WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ




МАЙКО ОЛЬГА ЮРЬЕВНА





КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ

НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И

МОДИФИЦИРУЮЩИХ СТРУКТУРУ ХРЯЩА СРЕДСТВ

ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ


14.00.39 Ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оренбург-2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная  медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

  Багирова Генриетта Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Бабаева Аида Руфатовна

доктор медицинских наук, профессор  Мясоедова Светлана Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор  Соколова Людмила Александровна

 

Ведущая организация:  Государственное учреждение Институт ревматологии РАМН

Защита диссертации состоится «___» __________ 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная  медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

Зал заседаний Ученого совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава

Автореферат разослан «___» __________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Сайфутдинов Р.И.








ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность проблемы


Проблема остеоартроза (ОА) приобрела огромное общемедицинское и социальное значение, определяемое широкой распространенностью болезни, быстрым развитием функциональных нарушений при поражении несущих суставов нижних конечностей — коленных и тазобедренных (Л.И. Алексеева 2000, 2007). Одной из ведущих проблем фармакоэкономики в ревматологии является оценка экономической эффективности лечения ОА - одного из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. ОА – частое заболевание суставов, клинически оно определяется более чем у 10%-12% населения Земного шара. По данным ревматологов Европы и США, на долю этого заболевания приходится до 70% в структуре всех ревматических болезней (В.А. Насонова и соавт., 2000, 2001; В.И. Маколкин и соавт., 2007). Заболевание коррелирует с возрастом, чаще развивается после 35-40 лет, а в возрасте старше 70 лет ОА страдают 40%-70% людей, из них 80% имеют ограничения в движении, 25% не могут справиться с ежедневными обязанностями, что приводит к снижению  качества жизни (КЖ) этих больных и значительным экономическим затратам как для государства, так и для пациента (В.А. Насонова и соавт., 2000; А.М. Лила и соавт., 2003).

В рамках Международной декады костей и суставов (2001-2010 гг.) решаются вопросы по экономическим аспектам оптимизации терапии различных ревматических заболеваний, в том числе и ОА, с точки зрения экономики (А.И. Вялков и соавт., 2001; А.М. Лила и соавт., 2003). Правильное лечение ОА влечет сокращение расходов, превышающее вложенные средства. Различные виды клинико-экономического анализа позволяют сделать правильный выбор между альтернативными способами терапии, традиционными и новыми оригинальными препаратами структурно-модифицирующего действия, которые используются для лечения ОА (В.А. Насонова и соавт., 2001; Л.И. Алексеева и соавт., 2001; П.А. Воробьев и соавт., 2004; L.M. March et al., 1998).

В ряде зарубежных и отечественных исследований показано, что ОА требует больших финансовых средств. Затраты на ОА за последнее десятилетие увеличились на 1-2,5% от национального дохода в США, Канаде, Англии, Франции и Австралии (L.M. March et al., 1998). Единой картины по экономическим затратам при ОА нет, существуют только отдельные данные, например, по стоимости артропластики, отдельных видов фармакологического лечения, в основном при использовании НПВП (В.А. Насонова и соавт., 2001; G. Stucki et al., 1994). В США по данным исследований, проведенных в 90-е годы прямые медицинские затраты в среднем на одного человека оказались равными от 2654 до 5704 долларов, что значительно превышало затраты на больных без артрита (S.E. Gabriel et al., 1997). Без сомнения ясно, что ОА исключительно дорогое заболевание, не только в смысле прямых затрат здравоохранения, но и непрямых затрат: потеря трудоспособности, уменьшение произведенной продукции, выплаты по инвалидности (А.М. Лила и соавт., 2003). 

Годичная стоимость ОА в России, рассчитанная  на примере Санкт-Петербурга, по минимальным и заниженным стандартам для развитых стран, составляет около 14 -25,5 млрд. рублей, что составляет 3,3-6,1% всего бюджета территориального Фонда ОМС города. Причем на прямые затраты приходится только 23%, а основную часть составляют непрямые расходы: трудовая незанятость, потери рабочего времени и др. (А.М. Лила и соавт., 2003).

Современное лечение ОА, рекомендуемое ведущими зарубежными и российскими ревматологами, направлено на то, чтобы затормозить прогрессирование и отодвинуть на годы тяжелое и дорогостоящее эндопротезирование суставов (Е.Л. Насонов и соавт., 2001; K.M. Jordan et al., 2003). В схемы лечения ОА согласно рекомендациям EULAR рекомендуется включать, кроме НПВП, препараты, обладающие структурно-модифицирующим действием на хрящ, в нашей стране их называют «хондропротекторы», хотя этот термин является «сомнительным». Одним из таких препаратов является хондроитинсульфат (ХС), который имеет высокий уровень доказательности IA по данным рандомизированных клинических исследований и составляет основу базисной терапии ОА (Е.Л. Насонов и соавт., 2001; K.M. Jordan et al., 2003; D. Uebelhnart et al., 2004; B.A. Michel et al., 2005). На национальном фармацевтическом рынке ХС представлен препаратами структум («Пьер Фабр», Франция) для перорального приема и  хондролон («Иммунохимпрепарат», Россия) для внутримышечного введения. Также заслуживает интерес применение препарата цель Т («Хеель», Германия), представленного на российском фармацевтическом рынке, который имеет в своем составе, кроме растительных, компоненты хряща эмбриональной ткани животных и потенциально может обладать хондропротективной направленностью действия  (Л. Вее и соавт., 1997; Р.Е. Водик и соавт., 1996; В. Штрессер и соавт. 2001; U. Maronna et al., 2000). Основными критериями эффективности лечения ОА обычно считается уменьшение выраженности болевого синдрома, потребности в использовании НПВП, также необходимо учитывать влияние на функцию суставов и качество жизни (Е.Л. Насонов и соавт., 2001; В.А. Насонова и соавт., 2001; А.А. Новик и соавт., 2001,2002).

Экспериментальные и клинические данные показывают целесообразность проведения длительного курсового лечения с использованием выше указанных препаратов (Л.И. Алексеева и соавт., 1999; В.А. Насонова и соавт., 2001; K.M. Jordan et al., 2003; D. Uebelhnart et al., 2004; B.A. Michel et al., 2005), но высокие цены на эти лекарственные средства сдерживают их широкое применение у больных ОА, особенно пожилого возраста, страдающих нередко рядом хронических заболеваний.

Качество жизни  -  это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (А.А. Новик, Т.А. Ионова 2001, 2002). За последнее десятилетие в ревматологии  проведены десятки клинических исследований, в которых проводилась оценка эффективности разных методов лечения при использовании опросников КЖ (В.Н. Амирджанова и соавт., 2004, 2006; А.А. Новик и соавт., 2001,2002; Y. Sun et al., 1997; J.F. Fries 2000). Для исследования КЖ больных ОА используются как общие (SF-36, EQ-5D и др.), так и специальные методики (KOOS, HAQ, AIMS-2) (В.Н. Амирджанова, 2004; R.E. Meenan,1992; J.F. Fries 2000;), которые в комплексе с альго-функциональными индексами (ВАШ, Лекена, WOMAC) (Л.И. Алексеева и соавт., 2001; В.Н. Амирджанова, 2006; G. Stucki et al., 1994) помогают получить более полную характеристику не только болевого синдрома и функциональных нарушений, но и установить связь между выраженностью боли и нарушением физического и психологического состояния больных в процессе лечения (Е.Л. Насонов и соавт., 2007).

Активно развивающаяся в последние годы наука – фармакоэкономика, возникшая на стыке экономики и медицины, позволяет изучить клинические и экономические преимущества лекарственных препаратов и схем лекарственной терапии (В.А. Насонова и соавт., 1999; П.А. Воробъев и соавт., 2004; А.М. Лила и соавт., 2003; P. Tugwell, 1996). Повышение качества лечения за счет выбора и рекомендации к широкому практическому применению методов с оптимальным соотношением затрат и достигнутого эффекта при лечении больных ОА обуславливают практическую значимость фармакоэкономического анализа (ФЭА).  Так, в работах Л.И. Алексеевой и соавт. (2001) представлены сведения о значительно большей эффективности на единицу затрат при применении ХС (структума) по сравнению с эффективностью традиционно назначаемых НПВП. По данным Т. Соnrоziег (1998), применение ХС позволяет на 67% снизить стоимость лечения ОА за счет снижения потребности на 75% в НПВП. Кроме того, предварительный ФЭА показал, что высокая стоимость лечения ХС хорошо компенсируется за счет снижения необходимости проведения физиотерапевтических процедур, назначения препаратов для профилактики и лечения побочных эффектов, индуцированных НПВП.

Литературные данные по исследованию сравнительной клинико-экономической эффективности  и КЖ больных ОА при  длительном курсовом лечении с использованием препаратов хондроитин сульфата (структума, хондролона) и цель Т в сравнении с монотерапией НПВП немногочисленны. Эта проблема вызывает значительный интерес в связи с распространенностью указанных схем лечения в практике врача ревматолога, работающего в условиях муниципальной поликлиники.

Цель и задачи исследования:

Целью работы явилось определение клинико-экономической эффективности разных методов лечения остеоартроза коленных и тазобедренных суставов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить в динамике клинико – параклинические параметры у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов при лечении разными НПВП (диклофенак, найз).
  2. Изучить в динамике показатели качества жизни у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов при лечении разными НПВП (диклофенак, найз).
  3. Определить в динамике те же показатели у сопоставимых групп больных при сочетанном курсовом лечении НПВП и разными препаратами, модифицирующими структуру хряща (структум, хондролон).
  4. Оценить клинико-экономическую эффективность сочетанного курсового лечения НПВП и цель Т при разных способах его введения у больных остеоартрозом I-III стадий.
  5. Провести клинико-экономический анализ изучаемых методов лечения остеоартроза.
  6. Сравнить клинико-экономическую эффективность различных методов лечения остеоартроза.

Научная новизна

Впервые получены данные о клинико-экономической эффективности длительного (двухгодичного) курсового лечения с применением хондролона в сочетании с НПВП у больных остеоартрозом I-III стадий коленных и тазобедренных суставов.

Впервые проведено исследование клинико-экономической эффективности длительного курсового лечения с использованием цель Т только перорально (в течение 3-х месяцев) и в комбинации с парентеральным его введением (внутримышечно или периартикулярно) у той же категории больных.

Данные о сравнительной клинико-экономической эффективности курсового сочетанного лечения больных остеоартрозом I-III стадий с использованием структума, хондролона, цель Т и монотерапии НПВП при длительном наблюдении получены впервые. Установлены различия в клинической эффективности курсового лечения указанными препаратами в зависимости от стадии остеоартроза.

Впервые проведено сравнение показателей качества жизни больных остеоартрозом в процессе длительного курсового лечения разными НПВП и хондропротективными препаратами в зависимости от стадии и тяжести процесса.

Впервые проведен сравнительный анализ «стоимости болезни - остеоартроз» с учетом прямых (медицинских, немедицинских) и косвенных затрат на амбулаторном этапе по различным тарифам. Проведена оценка затрат в зависимости от рентгенологической стадии процесса.

Впервые для определения экономической целесообразности проведения длительного курсового лечения с использованием структума, хондролона и цель Т в сочетании с НПВП применялся комплекс методов фармакоэкономического анализа: «затраты-эффективность», «затраты-утилитарность» с расчетом индекса QALY и «минимизация затрат».

Впервые в комплексной оценке клинической эффективности двухгодичного курсового лечения больных остеоартрозом разными методами для выявления динамики воспалительного процесса применялся метод ультразвукового исследования коленных и тазобедренных суставов.


Научно-практическая значимость работы

Результаты клинико-экономического исследования длительного (двухгодичного) курсового лечения с применением препаратов хондроитин сульфата (структум, хондролон) и цель Т в сочетании с НПВП (найз) показали их высокую эффективность при лечении больных ОА по сравнению с монотерапией НПВП (диклофенак, найз).

Проведенная оценка сравнительной клинико-экономической эффективности указанных методов лечения ОА по всем приведенным в исследовании данным выявила наилучшие результаты при использовании структума, несколько хуже при применении хондролона и цель Т, при курсовом пероральном приеме, и значительно хуже результаты были при монотерапии НПВП. Также  была оценена эффективность длительного курсового комбинированного использования цель Т перорально и парентерально (внутримышечно или периартикулярно) и НПВП у больных I-III стадий ОА.

Уточнено, что показаниями к назначению длительного курсового сочетанного лечения структумом могут быть I-III стадии ОА коленных и тазобедренных суставов с явлениями синовита и тендинита у больных различных возрастных групп. Применение хондролона целесообразно в более молодом возрасте и на более ранних стадиях ОА без сопутствующей патологии.

Показаниями к применению длительного курсового лечения цель Т перорально в сочетании с найзом  также являются ранние стадии ОА, осложненного невыраженным воспалительным процессом, у пациентов различных возрастных групп с сопутствующей патологией.

Показано, что монотерапия НПВП (диклофенак, найз) оказала выраженное сопоставимое влияние на клинические показатели и параметры качества жизни при интермитирующем лечении этими препаратами в течение двухлетнего наблюдения у больных ОА коленных и тазобедренных суставов преимущественно на ранних стадиях, без сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, и применялась у больных с более низком социально-экономическим положением. Лучшая переносимость найза обеспечивала большую экономическую эффективность по сравнению с применением диклофенака.

Для наиболее полной оценки состояния здоровья больных ОА и оценки клинико-экономической эффективности проводимого лечения рекомендуется более широкое использование определения функционального состояния с помощью индексов Лекена и WOMAC в комплексе с измерением качества жизни по опросникам  HAQ, SF-36 и общей ВАШ.

Метод УЗИ коленных и тазобедренных суставов позволяет выявлять динамику воспалительного процесса при ОА коленных и тазобедренных суставов и оценивать эффективность проводимого длительного курсового лечения.

Показано, что применение методов фармакоэкономического анализа позволяет установить «стоимость» болезни в условиях амбулаторного лечения и с клинико-экономических позиций считать целесообразным сочетанное курсовое лечение больных ОА, включающее найз и хондропротектор, лучше структум.

Проведенное исследование сравнительной клинико-экономической эффективности курсового комбинированного лечения с использованием цель Т (перорально и внутримышечно или периартикулярно) в сочетании с НПВП при длительном наблюдении показало более выраженный и продолжительный терапевтический эффект при применении комбинации перорального и периартикулярного введения препарата у больных ОА преимущественно II и III стадий. При использовании комбинированного перорального и внутримышечного введения цель Т  эффект отмечался только во время курсового лечения. Несмотря на то, что общие затраты на одного больного  были наибольшими при комбинации с периартикулярным введением, меньшее количество обострений и лучшее качество жизни «нивелировало» более высокую его стоимость.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Длительное курсовое лечение ОА коленных и тазобедренных суставов  с использованием препаратов хондроитин сульфата или препарата цель Т в сочетании с НПВП (найз) оказывает более выраженный и продолжительный терапевтический эффект по сравнению с монотерапией НПВП. В порядке убывания эффективности методы лечения располагаются следующим образом: структум, хондролон, цель Т, монотерапия НПВП.

2. Более высокая клиническая эффективность длительного курсового сочетанного лечения с использованием хондропротекторов или препарата цель Т подтверждается уменьшением потребности в использовании НПВП, динамикой данных ультразвукового и рентгенологического исследования суставов.

3. Фармакоэкономический анализ показал, что прямые затраты были наибольшие при курсовом сочетанном лечении с включением хондропротекторов. Косвенные затраты были наибольшими при монотерапии НПВП. Общие затраты были примерно одинаковыми при всех сравниваемых методах лечения.

5. Меньшее количество обострений на одного больного, лучшее качество жизни больных и значения клинико-экономических коэффициентов «затраты-эффективность» и «затраты-утилитарность», «минимизация затрат» позволяют с  клинико-экономических позиций считать целесообразным сочетанное курсовое лечение больных ОА, включающее найз и хондропротектор, лучше структум.

6. Длительное курсовое комбинированное лечение с использованием цель Т перорально и периартикулярно в сочетании с НПВП показало более выраженный и продолжительный клинический эффект и клинико-экономическую целесообразность у больных ОА преимущественно II-III стадий по сравнению с комбинацией перорального и внутримышечного применения этого препарата.

Апробация диссертации

       Основные положения диссертации были доложены на межрегиональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003 г.), на областных научно-практических конференциях ревматологов (2002, 2005 гг.), «Гериатрия и современная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата» (Санкт-Петербург, 2003 г.), конференция с международным участием «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2004 г.), на IV съезде ревматологов России (Казань, 2005 г.), международной конференции «Антигомотоксическая терапия – современное направление эффективной фармакотерапии» (Москва, 2005 г.), Международном Юбилейном симпозиуме, посвященном 100-летию со дня рождения Х.Х.-Реккевега (Германия, 2006 г.), на Юбилейной конференции, посвященной 20-летию кафедры общей врачебной практики  ОрГМА (Оренбург, 2007 г.), на научно-практической конференции с международным участием «Антигомотоксическая терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2008 г.).


Публикации

По теме диссертационного исследования опубликована 41 печатная работа, из них 31 в центральной печати, 11 в журналах, из которых 8 в журналах, рекомендованных ВАК. Издана монография «Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение» (Москва, 2005 г.), материалы диссертации включены в учебные пособия для студентов старших курсов, врачей-интернов, врачей общей практики «Остеоартроз: современный взгляд на проблему» (Оренбург, 2003 г.) и «Амбулаторная ревматология» (Оренбург, 2007), в пособие для врачей, рекомендованное Институтом ревматологии РАМН, «Применение нестероидных противовоспалительных и модифицирующих структуру хряща препаратов при лечении остеоартроза с позиций клинико-экономической эффективности» (Оренбург, 2008 г.).

Внедрения

       В практику кабинетов врачей общей практики, участковых терапевтов и ревматологов поликлиник Муниципальных городских клинических больниц №5 и им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга внедрены разработанные схемы лечения больных остеоартрозом, методики оценки качества жизни и метод УЗИ коленных и тазобедренных суставов.

       

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 361 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 128 отечественных и 275 иностранных источника, 96 таблиц и 110 рисунков. Приведено 3 клинических примера.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Росздрава (ректор – профессор С.А. Павловичев) на базе кафедры общей врачебной практики (зав. кафедрой – профессор Г.Г. Багирова).


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование было включено 318 больных, обратившихся в поликлинику с обострением остеоартроза (ОА) тазобедренных и коленных суставов. Среди больных женщин было почти вдвое больше, чем мужчин (71% и 39% соответственно). Возраст больных колебался от 41 до 67 лет, преобладали лица от 51 до 60 лет (56%). У большинства (84%) пациентов длительность ОА не превышала 10 лет. В исследование включались пациенты с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов,  удовлетворяющие диагностическим критериям Американской коллегии ревматологов (R. Altman, 1991), имеющие  I-III стадии по Kellgren-Lawrence, с выраженностью болевого синдрома по ВАШ ≥ 4 см и необходимостью приема НПВП. Все пациенты давали информированное согласие на включение в исследование. В исследование не включались лица с соматическими заболеваниями, осложненными нарушением функции пораженных органов и систем, эндокринной патологией.

Всем больным были проведены клиническое и артрологическое  (общая оценка боли по ВАШ, боль в покое и движении по ВАШ, время прохождения 30 метров, время подъема и спуска по лестнице на 1 лестничный пролет (10 ступеней), объем движений в коленных и тазобедренных суставах, продолжительность скованности, индексы Лекена для гонартроза и коксартроза, WOMAC общий и его три субшкалы) обследования, рентгенография и УЗИ суставов на аппарате «Алока ССД-1400» (Япония). При наличии у больного нескольких пораженных суставов клинические данные оценивались по наиболее пораженному суставу. Стадия процесса определялась по классификации Kellgren-Lawrence. Перед началом регулярного лечения больные две недели не принимали никаких препаратов. Клинические данные дополнялись проведением оценки качества жизни больных по утвержденным опросникам SF-36, HAQ  и общей ВАШ.

В зависимости от проводимого лечения больные были разделены на 6 групп. Клиническая характеристика больных представлена в таблицах 1-2. I – V группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, стадии и тяжести процесса, степени функциональной недостаточности суставов и сопутствующей патологии. Поэтому в работе проводился сравнительный анализ клинико-экономической эффективности различных методов лечения у больных этих групп. В указанных группах превалировали больные I стадии гонартроза и коксартроза (46% и 55%), реже встречалась II (31% и 43%)  и еще реже III стадия (11% и 14%), преобладала  II степень ФНС (51%-55%). Больные VI группы по стадиям ОА были не сопоставимы с остальными группами, так как у этих больных преобладала II и III стадии процесса (73%) и только у четверти пациентов была I стадия. Поэтому у данной группы больных клинико-экономическая эффективность лечения оценивалась без сравнения с остальными группами.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ОА до начала курсового лечения

Признак

I группа (диклофенак)

n=60

II группа (найз)

n=60

III группа

(структум)

n=60

IV группа

(хондролон)

n=60

V группа

(цель Т)

n=41

Итого n=281

Пол:






Женщины, n,%

52 (87)

51 (85)

47 (78)

52 (87)

36 (88)

238(85)

Мужчины, n,%

8 (13)

9 (15)

13 (22)

8 (13)

5 (12)

43 (15)

Возраст, лет

53,2±6,9 [51-58]

54,9±7,4

[49-61,5]

54,0±7,8

[49-58,5]

54,5± 6,1

[51-57,5]

55,3±7,4

[51-62]

54,38±7,1

Индекс массы тела, кг/м2

32,2±5,7

[30-36]

31,0±4,2

[28-34]

31,6±6,04

[27-34]

32,3±5,03

[29-36]

30,6±5,5

[28-32]

31,5±

5,28

Длительность ОА, лет

5,4±3,7

[1-8]

5,6±4,0

[1,5-10]

5,4±4,5

[2-6,5]

4,9±4,1

[2,5-6,5]

5,7±3,6

[3-10]

5,4±4,0

Длительность

обострения ОА, мес.

1,6±1,4

[0,5-2]

1,7±1,1

[0,5-2]

2,0±2,4

[1-3]

2,2±1,9

[1-2]

2,2±1,8

[0,5-2]

1,9±1,7

Гонартроз, n,%

45 (75)

46 (76)

42 (70)

45 (75)

30 (73)

208(74)

Коксартроз, n,%

15 (25)

14 (24)

18 (30)

15 (25)

11 (27)

73(26)

Рентгенологическая стадия гонартроза по Келлгрену -Лоуренс, n,%



45 (75)



46 (77)



42 (70)



45 (75)



30(73)

208 (100)

I стадия

21 (35)

22 (36)

18 (30)

21 (35)

14 (34)

96(46)

II стадия

20 (33)

20 (33)

18 (30)

20 (33)

12 (29)

90(43)

III стадия

4 (7)

4 (7)

6 (10)

4 (7)

4 (10)

22(11)

Рентгенологическая стадия коксартроза по Келлгрену-Лоуренс, n,%



15 (25)



14 (23)



18 (30)



15 (25)



11 (27)

73(100)

I стадия

8 (13)

7 (12)

10 (16)

8 (13)

7 (17)

40(55)

II стадия

5 (8)

5 (8)

6 (10)

4 (7)

3 (7)

23(31)

III стадия

2 (4)

2 (4)

2 (4)

3 (5)

1 (3)

10(14)

Функциональная недостаточность суставов, n,%:






I степень

24 (40)

22 (37)

25 (42)

23 (39)

17 (41)

111(40)

II степень

30 (50)

33 (55)

31 (52)

33 (55)

21 (51)

148(52)

III степень

6  (10)

5 (8)

4  (6)

4 (6)

3  (7)

22(8)

Боль в покое

по ВАШ, мм

39,67±19,8 [30-45]

40,9±23,5 [25-50]

38,6±20,6 [30-50]

43,2±20,6

[30-50]

45,7±16,4

[40-60]

41,6±

20,2

Боль в движении

по ВАШ, мм

72,0±14,9 [60-80]

75,2±14,9 [65-80]

74,1±22,1 [60-90]

78,3±16,3

[70-100]

79,2±16,7

[70-90]

75,6±

17,0

Индекс Лекена при гонартрозе, баллы

17,3±2,97 [14-19]

17,9±2,92 [16-21]

17,36±4,35 [14-21]

17,1±4,49

[13-20]

17,4±2,7

[14-19]

17,4±

3,4

Индекс Лекена при коксартрозе, баллы

15,2±3,9

[15-17]

17,5±2,8

[16-19]

15,41±4,1

[11-18]

16,33±4,54 [12-20]

15,6±3,7

[15-17]

16,0±

3,9

Индекс WOMAC, баллы

141,88±40,74

[105-175]

140,78±38,82

[97-172]

141,22±48,46 [87-173]

147,57±38,82

[89-185]

145,7±40,5 [92-180]

143,4±

41,5

Функциональный индекс по HAQ, баллы

0,88±0,32

[0,60-1,15]

0,89±0,39

[0,55-1,3]

0,82±0,39 [0,45-1,05]

0,89±0,25 [0,62-1,07]

0,88±0,36 [0,55-1,1]

0,87±

0,34

Оценка общей ВАШ, мм

68,33±15,5 [50-80]

73,33±13,21 [60-80]

70,0±14,88 [60-80]

76,49±13,21 [70-90]

72,5±13,3

[60-80]

71,93±

14,0

Примечание: данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±SD), [25%-75%] –интерквартильный интервал;  р>0,05 – метод ANOVA Краскела-Уоллиса для всех показателей.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных VI группы до начала лечения

Признак

VI группа

Подгруппа А (n=20)

(цель Т перорально+

периартикулярно)

Подгруппа В (n=17)

(цель Т перорально+

внутримышечно)

Итого

(n=37)

Пол:


Женщины, n,%

18 (90%)

15 (88,5%)

33(89)

Мужчины, n,%

2 (10%)

2 (11,5%)

4(11)

Возраст, лет

54,3±5,86 [52-57]

52,8±5,36 [50-58]

53,5±5,6

Индекс массы тела, кг/м2

32,3±5,28 [30-35]

32,9±7,66 [29-38]

32,6±6,47

Длительность ОА, лет

8,0±5,4 [4-11]

6,6±4,7 [4-10]

7,3±5,0

Длительность обострения ОА, месяцы

2,6 ±1,86 [1-3,5]

1,9 ±1,6 [1-2,5]

2,2±1,7

Гонартроз, n,%

14 (70%)

13 (76%)

27(73)

Коксартроз, n,%

6 (30%)

4 (24%)

10(27)

Рентгенологическая стадия гонартроза по Келлгрену- Лоуренс, n,%


(n=14)


(n=13)

27(100)

I стадия

5 (25)

5 (29)

10(37)

II стадия

5 (25)

5 (29)

10(37)

III стадия

4 (20)

3 (18)

7(26)

Рентгенологическая стадия коксартроза по Келлгрену-Лоуренс, n,%


(n=6)


(n=4)

10(100)

I стадия

-

-

-

II стадия

2 (10)

1 (6)

3(30)

III стадия

4 (20)

3 (18)

7(70)

Функциональная недостаточность суставов, n,%:

I степень

4 (20)

3 (18)

7(19)

II степень

10 (50)

9 (53)

19(51)

III степень

6  (30)

5 (29)

11(30)

Боль по ВАШ в покое, мм

52,25±13,6 [40-60]

54,7±18,7 [30-50]

53,5±16,2

Боль  в движении по ВАШ, мм

93,1±11,4 [90-100]

89,41±22,7 [60-100]

91,3±17,0

Индекс Лекена

при гонартрозе, баллы

19,35±2,4 [18-21]

19,13±3,5 [18-21]

19,24±2,95

Индекс Лекена

при коксартрозе, баллы

19,44±1,94 [18-21]

18,62±2,92 [16-20]

19,0±2,43

Индекс WOMAC, баллы

189,35±29,37 [178-207]

183,68 (48,94) [117-179]

186,52±39,16

Функциональный индекс по HAQ, баллы

1,16±0,37 [0,9-1,55]

1,1±0,44 [0,55-1,3]

1,13±0,41

Примечание: данные представлены в виде среднего значения (стандартное отклонение),

[25%-75%] –интерквартильный интервал; р>0,05 – тест Манна-Уитни для всех показателей.

Пациенты всех групп в начале лечения (при обострении) получали курс НПВП (диклофенак или найз) и одинаковую физиотерапию – магнитотерапию или «Амплипульс» по стандартно принятым методикам. НПВП применялся в течение 14 дней (диклофенак в дозе 100 мг/сутки, найз – 200 мг/сутки). В дальнейшем НПВП использовались по мере необходимости – в связи с выраженностью болевого синдрома в различных дозах и с различной длительностью.

Больные I и II групп получали только НПВП: пациенты I группы – диклофенак, а II группы  – найз. Большинство больных III, IV и V групп (87%-90%) также получали найз, а несколько человек (по 6-8 в каждой группе) – диклофенак. Больным III и IV групп, кроме НПВП, назначалось курсовое лечение препаратами, модифицирующими структуру хряща (для краткости именуемыми «хондропротекторами»). У больных  III группы использовался структум, а у больных IV группы – хондролон. Первый курс хондропротектора проводился одновременно с регулярным приемом НПВП. При этом согласно принятым в ревматологии схемам, структум применялся по 2 капсулы 2 раза в день (в капсуле 250 мг) per os утром и вечером в течение 3 месяцев, а хондролон в дозе 0,1 грамм (1 ампула) внутримышечно через день (курс лечения - 30 инъекций в течение 2 месяцев). Повторные курсы лечения хондропротектором проводились через 3 (структум) или 4 месяца (хондролон). Больные V группы дополнительно к НПВП получали препарат цель Т, который назначался трехмесячными курсами по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально. Интервал между курсами был 3 месяца. Всем больным назначались 4 курса лечения хондропротектором в течение двух лет динамического наблюдения, но часть больных (по различным причинам) отказалась от дальнейшего лечения через 1 год. Эти 19 человек III группы, 14 человек IV и 11 человек V группы получили только два курса лечения хондропротектором, а остальные больные приняли все 4 курса.

У больных VI группы (n=37) дополнительно к НПВП в течение 14 дней (33 человека - 89% получали найз и только 4 -11% диклофенак) препарат цель Т назначался сублингвально курсами по 3 месяца в комбинации с  парентеральным его введением: в подгруппе А – периартикулярно по 2,2 мл через день на курс 10 инъекций; в подгруппе В – внутримышечно по той же схеме. 17 больных получили 4 курса комплексной сочетанной терапии, а 20, отказавшихся от лечения после первого года, - только 2 курса.

Контрольное обследование больных всех групп было проведено спустя месяц, и затем каждые 3 месяца от начала регулярного лечения в течение одного или двух лет с использованием в указанный срок всех перечисленных методов исследования, кроме рентгенологического исследования суставов, которое проводилось только дважды (через год и через два). Критерием эффективности лечения была положительная динамика всех исследуемых параметров, потребность в использовании НПВП и количество предотвращенных обострений ОА.

Анализ сравнительной фармакоэкономической эффективности указанных методов лечения ОА осуществлялся в соответствии с требованиями ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (Приказ МЗ РФ №163 от 27.05.2002 г.) с применением методов оценки прямых и непрямых затрат по тарифам ОМС и ДМС в амбулаторных условиях (рассчитывался средний показатель тарифов ДМС по двум муниципальным поликлиникам г. Оренбурга) с расчетом показателей «затраты-эффективность», «затраты-утилитарность», критерия QALY и «минимизация затрат» (Воробьев П.А. и соавт., 2004). Цены на лекарственные препараты, применяемые для лечения ОА, рассчитывались исходя из их стоимости в аптечной сети г. Оренбурга на фиксированную дату (15 июня 2006 г.), поскольку пациенты приобретали их за собственные средства.

Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе “Statistica 6.0” (Statsoft Inc., США). Применялись методы описательной статистики – размер выборки, средняя, медиана, мода, сумма, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней, минимальное и максимальное значения, процентили. Достоверность показа­телей определялась с помощью t-критерия Стьюдента, основанного на предположении, что сравниваемые выборки принадлежат к нормальным распределениям. При непараметрическом распределении показателей использовались тесты Вилкоксона, Манна-Уитни, Фишера, 2, Мак Немара, метод ANOVA Краскела-Уоллиса. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. При статистической оценке данных ориентировались на уровень значений различий р<0,05.


Результаты исследования и их обсуждение


До начала регулярного лечения у всех больных в состоянии обострения ОА коленных и тазобедренных суставов основные клинические параметры были повышены, а показатели КЖ понижены, средние значения клинических показателей статистически достоверно отличались от нормальных их величин, а показатели КЖ – от средних популяционных  (p<0,05).

У больных как гонартрозом, так и коксартрозом до начала курсового лечения разными методами отмечалось одинаково выраженное снижение показателей КЖ по всем 8 шкалам опросника SF-36 (Рис. 1). При прогрессировании стадии ОА происходило достоверное ухудшение КЖ, что свидетельствует об усугублении проблем, связанных с ограничением физического состояния, усилением болевого синдрома и  снижения жизненной активности, уровня общения, ухудшением эмоционального состояния пациента. Самыми низкими были ролевые показатели – Ролевое физическое и Эмоциональное функционирование (РФФ и РЭФ), а наиболее высокими – Социальное функционирование (СФ). Обращают внимание достоверно более высокие значения ролевых шкал (РФФ и РЭФ) у больных при коксартрозе I стадии по сравнению с больными, имеющими аналогичную стадию гонартроза, что свидетельствует о том, что повседневная деятельность и связанные с этим отрицательные эмоции меньше ограничивают физическое и эмоциональное состояние пациента при этой стадии коксартроза.

Рис. 1 Показатели КЖ по шкалам SF-36 у больных ОА и пациентов

без патологии суставов

Примечание: * - при p<0,01 при сравнении с показателями шкал КЖ у больных ОА I-V гр.

Нами показано, что в течение двухгодичного наблюдения у больных, получавших, как только НПВП, так и сочетание их с хондропротектором, наблюдалось волнообразное течение процесса, для которого характерно улучшение уже после первого и остальных курсов лечения с последующими  ухудшениями спустя некоторое время. При этом выявились значительные различия в течении процесса в зависимости от того, использовался ли кроме НПВП хондропротектор и какой именно. Применение того или другого НПВП (диклофенак или найз) как в виде монотерапии, так и в сочетании с хондропротектором не оказывало существенного влияния на результат. Только при включении в сочетанное лечение структума все клинические параметры и показатели КЖ, начиная с 3 месяцев от начала лечения, были статистически достоверно (p<0,05) лучше исходных на протяжении всего срока наблюдения. При использовании хондролона и цель Т большинство указанных показателей были в этот период так же достоверно (p<0,05) лучше исходных, но через 12 и 24 месяца от начала лечения 2-3 клинических параметра  (ходьба по лестнице, скованность и индекс Лекена) уже достоверно (p>0,05) не отличались от исходных. Анализ КЖ показал, что при применении этих препаратов все показатели КЖ были также статистически достоверно лучше исходных на протяжении всего срока наблюдения, и только через 12 месяцев отмечалось снижение КЖ по 2-3 показателям по шкалам опросника  SF-36 (Боль, Жизнедеятельность, Социальное функционирование) до исходных их значений (p>0,05).

Если на протяжении первого года исследования указанные показатели, как и до начала курсового лечения, не различались в группах больных, принимающих разный хондропротектор, то, начиная с 12 месяцев 12 клинических показателей в разные сроки на втором году были достоверно (p<0,05) хуже у больных, принимавших хондролон: через 12 месяцев – скованность, ВАШ в покое, движении, общая ВАШ, через 18 месяцев – ВАШ в движении, через 24 месяца – общий WOMAC и его три субшкалы, индекс Лекена для коксартроза, ВАШ в покое и движении, а у больных, принимавших цель Т: через 12 месяцев - ВАШ в покое, WOMAC общий, через 18 месяцев – ВАШ в движении,  WOMAC общий и по субшкалам боли и функциональности, индекс Лекена для коксартроза, через 24 месяца – WOMAC по тем же трем показателям, индекс Лекена для коксартроза, ВАШ в покое и движении, индекс HAQ.

При сравнении групп больных, принимавших хондролон и цель Т выявилось, что на протяжении первого года исследования указанные показатели, как и до начала курсового лечения, не различались в этих группах больных, то на втором году несколько клинических параметров были достоверно  хуже у больных, принимавших цель Т: через 18 и  24 месяца - ВАШ в движении, WOMAC общий и по субшкале функциональности.

При монотерапии НПВП во все сроки часть указанных показателей достоверно не отличались от исходных, а в срок 12 и 24 месяца от начала лечения все клинические параметры и показатели КЖ достоверно не отличались от исходных и были достоверно хуже этих же показателей в группах больных, принимавших структум, хондролон и цель Т.

При исследовании КЖ по SF-36 несколько показателей были достоверно хуже у больных принимавших хондролон и цель Т по сравнению с использованием структума: через 12 месяцев – Физическое функционирование, через 24 месяца  - Общее здоровье и Социальное функционирование. В целом динамика показателей КЖ у больных этих групп была сопоставима.

При монотерапии НПВП во все сроки часть указанных показателей достоверно не отличались от исходных, а в срок 12 и 24 месяца от начала лечения все клинические параметры и показатели КЖ достоверно не отличались от исходных и были достоверно хуже этих же показателей в группах больных, принимавших структум, хондролон и цель Т (рис. 2-5).

Отмечено, что наиболее выраженная достоверная положительная динамика КЖ в процессе лечения с использованием хондропротектора или препарата цель Т отмечалась по шкалам Физического функционирования, Ролевого физического функционирования, Боли, Жизнедеятельности и Ролевого эмоционального функционирования, значения которых исходно были значительно снижены, а наименьшая динамика была по шкалам Общего здоровья, Социального функционирования, Психического здоровья.

В соответствии с этим, при использовании хондропротекторов или препарата цель Т некоторая часть клинических параметров достоверно приближалась к нормальным значениям, а показатели КЖ – к популяционным. При этом несколько лучшие результаты были при использовании структума, чем хондролона, на третье место по эффективности можно поставить  цель Т. При монотерапии НПВП во все сроки исследования все изученные показатели были достоверно хуже нормальных.

Рис. 2 Динамика боли в движении по ВАШ у больных II-Vгрупп

Рис.3 Динамика индекса WOMAC у больных II-Vгрупп

Рис.4 Динамика индекса  Лекена у больных II-Vгрупп

Рис.5 Динамика индекса  HAQ у больных II-Vгрупп

Примечание: ¤ - p<0,05 (тест ANOVA по Краскелу-Уоллису).

Различия клинических показателей в зависимости от метода лечения в определенной степени подтверждались и результатами инструментальных методов исследования. Рентгенологические изменения суставов, хотя и были довольно стабильными на протяжении двух лет наблюдения, но все же отрицательная динамика отмечалась реже у больных, получавших сочетанную терапию с хондропротектором (особенно структумом), чем при монотерапии НПВП и курсовом лечении препаратом цель Т. Так, при использовании структума на протяжении первого года рентгенологические изменения были стабильными у всех больных, при использовании хондролона в этот срок у 5% больных наросло сужение рентгеновской суставной щели, а при использовании НПВП, кроме нарастания сужения суставной щели у 7-8% больных, у 5-7% больных к концу первого года отмечалось прогрессирование стадии процесса. При применении цель Т отмечалось только нарастание сужения суставной щели у 10% больных. К концу второго года исследования в группе больных, применявших структум, увеличение сужения суставной щели отмечалось в 12% случаев, а прогрессирование стадии процесса в 5%, при использовании хондролона – в 17% и 6,5% случаев соответственно. Между тем, при монотерапии НПВП к концу второго года сужение суставной щели увеличилось у 20-23% больных, а прогрессирование стадии процесса произошло у 20-23% больных, а при применении цель Т – у 13% и 20% больных соответственно (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная динамика рентгенологических изменений

у больных II-V групп

Срок

Симптом

II группа (найз)

III группа

(структум)

IV группа

(хондролон)

V группа

(цель Т)

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

1 год

n1=60

n2 =60

n3=60

n4=41

> стадии

3

5

-

-

-

-

-

-

> сужение СЩ

4

7*

-

-

3

5

4

10*

2 год

n1=30

n2 =41

n3=46

n4=30

> стадии

6

20*

2

5

3

6,5

6

20*

> сужение СЩ

6

20*

5

12

8

17

4

13


Всего

> стадии

8

13*

2

5

3

6,5

6

14*

> сужение СЩ

11

18

5

12

8

17

4

10

Примечание: СЩ – суставная щель; * - обозначено р<0,05 (тест 2).

Динамика данных УЗИ суставов, результаты которого были сопоставимы до начала регулярного лечения, также была лучше при использовании хондропротектора, особенно структума,  и препарата цель Т по сравнению с использованием монотерапии НПВП. К концу первого года от начала лечения тендинит в сочетании с синовитом, которые до лечения имели место у подавляющего большинства больных (88%-90% случаев), сохранились у больных, принимавших структум в 38% случаев, принимавших хондролон и цель Т– в 57% и 50%, а при монотерапии НПВП – в 73%. По данным УЗИ суставов у больных  не отмечалось выраженного синовита. Нормализация УЗИ параметров соответственно выявлялась в 28%, 16%, 15% и 10% случаев.

К концу второго года синовит с тендинитом сохранялись у 17% больных, принимавших структум, у 26% - принимавших хондролон, у 20%- использовавших цель Т и 60% - при монотерапии НПВП. При этом нормализация данных УЗИ отмечена у 68% больных, получавших структум, у 54% и 60% получавших хондролон и цель Т, и только  у 13% - при монотерапии НПВП.

Таким образом, по всем приведенным данным выявлены также самые хорошие результаты при использовании структума и НПВП, несколько хуже при применении хондролона, цель Т и значительно хуже при монотерапии НПВП.

Полученные нами различия у больных разных групп на протяжении двух лет подтверждаются и потребностью в использовании НПВП, которая свидетельствует об обострении ОА (рис. 6). С учетом необходимости использования НПВП после четырех курсов хондропротектора результат оказался несколько лучше при применении структума, в этой группе без НПВП обходилось 78%, в группе, принимавшей хондролон – 65%, а при использовании цель Т - 63% и только 15%, 22% и 20% больных соответственно нуждались в больших дозах. При монотерапии НПВП в этот срок подавляющее большинство  больных получали НПВП, в том числе 67%  в больших дозах.  Необходимость в приеме НПВП в разные сроки наблюдения соответствовала колебаниям клинических параметров и показателей КЖ, их динамика подтверждала несколько больший эффект структума на втором году лечения (рис. 2-5).

В среднем количество больных, которое обходилось без НПВП в течение двух лет составило в группе, принимавшей структум 72%, принимавшей хондролон – 63%, принимавших цель Т - 59,5%, использующих монотерапию НПВП– 32-38%.

Сравнительная динамика эффективности разных методов лечения ОА по сравнению к исходному состоянию в % представлена на рис. 6.

Рис. 6. Сравнительная динамика эффективности разных методов лечения больных ОА (по сравнению к исходному состоянию, %)


Через 3 месяца (после первого курса терапии)

Через 12 месяцев (перед началом третьего курса терапии)

Через 24 месяца

Примечание: ¤ - обозначено р<0,05 по критерию 2

Анализируя количество обострений у больных ОА (табл. 4-5),  получавших различное курсовое сочетанное лечение и монотерапию НПВП, выяснилось, что число обострений в течение двух лет наблюдения соответственно по группам составило 69, 101, 61 и 194-196 и на одного больного приходилось - 1,15 обострения в III группе; 1,68 - в IV; 1,5 - в V группе и 3,23-3,27 (средн. – 3,25) обострений в I и II группах (т.е. в 2-2,8 раза больше, чем при использовании хондропротекторов).

Таблица 4

Сравнительный анализ обострений ОА за период двухлетнего наблюдения в группах больных, получавших курсовое сочетанное лечение структумом, хондролоном,

цель Т или монотерапию НПВП

Признак

II группа

(найз)

III группа

(структум)

IV группа

(хондролон)

V группа

(цель Т)

Количество

больных

60

60

60

41

Средний %

улучшений

36%

72%

63%

59,5%

WOMAC до

начала лечения, баллы

141,3 ±39,7

141,22 ±48,46

147,57±38,82

145,7±40,5

Количество обострений  на одного больного

3,25

1,15

1,68

1,5

Средняя продолжительность ВН по поводу обострений, дни

21,6

24,8

24,6

25,0

Количество

инвалидов n,%

III группы



7 (12%)



8 (13%)



7 (12%)



5 (12%)


II группы


9 (15%)


9 (15%)


7 (12%)


5 (12%)

Примечание: ВН – временная нетрудоспособность;

Таблица 5

Параметры для вычисления относительных показателей эффекта лечения различными схемами у больных ОА за два года лечения

Лечение

ОБОСТРЕНИЕ

(неблагоприятный исход)

Всего

Всего

да

нет


Структум

А

1,15

В

2,1


А+В

3,25

Хондролон

1,68

1,57

3,25

Итого

1,4

1,85

3,25





ЦельТ

1,5

1,75

3,25


Монотерапия НПВП


С


3,25


D


0


С+D

3,25


Таким образом, данный анализ показывает, на сколько средства, обладающие структурно-модифицирующим действием на хрящ, влияют на частоту обострения и его выраженность по сравнению с монотерапией НПВП, и какое количество пациентов необходимо лечить различными методами, чтобы предотвратить одно обострение.

Динамика эффективности разных методов лечения ОА по сравнению к исходному состоянию в % представлена на рис. 7.

Рис. 7. Динамика обострений ОА у больных II-V групп

в течение 2 лет курсового лечения разными методами

Примечание: ¤ - обозначено р<0,05 по критерию 2

Из представленных данных на рис. 7 следует, что в течение двухлетнего курсового лечения наименьшее количество обострений отмечалось при использовании структума и НПВП, а при применении хондролона или цель Т статистически значимое снижение обострений ОА наблюдалось только на втором году терапии.

Таким образом, по всем приведенным данным выявлены наилучшие результаты при использовании структума, несколько хуже - при применении хондролона, цель Т и значительно хуже при монотерапии НПВП. Хондролон в целом уступали структуму по влиянию на клинические параметры: выраженности боли при ходьбе и в покое по ВАШ, общему функциональному состоянию по ВАШ, улучшению функционального состояния по индексам Лекена, WOMAC, потребности в использовании НПВП, частоте обострений, уменьшению случаев синовита и тендинита и показатели КЖ по опросникам HAQ и SF-36 (по шкалам Ролевого функционирования, выраженности Боли и Жизнедеятельности)  особенно через 6 месяцев от начала терапии и на втором году курсового лечения. Цель Т только по 2-3 клиническим параметрам уступал хондролону: ВАШ в движении, WOMAC общий и по шкале функциональности. По влиянию на показатели эти препараты были сопоставимы. В связи с этим можно охарактеризовать действие хондролона, по аналогии со структумом, и препарата цель Т как симптом-модифицирующее.

При длительном наблюдении у больных ОА I – III стадий выявились значительные различия в течение процесса в зависимости от стадии ОА и используемого метода лечения. Только при включении в сочетанное лечение структума клинические параметры и показатели КЖ по SF-36  и HAQ, начиная с 1 месяца от начала лечения были статистически достоверно лучше исходных на протяжении всего срока наблюдения у больных как с I, II, так и III стадиями процесса, причем достоверно выраженными эти изменения были при I и II стадиях ОА. При использовании хондролона клинические индексы и показатели КЖ были в эти периоды также достоверно лучше исходных, но через 12 и 24 месяца от начала лечения происходило ухудшение этих показателей, причем при I и II стадиях ОА они еще  не достигали исходных значений, но были достоверно хуже, чем у больных, принимавших структум, а при III стадии – через 6, 12 и 24 месяца уже достоверно не отличались от исходных.

При применении цель Т исследуемые клинические параметры и показатели КЖ сохранялись достоверно лучше исходных только у больных при I и II стадиях ОА, хотя через 12 и 24 месяца от начала лечения также отмечалось их ухудшение, но они статистически достоверно отличались от исходных и были хуже, чем у больных, лечившихся структумом и сопоставимыми при терапии хондролоном. При III стадии ОА достоверной динамики указанных показателей не отмечалось.

Монотерапия НПВП приводила к достоверной положительной динамике исследуемых показателей только при I стадии процесса, при II стадии в срок 6, 12 и 24 месяца от начала лечения клинические параметры и показатели КЖ достоверно не отличались от исходных и были достоверно хуже этих же показателей в группах больных, принимавших структум, хондролон или цель Т. При III стадии ОА также достоверной динамики указанных показателей не было.

Таким образом, по всем приведенным данным при I стадии ОА выявлена высокая эффективность всех исследуемых методов  лечения, при II стадии – сочетанного курсового лечения с использованием хондропротектора, причем самые хорошие результаты отмечались при использовании структума, несколько хуже при применении хондролона и цель Т, значительно хуже при монотерапии НПВП. При III стадии ОА достаточная эффективность выявлена только  при использовании структума (рис. 8-10).

Рис. 8 Динамика индекса НAQ при I стадии ОА у больных II-V групп

Рис. 9 Динамика индекса НAQ при II стадии ОА у больных II-V групп

Рис. 10 Динамика индекса НAQ при III стадии ОА у больных II-V групп

Примечание: ¤ - р<0,01 тест ANOVA  по Краскелу-Уоллису;

У больных VI группы, получавших разную комбинированную курсовую терапию цель Т в сочетании с НПВП, также наблюдалось волнообразное течение процесса, для которого характерно улучшение уже после первого и остальных курсов лечения с последующими  ухудшениями спустя некоторое время. При этом выявились значительные различия в течении процесса в зависимости от того, использовался ли кроме перорального периартикулярный или внутримышечный путь введения цель Т. Применение того или другого НПВП (диклофенак или найз) в сочетании с цель Т также не оказывало существенного влияния на результат. Только при  комбинации перорального приема цель Т с периартикулярным все клинические параметры и показатели КЖ, начиная с 1 месяца от начала лечения и в последующие сроки, были статистически достоверно лучше исходных, но через 6, 12, 18 и 24 месяца от начала лечения большинство клинических параметров (ходьба по прямой, по лестнице, индекс WOMAC и его субшкалы, индексы Лекена и HAQ) уже достоверно не отличались от исходных. Анализ КЖ показал, что при указанной комбинации все показатели шкал SF-36 были статистически достоверно лучше исходных на протяжении всего срока наблюдения и только через 12 и 24 месяца отмечалось снижение КЖ по 2-3 шкалам (Физического функционирования, Боли, Общего здоровья), причем их значения сохранялись достоверно лучше исходных (рис. 11-14).

При использовании курсового комбинированного перорального и внутримышечного введения цель Т в сочетании с НПВП большинство указанных показателей были в этот период так же достоверно лучше исходных, но через 6, 12, 18 и 24 месяца от начала лечения  все клинические параметры  уже достоверно не отличались от исходных. Все показатели КЖ при применении этой комбинации препарата цель Т были также статистически достоверно лучше исходных на протяжении всего срока наблюдения, но через 12 и 24 месяца отмечалось снижение КЖ по 5 шкалам опросника  SF-36 (Физического функционирования, Ролевого физического функционирования, Боли, Общего здоровья, Жизнедеятельности) практически до исходных их значений.

Если по окончании каждого курса терапии, как и до начала курсового лечения, клинические параметры и показатели КЖ не различались в подгруппах больных, принимающих разные комбинации цель Т, то через 6, 12, 18 и 24 месяц большинство клинических показателей были достоверно лучше у больных, принимавших комбинацию перорального и периартикулярного применения цель Т: через 6 месяцев – ВАШ в покое, движении, общей ВАШ и WOMAC, через 12 месяцев – ВАШ в движении, общей ВАШ и WOMAC общий и по субшкале ригидность, через 18 месяцев – ВАШ в движении,  общей ВАШ, индекс Лекена для гонартроза и WOMAC по тем же показателям, через 24 месяца – ВАШ в покое и движении, общие ВАШ и WOMAC.

Отмечено, что наиболее выраженная достоверная положительная динамика КЖ в процессе лечения с использованием разных комбинаций введения цель Т отмечалась по шкалам Физического функционирования, Ролевого физического функционирования, Боли и Ролевого эмоционального функционирования, значения которых исходно были значительно снижены, а наименьшая динамика была по шкалам Общего здоровья, Жизнедеятельности, Социального функционирования, Психического здоровья.

В соответствии с этим, при использовании курсового комбинированного лечения препаратом цель Т некоторая часть клинических параметров достоверно приближалась к нормальным значениям, а показатели КЖ – к популяционным. При этом лучшие результаты были при использовании комбинации перорального и периартикулярного введения, чем внутримышечного с пероральным.

Рентгенологические изменения при использовании цель Т были также стабильными на протяжении двух лет наблюдения, но все же отрицательная динамика отмечалась реже у больных, получавших комбинированную терапию перорального и периартикулярного введения цель Т, чем при комбинации перорального и внутримышечного его применения. Так, при обоих способах лечения на протяжении первого года у 10%-12% больных наросло только сужение рентгеновской суставной щели. К концу второго года исследования в подгруппе А, увеличение сужения суставной щели отмечалось в 15% случаев, а прогрессирование стадии процесса в 10%, при использовании цель Т внутримышечно и перорально – в 18% и 12% случаев соответственно.

Динамика данных УЗИ суставов подтверждала положительную динамику клинических данных. Если до лечения тендинит в сочетании с синовитом имел место у всех больных (100% случаев), то к концу первого года от начала курсового лечения указанные процессы сохранились примерно у одинакового количества больных (60%-65%), а нормализация данных УЗИ отмечалась достоверно чаще у больных, получавших комбинированную терапию перорального и периартикулярного введения цель Т - в 25%, против 12% случаев при комбинации перорального и внутримышечного введения цель Т. К концу второго года синовит с тендинитом сохранялись у 70% и -84% больных, а нормализация данных УЗИ отмечалась в 20% и 14% случаев, соответственно в подгруппах А и В.

После четвертого курса цель Т у обеих подгрупп больных наступило улучшение, более резко выраженное после использования цель Т периартикулярно: за истекший период в  указанной подгруппе от больших доз НПВП отказалось 60% больных, а в подгруппе В - 28%. Больных, которым не требовались НПВП, в подгруппе А увеличилось на 60%, а в подгруппе Б - всего на 28%. Большие дозы НПВП принимали 20% и 44% больных соответственно.

К концу второго года наблюдения снова отмечалось некоторое ухудшение, одинаково выраженное в подгруппах (60% и 57% соответственно). Таким образом, с учетом использования в результате четырех курсов комбинации перорального и периартикулярного введения цель Т результат оказался несколько лучше: в подгруппе А большие дозы НПВП получали 80% больных, а в подгруппе В – уже все больные. Без НПВП не обходилось ни одного пациента в обеих подгруппах, а небольшие дозы принимали только 20% больных подгруппы А. 

Абсолютное количество обострений в этой группе составило 57-59 соответственно по подгруппам, и на одного больного приходилось соответственно приходилось 2,85 и 3,47 обострений.

Таким образом, выявлена хорошая эффективность комбинированного лечения данным препаратом (особенно при комбинации перорального и периартикулярного введения) при  I-II и, вероятно, при III стадии ОА.

Анализ выявленных побочных эффектов используемых препаратов показал, что они превалировали у диклофенака и выражались гастропатиями (30% больных) и обострением артериальной гипертензии (3%); при использовании найза гастропатии выявлялись в 2 раза реже. Побочные эффекты каждого из остальных препаратов выявлялись у 3% больных. Переносимость препарата цель Т при парентеральном введении была хорошей, побочных явлений при использовании разных комбинаций препарата не отмечалось.

Затраты на лекарственные препараты были значительно больше при использовании хондропротекторов, особенно структума, а хондролон и цель Т были более сопоставимы по цене, хотя хондролон обходился больным несколько дороже, чем цель Т. И если оплата больничных листов, оплата профессиональных медицинских услуг, обследования, физиотерапевтического лечения осуществлялась за счет государственных средств, то приобретение лекарственных средств – за счет больного. При использовании структума 2/3 от стоимости прямых медицинских затрат ложилась на плечи пациента, при применении хондролона и цель Т – 1/2 от стоимости этих затрат. При использовании монотерапии НПВП большая часть прямых медицинских затрат осуществлялась за счет лечебного учреждения, а стоимость медикаментозного лечения составляла только 1/30 от общей структуры этих затрат, поэтому такое лечение оказывалось более дешевым для пациента, если бы не возникновение осложнений, приводящих к дополнительным затратам на обследование и лечение, которые также осуществлялись за счет больного.

Остальные прямые медицинские затраты были несколько больше при применении только НПВП в связи с более высокой потребностью этих больных в физиотерапевтическом лечении и частыми осложнениями на фоне их приема, что приводило к дополнительным обращениям в поликлинику за профессиональными медицинскими услугами и лабораторно-инструментальным обследованием.

Стоимость обострения ОА, т.е. прямые медицинские  затраты, на одного больного в группах больных, получавших монотерапию диклофенаком или найзом в сочетании с физлечением, оказалась следующей: при использовании диклофенака по тарифам ОМС 187,5 $; по тарифам ДМС 373 $, а при использовании найза184 $ и 373 $ соответственно. При включении в курсовое сочетанное лечение структума по тарифам ОМС - 610 $, по тарифам ДМС 753 $, что почти в 3 раза больше, чем при монотерапии НПВП, при применении хондролона - по тарифам ОМС -  391 $, по тарифам ДМС 563 $, что почти в 2 раза больше, чем при монотерапии НПВП, а при использовании цель Т - 345 $ и 492 $, соответсвенно, что также почти в 2 раза больше, чем при монотерапии НПВП.

Косвенные (непрямые) затраты на одного больного также незначительно различались по группам, кроме стоимости упущенной выгоды в производстве ВВП, которая была больше при монотерапии НПВП. Таким образом, общие затраты  на одного больного в группах больных, получавших монотерапию диклофенаком или найзом в сочетании с физлечением, оказались следующими: при использовании диклофенака по тарифам ОМС 1297 $; по тарифам ДМС – 1483 $ , при использовании найза 1305 $ и 1497 $ соответственно. При включении в курсовое сочетанное лечение структума по тарифам ОМС – 1338 $, по тарифам ДМС – 1481$, при применении хондролона - по тарифам ОМС - 1295$ , по тарифам ДМС – 1467$, а при использовании цель Т - 1203$ и 1350$, соответственно.  Из приведенных данных следует, что общие затраты на одного больного, включающие прямые медицинские и немедицинские, а также косвенные затраты, при монотерапии НПВП оказались почти такими же как при курсовом сочетанном лечении с использованием как хондропротектора (структум и хондролон), так и препарата цель Т, т.е. как бы «нивелировало» различие между дешевым лечением с использованием только НПВП и применением более дорогостоящих хондропротективных препаратов, особенно дорогого структума. Причем прямые затраты от общих затрат составили при монотерапии НПВП по тарифам ОМС 14%, по тарифам ДМС – 23-26%, при использовании структума - 46% и 50-52%, хондролона – 30% и 37-40%, цель Т – 29% и 35-38% соответственно.

Сравнительный фармакоэкономический анализ разных методов лечения ОА представлен в табл. 6.

Таблица 6

Сравнительный фармакоэкономический анализ

разных методов лечения ОА

Группа

Тарифы

Прямые

затраты

Косвенные

затраты

Общие

затраты

Коэффициент

«затраты/эффективность» -

затраты на одно предотвращенное обострение

Коэффициент

«затраты-утилитар-ность» -

стоимость 1 года жизни с абсолютным ее качеством

QALY

I гр.

(дикл)

ОМС

204,5 $

1092,5$

1297$

1297$

117 $

11,177

ДМС

390 $

-//-

1482$

1482$

134 $


II гр.

(найз)

ОМС

201 $

1104$

1305$

1305 $

117 $

11,177

ДМС

393 $

-//-

1497$

1497 $

134 $


III гр.

(структум)

ОМС

628,5 $

709,5$

1338$

637 $

81 $

16,519

ДМС

771 $

-//-

1481$

705 $

90 $


IV гр.

(хондролон)

ОМС

408 $

887$

1295$

825 $

89 $

14,476

ДМС

580 $

-//-

1467$

934 $

101 $


V гр. (цель Т)

ОМС

363,5 $

839,5 $

1203$

687 $

84,5 $

14,239

ДМС

510 $

-//-

1350$

771 $

95 $



  Проведенный расчет прямых и общих затрат при разных методах лечения больных ОА в зависимости от стадии процесса показал, что расходы на лабораторно-инструментальное обследование и услуги специалистов были сопоставимо ниже при I и II рентгенологической стадии ОА, чем при III стадии процесса и в целом одинаковы для всех исследуемых групп больных. Увеличение расходов на профессиональные услуги при III стадии ОА можно объяснить более частым обращением этой категории больных в поликлинику (табл. 7). При II и III стадиях процесса одинаково при  разных методах лечения увеличивалась потребность в НПВП и также в физиотерапевтическом лечении, в связи с более частыми обострениями и более длительным приемом больших доз НПВП этими больными. При использовании монотерапии найзом отмечались самые высокие затраты на физиотерапевтическое лечение уже при I-II стадиях, в отличие от групп, в которых использовался хондропротектор или препарат цель Т. У больных IV группы также отмечалась большая потребность в физлечении, чем у больных III и V групп. При применении цель Т наблюдались меньшие затраты на услуги специалистов при I стадии ОА, по сравнению с другими группами при этой стадии.

В целом прямые затраты при I-III стадиях ОА были значительно больше при использовании хондропротекторов, особенно структума, и цель Т. Также при III стадии ОА, в отличие от I-II стадий одинаково во всех группах увеличивались немедицинские затраты, т.к. все эти больные использовали трости и соответственно увеличивались транспортные расходы. Нарастание косвенных затрат  при III стадии процесса происходило за счет расходов на выплату пособий по инвалидности (подавляющее большинство этих пациентов являлось инвалидами II группы) и увеличения упущенной выгоды в производстве ВВП.

Таблица 7

Расчет общих затрат при разных методах лечения больных ОА I-III стадий в зависимости от стадии (в у.е.-$)

Стадия ОА

II группа

найз

III группа

структум

IV группа

хондролон

V группа

цель Т

Стоимость обследования

I

ОМС 46,3±7,5

ДМС 126±20

ОМС 45±12

ДМС 126±31,5

ОМС 46±10

ДМС 125±28,5

ОМС 43,5±15

ДМС 120±26,5

II

ОМС 44,5±7,5

ДМС 121±18

ОМС 44,5±7,5

ДМС 121±18

ОМС 48±8

ДМС 131±21

ОМС 47±10

ДМС 129±28

III

ОМС 53±3,5

ДМС 137±27,5

ОМС 52,5±16

ДМС 138±44

ОМС 56,5±8

ДМС 143±22

ОМС 54±8

ДМС 140±21

Стоимость работы специалистов

I

ОМС 76±16

ДМС 129±31

ОМС 81±16

ДМС 143±29

ОМС 91±13

ДМС 157±21

ОМС 77±23

ДМС 114±31

II

ОМС 79±13

ДМС 132±24

ОМС 78±21

ДМС 138±34

ОМС 91±17,5

ДМС 154±28

ОМС 80±16

ДМС 134±29

III

ОМС 83±11,5

ДМС 146±22

ОМС 85±27,5

ДМС 151±38

ОМС 95±15

ДМС 157±26,5

ОМС 83±11,5

ДМС 156±22

Стоимость используемого НПВП (найз)

I

10±5

8,3±3

8,6±4

9±5

II

16±4

11±5,5

13±4,5

12±2,5

III

27,5±14

16±13

14±10

16,6±10

  Стоимость физлечения

I

ОМС 37±13 **

ДМС 109±39 **

ОМС 15±10

ДМС 44±29

ОМС 30±17 *

ДМС 87±51 *

ОМС 20±13

ДМС 58±38

II

ОМС 46±9,5 **

ДМС 135±28 **

ОМС 20±14

ДМС 57,5±42

ОМС 31±14,5 *

ДМС 89±43 *

ОМС 21±11,5

ДМС 63±34

III

ОМС 51±7 **

ДМС 149,5±21**

ОМС 31±9

ДМС 59,5±26

ОМС 35±17 *

ДМС 91,5±49*

ОМС 34±12

ДМС 68±26


Стоимость препарата

I

16,4

467 ***

222**

205**

II

-

-

-

-

III

-

-

-

-


Итого прямые затраты

I

ОМС 186±12

ДМС 397±29

ОМС 616±14*

ДМС 788±27*

ОМС 398±13

ДМС 600±25

ОМС 355±16

ДМС 506±24

II

ОМС 202±24

ДМС 420±42

ОМС 621±26*

ДМС 794±38*

ОМС 405±27

ДМС 609±36

ОМС 365±26

ДМС 543±37

III

ОМС 231±19

ДМС 476±26

ОМС 652±22*

ДМС 832±22*

ОМС 422±24

ДМС628±27

ОМС 393±22

ДМС586±25

Примечание: *-р<0,05;  **- р<0,01;  *** - р<0,001 обозначены различия между II и III,IV, V группами (тест x2 и точный критерий Фишера).

Меньшее количество обострений на одного больного при сочетанной терапии с включением хондропротектора обеспечивало снижение коэффициента «затраты-эффективность», рассчитанного на одно предотвращенное обострение, и свидетельствовало о более экономичном методе лечения, особенно структумом. Соответственно указанный коэффициент в III группе составил по тарифам ОМС - 637 $, по тарифам ДМС – 705 $, в IV  - 825$ и 934$, в V  - 687 $ и 771 $, при монотерапии НПВП1297 $ и 1482 $.

Лучшее КЖ больных, использующих хондропротекторы, обеспечивало примерно одинаковый коэффициент «затраты-утилитарность» (стоимость одного года жизни с абсолютным ее качеством - QАLY) при всех сравниваемых методах лечения, т.е. «нивелировало» высокую стоимость хондропротекторов (рис. 15-18). Так, показатель QАLY при использовании структума и НПВП составил 16,519, при лечении хондролоном14,476, при применении цель Т14,239, при монотерапии НПВП11,177 баллов. Соответственно  коэффициент «затраты-утилитарность» в III группе имел значение по тарифам ОМС - 81 $, по тарифам ДМС – 90 $, в IV  - 89 $ и 101 $, в V  - 84,5 $ и 95 $, при монотерапии НПВП117 $ и 134 $.

Рис. 15. QALY за 2 года монотерапии НПВП (найз) = 11, 177

Рис. 16. QALY за 2 года курсового сочетанного лечения

СТРУКТУМ = 16,519

Рис. 17.  QALY за 2 года курсового сочетанного лечения

ХОНДРОЛОН = 14,476

Рис. 18.  QALY за 2 года курсового сочетанного  лечения

ЦЕЛЬ  Т = 14,239

Все приведенные данные позволяют с клинико-экономических позиций считать целесообразным сочетанное курсовое лечение больных ОА, включающее найз и хондропротектор, лучше структум.

Поскольку при фармакоэкономическом анализе была выявлена сходная эффективность применения найза и диклофенака, а также хондролона и цель Т, то для этих методов был проведен анализ «минимизации затрат». Из-за меньшей частоты развития побочных эффектов, прежде всего со стороны ЖКТ, при применении найза, этот вид анализа показал, что прямые медицинские затраты были в 2,3 раза меньше, чем при использовании диклофенака.

При лечении хондролона необходимо внутримышечное введение препарата в условиях процедурного кабинета поликлиники, по сравнению с более удобным пероральным приемом цель Т,  и дополнительные затраты на оплату инъекций и транспортные расходы, что приводило к увеличению общих затрат на 20-37 $ по различным тарифам.

Общие затраты на одного больного при комбинированном лечении цель Т с использованием перорального и периартикулярного введения были больше, чем при комбинации перорального введения с внутримышечным, и оказались существенно выше, чем при применении даже дорогого структума. Они составили соответственно по тарифам ОМС и ДМС 2839 $ и 2996 $, против 2502 $ и  2657$.

Для выявления клинико-экономической целесообразности использования указанных комбинаций использования цель Т проведено сравнение всех фармако-экономических индексов (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительный фармако-экономический анализ

разных комбинаций использования цель Т в  лечении ОА


Подгруппа

Тарифы

Прямые

медицинские

затраты

Косвенные

затраты

Общие

затраты

Коэффициент

«затраты/ эффективность» -

затраты на одно предотвращенное

обострение

Коэффициент

«затраты/утилитар-ность» -

стоимость 1 года жизни с абсолютным ее качеством

QALY

А

ОМС

1107 $

1732$

2839$

996 $

285 $

9,971

ДМС

1264 $

-

2996$

1051 $

300 $

В

ОМС

994 $

1508$

2502$

721 $

362 $

6,916

ДМС

1149 $

-

2657$

766 $

384 $

Таким образом, прямые, косвенные, общие затраты и стоимость одного обострения были наибольшими при комбинированном лечении цель Т с использованием перорального и периартикулярного введения.

Меньшее количество обострений на одного больного отмечалось при указанной комбинации, чем при сочетании перорального применения цель Т с внутримышечным его введением, но это различие не было статистически достоверным и не отразилось на снижении стоимости одного обострения. Коэффициент «затраты-эффективность» составил в подгруппе А по тарифам ОМС - 996 $, по тарифам ДМС – 1051 $, в подгруппе В - 721 $ и 766$.

Лучшее КЖ больных, использующих комбинацию перорального и периартикулярного введения цель Т, обеспечивало более низкий коэффициент «затраты-утилитарность» (стоимость одного года жизни с абсолютным ее качеством) при указанном методе лечения, т.е. как бы «нивелировало» более  высокую его стоимость. Так, показатель QАLY подгруппе А составил 9,971, в подгруппе В6,916 (рис. 19-20). Соответственно  коэффициент «затраты-утилитарность» имел значение по тарифам ОМС - 285 $, по тарифам ДМС – 300 $ и - 362 $ и 384 $.

Рис. 19. QALY за 2 года курсовой комбинированной терапии цель Т

(пероральной+периартикулярной) = 9, 971

Рис. 20. QALY за 2 года курсовой комбинированной терапии цель Т (перорально+внутримышечно) = 6,916

Все приведенные данные позволяют с клинико-экономических позиций считать целесообразным курсовое комбинирование пероральное и периартикулярное лечение препаратом цель Т в сочетании с НПВП у больных ОА I-II стадий и, вероятно, III стадией ОА.

Судить о клинико-экономических коэффициентах при этом методе в сравнении с курсовым лечением с использованием структума, хондролона или цель Т, который применялся только перорально не представляется возможным в связи с несопоставимостью групп.

В доступной нам литературе содержатся немногочисленные сведения по  клинико-экономической эффективности применения хондроитин сульфата (структума), аналогичные  данные по использованию хондролона и цель Т у больных ОА практически отсутствуют, также не представлены сведения по сравнительному фармакоэкономическому анализу и целесообразности использования курсового лечения структума, хондролона, цель Т  в сочетании с НПВП и монотерапии разными НПВП.

В ряде зарубежных и отечественных исследований показано, что ОА требует больших финансовых средств. Затраты на ОА за последнее десятилетие увеличились на 1-2,5% от национального дохода в США, Канаде, Англии, Франции и Австралии (L.M. March et al., 1998). Они определяются из распространенности, заболеваемости (для прогнозирования затрат) и нетрудоспособности. Эти показатели в разных странах оцениваются по-разному, поэтому сложно сопоставлять полученные результаты. В США по данным исследований, проведенных в 90-е годы прямые медицинские затраты в среднем на одного человека оказались равными от 2654 до 5704 долларов, что значительно превышало затраты на больных без артрита. Одна из немногих работ, сообщающих о прямых затратах здравоохранения в Европе на ОА показала, что во Франции в 1992 г. они оценивались в 4 биллиона французских франков (606 млн. экю), общие расходы составили 939,4 млн. экю (Л.И. Алексеева, 2000).

Единой картины по экономическим затратам при ОА нет, существуют только отдельные данные, например, по стоимости артропластики, отдельных видов фармакологического лечения, в основном при использовании НПВП [В.А. Насонова и соавт., 1999; G. Stucki et al., 1996). Без сомнения ясно, что ОА исключительно дорогое заболевание, не только в смысле прямых затрат здравоохранения, но и непрямых затрат: потеря трудоспособности, уменьшение произведенной продукции, выплаты по инвалидности (Л.И. Алексеева, 2001; А.М. Лила и соавт., 2003).

Годичная стоимость ОА в России, рассчитанная  на примере Санкт-Петербурга, по минимальным и заниженным стандартам для развитых стран, составляет около 14 -25,5 млрд. рублей, что составляет 3,3-6,1% всего бюджета территориального Фонда ОМС города, из которых на прямые затраты приходилось только 23%, а основную часть составили непрямые расходы: трудовая незанятость, потери рабочего времени и др. (А.М. Лила и соавт., 2003).

В настоящее время наиболее актуально стоит вопрос о стоимости базисной терапии ОА. В рамках Международной декады костей и суставов (2001-2010 гг.) решаются вопросы по экономическим аспектам оптимизации терапии различных РЗ, в том числе и ОА, с точки зрения экономики (В.А. Насонова и соавт., 2000,2001). Правильное лечение ОА влечет сокращение расходов, превышающее вложенные средства. Различные виды клинико-экономического анализа (фармакоэкономического анализа) позволяют сделать правильный выбор между альтернативными способами терапии, традиционными и новыми оригинальными препаратами структурно-модифицирующего действия и их дженериками. Полученные нами данные согласуются с результатами, представленными в единичных исследованиях клинико-экономической эффективности применения ХС. Так, результаты исследования Л.И. Алексеевой и соавт. (2001) свидетельствуют о значительно большей эффективности на единицу затрат при применении структума по сравнению с эффективностью традиционно назначаемых НПВП (Л.И. Алексеева и соавт., 2001).

По данным Т. Соnrоziег (1998), применение ХС позволяет на 67% снизить стоимость лечения ОА за счет снижения потребности на 75% в НПВП. Кроме того, предварительный ФЭА показал, что высокая стоимость лечения ХС хорошо компенсируется за счет снижения необходимости проведения физиотерапевтических процедур, назначения препаратов для профилактики и лечения побочных эффектов, индуцированных НПВП.

По мнению П.А. Воробьева и соавт. (2002,2004) применение комплекса основных методов клинико-экономического (фармакоэкономического) анализа: «затраты-эффективность», «затраты–утилитарность», «минимизация затрат», «стоимость-выгода», позволяет оценивать целесообразность применения терапевтических средств не только с точки зрения их действенности и безопасности, но и конечной экономической эффективности.



Выводы:

1. Клинико-экономическое исследование длительного (двухгодичного) курсового применения хондропротективных препаратов  и НПВП у больных ОА  выявило клиническую целесообразность их использования в амбулаторных условиях. По данным комплексного фармакоэкономического анализа показана высокая стоимость заболевания «остеоартроз», получены клинико-экономические доказательства преимуществ использования структума и найза в длительной курсовой терапии ОА. В порядке убывания эффективности методы лечения расположились следующим образом: структум, хондролон, цель Т, монотерапия НПВП.

2. Монотерапия НПВП (диклофенак, найз) оказала сопоставимое влияние на клинические и экономические показатели (боль, функцию суставов, воспалительные явления) и параметры качества жизни при интермитирующем лечении этими препаратами больных ОА коленных и тазобедренных суставов преимущественно на ранних стадиях у больных более молодого возраста, без сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта. Лучшая переносимость найза обеспечила наибольшую экономическую выгоду по сравнению с применением диклофенака.

3. Результаты изучения клинико-экономической эффективности и безопасности применения структума у больных ОА коленных и тазобедренных суставов I-III стадий показали, что структум при длительном курсовой терапии в сочетании с НПВП оказывает наиболее выраженный положительный эффект на клинические и экономические параметры - уменьшает боль, сохраняет и улучшает функцию суставов, уменьшает потребность в НПВП, явления синовита и тендинита, улучшает качество жизни, стабилизирует рентгенологическое прогрессирование и обладает хорошей переносимостью. Только при включении в терапию структума отмечалось наименьшее количество обострений на одного больного и лучшее качество жизни, что обеспечивало снижение коэффициентов «затраты-эффективность» и «затраты-утилитарность» и свидетельствовало о наибольшей экономичной выгоде этого метода лечения.

4. Длительное курсовое лечение с использованием хондролона  и НПВП показало, что хондролон оказывает также положительный эффект, но менее выраженный по сравнению со структумом, на клинические проявления заболевания преимущественно при I и II стадиях ОА у пациентов без сопутствующей патологии, который проявляется в  улучшении функции суставов и качества жизни, уменьшении потребности в НПВП и воспалительных явлений, замедлением рентгенологического прогрессирования, хорошей переносимостью. Экономический эффект при применении хондролона определялся снижением количества обострений и улучшением качества жизни больных ОА.

5. Применение препарата цель Т перорально при длительном курсовом сочетанном лечении показало выраженное влияние на клинические признаки и качество жизни больных ОА коленных и тазобедренных суставов преимущественно при I и II стадиях, которое проявлялось уменьшением боли, улучшением функции суставов, уменьшением потребности в НПВП, воспалительных явлений, но клинико-экономический анализ эффективности показал, что этот метод уступал сочетанному использованию структума и хондролона с НПВП. Препарат цель Т обладал хорошей переносимостью у пациентов с сопутствующей хронической патологией.

6. Использование цель Т при длительном курсовом комбинированном лечении перорально и парентерально (внутримышечно и периартикулярно) в сочетании с НПВП оказало положительный клинический эффект  и улучшало параметры качества жизни у больных ОА на более поздних стадиях, осложненного синовитом и тендинитом. По влиянию на болевой синдром, функциональные нарушения, показатели качества жизни, выраженность воспалительных проявлений, экономические параметры комбинированное применение цель Т перорально и периартикулярно превосходило комбинацию перорального с внутримышечным его введением. Комбинированная терапия с использованием цель Т  также имела хорошую переносимость у больных ОА при наличии сопутствующей патологии.


Практические рекомендации


1. Клинико-экономический анализ эффективности длительного курсового лечения с использованием хондропротекторов и НПВП должен использоваться в практическом здравоохранении для оценки оптимизации затрат, расходуемых на терапию ОА.

2. При лечении ОА I-III стадий, осложненного синовитом и тендинитом с выраженным болевым синдромом и нарушением функции суставов в амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение длительному курсовому лечению с использованием структума (по 1000 мг длительностью не менее 3 месяцев) в сочетании с найзом, который обладает сходным с диклофенаком аналгетическим и противовоспалительным эффектом, но практически не вызывает побочных реакций, что важно учитывать при назначении терапии больным ОА с сопутствующими хроническими заболеваниями. Назначение структума является наиболее предпочтительным, поскольку препарат способствует значительному улучшению показателей качества жизни, причем не только физического, но и психологического и социального функционирования, но и обеспечивает экономическую выгоду, что обусловлено существенным снижением риска повторных обострений ОА и их выраженности, уменьшением необходимости приема НПВП, вплоть до полной их отмены у большинства больных.

3. Применение хондролона курсами (внутримышечно по 100 мг  через день № 30) в сочетании с найзом в течение двух лет рекомендуется для лечения ОА  на более ранних стадиях (преимущественно I-II), также осложненного синовитом и тендинитом, с выраженным болевым синдромом и нарушением функции суставов. При отсутствии противопоказаний, хондролону следует отдавать предпочтение при ограниченных экономических возможностях больного. Препарат способствует значительному улучшению показателей  физического и социального функционирования, а также способствует снижению риска повторных обострений ОА и уменьшает потребность больных в НПВП, что также обусловливает экономическую эффективность использования этого препарата.

4. Для лечения ОА на более ранних стадиях (I-II стадий) у больных разных возрастных групп, осложненного невыраженным воспалительным процессом и наличии сопутствующих заболеваний, а также при ограниченных экономических возможностях больного, рекомендуется проведение длительного курсового лечения с использованием цель Т (1 т. 3 раза в день в течение 3 месяцев) и найза. Это сочетание также приводит к выраженному улучшению клинических проявлений и параметров качества жизни, особенно физического и социального функционирования, способствует снижению риска обострений и снижает дозу применяемых НПВП у большинства больных. Лечение препаратом цель Т служит альтернативой назначению хондролона пациентам, имеющим опухолевые образования (фибромиому матки, мастопатию и пр.).  При этом сублингвальный прием препарата цель Т является более удобным для пациентов и практически исключает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

5. Длительному курсовому комбинированному лечению с использованием цель Т перорально и периартикулярно в сочетании с НПВП (лучше найзом) следует отдавать предпочтение при лечении ОА I-II и, возможно, III стадий, осложненного синовитом и тендинитом, с выраженным болевым синдромом и функциональными нарушениями суставов, при наличии сопутствующих хронических заболеваний.

6. Для более полной оценки состояния здоровья больных ОА коленных и тазобедренных суставов и клинико-экономической эффективности проводимого лечения необходимо комплексное использование определения функционального состояния больных с помощью альго-функциональных индексов (ВАШ, Лекена, WOMAC) и оценки качества жизни по установленным опросникам HAQ и SF-36 в сочетании с инструментальными (ультразвуковым, рентгенологическим) методами исследования.


Рис.11 Динамика боли в движении по ВАШ у больных VI группы

Рис. 12 Динамика индекса Лекена у больных VI группы

Рис. 13 Динамика индекса WOMAC у больных VI группы

¤ - p<0,05 тест Манна-Уитни

Рис. 14 Динамика индекса HAQ у больных VI группы

СПИСОК  ПЕЧАТНЫХ  РАБОТ


  1. Майко О.Ю. Оценка качества жизни  больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии».-Волгоград, 2002.-С.75-76.
  2. Майко О.Ю. Применение препарата «цель Т» в терапии гонартроза // Сборник материалов областной научно-практической конференции ревматологов.-Оренбург, 2002.-С.67-69.
  3. Майко О.Ю. Эффективность применения препарата цель Т при лечении гонартроза в условиях поликлинической терапии // Тезисы докладов научного симпозиума «Гомотоксикология-2002».-Санкт-Петербург,2002.-С.10-11.
  4. Багирова Г.Г., Майко О.Ю., Попова Л.В. Остеоартроз: современный взгляд на проблему //Учебное пособие для студентов старших курсов, врачей-интернов, врачей общей практики с грифом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.- Оренбург,2003.-57 с.
  5. Майко О.Ю. Фармако-экономические аспекты применения нестероидных противовоспалительных средств при остеоартрозе // Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов.- Оренбург, 2003.- С.148-150.
  6. Майко О.Ю., Попова Л.В., Климова О.П., Савенкова Т.А. Значение артросонографии в диагностике синовита и периартрита при гонартрозе // Материалы областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики.- Оренбург, 2003.- С.55-57.
  7. Майко О.Ю., Багирова Г.Г. Ультразвуковая диагностика синовита при гонартрозе // Тезисы Конгресса ревматологов России.-Научно-практическая ревматология.-Приложение к №2.- 2003.-С. 66 (№251).
  8. Майко О.Ю. Эффективность применения препарата цель Т при лечении гонартроза в условиях поликлиники // Сборник докладов научного симпозиума «Гериатрия и гомотоксикология».-Москва,2003.-С.2-3.
  9. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Попова Л.В., Климова О.П., Савенкова Т.А. Повышает ли хондролон качество жизни больных остеоартрозом коленных суставов?// Сборник научных работ: «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии».-Волгоград, 2004.-С.64-65.
  10. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Климова О.П., Попова Л.В., Савенкова Т.А. Клинико-экономический анализ применения препаратов дона и структум в сравнении с хондролоном у больных остеоартрозом // Тезисы научно-практической конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», посвященной 60-летию РАМН.-Научно-практическая ревматология.- 2004.-№2.-С.81 (№47).
  11. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Попова Л.В., Лигостаева Т.С., Жукова Н.Ю., Климова О.П., Савенкова Т.А. Клинико-экономический анализ эффективности применения нимесулида (найза) у больных остеоартрозом коленного сустава // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-Москва, 2004.-С.235.
  12. Майко О.Ю., Горбунова Н.Н. Применение препарата Цель Т внутрисуставно для лечения остеоартроза крупных суставов // Тезисы научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии».- Научно-практическая ревматология.-Приложение к №4.-2004.- С.17(№57).
  13. Багирова Г.Г., Майко О.Ю. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение //Монография.- Москва, «Арнебия», 2005.-223 с.
  14. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Попова Л.В. Диагностические возможности метода ультразвукового сканирования коленных суставов при остеоартрозе // Терапевтический архив.- 2005.-№4.-С.44-50.
  15. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Попова Л.В. Использование различных методов противовоспалительной терапии гонартроза в амбулаторной практике // Сборник статей: «Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний» под редакцией проф. Н.К. Вознесенского.-Киров, 2005.-Выпуск III.-С. 310-318.
  16. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Климова О.П., Попова Л.В. Определение степени недостаточности функции суставов у больных остеоартрозом по модифицированной Станфордской анкете оценки здоровья в условиях поликлиники // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии».- Волгоград, 2005.-С.85-86.
  17. Майко О.Ю. Терапевтическая эффективность и фармакоэкономичес-кие аспекты применения препарата цель Т при остеоартрозе крупных суставов // Сборник материалов Юбилейного симпозиума, посвященного 100-летию со дня рождения Х.-Х. Реккевега, «Антигомотоксическая терапия - современное направление  эффективной фармакотерапии».- Москва, 2005.-С.9-13.
  18. Майко О.Ю., Попова Л.В., Позднякова Е.С., Леонтьева Н.П., Звездина Л.Н. Перспективы комплексного использования препарата цель Т при остеоартрозе // Сборник материалов IV областной научно-практической конференции: «Интеграция традиционной, народной и академической медицины в системе здравоохранения».-Оренбург, 2005.-С.72-74.
  19. Майко О.Ю., Попова Л.В., Лигостаева Т.С., Позднякова Е.С., Леонтьева Н.П. Терапия препаратом цельТ – современное направление эффективной фармакотерапии остеоартроза // Сборник материалов IV областной научно-практической конференции: «Интеграция традиционной, народной и академической медицины в системе здравоохранения».-Оренбург, 2005.-С.53-55.
  20. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Сизова Л.В. Частота побочных эффектов диклофенака и найза у больных остеоартрозом // Тезисы IV съезда ревматологов России.-Научно-практическая ревматология.-2005.-№3.-С.14.
  21. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Попова Л.В. К вопросу о причинах временной нетрудоспособности при гонартрозе // Тезисы IV съезда ревматологов России.- Научно-практическая ревматология.-2005.-№3.-С.78.
  22. Майко О.Ю. Цель Т успешно применяется для лечения остеоартроза коленного сустава // Сборник аннотаций докладов международного научного симпозиума, посвященного 100-летию со дня рождения Х.Х. Реккевега.- Германия, Баден-Баден, 2005.
  23. Майко О.Ю., Багирова Г.Г. Показатели функциональных индексов в оценке эффективности лечения гонартроза препаратами структум и хондролон // Терапевтический архив.- 2006.-№6.-С. 47-52.
  24. Майко О.Ю., Багирова Г.Г. Фармакоэкономический анализ эффективности применения структума, хондролона и препарата цель Т у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов // Сборник материалов областной научно-практической конференции ревматологов «Актуальные вопросы ревматологии».- Оренбург, 2006.-С. 71-73.
  25. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Позднякова Е.С., Лигостаева Т.С. Некоторые фармакоэкономические аспекты лечения остеоартроза крупных суставов // Сборник материалов II съезда терапевтов.-Оренбург, 2006.-С.56-57.
  26. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Позднякова Е.С., Лигостаева Т.С., Савенкова Т.А. Некоторые аспекты функциональной недостаточности суставов у больных остеоартрозом // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии».-Волгоград,2006.-С.83-84.
  27. Майко О.Ю., Попова Л.В., Позднякова Е.С., Лигостаева Т.С., Леонтьева Н.П. К вопросу о стоимости медикаментозного лечения остеоартроза в амбулаторных условиях // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии».-Волгоград,2006.-С.84-85.
  28. Багирова Г.Г., Майко О.Ю., Попова Л.В. Амбулаторная ревматология // Учебное пособие для студентов старших курсов, врачей-интернов и врачей общей практики с грифом УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России .- Оренбург,2007.-С.11-87.
  29. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Климова О.П., Позднякова Е.С. Некоторые фармакоэкономические аспекты амбулаторного лечения и медицинского наблюдения при остеоартрозе // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии».-Волгоград,2007.-С.57-58.
  30. Майко О.Ю., Багирова Г.Г. Качество жизни больных остеоартрозом при курсовом лечении структумом и хондролоном // Тезисы IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» Научно-практическая ревматология.-Приложение к №2.-2008.-С.26 (№94).
  31. Майко О.Ю., Багирова Г.Г., Попова Л.В. Эффективность курсового лечения остеоартроза препаратом цель Т // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии».-Волгоград,2008.-С.60-62.
  32. Майко О.Ю., Попова Л.В. Ультразвуковая диагностика синовита у больных остеоартрозом // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии».-Волгоград, 2008.-С.87-88.
  33. Майко О.Ю., Багирова Г.Г. Сравнительная клинико-экономическая эффективность лечения остеоартроза структумом и хондролоном // Научно-практическая ревматология.-2008.-№2.-С.46-55.
  34. Майко О.Ю., Багирова Г.Г. Использование метода «затраты-утилитарность» при фармакоэкономическом анализе эффективности лекарственной терапии остеоартроза в условиях поликлиники // Уральский медицинский журнал.-2008.-№5(45).-С.45-54.
  35. Майко О.Ю. Применение структума и хондролона у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов в условиях поликлиники // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2008.-№2.-С.45-49.
  36. Майко О.Ю. Показатели функциональных индексов в оценке эффективности лечения артроза крупных суставов препаратами хондролон и цель Т в условиях поликлиники // Традиционная медицина.-2008.-№2(13).-С.9-15.
  37. Майко О.Ю. Анализ клинико-экономической эффективности лекарственной терапии остеоартроза в условиях поликлиники // Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2008.-№7.-С.17-26.
  38. Майко О.Ю., Багирова Г.Г. Динамика клинических параметров и показателей качества жизни в процессе длительного комбинированного лечения препаратом цель Т перорально и внутримышечно или периартикулярно // Традиционная медицина.-2008.-№3(14).-С.4-11.
  39. Майко О.Ю. Метод «затраты-эффективность» в оценке клинико-экономической эффективности хондропротективной терапии остеоартроза с использованием препаратов структума, хондролона и цель Т // Биологическая медицина.-2008.-Т.15.-№2.-С.34-39.
  40. Майко О.Ю. Лечение гонартроза препаратом цель Т в условиях поликлиники // Сборник статей из журнала «Биологическая медицина».-2008.-С.19-26.
  41. Майко О.Ю. Применение нестероидных противовоспалительных и модифицирующих структуру хряща препаратов при лечении остеоартроза с позиций клинико-экономической эффективности // Пособие для врачей (рекомендовано Институтом ревматологии РАМН).-Оренбург, 2008.-40 с.

Список сокращений

ОА-остеоартроз

ОМС-обязательное медицинское страхование

ДМС-дополнительное медицинское страхование

НПВП-нестероидные противовоспалительные средства

ХС – хондроитин сульфат

КЖ-качество жизни

ФЭА-фармакоэкономический анализ

УЗИ-ультразвуковое исследование

ВВП- валовой внутренний продукт

ЖКТ-желудочно-кишечный тракт

ИЗДАТЕЛЬСТВО

«ОРЕНБУРГСКАЯ  ГУБЕРНИЯ»

460014, г. Оренбург, ул. Правды 10,

тел. 8922 533 8922

Подписано в печать 30.10.2008 Тираж 150 экз.

Отпечатано в ООО «Оренбургская губерния»

г. Оренбург, ул. Правды 10

Усл. печ. л.  2,5






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.