WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Кашутин

Сергей Леонидович

ЛИГАНД-РЕЦЕПТОРНые МЕХАНИЗМЫ пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная  медицинская академия им. И.И. Мечникова  Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Данилов Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор  Барбинов Вячеслав Витальевич  доктор медицинских наук профессор Королькова Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук профессор Родионов Анатолий Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава»

Защита диссертации состоится « » октября  2010 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия» имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке  ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан «___»_________ 2010 г.

Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук профессор

Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Псориаз встречается во всех климатогеографических зонах, хотя и с разной частотой. Если в европейских странах уровень заболеваемости колеблется от 1,5% до 3%, то в странах Азии до 0,5%-1%. В России псориаз регистрируется у 1% населения (Марьясис Е.Д., 1979; Зоиров П.Т., 1987; Мордовцев В. Н., 1991). Среди всех больных дерматозами удельный вес больных псориазом составляет 12-15% (Соколовский Е.В. и соавт., 1999). Учитывая наиболее частую манифестацию заболевания в молодом трудоспособном возрасте, увеличение числа тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, в том числе псориатической эритродермии и псориатического артрита, наличие множества методов лечения, ни одно из которых не гарантирует полного излечивания и появления в дальнейшем рецидивов все это в конечном итоге способствует социальным и экономическим потерям (Мордовцев В. Н., 1991; Пинсон И.Я., 2006; Трофимова И.Б., 2006; Зубарева Е.Ю., 2007; Кравцова И.В., 2007).

Современные представления о патогенезе псориаза не ограничиваются поражением только кожных покровов. Системность заболевания подтверждается наличием функциональных и морфологических изменений со стороны внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата (Кунгуров Н.В. и соавт.,2002; Косухин А.Б. с соавт., 1996; Загртдинова Р.М. и соавт., 2006; Ghoreschi Kamran, et al., 2003). Накопленный к настоящему времени значительный материал, свидетельствует о значимости иммунных, эндокринных, метаболических нарушений, роли генетического фактора в развитии дерматоза (Калинник Л.Н., 1988; Абрамович А.И., 1989; Самцов А.В. с соавт., 1998; Суворов А.П. с соавт., 1998; Маркушева Л.И. с соавт., 2000; Курников Г.Ю. c  соавт., 2003; Пинсон И.Я., Довжанский С.И., 2006; Хайрутдинов В.Р. с соавт., 2007; Сухарев А.В. с соавт., 2009).

Среди большого многообразия выявленных реакций, в основе псориаза лежит повышенная пролиферация кератиноцитов, опосредованная активиро­ванными Т-лимфоцитами. Значимость Т-лимфоцитов, а именно CD4+ и CD8+ субпопуляций, в патогенезе заболевания подтверждается участием их в форми­ровании псориатического инфильтрата, терапевтической эффективностью цик­лоспори­на, моноклональных антител к CD3, CD4 и IL-1β, а также токсина DAB389, специфичного в отношении рецептора к IL-2  (Sigmundsdottir H. et al., 2001; Schon M. et al., 2001; Ghoreschi K. et al, 2003; Gudjonsson J.E., et al., 2004). Как известно активация Т-лимфоцитов связана с наличием антигенов. Предполагается существование у больных псориазом аутоантигена или даже спектра различных аутоантигенов с высокой специфичностью экспрессии в коже. В результате запускается пролиферация Т-клеток, которая функцио­нально расширяет клон таким образом, чтобы в циркуляцию поступило дос­таточно большое количество клеток для реакции с антигеном на периферии и для запуска биологических ответов (Кормейн Р.Х., Асгар С.С.,1983; Козинц Г.И., Макаров В.А.,1997; Формен Дж.К., 1998; Пухальский А.Л., Кузьменко Л.Г.,1998; Бонекох Б., 2009). Пролиферативная активность иммунокомпетент­ных клеток сопряжена с экспрессией рецепторов к IL-2 и трансферрину, кото­рая в свою очередь зависит от содержания их лигандов (Кетлинский С.А., 1992, 2002; Пухальский А.Л., Кузьменко Л.Г., 1998). Учитывая противоречивость сведений об уровне экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к IL-2 и трансферрину у больных псориазом, а также отсутствие комплексного изучения уровня экспрессии данных рецепторов с содержанием в сыворотке их лигандов в зависимости от других параметров иммунологических реакций и гормонов систем «гипофиз-кора надпочечников», «гипофиз-щитовидная же­леза», «гипофиз-гонады», следует признать, что данные по этому вопросу явно недостаточны, а сама проблема находится в стадии накопления фактов. (Трофимова И.Б. и соавт, 2006; Катунина О.Р. и соавт.,2005; Ghoreschi K. et al, 2003).

Изучение соотношения уровня экспрессии рецепторов, связанных с пролиферативной активностью иммунокомпетентных клеток, и их лигандов, несомненно, представляет немалый интерес, поскольку их регуляция дает новые возможности в терапии. Системные кортикостероиды и цитостатики, применяемые при лечении псориаза, не обладают избирательным действием. Подавление иммунной реакции не ограничивается подавлением активированных Т-лимфоцитов и происходит наряду с изменением углеводного, белкового и липидного обменов, в силу чего назначение этих препаратов в адекватных для достижения клинической ремиссии дозах сдерживается их многочисленными побочными эффектами, осложнениями и возрастными ограничениями (Формен Дж.К., 1998; Кубанова А.А., 2008; Бонекох Б., 2009). В этом смысле способностью к селективному воздействию обладает интерферон и его индукторы, что подтверждается достижением клинического эффекта при назначении Панавира у больных псориазом (Короткий Н.Г.,  Лазутин Е.В., 2009; Савинова А.Ф. с соавт., 2009). Однако, если регуляция пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток интерфероном in vitro изучена в большей степени, то иммунокоррегирующий эффект у больных псориазом, в том числе на уровне лиганд-рецепторных взаимодействий, от которых и зависит в конечном итоге пролиферация иммунокомпетентных клеток остается еще не вполне выясненным (Формен Дж.К., 1998; Цинкернагель Р., 2008). Развитие нового перспективного направления в терапии псориаза, включающее применение моноклональных антител, дает возможность избежать многочисленных нежелательных эффектов (Курдина М.И., 2005; Кубанова А.А., 2008). С другой стороны,  появляется необходимость в изучении механизмов регуляции у больных псориазом процессов активации Т-клеточного звена, лимфопролиферации, цитотоксичности, апоптоза.

Все перечисленное определяет безусловную актуальность, перспективность и практическую значимость научного поиска регуляции пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток на уровне лиганд-рецепторных взаимодействий.

Цель:  исследовать лиганд-рецепторные механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных с различными клиническими формами псориаза и обосновать методы ее коррекции.

Задачи исследования.

  1. Проанализировать структуру клинических форм псориаза.

  1. Определить содержание фенотипов иммунокомпетентных клеток, IL-2, TNF-α, EGF, трансферрина в периферической крови в зависимости от продолжительности заболевания и клинических форм псориаза.
  2. Определить концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами CD25, CD71 и их лигандов: IL-2, трансферрина в зависимости от продолжительности заболевания и клинических форм псориаза.
  3. Изучить динамику содержания гематологических и иммунологических показателей в псориатической папуле.
  4. Исследовать механизмы гормональной регуляции пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток у больных псориазом.
  5. Изучить иммунокорригирующий эффект и клиническую эффективность комплексного применения Виферона и  Одестона у больных  с вульгарным и экссудативным псориазом.

Научная новизна.

Установлены механизмы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток, основанные на лиганд-рецепторных взаимодействиях, у больных с различными клиническими формами псориаза.

Выявлено, что у больных псориазом снижение уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов к IL-2 связано с увеличением концентрации в сыворотке IL-2. При псориатической эритродермии максимальное увеличение концентрации IL-2 регистрируется при минимуме изменений концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к IL-2.

Показано, что снижение концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к трансферрину происходит при отсутствии изменений в содержании трансферрина в сыворотке. 

Установлено увеличение концентрации больших гранулярных лимфоцитов и лимфоцитов CD16+ на 1 году проявлений псориаза с последующим снижением содержания естественных киллеров при рецидивах.

Активация иммунокомпетентных клеток, опосредованная через антигены главного комплекса гистосовместимости класса II, взаимосвязана с увеличением активности щитовидной железы.

Выявлено, что увеличение активности адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами до 7,5%  и 17,5%, соответственно, сопряжено с увеличением цитотоксической активности лимфоцитов.

Показано, что в псориатической папуле концентрации полиморфноядерных моноцитов, больших гранулярных лимфоцитов и эозинофилов значительно превышают концентрации этих клеток в венозной крови и капиллярной крови непораженного участка кожи.

Применение Виферона у больных псориазом обеспечивает подавление лимфопролиферации путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток и увеличение продолжительности ремиссии в течение 1,5 лет у 47,4%.

Практическая значимость.

Оценка концентрации иммунокомпетентных клеток с рецепторами к IL-2 и содержания в сыворотке IL-2 в зависимости от клинических форм, позволило прогнозировать течение псориаза. Увеличение концентрации в сыворотке IL-2 без снижения  уровня экспрессии специфичных к нему рецепторов является неблагоприятным признаком в развитии тяжелых форм псориаза – псориатической эритродермии и псориатического артрита.

Разработана методика определения иммунного повреждения путем изучения уровня адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами на обычном мазке крови.

Предложена методика прогнозирования обострения псориаза по клеточному составу крови, выделяемой с поверхности псориатической папулы.

Выявленные лечебные и иммунокоррегирующие эффекты Виферона позволяют включать его в схемы комплексного лечения больных псориазом.

Личное участие автора в получении результатов.

Автор сформулировал цели, задачи  и дизайн исследования, разработал формализованную карту ведения пациента, провел анализ медицинской документации, выполнил весь объем клинических исследований, проводил постановку метода «кожного окна». Организовал и участвовал в проведении лабораторных методов исследования. Автором выполнено формирование базы данных, статистическая обработка полученных результатов исследования, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Лимфопролиферация у больных псориазом связана с усилением цитотоксичности и апоптоза и регулируется уровнем экспрессии иммунокомпетентными клетками рецепторов CD25 и содержанием в сыворотке IL-2 на фоне отсутствия изменений в концентрации трансферрина и низкого уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками рецептора CD71.

2. В псориатической папуле преобладают процессы дифференцировки  и цитотоксичности имунокомпетентных клеток, а в венозной крови и капиллярной крови непораженного участка кожи – пролиферации.

3. Снижение активности лимфопролиферации и аутосенсибилизации вызывает регресс псориатических высыпаний.

4. Калиевая соль альгиновой кислоты и Виферон у больных псориазом эффективно подавляют лимфопролиферацию и аутосенсибилизацию путем активации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток.

Реализация и внедрение полученных результатов исследования.

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы врачей дерматологов ГУЗ «Архангельского областного клинического кожно-венерологического диспансера», дерматовенерологического отделения  МУЗ «Северодвинская городская больница №1»,  используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, на циклах общего усовершенствования врачей дерматовенерологов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск). По материалам исследования выпущены методические рекомендации: «Хронические дерматозы (критерии риска формирования неблагоприятного прогноза и эффективности лечебных мероприятий)» (г. Архангельск, 1998); «Физиотерапия в дерматовенерологии» (г. Архангельск, 2007) «Критерии неблагоприятного прогноза течения псориатической болезни в зависимости от наследственной отягощенности» (г. Архангельск, 2008); «Эффективность  применения топических кортикостероидов у больных псориазом» (г. Архангельск, 2008).

Апробация и публикация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Российской кон­ференции «Организм и окружающая среда: жизнеобеспечение и защита че­ловека в экстремальных условиях» (Москва, 2000); Всероссийской конфе­ренции с международным участием «Проблемы экологии человека» (г. Ар­хангельск, 2000); Региональной научно-практической конференции молодых ученых «Ломоносова достойные потомки, посвященная к 290-летнему юби­лею М.В. Ломоносова» (г. Архангельск, 2001); Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2002); 5 Конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) «Современные про­блемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002); Всероссийской научно-практической конференции с между­народным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (г. Архангельск, 2006); II Всероссийском конгрессе дерматовенеро­логов (Санкт-Петербург, 2007);  Юбилейной научно-практической конферен­ции, посвященной 70-летию кафедры кожных и венерических болезней Ижевской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней» (г. Ижевск, 2006); Научно-практической конференции, посвященной 115-летию со дня рождения А.С. Зенина и 75-летию кафедры кожных и венерических болезней Самарского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы дер­матовенерологии» (г. Самара, 2007); Архангельской Областной научно-прак­тической конференции дерматовенорологов (г. Архангельск, 2008); Юбилей­ной научно-практической конференции, посвященной 60-летию дерматове­нерологической службы г. Северодвинска (г. Северодвинск, 2008); XIII Меж­дународном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (г. Дубай, ОАЭ, 2008); VI Сибирском физиологическом съезде (г. Барнаул, 2008); Конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии Курского государственного медицинского университета «Актуальные во­просы дерматовенерологии и иммунологии в клинике» (г. Курск, 2008); XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабили­тации (г. Дубай, ОАЭ, 2009); IX Всероссийской научно-практической конфе­ренции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Итого­вой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты и национальной безопасности» (г. Архангельск, 2009).

По теме диссертационного исследования опубликовано 40 работ, из них 15 – в журналах, рецензируемых ВАК, 1 монография, 4 методических реко­мендаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и со­стоит из введения, обзора литературы «Иммунные механизмы в патогенезе псориаза», главы 2 – «Материалы и методы исследования», глав 3,4,5,6,7 - результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 141 работ оте­чественных и 142 работ зарубежных исследований. Диссертация содержит 25 таблиц и  10 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ учетной формы 0-25в за 3 года (23000 стат. талонов, учетная форма 0-25в). Проанализировано 182 историй болезни больных псориазом: изучен возраст манифестации, частота рециди­вов, отягощенность наследственного и аллергического  анамнеза, наличие сопутствующей патологии, клинических форм псориаза, динамики псориати­ческой сыпи в ходе лечения.

Клинико-иммунологическое обследование проведено у 80 больных псориазом (34 женщины и 46 мужчин) в прогрессирующую и стационарную стадии и у 50 больных при разрешении высыпных элементов. Возраст боль­ных колебался от 20 до 60 лет, длительность заболевания - от 1 года до 10 лет. Кожный процесс носил распространенный характер. У 31 – пациента наблюдали вульгарный псориаз, у 36 – экссудативный, у 6 – эритродермию и у 7 регистри­ровали псориатический артрит. Группу контроля составили 58 практически здоровых людей (43 женщины и 15 мужчин) этой же возрастной категории.

Методом «кожного окна» обследовано 34 добровольца и 21 больной псориазом (до 4х и с 4х до 8 часов). У 21 больного псориазом трижды (в про­грессирующую, стационарную и регрессивную стадии) сделаны мазки-отпе­чатки крови, выявляемой как симптом «точечного кровотечения» псориати­ческой триады.

Содержание гормонов исследовали у 41 больного (23 мужчин  и 18 женщин) в прогрессирующую и стационарную стадии псориаза в возрасте от 20 до 40 лет. Контрольную группу (23 мужчины и 18 женщин) составили лица этой же возрастной категории, не имеющие хронической патологии и не относящиеся к группе часто и длительно болеющих.

Проведено ультразвуковое морфометрическое исследование щитовид­ной железы у 41 больного псориазом (контрольная группа составила 41 чело­век). У 28 больных псориазом в прогрессирующую и стационарную стадии и у 15 человек – повторно при разрешении высыпных элементов посредством ультразвукового метода исследованы органы гепатобилиарной системы: пе­чень, желчный пузырь, поджелудочная железа.

Клинические наблюдения за эффективностью терапии в общей слож­ности проводились у 447 больных псориазом в течение 1,5 лет. В 1 группе наблюдалось 157 пациентов в прогрессирующей стадии псориаза, которым применяли стандартную терапию, включающую применение десенсибилизи­рующих, антигистаминных и седативных средств. Местно использовали 5% дерматоловую и 5% серно-2% салициловую мази. Во 2 группе под наблюде­нием было 152 больных псориазом в прогрессирующую стадию, которые на­ряду со стандартной терапией получали Виферон в виде рек­тальных суппо­зиториев (регистрационный № Р 000017/01-2000), содержащих 1 000 000 ME ИФН в одной свече, 2 раза в день на протяжении 2 недель и 1% альгинатом калия (2 столовые ложки на ночь).  В 3 группе находилось 138 больных в прогрессирующую стадию псориаза. Кроме стандартной терапии им назна­чали еще Одестон  (200 мг 2 раза в день) и 1% гель альгината калия. 2 раза в день. Основанием выделения данной группы был критерий неэффективности стандартной терапии: кожный процесс носил затяжной характер, как пра­вило, останавливался на стационарной стадии, и в дальнейшем не разре­шался. С каждым последующим обострением количество высыпных элемен­тов увеличивалось.

Иммунологическое обследование включало изучение лейкограммы, сегментограммы (Тодоров Й.Т.,1968), моноцитограммы (Григорова О.П., 1963) и лимфоцитограммы (Федоров Н.А.,1976). Субпопуляции лимфоцитов определяли методом непрямой иммунопероксидазной реакции с использова­нием моноклональных антител на препаратах лимфоцитов типа "высушенной капли" производства Онкологического центра (г. Москва) и НПО "Диагно­Тех" ("DiagnoTech" ltd), (г. Новогород). Определяли следующие фенотипы: CD5+, CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD10+, CD71+, CD25+, HLA DR+, CD22+, CD95+. Цитокины - TNFα, IL-2, а также эпидермальный фактор роста (EGF), трансферрин и IgE рассчитывали методом "конкурентного" им­муноферментного анализа с реак­тивами ВСМ Diagnostics и CytElisa произ­водства США и оценкой результатов на фотометре серии "Мультискан" про­изводства Финляндии. Аутоантитела выявляли в реакции аутогемагглютина­ции.  Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови оп­ределяли нефелометрией различной растворимости мономеров иммуногло­булинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленг­ликоля (ПЭГ – 6000). Определение Ig A, M, G проводили количественным методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Определение уровня ад­гезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами на обычном мазке крови, окрашенного по Романовскому-Гимзе. Как представ­лено на рис. 1а (ув. 1000х) агрегаты тромбоцитов легко визуализируются. В данном случае они не подвергаются адгезии и фагоцитозу со стороны ней­трофилов и моноцитов. На рис. 1б (ув. 1000х) показаны адгезия и фагоцитоз агрегатов тромбоцитов нейтрофилом  и моноцитами – на рис. 1в (ув. 1000х).

Рис. 1а.  Агрегация тромбоцитов.        

Рис. 1б. Адгезия и фагоцитоз агрегатов тромбоцитов нейтрофилом

Рис. 1в.  Адгезия и фагоцитоз агрегатов тромбоцитов моноцитами

Постановка «кожного окна» проводилась в соответствии с методиче­скими рекомендациями, предложенными Д.Н. Маянским и соавт., в 1985 г. “Кожное окно” ставилось в средней трети сгибательной поверхности пред­плечья левой руки. Деэпителизацию проводили скальпелем, соблюдая пра­вила асептики и антисептики. Основное условие для деэпителизации - отсут­ствие крови. На деэпителизированную поверхность кожи помещали стериль­ное и обезжиренное покровное стекло, которое фиксировали на коже лейко­пластырем до 4х и с 4х до 8 часов. После фиксации в смеси Никифорова и ок­рашивания по Романовскому-Гимзе изучали % содержание базофилов, эози­нофилов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, лимфоретикулярных кле­ток, плазмоцитов, а также сегментограмму, моноцитограмму и лимфоцито­грамму.

В сыворотке крови методом радиоиммунометрического анализа (про­грамное обеспечение “Наркотест”, система “Гамма”) определяли уровни ад­ренокортикотропина (АКТГ), тиреотропина (ТТГ), кортизола, трийодтиро­нина (Т3), тироксина (Т4), прогестерона, тестостерона, эстрадиола коммерче­скими наборами  реактивов ACTH-PR, CIS (Франция), Белорис  и УП ХОП ИБОХ (Беларусь).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помо­щью компьютерного пакета прикладных программ “Statistica” (версия 6.0) и SPSS (версия 13.0). В тех случаях, когда в изучаемых выборках распределе­ние параметров было нормальным, описание выборок проводили с помощью подсчета среднего (М), ошибки среднего (m). Вероятность различий  оцени­вали по параметрическому критерию Стьюдента. В тех случаях, когда рас­пределение параметров было ненормальным, описание выборок проводили с помощью подсчета среднего (М), медианы (Md) и межквартильного интер­вала в виде 25 и 75 процентилей (С25С75). Вероятность различий оценивали по непараметрическому Z-критерию Колмогорова-Смирнова, . Статистиче­ская достоверность присваи­валась при значении р<0,05. Корреляционный анализ приводился с определением коэффициентов Пирсона, Спирмена, Кен­дала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В структуре дерматологических больных удельный вес больных псо­риазом составил 4,86±0,18%. Такой же удельный вес больных псориазом был зарегистрирован в Архангельской области В.А. Хилковым в начале 70х и 80х годах ХХ столетия (Хилков В.А., 1972, 1985). Таким образом, в течение 30 лет в Архангельской области удельный вес псориаза в структуре кожной па­тологии остается стабильным. Средний возраст манифестации псориаза со­ставил 26,17±1,07 лет без статистически достоверных различий у мужчин и женщин  (25,66±1,11 против 27,37±2,48; p>0,05). В структуре клинических форм псориаза преобладал вульгарный псориаз (48,9%). Экссудативный псо­риаз наблюдался у 46,7% пациентов, инверсный псориаз - у 2,2%, эритро­дермия - у 1,65%, пустулезный псориаз – у 0,55% пациентов. При экссуда­тивном и вульгарном псориазе поражение ногтевых пластинок кистей на­блюдалось практически одинаково часто – у 10,98% и 12,08%  обследуемых. Псориатический артрит регистрировали у 5,49% больных с экссудативной формой и у 6,04% с вульгарной формой псориаза.

Рис. 2. Структура клинических форм псориаза

На основании полученных результатов иммунологического исследова­ния выявлено, что активность пролиферации иммунокомпетентных клеток при псориазе подтверждалась увеличением концентрации лимфоцитов CD5+ (с 0,61±0,06·109 кл/л до 0,93±0,10·109 кл/л; р<0,05) и CD10+(с 0,33±0,05·109 кл/л до 0,74±0,02·109 кл/л; р<0,01) при отсутствии статистически значимых изменений в содержании функционально активных Т-клеток (CD3+). Следует отметить, что чем тяжелее течение псориаза, тем выше концентрация указан­ных клеток. Подтверждением этого был высокий уровень CD5+ при псориа­тической эритродермии (до 1,01±0,07·109 кл/л; р<0,01) и CD10+ при экссуда­тивном псориазе (0,74±0,03·109 кл/л; р<0,01), псориатической эритродермии (0,86±0,03·109 кл/л; р<0,01) и псориатическом артрите (0,79±0,02·109 кл/л; р<0,01). Заметное увеличение концентрации клеток с рецепторами ко II классу главного комплекса гистосовместимости (HLA DR) наблюдали при экссудативном псориазе (до 0,72±0,03·109 кл/л; p<0,01), псориатической эритродермии (до 0,83±0,05·109 кл/л; p<0,01) и псориатическом артрите (до 0,79±0,05·109 кл/л; p<0,01). В последующие рецидивы, при продолжительно­сти заболевания более 5 лет, экспрессия антигенов главного комплекса гис­тосовместимости класса II уменьшалась с 0,79±0,05·109 кл/л на 1 году бо­лезни до 0,68±0,02·109 кл/л; р<0,05 при давности псориаза более 5 лет.

Снижение содержания лимфоцитов с рецепторами CD25 и СD71 реги­стрировали в одинаковой мере при всех изучаемых клинических формах псо­риаза. Исключением было незначительно сниженная концентрация клеток с рецепторами к интерлейкину-2 при псориатической эритродермии в сравне­нии, в частности, с вульгарным псориазом 0,49±0,05·109 кл/л против 0,24±0,03·109 кл/л; p<0,01. Создается впечатление, что пролиферативная ак­тивность иммунокомпетеных клеток в основном связана только с антигенами главного комплекса гистосовместимости класса II, но не с IL-2 или транс­феррин-зависимым механизмами. Учитывая, что у практически здоровых людей активация иммунокомпетентных клеток опосредована через интер­лейкин-2, трансферрин и антигены главного комплекса гистосовместимости класса II (Добродеева Л.К., Жилина Л.П.,2004), можно предположить, что развитие псориатического процесса связано со снижением экспрессии рецеп­торов CD25 и CD71.

Рис.3. Содержание активированных фенотипов лимфоцитов (109 кл/л) у практически здоровых лиц и больных псориазом.

О том, что IL-2, как впрочем, и трансферрин, обладают достаточно мощным пролиферативным потенциалом известно (Цинкернагель Р.,2008). Однако следует отметить, что на фоне увеличения содержания в сыворотке крови интерлейкина-2 (до 3,31±0,67 нг/мл; p<0,05) наблюдалось снижение уровня экспрессии рецептора CD25. Характер взаимоотношений между со­держанием интерлейкин-2 и уровнем экспрессии рецептора CD25 может сви­детельствовать о наличии обратной отрицательной связи между рецептором и соответствующим ему лигандом. Отсутствие подобных взаимоотношений между содержанием IL-2 и уровнем экспрессии иммунокомпетентными клетками рецептора CD25+, наблюдаемое у пациентов с псориатической эритродермией, мы считаем неблагоприятными, поскольку механизм обрат­ной связи, по всей видимости, не срабатывает. 

Рис.4.  Соотношение содержания IL-2 (пг/мл)  и лимфоцитов с рецепторами к IL-2 (109 кл/л) при различных клинических формах псориаза.

Снижение количества клеток с фенотипом CD71+ не было связано с подъемом уровня трансферрина (2,79±0,15 г/л). Таким образом, подобной за­висимости между трансферрином и его рецептором, то есть CD71, не выяв­лено. В тоже время, учитывая, что трансферрин поддерживает кле­точную пролиферацию, а блокада рецепторов к трансферрину в трансферринзависи­мых клетках индуцирует в них апоптоз, снижение в крови концентрации CD71+ клеток без заметных изменений в содержании трансферрина может рассматриваться как компенсаторный механизм в регуляции пролифератив­ного процесса (Neckers L,1998).

Вероятным механизмом в сдерживании пролиферативной активности является активация клеточной цитотоксичности, реализуемая цитотоксиче­скими Т-лимфоцитами и естественными киллерами. Известно, что цитоток­сические Т-лимфоциты обеспечивают лизис клеток за счет перфорин-зави­симого и/или Fas-опосредованного пути, тогда как естественные киллеры ис­пользуют только перфорин-зависимый путь (Новиков В.С., 1996; Nagata S. et al.,  1995).

Рис.5. Соотношение содержания трансферрина (г/л) и лимфоцитов с рецеп­торами к трансферрину (109 кл/л) при различных клинических формах псо­риаза

Учитывая, что максимальное увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов регистрировали при псориатической эритродермии и псориати­ческом артрите, можно полагать о наличии высокой повреждающей активно­сти именно при этих клинических формах псориаза. Увеличение содержания естественных киллеров зарегистрировано только на 1 году заболевания. В последующие рецидивы уровень лимфоцитов CD16+ снижался. Таким обра­зом, может создаться впечатление о том, что естественные киллеры в после­дующие рецидивы в меньшей степени задействованы в патологическом про­цессе. Однако, учитывая тот факт, что большие гранулярные лимфоциты способны проявлять цитотоксическую активность, и они идентифицированы как естественные киллеры (Зак К.П. с соавт., 1992), нами изучено содержание больших гранулярных лимфоцитов в венозной крови, а также в капиллярной крови непораженного и пораженного участков кожи. Статистически значи­мое увеличение концентрации больших гранулярных лимфоцитов происхо­дило именно в капиллярной крови, выделяемой с поверхности псориатиче­ской папулы (21,35±0,31% против 8,15±0,33% и 9,45±0,23%, соответственно, капиллярной крови непораженного участка кожи и венозной крови; p<0,01). Таким образом, вероятно, наибольшее проявление цитотоксической активно­сти, реализуемое через естественные киллеры, происходит непосредственно в очаге поражения. Об активизации процессов цитотоксичности может сви­детельствовать накопление значительной концентрации эозинофилов в псо­риатической папуле (4,68±0,32% против 2,11±0,23% и 2,49±0,18%, соответст­венно, капиллярной крови непораженного участка кожи и венозной крови; p<0,05) на фоне резко выраженной реагинемии, колебания которой незави­симо от клинической формы псориаза составляют от 105,81±8,11 Ед/мл до 135,76±8,04 Ед/мл. Известно, что реагиновые антитела, обладают высокой степенью связыва­ния в тканях, совместно с эозинофилами реализуют в орга­низме че­ловека один из самых сильнейших цитотоксических механизмов, спо­собны в незначительном количестве активизировать комплемент зависи­мый цитотоксический эффект макрофагов и нейтрофилов. Увеличение со­держа­ния реагинов также может свидетельствовать о напряженности иммун­ных механизмов защиты и о возможности их срыва (Kodama Т. et al., 1992; Maetto В.,1992). В псориатической папуле наряду с увеличением концентра­ции больших гранулярных лимфоцитов и эозинофилов отмечали увеличение удельного веса моноцитов (22,64±0,49% против 6,11±0,45% и 7,62±0,37%, соответственно, капиллярной крови непораженного участка кожи и венозной крови; p<0,01). О.П. Григоровой еще в 1963 предложен чрезвычайно простой способ дифференцировки моноцитов по форме ядра на промоноциты, собст­венно моноциты и полиморфноядерные моноциты. Преобладание полиморф­ноядерных моноцитов, может свидетельствовать о том, что в отличие от ве­нозной крови и капиллярной крови непораженного участка кожи, в псориа­тической папуле  преобладают процессы дифференцировки, направленные на реализацию специализированных функций. Вероятно, увеличению в очаге поражения моноцитов, в основном полиморфноядерных вариантов,  могла способствовать высокая пролиферативная активность  моноцитарных клеток в венозной крови и капиллярной крови непораженного участка.

Рис. 6. Соотношение удельного веса промоноцитов и полиморфноядерных моноцитов (%) в периферической крови и в очаге поражения.

Выявленное статистически значимое увеличение содержания как CD95+ (с 0,65±0,06·109  кл/л до 1,21±0,08·109 кл/л; p<0,01),  так и TNF-α (до 0,93±0,19 нг/мл; p<0,05), указывает на активность апоптоза - еще одного про­тивовеса пролиферации. Причем в меньшей степени увеличение концентра­ция TNFα регистрировали при вульгарном псориазе (0,85±0,09 пг/мл) и в большей - при псориатической эритродермии (1,03±0,18 пг/мл; p<0,05) и псориатическом артрите (0,94±0,16 пг/мл; p<0,05). Учитывая, установленную прямую корреляционную зависимость с количеством CD10+ (r=0,69; p<0,05), создается впечатление о регуляции пролиферативной активности на уровне молодых бластных клеток. Высокий уровень содержания у больных псориа­зом клеток с рецептором CD95+, TNF-α, а также цитотоксических Т-лимфо­цитов, является сдерживающим фактором для высокой секреции эпидер­мального фактора роста: у больных псориазом констатировали лишь тенден­цию к увеличению концентрации EGF, причем при тяжелых формах псориаза – псориатической эритродермии и псориатическом артрите данная тенденция проявляласть в большей степени. Подтверждением того, что в ответ на про­лиферативную активность происходит активизация клеточной цитотоксично­сти, свидетельствует наличие сильной прямой связи между уровнем EGF и CD8+ (r=0,68; p<0,05). Известно, что механизм действия EGF заключается в индукции антиапоптических молекул Bcl-x (гомологи Bcl2). Их содержание повышено в кератиноцитах, выделенных из очагов поражения, что делает кеаратиноциты устойчивыми к апоптозу и дает им способность к дальнейшей пролиферации (Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В.,1996; Ермилов В.В., 1997). Таким образом, активация цитотоксичности и апоптоза является не только повреждающим, но и в определенной степени, сдерживающим механизмом чрезмерной пролиферации как кератиноцитов, так и иммунокомпетеных кле­ток у больных псориазом.

Значимость повреждающего механизма подтверждается в условиях на­следственной отягощенности, которая предрасполагает к более ранней мани­фестации заболевания и более частой регистрации тяжелых форм псориаза: у больных с отягощенным наследственным анамнезом регистрировали досто­верно более высокий уровень цитотоксических Т-лимфоцитов (0,58±0,04·109 кл/л против 0,50±0,02·109 кл/л; p<0,05), клеток с рецепторами к главному комплексу гистосовместимости класса II (0,81±0,05·109 кл/л против 0,69±0,04·109 кл/л; p<0,01) и лимфоцитов CD95+ (1,28±0,07·109 кл/л против 1,14±0,05·109 кл/л; p<0,05).

Повреждающее действие оказывают циркулирующие иммунные ком­плексы. Их аномально высокие концентрации выявили у 61,25% больных псориазом вне зависимости от клинической формы псориаза. Высокий уро­вень содержания IgM регистрировали при тяжелых формах псориаза: псо­риатической эритродермии (2,05±0,21 г/л; p<0,01) и псориатическом артрите (2,17±0,19 г/л; p<0,01). Полученные данные согласуются с результатами дру­гих авторов (Даниелян Э.Е., Кцоян Л.А., 2006; Глыбочко Г.Х., 2007). Ано­мально высокие концентрации ЦИК и IgM инициируют свое па­тогенное дей­ствие через активацию компонентов плазмы (комплемента и фактора Хаге­мана) и активацию клеток крови. Наиболее важным последствием активации компонентов плазмы и форменных элементов крови является воспаление, способствующее повреждению микрососудов, повышению сосудистой  про­ницаемости, внутрисосудистому свертыванию крови, стимуляция продук­ции воспалительных цитокинов - TNF-α, IL-1 (Buttke T.M., Sandstrom P.A., 1994). Обусловленные иммунными комплексами патогенные реакции ведут к нарушению микроциркуляции. Сведения о нарушениях микроциркуляции у больных псориазом, в том числе касающиеся высокой способности тромбо­цитов к агрегации, имеются  (Vila L.et al., 1984). В качестве механизма, огра­ничивающего повреждение можно расценивать адгезию агрегатов тромбоци­тов с последующим  их фагоцитозом нейтрофилами и моноцитами. Основа­нием для этого предположения может служить увеличение активности адге­зии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов как нейтрофилами (до 7,88%; p<0,01), так и моноцитами (до 17,05%; p<0,001). С увеличением количества цитотоксических Т-лимфоцитов активность адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами  также увеличивается (ρ=0,71; p<0,01).

В условиях высокой митотической активности кератиноцитов и актив­ности иммунологических процессов возникает необходимость в повышенных энергозатратах. Данные потребности обеспечиваются повышением концен­трации ТТГ (до 3,03±0,32 мЕд/мл; p<0,01) и трийодтиронина (до 2,18±0,09 нмоль/л; p<0,01), а также увеличением объема щитовидной железы при от­сутствии изменений в ее эхо структуре. Установле­нная статистически значи­мая прямая взаимосвязь между содержа­ниями в крови HLA DR+ и ТТГ (г=0,79; p<0,05), подтверждает способность ТТГ стимулировать экспрессию рецепторов к антигенам HLA системы (Arthur J.,1986; Alard P. et al., 1998). Гормональный статус мужчин больных псориазом отли­чается повышенными концентрациями  эстрадиола (до 0,41±0,03 нмоль/л; p<0,01) и прогестерона (до 33,71±5,15 нмоль/л; p<0,001) на фоне низких кон­центраций тестостерона (до 6,53±0,73 нмоль/л; p<0,01). Известно, что тестостерон и эстрадиол  отно­сятся к физиологическим ингибиторам апоптоза (Новиков В.С., 1996). С этой позиции наличие обратной зависимости между тестостероном и эстрадиолом (г=-0,55; p<0,05) в определенной степени, может свидетельствовать о прояв­лении компенсаторной реакции. Возможным подтверждением этого может служить выявленная отрицательная корреляция между концентрациями CD8+ и содержанием прогестерона (г=-0,77; p<0,05). Биологический смысл данной взаимо­связи, вероятно, может заключаться в торможении рецептор­ной активности цитотоксических лимфоцитов прогестероном.

Динамическое наблюдение за клинической картиной псориаза показало (таблица 1), что во 2 группе стационарная стадия, и, в последствии, разреше­ние проявлений псориаза, наступало чуть раньше, чем в результате примене­ния только стандартной терапии: 9,65±1,87 день против 10,37±0,86 день и 17,40±1,58 день против 19,67±0,95 день, соответственно. В 3 группе наступ­ление стационарной стадии псориаза наблюдали в среднем на 13,08±1,91 день, а полный регресс высыпаний – на 23,19±2,75 день. Положительный эффект от лечения в 1 группе регистрировали у 87,26% больных, во 2 группе – у 94,74% (p<0,05) и в 3 группе – у 93,48% (p>0,05).  Отсутствие результатов лечения было отмечено у 12,74% больных 1 группы, у 5,26% - у больных 2 группы и 6,52% - больных 3 группы. Ремис­сию псориаза в течение первых 6 мес. после лечения регистрировали у 68,79% больных 1 группы, у 80,44% больных 3 группы (p<0,05) и у 84,2% больных 2 группы (p<0,05). Не было обострений от 6 мес. до 1 года после лечения у 43,95% больных 1 группы, 67,4%  - больных 3 группы (p<0,05) и у 73,68% - больных 2 группы (p<0,01). Через 1,5 года после лечения ремиссию наблюдали у 6,37% больных из 1 группы, у 40,59% - больных 3 группы (p<0,01) и у 47,37% больных 2 группы (p<0,01). Таким образом, динамиче­ское наблюдение показало, что у пациентов 3 группы при назначении Оде­стона и Альгината калия ремиссия была достигнута, хотя и в более поздние сроки, чем в двух других группах наблюдения.

 

Таблица 1

  Клиническая эффективность  в зависимости  от применяемого лечения (M±m).

Показатели

Группа 1

n=157

Группа 2

n=152

Группа 3

n=138

Уровень значимости различий (р)

1

2

3

4

5

Достижение стационарной стадии (сут.)

10,37±0,86

9,65±1,87

13,08±1,91

все  р>0,05

Достижение регрессирующей стадии (сут.)

19,67±0,95

17,40±1,58

23,19±2,75

все  р>0,05

Положительный эффект %

87,26

94,74

93,48

2-3  р<0,05; 2-4  р>0,05

Отсутствие результата (%)

12,74

5,26

6,52

-

Обострение при лечении (день, %)

0

0

0

-

Ремиссия теч.6 мес. ,%

68,79

84,2

80,44

2-3, 2-4  р<0,05

Ремиссия  с 6 мес. до 1 года, %

43,95

73,68

67,4

2-3  р<0,01; 2-4  р<0,05

Ремиссия через 1,5 года, %

6,37

47,37

40,59

2-3, 2-4  р<0,01

Ремиссия была достигнута, поскольку ранее проводимая только стандартная терапия у них была мало эффективной: кожный процесс носил затяжной характер, как правило, оста­навливался на стационарной стадии, и в дальнейшем не разрешался. Анализ ультразвуковой картины гепатобилиарной системы у 15 больных при разре­шении проявлений псориаза, т.е. на 4 неделе применения препаратов, вы­явил отсутствие застойных явлений в желчном пузыре у 13 из 15 больных. Диффузные изменения в печени стойко сохранялись только у 2 больных, причем у этих больных и наблюдалось отсутствие эффекта от лечения, что проявилось в достижении только стационарной стадии без значительных признаков разрешения. Отдаленные результаты показали, что назначение Виферона, Одестона и Альгината калия позволяет продлить ремиссию.

Разрешение проявлений псориаза связано со снижением концентрации лимфоцитов CD4+: во всех группах наблюдения регистрировали снижение лимфоцитов с данным фенотипом, но особенно в 3 (до 0,56±0,05·109 кл/л; p<0,05) и 1 группе больных (до 0,62±0,05·109 кл/л; p<0,05). Известно, что молекула CD4+ является маркером субпопуляции Т-хелперов/индукторов. При контакте Т-лимфоцитов с антигенпредставляющей клеткой рецептор CD4 высту­пает в роли специфического места связывания детерминант бел­ковых молекул главного комплекса гистосовместимости  класса П (Долгих В.Е., 1998). С участием этого рецептора связывают секрецию IL-2, актива­цию антителозависимой и перфоринзависимой цитотоксичности (Davis C.В., Littman D.R., 1995). Подтверждением снижения цитотоксической активности может служить снижение концентрации IgE, особенно во 2 и 3 группах на­блюдения (до 79,45±3,49 Ед/мл; p<0,05, и до 85,16±3,51 Ед/мл p<0,05, соот­ветственно). Данный Ig не только способствует стимуляции тучных клеток и базофилов с последующей секрецией биологически активных веществ, но и обеспечивает мощную мобилизацию антителозависимой цитотоксичности с участием эозинофилов (Anderson G.P., Coyle A.J., 1995), тем более, что удельный вес и базофилов, и эозинофилов в гемограмме крови, выделенной с поверхности папулы в регрессивный период значительно снижен. Можно полагать, что снижение уровня экспрессии рецептора CD4, по-видимому, способствует снижению концентрации IL-2, что наблюдали во 2 и 3 группе (до 2,93±0,58 пг/мл и 3,08±0,61 пг/мл). В результате применения только стандартной терапии содержание IL-2 не претерпело изменений. Снижение концентрации IL-2, вероятно, сопряжено с увеличением концентрации им­мунокомпетеных клеток с рецепторами к IL-2. Данный механизм регуляции на уровне отношений лиганда и его рецептора в случае трансферрина и его рецептора, по–видимому, не срабатывает, поскольку изменений ни в содер­жании клеток  с рецептором CD71,  ни в концентрации трансферрина не ре­гистрировали даже при разрешении псориатических проявлений. Регуляция пролиферативной активности не ограничивается изменениями на уровне взимоотношений рецепторов CD25 - IL-2. Разрешение псориатической сыпи сопряжено со снижением концентрации молодых бластных форм лимфоци­тов, о чем свидетельствует снижение концентрации лимфоцитов CD10+ у больных во всех группах наблюдения. Снижение концентрации маркеров пролиферации сопряжено со снижением концентрации TNF-α, ЦИК, в ряде случаев CD95.

ВЫВОДЫ

1. В структуре клинических форм  псориаза преобладает вульгарный и экссудативный псориаза - 48,9% и 46,7%. Инверсный псориаз составлял 2,20%, эритродермия - 1,65%, пустулезный псориаз – 0,55%. При экссуда­тивном и вульгарном псориазе поражение ногтевых пластинок кистей на­блюдалось практически одинаково часто – у 10,98% и 12,08% обследуемых. Псориатический артрит регистрировали у 5,49% больных с экссудативной формой и у 6,04% с вульгарной формой псориаза.

2. Лимфопролиферация, подтверждаемая увеличением концентрации фенотипов CD5+ и CD10+, сопряжена с активацией цитотоксичности и апоптоза, о чем свидетельствует увеличение количества клеток CD8+ и CD95+, а также TNF-α. Проявления цитотоксичности наиболее выражены при псориатической эритродермии и псориатической артропатии.

3. Проявления псориаза на 1 году болезни связаны с увеличением кон­центрации больших гранулярных лимфоцитов и лимфоцитов CD16+. При последующих рецидивах содержание естественных киллеров снижается.

4. Увеличение концентрации IL-2 на фоне снижения уровня экспрес­сии иммунокомпетентными клетками рецепторов к нему свидетельствует о наличии обратной отрицательной связи между рецептором и соответствую­щим ему лигандом. В большей степени данные взаимоотношения проявля­ются при вульгарном псориазе и в меньшей – при псориатической эритро­дермии.

5. Снижение уровня экспрессии иммунокомпетентными клетками ре­цепторов к трансферрину происходит без изменений со стороны концентра­ции трансферрина в сыворотке при всех клинических формах псориаза.

6. В псориатической папуле преобладают процессы дифференцировки и цитотоксичности, о чем свидетельствует высокий удельный вес поли­морфноядерных моноцитов,  больших гранулярных лимфоцитов и эозино­филов. Увеличению в очаге поражения моноцитов, в основном полиморф­ноядерных вариантов, способствует высокая пролиферативная активность клеток моноцитарного ряда в венозной крови.

7. Активация иммунокомпетентных клеток при всех клинических формах псориаза опосредована через антигены главного комплекса гисто­совместимости класса II и взаимосвязана с увеличением активности щито­видной железы, что подтверждается увеличением концентрации лимфоцитов с рецепторами HLA DR, увеличением концентрации трийодтиронина у 48,78% и наличием  корреляции между содержа­ниями HLA DR+ и ТТГ (r=0,79; p<0,05). 

8. Разрешение псориатических высыпаний сопряжено со снижением активности лимфопролиферации, подтверждаемое уменьшением количества лимфоцитов CD10+, и признаков аутосенсибилизации, о чем свидетельст­вует снижение концентрации ЦИК и IgE.

9. Включение в комплексную терапию Виферона обеспечивает эффек­тивное подавление лимфопролиферации и аутосенсибилизации путем акти­вации цитотоксичности и апоптоза иммунокомпетентных клеток.

10. Клиническая эффективность комплексной терапии, включающей применение Виферона и Одестона, подтверждается увеличением продолжи­тельности ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Увеличение концентрации в сыворотке IL-2 при снижении уровня экспрессии специфичных к нему рецепторов (до 0,5·109 кл/л) является не­благоприятным признаком в развитии псориатической эритродермии.

2. Сопоставление полученных результатов исследования с клиниче­скими проявлениями псориаза позволили сформулировать критерии небла­гоприятного прогноза течения псориатического процесса:

- высокие уровни цитотоксических лимфоцитов CD8+ более 0,6·109 кл/л,

- содержание  лимфоцитов с рецепторами CD95 более 1,17·109 кл/л и уровень TNF-α более 0,94 пг/мл, что свидетельствует об усилении апоптоза,

- концентрации лимфоцитов CD10+ выше 0,6·109 кл/л и увеличение промоноцитов более 30% в структуре моноцитограммы, указывающие на чрезмерную пролиферацию лимфоцитов и моноцитов,

- концентрации IgM более 2,0 г/л.

3. Способ диагностики стадий псориатического процесса путем иссле­дования свойств крови, полученной с поверхности папул в качестве сим­птома точечного кровотечения псориатической триады. Прогрессирующая стадия характеризуется максимальным содержанием базофилов (2,3% - 2,8%), эозинофилов (4,5% - 5,2%) и плазмоцитов (0,7%-1,7%) и минималь­ным уровнем лимфоцитов (17,8% - 19,0%). С наступлением разрешения ди­намика указанных клеток имеет обратный характер: уменьшается удельный вес базофилов (1,4%-1,7%), эозинофилов (3,2%-3,6%), плазмоцитов (0,04%-0,14%) и увеличивается концентрация лимфоцитов (27%-29%).

4. В результате сопоставления лейкограммы крови, полученной с по­верхности псориатической папулы, с клиническими проявлениями псориаза определены критерии возможного обострения заболевания, к которым отно­сятся увеличение удельного веса базофильных (более 1,8%) и эозинофиль­ных лейкоцитов (более 3,6%), а также  плазмоцитов (более 1,2%).

5. Способ определения уровня иммунного повреждения путем опреде­ления количества нейтрофилов и моноцитов из 100 соответствующих кле­ток, способных к адгезии и фагоцитозу агрегатов тромбоцитов. Пределы ко­лебаний адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и мо­ноцитами у практически здоровых лиц составляют от 3,0% до 8,0%.

6. Включение в комплексную терапию больных псориазом Виферона в виде рек­тальных суппозиториев, содержащих 1 000 000 ME ИФН в одной свече, 2 раза в день на протяжении 2 недель, Одестона по 200 мг 2 раза в день,  1% геля Калиевой соли альгиновой кислоты (2 столовые ложки на ночь) значительно увеличивает продолжительность ремиссии.

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кашутин С.Л. Хронические дерматозы (критерии риска формирования не­благоприятного прогноза и эффективности лечебных мероприятий) / С.Л. Кашутин, И.Е. Меньшуткина, Л.К. Добродеева// Методические рекоменда­ции.-Архангельск, 1998.- 28с.

2. Кашутин С.Л. Структура заболеваемости дерматозами в г. Архангельске с 1995 по 199 8гг. / С.Л. Кашутин, Л.К. Добродеева// Материалы Российской конференции: Организм и окружающая среда: жизнеобеспечение и защита человека в экстремальных условиях.- Москва, 2000. - С.201-202.

3. Кашутин С.Л. Районирование заболеваемости по классу болезни кожи и подкожной клетчатки в Архангельской области / С.Л. Кашутин, Л.К. Добро­деева//Сб. науч. ст. Проблемы экологии человека- Архангельск, 2000.- С.105-110.

4. Кашутин С.Л. Иммунологическая реактивность человека при различной хронической патологии в Архангельской области / С.Л. Кашутин, Л.С.Щеголева, Л.П. Жилина,  Л.К. Добродеева //  Сб.  науч.  раб.  Молодые ученые Поморья. - Архангельск, 2001.-С.62-63.

5. Кашутин С.Л. Клинико-эпидемиологические и патогенетические особен­ности псориаза в Архангельске / С.Л. Кашутин, Л.С.Щеголева// Сб. мат. межд. науч. конф.: Медико-биологические и экологические проблемы здо­ровья человека на Севере.- Сургут, 2002.-С.126-130.

6. Кашутин С.Л. Иммуно-гормональные взаимосвязи при псориазе / С.Л. Кашутин, О.В. Шошина, А.В. Шаптилей // Мат. 5 конгр. РААКИ: Современ­ные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармако­логии.- Москва, 2002.-С.60.

7. Кашутин С.Л. Фагоцитарная способность при хронических воспалитель­ных процессах / С.Л. Кашутин, И.Б. Преловская, Л.П. Корюгина // Мат. 5 конгр. РААКИ: Современные проблемы аллергологии, клинической имму­нологии и иммунофармакологии.-Москва, 2002.- С.61.

8. Кашутин С.Л. Соотношение содержания цитокинов и фенотипов лимфоцитов при псориазе / С.Л. Кашутин, Л.К. Добродеева, О.В. Шо­шина // Цитокины и воспаление. 2002.-Т1.-№2. С.96.

9. Кашутин С.Л. Особенности иммунных реакций при воспалительных пролиферативных процессах / С.Л. Кашутин, Л.К. Добродеева, О.В. Шошина, И.Б. Преловская // Цитокины и воспаление.-2003. - Т2. - №3.-С.46.

10. Добродеева Л.К. Состояние иммунной системы у детей, проживаю­щих на Севере в зонах различной степени дискомфортности / Л.К. Доб­родеева, Дюжиков Е.М., Л.С.Щеголева, Л.В. Сенькова, С.Л. Кашутин, Е.В. Типисова // Иммунология. - 2004.- Т25. - №4.- С.238-242.

11. Добродеева Л.К. Состояние иммунной системы у лиц, проживающих на Севере в зонах различной степени дискомфортности / Л.К. Добро­деева, Дюжикова Е.М., Л.С.Щеголева, Л.В. Сенькова, С.Л. Кашутин, Е.В. Типисова // Иммунология.- 2004.- Т25.- №5.- С.299-301.

12. Кашутин  С.Л. Значение наследственного фактора в патогенезе псориаза /С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, Е.В. Ваулина// Тез. науч.- практ. конф. с меж­дунар. участ.: Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере. Архангельск, 2006.- С.362.

13. Кашутин  С.Л. Значимость ультразвукового метода исследования в дерматологической практике / С.Л. Кашутин, И.Б. Преловская // Тез. науч.- практ. конф. с междунар. участ.: Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере. Архангельск, 2006.- С.403.

14. Кашутин  С.Л. Клинико-иммунологические особенности псориаза на Севере / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, Е.В. Ваулина // Тез. науч.- практ. конф. с междунар. участ.: Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере. Архангельск, 2006.- С.373.

15. Кашутин  С.Л. Поражение гепатобилиарной системы у больных псориазом / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, И.Б. Преловская // Тез. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней.- Ижевск.-2006.-С.182-183.

16. Кашутин  С.Л. Состояние гормонального статуса у больных хроническими дерматозами / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, Ж.В. Пономарева // Тез. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней.- Ижевск.-2006.- С.181-182.

17. Кашутин  С.Л. Корреляционные взаимосвязи в системе иммунитета  у больных хроническими дерматозами / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, И.Б. Преловская// Экология человека.- Архангельск.- 2006.-№4- С.130-132.

18. Кашутин  С.Л. Содержание гормонов в системе гипофиз-щитовидная железа и морфометрическая характеристика щитовидной железы при псориазе / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, И.Б. Преловская // Тез. науч. раб. II Всерос. конгр. дерматовенерологов.- СПб.-2007.-С.62-63.

19. Кашутин  С.Л. Соотношение  процессов пролиферации и апоптоза при псориазе / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Тез. науч. раб. II Всерос. конгр. дерматовенерологов.- СПб.-2007.-С.62.

20. Кашутин  С.Л. Проявление резервных и компенсаторных возможностей иммунных реакций при псориазе / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2007.-№4.-С.58-61.

21. Кашутин  С.Л. Физиотерапия в дерматовенерологии / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Методические рекомендации.- Архангельск.-2007.-11с.

22. Кашутин  С.Л. Способ диагностики стадий псориаза на основании лейкограммы крови, получаемой с поверхности псориатических папул / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Рац. предложение от 16.03.2007 г. №3/07.

23. Кашутин  С.Л. Способ определения уровня адгезии и фагоцитоза агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами при хронических дерматозах / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Рац. предложение от 18.05.2007 г. №11/07.

24. Кашутин  С.Л. Критерии неблагоприятного прогноза течения псориатической болезни в зависимости от наследственной отягощенности / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Методические рекомендации.- Архангельск.-2007.-11с.

25. Дегтяр Ю.С. Эффективность применения топических кортикостероидов у больных псориазом / Ю.С. Дегтяр, С.Л. Кашутин, И.Д. Приб, Р.Н. Карташова // Методические рекомендации.- Архангельск.-2007.-11с.

26. Кашутин  С.Л. Эпидемиологическая характеристика кожной патологии в Архангельске / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Мат. Науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы дерматовенерологии.- Самара.-2007.-С.23

27. Кашутин  С.Л. Развитие стрессовой реакции и устойчивость к стрессирующим факторам у больных псориазом / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Мат. Науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы дерматовенерологии.- Самара.-2007.-С.63.

28. Кашутин  С.Л. Особенности клинического течения наследственного псориаза / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Российский журнал кожных и венерических болезней.- Москва.- 2008.-№1.-С.27-29.

29. Кашутин  С.Л. Применение калиевой соли альгиновой кислоты и одестона при лечении больных псориазом / С.Л. Кашутин, И.Б. Преловская // Аллергология и иммунология.- 2008.- Т.9.-№1.- С.33.

30. Кашутин  С.Л. Соотношение гематологических параметров экссудата «кожного окна» и венозной крови / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова.- 2008.- Т.94.-№8.-С.-909-914.

31. Кашутин  С.Л. Содержание эпидермального фактора роста у больных псориазом и атопическим дерматитом / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Цитокины и воспаление.- 2008.- Т.7.-№ 2.- С.49-51.

32. Кашутин  С.Л. Регуляция пролиферативной активности кератиноцитов / С.Л. Кашутин, И.Б. Преловская // Тез. докл. VI Сибирского физиологического съезда.- Барнаул.-2008.- Т.1.-236с.

33. Кашутин  С.Л. Адгезия и фагоцитоз агрегатов тромбоцитов нейтрофилами и моноцитами у больных псориазом / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр // Цитокины и воспаление, 2008.-7.-4. С.54-58.

34. Кашутин  С.Л. Фагоцитарная активность нейтрофилов и моноцитов в отношении агрегатов тромбоцитов у больных псориазом / С.Л. Кашутин, Ю.С. Дегтяр, К.В. Никонова // Сб. науч. тр. Курского гос. мед. унив.: Актуальные вопросы дерматовенерологии и иммунологии в клинике.- Курск, 2008- С.31.

35. Кашутин  С.Л. Иммунологическая реактивность у больных хроническими дерматозами / С.Л. Кашутин, С.И. Данилов, Ю.С. Дегтяр // Монография.-Архангельск, 2009.- 170с.

36. Кашутин  С.Л. Содержание гормонов в системах гипофиз-кора надпочечников и гипофиз щитовидная железа у больных псориазом / С.Л. Кашутин, И.Б. Преловская // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2009.-1.-С.24-26.

37. Данилов С.И. Применение калиевой соли альгиновой кислоты и виферона при лечении больных псориазом / С.И. Данилов, С.Л. Кашутин, Ж.В.Пономарева, О.А.Суховская // Аллергология и иммунология. 2009.- 10.-1. С.73.

38. Данилов С.И. Динамика содержания гематологических параметров в эволюции псориатической папулы / С.И. Данилов, С.Л. Кашутин, Ж.В.Пономарева // Вестник Российской военно-медицинской Академии. 2009.-1.- .25.-С. 621.

39. Данилов С.И. Иммунологические параметры у больных псориазом в зависимости от наследственной отягощенности / С.И. Данилов, С.Л. Кашутин, О.А.Суховская // Вестник Российской военно-медицинской Академии. 2009.-1.-25.-С.622.

40. Кашутин  С.Л. Сопутствующая патология у больных псориазом / С.Л. Кашутин, К.В.Никонова, И.А. Юницкая, Е.С.Угловская, Е.Ю. Буюклинская // Бюллетень СГМУ.-2009.-2.-С.173.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.