WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ХОДЖАЕВА НИГИНА МУРАДОВНА

МАЛЯРИЯ У ДЕТЕЙ:

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ,

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.10 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования  «Российский университет дружбы народов» Рособразования

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Токмалаев Анатолий Карпович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Богомолов Борис Павлович

доктор медицинских наук, профессор Шабалина Светлана Васильевна

доктор медицинских наук Сундуков Александр Вадимович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Росздрава.

Защита состоится «____»______________2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета  Д 208.114.01 при ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» по адресу: 111123, г.Москва, ул. Новогиреевская, д.3А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора».

Автореферат разослан «____»________________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повсеместная распространенность малярии на территории более 100 стран мира, высокая заболеваемость и смертность среди детей до 5 лет ставят малярию в ряд социально-значимых и опасных заболевании [Кузнецов Р.Л., Кондрашин А.В., 1997; Лысенко А.Я. с соавт., 2003; Попов А.Ф. с соавт., 2004]. Риску заражения малярией постоянно подвергаются более 2 млрд. человек, около 500 млн. ежегодно заболевают, из которых 1,5-2,7 млн. умирают, преимущественно от тропической малярии.

  В конце прошлого столетия в Таджикистане произошёл рост заболеваемости малярией, достигший уровня эпидемии (число заболевших достигло 30 тыс., а по данным ВОЗ – более 200 тыс. человек). Ситуация ухудшилась ростом паразитоносительства, развивающейся устойчивостью возбудителя к традиционным этиотропным препаратам и необходимостью использования более дорогостоящих лекарственных средств, что причиняет стране значительный экономический ущерб. В этой связи борьба с малярией в Таджикистане приобретает государственный интерес, о чем свидетельствует принятая вторая Национальная программа по борьбе с малярией на 2006-2010 гг. Серьезную озабоченность эпидемиологов и клиницистов вызывает формирование в Таджикистане местных очагов тропической малярии [Алиев С.П., 2000; Рафиев Х.К., 2002], потенциально опасной для детей первых 5 лет жизни, ввиду риска тяжелого течения болезни, высокой летальности, вследствие быстрого поражения микроциркуляторного русла внутренних органов и головного мозга [Сергиев В.П., 2005]. Трудности раннего распознавания болезни, ввиду отсутствия характерных четких чередований малярийных пароксизмов приводят к поздней диагностике и несвоевременному назначению этиотропного лечения, что создает угрозу развития злокачественных форм заболевания с риском летального исхода. В определенной степени это обусловлено недостаточной эпидемической и клинической настороженностью врачей к болезни, отсутствием достаточного опыта  лабораторной диагностики малярии, а также знаний об особенностях этиотропного и патогенетического лечения тропической малярии, вызванной лекарственно-устойчивыми штаммами P.falciparum. Развитие различных клинических вариантов инфекции (от бессимптомных до тяжелых и злокачественных), по современным представлениям иммунологии, сопряжено с дисбалансом иммунорегуляторных механизмов, в связи с чем выяснение роли возникающих иммунных нарушений, в частности, цитокинового статуса, микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов (НГ), механизмов  фагоцитоза и окислительного стресса в патогенезе малярии представляет одну из актуальных проблем маляриологии. Действие иммунокомпетентных клеток, направленное на защиту организма от внешних и внутренних патогенных факторов, может стать также ключевым звеном развития патологических состояний [М.Т. Абидов, 2000; П.Е. Игнатов, 2002; Gerard C. et al., 1993; Lyke K.E. et al., 2004].

В научной литературе нет сообщений о системном изучении иммунного статуса детей, больных трехдневной и тропической малярией в зависимости от ее клинических форм, включая рецидивы и паразитоносительство. Кроме того, нет информации о нарушениях иммуногенеза у больных в возрастном аспекте, что чрезвычайно важно в выборе тактических схем лечения и прогнозировании исходов болезни. Продукция сывороточных цитокинов клетками иммунной системы при малярии, в том числе на фоне этиотропного лечения, изучена недостаточно. Между тем, этот вопрос имеет большое теоретическое и практическое значение, так как цитокины являются  ключевыми медиаторами воспалительного процесса и формирования специфического иммунитета. Кроме того, изучение цитокинового статуса во взаимосвязи с показателями клеточного повреждения у больных малярией (гемолиз эритроцитов, ПОЛ/АОЗ) и его изменений на фоне этиотропной терапии позволит глубже понять патогенез малярии, что, несомненно, позволит совершенствовать патогенетическую терапию.

Отсутствие единого мнения о характере, направлениях, степени выраженности иммунопатологических реакций при малярийной инфекции диктуют необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

  В современных условиях  важное значение в педиатрической практике приобретает использование в комплексной терапии малярии у детей эффективных и безопасных иммунотропных препаратов, которые по своим фармакологическим свойствам могли бы обратимо изменять функции иммунокомпетентных клеток, не влияя на возрастные потенциальные возможности иммунной системы в целом. Таким иммунотропным средством является «Аминофталгидразид/Тамерит», разрешенный к клиническому применению Госфаркомитетом РФ в 2000г. Препарат обладает способностью избирательно и обратимо модулировать активность макрофагов, ответственных за выработку медиаторов воспаления и других биологически активных метаболитов, участвующих в процессах токсического повреждения клеток и тканей. Важной особенностью этого препарата является низкая токсичность, отсутствие тератогенных свойств и способности вызывать хромосомные аберрации в клетках костного мозга.        

 

  Цель работы:

  Клинико-иммунологическое обоснование оптимизации диагностики, прогнозирования и комплексной терапии малярии у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических вариантов  и исходов трехдневной и тропической малярии у детей разного возраста.

2. Определить возрастные особенности иммунного статуса и значение его нарушения в патогенезе трехдневной и тропической малярии у детей.

3. Изучить состояние процессов фагоцитоза и цитохимических показателей внутриклеточной системы нейтрофильных гранулоцитов у больных малярией.

4. Выяснить роль ключевых плазменных цитокинов в развитии различных форм малярии у детей: уточнить диагностическую и прогностическую значимость нарушений цитокинового профиля при малярийной инфекции.

5. Изучить характер нарушений процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и их значение в патогенезе малярийной инфекции.

6. Оценить сравнительную клиническую эффективность современных противомалярийных препаратов (артесуната и его комбинации с фансидаром) и иммунотропного средства «Аминофталгидразид/Тамерит» при лечении больных малярией детей. 

Научная новизна

- Получены новые данные по особенностям  клинического течения трехдневной и тропической малярии у детей разного возраста: у детей первого года жизни отсутствуют патогномоничные симптомы заболевания – типичные малярийные пароксизмы, классическая температурная кривая при выраженности симптомов интоксикации, сердечно-сосудистых нарушений, гематологических сдвигов и высокой паразитемии. Впервые выявлено бессимптомное паразитоносительство P.vivax и P.falciparum у коренных жителей республики.

- Впервые выявлены особенности  показателей  клеточного  и гуморального иммунитета, ЦИК в динамике инфекционного процесса у детей с различными клиническими формами трехдневной и тропической малярии. Показано, что малярия характеризуется нарушением ряда иммунорегуляторных механизмов организма с разной степенью выраженности и направленности в зависимости от вида возбудителя, тяжести болезни, развития рецидивов и паразитоносительства. При трехдневной малярии при среднетяжелой и тяжелой формах установлено достоверно сниженное количество Т-лимфоцитов при сохранном уровне CD4+ и CD8+ и ранняя активация гуморального звена иммунитета. Адекватные механизмы иммунокомплексообразования с образованием комплексов крупных размеров, содержащие IgM, обеспечивают развитие инфекционного процесса без риска возникновения осложненных форм и  летальных исходов. При тропической малярии характер иммунных сдвигов коррелирует с тяжестью патологического процесса и определяется достоверно низкими значениями Т-лимфоцитов за счет CD4+ и индекса иммунорегуляции; угнетением гуморальных факторов защиты при высоком уровне ЦИК различных модификаций.

- Впервые установлена разнонаправленность иммунных сдвигов у детей различных возрастных групп: в раннем возрасте – супрессия клеточно-гуморальных механизмов защиты и старших возрастных группах – активация иммунных факторов, направленных на санагенез и выздоровление.

- Доказано, что тропическая малярия, в отличие от трехдневной, характеризуется более выраженным и продолжительным угнетением неспецифических факторов защиты, что в совокупности с другими иммунными сдвигами задерживает элиминацию инфицированных эритроцитов и плазмодиев из организма.

- Впервые установлены особенности нарушений баланса Th1- и Th2 – типов иммунологического реагирования у больных трехдневной и тропической малярией, определяемых сдвигами цитокинового профиля. Показано доминирование при трехдневной малярии Th1-типа лимфоцитарных реакций, выражающихся в незначительном подъеме провоспалительных цитокинов (TNF-, IL-1, IL-6) при достоверно высоких концентрациях  IFN- и IL-2, определяющих «гладкое» течение болезни. При тропической малярии в периоде манифестации установлено преобладание Th2-типа иммунного ответа, выражающегося в повышенной продукции про- и противовоспалительных цитокинов при низком содержании IFN- и IL-2, что определяет возможность развития осложненных форм болезни с риском летального исхода.

- Впервые установлена взаимосвязь между выраженностью клинико-лабораторных показателей и уровнем провоспалительных цитокинов, характеризующая важную роль цитокинов в иммунопатогенезе тропической малярии.

- Впервые при малярии выявлены изменения показателей ПОЛ и АОЗ в динамике инфекционного процесса и в зависимости от форм тяжести болезни; показана возможность их использования для прогнозирования исходов болезни. Выявлены доказательства аутоиммунного механизма деструкции мембран эритроцитов при тропической малярии вследствие инициации окислительного стресса.

- Показана высокая эффективность современных противомалярийных препаратов группы артемизинина (артесуната) при лечении больных тропической малярией в РТ.  Обоснована целесообразность применения иммунорегуляторного препарата «Аминофталгидразид» (АФГ-Россия) в комплексной патогенетической терапии тропической малярии у детей.

Практическая и теоретическая ценность работы

-  Выявлены клинико-лабораторные особенности малярии у детей разного возраста, позволяющие практическим врачам своевременно диагностировать инфекцию и начать адекватную терапию. 

-  Выявленные особенности иммунного ответа при различных формах трехдневной и тропической малярии повышают возможности оценки тяжести течения и прогноза болезни, а также являются основанием для включения в комплексную терапию иммуномодуляторов направленного действия. Обоснована возможность применения  для этих целей иммунотропного препарата «АФГ/Тамерит» (Россия), обладающего также противовоспалительным и антиоксидантным действиями.

-  Дополнительными критериями оценки прогноза болезни являются сдвиги в показателях фагоцитоза и микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов.

-  Высокие показатели про- (TNF-, IL-1, IL-6) и противовоспалительных цитокинов (IL-4), при низком содержании IFN-, а также повышение вторичных продуктов переокисления – МДА в условиях снижения АОЗ характерны для тяжелой формы тропической малярии и в комплексе могут служить показаниями для проведения интенсивной этиопатогенетической терапии.

-  В условиях развивающейся устойчивости falciparum-малярии к этиотропным средствам показана эффективность метода ПЦР для дифференциации рецидивов, возникающих вследствие недостаточно эффективного специфического лечения, с реинфекцией.

-  В эндемичных очагах страны впервые успешно апробирован современный противомалярийный препарат из группы артемизинина – артесунат и его комбинация с фансидаром. Предложены оптимальные схемы этиотропного лечения больных лекарственно-устойчивой тропической малярией.

-  Наличие бессимптомного паразитоносительства у жителей эндемичных очагов в РТ диктуют необходимость активного их выявления и проведения рациональной противомалярийной химиотерапии для предупреждения сезонного распространения инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту

Трехдневная малярия и ее рецидивы характеризуются высоким удельным весом легких, среднетяжелых форм болезни с типичным симптомокомплексом у детей старших возрастных групп и атипичным течением у детей раннего возраста, сохранением чувствительности к традиционным этиотропным средствам.

Тропическая малярия и её рецидивы также характеризуются развитием, преимущественно, легких и среднетяжелых форм болезни, сравнительно малым удельным весом тяжелых форм вследствие инфицирования низковирулентными штаммами P.falciparum (Пакистанский штамм), что можно объяснить генетическими особенностями паразита, а также довольно высоким уровнем распространения среди коренных жителей Республики Таджикистан дефицита фермента Г6-ФДГ в эритроцитах.

Характер иммунных сдвигов и механизмы иммунокомплексообразования при трехдневной малярии определяют адекватность иммунного ответа, направленного на саногенез и выздоровление. Тропическая малярия может рассматриваться  в качестве иммунопатологического заболевания, т.к. характеризуется существенными сдвигами в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Характер и выраженность  изменений иммунологических показателей у детей в возрастном аспекте имеют значение для определения прогноза заболевания и возможности формирования паразитоносительства, а также в оценке эффективности терапии.

В эндемичных регионах возможно формирование бессимптомного паразитоносительства P.falciparum, которое следует рассматривать как субклиническую форму заболевания.

При тропической малярии установлено угнетение процессов фагоцитоза с истощением кислородзависимых механизмов бактерицидности фагоцитов, сопряженным с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов.

Развитие тяжелых и осложненных форм тропической малярии патогенетически зависит от типа иммунологического реагирования иммунной системы в ответ на внедрение возбудителя, определяемый балансом Th1- и Th2-цитокинов, а также уровня и модификаций ЦИК, С3 комплемента, острофазных белков, вторичных токсичных продуктов переокисления и свободных радикалов, вырабатываемых в избытке гиперактивированными макрофагами.

Высокая активность процессов ПОЛ в сочетании с интенсивной продукцией МДА и провоспалительных цитокинов при тропической малярии представляют собой  единый механизм цитолитического повреждения эритроцитов вследствие инициации окислительного стресса.

Тропическая малярия в Республике Таджикистан характеризуется тенденцией развития резистентности P.falciparum к традиционным противомалярийным средствам, что требует более широкого применения в практике современных этиотропных средств, в частности, артесуната – препарата из группы артемизинина.

Традиционная этиотропная терапия не всегда предупреждает развитие тяжелых, осложненных форм болезни и рецидивов, в связи с чем в комплексную терапию малярии целесообразно включение иммунотропного средства направленного действия «АФГ», способствующего более быстрому восстановлению нарушений иммуногенеза, фагоцитоза, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также ингибированию биологически активных веществ макрофагальной природы, раннему исчезновению паразитемии, ускоренной элиминации из организма возбудителей и ЦИК.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований используются при проведении практических занятий и чтении  лекций на кафедрах детских инфекционных болезней, инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино, г. Душанбе  и инфекционных болезней с курсом эпидемиологии РУДН, г. Москва.

Учебно-методическое пособие «Малярия у детей (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение)» (2008г.), утвержденное Центральной методической комиссией  ТГМУ, внедрено в работу профильных кафедр вузов и лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения.

Для лечебно-профилактических учреждений РТ предложены эффективные схемы лечения тропической малярии современными противомалярийными препаратами в сочетании с иммунотропными средствами направленного действия и новые диагностические критерии для оценки тяжести и прогноза заболевания.

Апробация материалов работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: 54-й научно-практической конференции ТГМУ с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента» (Душанбе, 2006г.); заседании научного общества инфекционистов (Душанбе, 2007г.); Международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008г.); VI Международной научно-практической конференции "Паразитарные болезни человека, животных и растений",  (Витебск, 2008г.); Российской научно-практической конференции: "Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 2008г.);  І Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009г.); заседании  межкафедральной проблемной комиссии ТГМУ (Душанбе, 2009г.), заседании апробационной комиссии при ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» (Москва, 2009г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 273 источников, в том числе 110 российских и 163 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована  68 таблицами,  24 рисунками и 6 выписками из историй болезней.

Работа выполнялась на кафедре детских инфекционных болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино (г. Душанбе) в рамках Национальной программы РТ борьбы с малярией на 2006-2010 гг,, утвержденной Постановлением Правительства РТ № 502 от 30.12. 2005 г., и на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии РУДН (г. Москва) в плане выполнения темы НИР № 031 301 – 0  000 «Тропическая медицина».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 29 работ, из них 18 в рекомендованных ВАК изданиях и  учебно-методическое пособие «Малярия у детей (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение)», (2008г.). 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материал и методы исследований:  Исходя из цели и задач, было проведено динамическое наблюдение и обследование 570 больных трехдневной малярией и 265 больных тропической малярией в возрасте от 5 мес. до 14 лет, находившихся на лечении в Городской и Детской клинических инфекционных больницах г. Душанбе, а также инфекционных отделениях Центральных районных больниц районов А.Джоми и Яван Хатлонской области РТ в период 2000-2006 гг. Кроме того, проведено паразитологическое исследование крови у 900 детей, коренных жителей эндемичных регионов по выявлению бессимптомного паразитоносительства P.vivax и P.falciparum.

Диагноз трехдневной и тропической малярии установлен на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждался обнаружением возбудителей при микроскопии препаратов крови; у 45 больных проведено дополнительное исследование с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) для дифференциальной генодиагностики рецидива лекарственно-устойчивой falciparum-малярии и реинфекции P. falciparum.

Контроль паразитемии проводили согласно правилам ВОЗ с момента поступления на лечение до последнего дня, когда плазмодии не обнаруживались в периферической крови, а также на 7, 14, 21 и 28 дни с целью исключения рецидива, в связи с возможным наличием резистентности паразита к применяемому противомалярийному препарату.

Метод ПЦР, направленный на выделение ДНК плазмодиев, включал специальные реактивы и оборудование: готовый стандартный набор Extra-Gene (ДНК-технология, Россия), включающий лизис-реагент, сорбент ДНК – Nucleos, промывающий раствор и солевой буфер; 5% суспензию Chelex Resin 100 (Biorad) и раствор PBS. Выделение ДНК производили также из препаратов «толстая капля», ранее окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Все использованные нами методические приемы и объем проведенных лабораторных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Направления, методы и объем исследований

Направление

исследования

Методы исследования

Объем работ

1.

Клинико-лабораторные исследования.

  1. Анкетирование пациентов.
  2. Комплексное клиническое обследование больных в динамике болезни.
  3. Мониторинг клинико-биохимических и инструментальных (ЭКГ, УЗИ) показателей.
  4. Оценка клинико-иммунологической эффективности иммуномодулятора «АФГ/Тамерит» в лечении трехдневной и тропической малярии.
  5. Оценка терапевтической эффективности различных противомалярийных препаратов при тропической малярии.

570 чел. vivax-мал.;  265 чел. falciparum- малярией

56/280 чел/проб

224 чел.

2.

Микроскопическая и молекулярная диагностика малярии.

  1. Выявление возбудителя методом толстой капли и тонкого мазка и определение уровня паразитемии.
  2. Качественное определение генетического материала паразита (плазма) методом ПЦР.

570 чел.

265 чел.

45 чел.

3.

Исследования клеточного и гуморального иммунитета;

ЦИК и С3 – комплемента.

  1. Определение содержания в сыворотке крови Т-лимф., CD4+, CD8+, В-лимф. – с помощью коммерческих наборов и моноклональных антител фирмы «ORTON» (США) на цитометрическом счетчике (FACSVAN).
  2. Количество IgA, Ig M, IgG, и С3 в сыворотке крови методом иммунорадиальной  диффузии в геле по Манчини и ИФА;
  3.   ЦИК – по Hashkova (1978).

126/318 чел/проб

124/307 чел/проб

4.

Исследования факторов неспецифической резистентности и микробицидной активности нейтрофилов.

11. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов (% фагоцитоза, ФИ, ФП) по методу В.М. Берман и Е.М. Славской; активность НСТ-теста – по методу J.Stuart et.al (1975) в модификации Б.С.Нагоева (1983) с полуколичественным учетом внутриклеточных компонентов по L.Kaplow;

12.  Содержание миелопероксидазы – по A.Sato (1925), гликогена – по А.Л. Шабадашу (1947), кислой фосфатазы – с помощью реакции азотосочетания по A.Goldberg и T.Barca (1962) в модификации В.И. Дудецкого (1970), липидов – по методу Г.И. Раскина и Л.Б. Левинсона (1957).

45/95 чел/проб

68/122 чел/проб

45/128

чел/проб;

45/128

чел/проб

5.

Характеристика цитокинового статуса.

13.  Определение содержания TNF-, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6 в сыворотке крови методом конкурентного и сэндвич-ИФА (ELISA) с использованием коммерческих тест-систем фирмы  «ProCon» Санкт-Петербург; IFN- – также методом ИФА с использованием тест-системы «Biosourse» (США).

75/206 чел/проб

74/203 чел/проб

6.

Характеристика показателей

ПОЛ/АОЗ.

  1. 14. Определение содержания в сыворотке крови малонового диальдегида по  методу И.Д.Стальной и Т.Г.Горишвили (1977), активности каталазы – по М.И.Королюк, А.И.Ивано­вой, И.Г. Майоровой (1988).
  2. Оценка кислородзависимых механизмов бактерицидности фагоцитов в НСТ-тесте.

51/147 чел/проб;

51/147 чел/проб.

45 проб

7.

Статистическая обработка материала.

16. Математическая обработка проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики с использованием программы «Biostat-6».

Все показатели.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Распределение больных по возрастным группам при трехдневной малярии было следующим: детей до 1 года – 56 (9,8%), с 1 до 3 лет – 108 (18,9%), с 3 до 7 лет – 120 (21,1%), с 7 до 11 лет – 134 (23,5%) и с 11 до 14 лет 152 (26,7%).

Возрастной состав детей с первичной тропической малярией (196 больных) был соответственно:  26 (13,3%), 39 (19,9%), 37 (18,9%), 41 (20,9%) и 53 (27,0%).

Детей с легкой формой трехдневной малярии было – 312 (54,7%), среднетяжелой формой – 200 (35,1%) и тяжелой – 58 (10,2%) больных.

Легкая форма болезни при первичной тропической малярии констатирована у 64 (32,7%) больных, среднетяжелая - 89 (45,4%) и тяжелая – 43 (21,9%). Удельный вес тяжелых и среднетяжелых форм при тропической малярии был практически в 2 раза выше такового при трехдневной малярии (p<0,001), что, очевидно, связано с патогенетическими особенностями развития возбудителя тропической малярии в сосудах микроциркуляторного русла внутренних органов и его сложным генотипом.

Как и в случаях трехдневной малярии, легкие формы тропической малярии встречались у детей школьного возраста (42,6% и 66,4% соответственно), тяжелые – в группе детей первого года жизни (19,2% и 28,6% соответственно, p<0,001 в сравнении с детьми до 1 года) (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных малярией по формам тяжести и возрасту.

Достоверных различий в показателях высоты и продолжительности лихорадки при обоих видах малярии не установлено (p<0,05), а на фоне лечения длительность температурной реакции при falciparum-малярии достоверно превышала таковую при vivax-малярии (5,2±0,3 против 2,7±0,4 дней соответственно, p<0,001), очевидно, в связи с развившейся резистентностностью к традиционным этиотропным средствам.

При трехдневной малярии нами не было установлено достоверных различий между уровнем паразитемии и формами тяжести болезни, а при тропической малярии – достоверность различий составила (p<0,001), т.е. имеется достаточно четкая корреляция между биомассой P.falciparum и прогнозом вызываемой им болезни. Уровень паразитемии при тропической малярии был достоверно выше  такового при трехдневной малярии (1760,2±38,14 против 938,9±28,08 паразитов в 1 мкл крови соответственно, p<0,001), что подтверждает факт быстрого и безвыборочного поражения эритроцитов при тропической малярии.

При тропической малярии, в отличие от трехдневной,  достоверно чаще наблюдались неправильная лихорадка (51,0 против 18,2% соответственно, p<0,001) и ремиттирующая с переходом в трехдневную (24,5 против 8,9% соответственно, p<0,01). При трехдневной малярии преобладала субфебрильная температура (35,6 против 10,2% соответственно, p<0,001) и достоверно чаще регистрировалась интермиттирующая температурная кривая (16,8 против 8,2% соответственно, p<0,01).

Сравнительный анализ клинической симптоматики начального периода тропической и трехдневной малярии установил достоверность различий в выраженности практически всех проявлений болезни. Так, при тропической малярии, в отличие от трехдневной, с высокой частотой наблюдались симптомы интоксикации (49,0-69,4% и 12,8-15,4% соответственно, p<0,001), достоверно чаще выявлялись такие симптомы малярийного пароксизма, как озноб и потливость (54,6 и 35,7% против 8,4 и 21,8% соответственно, p<0,001), а в частоте чувства жара достоверных различий не установлено (24,5 и 25,6% соответственно, p>0,05). Кроме того, достоверно чаще в начале тропической малярии встречались такие симптомы интоксикации, как боли в глазных яблоках, артралгии, миалгии (p<0,01). Возможно, с этим связана более ранняя (на первой неделе) госпитализация больных тропической малярией в отличие от трехдневной (98,0% и 36,8% соответственно, p<0,01). Достоверных различий в частоте и выраженности диспепсических нарушений при тропической и трехдневной малярии не было выявлено.

  Период разгара трехдневной и тропической малярии характеризовался полиморфизмом клинических проявлений (рис.2).

Рис.2. Частота клинических симптомов малярии в разгар болезни.

При тропической малярии, в отличие от трехдневной, с высокой достоверностью регистрировались симптомы интоксикации, синдром нейротоксикоза, артралгии, миалгии, боли в конечностях, признаки поражения сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, но, в то же время частота таких симптомов, как жар, спленомегалия при тропической малярии регистрировались реже (p<0,001). В частоте гепатомегалии при обоих видах малярии достоверной разницы не установлено. Триада симптомов малярийного пароксизма чаще наблюдалась при тропической малярии.

При сравнительном анализе частоты нарушений пигментного обмена при различных видах малярии установлены достоверные различия (р<0,01). При тропической малярии синдром холестаза с повышением уровня билирубина выше 30 мкмоль/л регистрировался достоверно чаще, чем при трехдневной малярии.

Для выявления степени анемии и гемоконцентрационных сдвигов исследовали показатель гематокрита. При трехдневной малярии достоверной разницы показателя гематокрита в сравнении с контролем не было установлено, что свидетельствует об отсутствии выраженных гемоконцентрационных сдвигов. У больных тяжелой формой тропической малярии отмечалось достоверное снижение уровня гематокрита (30,3±1,2 против 38,4±3,5% в контроле, p<0,05).

При исследовании свертывающей системы крови было установлено, что более выраженные нарушения системы гемостаза (времени свертывания) наблюдались при тропической малярии (5,9±0,2 мин. против 4,9±0,2 мин. при трехдневной малярии, p<0,001).

При исследовании частоты нарушений гематологических показателей при различных видах малярии были установлены достоверные различия. Так, при тропической малярии, в отличие от трехдневной, чаще регистрировались: анемия (68,4±3,3 против 50,5±2,1% соответственно, p<0,001), лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (36,2±3,4 против 19,3±1,7%, p<0,001), ретикулоцитоз (15,8±2,6 против 3,9±0,8%, p<0,001), эозинофилия (11,7±2,3 против 2,2±0,6%, p<0,001), относительный моноцитоз (16,2±2,6 против 9,0±1,2%, p<0,01), лимфоцитоз (37,2±3,5 против 27,0±1,9%, p<0,01). Достоверной разницы в частоте лейкопении (53,6±3,6 против 59,3±2,1% соответственно, p>0,05),  эозинопении (10,2 против 13,7%, p>0,05) и повышенной СОЭ (26,5±3,2 против 25,3±1,8%, p>0,05) не было установлено.

При исследовании протеинограммы отмечалось снижение уровня альбуминов, как при тропической, так и при трехдневной малярии, но достоверной разницы в частоте встречаемости данного нарушения не установлено (11,1±5,2 против 5,9±2,9% соответственно, p>0,05). Кроме того, не было установлено достоверной разницы и в частоте лихорадочной альбуминурии (25,5±3,2  против 22,3±2,6% соответственно, p>0,05).

Рецидивы отмечались как у больных трехдневной малярией (4,2%), так и тропической (11,2%). В 78% случаев тропической малярии рецидивы обусловлены несвоевременным и неадекватным (ранним прекращением) лечением, в остальных – развившейся резистентностью возбудителей к хлорохину, фансидару.

45 человек (23,0%), перенесших первичную тропическую малярию, заболели повторно.

Нами проведена сравнительная оценка течения тропической и трехдневной малярии у детей в возрастном аспекте для установления диагностических и клинических маркеров заболевания (табл. 2).

  Таблица 2. Сравнительная клиническая характеристика тропической и трехдневной малярии в возрастном аспекте

Клинические

симптомы

до 1 г.

с 1 до 3 лет

с 3 до 7 лет

с 7 до 14 лет

трехдневная

тропическая

трехдневная

тропическая

трехдневная

тропическая

трехдневная

тропическая

Озноб

-

-

18,5 ± 3,7

25,6 ± 7,0

24,2 ± 3,9

64,9 ± 7,8**

48,9 ± 3,0

55,3 ± 5,1

Жар

-

-

18,5 ± 3,7

20,5 ± 6,5

45,0 ± 4,5

29,7 ± 7,5**

43,0 ± 2,9

31,9 ± 4,8

Потливость

-

-

13,9 ± 3,3

25,6 ± 7,0

29,2 ± 4,2

64,9 ± 7,8**

42,0 ± 2,9

55,3 ± 5,1

Слабость, вялость

35,7 ± 6,4

80,8 ± 7,7**

30,5 ± 4,4

71,8 ±7,2***

34,2 ± 4,3

51,4 ± 8,2**

18,2 ± 2,3

  34,0 ± 4,9**

Головная боль

-

-

20,4 ± 3,9

38,5 ± 7,8*

33,3 ± 4,3

62,2 ± 8,0**

23,1 ± 2,5

  52,1 ± 5,2**

Артралгии

-

-

-

15,4 ± 5,8*

15,8 ± 3,3

35,1 ± 7,8**

23,4 ± 2,5

18,1 ± 4,0

Миалгии

-

-

-

-

10,0 ± 2,7

24,3 ± 7,1*

18,2 ± 2,3

22,3 ± 4,3

Нарушение сна

60,7 ± 6,5

80,8 ± 7,7*

31,5 ± 4,5

38,5 ± 7,8

29,2 ± 4,2

32,4 ± 7,7

12,2 ± 1,9

10,6 ± 3,1

Боли в конечностях

-

-

-

7,7 ± 4,3*

8,3 ± 2,5

  24,3 ± 7,1*

14,0 ± 2,1

9,6 ± 3,0

Менингеальные симптомы

0,6

11,5 ± 6,3***

-

5,1 ± 3,5*

-

-

-

-

Судороги

7,1 ± 3,4

30,8 ± 9,1***

2,8 ± 1,6

7,7 ± 4,3

-

5,4 ± 3,7*

-

-

Кашель

  9,3 ± 2,8

-

13,3 ± 3,1

-

6,6 ± 1,5

-

Лимфоаденопатия

-

-

18,5 ± 3,7

2,5 ± 2,5**

20,8 ± 3,7

43,2 ± 8,1**

5,9 ± 1,4

12,8 ± 3,4

Герпетическая  сыпь

-

-

-

5,1 ± 3,5*

10,0 ± 2,7

21,6 ± 6,8*

30,1 ± 2,7

14,9 ±3,7**

Пригл. серд.тонов

  10,7 ± 4,1

  38,5 ± 9,5**

6,5 ± 2,4

  33,3 ± 7,5**

21,7 ± 3,8

  48,6 ± 8,2**

9,4 ± 1,7

16,0 ± 3,8

Тахикардия

  71,4 ± 6,0

80,8 ± 7,7

50,0 ± 4,8

69,2 ± 7,4*

40,0 ± 4,5

78,3 ± 6,8**

24,1 ± 2,5

  27,7 ± 4,6

Систолический шум

-

-

-

-

1,7 ± 1,2

5,4 ± 3,7*

0,7 ± 0,5

  2,1 ± 1,5

Гипотония

-

-

-

10,3 ± 4,9*

8,3 ± 2,5

  35,1 ± 7,8***

  11,2 ± 1,9

26,6 ± 4,6*

Нарушение аппетити

  67,9 ± 6,2

80,8 ± 7,7

26,9 ± 4,3

46,2 ± 8,0**

20,8 ± 3,7

43,2 ± 8,1**

9,8 ± 1,8

10,6 ± 3,1

Боли в животе

-

38,5±  9,5

27,8 ± 4,3

25,6 ± 7,0

15,0 ± 3,3

43,2 ± 8,1***

8,4 ± 1,6

5,3 ± 2,3

Диарея

53,6 ± 6,7

65,4 ± 9,3

27,8 ± 4,3

25,6 ± 7,0

20,0 ± 3,7

  21,6 ± 6,8

21,3 ± 2,4

16,0 ± 3,8

Тошнота

-

-

14,8 ± 3,4

7,7 ± 4,3*

13,3 ± 3,1

54,1 ± 8,2***

5,6 ± 1,4

16,0 ±3,8**

Рвота

25,0 ± 5,8

65,4 ± 9,3**

14,8 ± 3,4

20,5 ± 6,5

10,0 ± 2,7

  16,2 ± 6,1

5,6 ± 1,4

7,4 ± 2,7

Увеличение печени

53,6 ± 6,7

  50,0 ± 9,8

90,7 ± 2,8

76,9 ± 6,7*

  90,8 ± 2,6

  81,1 ± 6,4

  68,2 ± 2,8

  72,3 ± 4,6

Увеличение селезенки

  35,7 ± 6,4

  34,6 ± 9,3

32,4 ± 4,5

30,8 ± 7,4

53,3 ± 4,6

51,4 ± 8,2

  52,1 ± 3,0

  27,7 ± 4,6**

Желтуха

10,7 ± 4,1

30,8 ± 9,1**

4,6 ± 2,0

10,3 ± 4,9

6,7 ± 2,3

  10,8 ± 5,1

1,4 ± 0,7

-

Анемия

64,3 ± 6,4

100 **

50,0 ± 4,8

66,7 ± 7,5

45,8 ± 4,5

59,5 ± 8,1

45,5 ± 3,0

63,8 ± 5,0***

Лейкоцитоз

60,7 ± 6,5

84,6 ± 7,1*

37,0 ± 4,6

35,9 ± 7,7

30,0 ± 4,2

  45,9 ± 8,2

-

19,1 ± 4,1*

Лейкопения

39,3 ± 6,5

15,4 ± 7,1**

63,0 ± 4,6

64,1 ± 7,7

41,7 ± 4,5

  54,1 ± 8,2

69,2 ± 2,7

59,6 ± 5,1

Ретикулоцитоз

  8,9 ± 3,8

46,2 ± 9,8***

14,8 ± 3,4

23,1 ± 6,7

-

  27,0 ± 7,3*

-

-

Эозинопения

-

-

38,9 ± 4,7

25,6 ± 7,0

30,0 ± 4,2

27,0 ± 7,3

-

-

Эозинофилия

-

30,8 ± 9,1**

-

10,3 ± 4,9*

-

  13,5 ± 5,6*

4,2 ± 1,2

6,4 ± 2,5

Моноцитоз

-

30,8 ± 9,1**

32,4 ± 4,5

38,5 ± 7,8

-

48,6 ± 8,2*

4,9 ± 1,2

8,5 ± 2,9

Лимфоцитоз

-

38,5 ± 9,5**

32,4 ± 4,5

46,2 ± 8,0

28,3 ± 4,1

  54,1 ± 8,2**

27,2 ± 2,6

26,6 ± 4,6

Повышение СОЭ

39,3 ± 6,5

  46,2 ± 9,8

  4,8 ± 2,1

30,8 ± 7,4**

25,0 ± 4,0

  27,0 ± 7,3

24,5 ± 2,5

19,1 ± 4,1

Рецидив

-

-

4,6 ± 2,0

25,6 ± 7,0**

-

13,5 ± 5,6*

6,6 ± 1,5

7,4 ± 2,7

Осложнения

-

3,8

-

2,6

-

5,4

-

2,1

Число больных

56

26

108

39

120

37

286

94

Примечание:  *- p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

У детей грудного возраста тропическая малярия, в отличие от vivax-малярии, характеризовалась достоверно более выраженными симптомами интоксикации, частым развитием нейротоксикоза, желтухи. При обоих видах малярии отмечался неправильный тип температурной кривой и отсутствовали малярийные пароксизмы. Достоверной разницы в частоте гепатоспленомегалии, нарушений желудочно-кишечного тракта не было установлено. Периферическая кровь характеризовалась достоверно более частым развитием анемии, лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом, ретикулоцитоза, эозинофилии, относительного моно- и лимфоцитоза.

У детей раннего возраста тропическая малярия, в отличие от трехдневной малярии, также характеризовалась достоверно более выраженными симптомами интоксикации, артралгиями, болями в конечностях, частым развитием синдрома нейротоксикоза, нарушениями сердечно-сосудистой системы. У больных тропической малярией стала регистрироваться герпетическая сыпь, не отмеченная при трехдневной малярии. Малярийные пароксизмы встречались с одинаковой частотой и достоверной разницы в их частоте не установлено. Кроме того, не выявлено достоверной разницы в частоте развития желтухи. Гепатомегалия регистрировалась достоверно реже, чем при трехдневной малярии. Периферическая кровь характеризовалась более выраженной эозинофилией, достоверно частым повышением СОЭ. Кроме того, при тропической малярии рецидивы и осложнения возникали достоверно чаще, чем при трехдневной малярии.

  У детей дошкольного возраста при тропической малярии, в отличие от трехдневной, чаще стали регистрироваться малярийные пароксизмы, боле выраженными были симптомы интоксикации, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы,  желудочно-кишечного тракта. Увеличилось количество детей с проявлениями герпетической сыпи, лимфоаденопатии.

Достоверной разницы в частоте гепатоспленомегалии, желтухи не было установлено. В периферической крови достоверно чаще регистрировалась эозинофилия, относительный моно- и лимфоцитоз. Достоверно чаще возникали рецидивы и осложнения.

У детей школьного возраста малярийные пароксизмы регистрировались практически с одинаковой частотой при обоих видах малярии, выявлена достоверная разница в частоте интоксикации, проявляющихся слабостью, головной болью, нарушениями аппетита. Другие симптомы интоксикации, как артралгии, миалгии, боли в конечностях отмечались с одинаковой частотой при исследуемых видах малярии. При тропической малярии, в отличие от трехдневной, достоверно реже встречались герпетическая сыпь, спленомегалия. Достоверной разницы в частоте рецидивов не было установлено, а специфические осложнения регистрировались чаще.

Таким образом, во всех возрастных группах тропическая малярия, в отличие от трехдневной, характеризовалась более выраженными симптомами интоксикации, частым развитием синдрома нейротоксикоза, малярийных пароксизмов, поражением сердечно-сосудистой системы. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, гепатомегалия регистрировались практически с одинаковой частотой.  Спленомегалия отмечалась достоверно реже и позднее, чем при трехдневной  малярии.

Анемия, лейкоцитоз, ретикулоцитоз, эозинофилия, относительный моно- и лимфоцитоз могут служить дополнительными диагностическими критериями тропической малярии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иммунный статус у больных трехдневной малярией.

У больных среднетяжелой и тяжелой формами трехдневной малярии только в периоде  разгара болезни отмечались относительно низкие значения Т-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой при сохранном уровне CD4+ и CD8+ (табл.3).

Наблюдалась достаточно ранняя активация показателей гуморального звена иммунитета, причем более существенная при среднетяжелой и тяжелой формах болезни. При легкой форме достоверное повышение уровня антител классов М и G было выявлено, начиная с периода ранней реконвалесценции (p<0,001).  Достоверной разницы в содержании IgA при данной форме болезни  не установлено. В периоде поздней реконвалесценции  при отсутствии плазмодиев в периферической крови уровень IgG оставался ещё достоверно повышенным (p<0,01).

Достоверной разницы содержания В-лимфоцитов в зависимости от форм тяжести и динамики болезни не установлено.

Поздняя продукция антител при легкой форме заболевания, очевидно, связана с меньшим антигенным раздражением иммунокомпетентных клеток паразитарными антигенами.

В полном соответствии с характером клеточного иммунологического реагирования находились изменения в механизмах образования ЦИК: у всех больных трехдневной малярией на высоте клинических проявлений в крови резко повышалась концентрация иммунных комплексов (ИК), при этом возрастала их

Таблица 3.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных трехдневной малярией

Периоды

болезни

n

  легкая форма

Т-лимф.

CD 4+

CD 8+

CD 4/8

В-лимф.

Ig A

Ig M

Ig G

ЦИК

С3

%

%

г/л

усл.ед.

Разгар

46

59,6 ± 7,2

37,8 ± 7,1

17,9  ± 5,7

2,1

13,2 ± 5,0

2,2 ± 0,3

2,0 ± 0,24

11,9 ± 0,6

2,1 ± 0,13

р < 0,001

1,2 ± 0,23

Ранняя

реконвалесц.

34

58,1 ± 8,5

39,9 ± 8,4

17,1 ± 6,5

2,3

13,8 ± 5,9

2,3 ± 0,5

2,7 ± 0,5

р < 0,001

15,1 ± 0,7

р < 0,01

2,1 ± 0,2

р < 0,001

2,2 ± 0,4

р < 0,01

Поздняя

реконвалесц.

21

62,2 ±10,6

44,6 ±10,8

16,5 ± 8,1

2,7

15,4 ± 7,9

1,98 ± 0,4

2,9 ± 0,5

р < 0,001

12,9 ± 0,4

р < 0,01

0,9 ± 0,03

2,4 ± 0,7

Среднетяжелая форма

Разгар

59

45,9 ± 6,5

p< 0,01

35,4 ± 6,2

18,8 ± 5,1

1,96

14,2 ± 4,5

2,1 ± 0,37

p< 0,01

2,2 ± 0,3

p< 0,001

13,9 ± 0,1

p< 0,001

2,2 ± 0,2

p< 0,001

2,1 ± 0,1

p< 0,001

Ранняя

реконвалесц.

51

52,4 ± 7,0

38,1 ± 6,8

18,4 ± 5,0

2,2

14,8 ± 5,0

1,8 ± 0,5

p< 0,01

2,7 ± 0,58

p< 0,001

15,1 ± 0,2

p< 0,001

2,38 ± 0,3

p< 0,001

2,28 ± 0,2

р < 0,001

Поздняя

реконвалесц.

44

56,1 ± 7,5

42,7 ± 7,5

16,9 ± 5,6

2,5

14,4 ± 5,3

1,65 ± 0,4

1,35 ±0,36

12,6 ± 1,1

1,25 ± 0,04

p< 0,001

1,9 ± 0,4

р < 0,05

Тяжелая форма

Разгар

21

43,9 ±10,0

p< 0,05

34,8 ±10,6

19,4 ± 8,6

1,94

14,2 ± 7,6

2,0 ± 0,3

p< 0,01

2,5 ± 0,3

p< 0,001

13,2 ± 0,1

p< 0,001

2,53 ± 0,2

p< 0,001

2,4 ± 0,3

p< 0,001

Ранняя

реконвалесц.

21

50,4 ±10,9

36,2 ±10,5

19,6 ± 8,7

2,1

13 ± 7,3

1,9 ± 0,5

p< 0,01

1,9 ± 0,3

p< 0,05

14,5 ± 1,2

p< 0,001

2,45 ± 0,3

p< 0,001

2,45 ± 0,4

р = 0,001

Поздняя

реконвалесц.

21

52,1 ±10,9

39,5 ±10,7

17,1 ± 8,2

2,36

13,6 ± 7,5

1,8 ± 0,1

p< 0,01

1,78 ± 0,36

p< 0,05

12,9 ± 1,1

1,3 ± 0,04

p< 0,001

2,0 ± 0,7

Контроль

100

66,7 ± 4,7

46,3 ± 5,0

16,7 ± 3,7

2,77

13,9 ± 3,5

1,65± 0,89

1,02± 0,07

11,2± 0,35

0,84±0,04

1,02 ±0,08

Примечание: р – достоверность различий в сравнении с показателями контроля.

комплементсвязывающая активность (КСА).  Необходимо отметить, что в этот период болезни в крови циркулировали, преимущественно, комплексы крупных размеров, в составе которых преобладали IgМ (79,4%). Такие ИК, как правило, легко связывают комплемент, довольно быстро выводятся клетками МФС. Восстановление уровня ЦИК к периоду поздней реконвалесценции наблюдалось только при легкой форме заболевания (p>0,05). 

Таким образом, установленные иммунные сдвиги при трехдневной малярии у детей не были пролонгированы во времени и отражали адекватность иммунного ответа. Они способствовали достаточно быстрой элиминации инфицированных эритроцитов и возбудителей, чему в известной степени содействовали также адекватные механизмы образования ЦИК, обеспечивающие быстрое связывание антигенов плазмодия, преимущественно, антителами класса IgM, с образованием крупных комплексов, легко элиминирующихся макрофагальной системой. Совокупность всех этих механизмов обеспечивало развитие инфекционного процесса без риска возникновения осложненных форм и  летальных исходов.

В иммунном статусе больных с рецидивами в периоде разгара были выявлены низкие значения индекса антителообразования (3,9 против 11,0), что  свидетельствовало о низкой эффекторной функции гуморального иммунитета. На всех стадиях рецидива отмечались достоверно высокие значения ЦИК, в составе которых возрастала доля средних ИК, которые обладают слабой КСА, и, кроме того, в их состав входили IgG, трудно элиминирующиеся макрофагальной системой. Эти данные позволяют считать развитие рецидива иммуноопосредованным обстоятельством, связанным с нарушениями кооперативных взаимоотношений между Т-, В-клетками и макрофагами в ходе инфекционного процесса.

У паразитоносителей P.vivax выявлялся достоверно повышенный уровень суммарных антител (IgM + IgG), в результате чего снижался ИАА, а также ЦИК с КСА, вследствие чего, очевидно, и удерживается субпатентная паразитемия без клинических проявлений болезни.

Возрастные особенности характера иммунологического реагирования.

У детей грудного возраста в периодах разгара и ранней реконвалесценции отмечалось достоверное снижение уровня Т-лимфоцитов и индекса иммунорегуляции при относительно сохранном уровне CD4+, CD8+. Кроме того, в эти сроки заболевания существенных изменений в содержании основных классов иммуноглобулинов и В-лимфоцитов не определялось, что свидетельствовало о явной недостаточности клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей первого года жизни в силу функциональной незрелости их иммунной системы.  Достоверное повышение уровня антител по отношению к показателям здоровых детей наблюдалось только к периоду поздней реконвалесценции (IgM – 0,74±0,03 против 0,6±0,02 г/л соответственно, p<0,001 и IgG – 9,9±0,2 против 5,4±0,83 г/л, p<0,01). Начиная с периода ранней реконвалесценции, отмечалось достоверное повышение концентрации ЦИК (0,6±0,01 против 0,48±0,1 г/л у здоровых детей, p<0,01), в составе которых преобладали комплексы средних и мелких размеров, содержащие IgG. Удерживающиеся повышенные показатели ЦИК в периоде поздней реконвалесценции (0,66±0,04 против 0,48±0,1 г/л в контрольной группе, p<0,01), могут свидетельствовать о преобладании тяжелых и среднетяжелых форм болезни у детей данной возрастной группы.

Следует отметить, что у части детей первого года жизни (25,0%) было повышено содержание активированных Т-лимфоцитов, что отражало активацию клеточного звена иммунитета и усиление реакций клеточной цитотоксичности  с нарастанием тяжести заболевания.

У детей раннего возраста достоверное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, при сохранном уровне CD4+ и CD8+, наблюдалось лишь в периоде разгара болезни (25,4±11,1 против 57,6±11,1% в контрольной группе, p<0,01) с восстановлением значения в периоде ранней реконвалесценции (34,8±10,7%, p>0,05). Достоверных различий в содержании Т-лимфоцитов по отношению к таковым группы детей грудного возраста не было установлено (25,4±11,1 против 18,8±8,7% соответственно, p>0,05).

Повышенное содержание активированных Т-лимфоцитов в данной возрастной группе было констатировано у 15,0%, что свидетельствовало о снижении киллерной цитотоксичности на органы-мишени и обосновывает уменьшение частоты развития тяжелых форм болезни.

С периода ранней реконвалесценции, в отличие от детей грудного возраста, повышался уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А и М; ЦИК с КСА (2,4±0,02 и 1,8±0,02 против 0,68±0,03 г/л  в контроле, р<0,01; 1,86±0,2 против 1,1±0,04 г/л, p<0,001; 0,57±0,01 против 0,38±0,04 г/л, p<0,001; 1,85±0,4 против 1,4±0,02 усл.ед., p=0,05; соответственно вышеуказанным показателям), т.е. в данной возрастной группе больных активация гуморальных факторов защиты наблюдалась в более ранние сроки болезни.

Практически аналогичные изменения показателей клеточного и  гуморального  звеньев  иммунитета  наблюдались в группе детей дошкольного возраста.  Единственным отличием, от показателей предыдущих возрастных групп, было более раннее достоверное увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G, ЦИК, С3 комплемента (2,2±0,2 против  0,68±0,03 г/л  в контроле, р<0,01; 2,2±0,4 против 1,86±0,2 г/л, p<0,01; 14,6±1,3 против 11,2±0,2 г/л, p<0,01; 0,78±0,02 против 0,48±0,03 г/л, p<0,01; 2,0±0,4 против 1,85±0,4 усл.ед., p<0,05), что может свидетельствовать о достаточно адекватном иммунном ответе, раннем синтезе специфических антител, направленных на элиминацию возбудителей.

У детей старших возрастных групп характер иммунного ответа несколько менялся: повышалось количество Т-лимфоцитов и показатели клеточного звена иммунитета практически не отличались от таковых контрольной группы (p>0,05). Указанные сдвиги в показателях иммунологического реагирования коррелировали с характером клинического течения заболевания и свидетельствовали о доброкачественном  течении  трехдневной малярии.

Обращала на себя внимание довольно ранняя активация гуморального звена иммунитета, о чем свидетельствовали достоверное повышение индекса антителогенеза и уровня иммуноглобулинов классов M и G, концентрация которых у детей старшего школьного возраста нормализовалась в периоде поздней реконвалесценции  (р>0,05). Кроме того, раньше снижалось и содержание иммунных комплексов, и, как правило, в крови циркулировали комплексы крупных размеров (76,9%), в составе которых преобладали  IgМ, легко элиминирующихся макрофагальной системой.

Таким образом, характер иммунологического ответа при трехдневной малярии у детей различных возрастных групп отражал потенциальные возможности их иммунной системы. С увеличением возраста больных кардинально менялся характер иммунологического реагирования: повышался уровень Т-лимфоцитов и активизировалось гуморальное звено, проявляющееся в повышении синтеза ранних антител (IgM), IgA и IgG, а также ЦИК с увеличением количества комплексов крупных размеров с характерной для них комплементсвязывающей активностью. Все это свидетельствовало о более адекватном характере иммунного ответа у детей старших возрастных групп, направленном на элиминацию инфицированных эритроцитов и плазмодиев из организма.

Нами изучена функциональная активность НГ, так как ими осуществляется первая линия антипаразитарной защиты. Дети, больные трехдневной малярией, в целом характеризовались нормальными показателями процента фагоцитоза (41±0,4 против 40±1,1% в контроле, p>0,05), но изучение функциональных характеристик фагоцитов в НСТ-тесте показало, что практически у половины из них (при тяжелых формах) выявлялся дефицит фагоцитарной и оксидазной активности фагоцитов периферической крови. Оксидазная активность фагоцитов характеризовалась повышением уровня спонтанной активности нейтрофилов (200±0,4 против 90±3,6; p<0,001). Изученные показатели коррелировали с тяжестью трехдневной малярии.

Комплексное исследование микробицидной системы нейтрофильных лейкоцитов при трехдневной малярии установило неспецифический характер изменений их цитохимического статуса. Во всех группах обследованных выявлено относительное угнетение  активности миелопероксидазы (МП) (179,7±1,3 против 198,4±1,1 усл.ед., p<0,001),  снижение содержания катионного белка (КБ) (88,4±2,0 против 118±1,8 усл.ед., p<0,001), гликогена (ГЛ) (149,2±2,1  против 164±1,6 усл.ед., p<0,001) и липидов (Л) (216,0±2,5 против 232±1,3 усл.ед., p<0,001) , в то время как активность щелочной (ЩФ) и кислой фосфатаз (КФ) была повышена (30,6±1,9 против 21,3±2,1 усл.ед. в контроле, p<0,01 и 78,2±3,0 против 56,6±1,5 усл.ед. в контроле, p<0,001 соответственно).  Максимальные отклонения цитохимических  показателей от нормы наблюдались на высоте патологического процесса. В динамике заболевания параллельно угасанию клинических симптомов происходило постепенное повышение активности МП, увеличение содержания КБ, ГЛ и Л, снижение активности ЩФ и КФ. Степень изменения ферментативной активности лейкоцитов и содержания интралейкоцитарных компонентов зависела от стадии заболевания и тяжести патологического процесса.

Цитокиновый профиль при трехдневной малярии (табл.4) характеризовался  достоверным увеличением уровней провоспалительных цитокинов TNF-, IL-1, IL-6 и IFN-, в основном, в периодах разгара и ранней реконвалесценции и, преимущественно, при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания с восстановлением показателей в периоде поздней реконвалесценции.

Кроме того, были выявлены повышенные концентрации IL-2 и IFN- в периодах разгара и ранней реконвалесценции (р<0,001). Эти данные свидетельствовали об изменении баланса цитокинов Th1/Th2  в пользу повышения уровня продукции цитокинов Th1-типа, так как IL-2 способствует дифференцировке Th0-лимфоцитов по Th1-пути иммунного ответа и наработке цитотоксических Т-лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе против локализованных внутриклеточно паразитов. Кроме того, проявлялась ярко выраженная противопаразитарная активность таких Th1-цитокинов, как IFN- и TNF-, усиливающих клеточный иммунный ответ.

Таблица 4.

Содержание плазменных цитокинов при трехдневной малярии у детей

Периоды заболевания

n

TNF-

IL - 1

IL 6

IFN-

IL 2

IL - 4

Разгар

І

ІІ

ІІІ

Все больные:

25

25

25

22,4 ± 1,2

27,0 ± 2,5*

49,4 ± 2,7***

31,5 ± 2,3***

24,8 ± 1,9

32,9 ± 3,5

55,0 ± 7,1***

34,5 ± 3,1

38,1 ± 6,5

48,4 ± 5,1**

56,2 ± 7,5**

45,5 ± 6,8**

16,3 ± 1,3*

17,2 ± 2,4*

12,5 ± 1,1

16,0 ± 2,5*

652,2±41,5***

338,5±22,3***

14,4 ± 3,9

376,4±14,6***

21,7 ± 2,2

20,8 ± 3,0

28,6 ± 4,3

20,8 ± 1,5

Ранняя

реконвалесценция

І

ІІ

ІІІ

Все больные:

25

25

25

19,4 ± 1,4

20,2 ± 2,1

29,7 ± 3,2

20,7 ± 4,1

23,3 ± 1,2

28,8 ± 2,6

35,9 ± 4,7

28,3 ± 5,6

32,1 ± 2,4

38,6 ± 3,5

40,4 ± 6,1

36,7 ± 1,3*

15,4 ± 2,1

18,5 ± 1,7**

14,5 ± 2,3

16,4 ± 1,2*

208,4±23,6***

128,9±15,2***

36,1 ± 7,7 ***

132,8±13,4***

56,7 ± 3,9***

102,1±12,9***

210,4±23,4***

114,2±17,4***

Поздняя

реконвалесценция

І

ІІ

ІІІ

Все больные:

18

20

18

19,9 ± 1,1

20,3 ± 1,4

21,1 ± 2,8

20,4 ± 1,3

24,9 ± 2,2

25,6 ± 1,6

30,8 ± 3,2

26,7 ± 1,3

31,7 ± 2,1

34,6 ± 2,2

33,2 ± 1,8

33,1 ± 1,7

12,7 ± 1,3

12,9 ± 2,4

15,6 ± 1,4

12,9 ± 0,8

68,3 ± 5,9**

31,4 ± 3,1**

61,5 ± 5,7**

51,8 ± 3,7**

22,4 ± 4,2

38,1 ± 2,6***

46,3 ± 3,9***

29,6 ± 1,4***

Контроль

30

20,3 ± 1,1

24,4 ± 3,5

32,3 ± 0,41

11,31 ± 1,7

12,2 ± 0,03

20,8 ± 0,22

  Примечание: І – легкая форма; ІІ – среднетяжелая форма; ІІІ – тяжелая форма.

  * - р<0,05, ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с контролем.

В периоде реконвалесценции отмечалось увеличение содержания противовоспалительного IL-4 по сравнению с показателями здоровых детей (р<0,001), что можно объяснить активацией иммунокомпетентных  клеток  паразитарными  антигенами  и преобладанием соответственно Th2-пути иммунного ответа в этом периоде болезни.  Но ярко выраженная противопаразитарная активность таких цитокинов, как TNF-, IFN- и IL-2, повышенные уровни которых удерживались и в периоде ранней реконвалесценции, способствовали поддерживанию Th1- типа иммунного ответа.

  Иммунный статус у больных тропической малярией.

У больных легкой формой болезни (табл. 5) показатели клеточного звена иммунитета на всех стадиях болезни практически не отличались от таковых контрольной группы (p>0,05), но индекс иммунорегуляции в разгар болезни был сниженным (2,0).

Низкая продукция ранних антител (IgM) на начальных стадиях заболевания способствовала снижению ИАА. Высокие уровни IgG и ЦИК постепенно снижались к периоду реконвалесценции, но и на стадии поздней реконвалесценции при отсутствии плазмодиев в периферической крови они ещё достоверно превышали контрольный уровень. В стадии разгара заболевания легкой формы тропической малярии в состав ЦИК входили иммуноглобулины класса G, что, по-видимому, было связано с более активным связыванием IgG одной из антигенных детерминант малярийного плазмодия. Об этом также свидетельствовал достоверно повышенный уровень абсолютного содержания В-клеток в этот период болезни (p<0,05), что, очевидно, связано с выраженным неоантигенным раздражением В-клеточной системы иммунитета. Значения С3 сыворотки крови во все периоды болезни оставались нормальными.

Динамика показателей клеточного и гуморального звена иммунитета у больных легкой формой тропической малярии свидетельствовала о слабой иммунной перестройке организма вследствие непродолжительного раздражения иммунной системы антигенами паразита. Очевидно, с этим и связано более частое возникновение рецидивов и повторных случаев болезни после перенесенных легких форм тропической малярии (77,3%).

Изменения иммунного статуса при среднетяжелой форме тропической малярии значительно отличались от таковых при легком течении заболевания. Наиболее выраженные изменения наблюдались в периодах разгара и ранней реконвалесценции: достоверно снижались абсолютное количество Т-лимфоцитов и CD4+. В указанных стадиях заболевания отмечалась активация гуморального звена иммунитета, выражающаяся в достоверном увеличении концентрации IgМ (p<0,01), IgG (p<0,05) и ИАА (p<0,01). В отличие от легкой формы болезни в разгар среднетяжелого течения в составе ЦИК преобладали комплексы крупных размеров, содержащие IgM. Cохраняющаяся активная иммунная перестройка при среднетяжелых формах болезни предопределяет благоприятный исход заболевания, о чем свидетельствовали отсутствие рецидивов и формирование бессимптомного паразитоносительства.

Тяжелая форма тропической малярии характеризовалась практически такими же количественно-качественными изменениями клеточного звена иммунитета, как и в случаях среднетяжелого течения при сниженном ИИР. Показатели гуморального звена иммунитета не отличались от таковых здоровых детей, что свидетельствовало о низкой продукции антител классов А, М и G при данной форме тяжести болезни. В периоде разгара отмечалось достоверное увеличение ЦИК, причем, как и при среднетяжелой форме, в их составе преобладали иммунные комплексы крупных размеров, содержащие IgM.  Депрессия клеточно-гуморальных факторов защиты на фоне высоких значений ЦИК требует проведения иммунокорригирующей терапии.

Рецидивы характеризовались снижением индекса антителогенеза за счет повышения концентрации IgM и снижения IgG,  что создает предпосылки для развития повторных рецидивов и формирования бессимптомного паразитоносительства. Высокие количественные значения ЦИК, в составе которых в периоде разгара болезни преобладали комплексы промежуточных размеров, содержащие IgG, постепенно снижались, но оставались повышенными на стадии поздней реконвалесценции. 

У паразитоносителей P.falciparum наблюдалось достоверное снижение показателей ИИР, ИАА и С3, в то время как уровень ЦИК был достоверно повышен. В составе ЦИК выявлялись комплексы промежуточных размеров, содержащие IgG. Можно предположить, что на каком-то этапе инфекционного процесса в результате депрессии клеточно-гуморальных механизмов иммунологического реагирования создаются условия для продолжительного существования трофозоитов.  Следовательно, эти иммунопатологические реакции способствуют развитию состояния толерантности между возбудителем и иммунокомпетентными клетками, а также позволяют рассматривать паразитоносительство P.falciparum как субклиническую форму тропической малярии.

Таблица 5.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных тропической малярией

Периоды

болезни

n

  легкая форма

Т-лимф.

CD 4+

CD 8+

CD 4/8

В-лимф.

Ig A

Ig M

Ig G

ЦИК

С3

%

%

г/л

усл.ед.

Разгар

39

54,6 ± 8,0

31,2 ± 7,4

15,4  ± 5,8

2,0

30,7 ± 6,0

p< 0,05

3,02 ± 0,2

1,35 ± 0,9

12,6 ± 0,6

2,4 ±0,13

р < 0,001

1,2 ± 0,23

Ранняя

реконвалесц.

34

56,7 ± 8,5

32,6 ± 8,0

10,5 ± 5,3

3,1

19,8 ± 6,3

2,7 ± 0,5

1,4 ± 0,5

13,6 ± 0,7

р < 0,01

2,1 ± 0,13

р < 0,001

1,2 ± 0,4

Поздняя

реконвалесц.

24

59,1 ±10,0

35,9 ± 9,8

11,9 ± 6,6

3,1

14,7 ± 7,2

1,8 ± 0,4

1,8 ± 0,5

р < 0,01

12,9 ± 0,4

р < 0,01

0,8 ± 0,03

1,4 ± 0,7

Среднетяжелая форма

Разгар

60

43,1 ± 6,4

p< 0,001

18,6 ± 5,0

р < 0,001

7,6 ± 3,4

2,4

14,3 ± 4,5

2,85± 0,37

1,8 ± 0,3

p< 0,01

22,6 ± 1,1

p< 0,001

2,56 ± 0,2

p< 0,001

1,1 ± 0,1

Ранняя

реконвалесц.

51

49,4 ± 7,0

p< 0,01

28,1 ± 6,3

р < 0,01

9,0  ± 4,0

3,1

14,0 ± 4,9

2,0 ± 0,5

1,6 ± 0,58

p< 0,01

17,0 ± 1,2

p< 0,05

2,38 ± 0,3

p< 0,001

1,38 ± 0,2

Поздняя

реконвалесц.

30

52,1 ± 9,1

36,6 ± 9,8

11,6 ± 5,8

3,2

13,4 ± 6,2

1,65 ± 0,4

1,65 ±0,36

13,1 ± 1,1

1,1 ±0,04

p< 0,001

1,56 ± 0,4

Тяжелая форма

Разгар

25

42,4 ± 9,9

p< 0,01

14,7 ± 7,1

p< 0,001

7,5 ± 5,3

1,96

15,4 ± 7,2

3,1 ± 0,3

1,3 ± 0,3

12,1± 0,1

2,43 ± 0,2

p< 0,001

0,61 ± 0,3

Ранняя

реконвалесц.

24

44,5 ±10,1

p< 0,05

24,0 ± 8,7

р < 0,01

9,6 ± 6,0

2,5

16,2 ± 7,5

2,6 ± 0,5

1,5 ±0,58

12,9 ± 1,2

2,15 ± 0,3

p< 0,001

1,0 ± 0,4

Поздняя

реконвалесц.

20

50,4 ±11,2

32,7 ±10,5

11,7 ± 7,2

2,8

14,9 ± 8,0

2,2 ± 0,1

1,4 ±0,36

13,9 ± 1,1

p< 0,05

1,3 ± 0,04

p< 0,001

1,2 ± 0,7

Контроль

100

66,7 ± 4,7

46,3 ± 5,0

16,7 ± 3,7

2,77

13,9 ± 3,5

1,65± 0,89

1,02± 0,07

11,2 ±0,35

0,84±0,04

1,02 ±0,08

Примечание: р – достоверность различий в сравнении с показателями контроля.

Таким образом, тропическая малярия характеризовалась депрессией клеточного и гуморального звеньев иммунитета, степень которой зависела от тяжести патологического процесса. Обращают внимание низкие показатели Т-лимфоцитов при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, значительное  снижение Т-лимфоцитов-хелперов при относительно сохранном уровне Т-лимфоцитов-супрессоров. Наиболее выражены изменения при среднетяжелой форме заболевания: они сопровождаются существенным увеличением функциональной активности клеток, обладающих киллерной цитотоксической активностью и активацией гуморальных факторов защиты. Эти изменения можно считать закономерными и адекватными, поскольку они обеспечивают санагенез и полное выздоровление при тропической малярии при условии проведения своевременной и эффективной химиотерапии, а также генетически детерминированной иммунной реакцией адаптации организма, направленной на связывание и элиминацию  возбудителя и его антигенов.

Возрастные особенности характера иммунологического реагирования.

У детей грудного возраста в острый период болезни наблюдались достоверное снижение Т-лимфоцитов, преимущественно, за счет CD4+  при относительно сохранном уровне CD8+; ИИР, а также показателей гуморального звена иммунитета: уменьшалось общее количество В-лимфоцитов, при отсутствии достоверных изменений концентраций IgA и IgG. В то же время уровень IgM, а также ЦИК и комплементсвязывающая активность оказались достоверно повышенными в периодах ранней и поздней реконвалесценции, в результате чего снижался индекс активности антителогенеза. Следует отметить, что у части детей первого года жизни (40,0%) содержание Т-лимфоцитов было значительно повышено, что свидетельствовало об активации клеточного звена иммунитета и усилении реакций клеточной цитотоксичности.

Таким образом, тропическая малярия у детей грудного возраста характеризовалась следующими вариантами нарушений Т-звена иммунитета:

1. Недостаточностью иммунорегуляторного звена и дисбалансом иммунорегуляции за счет CD4+ с преимущественной депрессией иммунного ответа (у 50% детей);

2. Активацией естественной киллерной цитотоксичности со снижением числа зрелых В-лимфоцитов (у 40% детей);

3. Преобладанием супрессии иммунного ответа со снижением числа всех клеточных субпопуляций  (у 10% детей).

  Следует отметить, что при тропической малярии процент детей грудного возраста с активацией киллерной цитотоксичности превышал таковой при трехдневной малярии (40% против 15% соответственно, p<0,01), вероятно, в силу выраженной экспрессии различных антигенных эпитопов P.falciparum на поверхности инфицированных клеток хозяина.

У детей раннего возраста тропическая малярия в периоде разгара сопровождалась Т-лимфопенией за счет CD4+ и некоторым снижением  CD8+ (хотя достоверной разницы в содержании Т-супрессоров по отношению к контролю не выявлено), в результате чего снижался ИИР. Повышенное содержание активированных Т-лимфоцитов в данной возрастной группе, в отличие от предыдущей группы, было констатировано у 25,0%, что свидетельствовало о некотором снижении киллерной цитотоксичности на органы-мишени и клинически определяло увеличение частоты среднетяжелых и уменьшение тяжелых форм болезни. В острый период болезни сдвигов в показателях гуморального иммунитета (В-лимфоцитов,  IgM, IgG, ЦИК с КСА) по отношению к таковым контрольной группы не было выявлено, что свидетельствовало о задержке формирования специфического иммунного ответа. В периоде поздней реконвалесценции в данной группе, в отличие от детей грудного возраста, отмечалась активация вышеуказанных показателей: повысилось содержание зрелых и активированных В-лимфоцитов по отношению к группе контроля (48,8±13,2 против 18,4±8,7% соответственно, p<0,05), а также содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А (0,9±0,03 против 0,68±0,03г/л, p<0,001), М (2,6±0,1 против 1,1±0,04г/л, p<0,01) и G (13,2±0,6 против 10,8±0,1г/л, p<0,01), ЦИК (0,64±0,02 против 0,38±0,04г/л, p<0,001) с КСА (2,2±0,3 против 1,04±0,02 усл.ед., р<0,001). Следует отметить, что указанные изменения были наиболее выраженными  при среднетяжелой форме тропической малярии. 

В целом, у детей раннего возраста в периоде разгара отмечалась недостаточная функциональная активность иммунорегуляторных механизмов, о чем свидетельствовали выявленные нарушения иммунного статуса, с тенденцией к активации гуморального звена только в периоде поздней реконвалесценции. Характер иммунологического реагирования соответствовал тяжести патологического процесса: в клинической картине  преобладали среднетяжелые и тяжелые формы болезни, а также отмечалась довольно высокая  частота рецидивов (у 25,6% больных).

Тропическая малярия в данной возрастной группе, в отличие от трехдневной, характеризовалась достоверным угнетением CD4+ (19,1±7,7 против 40,1±11,0% соответственно, p<0,01) и поздней активацией гуморального звена иммунитета.

У детей дошкольного возраста иммунный ответ имел несколько иной характер: уменьшилась депрессия клеточного звена иммунитета, вследствие чего достоверной разницы этих показателей по сравнению с контролем не было установлено. В периоде разгара болезни обращали на себя внимание неизмененные показатели гуморального звена иммунитета (В-клеток, IgM, IgG и IgA, p>0,05). Повышение уровня антител классов  M (2,6±0,7 против 1,02±0,04 г/л в контроле, p<0,05) и G (12,7±0,5 против 11,1±0,2 г/л, p<0,01)  отмечалось в периоде ранней реконвалесценции. Содержание ЦИК с их КСА определялось на высоком уровне (0,79±0,02г/л и 1,6±0,3 усл.ед. соответственно, против 0,6±0,03 г/л и 1,03±0,08 усл.ед. в контрольной группе, p<0,001)  в составе которых встречались как комплексы промежуточных, так и крупных размеров, которые, по-разному  элиминируются МФС. Динамика уровня ЦИК в сыворотке крови строго коррелировала с характером течения заболевания. В связи с этим, в данной возрастной группе в одинаковой степени встречались легкие и среднетяжелые формы тропической малярии. С задержкой активации клеточных и гуморальных иммунных реакций связана и достаточно высокая частота возникших рецидивов (в 13,5% случаев).

Характер иммунных реакций в данной возрастной группе практически не отличался от таковых при трехдневной малярии, достоверной разницы в показателях не установлено. Единственным отличием является механизм иммунокомплексообразования – при трехдневной малярии в составе ЦИК преобладали комплексы крупных размеров, содержащие IgM.

В 1-й группе детей школьного возраста в динамике заболевания наблюдалась активация Т-звена иммунитета как за счет CD4+, так и CD8+, в результате чего ИИР не отличался от возрастных контрольных значений. В то же время, в отличие от показателей предыдущих возрастных групп, выявлялись более раннее достоверное увеличение количества В-клеток (с 27,9±8,8 до 48,8±10,2% против 16,2±8,2% в контрольной группе, p<0,05), концентрации иммуноглобулинов класса М (2,44±0,6 против 1,04±0,2 г/л, p<0,05), G (12,8±0,2 против 11,1±0,2 г/л, p<0,001). Содержание ЦИК постепенно снижалось и в периоде поздней реконвалесценции достоверной разницы с контролем не выявлялось (с 1,12±0,1 до 0,9±0,1 г/л против 0,68±0,02г/л, p>0,05). Обратная динамика отмечена в концентрации С3-комплемента (с 1,0±0,02 и 1,2±0,04 до 1,9±0,1 усл.ед. против 1,02±0,01 усл.ед. в группе контроля, р<0,001), что может свидетельствовать о функциональной активности клеточного и гуморального звена иммунитета, осуществляющих функцию контактного цитотоксического киллинга клеток, зараженных внутриклеточными паразитами. Низкая концентрация С3 в периодах разгара и ранней реконвалесценции, обусловленная высоким потреблением факторов неспецифической резистентности, свидетельствовала об усилении лизирующей и опсонирующей функции компонентов комплемента.

У детей старшего школьного возраста наблюдались практически те же количественно-качественные изменения иммунного статуса, как и в предыдущей группе детей.

В целом, у детей школьного возраста, в силу большей функциональной зрелости иммунорегуляторных механизмов, активация Т-В-клеточного звеньев иммунитета способствовала реализации адекватного иммунного ответа, направленного на элиминацию возбудителей и восстановление нарушенных функций организма, при условии своевременной этиотропной терапии. Об адекватности иммунологических реакций, развивающихся в ходе инфекционного процесса  у больных этой возрастной группы, свидетельствовала меньшая частота возникших рецидивов (7,4% против 25,6% у детей раннего возраста, p<0,05).

Таким образом, реакция иммунной системы при тропической малярии у детей существенно зависела от возраста и характеризовалась разнонаправленностью механизмов иммунологического реагирования.

Фагоцитарная активность нейтрофилов коррелировала с тяжестью тропической малярии. Так, легкая форма характеризовалась нормальными показателями фагоцитарной активности НГ (ФП – 60,9±2,1; ФИ – 5,6±0,6 против 66,0±4,4 и 5,8±0,4 соответственно у здоровых, p>0,05), среднетяжелая форма – активацией показателей фагоцитоза (ФП - 75,1±1,1, p<0,05 и ФИ- 6,1±0,2, p<0,01), способствующей более быстрой элиминации инфицированных эритроцитов и возбудителей из организма, тяжелая форма – низкими показателями фагоцитоза (ФП – 48,4±3,1; p<0,05 и ФИ – 4,0±0,3;  p<0,001), свидетельствующими об истощении резервных функциональных возможностей фагоцитов за счет подавления микробицидной системы НГ.

Характер изменений функциональных характеристик фагоцитов показал, что у большинства обследованных детей (68,8%) с тропической малярией выявлялся дефицит фагоцитарной и оксидазной активности фагоцитов периферической крови. Оксидазная активность фагоцитов характеризовалась повышением уровня спонтанной активности нейтрофилов, как правило, на всех стадиях болезни (207±2,6; 197,4±1,3 и 152,1±2,8 против 90±3,6 соответственно периодам разгара, ранней и поздней реконвалесценции, p<0,001).

Комплексное исследование микробицидной системы нейтрофильных лейкоцитов при тропической малярии выявило неспецифический характер изменений их цитохимического статуса. Во всех обследованных группах выявлено значительное угнетение  активности миелопероксидазы, снижение содержания катионного белка, гликогена и липидов, в то время как активность щелочной и кислой фосфатаз была повышена. Максимальные отклонения цитохимических  показателей от нормы наблюдались на высоте патологического процесса. В динамике заболевания параллельно угасанию клинических симптомов происходило постепенное повышение активности МП (с 166,7±1,5 до 181,2±1,1 усл.ед; против 198,4±1,1 усл.ед. у здоровых, p<0,001), увеличение содержания КБ (с 78,4±1,2 до 94,1±1,4 усл.ед.; против 118±1,8; p<0,001), ГЛ (с 119,9±1,4 до 145,1±1,1 усл.ед.; против 164±1,6; p<0,001)  и Л (с 176,4±1,6 до 207,9±2,3 усл.ед; против 232±1,3; p<0,001), снижение активности ЩФ (с 38,6±1,3 до 26,0±2,3 усл.ед.; против 21,3±2,1; p<0,001)  и КФ (с 87,2±1,2 до 64,4±1,8 усл.ед.;  против 56,6±1,5; p<0,001), но, как правило, не достигающих контрольных величин.

Изучение цитокинового профиля у больных позволило выявить разнонаправленное воздействие медиаторов воспаления на течение и исход  тропической малярии (табл.6).

Тропическая малярия характеризовалась достоверным увеличением содержания провоспалительных цитокинов практически во всех периодах заболевания со снижением показателей в периоде поздней реконвалесценции, за исключением IL-1 и IL-6, уровень которых не достигал контрольных значений. В то же время в периоде разгара выявлялись достаточно низкие уровни IFN- и IL-2 (p<0,05), свидетельствующие о подавлении активности фагоцитов, участвующих в  уничтожении внутриклеточных возбудителей. Следует отметить, что уровень медиаторов воспаления коррелировал с тяжестью заболевания и наиболее высокие показатели провоспалительных цитокинов выявлены при тяжелой форме тропической малярии, возможно, за счет избыточной активности моноцитов/макрофагов, ответственных за продукцию ими провоспалительных компонентов регуляции, а также высвобождения реакционно-способных радикалов.

Концентрация IL-4, продуцируемого Th2-клетками, достоверно превышала контрольные значения во всех периодах болезни, наиболее высокое содержание отмечено в периоде разгара болезни (р<0,001), что предполагает дисбаланс иммунорегуляторных механизмов по типу Th2. Установленный дисбаланс иммунных механизмов был непродолжительным и в периоде реконвалесценции наблюдалось доминирование Th1-типа иммунного ответа, вызванного посредством продукции IFN-, а также снижением уровня провоспалительных цитокинов. Повышение концентрации IL-4 носило скорее компенсаторный, чем активный контррегуляторный характер по отношению к провоспалительным цитокинам, что больше предполагает его стабилизирующую функцию в реакции воспаления.

При анализе корреляционных связей между содержанием изучаемых цитокинов в сыворотке крови и клиническими симптомами, а также лабораторными показателями была обнаружена высокая степень корреляции при достоверном уровне значимости между IL-1 и уровнем паразитемии, а также содержанием эритроцитов и гемоглобина. Кроме того, высокий уровень взаимосвязи выявлен между провоспалительным цитокином TNF- и симптомами интоксикации, включая синдром энцефалопатии, продолжительностью лихорадочного периода, а также с выраженностью гепатоспленомегалии. Также достоверно значимым со  средней  степенью связи  коэффициент Спирмена зафиксирован  между энцефалопатией, длительностью болезни и IL-6 и с высокой максимальной обратной степенью связи между длительностью болезни и IFN- (табл.7).

Таблица 7.

Коэффициенты корреляции  между клинико-лабораторными параметрами и уровнем содержания цитокинов в сыворотке крови при тропической малярии

Показатели

TNF-

IL-1

IL-2

IL-6

IL-4

IFN-

Длительность болезни

0,95*

0,68

0,33

0,67

-0,51

-0,91*

Температура

0,95*

0,71

0,22

0,25

-0,79

-0,66

Головная боль

0,97*

0,6

0,55

0,39

0,3

-0,55

Озноб

0,69

0,5

0,4

0,7

0,38

0,13

Потливость

0,44

0,7

0,31

0,39

0,39

0,23

Аппетит

0,71

0,81*

0,39

0,56

0,67

0,25

Слабость

0,69

0,81*

0,67

0,61

0,2

0,34

Лимфаденопатия

0,55

0,6

0,41

0,55

0,54

0,27

Энцефалопатия

0,78

0,77

0,32

0,51

0,54

0,56

Гепатомегалия

0,76

0,69

0,66

0,25

0,93*

0,23

Спленомегалия

0,89*

0,84*

0,55

0,69

0,98*

0,27

Эритроциты

0,77

0,87*

0,49

0,69

0,71

0,4

Гемоглобин

0,86*

0,81*

0,33

0,76

0,55

0,49

Билирубин

0,33

0,21

0,27

0,34

0,44

0,3

Общий белок

0,13

0,21

0,41

0,13

0,21

0,4

Уровень паразитемии

0,55

0,96*

0,3

0,35

0,77

0,46

* - достоверность уровней значимости (p<0,001).

Таблица 6.

       Содержание плазменных цитокинов при тропической малярии у детей        

(в пг/мл)

Периоды заболевания

n

TNF-

IL - 1

IL 6

IFN-

IL 2

IL - 4

Разгар

І

ІІ

ІІІ

Все больные:

24

24

24

42,8 ± 1,7***

102,1± 15,6***

332,9±48,9***

150,5 ± 6,3***

61,6 ± 5,8***

120,2 ±10,7***

466,8 ±51,4***

216,2 ±40,1***

76,4 ± 2,5***

108,1 ± 6,2***

306,2 ± 7,1***

160,6 ± 3,4***

9,3 ± 0,6

6,8 ± 0,4*

5,4 ± 0,1*

7,2 ±  0,2*

20,3 ± 2,3

18,4 ± 1,1

13,5 ± 1,6

16,3 ± 1,7

135,8 ± 7,1***

233,9± 22,4***

458,5 ±16,7***

271,1 ± 9,4***

Ранняя

реконвалесценция

І

ІІ

ІІІ

Все больные:

24

24

24

29,4 ± 1,2**

40,2 ± 2,4**

122,6 ± 3,2***

60,7 ± 2,1***

43,3 ± 1,2***

88,8 ± 2,6***

135,9 ± 4,7***

89,1 ± 8,7***

49,2 ± 1,7***

58,1 ± 3,5***

102,4 ± 4,2***

68,2 ± 2,3***

10,4 ± 1,1

12,9 ± 1,5

12,1 ± 1,3

11,2 ± 1,2

108,4 ±13,2***

82,9 ± 5,2***

46,3 ± 3,7 ***

72,2 ± 3,7***

46,6 ± 3,9***

72,1 ± 2,9***

200,4 ± 3,4***

104,6 ± 5,7***

Поздняя

реконвалесценция

І

ІІ

ІІІ

Все больные:

18

20

17

20,9 ± 1,1

22,3 ± 1,4

  29,1 ± 2,8**

  23,4 ± 1,3

24,9 ± 2,2

30,6 ± 1,6

39,8 ± 3,2*

31,4 ± 2,5*

31,2 ± 1,1

39,4 ± 2,2

46,5 ± 1,8*

38,8 ± 1,5*

14,7 ± 1,3

18,9 ± 2,2**

17,6 ± 1,1**

16,8 ± 1,3*

202,2 ±11,5***

188,5±12,3***

24,4 ± 1,9***

130,4 ± 9,6***

32,4 ± 4,2**

39,1 ± 1,6***

44,3 ± 2,9***

32,6 ± 2,2***

Контроль

30

20,3 ± 1,1

24,4 ± 3,5

32,3 ± 0,41

11,31 ± 0,7

12,2 ± 0,03

20,8 ± 0,22

Примечание: І – легкая форма; ІІ – среднетяжелая форма; ІІІ – тяжелая форма. 

  * - р<0,05; ** - р<0,01, ***-  р<0,001  -  достоверность различий в сравнении с контролем.

Установленные связи между уровнями исследуемых цитокинов с клиническими и лабораторными показателями свидетельствуют об их значительной роли в иммунопатогенезе тропической малярии. Чрезмерное повышение содержания TNF-, IL-4 на фоне дефицита Th1-лимфоцитов усугубляет деструкцию инфицированных и неинфицированных эритроцитов. Можно предположить, что основные симптомы интоксикации, лихорадка, изменение аппетита, выраженность гепатоспленомегалии, а также гематологические сдвиги  находятся под контролем цитокинов.

Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при малярии

Дисфункция системы мононуклеарных фагоцитов, характеризующаяся резким повышением уровня провоспалительных цитокинов, дисбаланс иммунорегуляторных механизмов и другие признаки вторичной иммунной недостаточности приводят к истощению антиоксидантной системы сыворотки крови.

Так, при vivax-малярии в периоде разгара отмечалось достоверное повышение уровня МДА (0,327 ± 0,03 против  0,210 ± 0,02 мкмоль/мл у здоровых детей, р<0,01), свидетельствующее об активации процессов ПОЛ за счет выработки АФК мононуклеарными фагоцитами. В периодах ранней и поздней реконвалесценции значения данного  показателя не отличались от нормальных величин  (0,268 ± 0,06  и 0,174 ± 0,03 мкмоль/мл соответственно, p>0,05),  указывающих  на  непродолжительный и доброкачественный характер патологического процесса. Концентрация вторичных продуктов переокисления коррелировала с тяжестью трехдневной малярии.

Кроме того, в периодах разгара и ранней реконвалесценции трехдневной малярии отмечалось угнетение системы АОЗ, о чем свидетельствовали достоверно сниженные значения фермента каталазы (119,8 ± 1,3 и 134,4 ± 3,2 ммоль/л соответственно, против  156,4 ± 5,3 ммоль/л в контроле, р<0,001).

В периоде поздней реконвалесценции наблюдалось достоверное повышение уровня каталазы по сравнению с периодом разгара (149,1 ± 5,1 и 119,8 ± 1,3 ммоль/л соответственно, р<0,001) и отсутствие достоверных различий по сравнению с контролем (р>0,05).

При проведении корреляционного анализа между концентрацией конечных продуктов переокисления (МДА) и параметрами провоспалительных цитокинов (TNF-, IL-1, IL-6) при vivax-малярии установлены слабые взаимосвязи (r = 0,13, р=0,28; r = 0,17, р=0,4; r = 0,12, р=0,17 соответственно), что, вероятно, исключает аутоиммунный механизм деструкции клеточных биомембран.  В то же время выявлена средняя корреляционная связь между показателями процессов ПОЛ и IFN- (r = 0,59, р<0,01 и r = 0,72, р<0,01 соответственно), указывающая на ярко выраженную противопаразитарную активность Th-1 цитокинов. 

При тропической малярии наблюдалось достоверное увеличение содержания МДА в периодах разгара и ранней реконвалесценции и снижение уровня каталазы практически во всех периодах заболевания.

Наибольшая концентрация МДА отмечена в периоде разгара болезни (0,344±0,03 против 0,210±0,02 мкмоль/мл в контроле, р<0,001). В периоде реконвалесценции отмечалась тенденция к снижению содержания вторичных продуктов переокисления и повышению уровня каталазы, но не достигающих контрольных величин. Изучаемые показатели коррелировали с тяжестью тропической малярии. Концентрация МДА в периоде поздней реконвалесценции, в отличие от содержания каталазы, не отличалась от показателей здоровых детей (0,221 ± 0,01 против 0,210 ± 0,02 мкмоль/мл у здоровых, p>0,05 и  140,1 ± 3,2 против 156,4 ± 5,3 ммоль/л у здоровых, p<0,05, соответственно указанным показателям).

Высокие концентрации вторичных токсичных метаболитов в периодах разгара и ранней реконвалесценции способствуют не только ускорению разрушения мембран эритроцитов, но и повышению чувствительности клеток к другим повреждающим агентам, в частности, TNF-, IL-1 и IL-6.

При исследовании взаимодействий между показателями процессов ПОЛ и параметрами цитокинового профиля было выявлено следующее: установлены сильные корреляционные связи между МДА и TNF-, IL-1, IL-6 (r = 0,97, р<0,001; r = 0,93, р<0,001; r = 0,76, р<0,01 соответственно), а также противовоспалительным цитокином IL-4 (r = 0,94, р<0,001), продуцируемым  Th2-клетками, что доказывает  наличие  прямой зависимости  между активацией иммунологических процессов и механизмами деструкции биомембран эритроцитов.

Кроме того, выявлена зависимость различной направленности  между активацией иммунологических процессов и механизмами дестабилизации клеточных мембран, на что указывает обратная связь между каталазой и противовоспалительными цитокинами TNF-, IL-1 (r = -0,42, р<0,01 и r = -0,72, р<0,01 соответственно), а также прямая зависимость с ИЛ-2 (r = 0,48, р<0,01) и ИФН- (r = 0,72, р<0,001). 

Для полноты оценки показателей окислительного метаболизма нами в НСТ-тесте изучены кислородзависимые механизмы бактерицидности фагоцитов.

Установлена обратная корреляционная зависимость между НСТ-спонтанным, НСТ-стимулированным и уровнем провоспалительного цитокина ИЛ-1 (r = -0,59, р<0,05 и r = -0,31, р<0,01 соответственно), что свидетельствует о недостаточной регуляции функциональной активности фагоцитов и подтверждает тот факт, что высокие концентрации провоспалительных цитокинов являются ингибиторами процесса фагоцитоза и Th1-лимфоцитарных реакций.

Сравнительная эффективность различных этиотропных препаратов при тропической малярии.

Нами оценена эффективность различных противомалярийных препаратов по клиническим и паразитологическим критериям.

Обследовано 224 пациента, 75 из которых принимали хлорохин перорально и парентерально (1 группа), 14 – хинин парентерально (2 группа), 19 – хинин перорально (3 группа), 56 – фансидар (4 группа) и 24 – артесунат (5 группа) и 36 – артесунат в комбинации с фансидаром (6 группа).

Установлено наличие химиорезистентности почти на все использованные противомалярийные препараты, кроме артесуната в комбинации с фансидаром. Чаще всего устойчивость R1  наблюдалась при лечении тропической малярии хлорохином (13,3%). Реже химиорезистентность R1 встречалась при применении фансидара (5,4%), хинина внутрь (5,3%) и артесуната (4,2%). Наблюдалась также устойчивость R2 при использовании хлорохина (6,7%). А при применении комбинированной терапии артесуната и фансидара лекарственной устойчивости не выявлено.

При приеме хинина внутрь и парентерально, значительно раньше происходила нормализация температуры и исчезновение паразитов из крови, чем при лечении хлорохином.

Установлено, что парентеральное введение хинина приводит быстрее к нормализации температуры и исчезновению паразитемии, чем пероральный прием. Кроме того, при парентеральном использовании хинина не наблюдалось рецидивов в отличие от приема препарата внутрь. Наибольший процент побочных эффектов отмечен при применении хинина, как внутрь, так и парентерально (26,3 и 28,6% соответственно).

Сроки прекращения лихорадки и исчезновения паразитемии при лечении тропической малярии хинином внутрь, фансидаром и артесунатом были одинаковыми. Однако, тенденция к более высокой частоте рецидивирующего течения при лечении хинином и фансидаром, в сравнении с применением артесуната, делает предпочтительным для терапии прием артесуната, особенно в комбинации с другими противомалярийными средствами при меньшем побочном действии.

  Наилучший клинико-паразитологический результат при лечении тропической малярии у детей отмечался при комбинированном приеме артесуната и фансидара.

Иммунотропная терапия малярии

Характер иммунопатологических сдвигов при тяжелой форме трехдневной малярии, а также при всех формах тяжести тропической малярии определяет целесообразность применения иммунокорригирующей терапии. В связи с этим, с целью ускорения клинического и паразитологического выздоровления, восстановления нарушенных иммунных реакций, предупреждения или уменьшения числа рецидивов, формирования паразитоносительства, в дополнение к базисной терапии включен новый иммуномодулятор «Аминофталгидразид/Тамерит» (Россия) и проведен сравнительный анализ эффективности комплексной терапии в сопоставлении с традиционными методами лечения.

Препарат АФГ, по своим фармакологическим свойствам, является активным ингибитором гиперактивности макрофагов, которые ответственны за выработку десятков биологически активных соединений (ФНО, интерлейкины, окись азота и др.), меняющих течение физиологических процессов.

В зависимости от характера проводимой терапии и результатов обследования были выделены 2 группы больных с трехдневной малярией в возрасте от 4 до 14 лет: 1 группа (контрольная) – 58 детей с тяжелой формой трехдневной малярии, находившихся на традиционной терапии; 2  группа – 28 больных, находившихся на комплексной иммунной и гемошизонтоцидной терапии, а также 2 группы больных с тропической малярией: в 1 группу вошли 30 детей, получивших базисную терапию (контрольная), и 2 группу – 28 больных, получивших в дополнение к базисному лечению иммуномодулятор.

Учитывая фармакокинетику АФГ, больным с трехдневной малярией его назначали в 1 сутки 2 раза по 100 мг в/м; в дальнейшем – при уменьшении симптомов интоксикации – по 100 мг х 1 раз в сутки в течение 3-5 дней; с тропической малярией – по 200 мг (первоначальная доза) с повторным введением 100 мг препарата через 12 часов; в дальнейшем по 100 мг х 1 раз в сутки в течение 5-7 дней.

Курс лечения у детей, поступивших на 1 неделе болезни, составил 3 дня, при позднем поступлении –  5-7 дней.

Критериями клинической эффективности терапии малярии служили: сроки исчезновения симптомов интоксикации и малярийного пароксизма, нормализации температуры тела, размеров печени и селезёнки, частота рецидивов и осложнений, показатели паразитологического выздоровления.

Сравнительная оценка эффективности комплексной иммунной и химиотерапии дополнялась изучением: показателей клеточного и гуморального иммунитета, ЦИК; фагоцитоза и микробицидной системы НГ; концентрации ключевых плазменных цитокинов, а также состояния перекисного окисления липидов.

Отличный эффект препарата при трехдневной малярии (во 2 группе) отмечен у 78,6% больных, у 17,8% – хороший и у остальных – 3,6% удовлетворительный. В контрольной группе – наилучший результат при применении хлорохина отмечен у 34,5%, хороший –  46,4% и удовлетворительный – 20,7%.

При тропической малярии отличный эффект (во 2 группе) отмечен у  67,9% больных, хороший – 25,0% и удовлетворительный – 7,1%. В 1-й группе соответствующие значения были следующими: 40,0%, 40,0% и  20,0%.

При включении в комплексную терапию АФГ, у большинства детей, как с трехдневной, так и с тропической малярией сокращалась не только продолжительность лихорадочного периода (p<0,001), но и малярийного пароксизма в целом. Кроме того, сроки исчезновения симптомов интоксикации (р<0,001), миалгии (р<0,001), гепатоспленомегалии (р<0,001), паразитемии (р<0,001), а также сроки нормализации диспепсических  проявлений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (р<0,01) соответственно были лучше при применении комплексной иммунохимиотерапии.

Кроме того, в данных группах при применении иммуномодулятора не наблюдалось тяжелых поражений центральной нервной системы.

В двух группах больных, находившихся  на комплексной иммунохимиотерапии, не отмечено развития ранних рецидивов и формирования паразитоносительства. На фоне базисной терапии у больных с трехдневной малярией возврат болезни и бессимптомное паразитоносительство имели  место в 5,4% и 7,1% случаях соответственно и в контрольной группе больных с тропической малярией – у 13,3% и 6,7% реконвалесцентов соответственно. 

В группах больных, получавших иммуномодулятор, отмечалось статистически достоверное сокращение общей продолжительности болезни и сроков пребывания больных в стационаре (р<0,001). Это существенно с экономической точки зрения.

При трехдневной малярии в периоде ранней реконвалесценции у больных, получавших АФГ, достоверно возрастала концентрация иммуноглобулинов А, М, G, С3-комплемента, а  уровень ЦИК не отличался от показателей здоровых детей (р>0,05), т.е. наблюдалась активации синтеза специфических антител и более раннее снижение уровня ЦИК.  При тропической малярии – отмечались значительное повышение абсолютного числа Т-лимфоцитов за счет CD4 и ИИР без существенных изменений гуморального звена иммунитета, а также достоверно раннее снижение ЦИК по сравнению с традиционной терапией (p<0,01), т.е. очевидно восстановление нарушений клеточного иммунитета.

На фоне проведенной комплексной иммунотерапии, как при трехдневной, так и при тропической малярии отмечались достоверно раннее повышение показателей фагоцитоза, нормализация НСТ-теста и более быстрое восстановление показателей интралейкоцитарных компонентов (р<0,001), в то время как в контрольных группах восстановление цитохимических показателей происходило только в периоде поздней реконвалесценции.

У больных, как с трехдневной, так и с тропической малярией в процессе лечения иммуномодулятором отслеживались динамические изменения показателей цитокинов. Применение препарата приводило к устранению дисбаланса в интерфероновом статусе и цитокиновой регуляции, в результате чего снижались повышенные уровни провоспалительных цитокинов по отношению к норме и выраженное по отношению к базовой терапии (p<0,001). В то же время отмечалось достоверное повышение содержания IFN- (p<0,01).

Традиционная  химиотерапия  способствовала  снижению повреждающего воздействия паразитарных факторов и уменьшению концентрации токсичных продуктов ПОЛ (МДА) и повышению фермента АОЗ (каталазы), но лучший результат был отмечен при применении иммуномодулятора (p<0,01).

Равноценная продукция регуляторных цитокинов приводила к выравниванию баланса содержания Th1 и Th2-цитокинов и нормальному функционированию иммунной системы. Все это делает препаратом выбора иммуномодулятор Аминофталгидразид в терапии малярии любой этиологии, как средства, обладающего мощным противовоспалительным, антиоксидантным, иммунокорригирующим и гепатопротекторным действиями.

ВЫВОДЫ

  1. Малярия у детей, независимо от вида возбудителя, характеризовалась острым началом, преобладанием легких и среднетяжелых форм, отсутствием классического типа температуры и полиморфизмом клинических проявлений. Установлено бессимптомное паразитоносительство P.vivax у 6,2%  и P.falciparum у 1,9% детей, проживающих в эндемичном регионе.
  2. Клиническими маркерами малярии у детей первого года жизни, независимо от вида возбудителя, являлись: неправильный тип температурной кривой, выраженная интоксикация с развитием синдрома нейротоксикоза, сердечно-сосудистые нарушения, гепатомегалия, анемия и лейкоцитоз периферической крови, высокий уровень паразитемии при отсутствии типичного малярийного пароксизма.
  3. Иммунологические нарушения при трехдневной малярии обусловлены высоким уровнем ЦИК с преобладанием в их составе IgM в сочетании с уменьшением абсолютного количества Т-лимфоцитов периферической крови. Иммунологические реакции не пролонгированы во времени и отражают адекватность иммунного ответа. Тропическая малярия характеризовалась депрессией клеточного звена иммунитета, преимущественно, за счет CD4+ при относительно сохранном уровне CD8+ и угнетением гуморального звена иммунитета.
  4. Характер иммунных сдвигов при паразитоносительстве, определяемый  высоким уровнем ЦИК различных модификаций и снижением индекса антителогенеза,  позволяет рассматривать паразитоносительство P.falciparum как субклиническую форму тропической малярии.
  5. Разнонаправленность иммунологического ответа при малярии у детей различных возрастных групп и сроки восстановления нарушенного гомеостаза зависят от потенциальных возможностей их иммунной системы – в раннем возрасте определяющихся депрессией клеточно-гуморальных механизмов иммунологического реагирования, старших возрастных группах – активацией иммунных факторов.
  6. Показатели неспецифической резистентности у больных трехдневной малярией в 50,0% характеризовались дефицитом фагоцитарной и оксидазной активности фагоцитов периферической крови. При тропической малярии установлена слабая активация фагоцитов с истощением резервных возможностей кислородзависимых механизмов их микробицидности, которые сопряжены с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов.
  7. Трехдневная малярия характеризовалась преобладанием Th1-пути иммунного ответа, что способствует наиболее ранней элиминации из организма инфицированных эритроцитов и возбудителей, адекватности механизмов иммунологического реагирования. При тропической малярии на ранних стадиях заболевания преобладал Th2-путь иммунного ответа с переключением в периоде реконвалесценции на Th1-характер лимфоцитарных реакций, определяющих «гладкое» течение заболевания. Указанные сдвиги цитокинового профиля следует использовать для прогноза тяжелых, осложненных и рецидивирующих форм тропической малярии.
  8. Характер нарушений ПОЛ при трехдневной малярии исключает аутоиммунный механизм деструкции мембран эритроцитов. Высокая активность процессов ПОЛ в сочетании с интенсивной продукцией вторичных продуктов переокисления и провоспалительных цитокинов при тропической малярии отражают единый механизм цитолитического повреждения эритроцитов вследствие инициации окислительного стресса.
  9. Применение артесуната или комбинированного приема артесуната и фансидара является оптимальным при лечении неосложненной лекарственно-устойчивой тропической малярии у детей в Республике Таджикистан.
  10. Комплексная иммунохимиотерапия, включающая применение эффективного противомалярийного препарата и иммунотропного средства «Аминофталгидразид» способствует более раннему клиническому и паразитологическому выздоровлению, восстановлению иммунорегуляторных механизмов, предотвращению возникновения рецидивов и формирования паразитоносительства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Возрастные особенности малярии у детей, ввиду атипичности течения болезни, следует  учитывать для ранней диагностики и проведения своевременного лечения.
    2. Исследования показателей иммунного статуса, неспецифической резистентности и цитохимических  параметров микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов являются дополнительными критериями при оценке тяжести и прогноза инфекционного процесса:
  • длительная Т-лимфопения при активации гуморальных факторов защиты (повышенный уровень суммарных антител IgM и IgG), а также высокий уровень ЦИК различных модификаций в периоде реконвалесценции могут свидетельствовать о риске развития рецидива и формирования паразитоносительства P.falciparum;
  • удерживающийся дисбаланс в системе Th1/Th2 цитокинов, наблюдаемый при тропической малярии, является предиктором тяжелого, осложненного  течения болезни;
  • высокие показатели ПОЛ, сопряженные с выработкой провоспалительных цитокинов, могут свидетельствовать о тяжести патологического процесса и являются одними из важных критериев неблагоприятного течения болезни.

3.  В эндемичных очагах Таджикистана, где регистрируется лекарственная устойчивость P.falciparum к

  хлорохину, стартовым препаратом для лечения тропической малярии следует рекомендовать артесунат (4

  мг/кг один раз в первый день лечения, затем 2 мг/кг один раз в день в последующие 6 дней лечения) либо

  комбинированный  прием артесуната и фансидара (4 мг/кг один раз в день артесуната в течение трех дней

  и 25 мг/кг сульфадоксина 1,25 мг/кг пириметамина однократно); при тяжелых и осложненных формах

  тропической малярии препаратом  выбора является хинин (парентерально).

4. Раннее применение в составе комплексной терапии иммунотропного препарата «Аминофталгидразид»

  при тяжелых формах трехдневной малярии (в дозах:  100 мг х 2 раза внутримышечно в первые сутки и по 

  100 мг препарата 1 раз в сутки в последующие 3-5 дней) и при тропической малярии, независимо от

  формы тяжести (200 мг – первоначальная доза – с повторным введением по 100 мг через 12 часов

внутримышечно в первые сутки и по 100 мг препарата 1 раз в сутки в последующие 5-7 дней), 

  способствует предупреждению развития злокачественных форм болезни, рецидивов и бессимптомного

  паразитоносительства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Рецидивы тропической малярии / Д.М. Зияева, Н.М. Ходжаева, // Здравоохранение Таджикистана – 2005. - № 4. – С. 116-119.
  2. Характеристика нарушений функции печени при тропической малярии у детей / Д.М. Зияева, Н.М. Ходжаева // Вестник Авиценны. -  2006. - № 1-2. – С. 87-91.
  3. Клиническая характеристика малярии в период эпидемической вспышки / Н.Ф. Файзуллоев, Н.М. Ходжаева, Д.М. Зияева // Вестник Авиценны.  -  2006. - № 1-2. - С. 567-573.
  4. Особенности клинического течения тропической малярии у детей /  Д.М. Зияева, Н.М. Ходжаева // Вестник Авиценны. – 2006. -  № 1-2. – С.573-577.
  5. Особенности клинического течения трехдневной малярии у детей / Г.М. Саидмурадова, М.Г. Мамадярова, Н.М. Ходжаева // Материалы 54-годичной научно-практической конференции ТГМУ с международным участием. – Душанбе, 2006. – С.  207-208.
  6. Ходжаева Н.М. Характеристика осложнений тропической малярии у детей / Н.М. Ходжаева, Д.М. Зияева // Материалы 54-годичной научно-практической конференции ТГМУ с международным участием. – Душанбе, 2006. – С.  221-222.
  7. Ходжаева Н.М. Малярия у детей / Н.М. Ходжаева, Н.Ф. Файзуллоев, А.К. Токмалаев // Инфекционные болезни. – 2007. - Т.5. - № 2. – С. 88-91.
  8. Диагностика и лечение малярии /А.К. Токмалаев, Т.Н. Иванова, Г.М. Кожевникова, Н.М. Ходжаева// Терапевтический архив. – 2007. – Т.79. - № 11. – С.17-20.
  9. Ходжаева Н.М. Сравнительный анализ эффективности различных этиотропных препаратов при тропической малярии у детей / Н.М. Ходжаева, Д.М. Зияева // Вестник Авиценны. – 2007. -  № 4. – С.102-107.
  10. Ходжаева Н.М. Иммунологическая характеристика трехдневной малярии у детей / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев, Н.Ф. Файзуллоев // Здравоохранение Таджикистана. – 2008. -  №1. – С.16 – 19.
  11. Ходжаева Н.М. Характеристика нарушений некоторых показателей периферической крови и гемостаза у больных трехдневной малярией / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев, Н.А. Рахматов // Вестник Авиценны. – 2008. - № 2. – С. 73-78.
  12. Ходжаева Н.М. Особенности иммунологического реагирования детей раннего возраста с трехдневной малярией / Н.М. Ходжаева // Здравоохранение Таджикистана. – 2008. - № 3. – С. 142-145.
  13. Ходжаева Н.М. Функционально-метаболическая активность нейтрофилов у детей с трехдневной малярией / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев // Материалы Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. Витебск, 2008. – С.120.
  14. Ходжаева Н.М. Состояние иммунорегуляторных механизмов при трехдневной малярии у детей // Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев // Материалы Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. Витебск, 2008. – С.120-121.
  15. Ходжаева Н.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика тропической малярии у детей в Республике Таджикистан / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев, Н.Ф. Файзуллоев // Тезисы VI Международной научно-практической конференции «Паразитарные болезни человека, животных и растений». – Витебск, 2008. – С.16-19.
  16. Ходжаева Н.М. Некоторые иммунопатогенетические аспекты тропической малярии у детей / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев // Тезисы VI Международной научно-практической конференции «Паразитарные болезни человека, животных и растений». – Витебск, 2008. – С.20-23.
  17. Ходжаева Н.М.  Лечение тропической малярии у детей / Н.М. Ходжаева, Д.М. Зияева, А.К. Токмалаев // Инфекционные болезни. – 2008. – Т.8. -  № 2. – С. 98-100.
  18. Ходжаева Н.М.  Особенности тропической малярии у детей раннего возраста / Н.М. Ходжаева, М.Г. Мамадярова, А.К. Асоев // Вестник Авиценны. – 2008. - №3. – С. 65-67.
  19. Ходжаева Н.М.  Цитокиновый профиль при малярии у детей / Н.М. Ходжаева, Н.Ф. Файзуллоев, А.К. Токмалаев // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2008. -  № 4. – С.22-26.
  20. Ходжаева Н.М.  Прогностическое значение цитокинов при малярии у детей / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев // Материалы Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения. – С-Пб, 2008. – С. 247.
  21. Ходжаева Н.М. Малярия у детей (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение) / Учебно-методическое пособие -  Душанбе: Изд-во ТГМУ, 2008. - 42 с. 
  22. Ходжаева Н.М. Возрастные аспекты иммунологических нарушений при тропической малярии у детей / Н.М. Ходжаева, Н.Ф. Файзуллоев // Здравоохранение Таджикистана. – 2008. -  № 4. – С. 53-57.
  23. Ходжаева Н.М. Возрастные особенности тропической малярии у детей / Н.М. Ходжаева, Рахматов Н.А., Саидмурадова Г.М., Фузайлова М.С.// Вестник Авиценны. – 2009. - № 1. – С. 105-111.
  24. Характеристика цитокиновой регуляции и свободнорадикального окисления при тропической малярии у детей / А.К. Токмалаев, Н.М. Ходжаева //  Материалы I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. – М., 2009. – С. 209-210.
  25. Ходжаева Н.М. Основы иммунокорригирующей терапии малярии у детей / Н.М. Ходжаева, А.К. Токмалаев // Материалы I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. – М., 2009. – С. 223.
  26. Динамика цитохимических показателей микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов при тропической малярии у детей / А.К. Токмалаев, Н.М. Ходжаева, М.Т. Абидов // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2009. -  №  2. – С. 8-10.
  27. Ходжаева Н.М. Иммуномодулятор Тамерит в регуляции нарушений микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов при тропической малярии / Н.М. Ходжаева, М.Т. Абидов // Вестник Авиценны. – 2009. - №2. – С. 110-114.
  28. Ходжаева Н.М. Роль оксидативного стресса в иммунопатогенезе малярии у детей / Н.М. Ходжаева, П.Р. Хашимова, А.К. Токмалаев // Инфекционные болезни. – 2009. - № 4. – С 18- 22.
  29. Эпидемиологическая и клиническая характеристика малярии в современных условиях Таджикистана /Х.К. Рафиев, С.П. Алиев, С.С. Каримов, Н.М. Ходжаева // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2009, № 4. – С. 32-35

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ - антиоксидантная защита

АФГ  -  аминофталгидразид

АФК  -  активные формы кислорода

Г6-ФДГ – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ИАА - индекс активности антителообразования (IgG / IgM) 

ИИР - индекс иммунорегуляции (CD4+ / CD8+)

Ig A  - иммуноглобулин A

Ig M - иммуноглобулин M

Ig G  - иммуноглобулин G

IL  - интерлейкин

IFN- -  интерферон-гамма

КСА  -  комплементсвязывающая активность

МДА -  малоновый диальдегид

МФС  - макрофагально-фагоцитарная система

НГ  - нейтрофильный гранулоцит

ПОЛ  -  перекисное окисление липидов

РТ  -  Республика Таджикистан

РУДН  -  Российский университет дружбы народов

C3  -  третий компонент комплемента

CD 4  -  маркер Т-хелперов

CD 8 - маркер цитотоксических Т-лимфоцитов

ТГМУ  - Таджикский государственный медицинский университет

TNF- -  туморонекротический фактор

Th-1  - Т-хелперы 1 типа

Th-2  - Т-хелперы 2 типа

ФАН  - фагоцитарная активность нейтрофилов

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦК -  цитокины

Подписано в печать Формат 60 х 84/16

Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 2,0. Заказ № Тираж 100 экз.

_______________________________________________________________________

Отпечатано в типографии ООО «Мир полиграфии», 734000,

г.Душанбе, ул. Хусейнзаде, 34.

Тел/Факс (992 37) 2218414, 2233465

E-mail: pre_press@land.ru







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.