WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Чирков Роман Николаевич

Механические повреждения

двенадцатиперстной кишки:

Диагностика и хирургическое лечение

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тверь – 2010

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом онкологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный консультант:                        заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор М.М. Абакумов

Официальные оппоненты:                        академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор А.Ф. Черноусов

доктор медицинских наук,

профессор Ю.М. Стойко

                               Заслуженный врач РФ,

                               доктор медицинских наук

                               профессор П.А. Иванов

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Защита диссертации состоится «         »                2010г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Большая Сухаревская площадь, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Автореферат разослан «___» ___________2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                А.А. Гуляев

Список сокращений

АД – артериальное давление

БДС – большой дуоденальный сосочек

В/б – внутрибрюшная локализация

ДПК – двенадцатиперстная кишка

З/б – забрюшинная локализация

и/б – история болезни

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПХО – первичная хирургическая обработка

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия

APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ISS – Injury Severity Score

SAPS – Simplified Acute Physiology Score

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования

       В последние десятилетия отмечается стойкая тенденция к росту различных видов травмы [М.Г. Урман, 1992, М.М. Абакумов, 2001, Teodoli M. et al., 1995]. Данное обстоятельство определяется большим и постоянно возрастающим числом автомобильных аварий, террористических актов, военных конфликтов [Б.П. Кудрявцев, 1996, А.П. Михайлов, 2006]. К наиболее тяжелым видам повреждений относят травму органов брюшной полости с повреждением органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, и прежде всего – механические повреждения ДПК, на долю которых приходится около 10% в общей структуре травмы органов брюшной полости [А.П. Лебедев, 2002, Condon R.E et al., 1996, Tracy T. Jr. et al., 2002]. В связи с малочисленностью наблюдений морфологические аспекты травмы дуоденальной стенки мало изучены. Кроме этого, по-прежнему нет единой клинико-анатомической классификации повреждения ДПК, поэтому ряд вопросов, касающихся диагностики и лечения пострадавших с травмой ДПК, не решен. В связи с особенностями анатомии этого органа и отсутствием специфической клинической картины его повреждений, диагностика травмы ДПК остаётся сложной даже во время проведения хирургического вмешательства [И.А. Ерюхин, 2002, С.С. Шестопалов, 2005, Bostman L. et al., 1999, Balogh Z. et al., 2000]. При этом полноценная диагностика травмы ДПК возможна только после её мобилизации по Кохеру, с последующим проведением ревизии дуоденальной стенки [М.М. Абакумов, 2001, M.A. Miglietta et al., 2002]. Однако унифицированного алгоритма оказания хирургической помощи пациентам с различными повреждениями дуоденальной стенки (кровоизлиянием, разрывом, размозжением и ранением) на сегодняшний день нет [А.А. Асланян, 1993, А.X. Давлетшин, 1997, А.В. Оранский, 2000, R.B. Adkins et al., 1999]. Тесное топографо-анатомическое соседство ДПК с различными органами брюшной полости и забрюшинного пространства, а также с крупными сосудами, обусловливает крайне высокий уровень гнойных осложнений и инвалидизации пострадавших при ее повреждении, достигающих соответственно 98% и 63% [М.М. Абакумов, 2001, De Roux S.J. et al., 1998, Cogbill Т. H. et al., 1999, Kaczmarek В. et al., 2002]. Это обстоятельство обусловливает большой процент гнойных осложнений и высокий уровень летальности.

       Таким образом, перечисленные вопросы диагностики и хирургической тактики при механических повреждениях ДПК на сегодняшний день представляют собой актуальную и нерешенную проблему.

Цель исследования

       Улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с механическими повреждениями ДПК.

Задачи исследования

  1. Определить морфологические особенности механических повреждений ДПК, а также сопутствующих повреждений других органов, крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  2. Разработать клинико-морфологическую классификацию механических повреждений ДПК.
  3. Определить оптимальный комплекс методов диагностики механических повреждений ДПК.
  4. Разработать и обосновать принципы хирургического лечения при повреждениях ДПК в зависимости от локализации повреждения и сроков с момента травмы до операции.
  5. Определить оптимальный объём оперативного вмешательства на повреждённых органах, крупных кровеносных сосудах и лимфатических протоках брюшной полости и забрюшинного пространства при травме ДПК.
  6. Определить структуру осложнений механических повреждений ДПК и разработать принципы их лечения.

Научная новизна исследования

  1. Разработана клинико-морфологическая классификация механических повреждений ДПК.
  2. Определен оптимальный комплекс диагностических методов при травме ДПК.
  3. На основе экспериментального исследования разработана хирургическая тактика при разрывах дуоденальной стенки в зависимости от локализации разрыва и временного промежутка с момента травмы до выполнения хирургического вмешательства.
  4. Разработаны принципы хирургической тактики в зависимости от вида механических повреждений ДПК (кровоизлияние, разрыв, размозжение, рана).
  5. Определены основные принципы хирургической тактики у пострадавших с механическими повреждениями крупных сосудов при травме ДПК, а также разработан оперативный доступ к крупным сосудам и органам забрюшинного пространства.
  6. Сформирован подход к лечению пациентов с травмой лимфатических протоков брюшной полости и забрюшинного пространства при механических повреждениях ДПК.

Практическая значимость работы

  1. Разработанная классификация механических повреждений ДПК позволяет определить в зависимости от вида, локализации и временного промежутка с момента травмы до операции тактику хирургического лечения.
  2. Определен оптимальный комплекс диагностики травмы ДПК.
  3. Разработанный доступ к органам забрюшинного пространства позволяет оптимально провести ревизию не только органов панкреатодуоденальной зоны, но и сосудов ретроперитонеального пространства.
  4. Определен комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение числа гнойных осложнений травмы ДПК.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Наиболее частым видом травмы ДПК является разрыв, при котором хирургическую тактику целесообразно определять в зависимости от локализации разрыва по отношению к БДС и времени с момента травмы до операции. При выявлении разрыва дуоденальной стенки с экспозицией более четырёх часов с момента травмы показано этапное лечение пострадавшего.
  2. В диагностике травмы ДПК целесообразно применять ФЭГДС, видеолапароскопию и динамическое УЗИ, которые позволяют выявить механические повреждения не только ДПК, но и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  3. Оптимальным вариантом интраоперационной диагностики травмы дуоденальной стенки является мобилизация не только ДПК, но и восходящего отдела ободочной кишки.
  4. Основными осложнениями травмы ДПК в послеоперационном периоде являются: перитонит, дуоденальный свищ, забрюшинная флегмона. В диагностике осложнений следует опираться на рациональный комплекс диагностических методов, включающий в себя УЗИ, КТ (МРТ), при свищах – фистулографию.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, май 2005г.), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, октябрь 2005г.), научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, декабрь 2006г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, декабрь 2008г.), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологические, социально-психологические и медицинские аспекты» (Тверь, декабрь 2008г.), XII Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов (Москва, февраль 2009г.), II международном Конгрессе Азиатско-тихоокеанской гепато-панкреато-билиарной ассоциации 2009 [2nd Biennial Congress of the Asian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary Association 2009] (Таиланд март, 2009г.).

Апробация диссертации состоялась 13 июня 2009 года на совместном заседании кафедр хирургического профиля государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертационного исследования используются в лечебной и учебной работе кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия», в хирургических отделениях лечебных учреждений города Твери, Тверской и Московской области: Больница скорой медицинской помощи, МУЗ ГКБ №1 им В.В.Успенского, Федеральное государственное учреждение «3 центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации», МУЗ «Солнечногорская центральная районная больница»; а также при проведении секционных исследований в Тверском областном бюро судебно-медицинской экспертизы.

Получены три патента на изобретение:

«Доступ к органам забрюшинного пространства» (патент на изобретение №2246270, приоритет от 20.02.2005);

«Способ определения изменений патоморфологических особенностей дуоденальной стенки на смоделированной травме двенадцатиперстной кишки» (патент на изобретение №2324984, приоритет от 20.05.2008);

«Способ хирургического лечения наружного дуоденального свища двенадцатиперстной кишки» (патент на изобретение №2352268, приоритет от 20.04.2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 34 печатных работы, из них 10 – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов и рекомендаций в практику. Текст иллюстрирован 38 рисунками, 67 таблицами. Список литературы содержит 392 источника (212 отечественных и 180 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

       Характеристика материалов и методов исследования

В основу судебно-медицинского исследования был положен анализ 143 актов судебно-медицинских исследований трупов. У всех погибших были констатированы различные механические повреждения ДПК. На месте происшествия погибли 116 из 143 пострадавших, что составило 81,1%, 27 пациентов умерли в лечебных учреждениях.

С целью выявления закономерности формирования основных видов травмы дуоденальной стенки в зависимости от топографо-анатомических особенностей ДПК были исследованы 44 препарата поврежденной ДПК на нефиксированных трупах, до извлечения органокомплекса с учетом морфометрии, скелетотопии ДПК, с последующим изучением её формы. Измерение дуодено-еюнального угла (в градусах) проводили транспортиром по нижним поверхностям ДПК и тощей кишки.

Экспериментальные исследования проводились с предварительным разрешением Этического комитета ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава на проведение экспериментальной работы. Эксперимент на лабораторных животных проводился в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием лабораторных животных». Для изучения патоморфологических особенностей в краях разрыва дуоденальной стенки экспериментальное исследование было выполнено на 47 половозрелых собаках, весом 15±2,8кг, в возрасте от 2 до 3,5 лет. Лабораторным животным в условиях хронического эксперимента формировали разрывы дуоденальной стенки. После экспозиции в 2, 4, 6 часов удаляли единым блоком ДПК и поджелудочную железу с наложением гастроэнтеро- и холецистоэнтероанастомозов. Стенку ДПК подвергали гистологическому исследованию.

Для изучения морфологии краев разрыва в динамике, нами было проведено исследование 19 препаратов ДПК собак. При этом 7 препаратов составили разрывы дуоденальной стенки с экспозицией 2 часа, 6 – с экспозицией 4 часа и 6 – с экспозицией 6 часов.

       Удаленные во время операции органы и ткани пострадавших (16 наблюдений), а также экспериментальный материал (47 наблюдений) подвергались макроскопическому и гистологическому исследованиям, с предварительной фиксацией препарата в 10% растворе нейтрального формалина. В качестве красителя гистологических препаратов использовали гематоксилин и эозин. Для гистологического исследования препаратов использовали световой микроскоп ЛОМО «МИкмед-2» и цифровую фотокамеру с программным обеспечением «Диамоффото DMI-1».

Для разработки хирургического доступа к супраренальному сегменту нижней полой вены, забрюшинному отделу ДПК и другим органам забрюшинного пространства нами в экспериментальных условиях на 12 трупах был разработан доступ к органам забрюшинного пространства (патент РФ на изобретение № 2246270 от 20.02.2005 г.)

В основу диссертационного исследования лег анализ 97 клинических наблюдений пострадавших с различными механическими повреждениями ДПК. В 63 наблюдениях (64,9%) были мужчины, в 34 – женщины (34,1%). При этом 80 из 97 пострадавших (82,5%) были лицами трудоспособного возраста. 70 из 97 человек (72,1%), в том числе 49 мужчин (50,5%) и 21 женщина (21,6%), поступили в лечебные учреждения в состоянии алкогольного опьянения. У всех пострадавших наряду с механическими повреждениями ДПК были диагностированы множественные повреждения органов брюшной полости и ретроперитонеального пространства. У 72 пациентов (74,2%) отмечалась сочетанная травма: из них у 37 (51,4%) были повреждения опорно-двигательного аппарата, в виде переломов костей верхних (9) и нижних (12) конечностей, костей каркаса груди (21) и тазового кольца (10), позвоночника (8) и черепа (15). В 22 наблюдениях (22,7%) отмечалась черепно-мозговая травма, в виде сотрясения (12) и ушиба головного мозга (7 пострадавших), в 3 наблюдениях было диагностировано размозжение части вещества головного мозга. В 66 наблюдениях (68%) из 97 травма ДПК имела закрытый характер, у 31 пострадавшего (32%) имелись ранения. Причинами закрытой травмы были: автотравма (18), удар в живот (15), сдавление тела между предметами (14), падение с высоты (13), рельсовая травма (6). У 26 поступивших имелись колото-резаные ранения; у 5 – огнестрельные, в виде пулевых (4) и осколочных (1). Таким образом, огнестрельные ранения составили 16,1%. Все пациенты были оперированы под эндотрахеальным наркозом. Подавляющая часть пострадавших с ранениями (91,3%) были оперированы в срок до 6 часов с момента травмы, тогда как почти половина (40,9%) пострадавших с закрытой травмой были оперированы в сроки более 12 часов с момента повреждения. Объем оперативного вмешательства определялся видом повреждения дуоденальной стенки и других органов, а также сосудов брюшной полости и забрюшинного

пространства.

Из 97 пострадавших умерли 56 (57,7%), в том числе от гнойно-септических осложнений погиб 31 пациент (32%). Гнойные осложнения посттравматического генеза у умерших пострадавших с травмой ДПК были представлены посттравматическим перитонитом – у 21 (21,6%), забрюшинной флегмоной – у 19 (19,6%), наружным дуоденальным свищем – у 17 (17,5%). Второй по частоте причиной смерти пострадавших с травмой ДПК явилась острая массивная кровопотеря. В результате неостановленного кровотечения в связи с повреждением стенки крупного сосуда погибли 25 больных.

Оценку тяжести состояния пострадавшего проводили по международной шкале оценке тяжести пострадавшего ISS, при этом баллы тяжести пострадавших с травмой дуоденальной стенки колебались от 48,7±2,1 до 70,1±2,4. Оценку тяжести травмы поврежденных органов осуществляли по общепринятой международной шкале оценки тяжести поврежденного органа, разработанной E.Moore.

Всем пострадавшим выполняли обзорную рентгенографию и рентгеноскопию органов брюшной и грудной полостей. Рентгеноскопические исследования были выполнены на аппарате COMPACT DIAGNOST 56 SYSTEM, рентгенографические – COMPACT DIAGNOST 1 SYSTEM фирмы PHILIPS. При подозрении на повреждение почек и мочевого пузыря выполняли экскреторную урографию (14), цистографию (3). В 12 наблюдениях при наличии посттравматического дуоденального свища выполняли фистулографию с применением водорастворимого контраста (вазотраст 76%, гипак 76%, урографин 60%). КТ произведена 28 больным на аппарате SOMATOM AR.C фирмы SIEMENS. В 11 наблюдениях была выполнена МРТ на магнитно-резонансном томографе Magnum 1,5 T.

УЗИ было произведено 74 пострадавшим (76,3%). Все ультразвуковые обследования были выполнены на ультразвуковом аппарате SONOACE 4800 фирмы MEDISON, с применением конвексных датчиков 3,5 и 7 МГц. Данный метод применяли динамически в послеоперационном периоде с целью диагностики посттравматических осложнений как со стороны брюшной полости (абсцессы, кистозные образования), так и забрюшинного пространства (парапанкреатические инфильтраты, флегмоны).





       У 59 пациентов (60,8%) под эндотрахеальным наркозом в оборудованной операционной с соблюдением правил асептики и антисептики по общепринятой методике был выполнен лапароцентез с оценкой характера отделяемого из брюшной полости.

       Видеолапароскопия была выполнена 69 больным (71,1%) по общепринятой методике.

       В 46 наблюдениях (47,2%) из 97 выполнили ФЭГДС аппаратом Olympus GIF-Q40.

Ввиду немногочисленности групп статистическая обработка материала проводилась путем расчета непараметрических критериев Манна-Уитни, Крускала-Уолласа. Кроме этого статистическая обработка материала включала в себя применение корреляционного анализа с последующим расчетом коэффициента корреляции. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики на компьютере Pentium IV, с использованием программы “Statistica” Version 5.0.

Для оценки диагностической ценности инструментальных методов, диагностики определяли чувствительность и специфичность по формуле:

чувствительность – отношение истинноположительных тестов к сумме истинноположительных и ложноотрицательных тестов, умноженное на 100%;

       специфичность – отношение истинноотрицательных тестов к сумме ложноположительных и истинноотрицательных тестов, умноженное на 100%.

Результаты исследования

На основании судебно-медицинских данных рост числа механических повреждений ДПК происходил за счёт закрытой травмы живота. Механизмы закрытых повреждений были представлены: автомобильной травмой (43,2%), падением с высоты (21,2%), ударом тупым предметом в область туловища (14,4%), сдавлением между тупыми предметами (11,9%), железнодорожной травмой (9,3%). Среди ранений дуоденальной стенки превалировали колото-резаные раны (52%), реже (48%) были выявлены огнестрельные ранения живота (табл. 1).

Таблица 1

Причины механических повреждений ДПК

(по данным судебно-медицинских исследований)

Причина травмы

ДПК

Количество наблюдений

n

%

1

Автодорожная травма

Столкновение

28

23,7

Переезд

12

10,2

В автосалоне

11

9,3

2

Падение с высоты

25

21,2

3

Удар тупым предметом

17

14,4

4

Сдавление тела

14

11,9

5

Железнодорожная травма

Переезд

8

6,8

Столкновение

3

2,5

Итого

118

100

6

Колото-резаные ранения

13

52

7

Огнестрельные ранения

Пулевые

7

28

Дробовые

5

20

Итого

25

100

Среди основных видов механических повреждений ДПК были выделены: кровоизлияние в стенку (29), разрыв (56), размозжение (18), отрыв (15) и ранения (25).

       Основными причинами кровоизлияния в стенку ДПК явились: удар в живот (у 13), автотравма (у 8), сдавление туловища (у 6), падение с высоты и железнодорожная травма (у 1). При вскрытии трупов 12 погибших, у которых были выявлены кровоизлияния в слои ДПК, отличительной особенностью явилось наличие парадуоденальных гематом. У 10 пострадавших они локализовались субсерозно, у 9 – в подслизистом слое, у 7 – в мышечном слое, у 3 – трансмурально, во всех слоях ДПК.

       Следует отметить, что наиболее часто разрывы ДПК локализовались в нисходящем отделе ДПК (41,1%), реже в нижнегоризонтальном (28,6%), восходящем (19,6%) и верхнегоризонтальном (10,7%). У 10 погибших разрыв ДПК имел внутрибрюшную локализацию, при этом в 6 наблюдениях повреждена была передняя стенка ДПК и по 2 соответственно – ее боковые поверхности. У 28 погибших (50,1%) разрыв располагался в поперечном направлении, на 17 препаратах (30,4%) форма разрыва дуоденальной стенки  была неправильной, в 11 наблюдениях (19,5%) были зафиксированы разрывы ДПК продольной формы.

       Как показал анализ секционного материала, одним из тяжёлых видов механических повреждений ДПК является размозжение и отрыв кишки, что было зафиксировано соответственно в 18 и в 15 наблюдениях. Формирование этих видов травмы ДПК объясняется большой площадью приложения силы на тело пострадавшего. Поэтому у данного контингента погибших отмечалось размозжение не только ДПК, но ряда других органов брюшной полости (печень, желудок, поджелудочная железа, правый изгиб ободочной кишки) и забрюшинного пространства (почка, нижняя полая вена, печеночные вены, аорта).

       При изучении ран ДПК наиболее сложной с морфологической и клинической точки зрения представлялась оценка жизнеспособности тканей в области огнестрельных ран. Только на 3 сутки после ранения в 2 наблюдениях было возможно ретроспективно определить «зону молекулярного сотрясения», в которой к этому сроку развился некроз дуоденальной стенки.

       У 139 погибших (97,2%) из 143 выявлены повреждения других органов. Так, при травме верхнегоризонтального отдела ДПК наиболее часто происходило одновременное повреждение печени, внепечёночных желчных путей (12,6%), диафрагмы (6,3%), желудка (4,9%). Выявлено, что при травме нисходящего отдела ДПК с большей частотой повреждаются печень и внепеченочные желчные протоки (51,1%), тонкая и толстая кишка (33,6%), крупные сосуды забрюшинного пространства (28,7%), поджелудочная железа (23,8%). При повреждении нижнегоризонтального отдела ДПК в 14% наблюдениях была констатирована травма толстой кишки, в 13,3% – отмечались повреждения крупных сосудов забрюшинного пространства, в 11,2% – травма селезёнки. При травме восходящего отдела ДПК обращала на себя внимание одинаковая частота повреждения поджелудочной железы, селезёнки и желудка, на долю которых приходится соответственно по 14,7%.

       Анализ судебно-медицинского материала показал, что наиболее часто травма аорты (48,3%) или нижней полой вены (64,8%) отмечалась при повреждении нисходящего отдела ДПК.

Немаловажная роль в формировании механических повреждений дуоденальной стенки принадлежит форме ДПК. Так, в результате проведения морфометрического исследования нами было выделено 3 формы ДПК: кольцевидная (47,7%), подковообразная (31,8%) и петлевая (20,5%), каждая из которых обладает своей, характерной только для нее изменчивостью, длиной связки Трейтца и углом двенадцатиперстно-тощекишечного перехода. Определено, что наибольшая частота механических повреждений приходилась на кольцевидную ДПК, при этом травмировались в основном нисходящий и восходящий отделы ДПК. Максимальной подвижностью, в связи с достаточными размерами связки Трейтца, обладала ДПК петлевой формы. Кроме этого, при малой длине связки Трейтца отмечался более острый угол, чем при более выраженных её размерах. Приведенная анатомическая особенность определяла большее провисание нисходящего отдела ДПК. Полученные данные позволили заключить, что при травме ДПК отмечается провисание нисходящего отдела ДПК и острый угол двенадцатиперстно-тощекишечного перехода, поэтому рассечение связки Трейтца может послужить профилактикой развития посттравматического дуоденостаза.

При подковообразной форме ДПК нисходящий отдел травмируется в 11,4%, реже – нижнегоризонтальный и восходящий отделы (в 9,1% наблюдений соответственно). При петлевой форме ДПК чаще травмируется верхнегоризонтальный отдел (9,1%), реже – нисходящий и нижнегоризонтальный отделы (по 4,5% наблюдений соответственно).

С целью изучения морфологических изменений в краях разрыва ДПК было исследовано их положение в зависимости от времени, прошедшего с момента разрыва через 2, 4 и 6 часов после травмы. Определяли величину угла, образованного основанием края разрыва и дуоденальной стенкой. Было выявлено, что спустя 2 часа с момента травмы края разрыва были мягкими и были инвагинированы в просвет ДПК, обозначенный угол составил -45°±5°2’ (I фаза), что в значительной мере препятствовало вытеканию дуоденального содержимого. Через 4 часа с момента травмы отмечалось изменение положения краев разрыва: они становились более плотными, их инвагинация исчезала, что можно объяснить воспалительной инфильтрацией в этой зоне. При этом определяемый угол составлял около 0°, то есть края разрыва, фактически находились друг напротив друга (II фаза). Спустя 6 часов с момента травмы стенка поврежденной части ДПК была плотной, края разрыва были направлены в сторону ретроперитонеального пространства, при этом значение измеряемого угла составило +45°’±2°4’ (III фаза). В этой фазе скорость некротических изменений в ретроперитонеальном пространстве увеличивалась, что связно со свободным вытеканием дуоденального содержимого. Таким образом нами установлена фазность процесса изменений стенки ДПК, обусловленная прогрессированием воспаления. Этот процесс усугубляется лизирующим воздействием дуоденального содержимого на забрюшинную клетчатку.

Анализ результатов экспериментального исследования показал, что через 2 часа с момента нанесения разрыва при исследовании краёв разрыва и стенки верхнегоризонтального отдела ДПК отмечалось распространение очагового отёка стромы ворсинок слизистой оболочки с диффузным распространением умеренно выраженного лимфоплазмоцитарного инфильтрата. В эти же сроки при повреждении ДПК в нижнегоризонтальном отделе отмечался выраженный диффузный отёк стромы слизистой оболочки с инфильтрацией её лимфоцитами, плазмоцитами и лейкоцитами.

       Через 4 часа в зоне краёв разрыва в верхнегоризонтальном отделе и проксимальнее Фатерова сосочка нисходящего отдела ДПК, наблюдались периваскулярные очаги инфильтрации, состоящие преимущественно из лимфоцитов, плазматических клеток и единичных лейкоцитов, набухание эндотелиоцитов интрамуральных сосудов. Более интенсивные процессы воспаления констатированы в дистальной части нисходящего и нижнегоризонтальном отделах ДПК, которые проявились дистрофией и некробиозом энтероцитов на фоне отёка стромы и плазматического пропитывания, а также кровоизлияниями в оболочках стенки кишки. В строме слизистой оболочки наряду с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией определялись гранулоциты.

       Спустя 6 часов с момента нанесения разрыва покровный эпителий ворсин слизистой оболочки верхнегоризонтального и нисходящего отделов ДПК (проксимальнее Фатерова сосочка) находился в состоянии дистрофии. Границы между энтероцитами повреждённой ДПК были размыты. В строме выявлялись кровоизлияния и диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, с присутствием немногочисленных гранулоцитов. В эти же сроки, в отделах, расположенных дистальнее БДС, были констатированы значительные некробиотические изменения, проявляющиеся в виде формирования в слизистой оболочке фибринозно-лейкоцитарного экссудата и дистрофии с некробиозом энтероцитов стромы ДПК на фоне кровоизлияний.

       Через 4 часа в зоне разрыва нижнегоризонтального и нисходящего отделов ДПК (дистальнее Фатерова сосочка), к которым прилегала брюшина, был зафиксирован её отёк, кровоизлияния и лейкоцитарная инфильтрация. В те же сроки в брюшине, относящейся к зоне разрыва в дистальной части нисходящего и нижнегоризонтальном отделах ДПК была выявлена инфильтрация мононуклеарными клетками с присутствием нейтрофильных лейкоцитов.

       Спустя 6 часов с момента нанесения разрыва ДПК в брюшине, прилегающей к зоне разрыва нижнегоризонтального и нисходящего отделов ДПК (дистальнее Фатерова сосочка) выявлен отёк, с наличием многочисленных кровоизлияний и выраженной инфильтрации мононуклеарами. Сходная гистологическая картина определена в те же сроки в брюшине, прилегающей к зоне разрыва в дистальной части нисходящего и нижнегоризонтальном отделах ДПК.

       Таким образом, результаты экспериментальной работы показали, что при травме дуоденальной стенки процессы воспаления протекают по-разному, в зависимости от локализации повреждения и срока с момента травмы до операции. Воспалительная альтерация и отек начинались уже через 2 часа от нанесения травмы, проявлялись со стороны слизистой и постепенно распространялись на более глубокие слои стенки ДПК. Стремительнее развивалось воспаление в отделах, расположенных дистальнее Фатерова сосочка, что связано с отрицательным воздействием желчи и панкреатического сока на края разрыва дуоденальной стенки. Полученные данные свидетельствуют, что целесообразно определять локализацию разрыва не по отделам ДПК, а по отношению к БДС: в супрапапиллярной и инфрапапиллярной зоне.

В клинической части работы при оценке эффективности методов дооперационной диагностики травмы ДПК выявлено, что чувствительность обзорной рентгенографии и рентгеноскопии органов брюшной и грудной полостей при механическом повреждении ДПК составила всего 3,1%.

Для определения чувствительности и специфичности УЗИ были выделены 2 признака, характеризующие повреждения сосудов и паренхиматозных органов, встречающихся при травме ДПК.

Это - обнаружение свободной жидкости в брюшной полости, либо ее скопление в забрюшинном пространстве. Чувствительность и специфичность этих двух признаков была соответственно 88,9% и 75%. При УЗИ-мониторинге чувствительность и специфичность указанных составила соответственно 92% и 33,3%.

Отмечено, что применение лапароцентеза в диагностике травмы органов брюшной полости по критерию выявления гемоперитонеума имеет чувствительность 92,7%.

       Чувствительность видеолапароскопии при травме ДПК составила 24,7%. При этом признаками, позволившими установить травму ДПК, явились наличие ее разрыва и появление дуоденального содержимого в брюшной полости.

       Было установлено, что чувствительность ФЭГДС при травме ДПК составила 91,3%. При этом главным признаком, позволившим заподозрить травму дуоденальной стенки, явилось наличие дефекта дуоденальной стенки, невозможность расправить стенку ДПК при инсуфляции воздуха в ее просвет, обеднение сосудистого рисунка слизистой оболочки, ригидность стенки кишки, наличие в кишке крови.

       С целью определения оптимальной диагностической тактики при травме ДПК на основании различных объемов диагностических мероприятий были сформированы четыре группы пострадавших.

У пострадавших I группы (n=25) во всех наблюдениях в диагностике травмы ДПК были применены: обзорная рентгеноскопия брюшной полости, динамическое УЗИ брюшной полости и лапароцентез. При этом из 25 пострадавших в дооперационном периоде травма ДПК была диагностирована у 4 (16%).

У пострадавших II группы (n=26) ведущее значение в диагностике повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства отдавалось видеолапароскопии в сочетании с ультразвуковым сканированием. При этом из 26 пострадавших в дооперационном периоде травма ДПК была диагностирована у 11 (42,3%).

У пострадавших III группы (n=35) ведущее значение в диагностике травмы брюшной полости отдавалось выполнению ФЭГДС (у 35) в сочетании с УЗИ и лапароцентезом. При этом из 35 пострадавших травма ДПК была диагностирована в дооперационном периоде у 22, что составило 62,9%.

У пострадавших IV группы (n=11), в комплексную диагностику повреждений которых были включены ФЭГДС, видеолапароскопия, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом из 11 пострадавших в дооперационном периоде травма ДПК была диагностирована у 10 (90,9%). Сравнение уровня информативности диагностики травмы ДПК в группах с различным объемом комплексной диагностики представлено на рис.1

       

Рисунок 1. Информативность диагностики травмы ДПК в различных группах пострадавших.

На основании сравнительного анализа методов обследования был сформулирован оптимальный комплекс диагностических мероприятий, позволяющих установить механическое повреждение ДПК, который должен включать в себя:

  • УЗИ брюшной полости (в динамическом режиме),
  • ФЭГДС
  • видеолапароскопию.

Основным методом верификации травмы ДПК явилась интраоперационная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Операционным доступом, позволяющим полноценно провести ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, явилась срединная лапаротомия. Во время проведения операции признаками повреждения дуоденальной стенки были: имбибиция желчью парадуоденальной клетчатки (у 18), эмфизема забрюшинного пространства парадуоденальной области (у 11), наличие разрыва париетальной брюшины, прилежащего к латеральной полуокружности ДПК (у 7), а также имбибиция желчью печеночно-двенадцатиперстной связки (у 7). У 3 пострадавших интраоперационная диагностика травмы внутрибрюшной части ДПК осуществлена при вскрытии сальниковой сумки.

       Особое место в диагностике травмы дуоденальной стенки во время операции занимает мобилизация ДПК по Кохеру, что было выполнено в 69 наблюдениях, при этом у 17 из них она дополнена мобилизацией правой половины толстой кишки. Благодаря этому приему у 7 пострадавших наряду с разрывом ДПК была диагностирована травма правой половины ободочной кишки. У 12 пострадавших (12,4%) были диагностированы забрюшинные гематомы, при вскрытии которых были обнаружены повреждения сосудов.

       Интрамуральные кровоизлияния в виде гематомы в 8 наблюдениях из 12 были подвергнуты вскрытию, рассечению дуоденальной стенки вдоль сосудов (у 6) или перпендикулярно дуоденальным сосудам (у 2), ревизии полости интрамуральной гематомы, гемостазу и ушиванию рассечённых слоёв стенки ДПК двухрядным швом. Причём у 2 из 6 оперированных пациентов наложение шва на дуоденальную стенку осуществляли в продольном направлении, у 4 – в поперечном. Направление ушивания было обусловлено характером дефекта стенки ДПК. В 6 наблюдениях из 12 (50%) после вмешательства на ДПК были наложены обходные анастомозы. В послеоперационном периоде у 2 пациентов с продольным швом стенки ДПК развились перитонит и забрюшинная флегмона, причиной формирования которых явилась несостоятельность швов.

       У 4 пострадавших вскрытия гематомы не проводили ввиду небольшого размера и отсутствия значимого сужения просвета ДПК. Несмотря на применение антисекреторных препаратов, ингибиторов протеаз, а также проведения инфузионной и антибактериальной терапии у трех пациентов развилось абсцедирование гематомы с летальным исходом.

Таким образом, у пострадавших с интрамуральными кровоизлияниями ДПК в случаях невозможности исключения сообщения гематомы с просветом ДПК, напряженности гематомы, перекрывающей просвет ДПК на 1/3 диаметра и более, нарастания гематомы в течение 20 минут необходимо вскрыть интрамуральную гематому вдоль дуоденальных сосудов с последующим проведением ревизии ложа гематомы, осуществить гемостаз и ушить рассечённые слои стенки ДПК двухрядным швом в поперечном направлении.

При разрыве дуоденальной стенки (51 наблюдение) хирургическая тактика была следующей: у 3 пациентов из 51 при локализации разрыва в верхнегоризонтальном отделе ДПК на границе с антральным отделом желудка хирургами была выполнена резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При этом у 2 больных возникла несостоятельность культи ДПК, которая в дальнейшем, несмотря на проведения санационных релапаротомий, привела к гибели этих пациентов. У 36 пострадавших (70,6%) разрывы ДПК ушивали, у 12 (23,5%) – превентивно формировали наружный дуоденальный свищ.

При ушивании разрыва в 24 наблюдениях (66,7%) операция выполнена до 4 часов с момента травмы, в остальных 12 (33,3%) – позже 4 часов.

У 21 пострадавшего (58,3%) разрывы локализовались в инфрапапиллярной зоне ДПК, у 15 (41,7%) – в супрапапиллярной. Разрывы ДПК были ушиты: в поперечном (у 23) и продольном (у 13) направлениях, табл. 2. У 10 из 21 пациента с инфрапапиллярной локализацией разрыва возникла флегмона забрюшинного пространства. Семи пострадавшим из 12, у которых выявлен разрыв, превентивно формировали наружный дуоденальный свищ путем обтурации дефекта стенки катетером Фолея.

Таблица 2

Локализация разрывов и методика их ушивания

Хирургическая тактика

Локализация разрыва (зоны)

Всего

Супрапапиллярная

Инфрапапиллярная

Продольное ушивание

до 4 ч.

n

4

4

8

%

11,1

11,1

22,2

более 4 ч.

n

3

2

5

%

8,3

5,6

13,9

Поперечное ушивание

до 4 ч.

n

5

11

16

%

13,9

30,5

44,4

более 4 ч.

n

3

4

7

%

8,3

11,1

19,4

Итого

n

15

21

36

%

41,7

58,3

100

При этом методе хирургического лечения погибли 2 пациентов (28,5%)из семи, оставшиеся пять пострадавших (71,5%) после стабилизации состояния (на 22,1±4,1 сутки) были повторно оперированы с целью ликвидации наружного свища ДПК.

У 22 из 36 пациентов (61,1%), которым производилось ушивание разрыва, развилась несостоятельность швов. Вне зависимости от локализации разрыва и времени, прошедшем с момента травмы, у 7 из 13 пациентов (53,8%), которым ушили разрыв в продольном направлении, развились гнойные осложнения. В 4 наблюдениях. отмечалось несколько осложнений у одного больного. У 14 пациентов с инфрапапиллярными разрывами из 23 (60,9%), которым ушивали разрыв в поперечном направлении, также возникла несостоятельность швов, в том числе у всех пострадавших при ушивании разрыва, экспозицией более 4 часов.

В связи с высоким процентом развития гнойных осложнений при ушивании дефектов стенки ДПК у 12 из 51 пациента, у которых разрывы локализовались в инфрапапиллярной зоне, а сроки операции превышали 4 часа с момента травмы, были превентивно наложены наружные дуоденальные свищи с обтурацией дефекта стенки баллоном катетера Фолея. При этом только у троих пострадавших развились гнойные осложнения (забрюшинная флегмона у 2 и перитонит у 1) вследствие недостаточной обтурации дефекта стенки баллоном. В позднем послеоперационном периоде после стабилизации состояния пациентов им выполняли реконструктивно-восстановительне операции, направленные на ликвидацию дуоденальной фистулы.

Таким образом, у пациентов с разрывом стенки ДПК в инфрапапиллярной зоне и сроком более 4 часов с момента травмы до операции формирование дуоденального свища позволило сократить число гнойных посттравматических осложнений с фактически со 100% до 25%.

        Наш скромный клинический опыт лечения 3 пациентов с размозжением ДПК показал, что формирование превентивной дуоденальной фистулы с обширным дренированием панкреатодуоденальной зоны имеет преимущество перед гастропанкреатодуоденальной резекцией. Так, 2 пострадавших, которым была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция, погибли. Один пострадавший, которому было выполнено обширное дренирование панкреатодуоденальной зоны с формированием превентивного наружного дуоденального свища, выжил.

       При ране дуоденальной стенки (31 наблюдение) хирургическая тактика зависела от вида раны и её размера. При ранах колото-резаного характера и величиной не более 1 см, которые были выявлены у 4 пострадавших, ПХО раны и её ушивание, с завершением операции дренированием зоны повреждения, не привело к развитию осложнений.

В 7 наблюдениях при размерах раны от 1 см до 2 см после ПХО и ушивания раны проводили выключение ДПК с последующим наложением обходных анастомозов (у 4), что также обеспечило гладкое течение послеоперационного периода.

При ранах более 2 см (12 наблюдений) формирование превентивной дуоденостомы у 5 пострадавших позволило избежать несостоятельности швов. У 3 пациентов, у которых не были сформированы превентивные дуоденальные свищи, возникла несостоятельность швов и флегмона ретроперитонеального пространства.

У 15 пострадавших были огнестрельные повреждения ДПК. Их размер у 7 пациентов не превышал 1 см, в 8 наблюдениях был более 1 см. Всем пострадавшим проводили ПХО, при этом все раны вне зависимости от их локализации и размеров были ушиты. В 3 наблюдениях операцию завершали наложением гастроэнтеро- и холецистоэнтероанастомозов с межкишечным анастомозом по Брауну. В 2 наблюдениях оперативное вмешательство завершали декомпрессией ДПК назогастродуоденальным зондом и в 2 - выключением ДПК и наложением гастроэнтероанастомоза с наружным дренированием общего желчного протока. У 2 пациентов из 4, которым не проводилось дренирование общего желчного протока, а также у 2 больных из 15, у которых оперативное вмешательство завершалось зондовой декомпрессией, развилась несостоятельность швов дуоденальной стенки.

Таким образом, можно заключить, что при ранах огнестрельного характера, размерами менее 1 см наружное дренирование общего желчного протока в сочетании с выключением ДПК обеспечивает сохранность наложенного на дуоденальную стенку шва.

При огнестрельных ранах размерами более 1 см оправданной мы считаем тактику, направленной на формирование превентивного наружного дуоденального свища. Подобная тактика применена у 3 пациентов из 8 и обеспечила отсутствие гнойных осложнений, тогда как наложение швов с выключением ДПК или ее зондовой декомпрессией в 5 наблюдениях сопровождались возникновением перитонита (у 2) и ретроперитонеальной флегмоны (у 3).

       При повреждении ДПК всегда повреждались другие органы брюшной полости. У 71 пострадавшего (73,2%) отмечали повреждение печени, в 61 наблюдении (62,9%) были диагностированы различные повреждения селезенки, одновременная травма ДПК и толстой кишки была выявлена в 40 наблюдениях (табл.3).

Таблица 3

Распределение пострадавших с механическим повреждением ДПК в зависимости от тяжести травмы других органов (по E.Moore)

Степень

тяжеститравмы

Количество пострадавших

с травмой печени

Количество пострадавших

с травмой селезенки

Количество пострадавших

с травмой поджелудочной железы

N

%

n

%

n

%

I

5

7

25

41

15

32,6

II

17

23,9

14

23

14

30,4

III

26

36,6

7

11,5

5

10,9

IV

16

22,6

12

19,7

4

8,7

V

7

9,9

3

4,8

8

17,4

Итого

71

100

61

100

46

100

После диагностики травмы печени хирургическая тактика определялась степенью её повреждения. При выявлении субкапсулярной гематомы, занимающей не более 50% поверхности печени и при отсутствии ее нарастания в динамике, отдавалось предпочтение консервативной тактике. При разрывах менее 3 см (у 14 пострадавших) без признаков кровотечения осуществляли наложение гемостатической губки на зону разрыва. П-образный шов был наложен 21 пострадавшему, шов Кузнецова-Пенского - 54. При невозможности адаптации краев разрыва, либо прорезывания швов печеночной паренхимы (у 7) прибегали к тампонаде прядью большого сальника. При размозжении правой доли печени (у 5 пострадавших) была выполнена оментогепатофренопексия, при отрыве левой доли печени (у 2 пострадавших) – анатомическая гемигепатэктомия.

При разрыве селезёнки 26 больным была проведена спленэктомия, а 11 пострадавшим – ушивание разрыва селезёнки. При одномоментной травме ДПК и поджелудочной железы была выполнена каудальная (в 11) и корпорокаудальная (в 8) резекция поджелудочной железы.

Разрывы (8) и раны (5) ободочной кишки, протяженностью до 1/3 её диаметра ушивали, после иссечения краёв дефекта кишки в пределах жизнеспособных тканей. В 9 наблюдениях (22,5%) при разрывах более 3/4 диаметра осуществляли экстериоризацию петли поврежденной кишки, в 7 – проводили ушивание разрыва с наложением колостомы проксимальнее места

шва. У 10 оперированных была выполнена резекция участка кишки. У 1 больного провели операцию типа Гартмана. В 5 наблюдениях при множественных разрывах тонкой и толстой кишки проводили ушивание разрывов кишки с наложением энтеростомы, с последующим выполнением реконструктивно-восстановительного вмешательства после стабилизации состояния больного.

Наиболее частым видом гнойных посттравматических осложнений пациентов, перенесших травму дуоденальной стенки, явился перитонит (20,8%). Основными причинами перитонита явились: панкреонекроз у 6 пациентов (28,6%), несостоятельность кишечных швов – у 5 (23,8%) (тонкой кишки – у 3, толстой кишки – у 2), несостоятельность швов, наложенных на разрыв ДПК – у 4 (19,1%), абсцедирование дуоденальной интрамуральной гематомы у 3 (14,3%), недиагностированный разрыв стенки ДПК – у 2 (9,5%), недиагностированный разрыв желчного пузыря – у 1 (4,8%). В среднем посттравматический перитонит развивался через 11±4,2часа после лапаротомии. Варианты завершения оперативного вмешательства у пациентов, оперированных по поводу травмы ДПК, осложнившейся перитонитом, представлены в табл.4.

Таблица 4

Объем оперативного вмешательства у пациентов

с перитонитом (в скобках число умерших)

Объем оперативного вмешательства

Количество пациентов

n

%

Санация и дренирование сальниковой сумки и

брюшной полости

6(5)

28,6(23,8)

Формирование наружного превентивного дуоденального свища + санация и дренирование брюшной полости

6(1)

28,6(4,8)

Ушивание разрыва ДПК + санация и дренирование брюшной полости

6(5)

28,6(23,8)

Формирование колостомы + санация и дренирование брюшной полости

2(1)

9,5(4,8)

Холецистэктомия + санация и дренирование брюшной полости

1(0)

4,8(0)

Итого

21(12)

100(57,1)

В 12 наблюдениях источником гнойных осложнений явились недиагностированные во время проведения первой операции разрывы ДПК. При повторной операции в 6 наблюдениях (I группа) хирургическая тактика сводилась к ушиванию ДПК на фоне перитонита, что во всех наблюдениях привело к несостоятельности наложенных швов и повторным операциям.

У остальных 6 из 12 больных (II группа) формировали наружный дуоденальный свищ путем обтурации дефекта кишки раздутым баллончиком катетера Фолея, с последующим выполнением реконструктивно-восстановительного вмешательства. При этом  в послеоперационном периоде всего в двух наблюдениях было отмечено возникновение межкишечного (у 1) и подпеченочного (у 1) абсцессов, потребовавших повторных вмешательств.

В 19 наблюдениях послеоперационный период осложнился формированием забрюшинной флегмоны. При лечении пациентов с данным видом осложнений осуществляли дифференцированный подход к выбору места вскрытия ретроперитонеальной флегмоны, базирующийся на данных УЗИ в сочетании с КТ (у 28), либо МРТ (у 11). Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с травмой ДПК, осложненной забрюшинными флегмонами посттравматического характера, показал высокую эффективность местного аспирационно-промывного метода лечения.

Анализ общей летальности пострадавших с механическими повреждениями ДПК показал, что из 97 пациентов погибло 82 (84,4%). При этом столь высокий показатель объясняется не только травмой ДПК, но и сопутствующими повреждениями других органов и крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. Следует отметить, что судьба пострадавшего с травмой ДПК в первые часы зависит в первую очередь от повреждения крупного сосуда. При повреждении паренхиматозных либо полых органов брюшной полости выживаемость определяется видом повреждения дуоденальной стенки и сроком с момента травмы до операции. Летальность пациентов этой группы определяется, прежде всего, развитием гнойных осложнений (погибли 57 пациентов из 97, что составляет 58,7%). Ведущей причиной гнойных осложнений явилась несостоятельность шва дуоденальной стенки. Предложенный нами подход к хирургическому лечению пациентов с различными видами травмы ДПК, заключающийся в формировании превентивной дуоденостомы, обеспечил 100% выживаемость у всех 12 пациентов, которым были сформированы дуоденальные фистулы. В последующем этим пациентам были выполнены реконструктивно-восстановительные вмешательства, направленные на ликвидацию дуоденального свища.

Немаловажным моментом является создание современной клинико-анатомической классификации механических повреждений ДПК, базирующейся на анализе достаточного секционного и клиническом материалах. Предлагая классификацию травмы ДПК, принципиально важным считаем отразить следующие моменты:

  1. Характер травмы ДПК.
  2. Вид повреждения дуоденальной стенки и его локализация по отношению к БДС.
  3. Срок с момента травмы до операции.
  4. Наличие сопутствующей травмы других органов брюшной полости, крупных сосудов ретроперитонеального пространства.
  5. Наличие ранних и поздних посттравматических осложнений.

Предложенная нами классификация достаточно проста и содержит в себе ключевые моменты, определяющие выбор лечебной тактики.

Классификация механических повреждений ДПК

  1. По механизму травмы:

- закрытые,

- ранения;

  1. По количеству повреждений в ДПК:

- одиночные (монофокальные),

- множественные (полифокальные);

  1. По локализации в ДПК:
  1. По отношению к БДС:

- инфрапапиллярные

- супрапапиллярные

2. По отделам ДПК:

- верхнегоризонтальный,

- нисходящий,

- нижнегоризонтальный,

- восходящий;

  1. По расположению повреждения относительно брюшины:

- ретроперитонеальные,

- интраперитонеальные,

- смешанные;

  1. По характеру травмы:

- кровоизлияние,

- разрыв,

- размозжение,

- отрыв,

- рана;

  1. По наличию сопутствующих травм:

- органов брюшной полости,

- органов и крупных сосудов забрюшинного пространства,

- органов грудной полости,

- конечностей, костей таза, позвоночного столба, черепа;

  1. По наличию осложнений:

1.Неосложнённая травма ДПК;

2.Осложнённая травма ДПК:

- некроз стенки,

- свищ,

- флегмона забрюшинного пространства,

- абсцесс брюшной полости,

- перитонит,

- кишечная непроходимость,

- спаечная болезнь.

Выводы

  1. За последние годы отмечен рост травмы двенадцатиперстной кишки среди людей трудоспособного возраста. Основной причиной повреждения дуоденальной стенки является автодорожная травма. Острая массивная кровопотеря и черепно-мозговая травма обусловливают высокий уровень летальности (79,5%) пострадавших с травмой двенадцатиперстной кишки на месте происшествия.
  2. При травме дуоденальной стенки интенсивность процессов воспаления определяется локализацией повреждения. Воспалительные изменения в стенке двенадцатиперстной кишки имеют фазный характер, благодаря чему на протяжении первых 2 часов с момента травмы интенсивного поступления содержимого из просвета кишки не происходит, что обуславливает отсутствие яркой клинической картины.
  3. Некробиотические процессы в краях разрыва дуоденальной стенки протекают более выражено в отделах, расположенных дистальнее большого дуоденального сосочка.
  4. Во всех наблюдениях одновременно с повреждением двенадцатиперстной кишки встречается травма других органов, крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  5. Высокая диагностическая ценность ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопии, видеолапароскопии в 91% наблюдений позволяет диагностировать травму двенадцатиперстной кишки на дооперационном этапе.
  6. Объем оперативного вмешательства при разрывах двенадцатиперстной кишки определяется локализацией его по отношению к большому дуоденальному сосочку, а также сроком с момента травмы до операции.
  7. Применение тактики этапного лечения с превентивным формированием наружного дуоденального свища при обширных дефектах стенки двенадцатиперстной кишки, при локализации повреждения дистальнее большого дуоденального сосочка и в случаях поздней диагностики является основной мерой профилактики гнойных осложнений.
  8. Среди послеоперационных осложнений травмы двенадцатиперстной кишки доминируют: перитонит (20,8%), флегмона забрюшинной клетчатки (18,8%) и наружный свищ (16,8%), в ранней диагностике которых важную роль играют ультразвуковое исследование, компьютерная томография и фистулография.
  9. В лечении несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки метолом выбора является формирование наружного дуоденального свища.

Рекомендации в практику

  1. С целью диагностики механических повреждений двенадцатиперстной кишки целесообразно проведение динамического ультразвукового исследования брюшной полости и ретроперитонеального пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопии и лапароскопии.
  2. При массивной, нарастающей в динамике забрюшинной гематоме (при исключении травмы костей таза) необходима готовность хирургической бригады к наложению швов на нижнюю полую вену или абдоминальный отдел аорты.
  3. При интрамуральной гематоме двенадцатиперстной кишки вскрытие гематомы необходимо проводить вдоль дуоденальных сосудов с ревизией гематомы и осуществлением гемостаза, ушиванием рассечённых слоёв стенки двенадцатиперстной кишки двухрядным швом в поперечном направлении и завершать операцию декомпрессией двенадцатиперстной кишки.
  4. Ушивание разрыва дуоденальной стенки целесообразно проводить в сроки менее 4 часов с момента травмы до операции, завершая операцию выключением двенадцатиперстной кишки и ее декомпрессией.
  5. При разрывах дуоденальной стенки с экспозицией, превышающей 4 часа, показано формирование наружной дуоденальной фистулы путем обтурации разрыва стенки баллончиком катетера Фолея.
  6. Размозжение двенадцатиперстной кишки является показанием к наружному дренированию органов панкреатодуоденальной зоны и брюшной полости с выключением двенадцатиперстной кишки.
  7. При колото-резаной ране двенадцатиперстной кишки длиной 1-2 см целесообразно ушить дефект, выключить двенадцатиперстную кишку и наложить обходные анастомозы. При ранах более 2 см желательно идти на формирование превентивной дуоденальной фистулы путем обтурации раны баллончиком катетера Фолея.
  8. При огнестрельной ране двенадцатиперстной кишки, размерами до 1 см, показана первичная хирургическая обработка, ушивание в поперечном направлении и выключение двенадцатиперстной кишки с наложением обходных анастомозов и наружным дренированием общего желчного протока. При огнестрельной ране более 1 см необходимо формирование наружной превентивной дуоденальной фистулы с выключением двенадцатиперстной кишки и наружным дренированием общего желчного протока.
  9. Эвакуация экссудата из забрюшинной флегмоны обеспечивается боковыми (люмботомными) разрезами с последующим применением аспирационно-промывного метода дренирования (аспирация с разрежением 15-20 см вод.ст.)
  10. Ретроперитонеальная локализация внутреннего отверстия дуоденального свища является показанием к люмботомному доступу, в то время как при интраперитонеальном расположении оптимальным доступом является лапаротомия в правом подреберье.
  11. Устранение превентивного дуоденального свища выполняется после стабилизации состояния пациента и заключается в иссечении свища и проведении антисекреторной терапии.

Список научных работ,

опубликованных по теме диссертации

  1. Чирков Р.Н. Оптимизация диагностики и хирургического лечения пострадавших с сочетанной панкреатодуоденальной травмой / Чирков Р.Н., Васютков В.Я., Шабанов Ю.А. // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С.Семенова [Тверь, 2004]. – Тверь: Триада. – 2004. – С.235-237.
  2. Чирков Р.Н. Доступ к органам забрюшинного пространства / Чирков Р.Н. // Патент № 2246270. – Бюллетень федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. – М.: ФГУ ФИПС. – 2005. – 5(III). – С.436.
  3. Чирков Р.Н. Диагностика и лечение панкреатодуоденальной травмы / Чирков Р.Н., Васютков В.Я., Челноков В.С. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Материалы первого конгресса московских хирургов [М., май. 2005]. – М: ПК ГЕОС. – 2005. – С. 199.
  4. Чирков Р.Н. Сочетанные повреждения аорты и нижней полой вены с органами брюшной полости / Чирков Р.Н., Васютков В.Я., Челноков В.С. // Материалы Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг.: травмы мирного и военного времени [Москва-Краснодар-Анапа, 2005]. – С.-Пб.: ЦСИ. – 2005. – С. 18-19.
  5. Чирков Р.Н. Особенности диагностики и хирургического лечения сочетанных повреждений крупных сосудов брюшной полости / Чирков Р.Н., Васютков В.Я. // Материалы Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг.: травмы мирного и военного времени [Москва-Краснодар-Анапа, 2005]. – С.-Пб.: ЦСИ. – 2005.– С. 41-42.
  6. Чирков Р.Н. Тактика хирурга при интрамуральных гематомах двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Блохин В.Н. // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМА [Тверь, дек. 2006]. – Тверь: Триада. – 2006. – С. 236-237.
  7. Чирков Р.Н. Травма двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Блохин В.Н. // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМА [Тверь, дек. 2006]. – Тверь: Триада. – 2006. – С. 237-239.
  8. Чирков Р.Н. О роли гастропанкреатодуоденальной резекции в лечении больных с травмами и новообразованиями панкреатодуоденальной области / Чирков Р.Н., Феллер В.С., Блохин В.Н. и др. // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМА [Тверь, дек. 2006]. – Тверь: Триада. – 2006. – С. 239-240.
  9. Чирков Р.Н. Особенности хирургической тактики у пострадавших с разрывами печени и двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – том 12. – №3.– С. 268-269.
  10. Чирков Р.Н. Морфологическое обоснование хирургической тактики при разрыве дуоденальной стенки / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – том 12. – №3.– С. 269.
  11. Чирков Р.Н. Причины развития гнойных осложнений при травме двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении. [С.-Пб., апр. 2007]. Вестник российской военно-медицинской академии: приложение. – Часть II. – 2007. – №1(17). – С. 759.
  12. Чирков Р.Н. Вазотрофическая недостаточность двенадцатиперстной кишки, как основная причина несостоятельности дуоденального шва после ушивания поздних дуоденальных разрывов / Чирков Р.Н., Блохин В.Н. // Актуальные вопросы авиационной медицины: сборник тезисов XXXVII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС [М., май. 2007]. – М.: Воентехиниздат МО РФ. – 2007. – С. 255-256.
  13. Чирков Р.Н. Сочетанная травма двенадцатиперстной кишки, крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства / Чирков Р.Н., Блохин В.Н. // Лечебно-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины: ежегодный сборник научно-практических работ. Тверь: Фактор. – 2007. – С. 211-213.
  14. Чирков Р.Н. Тактика при посттравматических хилезных свищах у пострадавших с закрытой травмой живота / Чирков Р.Н., Блохин В.Н. // Лечебно-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины: ежегодный сборник научно-практических работ. Тверь: Фактор. – 2007. – С. 214-216.
  15. Чирков Р.Н. Способ определения изменений патоморфологических особенностей дуоденальной стенки на смоделированной травме двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н. // Патент № 2324984. – Бюллетень федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. – М.: ФГУ ФИПС, 2008. – 14(IV). – С.822.
  16. Чирков Р.Н. Позднее осложнение травмы двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. и др. // Хирургия. – 2008. – № 2. – C. 69-70.
  17. Чирков Р.Н. Диагностика и хирургическая тактика при травматических интрамуральных гематомах двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. // Хирургия. – 2008. – № 5. – C. 33-36.
  18. Чирков Р.Н. Диагностика и хирургическое лечение травмы лимфатических протоков при травме живота и забрюшинного пространства / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. // Хирургия. – 2008. – № 6. – C. 17-21.
  19. Чирков Р.Н. Этапный подход в хирургическом лечении пациентов с разрывами двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н. // Сборник научных трудов, посвященный 40-летию ФГУ «3 ЦКВГ им. А.А. Вишневского Минобороны России»: Организация высокотехнологичной помощи в многопрофильном стационаре [Красногорск, 2008]. – Переславль-Залесский: ООО «Феникс». – 2008. – С.208-209.
  20. Чирков Р.Н. Механические повреждения двенадцатиперстной и ободочной кишки при закрытой травме живота / Чирков Р.Н. // Сборник научных трудов, посвященный 40-летию ФГУ «3 ЦКВГ им. А.А. Вишневского Минобороны России»: Организация высокотехнологичной помощи в многопрофильном стационаре [Красногорск, 2008]. – Переславль-Залесский: ООО «Феникс». – 2008. – С.210-212.
  21. Чирков Р.Н. Основные принципы оказания хирургической помощи пациентам с ранением двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н. // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: ежегодный сборник научно-практических работ. Тверь: Фактор. – 2008. – С. 221-223.
  22. Чирков Р.Н. Обоснование сочетанных механических повреждений двенадцатиперстной кишки и диафрагмы у пострадавших с закрытой травмой живота / Чирков Р.Н. // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: ежегодный сборник научно-практических работ. Тверь: Фактор. – 2008. – С. 223-224.
  23. Чирков Р.Н. Диагностика гнойных осложнений со стороны забрюшинного пространства у пациентов с травмой двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н. // Успенские чтения: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России [Тверь, дек. 2008]. – Тверь: Триада. – 2008. – С. 111.
  24. Чирков Р.Н. Пути улучшения хирургической помощи пострадавшим с механическими повреждениями двенадцатиперстной кишки/ Чирков Р.Н. // Успенские чтения: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России [Тверь, дек. 2008]. – Тверь: Триада. – 2008. – С. 223-224.
  25. Чирков Р.Н. Профилактика посттравматических свищей двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н., Дорохов С.В. // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции с международным участием [М., дек. 2008]. – М.: ГКВГ им. Н.Н.Бурденко. – 2008. – С.72-73.
  26. Чирков Р.Н. Принципы хирургической тактики у пострадавших с посттравматическими хилезными осложнениями / Чирков Р.Н., Дорохов С.В. // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции с международным участием [М., дек. 2008]. – М.: ГКВГ им. Н.Н.Бурденко. – 2008. – С.73.
  27. Чирков Р.Н. Особенности оперативной тактики у пострадавших с интрамуральными кровоизлияниями в двенадцатиперстную кишку / Чирков Р.Н., Лукин И.Б. // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции с международным участием [М., дек. 2008]. – М.: ГКВГ им. Н.Н.Бурденко. – 2008. – С.74-75.
  28. Чирков Р.Н. Хирургическое лечение механических повреждений крупных сосудов брюшной полости и ретроперитонеального пространства у пострадавших с сочетанной травмой живота / Чирков Р.Н.// Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологические, социально-психологические и медицинские аспекты. Сборник материалов межрегиональной конференции [Тверь, дек. 2008]. – Люберцы: ООО «ВНИИТ». – 2008. – С. 46-49.
  29. Чирков Р.Н. Посттравматическая гематома, симулирующая опухоль брюшной полости / Чирков Р.Н., Абакумов М.М., Блохин В.Н. // Журнал «Хирургия им. Н.И. Пирогова», 2008г. – №3. – с.67-68.
  30. Чирков Р.Н. Интраоперационная диагностика механических повреждений двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н. // Эндоскопическая хирургия: материалы XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов [Москва, 18-20 фев.2009]. – М.: МЕДИА СФЕРА. – Т.15. – №1. – 2009. – с.16.
  31. Чирков Р.Н. Фиброэзофагодуоденоскопия в диагностике механических повреждений двенадцатиперстной кишки закрытого характера / Чирков Р.Н. // Эндоскопическая хирургия: материалы XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов [Москва, 18-20 фев.2009]. – М.: МЕДИА СФЕРА. – Т.15.- №1. 2009 – с.17.
  32. Чирков Р.Н. Значение ультразвукового исследования и видеолапароскопии в диагностике сочетанной травмы двенадцатиперстной кишки и паренхиматозных органов брюшной полости у пострадавших с закрытой травмой живота / Чирков Р.Н. // Эндоскопическая хирургия: материалы XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов [Москва, 18-20 фев.2009]. – М.: МЕДИА СФЕРА. – Т.15.- №1. 2009. – с.80-81.
  33. Чирков Р.Н. Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения пострадавших с разрывами двенадцатиперстной кишки при закрытой травме живота / Чирков Р.Н., Абакумов М.М. // Журнал «Хирургия им. Н.И. Пирогова», 2009г. – №8. – с.11-14.
  34. Чирков Р.Н. Способ хирургического лечения наружного дуоденального свища двенадцатиперстной кишки / Чирков Р.Н. // Патент № 2352268. – Бюллетень федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. – М.: ФГУ ФИПС. – 2009. – c.11.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.