WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Туровский Андрей Борисович

ЛЕЧЕНИЕ И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА

14.00.04 Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук


       Москва 2009        

Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Крюков Андрей Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор  Антонив Василий Федорович

Доктор медицинских наук, профессор  Свистушкин Владимир Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор  Лапченко Александр Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико- стоматологический Университет»

Защита диссертации состоится «17» сентября 2009 г., в 14 час на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города  Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д.18а, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан « »  2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В.

Актуальность темы.

В структуре воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей синуситы играют ведущую роль (Г.З. Пискунов и соавт., 1992; Н.А. Арефьева, 1996; Э.Л. Скопина, 2000; И. Б. Солдатов и соавт., 2000). Согласно эпидемиологическим исследованиям за последние 10 лет заболеваемость  синуситом выросла в 3 раза. В среднем 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой бактериального синусита (БС). Больные, госпитализированные по поводу патологии околоносовых пазух (ОНП), составляют примерно 2/3 от общего числа пациентов специализированных ЛОР – стационаров (В.Т. Пальчун и соавт., 1982; Т.Н. Леонтьева, 1988; В.П. Быкова и соавт.1994, С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1994; Г.З. Пискунов и соавт., 1994).

В качестве причин такого характера заболеваемости лежат полиэтиологичность синусита и анатомо-физиологические особенности строения носа и ОНП (С.З. Пискунов и соавт., 2000), сложность и недостаточная изученность его патогенеза (М.С. Плужников, Г.В. Лавренева, 1990; В. Т. Пальчун, А. И. Крюков, 1997; С.З. Пискунов и соавт., 1997), снижение иммунореактивности организма (В.П. Быкова и соавт. 1993), аллергия (Н.А. Арефьева, 1996) и другие факторы.

В связи с этим для оториноларингологии является актуальным разработка адекватных на современном этапе методов хирургического лечения и лекарственной терапии БС.

Рецидивирующее бактериальное воспаление ОНП характеризуется 2 - 4 случаями БС в год.

Исследования A.Proetz (1941, 1953) и W.Messerklinger (1978, 1987) физиологии и патофизиологии полости носа и ОНП доказали, что значительная роль в развитии воспалительных процессов в ОНП принадлежит остемеатальному комплексу (ОМК). К развитию синусита могут приводить некоторые врожденные заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера), дисфункция иммунной системы (аллергический риносинусит, нозокомиальный синусит (НС)), а также особенности вирулентной микрофлоры.

Обобщая данные литературы можно выделить следующие причины развития и рецидивирования воспалительного процесса в ОНП:

  1. Рецидив в результате нарушения  аэродинамики полости  носа;
  2. Рецидив в результате обострения хронического воспаления, вызванного реактивацией персистирующих  (в результате неадекватной предшествующей антибактериальной терапии) в пазухе микроорганизмов;
  3. Рецидив на фоне системной аллергопатологии (например, на фоне аспириновой триады) или снижения общей реактивности организма (на фоне тяжелой соматической патологии, в отделениях интенсивной терапии).

Недостаточность сведений об особенностях клинического течения рецидивирующего БС, отсутствие современной характеристики микробной флоры, вызывающей рецидивирующий БС, недостаточная обоснованность проведения лабораторно-инструментальных методов исследования при указанном заболевании в значительной степени затрудняют проведение диагностики и лечения этого заболевания. Таким образом, на сегодняшний день, созрела необходимость создания алгоритма выбора тактики адекватного лечения БС с учётом особенностей его клинического течения и характеристик микробной флоры ОНП.

Имеющиеся данные по структуре и антибиотикорезистентности микроорганизмов, вызывающих БС на современном этапе в нашей стране носят разрозненный и противоречивый характер, а достоверность их часто вызывает сомнение (Р.С. Козлов, А.С. Беликов, 2001;  Р.С. Козлов и соавт., 2004).

Не меньшее значение играет контроль за соблюдением имеющихся алгоритмов лечения БС, ибо при его несоблюдении в течении достаточно продолжительного времени (более 30 дней) не происходит эрадикации возбудителя (B. Hampel, 2000; I. Brook, 2002) и создаются предпосылки для селекции устойчивых к антибактериальной терапии штаммов. В данных условиях повышается  вероятность рецидивирования бактериального воспаления в результате активации персистирующих  в пазухе микроорганизмов. Все сказанное возлагает особую ответственность на ведущие научно-клинические центры в отношении разработки и тщательного контроля за соблюдением рекомендаций по антибактериальной терапии при БС. Причем, прежде всего - на этапе оказания первичной специализированной помощи пациентам.

  В последние годы отмечается большой интерес к проблеме эндомикрохирургического лечения заболеваний носа и ОНП. Спектр показаний к эндоскопическим вмешательствам на внутриносовых структурах и ОНП постоянно расширяется, ибо при условии восстановления нормального дренажа, показателей мукоцилиарного клиренса и аэрации пазухи происходит обратное развитие изменений слизистой оболочки остиомеатального комплекса (H. Stammberger, W. Posawetz, 1990). Однако собственный опыт эндоскопической ринохирургии и опыт колег свидетельствует о том, что порой безупречно технически выполненные эндоскопические операции могут иметь во многих случаях неудовлетворительные результаты: процесс рецидивиру­ет, сохраняется неполноценность слизистой оболочки в области естествен­ных соустий пазух и остиомеатальном комплексе (H. Stammberger, 1986; W. Hosemann, 1994; JJ. Rouby и соавт., 1994; H. Stammberger, W. Posawetz, 1990; D.W. Kennedy и соавт., 2000). Так, последние годы появились сообщения, указывающие на неполноценность функции слизистой оболочки в области остимеатального комплекса, усугубляющуюся после эндоназальных эндоскопических вмешательств (M. Ataman, 1990; W. Draf, 1991; В.П. Быкова,  А.С. Лопатин, 1994; В.Р. Гофман, 1997). Данные факты заставиляют нас искать причины рецидивирования воспалительного процесса в ОНП после функциональных эндоскопических вмешательств, а также еще раз провести сравнительный анализ эффективности щадящих эндоскопических хирургических вмешательств и традиционных подходов к ринохирургии с учетом формы и этиологии хронического синусита.

Еще одной важной проблемой оториноларингологии является НС,  заболеваемость которым крайне высока и продолжает расти (H. Aebert, 1988; Л.К. Катосова и соавт., 1999; О.Г. Наумов и соавт., 1999, В.Н. Соломкин, 2000). Особенно актуальна проблема НС  для отделений реанимации и интенсивной терапии. НС, характеризующийся высокой концентрацией микроорганизмов, может быть также источником вторичного инфицирования ротоглотки, трахеобронхиального тракта и в конечном итоге - лёгочной паренхимы. Частота нозокомиальной пневмонии среди больных НС составляет от 38 до 67 % (J. Pedersen, 1991; F. Bеrt, 1996). Возможны и другие осложнения НС – сепсис, внутричерепные осложнения и т.д. По некоторым данным, летальность, ассоциированная с нозокомиальным поражением ЛОР-органов может достигать 11 % (J.C. Bartlett, 1986; F. Bеrt, 1996). В этой связи особое внимание следует уделять ранней диагностике и адекватному лечению НС.

Таким образом, проблема создания современного лечебно диагностического алгоритма БС с учётом особенностей его клинического течения и специфики микробной флоры является актуальной для оториноларингологии на современном этапе развития науки и практики.

Учитывая выше изложенное, перед нами была поставлена цель: разработка лечебно-диагностического алгоритма при различных формах бактериального синусита, в частности нозокомиального, и методов профилактики рецидивирования  бактериального воспаления в околоносовых пазухах на основании микробиологических исследований, методов гендиагностики и изучения аэродинамики околоносовых пазух.

Для решения поставленной цели, нами были сформулированы следующие задачи:

  1. Разработать и обосновать схему эмпирической антибактериальной терапии острого бактериального синусита, на основании данных многоцентрового исследования основных возбудителей заболевания и их чувствительности к антибиотикам.
  2. Оценить адекватность и эффективность существующей практики  антибактериальной терапии острого бактериального синусита в условиях крупного промышленного города.
  3. Определить роль бактериальных возбудителей в этиологии хронического синусита на основании результатов молекулярного и микробиологического исследований.
  4. Разработать алгоритм комплексного медикаментозного противорецидивного лечения рецидивирующих форм бактериального синусита и оценить эффективность лечения по непосредственным и отдаленным результатам.
  5. Исследовать роль крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной пазухи.
  6. Разработать методику ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях с целью предупреждения рецидивирования бактериального синусита; оценить эффективность методики по непосредственным и отдаленным результатам.
  7. Разработать и обосновать лечебно-диагностическую тактику при нозокомиальном синусите на основании результатов клинического, микробиологического и лучевого методов исследования.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ и дана оценка сложившейся практики антибактериальной терапии острого бактериального синусита в условиях крупного промышленного города на основании анализа частоты идентификации и чувствительности к антибиотикам основных возбудителей острого бактериального синусита.

Впервые методами генодиагностики установлено, что вне обострения хронического гнойно-гиперпластического синусита бактерий в патогенетически значимой (>103 см3) концентрации в пораженной пазухе нет. Следовательно, доказано, что бактериальная флора не играет роли в поддержании и прогрессировании хронического воспалительного процесса в пораженной пазухе.

Установлена роль крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной пазухи, который, формируя клапанный механизм, обеспечивает создание небольшого отрицательного (-3,9±0,9 мм.рт.ст.) давления в верхнечелюстной пазухе во время форсированного вдоха и значительного (32,2±2,4 мм.рт.ст.) положительного давления при выдохе. На основе этого разработана методика хирургического ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях с целью предупреждения рецидивирования бактериального синусита.

Оценена эффективность консервативной терапии, включающей респираторные фторхинолоны в сочетании с топическими стероидами, при различных формах хронического гиперпластического синусита.

Впервые проведен анализ и дана оценка сложившейся практики антибактериальной терапии нозокомиального синусита в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии многопрофильного многокоечного городского стационара.

Практическая значимость работы

  1. В результате проведенного исследования установлено, что в 2004 году - 33%, а в 2007 году – 9,6% пациентов, страдающих острым бактериальным синуситом в условиях крупного промышленного города, получали неадекватную антибактериальную терапию. Нами выявлены универсальные ошибки в назначении антибиотиков в амбулаторно-поликлинической практике. Это позволит принять конкретные меры к дальнейшему устранению указанных недостатков.
  2. Разработана эффективная схема комплексной консервативной терапии обострения пристеночно-гиперпластической и полипозно-гиперпластической форм хронического синусита, включающая респираторные фторхинолоны в сочетании с топическими стероидами.
  3. Разработаны схемы консервативного и хирургического лечения при различных формах хронического гиперпластического синусита на основании сравнительной оценки эффективности консервативной терапии, а также традиционных радикальных и эндоназальных эндоскопических вмешательств при этой патологии.
  4. Разработанная и внедренная в клиническую практику методика ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях, позволяет предупредить рецидивирование бактериального синусита в 85,7% случаев.
  5. Разработан и обоснован лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с нозокомиальным синуситом, на основании анализа сложившейся практики антибактериальной терапии нозокомиальным синуситом в условиях отлелений реанимации и интенсивной терапии многопрофильного многокоечного городского стационара.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные разработки научных исследований внедрены в практическую работу ЛОР - отделений Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, Городской клинической больницы №52, а так же используются в организации научных исследований в Московском Научно-практическом Центре оториноларингологии Департамента Здравоохранения города Москвы и на Кафедре оториноларингологии лечебного факультета Российского Государственного медицинского Университета. Результаты исследований включены в учебную программу ординаторов и аспирантов ГУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ. Получено положительное решение о выдаче патента РФ от 10.04.09 заявка № 2008112002/14(012972) «Способ ремоделирования крючковидного отростка».

Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции ГУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ от 14.03.2008 г. (протокол №39).

Результаты исследований доложены и обсуждены на заседании Московского Общества оториноларингологов в 2005 г., Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» Москва 2006, 2007 и 2008гг.,, ежегодных майских научно-практических конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» Москва 2005, 2006 и 2007гг., конференциях Всероссийского общества ринологов в городе Таганроге 2007г. и в городе Калуге 2008г., на научно-практических конференциях МНПЦО ДЗМ (2005 г., 2007 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано  52 печатные работы

Из них в центральной печати 15 работ

Подготовлены методические рекомендации – 9

Получено авторское свидетельство – заявка № 2008112002 от 31.03.2008

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на  страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 87 отечественных и 161 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками и  48 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Препаратами выбора для проведения эмпирической антибактериальной терапии острого синусита является амоксициллин и амоксициллин/клавуланат.   Альтернативой аминопенициллинам при остром синусите в случае их непереносимости являются макролиды, прежде всего - азитромицин и кларитромицин.   Также в качестве альтернативных препаратов целесообразно рассматривать антипневмококковые фторхинолоны – левофлоксацин и моксифлоксацин.
  2. В период ремиссии хронического гнойно-гиперпластического синусита бактерии в патогенетически значимой (>103 см3) концентрации в пораженной пазухе отсутствуют.
  3. При обострении пристеночно-гиперпластического и полипозно-гиперпластического хронического синусита бактериальное воспаление в пазухе возникает в результате риногенного инфицирования, в этой связи спектр микроорганизмов, вызывающих обострение хронического синусита, во многом повторяет таковой при остром процессе.
  4. Применение комплексной консервативной терапии с использованием респираторных фторхинолонов в сочетании с топическими стероидами является высокоэффективным методом лечения при пристеночно-гиперпластическом и полипозно-гиперпластическом синусите.
  5. Крючковидный отросток и остиомеатальный комплекс в целом формируют клапанный механизм, который обеспечивает создание градиента давления в верхнечелюстной пазухе при дыхании (36,1±2,9 мм.рт.ст), тем самым способствуя ее аэрации.
  6. Методика хирургического ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях предупреждает рецидивирование бактериального синусита.
  7. Препаратами выбора для проведения эмпирической антибактериальной терапии нозокомиального синусита являются цефалоспорины III поколения предпочтительно в комбинации с аминогликозидами.  Альтернативой при нозокомиальеом синусите являются тикарциллин/клавуланат или карбапенемы.     Также в качестве альтернативных препаратов целесообразно рассматривать антипневмококковые фторхинолоны – левофлоксацин и моксифлоксацин и ванкомицин при метициллин резистентном стафилакоке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Руководствуясь целью и задачами данного исследования работа проводилась по 5 основным направлениям: 1) многоцентровое исследование, направленное на изучение основных возбудителей  острого БС и  определения их чувствительности к антибактериальным препаратам; 2) ретроспективный анализ существующей практики проведения антибактериальной терапии острого БС в условиях крупного промышленного города; 3) определение роли бактериальных возбудителей в этиологии хронического синусита; 4) исследование роли крючковидного отростка (КО) в аэродинамике верхнечелюстной пазухи; 5) разработка и обоснование лечебно-диагностической тактики ведения больных НС и проведение анализа сложившейся практики антибактериальной терапии заболевания в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильного многокоечного городского стационара.

Многоцентровое исследование основных возбудителей  острого БС и  определения их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Для изучения основных возбудителей острого БС и  определения их чувствительности к антибактериальным препаратам проведено многоцентровое исследование, в котором участвовало 233 больных с острым БС. В исследование были включены 100 (42,1%) мужчин и 133 (57,9%) женщины из Москвы, Смоленска и Санкт-Петербурга (88, 106, и 39 больных соответственно). Возраст больных колебался от 15 до 79 лет (средний возраст 32,6 ± 14,2 лет). У всех больных при первичном обращении до назначения антибактериальной терапии было проведено микробиологическое исследование образцов содержимого околоносовых пазух.

Образцы содержимого верхнечелюстных пазух при получали в день обращения пациента с помощью пункции пазухи иглой Куликовского через нижний носовой ход с последующей аспирацией содержимого пазухи. Полученный материал с помощью стерильного шприца сразу помещали на поверхность транспортной среды (модифицированная среда Стюарда) Port-A-Cul® (BBL, США) или Copan-Bovezzo (bioMerieux, Италия). В течение 36 часов первичный материал, помещенный в транспортную среду, передавался в бактериологическую лабораторию ЦГСЭН в Смоленской области. В лаборатории производился посев материала методом тампон/петля в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. на кровяной и шоколадный агары для выделения аэробных микроорганизмов. Чашки для выделения инкубировали при г=35°С в СО2-термостате в течение 24 часов. С помощью  стандартных  биохимических тестов  проводили идентификацию выделенных микроорганизмов (J.Ylikoski и соавт., 1989; J. Lau и соавт., 1999; E.A. Engels и соавт., 2000). 

В дальнейшем определяли чувствительность к антибиотикам определялась методом диффузионных дисков. Чувствительность выделенных штаммов S. Pneumoniae, H. influenzae, и S. pyogenes к антибиотикам и распределение штаммов по МПК (минимальная подавляющая концентрация) определялась согласно рекомендациям NCCLS 2002 (National Committee for Clinical Laboratory Standards, США, 2002) методом микроразведений в бульоне. Интерпретация результатов определения чувствительности проводилась в соответствии со стандартами NCCLS (2002). Контроль качества проводили для S. pyogenes — S. pneumoniae ФЕСС 49619. Для Н. influenzae - Н. influenzae ФЕСС 49247 и АТСС 49766.

Для более достоверной идентификации основных возбудителей острого БС обработка данных микробиологических исследований проводилась в совокупности по всем 3  регионам: Москве, Смоленску и Санкт-Петербургу. На основании полученных данных разработана схема проведения антибактериальной терапии острого БС.

Анализ существующей практики проведения антибактериальной терапии острого БС в условиях крупного промышленного города.

Основываясь на разработанной нами схеме проведения антибактериальной терапии острого БС в рамках проверки ЛОР – службы поликлиник города Москвы в период с июля по декабрь 2004г. проведен анализ  адекватности назначаемой терапии при остром БС в 10 округах города Москвы (в разработку вошло 481 амбулаторная карта). С июня по сентябрь 2007 г. проведен повторный мониторинг ЛОР-службы в тех же 10 округах (в разработку вошло 604 амбулаторных карты) (Таб. 1).

Таблица 1

Распределение больных, амбулаторные карты которых были проанализированы по полу и возрасту (п-1085).

Годы исследования

Мужчины

Женщины

Возраст (лет)

Кол-во

%

Кол-во

%

Всего

Кол-во

Возраст

Мин.- макс.

2004

216

44,9

265

55,1

481

30,9+5,6

15-75

2007

286

47,4

318

52,6

604

30,1+7,1

15-81

Ретроспективно оценивались амбулаторные карты пациентов, перенесших  острый синусит с известными исходами лечения при условии отсутствия сопутствующих бактериальных инфекций, требовавших назначения антибиотиков. В карте отмечались демографические данные пациента, основной диагноз и сопутствующие заболевания, назначенные ЛС с указанием режима их применения (доза, кратность, путь введения, продолжительность лечения) и исход лечения. Статистический анализ проводился для всех пациентов.

Нами проведено обследование 181 пациента с различными формами рецидивирующего БС за период с 2005 г. по 2008 г.. Распределение всех больных по полу и возрасту приведено в таблице 2. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 3.

Таблица 2.

Распределение больных по полу и возрасту (п-181).

Нозологические формы

Пол

Возраст в годах

Итого

Моложе 20 лет

20-39 лет

40-59 лет

Старше 60 лет

Абс.

%

Хронический  гнойный гаймороэтмоидит

м

4

20

16

2

42

23,2

Ж

3

19

25

4

51

28,2

Нозокомиальный синусит

м

4

13

18

10

45

24,9

ж

1

7

3

4

15

8,3

Морфофункциональная несостоятельность КО

м

1

11

-

1

13

7,2

ж

2

12

1

-

15

8,3







Таблица 3.

Распределение больных по нозологическим формам (п-181).


Нозологические формы

Число больных

%

1.

Хронический гнойно-гиперпластический синусит

93

51,4

одонтогенный

20

11

гнойно-гиперпластический

48

26,5

полипозно-гнойный

25

13,8

3.

Морфофункциональная несостоятельность КО

28

15,5

4.

Нозокомиальный синусит

60

33,2

Всего

181

100

Как следует из таблицы 2, подавляющее число пациентов (88,4%) находилось в трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет), что подчеркивает социальную значимость проведенных исследований.


Определение роли бактериальных возбудителей в этиологии хронического синусита.

С целью определение роли бактериальной флоры в инициации и развитии хронического гиперпластического синусита нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 33 пациентов, страдающих хроническим гиперпластическим синуситом вне обострения (у 13 - одонтогенный синусит, у 9 - пристеночно-гиперпластическим гаймороэтмоидитом, у 9 - полипозно-гиперпластический гаймороэтмоидит и у 2 – хронический пристеночно-гиперпластический фронтит в сочетании с полипозно-гиперпластическим гаймороэтмоидитом). Критериями включения пациентов в исследование были следующие: наличие хронического гиперпластического синусита любой локализации подтвержденного с помощью КТ ОНП и эндоскопического исследования; рецидивирование бактериального воспаления в пораженной пазухе не реже 2 раз в год; наличие показаний для хирургического лечения хронического БС сопровождающегося синусотомией; отсутствие обострения хронического БС в течении последних 2 месяцев; отсутствие данных за проведение системной и/или местной антибактериальной терапии в течении 2 месяцев.

Для исследования микрофлоры пазухи вне обострения синусита забор материала для исследования осуществлялся интраоперационно. Для этого после трепанации пазухи стерильным инструментом забирался участок слизистой оболочки, включая надкостницу, размером 0.5 х 0,5 см. В одном случае в качестве контроля были взяты ткани ороантрального свища у больной с перфоративной формой одонтогенного синусита. Каждый образец после извлечения из пазухи помещали в пробирку со 100 мкл физиологического раствора и замораживали, материал хранился при температуре  в -70 °C пока не был обработан для анализа ПЦР. Выделение ДНК из клинического материала проводили по методу Boom с соавторами (Biochip 2001: Technology Development & Application).

Лабораторное исследование клинического материала методами генодиагностики включало амплификацию генов 16S РНК с последующей гибридизацией с видоспецифичными зондами, иммобилизованными на ДНК - чипе. В ходе выполнения анализа проводили дискриминирующую гибридизацию меченых продуктов амплификации генов 16S РНК микроорганизмов на ДНК-чипе. Суждение о присутствии ДНК конкретного микроорганизма в клиническом материале выносили на основании регистрации свечения в зоне (ячейки) локализации уникального олигонуклеотида ДНК-чипа. Специфичность представленной схемы идентификации возбудителей составила 100%, чувствительность - 103 микроорганизмов в образце. Важной характеристикой многопараметрических систем является динамический ранг системы, в нашем случае он составил 105, т.е. выявление микроорганизмов в титре 103 на фоне присутствия других возбудителей в титре 108.

Помимо изложенного выше у 60 пациентов нами в период обострения гнойно-гиперпластического синусита, стандартными бактериологическими методами (изложенными выше), был  проанализирован видовой состав микрофлоры полученной из заинтересованной пазухи с помощью ее пункции. Чувствительность к антибактериальным препаратам определялась методом диффузионных дисков. Исследование проводилось в микробиологической лаборатории ГКБ им. С.П. Боткина.

Исследование эффективности консервативной терапии обострения различных форм гнойно-гиперпластического хронического синусита.

Нами было предпринято открытое сравнительное рандомизированое исследование, целью которого было определение эффективности комплексной терапии включающей антибактериальные препараты и топические глюкокортикоиды для купирования и предупреждения обострения экссудативно-пролиферативных форм хронического бактериального синусита. Кортикостероиды включены в схему терапии учитывая тот факт, что согласно данным метаанализа исследований эффективности различных препаратов для лечения острых и хронических  форм синусита, эффективность антибиотиков в лечении хронического синусита не подтверждается с точки зрения доказательной медицины, тогда как топические глюкокортикоиды эффективны со степенью достоверности класса 1В (очень высокой) (E.O. Meltzer и соавт., 1993; I.B. Barlan и соавт., 1997; R.J. Dolor и соавт, 2001).

В исследование были включены 60 больных в возрасте от 18 до 69 лет. Больные были случайным образом разделены на 2 группы. В основной группе пациенты получали моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день в течении 7 дней, одновременно пациентам был назначен назонекс в суточной дозе 400 мкг (200 мкг в каждую половину носа 1 раз в день). Продолжительность лечения назонексом составила  8 недель. Курс терапии назонексом возобновлялся через 0,5 года после начала наблюдения назонекс назначался в прежней терапевтической дозировке на срок 8 недель. Пациенты контрольной группы получали монотерапию моксифлоксацином в дозировке 400 мг. в течении 7 дней. Одновременно с назначенной терапией всем пациентам проводились пункции верхнечелюстной пазухи на 1, 3 и 6 сутки лечения с обязательным микробиологическим исследованием отделяемого.

Оценка клинических симптомов хронического бактериального синусита проводилась  врачом при первом визите, на 3-й, 6-й, 10-й и 30-й день лечения, затем контрольные осмотры проводились через 0,5 года и 1 год от начала лечения. Во время приема врачом анализировались жалобы пациента, его общее состояние. Проводилась эндоскопическое исследование полости носа, при котором оценивалось количество и характер отделяемого, состояние слизистой оболочки полости носа (отек, гиперемия и т.д.). У казанные изменения оценивались исследователем в баллах по десятибалльной шкале. Контрольная КТ проводилась через 1 год после начала наблюдения. 

Исследование роли крючковидного отростка в аэродинамике верхнечелюстной пазухи и разработка методики предупреждения рецидивирования БС при врожденных и приобретенных аномалиях ОМК;

Одним из видов нарушения внутриносовой анатомии являются аномалии крючковидного отростка (КО). С целью характеристики вентиляционной функции КО нами разработана следующая оригинальная методика по которой было обследовано 15 практически здоровых добровольцев. 

С целью характеристики вентиляционной функции КО нами разработана следующая методика. Под местной анестезией в типичном месте с помощью иглы Куликовского производится пункция верхнечелюстной пазухи после чего к игле через гибкую трубку с отстойником присоединяется манометр. Пациента, после обтурации здоровой половины носа, просят трижды произвести форсированный вдох,  а затем выдох через нос. Полученные средние значения давления в миллиметрах ртутного столба фиксируются. Исследование проводилось во время контрольной пункции верхнечелюстной пазухи, при условии отсутствия патологического отделяемого при промывании и аспирации. Промывание пазухи проводилось водным раствором антисептика в количестве 40-60 мл, после чего пазуха продувалась воздухом, затем проводился тест.

Во всех случаях вентиляционная функция верхнечелюстной пазухи характеризовалась небольшим отрицательным давлением в ней во время форсированного вдоха и довольно значительным положительным давлением при выдохе. Достаточно большой градиент давления обеспечивается клапанным механизмом действия КО.

Основываясб на результатах исследования нами описана аномалия строения КО которую мы условно назвали анатомо-функциональной несостоятельностью КО. Под анатомо-функциональной несостоятельностью КО мы подразумеваем такое строение (в том числе размеры) КО, когда создается ситуация в области ОМК, в результате которой формируются условия для попадания струи вдыхаемого воздуха в ОНП. Объективно  подобная ситуация обычно определяется возможностью визуализации естественного соустья верхнечелюстной пазухи при эндоскопическом исследовании 0 эндоскопом и/или визуализацией перфорации в КО с регистрацией прохождения через нее воздушной струи на выдохе.

Основываясь на установленной роли КО в аэродинамике ОНП нами были разработаны 2 способа ремоделирования КО при его ятрогенном повреждении или врожденных и приобретенных аномалиях. С целью определения эффективности предложенных хирургических методик нами было прооперировано 28 человек страдающих рецидивирующим бактериальным гаймороэтмоидитом. Среди обследованных недостаточность КО на фоне его гипоплазии встретилась у 14 человек, в связи с перфорацией КО – у 8 пациентов, после перенесенного эндоназального хирургического вмешательства –  у 6 больных.

Всего нами проведено 8 операций первым способом по поводу односторонней перфорации КО, причем в 6 случаях данное вмешательство мы сочетали с операцией на перегородке носа (4 септопластики, 2 кристотомии), поскольку расценили ее деформацию, как причину возникновения перфорации (под действием направленной воздушной струи). Первым способом произведено еще 2 хирургических вмешательства по поводу выраженной гипоплазии КО. При более выраженном крючковидном отростке проведение операции первым способом затруднительно, в этой связи, остальные (4 операции - с обеих сторон, 8 операции - с одной стороны) вмешательства проводились вторым способом. Во всех 6 случаях ятрогенного повреждения КО операции проводились вторым способом, введу наличия рубцового процесса в зоне предыдущей операции. У всех пациентов данной группы потребовалось двухстороннее вмешательство.

Также нами были проанализировано количество и характер аномалий встреченных нами при обследовании 91 больного с различными формами гнойно-гиперпластического синусита, как в группе хирургических пациентов, так и у больных получивших консервативное лечение. Данные о состояние внутриносовых структур были получены нами при эндоскопическом исследовании полости носа и сопоставлены с данными КТ проводимой до включения пациента в исследование.

Разработка и обоснование лечебно-диагностической тактики ведения больных НС и проведение анализа сложившейся практики антибактериальной терапии заболевания в условиях ОРИТ многопрофильного многокоечного городского стационара

Введу высокой суммарной распространенности НС в ОРИТ нами было обследовано 60 пациентов страдающих НС и находившихся в ОРИТ ГКБ им С.П. Боткина  2004 -2005 годах. Диагноз устанавливался на основании объективных данных (лихорадка неясного генеза, наличие гнойного или слизисто-гнойного  отделяемого при санации носа и ротоглотки) данных передней риноскопии и эндоскопического исследования полости носа,  данных полученных при пункции (трепанопункции) околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной, основной), рентгенологических данных (данных рентгенографии, компьютерной томографии околоносовых пазух). У 7 пациентов выявлен гнойный пансинусит, у 9 гнойный гемисинусит, односторонний гнойный гаймороэтмоидит диагностирован у 24 человек, двухсторонний – у 13 пациентов. Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи не выявлено ни у одного больного. Катаральный двухсторонний сфеноидит был диагностирован у 5 пациентов, гнойный сфеноидит выявлен лишь в 2 случаях. Всем пациентам, в обязательном порядке, проводилась пункция пораженной пазухи с обязательным бактериологическим исследованием экссудата (по описанной выше методике) и определением чувствительности возбудителя к антибиотику методом диффузионных дисков. Исследование проводилось в микробиологической лаборатории ГКБ им. С.П. Боткина.

Дополнительные методы исследований

Все больные различными формами гнойно-гиперпластического синусита были обследованы по разработанной нами схеме, включающей общеклиническое обследование, эндоскопическое исследование полости носа, компьютерную и магниторезонансную томографию ОНП,  бактериологическое и патоморфологическое исследование.

Эндоскопическое исследование полости носа мы выполняли при помощи жесткого эндоскопа. Исследование выполняли после анемизации и однократного смазывания слизистой оболочки полости носа 10% раствором лидокаина эндоскопом "Hinemann" (Германия) диаметром 2,7 мм, 4 мм с торцевой и угловой оптикой 0 , 30 , 70 с источником света одноименной фирмы. При эндоскопическом исследовании верхнечелюстной пазухи проводили пункцию в типичном месте через нижний носовой ход троакаром фирмы “Karl Storz” (Германия) диаметром 3 мм, затем, по удалении стилета, в троакар вводили жесткий эндоскоп фирмы "Hinemann" (Германия) диаметром 2,7 мм с торцевой и угловой оптикой 0 , 30, через который и осматривали пазуху. Видеодокументацию исследования осуществляли с помощью эндовидеокамер фирмы “Karl Storz” (Германия) и фирмы "Hinemann" (Германия) и DVD –R –RW фирмы «HITACHI» (Япония) (режим LP – продленное воспроизведение, режим SP – стандартное воспроизведение).

Нами проводилось исследование мукоциллиарного транспорта путем вдувания в верхнечелюстную пазуху мелких фрагментов метилцеллюлозы по С. З. Пискунову (1991, 1994). Также нами проведены исследования мукоциллиарного транспорта с использованием сахаринового теста – около 0,2 грамма сахарина помещается на передний конец нижней носовой раковины, далее фиксировали время от момента введения сахарина до ощущения пациентом сладкого вкуса во рту.

Морфологическому исследованию подвергались участки слизистой оболочки пазухи, удаленной в ходе радикальной операции, либо фрагменты слизистой оболочки, взятые из пазухи во время функционального вмешательства. Кусочки слизистой оболочки фиксировали смесью 4% параформальдегида и 2,5% глютеральдегида в течение 2 часов, затем промывали материал в буфере и дофиксировали 1% раствором тетраокиси осьмия в течение 1 часа. После обезвоживания материал заключали в эпоксидную смолу “Аралдит М” или формалин (А.Ф. Киселева и соавт., 1983)  по стандартной методике. Одномикронные тонкие срезы окрашивали азур 2 - метиленовым синим – фуксином (В.П. Быкова, 1975; А.Ф. Киселева и соавт., 1983).

Статистические методы.

Полученные данные вносились в специально разработанные индивидуальные регистрационные карты и электронную базу данных Microsoft Access. Обработка данных была проведена с использованием пакета статистических программ SAS для Windows, версия 8.01 (SAS Institute, США) с использованием технологии двойного слепого ввода данных и автоматического сравнения введенных результатов, для выявления возможных ошибок ввода.

Для всех параметров была представлена общая описательная статистика с расчетом минимального, максимального, среднего значения для количественных данных, и частот и процентов для качественных данных. Был проведен анализ на сопоставимость сравниваемых групп на исходном уровне по всем значимым параметрам. Сравнительная оценка эффективности и переносимости исследуемых препаратов проводилась с использованием модели дисперсионного анализа ANOVA либо критерия Крускала-Уоллиса и точного критерия Фишера (в зависимости от типа данных). Эти же критерии использовались для сравнительной оценки клинических симптомов, течения и исходов в ходе клинического наблюдения за больными с РБС. Дополнительно было проведено моделирование для выявления зависимости эффективности антибактериальной терапии бактериального синусита в зависимости от назначенных препаратов.

Методики хирургических вмешательств.

Методика эндоназальной этмоидотомии включала следующие этапы: после медиапозиции средней носовой раковины, серповидным ножом производили иссечение КО; спомощью щипцов «Блексли» вскрывали решетчатую буллу, перфорировали основную (базилярную) пластину средней носовой раковины. После этого вскрывали задние клетки решетчатого лабиринта; полость носа тампонировали эластичными тампонами.

Эндоназальную риноантростомию осуществляли посредством расширения естественного соустья с использованием 30 кюреток, щипцов «Блексли» и обратного выкусывателя.

Микрогайморотомию выполняли с применением троакара В.С. Козлова посредством перфорации передней стенки верхнечелюстной пазухи в области fossa canina. При наличии выраженных изменений слизистой оболочки последнюю парциально удаляли выскабливанием. Во всех случаях интраоперционно слизистую оболочку брали для гистологического исследования.

Радикальные операции на лобной и верхнечелюстной пазухах проводились по общепринятым методикам с удалением всей слизистой оболочки, наложением искусственного соустья и фиксацией дренажа по Б.С. Преображенскому.

Нами были разработаны 2 способа ремоделирования КО при его ятрогенном повреждении или врожденных и приобретенных аномалиях. Первый способ заключается в том, что производится частичная отсепаровка слизистой оболочке боковой стенки носка перед крючковидным отростком, после чего методом перемещения формируется дубликатура слизистой оболочки высотой около 0,5 см., имитирующая функцию КО. Модифицированный первый способ (для пластики перфорации КО) – производится частичная отсепаровка слизистой оболочки боковой стенки носка перед крючковидным отростком, после чего методом перемещения слизистая сдвигается, кзади прикрывая зону перфорации. Второй способ - формируется канал в слизистой оболочке боковой стенки носка перед зоной ОМК, после чего в него имплантируется хрящевой имплантат, взятый из перегородки носа. Методика позволяет сформировать надежное препятствие вдыхаемому воздушному потоку. Предлагаемые методики ремоделирования КО не претендуют на полное восстановление всех функций КО, однако они позволяют предупредить попадание струи вдыхаемого воздуха непосредственно в зону соустий околоносовых пазух, и обратно, направляют выдыхаемый воздушный поток в зону ОМК. Получено положительное решение о выдаче патента РФ от 10.04.09 заявка № 2008112002/14(012972) «Способ ремоделирования крючковидного отростка».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты многоцентрового исследования по выявлению основных возбудителей ОБВС и  определения их чувствительности к антибактериальным препаратам.

В результате проведенного микробиологического исследования отделяемого верхнечелюстной пазухи при остром БС микрофлора обнаружена в образцах, полученных у 158 (67,8%) больных. При этом в образцах 75 (32,2%) больных микроорганизмов не было выделено. В регионах Смоленска и Санкт-Петербурга число положительных результатов было примерно одинаковым - 83 из 106 (78,3%) и 28 из 39 (71,8%), соответственно, в Московском центре - 47 из 88 (53,4%), что возможно связано с длительностью транспортировки образцов препаратов.

По результатам многоцентрового исследования наиболее частым возбудителем во всех регионах был S. pneumoniae. Но если в регионах Смоленска и Санкт-Петербурга он выделялся в 43 и 16 случаях, что составили 46,2% и 47,1%, соответственно, то из образцов Московского региона он был выделен только в 14  случаях (29,8%). Вторым наиболее частым возбудителем в Смоленске и Санкт-Петербурге была Н. influenzae 26 (28%) и 8  штаммов (23,5%), соответственно, а в Москве - гемолитические стрептококки не группы А - 12  штаммов (25,5%). На третьем месте в Смоленске и Санкт-Петербурге были -гемолитические стрептококки не группы А - 4  штамма (11,8%), соответственно, в Москве -  Н. influenzae (10  штаммов, 21,3%). В Смоленске и Москве было выделено 7 и 5 штаммов S. pyogenes, что составило 7,5% и 10,6% от всех выделенных в центрах штаммов, соответственно. Во всех регионах другие бактерии выделялись в незначительном числе случаев. Было выделено только 2  штамма (2,2%) М. catarrhalis в Смоленске. Статистически достоверных различий в спектре возбудителей острого синусита между центрами не отмечалось (Р>0,05).

Согласно данным проведенного исследования наиболее высокой активностью по отношению к S. pneumoniae обладают аминопенициллины, фторхинолоны III-IV поколений, цефалоспорины III-IV поколений. В то же время отмечается низкая активность ко-тримоксазола, тетрациклина. Против Н. influenzae высокой активностью по фармакодинамическим данным обладают аминопенициллины, цефалоспорины II-IV поколений, азитромицин и фторхинолоны. Низкая активность характерна для ко-тримоксазола.

Учитывая совокупность приведенных данных, препаратом выбора для проведения антибактериальной терапии острого БС следует признать амоксициллин. Антибиотик надежно перекрывает спектр основных возбудителей острого синусита, он эффективен в отношении как чувствительных, так и умеренно-устойчивых штаммов S. pneumoniae.   Эффективность амоксициллина при остром БС может быть ограничена в тех случаях, когда заболевание вызвано штаммами H. influenzae или M. catarrhalis, продуцирующими -лактамазы. В этом случае препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат. Использование при остром синусите других -лактамов (оральных цефалоспоринов II–III поколения) возможно, однако, не обладая реальными преимуществами, они характеризуются существенно более высокой стоимостью. Альтернативой аминопенициллинам при их непереносимости при остром синусите являются макролидные антибиотики, прежде всего азитромицин и кларитромицин. Эффективность макролидных антибиотиков ограничена распространением устойчивости среди пневмококков, а также появившимися данными о недостаточной клинической эффективности препаратов этой группы в отношении H. influenzae. Также в качестве препаратов выбора или альтернативных препаратов целесообразно рассматривать антипневмококковые фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин). Тетрациклины и ко-тримоксазол нельзя рассматривать как препараты выбора для лечения острого синусита, поскольку среди основных возбудителей к ним наблюдается высокая частота устойчивости.

Результаты анализа  адекватности назначаемой антибактериальной терапии при остром бактериальном синусите в амбулаторно-поликлинической в крупном промышленном городе.

При анализе адекватности антибактериальной терапии острого БС в амбулаторно-поликлинической практике мы руководствовались рекомендациями разработанными на основе данных о наиболее вероятных возбудителях этого заболевания и уровня их антибиотикорезистенции в городе Москве, по результатам собственного исследования  описанного выше. Анализ проведен в рамках проверки поликлинической ЛОР – службы в 10 округах города Москвы в 2004 и 2007 годах.

Правильными назначениями считались те, которые в соответствии с описанными рекомендациями включали препараты выбора. Допустимыми считались назначения альтернативных препаратов. Неназначение системных антибиотиков больным острым БС считалось лечебной ошибкой. Также к неправильным назначениям мы отнесли рекомендации по лечению более чем одним системным антибиотиком. Нами отмечался неверный способ введения препарата, неправильный выбор дозы препарата и игнорирование связи с приемом пищи.

При оценке адекватности назначения антибиотиков в 2004 г. получилось, что примерно в половине случаев (45%) выбор антибактериального препарата был правильным, в 22% случаев -  допустимым и в трети случаев (33%) -  неправильным. Не назначение системных антибиотиков больным острым БС имело место в 9,6%  случаях. Следует отметить выявленное нами в 10 случаях ничем не обоснованное назначение двух системных антибиотиков, причем в 8 случаях их сочетание было неадекватным.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что более чем в 1/3 случаев пациенты, страдающие острым БС в городе Москве, получают неадекватную антибактериальную терапию. Конечно, в данных условиях значительно повышается  вероятность рецидивирования бактериального воспаления в результате реактивации персистирующих  (в результате неадекватной предшествующей антибактериальной терапии) в пазухе микроорганизмов.

При оценке адекватности лечения ОБС в 2007 г., выявлено, что  в 84,4% было назначено правильное стандартное лечение, в 9,9% - было выбрано альтернативное лечение и в 7,2% - назначено неадекватное лечение. Таким образом, проведенное нами исследование показало, что в городе Москве в 2007 в подавляющем большинстве – 92,8% антибактериальная терапия при остром БС была назначена правильно. При сравнении с данными, полученными нами в 2004 году, можно констатировать значительно возросшую грамотность врачей городских поликлиник.

В результате проделанной работы нами выявлены следующие универсальные ошибки в назначении антибиотиков в амбулаторно-поликлинической практике:

  1. Более, чем у 1/3 пациентов в 2004 г. и у 1/10 пациентов с острым БС в 2007г., были назначены препараты, недопустимые при лечении этого заболевания (доксициклин, линкомицин, ципрофлоксацин).
  2. Современные антибактериальные препараты рекомендуются относительно редко. Прежде всего, это относится к респираторным фторхинолонам, азитромицину и кларитромицину.
  3. Несоблюдение рекомендаций по дозированию препаратов при лечении острого БС заключалось в назначении низких дозировок антибиотика. Прежде всего, это имело место при использовании амоксициллина-клавуланата и ампициллина.

Результаты исследования роли бактериальной флоры в инициации и развитии хронического гиперпластического синусита.

В результате проведенного клинико-лабораторного обследования пациентов, страдающих хроническим БС, установлено, что вне обострения синусита бактериальная 16S РНК не присутствовала ни в одном случае, хотя человеческая РНК была выделена во всех образцах. Кроме того, в параллельно проанализированном образце из стенки ороантрального свища была выделены и в последующем типированы фрагменты генов 16S РНК E.fecalis, что подтверждает достоверность и эффективность описанной методики.

Таким образом, на основании полученных нами данных установлено, что вне обострения хронического гиперпластического синусита бактерий в патогенетически значимой концентрации в пораженной пазухе нет. В этой связи важная роль бактериальной флоры в поддержании и прогрессировании хронического воспалительного процесса в пораженной пазухе представляется сомнительной. Из сказанного следует, что в этиопатогенезе хронического синусита бактериальная флора играет значительно меньшую роль, чем считалось ранее.

Таким образом, при рецидиве (обострении) бактериальное воспаление в синусе всегда возникает в результате реинфекции, и в этой связи спектр микроорганизмов, вызывающих обострение хронического БС, во многом повторяет таковой при остром процессе. 

Данный факт подтверждается результатами исследования микрофлоры у 60 больных в период обострения гнойно-гиперпластического синусита, согласно которого Str. pneumoniae встретился в 23% случаев, S. aureus –  в 22%, Pseudomonas aeruginosa – в  7%, Acinobacter lwoffi – в 6%,  другие различные микроорганизмы и их ассоциации – в 34%, роста флоры не получено у 8% больных.

Таким образом, антибактериальная терапия имеет значение лишь во время обострения хронического процесса в пазухе, не  является этиотропной и, таким образом, не играет определяющую роль для избавления больного от самого хронического заболевания. На это претендуют различные хирургические методы лечения хронического синусита.

Результаты открытого сравнительного рандомизированого исследования эффективности комплексной терапии, включающей антибактериальные препараты и топические глюкокортикоиды, для купирования и предупреждения обострения экссудативно-пролиферативных форм хронического БС.

Наши исследования показали, что эффективность консервативной терапии гнойного синусита значительно зависит от  его формы. Так, как показали наши исследования, обе использованные нами схемы консервативной терапии оказались абсолютно неэффективны при одонтогенном гайморите. В то же время, даже монотерапия моксифлоксацином при полипозно-гнойном и гнойно-гиперпластическом видах воспаления оказалась достаточно эффективной для снятия обострения: 85,7% и 89,5%, соответственно.

При использовании антибактериальной терапии в сочетании с топическими стероидами отмечена еще более  быстрая динамика исчезновения симптомов обострения БС. Эффективность подобной терапии оказалась более высокой и в раннем периоде составила 100% при полипозно-гнойном синусите и 94,4% - при гнойно-гиперпластическом процессе.

Однако, при разрешении обострения на фоне  монотерапии антибиотиком уже через 6 месяцев при полипозно-гнойном воспалении в пазухе эффективность лечения снизилась до 57,1% а при гнойно-гиперпластическом - до 57,9%; через год - до  42,8% и 36,8%, соответственно.

При излечении обострения бактериального воспаления в ОНП предложенным нами сочетанием антибиотика и топического стероида эффективность лечения оставалась более высокой и составила через 6 месяцев 88,9% при полипозно-гнойном синусите и 83,3% - при гнойно-гиперпластическом. Через год показатели эффективности лечения при полипозном синусите остались на прежнем уровне, а при гиперплазии - несколько снизились до 72,2%.

При анализе достоверности различий оценок среднего арифметического в контрольной и основной группах больных с полипозно-гнойным и гнойно-гипепластическим синуситом на основании критерия Стьюдента выявлено, что различия достоверны с вероятностью р = 0,043, а, следовательно, различия статистически достоверны.

Таким образом, комплексную терапию с использованием респираторных фторхинолонов в сочетании с топическими стероидами следует признать эффективным комплексным методом консервативного лечения полипозно-гнойной и гнойно-гиперпластической форм хронического синусита.

Обращает на себя внимание тот факт, что у  всех пациентов основной группы с гнойно-гиперпластической формой синусита, у которых наблюдался рецидив воспаления, отмечались выраженные изменения анатомии внутриносовых структур, которые возможно и снизили эффективность терапии. 

Анализ влияния аномального строения внутриносовых структур на развитие различных форм гнойно-гиперпластического синусита.

Анализируя полученные данные, необходимо отметить, что наибольшее число случаев аномального строения внутриносовых структур приходилось на группу больных, страдающих пристеночно-гиперпластической формой синусита. Доля комплексных аномалий, (с большой долей вероятности способных приводить к развитию и прогрессированию патологического процесса в ОНП (Г.З. Пискунов, А.С. Лопатин, 1992; B.C. Козлов,  1994; С.З. Пискунов, 2000; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002), среди данного контингента составила 67,3% (31 из 46 пациентов), тогда как среди пациентов с полипозно-гиперпластической формой синусита и одонтогенным синуситом доля комплексных аномалий составила  12% (3 из 25) и 10% (2 из 20), соответственно. В то же время доля полного отсутствия аномалий внутриносовых структур в данных группах была достаточно высокой  - 32% (8 из 25) и 40% (8 из 20), соответственно.

Сказанное выше позволяет сделать вывод о том, что не во всех случаях внутриносовые аномалии являлись причиной развития гнойно-гиперпластического процесса (скорее играло значение комплексное воздействия патогенных факторов), а в развитие и рецидивировании одонтогенного и полипозно-гиперпластического поражения роль нарушений внутриносовой анатомии представляется сомнительной. Несмотря на то, что данный вывод, ввиду небольшого количества наблюдений, статистически подтвердить не представляется возможным, указанные данные полностью согласуются с современными представлениями о развитии и рецидивировании синусита.

Результаты оценки вентиляционной функции верхнечелюстной пазухи.

Во всех 15 случаях вентиляционная функция верхнечелюстной пазухи характеризовалась небольшим отрицательным давлением в ней во время форсированного вдоха и довольно значительным положительным давлением при выдохе. Достаточно большой градиент давления обеспечивается клапанным механизмом действия КО.

При сравнении показателей давления при форсированном вдохе в контрольной группе (15 человек) и группе больных, страдающих морфофункциональной несостоятельностью КО (28 человек), выявлено, что  их дисперсии отличаются значимо. В то же время при форсированном вдохе дисперсии отличаются незначимо. Таким образом, нарушение морфофункциональная несостоятельность КО прежде всего проявляется в нарушении его барьерной функции по отношению к вдыхаемому воздуху.

Результаты хирургического лечения больных с морфо-функциональной несостоятельностью КО.

На момент написания работы период отдаленного наблюдения составил от 1,5 года до 2,5 лет. Результат проведенного лечения у пациентов рецидивирующим бактериальным гаймороэтмоидитом был удовлетворительным у 25 (89,3%) человек и неудовлетворительным - у 3 (10,7%) пациентов. Статистическая обработка результатов доказала достоверность полученных результатов. Следовательно, предложенные нами способы хирургического лечения больных  с анатомо-функциональной несостоятельностью КО продемонстрировали достаточную эффективность в связи с чем могут быть рекомендованы к практическому применению. Ремоделирование КО нами предлагается использовать при врожденных и приобретенных аномалиях ОМК, а также – в качестве этапа эндоназального вмешательства, предполагающего полную или частичную резекцией КО.

При статистической оценке результатов операции на основании описанного выше теста выявлено, что при форсированном вдохе дисперсии давления в верхнечелюстной пазухе отличаются значимо, а при выдохе незначимо. Дополнительно проанализирована достоверность различий оценок среднего арифметического показателей давления в верхнечелюстной пазухе до и после операции при форсированном вдохе и форсированном выдохе на основании критерия Стьюдента - выявлено, что различия достоверны с вероятностью р = 0,005 и р = 0,008 соответственно, а следовательно различия статистически достоверны. Таким образом, в результате проведенного нами хирургического вмешательства барьерная функция КО была восстановлена, однако абсолютной нормализации вентиляции пазухи добиться не удалось.

Результаты исследования по выявлению основных возбудителей НС и  определения их чувствительности к антибактериальным препаратам в ОРИТ крупного многопрофильного стационара.

Вопреки принятому на сегодняшний день мнению нами не зафиксирован ни один случай НС, причиной которого была бы активация внебольничных штаммов. Во всех наших наблюдениях  (60 человек) причиной синусита были полирезистентные внутрибольничные штаммы. Значительно преобладала грамм «-» флора – она встретилась в 75% случаев, в 25% - присутствовали грамм «+» микроорганизмы.  Среди выделенных изолятов в 26% случаев встретилась грамположительная флора (Staphylococcus aureus - 5%, Streptococcus epidermidis – 11%, Streptococcus pyogenes– 2%, Streptococcus viridans - 4%, другие – 4%), в 70% - грамотрицательная (Pseudomonas aeruginoza - 23%, E. Coli – 10%, Pseudomonas cepacia – 3%, Klebsiella pneumonia – 18%, Enterobakter  aerogenes – 5%, Enterobacter liquefacies -4%), а в 4% случаев грибы (Candida albicans). Обращает на себя внимание большое разнообразие микробных ассоциаций – нами зафиксировано 27 их видов, похожие ассоциации встретились лишь у 16 пациентов, причем каждая пара была зафиксирована в одно время в одном отделении реанимации. В целом, в 42 (70%) случаев этиология НСбыла полимикробной, у 18 (30%) больных высевался 1 микроорганизм.

В большинстве случаев – у 40 пациентов (67%) флора ОНП была полирезистентной, т.е. во время проведения тестов на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам не было выявлено ни одного антимикробного препарата с высокой эффективностью ко всем микроорганизмам асоциата. Исключением явилась высокая чувствительность возбудителей НС к карбапенемам. На основании полученных данных о чувствительности внутрибольничных штаммов нами была разработана следующая схема эмпирической антибактериальной терапии НС: препаратами выбора являются цефалоспорины ІІ поколения с антисинегнойной активностью предпочтительно в комбинации с аминогликозидами, альтернативными препаратами являются тикарциллин/клавуланат или карбапенемы также предпочтительно в комбинации с аминогликозидами или респираторные фторхинолоны и ванкомицин при МРСА.

Результаты оценки сложившейся практики лечения НС в ОРИТ крупного многопрофильного стационара.

Вызывает значительную тревогу проблема диагностики НС у реанимационных больных. В нашем исследовании у 38 пациентов синусит был выявлен случайно - при КТ исследовании ОНП, выполнявшемся по поводу черепно-мозговой травмы. Лишь у 13 больных диагноз поставлен на основании данных осмотра ЛОР врача.  Данный факт косвенно свидетельствует не столько о большой диагностической ценности метода КТ, сколько о недостаточном внимании врачей к проблеме НС у реанимационных больных.

На основе разработанного нами алгоритма была проанализирована существующая практика проведения эмпирической и этиологической антибактериальной терапии НС в ОРИТ крупной многопрофильной больницы. Выявлено, что при эмпирической антибактериальной терапии НС, высокоэффективное лечение назначено 9 пациентам (15%)  адекватные назначения имели место у 23  человек (38,3%),  неэффективная антибактериальная терапия проводилась 28 больным (46,7%). Таким образом, лишь у 53,3% обследуемых эмпирическая антибактериальная терапия могла быть эффективной. После смены антибактериальных препаратов терапия НС проводилась более грамотно - высокоэффективное лечение назначено 10 пациентам (16,7%),  адекватные назначения имели место у 32  человек (53,3%),  неэффективная антибактериальная терапия проводилась 18 больным (30%). Следовательно, уже 70% обследованных получали адекватную антибактериальную терапию.

Соответственно представленным выше ошибкам существующей практики проведения системной антибактериальной терапии НС и её сравнительно низкая эффективность. Так среди обследованных нами пациентов бактериологическая эффективность достигнута у 41  пациента (68,3%), клиническая – у 39 больных (65%). Как следствие низкой эффективности антибактериальной терапии высокая распространенность среди обследуемого контингента внутрибольничной пневмонии у 39 (65%). Причем, у 23  пациентов (59%) в образцах из трахеобронхиального дерева (при бронхоскопии) и из ОНП нам удалось выделить один и тот же вид бактерий.

Учитывая высокую распространенность внутрибольничной пневмонии ассоциированной с НС среди пациентов умерших в отделении реанимации на фоне нарастающей полиорганной, в том числе легочно-сердечной, недостаточности – 19 из 21 пациентов. Можно заключить, что в этих случаях НС способствовал наступлению летального исхода.

ВЫВОДЫ

  1. Наиболее часто встречающимися возбудителями острого бактериального верхнечелюстного синусита являются S. pneumoniae – 41%, Н. influenzae – 24,3% и - гемолитические стрептококки (не группы А) - 16,4%. Наиболее высокой активностью по отношению к S. Pneumoniae и Н. influenzae обладают аминопенициллины, фторхинолоны III-IV поколений, цефалоспорины III-IV поколений.
  2. В 2004 году - 67%, а в 2007 году, благодаря учебно-методической работы среди практикующих врачей и выпуска методических рекомендаций, - 92,8% пациентов, страдающих острым бактериальным синуситом в условиях крупного промышленного города, получали адекватную антибактериальную терапию.
  3. Методами генодиагностики установлено, что вне обострения хронического гиперпластического синусита бактерий в патогенетически значимой концентрации (>103 см3) в пораженной пазухе нет. В этой связи важная роль в поддержании и прогрессировании хронического воспалительного процесса в пораженной пазухе ставиться под сомнение.
  4. Разработанная нами схема комплексной консервативной терапии пристеночно-гиперпластического и полипозно-гиперпластического синусита с использованием респираторных фторхинолонов в сочетании с топическими стероидами  показала сравнимую с хирургическим лечением эффективность – 72,2 и 83,3%, соответственно, при условии отсутствия выраженных аномалий строения внутриносовых структур. При одонтогенном гиперпластическом гаймороэтмоидите консервативная терапия неэффективна.
  5. Вентиляционная функция верхнечелюстной пазухи характеризуется небольшим отрицательным давлением (-3,9±0,9 мм.рт.ст.) в пазухе во время форсированного вдоха и значительным положительным давлением при выдохе (32,2±2,4 мм.рт.ст.) Достаточный градиент давления (36,1±2,9 мм.рт.ст) обеспечивается клапанным механизмом действия крючковидного отростка. Морфофункциональная несостоятельность крючковидного отростка прежде всего проявляется в нарушении его барьерной функции по отношению к вдыхаемому воздуху.
  6. Разработанные нами методики ремоделирования крючковидного отростка при его врожденных и приобретенных аномалиях с целью предупреждения рецидивирования бактериального синусита оказались эффективными в 85,7% случаев и могут быть рекомендованы к практическому применению.
  7. Наиболее часто встречающиеся возбудители нозокомиального синусита  в 70% случаев представлены грамотрицательной флорой: Pseudomonas aeruginoza - 23%, E. Coli – 10%, Pseudomonas cepacia – 3%, Klebsiella pneumonia – 18%, Enterobakter  aerogenes – 5%, Enterobacter liquefacies -4%. Грамположительная флора встречается  лишь в 26% случаев: Staphylococcus aureus - 5%, Streptococcus epidermidis – 11%, Streptococcus pyogenes– 2%, Streptococcus viridans - 4%, другие – 4%. В 4% случаев высеваются грибы (Candida albicans).
  8. В условиях ОРИТ многопрофильного многокоечного городского стационара 46,7% пациентов получают неэффективную эмпирическую антибактериальную терапию НС. После получения результатов микробиологического исследования терапия нозокомиального синусита проводится адекватно в 70% случаев, так как основой подбора антибактериальных препаратов врачами-реаниматологами остается основное заболевание с микробным пейзажем отличным от такового при нозокомиальном синусите.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Препаратом выбора для проведения эмпирической антибактериальной терапии острого синусита является амоксициллин. Если существует подозрение, что заболевание вызвано штаммами, продуцирующими -лактамазы, препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат.   Альтернативой аминопенициллинам при остром синусите в случае их непереносимости являются макролидные антибиотики, прежде всего - азитромицин и кларитромицин.   Также в качестве препаратов выбора или альтернативных препаратов целесообразно рассматривать антипневмококковые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
  2. Комплексная консервативная терапия при пристеночно-гиперпластическом и полипозно-гиперпластическом синусите проводится по следующей схеме: моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день в течении 7 дней, одновременно назначяется назонекс в суточной дозе 400 мкг (200 мкг в каждую половину носа 1 раз в день). Продолжительность лечения назонексом составляет  8 недель. Курс терапии назонексом возобновляется через 0,5 года после начала лечения назонекс назначается в прежней терапевтической дозировке на срок 8 недель.
  3. Вне обострения бактериального воспаления в ОНП при гиперпластических формах хронического синусита антибактериальную терапию проводить не следует.
  4. При выборе хирургической тактики лечения одонтогенного гиперпластического гаймороэтмоидита  предпочтение следует отдавать радикальному хирургическому вмешательству. При пристеночно-гиперпластическом и полипозно-гиперпластическом синусите эндоназальный эндоскопический подход и традиционные радикальные вмешательства имеют одинаковую эффективность.
  5. При пристеночно-гиперпластическом синусите следует добиваться устранения аномалии строения внутриносовых структур.
  6. Ремоделирование крючковидного отростка  проводится двумя способами. При первом способе производится частичная отсепаровка слизистой оболочки боковой стенки носка перед крючковидным отростком, после чего методом перемещения формируется дубликатура слизистой оболочки высотой около 0,5 см., имитирующая функцию крючковидного отростка. При втором способе формируется канал в слизистой оболочке боковой стенки носка перед зоной остиомеатального комплекса. После этого в сформированный канал имплантируется хрящевой имплантат, взятый из передних перегородки носа. Взятие хряща осуществляется после отсепаровки слизистой оболочки перегородки носа через разрез слизистой оболочки, произведенный отступя 0,5 см. от края четырехугольного хряща. Получено положительное решение о выдаче патента РФ от 10.04.09 заявка № 2008112002/14(012972) «Способ ремоделирования крючковидного отростка».
  7. С целью раннего выявления нозокомиального синусита всем больным, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии более 6 суток необходимо в динамическое наблюдение ЛОР врача, а по возможности, проведении компьютерной томографии околоносовых пазух.
  8. При проведении эмпирической антибактериальной терапии нозокомиального синусита в отделении реанимации и интенсивной терапии препаратами выбора являются цефалоспорины ІІ поколения с антисинегнойной активностью предпочтительно в комбинации с аминогликозидами; альтернативными препаратами являются тикарциллин/клавуланат или карбапенемы, предпочтительно - в комбинации с аминогликозидами, или - респираторные фторхинолоны и ванкомицин при метитилен резистентном золотистом стафилакоке. Лечебный алгоритм у больных с нозокомиальным синуситом должен включать обязательную активную санацию околоносовых пазух.

Список печатных работ опубликованных по теме диссертации:

  1. Критерии выбора средств для  антибактериальной терапии хронического синусита/ А.Б.  Туровский // Трудный пациент-2004.-том 2.-С.5-9.
  2. Лечение больных с синуситом,развившемся на фоне морфо-функциональной недостаточностикрючковидного отростка/ А.Б.  Туровский// Российская оториноларингология-2008.-№5(36).-С159-161.
  3. Терапия острого бактериального воспаления верхних дыхательных путей в амбулаторных условиях/ А.Б.  Туровский // Справочник поликлинического врача-2008.-№4.-С.53-56.
  4. Значение бактериальной микрофлоры в этиологии и патогенезе хронического синусита/ А.Б.  Туровский // Вестник оториноларинголог.-2008-№3.-С.39-41.
  5. Значение бактериальной микрофлоры при хроническом синусите/ А.Б.  Туровский //Российская ринология-2008.-№2.-С.25-25
  6. Эффективность антибактериальной терапии нозокомиального синусита в отделениях  реанимации и  интенсивной терапии / А.Б.  Туровский// Справочник поликлинического врача -2008.-№2.-С.37-38.
  7. Этиотропная  терапия бактериального  синусита/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский//Consilium medicum,пульмонология приложение- 2005.-С.7-10.
  8. Антибактериальная  терапия острого среднего отита и синусита у  взрослых в амбулаторной практике/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский// Русский Медицинский Журнал-2004.-том12.-№.-С.1188-1190.
  9. Антибактериальная  терапия острого воспаления  в оториноларингологии/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский// Справочник поликлинического врача-2005.-№1.-С.49-52.
  10. Роль и место симптоматической терапии при острых респираторных заболеваниях/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский//Лечебное дело-2008.-№1.-С.27-31.
  11. Тактика ведения рецидивирующим гнойным синуситом, обусловленным аномалий строения крючкового отростка/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский// Вестник оториноларинголог.-2008-№3.-С.27-29.
  12. Способ лечения  синусита, возникшего у пациентов с анатомно-функциональной несостоятельностью крючковидного отростка/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский//Российская ринология-2008.-№2.-С.30-30.
  13. Антибактериальная терапия острого воспаления в оториноларингологии/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский // Consilium medicum. - 2005. - T. 3, №1.
  14. Антибактериальная терапия ЛОР-органов в амбулаторных условиях/Туровский А.Б., Шубин М.Н.// Вестник оториноларинголог.-2000-№5.-С.70-71. 
  15. Роль симптоматической терапии при заболеваниях носа и околоносовых пазух / А.Б. Туровский, А.В. Баландин// Вестник оториноларинголог.-2006-№3.-С.49-52.
  16. Анализ  адекватности лечения острых форм среднего отита и бактериального синусита в амбулаторно-поликлинической практике/ А.И. Крюков, А.Б. Туровский, А.В.Баландин, Р.Б.Хамзалиева, Д.В.Суббота// Вестник оториноларинголог.-2006-№1.-С.61-64.
  17. Современные возможности антибактериальной терапии в оториноларингологии / А.Б. Туровский, Г.И.Изотова, Р.Б.Хамзалиева//Русский Медицинский Журнал-2006.-том14.-№14(256).-С.325-327.
  18. Моксифлоксацин-представитель нового поколения фторхинолонов для лечения бактериальной инфекции в оториноларингологии / А.И. Крюков, А.Б. Туровский, А.В.Баландин//Фармацевтика-2005.-№4/5.-С1-5.
  19. Антибактериальная терапия ранних проявлений бактериального воспаления верхних дыхательных путей пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии/А.И.Крюков, А.Б.Туровский, В.Г.Жуховицкий, И.С.Абдулаев// Вестник оториноларингологии -2005.-№1.-С49-51.
  20. Алгоритм диагностики и лечения больных, находящихся в отделении реанимации/И.А.Мирошниченко, Е.А.Кирасирова, А.Б.Туровский, Ю.И.Домбровская// Российская оториноларингология-2008.-№5(36).-С100-103.
  21. Современные возможности антибактериальной терапии в оториноларингологии/ А.Б.Туровский ,Г.И.Изотова, Р.Б.Хамзалиева // Русский Медицинский Журнал-2006.-том14.-№14(256).-С.325-328.
  22. Системная антибактериальная терапия при одонтогенном верхнечелюстном синусите на современном этапе/ Г.Ю. Царапкин,А.Б. Туровский, А.Э.Завгородний// Русский Медицинский Журнал-2007.-том15.-№18(299).-С.1352-1355.
  23. Тактика ведения больных нозокомиальным синуситом в отделениях реанимации и интенсивной терапии/ А.И.Крюков, А.В.Шабунин, И.Л.Кунельская, А.Б.Туровский, И.С.Абдулаев// Стерилизация и госпитальная инфекции-2007.-№2(4).-С.51-55.
  24. Стандарты оказания ЛОР помощи больным, находящимся в отделениях реанимации/ Н.А.Мирошниченко, Е.А.Кирасирова,  А.Б.Туровский, И.С.Абдулаев,И.В.Лафуткина//Российская оториноларингология, приложение -2007.-С62-66.
  25. Анализ адекватности бактериологического исследования при гнойно-воспалительных заболеваниях лор-органов, явившихся причиной летального исхода/И.А.Волошина,В.Г.Жуховицкий,А.Б.Туровский,И.В.Драбкина,Э.Э.Шашева/ Вестник оториноларингологии -2008.-№5.-С.29-32.
  26. Рецидивирующий бактериальный синусит/ А.И.Крюков, , А.Б.Туровский, П.Л. Чумаков//Новые лекарственные препараты-2007.-№2.-С.3-15.
  27. Нозокомиальная инфекция в оториноларингологии/ А.И.Крюков, А.Б.Туровский,И.С.Абдулаев// Новые лекарственные препараты-2007.-№2.-С.37-48.
  28. Хронические и рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей/ А.И. Крюков, А.Б.Туровский,А.А.Сединкин// Вестник оториноларин.,приложение -2006.-№5.-С.48-50.
  29. Особенности лечебно-диагностической тактики при нозокомиальном синусите в отделениях реанимации и  интенсивной терапии крупного многопрофильного стационара/ А.И.Крюков, А.Б.Туровский, И.С.Абдулаев// Вестник оториноларингологии, -2008.-№2.-С.30-33.
  30. Новые возможности неинвазивного лечения синусита/ А.И.Крюков, И.Л.Кунельская,  А.Б.Туровский,М.Е.Артемьев,З.С.Ибрагимов// Вестник оториноларингологии, -2007.-№2.-С.33-37.
  31. Возможности консервативной терапии инволютивных изменений слизистой оболочки полости носа/ И.Л.Кунельская, Г.И.Изотова, А.Б.Туровский// Вестник оториноларингологии, -2007.-№3.-С.48-50.
  32. Значение бактериальной микрофлоры при хроническом синусите/ А.Б.Туровский//Ежегодн.конф.Российского общества ринологов:Тез.докл.-Мн.,-2008.,С.16.
  33. Бактериальная микрофлора в развитии обострения хронического синусита /А.Б.Туровский//7-я Всероссийская конф.оторин. :Тез.докл.-Мн.,-?.,С.219-220.
  34. Профилактика инфекционных осложнений при септопластике с фиксацией перегородки носа силиконовыми септальными шинами/ Г.Ю.Царапкин, А.Б.Туровский,Г.Н.Изотова// 6-я научно-практ.конф.Фармакологические и физические методы лечения в оторин-и:Тез.докл.-Мн.,-2008.,С.51-52.
  35. Медикоментозное лечение рецидивирующего бактериального синусита/ А.Б.Туровский//6-я научно-практ.конф.Фармакологические и физические методы лечения в оторин-и:Тез.докл.-Мн.,-2008.,С.52-53.
  36. Тактика ведения больных при нозокомиальном поражении околоносовых пазух в отделениях реанимации и  интенсивной терапии/ А.И. Крюков, А.Б.Туровский, И.С.Абдулаев//4-я научн.-практ.конф. «Внутрибольничные  инфекции в стационарах различного профиля, профилактика,лечение осложнений» :Тез.докл.-Мн.,-2006.,С.26-28.
  37. Лечение и меры профилактики рецидивирующих форм бактериального синусита/ А.И. Крюков, А.Б.Туровский//4-я научн.-практ.конф. «Фармаколог. и физич. Методы лечения в отоларин.» :Тез.докл.-Мн.,-2006.,С. 28-29.
  38. Ремоделирование крючковидного отростка/ А.И. Крюков, А.Б.Туровский//4-я научн.-практ.конф. «Фармаколог. И физич. Методы лечения в отоларин.» :Тез.докл.-Мн.,-2006.,С.29-30.
  39. Лечебно-диагностическая тактика при одонтогенном верхнечелюстном синусите/ А.Б.Туровский ,Г.Ю.Царапкин//4-я научн.-практ.конф. «Фармаколог. И физич. Методы лечения в отоларин.» :Тез.докл.-Мн.,-2006.,С.50-52.
  40. Этиопатогенетический подход к лечению нозокомиального синусита/ А.Б.Туровский, И.С.Абдулаев /5-я научн.-практ.конф. «внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» :Тез.докл.-Мн.,-2007.,С.34.
  41. Место оптической эндохирургии в ринологии/ А.И. Крюков, А.Б.Туровский //3-я научн.-практ.конф.Фармакологич. и физич. Методы лечения в оторинолар. :Тез.докл.-Мн.,-2005.,С.21-33.
  42. Нозокомиальный синусит и постинтубационный стеноз гортани и трахеи у больных, находящихся в отделениях реанимации / Е.А.Кирасирова, Н.А.Мирошниченко,  А.Б.Туровский,Ю.Н.Домбровская// «новые направления в оторинолар. :Тез.докл.-Мн.,-2008.,С.89-94.
  43. Лечение рецедивирующего гнойного синусита/ А.Б.Туровский //7-я российск.ежегодн.конф.оторин. «Наука  и практика в оторингологии» . :Тез.докл.-Мн.,-2008.,С.43.
  44. Лечебно-диагностическая тактика при одонтогенном верхнечелюстном синусите: Метод. рекомендации № 27/ А.И. Крюков, Р.Б.Хамзалиева, А.Б. Туровский, Г.Ю. Царапкин, 2005.
  45. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном  синусите (ОБС): Метод.рекомендации/ А.И. Крюков, А.Н.Петровская, А.Б. Туровский, А.А.Сединкин,А.В.Баландин, А.Д.Димова, 2004.
  46. Переоперационная антибиотикопрофилактика при операциях в оториногологии: Метод. рекомендации/ А.И. Крюков, А.И. Петровская,А.В баландин,В.Г.Жуховицкий А.Б. Туровский, 2004.
  47. Диагностика и лечение хронического синусита:Метод.рекомендации/ А.И. Крюков, А.Н.Петровская, А.Б. Туровский,В.Г. Жуховицкий, А.В. Баландин, 2005.
  48. Лечебно-диагностический алгоритм при патологии ЛОР-органов: Метод.рекомендации/ А.И.Крюков,И.В.Павлов,Ю.В.Варшавский,О.А. Тарасенко,В.Т.Пальчун, Н.Л.Кунельская, Р.Б.Хамзалиева, Г.Н.Изотова, А.Б.Туровский,Е.А.Кирасирова, С.Г.Романенко,Е.В.Гаров,2007.
  49. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний в оториноларингологии: Метод. рекомендации / А.И. Крюков, А.Н.Петровская, А.Б. Туровский, А.В.Баландин, А.Д.Димова, 2005.
  50. Рецидивирующий бактериальный синусит/ А.И. Крюков, Р.Б.Хамзалиева, А.Б.Туровский, И.А.Волошина,И.С.Абдулаев, 2006.
  51. Обьем и организация лор-хирургической помощи в амбулаторных условиях/ А.И. Крюков,М.Г.Лейзерман,М.В.Гунчиков,Р.А.Забиров,Д.А.Клешнин, Р.Б.Хамзалиева, А.Б.Туровский, Н.Л.Кунельская, 2006.
  52. Применение цитостатитов для  профилактики развития послеоперационных рубцовых осложнений в оториноларингологии: Метод. рекомендации/А.И.Крюков, А.И.Петровская, А.Б.Туровский, Е.А.Кирасирова, М.Н.Шубин, 2004.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.