WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ТРОИК

Евгения Борисовна

МЕТОДЫ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ

В ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С МИОМОЙ МАТКИ И КИСТОЗНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ МАЛОГО ТАЗА

14.00.19 лучевая диагностика, лучевая терапия;

14.00.01 акушерство и гинекология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,

профессор  Кустаров Виталий Николаевич

Доктор медицинских наук,

профессор Жаринов Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки

РФ, доктор медицинских

наук, профессор  Винокуров Владимир Леонидович

Доктор медицинских наук,

профессор  Амосов Виктор Иванович 

Доктор медицинских наук,

профессор Гайдуков Сергей Николаевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Медицинская Академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится «___» __________ 2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного Совета Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «___» __________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ищенко Борис Ионович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Активное выявление и лечение опухолевых и опухолеподобных заболеваний органов женкой репродуктивной системы является ключевой проблемой современной гинекологии. Оперативное вмешательство по-прежнему играет ведущую роль в лечении миомы матки, опухолеподобных заболеваний придатков матки. Развитие современных технологий  позволяет пересмотреть требования к традиционным хирургическим подходам, опираясь на результаты исследований показателей репродуктивного здоровья [Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Стрижаков А.Н. и др., 2000; Osoba D., 1997]. Это предполагает учитывать не только эффективность выбранного метода лечения,  риск рецидива заболевания и малигнизации, но все последствия для менструальной, репродуктивной функции, психосоматического  состояния женщины.

В этой связи возрастает интерес к малоинвазивному лечению симптомных миом матки, доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний придатков матки, включая методы «инвазивной» эхографии и рентгено-эндоваскулярные вмешательства.

В течение последних 30 лет не ослабевает интерес к «ультразвуковой» мини-хирургии во всем мире [Zanetta G.et al 1996;  Modesitt SC, et al, 2003; Кустаров В.Н., Хрустальков С.В., 1992; Стрижаков А.Н. и соавт. 2001; Кадрев А.В., Озерская И.А., 2005]. Однако требуют уточнения и изучения многие разделы «инвазивной» эхографии: эффективность и безопасность, показания и противопоказания. Не изучен  риск развития злокачественного процесса в отдаленные сроки после пункции кистозного образования малого таза. Не проведена комплексная оценка факторов, повышающих риск рецидивов, а также разработка методов лечения, снижающих подобный риск.

Эмболизацию маточных артерий (ЭМА) используют с середины 90-х годов XX века, она отличается от традиционных методов лечения миомы матки, поскольку позволяет сохранить орган и при этом избежать осложнений, обусловленных наркозом [Ravina J., 2003; Овчаренко Д.В. с соавт., 2001]. Однако в практической гинекологии удаление матки при миоме по-прежнему является наиболее принятым методом лечения этого заболевания. Нет единого мнения о методике проведения внутрисосудистого вмешательства, противоречивы данные о динамике уменьшения размеров миоматозных узлов и влиянии ЭМА на клинические проявления заболевания. Не выработаны четкие показания, противопоказания к проведению ЭМА, нет достаточно данных, сравнивающих отдаленные результаты традиционного хирургического лечения миомы матки различного объема (реконструктивно-пластические операции и гистерэктомии) с эмболизацией маточных артерий.

Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных миомой матки и кистозными образованиями малого таза путем использования методов интервенционной радиологии.

Задачи исследования:

  1. Разработать методику инвазивной эхографии; обосновать показания и противопоказания для ее использования в дифференциальной диагностике, динамическом наблюдении и лечении кистозных образований малого таза.
  2. Исследовать отдаленные результаты, показатели репродуктивного здоровья и психосоматического состояния женщин после тонкоигольной аспирации кистозных образований малого таза.
  3. Изучить  патоморфологическую характеристику ткани яичников, полученных при традиционном хирургическом вмешательстве в процессе динамического наблюдения после тонкоигольной аспирации, при наличии или отсутствии рецидива кистозного образования малого таза.
  4. Разработать показания и усовершенствовать методику чрескатетерной эмболизации маточных артерий при миоме матки. Изучить отдаленные результаты и показатели репродуктивного здоровья пациенток.
  5. Провести сравнительную оценку психосоматического состояния и репродуктивного здоровья женщин при использовании малоинвазивного и стандартного хирургического вмешательства по поводу миомы матки, доброкачественных заболеваний придатков матки.
  6. На основании полученных результатов исследования предложить алгоритм индивидуального подхода к выбору метода хирургического лечения миомы матки, кистозных образований малого таза.

Научная новизна работы

Обоснована возможность малоинвазивного лечения женщин с миомой матки и кистозными образованиями малого таза.

Разработана методика трансвагинального интервенционного лечения кистозных образований малого таза (ретенционных кист яичников, серозоцеле, гнойных тубоовариальных образований придатков матки). Оценено значение инвазивной эхографии для дифференциальной диагностики, лечения и динамического наблюдения. Исследована эффективность тонкоигольной аспирации с 15-летней оценкой отдаленных результатов. Впервые изучена морфологическая структура ткани яичников после тонкоигольной аспирации при отсутствии и выявлении рецидива кистозного образования малого таза.

Разработаны оптимальные интра- и послеоперационные методы реабилитации больных, подвергшихся трансвагинальной аспирации, позволяющие снизить вероятность рецидива и/или последующего традиционного хирургического вмешательства. Впервые проведена сравнительная комплексная оценка показателей репродуктивного здоровья и психосоматического состояния женщин с кистозными образованиями малого таза с учетом особенностей хирургического подхода. Показано, что пункция под контролем УЗИ улучшает эти показатели по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством.

Проведено исследование эффективности эмболизации маточных артерий как альтернативы гистерэктомии у больных миомой матки. Разработаны критерии оценки клинической эффективности метода и риска развития осложнений. Определена ультразвуковая характеристика инволютивных изменений миомы после деваскуляризации матки. Изучены показатели репродуктивного здоровья и психосоматический статус  больных миомой матки до и после лечения с учетом хирургического подхода (чрескатетерная эмболизация маточных артерий или традиционное хирургическое лечение - реконструктивно-пластические или радикальные операции).

Проведен многофакторный анализ результатов клинических наблюдений и данных ультразвукового сканирования больных с опухолевидными процессами и доброкачественными новообразованиями органов малого таза (миомы матки, кистозных опухолей и ретенционных образований яичников, гнойных тубоовариальных образований придатков матки, серозоцеле).  На основе полученных данных создана тест-система, обеспечивающая выбор оптимального метода хирургического вмешательства (эхографически контролируемая трансвагинальная пункция, эмболизация маточных артерий, традиционные хирургические вмешательства).

Практическое значение результатов работы

Проведенное исследование является обобщающим систематизированным трудом, посвященным изучению возможностей инвазивной эхографии в диагностике, динамическом наблюдении и лечении кистозных образований малого таза, и изучению возможностей чрескожной ЭМА для лечения и предоперационной подготовки больных миомой матки.

Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к выбору метода лечения кистозных образований малого таза. Предложен принцип систематизации кистозных образований малого таза при проведении инвазивной эхографии. Для внедрения в практическое здравоохранение разработаны условия, показания и противопоказания, принципы интра- и послеоперационного  ведения больных при проведении эхографически контролируемой пункции кистозных образований малого таза. Представлен подробный анализ результатов тонкоигольной аспирации простых овариальных кист яичников, кист желтого тела, эндометриоидных кист яичников, кистозного изменения единственного яичника, серозоцеле, образований внеяичникового происхождения. Научно обоснованы и выделены факторы риска рецидива кистозных образований малого таза после тонкоигольной аспирации (ультразвуковая характеристика, размеры образования, возраст больных, наличие макрофагов в пунктате, данные ультразвукового исследования через 1 месяц после пункции). 

Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к выбору метода лечения и объему хирургического вмешательства больных миомой матки. Доказано преимущество выполнения ЭМА и реконструктивно-пластических операций в сравнении с радикальными операциями. Уточнены показания для эндоваскулярного лечения миомы матки в зависимости от размеров и локализации узлов. Выделены прогностические клинические и ультразвуковые признаки, определяющие регресс, процесс миграции и экспульсии деваскуляризированных миоматозных узлов. Выяснена роль окклюзии маточных артерий в предоперационной подготовке пациенток. Предложен алгоритм послеоперационного ведения больных после постоянной и предоперационной эмболизации маточных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Инвазивная эхография является простым, эффективным и безопасным методом лечения и динамического наблюдения, позволяющим у 58% женщин с кистозными образованиями малого таза ограничить применение традиционных хирургических вмешательств и сохранить репродуктивное здоровье. Строгий отбор больных с учетом основных выделенных факторов позволяет минимизировать онкологический риск.

2. Морфологическое строение яичников при рецидивах кистозных образований малого таза после инвазивной эхографии представлено доброкачественными опухолями в 40% и ретенционными образованиями яичников  в 55,9% наблюдений. При отсутствии рецидива после пункции в ткани яичников преобладают (60,9%) фиброзные процессы.

3. Эмболизация маточных артерий является эффективным органосохраняющим методом лечения миомы матки, обеспечивает стойкий клинический эффект, регресс миомы и сохранение матки в 95,7% наблюдений, является методом выбора у больных с тяжелой соматической патологией и у женщин, желающих сохранить матку. Предоперационная окклюзия маточных артерий позволяет выполнять реконструктивно-пластические операции на матке с низкой интраоперационной кровопотерей.

4. Интервенционные методы лечения по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами способствуют сохранению соматического и психического здоровья женщин с кистозными образованиями малого таза и миомой матки.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы профилактики и лечения гинекологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 1998), «Новые подходы: скрининг, диагностика и лечение рака яичников» (Великий Новгород, 2001), на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003), Первом Евро-Азиатском конгрессе по акушерству и гинекологии (Санкт-Петербург, 2004), на 2-м Международном Научном Конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии» (Санкт-Петербург, 2006), на конференциях для практических врачей г. Вологды (1997,1998), г. Новороссийска (2002), г. Майкопа (2003), г. Сыктывкара (2004), г. Когалыма (2005), г. Самары (2006).

Результаты исследования внедрены в практику работы Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ), Центра передовых медицинских технологий, женских консультациях №29, №35 Санкт-Петербурга. Включены в педагогический процесс на кафедрах акушерства и гинекологии №1, №2 Санкт-Петербургской МАПО. По теме диссертации опубликовано 24 работы, из них 7 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в 2 главах, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 283 страницах текста, включает в себя 49 таблиц, 43 рисунка. Список литературы состоит из 352 наименований, в том числе 111 отечественных и 241 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящее исследование вошли результаты обследования  1327 пациенток, проходивших лечение в отделениях гинекологии ЛОКБ, Клинического центра передовых медицинских технологий, в ЖК №29, №35 Санкт-Петербурга в 1991–2006 г.г.

Из них: 1) 588 больных с кистозными образованиями малого таза невоспалительного характера и 95 больных с гнойными образованиями придатков матки, которым произведена эхографически контролируемая тонкоигольная пункция; 2) 95 больных миомой матки, которым выполнена чрескатетерная ЭМА; 3) Контрольную группу составили 276 женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными заболеваниями яичников; 103 пациентки с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки; 170 больных миомой матки, оперированных традиционными методами (лапаротомия или лапароскопия).

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий составили: 1) детальное изучение анамнеза, истории болезни, клинико-лабораторное исследование в стандартном объеме; 2) ультразвуковое сканирование органов малого таза; 3) цитологическое и гистологическое исследование микро- и макропрепаратов, полученных во время операции.

Психологические методы. Беседы с пациентками проводили в форме нестандартизированного интервью. В целях диагностики особенностей личности и влияния различных методов лечения использовали тест Зунга, тест Бека  и шкалу самооценки Спилбергера-Ханина [А.Ф. Кудряшов, 1992].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - проводили многократно: до операции и при каждом плановом осмотре, использовали аппараты Hitachci EUB-555, Hitachci EUB-315, Aloka SSD-500 c применением конвексного и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 5-6,5 МГц.

Трансвагинальная пункция кистозных образований малого таза под ультразвуковым контролем проводилась на базе ЛОКБ. Методика апробирована в 1990 году, одними из первых в России.  Использовали УЗ сканер Aloka SSD-500 с пункционным датчиком с частотой 5 МГц и набором игл длиной 350 мм. Аспират оценивали макроскопически и весь объем направляли для цитологического и бактериологического исследований. Проведение пункции не требовало анестезиологического пособия.

Артериографию таза и эмболизацию маточных артерий осуществляли в операционной, оснащенной ангиографической цифровой установкой Integris V 3000 (Philips Medical System, Голландия). Диагностические ангиографические исследования и эндовазальные вмешательства были выполнены путем чрескожных катетеризаций. С целью планирования тактики лечения изучали сосудистую анатомию таза и маточных артерий.

Статистическую обработку материалов выполняли с использованием ПЭВМ по t – критерию Фишера-Стъюдента. Анализ качественных признаков производили по критерию 2. Все средние арифметические параметры приведены с величиной среднего квадратичного отклонения (M ± ). При расчете достоверности  показателей  использовали критерий  Вилкоксона-Манна-Уитни.  Статистическую достоверность данных считали равной 95% при p<0,05, определенной с помощью показателей t и 2.

Клинические наблюдения кистозных образований малого таза при выполнении трансвагинальной пункции в 1991-2004г.г. на базе гинекологического отделения ЛОКБ. Были обследованы 588  женщин с кистозными образованиями малого таза невоспалительного характера до проведения малоинвазивного лечения, через 1-5 дней после пункции под контролем УЗИ, через 1-3-6-12 месяцев и далее 1 раз в год на протяжении 5-15 лет. При отсутствии рецидива образования в течение 1 года лечебный эффект пункции считали положительным. Все больные были разделены на 7 групп в соответствии с ультразвуковыми характеристиками образований малого таза, что позволило прогнозировать успех манипуляции и, как следствие, возможность отказа от традиционной операции:

1. Простая киста яичника – однокамерное анэхогенное тонкостенное образование округлой или овальной формы с эффектом дорзального звукоусиления - 300 (51,0%), в морфологическом отношении могло быть представлено фолликулярной кистой яичника, простой кистой без эпителиальной выстилки,  простой серозной цистаденомой яичника и редкими вариантами кистозных стромальных опухолей. В англоязычной литературе используется термин «простая киста яичника» (simple ovarian cyst), который мы применили и в нашем исследовании. Объединение этих видов патологических изменений яичника целесообразно, так как без гистологического исследования образования затруднительно определить его истинную природу в силу идентичности ультразвуковой картины; 2. Киста желтого тела яичника – 54 (9,2%); 3. Эндометриоидная киста яичника – 49 (8,3%); 4. Кистозное увеличение единственного яичника – 32 (5,4%), патология выделена в отдельную группу, так как  посчитали важным оценить результаты малоинвазивного лечения пациенток репродуктивного возраста, не реализовавших репродуктивную функцию, после удаления одного яичника. В ультразвуковом изображении образование идентично тека-лютеиновой кисте яичника; 5. Перитонеальная киста или серозоцеле – 110 (18,7%); 6. Опухоль яичника – 29 (4,9%). Пациентки этой группы были оперированы. Пункцию проводили  с целью облегчения симптомов хронической тазовой боли и/или сдавления соседних органов в случае необходимости отсрочить операцию (на 7-35 дней) по экстраординарным причинам (подготовка при тяжелой форме сахарного диабета, нарушении кровообращения, сосудистых осложнениях и т.д.); 7. Прочие (кистозные образования внеяичникового генеза - параовариальная киста, сактосальпинкс) – 14  наблюдений (2,4%).

Непременными условиями для выполнения пункции с лечебно-диагностической целью считали: неотягощенный семейный онкологический анамнез органов репродуктивной системы (прежде всего, яичников, матки, молочной железы); уровень опухолевого маркера СА-125 ниже 35ед/мл;  отсутствие асцита; высокую степень мотивации для проведения малоинвазивного лечения, обеспечивающую дисциплинированность в динамическом наблюдении; наличие условий для ультразвукового мониторинга.

Средний возраст больных составил 37,8±13,3 лет. Наименьший возраст отмечен в группе пациенток «киста желтого тела» (средний возраст 30,4±9,2 лет). В группах «эндометриоидная киста яичника» (средний возраст 34,4±7,3 лет), «кистозное изменение единственного яичника» (средний возраст 33,3±7,7 лет) также преобладали больные репродуктивного периода, которые составили  88,9%, 83,7% и 100% соответственно. Средний возраст пациенток групп «простая овариальная киста» (38,1±13,3 лет) и «перитонеальная киста» (40,6±9,4 лет) достоверно выше (p<0,05) за счет увеличения доли больных пери- (16,7% и 30,9%) и постменопаузального периодов (16% и 1,8%) соответственно. Максимальный  возраст  имели  пациентки  из «диагностической» группы «опухоль яичника» (средний возраст 54,4±15,7 лет). В постменопаузе, с учетом высокой онкологической настороженности, с лечебной целью пункция была выполнена только пациенткам с однокамерными анэхогенными тонкостенными образованиями, объединенными в группу «простая овариальная киста» (48 больных), предъявляющих жалобы на тянущие боли в низу живота, которые клинически были связаны с наличием образования.

В связи с тем, что более 80% кистозных образований спонтанно регрессируют в процессе наблюдения или при проведении консервативной терапии, пункцию под контролем УЗИ проводили не ранее чем через 3 месяца от момента выявления образования. Исключение составили 67 пациенток (11,4%), которым тонкоигольная аспирация произведена по экстренным показаниям из-за выраженного болевого синдрома, обусловленным кровоизлиянием в полость кисты и/или клиникой перекрута яичника.

До поступления в клинику 335 (57%) пациенток получали консервативную терапию, которая не привела к регрессу кистозного образования, из них 220 (37,4%) – противовоспалительное лечение и 78 (13,3%) – гормональную терапию.

Отмечена высокая частота сопутствующей гинекологической патологии  – 536 пациенток (91,2%) - преимущественно воспалительные заболевания наружных и внутренних гениталий и миома матки. Существенных различий по характеру менструальной и репродуктивной функции между группами больных установлено не было. Сопутствующая соматическая патология выявлена у 460 женщин (78,2%). Половина больных (50,6%) имела сочетанную экстрагенитальную патологию. Обращала на себя внимание высокая частота ранее выполненных хирургических вмешательств. Операции (от 1 до 8) перенесли 405 больных (68,9%), из них  полостные операции - 385 женщин (65,5%). Вмешательства на внутренних гениталиях перенесла 331 женщина (56,3%). До проведения пункции под контролем УЗИ большинство пациенток (82,8%) имели жалобы, среди которых преобладали болевой синдром в виде хронических тазовых и поясничных болей (79,8%);  нарушение функции соседних органов (50,1%).

Клинические наблюдения после выполнения традиционных операций на яичниках. Выделено 5 групп в зависимости от объема операции: 1) резекция одного яичника (61); 2) резекция обоих яичников (53); 3) односторонняя овариоэктомия (83); 4) овариоэктомия в сочетании с резекцией другого яичника (44); 5) двухсторонняя овариоэктомия (35). Средний возраст больных составил 33,7±6,8 лет, преобладали пациентки репродуктивного периода моложе 40 лет – 199 больных (72,2%). Доброкачественные опухоли яичников послужили показанием к операции у 29,5%,  тогда как опухолевидные процессы яичников у 70,5% женщин. При этом в 28,6% наблюдений ретенционных образований яичников была выполнена овариоэктомия, что следует расценивать как неадекватный, завышенный объем хирургического вмешательства. В ряде случаев патологии в полученных препаратах не выявлено (9,5%), т.е. операции на яичниках выполняли без достаточных показаний.

Клинические наблюдения при воспалительных образованиях придатков матки. Больные, перенесшие эхографически контролируемую пункцию, разделены на 3 группы в соответствии с ультразвуковыми характеристиками воспалительных образований малого таза: 1) пиосальпинкс – 33 наблюдения (34,7%); 2) пиовар или абсцесс яичника – 11 наблюдений (11,6%); 3) тубоовариальный абсцесс - 51 наблюдение (53,7%).

Возраст больных составил 15-49 лет. Более 80% женщин были моложе 40 лет (88,4% среди пациенток малоинвазивного и 81,3% – традиционного хирургического лечения), что предъявляет высокие требования к выбору метода органосохраняющего лечения. Однако в группе традиционно оперированных больных удалось ограничить вмешательство только тубэктомией у 33 (32%) больных, а наиболее часто были выполнены радикальные операции - односторонняя аднексэктомия – у 39 (37,9%), двусторонняя аднексэктомия  у 31 (30,1%) больных.

Клинические наблюдения пациенток с миомой матки, подвергшихся традиционному хирургическому и эндоваскулярному лечению. В течение 2000–2004г.г. ЭМА была выполнена 95 больным миомой матки, из них 69 - в качестве самостоятельного метода лечения, 26 – в качестве предоперационной подготовки перед выполнением органосохраняющих операций на матке традиционными доступами (лапаротомия, гистерезектоскопия). Группу контроля составили 170 женщин с миомой матки, которым была выполнена лапаротомия (84 радикальных, 86 – реконструктивно-пластических операций на матке) без удаления придатков матки. По основным показателям (характер репродуктивной функции, сопутствующая генитальная и экстрагенитальная патология, особенности миомы матки) пациентки из группы традиционного и малоинвазивного хирургического лечения достоверно не различались. Но средний возраст женщин, перенесших радикальные операции, был несколько выше (45,8±3,8лет по сравнению с 41,7±3,1 при реконструктивно-пластических операциях и 42,0±0,9 при ЭМА).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты лечения пациенток с кистозными образованиями малого таза в процессе тонкоигольной аспирации под контролем ультразвукового исследования. Выполнено 726 пункций у 588 больных, в большинстве случаев (85,2%), пациентки были пунктированы однократно.

По данным УЗИ, средние размеры пунктируемого образования составили 75,3±47,6 мм. Средний диаметр образования в группах «простая овариальная киста» был 68,3±28,6 мм, «киста желтого тела» - 65,8±29,7 мм, «эндометриоидная киста яичника» - 59,8±19,2 мм, «кистозное изменение единственного яичника» - 72,7±13,9 мм. В этих группах большая часть больных имела образования размерами 50-70 мм (46,3%; 66,7%; 51%; 46,9% соответственно). Средние размеры образования в группе пациенток «перитонеальная киста» были значительно больше - 90,7±56,9 мм, преобладали образования более 90 мм диаметром (42,7%) (p<0,05). Максимальные размеры отмечены в «диагностической» группе «опухоль яичника» - 133,5± 130,5 мм, большинство из которых (48,3%) были более 10 см диаметром (p<0,001).

При тонкоигольной аспирации эвакуировано в среднем  112,8±132,4 мл жидкости (от 1 до 840 мл). Объем жидкости, полученный при пункции, соответствовал размерам образования в группе «простая овариальная киста» (95,7±106,9 мл), «кистозное изменение единственного яичника» (94,7±71,9 мл), «эндометриоидная киста яичника» (65,6±46,2 мл), внеяичниковых образований (62,0±22,5 мл). При пункции в группе «киста желтого тела» объем аспирата был меньше (36,4±24,9 мл), а «перитонеальная киста» значительно больше предполагаемого (216,9±171,0 мл).

При визуальной оценке пунктата в большинстве случаев (88,3%) он был представлен четырьмя вариантами. Бесцветный прозрачный жидкий аспират (26,9%) наиболее часто получали в группах «простая овариальная киста» (37%) и «перитонеальная киста» (35,5%). Желтый прозрачный жидкий (27,6%) – в группах «кистозное изменение единственного яичника» (56,3%), а также «простая овариальная киста» (34,7%) и «перитонеальная киста» (28,2%). Геморрагический (сукровичный) пунктат получали в 96,3% в группе «киста желтого тела», а коричневый густой («шоколадный») в 91,8% при аспирации в группе «эндометриоидная киста яичника». Группа «перитонеальная киста» характеризовались разнообразным содержимым.  Кроме  бесцветного,  желтого  прозрачного  и сукровичного (63,6%), в 20,0% получен аспират, вошедший в графу «прочие» (зелено-коричневый прозрачный и непрозрачный, бесцветный непрозрачный и др.).

Были выработаны и строго соблюдались условия для проведения повторных пункций под контролем эхографии: сохранение признаков доброкачественности кистозного образования по данным УЗИ, стабильные размеры образования (меньшие или соответствующие исходным), отсутствие увеличения уровня СА-125, сохранение высокой степени мотивации к проведению малоинвазивного лечения.

Осложнения имели место у 2,2% женщин. Большинство осложнений (1,9%) были «ранними» (болевой синдром, кровотечение из места вкола иглы) и устранены в течение 10 минут – 2 часов после пункции. В двух случаях (0,3%) пункция эндометриоидной кисты яичника осложнилась формированием гнойного тубоовариального абсцесса, что потребовало традиционного хирургического вмешательства. Не было выявлено  осложнений, угрожающих жизни больной.

Отдаленные результаты лечения больных с кистозными образованиями малого таза после тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ. Наблюдение в течение 5–15 лет осуществлено за 521 пациенткой с кистозными образованиями малого таза. В зависимости от исхода пункции сформированы 4 группы: отсутствие рецидива кистозного образования (58%); рецидив кистозного образования с последующим наблюдением (10,4%); рецидив кистозного образования, потребовавший традиционного хирургического вмешательства (26,9%). Четвертую группу составили пациентки с отсутствием рецидива кистозного образования (4,7%), которым выполнена лапароскопия или лапаротомия по другим показаниям (миома матки, уточнение причины бесплодия).

В 23 наблюдениях у больных последней группы произведена биопсия или резекция пунктированного ранее яичника с изучением его морфологической структуры. У трети пациенток (30,4%) сохранялась нормальная ткань яичника с желтыми и белыми телами, фолликулами различной степени зрелости, в 8,7% диагностирована стромальная гиперплазия. Преобладающим же процессом после пункции в яичниках (60,9%) была пролиферация коллагено-образующих веретенообразных клеток с последующим склерозом поверхностных слоев коры, то есть замещение ткани яичника соединительной тканью, что не является фактором риска развития опухолей.

Цитологическое исследование было малоинформативным в определении нозологической принадлежности кистозного образования малого таза (сопоставление с морфологическими данными  больных, оперированных в связи с рецидивом образования и пациенток из диагностической группы «опухоли яичников»). Чувствительность составила только 26,3%, специфичность 85,7%, точность 34,2%. Достаточно надежным цитологический метод оказался в определении злокачественных изменений (чувствительность 75%, специфичность 98,2%, точность 97,1%).

При морфологическом исследовании 145 образований яичников у 140 оперированных в связи с рецидивом кистозного образования женщин не было выявлено ни одного случая злокачественной или пограничной опухоли. Обнаружены доброкачественные опухоли в 40% наблюдений (эпителиальные - 34,5%, стромы полового тяжа - 5,5%). Большая часть удаленных образований (55,9%) представлена ретенционными образованиями яичников (фолликулярные кисты 10,3%; кисты желтого тела 11,7%, эндометриоидные кисты - 15,9% и  простые кисты без эпителиальной выстилки - 17,9%). Объем хирургического вмешательства соответствовал характеру опухолевого поражения яичников, был оправданным с клинических позиций (выполнили 46 радикальных операций на яичниках при 58 доброкачественных опухолях). Таким образом, инвазивная эхография способствует снижению числа гистологически неоправданных вмешательств на яичниках.

Общий показатель рецидивов, потребовавший традиционного хирургического вмешательства, составил 26,9% - зависел от многих факторов и, прежде всего, от эхографической характеристики кистозного образования малого таза. Минимальная частота рецидива имела место у пациенток групп «кистозное увеличение единственного яичника» (6,7%), «киста желтого тела» (18,4%), образованиями внеяичникового генеза (14,3%), затем – у больных групп «простая овариальная киста» (27,5%), «перитонеальная киста» (28,9%) и максимальная частота – у пациенток с эндометриоидными кистами яичников – 43,8% (табл. 1).

Таблица 1

Отдаленные результаты тонкоигольной аспирации кистозных образований малого таза в зависимости от эхографической характеристики образования

Ультразвуковая характеристика

Данные

о рецидиве

Нет рецидива

Рецидив, наблюдение

Рецидив,

операция

Операция по другим показаниям

Итого

Простая

киста

яичника

n

166

24

78

15

283

%

58,5

8,8

27,5

5,3

100

Киста

Желтого

тела

n

35

4

9

1

49

%

71,4

8,2

18,4

2,1

100

Эндометрио-идная киста

n

16

7

21

4

48

%

33,3*

14,6

43,8*

8,5

100

Кистозное изменение единствен-

ного яичника

n

26

0

2

2

30

%

86,7

0

6,7

6,7

100

Перитоне-альная киста

n

51

18

28

0

97

%

52,6

18,6

28,9

0

100

Прочие

n

8

1

2

3

14

%

57,1

7,1

14,3

21,4

100

Всего

n

302

54

140

25

521

%

58

10,4

26,9

4,7

100

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с другими группами

Определены наиболее значимые факторы, выступающие в качестве предикторов рецидива кистозного образования. Отдаленные результаты сопоставили с возрастом пациенток, размерами образования, объемом полученной жидкости, органолептическими свойствами пунктата, данными цитологического исследования, введением склерозанта, адъювантным консервативным лечением, динамикой размеров образования через 1 месяц после тонкоигольной аспирации. Полученные результаты позволили оценить эффективность, выработать основные показания для проведения лечебной первичной и повторной эхографически управляемой пункции кистозных образований малого таза.

Пункция кистозных образований малого таза осуществлялась у пациенток 15–76 лет, и возраст больных оказался значимым фактором успеха малоинвазивного вмешательства (средний возраст пациенток с полным регрессом - 34,9 лет, при рецидиве и хирургическом лечении - 40,3 года). Лучшие результаты получены у больных до 20 и 30 лет (без рецидива соответственно 78,9% и 64,7%), резко снижалась эффективность лечения после 60 лет (без рецидива только  15,0%). У больных с эндометриоидными кистами выявлена обратная зависимость - успех лечения выше у пациенток старшего возраста (средний возраст без рецидива – 36,9 лет, с рецидивом и операцией – 31,4 года). Вероятно, феномен можно связать с возрастным снижением гормональной активности яичников и, прежде всего, гипоэстрогенемией. Отдельного обсуждения заслуживает проведение тонкоигольной аспирации в постменопаузе (48 больных высокого хирургического риска с простыми овариальными кистами). Злокачественных опухолей в этой группе «пропущено» не было. Эффективность лечения низка (без рецидива 33,3%), но хирургическое лечение потребовалось только 35,4% больным, так как еще 31,3% женщин проводилось динамическое наблюдение.

Размеры образования также являются предиктором рецидива. Инвазивная эхография наиболее эффективна при диаметре кистозного образования 50-79 мм (63,4% пациенток с полным регрессом). Эффективность лечения снижалась до 41,9% при увеличении размеров образования более 100 мм.

Динамика кистозного образования через 1 месяц после пункции – важный предиктор рецидива. Традиционное хирургическое лечение требовалось 71,7% женщин, если по данным эхографии объем кистозного образования составлял более 30% от исходного, в 32,5% при  объеме менее 30% и только у 7%, если по данным контрольного УЗИ образование не определялось.

Поиск средств, позволяющих уменьшить или избежать повторного накопления жидкости, продолжается. Однако введение 3% йода и 96% спирта в полость эндометриоидной кисты и серозоцеле не привело к достоверному улучшению результатов. Показана целесообразность проведения адъювантной терапии для реабилитации больных после тонкоигольной аспирации. Получали гормональную терапию 51,8%, различные сочетания ФТЛ и лекарственной терапии (препараты ферментов, антиоксиданты, нестероидные противовоспалительные средства, адсорбенты) 19,0% больных. Не получили дополнительного лечения 29,2% пациенток. Хирургическое лечение в связи с рецидивом кистозного образования в этих группах соответственно потребовалось 15,6, 24,2 и 48,7%, т.е. назначение «рассасывающей» терапии в 2, а гормональной терапии в 3 раза улучшили показатели лечения. Оптимальные результаты были получены при проведении терапии, подавляющей овуляцию – монофазные КОК (марвелон, ригевидон), назначаемые на 6 и более мес (в хирургическом лечении в связи с рецидивом  нуждались 10,3% больных или в 4 раза меньше по сравнению с пациентками, у которых лечения не проводилось).

Таким образом, возраст пациенток, размеры кистозного образования, наличие макрофагов в пунктате, УЗ-характеристика образования через 1 месяц после тонкоигольной аспирации являются достоверными предикторами рецидива (табл. 2), тогда как объем полученной при пункции жидкости, органолептические свойства аспирата и его цитологические данные не позволяют достоверно прогнозировать вероятность рецидива кистозного образования. Адъювантная гормональная терапия достоверно снижает вероятность рецидива кистозного образования, требующего традиционного хирургического лечения.

Изучено влияние малоинвазивного и традиционного хирургического вмешательства на яичниках на показатели репродуктивного здоровья. Характер менструального цикла (по ритму менструаций, количеству и продолжительности кровопотери) после операции на яичниках существенных изменений не претерпел, независимо от объема оперативного вмешательства. Однако после тонкоигольной аспирации и резекции одного яичника частота ановуляторных (или с НЛФ) циклов существенно ниже, чем после других объёмов операций. Во всех группах, кроме «инвазивной» эхографии, отмечены нарушения репродуктивной функции, существенно выше после радикальных операций на яичниках, чем после органосберегающих. Изучение свойств личности показало, что только после тотальной овариоэктомии преобладали пациентки с высоким уровнем личностной тревоги (ЛТ), после других объёмов операций на яичниках уровень ЛТ преимущественно умеренный. Депрессивных состояний в группах традиционно оперированных женщин не было. Отмечены отличия только в группе пациенток малоинвазивного лечения, ранее уже оперированных. Угроза повторной операции и наркоза увеличивает долю больных с тревожно-депрессивным отношением к хирургическому лечению,  повышает показатели реактивной тревожности и уровень депрессии. Психоневротические нарушения сохраняются и даже имеют тенденцию к нарастанию, если малоинвазивное лечение было неэффективным. 

Таблица 2

Значение факторов, рассматриваемых в качестве предикторов рецидива кистозного образования малого таза

УЗ-характеристика

Результат малоинвазивного лечения

Нет рецидива кистозного образования

n ± m

Рецидив кистозного образования, традиционное хирургическое лечение

n ± m

p

Возраст (лет)

Все группы

34,9 ± 11,6

40,3 ± 13,7

0,00003

Простая киста яичника

36,3 ± 13,4

40,7 ± 15,0

0,02

Киста желтого тела

29,2 ± 9,1

34,6 ± 9,7

0,14

Эндометриоидная киста

36,9 ± 7,3

31,4 ± 7,2

0,03

Кистозное увел. Един. яичника

32,4 ± 8,2

35,0 ± 1,4

0,7

Перитонеальная киста

36,7 ± 8,3

45,5 ± 9,8

0,00007

Размеры образования (мм)

Все группы

67,5 ± 18,3

73,3 ± 32,2

0,016

Простая киста яичника

64,9 ± 17,7

70,2 ± 29,5

0,09

Киста желтого тела

59,9 ± 10,2

100,0 ± 66,1

0,001

Эндометриоидная киста

58,9 ± 10,6

54,0 ± 21,4

0,4

Кистозное увел. един. яичника

73,3 ± 14,7

72,0 ± 2,5

0,9

Перитонеальная киста

82,0 ± 19,7

89,3 ± 23,4

0,15

Объем аспирата (мл)

Все группы

108,0 ± 126,0

120,4 ± 154,0

0,4

Простая киста яичника

90,8 ± 111,4

101,3 ± 115,7

0,5

Киста желтого тела

30,7 ± 14,1

66,3 ± 43,3

0,002

Эндометриоидная киста

92,5 ± 39,2

43,1 ± 30,2

0,0001

Кистозное увел. един. яичника

101,7 ± 75,0

60,0 ± 1,5

0,45

Перитонеальная киста

237,3 ± 167,1

216 ± 187,6

0,6

Ближайшие и отдаленные результаты лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ была эффективна в 84,2% (включены также 10,5% больных, которым выполнены повторные пункции в течение 3 лет). Традиционное хирургическое лечение потребовалось 15,8% больным. Основной причиной неэффективности пункции (6,3% наблюдений) стало преимущественное поражение яичников – апостематозный оофорит. Хотя традиционное хирургическое лечение потребовалось также трем пациенткам с двусторонними гнойными образованиями придатков матки, они составили только 8,3% среди больных с двусторонним поражением. Считаем целесообразным применение инвазивной эхографии при двустороннем поражении придатков матки. Микроабсцессы яичника и сохраняющиеся гнойные придатковые образования после тонкоигольной аспирации следует рассматривать как показание к традиционному хирургическому лечению, а пункцию в таких случаях – как предоперационную подготовку. Эвакуация гноя перед операцией снижает явления интоксикации, предупреждает вероятность вскрытия гнойного образования, уменьшает выраженность инфильтративных изменений и количество послеоперационных осложнений. Осложнений инвазивной эхографии гнойников малого таза не было, после традиционных операций имели место у каждой пятой больной (24,3%). У больных, оперированных традиционными доступами при неэффективной тонкоигольной аспирации, осложнений также не было.

Количество внутренних перегородок в дренируемом образовании, его размеры, консистенция гнойного содержимого на эффективность лечения не влияли. В большинстве случаев внутренние перегородки были «ложными», что подтверждалось возможностью эвакуации гнойного содержимого из одного вкола иглы, а густой гной успешно эвакуировали путем многократного промывания полости дезинфицирующими растворами.

Средний возраст пациенток без рецидива составил 31,6 лет, а с рецидивом – 40,1 год. Полагаем, что инвазивная эхография может быть применена в любом возрасте. Однако после 40 лет может быть рассмотрена в качестве метода предоперационной подготовки перед традиционным хирургическим лечением с целью уменьшения числа осложнений, либо методом лечения при высоком риске наркоза. Обязательным во всех случаях является цитологическое исследование аспирата.

Пункция гнойных воспалительных образований придатков матки составляла этап лечения, после нее начинали (или продолжали) стандартную противовоспалительную и реабилитационную терапию. Стремились к ограничению применения медикаментов, использовали широкий арсенал немедикаментозных средств. Комплексное лечение включало антибактериальную, инфузионную  терапию (1-2 дня), физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапию, магнитотерапию, электрофорез с кальцием). Также применяли эфферентные методы лечения: ультрафиолетовое облучение крови, баротерапию. Такой подход обеспечил нормализацию общего состояния, температуры, клинических показателей крови у большинства больных (81,1%) уже с первых суток послеоперационного периода, тогда как после традиционных операций нормализация перечисленных показателей наблюдалась после 6 суток более чем у 70% женщин.  Сократилось в 1,5 раза время пребывания в стационаре - средняя продолжительность лечения с применением инвазивной эхографии составила 14,1±2,3 дня, а традиционно оперированных больных - 20,1±2,4 дней. Если сравнивать стоимость обоих методов лечения, то, принимая денежные средства за условные единицы, можно сказать, что эхографически управляемая пункция в 36 раз дешевле лапаротомии.

В течение трех лет после традиционно выполненных операций самостоятельно наступивших беременностей не было. После пункции фертильность сохранилась как минимум у 19% женщин (9,5% больных применяли контрацепцию). Тактика лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки может быть представлена в виде схемы (рис. 1).

Рисунок 1. ТАКТИКА  ЛЕЧЕНИЯ  ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Абсцесс яичника, Перфорация гнойника

пиосальпинкс,

тубоовариальный абсцесс.

  Экстренное хирургическое 

  вмешательство

Трансвагинальная

контролируемая

аспирация и

противовоспалительная

терапия.

Оценка эффективности лечения

(через 24-48 часов):

динамика термометрии, контроль

перитонеальных симптомов и

показателей крови.

 

Адекватный клинический эффект. Отсутствие эффекта

 

Продолжение противовоспалительной Хирургическое

терапии + физиотерапия. лечение

 

Контрольная эхография

через (5-6 дней), по показа-

ниям повторная аспирация.

 

Контрольная эхография

(через 3-6-12 мес и далее 1 раз в год).

Результаты эндоваскулярного лечения миомы матки. Катетеризация обеих маточных артерий в основной группе (95 больных) была осуществлена в 98%. Дополнительные технические подходы потребовались в 5,3% случаев.  Трудности катетеризации артерий таза и ветвей внутренних подвздошных артерий у лиц астенической конституции преодолевались использованием трансаксиллярного доступа (9%). Катетеризация подмышечной артерии потенциально сопряжена с более высокой частотой локальных осложнений. Единственное техническое осложнение произошло при пункции подмышечной артерии, поэтому большинство вмешательств произведены через более безопасный бедренный доступ. Изучение сосудистой анатомии малого таза женщины необходимо для оптимизации условий выполнения хирургического вмешательства. По нашим данным, маточные  артерии идентифицированы в 87,5% как одна из ветвей передних порций внутренних подвздошных артерий. В каждом восьмом наблюдении (12,5%) было выявлено образование единого ствола маточной и запирательной или маточной и пузырной артерий. Удвоение маточной артерии установлено в 0,6% случаев. Ретроградное заполнение яичниковых артерий во время селективной ангиографии маточных артерий не было отмечено ни у одной больной. Однако их визуализация была получена по мере накопления взвеси эмболизирующего вещества и рентгеноконтрастного препарата тканями матки в 7,5%  случаев.

Для внутрисосудистой окклюзии как самостоятельного метода лечения миомы использовали только нереабсорбируемые частицы ПВА в объеме 0,5–1,0 см сухого вещества. Диаметр частиц (200–600 мк) определяли в каждом случае интраоперационно в зависимости от ангиографической картины. Рассасывающийся материал (измельченную гемостатическую коллагеновую губку  фрагментами 1х1х2 мм в объеме до 2,0 см) применяли только для предоперационной эмболизации и перераспределительной техники. Использование более дешевых и доступных рассасывающихся препаратов с большими размерами эмболизирующих фрагментов предохраняет ткани от глубокой ишемии с достаточной редукцией кровотока для предоперационной подготовки больных, имеющих риск интраоперационных кровотечений.

Во всех клинических наблюдениях  добивались полной стагнации кровотока по маточным артериям. Окклюзия дистального артериального русла вызывает ишемию, как ткани миомы, так и нормального миометрия. В связи с особенностями кровоснабжения матки питание неизмененных тканей быстро восстанавливается. Поэтому критерием завершенности процедуры было принято полное прекращение кровотока по маточным артериям. Но, несмотря на тотальную окклюзию при первичной процедуре, реваскуляризация маточных артерий была выявлена в сроки 3-6 месяцев у 7,2% больных.

Клиническая оценка эффективности постоянной эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. Постэмболизационный синдром (боли, повышение температуры тела), обусловленный ишемией тканей матки, после постоянной ЭМА развивался у 100% больных, но лишь в 2,9% отмечено его патологическое течение. Интенсивность болевого синдрома была максимальной в первые сутки, что потребовало применения наркотических анальгетиков у 89,9% больных. Поэтому полагаем целесообразным ведение пациенток в первые  сутки в условиях стационара. Средний койко-день составил 4±0,2, что больше, чем в большинстве центров, так как наши пациентки проживали в отдаленной сельской местности. После традиционных хирургических вмешательств средний койко-день был в 2,5 раза выше (10,8–11,4 дня).

Осложнения после традиционных хирургических вмешательств отмечены в 8,2%, преобладали воспалительные процессы (78,6%). Общий показатель осложнений после внутрисосудистых вмешательств составил 8,7%. Однако большинство из них (83,3%) наступили при размерах доминантного узла миомы больше 7см, в том числе 1 случай септического некроза узла, потребовавшего проведение тотальной гистерэктомии через 15 дней после ЭМА.

Эффективность внутрисосудистой терапии миомы матки (значительное уменьшение или полное прекращение маточных кровотечений) составила 95,7% в течение 3 лет наблюдения и не отличалась от соответствующих показателей после радикальных (100%) и реконструктивно-пластических операций (98,8%).  Выявлена зависимость восстановления менструальной функции после ЭМА от возраста: у пациенток старше 40 лет клинический эффект наступал непосредственно после внутрисосудистого вмешательства, тогда как у женщин до 40 лет эффект наступал позже, а в первые 2–3 цикла после процедуры отмечалось даже усиление менструального кровотечения. Не было выявлено значимых различий в долгосрочных эффектах эмболизации в зависимости от  возраста.

Транзиторная аменорея в большинстве случаев отмечена у женщин старше 40 лет, и в первый месяц после процедуры составила 36,8%, уменьшилась до 11,9% к трем месяцам, и до 3,3% к году наблюдения. Среди больных, у которых  менструации отсутствовали 3 и более месяцев, ретроградное заполнение яичниковых артерий во время внутрисосудистого вмешательства имело место в 87,5% случаев. Однако пациентки с транзиторной аменореей не отмечали выраженных клинических проявлений климактерического синдрома. Большой резерв реваскуляризации матки при окклюзии основных источников кровоснабжения позволяет избежать гормональной дисфункции, что подтверждено данными кольпоцитологического и УЗ исследований через 3 года после операции.

Эхографическая характеристика матки и доминантного узла миомы до и  после постоянной эмболизации маточных артерий. В ультразвуковом изображении после постоянной ЭМА определяется выраженная неоднородность миоматозных узлов в виде множества мелких линейных гиперэхогенных включений с последующим равномерным повышением эхогенности и появлением в 62,3% наблюдений через 3–6 месяцев гиперэхогенного венчика, окружающего узел. Также выявляется миграция миоматозных узлов в пределах матки и уменьшение биометрических показателей матки и узлов. Средняя редукция доминантного узла миомы составила 71,7±4,6%  в течение года после вмешательства. Уменьшение объема миоматозных узлов после постоянной ЭМА привело к уменьшению всех размеров матки в целом, при этом средний объем матки в послеоперационном периоде к концу первого года составил 119,0±1,4см, (дооперационный объем 252,5±11,3см) (p< 0,05). 

Эмболизация позволяет успешно проводить лечение подслизистой миомы размерами до 7 см и значительной инвазии в миометрий. ЭМА была выполнена 19 пациенткам с субмукозной миомой матки, из них в 36,8% наблюдений диаметр доминантного узла был в пределах 5–7 см. Множественная миома матки установлена в 57,9% наблюдений и в большинстве случаев (90,9%) доминантный узел был до 5 см диаметром.  Наиболее радикальным эффектом внутрисосудистой терапии миомы матки считается чрезвлагалищная экспульсия подслизистых узлов. Такой эффект был отмечен в 20,3% случаев в сроки 2-4 месяцев. Из них в 57,1% наблюдений происходило рождение первично субмукозного узла, а в 42,9% – интрамурально-субмукозного, мигрировавшего в полость матки. Спонтанная экспульсия некротизированного миоматозного узла произошла у 5 (35,7%) больных, из них в 40% осложнилась развитием эндометрита, который был успешно пролечен консервативно. По мере накопления опыта мы отказались от пассивного наблюдения в 64,3% наблюдений. При наличии клинических (слизисто-сукровичные выделения) и ультразвуковых (узел в виде конуса со смещением нижнего полюса в сторону внутреннего зева и расширенного цервикального канала) признаков, подтверждающих процесс рождения узла, производили его удаление под контролем гистероскопии в сроки до 2 месяцев. Осложнений в процессе и после процедуры не было.

Наиболее значимые результаты с эффективностью в 98,3% случаях получены при размерах узлов до 7 см. Эффективность при миомах более 7 см была ниже - 66,7% (с учетом повторной ЭМА, выполненной в связи с реваскуляризацией узла). Воспалительные осложнения возникли у 2 из 9 больных с размерами доминантного узла более 7 см (22%). У остальных отмечалось длительное повышение температуры тела. При размерах доминантного узла менее 7 см осложнения возникали в 15 раз реже (1,4% наблюдений). Это позволило определить критический размер доминантного миоматозного узла, равный 7 см, с превышением которого эффективность ЭМА резко снижается, а риск осложнений и реваскуляризации повышается.

Эндоваскулярное лечение было выполнено у больных с высоким анестезиологическим и хирургическим риском как более безопасный и менее травматичный метод. ЭМА не сопровождалась постпроцедурными осложнениями и была эффективной у таких больных.

Через 3 года после хирургического лечения миомы матки частота рецидивов после радикальных операций составила 0%, после реконструктивно-пластических операций - 5,8% и в 1,5 раза выше после постоянной ЭМА (8,7%). Но если после реконструктивно-пластических операций все рецидивы были сопряжены с появлением новых узлов миомы (в 80% клинически не значимых), то после ЭМА ни одного случая истинного рецидива миомы не зарегистрировано. Имело место возобновление клинической симптоматики миомы – рецидив маточных кровотечений, в большинстве случаев (83,3%) в течение 6 месяцев после ЭМА. Анализ причин рецидивов показал, что в 1 случае неэффективность внутрисосудистого вмешательства была связана с эндометриозом тела матки III степени при размерах доминантного узла 4,5 см. В 4 наблюдениях наступила реваскуляризация узлов по яичниковым и маточным артериям. Из них в 2 случаях также диагностирован эндометриоз матки (I–II степени), а в 3 случаях размеры доминантного узла превышали 7 см. Также в 1 наблюдении кровотечение возникло только через 3 года после первичной процедуры на фоне завершения миграции интрамурально-субмукозного узла в полость матки. Во всех случаях рецидивов (8,7%) потребовались дополнительные инвазивные вмешательства, из них в 33,3% - гистерэктомия, в 50% - повторное эндоваскулярное вмешательство и в 16,7% - гистерорезектоскопия для удаления субмукозного узла. Мы получили показатель рецидивов симптомов миомы матки в 2-3 раза ниже описанного в литературе (16,5-29%). Сегодня мы можем предполагать, что лучшие результаты лечения связаны с тем, что большая часть наших пациенток имела доминантный узел миомы менее 7см, технически ЭМА была выполнена нерассасывающимся материалом до полного стаза в бассейне маточных артерий с двух сторон. Для подтверждения этих положений требуются дальнейшие исследования.

Влияние традиционного и малоинвазивного хирургического лечения миомы матки на показатели репродуктивного здоровья. Через 6 месяцев после хирургического вмешательства (традиционного и малоинвазивного) большинство больных миомой матки были удовлетворены лечением, отмечали улучшение состояния, что было связано с устранением маточных кровотечений и анемии. Через 3 года часть больных миомой матки (27,3% после радикальных операций, 10,0% после реконструктивно-пластических и 3,1% после ЭМА), у которых лечение было эффективным, выбрали бы другой метод в связи с ухудшением самочувствия, которое они связывали с выполненной операцией. Психологическое обследование до хирургического лечения показало высокие уровни тревоги и депрессии. Для больных миомой матки характерно повышение уровня эмоциональной напряженности и снижение толерантности к эмоциональному стрессу в результате изменения психоэндокринных соотношений, отмечается высокая частота различных соматовегетативных проявлений. После хирургического лечения в целом имела место положительная динамика тревоги и депрессии. К моменту выписки из стационара у большинства пациенток психологическое состояние улучшилось. Однако через 3 года после радикальных операций в 5 раз чаще развивались признаки дезадаптации, сохранялись в 1,5 раза чаще соматовегетативные расстройства в сравнении с реконструктивно-пластическими операциями и ЭМА (p<0,05). Это обусловлено как психогенной травмой (утрата «уникального женского органа»), так и гормональными изменениями, происходящими у больных после радикальных операций на матке. У больных после радикальных операций в 4,5 раза чаще встречалась эстрогенная недостаточность, в 4 раза чаще признаки ановуляции по данным эхографии, чем у больных после реконструктивно-пластических операций и после постоянной ЭМА.

Эмболизация тазовых сосудов рассасывающимися материалами в подготовке к традиционным хирургическим вмешательствам при миоме матки. Временная окклюзия маточных артерий гемостатической губкой способствовала успешному выполнению миомэктомии при одиночных и множественных миоматозных узлах у 26 больных, в том числе при миоме матки больших размеров (объем матки 992±167см), атипичном расположении узлов и при субмукозной миоме в экстренном порядке в связи с кровотечением. Максимальная кровопотеря составила 50 мл при трансцервикальном откручивании миоматозного узла и 200 мл при миомэктомии лапаротомным доступом. Дополнительная внутрисосудистая окклюзия ветвей передних порций внутренних подвздошных артерий способствовала успешному выполнению оперативных пособий при шеечном расположении узлов. Внутрисосудистая окклюзия ветвей внутренних подвздошных артерий позволяет останавливать послеоперационные кровотечения, в том числе развившиеся после миомэктомии, и не сопровождается ишемическими осложнениями. В связи с этим дополнительная окклюзия ветвей передних порций гипогастральных артерий с целью предупреждения интраоперационной кровопотери оправдана.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что эндоваскулярные методики играют важную роль в лечении миомы матки. Так, постоянная окклюзия маточных артерий является альтернативой гистерэктомии при миомах, проявляющихся кровотечениями. В то же время в каждом конкретном случае следует учитывать факторы, влияющие на успех внутрисосудистой терапии, а строгое соблюдение методики обеспечивает безопасность и эффективность ЭМА. Временная деваскуляризация матки позволяет расширить возможности органосохраняющей хирургии. К преимуществам эмболизации маточных артерий также следует отнести малую травматичность, хорошую переносимость лечения, низкий процент осложнений. Отсутствие необходимости анестезиологического пособия позволяет ее применить даже у больных с тяжелой экстрагенитальной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследования показали, что эхографически контролируемая тонкоигольная пункция  является эффективным методом лечения женщин с кистозными образованиями малого таза:

- обязательные условия для выполнения тонкоигольной аспирации: ультразвуковые признаки доброкачественности кистозного образования малого таза; отсутствие в семейном анамнезе онкологических заболеваний органов репродуктивной системы; уровень СА-125 в плазме крови ниже 35 ед/мл; отсутствие асцита; возможность регулярного УЗ-мониторинга;

- инвазивная эхография позволяет избежать традиционного хирургического вмешательства у 68,4 % больных в течение 5–15 лет наблюдения;

- эффективность пункционного лечения определяется ультразвуковой структурой образования: при кистозном увеличении единственного яичника - 86,7%; кисте желтого тела - 71,4%; простой овариальной кисте - 58,5%; перитонеальной кисте - 52,6%; эндометриоидной кисте - 33,3%;

- предикторы рецидива кистозных образований малого таза после тонкоигольной аспирации: возраст, исходные размеры образования, данные ультразвукового мониторинга через месяц после пункции.

2. Морфологическая характеристика яичников при рецидивах кистозных образований малого таза после пункционного лечения представлена доброкачественными опухолями (40%) и ретенционными образованиями (55,9%). При отсутствии рецидива в ткани яичников преобладают (60,9%) фиброзные изменения.

3. Пункционное лечение гнойных воспалительных образований малого таза позволяет избежать традиционного хирургического вмешательства у 84,2% больных. Предикторы рецидива гнойных образований - возраст, размер образования, микроабсцессы яичника.

4. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – эффективный метод органосохраняющего лечения больных миомой матки:

- ЭМА приводит к уменьшению или полному исчезновению клинических проявлений у 98,3% больных при диаметре доминантного узла меньше 7 см; при диаметре доминантного узла больше 7 см эффективность эмболизации снижается до 66,7%, риск послеоперационных осложнений возрастает с 1,4 до 22,2%; частота реваскуляризации - с 3,3 до 11,1%;

- ультразвуковой мониторинг матки и миоматозных узлов после ЭМА свидетельствует об уменьшении размеров узлов на 71,7%  в течение 1 года и на 84,9% в течение 3 лет наблюдения.

- возобновление маточных кровотечений при наблюдении в течение 3 лет после ЭМА отмечено в 8,7% случаев (из них 83,3% в течение 6 месяцев после операции), что потребовало применения дополнительных инвазивных вмешательств – гистерэктомии (33,3%);  повторной ЭМА (50,0%); гистероскопической резекции субмукозного узла (16,7%).

5. Показаниями для предоперационной ЭМА являются: множественная миома матки больших размеров; атипическая форма миомы матки (шеечное и шеечно-перешеечное расположение узлов); субмукозная миома матки (рождающийся узел). ЭМА позволяет выполнить органосохраняющие вмешательства с низкой интраоперационной кровопотерей и обеспечивает профилактику рецидива миомы в течение трех лет наблюдения.

6. Интервенционные методы лечения по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами способствуют сохранению соматического и психического здоровья женщин с кистозными образованиями малого таза и миомой матки.

7. Методы интервенционной радиологии (пункция под ультразвуковым контролем, эмболизация маточных артерий) повышают эффективность лечения женщин с миомой матки и кистозными образованиями малого таза.

Практические рекомендации

1. Эхографически контролируемая тонкоигольная пункция является методом выбора в лечении пациенток до 35 лет с простыми овариальными кистами и кистами желтого тела при отсутствии симптомов острого живота.

2. Показания для пункционного лечения кистозных образований малого таза:

- Простая киста яичника в репродуктивном и перименопаузальном периоде при отсутствии спонтанного регресса после 3–6 месяцев наблюдения; сопровождающаяся болевым синдромом и/или нарушением менструального цикла; в постменопаузе при тяжелой экстрагенитальной патологии, персистирующая «бессимптомно» более 3-6 месяцев или проявляющаяся хроническими тазовыми болями;

- Киста желтого тела яичника, сопровождающаяся болевым синдромом и/или нарушением менструального цикла;

- Эндометриоидная киста единственного яичника или рецидив эндометриоидной кисты яичника после предшествующих хирургических вмешательств;

- Рецидив кистозных образований яичника после хирургического вмешательства (при условии их гистологической верификации во время предшествующей операции), особенно при наличии единственного яичника в репродуктивном периоде;

- Перитонеальная киста (серозоцеле) после предшествующих полостных операций и/или на фоне хронического воспалительного процесса внутренних гениталий или эндометриоидной болезни;

- Облегчение симптомов хронической тазовой боли и/или сдавления соседних органов (мочевого пузыря и кишечника) пациенткам с кистозными образованиями малого таза, включая злокачественные, в случае необходимости отсрочить операцию по экстраординарным причинам (подготовка при тяжелой сопутствующей патологии)

3. Трансвагинальная эхографически контролируемая пункция может быть выполнена при гнойных образованиях придатков матки, включая такие, где эвакуация гноя затруднена (несколько мелких полостей) или размерами более 10 см, при которых высок риск рецидива. В таких случаях пункцию следует рассматривать как этап предоперационной подготовки, облегчающий выполнение традиционной операции. Показания к хирургическому лечению: разлитой перитонит, апостематозный оофорит, отсутствие эффекта от малоинвазивного лечения, возраст старше 40 лет.

4. Оптимальный результат пункционного лечения достигается при соблюдении следующих условий: тщательный отбор пациенток; учет предикторов рецидива, соблюдение методики выполнения процедуры; регулярное послеоперационное наблюдение с УЗ-мониторингом через 1–3–6–12 месяцев и далее - один раз в год. Лечение с помощью методов инвазивной эхографии целесообразно осуществлять в специализированном центре, располагающим необходимым организационным, аппаратурным и кадровым обеспечением.

5. Основные показания к эмболизации маточных артерий (ЭМА) при миоме матки: гиперполименорея, размеры доминантного узла до 7 см диаметром и желание пациентки сохранить матку. Проведение ЭМА при миомах более 7 см повышает частоту осложнений и не исключает последующей гистерэктомии. Соматические заболевания не влияют на эффективность ЭМА при условии проведения адекватной предоперационной подготовки.

6. ЭМА с целью снижения интраоперационной кровопотери целесообразно выполнять рассасывающимися материалами за 24 часа до хирургического вмешательства. Дополнительная эмболизация передних порций внутренних подвздошных артерий с целью уменьшения интраоперационной кровопотери оправдана при атипичном расположении узлов миомы.

7. Ультразвуковой мониторинг необходимо проводить на 2 - 5-е сутки  послеоперационного периода и с интервалом 1, 3, 6, 12 месяцев после выполнения ЭМА. Показателями эффективности эмболизации маточных артерий следует считать степень уменьшения размеров миоматозных узлов и изменение их эхоструктуры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гуло Е.И., Троик Е.Б., Семенова Е.Д. Значение ультразвуковой диагностики у больных опухолями яичников ранних стадий. Материалы Российского симпозиума с международным участием "Скрининг  и новые подходы к лечению начального гинекологического рака" (г. Новгород, 1994). - СПб. - 1994., с. 52

2. Мешкова И.Е.,  Троик Е.Б. Эхографическая диагностика ранних стадий (I-II) рака яичников. Диагностика и лечение опухолей Сб. науч. трудов Изд-во  СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - СПб. - 1997, с. 20 – 24.

3. Мешкова И.Е.,  Троик Е.Б. Ультразвуковая  дигностика рака яичников I-II стадий. Материалы научно-практической Конференции “Комплексный подход к диагностике и лечению генитального рака у женщин”(09-11..06.97, Киев). - Киев. - 1997, с. 65-66.

4. Мешкова И.Е., Троик Е.Б., Веснин А.Г. Эхографическая диагностика ранних стадий (I,II стадий) рака яичников. Диагностика и лечение опухолей: Сб. науч. тр. - СПб. – 1997, с. 20-24.

5. Троик Е.Б., Кустаров В.Н., Сергеева И.В., Горгиджанян Р.С. Возможности и пределы эхографически контролируемой пункции в лечении гнойных воспалительных  образований придатков матки. Сборник научных трудов ЛОКБ СПБ. - 1998, с. 147.

6. Троик Е.Б., Кустаров В.Н., Сергеева И.В. Опыт применения трансвагинальной пункции под контролем эхографии для лечения и динамического наблюдения опухолеподобных заболеваний и доброкачественных опухолей яичников. Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики и лечения», СПб. - 1998, с. 18 – 19.

7. Мешкова И.Е., Троик Е.Б., Веснин А.Г. Сравнительная характеристика трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии в диагностике злокачественных опухолей женских половых органов. Вопросы онкологии. – 1998. – Т.44,  №2. – с. 202 – 204.

8. Кустаров В.Н., Троик Е.Б., Сергеева И.В. Роль тонкоигольной трансвагинальной аспирации под контролем УЗИ в диагностике и лечении кист яичников. Журнал акушерства и женских болезней. – 1999. – Том XLV. – с. 1.

9. Мешкова И.Е., Троик Е.Б., Костромина Е.В. Возможности эхографии в диагностике рецидивов и метастазов у онкогинекологических больных. Вопросы онкологии, СПб. - т. 46, N 1. - 2000, с. 84 – 87.

10. Мешкова И.Е., Катамадзе И.Г., Птушкина Л.Ю., Троик Е.Б. Эхографическая диагностика рака яичника с использованием эффекта Доплера. Материалы научно-практической конференции «Новые подходы: скрининг, диагностика и лечение рака яичников». – МЗРФ. – СПб. - 2001, с. 49 – 50.

11. Петрова С.Н., Троик Е.Б., Кузьмичев В.С., Карев А.В.,  Рыжков В.К., Сергеева И.В. Предварительные результаты использования эмболизации маточных артерий при фибромиоме. Материалы Международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». – Москва. - 2002, с. 22.

12. Троик Е.Б., Кустаров В.Н.,  Сергеева И.В., Горгиджанян Р.С., Птушкина Л.Ю. Инвазивная эхография в лечении гнойных воспалительных образований придатков матки. Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. -  Красноярск. - 2002, выпуск 9. - с. 333 – 340.

13. Орлов В.М., Птушкина Л.Ю, Троик Е.Б. Допплерография в диагностике доброкачественных опухолей яичников. Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. – Красноярск. - 2002, выпуск 9. - с. 385 – 391.

14. Петрова С.Н., Рыжков В.К., Троик Е.Б., Карев А.В., Сергеева И.В. Органосохраняющее лечение шеечной беременности с использованием билатеральной эмболизации маточных артерий. Тезисы I Международный конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 12-16 мая 2003. -  Москва. - 2003, с. 29.

15. Петрова С.Н., Рыжков В.К., Троик Е.Б., Карев А.В., Сергеева И.В., Птушкина Л.Ю., Дайе М. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий  в лечении фибромиомы. Тезисы I Международный конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 12 – 16 мая 2003. – Москва. – 2003, с. 27.

16. Петрова С.Н., Троик Е.Б., Сергеева И.В., Кузьмичев В.С., Дайе М.М. Возможности чрескожной эмболизации маточных артерий для предоперационной подготовки больных фибромиомой. Материалы научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ “Современные технологии в клинической медицине” (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья), 8 – 10 октября 2003 г. – СПб. – 2003. - с. 162.

17. Петрова С.Н., Троик Е.Б., Сергеева И.В., Кузьмичев В.С, Карев А.В., Рыжков В.К. Применение постоянной и временной эмболизации маточных артерий в лечении больных с маточными кровотечениями. Сборник научных трудов Ленинградской областной клинической больницы. – СПб. - 2003, с. 130 – 133.

18. Петрова С.Н., Рыжков В.К., Карев А.В., Троик Е.Б. Применение методики катетеризации и эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы матки. Вестник рентгенологии и радиологии. - 2003, № 5. - с. 147 – 150.

19. Петрова С.Н., Троик Е.Б., Рыжков В.К., Карев А.В.,  Сергеева И.В.,  Кузьмичев В.С.,  Птушкина Л.Ю. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы. Акушерство и гинекология. - 2004,  № 1. - с. 24 – 27.

20. Дайе М.М., Ниаури Д.А., Петрова С.Н., Троик Е.Б., Сергеева И.В Опыт применения селективной эмболизации маточных артерий в лечении больных с миомой матки. Событие года в гинекологии и акушерстве. 1й Евро-Азиатский конгресс, Санкт-Петербург, 20-22 мая 2004. – СПб. - 2004, с. 25.

21. Айламазян Э.К., Дайе М.М., Сергеева И.В., Троик Е.Б., Петрова С.Н.. Эмболизация маточных артерий как метод уменьшения кровопотери при реконструктивно-пластических операциях на матке. Событие года в гинекологии и акушерстве. 1й Евро-Азиатский конгресс, Санкт-Петербург, 20-22 мая 2004. – СПб. – 2004. - с. 19.

22. Троик Е.Б., Петрова С.Н., Сергеева И.В., Рыжков  В.К., Карев А.В., Дайе М. Органосохраняющее лечение шеечной  беременности с использованием билатеральной эмболизации маточных артерий. Амбулаторная хирургия: стационарозамещающие технологии. – 2004. – №3. – с. 50 – 51.

23. Троик Е.Б., Петрова С.Н., Сергеева И.В., Рыжков В.К. Роль эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. Журнал акушерства и женских болезней. – 2006. – Том LV. – с. 130 – 131.

24. Троик Е.Б., Шерстнов М.Ю. Эхографически контролируемая тонкоигольная пункция в диагностике и лечении кистозных образований яичников и малого таза. Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2008. – Сер. 11. – №2. – с. 11 – 24.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.