WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Клементе Апумайта Хесус Мануель

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
И ЛЕЧЕНИЯ

14.01.01 – акушерство и гинекология(медицинские науки)

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Мурашко Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федорова Татьяна Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится 21декабря 2011 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при Государственном бюджетном обра­зовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, 10а)

Автореферат разослан 26 сентября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Изучение проблемы хронической плацентарной недостаточности не теряет своей актуальности на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из приоритетных направлений в современном акушерстве и перинатологии (Федорова М.В.,1997; Макаров И.О., 1998; Зайдиева З.С., 1999; Побединский Н.М., 1999; Демидов Б.С., 2000; Милованов А.П., 2001; Шаповаленко С.А., 2001; Сидорова И.С., 2005; Читиашвилли Л.Н., 2007; Sanguansermsri D., 2008; Hendrix N., 2008; Duttaroy A.K., 2009). Частота ее колеблется от 22 до 45 % (Айламазян Э.К. и др., 2007; Сидорова И.С., 2007; Roos S., 2009), значительно возрастая при сопутствующей экстрагенитальной патологии.

В генезе хронической плацентарной недостаточности важная роль принадлежит патологическим изменениям маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока; нарушениям метаболизма, синтетической функции и состояния клеточных мембран плаценты (Савельева Г.М., 1991, Милованов А.П., 1999; Сидорова И.С., 2000, 2005; Baptiste-Roberts K., 2008); снижению компен­саторно-приспособительных реакций в системе мать-плацента-плод; незрелости ворсинчатого дерева (Li C.S., 2007; David A.L., 2008, Palma-Dias R.S., 2008).

В результате нарушений кровообращения в плаценте развивается гипоксия плода, сопровождающаяся компенсаторным перераспределением кро­вотока (Wegrzyn P., 2005; Lodygensky G.A., 2008; Turan O.M., 2008) и поврежде­ниями микроциркуляторного русла (Grigore D., 2008; Duffield J.A., 2008; Germani D., 2008; Wilcox A.L., 2009). В результате хронической гипоксии в органах плода развиваются дистрофические изменения, приводящие в дальнейшем к отставанию в росте и развитии (Сидорова И.С., 2003, 2006; Чернуха Е.А., 2005; Абрамченко В.В., 2006; Подтетенев А.Д., 2007; Айламазян Э.К., 1999, 2007; Сидельникова В.М., 2000; Кулаков В.И., 2005; Мазурин А.В., 2009; Neerhof M.G., 2008; Ojeda N.B., 2007; Roberts C.T., 2008; Bartholin L., 2008; Platz E., 2008).

В последние годы ведутся активные разработки новых путей коррекции метаболических, гемореологических, гормональных, иммунологических рас­стройств, сопровождающих хроническую плацентарную недостаточность (Пешев Л.П., 2005; Аржанова О.Н., 2006; Артюх Ю.А., 2007; Грибанова Е.С., 2007; Авакимян А.А., 2008; Гусак Ю.К., 2008; Дворянский С.А., 2009). В то же время положительного эффекта удается достичь не всегда. Таким образом, недостаточность функции плаценты продолжает оставаться одной из ведущих причин высокого уровня заболеваемости и смертности детей не только в пери­натальном периоде, но и на этапах последующего развития (Сидорова И.С., 2005; Макаров, И.О., 2006; Strmper D., 2005; Hui L., 2008).

Одним из возможных решений данной проблемы является использование озонокислородной смеси, получившей название «медицинский озон» (Vieban R., 2001; Bocci V., 2005). Озонотерапия является высокоэффективным и экономи­чески выгодным методом лечения. «Медицинский озон» обладает широким спектром воздействия на организм человека: бактерицидным, фунгицидным, вирусолитическим, иммуномодулирующим, противогипоксическим, а также стимулирует репарацию, обменные процессы, антиоксидантную защиту орга­низма (Перетягин С.П., 2008; Конторщикова К.Н., 2009; Bocci V., 2007).

Данный метод терапии хорошо переносится и практически не имеет побочных эффектов. В акушерстве и гинекологии медицинский озон успешно применяется в комплексной терапии невынашивания беременности (Гречканев Г.О., 1995, 2003; Терешкина И.В., 2006), железодефицитной анемии (Шакутина М.К., 1996, 2000), раннего и позднего токсикозов (Усачева О.Н., 1999), гестационного пиелонефрита (Николаева О.А., 2002), других осложнений беременности (Каткова Н.Ю., 2000; Мирзоян Ж.В., 2000; Кулаков В.И., 2001; Рогачевский О.В., 2002; Федорова Т.А., 2003; Русова М.Р., 2004).

Многими ценными качествами обладает и гипербарическая оксигенация. Теоретическими предпосылками к включению гипербарической оксигенации в комплексное лечение хронической плацентарной недостаточности явились данные литературы, свидетельствующие о дифференцированном и целенаправ­ленном воздействии данного метода на важные звенья патогенеза различных заболеваний, возможность нормализовать адаптационные реакции организма при минимальном риске развития побочных реакций (Леонов А.Н., 1994; Демуров Е.А., 1995; Дьячкова Е.В., 1999). В литературе имеется большое количество работ, посвященных эффективности гипербарической оксигенации (Здановский В.М., 2000; Гавриков В.И., 2003, 2004; Ефремова О.Ю., 2003; Минаков В.Ю., 2003) при различных патологических состояниях у беременных.

Не менее актуальной проблемой является поиск путей прогнозирования, доклинической диагностики хронической плацентарной недостаточности на основе современных медицинских технологий с целью своевременной кор­рекции данного патологического состояния (Бурлев В.А., 2006; Мамедалиева Н.М., 2006; Серов В.Н., 2007).

Цель исследования

Разработать метод прогнозирования хронической плацентарной недоста­точности и дифференцированные подходы к использованию в ее комплексном лечении озонотерапии и гипербарической оксигенации, оценить их влияние на важнейшие показатели гомеостаза беременных, течение и исход гестации, развитие плода и ребенка на первом году жизни.

Задачи исследования

  1. Определить критерии прогнозирования и доклинической диагностики хро­нической плацентарной недостаточности.
  2. Оценить прогностическую роль ранних изменений показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты в качестве доклини­ческих маркеров плацентарной недостаточности.
  3. Определить влияние медицинского озона и гипербарической оксигенации, используемых в комплексной терапии хронической плацентарной недоста­точности, на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему защиты, иммунный статус и систему гемостаза беременных.
  4. Определить влияние медицинского озона и гипербарической оксигенации, используемых в комплексной терапии хронической плацентарной недоста­точности, на состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод, гормоно­продуцирующую функцию и морфологическое состояние плаценты.
  5. Определить роль медицинского озона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности и оценить их воздействие на течение беременности и родов, состояние плода и ново­рожденного.
  6. Оценить физическое и нервно-психическое развитие детей первого года жизни, матери которых во время беременности получали комплексную терапию хронической плацентарной недостаточности с включением меди­цинского озона и гипербарической оксигенации.
  7. Разработать дифференцированные подходы к лечению хронической пла­центарной недостаточности в зависимости от тяжести ее проявлений.

Научная новизна

  1. В результате изучения процессов перекисного окисления липидов и анти­оксидантной системы защиты впервые предложен способ прогнозирования и доклинической диагностики хронической плацентарной недостаточности.
  2. На основании изучения процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы защиты, параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, гемокоагуляционных свойств крови, гормонпроду­цирующей функции плаценты, маточно-плацентарно-плодового кровотока впервые выявлены патогенетические механизмы коррекции хронической плацентарной недостаточности с помощью медицинского озона и гипер­барической оксигенации.
  3. Впервые разработан дифференцированный подход к использованию медицинского озона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности в зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных механизмов плацентарного комплекса. Обоснованы целесообразность включения ГБО в комплексную терапию компенсированной формы хронической плацентарной недостаточности, а медицинского озона в комплексную терапию компенсированной и субком­пенсированной форм хронической плацентарной недостаточности.
  4. Впервые методом катамнеза доказана эффективность назначения меди­цинского озона и гипербарической оксигенации во время беременности для профилактики неблагоприятных воздействий перенесенной внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода на физическое и психическое развитие ребенка первого года жизни.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили разработать и внедрить в практи­ческое здравоохранение методику прогнозирования и доклинической диагностики хронической плацентарной недостаточности на основе изучения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты, а также способ дифференцированного использования озонотерапии и гипербарической оксигенации в комплексном лечении данной патологии.

Положения, выносимые на защиту

  1. Исследование процессов перекисного окисления липидов и антиокси­дантной системы защиты у беременных позволяет прогнозировать развитие плацентарной недостаточности в 18–20 недель беременности.
  2. Использование медицинского озона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности патогене­тически обоснованно, так как корригирует процессы свободнорадикального окисления и антиоксидантную систему защиты, систему гемостаза, иммунный статус, благоприятно влияет на морфофункциональное состояние плацентарного комплекса, улучшает течение беременности, родов и перинатальные исходы.
  3. Лечебная тактика у беременных должна быть дифференцирована в зави­симости от тяжести проявлений хронической плацентарной недостаточ­ности. В комплексную терапию хронической плацентарной недостаточности при компенсированной форме патологии целесообразно включать озоно­терапию в сочетании с гипербарической оксигенацией, при субкомпенсиро­ванной форме наиболее целесообразно использовать медицинский озон.
  4. Включение медицинского озона в комплексную терапию хронической пла­центарной недостаточности нормализует параметры физического и нервно-психического развития детей на первом году жизни, снижая показатели заболеваемости в этой возрастной группе.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 ММА им И.М. Сеченова (протокол № 5 от 19.11.2003), в рамках XIII (Киото, Япония, 1997) и XIV (Лондон, Великобри­тания) Всемирных конгрессов по озону, IV (Ялта, Украина, 2008) и V (Одесса, Украина, 2010) Украинско-русских научно-практических конференций с международным участием «Озон в биологии и медицине», VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон, активные формы кислорода и методы интенсивной терапии в медицине» (Н.Новгород, 2009), VIII (Н.Новгород, 2009) и IX (Н.Новгород, 2010) научных сессий «Современное решение актуальных научных проблем в медицине», XI Международного медицинского форума «Современные медицинские техно­логии на службе охраны здоровья россиян» (Н.Новгород, 2010), Международ­ного конгресса по озонотерапии (Гавана, Куба, 2010).

По результатам исследования опубликовано 46 научных работ, из них 12 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный способ прогнозирования хронической плацентарной недо­статочности и дифференцированный подход к лечению с применением меди­цинского озона и гипербарической оксигенации внедрены в практику работы клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова, родильного дома № 4 г. Нижнего Новгорода, областного перинатального центра г. Кирова. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова, Нижегородской государственной медицинской академии, Кировской медицинской академии.

Личный вклад

Автором самостоятельно проводились набор материала по теме диссерта­ции, обследование и лечение тематических больных, выполнена системати­зация и компьютерная обработка полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 4 глав собственных наблюдений, обсуждения получен­ных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа изложена на 305 страницах машинописного текста, содержит 78 рисунков и 49 таблиц. Указатель литературы состоит из 583 источников (465 на русском языке, 118 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Известно, что диагностика хронической плацентарной недостаточности может быть основана на использовании прямых, косвенных, специальных неинвазивных и инвазивных методов (Газазян М.Г., 2005; Гутикова Л.В., 2006; Martin A.M., 2001), При этом оптимальным является раннее прогнозирование развития данной патологии (Бурлев В.А., 2006; Тихоненко И.В., 2008).

Еще в 90-х годах были проведены исследования свободнорадикального окисления в системе мать-плацента-плод при акушерской патологии (Бурлев В.А., 1992; Мамедалиева К.М., 1997). Не ставится под сомнение необходимость в выявления дополнительных биохимических критериев хронической плацентар­ной недостаточности и в настоящее время (Biondi C., 2005; Sharygin S.A., 2008).

В данной работе представлены результаты клинико-лабораторного обследования 100 беременных в возрасте 18–22 лет (М=20,2±1,5), включающее изучение показателей ПОЛ-АОСЗ. Критерием включения в данный этап иссле­дования служило наличие неосложненной беременности в сроке 18–20 недель. Обследование проводилось в амбулаторных условиях: первичное в день обращения, повторное – через 1 месяц.

Для предварительной оценки интенсивности ПОЛ использовали метод индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови на биохемилюмино­метре БХЛ-06 по показателям I max в mv/сек, S в mv/сек, tg 2, где:

I max – максимальная интенсивность свечения – дает представление о потенциальной способности биологического объекта, в том числе и сыворотки крови, к свободно-радикальному окислению липидов; S – светосумма за 30 секунд – в относительной степени отражает содержание радикалов, соответ­ствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления. Эта величина обратно пропорциональна антиоксидантной активности пробы. tg 2 – показатель, характеризующий скорость спада процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), также обратно пропорционален активности антиоксидантной системы защиты (АОСЗ).

Для оценки интенсивности процессов ПОЛ измеряли уровни молеку­лярных продуктов переокисления: первичных – диеновых и триеновых конъю­гатов и конечных – оснований Шиффа. С целью уточнения состояния антиради­кальной системы защиты организма определяли уровень активности ферментов супероксиддисмутазы и каталазы эритроцитов.

С целью выяснения возможностей прогнозирования и доклинической диагностики ПН было обследовано 100 пациенток в сроки беременности 18-22 недели без клинических проявлений патологии (I группа). В зависимости от результатов исследования показателей свободноради­кального окисления были сформированы 2 подгруппы: а) вошли 50 женщин с неизмененными показателями ПОЛ-АОСЗ, б) – 50 пациенток, имеющих отклонения в данных параметрах.

Так, показатель I max был равен в Iб подгруппе 0,25±0,01 mv/сек, что в 1,25 раза больше, чем в Iа. Показатель S, соответственно, составил 1,02±0,005 mv/сек, что больше в 1,34 раза. Показатель tg 2 находился в среднем Iб подгруппе на уровне 0,49±0,03, т.е. был в 1,29 раза выше, чем в Iа подгруппе.

Количественный анализ молекулярных продуктов перекисного окисления липидов показал, что в Iб подгруппе все они превышают показатели Iа группы (ДК в 1,42 раза, ТК в 1,23 раза, ОШ в 1,32 раза). Активность каталазы оказалась на уровне 487,3±9,8 ед/г Нв в мин, СОД, 600,2±4,4 ед/г Нв в мин, что достоверно ниже показателей Iа группы, соответственно в 1,2 раза и в 1,08 раза.

Повторное исследование через 1 месяц не выявило значимых изменений в исследуемых параметрах ПОЛ-АОСЗ. В дальнейшем 90 % беременных Iа группы не имели осложнений во время беременности.

У беременных Iб группы наблюдалось достоверное увеличение как показателей биохемилюминограммы, так и молекулярных продуктов ПОЛ в сочетании со снижением активности антиоксидантных ферментов. В последующем у 80 % беременных данной группы были выявлены признаки компенсированной хронической плацентарной недостаточности.

Таким образом, избыточная активность липопероксидации при снижен­ном потенциале антиоксидантной системы защиты появляются уже в 18–20 не­дель беременности, что в дальнейшем реализуется в клинически выраженную хроническую плацентарную недостаточность у 80 % пациенток. Очевидно, что своевременные меры по предупреждению хронической плацентарной недоста­точности улучшают перспективы как для матери, так и для плода (Менгал Е.В., 1999; Марусов А.П., 2006.).

В связи со сложностью и многофакторностью патогенеза хронической плацентарной недостаточности к современным методам терапии предъяв­ляются повышенные требования, главными из которых являются высокая эффективность, разнонаправленное, комплексное влияние на различные аспекты патологии, минимальные осложнения и побочные эффекты для матери и плода (Кулаков В.И., 2001; Сидорова И.С., 2005; Макаров И.О., 2006). Этим требова­ниям во многом отвечают физиотерапевтические и близкие к ним методики, среди которых важное место занимают озонотерапия и гипербарическая окси­генация (Стругацкий В.М. и др., 2005; Артюх Ю.А., 2007).

С целью сопоставления эффективности различных методов лечения хронической плацентарной недостаточности и выбора оптимального алгоритма их использования было обследовано 500 женщин в сроки беременности от 26 до 36 недель. Критерием включения в данную группу наблюдения явилось наличие у беременных компенсированной (II группа) или (III группа) субкомпенсированной форм хронической плацентарной недостаточности. Критерием исключения была декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности. В каждой из групп в зависимости от проводимой терапии нами были выделены три подгруппы.

Так, во II группу вошли 328 беременных с компенсированной формой хронической плацентарной недостаточности: IIа подгруппа включала 100 женщин, получавших озонотерапию, IIб подгруппа – 100 пациенток с использованием гипербарической оксигенации и IIв (контрольная подгруппа) – 128 беременных с медикаментозными методами лечения.

III группа состояла из 172 пациенток с субкомпенсированной формой хронической плацентарной недостаточности: IIIа подгруппа включала 72 бере­менных, получавших озонотерапию, IIIб – 52 беременных, получавших гипер­барическую оксигенацию и IIIв (контрольная) – 48 беременных с медикаментозным лечением.

Внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора проводилось ежедневно в течение 5–7 дней (по 200 мл 1 раз в день). Для приготовления перфузата 0,9 % раствор хлорида натрия в течение 15 минут барботировался озонокислородной смесью с концентрацией озона 400 мкг/л и скоростью подачи газовой смеси 1 л/мин в чередовании с актовегином в дозе 160 мг внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы, № 5–7.

Применяемая разовая дозировка была обоснована в экспериментальных и клинических работах, проведенных ранее (Бобков Ю.И., 1992; Гречканев Г.О., 1995; Артифексова А.А.,1998) и доказавших ее безопасность и адекватность, что проявлялось значительным снижением интенсивности процессов ПОЛ и активацией ферментов антиоксидантной защиты.

Гипербарическую оксигенацию проводили в стандартных условиях в барокамере БЛКС-303 при давлении 1,0–1,3 ата в течение 40 мин № 10 в чередовании с актовегином в дозе 160 мг внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы, № 5–7.

Медикаментозное лечение включало: реополиглюкин 200–400 мл с трен­талом 5 мл внутривенно капельно, в сочетании с актовегином в дозе 160 мг внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы, № 5–7.

В комплекс лечения по показаниям включали седативную, антианеми­ческую, спазмолитическую, токолитическою, антигипертензивную терапию. В качестве метаболических препаратов беременным чаще всего назначали помимо Актовегина®: Эссенциале® и Эссливер® форте, в качестве вазоактивных – Инстенон®, антиагрегантов – Курантил®, Аспирин®, препараты Никотиновой кислоты, Пентоксифиллин, токолитики – Гинипрал®, Но-шпа®, Магния сульфат.

Возраст обследованных женщин колебался от 16 до 42 лет. При этом в группе с субкомпенсированной формой хронической плацентарной недостаточ­ности старше 30 лет была каждая третья пациентка, тогда как компенси­рованная форма встречалась в данной возрастной группе в два раза реже (p<0,05), что совпадает с исследованиями различных авторов (Тарасова Н.С., 2007; Miller D.A., 2005). В обеих группах с равной частотой прослеживалось раннее начало половой жизни, наступление беременности вне брака. Хрони­ческая никотиновая зависимость в 2 раза чаще наблюдалась у беременных с субкомпенсированной формой хронической плацентарной недостаточности. Субкомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности в 5 раз чаще встречалась у беременных, не достигших 18 лет.

При обследовании каждая третья женщина имела гинекологическую патологию, причем в 2 раза чаще она встречалась у беременных с субкомпен­сированной формой хронической плацентарной недостаточности (p<0,05). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез выявлен в каждом втором случае.        

У беременных с субкомпенсированной формой хронической плацентар­ной недостаточности в 1,5 раза чаще наблюдалось позднее менархе, в 3 раза чаще были выявлены нарушения менструального цикла в виде нерегулярных менструаций, олиго- и гиперполименореи, в 1,5 раза чаще встречался синдром потери плода. Женщины данной группы в 2 раза чаще страдали бесплодием.

Изучение характера течения предыдущих беременностей у повторно­родящих выявило, что основными осложнениями у них были преэклампсия и ВЗРП. В группе беременных с субкомпенсированной формой хронической плацентарной недостаточности данная патология встречалась в 3 раза чаще.

Особое значение имело наличие у беременных экстрагенитальной пато­логии (87 %). Изменения гомеостаза материнского организма нарушает физио­логическое формирование и развитие плаценты, что приводит к снижению транспорта кислорода и питательных веществ к плоду и формированию ВЗРП (Савельева Г.М., 1991; Сидорова И.С., 2000, 2005; Серов В.Н., 2008).

Cоматическая патология среди обследованных беременных выражалась преимущественно в виде ожирения (30 %), гиперплазии щитовидной железы (23 %), хронического пиелонефрита (18 %), заболеваний сердечно-сосудистой системы (7 %) и варикозной болезни (7 %), т.е. заболеваний, наиболее часто являющихся фоном для развития хронической плацентарной недостаточности (Зубжицкая Л.Б., 2007; Карелина О.Б., 2008; Комисарова Л.М., 2007; Baptiste-Roberts K., 2008. ).

Наиболее тяжелая соматическая патология чаще встречалась в группе беременных с субкомпенсированной хронической плацентарной недостаточ­ностью. Так, в 1,5 раза чаще наблюдалось ожирение и вегетососудистая дисто­ния по гипертоническому типу, в 1,7 раза чаще – хронический пиелонефрит и гипертоническая болезнь (p<0,05).

Следует отметить, что все пациентки имели патологическое течение беременности (Боровкова Е.И., 2006). Наиболее часто у беременных с хрони­ческой плацентарной недостаточностью были диагностированы преэклампсия, анемия и угроза прерывания беременности. Указанные виды патологии в 1,4 раза (p<0,05) чаще наблюдались у беременных с субкомпенсированной формой хронической плацентарной недостаточности.

Таким образом, анализ клинической характеристики и анамнеза пациенток убедительно подтвердил существующее мнение о мультифакторной природе хронической плацентарной недостаточности (Савельева Г.М., 1991; Сидорова И.С., 2005; Макаров И.О., 2006; Kamilova N., 2008). Нами установлено, что указанные предрасполагающие факторы чаще встречались у беременных с субкомпенсированой формой патологии.

В целях проведения сравнительного анализа применения медицинского озона, гипербарической оксигенации и медикаментозного лечения в зависи­мости от тяжести хронической плацентарной недостаточности нами было изучено клиническое течение беременности, родов, послеродового периода, состояния новорожденного, а также оценено воздействие различных терапевти­ческих методик на показатели гомеостаза и морфофункциональное состояние плацентарного комплекса.

Как было отмечено, одним из наиболее частых осложнений беременности у пациенток с компенсированной хронической плацентарной недостаточностью являлась преэклампсия. При компенсированной хронической плацентарной недостаточности наступление стойкой ремиссии удалось достигнуть в обеих основных подгруппах в 1,7 раза чаще (р<0,05) по сравнению с контрольной. Преимущества озонотерапии проявлялись в более быстром купировании отечного синдрома по сравнению не только с медикаментозным лечением, но и с гипербарической оксигенацией. Так, стабилизация веса и диуреза у женщин, получавших озонотерапию, наблюдалась в среднем в течение 4,67±0,25 дней, на фоне гипербарической оксигенации – 5,72±0,28 дней, в контрольной под­группе – 7,00±0,37 дней.

У пациенток с субкомпенсированной формой хронической плацентарной недостаточности положительный эффект при лечении преэклампсии наблю­дался на фоне озонотерапии в 2,3 раза чаще, чем при использовании гиперба­рической оксигенации (р<0,05), и в 2,7 раза чаще по сравнению с медикаментоз­ным лечением (р<0,05). В частности, после проведенной озонотерапии отмечено снижение систолического давления со 140,00±5,08 до 126,20±2,47 мм рт. ст. (p<0,05), диастолического давления – с 91,1±2,6 до 82,5±2,6 мм рт. ст. (p<0,05) и среднего артериального давления – с 109,6±3,2 до 96,0±2,5 мм рт. ст. (p<0,05). Чрезвычайно важным является более быстрое купирование отечного синдрома, стабилизация веса и диуреза – в среднем за 6,2±0,4 дня.

Эффект гипербарической оксигенации и медикаментозного лечения был менее выраженным. При применении гипербарической оксигенации не наблю­далось стойкой нормализации артериального давления, а уменьшение и исчез­новение отеков отмечено в течение 9,14±1,10 дней.

Полученные нами данные об эффективности озонотерапии при пре­эклампсии полностью согласуются с результатами исследований О.Н. Усачевой (1996).

Нами установлено, что комплексная терапия хронической плацентарной недостаточности с применением медицинского озона и гипербарической окси­генации позволяет снизить частоту досрочных родоразрешений. Так, при ком­пенсированной хронической плацентарной недостаточности пролонгировать беременность до 37 недель и более удалось у 92 % беременных IIа подгруппы и у 84 % пациенток IIб подгруппы, тогда как в контроле аналогичный эффект был достигнут лишь у 62,5 % женщин. Частота кесарева сечения в двух основных подгруппах оказалась практически одина­ковой (20 и 24 % соответственно) и была в 2,5 раза ниже, чем в контроле (53,1 %) (р<0,05). Кровопотеря во время оперативного родоразрешения была достоверно меньшей после назначения комплексной терапии хронической пла­центарной недостаточности с применением медицинского озона (578,2±24,0 ml), чем в группе контроля (705,0±38,3 ml) и с применением гипербарической окси­генации (645,0±22,9 ml) (р<0,05).

При изучении процесса родов было установлено, что у пациенток, полу­чавших лечение медицинским озоном и гипербарической оксигенацией, в 2 раза реже по сравнению с контрольной подгруппой (р<0,05) встречалось раннее отхождение околоплодных вод и в 3 раза реже (р<0,05) слабость родовой деятельности.

Обращает на себя внимание состояние новорожденных от матерей с компенсированной формой хронической плацентарной недостаточности, получавших терапию с включением медицинского озона и гипербарической оксигенации. Так, в обеих основных подгруппах используемые методики оказались эффективными в отношении перинатальных исходов. Оценку по шкале Апгар 8–10 баллов получили все новорожденные IIa подгруппы и 92 % детей IIб подгруппы. В контрольной подгруппе оценку по шкале Апгар 8–10 баллов получили только 68,75 % новорожденных. Показатели физического развития новорожденных оказались практически одинаковыми в двух основных подгруппах, но при этом были достоверно выше, чем в контроле. После применения только медикаментозной терапии хронической плацентарной недостаточности у новорожденных в 3 раза чаще (р <0,05) были диагностированы поражения ЦНС. Данное осложнение является прогности­чески крайне неблагоприятным, что доказано как в эксперименте, так и в ходе клинических исследований (Мурашко Л.Е., 1996; Ergaz Z., 2005; Ke X., 2005; Lodygensky G.A., 2008; Loeliger T., 2008).

Следует отметить, что перинатальных потерь не было ни в одной из подгрупп.

Дальнейшее (в течение первых 18 месяцев жизни) развитие детей, рожденных от матерей с компенсированной формой хронической плацентарной недостаточности, выявило, что отставание в физическом развитии встречалось в 1,9 раза реже во IIа подгруппе и в 1,3 раза реже IIб подгруппе (р<0,05) по сравнению с IIв подгруппой (контролем). Выраженные нарушения психомотор­ного развития в 3 раза чаще также имели дети, матери которых получали медикаментозное лечение хронической плацентарной недостаточ­ности без дополнитель­ного применения медицинского озона и гипербарической оксигенации (р<0,05). Важно подчеркнуть, что отклонения психомоторного развития проявились в формировании грубых движений и функции речи. Нарушения неврологичес­кого статуса характеризовались перинатальной энцефалопатией с синдромом нервно-рефлекторной возбудимости, мышечной дистонией, гипертензионно-гидроцефальным синдромом и синдромом пирамидной недостаточности. Так, оценка состояния неврологических функций показала, что у детей, матери которых получали в комплексной терапии хрони­ческой плацентарной недоста­точности медицинский озон и гипербарическую оксигенацию, перинатальная энцефалопатия встречались с одинаковой частотой (17,6 %), что было в 3 раза ниже, чем в группе с медикаментозной терапией (50 %) (р<0,05).

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют, что применение медицинского озона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии компенсированной формы хронической плацентарной недостаточности обеспе­чивают более стабильную адаптацию детей в перинатальном и в постнатальном периодах, а также адекватное становление их социальных функций.

При наличии субкомпенсированной формы хронической плацентарной недостаточности роды через естественные родовые пути произошли у 61,1 % беременных IIIа подгруппы, у 23,1 % IIIб подгруппы и у 16,7 % IIIв подгруппы (контроль). Необходимость в досрочном родоразрешении путем операции кесарева сечения в 2 раза реже возникала у беременных, получавших озоно­терапию, чем у пациенток, лечившихся гипербарической оксигенацией, и в 2,5 раза реже по сравнению с контрольной подгруппой (р<0,05). Кровопотеря во время операции кесарева сечения была достоверно меньшей после терапии озоном (578,2±24,0 ml) и гипербарической оксигенации (645,0±22,9 ml) по срав­нению с контролем (705,0±38,3 ml) (р<0,05).

Состояние новорожденных оказалось более благоприятным у беременных с субкомпенсированной формой хронической плацентарной недостаточности, при лечении которых применяли озонотерапию (IIIа подгруппа). Так, асфиксия новорожденных в этой подгруппе наблюдалась в 1,5 раза реже, чем в двух других подгруппах (IIIб и IIIв) (р<0,05). Важно отметить, что в IIIа подгруппе встречалась только легкая степень асфиксии новорожденных, тогда как у пациенток, в лечении которых использовали гипербарическую оксигенацию, а также медикаментозные методы терапии (IIIб и IIIв), в 20 % наблюдений была диагностирована асфиксия средней степени тяжести.

Показатели физического развития детей, матери которых получали в комплексном лечении озонотерапию, были также достоверно выше, чем в двух других подгруппах (р<0,05). Необходимо отметить, что у пациенток с субкомпенсированной формой хронической плацентарной недостаточности на фоне лечения озоном (IIIа подгруппа) перинатальных потерь не было. При этом у беременных, получавших гипербарическую оксигенацию (IIIб подгруппа) и в контроле (IIIв подгруппа) отмечено по 4 случая антенатальной гибели плода в сроке 30 и 32 недели беременности. Данное осложнение характерно для сни­женного функционального резерва плода (Barry J.S., 2008; Baschat A.A., 2009).

Проведенный анализ физического, психомоторного и неврологического развития детей в течение первых 18 месяцев жизни выявил тенденцию к более гармоничному их развитию в IIIа подгруппе. Так, отставание в физическом развитии детей этой подгруппы отмечалось в 1,5 раза реже (р<0,05), чем в IIIб и IIIв подгруппах. Прогностически более благоприятным оказалось использо­вание озонотерапии в лечении субкомпенсированной формы хронической пла­центарной недостаточности и в отношении перинатальной энцефалопатии с различными синдромами (мышечной дистонии, гипертензионно-гидроце­фальным, пирамидной недостаточности, нервно-рефлекторной возбудимости). Так, данная патология выявлена в IIIа подгруппе в 1,6 раза реже (р<0,05), чем у остальных детей. Также в 2 раза реже (р<0,05) на фоне лечения озоном наблю­далось отставание детей в психомоторном развитии.

Согласно нашим наблюдениям, благоприятное воздействие медицинского озона и гипербарической оксигенации на клинику хронической плацентарной недостаточности имеет патогенетическое обоснование.

Известно, что метаболизм в плаценте тесно связан с нарушением структуры и функции цитоплазматических мембран (Абрамченко В.В., 2001; Бурмистров С.О., 2001; Макаров И.О., 2005; Бегова С.В., 2006; Беришвили М.В., 2006; Недоризанюк М.А., 2006; Пешева О.Н., 2007). В этой связи мы уделили внимание изучению воздействия используемых методов лечения на процессы свободнорадикального окисления и состояние АОСЗ у беременных с хрони­ческой плацентарной недостаточностью.

Как показали собственные исследования, при наличии компенсированной формы хронической плацентарной недостаточности все исследуемые показа­тели ПОЛ превышают нормативные для здоровых беременных, а активность антиоксидантных ферментов значительно снижена. Наши данные коррелируют с общепринятыми (Марусов А.П., 2006; Назарова С.И., 2008; Weathersbec P.S, 1998). При субкомпенсированной форме хронической плацентарной недоста­точности процессы усиления свободнорадикального окисления с одновремен­ным угнетением АОСЗ еще более выражены.

Собственные наблюдения продемонстрировали выраженное положитель­ное влияние как медицинского озона, так и гипербарической оксигенации на процессы ПОЛ и АОСЗ, что соответствует точке зрения большинства исследователей (Квашенко В.П., 1989; Леонов А.Н., 1994; Козлов Д.В., 1998; Попова Л.В., 2001).

Так, на фоне проводимого лечения медицинским озоном уровень I max достоверно снизился на 20,6 % (р<0,05), уровень S снизился на 28,8 % (р<0,05), tg 2 – на 35 % (р<0,05). В результате курса инфузий озонированного физраст­вора ДК сократились на 47,3 % (р<0,05), ТК – на 48,7 % (р<0,05), ОШ – на 33 % (р<0,05). Снижение напряженности ПОЛ у больных, получающих процедуры озонотерапии, отмечают в своих работах большинство авторов (Калер Г.В., 1989; Камышева Е.П., 1998; Конторщикова К.Н., 2007).

Нормализация ПОЛ при воздействии озоном сопровождалось активиза­цией антиоксидантной активности сыворотки крови и выраженным ростом показателей каталазы и супероксиддисмутазы, соответственно на 30 и 19 % (р<0,01). Динамика показателей липопероксидации под воздействием гипер­барической оксигенации имела сходную направленность, но была значительно слабее. Так, I max снизился на 22 % (р<0,05), однако уровень S уменьшился лишь на 7,8 % (р<0,05), значения tg 2 снизились на 6,7 % (р<0,05). ДК сокра­тились на 25 % (р<0,05), но значительно (в 2 раза) превышали при этом нормальные значения для беременных. ТК понизились на 16,6 % (р<0,05), однако по-прежнему превышали норму также в 2 раза, ОШ имели лишь тенденцию к сокращению и были выше нормы в 1,48 раза. Применение гипербарической оксигенации сопровождалось гораздо более умеренной акти­визацией антиоксидантной активности сыворотки крови, выраженный рост имелся только в отношении показателей каталазы (на 20 %).

Медикаментозное лечение оказалось малоэффективным в отношении системы ПОЛ-АОСЗ у данной группы больных.

Как показали собственные наблюдения, при субкомпенсированной форме хронической плацентарной недостаточности коррекция выраженного дисбаланса в системе ПОЛ и АОЗС вообще возможна лишь при использовании озонотерапии.

Так, при использовании озонотерапии уровень I max достоверно снизился на 25,6 % (р<0,05), достигнув значений 0,29±0,007 mv/сек. Уровень S снизился на 25,0 % (р<0,05), достигнув 1,08±0,02 mv/сек. Значения tg 2 снизились на 28,9 % до 0,49±0,02. ДК сократились до 0,27±0,01 ед. опт. плотн./мг ОЛ (р<0,05), т.е. на 40 %, ТК понизились на 34,6 % до 0,032±0,002 ед. опт. плотн./мг ОЛ (р<0,05). ОШ достигли уровня 18,10±0,01 отн. ед./мг ОЛ, сократившись на 23,3 % (р<0,05).

Улучшение ПОЛ при воздействии озоном сопровождалось активизацией антиоксидантной активности сыворотки крови и выраженным ростом показа­телей каталазы на 29,8 % до 526,2±3,4 ед/г Нв в мин и супероксиддисмутазы, соответственно на 11 % до 590,1±3,8 ед/г Нв в мин (р<0,01).

Изменения, отмеченные в процессе применения гипербарической оксиге­нации, были аналогичными по направленности, но не столь выраженными.

Медикаментозная терапия не привела к положительным сдвигам в актив­ности свободнорадикальных процессов в плазме крови и системе АОСЗ.

Таким образом, было установлено, что субкомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности характеризуется более выражен­ным дисбалансом в системе ПОЛ-АОСЗ, коррекция которого возможна лишь при использовании озонотерапии.

У большинства беременных с хронической плацентарной недостаточ­ностью на фоне гестоза были выявлены явления гемоконцентрации, что типично для данной патологии (Казанцева Е.В., 2004, 2005).

Данные мониторинга показателей тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза свидетельствуют, что применение медицинского озона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии компенсированной хронической плацентарной недостаточности оказывают однонаправленное действие, что совпадает с существующим мнением (Бояринов Г.А., 1992). Так, назначение озона вызывало снижение на 9 % агрегационной способности тромбоцитов индуцированной АДФ (p<0,05), уменьшение концентрации фибриногена на 16,4 % (p<0,001), уменьшение на 34,7 % РКФМ (p<0,001), а также увеличение АЧТВ на 11,8 % (p<0,001). Достигнутые результаты являются достаточно впечатляющими и весьма желательными с точки зрения патогенеза хронической плацентарной недостаточности (Milchev N., 2008).

Аналогичная положительная динамика в изменении анализируемых параметров системы гемостаза зарегистрирована и в процессе проведения комплексной терапии компенсированной формы хронической плацентарной недостаточности с использованием гипербарической оксигенации. Так, отмечено снижение на 8,3 % ИАТ в пробе с АДФ (p<0,05), фибриногена на 14,8 % (p<0,001), РКФМ на 22,2 % (p<0,01) и повышение АЧТВ на 6,9 % (p<0,05). Медикаментозная терапия оказала недостаточное влияние на показатели сверты­вания крови.

При субкомпенсированной форме хронической плацентарной недоста­точности лишь у пациенток, получавших в комплексной терапии медицинский озон, произошло снижение агрегационной активности тромбоцитов на 6,1 % (p<0,05), фибриногена на 12 % (p<0,05), РКФМ на 19,6 % (p<0,05), а также отмечалось повышение АЧТВ (p<0,05). Применение гипербарической окси­генации не привело к коррекции гиперкоагуляции у данной группы пациенток, все исследуемые маркеры оставались практически на прежних значениях. После медикаментозного лечения также продолжали сохраняться проявления гиперкоагуляции.        

Многочисленные исследования (Филинова Н.Ю., 2000; Сидорова И.С., 2000, 2005; Макаров И.О., 2005; Woldesenbet M., 2008) показывают, что форми­рование плода и здоровье новорожденного во многом определяется состоянием иммунного гомеостаза в системе мать-плацента-плод.

Анализ собственных данных, характеризующих исходное состояние иммунитета у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, выявил нарушение процессов активации иммунокомпетентных клеток, причем более выраженный дисбаланс отмечался при субкомпенсированной форме патологии. Так, изучение показателей иммунной системы при компенсиро­ванной хронической плацентарной недостаточности обнаружило незначитель­ное снижение лимфоцитов с фенотипом CD 3+ по сравнению со здоровыми беременными, количество цитотоксических клеток (CD 8+) было увеличено (р<0,01) и сопровождалось снижением иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (p<0,01). Отмечалось увеличение количества натуральных киллеров (CD 16+) (p<0,01), а также тенденция к повышению активационных рецепторов к ИЛ-2 (CD 25+). Отклонения параметров гуморального иммунитета выражались в более высоком содержании IgM (p<0,05) и ЦИК малых размеров.

В группе пациенток с субкомпенсированной формой хронической плацентарной недостаточности выявленные нарушения имели более выражен­ный характер.

При компенсированной форме хронической плацентарной недостаточ­ности терапия медицинским озоном и гипербарическая оксигенация оказали однонаправленное иммунокорригирующее действие. Отмечалась тенденция к увеличению количества общих Т-лимфоцитов (CD 3+) и Т-хелперов (CD 4+) с одновременным снижением цитотоксических клеток (CD 8+) на 10 и 7 % соот­ветственно. В результате ИРИ в основных подгруппах вырос в 1,2 раза и стал выше аналогичного показателя контрольной подгруппы (p<0,05). Количество натуральных киллеров на фоне озонотерапии уменьшилось на 18 % (p<0,05), а после гипербарической оксигенации на 16 % (p<0,05). Уровень активационных рецепторов к ИЛ-2 (CD 25) снизился соответственно на 20 и 17 %. В обеих подгруппах также достоверно уменьшилось и достигло нормальных значений содержание IgМ, а также снизилось на 16–19 % количество мелких ЦИК. Медикаментозное лечение не оказало корригирующего воздействия на указанные параметры иммунной системы.

Согласно собственным наблюдениям, при субкомпенсированной форме хронической плацентарной недостаточности иммуномодулирующее действие оказала лишь озонотерапия. Так, после проведения терапии медицинским озоном на 8 % возросло содержание CD 3+ лимфоцитов (p<0,05), концентрация цитотоксических клеток снизилась на 13,7 % (p<0,05), ИРИ увеличился в 1,2 раза (p<0,05). Уровень IgМ при этом снизился на 10 % (p<0,05). ГБО и медикаментозное лечение не оказали положительного воздействия на показа­тели иммунного статуса беременных.

Выявленные иммуномодулирующие свойства медицинского озона и гипербарической оксигенации, по-видимому, связаны с положительным воз­действием их на систему ПОЛ и АОСЗ, а также на гемореологические и коагу­ляционные свойства крови. В последние годы накоплен обширный материал о тесной функциональной взаимосвязи между системами иммунитета, гемо­стаза и неспецифической резистентности организма.

Известно, что эндокриной функции плаценты принадлежит ведущая роль в регуляции обменных процессов и специфических изменений в системе мать-плацента-плод для обеспечения адекватных условий сохранения и нормального прогрессирования беременности (Ерофеев Б.Б., 2008; Макаров И.О., 2005; Ojeda N.B., 2007).

Анализ исходных уровней эстриола и плацентарного лактогена в крови беременных с компенсированной формой хронической плацентарной недоста­точности выявил снижение их концентрации в 1,2–1,3 раза соответственно.

Нами выявлено однонаправленное действие озонотерапии и гипербари­ческой оксигенации на гормонопродуцирующую функцию плацентарного комплекса. Так, применение озонотерапии вызывало увеличение концентраций плацентарного лактогена на 19 % (p<0,05), а эстриола на 17 % (p<0,05). В свою очередь, применение гипербарической оксигенации вызывало достоверное увеличение концентрации гормонов на 16 (p<0,05) и на 13 % (p<0,05). Иная картина наблюдалась на фоне медикаментозного лечения. В этой группе увеличение концентрации плацентарного лактогена и эстриола отмечалось всего на 5,4 % (p>0,05). Необходимо отметить, что у 16 пациенток этой подгруппы в процессе терапии выявлено снижение концентрации данного гормона. Это, по-видимому, связано со срывом компенсаторных возможностей плацентарного комплекса и ухудшением состояния плода.

У беременных с субкомпенсированной формой хронической плацентар­ной недостаточности исходно было диагностировано снижение концентрации плацентарного лактогена в среднем в 1,6 раза, эстриола в среднем в 1,5 раза по сравнению с нормой для данного срока беременности. Применение озоно­терапии привело к увеличению концентраций плацентарного лактогена на 15 % и эстриола на 13 % (p<0,05), что является прогностически благоприятным признаком (Gkogkos P., 2008) и полностью соответствует данным литературы по эффектам лечения медицинским озоном (Гречканев Г.О., 1995; Шакутина М.К., 1996; Каткова Н.Ю., 2000; Сошников А.В., 2000; Попова Л.В., 2001, Макаров О.В., 2002; Пак С.В., 2003; Николаева О.А., 2004). Применение гипербарической оксигенации и медикаментозного лечения не оказало значимого эффекта. После проведенного лечения концентрация гормонов практически не изменялась, а в ряде случаев наблюдалось снижение уровней обоих показателей.

Таким образом, еще одним принципиальным преимуществом озоно­терапии по сравнению с другими методиками является способность улучшать гормонопродуцирующую функцию плаценты и тем самым не только обеспе­чивать пролонгирование беременности, но и оптимизировать период пост­натального развития новорожденного (Neerhof M.G., 2008; O'Dowd R., 2008).

Известно, что нарушения морфофункционального состояния плаценты представляют собой одну из основных причин осложненного течения бере­менности и родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности (Гуд­мундссон С., 1994; Айламазян Э.К., 1999;. Баркова С.Н., 1999; Бийболатова Д.Т., 2006; Буштырева И.О., 2007; Гурьев Д.Л., 2008; Ильченко М.В., 2009; Leader L.R., 1995; Marconi A.M., 2008; Palma-Dias R.S., 2008; Abramowicz J.S., 2008), При этом одним из основных проявлений хронической плацентарной недостаточ­ности является ВЗРП (Тезиков Ю.В., 2009; Morrison J.L., 2008; Neerhof M.G., 2008; Platz E., Villas-Bas J.M., 2008; Wadley G.D, 2008). Согласно результатам нашего исследования, при компенсированной форме хронической плацентар­ной недостаточности ВЗРП была выявлена у каждой третьей беременной, при этом во всех случаях была диагностирована асимметричная форма и выражен­ного отставания фетометрических показателей не наблюдалось. Нарушение сроков созревания плаценты при компенсированной форме установлено в IIа подгруппе в 44 % наблюдений, во IIб подгруппе в 40 % случаев и в контроле – 40,6 %. Помимо этого, при УЗИ были обнаружены типичные патологические изменения в плаценте в виде гиперэхогенных вклю­чений, локального расширения межворсинчатого пространства. Маловодие было диагностировано в каждом пятом случае.

При субкомпенсированной форме хронической плацентарной недостаточ­ности ВЗРП диагностирована у всех беременных, причем в структуре ВЗРП также преобладала асимметричная форма. Явления преждевременного созре­вания плаценты были выявлены более чем у половины беременных (в IIIа подгруппе – 61,1 %, в IIIб подгруппе – 61,5 % и в IIIв подгруппе (контрольной) – 58,3 %). При субкомпенсированной форме хронической плацентарной недоста­точности при УЗИ патологические изменения выявлялись значительно чаще, чем при компенсированной форме патологии.

Сравнительный анализ воздействия использованных нами методов терапии компенсированной формы хронической плацентарной недостаточности выявил выраженный положительный эффект озонотерапии на ультразвуковые параметры плода. Так, у 88,9 % беременных с ВЗРП наблюдался достаточный прирост ОЖ в среднем на 21,0±1,4 мм, что достоверно выше контрольной подгруппы (p<0,01). При этом показатель отношения длины бедренной кости к окружности живота нормализовался и стал равен 23,4±0,15 %. Подобный положительный эффект наблюдался и при использовании гипербарической оксигенации. У 62,5 % пациенток с диагностированной ВЗРП на фоне терапии гипербарической оксигенацией скорость прироста ОЖ составила 18,0±1,6 мм, что превышает аналогичный показатель в подгруппе контроля (p<0,01), а отношение ДБ к ОЖ нормализовалось и составило 23,6±0,2 %.

Иная картина наблюдалась в контрольной подгруппе – на фоне медикаментозных методов лечения лишь у 36,4 % беременных с ВЗРП отмечен прирост ОЖ на 11,0±1,6 мм. При этом соотношение ДБ/ОЖ оставалась выше 24 %.

Применение медицинского озона в комплексной терапии компенсиро­ванной формы хронической плацентарной недостаточности снизило частоту преждевременного созревания плаценты с 44 до 8 %, применение гипербари­ческой оксигенации – с 40 до 16 %. У беременных, получавших медикаментоз­ное лечение, частота преждевременного созревания плаценты практически не изменилась.

Проведенная терапия субкомпенсированной формы хронической плацен­тарной недостаточности оказалась эффективной лишь в подгруппе, получавшей озонотерапию. Так, достаточный прирост фетометрических показателей выявлен в 66,7 % наблюдений, что в 2 раза больше, чем у пациенток, лечившихся гипербарической оксигенацией, и в 4 раза выше, чем в контроле (p<0,05). Однако даже после терапии озоном в 33,3 % случаев наблюдалось отсутствие достаточного прироста фетометрических показателей. На фоне применения гипербарической оксигенации и медикаментозного лечения выраженная форма ВЗРП с усугублением маловодия имела место более чем у половины бере­менных (55,6 и 60 % соответственно).

Таким образом, при компенсированной форме хронической плацентарной недостаточности выраженное терапевтическое воздействие на рост и развитие плода оказывают как озонотерапия, так и гипербарическая оксигенация. При субкомпенсированной форме хронической плацентарной недостаточности предпочтительно использовать медицинский озон.

Гемодинамические процессы в единой функциональной системе мать-плацента-плод являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода (Стрижаков А.Н., 1995, 2000; Шаповаленко С.А., 2001; Хашаева Т.Х-М., 2008; Baptiste-Roberts K., 2008; Bartholin L., 2008). Нами установлено, что у всех беременных при компенсированной форме хронической плацентарной недостаточности имелись начальные нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока. Изоли­рованное нарушение маточно-плацентарного кровотока (IА степень) было диагностировано более чем у половины беременных. По данным кардиотоко­графического исследования, патологический характер КТГ-кривых выявлялся в каждом третьем наблюдении, что проявлялось снижением вариабельности базального ритма, уменьшением показателя STV до 4 мс.

Нами установлено, что улучшение МППК в 1,7 раза чаще наблюдалось на фоне озонотерапии (p<0,01) и в 1,5 раза чаще на фоне гипербарической оксигенации (p<0,05) (по сравнению с контролем). В результате терапии медицинским озоном достоверно снизился индекс резистентности в маточных артериях (на 10 %) и артерии пуповины, соответственно (11,7 %) (p<0,05). Применение гипербарической оксигенации привело к уменьшению данных показателей соответственно на 5,4 и 11,4 %.

Необходимо отметить, что нормализация кровотока в одной из поражен­ных маточных артерий наблюдалась достоверно чаще у беременных, получав­ших медицинский озон (91,7 %) (p<0,05). При использовании гипербарической оксигенации данный параметр изменился в 45,4 % наблюдений, а при медика­ментозной терапии в 26,7 % случаев. Данное обстоятельство подтверждает более благоприятное воздействие медицинского озона на маточно-плацентарный кровоток (Burkhardt T., 2009).

Сочетанное поражение обоих кровотоков, усугубление состояния МППК после проведенного лечения зарегистрировано в контроле в 12,5 % наблюде­ний, на фоне гипербарической оксигенации лишь у 4 % беременных, а после озонотерапии таких случаев не было. Ухудшения плодово-плацентарного кровотока до критических нарушений ни в одной подгруппе не произошло.

Анализ кардиотокограмм выявил аналогичные положительные эффекты применения медицинского озона и гипербарической оксигенации при компен­сированной форме хронической плацентарной недостаточности. Так, после проведенного лечения в подгруппе, получавшей озон, нормальный характер КТГ-кривых имели все пациентки (p<0,01), после гипербарической оксигенации 88 % беременных (p<0,05), тогда как на фоне медикаментозного лечения – 62,5 %.

У беременных с субкомпенсированной формой хронической плацентар­ной недостаточности имелись более выраженные нарушения гемодинамики. Во всех случаях было отмечено сочетанное поражение обоих кровотоков без кри­тических поражений плодово-плацентарного (II степень), а также регистрирова­лось появление дикротической выемки на спектрограмме маточных артерий в 11,1 % наблюдений IIIа подгруппы, в 7,7 % – IIIб подгруппы и 8,3 % – IIIв (контроль). Патологический характер КТГ-кривых со снижением вариабель­ности и показателя STV до 4 мс имели 50 % беременных. Терапия озоном привела к достоверному снижению (p<0,05) индекса резистентности как в маточных артериях (на 6,8 %), так и в артерии пуповины (на 13,9 %), тогда как подобных тенденций после ГБО и медикаментозного лечения не выявлено. Также на фоне озонотерапии в 2 раза чаще по сравнению с гипербарической окси­генацией и в 4 раза чаще, чем в контроле (p<0,05), диагностировалось улуч­шение гемодинамики (66,7, 30,8 и 16,7 % соответственно). Необходимо отметить, что на фоне озонотерапии переход в I степень нарушения произошел в 27,7 % случаев и лишь в 7,7 % на фоне гиперборической оксигенации, а после применения медикаментозного лечения данной тенденции не наблюдалось. Выраженное усугубление МППК в виде критических нарушений плодово-плацентарного кровотока с нулевым или реверсным диастолическим компо­нентом выявлено после применения гипербарической оксигенации в 33,3 % наблюдений, в 40 % случаев на фоне медикаментозного лечения. При использо­вании озонотерапии таких ухудшений не было отмечено. Патологический характер КТГ-кривых после лечения регистрировался в 3 раза чаще под влиянием медикаментозного лечения по сравнению с медицинским озоном (p<0,05) и в 2 раза чаще после гиперборической оксигенации.

Данные наблюдения являются основополагающими для понимания многих положительных эффектов, основанных на коррекции гемодинамики (Turan S., 2007; Del Ro M., 2008). Наши результаты полностью согласуются как с данными литературы по патофизиологии озонотерапии (Рилинг З., 1997; Balkanyi A., 1989; Wong R., 1991; Rilling S., 1993; Beck E., 1994; Bayer R, 1995; Bocci V, 1996; Eberhardt H.G., 1997), так и практическими наблюдениями аку­шеров, имеющих опыт применения медицинского озона (Гречканев Г.О., 1995; Шакутина М.К., 1995; Зуев В.М., 1997; Каткова Н.Ю., 2000; Попова Л.В., 2001; Макаров О.В., 2002; Пак С.В., 2003; Николаева О.А., 2004; Иутинский Э.М., 2009). Установлено, что медицинский озон активирует биоэнергетические процессы, увеличивает содержание 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, снижает их агрегационную способность (Конторщикова К.Н., 2000; Окрут Ю.В., 2005) и, как следствие, положительно влияет на реологические свойства крови, периферическую гемодинамику в системе мать-плацента-плод. В итоге созда­ются более благоприятные условия для развития плода (Palma-Dias R.S., 2008).

Известно, что типичными морфологическими признаками хронической плацентарной недостаточности являются незрелость ворсинчатого дерева, кото­рая проявляется изменениями всех ее структурных единиц (Савельева Г.М., 1991; Сидорова И.С., 1999, 2000; Стрижаков, А.Н., 2003; Аржанова, О.Н., 2004; Макаров, И.О., 2006; Нурмагомедова С.С., 2006; Хачатурова, М.Д., 2007; Авакимян А.А., 2008; Li C.S., 2007; David A.L., 2008; Palma-Dias, R.S.; 2008), а также уменьшение массы плаценты, что обусловлено, прежде всего, наруше­нием ее белоксинтезирующей функции (Сидорова И.С., 2000).

Морфологическое исследование плацент беременных с компенсиро­ванной хронической плацентарной недостаточностью, получавших терапию медицинским озоном и гипербарическую оксигенацию, выявило, что масса плаценты и плацентарно-плодовый коэффициент в первой и второй подгруппе были достоверно выше (p<0,05), чем в контроле. Обнаруженные патологи­ческие изменения плацент сопровождались развитием компенсаторно-приспособительных реакций, что проявлялось в гиперплазии терминальных ворсин, увеличении количества капилляров, смещении их к базальной мембране, образовании и нарастании количества синцитиокапиллярных мембран и синцитиальных почек, а также в росте новых, мелких ворсин. Вышеперечисленные признаки выявлены в 1,5 раза чаще (p<0,05) в подгруппах, получавших медицинский озон и гипербарическую оксигенацию по сравнению с контролем (96, 92 и 62,5 % соответственно). Кроме того, выраженность этих реакций отличалась на органном уровне. Так, под влиянием медицинского озона и гипербарической оксигенации компенсаторные перестройки отме­чались в краевой и парацентральной зонах, что говорит о сохранности резервных возможностей защитных сил (Яковлева А.Ф., 1991; Ирышков Д.С., 2006; Серов В.Н., 2008).

В контроле в 37,5 % наблюдений были выявлены инволютивно-дистрофические процессы (редукция сосудистого русла, фибриноидное перерождение эпителия ворсин, стромы и стенок сосудов, кровоизлияния в строму и в межворсинчатое пространство). Подобные изменения существенно уменьшают приток крови в межворсинчатое пространство, способствуют ишемии плаценты, развитию инфарктов, что следует рассматривать как истощение функциональных резервов плацентарного комплекса (Pavlova T.V., 2007; Salgado S.S., 2008; Roos S., 2009).

Таким образом, патоморфологическая оценка последа при компенсиро­ванной форме хронической плацентарной недостаточности показала благо­приятное воздействие медицинского озона и гипербарической оксигенации на состояние плацентарного комплекса. Это обусловлено их способностью улуч­шать периферическое кровообращение и повышать уровень энергетического обмена в клетках, на что указывают отечественные и зарубежные исследователи (Попова Л.В., 2001; Metka M., 1984–1988).

Патоморфологическое исследование плаценты при субкомпенсированной форме хронической плацентарной недостаточности выявило более глубокие изменения, при этом в подгруппе, получавшей озон, масса плаценты и плацентарно-плодовый коэффициент были достоверно выше аналогичных показателей двух других подгрупп. Наиболее выраженными компенсаторные реакции были в подгруппе, получавшей озонотерапию. После применения гипербарической оксигенации и медикаментозного лечения преобладали инволютивно-дистрофические процессы (массивные отложения фибриноида, коллагенизация стромы, редукция сосудистого русла, инфаркты и др.), а компенсаторно-приспособительные механизмы проявлялись в большей степени за счет сосудистых проявлений (ангиоматоз, дилятационное полнокровие с замедлением кровотока).

Необходимо отметить, что при использовании озонотерапии мы не выявили каких-либо ее побочных действий и аллергических реакций, что связано с использованием низкой дозировки озона, безопасность которой была установлена в предыдущих исследованиях, и соблюдением противопоказаний к озонотерапии, к которым относятся, в первую очередь, наличие геморраги­ческого синдрома и прогрессирующей гипокоагуляции.

Итак, клинический анализ течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного, развития ребенка в первые 18 месяцев жизни, а также изу­чение динамики важнейших показателей гомеостаза пациенток с хронической плацентарной недостаточностью на фоне различных методов терапии позволяет сделать заключение о необходимости дифференцированного подхода к тактике ведения данной патологии в зависимости от степени ее выраженности.

Использовании озонотерапии и гипербарической оксигенации в комплекс­ном лечении хронической плацентарной недостаточности вполне сопоставимо и адекватно при сохраненных компенсаторных возможностях плацентарного комплекса. При субкомпенсированной форме хронической плацентарной недо­статочности следует решать вопрос в пользу назначения озонотерапии, которая способна корригировать основные патогенетические механизмы данной пато­логии, создавая благоприятные условия для роста и развития плода, обеспе­чивая пролонгирование беременности до оптимальных сроков родоразрешения и дальнейшее успешное развитие ребенка.

ВЫВОДЫ

  1. Субкомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточ­ности чаще встречается у пациенток старше 30 и моложе 18 лет, имеющих сопутствующую экстрагенитальную патологию (ожирение, гиперплазия щито­видной железы, хронический пиелонефрит, заболевания сердечно-сосудистой системы) и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (позднее менархе, нарушения менструального цикла, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, преэклампсия, ВЗРП, кесарево сечение).
  2. Исследование активности перекисного окисления липидов и анти­оксидантной системы защиты позволяет с высокой вероятностью прогнози­ровать развитие хронической плацентарной недостаточности в 18–22 недель беременности. Риск формирования хронической плацентарной недостаточности возрастает при превышении показателя I max нормативных значений в 1,25 раза, S в 1,34 раза, tg 2 в 1,29 раза, уровней диеновых конъюгатов в 1,42 раза, триеновых конъюгатов в 1,23 раза, оснований Шиффа в 1,32 раза, а также при снижении активности каталазы эритроцитов в 1,2 раза, супероксиддистму­тазы эритроцитов в 1,08 раза.
  3. Применение медицинского озона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии компенсированной формы хронической плацентарной недостаточности, достоверно улучшает клиническое течение преэклампсии, способствует пролонгированию беременности, ликвидации анемии, снижает в 2,5 раза частоту кесарева сечения, в 3 раза уменьшает риск раннего отхож­дения околоплодных вод, развития слабости родовой деятельности, снижает кровопотерю в родах и во время операции кесарева сечения, уменьшает вероятность осложнений послеродового периода, связанных с нарушением сократительной способности матки. При наличии субкомпенсированной формы хронической плацентарной недостаточности лишь при использовании озонотерапии достоверно чаще наступает стойкая ремиссия преэклампсии, в 2 раза реже возникает необходимость в досрочном родоразрешении, в 2,5 раза снижается частота кесарева сечения, уменьшается кровопотеря во время оперативного родоразрешения.
  4. Применение озонотерапии и гипербарической оксигенации при ком­пенсированной форме хронической плацентарной недостаточности в равной степени улучшает перинатальные исходы и адаптацию детей в течение первых 18 месяцев жизни, достоверно уменьшая риск возникновения неврологических нарушений и в 2 раза снижая частоту отставания в физическом и психо­моторном развитии. При субкомпенсированной хронической плацентарной недостаточности состояние новорожденных более благоприятно у беременных, в лечении которых применялся медицинский озон – асфиксия наблюдается в 1,5 раза реже по сравнению с другими методами лечения, риск перинатальной энцефалопатии снижался в 1,6 раза.
  5. Озонотерапия обладает выраженным корригирующим эффектом на состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему защиты независимо от степени тяжести хронической плацентарной недостаточности. Под влиянием медицинского озона наблюдается снижение уровеня I max на 20,6–25 %, S на 25–28,8 %, tg 2 на 28,9–35 %, диеновых конъюгатов на 40–47,3 %, триеновых конъюгатов на 34,6–48,7 %, оснований Шиффа на 23,3–33 %. Активность каталазы при этом возрастает на 29,8–30 %, супероксиддисмутазы на 11–19 %. Гипербарическая оксигенация не оказывает столь выраженного воздействия. Только при компенсированной хронической плацентарной недостаточности уровень I max снижается на 13 %, S на 8,2 %, tg 2 на 14,4 %, диеновых конъюгатов на 17,3 %, триеновых конъюгатов на 11,7 %, оснований Шиффа на 12 %, активность каталазы возрастает на 24 %, супероксиддисмутазы не меняется.
  6. Озонотерапия приводит к нормализации функциональной активности тромбоцитов, уменьшению содержания фибриногена на 8,5–16,4 %, РКФМ на 19,6–34,7 %, повышению АЧТВ на 9,6–11,8 % у беременных с исходной гиперкоагуляцией, что улучшает гемореологические и коагуляционные свойства крови. Корригирующее действие медицинского озона при субкомпенсиро­ванной форме хронической плацентарной недостаточности менее выражено. Гипербарическая оксигенация уступает по эффективности озонотерапии и проявляет положительное воздействие на параметры гемостаза только при компенсированной хронической плацентарной недостаточности, что проявляется снижением фибриногена на 14,8 %, РКФМ на 22,2 %, повышением АЧТВ на 6,9 %.
  7. Озонотерапия благоприятно воздействует на иммунный статус бере­менных с хронической плацентарной недостаточностью. Под воздействием медицинского озона наблюдается достоверное уменьшение цитотоксических клеток (10–13 %), натуральных киллеров (14–18 %), снижение концентрации IgM (11,7–11,9 %), ЦИК (19,2 %). Гипербарическая оксигенация обладает однонаправленным, но менее выраженным действием, приводя при компенси­рованной форме хронической плацентарной недостаточности к снижению концентрации цитотоксических клеток ( 8 %), натуральных киллеров (16 %), уменьшению концентрации IgM (7,5 %) и ЦИК (16,6 %). При субкомпенсиро­ванной форме хронической плацентарной недостаточности иммуномодули­рующее действие проявляется только при использовании медицинского озона.
  8. Включение медицинского озона в комплексную терапию субкомпен­сированной и компенсированной форм хронической плацентарной недостаточ­ности улучшает маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, снижает индекс резистентности в маточных артериях (6,8–10 %) и артерии пуповины (10–11 %). Применение медицинского озона в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности приводит к увеличению концентра­ций плацентарного лактогена (15–19 %) и эстриола (13–17 %). Гипербарическая оксигенация оказывает положительное воздействие преимущественно при компенсированной форме хронической плацентарной недостаточности, при­водя к уменьшению индекса резистентности в маточных артериях (5,4 %) и в артерии пуповины (11,4 %). Применение гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности увеличивает концентрацию плацентарного лактогена (16 %) и эстриола (13 %). В результате применения медицинского озона в комплексной терапии хронической плацентар­ной недостаточности фетометрические показатели плода улучшаются у 88,9 % беременных с ЗВРП при компенсированной форме патологии и у 66,7 % при субкомпенсированной форме хронической плацентарной недостаточности .
  9. При компенсированной форме хронической плацентарной недоста­точности включение медицинского озона и гипербарической оксигенации в комплексную терапию патологии способствует улучшению компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте (гиперплазия терминальных ворсин, увеличение количества капилляров, смещение капилляров к базальной мембране, образование и увеличение количества синцитиокапиллярных мембран и синцитиальных почек, рост новых, мелких ворсин в краевой и парацентральной зонах плаценты).

При субкомпенсированной форме хронической плацентарной недостаточности указанные изменения происходят только при использовании в комплексной терапии медицинского озона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В 18–20 недель беременности рекомендуется исследование состояния пере­кисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты. Наиболее целесообразно комплексное обследование, включающее:
  • скрининговый метод индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки крови на биохемилюминометре БХЛ-06 по показателям I max, S, tg 2;
  • определение активности антиоксидантных ферментов каталазы и супер­оксиддисмутазы;
  • изучение уровней молекулярных продуктов перекисного окисления липидов (диеновых коньюгатов, триеновых коньюгатов, оснований Шиффа).
  1. В случае превышения показателем I max нормативных значений в 1,25 раза, S в 1,34 раза, tg 2 в 1,29 раза, концентраций диеновых конъюгатов в 1,42 раза, триеновых конъюгатов в 1,23 раза, оснований Шиффа в 1,32 раза, снижения активности каталазы эритроцитов в 1,2 раза, супероксиддистмутазы эритро­цитов в 1,08 раза значительно возрастает риск развития хронической пла­центарной недостаточности, что требует назначения превентивного лечения.
  2. При наличии у беременной хронической плацентарной недостаточности в комплекс лечебных мероприятий рекомендовано включать озонотерапию или гипербарическую оксигенацию.
  • Для озонотерапии следует использовать внутривенные капельные инфузии озонированного стерильного 0,9 % раствора хлорида натрия (физиологи­ческого раствора). Курс озонотерапии должен включать 5 внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора в объеме 400 мл, полученного при использовании насыщающей концентрации озона 400 мкг/л озонокислородной смеси, проводимых через день в чередовании с актовегином в дозе 160 мг внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы, № 5–7. Озонированный физиологический раствор рекомендуется вводить капельно в локтевую вену со скоростью 8–10 мл/мин, т.е. близко к струйному. Учитывая сравнительную нестабильность озона в водной среде, его следует использовать сразу же после получения.
  • Гипербарическая оксигенации проводится при давлении 1,0–1,3 ата в течение 40 мин № 10 в чередовании с актовегином в дозе 160 мг внутри­венно капельно в 5 % растворе глюкозы, № 5–7.
  1. При наличии у беременной компенсированной формы хронической пла­центарной недостаточности терапия медицинским озоном и гипербарическая оксигенация имеют равную эффективность. При субкомпенсированной форме хронической плацентарной недостаточности более эффективно использо­вание озонотерапии.
  2. При использовании медицинского озона и гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недостаточности целе­сообразно уменьшить дозы препаратов, обладающих антиоксидантными, реологическими свойствами, а также транквилизаторов и седативных средств.
  3. Противопоказаниями к назначению озонотерапии являются:
  • кровотечение любой интенсивности;
  • выраженное снижение свертываемости крови;
  • гипертиреоз;
  • хронический, часто рецидивирующий панкреатит;
  • острая фаза инфаркта миокарда;
  • геморрагический инсульт;
  • индивидуальная непереносимость озона.

СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Клементе Апумайта Х.М., Гречканев Г.О., Качалина Т.С. Гормоны фето­плацентарного комплекса как важнейший критерий эффективности озоно­терапии невынашивания беременности // Материалы II съезда Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – Омск, 1997. – С. 154-155.
  2. Клементе Апумайта Х.М., Гречканев Г.О., Качалина Т.С., Зиновьева М.С. Antiradical Body Defense Level as a Criterion of Ozonetherapy Efficiency Complicated Pregnancy // Proceedings of 13th Ozone World Congress. – Kyoto, Japan, 1997. – P. 717-719.
  3. Клементе Апумайта Х.М., Табагуа Н.Т., Айрапетян А.С., Лукич В.Л. Применение ГБО для лечения плацентарной недостаточности // Вопросы гипербарической медицины : приложение к научно-практическому журналу «Вестник интенсивной терапии». – 2007. – № 1/2. – С. 32-33.
  4. Клементе Апумайта Х.М., Побединский Н.М., Ищенко А.И., Зуев В.М., Лукич В.Л., Ковалев М.И. Профилактика и лечение плацентарной недоста­точности с использованием гипербарической оксигенации и озонотерапии // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». – 2007. – С. 70-71.
  5. Клементе Апумайта Х.М., Побединский Н.М., Ищенко А.И., Зуев В.М., Лукич В.Л., Ковалев М.И. Озонотерапия как компонент в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности // Материалы 16 научно-практической конференции Московского общества гемафереза «Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине. – М. – 2008. – С. 116.
  6. Пак С.В., Гречканев Г.О., Клементе Апумайта Х.М., Чандра-Д`Мелло Р. Опыт использования медицинского озона в терапии хронической пла­центарной недостаточности // Материалы 16 научно-практической конфе­ренции Московского общества гемафереза «Методы гемафереза и квантовая терапия в клинической медицине». – М. – 2008. – С. 117.
  7. Пак С.В., Гречканев Г.О., Клементе Апумайта Х.М., Чандра-Д`Мелло Р. Результаты использования медицинского озона в терапии ХПН // Матери­алы IV съезда акушеров-гинекологов России. – М. – 2008. – С. 193-194.
  8. Сошников А.В., Гречканев Г.О., Клементе Апумайта Х.М., Чандра-Д`Мелло Р. Возможости коррекции осложнений беременности при экзогенно-конституциональном ожирении // Материалы IV съезда акушеров-гинеко­логов России. – М. – 2008. – С. 241-242.
  9. Терешкина И.В., Гречканев Г.О., Клементе Апумайта Х.М., Чандра-Д`Мело Р. Воздействие озонотерапии на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у пациенток с невынашива­нием беременности аутоиммунного генеза // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – М. – 2008. – С. 252-253.
  10. Терешкина И.В., Гречканев Г.О., Клементе Апумайта Х.М., Чандра-Д`Мело Р. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты организма у пациенток с невынашиванием аутоиммунного генеза на фоне озонотерапии // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2008. – № 5. – С. 138.
  11. Пак С.В., Гречканев Г.О., Клементе Апумайта Х.М., Чандра-Д`Мелло Р. Эффективность использования медицинского озона в терапии ХПН // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2008. – № 5. – С. 139.
  12. Сошников А.В., Гречканев Г.О., Клементе Апумайта Х.М., Чандра-Д`Мелло Р. Беременность и экзогенно-конституциональное ожирение: воз­можности озонотерапии // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2008. – № 5. – С. 144.
  13. Клементе Апумайта Х.М., Гречканев Г.О., Пак С.В., Чандра-Д`Мелло Р., Перетягина Н.С. Показатели перекисного окисления липидов и антиради­кальной системы защиты как критерий прогнозирования и диагностики ХПН // Revista Ozonoterapia. – 2009. – 1(3) Suppl. – Р. 186-189.
  14. Терешкина И.В., Гречканев Г.О., Клементе Апумайта Х.М., Чандра-Д`Мелло Р. Использование медицинского озона в комплексном лечении аутоиммунного невынашивания беременности // Revista Ozonoterapia. – 2009. – 1(3) Suppl. – Р. 178-181.
  15. Гречканев Г.О., Клементе Апумайта Х.М., Перетягина Н.С. Изменение гормонопродуцирующей функции фетоплацентарного комплекса в ответ на озонотерапию у больных с гестозом // Revista Ozonoterapia. – 2009; – 1(3) Suppl. – Р. 97-99.
  16. Гречканев Г.О., Терешкина И.В., Клементе Апумайта Х.М., Чандра-Д`Мелло Р. Эффективность озонотерапии при привычном невынаши­вании беременности аутоиммунного генеза // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – № 4. – С. 41-46.
  17. Клементе Апумайта Х.М. Использование показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты для прогнози­рования и диагностики ХПН // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – № 6. – С. 6-9.
  18. Клементе Апумайта Х.М., Гречканев Г.О. Прогнозирование и диагностика ХПН на базе исследования перекисного окисления липидов и антиокси­дантной системы защиты // Медицинский альманах. – 2009. – № 4 (9). – С. 56-58.
  19. Клементе Апумайта Х.М., Гречканев Г.О. Способ прогнозирования и диагностики хронической плацентарной недостаточности по показателям перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты // Материалы II Всероссийского конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии». – М. – 2009. – С. 71-72.
  20. Клементе Апумайта Х.М., Пак С.В., Гречканев Г.О. Эффективность озонотерапии в коррекции гормонопродуцирующей функции фетопла­центарного комплекса у больных с гестозом недостаточности // Материалы II Всероссийского конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии». – М. – 2009. – С.169-171.
  21. Клементе Апумайта Х.М., Сошников А.В., Гречканев Г.О. Опыт использования озонотерапии в коррекции фетоплацентарной недостаточ­ности у беременных с экзогенно-конституциональным ожирением // Мате­риалы II Всероссийского конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии». – М. – 2009. – С.171-172.
  22. Клементе Апумайта Х.М., Терешкина И.В., Гречканев Г.О. Механизмы эффективности озонотерапии привычного невынашивание беременности аутоиммунного генеза (компенсация плацентарной недостаточности) озоно­терапии // Материалы II Всероссийского конгресса «Анестезия и реанима­ция в акушерстве и гинекологии». – М. – 2009. – С. 173-174.
  23. Клементе Апумайта Х.М., Гречканев Г.О. Гормонопродуцирующая функция фетоплацентарного комплекса у больных с гестозом на фоне озонотерапии // Медицинский альманах. – 2009. – № 4 (9). – С. 61-63.
  24. Терешкина И.В., Гречканев Г.О., Клементе Апумайта Х.М. Привычное невынашивание аутоиммунного и инфекционно-аутоиммунного генеза – эффективность озонотерапии // Медицинский альманах. – 2009. – № 4 (9).  – С. 74-77.
  25. Клементе Апумайта Х.М., Пак С.В., Гречканев Г.О. Коррекция гормонопро­дуцирующей функции фетоплацентарного комплекса у больных с гестозом с применением озонотерапии // Актуальные вопросы педиатрии, перина­тологии и репродуктологии : межвузовский сборник научных работ. – Н.Новгород, 2010. – С. 160-161.
  26. Клементе Апумайта Х.М. Гречканев Г.О. Информативность показателей перекисного окисления липидов и антирадикальной системы защиты в прогнозировании и диагностике ХПНм // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии : межвузовский сборник научных работ. – Н.Новгород, 2010. – С. 162-163.
  27. Клементе Апумайта Х.М., Терешкина И.В., Гречканев Г.О. Стимулирующее воздействие озонотерапии на гормонопродуцирующую функцию ФПК у больных с привычным невынашиванием беременности аутоиммунного генеза // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии : межвузовский сборник научных работ. – Н.Новгород, 2010. – С. 164-165.
  28. Клементе Апумайта Х.М., Сошников А.В., Гречканев Г.О. Плацентарная недостаточность у беременных с ожирением. Опыт использования озоноте­рапии // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродукто­логии : межвузовский сборник научных работ. – Н.Новгород, 2010. – С. 166-167.
  29. Клементе Апумайта Х.М., Мурашко А.В., Сидорова И.С., Пак С.В., Гречка­нев Г.О., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Положительное воздействие озонотерапии и ГБО на состояние свертывающей системы крови у беременных с хронической плацентарной недостаточностью (компенсиро­ванная форма) // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – № 5. – С. 83-85.
  30. Клементе Апумайта Х.М., Мурашко А.В., Сидорова И.С., Пак С.В., Гречка­нев Г.О., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Улучшение иммунного статуса у беременных с хронической плацентарной недостаточностью (компенси­рованная форма) под воздействием озонотерапии и ГБО // Вестник физио­терапии и курортологии. – 2010. – № 5. – С. 85-86.
  31. Клементе Апумайта Х.М., Мурашко А.В., Сидорова И.С., Пак С.В., Гречка­нев Г.О., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Нормализация гормонопроду­цирующей функции фетоплацентарного комплекса и морфологии плаценты на фоне озонотерапии и ГБО у беременных с хронической плацентарной недостаточностью (компенсированная форма) // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – № 5. – С. 87-88.
  32. Клементе Апумайта Х.М., Мурашко А.В., Сидорова И.С., Пак С.В., Гречка­нев Г.О., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Коррекция перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у беременных с хронической плацентарной недостаточностью (компенсированная форма) под влиянием озоно- и гипербаротерапии // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – № 5. – С. 89-90.
  33. Клементе Апумайта Х.М., Мурашко А.В., Сидорова И.С., Пак С.В., Гречка­нев Г.О., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Влияние озоноте­рапии и гипербаротерапии на гормонопродуцирующую функцию фето­пла­центарного комплекса, состояние свертывающей системы крови и морфологию плаценты у больных с хронической плацентарной недоста­точностью // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – № 2. – С. 35-86.
  34. Клементе Апумайта Х.М., Мурашко А.В., Сидорова И.С., Пак С.В., Гречка­нев Г.О., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Динамика некоторых пара­метров системы гемостаза у беременных с хронической плацентарной недостаточностью (компенсированная форма) под влиянием озоно- и гипер­баротерапии // Актуальные проблемы управления здоровьем населения : сборник научных трудов с международным участием. – Н.Новгород, 2010. – С. 39-41.
  35. Клементе Апумайта Х.М., Мурашко А.В., Сидорова И.С., Пак С.В., Гречка­нев Г.О., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Показатели иммунного статуса у беременных с хронической плацентарной недостаточностью (компенси­рованная форма) под воздействием озонотерапии и ГБО // Актуальные проблемы управления здоровьем населения : сборник научных трудов с международным участием. – Н.Новгород, 2010. – С. 41-43.
  36. Клементе Апумайта Х.М., Мурашко А.В., Сидорова И.С., Пак С.В., Гречка­нев Г.О., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Показатели гормонопро­дуцирующей функции фетоплацентарного комплекса на фоне озонотерапии и ГБО у беременных с хронической плацентарной недостаточностью (компенсированная форма) // Актуальные проблемы управления здоровьем населения : сборник научных трудов с международным участием. – Н.Новгород, 2010. – С. 43-45.
  37. Клементе Апумайта Х.М., Мурашко А.В., Сидорова И.С., Пак С.В., Гречка­нев Г.О., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система защиты у беременных с хронической пла­центарной недостаточностью (компенсированная форма) под влиянием озоно- и гипербаротерапии // Актуальные проблемы управления здоровьем населения : сборник научных трудов с международным участием. – Н.Новгород, 2010. – С. 46-48.
  38. Клементе Апумайта Х.М., Сидорова И.С., Мурашко А.В., Пак С.В., Гречканев Г.О., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Прогнозирование, диагностика и контроль эффективности терапии ХПН с использованием показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты // Вестник Волгоградского государственного медицинского уни­верситета. – 2010. – № 1 (33). – С. 51-53.
  39. Клементе Апумайта Х.М., Мурашко А.В., Сидорова И.С., Пак С.В., Гречканев Г.О., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Влияние озоно- и гипербаротерапии на состояние свертывающей системы крови у больных с хронической плацентарной недостаточностью // Пермский медицинский журнал. – 2010. – Т. 27, № 1. – С. 57-61.
  40. Клементе Апумайта Х.М., Мурашко А.В., Сидорова И.С., Пак С.В., Гречканев Г.О., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Динамика показа­телей иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у беременных с хронической плацентарной недостаточностью под влиянием озоно- и гипербаротерапии // Пермский медицинский журнал. – 2010. – Т. 27, № 2. – С. 48-53.
  41. Клементе Апумайта Х.М., Пак С.В., Гречканев Г.О., Зуев В.М., Сидорова И.С., Мурашко А.В., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Новый метод прогнозирования, диагностики и контроля эффективности тера­пии ХПН // Современные технологии в медицине. – 2010. – № 2. – С. 50-52.
  42. Клементе-Апумайта Х.М., Гречканев Г.О. Воздействие озоно- и гипер­баротерапии на показатели гемостаза, иммунитета, перекисного окисления липидов у беременных с субкомпенсированной хронической плацентарной недостаточностью // Уральский медицинский журнал. – 2010. – № 10 – С. 137-141.
  43. Клементе Апумайта Х.М., Гречканев Г.О. Воздействие озоно- и гипер­баротерапии на показатели гемостаза, иммунитета, перекисного окисления липидов у беременных с субкомпенсированной хронической плацентарной недостаточностью // Уральский медицинский журнал. – 2010. – № 10 – С. 142-147.
  44. Клементе-Апумайта Х.М., Иутинский Э.М. Озонотерапия фетопла­центарной недостаточности – новые возможности адаптации новорож­денных // СТМ Современные технологии в Медицине. – 2010. – № 3. – С. 90-92.
  45. Клементе Апумайта Х.М., Мурашко А.В., Сидорова И.С., Дворянский С.А., Иутинский Э.М. Коррекция гормонопродуцирующей функции фетоплацентарного комплекса и перекисного окисления липидов у больных с хронической плацентарной недостаточностью при использовании озоно- и гипербаротерапии // Вестник Российского университета дружбы народов. – 2010. – № 6. – С. 61-66.
  46. Клементе-Апумайта Х.М., Иутинский Э.М., Дворянский С.А. Особен­ности течения неонатального периода у новорожденных от матерей с фетоплацентарной недостаточностью, проживающих в районах, контрастных по степени загрязнения атмосферного воздуха // Вестник Российского университета дружбы народов. – 2010. – № 6. – С. 119-124.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.