WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Морозов Сергей Павлович

Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации и ГОУВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор

Терновой Сергей Константинович

Доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН, профессор

Миронов Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Вишнякова Мария Валентиновна

Доктор медицинских наук, профессор

Орлецкий Анатолий Корнеевич

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН,

профессор

Коков Леонид Сергеевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

       Защита состоится « » _______________ 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.06 в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии ГОУВПО ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, 4

       С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49

       Автореферат разослан  «  »  ___________________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                                                Грачева М.П.

Актуальность темы исследования

Заболевания и травмы скелетно-мышечной системы прочно удерживают первое-второе место по распространенности наравне с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Краснов А.Ф. и соавт., 1998, Praemer et al., 1999]. В России, по данным Минздрава РФ в 1998-2001 гг. было зарегистрировано около 12 миллионов человек, страдающих каким-либо заболеванием опорно-двигательного аппарата, и более чем у 4 миллионов человек впервые был установлен диагноз этой группы болезней.

Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата распространены так же широко, как и травмы. В подавляющем большинстве случаев (74-80%) речь идет об остеоартрозах крупных суставов [Миронов С.П., 1999, Вялков А.И. и соавт., 2001]. При этом зачастую дегенеративные заболевания суставов являются следствием острых или хронических повреждений [Миронов С.П., 2008].

Экономические потери, возникающие в результате травматических повреждений и хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, в значительной степени связаны с длительным периодом временной нетрудоспособности, относительно высоким уровнем инвалидизации пациентов и снижением производительности труда (или трудовыми потерями). Зачастую ущерб увеличивается в связи с запоздалой диагностикой и неадекватным лечением этих повреждений [Thiehoff R., 2002].

Соответственно, постоянно возрастает потребность в точной диагностике и ортопедической хирургии, основу которой составляют артроскопические вмешательства на внутрисуставных структурах. Выявляемая при осмотре клиническая картина часто не соответствует истинному объему повреждений [Nevsimal L. et al., 2002, Odgaard F. et al., 2002]. Так, по разным данным точность диагностики повреждений структур коленного сустава при физикальном осмотре колеблется в пределах 33-96% [Wall J. et al., 2006, Yawn BP et al., 2000]. В связи с этим возросла потребность в неинвазивных точных методах лучевой диагностики повреждений крупных суставов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) стала выполняться каждому второму пациенту с травмой коленного сустава, при этом 30% всех МР-исследований проводится по поводу заболеваний и повреждений коленного и плечевого суставов. Точный предоперационный диагноз позволяет подобрать наиболее адекватный метод лечения, спланировать объем оперативного вмешательства, определить прогноз заболевания.

В то же время, зачастую травматологи-ортопеды сталкиваются со значительными расхождениями предопера-ционного диагноза (по данным МРТ) и артроскопической картины. При несовпадении результатов МРТ с выявленными при артроскопической ревизии повреждениями сустава возникает целый ряд проблем, таких как изменение объема операции, необходимость выполнения вмешательства, связанного с большими ограничениями в послеоперационном периоде и не согласованного с пациентом. В качестве основных причин недостаточной чувствительности и специфичности МРТ обычно рассматриваются физические ограничения метода, напряженность магнитного поля и квалификация врача-рентгенолога.

В последние годы возможности лучевой диагностики существенно расширились за счет появления сверхвысокопольной МРТ (3 Тесла), контрастной КТ- и МР-артрографии, методик картирования суставного хряща. Однако возможности этих методов в клинической практике еще недостаточно изучены, что не позволяет включить их в клинические алгоритмы  обследования пациентов с травмами суставов.

Принимая во внимание высокую стоимость диагностики лечения и реабилитации, оптимальным признается тот лечебно-диагностический алгоритм, применение которого (без ущерба для качества оказания медицинской помощи) сопровождается минимальными финансовыми, трудовыми и другими затратами всех заинтересованных сторон: самого пациента, лечебного учреждения, страховых компаний, органов социальной защиты, государства.

Следовательно, правильно выбранный лечебно-диагностический алгоритм позволяет не только улучшить функциональные результаты лечения, практически исключить повторные оперативные вмешательства по поводу невыявленных повреждений сустава и уменьшить вероятность развития артроза, но и обеспечивает снижение затрат учреждений здравоохранения и социального страхования, так и уменьшение возможных трудовых потерь.

Таким образом, разработка комплексных диагностических подходов у больных с травмами коленного и плечевого суставов на основе сопоставления возможностей магнитно-резонансной томографии, артроскопии и клинического обследования, а также проведение клинико-экономического анализа алгоритмов диагностики являются весьма актуальными.

Цель исследования

       Совершенствование диагностических подходов у больных с травмами коленного и плечевого суставов на основе оценки возможностей магнитно-резонансной томографии по сравнению с артроскопией и клиническим обследованием, а также клинико-экономического анализа.

       Задачи исследования

  1. Провести многоцентровое исследование диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии при повреждениях коленного сустава и определить основные причины диагностических ошибок
  2. Провести сравнительный анализ возможностей низкопольной и высокопольной магнитно-резонансной томографии в оценке состояния коленного и плечевого суставов
  3. Определить диагностические возможности прямой контрастной МР- и КТ-артрографии при повреждениях коленного и плечевого суставов
  4. Оценить значение методов магнитно-резонансного Т2-картирования суставного хряща в диагностике гонартроза
  5. Определить роль магнитно-резонансной томографии в оценке состояния оперированного коленного и плечевого суставов
  6. Разработать алгоритмы диагностики внутрисуставных повреждений и провести их анализ с учетом соотношения «стоимость/эффективность» (на примере коленного сустава)

       Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Магнитно-резонансная томография показана пациентам с травмой коленного и плечевого суставов как основной метод неинвазивной диагностики внутрисуставных повреждений и определения тактики лечения
  2. Предоперационная МРТ характеризуется высокой степенью вариабельности диагностической эффективности, которая определяется типом диагностического оборудования, методикой исследования и квалификацией специалистов.
  3. Стандартизованные алгоритмы применения МРТ при суставной травме позволяют снизить общие расходы на обследование и лечение без существенных потерь диагностической эффективности
  4. Специализированные методики томографии (МР- и КТ-артрография, Т2-картирование суставного хряща) позволяют провести уточняющую диагностику внутрисуставных повреждений и оценить состояние оперированного сустава

Научная новизна исследования

Впервые проведено многоцентровое исследование диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии в оценке повреждений коленного сустава с анализом эффективности метода в зависимости от типа аппарата, квалификации специалистов. Ранее выполненные исследования эффективности магнитно-резонансной томографии проводились в рамках одного учреждения без стратификации по напряженности магнитного поля и специализации диагностического центра. Это позволило комплексно оценить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений коленного сустава. Последующая разработка алгоритмов диагностики в зависимости от клинической симптоматики позволила впервые научно и экономически обосновать необходимость применения магнитно-резонансной томографии при травме коленного сустава.

Кроме того, впервые были изучены субъективные и объективные ошибки магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов. Выявленные ошибки проанализированы с точки зрения их объективности (связанные с типом диагностического оборудования) или субъективности (квалификация специалистов).

В целях повышения точности магнитно-резонансной томографии и снижения вариабельности оценки результатов томографии разными специалистами усовершенствованы методики прямой артрографии для оценки состояния коленного сустава. Впервые изучены диагностические возможности Т2-картирования суставного хряща. Указанные методики были применены впервые с использованием сверхвысокопольной магнитно-резонансной томографии.

Наконец, впервые проанализированы диагностические возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии в оценке оперированного коленного и плечевого суставов, что особенно важно с учетом интенсивного развития артроскопических операций.

Таким образом, комплексное исследование магнитно-резонансной томографии при травматических повреждениях крупных суставов позволило впервые проанализировать возможности метода в зависимости от условий его выполнения, определить диагностические ограничения, обосновать экономическую эффективность, оценить необходимость применения компьютерной томографии, разработать стратегию повышения эффективности обследования с использованием артрографии и картирования суставного хряща.

Практическая значимость результатов исследования

Результаты исследования позволили усовершенствовать диагностические подходы у больных с травмами коленного и плечевого суставов посредством определения возможностей магнитно-резонансной томографии с учетом типа оборудования и квалификации специалистов. Клинико-экономический анализ позволил обосновать необходимость включения МРТ в диагностические алгоритмы обследования пациентов с травмами коленного и плечевого суставов.

Таким образом, результаты исследования позволяют повысить эффективность диагностики повреждений крупных суставов, обеспечить рациональное использование ресурсов медицины с учетом соотношения «стоимость/эффективность» для МРТ. Кроме того, проведенное исследование позволяет определить роль магнитно-резонансной и компьютерной томографии в диагностике повреждений коленного и плечевого суставов на послеоперационном этапе.

По результатам проведенной работы идентифицированы наиболее частые диагностические ошибки при проведении МРТ коленного сустава и определены условия высокой точности предоперационного исследования. Внедрены в практику методы КТ- и МР-артрографии, Т2-картирования суставного хряща.

Разработаны алгоритмы применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии для диагностики повреждений крупных суставов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 205 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 265 источников, в том числе 64 отечественных и 201 иностранный. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 91 рисунком.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе 12 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (согласно перечню Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской  Федерации). Также опубликовано 2 монографии, посвященные методологии применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии в травматологии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения рентгеновской диагностики и томографии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, используются в преподавании студентам и ординаторам на кафедре лучевой диагностики ММА им.И.М.Сеченова, а также врачам-рентгенологам на этапе послевузовского профессионального образования.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 3 марта 2010 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и терапии лечебного факультета, кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии ФППОВ ГОУВПО ММА им. И. М. Сеченова, ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на российских и зарубежных профильных конференциях, в числе которых Невский радиологический форум (Санкт-Петербург, 2005, 2009), Европейский конгресс радиологии (Вена, Австрия, 2006, 2008, 2009), Украинский конгресс радиологов (Киев, 2006, 2009), Алматинский Международный Радиологический Форум (Алматы, 2006), VI научно-практическая конференция «Современные технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине” (Москва, 2006), VIII съезд травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006), международный симпозиум по новейшим технологиям в лечении травм и заболеваний суставов «ARTHRO-МОСКВА» (Москва, 2008), Научно-практическая конференция «Тагеровские чтения» (Москва, 2008), Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология» (Москва, 2008, 2009), XVI Ежегодный конгресс Европейского общества мышечно-скелетной радиологии (Генуя, Италия, 2009).

Автор выражает глубокую благодарность за участие и помощь в работе академику РАН и РАМН, профессору Миронову С.П., академику РАМН, профессору Терновому С.К., профессорам Насниковой И.Ю., Синицыну В.Е., Королеву А.В., Шехтеру А.И., всем сотрудникам отделения рентгеновской диагностики и томографии ЦКБ УД Президента РФ, кафедры лучевой диагностики и терапии ММА им. И.М.Сеченова.

Характеристика материала исследования

1. Многоцентровое исследование диагностической эффективности МРТ коленного сустава

Материалом многоцентрового исследования послужили данные 203 пациентов с повреждениями коленного сустава, оперированных 1 хирургом с января 2006 по ноябрь 2008 года. Все пациенты проходили клиническое обследование (осмотр с определением симптомов повреждения внутрисуставных структур) в том же ортопедическом центре и МРТ коленного сустава в 1 из 5 диагностических центров. Диагностические центры различались по типу МР-томографов (0,5-3,0 Тесла), по набору используемых импульсных последовательностей (спин-эхо или градиентное эхо, Т2 или протонно-взвешенные томограммы) и по квалификации врачей-рентгенологов (наличие специалистов с опытом работы в мышечно-скелетной рентгенологии не менее 5 лет). Интервал между проведением МРТ и артроскопической операцией составил не более 4-6 недель. Все исследования проводились в рамках текущей клинической работы. Распределение обследованных пациентов по группам в зависимости от диагностического центра  представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов (n=203) по диагностическим центрам.


Диагностические центры

A

B

C

D

E

Напряженность магнитного поля, Т

1,5

3,0

0,5

1,0

3,0

Специализация диагностического центра

Общая + ортопедия

Общая

Общая + ортопедия

Общая

Общая + ортопедия

Количество пациентов

52

34

32

53

32

Средний возраст, лет

34,5

33,2

35,4

36,6

33,3


2. Исследования коленного сустава методами МРТ и МСКТ до оперативных вмешательств

В исследование диагностических возможностей МРТ (включая артрографию и картирование суставного хряща) до оперативного лечения было включено 150 пациентов с различными повреждениями коленного сустава. Характеристики пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Характеристики пациентов (коленный сустав)


Всего

%

Количество пациентов, всего

150

100,0

Женщины

84

56,0

Мужчины

66

44,0

Средний возраст, лет

35,2 ± 11,7

Средние сроки после травмы, недель

12 ± 6,3

Правый коленный сустав

77

51,3

Левый коленный сустав

73

48,7

Блок сустава

20

13,3

Чувство нестабильности в суставе

68

45,3

Передняя боль

95

63,3

Медиальная боль

112

74,7

Латеральная боль

99

66,0

Артроскопическая операция

68

45,3

Всего в исследование было включено 150 МР-исследований, в т.ч. 108 исследований на МР-томографе 3 Т и 42 исследования на томографе 0,35 Т (табл. 3). После проведения МРТ 32 пациентам была выполнена компьютерная томография в связи с подозрением на наличие внутрисуставного перелома, в т.ч. у 21 пациента была проведена КТ-артрография. МР-артрография была выполнена 15 пациентам.

Таблица 3. Количество исследований (коленный сустав)

Пациенты

%

Всего

150

100,0

  • МРТ 3 Т

108

72,0

  • МРАр

15

10,0

  • Т2 картирование

15

10,0

  • МРТ 0,35 Т

42

28,0

  • МСКТ

32

21,3

  • КТАр

21

14,0

В последующем 45% обследованных пациентов были артроскопически оперированы.

3. Исследование вариабельности оценок МР-томограмм разными специалистами по лучевой диагностике

Исследование вариабельности оценок МР-томограмм было спланировано как ретроспективная независимая оценка томограмм (высокопольный томограф 1,5 Т) двумя специалистами по лучевой диагностике (А и Б) с клиническим опытом работы 3 и 4 года, соответственно. Всего было обследовано 109 пациентов с подозрением на повреждение передней крестообразной связки (115 исследований) направленных на исследование в период с ноября 2004 по апрель 2005 года.

В качестве «золотого» стандарта диагностики нами рассматривалась артроскопия. Каждому специалисту по лучевой диагностике были последовательно предоставлены три серии томограмм (без идентификации пациентов), включающие (1) стандартный протокол из сагиттальных и корональных Т1- и Т2-взвешенных изображений, (2) наклонные сагиттальные Т2-взвешенные изображения и (3) комбинация двух протоколов. Каждая серия включала томограммы 115 обследований.

Оба врача, участвовавшие в исследовании, получили идентичную информацию для оценки и постановки диагноза. МР-томограммы были предоставлены в электронном виде, что исключило влияние фактора «твердой» копии снимков (выборка снимков, формат печати, качество пленки и т.п.).

4. Исследования плечевого сустава методами МРТ и МСКТ до оперативных вмешательств

В исследование диагностических возможностей МРТ (включая МР-артрографию) было включено 75 пациентов с различными повреждениями плечевого сустава. Характеристики пациентов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Характеристики пациентов (плечевой сустав)

Всего

%

Количество пациентов

75

100,0

Женщины

28

37,3

Мужчины

47

62,7

Средний возраст, лет

37,2 ± 14,1

Средние сроки после травмы, недель

32 ± 11,3

Правый плечевой сустав

41

54,7

Левый плечевой сустав

34

45,3

Вывих в суставе

27

36,0

Артроскопическая операция (в пределах 6 мес.)

12

16,0

Все исследования были проведены в сроки более 4 недель с момента травмы (в среднем 32 недели). У 36 пациентов (48%) травма в анамнезе отсутствовала. Всего в исследование было включено 75 МР-исследований, в т.ч. 56 исследований на МР-томографе 3 Т и 19 исследований на томографе 0,35 Т (табл. 5). После проведения МРТ 16 пациентам была выполнена компьютерная томография в связи с подозрением на наличие внутрисуставного перелома. МР-артрография была выполнена 9 пациентам. В последующем 16% обследованных пациентов были артроскопически оперированы.

Таблица 5. Количество исследований (плечевой сустав)

Пациенты

%

Всего

75

100,0

  • МРТ 3 Т

56

74,7

  • МРАр

9

12,0

  • МРТ 0,35 Т

19

25,3

  • МСКТ

16

21,3


5. Послеоперационные исследования коленного и плечевого суставов методом МРТ

Исследования после оперативных вмешательств на коленном суставе были выполнены 39 пациентам (32 мужчины и 7 женщин в возрасте от 17 до 42 лет). Ранее этим пациентам была выполнена аутопластика передней крестообразной связки трансплантатом «кость-собственная связка надколенника-кость» (14 пациентов) или сухожилием m. semimembranosus, m. semitendinosus (25 пациентов). МРТ выполнялась в различные сроки после операции в интервале 1-12 месяцев (в среднем спустя 5,5 мес. после операции).

       Кроме того, было обследовано 13 пациентов (9 мужчин и 4 женщины), ранее перенесших оперативное вмешательство на плечевом суставе (операция Банкарта с рефиксацией суставной губы) по поводу хронического вывиха. МРТ выполнялась в различные сроки после операции в интервале 1-12 месяцев (в среднем спустя 5,0 мес. после операции).

Все обследования были выполнены на 3,0 Т томографе. Ни в одном случае пациентами не было отмечено неприятных ощущений в связи с воздействием магнитного поля.


Характеристика методов исследования

1. Многоцентровое исследование диагностической эффективности МРТ коленного сустава

Многоцентровое исследование диагностической эффективности МРТ коленного сустава было проведено в соответствии с ретроспективным дизайном (рис. 1). 

Рис. 1. Схема организации исследования с распределением пациентов по нескольким диагностическим центрам (A,B,C,D,E) и верификацией диагноза (интраоперационной) в одном центре.

На первом этапе исследования была сформирована база данных, включающая данные 203 пациентов. Результаты клинического обследования, МРТ, артроскопии были закодированы в базе данных согласно существующим классификациям. 

На втором этапе был проведен анализ диагностической эффективности клинического обследования и МРТ по сравнению с артроскопией (со стратификацией по внутрисуставным структурам и МР-томографам).

На третьем этапе были идентифицированы диагностические ограничения МРТ и субъективные ошибки МРТ посредством пересмотра снимков МРТ тех пациентов, у которых были существенные расхождения пред- и интраоперационного диагнозов.

2. Методика МРТ коленного и плечевого суставов

Магнитно-резонансная томография проводилась с использованием высокопольного (3 Тесла, 2006 года выпуска) и низкопольного (0,35 Тесла, 2008 года выпуска) томографов. Оценка и интерпретация результатов МРТ во всех случаях осуществлялась в электронном виде. Для уточнения состояния передней крестообразной связки плоскость сканирования для Т2-взвешенных томограмм устанавливалась с двойным наклоном (по корональной томограмме) в плоскости связки.

МР-артрография коленного и плечевого суставов

При проведении МР-артрографии раствор гадолиния и анестетика вводился в полость сустава в процедурной комнате врачом-травматологом. Перед введением препарата выполнялась аспирация содержимого сустава. Контрастный препарат вводился в концентрации 1:200. После пункции пациент осуществлял движения в суставе в доступном объеме. МРТ выполнялась через 10-15 минут после введения контрастного препарата. Исследование включало выполнение Т1-взвешенных томограмм с подавлением сигнала от жировой ткани в 3-х взаимноперпендикулярных плоскостях и дополнялось Т2-взвешенными томограммами с подавлением сигнала от жировой ткани в корональной и аксиальной плоскостях. Ни ранние, ни отсроченные побочные реакции не наблюдались.

МР-картирование суставного хряща коленного сустава

МР-картирование суставного хряща осуществлялось посредством измерения времени Т2-релаксации.

Первым этапом выполнялось 8 последовательных импульсных мульти-эхо последовательностей, что позволило получить набор томограмм идентичной локализации, но с разным временем эхо.

Вторым этапом, осуществлялся расчет времени Т2 посредством построения цветных карт суставного хряща. Хрящ, имеющий наиболее короткое время релаксации Т2 (низкая концентрация внеклеточной жидкости), кодировался красным и оранжевым цветами. Хрящ с высокой концентраций внеклеточной жидкости кодировался синим цветом.

3. Методика МСКТ коленного и плечевого суставов

МСКТ выполнялась для уточнения характеристик сложных переломов, выявления внутрисуставных свободных тел, а также для уточнения состояния внутрисуставных структур (артрография). Томография выполнялась с коллимацией 0,625 мм при напряжении на рентгеновской трубке 120 кВ, 150-400 мАс. Реконструкция томограмм выполнялась с помощью костного и стандартного фильтров с пространственным разрешением до 14 пар линий на 1 мм. При оценке томограмм на рабочей станции выполнялись многоплоскостные реконструкции в сагиттальной, фронтальной и наклонной плоскостях.

При проведении МСКТ-артрографии контрастное вещество (350 мг йода/мл) в объеме 40 мл вводилось в суставную полость. Область супрапателлярной сумки бинтовалась в целях увеличения количества препарата в области менисков. Затем пациент выполнял движения в суставе в доступном объеме. Томография начиналась в среднем через  10 минут после инъекции. Ни ранние ни отсроченные побочные реакции не наблюдались.


4. Методика клинико-экономического анализа и разработка алгоритмов диагностики повреждений крупных суставов

Для проведения клинико-экономического анализа были сформированы три группы пациентов, обследованных по поводу повреждения передней крестообразной связки, латерального и медиального менисков.

На первом этапе работы были определены критерии медицинского и экономического эффектов. Основной задачей проводимого анализа является получение доказательства качественного достижения медицинского эффекта и снижения стоимости диагностической помощи при достижении заданного качества медицинского эффекта. Результатом первого этапа анализа стала разработка диагностических алгоритмов обследования пациентов с травмой коленного сустава.

На втором этапе мы представили клинико-экономический анализ эффективности разработанных диагностических алгоритмов на микро- и макроуровнях, используя метод минимизации затрат. Для обеспечения сопоставимости данных мы перевели качественные и количественные показатели медицинского и экономического эффектов в стоимостные.

Статистический анализ результатов исследования осуществлялся с помощью пакетов Excel, SPSS, MedCalc. Для сравнения данных использовались тесты Стьюдента, Вилкоксона, χ-квадрат. Для характеристики эффективности методов диагностики использовались критерии чувствительности, специфичности и прогностической ценности, а также характеристические кривые. При построении алгоритмов диагностики был использован критерий “отношение правдоподобия”.

Результаты исследования


Многоцентровой анализ эффективности МРТ со стратификацией по внутрисуставным структурам

Анализ обобщенных данных по всем диагностическим центрам (всего 203 пациента) продемонстрировал, что в 91% случаев (185 человек) имелись сочетанные повреждения внутрисуставных структур, что было диагностировано при МРТ с чувствительностью 89% [0,83;0,93], специфичностью – 78% [0,52;0,94] (табл. 6). При этом, вероятность наличия сочетанных повреждений при положительном результате МРТ достигала 97%, что позволяет хирургу практически без сомнений идти на артроскопическое вмешательство. Однако, отрицательный результат МРТ не позволяет исключить необходимость артроскопического вмешательства.

Таблица 6. Обобщенные данные по всем пациентам и МР-центрам

ММ

ЛМ

ПКС

Хрящ

Прогноз необходимости операции

Чувствительность

76

51

60

66

88

Специфичность

68

90

82

83

77

Анализ диагностической эффективности МРТ по отдельным диагностическим центрам выявил существенные различия (табл. 7).

Таблица 7. Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике повреждения каждой внутрисуставной структуры со стратификацией по диагностическим центрам

Группы

ММ

ЛМ

ПКС

Хрящ

Прогноз операции

Ч *

Сп

Ч

Сп

Ч

Сп

Ч

Сп

Ч

Сп

A

77

76

63

91

47

85

58

86

81

83

B

86

85

60

88

82

75

66

83

91

66

C

66

78

33

93

77

100

54

77

86

100

D

78

38

47

88

49

75

53

90

94

66

E

86

76

66

100

59

100

70

83

79

100

*  Ч – чувствительность, Сп – специфичность, %

При анализе характеристических кривых (рис. 2) было установлено, что имеются достоверные различия в точности диагностики повреждения медиального мениска (площадь под кривой для центров «B» и «D» составила 0,86 и 0,57, соответственно, p<0,05). Достоверных различий в чувствительности МРТ в 5 центрах выявлено не было. Выявленные различия точности объясняются, с одной стороны, низкой специфичностью диагностики повреждения медиального мениска в центре «D» (38%)., а с другой – преимуществами 3-Тесловой МРТ.

Достоверных различий точности диагностики повреждения латерального мениска между диагностическими центрами выявлено не было (p=0,565). Различия по латеральному мениску для центров «C» и «E» (0,56 и 0,8) не имели статистической достоверности.

Также были выявлены достоверные различия в точности диагностики повреждения передней крестообразной связки для центров «A», «B» и «D», что было обусловлено существенными различиями чувствительности (47, 82 и 79%, соответственно, p=0,868). При этом наибольшее значение площади под кривой было получено для центра «C» (0,89).

Достоверных различий точности диагностики дефектов суставного хряща между диагностическими центрами выявлено не было. Полученные данные по повреждениям суставного хряща имели наименьшую вариабельность среди всех проанализированных структур, что свидетельствует о недостаточных диагностических возможностях стандартной МРТ (вне зависимости от типа аппарата и квалификации специалистов).

Анализ точности МРТ в прогнозировании необходимости оперативного вмешательства на коленном суставе (диагностика сочетанных повреждений) достоверных различий чувствительности и специфичности для 5 центров не выявил.

Рис. 2. Характеристические кривые точности диагностики разрыва медиального (1) и латерального мениска (2), передней крестообразной связки (3), повреждения суставного хряща (4) для 5 диагностических центров.

В целом наиболее высокие показатели диагностической эффективности были доказаны для центров «B» и «E», выполняющих исследования с помощью 3-Тесловой МР-томографии. Вместе с тем, достоверных отличий диагностической эффективности МРТ для специализированного ортопедического центра, использующего низкопольную томографию, выявлено не было. Таким образом, наиболее высокая информативность МРТ достигается при сочетании высокопольной томографии и специализации врачей-рентгенологов в области мышечно-скелетной радиологии.


Анализ диагностических ошибок МРТ по данным многоцентрового исследования

Согласно нашим данным, чаще всего имеют место недооценка МР-симптомов повреждения ПКС (рис. 3) и переоценка МР-симптомов повреждения медиального мениска, что обусловлено несоблюдением стандартов интерпретации томограмм. При клиническом обследовании поврежденного коленного сустава встречались случаи гипердиагностики разрыва передней крестообразной связки (таблица 8).

Рис. 3. Недооценка повреждения передней крестообразной связки по данным МРТ (слева). Артроскопическая верификация разрыва ПКС (справа).

При пересмотре данных МРТ с учетом результатов артроскопии 3% разрывов медиальных менисков и 7% разрывов латеральных менисков не были выявлены. Подавляющее большинство этих разрывов составили поверхностные повреждения, которые не потребовали артроскопической резекции. Основной причиной их недооценки при МРТ являются ограничения пространственного разрешения метода.

Таблица 8. Типичные ошибки клинического обследования и МРТ

Клиническое обследование

МРТ

ЛО диагноз

Разрыв латерального мениска (16-24%)

Дислокация надколенника (35-44%)

Частичный разрыв ПКС (32-47%)

Повреждение суставного хряща (33-51%)

ЛП диагноз

Разрыв передней крестообразной связки (5-9%)

Разрыв медиального мениска (23-42%)

Основной причиной субъективных ошибок МРТ является недооценка вариантов нормальной анатомии менисков, таких как поперечная межменисковая связка или мениско-бедренные связки. Кроме того, при МРТ могут быть пропущены такие повреждения как лоскутный разрыв заднего рога медиального мениска, периферические разрывы заднего рога латерального мениска вблизи подколенной сумки.

В настоящем исследовании также выявлены достоверные различия в точности диагностики повреждений передней крестообразной связки и медиального мениска в разных диагностических центрах (38-85%). Основной причиной этого являются субъективные диагностические ошибки. Существенным диагностическим ограничением МРТ остается высокая субъективность при оценке суставного хряща. Согласно нашим данным, во всех диагностических центрах, вне зависимости от типа аппарата и квалификации специалистов, точность МРТ не превышала 75%. Это обусловлено отсутствием четких МР-критериев оценки состояния хряща и недостаточностью стандартных МР-томограмм. Основные перспективы в данной области связаны с разработкой методик картирования хряща (Т2-карты) и прямой МР- или КТ-артрографии.

Ограничениями настоящего многоцентрового исследования являются его ретроспективный дизайн, неслучайное распределение пациентов по диагностическим центрам, высокая распространенность разрывов менисков и ПКС у обследованных пациентов, «идеализированный» анализ экономической эффективности (не учитываются сочетанные повреждения, возможности УЗИ и рентгенографии).

Вариабельность оценок МР-томограмм разными рентгенологами

Изучение вариабельности оценок томограмм было основано на представлении двум врачам-рентгенологам идентичного набора томограмм для оценки степени повреждения ПКС. У пациентов, данные которых  были включены в данный компонент нашей работы, артроскопия позволила выявить 62 полных разрыва, 38 частичных разрывов и 15 интактных связок.

При оценке магнитно-резонансных томограмм двумя специалистами по лучевой диагностике были получены следующие результаты. Среднее время оценки томограмм составило 5,5 [4,5-6,5] минут. При использовании стандартного протокола врачом А было выявлено 47 (74.8%) полных разрывов и 23 (60.5%) частичных разрыва, врачом Б – 45 (72.5%) и 20 (68.4%) разрывов, соответственно. Наклонные сагиттальные срезы позволили врачу А выявить 56 (90.3%) полных разрывов и 32 (84.2%) частичных разрыва, врачу Б – 55 (88.7%) и 33 (86.8%) разрыва, соответственно. Комбинированный протокол позволил врачу А выявить 61 (98.3%) полный разрыв и 35 (92.1%) частичных разрывов, врачу Б – 60 (96.7%) и 37 (97.3%) разрывов, соответственно. Применение модифицированного протокола (включающего стандартный протокол и наклонные сагиттальные Т2-взвешенные изображения) повысило точность диагностики полного и частичного разрывов передней крестообразной связки на 22.5% и 31.6% у врача А и на 24.2% и 28.9% у врача Б, соответственно. Критерий каппа: для стандартного протокола – 0,65, для специализированного протокола – 0,79, что отражает большую степень совпадения заключений разных врачей-рентгенологов при оценке результатов томографии.

Таблица 9. Изучение вариабельности оценки МРТ разными специалистами (стандартный и комбинированный протоколы)

% правильных диагнозов

Врач А

Врач Б

Протокол

Станд.

Комб.

Станд.

Комб.

Полный разрыв

74,8

98,3

72,5

96,7

Частичный разрыв

60,5

92,1

68,4

97,3

Согласно полученным данным модифицированный протокол магнитно-резонансной томографии существенно повышает диагностическую точность метода при обследовании пациентов с подозрением на повреждение передней крестообразной связки. Диагностическая точность модифицированного протокола приближается к артроскопии, в то время как продолжительность исследования увеличивается незначительно.


Стандартизация методики предоперационной МРТ коленного сустава

Все пациенты направлялись для проведения МРТ врачами-травматологами различных медицинских учреждений в связи с наличием боли, отека, нестабильности и/или заклинивания коленного сустава. Для оценки удельного веса клинических симптомов и МРТ было проведено математическое моделирование диагностики медиального мениска.

Всего в исследование было включено 150 МР-исследований, в т.ч. 108 исследований на МР-томографе 3 Т и 42 исследования на томографе 0,35 Т. После проведения МРТ 32 пациентам была выполнена компьютерная томография в связи с подозрением на наличие внутрисуставного перелома, в т.ч. у 21 пациента была проведена КТ-артрография. МР-артрография была выполнена 15 пациентам. Артроскопически были оперированы 45% пациентов.

По результатам исследования диагностических возможностей МРТ (включая артрографию и картирование суставного хряща) до оперативного лечения у 150 пациентов с различными повреждениями коленного сустава было диагностировано 76 повреждений медиального мениска, 26 повреждений латерального мениска, 139 повреждений передней крестообразной связки. Положительный результат МРТ был получен у 74, 15 и 87 пациентов, соответственно.

На примере медиального мениска было проведено моделирование диагностики его разрыва, по результатам которого наиболее достоверными прогностическими факторами наличия разрыва мениска оказались тест МакМюррея (по данным клинического обследования) и МР-признаки повреждения медиального мениска.

Таблица 10. Прогностическая модель для диагностики разрыва медиального мениска

Коэффициент В

Стандартная ошибка

t

р

возраст

4,445E-03

,003

1,704

,090

Блок сустава

3,983E-02

,075

,533

,594

Медиальная боль

5,742E-02

,047

1,209

,228

Передняя боль

-4,890E-02

,044

-1,106

,270

Тест МакМюррея

,120

,030

3,952

,000

Суставной выпот

-7,724E-02

,125

-,617

,538

МР-признаки повреждения ММ

,199

,041

4,816

,000


МР- и КТ-артрография коленного и плечевого суставов

Прямая МРАр плечевого сустава позволяет выявить полный разрыв сухожилий вращательной манжеты, особенно у ранее оперированных пациентов. Точность диагностики достигает 100%. МРАр позволяет четко дифференцировать суставную губу и хрящ, капсулу сустава и плече-лопаточные связки.

КТ-артрография стала возможной с появлением многосрезовых компьютерных томографов, позволяющих выполнять мультипланарные реконструкции с высоким пространственным разрешением. Кроме того, с появлением МСКТ стала возможной виртуальная артроскопия. Основными преимуществами КТАр являются возможность четкой визуализации суставного хряща и высокая точность диагностики разрывов менисков. Ограничениями КТАр являются низкая точность диагностики повреждений коллатеральных связок и окружающих мягких тканей, сухожилий.

В настоящем исследовании чувствительность КТАр в диагностике повреждений ПКС составляет 88%, специфичность  - 93%, в диагностике повреждений менисков - 92% и 98%, соответственно. Чувствительность МРАр в диагностике повреждений ПКС составляет 95%, специфичность  - 97%, в диагностике повреждений менисков - 95% и 99%, соответственно.

Таблица  11. Сравнительная оценка КТАр и МРАр

КТАр

МРАр

Нет противопоказаний (в отличие от МРТ)

Нет ионизирующего излучения

Пространственное разрешение < 1 мм

Мягкотканный контраст

Высокая скорость исследования

Скопления жидкости

Менее выражены артефакты от металла

Изменения костного мозга

Невозможна оценка изменений хряща без вовлечения суставной поверхности

Оценка начальных изменений хряща

Рис. 4. Прямая КТ-артрография коленного сустава, выполненная с использованием препарата йогексол. Суставной хрящ без признаков повреждения (синие стрелки). Определяется перелом надколенника (желтая стрелка).

Рис. 5. МР-артрография - разрыв верхнего отдела суставной губы по типу SLAP. Стрелки указывают на затек контрастного препарата между суставной губой и гленоидом. Также выявляется частичный разрыв сухожилия надостной мышцы (пунктирная стрелка)

МР-картирование суставного хряща

Для оценки суставного хряща используются несколько методик МРТ, такие как трехмерное градиентное эхо с подавлением сигнала от жира (FS 3D-GRE), протонно- и Т2-взвешенные последовательности спин-эхо (FS FSE) с подавлением жира и без него. Все методики МРТ суставного хряща требуют высокого соотношения сигнал/шум, что достижимо только на высокопольных томографах не менее 1,5 Тесла, лучше – 3 Тесла. Сверхвысокопольные томографы позволяют выполнять трехмерную изотропную импульсную последовательность с высоким разрешением, что существенно улучшает точность оценки состояния хряща. Кроме того, в последние годы стали доступны методики Т2-картирования суставного хряща на основе многосрезового мультиспин-эхо (минимум 7 эхо). Время релаксации Т2 хряща является потенциальным биомаркером структурных изменений коллагенового матрикса. Изменение структуры коллагена ведет к увеличению времени релаксации Т2, что связано, в первую очередь, не с повышением гидрофильности, а с анизотропным распределением коллагена II типа.

Т2-картирование может легко выполняться в рутинной клинической практике, не требует введения контрастного препарата, увеличивает продолжительность исследования не более чем на 6-8 минут. Значения Т2 могут существенно варьировать у разных здоровых пациентов. Соответственно при оценке участков измененной структуры хряща в качестве референтных значений необходимо использовать участки неизмененного хряща. Основным преимуществом Т2-картирования является возможность неинвазивного динамического наблюдения за состоянием хрящевой ткани на фоне лечения, консервативного или хирургического (остеохондральная трансплантация, имплантация хондроцитов).

       По результатам нашего исследования время релаксации Т2 составляет около 33-34 мс для неизмененного хряща (красный цвет на Т2-картах) и около 38-39 мс для участков хондромаляции (синий цвет на Т2-картах).

Рис. 6. Т2-карта и график зависимости времени Т2 от TE (время эха). Участки максимального истончения хряща (график 5 и 6) приближаются по своим МР-характеристикам к воде (график 9), т.е. время Т2 увеличивается.


МРТ и КТ в оценке оперированного коленного и плечевого суставов

У оперированных пациентов МРТ позволяет выполнить комплексную оценку состояния после аутопластики ПКС (расположение костных каналов и интерференц-шурупов, оценка аутотрансплантата ПКС и мест его забора, выявление остеолиза). Наиболее частыми осложнениями пластики ПКС являются импинджмент или разрыв трансплантата, недостаточность костных туннелей или фиксации, артрофиброз. При выполнении послеоперационных обследований трехмерные последовательности на основе градиентного эха позволили проследить ход и оценить расположение аутотрансплантата ПКС, но характеризовались выраженными артефактами магнитной восприимчивости. МР-томограммы, взвешенные по протонной плотности, с подавлением сигнала от жировой ткани (в т.ч. позиционированные по длинной оси трансплантата ПКС) оказались наиболее информативными для оценки состояния трансплантата (постконтузионные изменения, разрыв трансплантата), выявления реактивных изменений (отека) в области забора аутотрансплантата (бугристость большеберцовой кости, надколенник) и по периферии костных каналов. В 90% случаев МРТ позволила определить тактику дальнейшего лечения, в т.ч. установить показания к повторной операции.

       МСКТ плечевого сустава у ранее оперированных пациентов используется для оценки костной патологии и выявления осложнений, связанных с металлическими имплантами. КТАр является эффективной альтернативой МРТ и МРАр при наличии противопоказаний или выраженных артефактов от металла.

При рецидиве вывиха в плечевом суставе показано обследование, направленное на выявление разрыва суставной губы, костного повреждения гленоида, оценку объема ротаторного интервала. Оптимальным является применение МРАр в сочетании с КТ или только КТАр.

Рис. 7. Разрыв нижнего отдела суставной губы с отслоением от гленоида (по данным МРТ и артроскопии).

Рис. 8. Тот же пациент - состояние после рефиксации суставной губы.

Алгоритмы диагностики повреждений внутрисуставных структур

Пациенты с повреждением медиального мениска.

Для диагностики повреждения медиального мениска на этапе клинического обследования использовался симптом наличия медиальной боли в коленном суставе. Симптом наличия медиальной болезненности сустава для исключения повреждения медиального мениска является информативным методом. Однако его низкая специфичность недостаточна для определения тактики ведения больного. МРТ для диагностики повреждений медиального мениска является информативным методом с высокой прогностической ценностью и позволяет определить тактику ведения больного.

Таблица  12. Операционные характеристики информативности МРТ пациентов с повреждением медиального мениска.

Объём выборки

87

Доля больных

0,42

Чувствительность 

0,9

Специфичность 

0,92

Прогностичность положительного результата 

0,9

Прогностичность отрицательного результата 

0,92

На основании операционных характеристик клинического обследования и МРТ были рассчитаны коэффициенты правдоподобия (LR) для каждого метода в отдельности и их комбинации для определения вклада каждого метода в тактику ведения пациента (рис. 9).

Оптимальным является совместное применение клинического обследования и МРТ, что позволяет достоверно подтвердить диагноз при наличии травмы, и исключить наличие травмы при её отсутствии.

Рис. 9. Распределение коэффициентов правдоподобия на каждом этапе обследования пациентов с разрывом медиального мениска.

Пациенты с травмой латерального мениска

Для диагностики повреждения латерального мениска на этапе клинического обследования использовался симптом наличия латеральной боли в коленном суставе. Клиническое обследование для диагностики повреждений латерального мениска является малоинформативным методом ввиду высокой вероятности ложно-положительного ответа (70%). МРТ для диагностики повреждений латерального мениска является информативным методом с высокой специфичностью и сравнительно высокой чувствительностью.

Таблица  13. Операционные характеристики информативности МРТ при повреждении латерального мениска

Объём выборки

101

Доля больных

0,2

Чувствительность 

0,75

Специфичность 

0,94

Прогностичность положительного результата 

0,8

Прогностичность отрицательного результата 

0,9

На основании операционных характеристик клинического обследования и МРТ были рассчитаны коэффициенты правдоподобия (LR) для каждого метода в отдельности и их комбинации для определения вклада каждого метода в тактику ведения пациента (рис. 10). Клиническое обследование не даёт клинически значимой информации при повреждении латерального мениска. Магнитно-резонансная томография в данной ситуации является единственным методом, по результатам которого можно планировать дальнейшую лечебную помощь пациенту.

Рис. 10. Распределение коэффициентов правдоподобия на каждом этапе обследования пациентов с повреждением латерального мениска.

Пациенты с повреждением передней крестообразной связки

У пациентов с повреждением коленного сустава проверялось наличие симптома «переднего выдвижного ящика». Клиническое обследование для диагностики повреждений передней крестообразной связки является информативным методом с высокой специфичностью и высоким процентом истинно положительных диагнозов (98%). Однако клиническое обследование  имеет низкую чувствительность и низкий процент истинно-отрицательных результатов (23%). Данный метод нельзя использовать в качестве скринингового, так как клиническое обследование не позволяет исключить разрыв передней крестообразной связки.

Таблица  14. Операционные характеристики информативности МРТ при повреждении передней крестообразной связки.

Объём выборки

203

Доля больных

0,86

Чувствительность 

0,64

Специфичность 

0,84

Прогностичность положительного результата 

0,95

Прогностичность отрицательного результата 

0,25

Из представленной таблицы видно, что магнитно-резонансная томография для диагностики повреждений передней крестообразной связки является умеренно информативным методом с относительно высоким показателем специфичности и низкой чувствительностью, уступающими по информативности клиническому обследованию. Таким образом, МРТ для диагностики разрыва передней крестообразной связки нельзя использовать самостоятельно, а требуется дополнение другими диагностическими методами.

Для оценки того, как влияют результаты клинического обследования и магнитно-резонансной томографии на дальнейшую тактику ведения пациента, на основании операционных характеристик (чувствительность и специфичность) были рассчитаны коэффициенты правдоподобия (LR) для каждого метода в отдельности и их комбинации (рис. 11). Каждый метод в отдельности даёт достаточно много информации о состоянии коленного сустава. Совместное применение клинического обследования и МРТ позволяет полностью подтвердить (и, соответственно, направить на операцию) или исключить наличие травмы в случае совпадения результатов. При несовпадении результатов требуется дополнить диагностическую помощь артроскопией.

Рис. 11. Распределение коэффициентов правдоподобия на каждом этапе обследования пациентов с повреждением передней крестообразной связки.

Алгоритм может быть использован на первом этапе обследования пациентов в качестве скринингового, поскольку эффективен при малой распространённости повреждения (менее 40%) и позволяет достоверно выделить в общей популяции людей с наличием травмы. Также этот алгоритм будет высокоинформативен на втором этапе обследования пациента для уточнения вида травмы коленного сустава, поскольку эффективен при высокой распространённости повреждения (от 50% до 80%).

По соотношению «стоимость-эффективность» применение МРТ наиболее оправдано в остром периоде травмы сустава для выбора тактики дальнейшего лечения. Однако и в отдаленном периоде травмы МРТ позволяет уточнить необходимость эндохирургического лечения и сузить показания к диагностической артроскопии. При этом использование МРТ не увеличивает общую стоимость лечения, так как позволяет избежать расходов, связанных с инвазивной диагностикой. Кроме того, своевременная лучевая диагностика повреждений позволяет провести их ранее лечение, что ускоряет процесс реабилитации пациента и позволяет снизить экономические затраты за период его нетрудоспособности.


Экономический анализ алгоритмов обследования пациентов с травмами внутрисуставных структур коленного сустава на уровне лечебного учреждения и макроэкономики.

С применением алгоритма условная стоимость обследования одного пациента с повреждением медиального или латерального мениска, передней крестообразной связки уменьшается на 28-62%. Экономическая эффективность разработанных нами алгоритмов на макроуровне представлена в таблице 15 (из расчёта на каждые 100 пациентов с травмами коленного сустава).

Таблица 15. Экономическая эффективность обследования пациентов с травмами коленного сустава с применением алгоритмов и без них с учётом частоты встречаемости повреждений менисков и передней крестообразной связки в популяции (на каждые 100 пациентов с травмами коленного сустава).

Виды травм

Встречаемость из общего количества травм коленного сустава, %

Стоимость обследования пациентов без учёта алгоритма, тыс. руб.

Стоимость обследования пациентов с учётом алгоритма, тыс. руб.

Разница, тыс. руб.

Повреждение ММ

3-5 %

64

(48 – 80)

46

(35 – 57)

-18

(13 – 23)

Повреждение ЛМ

5-10 %

120

(80 – 160)

45

(30 – 60)

-75

(50 –100)

Повреждение

ПКС

10-30 %

320

(160 –480)

230

(115 –345)

-90

(44 –135)

Таким образом, применение разработанных алгоритмов обследования пациентов с травмой внутрисуставных структур коленного сустава позволит на макроэкономическом уровне сэкономить от 18 тыс. до 90 тыс. рублей из расчёта на каждые 100 пациентов с травмой коленного сустава. С учётом большого количества таких пациентов за год это представляет значительную экономию финансовых средств. 

Выводы

  1. Предоперационная МРТ коленного сустава характеризуется высокой степенью вариабельности диагностической эффективности (чувствительность 33-94%, специфичность 38-100%), которая определяется типом диагностического оборудования, методикой исследования и квалификацией специалистов. Наиболее частыми причинами низкой точности МРТ являются субъективные ошибки интерпретации томограмм (недооценка признаков повреждения передней крестообразной связки и переоценка признаков повреждения медиального мениска).
  2. Низкопольная томография характеризуется средней точностью диагностики повреждений коленного и плечевого сустава (общая точность 70%). Высокопольная МРТ имеет преимущества перед низкопольной в аспекте оценки состояния суставного хряща и выявления частичных повреждений внутрисуставных структур (точность определения необходимости оперативного вмешательства 79-100% при общей точности 77%).
  3. Контрастная КТ- и МР-артрография позволяют уточнить характер внутрисуставных повреждений, в т.ч. при рецидивах травмы у ранее оперированных пациентов. КТ-артрография, позволяющая определить целостность внутрисуставных структур и костной ткани, может рассматриваться как базовый метод обследования при «свежей» суставной травме.
  4. Методика Т2-картирования суставного хряща позволяет оценить состояние суставного хряща и выявить начальные признаки артроза на основании измерения времени релаксации Т2 (повышение времени Т2 более 38-39 мс)
  5. После оперативного вмешательства МРТ позволяет оценить состояние коленного и плечевого суставов несмотря на наличие металлических внутрикостных фиксаторов, причем наименьшая степень вариабельности оценок томограмм разными специалистами достигается при использовании специализированного протокола (совпадение оценок состояния передней крестообразной связки разными специалистами повышается от 65% до 79% при использовании фронтальных срезов в плоскости связки)
  6. Стандартизованные алгоритмы применения МРТ при травме коленного сустава позволяют снизить общие расходы на обследование и лечение без потерь диагностической эффективности (экономия около 28% финансовых средств). Наиболее высокая точность диагностики достигается при сочетании клинического обследования и МРТ (специфичность 92-94%).

Практические рекомендации

  1. С учетом высокой ценности МРТ как метода отбора пациентов на артроскопическую операцию методика показана всем пациентам с симптомами повреждения внутренних структур коленного и плечевого суставов.
  2. В целях повышения точности предоперационной МРТ необходимо использовать высокопольные томографы, стандартизованные методики (томограммы в 3-х плоскостях, последовательности с подавлением сигнала от жировой клетчатки, наклонные томограммы в плоскости передней крестообразной связки или трехмерные программы), единые классификации повреждений связок, менисков и хряща. 
  3. Применение КТ-артрографии целесообразно при травме коленного или плечевого сустава при наличии противопоказаний для МРТ или при отсутствии МР-томографа.
  4. МРТ в сочетании с рентгенографией является базовым методом оценки состояния ранее оперированного коленного и плечевого сустава, позволяет оценить расположение хирургических фиксаторов и состояние внутрисуставных структур
  5. КТ- или МР-артрография должны использоваться у ранее оперированных пациентов для выявления повторных внутрисуставных повреждений и их дифференциации с послеоперационными изменениями.

Список публикаций по теме диссертации

  1. Морозов С.П., Синицын В.Е., Белышева Е.С., Белов С.А. Послеоперационная оценка аутотрансплантатов передней крестовидной связки методом магнитно-резонансной томографии// Материалы II Международного конгресса «Невский радиологический форум - 2005».-СПб., 2005.-С.289.
  2. Морозов С.П., Белышева Е.С., Белов С.А., Катков А.М., Синицын В.Е., Королев А.В.,  Терновой С.К. Специализированная методика магнитно-резонансной томографии для оценки передней крестообразной связки//Тезисы 3-его международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Российский Университет Дружбы Народов.-Москва, 2006.-С.316.
  3. Морозов С.П., Белышева Е.С., Белов С.А., Катков А.М., Синицын В.Е., Королев А.В., Терновой С.К. Магнитно-резонансная томография коленного сустава после аутопластики передней крестообразной связки//Тезисы III международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Российский Университет Дружбы Народов.-Москва, 2006.-С.317.
  4. Терновой С.К., Королев А.В., Синицын В.Е., Белышева Е.С., Белов С.А., Катков А.М., Морозов С.П. Применение МРТ в до- и послеоперационной оценке передней крестообразной связки// VI научно-практическая конференция «Современные технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине”. – Москва, 2006.- С.131-134.
  5. Терновой С.К., Королев А.В., Синицын В.Е., Белышева Е.С., Белов С.А., Катков А.М., Морозов С.П. Роль МР-томографии в оценке состояния коленного сустава после аутопластики передней крестообразной связки// VIII съезд травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века».- Самара, 2006.- Том 1.- С.339.
  6. Терновой С.К., Королев А.В., Синицын В.Е., Белышева Е.С., Белов С.А., Катков А.М., Морозов С.П. Оптимизация протокола магнитно-резонансной томографии для выявления повреждений передней крестообразной связки// VIII съезд травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века».- Самара, 2006.- Том 1.- С.340.
  7. Терновой С.К., Синицын В.Е., Королев А.В., Морозов С.П. Магнитно-резонансная томография коленного сустава после аутопластики передней крестообразной связки//Променева дiагностiка, променева терапiя. Матерiали конгресу радiологiв Украiни УКР’2006.-Киiв, 2006.-С.68.
  8. Терновой С.К., Синицын В.Е., Королев А.В., Морозов С.П. Специализированная методика магнитно-резонансной томографии для оценки передней крестообразной связки//Променева дiагностiка, променева терапiя. Матерiали конгресу радiологiв Украiни УКР’2006.-Киiв, 2006.-С.68-69.
  9. Меньшикова И.В., Сергиенко С.А., Морозов С.П., Пак Ю.В., Виноградова Е.В. Боль в области коленного и плечевого суставов - алгоритмы дифференциальной диагностики (пособие для врачей), - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М., 2007. -140 c.
  10. Терновой С.К., Синицын В.Е., Морозов С.П. Современная магнитно-резонансная томография // Кремлевская медицина. Клинический вестник.-  2007.-№3.- С. 67-70.
  11. Терновой С.К., Насникова И.Ю., Морозов С.П. Современная компьютерная томография в клинической медицине// Кремлевская медицина. Клинический вестник.-2008.-№2.-С.9-13.
  12. Морозов С.П., Терновой С.К., Городниченко А.И., Арцыбашева М.В., Филистеев П.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений и заболеваний коленного сустава// Кремлевская медицина. Клинический вестник.-  2008.-№.2- С.58-62.
  13. Морозов С.П., Терновой С.К., Насникова И.Ю., Королев А.В., Филистеев П.А., Ильин Д.О. Исследование возможностей МРТ в диагностике повреждений коленного сустава// Вестник рентгенологии и радиологии.-  2008.-№ 4-6.- С. 25-32.
  14. Морозов С.П., Арцыбашева М.В., Терновой С.К., Городниченко А.И. Сверхвысокопольная (3 тесла) МРТ коленного сустава: мифы и реальность. Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии  «Радиология 2008».- С. 191-193.
  15. Звeздкина Е.А., Морозов С.П., Филистеев П.А., Чекмарева Л.О., Королев А.В, Терновой С.К. Алгоритм обследования пациентов с травмой передней крестообразной связки коленного сустава на основе клинико-экономического анализа МРТ и осмотра сустава // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы III Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2009.-М.: «МЕДИ Экспо», 2009.-С.157.
  16. Звeздкина Е.А., Морозов С.П., Филистеев П.А., Чекмарева Л.О., Королев А.В, Терновой С.К. Алгоритм обследования пациентов с травмой менисков коленного сустава на основе клинико-экономического анализа МРТ и осмотра сустава // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы III Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2009.-М.: «МЕДИ Экспо», 2009.-С.158.
  17. Звeздкина Е.А., Морозов С.П., Филистеев П.А., Чекмарева Л.О., Королев А.В, Терновой С.К. Алгоритм обследования пациентов с травмой передней крестообразной связки коленного сустава на основе клинико-экономического анализа МРТ и осмотра сустава//Променева дiагностiка, променева терапiя. Матерiали конгресу радiологiв Украiни.-Киiв, 2009.-С.90-91.
  18. Морозов С.П. В чем причина вариабельности диагностической точности магнитно-резонансной томографии коленного сустава?//Военно-медицинский журнал.-2009.-Т.330.-№ 9.-С.74-75.
  19. Морозов С.П., Насникова И.Ю., Синицын В.Е. Мультиспиральная компьютерная томография / Под ред. С.К. Тернового. – М.: ГЭОТАР_Медиа, 2009. – 112 с.
  20. Морозов С.П., Терновой С.К. Многоцентровой анализ диагностической точности магнитно-резонансной томографии коленного сустава // Вестник Российского государственного медицинского университета.-  2009.-№ 5.- С.20-24.
  21. Морозов С.П., Терновой С.К., Королев А.В, Филистеев П.А., Маряшева Ю.А. Предоперационная МРТ при травме коленного сустава: анализ объективных и субъективных причин диагностических ошибок// Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы III Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2009.-М.: «МЕДИ Экспо», 2009.-С.272.
  22. Морозов С.П., Терновой С.К., Королев А.В., Филистеев П.А., Маряшева Ю.А. Предоперационная МРТ при травме коленного сустава: анализ объективных и субъективных причин диагностических ошибок// Невский радиологический форум 2009: материалы/ Под ред. В.И.Амосова.-СПб.: Издательство СПбГМУ, 2009.- С.366-367.
  23. Морозов С.П., Терновой С.К., Королев А.В, Филистеев П.А., Маряшева Ю.А. Предоперационная МРТ при травме коленного сустава: анализ объективных и субъективных причин диагностических ошибок//Променева дiагностiка, променева терапiя. Матерiали конгресу радiологiв Украiни.- Киiв, 2009.-С.94-95.
  24. Морозов С.П., Терновой С.К., Насникова И.Ю., Королев А.В., Филистеев П.А., Ильин Д.О. Многоцентровое исследование диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии коленного сустава // Кремлевская медицина. Клинический вестник.-  2009.-№3.- С.48-53.
  25. Морозов С.П., Терновой С.К., Насникова И.Ю., Королев А.В., Филистеев П.А., Ильин Д.О. Многоцентровой анализ диагностических ошибок МРТ коленного сустава// Диагностическая и интервенционная радиология.-2009.-№4.- С.9-16.
  26. Морозов С.П., Звездкина Е.А., Терновой С.К. Клинико-экономический анализ диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии коленного сустава // Проблемы управления здравоохранением.-  2010.-№1.- С.70-74.
  27. Морозов С.П., Терновой С.К. Диагностическая эффективность магнитно-резонансной томографии коленного сустава // Вестник восстановительной медицины.-  2010.-№1.- С.45-47.
  28. Морозов С.П., Терновой С.К., Насникова И.Ю., Королев А.В., Филистеев П.А., Ильин Д.О. Диагностические  возможности и перспективы МРТ коленного сустава: результаты многоцентрового исследования. // Медицинская визуализация.-  2010.-№ 1.- С.58-65.
  29. Терновой С.К., Насникова И.Ю., Морозов С.П., Филистеев П.А. Возможности КТ-артрографии при травме коленного сустава// Кремлевская медицина. Клинический вестник.-2010.-№2.-С.9-13.
  30. Morozov S.P., Belysheva E.S., Sinitsyn V.E., Korolev A.V. Magnetic resonance imaging of anterior cruciate ligament autografting// European Radiology (Web of Science: Science Citation Index Expanded). – 2006. –Vol.16. – Suppl.1.-P.439.
  31. Artsybasheva M.V., Morozov S.P., Ternovoy S.K., Magnetic resonance imaging of knee cartilage disorders at 3,0T: Spectrum of findings.// European Radiology (Web of Science: Science Citation Index Expanded).- 2008.-  Vol.18. - Suppl.1. - P.468-469.
  32. Morozov S.P., Ternovoy SK, Korolev AV, Felisteev PA, Maryasheva J, Smitienko I. Multicenter trial of preoperative MRI: variablity of diagnostic effectiveness// European Radiology (Web of Science: Science Citation Index Expanded). -2009.-Vol.19.-Suppl.1.-P.246.

Список сокращений

КТАр

  • компьютерно-томографическая артрография

ЛМ

  • латеральный мениск

ЛО

  • ложно отрицательный результат

ЛП

  • ложно положительный результат

ММ

  • медиальный мениск

МРАр

  • магнитно резонансная артрография

ПКС

  • передняя крестообразная связка

ПЦОР

  • прогностическая ценность отрицательного результата

ПЦПР 

  • прогностическая ценность положительного результата

GRE

  • импульсная последовательность «градиентное эхо»

LR

  • likelihood ratio – отношение правдоподобия

T2 Map

  • Т2 картирование суставного хряща

Т1

  • время релаксации Т1

Т2

  • время релаксации Т2





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.