WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БОБЫЛЕВА

Зинаида Давыдовна

Легионеллезная пневмония:

диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты

(по материалам эпидемической вспышки

легионеллеза в Свердловской области)

14.01.25 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионально образования «Уральская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Викторович

Официальные оппоненты:        

доктор медицинских наук, профессор Шмелев Евгений Иванович

Центральный НИИ туберкулеза АМН РФ

доктор медицинских наук, профессор Овчаренко Светлана Ивановна

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Синопальников Александр Игоревич

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионально образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «______ »___________________ 2010 г. в ______часов

на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая,д.32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

Автореферат разослан «_____»_______________________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук                                 Анаев Эльдар Хусеевич

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внебольничные пневмонии (ВП) являются одной из приоритетных проблем здравоохранения, обусловленных их широкой распространенностью, определяемой согласно расчетным данным в 14-15‰ и ежегодно представленной более 1,5 млн. пациентов, и существенным влиянием на трудоспособность и смертность населения [Чучалин А.Г., 2003; Чучалин А.Г. и др., 2006]. Летальность от ВП, несмотря на большой арсенал имеющихся и появление новых высокоэффективных антибактериальных средств, за последние 30 лет мало снизилась и сохраняется на уровне от 2 до 30% среди госпитализированных пациентов. [Bartlett JG et al., 2000]. В структуре возбудителей тяжелой и жизнеугрожающей ВП первые два места занимают: Streptococcus рneumoniae и Legionella рneumophila [Mandell LA, et al. 2007].

В 1976 году впервые описана клиническая картина тяжелой пневмонии, получившей название «болезнь легионеров», причиной которой установлена бактерия Legionella pneumophila [Fraser DW et al., 1977; McDade JE, 2000].

Количество сообщений о случаях болезни легионеров в Европе за 15 лет увеличилось в 4,8 раза: с 1242 случаев в 1993 г. до 5960 - в 2008 г. Одной из крупных вспышек легионеллеза явилась эпидемическая вспышка легионеллеза в г. Верхняя Пышма Свердловской области в 2007 г [Михайлова Д.О. и др., 2007].

Вспышки легионеллезной пневмонии являются причиной высокого уровня заболеваемости и смертности среди лиц, подвергшихся экспозиции возбудителя. [Horney B. et al., WHO 2007]. Основным фактором риска распространения Legionella spp., является недостаточное соблюдение (или несоблюдение) нормативов эксплуатации систем водоснабжения.

Значительная часть вспышек легионеллезной инфекции, связанная с системами водоснабжения, обусловлена пуском застойной воды без надлежащей химической обработки [Barrufet-Barque MP et al., 2006; Flannery B. et al., 2006; Sabria M. et al., 2006; Vervaeren H. et al., 2006; Horney B. et al., WHO 2007].

Легионеллезная пневмония достаточно хорошо изученная проблема в развитых странах, но данные о ситуации с легионеллезной ВП в Российской Федерации практически отсутствуют. В связи с тем, что риски со стороны окружающей среды и восприимчивых групп населения обнаруживаются по всему миру, вполне вероятно, что проблема недооценивается [Horney B. et al., WHO 2007].

В связи с высокой социальной и медицинской значимостью проблемы возможности возникновения, как в Свердловской области, так и в РФ в целом, повторных крупных вспышек болезни легионеров (потенциально смертельной болезни), представляется актуальной задачей создание модели (программы, алгоритма) управления и контроля за организационными, диагностическими и лечебными процессами, во время вспышек легионеллезной инфекции.

Отсутствие данных о течении, клинико-лабораторных и рентгенологических проявлениях легионеллезной ВП во время вспышек в России определяет важность обеспечения своевременного выявления, ранней оценки степени тяжести, выбора оптимальной тактики ведения, лечения и динамического наблюдения пациентов легионеллезной пневмонией.

Интерес к изучению клинической картины, лабораторных и рентгенологических проявлений легионеллезной пневмонии в период эпидемической вспышки, устойчивости симптоматики и оценки качества жизни пациентов, перенесших болезнь легионеров, а также необходимость разработки региональной программы с целью оптимизации медицинской помощи в период вспышек легионеллезной инфекции определили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Цель настоящего исследования: разработать научно-обоснованную систему диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии на основании комплексного исследования легионеллезной инфекции в условиях эпидемической вспышки в Свердловской области

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить и выявить особенности клинической картины и лабораторных изменений легионеллезной внебольничной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области.

2. Выявить предрасполагающие факторы и дать характеристику течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания.

3. Определить клинико-лабораторные и рентгенологические отличия легионеллезной внебольничной пневмонии от внебольничной пневмонии нелегионеллезной этиологии.

4. Разработать математическую модель оценки тяжести заболевания при госпитализации на основе анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных у больных с легионеллезной внебольничной пневмонией.

5. Провести катамнестическое исследование клинических и лабораторных показателей, данных лучевой диагностики в зависимости от тяжести болезни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии.

6. Изучить и сравнить качество жизни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии с качеством жизни взрослого населения РФ.

7. Оценить эффективность разработанной научно-обоснованной системы диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии в условиях вспышки легионеллеза.

Научная новизна

Впервые в работе:

1. Проанализированы клинико-организационные аспекты эпидемической вспышки легионеллеза среди населения, обусловленной распространением Legionella pneumophila sg 1 через систему центрального водоснабжения, и разработана система своевременной диагностики и оказания медицинской помощи в период вспышки легионеллезной инфекции.

2. Описана клинико-лабораторная и рентгенологическая картина и отличительные особенности легионеллезной внебольничной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза среди населения Свердловской области.

3. Установлено, что в период эпидемической вспышки легионеллеза в структуре внебольничных пневмоний, диагностированных в течение 1 года, доля легионеллезной пневмонии может составлять 21,9%.

4. Проведен сравнительный анализ и дана характеристика вариантов течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от выраженности клинико-лабораторных и рентгенологических изменений. 

5. Установлено, что легионеллезная внебольничная пневмония имеет более тяжелое течение в сравнении с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии о чем свидетельствуют чаще выявляемые: синдром системной воспалительной реакции (в 2,5 раза, р<0,001), долевое поражение легких (в 13 раз, р<0,001), 2-х сторонняя пневмоническая инфильтрация (в 6 раз, р<0,000).

6. Получено линейное уравнение регрессии со значимыми переменными для своевременного определения тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии, направленное на предотвращение неблагоприятных исходов путем оптимизации тактики ведения больных на этапе госпитализации (в приемном покое).

7. Показано, что болезнь легионеров оказывает негативное влияние на состояние здоровья большой части пациентов на протяжении, по меньшей мере, 12 месяцев после выписки из стационара.

Практическая значимость работы

1. Разработан диагностический и лечебный алгоритмы при легионеллезной ВП, которые обеспечивают своевременную идентификацию возбудителя L. Pneumophila и позволяют уменьшить долю пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ до 23% и снизить летальность до 6,6% по сравнению с существующими среднестатистическими данными, сократить длительность пребывания в стационаре (11,3 vs 17,7 койко-днями).

2. Выявленные региональные особенности клинико-лабораторных критериев легионеллезной внебольничной пневмонии вооружают врача и помогают на этапах диагностики и лечения.

3. Обнаружение лимфоцитопении у пациентов с тяжелым и крайне-тяжелым течением заболевания на уровне 14,6% (1,02х109/л) и 9,5% (0,67х109/л), соответственно, свидетельствует о степени тяжести течения легионеллезной внебольничной пневмонии.

4. Апробированная схема антибиотикотерапии во время вспышки легионеллеза в г. Верхняя Пышма, включающая наименование препаратов, дозировку, кратность и длительность курса, показала свою эффективность при лечении больных с легионеллезной внебольничной пневмонией.

5. Установленное в работе преходящее повышение уровня АСТ и АЛТ на фоне этиотропной антибиотикотерапии азитромицином или левофлоксацином, расцениваются как нежелательные явления и диктуют необходимость контроля уровня трансаминаз в начале и после окончания курса антибиотикотерапии для обеспечения безопасности лечения

6. Научный подход к объективизации оценки состояния больного, включающий определение синдрома СВР, расчет «оценки тяжести» для мужчин и женщин, контроль уровня содержания лимфоцитов (вторичный иммунодефицит) и трансаминаз на фоне антибиотикотерапии (синдром цитолиза гепатоцитов), направлен на предотвращение неблагоприятных исходов при легионеллезной внебольничной пневмонии.

7. Разработанный алгоритм динамического наблюдения пациентов, перенесших легионеллезную ВП, использован в амбулаторных подразделениях ЦГБ г. Верхняя Пышма и включен в Методические указания (МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией»).

8. Осведомленность медицинских работников в вопросах нарушения качества жизни у пациентов, перенесших легионеллезную ВП, позволит повлиять на улучшение ухода за выздоравливающими пациентами, в том числе проведение занятий с психологами для коррекции психосоциального статуса

9. Тема «легионеллез» внесена в государственный образовательный стандарт по специальностям «Терапия», «Пульмонология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для преподавания на соответствующих кафедрах ФПК и ПП УГМА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Легионеллезную внебольничную пневмонию во время эпидемической вспышки легионеллеза можно своевременно диагностировать и эффективно лечить.

2. Легионеллезная внебольничная пневмония, диагностированная в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области, в сравнении с литературными данными имеет отличительные клинические и лабораторные особенности.

3. Легионеллезную внебольничную пневмонию по сравнению с нелегионеллезной внебольничной пневмонией отличает более тяжелое течение.

4. Использование полученного уравнения оценки тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии с учетом гендерных различий позволяет достоверно оценить тяжесть болезни при госпитализации.

5. Легионеллезная внебольничная пневмония оказывает негативное влияние на состояние здоровья у большей части пациентов на протяжении, по крайней мере, 12 месяцев после выписки из стационара

6. Легионеллезная внебольничная пневмония приводит к появлению разнонаправленных отличий качества жизни у большей части пациентов на протяжении 12 месяцев после острой фазы заболевания в сравнении с взрослым население РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования вошли:

- в методические указания МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией» (приложение 1. «Лечение легионеллеза» и приложение 2. «Динамическое наблюдение за лицами, перенесшими пневмонию легионеллезной природы»);

- в практику работы Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления Роспотребнадзора по Свердловской области в качестве организационного алгоритма управления процессом своевременного выявления легионеллезной инфекции и организации медицинской помощи во время вспышки легионеллеза;

- в практику работы МУ «Верхнепышминская центральная городская больница» г. Верхняя Пышма Свердловской области в качестве алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий в период вспышки легионеллеза.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены и обсуждены:

на Ученом совете при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва, 2010), на совместном заседании Проблемной научной комиссии по пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике ГОУ ВПО УГМА Росздрава, коллективов кафедр терапии ФПК и ПП, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 2010 г.); на XVII, XVIII и XIX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007, Екатеринбург, 2008, Москва 2009); на 19 ежегодном Европейском респираторном конгрессе (Вена, 2009), на заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (Екатеринбург, 2008, 2009); на I Башкирской конференции по антимикробной терапии МАКМАХ/ISC (Уфа 2008 г.); на VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009 г.);  на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.).

Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 21 печатной научной работе, из них 11 – полнотекстовые статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 295 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4-х глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 317 источников: 45 отечественных и 272 иностранных.

II. Материалы и методы исследования

В работе представлены материалы клинического, функционального, лабораторного обследования и данные лучевой диагностики 123 человек с ВП в 2-х группах. Исследования проводились при госпитализации больных, при окончании стационарного лечения и через 12 месяцев после выписки из стационара. Оценивался 71 показатель, всего проведено 3166 исследований.

Материалы исследования

1-я группа больных (n=61) с диагнозом легионеллезной ВП, пролеченных в июле-августе 2007 года в ЦГБ г. Верхняя Пышма Свердловской области в период эпидемической вспышки легионеллеза и 2-я группа пациентов (n=62) с ВП нелегионеллезной этиологии, госпитализированных в июле-сентябре 2007 года в ГКБ № 33 г. Екатеринбурга. Для изучения отдаленных результатов из 1-й группы сформирована дополнительная группа -выборка А (n=46), которую составили пациенты, перенесшие легионеллезную пневмонию, через 1 год после выписки из стационара. Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании дана в таблице 1.

Таблица 1.

Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании, М (95%ДИ)1

Группа

____n___

средний возраст,

годы

____Пол, n__

средний возраст, годы

м

ж

1-я

61

55,3 (51,3-59,3)

_43_

54,1 (49,4-58,8)

_18_

58,3 (50,1-66,5)

2-я

62

42,8 (38,0-47,6)

_35_

40,8 (34,9-46,7)

_27_

45,4 (37,2-53,5)

р*

< 0,001

< 0,01

< 0,01

Итого

123

49,0 (45,7-52,3)

_78_

48,1 (44,2-52,0)

_45_

50,6(44,6-56,5)

Выборка А

46

55,5 (51,1-59,9)

_32_

54,6 (49,1-60,0)

_14_

57,5 (49,1-65,9)

Примечание: 1здесь и в последующих таблицах: М- медиана, 95% ДИ доверительный интервал

Критерии включения:

Критериями включения пациентов в 1-ю группу служил «установленный случай болезни Легионеров (легионеллезной пневмонии)». Под «установленным случаем легионеллезной пневмонии», в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу, считали наличие клинических и рентгенографических признаков пневмонии и один или более из лабораторных показателей, свидетельствующих о наличии инфекции, вызванной бактерией Legionella Pneumophilа.

Критериями включения больных во 2-ю группу являлись клинические и рентгенографические признаки ВП, соответствующие международным и национальным практическими рекомендациями по ВП у взрослых.

Критерии исключения:

Отсутствие клинических и рентгенографических признаков ВП или заболеваний, требующих дифференциальной диагностики.

Распределение больных в соответствии с установленными диагнозами во время эпидемической вспышки легионеллеза в Верхней Пышме представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Распределение больных с окончательными диагнозами, госпитализированных в ЦРБ г. Верхняя Пышма в период эпидемической вспышки легионеллеза.

Для определения тяжести легионеллезной ВП больных 1-й группы разделяли на больных без синдрома системной воспалительной реакции (СВР) (n=15, нетяжелое течение) и с синдромом СВР (n=46, тяжелое или крайне-тяжелое течение). Синдром СВР оценивался по общепринятым критериям [Dellinger et al., 2008]. Для оценки тяжести ВП применяли рекомендации Американского общества инфекционных болезней/ Американского торакального общества (Infectious Diseases Soсiety of America/American Thoracic Society – IDSA/ATS).

Из числа пациентов с синдромом СВР, в соответствии критериями тяжести внебольничной пневмонии IDSA/ATS, нами выделены пациенты, течение болезни которых расценено как крайне тяжелое (n=14). Эти больные госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ЦГБ г. Верхняя Пышма и находились в ОРИТ в среднем 3,7 дня (95%ДИ 2,5-4,9).

В зависимости от тяжести заболевания сформировано 3 подгруппы пациентов: с нетяжелым, тяжелым и крайне-тяжелым течением, соответственно подгруппы 1.1, 1.2 и 1.3. Аналогичным образом, образовано три подгруппы больных через 12 после выписки из стационара, соответственно подгруппы А.1, А.2, А.3 (таблица 2).

Таблица 2.

Общая характеристика больных в подгруппах, М (95% ДИ)

Подгруппа

___n__

средний возраст, годы

____Пол, n__

средний возраст, годы

м

ж

1

2

3

4

1.1.

__15__

57,9 (49,4-66,4)

__5__

58,8 (42,7-74,9)

__10_

57,5 (45,3-69,6)

1.2.

___32__

54,7 (49,3-60,1)

__26__

54,1 (45,1-60,2)

__6_

51,2 (33,9-68,5)

1.3.

__14__

53,9 (46,1-64,3)

__12__

51,9 (40,8-63,0)

__2__

66

А.1

__11__

56,9 (48,6-65,2)

__4__

53,5 (43,9-63,1)

__7__

58,8 (45,1-72,6)

А.2

___28__

55,1 (49,2 -61,1)

__22_

54,6 (47,8-61,5)

__6__

57,1(39,9-74,5)

А.3

___7__

54,6 (37,1-72,0)

__6__

55,3 (33,8-76,9)

__1__

50

       Всем больным с ВП назначалась антибактериальная и симптоматическая терапия (по показаниям интенсивная терапия) в соответствии международными и национальными практическими рекомендациями по ВП у взрослых.

       Антибиотикотерапия включала при болезни Легионеров без синдрома СВР курсы азитромицина 500 мг внутрь в течение 7 дней (n=10) или левофлоксацина 500 мг внутрь в течение 10 дней (n=5). При синдроме СВР лечение легионеллезной пневмонии проводилось азитромицином 500 мг в течение 3-х дней внутривенно и 7 дней внутрь (n=17) или левофлоксацином 750 мг в течение 2-3-х дней внутривенно и 12 дней внутрь (n=29). Пациенты с ВП нелегионеллезной этиологии получали курсы лечения цефтриаксона ± азитромицин, в течение 3-5 дней и амоксициллина в течении 5-7 дней по принципу «ступенчатой» терапии по показаним.

Методы исследования

В работе применялись:

1. Метод когортного сравнительного проспективного исследования [Флетчер Р. и др., 1998]:

- для выявления клинических, лабораторных и рентгенологических особенностей у пациентов легионеллезной ВП при госпитализации (n=61) и при выписке (n=57);

- для сравнительной оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных легионеллезной ВП в зависимости от тяжести течения в 3-х подгруппах;

- для изучения отдаленных результатов у больных, перенесших легионеллезную ВП, через 1 год после выписки из стационара в зависимости от тяжести течения в 3-х подгруппах.

2. Метод исследования случай-контроль для сравнительной оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у пациентов с легионеллезной ВП (1-я группа) и у пациентов ВП иной этиологии (2-я группа) при госпитализации и при выписке.

3. Метод пошагового исключения незначимых переменных при построении модели множественной линейной регрессии для разработки математической модели прогноза тяжести у пациентов болезнью Легионеров при госпитализации.

4. Метод анкетирования по «Краткому вопроснику оценки статуса здоровья» (SF-36) для определения качества жизни (КЖ), у 46 пациентов (выборка А), перенесших легионеллезную ВП, через 12 месяцев после выписки из стационара и давших согласие на заполнение «Краткого вопросника оценки статуса здоровья». Расчет критериев КЖ производился методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных сырых баллов, выраженных в процентах. Рассчитывались 8 критериев по шкале от 0 до 100 баллов. Для проведения сравнительного анализа показателей в баллах, характеризующих КЖ у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной пневмонии по краткой форме SF-36, мы использовали сопоставимые по полу и возрасту среднепопуляционные значения показателей КЖ населения Российской Федерации [Чучалин А.Г. и др., 2004].

Использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Оценка клинического статуса

  • демографические признаки: возраст больных, пол, курение (число пачек-лет = число ежедневно выкуриваемых сигарет × годы курения/20), употребление алкоголя, фоновые заболевания;
  • клинические симптомы: наличие кашля, характер мокроты, объективные данные пациента.

Лабораторная диагностика

Определяли клинические (анализы крови и мочи), биохимические (уровни билирубина, в том числе конъюгированного, глюкозы, аспартат-аминотрансферазы (АСТ), аланин-аминотрансферазы (АЛТ), креатинина, азота мочевины, натрия в сыворотке крови), бактериологические и иммунологические показатели. Количественное определение гематологических и биохимических показателей в образцах крови выполнено при помощи автоматизированных систем на гематологическом и биохимическом (с использованием системы AEROSET) анализаторах.

Для этиологической диагностики L. Pneumophila (1-я группа больных) применяли следующие лабораторные тесты:

- выделение L. Pneumophila, серогруппы I (sg1) из легочной ткани при помощи бактериологического метода, латекс-агглютинации, иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакцией (ПЦР);

- наличие специфического растворимого антигена L. Pneumophila (sg1) в моче, выявленного количественным иммунофер-

ментным методом (тест-система “Biotest”) или иммунохроматографическим методом (тест-система «BinaxNOW»);

- определение специфических иммуноглобулинов (Ig) M и IgG к L. Pneumophila (sg1) в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Для обнаружения IgM и IgG к L. pneumophila использовались тест-системы «Legionella pneumophila (sg1) ELISA IgM и IgG», фирмы «VIRCELL» (Испания);

- обнаружение ДНК L. Pneumophila (sg1) методом полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

Результаты этиологической диагностики легионеллезной внебольничной пневмонии представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты этиологической диагностики легионеллезной внебольничной пневмонии

Наименование метода

Число

обследованных

пациентов

из 1-й группы (n=61)

Количество

положительных

результатов

Выделение культуры L. pneumophila sg1 из биоптата легочной ткани

3

1

Обнаружение антигена L. pneumophila sg1 в моче

55

36

Высокий титр (>11 ед.) IgM к L. pneumophila sg1 во время госпитализации

38

23

Высокий титр (>11 ед.) IgG к L. pneumophila sg1 во время госпитализации

36

14

Обнаружение  ДНК L. pneumophila sg1

59

42

Высокий титр (>11 ед.) IgG к L. pneumophila sg1 через 6 месяцев после выписки

41

19

Для этиологической диагностики ВП вне эпидемического очага легионеллеза использовали бактериологические и иммунологические методы:

- бактериологическое исследование валидной мокроты, полученной в результате глубокой экспекторации в первые сутки нахождения больных в стационаре. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующихся единиц (КОЕ) более 106/мл, для S.pneumoniae – более 105/мл;

- определение Micoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae в сыворотке крови, используя иммуноферментную тест-систему для обнаружения иммуноглобулинов класса М (IgM) к M. pneumoniae и C. pneumoniae «SeroMP™IgM», «SeroMP™IgC», фирмы SAVYONDIAGNOSTICS (Израиль).

Инструментальная диагностика:

- транскутанное измерение насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови (SpO2) проводилось при помощи портативного пульсоксиметра NONIN “Onyx” (США);

- электрокардиографическое исследование проводилось на 6-хканальном электрокардиографе «FUCUDA 3010» (Япония) и на 12-канальном электрокардиографе “Mortara” фирмы “INSTRUMENT” ELI 150 RX (сша).

- лучевая диагностика органов грудной клетки проводилось на рентгеновской установке фирмы “PHILLIPS DUO-DIAGNOST” (Нидерланды), на рентгеновской установке «РУМ-20М», (Россия) и компьютерном томографе «SIEMENS SOMATOM Sensation 40», (Германия).

Статистический анализ

Полученные результаты исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере PENTIUM ΙΙ при помощи программы STATA 5.0 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). Для сравнения количественных показателей использовался критерий Стьюдента. Качественные признаки выражались в долях от целого с указанием 95% доверительного интервала (95%ДИ). Сравнение между собой двух и более групп по качественным признакам проводилось расчетом показателя «Отношение шансов» (ОШ). Если число наблюдений в одной из клеток таблицы 2×2 было менее 10, применялась поправка Йейтса. Если ожидаемое число в любой из клеток  в таблице 2×2 было менее 4 или общее число наблюдений меньше 30, использовался точный критерий Фишера.

       Для определения раннего прогноза тяжести легионеллезной ВП проведен множественный корреляционный анализ клинических и лабораторных показателей в 3-х группах больных легионеллезной ВП различной тяжести. Построение модели множественной линейной регрессии проводилось методом пошагового исключения незначимых переменных. Все статистически значимые различия определялись при р < 0,05.

Мы благодарим главного врача ЦГБ г. Верхняя Пышма Е.М. Бубнову за помощь в сборе клинических данных; проф. И.С. Тартаковского (ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, Москва), проф. Я.Б. Бейкина (МУ «Диагностический центр лабораторной диагностики, Екатеринбург), к.м.н. Е.П. Амон (МУ «Екатеринбургский диагностический центр») за своевременное проведение лабораторных исследований у больных в период эпидемической вспышки; к.т.н. А.А. Лившица («Преображенская клиника», Екатеринбург) за проведение множественного корреляционного анализа и консультативную помощь в проведении статистической обработки материала.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

  1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристика больных легионеллезной ВП различной тяжести

Среди заболевших легионеллезной ВП (n=61), курящих 53%, преобладали лица 50 лет и старше (68,9%), мужского пола (70%). Большая часть пациентов (83,6%) имела, по крайней мере, одно фоновое заболевание (сердечно-сосудистой системы - 55%, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - 50%).

Начало заболевания характеризовалось интенсивной головной болью и нарастанием в течение 24-48 часов температуры тела до фебрильной. При этом, у 72,1% пациентов лихорадка регистрировалась на уровне более 38,80С, а у трети пациентов - превышала 400С и сопровождалась ознобом. У подавляющего числа больных отмечались одышка более 20 в минуту (73,8%), малопродуктивный кашель (79%) и развитие синдрома СВР (75,4%). Почти каждый четвертый больной из-за тяжести основного заболевания требовал госпитализации в ОРИТ (23,0%). Рентгенологическое обследование установило преимущественно правостороннюю локализацию пневмонической инфильтрации (79%) в нижних отделах легкого при относительно не часто определяемых, характерных для пневмонии, статоакустических данных (только у 1/3 больных определялось укорочение перкуторного звука и у 42% больных влажные хрипы на стороне поражения). На фоне антибактериальной терапии, отмечался быстрый регресс синдрома СВР, умеренный лейкоцитоз в периферической крови при значительном ускорении СОЭ и палочкоядерном сдвиге. Значительное ускорение СОЭ сохранялось у больных при окончании лечения в стационаре.

Для определения особенностей течения легионеллезной пневмонии проведена сравнительная оценка статистических и клинических данных болезни легионеров (собственные данные) и данных литературы (табл. 3).

Таблица 4.

Основные статистические и клинические данные болезни легионеров

Статистические и

клинические признаки

Статистические показатели

Собственные

данные, n=61

Bartlett J.G., 2000; Yu V.L.,  2000; Lettinga K.D., 2002; Tan M.J., 2002; Munoz Martinez M.J., 2006

1

2

3

1

2

3

Средний возраст, годы

55,3

95%ДИ (51,3-59,3)

67,0

Мужчины, %

70,0

58,0

Курение, %

53,0

48,0

Злоупотребление алкоголя, %

9,0

59,0

Фоновые заболевания , % в том числе:

  • ХОБЛ, %
  • сердечно-сосудистые заболевания, %
  • сахарный диабет, %
  • хроническая почечная недостаточность, %
  • онкологические заболевания, %

83,6

50,0

55,0

7,0

5,0

2,0

88,0

8,0

34,0

11,0

2,0

7,0

Время от появления первых симптомов заболевания до госпитализации больных в стационар, сутки

5,3

95% ДИ (4,5-6,0)

2 – 10

Повышенная сонливость в продромальном периоде

0

42

Клинические симптомы:

  • лихорадка >38,8° C, %
  • озноб
  • кашель, %
  • непродуктивный (сухой кашель), %
  • с гнойной мокротой
  • кровохарканье

72,1

31,0

86,9

79,0

5,0

2,0

88,0 - 90,0

-

69,0

41,0 - 92,0

50,0

до 30,0

  • частота дыхания >18/мин., %
  • мышечная боль, %
  • затруднение дыхания, боль в грудной клетке, %
  • тошнота, рвота, %
  • диарея, %
  • поражение центральной нервной системы, %

82,0

0

34,0

3,0

2,0

0

85,0

20,0 - 40,0

13,0 - 35,0

10,0 - 30,0

25,0 - 50,0

4,0 - 53,0

Гипонатриемия (<131 ммоль/л), %

0

26,0

Двусторонняя инфильтрация легочной ткани, %

30,0

27,0

Плевральный выпот, %

14,7

11,0

Летальность, %

6,6

13,0

Летальность в ОРИТ, %

28,6

14,7-36,0

       По нашим данным не типичными для легионеллезной ВП являются повышенная сонливость в продромальном периоде, гнойная мокрота, кровохарканье, диспепсические расстройства, поражение центральной нервной системы, гипонатриемия. Проведенные лечебно-диагностические и организационные мероприятия привели к снижению больничной летальности почти в 2 раза по сравнению со среднестатистическим показателем.

       Изучая особенности легионеллезной ВП, мы провели исследование «случай-контроль» клинико-лабораторных и рентгенологических данных между группами пациентов легионеллезной ВП (n=61) и ВП нелегионеллезной этиологии (n=62). Установлено, что болезни легионеров подвержены преимущественно лица старшего возраста, мужчины, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы или ХОБЛ. Болезнь легионеров по сравнению с ВП другой этиологии при госпитализации сопровождается значительным повышением палочкоядерных нейтрофилов (р=0,0001), более выраженным ускорением СОЭ (р=0,001) большей протеинурией (0,00007), микрогематурией (р=0,048) и цилиндрурией (р=0,0001). При болезни легионеров достоверно чаще по сравнению с нелегионеллезной ВП  регистрировалось долевое (р=0,0001) или двустороннее поражение легких (р=0,001). Частота и время нормализации рентгенологической картины у пациентов с легионеллезной и нелегионеллезной ВП не различались. (71,9%; 22,6 суток [95%ДИ 18,3-26,9] и 81,1%; 20,2 суток [95%ДИ 18,4-22,0]), соответственно.

Установлено, что болезнь легионеров отличает более тяжелое течение по сравнению с ВП нелегионеллезной этиологии: значительный объем поражения легочной ткани (р=0,0001), более частый синдромом СВР (> в 2,4 раза); признаки дыхательной недостаточности (ДН), более длительное пребывание в ОРИТ (р<0,05); более частая больничная летальность (р<0,05), в том числе в ОРИТ (р<0,05). Основные показатели у больных с легионеллезной и нелегионеллезной ВП представлены в таблице 4.

Таблица 5.

Основные показатели у больных с легионеллезной (1-я группа)

и нелегионеллезной ВП (2-я группа), М (95% ДИ)

Показатель

1-я группа,

n = 61

2-я группа,

n = 62

р

Средний возраст, годы

55,3

(51,3-59,3)

42,8

(38,0-47,6)

< 0,001

ХОБЛ

0,49

(0,39-0,63)

0,15

(0,05-0,36)

0,0001

Заболевания сердечно-сосудистой системы

0,55

(0,42-0,68)

0,30

(0,06-0,47)

0,009

Время появления первых симптомов болезни до госпитализации, сутки

5,3

(4,5-6,0)

7,2

(6,0–8,4)

0,007

Длительность госпитализации, сутки

11,3

(9,6-12,9)

14,8

(13,4–16,3)

0,001

Продолжительность лихорадки, сутки

5,9

(3,9-7,9)

3,3

(2,3-4,3)

0,021

Палочкоядерные нейтрофилы при госпитализации, %

15,47

(12,87-18,07)

3,71

(2,78-4,64)

0,0001

Палочкоядерные нейтрофилы при выписке, %

4,15

(3,04-5,27)

1,69

(1,40-1,98)

0,001

СОЭ при госпитализации, мм/час

49,1

(45,4-52,8)

31,1

(27,3-34,9)

0,001

СОЭ при выписке из стационара, мм/час

38,5

(34,1-42,9)

13,9

(10,8-17,0)

0,0001

Частота синдрома СВР

0,75

(0,64–0,86)

0,31

(0,19-0,43)

0,0001

SpO2, %

90,8

(89,6–92,1)

96,2

(95,8-96,6)

0,0001

Больные, госпитализированные в ОРИТ

0,23

(0,12-0,34)

0,16

(0,07-0,25)

-

Средняя длительность пребывания в ОРИТ, сутки

3,8

(2,7-5,0)

2,6

(2,1-3,1)

< 0,05

Поражение 2-х и более сегментов

0,59

(0,46-0,71)

0,50

(0,35-0,61)

-

Долевое поражение легкого

0,26

(0,16-0,39)

0,02

(0,00-0,09)

0,000

2-х-стороннее поражение легочной ткани

0,30

(0,19-0,43)

0,05

(0,01-0,13)

0,001

Нормализация рентгенологической картины

0,72

(0,60-0,84)

0,81

(0,70-0,92)

-

Нормализация рентгенологической картины, сутки

23,4

(19,9-27,7)

20,2

(18,4-22,0)

-

Летальность, n (%)

4 (6,6)

0

< 0,05

Летальность в ОРИТ, n (%)

4 (26,6)

0

< 0,05

Изучая легионеллезную ВП различной тяжести, нами установлено, что достоверных возрастных различий между больными разной тяжести легионеллезной ВП не выявлено. Определено, что тяжелое и крайне тяжелое течение легионеллезной ВП чаще встречалось у мужчин (р=0,003), курящих лиц (р=0,008; р=0,005, соответственно). ХОБЛ преимущественно диагностирована у больных с крайне тяжелым течением заболевания (р=0,04). Своевременность госпитализации (время от появления первых симптомов заболевания до госпитализации больных в стационар), не оказала влияние на тяжесть течения легионеллезной ВП.

Количественный анализ критериев, отражающих тяжесть легионеллезной ВП в группе пациентов с крайне-тяжелым течение болезни (n=14) показал, что наиболее часто встречающимися являются: тахипное более 30 дыханий/минуту (85,7%); мультилобарная инфильтрация (35,7%); гипотензия (35,7%); необходимость проведения механической вентиляция легких (57,1%); потребность введения в вазопрессорах (28,6%). У 64% пациентов с крайне-тяжелым течением пневмоническая инфильтрация легочной ткани локализовалась в обоих легких, тогда как у 80% и 81% пациентов, при нетяжелом и тяжелом течении, соответственно, процесс затрагивал одно легкое, чаще независимо от тяжести, не менее 2-х сегментов. Сравнительная характеристика основных демографических, статистических показателей и данных лучевой диагностики у больных легионеллезной ВП с нетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением (подгруппы 1.1; 1.2; 1.3 соответственно) показаны в табл. 5.

2. Оценка результатов лечения и побочных эффектов у больных легионеллезной пневмонией различной тяжести

В таблице 6 дана клинико-лабораторная характеристика в подгруппах больных легионеллезной ВП различной тяжести при госпитализации и при выписке из стационара.

В результате лечения у всех пациентов, вне зависимости от тяжести легионеллезной ВП, нормализовалась температура тела, исчезли озноб, тахипное и тахикардия, физикальные признаки пневмонической инфильтрации. При выписке из стационара кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой отмечался только у больных, перенесших крайне тяжелую легионеллезную ВП (подгруппа 1.3) и мог быть обусловлен ХОБЛ или постпневмоническим бронхитом. Уровень SpO2 у больных, перенесших тяжелую и крайне тяжелую легионеллезную ВП, свидетельствовал о ДН I степени, связанной с имеющейся ХОБЛ (частота ХОБЛ 0,50 95%ДИ:0,33-0,70 и 0,71 95%ДИ: 0,44-0,98 у больных в подгруппах 1.2 и 1.3 соответственно).

В результате лечения достигнута положительная динамика данных лучевой диагностики у больных с различной тяжестью ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНАЯ ВП (таблица 7). В зависимости от тяжести легионеллезной ВП отсутствие инфильтрации в легочной ткани установлено в различные сроки от начала заболевания. И хотя достоверных различий между группами больных в сроках рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани и частоте патологических изменений в легких не получено, следует отметить, что у больных с крайне тяжелым течением пневмонии рентгенологические признаки инфильтрации в легких сохранялись в 1,7 раза дольше, чем у больных с нетяжелым течением заболевания. Локальный пневмосклероз определялся только у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания. Признаки адгезивного плеврита, как следствие перенесенного парапневмонического плеврита, выявлялись чаще среди пациентов, перенесших тяжелые формы легионеллезной ВП, по сравнению с пациентами, которые перенесли нетяжелую пневмонию (соответственно в 2,6 и в 6,2 раза).

Проведенные лабораторные исследования выявили ряд изменений при госпитализации и при выписке из стационара больных легионеллезной ВП различной тяжести (таблица 6). Не зависимо от тяжести пневмонии определялось достоверное увеличение числа тромбоцитов при выписке из стационара, что расценено нами, как относительный тромбоцитоз на фоне антибактериальной терапии (АБТ). Повышение медианного уровня тромбоцитов после лечения у больных легионеллезной ВП, независимо от тяжести заболевания, может быть связано и со стрессовой ситуацией для больного (со слов больных «неизвестная», «опасная», «смертельная» болезнь) [Edelstein P.H., et al., 2005].

Лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг в периферической крови у больных с тяжелой и крайне тяжелой легионеллезной ВП (подгруппы 1.2 и 1.3) при поступлении в стационар отражал тяжесть пневмонии. После окончания АБТ умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига в этих группах больных сохранялся. Не зависимо от тяжести легионеллезной ВП, установлено значительное ускорение СОЭ у больных при поступлении и при окончании амбулаторного лечения. Умеренный лейкоцитоз и значительное ускорение СОЭ соответствует характерным изменениям в периферической крови у больных внебольничной пневмонией с атипичным течением, в том числе легионеллезной этиологии. Характерным для болезни легионеров является лимфопения в периферической крови, что отмечено нами при поступлении у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания (подгруппа 1.3) определялось более низкое содержание лимфоцитов по сравнению с другими группами, что указывало на развившийся вторичный иммунодефицит при тяжелом течении болезни легионеров. После АБТ во всех группах больных содержание лимфоцитов в периферической крови восстановилось.

Таблица 6.

Основные показатели у больных легионеллезной ВП с нетяжелым (подгруппа А.1.), тяжелым (подгруппа А.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А.3.), М (95% ДИ)

Показатель

n

Подгруппа

1.1

n

Подгруппа 1.2

n

Подгруппа 1.3

р1.1-1.2

р1.1-1.3

р1.1.2-1.3

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Возраст, годы

15

57,9 (49,4-66,4)

32

54,7 (49,3-60,1)

14

53,9 (46,1-64,3)

-

-

Мужчины

5

0,33 (0,06-0,60)

26

0,81 (0,67-0,95)

12

0,86 (0,65-1,05)

0,003

0,003

Женщины

10

0,67 (0,40-0,93)

6

0,19 (0,05-0,33)

2

0,14 (0,00-0,34)

0,003

0,003

Курящие

3

0,20 (0,00-0,50)

20

0,62 (0,41-0,82)

8

0,57 (0,31-0,92)

0,008

0,005

ХОБЛ

4

0,27 (0,02-0,52)

16

0,50 (0,33-0,70)

10

0,71 (0,44-0,98)

< 0,04

Длительность

госпитализации, сутки

15

10,4 (6,5-14,3)

32

11,8 (9,8-13,9)

14

10,91 (6,7-15,2)

-

-

-

Продолжительность

лихорадки, сутки

15

3,9 (2,6-5,2)

32

4,7 (3,5-5,9)

14

4,7 (3,5-5,9)

-

< 0,05

< 0,05

Время госпитализации от начала болезни, сутки

15

6,1 (3,7-8,5)

32

4,7 (3,91-5,6)

14

5,5 (4,1-6,9)

-

-

-

Процесс односторонний

12

0,80 (0,57-1,03)

26

0,81 (0,67-0,95)

5

0,36  (0,07-0,64)

0,03

0,04

0,007

Процесс двусторонний

3

0,20 (0,00-0,43)

6

0,19 (0,05-0,33)

9

0,64 (0,35-0,93)

-

0,04

0,007

Поражение 2-х и более сегментов

8

0,53 (0,24-0,82)

19

0,59 (0,41-0,77)

6

0,43 (0,40-0,94)

-

-

-

Поражение доли

0

0,00 (0,02-0,52)

10

0,31 (0,14-0,48)

7

0,5 (0,00-0,00)

0,04

0,01

-

Плевральный выпот

0

0,00 (0,00-0,00)

6

0,19 (0,05-0,33)

3

0,21 (0,00-0,46)

-

-

-

Примечание: 1из числа больных 1.3. подгруппы 4 умерших пациентов (средний койко-день - 3,9 суток.

Таблица 7.

Клинико-лабораторная характеристика в подгруппах больных легионеллезной ВП различной тяжести при госпитализации и при выписке из стационара, М(95% ДИ

Наименование признака

При госпитализации,

подгруппы

При выписке,

подгруппы

р1.1 – 1.1-1

р1.2– 1.2-2

р1.3 – 1.3-3

1.1.,

n=15

1.2,

n=32

1.3,

n=14

1.1-1,

n=13

1.2-2,

n=31

1.3-3,

n=10

Озноб

0,47

(0,2-0,75)

0,28

(0,11-0,45)

0,21

(0,00-0,46)

0,00

(0,0-0,0)

0,00

(0,0-0,0)

0

(0,0-0,0)

0,01

0,005

-

Кашель

0,67

(0,4-0,94)

0,97

(0,91-1,03)

0,87

(0,65-1,0)

0,13

(0,0-0,33)

0,13

(0,01-0,2)

1,0

(1,0-1,0)

0,009

0,0001

0,001

Мокрота

0,00

(0,0-0,0)

0,03

(0,17-0,52)

0,14

(0,00-0,35)

0,07

(0,0-0,21)

0,07

(0,0-0,16)

1,0

(1,0-1,0)

0,001

-

-

Темпера-тура, 0С

38,6

(38,-39,3)

39,2

(39,3-39,5)

39,1

(38,8-39,5)

36,5

(36,-36,5)

36,6

(36,-36,6)

37,1

(37,7-37,8)

0,0001

0,0001

0,0001

ЧДД/ мин1

19,1

(16,-21,3)

24,31

(23,2-25,4)

32,6

(30,4-34,8)

17,4

(16,5-18)

17,5

(17,3-18,1)

17,8

(16,8-18,8)

-

0,0001

0,0001

ЧСС/

мин2.

87,3

(81,4-93,2)

95,8

(89,5-102,1)

113,3

(99,3-127,3)

78,9

(76,1-81,8)

79,5

(75,8-83,1)

79,7

(75,1-84,3)

0,01

0,0001

0,0001

SpO2, %

n=11

n=30

n=14

n=10

n=27

n=10

95,7

(94,5-

96,5)

91,5

(91,0-

92,0)

84,1

(81,1-

87,0)

96,9

(96,4-

97,5)

93,6

(93,2-

94.1)

91,9

(91,1-

92,7)

0,10

0,000

0,000

Анализ крови

n=15

n=32

n=14

n=12

n=30

n =8

Тромбоциты

х109/л, n

241,6

(199,7-283,4)

266,4

(232,4-300,4)

212,9

(167,7-258,0)

366,4

(301,4-431,5)

457,7

(391,2-524,2)

370,1

(278,7-461,5)

0,002

0,000

0,004

Число лейкоцитов х109/л, n

8,18

(7,13-9,23)

12,58

(10,92-14,24)

12,84

(9,50-16,18)

7,87

(6,40-9,34)

9,24

(8,50-9,98)

10,03

(8,48-11,52)

-

0,03

-

Продолжение табл. 7

Наименование признака

При госпитализации,

подгруппы

При выписке,

подгруппы

р1.1 – 1.1-1

р1.2– 1.2-2

р1.3 – 1.3-3

1.1.,

n=15

1.2,

n=32

1.3,

n=14

1.1-1,

n=13

1.2-2,

n=31

1.3-3,

n=10

Анализ крови

n=15

n=32

n=14

n=12

n=30

n =8

Лимфоциты, х109/л, %

25,15

(20,53-29,77)

14,71

(11,83-17,59)

9,08

(6,51-11,65)

34,26

(29,54-38,98)

29,2

(26,04-32,37)

25,11

(17,08-33,14)

0,006

0,000

0,002

П/ядер-ные

х109/л, %

6,54

(4,22-8,86)

16,07

(12,70-19,43)

23,00

(17,87-28,13)

3,33

(2,02-4,64)

3,93

(2,54-5,33)

3,75

(1,69-5,79)

0,02

0,000

0,000

СОЭ,

мм/час

48,2

(8,1-58,3)

48,2

(43,1-52,3)

51,9

(45,2-58,7)

35,8

(24,2-47,4)

38,7

(33,0-44,3)

41,9

(27,9-55,8)

0,09

0,01

-

Трансаминазы

n=15

n=32

n=14

n=12

n=26

n=5

Уровень АСТ3,

МЕ/л

27,74

(18,55-36,93)

27,38

(19,75-35,02)

40,34

(12,17-68,51)

53,35

(37,81-68,89)

82,82

(61,68-103,96)

32,88

(12,58-53,18)

0,006

0,001

-

Уровень АЛТ4,

МЕ/л

32,31

(20,14-44,49)

37,97

(26,03-49,91)

49,93

(16,39-83,47)

49,13

(37,47-60,79)

87,87

(63,88-111,86)

44,56

(5,97-83,15)

0,04

0,0004

-

Анализ мочи

n=15

n=32

n=14

n=11

n=29

n=10

Уровень белка, г/л

0,43

(0,00-0,90)

2,56

(0,92-4,20)

0,61

(0,27-0,95)

0,02

(0,00-0,05)

0,004

(0,00-0,01)

0,04

(0,00-0,11)

-

0,000

0,003

Эритроциты в п/зрения, n

2,93

(0,66-5,20)

3,78

(0,70-6,86)

13,86

(0,00-29,63)

1

(0,90-1,10)

0,54

(0,16-0,92)

3

(0,00-8,47)

-

0,02

-

Примечание: здесь и в последующих таблицах - 1ЧДД – частота дыхательных движений; 2 ЧСС – частота сердечных сокращений; 3АСТ - аспартат аминотрансфераза; 4АЛТ- аланин аминотрансфераза

Таблица 8. Результаты лучевой диагностики у больных легионеллезной ВП с нетяжелым (подгруппа А.1.), тяжелым (подгруппа А.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А.3.), М(95% ДИ)

n

Подгруппа 1.1

n

Подгруппа 1.2

n

Подгруппа 1.3

Заключительное рентгенологическое исследование, сутки

13

19,6 (13,7-25,5)

30

22,5 (16,3-28,7)

8

34,0 (16,5-51,5)

Локализация и характер поражения легочной ткани

Инфильтрация отсутствует

12

0,92 (0,75-1,09)

24

0,80 (0,65-0,95)

5

0,63 (0,20-1,06)

Локальный

пневмосклероз

0

0,00 (0,00-0,00)

2

0,08 (0,00-0,20)

2

0,33 (0,00-0,88)

Адгезивный плеврит

1

0,08 (0,00-0,25)

5

0,21 (0,03-0,38)

3

0,50 (0,00-1,07)

Очаговый туберкулез (кальцинаты)

1

0,08 (0,00-0,25)

0

0,00 (0,00-0,00)

0

0,00 (0,00-0,00)

Буллы

1

0,08 (0,00-9,25)

1

0,04 (0,00-0,13)

0

0,00 (0,00-0,00)

Протеинурия обнаруженная во всех группах больных и микрогематурия в подгруппе 1.3, существенно снизились после лечения и свидетельствовали о системных проявлениях L. Pneumophila.

Обращало внимание достоверное увеличение уровня АЛТ и АСТ в периферической крови после АБТ у больных с нетяжелым и тяжелым течением заболевания. Для определения влияния АБТ на функциональные показатели печени, мы проанализировали изменения уровня трансаминаз у больных, получавших лечение азитромицином и левофлоксацином. Применение азитромицина, независимо от способа введения и продолжительности курса лечения, привело к достоверному увеличению трансаминаз (табл. 8). В отличие от азитромицина, прием левофлоксацина внутрь в дозе 500 мг в сутки в течение 10 дней не вызывал достоверных изменений АСТ и АЛТ. Уровень трансаминаз достоверно увеличивался только у больных с тяжелым и крайнетяжелым течением легионеллезной ВП после ступенчатой терапии левофлоксацином в течение 14 дней (табл. 9). Полученные результаты корреспондируют с данными литературы, свидетельствующими о преходящем повышении трансаминаз, как побочном действии азитромицина и левофлоксацина [DeLeve L.D.,1995; Fry S.W., 1995; Schiano T.D., 1998]. Синдром цитолиза гепатоцитов носил преходящий характер без признаков печеночной недостаточности, что подтвердилось нормализацией уровня трансаминаз при повторных лабораторных исследованиях

Сравнительная оценка показателей АСТ и АЛТ у больных легионеллезной ВП с нетяжелым (подгруппа А.1.), тяжелым (подгруппа А.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А.3.) при госпитализации и после окончания лечения азитромицином или левофлоксацином отражена в таблицах 8 и 9.

Таблица 9.

Сравнительная оценка показателей АСТ и АЛТ у больных легионеллезной ВП различной тяжести, лечившихся азитромицином, М (95%ДИ)

Показатель

Азитромицин

прием внутрь

подгруппа 1.1.

ступенчатая терапия

подгруппы 1.2. и 1.3.

до

лечения

после

лечения

р

до

лечения

после

лечения

р

n

10

9

20

14

АСТ, МЕ/л* 

25,4

(13,9-37,0)

55,4

(33,9-76,9)

0,01

26,5

(17,3-35,6)

79,0

(53,2-104,7)

0,0007

АЛТ, МЕ/л**

27,9

(17,2-41,6)

46,2

(32,0-60,4)

<0,05

36,6

(22,0-51,2)

75,8

(48,2-103,5)

0,01

Примечание: *АСТ – в норме менее 35 МЕ/л; ** АЛТ – в норме менее 35 МЕ/л

Таблица 10.

Сравнительная оценка показателей АСТ и АЛТ у больных легионеллезной ВП различной тяжести, лечившихся  левофлоксацином, М (95%ДИ)

Показатель

Левофлоксацин

прием внутрь

группа 1.1.

ступенчатая терапия

группы 1.2. и 1.3.

до

назначения

после

назначение

р

до

назначения

после

назначение

р

n

4

3

17

17

АСТ, МЕ/л

33,4

(7,7-59,2)

47,2

(25,2-69,2)

-

32,9

(16,0-49,8)

71,9

(42,5-101,4)

0,02

АЛТ, МЕ/л

43,2

(4,2-82,3)

57,8

(12,0-103,7)

-

41,8

(22,2-61,5)

85,2

(51,7-118,6)

0,03

Примечание: *АСТ – в норме менее 35 МЕ/л; ** АЛТ – в норме менее 35 МЕ/л

3. Прогностическая оценка тяжести легионеллезной ВП

Определение прогноза тяжести ВП в первые часы поступления больного в стационар имеет важную практическую значимость, прежде всего, для врача госпитального звена, позволяя обеспечить назначение наиболее оптимальной терапии, в том числе, принятие своевременного решения о необходимости респираторной поддержки.

В определении прогноза тяжести легионеллезной ВП проводилось по следующей схеме. Тяжесть легионеллёзной пневмонии выражали в цифровом значении: нетяжелое течение – 1, тяжелое течение – 2, крайне тяжелое течение – 3. В 3-х группах больных легионеллёзной  пневмонии различной тяжести определили статистические показатели: клинические, лабораторные и рентгенологические (всего, n=55). Затем выделили переменные (n=22), имеющие достоверные различия между собой по критерию Стьюдента (p<0,05).

Для построения модели множественной линейной регрессии выбран метод пошагового исключения незначимых переменных. В результате получили значимое линейное уравнение регрессии со значимыми переменными. Коэффициент множественной корреляции (R)=0,86, p<0,001.

Уравнение «оценки тяжести» для женщин:

Yж  = - 0,609 + 0,085 х ЧД1 + 0,016 х ПЯН2  (1)

где        Yж - оценка тяжести легионеллёзной пневмонии для женщин; 1ЧД – частота дыхания/мин; 2ПЯН – палочкоядерные нейтрофилы, %.

Уравнение «оценки тяжести» для мужчин:

Yм = - 0,283 + 0,085 х ЧД1 + 0,016 х ПЯН2,  (2)

где        Yм - оценка тяжести легионеллёзной пневмонии для мужчин; 1ЧД – частота дыхания/мин; 2ПЯН – палочкоядерные нейтрофилы, %.

Полученные расчетные значения оценки тяжести округлялись до целого числа по математическим правилам. Нами проведено сопоставление фактической тяжести больных легионеллезной пневмонией и определения тяжести на основании полученных уравнений «оценки тяжести». Погрешность составила 13,1%.

Таким образом, полученные уравнения (1) и (2) , используя доступные для больницы любого уровня параметры – частоту дыхания/мин. и процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови – позволяют с помощью достаточно простого расчета произвести оценку тяжести у пациентов легионеллезной пневмонией (мужчин и женщин)  в приемном покое при поступлении в стационар.

4. Отдаленные результаты у больных, перенесших легионеллезную ВП.

Катамнез больных, включал изучение клинико-лабораторных показателей, данных лучевой диагностики и изучение КЖ через 12 месяцев после перенесенной болезни легионеров в сравнении с аналогичными показателями при выписке из стационара. Сравнение проводилось только между аналогичными пациентами при выписке из стационара и через 12 месяцев.

Вне зависимости от тяжести перенесенной легионеллезной ВП через 1 год показатели ЧДД и ЧСС не отличались от аналогичных значений у этих же больных при выписке из стационара и соответствовали норме.

У пациентов, перенесших тяжелую легионеллезную ВП через год отмечалось учащение кашля (р<0,01) с продукцией мокроты слизистого характера (р<0,01) без повышения температуры тела, изменений в периферической крови и нарастания ДН по сравнению с клинико-лабораторными показателями при выписке из стационара. Среди этих больных имело место обострение ХОБЛ соответствующее III типу по Anthonisen et al., 1987 и требующее коррекции базисной терапии в амбулаторных условиях. Определено, что лица, перенесшие тяжелую или крайне тяжелую легионеллезную ВП, в 2,1 раза чаще отмечали кашель с мокротой по сравнению с больными, перенесшими нетяжелую пневмонию (3,25[95%ДИ 0,62-17,01]). Установлено, что частота респираторных симптомов у больных, перенесших легионеллезную ВП различной тяжести, не зависит от сопутствующего ХОБЛ.

Через год после выписки из стационара у всех пациентов после болезни легионеров в периферической крови нормализовалось число тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ, отсутствовал сдвиг влево палочкоядерных нейтрофилов.

Таблица 11.

Сравнение основных клинико-лабораторных показателей у больных легионеллезной ВП с нетяжелым (подгруппа А.1.), тяжелым (подгруппа А.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А.3.) при выписке из стационара и через 1 год, М(95% ДИ)

Симптомы

При выписке, подгруппы

Через 1 год, подгруппы

р А.1 –  А.1-1.

р А.2 –  А.2-2.

рА.3–А.3-3.

А.1.,

n=11

А.2.,

n=28

А.3.,

n=7

А.1-1.,

n=11

А.2-2.,

n=28

А.3-3.,

n=7

Кашель

0,09

(0,00-0,29)

0,07

(0,00-0,18)

1,00

(1,00-1,00)

0,18

(0,00-0,45)

0,39

(0,20-0,59)

0,43

(0.00-0,92)

-

0,01

-

Мокрота

0,00

(0,00-0,00)

0,04

(0,00-0,11)

1,00

(1,00-1,00)

0,18

(0,00-0,45)

0,32

(0,14-0,51)

0,43

(0.00-0,92)

-

0,01

-

Слизистая

0,00

(0,00-0,00)

0,04

(0,00-0,11)

0,43

(0.00-0,92)

0,18

(0,00-0,45)

0,32

(0,14-0,51)

0,43

(0.00-0,92)

-

0,01

-

Темпера-тура, 0С

36,5

(36,4-36,6)

36,6

(36,4-36,7)

36,6

(36,5-36,8)

36,6

(36,4-36,8)

36,6

(36,4-36,8)

36,6

(36,3-36,9)

-

-

-

ЧДД/мин.1

17,2

(16,2-18,2)

17,5

(17,0-18,1)

18,0

(16,5-19,5)

17,4

(16,6-18,3)

17,4

(16,9-17,8)

18,0

(15,9-20,1)

-

-

-

ЧСС/ мин.2

77,3

(74,5-91,0)

79,3

(75,1-83,5)

82,7

(73,8-91,7)

75,4

(68,3-82,4)

73,0

(70,2-75,8)

81,4

(70,2-92,6)

-

-

-

Тромбоциты х109/л, n

354,25

(234,12-414,38)

467,04

(394,17-539,91)

349,67

(245,1-

454,24)

245,45

(192,62-298,28)

240,54 (212,91-268,17)

207,43 (163,48-251,38)

0,006

0,0000

0,02

Число лейкоцитов х109/л, n

7,41

(6,13-8,69)

9,53

(8,82-10,25)

10,20

(7,42-12,98)

6,38

(4,76-8,00)

7,78

(6,94-8,61)

7,37

(5,96-8,78)

0,001

0,05

СОЭ,

мм/час

32,25

(16,09-48,41)

38,35

(31,87-44,83)

37,83

(21,85-53,81)

14,73

(8,34-21,12)

13,29

(8,87-17,70)

14,00

(4,31-23,69)

0,04

0,0000

0,01

Уровень АСТ,

МЕ/л

54,00

(32,33-75,67)

85,35

(62,79-107,91)

32,74

(21,28-44,21)

34,10

(17,73-50,47)

22,82

(18,93-26,71)

34,10

(15,29-52,91)

0,0000

Уровень АЛТ,

МЕ/л

46,62

(31,93-61,32)

90,56

(64,85-116,27)

41,16

(8,42-65,75)

41,60

(18,06-65,14)

26,43

(19,97-32,90

30,47

(11,01-49,94)

0,0001

       На основании полученных результатов по определению уровня АЛТ и АСТ, нами получены данные позволяющие утверждать, что синдром цитолиза гепатоцитов, имевший место у больных при выписке из стационара носил преходящий характер, связан с массивной терапией АБТ, что подтвердилось нормализацией уровня трансаминаз через 12 месяцев.

       Сравнение основных клинико-лабораторных показателей у больных легионеллезной ВП с нетяжелым (подгруппа А.1.), тяжелым (подгруппа А.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А.3.) при выписке из стационара и через 1 год показано в таблице 10.

Что касается патологических изменений в легких, определяемых у некоторых пациентов, по данным лучевой диагностики, при выписке из стационара, нами отмечены аналогичные изменения у этих же больных через 12 месяцев.

Нами установлено, что КЖ у больных, перенесших легионеллезную пневмонию в сравнении с взрослым населением РФ достоверно изменено по пяти показателям из восьми, оцениваемым по опроснику SF-36. Снижение КЖ по сравнению с популяционными показателями населения РФ произошло из-за уменьшения уровня физической активности у мужчин; увеличения объема субъективных болевых ощущений, уменьшения объема социальных связей и социальной активности, с одновременным увеличением жизнеспособности и снижением тревожности и беспокойства (рис. 2 - 5).

В то же время, катамнестическое исследование КЖ по опроснику SF-36 у 122 человек, перенесших болезнь Легионеров во время эпидемической вспышки в Нидерландах, проведенное через 17 месяцев после окончания курса АБТ, выявило снижение по семи показателям из восьми [Lettinga K.D., et al. 2002].

Фактором, усугубляющим нарушение качества жизни, является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), характеризующееся развитием типичных симптомов после пережитых травмирующих событий. У выживших пациентов в ОРИТ доказана связь между развитием ПТСР и нарушением качества жизни, обусловленного состоянием здоровья [Schelling G., et al. 1998]. Опасная для жизни болезнь легионеров является примером такого стрессового события [Wilson J.P., 1994].

В связи с этим, по мнению Lettinga K.D. нельзя исключить вероятность того, что опасная для жизни болезнь, эпидемическая

вспышка которой широко и часто освещалась в СМИ, играет роль в развитии наблюдаемых последствий. Кроме того, сильный и преувеличенный страх ситуаций в повседневной жизни, которые связаны с болезнью Легионеров, таких, как контакт с водой в душевых и оросительных установках, который может привести к повторному заражению от возбудителя L. pneumophila, может играть дополнительную роль в развитии хронического стресса и дальнейшей устойчивости симптомов.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что медицинские работники должны быть осведомлены о возможности проявления устойчивых симптомов, нарушения КЖ, обусловленного состоянием здоровья, особенно в ситуации эпидемии, поскольку пациенты будут обращаться к ним за помощью с подобными жалобами. Осведомленность в этих вопросах поможет оказать более качественную помощь таким пациентамРезультаты нашего исследования свидетельствуют о том, что медицинские работники должны быть осведомлены о возможности проявления устойчивых симптомов, нарушения качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, особенно в ситуации эпидемии, поскольку пациенты будут обращаться к ним за помощью с подобными жалобами. Осведомленность в этих вопросах поможет оказать более качественную помощь таким пациентам.

5. Клинико-организационное руководство «Порядок оказания медицинской помощи при легионеллезной инфекции»

На основе комплексного подхода разработано руководство по своевременному выявлению легионеллезной инфекции и оказанию медицинской помощи в условиях возникновения вспышки легионеллеза.

Руководство позволяет обеспечить своевременное и качественное оказание медицинской помощи от момента первичного обращения пациентов с ВП и подозрением на легионеллезную инфекцию, до этапа диагностики, лечения, реабилитации и последующего динамического наблюдения и включает 2 этапа.

1 этап доэпидемический, в задачу которого входит контроль текущей заболеваемости ВП. При подъеме заболеваемости ВП более чем на 20-25% от ординарного уровня (уровень среднемесячной заболеваемости в данном муниципальном образовании) необходимо незамедлительное уведомление органа управления здравоохранением и территориальное управление Роспотребнадзора субъекта РФ. Срочное направление биологических сред пациентов (образцы сыворотки крови, мочи, мокроты, мазков из ротоглотки, ротоглоточных смывов, бронхиального секрета) с диагнозом «внебольничная пневмония» в референс-лабораторию (прикрепление к лаборатории утверждается заранее) для идентификации возбудителя. О каждом случае заболевания легионеллезной инфекцией главный врач медицинского учреждения в установленном порядке в течение 12 часов посылает экстренное извещение по установленной форме (ф.058/у) в территориальное учреждение Роспотребнадзора по месту выявления заболевания, указав диагноз и результаты лабораторного исследования, на основании которых диагноз установлен. При выявлении 2-х и более, подтвержденных лабораторно, случаев легионеллеза, связанных с одним источником, территориальное учреждение Роспотребнадзора в установленном порядке в течение 24 часов направляет экстренное донесение в адрес Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и в адрес Центра по легионеллезу, сотрудничающего с ВОЗ (123093, г. Москва, ул. Гамалеи,18, ГУ НИИЭМ им. Гамалеи РАМН). Подозрение на эпидемическую вспышку легионеллезной этиологии возникает при выявлении в очаге 2-х и более случаев инфекции, подтвержденных клинически, рентгенологически и хотя бы одним из микробиологических методов, входящим в стандарты лабораторной диагностики легионеллеза.

       2 этап – при установлении эпидемической вспышки легионеллеза (компетенция Управления Роспотребнадзора субъекта РФ). На этом этапе проводятся мероприятия по формированию оперативного штаба по координации действий в период вспышки легионеллезной инфекции и организации работы медицинского учреждения муниципального образования в режиме чрезвычайной ситуации (ЧС).

Диагностический и лечебный алгоритм медицинской помощи изложен в разработанном нами клинико-организационном руководстве «Порядок оказания медицинской помощи при легионеллезной инфекции» (Екатеринбург, 2007) и обеспечивался в период вспышки его неукоснительным выполнением. В руководстве отражены вопросы эпидемиологии, диагностики, критерии тяжести легионеллезной пневмонии, показания для госпитализации в инфекционное отделение и ОРИТ; объем диагностических исследований, формулировка диагноза в очаге легионеллезной инфекции; тактика антибактериальной терапии и критерии достаточности антибактериальной терапии, показания к выписке из стационара и динамическое наблюдение за больными после выписки из стационара.

Клинико-организационное руководство включает 6 практических приложений (представлены в диссертации в разделе Приложения):

1). Схема организационной модели медицинской помощи в условиях возникновения эпидемической вспышки легионеллезной инфекции;

2). Функции оперативного штаба по координации действий в период вспышки легионеллезной инфекции;

3). Функции медицинского учреждения муниципального образования, участвующего в оказании медицинской помощи пациентам с легионеллезной инфекцией (ЦРБ, ЦГБ);

4). Объем обязательных исследований в приемном покое у пациентов с диагнозом «Внебольничная пневмония» в ЦГБ г. Верхняя Пышма;

5). Алгоритм динамического наблюдения  пациентов, перенесших легионеллезную пневмонию;

6). Формы отчета бригады скорой медицинской помощи, бригады, работавшей в очаге, поликлинического отделения.

Таким образом, вспышка легионеллеза в Свердловской области в 2007 году придала особое эпидемиологическое значение Legionella pneumophila, как реальному возбудителю ВП. Высокий уровень одномоментной заболеваемости пневмониями, преимущественно в варианте тяжелого и жизнеугрожающего течения (75,4%), летальные исходы (6,7%), нанесение значительного ущерба здоровью населения муниципального образования г. Верхняя Пышма, потребность в существенных людских и экономических ресурсах для ликвидации вспышки определяют высокую степень ответственности системы здравоохранения. 

ВЫВОДЫ

1. Типичными клиническими признаками легионеллезной внебольничной пневмонии являются малопродуктивный кашель (0,87 [95%ДИ:0,76-0,94]) без гнойной мокроты, боль в грудной клетке при глубоком дыхании (0,34 [95%ДИ: 0,23-0,48]) в сочетании с фебрильной температурой тела в первые 2-е суток болезни (39,00С [95%ДИ:38,8-39,2]), тахипноэ (24,5 мин-1 [95%ДИ 23,0-26,1]) и  скудные объективные пневмонические симптомы. У трети пациентов лихорадка сопровождается ознобом (0,32 [95%ДИ:0,20-0,44]).

2. Легионеллезная внебольничная пневмония в период вспышки легионеллеза в Свердловской области при схожести клинической картины, описанной в литературе, имеет отличительные особенности: в 4 раза чаще встречались больные с ХОБЛ; в продромальном периоде отсутствовала сонливость и в 1,5 раза чаще беспокоил кашель, в 10 раз реже с гнойной мокротой; в 15 раз реже кровохарканье; в 3-10 раз реже беспокоили диспептические расстройства; отсутствовали гипонатриемия и тромбоцитопения; уровень трансаминаз был повышен не при госпитализации, а после антибиотикотерапии.

3. Установлены предрасполагающие факторы и характерные признаки крайне тяжелого течения легионеллезной ВП: мужской пол (86%, р р=0,04), ХОБЛ (71%, р=0,04), курение (57%, р=0,005), продолжительность лихорадочного периода (10,8 суток, р< 0,05 ), тахипное (32,6 дыханий/минуту, р < 0,001), гипоксемия (SpO2 84,1%, р < 0,001), относительная лимфоцитопения. (9,08%, р < 0,0001), двусторонняя локализация пневмонической инфильтрации (64%, р < 0,04) с долевым поражением (50%, р < 0,04), 100% госпитализация в ОРИТ.

3.Болезнь легионеров по сравнению с нелегионеллезной ВП отличает более тяжелое течение: синдром СВР в 75,4% vs 30,6%, (р < 0,001), 2-х сторонняя пневмоническая инфильтрация в 26% vs 2%, (р < 0,000) долевое поражение легких в 26% vs 2%, (р < 0,000) и требует более длительного пребывания в ОРИТ (3,8 суток vs 2,6 суток, р < 0,05).

4. На основании множественного регрессионного анализа получено значимое линейное уравнение регрессии, позволяющее при госпитализации достоверно оценить тяжесть легионеллезной внебольничной пневмонии с учетом гендерных различий (коэффициент множественной корреляции (R)=0,86, p<0,001).

5. Установлено, что через 12 месяцев у больных после перенесенной тяжелой или крайне-тяжелой легионеллезной внебольничной пневмонии в 2,1 раза чаще отмечается кашель со слизистой мокротой по сравнению с больными, перенесшими нетяжелую пневмонию (ОШ 3,25[95%ДИ 0,62-17,01); частота респираторных симптомов не зависит от сопутствующего ХОБЛ; у одной трети пациентов после крайне тяжелой легионеллезной внебольничной пневмонии формируется метапневмонический пневмосклероз.

6. Сравнительный анализ качества жизни между пациентами через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии и взрослым населением РФ выявил разнонаправленные отличия: негативные - снижение уровня физической активности у пациентов мужчин (р<0,05); увеличение объема субъективных болевых ощущений всеми пациентами (и мужчинами, и женщинами) (р<0,05); уменьшение объема социальных связей и социальной активности (р<0,001); и позитивные увеличение жизненного тонуса (р<0,05); снижение тревожности и беспокойства (р<0,0001).

7. Внедрение системы своевременного выявления легионеллезной инфекции и оказания медицинской помощи в условиях вспышки легионеллеза позволяют:- добиться своевременной идентификации возбудителя L. Pneumophila; сократить длительность госпитализации при внебольничной пневмонии на 31,9% (по сравнению со среднеобластным показателем при внебольничной пневмонии); снизить летальность до 6,6% по сравнению с существующими среднестатистическими данными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется в практической деятельности медицинских учреждений РФ использовать разработанное клинико-организационное руководство «Порядок оказания медицинской помощи при легионеллезной инфекции», в связи с высокой вероятностью повсеместного (в любой географической зоне) возникновения вспышек легионеллезной инфекции. 

2. Обязательное включение в практическую деятельность экспресс-диагностики легионеллеза (определение антигена Legionella spp. в моче) в качестве рутинного метода, или «закрепление» медицинских учреждений за референс-лабораториями позволит своевременно провести этиологическую диагностику внебольничной пневмонии в первые часы пребывания больного в госпитальном учреждении. 

3. Рекомендуется определение содержания лимфоцитов в клиническом анализе крови с целью ранней прогностической оценки степени тяжести течения легионеллезной внебольничной пневмонии.

4. Использование лечебного алгоритма антибиотикотерапии при болезни легионеров включающего: без синдрома СВР курсы азитромицина 500 мг внутрь в течение 7 дней или левофлоксацина 500 мг внутрь в течение 10 дней; при синдроме СВР, используя принцип «step down», - курс азитромицина 500 мг - 3 дня внутривенно и 7 дней внутрь или левофлоксацина 750 мг - 2-3-и дня внутривенно и 12 дней внутрь, позволит сократить летальность.

5. В стационарных отделениях больниц необходимо обеспечить мониторинг уровня трансаминаз до начала, и после окончания курса этиотропной антибиотикотерапии азитромицином или левофлоксацином во избежание развития тяжелых осложнений (печеночной недостаточности).

6. Для обеспечения своевременного принятия решения о «маршруте» пациента в  ЛПУ, объеме диагностических и лечебных процедур следует проводить экспресс-диагностику оценки тяжести больных - выявление синдрома СВР и расчет уравнении «оценки тяжести», включающих определение доступных для больниц любого уровня клинических (температура, ЧД, ЧСС) и лабораторных (количество лейкоцитов и процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов) параметров.

7. Включение проведений занятий с психологами в реабилитационную программу пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, обеспечит коррекцию психосоциального статуса. 

8. В государственный образовательный стандарт РФ по специальностям «Терапия», «Пульмонология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для преподавания на факультетах повышения квалификации врачей следует включить раздел по легионеллезной инфекции.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2002. - №3 (6). – С. 19-22.

  1. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение (продолжение). // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2002. - №4 (7). – С. 6-9.
  2. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Клинико-организационное руководство: «Внебольничная пневмония» (территориальный стандарт) // Екатеринбург, 2002. - 50 с.
  3. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Внебольничная пневмония/ Под редакцией А.Г. Чучалина: Учебно-методическое пособие // Екатеринбург: УГМА, 2002. – 52 с.
  4. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях. // Здравоохранение Урала. - 2002. - №2. – С. 2-8.
  5. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Внебольничные пневмонии (методические рекомендации). // При поддержке Европейского Союза в рамках программы Тасис через проект «Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача. Москва: Медиа Сфера. 2004. - 44с.
  6. Трифанова Н.М., Лещенко И.В., Руднов В.А., Бобылева З.Д., Дрозд А.В., Лещенко Р.Е., Колотова Г.Б. Анализ летальности и оценка эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии в Свердловской области. // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. - 2006. - № 8 (3). – С. 280-288.
  7. Михайлова Д.О., Лещенко И.В., Бобылева З.Д., Скляр М.С., Бубнова Е.М. Первая вспышка легионеллезной инфекции в Свердловской области. Алгоритм диагностики и лечения. // Уральский медицинский журнал. - 2007. - №8. – С. 4-10.
  8. Тартаковский И.С., Гинцбург А.Л., Михайлова Д.О., Бобылева З.Д., Романенко В.В. , Карпова Т.И. , Аляпкина Ю.С. , Омон Е.П. , Романова Ю.М. , Воронина О.Л. , Лунин В.Г. , Яцишина С.Б. , Шипулин Г.А. , Дронина Ю.Е.  Применение стандартов лабораторной диагностики легионеллёза во время эпидемической вспышки пневмоний в городе Верхняя Пышма Свердловской области. // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. – 2007. - №9 (4). – С. 361-368
  9. Михайлова Д.О., Бобылева З.Д., Базарный В.В., Амон Е.П., Бейкин Я.Б., Беседина Л.Г., Мельникова О.В.,Шилова В.П., Розанова С.М., Перевалова Е.Ю. Диагностическое значение различных иммунологических методов лабораторной диагностики легионеллеза. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - №2. - С. 51—54 (тематический номер по легионеллезной инфекции).
  10. Сырочкина М.А., Скляр М.С., Романенко В.В., Смирнова С.С., Михайлова Д.О., Бубнова Е.М., Фефилов В.В., Татарева С.В., Чадова Е.А., Бобылева З.Д., Амон Е.П., Бейкин Я.Б., Беседина Л. Г., Мельникова О.В., Шилова В.П., Розанова С.М., Перевалова Е.Ю. Опыт информационного взаимодействия между органами управления здравоохранением и Территориальным управлением Роспотребнадзора по Свердловской области во время вспышки легионеллезной пневмонии в г. Верхняя Пышма Свердловской области в июле-августе 2007 года. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - №2. - С. 95-97 (тематический номер по легионеллезной инфекции).
  11. Михайлова Д.О., Скляр М.С., Никонов Б.И., Романенко В.В., Смирнова С.С., Бобылева З.Д., Лещенко И.В., Самборский Е.В., Турков С.Б., Климушева Н.Ф., Боярский С.Н., Попов В.П., Баранова С.В., Амон Е.П., Кожарская Г.В., Сырочкина М.А., Бубнова Е.М. Организация медицинской помощи больным с легионеллезной пневмонией в период вспышки в Свердловской области. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - №2. - С. 107-110 (тематический номер по легионеллезной инфекции).
  12. Бобылева З.Д. Лещенко И.В., Клиническое течение легионеллезной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области. // Уральский медицинский журнал. - 2009. - №3. – С. 123-133.
  13. Bobyleva Z.D. Leshchenko I.V. A major outbreak of Legionella pneumonia in July-August 2007 in Sverdlovsk region (Russia). //Eur. Respir. J. – 2009 - 34 (Suppl.53): E4706.
  14. Бобылева З.Д., Лещенко И.В., Винокурова А.Н. Кинические аспекты внебольничной легионеллезной и нелегионеллезной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области в июле-августе 2007 года. // Сборник трудов XIX Национального конгресса по болезням органов дыхания/ Москва, 2009: 211.
  15. Бобылева З.Д., Лещенко И.В., Винокурова А.Н. Сравнительный анализ клинико-лабораторных и рентгенологических данных у пациентов с легионеллезной и нелегионеллезной пневмонией в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области.// Пульмонология. – 2009. - №6. – С. 45-52.
  16. Царькова С.А., Лещенко И.В., Смирнова С.С., Бобылева З.Д., Кривоногов А.В., Рожкова Л.В. Грипп и пневмония. Новые штрихи к старому портрету // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №6. - С.5-16.
  17. Бобылева З.Д., Лещенко И.В. Клинико-лабораторная характеристика легионеллезной пневмонии различной тяжести (по материалам эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области). // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. - 2010. - №2(12). – С. 117-126.
  18. Бобылева З.Д., Лещенко И.В., Бубнова Е.М. Катамнестическое исследование пациентов, перенесших болезнь легионеров, во время эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области. // Уральский медицинский журнал. – 2010. - №7. – С. 9-21.
  19. Бобылева З.Д. Современные взгляды на этиологию, эпидемиологию, клиническое течение, диагностику, лечение, прогноз и качество жизни при легионеллезной пневмонии (обзор литературы) // Уральский медицинский журнал. – 2010. - №10. - С. 5-14. (в печати)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ

  • антибиотикотерапия 

АЛТ

  • аланин аминотрансфераза

АСТ

  • аспартат аминотрансфераза

БТ

  • боль телесная (Body Pain (BP)

ВП

  • внебольничная пневмония

ЖС

  • жизнеспособность 

КЖ

  • качество жизни

КОЕ

  • колониеобразующихся единиц 

ОЗ

  • общее здоровье 

ОРИТ

  • отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЗ

  • психическое здоровье 

ПТСР

  • посттравматическое стрессовое расстройство 

ПЦР

  • полимеразная цепная реакция 

РФ 

  • роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 

РЭ

  • роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 

СА

  • социальная активность 

синдром СВР

  • синдром системной воспалительной реакции

СМИ

  • средства массовой информации

СОЭ

  • скорость оседания эритроцитов

ФА

  • физическая активность 

ХОБЛ

  • хроническая обструктивная болезнь легких

ЦГБ

  • центральная городская больница

ЧД

  • частота дыхательных движений

ЧСС

  • частота сердечных сокращений

ЭКГ

  • электрокардиография

IgG

  • иммуноглобулин класса G

IgM

  • иммуноглобулин класса М

L. pneumophila (sg1 )

  • Legionella pneumophila serogroup 1 – Legionella  рneumophila серогруппа1

SpO2

  • сатурация кислорода 

vs

  • (versus) в сравнении






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.