WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Левшакова Антонина Валерьевна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА

14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» на базе Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН.

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Синицын Валентин Евгеньевич

(ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава»)

доктор медицинских наук, профессор Морозов Александр Константинович

(ФГУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Росздрава»)

доктор медицинских наук Смирнов Александр Викторович

(Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова»

Защита состоится «___» ____________ 2011 г. в __ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, строение 7. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «___» ___________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

доцент                                                                        Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Анкилозирующий спондилит (АС) поражает людей в наиболее продуктивном возрасте (на 3-й декаде жизни). Около 70% пациентов с АС через 10– 15 лет теряют трудоспособность и имеют значительное снижение качества жизни (Gran J.T., Scomsvoll J.F., 1997). Летальность у больных АС выше в 1,5–4 раза, а выживаемость пациентов после 40 лет течения АС на 12% меньше по сравнению с общей популяцией (Khan M.A., Khan M.K., Kushner I., 1993). Среди всех хронических ревматических заболеваний самый длительный период времени – от появления первых симптомов до установления достоверного диагноза – наблюдается у пациентов с АС и составляет около 7 лет (Feldtkeller E., Khan M.A., Van der Heijde D. et al., 2003).  Несмотря на то, что заболевание описано более 100 лет назад, диагноз в течение первых 7–10 лет болезни (до формирования классической рентгенологической картины в позвоночнике) вызывает затруднения не только у врачей общей практики, но и у ревматологов. Это является одной из причин того, что распространенность АС, наиболее изученного заболевания из группы спондилоартритов, значительно различается в отдельных странах и колеблется от 0,2 до 1,9% в разных популяциях (Braun J., Bollow M., Remlinger G. et al., 1998). По данным эпидемиологического исследования распространенность АС и спондилоартритов в России ниже, чем в большинстве европейских стран (менее 0,1%) (Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф., Большакова Т.Ю. и соавт., 2008). Это доказывает, что большая часть пациентов с АС, по-видимому, наблюдаются с другими диагнозами.

Существующие классификационные критерии АС [модифицированные Нью-Йоркские критерии АС (Van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A., 1984)] в большинстве случаев не позволяют установить достоверный диагноз на ранней стадии вследствие отсутствия обязательного рентгенологического критерия – сакроилиита и/или в связи с объективными трудностями в интерпретации рентгенологических изменений крестцово-подвздошных суставов (КПС). Рентгеновская компьютерная томография (КТ) крестцово-подвздошных суставов облегчает диагностику сакроилиита, повышает ее надежность (Muche B., Bollow M., Francois R.J., et al., 2003) и позволяет выявлять первые структурные изменения (эрозии, субхондральный склероз) гораздо раньше, чем стандартная рентгенография таза (Oostveen J., Prevo R., den Boer J., Van de Laar M., 1999). Применение же магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики сакроилиита, как показали первые исследования, позволяет обнаружить изменения (отек, воспаление), предшествующие появлению структурных изменений на стандартных рентгенограммах и данных КТ.

Потенциальные возможности МРТ в диагностике воспаления крестцово-подвздошных сочленений, как первой «мишени» патологического процесса при АС, получили всеобщее признание. Вместе с тем всесторонний анализ этого метода диагностики сакроилиита еще не завершен: не выработаны унифицированные МРТ-критерии сакроилиита; не установлены окончательно чувствительность и специфичность этого метода диагностики, источники возможных ошибок в интерпретации изменений; не проведены в достаточной степени сопоставления диагностических возможностей МРТ и КТ; не получены результаты отдаленных наблюдений, в которых бы оценивалась эволюция МРТ-признаков сакроилиита.

Довольно много «белых пятен» остается в оценке роли МРТ-исследования позвоночника у больных АС. Пока убедительно продемонстрирована и достаточно подробно изучена возможность выявления с помощью МРТ воспалительных изменений в телах позвонков. Предложены системы количественной оценки этих изменений для суждения о распространенности поражения позвоночника и оценки результатов лечения. Однако, учитывая потенциальную подверженность поражению при АС многих других анатомических структур позвоночника (мелких суставов, связок, отростков), проделанная до сих пор работа представляется незавершенной. Требуется детальная оценка всех элементов позвоночника, их сопоставление с клиническими проявлениями и создание более комплексной системы учета изменений. До сих пор не было проведено тщательного сопоставления МРТ-изменений позвоночника и индивидуальных клинических проявлений у больных АС. Не проведен и полноценный анализ некоторых структурных изменений позвоночника, в частности, поствоспалительной жировой дегенерации в углах тел позвонков, которая, как показано в единичных исследованиях, может быть местом формирования синдесмофитов.

Цель исследования

Совершенствование лучевой диагностики анкилозирующего спондилита.

Задачи исследования

  1. Оптимизировать методику магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных суставов и позвоночника у больных с подозрением на анкилозирующий спондилит.
  2. Уточнить и дополнить МРТ-семиотику структурных и воспалительных изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночника у больных достоверным анкилозирующим спондилитом.
  3. Оценить частоту и характер МРТ-изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночника на ранних, в том числе дорентгенологических стадиях анкилозирущего спондилита.
  4. Оценить на основе принципов доказательной медицины диагностическую эффективность методов лучевой диагностики (стандартной рентгенографии, мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии) в выявлении сакроилиита.
  5. Показать значение комплексного диагностического подхода для оптимизации алгоритма исследования больных с подозрением на анкилозирующий спондилит.

Научная новизна исследования

Исследование является первым научно-практическим трудом, посвященным комплексной лучевой диагностике анкилозирующего спондилита. В соответствии с принципами доказательной медицины достоверно определены возможности методов лучевой диагностики в выявлении воспалительных и структурных изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночного столба у больных анкилозирующим спондилитом. Впервые проведена сравнительная оценка методов лучевой диагностики в выявлении сакроилиита на ранних стадиях болезни и разработана оптимальная методика обследования больных с подозрением на спондилоартрит. Статистически оценены возможности стандартной рентгенографии, мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выявлении сакроилиита, спондилита, артрита синовиальных суставов позвоночника и других изменений, характерных для анкилозирующего спондилита. Данные лучевых методов исследования сопоставлены с длительностью болезни, разной степенью активности заболевания, а также с различной интенсивностью болей в позвоночнике. Впервые представлена количественная оценка воспалительных изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночника в виде систем счета для объективной оценки эффективности проводимой терапии и прогноза заболевания.

       Практическая значимость работы

Разработана методология применения методов лучевой диагностики у больных с подозрением на спондилоартрит.

Уточнены диагностические возможности каждого из лучевых методов исследования в выявлении сакроилиита и изменений позвоночника, характерные для анкилозирующего спондилита.

Разработаны протоколы магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных суставов и всех отделов позвоночника, а также определена МРТ-семиотика изменений этих анатомических структур.

Уточнена роль мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике сакроилиита и проведено сопоставление информативности этого метода со стандартной рентгенографией.

Предложены системы счета воспалительных изменений позвоночника с целью объективной оценки динамики лечения.

       Основные положения, выносимые на защиту

  1. Установление диагноза достоверного сакроилиита осуществляется на основе комплексного клинико-лучевого подхода с использованием высокотехнологичных методов диагностики (МРТ), что особенно важно на ранних «дорентгенологических» стадиях заболевания. 
  2. Стандартная рентгенография крестцово-подвздошных суставов является обязательным методом исследования у больных с подозрением на спондилоартрит.
  3. Проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом позволяет объективно оценить распространенность и активность заболевания, а также эффективность проводимого лечения.
  4. Для визуализации изменений, характерных для спондилоартритов, по данным магнитно-резонансной томографии необходимо обязательное применение Т2 FatSat- (или Т2 STIR) импульсных последовательностей.
  5. Мультиспиральная компьютерная томография крестцово-подвздошных суставов должна выполняться только в случаях сомнительных изменений на рентгенограммах и отсутствия достоверных признаков сакроилиита по данным магнитно-резонансной томографии.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» по проблеме 34.00 «Лучевая диагностика в клинической практике» (гос. регистрация № 01200906301).

Внедрение результатов исследования

В настоящее время результаты работы внедрены и используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», на кафедре лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Минздрава России», на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава».

Результаты исследования применяются в клинической работе отделения лучевой диагностики городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы, в диагностическом процессе городской клинической больницы № 50 Департамента здравоохранения г. Москвы, рентгеновского центра ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ», отделения лучевой диагностики Научного центра неврологии РАМН, отделения лучевой диагностики Научно – исследовательского института ревматологии РАМН, отделения лучевой диагностики клинической больницы им. Петра Великого СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Личное участие

Автор лично провел МСКТ и МРТ исследования, а также проанализировал результаты всех лучевых методов исследования 262 пациентов. В ходе работы разработаны протоколы МРТ-исследования КПС и позвоночника. На основе принципов доказательной медицины определена диагностическая эффективность лучевых методов и разработан оптимальный алгоритм их применения.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были доложены на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Н.Новгород, 2008), II Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2008» (Москва, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009), I съезде врачей лучевой диагностики Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), II Международной российско-армянской конференции по лучевой диагностике (Ереван, 2009), III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009), II съезде врачей лучевой диагностики Южного федерального округа (Краснодар, 2010), I съезде врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2010), IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010» (Москва, 2010), Московском обществе медицинских радиологов (Москва, 2010).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» и отделения лучевой диагностики Научного центра неврологии РАМН (протокол № 80 от 29 декабря 2010 г.).

       Публикации

       По результатам исследования опубликованы 34 работы, в том числе 12 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 34 таблицы и 69 рисунков. Список литературы включает 200 наименований работ, из них 40 отечественных и 160 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследований 262 пациентов с жалобами на боли в нижней части спины и/или каком-либо отделе позвоночника в течение более 3 месяцев и направительным диагнозом «анкилозирующий спондилит» в возрасте от 16 до 69 лет.

Исследование являлось открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным и контролируемым.

Схема обследования пациентов представлена на рисунке.

Схема обследования пациентов с подозрением на анкилозирующий спондилит

На первом этапе обследования всем 262 (100%) пациентам была проведена рентгенография костей таза. Рентгенография различных отделов позвоночника выполнена 46 (17,6%) пациентам, КТ КПС выполнена 42 (16,0%) пациентам, МРТ КПС и различных отделов позвоночника – всем 262 (100%) пациентам.

Рентгенография костей таза выполнена на аппарате SDRA (Philips, Голландия). Оценка стадий сакроилиита (0–IV) на рентгенограммах проведена в соответствии с классификацией Kellgren (Kellgren J.H., Jeffrey M.R., 1982). Рентгенографии различных отделов позвоночника проведена 46 (17,6%)  пациентам на том же аппарате. Исследования шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника проведены в прямой и боковой проекциях. Оценивалось наличие или отсутствие изменений, характерных для АС, а именно переднего и заднего спондилита, спондилодисцита, изменения синовиальных суставов позвоночника, синдесмофитов, оссификации связочного аппарата. С целью количественной оценки рентгеновских изменений позвоночника использовался так называемый Берлинский счет (Braun J. et al., 2003), позволяющий сопоставить их со структурными изменениями на МРТ.

МСКТ КПС выполнена 42 (16,0%) пациентам на аппарате Brilliance 16P (Philips, Голландия). Оценка КТ-изображений осуществлялась в 2 основных диапазонах: 1) при ширине окна 2000 HU и центре окна 500 HU для костей и 2) при ширине окна 350 HU и центре окна 60 HU для мягкотканых структур.

Оценка стадий сакроилиита на КТ проведена также по классификации Kellgren со следующими дополнениями:

1 – суставная щель считалась расширенной, если ее ширина составляла 5 мм, и суженной, если ее ширина была менее 2 мм;

2 – субхондральный остеосклероз учитывался в качестве признака сакро-илиита в том случае, если его ширина со стороны подвздошной кости превышала 5 мм, а со стороны крестца – 3 мм;

3 – единичным эрозиям и ограниченному по протяженности субхондраль-ному остеосклерозу придавалось значение только в том случае, если они выявлялись не менее чем на двух последовательных срезах.

МРТ проведена на аппаратах Magnetom Symphony и Magnetom Avanto (Siemens, Германия) с величиной магнитной индукции 1,5 Тс в положении пациента на спине без какой-либо предварительной подготовки, использовались встроенные в стол спинальные катушки. МРТ КПС выполнена 123 (46,9%) пациентам, МРТ позвоночника проведена 210 (80,2%) пациентам. Шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника исследовались отдельно. Исследование шейного отдела позвоночника выполнено 112 (42,7%) пациентам, грудного отдела - 150 (57,3%) пациентам, поясничного - 156 (59,5%) пациентам.

Для установления МРТ-диагноза сакроилиита в соответствии с рекомендациями Международной ассоциации по изучению АС (ASAS) считалось необходимым выявление отека (воспаления) костного мозга КПС, выявлявшегося с помощью одного из 2 режимов: (FatSat) или остеита (T1 после применения гадолиния). Эти изменения должны были располагаться в типичных анатомических областях – в субхондральном или периртикулярном костном мозге. Для диагностики сакроилиита считалось достаточным выявление более 1 сигнала (1 зоны изменений) на одном срезе. В случае обнаружения на одном срезе только 1 сигнала (1 зоны изменений) для диагностики сакроилиита требовалось выявление дополнительного аналогичного сигнала хотя бы еще на одном срезе. В соответствии с рекомендациями ASAS изолированное наличие отека мягких тканей, свидетельствующего о синовите, энтезите или капсулите, а также структурных изменений КПС (отложения жира, склероз, эрозии или костный анкилоз), отражающие, по-видимому, ранее имевшееся воспаление, если они не сопровождаются признаками отека костного мозга/остеита, в настоящее время считаются недостаточным для установления МРТ-диагноза сакроилиита. Однако эти изменения учитывались для всесторонней характеристики МРТ-патологии КПС.

Кроме визуальной оценки МРТ-изображений КПС проводилась количественная оценка воспалительных изменений с помощью так называемого Лидского счета (Marzo-Ortegа H. et al., 2005).

С целью количественного учета структурных МРТ-изменений позвоночника применялся Берлинский счет (Braun J. et al., 2003).

Для определения количественного подсчета воспалительных МРТ-изменений позвоночника применялись модифицированные системы счета. Обе системы анализировали наличие воспалительных изменений (зоны отека костного мозга на Т2 FatSat-ВИ) в каждом позвонке от С1 до L5 включительно как на сагиттальных, так и на аксиальных томограммах. Для определения оптимального счета проводилось сравнение модифицированных систем с двумя ранее предложенными оригинальными системами  – Берлинской (Baraliakos X. et al., 2005) и Канадской (Maksymowych W.P. et al., 2010).

Все 262 пациента были разделены на три группы:

Группа 1 – больные с достоверным диагнозом «анкилозирующий спондилит» - 156 (59,6 %) человек.

Группа 2 – больные с диагнозом «аксиальная спондилоартропатия» («аксиальным спондилоартритом») – 64 (24,4%) пациента.

Группа 3 – больные контрольной группы с другими заболеваниями позвоночника (у этих больных подозревался АС, но в результате обследования он был исключен) – 42 (16,0%) человека.

Группу 1 составили 156 (59,6%) пациентов, которым в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями установлен диагноз «достоверный идиопатический АС». Группу 2 составили 64 (24,4%) человека без достоверных признаков АС, но соответствующих критериям ASAS аксиальной спондилоартропатии (аксСПА). Группу 3 составили 42 (16,0%) пациента с другими заболеваниями позвоночника, у которых диагноз АС был отвергнут.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.

Полученные при клинико-лучевом обследовании пациентов результаты были классифицированы по структурным и воспалительным изменениям КПС и позвоночника.

Структурные изменения крестцово-подвздошных суставов

Структурные изменения этих суставов, выявляемые на обычной рентгенограмме, до настоящего времени считаются решающим диагностическим критерием АС и других спондилоартритов (СПА), хотя хорошо известны ограничения и недостатки, свойственные методу рентгенографии в диагностике сакроилиита. Учитывая, что выявление признаков сакроилиита является «ключом» к диагностике АС, проведен анализ возможностей МСКТ и МРТ в выявлении структурных изменений КПС.

МСКТ и рентгенография КПС проведены 29 пациентам со спондилоартритами (основная группа), а также 10 пациентам контрольной группы. Основную группу составили 8 пациентов с определенным АС, 19 пациентов с аксиальным спондилоартритом и 2 пациентки с недифференцированной спондилоартропатией. Контрольную группу составили 10 пациентов с другими заболеваниями позвоночника.

При сравнении основных характеристик больных СПА, включенных в данный фрагмент исследования (n = 29), и всех больных СПА, включенных в исследование (n = 220), не установлено статистически значимых различий в отношения пола, возраста и частоты HLA-В27. Среди 29 больных СПА средняя длительность болезни (60 месяцев) была статистически достоверно меньше (U-тест Манна–Уитни, p = 0,001), чем у всех больных, включенных в исследование (95,3 месяца). Это различие объяснялось тем, что в исследование МСКТ КПС включались преимущественно пациенты с небольшой давностью болезни, у которых изменения на рентгенограммах КПС отсутствовали либо были небольшими. С помощью МСКТ достоверный сакроилиит (двусторонняя II или односторонняя III стадия) был диагностирован в общей сложности у 20 (69,0%) пациентов. Из них у 8 (40,0%) пациентов при сравнении МСК-томограмм и обычных рентгенограмм этот диагноз совпадал, а у 12 (60,0%) пациентов был выявлен с помощью МСКТ впервые. Двусторонний сакроилиит был выявлен у 10 (34,5%) пациентов (II стадия у 3 и III стадия у 7 пациентов), а односторонний сакроилиит III стадии – у 2 (6,9%) пациентов. У 11 (37,9%) пациентов с впервые выявленным при МСКТ сакроилиитом отмечались клинические проявления, соответствующие критериям аксиального спондилоартрита. Длительность клинических проявлений спондилоартрита не превышала у этих пациентов 36 месяцев, в том числе у 5 пациентов составляла не более 12 месяцев. Двусторонний сакроилиит III стадии был обнаружен с помощью МСКТ еще у 1 пациентки с неизмененными по данным рентгенографии КПС. У нее не было клинических признаков спондилоартритов, воспалительных заболеваний органов малого таза, хронические боли в спине имели невоспалительный характер, HLA-В27 отсутствовал, а значения СОЭ и С-реактивного белка были нормальными.

МСКТ-признаков сакроилиита не было обнаружено у 8 пациентов, которым клинически был установлен диагноз «аксиальный спондилоартрит». У преобладающего большинства этих пациентов длительность болей в спине не превышала 2 лет.

Различные аномалии развития или анатомические варианты, имитирующие отдельные симптомы сакроилиита, по данным МСКТ были отмечены у одной трети человек.

Сравнение заключений о МСКТ-изменениях КПС (стадии изменений по Kellgren; n = 78), сделанных отдельными исследователями, с итоговой оценкой показало хорошую или отличную сопоставимость результатов (величина каппа составляла 0,633, у 2 других исследователей – 0,935 и 0,839). Полное совпадение отмечалось при оценке 35 (44,9%) суставов, расхождения – при оценке 43 (55,1%) суставов. При этом непринципиальное расхождение («отсутствие изменений – I стадия» или «III стадия – IV стадия») отмечалось при оценке 19 (24,4%) суставов. Таким образом, полное или почти полное совпадение отмечалось в оценке 54 (69,2%) суставов. Расхождение, принципиальное с клинической точки зрения [когда, по мнению одних, сакроилиит отсутствовал (стадия 0–I), а по мнению других – имелся (стадия II и выше), или наоборот], отмечалось в 12 (15,4%) суставах.

По данным МСКТ чаще определялась более высокая стадия сакроилиита, чем по данным рентгенографии. Подобные несовпадения на одну стадию отмечены в 16 (20,5%) суставах, а на две стадии – в 14 (18,0%) суставах. Более высокая стадия по данным рентгенографии отмечена только в 6 (7,7%) суставах (во всех случаях несовпадения не превышали одной стадии). Общая частота формальных совпадений в определении стадии сакроилиита по данным рентгенографии и МСКТ составляла 53,9% (42 сустава), а несовпадений 46,2% (36 суставов).

Сравнение заключений было проведено также с использованием клинически значимых для диагностики АС категорий, как «определенный сакроилиит», «сомнительные изменения» и «норма». Сакроилиит считался «определенным» при наличии двусторонних изменений, соответствовавших как минимум II стадии, или односторонних изменений не менее III стадии. «Cомнительными» считались двусторонние изменения I стадии или односторонние изменения II стадии, «нормой» считалось отсутствие двусторонних изменений или наличие односторонних изменений не выше I стадии.

МСКТ по сравнению с рентгенографией позволило не только почти в 2 раза увеличить частоту обнаружения определенного сакроилиита (с 20,5 до 51,3%, p = 0,008, метод 2), но и существенно сократить (с 43,6 до 7,7%, p = 0,005, метод 2) частоту заключений о «сомнительных» изменениях. Частота заключений об отсутствии изменений была при использовании этих 2 методов примерно одинаковой.

Чувствительность рентгенографической диагностики сакроилиита, если за эталон принимались данные МСКТ, составила 40,0%, а специфичность  – 100,0%.

Анализ структурных МРТ-изменений КПС проведен у 120 пациентов: у 91 из них был установлен диагноз СПА (АС, n = 47; аксиальный СПА, n = 44; основная группа), а у 29 пациентов – другие заболевания позвоночника, сопровождавшиеся хроническими болями в области позвоночника (контрольная группа). Структурные МРТ-изменения (эрозии, субхондральный склероз суставных поверхностей крестца и подвздошной кости, анкилоз КПС, а также периартикулярные отложения жира) учитывались в каждом КПС. В данном исследовании в каждом суставе во внимание принимались только множественные эрозии (не менее 3). Некоторым больных (30 пациентам основной группы и 12 пациентам контрольной группы) также проводилась МСКТ КПС. Результаты МСКТ использовались в качестве эталонного метода для оценки структурных изменений на МРТ.

Клинически значимых различий по основным демографическим и клиническим показателям не отмечалось при сравнении подгрупп пациентов основной и контрольной групп, которым проводилась МСКТ КПС, и всех пациентов соответствующих групп (за исключением ожидаемого различия в частоте выявления HLA-B27).

Пациенты основной и контрольной групп, которым проводилась МРТ КПС для оценки структурных изменений (n = 91), были сопоставимы по полу и наличию HLA-B27 со всеми пациентами, которые были включены в настоящее исследование (n = 220). Достоверные различия были установлены между пациентами по возрасту и длительности болей в позвоночнике (U-тест Манна–Уитни, p = 0,001), поскольку МРТ КПС проводилась пациентам на ранних стадиях заболевания.

Эрозии (множественные), субхондральный склероз, анкилоз и периартикулярные отложения жира обнаруживались в основной группе соответственно в 54,9% КПС (у 68,1% пациентов), в 23,6% КПС (у 28,6% пациентов), в 1,1% КПС (у 1,1% пациентов) и в 41,8% КПС (у 50,5% пациентов). В контрольной группе множественные эрозии обнаруживались в 1,7% КПС (у 3,4% пациентов), периартикулярные отложения жира – в 8,6% КПС (у 13,8% пациентов), а субхондральный склероз и анкилоз не были выявлены ни разу. Различия между основной и контрольной группами, как при сравнении КПС, так и пациентов, были статистически значимыми. Значения р для эрозий, субхондрального склероза и периартикулярных отложений жира составляли при сравнении КПС < 0,0001 (двусторонний точный метод Фишера); при сравнении пациентов < 0,0001 (двусторонний точный метод Фишера), 0,0005 (двусторонний точный метод Фишера), 0,0004 (двусторонний точный метод Фишера). Статистически значимые различия в частоте обнаружения анкилоза между основной и контрольной группами отсутствовали (р = 1,0, двусторонний точный метод Фишера), что объясняется крайней редкостью выявления этих изменений в основной группой (всего в 2 суставах у 1 пациента).

На первом этапе исследования анализ структурных МРТ-изменений КПС проводился в подгруппе пациентов, которым одновременно осуществлялась МСКТ этих суставов. Цель этого анализа заключалась в сопоставлении МРТ с эталонным методом визуализации структурных изменений КПС при сакроилиите, которым является МСКТ, а также в выделении тех МРТ-изменений, которые могли бы использоваться для диагностики сакроилиита.

У пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника множественные эрозии, субхондральный склероз и анкилоз КПС выявлялись на МРТ значимо реже, чем на МСКТ (двусторонний точный метод Фишера, значения p соответственно, 0,0002; 0,0007 и 0,0061). Множественные эрозии определялись на МРТ примерно в 1,5 раза, а субхондральный склероз – в 2 раза реже. Анкилоз (частичный) не был выявлен на МРТ ни в одном из тех 4 КПС, где он четко определялся на МСКТ. Таким образом, учитывая, что множественные эрозии и периартикулярное отложение жира были наиболее частыми структурными МРТ-изменениями, в качестве «маркера» сакроилиита («определенный» сакроилиит) было избрано сочетание этих признаков.

В результате чувствительность применявшихся структурных МРТ-признаков обнаружения сакроилиита, диагностированного с помощью МСКТ, составила 45,5%, специфичность – 98,0%, положительная прогностическая ценность – 23,1%, а отрицательная прогностическая ценность – 73,5%.

Воспалительные изменения КПС визуализировались только на МРТ. Анализ воспалительных МРТ-изменений КПС проводился у 123 пациентов. В основную группу был включен 91 человек, в контрольную  –  32 пациента. В основную группу вошли 49 пациентов (53,8%) с определенным АС (диагноз установлен в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями) и 42 пациента (46,2%) с аксиальным спондилоартритом (диагноз установлен в соответствии с критериями ASAS; у этих пациентов не было выявлено рентгенологических признаков определенного сакроилиита по классификации Kellgren).

С целью определения диагностической значимости МРТ КПС в основной группе выделялось 2 подгруппы: пациенты (n = 35) с небольшой (≤ 1 года) длительностью болей в позвоночнике и пациенты с отсутствием рентгенологических (или КТ) признаков сакроилиита (n = 42).

В контрольную группу были включены 32 пациента. У 29 из них отмечались невоспалительные боли в спине, рентгенологические признаки сакроилиита отсутствовали (пациенты с дегенеративными изменениями позвоночника или миофасциальным болевым синдромом). У 3 пациентов установлен диагноз «инфекционный односторонний сакроилиит». Между пациентами основной и контрольной групп не отмечались статистически значимые различия в возрасте и длительность болей в позвоночнике, но наблюдались ожидаемые различия в пропорции мужчин и частоте HLA-B27.

Пациенты с небольшой (≤ 1 года) и более значительной (> 1 года) длительностью болей в позвоночнике не отличались по полу и возрасту. Но у пациентов с более значительной длительностью болей в позвоночнике реже обнаруживался HLA-B27 (87,5%, p = 0,041, двусторонний точный метод Фишера). Поскольку нами было установлено отсутствие различий в частоте МРТ-изменений КПС у пациентов с наличием и отсутствием HLA-B27 (см. ниже), данное различие между подгруппами не считалось клинически значимым.

Пациенты, у которых отсутствовали рентгенологические признаки сакроилиита, не отличались статистически от пациентов с наличием признаков сакроилиита по возрасту, частоте обнаружения HLA-B27, но отличались по длительности болей в позвоночнике (медиана составляла соответственно 12 и 33 месяца, р < 0,001), что заранее ожидалось, а также по полу (в первой подгруппе было достоверно больше женщин, 69,0% по сравнению с 24,4% мужчин, р < 0,001, метод χ2). Поскольку нами было установлено отсутствие различий в частоте МРТ-изменений КПС у пациентов мужского и женского пола, данное различие между подгруппами не считалось клинически значимым.

Воспалительные изменения анализировались в следующих структурах каждого КПС: костный мозг в субхондральной кости или в областях, прилегающих к субхондральной кости, капсула сустава, структуры полости сустава, а также расположенные ретроартикулярно межкостные связки (всего 4 локализации). Отек костного мозга считался диффузным, если он занимал более половины области крестца или подвздошной кости, прилегающих к КПС. Вывод о наличии определенного («активного») сакроилиита по данным МРТ делался только в случае выявления отека костного мозга в подвздошной кости или крестце (на одном срезе в случае наличия двух отдельных зон или как минимум на двух последовательных срезах в случае обнаружения одной зоны), расположенного возле одного и/или обоих КПС.

МРТ-признаки отека различных структур в области КПС были выявлены  в 104 из 182 суставов (57,1%) у 65 (71,4%) из 91 пациента основной группы и только в 8 из 64 (12,5%) КПС у 7 (21,9%) из 32 пациентов контрольной группы (р < 0,0001 для различий между суставами и р < 0,0001 для различий между пациентами, метод χ2).

Таким образом, отек анатомических структур в области КПС выявлялся у пациентов основной группы достоверно чаще, чем у пациентов контрольной группы. Чувствительность и специфичность отека различных анатомических структур в области КПС в МРТ-диагностике сакроилиита составили соответственно 71,4 и 78,1%.

МРТ-признаки отека в основной группе выявлялись во всех анализировавшихся анатомических структурах КПС, чаще всего в костной ткани – в 56,6% суставов, а также с понижающейся частотой – структур полости суставов – в 24,2% суставов, ретроартикулярных связках – в 5,5% суставов и капсуле – в 3,8% суставов. Соответствующие изменения в контрольной группе отмечались в 9,4; 7,8; 3,1 и 1,6% суставов.

МРТ-признаки отека костной ткани и структур полости КПС отмечались в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной; значения р составляли соответственно < 0,0001 и < 0,0036 (метод χ2 и двусторонний точный метод Фишера). Значимых различий в отношении частоты отека ретроартикулярных связок и капсулы между основной и контрольной группами не установлено (значения р составляли соответственно 0,737 и 0,684; двусторонний точный метод Фишера).

Одновременные изменения всех структур в одном суставе наблюдались в основной группе редко, всего у 2 (2,2%) пациентов. Поражение нескольких

( 3) анатомических структур в одном суставе также наблюдались редко – у 7 (7,7%) пациентов.

Изменения со стороны одного КПС отмечены у 27 (29,7%) пациентов основной группы, а двусторонние – у 38 (41,8%) пациентов. В контрольной группе соответствующие изменения наблюдались в 6 (18,8%) и 1 (3,1%) случае. Различия между основной и контрольной группами статистически значимы только для двусторонних изменений (р < 0,0001, двухсторонний точный метод Фишера).

У 3 пациентов контрольной группы имел место односторонний инфекционный сакроилиит. МРТ-изменения КПС у этих пациентов в качественном отношении не отличались от изменений, отмечавшихся у пациентов с АС: выявлялся выраженный диффузный отек костного мозга тела подвздошной кости и боковой массы крестца вдоль всей полости сустава, замыкательные пластинки были нечеткими, у 1 пациента  определялось расширение полости сустава за счет глубоких эрозий, признаков жировой инфильтрации костного мозга ни у одного пациента выявлено не было. Кроме того, признаки отека отдельных анатомических структур КПС были выявлены у 4 (12,5%) пациентов контрольной группы с невоспалительными заболеваниями позвоночника. У 1 (3,1%) пациентки (возраст 17 лет) с юношеским остеохондрозом позвоночника отмечался изолированный отек структур полости обоих КПС. У 2 (6,2%) пациентов (диагнозы: миофасциальный болевой синдром в области позвоночника и протрузия межпозвоночного диска на уровне L4-L5) отмечались отдельные зоны отека костного мозга в боковых массах крестца, прилегающие к КПС. Еще у 1 (3,1%) пациента (диагноз: болезнь Шейермана-Мау) была обнаружена зона очагового отека костного мозга в субхондральных отделах тела подвздошной кости. У всех этих 4 (12,5%) пациентов была проведена МСКТ КПС, данных о наличии сакроилиита получено не было.

Наиболее частым воспалительным признаком КПС по данным МРТ был периартикулярный отек костного мозга крестца и/или подвздошной кости, который определялся в 103 (56,6%) КПС у 64 (70,3%) пациентов. Это составило 99,0% всех КПС, в которых обнаруживались воспалительные изменения. В контрольной группе отек костного мозга выявлен в 6 (9,4%) суставах у 6 (18,8%) пациентов. Различия между группами значимы, как при сравнении суставов, так и больных (р < 0,0001, метод χ2).

Односторонний отек костного мозга (со стороны одного КПС) в основной группе наблюдался у 26 (28,6%) человек, а в контрольной группе – у 6 (18,8%), различия статистически незначимы (р = 0,276, метод χ2).

Двусторонний отек костного мозга в основной группе обнаруживался в 38 (41,8%) случаях, тогда как в контрольной группе не был выявлен ни разу (р < 0,0001).

Изолированный отек костного мозга отмечался в основной группе в 42 (23,1%) КПС, что составило 40,8% (42/103) всех суставов с признаками костно-мозгового отека и другими воспалительными изменениями. В контрольной группе изолированный отек костного мозга отмечался в 3 (4,7%) КПС (р = 0,0006).

Отек костного мозга по обе стороны одного сустава (как со стороны крестца, так и подвздошной кости) был отмечен в основной группе в 84 (46,2%) КПС, в контрольной – в 3 (4,7%) КПС (только у пациентов с инфекционным сакроилиитом) (р < 0,0001).

Изолированные изменения со стороны подвздошных костей в основной группе выявлялись в 19 (10,4%) КПС, а со стороны крестца не были выявлены ни разу (р < 0,0001).

Частота диффузного (занимающего более половины области крестца или подвздошной кости, прилегающих к КПС) и локального костного отека в основной группе была примерно одинаковой и составляла соответственно 52,4 и 47,6% от числа всех КПС (n = 103), в области которых отмечался отек костной ткани. В контрольной группе диффузный отек наблюдался в области 3 суставов (только у пациентов с инфекционным сакроилиитом) (р < 0,0001).

Признаки отека других анатомических структур КПС выявлялись реже. В преобладающем большинстве случаев – у 40 из 65 (61,5%) пациентов основной группы – признаки отека структур полости суставов, капсулы суставов и ретроартикулярных связок наблюдались одновременно с отеком костного мозга. Однако в отдельных суставах (у 2 пациентов) изменения структур полости, капсулы суставов или ретроартикулярных связок отмечались изолированно и были единственными МРТ-признаками сакроилиита.

Таким образом, чувствительность и специфичность отека костного мозга в области КПС в МРТ-диагностике сакроилиита составили соответственно 70,3 и 81,3%.

Комплекс таких МРТ-изменений, как двусторонний (со стороны 2 КПС), диффузный отек костного мозга в области КПС, наблюдался в основной группе у 21 (23,1%) пациента, а в контрольной группе не наблюдался ни разу (р = 0,0059).

Чувствительность и специфичность этого комплекса МРТ-признаков в диагностике сакроилиита составили соответственно 23,1 и 100%.

При сопоставлении воспалительных изменений в КПС, выявлявшихся в режиме T2 с подавлением сигнала от жира и в режиме T1 c подавлением сигнала от жира после применения гадолиния у 5 больных, установлено, что на «постконтрастных» изображениях КПС только у 1 пациента обнаружилась дополнительная зона воспаления в виде повышения сигнала от структур полости левого КПС, не визуализировавшаяся на T2 FatSat-ВИ. Остальные изменения, выявлявшиеся при использовании гадолиния, по локализации и размерам совпадали с изменениями, установленными на T2 FatSat-ВИ.

В основной группе структурные МРТ-изменения, характерные для сакроилиита (комбинация множественных эрозий и периартикулярных отложений жира), в целом были выявлены в 59 из 182 (32,4%) КПС у 35 из 91 (38,5%) пациента. Частота структурных изменений возрастала по мере увеличения длительности болей в позвоночнике. У пациентов с длительностью болей не более 1 года структурные изменения были выявлены в 12,9% КПС, а у пациентов с большей длительностью болей – в 44,6% суставов (различия значимы, р < 0,0001, метод χ2).

В 42 суставах со структурными изменениями одновременно обнаруживались МРТ-признаки воспаления, а в 16 суставах (у 12 пациентов) МРТ-признаки воспаления отсутствовали. То есть если принимать во внимание структурные МРТ-изменения КПС, диагноз «сакроилиит» можно было дополнительно установить у 12 пациентов. А если принимать во внимание и воспалительные, и структурные МРТ-изменения КПС, то диагноз «сакроилиит» можно было установить у 76 пациентов основной группы.

В итоге чувствительность и специфичность МРТ-изменений (как структурных, так и воспалительных) в диагностике сакроилиита у пациентов с АС и аксиальным СПА составили соответственно 83,5 и 100%.

Если учитывались не только воспалительные, но и структурные МРТ-изменения КПС, диагноз сакроилиита мог быть установлен дополнительно у 3 из 42 (7,1%) пациентов на дорентгеновской стадии аксиального СПА.

На ранней стадии заболевания (длительность болей в спине не более 1 года) структурные МРТ – изменения КПС не имели дополнительного диагностического значения (определялись только в случае обнаружения воспалительных изменений).

В контрольной группе структурные МРТ-изменения не были выявлены ни у одного пациента.

Также следует отметить, что у 2 (2,2%) пациентов основной группы с отсутствием как МР-томографических, так и рентгенологических признаков сакроилиита, выявлялись МРТ-признаки спондилита в грудном отделе позвоночника.

Структурные изменения позвоночника. Анализ структурных изменений позвоночника проводился по данным МРТ у 210 (80,2%) пациентов. В основную группу были включены 188 человек, в контрольную  – 22 пациента. Основная группа в этом разделе исследования не отличалась по основным характеристикам от общей основной группы.

В контрольную группу были включены пациенты с различными заболеваниями, у которых МРТ позвоночника проводилась в основном в целях дифференциальной диагностики с АС и аксиальным СПА. У 12 пациентов был установлен диагноз различных дегенеративных заболеваний позвоночника (остеохондроз, протрузии и грыжи дисков и др.) или КПС. У 1 пациента диагностирован миофасциальный болевой синдром в области позвоночника. У 5 пациентов отмечались воспалительные заболевания позвоночника или периферических суставов: синдром SAPHO (n = 2), ревматоидный артрит (n = 2), инфекционный сакроилиит (n = 1). У 4 пациентов причины болей в позвоночнике не были уточнены. Еще у 1 пациента (сын больного АС) болей в позвоночнике и изменений на МР-томограммах позвоночника и КПС не отмечалось.

Существенных различий между основной и контрольной группами в отношении возраста не отмечалось, но в контрольной группе было меньше мужчин, реже выявлялся HLA-B27 антиген (ожидаемые различия) и меньше средняя продолжительность болей в позвоночнике.

МРТ-исследование всех отделов позвоночника было проведено у 90 (47,9%) пациентов основной группы и у 4 (18,2%) пациентов контрольной группы. Кроме того, МРТ только поясничного, грудного или шейного отделов позвоночника была проведена соответственно у 66 (35,1%), 49 (26,1%) и 17 (9,0%) пациентов основной группы и у 14 (7,4%), 9 (4,8%) и 1 (0,5%)  пациента контрольной группы. У некоторых пациентов одновременно исследовались два отдела позвоночника.

На МР-томограммах анализировались преимущественно те структурные изменения, которые определяются на рентгенограммах позвоночника у пациентов с АС: эрозии в углах тел и замыкательных пластинках, субхондральный склероз этих областей, квадратизация тел, спондилодисцит, изменения мелких суставов и синдесмофиты. Кроме того, особое внимание уделялось выявлению изменений сигнала от структуры костного мозга в виде жировой инфильтрации определенной локализации (углы тел позвонков, зоны дисковертебрального контакта), которые считаются характерными для АС (последствия воспаления) и не определяются на рентгенограммах.

Эрозии в углах тел и замыкательных пластинках тел позвонков выявлены при МРТ различных отделов у 18 (9,6%) пациентов основной группы. Склероз углов тел позвонков («лоснящиеся» углы на рентгенограммах) по нашим данным при МРТ достоверно не определяется. Квадратизация тел позвонков в виде утраты вогнутости передней поверхности тел поясничных позвонков (сглаженность талии позвонка) в боковой проекции при МРТ также, по нашим данным, практически не определяется. Вогнутость переднего контура тел позвонков варьирует на отдельных срезах в норме и у пациентов с АС, поэтому отделить норму от патологии затруднительно.

Спондилодисцит (его структурные проявления) выявлен нами на всех анализировавшихся МР-томограммах у 15 (8,0%) пациентов основной группы – в 9 (4,8%) случаях в грудном отделе позвоночника и в 6 (3,2%) случаях в поясничном. Он характеризуется изменениями зоны дисковертебрального контакта в виде эрозий смежных замыкательных пластинок позвонков, вблизи которых (как правило) отмечается изменение сигнала костного мозга (отек или жировая инфильтрация), а также изменением сигнала от структуры межпозвоночного диска на этом уровне. Частота обнаружения спондилодисцита возрастала с увеличением длительности АС: при длительности болезни до 1 года он был выявлен (на всех анализировавшихся МР-томограммах) у 2 (1,1%) пациентов от 1 года до 5 лет – у 3 (1,6%) пациентов, а при длительности АС более 5 лет – у 10 (5,3%) пациентов. Изменения мелких суставов выявлены у 45 (23,9%) пациентов основной группы. На всех анализировавшихся МР-томограммах синдесмофиты были обнаружены у 41 (21,8%) пациента, преимущественно в поясничном или в грудном отделе позвоночника (соответственно в 29 и 24 случаях). У 1 пациента синдесмофиты определялись во всех отделах позвоночника, а у 12 пациентов – одновременно в двух отделах. В единичных случаях (2,7%) выявлялись оссификация межостистых связок  и анкилоз тел позвонков.

Анализ жировой инфильтрации костного мозга позвоночника показал, что очаговые отложения жировой ткани определяются на МР-томограммах во всех отделах позвонков – телах, отростках и дужках. В телах позвонков жировая инфильтрация определялась у 79 (42,0%) пациентов основной группы. Жировая инфильтрация отростков позвонков на всех анализировавшихся МР-томограммах определялась у 50 (26,6%) человек, преимущественно в грудном отделе, реже – в поясничном и еще реже  – в шейном отделе позвоночника.

Изменения атлантоаксиального сустава в виде расширения или сужения щели сустава Крювелье, узурации зубовидного отростка, а также изменения его связочного аппарата (утолщение вследствие вероятной оссификации) наблюдались у 5 (2,7%) пациентов.

Структурные изменения мелких суставов и других боковых и задних элементов позвоночника выявлены у 66 (35,1%) пациентов основной группы.

Структурные МРТ-изменения, аналогичные тем, которые наблюдались у пациентов с АС, были выявлены в контрольной группе у 4 (18,2%) пациентов. Жировая инфильтрация костного мозга тел позвонков характерной локализации отмечалась у 3 (13,6%) пациентов (у 1 пациента с грыжей межпозвоночного диска, у 2-х – с синдромом SAPHO), а эрозии замыкательных пластинок тел позвонков у 2 (9,1%) пациентов (у 1 пациента с грыжей диска и у 1 пациента с синдромом SAPHO). В 1 (4,5%) случае у пациентки с синдромом SAPHO были выявлены синдесмофиты.

С целью количественного подсчета структурных МРТ-изменений позвоночника нами применялись 2 системы: так называемый Берлинский счет и его модификация (с учетом жировой инфильтрации костного мозга). С помощью модифицированной системы счета выявлялось достоверно больше изменений в грудном и поясничном отделах (p < 0,001 для обоих отделов, метод χ2) и отсутствие различий по сравнению с Берлинским счетом в отношении изменений в шейном отделе (p = 0,127, метод χ2). Наиболее частой локализацией структурных изменений были сегменты T5-Т9 в грудном отделе и L2-L5 в поясничном отделе позвоночника.

В целях сопоставления возможностей выявления структурных изменений позвоночника разными методами лучевой диагностики проводился сравнительный анализ МР-томограмм и рентгенограмм. Исследования всех отделов позвоночника обоими методами выполнены 10 (5,3%) пациентам. Эти пациенты по общим характеристикам (пропорция мужчин – 50,0%, средний возраст – 26,2 года, средняя длительность болей в спине – 45,6 месяца, частота выявления HLA-B27 – 100%) не отличались существенно от пациентов всей основной группы (пропорция мужчин – 66,8%, средний возраст – 30,4 года, средняя длительность в спине – 48 месяцев, частота выявления HLA-B27 – 91,8%).

Кроме этого, исследования шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника были проведены соответственно у 8, 10 и 18 пациентов (всего получено 36 томограмм).

Для количественной оценки рентгеновских изменений позвоночника использовался Берлинский счет, позволяющий сопоставить их со структурными изменениями на МР-томограммах. Средний счет МРТ-изменений во всех отделах позвоночника и во всем позвоночнике в цифровом выражении был ниже, чем счет рентгенологических изменений. Однако статистически значимые различия (в пользу рентгенографии) установлены только в отношении изменений в грудном отделе (p = 0,04, метод Манна–Уитни). Таким образом, МРТ по способности обнаруживать структурные изменения позвоночника уступала рентгенографии. Следует, однако, отметить, что выявление поствоспалительных отложений жира характерной локализации при МРТ может иметь вспомогательное значение в диагностике АС. При этом следует учитывать определенные отличия изменений, характерных для АС, от изменений, встречающихся при других заболеваниях позвоночника.

Таким образом, частота обнаружения «классических» структурных МРТ-изменений позвоночника была относительно небольшой. Эрозии были выявлены у 5 (5,6%) пациентов, спондилодисцит – у 6 (6,7%), изменения мелких суставов позвоночника – у 26 (28,8%), синдесмофиты – у 24 (26,7%), оссифицирующие энтезопатии и оссификация связок – у 5 (5,6%) пациентов. Структурные изменения мелких суставов позвоночника (эрозии, анкилозирование) обнаруживались у 28,8% пациентов. Синдесмофиты выявлены у 26,7% пациентов, чаще в грудном отделе позвоночника – 21,1%. При сравнении частоты и степени выраженности структурных изменений, обнаруживаемых при МРТ и рентгенографии позвоночника, также установлено, что метод МРТ уступает рентгенографии. Структурные изменения по данным рентгенографии были выявлены в шейном, грудном и поясничном отделах у 40, 70 и 50% пациентов. Средний счет структурных изменений также был выше при оценке рентгенограмм. Самым частым видом структурных МРТ-изменений позвоночника была очаговая инфильтрация костного мозга жировой тканью с локализацией в углах тел позвонков и/или вдоль замыкательных пластинок, а также в костной ткани отростков позвонков. Эти изменения были обнаружены у 43,3% пациентов, чаще всего в грудном (45,6%) и поясничном (37,8%) отделах позвоночника. Частота обнаружения структурных МРТ-изменений позвоночника (изменений мелких суставов и очагового отложения жира в костной ткани) статистически достоверно нарастала по мере увеличения длительности АС. Использование модифицированного нами Берлинского счета структурных изменений позвоночника, учитывающего локальные отложения жира в телах позвонков, позволяет увеличить достоверно частоту обнаружения патологии в грудном и поясничном отделах по сравнению с оригинальным Берлинским счетом. Наибольшие значения счета структурных изменений обнаруживаются в грудном (преимущественно в сегментах Т5-Т12) и поясничном (преимущественно в сегментах L2-L5) отделах позвоночника.

Воспалительные изменения позвоночника, как и воспалительные изменения КПС, визуализировались только с помощью МРТ. Анализ воспалительных изменений позвоночника проводился у 210 (80,2%) пациентов. В основную группу были включены 188 человек, в контрольную – 22 пациента. Основная группа в этом разделе исследования не отличалась по основным характеристикам от общей основной группы. На МР-томограммах анализировались воспалительные изменения позвоночника, которые характеризовались повышенной интенсивностью сигнала на Т2 FatSat-ВИ (отек). Локализация зон воспаления оценивалась в отдельных анатомических структурах позвоночника: телах, отростках и дужках позвонков, межпозвоночных дисках, синовиальных суставах (дугоотростчатых, реберно-позвоночных, реберно-поперечных, атлантоаксиальном) и связках.

Передний и задний спондилит среди всех пациентов основной группы, которым проводилась МРТ позвоночника (n = 188), обнаружен соответственно в 43,1 и 43,6% пациентов. Спондилодисцит определялся в 8,0% случаев. Воспалительные изменения синовиальных суставов позвоночника (дугоотростчатых, реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов) – артриты – выявлялись в 43,1% случаев. К синовиальным суставам позвоночника относится также атлантоаксиальный сустав, при воспалении которого зоны отека костного мозга визуализировались в зубовидном отростке С2 позвонка, передней или задней полудугах С1 позвонка, а также выявлялись выпот в полости сустава и повышение на Т2 FatSat-ВИ от структуры его связочного аппарата. Изменения этого сустава определялись у 6,9% человек основной группы. Признаки воспаления задних структур позвоночника и ребер выявлены у 28,2% человек. Зоны отека костного мозга визуализировались в поперечных отростках, головках и шейках ребер изолированно, без наличия других признаков, характерных для артритов (отека в другой сочленяющейся кости и жидкости в полости сустава). Эти изменения, а также артрит реберно-поперечных суставов были выявлены исключительно на аксиальных томограммах. Сагиттальная проекция позволяла визуализировать зоны отека костного мозга задних структур позвоночника, но достоверно дифференцировать их анатомически было крайне затруднительно. Задний спондилит (отек задних углов тел позвонков) в грудном отделе на самом деле во многих случаях являлся следствием распространения отека на тело позвонка с воспаленных реберно-позвоночных суставов, что отчетливо определялось на срезах в аксиальной проекции. Воспалительные изменения связочного аппарата – лигаментиты – определялись у 23,4% человек основной группы. Воспалительные МРТ-изменения, аналогичные тем, которые наблюдались у пациентов с АС, были выявлены в контрольной группе у 5 (22,7%) пациентов. У 2 (9,1%) пациентов с синдромом SAPHO (воспалительное заболевание, по своему генезу близкое к АС) выявлялись признаки переднего и заднего спондилита. У 3 (16,3%) пациентов контрольной группы с дегенеративными заболеваниями позвоночника определялись признаки переднего спондилита (типа Modic I). Эти изменения локализовались в сегментах с измененными дисками и выраженными остеофитами, что отличало их от изменений, характерных для АС.

Для анализа истинной частоты отдельных видов воспалительных МРТ-изменений позвоночника (особенно в различных отделах позвоночника) мы считали более корректным проводить подсчеты только у тех пациентов основной и контрольной групп, которым было проведено МРТ-исследование всех отделов позвоночника. МРТ всех отделов позвоночника проведена 90 (47,9%) пациентам основной группы. По основным общим характеристикам эти пациенты существенно не отличались от всей группы обследованных. Пропорция мужчин составляла 62,2%, медиана возраста – 28 лет, медиана длительности болей в позвоночнике – 60 месяцев. В контрольной группе МРТ всех отделов позвоночника выполнена 4 (18,2%) пациентам (мужчины составили 75,0%, медиана возраста – 27 лет, медиана длительности болей в позвоночнике – 24 месяца).

Частота обнаружения воспалительных МРТ-изменений в целом составляла 63,3% (n = 57), причем у значительной части пациентов (41,7%) эти изменения выявлялись уже на первом году болезни. Воспалительные изменения позвоночника отсутствовали у 33 (36,7%) пациентов. У преобладающего большинства этих пациентов (у 29 из 33) воспалительные МРТ-изменения определялись в КПС (у 26 из 29 пациентов также имели место рентгенологические признаки достоверного сакроилиита). У 4 пациентов воспалительные изменения КПС и позвоночника отсутствовали. У 2 из этих пациентов это можно было объяснить очень ранними сроками заболевания (3 месяца), а у других 2 пациентов – активным лечением перед проведением МРТ-исследования.

Изменения связочного аппарата чаще выявлялись в поясничном отделе позвоночника (18,9%), все остальные изменения достоверно чаще выявлялись в грудном отделе: передний спондилит – 32,2%, задний спондилит – 45,6%, изменения мелких суставов – 43,3%, изолированные изменения – 25,6%, спондилодисцит – 5,6%.

Наиболее частыми видами изменений в основной группе были передний и задний спондилит (у 43,3 и 46,7% пациентов соответственно), а также артрит дугоотростчатых, реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов (у 43,7% пациентов). Изменения связочного аппарата выявлялись несколько реже – у 21,1% пациентов. Признаки спондилодисцита обнаруживались у единичных больных (n = 6; 6,7%). Изменения связочного аппарата у пациентов основной группы чаще выявлялись в поясничном отделе позвоночника (18,9%), все остальные изменения достоверно чаще (p = 0,0073, метод χ2) выявлялись в грудном отделе: передний спондилит – 32,2%, задний спондилит – 45,6%, изменения мелких суставов – 43,3%, изолированные изменения – 25,6%, спондилодисцит – 5,6%.

Частота обнаружения воспалительных МРТ-изменений возрастала с увеличением длительности заболевания. На первом году болезни воспалительные изменения позвоночника выявлялись у 41,7% пациентов, в срок от 1 года до 5 лет – у 51,3%, в срок более 5 лет – 82,1% человек. Различия статистически значимы при сравнении 1–й и 3–й группы (р = 0,018, метод χ2 с поправкой Йетса) и при сравнении 2–й и 3–й группы (р = 0,008, метод χ2 с поправкой Йетса).

Частота воспалительных МРТ-изменений была выше у мужчин (73,2%), чем у женщин (47,1%; p = 0,013, метод χ2), при наличии HLA-В27 (59,3%), чем при отсутствии HLA-B27 (100,0%; р = 0,024, двусторонний точный метод Фишера).

С целью количественного подсчета воспалительных МРТ-изменений позвоночника нами применялись 4 различные системы счета – 2 модифицированные системы и 2 оригинальные (так называемые Берлинская и Канадская системы). При учете изменений в задних структурах позвоночника величина счета повышалась как в каждом отделе позвоночника, так и во всем позвоночном столбе в целом. Наибольшие значения счета изменений регистрировались в грудном и поясничном отделах. При сравнении модифицированной Берлинской системы счета, которая учитывала изменения как в телах, так и задних структурах позвонков, выявлялось достоверно больше изменений в поясничном отделе (p = 0,04, метод χ2) и отсутствие различий по сравнению с оригинальным Берлинским счетом, который не учитывал изменения задних структур позвонков, в отношении изменений в шейном и грудном отделах (p = 0,37 и р = 0,88 соответственно, метод χ2).

С целью определения системы счета, позволяющей регистрировать большее число зон воспаления в количественном соотношении, проведены сравнения модифицированного и оригинального Канадского счета. В результате были установлены достоверные различия (в пользу модифицированного варианта) в отношении всех отделов позвоночника (р = 0,039, метод Манна–Уитни), причем очень существенные – в отношении грудного и поясничного отделов (р = 0,007 и р = 0,016 соответственно, метод Манна–Уитни), в отношении шейного отдела достоверных различий установлено не было (р = 0,162, метод Манна–Уитни).

Таким образом, применение различных методов лучевой диагностики (рентгенографии, МСКТ, МРТ) позволило определить семиотические признаки изменений КПС и позвоночника, характерные для анкилозирующего спондилита и аксиальной спондилоартропатии, у пациентов основной группы (n = 220), и сопоставить их с контрольной группой больных другими заболеваниями позвоночника (n = 42). Это позволило оценить стадию и распространенность спондилоартритов и дало возможность врачам-клиницистам спланировать адекватную тактику лечения.

ВЫВОДЫ

  1. Комплексная лучевая диагностика анкилозирующего спондилита значительно повышает эффективность традиционного обследования, позволяя определить стадию заболевания, характер и распространенность изменений. Комплексное обследование больных с подозрением на анкилозирующий спондилит позволило выявить сакроилиит у 92,7% пациентов, характерные изменения позвоночного столба – у 63,3% больных.
  2. Чувствительность и специфичность методов лучевой диагностики в выявлении сакроилиита как основного критерия анкилозирующего спондилита составили соответственно: для стандартной рентгенографии – 40,0 и 100,0%, для мультиспиральной компьютерной томографии – 51,3 и 92,3%, для магнитно-резонансной томографии – 70,3 и 81,3% (по рекомендациям ASAS).
  3. Установлено, что при анализе структурных изменений крестцово-подвздошных суставов метод магнитно-резонансной томографии уступает мультиспиральной компьютерной томографии. Эрозии и субхондральный склероз выявлялись соответственно в 68,1 и 28,6% случаев, а обнаружение частичного анкилоза с помощью магнитно-резонансной томографии было затруднено. Воспалительные изменения крестцово-подвздошных суставов достоверно визуализировались только на Т2 FatSat-ВИ и определялись у 71,4% пациентов основной группы и 21,9% пациентов контрольной группы (р < 0,0001).
  4. Мультиспиральная компьютерная томография в выявлении сакроилиита у больных с подозрением на спондилоартрит имеет ограниченное применение и используется при наличии сомнительных изменений крестцово-подвздошных суставов по данным стандартной рентгенографии (сакроилиит I стадии по Kellgren) и отсутствии воспалительных изменений по данным магнитно-резонансной томографии.
  5. Магнитно-резонансная томография уступает рентгенографии в выявлении структурных изменений позвоночника, а именно эрозий тел позвонков, спондилодисцита, изменения синовиальных суставов, синдесмофитов и оссификации связочного аппарата, которые определялись относительно редко (в 5,6; 6,7; 28,8; 26,7 и 5,6% случаев соответственно). Наиболее частым структурным изменением позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом по данным магнитно-резонансной томографии была жировая инфильтрация костного мозга характерной локализации (в углах тел и отростках позвонков), которая выявлялась у 43,4% пациентов. 
  6. Воспалительные изменения позвоночника достоверно визуализировались с помощью магнитно-резонансной томографии только на T2 FatSat-ВИ, выявлялись уже на первом году заболевания у значительной части пациентов с анкилозирующим спондилитом (41,7%) и достоверно нарастали с увеличением длительности болезни (в срок от 1 года до 5 лет – до 51,3%, в срок более 5 лет – до 82,1%). Наиболее частыми видами воспалительных изменений позвоночника были передний и задний спондилит (в 43,3 и 46,7% случаев соответственно) и артрит синовиальных суставов (у 43,7% пациентов).
  7. Использование модифицированных систем счета с обязательным использованием как сагиттальных, так и аксиальных проекций позволяет достоверно увеличить частоту обнаружения структурных изменений грудного и поясничного отделов (р < 0,001) и воспалительных изменений грудного и поясничного отделов (р = 0,007 и р = 0,016 соответственно) по сравнению с оригинальными системами счета.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Лучевое обследование пациентов с подозрением на спондилоартрит должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии КПС. При отсутствии достоверных признаков сакроилиита выполнение МСКТ нецелесообразно.
  2. При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2–3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1- и Т2 FatSat- (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной и полуаксиальной плоскостях с толщиной среза не более 4 мм.
  3. МСКТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия признаков достоверного сакроилиита по данным МРТ, когда необходимо обосновать диагноз АС в соответствии с существующими критериями этого заболевания (различные экспертные случаи, наличие показаний к применению терапии антагонистами фактора некроза опухоли-альфа и т.п.).
  4. При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с другими заболеваниями позвоночника целесообразно проведение магнитно-резонансной томографии с использованием Т1- и Т2 FatSat- (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм и обязательным получением аксиальных томограмм всего отдела позвоночника в Т2 FatSat- (или Т2 STIR) импульсной последовательности.
  5. С целью оценки прогрессирования заболевания и динамики лечения целесообразно использование модифицированных систем счета структурных и воспалительных изменений позвоночника. 

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Левшакова А.В. Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных суставов у больных серонегативными спондилоартритами / Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Румянцева О.А., Бунчук Н.В. // Научно-практическая ревматология. 2007. № 3. С. 714.
  2. Leuwschakova A.V. Magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints in patients with relatively early ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthropathies / Botchkova A.G., Leuwschakova A.V., Rumajnceva O.A., Bunchuk N.V. // European Congress the Rheumatology «EULAR 2007». – Barcelona, 2007 – P. 389–390. – FRI 0365.
  3. Левшакова А.В. Магнитно-резонансная томография позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом / Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. // Тезисы IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в медицине». – Н.Новгород, 2008. – С. 9.
  4. Leuwschakova A. Inflammatory spinal MRI lesions in patients with ankylosing spondylitis and short history of axial pain prevail in the posterior structures / Botchkova A., Leuwschakova A., Bunchuk N. // European Congress the Rheumatology «EULAR 2008». – Paris, 2008. – P. 379.
  5. Левшакова А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике сакроилиита у больных анкилозирующим спондилитом / Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. // Медицинская визуализация. 2008. № 2. С. 97103.
  6. Левшакова А.В. МРТ-изменения воспалительного характера у больных анкилозирующим спондилитом / Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В., Кротенкова М.В. // Материалы II Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2008». – Москва, 2008. – С. 157.
  7. Левшакова А.В. Воспалительные изменения позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом по данным магнитно-резонансной томографии / Бочкова А.Г., Левшакова А.В, Бунчук Н.В., Румянцева О.А. // Научно-практическая ревматология. 2008. № 5. С. 1725.
  8. Leuwschakova A. Interrelations between inflammatory spinal MRI lesions and localization of axial pain, BASDAI in patients with ankylosing spondylitis / Bochkova A., Leuwschakova A. // Sixth International Congress on Spondyloarthropathis. – Gent, 2008. – P. 732.
  9. Левшакова А.В. Ранний анкилозирующий спондилит (АС): локализация воспалительных изменений в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах по данным МРТ / Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Вакуленко О.Ю., Бунчук Н.В. // Материалы V съезда ревматологов России. – Москва, 2009. – С. 22.
  10. Левшакова А.В. Значение критериев воспалительных болей в нижней части спины, МРТ и КТ крестцово-подвздошных суставов в ранней диагностике анкилозирующего спондилита / Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Вакуленко О.Ю., Бунчук Н.В. // Материалы V съезда ревматологов России. – Москва, 2009. – С. 22.
  11. Левшакова А.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике сакроилиита у больных ранними спондилоартритами / Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2009. № 13. С. 2730.
  12. Левшакова А.В. Значение МРТ позвоночника для оценки эффективности терапии у больных АС / Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. // Материалы I съезда врачей лучевой диагностики Южного федерального округа. – Ростов-на-Дону, 2009. – С. 65.
  13. Левшакова А.В. Воспалительные МРТ-изменения позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом / Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В., Кротенкова М.В. // Материалы III Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». – Москва, 2009. – С. 234.
  14. Левшакова А.В. Значение МРТ позвоночника в визуализации воспалительных изменений у больных анкилозирующим спондилитом / Левшакова А.В. // Материалы II Международной научно-практической конференции «Практические вопросы лучевой диагностики». – Ереван, 2009. – С. 82–83.
  15. Левшакова А.В. Почему диагноз анкилозирующего спондилита ставится поздно / Бочкова А.Г., Левшакова А.В. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. – № 3–4. – С. 19–24.
  16. Leuwschakova A.V. Spinal inflammation lesions as detected by magnetic resonance imaging in patients with early ankylosing spondylitis are more often observed in posterior structure of spine / Botchkova A.G., Leuwschakova A.V., Bunchuk N.V., Braun J. // Rheumatol. – Oxford, 2010. – V. 49. – № 4. – Р.749–755.
  17. Левшакова А.В. Критерии достоверного диагноза сакроилиита по данным магнитно-резонансной томографии (рекомендации ASAS/OMERACT и собственные данные) / Бочкова А.Г., Левшакова А.В. // Современная ревматология. – 2010. – № 1. – С. 12–17.
  18. Левшакова А.В. Первый опыт применения адалимумаба у больных анкилозирующим спондилитом: клиническое и МРТ-сопоставление результатов терапии / Бочкова А.Г., Румянцева О.А., и др. // Научно-практическая ревматология. 2010. № 1. С. 6774.
  19. Левшакова А.В. Ранний диагноз анкилозирующего спондилита: проверка критериев аксиального спондилоартрита, предложенных Международной рабочей группой по изучению анкилозирующего спондилита (ASAS) / Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. // Научно-практическая ревматология. 2010. № 2. С. 3643.
  20. Левшакова А.В. Магнитно-резонансная томография позвоночника в оценке эффективности терапии анкилозирующего спондилита / Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. // Лучевая диагностика и терапия. – 2010. – № 2. – С. 61–63. 
  21. Левшакова А.В. Анкилозирующий спондилит. Новое в ранней диагностике / Бунчук Н.В., Бочкова А.Г., Левшакова А.В. // Врач. 2010. № 3. С. 25.
  22. Левшакова А.В. Структурные изменения крестцово-подвздошных суставов у больных анкилозирующим спондилитом по данным магнитно-резонансной томографии / Левшакова А.В., Бунчук Н.В., Бочкова А.Г., Васильев А.Ю. // Вестник муниципального здравоохранения. – 2010. – № 11. – Т. 5. – С. 35. 
  23. Левшакова А.В. Оценка МРТ-изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом и их использование в ранней диагностике заболевания / Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Кротенкова М.В. // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». – Москва, 2010. – С. 254–255.
  24. Левшакова А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике воспалительных изменений позвоночника у больных анкилозирующим спондилитом / Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В., Кротенкова М.В. // Медицинская визуализация. 2010. № 6. С. 96105.
  25. Левшакова А.В. Структурные изменения крестцово-подвздошных суставов у больных анкилозирующим спондилитом по данным магнитно-резонансной томографии / Левшакова А.В., Бунчук Н.В., Бочкова А.Г., Васильев А.Ю. // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 6. С. 7074.
  26. Levshakova A.V. Active inflammatory lesions in the hip detected by magnetic resonance imaging in patients with ankylosing spondylitis / Bochkova A.G., Rumiantseva O.A., Tukchova E.U., Levshakova A.V. // Seventh International Congress on Spondyloarthropathies. – Gent, 2010. – P. 632.
  27. Левшакова А.В. МРТ-диагностика артрита атлантоаксиального сустава у больных анкилозирующим спондилитом / Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Румянцева О.А. и др. // Материалы I съезда врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа. – Новосибирск, 2010. – С. – 112–113.
  28. Левшакова А.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике сакроилиита у больных ранними спондилоартритами / Левшакова А.В., Бунчук Н.В., Бочкова А.Г., Васильев А.Ю. // Материалы I съезда врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа. – Новосибирск, 2010. – С. 114–115.
  29. Левшакова А.В. Опыт длительной терапии инфликсимабом у больных анкилозирующим спондилитом / Румянцева О.А., Бочкова А.Г. и др. // Научно-практическая ревматология. 2010. № 6. С. 1622.
  30. Levshakova A.V. Early Ankylosing Spondylitis: the examination of New ASAS Criteria for Inflammatory Back Pain / Bochkova A.G., Levshakova A.V., Vakulenko O.Y., Bunchuk N.V. // European Congress the Rheumatology «EULAR 2010». – Rome, 2010. – FRI 0359.
  31. Levshakova A.V. Early Ankylosing Spondylitis: the examination of New ASAS>
  32. Levshakova A.V. Active inflammatory and postinflammatory lesions in the atlantoaxial joint detected by magnetic resonance imaging in patients with early ankylosing spondylitis / Bochkova A.G., Levshakova A.V. // European Congress the Rheumatology «EULAR 2010». – Rome, 2010. – FRI 0360.
  33. Левшакова А.В. Лучевая диагностика серонегативных спондилоартритов / Левшакова А.В. // Медицинский вестник МВД. 2011. № 1. С. 6162.
  34. Левшакова А.В. Сравнение оригинальных и модифицированных систем счета воспалительных изменений позвоночника у больных со спондилоартритами по данным магнитно-резонансной томографии / Левшакова А.В., Бунчук Н.В., Бочкова А.Г., Васильев А.Ю. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2011. № 1. С. 2527.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.