WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СТЕПАНОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ
НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор КАРМАЗАНОВСКИЙ Григорий Григорьевич

доктор медицинских наук КОЗЛОВ Илья Анатольевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ЕМЕЛЬЯНОВ Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор АРАБЛИНСКИЙ Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор КОТИВ Богдан Николаевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Защита состоится «_____»  ____________________ 2009 г., в «_____» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.124.01

в Институте хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

по адресу: 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии

им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Автореферат разослан «_____»  _______________ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук  Шаробаро В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы. В связи с развитием и распространением новых методов диагностической визуализации органов брюшной полости, врачи разных специальностей чаще стали сталкиваться с кистозными поражениями поджелудочной железы (ПЖ).

К концу 70-х годов прошлого столетия спектр известных кистозных новообразований поджелудочной железы был представлен, в основном, серозными и муцинозными опухолями. В 80-х, 90-х годах, благодаря бурному развитию диагностических и хирургических технологий, он значительно расширился. В последние 20 лет в литературе появились сообщения о заболеваниях поджелудочной железы и парапанкреатической зоны, которые ранее не дифференцировали – это внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли [Ohhashi K. с соавт., 1982; Kloppel G. с соат., 1996], солидно-псевдопапиллярные опухоли (кистозная форма) [Kloppel G. с соат., 1996; Hamilton S.R., Altonen L.A., 2000], кистозная форма дуоденальной дистрофии [Freeny P.C., 1998; Frulloni L. с соавт., 2008], кистозная тератома [Das P.C. с соавт., 1996; Salimi J.,с соавт.; 2004] и другие. Критерии дифференциальной диагностики всех этих патологий не всегда очевидны. А точность дооперационного диагноза, несомненно, важна, так как она определяет тактику лечения пациентов. Соответственно возникают вопросы дифференциальной диагностики этих поражений и определения оптимальной тактики лечения пациентов.

В научной литературе имеются данные о достаточном количестве исследований кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны различными методами лучевой диагностики, однако, зачастую часть данных, уже полученных и не вызывающих диагностических сомнений по данным одного из этих методов, дублируются двумя другими методами. С учётом сложности диагностики заболевания поджелудочной железы и парапанкреатической зоны при этом обычно используют одновременно несколько методов инструментального исследования, что повышает вероятность установления диагноза. Вместе с тем, нередко отмечается чрезмерное и необоснованное использование малоинформативных в той или иной ситуации методов, что затягивает и удорожает обследование. Поэтому возникает необходимость выбора методов, наиболее информативных и минимально достаточных для решения конкретных диагностических задач – алгоритмирование инструментального обследования, предусматривающее рациональное сочетание и последовательность проведения методов инструментального исследования. При этом оцениваются как собственные возможности того или иного метода, так и учитываются результаты проведённых предыдущих исследований. Логическая зависимость звеньев алгоритма заключается в том, что необходимость выполнения дальнейших исследований определяется результатами предыдущих этапов обследования [Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995]. Таким образом, результат каждого исследования, являющегося звеном диагностического процесса, определяет необходимость использования последующего метода и его конкретный выбор, то есть определяет дальнейший ход обследования и повышает его эффективность.

В настоящее время всё больше обсуждается вопрос о комплексном анализе данных обследования пациента и, в результате, об оптимизации обследования, что позволяет сократить время предоперационного обследования пациента и приносит экономическую выгоду. Но в работах отечественных исследователей, как правило, анализ сводится к тому, совпал ли диагноз по данным УЗИ и КТ и какова чувствительность, точность и специфичность каждого из этих методов в отдельности. Зарубежные же авторы, такие, например, как R. Ponnudurai, 2005 г. (Малайзия) [Ponnudurai R., 2005] и J. Sand, I. Nordback, 2005 (Финляндия) [Sand J., Nordback I., 2005] обсуждают вопрос о сопоставлении лучевых методов исследования по различным признакам, характерным для определённой патологии, и в соответствии с этим - диагностические возможности и приоритетные методы исследования в дифференциальной диагностике кистозных опухолей и псевдокист поджелудочной железы.

Актуальность данной проблемы подчёркивает и тот факт, что обсуждение проблем диагностики и хирургического лечения кистозных образований поджелудочной железы являлось тематикой заседания №2627 (от 16 сентября 2008 года) Московского хирургического общества, где по результатам дискуссии сделано заключение, что в данной проблеме есть много нерешённых вопросов. А повышение качества лечения пациентов зависит, в частности, и от более чёткого предоперационного диагноза. Поэтому оптимизация дифференциальных критериев диагностики серозных и муцинозных цистаденом и постнекротических кист, а также кистозных образований парапанкреатической зоны, определение чётких критериев диагностики таких патологий, как внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль, кистозная форма солидно-псевдопапиллярной опухоли и кистозная форма дуоденальной дистрофии, других редких кистозных новообразований, позволит повысить информативность предоперационного обследования пациентов.

В соответствии с этим была определена цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны по данным лучевых методов исследования на этапах хирургического лечения и сопоставление полученных результатов с данными интраоперационного и морфологического исследований.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Выявить дополнительные критерии дифференциальной диагностики серозных и муцинозных цистаденом, позволяющие повысить точность диагностики.
  2. Определить критерии и приоритетные методы лучевой диагностики внутрипротоковой муцинозной папиллярной опухоли.
  3. Определить критерии и приоритетные методы лучевой диагностики солидно-псевдопапиллярной опухоли.
  4. Определить критерии и приоритетные методы лучевой диагностики кистозной формы дуоденальной дистрофии.
  5. Провести дифференциальную диагностику истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов и определить критерии для планирования хирургического или эндоваскулярного лечения в сопоставлении с результатами ангиографии.
  6. Изучить причину ложноположительных и ложноотрицательных заключений лучевых методов исследования у больных с кистозными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической зоны.
  7. Оценить место интраоперационного ультразвукового исследования в хирургическом лечении пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической зоны.
  8. Оптимизировать предоперационное обследования пациентов с подозрением на наличие кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны по данным комплексного лучевого исследования.
  9. Провести анализ специфических осложнений после дистальной резекции ПЖ по данным лучевых методов исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

    1. Определены критерии дифференциальной диагностики серозных и муцинозных цистаденом на основании оценки кровотока вокруг образования при дуплексном сканировании и характера накопления образованием контрастного вещества при компьютерной томографии.
    2. Впервые изучены возможности трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения при обследовании пациентов с кистозными опухолями поджелудочной железы.
    3. Впервые проанализированы возможности всех лучевых методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с типичной и атипичной картиной течения кистозной формы дуоденальной дистрофии.
    4. Впервые проведён анализ признаков лучевой диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей в зависимости от их размеров.
    5. На основании топографо-анатомических особенностей истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов, оценки развития коллатерального русла висцеральных сосудистых бассейнов, определены оптимальные методы выключения аневризм из кровотока.
    6. Разработан последовательный алгоритм обследования пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы и парапанкреатической зоны по данным лучевых методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

  1. Сопоставление результатов комплексного лучевого исследования пациентов с подозрением на наличие кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны с интраоперационными данными и данными морфологического исследования позволило повысить чувствительность, точность и специфичность исследования.
  2. Выработка критериев лучевой диагностики внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей, кистозной формы солидно-псевдопапиллярных опухолей и кистозной формы дуоденальной дистрофии дало возможность сократить сроки обследования пациента и повысить точность исследования.
  3. Определённые критерии оценки топографо-анатомических особенностей истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов позволяют использовать эндоваскулярные методы лечения, как окончательный метод лечения пациентов, так и в качестве первого этапа лечения, дающего возможность снизить риск открытого оперативного вмешательства. Использование интраоперационного ультразвукового исследования во время эндоваскулярных вмешательств позволяет во время вмешательства скорректировать интраоперационную ситуацию без дополнительного введения контрастного препарата.
  4. Выработанный алгоритм лучевого обследования позволяет сократить сроки и стоимость обследования пациентов с подозрением на наличие кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны и повысить диагностическую ценность каждого из методов исследования.
  5. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с кистозными образованиями дистальных отделов поджелудочной железы, перенёсших дистальную резекцию с сохранением селезёнки, по данным лучевых методов исследования показал, что перевязка селезёночной артерии в устье и селезёночной вены в области конфлюенса позволяет избежать развития инфаркта селезёнки.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделе лучевой диагностики и отделениях абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» (Москва); в отделении компьютерной томографии ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург); в отделениях компьютерной и магнитно-резонансной томографии и в 1 и 2 отделениях хирургии КБ №122 им. Л.Г. Соколова (Санкт-Петербург), а также внедрены в практику преподавания на курсе лучевой диагностики кафедры хирургии ФППО ММА им. И.М. Сеченова (Москва).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследований, вошедших в диссертационную работу, опубликованы в 61 научной работе в центральной печати, 12 из них - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук, 1 - в зарубежном журнале.

Материалы, основные положения и выводы работы доложено на следующих конференциях и Конгрессах:

  • научная конференция «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы» Санкт-Петербург, 2005;
  • XXVIII Конференция общества молодых учёных МГМСУ. Москва, 2006 (работа заняла I место на конкурсе работ молодых учёных);
  • VII Всероссийский научный форум «Радиология 2006», Москва, 2006.
  • XIII Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казахстан, Алматы, 2006 (работа заняла I место на конкурсе работ молодых учёных);
  • научно-практическая конференция «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблемы визуализации», Москва, 2006;
  • Невский радиологический форум «Новые горизонты», Санкт-Петербург, 2007;
  • VIII Всероссийский научный форум «Радиология 2007», Москва, 2007;
  • VII межрегиональная научно-практическая конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, 2007;
  • межрегиональная конференция «Актуальные вопросы диагностики в клинической практике», Москва, 2007;
  • Заседание секции интервенционной радиологии Московского Объединения Медицинских Радиологов, Москва, 2007;
  • 15th International Postgraduate Course ‘New frontiers in diagnosis and management of GI diseases’, Greece, Athens, 2007;
  • 10th World Congress on Gastrointestinal cancer, Barcelona, Spain, 2008;
  • XV Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казань, 2008;
  • научная конференция «От лучей рентгена – к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)», Санкт-Петербург, 2008;
  • IX съезде научного общества гастроэнтерологов России, XXXV сессии ЦНИИГ, Москва, 2009;
  • Невский радиологический форум «Новые горизонты», Санкт-Петербург, 2009;
  • III Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009», Москва, 2009;
  • 8th Congress of the European Hepato-Pancreato-Biliary Association, Greece, Athens, 2009;
  • XVI Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Екатеринбург, 2009;
  • 19th World Congress of the International Association of Surgeons, Gastroenterologists, and Oncologists, Beijing, China, 2009.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 380 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 168 рисунками, 30 таблицами, 5 графиками и 2 схемами. Список литературы содержит 70 отечественных и 306 зарубежных источников.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводили в ФГУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий» на базе отдела лучевой диагностики, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отдела абдоминальной хирургии и отдела патологической анатомии. За период с 1999 по 2009 г.г. в Институте обследовано 346 пациента с кистозными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической зоны в возрасте от 15 до 82 лет (средний возраст 49,54 + 2,75 года).

В исследование был включен 301 (87,0%) пациент с кистозными образованиям поджелудочной железы, а также, поскольку в некоторых случаях достаточно сложно дифференцировать локализацию образования, исследовали 45 (13,0%) образований, локализованных в парапанкреатической зоне. Нозологические формы кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатичяеской зоны представлены в таблицах 1 и 2.

В исследование включены 207 (59,8%) женщин и 139 (40,2%) мужчин. Однако, учитывая различие нозологических форм кистозных образования, и, как следствие, разное соотношение числа мужчин и женщин при каждой из этих форм, в дальнейшем это следует отметить отдельно.

Кистозные образования преимущественно диагностировали у пациентов от 41 до 60 лет (51,5%), в наиболее трудоспособном возрасте, что ещё раз подчёркивает значимость проблемы.

Таблица 1

Нозологические формы кистозных образований, включённые в исследование

Нозологические формы кистозных образований

Число пациентов

%

Серозная цистаденома (СЦА)

52

17,3

Серозная цистаденокарцинома (СЦАК)

1

0,3

Муцинозная цистаденома (МЦА)

30

10,0

Муцинозная цистаденокарцинома (МЦАК)

43

14,3

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль

18

6,0

Солидно-псевдопапиллярная опухоль

11

3,7

Нейроэндокринная опухоль с кистозной трансформацией

6

2,0

Кистозная тератома

1

0,3

Кистозная лимфангиома

1

0,3

Киста

8

2,7

Эхинококковая киста

1

0,3

Постнекротическая киста

  • осложнившаяся развитием ложной аневризмы

119

  • 20

39,5

  • 16,8

Кистозная форма дуоденальной дистрофии*

  • в сочетании с постнекротической кистой

19

  • 9

6,3

  • 47,4

Общее число пациентов:

301

*Кистозную форму дуоденальной дистрофии выявили у 19 больных, из них в девяти случаях она сочеталась с наличием постнекротической кисты, вследствие чего общее число пациентов не совпадает с совокупным числом клинических случаев

Таблица 2

Нозологические формы кистозных образований, дифференцируемых
с кистозными образованиями поджелудочной железы, включённые в исследование

Нозологические формы кистозных образований, дифференцируемых с кистозными образованиями ПЖ

Число пациентов

%

Аневризмы висцеральных сосудов

23

51,1

Неорганные забрюшинные образования

  • киста
  • кистозная лимфангиома
  • лимфома
  • шваннома
  • злокачественная шваннома

10

  • 1
  • 5
  • 1
  • 1
  • 2

22,2

  • 10
  • 50
  • 10
  • 10
  • 20

Киста холедоха

12

26,7

Общее число пациентов:

45

100

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование всех пациентов с кистозными образования поджелудочной железы и парапанкреатической зоны проводили по следующей схеме:

  • Сбор анамнестических данных проводился по стандартной методике.
  • Жалобы.
  • Клинические данные.
  • Комплексное ультразвуковое исследование.
  • Компьютерная томография с болюсным контрастным усилением.
  • Магнитно-резонансная томография с болюсным контрастным усилением.
  • Ангиография (выполнялась при обследовании пациентов с истинными и ложными аневризмами висцеральных сосудов – 9,9 %).
  • Рентгенологическое исследование (выполнялась при обследовании пациентов с наличием кистозной формы дуоденальной дистрофии – 4,4 %).
  • Эндосонография (выполнялось при обследовании пациентов с наличием внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли и кистозной формы дуоденальной дистрофии – 7,0%).
  • Морфологическое/цитологическое исследование удалённого образования.

По данным лучевых методов исследования образование оценивали согласно следующим критериям:

  • локализация в поджелудочной железе или в парапанкреатической области;
  • форма;
  • число опухолевых узлов (моно- или полинодуллярность);
  • размеры (в двух или трёх плоскостях);
  • состояние контуров (наличие капсулы, моно- или полицикличность);
  • структура образования;
  • плотность (количественно оцененная на различных участках в зонах интереса негомогенных образований) – для СКТ и МДКТ;
  • характер кровотока внутри образования.
  • наличие видимых изменений взаимоотношений с окружающими анатомическими структурами и характер изменения этих структур (степень и характер контакта или поражения, направление и степень дистопии).

Кроме характеристики самого образования получали и оценивали информацию об имеющихся сопутствующих патологических изменениях, не связанных с наличием самого образования. Это необходимо для объективной оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства в случае планирования оперативного лечения пациента.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на аппаратах «Voluson - 730», «Vivid - 7 Dimention», «Siemens – Sonoline - Elegra», «Acuson XP 128-10m» фирмы «General Electric» (США) с мультичастотным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц. В дооперационном периоде исследования выполняли с использованием следующих режимов: В-режим, дуплексное сканирование (ДС) (с оценкой кровотока по магистральным висцеральным сосудам и кровотока в структуре образования), трёхмерная реконструкция образования. Также проводили интраоперационное УЗ-мониторирование (ИОУЗИ) на ультразвуковом приборе «Siemens – Siena» (Германия), интраоперационным датчиком с частотой 7,5 МГц. В послеоперационном периоде пациентам выполняли УЗИ с целью оценки зоны оперативного вмешательства и сосудов, находящихся в этой зоне, если они были «заинтересованы» в патологическом процессе. При наличии постнекротической кисты выполняли пункционные и катетерно-дренирующие лечебные вмешательства под УЗ-контролем.

Компьютерная томография. До августа 2008 года пациентам выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) на аппарате «Secura» фирмы «Philips» (Нидерланды). С августа 2008 года выполняли мультидетекторную спиральную компьютерную томографию (МДКТ) на аппаратах Philips Brilliance 64, и затем в 2009 году на Brilliance iCT (Нидерланды).

СКТ осуществлялась по стандартной методике. Контрастное усиление проводилось путём болюсного введения неионного контрастного вещества по стандартному протоколу введения (артериальная, венозная и отсроченная фазы). Трёхмерную компьютерно-томографическую реконструкцию изображения выполняли на автономной рабочей станции Easy Vision (Philips), используя её математическое обеспечение.

При МДКТ за счет использования нескольких рядов детекторов, непрерывного спирального сканирования, а также использования специальных режимов сканирования и значительно увеличивается скорость исследования, при этом пространственное разрешения томографа возрастает (минимальная толщина среза составляет 0,5 мм).

Магнитно-резонансная томография. МРТ выполняли на аппарате «Gyroscan Intera» (1,0 Т) фирмы «Philips» (Нидерланды) с использованием гибкой радиочастотной катушки «Synergy body». Исследование на задержке дыхания выполняли по протоколу: T1 FFE В.И., T2 TSE, T2 SPIR.

При МРТ брюшной полости использовали стандартные Т2 и Т1 взвешенные последовательности (Т1 и Т2 В.И.). Исследование начинали с выполнения Т1 В.И. (импульсной последовательности спин-эхо) с ТЕ 20-30 мс и TR 300-500 мс толщиной 6-10 мм, а затем – Т2 В.И. (ТЕ 80-120 мс и TR 1800-2500 мс). Основными плоскостями ориентации срезов были поперечная и фронтальная. Дополнительные сагиттальные срезы использовали при исследовании сосудов брюшной полости.

Также применяли импульсную последовательность, чувствительную к жидкости – МР-панкреатохолангиографию (МРПХГ). Использовали контрастное усиление для повышения разрешающей способность метода, особенно в выявлении сосудов, и трехмерную реконструкцию МР-изображения, обеспечивающую лучшее восприятие полученных данных об анатомии и/или патологическом процессе. При МРТ использовали следующие режимы визуализации: мультипланарная реконструкция (MPR); проекция максимальной интенсивности (MIP); реконструкция с затенённой наружной поверхностью (SSD).

Ангиография. Исследование и лечение пациентов проводили в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения Института (под руководством профессора, чл-корр. РАМН Л.С. Кокова). С 1995 по 2001 г.г. ангиографическое исследование проводили с помощью ангиографической системы «GEM» фирмы «General Electric» (США). С 2002 г. все ангиографические исследования и рентгенэндоваскулярные хирургические вмешательства выполнялись на ангиографическом аппарате «Integris Allura 5000» «Philips» (Голландия) с функцией цифровой субтракционной ангиографии. Во всех случаях исследование начинали с выполнения обзорной аортографии в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). С целью диагностики аневризм непарных висцеральных артерий выполняли селективную целиакографию, верхнюю мезентерикографию и суперселективную ангиографию непарных висцеральных артерий брюшного отдела аорты в прямой боковой и косых проекциях, в режимах «Roll-sсan» и «Propeller-sсan». При диагностике аневризмы висцеральных сосудов и принятии решения о рентгеноэндоваскулярном их лечении использовали следующие методы:

  • при наличии аневризмы висцеральных сосудов: эндопротезирование или рентгенэндоваскулярную эмболизацию;
  • при наличии аррозионного кровотечения в полость постнекротической кисты выполняли рентгенэндоваскулярную эмболизацию.

Рентгенологическое исследование. Исследование двенадцатиперстной кишки проводили в рамках рентгенографии под контролем рентгеноскопии верхних отделах кишечного тракта по стандартной методике.

Эндосонография. Исследование проводилось в отделении эндоскопической диагностики и хирургии под руководством профессора Ю.Г. Старкова по стандартной методике эндоскопической ультрасонографии панкреаобилиарной зоны в режиме радиального сканирования, утверждённого рабочей группой Эндоскопического форума Японии (E.E.J.) по стандартизации методики эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны (2004).

Морфологическое/цитологичесокое и иммуногистохимическое исследование удалённого образования проводилось в отделе патологической анатомии под руководством профессора А.И. Щеголева.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным проведённого предоперационного лучевого обследования у 261 больного диагностировали серозные и муцинозные кистозные опухоли и постнекротические кисты поджелудочной железы, с целью дооперационной морфологической верификации эти пациенты были разделены на две группы: первая – пациенты с наличием кистозной опухоли поджелудочной железы (142 больных) и вторая – пациенты с наличием постнекротической кисты/кист на фоне хронического панкреатита (119 больных).

У больных первой группы с подозрением на наличие серозных и муцинозных кистозных опухолей важным критерием локализации образования являлось его соотношение с паренхимой железы. Так в 126 (88,7%) случаях образование локализовалось в толще железы, как бы «раздвигая» её структуры, и в 16 (11,3%) прилежало к железе одним из полюсов, как бы «вдавливаясь» в неё.

Ретроспективный анализ результатов предоперационного обследования этой группы больных показал, что те кистозные образования, при диагностике которых поставлен диагноз кистозная опухоль поджелудочной железы, можно разделить на три группы:

I – потенциально доброкачественные образования - 74 (52,1%) пациента,

II - образования неопределённой степени злокачественности - 33 (23,2%) пациента,

III - образования потенциально высокой степени злокачественности - 35 (24,6%) пациентов.

Образования I группы (74 пациента) характеризовались следующими критериями:

  • чёткие ровные контуры;
  • моно- или полициклическая форма;
  • при КУЗИ анэхогенная структура с наличием единичных (макрокистозный вариант) или множественных (микрокистозный вариант) изо- или гиперэхогенных перегородок;
  • наличием капсулы;
  • при дуплексном сканировании в 35,1% случаев в перегородках и в капсуле опухоли лоцировали единичные сосуды, представленные артериями или венами;
  • при СКТ определялось жидкостное образование, перегородки которого накапливали контрастное вещество в артериальную и в венозную фазы исследования до 14-38 ед. Н;
  • при МРТ определялось кистозное образование, гипоинтенсивное в Т1 В.И. и гиперинтенсивное в Т2 В.И. и в STIR последовательности, с наличием единичных (макрокистозный вариант) и множественных (микрокистозный вариант) перегородок; характер контрастного усиления аналогичен СКТ.

56 (75,7%) пациентов данной группы были оперированы, остальным 18 (24,3%) пациентам проводят динамическое наблюдение за образованием, которое было определено как серозная цистаденома (в 7 случаях провели цитологическую верификацию образования по данным тонкоигольной биопсии под УЗ-контролем).

При морфологическом/цитологическом исследовании в данной группе выявлены только доброкачественные образования:

- серозная цистаденома – в 52 (70,3%) случаях;

- муцинозная цистаденома – в 10 (13,5%);

- истинная киста – в 8 (10,8%) случаях;

- постнекротическая киста – в 1 (1,4%);

- неорганная забрюшинная целомическая киста – в 1 (1,35%);

- неорганная забрюшинная кистозная лимфангиома – в 1 (1,35%);

- киста холедоха – в 1 (1,35%) случае.

Следует отметить, что при дифференциальной диагностике макрокистозной серозной цистаденомы, муцинозной цистаденомы и истинной кисты, в некоторых случаях, при наличии кистозной полости без перегородок, дооперационно невозможно точно верифицировать образование. Это возможно сделать только при морфологическом исследования капсулы удалённого образования. При наличии микрокистозной серозной цистаденомы диагноз был поставлен дооперационно правильно во всех 10 наблюдениях.

Для образований II группы (33 пациента) были характерны:

  • чёткие или нечёткие ровные контуры;
  • моно- или полициклическая форма;
  • возможно наличие пристеночных «дочерних пузырей»;
  • при КУЗИ анэхогенная структура с наличием единичных или множественных изо- или гиперэхогенных перегородок с наличием солидного компонента;
  • наличие капсулы;
  • при дуплексном сканировании в 72,70% случаев в перегородках и в солидной части опухоли лоцировали единичные артерии и вены;
  • вокруг образования в 66,7% случаев визуализировали огибающие коллатеральные артерии и вены;
  • при СКТ перегородки и солидная часть образования накапливали контрастное вещество в артериальную и в венозную фазы с повышением плотности в венозную фазу на 10 – 16 ед. Н по сравнению с артериальной в 60,6% случаев;
  • при МРТ определялось кистозное образование, гипоинтенсивное в Т1 В.И. и гиперинтенсивное в Т2 В.И. и в STIR последовательности, с наличием перегородок; характер контрастного усиления аналогичен СКТ.

Все 33 пациента II группы оперированы. При морфологическом исследовании практически все образования данной группы верифицированы как муцинозные:

- муцинозная цистаденома – 19 (57,6%) наблюдений;

- муцинозная цистаденокарцинома – 11 (36,4%) наблюдений;

- неорганная забрюшинная лимфома – 1 (3,0%);

- постнекротическая киста – 1 (3,0%) наблюдение.

В III группе (35 пациентов) образования характеризовались:

  • нечёткими неровными контурами;
  • полициклической формой;
  • возможным наличием дочерних пристеночных «пузырей»;
  • кистозно-солидной структурой с различной степенью выраженности жидкостного и солидного компонента, с наличием единичных или множественных перегородок;
  • наличием капсулы;
  • при дуплексном сканировании в 82,8% случаев в перегородках и в солидной части опухоли лоцировали единичные артерии и вены;
  • вокруг образования в 80,0% случаев визуализировали огибающие коллатеральные артерии и вены;
  • при СКТ перегородки и солидная часть образования накапливали контрастное вещество в артериальную и в венозную фазы с повышением плотности в венозную фазу на 12–26 ед. Н по сравнению с артериальной в 100% случаев;
  • при МРТ определялось кистозное образование, гипоинтенсивное в Т1 В.И. (однако несколько более высокой интенсивности по сравнению с образованиями II группы) и в Т2 В.И. и в STIR последовательности - гиперинтенсивное, с наличием перегородок и солидного компонента, при котором образование имеет неоднородный МР-сигнал, характер контрастного усиления аналогичен СКТ.
  • выраженной инфильтрацией вокруг образования с вовлечением в процесс окружающих магистральных сосудов (40,0%);
  • гематогенное (40,0%) и/или лимфогенное (51,4%) метастазирование.

Хирургическое лечение проведено 20 (57,1%) больным данной группы. В 15 (42,9%) случаях верификация диагноза проведена по результатам толстоигольной пункционной биопсии. При морфологической верификации удалённого образования и биопсийного материала во всех случаях – это злокачественные опухоли:

- муцинозная цистаденокарцинома - в 32 (91,4%)случаях;

- серозная цистаденокарцинма - в 1 (2,9%);

- неорганная забрюшинная злокачественная шваннома – в 2 (5,7%) наблюдениях.

Трёхмерная реконструкция ультразвукового изображения позволила получить дополнительную информацию о структуре образования в 21,8% случаев. Однако, на наш взгляд, наиболее ценная информация получена при трёхмерной ультразвуковой ангиографии, позволившей в 34,5% наблюдений более чётко определить состояние сосудов, вовлечённых в патологический процесс.

Таким образом, результаты проведённого исследования в сопоставлении с интраоперационными данными и результатами морфологического исследования свидетельствуют о том, что в I группе больных были преимущественно серозные цистаденомы (70,3%). Во II группе доброкачественные образования были представлены только муцинозными опухолями. Наличие сосудов, огибающих образование, характерно для злокачественных опухолей во II и III группах. Муцинозные цистаденомы обладают высоким злокачественным потенциалом и их сложно дифференцировать с муцинозными цистаденокарциномами. Поэтому методом выбора для пациентов II и III группы является хирургическое лечение.

В 2 (1,4%) наблюдениях (пациенты были в возрасте от 15 до 34 лет) на дооперационном этапе диагностировали кистозную опухоль на фоне отсутствия воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы. Одно образование локализовалось в головке поджелудочной железы, одно – в хвосте. При морфологической верификации образования оказались постнекротическими кистами. Ошибочный диагноз кистозной опухоли поставлен в одном случае (пациент I группы) из-за отсутствия каких-либо изменений паренхимы поджелудочной железы вокруг образования при постнекротической кисте (наиболее вероятно, травматического характера) и в одном - у пациента II группы, из-за необычной УЗ-картины структуры постнекротической кисты, выраженной воспалительной инфильтрации вокруг образования, вовлекавшей магистральные сосуды, окружающие образование, а также наличия огибающих сосудов мелкого калибра вокруг опухоли.

На основании полученных данных лучевой диагностики, в таблице 3 приводим сводные данные признаков наличия серозной и муцинозной кистозной опухоли.

Таблица 3

Признаки наличия кистозной опухоли

Признаки

СЦА

МЦА

МЦАК

Абс число

%

Абс число

%

Абс число

%

Средний размер опухоли

35,0±12,0 см

6,5±9,0 см

74,0±9,0 см

Преимущественная локализация

проксимальные отделы

дистальные отделы

дистальные отделы

Панкреатическая гипертензия

4

7,7%

2

6,9%

6

13,6%

Билиарная гипертензия

1

1,9%

-

-

4

9,1%

Увеличение селезёнки

7

13,5%

6

20,7%

17

38,6%

Портальная гипертензия

-

-

-

-

5

-

Увеличение лимфатических узлов

-

-

4

13,8%

18

40,9

Разница в размерах, определённых интраоперационно, между серозной цистаденомой и муцинозной цистаденомой, а также серозной цистаденомой и муцинозной цистаденокарциномой статистически достоверна (P<0,05). Статистической разницы между размерами муцинозной цистаденомы и муцинозной цистаденокарциномы не выявлено. Статистически практически равные показатели панкреатической гипертензии при серозных и муцинозных цистаденомах объясняются тем, что серозные опухоли преимущественно локализуются в головке поджелудочной железы, вследствие чего наличие панкреатической гипертензии может развиться с большей вероятностью. Общий анализ приведённых в таблице данных показал, что более часто изменения поджелудочной железы и парапанкреатической зоны (портальная гипертензия и увеличение лимфатических узлов) диагностируется при муцинозных кистозных опухолях, особенно при цистаденокарциномах.

В таблице 4 представлены данные сопоставления предоперационного диагноза и морфологической верификации серозных и муцинозных кистозных опухолей. Включены данные о предоперационном диагнозе 124 пациентов – только тех, кому до операции был поставлен и морфологически подтверждён диагноз кистозная опухоль.

Анализ этих данных показывает, что в некоторых случаях серозные цистаденомы дооперационно сложно дифференцировать, поэтому в 28% они были диагностированы как муцинозные. Этот диагноз был поставлен из-за наличия пристеночных перегородок и полициклической формы образования, размеры его во всех случаях были более 50,0 мм в диаметре. Серозная цистаденнокарцинома дооперационно была диагностирована как муцинозная, что было обусловлено наличием периопухолевой инфильтрации, которая «маскировала» структуру опухоли. Муцинозные цистаденомы дооперационно были диагностированы у 48 (38,7%) больных, однако после удаления опухоли и морфологической верификации образования, помимо 14 (29,2%) случаев серозной цистаденомы, в 11 (22,9%) случаях образование было злокачественным. Эти больные дооперационно были отнесены ко II группе пациентов. Поэтому пациенты с подозрением на наличие муцинозной опухоли должны быть обязательно оперированы, так как нет чёткой дооперационной верификации доброкачественной и злокачественной форм.

Таблица 4

Сопоставление предоперационного диагноза и морфологической верификации серозных и муцинозных кистозных опухолей

Доопераци-онный диагнозх

Морфологическая верификация

Общее число пациентов

СЦА

СЦАК

МЦА

МЦАК

СЦА

38

6

44

СЦАК

-

-

МЦА

14

23

11

48

МЦАК

1

31

32

Общее число пациентов

52

1

29

42

124

*Серым помечено совпадение дооперационного диагноза и морфологической верификации образования

Чувствительность, специфичность и точность дифференциальной диагностики серозных и муцинозных кистозных опухолей составили 86,4%, 81,3% и 83,0%, соответственно. Таким образом, на данный момент, несмотря на то, что кистозный тип опухоли достаточно чётко диагностируется, верификация образования в пределах данной нозологической группы (серозные и муцинозные цистаденомы и цистаденокарциномы) остаётся достаточно сложной задачей. Выработанные дополнительные критерии диагностики, такие как: сочетание кровотока в структуре опухоли с наличием огибающих опухоль коллатеральных сосудов; накопление контрастного вещества капсулой, перегородками и солидной частью опухоли в артериальную и в венозную фазы с повышением плотности в венозную фазу по сравнению с артериальной; более высокие данные шкалы Хаунсфилда в жидкостном компоненте образования, характерные для муцинозных опухолей, позволили с большей точностью дифференцировать образования в пределах этой группы.

С целью оценки эффективности различных методов лучевой диагностики при наличии серозных и муцинозных кистозных опухолей поджелудочной железы (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) проведено сравнение данных лучевых методов исследования о патологическом процессе. Выбранные критерии оценки дали возможность определить тактику ведения больного и объём оперативного вмешательства. Данные в таблице 5 приведены как процентное соотношение дооперационно диагностированных изменений при различных лучевых методах исследования с интраоперационно подтверждёнными.

Таблица 5

Сравнительная оценка данных лучевых методов исследования о патологическом процессе при наличии кистозной опухоли

Оцениваемые критерии

УЗИ

(%)

КТ

(%)

МРТ

(%)

Взаимоотношение с сосудами

97,8

90,1

86,8

Распространённость процесса

82,4

97,8

94,5

Состояние билиарной и панкреатической протоковой системы

94,5

97,8

100

Анализ данных, приведённых в таблице 5, показал, что при оценке поражения сосудов в зоне локализации опухоли наиболее эффективно ультразвуковое исследование, которое более точно позволило выявить степень поражения сосудистой стенки, если таковое имелось, и являлось единственным для оценки степени экстравазальной компрессии; распространённость процесса более полно оценивалась при компьютерной томографии; оценка состояния билиарной и панкреатической системы была исчерпывающей при магнитно-резонансной томографии. Следует отметить, что при оценке состояния инвазии стенки сосуда оптимальным являлось ультразвуковое исследование, так как даже мультиспиральная компьютерная томография давала возможность только качественно оценить степень экстравазальной компрессии, но не позволяла верифицировать пристеночные массы и слои стенки сосуда. При оценке распространённости процесса одним из «слабых» мест ультразвуковой диагностики была оценка степени поражения регионарных лимфатических узлов. В визуализации билиарной и панкреатической протоковой системы безусловный приоритет имело магнитно-резонансное исследование в режиме магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).

Таким образом, для предоперационной оценки кистозных опухолей поджелудочной железы целесообразно использовать комплекс методов лучевой диагностики, позволяющий дать максимально эффективную оценку состоянию пациента и выбрать оптимальную тактику лечения больного. Основными диагностическими вопросами, ответы на которые влияют на тактику лечения, являются:

  1. заинтересованность в патологическом процессе магистральных сосудов;
  2. распространённость патологического процесса (включая наличие метастазов);
  3. оценка состояния билиарного и панкреатического протокового дерева.

Начинать исследование следует с ультразвуковой диагностики как наиболее простого в использовании, менее дорогостоящего и более доступного метода исследования. И, далее, стараясь ответить на вышеприведённые вопросы наиболее исчерпывающим образом, дополнить исследование другими методами лучевой диагностики.





Постнекротические кисты. По данным предоперационного обследования в 119 случаях диагностирован хронический панкреатит, осложнившийся развитием постнекротической кисты (или кист).

Данные всех лучевых методов исследования свидетельствовали о наличии воспалительных изменений поджелудочной железы в виде увеличения её размеров, неровности контуров и изменения эхоплотности различной степени выраженности. Наличие кальцинатов в паренхиме железы диагностировали в 48 (40,3%) наблюдениях, панкреатическую гипертензию - в 72 (60,5%) случаях (диаметр ГПП варьировал в пределах от 3 до 19 мм), при этом вирсунголитиаз выявили в 16 (13,4%) случаях.

При КУЗИ на фоне вышеописанных изменений выявляли одно или несколько образований различной формы с нечёткими (45,3%) или чёткими (54,7%) ровными контурами, по структуре кистозно-солидное (жидкостное с наличием пристеночных изоэхогенных масс-секвестров, различной степени выраженности и гиперэхогенных включений в них). Образование имело гипо- или изоэхогенную капсулу, как правило, неравномерной толщины (4,4 - 11,6 мм). В 44 (37,0%) наблюдениях отмечено наличие инфильтративно-воспалительных изменений вокруг образования.

При дуплексном сканировании образования данных о наличии кровотока в капсуле и солидной части не было получено ни в одном наблюдении.

При СКТ также выявлено характерное для хронического панкреатита увеличение размеров железы, однако отмечено, что эти размеры незначительно меньше, чем при ультразвуковом исследовании, так как данные СКТ позволяют более чётко дифференцировать поджелудочную железу от парапанкреатической ткани, как при выраженном отёке ткани, так и при инфильтративно-воспалительных изменениях.

При анализе данных о накоплении паренхимой железы контрастного вещества диагностировали участки фиброза ткани различной степени выраженности. Постнекротическая киста определялась в виде полостного образования различной, преимущественно округлой формы.

Содержимое полости в 81 (68,1%) случае было гомогенным, в 38 (31,9%) – негомогенным. Денситометрические показатели содержимого варьировала от 2 до 27 ед. Н. Киста не накапливала контрастное вещество при болюсном контрастном усилении. Образование имело плотную капсулу толщиной от 2,0 до 8,8 мм. В 65 (54,6%) наблюдениях отмечено наличие инфильтративно-воспалительных изменений вокруг образования.

При МРТ диагностировали образования моно- или полициклической формы с однородным сигналом от содержимого и чёткими, достаточно ровными контурами. На Т1 В.Ию сигнал от содержимого был гипоинтенсивный, на Т2 В.И. и в STIR – гиперинтенсивный, в режиме BTFE – яркий гиперинтенсивный МР-сигнал. В 46 (38,7%) случаев в просвете образования определяли пристеночные гипоинтенсивные фрагменты неправильной формы, расцененные как секвестры. Также, в 19 (16,0%) наблюдениях в просвете образования выявили наличие метгемоглобина, соответствующего кровоизлиянию, который был диагностирован в виде ярких гиперинтенсивных пристеночных участков на Т1 В.И. и участков пониженной интенсивности МР-сигнала (интенсивность МР-сигнала ниже, чем от содержимого желудка и кишки) на Т2 В.И. и в STIR. ГПП определяется при МРТ наиболее чётко по сравнению с другими лучевыми методами исследования. МР-холангиопанкреатография позволила диагностировать билиарную и панкреатическую гипертензию. Эти данные были также получены и при КУЗИ и СКТ, однако объёмная MIP реконструкция при МРТ дала возможность чётко на всём протяжении проследить протоки и оценить их состояние. В 62 (52,1%) наблюдениях отмечено наличие инфильтративно-воспалительных изменений вокруг образования.

Постнекротические кисты локализовались преимущественно в проксимальных отделах железы (63,9%), в меньшей степени – в дистальных отделах (36,1%). Единичное образование диагностировали в 91 (76,5%) случае, два образования – в 12 (10,1%), три – в 5 (4,2%) и множественные образования выявили в 11 (9,2%) случаях, в том числе в 5 наблюдениях образования были множественными и они локализовались во всей поджелудочной железе. Преимущественная локализация образования в головке железы обусловливает возможное развитие билиарной гипертензии, что и было выявлено в 30 (25,2%) случаях, диаметр холедоха варьировал в пределах от 8,0 до 18,0 мм. В 7 из них билиарная гипертензия распространялась проксимально, на внутрипечёночные протоки.

При оценке локализации образования в поджелудочной железе и его взаимоотношений с магистральными артериями и венами в 58 (48,7%) случаях выполняли трёхмерную реконструкцию ультразвукового изображения образования, которая позволила проследить ход сосуда не на отдельных участках, как при дуплексном сканировании, а на всём протяжении, что дало возможность получить дополнительную информацию об их состоянии. Анализ этих данных в сочетании с дуплексным сканированием выявил гемодинамически значимую экстравазальную компрессию нижней полой вены в 15 (12,6%) случаях, воротной вены - в 20 (16,8%), верхней брыжеечной – в 17 (14,3%), селезёночной вены - в 20 (16,8%). Также диагностировали экстравазальную компрессию артерий: печёночной (общей и собственной) - в 2 (1,7%) случаях, селезёночной артерии – в 5 (4,2%) наблюдениях.

При анализе состояния просвета вен был диагностирован как окклюзирующий, так и пристеночный тромбоз: воротной вены - в 9 (7,6%) наблюдениях, верхней брыжеечной – в 3 (2,5%) и селезёночной вены – в 7 (5,9%) случаях и пристеночный тромбоз нижней полой вены в 1 (0,8%) наблюдении. Портальную гипертензию, в том числе с развитием венозных коллатералей различной степени выраженности, диагностировали в 45 (37,8%) случаях. Диаметр коллатералей варьировал в пределах от 2,0 до 11,0 мм. Следует отметить, что при наличии венозных коллатералей, развившихся вследствие портальной гипертензии, целесообразно выполнять трёхмерную УЗ-ангиографию, которая позволяет оценить всё количество имеющихся сосудов, проследить их ход.

По интраоперационным данным, а также при морфологической верификации удалённого образования в 119 случаях выявлена постнекротическая киста поджелудочной железы (включая два образования, которые дооперационно верифицировали как кистозную опухоль), а в двух наблюдениях диагностированные на дооперационном этапе постнекротические кисты при морфологическом исследовании оказались муцинозной цистаденомой и муцинозной цистаденокарциномой. Ретроспективный анализ полученных данных позволил говорить о том, что на фоне выраженных признаков хронического панкреатита были недооценены данные СКТ о накоплении капсулой некоторых кистозных образований контрастного вещества, а также данные дуплексного сканировании о вовлечении магистральных висцеральных артерий в патологический процесс и уплотнении стенки a. hepatica propria и a. hepatica communis, находящихся в патологическом инфильтрате, которое свидетельствовало о прорастании стенки этих сосудов.

Аналогично с целью оценки эффективности различных методов лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) в таблице 6 представлены сравнительные данные лучевых методов исследования при наличии хронического панкреатита с формированием постнекротической кисты.

Таблица 6

Сравнительная оценка данных лучевых методов исследования о патологическом процессе при наличии хронического панкреатита с формированием постнекротической кисты

Оцениваемые критерии

УЗИ

(%)

КТ

(%)

МРТ

(%)

Взаимоотношение с сосудами

98,0

92,2

88,2

Распространённость процесса

86,3

99,0

96,1

Состояние билиарной и панкреатической протоковой системы

92,2

95,1

100

Таким образом, анализ данных таблицы 6, показал, что в оценке «заинтересованности» сосудов в патологическом процессе наиболее эффективно было ультразвуковое исследование, которое в большей степени позволило оценить все нюансы и явилось единственно возможным для оценки степени экстравазальной компрессии (при этом важно использование всех возможных режимов ультразвукового исследования); распространённость процесса более полно оценивалась при компьютерной томографии; оценка состояния билиарной и панкреатической системы была исчерпывающей при магнитно-резонансной томографии. Относительно низкие показатели ультразвукового исследования в оценке распространённости патологического процесса и состояния билиарной и паркеатической системы объясняются затруднением визуализации в некоторых случаях из-за наличия выраженных воспалительных изменений.

В таблице 7 представлены данные по сопоставлению предоперационного диагноза и морфологической верификации серозных и муцинозных кистозных опухолей и постнекротических кист. В таблицу включены данные о предоперационном диагнозе 245 пациентов – только тех, кому до операции были поставлены и морфологически подтверждены следующие диагнозы: кистозная опухоль и постнекротическая киста.

Таблица 7

Сопоставление предоперационного диагноза и морфологической верификации серозных и муцинозных кистозных опухолей и постнекротических кист

Доопераци-

оный диагноз

Морфологическая верификация

Общее число пациентов

СЦА

СЦАК

МЦА

МЦАК

ПНК

СЦА

38

6

1

45

СЦАК

-

-

МЦА

14

23

11

1

49

МЦАК

1

31

32

ПНК

1

1

117

119

Общее число пациентов

52

1

30

43

119

245

*Серым помечено совпадение дооперационного диагноза и морфологической верификации образования

Таким образом, чувствительность, специфичность и точность дифференциальной диагностики серозных и муцинозных кистозных опухолей и постнекротических кист составила 98,4%, 97,9% и 97,0%, соответственно.

Несмотря на то, что дооперационная верификация образований была достаточно высокой, следует обратить внимание на тот факт, что в обоих случаях, когда дооперационно был поставлен диагноз постнекротическая киста, при верификации оказалась муцинозная опухоль. В одном случае муцинозная цистаденома (потенциально злокачественная), в другом – муцинозная цистаденокарцинома. В 2 случаях при дооперационном диагнозе доброкачественная цистаденома (в одном доопеорационно диагностировали серозную цистаденому, в другом – муцинозную) морфологическая верификация образования была - постнекротическая киста.

Истинная киста поджелудочной железы. В I группе пациентов в 8 (10,8%) наблюдениях при морфологической верификации диагностировали истинную кисту поджелудочной железы. Истинные кисты локализовалась только в дистальных отделах поджелудочной железы, в 6 (75%) случаях по периферии паренхимы железы. Размеры её варьировали в пределах от 27х12х20 мм до 120х130х140 мм.

При ультразвуковом и компьютерно-томографическом исследованиях во всех случаях определялось жидкостное полициклическое образование в тонкой гиперэхогенной капсуле. При значительных размерах образования в его полости могло определяться незначительное количество мелкодисперсной взвеси. Во всех случаях в образовании определялись тонкие «плёнчатые» перегородки. При незначительных размерах образования – одна перегородка
(1 (12,5%) наблюдение). При размерах более 60 мм в диаметре – от трёх до 6-8 перегородок
(7 (87,5%) наблюдений).

То, что размеры большинства образований превышали 60 мм, свидетельствует о том, что при незначительных размерах образования пациенты не предъявляли жалоб и не обращались к врачу. Также имела значение преимущественная локализация образования по периферии ПЖ, что при незначительных размерах не нарушало функций органа. Жалобы у пациентов появлялись по мере роста образования и компрессии им окружающих структур и магистральных сосудов. В капсуле и перегородках образования при дуплексном сканировании кровоток не определялся, а при СКТ и МРТ с контрастным усилением перегородки и капсула не накапливала контрастное вещество.

На настоящий момент пока не выработаны чёткие критерии дифференциальной диагностики макрокистозной серозной цистаденомы, муцинозной цистаденомы и истинной кисты, так как верификация этих образований возможна только по морфологическому изучению, подчас крайне тонкой, капсулы образования.

Внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли. Проведён анализ данных обследования 18 больных с ВПМО. По данным инструментальной дооперационной диагностики в сопоставлении с результатами гистологического исследования удалённого образования всех пациентов разделили на три группы в соответствии с типами локализации опухоли: опухоль ГПП – у 9 (50,0%) больных, опухоль боковых панкреатических протоков – у 5 (27,8%) больных и смешанный тип опухоли – у 4 (22,2%) больных.

У пациентов с ВПМО ГПП были определены следующие критерии диагностики при различных методов лучевого исследования. При ультразвуковом исследовании в В-режиме опухоли, исходящей из ГПП, определялся проток, расширенный на протяжении с уплотнением его стенок, отмечались пристеночные сосочковые разрастания различной степени выраженности, было возможно наличие гипоэхогенных неоднородных опухолевых масс вокруг ГПП. При дуплексном сканировании папиллярных пристеночных разрастаний, а также опухолевых масс вокруг ГПП, кровоток не регистрировали. При спиральной компьютерной томографии диагностировали кистозное расширение ГПП веретёнообразной формы. Средние значения ед. Н в ГПП в этой зоне составили: нативная фаза - 17±0,24 ед. Н; артериальная фаза - 17±0,07 ед. Н; венозная фаза - 19±0,07 ед. Н; отсроченная фаза - 17±0,05 ед. Н. Отмечалось утолщение стенок ГПП с наличием пристеночных мягкотканных разрастаний плотностью до 43 ед Н. медленно и достаточно равномерно накапливающих контрастное вещество при болюсном контрастном усилении. Средние значения ед. Н при этом составили: нативная фаза - 40±0,06 ед. Н; артериальная фаза - 60±0,1 ед. Н; венозная фаза - 54±0,1 ед. Н; отсроченная фаза - 55±0,11 ед. Н. Было возможно наличие мягкотканного образования вокруг ГПП различной степени выраженности, накапливающего контрастное вещество во все фазы контрастного усиления. При магнитно-резонансной томографии также определялось расширение ГПП с утолщением его стенок, а также сегментарных протоков первого порядка и пристеночные мягкотканные разрастания. Распространение мягкотканного компонента опухоли вокруг ГПП определялось в виде неоднородного слабогиперинтенсивного МР-сигнала в Т2 В.И. и в STIR Накопление контрастного вещества в этом компоненте происходило во все фазы контрастного усиления, аналогично компьютерной томографии. Наибольшие диагностические возможности при наличии ВПМО ГПП несла в себе МРХПГ, дающая возможность в трёхмерном изображении проследить ход ГПП на всём его протяжении. Наиболее наглядным являлось МР-изображение при объёмной MIP реконструкции, на котором оценивали пространственное расположение как главного, так и долевых панкреатических протоков.

Анализ данных обследования пациентов с ВПМО, исходящих из боковых ветвей, показал, что ультразвуковое исследование менее эффективно, так как в поджелудочной железе визуализировали только кистозные полости, связь которых с ГПП установить не удавалось. При незначительной выраженности процесса возможно наличие зоны пониженной эхогенности и мелкие кистозные образования, при значительном распространении визуализировали кистозные образования в виде «гроздьи винограда». При дуплексном сканирование кровоток в перегородках и солидной части этого образования не регистрировали. Аналогичная картина определяется и при компьютерно-томографическом исследовании. Визуализировали единичные кистозные полости в паренхиме поджелудочной железы или гроздьевидное скопление кистозных структур. Стенки расширенных протоков отчетливо визуализировались в портальную или отсроченную фазы исследования благодаря гиперконтрастному усилению в виде ободка по периферии расширенных протоков. В то время, как при УЗИ и СКТ долевые протоки могли быть плохо доступными для визуализации из-за незначительности их диаметра в непоражённой части, методом выбора при диагностики ВМПО боковых ветвей ГПП являлась МРХПГ, при которой чётко дифференцировали кистозные полости, связанные с главным панкреатическим протоком. При опухолях боковых ветвей МР-изображение, напоминало «гроздь винограда», то есть визуализировалось мультицентрическое внутридольковое расширение протоков 2 – 3 порядка в виде кист диаметром 1-3 мм с тонкими перегородками между полостями.

При смешанном типе ВПМО выявлены следующие критерии диагностики, аналогичные для всех лучевых методов исследования: расширение ГПП, а также боковых протоков, на фоне которого определялись как единичные кисты, так и кистозные образования в виде «гроздьи винограда». В просвете кистозных образований возможно наличие пристеночных папиллярных солидных структур. Также возможно распространение солидного компонента на паренхиму поджелудочной железы. При ДС данных за наличие кровотока в перегородках, капсуле, а также солидном компоненте ВПМО смешанного типа получено не было. При компьютерной томографии папиллярные пристеночные разрастания, а также мягкотканный компонент образования вокруг ГПП незначительно и равномерно накапливали контрастное вещество во все фазы исследования. Несмотря на то, что все методы лучевой диагностики позволили получить диагностическую информацию, как и в случае с ВПМО ГПП и ВПМО боковых ветвей, при ВПМО смешанного типа наибольшие диагностические возможности у МР-холангиопанкреатографии, дающей возможность в трёхмерном изображении проследить ход как ГПП, так и боковых протоков на всём протяжении.

В 6 наблюдениях в ходе оперативного вмешательства выполняли ИОУЗИ, данные которого позволили уточнить неясные до операции вопросы. В 2-х случаях, при дооперационной диагностике тесного контакта мягкотканного компонента, окружающего ГПП с конфлюенсом воротной вены, данные ИОУЗИ дали возможность визуализировать нечёткость внутреннего контура стенки воротной и верхней брыжеечной вен, что диктовало необходимость выполнения краевой резекции соответствующих вен. В 1-ом случае при наличии ВПМО боковых ветвей УЗ-картина при ИОУЗИ позволила определить преимущественную локализацию процесса в головке железы, вследствие чего выполнили пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию с резекцией тела железы. В 1-м – результаты ИОУЗИ также дали возможность скорректировать объём выполненного оперативного вмешательства, так как исследование чётко показало распространение ВПМО ГПП на паренхиму железы. Больному произвели корпорокаудальную резекцию со спленэктомией. Также, у этого пациента данные ИОУЗИ позволили чётко верифицировать два мелких образования печени как непаразитарные кисты. И в 2-х наблюдениях данные ИОУЗИ показали отсутствие непосредственного контакта образования с магистральными сосудами в области головки ПЖ.

Результаты гистологического исследования удалённых образований показали, что ВПМО боковых протоков в большинстве своём неинвазивны (в 2 случаях выявили аденому, в 2 – опухоль неопределённого потенциала злокачественности и в 1 – карциному in situ); ВПМО смешанного типа в 2 случаях имели неопределённый потенциал злокачественности и в 2 выявили карциному; ВПМО ГПП в нашем исследовании в 7 случаях были представлены карциномой (в 2 инвазивной), и в 2 случаях опухоль имела неопределённый потенциал злокачественности. Анализ данных о структуре и размерах образования, а также о диаметре ГПП показал, что пристеночные папиллярные разрастания, размеры образования более 3,0 см в диаметре, а также расширение ГПП более 11,0 – 12,0 мм характерны для карцином.

Солидно-псевдопапиллярные опухоли. Проведён анализ данных 11 больных с СППО. В наших наблюдениях размеры первичной опухоли колебались от 25х30х35 мм до 160х110х117 мм в диаметре. Все узлы имели четкие границы. В 5 случаях опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы, в 2 – в теле-хвосте и в 4 случаях - в хвосте железы.

Анализ результатов предоперационного обследования пациентов в сочетании с интраоперационными данными позволил разделить их на две группы: I группа (3 пациента) – опухоли размерами 2,5 – 5,0 см, в структуре которых преобладал солидный компонент; II группа (8 пациентов) – опухоли размерами более 5,0 см в диаметре, в структуре которых преобладал кистозный компонент.

У пациентов I группы при размерах 2,5 и 3,5 см опухоль была представлена эластичной желтовато-беловатой тканью. При УЗИ опухоль определялась как образование неправильной формы с нечёткими ровными контурами, по структуре солидное, неравномерно пониженной эхоплотности. При дуплексном сканировании образования в его структуре при размерах образования до 3,5 см в диаметре - данных за наличие кровотока получено не было, при размерах более 3,5 см в диаметре – в структуре образования регистрировали единичные артерии с магистральным типом кровотока и вены.

При СКТ определялось преимущественно солидное образование неправильной овальной формы, капсула определялась нечётко и фрагментарно. Жидкостной компонент опухоли имел плотность 40±0,02 ед. Н, солидный - 55±0,03 ед.Н. При болюсном введении контрастного препарата солидный компонент опухоли накапливал контрастное вещество в артериальную (94±0,03 ед. Н), венозную (104±0,06 ед. Н) и отсроченную фазы (74±0,05 ед. Н) исследования с преобладанием в артериальную и венозную. По-видимому, высокие цифры шкалы Хаунсфилда в жидкостном компоненте образований первой группы связаны с тем, что кистозные полости очень малы и на томографических срезах в точку измерения могут попадать мелкие множественные перемычки, которые копят контрастное вещество.

МРТ дала возможность определить мелкие жидкостные лакуны образования и дифференцировать их геморрагическое содержимое, которое определялось в виде гиперинтенсивного МР-сигнала в Т1-FFE В.И., что объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина.

У пациентов II группы при размерах узла более 5,0 см на разрезе отмечалось наличие кровоизлияний и полостей с кровянистым содержимым. При УЗИ образование имело округлую форму с чёткими относительно ровными контурами и неоднородную солидную структуру с наличием кистозных включений или (по мере увеличения размеров образования) структура образования была кистозная с наличием незначительно выраженного солидного компонента, расположенного преимущественно по периферии.

При наличии солидной структуры опухоли с кистозными включениями для уточнения характера образования проводили трёхмерную реконструкцию ультразвукового изображения, которая при незначительно выраженной кистозной составляющей позволила дифференцировать её от солидной части. В солидном компоненте опухоли отмечались гиперэхогенные включения, дающие акустическую тень. При дуплексном сканировании данных за наличие кровотока в солидной части образования получено не было. При значительных размерах образования, определить откуда оно исходит представлялось затруднительным.

При СКТ определялась многоузловое кистозно-солидное образование неправильной овальной формы, негомогенное, с включением кальцинатов, в капсуле неравномерной толщины. Жидкостной компонент опухоли имел плотность 24±0,08 ед. Н, солидный - 59±0,12 ед.Н. При введении болюсного контрастного препарата солидный компонент опухоли накапливал контрастное вещество в артериальную (72±0,22 ед. Н), венозную (69±0,13 ед. Н) и отсроченную фазы (77±0,27 ед. Н) исследования, достаточно равномерно во все фазы. Капсула образования также накапливала контрастный препарат до 82±0,14 ед. Н достаточно равномерно во все фазы исследования.

При МРТ солидный компонент опухоли определялся изоинтенсивным паренхиме поджелудочной железы на Т1 В.И. и Т2 В.И. и слабогиперинтенсивным в STIR; жидкостный – слабо гипоинтенсивным паренхиме поджелудочной железы на Т1 В.И. и умеренно гиперинтенсивным на Т2 В.И. и в STIR.

При анализе лучевой картины метастатического поражения печени образования разных размеров также имели различную лучевую картину.

Так, метастазы размером от 15,0 до 50,0 мм при УЗИ имели солидную структуру повышенной эхоплотности и незначительно выраженный гипоэхогенный ободок. Кровоток в структуре метастазов диаметром 15,0 – 20,0 мм при дуплексном сканировании не регистрировали, что объясняется незначительными размерами образования; при размерах образования более 30,0 мм в структуре образования лоцировали артериальные сигналы. При СКТ также диагностировали солидные образования овальной формы в капсуле неравномерной толщины. Крайне незначительное жидкостное включение имел только метастаз диаметром до 50,0 мм. Метастазы имели плотность 30-48 ед. Н в нативную фазу исследования, жидкостное включение в структуре большего из них – 13 ед. Н. При болюсном введении контрастного препарата солидный метастаз накапливал контрастное вещество в артериальную (73 ед. Н), венозную (66 ед. Н) и отсроченную (52 ед. Н) фазы исследования с преобладанием в артериальную и венозную. Жидкостное включение имело следующие характеристики накопления контрастного препарата: в артериальную - 41 ед. Н, в венозную - 14 ед. Н и отсроченную  - 22 ед. Н. фазы. Капсула образования, при солидном его строении, чётко не дифференцировалась. При МРТ солидный компонент опухоли имел гипонтенсивный МР-сигнал на Т1 В.И. и изоинтенсивный на Т2 В.И. и в STIR; жидкостной – гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1 В.И. и гиперинтенсивный на Т2 В.И. и в STIR. МРТ позволяло также более точно определить наличие жидкостных лакун и определить характер их содержимого.

Метастаз в печень размерами 25х23х14 см, который весил 3950 г, на разрезе практически полностью был представлен жидкой кровью и ее свертками. При УЗИ метастаз определялся в виде кистозно-солидного образования неправильной формы, в капсуле, с относительно чёткими, неровными контурами. Структура его была неоднородной, с наличием в жидкостном содержимом эхоплотной смещаемой взвеси. Также отмечено наличие умеренного количества солидных перегородок. При дуплексном сканировании данных за наличие кровотока в капсуле и перегородках образования получено не было. При СКТ также диагностировали кистозное образование с незначительно выраженным пристеночным компонентом овальной формы в капсуле неравномерной толщины. Жидкостной компонент опухоли имел плотность 23 ед. Н., солидный - 43 ед. Н. При болюсном введении контрастного препарата солидный компонент опухоли накапливал контрастное вещество в артериальную (79 ед. Н), венозную (80 ед. Н) и отсроченную (66 ед. Н) фазы исследования с преобладанием в артериальную и венозную. Капсула образования также накапливала контрастный препарат до 82-91 ед. Н достаточно равномерно во все фазы исследования. При МРТ солидный компонент опухоли имел гипонтенсивный МР-сигнал во всех режимах исследования; жидкостной – гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1 В.И. и гиперинтенсивный на Т2 В.И. и в STIR.

В пяти наблюдениях злокачественный потенциал опухоли был расценен как неопределённый, в шести случаях диагностирована карцинома. Инвазия в прилежащие сосуды, метастазы в печень, а также расширение главного панкреатического протока было диагностировано только при солидно-псевдопапиллярных карциномах. Всем пациентам с солидно-псевдопапиллярными карциномами после хирургического лечения проводили химиотерапию. В настоящее время состояние всех пациенток удовлетворительное.

Нейроэндокринная опухоль с кистозной трансформацией структуры. В исследование вошли 6 пациенток с НЭО с кистозной транстформацией структуры. Размеры образований варьировали в пределах от 35х38х30 мм до 167х132х127 мм. Локализация опухолей в поджелудочной железе была представлена следующим образом: головка – 1 (16,7%), тело – 2 (33,3%), тело-хвост – 1 (16,7%) и хвост – 2 (33,3%) образования. Во всех наблюдениях образования имели кистозно-солидную структуру и были в капсуле толщиной до 2,3 мм. В 3 (50%) наблюдениях в структуре образования отмечены кальцинаты.

При УЗИ 5 (83,3%) образований они имели ровные и чёткие контуры, неоднородную солидную структуру эхоплотности различной степени выраженности с наличием анэхогенных кистозных полостей: гипоэхогенная – у 3 больных, изо- и гипоэхогенная – у 1 и изоэхогенная – у 1 больной. Обращает на себя внимание тот факт, что в 1 (16,7%) наблюдении образование имело вид округлой кисты с утолщенной капсулой (до 2,0 мм) с неровным внутренним контуром, единичной тонкой эхоплотной перегородкой и незначительно выраженным солидным пристеночным компонентом размером 10,0 х 16,0 мм, жидкостное содержимое полости при этом было неоднородным с наличием незначительного количества мелкодисперсной изоэхогенной взвеси. При дуплексном сканировании в структуре солидной части образования регистрировали сосудистые сигналы: при размерах до 40 мм в диаметре – единичные артерии с коллатеральным типом кровотока (ЛСК до 0,3 м/с); при размерах более 40 мм в диаметре – множественные артерии с коллатеральным типом кровотока (ЛСК от 0,2 до 0,81 м/с) и вены (ЛСК от 0,1 до 0,15 м/с).

При компьютерной томографии образования имели ровные и чёткие контуры и пониженную рентгеновскую плотность, а также полости в структуре, различной формы и размеров. Полости могли иметь содержимое разной рентгеновской плотности. В некоторых полостях отмечали наличие осадка, который перемещался при полипозиционном обследовании больного. В одном случае образование было кистозное с наличием незначительно выраженного пристеночного солидного компонента. В нативную фазу исследования мягкотканый компонент иногда плохо дифференцировался от кистозного, однако, при контрастном усилении он определялся в виде гиперденсного участка. Динамика накопления контрастного вещества в образовании была представлена следующим образом: солидная структура – нативная фаза - 48,2±0,19 ед. Н, артериальная фаза - 118,6±0,5 ед. Н, венозная фаза - 104,4±0,4 ед. Н, отсроченная фаза- 84,6±0,3 ед. Н; жидкостная структура – нативная фаза - 19,6±0,3 ед. Н, артериальная фаза - 20,2±0,3 ед. Н., венозная фаза - 20,6±0,3 ед. Н, отсроченная фаза - 20,6±0,3 ед. Н.  Таким образом, солидный компонент нейроэндокринной опухоли с кистозной трансформацией значительно накапливало контрастный препарат в артериальную фазу исследования с незначительным снижением далее в венозную и в отсроченную фазы. Достаточно высокие средние цифры рентгеновской плотности жидкостного компонента объяснялись тем, что содержимое полостей было как преимущественно серозное, так и геморрагическое.

При магнитно-резонансном исследовании образования были с ровными и чёткими контурами, кистозно солидной структуры. При МРТ солидный компонент опухоли имел гипонтенсивный МР-сигнал на Т1 В.И. и изоинтенсивный МР-сигнал на Т2 В.И. и в STIR; жидкостной – гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1 В.И. и гиперинтенсивный на Т2 В.И. и в STIR. МРТ позволяло более точно определить наличие жидкостных лакун и определить характер их содержимого. МРТ даёт возможность различать и геморрагический компонент жидкости, который определялся в виде гиперинтенсивного МР-сигнала в Т1-FFE ВИ, что объясняется парамагнитным эффектом метгемоглобина. Некоторые кистозные полости имели двухслойное содержимое. Характер накопления контрастного вещества солидным компонентом образования был аналогичен таковому при компьютерной томографии.

Также, мы оценивали состояние магистральных сосудов брюшной полости, проходящих в зоне локализации образования. Во всех наблюдениях была выявлена «заинтересованность» сосудов в патологическом процессе: у 1 (16,7%) пациентки желудочно-двенадцатипесрная артерия и конфлюенс воротной вены прослеживались по контуру образования без локальных изменений линейной скорости кровотока; у 2 (33,3%) пациенток верхняя брыжеечная вена и у 2 (33,3%) - селезёночные артерия и вена были распластаны на образовании с признаками экстравазальной компрессии, на отдельных участках стенка этих сосудов плохо дифференцировалась от опухоли; у 1 (16,7%) пациентки – селезёночная артерия прослеживалась в структуре опухоли. Во всех случаях диагностированного дооперационного контакта магистральных сосудов с опухолью оказалось возможным «отойти» от опухоли. При прохождении селезёночной артерии в структуре опухоли выполнили дистальную резекцию ПЖ со спленэктомией.

При морфологическом исследовании удалённого образования в пяти случаях диагностировали нефункционирующую высокодифференцированную нейроэндокринную карциному, в одном – низкодифференцированную. Таким образом, кистозная трансформация структуры выявляется только у нефункционирующих нейроэндокринных опухолей, так как функционирующие опухоли имеют характерные симптомы, проявляющиеся достаточно рано, при размерах образования до 1,5 – 2,0 см. Нефункционирующая опухоль небольших размеров может развиваться бессимптомно. Симптомы появляются, в большинстве своём, по мере значительного увеличения опухоли в размерах и сдавления ею окружающих тканей, органов и сосудов. Вследствие этого, по мере роста образования возможно появление кистозных полостей, которые не успевают сформироваться у функционирующих опухолей из-за их незначительных размеров. В нашем исследовании 50,0% образований располагались преимущественно в дистальных отделах поджелудочной железы, этим также объясняются значительные размеры образования, так как опухоли данной локализации более длительно протекают бессимптомно.

Следует отметить, что в своём исследовании мы выявили дополнительный признак кистозной НЭО: так по мере роста опухоли стенка магистрального сосуда или его ветви, проходящего по контуру образования, может быть аррозировна с формированием ложной аневризмы в одной из кистозных полостей опухоли.

Кистозная тератома. Для кистозной тератомы при ультразвуковом, компьютерно-томографическом и магнитно-резонансном исследовании была характерна неправильная полициклическая форма, чёткие и ровные контуры и неоднородная структура с наличием перегородок различной степени выраженности и плотной неравномерно выраженной капсулы. При ультразвуковом исследовании часть камер образования имела однородное жидкостное содержимое, в других отмечалось наличие студнеобразного содержимого с изоэхогенной равномерно выраженной взвесью, а также эхоплотные массы. При дуплексном сканировании образования данных за наличие кровотока в капсуле и перегородках образования получено не было. При компьютерной томографии образование состояло из жидкости, жира, мягких тканей и уплотнения по периферии, а также кальцинатов. При контрастном усилении образование не накапливало контрастное вещество. Магнитно-резонансная томография также выявила неоднородность структуры образования, которая была представлена различными тканями: с повышенным МР-сигналом в Т1 В.И. и резко сниженным в Т2 В.И. и в STIR последовательности; жировой компонент, имеющий повышенный МР-сигнал в Т2 В.И. и в STIR и сниженный в Т1 В.И.; а также мягкотканные участки, имеющие сниженный МР-сигнал в Т1 В.И. и умеренно повышенный в Т2 В.И. и яркий в STIR. При контрастном усилении при МРТ образование не накапливало контрастный препарат, накопление отмечалось лишь в перегородках в отсроченную фазу исследования.

Кистозная лимфангиома. При лучевом обследовании выявили образование округлой формы с жидкостным содержимым моноциклической формы, в капсуле. Структура образования была жидкостной с единичными тонкими гиперэхогенными перегородками. В режимах цветового допплеровского картирования и энергии отражённого допплеровского сигнала при УЗИ кровоток в капсуле и перегородках образования не выявили. При компьютерной томографии наиболее эффективным являлось определение дифференциально-диагностических признаков при сочетании быстрого сканирования и болюсного введения контрастного вещества. При МРТ образование определяется как гипоэхогенное в Т1 В.И., гиперэхогенное - в Т2 и в STIR. Исследование с введением контрастного вещества помогло лучше оценить границы опухоли. Для МРТ была характерна более высокая контрастность тканей и, благодаря возможности мультипланарного исследования, лучшая оценка распространённости опухоли. Следует отметить, что структура образования более чётко определялась при ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии, так как тонкие, как бы «плёнчатые», перегородки не чётко определялись при компьютерно-томографическом исследовании. Сложность верификации этого заболевания при его локализации в поджелудочной железе объясняется тем, что аналогичные признаки также являются характерными и для истинных и псевдокист ПЖ, для серозных и муцинозных цистаденом. Чётких дифференциально-диагностических признаков, способствующих постановке правильного диагноза в настоящее время нет. Точная верификация образования возможна только по результатам морфологического исследования.

Эхинококковая киста. При всех лучевых методах исследования определялось кистозное образование в толстой, местами двухконтурной капсуле. Структура образования была солидной, неравномерной плотности, с незначительно выраженной округлой жидкостной полостью. При дуплексном сканировании кровоток в капсуле и в солидном компоненте образования не регистрировали. При КТ и МРТ капсула и солидный компонент не накапливали контрастное вещество при его введении ни в одну фазу исследования.

В парапанкреатической зоне могут локализоваться кистозные образования, которые сложно дифференцировать от кистозных образований поджелудочной железы. Однако, дифференциальная диагностика этих образований важна, поскольку тактика ведения и лечения таких пациентов различна. Здесь могут локализоваться образования, исходящие из поджелудочной железы, но определяющиеся как бы вне её, это - дуоденальная дистрофия и такое осложнение хронического панкреатита, как ложная аневризма. Ложную аневризму следует дифференцировать с истинными аневризмами висцеральных сосудов, которые определяются в виде кистозной полости. Данные лучевой диагностики ложных и истинных аневризм висцеральных сосудов следует оценивать совместно, так как методы диагностики этих образований сходные, а оценка их в едином комплексе даёт возможность оценить нюансы диагностики и дифференциальной диагностики этих нозологических единиц. Также, в парапанкреатической зоне мы диагностировали кисты желчных протоков и кистозные неорганные забрюшинные образования, плотно прилежащие к поджелудочной железе, которые в некоторых случаях сложно дифференцировались от кистозных образований, исходящих из железы.

Кистозная форма дуоденальной дистрофии выявлена у 19 больных. В 16 (84,2%) случаях кистозная форма дуоденальной дистрофии была диагностирована дооперационно по данным лучевых методов диагностики. В 1 (5,3%) наблюдении дооперационно предполагали наличие гастроинтестинальной стромальной опухоли двенадцатиперстной кишки и в 2 (10,5%) - хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, однако, при морфологическом исследовании образование верифицировали как кистозную форму ДД. В 18 (94,7%) наблюдениях картина заболевания была типичной, в 1 (5,3%) – атипичной. Типичную и атипичную форму целесообразно рассмотреть отдельно.

По данным всех методов инструментального обследования у всех больных диагностировано утолщение стенки ДПК, в толще которой выявлялось различное число кистозных образований: одно – у 12 (63,2%) больных, два – у 1 (5,3%), несколько – у 4 (21,0%) больных, множественные образования, сливающиеся между собой, выявлены у 2 (10.5%) больных. Размер выявленных образований варьировал от 6 мм в диаметре до 66х27 мм.

При обследовании пациентов лучевыми методами исследования были получены следующие данные: во всех случаях стенка ДПК была утолщена за счёт наличия кистозного образования с различной степенью выраженности кистозного компонента, деформирующего просвет кишки. Также диагностировали признаки хронического панкреатита различной степени выраженности: постнекротические кисты (локализованные преимущественно в головке) – у 9 (47,4%) больных и панкреатическую гипертензию - у 9 (47,4%) больных.

При УЗИ в некоторых случаях для чёткой дифференциации и локализации образования следует непосредственно перед исследованием дать пациенту 200,0 – 250,0 мл жидкости (не заглатывая воздух). При продвижении жидкости из желудка в двенадцатиперстную кишку она как бы «омывает» стенку с образованием и чётко локализует его в стенке кишки. При исследовании нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки (кишка слабо смещалась относительно головки поджелудочной железы при форсированном дыхании и в режиме четырёхмерной реконструкции УЗ-изображения), её задняя стенка была неравномерно уплотнена, утолщена от 16,4 до 67,0 мм. Протяжённость выявленных изменений варьировала от 23,2 мм до 76,0 мм. Слизистый слой стенки не был изменён, в мышечном слое стенки кишки определялось образование/образования неправильной округлой формы, размерами от 7,0 мм в диаметре до 64,9х26,7 мм, толщиной до 25,2 мм, с чёткими ровными контурами в тонкой гиперэхогенной капсуле с наличием тонких гиперэхогенных перегородок. При дуплексном сканировании кровотока в капсуле и перегородках образования не выявили.

При СКТ стенка ДПК также была утолщена и негомогенна. Солидный компонент в стенке ДПК по своим КТ-характеристикам соответствовал характеристикам поджелудочной железы. При контрастном усилении накопление вещества было снижено и замедлено. Также, в толще стенки кишки определялось гиподенсное кистозное образование/образования неправильной округлой формы.

Образования были гомогенные, плотностью от 5 до 17 ед. Н, и негомогенные, плотностью до 24 ед. Н. При контрастном усилении капсула и перегородки образования не накапливали контрастное вещество.

При МРТ утолщенная стенка ДПК также имела кистозное образование с различной степенью выраженности кистозного и солидного компонента. Солидная часть образования имела сниженный МР-сигнал в Т1 В.И. и изоинтенсивна по отношению к сигналу от утолщенной стенки ДПК в Т2 В.И. Кисты в структуре этого образования имели однородный гиперинтенсивный МР-сигнал в режимах Т2 В.И. и в STIR и однородный гипоинтенсивный МР-сигнал в режиме Т1 В.И. Кисты располагались в подслизистом слое, имели неправильную округлую форму и местами сливались между собой. В большинстве из них выявляли тонкие перегородки. При болюсном введении контрастного препарата капсула и перегородки образований не накапливали контрастное вещество. Следует отметить, что при магнитно-резонансном исследовании сами кисты визуализировались более чётко, даже без введения контрастного препарата.

Наиболее информативной для постановки диагноза являлась MIP-реконструкция, которая позволила без введения контрастного вещества пространственно визуализировать как само кистозное образование, так и его взаимоотношения с панкреатическим и билиарными протоками.

Рентгенологическое исследование выполнили 17 (89,5%) больным с верифицированной ДД. При рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта во всех 17 наблюдениях диагностировали изменения в ДПК: в 12 (70,6%) случаях – сужение просвета ДПК со стороны медиальной стенки, в 3 (17,6%) – циркулярное сужение ДПК и в 2 (11,8%) - деформацию просвета по медиальному контуру. Протяженность стеноза была в пределах от 27,0 мм до 35,0 мм. При циркулярном сужении просвет кишки был сужен до 2,0 и 10,0 мм. Замедление проходимости содержимого в ДПК было отмечено в 5 (29,4%) наблюдениях. Все выявленные изменения в различной степени характеризовали наличие дуоденального стеноза. В 3 (17,6%) наблюдениях в стенке кишки, дистальнее выявленного стеноза, при рентгенографии визуализировали округлую воздушную тень с чёткими ровными контурами, размерами от 12х14 мм до 19х4х9 мм, которая является кистозным образованием. Следует отметить, что у 1 больного, анамнез заболевания которого составил пять лет (в течение этого времени он неоднократно госпитализировался и подвергался различным видам хирургического лечения), ранее был наложен гастроэнтероанастомоз по поводу дуоденального стеноза.

Особое внимание следует обратить на тот факт, что во всех 19 (100%) случаях при лучевых методах обследования пациентов с кистозной формой дуоденальной дистрофии диагностировали смещение желудочнодвенадцатиперстной артерии кпереди и влево. Артерия при этом определялась справа от выявленного образования.

У 1 (5,3%) больного была выявлена атипичная форма дуоденальной дистрофии. При значительном кистозно-фиброзном поражении стенки двенадцатиперстной кишки, диагностированном всеми методами лучевой диагностики, в поджелудочной железе были поражены только зоны крючковидного отростка и нижней части головки поджелудочной железы, отсутствовали изменения Вирсунгова протока, была интактной ткань тела, хвоста и части головки ПЖ, не было признаков билиарной гипертензии. При рентгенографии дуоденальный стеноз не определялся. Это заставляло думать либо о выраженной изолированной дуоденальной дистрофии с атрофией крючковидного отростка, либо о блокаде эктопированной тканью аномального протока крючковидного отростка в стенке двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, при атипичной форме ДД желудочнодвенадцатиперстная артерия была также смещена кпереди и влево.

У 2 (10,5%) больных при наличии выраженных изменений в проекции всей поджелудочной железы была выполнена субтотальная резекция головки поджелудочной железы с наложением продольного панкреатоэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле кишки, при их выполнении использовали ИОУЗИ, данные которого определяли ход оперативного вмешательства.

Истинные и ложные аневризмы висцеральных сосудов. При оценке полученных данных аневризмы разделили на две группы: I – истинные (23 наблюдений) и II – ложные (20 наблюдений).

В I группе диагностировали аневризмы следующих висцеральных артерий: селезёночная артерия – 14 (60,9%); чревный ствол – 1 (4,3%); верхняя брыжеечная артерия - 2 (8,7%); поджелудочно-дуоденальная – 4 (17,5%); желудочно-дуоденальная - 1 (4,3%); желудочно-сальниковая артерия – 1 (4,3%). У 20 (87,0%) пациентов выявили единичные аневризмы, у 3 (13,0%) больных – множественные (2, 3 и 4 аневризмы). Большинство диагностированных аневризм исходили из селезёночной артерии – 60,9%. Множественные аневризмы диагностировали только в селезёночной артерии. По форме выявленные аневризмы во всех случаях были мешотчатыми. Размеры аневризм варьировали от 8,0 до 32,0 мм в диаметре.

При УЗ-исследовании у пациентов I группы в В-режиме визуализировали анэхогенное образование овоидной формы с тонкими, преимущественно эхоплотными стенками. В режимах ЦДК и ЭОДС полость аневризмы полностью окрашивалась. Образование всегда находилось в проекции анатомического хода артерии. В режиме импульсной допплерографии ЛСК на входе в аневризму была повышена на 17,0 – 41,1% от нормальных значений с высокой диастолической составляющей. В полости аневризмы спектр кровотока был турбулентным. По данным СКТ в нативную фазу диагностировали гиподенсное образование с чёткими ровными контурами. При введении контрастного вещества образование также определялось в проекции анатомического хода сосуда, его полость контрастировалась в артериальную фазу исследования (до 250 ед. Н). Характер контрастирования полости по интенсивности накопления контрастного вещества был аналогичен аорте. При магнитно-резонансной томографии исследование было целесообразно проводить в режиме магнитно-резонансной ангиографии, позволяющей оценить состояние сосудистого русла в зоне локализации аневризмы и самой аневризмы. При этом было возможна оценка стенок аневризмы, наличия или отсутствия тромботических масс. В нашем исследовании при проведении МРА-трёхмерной реконструкции мы оценивали пространственное взаимоотношение аневризмы с прилежащими органами и сосудами. Интенсивность контрастирования аневризмы была аналогична аорте и висцеральным артериям.

Полипроекционную ангиографию брюшного отдела аорты и её ветвей выполнили в 20 (87,0%) наблюдениях для уточнения локализации аневризмы, оценки анатомического хода артерии–источника аневризмы, оценки развития коллатерального русла висцеральных сосудистых бассейнов, определения показаний и оценки возможности использования методов эндоваскулярного лечения. При ангиографии во всех случаях определялась шейка аневризмы с заполнением её полости контрастным веществом. В 3 (15,0%) случаях шейка аневризмы была широкой, от 10 до 19 мм. Методика рентгенэндоваскулярного лечебного вмешательства выбиралась рентенэндоваскулярным хирургом вместе со специалистом лучевой диагностики в зависимости от топографо-анатомических особенностей аневризм, выявленных дооперационно. Во время проведения ангиографического исследования выбор методики подтверждался или корректировался в зависимости от данных, полученных при ангиографии.

На основании полученных данных мы определили топографо-анатомические особенности, оценкой которых следует руководствоваться при выборе метода рентгенэндоваскулярного лечения аневризм непарных висцеральных артерий:

  • для выключения аневризм дистальных ветвей непарных висцеральных артерий с узкой шейкой целесообразно применение эмболизации полости аневризмы окклюзирующими спиралями;
  • при аневризмах крупных ветвей непарных висцеральных артерий с широкой шейкой возможно применение стент-ассистируемой окклюзии или эмболизации полости аневризмы окклюдером и спиралями;
  • при аневризмах крупных ветвей непарных висцеральных артерий, как с узкой, так и с широкой шейкой, возможно использование эмболизации артерии-источника аневризмы окклюзирующими спиралями и эндопротезирование.

При анализе данных пациентов II группы с ложными аневризмами  у 3 (13,0%) больных было выявлено два источника ложной аневризмы. Распределение аневризм по сосудам-источникам аневризмы представлено следующим образом: селезёночная артерия – 12 (52,2%); общая печёночная - 2 (8,7%); желудочно-двенадцатиперстная – 4 (17,4%); поджелудочно-двенадцатиперстная – 2 (8,7%); левая желудочная - 1 (4,3%); желудочно-сальниковая – 1 (4,3%); тощекишечная – 1 (4,3%) (суммарное число артерий - 23, так как в трёх случаях было два источника ложной аневризмы).

На основании данных КУЗИ, СКТ и МРТ были диагностированы постнекротические кисты поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита с осложнением в виде аррозионного кровотечения в полость кисты из прилежащего магистрального сосуда. Диаметр постнекротической кисты составил от 73,0 до 143,0 мм. Размеры полости ложной аневризмы варьировали от 20,0 16,0 до 34,6 х 32,0 мм. Размер дефекта сосуда составлял 4,9 - 7,1 мм.

При УЗИ в В-режиме визуализировали округлое образование в капсуле различной степени выраженности, неоднородное по структуре, по периферии преимущественно эхоплотное с наличием анэхогенной полости, интимно прилежащей к одной из стенок с нарушением её целостности. При ДС отмечали спонтанное контрастирование полости аневризмы с регистрацией артериального кровотока. В режиме импульсной допплерографии ЛСК на входе в аневризму была повышена на 18,9 – 37,8% от нормальных значений с высокой диастолической составляющей. В 9 случаях полость аневризмы окрашивалась не полностью с наличием пристеночных неокрашиваемых участков, которые соответствовали «свежим» тромботическим массам. По данным СКТ органов брюшной полости выявляли в проекции поджелудочной железы образование неоднородной структуры, гиподенсное в центре, округлой формы, с чёткими волнистыми контурами. В нативную фазу плотностью образования составила 35,7 - 62 ед. Н. При контрастном усилении в центре образования определялась зона активного накопления контрастного вещества, плотностью до 110 ед. Н в артериальную фазу, до 155 ед. Н – в венозную фазу со снижением до 85 ед Н в отсроченную фазу. Однако, характер контрастирования полости в артериальную фазу по интенсивности накопления контраста был ниже, чем в аорте. При МРТ, кроме режима МРА, мы считаем целесообразным в данной группе больных выполнять МРТ по программам T2 TSE, T1 TSE, STIR TSE 6 мм, BTFE 6 мм, MRCP 1,5 мм во фронтальной и аксиальной плоскостях для оценки гепатопанкреатобилиарной зоны в целом и, в особенности, оценки состояния протоковой системы печени и поджелудочной железы. Постнекротическая киста во всех случаях выглядела как округлое образование с довольно четкими контурами, сигнал от него неоднородный с наличием округлого участка, имеющего гиперинтенсивный сигнал в T2 В.И. и в STIR, гипоинтенсивный в режиме T1 В.И. При МРА полость образования контрастировалась. Однако, интенсивность контрастирования была ниже, чем у аорты и висцеральных сосудов. Определялся сосуд, прилежащий к ней, с наличием дефекта в зоне контакта. Во всех наблюдениях выявили билиарную и панкреатическую гипертензию.

Следует отметить, что анализ данных обследования пациентов показал, что выбор метода исследования, а, впоследствии, и тактики ведения данной категории больных следует проводить, учитывая следующие параметры:

  • размеры аневризмы;
  • связь полости аневризмы с протоковой системой поджелудочной железы;
  • наличие осложнений течения хронического панкреатита (панкреатическая гипертензия, кальциноз паренхимы ПЖ, портальная гипертензия).

Так, в нашем исследовании в 7 (35,0%) случаях ложные аневризмы были размером менее 50,0 мм в диаметре, 5 из них имели достаточно выраженные пристеночные тромботические массы. Связь с ГПП полости этих аневризм отсутствовала. В 6 (30,0%) случаях диагностировали связь ложной аневризмы с протоковой системой ПЖ. Наиболее эффективно это определяется по данным МРПХГ. Необходимо отметить, что во всех этих наблюдениях размеры аневризмы были более 60,0 мм в диаметре. В 7 (35,0%) случаев связь ложной аневризмы с ГПП не определяли.

Наши данные свидетельствуют о том, что при небольших ложных аневризмах, не связанных с протоковой системой поджелудочной железы, эффективно рентгенэндоваскулярное лечение, позволяющее добиться «выключения» ложной аневризмы из кровотока. При ложных аневризмах, полость которых связана с протоковой системой ПЖ, а также при наличии панкреатической гипертензии, калькулёза паренхимы ПЖ и вирсунголитиаза, портальной гипертензии, целесообразно проводить хирургическое лечение, направленное на устранение ложной аневризмы и других осложнений хронического панкреатита. Для уменьшения риска профузного кровотечения при последующем открытом оперативном вмешательстве рентгенэндоваскулярное лечение эффективно в качестве I этапа лечения. Таким образом, данные лучевых методов исследования непосредственно влияют на выбор тактики лечения пациентов с ложными аневризмами висцеральных сосудов.

По результатам предоперационного обследования, с учётом клинических данных о состоянии паренхимы поджелудочной железы, а также состоянии органов желудочно-кишечного тракта, была выбрана следующая тактика лечения пациентов: эндоваскулярная окклюзия полости аневризмы - в 3 (15,0%) наблюдениях; в качестве I-го этапа лечения выполнили эндоваскулярное вмешательство (окклюзию полости артерии, ствола артерии на проксимальном участке, эндопротезирование) (II этап – открытое оперативное вмешательство) - в 5 (25,0%) наблюдениях; изогнутость ствола артерии не позволила выполнить эндоваскулярное вмешательство, вследствие чего произвели открытую операцию – в 1 (5,0%) случае. Ангиографическое исследование носило диагностический характер, так как при проведении консервативной терапии по данным ультразвукового мониторирования в динамике было отмечено постепенное «закрытие» полости аневризмы, что было подтверждено и при ангиографии - в 3 (15,0%) случаях; при выраженном болевом синдроме и/или угрозе разрыва кисты - экстренное открытое оперативное вмешательство - в 8 (40,0%) наблюдениях. При эндоваскулярном вмешательстве в 1 (5,0%) случае выполнили ИОУЗИ, данные которого позволили без дополнительного введения контрастного препарата выявить второй сосуд-источник аневризмы, не диагностированный дооперационное и, таким образом, скорректировать хирургическую тактику. При выполнении открытого оперативного вмешательства в 1 (5,0%) случае выполнили ИОУЗИ, данные которого позволили чётко определить локализацию ложной аневризмы селезёночной артерии, входящей в воспалительный инфильтрат.

Киста холедоха (за исключением типа V по T. Todani с соавт.) локализуется в парапанкреатической зоне и, в некоторых случаях, может симулировать кистозное образование, исходящее из головки поджелудочной железы. В связи с чем, при наличии кистозного образования в этой зоне, его необходимо дифференцировать с кистой холедоха. При оценке локализации кист холедоха у 12 больных в соответствии с классификацией T. Todani с соавт. (1977) получены следующие данные: I тип – у 8 (66,7%) больных; II тип – у 1 (8,3%) больного; IV – у 3 (25,0%) больных. Размеры кист варьировали в пределах от 28х20 мм до 129х67 мм.

Обобщив полученные данные, получили следующие характеристики кист желчных протоков по данным различных методов лучевого исследования:

  • УЗИ – в проекции анатомического хода холедоха определялось кистозное образование, стенками которого являлись стенки холедоха, просвет образования не окрашивался в режимах цветового допплеровского картирования и энергии отражённого допплеровского сигнала, в просвете возможно было наличие неоднородного содержимого, а также конкрементов;
  • СКТ – желчные протоки были кистообразно расширены, в полости кисты определялось содержимое плотностью до 18-20 ед. Н, при болюсном контрастном усилении градиент накопления отсутствовал, было возможно наличие в просвете конкрементов;
  • МРТ – кистозные расширения в проекции желчных протоков определялись в виде гипоинтенсивного образования в Т1 В.И. и гипертинтенсивного в Т2 В.И. и в STIR, МР-холагиография позволила в трёхмерной реконструкции проследить ход «желчного дерева» в целом, чётко определяя локализацию кисты и её характеристики (состояние контуров и просвета, где возможно наличие неоднородного содержимого и конкрементов).

Таким образом, при локализации кистозного образования у латерального контура головки поджелудочной железы, при наличии соответствующего анамнеза и клинической картины, целесообразно выполнять ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию. Сочетание этих двух методов позволяет дифференцировать кисту желчного протока. При подозрении на злокачественный характер кисты, для подтверждения диагноза, необходимо дополнительно выполнить компьютерную томографию.

Неорганные забрюшинные образования (НЗО). При морфологической верификации неорганных забрюшинных кистозных образований (10 наблюдений), локализованных в парапанкреатической зоне, получили следующие данные: кистозная лимфангиома – у 5 больных; лимфома – у 1; целомическая киста – у 1; злокачественная шваннома – у 3 больных.

Во всех случаях одной из основных причин определения образования, как исходящего из поджелудочной железы, являлся его тесный контакт с паренхимой железы. Анализ данных структуры образований показал, что в 6 случаях – это были кисты неправильной формы, в 4 – образования имели кистозно-солидную структуру, для которой было характерно наличие внутриопухолевого кровотока. Анализ данных по локализации и структуре кистозных опухолей (серозной и муцинозной цистаденом и карцином), с лучевыми признаками которых проводился дифференциальный диагноз, показал, что кистозные опухоли имели, как правило, овоидную форму и располагались в структуре железы, как бы «раздвигая» её ткани, в то время как НЗО всегда располагались по периферии, как бы «вдавливаясь» в структуру ПЖ. Это можно использовать и как дополнительный диагностический критерии при дифференциальной диагностике с неорганными забрюшинными образованиями.

Хирургическое вмешательство выполнили 269 (78,0%) больным. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили регулярное динамическое ультразвуковое мониторирование состояния культи поджелудочной железы и зоны оперативного вмешательства. Преимущественно выявляли послеоперационные изменения в виде ограниченных жидкостных скоплений в области выполненного оперативного вмешательства и гидроторакс. Эти изменения в большинстве случаев регрессировали самостоятельно и не требовали дополнительных вмешательств. При локализации образования или патологического процесса в проксимальных отделах поджелудочной железы какие-либо послеоперационные осложнения выявлялись в единичных случаях и, поскольку вариантов оперативных вмешательств было много, анализ этих данных не выявил никакой достоверной зависимости выявленных осложнений от вида оперативного вмешательства.

Дистальную резекцию ПЖ выполнили 84 (31,2%) больным. Был проведён анализ послеоперационных изменений после выполнения дистальной резекции. При выявлении образования в дистальных отделах поджелудочной железы дооперационно при ультразвуковом исследовании оценивали состояние магистральных сосудов в зоне локализации образования. Прослеживали ход селезёночной артерии и вены и их взаимоотношение с образованием. При контакте сосуда с опухолью определяли состояние его просвета, стенки и регистрировали спектр допплеровского сдвига частот с целью выявления возможной экстравазльной компрессии сосуда и определения её степени. Выявление «заинтересованности» сосуда в патологическом процессе позволяет определить хирургическую тактику и выбрать объём дистальной резекции ПЖ.

Таким образом, по результатам предоперационной оценки состояния селезёночной артерии и вены всех пациентов с локализацией образования в дистальных отделах поджелудочной железы разделили на три группы.

I группа: при дуплексном сканировании выявили интактность селезёночных сосудов - 11 (13,1%) наблюдений.

II группа: дуплексное сканирование диагностировало экстравазальную компрессию селезёночных сосудов образованием, их ход чётко прослеживался на всём протяжении в 32 (38,1%) наблюдениях, сосуды были распластаны на образовании - в 15 (46,9%) случаях и в 9 (28,1%) - селезёночные сосуды определялись в инфильтрате вокруг образования.

III группа: ход селезёночных сосудов прослеживался фрагментарно - 41 (48,8%) случай. Это было обусловлено локализацией образования непосредственно в воротах селезёнки (16 (39,0%) наблюдений), значительными размерами образования (15 (36,6%)), а также выраженной инфильтрацией вокруг образования с вовлечением сосудов при наличии злокачественной опухоли (10 (24,4%) наблюдений).

После ревизии брюшной полости и оценки интраоперационной ситуации были произведены следующие виды ДРПЖ:

1. ДРПЖ с сохранением селезёнки (с сохранением или с перевязкой селезёночных сосудов) – 35 (41,7%) больным;

2. ДРПЖ со спленэктомией – 49 (58,3%) больным.

В соответствии с данными предоперационного обследования о состоянии сосудов селезёнки и их взаимоотношении с образованием, а также с результатами ревизии брюшной полости, оперативные вмешательства, выполненные пациентам, были представлены следующим образом:

- пациентам I группы при интактности селезёночных сосудов выполнили дистальную резекцию поджелудочной железы с сохранением селезёнки и селезёночных сосудов во всех случаях;

- пациентам II группы, у которых была диагностирована экстравазальная компрессия селезёночных сосудов, в 12 (37,5%) случаях выполнили перевязку селезёночной артерии и вены в устье селезёночной артерии и в области конфлюенса воротной вены, соответственно; в 8 (25,0%) наблюдениях артерию и вену перевязали в воротах селезёнки и в 4 (12,5%) случаях селезёночная артерия была перевязана в воротах селезёнки с сохранением селезёночной вены. Во всех этих наблюдениях сохранили желудочно-селезёночную связку без перевязки коротких сосудов. Также, у 8 (25,0%) больных локализация образования, его размеры и взаимоотношения с сосудами технически не позволили выполнить вмешательство с сохранением селезёнки;

- пациентам III группы при наличии объёмного образования и патологических изменений, которые не позволили хирургам отделить опухоль от селезёнки и селезёночных сосудов и сохранить их, выполнили ДРПЖ со спленэктомией. В 17 (41,5%) случаях произвели аутотрансплантацию фрагмента селезёнки.

В послеоперационном периоде после всех видов выполненных оперативных вмешательств проводили УЗ-мониторинг состояния культи поджелудочной железы и зоны вокруг неё, сохранённых сосудов с оценкой их проходимости и паренхимы селезёнки в случае её сохранения. При выявлении осложнений послеоперационного течения или при подозрении на их наличие при УЗИ для уточнения характера осложнений и границ распространённости процесса выполняли КТ-исследование. Диагностировали два типа осложнений - наружные панкреатические свищи и поддиафрагмальные абсцессы. При этом было отмечено, что при операциях с сохранением селезёнки процент осложнений после выполненных вмешательств был меньше (наружный панкреатический свищ – 3 (8,6%), поддиафрагмальный абсцесс – 2 (5,7%)), чем при дистальной резекции ПЖ со спленэктомией (наружный панкреатический свищ – 21 (42,8%), поддиафрагмальный абсцесс – 8 (16,3%).

При перевязке селезёночных сосудов в устье артерии и в области конфлюенса воротной вены паренхима селезёнки оставалась без изменений, в режиме дуплексного сканирования сосудистый рисунок селезёнки был достаточно и равномерно выражен. При перевязке селезёночных артерии и вены в воротах селезёнки в трёх наблюдениях в послеоперационном периоде диагностировали инфаркт селезёнки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кистозные опухоли поджелудочной железы являются неоднородной нозологической группой, состоящей из различных морфологических вариантов с различной степенью предрасположенности к малигнизации, в связи с этим, в настоящее время, при их лучевом исследовании необходимо не только установить наличие и локализацию кистозной опухоли, но и высказать мнение о её морфологическом варианте для выработки тактики лечения пациента. По наиболее распространенной классификации [Виноградов В.В., 1959; Вилявин Г.Д. с соавт., 1977; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995] все кисты поджелудочной железы, в зависимости от их происхождения, можно разделить на следующие группы: воспалительные кисты (псевдокисты) поджелудочной железы; кистозные опухоли поджелудочной железы; врожденные кисты поджелудочной железы; паразитарные кисты; травматические кисты. Существуют и другие классификации кистозных образований поджелудочной железы, более детальные [Solcia E. с соавт., 1997; Kimura W. с соавт., 2000]. В соответствии с этими классификациями, образования делятся на доброкачественные образования, образования с неопределённым потенциалом злокачественности и злокачественные новообразования. Однако, дооперационно установить степень злокачественности возможно не всегда. Также, на наш взгляд, эти классификации очень громоздки. В 2000 г. ВОЗ была принята классификация опухолей, включающих и весь спектр кистозных опухолей [Hamilton S.R., Altonen L.A., 2000]. Классификация ВОЗ кистозных образований поджелудочной железы отсутствует. Анализ данных предоперационного обследования пациентов и морфологической верификации, выявленных в ходе исследования кистозных образований, позволил составить классификацию возможных вариантов кистозных образований поджелудочной железы, удобную, на наш взгляд, для предоперационной верификации образования.

Кистозные образования поджелудочной железы

I. Кисты

  • истинные
  • псвдокисты
  • кистозная форма дуоденальной дистрофии
  • паразитарные

II. Кистозные опухоли

  • серозная цистаденома
  • серозная цистаденокарцинома
  • муцинозная цистаденома
  • муцинозная цистаденокарцинома
  • внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль
  • солидно-псевдопапиллярная опухоль
  • кистозная лимфангиома

III. Кистозная дегенерация солидных опухолей

  • нейроэндокринная опухоль с кистозной трансформацией структуры

IV. Порок развития

  • кистозная тератома

Представленная классификация необходима для учёта всех возможных морфологических форм кистозных образований при постановке диагноза кистозное образование поджелудочной железы. Часть из приведённых форм крайне редко встречается, однако, выявление их возможно и, следовательно, они должны быть учтены при постановке диагноза и дифференциального диагноза.

Анализ данных лучевой диагностики различных нозологических форм кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны, проведённый в работе, показывает какими же были ложноположительные и ложноотрицательные диагнозы при дифференциальной диагностике кистозных образований. Общие данные о правильно поставленном диагнозе, а также ошибочном предоперационном диагнозе, приведены в таблице 8. Общая чувствительность, специфичность и точность дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны составила 98,4%, 87,9% и 96,8%, соответственно. Следует отметить, что повременной анализ постановки диагноза показал, что в начале исследования диагностических ошибок было больше, а далее, по мере накопления опыта и выработки собственных дополнительных критериев лучевой диагностики, диагностических ошибок становилось всё меньше. Нозологическими формами, дифференциальная диагностика которых была наиболее сложной, являлись: муцинозная цистаденома, которую не всегда удавалось дифференцировать от цистаденокарциномы; солидно-псевдопапиллярная опухоль, диагностированная дооперационно лишь в 1 наблюдении и неорганные забрюшинные образования, имитирующие образования, исходящие из поджелудочной железы.

Таким образом, резюмируя вышесказанное, можно выделить основные признаки, определяемые по данным лучевых методов исследования, характерные для различных нозологических форм кистозных опухолей поджелудочной железы и парапанкреатической зоны. Данные о встречаемости этих признаков приведены в таблице 9. Косвенные признаки I порядка были выявлены менее, чем в 30,0% наблюдений, однако являются специфичными для определённой нозологической формы. Наличие одного из этих признаков обязательно говорит о принадлежности образования к той или иной нозологической форме. Косвенные признаки II порядка не являются специфичными сами по себе, однако, в сочетании с прямыми признаками и косвенными признаками I порядка, являются дополнительным дифференциально-диагностическим критерием определённой нозологической формы. Наличие всех этих признаков в каждом наблюдении не обязательно. При анализе всех полученных критериев по данным лучевых методов исследования следует выявить все возможные признаки.

Верификацию нозологической формы с постановкой диагноза возможно провести при совпадении пяти прямых признаков, или 3-4 прямых признаков в сочетании с 1 косвенным I порядка или тремя косвенными II порядка.

Основываясь на анализе данных, полученных при оценке различных методов лучевой диагностики и их возможностей в постановке диагноза, определяется примерный план обследования пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы и парапанкреатической области. Обследование следует начинать с ультразвукового исследования, которое не несёт лучевой нагрузки и может дать предварительные данные о наличии образования, его локализации и структуре, на основании чего можно сделать предварительное заключение о характере образования и определить необходимые для дальнейшего исследования методы лучевой диагностики. Возможные варианты сочетания лучевых методов обследования пациентов в зависимости от характера кистозного образования поджелудочной железы представлены на схеме 1.

Также на любом этапе возможно повторить ультразвуковое исследование как с целью мониторирования состояния образования, если в этом есть необходимость, так и для проведения дуплексного сканирования для оценки состояния магистральных артерий и вен в зоне локализации образования.

Однако, анализируя данные лучевого исследования, врач-диагност при постановке диагноза должен обязательно принимать во внимание также и данные анамнеза и результаты клинического обследования пациента. Этот принцип совпадает и с результатами, к которым пришли врачи французской медицинской ассоциации, проведшие мультицентровое исследование кистозных образований поджелудочной железы на одном из самых больших клинических материалов. В исследование вошел анализ данных почти 400 пациентов. Joel Le Borgne с соавт. считают, что сочетание данных лучевой диагностики и анамнеза, и жалоб позволяют поставить правильный диагноз [Le Borgne J. с соавт., 1990]. Задавая при анализе данных себе вопрос о причине появления тех или иных жалоб, врач-диагност может добавить или исключить из алгоритма обследования пациента какой-либо метод исследования, наиболее специфичный для оценки выявленных изменений, либо обратить особое внимание на какую-то определённую методику в рамках одного лучевого метода исследования.

Таблица 8

Сопоставление диагнозов, поставленных до операции, и морфологической/цитологической верификации образования

Диагноз до опера-ции

Морфологическая верификации

Число

паци-

ентов

ПНК

Киста

СЦА

СЦАК

МЦА

МЦАК

ВПМО

СППО

НЭО

кист

Кист

тер

Кист

лимф.

Эхи-нок

ДД

ЛА

Анев-

ризма

НЗО

Кис-та холед

ПНК

117

1

1

1

2

2

124

Киста

-

1

1

СЦА

1

3

38

6

48

СЦАК

-

-

МЦА

1

5

14

23

11

1

1

1

57

МЦАК

1

31

1

3

36

ВПМО

13

13

СППО

1

1

НЭО

2

2

К. тер.

-

-

К. лимф

-

-

Эхинок.

-

-

ДД

16

16

ЛА

20

20

Аневр.

23

23

НЗО

3

1

4

Киста холедоха

9

9

Рак ПЖ

3

5

-

8

КОПЖ

4

1

1

1

6

-

13

Итог:

119

8

52

1

30

43

18

11

6

1

1

1

19

20

23

10

12-

375

*Общее число пациентов превышает 375, так как в таблицу были включены больные с наличием двух рассматриваемых форм заболевания в сочетании

*Синим помечено совпадение дооперационного диагноза и морфологической верификации образования

*Красным помечены нозологические формы кистозных образований, при наличии которых было максимальное количество расхождений дооперационного  диагноза и его морфологической верификации

*КОПЖ – был поставлен диагноз кистозная опухоль поджелудочной железы неясной этиологии

Таблица 9

Признаки лучевой диагностики, характерные для различных нозологических форм кистозных образований поджелудочной железы

Признаки

СЦА

Кис-та

СЦАК

МЦА

МЦАК

ВПМО

СППО

Кист

НЭО

ПНК

ДД

Кист

тер

Кист

лимф

Эхи- нок

макро

микро

ГПП

бок

смеш

<5 см

>5 см


Прямые признаки

1

Локализация в отделах ПЖ

прокс

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

дист

+

+

+

+

+

+

+

+

+

2

Локализация в ПЖ

центр

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

периф

+

+

+

+

+

+

3

Форма

очага

округл

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

неправ

+

+

+

+

+

+

+

+

4

Контуры

очага

чётк

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

нечётк

+

+

+

5

Наличие

перегородок

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

6

Наличие

солидн. компонента

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

7

Кровоток в структ. при ДС

+

+

+

+

+

+

8

Кровоток огиб. при ДС

+

+

9

Капс. и перег. образов.

накапл КВ при КУ

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+


Косвенные признаки I порядка (специфические)

10

Наличие папилл. структ.

+

+

+

11

Связь образ с ГПП

+

+

+

+

12

Наличие дочерних «пузырей»

+

+

13

Портальная гипертензия

+

+

+

14

Желуд-двенадц арт справа

+

15

Тромбоз вен

+

+

16

Са в перегородк образов

+

+

17

Са в капсуле образ

+

+

18

Метастазы

+

+

+

19

Кист образ яичника

+

+


Косвенные признаки II порядка (общие)

20

Количество

очагов

один

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

неск

+

+

+

+

+

21

Контуры ПЖ

чётки

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

нечётк

+

+

22

Макс. накопл

КВ парен. ПЖ

арт ф

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

отср ф

+

+

23

ГПП

не расш.

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

расшир

+

+

+

Схема 1. Варианты сочетания лучевых методов диагностики при обследовании пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы

Например, дуплексное сканирование с оценкой состояния стенки прилежащего к опухоли магистрального сосуда; контрастное усиление при компьютерной томографии с целью оценки характера накопления образованием контрастного препарата; магнитно-резонансное исследование при определении кровянистого содержимого мелких кистозных полостей опухоли.

Таким образом, по результатам нашего исследования можно определить алгоритм комплексного обследования с учётом различных достоинств и недостатков лучевых методов исследования и показания к тактике лечения пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы и парапанкреатической зонв. В литературе сведений о подобных исследованиях нами не встречено. Наиболее близко к данной теме подошли в анализе своих данных А.Д. Тимошин с соавт. (1996), однако, это исследование было проведено в 1996 году, и с тех пор методы лучевой диагностики усовершенствовались, а также Joel Le Borgne с соавт. (1990), но эти авторы не проводили анализ лучевых методов исследования с учётом особенностей различных их методик.

Как было сказано выше, обследование следует начинать с ультразвукового исследования (что, обычно, и делается в условиях поликлиники). При этом выявляется кистозное образование, предположительно локализующееся в поджелудочной железе или в парапакреатической зоне. Далее, на наш взгляд, следует попытаться оценить состояние самой поджелудочной железы (её контуры и структуру). В зависимости от результатов этой оценки, можно предположить опухолевую или воспалительную природу кистозного образования. Далее обследование пациентов с опухолевым и воспалительным поражением поджелудочной железы следует проводить по двум отдельным алгоритмам, так как стратегические и тактические вопросы при лечении этих двух пациентов различны. Алгоритм обследования и тактика ведение пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы в зависимости от выявленных изменений при неизменённой паренхиме поджелудочной железы представлены на схеме 2а. Это пациенты с предположительным диагнозом кистозная опухоль поджелудочной железы.

Как следует из схемы 2а, обследование пациента следует начинать с ультразвукового и компьютерно-томографического исследований. Уже на этом этапе возможно диагностировать кистозное образование, размером до 25,0 мм в диаметре на фоне отсутствия изменений паренхимы ПЖ. Если это образование макрокистозное при отсутствии солидного компонента (возможно наличие единичных тонких «плёнчатых» перегородок), а также микрокистозное, и оно не затрагивает магистральные висцеральные сосуды, следует оценить жалобы и клинические проявления. Комплекс этих данных позволяет диагностировать серозную (макро- и микрокистозная) и муцинозную цистаденому или кисту.

Учитывая результаты собственного исследования и данные литературы, за состоянием этих образований следует динамически наблюдать. Это целесообразно делать при помощи ультразвукового мониторинга один раз в полгода. При отсутствии роста образования, наблюдение за его состоянием продолжают. При увеличении его в размерах, а также присоединении жалоб, следует направить больного на хирургическое лечение.

При выявлении образования более 30,0 мм в диаметре, а также наличия в его полости утолщенных перегородок рекомендуется выполнение ультразвукового исследования в сочетании с дуплексным сканированием, а также компьютерной томографии с контрастным усилением. На данном этапе при наличии макрокистозного образования в перегородках образования могут лоцироваться единичные сосуды, также определяться огибающие образование коллатеральные сосуды при дуплексном сканировании; при компьютерной томографии с введением контрастного препарата капсула и перегородки образования накапливают контрастное вещество. Возможна постановка диагноза серозная цистаденома, муцинозная цистаденома и киста. Для верификации диагноза следует обратить внимание на локализацию образования относительно отделов железы и характер кровотока в образовании. При наличии истинной кисты средних размеров, несмотря на отсутствие кровотока, дифференцировать её до операции достаточно сложно, это возможно только при морфологической верификации удалённого образования. При микрокистозном варианте кистозной опухоли следует обратить внимание на характер кровотока в структуре образования и возможное наличие кальцинатов в перегородках в центре образования. Однако, целесообразнее выполнять магнитно-резонансное исследование.

Схема 2а. Алгоритм обследования и тактика ведения пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы при неизменённой паренхиме поджелудочной железы

Полученные данные, с учётом данных анамнеза, помогают верифицировать микрокистозную серозную цистаденому и солидно-псевдопапиллярную опухоль до 5,0 см в диаметре. Как макро-, так и микрокистозный вариант опухоли на этом этапе следует хирургически удалять. На этом этапе разумно выполнять органосберегающие оперативные вмешательства (если размеры образования не слишком велики).

Далее, в случае выявления, в сочетании с вышеперечисленными признаками, экстравазальной компрессии и/или прорастания магистральных висцеральных сосудов, портальной гипертензии, панкреатической и/или билиарной гипертензии, целесообразно выполнить также магнитно-резонансную томографию. Верификацию диагноза следует проводить между муцинозной цистаденомой и цистаденокарциномой, серозной цистаднокарциномой, ВПМО и СППО.

Для постановки диагноза ВПМО и СППО следует обязательно учитывать данные анамнеза. При выявлении «заинтересованности» магистральных висцеральных артерий и/или вен в патологическом процессе оценку состояния стенки сосуда целесообразно проводить по данным дуплексного сканирования, а также трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения. На данном этапе также проводится хирургическое лечение, однако, в более расширенном объёме. Следует отметить, что при наличии ВПМО боковых протоков объём операции целесообразно определять по данным ИОУЗИ.

При выявлении единичных метастазов в печени (до 20 – 30 мм), краевого расположения, что диагностируется при муцинозных и серозных цистанокарциномах и солидно-псевдопапиллярных опухолях, также следует проводить хирургическое удаление первичного очага в сочетании с атипичной резекцией печени.

Алгоритм обследования и тактика ведение пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы в зависимости от выявленных изменений при наличии воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы представлены на схеме 2б. Это пациенты с предположительным диагнозом хронический панкреатит с формированием постнекротической кисты.

Как следует из схемы 2б, обследование пациента следует начинать с ультразвукового исследования в сочетании с дуплексным сканированием. При этом выявляется макрокистозное образование/образования, содержимое которого может быть неоднородным (единичные перегородки, секвестры), в капсуле.

Кровоток в капсуле и перегородках образования не определяется. Возможно расширение ГПП, а также портальная гипертензия и/или тромбоз вен системы воротной. Все вышеперечисленные признаки соответствуют хроническому панкреатиту с формированием постнекротической кисты. Эти данные следует подтвердить компьютерно-томографическим исследованием, а также более точно определить объём оперативного вмешательства, что целесообразно оценивать по КТ. В зависимости от объёма поражения, пациентам необходимо проводить миниинвазивное (под контролем ультразвукового исследования) или открытое хирургическое лечение.

При выявлении на начальном этапе обследования пациента окрашивания полости постнекротической кисты при дуплексном сканировании следует заподозрить аррозию прилежащего к постнекротической кисте магистрального сосуда и формирование ложной аневризмы. На этом этапе целесообразно подтвердить результаты ультразвукового исследования данными магнитно-резонансного исследования с контрастным усилением, которое также выявляет ложную аневризму с максимальным накоплением контрастного препарата при его введении в артериальную фазу исследования. Однако, тем не менее, это исследование не даёт возможности оценки стенки «заинтересованного» сосуда, так как трёхмерное построение возможно по данным контрастного вещества, заполняющего полость и сосуды. Стенку сосуда наиболее эффективно оценивать по данным дуплексного сканирования. При выявлении этого осложнения течения хронического панкреатита наиболее эффективно в качестве I этапа лечения провести эндоваскулярную окклюзию полости ложной аневризмы и/или «питающего» её сосуда. А хирургическое вмешательство – в качестве II этапа лечения. Такая тактика позволяет снизить риск возможного кровотечения.

Схема 2б. Алгоритм обследования и тактика ведения пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы при наличии воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы

Возвращаясь к начальному этапу обследования пациента с помощью ультразвукового исследования, следует отметить, что постнекротическая киста в паренхиме поджелудочной железы может сочетаться с наличием кистозного образования в утолщенной стенке двенадцатиперстной кишки, в капсуле и перегородках которого наличие кровотока не определяется. Наличие этого кистозного образования возможно и при отсутствии образования непосредственно в структуре железы. В данном случае обследование пациента следует дополнить магнитно-резонансным исследованием с введением контрастного препарата и рентгенологическим исследованием для определения характеристик, выявляемого при этом заболевании, дуоденального стеноза.

Также, при необходимости уточнения каких-либо признаков и/или подтверждения диагноза возможно выполнение эндоскопической сонографии. При этом обследовании определяется макрокистозное образование с наличием тонких перегородок и солидного компонента, локализованное в толще стенки двенадцатиперстной кишки. Капсула и перегородки этого образования не накапливают контрастное вещество при исследовании с контрастным усилением. Выявленные изменения требуют хирургического лечения. Объём оперативного вмешательства определяется при анализе данных о состоянии поджелудочной железы. При необходимости возможно вскрытие полости кистозного образования в стенке двенадцатиперстной кишки под ИОУЗИ контролем.

Суммируя данные схемы 2а и 2б, следует сказать, что, несмотря на достаточно специфичную дифференциальную диагностику кистозной опухоли и постнекротической кисты, практически на любом этапе обследования возможно выявление постнекротической кисты при отсутствии воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы, а также кистозной опухоли, развившейся на фоне хронического панкреатита. В этом случае обследование и предварительный план лечения должен быть изменён в соответствии с выявленными изменениями.

Таким образом, в настоящее время возможности лучевых методов диагностики значительно расширились. Различные методы лучевого исследования применяют не только в качестве диагностических, но, также, и как методы моделирования оперативного вмешательства, непосредственного интраоперационного контроля хирургического лечения, как визуальный контроль для чрескожных малоинвазивных вмешательств, в качестве эндоваскулярного лечения и послеоперационной оценки состояния пациента. То есть, можно сказать, что в современной хирургической клинике лучевая диагностика и хирургия составляют комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на оказание современной высокотехнологичной медицинской помощи пациентам.

ВЫВОДЫ

  1. Визуализация при дуплексном сканировании огибающих коллатеральных артерий и вен в сочетании с накоплением в перегородках и солидной части образования контрастного вещества в артериальную и в венозную фазы исследования с повышением плотности в венозную фазу по сравнению с артериальной при СКТ является дополнительным дифференциально-диагностическим критерием муцинозных опухолей. Чувствительность, специфичность и точность дифференциальной диагностики муцинозных и серозных кистозных опухолей составляют 86,4%, 81,3% и 83,0%, соответственно.
  2. Критериями лучевой диагностики внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли являются: расширенный на протяжении проток, веретенообразной формы при поражении главного панкреатического протока или гроздьевидное скопление кистозных структур при долевом и смешанном типах опухоли; уплотнение его стенок; пристеночные сосочковые разрастания различной степени выраженности; возможно наличие единичных расширенных сегментарных протоков и опухолевых масс вокруг главного панкреатического протока.
  3. Критериями лучевой диагностики солидно-псевдопапиллярной опухоли являются:
    • при размерах образования до 5,0 см в диаметре: неоднородная солидная структура с мелкими кистозными включениями, заполненными жидкостью с геморрагическим компонентом, плотная капсула;
    • при размерах образования более 5,0 см в диаметре: неоднородная солидная структура с кистозными включениями или кистозная структура с незначительно выраженным пристеночным солидным компонентом.

Наиболее эффективным методом диагностики является магнитно-резонансная томография. Плотность жидкостного компонента опухоли может соответствовать плотности гематом.

  1. Критериями лучевой диагностики кистозной формы дуоденальной дистрофии являются: утолщение стенки двенадцатиперстной кишки с наличием кистозного образования/образований, всегда сопровождающееся различной степени выраженности дуоденальным стенозом. Расположение желудочнодвенадцатиперстной артерии справа от образования является основным дифференциально-диагностическим критерием локализации образования в стенке двенадцатиперстной кишки.
  2. Дифференциальную диагностику ложных и истинных аневризм следует проводить по данным комплескного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии с учётом локализации образования в проекции полости постнекротической кисты, а также динамики окрашивания полости. Выявление связи полости ложной аневризмы с протоковой системой поджелудочной железы позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику лечения пациента. Оценка топографо-анатомических особенностей истинной аневризмы по данным лучевых методов исследования позволяет провести наиболее эффективное лечение пациента.
  3. При дифференциальной диагностике серозных и муцинозных кистозных опухолей и хронического панкреатита ошибочная диагностика обусловлена схожестью лучевой картины данных заболеваний. Дифференциальную диагностику парапанкреатических кистозных образований следует проводить с учётом локализации образования, «вдающегося» в краевые отделы железы и их неправильной вытянутой формы, а также данных анамнеза и клинически.
  4. Оперативное вмешательство по удалению кистозного образования поджелудочной железы в случае непосредственного контакта образования с магистральными висцеральными сосудами, а также при значительном поражении, захватывающем несколько отделов поджелудочной железы, следует выполнять с использованием интраоперационного ультразвукового исследования, данные которого позволяют определить наиболее эффективный объём оперативного вмешательства.
  5. Комплексное обследование пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы следует начинать с ультразвукового исследования, которое не несёт лучевой нагрузки и может дать предварительные данные о наличии образования, его локализации и структуре, на основании чего можно сделать предварительное заключение о характере образования и определить необходимые для дальнейшего исследования методы лучевой диагностики. Также на любом этапе возможно повторить ультразвуковое исследование, как с целью мониторирования, так и для проведения дуплексного сканирования при оценке состояния магистральных артерий и вен в зоне локализации образования.
  6. Лучевые методы исследования позволяют диагностировать следующие осложнения дистальной резекции поджелудочной железы: наружный панкреатический свищ, поддиафрагмальный абсцесс и инфаркт селезёнки. При дистальной резекции с сохранением селезёнки число осложнений в виде наружного панкреатического свища и поддиафрагмального абсцесса меньше, чем при дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией. Инфаркт селезёнки может развиться (37,5%) при интраоперационной перевязке селезёночной артерии и вены в воротах селезёнки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Предложенный алгоритм обследования пациента позволяет более чётко дифференцировать кистозные образования поджелудочной железы, как между собой, так и с кистозными образованиями парапанкреатической области. Сочетание предложенных методов лучевого исследования позволяет получить наиболее исчерпывающую информацию с характере образования и его взаимоотношениях с окружающими магистральными сосудами, а также органами и структурами, что даёт возможность выполнить наименее травматичные органосохраняющие оперативные вмешательства.
  2. При обследовании пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы и парапанкреатической области необходимо шире применять магнитно-резонансное исследование, результаты которого сопоставимы, а в некоторых случаях (микрокистозная форма серозной цистаденомы, внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли, солидно-псевдопапиллярная опухоль, дуоденальная дистрофия, ложная аневризма в полости постнекротической кисты, кисты холедоха) позволяют выявить дифференциально-диагностические критерии.
  3. При оценке возможного наличия инвазии стенки сосуда, прилежащего к кистозному образованию поджелудочной железы целесообразно выполнять дуплексное сканирование, которое в сочетании с трёхмерной ультразвуковой ангиографией позволяет получить наиболее чёткие данные о состоянии стенки сосуда.
  4. При наличии серозных и муцинозных кистозных опухолей следует выполнять интраоперационное ультразвуковое исследование, данные которого позволяют оптимизировать выбор метода оперативного вмешательства. В случае внутрипротоковых папиллярно-муцинозных, солидно-псевдопапиллярных опухолей и дуоденальной дистрофии такое исследование является обязательным для окончательного определения объёма оперативного вмешательства.
  5. Эндоваскулярное лечение истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов эффективно проводить под контролем интраоперационного ультразвукового исследования, данные которого, дают возможность оценить непосредственные результаты манипуляции и провести коррекцию в случае неполного закрытия полости аневризмы.
  6. Выбор варианта эндоваскулярного лечения аневризмы непарных висцеральных артерий следует проводить по данным лучевых методов исследования на основании оценки топографо-анатомических особенностей аневризм. Однако, решение об окончательном выборе варианта лечения следует принимать после получения результатов дигитальной полипроекционной ангиографии.
  7. Дистальные резекции поджелудочной железы, при возможности, целесообразно выполнять с сохранением селезёнки, что позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений. При перевязке селезёночной артерии и вены в воротах селезёнки необходимо проводить ультразвуковой мониторинг состояния селезёнки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Буриев И.М., Гришанков С.А., Кармазановский Г.Г., Щёголев А.И., Степанова Ю.А. Кистозные опухоли поджелудочной железы. Диагностика и хирургия. Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М., 2005, 279–280.
  2. Степанова Ю.А., Гришанков С.А. Роль дуплексного сканирования магистральных сосудов вокруг кистозных образований поджелудочной железы и внутриопухолевого кровотока в определении тактики оперативного вмешательства. Материалы научной конференции «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы». Санкт-Петербург, 2005; 49–50.
  3. Степанова Ю.А., Гришанков С.А.. Комплексная ультразвуковая диагностика кистозных образований поджелудочной железы и её роль в определении хирургической тактики. Материалы XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, Ташкент, 2005. Анналы хирургической гепатологии.2005; 10(3): 153-154.
  4. Гришанков С.А., Степанова Ю.А., Яшина Н.И. Возможности лучевых методов исследования в диагностике серозных цистаденом поджелудочной железы. Материалы научной конференции молодых учёных, посвящённой 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, М., 2005; 50.
  5. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г. Комплексная ультразвуковая диагностика кистозных образований поджелудочной железы. Ретроспективный анализ после хирургического лечения. Материалы III конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине», Египет - 2006. Диагностика в клинической медицине. 2007; 1: 36.
  6. Степанова Ю.А. Возможности лучевых методов исследования в диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы. Материалы XXVIII Конференции общества молодых учёных МГМСУ. М., 2006; 293–294.
  7. Степанова Ю.А., Тарбаева Н.В. Возможности комплексной ультразвуковой диагностики аневризм селезёночной артерии на этапах хирургического лечения. Хист. 2006; вып.8: 204.
  8. Яшина Н.И., Степанова Ю.А. Компьютерно-томографическое исследование в оценке состояния поджелудочной железы в норме и при наличии кистозных образований. Хист. 2006; вып.8: 253.
  9. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Коков Л.С., Тарбаева Н.В., Яшина Н.И., Кочатков А.В. Лучевая диагностика аневризм висцеральных сосудов на этапах хирургического лечения. Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006», М., 2006; 229.
  10. Кармазановский Г.Г., Коков Л.С., Степанова Ю.А., Тарбаева Н.В., Яшина Н.И., Шутихина И.В. Лучевая диагностика аневризм висцеральных сосудов. Сборник научных трудов «Современных хирургические технологии», посвящённый 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения проф. М.И. Гульмана, Красноярск, 2006; 223 - 226.
  11. Егоров В.И., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Щёголев А.И., Козлов И.А., Яшина Н.И., Степанова Ю.А., Солодинина Е.Н., Измайлова Н.С. Гетеротопия ткани поджелудочной железы как причина хронического панкреатита. Типичный и редкий варианты. Клинические наблюдения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006; 11: 58–62.
  12. Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Кубышкин В.А., Кочатков А.В. Комплексная ультразвуковая диагностика хронического панкреатита, осложнившегося развитием постнекротической кисты. Материалы IV региональной конференции, посвящённой 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского Государственного Медицинского Университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (18 – 20 сентября 2006 г.) под ред. В.Д. Завадовской, О.Ю. Килиной, М.А. Зоркальцева. Томск, 2006; 112–117.
  13. Коков Л.С., Цыганков В.Н., Н.В. Тарбаева, Чёрная Н.Р., Ситкин И.И., Степанова Ю.А. Опыт эндоваскулярных вмешательств у больных с аневризмами висцеральных ветвей брюшной аорты. Материалы IV региональной конференции, посвящённой 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского Государственного Медицинского Университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (18 – 20 сентября 2006 г.) под ред. В.Д. Завадовской, О.Ю. Килиной, М.А. Зоркальцева. Томск, 2006; 255–259.
  14. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г. Ложноположительные результаты в диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы. Материалы IV Съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Баку, Азербайджан, 2006; 83.
  15. Степанова Ю.А., Кочатков А.В. Дифференциальная лучевая диагностика кистозных опухолей поджелудочной железы. Материалы XIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казахстан, Алматы, 2006. Анналы хирургической гепатологии. 2006; 11(3): 248 - 249.
  16. Тарбаева Н.В., Степанова Ю.А. Возможности лучевой диагностики и эндоваскулярного лечения ложных аневризм висцеральных артерий, развившихся на фоне хронического панкреатита. Материалы XIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казахстан, Алматы, 2006. Анналы хирургической гепатологии. 2006; 11(3): 250.
  17. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А. Определение тактики лечения пациентов с кистозными опухолями поджелудочной железы по данным лучевых методов исследования» Межвузовский сборник научных трудов «Оптимизация и стандартизация современных лучевых исследований заболеваний и механических повреждений внутренних органов и систем организма», посвящённый 70-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Казанского государственного медицинского университета, Казань, 2006; 259-263.
  18. Egorov V.I., Karmazanovsky G.G,. Schegolev A.I., Stepanova Y.A., Yashina N.I., Solodinina H.N. An unusual case of duodenal dystrophy. Eur J Radiol Extra. 2007; 63: 19-23.
  19. Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Цыганков В.Н., Тарбаева Н.В., Степанова Ю.А. Лучевая диагностика и эндоваскулярное лечение аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты. Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблемы визуализации». Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2006; 1: 69-70.
  20. Фёдоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Яшина Н.И., Щёголев А.И. Диагностика кистозных опухолей поджелудочной железы на этапах хирургического лечения. Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблемы визуализации». Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2006; 1: 122-124.
  21. Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Щёголев А.И., Степанова Ю.А., Яшина Н.И., Козлов И.А., Солодинина Н.Е., Измайлова Н.С. Дуоденальная дистрофия: типичный и редкий случаи. Медицинская визуализация. 2006; 6: 51-59.
  22. Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Цыганков В.Н., Кочатков А.В., Шутихина И.В., Осипова Н.Ю. Лучевая диагностика и эндоваскулярное лечение ложной аневризмы желудочно-двенадцатиперстной артерии. Диагностическая и интервенционная радиология. 2007; 1(2): 87-96.
  23. Кармазановский Г.Г., Коков Л.С., Степанова Ю.А., Цыганков В.Н., Тарбаева Н.В., Кубышкин В.А., Косова И.А., Шутихина И.В. Лучевая диагностика и лечение аневризм висцеральных сосудов и аррозионного кровотечения в полость постнекротической кисты на этапах хирургического лечения. Анналы хирургической гепатологии, 2007; 2: 85-95.
  24. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Осипова Н.Ю., Щёголев А.И. Возможности лучевого исследования в дифференциальной диагностике кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической области. Сборник научных трудов Невского радиологического форума «Новые горизонты», С-Пб., 2007; 210-211.
  25. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Щёголев А.И. Возможности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической области. Материалы Всероссийского Конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007», М., 2007; 349.
  26. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Яшина Н.И., Осипова Н.Ю., Щёголев А.И. Кистозные образования поджелудочной железы и парапанкреатической области, возможности лучевой диагностики. Материалы Всероссийского Конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007», М., 2007; 352-353.
  27. Егоров В.И., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Щёголев А.И., Яшина Н.И., Степанова Ю.А., Солодинина Е.Н., Измайлова Н.С. Кистозная дуоденальная дистрофия. Диагностика и хирургическая тактика на примере типичного случая. Бюллетень сибирской медицины. 2007; 3: 65-70.
  28. Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Шутихина И.В., Степанова Ю.А., Цыганков В.Н., Тарбаева Н.В. Диагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты. Материалы VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, 2007; 54-56.
  29. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Осипова Н.Ю. Лучевая диагностика псевдокист поджелудочной железы. Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 2007, Анналы хирургической гепатологии. 2007; 12(3): 229-230.
  30. Пугачёва О.Г., Степанова Ю.А. Дифференциальная диагностика муцинозных цистаденом и цистаденокацином поджелудочной железы по данным спиральной компьютерной томографии. Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 2007, Анналы хирургической гепатологии.2007; 12(3): 284.
  31. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Щёголев А.И., Измайлов Н.С. Кистозная форма дуоденальной дистрофии, возможности ультразвуковой диагностики. Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностики в клинической практике», М., 2007; 36–37.
  32. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Яшина Н.И., Осипова Н.Ю., Щёголев А.И. Возможности лучевой диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической области. Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностики в клинической практике», М., 2007; 37–38.
  33. Karmazanovsky G.G., Stepanova J.A. Pancreatic cystic tumors. Is it possible to detect malignancy preoperatively? Abstracts of 15th International Postgraduate Course ‘New frontiers in diagnosis and management of GI diseases’, Hepato-Gastroenterology, 2007 Dec; 54(1): 64.
  34. Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Гришанков С.А., Степанова Ю.А. Кистозные опухоли поджелудочной железы. Диагностика и тактика ведения пациентов. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2007; 3(1): 53-60.
  35. Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Цыганков В.Н., Тарбаева Н.В., Степанова Ю.А., Барбин П.Б. Рентгенэндоваскулярные вмешательства при аневризмах непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Материалы II научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии», Москва, 2007. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2007; 3(2): 57–58.
  36. Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Цыганков В.Н., Шутихина И.В., Степанова Ю.А., Кочатков А.В., Тарбаева Н.В. Рентгенэндоваскулярное лечение аневризм непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Протокол заседание Московского объединения медицинских радиологов, секции интервенционной радиологии от 30 октября 2007 г. Диагностическая и интервенционная радиология. 2007; 1(4): 120–121.
  37. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А., Кочатков А.В., Щёголев А.И., Лучевая диагностика и дифференциальная диагностика кистозных опухолей поджелудочной железы. Материалы V Съезда онкологов и радиологов, Ташкент, 2008; 321-322.
  38. Кочатков А.В., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Щёголев А.И., Лядов В.К. Внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли поджелудочной железы. (Обзор литературы). Анналы хирургической гепатологии, 2008; 13(2): 102-108.
  39. Stepanova J.A., Karmazanovsky G.G., Grishankov S.A., Tschegolev A.I. Cystic neoplasms of the pancreas. To observe or to operate. ESMO International Symposium: 10th World Congress on Gastrointestinal Cancer 25-28 June, 2008: Barcelona, Spain. Annals of oncology. 2008; 19(6): 162.
  40. Кригер А.Г., Коков Л.C., Кармазановский Г.Г., Козлов И.А., Степанова Ю.А., Барбин П.Б., Тарбаева Н.В. Тактика лечения хронического панкреатита, осложнённого ложной аневризмой бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Материалы XV Конгресса хирургов-гепатологов, Казань, 17-19 сентября, 2008. Анналы хирургической гепатологии. 2008; 13(3): 171-172.
  41. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Кочатков А.В., Щёголев А.И. Комплексная лучевая диагностика внутрипротоковых муцинозных папиллярных опухолей. Материалы XV Конгресса хирургов-гепатологов, Казань, 17-19 сентября, 2008. Анналы хирургической гепатологии. 2008; 13(3): 263-264.
  42. Калиниченко А.Ю., Степанова Ю.А. Определение возможности сохранения селезёнки у больных с объёмными образованиями дистальных отделов поджелудочной железы при оперативном лечении по данным комплексного ультразвукового исследования. Материалы XV Конгресса хирургов-гепатологов, Казань, 17-19 сентября, 2008. Анналы хирургической гепатологии. 2008; 13(3): 279.
  43. Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Кочатков А.В., Шёголев А.И., Дубова Е.А. Внутрипротоковые муцинозные папиллярные опухоли. Диагностика и хирургическое лечение. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2008; 3(3): 133-145.
  44. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Кочатков А.В., Щёголев А.И. Дифференциальная диагностика постнекротических кист поджелудочной железы и сопутствующих им осложнений. Сборник материалов научно-практической конференции «Новые технологии, применение в клинической практике», Новороссийск, 2008; 128-129.
  45. Коков Л.С., Кармазановский Г.Г., Тарбаева Н.В., Цыганков В.Н., Степанова Ю.А., Лихарев А.Ю. Рентгенэндоваскулярное лечение аневризм непарных висцеральных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008; 3: 55-60.
  46. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Щёголев А.И. Высокотехнологичные методы лучевой диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической области. Материалы научной конференции «От лучей рентгена – к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)», С-Пб., 2008; 126-127.
  47. Степанова Ю.А., Егоров В.И. Кармазановский Г.Г., Осипова Н.Ю., Щёголев А.И. Возможности лучевых методов исследования в диагностике солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы. Материалы III научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» 18-19 декабря 2008 г. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2008; 3(4): 49.
  48. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Щёголев А.И. Кистозная тератома поджелудочной железы: обзор литературы и клиническое наблюдение. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2008; 3(2): 95-101.
  49. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Шёголев А.И. Лучевая диагностика редких кистозных заболеваний поджелудочной железы. Сборник научных работ Невского Радиологического Форума - 2009, 2009; 13-514.
  50. Степанова Ю.А. Лучевая диагностика солидно-псевдопапиллярных опухолей поджелудочной железы. Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009». Медицинская визуализация. Специальный выпуск. 2009; 392-393.
  51. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А., Егоров В.И., Козлов И.А., Колганова И.П., Щёголев А.И., Солодинина Е.Н. Лучевые методы диагностики кистозной формы дуоденальной дистрофии. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14(2): 94-103.
  52. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г. Возможности лучевых методов исследования в диагностике осложнений хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009; 19(2): 43-57.
  53. Степанова Ю.А. Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике и дифференциальной диагностике кистозных образований поджелудочной железы. Медицинская визуализация. 2009; 2: 16-33.
  54. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А., Калиниченко А.Ю. Комплексная ультразвуковая диагностика кистозных образований поджелудочной железы, определение тактики оперативного вмешательства и оценка послеоперационных изменений. Диагностическая и интервенционная радиология. 2009; 3(2): 11-21.
  55. Stepanova J.A., Karmazanovsky G.G. Cystic neoplasms and cystic formations of the pancreas and parapancreatic area. Opportunities of radiological diagnostics and differential diagnostics. Abstracts of the Eighth Congress of the European Hepato-Pancreato-Biliary Assotiation, 18-20 June 2009, Athens, Greece, HPB 2009; 11(2): 122.
  56. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Коков Л.С., Цыганков В.Н., Кригер А.Г., Козлов И.А. Лучевые методы диагностики и лечения ложных аневризм висцеральных сосудов. Материалы 9-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенхирургии)», Владикавказ, 2009; 94-96.
  57. Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Дубова Е.А., Журенкова Т.В., Кригер А.Г. Кистозная лимфангиома поджелудочной железы: возможности лучевых методов исследования. Медицинская визуализация. 2009; 3: 95-100.
  58. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Егоров В.И., Кочатков А.В., Дубова Е.А., Косова И.А., Солодинина Е.Н. Возможности лучевых методов исследования в диагностике внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14 (3): 69-79.
  59. Козлов И.А., Кригер А.Г., Яшина Н.И., Кочатков А.В., Королёв С.В., Степанова Ю.А., Пашовкин И.Т. Лапароскопические резекции при кистозных и опухолевых заболеваниях поджелудочной железы. Тезисы докладов XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Екатеринбург, 2009; 159.
  60. Кригер А.Г., Козлов И.А., Егоров В.И., Кочатков А.В., Яшина Н.И., Степанова Ю.А., Щёголев А.И., Королёв С.В. Диагностика и хирургическое лечение кистозных опухолей поджелудочной железы. Тезисы докладов XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Екатеринбург, 2009; 161.
  61. Stepanova J.A., Karmazanovsky G.G. Cystic neoplasms and cystic formations of the pancreas. Opportinities of radiological diagnostics and differential diagnostics. Abstract book of 19th World Congress of the International Assotiation of Surgeons, Gastroenterjlogists, and Oncologists (IASGO) September 23-26, 2009. Beijing, 2009; 8.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.