WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

БЕЛЯВСКИЙ Аркадий Романович

МЕТОДОЛОГИЯ И ПРИОРИТЕТЫ РАЗВИТИЯ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 –общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2010

Работа выполнена ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Федерального агентства по образованию и в БУ ВПО «Ханты-Мансийский государственный медицинский институт»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Злобин Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Лисицын Юрий Павлович доктор медицинских наук, профессор Хальфин Руслан Альбертович

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава

Защита диссертации состоится «_26_»_мая_2010г. в «16» часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.26 при ФГУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Федерального агентства по образованию по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо – Маклая, дом 10, к 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Федерального агентства по образованию по адресу: 117198, г.Москва, ул. Миклухо – Маклая, дом 6.

Автореферат разослан «____»____________________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Славянская Татьяна Александровна

Общая характеристика работы

.



Актуальность темы исследования вытекает из необходимости совершенствования общественного здоровья, потребности в повышении доступности для населения и лечебно-профилактических учреждений современных медицинских технологий. В настоящее время стратегия социально-экономического развития страны и здравоохранения основывается на технологичности деятельности, ввиду чего на первый план выходят приоритеты внедрения медицинских технологий, в том числе, относящихся к узкоспециализированным дорогостоящим (Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Солодкий В.А., Кучеренко В.З., и др. (2001-2009).

В этих условиях становится актуальным определение условий и роли оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению в крупных многопрофильных больницах субъектов Российской Федерации и их роли при этом. Больницы уровня субъектов федерации по своему ресурсному обеспечению оказывают и способны наращивать оказание значительного объема и ассортимента высокотехнологичных медицинских услуг населению. В то же время, эти больницы являются основными центрами многопрофильной медицинской помощи населению регионов, ведут большую организационнометодическую и научную работу в здравоохранении субъектов Российской Федерации1 и важно, чтобы эта работа не была ослаблена (Щепин В.О., Рудковский О.В., Вялков А.Н., Линденбратен А.Л. и др. (1997-2009).

В настоящее время в отечественном здравоохранении наступил этап активной модернизации деятельности отдельных служб и отраслей. Основным движущим моментом механизмов модернизации здравоохранения является национальный проект «Здоровье», в рамках которого осуществляется важнейшая часть процесса по оснащению ЛПУ современным медицинским оборудованием и развитием высокотехнологичных видов медицинской помощиИзучению медицинских технологий посвящён ряд научных исследований, большей частью относящихся к клиническим аспектам технологий в ЛПУ федерального подчинения и РАМН (Перхов В.И., 2009г., Чударев П.Ф., 1983).

Введение понятия медицинских технологий, перечень ЛПУ, которые получили заказ и финансирование определенных квот выполненных медицинских технологий, ставит задачу научного обоснования и разработки их определения, содержания, классификации видов и методологии внедрения в деятельность крупных многопрофильных больниц.

Структура видов медицинских технологий, которые предлагаются и выполняются в ЛПУ субъектов РФ, значительно шире, чем включенная в приказ Минздравсоцразвития РФ, а крупные многопрофильные больницы на Российской Федерации - далее РФ Пр. Минздравсоциразвития РФ №220 от 29.03.2006г., и № 786/н от 29 дек. 2008г. «О порядке формирования и утверждения государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ за счет ассигнований федерального бюджета» указанном уровне субъектов РФ играют большую роль в удовлетворении потребностей в ВМП и пока в должной мере не получили оценки, как не изучена роль ЛПУ субъектов РФ в удовлетворении потребностей населения региона в высокотехнологичной медицинской помощи3.

Все более широкое применение высоких медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, преимущественно больничного профиля, вызывает различного рода отношения персонала к этим процессам: от настороженности или полного неприятия, до переоценок роли высоких технологий в лечебно - диагностическом процессе.

В связи с этим представляет актуальность, научную и практическую значимость дифференциация понятий медицинских технологий, механизма их внедрения в деятельность больниц, клинического менеджмента и оценки результатов оказания высокотехнологичных видов лечебно-диагностической помощи, отношения медицинского персонала к повсеместному внедрению и применению высоких медицинских технологий4 (Стародубов В.И. и Пивень Д.В. (ред.), 2006; Перхов В.И., 2008).

Основываясь на вышеприведенных данных, результатах изучения законодательных и литературных материалов, собственном опыте была поставлена цель по научному обоснованию методологии внедрения в практику и приоритетов развития высоких медицинских технологий в условиях многопрофильной клинической больницы субъекта РФ, расширяющих возможности здравоохранения в повышении доступности для населения регионов качественной и эффективной медицинской помощи.

Задачи исследования:

1 -осуществить многофакторный социально-гигиенический анализ здоровья населения г. Ханты-Мансийска в сравнении с Российской Федерацией и дать оценку здоровья населения и заболеваемости по обращаемости в Окружную клиническую больницу5;

2 -проанализировать результаты деятельности многопрофильной клинической больницы уровня субъекта РФ в динамике с применением углубленных методов оценки структурно-функциональных компонентов ее развития;

3 -дать оценку ресурсно-экономической базы ОКБ по обеспечению лечебнодиагностического процесса больницы и поддержки функционирования технологий специализированной и высокотехнологичной больничной помощи;

4 -провести анализ и дать методологическую оценку понятия «медицинская технология» и «технологичность» лечебно-диагностического процесса многопрофильной клинической больницы регионального уровня;

Высокотехнологичная медицинская помощь – далее ВМП Высокие медицинские технологии – далее ВМТ Окружная клиническая больница - ОКБ 5-определить приоритеты и препятствия развития высоких медицинских технологий в условиях крупной многопрофильной больницы с позиций оценки мнений и отношения пациентов и медицинского персонала больницы к высоким медицинским технологиям;

6 -разработать и внедрить в практику здравоохранения процессный алгоритм введения в действие высоких медицинских технологий и систему клинического менеджмента высокотехнологичных видов медицинской помощи в условиях многопрофильной клинической больницы субъекта РФ.

Научная новизна полученных результатов и выводов:

Научная новизна результатов и выводов диссертации состоит в том, что в ходе реализации комплексного многоэтапного и широкоформатного социальногигиенического исследования впервые получены данные о состоянии технологичности лечебно-диагностического процесса и проблемах развития медицинских технологий инновационного и высокотехнологичного порядка в крупной многопрофильной больнице субъекта РФ.

На основании проведенных исследований впервые разработаны и внедрены в практику алгоритм введения в действие высоких медицинских технологий и система клинического менеджмента лечебно-диагностических технологий в условиях больницы субъекта РФ.

С помощью технологии многофакторного математико-статистического анализа дана всесторонняя оценка процессов формирования здоровья населения и медико-демографических показателей г.Ханты-Мансийска в сравнении с показателями РФ, статическими и динамическими параметрами заболеваемости по обращаемости в ОКБ.

Получены результаты деятельности многопрофильной клинической больницы6 уровня федерального субъекта с применением углубленных методов клинико-статистической обработки данных и оценкой структурнофункциональных компонентов организации лечебно-диагностического процесса.

Впервые на основе углубленного динамического структурного анализа получены данные, свидетельствующие об уровне развития и состояния, механизмах внедрения в практику и прогнозах развития высоких медицинских технологий в головной больнице субъекта РФ.

Дана оценка структурного содержания и осуществлено моделирование динамики развития ресурсно-экономической базы ОКБ, как условия обеспечения и поддержки функционирования различных технологий лечебнодиагностической помощи, в особенности, высокотехнологичных видов.

Впервые для теории и практики медицины и здравоохранения представлены теоретические обобщения и методические разработки основополагающих понятий «медицинская технология и технологичность лечебно-диагностического процесса», приведена структура и классификация медицинских технологий применительно к МКБ.

Многопрофильная клиническая больница – далее МКБ Получены результаты социологического анализа отношения медицинского персонала и пациентов больницы к высоким медицинским технологиям и разработаны приоритетные направления развития медицинских технологий и внедрения высокотехнологичных видов медицинской помощи в условиях клинической больницы региона с особыми условиями жизни и труда.

На основании полученных результатов разработана и внедрена в практику здравоохранения модель системы клинического менеджмента в условиях реструктуризации организационного построения больницы на принципах организации специализированных центров ВМТ.

Впервые на основании оценки полученных результатов исследования с учетом анализа литературных данных и законодательных материалов определена системообразующая роль крупной многопрофильной больницы уровня субъекта РФ в формировании территориальной модели специализированной высокотехнологичной диагностической и лечебной помощи населению и обоснована проектная модель универсального медикодиагностического комплекса на уровне субъекта РФ.

Научно-практическая значимость полученных результатов и выводов:

Научно-практическая значимость результатов и выводов диссертации состоит в том, что разработанные методологические и методические основы понятий и содержания медицинских технологий составляют базу для повышения технологичности здравоохранения, определения приоритетов развития высокотехнологичной лечебно-диагностической помощи.

Разработанный процессный алгоритм внедрения в практику высокотехнологичных видов больничной помощи упорядочивает механизмы развития ВМТ в условиях крупных многопрофильных больниц, что создает основы для повышения качества медицинской помощи и общественного здоровья на уровне субъектов РФ.

Впервые разработана и внедрена в практику здравоохранения структурная модель клинического менеджмента в условиях крупных медицинских комплексов регионального уровня, учитывающая структурные модификации ЛПУ по мере расширения ассортимента видов высоких лечебнодиагностических технологий.

На основе технологии многофакторного математико-статистического социально-гигиенического анализа получены модели и прогнозы процессов формирования медико-демографической ситуации в г. Ханты-Мансийске, автономном округе и РФ, взаимосвязей с параметрами заболеваемости по обращаемости в ОКБ в динамическом сопоставлении.

Получены результаты деятельности многопрофильной клинической больницы уровня федерального субъекта с применением углубленных методов клинико-статистической обработки данных с оценкой структурнофункциональных компонентов организации и применения лечебно диагностических технологий, обоснованием проектной модели медицинского диагностического комплекса регионального уровня.

Проведен клинико-структурный анализ высоких медицинских технологий и получены данные о состоянии и разработаны прогнозы развития высокотехнологичной медицинской помощи в условиях больницы субъекта РФ, разработана логическая структура алгоритма технологического цикла лечебнодиагностического процесса, основным компонентом которого является технологическая карта процесса производства медицинских услуг на основе МИС.

Дана оценка ресурсно-экономической базы обеспечения технологичности лечебно-диагностического процесса больницы и поддержки функционирования высоких и дорогостоящих технологий лечебно-диагностической стационарной помощи; разработана ресурсно-экономическая модель менеджмента ВМТ в рамках методики анализа хозяйственной деятельности больницы7.

Теоретическую и практическую значимость для медицины и здравоохранения представляют результаты анализа и оценки понятий «медицинская технология и технологичность лечебно-диагностического процесса», разработана и приведена структура и классификация медицинских технологий.

Получены оценки мнений и отношений медицинского персонала и пациентов больницы к медицинским технологиям и высокотехнологичной медицинской больничной помощи, на основе которых предложены механизмы совершенствования управления медицинскими технологиями, обоснованы и разработаны приоритетные направления стратегии развития высокотехнологичной медицинской помощи в условиях многопрофильной клинической больницы субъекта РФ На основе полученных в ходе исследования теоретических и практических результатов определена системообразующая роль крупной многопрофильной больницы уровня субъекта РФ в формировании территориальной модели и системы внутренней и внешней структуры клинического менеджмента оказания высокотехнологичной медицинской помощи на уровне межрегиональных отношений, структуры ВМТ, этапности и преемственности в формировании потоков больных.

Внедрение в практику материалов диссертации:

Полученные в ходе исследования результаты, выводы и предложения внедрены и применяются в практике работы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Уральского федерального округа, ТФОМС Ханты-Мансийского автономного округа – Югры; органов здравоохранения ряда регионов РФ: Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, Свердловской области, Нижнегородской области и др. (акты внедр. № 56-д от 12.02.10г. и др.); ряда крупных многопрофильных больниц субъектов Анализ хозяйственной деятельности - далее АХД.

РФ: г. Ханты-Мансийска, г. Екатеринбурга, г.Москвы, г.Сургута, г.Челябинска, г.Рязани, г.Ульяновска и др. (акты внедр. №875/02 от 2.11.2009г., №383 от 24.11.2009г. и др.).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на университетском додипломном и последипломном уровне при подготовке студентов и менеджеров здравоохранения в Челябинской медицинской академии, Ханты-Мансийском медицинском институте, Тюменской медицинской академии, Уральской медицинской академии, Ульяновском медицинском университете, Российском университете дружбы народов, Ассоциации организаторов здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа и др. (акты внедр. №1906 от 18.11.09г., № 330-25/д от 16.01.10г., №10/25-д от 17.10.2009г., №57/с от 11.01.2010г. и др.).

Апробация материалов и результатов диссертации:

Материалы диссертации, результаты и выводы доложены, обсуждены и получили одобрение на многих российских и международных научных и научно-практических форумах, основными из которых являются:

Форум «Здоровье нации - основа процветания России». 1-5 июня 2005. М.;

Первый Всероссийский съезд аритмологов. 16-18 июня 2005г.; V Международная научно-практическая конференция "Здоровье и образование в ХХI веке", РУДН., 2005г.; Одиннадцатый всероссийский съезд сердечно – сосудистых хирургов. Октябрь-ноябрь 2005г.; 9 и 10 респ. науч.-практ. конф. с международным участием: «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения». Рязань, 2005г. и 2006г.; I, II, III международные конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины». РУДН., Москва, 1-июня. 2005г., 11-14 декабря 2006г., 2-6 июня. 2008г. (дист. форма); Второй российский конгресс и восьмой московский международный курс по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. 7-10 июня 2006г. М.;

Международная науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов». 18-19 октября 2006г.

Архангельск, 2006г.; Пятый российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 24-26 окт. 2006г. М.; III международная конференция «Современные аспекты реабилитации в медицине» 27-29окт.

2007г. Ереван, 2007г.; Всерос. конф. «Новые технологии в современном здравоохранении». ЦНИИОИЗ. М., 2007г.; Всероссийская научно-практ. конф.

«Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы», 1-3 марта 2007г. Саратов; Поленовские чтения: Нейрохирургическая патология сосудов и некоторые аспекты цереброваскулярной патологии: 23-25 апр. 2007г.

Санкт-Петербург; Науч.-практ. конф. «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ» 5-6 дек.

2008г. Москва; Науч.-конф. «Окружной клинической больнице 75 лет», ХантыМансийск, 2008г.; Рос. науч.-практ. конф. с международным участием «Проблемы современной онкологии», 9-10 июня 2009г., Барнаул, 2009г.; 5-TH International Conference «Cancer Prevention Advances in Molecular and Clinical Aspects of Cancer Prevention». 6-8 March 2008. Switzerland»; Рос. науч.практ. конф. с международным участием «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях», 24-25 июня 2008г. Барнаул; Науч.-практ.

конф. «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клиникоэкономический анализ. Проблемы стандартизации в здравоохранении», 5-6 дек.

2008г. Москва; Рос. науч.-практ. конф.: «Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах». 2009г., Челябинск; Рос. науч.-практ.

конф. с международ. участием «Проблемы современной онкологии», 9-10 июня 2009г. Барнаул; Науч. конф. Астраханской государственной медицинской академии: «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации», сент. 2009г., Астрахань» и др.

Публикации материалов:

По материалам диссертации опубликовано 77 научных статей, трудов отечественных и международных конференций, 22 из которых опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в тч. учебно-методических пособий (3) и монографий (2).

Положения, выносимые на защиту:

1. А). Модели и прогнозы процессов формирования медикодемографической ситуации в г. Ханты-Мансийске и РФ, во взаимосвязи с параметрами заболеваемости по обращаемости в ОКБ, как информационная база для обоснований потребностей в высокотехнологичной медицинской помощи.

Б). Процессный алгоритм внедрения в практику высокотехнологичных видов больничной помощи, как механизм развития ВМТ в условиях крупных многопрофильных больниц и основа повышения качества и эффективности медицинской помощи на уровне субъектов РФ; проектная модель медицинского диагностического комплекса регионального уровня.

2. А). Моделирование стратегий развития высокотехнологичных видов больничной помощи и организации структурно-функциональных центров высоких медицинских технологий; логическая структура алгоритма технологического цикла лечебно-диагностического процесса, основным компонентом которого является технологическая карта процесса производства медицинских услуг на основе медико-информационной системы8.

Б). Ресурсно-экономическая модель менеджмента ВМТ в рамках методики анализа хозяйственной деятельности больницы, как условие приоритетного развития технологичности больницы субъекта РФ и здравоохранения регионов.

3. А). Методологические основы понятий, видов и классификации медицинских технологий и положений технологичности медицинской помощи, Медико-информационная система- далее МИС.

как основы для развития высокотехнологичной лечебнодиагностической помощи в многопрофильной клинической больнице.

Б). Приоритетные направления развития высоких медицинских технологий с учетом мнений и отношения медицинского персонала и пациентов к высокотехнологичной медицинской помощи и системообразующая роль крупной многопрофильной больницы уровня субъекта РФ в формировании территориальной модели оказания высокотехнологичной медицинской помощи на уровне межрегиональных отношений, структуры ВМТ, этапности, интеграции и преемственности в формировании маршрутов больных.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 3страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 19 рисунками, таблицами, 3 схемами. Список использованной литературы включает 3источников, из которых 96 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены его цель и задачи, обоснована новизна и научно-практическая значимость, представлены данные о практическом внедрении полученных результатов, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены полученные в ходе анализа литературных источников данные о состоянии и перспективах развития стационарной медицинской помощи и больниц федеральных субъектов с учетом внедрения высокотехнологичных видов медицинской помощи (обзор литературы).

Определены методические и методологические подходы к определению понятия медицинских технологий, проблемы формирования территориальной модели специализированной высокотехнологичной медицинской помощи на основе усиления системообразующей роли крупных многопрофильных больниц уровня субъекта РФ.

Заключение свидетельствует о недостаточной разработанности вопросов состояния и тенденций развития медицинских технологий в больницах субъектов РФ, роли крупных многопрофильных больниц в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, их преемственности в работе с федеральными и муниципальными центрами высоких медицинских технологий, отсутствии понятий и определения медицинских технологий, как и методики внедрения их в практику здравоохранения.

Во второй главе обоснованы база, объекты, программа и методика комплексного социально-гигиенического исследования проблем развития медицинских технологий на базе многопрофильной больницы субъектов РФ.

База комплексного медико-социального исследования - многопрофильная клиническая больница региона с особыми условиями проживания и высоким уровнем социально-экономического развития – Ханты-Мансийского автономного округа –Югра - является клинической, оснащенной современным лечебно-диагностическим оборудованием, персонал которой владеет многими современными медицинскими технологиями (более 50), обслуживает более 1,5 млн. населения округа, в т.ч. более 70 тыс. человек - жителей городского социально-экономического центра.

Предметом исследования являются результаты деятельности больницы, реализации медицинских технологий, менеджмента функционирования медицинских, в том числе высоких медицинских технологий, ресурсноэкономические показатели деятельности и отношения персонала и пациентов к медицинским технологиям.

Персонал ОКБ г.Ханты-Мансийска составляет 1824±305 чел.

Предварительный анализ развития персонала ОКБ представлен на рисунке (табл. 1).

Табл. 1. Динамика изменения численности персонала ОКБ г.Ханты-Мансийска в 2001-20гг.

25203343 3324Врачи 153351 4259 Прочие 23ММП 42267 4496 310СМП 333588794 86552001 2002 2003 2004 2005 2006 20Год Численность персонала ежегодно растет с 1405 чел. в 2001 г. до 2169 чел. в 2008г.

Для анализа финансово-экономических показателей структура расходов бюджета ОКБ была дифференцирована на несколько разделов: заработная плата (1), медицинское оборудование (2), лекарственные средства (3), лечебнодиагностические услуги (4), вспомогательные средства (5), коммунальные услуги (6), другие расходы (7).

Среднегодовой бюджет ОКБ г.Ханты-Мансийска за период исследований 2002 – 2007гг. составляет 360 574±145 854 тыс. руб. Распределение среднегодового бюджета ОКБ по стационару составляет 259 912±103 433 тыс.

руб. и на эту сумму приходится 72% среднегодового бюджета ОКБ, а среднегодовой бюджет поликлиники составляет 100 661±42568 тыс. руб. или 28%.

Проведена оценка средней стоимости основных фондов и зарплаты врачей отделений стационара с ранжированием по отделениям (табл. 2).

и Кол чество чел.

Экономико-статистические данные получены в динамическом (продольном) ретроспективном исследовании за 7 лет (2002-2008 гг.).

Группировка отделений больницы по числу видов медицинских технологий9, реализуемых в одном отделении, позволила выделить несколько групп отделений по данному признаку, подлежащих анализу:

1 группа отделений - более 10 видов МТ (хирургическое №1 (13), кардиохирургическое (12), травматологии и ортопедии (11);

Таблица 2. Средняя стоимость основных фондов и средняя заработная плата врачей базовых отделений ОКБ г.Ханты-Мансийска (2003-2006 гг.) Ранг Сумма Средняя Ранг отделения Средняя рангов стоимость отделения по оплата Отделение основных по оплате стоимости труда, фондов, труда основных тыс. руб.

тыс. руб врачей фондов Кардиологическое 25304,2 10 4113,7 Терапевтическое 12345,4 15 5176,0 Неврологическое 8775,3 16 5262,8 Отделение острого и 37555,2 7 4433,3 хронического гемодиализа Отделение реанимации 55004,8 3 9940,4 новорожденных Хирургическое отделение №1 7724,7 17 6580,2 Хирургическое отделение №2 13431,7 14 10055,8 Травматолого–ортопедическое 54034,9 4 6867,7 Отоларингологическое 27462,5 9 4016,2 Офтальмологическое 51751,4 6 4912,7 Урологическое 21514,3 11 3903,9 Отделение анестезиологии и 115505,9 2 18354,2 реанимации Отделение анестезиологии и реанимации для 53702,1 5 7404,6 кардиологических больных Отделение РХМДиЛ10 180672,0 1 3427,2 Гинекологическое 31281,1 9 7426,3 Кардиохирургическое 19656,6 12 4637,7 Другие 2 группа отделений - от 5 до 10 видов МТ (травматолого-ортопедическое (9), травматологическое (9), хирургическое №2 (8), урологическое (7), кардиологическое (7);

3 группа отделений - до 5 видов МТ (анестезиологии-реанимации (4), отоларингологическое (4), офтальмологическое (3), гинекологическое (2).

Для реализации цели и задач исследования разработана схема планапрограммы, состоящая из нескольких блоков технического, теоретического и методологического порядка, базирующаяся на принципах единства, этапности, системности, технологичности (Схема 1).

Медицинских технологий – далее МТ Рентгено-хирургических методов лечения и диагностики – далее РХМДиЛ Основываясь на схеме плана- программы организации исследования на принципах этапности и комплексности была разработана методика и методология программы комплексного социально-гигиенического исследования (Схема 2).

Схема 1. План –программа организации комплексного социально-гигиенического исследования лечебно-диагностического процесса и проблем развития медицинских технологий в крупной многопрофильной больнице Социально- Клинико- Системное Логические 1.Методы гигиенические статистические моделирование Результаты Методология системно-логического клинико-организационного анализа Анализ Характеристика Анализ Оценка технологий здоровья структуры мнений 2.Задачи лечебнонаселения и ресурсов и персонала и диагностического пациентов финансов пациентов процесса Результаты Оценка технологичности лечебно-диагностического процесса Разработка организационно-методической модели введения медицинских 3.Цель технологий в практику работы больницы Разработка алгоритма клинического менеджмента медицинских Результаты технологий Программа и методика комплексного социально-гигиенического исследования состояния лечебно-диагностического процесса и проблем развития медицинских технологий в крупной многопрофильной больнице реализуется на базе инновационных клинико – статистических технологий обработки и анализа данных на каждом этапе исследования.





Схема 2. Структурно-логическая схема программы и методики комплексного медикосоциального исследования лечебно-диагностического процесса и проблем развития медицинских технологий в крупной многопрофильной больнице Этапы Объекты Источники и объемы информации Результаты Программа, Литературные Библиографические источники, законы, методика, 1 этап источники, нормативные акты, статистические данные, состояние законодательные акты отчеты : 578 единиц проблемы Статистика населения-71,8 тыс. чел., данные Здоровье населения, Статические и на электронных носителях, первичная 2 этап госпитализированная динамические официальная медицинская документация – заболеваемость показатели 64 тыс. ед.

Технологии лечебно- Карты выбывшего из стационара, первичная Объемы и 3 этап диагностического отчетная медицинская документация - 3004 структура процесса ед.(457тыс.ед.) помощи Материальные, экономические и Оценка состояния Ресурсная база 4 этап финансовые данные и отчеты(5 лет, 65 экономической больницы кластеров) базы Определение и Библиографические источники, классификации Медицинские законодательные и нормативно-правовые технологий, 5 этап технологии, персонал акты – 474 ед. отношения Анкеты опроса персонала -375ед. персонала и пациентов Алгоритм Результаты анализа и клинического Полученные данные источников и объемов 6 этап оценки объектов 1-5- менеджмента информации из 1-5 этапов этапов медицинских технологий Объекты исследования представлены группами населения по медико-демографическим показателям, экономико-статистическими данными, характеризующими работу ОКБ в целом и ее подразделений, статистическими картами выбывших из стационара ОКБ г.Ханты-Мансийска, получивших высокотехнологичные виды помощи (всего 3004) (в поперечном (одномоментном) и продольном исследовании за период 2002-2008гг. Для анализа были взяты отчеты больницы и 20 отделений ОКБ г.Ханты-Мансийска за 5 лет, объемы 57 видов медицинских технологий в количестве 457тыс. ед.

выполненных исследований. Среднегодовое число прооперированных больных в ОКБ составило 5 658±256 чел., число операций – 6 310±346, число операций на 1 больного составило 1,11±0,02. Всего пролеченных больных в среднем в год (более 17 828 чел. в 2008г.).

Столь глубокая в методологическом плане программа потребовала для своей реализации разработки и применения специальной технологии статистической обработки и методики анализа данных. Использованы методы математической статистики, графологические методы, системный метод, методы финансово-экономических оценок результатов и анализа хозяйственной деятельности, многофакторный метод, метод сравнения данных и балансов, регрессионный анализ, экспертиза показателей, методы моделирования и прогнозирования, методы параметрической и непараметрической статистики, коэффициенты корреляции Пирсона, построения статистических таблиц, группировок данных, презентации результатов, контент-анализа, моделирование Бокса-Дженкинса, в программе NCSS получена регулярная математическая модель ARIMA, коэффициент детерминации, показатель F и уровень статистической значимости уравнений (р < 0,05) и др.

В соответствии с концепцией доказательной медицины все выводы подтверждены статистическим анализом данных о работе ОКБ г.ХантыМансийска, ее отдельных подразделений, оценки структуры и функций высокотехнологичных видов больничной помощи на основе методов моделирования, организационного эксперимента, экспертного метода, методов математической биостатистики и др.

Статистический анализ проводился с использованием современных пакетов прикладных программ SPSS, NCSS, Statistica. В диссертации описаны и получены результаты использования методов описания количественных признаков анализа, вида их распределения, Для описания количественных данных были использованы меры центральной тенденции – среднее значение (среднее арифметическое) и меры рассеяния – размах (разность максимального и минимального значений), интерквартильный размах, среднее квадратическое отклонение.

Для выявления различий средних значений признака с нормальным распределением применялся параметрический метод (t-критерий Стьюдента для независимых групп). Для сопоставления групп по количественным или порядковым признакам, распределение которых отличается от нормального, применялись непараметрические критерии – U-критерий Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, критерий Пирсона 2. Достоверность отличий принималась на 95%-ном уровне (р<0,05).

Для сравнения нескольких количественных признаков применялся метод многофакторного анализа: регрессионный и кластерный анализ. Кластерный анализ, проводимый с целью поиска неизвестных закономерностей связей объектов (или признаков), позволил группировать объекты исследования или признаки в кластеры.

Регрессионный анализ, как один из методов статистического моделирования, позволял исследовать виды зависимости признаков для возможности прогнозирования значения одного признака по значению другого (других). В результате регрессионного анализа получали регрессионные уравнения с рассчитанными значениями регрессионных коэффициентов.

Достоверность полученных регрессионных зависимостей, выражаемых математическим уравнением, отбирали на основе величины коэффициента детерминации R2>0,95 и его статистической значимости (р<0,05).

Анализ качественных данных проводили путем построения таблиц сопряженности (кросстабуляции) признаков. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку рассчитывали абсолютный риск, атрибутивный риск. Непараметрический корреляционный анализ Спирмена, Кендалла, гамма. Значимость корреляционной связи оценивалась по значению р<0,05.

Методологический уровень программы позволил обосновать пути решения проблемы комплексного исследования развития специализированных медицинских технологий в крупной многопрофильной больнице субъекта федерального уровня и оценить ее роль в обеспечении населения субъекта высокотехнологичной медицинской помощью на стратегическую перспективу интеграции.

Обсуждение и оценка результатов Полученные результаты на первом этапе представлены в виде закономерностей медико-демографических показателей населения г.ХантыМансийска, автономного округа – Югры (ХМАО) и РФ на основе динамики и прогнозирования. Ввиду интенсивного социально-экономического развития округа и активных процессов внедрения современных медицинских технологий в деятельность ОКБ результаты применения специальных статистических технологий оценки заболеваемости населения свидетельствуют о росте потребностей в инновационных медицинских технологиях.

Динамика изменения численности постоянного населения, в т.ч. взрослого, детей до 14 лет и подростков от 15 до 17 лет г.Ханты-Мансийска, исчисленного на 31 декабря отчетного года, носит положительный характер. Так, в 2001 г.

численность населения составила немного более 41 тысячи человек, а в 2008 г.

– 71,8 тыс. человек, т.е. произошло увеличение численности населения за 8 лет более чем в 1,7 раза, а взрослого населения 18 лет и старше – в 2 раза (рис. 1).

Математическим подтверждением степени прироста населения и отдельных возрастных групп служат полученные коэффициенты регрессии в регрессионных уравнениях (табл. 3).

71,67,62,59,55,7 57,55,51,46,44,41,40,26,15,7 16,14,3 14,6 14,1 15 13,10,3,2 3,2,8 3,1 3,3 3,4 3,4 2,2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20Год Постоянное население Взрослые Подростки Дети Рис. 1. Динамика изменения численности населения г. Ханты-Мансийска (2002-2008 гг.) Путем исключения константы из уравнений получены стандартизованные данные тенденций роста населения г.Ханты-Мансийска, что дает основание для утверждения, что население г.Ханты-Мансийска линейно возрастает как в целом, так и группа взрослых (p<0,05). Изменения численности детского населения и подростков по годам носит нелинейный характер (статистическая значимость р>0,05).

Таблица 3. Коэффициенты регрессионных уравнений, отражающих рост численности населения и отдельных возрастных групп с 2001 г. по 2008 г.

Статистические характеристики Cреднее± Группа регрессионных уравнений стандартное Коэффициент Коэффициент Статистическая населения регрессии отклонение детерминации F значимость R2 (р < 0,05) Население 57,4±10,8 4,3 0,95 106,1 0,0Взрослые 41,9±10,2 4,0 0,97 88,4 0,0Подростки 3,2±0,2 0,0 0,27 0,5 0,Дети 14,3±1,7 0,4 0,57 0,4 0,Результаты анализа данных о числе родившихся и умерших, а также естественный прирост населения на 1000 населения в динамике с 1990 г.

представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, годовые изменения величины коэффициента естественного прироста населения города (КЕПН) имеют волнообразный и л н о т, т с Ч с е н сь ы.

Таблица 4.

Число родившихся, умерших и естественный прирост населения г.Ханты-Мансийска с 1990 по 2008 г. (на 1000) Показатель Среднее ± на 1000 стандартное населения отклонение Число 15,3 14,9 17,8 19,2 18,4 17,2 17,1 17,2 17,8 19,0 17,4±1,родившихся Число 7,7 11,8 12,9 12,2 11,9 8,7 9,0 9,5 7,8 7,3 9,9±2,умерших Естественный 7,6 3,1 4,9 7 6,5 8,5 8,1 9,5 10 11,6 7,7±2,прирост характер, и в ходе произведенных расчётов была выявлена закономерность демографических тенденций о стабилизации годовых прибавок КЕПН около среднего значения - 14,3%. Ввиду такой закономерности становится понятным важность для здравоохранения и народного хозяйства прогнозирования величины коэффициента естественного прироста населения г.ХантыМансийска. Моделированием КЕПН методом Бокса-Дженкинса получена регулярная математическая модель ARIMA (1, 0, 0) с удалением тренда.

Закономерности тренда представлены следующим уравнением:

КЕПН = 4,49 + 0,84 * год (R2 = 97,6), где КЕПН - коэффициента естественного прироста населения, год – текущий год.

Величины статистических характеристик модели, а именно, коэффициент детерминации регрессионного уравнения псевдо-R2=97,6, сумма квадратов остатков = 0,78, средняя квадратичная ошибка = 0,11 и корень квадратного среднего = 0,33, доказывают достоверность полученной модели. Модель адекватна во всех лагах. Методом математического моделирования построена модель изменения коэффициента естественного прироста населения г.ХантыМансийска по данным за 2001-2008 гг. и определены темпы увеличения данного показателя в 0,84 раз ежегодно с прогнозированием. В соответствии с построенной моделью прогнозируемые величины коэффициента естественного прироста населения в г.Ханты-Мансийске составили 12% (от 11 до 13 - 2009 г.), 13% (от 12 до 14 -2010 г.), 13% (от 12 до 15 - 2011 г.), 15% (от 14 до 16 - 20122013 гг.) и т.д. (рис. 2).

Для системы высокотехнологичной лечебно-профилактической помощи представляет значимость связь демографических характеристик и заболеваемости населения. С этой целью проведен двухсторонний корреляционный анализ оценки взаимосвязи развития демографических показателей с общей заболеваемостью населения - коэффициенты корреляции Пирсона. Выявлена сильная статистически значимая (p<0,05) корреляционная связь между общей заболеваемостью и коэффициентом смертности населения 19192020202020202020 (R=0,89), что делает очевидным необходимость опережающего развития лечебно-диагностических технологий.

KNIP-TREND Chart 1 2 2 3 4 4 5 6 6 7 8 8 9 10 10 11 12 12 13 14 15 15 Time Рис. 2. Математическая модель ARIMA временного ряда коэффициента естественного прироста населения г. Ханты-Мансийска по годам Обозначения: Time – год, от 1 – 2001 г. до 16 – 2016 г., KNIP – TREND –естественный прирост.

Соответственно, коэффициента рождаемости (рождаемости, абс.) с общей заболеваемостью на 1000 нас. - 0,828 (Р=0,083) (-0,737 (Р=0,155); коэффициента смертности (смертности, абс.) - 0,887 (Р=0,045) (0,773 (Р=0,126).

Ввиду этого, представлял интерес углубленный анализ структуры и причин смертности населения, который показал, что смертность в г. ХантыМансийске составляет в среднем 969±227 на 100 тыс. человек, при среднегодовом числе умерших 507±33 человек (усреднение за 2001-2008 гг.).

Смертность практически остается на постоянном уровне (около 12 на тысячу населения) при численности населения от 42500 до 56000, но дальнейший рост численности населения сочетается со снижением смертности (смертность колеблется около величины 8,3±0,65 на 1000). Большая часть (83%) значений смертности в зависимости от численности населения описывается уравнением Farazdaghi and Harris (R2=0,83):

Смертность (на тыс.чел.)=1/((21,97)+(-2,38*10-04)*(Численность населения)0,В результате анализа структуры причин смертности, в виде средних величин и стандартных отклонений в среднем за период 2001-2008 гг. были определены шесть наиболее встречающихся болезней: 42,4% - системы кровообращения (место -409,3), 23,7% - несчастных случаев, травм и отравлений (2 место 288.18), 15,9% - новообразований (3 место-153,68), соответственно на 1N E D K IPTR N тысяч населения. Далее в структуре смертности по причинам занимают 4,6% – болезни системы пищеварения (44,86), 3,9% - инфекционные и паразитарные заболевания (37,25), 3% - болезни дыхательной системы (20.12).

(Табл. 5).

Таблица 5.

Смертность от различных причин в г.Ханты-Мансийске в сравнении с Российской Федерацией за 2001-2008 г.

Коэффициент Смертность Стандартная Причина Стандартное корреляции Регион на 100 тысяч ошибка смертности отклонение (его населения среднего значимость р) Ханты- 0,51014,65 194,86 79,Общая Мансийск (0,309) РФ 1590,67 44,71 18,Ханты- 0,4Система 409,13 72,46 29,Мансийск (0,334) кровообращения РФ 893,83 26,53 10,Несчастные Ханты- 0,6229,18 51,78 21,случаи, травмы, Мансийск (0,190) отравления РФ 222,83 16,40 6,Ханты- 0,4153,68 25,25 10,Новообразования Мансийск (0,363) РФ 202,00 1,26 0,Ханты- 0,8Дыхательная 29,12 16,72 6,Мансийск (0,038)* система РФ 66,00 4,60 1,Ханты- -0,8Пищеварительная 44,85 16,20 6,Мансийск (0,022)* система РФ 57,33 6,56 2,Инфекционные, Ханты- -0,637,25 6,36 2,паразитарные Мансийск (0,202) заболевания РФ 25,67 1,03 0,Примечание: * - p<0,05 (линейная корреляция между переменными статистически значима) Смертность населения г. Ханты-Мансийска от болезней системы кровообращений и дыхательной системы имеет наиболее низкий уровень - более чем в 2 раза ниже уровня Российской Федерации. Выявлена статистически значимая корреляционная связь между динамикой смертности в г.Ханты-Мансийске и в РФ от заболеваний дыхательной (R = 0,827, p = 0,038) и пищеварительной систем (R = - 0,877, p = 0,022).

Многофакторный статистический анализ и оценка заболеваемости по числу пролеченных и выписанных больных в Окружной клинической больнице показывает динамическое увеличение с 15546 чел. в 2005 г. до 16964 чел. в 2008 г. (процент роста составил около 8,3%). Характер изменения общей заболеваемости на 1000 чел. и абсолютного числа зарегистрированных заболеваний совпадает, а ежегодные изменения показателя колеблются в сторону увеличения заболеваемости за восьмилетний срок исследования на 13,6% (с 1328,8 в 2001 г. до 1509,2 на тысячу человек в 2008 г.).

Методом моделирования показано, что заболеваемость нарастает в интервале численности населения 42000 - 56500, затем с последующим ростом населения до 80000 чел. наблюдается колебание заболеваемости около 1428±66 (закономерность в целом та же, что и при изменении уровня смертности по численности населения).

Структура и уровень заболеваемости населения в г.Ханты-Мансийске является показателем оценки структурной и объемной потребности населения в медицинских технологиях. Более высокие уровни заболеваемости по обращаемости населения города по сравнению с общероссийскими свидетельствуют о высоком уровне доступности первичной и специализированной медицинской помощи.

Полученные данные анализа и оценки деятельности ОКБ с позиций структуры и объемов помощи как многопрофильного медицинского комплекса регионального уровня показали, что число запланированных койко-дней в стационаре составило за 2005-2008 гг. в среднем 167 094 ± 8080, по сравнению с числом фактических койко-дней – 167 055 ± 796. Явно выраженный достоверный тренд снижения длительности пребывания на койке по рисунку свидетельствует о результативности проводимой в больнице стратегии повышения эффективности технологий и менеджмента персонала.

328,350 325,3 325,321,10,310,29,29,9,18,136,0 8,33,4 33,30,0 2005 2006 2007 20Год Оборот койки Работа койки Длительность пребывания на койке Рис. 3. Динамика изменения работы койки на фоне длительности пребывания больных в стационаре ОКБ г.Ханты-Мансийска в 2005-2008 гг.

Длительность пребывания на койке составила в среднем 9,8±0,7 дня при обороте койке 33,4±2,2. В динамике длительность пребывания на койке снизилась за 4 года на 16% (с 10,6 до 8,9 дней), оборот койки возрос на 17,3% (с 30,7 до 36,0) за 4 года, соответственно.

Наряду с этим работа койки снизилась весьма незначительно (-1,1%), что свидетельствует о резервах интенсификации организации лечебнодиагностического процесса. Распределение показателей работы койки, в т.ч.

числа койко-дней, носит нормальный характер, что подтверждено тестами Колмогорова-Смирнова (max D = 0,133 р<0,01), Шапиро-Вилька (W=0,р=0,000000) и т.д.

на койке, дн.

Оборот и работа койки Длительность пребывания Следует подчеркнуть весьма значимый факт того, что структура видов медицинских технологий, которые предлагаются и выполняются в ЛПУ субъектов РФ, значительно шире, чем включенная в приказ Минздравсоцразвития РФ № 786 /н (2008). Наряду с этим, все иные ЛПУ субъектов РФ и муниципалитетов, не включенные в эту программу или получившие незначительные квоты, оказывали и вынуждены оказывать ВМП в рамках собственных бюджетов. Объемы и структура видов ВМТ в крупных многопрофильных больницах на уровне субъектов РФ играет большую роль в удовлетворении потребностей в ВМП и пока в должной мере не получили оценки, как не изучена роль ЛПУ субъектов РФ в удовлетворении потребностей населения в ВМП на уровне РФ в целом.

С этой целью был проведен клинико – структурный анализ и оценка деятельности больницы за период с начала и в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и его главного компонента «высокие медицинские технологии». По данным количественно-структурного анализа в ранговом порядке в зависимости от удельного веса ВМТ отделения ОКБ расположены в следующем порядке: кардиохирургическое (38,7%), урологическое (10,5%), травматологическое (10,3%), офтальмологическое (8,5%), гинекологическое (5,8%), травматолого-ортопедическое (4.1%), хирургическое (3.9%) и др.

Результаты проведенного анализа показали, что в отделениях ОКБ, в которых наиболее интенсивно реализуются ВМТ, отмечается динамический рост числа выполненных медицинских технологий. По данным анализа установлена выраженная положительная динамика наиболее интенсивного роста ВМТ за три года: в кардиологическом отделении – рост в 22 раза, в хирургическом отделении №2 – в 30,4 раза, в хирургическом №1 – в 48 раз.

Наиболее распространенный вид медицинских технологий в ОКБ – коронарная ангиография (16,3% от всех видов вмешательств), реконструктивно-пластические виды (7,4%), операции на позвоночнике и спинном мозге (5,3%) и транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА, ТБА) (5,2%) и др.

Корреляционный анализ характеристик хирургических МТ показал наличие сильной отрицательной связи между числом операций и послеоперационной летальностью (r=-0,944). В ходе анализа выявлено, что прирост числа прооперированных больных за счет внедрения высокотехнологичных методов лечения в среднем составил +57% (более чем в 1,5 раза).

Для оценки степени опасности применения высоких медицинских технологий проведен расчет риска смерти пациента. Абсолютный риск смерти среди оперированных с применением МВТ ниже риска смерти среди пациентов без операций на 2 порядка -9,75*10-3.. В случае применения специальных медицинских технологий средний койко-день пациентов снижается на 5,3, медиана – на 4, 25%-ный квартиль – на 1, 75%-ный квартиль – на 7 дней (выявленные различия статистически достоверны (t-тест для независимых групп =-4,28 р=0,000019, тест Левена F=14,66 р=0,00013; тест Брауна-Форсита F=12,24 р=0,00047).

Распределение видов лечебно-диагностических технологий, как структурной характеристики по отделениям, показало, что одна часть видов высоких медицинских технологий является специфической для одного отделения, другие медицинские технологии встречаются в основном в двух отделениях, третья группа-выполняется в нескольких отделениях ОКБ. То, что ВМТ могут выполняться в нескольких отделениях, является показателем периода быстрого роста технологичности больницы, формирования рационального использования кадровых, технических и финансовых ресурсов, оптимизации оказания ВМП по технической, ресурсной и экономической составляющей.

В результате анализа динамики и структуры реализуемых в ОКБ МТ с применением высокоточной медицинской аппаратуры получены модели линейного роста их интенсивности, дифференциации отделений по преимущественным видам и числу МТ. Регрессионные уравнения показывают прогнозы роста ВМТ и положительных качественных результатов их применения.

Главный врач руководители центров Вспомогательные и логистические службы Центр диагностичес- ких технологий Центр Центр хирургии кардиохирургии печени АСУ и Центр Лабораторный Центр диализа телемедицины центр Онкологический Центр амбулаторной Центр лучевой центр хирургии диагностики Л е ч е б н ы е о т д е л е н и я Рис. 4. Структурная модель системы клинического менеджмента в условиях многопрофильного ЛПУ региона Интенсификация процессов применения высокотехнологичных методов лечения и диагностики в ОКБ вызвала усложнение разнонаправленных связей между подразделениями больницы, организации и управления всеми процессами, потребовало совершенствования структурно-функциональных компонентов больничной помощи (Рис. 4). Полученные данные послужили основой для разработки модели системы клинического менеджмента реализации высокотехнологичных видов медицинской помощи в условиях больницы регионального уровня на базе создания специализированных центров Структурное построение больницы по типу центров позволяет обеспечивать функционирование высоких лечебно-диагностических технологий и обеспечивать преемственность работы центров. Анализ результатов работы центров показал динамические тенденции увеличения количественных и качественных параметров реализации ВМТ.

После создания центра хирургии печени и поджелудочной железы средние годовые показатели его работы составляют 404±66 пролеченных больных, 12,3±2,1 дней пребывания больного на койке и 332±25 операции в год (рис. 5).

550 15,5513,13,12,4411,4411 10,96 433338 33338,3333300 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20Год Число пролеченных больных с патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны Выполнено операций, абс.

Средняя длительность пербывания на койке Рис. 5. Динамика показателей работы центра хирургии печени и поджелудочной железы ОКБ г.Ханты-Мансийска (2002-2008 г.) Отмечается обратно пропорциональная зависимость между числом пациентов и длительностью пребывания на койке (коэффициент корреляции составил 0,83, р=0,02).

Анализ и оценки медицинских технологий по профилю центра кардиохирургии в динамике свидетельствует о разнообразии структуры видов и характеристики технологичности больницы в структуре других профилей (Приложение). Получены доказательные параметры медицинской и организационной эффективности работы центра кардиохирургии.

операций, абс.

Число пациентов и Средняя длительность пребывания на койке, дн.

Результаты работы центра ультразвуковых (УЗ) исследований показали, что их число в сумме за 6 лет с 2003 по 2008 гг. составило 260 219 – в среднем по 43 370 ± 8 450 исследования в год. Динамическое наблюдение выявило увеличение абсолютного числа УЗ-исследований за 6 лет с 31 931 до 53 463 в год - рост на 48,5%.

Анализ работы центра лучевой диагностики показал, что суммарное за 6 лет количество проведенных исследований составило 179 183 по 29 864 ± 5877 в среднем за год. За 6 лет число исследований возросло на 68% (Рис. 6).

Линейный тренд и уравнение, его описывающее, (статистически достоверно (R2=0,98, р<0,05) показывает ежегодный прирост числа специальных 140y = 1284,8x + 4656,123R2 = 0,12010810010084758056603340262423211918091465 181574 152000 112003 2004 2005 2006 2007 20Год Специальные исследования МТР Диагностические и лечебные процедуры Рис. 6. Динамика изменения числа специальных, МРТ, диагностических и лечебных исследований в ОКБ г.Ханты-Мансийска (2003 -2008 гг.) исследований на 1284,8 в год, что позволяет прогнозировать их число в последующие годы: 2009 г. – 13 650, 2010 г. – 14 935,… 2015 г. – 21 359, с высокой степенью достоверности.

Работа центральной клинической лабораторной службы обеспечивает функционирование всех лечебно-диагностических подразделений.

Подтверждена со статистической достоверностью гипотеза о корреляционной связи увеличения количества высокоточных лечебно-диагностических видов стационарной и амбулаторной службы и работы лабораторного центра (р<0,05).

Динамика изменения числа проведенных исследований (биохимических, клинических и бактериологических), в т.ч. амбулаторных и стационарных больных, показывает рост с 1 368 541 в 2003 г. до 2 121 016 в 2008 г., то есть на 55%. Статистически достоверная (p<0,05) корреляционная связь выявлена между временными рядами числа биохимических и бактериологических исследований (коэффициент корреляции Пирсона R=0,927, р=0,008).

Число исследований Уравнение Бокса-Дженкинса ARIMA с выделением модели линейного тренда характеризуется псевдо R2=73,3, что показывает стратегическую потребность в цитологических исследованиях материала до 2014г.: 2009г. – 4541260207, 2010г. – 4654461339, 2011г. – 4753962334 вплоть до 2014 г. – 4903363828 (рост примерно на 500 исследований ежегодно).

Стратегия развития высоких медицинских технологий и самой больницы уровня субъекта РФ связана с внедрением телемедицинских и информационных технологий и созданием специального центра в ОКБ, активность и эффективность работы которого по поддержке ВМТ в России и за рубежом, как и в регионе, возрастает. Создание «Автоматизированного рабочего места консультируемого» является системообразующим компонентом центра.

На уровне субъекта РФ определялась ведущая роль и место головной МКБ в формировании восходящих потоков пациентов и нисходящей методологической парадигмы развития высоких медицинских технологий на уровне ЛПУ субъектов РФ.

Разработанная проектная модель универсального медицинского технологического комплекса на уровне субъекта Российской Федерации обеспечивает оптимальную управляемость процессам развития ВМТ (Рис. 7).

Центр долечивания и ухода МедикоЦентр Диализный диагностический амбулаторной центр комплекс хирургии Поликлиника КонсультативноДневные Центры семейной диагностические стационары медицины (ВОП) центры Рис. 7. Проектная модель универсального медицинского – диагностического комплекса на региональном уровне Разработанная модель определяет стратегию развития головных МКБ уровня субъектов РФ.

Обоснование и выделение центров в структуре больницы стало концептуальной базой разработки и внедрения системы клинического менеджмента медицинских технологий и обеспечило стратегический рост технологичности лечебно-диагностического процесса больницы субъекта РФ.

Принципами организации работы Центров ОКБ были определены:

самостоятельность, преемственность, единство структуры, специфика функций, технологичность, высокая квалификация персонала. Признаком центра были установлены положения самостоятельности и функциональных взаимосвязей не только внутри больничного комплекса, но и с внешними контрагентами больницы.

Стратегия развития здравоохранения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» основывается на технологичности крупных многопрофильных больниц, ввиду чего на первый план выходят ресурсно - экономические приоритеты. Трудовые ресурсы медицинской организации – это важная ресурсная составляющая медицинских технологий, требующая тщательного изучения. Квалификационные категории детерминируют профессиональный уровень технологичности и являются оценкой готовности к применению технологий. Динамика изменения абсолютного числа врачей (рис. 8) А и СМП (рис. 8 Б) в ОКБ по квалификационным категориям положительная.

2007 116 71 30 2007 181 143 1202006 99 73 39 170 137 2005 158 124 2005 92 76 2004 154 109 2004 82 78 2003 126 95 2003 73 70 2002 134 98 2002 58 75 2001 142 81 2001 49 60 0 50 100 150 200 250 300 350 400 40 50 100 150 200 2Число лиц СМП с категорией, абс.

Число врачей с категорией, абс Врачи-Высшая категоря Врачи-1 категоря Врачи-2 категория СМП-Высшая категоря СМП-1 категоря СМП-2 категория А Б Рис. 8. Динамика изменения абсолютного числа врачей (А) и СМП (Б) по категориям ОКБ г.Ханты-Мансийска за 2001-2007 г.

Персонал по количественным показателям и качественной подготовке способен обеспечивать процесс оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Уровень оплаты труда персонала является ресурсной оценочной характеристикой его мотивации и, следовательно, роста технологичности больницы.

В результате моделирования получена линейная модель зависимости фонда заработной платы от бюджета ОКБ, которая характеризуется высоким коэффициентом детерминации R2=0,99, достаточным для статистической достоверности (p<0,05). Установлена линейная зависимость суммарной оплаты труда врачей по отделениям в динамике R2=0,96.

Го д Год Финансово-экономическая составляющая деятельности больницы по повышению технологичности лечебно-диагностического процесса играет решающую роль наряду с кадровой и технической составляющей. Значительно больший удельный вес высоких медицинских технологий реализуется медицинскими субъектами федерального и муниципального уровня за счет фондов ОМС и местных бюджетов. Крупные многопрофильные клинические больницы субъектов федерации обязаны оказывать высокотехнологичную и многопрофильную общую медицинскую помощь населению в рамках обычного финансирования по линии ОМС и местных бюджетов.

Бюджетирование является организационно-финансовым инструментом менеджмента деятельности высоких медицинских технологий в условиях бюджетно-страхового финансирования больницы Оно рассматривается как процесс планирования, учета и контроля доходов, текущих расходов, средство контроля и оценки результатов работы ЛПУ.

Прослеживается положительная динамика изменения всего бюджета ОКБ (стационара и поликлиники) за пятилетний период (Рис. 9).

+210% за 5 лет 6000Всего: y = 78437x - 2E+R2 = 0,569 55000Стационар: y = 55109x - 1E+474 6R2 = 0,+208% за 5 лет 4000Поликлиника: y = 22444x - 4E+406 6R2 = 0,392 83000338 8298 1286 0+216% за 5 лет 2000244 7220 01835175 8162 810001319135 7106 878 168 85162002 2003 2004 2005 2006 20Год Рис. 9. Динамика изменения бюджета стационара, бюджета поликлиники и всего бюджета ОКБ г.Ханты-Мансийска за 2002-2007 гг. (тыс. руб.).

Линейные уравнения зависимости бюджетов от года, представленные в поле рисунка, имеют высокий коэффициент детерминации: для всего бюджета и бюджета стационара R2=0,99, поликлиники - R2=0,97, при этом уравнения статистически достоверны (p<0,05).

Динамика производственных основных средств ОКБ средств описывается линейным уравнением с высокой статистической достоверностью (коэффициент детерминации составил R2=0,9996)(Рис. 10).

На основании проведенного анализа следует, что при отсутствии воздействия внешних и внутрибольничных интервенционных факторов в 20г. производственные основные фонды должны составить примерно 34000тыс. руб., в 2009 г. – 3600000 тыс. руб. и т.д. Фактические данные совпали с моделью при прогнозировании.

Бюджет, тыс.

руб.

Производственные основные средства ОКБ 4500000,y = 294700x - 6E+4000000,R2 = 0,993500000,3000000,2500000,0 2747297,2434930,2000000,2142200,1845381,1500000,1568573,1000000,2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20Год Рис. 10. Прогноз основных средств ОКБ г.Ханты-Мансийска с 2002 г. по 2007 г. (тыс.

руб.) Логарифмирование позволило получить математическую модель (логарифмическую кривую зависимости), удовлетворяющую статистическим требованиям) динамики оборотных основных средств стационара в 2002-20гг. с прогнозом до 2010 г. по приведенному выше уравнению LN(У)=A+B*(Х) с 95%-ным доверительным интервалом.

В стационаре ОКБ первые ранговые места по стоимости основных фондов занимают центр РХМДиЛ, отделение анестезиологии и реанимации, отделение реанимации новорожденных, центр кардиохирургии, центр травмотологии и ортопедии и др. Корреляционной связи между показателями основных фондов и заработной платой персонала по отделениям не выявлено (коэффициент корреляции Пирсона равен 0,26).

Методом многомерного шкалирования была подтверждена корректность отобранных экономических показателей оценки работы отделений по стоимости основных средств: зарплата врачей (r=0,95),. зарплата врачей на выписанного больного (r=0,98), число койко-дней (r=0,96). число выписанных больных (r=0,97) (р<0,05). Оценка экономических результатов с позиций технологичности медицинских процессов показывает положительные стратегические приоритеты менеджмента ОКБ по ресурсному обеспечению функционирования и развития высоких медицинских технологий.

Наряду с этим в исследовании решалась задача определения критериев технологичности лечебно-диагностического процесса и была разработана концептуальная структура экономического менеджмента ВМТ (Рис. 11) С позиций качества медицинской помощи, как результирующей составляющей технологичности работы ЛПУ, качество конечного продукта лечебно-диагностического процесса, исходя из рисунка, определяется четырьмя технологическими составляющими:

- качество процесса оказания помощи в больнице, т.е. технологичность медицинской помощи, субъектом которой является врач, который неразделим с технологией.

- качество ресурсной поддержки процесса оказания медицинской помощи.

Стоимость ( с учетом аммортизации ), тыс.

руб.

-особенности состояния объекта (предмета) труда - пациента.

- качество ассортимента и инновационности медицинских технологий.

средства производства медицинских услуг предметы труда врач медицинские технологии Рис. 11. Концептуальная структура экономического менеджмента ВМТ Методологический анализ и определение понятия «медицинская технология», «технологичность лечебно-диагностического процесса» - это исходный пункт разработки проблемы технологичности здравоохранения, которая является наименее разработанной. Опыт технологий промышленных отраслей, где производимый продукт заранее наделяется конкретными параметрами, зафиксированными в технологической проектной документации, пока не применялся в отрасли здравоохранения. Как следует из данных проведенного анализа, в имеющихся публикациях лечебно-диагностический процесс не рассматривается с позиций технологии. В диссертации Перхова В.И.

(2009) исследуется собственно организация выполнения высоких медицинских технологий в федеральных ЛПУ, но методологические вопросы технологичности не затрагиваются.

Специалисты промышленности, в частности Чударев П.Ф. (1983)11, предлагает определение технологии, из которого видно, что медицинская технология отличается специфическими особенностями в соответствии с социально-биологическими свойствами пациента.

Технология (techne-исследование, logos-учение) - это наука о различных способах обработки, переработки сырья, изделий и описание этих способов в виде инструкций, графиков, чертежей и т.п.В разряде понятий, требующих детерминации, наряду с медицинской технологией, в ходе исследования были определены понятия медицинской техники, технологии производства медицинских услуг, технологической документации, технологичности в целом и др.

Чударев П.Ф. Методологические основы технологии». М. МАИ. 1967. 143с.

Новый политический словарь. (С. 542. М. 2000. Изд.: БРЭ.)., БСЭ. Изд. 3. т. 25. М. 1976. С. 1583.

Исходя из анализа общетехнических понятий технологический процесс13, технологичное производство, технологичность - применительно к медицине и здравоохранению научно-методологически обоснованного определения технологии не найдено. Исходя из проведенного анализа «медицинская технология - это наука о способах и методах воздействия на органы и системы организма больного или здорового человека, с использованием соответствующего медицинского оборудования, лекарственных средств, определяемых стандартом медицинских услуг, самым экономичным методом» (А.Б.).

Технологический процесс в медицине - это последовательность совокупности приемов, операций и методов, направленных на приведение к установленной норме, возникших в связи с болезнью отклонений (А.Б.).

Применительно к разработке понятия медицинской технологии в исследовании определены стадии лечебно-диагностического процесса.

Специфика медицины состоит в том, что все стадии медицинской технологии, в отличие от промышленной технологии, взаимно пересекаются, совмещаются. В промышленности эта проблема решается на основе технологической карты.

Технологическая карта (маршрутная карта) - основная технологическая документация, определяющая технологический процесс получения продукции на всех стадиях производственного процесса с указанием необходимого оборудования, материалов, трудозатрат и качества. Наиболее близко к этим понятиям в здравоохранении стоят медико-экономические стандарты, протоколы ведения больных, или так называемые алгоритмы, листы назначений, формуляры, эпикризы и др.

Технологичность медицинского (лечебно - диагностического) процесса - это его соответствие требованиям производства медицинских услуг и эксплуатации медицинской техники. Технологическое медицинское производство - это производство, которое обеспечивает заданные качества производства медицинских услуг и эксплуатации медицинской техники с целью излечения больного с наименьшими затратами труда и минимумом трудоемкости.

Ввиду этого, впервые в ходе исследования был разработан проект модели алгоритма технологического цикла лечебно-диагностического процесса, опирающегося на технологические карты медицинского процесса (рис. 12).

Как видно на рисунке, блоки 1-5 модели составляют не что иное, как технологическую карту любого стандартного процесса производства, в которую мы закладываем информационную базу (блок 7) поддержки и мониторинга процесса.

Методический и практический опыт показывает, что в больницах внедрение медицинских технологий осуществляется посредством приказов Новый политический словарь. Изд.: БРЭ. -М. -2000. -С. 542.

главных врачей. Проведенный анализ приказов главного врача ОКБ ХМАО за пять лет позволил разработать примерную модель последовательных разделов Требования к Операции Оборудование, Материалы, Медицинский, медицинским производства инструменты, средства обслуживаюуслугам/ медицинских машины, обеспечения, щий, процессу услуг/ аппараты энергообеспетехнический излечения медицинского {3} чение, персонал болезни {1} процесса {2} финансы {4) {5} Технологичес- Процесс Процесс кий процесс диагностики лечения производства и оказания меди- заболевания заболевания цинских услуг Контроль соответствия стандартам процесса производства медицинских услуг МИС - программно-информационный комплекс Рис. 12. Логическая структура алгоритма технологического цикла лечебнодиагностического процесса в больнице алгоритма введения новой технологии лечения (диагностики) в работу ОКБ:

1.1. Содержание положения, цель и задачи. 1.2. Позиционирование нового структурного подразделения. 1.3. Ассортимент услуг и нормативные показатели. 1.4. Штатное расписание, должностные инструкции. 1.5.

Материально – техническое и финансовое обеспечение работ и техники. 1.6.

Руководство. 1.7. Учетно - отчетная документация. 1.9. Инженерно - техническое обслуживание. 1.8. Контроль исполнения и оценки результатов.

На основе приобретенного опыта был разработан и апробирован в ходе исследования процессный алгоритм внедрения новой ВМТ (Рис. 13).

Процессный алгоритм введения технологии лечения (диагностики) состоит из нескольких последовательных разделов и включает приложения организационной, финансовой, структурной и функциональной поддержки:

Разработанная в ходе исследования и представленная выше модель алгоритма внедрения новых высокотехнологичных видов медицинской помощи была неоднократно успешно апробирована в условиях ОКБ на примере внедрения разных видов ВМП.

Определение вида и цели технологии.

Оценка инфраструктуры больницы Выявление границ и установление функциональной ответственности за процессы Описание структуры технологического процесса Реализация и управление технологическими процессами Контроль, оценки и совершенствование технологии Рис. 13. Процессный алгоритм внедрения медицинской технологии и клинического менеджмента высокотехнологичной больницы Алгоритм, кроме процесса внедрения включает и процесс клинического менеджмента медицинской технологии в соответствии с МС ИСО серии 9000:

200014 о процессном подходе. Таким образом, процесс внедрения новой медицинской технологии завершен.

Разработка приоритетных путей развития высокотехнологичных видов медицинской помощи и совершенствования деятельности многопрофильной клинической больницы уровня субъекта РФ стала заключительной фазой исследования. На основе специальной углубленной программы были получены данные о понятиях, мнениях и отношении медицинского персонала крупной многопрофильной высокотехнологичной больницы к этим процессам.

Салимова Т.А. Управление качеством. Изд.: Омега-Л., -М., 2008, 414с.

Понятие высоких медицинских технологий (ВМТ), по мнению респондентов, определяется тремя базовыми характеристиками – качество и эффективность результата (71%), сложность (15%) и высокая стоимость (14%) оборудования.

По мнению большинства (80%) респондентов, ВМТ ориентированы в равной мере на лечение и диагностику, 13% - полагают, что преимущественно на диагностику, и только 7% - преимущественно на лечение.

Доля врачей, согласных с утверждением, что внедрение ВМТ в ОКБ г.Ханты-Мансийска привело к повышению эффективности и качества диагностического и лечебного процесса, составила в среднем 82,8±5,2% и 71,9±9,7%, соответственно, среди СМП - 83,1±0,6% и 75,4±7,9%, соответственно.

Мнение респондентов относительно эффективности внедрения новых ВМТ, в частности, по показателю доли полностью излеченных больных положительно: 86% опрошенных положительно оценивают лечебный эффект ВМТ.

1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,Потребности Рис. 14. Процент- ранг потребностей медицинского персонала больницы при работе с использованием новых сложных медицинских аппаратов, приборов и методов ВМТ Как видно на рис. 14, выделено пять принципиальных групп потребностей медицинского персонала при работе с высокими медицинскими технологиями, отстоящих друг от друга на 0,2 процент-ранга: наличие опыта (процент-ранг=1), потребность в знаниях (процент-ранг=0,86), в помощнике в лице техника или инженера (третье место, процент-ранг=0,71).

Большинство лиц из числа медперсонала больницы (91,3%) доверяют данным, полученным на основе новых ВМТ. Эффективность использования дорогостоящего оборудования, по мнению медицинского персонала, высока.

Процентранг потребностей Опыт Другое Ничего Знания материалы Расходные условия персонал Помощник ( ассистент ) ( техник, инженер ) Вспомогательный Соответствующие Так полагают 88,7%, причем около половины из них (44%) не сомневаются в эффективности, другая половина (44,7%) полагают, что оборудование используется скорее эффективно, чем не эффективно.

Исследуя причины выявленного негативного отношения к ВМТ, было установлено, что применяя сложные медицинские приборы и аппараты, относимые к ВМТ, испытывает очень высокое напряжение 4,6% персонала, 8,4% - значительное напряжение и 28,2% - умеренное (что в сумме составляет 41,2%) (Рис. 15).

33,2 35,29,29,30,21,17,11,8,6,5,5,0 Очень сильное Значительное Умеренное Незначительное Нет Степень напряжения Полностью понимают Не полностью понимают Не понимают Рис.15. Взаимосвязь напряжения, возникающего при работе с аппаратами и приборами, относимыми к ВМТ, и степени понимания результатов проведенных исследований Среди тех, кто понимает полностью результаты исследований с применяем ВМТ, доля лиц, испытывающих ту или иную степень напряжения, практически линейно снижается: от 42%, не испытывающих напряжения вовсе, до 0%, испытывающих сильное напряжение. Левая выделенная часть графика для этих категорий лиц отражает напряжение, обусловленное непониманием результатов. Среди врачей 33,8%, сестер 29,2% уверены в том, что пациенты не испытывают страха.).

Рейтинг удовлетворенности пациентов больницы и личной удовлетворенности медицинского персонала больницы представлен на рис. 16.

Как видно на рис. 16, в обоих случаях наибольшую долю составляют оценки «хорошо» и их величины отличаются на 0,3% (37,4% для пациентов и 37,1% для персонала). При подсчете суммы долей всех хороших и отличных оценок (от «скорее хорошо» до «отлично») видно, что удовлетворенность пациентов и персонала отличается весьма незначительно (75,4% для пациентов и 74,7% для персонала).

Сравнение взаимосвязи рейтинга влияния различных параметров, в том числе современных новейших медицинских технологий, на работу ОКБ г.Ханты-Мансийска проведено с применением кластерного анализа. Параметры степени,% Доля, испытывающих напряжение определенной кластерного анализа: определяли простую связь, расстояние между параметрами влияния – евклидовы расстояния.

42,37,37,Пациенты Персонал 37,32,23,27,18,22,16,15,15,17,10,12,6,8 6,4,3,7,1,1,2,-3,Степень удовлетворенности Рис. 16. Рейтинг удовлетворенности пациентов больницы оказанной помощью и личной удовлетворенности медицинского персонала больницы Анализ величин евклидовых расстояний показывает, что наиболее тесно связаны между собой такие параметры, влияющие на работу больницы, как:

1. управление больницей и удовлетворенность персонала;

2. результаты научных и учебных командировок и внедрение современных новейших медицинских технологий;

На основании получения статистически достоверного мультирегрессионного уравнения (R2=0,62, p=0,000000) автоматически отобраны 5 ведущих параметров, определяющих качество предоставления медицинских услуг (в скобках приводится величина регрессионного коэффициента и статистическая значимость данного параметра, как предиктора при его отдельном рассмотрении):

• новейшие современные медицинские технологии (регрессионный коэффициент 0,350, р=0,000000) • удовлетворенность персонала (регрессионный коэф. 0,277, р=0,000084) • технологичность лечебно-диагностического процесса (регрессионный коэффициент 0,193, р=0,0019) • управление больницей (регрессионный коэффициент -0,16, р=0,016) • качество гостиничных и коммунальных услуг (регрессионный коэффициент 0,054, р=0,30).

• Удовлетворенность пациентов, зависимость которой от других параметров, определяющих качество работы больницы, исследована тем же методом (получено регрессионное уравнение, R2=0,59, р=0,000000), Удельный вес,% о о о о о о о н н н х ь ш ь ш ш ч о л о л о о и л р е р е р л П т о т о о т и и х х Х О р р е ь о о е н в в е р т т ч о е е к л л О С в в о о д д у У е е р о к С определяется следующими предикторами:

удовлетворенность персонала (регрессионный коэффициент 0,221, р=0,000000).

Эффективность ВМТ является приоритетным фактором их применения и внедрения в практику работы крупных многопрофильных больниц. Для оценки эффективности различных видов технологий в деятельности больницы и персонала в ходе исследования проведена их дифференциация по следующим видам технологий: лечебной, диагностической, профилактической, экономической, организационной, информационной и сервисной (Рис. 17).

Лечебная 60,Диагностическая Профилактическая 50,Экономическая Организационная 40,Информационная Сервисная 30,20,10,0,1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов Оценка степени эффективности технологий Рис. 17. Распределение лиц из числа медицинского персонала, давших определенную оценку эффективности технологий Распределение оценок позволяет сгруппировать виды технологий в следующем порядке. В первую группу вошли лечебная и диагностическая технологии, во вторую – остальные. Для первой группы медицинских технологий характерны более высокие оценки, для второй – низкие.

На сегодняшний день принципиально важным для оценки медицинской помощи с применением ВМТ и ее перспективности представляется установление степени доверия медицинским приборам и аппаратам, относимыми к ВМТ. Полученные результаты отражают глобальную психологическую проблему, связанную с восприятием научно-технического прогресса в здравоохранении. Рейтинг доверия представлен следующим рядом:

• себе и технике в равной степени – 43,3% • больше доверяю себе – 34,4% • больше доверяю технике – 6,0% • не доверяют ни себе, ни аппарату – 4,0%.

• не дали ответа – 11%.

Исходя из собственного опыта и результатов исследований (Шейман И.М., 1998) приоритетными направлениями, определяющими качество и структуру Доля лиц, поставивших оценку,% стационарной помощи, будут факторы: регулируемой конкуренции между крупными больничными комплексами, выравнивание условий ресурсного обеспечения ЛПУ, концентрация высоких медицинских технологий в крупных больничных комплексах.

Ввиду полученных результатов и данных, изложенных выше, организационно - методические основы стратегических приоритетов развития высоких медицинских технологий и оказания высокотехнологичных видов медицинских услуг определяются территориально-структурной моделью.

Согласно полученным результатам и приобретенному опыту была предложена системная организация менеджмента технологичности больницы, определяющая внутренние возможности и внешние условия внедрения медицинской технологии (Рис. 18).

Планировка Медицинская Медицинские организации техника технологии Корпоративная Администрация Ресурсы культура менеджмент Политика, законодательство, внешняя среда, общество Рис. 18. Системная организация менеджмента технологичности больницы на уровне межрегиональных отношений Технологичность больницы включает медицинскую технику, медицинские технологии, ресурсную поддержку и проектно-планировочные решения больницы. ОКБ ХМАО была построена по специальному проекту и планировочные условия позволяют развивать медицинские технологии, устанавливать медицинскую технику, при этом соблюдать комфортные условия работы персонала и поддержание санэпидрежима в соответствии с требованиями.

Реализация этих факторов возможна при соответствующей внешней общественной надстройке, политике, законодательстве. Эти внешние и внутренние условия являются платформой для создания соответствующей корпоративной культуры и менеджмента больницы.

Клинический менеджмент медицинских технологий ОКБ в целом является важнейшим завершающим этапом разработки методологии и механизма внедрения ВМТ. Это требует рационального планирования сети крупных многопрофильных больниц субъектов РФ, с одновременным развитием их транспортной доступности. Такой приоритет подходит под положение о модели регулируемой конкуренции, которая может упорядочить потоки пациентов по направлению оказания ВМТ и придать направленность стратегии развития высокотехнологичных региональных и территориальных центров в субъектах РФ и в муниципальных ЛПУ.

Результаты социологического исследования стали специальным компонентом разработки приоритетов развития ВМТ. Приоритеты развития и внедрения ВМТ определяются сложностью оценки результатов применения ВМТ, предоставлением полной объективной информации потребителям ВМП, необходимостью соблюдения принципов этапности, преемственности в работе и в формировании потоков пациентов между муниципальными и региональными клиниками.

27,21,38,2,3,0,1,Высокая 1,0,1,Средняя Низкая 0,Практически отсутствует Медицинская эффективность Экономическая эффективность Рис. 19. Распределение оценок экономической и медицинской эффективности Степень экономической эффективности применения ВМТ оценивается как высокая в 20% случаев, как средняя в 57% случаев, как низка в 5,6% случаев, причем ни возраст, ни стаж работы не отразился на данном распределении (Рис.19).

Медицинскую эффективность ВМТ, в отличие от экономической, оценили как высокую наибольшее число респондентов – 51,6%, среднюю – 40,7%, низкую – 2,4%. Наивысшим образом медицинская эффективность ВМТ оценена врачами – хирургами, терапевтами и врачами других специальностей (доля давших наивысшую оценку более 50%).

Совмещенный анализ оценок экономической и медицинской эффективности высоких медицинских технологий в целом показал, что высокую медицинскую эффективность ВМТ респонденты отмечают на 30,5% чаще, чем высокую экономическую эффективность. Для суммарной Высокая Средняя Низкая отсутствует Практически характеристики эффективности ВМТ были совмещены данные, полученные для экономической эффективности с данными по медицинской эффективности (рис. 19).

Общий уровень технологичности больницы большинство, а именно, 71,8% респондентов, оценивают ОКБ г.Ханты-Мансийска как высокотехнологичное современное ЛПУ, 15,7% - среднего уровня технологичности.

В итоговом заключении полученные результаты обобщены на уровне системных логических заключений, методических и методологических положений технологий социально-гигиенического статистического анализа данных, моделирования и прогнозирования медико-демографических показателей, результатов деятельности ОКБ, клинико-структурного анализа и методологических понятий медицинских технологий, социологического исследования персонала ОКБ, которые представлены в разделе новизны и практической значимости полученных результатов и выводов диссертации.

В ы в о д ы:

1. С помощью технологии многофакторного клинико-статистического анализа получены оценочные тренды и модели медико-демографических процессов в городском социально-экономическом центре Ханты-Мансийского автономного округа-Югры и РФ, составляющие информационную базу для принятия управленческих решений по развитию медицинских технологий. Статические и динамические параметры здоровья населения, заболеваемости по обращаемости в ОКБ свидетельствуют о глубоком развитии и применении рутинных и высокоточных специализированных технологий лечения и диагностики в ОКБ.

2. Клинико-структурные характеристики лечебно-диагностического процесса в ОКБ определяют стратегию перспектив развития и совершенствования специализированной и высокотехнологичной стационарной медицинской помощи на уровне субъекта РФ. Планировочные решения, развитие внутренней инфраструктуры, вспомогательных служб в ОКБ соответствуют требованиям статуса крупной многопрофильной больницы субъекта РФ и обеспечивают соответствующие условия для развития и реализации медицинских технологий, соблюдая при этом комфортные условия работы персонала.

3. Впервые обоснован, разработан в ходе исследования и внедрен в практику здравоохранения процессный алгоритм внедрения в действие высокотехнологичных видов медицинской помощи в условиях больницы субъекта РФ, включающий логическую структуру технологического цикла лечебно-диагностического процесса в больнице. Организационно - методические компоненты алгоритма реализуются посредством приказов главного врача больницы и соответствуют требованиям нормативно – законодательной базы здравоохранения центрального и местного уровня.

4. Предложена системная организация клинического менеджмента технологий больницы, определяющая возможности, внешние и внутренние условия развития медицинских технологий больничной помощи в ЛПУ уровня федерального субъекта. Система клинического менеджмента больницы регионального уровня состоит из нескольких последовательных этапов в рамках АСУ, включает создание специализированных медицинских центров, в т.ч. центра телемедицины и информационных технологий, и приложения организационной, финансовой, структурной и функциональной поддержки развития ВМТ.

Структурное построение больницы по типу центров позволяет обеспечивать функционирование высоких лечебно-диагностических технологий и обеспечивать преемственность работы центров. Анализ результатов работы центров показал динамические тенденции увеличения количественных и качественных параметров реализации ВМТ.

5. Оценка экономических результатов с позиций технологичности медицинских процессов показывает положительные стратегические приоритеты менеджмента ОКБ по ресурсному обеспечению функционирования и развития высоких медицинских технологий. Как критерий технологичности лечебнодиагностического процесса была разработана концептуальная структура экономического менеджмента ВМТ. Высокий уровень ресурсно-экономической базы полностью обеспечивает лечебно-диагностический процесс в больнице и позволяет поддерживать оптимальное функционирование более 50 различных специализированных и высокотехнологичных видов диагностики и лечения.

6.Для практики здравоохранения дана оценка понятия медицинской технологии и технологичности лечебно-диагностического процесса многопрофильной клинической больницы, разработана структура и классификация больничных медицинских технологий. Медицинская технология определена как «совокупность способов, методов и средств воздействия на органы и системы организма больного или здорового человека, с использованием соответствующего медицинского оборудования, лекарственных средств, определяемых стандартом медицинских услуг, самым экономичным методом».

Технологический процесс в медицине - это последовательность совокупности приемов, операций и методов, направленных на приведение к установленной норме возникших в связи с болезнью отклонений. Технологическая карта - основная технологическая документация, определяющая технологический процесс производства медицинских услуг в соответствии со стадиями производственного процесса с указанием необходимого оборудования, материалов, трудозатрат и качества. Технологичность медицинского (лечебно - диагностического) процесса - это его соответствие требованиям производства медицинских услуг и эксплуатации медицинской техники (А.Б.).

7. Мнения и отношения пациентов и медицинского персонала ОКБ к медицинским технологиям и высокотехнологичной медицинской больничной помощи в целом положительные. Они свидетельствуют о многополярных пониманиях этих вопросов, требующих целенаправленных информационных действий по просвещению пациентов и разъяснению этих понятий медицинскому персоналу. С учетом опыта, мнений персонала и пациентов предложены приоритетные пути развития высокотехнологичных видов медицинской помощи, разработан алгоритм модели оптимизации клинического менеджмента в условиях головной клинической больницы региона с особыми условиями жизни и труда. Качество и структура высокотехнологичной медицинской помощи будет определяться факторами регулируемой конкуренции между крупными ЛПУ, выравниванием условий ресурсного обеспечения ЛПУ, концентрацией высоких медицинских технологий в крупных больничных комплексах.

8. На основании результатов комплексного социально-гигиенического исследования медицинских технологий стационарной помощи, анализа, оценки данных и законодательных материалов определена системообразующая роль крупной многопрофильной больницы уровня субъекта РФ в формировании территориальной модели специализированной высокотехнологичной диагностической и лечебной помощи населению. Перспективы успешного развития национального проекта «Здоровье» зависят от технологической готовности крупных многопрофильных и специализированных больниц к внедрению инновационных технологий и степени установления преемственности в обслуживании больных с новыми федеральными центрами высоких медицинских технологий. Разработанная проектная модель универсального медицинского технологического комплекса на уровне субъекта Российской Федерации обеспечивает оптимальную управляемость процессами развития ВМТ в межрегиональном подходе.

П р а к т и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и и п р е д л о ж е н и я 1.Рекомендуется для применения в практике здравоохранения впервые разработанная и успешно примененная в практике здравоохранения методология клинического менеджмента лечебно-диагностических технологий в условиях ЛПУ федерального субъекта и алгоритм введения в действие высокотехнологичных видов больничной помощи.

2.Предлагаются для применения современные технологии многофакторного клинико-статистического анализа при реализации комплексного социальногигиенического исследования технологичности лечебно-диагностического процесса и развития медицинских технологий инновационного и высокотехнологичного порядка в крупной многопрофильной больнице субъекта федерального уровня.

3.Рекомендуется для применения в практике организации комплексных медикосоциальных исследований и клинического менеджмента разработанные понятия и определение медицинской технологии, технологичности лечебнодиагностического процесса многопрофильной клинической больницы, структура и классификация больничных медицинских технологий.

4.Предлагается процессный алгоритм введения в действие высокотехнологичных видов больничной помощи в стационарных учреждениях, соответствующих уровню требований технологичности.

Логическая структура алгоритма включает положения о структуре, задачах, материально-техническом и кадровом обеспечении медицинских технологий, клинический менеджмент структурного и координационного порядка, определяющий место и роль новой технологии во внутренней среде больницы.

5.Территориальная модель специализированной высокотехнологичной диагностической и лечебной помощи населению на уровне субъекта федерального уровня должна строиться с учетом принципов системообразующей роли крупных многопрофильных больниц и их преемственности в работе с федеральными центрами высокотехнологичной медицинской помощи.

6.Предлагается методика социологических исследований процессов внедрения высоких медицинских технологий в практику работы многопрофильных больниц, результаты которых представляют оптимальные пути развития медицинских технологий в стационарах, предварительной адаптации пациентов и медицинского персонала, профессиональных и психологических мероприятий сопровождения процесса введения высокотехнологичных видов диагностики и лечения во внутреннюю среду больниц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1.Белявский А.Р. Перспективы развития профпатологической службы / Белявский А.Р., Ташланов Н.В., Болотнова Т.В. / Тез. докл. II городской науч.практ. конф.: Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени. –Тюмень, 2004. –С.12-14.

2.Белявский А.Р. Организационно-методические основы общей врачебной (семейной) практики / Белявский А.Р., Гринина О.В., Кича Д.И., Фомина А.В. и др. / Методические рекомендации. –Ханты-Мансийск-Москва, 2004. -18с.

3.Белявский А.Р. Объем и структура лечебно-профилактической работы врачатерапевта на участке города с особыми условиями проживания / Кича Д.И., Белявский А.Р., Гильванов В.А., Ляпунова Т.В. / Науч. тр. V Международной научно-практической конф. "Здоровье и образование в ХХI веке", Изд-во:

РУДН. 2004. –С.453-44.Белявский А.Р. Работа с семьей как элемент деятельности врача общей практики (семейного врача) / Кича Д.И., Калмыкова И.В., Белявский А.Р., Гильванов В.А. / Научные труды V Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в ХХI веке", Изд.: РУДН. 2004. –С.454455.

5.Белявский А.Р. Обоснование структурной реорганизации стационарного и поликлинического сектора здравоохранения / Кича Д.И., Ликстанов М.И., Белявский А.Р. // Вестник РУДН. Серия «Медицина». – №2 (26). 2004.

–С.42-48.

6.Белявский А.Р. Принципы, структура и функции рынка медицинских услуг / Кича Д.И., Фомина А.В., Ликстанов М.И., Белявский А.Р.

и др. // Объединенный медицинский журнал. -№ 1 (9). –М. 2005. –С 6-10.

7.Белявский А.Р. Оценка качества жизни пациентов после чрескожных коронарных вмешательств / Павлов П.И., Шариков Н.Л., Белявский А.Р. и др. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: сердечно-сосудистые заболевания. Одиннадцатый всероссийский съезд сердечно – сосудистых хирургов. Октябрь-ноябрь 2005г. Том 6, №5. –М. 2005. –С.204.

8.Белявский А.Р. Научное обоснование и совершенствование деятельности служб и учреждений системы здравоохранения / Кича Д.И., Гринина О.В., Фомина А.В., … Белявский А.Р. и др. / Форум «Здоровье нации - Основа процветания России». 1-5 июня 2005. – М. -С.28-29.

9.Белявский А.Р. Приоритетные направления исследований здоровья населения / Кича Д.И., Белявский А.Р., Каплан Б.М. и др. / Вып. 9. Мат. 9 респ. науч.практ. конф. с международным участием: Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. -Рязань, 2005. –С.59-61.

10.Белявский А.Р. Методические подходы к оценке взаимоотношений «индивид=семья=ЛПУ» / Белявский А.Р., Кича Д.И., Ликстанов М.И. и др. / Вып. 9. Мат. 9 респ. науч.-практ. конф. с международным участием:

Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. – Рязань, 2005. – С.61-64.

11.Белявский А.Р. Особенности функционирования рынка больничных медицинских услуг / Кича Д.И., Фомина А.В., Белявский А.Р. и др. / Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины. Мат. Первой международной конференции. -Москва, 1-5 июня. 2005г. (дист. форма.).-М. -РУДН. 2005. – С.57-60.

12.Белявский А.Р. Медицинская активность населения в аспекте повышения качества работы врачей лечебно-профилактических учреждений // Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины. Мат. Первой международной конференции. -Москва, 1-5 июня. 2005г. (Дист. форма.).-М. -РУДН. 2005. – С.14-18.

13.Белявский А.Р. Профилактика внезапной сердечной смерти / Запрягаев Ю.В., Павлов П.И., Белявский А.Р. и др. // Анналы аритмологии.

(приложение). Мат. Первого Всероссийского съезда аритмологов. 16-июня 2005г. – №2, 2005. –С.122.

14.Белявский А.Р. Тактико -технические требования к программно-аппаратному комплексу информационной системы лечебнопрофилактического учреждения / Баженов В.Г., Белявский А.Р., Лячко Т.М. // Вестник новых медицинских технологий: Методы нечеткой логики принятия решений в задачах медицинской диагностики. -Тула, -2006.

- - - -№2. - -154.

- - - -С.152- - 15.Белявский А.Р. Анализ современных технологий больничной помощи муниципального уровня / Кича Д.И., Белявский А.Р., Ликстанов М.И. и др. / Социально-гигиенический мониторинг здоровья. Выпуск 10. Научные труды 10 научной конференции с международным участием. -Рязань, 2006. -С.127-129.

16.Белявский А.Р. Управленческие аспекты лечебно – профилак-тической помощи на участке врача-терапевта // Вестник новых медицинских технологий: Методы нечеткой логики принятия решений в задачах медицинской диагностики. - -2006. - -С.167-Тула, - -№2. - -168.

- - - - - - - - 17.Белявский А.Р. Техническое переоснащение медицинской помощи как необходимое условие внедрения новых лечебных и диагностических технологий / Кича Д.И., Куковякин С.А., Агалаков В.И., Белявский А.Р. и др. / Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины. Мат. II международной конф. -Москва, 11-14 дек. 2006г. (дист. форма.).-М. РУДН. 2006. –С.38-41.

18.Белявский А.Р. Ближайшие результаты применения эксимерной лазерной коронарной ангиопластики / Павлов П.И., Шариков Н.Л., Серенко А.Н., … Белявский А.Р. и др. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН : сердечно-сосудистые заболевания. Второй рос. конгресс и восьмой московский междунар. курс по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. 7-10 июня 2006г. -Том 7, -№3. 2006. –С.60.

19.Белявский А.Р. Современные аспекты здоровья и развития семьи / Кича Д.И., Белявский А.Р., Калмыкова И.В., Фомина А.В. // Экология человека. Приложение 3. Науч. тр. Международной науч.-практ. конф.

«Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов». 18-19 октября 2006г. – Архангельск, 2006. –С.24-26.

20.Белявский А.Р. Сравнение диагностической ценности стандартного электрокардиографиического исследования и суточного мониторирования ЭКГ / Ершова О.А., Зубов Е.В., Белявский А.Р. / Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Мат. Пятого российского конгресса. 24-26 окт.

2006г. -М. -С.168-169.

21.Белявский А.Р. Медицинская карта стационарного больного: организация работы по качеству ее оформления и методам клинического исследования больного / Анищенко П.Н., Белявский А.Р. / Руководство для врачей. -ХантыМансийск, 2006. –149с.

22.Белявский А.Р. Прогностическое значение повышения уровня тропонина Т и фракции МВ креатинфосфокиназы в связи с чрескожными коронарными вмешательствами у больных ишемической болезнью сердца / Акинина С.А., Шалаев С.В., Белявский А.Р. // Кардиология (kardiologia). №10. 2006. –С.4-7.

23.Белявский А.Р. Современные аспекты оценки управления качеством лечебно-диагностического процесса / Кича Д.И., Белявский А.Р., Ликстанов М.И. / Современные аспекты реабилитации в медицине. Мат. III международной конф.: 27-29окт. 2007г. Ереван, 2007. –С.103-105.

24.Белявский А.Р. Тенденции развития больничного дела в зарубежных странах в аспекте внутренних реформ здравоохранения в России Белявский А.Р., Ликстанов М.И. / Современные аспекты реабилитации в медицине.

Мат. III международной конф.: 27-29окт. 2007г. -Ереван, 2007. –С.55-57.

25.Белявский А.Р. Теория кризиса в здравоохранении / Кича Д.И., Бреусов А.В., Белявский А.Р., Ликстанов М.И. / Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы.: Всерос. Науч.-практ. конф. 1-3 марта 2007г. Саратов / Сб. научных статей. –Саратов, 2007. –С.199-200.

26.Белявский А.Р. Некоторые аспекты реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в условиях больницы. / Новые технологии в современном здравоохранении. Сб. науч. тр. Всерос. конф. ЦНИИОИЗ. –Часть первая. -М. 2007. -С.56-59.

27.Белявский А.Р. Современные подходы к оценке деятельности больничных учреждений и их лекарственного обеспечения / Фомина А.В., Белявский А.Р. / Новые технологии в современном здравоохранении. Сб. науч. тр. Всерос. конф.

ЦНИИОИЗ. Часть вторая. -М. 2007. -С.59-63.

28.Белявский А.Р. Региональные особенности предотвратимой смертности в Ханты-Мансийском автономном округе. / Новые технологии в современном здравоохранении. Сб. науч. тр. Всерос. конф. ЦНИИОИЗ. Часть вторая. -М.

2007. -С.297-300.

29.Белявский А.Р. Оценки качества деятельности учреждений и персонала первичного звена здравоохранения в свете национального проекта / Кича Д.И., Белявский А.Р., Ликстанов М.И. и др. // Объединенный медицинский журнал.

-М. 2007. -С.3-7.

30.Белявский А.Р. Основные данные регистра мозгового инсульта в г.ХантыМансийске за 2004-2005гг. / Лебедев И.А., Белявский А.Р., Шаляпин В.Г. / Поленовские чтения: Нейрохирургическая патология сосудов и некоторые аспекты цереброваскулярной патологии: 23-25 апр. 2007г. –СПб. 2007. –С.158.

31.Белявский А.Р. Организационные аспекты роли многопрофильной больницы в формировании системы здравоохранения региона / Белявский А.Р., Ликстанов М.И., Кича Д.И. и др. / Тр. Астраханской государственной медицинской академии: медико-социальные и клинико-социальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения. Т. 36 (LX). -Астрахань, 2007. –С.39-43.

32.Белявский А.Р. Современные проблемы развития технологий больничной помощи / Кича Д.И., Белявский А.Р., Меркулов О.А. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». № 6, 2008. -С.184-188.

33.Белявский А.Р. К вопросу о технико-экономических показателях деятельности многопрофильной больницы / Белявский А.Р., Кича Д.И., Фомина А.В. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». -№ 6, 2008. –С.188-191.

34.Белявский А.Р. (науч. ред.) Окружной клинической больнице 75 лет. / Сб.

научн. тр. – Ханты-Мансийск. Изд.: Полиграф. 2008. -337с.

35.Белявский А.Р. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2007 году. Сб. науч. тр. – Ханты-Мансийск. Изд.: Полиграф. 2008. –С.14-18.

36.Белявский А.Р. Комплексный подход к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности / Белявский А.Р., Акинина С.А. / Сб. науч. тр. – Ханты-Мансийск, – Изд.: Полиграф. 2008. –С.18-21.

37.Белявский А.Р. Понятие качества медицинской помощи в условиях современного здравоохранения / Белявский А.Р., Могильницкая Т.Л. / Сб. науч.

тр. – Ханты-Мансийск. Изд.: Полиграф. 2008. –С.21-25.

38.Белявский А.Р. Статистические технологии анализа некоторых показателей общественного здоровья / Белявский А.Р., Кича Д.И. / Сб. науч. тр. –ХантыМансийск. Изд.: Полиграф. 2008. –С.25-31.

39.Белявский А.Р. Клинико-экономический анализ деятельности больницы в оценке менеджмента. / Сб. науч. тр. –Ханты-Мансийск. Изд.: Полиграф. 2008. – С.31-37.

40.Белявский А.Р. Принципы формирования управленческих решений в условиях технологичности лечебно-диагностического процесса / Белявский А.Р., Меркулов О.А. / Сб. науч. тр. –Ханты-Мансийск. Изд.: Полиграф. 2008. С.41-45.

41.Белявский А.Р. Первый опыт радиочастотной деструкции при фибрилляции предсердий с использованием навигационной системы «CARTO» в ОКБ г.Ханты-Мансийска / Белявский А.Р., Мезенцев П.В., Запрягаев Ю.В. и др. / Сб.

науч. тр. – Ханты-Мансийск. Изд.: Полиграф. 2008. –С.237-239.

42.Белявский А.Р. Современные телекоммуникационные технологии в практике многопрофильной больницы / Белявский А.Р., Щукин С.В., Черемисина С.В., Захарова Т.А. / Сб. науч. тр. –Ханты-Мансийск. Изд.: Полиграф. 2008. –С.66-69.

43.Белявский А.Р. Возможности оптимизации коронарного стентирования под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования / Белявский А.Р., Павлов П.И., Мизин А.Г. и др. / Сб. науч. тр. –Ханты-Мансийск. Изд.:

Полиграф. 2008. –С.231-233.

44.Белявский А.Р. Первый опыт эндоскопического забора большой подкожной вены с помощью системы «VasoView 6» (Guidant) / Дурыгин П.А., Белявский А.Р., Ромашкин В.В. и др. / Сб. науч. тр. –Ханты-Мансийск. Изд.: Полиграф.

2008. –С.233-235.

45.Белявский А.Р. Реолитическая катетерная тромбэктомия JET 9000 в условиях многопрофильной клиники / Белявский А.Р., Павлов П.И., Серенко А.Н. и др. / Сб. науч. тр. – Ханты-Мансийск. Изд.: Полиграф, 2008. –С.236-237.

46.Белявский А.Р. Применение эксимерной лазерной коронарной ангиоппластики – первый российский опыт / Белявский А.Р., Павлов П.И., Серенко А.Н. и др. / Сб. науч. тр. – Ханты-Мансийск. Изд.: Полиграф. 2008. – С.239-240.

47.Белявский А.Р. Опыт применения чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме / Белявский А.Р., Павлов П.И., Серенко А.Н.

и др. / Сб. науч. тр. – Ханты-Мансийск. Изд.: Полиграф. 2008. –С.240-241.

48.Белявский А.Р. Первый опыт стентирования сонных артерий / Белявский А.Р., Павлов П.И., Серенко А.Н. и др. / Сб. научн. тр. – ХантыМансийск. Изд.: Полиграф. 2008. –С.243-245.

49.Белявский А.Р. Первый опыт стентирования внутренних сонных артерий в окружной клинической больнице Ханты-Мансийска / Павлов П.И., Лебедев И.А., Белявский А.Р. и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (приложение): Инсульт : –Вып. 22. 2008. – С.30-31.

50.Белявский А.Р. Организационно-методические основы общей врачебной (семейной) практики / Денисов И.Н., Кича Д.И., Белявский А.Р., Фомина А.В. / Учебно-методические рекомендации – региональный подход. Рекомендованы учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов и слушателей последипломной подготовки. ХантыМансийск, 2008. –34с.

51.Белявский А.Р. Экспрессия трансформирующего фактора риска , рецепторов к нему и отдельных молекул адгезивного комплекса при раке легкого / Наумова Л.А., Пушкарев С.В., Белявский А.Р. // Морфологические ведомости (International morphological journal) :

morphological newsletter. -№ 3-4. 2008. –С.188-190.

52.Белявский А.Р. Баланс цитокинов и активность перекисного окисления липидов при раке яичников III-IV стадии / Лебедева В.А., Белявский А.Р., Пушкарев С.В. и др. // Морфологические ведомости (International morphological journal): morphological newsletter. -№ 3-4. 2008. –С.175-176.

53.Belyavsky A. First results of Breast Cancer Screening Program in KhantyMansiysk State region Ugra / Kozlova N., Oleynik N., Kotlyarov Y., Popov A., Belyavsky A. et al. // EJC SUPPLEMENTS. V. 6, №3, -5TH International Conference Cancer Prevention 6-8 March 2008. Advances in Molecular and Clinical Aspects of Cancer Prevention. -Switzerland. –P.45-46.

54.Белявский А.Р. Заболеваемость малочисленных народов Севера злокачественными новообразованиями в Ханты-мансийском автономном округе / Лыткин А.С., Белявский А.Р., Пьянкин С.Г. и др. / Совершенствование онкологической помощи в современных условиях : Мат. Российской науч.практ. конф. с международным участием. 24-25 июня 2008г. Барнаул, 2008. – С.41-42.

55.Белявский А.Р. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Ханты-мансийском автономном округе / Лыткин А.С., Белявский А.Р., Пьянкин С.Г. и др. / Совершенствование онкологической помощи в современных условиях: Мат. Российской науч.-практ. конф. с международным участием. 2425 июня 2008г. Барнаул, 2008. –С.42-43.

56.Белявский А.Р. Пневмосклероз и рак легкого: отдельные аспекты взаимоотношений / Наумова Л.А., Пушкарев С.В., Белявский А.Р. и др. / Совершенствование онкологической помощи в современных условиях : Мат.

Российской науч.-практ. конф. с международным участием. 24-25 июня 2008г. Барнаул, 2008. -С.54-55.

57.Белявский А.Р. Методические основы разработки стандартной технологии внедрения высоких медицинских технологий / Белявский А.Р., Кича Д.И. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. Мат. науч.практ. конф. «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ» 5-6 дек. 2008г. Москва. -М., -№1, 2008. – С.157.

58.Белявский А.Р. Особенности экспрессии трансформирующего фактора роста бета при различных морфогенических вариантах атрофии слизистой оболочки желудка / Наумова Л.А., Пушкарев С.В., Дятлова А.Ю., Чичагова Е.Е., Белявский А.Р. // Проблемы клинической медицины –Problem of clinical medicine. -№ 1(19). 2009. –С.82-87.

59.Белявский А.Р. Медицинское тепловидение: современный взгляд на диагностику опухолей молочной железы / Пушкарев С.В., Ивлюшкин В.В., Беленький И.Я., Белявский А.Р. / Проблемы современной онкологии : Мат.

Российской науч.-практ. конф. с международным участием. 9-10 июня 2009г.

Барнаул, 2009. –С.107-108.

60. Белявский А.Р. Определение объема и содержания профилактической работы врача общей практики (семейного врача) / Фомина А.В., Мезенова Н.И., Белявский А.Р. // Вестник семейной медицины. 2009. - № 1. - С. 22-23.

61.Белявский А.Р. Оценка технологии гемодиализа в работе больницы. / Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины. Мат. Третьей международной конференции. -Москва, 2-6 июня. 2008г. (Дистант. форма).-М.

-РУДН. 2009. –С.32-36.

62.Белявский А.Р. Методы, задачи и особенности анализа хозяйственной деятельности больницы / Белявский А.Р., Кича Д.И. / Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины. Мат. Третьей международной конференции. -Москва, 2-6 июня. 2008г. (Дистант. форма).-М., -РУДН. 2009. – С.36-39.

63.Добровольский А.А., Белявский А.Р., Колмачевский Н.А. и др.

Роботоассистированная лапароскопическая холецистэктомия / Добровольский А.А., Белявский А.Р., Колмачевский Н.А. и др. // Хирургия: Журнал имени Н.И.Пирогова. -№ 6, 2009. –С.12-15.

64.Белявский А.Р. Особенности экспрессии трансформирующего фактора роста бета при различных морфогенических вариантах атрофии слизистой оболочки желудка / Наумова Л.А., Пушкарев С.В., Дятлова А.Ю., Чичагова Е.Е., Белявский А.Р. // Проблемы клинической медицины –Problem of clinical medicine. -№ 1 (19). 2009. –С.82-87.

65.Белявский А.Р. Выживаемость при раке молочной железы как универсальный показатель качества оказания онкологической помощи / Белявский А.Р., Пушкарев С.В., Бондученко Н.А. и др. / Мат. Рос. науч.-практ.

конф.: Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах.

–Челябинск, 2009. –С.32-34.

66.Белявский А.Р. Опыт внедрения новых медицинских технологий в лечении больных острым коронарным синдромом / Акинина С.А., Майорова Т.А., Белявский А.Р. // Медицинская наука и образование Урала. -№3/59. 2009. –С.25-28.

67.Белявский А.Р. Медицинское тепловидение: современный взгляд на диагностику опухолей молочной железы / Пушкарев С.В., Ивлюшкин В.В., Беленький И.Я., Белявский А.Р. / Проблемы современной онкологии : Мат.

Российской науч.-практ. конф. с международным участием. 9-10 июня 2009г.

Барнаул, 2009. –С.107-108.

68.Белявский А.Р. Полностью имплантируемые устройства (ПИУ) для длительной лекарственной терапии / Лыткин А.С., Лыткина Т.Л., Белявский А.Р. и др. / Проблемы современной онкологии: Мат. Рос. науч.-практ. конф. с международным участием. 9-10 июня 2009г. Барнаул, 2009. –С.159-160.

69.Белявский А.Р. Менеджмент здравоохранения – ответ на новые требования к системе здравоохранения / Фролов В.А., Кича Д.И., Нэглер Хайнц, Белявский А.Р. и др. // Материалы III международной конф. «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины». М.: РУДН. 2009. –С.11-15.

70.Белявский А.Р. Руководство к практическим занятиям по анализу и оценке общественного здоровья и здравоохранения (с применением медицинских информационных систем, компьютерных и телекоммуникационных технологий) / Денисов И.Н., Кича Д.И., Чернов В.И., Бреусов А.В., Белявский А.Р. и др. / Уч. пособие (рекомендовано УМО по мед. и фарм. образованию) Изд.: МИА. -М., – 2009. –372с.

71.Белявский А.Р. Методологические основы понятия технологичности медицинской помощи и приоритетные направления развития лечебнодиагностических технологий. (Монография) / Белявский А.Р., Кича Д.И., Максименко Л.В. -Изд.: МИА. –М. 2009. -185с.

72.Белявский А.Р. Организационно-методические основы обеспечения функционирования медицинских технологий в условиях стационара / Кича Д.И., Белявский А.Р. Тр. Астраханской гос. мед. академии: актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации. Т. 39 (LXIII). –Астрахань, 2009. –С.143-145.

73.Белявский А.Р. Профилактическая роль лучевых методов исследования / Кича Д.И., Белявский А.Р. // Проблемы управления здравоохранением. №5, 2009. –С.103 -108.

74.Белявский А.Р. Анализ роли лабораторных технологий в профилактике заболеваний // Проблемы управления здравоохранением. -№5, 2009. –С.115121.

75.Белявский А.Р. Определение высокотехнологичных видов медицинской помощи и механизмы их введения в деятельность больницы / Белявский А.Р., Кича Д.И. // Общественное здоровье и здравоохранение. -Казань, №4, 2009. –С.62-67.

76.Белявский А.Р. Клинико- экономические основы технологичности лечебно-диагностического процесса. / Монография. (Науч.

ред. проф. Д.И.Кича). Изд.: МИА. -М. 2009. –227с.

77.Белявский А.Р. Анализ хозяйственно-экономических результатов деятельности медицинских организаций / Белявский А.Р., Кича Д.И. // Экономика здравоохранения. –М. 2009. -№10, –С.26-31.

Приложение Ассортиментная структура медицинских технологий в ОКБ при заболеваниях сердечно-сосудистой системы Диагноз Вид технологии Имплантация ЭКС АКШ Операции с использованием ИК Имплантация пост ЭКС Острый инфаркт миокарда все Коронарная ангиография формы Ревматология Радиочастотная абляция Стентирование сосудов Стенирование коронарных артерий Ревматология Операции с использованием ИК Острый инфаркт миокарда с осложнениями Коронарная ангиография Стенирование коронарных артерий Коронарная ангиография Операции с использованием ИК Острый инфаркт миокарда Имплантация ЭКС неуточненный Ревматология Стентирование коронарных артерий Имплантация пост ЭКС Операции с использованием ИК АКШ Имплантация кава-фильтра Имплантация пост ЭКС Стенокардия Кардиостимуляторы Коронарная ангиография Стентирование коронарных артерий ТБКА, ТБА АКШ Операции с использованием ИК Имплантация пост ЭКС Имплантация ЭКС Стенокардия с осложнением Гастроэнтерология Стентирование коронарных артерий Коронарная ангиография Протезирование артерий нижних конечностей АКШ Имплантация пост ЭКС Операции с использованием ИК Стенокардия неуточненная Стентирование коронарных артерий Кардиостимуляторы Коронарная ангиография ТБКА, ТБА Стентирование коронарных артерий Ишемическая болезнь сердца Коронарная ангиография Ишемическая болезнь сердца, Коронарная ангиография Операции с использованием ИК атеросклеротическая болезнь АКШ сердца Имплантация пост ЭКС Имплантация пост ЭКС АКШ Ишемическая болезнь сердца, Коронарная ангиография постинфарктный Стентирование коронарных артерий кардиосклерозС ТБКА, ТБА Тромболиз Операции с использованием ИК Ишемическая болезнь сердца с Коронарная ангиография артериальной гипертензией и с Ревматология осложнениями ТБКА, ТБА АКШ Стентирование коронарных артерий Операции с использованием ИК Хроническая ишемическая Кардиостимуляторы болезнь сердца неуточненная Ревматология Имплантация пост ЭКС Коронарная ангиография ТБКА, ТБА Имплантация пост ЭКС Нарушение ритма с Протезирование клапанов проводимостью Кардиостимуляторы Синдром слабости синусового Имплантация пост ЭКС узла Кардиостимуляторы Имплантация пост ЭКС Коронарная ангиография Кардиомиопатии Стентирование коронарных артерий Имплантация ЭКС Ангиопластика и протезирование крупных артерий Аневризмы Коронарная ангиография Протезирование аорты Эмболия и тромбоз сосудов Ангиопластика и протезирование крупных артерий Протезирование клапанов Операции с использованием ИК Коронарная ангиография Патология клапанного аппарата ТБКА, ТБА Имплантация пост ЭКС Стенирование коронарных артерий Операции с использованием ИК Ревматизм с поражением Имплантация пост ЭКС клапанного аппарата Протезирование клапанов Коронарная ангиография Имплантация ЭКС Операции при гидроцефалии Острое нарушение мозгового Нейрохирургия кровообращения уточненной Сосудистые поражения мозга локализации Краниопластика Тромболиз Стентирование брахиоцефальных артерий Торокальная хирургия Кардиостимуляторы ТБКА, ТБА Все формы артериальной Эндопротезирование тазобедренных суставов гипертензии Имплантация пост ЭКС Коронарная ангиография Стентирование коронарных артерий Педиатрия Протезирование артерий нижних конечностей Атеросклероз артерий Коронарная ангиография Стентирование коронарных артерий Ангиопластика и протезирование крупных артерий Мультифокальный атеросклероз Стентирование брахиоцефальных артерий Стентирование сосудов АКШ Коронарная ангиография Тромболиз Атеросклероз артерий Протезирование артерий нижних конечностей конечностей Ангиопластика и протезирование крупных артерий Стентирование брахиоцефальных артерий Стентирование сосудов Баллонная ангиопластика сосудов






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.