреждает воздействие на зону шва повышенного внутрикишечного давления. Отсроченные анастомозы формируют при помощи специальных сшивающих аппаратов, постоянной силы магнитов, компрессионных устройств различных конструкций, лигатурным способом. Перспективным способом улучшения результатов резекции кишки с точки зрения профилактики несостоятельности анастомозов является использование отсроченных анастомозов с сформированных устройствами из никелида титана и У-образной кишечной стомы. (И.А.Ерюхин и соавт., 1999; Ю.Б.Кириллов, В.И.Панков, 1980; Ф.Ш. Алиев и соавт., 2008; S. Biondo e. a., 2002).

Цель работы

Улучшение результатов резекций тонкой и толстой кишки выполненных по неотложным показаниям посредством разработки компрессионных отсроченных межкишечных анастомозов.

Задачи исследования

1. Разработать компрессионное устройство линейной формы для формирования отсроченных анастомозов и изучить его физико-технические характеристики, в эксперименте на животных доказать возможность создания с его помощью межкишечных соустий.

2. Изучить морфогенез анастомоза сформированного линейным компрессионным устройством.

3. Оценить клиническую эффективность формирования отсроченного компрессионного межкишечного соустья и У-образной энтеростомы в сравнении с применением межкишечных анастомозов с первичной проходимостью при неотложной резекции тонкой кишки.

4. Оценить клиническую эффективность формирования отсроченного компрессионного толсто-толстокишечного анастомоза с У-образной колостомой при неотложной резекции толстой кишки в сравнении с результатами обструктивных резекций ободочной кишки.

5. Разработать показания и противопоказания к формированию отсроченных анастомозов и У-образной кишечной стомы при неотложной резекции толстой и тонкой кишки.

6. Оценить результаты операций по устранению временных У-образных энтеро- и колостом у пациентов с отсроченным анастомозом.

7. Определить оптимальные сроки закрытия временных У-образных энтеро- и колостом у пациентов с отсроченными межкишечными анастомозами.

Научная новизна исследования

1. Впервые в ходе исследования разработано и запатентовано оригинальное компрессионное устройство из никелида титана для создания межкишечных анастомозов, вводимое в просвет анастомозируемых органов путем прокола их стенки, изучены его физико-технические свойства и морфогенез анастомоза, образованного этим устройством.

2. Впервые в эксперименте разработана методика формирования отсроченного толстокишечного компрессионного анастомоза при помощи имплантата из никелида титана.

3. Впервые применен в клинической практике способ формирования отсроченного У-образного компрессионного анастомоза с использованием оригинального линейного компрессионного устройства при неотложной резекции тонкой и ободочной кишки, изучены результаты таких операций в сравнительном аспекте.

4. Впервые определены показания и противопоказания к созданию отсроченных анастомозов никелидотитановым имплантатом.

5. Впервые разработана хирургическая тактика при неотложной резекции кишки с учетом применения компрессионных отсроченных анастомозов.

6. Впервые определены оптимальные сроки восстановительных операций по поводу У-образных энтеро- и колостом с отсроченным межкишечным анастомозом.

Практическая значимость работы

Показано, что при неотложной резекции тонкой кишки как с лигатурными анастомозами с первичной проходимостью, так и с компрессионными наблюдается несостоятельность шва, которая обуславливает высокую летальность. Использование компрессионного отсроченного межкишечного анастомоза с У-образной энтеростомой после неотложной резекции кишки позволяет упростить и унифицировать технику формирования межкишечного соустья, улучшив при этом качество шва снизить риск развития несостоятельности. На основе использования балльной шкалы оценки риска развития несостоятельности шва разработана и внедрена в практическое здравоохранение в г. Тюмень тактическая схема по применению различных способов анастомозирования при неотложной резекции кишки, которая позволяет унифицировать тактические принципы неотложной резекции кишечника, снизив риск несостоятельности. Также предложен и внедрен лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи пациентам с острой тонкокишечной и толстокишечной непроходимостью в условиях стационара города.

При наличии временной У-образной энтеростомы и отсроченного анастомоза использование схемы сочетания парентерального и энтерального питания позволяет полностью перейти на энтеральное питание уже с 7х суток, поскольку с этого времени обеспечивается естественный пассаж химуса по кишке. Определение оптимальных сроков закрытия энтеростом при использовании отсроченных соустий и У-образной энтеростомы позволило рекомендовать выполнение восстановительной операции для толстой кишки в срок от 2х до 3х месяцев после последней операции, для толстой кишки – не ранее 21 суток также после последнего вмешательства.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций «У-образная энтеростомия с компрессионным отсроченным анастомозом при неотложной резекции тонкой кишки». На разработанное устройство линейной формы получен патент на изобретение № 2241390 РФ, МПК7, А 61 В 17/11. Устройство для создания анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта / Б.К.Гиберт, Е.Ю.Зайцев, С.Л.Царик, А.М.Машин, В.Э.Гюнтер, Ю.Б. Гиберт  (Россия). - № 2001135935/14; Заявлено 27.12.2001; Опубл. 10.12.2004, Бюл. № 34. Это устройство внедрено в лечебную практику хирургических отделений ЗАО «МСЧ «Нефтяник».

Способ формирования отсроченного компрессионного У-образного анастомоза при неотложной резекции кишки внедрен и применяется на клинических базах кафедры факультетской хирургии Тюменской государственной медицинской академии: в отделении гнойной хирургии и колопроктологии Тюменской областной клинической больницы, хирургическом отделении медико-санитарной части ЗАО «Нефтяник», в хирургических отделениях Тюменской областной клинической больницы №2. Результаты исследования включены в лекционные курсы кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на международных симпозиумах «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005гг.); на окружной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Ханты-Мансийск, 2000, 2002 гг.); На заседании проблемной комиссии Тюменской государственной медицинской академии по специальности «хирургия» (Тюмень, 2002г.); на заседании Ассоциации хирургов Тюменской области (Тюмень, 2003г.); на Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003г); на международной конференции «Сверхэластичные материалы и имплантаты с памятью формы в медицине» (Томск, 1998г.); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии». (Тюмень, 2004г.); на международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004г.); на межобластной конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Богуруслан, 2003 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Хирургический шов» (Тюмень, 2005 г.); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию ЗАО МСЧ «Нефтяник» (Тюмень, 2005 г.); на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН Л.В.Полуэктова (Омск, 2007г.); на международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007г.); на научно-практической конференции посвященной памяти академика РАМН Л. В. Полуэктова (Омск, 2008).

Структура и объём работы

Работа изложена на 284 страницах машинописного текста, включает 35 таблиц, 20 диаграмм, 48 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 270 источников отечественной и 209 зарубежной литературы.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование оригинального компрессионного устройства линейной формы из никелида тиатана обеспечивает формирование отсроченного компрессионного межкишечного анастомоза.

2. Использование при неотложной резекции тонкой и толстой кишки отсроченного аутоканализирующегося компрессионного анастомоза сформированного устройствами из никелида титана с приводящей У-образной энтеро- и колостомой является способом профилактики несостоятельностью шва.

3. Отсроченный компрессионный анастомоз, сформированный устройствами из никелида титана с У-образной кишечной стомой при неотложной резекции кишки независимо от места его использования (толстая кишка или тонкая) не подвержен рубцовым сужениям, полноценен функционально, а также исключает необходимость сложной восстановительной операции.

Материалы и методы исследования

Работа состоит из экспериментального и клинического разделов. В эксперименте был разработан и изучен отсроченный компрессионный толстокишечный анастомоз бок-в-бок оригинальным линейным устройством из никелида титана. В качестве экспериментального животного были выбраны беспородные половозрелые собаки, весом от 5 до 20 кг. Всего в эксперименте использовано 12 животных. Для формирования межкишечного анастомоза в эксперименте и у ряда пациентов в клинической практике применяли имплантат линейной формы, изготовленный из никелида титана, обладающего термомеханическим эффектом «памяти» формы (рис. 1). Это устройство было разработано в 2001 году (патент на изобретение № 2241390 «Устройство для создания анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта» Б.К.Гиберт и соавторы). Оно представляет собой отрезок никелидотитановой проволоки сечением 2 мм и длиной 8 см, сложенный вдвое, бранши соприкасаются по прямой линии на протяжении 4 см, формируя линию компрессии. Экспериментальные работы по изучению компрессионных свойств разработанного линейного устройства выполнены на кафедре физики №1 ГОУ ВПО ТюмНГУ, заведующий кафедрой – доктор физико-технических наук, профессор Новиков В.Ф.

На рисунке 2 представлено компрессионное устройство овальной формы, которое применяется в клинической практике. Этот имплантат был разработан и применен на кафедре факультетской хирургии ТГМИ еще в 1983 году (Патент № 1186199 на изобретение «Способ создания анастомозов» Р.В. Зи

ганьшин и соавт.). Приоритет изобретения с 15.02.1983, зарегистрирован 10 января 1994 года. Он представляет собой два витка никелид-титановой проволоки, соприкасающихся по образующей и имеющей форму эллипса. Использовались имплантаты с внутренними размерами 268 мм, изготовленные из проволоки диаметром 2 мм (наружные размеры составляют соответственно 30х12 мм).

Операции по формированию отсроченного толстокишечного анастомоза бок в бок имплантатом линейной формы на животных выполнены в экспериментально-клиническом отделе Центральной научно-исследовательской лаборатории Тюменской государственной медицинской академии при этом руководствовались «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ министерства здравоохранения СССР от 12 августа 1977 г. № 755). Оперированных животных выводили из опыта для забора гистологического материала в сроки 3, 5, 7, 14, 21, 30, суток после операции. Изготовлено 36 гистологических срезов. Микропрепараты окрашивали гематоксилином и эозином и по Слинченко.

Клинический материал представлен результатами хирургического лечения 346 больных (236 пациентам была выполнена неотложная резекция кишечника с различными способами завершения вмешательства из них у 155 - выполнена резекция восходящей ободочной и тонкой кишки, у 81 резекции толстой кишки; 75 больным с ранее сформированными отсроченными межкишечными анастомозами выполнены вмешательства по устранению приводящих энтеро- и колостом, 35 пациентам осуществлены восстановительные операции по поводу концевых колостом после обструктивных резекций толстой кишки). Большая часть оперативных вмешательств была выполнена в ЗАО «МСЧ «Нефтяник», города Тюмени (генеральный директор - главный врач, кандидат медицинских наук С. А. Муравьев), а также в Тюменской областной клинической больнице (главный врач – С. В. Миневцев), в Тюменской областной больнице № 2 (главный врач – Н. А. Сливкина), в проктологическом отделении областной клинической больницы г. Кургана (главный врач, к.м.н. С. В. Мысливцев), и в отделении хирургии МОУ Шадринской городской больницы скорой медицинской помощи (главный врач П. Т. Кузьменко). В послеоперационном периоде для определения положения компрессионного устройства на 5, 7 и 9 сутки выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости. Анастомоз исследовали через 9-12 суток после операции, а также непосредственного перед восстановительными вмешательствами в условиях эндоскопического отделения методом энтероскопии и колоноскопии через кишечный свищ эндоскопами с торцевой оптикой и цветным видеомонитором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На кафедре факультетской хирургии Тюменского государственного медицинского института под руководством Заслуженного врача Российской Федерации, доктора медицинских наук, профессора Р. В. Зиганьшина, совместно с сотрудниками МИЦ СФТИ им. В. Д. Кузнецова, а ныне НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Томском государственном университете под руководством заслуженного деятеля науки РФ, доктора технических наук, профессора В. Э. Гюнтера начали разрабатываться различные варианты компрессионных устройств из сплавов на основе никелида титана для компрессионного соединения полых органов пищеварительного тракта. В ходе данного исследования разработано новое компрессионное устройство линейной формы из сплава никелида титана марки ТН-10, обладающего термомеханическим эффектом памяти формы.

Разработанный линейный имплантат был испытан тензометрически с целью определения рабочих параметров (рис. 3). На диаграмме (рис. 4) точками ОА показано изменение напряженно деформированного состояния охлажденного до 0 0С металла при его деформации в средней точке Х2 (раздвижение плеч). Участок АВ соответствует расширению, ВС - сжатию, обусловленному нагревом имплантата до комнатной температуры. Участок CD реализовался

на опыте следующим образом. К концам плеч имплантата крепили пружину. При нагреве он сжимался, растягивая ее. При этом его давление возрастало до 0,125 МПа. Жесткость пружины была такой, что она обеспечивала при достижении температуры в 360 сужение плеч имплантата в средней точке, сравнимое с толщиной соединяемых тканей, которое составляло 3-4 мм. Этим самым моделировался реальный процесс сжатия тканей имплантатом. Участок DE - уча

сток разгрузки, которой подвергается имплантат при некрозе тканей. Построенная диаграмма позволяет определять давление, оказываемое средней частью плеч в процессе его работы в зависимости от степени сжатия ткани. Так из диаграммы можно видеть, что величина давления может достичь величины 0,125 МПа в максимуме и иметь значение равным 0,075 МПа при расстоянии Х2 равным 1,5 мм, что близко к размерам реальных сжатых тканей. Наличие участка FG свидетельствует о характерном для никелида титана наличия напряжения между сомкнутыми браншами при высокотемпературном состоянии, которое нулю не равно, в отличие от низкотемпературного состояния, Линейное устройство из никелида титана, несмотря на существенное отличие по форме от овального, связанное с разным изгибом плеч, при изучении деформации ведут себя одинаково, что связано с физико-техническими свойствами самого сплава ТН-10. Это означает, что при работе с линейным устройством необходимо соблюдать те же правила, что и с овальным.

Для отработки методики имплантации разработанного линейного устройства, изучения процессов образования и заживления межкишечного анастомоза образованного этим устройством выполнены экспериментальные операции (рис. 5). В клинической практике линейный имплантат, предполагалось использовать как на тонкой кишке, так и на толстой. Выбор для эксперимента толстой кишки был связан, прежде всего, с тем, чтобы создать условия для заживления анастомоза, близкие к неотложной ситуации в клинике, поскольку специальной подготовки толстой кишки не проводилось. Использование разработанного устройства не предполагало первичной проходимости анастомоза. В клинических условиях планировалось формировать приводящую разгрузочную концевую кишечную стому. Однако формирование колостомы у собаки противоречит принятым нормам биоэтики. Поэтому в экспериментальных условиях для создания модели приводящей колостомы располагали ободочную кишку так, чтобы оставалась возможность для свободного естественного кишечного пассажа и, в то же время можно было выполнить имплантацию компрессионного линейного устройства. Для этого изгибали ободочную кишку в виде петли так, что образовывались приводящий и отводящий отделы без пересечения кишечной трубки. По линии соприкосновения этих отделов их сшивали двумя серозно-мышечными швами на расстоянии до 1 см друг от друга, в дальнейшем используя их как держалки. Между держалками на стенку кишки накладывали кисетный шов капроновой нитью №3. При помощи глазного скальпеля внутри кисетного шва надсекали серозный, мышечный и подслизистый слои кишки на протяжении 3-4 мм, ориентируя насечки на серозной оболочке параллельно линии соприкосновения приводящего и отводящего отрезков кишки. Просвет кишечной трубки при этом не вскрывался. Контейнер с хладагентом (96% этиловый спирт) и находящимся в нем компрессионным устройством из морозильной камеры переносили к операционному столу. Бранши устройства, охлажденного до 50 0С, разводили при помощи зажима Бильрота на расстояние 7 мм, не вынимая его из хладагента. После этого, удерживая имплантат за перешеек зажимом Бильрота, его вводили в просветы фиксированных петель толстой кишки путем прокола браншами слизистого слоя кишечной стенки. Имплантат размещали в продольном, по отношению к оси кишки направлении. Для ускорения процесса смыкания браншей имплантата зону анастомоза обкладывали салфетками с теплым 0,9% раствором хлорида натрия. После восстановления формы компрессионного устройства (смыкание браншей происходило в течение 3-5 секунд) затягивали кисетный шов, который дополнительно перитонизировали тремя серозно-мышечными швами. При экспериментальной операции по линии компрессии не накладывалось второго ряда серозно-мышечных швов. Для уточнения исходной локализации имплантата? этапов его отторжения и миграции посредством рентгенологического контроля к приводящему и отводящему отделам кишки на уровне средней трети расположения компрессионного устройства серо-серозными швами фиксировали рентгенопозитивные металлические скрепки, используемые для наложения механического шва в аппаратах УО-40 и УО-60. Несостоятельности межкишечного анастомоза в эксперименте не было.

Для оценки срока отторжения компрессионого устройства из зоны имплантации восьми экспериментальным животным начиная от 1-х суток и далее через 4, 6, 8, 9 суток выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости аппаратом «Арман 1» 8ЛЗДУХЛ4. При этом у животных, которых выводили из эксперимента в ранние сроки, оценивали расположение имплантата визуально при вскрытии во время забора препарата анастомоза. Изменение расположения имплантата относительно металлических скрепок, равно как и вообще его отсутствие в брюшной полости являются достоверными признаками отторжения компрессионного устройства, и, следовательно, началом образования анастомоза. Отторжение в эксперименте на собаках происходило с 4 по 8 сутки после операции. Путем проведения динамической рентгенографии выяснили, что линейный никелидотитановый имплантат покидает кишечник в течение суток после появления признаков его отторжения.

В эксперименте изучены макро- и микроскопические изменения, развивающиеся при заживлении компрессионного анастомоза, выполненного при помощи разработанного линейного имплантата. Макроскопически через 3 суток сальник был рыхло подпаян к ручной порции шва, при его отделении на серозной оболочке отмечены отек, гиперемия, визуализировались узлы лигатур. По линии компрессионного шва спаек не было, серозные оболочки плотно прилежат друг к другу. Линия их соприкосновения представляла собой узкую полоску шириной до 1 мм. Со стороны слизистой оболочки отмечалась узкая полоска гиперемии вдоль компрессионного устройства, отек слизистой оболочки.

Через 5 суток серозные покровы тесно прилежали друг к другу, отмечено появление фибрина. Вокруг компрессионного устройства слизистая оболочка была незначительно гиперемирована. Со стороны слизистой оболочки в ручной порции шва были гиперемия, отек, формировался воспалительный валик. Через 7 суток наступало полное сращение серозных оболочек. Осмотр препарата со стороны слизистой оболочки выявил отсутствие компрессионного устройства, которое отторглось за счет развития некроза тканей между браншами устройства. Сформированное соустье имело овальную форму, анастомотическое кольцо мягкое, эластичное, хорошо растяжимое. Соустье имело всегда размер 35х10мм. «Стык» слизистых оболочек определялся в виде тонкой полоски фибрина. В ручной порции шва сохранялись рыхлые спайки, гиперемия, отек. Зона анастомоза слегка выбухала в просвет соустья, в ней сохранялся отек и гиперемия слизистой оболочки. Через 14 суток отмечалось полное сращение слизистых оболочек по линии компрессии. «Стык» слизистых оболочек был виден в виде ровной линии, отека и гиперемии по линии сращения не наблюдали. Соустье было эластичное, растяжимое. На 21-е и 30-е сутки линия анастомотического стыка со стороны слизистой оболочки макроскопически была различима с трудом. Пальпаторно анастомоз был мягкий, эластичный, растяжимый. Ручная порция соустья была плохо различима, воспалительные изменения в ней визуально не определялись. При микроскопическом исследовании в первые сутки  послеоперационного периода зона стыка дистального и проксимального отрезков кишки характеризовалась отсутствием эпителиального пласта, нарушением кровообращения в подслизистой оболочке, проявляющимся отеком, лимфостазом. В мышечной оболочке обоих отрезков кишки выраженный отек, мышечные волокна истончены. В зоне стыка серозных оболочек формировался фибринозно-клеточный экссудат, склеивающий отрезки кишки на некотором протяжении. Следует отметить, что соустье макроскопически всегда имело размеры 35х10мм.

Было изготовлено 36 гистологических срезов. Гистологические срезы окрашивались стандартными гистологическими методиками – гематоксилином и эозином, по Вану Гизону и по Слинченко. При микроскопическом исследовании оценивались выраженность воспалительных, регенераторных и склеротических изменений. Итак, микроскопически через 3 суток после операции по линии компрессионного устройства сформировалась язвенно-некротическая зона. Она представлена фибринозно-гнойным экссудатом, выступающим в виде валика в просвет кишки. Язвенный дефект был большим за счет некроза эпителия в зоне давления устройства. Зона стыка отрезков кишки в области серозных оболочек была широкой и пропитана фибринозно-клеточным экссудатом.

Через 5 суток язвенный дефект слизистой оболочки сохранялся. Дно язвы представлено плотным воспалительным инфильтратом, состоящим преимущественно из нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. На границе с некротической зоной началась пролиферация низкого цилиндрического эпителия, который с краев нарастал на зону язвенного дефекта. В подслизистой, мышечной и серозной оболочках началось формирование грануляционной ткани, появились мелкие новообразованные капилляры, фибробласты. Наибольшей выраженности процесс достигал в зоне стыка серозных оболочек анастомозируемых отрезков кишки.

Через 14 суток после операции на микропрепарате выявлено, что зона стыкования отрезков кишки в области серозных оболочек стала меньше по размерам. Язвенный дефект сохранялся, но имел значительно меньшие размеры по сравнению с предыдущим сроком, неэпителизированный участок выбухал в просвет кишки. На значительном протяжении с обоих концов анастомоза язвенный дефект был закрыт новообразованным эпителием, лежащим непосредственно на созревающей соединительной ткани, формирующей рубец в подслизистой оболочке. Новообразованные крипты, разных размеров, с большим количеством бокаловидных клеток. Мышечная пластинка слизистой оболочки в зоне пролиферации эпителия отсутствовала. В серозной оболочке рубец был полностью сформированным, состоял из рыхлых коллагеновых волокон. Обращало на себя внимание, что анастомозируемые отрезки кишки постепенно «расходились» в стороны, и были покрыты снаружи непрерывной серозной оболочкой.

Через 21 суток анастомоз определялся как небольшое углубление на вершине складки, образованной стыкуемыми концами кишки. В зоне анастомоза завершилась эпителизация язвенного дефекта. Новообразованный эпителий достаточно высокий, содержит много бокаловидных клеток. Эпителиальный пласт отличался от неизмененных участков большим количеством стромы, инфильтрированной лимфоцитами. Мышечная пластинка слизистой оболочки в зоне реэпетелизированного участка отсутствовала. Крипты лежали непосредственно на соединительной ткани подслизистой оболочки. Рубец сформировался на всем протяжении анастомоза. В подслизистой оболочке он представлен длинными коллагеновыми волокнами, плотный, безсосудистый. В мышечной оболочке рубец узкий, образован зрелыми коллагеновыми волокнами. Зона контакта серозных оболочек стала меньше по протяженности, создается впечатление, что анастомоз «разглаживается», стремясь к линейной форме по типу «конец в конец». Соединительнотканный рубец между серозными оболочками очень рыхлый, состоит из извитых коллагеновых волокон, содержит мало сосудов.

Через 30 суток после операции анастомоз приобрел линейное направление по типу «конец в конец». Концы анастомозированных отрезков кишки контактировали между собой на уровне слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, соединение в области серозных оболочек отсутствовало. Зона анастомоза продолжала определяться как небольшое углубление между двумя складками слизистой оболочки. В некотором отдалении от реэпителизированной зоны слизистая оболочка была компенсаторно гипертрофирована. Толщина новообразованного эпителия неодинакова на всем протяжении всего участка - по краям он выше, чем в центре. Продолжалась дифференцировка эпителия с образованием крипт. Мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствовала. В подслизистой оболочке рубец стал более рыхлым, в нем появились кровеносные сосуды среднего калибра. Волокна в рубце имели продольное направление, соответствующее ходу коллагеновых волокон в подслизистой оболочке неизмененных участков. В мышечной оболочке рубец неодинаковой плотности. Ход коллагеновых волокон имел поперечное направление. Контакта анастомозируемых органов в области серозных оболочек нет. Серозная оболочка выглядела непрерывной. Зона анастомоза определялась по небольшому углублению серозной оболочки в области соединения отрезков кишки.

Таким образом, заживление отсроченного компрессионного толсто-толстокишечного анастомоза протекает так, что в слизистой оболочке развивается полная репаративная регенерация с восстановлением непрерывности эпителиального пласта к 21-м суткам после операции. Зона анастомоза еще продолжает выявляться как небольшое углубление, расположенное между двумя складками слизистой оболочки. К концу эксперимента в эпителии продолжаются процессы дифференцировки с образованием крипт, увеличением в них количества бокаловидных клеток. Мышечная пластинка слизистой оболочки к этому сроку еще не сформировалась. К концу эксперимента соединение подслизистой, мышечной и серозной оболочек происходит за счет неполной репаративной регенерации, с формированием типичного рубца, имеющего Х-образный вид. В подслизистой и серозной оболочках рубец шире, в мышечной оболочке он уже и представлен зрелой соединительной тканью с небольшим количеством сосудов в подслизистой и серозной оболочках.

Заживление анастомоза, сформированного с использованием линейного компрессионного имплантата, имеет следующие особенности. Так, в течение 14 суток соединение анастомозированных отрезков осуществляется на большом протяжении с захватом серозных оболочек. С 21-х суток анастомоз начинает «разглаживаться», приобретая тенденцию к линейной форме. К концу эксперимента микроскопическая картина анастомоза имеет вид по типу «конец в конец». Соединительнотканный рубец развивается в подслизистой и мышечной оболочках, серозная оболочка закрывает место стыка. Репаративная регенерация с развитием пролиферации эпителия и одновременным формированием грануляционной ткани начинается рано – уже на 5-е сутки послеоперационного периода. К 21-м суткам заканчивается реэпителизация зоны язвенного дефекта и формируется зрелый соединительнотканный рубец в подслизистой и мышечной оболочках, восстанавливается непрерывность серозной оболочки.

В клинической практике применялась оперативная техника формирования отсроченных анастомозов в сочетании с выведением приводящей У-образной энтеро- и колостомы. В этой связи следует остановиться на технических особенностях операций и терминологии. Под анастомозом с первичной проходимостью (первичный) понималось такое межкишечное соустье, при котором имеется сообщение между приводящим и отводящим отделом кишки достаточное для свободного пассажа кишечного содержимого через него. Под «отсроченным анастомозом» понималось такое межкишечное соустье, после формирования которого, созданы лишь условия для образования полноценного анастомоза через некоторое время. Таким образом, в отличие от анастомоза с первичной проходимостью, отсроченный не функционирует сразу после формирования. Логично было сочетать формирование отсроченного анастомоза с выведением приводящей кишечной стомы, которая до момента образования полноценного соустья будет играть роль дренажа для отведения содержимого кишечника, а после образования функционирующего анастомоза будет обеспечивать защиту соустья от внутрипросветной гипертензии. Исходя из этих определений, к первичным анастомозам отнесены соустья, сформированные при помощи ручного шва типа Альберта-Шмидена, и анастомоз, сформированный при помощи двухвиткового компрессионного устройства овальной формы с сформированным внутри кольца при помощи режущего инструментария отверстия, которое обеспечивает так называемую  «первичную» проходимость (рис. 6, 7).

Предложны варианты формирования компрессионных отсроченных межкишечных анастомозов как двухвитковым никелидотитановым устройством, так и линейным. Принципиальная схема формирования компрессионного анастомоза выглядит следующим образом: после резекции кишки отводящий и приводящий отрезки сшиваются друг с другом, при помощи электроножа формируются отверстия, через которые компрессионный имплантат вводится в просвет сшиваемых органов (одной браншей в просвет одного, второй в просвет другого).

При применении двухвиткового имплантата возможно формирование первичной проходимости специальными ножницами с прорезями в рабочей части (рис. 6). Место имплантации ушивается тремя серозно-мышечно-подслизистыми швами. Наложение по всему периметру соустья серозно-мышечных узловых швов необходимо, это создает условия для широкого соприкосновения серозных поверхностей, поскольку согласно собственным экспериментальным данным и данным других исследователей, морфогенез компрессионного анастомоза начинается именно со стороны серозной оболочки кишки.

При исключении этапа создания первичной проходимости речь идет об отсроченном анастомозе, так как отсутствует свободный пассаж из приводящей пели в отводящую (рисунки 11, 12). Проходимость сформируется спустя 5-8 суток. Поэтому на этот срок необходима декомпрессия. С этой целью необходимо вывести приводящую У-образную энтеростому. Она выполняет в этой ситуации несколько функций: 1) отводит содержимое кишечника наружу до начала функционирования анастомоза; 2) Обеспечивает декомпрессию пищеварительного тракта; 3) обеспечивает «защиту» анастомоза; 4) позволяет осуществить контроль формирования проходимости анастомоза.

Для оценки непосредственных результатов неотложной резекции тонкой кишки проведен анализ хирургического лечения 155 больных. Операции были выполнены в отделениях хирургии Тюменской городской клинической больницы №1, ЗАО МСЧ «Нефтяник», Тюменской областной клинической больнице № 2. Анализ охватывал период с 1991 года по 2005 год. Выделили 3 группы. Первая группа (62 человека) это больные, которым был сформирован отсроченный компрессионный аутоканализирующийся межкишечный анастомоз никелидотитановыми устройствами с декомпрессивной приводящей энтеростомой. Вторая группа (45 человек) – пациенты, которым после резекции тонкой кишки был сформирован первичный анастомоз компрессионным устройством из никелида титана.Т ретья группа (48 человек) - пациенты, которым был сформирован межкишечный анастомоз двухрядным лигатурным швом типа Альберта-Шмидена. По полу, возрасту, показаниям в экстренной резекции кишечника, срокам госпитализации, объему операций группы сопоставимы. Отмечена достоверная разница групп по распространенности перитонита (р>0,05). Число больных оперированных в тяжелом состоянии, обусловленном распространенностью и характером перитонита было больше в первой группе по отношению ко второй и третьей, а во второй группе больше по отношению к третьей. Патология, при которой выполнялась неотложная резекция тонкой кишки представлена в таблице 1.

В группу больных, которым был сформирован отсроченный компрессионный анастомоз никелидотитановым имплантатом с У-образной приводящей энтеростомой, вошло 62 человека, из них 40 мужчин и 22 женщины. Средний возраст оперированных был 53±2 года. 16 больным отсроченный анастомоз выполнен оригинальным линейным устройством, 46 – овальным. В первую группу больных включены и пациенты, которым выполняли правостороннюю гемиколэктомию, поскольку она сопровождается и резекций подвздошной кишки в том числе, а в наших наблюдениях операция еще и заканчивалась энтеростомой, то есть это тот же межкишечный отсроченный анастомоз с илеостомой.

Таблица 1.

Патология при которой выполнялась неотложная резекция тонкой кишки в группах

Показание к операции

1 группа

(n=62)

2 группа

(n=45)

3 группа

(n=48)

Р*

n

P±mp%

n

P±mp%

n

P±mp%

Ущемленная грыжа

12

19,4±5,1

25

55,6±7,4

19

39,6±7,1

0,09

Странгуляционная кишечная непроходимость

13

21,0±5,2

15

33,3±7,1

19

39,6±7,1

Тупая травма живота с разрывом тонкой кишки

9

14,5±4,5

2

4,5±3,1

1

2,1±2,0

Проникающее ранение брюшной полости с повреждением кишки

7

11,3±4,0

-

2,1±2,1**

-

2,0±2,0*

Кишечное кровотечение

-

1,6±1,6*

-

2,1±2,1*

1

2,1±2,0*

Обтурационная тонкокишечная непроходимость

1

1,6±1,6

-

2,1±2,1*

2

4,2±2,9

Ущемленная грыжа

12

19,4±5,1

25

55,6±7,4

19

39,6±7,1

Обтурирующая опухоль восходящего отдела толстой кишки

5

8,1±3,5

-

2,1±2,1*

-

2,0±2,0*

Инвагинация

1

1,6±1,6

-

2,1±2,1*

1

2,1±2,0

Спаечная тонкокишечная непроходимость

1

1,6±1,6

-

2,1±2,1*

2

4,2±2,9

Мезентериальный тромбоз

3

4,8±2,7

3

6,7±3,7

1

2,1±2,0

Перфорация тонкой кишки

5

8,1±3,5

-

2,1±2,1*

2

4,2±2,9

Дивертикул Меккеля

1

1,6±1,6

-

2,1±2,1*

-

2,0±2,0*

Несостоятельость ранее наложенного межкишечного соустья

4

6,5±3,2

-

2,1±2,1*

-

2,0±2,0*

Всего

62

100

45

100

48

100

Примечание: * -Показатель р рассчитан с использованием критерия хи-квадрат; * - рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена.

Внедрение методики У-образной энтеростомии с отсроченным анастомозом при неотложной резекции тонкой кишки в клиническую практику ни разу не привело к развитию несостоятельности соустья. И это не смотря на группу на тяжелобольных, которым применяли эту операцию, что было обусловлено превалированием пациентов с распространенными формами перитонита - 75,8±5,5%, а также в связи с поздним сроком госпитализации.

Таблица 2.

Осложнения при неотложной резекции тонкой кишки с формированием отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной энтеростомы.

Характер осложнения

Количество больных (n=62)

P±mp%

Летальные исходы

P±mp%

Осложнения со стороны брюшной полости:

1)обусловленные анастомозом

Несостоятельность анастомоза

0

1,5±1,5*

0

1,5±1,5*

2)другие осложнения со стороны брюшной полости

Ретракция энтеростомы

1

1,6±1,6

0

1,5±1,5*

Прогрессирующие ишемические изменения кишечника

1

1,6±1,6

1

1,6±1,6

Острая спаечная кишечная непроходимость

1

1,6±1,6

0

1,5±1,5*

Всего

3

4,8±2,7

1

1,6±1,6

Осложнения со стороны передней брюшной стенки

Нагноение послеоперационной раны.

6

9,7±3,8

0

1,5±1,5*-

Флегмона передней брюшной стенки.

1

1,6±1,6

1

1,6±1,6

Всего

7

11,1±4,0

1

1,6±1,6

Осложнения со стороны других органов и систем.

Кровотечение из острых язв желудка и ДПК

1

1,6±1,6

0

1,5±1,5*

Пневмония

2

3,2±2,2

2

3,2±2,2

Острая сердечная недостаточность

2

3,2±2,2

2

3,2±2,2

Респиратоный дистресс-синдром

1

1,6±1,6

1

1,6±1,6

Острое нарушение мозгового кровообращения

1

1,6±1,6

1

1,6±1,6

Всего

7

11,1±4,0

6

9,7±3,8

Всего осложнений

17

27,4±5,7

8

12,9±4,3

Примечание: * - летальных исходов  при этих осложнениях не наблюдали, рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена.

Со стороны брюшной полости у одного больного (1,6±1,6%) возникло осложнение характерное для энтеростом – ретракция в брюшную полость (табл. 2). Прогрессирующие ишемические изменения (мезентериальный тромбоз) привели к тотальной гангрене кишечника и смерти одного пациента (1,6±1,6%). Наблюдалось 7(11,1±4,0%) гнойных осложнений со стороны передней брюшной стенки, при этом у одной больной, страдающей ожирением, на фоне прогрессирования перитонита развилась флегмона переднебоковой стенки живота. Причиной летального исхода у нее стал прогрессирующий перитонит. Развившееся кровотечение из острых язв желудка гипоксического генеза (1 пациент – 1,6±1,6%) было остановлено эндоскопически при помощи орошения спиртом. Такие осложнения как: внутригоспитальная пневмония (2 пациента - 3,2±2,2), острая сердечная недостаточность (2 пациента - 3,2±2,2%), респираторный дистресс-синдром (1 пациент – 1,6±1,6%), острое нарушение мозгового кровообращения (1 пациент – 1,6±1,6%) развились у больных на фоне распространенных форм перитонита и имели фатальные последствия.

Всего же осложнения при использовании компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной энтеростомой развились у 17 больных (27±5,7%). Эти осложнения обусловили летальность 12,9±4,3% по отношению ко всем оперированным по этой методике. Летальность же среди больных с осложнениями составила 47,1±12,1%. Общее число умерших в анализируемой группе было 15(24,1±5,4%). Структура причин летальных исходов представлена на рис. 10. Самой частой причиной летальных исходов был прогрессирующий перитонит вследствие основной патологии – 9 человек (60,0±12,6%). Одинаковыми по частоте в структуре причин смерти были летальные исходы вследствие развития внутригоспитальной пневмонии– 2 (13,3±8,8%) и острой сердечной недостаточности вследствие декомпенсации имеющейся кардиальной патологии – 2 больных (13,3±8,8%). При проведении корреляционного анализа причин летальности выявлено достоверного влияния на исход формирования отсроченного компрессионного соустья с У-образной энтеростомой. Этот факт объясняется отсутствием несостоятельности шва вследствие применения разработанной методики. Использование отсроченного компрессионного соустья с У-образной энтеростомой позволило не только избежать несостоятельности у тяжелой группы больных, но и помогло  решить весьма затруднительные задачи с точки зрения традиционных способов окончания операции (первичный анастомоз или концевой губовидный кишечный свищ).

Таблица 3.

Осложнения при неотложной резекции тонкой кишки с формированием компрессионного анастомоза с первичной проходимостью (группа 2)

Характер осложнения

Количество наблюдений (n=45)

P±mp%

Летальные исходы

P±mp%

Осложнения со стороны брюшной полости:

1)обусловленные анастомозом

Несостоятельность анастомоза

7

15,6±5,5

5

11,1±4,7

2)другие осложнения со стороны брюшной полости

Гематома брюшной  полости

1

2,2±2,18

-

-

Несостоятельность культи приводящего отрезка тонкой кишки

1

2,2±2,18

1

2,2±2,18

Абсцесс брюшной полости с последующим формированием кишечного свища

3

6,7±3,7

-

-

Инфильтрат брюшной полости

1

2,2±2,18

-

-

Парез кишечника

1

2,2±2,18

-

-

Всего

14

31,1±7,0

6

13,3±5,1

Осложнения со стороны передней брюшной стенки

Нагноение послеоперационной раны

5

11,1±4,7

-

Всего

5

11,1±4,7

-

Осложнения со стороны других органов и систем.

Тромбоэмболия легочной артерии

2

4,4±3,05

2

4,4±3,05

Острая сердечная недостаточность

1

2,2±2,18

1

2,2±2,18

Всего

3

6,7±3,7

3

6,7±2,9

Всего осложнений

22

49,4±7,5

10

22,2±6,2

Поскольку разработанная методика применялась, как правило, у больных с распространенными формами гнойного перитонита (72,3%), то и летальные исходы в 2/3 были обусловлены именно прогрессированием перитонита, который к моменту операции уже был. Свойства отсроченного компрессионного шва не привели ни разу к несостоятельности и соответственно к летальному исходу в этой связи. Таким образом, приведенный анализ показал: что формирование отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной энтеростомой у тяжелой группы больных в условиях перитонита, и острой кишечной непроходимости не привело к развитию несостоятельности ни в одном наблюдении.

В период с 1990 года по 2000 год компрессионный межкишечный анастомоз с первичной проходимостью при неотложной резекции тонкой кишки  (вторая группа больных) был применен у 45 больных (группа 2).

Осложнения со стороны анастомоза в виде его несостоятельности развились у 7 больных (15,6±5,5%), из них умерло пятеро (11,1±4,7%) (табл. 3). В этой группе больных анастомоз часто формировали в условиях распространенного перитонита – 24(53,3±8,1%). В послеоперационном периоде несостоятельность компрессионного анастомоза сформированного в условиях распространенного перитонита произошла у 7 пациентов. Несостоятельность соустий была диагностирована на основании клинической картины некупирующегося перитонита. Из 7 человек, с развившейся несостоятельностью межкишечного соустья релапаротомия была выполнена 6 больным. Один пациент умер от развития септического шока вследствие разлитого перитонита через 3 часа после начала предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации. У всех 6 пациентов при релапаротомии была обнаружена несостоятельность в лигатурной части анастомоза.

В результате анализа причин и обстоятельств развития несостоятельности анастомозов сформированных при помощи никелидотитановых имплантатов при неотложной резекции тонкой кишки во второй группе, сделан вывод о том, что недостаточность развивается в лигатурной порции соустья. Следовательно, речь необходимо вести все же о несостоятельности лигатурного шва. Исследование показало, что 15% лигатурного шва анастомоза остаются фактором риска развития несостоятельности при всей выигрышности методики анастомозирования овальным двухвитковым компрессионным устройством основанной на данных многочисленных исследований. Осложнения развились у 22 (49,4±7,5%) больных с компрессионными анастомозами с первичной проходимостью, из этого числа умерло 10(22,2±5,2%) больных. Более всего осложнений после операций резекции тонкой кишки во второй группе было со стороны брюшной полости - у 14 (31,1±7,0%) больных. Всего же во второй группе умерло 14 человек. Причины летальных исходов показаны на рис. 11. Развитие несостоятельности явилось главным фактором летальных исходов – 36%, наряду с перитонитом возникшим вследствие основного заболевания и имевшегося на момент поступления в стационар. Из 14 летальных исходов, прогрессирование перитонита имевшегося на момент поступления послужило причиной смерти четырех человек (29%). Один больной (7%) умер вследствие рецидива мезентериального тромбоза.

Таблица 4.

Осложнения при неотложной резекции тонкой кишки с формированием лигатурного анастомоза

Характер осложнения

Количество наблюдений (n=48)

P±mp%

Летальные исходы

P±mp%

Осложнения со стороны брюшной полости:

1)обусловленные анастомозом

Несостоятельность анастомоза

6

12,5±4,8

4

8,3±4,0

2)другие осложнения со стороны брюшной полости

Гематома брыжейки тонкой кишки

1

2,1±2,0

0

2±1,96*

Кишечный свищ

1

2,1±2,0

0

2±1,96*

Всего

8

16,7±5,4

4

8,3±4,0

Осложнения со стороны передней брюшной стенки

Нагноение послеоперационной раны

7

14,6±5,1

0

2±1,96*

Эвентрация

1

2,1±2,0

0

2±1,96*

Всего

8

16,7±5,4

0

2±1,96*

Осложнения со стороны других органов и систем.

Острая задержка мочи

1

2,1±2,0

0

2±1,96*

Пневмония

1

2,1±2,0

0

2±1,96*

Острая сердечная недостаточность

1

2,1±2,0

1

2,1±2,0

Всего

3

6,3±3,5

1

2,1±2,0

Всего осложнений

19

39,6±7,1

5

10,4±4,4

Примечание: * - летальных исходов при этих осложнениях не наблюдали, рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена.

В третью группу больных, как указывалось ранее, вошли пациенты, которым после неотложной резекции кишки был сформирован межкишечный анастомоз при помощи лигатур (48 чловек). Анастомоз формировали бок-в-бок с использованием шва Альберта-Шмидена. Осложнения развились у 19(39,6±7,1%) пациентов. Летальность в третьей группе составила 10,4±4,4. Специфические осложнения со стороны анастомоза в виде его несостоятельности развилась у 6(12,5±4,8%) пациентов (табл.4), это осложнение у четверых (8,3±4,0%) больных закончилось летальным исходом. Формирование анастомоза в условиях распространенного перитонита из этих 6 больных происходило у пятерых. Во всех случаях несостоятельность развилась после операций по поводу кишечной непроходимости (у четверых больных острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа – у двоих). Осложнения со стороны других органов и систем наблюдали у троих (6,3±3,5%) больных третьей группы. Острая задержка мочи на почве доброкачественной гиперплазии предстательной железы, потребовавшая наложения эпицистостомы после неотложной резекции кишки развилась у больного с ущемленной паховой грыжей (2,1±2,0%). Послеоперационная внутрибольничная пневмония развилась у одного больного (2,1±2,0%). В структуре осложнений со стороны брюшной полости при неотложной резекции тонкой кишки с использованием лигатурного анастомоза доля несостоятельности ручного соустья преобладала над остальными осложнениями.

В анализируемой группе больных всего умерло 6(12,5±4,8%) человек и, только у одного (2,1±2,0%) из них смерть наступила не вследствие осложнений оперативного вмешательства, а от основного заболевания - прогрессирующего мезентериального тромбоза (рис. 12). Смертельным исходом наиболее часто заканчивалась несостоятельность межкишечных анастомозов, которая приводила к прогрессирующему перитониту (из 6 наблюдений летальных исходов в третьей группе несостоятельность швов развилась у четверых (8,3±4,0%) больных). Итак, среди причин летальных исходов недостаточность соустий была главной и наиболее частой – 66,6±19,3,0% (рис. 12).

При сравнительном анализе групп обращает внимание существенное снижение осложнений при использовании отсроченного компрессионного анастомоза (табл. 5). Объяснить этот факт можно тем (табл. 6), что при использовании отсроченного компрессионного анастомоза  с  У-образной  энтеростомой недостаточности соустий не было.

Таблица 5.

Частота осложнений в группах сравнения после

неотложной резекции тонкой кишки

Характер осложнения

Группа 1 (n=62) (абс./%)

Группа 2 (n=45) (абс./%)

Группа 3 (n=48) (абс./%)

Р**

Осложнения в брюшной полости

3(4,8±2,7)

14(31,1±7)

8(16,7±5,4)

0,001

Осложнения со стороны передней брюшной стенки

7(11,1±4,0)

5(11,1±4,7)

8(16,7±5,4)

0,09

Осложнения со стороны других органов и систем

7(11,1±4,0)

3(6,7±3,7)

3(6,38±3,5)

1,0

Всего осложнений

17(27,4±5,7)

22(48,8±7,5)

19(39,6±7,1)

0,002

** - показатель р выявлен при помощи хи-квадрата Пирсона.

Таблица 6.

Частота осложнений в группах сравнения после неотложной резекции тонкой кишки со стороны брюшной полости

Характер осложнения

Группа 1

n=62 (абс./%)

Группа 2

n=45

(абс./%)

Группа 3 n=48 (абс./%)

Р**

Несостоятельность шва анастомоза

0(1,5±1,5)*

7(15,6±5,6)

6(12,5±4,8)

0,002

Другие осложнения в брюшной полости

3(4,8±2,7)

7(15,6±5,6)

2(4,2±2,9)

1,0

Примечание: * - осложнения не наблюдали, рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена. ** - показатель р выявлен при помощи хи-квадрата Пирсона.

При попранном сравнении частоты несостоятельности между группами с использованием критерия хи-квадрат (табл. 7) выявлены статистически достоверные различия между первой и второй, и первой и третьей группами, тогда как достоверной разницы по частоте между третьей и второй группами нет. Достоверное снижение частоты несостоятельности соустья при использовании отсроченного компрессионного анастомоза в целом привело к снижению частоты общего числа осложнений со стороны брюшной полости по сравнению со второй и с третьей группами.

Таблица 7.

Достоверность различий при попарном сравнении групп

по частоте несостоятельности швов анастомоза

Частота несостоятельности швов анастомоза в гр 1

Частота несостоятельности швов анастомоза в гр 2

Частота несостоятельности швов анастомоза в гр 2

2=10,32(df=1), p=0,0013

-

Частота несостоятельности швов анастомоза в гр 3

2=8, 20(df=1), p=0,0042

2=0,18(df=1), p=0,6711

Таблица 8

Летальность в группах сравнения при резекции тонкой кишки

Причины летального исхода

Группа 1

n=62 (абс./%)

Группа 2

n=45

(абс./%)

Группа 3 n=48 (абс./%)

Сравн. гр1 и гр 2

Сравн. гр1 и гр 3

Сравн. гр3 и гр 2

Летальность вследствие несостоятельности шва анастомоза

0(1,5±1,5)*

6(13,3±5,1)

4 (8,3±4,0)

р=0,0031

р=0,02

р=0,437

Летальность вследствие других осложнений

8(12,9±4,3)

4(8,9±4,3)

1(2,1±2,0)

р=0,516

р=0,043

р=0,153

Летальность вследствие прогрессирования перитонита

7(11,3±4,1)

4(8,9±4,3)

1(2,1±2,0)

р=0,687

р=0,065

р=0,146

Общая летальность

15(24,1±5,4)

14(31,1±7)

6(12,5±4,8)

р=0,427

р=0,122

р=0,029

Примечание: * - осложнения не наблюдали, рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена. ** - показатель р выявлен при помощи хи-квадрата Пирсона.

При сравнении групп больший показатель общей летальности (табл. 8) отмечен в первой сравнения, здесь умерло 15(24,1±5,4%) человек, во второй группе умерло 14(31,1±7%) пациентов. Наименьшая летальность была в третьей группе больных - 6(12,5±4,8%). Объясняется факт большей частоты летальных исходов в первой группе по сравнению с другими большим числом тяжелых больных, тяжесть которых была обусловлена перитонитом, имевшимся на момент поступления в стационар.

Соответственно больше пациентов с тяжелыми формами перитонита было во второй группе по сравнению с третьей. Сравнительная оценка причин летальных исходов выявила также статистически достоверную картину, свидетельствующую, что летальность, вследствие др угих осложнений операции среди больных первой группы является наибольшей 8(12,9±4,3%) и в этой же группе самая большая летальность (7(11,3±4,1%) человек) отмечена вследствие прогрессирования перитонита имевшегося на момент поступления. Итак, формирование после неотложной резекции кишки компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной энтеростомой происходило у тяжелой группы больных всегда в условиях перитонита. Отсутствие в этой группе случаев несостоятельности шва анастомоза свидетельствует о преимуществах разработанного способа окончания вмешательства.

При определении частоты несостоятельности шва анастомоза (Альберта-Шмидена и компрессионного с первичной проходимостью) в зависимости от диагноза выяснилось (рис. 13), что в 46% несостоятельность происходила при резекции кишки по поводу её гангрены вследствие острой странгуляционной кишечной непроходимости, чуть меньше – в 38% при ущемленной грыже, которая является частным видом странгуляционной непроходимости. Несостоятельность швов анастомозов с первичной проходимостью чаще возникала при распространенном перитоните (рис. 14).

Для прогнозирования развития осложнений, определения показаний к использованию отсроченного тонкокишечного анастомоза с У-образой энтеростомой использованы 15 факторов риска развития несостоятельности межкишечного соустья В.В.Сумина и Ф. С. Жижина, (1992): сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы; заболевания органов дыхания; наличие дистрофических и гнойно-воспалительных заболеваний других органов и систем; возраст старше 70 лет; некомпенсированный сахарный диабет; нарушения свертывающей системы крови и хронические сосудистые заболевания; септические или шоковые состояния, а также интоксикация, обусловленная инфекционным заболеванием; нарушения водно-электролитного обмена, белкового обмена и кислотно-щелочного баланса со значительным отклонением параметров отверхних или нижних границ нормы; ожирение и истощение; иммунодефицитные состояния: длительная гормональная, интенсивная лучевая или цитостатическая терапия; исходная анемия или выраженная интраоперационная кровопотеря; повышенная травматичность операции: резекция двух участков или более двух метров кишки; продолжительность операции более трех часов; наличие разлитого гнойного перитонита; повторность оперативного вмешательства в течение двух недель. Эти факторы были объединены в одну таблицу, выявление факторов риска в одной категории считали равным за 1 балл.

При изучении зависимости частоты развития несостоятельности от количества баллов корреляционный анализ Пирсона выявил, что с ростом числа баллов имеется рост вероятности развития несостоятельности швов межкишечных анастомозов (критерий корреляции Пирсона равен 0,46, при p<0,05). Учитывая вышеизложенное пользуясь балльной шкалой оценки риска несостоятельности возможно прогнозировать ее развитие. При сравнении среднего числа баллов риска между группами установлено (рис. 15), это число увеличивается от третьей группы к первой. Однако в группе с отсроченными анастомозами, несмотря на высокий средний балл, отсутствуют наблюдения несостоятельности соустья, в то время как увеличение среднего балла во второй группе по сравнению с первой ведет к росту числа несостоятельности анастомозов. Установлено, что при среднем балле риска 1,1±0,1 не развивалась несостоятельности первичного лигатурного анастомоза; при среднем балле риска 1,6±0,2 не развивалась несостоятельность первичного компрессионного анастомоза; при среднем балле 2,9±0,1 не развивалась несостоятельность отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной энтеростомой. Воспользовавшись этими рассуждениями, прогнозируя риск развития несостоятельности, разработаны показания к различным способам окончания неотложной резекции кишки. Так, при выявлении от 0 до 1 балла риска развития несостоятельности возможно формирование первичного анастомоза (лигатурного или компрессионного). Показанием к формированию компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной приводящей следует считать выявление от 2 баллов риска несостоятельности и резекцию тонкой кишки в условиях распространенного перитонита, поскольку при этом число баллов превышает 2.

Из 81 пациента, подвергнутых неотложной резекции толстой кишки сформированы 2 группы: основная и контрольная. В основную группу (группа 1) вошли 36 больных, которым выполннена обструктивная резекция толстой кишки (операцию типа Гартмана) с формированием отсроченного анастомоза никелид-титановыми устройствами (из них у 22(61,1%) использовано компрессионное устройство кольцевидной формы, а у 14(38,9%) – линейный имплантат). В контрольную – 45 больных (группа 2), которым была выполнена операция типа Гартмана. Показания к неотложной резекции толстой кишки в первой и второй группах представлены в таблице 9.

Проведенный статистический сравнительный анализ с использованием критерия хи-квадрат показал, что сравниваемые группы пациентов по полу, возрасту, характеру выполненных операций, по диагнозам, срокам поступления в стационар не имеют достоверных различий, то есть они сопоставимы. Статистические различия (р=0,007) отмечены по числу больных с распространенными формами перитонита. В первой группе их было 8(22,2±6,9%), во второй 17(37,8±7,2%).

Большинству человек в основной группе 24 - (67,3±7,8%), как и в контрольной - 27 (60±7,3%) проводили левостороннюю гемиколэктомию (таблица 25). Резекцию сигмовидной кишки (классическая операция Гартмана) в основной группе произвели 8 (22,2±6,9) пациентам; в контрольной – 13 (28,9±6,8%). Наблюдений экономной резекции толстой кишки в основной группе было одно (2,8±2,7%), в контрольной – четыре (8,9±4,2).

Таблица 9.

Распределение больных в зависимости от показаний

к резекции толстой кишки

Показание к операции

Группа 1 (n=36)

Группа 2 (n=45)

P**

количество больных

частота, %

P±mp%

количество больных

частота, %

P±mp%

Рак ободочной кишки, осложненный острой кишечной непроходимостью:

Из них с перфорацией опухоли:

31

6

86,1±5,8

16,7±6,2

36

80±6,0

1,0

Мезентериальный тромбоз

Мезентериальный тромбоз в сочетании с раком верхней трети сигмовидной кишки

1

1

2,8±2,7

2,8±2,7

0

2,1±2,0*

Лейомиома сигмовидной кишки, осложненная кровотечением,

1

2,8±2,7

0

2,1±2,0*

Интраоперационное повреждение сигмовидной кишки

1

2,8±2,7

0

2,1±2,0*

Ущемленная паховая грыжа с гангреной толстой кишки.

1

2,8±2,7

0

2,1±2,0*

Заворот сигмовидной кишки с гангреной

0

2,6±2,5*

5

11,1±4,7

Перфорация толстой кишки

0

2,6 ±2,5*

4

8,9±4,2

Примечание: * рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена. ** показатель р определен по критерию хи-квадрат Пирсона.

Для оценки риска развития несостоятельности анастомоза толстой кишки введена еще одна группа сравнения (группа 3). Сюда вошли 35 больных, которым выполнялись восстановительные операции на толстой кишке по поводу концевых колостом, во время которых формировали толсто-толстокишечный анастомоз за период с июля 1997 года по июль 2001 года на базах кафедры факультетской хирургии Тюменской государственной медицинской академии. Осложнения после операций в третьей группе развились у 11(31,4%) человек. Недостаточность швов соустья наступила у 6 (17,1±6,4%) больных. В двух наблюдениях несостоятельность анастомоза, сформированного узловым лигатурным швом, привела к разлитому гнойному перитониту и летальному исходу (5,7±3,9%). Осложнения со стороны передней брюшной стенки – нагноение послеоперационной раны с заживлением вторичным натяжением, отмечены у 5 (14,2±5,9%)пациентов. Процент осложнений после восстановительных операций был 31,4±7,8%.

Таблица 10.

Осложнения и летальность при неотложных

резекциях толстой кишки

Группа

Осложнения

Группа 1 (n=36)

Группа 2 (n=45)

Р**

Число больных

P±mp%

Число больных

P±mp%

Осложнения со стороны колостомы

Некроз колостомы

1

2,8±2,7

10

22,2±6,2

0,18

C ретракцией колостомы

0

2,6±2,5*

1

2,2±2,2

0,37

С параколостомической флегмоной

0

2,6±2,5*

5

11,1±4,7

0,04

Летальность

0

2,6±2,5*

1

2,2±2,2

0,37

Осложнения со стороны брюшной полости

Несостоятельность швов дистального отрезка толстой кишки

0

2,6±2,5*

2

4,6±3,1

0,20

Абсцесс брюшной полости

2

5,6±3,8

0

2,1±2,0*

0,11

Летальность

0

2,6±2,5*

2

4,6±3,1

0,20

Осложнения со стороны передней брюшной стенки

Нагноение срединной раны

4

11,1±5,3

4

8,9±4,0

0,7

Эвентрация

1

2,8±2,7

0

2,1±2,0*

0,26

Осложнения со стороны других органов и систем

Тромбоэмболия легочной артерии

0

2,6±2,5*

1

2,2±2,1

0,37

Сердечная недостаточность

1

2,8±2,7

0

2,1±2,0*

0,26

Летальность

1

2,8±2,7

1

2,2±1,6

0,87

Общее количество осложнений

9

25±7,2

17

37,8±7,2

0,22

Летальность

1

2,8±2,7

4

8,9±4,2

0,26

Примечание: * рассчитан условный относительный показатель по формуле Ван дер Вардена. ** показатель р определен по критерию хи-квадрат Пирсона.

Осложнения операций в первой и второй группах представлены в таблице 10. Несостоятельности отсроченного анастомоза в первой группе не встретили ни разу. При сравнительной оценке летальности от осложнений операции в двух группах достоверных статистических различий не выявлено (р=0,26). В первой группе умерло 2 человека (5,6±3,8%). Как показано выше один – вследствие сердечной недостаточности, второй же больной - от прогрессирования перитонита, который уже имелся на момент оперативного вмешательства. Во второй группе всего умерло 12(26,7±6,6%) и из них 8(17,8±5,7%)  человек по причине прогрессирующего перитонита, уже имеющегося на момент вмешательства. Это обстоятельство и повлияло на достоверную статистическую разницу общей летальности в анализируемых группах (p=0,04). Сравнительный анализ результатов использования отсроченного компрессионного анастомоза при неотложной резекции толстой кишки показал, что клинически и статистически значимого влияния этого метода ни на развитие осложнений и на возникновение летальных исходов не было.

Риск развития несостоятельности анастомозов при неотложной резекции толстой кишки оценивался, так же как при резекции тонкой кишки. Анастомозирование при восстановительных операциях на толстой кишке сопровождалось средним баллом риска несостоятельности 1,4±0,1. Несостоятельность соустий развилась у 6 больных, у этой группы средний балл риска был 2,1±0,3, в подгруппе без развития недостаточности швов средний балл оказался равным 1,1±0,1. В группе больных с обструктивными резекциями толстой кишки, то есть, где не формировали анастомозов, средний балл риска был 2,4±0,1. При неотложных резекциях толстой кишки с формированием отсроченных анастомозов и У-образной колостомой число баллов риска было в среднем 2,1±0,1. Несостоятельности не наблюдали. Исходя из этого, показаниями применению отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной колостомой для неотложной резекции толстой кишки следует считать выявление от 0 до 2 баллов риска развития несостоятельности. При уровне баллов риска 3 и выше, как правило резекция происходит в условиях разлитого перитонита, наличие которого является противопоказанием к анастомозированию на толстой кишке.

Пациентам, которым выполняли неотложную резекцию кишки с отсроченным компрессионным анастомозом и У-образной кишечной стомой производили в послеоперационном периоде фистулоскопию. Выполнено 107 эндоскопических осмотров анастомоза у 75 больных (через тонкокишечную фистулу – 59 осмотров, 32 осмотра через толстокишечную и 16 осмотров выполнено во время колоноскопии через заднее проходное отверстие) (табл. 11). У 27(45,8%) человек эндоскопическая картина тонкокишечного анастомоза изучена в сроки от 7 до 21 суток после его формирования, у 32(54,2%) пациентов эндоскопические исследования тонкой кишки выполнили в сроки от 30 до 60 суток. Такое время осмотра зависело от сроков восстановительной операции. Большинство исследований толсто-толстокишечных отсроченных анастомозов пришлось на сроки 30-60 и 90-120 суток, что обусловлено обследованием пациентов перед реконструктивными операциями. Осмотры в сроки 1, 2 и 3 года были профилактическими и обусловлены желанием пациентов. 4 больным с целью решения вопроса о возможности временной обтурации свища был выполнен осмотр анастомоза через 7 суток.

Таблица 11

Сроки эндоскопического осмотра анастомоза

Срок исследования

Число осмотров пациентов после резекции тонкой кишки (n=59).

Число осмотров пациентов после резекции толстой кишки

(n=48).

7-21 суток

27(45,8%)

7(27,1%)

30-60 суток

32(54,2%)

10(20,8%)

90-120 суток

-

19(52,1%)

1 год

-

6(12,5%)

2 года

-

3(6,2%)

3 года

-

3(6,2%)

Во время эндоскопического исследования сроки от 7 до 14 суток мы выявили отличия в заживлении двух соустий сформированных различными имплантатами. Зона лигатурного шва при использовании овального компрессионного устройства составляла порядка 15% периметра соустья, слизистая оболочка в этой области отечна, легко ранима при контакте с эндоскопом, наблюдалась гиперемия. Остальная часть периметра анастомоза выглядела диаметрально противоположно: здесь признаки воспаления линии соустья минимальны. Это свидетельство различного типа заживления кишечного шва. Воспаленная линия соустья в зоне узловых швов анастомоза, образованного никелидотитановым имплантатом овальной формы является «слабым местом» межкишечного соустья. Именно в этой части и развивается несостоятельность. Анастомоз, образованный линейным никелидотитановым имплантатом эндоскопически выгодно отличается почти стопроцентным компрессионным способом соединения. Это связано с тем, что отверстия для имплантации имеют меньший диаметр и их ушивали одним кисетным швом (при использовании овального устройства – 3 узловых лигатурных шва), естественно общая длина лигатурного шва получалась меньше. По форме и размерам анастомозы, полученные линейным и овальным устройством, при раздувании воздухом выглядели одинаково.

Через 6 месяцев при фистулоскопии межкишечный анастомоз сформированный компрессионным устройством линейной формы до нагнетания воздуха имел щелевидную форму, при раздувании его воздухом становился овальным, диаметром до 35 мм, зиял. Слизистая оболочка зоны анастомоза была розовой, воспалительные явления отсутствовали. Линия анастомозирования слизистых оболочек плохо различалась. Во всех эндоскопических исследованиях прохождении перистальтической волны анастомоз полностью смыкался. Это говорит о минимальных рубцовых изменениях слоев кишечной стенки, то есть способность к смыканию анастомоза – свидетельство его эластичности.

Через 4 года после формирования и через 3,5 после выполнения закрытия колостомы анастомоз, сформированный линейным имплантатом, при выполнении колоноскопии имел овальную форму, был эластичен, так же как и через 6 месяцев. В нем отсутствовали инородные включения, слизистая оболочка отводящей и приводящей петель кишечника и зоны анастомоза ничем не отличались друг от друга. Культя отводящей петли имела небольшие размеры и располагалась рядом с анастомозом. Размеры анастомоза при раздувании его воздухом составляли 3,52,5 см

Эндоскопическая картина межкишечного толсто-толстокишечного отсроченного анастомоза, сформированного при помощи никелидотитановых имплантатов линейной и овальной формы подтверждает экспериментальные данные о преимуществе соустий в основе которых лежит принцип компрессии тканей кишки. А также доказывает, что различий между анастомозами, выполненными различными имплантатами в отдаленном периоде нет.

Эндоскопические наблюдения тонкокишечных соустий охватывают период от 7 до 60 суток с момента формирования. Отличительных особенностей от эндоскопической картины толстокишечных соустий мы не выявили. Линия «стыка» слизистых оболочек приводящего и отводящего отделов кишки определялась в виде тонкого валика.

Таким образом, эндоскопическая оценка свидетельствует о том, что отсроченные компрессионные межкишечные анастомозы при раздувании их воздухом принимают овальную форму независимо от формы устройства, при помощи которого они сформированы (овальная или линейная). К особенностям эндоскопической картины анастомозов в зависимости от вида устройства следует отнести различной степени выраженности воспалительные изменения в области лигатурных швов от 14 до 30 суток. Это зависит от протяженности линии этих швов. При использовании имплантата овальной формы  эта протяженность больше, поэтому больше и зона воспаления. Это выгодно отличает использование для создания отсроченных соустий имплантат линейной формы. Наличие более выраженных воспалительных изменений объясняет развитие несостоятельности при применении компрессионных анастомозов именно в лигатурной части. В сроки позднее 30 суток эндоскопически соустья образованные при помощи имплантатов овальной и линейной формы неразличимы друг от друга.

36 больным перед выпиской из стационара на 10-14 сутки после вмешательства выполнялась фистулоколонография- или ирригография для определения проходимости толстокишечного анастомоза с использованием взвеси сульфата бария. Во всех наблюдениях отмечена хорошая проходимость соустья, не было случаев задержки контраста под анастомозом. При исследовании анастомоз смыкался и размыкался при прохождении контрастного вещества, что свидетельствовало об эластичности сформированного соустья.

При рентгенконтрастном исследовании компрессионного отсроченного анастомоза через 6 месяцев после его формирования посредством ирригографии контрастное вещество свободно проходило через анастомоз в вышележащие отделы толстой кишки кишечника и обратно. Рентгенологически размеры соустья были около 3,5см. В целом при обследовании 18-ти пациентов через 6 и 12 месяцев после операции признаков рубцевания анастомоза, а так же нарушений его функции не выявлено. В сроки более 12 месяцев рентгенологическое обследование толстой кишки выполнено у 5 человек. Сроки обследования распределились следующим образом: 2 года – 3 человека, 3 года – 1 и 4 года после формирования отсроченного компрессионного анастомоза – 1 человек. Рецидивов опухолей у этих пациентов при ирригографическом обследовании не обнаружено. Зона анастомоза была трудноразличима и определялась по косвенным признаком, а именно наличием металлических скрепок и депо взвеси сульфата бария в отводящем или приводящем отделе кишки. Пассаж контрастного вещества через соустье был всегда свободным. Не выявлено рентгенологических различий при исследовании анастомозов толстой кишки образованных линейным и овальным устройствами.

Рентгенологические обследования тонкокишечных анастомозов, ограничивались фистулографией перед вмешательством по поводу устранения кишечного свища. Исследования выполнены 43 больным. Данные этих обследований отличительных черт от толстокишечных анастомозов они не имели.

75 больным была выполнена операция, направленная на устранение временного кишечного свища после резекции кишки с отсроченным анастомозом. 32 (43%) пациента имели колостому, у 43 (57%) был свищ тонкой кишки. У всех у них был сформирован отсроченный межкишечный анастомоз при экстренной резекции кишечника. Операции закрытия кишечного свища при наличии межкишечного анастомоза осуществляли посредством резекции петли  кишки несущей свищ. При устранении толстокишечной концевой стомы после неотложной резекции ободочной кишки половине пациентов применили внебрюшинный способ. Выбор такого метода являлся предпочтительным и зависел от данных фистулографии и фистулоскопии. Летальных исходов при выполнении операции закрытия колостомы не было, что в свою очередь связано с отсутствием необходимости во время операции наиболее опасного этапа операции, с точки зрения возможности развития несостоятельности швов, формирования толстокишечного соустья. Все осложнения были связаны с развитием гнойного воспаления подкожной жировой клетчатки в области доступа, их было 4 (12,5±3,5%) (табл. 12).

Таблица 12.

Характер и частота послеоперационных осложнений после

восстановительных операций по поводу У-образного кишечного свища

с отсроченным межкишечным анастомозом

Характер осложнения

Количество наблюдений

P±mp%

Умерло

Закрытие колостомы (n=32)

Нагноение подкожной жировой клетчатки

4

12,5±3,5

0

Закрытие тонкокишечной стомы (n=43)

Нагноение подкожной жировой клетчатки

8

18,6±6,1

0

Несостоятельность швов ушитой культи тонкой кишки

3

7±2,6

0

Что касается 43 наблюдений закрытия концевых тонкокишечных свищей после неотложной резекции кишечника, то летальных исходов здесь не было, однако у  троих пациентов наблюдали развитие несостоятельности швов ушитой культи тонкой кишки (7±2,6%), а у 8 (18,6±6,1%) больных развилось нагноение подкожной жировой клетчатки (табл. 12).

Сроки выполнения восстановительной операции по поводу колостом представлены в таблице 13.

Таблица 13.

Сроки восстановительных вмешательств

у пациентов с колостомами

Срок вмешательства после первичной операции

Число пациентов

(n=32)

2-3 месяца

3

3-5 месяцев

21

5-6 месяцев

1

6-7 месяцев

7

Трехмесячный срок являлся оптимальным для решения вопроса о восстановительном вмешательстве у пациентов с колостомами при наличии межкишечного анастомоза, именно в течение этого времени происходит купирование воспалительных изменений в брюшной полости после первичной операции, что создает благоприятные условия для заживления кишечного шва. Выполнение более ранних вмешательств (менее 3 месяцев) было инициировано самими больными, поскольку колостома причиняла им физические страдания, так как была сформирована в правом или левом подреберьи (2 больных), и также имелась параколостомическая грыжа (1 пациент). У четырех пациентов устранение колостом было произведено при наличии установленных отдаленных метастазов в печень и парааортальные лимфоузлы.

Срок устранения тонкокишечных свищей зависел, прежде всего, от высоты свища, дебита отделяемого по нему и наличия мацерации кожи вокруг энтеростомы. 30 больных были оперированы через 14-20 суток после первичной операции и 13 в промежутке между 30 и 60 сутками. В отличие от пациентов с толстокишечными свищами, при тонкокишечных чаще использовали практику закрытия свища, не выписывая больного из стационара, поскольку даже при наличии отделяемого не более 200 мл не редко возникал дерматит вокруг стомального отверстия. Сроки закрытия энтеростомы позднее 30 суток (11 больных) после первой операции были обусловлены возможностью надежной обтурации кишечного свища при помощи катетера Фолея, либо вообще отсутствием отделяемого (таблица 14). Двоим пациентам устранение энтеростом, было выполнено во время неотложных операций по поводу спаечной механической острой кишечной непроходимости в срок от 21 до 30 суток.

Таблица 14.

Сроки восстановительных вмешательств

у пациентов с тонкокишечными свищами

Срок вмешательства после первичной операции

Число пациентов

(n=43)

14-20 суток

30

21-30 суток

2

31-60 суток

11

Для определения оптимального срока закрытия кишечным стом, с учетом того, что в группе больных с восстановительными операциями по поводу тонкокишечных свищей наблюдали большее число несостоятельности ушитой культи кишки, выполнен анализ осложнений в зависимости от срока выполнения реконструкции. В наших наблюдениях закрытие энтеростомы у 11 (25,6%) больных сопровождал осложненный послеоперационный период. Все осложнения развились при сроках операции от 14 до 20 суток после последнего вмешательства. Во временной промежуток от 21 суток и до 60 осложнений после восстановительных операций по поводу У-образных энтеростом с межкишечным соустьем не было.

Изучение результатов корреляционного анализа сроков восстановительных операций при тонкокишечной стоме и возникновением осложнений выявил отрицательную линейную зависимость между этими параметрами, при достоверном (p<0,05) коэффициенте корреляции равном 0,4 (рис. 16). Другими словами, увеличение срока прошедшего после последней операции достоверно уменьшает вероятность возникновения осложнений при закрытии энтеростомы. Это свидетельствует о необходимости считать оптимальным сроком закрытия тонкокишечного свища 21 сутки и позднее. Выполнение операций в сроки от 14 до 21 суток должно быть обосновано следующим – это, как правило, касается высоких тонкокишечных свищей – прогрессирование парастомального дерматита вследствие неэффективности обтурации свища. Изучение результатов корреляционного анализа осложнений и сроков операции при закрытии толстокишечных свищей не выявил достоверной линейной зависимости между этими параметрами. Таким образом, здесь напрашивается вывод о том, что срок выполнения операции закрытия колостомы позднее двух месяцев не влияет на вероятность развития осложнений.

Таким образом, использование при неотложной резекции кишки У-образной энтеро- и колостомии с отсроченным компрессионным анастомозом позволяет унифицировать восстановительный этап, выполнять его из локального доступа, резецируя петлю несущую свищ, не формируя во время вмешательства анастомоз, устраняя тем самым риск его несостоятельности. Оптимальным сроком для устранения толстокишечного свища является период от 2 до 3 месяцев после последнего вмешательства. Закрытие тонкокишечного свища необходимо стремиться выполнить в срок не ранее 21 суток после последней операции, поскольку риск развития осложнений наиболее высок именно до 21 суток.

ВЫВОДЫ

1. Компрессионное устройство линейной формы при смыкании бранш до 1,5 мм создает давление 1.25·105 Па, и обеспечивает формирование  межкишечного анастомоза на 5-8 сутки.

2. В эксперименте на животных репаративная регенерация с развитием пролиферации эпителия и одновременным формированием грануляционной ткани начинается на 5-е сутки послеоперационного периода. К 21-м суткам заканчивается реэпителизация зоны язвенного дефекта и формируется зрелый соединительнотканный рубец в подслизистой и мышечной оболочках, восстанавливается непрерывность серозной оболочки.

3. При клиническом применении отсроченного компрессионного межкишечного соустья с У-образной энтеростомой при резекции тонкой кишки в условиях распространенного перитонита несостоятельности шва анастомоза не развивалось. Несостоятельность компрессионного межкишечного анастомоза с первичной проходимостью развилась в 15,6±5,6% наблюдений. Несостоятельность лигатурного межкишечного соустья развилась в 12,5±4,8% наблюдении (p=0,67).

4. Несостоятельность анастомозов с первичной проходимостью развивалась при резекции тонкой кишки в условиях распространенного перитонита и по поводу острой кишечной непроходимости при среднем балле риска от 2,6±0,3 и выше.

5. При неотложной резекции толстой кишки использование отсроченного межкишечного анастомоза с У-образной колостомой несостоятельности кишечного шва не было. Осложнения развились у 25±7,2% больных, летальность составила 5,6±3,8%. При обструктивной резекции толстой кишки летальность составила 26,7±6,6%, общее число осложнений - 37,8±7,2. Несостоятельность отсроченного компрессионного анастомоза с У-образной колостомой при максимальном среднем балле риска 2,9±0,1 не развивалась.

6. Показанием к формированию компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной приводящей энтеростомой следует считать резекцию тонкой кишки в условиях распространенного перитонита, а также выявление от 2 баллов риска несостоятельности.

7. Противопоказанием к формированию отсроченного У-образного компрессионного толсто-толстокишечного анастомоза с приводящей протективной У-образной колостомой является резекция толстой кишки в условиях распространенного гнойного перитонита.

8. При восстановительных операциях по поводу концевых энтеростом при наличии отсроченного межкишечного анастомоза несостоятельность швов ушитой культи тонкой кишки развилась в 7±2,6% наблюдений при выполнении вмешательства ранее 21 суток после последней операции.

9. Оптимальным сроком оперативного закрытия колостомы при наличии отсроченного анастомоза является период от 2 до 3 месяцев после последнего вмешательства. Оптимальным сроком для закрытия тонкокишечного свища является срок не ранее 21 суток после последней операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При неотложной резекции тонкой кишки формирование компрессионного отсроченного анастомоза с У-образной энтеростомой показано при высоком риске несостоятельности первичного анастомоза.

2. При обструктивных резекциях левой половины толстой кишки целесообразно использование отсроченных компрессионных анастомозов с У-образной колостомой.

3. Определять показания к отсроченному анастомозу с У-образной стомой из наличия распространенного перитонита при резекции тонкой кишки и его отсутствием при резекции толстой пользуясь балльной оценкой степени риска.

4. Для формирования отсроченного анастомоза можно использовать компрессионные устройства 2 типов – овальное и линейное. Первичная проходимость после имплантации компрессионного устройства не создается.

5. Необходимо заранее, до операции, произвести деформацию компрессионного устройства (раздвинуть бранши), и оставить устройства в охлажденном растворе антисептика.

6. Первым этапом следует вывести энтеростому на переднюю брюшную стенку, после чего осуществлять имплантацию компрессионного устройства.

7. Расстояние от анастомоза до тонкокишечной стомы во избежание рефлюкса после начала функционирования соустья должно быть не менее 15-20 см.

8. Кишечную стому необходимо вскрыть тотчас после операции, что обеспечит адекватную декомпрессию приводящей кишки и благополучное заживление анастомоза.

9. В послеоперационном периоде при наличии тонкокишечного искусственного свища первые 3 суток необходимо проводить парентеральное питание: концентрированные растворы глюкозы, аминокислот (не менее 16 г азота/сутки) и жировые эмульсии с коэффициентом азот/небелковые калории 1/110-120. С 4 по 7 сутки следует сочетать энтеральное и парентеральное питание. При формировании низких (уровень подвздошной кишки) энтеростом из энтеральных смесей предпочтение следует отдавать содержащим пищевые волокна-пребиотики (Нутрикомп Файбер), а при высоких (уровень тощей кишки) – полуэлементарным (Пептамен). С 8 суток необходим переход на полное энтеральное питание.

10. Перед закрытием энтеро- и колостомы следует проводить эндоскопический осмотр межкишечного анастомоза и рентгенконтрастное исследование функции анастомоза.

11. Закрытие концевой тонкокишечной стомы следует выполнять начиная с 21 суток после последнего вмешательства. Прогрессирование параколостомического дерматита и неэффективность обтурации является показанием к закрытию в сроки до 21 суток.

12. Закрытие колостомы следует выполнять не ранее двух месяцев после последнего вмешательства.

13. Кишку, несущую свищ необходимо мобилизовать до уровня межкишечного анастомоза. Отсечение кишечного свища следует выполнить при помощи аппарата УО-40, 3-4 см от анастомоза с погружением линии аппаратного шва в просвет кишки одним рядом серозно-мышечных швов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Опыт применения никелидтитановых имплантатов в желудочно-кишечной хирургии / Р. В. Зиганьшин, Б. К. Гиберт, А. Г. Синяков, А. М. Машкин, Л.П. Некрасов // Материалы  Международного симпозиума  “Медицина и охрана здоровья” 16-19 сентября 1997г. - Тюмень. -1997. -С. 117
  2. Опыт применения никелидтитановых имплантатов в МСЧ АО «ГТНГ» / Р. В. Зиганьшин, А. Г. Синяков, Б. К. Гиберт, С. С. Зубарев, А. М. Машкин // Материалы докладов Международной конференции «Сверхэластичные материалы и имплантаты с памятью формы в медицине», Россия, Томск, 25-26 июня 1998 г. С.13
  3. Первый опыт применения У-образного компрессионного первичноотсроченного анастомоза при обтурационной толстокишечной непроходимости /Б. К. Гиберт, С. Л. Царик, Е. Ю. Зайцев, Н. А. Бородин, И. М. Крючков, Ю. Б. Гиберт// Материалы  Международного симпозиума  “Медицина и охрана здоровья 2000». Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2000. - №-4. - С. 98.
  4. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантатами с памятью формы (монография) / Р. В. Зиганьшин, В. Э. Гюнтер, Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, В. И. Ручкин, А. Г. Синяков, Е. Ю. Зайцев, А. Н. Робак // Томск:  STT.-2000.-176с.
  5. Отсроченные компрессионные анастомозы в хирургии желудка, кишечника и желчных протоков / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, Ю. Б. Гиберт, Д. В. Кирсанов, М. С. Рогачев // Материалы Международного симпозиума “Медицина и охрана здоровья 2001» Научный вестник Тюменской медицинской академии. -2001. -№4. – С. 43.
  6. Отсроченный компрессионный анастомоз в неотложной хирургии толстой кишки / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, Ю. Б. Гиберт, Е. А. Царик // Материалы Международного симпозиума “Медицина и охрана здоровья 2002» Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2002.-№7-8.-С.50.
  7. Экспериментальное обоснование операции по формированию отсроченного толсто-толстокишечного анастомоза с использованием нового компрессионного устройства /Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, Ю. Б. Гиберт// Материалы Международного симпозиума  “Медицина и охрана здоровья 2002» Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2002. -№-7-8.  - С.50-51.
  8. Отсроченный гастроэнтероанастомоз при резекции желудка по Бильрот 2. / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, Д. В. Кирсанов // в кн.: Всероссийская конференция хирургов: материалы/Под ред. профессора А. И. Кечерукова. Тюмень: Издательство Тюменского государственного университета.-2003.-С.140-141.
  9. У-образная энтеростомия с компрессионным отсроченным анастомозом при механической тонкокишечной непроходимости /Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, Е. Ю. Зайцев, А. Б. Нуриев, С. Л. Царик // в кн.: Всероссийская конференция хирургов: материалы/ Под ред. профессора А. И. Кечерукова. Тюмень: Издательство Тюменского государственного университета.-2003.-С. 143.
  10. Экспериментальное обоснование и клиническое применение отсроченных анастомозов в неотложной хирургии толстой кишки / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик // Всероссийская конференция хирургов: материалы/ Под ред. профессора А. И. Кечерукова. Тюмень: Издательство Тюменского государственного университета. - 2003. - С. 147-148.
  11. Анализ летальности и осложнений при неотложной резекции тонкой кишки /Е. Ю. Зайцев, А. М. Машкин, А. Б. Нуриев, В. Г. Петров, И. А. Лейманченко, И. М. Крючков // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2003. - № 5-6. – С. 82-83.
  12. Экспериментальное обоснование использования линейного компрессионного устройства для формирования отсроченных анастомозов полых органов / Б. К. Гиберт, С. Л. Царик, Е. Ю.Зайцев // в кн.: Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. –Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ.  -2004. -С 185-186.
  13. Аутореканализирующийся анастомоз при резекции толстой кишки / Б. К. Гиберт, Е. Ю.Зайцев, С. Л. Царик, А. М. Машкин, В. Г. Петров // в кн.: Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. – Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ.  -2004. -С 305-306.
  14. Определение объема операции при кишечной непроходимости / Е. Ю. Зайцев, А. М. Машкин, С. Л. Царик, А. Б. Нуриев, И. А. Лейманченко, А. А. Хойрыш / Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат центр «Академия». -2004. -С. 16
  15. Тактический алгоритм при острой кишечной непроходимости /А. М. Машкин, Е. Ю. Зайцев, А. Б. Нуриев, И. А. Лейманченко, В. Г. Петров// Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат центр «Академия».-2004. -С. 28-29.
  16. Клиническое применение компрессионного инвагинационного арефлюксного илеотрансверзоанастомоза конец-в-бок / В. В. Плотников, Б. К. Гиберт, Ю. Б. Гиберт, Е. Ю. Зайцев // Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат центр «Академия». -2004. -С. 48.
  17. Компрессионный  инвагинационный арефлюксный илеотрансверзоанастомоз конец-в-бок в эксперименте / В. В. Плотников, Б. К. Гиберт, Ю. Б. Гиберт, Е. Ю. Зайцев // Актуальные вопросы хирургии. Материалы областной научно-практической конференции. Тюмень: Издат центр «Академия». -2004. -С. 48-49.
  18. Сравнительный анализ применения различных способов анастомозирования при неотложной резекции тонкой кишки / Е. Ю. Зайцев, Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, А. Б. Нуриев, С. Л. Царик, И. А. Лейманченко, Н. А. Бородин // Медицинская наука и образование Урала. -2004. - № 3-4. - С.152-153.
  19. **Устройство создания анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, А. М. Машин, В. Э. Гюнтер, Ю. Б. Гиберт // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели».  2004. -34(4 часть). - С. 762-763*1*
  20. Экспериментальная разработка операции по формированию У-образного копрессионного первично-отсроченного анастомоза при резекции левой половины толстой кишки по поводу непроходимости / Б. К. Гиберт, С. Л. Царик, Е. Ю. Зайцев, Ю. Б. Гиберт // Медицинская наука и образование Урала. -2005. - № 1. - С.48-49.
  21. Отсроченный У- образный компрессионный анастомоз при неотложной резекции левой половины толстой кишки / Б. К. Гиберт, С. Л. Царик, Е. Ю. Зайцев, В. В. Плотников, Ю. Б. Гиберт // Медицинская наука и образование Урала. -2005. - № 1. - С.49-50.
  22. Особенности хирургической тактики при неотложной резекции тонкой кишки / Е. Ю. Зайцев, Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, А. Б. Нуриев, Н. А. Бородин // Медицинская наука и образование Урала. -2005. - № 1.-С.57-58
  23. *Неотложная резекция толстой кишки с применением комрессионного анастомоза и колостомы // Б. К. Гиберт, В. Э. Гюнтер, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик., В. В. Плотников, А. М. Машкин, И. А. Лейманченко // Хирургия. -2005. -№10. - С. 8-11.*2
  24. *Опыт У-образной энтеростомии с компрессионным отсроченным анастомозом после неотложной резекции тонкой кишки / Е. Ю. Зайцев, А. М. Машкин, Б. К. Гиберт, А. В. Нуриев, С. Л. Царик, В. Г. Петров, И. А. Лейманченко, Н. А. Бородин, Д. В. Кирсанов // Анналы хирургии.-2006. -№1.– С.48-53.*
  25. Сравнительная оценка непосредственных результатов неотложной резекции толстой кишки с отсроченным компрессионным анастомозом / Е. Ю. Зайцев // Медицинская наука и образование Урала. – 2006. -№5. – С.6-10.
  26. **Компрессионное устройство линейной формы для формирования анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта / Е. Ю. Зайцев // Вестник Тюменского государственного университета. -2006. - №6. –С.244-249*3*.
  27. Оценка эффективности использования У-образной энтеростомы с компрессионным отсроченным соустьем при неотложной резекции кишки /Е. Ю. Зайцев// в кн: «Актуальные вопросы хирургии» Омск: Омская государственная медицинская академия, 2007. –С.158-162.
  28. Оценка риска развития несостоятельности компрессионных и лигатурных межкишечных анастомозов при неотложной резекции тонкой кишки /Е. Ю. Зайцев // В кн: Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. – Томск: Изд-во «НПП «МИЦС», 2007, -С. 57-58.
  29. *Особенности формирования отсроченного компрессионного толстокишечного анастомоза в эксперименте / Е.Ю.Зайцев, О.А. Молокова // Морфологические ведомости. – 2007. -№1-2. –С 166-169*.
  30. Оценка риска развития несостоятельности компрессионных и лигатурных межкишечных анастомозов при неотложной резекции тонкой кишки /Е. Ю. Зайцев// В кн.: Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине /Под ред. Проф. В.Э.Гюнтера. –Томск: Изд-во «НПП»МИЦ». -2007. –С 57-58.
  31. Особенности эндоскопической картины отсроченных межкишечных компрессионных анастомозов / Б. К. Гиберт, А. М. Машкин. А. А. Хойрыш, Н. А. Бородин // в кн: «Актуальные вопросы хирургии» Омск: Омская государственная медицинская академия, 2008. –С.77-80.
  32. *Оценка риска формирования анастмозов тонкой кишки / Е. Ю. Зайцев, Н. А. Бородин // Вестник новых медицинских технологий. -2008. -Том XV. -№ 2. –С.159-161*4
  33. .
  34. *Результаты восстановительных операций после неотложных резекций кишки с отсроченным межкишечным анастомозом и У-образной приводящей энтеростомой /Б. К. Гиберт, А. М. Машкин, Е. Ю. Зайцев, И. А. Лейманченко // Вестник новых медицинских технологий. -2008. -Том XV. -№ 3. –С.68-70*.
  35. **Энтеральное зондовое питание в лечении больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки /Н.А.Бородин, Е.Ю.Зайцев // Вопросы питания. – 2008. - № 5. – С. 43-49*5*. 

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Пат. 2241390 РФ, МПК7, А 61 В 17/11. Устройство для создания анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта / Б. К. Гиберт, Е. Ю. Зайцев, С. Л. Царик, А. М. Машин, В. Э. Гюнтер, Ю. Б. Гиберт (Россия). - № 2001135935/14; Заявлено 27.12.2001; Опубл. 10.12.2004, Бюл. № 34.

ЗАЙЦЕВ

ЕВГЕНИЙ ЮРЬЕВИЧ

МЕЖКИШЕЧНЫЕ ОТСРОЧЕННЫЕ КОМПРЕССИОННЫЕ АНАСТОМОЗЫ, СФОРМИРОВАННЫЕ УСТРОЙСТВАМИ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА ПРИ НЕОТЛОЖНОЙ РЕЗЕКЦИИ КИШКИ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать

Усл. печ. л. 2,0. Бумага писчая №1

Тираж 100 экз. Заказ 353

Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев»

г. Тюмень, ул. Одесская, 52А.

Лицензия № 17-0007


**До 1 января 2007 года журнал входил в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

* Журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

** До 1 января 2007 года журнал входил в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

* Журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

** Журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.