WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

РОЙТМАН  АЛЕКСАНДР  ПОЛЬЕВИЧ

Лабораторные маркеры сердечно-сосудистых заболеваний. Значение в оценке эффективности терапии.

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва  - 2011 г.

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ  ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Долгов  Владимир Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Яковлев Владимир Николаевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор,

чл.-корр. РАМН  Кушлинский Николай Евгеньевич

Доктор биологических наук, профессор  Щербо  Сергей Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Бурцев Владимир Иванович

Ведущая организация:

ФГВО УВПО «Военно-медицинская Академия им. С.М.Кирова МО РФ», Санкт-Петербург

Защита состоится  «21» марта  2012 г. в 10.00  часов на заседании  Диссертационного Совета Д 208.071.04  при Российской медицинской академии последипломного образования (123995,  г. Москва, ул. Баррикадная д. 2/1).

С диссертацией можно  ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 125445, г.Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан « »  2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор  Луговская С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 



Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - основная причина инвалидности и смертности в большинстве развитых стран у лиц старше 40 лет (Чазов Е.И., 2002; Грацианский Н.А.,2006; Хубутия М.Ш., 2008). В патогенезе ССЗ все большее значение придают «метаболическому синдрому», включая в него нарушения липидного, углеводного метаболизма, объясняя эти нарушения изменением гормональной регуляции со стороны инсулина (инсулинорезистентность) и гормонов жировой ткани (лептин, адипонектин) (Гинзбург М.М., 2002; Дедов И.И. 2006; Аметов А.С., 2010). Хроническое воспаление сосудистой стенки с поражением интимы сосудов и активным вовлечением эндотелия также все чаще называют причиной  ССЗ. К факторам, ослабляющим капсулу бляшки, способствующим ее разрыву и, как следствие, развитию острого коронарного синдрома (ОКС) стали  относить воспаление внутри бляшки, сопровождающееся инфильтрацией ее покрышки макрофагами (Титов В.Н., 2009). В клинической практике нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике острых нарушений коронарного кровотока с инфекционным эндокардитом (Уланова В.И., Мазуров В.И., 2005). Воспалительная реакция признается одним из наиболее вероятных механизмов в развитии обострений ИБС. О хроническом воспалении  сосудистой стенки судят по уровню в системном кровотоке С-реактивного белка (СРБ), ассоциированного с беременностью белка-А плазмы (РАРР-А), гомоцистеина и других маркеров повреждения сосудистой стенки. Эпидемиологические и клинические исследования показали, что величина базового уровня СРБ непосредственно связана с риском развития тяжелых ССЗ и их осложнений – острого инфаркта миокарда и мозгового инсульта (Шевченко О.П., 2006).

Эндотелий сосудов - активный орган, дисфункция которого является одним из важнейших компонентов патогенеза практически всех ССЗ, включая атеросклероз, артериальную гипертонию, ИБС, хроническую сердечную недостаточность, эндокардит. Возникновению клиники нестабильной стенокардии предшествует изменение функции эндотелия, проявляющееся нарушением равновесия между выделением сосудорасширяющих факторов и синтезируемых эндотелием вазоконстриктивных веществ. В частности, эндотелин-1 (ЭТ-1), синтезируемый эндотелиальными клетками, в физиологических условиях действует на эндотелиальные рецепторы, вызывая высвобождение факторов релаксации, а в более высоких - активирует рецепторы на гладкомышечных клетках, стимулируя стойкую вазоконстрикцию. Эндотелин-1 имеет прогностическое значение при нарушении сердечной деятельности, при инфаркте миокарда, что предполагает возможность определения его как маркера повреждения сосудов сердца и риска развития ОКС. Остается атуальным сопоставление изменений маркеров повреждения сосудистой стенки с показателями липидтранспортной системы крови.

Наряду с общепризнанными маркерами острого и хронического повреждения сосудов и миокарда, появились новые маркеры, которые отражают реакцию клеточных ассоциаций на повреждение – натрийуретический гормон, прокальцитонин, С-реактивный белок, PAPP-A, эндотелин, фактор некроза опухоли- (ФНО-) и другие. Маркеры воспаления сосудистой стенки, повреждения эндотелия и миокарда могут нести полифункциональный характер, отражая единый патогенез различных клинических проявлений ССЗ, таких как метаболический синдром, гипертоническая болезнь, ИБС, инфекционный эндокардит. Очевидно, что маркеры повреждения ССЗ могут иметь прямое диагностическое и прогностическое значение, как по течению заболевания, так и по эффективности применяемой терапии, однако необходимо четко установить диагностическую значимость каждого из маркеров дисфункции и повреждения сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования:

Выявление  информативности  лабораторных маркеров  для оценки патогенеза, диагностики, мониторинга, прогноза и эффективности терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

Задачи исследования:

  1. У больных с метаболическим синдромом исследовать динамику изменений показателей инсулинорезистентности, лептина, адипонектина и показателей липидного метаболизма в период активного лечения, направленного на снижение массы тела.
  2. У больных, поступивших в клинику с нестабильной стенокардией, изучить динамику маркеров дисфункции и повреждения эндотелия и миокарда.
  3. У больных с острым инфарктом миокарда изучить динамику маркеров повреждения и  выявить наиболее информативные.
  4. У больных с хронической сердечной недостаточностью изучить динамику маркеров дисфункции и повреждения миокарда.
  5. У больных с гипертонической болезнью изучить динамику маркеров повреждения сосудистой стенки.

6. У больных с инфекционным эндокардитом изучить динамику лабораторных маркеров дисфункции и повреждения эндотелия и миокарда, отражающих выраженность воспаления и  развитие сердечной недостаточности

7. Определить прогностическое значение маркеров дисфункции и повреждения эндотелия и миокарда у больных с  ССЗ.

8. Определить наиболее  информативные лабораторные маркеры для оценки эффективности терапии больных ССЗ гиполипидемическими препаратами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и при симптоматическом лечении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лабораторные маркеры позволяют диагностировать практически все этапы патогенеза ССЗ и контролировать  эффективность лечения.

2. Белковые маркеры липидного транспорта более показательны, чем традиционные показатели нарушений липидного метаболизма (ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ) в контроле корреции липидного метаболизма. 

3. Уровень эндотелина-1 и динамика его изменений при нестабильной стенокардии является наиболее информативным  лабораторным тестом среди таких маркеров как СРБ, РАРР-А, гомоцистеин для контроля клинического течения заболевания и прогноза течения нестабильной стенокардии.

4. Среди иммунохроматографических экспресс-тестов в качестве раннего маркера ОИМ наиболее высокой чувствительностью  и специфичностью обладает определение сердечного белка, связывающего жирные кислоты, превышая диагностическую эффективность хроматографических тестов  определения КК-МВ, тропонина I и миоглобина.

5. Достоверность диагностики острого коронарного синдрома зависит не только от наличия современных методов, точности определения кардиомаркеров и других биохимических, иммунологических и гематологических показателей у больных. Исключительно важную роль играет четко выстроенный алгоритм диагностики, в основе которого лежит последовательность в проведении лабораторных и инструментальных исследований.

6. Уровень мозгового натрийуретического пептида может быть использован для оценки тяжести и объективизации функциональных классов хронической сердечной недостаточности, что позволяет выявлять ранние нарушения функции миокарда, диагностировать хроническую сердечную недостаточность на начальных стадиях.

7. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением между уровнем лептина и концентрацией инсулина имеется корреляционная зависимость. Гиперлептинемия и гиперинсулинемия связаны между собой через нарушение взаимодействия гормонов с клеточными мембранами (лептино- и инсулинорезистентность). Лептинорезистентность может быть причиной развития ожирения. Гипоадипонектинемия может быть лабораторным предиктором развития инсулинорезистентности и дислипидемии

8. У пациентов с гипертонической болезнью показатели нарушений липидного обмена не коррелируют с тяжестью гипертензии, при этом ожирение и сахарный диабет 2-го типа являются  дополнительными факторами повышения ХС-ЛПНП, индекса атерогенности и снижения концентрацияи ХС-ЛПВП. 

9. У больных с инфекционным эндокардитом уровень прокальцитонина и мозгового натрийуретического пептида (BNP) отражают тяжесть заболевания и имеют прогностическое значение по выживаемости больных.

Научная новизна:

На основе динамического наблюдения за комплексом лабораторных маркеров доказано, что широкий спектр клинических проявлений ССЗ и эффективность их лечения может с высокой чувствительностью и специфичностью определяться в клинико-диагностической лаборатории.

Впервые доказано, что изменения концентрации эндотелина-1 в крови тесно коррелируют с клиническими проявлениями нестабильной стенокардии, выявлена достоверная значимая положительная корреляционная связь между количеством приступов стенокардии и уровнем ЭТ-1 в крови.  Уровень эндотелина-1 у пациентов, поступивших в клинику с  нестабильной стенокардией в течение 4 месяцев наблюдения был достоверно (р<0,05) выше, чем в группе лиц без ИБС (0,24 фмоль/мл) и  верхней границы референтного интервала (0,34 фмоль/мл). Более тяжёлое, диагностически неблагоприятное течение нестабильной стенокардии сопровождалось увеличением (в 3 раза от референтного интервала) концентрации эндотелина-1.

Для ранней диагностики острого инфаркта миокарда приоритетными являются данные о высокой диагностической ценности  иммунохроматографического экпресс-определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты; превышающего диагностическую ценность иммунохроматографических экспресс-тестов  определения  КК-МВ, миоглобина и тропонин I.

Доказана возможность стратификации рисков обострений и неблагоприятных прогнозов у больных хронической сердечной недостаточностью по изменению мозгового натрийуретического пептида.

На основе многофакторного анализа  доказана значимость определения гормонов жировой ткани лептина и адипонеткина в прогнозе эффективности лечения ожирения у больных метаболическим синдромом.

Наибольшую прогностическую значимость для прогноза течения инфекционного эндокардита имеет определение  прокальцитонина и мозгового натрийуретического пептида, меньшую - определение СРБ и ФНО-. У больных с инфекционным эндокардитом при поступлении в клинику и в дальнейшем умерших уровень прокальцитонина  был более чем в 10 раз выше, чем в группе выживших пациентов.

Практическая значимость:

Результаты настоящего исследования будут способствовать углублению имеющихся представлений о динамике показателей липидного обмена, маркеров воспаления и повреждения сосудистой стенки у больных острым коронарным синдромом на фоне терапии статинами, начиная с раннего периода заболевания и в лечебно-восстановительный период.

Доказана гиполипидемическая эффективность и безопасность раннего назначения ловастатина (Медостатина) в первые дни обострения ИБС. Вместе с этим необходимо строгое наблюдение за возможными осложнениями, в частности регулярный лабораторный контроль за изменениями в крови АСТ, АЛТ, КК в лечебно-восстановительный период.

Продемонстрировано, что определение уровня СРБ  в качестве маркера прогноза при ИБС возможно лишь при применении высокочувствительных  иммунохимических тестов.

Выявлено значение определения концентрации эндотелина-1 (в ЭТ-1) крови для дальнейшей тактики ведения больных, поступивших в клинику  с нестабильной стенокардией (НС). Определена целесообразность использования ингибитора АПФ лизиноприла (Диротона)  в комплексной терапии ИБС в зависимости от уровня ЭТ-1.

Практическое значение имеет доказательство связи у больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением между метаболическими показателями, количеством жировой ткани и типом ожирения, что будет способствовать более эффективному подбору терапии, направленной на снижение веса.

Выраженное повышение прокальцитонина и мозгового натрийуретического пептида (Nt-pro-BNP) у больных с инфекционным эндокардитом – лабораторный признак возможного летального исхода. Стойкое повышение концентрации ФНО- свидетельствовует о переходе инфекционного эндокардита в хроническую стадию без  обострения и требует постоянного наблюдения за пациентами. 

Внедрение в практику. Данные, изложенные в работе используются в учебном процессе на кафедрах клинической лабораторной диагностики, терапии и подростковой медицины ГБОУ ДПО РМАПО  Минздравсоцразвития России; кафедре терапии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый московский медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России»; в практической работе сотрудников кардиологических и терапевтических отделений ГКБ им. С.П.Боткина (г. Москва), в работе клинико-диагностической лаборатории ЗАО “Вымпел-Медцентр” (г.Москва).

Личный вклад автора.  Результаты, представленные в работе, получены лично автором. Выполнены биохимические и иммунохимические исследования по определению показателей липидного обмена, специфических белков, гормонов и интерлейкинов с использованием различных диагностических тест-систем. Автор сам наладил определение иммунохроматографических тестов в отделении неотложной кардиологии, организовал и курировал работу медицинского персонала отделений кардиологии, терапии и клинико-диагностических лабораторий для определения маркеров повреждения миокарда и сосудистой стенки у больных острой и хронической сердечной недостаточностью, гипертонической болезнью, инфекционным эндокардитом.

Автором лично планировались исследования, формировалась база данных и проводилась статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на IX Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007г.); на научно-практической конференции «Инфекционный эндокардит: диагностика, медикаментозные и хирургические методы лечения, профилактика» (Москва, 2007г.);  на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008г.); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы им. С.П.Боткина «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице (Москва, 2010г.).

Обсуждение диссертационной работы Ройтмана А.П. проведено на совместной научной конференции кафедр клинической лабораторной диагностики, биохимии, терапии и подростковой медицины, иммунологии, общей патологии и патофизиологии БГОУ ДПО РМАПО  Минздравсоцразвития России, кафедры терапии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый московский медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России, кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России и сотрудников городской клинической больницы им. С.П.Боткина города Москвы 16 ноября 2011 года.

Публикации. По результатам исследований имеется 65 публикаций в отечественной и зарубежной печати, отражающих основные положения диссертации; в изданиях, рекомендуемых ВАК – 20 работ.

Объем и структура диссертации.  Диссертация состоит из введения, 4 глав, включая 2 главы обзора литературы, материалов и методов исследования,  результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит  таблицы, рисунков, диаграммы.  Работа изложена на страницах машинописного текста. Список литературы включает источников, из которых  отечественных и  зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной диагностики  ГБОУ ДПО РМАПО  (зав.- профессор В.В. Долгов) совместно с  кафедрой терапии и подростковой медицины  ГБОУ ДПО РМАПО (зав. – профессор, д.м.н. А.Г. Автандилов), кафедрой эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО (зав. профессор, д.м.н. А.С.Аметов), кафедрой терапии ФУВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (зав. профессор, д.м.н. Т.А.Федорова); отделением неотложной кардиологии (зав.  к.м.н. Б.М. Танхилевич), кардиологическим отделением (зав.  Ш.С. Арифуллин), 5 кардиологическим отделением (зав.  Е.А. Котаева), 1 терапевтическим отделением (зав.  Е.А.Дерман), 2 терапевтическим отделением (зав.  В.Н.Лошиц)

Характеристика обследованных групп.

Серии и объем выполненных лабораторных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

  Серии и объем выполненных лабораторных исследований

Серия исследования

Пациенты

Здоровые  люди

Лабораторные исследования

Метаболический синдром

103

30

2360

Острый коронарный синдром

262

20

7858

Гипертоническая болезнь

241

-

964

Хроническая сердечная недостаточность

32

-

264

Инфекционный эндокардит

52

-

456

ВСЕГО:

690

50

11702

Больные ожирением и сахарным диабетом 2 типа на фоне лечения, направленного на снижение массы тела.

Критерии включения пациентов в исследование: установленный диагноз сахарного диабета 2 типа; индекс массы тела более 30 кг/м2.

Критерии исключения больных из исследования: булемия; перенесенные в последние 3 недели инфекционные заболевания; заболевания желудочно-кишечного тракта; тяжелые соматические и психические заболевания.

Больные с острым коронарным синдромом

В исследование включены пациенты с ИБС: нестабильной стенокардией (НС) и острым инфарктом миокарда без зубца Q на ЭКГ (не-Q-ОИМ),  получавшие стандартную терапию. В этой группе пациентов проведено 3 серии исследования: 1 серия - влияние на течение заболевания ингибитора АПФ лизиноприла в суточной дозе 5-40 мг, 2 серия – влияние лечения статинами (ловастатин в дозе 20-40 мг/сутки более 6 месяцев, начиная со 2-3 дня от момента госпитализации), 3 серия – диагностическая значимость сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК).

Критериями исключения из исследования: артериальное давление  >170/110 мм. Hg; клиническое проявление  хронической сердечной недостаточности II-IV класса по NYHA; инфакт миокарда (ИМ) или инсульт менее чем за 3 месяца  до начала исследования; нарушение функции печени и почек;  уровень СРБ в крови выше 10 мг/л.; любые заболевания или состояния, которые могут привести к повышенной абсорбции, чрезмерному накоплению, нарушению метаболизма лекарственных препаратов.

Стандартная антиангинальная терапия, проводившаяся всем больным с НС, включала применение нитроглицерина внутривенно капельно в течение  1-2 суток (при необходимости), с последующим переходом на пероральный прием нитросорбида в суточной дозе 40-80 мг, обзидана 40-80 мг 3-4 раза в день или атенолола 25-100 мг 2 раза в день). Всем больным было рекомендовано привести калорийность пищи в соответствие с энергозатратами.

Больные гипертонической болезнью

Степени ГБ оценивались в соответствии с критериями ВОЗ. Возраст больных колебался от 26 до 85 лет (в среднем 60,2±11,5года). Длительность ГБ составила от 1 до 20 лет, в среднем – 8,6±3,8 года. Все пациенты были разделены на 2 группы: принимающие гиполипидемическую терапию статинами, не принимавшие гиполипидемические препараты.

Пациенты с хронической сердечной недостаточностью

В исследование включены больные хронической сердечной недостаточностью I-III функционального класса (ФК) обоего пола.

Критериями включения были одышка как самостоятельный симптом или в сочетании с периферическими отеками, утомляемостью, сердцебиением, хрипами в легких и другими патогномоничными для ХСН симптомами.

Критериями исключения были почечная недостаточность, эндокринные нарушения, цирроз печени, некоронарогенные заболевания сердца, острые воспалительные заболевания или обострения хронических воспалительных заболеваний в течение 2-х недель до включения в исследование.

Пациенты с инфекционным эндокардитом

В исследование включены  больные возрастом от 18 до 78 лет, находившихся на госпитальном лечении. На догоспитальном этапе диагноз инфекционный эндокардит был установлен лишь у 14% больных. Всем больным назначалась комбинированная антибактериальная терапия цефалоспоринами 3 поколения и фторхинолонами.

Методы клинических и лабораторных обследований пациентов.

Всем больным во время нахождения в стационаре и в лечебно-восстановительный период было проведено стандартное клинико-инструментальное обследование, включавшее:

  • опрос, осмотр, определение индекса массы тела,  стандартная ЭКГ
  • клинические анализы крови, мочи;
  • биохимические исследования крови, включающие определение ферментов КК, МВ-КК, АСТ, АЛТ, ЛДГ-1, креатинина, мочевины, электролитов(Na+,K+,Ca++,Cl- и др.), тропонина Т.

Специальные лабораторные исследования:

  • Определение ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП проводили энзиматическими методами  на биохимическом анализаторе  KoneLab 20;
  • Определение аполипопротеинов  апоА-1 и  апоВ-100  на анализаторе белков Turbox plus методом нефелометрии;
  • Определение гликированного гемоглобина (HbA1c) проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, иммунореактивного инсулина (ИРИ) - методом ИФА;
  • Определение уровня С-реактивного белка высокочувствительным (hsСРБ) иммунотурбидиметрическим методом на анализаторе  KoneLab 20;
  • . О гормональной активности жировой ткани судили по концентрации лептина и адипонектина в сыворотке крови - метод ИФА;
  • Иммуноферментное определение концентрации эндотелина-1 с помощью ридера Anthos 1020;
  • Определение концентрации гомоцистеина энзиматическим методом  на биохимическом анализаторе  KoneLab 20;
  • Определение концентрации РАРР-А проводили иммуноферментным методом с использованием ридера Anthos 1020.
  • Определение сБСЖК, в цельной крови  проводили с помощью иммунохроматографического метода
  • ФНО- определяли методом иммуноферментного анализа с использованием микропланшетного фотометра Anthos 1020
  • Прокальцитонин определяли методом иммунофлюоресценции на автоматическом анализаторе mini VIDAS, (производства Biomerieux, Франция)
  • Концентрацию мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови оценивали на основании измерения его метаболически неактивного продукта распада NT-proBNP. Использовали набор «Biomedica NT-proBNP», тест основан на «сэндвич»-методе иммуноферментного анализа.

Статистическая обработка результатов исследования.

Статистическую обработку результатов при оценке клинических данных и показателей лабораторного обследования проводили с помощью пакета программ Statisticа 6.0 и Microsoft Excel 2003. При анализе материала рассчитывали средние величины (М), их стандартные ошибки (m) , стандартные отклонения (SD) и доверительный 95% интервал. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента или непараметрическими методами. Коэффициент корреляции определяли методом Пирсона. Статистически значимыми считали различия при 0,05 уровне вероятности безошибочного суждения. Для оценки взаимосвязей использовали непараметрический коэффициент корреляции Спирмэна, который не требует нормальности распределения и линейной зависимости. Линию тренда строили с использованием полиномной функции, наиболее близко описывающей зависимость переменных. Статистическую достоверность изменений параметров при определении эффективности лечения рассчитывали с использованием знакового критерия Вилкоксона. Достоверность различий между группами оценивали критерием Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при 0,05 уровне вероятности суждения.





Прогностическое значение изучаемых параметров оценивали с помощью построения искусственной нейронной сети, которая позволяет изучать нелинейные зависимости нескольких переменных и строить ROC-кривую.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Метаболический синдром:  лабораторный контроль лечения.

Необходимость лабораторного контроля лечения больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением продиктована тем, что причины, по которым ожирение в ряде случаев не поддается лечению, недостаточно ясны. В нашем исследовании оценивалось влияние снижения массы тела на течение сахарного диабета, обмен липидов, изменение гормональной активности жировой ткани и выраженность хронического системного воспаления.

Все пациенты имели признаки метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, установленный диагноз СД 2 типа. Содержание гликированного гемоглобина было 7,8 ± 0,2% (норма 4 - 6%). У 102 обследованных больных (99%) было повышение индекса инсулинорезистентности НОМА, в среднем до 11,14 ± 0,70 (при норме менее 2,77). В исследованной группе пациентов зарегистрирована выраженная гиперинсулинемия.  Концентрация ХС-ЛПНП в среднем по группе составила 3,87 ± 0,12 ммоль/л, при норме 1,5-3,5. У 55 женщин (69%) концентрация ХС-ЛПВП была менее 1,29 ммоль/л,  у 9 мужчин (39%) - ниже 1,03 ммоль/л, что свидетельствуют о атерогенной дислипидемии в исследуемой группе.

Гипоадипонектинемия была выявлена у 93 больных (90%); у женщин уровень адипонектина составил 6,5 ± 0,3 мкг/мл (при норме 10,3 – 14,5), у мужчин 5,1 ± 0,3 мкг/мл (норма 7,0 – 10,5). Гипоадипонектинемия рассматривается как неблагоприятный прогностический признак, так как адипонектин обладает ангиопротективным действием. Уровень лептина выше нормы обнаружен у 100 пациентов (97%), в среднем в 2,5 раза выше нормы. Высокая концентрация лептина ассоциируется с лептинорезистентностью и прямо связана с массой жировой ткани. Уровень СРБ обнаружен выше референсных значений у 81 пациента (79 %), в среднем составлял 9,3 ± 0,6 мг/л.

Таким образом, метаболические показатели у больных СД 2 типа и ожирением характеризуются наличием инсулинорезистентности, дислипидемии, нарушением секреторной активности жировой ткани и системным воспалением. Такие изменения метаболических показателей способствуют высокому риску развития сердечно-сосудистых осложнений. Имелся комплекс независимых факторов, каждый из которых мог способствовать развитию осложнений: ожирение, гипергликемия на фоне инсулинорезистентности, атерогенная дислипидемия, гипоадипонектинемия, гиперлептинемия, высокая концентрация С-реактивного белка.

Связь уровня гормонов жировой ткани, показателей углеводного и липидного обменов, антропометрических данных и концентрации СРБ.

Установлена зависимость между концентрацией инсулина, индексом инсулинорезистентности НОМА и концентрацией адипонектина. Концентрация адипонектина и инсулина имели отрицательную нелинейную корреляцию (rs=-0,41; р<0,001, рис. 1). Отрицательную линейную корреляцию имели уровень адипонектина с индексом инсулинорезистентности НОМА (rs= - 0,33; р<0,001). Между концентрацией адипонектина и ХС-ЛПВП имела место  положительная корреляционная зависимость (rs= 0,39; р<0,001). Результаты соответствуют мнению о том,  что гипоадипонектинемия может быть лабораторным предиктором развития инсулинорезистентности и дислипидемии.

Рис. 1. Зависимость  уровня инсулина от концентрации адипонектина у больных СД 2 типа и ожирением (rs= - 0,41;  р < 0,001).

Подтверждена связь количества жировой ткани с лептинорезистентностью, наиболее высокий ИМТ имел место при высоких концентрациях лептина (rs= 0,57; р<0,001). Выявлена связь окружности талии с уровнем лептина (rs= 0,38; р<0,001). Лептинорезистентность может быть причиной развития ожирения.

Абдоминальная форма ожирения (высокие значения объема талии к объему бедер, ОТ/ОБ) ведет к более выраженному снижению концентрации адипонектина, при этом уровень глюкозы и лептина ниже, чем при глютеофеморальной форме ожирения. Уровень СРБ увеличивается пропорционально количеству жировой ткани, определяющей окружность бедер. Выявлена взаимосвязь между типом ожирения и уровнем сывороточного адипонектина (rs= -0,36; р<0,001). Доказана зависимость от типа ожирения уровня глюкозы (rs= - 0,26; р = 0,008), лептина (rs= - 0,29; р=0,003) и СРБ (rs= - 0,45; р<0,001). Жировая ткань абдоминальной локализации является самой метаболически активной, что доказывается корреляцией увеличения ее массы, определяющей окружность талии, с концентрацией инсулина (rs= 0,25; р = 0,01) и индексом инсулинорезистентности НОМА (rs= 0,23; р = 0,02). Обнаружена зависимость массы жировой ткани в области талии со снижением концентрации ХС-ЛПВП в сыворотке больных СД 2 типа и ожирением (rs= -0,25; р = 0,01).

Динамика клинико-лабораторных показателей у больных ожирением и СД 2 типа на фоне снижения массы тела.

Снижение массы тела добивались гипокалорийной диетой (группа «Диета») или диетой и дополнительно приемом ингибитора активности желудочно-кишечных липаз Орлистатом (Ксеникал) ( группа «Орлистат»).

В группе «Диета» масса тела за 6 месяцев снизилась на 4,1 ± 0,7 кг, что соответствует 3,9% (р<0,001) от исходной массы тела. В группе «Орлистат» - на 5,1 ± 0,6, что соответствует 4,8% (р<0,001). При этом у пациентов группы «Орлистат» наблюдалось бльшее уменьшение окружности талии. В зависимости от величины изменения массы тела за 6 месяцев больные были разделены на 4 группы. Определено, что изменения массы влияли на показатели обмена углеводов и липидов (таблица 2).

Таблица 2. Изменение метаболических и гормональных показателей у больных СД 2 типа и ожирением в 4 группах через 6 месяцев лечения.

Показатель

1 группа (потеря веса более, чем на 10%)

2 группа (потеря веса на

5 - 10%)

3 группа (потеря веса на

0-5%)

4группа (прибавка в весе)

Р

(критерий Манна-Уитни)

Глюкоза, ммоль/л

-3,2±0,8

-1,6±0,6

-0,8±0,3

0, 7±0,9

0,008 (1 и 4 гр)

HbA1c, %

-1,3±0,6

-0,9±0,25

-0,6±0,1

0,4±0,3

0,002 (1 и 4 гр)

Инсулин, мкМЕ/мл

-7,0±2,4

-8,2±3,2

-3,5±1,0

0,5±0,9

Н.д.

Индекс  HOMA

-5,3±1,4

-5,1±1,5

-2,2±0,6

0,8±0,8

0,002 (1 и 4 гр)

ОХС, ммоль/л

0,0±0,2

-0,4±0,2

-0,0±0,2

0,4±0,2

0,004 (2 и 3 гр.)

ХС-ЛПВП,ммоль/л

0,27±0,06

0,08±0,02

0,12±0,04

0,11±0,06

0,02 (1 и 2 гр.)

ХС-ЛПНП,ммоль/л

-0,21±0,27

-0,5±0,12

-0,3±0,18

-0,2±0,14

Н.д.

ТГ, ммоль/л

-0,16±0,44

-0,06±0,2

0,30±0,15

1,24±0,46

0,05 (1 и 4 гр.)

Инд. Атероген.

-1,19±0,31

-0,7±0,13

-0,5±0,19

-0,1±0,38

0,009 (1 и 4 гр)

СРБ, мг/л

-0,73±0,81

-1,89±0,57

-1,2±0,28

-1,25±1,5

Н.д.

Лептин, нг/мл

-0,43±7,27

-2,9±3,42

-7,1±2,30

-3,3±2,39

Н.д.

Адипонектин, мкг/мл

2,26±1,14

1,24±0,28

1,09±0,39

0,82±0,85

Н.д.

В группе пациентов, максимально снизивших вес, произошло максимальное уменьшение глюкозы и гликированного гемоглобина в крови. При снижении массы тела происходит перераспределение фракций липопротеидов в сторону увеличения уровня фракции ХС-ЛПВП и снижения концентрации фракции ХС-ЛПНП. Эти изменения отражает расчетный индекс атерогенности по Климову.

Лечение ожирения привело к снижению уровня СРБ во всей группе пациентов на 1,3±0,3 мг/л (р<0,001). Концентрация лептина в общей группе снизилась на 5,2±1,7 нг/мл (р=0,03). Величина снижения  лептина зависела от характера перераспределения жировой ткани (от отношения окружности талии к окружности бедер).

При первоначальном обследовании у 93 пациентов (90,3%) была диагностирована гипоадипонектинемия. После 6 месяцев пониженный уровень адипонектина наблюдался у 82 пациентов (79,6%). Чем ниже был первоначальный уровень адипонектина, тем значительнее было снижение массы тела в следующие 6 месяцев. Повышение концентрации адипонектина было тем больше, чем сильнее снизился вес.

Прогностическое значение антропометрических и лабораторных данных для оценки снижения веса.

Исходя из полученных при обследовании больных СД 2 типа и ожирением данных, для 22 показателей строилась ROC-кривая. По отдельности ни один из учитываемых показателей не давал значения площади под ROC-кривой более 70 %, т.е. ни один отдельно взятый показатель  не был убедительным параметром успеха гипокалорийного лечения. Наибольшее прогностическое значение в этой модели имели адипонектин и индекс Гинзбурга, наименьшую индекс атерогенности и окружность бедер. На основании результатов исследуемым показателям присвоили ранговое значение (таблица 3).  На основании выставленных ранговых значений была построена искусственная нейронная сети для исследуемых 22 параметров. В этой модели параметрам присваивалось значение «0» или «1». Значение «0» присваивалось показателю, если его значение было равно или меньше медианы, значение «1» присваивалось, если его значение было больше медианы предсказательной ценности положительного результата. При этом предсказательная ценность положительного результата определялась как доля истинно положительных результатов среди всех положительных результатов.

Таблица 3.  Ранги антропометрических, физиологических и лабораторных показателей, влияющих на результативность лечения, направленного на снижение массы тела у больных СД 2 типа и ожирением

Ранг

Показатель

Ранг

Показатель

1

Индекс атерогенности по Климову

12

Возраст

2

Окружность бедер

13

Вес

3

С-реактивный белок

14

Диастолическое АД

4

Пол

15

Лептин

5

Триглицериды

16

Индекс НОМА инсулинорезистентности

6

Гликированный гемоглобин

17

Индекс Массы Тела по Кетле (ИМТ)

7

Окружность талии

18

Отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ)

8

ХС-ЛПНП

19

ХС-ЛПВП

9

Систолическое АД

20

Глюкоза

10

Общий холестерин

21

Индекс Гинзбурга (ИМТОТ/ОБ)

11

Инсулин

22

Адипонектин

Для показателя «возраст»  значенине «1» задавалось людям старше 60 лет, для показателя «пол» «1» присваивали мужчинам. Нейронная сеть позволила рассчитать и построить ROC-кривую, показывающую совместную прогностическую ценность 22 изучаемых показателей для оценки возможности больного СД 2 типа и ожирением снизить вес на 5% и более за 6 месяцев лечения (рис. 2).

Рис. 2. ROC-кривая, показывающая прогностическое значение показателей обмена липидов и углеводов, гормонов жировой ткани, концентрации СРБ, пола и возраста на снижение веса через 6 месяцев лечения больных СД 2 типа и ожирением.

Показатель площади под кривой 0,8-0,9 соответствует очень хорошему качеству построенной модели. При помощи этой модели можно с вероятностью 87% на основании антропометричеких и метаболических показателей оценить возможность снижения веса на 5% и более у конкретного больного.

Таким образом, можно рекомендовать определение концентрации лептина и адипонектина, окружности талии и окружности бедер, а также расчет индекса Гинзбурга для введения в перечень обследования больных СД 2 типа и ожирением, как показателей отражающих с наибольшей эффективностью успех лечения, в частности успех гипокалорийной диеты и лекарственных средств, уменьшающих всасывание липидов в ЖКТ.

Лабораторные маркеры у больных с острым коронарным синдромом, принимавшие иАПФ.

Влияние ингибитора АПФ (иАПФ) на клинические проявления нестабильной стенокардии

Основные данные у больных нестабильной стенокардией, принимавшие иАПФ (1 подгруппа) и не принимавшие иАПФ (2-я подгруппа), существенно не отличались.  Индекс массы тела у больных,  принимающих иАПФ, в среднем составлял 29,2±0,7 кг, а у не принимающих иАПФ 27,4±0,8 кг; артериальная гипертензия была у 28,5% и 31% соответственно. Количество приступов стенокардии в неделю и количество принимаемого нитроглицерина  у больных  принимавших иАПФ и не принимавшие иАПФ были схожи. Больные получали общепринятую терапию, подгруппы отличались только по применению или неприменению иАПФ в составе комплексной терапии.

Влияние иАПФ на показатели липидного обмена у больных нестабильной стенокардией

На 1 сутки госпитализации больные принимающие иАПФ имели уровень ОХС 5,5±1,2 ммоль/л, больные не принимающие иАПФ 4,8± 1,4 ммоль/л. При динамическом наблюдении в течение 4 месяцев в 1 подгруппе зафиксирована тенденция к снижению ОХС до целевых значений; во 2 подгруппе наоборот – от целевого уровня в первые сутки значение ОХС к концу исследования достоверно (р<0,05) поднялось до уровня пограничных значений.

При динамическом наблюдении концентрации ХС-ЛПНП и ХС-ЛПВП существенного изменения не было в обеих подгруппах, но в подгруппе больных, принимающих иАПФ, отмечено небольшое достоверное (р<0,05) снижение ХС-ЛПНП, а в подгруппе, где больные не получали иАПФ, отмечено небольшое повышение этого показателя. В 1 сутки уровень ХС-ЛПНП в 1-ой группе составил 3,6±0,9 ммоль/л, во 2-ой 3,2±1,0 ммоль/л. Через 4 месяца эти значения были 3,2±0,8 ммоль/л и 3,8±1,3 ммоль/л.

Концентрация ТГ в сыворотке крови  больных, принимающих иАПФ и не принимающих иАПФ, на 1 сутки заболевания составила в среднем 1,32±0,67 ммоль/л и 1,25±0,85 ммоль/л соответственно. На 14 сутки этот уровень вырос в обеих подгруппах, а в 1-ой достоверно (р<0,01) превысил целевой уровень и достиг 2,19±1,06 ммоль/л. Во 2-ой подгруппе он достиг1,85±1,49 ммоль/л.  Спустя 4 месяца при контрольном обследовании зарегистрировано снижение среднего значения ТГ по сравнению с 14 суткими до 1,60±0,73 ммоль/л в 1-ой подгруппе и  во 2-ой подгруппе 1,78±1,23 ммоль/л, соответственно.

Влияние иАПФ на АпоА-1 и АпоВ  белки

На 1 сутки в группе больных принимающих иАПФ среднее значение АпоА-1 было равно 1,46±1,20 г/л, а АпоВ 1,42±0,62г/л, что достоверно не отличалось от показателей в группе больных не принимающих иАПФ, где они составили 1,84±0,85 г/л  и 0,90±0,3 г/л. Через 4 месяца АпоА-1 и АпоВ у больных 1 группы были равны 1,65±0,73г/л  и 1,06±0,37г/л  соответственно, а во 2 группе 1,26±0,60  и 1,20±0,53 . За время исследования данные по апо-белкам в группах достоверно не различались и только через 4 месяца было достоверное различие (р<0,05) при сравнении АпоА-1 в обеих группах.

Информативны были изменения показателя АпоА1/АпоВ. В группе, где больные принимали иАПФ, этот показатель был ниже нормы (норма выше 1,1) на первые сутки  1,04±0,55. Через 4 месяца он достоверно (р<0,05) увеличился до среднего значения в группе 1,58±0,35. В группе, где пациенты не принимали иАПФ, наблюдалась обратная картина: этот показатель достоверно (р<0,01)  снижался. На первые сутки он составлял 2,01±0,41, что находится в области нормальных значений, а через 4 месяца он заметно снизился до 1,49±0,52.

Влияние иАПФ на С-реактивный белок

Изменения концентрации СРБ у больных, поступивших с нестабильной стенокардией, в разные сроки лечения представлены в таблице 4 .

Таблица 4. Динамика  концентрации СРБ (мг/ л) у больных НС.

Группы больных

1 сутки

14 сутки

1 месяц

4 месяца

Группа, принимавших иАПФ

5,24 ± 3,43

4,65 ±2,96

4,01 ± 2,60

3,97 ±2,85

Группа, не принимавших иАПФ

5,38± 4,53

5,60 ± 4,17

5,24 ± 3,95

5,86 ± 3,78

Концентрация СРБ в сыворотке крови  больных, принимающих иАПФ и не принимающих их, на 1 сутки заболевания соответствовала высокому риску развития середечно-сосудистых осложнений. В дальнейшем изменения в 1-ой группе носили положительный характер. Во 2-ой же группе не наблюдалось динамики изменения этого показателя.

Между уровнем СРБ и количеством приступов стенокардии была выявлена достаточно тесная корреляционная связь: средней силы (r= -0,32)  при поступлении в стационар и высокой силы (r= -0,89)  через 4 месяца лечения.

В группе пациентов, принимавших иАПФ на фоне общепринятой терапии, имело место явное снижение  СРБ. Результаты свидетельствует об эффективности лечения иАПФ больных нестабильной стенокардией в ранние сроки развития заболевания для стабилизации воспалительного процесса.

Влияние иАПФ на ассоциированный с беременностью белок-А плазмы

Средний уровень РАРР-А  в обеих группах на протяжении всего периода исследования находился выше области нормальных значений (верхняя граница нормальных значений 1,5 мМЕ/мл). В первые сутки он составлял 1,84±0,09 мМЕ/мл в 1-ой группе и 1,79±0,12 мМЕ/мл во 2-ой. Через 4 месяца этот показатель в 1-ой группе достоверно снизился (р<0,05) до 1,62±0,6 мМЕ/мл, во 2-ой группе он составил 1,82±0,11 мМЕ/мл. Уровень РАРР-А существенно не отличался в группах пациентов, принимавших и не принимавших иАПФ на протяжении всего исследования.

Влияние иАПФ на гомоцистеин

Концентрация ГЦ  за весь период исследования в двух группах оставалась в области нормальных значений (4-15,4 мкмоль/л). На 1 сутки она составила в среднем 6,6±0,5 мкмоль/л в сыворотке крови  больных, принимающих иАПФ и 6,6±0,6 мкмоль/л у больных, не принимающих иАПФ. За время исследования в группе принимавших иАПФ  у всех 35 пациентов уровень ГЦ  был в пределах референсных значений. В группе не принимавших иАПФ из 19 пациентов на первые сутки был только один пациент, через месяц их стало 3, а на момент окончания исследования (через 4 месяца) было уже 4 пациентов, у которых уровень гомоцистеина был вые референсного значения.

Таким образом, при терапии иАПФ наблюдается положительная динамика в изменении концентрации уровня ГЦ, повышенный уровень которого является предиктором осложнений ишемической болезни сердца.

Влияние иАПФ на эндотелин

Для подтверждения референтных значений уровня эндотелина-1 в крови использованным в работе методом было проведено обследование группы здоровых людей. Уровень эндотелина-1 в крови у них составил, что соответствует референтному интервалу для используемого в работе лабораторного набора реагентов.

Данные по изменению уровня ЭТ-1 в двух группах и сравнение с группой людей без ИБС представлены на рис.3. При поступлении (на 1-е сутки исследования)  уровень эндотелина-1 в группах больных, принимавших и не принимавших иАПФ, не отличался. В течение всего исследования у пациентов обеих групп отмечался достоверно высокий уровень эндотелина-1 по сравнению с группой людей без ИБС (0,24±0,02 фмоль/мл), который значительно превышал верхнюю границу референтного интервала (р<0,001).

Между количеством приступов стенокардии и уровнем ЭТ-1 в крови имела место достоверная значимая положительная корреляция. В подгруппе больных, принимавших иАПФ, при поступлении в стационар коэффициент корреляции  составлял 0,55, через 4 месяца он был равен 0,69. В подгруппе больных, не принимавших иАПФ, r=0,44 при поступлении и r=0,77 через 4 месяца наблюдения. При поступлении имелась слабая отрицательная корреляция между уровнем ЭТ-1 и РАРР-А (r= -0,32). Через 4 месяца наблюдалась отрицательная корреляция высокой силы между уровнем ЭТ-1 и РАРР-А (r= -0,78) и между уровнем ЭТ-1 и СРБ  (r= -0,73).

Лабораторные показатели у больных нестабильной стенокардией с различным клиническим течением.

Проанализированы данные пациентов, поступивших  с нестабильной стенокардией с различной тяжестью клинического течения заболевания. Больные были разделены на 3 подгруппы. Погруппа «А»- пациенты без изменения клинической картины за весь период наблюдения. Они не имели повторных госпитализаций по поводу обострения ИБС, количество приступов стенокардии и потребность в дополнительном нитроглицерине для купирования приступов стенокардии значительно не изменились. Подгруппа «В»- пациенты с улучшением течения клинической картины.  В течение 4 месяцев исследования произошло уменьшение количества приступов стенокардии и потребности в короткодействующих нитратах более чем в 2 раза, не отмечено болевой и безболевой ишемии по данным суточного холтеровского мониторирования. Подгруппа «С»- пациенты с «ухудшением» клинической картины в течение периода наблюдения; пациенты имели повторные госпитализации по поводу нестабильной стенокарди или ОИМ, или умерли  от сердечно-сосудистых осложнений, или перенесли хирургические вмешательства на коронарных артериях (ЧТКА, АКШ).

Показатели липид-транспортной системы.

За 4 месяца наблюдения в подгруппе пациентов «С» так же, как и в подгруппах «А» и «В», не произошло существенных изменений липидного обмена. Концентрации аполипопротеинов  у пациентов с разным течением клинической картины достоверно не отличались. Показатель        АпоА1/АпоВ был неинформативен во всех подгруппах; везде он менялся недостоверно и не характеризовал тяжесть клинического течения.

С-реактивный белок

Динамика концентрации СРБ у больных с нестабильной стенокардией в разные сроки лечения в исследуемых группах представленав таблице 5. Исходя из представлений о связи СРБ и риска ССЗ (< 1 мг/л  низкий риск, 1-3 мг/л  средний,  > 3 мг/л  высокий риск), полученные значения в целом свидетельствуют о тенденции к уменьшению воспалительной реакции, однако риск развития ССЗ остается высоким во всех подгруппах.

Таблица 5 Динамика  концентрации СРБ (мг/ л)  у больных НС.

Подгруппы больных

1 сутки

14 сутки

1 месяц

4 месяца

Подгруппа“А”

4,04 ± 3,25

4,24 ±2,81

3,55 ± 2,97

3,64 ±3,12

Подгруппа “В”

6,79± 3,29

7,26 ± 2,71

6,37 ± 3,23

5,34 ± 3,54

Подгруппа “С”

5,18 ± 3,61

4,00 ±2,86

3,52 ± 3,10

4,00 ± 3,41

СРБ – белок острой фазы, поэтому госпитализация, как правило, связана с обострением патологического процесса, поэтому, наряду со средними значениями, были проанализированы относительные изменения СРБ от начального значения концентрации и количество пациентов, имеющих повышенные значения СРБ. Во всех случаях различия по уровню СРБ между подгруппами статистически недостоверны.

Асоциированный с беременностью белок-А плазмы

Средние значения РАРР-А  в трех исследуемых подгруппах на протяжении всего периода исследования находились выше уровня нормальных значений (верхняя референтная граница 1,5 мМЕ/мл). К окончанию исследования во всех подгруппах произошло снижение этого показателя (таблица 6), однако не выявлено существенных различий в изменении этого показателя у пациентов с различным течением клинической картины.

Таблица 6. Динамика  концентрации РАРР-А (мМЕ/м л) у больных НС.

Подгруппы больных

1 сутки

4 месяца

Подгруппа “А”

1,79 ± 0,19

1,66 ±0,12

Подгруппа “В”

2,29± 0,28

1,92 ±0,50

Подгруппа “С”

1,66 ± 0,2

1,55 ± 0,17

Гомоцистеин

Средние значения гомоцитеина в 3 исследуемых подгруппах находились в области нормальных значений, не наблюдалось каких-либо выраженных и достоверных (р>0,05)  изменений этого показателя в подгруппах (таблица 7).

Таблица 7. Динамика  концентрации гомоцистеина (мкмоль/ л) у больных НС.

Подгруппы больных

1 сутки

1 месяц

4 месяца

Подгруппа“А”

6,77 ± 1,14

7,10 ± 1,72

6,58 ±1,96

Подгруппа “В”

5,85± 1,16

5,73± 1,41

5,40 ±2,11

Подгруппа “С”

6,06 ± 0,51

6,00 ± 0,53

6,14 ± 0,73

Эндотелин-1

Данные по уровню ЭТ-1 в крови пациентов по 3 визитам подгрупп “А”, ”В” и “С” и сравнение с группой лиц без ИБС представлены на рисунке 4. Выявлено достоверное увеличение среднего уровня ЭТ-1 в крови пациентов подгруппы “С” во время всех визитов. У пациентов подгруппы “С” уровень ЭТ-1 был достоверно выше, чем у пациентов подгруппы “В”, чем у группы пациентов без  ИБС и превышал верхнюю границу нормы (р<0,05). В подгруппе “В” происходило уменьшение числа пациентов, имевших уровень ЭТ-1 выше нормы: на первые сутки их было 70 %,  через 14 дней 60%, а на момент окончания исследования (через 4 месяца) только у 10% осталось высокое значение ЭТ-1. В подгруппе “С”  наоборот происходило увеличение числа таких пациентов: на первые сутки 73%, через 14 дней 67%, а на момент окончания исследования (через 4 месяца) их было уже 97%.

Проведенный анализ позволил сделать вывод о том, что уровень ЭТ-1 в крови пациентов с нестабильной стенокардией является одним из показателей деэндотелизации, а так же одним из важнейших факторов прогноза течения заболевания. Ухудшение клинической картины заболевания сопровождается многократным повышением уровня ЭТ-1.  Несмотря на доказанную эффективность иАПФ, при тяжёлом клиническом течении нестабильной сленокардии иАПФ не влияет существенно на уровень ЭТ-1 в крови.

В подгруппе “А” была выявлена положительная корреляция между количеством приступов стенокардии и уровнем ЭТ-1 в крови высокой силы  при поступлении в стационар (r=0,86) и средней силы через 4 месяца наблюдения (r=0,65). В подгруппе “В” положительная корреляция между уровнем ЭТ-1 и количеством приступов стенокардии наблюдалась лишь при поступлении и связи была средней силы (r=0,67). В подгруппе “С” эта связь также была средней силы на первые сутки(r=0,41) и через 4 месяца (r=0,56).

В подгруппе “А” также была выявлена положительная корреляция между уровнем ЭТ-1 и СРБ высокой силы (r=0,71) при поступлении в стационар. В подгруппе “В” выявлена  положительная корреляционная  связь между этими показателями, но средней силы (r=0,37). Эти результаты подтвердили недавно высказанную гипотезу о том, что ЭТ-1 должен быть связан с СРБ в прогнозировании неблагоприятных результатов при ИБС.

Таким образом,  уровень эндотелила-1 в крови пациентов с нестабильной стенокардией является одним из показателей деэндотелизации, а так же одним из важнейших факторов прогноза течения заболевания. Повышение уровня ЭТ-1 сопровождается ухудшение клинической картины заболевания. 

Лабораторные маркеры у больных с острым коронарным синдромом, принимающих статины.

Исследование проведено в 2 группах: - среди больных, принимавших статины, и больных, не принимавших статины. В группу больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, принимавших  статины, вошел 101 больной, которым, наряду с традиционной интенсивной терапией, проводилось лечение ловастатином в дозе 20-40 мг/сутки, начиная с 1-3 суток сердечного приступа. В группу без статинов вошли 58 больных примерно с теми же анамнестическими данными, что в 1 группе.

Влияние статинов на показатели липид-транспортной системы.

На 1 сутки госпитализации больные первой группы (принимающие статины) имели уровень ОХС 5,93±0,77 ммоль/л, а больные второй группы (не принимающие статины) 5,82± 0,73 ммоль/л. В течение первых двух месяцев лечения в первой группе было зафиксировано снижение значения ОХС до целевых значений. Во второй группе снижение также наблюдалось, но оно было не столь выражено, даже в отдалённый период (более 6 месяцев) не достигло целевого уровня. Терапия статинами позволила достичь целевых значений ХС-ЛПНП для вторичной профилактики ОКС. Динамика концентрации ХС-ЛПВП не имела достоверных отличий в группах. Индекс атерогенности (ИА) на 1 сутки в группе больных, принимающих статины, был равен 5,0±1,3 , что выше, чем в группе больных, не принимающих статины, где он составил 4,7±1,3 . Через 6 месяцев после госпитализации этот показатель был равен 3,9±1,2  и 4,8±1,2  соответственно. 

В группе больных, принимающих статины, значение апо А-1 было равно 0,87±0,40 г/л, а апо В 2,50±0,20г/л, что достоверно не отличалось от показателей в группе больных, не принимающих статины, где они составили 0,97±0,30 г/л  и 2,48±0,30 г/л  соответственно. К концу наблюдения (более 6 месяцев после госпитализации) только в первой группе наблюдалась нормализация этих показателей. Средние уровни апо А-1 и апо В  на тот момент были равны 1,61±0,17  и 1,7±0,14 для первой группы; для второй группы : 0,91±0,2 и 2,32±0,18  соответственно.

Влияние лечения статинами на уровень С-реактивного белка у больных острым коронарным синдромом

Динамика изменений концентрации СРБ у больных с нестабильной стенокардией в разные сроки госпитального периода, а также через 2-3 месяца после начала заболевания представлена в таблице 8.

Таблица 8. Динамика  концентрации СРБ (мг/ л) у больных НС.

Группа больных

1 сутки

25 сутки

2-3 месяца

Больные, принимающие статины

5,86 ± 3,54

3,44 ±2,46**

2,35 ± 1,85**

Больные, не принимающие статины

6,42± 3,51

3,97 ± 1,31**

2,66 ± 1,8**

**р<0,05 по сравнению  с исходным уровнем

Полученные данные отражают развитие воспалительного процесса  в начале исследования и возвращение показателей уровня СРБ к нормальным значениям в конце наблюдения. Самостоятельное прогностическое значение СРБ позволяет отнести его к факторам риска ССЗ и их осложнений. Исследователи-клиницисты выделяют желаемый уровень СРБ< 4 мг/л, достижение которого при профилактике прогрессирующей ИБС приводит к достоверному улучшению состояния. В группе пациентов, начавших прием статинов в ранние сроки постинфарктного периода, было достигнуто снижение концентрации СРБ до "целевого" уровня. Это можно рассматривать как указание на снижение у больных риска развития повторного ОИМ.

Влияние лечения статинами на уровень эндотелина-1 у больных ОКС

Исследование уровня эндотелина проведено в двух группах: группа  А - контрольная, в которую входили практически здоровые люди возрастом от 20 до 34 лет; группа Б – основная, которую составили пациенты с диагнозом нестабильной стенокардии, находящиеся на длительном приеме статинов (в период до 6-12 месяцев посленачала лечения). Показатели стандартной липидограммы свидетельствовали о выраженном гиполипидемическом эффекте длительной терапии статинами у больных, поступивших в стационар с нестабильной стенокардией. Значения тропонина-Т < 0,1 нг/мл свидетельствовали об отсутствии микро- и макро-повреждений миокарда; не было у больных повышения СРБ, что рассматривается как показатель достижения стабильного состояния после терапии ловастатином.

Концентрации эндотелина-1 в сыворотке крови больных нестабильной стенокардией составляла 1,29 + 0,59 пг/мл, что достоверно выше принятых референтных значений (норма 0,3 – 0,9 пг/мл). В группе здоровых пациентов концентрация эндотелина-1 в среднем составила 0,58 + 0,17 пг/мл. Несмотря на длительную терапию статинами, у больных нестабильной стенокардией повышение концентрации эндотелина-1 свидетельствует о сохраняющейся дисфункции эндотелия, поэтому эти пациенты требует пристального внимания и продолжения терапии.

Таким образом, лабораторные маркеры,  используемые в рутиной практике, такие как ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ, СРБ, свидетельствуют о выраженных положительных гиполипидемических и противовоспалительных эффектах применения статинов, однако повышенный уровень эндотелина у больных, поступивших с нестабильной стенокардией, является лабораторным маркером неблагополучия у этих больных. Данный лабораторный тест может быть рекомендован для слежения за больными при длительном лечении.

Аналитическая надежность иммунохроматографических экспресс-тестов  при диагностике ОКС

При измерении уровня содержания белковых кардиомаркеров в крови методом иммунохроматографии все результаты регистрировали по трехбалльной шкале (1-2-3), в основе которой лежала разная интенсивность окрашивания тестовой полосы, что могло быть связано с различиями в содержании в крови белковых маркеров. Любой уровень окрашивания тестовой полосы свидетельствовал о присутствии данного белка в крови, поэтому тест считали положительным. Однако бальная система расчета позволила более точно учитывать содержание белковых маркеров. Изменения среднего уровня белковых кардиомаркеров в крови больных ОИМ во времени отличались собственной динамикой (рис.5).

Миоглобин считают наиболее ранним маркером ОИМ. Определение миоглобина входит в стандарты диагностики ОИМ. Нами пик уровня миоглобина отмечался через 12-18 ч, после чего количество белка в крови снижалось. Интенсивность окраски для миоглобина не достигала максимальной, поэтому общая чувствительность теста оказалась невысокой и составила 44%. У 18% больных с нестабильной стенокардией отмечали появление небольших количеств миоглобина в крови. Общая специфичность миоглобина составила 82%.

Сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК) повышался в крови относительно нормы у больных с ОИМ в значимых количествах  через 6-12 ч после начала ОКС, затем начинал снижаться. Однако через 24-48 ч его средний уровень в крови вновь увеличивался, что могло быть связано с осложнениями ИМ. Интенсивность окраски  тест зоны в большинстве случаев была максимальной. В результате общая чувствительность данного теста в нашей постановке при первичном обследовании больных, поступающих в многопрофильную скоропомощную болницу, составила 89,5% (таблица 9).

У больных с нестабильной стенокардией лишь в 8% сБСЖК выходил за пределы нормы, находясь на самом низком уровне. Таким образом, общая специфичность теста сБСЖК составила 92%.

Тропонин I (ТнI). Определение тропонина входит в стандарты диагностики ОИМ. Тропонин появлялся в крови быстро – через 0-6 ч после начала острого коронарного синдрома и достигал максимума через 12-18 ч. Общая чувствительность теста составила 81%, а общая специфичность – 82%.

КФК-МВ, определяемый иммуннохроматографическим методом, давал положительную реакцию у больных ОКС достаточно быстро – через 0-6 ч после начала ОКС. Пик активности приходился на 12-18 ч, что соответствовало результатам определения КФК-МВ с помощью иммунохимии. Средняя чувствительность (88,4%) была сопоставима с данными иммунохимического теста (93%). Специфичность выявления КФК-МВ оказалась достаточно высокой и составила 82%.

Из четырех иммунохроматографических тестов наиболее быстрым и чувствительным для раннего выявления ОИМ оказалось определение сБСЖК, затем выявление КФК-МВ и тропонина I. Наименее клинически значимым в нашем случае было определение миоглобина. Сравнительный анализ этих тестов представлен в таблице 9.

Таблица 9.  Чувствительность и специфичность белковых маркеров ОИМ в зависимости от времени проведения теста, %.

фермент

общая

Время относительно начала ОКС

3-6

6-12

12-18

18-24

24-48

сБСЖК

чувствит.

89

50

100

100

80

100

специфичн.

92

-

-

80

100

100

Миоглобин

чувствит.

44

0

50

57

40

50

специфичн

82

-

-

75

100

100

Тропонин I

чувствит.

81

67

62,5

100

83

100

специфичн.

82

-

-

75

100

100

КФК-МВ

чувствит.

88,5

67

75

100

100

100

специфичн.

82

-

-

75

100

100

По результатам использования иммунохроматографических тестов в скоропомощной многопрофильной больнице сделали заключение, что экспресс тест сБСЖК обладал высокой общей чувствительность (89%) и общей специфичностью (92%) в качестве маркера ОИМ. Однако этот тест достигал 100% чувствительности только через 6 ч после начала ОКС, хотя с первых часов его отличала 100% специфичность. На втором-третьем  месте по эффективности стояли быстрый тест определения КФК-МВ  и тропонин I, которые начинали работать достаточно поздно – через 12 ч после начала ОКС. Определение МГ себя не оправдало, так как тест отличался весьма невысокой общей чувствительность и специфичностью.

Лабораторные показатели у больных гипертогической болезнью, принимавших статины

В зависимости от клинической выраженности гипертонической болезни (ГБ) в группах больных ГБ 1, 2 и 3 степени достоверных различий по показателям липидного обмена не наблюдалось. У большинства больных (153 человека, 73,6%) имелась дис- и/или гиперлипопротеидемия; 55 пациентов (26,4%) имели нормальные значения показателей липидного обмена. В группе  больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа уровень ОХС, ХС-ЛПОНП, ТГ был достоверно выше, чем в группе больных ГБ без ожирения и сахарного диабета. Уровень ХС-ЛПВП у больных с изолированной ГБ был самым высоким; самым низким этот параметр был в группе с сочетанием ГБ, ожирение и сахарный диабет 2 типа. Индекс атерогенности достоверно повышался у больных ГБ при сочетании с ожирением и сахарным диабетом 2 типа (рис. 6). Учитывая, что у больных ГБ без гиполипидемического лечения наблюдалась дис- и/или гиперлипопротеидемия, считаем, что независимо от степени АГ у больных ГБ необходимо проводить липид-снижающую терапию.

Рис. 6. Диаграммы распределения ХС-ЛПВП и Индекса атерогенности среди больных с изолированной ГБ (группа 1), с ГБ и ожирением (2), ГБ с ожирением и сахарным диабетом 2 типа (3) На диаграммах отображены медиана, 25-ый, 75-ый, 10-ый и 90-ый процентили.

У больных, принимающих гиполипидемические препараты, почти в половине случаев (48,5%) выявлены нормальные значения показателей липидограммы. Статистически достоверные отличия у групп больных, принимавших и не принимавших  гиполипидемические препараты, наблюдаются между концентрациями общего холестерина (р<0,05) и концентрациями ХС-ЛПНП (р<0,01), которые играют важную роль для развития и прогрессирования ССЗ. Это свидетельствует о бльшем риске развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ по сравнению с общей популяцией и положительном влиянии статинов на уровень липопротеидов крови.

Диагностическая значимость лабораторных и клинических показателей при хронической сердечной недостаточности

Пациентам проводили общеклинические исследования - сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, определение уровня АД, общий анализ крови, биохимический анализ крови: и специальные исследования - ЭКГ, ЭхоКГ,  тест 6-минутной ходьбы, оценка качества жизни по миннесотскому опроснику. Все пациенты были разделены по классификации NYHA на три функциональных класса (ФК): 1 группа – больные I ФК, 2 группа – II ФК, 3 – III ФК. По классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко все пациенты были также разделены на три группы: 1 группа – больные с  I стадией, 2 группа – с IIА стадией, 3 группа – с  IIБ стадией.

Диагностическое значение NT-proBNP и СРБ в оценке тяжести ХСН.

Между ФК по классификации NYHA имеются значимые различия по уровню NT-proBNP. В таблице 10 представлены средние значения и пределы значимых колебаний NT-proBNP в группах пациентов с ХСН, разделенных по функциональным классам. Различий концентрации NT-proBNP у больных  с разными стадиями ХСН по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко не было установлено. По уровню СРБ различия между ФК и между стадиями не были определены.

Таблица 10. Уровень NT-proBNP по трем группам, разделенным по классификации NYHA:

1 группа

2 группа

3 группа

Показатель

М

25%

75%

М

25%

75%

М

25%

75%

NT-proBNP

15,35

10,7

20

28,85

16.7

82,1

68,9

29,8

112,3

ШОКС

2

1

3

5

3

7

9

8

10

Диагностическое значение клинических проявлений в оценке тяжести ХСН

На основе диагностической ценности теста с 6-минутной хотьбой по выявлению функциональных классов и стадий ХСН не удалось достоверно установить различия между группами, так как у некоторых пожилых больных не удалось провести мониторинг толерантности к физической нагрузке из-за сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата. Между стадиями также не были установлены различия. Для объективизации ФК и стадии ХСН была использована также шкала Мареева. По этой шкале были получены значимые различия при сравнении групп (рис. 7). Были обнаружены достоверные различия и по баллам Миннесотского опросника между больными 0 – IIБ стадиями ХСН и больными больных 0 – III ФК. Очевидно, шкала Мареева и миннесотский опросник могут быть использованы для объективизации ФК и стадии ХСН.

Рис.7. Шкала Мареева у  больных 0 – III ФК (р<0,05) и  0 – IIБ стадиями.

Диагностическая значимость лабораторных и клинических показателей при инфекционном эндокардите

Проведены измерения содержания в сыворотке СРБ, фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-), прокальцитонина (PCT) и мозгового натрийуретического пептида (BNP) у больных острым инфекционным эндокардитом. Выборка пациентов (52 человека) была разделена на две группы: группа А – больные без летального исхода (31 человек), группа Б – умершие в течение первой недели после поступления в стационар (21 человек). В группе А изучение лабораторных показателей было проведено при поступлении, через 1-2 недели и через 6 месяцев после поступления.

Содержание СРБ при инфекционном эндокардите

В группе с  благоприятным исходом (А) при поступлении (А1) значение медианы для СРБ составляло 23,7, через 1-2 недели (А2) 12,9, через 6 месяцев (А3) 2,4 мг/л сыворотки. По мере лечения происходило снижение СРБ в сыворотке,  через 6 месяцев наблюдалась нормализация показателя, т.е. концентрация СРБ в плазме у всех пациентов составила менее 5 мг/л.

У пациентов с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания значение медианы содержания СРБ в сыворотке  (Б) составляло 49,0 мг/л. Значение медианы у пациентов в группе Б более чем в 2 раза превышало этот показатель у пациентов А1 и почти в 10 раз значение показателя в норме.

ФНО- при инфекционном эндокардите

Значения ФНО- в течение заболевания у больных с благоприятным исходом (А) различались незначительно (рис. 47). При поступлении (А1) медиана составляла 22,7 пг/мл, через 1-2 недели (А2) - 21,8 пг/мл, через 6 месяцев (А3) – 20,0 пг/мл сыворотки. Межквартильные размахи при поступлении составляли 8,8, через 1-2 недели - 4,6, через 6 месяцев 6,2 пг/мл. Даже через 6 месяцевконцентрация ФНО- в плазме у всех пациентов осталась повышенной. У пациентов с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания отмечено повышенное содержание ФНО- в крови: значение медианы составляло 26,2 пг/мл, межквартильный размах 13,6 пг/мл.

NT-proBNP при инфекционном эндокардите

При лечении инфекционного эндокардита происходило уменьшение NT-proBNP в динамике заболевания.  При поступлении значение медианы составляло 1174, через 1-2 недели -  924, через 6 месяцев - 245 пг/мл сыворотки, т.е. уменьшалось в 4,8 раза. При этом межквартильные размахи оставались значительными: при поступлении - 1949, через 1-2 недели -2811, через 6 месяцев - 1098 пг/мл. Даже через 6 месяцев не наблюдается нормализации показателя, концентрация NT-proBNP в крови у всех пациентов осталась повышенной. У пациентов с летальным исходом заболевания значение медианы NT-proBNP составляло 2052 пг/мл сыворотки, что  почти в 2 раза превышало его у пациентов с благоприятным исходом заболевания. Межквартильный размах составлял 8398 пг/мл. При использовании U-критерия Манна-Уитни были выявлены статистически достоверные различия между выборкой Б и А1.

Прокальцитонин при инфекционном эндокардите

При поступлении значение медианы прокальцитонина (РСТ) составляло 0,06, через 1-2 недели также 0,06, через 6 месяцев 0,05 нг/мл сыворотки (рис. 7). Межквартильные размахи составили соответственно 0,19 ,  0,1 и  0 нг/мл. Через 6 месяцев произошла нормализация показателя у всех пациентов, кроме одного; она составила 0,05 нг/мл сыворотки. У пациентов с летальным исходом заболевания было повышенное содержание PCT в крови: значение медианы составляло 0,86 нг/мл , межквартильный размах 2,0 нг/мл сыворотки крови. При уровне значимости p=0,05 были выявлены статистически достоверные различия между выборкой Б и А1.

Рис. 7. Диаграмма концентрации прокальцитонина в сыворотке крови больных инфекционным эндокардитом.

Таким образом,  PCT и BNP являются наиболее перспективными для прогноза выживаемости при инфекционном эндокардите. Были продемонстрированы статистически значимые различия в между группой умерших и группой выживших пациентов, причём концентрация PCT и BNP в группе умерших была выше. Стойкое повышение концентрации ФНО- даже через 6 месяцев свидетельствует, по-видимому,  о том, что эндокардит сохраняется, приобретая характер хронического воспаления без обострения.

  В Ы В О Д Ы:

  1. Высокую диагностическую значимость при патологии сердечно-сосудистой системы  имеют не только маркеры непосредственного повреждения тканей (показатели липидтранспортной системы, КФК-МВ, тропонины, миоглобин, сердечный белок, связывающий жирные кислоты), но и синтезируемые органоспецифические маркеры увеличеия жировой ткани (лептин, адипонектин); воспаления (фактор некроза опухоли-, С-реактивный белок, белок А плазмы, ассоциированный с беременностью, прокальцитонин); дисфункции сосудистого эндотелия и миокарда (эндотелин, мозговой натрийуретический пептид). Оптимизация использования лабораторных маркеров позволяет определить этапы патогенеза поражения органов кровообращения, оценить эффективность терапии сердечно-сосудистых заболеваний, предложить комплекс лабораторных и инструментальных тестов для мониторинга состояния пациентов.
  2. Значимость определения гормонов жировой ткани лептина и адипонектина доказана на основе многофакторного анализа для прогноза эффективности лечения ожирения у больных с метаболическим синдромом. Ожирение является следствием лептинорезистентности (р  < 0,001) и проявляется гипоадипонектинемией (р < 0,001). Гиперлептинемия связана с инсулинорезистентностью (rs = 0,22; р = 0,02). Снижение массы тела сопровождается уменьшением концентрации лептина (р = 0,02) и увеличением уровня адипонектина (р < 0,001).
  3. Аполипопротеины апоА1 и апоВ более доказательно, чем традиционные показатели липидного обмена (ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ)  позволяют контролировать коррекцию нарушений липидного обмена. Длительная гиполипидемическая терапия статинами (Ловастатин, Симвастатин) у больных, поступивших в клинику с нестабильной стенокардией приводит к достоверному снижению апо В (р < 0,001) и повышению Апо А1 (р < 0,001). Улучшение клинического течения у больных нестабильной стенокардией на фоне лечения ингибитором АПФ Лизиноприлом сопровождается достоверным снижением соотношения  апо В / апо А1 (р < 0,05).
  4. Эндотелин–1 -  наиболее информативный лабораторный показатель, отражающий дисфункцию эндотелия у больных с нестабильной стенокардией.  Между уровнем эндотелина – 1, количеством приступов стенокардии и потребностью в дополнительном приеме нитроглицерина выявлена корреляционная зависимость средней силы. Тяжелое, клинически неблагоприятное течение ИБС у больных, поступивших  клинику с нестабильной стенокардии сопровождается достоверным (в 3 раза) повышением концентрации эндотелина – 1 (р < 0,001). Длительное наблюдение за больными с нестабильной стенокардией на фоне терапии ингибитором АПФ Лизиноприлом  выявило слабые корреляционные связи между клиническим течением заболевания и концентрацией С – реактивного белка (СРБ), белка А плазмы ассоциированного с беременностью  и гомоцистеином.
  5. Сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), является приоритетным для ранней диагностики острого инфаркта миокарда. Иммунохроматографическое определение сБСЖК в течение первых 3 – 6 часов развития инфаркта миокарда характеризуется 92% диагностической специфичностью, а через 6 – 12 часов 100% диагностической чувствительностью, что превышает диагностическую специфичность и чувствительность хроматографических экспресс – тестов определения МВ изоферемента креатинкиназы, тропонина I  и миоглобина (МГ).
  6. По изменению концентраций мозгового натрийуретического пептида (Nt-pro-BNP ) и С – реактивного белка (СРБ)  возможна диагностика, стратификация рисков обострений и неблагоприятных прогнозов у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Тяжесть хронической сердечной недостаточности, оцененная согласно функциональным классам по классификации NYHA имеет достоверную корреляцию с уровнями  мозгового натрийуретического пептида Nt – pro – BNP (р < 0,05), СРБ (р < 0,05) и шкалой Мареева (р < 0,05).
  7. Дислипопротеидемия определяется у 71% больных с гипертонической болезнью независимо от клинической компенсации заболевания. Сочетание гипертонической болезни с ожирением и сахарным диабетом 2 типа сопровождается достоверным повышением концентрации ХС – ЛПНП (р < 0,05) и снижением ХС – ЛПВП (р < 0,05). Длительная гиполипидемическая терапия статинами больных с гипертонической болезнью позволяет достоверно изменить эти показатели (р = 0,009 и р = 0,01, соответственно).
  8. Уровени прокальцитонина (ПКТ) и мозгового натрийуретического пептида (Nt-pro-BNP) у больных инфекционным эндокардитом  отражают тяжесть заболевания и имеют прогностическое значение. Концентрации ПКТ и BNP достоверно различаются в группах выживших и умерших пациентов  с инфекционным эндокардитом (р < 0,05 и р < 0,05,  соответственно). Стойкое повышение фактора некроза опухоли - (ФНО–) и мозгового натрийуретического пептида (Nt–pro–BNP) в течение длительного наблюдения (6 месяцев) за больными с инфекционным эндокардитом свидетельствуют о сохраняющемся хроническом воспалении без обострения и хронической сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

              1. Определение концентрации лептина и адипонектина, а также расчет индекса Гинзбурга и определение окружности талии и окружности бедер рекомендуется ввести в стандарт обследования больных СД 2 типа и ожирением, как показатели, отражающие с наибольшей эффективностью успех лечения, в частности успех гипокалорийной диеты и лекарственных средств, уменьшающих всасывание липидов в ЖКТ.

2. У больных артериальной гипертензией показатели липидного обмена не зависят от степени гипертонической болезни. Поэтому, независимо от степени артериальной гипертензии, у больных гипертонической болезнью необходимо проводить гиполипидемическую терапию.

  1. В  диагностические стандарты рекомендуем включить определение мозгового натрийуретического пептида (Nt-pro-pro-BNP). Это связано с ростом числа больных с диастолической сердечной недостаточностью и  может быть выполнено в централизованных клинико-диагностических лабораториях. Это исследование может выступать в качестве дополнительного или альтернативного для ЭХО-КГ и направлено на выявление пациентов со скрытой сердечной недостаточностью.

4. В ранние сроки диагностики ОИМ рекомендуем использовать в экспресс-определение сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК). При отрицательном результате теста, выполненном в первые 6 часов, необходимо повторить исследование еще через 6 часов с использованием тестов на КФК-МВ  и тропонин I.

5. В стандарты ведения больных с острым коронарным синдромом рекомендуем ввести требование точной фиксации времени начала ОКС, которое имеет принципиальное значение для дифференциальной диагностики ОИМ и для оценки степени выраженности повреждения миокарда.

6. Применение специальных ридеров для иммунохроматографических тестов дает возможность градации определяемых значений, что позволяет выделить несколько уровней повышения лабораторных маркеров, которые отражают конкретные патологические изменения в миокарде и в других органах.

7. Больным, поступающим в клинику с  нестабильной стенокардией, показано проведение  динамического исследования уровня эндотелина-1 для прогноза и определения тактики лечения. Рекомендуем ввести определение эндотелина-1 в стандарты лечения больных нестабильной стенокардией.

8. При инфекционном эндокардите рекомендуется проводить определение прокальцитонина и мозгового натрийуретического пептида (Nt-pro-BNP), повышение которых имеет прогностическое значение для выживаемости пациентов. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ  ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Ройтман А.П., Раков С.С., Долгов В.В. Влияние липидной нагрузки на показатели аполипопротеинов сыворотки крови. // Материалы  5  Республиканского съезда специалистов клинической лабораторной диагностики Беларуси. – 1997. -  С.79.
  2. Долгов В.В., Эмануэль В.Л., Ройтман А.П., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика нарушений водно-электролитного обмена: учебое  пособие. -  1997. – с.56.
  3. A.Roitman, V.Dolgov. Significance of the monitoring of  hypolipemic therapy. // Medlab 12 IFCC European Congress of Clinical Chemistry.  – 1997. -  Р.255.
  4. Рослякова Л.В., Якушина Т.В., Ройтман А.П. Влияние акарбозы на основные патофизиологические механизмы гипергликемии у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом. //  Тезисы докладов Конференции «Эндокринные механизмы регуляции функций в норме и патологии. – 1997. -  С.137-138.
  5. Аметов А.С., Рослякова Л.В., Ройтман А.П., Якушина Т.В., Иванова Л.П. Некоторые аспекты применения препарата «Глюкобай» в терапии инсулиннезависимого сахарного диабета. // Материалы 4 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - . 1997. -  С.105.
  6. Рослякова Л.В., Якушина Т.В., Ройтман А.П., Грановская А.М., Иванова Л.П. Динамика показателей липидного спектра плазмы крови у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом на фоне приема акарбозы. // Материалы 5 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 1998. -  С.187.
  7. Ройтман А.П. Современные аспекты диагностики нарушений липидного обмена: методическое пособие. – 1998. – с.16.
  8. Ройтман А.П., Рослякова Л.В., Улюмджиева Д.Б. Опыт применения акарбозы в коррекции дислипидемий при инсулиннезависимом сахарном диабете.// Клиническая лабораторная диагностика. 1998, - №8.  - С. 46.
  9. Рослякова Л.В., Аметов А.С., Ройтман А.П., Долгов В.В. Влияние акарбозы («Глюкобай») на показатели липидного метаболизма у больных ИНСД. // Терапевтический архив. -  1998.  - №7. - С.45-51.
  10. Федорова Т.А., Рудакова И.В., Ройтман А.П., Мамонов А.В., Кириллова Л.А. Клинико-лабораторные эффекты монотерапии арифоном у больных мягкой артериальной гипертензией. // Материалы 5 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 1998. -  С.224.
  11. Либов И.А., Ройтман А.П., Черкесова С.В. Современные аспекты дислипидемий и практические подходы к их лечению.// Московский медицинский журнал. -  1998.  - №6. - С.34-37.
  12. Долгов В.В., Аметов А.С., Щетникович К.А., Ройтман А.П., Демидова Т.Ю. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов, сахарный диабет: учебное пособие. – 1999. – с.63.
  13. Федорова Т.А., Химочко Т.Г., Рыбакова М.К., Ройтман А.П., Альтшулер Б.Ю., Устинов А.А., Орлова О.П. Влияние периндоприла на активность ангиотензинпревращающего фермента и морфофункциональные показатели сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких. // Материалы 9 национального конгресса по болезням органов дыхания. – 1999. -  С.374.
  14. Аметов А.С., Овсянников К.В., Гурфинкель Ю.И., Ройтман А.П. Влияние глюренорма (гликвидона) на некоторые показатели капиллярного кровотока и липидного спектра плазмы крови у больных с ИНСД. // Материалы конгресса «Международные дни диабета». – 2000. -  С.129.
  15. Долгов В.В., Титов В.Н., Творогова М.Г., Ройтман А.П., Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена липидов: учебное пособие. – 2000.  - с.56.
  16. Либов И.А., Черкесова С.В., Иткин Д.А., Ройтман А.П., Улюмджиева Д.Б., Кечкер М.И. Показатели липидного обмена в остром периоде инфаркта миокарда. // Сборник трудов научно-практической конференции МГМСУ «Актуальные вопросы клинической медицины». -  2000. -  С.28-31.
  17. Федорова Т.А., Алейникова Л.И., Буланова И.Б., Рыбакова М.К., Коротченко Н.В., Ройтман А.П., Дерман Е.А. Длительное лечение изолированной систолической артериальной гипертонии пролонгированным индапамидом у пожилых. // Клиническая геронтология. -  2000.  - №7-8.  - С.66.
  18. Альтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Попова Н.С., Токарева И.Я., Кулешова Л.С., Федорова Т.А. Определение активности сывороточного ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в оценке состояния легочной микроциркуляции.  // Клиническая лабораторная диагностика. -  2000.  - №9. - С.8.
  19. Трубникова Т.А., Равич Л.Д., Ройтман А.П., Раков С.С., Кочетов А.Г., Долгов В.В. Динамика показателей липидного обмена у больных пожилого возраста, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. // Клиническая лабораторная диагностика. -  2000. - №11. - С.6.
  20. Альтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Долгов В.В. Методические аспекты определения ангиотензинпревращающего фермента. // Клиническая лабораторная диагностика. -  2000. - №12. С.10-14.
  21. Либов И.А., Ройтман А.П., Иткин Д.А., Черкесова С.В., Улюмджиева Д.Б. Арифулин Ш.С., Кечкер М.И. Показатели липидного обмена у больных нестабильной стенокардией. // Сборник трудов ГКБ им. С.П.Боткина «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице». -  2000. -  С.156-158.
  22. Химочко Т.Г., Ройтман А.П., Рыбакова М.К., Жидкова Н.В., Павлова И.В., Трубникова Т.Ю. Морфофункциональные особенности сердца и показатели липидного обмена у больных хроническими обструктивными болезнями легких. // Сборник трудов ГКБ им. С.П.Боткина,  «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице». -  2000. -  С.153-155.
  23. Trubnikova T.Y., Baranova L.Y., Roytman A.P., Starkova N.T.,  Dolgov V.V.  Lipostat  influence on hormone regulation of  lipid and carbonhydrate metabolism in IDDM patients. // Medlab 13 IFCC European Congress of Clinical Chemistry. -  2001. -  Р. 345.
  24. Буланова И.Б., Алейникова Л.И., Рыбакова М.К., Коротченко Н.В., Ройтман А.П. Возможность использования современных диуретиков в лечении артериальной гипертонии. // Материалы 2 Российской конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». -  2001 -  том 1. -  С.235.
  25. Федорова Т.А., Химочко Т.Г., Ройтман А.П., Альтшулер Б.Ю., Рыбакова М.К., Устинов А.А., Ибрагимова Г.В., Жидкова Н.В. К вопросу о состоянии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных хроническими обструктивными болезнями легких с легочным сердцем. // Московский медицинский журнал -  2001 - №1. - С.23-25.
  26. Альтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Долгов В.В. Клинико-диагностическое значение определения сывороточной активности ангиотензинпревращающего фермента. // Клиническая лабораторная диагностика. -  2001.  - №7. С.9-13.
  27. Буланова И.Б., Рыбакова М.К., Ройтман А.П., Алейникова Л.И., Ким Т.В. Эффективность различных схем терапии у больных артериальной гипертонией. // Материалы клинической конференции молодых ученых факультета послевузовского профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины». -  2001. -  С.255-259.
  28. Трубникова Т.Ю., Баранова Л.Ю., Ройтман А.П., Старкова Н.Т., Долгов В.В. Влияние липостата на гормональную регуляцию метаболизма липидов и углеводов у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.// Клиническая лабораторная диагностика.  2001.  - №11. С.12.
  29. Устинов А.А., Альтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Федорова Т.А., Мамонов А.В., Химочко Н.Г. Роль активности ангиотензинпревращающего фермента в клинико-функциональных изменениях у больных ХОБЛ. // Материалы 11 национального конгресса по болезням органов дыхания. -  2001. -  С.312.
  30. Устинов А.А., Ройтман А.П., Альтшулер Б.Ю. Влияние активности ангиотензинпревращающего фермента на клинико-функциональные показатели у больных хроническими обструктивными болезнями легких. // Материалы 11 конференции молодых ученых России. -  2001. -  С.453.
  31. Долгов В.В., Эмануэль В.Л., Ройтман А.П. Гипонатриемия. // Лаборатория. -  2002.  - №2. - С.12-13.
  32. Ройтман А.П., Старкова Н.Т., Трубникова Т.Ю.  Влияние гиполипидемической терапии на состояние углеводного и липидного обменов и их гормональных регуляторов у больных сахарным диабетом 2 типа. // Проблемы эндокринологии. -  2003.  - №1.  С. 21-23.
  33. Ройтман А.П. Протоколы лабораторной диагностики и мониторинга пациентов с нарушениями липидного обмена. // Лаборатория. -  2003.  - №2. - С.12-13.
  34. Федорова Т.А., Эккерт Н.В., Макарова О.В., Чернеховская Н.Е., Ройтман А.П., Жидкова Н.В. Опыт длительной противовоспалительной терапии хронической обструктивной болезни легких. // Материалы 10 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -  2003. -  С.389.
  35. Либов И.А., Гультикова О.С., Кечкер М.И., Ройтман А.П., Ракова Н.Г., Улюмджиева Д.Б., Иткин Д.А. Влияние факторов воспаления на клинику и течение нестабильной стенокардии. // Материалы 10 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -  2003. -  С.247.
  36. Смирнова В.Ю., Ройтман А.П., Улюмджиева Д.Б., Либов И.А., Долгов В.В. Лабораторная оценка гиполипидемической терапии больных с острым инфарктом миокарда с зубцом Q на ЭКГ. // Материалы 6-ой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». -  2003. -  С.149-150.
  37. Smirnova V., Roitman A., Ulumdgieva D., Libov I., Dolgov V. Laboratory estimation lipid-lowering therapy of patients with Q-wave myocardial infarction. // Medlab 15 IFCC European Congress of Clinical Chemistry. -  2003. -  Р. 339.
  38. Tamarova E., Dolgov.,Roitman A., Klemin V.  Acoustic measurement of total protein concentration and a serum protein separation. // Medlab 15 IFCC European Congress of Clinical Chemistry. -  2003. -  Р. 582.
  39. Ройтман А.П., Либов И.А., Долгов В.В. Эндотелин – высокочувствительный маркер повреждения стенки сосудов. // Лаборатория. -  2004. - №1, - С.6-7.
  40. Ройтман А.П. Новый подход к определению сывороточного железа. // Лаборатория. -  2004. -  №3. - С.16-17.
  41. Федорова Т.А., Эккерт Н.В., Чернеховская Н.Е., Ройтман А.П., Макарова О.В., Жидкова Н.В. Влияние эреспала на клиническое течение и показатели  воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Пульмонология. -  2004.  - №6.  - С.60-67.
  42. Ройтман А.П., Либов И.А., Долгов В.В. Эндотелин – высокочувствительный маркер поврежедения стенки сосудов. // Материалы научно-практической конференции «Современные методы диагностических исследований и актуальные вопросы клинической практики». -  2004. -  С. 7-10.
  43. Селиванова А.В., Ракова Н.Г., Федорова М.М., Демидова Т.Ю., Ройтман А.П., Аметов, А.С., Долгов В.В. Ожирение и сахарный диабет. // Лаборатория. -  2005. - №1.  - С.12-15.
  44. Тамарова Е.Н., Клемин В.А., Ройтман А.П., Долгов В.В. акустическое (ультразвуковое) определение общего белка и белковых фракций сыворотки крови. // Клиническая лабораторная диагностика. -  2005.  2.  С.12-18.
  45. Альтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Долгов В.В., Соколов А.В. Влияние гипер- и дислипидемий на активность ангиотензинпревращающего фермента ( о биохимических нарушениях при метаболическом синдроме). // Терапевтический архив. -  2005. - №1. С.51-56.
  46. Долгов В.В., Селиванова А.В., Ройтман А.П., Щетникович К.А., Аметов А.С., ДемидоваТ.Ю., Ильин А.В. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов. Метаболический синдром, сахарный диабет: учебное пособие. – 2006.  - с.123.
  47. Автандилов А.Г., Либов И.А., Кисилев М.В., Катаева Е.А., Ройтман А.П., Смиронова В.Ю. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента Диротон (Лизиноприл) на уровень эндотелина-1 в крови при нестабильной стенокардии. // Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007». -  2007. -  С.5-7.
  48. Федорова Т.А., Ройтман А.П., Алексеев В.Г., Семененко Н.А. Состояние иммунитета при инфекционном эндокардите.// Материалы научно-практической конференции «Инфекционный эндокардит: диагностика, медикаментозные и хирургические методы лечения, профилактика». -  2007. -  С.14.
  49. Ройтман А.П., Федорова М.М. Влияние снижения массы тела при приеме орлистата на риск развития ишемической болезни сердца у женщин, больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа.// Материалы 14 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -  2007. -  С.246.
  50. Ройтман А.П., Федорова М.М., Ракова Н.Г. Влияние снижения массы тела при приеме орлистата на углеводный обмен и гормональную активность жировой ткани у женщин, больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа.// Материалы 14 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -  2007. -  С.247.
  51. Семененко Н.А., Федорова Т.А., Яковлев В.Н., Ройтман А.П. Оценка активности воспаления при инфекционном миокардите. // Клиническая геронтология. -  2008.  - №9. - С.15.
  52. Федорова Т.А., Яковлев В.Н., Левина О.Н., Тазина С.Я., Ройтман А.П. Современные проблемы и патоморфоз инфекционного эндокардита (по данным многопрофильного стационара).//Клиническая геронтология. - 2008.-№11.-С.11-16.
  53. Федорова Т.А., Яковлев В.Н., Ройтман А.П., Семененко  Н.А. Оценка дисфункции миокарда у больных инфекционным эндокардитом. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -  2008.  - №7.  - С.379-380.
  54. Федорова Т.А., Яковлев В.Н., Левина О.Н., Семененко Н.А., Ройтман А.П., Шутов В.Ю., Алейникова Л.И. Особенности современного течения инфекционного эндокардита в многопрофильном стационаре. // Клиническая медицина. -  2008.  - №10.  - С.62-66.
  55. Федорова М.М., Ройтман А.П. Прогностическое значение адипонектина как маркера метаболического синдрома. // Лаборатория. -  2009. - №1.  - С.9-10.
  56. Федорова М.М., Ройтман А.П.  Современные возможности лабораторной диагностики при лечении больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа. // Лаборатория. – 2009. -№2.  - С.3-4
  57. Федорова М.М., Ройтман А.П.  Прогностическое значение концентрации адипонектина на возможность снижения массы тела у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа.  // Пермский медицинский журнал. -  2009. - №3.  - С.109-112.
  58. Щекотова А.П., Щекотов В.В., Булатова И.А., Ройтман А.П. Диагностическая эффективность лабораторных тестов определения функционального состояния эндотелия у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени. // Клиническая лабораторная диагностика. -  2009.  - №10. С.24-26.
  59. Федорова Т.А., Яковлев В.Н., Семененко Н.А., Тазина С.Я., Ройтман А.П., Шутов В.Ю. ФНО- и РСТ в комплексной диагностике воспаления при инфекционном миокардите. //  Медицина и качество жизни. -  2010.  - №1. – С.25-29.
  60. Федорова Т.А., Яковлев В.Н., Семененко Н.А., Тазина С.Я., Ройтман А.П., Шутов В.Ю. Диагностика активности воспаления при инфекционном эндокардите. // Клиническая медицина. 2010. - №6. С.20-24.
  61. Федорова Т.А., Семененко Н.А., Тазина С.Я., Ким Т.В., Ройтман А.П., Дерман Е.А. Фактор некроза опухоли альфа и С-реактивный белок в диагностике воспаления при инфекционном эндокардите. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы им. С.П.Боткина «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице. -  2010. -  С.189.
  62. Федорова Т.А., Семененко Н.А., Сотникова Т.И.,Тазина С.Я.,  Ройтман А.П., Дерман Е.А. Роль прокальцитонина в диагностике инфекционного эндокардита. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы им. С.П.Боткина «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице. -  2010. -  С.190-191.
  63. Федорова Т.А., Семененко Н.А., Тазина С.Я.,  Ройтман А.П., Рыбакова М.К., Дерман Е.А. Возможности диагностики дисфункции миокарда у больных инфекционным эндокардитом. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы им. С.П.Боткина «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице. -  2010. -  С.192-193.
  64. Федорова М.М., Ройтман А.П., Селиванова А.В., Коровина В.И., Макарова Т.Б., Беляева А.А., Долгов В.В. Метаболические показатели у больных с ожирением и сахарным диабетом 2 типа. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской клинической больницы им. С.П.Боткина «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной клинической больнице. -  2010,. - С.199-200.
  65. Лысиков О.Ю., Ройтман А.П. Диагностическая значимость миокардиального белка, связывающего жирные кислоты при остром повреждении миокарда. // Клиническая лабораторная диагностика. 2011.  9.  С.13.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.