WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Ронами Валерий Гусейнович

"Лечение больных с варикозной болезнью ассоциированной со слабостью соединительной ткани"

14.00.44 сердечно-сосудистая хирургия

автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2008 г.

Работа выполнена на кафедре пластической и реконструктивной микрохирургии с рентгенохирургией ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Научный консультант: 

доктор медицинских наук, профессор Абалмасов Константин Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бранд Яков Бениаминович,

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович,

доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова МЗ и СР РФ. 

Защита диссертации состоится «23» января 2009г. на заседании диссертационного совета Д 208.073.03 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук  в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий»  (121552, Москва, ул. 3я Черепковская, д.15 «а»).

  С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «____»_____________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Д.М. Галяутдинов                                

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

       Варикозная болезнь нижних конечностей в настоящий момент остается одним из наиболее распространенных заболеваний. Так по данным В.С. Савельева и соавт. только в городе Москве ежегодно госпитализируется для оперативного лечения по поводу ХВН 9000 человек, что составляет около 5% всех больных, поступающих в хирургические стационары.

       Несмотря на применение новых методов лечения, количество рецидивов варикозной болезни остается достаточно высоким. В работах ряда исследователей доказана роль вертикального рефлюкса в возникновении хронической венозной недостаточности и  рецидивов после хирургического лечения (Абалмасов К.Г. с соавт.). Однако нет исследований, объединяющих причинно-следственные связи между возникновением вертикального рефлюкса по глубоким венам и генетическим статусом больного.

       Другой проблемой варикозной болезни остаются первичные и рецидивирующие венозные тромбозы, которые сами могут являться причиной возникновения хронической венозной недостаточности. Они также осложняют течение основного заболевания. Большинство исследователей однозначно высказываются в пользу активной хирургической тактики при осложненном течении варикозной болезни, однако это не гарантирует полноценный успех лечения.        Сохраняется высокий риск возникновения первичных венозных тромбозов, после вмешательства на подкожных венах, когда извращенное венозное кровообращение в конечности полностью нивелировано. Больной ощущает мнимое состояние безопасности, несмотря на существующий потенциальный риск венозного тромбоза. В настоящий момент широко исследуется синдром «эконом класса» (возникновение венозных тромбозов при длительных авиа перелетах), очевидно, что среди этих больных были и перенесшие вмешательство на венах нижних конечностей.

       Следующая проблема, также тесно ассоциированная со снижением или неполноценным восстановлением качества жизни после операции, это остаточные симптомы. Часто больной обращается с определенными жалобами, проходит полный курс хирургического лечения с последующей реабилитацией, а субъективные негативные ощущения остаются, то есть качество жизни, несмотря на проведенное лечение полностью не восстанавливается. Это ведет к возникновению конфликтной ситуации между врачом и пациентом, возбуждает недоверие к медицине. Очевидно, что если бы врач изначально мог предупредить пациента о возможности сохранения остаточной симптоматики, этих негативных явлений можно было бы избежать. Неучитывание ряда факторов, пока не нашедших свое место в обследовании и лечении больных с варикозной болезнью, не позволяет добиться полного излечения основного заболевания. 

       Характерно, что большинство работ, проводимых в этом направлении, выполняется на базе специализированных центров и отделений, хотя первично все больные проходят через районное звено медицинской помощи. Зачастую врач поликлиники не ориентирован в данной проблеме, что негативно сказывается на общем течении основного и сопутствующих заболеваний.

Полиорганность поражения при различных вариантах дисплазии соединительной ткани обу­словлена тем, что тератогенный герминационный период для многих органов и систем примерно одинаков. При клиническом обследовании родственников пациентов с подобными заболеваниями у них не обнару­живается типичных признаков поражения соединительной ткани, тогда как данные родословных свидетельствует о «накоплении» в семьях больных такой патологии, как ос­теохондроз, остеоартроз, варикозное расширение вен, ге­моррой и т. д.

       В настоящий момент нет научной работы, в которой  системно проанализированы причины неудач лечения хронической венозной недостаточности, не проводились синергические исследования на уровне первичного звена оказания медицинской помощи, крупного учреждения и специализированной кафедры, научная работа которой ориентирована в данном направлении.

       Все вышеизложенное послужило  причиной планирования данного исследования.

       Исходя из этого, нами была сформулирована цель исследования.

       Цель исследования: улучшение результатов лечения хронической венозной недостаточности, за счет изучения ее ассоциации со слабостью соединительной ткани.

       В соответствии с целью исследования нами были сформулированы следующие задачи.

  1. Выявить частоту встречаемости недостаточности клапанов глубоких вен во всей популяции больных варикозной болезнью и ее ассоциацию с особенностями генетического статуса больных.
  2. Выявить наиболее характерную сопутствующую патологию у больных с варикозной болезнью и ее связь со слабостью соединительной ткани.
  3. Определить связь между генетическим статусом и наличием сопутствующей патологии.
  4. Изучить качество жизни в до- и послеоперационном периодах у больных с варикозной болезнью.
  5. Выявить причины рецидива варикозной болезни и их ассоциацию с генетическим статусом больных.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью.

7. Разработать алгоритм обследования и лечения больных с варикозной болезнью и сопутствующей патологией.

       Положения выносимые на защиту:

1. Среди причин возникновения варикозной болезни большую роль играет первичная слабость соединительной ткани.

2.  Основные причины рецидивов варикозной болезни связаны с развитием вертикального рефлекса по глубоким венам.

3.  Развитие вертикального рефлекса по глубоким венам ассоциировано с первичной слабостью соединительной ткани, что определяет характер сопутствующей патологии.

4. Большинство сопутствующих заболеваний ассоциировано с исходным генетическим статусом больного.

5. Изучение генетического статуса больного позволяет сформировать группы риска возникновения тромботических осложнений и прогнозировать течение заболевания.

  1. Основными причинами снижения качества жизни после хирургического лечения варикозной болезни являются симптомы, связанные с сопутствующей патологией, в первую очередь изменениями в опорно-двигательном аппарате.
  2. Разработанный комплекс консервативных мероприятий, направленный на реабилитацию в послеоперационном периоде, позволяет улучшить результаты лечения больных с варикозной болезнью.

       Научная новизна

1.Доказана связь между качеством жизни больного с варикозной болезнью и наличием исходных сопутствующих заболеваний.

2.Впервые выявлены наиболее значимые сопутствующие заболевания, влияющие на снижение качества жизни больных в послеоперационном периоде, это в первую очередь заболевания опорно-двигательного аппарата.

3.Впервые на большом клиническом материале доказана значимость  изучения генетического статуса больных с варикозной болезнью, для прогнозирования результатов их лечения.

4.Доказано, что между оценкой качества жизни по опроснику SF 36 и специализированному опроснику прямой корреляционной связи нет.

5.Впервые разработан комплекс реабилитационных мероприятий с учетом сопутствующей патологии, что позволяет улучшить результаты лечения больных с варикозной болезнью.

Практическая значимость

1.Формирование групп риска тромботических осложнений позволяет ориентировать больного на риск возникновения этого осложнения и назначить своевременную профилактику этого осложнения.

2.Выявленные закономерности позволяют улучшить прогнозирование течения основного заболевания и определить рекомендации больному после хирургического лечения варикозной болезни.

3.Оптимизация послеоперационного периода позволяет улучшить субъективную оценку качества жизни больного.

4.Разработанный комплекс консервативных мероприятий позволяет производить эффективную реабилитацию, что улучшает качество жизни больных в послеоперационном периоде.

5.Разработанный алгоритм позволяет оптимизировать обследование и лечение больных с варикозной болезнью.

Личное участие автора

Автор лично участвовал в обследовании, хирургическом лечении, разработке алгоритма лечения, анализе и обработке полученного материала.

Реализация результатов работы.

Результаты работы внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН, ЦКБ РАН, 32 МСЧ г. Москвы, поликлиники 221 г.Москвы.

Апробация работы и публикации по теме диссертации.

Результаты работы доложены на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов №13; ежегодных майских конференциях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (№12,13,14); заседании объединенной конференции кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии с рентгенохирургией ГОУ ДПО РМАПО Росздрава - 27.06.2008 года; III Съезде лимфологов России - сентябрь 2008г.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 216 страницах машинописи, содержит 20 рисунков, 37 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, 6  глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указа­тель литературы включены 427 авторов из них 252 отечественных и 175 иностранных.

Общая характеристика диссертации

Всего с 2005 по 2008гг. в поликлинике № 221 г. Москвы, на клинической базе кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО, НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, МСЧ №32 г. Москвы прошли обследование и лечение 520 больных. Все больные были разделены на две группы, критерием включения в группу являлось наличие или отсутствие вертикального рефлюкса по глубоким венам.

У 134 больных выявлен вертикальный рефлюкс по глубокой венозной системе, что составляет 25,7% от всех обследованных. У остальных 386 больных, что составляет 74,3% ХВН проявлялась варикозной болезнью. Больным с недостаточностью клапанов глубоких вен выполнено 174 операции, у 40 больных операции выполнялись на обеих нижних конечностях. Операции на обеих нижних конечностях выполнялись в два этапа. Чаще встречалось более выраженное поражение левой нижней конечности - 134 больных, что составляет 77,01%. Из 134 больных 83 женского пола, что составило  около 62 %, 51 пациент мужского пола, что составило  около 38 %. Возраст больных женского пола колебался от 30 до 76 лет, средний возраст 53 + 15.2 лет, возраст больных мужского пола колебался от 42 до 72 лет, средний возраст составил 58 + 12.8 лет.

Из 386 больных с варикозной болезнью без недостаточности клапанов глубоких вен 201 женского пола, что составило  52%, 185 пациентов были больные мужского пола, что составило  около 48 %. Возраст больных женского пола колебался от 23 до 73 лет, средний возраст 48 + 13.2 лет, возраст больных мужского пола колебался от 32 до 72 лет, средний возраст составил 52 + 11.9 лет.

Табл. № 1 Суммарное распределение больных по группам

Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

Мужской пол

Женский пол

Распред. среди всех больных

(в%)

Средний возраст

ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

  185

  201

  74,2%

51,4 + 12,6

ВБ с вертикальным рефлюксом по глубоким венам

51

  83

  25,8%

55,5 + 14,4

Следует отметить, что в наших исследованиях средний возраст больных мужского пола был несколько выше женского, что, по-видимому, связано с более поздней обращаемостью больных мужского пола за врачебной помощью. Данное предположение нашло свое подтверждение при анализе сроков обращаемости больных за специализированной помощью от появления (со слов больного) первых клинических проявлений. Подавляющее большинство больных страдали хронической венозной недостаточностью от 5 до 20 лет. Больных со сроками заболевания до 1-го года было 4,47%, больных с длительностью заболевания от 1 до 5 лет было 20,9%, больных со сроками заболевания от 5 до 10 лет было 40,3%, больных со сроками заболевания от 10 до 20 лет было 26,1%, больных с сроками заболевания более 20 лет было 8,2%. Из представленных данных видно, что в большинстве больные мужского пола обращаются за специализированной помощью позже, чем пациенты женского пола.

Для больных с варикозной болезнью характерны:

  • избыточный вес (в наших наблюдениях это 78% больных),
  • малоподвижный образ жизни (в наших наблюдениях при сборе анамнеза малоподвижный образ жизни удалось выявить у 27% больных).

Мы предположили, что с возрастом пациенты склонны откладывать свое посещение врача на более длительный срок, чем молодые люди - с возрастом больных увеличивались сроки их обращения за специализированной помощью от момента возникновения первых жалоб. Это можно объяснить двумя факторами:

1.социальный фактор

2.фактор нарушения качества жизни, т.е. больные обращаются за помощью только после того как начинает страдать их качество жизни, что в своей основе, как правило, имеет факт возникновения трофических расстройств.

Второй фактор более объективен, чем первый. Трофические расстройства мы наблюдали у 58% больных женского пола и 42% больных мужского пола, при расчете относительного показателя от всех пролеченных больных. Согласно нашим данным наибольший риск возникновения трофических расстройств приходится на период 5 - 10 лет от начала заболевания.

Максимальное количество больных, с момента появлений первых клинических проявлений заболевания до возникновения трофических расстройств, приходится на первые 10 лет. При анализе полученных данных, так же подтвердились вышеуказанные закономерности. Больных женского пола отмечавших первые появления трофических расстройств в сроки заболевания до 5 лет было 27%, больных мужского пола 14,2%, т.е. практически в два раза меньше. Больных женского пола отмечавших первые появления трофических расстройств в сроки заболевания более 5 лет (до 20 лет) было 68,75%, больных мужского пола 66,7%, т.е. в данном временном промежутке относительный показатель по половому признаку практически одинаков.

Отчетливой закономерности в сроках возникновения активной трофической язвы от развития первых трофических нарушений обнаружено не было. Не исключено, что данный факт связан с образом жизни больного и соблюдением правил личной гигиены.

У больных старшей возрастной группы не редкость сочетание варикозной болезни с другими заболеваниями. Тяжелая сопутствующая патология часто усугубляет течение основного заболевания, что может создавать ложную клиническую картину и усугублять видимые клинические проявления.

При анализе сочетанной венозной патологии (заболевания других венозных систем) мы выявили, что наиболее часто встречается геморрой – 63 больных, что составляет 47% от всех больных, нарушения венозного оттока от головного мозга у 24 больных, что составляет 18%, у одного больного в анамнезе была операция по поводу варикоцелле – 0,76%.

При проведении исследований гемодинамических особенностей, возникающих при варикозной болезни,  мы исключили больных с тяжелой сочетанной патологией, которая являлась бы противопоказанием для хирургического лечения.        

При исследовании венозной системы нижних конечностей мы преследовали следующие задачи:

  1. выявить причины возникновения варикозной болезни,
  2. подтвердить или исключить рефлюкс в сафено-бедренном и сафено-подколенном соустьях,
  3. выявить наличие и локализацию недостаточности перфорантных вен.

Конечной целью исследований всех групп явилось уточнение причин и анатомо-функциональных характеристик вертикального и горизонтального рефлюксов.

В исследовании использовались следующие методы:

  1. ультразвуковое допплерографическое исследование вен нижних конечностей,
  2. исследование микрофлоры из трофических язв.

Клинический осмотр больных всегда начинался со сбора анамнеза и жалоб больных. Жалобы распределяли по следующим критериям:

  1. Физический (мне трудно быстро ходить, мне трудно подниматься по лестнице, мне трудно наклоняться, я не могу выполнять определенную работу по дому)
  2. Психологический (я стесняюсь вида своих ног, я легко раздражаюсь, мне трудно начинать делать что-либо утром, я чувствую себя неполноценным, я вынужден/а соблюдать предосторожности, я часто чувствую усталость)
  3. Социальный (я не могу ходить в театр и гости, я не могу заниматься спортом, мне трудно водить автомобиль)
  4. Болевой (боль ограничивает мою работоспособность, я чувствую боль в ногах, я плохо сплю из-за болей в ногах, я не могу долго стоять).

Эти характеристики соотносили со шкалой снижения трудоспособности и результатам анализа ответов больных по опроснику SF36.

В различных клиниках приняты различные методологии подготовки больного и операционного поля перед операцией, несколько отличаются технические аспекты, даже стандартных операций. В нашем исследовании целесообразно выделить две основные позиции:

  1. Профилактика инфекционных осложнений (у больных, страдающих варикозной болезнью, риск возникновения инфекционных осложнений достаточно велик). Больные с активными язвами и язвами в стадии рубцевания практически относятся к группе риска местных инфекционных осложнений, даже при благоприятном послеоперационном течении.
  2. Максимально радикальное выполнение оперативного лечения – вальвулопластика, иссечение подкожных вен и перевязка перфорантных вен и другие.

Учитывая выше сказанное, необходимо подробно остановиться на кратком перечислении хирургических пособий, применявшихся в нашей работе:

Варианты операции пластики клапана бедренной вены

  1. Операции при симметричном перерастяжении обеих створок клапана ( N=122 );
  2. Операции пластики клапана бедренной вены у больных раннее перенесших тромбофлебит ( N=28 );
  3. Операции при тромбозе клапанного синуса ( N=8 );
  4. Операции при разрушении створок клапанов глубоких вен в результате перенесенного тромбофлебита ( N=22  );
  5. Комбинированные операции ( N=320 ).

Анализ интра- и послеоперационных осложнений.

       У 5-ти больных (0,96%) при выполнении мобилизации бедренной вены и поверхностной вены бедра была травмирована венозная стенка в области клапанного синуса, в этом месте стенка вены и в норме  истончена, а при патологическом перерастяжении малейшая травматизация ведет к нарушению ее целостности. Во всех случаях дефект был зашит отдельными узловыми швами с применением микрохирургической техники нитью 8/0-10/0.

       У 4-х больных (0,76%) мы наблюдали развитие лимфатических осложнений в виде длительного лимфооистечения и развития мягкого (восковидного) отека на голени.

       У двух больных (0,38%) мы наблюдали образование перивазальной гематомы, потребовавшей реоперации, т.к. это вызывало компрессию вены. У 9 (1,72%) больных возникла длительная лимфоррея. У 5 (0,96%) больных образовалось лимфоцелле, потребовавшее повторного вмешательства. У 5 больных (0,96%) наблюдались обширные подкожные гематомы. Во всех случаях удалось полностью нивелировать осложнения и добиться хорошего клинического эффекта.

Особенности клинического течения больных с варикозной болезнью, в том числе и с вертикальным рефлюксом по глубокой венозной системе.

       Все больные в дооперационном периоде проходили стандартное обследование, включающее визуальный осмотр, первичное ультразвуковое исследование линейным допплерографическим аппаратом, ультразвуковое исследование в дуплексном режиме, исследование напряжения кислорода в поверхностных тканях, исследование микрофлоры (из трофической язвы). Флебографическое исследование проводили только при спорных результатах ультразвукового дуплексного сканирования. При анализе анамнестических данных мы акцентировали внимание на субъективных ощущениях больного, т.к. именно это является определяющим в оценке качества жизни каждого отдельно взятого больного.

         296 больных (56,9%) отмечали различные заболевания вен нижних конечностей у ближайших родственников старшего поколения.

Риск возникновения тромбофлебита как следствие утяжеления кардиального статуса у 1,15% больных имели 0 баллов, 4,02% 1 балл и 0,57% 2 балла.

Только 18 больных (10,3%) с 2 классом клинических проявлений считали свое заболевание только косметическим дефектом. У остальных больных наблюдались круралгии, ортостатические боли после длительного стояния, тяжесть в нижних конечностях, утомление и парастезии (в ряде случаев ассоциированные с изменениями в поясничном отделе позвоночника).

Всю совокупность жалоб больных мы проанализировали для каждой группы отдельно.

Табл. №2 Распределение встречаемости жалоб больных по группам

Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

Физиче

ский

Психологический

Социальный

Болевой

ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

 

45

 

234

154

21

ВБ с вертик.рефлюксом по глубоким венам

 

45

126

34

55

В нашем исследовании подавляющее количество больных оценивали свое состояние как ущербное и испытывали чувство опасения за свое здоровье в будущем. Значительно меньше связывало свое посещение врача со снижением работоспособности и невозможностью посещать театр, различные развлекательные мероприятия.

Больных с вертикальным рефлюксом по глубоким венам мы разделили на две группы  (по видам вертикального рефлюкса и условиям труда):

  1. Работа, связанная с длительными статическими нагрузками
  2. Работа, не связанная с длительными статическими нагрузками

В первую группу мы включали больных с работающих на производстве, педагогов, курьеров и так далее, во вторую группу больных выполняющих управленческие функции (руководители и их заместители), научные работники (не связанные с производством), пенсионеры и так далее.

В каждой подгруппе учитывали изолированный или сочетанный рефлюкс по глубокой и подкожной венозным системам. 104 больных (59,7%) на работе имели длительные статические нагрузки, 70 больных (40,3% ) с длительными статическими нагрузками связаны не были. Среди больных первой группы 21 больной (20,2%) имели изолированный рефлюкс по глубокой венозной системе, 83 больных (79,8%) имели сочетанный рефлюкс по нескольким венозным системам. Среди второй группы 54 больных (77,1%) имели изолированный рефлюкс, 16 больных (22,8% ) имели недостаточность клапанов нескольких бассейнов.

Анализируя взаимоотношения наличествующего объема поражения и жалоб, мы разделили больных на 4 группы, проведя выявление социо-экономической значимости каждого из вариантов поражения, т.е. при каком поражении какие причины в большей степени побудили обратиться в лечебно-профилактическое учреждение.

В группе с изолированным рефлюксом по глубокой венозной системе 72% больных основными факторами выделяли психологический фактор, что от всей популяции обследованных и пролеченных больных составляет 31%, второй по частоте причиной явился физический фактор, который доминировал у 22,6% в данной группе, что составляет 9,77% от всех больных, третьим по частоте явился болевой фактор, который доминировал у 5,3% в данной группе, что составляет 2,3% от всех больных, последним по значимости был социальный фактор, который составил 2,66% в данной группе и 1,14% от всех больных.

В группе больных с рефлюксом по глубокой венозной системе в сочетании с рефлюксом по подкожным венам 72,4% основными факторами выделяли психологический фактор, что от всей популяции обследованных и пролеченных больных составляет 24,1%, вторым по частоте был болевой фактор, который доминировал у 13,8% в данной группе, что составляет 4,6% от всех больных, третьим по частоте был физический фактор, который явился доминирующим у 6,9% в данной группе, что составляет 2,3% от всех больных, аналогичным по значимости явился социальный фактор, который составил 6,9% внутри данной группы и 2,3% от всех больных.

Больные женского пола наиболее часто на первое место по значимости выставляли жалобы на кожный зуд (43,6%), следующим по значимости симптомом для пациенток женского пола явилась боль (29,3%), на третьем месте по значимости отеки (23,6%), наличие варикозно измененных вен для больных женского пола принципиально важным симптомом было лишь у 22,4%, чувство распирания наблюдалось у 10,3%, зябкость и онемение у 6,89%, чувство тяжести у 5,1%, судороги у 4,6%, утомляемость у 3,44%, отечность дистальных отделов конечности в 2,29% случаев.

Распределение симптомов для больных мужского пола было несколько иным. Пациенты мужского пола наиболее часто предъявляли жалобы на отечность голени (21,8%), вторым по значимости был симптом кожного зуда ( 12,6% ), третьим по встречаемости явились ощущения зябкости и онемения ( 8,6% ), наличие варикозных вен в качестве жалоб выделялось 8,04% больных, боль в конечности 8%, чувство тяжести 6,32%, судороги 5,74%, утомляемость 4,02%, чувство распирания 1,72%, отеки в области стопы и голеностопного сустава 0,57%.

       Представленные данные свидетельствуют о разном клиническом проявлении вертикального рефлюкса у больных мужского и женского пола.

Согласно шкале снижения трудоспособности мы учитывали:

0 – бессимптомное течение (больной жалоб на снижение трудоспособности не предъявляет); 1 – наличие клинических симптомов не мешает больному работать без дополнительных воздействий; 2 – работа в течение 8 часов без применения поддерживающих средств (эластической компрессии не возможна); 3 – больной нетрудоспособен.

Табл. № 3 Распределение больных по шкале снижению трудоспособности.

Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

0

1

 

  2

  3

ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

  237

96

  50

3

ВБ с вертикальным рефлюксам по глубоким венам

  15

116

39

4

В нашем исследовании для больных с вертикальным рефлюксом по глубокой венозной системе на боль, один балл был присвоен 78,2%, два балла 21,8% больных, предъявлявших жалобы на болевые ощущения; на отек одни балл 68%, два балла 32% больных; на «венозную хромоту» один балл 90%, на два балла 10%; на пигментацию один балл 63,1%, на два балла 36,8%, на липотедрматосклероз один балл 79,2% два балла 20,8%; на трофические язвы один балл 79,4% два балла 20,6%; на рецидивы трофических язв один балл 22,6%, два балла 17,7%; на количество трофических язв один балл 72,6%, два балла 27,4%.

Для присвоения одного балла наибольшую значимость имела «венозная хромота», далее симптомы расположились в следующем порядке – липодерматосклероз, сам факт наличия трофических язв и боль, далее следует количество язв, отек, пигментация, рецидивы язв. Для присвоения двух баллов пигментация, отек, количество язв, боль, липодерматосклероз, наличие язв, рецидивы язв, пигментация.

Согласно полученным данным наибольшую значимость имели субъективные ощущения больного.

Мы распределили больных по группам по наличию или отсутствию трофических расстройств:

Группа 1 – без трофических расстройств – 381

Группа 2 – больные с индурацией кожных покровов - 19

Группа 3 – больные с зажившими язвами и белой атрофией Милиан 26

Группа 4 – больные с активными трофическими язвами - 19

Группа 5 - больные с отеком (без варикозно измененных вен и трофических расстройств) 75 (группа нами была выделена в самостоятельную, так как у больных с недостаточностью клапанного аппарата глубоких вен мы наблюдали выраженную отечность без других клинических признаков ВБ).

Суммарно нулевой балл был у 4,59% больных, при расчете показателя от всех пролеченных больных и у 38% больных с нулевым баллом. Пациентов с нулевым баллом по нетрудоспособности и одним баллом по симптомам было 2,3% при расчете показателя от всех больных и 6% от всех больных с одним баллом. Больных с нулевым баллом по нетрудоспособности и двумя баллами по симптомам было 1,7% от всех пациентов и 3,5% от тех больных, которым было присвоено два балла. Больных с нулевым баллом по симптомам и одним баллом по трудоспособности было 7,47% от всех пациентов и 61,9% от больных с нулевым баллом. Больных, у которых один балл по нетрудоспособности был аналогичен количеству баллов по симптомам, было 35% от всего количества и 91% от всех больных с таким сочетанием балловой оценки. Больных с одним баллом по нетрудоспособности и двумя баллами по симптомам было 24,1% от всей популяции больных и 62,7% от всех с таким сочетанием.  Больных с двумя баллами по нетрудоспособности и отсутствием баллов по симптомам не было, тогда как с одним баллом по симптомам было 2,98% от больных с таким сочетанием и 1,14% от всех пациентов. Больных с совпадением по два балла по трудоспособности и симптомам  было 21,3% от всех больных и 43% от больных с подобным сочетанием с тремя баллами по нетрудоспособности и отсутствием баллов по симптомам или одному баллу по симптомам не было. Больных с тремя баллами по нетрудоспособности и двумя баллами по симптомам было 2,3% при расчете от всех больных и 4,65% от всех с данным сочетанием.

При отсутствии баллов по снижению трудоспособности первое место занимают больные с бессимптомным течением, вторым по распространенности является вариант сочетания отсутствия снижения нетрудоспособности с симптомами одного балла. Самой маленькой была группа больных с сочетанием отсутствия баллов по снижению нетрудоспособности и двумя баллами по симптомам. Мы отметили общую тенденцию к увеличению снижения трудоспособности в зависимости от клинических проявлений, хотя прямой корреляции между снижением трудоспособности и величиной баллов по симптомам мы не выявили, за исключением больных получивших инвалидность где основным заболеванием явилась хроническая венозная недостаточность.

У больных со сроками заболевания до 1 года трофических расстройств в виде липодерматосклероза мы не наблюдали, в сроки длительности заболевания до 5 лет с липодерматосклерозом было 30% при расчете относительного показателя от всех больных с таким сроком заболевания, 11,5% от всех пациентов в этой группе и 3,8% от всех больных с трофическими расстройствами.

В сроки существования трофических расстройств до 10 лет  с липодерматосклерозом было у 60% от всех в этой временной группе, 23% от всех больных с таким видом трофических нарушений и 7,6% от всех с трофическими расстройствами.

В сроки существования трофических расстройств до 20 лет  больных с липодерматосклерозом было у 47,8% от всех в этой временной группе, 42,3% от всех больных с таким видом трофических нарушений и 13,9% от всех пациентов с трофическими расстройствами.

В сроки существования трофических расстройств более 20 лет  больных с липодерматосклерозом было у 37,5% от всех больных в этой временной группе, 23% от всех с таким видом трофических нарушений и  7,6% от всех больных с трофическими расстройствами.

Больных со сроками заболевания до 1 года с трофическими расстройствами в виде пигментации было у 10% от всех с таким сроком наблюдения, 5,2% при расчете относительного показателя от всех с таким видом патологии, 1,26% от всех больных с трофическими расстройствами.

Больных со сроками заболевания до 5 лет с трофическими расстройствами в виде пигментации было у 20% от всех с таким сроком наблюдения, 10,5% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 2,53% от всех пациентов с трофическими расстройствами.

Больных со сроками заболевания до 10 лет с трофическими расстройствами в виде пигментации было у 35% от всех с таким сроком наблюдения, 36,8% при расчете относительного показателя от всех с таким видом патологии, 8,8% от всех больных с трофическими расстройствами.

Больных со сроками заболевания до 20 лет с трофическими расстройствами в виде пигментации было у 17,4% от всех с таким сроком наблюдения, 21% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 5,06% от всех с трофическими расстройствами.

Больных со сроками заболевания более 20 лет с трофическими расстройствами в виде пигментации было у 31,2% от всех с таким сроком наблюдения, 26,3% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 6,3% от всех с трофическими расстройствами.

Больных со сроками заболевания до 1 года с трофическими расстройствами в виде язв было у 90% от всех больных с таким сроком наблюдения, 26,4% при расчете относительного показателя от всех с таким видом патологии, 11,3% от всех больных с трофическими расстройствами.

Больных со сроками заболевания до 5 лет с трофическими расстройствами в виде язв было у 50% от всех с таким сроком наблюдения, 14,7% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 6,3% от всех с трофическими расстройствами.

Больных со сроками заболевания до 10 лет с трофическими расстройствами в виде язв было у 35% от всех с таким сроком наблюдения, 20,6% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 8,8% от всех с трофическими расстройствами.

Больных со сроками заболевания до 20 лет с трофическими расстройствами в виде язв было у 34,7% от всех с таким сроком наблюдения, 23,5% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 10,1% от всех с трофическими расстройствами.

Больных со сроками заболевания более 20 лет с трофическими расстройствами в виде язв было у 31,2% от всех с таким сроком наблюдения, 14,7% при расчете относительного показателя от всех больных с таким видом патологии, 6,3% от всех с трофическими расстройствами.

Результаты микробиологического исследования

Исследования микрофлоры показали, что наиболее часто с язвенной поверхности высеивались стафилококки, часто в ассоциации с другими микроорганизмами (2 и 3 микроорганизма).

При анализе послеоперационного периода мы придерживались  общепринятых градаций по срокам после операции:

  1. ближайший послеоперационный период – сроки наблюдения до 3-х месяцев,
  2. отдаленный период после операции – сроки наблюдения более 3-х месяцев (до 5 лет в данном исследовании).

Ближайший послеоперационный период (до 3-х месяцев)

Все  больные в послеоперационном периоде проходили стандартное обследование, включающее визуальный осмотр,  ультразвуковое исследование линейным допплерографическим аппаратом, ультразвуковое исследование в дуплексном режиме и определение достаточной степени внешней компрессии (флеботонометрия).

Динамика клинических проявлений в ближайшем послеоперационном периоде.

Послеоперационное обследование больных мы начинали с анализа жалоб, это вызвано тем фактом, что основной целью любого лечения является возвращение больного к привычному образу жизни, а сам факт восстановления запирательной функции клапана для больного особого значения не имеет. У 5,74% больных в ближайшем послеоперационном периоде оставались боли имеющиеся исходно. При учитывании сохранения болевой симптоматики мы исключили случаи боли, связанные с послеоперационными ранами. Суммарный анализ показал, что в первые три месяца после операции у больных остаются симптомы боли, которые могут быть связаны с собственно хирургическим вмешательством и судороги, которые могут быть связаны не с венозными причинами, а являться проявлением корешкового синдрома, что было исходно подтверждено выполнением МРТ, КТ, цифровой рентгенографии позвоночника. Мы обратили внимание, что проявления корешковой симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде усиливались, что связывалось с позиционным положением больного на операционном столе.

Сохранение трудоспособности является основным показателем возвращения пациента к привычному образу жизни.

Распределение больных по группам согласно шкале снижения трудоспособности, обследованных в сроки до трех месяцев после выписки из стационара представлено в таблице.

Табл. № 4 Распределение больных по группам в сроки наблюдения до 3-х месяцев.

Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

0

  1

2

3

ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

287

  101

0

0

ВБ с вертикальным рефлюксом по глубоким венам

  90

42

0

2

Согласно представленным данным в первые три месяца практически все больные вернулись к привычному труду. При анализе результатов опроса больных мы обратили внимание, что исходное наличие трофических язв удлиняло сроки временной нетрудоспособности до 3-4 недель после выписки из стационара. В среднем к трудовой деятельности больные возвращались на 2-3 день после выписки из стационара, суммарно на 12-14 сутки после операции (в зависимости от характера труда).

В нашем исследовании больных с одним баллом в сроки наблюдения до трех месяцев было 19,5%, с двумя баллами было 4,6%. Сохранение болевой симптоматики и трофических расстройств в виде пигментации и липодерматосклероза, по видимому, и определяют продолжительность нетрудоспособности в послеоперационном периоде. Для присвоения одного балла наибольшую значимость имел липодерматосклероз, далее по значимости следовала боль и пигментация кожных покровов, аналогичная закономерность наблюдалась для присваивания двух баллов.

У 3,45% больных в послеоперационном периоде потребовалось назначение поддерживающих средств повышенной степени компрессии, однако рецидивов хронической венозной недостаточности в сроки наблюдения до трех месяцев мы не наблюдали.

Для удобства сравнения при анализе клинического состояния больных в отдаленном послеоперационном периоде мы использовали структуру аналогичную оценке ближайшего послеоперационного периода. В качестве показателей инструментальных методов исследования, мы использовали те же показатели, что и при оценке непосредственных результатов.

Динамика клинического состояния в отдаленном послеоперационном периоде (свыше 3-х месяцев).

В отдаленном послеоперационном периоде, сроки наблюдения до 5 лет обследовано 84 больных. Все проходили стандартное обследование, включающее визуальный осмотр и ультразвуковое исследование в дуплексном режиме с определением степени внешней компрессии.

       В данном материале учитывались только больные с достоверными данными об их состоянии. Почтовое анкетирование мы считаем недостаточно объективным, поэтому данный вид изучения отдаленных результатов мы не применяли.

Динамика клинического состояния в отдаленном послеоперационном периоде.

Структура жалоб в отдаленном периоде после операции несколько отличались от таковых в аналогичном исследовании в ближайшем послеоперационном периоде.

       Количество больных с болевой симптоматикой значительно уменьшилось и стало составлять 2,4% от обследованных в отдаленный период. Чувство тяжести, возникающее при значительной нагрузке, отмечали 3,6%, судороги 7,4%, отечность дистальных отделов конечности к концу дня отмечали 2,4%, рецидив варикозного расширения вен возник у 3,6% больных. Рецидив варикозной болезни был детерминирован изменениями вен не входящих в зону интереса первичной операции, что позволило нам расценивать данный рецидив как ложный.

Суммарный анализ показал, что в отдаленные сроки после операции остаются симптомы боли, которые значительно редуцируются. На первое место по значимости выходят судороги, количество которых практически не уменьшается и присоединившееся чувство тяжести, которого в ближайшем послеоперационном периоде мы не наблюдали. Так же появляются симптомы отечности и рецидива варикозного расширения подкожных вен. Появление ряда симптомов мы связываем с возникновением рецидива вертикального рефлюкса по глубокой венозной системе.

Распределение больных по группам согласно шкале снижения трудоспособности, обследованных в сроки более трех месяцев после выписки из стационара, представлено в таблице.

Табл. № 5 Распределение больных по группам в сроки наблюдения более 3-х месяцев.

Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

0

1

  2

3

ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

  287

101

  0

0

ВБ с вертикальным рефлюксом по глубоким венам

  122

20

  0

  2*

*-больные исходно не работавшие по инвалидности.

Хотя практически все больные вернулись к привычному труду, увеличилось количество отмечающих возвращение симптомов варикозной болезни. Больных с одним баллом в сроки наблюдения более трех месяцев было 35,7%, с двумя баллами было 9,5%, остальные больные имели нулевой балл.

Для присвоения одного балла наибольшую значимость имел липодерматосклероз, далее по значимости следовала боль и пигментация кожных покровов, аналогичное распределение наблюдалось для присвоения двух баллов.

       При анализе субъективной оценки качества жизни мы использовали четыре базовых параметра, результаты представлены в таблице.

Табл. № 6  Распределение встречаемости жалоб больных по группам в отдаленном периоде после операции

Наличие вертик. рефлюкса по глубоким венам

Физический

Психологический

Социальный

Болевой

ВБ без вертик. рефлюкса по глубоким венам

11

12

  1

  10

ВБс вертик. рефлюксом по глубоким венам

  10

11

  0

  12

Субъективно улучшение наблюдали практически все больные, вышеуказанные градации явились скорее неудобством, чем реально снижающими качество жизни.

Рецидивы варикозной болезни в сроки наблюдения более трех месяцев мы наблюдали у 15 пациентов, что составляет 17,8% от всех обследованных в отдаленном периоде. Со сроками наблюдения до 1 года рецидивов не было, в сроки наблюдения до 2 лет мы наблюдали рецидив у двух больных, в сроки наблюдения до трех лет у девяти, в сроки наблюдения до четырех лет у четверых больных.

Качество жизни пациентов до оперативного вмешательства.

При поступлении пациентов в клинику сразу после первичного осмотра, выдавался опросник общего назначения SF-36 и  опросники для определения основных жалоб у больных с ХВН и мотивов, побудивших обратиться за специализированной помощью в флебологический центр, с просьбой ответить на все поставленные вопросы. Больные отвечали на поставленные вопросы самостоятельно, как правило, это занимало около 20 минут. Временному фактору мы уделяли особое внимание, так как оценка качества жизни является субъективным показателем и во многом зависит от эмоционального состояния опрашиваемого. Отсутствие у опрашиваемого времени на обдумывание своих ответов, на наш взгляд, является отрицательным фактором при проведении таких исследований.

Для анализа были сформированы две группы:

В группу 1 включены больные с 2-3 классом клинических проявлений (с наличием варикозно измененных вен).

В группу 2 включены больные с 5-6 классом клинических проявлений (с наличием активных и заживших трофических язв).

4 класс клинических проявлений мы не рассматривали, так как больных с изолированным отеком, как единственным проявлением клинических проявлений не было, а в обеих группах были больные с жалобами на постоянно существующие или периодически возникающие отеки нижних конечностей.

Мы выявили, что дооперационные показатели КЖ по данным опросника SF-36 у пациентов с варикозной болезнью снижены почти по всем параметрам.

В общей группе больных с поражением венозного русла нижних конечностей, статистически значимо снижены показатели физической активности, общего здоровья, высоки роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, значительно снижен показатель болевого фактора. Это объясняется тем, что заболевания вен нижних конечностей ограничивают, прежде всего, двигательную активность. Статистически незначимо, по сравнению со здоровой популяцией, снижен показатель социальной активности. Показатели психического здоровья и жизнеспособности фактически не отличаются от таковых в здоровой популяции. 

При сравнении дооперационных показателей КЖ групп пациентов с ВБ с 2-3 класса клинических проявлений  с 5-6 классом клинических проявлений (ПТФС, трофические язвы), по данным SF-36, определяются статистически значимые различия в показателях физической активности, роли физических  проблем в ограничении жизнедеятельности, болевого фактора, социальной активности и общего здоровья. Эти параметры значительно ниже у пациентов с 5-6 классом клинических проявлений, чем у пациентов с 2-3 классом. КЖ больных со 2-3 классом клинических проявлений в основном страдает по таким показателям как физическая активность, роли физических ограничений и болевого фактора. Незначительно страдает фактор общего здоровья и роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Это говорит о преимущественном влиянии основного заболевания на физическую составляющую жизни больных, в то время как психическая составляющая страдает относительно меньше. У пациентов с ВБ 5-6 классом клинических проявлений дооперационные показатели КЖ статистически значимо снижены практически по всем показателям. Почти в 2 раза снижены такие показатели как фактор физической и социальной активности, фактор боли и роли физической проблем в ограничении жизнедеятельности, а также фактор общего здоровья. Фактор психического здоровья и жизнедеятельности страдает в меньшей мере.

       Мы не выявили различий при сравнении дооперационных показателей КЖ наших пациентов в различных возрастных и половых группах, в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

       Значительно сниженными оказались показатели боли и физической активности, социальная активность снижалась в меньшей степени. Как показал суммарный анализ полученных результатов больные с 5-6 классом клинических проявлений ВБ отмечали достоверное снижение собственного качества жизни, по сравнению с больными с 2-3 классом клинических проявлений ВБ.

Табл.№7 Сравнение уровня качества жизни до операции у больных с ВБ различных классов клинических проявлений

Параметр

2-3 класс

5-6 класс

Р

Баллы

16,8±4,1

12,4±5,1

0,03

Качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

В отдаленном послеоперационном периоде улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным наблюдается практически по всем параметрам. Наиболее значимо улучшились показатели физической активности, болевого фактора, роли физических проблем и общего здоровья. Это объясняется тем, что заболевания вен нижних конечностей ограничивают, прежде всего, двигательную активность. Показатель социальной активности также улучшился, поскольку, несмотря на отсутствие различий при сравнении его до и после операции, стал ближе к показателю в здоровой популяции. Таким образом, в результате реконструктивной сосудистой операции КЖ пациентов с ВРВ (по данным опросника SF-36) улучшается, однако по многим параметрам не достигает уровня КЖ в здоровой популяции, анализ причин  снижения качества жизни после адекватно выполненной операции будет приведен отдельно. 

Мы наблюдали статистически достоверную разницу в улучшении показателя КЖ в первой группе по сравнению с второй группой по следующим параметрам - боль, физическая активность, роль физических проблем и общего здоровья. (р>0,01).

В группе 1 КЖ повышается по всем показателям почти на 25%, в отличие от группы 2, в которой КЖ снижено больше чем в 2 раза по всем показателям.

При оценке с помощью опросника для больных первой группы после удачной операции КЖ составило 22,4 балла, а во второй группе  5 баллов, что соответствует неудовлетворительному качеству жизни.

Полученные данные говорят о том, что в группе 1 адекватно выполненная операция оказывает прямое влияние на качество жизни больных в отдаленном периоде.

При изучении качества жизни больных в отдаленном периоде анализ показал, что КЖ больных у которых в анамнезе не было тромбофлебитов намного лучше по всем показателям по сравнению с теми у кого в анамнезе был тромбофлебит глубоких вен с неполной реканализацией (не зависимо от состояния клапанного аппарата глубоких вен ) (р=0,003).

По данным опросника для изучения КЖ у больных с ВРВ мы также получили статистически достоверную разницу в  улучшении КЖ у больных первой группы по сравнению с больными второй группы. Показатель КЖ больныху в анамнезе которых имелся тромбофлебит и к моменту поступления в специализированный стационар реканализация глубоких вен была неполной, КЖ резко снижается по таким показателям как роль физических и эмоциональных факторов, жизнедеятельности и общего здоровья по сравнению с дооперационным периодом, незначительно снижается по факторам боли и физической активности. У больных же с проходимыми глубокими венами наблюдается повышение КЖ по всем показателям, а по таким как фактор боли, роль физических и эмоциональных проблем, жизнеспособности и общего здоровья достигая уровня практически здоровой популяции.

Качество жизни пациентов с варикозной болезнью после реконструктивной сосудистой операции остается статистически значимо низким по большинству показателей по сравнению со здоровой популяцией. Однако, сравнительно с дооперационными показателями, КЖ после операции статистически значимо улучшается по всем параметрам.

         Уровень качества жизни больных с клиническим улучшением после операции статистически достоверно отличается от группы больных с неполной реканализацией глубоких вен после раннее перенесенного тромбоза глубоких вен и лучше по таким показателям как боль, физическая активность,  роль физических и эмоциональных проблем.  Качество жизни больных, у которых в отдаленном периоде произошел тромбоз глубоких вен значительно хуже по сравнению с больными с проходимыми глубокими венами по всем показателям.

Табл. №8. Показатели КЖ после операции, до операции и  показатели здоровой популяции, и их сравнение.

Параметр

Д/о

П/о

Здоровые

Р

Баллы

13±4,7

22,4±9,9

>25

0,03

Учитывая полную эффективность операции на подкожных венах, жалобы, предъявляемые больными в послеоперационном периоде мы объяснили сочетанной патологией. Мы проанализировали все заболевания, ассоциированные со слабостью соединительной ткани, для которых характерны вышеуказанные симптомы. Результаты исследования представлены в таблице.

Одновременно со стандартным обследованием венозного русла мы проанализировали сопутствующие  заболевания.

Табл. №9 Сопутствующие заболевания у больных с варикозной болезнью.

  Название

  наличие

1

Остеохондроз

74

2

Артроз

21

3

Периартрит

11

4

кифоз, сколиоз

27

5

вальгусная деформация

26

6

врожденные вывихи

7

7

деформация грудной клетки

2

8

астеническое сложение

7

9

вертебро-базилярная недостаточность

38

10

Натоптыши

8

11

Грыжи

28

12

Миопия

17

13

дискенезия желчных путей

26

14

вегето-сосудистая дистония

46

Как видно из представленной таблице у 139 больных (26,7%), имелось сопутствующее поражение опорно-двигательного аппарата, у других больных имелись признаки заболеваний характерных для врожденной слабости соединительной ткани.

Распределение больных по группам и стигмам слабости соединительной ткани представлено в таблице № 10.

Табл. № 10 Распределение больных по группам и стигмам слабости соединительной ткани.

Наличие вертик.рефлюкса по глубоким венам

Заболевания позвоночника

Заболевания грудной клетки

Заболевания костей и суставов

Вегето-сосудистая дистония

Другие

ВБ без вертик. рефлюкса по глубоким венам

  22

  7

  31

  7

61

ВБ с вертик. рефлюксам по глубоким венам

  52

22

  42

39

63

Как видно из представленных данных у больных с недостаточностью клапанов глубоких вен, сопутствующие заболевания, ассоциированные со слабостью соединительной ткани встретились чаще, чем у больных с ВРВ без недостаточности клапанов глубоких вен.

При исследовании генетических детерминант нами было выявлено, что 45 больных (8,65%) (средний возраст 46,9+0,5 лет) являлись носителями гетерозиготной формы мутации V фактора Leiden, 10 носителей гетерозиготной мутации протромбина G20210A (1,9%), а также 225 человек с гетерозиготной формой полиморфизма МТГФР C677T (43,2%) и 49 человек с гомозиготной формой МТГФР T677T (9,4%). Носителей гомозиготных форм мутаций Leiden и протромбина G20210A было 3 больных (0,57% )( средний возраст 49,6 + 0,76 лет ).

Табл. № 11 Распределение больных по группам и генетическому статусу.

Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

Гетерозиготная форма мутации V фактора

Гетерозиготная мутация протромбина

Гетерозиготная форма полиморфизма C677T

Гомозиготная форма полиморфизма C677T

Гомозиготная форма мутаций V фактора и протромбина

ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

31

3

79

  13

0

ВБ с вертикальным рефлюксом по глубоким венам

  14

7

146

  34

  3

При исследовании генетических детерминант нами было выявлено, что 45 больных (8,65%) (средний возраст 46,9+0,5 лет) являлись носителями гетерозиготной формы мутации V фактора Leiden, 10 носителей гетерозиготной мутации протромбина G20210A (1,9%), а также 225 человек с гетерозиготной формой полиморфизма МТГФР C677T (43,2%) и 49 человек с гомозиготной формой МТГФР T677T (9,4%). Носителей гомозиготных форм мутаций Leiden и протромбина G20210A было 3 больных (0,57% )( средний возраст 49,6 + 0,76 лет ).

Сравнение эффективности лечения больных со слабостью соединительной ткани с добавлением методов купирования болевого синдрома и без добавления к лечению методов купирования болевого синдрома.

       Мы проанализировали результаты динамики качества жизни у больных с добавлением лечения болевого синдрома в зависимости от наличия слабости соединительной ткани и исходного состояния клапанов глубоких вен.

       В исследовании были включены 344 больных с различными жалобами ассоциированными со снижением качества жизни и возможности выполнять привычный труд. Этим больным в дополнение к проводимому лечению были назначены методы купирования болевого синдрома в амбулаторных условиях. По результатам лечения больные были разделены на две группы:

Группа 1 – 188 больных, получавших дополнительно лечение по купированию болевого синдрома

Группа 2 – 156 больных, без добавления дополнительно лечения по купированию болевого синдрома.

Методы купирования болевого синдрома

Используемые в комплексе методики - иглорефлексотерапия с применением компьютерного диагностического комплекса АНТЕЛ (метод Риодораку); аурикулорефлексотерапия; лазерорефлексотерапия (лазерный аппарат «Мустанг», инфрокрасный лазер  длина волны 0,8 – 1,3 мкм); внутрикожное введение анестетиков в область биологически активных точек (фармакопунктура); внутрисуставные, парасуставные, инфильтрационные, каудальные блокады, эпидуральные блокады с введением дипроспана; внутрисуставное и парасуставное введение лекарственных препаратов, лазеротерапия по зонам Захарьина – Геда (магнитолазерный аппарат «Аола»; черезкожная электронейростимуляция (аппараты «Шубоши», низкочастотный импульсный аппарат «Нимфа» с длиной волны 100мА); мануальная терапия; дополнительные реабилитационные методики - массаж, физиотерапия, медикаментозное лечение.

Табл. № 12  Распределение встречаемости жалоб больных по группам в отдаленном периоде после операции с добавлением лечения болевого синдрома и без добавления лечения болевого синдрома.

Наличие вертикального рефлюкса по глубоким венам

Физический

Психологический

Социальный

Болевой

Гр 1

Гр 2

Гр 1

Гр 2

Гр1

Гр 2

Гр 1

Гр 2

ВБ без вертикального рефлюкса по глубоким венам

1

  10

5

7

1

0

1

  9

ВБсвер тик.рефлюксом по глубоким венам

0

  10

2

9

0

0

1

11

 

Суммируя полученные результаты, мы выявили, что среди больных ВБ чаше всего встречаются стигмы слабости соединительной ткани у больных с недостаточностью клапанов глубоких вен, что ассоциировано с повышенным риском тромботических осложнений. У этих же больных наиболее часто встречаются заболевания, вызывающие болевой синдром, что приводит к появлению остаточной симптоматики после хирургического лечения ВБ.  Все это в совокупности приводит к снижению качества жизни в послеоперационном периоде, независимо от исходного состояния клапанов глубоких вен. Дополнительное лечение, направленное на купирование болевого синдрома позволяет улучить суммарные результаты лечения этих больных.

Выводы:

  1. У 25,5% больных развитие варикозной болезни сопровождается поражением опорно-двигательного аппарата и в первую очередь заболеваниями позвоночника.
  2. Основными причинами развития рецидива хронической варикозной болезни после хирургического лечения в 22,8%% является развитие вертикального рефлюкса по глубоким венам и в 31% первичная слабость соединительно-тканного каркаса. При наличии слабости соединительно-тканного каркаса эластическая компрессия не является достаточным условием для профилактики рецидива основного заболевания.
  3. Первичная слабость соединительно-тканного каркаса в 33% случаев ассоциирована с генетическими изменениями, приводящими к повышенному риску тромботических осложнений.
  4. Возникновение слабости соединительнотканного каркаса у взрослых может быть обусловлена не врожденной слабостью, а наследованием лабильности гена.
  5. У 32% больных вертикальный рефлюкс по глубоким венам был обусловлен дислокацией комиссур клапана. Дислокация комиссур у 75% была по заднее-боковой стенке вены у 25% по передне-боковой. С возрастом у больных происходит ослабление соединительнотканного каркаса, что приводит к изменению эластико-упругих свойств венозной стенки, дислокации клапанных комиссур и развитию вертикального рефлюкса по глубоким венам.
  6. У больных с рецидивом варикозной болезни в 26% случаев встречается наследуемая по гетерозиготному признаку генная трансформация, которая в 87% случаев сочетается с нарушением коагуляционного каскада и в первую очередь на уровне системы фибриногена и фибринолиза.
  7. Основной причиной снижения качества жизни является снижение физической активности так же ассоциированная с первичной слабостью соединительной ткани.
  8. У 24% больных результаты оценки качества жизни по опроснику SF 36 и балловой оценки результатов лечения не совпадали, в первую очередь за счет жалоб характерных для  оценки физического состояния.
  9. Комплексное лечение больных с варикозной болезнью не может ограничиваться только вмешательством на венах, оно должно включать оценку общего статуса больного, а при необходимости дополняться консервативными мероприятиями, направленными на лечение сопутствующей патологии.
Практические рекомендации
  1. При оценке суммарного качества  жизни больных после хирургического лечения варикозной болезни целесообразно использовать опросник SF 36, при оценке непосредственно результатов лечения целесообразно использовать специализированный опросник  включающий шкалу оценки собственного самочувствия и шкалу снижения трудоспособности.
  2. У больных с подозрением на слабость соединительной ткани целесообразно проводить генетическое обследование, что позволит ориентировать больного в прогнозе течения основного заболевания.
  3. При выявлении слабости соединительнотканного каркаса больным необходимо раз в год проходить контрольное обследование, для своевременного выявления рецидива варикозной болезни.
  4. У больных с выявленными изменениями в позвоночнике рекомендовано добавлять к лечению разработанный комплекс, что позволяет нивелировать остаточную симптоматику и улучшить субъективную оценку самочувствия больного.
  5. При выявлении генетических расстройств и/или стигм слабости соединительнотканного каркаса к постоянным рекомендациям необходимо добавлять средства, укрепляющие сосудистую стенку.
  6. При выявлении генетических расстройств, ассоциированных с нарушением свертывающей системы крови, необходимо ориентировать больных на заместительную терапию.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации:

  1. Оценка качества жизни как критерий выбора тактики хирургического лечения./Абалмасов К.Г., Ронами В.Г.,Новиков А.А.,Нелаев В.С.,Приходько В.В., Крылова Р.Г. Макаревич Д.В., Тахиров К.// Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН, том 7, №2, 2007г., стр.44-52.
  2. Реконструкция клапанов глубоких вен при лечении хронической венозной недостаточности./ Бокерия Л.А., Абалмасов К.Г., Ронами В.Г., Новиков А.А., Нелаев В.С.,Приходько В.В., Крылова Р.Г. Макаревич Д.В., Тахиров К.// Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН, том 7, №2, 2007г., стр. 52-66.
  3. Что интересного в хирургии лечении патологии лимфатической системы?/ Абалмасов К.Г., Ронами В.Г.//Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН, том 7, №2, 2007г., стр. 33-44.
  4. Топографо-анатомическая характеристика внутриорганного венозного русла сердца человека/ Абалмасов К.Г., Ронами В.Г.// Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3-4, 2008г., стр.26-27.
  5. Микрохирургическая пластика клапанов вен нижних конечностей./Абалмасов К.Г., Ронами В.Г., Абубакарова Л.С., Абалмасов П.К.// Бюллетень НЦСХХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 9, №3, 2008г., стр.79.
  6. Коррекции лимфотранспорта при варикозной болезни вен нижних конечностей: патогенетические принципы/ Абалмасов К.Г., Абубакарова Л.С., Ронами В.Г., Абалмасов П.К.//  Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 9, №3, 2008г., стр. 86.
  7. Оценка активности апоптоза у больных с ИБС и оперированных в условиях искусственного кровообращения./ Морозов К.М., Сигаев И.Ю., Вейко Н.Н., Самуилова Д.Ш., Дорофеев А.В., Ронами В.Г.// Бюллетень НЦСХХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 9, №3, 2008г., стр.146.
  8. Восстановление запирательной функции клапанов поверхностной вены бедра у больных перенесших тромбофлебит глубоких вен./ Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Ронами В.Г.,Новиков А.А., Абубакарова Л.А.//Ангиология и сосудистая хирургия, том 15, 2008г.,стр. 3.
  9. Некоторые закономерности строения и функционирования клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей./ Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Ронами В.Г.,Абубакарова Л.А., Новиков А.А.// Ангиология и сосудистая хирургия, том 15, 2008г., стр.3-4.
  10. Связь стигм дисплазии соединительной ткани с нарушением опорно-двигательного аппарата и хронической венозной недостаточности./ Ронами В.Г., Абалмасов К.Г., Морозов К.М.// Ангиология и сосудистая хирургия, том 15, 2008г., стр.269-270.
  11. Оценка риска тромботических осложнений и рациональная антикоагуянтная терапия, приглашение к дискуссии./ Бокерия Л.А., Самсонова Н.Н., Ройтман Е.В., Самуилова Д.Ш., Морозов К.М., Ронами В.Г.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2008 № 5 стр.
  12. Гемангиоимы и сосудистые мальформации: классификации, клиника, диагностика, лечение, ошибки  - на примере клинического наблюдения./ Бокерия Л.А., Морозов К.М., Серов Р.А., Ронами В.Г.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2008 № 6 стр.
  13. К вопросу об оценке риска тромботических осложнений /Бокерия Л.А., Самсонова Н.Н., Ройтман Е.В., Самуилова Д.Ш., Морозов К.М., Ронами В.Г.// Анналы хирургии 2008 № 6 стр.
  14. Основы микрохирургической техники./Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С.,Гарелик Е.И., Молочков Е.В.,Ронами В.Г.,Абубакарова Л.А.// Учебно-методическое пособие, Москва. 2008г. стр. 1-44.
  15. Методы лимфостимуляции и лимфотропная антибиотикотерапия в лечении больных с декомпенсированными формами ХВН/ Абалмасов К.Г., Ронами В.Г., Абубакарова Л.С., Аксененко А.В.// Вестник лимфологии, 2008г, № 3, стр. 66.
  16. Роль работ Р.Линтон в изучении регионарного кровообращения и микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью/ Ронами В.Г., Дорофеев А.В., Морозов К.М. //Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.
  17. Морфологические изменения в стенке вены при длительно существующей хронической венозной недостаточности/  Ронами В.Г., Морозов К.М. // Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции С.-Петербург, 2008г., стр.
  18. Механизмы возникновения пульсирующего «варикоза»/  Ронами В.Г., Дорофеев А.В., Морозов К.М. //Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г, стр.
  19. Особенности микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью/  Ронами В.Г., Дорофеев А.В. , Морозов К.М.// Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.
  20. Роль генетических факторов в возникновении хронической венозной недостаточности/ Ронами В.Г., Дорофеев А.В. , Морозов К.М.// Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.
  21. Особенности организации регионарного венозного кровообращения при хронической венозной недостаточности/  Ронами В.Г. , Морозов К.М.// Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.
  22. Техника операций на венозных клапанах у больных с различными вариантами их поражения/  Ронами В.Г. , Морозов К.М.//Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.
  23. Взаимосвязь генетических расстройств и результатов лечения хронической венозной недостаточности/  Ронами В.Г., Дорофеев А.В. , Морозов К.М.//Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.
  24. Виды вмешательств на подкожных венах/  Ронами В.Г. , Морозов К.М.//Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.
  25. Качество жизни у больных до и после хирургического лечения по поводу хронической венозной недостаточности/  Ронами В.Г. , Морозов К.М.//Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.
  26. Динамика состояния свертывающей и антиоксидантной систем у больных, оперируемых по поводу хронической венозной недостаточности/ Ронами В.Г., Дорофеев А.В. , Морозов К.М.//Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.
  27. Методы немедикаментозного лечения хронической венозной недостаточности/ Ронами В.Г., Дорофеев А.В. , Морозов К.М.// Нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляцими при заболеваниях вен нижних конечностей и методы ее коррекции. С.-Петербург, 2008г., стр.
  28. Атлас микрохирургических лоскутов/ под ред. Абалмасова К.Г.// Москва, изд. Миклош, 2008г, стр.1-475.
  29. Основы микрохирургической техники/ Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., Горелик Е.И., Молочков Е.В., Ронами В.Г., Абубакарова Л.А.// Учебно-методическое пособие, Москва, 2008г., стр.1-44.

Список сокращений:

АВС – артерио-венозные свищи

АГ – артериальная гипертензия

БД – бедренная вена

БПВ – большая подкожная вена

ВВ – варикозные вены

ВБ – варикозная болезнь

ГВБ - глубокая вена бедра

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИОН – изменение объема при нагрузке

МВО – максимальный венозный отток

мл/с – миллитр в секунду

мм –миллиметр

МПВ – малая подкожная вена

Н – норма

НГВ – недостаточность глубоких вен

НГВО – недостаточность глубоких вен с окклюзией

ПВ – подколенная вена

ПВБ – поверхностная вена бедра

ПРПК – проксимальная окклюзия

ПТФС – посттромбофлебитический синдром

Р ( в латинской транскрипции ) – давление

РВГ – реовазография

РМАПО – Российская медицинская Академия последипломного образования

с – секунда

ТАЭ – телеангиоэктазии

ТДКГ – транскраниальная допплерография

ТкРо2 – транскутанное мониторирование по кислороду

ТН – трофические нарушения

ТЯ – трофическая язва

УДС – ультразвуковое исследование

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ФГ – флебография

ХВН – хроническая венозная недостаточность

ЭХОКГ – эхокардиография







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.