WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КУРУШИНА

Ольга Викторовна

МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ

14.02.05 Социология медицины

14.01.11 Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград 2011

Работа выполнена в  Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор

РЫБАК Вера Александровна

доктор социологических наук, доцент

КОВАЛЕВА Марина Дмитриевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

ИЛЛАРИОШКИН Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

МИНГАЛЕВА Наталья Вячеславовна

доктор социологических наук, профессор ДЕЛАРЮ Владимир Владимирович

Ведущая организация:        

Саратовский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится 26 ноября 2011 года в 12ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04  при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 – 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке  Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «  »  __________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

профессор  Фирсова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы исследования. Боль сопровождает 70% всех известных заболеваний и патологических состояний. (А.М.Вейн, А.Б.Данилов,2002, М.Л.Кукушкин, 2007,2010, В.В. Алексеев, 2005, 2011, Табеева Г.Р. 2007,2011, D.C.Turk, H.D Wilson, 2011). Но в то время как острая боль обычно является симптомом какого-то заболевания или травмы, хроническая боль является отдельной нозологической единицей, причем она наносит значительный ущерб не только больному индивиду, но и обществу в целом и поэтому признается одной из ведущих проблем современной медицины. (З.А.Суслина, С.Н.Иллариошкин, М.А.Пирадов 2007, RADeyo, 2009, C.R.Chapman, 2010).

По данным эпидемиологических исследований, распространенность хронических болевых синдромов (без учета онкологических заболеваний) составляет не менее 40% взрослого населения, и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту. (С.С.Павленко, 2002, Г.Н.Крыжановский, 2003, Н.Н. Яхно, 2008, В.Л.Голубев, 2011, Chou R, Loeser J.D., 2009, 2011)

В последнее время появился ряд работ, демонстрирующих, что характер, длительность и интенсивность болевых ощущений зависят не только от самого повреждения, но и во многом определяются неблагоприятными жизненными ситуациями, социальными и экономическими проблемами. (В.А.Рыбак, 2002, М.Л.Кукушкин, 2004, Breivik Н., Collett B., 2006). Но исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании боли пока еще очень мало. Хотя сейчас активно обсуждается тот факт, что восприятие и длительность алгического синдрома зависит не только от локализации и характера повреждения, но и от травмирующей ситуации, от психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта, установок, гендера, национальных традиций. В свою очередь, хроническая боль оказывает влияние не только на соматическое и эмоциональное состояние индивидуума, но и на его межличностные контакты, профессиональную активность и состояние социума в целом. (П.Р.Камчатнов, 2009, В.В. Алексеев, 2009, В.В.Осипова, 2010, А.Б.Данилов, 2011, Lambeek L.C. et al, 2011).

На втором международном симпозиуме «Социальные аспекты боли» (2011) неоднократно говорилось о том, хроническое алгическое расстройство — это проблема не отдельного человека, а общества в целом. Страдая от боли в одиночку, люди утрачивают трудоспособность, снижают нагрузки на работе, некоторым из них требуется постоянная посторонняя помощь, что приводит к огромным экономическим потерям, которые отражаются на мировом сообществе. Но на настоящий момент не существует единой программы борьбы с болью, которая бы объединяла медицинские и социальные способы воздействия на проблему. (G.Varrassi, 2011)

Измерение размера эпидемии хронической боли в человеческих страданиях и экономических потерях для общества давно распространено в медицине и принимается большинством биомедицинских сообществ, однако такой подход к оценке проблемы является односторонним и не учитывает обратного влияния социума на возникновение и поддержание хронической боли. Одной из причин такого положения дел является чрезвычайно слабая изученность социальных аспектов боли. Но, рассматривать их отдельно от медицинских нельзя, поэтому исследовательское поле социологии медицины в наибольшей степени соответствует целям такого изучения.

В современных исследованиях делаются попытки проанализировать наиболее важные социальные проблемы боли и  делается вывод о том, что обществом сформулированы задачи для социологии медицины – анализ и разработка рекомендаций по социальным методам борьбы с болью. Поскольку до сих пор такая задача столь отчетливо не формулировалась, необходимо, прежде всего, выяснить соотношение клинических и социальных факторов на примере лечения хронической неонкологической боли, что и стало задачей данного исследования.

Цель исследования выяснить закономерный характер влияния медикализации на качество жизни пациентов с хронической болью и разработать инвариант немедикализированного повышения качества жизни, основанный на оптимизации взаимоотношений врача-невролога и пациента.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

  • Описать современное состояние проблемы борьбы с хронической болью в неврологии, психологии и социологии медицины;
  • Определить сущность и социальные риски медикализации хронической боли, их влияние на качество жизни пациентов;
  • Провести компаративный анализ влияния болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей и пациентов с хронической болью;
  • Установить зависимость качества жизни пациентов от характера и локализации болевых синдромов;
  • Рассмотреть роль взаимоотношений врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов;
  • Выяснить стандартный уровень медикализации хронической боли в неврологической практике;
  • Сравнить преимущества и недостатки исследования и лечения хронической боли с позиций медикализации и с позиций биопсихо-социальной модели;
  • Разработать инвариант программы повышения качества жизни пациентов с хронической болью, основанный на активизации роли пациента.

Объект исследования качество жизни пациентов с хронической болью.

Предмет исследования соотношение медикализированных и немедикализированных методов повышения качества жизни пациентов с хронической болью.

Гипотеза исследования. Исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании болевых синдромов различной локализации пока еще очень мало, хотя проблема взаимосвязи и взаимодействия медицинских аспектов с социальными факторами представляется весьма актуальной.

Неоднозначность восприятия и оценки боли обществом  в последнее время становится все более очевидна.(F.Collyer, 2010) С одной стороны, боль — неизменный спутник человека. Защитная роль боли известна и физиологически оправдана. И человек в течение многих столетий ищет пути избежать боли или контролировать ее. С другой стороны, необходимость исключать боль из жизни далеко не так очевидна, как кажется. Путь развития европейской культуры ведет к устранению боли как фактора беспокойства и препятствия нормальному течению жизни. Но отчуждение боли ведет к дисбалансу: человек теряет опору, которую дает ее непосредственная данность, утрачивает саморегуляцию организма, умение ориентироваться на собственное тело и адаптироваться к внешним и внутренним условиям. (E.J.Cassell, 2004)

В настоящее время все более широкое распространение получает биопсихосоциальная концепция. В противоположность биомедицинской модели, делающей акцент на заболевании, биопсихосоциальная модель фокусируется и на заболевании и на расстройстве, на комплексном взаимодействии биологических, психологических и социальных переменных. На основании этой концепции, различия в выраженности расстройства (которое включает его тяжесть, продолжительность и последствия для индивидуума) объясняются взаимоотношениями между биологическими изменениями, психологическим состоянием и социокультурной средой. Применение данной модели препятствует развитию рисков медикализации, которая является основным трендом в лечении боли в неврологии. Но парадокс медикализации состоит в том, что путь к телу-без-боли, к жизни без патологии прочерчен через автопатологизацию, через пациентское самосознание, повышенную озабоченность собственным здоровьем и, как следствие, зависимость от медицинского знания. Строго говоря, сама фигура пациента – это и есть результат медикализации патоса, его перехваченности идеей здоровья как нормы, устанавливаемой медицинским знанием. Восприятие человека, как пациента, ведет к изменению социальных ролей и к усилению контроля со стороны профессионалов в области здравоохранения.

Существует вариант оптимизации влияния медикаментозной терапии и социально-психологических факторов на качество жизни пациентов, но обосновать его можно только в категориальном поле социологии медицины, которая позволяет интегрировать собственно медицинские и социальные методы и исследовательские техники.

Научная новизна исследования заключается в выяснении закономерной связи медикализированного и немедикализированного воздействия на качество жизни пациентов с хронической болью и разработке программы его повышения, основанной на оптимизации взаимодействия врача-невролога и пациента.

Впервые предпринята попытка описать современное состояние проблемы борьбы с хронической болью в неврологии, психологии и социологии медицины и определена сущность и социальные риски медикализации хронической боли, их влияние на качество жизни пациентов, проведен сравнительный анализ преимуществ и недостатков исследования и лечения хронической боли с позиций медикализации. и с позиций биопсихосоциальной модели. Установлено, что более прогрессивной является биопсихосоциальная модель, предполагающая активное участие пациента в процессе лечения.

В исследовании впервые проведен компаративный анализ влияния болевых синдромов и их медикализации на качество жизни здоровых людей и пациентов с хронической болью, что позволило установить зависимость качества жизни пациентов от длительности и характера боли и независимость – от локализации болевых синдромов.

Впервые рассмотрена роль взаимоотношений врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов при стандартном уровне медикализации хронической боли в неврологической практике, и на этой основе разработан инвариант программы повышения качества жизни людей с хронической болью, основанный на активизации роли пациента.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Болевые синдромы остаются одной из самых актуальных проблем  в неврологии. В связи с этим в неврологической практике имеется большая база данных по классификации боли, ее диагностике, лечению и реабилитации. В то же время, неврология не располагает исследовательскими методами для выяснения социальных аспектов болевого поведения, социальных причин хронизации боли и социальных последствий медицинского вмешательства в подобных случаях, эти проблемы составляют предмет интереса социологии медицины и требуют углубленных междисциплинарных исследований.

2. До настоящего времени в отечественной неврологии обширные исследования хронической боли проводились на основе биомедицинской модели. Соответственно, рекомендации сводились, в основном, к разработке схем назначения лекарственных препаратов. Такой подход объясняется двумя причинами: стремлением врача и пациента как можно скорее снять болевые ощущения (объективно повышается качество жизни, но не устраняется причина болезни) и нежеланием врача и пациента тратить дополнительные усилия и время на применение нелекарственных методов лечения.

3. К рискам расширения медикализации ХБ относятся следующие:

  • увеличивается зависимость пациента от лекарственных средств,
  • формируется установка на привлечение внешних факторов для борьбы с болью, роль личности пациента в этом процессе снижается, роль врача – повышается, зависимость от лекарственных средств трансформируется в зависимость от врачей,
  • медикализация боли эффективна только тогда, когда имеет место высокая степень комплаентности пациента, а как раз она и является одной из самых тревожных для медицинского сообщества проблем в наше время.

Исследования, ориентированные на расширение медикализации, элиминируют основной смысл процесса медицинской помощи – взаимодействие с пациентом, снятие и учет социальных показателей происхождения боли и борьбы с нею. Медикаментозная терапия ХБ – необходимое, но не достаточное условие победы в этой борьбе.

4. Исследования в области психологии боли в контексте связи медицинских и социологических подходов могут быть определены как транзитивные. Их результаты можно использовать как в клинических, так и в социологических интерпретациях медикализации боли. Здесь следует отметить все возрастающий интерес к биопсихосоциальной модели боли, изменяющееся отношение к боли, как негативному фактору, все более усиливающееся внимание к процессам медикализации современного общества.

5. К социальным проблемам боли, обсуждаемым в литературе, относится, прежде всего, связь причин и следствий болевых синдромов с социальным положением человека, его экономическим и профессиональным статусом, проблема отношений врача-невролога и пациента, проблема социальной защищенности личности в ситуации боли, гендерные и демографические особенности болевых синдромов, программы реабилитации и т.п. В то же время, данные проблемы изучаются социологами как самостоятельные, часто вне медицинского контекста, что создает впечатление фрагментарности и незавершенности того научного направления, которое можно было бы назвать «социологией боли». Комплементарность медицинского (конкретно – неврологического) и социального подходов в изучении боли может быть достигнута в контексте концепции медикализации боли, но это направление до сих пор в науке не разрабатывалось.

6. Для формально здоровых молодых людей ситуация болевого синдрома является достаточно редкой, но отрицательно влияющей на качество жизни. У большинства тех, кто зафиксировал это влияние, возникала потребность в медикализации боли, но врач как агент медикализации, не играет активной роли в этом процессе. Можно сказать, что медикализация в таких случаях происходит на обыденном уровне, предпочитаемой формой является спонтанное употребление лекарственных средств, хотя самолечение включает и другие методы борьбы с болью.

7. Выявленные выраженные гендерные отличия в клинике болевого синдрома и в отношении пациентов к медикализации боли требуют разработки индивидуальных программ и по половому признаку. Для мужчин медикаментозная терапия, равно как и немедикаментозные методы вмешательства являются предпочтительными, поскольку они более оптимистичны в прогнозах, чем женщины. Женщинам же для повышения качества жизни требуется больше общения с врачом, которое может и не включать расширенную терапию, но обязательно должно включать обсуждение личной ситуации пациентки. Это позволяет снизить пессимистические ожидания и, следовательно, повысить уровень КЖ.

8. Пациенты с мигренью нуждаются в расширенной медикализации, хотя КЖ у них выше, чем у пациентов с ХГБН. Но именно поэтому медикализация боли является здесь и необходимым, и достаточным средством избавления от нее. Пациенты с ХГБН  могут повысить уровень КЖ путем повышения собственной активности в борьбе с болью – изменения образа жизни, перераспределения нагрузок, физических упражнений, рекомендованных врачом и т.п. Здесь медикализация боли является необходимым, но не достаточным средством борьбы с нею. Иногда требуется смена работы или образа жизни, что также невозможно без активности самого пациента, установку на которую должен сформировать у него врач.

9. Показатели качества жизни у пациентов с цефалгиями и у пациентов с дорсалгиями дифференцированы по критерию характера боли (острая – хроническая), но не дифференцированы по критерию локализации. Это позволяет говорить о возможности разработки инварианта реабилитации при хронической боли по немедикализированному сценарию, поскольку стандартный уровень медикализации при цефалгиях и дорсалгиях отличается, а социально-психологические методы, включающие взаимодействие врача и пациента, активную позицию пациента, могут быть общими и не зависеть от локализации боли.

10. Взаимодействие врача-невролога и пациента и факторы, определяющие характер и эффективность этого взаимодействия, зависят от формы принятия пациентом медицинской помощи (комплаентная, критичная, попустительская, потребительская), от выбора модели взаимоотношений (патерналистская, коллегиальная, контрактная, техницистская), от долговременности лечения; от комплементарности установок на медикализацию и невербальных сигналов коммуникации.

11. Пациенты с болевыми синдромами, в большинстве своем, как приверженцы патерналистской модели, выступают неосознанно агентами медикализации. Но такая позиция непоследовательна в силу высокой степени некомплаентности и выбора деструктивной формы медикализации (самолечение).  Только адекватный выбор врачом модели взаимоотношения с пациентом и правильная оценка его личности могут усилить эффект медикализации и повысить качество жизни пациента.

12. Разработанный в исследовании инвариант программы повышения качества жизни пациентов с хронической болью включает

  • стандартный уровень медикализации,
  • физическую реабилитацию,
  • психологическую реабилитацию,
  • информационно-образовательный компонент,
  • адекватный выбор модели взаимоотношений врача-невролога и пациента, что позволяет индивидуализировать лечение и добиться значительного повышения качества жизни пациентов.

Методологическая база исследования

Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение, как социологических методов, так и получение клинических данных. Методология социологии медицины, разработанная академиком А.В. Решетниковым, (2003) позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику взаимодействия врача и пациента.

В исследовании применялись также общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и многофакторного анализа), методы конкретной социологии (формируемый эксперимент, включенное наблюдение, методы медицинской статистики, фокус-группа, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования).

В работе использованы клинические методы неврологии, психологические тесты и методы измерения показателей качества жизни.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Эксплицированы возможные пути повышения ответственности больных с хронической болью за состояние своего здоровья, что позволяет улучшить их реабилитацию.

Предложенная программа может применяться работающими с данным контингентом больных врачами-неврологами и нейрохирургами как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Пересмотрен подход к пациенту как к пассивному объекту медицинского воздействия, выявлено, что он является таким фактором взаимодействия в процессе лечения, который обладает достаточно высокими степенями свободы и активным субъектом не только при выполнении рекомендаций врача, но при воздействии на врача. Доказано, что взаимоотношения врача- невролога и пациента в процессе взаимодействия не являются симметричными, но их социальные действия могут продуктивно сочетаться, повышая эффективность лечебного процесса. Оптимизация отношений врача и пациента в процессе лечения хронической боли позволяет снизить риски медикализации и повысить уровень качества жизни пациентов.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете; внедрены в неврологические отделения ГУЗ «Волгоградская Областная клиническая больница № 1», ММУ №25, Клиники №1 ГОУ ВПО ВолгГМУ, МСЧ №40 федерального медико-биологического агентства,  Клинической больницы на ст. Волгоград-1 ОАО "РЖД". Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения врачей-неврологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации и повышения эффективности неврологической помощи.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научных форумах разных уровней (Москва, 2009, 2010, 2011, Волгоград, 2007, 2009, 2010, 2011, Пятигорск, 2010, Санкт-Петербург, 2011, Ростов, 2011).

Программа социологического исследования и Программа реабилитации больных дорсопатиями закреплены авторскими свидетельствами. Диссертантом по результатам исследования разработаны и применяются в учебном процессе ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» методические пособия: «Предменструальный синдром: клиника, диагностика, лечение»,2010, «Современные подходы к терапии хронической боли в нижней части спины»,2011, «Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью»,2011, монография: «Инвазивные методы лечения в неврологии», 2009.

По результатам исследования опубликовано 54 научные работы, из них 16 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура работы. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, Заключения, Списка литературы (515 источников) и Приложения. Объем работы - 395 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, формулируются научная новизна, теоретическая и практическая значимость, выдвигается гипотеза исследования и характеризуется его методологическая база.

Глава 1 «Обзор литературы» включает пять параграфов.

В §1.1. «Боль, как предмет исследования в неврологии» показана распространенность боли, охарактеризованы основные ее проявления. Отмечается, что только в западной Европе каждый пятый (70 миллионов взрослых) страдает от хронической боли. 46% из них испытывают постоянную боль. 59% страдают от боли в течение 2-15 лет, из них 21% страдают более 20 лет. (Juniper M, Le TK, Mladsi D, 2009) Каждый третий пациент с хронической болью описывает ее как «нестерпимую». Как минимум у 21% пациентов с хронической болью диагностирована депрессия. Более половины пациентов сообщают о чувстве бессилия, беспомощности, безнадежности или не представляют возможным возвращение к нормальной жизнедеятельности.

На обширном литературном материале показаны направления исследований боли в §1.2 «Современные подходы к диагностике болевых синдромов». Отмечается, что диагностика болевых синдромов основывается на комплексном обследовании пациента, которое должно включать как классический неврологический осмотр, применение нейровизуализационных техник, так и комплексное изучение самого болевого синдрома с помощью специальных шкал и методик. В этом случае наибольший интерес представляют методики изучения и оценки боли как таковой. Хорошо известным и широко распространенным инструментом оценки боли являются шкалы самооценки боли. В работах некоторых зарубежных исследователей отмечается, что значение в развитии хронической, терапевтически резистентной боли имеют не только установки самих пациентов, но и комплекс верований и отношений к феномену алгии у медицинских специалистов. К сожалению, работ, посвященных влиянию установок российских пациентов и врачей на хронизацию и терапевтическую резистентность болевых синдромов различной локализации, в отечественной литературе крайне мало, поэтому был сделан вывод о том, что данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.





Основные направления исследований в области лечения боли рассмотрены в § 1.3 «Современные подходы к лечению болевых синдромов», где специально обсуждается проблема медикализации боли и делается вывод о том, что только при использовании биопсихосоциальной модели боли возможна смена дезадаптивных установок пациентов и переход к новым поведенческим стратегиям. Ощущения самоконтроля и контроля над болью позволяет пациентам даже с хроническими болевыми синдромами успешно адаптироваться к своему состоянию и социальному окружению.

В § 1.4 «Психология боли в работах современных исследователей» указано, что в рамках медицины, в особенности неврологической клиники, назрела необходимость в обращении к субъективным смыслам патологического процесса, и их учету при разработке методов коррекции боли. Общепринятой на данный момент является позиция противопоставления боль/удовольствие, широко представленная в западном мировосприятии. Взаимосвязь и взаимозависимость боли и психосоциальных параметров нашли свое отражение в концептуальной модели боли. К настоящему времени установлено, что вторичные (социальные и психологические) факторы риска повышают вероятность появления первичных – соматических. Соотношение между первичными и вторичными факторами риска определяет клинические (в том числе алгические) особенности каждого больного. Об этом свидетельствует и тот факт, что уровни психического отражения соматической болезни в психике заболевшего практически повторяют концептуальную модель боли.

В §1.5 «Боль, как предмет интереса социологии медицины» показано, что исследований, посвященных изучению роли социальных факторов в возникновении и поддержании болевых синдромов различной локализации пока еще очень мало, хотя проблема взаимосвязи и взаимодействия медицинских аспектов с социальными факторами представляется весьма актуальной. На материале международных научных форумов последних лет проведен анализ наиболее важных социальных проблем боли и сделан вывод о том, что обществом сформулированы задачи для социологии медицины – анализ и разработка рекомендаций по социальным методам борьбы с болью. Поскольку до сих пор такая задача столь отчетливо не формулировалась, необходимо, прежде всего, выяснить соотношение клинических и социальных факторов в лечении боли, что и стало задачей данного исследования.

Оно проводилось с использованием как клинических, так и социологических методов, о чем говорится в Главе 2 «Материалы и методы исследования». Характеристика состояния здоровья респондентов приводится в §2.1. «Клиническая характеристика респондентов». Клинические параметры дифференцированы по гендерному основанию.

В § 2.2. «Исследование отношений врача-невролога и пациента» характеризуется методика психологического тестирования пациентов, методика анкетирования врачей и пациентов по вопросу выбора оптимальной модели врачевания в неврологии, а также методика проведения фокус-группы.

В § 2.3 «Исследование больных дорсопатиями» приводится характеристика основной и контрольной групп пациентов, а также описана хронология анкетирования: до и после реализации разработанной диссертантом программы немедикализированного повышения качества жизни больных дорсопатиями.

Признавая наличие социального заказа на исследование боли и несостоятельность применения биомедицинской модели в выполнении этой задачи, диссертант считает необходимым предложить методологию исследования, адекватную поставленным целям. Этому вопросу посвящена  Глава 3  «Концептуальные основания исследования». Здесь поясняется, что наиболее полезной в этом отношении представляется интеграция двух подходов. Один из них основан на изучении медикализации как единственного до сих пор эффективного способа борьбы с болью, а другой – на изучении соответствия применяемых методов основной цели профилактики и лечения боли, которая состоит в повышении качества жизни пациентов. Интеграция данных подходов возможна только в исследовательском поле социологии медицины, а поскольку нет работ, специально посвященных этой проблеме, то предпринято авторское методологическое исследование, результаты которого отражен в данной главе диссертации.

В § 3.1 «Сущность и социальные риски медикализации» дается определение медикализации как процесса, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения (P.Conrad, K.K.Barker 2010). Обычно медикализация является благом, так  как показывает озабоченность проблемой и предлагает достаточно действенные (медицинские) средства ее разрешения. Люди с эпилепсией, например, ведут более счастливую и более продуктивную жизнь тогда, когда принимают регулярно соответствующие лекарственные препараты. То же можно сказать и о страдающих хронической болью. Однако такое восприятие медикализации может привести к ее неконтролируемому расширению, а то, в свою очередь, к негативным индивидуальным и социальным последствиям (P.Conrad, T.Mackie, A.Mehrotra, 2010).

В работе отмечаются основные риски медикализации:

  • определение конкретной персональной социальной ситуации как болезни отнюдь не означает повышение социального статуса человека;
  • когда ситуация становится медикализованной, врачи становятся единственными экспертами, следовательно, их власть над другими группами увеличивается;
  • когда медикализуются условия, медицинское лечение становится единственным логическим ответом на них, хотя чаще всего,  причины диспропорций сугубо социальные.

С этих позиций дается критика биомедицинской модели.

В §3.2 «Установки на медикализацию врачей и пациентов» диссертант упоминает, что медикализация – это процесс, который на личностном уровне развивается постепенно. Ни один молодой врач после окончания вуза не ставит себе сознательной цели расширять медицинские вмешательства. Но, как было показано в предыдущем параграфе, весь процесс обучения связан с выработкой модели поведения, адекватной целям медикализации. Естественно, возникает вопрос, меняется ли поведение врачей в процессе клинической практики в сторону закрепления этих установок или они постепенно подавляются. С этой целью было проведено интервьюирование участковых врачей в муниципальных поликлиниках г. Волгограда. Оно показало, что индивидуальные назначения врачей общей практики являются сравнительно стабильными во времени, возможно, с тремя или четырьмя изменениями в шестимесячный период. Врачи реагируют на разные типы сведений для изменения своих назначений. Традиционные агенты изменений – консилиумы, передовые статьи журналов и т. д. не могут приводить к изменениям в большом масштабе; в лучшем случае они могут подготовить почву. Изменение поведения врачей – участковых терапевтов в сторону расширения медикализации может быть вызвано целенаправленным внешним воздействием, но не происходит в результате их собственной активности.

Таким образом, врачей, с которыми пациенты наиболее часто контактируют, а именно – участковых терапевтов, нельзя заподозрить  в сознательном расширении медикализации. Более того, они не осознают того, что через медикализацию управляют поведением людей, и не стремятся к этому. Но то, что характерно для врачей общей практики, может быть нехарактерно для врачей-неврологов, которые каждый день имеют дело с людьми, страдающими от боли. Такие пациенты нетипичны для участкового терапевта, но именно они составляют основной контингент неврологических отделений. Стремление облегчить страдания пациента всеми, доступными и дозволенными, способами провоцирует врачей-неврологов на расширение медикализации. Это теоретическое предположение и оно нуждалось в проверке, которой посвящена следующая глава работы. Но прежде, чем перейти к изложению эмпирических результатов исследования и их интерпретации, необходимо было выяснить вопрос, который поставлен в начале данной главы – как влияет медикализация на КЖ? Существует ли здесь аддитивная связь или можно говорить о мере медикализированного вмешательства, перейдя которую, врач утрачивает возможность положительно влиять на повышение качества жизни пациента? Естественно, такая мера, если она существует, должна быть конкретизирована для разных отраслей медицины, а возможно, даже для разных нозологий. Но это можно выяснить, только обратившись к концепции качества жизни, что и сделано в § 3.3 «Исследования качества жизни в медицине».

ВОЗ рекомендует определять КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами, возможностями и степенью неустройства. Большинство авторов определяют понятие КЖ более просто - как субъективное и многогранное понятие, характеризующееся такими аспектами как физические функции, психологическое состояние, социальные взаимоотношения и соматические ощущения (Townsend-White C et al.,, 2011, Osoba D. 1990). Или как познавательное, социальное, физическое и эмоциональное функционирование человека (Shumaker et al., 2003).

Качество жизни, непосредственно связанное со здоровьем — это интегральный показатель, включающий в себя также три компонента:

  1. функциональное состояние, включающее в себя такие характеристики как работоспособность, толерантность к физической нагрузке, выполнение повседневной работы, независимость, общение, интеллектуальную деятельность, уверенность в принятии решений, эмоциональные проявления и т.д.;
  2. соматические симптомы, связанные с основным или сопутствующим заболеванием или его лечением (боль, одышка, побочные эффекты лекарственных средств и т.д.);
  3. восприятие и психическое состояние, включающие в себя депрессию или возбуждение, которые могут быть следствием как самого заболевания, так и применения лекарственных веществ, а также социальную активность, половую функцию, удовлетворение медицинской помощью, контактом с врачом и т.д.

В данном исследовании принята следующая дефиниция качества жизни: качество жизни (КЖ)  есть адекватность  психосоматического состояния индивида его социальному статусу (В.И.Петров, Н.Н.Седова, 2001). Рассмотрев с этих позиций проблему КЖ в ситуациях острой и хронической боли, диссертант приходит к выводу, что критерием эффективности медицинского вмешательства в ситуации боли является изменение качества жизни пациента. Но, если в при острой боли решающим оказывается объем и содержание вмешательства, то в ситуации хронической боли на повышение качества жизни оказывает влияние комплекс факторов, важнейшим из которых является оптимизация взаимоотношений врача и пациента с максимальным сохранением личной автономии последнего.

С этих позиций ведется обсуждение в Глава 4 «Хроническая боль как медико-социальный феномен».

Как было показано в главе 1 данной диссертации, специфика хронической боли актуализирует необходимость исследования ее социальных аспектов в контексте задачи повышения КЖ пациентов. Пациент с острой болью нуждается в немедленном устранении ее причины или самой боли как симптома. Он нуждается в медицинском вмешательстве и только в нем. Если, конечно, боль не пройдет сама так же внезапно, как возникла. А с хронической болью пациент живет продолжительное время, она становится атрибутом его жизни, вписывается в сценарий проигрывания социальных ролей, влияет на взаимоотношения с окружающими, требует решения связанных с ее лечением экономических проблем и т.д. Очевидно, что уровень качества жизни человека в ситуации хронической боли в значительной степени определяется соотношением медикализации и других – немедицинских – факторов. Поэтому в своем исследовании мы изучали именно таких пациентов. Пациенты с острой болью составили группу сравнения. Но для того, чтобы определить исходные параметры качества жизни, было проведено исследование на группе студентов, не обращавшихся  в настоящий момент за медицинской помощью по поводу боли, результаты которого представлены в § 4.1 «Влияние болевых синдромов и их медикализации на качество жизни формально здоровых людей».

Болевые синдромы испытывают, хотя бы несколько раз в жизни, все люди. Но не все они являются пациентами неврологической клиники (таблица 1).

Табл. 1. Частота обращений за медицинской помощью формально здоровых людей

Острая боль

Хроническая боль

Всего

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

Однократно

11

24

13

16

64

Несколько раз

18

12

28

64

Регулярно

1

6

4

14

25

Всего

18

48

29

58

153

По результатам обследования  респонденты были распределены на три группы в зависимости от наличия или отсутствия болевых синдромов. Первую группу составили лица без алгических проявлений. Вторую группу сформировали из студентов, имеющих боль менее чем 3 месяца. В третью группу были включены лица, имеющие алгические проявления, соответствующие критериям хронической боли. У респондентов второй и третьей группы изучались болевые проявления. При этом, использовались как анкетные, описательные методики, так и клиническое исследование.

Частота возникновения боли у студентов второй группы в 80,7% случаев составляла один раз в месяц или была однократной. У лиц третьей группы наиболее часто боль возникала ежедневно (34,4%) или 2-4 раза в месяц (30,3%). Во второй группе ежедневная боль и боль с частотой 2-3 раза в неделю не встречалась.

Локализация болевых сидромов по большей части была традиционной – цефалгия или дорсалгия. Обращал на себя внимание тот факт, что данные алгические нарушения не были единичными в большинстве случаев. Так, в группе с острой болью жалобы на боли в двух других зонах предъявляли лишь 29 (16,9%) опрошенных и только 5 (2,9%) – в трех и более. В группе же с хроническими болевыми расстройствами две локализации указал практически каждый третий участник опроса – 32 человека (32,3%), а три и более – 16 человек (16,2%).

Интенсивность болевых синдромов в обследованных группах также была различной (таблица 2). Суммарно более высокой интенсивностью отличались острые болевые синдромы.

Таблица 2. Интенсивность боли по ВАШ у обследованных студентов.

Болевой синдром

Показатель

Острая боль

Хроническая боль

Цефалгия

7,7±1,4

6,9±1,1

Дорсалгия

6,5±1,1

5,3±1,6

Артралгия/миалгия

6,9±1,4

5,9±1,9

Абдоминалгия

5,9±0,9

3,7±1,3

Другие

7,4±2,4

5,9±2,2

Суммарный показатель

6,8±1,3

5,6±1,7

За медицинской помощью обращалось подавляющее большинство лиц с хроническими алгическими расстройствами  - 83,8%. В то же время среди студентов с острой болью только 64,3% проходили обследование и лечение в медицинских учреждениях. Как выяснилось, отказываются от любых способов медикализации боли всего 16 человек среди мужчин и 11 человек среди женщин. Оказалось, что при хронической боли чаще следуют рекомендациям врача, а при острой - рекомендациям родных и друзей. К работникам аптек чаще обращаются в случаях острой боли, что также свидетельствует о потреблении препаратов безрецептурного отпуска. В выборе средств медикализации наши респонденты предпочитали лекарственные средства, хотя также применяли немедикаментозные способы купирования боли и методы народной медицины.

Таким образом, удалось установить средне-статистический уровень медикализации болевых синдромов у формально здоровых людей и выяснить, что всегда причиной медикализации выступало желание повысить качество жизни.

В § 4.2 «Особенности качества жизни пациентов с ХБ: медикализации первичных цефалгий»  приведены данные изучения особенностей КЖ пациентов с ХБ на модели первичных цефалгий, что оправдано двумя причинами: во-первых, в силу большой распространенности данной патологии, а, во-вторых, в силу высокой степени хронизации таких состояний. Согласно наиболее систематизированным исследованиям около 78% женщин и 64% мужчин хотя бы раз испытывали ГБ на протяжении предыдущего года, и 36% женщин и 19% мужчин страдают от рецидивирующих ГБ.  Несмотря на столь широкое распространение данной патологии, правильная диагностика и лечение цефалгии остается значительной проблемой клинической неврологии.

Диссертантом было проведено клинико-неврологическое обследование 178 пациентов с различными формами первичных цефалгий. На основании диагностических критериев МКГБ ЭГБН установлена 35 больным; ХГБН – 84, мигрень – 59. Средний возраст обследованных пациентов составил 31,9±7,2 года, мужчин – 32,8±6,8, женщин – 31,2±8,8. Эпизодические цефалгии чаще встречались у мужчин – в 62,8% случаев, хронические формы – мигрень и ХГБН – у женщин (60,1%). И, в целом, первичными цефалгиями чаще страдают женщины – в 55,6% случаев, а мужчины лишь в 44,4%.  Полученное распределение пациентов по гендерному признаку отражает общепопуляционные тенденции и согласуется с данными других отечественных и зарубежных исследователей.

Локализация боли у пациентов с ГБН независимо от возраста и частоты приступов преимущественно (86,5%) была двусторонняя. Интенсивность болевого синдрома у мужчин и у женщин была обычно средняя (4-6 баллов по ВАШ). При этом у женщин она составляла 4,7±0,3, а у мужчин была несколько выше – 5,5±0,4. Значимых различий у пациентов с ЭГБН и ХГБН по интенсивности болевого синдрома выявлено не было. Кроме ГБ, 41,4% мужчин и 47,5% женщин беспокоили алгические проявления другой локализации. Наиболее часто встречались дорсалгии – у 39,7% мужчин и 39,3% женщин.

При анализе лечения пациентов с ГБН были выявлены следующие закономерности. Лишь 8,6% мужчин и 18,0% женщин регулярно наблюдались у врачей-неврологов и выполняли рекомендации врача. А 18,9% мужчин и 14,8% женщин впервые обратились за квалифицированной медицинской помощью.

Для облегчения цефалгии пациенты обычно принимали  простые или комбинированные анальгетики: нерегулярно – 41,4% мужчин и 57,5% женщин, регулярно – 10,3% и 24,6% соответственно. Купированию боли способствовали отдых или сон – 89,7%; мужчин и 75,4% женщин, отвлечение внимания и массаж - 31,0% мужчин и 37,7% женщин; седативные препараты - 29,3% мужчин и 47,5% женщин; тепло – 8,6% и 8,2% соответственно. Немедикаментозные способы лечения головной боли применяли в целом 32,8% мужчин и 67,2% женщин. Таким образом, регулярному приему обезболивающих средств женщины прибегали достоверно чаще мужчин (р<0,01), у мужчин же боль чаще проходила самостоятельно или после отдыха,  сна.

Из 59 пациентов третьей группы мигрень без ауры встречалась у 16 (76,2%) мужчин и 23 (60,5%) женщин,  с аурой – у 5 (23,8%) и 15 (39,5%) соответственно. В отличие от ГБН интенсивность боли при мигрени, как правило, была значительной и усиливалась от обычной физической активности. Причем мужчины были склонны недооценивать силу боли – более четверти пациентов-мужчин на шкале ВАШ отметили средние показатели. Напротив, число женщин, оценивающих свою боль как высокоинтенсивную, достигало 86,8%.  А 7 женщин (18,4%) отметили на шкале ВАШ свою боль как максимально возможную, невыносимую. При анализе лечения пациентов с мигренью были выявлены следующие закономерности. Регулярно находились под наблюдением врачей и принимали предписанное лечение лишь 23,8% мужчин и 36,8% женщин. Это несколько больше, чем при головной боли напряжения, но, учитывая хронический характер страдания и необходимость специфического лечения, это процент недостаточно велик. Из обследованных нами пациентов 28,5% мужчин и  23,7% женщин впервые обратились за квалифицированной медицинской помощью, несмотря на длительную историю болезни. Мигренозный приступ специфическими препаратами снимали лишь 19,1% мужчин и 21,1% женщин. Большинство других использовали низкоэффективные  простые или комбинированные анальгетики, которые приобретали самостоятельно или по совету работников аптек. Межприступное лечение получало меньшее количество пациентов – 14,3% мужчин и 18,4% женщин. О необходимости специфического лечения были осведомлены менее трети пациентов – 23,8% мужчин и 23,7% женщин. Немедикаментозные способы лечения головной боли применяли в целом 9,5% мужчин и 15,8% женщин.

Результаты исследования с помощью теста «Качество жизни»  продемонстрировали специфическое негативное влияние болевого синдрома на различные виды активности пациентов с первичными  цефалгиями. (Таблица 3)

Таблица 3.  «Качество жизни» пациентов с ЭГБН

Исследованный параметр

Показатель

Мужчины

Женщины

Физическая активность

80,4±1,6

79,2±1,3

Оценка текущей жизненной ситуации

85,3±1,3

84,9±0,5

Самооценка

75,8±1,4

62,5±1,8

Тревога, связанная с болевыми проблемами

88,6±1,2

85,3±1,3

Оценка будущего

75,4±1,6

71,8±1,1

Настроение

81,8±1,5

81,1±0,9

Отношение с супругом/супругой

88,1±1,5

83,3±0,6

Социальные контакты

85,1±1,7

83,9±1,8

Среднее количество часов сна за ночь

7,7±0,1

7,3±0,3

Трудности засыпания (% больных)

22,7

23,1

Сон со снотворными (% больных)

9,1

30,8

Пробуждение из-за боли (% больных)

-

-

Ограничение активности из-за боли (% больных)

22,7

23,1

Суммарная оценка

82,6±1,1

78,1±1,7

Так, у пациентов с ЭГБН показатели качества жизни были достаточно высокими и отражали незначительное влияние  транзиторных болевых приступов на физическую, профессиональную и социальную активность.

При этом обращал на себя внимание тот факт, что эти показатели у мужчин и женщин статистически значимо не различались. Иная картина наблюдалась при изучении КЖ пациентов с ХГБН и мигренью. Тревога, связанная с болевыми проблемами, была более выражена у женщин, также как и пессимистические ожидания в отношении будущего. (Таблица 4.)

Полученные сведения позволяют судить о том, как изменяются физические, социальные и психологические составляющие качества жизни при первичных цефалгиях. Это уже позволяет судить о степени медикализации первичных цефалгий.

Таблица 4.  «Качество жизни» пациентов с ХГБН

Исследованный параметр

Показатель

Мужчины

Женщины

Физическая активность

55,4±0,6

59,2±1,1

Оценка текущей жизненной ситуации

45,3±1,7

51,3±0,5

Самооценка

56,1±1,4

54,9±0,8

Тревога, связанная с болевыми проблемами

53,6±1,4

45,3±0,9

Оценка будущего

45,4±0,6

36,8±1,1

Настроение

51,8±1,5

52,1±0,7

Отношение с супругом/супругой

75,1±0,5

39,3±1,3

Социальные контакты

65,3±0,7

63,9±1,1

Среднее количество часов сна за ночь

6,3±0,3

5,9±1,3

Трудности засыпания (% больных)

58,3

64,6

Сон со снотворными (% больных)

27,8

58,3

Пробуждение из-за боли (% больных)

27,8

54,2

Ограничение активности из-за боли (% больных)

86,1

85,4

Суммарная оценка

55,6±1,1

49,9±1,5

Аналогичное исследование было проведено на группе пациентов с дорсалгиями. Его результаты представлены в § 4.3 «Особенности качества жизни пациентов с ХБ: медикализации дорсалгий».

Боль в пояснице и в шее одна из наиболее часто встречающихся жалоб пациентов в неврологической клинике.  Но, если раньше во врачебной практике вследствие господствовавшей спондилогенной концепции, любой болевой синдром опорно-двигательной системы относили к неврологическим синдромам остеохондроза или спондилоартроза, то в настоящее время становится очевидным, что среди причин алгических нарушений в спине  основное место занимают не столько дистрофические заболевания позвоночника, широко освещенные в работах отечественных и зарубежных исследователей, сколько неспецифическая миофасциальная патология, лишь в последние годы ставшая предметом изучения в нашей стране и, несомненно, требующая к себе пристального внимания и новых исследований.

Было проведено клинико-неврологическое обследование 217 пациентов с дорсалгиями. Болевой синдром у пациентов был локализован на различных уровнях. Боли преимущественно в шейном отделе позвоночника испытывали 79 пациентов (36,4%), в пояснично-крестцовом - 97 пациентов (44,7%), в нескольких отделах – 41 (18,9%). Группу пациентов с острыми болевыми синдромами составили 119 пациентов (54,8%), с хроническими – 98 (45,2%). Столь высокий процент хронических дорсалгий в исследовании обусловлен, с одной стороны, тенденцией к нарастанию доли хронических болевых синдромов в популяции, что подтверждается рядом работ современных отечественных и зарубежных исследователей, с другой – особенностью контингента обследованных лиц – пациентов неврологического отделения.

При изучении преимущественной локализации алгий было отмечено, что у женщин как в случае с острой, так и с хронической болью чаще имеется левостороннее поражение. Так, при острой цервикалгии жалобы на левостороннюю локализацию боли предъявляли 45,4% женщин и 32,0% мужчин. У мужчин же чаще встречалась правосторонняя локализация алгии. Обращает на себя внимание тот факт, что частота встречаемости двухсторонней боли возрастает вместе с длительностью болевого синдрома. Так, при острой цервикалгии встречаемость двухсторонней боли составила 12,0% мужчин и 22,8%  женщин. При хроническом страдании эти показатели возросли до 36,4% и 42,9% соответственно. Интенсивность болевого синдрома у мужчин  и у женщин была обычно средняя (4-6 баллов по ВАШ). При этом у женщин она составляла 4,6±0,2, а у мужчин была несколько выше – 5,1±0,1. Значимых различий у пациентов с острой и хронической цервикалгией по интенсивности болевого синдрома выявлено не было.

Результаты анализа медикализации пациентов с болевыми синдромами в области поясницы были выявлены следующие закономерности. Подавляющее большинство пациентов с острой болью в спине впервые обратились за медицинской помощью по этому поводу в 81,6% случаев у мужчин и  в 71,4% случаев у женщин. При хронических болях в пояснице процент пациентов регулярно наблюдающихся у врачей гораздо выше и составляет 73,3% и 82,6%  соответственно. Для облегчения боли в пояснице пациенты обычно принимали  простые или комбинированные анальгетики: нерегулярно – 58,4% мужчин и 43,2% женщин, регулярно – 22,6% и 47,7% соответственно. Немедикаментозные способы лечения люмбалгии применяли в целом 32,1% мужчин и 64,5% женщин.

Результаты исследования с помощью теста «Качество жизни» продемонстрировали специфическое негативное влияние болевого синдрома на различные виды активности пациентов с острыми и хроническими дорсалгиями (таблица 5).

Таблица 5. «Качество жизни» пациентов с острыми дорсалгиями.

Исследованный параметр

Острая цервикалгия

Острая люмбалгия

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

Физическая активность

78,8±1,1

78,2±0,8

75,3±0,6

72,8±1,2

Оценка текущей жизненной ситуации

82,9±0,9

83,9±0,7

83,3±0,7

83,9±0,5

Самооценка

71,8±1,4

69,1±1,3

75,8±1,1

69,9±1,3

Тревога, связанная с болевыми проблемами

85,6±0,7

81,3±1,5

88,3±1,2

84,6±0,9

Оценка будущего

78,4±0,8

71,3±1,3

77,1±1,2

71,8±0,7

Настроение

78,3±0,5

80,1±1,4

79,8±1,1

81,1±0,9

Отношение с супругом/супругой

88,4±1,3

86,3±1,5

89,1±1,1

87,1±0,6

Социальные контакты

84,1±1,2

83,9±1,3

87,1±1,7

86,9±1,4

Среднее количество часов сна за ночь

6,3±0,3

6,1±0,6

5,9±0,2

6,1±0,6

Трудности засыпания (% больных)

32,0

31,8

15,7

19,1

Сон со снотворными (% больных)

12,0

22,7

10,5

23,8

Пробуждение из-за боли (% больных)

-

4,5

-

-

Ограничение активности из-за боли (% больных)

24,0

22,7

21,1

23,8

Суммарная оценка

81,1±1,3

79,3±1,4

81,9±1,2

79,8±1,1

При этом обращал на себя внимание тот факт, что эти показатели достоверно не отличались у пациентов с локализацией боли в шее и пояснице.

Анализ качества жизни пациентов с хроническими дорсалгиями продемонстрировал более выраженное влияние длительности болевого синдрома и гендера пациентов. (Таблица 6).

В целом у пациентов с хроническими дорсалгиями  общие показатели качества жизни статистически достоверно снижены по сравнению с группой острыми болевыми синдромами в области спины. У мужчин общий показатель качества жизни при суммировании всех шкал составил 56,6%, а у женщин был еще ниже – 50,2%. Это было значительно ниже показателей пациентов с острыми болевыми синдромами, которые составили 81,5% у мужчин и 79,6% у женщин.

Таблица 6. «Качество жизни» пациентов с хроническими дорсалгиями.

Исследованный параметр

Хроническая цервикалгия

Хроническая люмбалгия

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

Физическая активность

59,8±0,6

59,1±1,3

55,4±0,6

59,2±1,1

Оценка текущей жизненной ситуации

48,3±1,3

47,7±0,9

45,3±1,7

51,3±0,5

Самооценка

55,6±1,1

54,9±0,7

56,1±1,4

54,9±0,8

Тревога, связанная с болевыми проблемами

54,4±0,7

45,8±1,3

53,8±1,1

46,3±1,3

Оценка будущего

49,4±1,2

37,2±1,4

48,9±0,6

36,6±1,1

Настроение

51,3±1,5

52,4±1,3

51,9±1,1

52,2±0,7

Отношение с супругом/супругой

75,1±0,5

41,2±1,1

75,9±1,5

42,3±0,9

Социальные контакты

61,3±0,7

60,9±1,1

62,3±0,9

63,1±1,3

Среднее количество часов сна за ночь

5,3±0,2

5,1±0,6

5,9±0,3

5,2±1,1

Трудности засыпания (% больных)

54,5

66,7

53,3

65,2

Сон со снотворными (% больных)

45,5

61,9

46,6

56,5

Пробуждение из-за боли (% больных)

36,4

42,9

33,3

39,1

Ограничение активности из-за боли (% больных)

81,8

80,9

80,0

82,6

Суммарная оценка

56,9±0,9

49,9±1,6

56,2±1,1

50,4±1,2

Показатели качества жизни у пациентов с цефалгиями и у пациентов с дорсалгиями дифференцированы по критерию характера боли (острая – хроническая), но не дифференцированы по критерию локализации. Это позволяет говорить о возможности разработки инварианта реабилитации при хронической боли по немедикализированному сценарию, поскольку стандартный уровень медикализации при цефалгиях и дорсалгиях отличается, а социально-психологические методы, включающие взаимодействие врача и пациента, активную позицию пациента, могут быть общими и не зависеть от локализации боли.

Обсуждению этого вопроса посвящен § 4.4 «Взаимоотношения врача-невролога и пациента в лечении болевых синдромов». Исходной посылкой здесь было предположение, что взаимодействие врача и пациента осуществляется на институциональном и индивидуальном уровнях. Первый подразумевает пространство, в котором совершается взаимодействие пациента и врача – это стационар или поликлиника. Индивидуальный уровень — это отношения врача и пациента, в которых возникают конфликты или доверие. Однако важен не только указанный психологический компонент, но и сама ситуация взаимодействия врача и пациента. Мы выделили следующие составляющие данной ситуации:

Воздействия врача на пациента:

Воздействия пациента на врача:

- медицинское терапевтическое воздействие,

- запрос на оказание медицинской помощи;

- профессиональное формализованное немедикализированное воздействие;

- реакции пациента ;

- профессионально не формализованное немедикализированное воздействие;

- формализованное в рамках статуса пациента личностное воздействие;

- внепрофессиональное неформальное личностное воздействие.

- неформализованное личностное воздействие.

Для того, чтобы рассмотреть характер взаимодействия врача и пациента в неврологической практике и определить его типы, необходимо было, прежде всего, выявить распространенность типов отношения пациента к болезни. По данным опроса, в соответствии с параметром «тип переживания болезни», которые были сгруппированы в 3 группы по критерию медико-социальной направленности поведения,  обнаружилось следующее: группу социально-активных пациентов составили 26,7% опрошенных,  вторая группа – это пациенты, занимающие пассивно-избегающую и пассивно-послушную позицию (48,2%), третья группа – наиболее сложная для выстраивания продуктивного взаимодействия эго-ориентированная позиция (25,1%).

В процессе интервьюирования, показав врачам-неврологам и специалистам, работающих с пациентами неврологического профиля, особенности каждого типа, диссертант попросил их указать в процентах сколько, по их мнению, представителей каждой группы встречается им в работе. Социально-активный тип отношения к болезни выбрали 26,7% пациентов, врачи же отнесли к этому типу лишь 16,3%. К эго-ориентированному, активно-неделовому врачи отнесли 41,1% пациентов, в то время как сами пациенты в своих ответах показали принадлежность к данному типу лишь 25,1%. Предпочитают патерналистскую модель 35,5% пациентов, а врачей, взаимодействующих в русле патернализма 54,5%. Также наблюдается расхождение и по поводу техницистской модели: лишь 9,8% пациентов ориентированы на нее. А по мнению пациентов, врачей, взаимодействующих в ее русле - 21,7%. Практически нет расхождения в ожиданиях и мнениях по поводу контрактной модели – 15,4% и 13,6% соответственно.

Неврологи сами довольно часто выбирают техницистскую и контрактную модели взаимоотношения (32,3% и 28,1% соответственно) и преувеличивают готовность пациентов взаимодействовать в их русле (23,7% и 23,6%). Менее всего врачи привержены коллегиальной модели (15,4%) и столь же мало видят склонных к ней пациентов (10,4%). В процессе исследования была проведена фокус-группа, результаты которой показали, что наиболее применимой объяснительной концепцией в отношении взаимодействия врача-невролога и пациента является теория обмена. Основным выводом этого рассмотрения является тот, что пациенты с болевыми синдромами, в большинстве своем, как приверженцы патерналистской модели, выступают неосознанно агентами медикализации.

Глава 5 «Лечение хронической боли как социальное взаимодействие врача и пациента» посвящена обоснованию предложенной программы активизации роли пациента в лечении и профилактике хронической боли (на материале дорсалгий).

В §5.1 «Стандартный уровень медикализации дорсопатий в неврологической практике» показано, что расширение медикализации в лечении боли является официально признанным направлением в мировой неврологии, и непосредственно связывается с целью повышения качества жизни данной категории больных. Диссертант считает, что прямой корреляции здесь нет. Более того, ни в коем случае нельзя ограничиваться в борьбе с хронической болью только фармакологическими изысканиями. Лечение боли в поясничной области с позиций доказательной медицины основано на следующих правилах (Клинические лекции по доказательной медицине, 2009):

  • больному рекомендуют продолжать обычную повседневную деятельность или как можно скорее возобновить ее (уровень доказательности А);
  • больному рекомендуют избегать постельного режима (уровень доказательности А);
  • при острой боли в поясничной области активные физические упражнения в первые 2 недель заболевания неэффективны (уровень доказательности В);
  • достоверных доказательств эффективности ношения поддерживающего корсета не существует (уровень доказательности С);
  • эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при болях в спине доказана (уровень доказательности А).

Раннее возвращение к привычному для больного уровню двигательной активности способствует более быстрому купированию боли и предупреждает ее хронизацию. Обычно говорится о необходимости обучения  пациентов "противоболевому поведению", однако, анализируя достаточно многочисленные программы лечения болей в спине, предложенные различными школами, можно обратить внимание на обязательное использование в каждой из них медикаментозных и немедикаментозных способов купирования боли и недостаточное внимание к рекомендациям по изменению образа жизни и двигательного стереотипа.

Диссертант изучил различные доступные исследования лечения дорсалгий и обнаружил, что все они ориентированы на расширение медикализации данных нозологических форм, тогда как социологические исследования позволяют предложить иной подход. Подтверждению данного тезиса посвящен материал §5.2. «Исследования и лечение дорсалгий с позиций медикализации и с позиций биопсихосоциальной модели».

Анализ научных работ, посвященных лечению дорсалгий, показал, что разработанные методические рекомендации с алгоритмами лечения при хроническом болевом синдроме позволяют быстро и эффективно оказать помощь в амбулаторных условиях, на догоспитальном этапе, сократить продолжительность периода нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов. Последнее замечание как раз отражает сущность данного подхода. Действительно, что может быть эффективней, чем быстрое избавление от боли! Именно эта цель присутствует, практически, во всех исследованиях по ХБ при дорсалгиях. Но их медикализация имеет и побочные эффекты. Во-первых, увеличивается зависимость пациента от лекарственных средств. Он и в дальнейшем будут прибегать к ним в ситуации боли. Во-вторых, как следствие, формируется установка на привлечение внешних факторов для борьбы с болью. Роль личности пациента в этом процессе снижается, роль врача – повышается. Зависимость от лекарственных средств трансформируется в зависимость от врачей. Мы уже указывали, почему это нежелательно. И, наконец, третье. Медикализация боли эффективна только тогда, когда имеет место высокая степень комплаентности пациента. А как раз она и является одной из самых тревожных для медицинского сообщества проблем в наше время.

Таким образом, исследования, ориентированные на расширение медикализации, элиминируют основной смысл процесса медицинской помощи – взаимодействие с пациентом, снятие и учет социальных показателей происхождения боли и борьбы с нею. Медикаментозная терапия ХБ – необходимое, но не достаточное условие победы в этой борьбе.

Исходя из сказанного, был предложен системный подход к исследованию и лечению дорсалгий, как модель системного подхода к изучению и лечению хронической боли. Он основан на биопсихосоциальной модели, а возможность его применения при любых видах ХБ – на обнаруженном факте независимости уровня КЖ от локализации боли. Проведенный в категориальном поле социологии медицины анализ ответственности больных (в том числе с дорсалгиями) свидетельствует, с одной стороны, о необходимости сознательного отношения больных к состоянию своего здоровья как облигатному фактору эффективности лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий и, с другой стороны, об их недостаточной ответственности вследствие ряда индивидуальных и общественных факторов, характерных для современного российского общества. Как раз этот недостаток ответственности по отношению к своему здоровью порождает риски необоснованного расширения медикализации.

Для изучения отношения больных с дорсалгиями к состоянию своего здоровья и ответственности за него, с помощью специально составленного опросника, сотрудниками клиники нервных болезней ВолгГМУ под руководством автора было проведено анкетирование 321 больного. При помощи социологических методов было изучено влияние социального поведения на поведение болевое как контр-вариант расширению медикализации дорсалгий, что позволило предложить программу лечения, основанную на активизации роли пациента. Ее рассмотрению посвящен §5.3 «Роль пациента и врача в лечении дорсопатий».

Личностное отношение к болезни оказывает существенное влияние на её течение, особенно в случаях хронизации заболевания. В проведенном нами исследовании наиболее часто респонденты рассматривали своё здоровье как отсутствие болезней - такую точку зрения высказали 61,2% больных с дорсопатиями; не выявлено влияния на эту позицию возрастного, образовательного, гендерного факторов и продолжительности заболевания. Собственную ответственность за состояние своего здоровья продекларировали 71,0% опрошенных (соответственно, почти каждый четвёртый больной не считал себя ответственным за состояние своего здоровья). Ответственное отношение к своему здоровью подразумевает соблюдение врачебных рекомендаций - с этим больше согласны женщины, чем мужчины (55,8% и 39,3% соответственно; р < 0,01), однако обращает на себя внимание то, что более половины опрошенных больных не разделяют такой точки зрения. Достаточно единодушны были больные в том, что им нужно больше времени уделять своему здоровью - так считали 90,2% и всего лишь 4,2% считали, что в этом нет необходимости.

Только 10,4% больных связали обострение своего заболевания с несоблюдением ими предписанных врачами рекомендаций, хотя об их явном несоблюдении свидетельствовало как то, что 27,0% больных с дорсалгиями часто поднимали тяжести, а 45,6% - периодически, так и то, что 33,5% часто переохлаждали шею и спину, а еще 43,0% - периодически. Всего 2,9% больных считали медицинских работников ответственными за развитие обострений болей в спине, хотя на взгляд 42,3% респондентов лечащий врач должен научить больного быть здоровым, кроме того, что он должен поставить правильный диагноз и назначить лечение, контролировать процесс лечения, подробно объяснить больным, что надо делать, чтобы не было обострений болей в спине. Соответственно, подавляющее большинство больных (89,2%) посчитало полезным организовать занятия, посвященные профилактике обострений заболевания позвоночника, и лишь 1,0% был против (остальные затруднились ответить); за обеспечение их литературой по профилактике обострений болей в спине также высказалось подавляющее большинство респондентов (87,3%).

Таким образом, значительная часть пациентов с болями в спине характеризуется низкой ответственностью за состояние своего здоровья со склонностью к экстернальности, что снижает эффективность медико-реабилитационных мероприятий. В этой связи больным дорсалгиями показаны специальные обучающие занятия с обеспечением информационными материалами по профилактике обострений болей в спине.

Подавляющее большинство опрошенных врачей (88,2%) признали ответственность больного за состояние своего здоровья актуальной проблемой современной медицины. Как стажированные врачи, так и их менее опытные коллеги были достаточно единодушны и по вопросу, как часто больные с дорсопатиями чувствуют себя жертвами, от которых ничего не зависит: 59,6% ответили, что это встречается достаточно часто и еще 35,0% - что периодически, иногда, т.е. 94,6% опрошенных врачей отметили преобладание экстернального локуса контроля у своих больных, что негативно сказывается на эффективности лечения. Две трети опрошенных врачей (66,0%) связывали обострения заболеваний позвоночника у своих больных с несоблюдением предписанных рекомендаций (врачи со стажем до 10-ти лет чаще своих более стажированных коллег отмечали подобную закономерность: 72,2% против 62,1%; р<0,05). При этом 74,4% неврологов согласились с тем, что в настоящее время лечащий врач, наряду с постановкой диагноза и назначением лечения, должен и учить больного быть здоровым. Также необходимо отметить, что лишь около 75% врачей продекларировала в качестве своей профессиональной обязанности обучение больных быть здоровыми, но недостаточная информированность больных с частыми случаями их самолечения свидетельствует о том, что данная функция выполняется в недостаточном объёме.

Возможным вариантом решения задачи может быть курс коррекционно-развивающих занятий с больными, посвященный формированию диспозиционных установок на собственную ответственность за своё здоровье и выполнение профилактических мероприятий при заболеваниях позвоночника; в пользу подобного курса высказались практически все опрошенные врачи - 94,6%. Мы провели такой курс и проанализировали результаты, которые в табличной форме представлены в Приложении к работе. Кроме коррекционно-развивающих занятий проводились психокоррекционные занятия. Необходимость создания психокоррекционных программ, помимо перечисленных факторов, диктовалась тем, что у значительной части пациентов диагностика и лечение на предыдущих этапах сопровождалось психотравмирующими комментариями. В результате среднегрупповая выраженность болевого синдрома уменьшилась в 1-й – основной - группе с 4,65±0,14 до 3,69±0,12 балла (р<0,001); во 2-й – контрольной - с 4,53±0,13 до 4,16±0,12 балла (р<0,05). При этом в 1-й группе через 6 месяцев наблюдалась более выраженная редукция болевых проявлений, о чем свидетельствовал более низкий среднегрупповой показатель болей (3,69±0,12 в 1-й группе против 4,16±0,12 балла - во 2-й; р<0,01).

Достоверные различия наблюдались в результатах исследования качества жизни пациентов 1-й и 2-й групп. Наиболее значимыми были изменения по параметрам «тревога, связанная с болевыми проблемами» - 83,3±1,1 в 1-й группе и 62,9±0,9 во второй, и «оценка будущего»  - 78,2±1,3 и 59,9±1,6. В целом, качество жизни в основной группе составило 87,6%, что было достоверно выше, чем в группе сравнения, где этот показатель не превышал 73,4% (р<0,01).

Таким образом, по результатам комплексного медико-психологического и социологического исследования можно констатировать, что предложенный подход (проведение авторского варианта реабилитации с предоставлением больным информационных материалов и ориентацией врачей на оптимальную модель отношений с пациентами) способствует повышению качества жизни больных с дорсалгиями и позволяет избежать нерационального расширения медикализации.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

  1. В результате исследования выявлена значительная распространенность неврологических болевых синдромов у жителей Волгоградской области в популяции-до 49%.  Так, среди людей, не обращавшихся в настоящее время за медицинской помощью по поводу болевых синдромов, 31% страдали острыми и 18% хроническими алгическими расстройствами различной локализации. У респондентов наиболее часто встречалась цефалгия – 60,3% острых алгических расстройств и 62,6% хронических, и дорсалгия – в 37,4% и 39,4% случаев соответственно. Среди цефалгий наиболее распространенной была головная боль напряжения - 92,2% острой и 72,4% хронической первичной цефалгии.
  2. Выявлено, что в  течение жизни дорсалгии диагностируются у 65-90% взрослого населения, что при склонности к хроническому течению (64%)  с неблагоприятным прогнозом для выздоровления и пиком заболеваемости в трудоспособном возрасте (38,7±1,2года) обуславливает значительные социально-экономические потери для общества. При этом большинство больных (71,2%) с дорсалгиями не соблюдают предписанные врачебные рекомендации, что свидетельствует об их низкой ответственности за состояние своего здоровья со склонностью к экстернальности.
  3. Выявлены выраженные гендерные отличия и в клинике, и в отношении пациентов к болевым синдромам. Как острые, так и хронические болевые синдромы чаще регистрируются у женщин, процент женщин в группах с хронической болью выше, чем в группах с острой болью, хотя разница здесь в пределах погрешности – 64% и 62% соответственно. Но, с острыми болевыми синдромами мужчины почти в 2 раза реже обращались для обследования и лечения (27,6%), чем женщины (45,3%), а в случае хронической боли потребность в медицинской помощи значительно возрастала как у женщин  (92,1%), так и у мужчин (80,5%).
  4. У пациентов-мужчин при вербализации собственных ощущений возникает больше трудностей, так 14,8% мужчин вне зависимости от длительности алгического расстройства не смогли описать возникающие у них ощущения. Женщины не испытывали сложностей при описании.
  5. Сравнительный анализ способов купирования боли выявил, что женщины чаще (86,5%), чем мужчины (62,3%) применяют как медикаментозные, так и немедикаментозные методы (54,3% и 65,4% соответственно). Но при острой боли пациентки в 39% более склонны доверять мнению близких, чем врачам (16%). При хронической боли роль врача в медикализации алгического расстройства возрастает и у женщин (38%), но особенно прислушиваются к совету специалиста при выборе препарата для лечения мужчины (64,3%).
  6. Количество коморбидных  болевому расстройству синдромов напрямую коррелировало с длительностью боли, чаще встречалось у женщин и практически не зависело от локализации боли. При острых формах цефалгий сопутствующие нарушения встречались у 67,2% мужчин и 86,9% женщин, при острых дорсалгиях  - у 44% мужчин и 77,3% женщин. При хронических расстройствах данный показатель возрастает при цефалгии до 90,5% у мужчин и до 97,4% у  женщин, а в случае дорсалгии – до 93,3% и 100% соответственно.
  7. Изменения психоэмоционального статуса в 85% были больше подвержены влиянию длительности болевого расстройства, чем локализации боли. Значимых отличий по распространенности депрессивных проявлений у пациентов с цефалгиями и дорсалгиями не зарегистрировано. Напротив, в группах с длительной хронической болью нарастание в 1,8 раза случаев депрессии, нуждающейся в медикаментозной коррекции, было статистически достоверно выше по сравнению с группой пациентов с острыми алгическими расстройствами.
  8. Наиболее подвержены влиянию гендерных особенностей оказались показатели тревожности, которые были достоверно выше у женщин с хронической болью вне зависимости от локализации и составляли в среднем 44,6±1,1балла, что соответствует высокому уровню тревожности. Столь высокая распространенность тревожности среди женщин является одновременно и результатом болевого страдания и его базисной основой. Нарушения сна встречались  чаще у женщин (66,7%), чем у мужчин (54,5%), и они  в 2 раза чаще прибегали к помощи снотворных средств (70%) , чем мужчины, которые только в 41% нерегулярно применяли гипнотики.
  9. Выявлена прямая коррелятивная зависимость степени выраженности снижения качества жизни от длительности болевого синдрома и пола пациента. А локализация алгического расстройства была фактором, незначительно влияющим на показатели физической, социальной и личностной активности пациентов. Так, общие показатели КЖ мужчин с острыми цефалгиями составило 82,6%, с острыми дорсалгиями – 81,5%. При хроническом болевом расстройстве эти показатели достоверно снизились и составили 55,6% и 56,6% соответственно. У женщин все показатели были ниже и составляли  78,1% в случае острой цефалгии, 79,6% - при острой дорсалгии; при хронических алгических расстройствах – 49,9% и 50,2% соответственно. Наиболее значимые изменения КЖ получены по шкалам оценки будущего, тревоги, связанной с болевыми проблемами и внутрисемейных отношений. Женщины с большей тревогой и пессимизмом смотрели в будущее, у них сильнее ухудшались отношения с супругом.
  10. Наблюдение больных в течение 6 месяцев показало, что степень комплаентности зависит от сочетания моделей взаимодействия врача и пациента. Выбор модели пациентом зависит а) от типа отношения пациента к болезни, б) от социальных факторов (пол, возраст, образование) и не зависит от характера боли – острой или хронической. Выбор модели врачом – от профессионально-ролевой идентичности (врач – Учитель, врач – Наставник, врач – Эксперт и т.д.).
  11. Подавляющее большинство пациентов (81,4%) не готовы к взаимодействию в русле техницистской модели. Еще меньше воспринимается пациентами контрактная модель, к ней готовы лишь 13,3% пациентов. Коллегиальную модель взаимоотношения врача и пациента предпочитают 22,15% пациентов, и более всего пациенты склонны к патерналистской модели 45,95%. Субъективными причинами пассивного отношения к своему здоровью у пациентов с хронической болью являются: в 71%-некомпетентность  (не информированы о своих возможностях в борьбе с болью); в 45,95%- предпочтение патерналистской модели взаимоотношений с врачом-неврологом; у 84,5% мужчин и у 96,4% женщин наличие установок на медикализацию.
  12. Внедрение предложенной программы реабилитации позволило уменьшить выраженность болевого синдрома – с 6,4±0,17 до 3,69±0,12 балла по ВАШ по сравнению с 4,16±0,14 балла в группе сравнения,  улучшить качество жизни пациентов с хронической дорсалгией в целом до 89,6%, в то время как в группе сравнения этот показатель не превышал 71,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Поскольку  качество жизни пациентов с хронической болью не зависит от ее локализации, а расширение медикализации при данной патологии может снизить качество жизни, рекомендовать включить в Стандарты оказания медицинской помощи таким пациентам немедикаментозные методы лечения хронических болевых синдромов.
    2. Учитывать особенности медикосоциального взаимодействия врача и пациента в неврологической практике возможно только при наличии соответствующих знаний и компетенций. Поэтому спецкурс «Компетентное взаимодействие врача и пациента в неврологической практике» должен быть обязательным уже на додипломной стадии обучения.
    3. Рекомендовать на постдипломной стадии подготовки врачей-неврологов  ввести узкоспециализированные практикумы  «Методика изучения качества жизни пациентов с хронической болью», «Психологический тип пациента», "Медицинская педагогика". Для развития и поддержания у врачей компетенций грамотного профессионального взаимодействия необходимо проводить тренинги по активному слушанию, эмпатичному общению, помогающему поведению, управлению взаимодействием.
    4. Важная роль в профилактике и лечении хронической боли принадлежит информированности пациентов, поэтому необходима разработка и внедрение как групповых образовательных программ для пациентов, так и организация в крупных клиниках консультационных пунктов по психологическим, правовым, финансовым и собственно медицинским вопросам.
    5. В отраслевых научных журналах ("Журнале неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова", "Неврологическом журнале", "Неврологическом вестнике") целесообразно регулярно публиковать обзорные материалы о необходимости формирования ответственного отношения больных с наиболее распространёнными неврологическими заболеваниями к своему здоровью.
    6. Переработать и дополнить посвященные  цефалгиям и дорсопатиям наглядные и печатные материалы медицинско-просветительной направленности в медицинских учреждениях с учетом выявленных особенностей интериоризации больными данной патологии.
    7. Поскольку хроническая боль является не только медицинской, но и социальной проблемой для пациента, то для каждого больного необходима разработка комплексной программы лечения на основе инварианта, предложенного в данной диссертации. Внедрение данной методики позволило повысить качество жизни пациентов с хроническими болевыми синдромами по всем показателям, но наиболее позитивный эффект  получен при тревоге и оценке будущего.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

          1. Курушина О.В. Коррекция болевых проявлений и психовегетативных нарушений у женщин с предменструальным синдромом. // Вестник Волгоградской медицинской  академии, Волгоград, 2004. 0,5 п.л.
          2. Курушина О.В. Хронические болевые синдромы: клиника, диагностика, лечение./ В.А. Рыбак, О.В. Курушина // Вестник ВолГМУ, 2008, - 0,5 п.л.
          3. Курушина О.В. Функциональные аспекты комплексной диагностики хронических болевых синдромов/ О.В. Курушина, А.Е. Барулин// Вестник РУДН 2009,  Серия: Медицина. 2009. № 4.- 0,3 п.л.
          4. Курушина О.В. Предменструальный синдром у молодых женщин/ Л.В.Ткаченко, О.В.Курушина, М.С.Атагаджиева // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2009. № 6. С. 0,4 п.л..
          5. Курушина О.В. Гендерные сюжеты в медицинской практике / А.А.Смольянинов, Т.В. Бармина, О.В. Курушина, С.А.Варгина // Биоэтика. 2009. Т. 4.  0,3 п.л.
          6. Курушина О.В. Особенности хронических болевых синдромов у молодых женщин Волгоградской области / О.В. Курушина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2009. Т. 8. № 4.  0,3 п.л.
          7. Курушина О.В. Качество жизни женщин, страдающих предменструальным синдромом / Л.В.Ткаченко, О.В.Курушина, М.С.Атагаджиева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. № 2.  0,4 п.л.
          8. Курушина О.В. Психофизиологические аспекты формирования хронических болевых синдромов / В.А.Рыбак, А.Е.Барулин, О.В.Курушина, А.А.Саранов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2010. № 2. С.  0,3 п.л..
          9. Курушина О.В. Роль психоэмоциональных особенностей пациентов в формировании первичных цефалгий / О.В.Курушина, В.А.Урвачев, Л.А.Ивашнева // Вестник Пятигорского государственного лингвистического университета. 2010. № 2.  0,2 п.л.
          10. Курушина О.В. Выявление функциональных нарушений в локомоторной сфере при острой боли в нижней части спины / А.Е.Барулин, О.В.Курушина, В.А.Рыбак, А.А.Саранов// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2010. № 3.  0,4 п.л..
          11. Курушина О.В. Влияние болевых установок на результаты лечения алгического синдрома /О.В. Курушина, А.Е. Барулин// Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2010. № 4.  0,2 п.л.
          12. Курушина О.В. Коррекция болевых и психовегетативных нарушений у больных рассеянным склерозом / В.А.Рыбак, О.В.Курушина, А.Е.Барулин, А.А.Саранов//Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2010. № 4.  0,3 п.л.
          13. Курушина О.В. Применение ладастена для коррекции немоторных проявлений болезни Паркинсона/О.В.Курушина, В.А.Рыбак, Т.Н.Сарычева//Журнал неврологии и психиатрии, 2011, №1 – 0,2 п.л.
          14. Курушина О.В. Лечение болевых проявлений при предменструальном синдроме / О.В.Курушина, А.Е.Барулин // Профилактическая и клиническая медицина, 2011, №3,  0,2 п.л.
          15. Курушина О.В. Гендерные особенности болевых установок пациентов с хроническими алгическими расстройствами / А.Е.Барулин О.В.Курушина, // Профилактическая и клиническая медицина, 2011, №3,  0,2 п.л.
          16. Курушина О.В. Лечение женщин с синдромом тазовой боли с помощью аппаратов «АМО-АТОС-Э» и «АВИМ-1» / И.А.Салов, Л.В.Ткаченко, Ю.М.Райгородский, Ю.Н.Тарасенко, К.Ю.Тихаева, О.В.Курушина // Акушерство и гинекология, 2011, №3, стр.  0,4 п.л..
          17. Курушина О.В. Особенности психоэмоционального статуса женщин, страдающих предменструальным синдромом / О.В. Курушина, Л.Б. Иванова, Штепа Л.И. // Материалы научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения А.А. Ухтомского. - Волгоград, 2001.  0,4 п.л..
          18. Курушина О.В. Особенности психоэмоционального статуса пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника / О.В. Курушина // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии», сборник научных работ, Волгоград, 2001,  - 0,2 п.л.
          19. Курушина О.В. Метод контент-анализа в клинической практике невролога // О.В. Курушина, И.А. Вереютина, А.В. Порошин // Мат. научно-практической конференции, посвященной 150-летию Н.Е. Введенского, Волгоград, 2002, - 0,2 п.л.
          20. Курушина О.В. Особенности психовегетативных проявлений при предменструальном синдроме / О.В. Курушина // Мат. VII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. – Волгоград, 2002. – 0,2 п.л.
          21. Курушина О.В. Социально-психологические особенности больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника / О.В. Курушина // Мат. научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», Ростов-на-Дону, 2002, 0,2 п.л..
          22. Курушина О.В. Фибромиалгия при предменструальном синдроме / В.А.Рыбак, О.В.Курушина, // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2003.  0,2 п.л.
          23. Курушина О.В. Цефалгии у молодых женщин – социальная проблема / О.В. Курушина // Мат. II международной научно-практической конференции «Вуз. Здоровье. Интеллект». - Геленджик, 2002. – 0,2 п.л.
          24. Курушина О.В. Болевые проявления у женщин с предменструальным синдромом. / О.В. Курушина // Тезисы докладов итоговой научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы медицины». – Волгоград, 2003.  – 0,2 п.л.
          25. Курушина О.В. Системный подход к лечению предменструального синдрома / В.А.Рыбак, О.В.Курушина, // Научно-практическая конференция, посвященная 60-ти летию Сталинградской битвы – Волгоград, 2003. – 0,2 п.л.
          26. Курушина О.В.  Применение несинтетических лекарственных препаратов при головной боли напряжения  / В.А.Рыбак, О.В.Курушина, // Сб. «Медицина-2003». – Москва, 2003. – 0,3 п.л.
          27. Курушина О.В. Особенности болевых проявлений и психовегетативных нарушений у женщин с предменструальным синдромом /  О.В.Курушина  // Мат.  III международной научно-практической конференции «Вуз. Здоровье. Интеллект». - Кисловодск, 2003. – 0,2 п.л.
          28. Курушина О.В. Терапия первичной фибромиалгии, ассоциирующейся с предменструальным синдромом / О.В.Курушина  // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Волгоград, 2004. – 0,2 п.л.
          29. Курушина О.В. Особенности  антиноцицептивной системы  у женщин с предменструальным синдромом / Л.В. Ткаченко, О.В. Курушина, // Всероссийская научно-практическая конференция «Восстановительная медицина  в акушерстве и гинекологии и перинатологии». – Москва, 2004. 0,3 п.л.
          30. Курушина О.В. Эффективность бусерелина в лечении кризовой формы предменструального синдрома / О.В. Курушина, Л.В. Ткаченко // II Всероссийский конгресс по менопаузе и гинекологической эндокринологии, Москва, 2004. – 0,3 п.л.
          31. Курушина О.В. Применение агнукастона в комплексной терапии предменструального синдрома / Л.В. Ткаченко, О.В. Курушина, // «Новые горизонты гинекологической эндокринологии». – Москва, 2004. – 0,3 п.л.
          32. Курушина О.В. Медико-социальные особенности больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника / О.В. Курушина, А.В. Порошин // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии», Волгоград, 2004, - 0,2 п.л.
          33. Курушина О.В. Терапия психовегетативных нарушений у женщин с предменструальным синдромом // О.В. Курушина// Международный конгресс «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска», Волгоград, 2004, - 0,4 п.л.
          34. Курушина О.В. Комплексная терапия психовегетативных нарушений при предменструальном синдроме / О.В. Курушина // Тез. докладов научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы медицины». – Волгоград, 2004. – 0,2 п.л.
          35. Курушина О.В. Состояние антиноцицептивной системы у женщин, страдающих фибромиалгией / О.В.Курушина, В.А.Рыбак // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии», Волгоград, 2005, - 0,2 п.л.
          36. Курушина О.В. Состояние сегментарной вегетативной регуляции у больных первичной фибромиалгией / О.В.Курушина, В.А.Рыбак, Я.Х.Бабушкин, А.Ф.Сажин, А.Е.Барулин // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии», Волгоград, 2005, - 0,2 п.л.
          37. Курушина О.В. Значение психологических факторов в генезе первичной фибромиалгии / О.В.Курушина, В.А.Рыбак, Я.Х.Бабушкин, А.Ф.Сажин // Сб. «Актуальные проблемы современной ревматологии», Волгоград, 2006, - 0,2 п.л.
          38. Курушина О.В. Цефалгии при предменструальном синдроме / Л.В. Ткаченко, О.В. Курушина, // «Лекарственный вестник», №6(22), т.3, июнь, 2006, - 0,5 п.л.
          39. Курушина О.В. Снижение болевого порога – новое в патогенезе предменструального синдрома / О.В. Курушина, Л.В. Ткаченко / Пути сохранения репродуктивного здоровья женщие и его значение в решении деморафических проблем.Материалы 11 Поволжской научно-практической конференции. 17-18 сентября 2007г., Астрахань, - 0,4 п.л.
          40. Курушина О.В. Транскраниальная электростимуляция в профилактике и лечении синдрома вегетативной дистонии у зарубежных студентов./Рыбак В.А., О.В.Курушина, Н.В.Матохина, А.Е.Барулин, И.Е.Гордеева // Избранные лекции ученых ВолГМУ с аспектами доказательной медицины.  Изд. ВолГМУ. Волгоград, 2008. – 0,3 п.л.
          41. Курушина О.В. Оценка эмоционально-психологического статуса у больных с вертеброгенными хроническими болевыми синдромами/ О.В.Курушина, В.А.Рыбак  // Сб. Актуальные проблемы современной ревматологии: Волгоград, 2008,  - 0,2 п.л.
          42. Курушина О.В. Современные подходы к терапии неорганических генерализованных болевых синдромов / О.В.Курушина, В.А.Рыбак, В.В.Мирошникова // «Бюллетень ВНЦ РАМН и АВО», 2009, №3 – 0,4 п.л.
          43. Курушина О.В. Лечение хронических болевых синдромов у женщин / О.В.Курушина // Сб.«Актуальные проблемы ТЭС-терапии», С-Пб, 2008, - 0,3 п.л.
          44. Курушина О.В. Комплексный подход к диагностике хронических болевых синдромов / О.В.Курушина, А.Е.Барулин //  Сб. конференции молодых ученых, Воронеж, 2009, - 0,3 п.л.
          45. Курушина О.В. Оценка социально-психологического статуса пациентов с  хроническими болевыми синдромами в области спины / О.В.Курушина, А.Е.Барулин // Сб Актуальные проблемы современной ревматологии:.Волгоград, 2009, - 0,2 п.л.
          46. Курушина О.В.  Коррекция патобиомеханических нарушений двигательного стереотипа у лиц молодого возраста при неспондилогенных дорсалгиях с использованием метода биологической обратной связи  / А.Е.Барулин, О.В.Курушина, // Сб.Актуальные проблемы современной ревматологии: Волгоград, 2009, - 0,2 п.л.
          47. Курушина О.В. Распространенность хронических болевых синдромов у молодых женщин Волгоградской области / О.В. Курушина  //Тез. научно-практической конференции молодых ученых Волгоградской области, 2009, - 0,2 п.л.
          48. Курушина О.В. Лечение мигрени у женщин, страдающих предменструальным синдромом / О.В.Курушина, В.А.Рыбак // Национальный Конгресс «Неотложные состояния в неврологии», Москва, 2009, 0,2 п.л..
          49. Курушина О.В. Предменструальный синдром: физиологическая и социальная дезадаптация / Л.В.Ткаченко, О.В.Курушина, М.С.Атагаджиева // Сб. материалов форума «Мать и дитя», г. Москва, 2009, - 0,2 п.л.
          50. Курушина О.В. Инвазивные методы лечения в неврологии / О.В. Курушина, В.А Рыбак., И.Е Гордеева, Я.Х.Бабушкин, В.В Мирошникова / Волгоград, 2009, - 19 п.л.
          51. Курушина О.В. Абузусные головные боли / О.В.Курушина, В.А.Рыбак // Лекарственный вестник, 2010, №4, - 0,5 п.л.
          52. Курушина О.В. Современные подходы к комплексной диагностике хронических алгических проявлений при дорсопатиях / О.В.Курушина, А.Е.Барулин // Сб. мат. 57-й конф.  «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области», 2010, - 0,3 п.л.
          53. Курушина О.В.  Оценка выраженности неврогенных дыхательных дисфункций у лиц с миофасциальными болевыми проявлениями при дорсопатиях / А.Е.Барулин О.В.Курушина, // Российский журнал боли, 2011, №2 (31), - 0,2 п.л.
          54. Курушина О.В.  Динамика распространенности болевых синдромов у жителей Волгоградской области / О.В.Курушина, А.Е.Барулин // Российский журнал боли, 2011, №2 (31), - 0,2 п.л.

Сокращения

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ГБ – головная боль

ГБН – головная боль напряжения

КЖ – качество жизни

МКГБ – международная классификация головной боли

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ХБ – хроническая боль

ХГБН – хроническая головная боль напряжения

ЭГБН – эпизодическая головная боль напряжения

Курушина Ольга Викторовна

Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать  г. Формат 60х4/16

Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл печ.л.2

Тираж 100 экз.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета

400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.