WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

Шурыгина Елена Павловна

«Лечение острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей с применением лазерного излучения»

14.00.27

медицинские науки

Д 208.123.01

ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70.

Тел: 464-10-54

E-mail: pirogov-center@mail.ru

 

Предполагаемая дата защиты диссертации -  04 апреля 2008 года

На правах рукописи

ШУРЫГИНА  ЕЛЕНА  ПАВЛОВНА

ЛЕЧЕНИЕ  ОСТРОЙ  ГНОЙНОЙ  ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ИНФЕКЦИИ  МЯГКИХ  ТКАНЕЙ

С  ПРИМЕНЕНИЕМ  ЛАЗЕРНОГО  ИЗЛУЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Официальные оппоненты:

Жибурт Евгений Борисович, доктор медицинских наук, профессор, Национальный медико–хирургический Центр им. Н.И. Пирогова.

Емельянов Сергей Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Московский Государственный медицинский стоматологический университет.

Лобаков Алексей Иванович,  доктор медицинских наук, профессор, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Ведущее учреждение:

Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко.

Защита состоится « 04 » апреля 2008 года в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико–хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико–хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан «…..»……………….2008 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор

Матвеев С.А.

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным литературы, количество больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей (ОГИ) составляет среди всех хирургических больных 30 – 35 % [Светухин А.М. и др., 2002; Французов В.Н., 2006; Wittmann D.H. et al., 1991]. В настоящее время тяжесть клинических проявлений гнойно-воспалительных заболеваний возрастает [Звягин А.А. и др., 2002; Абаев Ю.К., 2003; Felice G.A. et al., 1989]. Количество распространенных форм воспаления превышает число ограниченных процессов в 3 – 4 раза [Юхтин В.И. и др., 1997; Котляров А.Н. и др., 2000; Harbarth S. et al., 1999]. По мнению исследователей, это вызвано повышением агрессивности возбудителей, снижением эффективности антибактериальных средств, увеличением популяции людей с несовершенным иммунным ответом [Хуторянский И.Н. и др., 2001; Страчунский Л.С. и др., 2007; Higaki S. et al., 2000]. Проблема имеет не только клиническое, но и существенное социальное значение в связи с большим числом пациентов трудоспособного возраста и длительными сроками их лечения [Конычев А.В., 2002; Цуканов Ю.Т. и др., 2003; Berild D. et аl., 2001]. Увеличение числа больных с ОГИ привело к резкому переполнению отделений гнойной хирургической инфекции.

Современными методами активного хирургического лечения ОГИ являются: хирургическая обработка гнойного очага,  дренирование раны и промывание ее антисептиками, возможно раннее закрытие раны, рациональная антибактериальная терапия, повышение реактивности организма. [Ерюхин И.А., 2003; Федоров В.Д. и др., 2005; Levine E.M. et al., 1997]

Однако несмотря на большое количество различных способов лечения гнойных заболеваний, применяемых в настоящее время, ни один из них полностью не удовлетворяет хирургов в связи со значительной частотой неблагоприятных исходов. Поэтому оправдан поиск новых способов лечения и оптимизация применяемых. [Бархатова Н.А. и др., 2001; Гаркави А.В. и др., 2000; Young M.H. et al., 2005] Особый интерес в этой связи представляет лазерное излучение. Используемые в хирургии виды лазерных технологий оказывают благотворное влияние на течение раневого процесса [Скобелкин О.К. и др., 2000; Калиш Ю.И. и др., 2003; Granel F. et al., 1999].

Существенную помощь в оперативном лечении ОГИ может оказать применение ВЭЛИ. Известно, что с помощью сфокусированного луча лазера удаляют гнойно-некротические ткани с поверхности раны, это приводит к сокращению экссудативной фазы воспаления, способствует более быстрому появлению грануляций. Расфокусированный луч в процессе обработки полости гнойника обеспечивает стерилизацию ткани и уменьшение кровоточивости. [Ходос В.А., 1989; Дуванский В.А. и др., 2001; Muller G.J. et al., 1989]

Одновременно ВЭЛИ оказывает цитопатическое воздействие, которое заключается в продолженном некрозе тканей, извращении действия ферментов [Неворотин А.И., 2000; Башкатов И.П. и др., 2001; Ross E.V. et al., 1996]. Учитывая существование многих видов гнойных заболеваний, различные подходы к выбору объема оперативного вмешательства в зависимости от конкретной клинической ситуации, нет, и не может быть универсального способа применения ВЭЛИ [Берлиен Х.–П. и др., 1997; Скобелкин О.К. и др., 2000]. Эта проблема требует дальнейшего изучения для уточнения показаний и противопоказаний к применению ВЭЛИ различной плотности мощности.

Широко применяется низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) при лечении воспалительного процесса для улучшения микроциркуляции, стимуляции репаративной регенерации, иммунокоррекции и т.д. [Толстых П.И. и др., 2001; Карандашов В.И. и др., 2004; Basford J.R., 1995]. Результаты лазеротерапии могут быть улучшены применением разных способов НИЛИ в зависимости от индивидуальных особенностей патологического процесса и чувствительности организма к лазерному лучу [Полонский А.К., 1997; Усманов Н.У. и др., 2001; Малиновский Е.Л. и др., 2006]. Существуют сложности выбора дозы лазерного облучения, в том числе и из-за малого количества объективных критериев, особенно биофизических [Полосин А.Ю., 1997; В.А. Кузьмин и др., 2001; Heinz Y., 1989]. Мало изучен вопрос о целесообразности сочетания НИЛИ с другими видами лечения, в том числе медикаментозного [Шилов В.Н. и др., 1997; Сафин И.А. и др., 2001; Болонкин В.П. и др., 2003]. Уточнение и более глубокое изучение этих вопросов поможет улучшить ближайший исход заболевания, ускорить выздоровление пациентов.

Много внимания уделяется изучению механизмов взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями, что способствует его рациональному применению. Так как первичное действие излучения происходит на клеточном и субклеточном уровне, раскрытию механизмов этого взаимодействия будут способствовать биофизические и биохимические исследования, которыми вскрыт лишь поверхностный слой закономерностей. [Самойлов Н.Г., 2000; Клебанов Г.И., 2001; Гейниц А.В. и др.,2004]

       Настоящее исследование входит в отраслевую научно-исследовательскую программу  № 29 по физико-химической и лазерной медицине на 2001-2005 гг. «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний человека» раздел  «Изучение синергических эффектов взаимодействия лазерного луча с лекарственными препаратами при различных заболеваниях».

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (зав.каф.проф. Лисиенко В.М.). Экспериментальная часть  работы выполнена в лаборатории клинической биофизики Областного центра лазерной хирургии г. Екатеринбурга (зав.проф. Лисиенко В.М.), в ЦНИЛ УГМА (зав.проф. Липатов Г.Я.). Клиническая часть  – в отделении гнойной хирургической инфекции (зав. Барышев В.Е.) МУ «ЦГБ № 7» г. Екатеринбурга (гл.врач Дорнбуш А.А.).

Цель работы - улучшить результаты лечения больных с различными видами острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей путем оптимизации применения разных видов лазерного излучения.

Задачи исследования:

  1. Определить в эксперименте оптимальную плотность мощности ВЭЛИ углекислотного лазера для улучшения качества хирургической «неповреждающей» обработки мягких тканей гнойной раны.
  2. Исследовать клиническую эффективность применения сфокусированного и расфокусированного ВЭЛИ во время оперативного пособия в зависимости от распространенности воспалительного процесса.
  3. Изучить клиническую эффективность  применения предлагаемого автором метода послеоперационного проточного диализа гнойных ран в сочетании с одномоментной инфракрасной (ИК) лазеротерапией.
  4. Дать сравнительную оценку эффективности применения различных способов НИЛИ в послеоперационном периоде в зависимости от фазы течения раневого процесса и тяжести состояния больного.
  5. В эксперименте in vitro исследовать взаимовлияние НИЛИ и антибактериальных препаратов  в целях выработки оптимальной последовательности их сочетанного применения.
  6. Исследовать клиническую эффективность предложенных методов сочетанного и комбинированного применения НИЛИ и антибактериальных препаратов.
  7. Провести клиническую и фармакоэпидемиологическую оценку эффективности комплексного применения лазерных технологий в лечении ОГИ.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Предложена и применена в клинике обоснованная рациональная тактика комбинированного применения различных видов лазерного излучения и способов облучения при лечении ОГИ.

Впервые выявлены синергические эффекты взаимодействия НИЛИ и антибактериальных препаратов. Предложен алгоритм выбора методики их сочетанного применения.

На основе структурно–оптической характеристики сыворотки крови в динамике течения раневого процесса при воздействии различных вариантов лазерного излучения установлена возможность объективизировать индивидуальные показания к лазеротерапии и прогнозировать ее эффективность в гнойной хирургии.

Разработан тест–индекс структурной альтерации сыворотки крови (ИСАСК) для оценки выраженности нарушений структурного гомеостаза, прогноза течения заболевания и эффективности проводимого лечения.

Практическая ценность исследования. Оптимизированы методы применения лазерного скальпеля для хирургической обработки гнойного очага при различных, в том числе и наиболее тяжелых формах воспалительного процесса  мягких тканях.

Предложен тест–ИСАСК для оценки тяжести состояния больного, прогноза течения заболевания, эффективности проводимого лечения.

Выработаны показания к применению различных способов НИЛИ в послеоперационном периоде в зависимости от фазы течения раневого процесса и тяжести состояния больного.

Внедрены новые способы сочетанного медикаментозного и лазерного лечения ОГИ с учетом последовательности их применения, позволяющие добиться улучшения течения раневого процесса.

Доказана эффективность комплексного использования разработанных нами лазерных технологий в лечении ОГИ.

Для улучшения результатов лечения разработан алгоритм лечебно-тактических действий при хирургическом лечении ОГИ.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Наряду с традиционными методами, используемыми в хирургии, структурно-оптические параметры сыворотки крови, в частности разработанный нами ИСАСК, отражают нарушения структурного гомеостаза и степень распространенности гнойно-воспалительного процесса. Могут использоваться для диагностики тяжести состояния больного, прогноза течения заболевания и оценки эффективности лечения.
  2. Выбор способа применения ВЭЛИ при оперативном вмешательстве по поводу ОГИ определяется распространенностью процесса. При ограниченном гнойном процессе эффективно использование сфокусированного лазерного луча, при распространенном – расфокусированного лазерного излучения.
  3. Выбор способа низкоинтенсивной лазеротерапии в послеоперационном периоде определяется фазой раневого процесса и тяжестью состояния больного. В фазу воспаления следует применять ИК–лазер, в фазу регенерации – красное НИЛИ. Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) красным лазером эффективно у больных с признаками синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).
  4. Для эффективного сочетанного применения НИЛИ и антибактериальных препаратов в лечении ОГИ необходимо учитывать явления их синергизма. Применение сочетанной медикаментозно–лазерной терапии по разработанным нами методикам эффективнее, чем результаты традиционного лечения.

Формы внедрения. Результаты исследований внедрены в практику работы отделения гнойной хирургической инфекции МУ «ЦГБ № 7» г. Екатеринбурга. Выводы и рекомендации, полученные в ходе работы, используются при специализации врачей в Областном центре лазерной хирургии г. Екатеринбурга, при обучении студентов на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО «УГМА Росздрава». Опубликовано учебно–методическое пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия для системы послевузовского образования.

На разработанные способы лечения больных ОГИ оформлено 5 заявок, получено 4 патента. 

Апробация диссертации. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе в реферируемых изданиях – 7. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Международной конференции «Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии» Москва – Видное (1994); на Международном конгрессе «Проблемы лазерной медицины» Москва – Видное (1997); на IV Международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» в г. Санкт-Петербург (2006); на Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии ВУЗов Российской Федерации г. Ростов–на–Дону (2001); на 2-ой Всероссийской конференции, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого, «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» г. Красноярск (2005); на научных чтениях, посвященных 130-летию со дня рождения архиепископа В.Ф. Войно–Ясенецкого, г. Москва (2007); на заседаниях Общества хирургов Свердловской области (1992, 2003, 2004), на 1-й и 2-й областных конференциях “Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины” г. Екатеринбург (1995, 1999); на заседаниях проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (2002, 2003); на годичной конференции МУ «ЦГБ № 7» г. Екатеринбурга (1998).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах компьютерного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 200 отечественных и 101 иностранных источников. Работа содержит 71 таблицу, 9 рисунков и 17 выписок из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ 1592 историй болезни пациентов, госпитализированных в отделение гнойной хирургической инфекции МУ «ЦГБ № 7» г. Екатеринбурга: флегмоны различной локализации имели 684 человека, абсцессы -  168, карбункулы -  205, фурункулы - 101, инфицированные раны - 150 и гнойные заболевания пальцев и кисти - 284 больных. Мужчин было 904 (56,78 %), женщин – 688 (43,22 %). Возраст больных колебался от 14 до 93 лет, в среднем составляя 38,5±0,6 года, пациенты трудоспособного возраста  – 1162 (72,99 %) человек. 586 человек (36,81 %) имели сопутствующую патологию, чаще всего заболевания сердечно-сосудистой системы – 270 (16,96 %) и сахарный диабет – 103 (6,47 %). У 77 (4,84 %) человек отмечены заболевания аллергической природы. 92 (5,78 %) больных страдали опиатной наркоманией.

Критериями включения пациентов в исследование были наличие гнойного очага (синдром локального воспалительного ответа, СЛВО) или СЛВО и одного из признаков ССВР. СЛВО наблюдался у 912 (57,29 %) больных. Один из признаков ССВР выявлен у 555 (34,86 %) пациентов. Два признака – у  117 (7,35 %) человек, три признака имели 8 (0,50 %) больных. Пациентов, имевших четыре признака синдрома, в анализируемой группе не встретилось. Критерием исключения пациентов из анализа явилось наличие у них двух и более признаков ССВР (125 больных). Все пациенты были распределены на группы в зависимости от тяжести состояния, оцененной в динамике по шкале SAPS-II. Состояние больных считали удовлетворительным при количестве баллов по шкале SAPS-II 12 и меньше (39,41 % пациентов); средней тяжести – при сумме баллов от 13 до 15 (42,18 %), к категории тяжелых относили больных с суммой баллов больше 16 (18,41% больных).

Общеизвестно, что большое значение в лечении больных с гнойными заболеваниями имеют сроки развития патологического процесса. При исследовании этого вопроса мы обратили внимание на факт поздней госпитализации пациентов по всем анализируемым нозологическим формам. Средние сроки госпитализации от момента заболевания составили 5,3±0,1 дня.  У больных с абсцессами мягких тканей поздняя госпитализация наблюдалась в 118 (70,24 %) случаев, у пациентов с карбункулами – в 143 (69,76 %). Через 3 суток от начала заболевания госпитализировано 53 (52,47 %) человека с фурункулами, что связано с поздним обращением больных за медицинской помощью.

Все больные при поступлении в клинику были экстренно оперированы. В подавляющем большинстве случаев использована общая анестезия – 1386 (87,06 %) пациентов, из них у 1206 (75,75 %) человек применено внутривенное обезболивание и у 180 (11,31 %) эндотрахеальный наркоз. В табл. 1 представлены данные о применении различных видов и способов лазерного излучения для лечения больных ОГИ.

Таблица 1

Варианты  применения  лазерного  излучения  у  больных  ОГИ

Вид лазерного излучения

Количество больных, %

ВЭЛИ

n = 453 (28,4%)

Сфокусированный луч

176 (11,05)

Расфокусированное излучение

277 (17,39)

НИЛИ

n = 516

(32,41%)

ИК–лазер

414 (26,0)

Красное НИЛИ местно

61 (3,83)

ВЛОК

41 (2,57)

Комбинированное применение лазерного излучение

n = 438

(27,52%)

Сфокусированное ВЭЛИ

n = 216 (13,57%)

ИК–лазер

162 (10,18)

Красное НИЛИ местно

40 (2,51)

ВЛОК

14 (0,89)

Расфокусированное ВЭЛИ

n = 222 (13,95%)

ИК–лазер

196 (12,31)

Красное НИЛИ местно

11 (0,69)

ВЛОК

15 (0,95)

Без применения лазерного излучения

185 (11,62)

Всего

1592 (100)

При исследовании гнойного отделяемого из ран, взятого в момент оперативного пособия у 588 пациентов, грамположительные кокки выявлены у 442 (75,2 %) человек из числа обследованных. Стафилококк золотистый выделен в 386 (65,6 %) случае. Стрептококк найден у 41 (7,0 %) пациента. По нашим данным, за анализируемые годы, возросла частота встречаемости стрептококков с 1,53 % до 3,23 %. Анаэробные микроорганизмы выявлены в 25 (4,2 %) случаях. У 34 (5,8 %) больных выявлены ассоциации микроорганизмов. Наибольшая чувствительность выделенных стафилококковых штаммов имелась к ципрофлоксацину (94,22 %), линкомицину (87,12 %), наименьшая чувствительность – к ампициллину (20,93 %).

Кроме общеклинических анализов в работе использованы биохимические, биофизические, иммунологические, морфологические и бактериологические методы исследования.

Биохимические исследования проведены в ЦНИЛ ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (зав. д.б.н. Андреева О.Л.). Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали в динамике лечения на 1 – 2 и 7 – 10 сут у 70 пациентов по следующим параметрам: суммарную антиоксидантную активность (АОА) сыворотки крови по методике Теселкина Ю.О. с соавт. (1987); содержание малонового диальдегида (МДА) – по методу Стальной И.Д., Гаришвили Т.Г. (1977). Концентрацию супероксиддисмутазы (СОД) оценивали по Beauchamp Ch., Fridovich Y. (1971), в модификации Шмелевой Л.Т. (1986).

У этих же больных и в эти же сроки проведено исследование параметров, характеризующих свойства связывающих центров сывороточного альбумина методом флуоресцентных зондов с использованием К–35. Определяли общую и эффективную концентрации альбумина (ОКА и ЭКА), рассчитывали интегральный показатель – индекс токсичности (ИТ), равный ОКА/ЭКА, выраженный в процентах. [Грызунов Ю.А., 1994; Амбарцумян Р.В., 1997]

Иммунологические исследования проведены в ЦНИЛ ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (зав. к.м.н. Казанцева С.В.). Иммунный статус 172 пациентов изучали в динамике лечения на 1 – 2 и 7 – 10 сут при помощи комплекса показателей, включающих популяционный состав, рецепторные свойства иммуннокомпетентных клеток, некоторые гуморальные факторы. Оценку иммунограммы проводили стандартными унифицированными методами в соответствии с методическими рекомендациями Института иммунологии (1989).

Определяли следующие показатели: количество Т-лимфоцитов (методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, Е-РОК); количество В-лимфоцитов (методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши, М-РОК); иммуноглобулины классов А, М, G в сыворотке крови определяли методом, предложенным Mancini G.  (1964). Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили по методу Ю. А. Гриневич, А. Н. Алферова (1981). Уровень комплиментарной активности сыворотки крови по половинному гемолизу (СН50) определялся по методу Cabot A.E. в модификации Резникова Л.С. (1967). Функциональное состояние фагоцитов изучали с помощью НСТ–теста в модификации Демина А.А. (1978). Поглотительную и переваривающую функцию нейтрофилов изучали методом фагоцитоза по Берман В.М., Славской Е.М.  в модификации Олейниковой Е.А. (1974). Содержание лизоцима сыворотки крови – по методу Бухарина О.В. и Васильева Н.В.  (1974).

Бактериологические исследования проведены в лаборатории ЦГБ № 7  (зав. Рухтаева Г.Д.) у 588 больных. Определяли вид возбудителя и антибиотикограммы,  применяли полуколичественный метод дисков со стандартным набором антибиотиков. [Леви М.И., 1999; Чумаков А.А., 2001]

Морфологические исследования проведены в ЦНИЛ УГМА совместно с к.м.н. Крохиной Н.Б. Исследовали биоптаты ран у 30 человек. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином. Проведены: общая морфология, морфометрия с использованием стоточечной сетки Автандилова и измерение величины некротической коагуляционной пленки с помощью окулярного винтового микрометра МОВ–1–16х по стандартной методике. [Автандилов Г.Г., 1994; Байбеков И.М., 1999] Для объективной оценки динамики течения раневого процесса использовали цитологические отпечатки по методу Покровской М.П. и Макарова М.С. (1942). Обследовано 70 пациентов на 1 – 3-е, 5 – 7-е и 9 – 10-е сут от момента оперативного вмешательства. При оценке цитограмм различали пять типов, считая некротический, дегенеративно-воспалительный и воспалительный характерными для фазы воспаления, воспалительно-регенераторный и регенераторный типы – фазой регенерации.

Биофизические исследования проведены в лаборатории клинической биофизики Областного центра лазерной хирургии у 423 больных. Использовали рефрактометрию и поляризационную микроскопию.

Рефрактометрия – метод исследования и анализа веществ, основанный на измерении их показателя преломления (ПП). Значение ПП связано с биохимическим составом среды, с ее оптической активностью и отражает взаимодействия на атомно–молекуллярном уровне. [Иоффе Б.В., 1983] Измерения ПП сыворотки крови проводили на рефрактометре ИРФ–454 Б (разрешающая способность 2х10-4).

Поляризационная микроскопия дает возможность наблюдать объекты в поляризованном свете и служит для изучения препаратов, обладающих оптической активностью, обусловленной анизотропией их свойств. Анализ наблюдаемых структур позволяет делать заключения об устойчивости надмолекулярных комплексов – мицелл, везикул, липопротеидных частиц, содержащихся в биожидкости, о наличии, распределении и форме кристаллов солей, чувствительных к лиотропным жидкокристаллическим (ЖК) компонентам. Изучение структур позволяет делать заключение о характере упорядочения в биологической жидкости, в том числе и в сыворотке крови, что коррелирует с ее биохимическим составом, функциональной полноценностью и отражает состояние организма при заболеваниях [Минц Р.И., Кононенко Е.В., 1982; Савина Л.В., 1992; Шаболин В.Н., Шатохина С.Н., 2001; Саркисян А.Г., 2000; Першин В.К. с соавт., 2001]. Использовали оптический поляризующий микроскоп ПОЛАМ  Р – 211 в режиме поляризованного света (при скрещенных поляроидах) при увеличении от х70 до х200.

Обработка полученных данных производилась на персональном компьютере «Pentium 150» с использованием пакетов MS Office 7.0 pro. Для каждой исследуемой группы больных формировали случайным отбором контрольную группу и проверяли их однородность, анализируя значимые клинико-лабораторные параметры и шкалу SAPS-II. Использованы методы описательной статистики с определением среднего значения, стандартного отклонения и ошибки средней. Для оценки достоверности различий между средними величинами использован критерий Стьюдента (t), для сравнения относительных величин, выраженных в процентах, использовали 2. В работе принят уровень значимости равный 0,05, получивший наибольшее распространение в медицине. Для анализа фармакоэффективности применения лазерных технологий использована методология ATC/DDD (АТС – анатомо-терапевтическо–химическая классификация лекарственных средств; DDD – стандартная дневная доза) [www.whocc.no/atcddd/].  Проведенные исследования являются нерандомизированными контролируемыми и проспективными, что соответствует III уровню доказательной медицины. [Гельман В.Я., 2002; Шляпников С.А., 2002]

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ  И  ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ

Оптимизация методики применения высокоэнергетического лазерного излучения в оперативном лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей. Методика применения сфокусированного ВЭЛИ была традиционной: указка лазерного хирургического аппарата «Скальпель-1» придвигалась вплотную, производилось поэтапное воздействие на мягкие ткани. При этом воспаленные инфильтрированные ткани интенсивно нагревались и достаточно быстро испарялись, осуществлялась некрэктомия. Внешне это выглядело как образование темно-коричневой коагуляционной пленки, выстилающей рану по всей поверхности. [Скобелкин О.К. с соавт., 2000; Неворотин А.И., 2000]

Описанные в литературе методики применения расфокусированного ВЭЛИ противоречивы и неконкретны, что потребовало от нас разработки точной и обоснованной методики «неразрушающей» лазерной обработки гнойной раны (патент № 2217184). Способ выполнялся следующим образом: указка хирургического лазерного аппарата «Скальпель-1» отводилась от раневой поверхности на 10 см (согласно полученным нами экспериментальным данным плотность мощности лазерного излучения при этом создавалась 12,9 Вт/см2) и, перемещалась со скоростью 1 см/с по  обрабатываемой ране. При этом внешне раневая поверхность не менялась, но происходила ее стерилизация с минимальными изменениями в подлежащих тканях, как показали наши бактериологические и гистологические исследования у 30 больных.

Эффективность интраоперационного применения различных  режимов ВЭЛИ оценивали по клиническим данным течения раневого процесса и методом «мазков-отпечатков» (табл. 2).

Таблица 2

Динамика раневого процесса у больных ОГИ

в зависимости от способа операции

Диагноз

Динамика раневого процесса

Сфокусированный луч

Расфокусированное излучение

Без лазера

1 фаза

2 фаза

1 фаза

2 фаза

1 фаза

2 фаза

Фурункулы

(n = 101)

3,4±0,3*

2,5±0,2*

4,9±0,4

2,9±0,1

4,9±0,2

3,1±0,2

Карбункулы

(n = 90)

5,8±0,2*

3,8±0,3*

6,6±0,2

4,3±0,4

7,9±0,3

4,5±0,3

Абсцессы

(n = 90)

6,8±0,3

5,4±0,9

5,9±0,3*

3,3±0,3*

7,5±0,6

6,8±0,9

Флегмоны

(n = 90)

7,5±0,1

7,9±0,9

6,8±0,2*

6,4±0,7*

7,4±0,1

7,3±0,9

Инф.рана

(ограниченн.)

(n = 84)

5,7±0,2*

2,5±0,6*

6,2±0,2

3,5±0,6

7,3±0,2

3,9±0,3

Инф.рана (распростр.)

(n = 66)

7,7±0,5

7,9±0,5

6,6±0,5*

5,6±0,4*

8,6±0,6

6,6±0,9

* разница достоверна по сравнению с другими группами (р < 0,05)

После применения сфокусированного ВЭЛИ у больных с фурункулами средние сроки окончания 1-й фазы раневого процесса составили  3,4±0,3 сут, этот срок на 44,12±4,21 % меньше, чем при применении традиционного лечения и расфокусированного ВЭЛИ. 2-я фаза при этом длится 2,5±0,2 сут, то есть укорачивается на 24,00±1,89 % по сравнению с длительностью этой фазы при других способах операции. Скорость заживления раны  0,7±0,04 см2/сут, эта цифра на 75,00±5,42 % больше, чем при традиционном способе лечения (р < 0,001).

При оперативном вмешательстве по поводу карбункулов длительность воспалительной фазы раневого процесса после применения сфокусированного ВЭЛИ составляет 5,8±0,2 сут, это на 36,21±2,98 % меньше, чем при традиционном способе операции. Заживление раны при этом 2,7±0,1 см2/сут, или на 42,11±3,21 % больше, чем при традиционном методе (р < 0,05).

После применения расфокусированного ВЭЛИ у больных с абсцессами длительность воспалительной фазы раневого процесса составляла 5,9±0,3 сут, что меньше на 27,12±1,32 %, чем при традиционном методе операции. 2-я фаза при этом продолжительностью 3,3±0,3 дня короче на 51,47±4,39 % по сравнению с традиционным методом лечения. Скорость заживления ран 2,3±0,1 см2/сут, то есть увеличивается на 27,78±1,29 % относительно традиционного способа лечения (р < 0,001).

Применение расфокусированного ВЭЛИ при оперативном вмешательстве по поводу флегмон ускоряет течение фазы воспаления раневого процесса; длительность этой фазы составляет 6,8±0,2 дня, что на 10,29±0,98 % короче, чем при других методах лечения. Фаза регенерации – 6,4±0,7 дня, то есть укорачивается на 23,44±1,11 % по сравнению с временем течения этой фазы при применении сфокусированного ВЭЛИ. Скорость заживления раны 2,4±0,1 см2/сут, что на 26,32±1,09 % быстрее, чем при применении сфокусированного лазерного излучения. Полученные данные свидетельствуют, что применение сфокусированного ВЭЛИ для некрэктомии при оперативном вмешательстве по поводу флегмон удлиняет сроки исчезновения отека, гиперемии и некроза в ране, замедляет образование грануляций, эпителизацию и заживление раны. Мы считаем что, это связано с обширностью раневой поверхности, которую обрабатывают сфокусированным излучением. После лазерной некрэктомии образуется коагуляционная пленка, для лизиса и отторжения которой требуется дополнительное время. В этом процессе нет необходимости при применении расфокусированного излучения для стерилизации раневой поверхности при флегмонах, так как травматизация мягких тканей в этом случае минимальна.

Проведенный анализ выявил целесообразность применения сфокусированного ВЭЛИ при оперативном пособии у больных с фурункулами и карбункулами, а использование расфокусированного ВЭЛИ наиболее эффективно при абсцессах и флегмонах. Более того, применение сфокусированного лазерного излучения при флегмонах затягивает течение раневого процесса. По нашему мнению, это связано с площадью гнойного очага, а не с нозологической формой заболевания, потому что патологоанатомическая характеристика воспаления одинакова при всех видах ОГИ.

Для проверки этой гипотезы проанализировано применение сфокусированного и расфокусированного ВЭЛИ при оперативном вмешательстве у больных с инфицированными ранами в зависимости от площади гнойного очага. По нашим данным, средняя площадь гнойного очага при фурункулах и карбункулах составляла 13,9±1,3 см2, что мы условно приняли за ограниченный гнойный процесс. Средняя площадь гнойного очага у больных с абсцессами и флегмонами была 39,9±2,7 см2, что условно принято за признак распространенного воспалительного процесса.

Из анализа полученных данных следует, что применение сфокусированного ВЭЛИ у больных с инфицированными ранами, средняя площадь которых условно принята нами как ограниченный гнойный процесс, целесообразнее, чем расфокусированного луча. При этом происходит укорочение сроков течения раневого процесса: фаза воспаления – на 1,6±0,1 сут, что составляет 21,91±1,19 % от длительности 1-й фазы раневого процесса при традиционном способе операции. Фаза регенерации укорачивается на 1,4±0,1 сут, то есть на 35,89±2,15 % длительности течения раневого процесса. Скорость заживления раны увеличивается на 0,40±0,03 см2/сут, или 33,33±2,33 % (р < 0,001).

Приведенные в табл. 2 расчеты показывают, что при оперативном вмешательстве по поводу инфицированных ран мягких тканей, средняя площадь которых принята как распространенный воспалительный процесс, следует применять расфокусированное ВЭЛИ. При этом укорачиваются сроки исчезновения отека краев раны, гиперемии, некроза тканей в ране. Фаза воспаления раневого процесса укорачивается на 2,0±0,1 сут, или 23,26±1,23 % от длительности течения 1-й фазы при применении традиционного способа. Фаза регенерации укорачивается на 1±0,1 сут, или 17,86±1,22 % длительности раневого процесса. Скорость заживления раны увеличивается на 0,50±0,02 см2/сут, то есть на 26,31±1,54 %.

Кроме того, для клинической оценки эффективности применения различных режимов ВЭЛИ проведен анализ количества повторных оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях мягких тканей различной локализации. Количество повторных операций можно рассматривать как один из критериев радикальности вмешательства и эффективности лечения. [Бровкин А.Е., 2001; Crandon J.H. et all, 1982] Из 701 больного, прооперированного без применения лазерного скальпеля, повторные вмешательства потребовались  в 37 (5,28 %) случаев. У 392 пациентов, оперированных с применением сфокусированного лазерного луча, – в 17 (4,33 %), а из 499 человек, оперированных с применением расфокусированного лазерного излучения, – в 11 (2,20 %) случаев, что в 2,4±0,1 раза меньше (р < 0,05). Для оценки клинической значимости применения расфокусированного ВЭЛИ рассчитана величина снижения относительного риска повторных вмешательств, она составила 52,07 %, по данным клинической эпидемиологии значение более 50 % всегда соответствуют клинически значимому эффекту. [Бащинский С.Е., 1997]

Таким образом, можно сделать вывод о том, что оптимизация применения ВЭЛИ при оперативном пособии у больных острой гнойной инфекцией мягких тканей заключается в выборе режима применения лазерного скальпеля в зависимости от распространенности гнойного процесса: при ограниченных гнойных процессах целесообразнее применять сфокусированный лазерный луч, при распространенных – расфокусированное лазерное излучение.

Способ завершения оперативного пособия зависит от многих обстоятельств: вида заболевания, его этиологии, локализации и  распространенности гнойного процесса, степени выраженности  морфологических изменений мягких тканей и, наконец, способа операции. [Войно–Ясенецкий В.Ф., 1934; Горюнов С.В. и др., 2004] Мы проанализировали зависимость способа завершения оперативного вмешательства от вида примененного ВЭЛИ – сфокусированный луч или расфокусированный лазер.

Для  этого сформированы три группы, в которые вошли больные с абсцессами, флегмонами и инфицированными ранами мягких тканей различной локализации. При формировании исследуемых групп исключили из анализа больных с обширными (больше 60 см2) гнойно-некротическими изменениями тканей, так как в этом случае принципы выбора способа завершения операции отличаются.

После оперативного вмешательства по поводу острой гнойной инфекции без применения лазерного излучения наложение первичных швов произведено у 10 (2,65 %) больных и закрытое дренирование – у 21 (5,57 %), то есть заживление раны по типу первичного достигнуто у 31 (8,22 %) пациента. Применение во время операции сфокусированного ВЭЛИ позволило применить первичные швы в 6 (2,31 %) случаях и закрытое дренирование – в 43 (16,54 %), то есть заживление раны по типу первичного произошло в 49 (18,85 %) случаях. При использовании расфокусированного ВЭЛИ применили первичный шов у 15 (4,11 %) больных, закрытое дренирование – у 54 (14,79 %), то есть заживление раны по типу первичного наступило в 69  (18,90 %) случаях. Эти данные показывают, что в результате применения различных режимов ВЭЛИ при оперативном пособии частота заживления ран одинакова – 18,87 %. Однако первичный шов накладывали в 1,8 раза чаще при использовании во время оперативного вмешательства расфокусированного ВЭЛИ: у 4,11 % больных против 2,31 % при использовании сфокусированного луча. Наложение швов с перфорированным сквозным дренажом использовали в 1,2 раза чаще после применения сфокусированного ВЭЛИ:  в 16,54 % случаях против 14,79 % при использовании расфокусированного лазера. (р = 0,05)

В 13 (13,40 %) случаях при наложении дренажно-промывной системы после применения ВЭЛИ мы наблюдали инфильтрацию и гиперемию краев раны, увеличение гнойного отделяемого по дренажам на 3 – 5-е сутки послеоперационного периода, что заставило  снять дренажную систему и вести рану открытым способом.

Эти неудачи побудили нас разработать и апробировать способ сочетанного одномоментного применения стандартной дренажно-промывной системы и ИК–лазеротерапии тканей раны в послеоперационном периоде. Способ заключается в следующем:  в момент проведения диализа раны фурацилином 1:5000 в количестве 400 мл одновременно осуществляется облучение раны ИК–лазером длиной волны 0,88 мкм, плотностью мощности 0,9 Вт/см2 в течение 4 мин. Мы использовали аппарат «Узор» (заявка № 2002114636/14).

Проведя расчеты, выявили, что применение проточного диализа и ИК–лазеротерапии  ускоряет течение раневого процесса. Явления воспаления краев раны при этом купируются на 2,5±0,1 дня раньше по сравнению с применением только проточного диализа. При нашем способе ведения послеоперационного периода экссудация прекращается на 2,8±0,1 дня раньше, чем при применении только лазеротерапии. О купировании воспалительного процесса свидетельствуют и лабораторные показатели воспаления и интоксикации (уровень лейкоцитоза, ЛИИ, ПОЛ, параметры, характеризующие свойства связывающих центров сывороточных белков), которые после совместного применения проточного диализа и лазеротерапии нормализуются, чего не происходит при других способах ведения послеоперационного периода. Это приводит к закономерному уменьшению сроков госпитализации на 3,4±0,5 дня по сравнению с другими способами лечения (р < 0,001).

Таким образом, проанализировав зависимость способа завершения оперативного вмешательства от режима применения ВЭЛИ, можно сделать вывод о том, что при прочих равных условиях (распространенность гнойного процесса, степень выраженности морфологических изменений мягких тканей) после использования сфокусированного лазерного луча следует применять проточное дренирование по разработанной нами методике.

Обоснование рациональных способов применения низкоинтенсивного лазерного излучения в послеоперационном периоде при гнойных заболеваниях мягких тканей. Для достижения наилучших результатов применения НИЛИ важно выбрать оптимальный способ лазеротерапии в зависимости от фазы раневого процесса и тяжести состояния больного.

Мы проанализировали эффективность применения трех вариантов НИЛИ. Лазеротерапия проводилась с индивидуальным подбором дозы по методике, разработанной в нашей клинике [Лисиенко В.М. и др., 1987].

Первый способ – ИК–лазеротерапия. Длина волны непрерывного лазерного излучения 0,88 мкм, плотность мощности 0,9 Вт/см2 (аппарат «Узор»). Лазеротерапия проводилась ежедневно в первой половине дня в интервале от 10 до 12 час местно на рану (можно через сухую повязку). Время облучения колебалось от 4 до 8 мин, в среднем – 4,32±0,09 мин, количество процедур в среднем – 7,5±0,2.

Второй способ - местное облучение красным НИЛИ. Длина волны непрерывного лазерного излучения 0,63 мкм, плотность мощности 2 мВт/см2 (аппарат «АФЛ-1»). Лазеротерапия проводилась ежедневно в первой половине дня с 10 до 12 час местно на рану в момент перевязки после тщательного туалета антисептиками. Время лазерного воздействия составляло от 10 до 25 мин, в среднем – 13,5±0,9 мин, количество процедур  –  от 5 до 12, в среднем – 7,2±0,3.

Третий способ – больным проводилось ВЛОК. Длина волны  0,63 мкм, мощность 1 мВт (аппарат «АФЛ-1»).  Для этого в вену вводили кварцевый световод, процедуру осуществляли ежедневно. Время лазерного воздействия  от 10 до 25 мин, в среднем – 15,2±0,7 мин, количество процедур составляло от 3 до 6, в среднем – 4,7±0,2. Результаты представлены в табл.3 и 4.

Таблица 3

Динамика раневого процесса в зависимости от способа лазеротерапии

Группа


Параметр

С применением лазеротерапии

Без лазеротерапии

(n = 185)

ИК лазер

Местно

(n = 114)

Красный

Местно

(n = 36)

ВЛОК

(n = 30)

Исчезновение отека, сут

3,1±0,1*

3,4±0,2

4,4±0,6

4,9±0,1

Исчезновение гиперемии, сут

4,2±0,1*

4,6±0,3

6,5±0,6

5,7±0,1

Исчезновение некроза, сут

5,5±0,1*

6,5±0,3

7,1±0,7

7,1±0,2

Появление грануляций, сут

7,7±0,2

6,7±0,4*

9,8±0,8

8,6±0,2

Появление эпителия, сут

9,3±0,2

8,2±0,5*

10,6±0,9

10,4±0,2

Длительность 1 фазы, сут

5,5±0,1*

6,5±0,3

7,1±0,7

7,1±0,2

Длительность 2 фазы, сут

4,9±0,2

4,4±0,1*

6,1±0,9

7,8±0,2

Заживление раны, см2/сут

1,8±0,1*

1,7±0,1*

1,5±0,1

1,4±0,2

* разница статистически достоверна (р < 0,05)

Согласно нашим данным, для коррекции репаративной регенерации в воспалительную фазу раневого процесса наиболее эффективно местное применение ИК–лазеротерапии, а в регенераторную – местно НИЛИ в красном диапазоне. При таком  лечении ускоряется течение раневого процесса: фаза воспаления до 5,5±0,1 сут, что на 20,15±1,98 % короче, чем при других способах; фаза регенерации – до 4,4±0,1 сут, то есть на 27,22±2,55 % короче. Скорость заживления раны при этом возрастает до 1,75±0,1 см2/сут, то есть на 14,29±0,91 % больше, чем при других способах ведения послеоперационного периода (р < 0,05).

Таблица 4

Динамика  показателей  структурного гомеостаза у больных ОГИ

в  зависимости  от  способа  лазеротерапии

Параметр

Контроль

(n = 15)

Исходные

(n = 60)

После лечения

ИК

Местно

(n = 15)

Красный местно

(n = 15)

ВЛОК

(n = 15)

Без

Лазера

(n = 15)

МДА,

Моль/л*10-5

0,106

±0,030

0,227*

±0,024

0,159**

±0,019

0,153**

±0,016

0,129***

±0,016

0,162**

±0,020

АОА,

% торможен.

43,76

±2,20

21,23*

±2,91

30,10**

±2,21

24,85

±3,12

35,32***

±2,63

24,85

±3,12

СОД, у.е./г%Hb.мин

287,2

±11,1

172,6*

±20,9

259,4**

±21,7

244,4**

±21,2

335,0***

±38,5

254,7**

±27,6

ОКА,

г/л

43,56

±2,7

37,00*

±1,5

40,61

±1,7

40,5

±1,5

41,16**

±1,7

40,01

±1,9

ЭКА,

г/л

35,02

±2,3

23,8*

±1,9

32,0**

±0,9

30,0**

±1,8

34,5***

±1,3

27,7

±1,3

ИТ

0,19

±0,05

0,59*

±0,05

0,29**

±0,07

0,35**

±0,09

0,21***

±0,02

0,35**

±0,06

ЭКА/ОКА

%

83,82

±2,99

63,21*

±2,10

80,92**

±2,54

74,27**

±3,21

82,56***

±2,13

74,23**

±2,74

ПП

1,3501

±0,0001

1,3452*

±0,0001

1,3472**

±0,0004

1,3466

±0,0005

1,3472**

±0,0005

1,3454*

±0,0003

ИСАСК

1,1

±0,1

3,6

±0,1*

2,2

±0,5**

2,5

±0,5

2,31

±0,3**

3,1

±0,6*

Лизоцим, мкг/мл

8,7

±3,1

29,5

±0,7*

23,2

±1,4**

24,8

±1,2**

22,1

±1,1**

24,7

±2,6

НСТ,

%

11,6

±0,3

6,4

±0,6*

8,1

±0,8

7,1

±1,1

9,4

±1,5

6,8

±1,1

ЦИК

53,6

±9,8

96,1

±8,9*

87,9

±3,7

89,5

±8,7

55,7

±8,3***

94,9

±9,5

Ig А,

г/л

1,7

±0,4

2,3

±0,1*

3,1

±0,2***

2,8

±0,6

3,1

±0,3***

2,3

±0,2

В-лимф., %

30,5

±3,5

17,1

±1,1*

20,4

±0,8**

17,5

±1,6

20,8

±0,4**

17,8

±0,7

Т-лимф., %

67,5

±2,5

55,1

±1,1*

71,7

±1,6**

65,1

±5,1*

73,2

±2,5**

64,1

±1,9

* разница достоверна по сравнению с контрольным значением (р < 0,05),

** разница достоверна по сравнению с исходным значением (р < 0,05),

*** разница достоверна по сравнению с другими группами (р < 0,05).

Проведенные исследования показали, что у больных ОГИ показатели ПОЛ изменяются: МДА возрастает в 2,14 раза, АОА тормозится в 2,06 раза, активность СОД падает в 1,66 раза. Выраженность нарушений антиоксидантной защиты тем больше, чем тяжелее состояние пациентов. Так, если при поступлении у больных в удовлетворительном состоянии показатели ПОЛ и АОА ухудшались на 17,54±1,52 %, то у пациентов в тяжелом состоянии подобные отклонения достигали 75,21±5,64 %. (р < 0,05).

В процессе лечения происходит нормализация измененных показателей ПОЛ. При этом степень их нормализации различна в зависимости от способа лечения, полной нормализации показателей не выявлено ни при каком способе лечения ни по одному из параметров. Ближе всего к контрольным значениям оказались показатели при применении ВЛОК, они составляли 80,79±5,21 % от контрольных значений, тогда как при других способах лечения – только 66,58±3,41 % (р < 0,05).

По нашим данным параметры, характеризующие свойства связывающих центров сывороточных альбуминов значительно изменяются у больных с гнойной патологией: ОКА уменьшается на 15,06±1,50 %, ЭКА – на 32,04±2,42 %, ИТ возрастает на 210,53±11,51 %, отношение ЭКА/ОКА уменьшается на  24,60±1,51 % (р < 0,001).

В процессе лечения показатели нормализуются, наиболее эффективным способом лазеротерапии при этом является  применение в послеоперационном периоде ВЛОК. Показатели, характеризующие свойства связывающих центров сывороточного альбумина, после лечения ВЛОК составляют 95,24±6,23 % от контрольных значений, тогда как при всех других анализируемых способах лечения только 73,89±3,35% (р < 0,001).

Кроме биохимических показателей, характеризующих степень выраженности интоксикации, мы исследовали структурно-оптические свойства сыворотки крови. Согласно существующей теории, проблема гомеостаза имеет два аспекта: 1) биохимический – определение реакций организма, обеспечивающих постоянство внутренней среды и 2) морфологический – выяснение структурных изменений при этих реакциях, структурные основы гомеостаза, нарушение которых предшествует биохимическим изменениям. [Минц Р.И., Кононенко Е.В., 1982; Саркисов Д.С., 1987; Бриль Г.Е., 1999] 

У больных с фурункулами ПП сыворотки крови составляет 1,3483±0,0004, а у больных с флегмонами – 1,3464±0,0004. (рис. 1) При увеличении распространенности гнойного процесса ПП сыворотки крови снижается, что свидетельствует о нарушении структурного гомеостаза при ОГИ.

Изменения ПП сыворотки крови у больных с ОГИ в зависимости от тяжести состояния, оцененной по шкале SAPS–II, представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Изменения ПП сыворотки крови у больных ОГИ

в зависимости от тяжести состояния

Параметр

Контроль

(n = 15)

SAPS-II < 12

(n = 160)

13 < SAPS-II < 15 (n = 164)

16 < SAPS-II (n = 41)

ПП сыворотки крови

1,3501

±0,0004

1,3483*

±0,0001

1,3471*

±0,0002

1,3464*

±0,0002

* разница статистически достоверна (при р < 0,05)

Из анализа данных видно, что ПП сыворотки крови у здоровых людей 1,3501±0,0004 при развитии ОГИ уменьшается, достигая у больных, отнесенных к категории тяжелых 1,3464±0,0002. Сыворотка крови – многокомпонентный разбавленный частично структурированный раствор липидов и белков в слабо солевой среде. При появлении про– и противовоспалительных цитокинов изменяется структура белков и происходит окисление липидов, что особенно выражено у больных с флегмонами. У больных с ограниченными гнойными заболеваниями структурный гомеостаз компенсирован.

Таким образом, ПП сыворотки крови, являясь структурно-оптическим параметром, имеет диагностическое и прогностическое значение у больных ОГИ, отражая степень распространенности гнойного процесса и декомпенсации систем адаптации. Полученные данные перекликаются с данными других авторов, исследовавших структурно-оптические свойства сыворотки крови у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями других локализаций: острый послеродовой мастит, гнойный холангит и др. [Маслов В.А., 1992; Аникина Е.В., 2002]

При проведении поляризационной микроскопии в сыворотке крови наблюдается большое разнообразие оптически активных структур. Опыт предыдущих исследований ЖК статуса биологических жидкостей позволяет нам предложить классификацию оптически активных структур, выявляемых в сыворотке крови: I) оптически активные текстуры, наблюдающиеся в сыворотке крови здоровых людей; II) оптически активные текстуры, встречающиеся в большом количестве в сыворотке крови больных; III) переходные оптически активные текстуры, встречающиеся изредка в сыворотке крови здорового человека и чаще в сыворотке крови больного.

К первому классу («нормальные» оптически активные текстуры) мы относим: 1) конфокальные домены (КД) – точечные ярко светящиеся текстуры; 2) жидкокристаллические линии (ЖКЛ) – светящиеся неярким желтым светом линии произвольной формы (рис.2)

Рис. 2.  Оптически активные

текстуры сыворотки крови,

характерные для здоровых (КД, ЖКЛ)

К группе «патологических» оптически активных текстур на основании ранее проведенных нами клинических исследований относятся: 1) дендриты (Днд) – анизотропные древовидные кристаллы многообразной формы и размеров, среди которых особо выделяем скелетные (СД) и тонкие дендриты (ТД), встречающиеся редко, но свидетельствующие о тяжелом патологическом процессе в организме; 2) текстуры разных форм: пластинчатые кристаллы (ПК), линзовидные (ЛК) и др. (рис. 3).

Рис. 3  Оптически активные

текстуры сыворотки крови,

обнаруживаемые при патологическом процессе (Днд)

К переходным оптически активным текстурам относятся: 1) сферолиты (СФ) – кристаллы округлой формы с характерным крестом на поверхности и 2) сферодендриты (СФД), которые встречаются в трех разновидностях в зависимости от размеров: мелкие, средние и крупные (рис. 4).

Рис. 4  Оптически активные

текстуры сыворотки крови,

редко встречающиеся у здоровых и чаще наблюдаемые у больных (СФ, СФД)

Нами показано, что у больных ОГИ изменяется ЖК статус сыворотки крови. Частота встречаемости ЖКЛ и КД существенно уменьшалась по мере нарастания тяжести состояния. У больных, поступивших в стационар в удовлетворительном состоянии, она составляла 71,39 и 58,17 % соответственно, а у тяжелых больных – 33,47 и 27,82 % (разница статистически достоверна, (р = 0,0002). Частота встречаемости таких структур, как ЛК и ПК, крупные СФ и СФД, СД и ТД, нарастала по мере увеличения тяжести состояния. Так, крупные СФ в сыворотке крови больных в удовлетворительном состоянии встречались только в 12,75 % случаев, а у тяжелых больных – в 56,34 % (разница статистически достоверна, р = 1,1х10-14) (рис. 5).

  Для комплексной оценки ЖК статуса сыворотки крови нами разработан ИСАСК. Индекс представляет отношение количества всех оптически активных структур сыворотки крови, выявленных при поляризационной микроскопии у данного больного, к количеству оптически активных структур, характерных для сыворотки крови здоровых людей, обнаруженных у этого пациента.

ИСАСК = ( + 1)/(N + 1)

ИСАСК отражает динамику состояния больного, эффективность проводимого лечения и прогноз течения заболевания (патент № 2233448).

Исследования показали, что у здоровых людей ИСАСК составляет 1,1±0,1. При развитии гнойной патологии ИСАСК повышается до 1,9±0,1, а больных в тяжелом состоянии он достигает 3,9±0,2 (р < 0,05). Чувствительность этого диагностического теста составляет 90,54 %; специфичность – 86,67 %.

В процессе лечения и выздоровления структурно оптические параметры сыворотки крови нормализуются. Лучше это происходит при использовании ВЛОК. Именно при этом способе лечения ПП и ИСАСК после лечения составляют 81,00±5,12 % от контрольных значений, тогда как при всех других анализируемых способах лечения – только 63,50±4,22 %. (р < 0,05)

Таким образом, на основании наших исследований можно сделать вывод о том, что оптимизация применения НИЛИ заключается в выборе способа лазеротерапии в зависимости от клинической картины заболевания и необходимости проведения дезинтоксикационной и (или) стимулирующей заживления раны терапии. В первом случае целесообразно применение ВЛОК. В фазу воспаления раневого процесса необходимо использовать ИК–лазер, в фазу регенерации -  красное НИЛИ.

Эффективность комбинированного применения лазерных технологий в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей. Последовательное применение ВЭЛИ во время оперативного вмешательства и НИЛИ в послеоперационном периоде возможно во многих сочетаниях в зависимости от клинической ситуации (табл. 1). Сравнение эффективности различных вариантов применения лазерных технологий представлено в табл. 6.

Таблица 6

Результаты  комбинированного  применения  лазерных  технологий  при  лечении  острой  гнойной  инфекции  мягких  тканей

Параметр

Комбинированное лечение

(n = 140)

Изолированное применение лазера

Без лазера

(n = 150)

ВЭЛИ

(n = 300)

НИЛИ

(n = 139)

Нормализация температуры, сут

2,6±0,1*

3,0±0,1

3,4±0,3

3,6±0,2

Длительность 1-й фазы, сут

5,4±0,1*

5,4±0,1*

6,3±0,2

7,1±0,2

Длительность 2-й фазы, сут

5,3±0,1*

5,9±0,2

5,4±0,3*

6,3±0,2

Заживление раны, %

27,14*

24,67*

12,85

13,33

Койко-день, сут

10,8±0,4*

11,2±0,3

11,4±0,5

12,4±0,5

* разница  достоверна по сравнению с другими группами (р < 0,05)

Как показали наши исследования,  длительность 1-й фазы раневого процесса одинакова при комбинированном применении лазерных технологий и при применении во время оперативного пособия ВЭЛИ без последующей низкоинтенсивной лазеротерапии (5,4±0,1 дня), но она существенно отличается от показателей, полученных в других группах (7,1±0,2). Длительность течения 2-й фазы раневого процесса одинакова при комбинированном применении лазерной технологии и НИЛИ в послеоперационном периоде (5,3±0,1 дня), и она существенно отличается от таких же показателей в других группах (6,9±0,1). Комбинированный лазерный способ дает ускорение заживления ран на 2,7 (22,90 %) дня; в 27,14 % случаях заживление ран происходит  по типу первичного натяжения.

Кроме того, исследована эффективность комбинированного применения лазерных технологий по отношению к больным с ранней и поздней госпитализацией, то есть ее эффективность при лечении запушенных форм воспаления. Как показали наши расчеты, длительность течения воспалительной фазы раневого процесса у больных с ранней госпитализацией статистически достоверно отличается от таковой у больных с поздней госпитализацией в группах, где применялось лазерное излучение изолированно и в группе, где лазерное излучение не применялось: 6,1±0,4 дня против 8,4±0,4. Длительность воспалительной фазы раневого процесса при применении комбинированных лазерных технологий не отличается в группах с разными сроками госпитализации: 5,2±0,3 и 5,4±0,4 дня. Подобная же ситуация и со сроками течения фазы регенерации раневого процесса: только при применении комбинированных лазерных технологий длительность течения этой фазы не зависит от сроков госпитализации: 5,2±0,1 и 5,4±0,2 дня; при других способах лечения длительность репаративной фазы статистически достоверно длиннее в группе запущенных больных: 5,3±0,1 и 6,9±0,1 дней. Средний койко-день при изолированном применении лазерных технологий и без использования лазера зависит от сроков госпитализации больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей: 11,1±0,1 и 14,9±0,1 дней. И только комбинированное применение лазерных технологий позволяет добиться одновременного выздоровления и выписки больных с ранней госпитализацией и пациентов с запущенным гнойным процессом: 10,7±0,3 и 10,8±0,5 дней (р < 0,05).

При комбинированном способе лечения эффективнее нормализуется гомеостаз (табл. 7). Это подтверждено исследованиями ПОЛ: при комбинированном применении лазерных технологий эти показатели отличаются от контрольных на 9,79±0,91 %, тогда как при других способах лечения на 36,14±2,59 %. При комбинированном применении лазерных технологий параметры, характеризующие свойства связывающих центров сывороточного альбумина, отличаются от контрольных значений на 13,91±1,06, а при других способах лечения – на 26,35±2,12 %. Структурно-оптические параметры сыворотки крови после комбинированного применения лазерных технологий отличаются от контрольных на 5,11±1,2, тогда как при других способах лечения на 61,82±11,3 %.

Таблица 7

Динамика  некоторых  лабораторных  параметров 

в  зависимости  от способа  лечения

Параметр

Контроль

(n = 15)

При поступлении

(n = 729)

После лечения

Комбинир. лечение

(n = 140)

ВЭЛИ

(n = 300)

НИЛИ

(n = 139)

Без

Лазера

(n = 150)

Лейкоциты, 109/л

7,0

±1,0

10,3

±0,2*

6,6

±0,2**

7,3

±0,4**

7,1

±0,3**

7,2

±0,2**

ЛИИ

1,0

±0,5

2,3

±0,1*

1,3

±0,3**

1,7

±0,3

1,7

±0,2**

1,5

±0,2**

СОЭ,

мм/час

6,2

±0,1

25,7

±1,2*

23,6

±2,6*

23,7

±1,5*

24,8

±2,2*

24,7

±1,9*

МДА, моль/лх10-5

0,106

±0,030

0,227*

±0,019

0,125**

±0,079

0,183*

±0,029

0,159**

±0,019

0,162*

±0,020

АОА, % торможения

43,76

±2,2

21,23*

±2,11

41,84***

±1,14

22,08*

±0,83

30,10*

±3,12

24,85*

±3,12

СОД,

у.е./г%Hb.мин

287,19

±11,1

172,6*

±15,50

266,91**

±19,47

273,20**

±13,95

259,4**

±21,7

254,7**

±17,6

ОКА,

г/л

43,56

±2,70

37,73

±1,45

36,37

±1,51

39,65

±1,92

40,61

±1,7

40,01

±1,55

ЭКА,

г/л

35,00

±2,30

24,89*

±1,01

39,98***

±1,21

29,01

±1,83

32,5**

±0,9

27,7

±1,98

ИТ

0,19

±0,05

0,57*

±0,04

0,23***

±0,03

0,34**

±0,04

0,30**

±0,07

0,35**

±0,02

ЭКА/ОКА

%

83,82

±2,99

64,42*

±1,81

80,56**

±1,18

74,36**

±2,85

80,92**

±2,17

74,23**

±1,51

ПП

1,3501

±0,0004

1,3445*

±0,0002

1,3471**

±0,0008

1,3454**

±0,0002

1,3472**

±0,0008

1,3451

±0,0007

ИСАСК

1,0

±0,1

3,3*

±0,1

1,1***

±0,2

1,4**

±0,1

2,2**

±0,2

3,1*

±0,2

* разница достоверна по сравнению с контрольным значением (р < 0,05),

** разница достоверна по сравнению с исходным значением (р < 0,05),

*** разница достоверна по сравнению с другими группами (р < 0,05).

Оптимизация комбинированного применения лазерных технологий позволила уменьшить лекарственную нагрузку на пациента, что выражается в уменьшение количества больных, принимавших анальгетики: 67,85% против 82,67 % при традиционном лечении; уменьшение длительности приема обезболивающих средств: 7,4±0,3 против 8,4±0,3 дня при традиционном методе. Общая лекарственная нагрузка при традиционном способе лечения составляла 32,2±1,4 DDD, а при комбинированном применении лазерных технологий 24,8±0,9 DDD (р < 0,05). Если лекарственную нагрузку при традиционном способе лечения принять за 100 %, то применение комбинированных лазерных технологий позволяет уменьшить лекарственную нагрузку пациента на 23 %.  (р = 0,05)

Сочетанная медикаментозная и лазерная терапия гнойных заболеваний мягких тканей. Для улучшения результатов лечения больных с острой гнойной хирургической инфекцией мы использовали сочетанное применение НИЛИ и антибактериальных препаратов. Поскольку работ посвященных анализу структурно-оптических параметров сыворотки крови при этом нет, нами впервые проведены экспериментальные исследования. 

Эксперимент заключался в исследовании тройного взаимодействия: модельных сред, НИЛИ и лекарственного препарата. Модельные среды включали: 1) систему L-α-лецитин – вода, модель липидного матрикса мембраны; 2) систему  L-α-лецитин, альбумин 10 % и физиологический раствор 0,9 % хлористого натрия, модель сыворотки крови; 3) нативная сыворотка крови больных с острой гнойной патологией. В эксперименте применялось красное (длина волны 0,63 мкм, плотность мощности 1 мВт/см2) и инфракрасное (длина волны 0,88 мкм, плотность мощности ,9 Вт/см2) НИЛИ.

Исследованы лекарственные препараты: гентамицина сульфат; ципрофлоксацин; диоксидин 1 %; фурацилин 1:5000; гипохлорит натрия; хлорид кальция 1 %; аскорбиновая кислота 5 %; полиглюкин; глюкоза 5 %; новокаин 0,25 %; 0,5 %; 1 % и 2 % растворы; сульфат магния 25 %; аминокапроновая кислота 5 % и др.

Изменения структурно-оптических параметров модельных систем при действии НИЛИ исследовались по методике непрерывного облучения в течение 20 мин с забором проб для изготовления препаратов и измерения ПП через 1; 5; 10; 15 и 20 мин. Проводился прямой и обратный опыт:  прямой – облучение модельной среды с уже введенными лекарственными добавками; обратный – в начале облучение среды НИЛИ с последующим введением лекарственного препарата.

В практической работе мы применили сочетанные медикаментозно–лазерные способы лечения ОГИ, используя антибиотики гентамицина сульфат и ципрофлоксацин. Поэтому ограничимся описанием экспериментальных данных этих препаратов. Гентамицин сульфат и ципрофлоксацин, не обладая ЖК структурой, не изменяются под действием НИЛИ. При введении в модельные среды они модифицируют структурно-оптические параметры, но заметно меньше, чем это делает НИЛИ. Если вводить гентамицин и ципрофлоксацин в среду до лазерного воздействия, то при этом происходит статистически достоверное возрастание ПП среды и увеличение количества ЖК структур в ней в 2 раза. (рис.6) Вероятно, гентамицин и ципрофлоксацин, относятся к группе веществ, являющихся косурфактанами, которые сами по себе лиотропных мезофаз не формируют, но могут изменять свойства уже существующих лиотропных жидких кристаллов. Введенные в ЖК среду, они модифицируют ее структурно-оптические параметры, увеличивая метастабильность и эффект воздействия НИЛИ.

 

В экспериментах установлен факт синергического взаимодействия модельных систем и лекарственных препаратов, усиливающий восприимчивость среды к НИЛИ (патент № 2208461). Показано, что выраженность изменений структурно оптических параметров сред зависит от длины волны лазерного излучения и последовательности воздействия факторов. Из исследованных нами лекарств гентамицин сульфат и ципрофлоксацин целесообразно вводить в среду до лазерного воздействия. При этом происходят статистически достоверное возрастание ПП среды на 0,0015 и увеличение количества ЖК структур в 2,73±0,15 раза больше, чем при обратном эксперименте, что свидетельствует об активации среды (р < 0,05).

  На основании этих биофизических исследований разработаны и апробированы в клинике способы сочетанного и комбинированного применения антибиотиков (гентамицина сульфата, ципрофлоксацина) и ИК–лазера в лечении больных ОГИ. 

Сочетанный медикаментозно–лазерный способ лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти заключается во внутривенном ретроградном введении гентамицина сульфата 160 мг с последующим местным облучением гнойного очага на пальцах или кисти ИК–лазером (длина волны 0,89 мкм, плотность мощности 0,9 Вт/см2,  время 5 мин) (патент № 2239467). При этом способе лечения достоверно уменьшаются сроки течения 1-й фазы раневого процесса с 7,2±0,4 до 6,1±0,3 сут, то есть на 18,03 %. 2-я фаза уменьшается с 6,1±0,7 до 4,5±0,5 дней, то есть на 12,37 %. Ускоряется заживление раны с 0,6±0,1 до 0,9±0,1 см2/сут, то есть на 50,00 %. (р < 0,05)

Сочетанное применение ципрофлоксацина и ИК–лазеротерапии проводилось таким образом, чтобы больной получал ципрофлоксацин в любой фармакологической форме – внутривенно капельно или перорально 500 мг от 8 до 9 час утра, а сеанс местной  ИК–лазеротерапии с 10 до 12 час. Такой способ лечения ускоряет течение каждой фазы раневого процесса на 1,3 (25,00 – 37,71 %) сут и увеличивает скорость заживление раневого дефекта с 1,9±0,05 до 2,1±0,04 см2/сут, или на 10,53 %. По данным лабораторных параметров структурного гомеостаза, метод эффективнее контрольного на 28,36±2,59 % (р < 0,05).

Полученные данные доказывают клиническую и экономическую эффективность применения сочетанных медикаментозно–лазерных способов лечения ОГИ на 28,16±2,13 % по сравнению с другими методами лечения (р < 0,05).

Таким образом, поставленная в работе цель: улучшение результатов лечения ОГИ достигается оптимизацией применения лазерного излучения на всех этапах лечения. Изложенные принципы применения лазера можно представить в виде алгоритма действий (схема 1).

Тактика лечения гнойных заболеваний мягких тканей

с применением лазерных технологий

Ограниченная

гнойная  инфекция

Распространенная

гнойная  инфекция

Оперативное пособие

Разрез

Некрэктомия сфокусированным ВЭЛИ

Разрез

Некрэктомия

Обработка расфокусированным ВЭЛИ

Способ завершения операции

Открытое дренирование

Закрытое дренирование

Первичные швы

Послеоперационный период

Фаза раневого процесса

Стимуляция репаративной регенерации

Дезинтоксикационноя терапия

Воспалительная

ИК–лазер местно

ВЛОК

Регенераторная

Красное НИЛИ

Схема 1. Алгоритм применения лазерного излучения

Социальная и медицинская значимость предложенной тактики применения лазерных технологий складывается из уменьшения: 1) числа повторных оперативных вмешательств в 2,4±0,1 раза; 2) лекарственной нагрузки на пациента на 10,63±0,19 %; 3) койко–дня на 35,18±0,21 %; 4) стоимости лечения на 33,63±0,51 % и 5) в достижении этого результата, в том числе и у пациентов с запушенными гнойными процессами при поздней госпитализации.

ВЫВОДЫ

  1. Сравнительный анализ показал, что наиболее эффективно во время операции применение сфокусированного высокоэнергетического лазерного луча при ограниченных гнойно–воспалительных процессах, а расфокусированного лазерного излучения по разработанной нами методике – при распространенных процессах (такая хирургическая тактика на 1/3 укорачивает сроки заживления раны).
  2. Методом выбора завершения операции после применения сфокусированного ВЭЛИ является разработанный способ проточного диализа с одномоментной ИК–лазеротерапией (что  позволяет добиться заживления ран по типу первичного натяжения у 37,75 % больных).
  3. В фазу воспаления раневого процесса эффективно местное применение ИК излучения, а в фазу регенерации показано красное НИЛИ (это уменьшает время эпителизации раны на 40,12 %). 
  4. При ОГИ развиваются нарушения структурного гомеостаза: активизируются процессы ПОЛ, ухудшаются свойства связывающих центров сывороточного альбумина, изменяется ЖК статус сыворотки крови. Выраженность изменений структурного гомеостаза коррелирует с тяжестью состояния больного. Наиболее эффективным способом коррекции выявленных нарушений является ВЛОК.
  5. В исследовании структурно оптических параметров модельных систем и нативной сыворотки крови выявлен факт синергического взаимодействия НИЛИ и лекарственных препаратов. Характер этих изменений, степень их выраженности зависят от времени введения препарата в биологическую среду и от длины волны лазерного излучения.
  6. Применение разработанных нами сочетанных медикаментозно–лазерных способов лечения ОГИ эффективнее, чем результаты традиционного лечения.
  7. Медицинская и социальная значимость комплексного применения лазерных технологий в лечении ОГИ складывается из уменьшения числа повторных оперативных вмешательств, снижения лекарственной нагрузки на пациента, уменьшения койко-дня и стоимости лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

При хирургическом лечении ОГИ в практическом здравоохранении рекомендуем использовать лазерное излучение по теоретически обоснованной и клинически апробированной тактике:

  1. При оперативном вмешательстве по поводу ограниченного гнойного процесса (фурункулы, карбункулы, небольшие инфицированные раны, панариции, флегмоны кисти) необходимо применять сфокусированное ВЭЛИ (длина волны 10,6 мкм, мощность 20 Вт), при распространенном гнойном процессе (абсцессы, флегмоны, большие инфицированные раны) – расфокусированное ВЭЛИ (длина волны 10,6 мкм, плотность мощности 12,9 Вт/см2, скорость сканирования 1 см/с).
  2. При использовании в момент оперативного вмешательства  сфокусированного ВЭЛИ при прочих равных клинических условиях (характер и степень распространения гнойного процесса) целесообразно завершать операцию, используя закрытое дренирование сквозным перфорированным дренажом.
  3. После операции для стимуляции репаративной регенерации в 1-ю фазу раневого процесса целесообразно использовать местно ИК–лазер (длина волны 0,88 мкм, плотность мощности 0,9 Вт/см2, время облучения индивидуально подобранное от 4 до 8 мин), а в фазу регенерации – красное НИЛИ на рану (длина волны 0,63 мкм, плотность мощности 1 мВт/см2, время облучения индивидуальное от 10 до 25 мин).
  4. У больных ОГИ, поступивших в тяжелом состоянии (сумма баллов по шкале SAPS-II больше 16) или в состоянии средней тяжести (сумма баллов от 13 до 15), следует применять ВЛОК (длина волны 0,63 мкм, мощность 1 мВт с определением времени индивидуальной чувствительности от 10 до 25 мин).
  5. Для лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти в послеоперационном периоде целесообразно применение сочетанного медикаментозно–лазерного способа: внутривенное ретроградное введение 160 мг гентамицина сульфата с последующим облучением гнойного очага ИК–лазером (длина волны 0,88 мкм, плотность мощности 0,9 Вт/см2, время индивидуальное от 4 до 8 мин 5 – 7 процедур).
  6. При сочетанном применении ципрофлоксацина и ИК–лазера для лечения ОГИ прием препарата должен предшествовать сеансу лазеротерапии.
  7. Наиболее эффективным способом лечения ОГИ является комбинированное применение лазерных технологий: сфокусированного или расфокусированного ВЭЛИ в момент оперативного пособия и различных способов НИЛИ в послеоперационном периоде в зависимости от фазы раневого процесса и тяжести состояния больного.

Список работ, опубликованных  по  теме  диссертации

Монография. Шурыгина Е.П. Применение различных видов лазерного излучения в лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей. Учебно–методическое пособие [текст] / Е.П. Шурыгина. – Екатеринбург: УГМА, 2004. – 40с.

  1. Шурыгина Е.П. Жидкокристаллическое состояние – морфологический эквивалент функции [текст] / Е.П. Шурыгина // Рукопись депонирована ВИНИТИ № 699-В88. – Свердловск, 1988. – 20с.
  2. Лисиенко В.М. Определение индивидуальной чувствительности крови к лазерному излучению (методические рекомендации) [текст] / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Н.С. Давыдова, В.А. Маслов. – Свердловск:УГМА,1990.– 7с.
  3. Лисиенко В.М. Классификация синдромов  структурной альтерации биологических жидкостей [текст] / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина // Сборник научных работ, посвященный 10-летию городской клинической больницы № 7. – Екатеринбург, 1992. – С. 23 – 26.
  4. Лисиенко В.М. Синдромы структурной альтерации биологических жидкостей (общие вопросы) [текст] /В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина // Рукопись депонирована ВИНИТИ № 132-В92. – Екатеринбург, 1992. – 7с.
  5. Лисиенко В.М. Биофизические аспекты взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями [текст] /В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: материалы Третьей Международной конференции.– Москва, 1994.–С.441.
  6. Шурыгина Е.П. Лазеротерапия в различные фазы раневого процесса [текст] / Е.П. Шурыгина, А.П. Пеньков, А.В. Борейко // Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины: материалы 1 областной конференции. – Екатеринбург, 1995. – С. 42 – 43.
  7. Атлас динамики жидкокристаллических структур биожидкостей организма; влияние воздействия на них луча лазера при различных заболеваниях [Текст] / В.М. Лисиенко, Т.А. Толстикова, Е.В. Запецкий, Е.П. Шурыгина, В.А. Маслов, А.В. Токарев. – Екатеринбург, 1995. – 44 с.
  8. Лисиенко В.М. Использование лазера в хирургической клинике с учетом его взаимодействия с биотканями и определения индивидуальной чувствительности организма к лазерному излучению [текст] / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Л.В. Строжаева // Новое в лазерной медицине: материалы Международной научно-практической конференции. – Бишкек, 1995. – С. 51 – 60.
  9. Шурыгина Е.П. Биофизические основы индивидуальной чувствительности лазеротерапии [текст]  / Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко,  Д.В. Кутенев // Материалы 52 научной конференции молодых ученых и студентов УГМА: Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения, Екатеринбург, 1997. – С. 99–100
  10. Лисиенко В.М. Лазеротерапия в общей хирургии [текст] / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Международного конгресса. – М.–Видное, 1997. – С. 61 – 62.
  11. Шурыгина Е.П. Объективизация описания морфологии структур сыворотки крови [текст] / Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко, Д.В. Кутенев // Вестник Уральского государственного технического университета–УПИ, 1997. – № 4. – С. 91.
  12. Методы описания морфологии структур сыворотки крови при хирургических заболеваниях [текст] / Е.В. Кононенко, Е.П. Шурыгина, А.П. Пеньков, Д.В. Кутенев, С.А. Швалев // Кристаллографические методы исследования в медицине. - М., 1997. – С. 108 – 112.
  13. Комплексное действие фармагентов и низкоинтенсивного лазерного излучения на структурно-оптические характеристики модельных липидных систем и сыворотки крови [текст] / Е.В. Кононенко, Е.Б. Вольф, Е.П. Шурыгина, С.А. Швалев, Е.В. Миронов, Ф.Д. Шакиров, О.В. Белякова  // Медицинская физика – 97: Новые технологии в радиационной онкологии. – Обнинск, 1997. – С.  127 – 128.
  14. Кононенко Е.В. Влияние вида НИЛИ на показатели индивидуальной чувствительности [текст] / е.В. Кононенко, С.А. Швалев, Е.П. Шурыгина // Вестник УГТУ– УПИ, 1997. – № 4. – С. 81.
  15. Лисиенко В.М Биофизические основы индивидуальной лазеротерапии [текст] / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко // Тезисы докладов Первого Международного конгресса: Лазер и здоровье–97. Кипр. Ларнака, 1997. – С. 10
  16. Лазерное излучение в хирургической клинике [текст] / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, А.П. Пеньков, А.А. Каргаполов, О.З. Романюк // Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции врачей первой областной клинической больницы. – Екатеринбург, 1998. – С. 108 – 109.
  17. Из опыта применения низкоинтенсивного лазерного излучения в работе Екатеринбургского областного центра лазерной хирургии [текст] / В.М. Лисиенко, Е.В. Запецкий, А.П. Пеньков, Е.П. Шурыгина // Лазерная медицина. – 1999. – Т. 3, вып. 3–4. – С. 74 – 77.
  18. Орлова Л.Н. Структура микробной флоры ран по данным отделения гнойной хирургической инфекции ЦГКБ № 7 за 1998 год [текст] / Л.Н. Орлова, Е.П. Шурыгина // Сборник работ студентов и молодых ученых УГМА. – Екатеринбург, 1999. – С. 78.
  19. Laser and drug complex modification of lyomesogenous bioliqid [text] / Y.V. Kononenko, Е.P. Shurygina, Y.V. Mironov, S.А. Shvalev // European Conference on  Liqid Crysstals – 99. – Hersonissos/Crete, Greece, 1999. – Р. 376.
  20. Лисиенко В.М. Лазерные технологии в лечении некоторых хирургических заболеваний [текст] / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина // Уральский кардиологический журнал. – 1999, № 5. – С. 35.
  21. Кононенко Е.В. Структурно-оптический отклик биожидкостей на низкоинтенсивное лазерное излучение [текст] / Е.В. Кононенко, С.А. Швалев, Е.П. Шурыгина // Уральский кардиологический журнал.–1999,№5.–С.38.
  22. Шурыгина Е.П. Применение луча лазера в гнойной хирургии по материалам клиники МУ ЦГБ № 7 [текст] / Е.П. Шурыгина, Н.В. Уляшев, Д.Ю. Евсеев // Уральский кардиологический журнал. – 1999, № 5. – С. 36 – 37.
  23. Шурыгина Е.П. Микробиологическая и иммунологическая характеристика гнойной хирургической инфекции мягких тканей [текст] / Е.П. Шурыгина, С.В. Казанцева, Д.Ю. Евсеев // Актуальные вопросы медицины и экологии: сборник работ ЦНИЛ УГМА. – Екатеринбург: УГМА, 1999. – С. 106–107.
  24. Шурыгина Е.П. Результаты бактериологических и морфологических исследований при стерилизации гранулирующих ран [текст] / Е.П. Шурыгина, Н.Б. Крохина, Е.В. Миронов // Вестник Уральской государственной медицинской академии. – 1999. – № 8. – С. 115 – 116.
  25. Шурыгина Е.П. Оптически активные структуры сыворотки крови у больных с острой гнойной хирургической инфекцией [текст] / Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко, Е.В. Миронов // Взаимодействие структуры и функции в живых и неживых системах: тр.научн.семинара к 70-летию проф. Р.И. Минца. – Екатеринбург, 2001. – С.101 – 104.
  26. Шурыгина Е.П. Использование структур сыворотки крови больных гнойными заболеваниями для контроля эффективности лазеротерапии [текст] / Е.П. Шурыгина // Сборник научных трудов 2-й Всероссийской научно-практической конференции: Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения. – М., 2001. – С. 41 – 43.
  27. Шурыгина Е.П. Применение полилазерного излучения в хирургии гнойных заболеваний мягких тканей [текст] / Е.П. Шурыгина // Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции. – Ростов–на–Дону, 2001. – С. 389 – 390.
  28. Сочетанный медикаментозно–лазерный способ лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти [текст] / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко, Е.В. Миронов // Изобретения. Полезные модели. – 2002. – № 18, Ч. 1. – С. 58.
  29. Ермолаев В.Л. Возможности лазерного скальпеля и фторхинолонов в профилактике госпитальной инфекции [текст] / В.Л. Ермолаев, Е.П. Шурыгина // Актуальные проблемы современной хирургии: труды Международного хирургического конгресса. – Москва, 2003. – С. 82.
  30. Ермолаев В.Л. Фистулы  бедренной  вены, осложненные гнойно-некротическими флегмонами паховой области (фистульные флегмоны) [текст] / В.Л. Ермолаев, Е.П. Шурыгина // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2003. – № 3. – С.100–101.
  31. Лисиенко В.М. Синергические эффекты взаимодействия лекарственных препаратов и низкоинтенсивной лазеротерапии [текст] / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Е.В. Миронов // Современные проблемы антимикробной терапии: материалы V Российской конференции. – Москва, 2003. – С. 83.
  32. Ермолаев В.Л. СО2–лазер и фторхинолоны в лечении гнойно–воспалительных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста [текст] / В.Л. Ермолаев, Е.П. Шурыгина // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, контртеррористических операций, лицам пожилого и старческого возраста: материалы Всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций. – Екатеринбург, 2003. – С. 173 – 174.
  33. Шурыгина Е.П. Мониторинг антибиотикочувствительности у больных с острой гнойной патологией [текст] / Е.П. Шурыгина, М.Ю. Баранцева // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 58 научной конференции молодых ученых и студентов УГМА. - Екатеринбург, 2003. - С. 259.
  34. Шурыгина Е.П. Сочетанная медикаментозная и лазерная терапия гнойных заболеваний пальцев и кисти [текст] / Е.П. Шурыгина // Современные проблемы антимикробной химиотерапии: материалы VI Российской конференции. – М., 2004.–С.56.
  35. Шурыгина Е.П. Применение лазеров при лечении карбункулов [текст] / Е.П. Шурыгина // Материалы II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии»  г. Красноярск 2005.–С.92–93.
  36. Шурыгина Е.П. Обоснование показаний к различным методам применения лазерного излучения в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей [текст] / Е.П. Шурыгина // Лазерная медицина. – 2005. – Т. 9, вып. 3. – С. 18 – 23.
  37. Шурыгина Е.П. Структурная альтерация сыворотки крови при лазеротерапии [текст] / Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко // Тезисы IV Международного конгресса «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» Санкт-Петербург 03-07.07.2006. – СПб, 2006. – С. 221.
  38. Шурыгина Е.П. Клинико–лабораторное  обоснование эффективности  комбинированного  применения  лазерных  технологий в  комплексном  лечении гнойных  заболеваний  мягких  тканей [текст] / Е.П. Шурыгина // Тезисы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию  ФГУ  «ГНЦ лазерной медицины Росздрава», «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении» 5 – 6 октября 2006 г. Москва. – М., 2006. – С. 73-74.
  39. Ермолаев В.Л. Современные аспекты клиники и диагностики рожистого воспаления нижних конечностей [текст] / В.Л. Ермолаев, Е.П. Шурыгина, В.Е. Барышев // Уральский медицинский журнал.–2007.–Т.38,№10.–С.77–80.

40. Шурыгина Е.П. уроки войно-ясенецкого в деятельности современных хирургов // Вестник Национального медико-хирургического Центра. - 2007 - Т.2, № 2. - С. 122-126.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

  1. Патент № 2208461 РФ А 61 N 5/067 Способ оценки эффективности применения сочетанного медикаментозно–лазерного лечения [текст] / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко, Е.В. Миронов, А.А. Гвоздков (РФ);  заявка № 2001100160/14(000070); дата поступления 03.01.2001; приоритет от 03.01.2001.
  2. Патент № 2217184 РФ А 61 N 5/067  Способ лечения ограниченных гнойных заболеваний мягких тканей [текст] / Е.П. Шурыгина, Е.В. Миронов (РФ); заявка № 2002100527/14(000310); дата поступления 08.01.2002; приоритет от 08.01.2002.
  3. Патент № 2239467 РФ А 61 N 5/067 Сочетанный медикаментозно–лазерный способ лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти [текст] / В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко, Е.В. Миронов (РФ); заявка № 2000116393/14(017020); дата поступления 20.06.2002; опубликована 27.06.2002, Изобретения. Полезные модели. – 2002. – № 18, Ч. 1. – С. 58.
  4. Уведомление о положительном результате формальной экспертизы заявки: Способ ведения послеоперационного периода при лечении гнойных заболеваний / Е.П. Шурыгина, Е.В. Миронов (РФ); заявка № 2002114636/14(015464); дата поступления 04.06.2002.
  5. Патент № 2233448 РФ А 61 N 5/067 Структурно-оптический способ оценки тяжести состояния больных с гнойно-воспалительными заболеваниями [текст]/В.М. Лисиенко, Е.П. Шурыгина, Е.В. Кононенко, Е.В. Миронов (РФ); заявка № 2002126902/14(028242); дата поступления 07.10.02.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.