WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Шкатова Елена Юрьевна

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ТОРПИДНОГО ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

РАЗРАБОТКА МНОГОФАКТОРНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 – внутренние болезни

14.00.33  – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор  Вахрушев Яков Максимович

Доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор  Шатихин Андрей Ионович

Доктор медицинских наук Зверков Игорь Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор  Алексеева Вера Михайловна

Ведущая организация:

Центральный Научно-исследовательский Институт Гастроэнтерологии

Защита состоится «____» _______________ 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» Управления Делами Президента РФ.

Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» Управления Делами Президента РФ (121359, г.Москва, ул.Маршала Тимошенко, д.21)

Автореферат разослан «____» _____________ 2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук                                          М.Д. Ардатская

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ – артериальная гипертензия

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АЛТ – аланин-аминотрансфераза

АСТ – аспартат-аминотрансфераза

БСГОП – белоксвязанный гидроксипролин

БССК – белоксвязанные СК

ВОД – вегетативное обеспечение деятельности

ВСО – высшее сестринское образование

ВТ – вегетативный тонус

ГА  – гексозамины

ГБП – гепато-билиарная патология

ГГ – гигиеническая грамотность

ГОП – гидроксипролин

Д – депрессия

ДК – двенадцатиперстная кишка

Ж – желудок

ЖС – жизнеспособность

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИК – индекс Кердо

ИР   индекс резистентности

КЖ –  качество жизни

КИ – конъюнктивальный индекс

КИв/с – внутрисосудистый КИ

КИп – периваскулярный КИ

КИс – сосудистый КИ

Кр – коэффициент распределения

ЛТ – личностная тревожность

МА – медицинская активность

МСМ – молекулы средней массы

МЦ – микроциркуляция

НСЛИ– надсосудистая лазерная терапмя

НР – Helicobacter pylori

ОВЗ – общее восприятие здоровья

ОСГОП – олигосвязанный ГОП

ОССК – олигосвязанные СК

ПИ – пульсационный индекс

ПСГОП – пептидсвязанный ГОП

ПССК – пептидсвязанные СК

ПТИ – протромбиновый индекс

ПФ – психологическое функционирование

РТ – реактивная тревожность

РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование

СГОП – свободный гидроксипролин

СИКЖ – суммарный индекс КЖ

СК – сиаловые кислоты

СОВС – субъективная оценка выраженности клинических симптомов

СО  – слизистая оболочка

СПИ – сплено-портальный индекс

ССК – свободные сиаловые кислоты

ССП – сердечно-сосудистая патология

СФ – социальное функционирование

Т4 –  тироксин

ТГ –  триглицериды

Тз – трийодтиронин        

ТРЯ – труднорубцующиеся язвы

ТТГ – тиреотропный гормон

ФФ – физическое функционирование

ХП – хронический панкреатит

ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ЭГСГ– эзофагогастроэнтеросцинти-графия

ЯБ – язвенная болезнь

Vкр – скорость кровотока

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Социальная значимость ЯБ с торпидным течением определяется высокой распространенностью и значительными финансовыми затратами на лечение и реабилитацию. Медленно рубцующиеся язвы желудка и ДК в 80-90-е годы прошлого столетия составляли 20,0-30,0% (В.Н.Майоров, 1985; А.Л.Гребенев, А.А.Шептулин, 1989; А.Л. Гребенев и др., 1991; А.С. Логинов и др., 1991; Г.Н.Соколова, 1991; А.А. Шептулин, Ж.И. Молчанова, 1991) и являлись показанием к хирургическому вмешательству в 16,4% случаев (Я.М. Вахрушев, Л.А. Иванов, 1998). Интерес к проблеме ТРЯ к концу XX века снизился на фоне использования эрадикационной терапии согласно международным рекомендациям (Маастрихтские соглашения 1996, 2000, 2005 гг.). Преодоление терапевтической резистентности определяется переходом от хаотичного назначения лекарственных средств к фиксированным, фармакокинетически и фармакодинамически сбалансированным их комбинациям (В.Т. Ивашкин, 2003; О.Н.Минушкин и др., 2007; M.J. Blazer, 1997; P.Malfertheiner et al., 2002), усилением антисекреторной терапии (О.Н.Минушкин, И.В.Зверков, 2000).

Однако, дальнейшие исследования (С.Д.Безбородный, 2000; А.П. Алебастров, 2002; В.Т. Ивашкин, 2003; Р.А.  Абдулхаков и др., 2006; М.А. Осадчук, 2006; E.G. Ciannini et al., 2006; S.P. Gisbert, de La Morena, 2006) показали, что несмотря на современные методы терапии не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии в 2,0-20,0% случаев, что часто определяется сочетанием первичной и вторичной резистентностью НР (L.Marzio et al., 2006) и неблагоприятных провоцирующих факторов (Ф.И.Комаров, 1995; М.А.Бутов, 2000; Я.С.Циммерман, 2003).

В последние годы ведется поиск патогенетических факторов, приводящих к нарушению «качества заживления язв» (Л.И.Аруин, 2006), и механизмов, направленных на создание стойкой ремиссии (Л.Д.Фирсова, Ю.В.Васильев, 2002; И.Е.Трубилина, Б.З.Пикунова, 2007; G.Schussler, 2000), особенно на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой (Л.Б.Лазебник и др., 2001; 2005; Л.Е.Смирнова, 2005) и гепато-били-панкреатической патологии (В.Т. Ивашкин, 1990; Э.Я.Селезнева и др., 2005). Недостаточно разработаны вопросы нозологической синтропии (Л.Б.Лазебник, 2004), часто предопределяющие низкую эффективность лечения и вероятность неблагополучного прогноза (Я.М. Вахрушев и др., 2003; Л.Е. Смирнова, 2006).

Малочисленны исследования, посвященные вопросам математического прогнозирования течения и развития осложнений гастродуоденальных язв.  Недостаточно внимания уделяется социально-гигиеническим, психологическим и поведенческим факторам, влияющим на эффективность рубцевания язв, и КЖ больных с ТРЯ (Л.Д. Федосова, 1996; О.Н. Минушкин и др., 2001;  Г.Н.Соколова и др., 2002; М.А. Бутов, 2003).

Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимос-ти изучения механизмов развития и разработки прогностических критериев формирования торпидного течения ЯБ, совершенствования методов лечения, профилактики и реабилитации больных.

Цель исследования. Клинико-патогенетическое обоснование комплексного лечения и профилактики труднорубцующихся гастродуоденальных язв на основе социально-гигиенических и медико-психологических прогностических критериев.

Задачи исследования. 1. Исследовать патогенетические механизмы при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах.

2. Изучить клинико-эндоскопическую картину  и морфо-функциональное состояние гастродуоденального комплекса при медленно рубцующихся язвах желудка и ДК.

3. Определить роль сопутствующей патологии в торпидном течении язвенной болезни.

4. Оценить качество жизни больных в зависимости от течения ЯБ с  учетом соматического, психологического, вегетативного и социального статуса.

5. Рассчитать прогностические критерии формирования торпидного течения язвенной болезни на основании клинико-психологических и медико-социальных данных.

6. Разработать патогенетически обоснованные методы  лечения и профилактики труднорубцующихся язв желудка и ДК с определением медицинской, социальной и экономической эффективности.

7. Обосновать модель терапевтического обучения пациентов в гастрошколе с участием специалистов с высшим сестринским образованием.

Научная новизна. При углубленном широкомасштабном ретроспективном исследовании получены новые данные, характеризующие распространенность ЯБ и ее торпидного течения.

В результате проведенного комплексно-синхронного изучения связи клинико-морфо-функционального состояния гастродуоденальной зоны и гепатобилиарной системы, психо-вегето-эндокринной регуляции и многофакторного анализа установлена важная патогенетическая роль Helicobacter pylori, системных нарушений и социального неблагополучия в формировании торпидного течения ЯБ. Показано влияние многосторонних медико-социальных и социально-гигиенических факторов, нарастание аффективных, личностных изменений, психологического и вегетативного дисбаланса в формировании ТРЯ.

Проанализирована эффективность комплексной терапии, направленной на элиминацию НР и коррекцию системных нарушений (психо-эмоциональных, морфо-функциональных, нейро-эндокринных).

Впервые представлено методологическое и методическое обеспечение организации гастрошкол с применением инновационных сестринских технологий по модели «врач – менеджер сестринского дела – пациент» на основе структурированных программ.

Разработана методика оценки КЖ, показана прогностическая значимость его критериев и сопряженность показателей нейро-гуморальной системы и КЖ.

Практическая значимость. Разработаны патогенетически обоснованные подходы к лечению ТРЯ с включением эффективных схем эрадикации и комбинированной дифференцированной терапии с учетом предложенной концепции формирования торпидного течения ЯБ в виде взаимоотягощяющих локальных, межорганных и межсистемных соотношений в их связи с социально-гигиеническими факторами.

Внедрена система скрининг-прогноза по выявлению больных с риском формирования торпидного течения ЯБ на всех этапах диспансерного наблюдения.

Предложена модель организации гастрошколы по принципу «врач – менеджер сестринского дела – пациент», повысившая значимость роли специалиста с высшим сестринским образованием. Методические подходы терапевтического обучения позволили повысить эффективность реабилитации и качества жизни пролеченных больных с ТРЯ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Торпидное течение ЯБ формируется в результате персистирования инфекции НР, различного соотношения морфо-функциональных и регуляторных механизмов при  нарушении функционального состояния гастродуоденальной зоны, гепатобилипанкреатической системы, нейро-гуморальной регуляции, психо-эмоциональной и вегетативной дисфункции.

  1. Коморбидное течение ЯБ характеризуется нарастанием структурных изменений в СО гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных, моторно-эвакуаторных) и усилением системных нарушений (психо-эмоциональных, вегето-эндокринных) во взаимосвязи с инфекционным фактором.
  2. Системный подход к оценке клинических, морфо-функциональных, микроциркуляторных характеристик, определение социально-гигиенического  и характерологического «портрета» больного с торпидным течением ЯБ позволяют дифференцированно осуществлять лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия.
  3. Разработанная система управления социальной и медицинской профилактикой с использованием прогностических таблиц для ранней диагностики возможного формирования ТРЯ способствует совершенствованию диспансерного наблюдения за больными и коррекции лечения.
  4. Предложенная методика оценки КЖ, основанная на субъективном восприятии пациента, дает характеристику физического, психологического и социального функционирования больного ЯБ и позволяет оценить эффективность лечения.
  5. Применение в лечении больных с ТРЯ стандартизованных схем эрадикационной терапии, методов усиления репарации, коррекции  психологического статуса и сопутствующей патологии, сокращает сроки рубцевания язв, уменьшает выраженность воспалительных и микроциркуляторных нарушений СО желудка и ДК, способствует восстановлению регуляторных механизмов.
  6. Терапевтическая резистентность определяется не только функциональными и структурными нарушениями гастродуоденального комплекса и регуляторных систем, но и низким уровнем ГГ и МА пациентов. Внедрение обучающей программы на основе инновационных сестринских технологий способствует мотивации пациентов на здоровый образ жизни, улучшает КЖ, оказывает положительное влияние на течение ЯБ в результате  повышения complaens и формирования здоровьесберегающего поведения.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы обследования, лечения и профилактики ТРЯ внедрены в практику лечебных учреждений г. Ижевска (ГКБ №8, МСЧ №8 и №5 и др.) и Удмуртской Республики.

Материалы диссертации включены в систему преподавания и усовершенствования врачей и медицинских сестер, проводимую на  кафедрах пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела и общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА, и используются в лекциях, семинарах и практических занятиях.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 работ.

Апробация диссертации состоялась на научно-практических конференциях: 13 июня 2007 года кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, факультетской терапии, внутренних болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и ПП, общественного здоровья и здравоохранения, патологической анатомии и патологической физиологии, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ФПК и ПП и 11 октября –кафедр гастроэнтерологии, эндоскопии и семейной медицины ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр»  УД Президента РФ.

Основные положения и материалы диссертации представлены на «Российских Гастроэнтерологических Неделях» (Москва, 1998, 2004, 2005); Всероссийских международных конференциях: «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001), «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2002, 2005); на съездах и пленумах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2003–2007); на Российском научном форуме  в Санкт-Петербурге (2001, 2004, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Сестринское дело: состояние, проблемы, перспективы» (Киров, 2005); I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006); I национальном конгрессе терапевтов (Москва,  2006) и др.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 344 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 98 рисунками (в том числе 15 микрофотографиями), приложениями. Библиографический указатель содержит 602 источника, в том числе 359 отечественных и 243 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач изучена частота ТРЯ желудка и ДК по данным госпитализированной заболеваемости с анализом 3530 карт стационарных больных гастроэнтерологического отделения ГКБ №8 г. Ижевска. В клинических условиях проведено всестороннее и целенаправленное обследование 721 больных ЯБ. Группу наблюдения составили пациенты с торпидным течением заболевания, согласно классификации А.Л.Гребенева и А.А.Шептулина (1989), МКБ-10. В нее вошли больные, у которых противоязвенная терапия не была эффективной в течение 10-12 недель при ЯБ  желудка – первая подгруппа (181 пациент), и в течение  6-8  недель – при ЯБ ДК –  вторая подгруппа (296 пациентов).  Группу сравнения  составили пациенты с обычными сроками рубцевания язв: в третью подгруппу вошли 88 больных ЯБ Ж, в четвертую – 156 больных ЯБ ДК.

Для углубленного обследования группы больных формировались методом многоступенчатого отбора (табл.1) с применением случайной и типологической выборки (О.В. Гринина, 1986; Л.Ф. Молчанова, 1990).

Объем выборки на основных ступенях исследования был обоснован статистически. Материал исследования был получен в период 1997-2006 гг. при ретроспективном и проспективном наблюдении за пациентами с использованием клинических, социально-гигиенических, социологических методик, а также экспертной оценки и метода организованного эксперимента.

Таблица 1. Блок-схема информационной базы и этапов исследования

Этапы и задачи программы

Методы сбора

и анализа информации

Объем материала

1. Анализ заболеваемости ЯБ и частоты ТРЯ

– Аналитический;

– статистический;

– сравнительного анализа;

– анамнестический;

– клинический;

– лабораторно-инструментальное обследование;

– скрининг-отбор;

– психологическое тестирование;

– социологический опрос;

– метод математического моделирования;

– метод организационного эксперимента;

– педагогическое тестирование;

– экономического анализа;

– публикации;

– информирование населения и медработников.

Проанализировано 3530 карт стационарного больного

2. Сравнительный анализ течения ЯБ

Обследован 721 пациент с различным течением ЯБ

3. Углубленное клиническое изучение формирования ТРЯ

Обследование 508 пациентов с применением специальных методов.

4. Оценка нейро-гумораль-ных факторов, психо-эмоционального и вегетативного статуса

Обследован 341 пациент ЯБ

5. Анализ социально-гигиенических факторов и изучение КЖ

Обследовано 238 пациентов с различным течением ЯБ

6. Прогнозирование формирования ТРЯ

Данные специальных методов исследований

7. Разработка и внедрение обучающих сестринских технологий

По специально разработанной программе обучено 246 больных

8. Обоснование, внедрение  и оценка эффективности комплексной терапии больных с ТРЯ. Изучение отдаленных результатов лечения

Пролечено 188 больных с ТРЯ (эссливер-форте, глицин, даларгин, пентоксифиллин, НСЛТ). Исследование КЖ у 140, педагогическое и психологическое тестирование 94 больных

9. Обобщение и представление результатов

Печатные работы, учебные пособия, информационные письма, монография

Ретроспективный анализ госпитализированной заболеваемости ЯБ Ж и ДК за 10 лет по данным карт стационарного больного методом сплошного исследования показал достоверное снижение частоты ЯБ в указанный период  в классе заболеваний органов пищеварения с 43,5±1,6 до 21,7±1,2 на 100 больных.  Частота больных с ТРЯ Ж варьировала от 7,3 на 100 пациентов в 2001 г.  до 18,6 в 1998 г. и 19,6 в 2005 г. При ЯБ ДК за анализируемый период отмечено снижение частоты ТРЯ с 9,5 до 3,6 на 100 больных (рис. 1). В среднем частота ТРЯ составила  при ЯБ Ж  13,1 и ЯБ ДК – 5,6 на 100 пациентов. Средняя длительность пребывания больных с ЯБ в стационаре снизилась при желудочных язвах с 26,4 до 22,5 дней, при дуоденальных – с 24,4 до 16,0 дней.

Проспективное наблюдение включало помимо общеклинических методов – эндоскопическое  (гибким фиброгастродуоденоскопом фирмы  «Olympus»)

Рис.1 . Частота и прогноз ТРЯ желудка и ДК, на 100 больных.

исследование с прицельной биопсией СО антрального и фундального отделов Ж и ДК с последующим морфологическим и электронно-микроскопическим. Степень гистологических изменений СО Ж определялась в соответствии с визуально-аналоговой шкалой по модифицированной Сиднейской системе (Л.И. Аруин, 1997), ДК – по классификации П.Я. Григорьева, А.В. Яковенко (2003).

Диагностику Helicobacter pylori-инфекции проводили комплексно у 214 больных, используя «золотой стандарт»: уреазный метод (Campy-test, тест-полоски и ХЕЛПИЛ-тест) и морфологический с окраской по Гимза, а также метод непрямого твердофазного иммуноферментного анализа (Л.И.Аруин и др., 1995; В.Т. Ивашкин и др., 2000). Для определения ДНК НР и генотипирования НР  у 20 больных использовали метод полимеразной цепной реакции – реагенты научно-производственной фирмы «Литех»: наборы «Хеликопол СА», «Хеликопол VА», «Хеликопол IA», «Хеликопол ВА» (Л.В.Кудрявцева и др., 2005).

Кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали многоэтажным и  экспресс-методом интрагастральной рН-метрии, эндоскопической пристеночной топографической рН-метрией (Т.К. Дубинская и др., 2004; А.В.Охлабыстин, 1996).  Двигательные и моторные особенности функционального состояния пищевода, желудка и тонкой кишки изучались эзофагогастроэнтеросцинтиграфически на гамма-камере МВ-9200 после приема пробного завтрака, рентгенографическим методом и при проведении рН-метрии.

Слизеобразующую функцию Ж оценивали по уровню фракций СК в желудочном соке (П. Н. Шараев, 1999), общее содержание гексозаминов по методу L. Elson и W.Morgan (1934) в модификации Е. Berman и R. Gatt (1966),  белок в составе гликопротеинов – по методу О.Н. Lowry et al. (1951). Одновременно определяли СГОП и ПСГОП, отдельно – БСГОП в сыворотке крови и желудочном соке (П.Н.Шараев и др., 2005).

Особенности МЦ оценивались с помощью качественно-количественных критериев при коньюнктивальной биомикроскопии с использованием щелевой лампы ЩЛ-56 по методике В.С. Волкова (1977). С помощью ультразвукового цветового допплеровского картирования изучен висцеральный кровоток гастродуоденальной зоны, печени и поджелудочной железы на аппарате «Medisson 8800 SA» с оценкой показателей гемодинамики артериального русла: пиковой систолической Vкр, конечной диастолической Vкр, ПИ, ИР с расчетом СПИ (В.Г.Лелюк и др., 1997; Е.Н. Шубина и др., 2003; А.В. Калинин и др., 2004).

Степень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию МСМ в сыворотке крови скрининговым методом спектрофотометрии по методике Н.И.Габриэлян и др. (1985) и  коэффициенту распределения МСМ.

Изучение гормонов (Т3 ,Т4 , ТТГ, инсулин, кортизол, С-пептид, гастрин, АКТГ и СТГ) проводилось радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов Минского института биоорганической химии, фирм "Immunotech", "Byс Mallincrodt", "Cis bio International".

Состояние ВНС оценивали по ВТ и ВОД (А.М. Вейн, 2003). О состоянии ВТ судили по сопоставлению данных индекса Кердо, минутного объема крови непрямым методом Лилье-Штрандера и специальных таблиц (А.Д. Соловьева, 1981); ВОД – по результатам клиноортостатической пробы. Психо-эмоциональный статус оценивали по уровню ЛТ, РТ (тест Спилбергера-Ханина) и депрессии (тест Т.И. Балашовой). Личностный профиль больных изучали по тесту Г.А. Айзенка и «САН» (В.А. Доскин и др., 1997).

КЖ больных ЯБ изучали по анкетам КЖ КНЦ РАМН (Я.М.Рутгайзер, А.Г.Михайлов, 1999) и “QLPUD–ISMA” (Л.Ф.Молчанова и др., 2007).

Медико-социальный портрет пациента, уровень ГГ и МА был исследован на основании социологического опроса по специально разработанной программе «Медико-демографическая и социально-психологическая характеристика больных ЯБ», состоящей из 8 разделов и включающей 117 вопросов, в частности вопросы о значимости  специалистов с высшим сестринским образованием в лечебном процессе с точки зрения пациента.

Экономическая эффективность определялась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня и длительности лечения больных, а также расчета предотвращенного социального ущерба.

Исследование проводилось на репрезентативной выборочной совокупности, сформированной методом случайного отбора. Полученные в результате исследования данные сравнивались с показателями контрольной группы, которую составили 30 практически здоровых лиц в возрасте 20-30 лет, не имевших жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. Все обследованные лица перед началом исследования дали информированное согласие.

Математический аппарат кроме традиционных методик включал расчет величин относительного риска (ОР) и математическое моделирование с использованием метода  многомерной статистики – теоремы гипотез (формула Байеса).  Для оценки достоверности разности и связи между анализируемыми факторами использовались параметрические и непараметрические критерии. Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере AMD Athlon (tm) XP 2500 с помощью программ Microsoft Excel for Windows (7,0) и Statistica for Wind (5.11).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате выполнения работы получены данные, свидетельствующие о множественности факторов, влияющих на формирование торпидного течения ЯБ. Установлено, что ТРЯ при дуоденальной локализации язв наблюдаются  у лиц  старше 40 лет (66,8%). Желудочные язвы независимо от течения заболевания  выявлялись у 76,1 и 72,7 на 100 лиц зрелого и пожилого возраста, соответственно, в группе наблюдения и сравнения. Средний возраст был достоверно выше у больных с рефрактерным течением ЯБ (48,0±0,6), чем у  лиц с ОСР язв (39,4±0,7 года) независимо от локализации язвенного дефекта, а также у женщин (0,3±0,9 и 43,0±0,9 года), чем у мужчин  (47,2±0,7 и 37,2±0,7 года), соответственно.

Независимо от локализации ТРЯ выявлялись чаще при  продолжительности заболевания более 5 лет у 54,7±2,3 на 100  больных или  при впервые возникшей ЯБ – у 27,0±2,0 обследованных, язвы с ОСР – до 5 лет у 58,2±3,2 больных. Отягощенная наследственность по ЯБ выявлена у 28,7±2,6 на 100 пациентов с торпидными дуоденальными и у 26,3±3,3 с желудочными язвами. Установлена статистически достоверная связь средней силы между наличием осложнений ЯБ (желудочно-кишечное кровотечение, стеноз пилороантрального отдела, перфорация и пенетрация) в анамнезе и частотой формирования ТРЯ (р<0,001).

Среди сопутствующих заболеваний, выявленных у 68,8±2,1 на 100 больных с ТРЯ, преобладал (р<0,001) хронический бескаменный холецистит и дисфункция билиарной системы. При ТРЯ желудка патология желчевыводящих путей сопутствовала ЯБ на 15,5, печени – на 9,1 %, поджелудочной железы – на 11,3% чаще, чем при ОСР. При дуоденальной локализации язвенного дефекта у больных с торпидным течением ЯБ в сравнении с ОСР язв отмечено увеличение частоты заболеваний пищевода на 4,1, желчевыводящих путей – на 19,9, печени – на 2,8, толстой кишки – на 7,5%. Жировой гепатоз чаще диагностировался в группе сравнения (2,7 и 4,5 на 100 больных), хронический гепатит и цирроз – в группе наблюдения (12,2  и 9,0, соответственно). ХП сопутствовал ЯБ ДК у трети больных вне зависимости от течения заболевания, ЯБ желудка – у 37,5 из100 больных с  ОСР и у 20,4 – с ТРЯ. Расчеты показали значимое влияние патологии ГБС  на сроки рубцевания дуоденальных (2 =21,6, =1, р<0,001) и желудочных  (2 =8,7, =1, р<0,01) язв.

Патология  дыхательной и мочевыделительной систем преобладала  у больных с ОСР язв желудка (на 13,7 и 5,6% выше, соответственно, чем при ТРЯ) и с труднорубцующимися дуоденальными язвами (на 2,4 и 4,7% выше, соответственно, чем при ОСР). АГ и ИБС сопутствовали в большей степени доброкачественному течению ЯБ Ж (у 26,1 и 21,6 на 100 больных, соответственно), изолированная АГ – ЯБ ДК с торпидным течением (у 19,6). Влияния ССП и патологии поджелудочной железы на формирование рефрактерного течения ЯБ не отмечено (р>0,05).

При ТРЯ желудка увеличивается  до 18,8% число больных с выраженным болевым синдромом, с иррадиацией в поясничную область до 16,0%. У каждого пятого больного с ТРЯ Ж и ДК диагностировался симптомокомплекс, характерный для  сопутствующей ГБП и патологии поджелудочной железы. Диспепсический синдром характеризовался сочетанием 2-5 симптомов у 43,7 из 100 пациентов. В трети случаях отмечен астеновегетативный синдром, снижение трофологического статуса – у 33,7 на 100 больных ЯБ желудка.

При ТРЯ отмечен более низкий уровень инфицированности  НР как при ЯБ Ж (59,0%, р<0,001) больных, так и при ЯБ ДК (71,4%, р>0,05) в сравнении с обычным течением ЯБ (71,7% и 77,8% пациентов, соответственно) (табл. 2). Снижение обсемененности НР СО Ж отмечалось при сопутствующей сердечно-сосудистой (56,0±9,9%) и гепатобилиарной патологии (61,1±8,1%). Увеличивалась частота  НР – негативных ТРЯ Ж до 55,6±16,6% у лиц пожилого возраста, уступая место нарушениям МЦ. Более высоким уровень НР-ассоциированной  ЯБ был в 4 подгруппе у больных с сопутствующей ГБП (90,0±5,5%).

Таблица 2. Частота инфицирования НР больных ЯБ в зависимости от возраста и пола, %

Показатель

Подгруппы наблюдения

Подгруппы сравнения

первая (n=38)

вторая

(n=53)

всего (n=91)

третья (n=42)

четвертая (n=81)

всего

(n=123)

Возраст

до 45 лет

60,0±15,5

n=10

70,0±10,2

n=20

66,7±8,6

n=30

83,3±10,8

n=12

82,9±5,9

n=41

83,0±5,8

n=53

46-60 лет

68,4±10,7

n=19

82,4±9,2

n=17

77,1±7,0

n=36

78,6±11,0

n=14

77,8±8,0

n=27

78,0±7,8

n=41

Более 60 лет

44,4±16,6

n=9

62,5±12,1

n=16

56,0±9,9

n=25

56,3±12,4

n=16

61,5±13,5

n=13

63,0±9,3

n=29

Пол

Муж.

55,2±9,1

n=29

77,7±7,1

n=35

67,2±5,9

n=64

74,1±8,4

n=27

83,6±4,7

n=61

80,7±4,2 n=88

Жен.

77,8±13,8n=9

61,1±11,5

n=18

66,7±8,9

n=27

66,7±12,0

n=15

60,0±10,9

n=20

62,9±8,2

n=35

Инфицированность НР сопровождалась повышением уровня эндогенной интоксикации до 0,36±0,02 усл. ед (r=0,64) и формированием дуоденальных язв большего диаметра (r=0,49).На фоне низкого уровня хеликобактериоза у больных с торпидным течением заболевания изменялся состав генотипов НР, проявляющийся в увеличении частоты штаммов vacAs1 (на 39,4%), vac Am1 (на 19,2%), ice A1 (на 21,2%), bab A2 (на 14,2%) и  уменьшении vac Am2 (на 19,1%),  iceA2 (на 32,3%), vacAs2 (на 39,4%) в сравнении с больными с ОСР язв. Увеличение частоты генотипов НР vacAs1/m1 и vacAs1/m2 до 63,6±14,5%  при ТРЯ связываем с их высокой цитоксичностью. Показано отсутствие достоверной связи формирования ТРЯ с наличием комбинации генотипов НР vacA s1/m1 и  vacA s1/m2 (р>0,05)  и iceA1/ m2 (р>0,05). Выявлено, что риск развития рефрактерного течения ЯБ обусловлен геном  babA (р<0,05, ОР=1,75). 

Исследование кислотообразующей функции желудка показало преобладание гиперацидности независимо от локализации язвенного дефекта (рис.2). Установлена статистически достоверная связь между сроками рубцевания язв и гиперсекрецией соляной кислоты (р<0,001). Выявлена достоверная связь средней силы (р<0,01; ССкорр=0,41) между сопутствующей ГБП и кислотностью у больных с ТРЯ Ж. Среди них при коморбидной ССП достоверно выше в 3 раза частота гипоацидных состояний (18,2±6,0%). Существенно низкие значения рН в антральном отделе отмечены во всех четырех наблюдаемых подгруппах  (1,94±0,23; 1,17±0,11; 1,36±0,19 и 1,17±0,13,  соответственно, при контроле 6,98±0,12), вероятно, обусловленные уменьшением продукции щелочного секрета в антральном отделе желудка вследствие атрофических изменений СО и снижением регионального кровотока в нем. Достоверное снижение рН в функциональной зоне  луковицы ДК в наблюдаемых группах (5,64±0,28; 5,23±0,26; 4,56±0,42 и 5,10±0,31. соответственно) в сравнении с контрольной (7,90±0,26) говорит о моторно-эвакуаторных нарушениях гастродуоденального комплекса и указывает на более длительное закисление данного отдела.

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от показателей кислотообразования, %.

Рис. 3. Уровень эндогенной интоксикации у больных ЯБ, усл.ед.

Степень эндогенной интоксикации (рис.3) за счет активации процессов перекисного окисления липидов была достоверно выше у больных с ТРЯ  не зависимо от локализации язвенного дефекта,  в большей степени у мужчин (0,36±0,01 усл. ед). Среднемолекулярные пептиды, обладающие как эндотоксины  прямым мембранотоксическим действием, достигали максимальных значений на фоне гиперацидности (r=0,43) и сопутствующей ГБП (до 0,47±0,07 усл. ед, р<0,05) при торпидном течении заболевания, тормозя репаративные процессы в СО гастродуоденальной зоны (r=0,21). С другой стороны, их активация способствовала запуску протективных механизмов и приводила к усилению слизеобразования (r=0,47).

О низкоэффетивном слизеобразовании у больных с ТРЯ свидетельствует достоверно высокий уровень ССК с тенденцией к увеличению ОССК (табл. 3). Фракция БССК снижалась значительно у больных с ТРЯ желудка. Установлено наличие связи  между сроками рубцевания язв и уровнем СК.  Если при ОСР язв на снижение уровня рН возрастает уровень ССК (r=-0,61) и ОССК (r=-0,67) с одновременным компенсаторным ростом БССК (r=-0,67), то у больных с ТРЯ повышения БССК не отмечено (r=-0,10). При ТРЯ выявленное повышенное содержания ГА в желудочном соке (106,2±3,1 мг/л) по сравнению с группой конт-роля (82,9±2,7 мг/л, р<0,05) и  группой с ОСР язв (97,0±3,7 мг/л, р<0,05) указывает на формирование келоидных рубцов, отличающихся от нормальной рубцовой ткани высоким содержанием липидов и повышенным содержанием ГА. Об ухудшении репаративных способностей СО Ж свидетельствует достоверное понижение уровня белков гликопротеинов у больных как с торпидным течении ЯБ (595,0±26,5 мг/л, р<0,05), так и с  ОСР язв  (612,9±15,2 мг/л, р<0,05) в сравнении с группой контроля (693,0±19,3 мг/л).

Таблица 3. Результаты исследования фракций сиаловых кислот и гидроксипролина в желудочной слизи, мг/л

Показатель

Подгруппы наблюдения

Подгруппы сравнения

Группа контроля (n=20)

первая (n=29)

вторая (n=38)

третья (n=22)

четвертая (n=48)

ССК

37,1±1,2*#

34,7±1,8*#

41,2±1,5*

47,6±2,3*

25,2±1,5

ОССК

35,6±1,14

31,7±1,8

37,6±1,7*

36,9±2,0

32,7±1,0

БССК

616,6±24,9*

676,7±23,7

673,0±46,1

688,5±21,9

743,3±34,1

СГОП

27,6±1,6*#

26,9±1,5*

22,6±1,2*

28,5±2,2*

11,9±1,7

ПСГОП

18,2±1,1*#

23,2±1,2

24,7±1,1

24,1±2,4

27,9±2,1

БСГОП

32,4±1,2*#

37,3±0,6*#

38,9±1,7*

45,3±2,0*

57,5±2,7

Примечание к таблицам 2-5: *– достоверность по отношению к группе контроля; # – достоверность по отношению к группе сравнения соответственно локализации язвенного дефекта, n – число наблюдений.

Независимо от течения язвенного процесса выявлены нарушения метаболизма коллагена во всех обследуемых группах, более значительные при ТРЯ (р<0,05), что подтверждает  выраженная гидроксипролинемия  до 40,1±4,2  мкмоль/л (при контроле 17,4±1,3 мкмоль/л).  Коэффициент соотношения СГОП/ПСГОП, характеризующий скорость биологического оборота белка в организме, был снижен как у больных с ТРЯ (0,92±0,05), так и  с ОСР язв (0,82±0,07) в сравнении с группой контроля (1,12±0,07). Если при ОСР сохраняется агрессивно-протекивный баланс в виде отрицательной сильной связи между СГОП и значениями рН  (r=–0,73)  и прямой средней силы связи между СГОП, ПСГОП и диаметром язвенного дефекта (r=0,52 и r=0,63), то при торпидном течении ЯБ происходит сбой данной регуляции:  выявлена прямая связь средней силы между показателями СГОП и ПСГОП  с уровнем рН (r=0,49 и r=0,55, соответственно), сильная – с возрастом пациентов (r=0,89 и r=0,87) и средняя – с длительностью язвенного анамнеза (r=0,32 и r=0,31, соответственно). Сопутствующая ГБП еще больше  отягощает нарушенные защитные потенции слизи – отмечена положительная связь средней силы между уровнем фракций СГОП и ПСГОП крови и наличием данной патологии (r=0,31 и r=0,40, соответственно).

Нарушения МЦ, выявленные с помощью  биомикроскопии бульбарной конъюнктивы глазного яблока, преобладали у больных с ТРЯ в сравнении с таковыми при ОСР язв и выражались во внесосудистых и сосудистых изменениях в виде периваскулярного отека у 78,6 и 66,7 на 100 больных, соответственно, микрогеморрагий – у 35,7 и 8,3; расширения диаметра венул, их атонией и неравномерности калибра – у 67,9 и 58,3, извитости сосудов с формированием зон запустевания в капиллярах – у 64,3 и 20,8, резкого замедления кровотока у 53,6 и 4,2 и возникновения сладж-феномена в различных сосудах у 35,7 и 12,5 на 100 пациентов, соответственно. Количественный анализ показал достоверно высокие показатели  КИп (2,04±0,14 балла), КИс (7,0±0,42), КИ в/с (1,52±0,14) и ОКИ (10,41±0,06) при рефрактерном течении ЯБ по сравнению с обычным (1,13±0,15; 3,42±0,26; 0,25±0,05; 5,21±0,63 балла) и контролем (1,11±0,02, 0,75±0,03, 0,11±0,02 и 2,07±0,02 балла, соответственно).  Особенно выраженные изменения выявлены у больных  с  сопутствующей ССП: ОКИ составил 13,2±0,8 балла. Нарушения МЦ с развитием гипоксии не только являются фактором риска торпидного течения ЯБ (ОР КИп =1,83; ОР КИс =1,89; ОР КИв/с =3,88), но и влияют на формирование язв большого диаметра (r=0,32) при увеличении длительности заболевания (r=0,38).

Данные ультразвукового цветного допплерографического картирования висцеральных ветвей брюшного отдела аорты со спектральным анализом показателей кровотока позволили выявить у больных с торпидным течением ЯБ окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях (13,3 из 100 обследованных), аномалию их развития (20,0),  вазоспазм (33,3) и признаки портальной гипертензии (у 33,3). У больных с ТРЯ повышалась (р>0,05) объемная Vкр в общей печеночной артерии (92,7±12,4 см/с), чревном стволе (167,7±19,8) и селезеночной артерии (91,7±11,4) при контроле 59,9±13,3; 140,2±15,5 и 89,1±12,8 см/с, соответственно. Отмечены повышенные показатели пиковой систолической (126,6±3,9 см/с, р<0,05) и диастолической (23,7±1,3 см/с, р>0,05) Vкр  брыжеечной артерии при повышении ПИ (2,26±0,50, р>0,05) и ИР (0,89±0,20, р>0,05). Достоверно повышался СПИ до 74,4±3,1 (при контроле 33,2±4,2 и в группе сравнения 36,9±0,7). На хронизацию воспалительного процесса в области кровоснабжения гастродуоденальной артерии у пациентов с ОСР язв указывал рост ПИ (1,93±0,47, р>0,05)  и ИР (0,81±0,11, р>0,05)  при снижении показателей пиковой систолической (65,9±0,9 см/с, р<0,05)  и диастолической (11,9±1,1см/с, р<0,05)  Vкр при показателях в группе контроля 1,71±0,28 и 0,76±0,06; 89,0±2,4 и 19,0±1,6 см/с, соответственно. О вазоспазме верхней брыжеечной артерии свидетельствовало  повышение пиковой систолической (126,5±4,7 см/с, р<0,05)  и диастолической (22,8±1,9 см/с, р>0,05) Vкр кровотока при снижении показателей ПИ (1,79±0,57, р>0,05) и ИР (0,58±0,25, р>0,05) в сравнении с контролем (105,1±3,2 и 21,2±0,9 см/с; 1,99±0,38 и 0,79±0,13, соответственно).

Выявлено повышение уровней ПТИ и фибриногена как в группе наблюдения (99,0±2,4% и 3,7±0,1 г/л), так и сравнения (96,3±0,9% и 3,2±0,2 г/л, соответственно) по отношению к контролю (93,2±0,8% и 2,4±0,2 г/л). У больных с ТРЯ  отмечены достоверные изменения в липидном обмене с повышением ХС ЛПНП и индекса атерогенности на 70,0 и 13,5%, ТГ и -ЛП на 46,1 и 18,2%, при снижении ХС ЛПВП на 17,1%, соответственно, по отношению к группе больных с ОРС язв.

Одним из факторов медленного заживления дуоденальных язв является нарушение моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны в виде ускоренного поступления кислого желудочного содержимого в тонкую кишку у  84,2±8,4% больных по данным динамической ЭГЭСГ вплоть до  стремительной  эвакуации по типу «провала» у 21,1%. Гипомоторные нарушения зарегистрированы у 78,9% пациентов с ТРЯ желудка с формированием «застойного типа» эвакуации у 52,6%, приводящие к перерастяжению антрального отдела, гиперсекреции гастрина и как следствие – гиперпродукции соляной кислоты. С помощью корреляции установлена прямая связь средней силы между временем полувыведения ПЗ и сроками рубцевания язв (r=0,49), диаметром язвенного дефекта желудка (r=0,52) и кислотностью (r=0,21), обратная – между временем поступления ПЗ в ДК и данными показателями (r=–0,47, r=–0,61, r=–0,12, соответственно), свидетельствующие о  нарушении тормозного механизма. Моторно-эвакуаторные нарушения были более выражены при сочетании ЯБ с билиарной патологией (r=0,40).

По результатам эндоскопического исследования  (рис. 4) для  торпидного течения характерна медиогастральная локализация язв (59,6±3,3%) при уменьшении в 1,8 раза пилороантральных и увеличением в 3 раза частоты субкардиальных язв. Локализация дуоденальных язв не имела достоверных отличий в группах наблюдения и сравнения. 

Рис. 4. Распределение больных в зависимости

От локализации язвенного дефекта, %

Рис. 5. Распределение больных в зависимости от диаметра язвенного дефекта, %.

В группе наблюдения вне зависимости от локализации  (рис. 5) чаще диагностировались кратерообразные язвы желудка с подрытыми краями (35,5% больных) и воспалительными периульцерозными явлениями (34,9%), особенно при множественной патологии  (45,7%), чем в группе сравнения (12,9 и 33,7%):  диаметром более 10 мм – желудочные (45,8%) и более 6 мм – дуоденальные (84,8%), что достоверно замедляло скорость их рубцевания (р<0,001, Q=0,57) с высоким риском формирования торпидного течения ЯБ (ОР=3,6). Сопутствующие заболевания не  оказывали достоверного влияния на диаметр язвенных дефектов желудка  и ДК, ГБП способствовала продвижению желудочных язв в кардиальном направлении у 21,6% больных.

В морфологической картине у 77,7 из 100 пациентов с ТРЯ  желудка достоверно преобладал атрофический гастрит (р<0,001) с более высокой степенью: у 28,5 – очаговой или диффузной гиперплазии эпителиальных структур, у 21,5 – неполной кишечной метаплазии поверхностного и ямочного эпителия, с выраженными (особенно при кардиоваскулярной патологии) склеротическими изменениями в собственной пластинке слизистой и наличием «вялой грануляционной ткани». При луковичной локализации торпидных язв в 46,2 из 100 биоптатов характерными были гистологические признаки хронического атрофического дуоденита. Сопутствующие ССП и ГБП способствовали выраженности атрофических изменений в желудке (92,9 из 100 пациентов) и активности воспалительного процесса (85,7).

Синдром цитолиза и холестаза достоверно чаще наблюдался у больных с ТРЯ, особенно при сопутствующей ГБП, с увеличением активности  АЛТ до 49,9±4,8 ед/л и АСТ до 52,4±4,4 ед/л, ЩФ и  γ-ГТФА  до 196,9±35,2 и 91,8±15,4 ед/л, соответственно. Экзокринная функция поджелудочной железы у 31,6% больных с ТРЯ была нарушена: отмечено достоверное увеличение активности общей амилазы до 186,2±12,1ед/л и липазы до 105,2±19,7 ед/л. Дефицит  белка α1АТ, действующего как ингибитор протеолитических ферментов, особенно эластазы, выявлен у трех больных,  одновременно имеющих сопутствующую ГБП, у 28 – отмечено достоверное повышение α1АТ до 2,40±0,07 г/л (при показателях в группе сравнения 1,6±0,1 г/л).

Данные УЗИ подтвердили более выраженные признаки поражения поджелудочной железы у больных с ТРЯ, чем с ОСР  в виде повышенной эхогенности у 41,4 и 20,3 на 100 обследованных, соответственно, желчного пузыря – в виде уплотнения, утолщения стенок за счет воспалительной инфильтрации и  отека у 35,5 и 22,6, с преобладанием гипокинетического типа дисфункциональных расстройств (58,0 и 68,2 больных, соответственно).

С точки зрения биопсихосоциальной модели ЯБ оценивали психологический, вегетативный и социальный статус больных. Уровень РТ, ЛТ и Д у пациентов всех групп был достоверно выше, чем в  группе контроля (табл.4). При корреляционном анализе выявлена слабая  положительная связь между сроками рубцевания язвенного дефекта Ж и ДК и уровнями РТ (r=0,25; r=0,16, соответственно),  ЛТ (r=0,21; r=0,12) и Д (r=0,24; r=0,10). При изучении связи между

Таблица 4. Показатели САН, депрессии, реактивной и личностной тревожности у больных наблюдаемых групп,  баллов

Обследованные подгруппы

Показатели

РТ

ЛТ

Д

С

А

Н

Первая (n=72)

35,3±0,8*

47,3±0,8*

41,3±1,0*

4,1±0,3*

4,3±0,3

4,2±0,3*

Вторая (n=110) 

35,7±0,6*

49,1±0,8*

41,4±0,7*

3,8±0,1*#

4,8±0,1

4,2±0,1*#

Третья (n=49)

35,7±0,9*

49,9±1,0*

41,3±0,9*

3,8±0,4*

4,2±0,4

4,3±0,4*

Четвертая (n=110)

32,1±0,9*

47,0±1,1*

41,1±0,5*

4,6±0,1

4,7±0,1

4,8±0,1

Контрольная (n=24)

24,7±1,3

39,8±0,9

32,5±1,1

5,4±0,4

5,3±00,4

5,6±0,4

функциональным состоянием гастродуоденальной зоны и показателями психо-эмоциональной сферы пациентов обследуемых групп показано, что тревожность у больных с ТРЯ повышалась с возрастом пациентов (r=0,24), длительностью заболевания (r=0,28), увеличением диаметра язвенного дефекта (r=0,35)  и не зависела от степени инфицированности НР (r=-0,38).

Наши данные подтверждают вывод V.Feldman et al. (1993) о том, что очень импульсивные люди (с беспокойством, авторитарностью, семейными проблемами) обладают более нестабильной секрецией соляной кислоты: выявлена связь между  уровнем кислотности и ЛТ, РТ,  более тесная у больных с ОСР язв (r=0,75 и r=0,71), чем с ТРЯ (r=0,05 и r=0,45, соответственно). Повышенный уровень депрессии коррелировал со степенью инфицированности НР (r=0,47).

Важное влияние на  репаративные процессы в гастродуоденальной системе оказывал эмоциональный настрой пациентов. Скорость рубцевания язв достоверно повышалась при хорошем самочувствии (С) и настроении (Н) больных. Пониженное настроение отмечалось при длительном язвенном анамнезе  (r=–0,42) и  гипоацидности (r=0,47). Активность (А) снижалась у больных с ТРЯ при коротком язвенным анамнезе (r=0,36), у больных с ОСР – с увеличением  длительности заболевания (r=–0,30). Большинство больных ЯБ – лица меланхолического типа  темперамента (рис. 6). Среди них преобладали  интроверты (рис.6) с повышенным уровнем невротизма  (13,2±0,6; 13,9±0,7; 14,3±0,5; 13,1±0,5 баллов, соответственно, в четырех подгруппах при контроле 12,3±0,8 балла). Наименьший уровень экстра-интроверсии (9,1±0,7) был у мужчин с ОСР язв и женщин (9,5±0,7) с ТРЯ Ж (р<0,01) по сравнению с группой контроля (11,5±1,0). Достоверной связи между сроками рубцевания гастродуоденальных язв и  типом темперамента выявлено не было. Показано, что меланхолический тип темперамента обусловливает высокий уровень ЛТ (ОР=1,70; Q=0,26), РТ (ОР=1,90; Q=0,31) и  Д (ОР=2,50; Q=0,43). Сопутствующая патология на личностный портрет больных ЯБ значимого  влияния не оказывала.

Рис.6. Распределение больных по типу темперамента, %.

Рис.7. Распределение больных по экстра-интраверсии, %.

Анализ характера вегетативной дистонии показал преобладание среди больных с ТРЯ вне зависимости от локализации патологического процесса парасимпатотоников (рис. 8). Статистический анализ отразил регулирующее влияние лимбических структур на системы, обеспечивающие эмоциональную сферу. Преобладание парасимпатической регуляции у пациентов вызывает ухудшение самочувствия (r=–0,30), повышение РТ (r=0,30)  и ЛТ (r=0,20). Положительная корреляция средней силы между ИК и уровнем кислотности (r=0,30) подтвердила определяющее влияние на кислотопродуцирующую функцию желудка ваготонии.

Нарушение ВОД выявили у 75,0 на 100 больных группы сравнения и у  54,3 – группы наблюдения. Чаще наблюдалось недостаточное ВОД (50,0 и 41,7), чем  избыточное (25,0 и 12,5 на 100 больных, соответственно). Резюмируя данные, можно отметить, что торпидное течение формируется у лиц с характерологическим типом, соответствующим больным ЯБ в целом, с более низким уровнем эмоционального состояния и выраженными признаками вегетативной дистонии, точкой приложения которых является функциональное состояние гастродуоденальной зоны.

Рис. 8. Частота характера вегетативного тонуса у больных ЯБ, на 100 обследованных

Рис. 9. Коэффициенты корреляции между суммарным индексом КЖ и уровнем гормонов

С помощью интегрального метода многомерной статистики установлена доминирующая роль в формировании торпидного течения ЯБ гипофизарно-надпочечниковой системы (р<0,001). В нашем исследовании у больных с ТРЯ отмечено достоверное повышение уровня АКТГ (до 26,0±1,9 мгк/л) в сравнении с группой контроля (13,6±2,4 мгк/л) и больными с ОСР язв (23,8±1,4 мгк/л; р>0,05) с одновременной выраженной гиперкортизолемией (табл. 5).

В результате нарушения обратной связи кора надпочечников гипофиз и более выраженного психогенного фактора  при повышении  тревожности и Д уровень кортизола еще более нарастал (r=0,30 и r=0,30). О катаболическом влиянии кортизола на трофические процессы в СО Ж указывает его связь с уровнем эндогенной интоксикации (r=0,35) и НР (r=0,34).  Эти факторы, действуя однонаправлено, разрушают структуру слизистого геля с отщеплением СК (r=0,39) и нарушением синтеза БССК (r=–0,58),  снижая тем самым протективные  свойства слизи.

Выявлены однонаправленные изменения содержания гастрина в сторону повышения во всех группах обследованных больных, в большей степени (на 232,6%) у больных с ТРЯ желудка,  что объяснимо высокой частотой (77,7±3,6%) у них сопутствующего хронического атрофического гастрита. Установлено ингибирующее влияние кислотности (r=–0,49)  на выработку гастрина и подавляющее влияние гастрина на НР (r=–0,31).

Отсутствовала достоверная разница в уровне инсулина в наблюдаемых группах. Тенденция к его снижению отмечена у пациентов с ТРЯ Ж. Уровень С-пептида достоверно снижался при ЯБ, независимо от её течения, особенно  при длительном язвенном анамнезе (r=-0,57).  Об анаболической направленности данных гормонов говорит повышение их уровня при формировании язв большего диаметра (r=0,44) и  инфицированности НР (r=0,27), при разрушении слизистого геля (r=0,20)  и повышении кислотопродукции (r=0,17). 

Таблица 5. Результаты исследования базального уровня гормонов

Обследованные  группы

Гастрин,

пг/мл

Кортизол,

нмоль/л

Инсулин,

пмоль/л

С-пептид,

нг/л

ТТГ,

мкед/мл

Т4 общ.

нмоль/л

Т3,

нмоль/л

До лечения

Наблюдения

(в целом)

86,3±4,3#

n=54

728,5±22,3*#

n=76

79,1±4,5

n=84

361,6±41,2#

n=24

2,1±0,2

n=37

104,0±7,1 n=28

2,1±0,1#

n=22

Подгруппа:

первая

122,7±8,3 *#

n=22

722,9±45,6#

n=28

78,9±6,3

n=28

362,9±73,5#

n=11

2,2±0,5

n=15

128,2±17,4 n=12

1,8±0,1#

n=13

вторая

72,1±2,0*

n=32

731,8±44,2*#

n=48

82,8±5,1

n=56

353,8±65,5#

n=13

2,1±0,22

n=32

107,2±6,6 n=26

2,4±0,2#

n=9

Сравнения

(в целом)

81,1±2,6#

n=101

640,6±21,7#

n=93

80,4±2,6

n=91

336,1±27,3#

n=41

1,9±0,1

n=69

102,6±3,2 n=68

2,9±0,1#

n=45

Подгруппа: третья

77,3±6,5#

n=19

645,0±56,6#

n=19

80,5±5,1

n=23

277,8±45,2#

n=12

3,1±0,5

n=11

106,2±8,5 n=17

4,8±0,1#

n=10

четвертая

82,0±3,2#

n=82

639,5±34,3#

n=74

80,3±5,0

n=68

363,7±47,7#

n=29

1,8±0,1

n=58

101,4±4,1 n=51

2,34±0,1#

n=35

После лечения

Наблюдения

(в целом)

66,8±4,2

n=30

544,6±37,5

n=49

90,5±3,8

n=64

381,3±34,9

n=22

2,0±0,2

n=28

92,5±4,5

n=21

2,3±0,2

n=18

Контроля

52,8±3,9

n=15

364,8±22,3

n=15

89,6±14,8

n=15

758,1±130,2

n=15

2,2±0,5

n=18

124,8±17,2 n=18

3,7±0,2

n=18

Результаты наших исследований свидетельствуют о тенденции к угнетению спонтанной секреции гормонов щитовидной железы у больных ЯБ. При проведении корреляции выявлена обратная связь средней силы между сроками рубцевания язв и уровнями ТТГ (r=–0,31), Т3 (r=–0,24) и прямая – с уровнем Т4 (r=0,30). Неспособность гипофиза ускорять секрецию ТТГ в ответ на пониженную концентрацию Т3 в крови приводит к понижению потребления кислорода тканями, что еще больше усугубляет гипоксию.

Проведен анализ взаимосвязи интегрального показателя КЖ, охватывающего все стороны жизнедеятельности организма, с гормональным статусом (рис. 9). Установленная корреляция подтвердила соотношение «плюс–минус» между гипофизом и щитовидной железой с надпочечниками и доказала клинически на уровне тонких гормональных механизмов четкую связь между субъективным восприятием пациентами функционирования собственного организма и тяжестью патологического процесса, выявленного с помощью современных медицинских технологий. Эквивалентом глубинных эндокринных нарушений при торпидном течении ЯБ может служить целенаправленное изучение КЖ пациентов.

Анализ сопряженности психических расстройств и состояния нейро-эндокринной системы выявил  прямую связь между эмоциональными показателями (самочувствием и настроением) и базальным уровнем гормонов в крови: с АКТГ (r=0,23 и r=0,32) и ТТГ (r=-0,29 и  r=–0,31). Гипоталамус – источник эмоций, интегрирующий и координирующий активность вегетативной нервной и эндокринной систем,  на что указывает повышение уровня анаболических гормонов – инсулина (r=0,32), Т4  (r=0,60) и С-пептида (r=0,50)  при положительных эмоциях. Констатирована корреляция между уровнями тревожности, Д и концентрацией АКТГ, инсулином, тиреотропином и тиреоидными гормонами, что свидетельствует о влиянии психологического стресса через эндокринную систему на восстановление трофологического статуса при ЯБ через усиление секреции гормонов анаболической направленности (рис. 10).

Рис. 10. Коэффициенты корреляция между показателями РТ, ЛТ, депрессии и уровнем гормонов

Анализ взаимосвязи между ИК и базальным уровнем гормонов показал взаимодействие между вегетативной, нервной и эндокринной системами. Преобладание парасимпатической иннервации увеличивает содержание инсулина (r=0,58) и С-пептида (r=0,90). Усиление функционирования парасимпатической нервной системы приводит к снижению гастрина (r=–0,32), тиреотропина (r=–0,99), тироксина (r=–0,83) и повышению трийодтиронина (r=0,90). Наличие обратной корреляции между уровнем гастрина и ИК (r=-0,32), самочувствием (r=–0,32), настроением (r=–0,25), РТ (r=–0,02), ЛТ (r=–0,34) и Д (r=–0,46) может быть объяснено подавлением G-клеток СО желудка усилившейся продукцией соляной кислоты в ответ на стресс любого генеза.

Обобщая данные, полученные при медико-социальном исследовании больных ЯБ составлен медико-психолого-социальный портрет  пациента с торпидным течением ЯБ, в соответствии с которым это рабочий (40,2 на 100 обследованных) или лицо руководящего состава (17,2±4,7) в  возрасте старше 45 лет с образованием выше среднего (64,4±5,8), работающий в неблагоприятных  производственных условиях (52,9±5,4) на протяжении более 10 лет (92,4±2,8), проводящий свой досуг пассивно (88,5±3,4). Треть из опрошенных не удовлетворены своей профессией, 48,7±5,7 – занимаемой должностью. Анализ социально-психологической и медико-демографической характеристики семьи показал, что фактором влияющим на течение ЯБ является не столько структура семьи, сколько жилищно-материальные условия и внутрисемейные взаимоотношения. Неблагоприятные жилищные условия имели 63,2±5,8, испытывали материальные трудности 62,1±5,1 из 100 семей больных с ТРЯ. Расходы на приобретение лекарственных средств составляли более шестой части семейного бюджета на одного члена семьи у трети пациентов.  В группе наблюдения 21,8±4,4 из 100 семей были психологически «нездоровы» или являлись кризисными.

При изучении социально-гигиенической характеристики питания у 29,9±4,9 из 100 пациентов выявлено отсутствие мотивации к соблюдению принципов сбалансированного и рационального питания. Слово «диета» для 33,3±5,1 из  100 больных связано с ограничениями и вызывает раздражение.

Сравнительный анализ выявил снижение показателей КЖ у больных с ТРЯ по отношению к группе пациентов с ОСР (р>0,05) и контроля (р<0,05). Рассчитанный СИКЖ по опроснику “QLPUD–ISMA” в  группе наблюдения составил 110,7±6,1 балла, в группе сравнения 115,2±6,3, в контрольной  139,0±1,1. Влиял на КЖ пациентов с ТРЯ кислотный фактор (r=-0,41). Обращает внимание достоверное снижение КЖ у больных с ТРЯ (рис.11) по шкалам ФФ и РЭФ, ЖС и СОВС, значительно – у лиц пожилого возраста (r=–0,64). Ухудшение качества жизни по шкалам ПФ, СФ, ЖС  у больных группы наблюдения обусловлено высоким уровнем ЛТ (r=–0,79) и РТ (r=–0,28), снижением активности больных (r=0,20), плохим самочувствием (r=0,31).

СФ ухудшалось как за счет психо-эмоциональной дезадаптации, так и из-за проблем общения с родственниками и друзьями, неудовлетворенностью больного своим социальным и материальным положением. Снижение по шкале ОВЗ обусловлено болевым, диспепсическим синдромом, более яркой  симптоматикой синдрома ацидизма.

Рис. 11. Динамика показателей КЖ по отношению к оптимальному показателю, %.

Анализ полученных данных свидетельствует о независимой прогностической значимости параметров КЖ, являющиеся точными критериями состояния пациента. Разработанный опросник «QLPUD–ISMA» – важный инструмент индивидуального мониторинга КЖ больного ЯБ.

Для решения задачи по разработке прогностических критериев формирования торпидного течения ЯБ по всем изучаемым клинико-психологическим и медико-социальным факторам был рассчитан относительный риск (ОР).  Сопоставительный  анализ на основании рассчитанного ОР (табл. 6) выявил наиболее значимые факторы риска торпидного течения ЯБ среди медико-биологических, семейных, социально-экономических, социально-гигиенических, психологических и поведенческих факторов.

По итогам сопоставления вкладов, формирующих ТРЯ, в структуре торпидного течения ЯБ составлены скрининговые прогностические таблицы. Внедрение их позволило на ранних этапах выделить больных группы риска по развитию затяжного течения ЯБ и осуществить лечебно-профилактические мероприятия как на амбулаторном, так и стационарном этапе.

Таблица 6. Наиболее значимые факторы риска возникновения торпидного течения ЯБ

№ п/п

Наименование риск-фактора

ОР

Клинические

1

Инфицированность Нelicobacter pylori

1,52

2

Обнаружение генома НР babA

1,75

3

Гиперкортизолемия

5,30

4

Осложнения ЯБ в анамнезе

3,16

5

Сопутствующая гепатобилиарная патология

2,74

6

Мужской пол

2,15

7

Зрелый и пожилой возраст (старше 45 лет)

1,94

8

Гиперпродукция соляной кислоты

1,65

Эндоскопические и морфологические

9

Наличие атрофического гастрита

3,92

10

Диаметр язвенного дефекта более 10 мм

3,60

11

Кратерообразный язвенный дефект

2,46

Психологические

12

Признаки депрессии

4,04

13

Пониженная активность

2,14

14

Высокий уровень личностной тревожности

1,52

Семейные социально-психологические характеристики

15

«Застревание» аффекта на стрессор

1,97

16

Низкий материальный уровень семьи

1,70

17

Неудовлетворительные жилищные условия

1,52

Социально-гигиенические

18

Злоупотребление алкоголем

2,66

19

Курение

2,47

20

Несвоевременное обращение за медицинской помощью

2,38

21

Несоблюдение принципов рационального питания

2,30

22

Низкий уровень гигиенической грамотности

1,62

23

Отсутствие оздоровительной поведенческой практики

1,60

Протокол лечения 188 больных группы наблюдения зависел от ассоциации ЯБ с НР (рис. 12). При НР-ассоциированной  ЯБ желудка (23 пациента) и ЯБ ДК (38 больных) – 7-10-дневный курс эрадикационной терапии согласно Маастрихтским соглашениям с включением в качестве антисекреторного препарата ингибитора «протоновой помпы» (омез, омепразол, ультоп, гастрозол) в дозе 20 мг 2 раза в день. Были использованы схемы: амоксициллин 1000 мг 2 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день или денол 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день с последующим продолжением терапии блокаторами «протоновой помпы» до полного рубцевания язвенного дефекта. На фоне эрадикационной терапии у больных с ТРЯ желудка язвенный дефект зарубцевался в течение 24,9±1,6 дней, с ТРЯ ДК – 22,7±1,8 дней: в сроки до 2-х недель – у 4,4 и  28,9 на 100 пролеченных соответственно, до 4-х недель – у 95,6 и 71,1 пациента.  Уровень эрадикации через 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии больных с ТРЯ Ж составил 82,6%, при ТРЯ ДК – 89,5%.  Уровень рН в кислотопродуцирующей зоне желудка в ходе лечения при медленно рубцующихся язвах Ж был 5,47±0,38, при язвах ДК – 4,67±0,41.

Рис. 12. Схема комплексной терапии больных с ТРЯ желудка и ДК.

При НР-негативной ЯБ 127 больным на фоне базисной противоязвенной терапии (ингибиторы «протоновой помпы», антациды, цитопротекторы) назначали комбинированную схему  в зависимости от сопутствующей патологии, уровня ГГ и психологического статуса.

Комплексное лечение включало применение эссливер-форте при коморбидной гепатобилиарной патологии (хронический бескаменный холецистит, жировой гепатоз) у 42 больных, пентоксифиллина – при АГ 2 стадии ІІ степени у 46, даларгина – при неалкогольном хроническом панкреатите со сниженной внешнесекреторной функцией ПЖ у 94 пациентов (у 55 в сочетании с эссливер-форте или пентоксифиллином). В терапии 56 больных для усиления репарации было использовано надсосудистое лазерное облучение крови в постоянном магнитном поле с помощью установки «МИЛТА», путем направления пучка лазера на область локтевой ямки.

Сразу после стихания остроты болевого синдрома пациентов направляли в гастрошколу с элементами групповой психотерапии. Для коррекции психологического статуса 34 больным на фоне лечения  назначался сублингвально глицин как ноотропный и антистрессовый препарат.

В ходе применения данной схемы терапии болевой синдром в эпигастральной области и явления диспепсии купировались  на 12,3 и 13,5 день, соответственно. Проявления астеновегетативного синдрома в виде слабости, утомляемости и раздражительности исчезли на фоне приема данных препаратов на 11,8±0,8 день. У больных с торпидным течением ЯБ ДК не ассоциированной с НР уровень рН в желудке на фоне лечения составил 4,31±0,38, у 15,9 из 100 пролеченных значения рН регистрировались в пределах 2,5-3,0, что указывало на необходимость усиления антисекреторной терапии ингибиторами протоновой помпы второго и третьего поколения. 

Под влиянием комплексного лечения наблюдалась нормализация углеводного, белкового и жирового обмена,  снижались амилазная активность до 41,0±3,2 ед/л (р<0,05). Реологические свойства крови улучшались за счет снижения её вязкости:  уровни ПТИ и фибриногена достоверно снижались до 91,6±0,3% и 3,2±0,1 г/л, соответственно. Изменения МЦ характеризовались  достоверным снижением показателей КИп до 0,75±0,14, КИс до 3,31±0,28, КИв/с до 0,06±0,01 и ОКИ до 4,5±0,42 балла за счет снижения периваскулярного отека у 34,8% больных и выравнивания калибра сосудов у 43,7, уменьшения извитости артериол и восстановления кровотока внутри сосудов у 45,5 и 47,3% обследованных, соответственно. Липидный состав крови изменялся за счет снижения -ЛП и ТГ.

Отмечены положительные изменения биохимических показателей желчи: снижение синтеза ХС на 51,6% и увеличение уровня желчных кислот в порции «В» на 27,7, порции «С» на 52,8 и холато-холестеринового индекса порции «В» на 130,8%, что указывает на уменьшение литогенных свойств желчи.

Выраженные изменения претерпевали показатели эндогенной интоксикации, что отражает достоверное снижение уровня МСМ до 0,27±0,01 усл. ед.  с повышением Кр МСМ до 1,3±0,02 усл.ед. Это связано со способностью эссенциальных жирных кислот, имеющих двойные связи в молекуле, блокировать свободные радикалы. Одновременно эссенциальные фосфолипиды усиливают ингибирующее действие витамина Е на перекисное окисление липидов и являются материалом для восстановления клеточных мембран.  Значительное снижение уровня МСМ до 0,25±0,03 усл.ед. (р<0,05) отмечено на фоне приема даларгина у больных с сопутствующим ХП, вероятно, за счет уменьшения избыточной секреции адреналовых веществ. Дезинтоксикационный эффект терапии связываем с уменьшением катаболизма гликопротеинов при снижении гипоксии в тканях гастродуоденальной системы.

Слизеобразующая функция желудка в процессе комплексной терапии характеризовалась снижением содержания ССК до 28,1±1,7 (р<0,05), ОССК до 33,1±2,4 (р>0,05) и повышением БССК до 743,3± 34,1 мг/л (р<0,05), что  свидетельствовало о снижении процессов катаболизма в тканях гастродуоденальной зоны, восстановлении вязкости слизи и устойчивости её гликопротеинов к действию протеолитических ферментов.

Положительные сдвиги имели показатели обмена коллагена. Достоверно снизился уровень СГОП желудочной слизи на 167% при повышении уровня ПСГОП на 113,0%, БСГОП – на 137,5%, что указывает на  продолжающийся распад определенного количества соединительной ткани с одновременным усилением анаболических явлений в обмене коллагена. Данное суждение  подтверждается достоверным снижением уровня оксипролина в крови: СГОП – до 24,3±2,1  и ПСГОП – до 33,0±2,2 мкмоль/л.

Эффективность комплексной терапии обусловлена снижением активности воспалительного процесса (в биоптатах СО Ж и ДК уменьшалось число эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток) и стимуляцией репаративных процессов в СО гастродуоденальной зоны. При этом в собственной пластинке СО желудка и ДК значительно увеличилось число фибробластов и фиброцитов, уменьшились явления отека стромы у 32,2% больных, снизилась частота неполной кишечной метаплазии у 11,9%, достоверно уменьшились проявления хронического активного гастрита на 29,5%. Положительные сдвиги претерпевал микрорельеф СО Ж: на сканограммах устья желудочных ямок имели широкие рельефные валики; обкладочные клетки – вытянутые или округлые митохондрии с матриксом средней электронной плотности и хорошо выраженными поперечно-ориентированными длинными криптами. В фундальных железах значительно снизились явления вакуолизации главных и обкладочных клеток. В луковице ДК увеличилась длина ворсин, отсутствовали явления лейко- и лимфостаза в капиллярах. В краях язвенных дефектов выявлена высокая пролиферативная активность эпителиоцитов. Среди них отмечалось большое количество молодых специализированных клеток.

Положительный терапевтический эффект  комплексной терапии обусловлен позитивной динамикой гормонального гомеостаза (табл. 5). Снижение содержания кортизола на 25,3% (р<0,01) обусловлено уменьшением выраженности воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне, купированием болевого синдрома и снижением уровня тревожности и депрессии.  Снижение гастринемии связываем с уменьшением частоты преобладания тонуса парасимпатической нервной системы. Содержание ТТГ имело тенденцию к снижению на 6,6%, что, вероятно, обусловлено незначительным улучшением конверсии Т4 в Т3 при повышении (р>0,05) концентрации трийодтиронина на 9,2%. Отсутствие повышения уровня тироксина в процессе терапии свидетельствует о глубоких нарушениях в системе нейро-эндокринной регуляции гипоталамус–гипофиз–щитовидная железа. О снижении явлений дезадаптации в ответ на повреждение СО гастродуоденальной зоны судили по показателю инсулин/кортизол, отражающего энергетический гомеостаз организма, возросший с 0,11 до 0,17 балла. Рост уровней инсулина и С-пептида связываем  со стимулирующим действием даларгина и лазеротерапии на островки Лангерганса, улучшением МЦ и метаболических процессов в поджелудочной железе. 

Нивелировалась психо-эмоциональная дезадаптация: уровни  РТ  и ЛТ в ходе терапии достоверно снизились до 24,3±0,9 и 40,4±0,9 балла, соответственно, депрессии  до 35,5±0,5 балла. Нормализация эмоционального статуса проявлялась в повышении показателей С на 38,5, Н – на 26,2, А – на 18,9%, улучшении сна и снижении раздражительности – у 64,3 из 100 пролеченных. При комплексном лечении нормализация ВОД была достигнута у 59,1, что превышало показатели до лечения – у 45,7 из 100 больных. Стабилизация психо-эмоционального и вегетативного состояния связана с потенцирующим взаимодействием глицина и лазерного излучения за счет активизации метаболизма нейронов и гормонального звена. При влиянии фотобиоактивации и влияния нейромедиатора тормозного типа на метаболические процессы в головном мозге происходит регуляция вегетативных функций, устраняются депрессивные нарушения и снижается психо-эмоциональное напряжение.

Суммарный индекс КЖ достоверно возрос до 124,6±1,2 балла (рис. 11) за счет улучшения показателей самооценки здоровья: ОВЗ на 118 и  ФФ – на 129,2%; СОЗ, ПФ, ЖС на 111,2; 107,6 и 115,8%, соответственно. Статистически значимое повышение показателей КЖ по критериям ЖС и ФФ связано с купированием болевого синдрома и нормализацией клинической симптоматики. Показатели ПФ возросли за счет повышения адаптационных возможностей организма вследствие снижения уровня РТ и ЛТ, депрессии, нормализации эмоционального статуса, что сказалось на росте показателей РЭФ и СФ в результате расширения социальных контактов пациентов. Больший вклад в нормализацию показателей КЖ внесла образовательная программа (СИКЖ составил 139,5±1,2 балла), позволившая пациентам  почувствовать возможность контроля за своим заболеванием.

При динамическом эндоскопическом исследовании рубцевание дуоденальных язв  в течение четырех недель от начала терапии наблюдалось у 96,8±2,2 из 100 больных, шести недель – у 3,2±0,6; желудочных – у 68,7±5,8 и 26,6±5,5 на 100 обследованных, соответственно. Положительная динамика с уменьшением язвенного дефекта более чем на 2/3 от исходной величины отмечена у 4,7±0,6 больных ЯБ Ж. Средняя длительность пребывания при торпидном течении  ЯБ Ж на койке составила 26,2±1,7 дня, при ЯБ ДК – 21,3±1,3 дня. В группе больных, получавших стандартную противоязвенную терапию, средняя длительность пребывания в стационаре была  31,6±0,7 дня  и 28,8±0,8 дня, соответственно.

Анализ ГГ и МА пациентов ЯБ позволил выявить не только низкий уровень приверженности их  к лечению и выполнению рекомендаций врача по оптимизации образа жизни, но и разработать структурированную программу обучения по модели «врач – менеджер сестринского дела – пациент» и внедрить её в практическое здравоохранение Удмуртской Республики.

Особенности данной программы: 1) её базирование на основе инновационной сестринской технологии – сестринском процессе; 2) привлечение в качестве организатора гастрошколы менеджера сестринского дела, выполняющего организационно-управленческую и информационно-познавательную функции.

Анализ педагогической грамотности специалистов с ВСО показал, что все респонденты правильно ориентируются в вопросах терапевтического обучения, при этом 46,9±8,8 из 100 медсестер испытывают недостаток знаний по разделу «психология общения». Большинство пациентов (74,7±4,7 из 100) оценили менеджеров сестринского дела как специалистов с высоким профессиональным и психолого-педагогическим уровнем.

Обучение в гастрошколе способствовало снижению у 36,8±5,25 из 100 больных страха и тревоги, точному выполнению рекомендаций врача (39,1±5,2), вселило уверенность в выздоровление (24,1±4,6).

Внедренный метод организационного  эксперимента по разработке и апробации структурированной программы терапевтического обучения показал высокую эффективность. После обучения 98,0 из 100 пациентов получили достаточно знаний о здоровом образе жизни и о своем заболевании (против 21,6 – до обучения). Это подтвердил контроль знаний, показавший при тестировании,  что по сравнению с базовым уровнем знания пациентов о заболевании углубились. Количество  правильных ответов выросло с 58,8±0,9 до 81,9±1,2%. В ходе обучения повысилась мотивация у пациентов на выполнение оздоровительных практик по закаливанию (на 49,0%), соблюдению режима труда и отдыха (на 35,3%), активизации двигательной активности (на 60,8%), рациональному питанию (на 49,0%). Треть опрошенных (33,3%) отказалась от вредных привычек.

На фоне углубления знаний о принципах рационального и сбалансированного питания (из возможных 4 баллов за правильные ответы до обучения, пациенты получили 1,29 балла, после обучения – 3,04 балла) у обучающихся изменилось отношение к диете. Все опрошенные стали питаться не менее 4-х раз в сутки (против 49,4±5,4 из 100 пациентов до обучения). После обучения 92,1±3,8 пациента процесс улучшения  состояния здоровья стали рассматривать как результат своей собственной деятельности (против 11,7±4,5 до обучения, р<0,05). Методология учебного процесса, построенная с учетом инновационных сестринских технологий, позволила сформировать у пациентов интерес к медицинским знаниям и методам профилактики ЯБ, что вызвало желание у  89,3±5,9 из 100 больных  пройти повторное обучение в гастрошколе, 58,8±8,4 респондентов самостоятельно стали изучать медицинскую литературу.

Результаты отдаленных клинических наблюдений за 3-летний период 77 больных с НР-негативной ЯБ, получивших комплексную терапию, зарегистрировали обострение ЯБ в сроки 6-12 месяцев – у 27,3, от года до двух лет – у 36,4, от двух до трех лет –  у 10,4 из 100 пациентов. Не зарегистрировано обострений – у 26,0% пролеченных. Желудочно-кишечные кровотечения были диагностированы у 9,7 из 100 больных с НР-ассоциированной ЯБ, направлены на оперативное лечение вследствие сформировавшегося субкомпенсированного стеноза 3,8 на 100 пациентов из группы с НР-негативной ЯБ.

При повторной оценке психологического статуса выявлено углубление психо-эмоциональной нестабильности у наблюдаемых пациентов: нарастал уровень РТ до 28,9±2,1 и ЛТ до 44,4±1,4 балла, депрессии до 36,1±0,9 баллов без снижения психического функционирования.  Высоким оставался СИКЖ на уровне 126,0±1,7 баллов за счет достоверного повышения за год показателей СОВС, ЖС и ПФ. Более лабильными были критерии ФФ, РЭФ и ОВЗ (рис. 11).

Анализ анкетных данных показал достаточно высокий уровень самоконтроля и степени выполнения пациентами рекомендаций врача. Среди  больных, прошедших обучение в гастрошколе, уровень медицинской активности был выше,  чем в группе необучающихся. Отказались (или снизили частоту приема) от курения и приема алкоголя – по 70,6±7,7 на 100 обследованных, продолжали соблюдать диету 76,5±7,3 (против 18,3±4,7, 11,7±4,1 и 20,0±5,2 на  100 больных группы не прошедших обучение). Использовали оздоровительные методики 82,4±6,5 и 30,0±5,9 на 100 респондентов, соответственно, интересовались медицинской литературой  58,8±8,4 и 35,0±6,2 пациентов.

Для систематического выполнения рекомендаций врача пациент должен быть мотивирован, в связи с чем была разработана модель программы самонаблюдения и самоконтроля больного ЯБ (рис. 13). Для её реализации был подготовлен «Дневник самонаблюдения». Обобщая полученные результаты, следует сказать, что данная программа терапевтического обучения пациентов менеджерами сестринского дела заменяет работу с привлечением многих специалистов (диетолога, фармацевта, социального работника, психотерапевта), сохраняя мультидисциплинарный подход к лечению больных.

Рис.13. Программа  самонаблюдения и самоконтроля больного  ЯБ

Она реализуется с использованием практических рекомендаций по лечению ЯБ, основанных на принципах доказательной медицины; обучающих сестринских технологий и психотерапевтического метода, обеспечивающих самоконтроль за заболеванием; проведением консультаций по социальной реабилитации и методам ухода. В то же время роль менеджера сестринского дела как организатора и педагога в терапевтическом обучении является актуальной в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье» по возрождению профилактического направления здравоохранения с использованием ресурсосберегающих технологий.

Программа терапевтического обучения в комплексной терапии выявила резервы улучшения общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие осложненных форм ЯБ и торпидного течения. Эффективность её была подтверждена методом многомерной статистики. Математическое моделирование  по теореме гипотез (формула Байеса) показало, что повышение ГГ  позволяет снизить уровень кровотечений на 33,6, перфораций – на 38,8%. Уменьшение  числа курящих хотя бы до уровня в группе больных с ОСР могло бы предотвратить 18,0% случаев ТРЯ, при своевременной обращаемости уровень рефрактерных язв снизился бы на 27,0%.

При снижении средних сроков пребывания больного в в гастроэнтерологическом отделении на 6 дней ориентировочный экономический эффект составил на одного больного 2902,2 рубля, на всю группу наблюдения – 545 613,6 рубля. При этом установлено, что предотвращенный экономический ущерб при лечении больных с ТРЯ составил более 100 тыс. рублей.

ВЫВОДЫ

  1. Клиническая картина ЯБ с  торпидным течением  характеризуется  выраженным абдоминальным болевым синдромом, ограниченными диспепсическими проявлениями при снижении трофологического статуса на фоне высокой эндотоксемии. Медленно рубцующиеся язвы достоверно чаще формируются у лиц в возрасте старше 45 лет при гиперсекреции соляной кислоты  и значительной ацидификации функциональной зоны луковицы ДК в результате антрадуоденальной дискоординации. Моторно-эвакуаторные нарушения у больных  с ТРЯ желудка  в большинстве случаев характеризуются «застойным типом» эвакуации. Рефрактерное течение сопряжено с осложненным течением  ЯБ и сопутствующей гепатобилиарной патологией. 
  2. Важным фактором  торпидного течения ЯБ является низкоэффективное слизеобразование с  нарушением соотношения компонентов сиаломуцинов в гликопротеинах на фоне  сниженного регионального кровотока. Одновременно усиливается метаболизм коллагена в виде нарастания процессов биодеградации и снижения его биосинтеза. При рефрактерном течении уменьшается частота НР-ассоциированной ЯБ до 60,5% при желудочных и до 71,4% - дуоденальных язв. Прогностическим критерием  вялотекущего течения ЯБ является наличие гена babA (36,4%) и генотипов НР vacAs1/m1 и  vacAs2/m1 (63,6%) с высокой цитотоксической активностью. Повышает частоту НР-негативных язв коморбидная кардиоваскулярная (44,0%) и гепатобилиарная (38,9%) патология.
  3. Гемодинамические нарушения на уровне МЦ проявляются в виде динамических изменений (периваскулярного отека, появления зон запустевания в капиллярах, замедления кровотока) и статических феноменов (извитостью сосудов и неравномерностью их калибра). Нарушения системного кровотока характеризуются окклюзионно-стенотическими изменениями, аномалией их развития, вазоспазмом, признаками портальной гипертензии, реологические свойства крови – гиперкоагуляцией. Выявлены достоверные нарушения липидного обмена с повышением ХС ЛПНП и индекса атерогенности на 70,0 и 13,5%, ТГ и -ЛП на 46,1 и 18,2%, соответственно.
  4. По данным эндоскопических исследований у большинства больных выявляются глубокие кратерообразные с большим диаметром язвы;  дуоденальные язвы носят множественный характер,  желудочные язвы имеют тенденцию к продвижению в кардиальном направлении при сопутствующей ГБП.  При торпидном течении ЯБ преобладает сопутствующий хронический атрофический гастрит (77,7%) и дуоденит (46,2%) с умеренной и высокой степенью активности воспалительного процесса. Выраженные склеротические изменения  собственной пластинки СО Ж отмечены при множественной коморбидной патологии.
  5. Личностный портрет больного с ТРЯ характеризуется тенденцией к интравертированию и повышению уровня невротизма, меланхолическим типом темперамента с высокой реактивной и конституциональной  тревожностью, склонностью к депрессии. Преобладание парасимпатической регуляции вегетативной нервной системы у 49,4 % больных с  ТРЯ сопровождается нарушением вегетативного обеспечения деятельности у 54,0%. Показана взаимосвязь вегетативного тонуса с эмоциональной сферой и уровнем тревожности пациентов, «ваготонии» – с кислотной агрессией. Констатирована сопряженность психо-эмоциональных расстройств с базальным уровнем гормонов.
  6. Комплексное исследование гормонов и функций желудка позволили выявить новые существенные патогенетические закономерности, касающиеся нарушений функционального состояния желудка у больных с ТРЯ. В формировании торпидного течения ЯБ среди нейро-гуморальных регуляторных систем важная роль принадлежит гипофизарно-надпочечниковой системе при повышении АКТГ на 191,2% и кортизола на 199,7%, способствуя нарушению агрессивно-протективного равновесия. Установлена разнонаправленная корреляция между уровнем кортизола и фракциями сиаловых кислот, прямая – с хеликобактериозом, уровнем МСМ, обратная – между уровнем гастрина и рН желудочного сока.
  7. Выявленные социально-гигиенические и медико-психологические особенности  больных с торпидным течением ЯБ снижают уровень  КЖ по  шкалам физического и ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности. Установлена сопряженность показателей КЖ с местными факторами агрессии, уровнем психо-эмоциональной дезадаптации, гормональным статусом.
  8. Применение в лечении больных с НР-позитивными ТРЯ стандартизированных эрадикационных схем обеспечивает преодоление резистентности с уровнем эрадикации при дуоденальных язвах – 89,5, при желудочных – 82,6%. Включение в комплексную терапию НР– негативных ТРЯ эссливер-форте, пентоксифиллина, глицина,  даларгина и низкоэнергетического лазерного излучения, влияющих на различные звенья патогенеза, обеспечивает высокую терапевтическую эффективность при дуоденальной локализации ульцерогенеза в 96,7, желудочной – в 95,3%, обеспечивая стойкую клинико-эндоскопическую ремиссию в 72,7% по данным отдаленных наблюдений. Общий экономический эффект при лечении больных  с ТРЯ составил более 640 тыс. рублей.
  9. Разработанная методика и программа комплексного социально-гигиенического и медико-психологического исследования больных ЯБ с использованием интегральных методов математического моделирования позволила  определить прогностические критерии торпидного течения ЯБ; ранжировать клинические, социально-психологические факторы, условия и особенности образа жизни пациентов и его семьи и разработать скрининг-программы по выявлению группы риска больных на различных уровнях медицинского обслуживания. Использование полученных данных позволяет совершенствовать  электронный паспорт пациента для эффективного диспансерного наблюдения, что имеет большое значение в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».
  10. Внедрение образовательных программ с использованием инновационных сестринских технологий повышает уровень КЖ, ГГ и МА пациентов за счет их приверженности к лечению и мотивации на здоровьесберегающее поведение,  позволяет воздействовать на управляемые медицинскими работниками факторы здоровья без особых изменений в организации труда медицинского персонала и дополнительных финансовых вложений. Математическое моделирование уровней заболеваемости ТРЯ по теореме гипотез позволяет выявить резервы улучшения здоровья и социально-экономическую значимость профилактических мероприятий. Установлено, что уменьшение курящих с ТРЯ до уровня пациентов с ОСР и своевременная обращаемость за медицинской помощью позволили бы снизить формирование рефрактерного течения ЯБ на 18,0%  и 27,0%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Упорный характер течения ЯБ определяется инфицированностью НР и снижением регенераторной способности пораженной гастродуоденальной зоны и может быть преодолен эффективной эрадикацией с применением современных блокаторов желудочной  секреции, а при НР-негативной ЯБ индивидуально подобранной терапией с учетом сопутствующей патологии. При наличии патологии гепатобилиарной системы (жировой гепатоз, хронический бескаменный холецистит) целесообразно применение эссливер-форте в дозе 2 касулы. 3 раза в день  курсом 4 недели; при АГ 2 стадии II степени – пентоксифиллина 2,0% 5 мл на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно курсом 10 дней; при хроническом панкреатите – даларгина 1,0 мг внутримышечно 2 раза в день куром 2 недели. Дополнить терапию необходимо назначением надсосудистого низкоэнергетического лазерного излучения в магнитном поле (аппарат «МИЛТА», мощность 4 мВт при частоте 5 Гц и экспозици 5 мин, 10 сеансов). Для восстановления психо-эмоционального и вегетативного баланса в комплексную терапию рекомендовано включать препарат глицин по 0,1 г 3 раза в день курсом 2 недели.
  2. В связи с терапевтической резистентностью гастродуоденальных язв при выраженности атрофии и кишечной метаплазии в СО желудка, при  нарушении процессов перекисного окисления липидов и  регионального кровотока повышается риск развития предраковых изменений желудка и хронической абдоминальной ишемии у этой категории больных, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении и планировании диагностических мероприятий.
  3. Наличие у больных с рефрактерным течением ЯБ системных нарушений (психо-эмоциональных, вегетативных, эндокринных) свидетельствует о необходимости включения соответствующих методов исследования в комплексное их обследование.
  4. Прогностическими маркерами для выявления больных с торпидным течением ЯБ являются ген  babA НР; высокий уровень МСМ;  низкий суммарный индекс КЖ, рассчитанный по анкете качества жизни «QLPUD–ISMA», которые должны регулярно оцениваться.
  5. Разработанная анкета-вопросник «QLPUD–ISMA» дает детальную оценку по всем показателям качества жизни  и может использоваться как ключевой индикатор состояния здоровья больных ЯБ.
  6. Использование в практической работе врачей стационаров, семейных врачей и менеджеров сестринского дела прогностических таблиц позволит оптимизировать диспансерное наблюдение за больными и на ранних этапах выявлять риск торпидного течения ЯБ.
  7. Организация гастрошкол является важным фактором в повышении приверженности пациентов к лечению и выполнению рекомендаций врача в результате изменения отношения больного к заболеванию и формирования у него мотивированного поведения по изменению образа жизни через повышение уровня гигиенической грамотности. Привлечение к  организации работы гастрошкол менеджера сестринского дела является педагогически, психологически и экономически обоснованным.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

  1. Ефремова Л.И., Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю. К характеристике особенностей клинического течения язвенной болезни в различные возрастные периоды // Российский гастроэнтерологический журнал. – 1998. – №4. – С. 112 -113.
  2. Шкатова Е.Ю., Ефремова Л.И., Кудрина С.В., Никишина Е.В., Михайлова О.Д. Гормональный профиль у женщин с патологией гастродуоденальной зоны  // Российский гастроэнтерологический журнал. – 1998. – №4. – С. 146-147.
  3. Шкатова Е.Ю., Вахрушев Я.М., Вторых Н.В., Пушина Л.Н. Некоторые особенности течения  труднорубцующихся гастродуоденальных язв у лиц пожилого возраста // Российский гастроэнтерологический журнал. – 1999. – №4. – С. 169.
  4. Вахрушев Я.М., Ефремова Л.И., Шкатова Е.Ю., Романова Т.П. Клинико-функциональные особенности течения язвенной болезни в различные возрастные периоды // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2000. – № 10-11. – С.129.
  5. Шкатова Е.Ю., Глинина Н.Н. Изучение качества жизни больных язвенной болезнью с различными сроками рубцевания язвенного дефекта // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: материалы Всероссийской конференции, посвященной 150-летию Центрального военного специализированного госпиталя МО РФ. – Шиханы, 2001. – С.550-551
  6. Шкатова Е.Ю. Кудрина Е.А., Глинина Н.Н., Климентова С.В. Социальные аспекты качества жизни больных язвенной болезнью // Гастробюллетень. – СПб., 2001. – №.2-3. – С. 97.
  7. Шкатова Е.Ю., Глинина Н.Н., Климентова С.В. Влияние медико-психологического и социального статуса на сроки рубцевания язвенного дефекта и качество жизни больных язвенной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2002. – №1. – С.183.
  8. Шкатова Е.Ю., Михайлова О.Д., Циренщикова Н.А.. Изучение гормонального статуса при сочетанной гастродуоденальной патологии // Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». – Новосибирск, 2002. – С. 175-176.
  9. Шкатова Е.Ю.,  Климентова С.В., Борисова Т.С., Вахрушев Я.М. Коррекция нарушений белкового обмена ускоряет заживление длительно не рубцующихся гастродуоденальных язв // Материалы шестого международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». – М., 2002. – С. 106-107.
  10. Шкатова Е.Ю., Кудрина Е.А., Хохряков В.Г., Вахрушев Я.М. Социально-гигиенический мониторинг больных язвенной болезнью//Материалы пятой международной научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения». – Рязань,  2002. – С.45-48.
  11. Шкатова Е.Ю., Ефремова Л.И., Молчанова Л.Ф., Вахрушев Я.М. Мониторинг и прогнозирование заболеваемости язвенной болезнью в Удмуртской Республике // Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск, 2002. – Т.XL. – С. 123-126.
  12. Шкатова Е.Ю., Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А. Оценка качества жизни больных с различными сроками рубцевания гастродуоденальных язв // Материалы научной конференции «Россия в III тысячелетии: прогнозы культурного развития. Качество жизни: наука, культура, образование, искусство, власть, производство». – Екатеринбург, 2003. – С. 67-69.
  13. Ефремова Л.И., Шкатова Е.Ю., Романова Т.П., Сафиуллина Э.Ш., Вахрушев Я.М. Клинико-функциональная характеристика течения язвенной болезни в условиях сельской местности // Труды 30-й конференции «Современные аспекты патогенеза. Перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии». – Смоленск-Москва, 2003. – С. 197-202.
  14. Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю. Оценка терапевтической эффективности сочетанного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и актовегина при трудно рубцующихся язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Терапевтический архив. – 2003. – Т.75. –  № 9. – С. 86-89.
  15. Шкатова Е.Ю., Гродецкий Л.П., Салимова Р.Х. Внедрение современных сестринских технологий в работу ЛПУ // Сборник статей «Обязательное медицинс-кое страхование и реформы в здравоохранении» межрегиональной научно-практической конференции «Итоги и перспективы обязательного медицинского страхования и охраны здоровья населения». – Ижевск, 2003. – С. 313-314.
  16. Шкатова Е.Ю., Салимова Р.Х., Огорельцева Л.А., Борисова В.И. Динамическая карта наблюдения – средство повышения эффективности сестринского процесса // Медицинская сестра. –2003. – № 4. – С. 17-19.
  17. Шкатова Е.Ю., Вахрушев Я.М., Климентова С.В. Изучение сопутствующей патологии при торпидном течении язвенной болезни // Труды 31-й конференции «Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии». – Смоленск–Москва, 2003. – С. 204-208.
  18. Шкатова Е.Ю. Гормональный статус больных с различными сроками рубцевания гастродуоденальных язв // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2003. – №1. – С. 119.
  19. Шкатова Е.Ю., Климентова С.В., Санникова М.В., Глинина Н.Н. Роль психологического статуса в формировании торпидного течения гастродуоденальных язв // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,  колопроктологии. – 2004. – №5. – С. 136.
  20. Шкатова Е.Ю., Злобина Г.М., Молчанова Л.Ф. Организация гастрошколы как путь повышения эффективности лечения больных с торпидным течением язвенной болезни//Гастроэнтерология С.-Петербурга.–СПб.,2004.–№ 2-3.– С.170-171.
  21. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Оценка качества жизни семей пациентов язвенной болезнью // Сборник статей «Медико-социальные проблемы демографии». – Ижевск, 2004. – С. 166-170.
  22. Шкатова Е.Ю. Особенности течения язвенной болезни на современном этапе// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – Томск, 2004. – №18. – С. 200-201.
  23. Шкатова Е.Ю., Злобина Г.М., Молчанова Л.Ф., Вахрушев Я.М. Значение гастрошколы в организации эффективной лечебно-профилактической помощи больным язвенной болезнью  //Информационное письмо. – Ижевск, 2004. – 12с.
  24. Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю., Мартиросов Ю.К., Шушков П.В. Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы (определение, диагностика, лечение, профилактика): Информационное письмо. – Ижевск,  2004. – 10 с.
  25. Шкатова Е.Ю., Баженов Е.Л., Самойлова Г.И., Михайлова О.Д., Григус Я.И. Клинико-морфологическая оценка эффективности даларгина при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – Томск, 2004. – № 18. – С. 201-202.
  26. Шкатова Е.Ю., Злобина Г.М. Язвенная болезнь в вопросах и ответах: Рекомендации для больных. – Ижевск, 2004.  – 16 с.
  27. Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю., Молчанова Л.Ф. Качество жизни: Учебное пособие. – Ижевск, 2005. – 40 с.
  28. Шатова Е.Ю., Хохлачева Н.А., Молчанова Л.Ф. Уровень гигиенических знаний и медицинской активности у больных с патологией органов пищеварения // Материалы девятой республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной Войне и Всероссийским дням защиты от экологической опасности «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения»/ Под ред. засл. деятеля науки РФ, проф. В.Г.Макаровой и засл. работника высшей школы РФ, проф. В.А. Кирюшина. – Рязань, 2005. – С. 447-449.
  29. Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю., Гродецкий Л.П. Лечение больных язвенной болезнью с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – Томск, 2005. – №19. – С.107-109.
  30. Шкатова Е.Ю., Шараев П.Н., Романова Т.П. Изучение факторов защиты при торпидном течении гастродуоденальных язв с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы  // Сборник научных статей, посвященный 70-летию кафедры биохимии ИГМА. – Ижевск, 2005. – С. 198-200.
  31. Шкатова Е.Ю. Особенности течения язвенной болезни при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы // Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск, 2005. – Т.43. – С. 107-110.
  32. Шкатова Е.Ю., Баженов Е.Л., Трифонов С.Ю., Васильева Л.П. Оценка лазеротерапии при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах по данным патоморфологических исследований // Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии: материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры патологической анатомии ИГМА и 15-летию РПАБ. – Ижевск, 2005. – С.210-214.
  33. Шкатова Е.Ю., Глинина Н.Н., Губайдуллина Ю.А., Вахрушев Я.М. Применение надсосудистого лазерного облучения крови при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2005. –№5.– С. 39.
  34. Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю., Потапова Л.О., Лощакова О.Ю., Афанасьева Т.С., Муравцева О.В. Роль гормональных факторов в нарушении протективных свойств желудочной слизи при кислотозависимых заболеваниях // Научные труды 1 съезда физиологов СНГ.  – Сочи-Москва, 2005. – С.103.
  35. Шкатова Е.Ю. Изучение Helicobacter pylori при торпидном течении язвенной болезни // Материалы выездного пленума НОГР «Клинико-патогенетические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения: диагностика, лечение и профилактика». – Тверь, 2005.– С.92-93.
  36. Шкатова Е.Ю., Баженов Е.Л., Иванова Г.С., Кудрина Е.А. К характеристике эндоскопических и морфологических показателей при труднорубцующихся язвах желудка в зависимости от сопутствующей патологии  // Морфологические ведомости. – Москва–Берлин, 2006. –№1-2, – С.132-134.
  37. Шкатова Е.Ю., Свиридова Н.А., Вахрушев Я.М. Психолого-педагогическая деятельность менеджера сестринского дела в организации гастрошколы // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы многоуровневой подготовки специалистов здравоохранения». – Киров, 2006. – С. 401-402.
  38. Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Качество жизни как показатель эффективности лечения больных язвенной болезнью // Вестник Российского государственного медицинского университета . – 2006. – № 5. –  С. 87-91.
  39. Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю. Клинико-патогенетическая характеристика течения язвенной болезни с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы // Практическая медицина. – Казань, 2006. – №4. – С. 5-7.
  40. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Оценка качества жизни как критерий эффективности лечения больных с хронической патологией // Здравоохранение. – 2006. – №10. – С. 43-47.
  41. Шкатова Е.Ю., Муфаздалова И.В., Хохлачева Н.А.Влияние сопутствующей патологии гепатобилиарной системы на течение язвенной болезни и обоснование применения препарата эссливер форте в составе комплексной терапии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. – №4. – С. 43-47.
  42. Злобина Г.М., Шкатова Е.Ю., Молчанова Л.Ф., Вахрушев Я.М. Инновационные сестринские технологии в терапевтическом обучении пациентов: монография. – Ижевск, 2006. –128с.
  43. Шкатова Е.Ю., Глинина Н.Н., Вахрушев Я.М. Оценка психологического статуса больных с торпидным течением язвенной болезни // Материалы I Международного конгресса «Психосоматическая медицина-2006». –СПб, 2006. – С. 208.
  44. Шкатова Е.Ю. Моторно-эвакуаторная функция желудка при язвенной болезни с сопутствующей патологией билиарного тракта // Материалы выездного пленума научного общества гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы билиарной патологии». – Ижевск, 2006. –С. 67-68.
  45. Шкатова Е.Ю., Балагатдинов А.Р., Перевощикова О.С., Вахрушев Я.М. Состояние висцерального кровотока и микроциркуляции при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах // Материалы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. – М., 2006. – С. 75.
  46. Вахрушев Я.М.,  Балагатдинов А.Р., Шкатова Е.Ю., Скурыгин В.В. Исследование генотипов Helicobacter pylori при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах // Материалы 1 национального конгресса терапевтов.  – М., 2006. – С. 35.
  47. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Методика изучения качества жизни  пациентов язвенной болезнью «QLPUD–ISMA»: свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности № 245  от 1.02. 2007.
  48. Шкатова Е.Ю., Мышкина Л.В., Злобина Г.М., Кудрина Е.А. Организация работы сестринского персонала в гастрошколе: учебное пособие. –Ижевск, 2007. – 106с.
  49. Шкатова Е.Ю., Зарипова К.Р., Вахрушева Я.А. Динамика психо-вегетативного статуса у больных с торпидным течением язвенной болезни в зависимости от фазы течения заболевания // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.  – М., 2007. – С. 152-153.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.