WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Каретникова Виктория Николаевна

МАРКЕРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В СОЧЕТАНИИ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

14.01.05 – кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кемерово  – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово

Научный консультант: 

доктор медицинских наук, профессор        Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор  Бичан Николай Андреевич

доктор медицинских наук, профессор  Репин Алексей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Яхонтов Давыд Александрович 

Ведущая организация: ФГУ  «Государственный научно-исследователь-ский центр профилактической медицины Федерального агентства по высоко-технологичной медицинской помощи», г. Москва

 

Защита диссертации состоится «_12_» ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_октября 2010 г. в _10_часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан « ___» _________2010 г. 

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                          Разумов А.С.                                

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.  Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST продолжает ассоциироваться с высокой вероятностью развития госпитальных и постгоспитальных осложнений [Сыркин А.Л., 2006]. В среднем 19-23% больных острым инфарктом миокарда (ИМ) страдают сахарным диабетом (СД) 2 типа [Hasada D., 2002; Franklin K., 2004]. Значительной части пациентов, у которых нарушения толерантности к глюкозе при ОКС достигают диагностического уровня СД, этот диагноз ставится впервые. Таким образом, общая доля больных с ранее и впервые выявленным СД среди пациентов с ОКС может достигать 45-53%, а с нарушенной толерантностью к глюкозе –  20-36% [Bartnik M., 2004]. Повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД в остром периоде ИМ, сохраняется в течение нескольких лет [Abbud Z., 1995]. 

Точная стратификация риска имеет большое значение для определения тактики ведения пациентов ИМ, в том числе с наличием СД, и во многом определяет прогноз этой категории больных. Высокие показатели летальности и последующей смертности в ряде случаев являются следствием недоучета важных составляющих прогноза больных острым ИМ, в частности, нарушения углеводного обмена [Ryden L., 2007]. Имеющиеся данные о высокой значимости этих нарушений для формирования прогноза больных ИМ [Дедов И.И., 2008] делают необходимыми их своевременную диагностику, коррекцию и обязательный учет в комплексной оценке риска развития неблагоприятных исходов.

В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), больные с СД  являются  единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин [Marwick T.H., 2008]. Использование современных высокоэффективных методов профилактики и лечения не сопровождается ожидаемым значительным снижением заболеваемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе и при СД. Данный факт является основанием к пересмотру ценности традиционных факторов риска развития и прогрессирования  атеросклероза и острых сосудистых катастроф. Проведенные в последние годы исследования, в частности, исследование JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) [Michos E.D., 2009], позволяют думать, что в качестве таких факторов могут выступать процессы субклинического воспаления, формирующие нестабильные атеросклеротические бляшки и способствующие возникновению и прогрессированию заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Роль воспаления и дисфункции эндотелия в атерогенезе, развитии ОКС, а также патогенезе СД отмечена многими авторами [Biondi-Zoccai G.L., 2003; Pickup J.C., 2004; Чазова Т.Е., 2007]. Однако поиск маркеров воспаления, наиболее значимых для оценки риска развития неблагоприятного прогноза у больных ИМ, активно продолжается.

Роль мультифокального атеросклероза в прогнозе больных ИМ активно обсуждается в настоящее время [Gonzalez-Juanatey J. R., 2008]. Учитывая общие звенья патогенеза атеросклероза и сахарного диабета, которыми могут явиться субклиническое воспаление и дисфункция эндотелия, можно предположить наличие ассоциаций между нарушениями углеводного обмена и мультифокальным поражением. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о частоте выявления, клинической и прогностической значимости мультифокального атеросклероза у пациентов с ОКС в сочетании с СД, не определены наиболее важные стороны патогенеза неблагоприятных исходов у данной категории больных.

Цель исследования: определить клинические и лабораторные маркеры неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с  сахарным диабетом 2 типа и нарушенной толерантностью к глюкозе.

Задачи исследования

  1. Оценить частоту выявления различных проявлений нарушений углеводного обмена у пациентов с инфарктом миокарда. Уточнить роль гипергликемии при поступлении в стационар, тощаковой гипергликемии и эпизодов гипогликемии в оценке прогноза больных ИМ с подъемом сегмента ST, наличием и отсутствием СД 2 типа. 
  2. Определить клиническую и прогностическую значимость нарушенной толерантности к глюкозе у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
  3. Оценить частоту, выраженность, клиническую и прогностическую ценность выявления  мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с СД 2 типа.
  4. Оценить роль субклинического неспецифического воспаления и дисфункции эндотелия в реализации неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена.
  5. Оценить  клиническую и прогностическую ценность маркеров воспаления и дисфункции эндотелия у пациентов с инфарктом миокарда и различными проявлениями мультифокального  атеросклероза в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена.

Научная новизна

Продемонстрирована высокая частота – 55,2% случаев – выявления ранее не диагностированных нарушений углеводного обмена у больных острым инфарктом миокарда.

Доказано для пациентов с СД 2 типа неблагоприятное влияние гипергликемии при поступлении в стационар менее 7,0 ммоль/л и выше 9,0 ммоль/л, а для пациентов без СД – выше 9,0 ммоль/л в формировании раннего прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Для пациентов с СД выявлена U-образная зависимость, а для пациентов без СД – прямая линейная зависимость между уровнем гликемии при поступлении в стационар и госпитальной летальностью при  ИМ с подъемом сегмента ST.

Определена роль эпизодов гипогликемии у больных ИМ с сахарным диабетом как маркера тяжелого течения заболевания и неблагоприятного отдаленного прогноза.

Доказано, что пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) имеют такой же неблагоприятный прогноз течения постинфарктного периода, как и пациенты с СД, одним из механизмов реализации которого являются процессы субклинического воспаления и дисфункции эндотелия.

Выявлена ассоциация СД с мультифокальным атеросклерозом у больных ИМ и доказано, что негативное влияние СД на прогноз больных ИМ возрастает по мере увеличения тяжести мультифокального поражения артерий. Определена роль повышенного уровня ИЛ-12 на 10-14-е сутки инфаркта миокарда как маркера неблагоприятного годового прогноза у больных мультифокальным атеросклерозом и повышенной концентрации sCD40L – у больных сахарным диабетом.

Определены маркеры воспаления, оценка которых на 10-14-е сутки от начала развития ИМ позволяет определить группу высокого риска развития неблагоприятных исходов в течение 1 года. Для пациентов с СД и НТГ наибольшей прогностической значимостью обладает повышенная концентрация sCD40L, для пациентов без нарушений углеводного обмена – С-реактивного белка (СРБ).  Для пациентов ИМ независимо от наличия нарушений углеводного обмена высокой прогностической ценностью обладают высокие концентрации ИЛ-12 и неоптерина. 

Практическая значимость

В настоящем исследовании научно обоснованы критерии выделения группы больных повышенного риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем (30 дней) и отдаленном (1 год) периодах после ИМ с подъемом сегмента ST с учетом наличия нарушений углеводного обмена. Доказано многофакторное влияние НТГ на формирование прогноза у больных ИМ, а также необходимость диагностики нарушений углеводного обмена в госпитальном периоде лечения ИМ.

Предложена модель оценки  риска неблагоприятных исходов в течение 30 дней от развития ИМ, включающая возраст, ЧСС и уровень гликемии при поступлении в стационар, класс острой сердечной недостаточности (СН) по Killip и значение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Операционные характеристики модели: значения показателя С-статистика 0,86 (0,81; 0,91) и  Хи-квадрат – 71,9 – свидетельствуют о ее прогностической эффективности и репрезентативности.

Определена необходимость скринингового обследования всех пациентов с ИМ для выявления мультифокального атеросклероза как фактора, отягощающего течение ИМ и его прогноз.

Положения, выносимые на защиту

  1. Своевременное выявление нарушений углеводного обмена у пациентов с ИМ, включающее оценку не только тощаковой гликемии, но и гипергликемии  при поступлении, эпизодов гипогликемии, а также результатов перорального теста толерантности к глюкозе, позволяет эффективно выделять группы повышенного риска развития ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов у пациентов как с наличием, так и с отсутствием сахарного диабета. 
  2. Стенозы сонных артерий более 50% выявляются у одной трети больных ИМ с подъемом сегмента ST, наличие сахарного диабета повышает вероятность их выявления. Увеличение степени выраженности мультифокального атеросклероза, наряду с выявлением сахарного диабета являются критериями неблагоприятного прогноза.
  3. Сохраняющаяся после острого периода инфаркта миокарда активность воспалительной реакции определяет развитие последующих сердечно-сосудистых событий и является реализующим механизмом влияния на отдаленный прогноз мультифокального атеросклероза и сахарного диабета. Имеется тесная взаимосвязь показателей, характеризующих воспаление, дислипидемию и гликемию, что отражает общность метаболических нарушений при атеросклерозе и сахарном диабете.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы комплексной оценки риска развития неблагоприятных исходов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена внедрены в работу инфарктного и кардиологических отделений, амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008), XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), IV конгрессе (X конференции) «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 408 источников, из них – 345 иностранных. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 48 таблицами. 

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работы, в том числе 9 – в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Личный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертационного исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, изучение отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором. Проведена курация 423 больных ИМ с подъемом сегмента ST с наличием и отсутствием нарушений углеводного обмена. Оценка показателей гликемического и провоспалительного статуса осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и аспирантами кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол исследования одобрен Локальным Этическим Комитетом. Все  пациенты, включенные в исследование, подписывали информированное согласие.

Критерии включения: наличие ОКС с подъемом сегмента ST в пределах 24 часов до поступления в клинику без возрастных ограничений, полнота обследования по оценке мультифокальности атеросклеротического поражения. Критерии исключения: инфаркт миокарда, осложнивший ЧКВ или коронарное шунтирование, терминальная почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин), диабетические комы в анамнезе, известная онкологическая патология, а также наличие других заболеваний, значимо сокращающих продолжительность жизни (в том числе системные заболевания соединительной ткани).

В исследование включено 423 больных ОКС с подъемом сегмента ST, поступивших в стационар в течение 24 часов от начала клинических проявлений в течение одного календарного года, из них 135 (31,91%) женщин – средний возраст – 69,1 года (67,6 – 70,7 лет), средний возраст мужчин – 60,11 лет (58,5 – 63,7 лет). У 198 (46,81%) больных выявлена передняя локализация ИМ, у 204 (48,23%) – задняя. Преобладали пациенты, соответствующие I и II классу сердечной недостаточности по Killip. III и IV классы сердечной недостаточности выявлены у 28 (6,72%) пациентов. Ранее перенесенный ИМ имел место у 103 (24,35%), инсульт – у 36 (8,51%), артериальная гипертония (АГ) –  у 375 (88,65%), стенокардия – у 219 (51,77%) пациентов. По признаку наличия в анамнезе сахарного диабета 2 типа пациенты были разделены на две группы. Основную группу исследования составили 77 (18,20%) больных с ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, диагностированным до развития ИМ: 32 мужчин (41,56%) и 45 женщин (58,44%) в возрасте от 58 до 73 лет, средний возраст – 68 лет; а также 346 больных без нарушений углеводного обмена: 90 (26,01%) женщин и 256 (73,99%) мужчин, средний возраст 59,2 года (57,2 – 62,4 года). По наличию сопутствующих заболеваний достоверных различий в группах выявлено не было.

Для корректного сравнения пациентов с наличием и отсутствием  СД, с учетом преобладания женщин старшего возраста в группе больных СД, сформирована выборка по принципу подбора пар «случай-контроль». Сформированные группы пациентов ИМ с наличием и отсутствием СД стали сопоставимы по основным клинико-анамнестическим характеристикам.

Для оценки значимости уровня гликемии при поступлении в стационар больных ИМ с наличием (n=76) и отсутствием СД (n=340) распределили в три группы, с учетом концентрации глюкозы крови при поступлении в стационар. Первую группу составили больные ИМ с эугликемией при поступлении (уровень гликемии менее 7,0 ммоль/л), вторую группу – с умеренной гипергликемией (7,1 – 9,0 ммоль/л) и третью - с выраженной гипергликемией – уровень глюкозы крови более 9,0 ммоль/л. Выбор указанных параметров концентрации глюкозы крови для формирования групп осуществлен согласно данным, полученным в клиническом исследовании JACSS (Japanese Acute Coronary Syndrome Study) по оценке прогностической значимости гипергликемии.

Проведена оценка различий в проявлениях МФА в зависимости от наличия у пациентов СД. Учитывая малое количество больных в группе с изолированным коронарным атеросклерозом (КА) (n=23), для дальнейшего анализа больные этой группы были объединены с пациентами 2-й группы – со стенозами экстракраниальных артерий менее 30% или увеличением ТИМ более 1 мм, таким образом, 1+2-ю группы составили вместе 223 пациента.

Диагноз ИМ с подъемом сегмента ST был установлен согласно рекомендациям ВНОК 2007 года. Класс тяжести ИМ оценивали по классификации Killip (1967). В последующем для характеристики хронической сердечной недостаточности (СН) использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). При оценке функционального класса стенокардии применяли Канадскую классификацию. СД 2 типа впервые выявленный диагностировали в течение госпитального периода с учетом данных повторного определения уровня гликемии, а также по результатам перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Анамнестически СД учитывали по данным медицинской документации пациентов. НТГ диагностировали в течение госпитального периода по результатам ПГТТ, который оценивали согласно диагностическим критериям СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999).

По результатам коронарографии и цветного дуплексного сканирования (ЦДС) периферических артерий больные (n=423) распределены на 4 группы: 1 группа – пациенты с изолированным поражением коронарного русла (n=23), 2 группу (n=200) составили пациенты с сочетанным поражением коронарного и периферического сосудистых бассейнов (сонных артерий или артерий нижних конечностей) со степенью стенозирования некоронарных сосудов менее 30% и/или увеличением толщины интимы-медии (ТИМ) более 1 мм, 3 группа (n=75) – больные с мультифокальным поражением коронарного русла и периферического бассейна со степенью стенозирования некоронарного русла 30-50% и 4 группа (n=125) – больные с поражением коронарного русла и периферическими стенозами более 50%. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

В течение госпитального периода лечение больных проводили с учетом рекомендаций ВНОК (2007) по диагностике и лечению больных острым ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ. Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) проведена 78 (18,44%) больным (по имеющимся показаниям). Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнено у 225 (53,19%) пациентов, в том числе с имплантацией стента – у 200 (47,28%), у 14 больных (3,31%) проведен интракоронарный тромболизис.

Для оценки прогноза через 1 год анализировали следующие конечные точки: показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, наличие повторных ИМ, прогрессирования стенокардии, декомпенсации сердечной недостаточности, острые нарушения мозгового кровообращения, госпитализации по поводу коронарных событий, повторные экстренные реваскуляризации – данные события расценивали как неблагоприятный исход (табл. 1). Кроме того, анализировали выживаемость пациентов и время до наступления неблагоприятного события. В случае летального исхода причину смерти больного уточняли изучением медицинской документации и при опросе родственников.

Таблица 1  – Основные сердечно-сосудистые события у пациентов в течение 1 года наблюдения после ИМ

  Параметры

n

%

Количество смертей

35

8,27

Смерти в период индексной госпитализации

(сердечно-сосудистые)

7

1,66

Смерти после выписки

Сердечно-сосудистые смерти

28

25

6,62

5,91

Повторные ИМ

54

12,77

Повторные экстренные

реваскуляризации (ЧКВ)

18

4,26

Декомпенсация СН

89

21,04

ОНМК

7

1,66

Комбинированные конечные точки 

157

37,12

Общеклинические исследования включали сбор анамнеза и жалоб, определение массы тела (кг), роста (м), расчет индекса массы тела (кг/м2), измерение АД, окружности талии и бедер.

Инструментальные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ) («Siemens», Германия) в 12 отведениях, ЭхоКГ («Acuson», Германия), цветное дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей (ультразвуковой диагностический комплекс ALOKA  pro sound SSD-5500, Нидерланды). У 319 (75,41%) больных по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиография (в течение 12 часов от начала клиники острого коронарного синдрома). Коронарографию проводили в условиях рентгеноперационной на ангиографическом аппарате INNOVA 3100 (США) по методике Judkins.

Лабораторные методы: определение маркеров некроза миокарда – тропонина Т, общей креатинфосфокиназы (КФК), КФК-МВ – каждые 6 часов в течение первых суток госпитализации, в последующем учитывали максимальные значения маркеров.

Интенсивность воспалительного процесса оценивали на 10-14-е сутки от развития ИМ по концентрации в сыворотке крови интерлейкинов – ИЛ -1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, фактора некроза опухоли (ФНО-) конкурентным иммуноферментным методом (ELISA) с помощью реактивов фирмы BIOSOURCE (Бельгия) на аппарате ПИКОН (Москва). Концентрация высокочувствительного СРБ оценивали твердофазным методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реагентов фирмы BIOMEDICA (Австрия).

Для количественного определения уровня фибриногена применяли метод Клауса, являющийся базисным тестом исследования гемостаза. Определение sCD40L, неоптерина (тест-набор Neopterin ELISA IBL, Hamburg), sP-селектина (набор реактивов группы компаний ЗАО «Биохиммак» г. Москва), эндотелина-1 (с использованием диагностического набора Biomedica ENDOTELIN), фактора Виллебранда (набором-vWF:CBA, ELISA, США) и метаболитов оксида азота (NO) (набором Total NO/Nitrite/Nitrate Assay, ELISA, США) основано на методике ИФА. Содержание NT-proBNP (N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида) определяли электрохеми-люминесцентным методом с применением портативного биохимического анализатора. Оценка показателей липидограммы включала: содержание общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛПНП) и высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ), определение которых произведено соответственно холестеринэстеразным и колориметрическим методом осаждения (наборами реактивов «Холестерин ФС «ДДС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диакон ДС»).

Оценка гликемического статуса включала определение у всех пациентов уровня глюкозы крови (глюкозооксидазным методом набором реактивов «ГЛЮКОЗА ФС «ДДС») при поступлении в стационар, определение гликемии натощак на 10-14-е сутки от развития ИМ, определение гликемического профиля, включая оценку уровня глюкозы крови в ночные и ранние утренние часы (03 и 05 часов) – у всех больных ИМ в сочетании с СД в период 6-10-х суток от развития ИМ. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) был определен на 10-14-е сутки от развития ИМ быстрым ионообменным методом. ПТТГ (по методике ВОЗ) выполнен у 125 больных ИМ с подъемом сегмента ST без указаний на нарушения углеводного обмена в анамнезе на 8-12-е сутки пребывания в клинике. Во время теста также оценено содержание С-пептида (нмоль/л) и иммунореактивного инсулина (ИРИ, мЕД/л) натощак и через 2 часа после стандартного завтрака. Рассчитан индекс НОМА (как показатель инсулинорезистентности (ИР)) по формуле:

индекс НОМА = базальный уровень инсулина сыворотки (мкЕд/мл) гликемия натощак (ммоль/л) / 22,5.

Статистическая обработка материала проведена с помощью программы SPSS 10,0 for Windows фирмы SPSS Inc (США). Для анализа полученных данных применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. U-критерий Манна-Уитни или метод Колмогорова-Смирнова использован с целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку; критерий Фишера с двусторонней доверительной вероятностью и критерий Пирсона с поправкой Йетса использованы для анализа различия частот в двух независимых группах; критерий Краскела-Уоллиса использован для сравнения нескольких независимых групп; корреляционный анализ по Спирмену использован для выявления связи между изучаемыми величинами; регрессионный анализ с использованием модели пропорционального риска Кокса, а также анализ выживания по методу Каплана-Мейера применяли для определения прогностической значимости изучаемых параметров; бинарная логистическая регрессия с пошаговым вперед методом (Forward: LR) использована для идентификации независимых факторов, достоверно влияющих на формирование неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда в течение 1 года; ROC-кривая, в частности, значение площади под ней (С-статистика) использованы для определения диагностической силы предложенной модели оценки риска неблагоприятного исхода у больных ИМ; расчет медианы и интерквартильного размаха (Ме, 25-й и 75-й процентили) использованы для описания центральных тенденций и дисперсий. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Риск-стратификация больных инфарктом миокарда с подъемом

сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

Установлены меньшие значения выживания у больных ИМ с СД в сравнении с пациентами без СД, начиная с 1 месяца от начала наблюдения. В дальнейшем разница увеличивалась, достигая статистической значимости (р<0,05) к 6 месяцу.

В течение года после перенесенного ИМ выявлены достоверные различия по основному числу анализируемых событий у больных ИМ с СД в сравнении с больными без СД: у первых достоверно чаще регистрировали повторные ОКС в виде ИМ (23,38% у больных СД и 10,41% у пациентов без диабета, р=0,003) и нестабильной стенокардии (р=0,008), чаще отмечали декомпенсацию ХСН (р=0,002), зарегистрировано достоверно большее количество комбинированных конечных точек (р=0,01). Кроме того, достоверно (р=0,009) чаще больные ИМ с СД подвергались повторным экстренным ЧКВ по поводу рестеноза стента (5,20%) по сравнению с пациентами ИМ без диабета (2,02%) и по поводу тромбоза стента – в 2,60% случаев у больных с наличием СД и 1,45% – без диабета (в последнем случае различия недостоверны). У больных ИМ с СД в течение года от начала наблюдения зарегистрировано 9 (11,69%) летальных исходов, что достоверно больше (р=0,001), чем у пациентов без диабета (7,52%). 

Установлено, что у пациентов ИМ с СД, в группах сформированных по принципу подбора пар «случай-контроль», в течение года в 1,5 раза чаще регистрировались повторные госпитализации (26,9% по сравнению с 19,2% больных без диабета), повторный ИМ в группе пациентов с СД зарегистрирован у 19,2% больных, в то время как у пациентов без СД – всего у 9,6%.

Таким образом, даже после уравнивания по полу и возрасту пациентов ИМ с наличием и отсутствием СД сохраняется тенденция к менее благоприятному прогнозу у пациентов с СД.

Статистически достоверные различия выявлены при сравнении тяжести сердечной недостаточности по Killiр в анализируемых группах. У пациентов с благоприятным прогнозом преобладал класс Killiр I (90%), по сравнению с группой неблагоприятного исхода (40,9%), р=0,006. III класс Killip преобладал в группе с неблагоприятным исходом (36,3%) в сравнении с группой благоприятного исхода (3,3%), р=0,02. Кроме того, выявлено значительное преобладание числа больных, которым выполнили ЧКВ со стентированием в группе с благоприятным исходом, по отношению к группе с неблагоприятным исходом – 40,0% и 18,2% соответственно. У большей части пациентов с неблагоприятным исходом выявлен высокий класс СН по Killip. Кроме того, у пациентов с благоприятным прогнозом процент больных, подвергшихся КАГ  и ЧКВ со стентированием, был значительно больше, по сравнению с группой пациентов с неблагоприятным исходом. Выявлено статистически достоверное различие в значениях ФВ ЛЖ; в группе с неблагоприятным исходом у больных ИМ в сочетании с СД этот параметр оказался меньше и составил 43,0%,  в то время как в группе с благоприятным исходом – 46,0%.

При анализе полученных значений, установлено, что принципиальные различия, имея статистическую достоверность, в группе больных с СД, как и в группе пациентов без диабета, имеют только значения ФВ ЛЖ. Так, среднее значение ФВ ЛЖ у больных с неблагоприятным годовым прогнозом составило 43,0%, что достоверно меньше (р=0,03) среднего значения у пациентов с благоприятными исходами (46,0%). Аналогичная закономерность выявлена у больных ИМ без СД – средние значения ФВ ЛЖ были достоверно (р=0,049) выше в группе благоприятного прогноза по сравнению с пациентами с неблагоприятными исходами (51,0% и 46,5% соответственно). 

Место гипергликемии при поступлении в стационар и тощаковой гипергликемии в оценке прогноза больных ИМ с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа

Выявлены различия между группами пациентов с наличием и отсутствием СД в уровнях гликемии как при поступлении в стационар, так и на 10-14-е сутки от начала госпитализации (табл. 2). Кроме того, пациенты с СД характеризовались более высокими показателями индекса НОМА. Инсулинорезистентность выявлена у 80,6% больных ИМ, независимо от наличия СД (с учетом значений индекса НОМА, а также таких показателей, как ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ).

Таблица 2 – Характеристика показателей углеводного метаболизма у больных ИМ с наличием и отсутствием СД

Показатели

Больные ОКС с СД,

n = 77

Больные ОКС  без СД,  n = 346

Гликемия при поступлении, ммоль/л

14,3 (10,9 - 18,4)*

8,0 (7,0 - 10,0)

Гликемия на 10-14-е сутки от развития ИМ, ммоль/л

8,9 (6,6 - 11,3)*

5,1 (4,9 - 6,8)

Hb A1c, %

8,6 (6,3 - 12,0)*

4,6 (4,2 - 5,4)

Индекс НОМА

7,6 (3,3 - 15,8)*

4,8 (2,3 - 7,1)

  Примечание: * - р<0,05 по сравнению с больными без СД.

У больных ИМ с СД анализ госпитальной летальности выявил наличие U-образной, а у пациентов без СД – прямой линейной зависимости между уровнем гликемии при поступлении в стационар и госпитальной летальностью (рис. 2).

 

Рисунок 2 – Зависимость между уровнем гликемии (ммоль/л) при поступлении в стационар и госпитальной летальностью у больных ИМ с наличием и отсутствием СД

Так, больные ИМ с СД, эугликемией и выраженной гипергликемией при поступлении в стационар характеризовались максимальными значениями госпитальной летальности – 20,0% и 17,1% соответственно, в то время как минимальные значения госпитальной летальности выявлены в группе умеренной гипергликемии – 11,0%. Пациенты ИМ без СД с эугликемией при поступлении характеризовались наименьшей госпитальной летальностью – 2,7%, максимальный уровень летальности отмечен в группе больных с выраженной гипергликемией – 20,6% (р < 0,001). Так, повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л при поступлении у больных ИМ без СД ассоциировалось с 10,1% увеличением госпитальной летальности.

Для стратификации риска 30-дневной летальности в качестве независимых переменных идентифицированы следующие показатели: возраст, частота сердечных сокращений и уровень гликемии при поступлении в стационар, значение ФВ ЛЖ и выраженность СН по Killip. На основании использования факторов риска неблагоприятного прогноза при ОКС с подъемом сегмента ST построена ROC-кривая, оценивающая прогностическую мощность предложенной модели. Значение площади под ROC-кривой составило 0,86 (0,81; 0,91), что превышает диагностически значимый уровень этого показателя, равный 0,70 [Ohman E.M., 2000]. Показатель полученной модели составил 71,9 (р<0,0001), что демонстрирует ее репрезентативность. Балльная оценка каждого фактора риска, которые необходимо учитывать для определения 30-дневного прогноза у больных ИМ, представлена в таблице 3. Риск развития смертельного исхода определяется суммой баллов, оценивающих указанные параметры (рис. 3). 

Сравнительный анализ значений гликемии при поступлении  в стационар среди пациентов с различным годовым прогнозом показал, что пациенты с неблагоприятным прогнозом без СД имели достоверно (р<0,001) более высокие значения глюкозы крови (8,9 ммоль/л) по сравнению с пациентами с благоприятными исходами (7,1 ммоль/л). В группе СД больные с неблагоприятным прогнозом также характеризовались более высокими значениями гликемии при поступлении, однако различия в показателях не достигали статистической значимости. Анализ гликемии натощак, оцененной на 10-14-е сутки от начала клиники ИМ, не выявил различий в группах пациентов с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом как с наличием СД, так и без него.

Таблица 3 – Балльная оценка факторов смертельного исхода ИМ с подъемом сегмента ST в течение 30 дней

Параметры

Количество баллов

II-IV класс ОСН по Killip

6

Гликемия при поступлении 5,9-7,9 ммоль/л

4

Гликемия при поступлении более 8,0 ммоль/л

7

ФВ ЛЖ менее 40%

4

ЧСС при поступлении более 100 в минуту

4

Возраст < 75 лет

3

Возраст 75 лет

5

Рисунок 3 – Частота развития смертельного исхода ИМ в течение 30 дней в зависимости от суммарного количества баллов

Приведенные данные позволяют рассматривать хроническую гипергликемию (оцененную при поступлении в стационар и на 10-14-е сутки госпитализации) как важный маркер неблагоприятного прогноза у больных ИМ как с СД, так и без него.

Анализ различий в значениях HbA1c у пациентов с СД также показал достоверно (р=0,03) его более высокие значения у пациентов с неблагоприятным прогнозом по сравнению с больными с благоприятными исходами. Таким образом, хроническая гипергликемия, подтверждаемая уровнем гликированного гемоглобина, является маркером неблагоприятного прогноза у больных ИМ с наличием СД.

Клиническая и прогностическая значимость эпизодов гипогликемии у больных ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

В настоящем исследовании у 27 (35,07%) больных СД при оценке гликемического профиля, включая ночные (03) и ранние утренние (05) часы, в течение госпитального периода зарегистрированы эпизоды гипогликемии. Анализ проводимой сахароснижающей терапии в группах больных с наличием и отсутствием эпизодов гипогликемии не выявил существенных различий, в том числе по назначению инсулина. Так, инсулин был назначен 18,52% больных с эпизодами гипогликемии и 14% – без гипогликемии. Не выявлено различий в частоте развития госпитальных осложнений ИМ  у больных с СД в зависимости от наличия или отсутствия гипогликемических состояний. Однако анализ годового прогноза показал, что у пациентов с гипогликемическими эпизодами госпитального периода в течение года наблюдения достоверно чаще развиваются сердечно-сосудистые события (табл. 4).

Таблица 4 – Прогностическая значимость эпизодов гипогликемии

Конечные точки

(через 1 год)

Пациенты с гипогликемией – n (%); n=27

Пациенты без гипогликемии – n (%); n=50

р

Смерть

4 (14,82%)

5 (10,00%)

0,05

Повторный ИМ

8 (29,63%)

10 (20,00%)

0,034

Декомпенсация ХСН

9 (33,33%)

9 (18,00%)

0,000

Нестабильная стенокардия

11 (40,74%)

6 (12,00%)

0,000

В целом среди больных с гипогликемией не было отмечено ни одного случая благоприятного прогноза через 1 год от начала наблюдения. Также отмечено меньшее время до наступления неблагоприятного события среди больных с гипогликемией – 2 (1,98 – 4,73) мес, по сравнению с пациентами с ИМ и СД без гипогликемии – 3 (2,71 – 5,05) мес.

Таким образом, учитывая неблагоприятное влияние гипогликемии у больных ИМ на фоне СД на отдаленный прогноз, следует считать гипогликемию именно как проявление тяжелого заболевания с плохим прогнозом, а не как самостоятельную причину, вызывающую неблагоприятные события. 

Раннее выявление нарушений углеводного метаболизма важный маркер отдаленного прогноза при инфаркте миокарда

Результаты ПГТТ, проведенного на 8-14-е сутки, свидетельствуют о наличии у 26 (20,8%) пациентов тощаковой и постнагрузочной гипергликемии, что было расценено как проявление впервые выявленного сахарного диабета (I группа). У 43 (34,4%) пациентов обнаружено сочетание нормальных значений тощаковой гликемии и постнагрузочной гипергликемии, расцененной как нарушение толерантности к углеводам (II группа), у 56 (44,8%) пациентов тощаковая и постнагрузочная гликемия была в пределах нормальных значений (III группа).

Таким образом, нарушения углеводного обмена диагностированы у половины пациентов с острым ИМ при отсутствии указаний на наличие этих нарушений в анамнезе. Обращает на себя внимание, что у большинства больных при поступлении в стационар выявлена гипергликемия, причем достоверно более высокие значения уровня сахара крови отмечены в группе больных, у которых в последующем, при проведении ПГТТ диагностирован впервые выявленный СД. 

В группах впервые выявленного СД и НТГ преобладали женщины старшего возраста, среди них было значительно меньше курящих, что, вероятно, определяется особенностями полового и возрастного состава, также у пациентов этих групп чаще выявляли абдоминальный тип ожирения. Отягощенная наследственность по ИБС достоверно чаще регистрировалась у больных без СД и НТГ (табл. 5). Других значимых различий групп по значениям ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, распространенности дислипидемии и АГ выявлено не было.

 

Таблица 5 – Клиническая характеристика больных, включенных в исследование (n=125)

Признаки

I гр. – СД

(n=26)

II гр. – НТГ

(n=43)

III гр. – без НУО (n=56)

р

Женский пол, n (%)

11 (42%)

16 (37,2%)

5 (8,9%)

0,006

Возраст, лет

65 (55-70)

68 (54-70)

57 (51-61)

0,007

Курение, n (%)

9 (34,6%)

20 (46,5%)

47 (84%)

0,000

ИМ у родственников, n (%)

4 (15,3%)

14 (32,5%)

23 (41%)

0,048

ИМ в анамнезе, n (%)

4 (15,3%)

14 (32,5%)

7 (12,5%)

0,037

 

У всех обследованных пациентов с СД и НТГ по результатам ПГТТ обнаружено повышение тощаковой и постнагрузочной концентрации инсулина по сравнению с показателями пациентов без нарушений углеводного обмена. Причем у пациентов с впервые выявленным диабетом концентрация инсулина натощак была достоверно выше, чем у пациентов других сравниваемых групп.

У больных с НТГ, напротив, установлено максимальное повышение постнагрузочной концентрации инсулина (табл. 6). Отмечено повышение индекса НОМА во всех обследованных группах, что свидетельствует о наличии проявлений ИР у больных ИМ даже без явных нарушений углеводного обмена и в целом отражает значимость ИР как одного из факторов риска развития коронарных событий. 

Выявлена прямая взаимосвязь между уровнем гликемии в остром периоде ИМ и ее значениями на 8-14-е дни ИМ у пациентов с впервые выявленным СД: r=0,581, р=0,001, а также между значениями гликемии при поступлении в стационар и МВ-КФК (r=0,22; р=0,019). Кроме того, установлена прямая связь между значениями индекса НОМА, с одной стороны, и уровнем триглицеридов крови (r=0,495, р=0,030) и ЛПНП (r=0,508, р=0,007), с другой, а также между значениями индекса НОМА и числом пораженных коронарных артерий по результатам коронарографии (r=0,369, р<0,001).

Таблица 6 – Показатели углеводного обмена и маркеров некроза миокарда

Признаки

I гр. – СД

(n=26)

II гр. – НТГ

(n=43)

III гр.– без НУО (n=56)

Р

Гликемия при поступлении, ммоль/л

9,9 (8,6-12,0)

7,9 (6,3-10,1)

7,25 (6,1-8,9)

0,002

ПГТТ:  гликемия1*, ммоль/л

6,2 (5,9-7,1)

5,1 (4,9-5,6)

5,1 (4,7-5,4)

0,000

ПГТТ:  гликемия2**, ммоль/л

13,2

(9,7-15,2)

9,3

(8,2-10,3)

6,1

(5,0-6,9)

0,000

ИРИ1, мЕД/л ***

20,0

(16,0-40,0)

15

(13,0-23,0)

14,5

(10,5-23,0)

0,013

ИРИ2, мЕД/л ****

45 (14,0-85,0)

60 (24,0-105,0)

48 (27,0-81,0)

Индекс НОМА

5,75

(4,4-12,0)

3,4

(3,1-4,9)

3,35

(2,4-5,2)

0,000

КФК, Ед/л

525

(270-1033)

307

(187-844)

491

(164-1172)

0,05

МВ-КФК, Ед/л

87 (39-172)

55 (33-94)

69 (31-148)

0,05

Примечания: * — гликемия натощак, ** – гликемия через 2 часа после приема 75г глюкозы, *** – иммунореактивный инсулин натощак, **** – иммунореактивный инсулин через 2 часа после приема 75г глюкозы 

Анализ конечных точек определил наличие благоприятного прогноза (отсутствие конечных точек) среди 78,5% больных с нормогликемией при проведении ПГТТ (нормальной тощаковой и постнагрузочной гликемией), у 55,8% – с НТГ и у 46,1% пациентов с СД.

При этом у пациентов с нормогликемией зарегистрированное суммарное количество «конечных точек» составило 12 (в среднем 0,21 события на пациента), у пациентов с НТГ – 19 событий (в среднем 0,41 события на пациента) и  у  пациентов с впервые выявленным СД – 14  (0,53 события на пациента). За этот период наблюдения летальный исход  зафиксирован у 6 (4,8%) пациентов – все случаи от сердечно-сосудистых причин, 5 (83%) из них имели нарушения углеводного обмена, впервые выявленные в период госпитализации.

Представленные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ИМ даже при отсутствии в анамнезе СД высока частота выявления нарушений углеводного обмена. У большинства (79,2%), пациентов при поступлении в клинику выявлена гипергликемия: использование в госпитальном периоде ПГТТ выявило различные нарушения метаболизма углеводов у 55,2% больных.

Отмечено, что у пациентов ИМ с наличием СД или НТГ чаще регистрировались случаи повторного ИМ, повторные госпитализации и ОНМК по сравнению с больными без нарушений углеводного обмена (рис. 4).

Рисунок 4 – Анализ конечных точек через 1год от начала наблюдения

Полученные результаты позволяют утверждать, что выявленная на 8-14-е сутки инфаркта миокарда НТГ имеет столь же важное влияние на прогноз, как и ранее выявленный СД.

Таким образом, влияние НТГ на отдаленный прогноз у больных  ИМ сопоставимо с влиянием на него СД. 

Мультифокальный атеросклероз как фактор неблагоприятного

прогноза у больных ИМ и сахарным диабетом 2 типа

Частота выявления различных по степени выраженности проявлений МФА представлена на рисунке 5. Выявлена низкая распространенность изолированного атеросклеротического поражения среди пациентов с острой коронарной патологией.

Рисунок 5 – Частота выявления мультифокального атеросклероза у пациентов с острым ИМ

Анализ различий по основным клинико-анамнестическим характеристикам продемонстрировал, что пациенты 3-й и 4-й групп были достоверно старше, в этих группах значимо чаще отмечены стенокардия в анамнезе, перенесенные ИМ и ОНМК, чем у больных с изолированным коронарным атеросклерозом и минимальными поражениями экстракраниальных артерий. У пациентов 4-й группы отмечен достоверно более высокий балл по шкале TIMI, в этой группе выявлялось наибольшее (32%) число больных с II-IV классом СН по Killip, регистрировались достоверно более низкие значения ФВ левого желудочка. Различий по полу, а также другим модифицируемым факторам риска, включая СД, между группами выявлено не было.

Вместе с тем среди пациентов 3-й и 4-й групп МФА сахарный диабет выявлен у 24,00% и 22,40% соответственно, а среди больных 1-й и 2-й групп – у 13,04% и 14,00%. Таким образом, пациенты с МФА – наиболее тяжелая категория больных в связи с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом и тяжестью ИМ, что определяется высоким баллом по шкале TIMI, выраженностью СН по Killip, низкой ФВ ЛЖ и ограниченной возможностью использования высокоэффективных методов лечения по поводу ОКС. 

Независимо от выраженности МФА среди больных с СД преобладали женщины, более значимо в группе с 30-50% стенозами экстракраниальных артерий (3-я группа), больные с СД были старше во всех группах. Следует отметить, что все летальные исходы в период стационарного лечения зарегистрированы в группе МФА со степенью некоронарных стенозов более 50%, причем летальность пациентов с СД в 2,5 раза превысила этот показатель у больных без диабета. Через 1 год от начала наблюдения зарегистрировано 64 (28,70%) неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 1+2 группах МФА (с наличием изолированного КА и стенозами экстракраниальных артерий менее 30%), в 3-й группе МФА выявлено 25 (33,33%) неблагоприятных событий и в 4-й группе (с наличием КА и экстракраниальных стенозов более 50%) – 67 (53,60%) событий. Таким образом, отмечен рост числа неблагоприятных событий по мере увеличения степени тяжести МФА (табл. 7).

При сравнении общего числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 1 год от начала наблюдения (рис. 6) отмечено, что в 1-й группе все неблагоприятные события зарегистрированы у больных без СД, вероятно, в виду малого количества больных СД (n=3) в этой группе. Далее была выявлена линейная зависимость между числом неблагоприятных событий и степенью тяжести МФА. В 3-й и 4-й группах МФА достоверно большее число неблагоприятных событий отмечено у больных с СД.  Выявлена прямая линейная зависимость между степенью тяжести МФА и  числом летальных исходов, в том числе у пациентов с СД. Аналогичная закономерность выявлена и в отношении госпитальной летальности. Во всех группах основной причиной летальных исходов явились сердечно-сосудистые события.

Обобщая анализ годового прогноза у больных ИМ с наличием и отсутствием СД с учетом мультифокальности атеросклеротического поражения, следует отметить, что число неблагоприятных сердечно-сосудистых событий возрастает по мере увеличения степени тяжести МФА.

Таблица 7 – Оценка годового прогноза у больных ИМ и мультифокальным атеросклерозом с наличием и отсутствием сахарного диабета

Неблагоприятные события

n, (%)

1+2-я группы,  n=223

3-я группа,

n=75

4-я группа,

n=125

с СД

n=31

1

без СД n=192

2

с СД

n=18

3

без СД

n=57

4

с СД

n=28

5

без СД

n=97

6

Неблагоприятные сердечно-сосудистые

события

(p1-2,2-4,1-4<0,05)

7

(22,58%)

57

(29,69%)

8

(44,44%)

17

(29,83%)

17

(60,71%)

51

(52,58%)

Декомпенсация ХСН

(p1-2,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,2-6,3-4,4-5,5-6 <0,05)

5

(16,12%)

29

(15,10%)

5

(27,78%)

12

(21,05%)

8

(28,57%)

30

(30,93%)

ОНМК

1 (3,23%)

0

0

3 (5,26%)

0

3 (3,09%)

1-общая смертность

(p<0,05)

2-госпитальная летальность

(p1-4<0,05)

0

0

9 (4,69%)

0

2 (11,11%)

0

3 (5,26%)

0

4 (14,29%)

3 (10,71%)

10 (10,31%)

4 (4,12%)

Причины смерти

1-серд.-сосудистая

(р2-4<0,05)

2-другая (р1-<0,05)

3-неизвестная

0

0

0

8 (88,89%)

1 (11,11%)

0

1 (50,00%)

0

1 (50,00%)

2 (66,67%)

1 (33,33%)

0

7 (100,0%)

0

0

14 (100,0%)

0

0

 

Таким образом, для пациентов с острым ИМ характерна высокая распространенность (до 94,56%) некоронарного атеросклероза, а наличие СД повышает вероятность его выявления. Установлено, что пациенты с некоронарным атеросклеротическим поражением, особенно при наличии СД, характеризуются более высоким риском ближайшего (в течение одного месяца) неблагоприятного течения ОКС, оцениваемого по шкале TIMI Risk Score, а также отдаленного прогноза.

  Рисунок 6 – Неблагоприятные сердечно-сосудистые события через 1 год от начала наблюдения у больных ИМ с наличием и отсутствием СД и различной степенью тяжести мультифокального атеросклероза

Выявленные закономерности влияния МФА и СД на прогноз больных ИМ подчеркивают как патогенетическую общность этих заболеваний, так и взаимосвязанное негативное влияние их на течение ИМ.

Влияние субклинического воспаления на формирование прогноза у больных ИМ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и нарушенной толерантностью к глюкозе

НТГ, как и СД, ассоциировались у больных ИМ с более высокой активностью воспалительного ответа, по сравнению с пациентами с ИМ без нарушений углеводного обмена. Так, у пациентов с НУО, по сравнению без него  выявлены достоверно более высокие значения СРБ, неоптерина и sCD40L. В то же время значимых различий по уровню этих маркеров воспаления между пациентами ИМ с СД и НТГ выявлено не было.

В целом пациенты с неблагоприятным годовым прогнозом характеризовались более высокими значениями большинства маркеров воспаления. У больных с НУО и неблагоприятным годовым прогнозом, по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом на 10-14-е сутки ИМ  выявлены достоверно более высокие концентрации неоптерина (рис. 7), sCD40L (рис. 8) и ИЛ-12 (рис. 9).

  Рисунок 7 – Уровни СРБ (мг/л) и неоптерина (нмоль/мл) у больных ИМ с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом с наличием и отсутствием СД

  Рисунок 8 – Уровни sCD40L (нг/мл) и фактора Виллебранда (ЕД/л) у больных ИМ с различным годовым прогнозом, наличием и отсутствием СД

       

  Рисунок 9 – Уровни ИЛ-12 и Nt-proBNP у больных ИМ с благоприятным и неблагоприятным прогнозом с наличием и отсутствием СД

Достоверные различия в уровне указанных маркеров воспаления между больными с неблагоприятным годовым прогнозом с СД и НТГ отсутствовали. Кроме того, у больных с неблагоприятным годовым прогнозом выявлена более высокая концентрация Nt-proBNP (рис. 9), по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом, однако  уровня статистической значимости данное различие достигло только у больных СД.

При анализе значений указанных маркеров воспаления в группах, сформированных по принципу подбора пар «случай-контроль» установлено, что средние значения определяемых параметров у пациентов с СД оказались выше, чем в группе пациентов без СД, однако достоверности различий выявлено не было.

Установлены положительные корреляционные связи между лабораторными показателями. Оказалось, что у пациентов с СД уровень глюкозы крови (на 10-14-е сутки) коррелирует с уровнем неоптерина (r=0,60, р=0,02), подобная взаимосвязь выявлена между неоптерином и sCD40L (r=0,55, р=0,03), а также между неоптерином и СРБ (r=0,59, р=0,03).

У пациентов же без СД корреляционных связей между маркерами воспаления и  уровнем глюкозы крови выявлено не было. В целом эти данные указывают на важную роль гипергликемии в индукции и поддержании воспаления. У пациентов ОКС без СД выявлена прямая корреляционная связь между ИМТ и sCD40L (r=0,49, р=0,03). Принимая во внимание тот факт, что ИМТ является косвенным проявлением синдрома инсулинорезистентности [Шестакова М.В., 2006] можно думать, что гипергликемия, инсулинорезистентность и активация неспецифического воспаления – звенья одного процесса. У пациентов без СД выявлена положительная корреляционная связь между возрастом и основными маркерами воспаления (возраст/СРБ – r = 0,62, p = 0,003; возраст/неоптерин – r = 0,47, р = 0,03; возраст/ИЛ-6 – r = 0,50, р = 0,02), а также между маркерами воспаления – СРБ и ИЛ-6 (r = 0,52, р = 0,01).

  Таким образом, наличие у пациентов с ИМ сахарного диабета при уравнивании пациентов по полу и возрасту ассоциируется с более высоким уровнем маркеров воспаления – такими, как sCD40L, неоптерин и СРБ.

У больных с различным годовым прогнозом и наличием СД 2 типа установлено, что у пациентов с неблагоприятным прогнозом достоверно (р<0,05) выше значения уровней фибриногена – 5,5 (3,6–7,5) г/л, неоптерина –  23,7 (12,36– 39,80) нмоль/л и sCD40L – 13,2 (7,85 – 20,40) нг/мл, по сравнению с группой пациентов с благоприятным исходом – 3,2 (2,70–5,80) г/л; 9,94 (6,14–27,14) нмоль/л и 3,77 (1,36– 9,30) нг/мл, соответственно.

Проведенный выше анализ среди больных без СД продемонстрировал менее значимые различия: в обеих группах выявили достоверно более высокие уровни глюкозы и неоптерина в группе с неблагоприятным исходом – 8,9 (6,9–11,0) ммоль/л и 15,74 (6,99–38,60) нмоль/л, соответственно, а в группе благоприятных исходов средний уровень глюкозы составил 7,12 (6,05–9,00), неоптерина – 8,98 (6,00–14,09). Кроме того, у пациентов без СД с благоприятными и неблагоприятными исходами выявлены статистически достоверные (р<0,05) различия между значениями глюкозы крови при поступлении в стационар (7,12 и 8,9 ммоль/л, соответственно) и концентрацией неоптерина (8,98 и 15,74 нмоль/л, соответственно).

Необходимо также отметить, что в настоящем исследовании выявлено различие в уровне sCD40L  у пациентов с СД и без него в зависимости от прогноза (рис. 10).

Рисунок 10 – Различия в значениях sCD40L на 10-14-е сутки ИМ у пациентов с различным прогнозом при наличии и отсутствии СД

В то же время различия в концентрации неоптерина у пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом регистрировались как у больных с диабетом, так и без него. Однако у пациентов с СД эти различия были более выражены (рис. 11). Данный факт может указывать на неспецифичность повышения уровня неоптерина, независимо от наличия у пациента сахарного диабета.

Рисунок 11 – Различия в значениях неоптерина у пациентов на 10-14-е сутки ИМ с различным прогнозом  при наличии и отсутствии СД

Таким образом, дополнительными критериями неблагоприятного прогноза после перенесенного ИМ могут выступить маркеры субклинического воспаления: неоптерин – для пациентов без СД; sCD40L и неоптерин – для больных с СД.

Клиническая и прогностическая значимость маркеров воспаления у больных ИМ, наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа с позиций мультифокального атеросклероза

Анализ различий в уровне биологических маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции продемонстрировал тенденцию к более высоким значениям изучаемых показателей у больных ИМ по мере увеличения степени тяжести МФА (табл. 8), в частности, такие изменения отмечены для концентраций неоптерина, СРБ, ФНО-, Nt-proBNP, SPsel и sCD40L, обратную тенденцию имел уровень NO. Однако достоверных различий данная закономерность достигла только при анализе концентраций ИЛ-12 и фибриногена. Так, у пациентов 4-й группы (МФА со стенозами ЭКА более 50%) уровни ИЛ-12 и фибриногена были более чем в 1,5 раза выше, чем у больных с изолированным коронарным атеросклерозом. В настоящем исследовании установлено, что концентрация ИЛ-12 имеет наиболее высокую степень различия у пациентов с изолированным поражением коронарного бассейна и пациентов с МФА.

Таблица 8 – Средние значения лабораторных показателей у больных ИМ в зависимости от выраженности мультифокального атеросклероза

Лабораторные показатели

Изолир. КА

1-я группа

КА и ЭКА стеноз<30%

2-я группа

КА и ЭКА стеноз 30-50%

3-я группа

КА и ЭКА стеноз >50%

4-я группа

Фибриноген, *

г/л

2,58

(2,20-3,20)

3,20

(2,80-4,35)

4,15

(2,35-4,10)

4,40

(2,90-4,65)

Неоптерин, нмоль/л

8,67

(6,74-11,00)

9,24

(6,66-14,39)

9,27

(6,95-9,80)

10,45

(8,6-21,74)

СРБ,

мг/л

8,29

(4,88-23,90)

11,45

(6,53-19,50)

10,90

(6,81-17,70)

13,40

(6,65-19,3)

ФНО,

пг/мл

9,11

(7,17-10,72)

9,49

(7,24-11,41)

9,51

(7,11-11,99)

9,97

(7,81-13,61)

ИЛ-12, *

пг/мл

67,60(43,56-106,15)

97,26(66,59-113,30)

105,90(68,63-125,10)

113,90(87,10-189,20)

ИЛ-10

1,89

(1,41-2,71)

1,65

(1,06-2,95)

1,53

(1,06-2,27)

1,89

(1,29-3,42)

ИЛ-8

6,04

(1,92-8,87)

2,66

(1,80-4,70)

3,44

(0,64-6,29)

4,22

(1.92-6,36)

ИЛ-6

2,36

(1,15-5,68)

1,83

(0,39-5,77)

2,47

(0,17-5,05)

3,88

(0,67-8,12)

ИЛ-1

0,90

(0,75-1,05)

1,17

(0,78-1,39)

1,09

(0,75-1,43)

1,06

(0,69-1.47)

NT-proBNP,

пг/мл

37,42

(26,11-107,50)

44,55

(20,29-79,24)

54,62

(18,03-76,86)

55,78

(36,43-126,50)

SPsel,

нг/мл

116,71

(9,44-127,14)

117,65

(3,42-199,80)

128,80

(4,92-216,70)

130,80

(10,08-247,40)

Фактор 

Виллебранда,  ЕД/мл

53,00

(46,20-62,60)

51,75

(31,00-58,20)

49,58

(37,00-57,60)

57,1

(50,70-63,20)

NO,

мкмоль/л

26,40

(18,20-59,90)

25,54

(15,19-48,77)

24,20

(0,01-59,50)

23,30

(9,26-38,51)

Эндотелин-1, фмоль/л

0,85

(0,64-1,27)

0,70

(0,49-1,30)

0,70

(0,39-1,49)

0,81

(0,45-1,32)

CD40L,

нг/мл

4,85

(2,57-7,94)

4,97

(2,20-8,40)

4,37

(1,84-10,42)

6,75

(2,77-9,90)

Примечание: * - р 1-4=0,02

Анализ провоспалительного статуса у больных ИМ и мультифокальным атеросклерозом в зависимости от наличия СД показал, что при диабете у больных ИМ с мультифокальным атеросклерозом проявляется тенденция (р>0,05) к повышению концентраций большинства анализируемых маркеров воспаления – фибриногена, СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6 и фактора Виллебранда, а также снижение уровня NO по сравнению с больными без СД.

Достоверные различия выявлены в отношении концентрации ИЛ-12 (рис. 12): у больных СД в 4-й группе МФА уровень этого цитокина был достоверно выше по сравнению с пациентами с диабетом в 1+2-й группе. Таким образом, данный показатель ассоциирован, в первую очередь, со степенью тяжести мультифокального атеросклероза, что преимущественно справедливо по данным настоящего исследования для больных СД.

Рисунок 12 – Значения ИЛ-12 у больных ИМ МФА  с наличием и отсутствием СД 

Достоверно более высокий уровень sCD40L (рис. 13) выявлен в группе выраженного МФА (4-я группа) при наличии СД по сравнению с больными без диабета.

Кроме того, достоверно более высокие концентрации неоптерина отмечены у больных без СД в 3-й группе МФА по сравнению с больными без диабета в группе с минимальными проявлениями мультифокального атеросклероза. Таким образом, повышение уровня неоптерина ассоциировано со степенью тяжести МФА и не зависит от наличия сахарного диабета. 

Рисунок 13 – Значения sCD40L у больных ИМ и мультифокальным атеросклерозом с наличием и отсутствием СД

Итак, следует отметить, что наличие как СД, так и – в равной мере мультифокального атеросклероза, определяет уровень субклинического воспаления и повышенного тромбогенного потенциала, о чем свидетельствуют выявленные ассоциации СД с повышенными уровнями sCD40L и Nt-proBNP.  Значение повышенной концентрации других маркеров, выявленное в настоящем исследовании, – ИЛ-12 и неоптерина – коррелирует со степенью тяжести МФА и не определяется наличием сахарного диабета. В то же время повышение уровня NT-proBNP является единственным маркером, связанным с наличием как СД, так и мультифокального атеросклероза. 

Установлено, что у больных диабетом с неблагоприятным годовым прогнозом ассоциирован повышенный уровень sCD40L, независимо от степени тяжести мультифокального атеросклероза, и только при выраженном атеросклеротическом поражении (4-я группа МФА) отмечено значение повышенного уровня триглицеридов. У больных без СД во всех группах МФА с неблагоприятным прогнозом выявлена его ассоциация с повышенной концентрацией ИЛ-12. Следует отметить роль СРБ как маркера неблагоприятного прогноза у больных без СД с минимальными проявлениями мультифокального атеросклероза.

Показано значение в оценке неблагоприятного прогноза у больных ИМ, сахарным диабетом и мультифокальным атеросклерозом показателя sCD40L, у пациентов без диабета – ИЛ-12. Выявленная закономерность позволяет предполагать, что повышение концентрации ИЛ-12 определяется выраженностью мультифокального атеросклероза, а не наличием сахарного диабета. Напротив, повышение уровня медиатора воспаления и тромбообразования – sCD40L – выявило его важную роль в формировании неблагоприятного прогноза именно у больных с СД.

Оценка эффективность ЧКВ у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа

В настоящем исследовании ЧКВ по поводу индексного ИМ подверглись 45,46% больных с СД и 54,91% больных без СД. 

В группе СД без ЧКВ достоверно преобладали женщины, сравнение основных характеристик индексного ИМ не выявило различий в его локализации. Среди пациентов как с СД, так и без него, подвергнутых вмешательству на коронарных артериях, достоверно преобладали больные с явлениями СН I класса по Killip. СН II и III по Killip достоверно чаще регистрировали у больных без ЧКВ, особенно при СД. СН IV по Killip диагностировали одинаково часто во всех группах независимо от проведения эндоваскулярного вмешательства. Больные с СД без ЧКВ имели более высокий средний балл по шкале TIMI – 5,0, в сравнении с группой без СД и без ЧКВ – 4,0. 

Анализ летальных исходов в период стационарного лечения показал их большую частоту (4,76%) среди больных СД без проведения ЧКВ по сравнению с 2,86% среди пациентов с проведенными ЧКВ, среди больных без диабета все летальные исходы (2,56%) отмечены в группе пациентов без проведения коронарного вмешательства.

При анализе исходов у больных в группах сравнения через 1 год от начала наблюдения отмечено достоверно большее количество комбинированных конечных точек (смерть, нефатальные ИМ и ОНМК, прогрессирование стенокардии, а также проведение экстренных реваскуляризаций) в группе больных с СД без проведения ЧКВ – 52,38%, по сравнению с 28,57% случаев в группе СД с выполненным ЧКВ. Достоверных различий по частоте проведения повторных ЧКВ выявлено не было, однако повторные вмешательства по поводу тромбоза (5,71%) или рестеноза (11,43%) стента чаще (р>0,05) выполняли у больных СД в сравнении с 1,05% и 3,68% – соответственно – у больных без диабета (табл. 9). Ангиопластику другого сосудистого сегмента (плановое вмешательство) одинаково часто выполняли у больных с наличием и отсутствием СД. АКШ достоверно чаще проводили у больных без диабета в группе без ЧКВ.

Анализ летальных исходов через 1 год от начала наблюдения показал, что все смерти больных с СД зарегистрированы в группе без проведения ЧКВ; у больных без СД и ЧКВ также зафиксировано 10,26% смертей по сравнению с 3,16% летальных исходов у больных, подвергшихся коронарному вмешательству.

Таблица 9 – Проведение ЧКВ и АКШ у больных ИМ с наличием и отсутствием СД в течение 1 года от начала наблюдения

 

Вмешательства,

n (%)

с СД (n=77)

без СД (n=346)

р

с ЧКВ

(n=35)

1

без ЧКВ

(n=42)

2

с ЧКВ

(n=190)

3

без ЧКВ

(n=156)

4

Экстренное ЧКВ:

1-тромбоз стента

2-рестеноз стента

2 (5,71%)

4 (11,43%)

0

0

5 (2,63%)

7 (3,68%)

0

0

0,05

0,05

Плановое ЧКВ (ангиопластика другой коронарной артерии)

4

(11,43%)

1

(2,38%)

22 (11,58%)

12

(7,69%)

0,05

АКШ

2

(5,71%)

1

(2,38%)

27

(14,21%)

25 (16,03%)

3-4=0,002*

2-4=0,04**

Примечания: * - Сhi-square, ** - с поправкой Yates

Таким образом, проведение ЧКВ у больных ИМ с СД оказывает существенное положительное влияние как на ближайший (госпитальный) период, так и на отдаленный (1 год) прогноз в отношении смертности, а также развития ККТ и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Причем благоприятное влияние ЧКВ на прогноз больных ИМ наиболее выражено именно у больных с СД, по сравнению с пациентами без диабета.

Однако следует отметить, что различный прогноз у больных в группах с проведенным ЧКВ и без него обусловлен не только самим фактом выполнения коронарного вмешательства, но и исходными различиями в клинико-анамнестических характеристиках этих групп. Так, больные, которые не подвергались ЧКВ, характеризовались как более тяжелая группа пациентов, что, безусловно, оказало влияние на формирование у них неблагоприятного прогноза.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой распространенности и значимом влиянии на прогноз больных инфарктом миокарда нарушений углеводного обмена (сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе), а также мультифокального атеросклероза. Кроме того, продемонстрирована целесообразность активной диагностической тактики для их своевременной диагностики у больных инфарктом миокарда. Выявленная роль субклинического воспаления как общего патогенетического звена в развитии атеросклероза, атеротромбоза (инфаркта миокарда) и нарушений углеводного обмена подтверждает взаимосвязь этих состояний и необходимость оценки провоспалительного статуса при стратификации риска у больных острым инфарктом миокарда.

ВЫВОДЫ

  1. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST по данным анамнеза сахарный диабет 2 типа выявляется у 12,1% пациентов. Проведение в госпитальном периоде инфаркта миокарда перорального теста толерантности к глюкозе у больных с отсутствием в анамнезе нарушений углеводного обмена позволяет дополнительно диагностировать сахарный диабет в 20,8% случаев, нарушенную толерантность к глюкозе – в 34,4%.
  2. Гипергликемия, выявляемая при поступлении в стационар у пациентов инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, независимо от наличия у них сахарного диабета 2 типа, ассоциируется с неблагоприятным краткосрочным (30-дневным) прогнозом, а у больных инфарктом миокарда без сахарного диабета – с неблагоприятным годовым прогнозом. При этом тощаковая гипергликемия не имеет прогностического значения  у больных инфарктом миокарда независимо от наличия сахарного диабета. Гипогликемия, диагностированная на стационарном этапе лечения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сахарным диабетом 2 типа, является маркером неблагоприятного годового прогноза.
  3. Нарушенная толерантность к глюкозе, как и сахарный диабет, в том числе, впервые выявленный на стационарном этапе лечения пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST, ассоциируются с неблагоприятным годовым прогнозом  при отсутствии достоверных различий в осложнениях  госпитального периода.
  4. Гемодинамически значимые стенозы сонных артерий (50% и более) при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST как проявление мультифокального атеросклероза выявляются у 29,6% пациентов, а стенозы 30% и более – у 47,3% больных. Наличие сахарного диабета повышает вероятность выявления мультифокального атеросклероза. Так, у пациентов инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом гемодинамически значимые стенозы сонных артерий диагностируются в 36,4% случаев, у пациентов без сахарного диабета – в 28,0% (р>0,05); стенозы сонных артерий 30% и более чаще выявляются у больных с сахарным диабетом – в 59,7% случаев, у пациентов без диабета – в 44,5% (р=0,01). Увеличение степени стенозирования сонных артерий повышает вероятность развития неблагоприятных исходов в течение года после инфаркта миокарда. Неблагоприятное влияние мультифокального атеросклероза на ранний и отдаленный прогноз больных инфарктом миокарда более выражено на фоне сахарного диабета 2 типа.
  5. Неблагоприятный годовой прогноз у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ассоциируется с более высокими концентрациями маркеров субклинического воспаления и эндотелиальной дисфункции, оцененных на 10-14-е сутки от начала заболевания, по сравнению с пациентами благоприятного прогноза: у больных сахарным диабетом и нарушенной толерантностью к глюкозе – sCD40L, у больных без нарушений углеводного обмена – СРБ, у всех пациентов независимо от наличия нарушений углеводного обмена – ИЛ-12 и неоптерином.
  6. Субклиническое воспаление ассоциируется с неблагоприятными исходами инфаркта миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом. Повышение концентрации ИЛ-12 у больных инфарктом миокарда на 10-14 сутки заболевания является маркером неблагоприятного годового прогноза, определяется выраженностью мультифокального атеросклероза и не зависит от наличия сахарного диабета; у пациентов с поражением сонных артерий 50% и более с наличием сахарного диабета повышенный уровень sCD40L, оцененный на 10-14-е сутки инфаркта миокарда, является маркером неблагоприятного годового прогноза.
  7. Корреляционные связи между параметрами углеводного метаболизма и воспаления (у пациентов с сахарным диабетом уровень гликемии на 10-14 сутки коррелирует с уровнем неоптерина (r=0,60, р=0,02), уровень неоптерина с sCD40L (r=0,55, р=0,03), а также уровень неоптерина с СРБ (r=0,59, р=0,03)), указывают на патогенетическое единство этих процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В комплексной оценке раннего прогноза больных ИМ с подъемом сегмента ST необходимо учитывать уровень глюкозы крови при поступлении больного в стационар. Выявление у пациентов с СД гликемии при поступлении менее 7,0 ммоль/л и выше 9,0 ммоль/л, а у пациентов без СД – выше 9,0 ммоль/л требует отнесения этих пациентов к группе высокого риска развития  госпитальной летальности.
  2. У больных с СД необходимо активное выявление в течение суток эпизодов гипогликемии. Наличие таких эпизодов повышает риск развития нестабильной стенокардии и декомпенсации ХСН в течение 1 года.
  3. Для выделения группы высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST независимо от наличия сахарного диабета целесообразно использовать модель, включающую уровень гликемии при поступлении в стационар, возраст, ЧСС при поступлении, класс острой СН по Killip и значение ФВ ЛЖ.
  4. Для своевременной диагностики нарушений углеводного обмена, а, следовательно, и определения ближайшего и отдаленного прогноза  у больных инфарктом миокарда целесообразно проведение перорального теста толерантности к глюкозе на 8-14-е сутки от начала заболевания.
  5. У больных ИМ, особенно в сочетании с сахарным диабетом, на госпитальном этапе требуется активное выявление признаков мультифокального атеросклероза – скрининговая оценка поражения сонных артерий цветным дуплексным сканированием.
  6. Для стратификации риска развития неблагоприятных исходов у больных ИМ целесообразна оценка провоспалительного статуса на 10-14-е сутки от начала заболевания с определением концентрации ИЛ-12, неоптерина и sСD40L у больных сахарным диабетом и нарушенной толерантностью к глюкозе; ИЛ-12, СРБ – у больных без нарушений углеводного обмена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы в журналах, рекомендованных ВАК

  1. Особенности реабилитации и прогнозирование исходов при инфаркте миокарда, отягощенном нарушениями ритма / Н.И. Тарасов, В.Н. Каретникова, Е.В. Малахович и др. // Рос. кардиологический журн. –  2001. – № 3(29). – С. 10-13.
  2. Динамика вариабельности ритма сердца в процессе тромболизиса у больных с острым инфарктом миокарда / О.Л. Барбараш, М.В. Сорокина, В.Н. Каретникова и др. // Вестн. аритмологии. – 2001. – № 22. – С. 41-43.
  3. Особенности взаимосвязи маркеров аритмогенности и психоэмоционального статуса у больных инфарктом миокарда / Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2004. – № 3. – С. 57-59.
  4. Влияние системной тромболитической терапии альтеплазой и стрептокиназой на показатели функции эндотелия и прогноз пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап, В.Н. Каретникова и др. // Бюл. СО РАМН. – 2007. –  № 4. – С. 132-137.
  5. Влияние тромболитической терапии на показатели функции эндотелия пациентов с инфарктом миокарда / О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап, В.Н. Каретникова и др. // Кардиология. – 2007. – № 10. – С. 54-58.
  6. Клиническая значимость показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и гемостаза у больных инфарктом миокарда / О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап, В.Н. Каретникова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2007. – № 2. – С. 28-33.
  7. Прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом. Роль CD40-лиганда / О.Л. Барбараш, А.В. Осокина, В.Н. Каретникова и др. // Медицина в Кузбассе. – 2010. – № 2. – С. 11-16.
  8. Влияние сертралина на течение инфаркта миокарда и маркеры воспаления  / О.Л. Барбараш, Н.Б. Лебедева, В.Н. Каретникова и др. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. –  2010.–  № 1. – С. 63-67.
  9. Раннее выявление нарушений углеводного метаболизма – важный маркер отдаленного прогноза при инфаркте миокарда / В.Н. Каретникова, О.Л. Барбараш, Л.В. Квиткова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2010. – № 2. – С. 33-37.

Патенты

  1. Способ раннего прогнозирования возникновения в периоде постинфарктного кардиосклероза злокачественных желудочковых нарушений ритма: пат. 2266042 Рос. Федерация: МПК А 61 В 5/0452, 5/02 / С.А. Бернс, В.С. Старых, В.Н. Каретникова и др.; заявитель и патентообладатель С.А. Бернс, В.С. Старых. – № 2004104577/14; заявл. 16.02.04; опубл. 20.12.2005, Бюл. № 35. –  6 с.

Статьи в рецензируемых журналах

  1. Инфаркт миокарда у женщин: особенности клиники и ведения больных / О.Л. Барбараш, Е.А. Якушева, В.Н. Каретникова и др. // Пробл. женского здоровья. – 2007. – № 1. – С. 39-47.

Материалы конференций

  1. Эффективность низкомолекулярного гепарина фрагмина в комбинированной терапии Q-необразующего инфаркта миокарда / Н.И. Тарасов, В.Н. Каретникова, Ю.Г. Мелентьев и др. // Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии: материалы конф. – Томск, 2001. – С. 125-127.
  2. Дисперсия интервала QT у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка / С.А. Бернс, Н.И. Тарасов, В.Н. Каретникова и др. // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: материалы IV ежегод. конф. об–ва специалистов по сердечной недостаточности. – М., 2003. – С. 38-39.
  3. Проаритмическая значимость показателей систолической и диастолической дисфункции миокарда у больных ИБС / О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова, А.В. Осокина и др. // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии, клинической иммунологии, медицинской генетики: сб. тез. науч. конф. – Киев-Луганск, 2006. – С. 252-258.
  4. Провоспалительные маркеры у больных инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета 2 типа / В.Н. Каретникова, Н.Ю. Ардашова, А.В. Осокина и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – М., 2007. – С. 134.
  5. Характер поражения коронарного русла и эффективность чрескожных инвазивных вмешательств на коронарных артериях у больных с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа / Л.С. Барбараш, А.А. Азаров, В.Н. Каретникова и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2007. –  Т.8, № 6, Приложение. – С. 194.
  6. Предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных острым коронарным синдромом /Л.С. Барбараш, С.А. Бернс, В.Н. Каретникова и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2007. – Т.8, № 6, Приложение. – С. 274.
  7. Модель оценки годового прогноза у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с использованием ряда биохимических показателей / В.В. Кашталап, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2008. –  Т.9, № 6, Приложение. – С. 284.
  8. Первый опыт проведения регистра «Мультифокальный атеросклероз у пациентов с острым коронарным синдромом» в Кемеровском кардиологическом диспансере / О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап, В.Н. Каретникова и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2008. –  Т.9, № 6, Приложение. – С. 278.
  9. Опыт проведения регистра «Рекорд» в Кемеровском кардиологическом диспансере / О.Л. Барбараш, М.В. Зыков, В.Н. Каретникова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – № 7 (6). – С. 41.
  10. Острый коронарный синдром у пациентов с сахарным диабетом. Эффективность инвазивных вмешательств на коронарных артериях / О.Л. Барбараш, А.А. Азаров, В.Н. Каретникова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – № 7 (6),  Прил. 1. – С. 41.
  11. Влияние сахарного диабета на течение ИБС низкого риска / В.Н. Каретникова, С.А. Бернс, О.Е. Авраменко и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – № 7 (6), Прил. 1. – С. 170.
  12. Гендерные особенности провоспалительных реакций у пациентов с острым коронарным синдромом / О.Л. Барбараш, С.А. Бернс, В.Н. Каретникова и др. // Проблемы женского здоровья и пути их решения: материалы II Всероссийской конф. – М., 2008. – С. 8-9.
  13. Показатели эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и гемостаза в оценке клинического течения инфаркта миокарда с элевацией ST / В.В. Кашталап, В.Н. Каретникова, К.С. Шафранская и др. // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. – Кемерово, 2008. – С. 85-86.
  14. Клинико-прогностическая значимость «плейотропных» эффектов альтеплазы у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / С.С. Тукиш, В.В. Кашталап, К.С. Шафранская и др. // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. – Кемерово, 2008. – С. 180-181.
  15. Модель оценки отдаленного исхода у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / В.В. Кашталап, К.С. Шафранская, В.Н. Каретникова и др. // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. – Кемерово, 2008. – С. 84-85.
  16. Провоспалительные факторы при остром коронарном синдроме и сахарном диабете / О.Л. Барбараш, О.Е. Авраменко, В.Н. Каретникова и др. // Актуальные вопросы клинической кардиологии: сб. науч. работ, посвященных 20-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера. – Барнаул, 2008. – С. 7.
  17. Особенности больных инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом / С.А. Бернс, В.Н. Каретникова, А.В. Осокина и др. // Актуальные вопросы клинической кардиологии: сб. науч. работ, посвященный 20-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера. – Барнаул, 2008. – С. 47.
  18. Наш первый опыт проведения регистра «Мультифокальный атеросклероз у пациентов с острым коронарным синдромом» / О.Л. Барбараш, М.В. Зыков, В.Н. Каретникова и др. // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докл. XV науч.-практ. конф. – Тюмень, 2008. – С. 7-8.
  19. Модель оценки годового прогноза у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с использованием показателей неспецифических адаптивных реакций / В.В. Кашталап, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докладов XV науч.-практ. конф. – Тюмень, 2008. – С. 58-59.
  20. Предварительные итоги проведения регистра «Рекорд» в Кемеровском кардиологическом диспансере / О.Л. Барбараш, М.В. Зыков, В.Н. Каретникова и др. // Сибирский медицинский журн. – 2008. – Т.23, № 2. – С. 104.
  21. Наш опыт использования регистра «Рекорд» в Кемеровском кардиологическом центре / О.Л. Барбараш, М.В. Зыков, В.Н. Каретникова и др. // Высокие технологии в медицине: материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2008. – С. 214-215.
  22. Клинико-функциональные особенности больных инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа / В.Н. Каретникова, А.В. Осокина, Ю.А. Беленькова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – № 8 (6), Прил. 1. – С. 164.
  23. Оценка годового прогноза пациентов с коронарным шунтированием и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом / К.С. Шафранская. О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. – 2009. – Вып. № 9. – С. 46-47.
  24. Прогностическая значимость мозгового натрийуретического пептида в оценке течения инфаркта миокарда / Е.Н. Усольцева, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Сердечная недостаточность 2009: материалы Всерос. конгресса  – М., 2009. – С. 29.
  25. Роль факторов воспаления в оценке прогноза пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST, ассоциированного с сахарным диабетом 2 типа / В.Н. Каретникова, А.В. Осокина, О.Е. Авраменко и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. – 2010. – Вып. № 11. – С. 118.
  26. Значение мозгового натрийуретического пептида в прогнозировании развития сосудистых событий у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Е.Н Усольцева, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. – 2010. – Вып. № 11. – С. 163-164.
  27. Нарушения углеводного обмена при инфаркте миокарда / Ю.А. Беленькова, В.Н. Каретникова, Т.С. Ельцова и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. – 2010. – Вып. № 12. – С. 131-132.
  28. Маркеры неблагоприятного прогноза у пациентов с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST и нарушением углеводного обмена / А.В. Осокина, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Человек и лекарство: сб. тез. докл. XVII Российского нац. конгресса. – М., 2010. – С. 211.
  29. Нарушенная толерантность к глюкозе как маркер неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом ST / В.Н. Каретникова, Н.Г. Никонорова, В.В. Кашталап и др. // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докл. XVII науч.-практ. конф. – Тюмень, 2010. – С. 131.
  30. Роль постпрандиальной гипергликемии в прогнозе больных инфарктом миокарда с подъемом ST без нарушений углеводного обмена / В.Н. Каретникова, Н.Г. Никонорова, А.В. Осокина и др. // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докл. XVII науч.-практ. конф. – Тюмень, 2010. – С. 131.
  31. Прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида в оценке тяжести и прогноза течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST / Е.Н. Усольцева, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докл. XVII науч.-практ. конф. – Тюмень, 2010. – С. 269.
  32. Лечение депрессии у больных инфарктом миокарда и маркеры воспаления / Н.Ю. Ардашова, Н.Б. Лебедева, В.Н. Каретникова и др. // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докл. XVII науч.-практ. конф. – Тюмень, 2010. – С. 19.
  33. Выявление нарушений углеводного обмена при инфаркте миокарда – значимый маркер отдаленного прогноза / Ю.А. Беленькова, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 25-26.
  34. Влияние приверженности к медикаментозному лечению на отдаленный прогноз у пациентов после инфаркта миокарда с учетом провоспалительного статуса / М.В. Зыков, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Высокотех-нологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокрин-ных органов: сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 78-79.
  35. Анализ влияния различных видов реперфузии миокарда на уровень мозгового натрийуретического пептида у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Е.Н. Усольцева, О.Л. Барбараш, В.Н. Каретникова и др. // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – С. 238-239.

Список сокращений

АГ

– артериальня гипертония

АКШ

– аорто-коронарное шунтирование

БАП

– баллонная ангиопластика

ИБС

– ишемическая болезнь сердца

ИЛ

– интерлейкин

ИМ

– инфаркт миокарда

ИМТ

– индекс массы тела

ИР

– инсулинорезистентность

ИРИ

– иммунореактивный инсулин

КА

– коронарный атеросклероз

КАГ

– коронарная ангиография

ККТ

– комбинированные конечные точки

ЛЖ

– левый желудочек

МФА

– мультифокальный атеросклероз

НТГ

– нарушенная толерантность к глюкозе

НУО

– нарушения углеводного обмена

ОБ

– окружность бедер

ОКС

– острый коронарный синдром

ОТ

– окружность талии

ОХ

– общий холестерин

ПГТТ

– пероральный глюкозотолерантный тест

СА

– сонная артерия

СД

– сахарный диабет

СРБ

– С-реактивный белок

ТГ

– триглицериды

ТИМ

– толщина комплекса интима-медиа

ТЛТ

– тромболитическая терапия

ФВ

– фракция выброса

ХИГМ

– хроническая ишемия головного мозга

ХСЛПВП

– холестерин липопротеидов высокой плотности

ХСЛПНП

– холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН

– хроническая сердечная недостаточность

ЦДС

– цветное дуплексное сканирование

ЧКВ

– чрескожное коронарное вмешательство

ЭКА

– экстракраниальный атеросклероз

ЭКГ

– электрокардиограмма

ЭХОКГ

– эхокардиография






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.