WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Шарафеев Айдар Зайтунович

Лучевая диагностика и эндоваскулярное лечение

больных мультифокальным атеросклерозом

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Казань – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Ренат Фазылович Акберов

доктор медицинских наук, профессор

Камиль Шагарович Зыятдинов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Александрович Абугов

доктор медицинских наук, доцент

Магомед Нухкадиевич Насруллаев

доктор медицинских наук, профессор

Афгат Набиуллович Галиуллин

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 14 марта 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «……»…………………. 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент                       Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время занимают ведущее место среди причин смертности и являются причиной смертного исхода у 58%; среди них смертность при ишемической болезни сердца (ИБС) составляет 48%, при ишемическом поражении головного мозга - 38%, как известно, главенству-ющей причиной данных заболеваний является прогрессирующий атеросклероз и его осложнения (Покровский А.В., 2001; Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2006; Гуревич В.С., 2006; Чазов Е.И., 2006; Kane G.C., Xu N., Mistrik E., 2010). Атеросклероз как системное заболевание поражает артерии всех регионов тела, однако, наиболее часто он встречается в аорте, коронарных и подвздошных артериях (Kwon T.G., Kim K.W., Park H.W. et al., 2009; Cam A., Chhatriwalla A.K., Kapadia S.R., 2010). Средний возраст развития атеросклероза составляет 46,9±3,2 года (для мужчин - 43,4±4,1 года, для женщин – 49,4±3,6 года) (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999). По данным Всемирной Организации Здравоохранения за 2005, клинически манифестированной формой мультифокального атеросклероза (МФА) страдает 25-27% населения Земного шара, артериальной гипертензией – 23-27%. У лиц старше 60-70 лет в 87-93% случаев развивается МФА. Наиболее подвержены атеросклерозу область бифуркации сонной артерии, проксимальная часть внутренней сонной артерии (ВСА), коронарные артерии (КА), брюшной отдел аорты, а также почечные артерии (ПА). Поражая одновременно несколько сосудистых бассейнов, атеросклероз способствует развитию характерной клинической картины - от асимптомного, латентного течения до четкой манифестации. Самыми частыми и грозными осложнениями атеросклероза являются ИБС, острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), внезапная смерть (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2006; Гуревич В.С., 2006; Чазов Е.И., 2006). Послеоперационная пятилетняя выживаемость снижается до 50%, а в структуре смертности в отдаленном послеоперационном периоде ОИМ занимает первое место (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2009).

По данным S. Garcia, T.E. Moritz, H.B. Ward и др. (2008) у больных с доминирующим синдромом ишемии нижних конечностей, поражение КА отмечалось у 25-50%, почечных артерий - 10% и поражение ветвей дуги аорты в 25-30% случаев. МФА с одномоментным поражением КА, ПА, экстракраниальных артерий (ЭКА), артерий нижних конечностей (АНК) в возрасте старше 60 лет достигает до 87-92% (Kwon T.G., Kim K.W., Park H.W. et al., 2009). У больных ИБС в 15-18% случаев выявляется сопутствующее атеросклеротическое поражение ПА, у 33-56% больных ИБС выявляется атеросклеротическое поражение АНК (Kwon T.G., Kim K.W., Park H.W. et al., 2009). Согласно данным Л.А. Бокерия, Б.Г.Алекяна, Ю.И.Бузиашвили (2006), среди больных с МФА, сочетание ИБС с синдромом Лериша наблюдается у 65%, ИБС с атеросклеротическим стенозом ПА – у 33%, ИБС с поражением ЭКА – 20%, ЭКА и ПА – 15%.

Сложность выбора метода лечения больных с МФА обусловлена чрезвычайно тяжелыми их клиническими проявлениями, распространенностью патологии и, в наибольшей степени, наличием сопутствующего коронаросклероза.

Клинически, с учетом характера поражения артериальных бассейнов, больные МФА – это самая сложная группа пациентов, как по выбору адекватного хирургического и консервативного лечения, так и в отношении результатов лечебной тактики. Оптимальный подход к лечению сочетанных атеросклеротических поражений остается сложным. Учитывая тяжелое клиническое состояние больных МФА, а также большой процент осложнений, возникающих на раннем госпитальном этапе после выполнения хирургических операций, в настоящее время для лечения этой категории больных все чаще стали применять малоинвазивные, малотравматичные эндоваскулярные вмешательства (Покровский А.В., 2004; Sirico G., Brevetti G., Lanero S. et al., 2009; Tarantini G., Ramondo A., Napodano M. et al., 2009). Эндоваскулярные методы лечения являются щадящими и органосохраняющими методами, не требующими применения искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких. Кроме того, в отличие от шунтирующих операций, возможно многократное применение данных методик, что дает возможность проведения одномоментных и поэтапных операций на различных бассейнах.

В связи с бурным развитием эндоваскулярной хирургии, повышением мастерства специалистов, появилась данные о проведении эндоваскулярной реваскуляризации нескольких сосудистых бассейнов, как самостоятельный метод лечения, так и как подготовка к хирургическому вмешательству даже в высокотехнологичных медицинских центрах без кардиохирургической службы.

Своевременная диагностика и эндоваскулярное лечение больных МФА с поражением коронарного русла, экстракраниальных артерий, почечных артерий, артерий нижних конечностей остается одной из сложных и актуальных проблем сердечно-сосудистой хирургии. В литературе недостаточно освещены вопросы этапности проведения диагностических обследований и эндоваскулярных вмешательств у данной категории больных. Накопленные данные тактики ведения пациентов с сочетанными атеросклеротическими поражениями различных сосудистых бассейнов нуждаются в пересмотре.

Всё вышеперечисленное определяет актуальность проблемы и необходимость выполнения данного диссертационного исследования.

Цель исследования: разработать алгоритм лучевой диагностики и изучить эффективность эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом.

Задачи исследования:

  1. Изучить частоту распространенности и клинических проявления мультифокального атеросклероза.
  2. Клинически обосновать возможности УЗ допплерографии и коронароангиографии в диагностике больных мультифокальным атеросклерозом.
  3. Разработать алгоритм клинико-лучевой диагностики мультифокального атеросклероза и определить степень его эффективности.
  4. Установить неинвазивные и инвазивные критерии раннего прогнозирования мультифокального атеросклероза.
  5. Определить роль эндоваскулярной реваскуляризации в лечении больных мультифокальным атеросклерозом.
  6. Изучить непосредственные и отдаленные клинические результаты эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом.
  7. Определить прогностические критерии эффективной эндоваскулярной реваскуляризации у больных мультифокальным атеросклерозом.
  8. Определить экономическую эффективность эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации у больных мультифокальным атеросклерозом.

Научная новизна. Впервые установлены закономерности клинических проявлений мультифокального атеросклероза.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики мультифокального атеросклероза.

С позиции доказательной медицины на большом клиническом материале впервые научно обоснована эффективность использования УЗ диагностики в сочетании с коронароангиографией в диагностике больных МФА.

Впервые на большом клиническом материале выявлены достоверные ультразвуковые предикторы коронарного атеросклероза.

Впервые доказана безопасность и эффективность одномоментных и поэтапных эндоваскулярных вмешательств у больных мультифокальным атеросклерозом.

Впервые представлены непосредственные и отдаленные результаты одномоментного и поэтапного эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом.

Впервые доказана экономическая эффективность эндоваскулярной реваскуляризации по сравнению с классическими операциями в лечении больных мультифокальным атеросклерозом.

Теоретическое и практическое значение. Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм клинико-лучевой диагностики мультифокального атеросклероза, способствующий своевременной его диагностике и выбору этапности проведения эндоваскулярной реваскуляризации.

Обоснована диагностическая ценность ультразвуковой допплерографии и коронароангиографии в диагностике мультифокального атеросклероза.

Обоснована безопасность проведения эндоваскулярных вмешательств у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Разработана этапность выполнения эндоваскулярных вмешательств у больных с мультифокальным атеросклерозом, что способствует высокой эффективности реваскуляризации и предупреждает развитие осложнений.

Научно обоснованна экономическая эффективность эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом по сравнению с классическими реваскуляризрующими операциями в условиях кардиохирургического стационара.

Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений ангиографии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, МСЧ ОАО «Татнефть, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и кафедры кардиологии и ангиологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 3 монографии и 1 учебное пособие, 15 статей опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное ультразвуковое исследование с использованием доплеровских режимов (ЭД, ЦДК, оценка КСК) в сочетании с коронароангиографией – высокоэффективный способ диагностики больных мультифокальным атеросклерозом, способствующий разработке этапности эндоваскулярной ревасакуляризации.

2. Динамическая нефросцинтиграфия с каптоприловой пробой в сочетании с мониторингом АД и ЭКГ способствует определению первоочередности проведения реваскуляризации коронарного русла и/или почечных артерий у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями КА и ПА.

3. Достоверный гипотензивный эффект после реваскуляризации атеросклеротического стеноза почечных артерий достигается у пациентов с длительностью артериальной гипертензии не более 5 лет при отсутствии признаков артериолонефросклероза и сохранной функцией контралатеральной почки.

4. Эндоваскулярная реваскуляризация у больных мультифокальным атеросклерозом является высокоэффективным и безопасным способом лечения; значительно укорачивает сроки лечения; повышает выживаемость.

5. Эндоваскулярная реваскуляризация многососудистых поражений экономически более целесообразна по сравнению с классическими хирургическими операциями.

Апробация работы. Основные положения диссертации были  доложены и обсуждены на: X, XI, XIII ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2006, 2007, 2009); XIII, XIV Всероссийской конференции молодых ученных по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии (Москва, 2009, 2010); XVI Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань 2007, 2008, 2010, 2011); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры терапии, кафедры кардиологии и ангиологии, кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры хирургических болезней №2, кафедры медицинской экспертизы ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 278 источников (125 отечественных и 153 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 42 таблицами, 107 рисунками и 15 схемами.

Содержание работы

Материалы и методы

Клиническая часть работы выполнялась на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Республики Татарстан в 2001-2007 годах. Первым этапом было обследовано 527 пациентов в возрасте от 50 до 76 лет (средний возраст – 61,3±9,8 лет) (мужчин было 174 (69,6%), женщин – 76 (30,4%)), на предмет изучения распространенности мультифокального атеросклероза. Всем больным было проведено комплексное обследование согласно таблице 1. После анализа данных коронарограмм, пациенты были разделены на две группы: группа 1 (208 пациентов) - с коронарным атеросклерозом и 2 (42 пациента) - без коронарного атеросклероза.

Вторым этапом 250 пациентам, у которых по данным комплексного клинико-лучевого обследования были выявлены гемодинамически и клинически значимые стенозы двух и более артериальных бассейнов, была выполнена эндоваскулярная реваскуляризация. Преимущественно это были пациенты с клинической симптоматикой ИБС (стенокардия напряжения I-IV функционального класса, постинфарктный кардиосклероз).

Критериями включения были: 1) наличие гемодинамически и клинически значимых стенозов двух и более артериальных бассейнов, верифицированных по данным комплексного лучевого обследования; 2) стабильное состояние пациента.

Таблица 1

Этапы, методы и объемы исследования

№№

Этапы исследования

Методы и объем исследования

1.

1.1. Изучение распространенности мультифокального атеросклероза

Комплексная клинико-лучевая диагностика больных:

- анамнестический анализ (527 пациентов)

- клинический анализ (527 пациентов)

- УЗДГ магистральных артерий (527 пациентов)

- коронароангиография (527 пациентов)

2.

2.1. Изучение клинических проявлений у больных мультифокальным атеросклерозом

Комплексная клинико-лучевая диагностика.

- анамнестический анализ (250 пациентов)

- клинический анализ (250 пациентов)

- лабораторный анализ (250 пациентов)

- УЗДГ магистральных артерий (250 пациентов)

- ЭХО КГ (250 пациентов)

- монитор ЭКГ и АД (250 пациентов)

- динамическая нефросцинтиграфия с каптоприловой пробой

- коронароангиография (250 пациентов)

2.2. Выявления зависимости степени поражения коронарных, почечных артерий, артерий нижних конечностей от величины ТИМ ОСА и ТИМ ОБА

Анализ данных УЗДГ и коронароангиографии (250 пациентов), выявление корреляционных связей

2.3. Выявления зависимости степени поражения почечных артерий от степени поражения коронарных артерий

Анализ данных УЗДГ и коронароангиографии (250 пациентов), выявление корреляционных связей

2.4. Определение диагностической значимости нефросцинтиграфии с каптоприловой пробой

Анализ данных динамической нефросцинтиграфии, сопоставление с результатами УЗДГ (87 пациентов)

2.5. Разработка алгоритма клинико-лучевой диагностики больных мультифокальным атеросклерозом

Анализ диагностической значимости результатов клинико-лучевых методов исследования, разработка алгоритма.

3.

3.1. Изучение безопасности эндоваскулярной реваскуляризации

Анализ результатов эндоваскулярной реваскуляризации (226 пациентов)

3.2. Изучение непосредственной клинической эффективности эндоваскулярной реваскляризации больных мультифокальным атеросклерозом

Анализ клинических данных, данных ЭХО КГ, данных мониторинга ЭКГ и АД, коронароангиограм (226 пациентов)

3.3. Изучение среднеотдаленной клинической эффективности эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом

Анализ клинических данных, данных УЗДГ, ЭХО КГ, данных мониторинга ЭКГ и АД, коронароангиограм  (220 пациентов) на сроке 12 мес.

3.4. Изучение отдаленной клинической эффективности эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом

Анализ клинических данных, данных УЗДГ, ЭХО КГ, данных мониторинга ЭКГ и АД, коронароангиограм (201 пациент) на сроке 24 мес.

4.

4.1. Расчет стоимости лечения больных мультифокальным атеросклерозом

Анализ бухгалтерской, медицинской документации с определением:

- затрат на диагностические, лечебные медицинские услуги, манипуляции и процедуры.

- затрат на операцию

- затрат на содержание пациента в лечебном учреждении.

- затрат на послеоперационную реабилитацию.

Анализ полученных результатов с использованием методов «минимизации затрат», «клинико-экономическое моделирование»

4.2. Анализ «затраты - эффективность»

Определение приращение затрат на единицу эффективности

Во всех случаях вопрос об этапности (одномоментной или поэтапной) и последовательности реваскуляризации решался индивидуально на основании комплексной оценки полученных данных (данных УЗИ - степень стенозирования, степень компенсации, признаки эмбологенности АСБ; данных каптоприловой пробы с мониторингом ЭКГ и АД; данных ангиографического обследования – степень поражения, наличие коллатералей, степень компенсации). Исходя из этих показателей старались придерживаться «нисходящего» принципа ликвидации мультифокального поражения, при котором на первом этапе коррегировались патология ЭКА, затем КА, ПА и брюшной аорты, подвздошных бедренных и дистальных артерий. Во всех случаях предпочтение отдавалось одномоментной реваскуляризации клинически значимых с признаками нестабильности атеросклеротической бляшки. В случае невозможности выполнения одномоментной реваскуляризации – проводились поэтапные вмешательства.

При сочетанном поражений КА и ПА оценивались результаты коронароангиографии и одноразовой каптоприловой пробы в сочетании с данными нефросцинтиграфии, мониторингом АД и ЭКГ. Динамика сегмента ST по сравнению с исходными данными и нормализация АД расценивалось нами как признак гемодинамически значимых стенозов КА и ПА (11 больных). В данном случае для предупреждения снижения перфузионного давления в КА в связи с резким снижением АД – в первую очередь проводилась реваскуляризация гемодинамическими значимых стенозов КА. Вторым этапом через 3-4 недели проводилась реваскуляризация ПА. В случае отсутствии изменений сегмента ST после одноразовой каптоприловой пробы – проводилась последовательная одномоментная реваскуляризация КА и ПА (8 больных).

У пациентов с сочетанными атеросклеротическими поражениями КА и ПА с выраженными признаками нефроангиосклероза (RI по данным УЗИ >0,8) (46 пациентов) и нарушением функции почек (СКФ менее 60 мл/мин.) (28 пациентов) или в случае анатомических особенностей почечных артерий (4 пациента) – проводилось стентирование КА и общепринятая гипотензивная терапия.

Поражение экстракраниальных артерий и единичные (множественные) поражения коронарных артерий давало возможность проведения одномоментной последовательной реваскуляризацией ЭКА, и последующей реваскуляризацией миокарда (6 пациентов).

В группе больных с поражением КА и АНК (33 пациента) – проводили одномоментную реваскуляризацию обеих бассейнов (9 пациентов); с первичной реваскуляризацией миокарда и последующей реваскуляризацией АНК (24 пациента).

В группе больных с сочетанием атеросклеротическим стеноокклюзирующим поражением КА, ЭКА, АНК проведена двух- и трехэтапная эндоваскулярная реваскуляризация (4 больных). В первую очередь проводилась реваскуляризация КА, через 2-3 недели – реваскуляризация ЭКА с использованием средств для защиты от дистальной эмболизации, через 2-3 месяца проведена эндоваскулярная реваскуляризация АНК.

Больные с критическим стенозом (>90%) ствола КА, с многососудистым поражением КА, двусторонним стенозом ЭКА, в сочетании со стенозом ПА, стеноокклюзирующими поражениями АНК не вошли в наше исследование и направлялись в кардиохирургический стационар для решения вопроса о возможности проведения хирургических вмешательств.

Оценка клинической эффективность ЭВП производилась на сроках 12 месяцев и 24 месяца и включала оценку: выживаемости; возникновения сердечно-сосудистых и цереброваскулярных происшествий; динамику клинической картины заболевания; Возникновение рестенозов и реокклюзий, и необходимость повторного вмешательства;

Сравнительный экономический анализ эффективности различных методов оперативного лечения (классического хирургического – шунтирующие операции, каротидная эндартероэктомия; эндоваскулярного – стентирование) больных мультифокальным атеросклерозом был проведен в ГАУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр». Рассчитывались прямые медицинские расходы – обследование, лекарственное обеспечение, пребывание больного в стационаре, операцию, послеоперационное лечение, в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования». Использовались следующие методы анализа: «минимизация затрат» – проводили сравнительную оценку эндоваскулярных и открытых хирургических операций, характеризующихся идентичной эффективностью, но разной стоимостью; «клинико-экономическое моделирование» – для изучения стоимости лечения формализованных групп пациентов. В качестве показателя прямых медицинских затрат на лечение пациентов была взята сумма расходов с учетом тарифов на медицинские услуги, действующие в регионе в рамках системы обязательного медицинского страхования и тарифов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с помощью пакета программ Microsoft Excel 2003, SPSS версия 13.0. Степень взаимосвязи между переменными оценивались с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Все значения представлены в виде M (среднее значение) ± (стандартное отклонение) или частота (%). Различия считались статистически достоверными при p<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Из 250 пациентов, больных со ИБС стенокардией напряжения 1 ФК было 15 (6%) человек, 2 ФК – 77 (30,8%) человек, 3 ФК – 114 (45,6%) человек, 4 ФК – 44 (17,6%) человека. Длительность ИБС колебалась от 6 месяцев до 9 лет. Перенесенный ранее (5,8±2,9 лет назад) острый инфаркт миокарда встречался в анамнезе у 121 (48,4%) пациента. Больных с признаками преходящего нарушения мозгового кровообращения было 70 (28%) человек. Артериальной гипертензией страдали 172 (68,6%) пациента. Продолжительность артериальной гипертензии варьировала от 1 года до 30 лет и составила в среднем 14,16±8,73 лет. Доброкачественное течение АГ наблюдалось у 38 (15,2%) пациентов, злокачественное – у 42 (16,8%) пациентов, гипертонические кризы наблюдались у 64 (25,6%) пациентов. Клинические проявления атеросклеротического поражения терминального отдела аорты и АНК установлены у 92 (36,8%) пациентов. Гиперлипидемия выявлена у 180 (72%) пациентов, сахарным диабетом страдало 99 (39,6%) пациентов, снижение функции почек было у 14 (5,6%) пациентов. Анамнестические данные пациентов (с коронарным атеросклерозом и без коронарного атеросклероза) представлены в таблице 2.

Таблица 2

Анамнестические данные пациентов (абс./%)

Пациенты (n=250)

Заболевания

ИБС

ОИМ в

анамнезе

ЦВБ

ХАН нижних конечностей

С коронарным атеросклерозом (n=208)

208

(100)

120

(57,69)

104

(50)

87

(41,83)

Без коронарного атеросклероза (n=42)

42

(100)

1

(2,38)

0

5

(11,9)

У пациентов в группе 1 (с верифицированным атеросклерозом коронарных артерий) 57,7% пациентов перенесли ОИМ. Более 80% пациентов из группы 1 имели в анамнезе клинические проявления сердечной недостаточности. В этой же группе 50% пациентов имели признаки цереброваскулярной болезни и 41,83% - заболевания периферических артерий.

Пациенты также были рассмотрены в отношении различных факторов риска развития атеросклероза (таблица 3).

Таблица 3

Факторы риска развития атеросклероза

у больных основной группы (абс./%)

Пациенты (n=250)

Факторы риска

АГ

СД

ДЛП

курение

ожирение

С коронарным атеросклерозом (n=208)

151

(72,6)

93

(44,71)

144 (69,23)

107

(51,44)

111

(53,36)

Без коронарного атеросклероза (n=42)

21

(50)

6

(14,28)

36

(85,71)

20

(47,62)

19

(45,24)

Анализ вышеперечисленного свидетельствовал о том, что все пациенты, вошедшие в наше исследование, относились к категории больных с исходно тяжелым физическим состоянием, проведение хирургической реваскуляризации у которых было сопряжено с высоким риском возникновения осложнений.

Количество пациентов с атеросклеротическими поражениями различных артериальных бассейнов, выявленных по данным УЗИ, представлено в таблице 4.

Таблица 4

Частота атеросклеротического поражения различных артериальных бассейнов, выявленных по данным УЗИ

Локализация

атеросклеротических поражений

Количество пациентов

абс.

%

Экстракраниальные

98

39,2

Почечные

113

45,2

Артерии нижних конечностей

131

52,4

в том числе:

Изолированный стеноз экстракраниальных артерий

23

9,2

Изолированный стеноз почечных артерий

36

14,4

Изолированный стеноз артерий нижних конечностей

58

23,2

Сочетанный стеноз экстракраниальных и почечных артерий

31

12,4

Сочетанный стеноз экстракраниальных и периферических артерий

27

10,8

Сочетанный стеноз почечных артерий и артерий нижних конечностей

29

11,6

Сочетанный стеноз экстракраниальных, почечных, периферических артерий

17

6,8

Итого

221

88,4

Выявлено статистически достоверное увеличение ТИМ ОСА и ТИМ ОБА в группе 1 (с коронарным атеросклерозом), по сравнению с группой 2 (без коронарного атеросклероза) и нормой для данного возраста пациентов (по данным литературы) (p<0,05) (таблица 5).

Таблица 5

Показатели ТИМ у пациентов в разных группах

Показатели ТИМ (мм)

Группа пациентов

с коронарным атеросклерозом

без коронарного атеросклероза

норма*

ОСА

1,21±0,26

0,79±0,14

0,82±0,16

ОБА

1,46±0,41

0,85±0,16

0,81±0,14

*по данным Е.Е. Гришаева, И.В. Елисеева, Л.И. Гусаковская (2009)

Использование УЗИ позволило в 93,12±1,21% установить степень стеноза экстракраниальных артерий (p<0,01). Гемодинамически значимые (более 60%) стенозы ЭКА были выявлены у 98 (39,2%) пациентов.

Излюбленным сегментом для атеросклеротического поражения являлись каротидные бифуркации (83%), внутренние сонные артерии были поражены в меньшей степени (81,48% – левая ВСА, 68,52% – правая ВСА), наружные сонные были поражены реже (77,78% – левая НСА, 64,81% – правая НСА), левая ОСА – 77,78%, правая ОСА – 66,67%. В 70% были выявлены бикаротидные стенозы, в 30% - одностороннее поражение. Атеросклеротическое поражение артерий вертебро-базилярного бассейна было отмечено в 31% случаев. Позвоночные артерии справа были поражены в 25,92%, слева – в 30% . Подключичные артерии в 12,96% – справа и в 16,67% – слева. Выявлен достоверный рост ТИМсред ОСА в каждом последующем десятилетия жизни: отмечалось достоверное увеличение у 134 (53,6%) пациентов старше 60 лет, по сравнению с пациентами возрастной группы младше 55 лет. Отмечены достоверные отличия ТИМсред ОСА у 172 (68,8%) пациентов с АГ - 1,01±0,23 мм и 78 (31,2%) пациентов без АГ - 0,89±0,21 мм (р<0,01). У больных СД 2 типа отмечалось достоверное увеличение ТИМсред ОСА по сравнению с пациентами без СД (1,14±0,30 мм и 0,93±0,20 мм, соотв., р<0,05). Отмечена тенденция к увеличению ТИМсред ОСА у 142 (56,8%) пациентов с уровнем ОХС, превышающим 6,0 ммоль/л - 1,00±0,24 мм, чем у 108 (43,2%) пациентов, имеющих более низкие его значения - 0,93±0,26 (p<0,05). Обнаружена достоверно большая толщина стенки у пациентов с двухсосудистым поражением КА по сравнению с больными, имеющими однососудистое поражение (ТИМсред ОСА 1,04±0,30 мм и 0,88±0,18 мм соответственно, р<0,05).

Стенозы АНК были выявлены у 131 (52,4%) пациента. Гемодинамически значимые стенозы наиболее часто - у 62 (55%) локализовались в бедренно-подколенном сегменте. Аортоподвздошные сегменты артерии были поражены в меньшей степени (22,9% - левая ОПА, 22,14% - правая ОПА), артерии голени были поражены реже (16,03% - слева, 17,56% - справа), подвздошно-бедренный сегмент слева - 8,4%, подвздошно-бедренный сегмент справа - 6,87%. Реже всего встречались поражения подколенного сегмента (слева - 3,82%, справа - 4,58%). Преобладали лица (59%) с множественным поражением ОБА со стенозом меньше 50%, изменения ОБА отсутствовали у 4% пациентов. Множественные гемодинамически значимые изменения ОБА (стеноз > 50%) выявлены у 36% обследованных. Единичные стенозы >50% в ОБА отсутствовали. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между степенью поражения АНК и степенью поражения ОСА (р<0,01). ТИМсред ОБА достоверно выше ТИМсред ОСА (р<0,01). Наибольшее число пациентов (57,2%) было с множественными поражениями как ОСА, так и ОБА со степенью стенозирования просвета более 50%. ТИМсред ОБА - 1,74±0,58 мм (от 0,65 до 3,75 мм). При анализе ТИМ ОБА у пациентов с различным числом измененных КА (по данным коронароангиографии) отмечено достоверное утолщение стенки у пациентов с двух- и трехсосудистым поражением КА по сравнению с больными, имеющими однососудистое поражение (ТИМсред ОБА - 1,82±0,53 мм, 1,81±0,61 мм и 1,46± 0,48 мм соответственно, р<0,05). Также было выявлено достоверное преобладание величины средней ТИМсред ОБА у пациентов с окклюзиями КА, по сравнению с пациентами с неокклюзирующими поражениями КА (1,86±0,64мм и 1,61±0,49 мм, соответственно, р<0,05).

Степень поражения ПА статистически достоверно коррелировала с атеросклеротическим поражением ЭКА и АНК (р<0,05).

Выявлена корреляционная взаимосвязь между частотой атеросклеротического поражения ОСА, ВСА и ОБА в группах пациентов с наличием или отсутствием коронарного атеросклероза (таблица 6).

Таблица 6

Частота атеросклеротического поражения

ОСА, ВСА, ОБА, ПА (абс./%)

Группа пациентов

Зоны поражения

ОСА

ВСА

ОБА

ПА

С коронарным атеросклерозом (n=208)

18

(8,65)

73

(35,1)

120

(57,69)

145

(69,71)

Без коронарного атеросклероза (n=42)

0

7

(16,67)

6

(14,28)

37

(88,09)

На основании анализа полученных в группах 1 и 2 произведены расчеты чувствительности, специфичности, а также другие характеристики ТИМ в качестве маркера коронарного атеросклероза (таблица 7 и 8).

Сочетание маркеров (ТИМ ОБА и ТИМ ОСА более 1 мм в сочетании со стенозом ВСА и ОБА) почти всегда являлись признаком коронарного атеросклероза: чувствительность – 1,0, специфичность - 0,92, положительная прогностическая ценность - 0,98, отрицательная прогностическая ценность - 0,99, точность метода - 0,98 (p<0,05).

Таблица 7

Характеристики и потенциальные маркеры развития

коронарного атеросклероза

Маркеры коронарного атеросклероза

Показатели ТИМ

ОСА

ОБА

Чувствительность

Cl 95%

0,36

0,31-0,38

0,91

0,87-0,95

Специфичность

Cl 95%

0,84

0,56-0,97

0,63

0,34-0,85

Положительная предсказательная ценность

Cl 95%

0,93

0,80-0,98

0,94

0,9-0,97

Отрицательная предсказательная ценность

Cl 95%

0,19

0,12-0,21

0,53

0,29-0,72

Точность

0,43

0,88

Таблица 8

Характеристики и потенциальные маркеры развития

коронарного атеросклероза

Маркеры

коронарного

атеросклероза

Зоны поражения

ВСА

ОБА

ВСА+ОБА

ВСА+ОБА+ увеличение ТИМ

Чувствительность

Cl 95%

0,93

0,88-0,96

0,81

0,76-0,83

0,97

0,93-0,99

1,0

0,96-1,0

Специфичность

Cl 95%

0,69

0,42-0,87

0,84

0,56-0,97

0,84

0,6-0,96

0,92

0,71-0,92

Положительная предсказательная ценность

Cl 95%

0,94

0,89-0,97

0,96

0,9-0,95

0,97

0,93-0,99

0,98

0,95-0,98

Отрицательная предсказательная ценность

Cl 95%

0,64

0,39-0,81

0,44

0,29-0,50

0,84

0,6-0,96

0,999

0,76-1,0

Точность

0,89

0,81

0,95

0,98

Динамическая нефросцинтиграфия была проведена 87 (34,8%) из 113 пациентов, у которых по данным УЗИ были выявлены стенозы ПА. Снижение экскреторной функции почки на стороне стеноза установлено у 83 (95,4%) пациентов. Выраженные изменения накопления радиофармпрепарата при динамической нефросцинтиграфии с каптоприловой пробой были обнаружены у 77 (88,5%) пациентов. У 43 (49,42%) пациентов выявлена задержка выведения радиофармпрепарата из-за наличия вторичных изменений фильтрационной и экскреторной функции почек (таблица 9).

Таблица 9

Значение параметров нефросцинтиграфии у больных с односторонним стенозом ПА при проведении каптоприловой пробы (*p=0,05)

Параметры

Исходные

После каптоприла

пораженная почка

контралатеральная почка

пораженная почка

контралатеральная почка

Т макс, сек

22,4±1,1*

10,1±1,2

26,6±1,6*

10,8±1,1

Чувствительность пробы по сравнению с данными ангиографии составила 0,74, а ее специфичность – 0,27. В связи с низкой чувствительностью и специфичностью, динамическая нефросцинтиграфия не может служить самостоятельным методом дифференциальной диагностики вазоренальной гипертензии, однако несомненно представляет собой важный метод отбора больных для ангиографии и позволяет не только подтвердить наличие стеноза почечных артерий, но и оценить его функциональную значимость и судить о функциональном резерве почек

Коронароангиография была выполнена всем 250 пациентам (100%). Количество пациентов с атеросклеротическими поражениями различных артериальных бассейнов, выявленных по данным коронароангиографии, представлено в таблице 10.

Стенозы коронарных артерий чаще наблюдались у пациентов со стенозом ПА (3,8±1,2 против 2,3±1,3; p<0,01), и в свою очередь частота атеросклеротического стеноза ПА коррелировала с количеством атеросклеротических пораженных КА (p<0,05) (таблица 11).

Сочетанное атеросклеротическое поражение ПА с поражениями артериальных бассейнов других регионов установлено у 126 (50,4%) пациентов.

Таблица 10

Частота атеросклеротического поражениями артериальных

бассейнов, выявленных по данным коронароангиографии

Локализация

атеросклеротических поражений

Количество пациентов

абс.

%

Коронарные артерии

208

83,2

Экстракраниальные артерии

54

21,6

Почечные артерии

136

54,4

Артерии нижних конечностей

144

57,6

в том числе:

КА+ЭКА

23

9,2

КА+ПА

50

20

КА+АНК

63

25,2

ЭКА+ПА

13

5,2

ЭКА+АНК

5

2

ПА+АНК

15

6

КА+ЭКА+ПА

20

8

КА+ПА+АНК

20

8

ЭКА+ПА+АНК

9

3,6

КА+ЭКА+АНК

23

9,2

КА+ЭКА+ПА+АНК

9

3,6

Таблица 11

Чувствительность, специфичность, предсказательная ценность

в определении стеноза ПА при проведении брюшной аортографии

в сочетании со склерозирующим поражением коронарных артерий

Стенотическое поражение КА >60%

Чувстви-тельность

Специфич-ность

Предсказательная ценность

положительная

отрицательная

>0

0,90

(0,69-0,97)

0,41

(0,34-0,49)

0,16

(0,10-0,23)

0,97

(0,90-0,99)

>1

0,84

(0,62-0,95)

0,61

(0,53-0,68)

0,21

(0,13-0,31)

0,97

(0,92-0,99)

>2

0,84

(0,62-0,95)

0,77

(0,69-0,83)

0,30

(0,20-0,44)

0,98

(0,93-0,99)

>3

0,21

(0,09-0,43)

0,96

(0,91-0,98)

0,36

(0,15-0,65)

0,91

(0,86-0,94)

Таблица 12

Характеристика пациентов со стенозом ПА

Показатель

Количество пациентов

p

без стеноза ПА (n=114)

со стенозом ПА (n=136)

M±m

M±m

Возраст

65,40±8,23

70,20±6,68

0,01

Систолическое АД (мм рт.ст.)

133,42±22,0

150±5,4

<0,05

Диастолическое АД (мм рт.ст.)

83,68±12,46

72,14±8,32

<0,05

Пульсовое давление (мм рт.ст.)

55,42±14,70

72,38±10,84

<0,01

Количество стенозированных коронарных сосудов на 1 пациента (n)

2,3±0,8

3,8±0,4

<0,05

Уровень креатинина плазмы (мкмоль/л)

139,8±6,7

181±8,3

<0,05

Скорость клубочковой фильтрации (ml/min –1)

80,48±12,22

61,78±6,23

0,01

абс

%

абс

%

p

50-59 лет

50

43,1

66

56,89

0,04

60–69 лет

58

48,74

6

51,26

0,04

70 лет

6

40

9

60

0,04

Женский пол

34

29,82

22

16,18

0,01

Сахарный диабет

34

29,82

94

69,11

0,04

Гиперлипидемия (%)

70

61,4

110

80,88

0,04

Гипертензия (%)

65

57,02

107

78,68

<0,05

Стеноз передней нисходящей артерии

88

77,19

32

23,53

<0,01

Стеноз огибающей артерии

10

8,77

31

22,79

<0,05

Без стеноза коронарных артерий

5

4,38

37

27,21

<0,01

Однососудистое поражение

11

9,65

38

27,94

<0,01

Двухсосудистое поражение

15

13,65

34

25

<0,05

Трехсосудистое поражение

42

36,84

49

36,03

>0,05

Четырехсосудистое поражение

11

9,65

24

17,65

<0,05

Одностороннее поражение ПА наблюдали у 99 пациентов, что составило 72,79%, двухстороннее поражение у 37 (27,2%) пациентов, из них в 2 случаях у пациентов с удвоением ПА были стенозированы все 3 сосуда. Эти 136 (54,4%) пациентов составили группу пациентов со стенозом ПА (таблица 12).

Таким образом, УЗ исследования (УЗИ с ЦДК, УЗДГ) в сочетании с одномоментной поэтапной коронароангиографией – высокоэффективный метод диагностики МФА, позволяющий изучить морфологию атеросклеротической бляшки, определить стабильность атеросклеротического субстрата, оценить степень компенсации кровотока (таблица 13).

Таблица 13

Сравнительные возможности дуплексного сканирования

и коронароангиографии в диагностике атеросклеротических

поражений различных артериальных бассейнов

Методы

УЗИ

Коронароангиография

Локализация

ЭКА

ПА

АНК

ЭКА

ПА

АНК

КА

Чувствительность

0,86

0,47

0,91

0,82

0,93

0,94

0,97

Точность

0,96

0,93

0,85

0,93

0,85

0,87

0,92

Специфичность

0,99

0,92

0,76

0,87

0,97

0,96

0,98

Положительная предсказательная ценность

0,94

0,87

0,92

0,85

0,92

0,95

0,95

Отрицательная предсказательная ценность

0,48

0,20

0,77

0,67

0,73

0,78

0,72

Результаты анализа клинико-лучевой диагностики данной категории больных, позволили разработать и внедрить в практическую деятельность алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики больных МФА (рис. 1), позволяющий максимально эффективно поставить диагноз мультифокального атеросклероза, что позволяет разработать тактику безопасной и эффективной эндоваскулярной реваскуляризации данной категории больных.

Непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом

Эндоваскулярная реваскуляризация стенозов различных артериальных бассейнов была проведена 226 (90,4%) пациентам. У всех пациентов эндоваскулярные процедуры завершались процедурой стентирования. Всего было имплантировано 548 стентов. В среднем было имплантировано 2,43 стентов на 1 пациента (таблицы 14 и 15).

Рис. 1. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики больных мультифокальным атеросклерозом.

Таблица 14

Количество пациентов с выявленными стенозами

и подвергшихся ЭВП

Локализация

атеросклеротических поражений

Количество

Оперативная активность (%)

пациентов с выявленными стенозами

пациентов/сосудов, подвергшихся ангиопластике

Коронарные

208

208/391

100

Экстракраниальные

54

25/29

46,29

Почечные

136

42/47

30,88

Артерии нижних конечностей

144

61/81

42,36

Таблица 15

Пациенты с сочетанными атеросклеротическими поражениями

различных артериальных бассейнов, подвергшиеся ЭВП

Локализация поражения артерий (количество пациентов)

Количество пациентов, которым проведены эндоваскулярные процедуры

одномоментно

поэтапно

КА (n=133)

133

КА+ЭКА (n=9)

3

6

КА+ПА (n=19)

8

11

КА+АНК (n= 33)

9

24

ЭКА+ПА (n=2)

2

ЭКА+АНК (n=5)

1

4

ПА+АНК (n=9)

7

2

КА+ЭКА+ПА (n=2)

2

КА+ПА+ АНК  (n=7)

7

ЭКА+ПА+АНК  (n=2)

2

КА+ЭКА+АНК (n=4)

4

КА+ЭКА+ПА+АНК (n=1)

1

У 216 (95,57%) пациентов стентирование прошло успешно с оптимальным результатом – адекватное раскрытие стента с <15%-ым остаточным стенозом, без технических и клинических осложнений. В 4 (1,76%) случаях при удовлетворительном результате, в одном случае, наблюдали остаточный стеноз < 50%, во втором – у пациента с резким остиальным стенозом правой ПА, имплантированный стент был ограничен проксимальным сегментом бляшки, не выступая в просвет аорты. Неудовлетворительный результат стентирования нами был получен в 3 (1,33%) случаях у пациентов с хронической окклюзией КА. В одном случае – прохождение окклюзии оказалось невозможным ввиду ригидности окклюзии, в двух случаях после прохождения проводника и баллонной предилятации развилась неокклюзирующая линейная диссекция на всем протяжении, что сделало невозможным установку стента.

Непосредственная клиническая эффективность при стентировании коронарных артерий составила 96,75% и была наиболее выражена у больных со 2 и 3 функциональным классом стенокардии напряжения (p<0,05). ФВ ЛЖ увеличилась с 42,14±12,4% до 57,21±3,42%, толерантность к физической нагрузке увеличилась до 125,82±25,6 ВТ (р<0,05). Если до ЭВП на КА 139 (65,6%) пациентов были в группе стенокардии напряжения 3,4 ФК, то непосредственно после ангиопластики произошло перераспределение больных по функциональному классу стенокардии напряжения: 182 (87,49%) пациента - ИБС СН 1,2 ФК; 26 (12,51%) пациентов - ИБС СН 3,4 ФК. У 12 пациентов (5,76%), несмотря на проведенное лечение, сохранился исходно высокий (3,4) функциональный класс стенокардии. Это все были пациенты с множественными атеросклеротическими поражениями КА, у которых не удалось достичь полной реваскуляризации в силу ряда причин (тотальность поражений, хронические непроходимые окклюзии, малый диаметр сосуда).

Через 12,32±3,86 месяцев увеличилось число больных (с 52,4% до 64,42%) в группе ИБС СН 1 ФК за счет перераспределения 27 пациентов из группы с ИБС СН 2 ФК. Продолжалось перераспределение пациентов в группах ИБС СН 3,4 ФК: 4 пациента перешли из группы 3 ФК в группу 2 ФК; 1 пациент перешел из группы 4 ФК в группу 3 ФК. Возврат стенокардии наблюдался у 10 пациентов (в 6 случаях (2,88%) – у пациентов с рестенозом в месте имплантации стента, у 2 пациентов вследствие стенооклюзирующих изменение других участков КА). Перераспределение пациентов в группу более высокого функционального класса стенокардии наблюдался у 8 пациентов (4 пациента из 2 ФК в 3 ФК, 4 пациента из 3 ФК в 4 ФК). В 5 случаях это были пациенты с рестенозом в стенте, в 3 случаях – с гемодинамически значимым стенозом в интактных ранее артериях. Смертность от сердечно-сосудистых происшествий составила 1,4%, от цереброваскулярных происшествий – 1%. Причем, все эти изменения развились в нативных ранее артериях.

В отдаленном периоде (24,11±4,17 месяцев), по сравнению со среднеотдаленными результатами, уменьшилось число больных с ИБС СН 1 ФК (со 180 до 168) за счет перераспределения 12 пациентов в группы с ИБС СН 2 ФК. Продолжалось перераспределение пациентов в группах ИБС СН 3,4 ФК: 9 пациентов перешли из группы 3 ФК в группу 2 ФК. Возврат стенокардии наблюдался у 17 (8,17%) пациентов: в 4 (1,92%) случаях – у пациентов с рестенозом в месте имплантации стента, у 13 (6,25%) пациентов вследствие стенооклюзирующих изменение других участков коронарных артерий. Перераспределение пациентов в группу более высокого функционального класса стенокардии наблюдался у 17 пациентов (12 пациентов из 1 ФК в 3 ФК, 2 пациента из 2 ФК в 3 ФК, 3 пациента из 3 ФК в 4 ФК). Смертность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных происшествий составила 8,14% , от несосудистых происшествий - 5,8%  (рис. 2).

Рис. 2. Структура распределения больных по функциональному классу стенокардии до и после эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий (в %).

Таким образом, эндоваскулярная реваскуляризация коронарных артерий у больных мультифокальным атеросклерозом в сочетании с поэтапной и/или одномоментной реваскуляризацией других бассейнов – эффективный и безопасный метод восстановления кровотока в КА, приводящий в 96,75% к положительной динамике непосредственно после процедуры стентирования. Клиническая эффективность в отдаленном периоде сохранилась у 77,88% (р<0,05). Возврат стенокардии наблюдался у 8,17% пациентов: в 1,92% случаях – вследствие рестеноза, в 6,25% - вследствие стеноокклюзирующих изменений нативных коронарных артерий, Смертность от сердечно–сосудистых и цереброваскулярных происшествий составила 13,94% что не имеет достоверных различий в сравнении с пациентами после шунтирующих операций по результатам исследования ARTS (2007) – 17,6%. Показатели смертности достоверно не отличались в группе пациентов с одномоментными и поэтапными эндоваскулярными вмешательствами (p>0,05)

После тщательного обследования 42 пациентам со стенозами ПА было выполнено 52 ЭВП, из них в 36 (85,71%) случаях было выполнено прямое стентирование. Всем пациентам кроме стентирования ПА были выполнены ЭВП в других артериальных бассейнах: 15 пациентам были выполнены одномоментные эндоваскулярные вмешательства (8 пациентам выполнялись ЭВП на КА, в 7 случаях – на артериях нижних конечностей) (таблица 9).

Непосредственно после процедуры гипотензивный эффект отмечался в 36 (85,71%) случаев (р<0,05). Отмечалось достоверное снижение максимальных подъемов систолического АД на 30,14%, диастолического – на 23,07%, среднее систолическое АД снизилось на 11,48%, среднее диастолическое АД – на 14,08%, среднее АД снизилось на 9,1% (p<0,05). Достоверный гипотензивный эффект  был отмечен у пациентов с длительностью гипертензии не более 5 лет за счет снижения максимального систолического АД; снижение остальных показателей АД было недостоверным (p>0,05). У пациентов с признаками нефроангиосклероза наблюдался наименьший, только с тенденцией к достоверности, гипотензивный эффект (р=0,06).

В среднеотдаленном периоде (12,32±3,86 месяцев) выживаемость пациентов после ЭВП составила 94,91%. Возврат гипертензии наблюдался у 4 (6,78%) пациентов. Анализ динамики параметров АД показал, что в среднеотдаленном периоде наблюдения, по сравнению с исходным, среднее систолическое АД снизилось на 11,14%, среднее диастолическое АД – на 14,32%, среднее АД снизилось на 9,14%, (p<0,01), максимальное систолическое АД было снижено на 53,62±12 мм рт.ст., максимальное диастолическое АД – на 25±8 мм рт.ст, среднее систолическое АД – на 14,42±4,12 мм рт.ст., среднее диастолическое АД – на 12,32±5,62 мм рт.ст. Среднее АД снизилось на 12,48±3,78 мм рт.ст. (p<0,05). Ухудшение функции почек отмечалось у 6 (10,17%) больных, улучшение выявлено у 22 (37,29%) пациентов, у 31 (52,54%) пациента функция почек не изменилась. Средний уровень креатинина снизился с 181,17±8,3 до 145,8±3,21 мкмоль/л (р<0,05). Ухудшение функции почек в 3 случаях было обусловлено рестенозом, в 2 случаях – вследствие стеноза контралатеральной артерии, в 1 случае – без видимой причины.

В отдаленном периоде (24,11±4,17 месяцев) выживаемость пациентов составила 84,75%. Среднее систолическое АД по сравнению с исходными данными снизилось на 11,72%, среднее диастолическое АД – на 14,08%, среднее АД снизилось на 11,5%, (p<0,01). Максимальное систолическое АД было снижено на 59,39±3,27 мм рт.ст., максимальное диастолическое АД – на 37,12±6,27 мм рт.ст, среднее систолическое АД – на 15,82±4,10 мм рт.ст., среднее диастолическое АД – на 14,28±3,72 мм рт.ст. Среднее АД снизилось на 15,82±4,1 мм рт.ст. (p<0,01) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика и структура распределения больных по степени артериальной гипертензии до и после эндоваскулярной реваскуляризации почечных артерий (в %).

Первичный гипотензивный эффект процедуры был сохранен в 69,49% (нормальное АД непосредственно после ангиопластики у 14 пациентов, 1-я степень артериальной гипертензии – у 23 пациентов, 2-я степень гипертензии – у 9 пациентов), в 22,03% случаев отмечался возврат гипертензии. Наиболее выраженный и стойкий эффект был получен у больных без признаков артериолонефросклероза с длительностью гипертензии менее 5 лет (p<0,05).

Ухудшение функции почек, по сравнению с исходными данными, отмечалось у 14 (25,92%) пациентов, улучшение выявлено у 21 (38,89%), у 24 (44,44%) пациентов функция почек не изменилась. Средний уровень креатинина снизился с 181,17±8,3 до 137,32±6,14 мкмоль/л, что статистически не отличалось от данных среднеотдаленных результатов (p>0,05).

Таким образом, эндоваскулярная реваскуляризация ПА приводит к гипотензивному эффекту с преимущественно выраженным снижением среднего систолического артериального давления на 11% и улучшением функции почек в 38,89% случаев, в 44,44% функция достоверно не изменяется (p<0,05). Клиническая эффективность эндоваскулярной процедуры в отдаленном периоде сохраняется в 54,76%, частота рестенозов в отдаленном периоде наблюдения составила 11,86%. Основными предикторами клинической эффективности эндоваскулярной реваскуляризации ПА являлись: длительность АГ <5 лет, наличие выраженного гипертензионного синдрома, отсутствие признаков артериолонефросклероза.

После тщательного анализа 25 пациентам выполнено 29 эндоваскулярных вмешательства на экстракраниальных артериях, из них в 11 (37,93%) случаях было выполнено прямое стентирование. В 14 случаях была выполнена баллонная предилятация участка стеноза. Всем 25 пациентам наряду с эндоваскулярными вмешательствами на экстракраниальных артериях, одномоментно были выполнено стентирование других сосудистых бассейнов (таблица 9).

Ангиографический успех эндоваскулярных вмешательств составил 100%. Клинические проявления (частота транзиторных ишемических атак, приступы головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами) – регрессировали у всех 25 пациентов.

Выживаемость пациентов в среднеотдаленном периоде составила 95,55%. Клиническая эффективность сохранилась у 22 пациента (88%), не было выявлено не одного случая рестеноза, однако клинические проявления хронической недостаточности мозгового кровообращения полностью не ликвидировались у пациентов с патологической извитостью позвоночных и сонных артерий, гипоплазией позвоночных артерий. Частота клинических проявлений атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий в среднеотдаленном периоде достоверно не отличалась по сравнению с непосредственными результатами (p>0,05).

В отдаленном периоде выживаемость пациентов составила 68%. Клиническая эффективность сохранилась у 16 (94,12%) из 17 выживших пациентов. Частота клинических проявлений достоверно не отличалась по сравнению с непосредственными результатами и результатами среднеотдаленных исследований (p>0,01).

Таким образом, эндоваскулярная реваскуляризация ЭКА приводит в 100% к регрессу клинической симптоматики хронической недостаточности мозгового кровообращения непосредственно после стентирования. Клиническая эффективность эндоваскулярной процедуры в отдаленном периоде сохраняется в 71,11%. В отдаленном периоде наблюдения не было выявлено ни одного случая рестеноза.

После тщательного анализа участка поражения 61 пациенту было выполнено 81 эндоваскулярных вмешательства на артериях таза и нижних конечностей. Остальным 83 пациентам, ЭВП на нижних конечностях не были выполнены ввиду обширности поражения, отсутствию технических возможностей. В 29 случаях было выполнено прямое стентирование, в 32 (52,46%) случаях была выполнена баллонная предилятация участка стеноза.

Всем пациентам, наряду с эндоваскулярными вмешательствами на АНК, одномоментно или поэтапно были выполнено стентирование других сосудистых бассейнов, в 44 случаях – поэтапно, в 17 случаях – одномоментно (таблица 9). Ангиографический успех эндоваскулярных вмешательств составил 98% (р<0,01). Клинические проявления регрессировали у всех пациентов. Дистанция перемежающей хромоты, увеличилась со 187,91±107,14, составив в среднем 345,9±91,16 метров.

В среднеотдаленном периоде выживаемость пациентов составила 98,36%. Рецидивов симптомов хронической артериальной недостаточности нижних конечностей не было выявлено. Дистанция перемежающей хромоты, возникающая при ходьбе, увеличилась в среднем на 65%, составив в среднем 570,23±140,21 метров (p<0,05). В зоне имплантации стента – без признаков рестеноза.

В отдаленном периоде - выживаемость пациентов составила 86,88%. Клинические симптомы хронической артериальной недостаточности нижних конечностей рецидивировали у 16 (26,23%) пациентов. По результатам УЗДГ, у 4 (3,74%) пациентов был выявлен истинный рестеноз в стенте. Этим пациентам была выполнена баллонная ангиопластика рестеноза. В 12 (19,67%) случаях, возникновение симптомов хронической артериальной недостаточности АНК было связанно с прогрессированием атеросклероза в других сегментах.

Таким образом, эндоваскулярная реваскуляризация АНК в 100% приводит к регрессу клинической симптоматики артериальной недостаточности нижних конечностей непосредственно после стентирования. Клиническая эффективность эндоваскулярной процедуры в отдаленном периоде сохраняется в 73,77%, в отдаленном периоде наблюдения в 3,74% был выявлен истинный рестеноз, что потребовало проведения повторного эндоваскулярного вмешательства. В 19,67%, повторное возникновение симптомов хронической артериальной недостаточности нижних конечностей было связанно с прогрессированием атеросклероза и развитием гемодинамически значимых стенотических изменений в других сегментах АНК. Динамика и структура распределения больных по степени хронической артериальной недостаточности до и после эндоваскулярной реваскуляризации артерий нижних конечностей представлена на рис. 4.

Рис. 4. Структура распределения больных по степени ХАН до и после эндоваскулярной реваскуляризации артерий нижних конечностей (в%).

Таким образом, комплексная оценка состояния миокарда и степени поражения коронарных, экстракраниальных артерий, а также оценка функционального состояния почек, степени АД и выраженности атеросклеротического поражения ПА позволяют определить показания к реваскуляризации, определить этапность, и провести безопасную эндоваскулярную реваскуляризацию всех пораженных бассейнов.

Экономические аспекты эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом

Средняя продолжительность послеоперационного пребывания больных мультифокальным атеросклерозом в реанимационном отделении при эндоваскулярных операциях составил один день при одномоментном подходе, и два дня – при поэтапном. При хирургической операции – в среднем от 4 до 6 дней. Стоимость пребывания на реанимационной койке при эндоваскулярных операциях составляет 13671,06 рублей и 27342,12 рублей соответственно. При хирургических операциях от 54684,24 до 82026,36 рублей, из расчета 13671,06 рублей один день работы реанимационной койки.

Также выявлены существенные различия средней длительности пребывания больного на профильной койке при выполнении реваскуляризации. Так при эндоваскулярных (хирургических) вмешательствах с учетом локализации пораженных артерий среднее количество койко-дней составило: при коронарных артериях – 13 (18,3); экстракраниальных артериях – 8 (14); почечных артериях – 5 (17,3); артерии нижних конечностей – 5 (22) койко-дней. Фактическая средняя длительность пребывания больного в стационаре в группе эндоваскулярных вмешательств меньше в случае поражения почечных артерий на 71,09%, артерий нижних конечностей – на 76,36% и дольше в случае поражения коронарных артерий – на 28,96%, экстракраниальных артерий – на 42,85%.

Длительность пребывания пациентов в группе эндоваскулярных вмешательств обусловлена зачастую не тяжестью состояния пациента, а существующими нормами пребывания пациента в стационаре в зависимости от нозологии.

В соответствие с законодательством, длительность послеоперационного долечивания больных, перенесших операции на сердце и магистральных сосудах составляет 24 дня. В расчете 1035 рублей на 1 день пребывания больного в санатории, общая стоимость послеоперационного долечивания составляет 24840 рублей. В группе эндоваскулярного лечения зачастую отсутствует необходимость в послеоперационной реабилитационной терапии, что может существенно сказаться на общей стоимости лечения. В то же время при поэтапных хирургических операциях реабилитационных период увеличивается в 2 раза и составляет – 49680 рублей.

Таким образом, учитывая расходы основных этапов лечения больных мультифокальным атеросклерозом, общий итог представлен в таблице 16.

Таблица 16

Итоговая стоимость лечения больных мультифокальным

атеросклерозом, из расчета на одного пациента (в руб.)

Группа пациентов

Статья

расходов

Группа вмешательств

одномоментные эндовас-кулярные

поэтапные эндовас-кулярные

поэтапные хирур-гические

1

2

3

4

5

КА+ЭКА

диагностические мероприятия

30061,23

34048,40

46642,98

медикаментозное лечение

8627,24

14637,48

26629,41

операция

263812,37

269154,40

185 44,40

пребывание в реанимации

13671,06

27342,12

82026,36

пребывание в отделении

21265,40

37946,04

84078,89

реабилитация

24840

49680

49680

ИТОГО

362277,30

432808,44

474802,04

КА+ПА

диагностические мероприятия

32983,80

34867,37

47461,95

медикаментозное лечение

9653,56

13509,32

25491,35

операция

189125,60

222685,45

191330,22

пребывание в реанимации

13671,06

27342,12

68355,30

пребывание в отделении

21265,40

31690,80

84078,89

реабилитация

24840

49680

49680

ИТОГО

266699,42

379775,06

465851,71

КА+АНК

диагностические мероприятия

28682,60

30040,20

42634,78

медикаментозное лечение

10192,72

18180,69

30162,72

операция

216975,12

243556,15

136724,23

пребывание в реанимации

13671,06

27342,12

68355,30

пребывание в отделении

21265,40

31690,80

107485,91

реабилитация

24840

49680

49680

ИТОГО

315626,90

400489,96

435042,94

ЭКА+ПА

диагностические мероприятия

16169,42

19 612,77

19612,77

медикаментозное лечение

8865,09

11328,47

15192,00

операция

231519,40

259606,59

103789,52

пребывание в реанимации

13671,06

27342,12

68355,30

пребывание в отделении

16680,64

27106,04

60 598,17

реабилитация

24840

49680

49680

ИТОГО

311745,61

394675,99

317227,76

ЭКА+АНК

диагностические мероприятия

11720,07

14785,60

14785,60

медикаментозное лечение

8693,13

13685,75

19863,37

операция

247324,16

280477,39

115185,02

пребывание в реанимации

13671,06

27342,12

68355,30

пребывание в отделении

16680,64

27106,04

75422,62

реабилитация

24840

49680

49680

ИТОГО

322929,06

413076,90

343291,91

ПА+АНК

диагностические мероприятия

10908,01

15604,57

15604,57

медикаментозное лечение

9063,38

12452,15

18725,31

операция

208429,52

234008,44

120740,84

пребывание в реанимации

13671,06

27342,12

54684,24

пребывание в отделении

10425,40

20850,80

52874,19

реабилитация

24840

49680

49680

ИТОГО

277337,37

359938,08

312309,15

Как видно их таблицы 10 и рис. 5 расходы на одномоментное эндоваскулярное вмешательство на порядок ниже во всех группах пациентов. В среднем разница в стоимости групп эдоваскулярного одномоментного и поэтапного оперативного вмешательства составляет 95194,68 рублей. При сравнении затрат одномоментных эндоваскулярных и поэтапных хирургических операций разница составила – 74999,44 рублей.

Рис. 5. Сравнительная стоимость лечения больных мультифокальным атеросклерозом в зависимости от типа вмешательства (в руб.).

Анализ «затраты-эффективность» на единицу эффекта показал существенные различия в сравниваемых группах. За единицу эффекта был взят показатель «средний койко-день пребывания одного пациента в стационаре».

С целью определения преимущества сравниваемых операционных подходов при одномоментных эндоваскулярных операциях и поэтапных хирургических был рассчитан показатель приращенной эффективности затрат.

Затраты на единицу эффективности при эндоваскулярных одномоментных и поэтапных хирургических операциях представлены в таблице 17.

В среднем приращение затрат на единицу эффективности составляет 1443,96 рублей. Сравнительная характеристика приращение эффективности с учетом оперативных вмешательств по локализации пораженных артерий показала, что одномоментные эндоваскулярные операции экономически эффективны при всех типах локализации, приращенная эффективность находится в диапазоне от 10522,70 рублей (коронарные и экстракраниальные локализации) до 37414,92 рублей (почечные и нижних конечностей локализации), что позволяет снизить общие расходы связанные с болезнью.

Таблица 17

Экономическая эффективность лечения

и соотношение «затраты-эффективность»

Локализация поражения артерий

Операции

одномоментные эндоваскулярные

поэтапные хирургические

Коронарные и экстракраниальные

Стоимость лечения, руб.

362277,30

474802,04

Средний койко-день

10,5

19,8

Эффективность

34502,6

23979,9

Коронарные и почечные

Стоимость лечения, руб.

266699,42

465851,71

Средний койко-день

9

19,3

Эффективность

29633,27

24137,39

Коронарные и нижних конечностей

Стоимость лечения, руб.

315626,90

435042,94

Средний койко-день

9

19,3

Эффективность

35069,65

22541,08

Экстракраниальные и почечные

Стоимость лечения, руб.

311745,61

317227,76

Средний койко-день

6,5

14

Эффективность

47960,86

22659,12

Экстракраниальные и периферические

Стоимость лечения, руб.

322929,06

343291,91 

Средний койко-день

6,5

14

Эффективность

49681,39

24520,85

Почечные и артерии нижних конечностей

Стоимость лечения, руб.

277337,37

312309,15

Средний койко-день

5

17,3

Эффективность

55467,47

18052,55

Выводы

1. У больных мультифокальным атеросклерозом поражения коронарных артерий выявляются в 83,2%, экстракраниальных артерий – в 21,6%, почечных артерий – в 54,4%, артерий нижних конечностей – в 57,6%. Сочетанное поражение ПА и КА выявляется у 20%, ПА и ЭКА – у 5,2%, ПА и АНК – у 6%. Множественные сочетанные поражения КА, ЭКА и ПА составляет – 8%; КА, ПА и АНК – 8%; КА, ПА, ЭКА и АНК – 3,6%.

2. Чувствительность УЗДГ в диагностике мультифокального атеросклероза составляет 0,86, 0,47, 0,91, специфичность – 0,99, 0,92, 0,76, точность – 0,96, 0,93, 0,85 соответственно. Чувствительность коронароангиографии в диагностике мультифокального атеросклероза составляет 0,82, 0,93, 0,94, 0,97; точность – 0,93, 0,85, 0,87, 0,92; специфичность 0,87, 0,97, 0,96, 0,98 (p<0,05).

3. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм клинико-лучевой диагностики способствует в 98,75% эффективной диагностике больных мультифокальным атеросклерозом и позволяет определить этапность эндоваскулярной реваскуляризации.

4. У пациентов с ИБС установлено статистически достоверное увеличение ТИМсред ОСА и ТИМсред ОБА(p<0,05). ТИМсред ОСА и ТИМсред ОБА достоверно возрастает по мере увеличения градации стеноза и количеству пораженных коронарных артерий (р<0,05). Величина ТИМсред ОБА достоверно выше у пациентов с окклюзиями КА (р=0,04). Сочетание увеличения ТИМ ОСА и ОБА и наличие атеросклеротических бляшек ОСА, ВСА, ОБА является наиболее чувствительным маркером коронарного атеросклероза (чувствительность – 100%, специфичность - 92%).

5. Степень атеросклеротического поражения ОБА находится в прямой корреляционной зависимости от степени поражения ОСА (р=0,01) и прямо пропорциональна частоте атеросклеротического поражения коронарных артерий (p<0,05).

6. Низкий уровень клубочковой фильтрации, атеросклеротическое поражение 2-х и более коронарных артерий является предиктором атеросклеротического поражения ПА (чувствительность – 0,84; специфичность – 0,77; положительная предсказательная ценность – 0,30; отрицательная предсказательная ценность – 0,98).

7. Применение дифференцированного «нисходящего» принципа эндоваскулярной реваскуляризации мультифокального поражения с учетом степени стенозирования, компенсации, признаков эмбологенности; данных каптоприловой пробы с мониторингом ЭКГ и АД позволяет добиться оптимальной непосредственной технической и клинической эффективности у 98,67% больных.

8. Непосредственная клиническая эффективность при стентировании КА составляет 96,75% (р<0,05) и наиболее выражена у больных ИБС со стенокардией напряжения ФК2 и ФК3 (p<0,05). Непосредственный клинический успех эндоваскулярных вмешательств на экстракраниальных артериях составляет 100% (p<0,01), клинические проявления регрессируют у 96% (p<0,01). Гипотензивный эффект после ЭВП на почечных артериях отмечается в 92% случаев (p<0,01). Ангиографический успех эндоваскулярных вмешательств у пациентов с поражениями АНК составляет 97%, клинические проявления регрессируют у 100% пациентов (p<0,01).

9. В отдаленном периоде выживаемость после эндоваскулярного лечения мультифокального атеросклероза составляет 94,71%. Клиническая эффективность коронарного стентирования сохраняется у 77,88%, стентирования экстракраниальных артериях – у всех пациентов, возврат гипертензии после ЭВП на ПА наблюдался у 23,8%, симптомы хронической артериальной недостаточности после ЭВП на артериях нижних конечностей рецидивируют у 26,23% (р<0,005).

10. Наиболее выраженный и стойкий гипотензивный эффект эндоваскулярного лечения стеноза почечных артерий у больных мультифокальным атросклерозом выявляется у пациентов с длительностью артериальной гипертензии < 5 лет, без признаков артериолонефросклероза (p<0,05). Проявления гипотензивного эффекта обратно пропорциональны степени выраженности нефросклероза (p<0,05).

11. Одномоментные эндоваскулярные операции по сравнению с классическими хирургическими операциями экономически эффективны при любой локализации, приращенная эффективность находится в диапазоне от 10522,70 рублей (коронарные и экстракраниальные локализации) до 37414,92 рублей (почечные и нижних конечностей локализации) (p<0,05).

Практические рекомендации

1. У пациентов с факторами риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний рекомендовано проведение ультразвукового обследования (В-режим, УЗДГ, УЗИ с ЦДК) брюшного отдела аорты, почечных артерий, экстракраниальных артерий, артерий нижних конечностей с целью измерения ТИМ ОСА, ТИМ ОБА, индексов периферическогосопротивления внутрипочечных сосудов, выявления стенозов и определения структуры атеросклеротических бляшек.

2. У пациентов с увеличением ТИМ ОСА и ТИМ ОБА (по данным УЗИ) более 1,0 мм рекомендовано проведение коронароангографии для определения степени поражения, наличия коллатерального кровотока, степени компенсации гемодинамических нарушений.

3. У пациентов с выявленными стенозами почечных артерий рекомендовано проведение динамической нефросцинтиграфии с каптоприловой пробой для решения вопроса о функциональной значимости стеноза.

4. В случае выявления мультифокального атеросклероза, решение о тактики эндоваскулярного лечения должно приниматься по результатам комплексно-лучевого обследования. Во всех случаях следует придерживаться «нисходящей тактики» с первичной реваскуляризацией бассейнов с наименьшим риском.

5. Для решения вопроса об этапности реваскуляризации у пациентов с сочетанными гемодинамически значимыми стенозами коронарных и почечных артерий рекомендовано проведение каптоприловой пробы с мониторингом ЭКГ и АД.

6. Для снижения финансовых затрат на всех этапах нахождения пациента в стационаре рекомендовано а) проведение амбулаторной скрининговой диагностики с последующей госпитализацией в стационар только в случае необходимости проведения коронароангиографии с эндоваскулярной реваскуляризацией; б) проведение одномоментной ревасакуляризации нескольких бассейнов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Акберов Р.Ф. Сравнительные результаты коронарного стентирования и баллонной ангиопластики в зависимости от типа стенозов коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца / Р.Ф. Акберов, В.В. Коробов, А.З. Шарафеев // Альтернативная медицина. - Казань, 2006. – С. 17-19.
  2. Коробов В.В. Опыт применения эндоваскулярных методов лечения у больных ишемической болезнью сердца / В.В. Коробов, Р.Ф. Акберов, А.З. Шарафеев, Р.Ф. Махмутов // Каз. мед. журнал. 2006. - №6. С. 423-428.
  3. Коробов В.В. Степень рестенозов в стенте при ангиопластике почечных артерий в зависимости от диаметра сосуда / В.В. Коробов, А.З. Шарафеев, Л.Р. Сафиуллина, А.Г. Иванов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2006. – Т.7. - №3. – С. 135.
  4. Михайлов М.К. Эндоваскулярные методы лечения ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда в клинике без кардиохирургической службы: монография /М.К. Михайлов, Р.Ф. Акберов, В.В. Коробов А.З. Шарафеев. - Казань, 2006. – 160 с.
  5. Акберов Р.Ф. Клиническая эффективность эндоваскулярного лечения вазоренальной гипертензии / Р.Ф. Акберов, А.З. Шарафеев, В.В. Коробов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2007. – Т.8. - №3. – С.107.
  6. Акберов Р.Ф. Оценка эффективности реваскуляризации почек у больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий / Р.Ф.Акберов, А.З. Шарафеев, В.В. Коробов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2007. – Т.8. - №3. – С.68.
  7. Акберов Р.Ф. Результаты эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца в клинике без кардиохирургичекой службы / Р.Ф. Акберов, В.В. Коробов, А.З. Шарафеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2007. – Т.8. - №3. – С.102.
  8. Акберов Р.Ф. Эндоваскулярные методы лечения ишемической болезни сердца в клинике без кардиохирургической службы / Р.Ф. Акберов, М.К.Михайлов, В.В. Коробов, А.З. Шарафеев // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. – М., 2007. – С. 13-14.
  9. Михайлов М.К. Влияние стентирования у пациентов с атеросклеротическим поражением почечных артерий на функцию и размеры почек / М.К. Михайлов, Р.Ф. Акберов, А.З. Шарафеев, В.В. Коробов // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. – М., 2007. – С. 168.
  10. Акберов Р.Ф. Эндоваскулярное лечения ИБС в клинике без кардиохирургической службы / Р.Ф. Акберов, В.В. Коробов, А.З. Шарафеев // Тез. докл. Республиканской научно-практ. конференции «Роль и место методов реваскуляризации миокарда при острой коронарной патологии». – Альметьевск, 2007. – С. 11-12.
  11. Акберов Р.Ф. Комплексная клинико-лучевая диагностика вазоренальной гипертензии / Р.Ф.Акберов, Л.Р.Сафиуллина, А.З. Шарафеев, А.Р.Абашев, В.В.Коробов, Р.З.Абашев // Вертеброневрология. – 2007. – №3-4. – С. 5-14.
  12. Шарафеев А.З. Роль дуплексного сканирования внутрипочечного кровотока в оценке эффективности реваскуляризации почек у больных атеросклеротическим стенозом почечных артерий / А.З. Шарафеев, В.В. Коробов, Л.Р. Сафиуллина // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. – Казань. - 2007. – С. 167-168.
  13. Коробов В.В. Сравнение эффективности голометалических стентов и стентов с антипролиферативным покрытием в лечении больных ИБС / В.В. Коробов, А.З. Шарафеев, И.О. Абашин // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. – Казань, 2007. – С. 168-169.
  14. Коробов В.В. Эндоваскулярное лечение больных с острым инфарктом миокарда с применением стентов с лекарственным покрытием / В.В. Коробов, А.З. Шарафеев, И.О. Абашин // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. – Казань, 2007. – С.170.
  15. Коробов В.В. Первый опыт стентирования сонных артерий у пациентов высокого риска / В.В. Коробов, А.З. Шарафеев, Н.В. Токарева // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. – Казань. - 2007. – С. 171-172.
  16. Тухбатуллин М.Г. Роль дуплексного сканирования почечных сосудов в оценке эффективности реваскуляризации почек у больных атеросклеротическим стенозом почечных артерий / М.Г. Тухбатуллин, А.З. Шарафеев, В.В. Коробов, Л.Р.Сафиуллина, Ф.М. Ахметова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №4. - С.183.
  17. Тухбатуллин М.Г. Роль ультразвуковой допплерографии в определении степени рестенозов в стенте при ангиопластике почечных сосудов в зависимости от диаметра сосуда / М.Г. Тухбатуллин, А.З. Шарафеев, В.В. Коробов, Л.Р. Сафиуллина, Ф.М. Ахметова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №4. - С.183.
  18. Шарафеев А.З. Оценка эффективности эндоваскулярного лечения вазоренальной гипертензии / А.З. Шарафеев, В.В. Коробов, Л.Р. Сафиуллина // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. – Казань. - 2007. - С 165-166.
  19. Шарафеев А.З. Стеноз почечной артерии в сочетании с атеросклеротическим поражением коронарных артерий / А.З. Шарафеев, А.Р. Абашев, Р.Ф. Акберов, В.В. Коробов // Тез. докл. научно-практ. конференции «Роль и место методов реваскуляризации миокарда при острой коронарной патологии». - Альметьевск, 2007. - С. 75-76.
  20. Шарафеев А.З. Поражение почечных артерий у пациентов кардиологического профиля / А.З. Шарафеев, А.Р. Абашев, Р.Ф. Акберов, В.В. Коробов // Тез. докл. научно-практ. конференции «Роль и место методов реваскуляризации миокарда при острой коронарной патологии». - Альметьевск, 2007. - С. 76-77.
  21. Шарафеев А.З. Среднеотдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных вазоренальной гипертензией / А.З. Шарафеев, А.Р. Абашев, Р.Ф. Акберов, В.В. Коробов // Тез. докл. научно-практ. конференции «Роль и место методов реваскуляризации миокарда при острой коронарной патологии». - Альметьевск, 2007. - С. 77-79.
  22. Шарафеев А.З. Эндоваскулярное лечение больных вазоренальной гипертензией / А.З. Шарафеев, А.Р. Абашев, Р.Ф. Акберов, В.В. Коробов // Тез. докл. научно-практ. конференции «Роль и место методов реваскуляризации миокарда при острой коронарной патологии». - Альметьевск, 2007. - С. 80-81.
  23. Шарафеев А.З. Анатомия коронарных артерий предсказывает наличие или отсутствие стеноза почечной артерии / А.З. Шарафеев, А.Р. Абашев, Р.Ф. Акберов, Р.З. Абашев, В.В. Коробов // Материалы Республиканской межотраслевой конференции с международным участием, посвящ. 10-летию образования Республиканского центра реабилитации МЧС РТ. - Казань, 2007. - С. 164-165.
  24. Шарафеев А.З. Ближайшие и отдаленные результаты стентирования почечных артерий и реабилитации больных вазоренальной гипертензией / А.З. Шарафеев, А.Р. Абашев, Р.Ф. Акберов, Р.З. Абашев, В.В. Коробов // Материалы Республиканской межотраслевой конференции с международным участием, посвящ. 10-летию образования Республиканского центра реабилитации МЧС РТ. - Казань, 2007. - С. 165-166.
  25. Шарафеев А.З. Профиль кардиологических пациентов со стенозом почечной артерии / А.З. Шарафеев, А.Р. Абашев, Р.Ф. Акберов, Р.З. Абашев, В.В. Коробов // Материалы Республиканской межотраслевой конференции с международным участием, посвящ. 10-летию образования Республиканского центра реабилитации МЧС РТ. - Казань, 2007. - С. 228-229.
  26. Шарафеев А.З. Эндоваскулярное лечение мультифокального атеросклероза / А.З.Шарафеев, Р.Ф.Акберов, Л.Р.Сафиуллина, А.Р. Абашев, В.В.Коробов // Вертеброневрология. - 2007. - №3-4. - С. 60-70.
  27. Акберов Р.Ф. Прогрессирующий мультифокальный атеросклероз: этиология, клинико-лучевая диагностика, современные аспекты лечения: монография /Р.Ф.Акберов, А.З. Шарафеев, М.К. Михайлов, К.Ш. Зыятдинов, В.В.Коробов, А.Р.Абашев, Л.Р. Сафиуллина. - Казань: Идел-Пресс, 2008. - 214с.
  28. Акберов Р.Ф. Современные лучевые технологии в диагностике вазоренальной гипертонии: некоторые аспекты организации и внедрения в условиях многопрофильного высокотехнологичного лечебного медицинского учреждения /Р.Ф. Акберов, Л.Р.Сафиуллина А.З. Шарафеев, А.Р.Абашев, В.В. Коробов // Общественное здоровье и здравоохранение. 2008.- №2. С.52-62.
  29. Акберов Р.Ф. Ультразвуковые технологии в диагностике мультифокального атеросклероза: монография /Р.Ф.Акберов, К.Ш. Зыятдинов, М.К. Михайлов, Л.Р.Сафиуллина, А.З.Шарафеев, В.В. Коробов, С.В. Жернаков, А.Р.Абашев. - Казань: Медицина, 2008. - 143 с.
  30. Бацигов Х.А. Глюкозо-лейкоцитарный индекс в прогнозе острого инфаркта миокарда / Х.А. Бацигов, С.В. Жернаков, В.В. Коробов, А.З. Шарафеев // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2008. - №14. - С.17.
  31. Бацигов Х.А. Стрессовая гипергликемия и течение острого инфаркта миокарда / Х.А. Бацигов, С.В. Жернаков, В.В. Коробов, А.З. Шарафеев // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2008. - №14. - С.18.
  32. Жернаков С.В. Рестенозирование при стентировании BMS  в различных сегментах коронарных артерий / С.В. Жернаков, Х.А. Бацигов, В.В. Коробов, А.З. Шарафеев // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2008. - №14. - С.36.
  33. Сафиуллина Л.Р. Ультразвуковые технологии в диагностике мультифокального атеросклероза: учебное пособие / Л.Р.Сафиуллина, Р.Ф. Акберов, А.З. Шарафеев. - Казань: Печатный двор, 2008. - 30 с.
  34. Шарафеев А.З. Клиническая характеристика пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением почечных и коронарных артерий / А.З. Шарафеев, Л.Р. Сафиуллина, А.Р. Абашев, В.В. Коробов, Х.А. Бацигов, С.В. Жернаков // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2008. - №14. - С.99.
  35. Шарафеев А.З. Ближайшие и отдаленные результаты стентирования почечных артерий у больных атеросклеротической вазоренальнолй гипертензией / А.З. Шарафеев, Р.Ф. Акберов, А.Р. Абашев, В.В. Коробов // Каз. мед. журнал. 2008. - №2. С. 113-117.
  36. Шарафеев А.З. Клиническая характеристика больных кардиоренальным синдромом атеросклеротического генеза / А.З. Шарафеев, З.Р. Мифтахова // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2008. - С. 115-116.
  37. Шарафеев А.З. Вопросы организации диагностики и эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом в условиях многопрофильного высокотехнологичного стационара /А.З. Шарафеев, Р.Ф. Акберов, Л.Р. Сафиуллина, А.Р. Абашев, В.В. Коробов // Общественное здоровье и здравоохранение. 2008. - №4. С.40-49.
  38. Шарафеев А.З. Диагностика сочетанных атеросклеротических поражений различных бассейнов у больных ИБС /А.З. Шарафеев //Каз. мед. журнал. - 2009. - Т. XC. - №2. - С. 145-148.
  39. Шарафеев А.З. Эндоваскулярное лечение больных мультифокальным атеросклерозом в клинике без кардиохирургической службы /А.З. Шарафеев, Р.Ф. Акберов, В.В. Коробов // Медицинская визуализация. - 2009. - №1. - С. 100-108.
  40. Акберов Р.Ф. Эндоваскулярное лечение больных мультифокальным атеросклерозом в клинике без кардиохирургической поддержки /Р.Ф. Акберов, А.З. Шарафеев, В.В. Коробов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - №3. - С. 65-70.
  41. Шарафеев А.З. Экономический анализ эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом / А.З. Шарафеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - Т.11. - №6. - С.275.
  42. Шарафеев А.З. Экономический анализ эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом / А.З. Шарафеев, В.В. Коробов, А.В. Шулаев // Международный журнал интервенционной кардиологии. 2011. - №24. С.127-128.
  43. Шарафеев А.З. Экономические аспекты хирургического и эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом в условиях высокотехнологичного медицинского стационара / А.З. Шарафеев, К.Ш. Зыятдинов, Р.Н. Хайруллин, Р.Ф. Акберов // Общественное здоровье и здравоохранение. 2011. - №1. С.44-48.
  44. Шарафеев А.З. Эндоваскулярное лечение больных с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий / А.З. Шарафеев // Практическая медицина. 2011. - №1. С.120-125.
  45. Шарафеев А.З. Наш опыт эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом в клинике без кардиохирургической службы / А.З. Шарафеев, Р.Ф. Акберов, В.В. Коробов // Врач-аспирант. 2011. - №3.4 (46) С.538-545.
  46. Шарафеев А.З. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом / А.З. Шарафеев, К.Ш. Зыятдинов, Р.Ф. Акберов // Общественное здоровье и здравоохранение. 2011. - №3. С.39-44.
  47. Шарафеев А.З. Возможности ультразвукового ангиосканирования в раннем выявлении больных с коронарным атеросклерозом / А.З. Шарафеев, К.Ш. Зыятдинов, Р.Ф. Акберов // Каз. мед. журнал. - 2011. - Т. 92. - № 4. - С. 525-529.
  48. Хайруллин Р.Н. Экономические аспекты хирургического и эндоваскулярного лечения больных мультифокальным атеросклерозом / Р.Н. Хайруллин, К.Ш. Зыятдинов, А.З. Шарафеев, А.В. Шулаев, Р.Ф. Акберов //Вестник Межрегионального клинико-диагностиче-ского центра. - 2011. - №1. – С.5-12.
  49. Шарафеев А.З. Результаты эндоваскулярной реваскуляризации пациентов с сочетанными поражениями коронарных и почечных артерий / А.З. Шарафеев // Вестник РНЦРР [Электронный ресурс]. - 2011. - №11. - Шифр Информрегистра: 0421100015\0053. Режим доступа: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/ v11/ papers/shara_v11.htm.
  50. Шарафеев А.З. Экономические аспекты ренгенохирургических методов восстановления кровотока / А.З. Шарафеев // Вестник РНЦРР [Электронный ресурс]. - 2011. - №11. Режим доступа: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/shara1_v11.htm.

Список используемых условных сокращений

АГ

артериальная гипертензия

АД

артериальное давление

АНК

артерии нижних конечностей

АСБ

атеросклеротическая бляшка

ВСА

внутренняя сонная артерия

ДЛП

дислипидемия

ИБС

ишемическая болезнь сердца

КА

коронарные артерии

КСК

кривые скорости кровотока

МФА

мультифокальный атеросклероз

НСА

наружная сонная артерия

ОБА

общая бедренная артерия

ОИМ

острый инфаркт миокарда

ОНМК

острая недостаточность мозгового кровообращения

ОПА

общая подвздошная артерия

ОСА

общая бедренная артерия

ПА

почечная артерия

СД

сахарный диабет

СН

стенокардия напряжения

ТИМ

толщина интима-медия

УЗ

ультразвуковой (-ая)

УЗДГ

ультразвуковая допплерография

ФВ ЛЖ

фракция выброса левого желудочка

ФК

функциональный класс

ХАН

хроническая артериальная недостаточность

ЦВБ

цереброваскулярная болезнь

ЦДК

цветное допплеровское картирование

ЭВП

эндоваскулярные процедуры

ЭД

энергетический допплер

ЭКА

экстракраниальные артерии

ЭКГ

электрокардиограмма

ЭХО КГ

эхо – кардиография




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.