WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

САННИКОВА ИРИНА ВИКТОРОВНА

КРЫМСКАЯ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА:
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

  14.00.10 инфекционные болезни

14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва -2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования ««Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН  Малеев Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Пасечников Виктор Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Островский Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Лучшев Владислав Иванович

доктор медицинских наук, профессор Шептулин Аркадий Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «____» ____________ 2009 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный

НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора».

Автореферат разослан «____ »______________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета 

доктор медицинских наук,

профессор  Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) – эндемичное, зоонозное, острое инфекционное заболевание, вызываемое одноцепочечным РНК-вирусом, относящимся к экологической группе арбовирусов (род Nairovirus, семейство Bunyaviridae) переносчиком которого являются иксодовые клещи [Львов Д.К. и соавт., 1989]. ККГЛ характеризуется высокой лихорадкой и развитием в большинстве случаев геморрагического синдрома (ГС) различной степени тяжести [Чумаков М.П., 1979; Лазарев В.Н., 1973; Ergonul O., 2006].

Актуальность исследования ККГЛ обусловлена несколькими обстоятельствами. Изменение социальных, экономических и климатических факторов (миграции людей, биотерроризм, нарушение экологии среды), нозокомиальные вспышки заболевания [Айдинов Г.Т. и соавт., 2002; Fisher-Hoch S.P., 2005] могут способствовать распространению инфекции ККГЛ в новых ареалах и увеличению заболеваемости в эндемичных районах [Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., 2005; Jaureguiberry S., 2005; Smego R.A. et al., 2004]. ККГЛ является эндемичным заболеванием для нескольких регионов Южного федерального округа, и в том числе – Ставропольского края, в котором резервуаром и основным переносчиком вируса ККГЛ является пастбищный клещ H. Marginatum [Онищенко Г.Г. и соавт., 2005]. Увеличение численности и расширение ареала переносчиков инфекции в ландшафтно-географических зонах Ставропольского края, отсутствие эффективных мер по истреблению клещей и изменению условий труда людей, занятых животноводством, обусловили рецидив ККГЛ после периода длительного благополучия [Онищенко Г.Г., 2001; Львов Д.К., 2002]. В Ставропольском крае за период с 1999 по 2008 гг. вирусной инфекцией были поражены 426 человек, что составило 35% от числа всех заболевших в Южном федеральном округе [Государственный доклад УФС Роспотребнадзора по Ставропольскому краю «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ставропольском крае в 2008 году»].

Важным аспектом актуальности проблемы ККГЛ является стремительное развитие симптоматики и потенциально высокий уровень смертности, варьирующей от 3 до 80% [Schwarz T.F. et al., 1997; Whitehouse C.A., 2004; Vorou R. et al., 2007], что предопределяет необходимость прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания и разработку адекватного лечения.

Актуальность изучения ККГЛ в Российской Федерации обусловлена отсутствием сведений о факторах риска и предикторах фатального исхода заболевания, позволяющих врачу не только оценить прогноз, но интенсифицировать терапию, целью которой является борьба за сохранение жизни пациента. Зарубежные исследователи рассматривают ряд факторов риска – потенциальных предикторов фатального исхода заболевания (высокая вирусная нагрузка, супрессия ответа иммунной системы на циркуляцию вируса в организме, вовлечение в патологический процесс клеток-, органов- и тканей-мишеней, массивный выброс цитокинов, развитие профузных кровотечений, нарушение гомеостаза крови и процесса свертывания, угнетение функции печени, наличие признаков развивающейся полиорганной недостаточности) [Swanepoel R. et al., 1989; Papa A.  et al., 2006; Burt F.J. et al., 1997; Ergonul O. et al., 2006; Duh D. et al.,  2007].

Актуальным направлением исследования ККГЛ является обоснование оптимальной терапии, позволяющей решить проблему высокой смертности больных. До недавнего времени лечение большинства вирусных геморрагических лихорадок (ВГЛ) и ККГЛ, в том числе, осуществлялось с помощью адекватного восполнения объема циркулирующей жидкости, количества эритроцитов и тромбоцитов, т.е. дополнительными мерами (вспомогательная или заместительная терапия) [Handy J. M., 2004; Whitehouse C. A., 2004]. Поскольку опыт применения противовирусной терапии (рибавирина) в мировой практике ограничивается небольшими когортами больных, оценка его эффективности достаточно противоречива [Tang, M. et al., 2003; Ergonul O., 2006; Ozkurt Z. et al., 2006]. Проведенные исследования не позволили определить эффективность терапии рибавирином (снижение смертности, обратное развитие симптомов, воздействие на продукцию факторов воспаления и восстановление гомеостаза) в зависимости от сроков его назначения, уровня вирусной нагрузки, статуса иммунной системы, формы препарата.

Таким образом, увеличение распространения инфекции, тяжелое течение заболевания с высоким уровнем смертности, противоречивость в оценке эффективности противовирусной терапии придают вирусу ККГЛ статус важного человеческого патогена.

В этой связи исследование клинических и патогенетических аспектов ККГЛ является актуальным и необходимым направлением научных исследований, прежде всего для практического здравоохранения.

Цель исследования: изучение клинических и патогенетических особенностей ККГЛ на современном этапе, прогнозирование исходов заболевания, оценка диагностических методов и оптимизация терапии.

Задачи исследования:

  1. Дать характеристику циркуляции вируса ККГЛ в крови больных, формирования специфического противовирусного ответа в различные периоды развития заболевания в зависимости от наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.
  2. Определить значимость полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией и методов иммуноферментного анализа в диагностике ККГЛ.
  3. Охарактеризовать воспалительный ответ больных на инфицирование вирусом ККГЛ посредством исследования профиля цитокинов в крови в различные фазы развития заболевания в сопоставлении с клиническими данными и наличием/отсутствием противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.
  4. Исследовать состояние клеток- и органов-мишеней в различные периоды развития заболевания в сопоставлении с клиническими данными, исходами ККГЛ и наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.
  5. Дать развернутую характеристику клинических и лабораторных проявлений геморрагического синдрома, определить патогенетические особенности формирования синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания в различные периоды ККГЛ в зависимости от тяжести, исходов заболевания и наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.
  6. Провести анализ особенностей течения ККГЛ и её исходов в зависимости от наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии. Исследовать критерии развития полиорганной недостаточности и ее структуру, установить факторы риска и предикторы фатального исхода заболевания.
  7. Определить эффективность комбинированной терапии ККГЛ с использованием противовирусного препарата (рибавирин).
  8. Разработать рекомендации по диагностическому объему обследования больных ККГЛ и определить направления оптимизации терапии больных ККГЛ.

Научная новизна

Впервые определена вирусная нагрузка в крови больных ККГЛ в различные периоды развития заболевания, её динамика в зависимости от наличия/отсутствия противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.

Впервые показана диагностическая значимость метода полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией для установления продолжительности периода виремии, определено значение специфических IgM- и IgG-антител в качестве маркеров инфекционного процесса, периода реконвалесценции и противовирусного иммунитета.

Впервые показано развитие феномена сероконверсии в сопоставлении с клиническими данными и видом проводимой терапии.

Впервые показана супрессия ответа В-клеток, имеющая наибольшую выраженность при развитии тяжелого течения ККГЛ и в случае развития фатального исхода заболевания.

Впервые установлена роль провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, ГКСФ, ФНО-) и противовоспалительного (IL-4) цитокинов в формировании системного воспалительного ответа при различных вариантах течения ККГЛ, определена динамика изменений профиля изучаемых цитокинов в зависимости от вида проводимой терапии.

Впервые установлена взаимосвязь между поражением клеток-, органов- мишеней и высоким уровнем циркуляции вирусов ККГЛ в крови в различные периоды заболевания, определена зависимость восстановления гомеостаза форменных элементов крови от вида терапии.

Впервые показано развитие нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, клинические и лабораторные признаки дисфункции эндотелия в различные периоды инфекционного процесса.

Впервые показана связь между прогрессирующей дисфункцией органов-мишеней с развитием ДВС-синдрома, тяжелого поражения лёгких по типу острого респираторного дистресс-синдрома и фатальным исходом заболевания.

Впервые установлены предикторы фатального исхода заболевания на основе одновариантного и многовариантного анализа независимых и сопряженных факторов риска.

Впервые доказано снижение смертности пациентов, уменьшение пропорции больных с тяжелыми формами, предикторами фатального исхода инфекции, сокращение продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных в стационаре при применении эффективной противовирусной терапии (рибавирина) в ранние сроки от начала заболевания.

Практическая значимость

Определение вирусной нагрузки необходимо для диагностики инфекции на ранних стадиях развития ККГЛ, установления продолжительности периода виремии и оценки эффективности противовирусной терапии. Определение специфических противовирусных антител позволяет верифицировать текущую инфекцию ККГЛ и её особенности. Обнаружение высокой вирусной нагрузки с одновременным отсутствием антител классов IgM и/или IgG у больных в предгеморрагическом периоде позволяет прогнозировать последующее развитие тяжелой формы ККГЛ.

Проведение мониторинга состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и определения маркеров ДВС-синдрома с первых дней клинических проявлений ККГЛ позволяет выявить ранние проявления дисфункции эндотелия и нарушения свертывающей системы крови с целью их своевременной лечебной коррекции в дебюте заболевания.

Выявление факторов риска и предикторов неблагоприятного исхода заболевания позволяет оценить тяжесть течения ККГЛ, прогноз исхода заболевания, определяет необходимость интенсификации терапии, целью которой является борьба за сохранение жизни пациента.

Применение рибавирина в ранние сроки от начала заболевания позволяет оптимизировать терапию ККГЛ, что способствует снижению показателей смертности, уменьшению пропорции больных с тяжелыми формами и предикторами фатального исхода инфекции, снижению количества больных с геморрагиями, сокращению продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных в стационаре.

Адекватное проведение вспомогательной (заместительной) терапии (коррекция объема циркулирующей крови, электролитов, дефицита клеточных компонентов крови и плазменных факторов свёртывания) позволяет купировать проявления ДВС-синдрома и является необходимым дополнением к противовирусному лечению.

Использование разработанной и внедренной в лечебно-профилактические учреждения лабораторно-диагностической программы позволяет стандартизировать объем исследований. Ежедневный мониторинг показателей периферической крови, гемостаза и важнейших биохимических параметров функций жизненно важных органов и систем позволяет определить объём терапии, направленной на предупреждение критических состояний, индивидуализировать терапию и способствовать купированию проявлений заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Развитие ККГЛ ассоциировано с высоким уровнем вирусной нагрузки (количеством циркулирующих РНК-содержащих вирусов), отмечающейся с первых дней от начала клинических проявлений заболевания. Циркуляция вирусов ККГЛ является маркером текущей инфекции (РНК+, IgM+, IgG), продолжительность периода виремии (элиминация вируса) верифицируется ОТ-ПЦР.
  2. Элиминация вирусов – снижение вирусной нагрузки (феномен сероконверсии) происходит вследствие взаимодействия с противовирусными антителами. Элиминация вирусов, развитие или отсутствие сероконверсии без назначения противовирусной терапии зависят от выраженности супрессии иммунного ответа, определяют тяжесть течения и исход заболевания. Назначение рибавирина сопровождается увеличением частоты обнаружения специфических антител против вируса ККГЛ, снижением вирусной нагрузки, развитием феномена сероконверсии (РНК, IgM+, IgG+). Период конвалесценции и формирование иммунитета у выздоровевших характеризуется устойчивым титром IgG-антител (РНК, IgM, IgG+).
  3. ККГЛ характеризуется последовательной сменой стадий инфекционного процесса, продолжительность которых определяется совокупностью факторов: путем заражения, элиминацией вируса, развитием и выраженностью ДВС-синдрома и кровотечений, осложнениями, назначением/отсутствием противовирусной терапии.
  4. Клиническая картина, выраженность лабораторных сдвигов показателей крови, состояния гемостаза связана с развитием синдрома системного воспалительного ответа, направленного на элиминацию вируса, характеризующегося высоким уровнем циркуляции провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, ГКСФ, ФНО-) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов. Элиминация вируса при проведении противовирусной терапии или вследствие активации иммунной системы обусловливает снижение показателей в крови ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, ФНО-, ГКСФ.
  5. В предгеморрагическом периоде наблюдается стремительное поражение клеток-, и органов-мишеней для вируса ККГЛ или ассоциированных с ним иммунопатологических реакций. В дебюте заболевания выраженность цитопении ассоциируется с высокой вирусной нагрузкой; проявления наиболее демонстративны у больных с тяжелым течением и фатальным исходом заболевания.
  6. Тяжесть проявлений заболевания в предгеморрагическом периоде обусловлена развитием нарушений гемостаза, ранними маркерами которых являются дисфункция тромбоцитов и эндотелия (нарушение продукции фактора Виллебранда). Нарушения гемостаза наиболее демонстративны у больных с тяжелым течением ККГЛ, проявляясь I и II фазами ДВС-синдрома.
  7. Кратковременная гиперкоагуляция (I фаза) сопровождается укорочением АЧТВ, гиперагрегацией тромбоцитов при снижении их количества и нормальной концентрации фибриногена; гипо- и гиперкоагуляционные сдвиги (II фаза) – прогрессирующей тромбоцитопенией потребления и снижением агрегации тромбоцитов, значительным удлинением ВСК, АЧТВ, ПВ, существенным снижением концентрации фибриногена, ранним и значительным увеличением концентрации РФМК. Развитие гипокоагуляции (III фаза ДВС-синдрома) проявляется критическим снижением количества эритроцитов и гемоглобина, выраженной тромбоцитопенией и тромбоцитопатией, удлинением АЧТВ, ПВ, гипо- и афибриногенемией, высоким содержанием РФМК.
  8. Геморрагический период ККГЛ характеризуется развитием III фазы ДВС-синдрома, сопровождается гиперпродукцией провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, ГКСФ, ИЛ-2 и противовоспалительного – ИЛ-4, клиническими признаками геморрагий, профузных кровотечений из различных органов, геморрагического шока, прогрессирующими нарушениями структуры и функции органов-мишеней, полиорганной недостаточностью.
  9. Фатальный исход ККГЛ наиболее вероятен при наличии у больного сочетания факторов риска: развитие геморрагических проявлений на  4 день от начала клинических проявлений заболевания, внутренние кровотечения, повышение уровня АЛТ 2N, снижение ПТИ  67 %, удлинение АЧТВ 113,5 с и снижение количества Тр  55·109/л). Структура полиорганной недостаточности представлена ДВС-синдромом (100%), печеночной недостаточностью (81,6%), дисфункцией ЦНС (36,8%) и ОРДС (17,9%).
  10. Противовирусная терапия рибавирином наиболее эффективна в случае назначения препарата в ранние сроки до развития геморрагического периода. Критериями эффективности терапии является снижение смертности, уменьшение пропорции больных с тяжелым течением ККГЛ предикторами фатального исхода инфекции, уменьшение частоты развития внутренних кровотечений и геморрагий  и сокращение продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных в стационаре.

Внедрения

На основе результатов исследования разработана и внедрена в практику программа диагностических и лечебных мероприятий при ККГЛ и ВГЛ неуточнённой этиологии, используемая во всех лечебных учреждениях Ставропольского края врачами инфекционной службы и других специальностей. Разработана и внедрена программа лабораторных исследований при ККГЛ, предназначенная для врачей клинических лабораторий всех лечебных учреждений Ставропольского края. Для осуществления практической деятельности специалистов санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, принимающих участие в проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении ККГЛ на территории ЮФО, изданы Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ (М., 2001) «Организация и проведение мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки на территории природных очагов России».

Для осуществления практической деятельности по диагностике и лечению ККГЛ разработаны и внедрены рекомендации Министерства здравоохранения Ставропольского края и Ставропольской государственной медицинской академии «Геморрагический синдром в клинике инфекционных болезней: диагностика и лечение» (2001 г.), «Тактика ведения и лечения больных Крымской-Конго геморрагической лихорадкой» (2003 г.), «Крымская-Конго геморрагическая лихорадка: организация медицинской помощи. Предупреждение и коррекция критических состояний» (2008).

Материалы диссертации используются в преподавании курса (лекции, практические занятия) инфекционных болезней и лабораторной диагностики студентам 5-6-х курсов, в обучении врачей на циклах усовершенствования факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии по специальностям: «инфекционные болезни», «лабораторное дело», «анестезиология и реанимация».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Российском съезде инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.), научно-практической конференции врачей-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Адлер, 2003 г.); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004 г.), научно-практической конференции врачей инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Геленджик, 2004 г.), научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов Ставропольского края «Кровотечения, тромбозы, ДВС-синдром в акушерстве и гинекологии» (Кисловодск, 2004 г.), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2004 г.), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005 г.), научно-практической конференции «Арбовирусы и арбовирусные инфекции» (Астрахань, 2006 г.), VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006 г.), научно-практических конференциях врачей-инфекционистов Ставропольского края (2001-2008 гг.), научно-практических конференциях специалистов по лабораторной диагностике Ставропольского края (2002-2008 гг.); научно-практической конференции «Эпидемиологический надзор за особо опасными инфекционными заболеваниями на юге России» (Ставрополь, 2002 г.; 2007 г.), научно-практической конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2007 г.), III Южно-Российской научно-практической конференции с международным участием (Сочи, 2008 г.).

По материалам диссертации опубликовано 47 работ, из них 14 в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 467 источников, из них 67 отечественных и 400 иностранных автора. Текст диссертации изложен на 395 страницах, содержит 33 таблицы и 104 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование вошли 426 больных ККГЛ, находившихся на лечении в инфекционных стационарах лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края в период 1999-2008 гг. с подтвержденным диагнозом ККГЛ. Диагностика заболевания основывалась на эпидемиологических критериях, клинических данных и результатах лабораторных исследований, включавших в себя определение специфических противовирусных антител методом иммуноферментного анализа (ИФА) и обнаружение РНК вируса ККГЛ методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ – ПЦР). Абсолютное большинство больных ККГЛ проживали в сельской местности (99,3%), и только 0,7% (3 пациента) в городах. Среди пациентов преобладали мужчины – 273 пациента (64,1%), женщины составляли 35,9% (153 человека) (p<0,0001). Средний возраст больных ККГЛ составил 40,89±0,69 лет. Возраст мужчин и женщин был практически равным, соответственно 40,01±0,89 и 41,88±1,1 лет (p>0,05). Основную когорту пациентов 351 человек (82,4%) составили больные ККГЛ трудоспособного возраста (20-59 лет). Заболеваемость ККГЛ обусловлена не только проживанием, но и профессиональной занятостью населения в сфере сельскохозяйственного производства в эндемичных районах Ставропольского края (37,3%; n=159 человек) или наличием домашних животных в личной собственности (41,3%; n=176 человек). Внутрибольничное инфицирование ККГЛ зарегистрировано у 8 (1,9%) медицинских работников.

Ведущим механизмом передачи человеку возбудителя ККГЛ является инокуляционный (укус клеща), установленный у 236 (55,4%) больных, у 163 пациентов (38,3%) предполагался вероятный укус клещом вследствие пребывания на природе, ухода за домашними животными, выполнения полевых работ, или контаминационный путь инфицирования при раздавливании клещей незащищенными руками во время снятия их с сельскохозяйственных животных. Гемоконтактный путь заражения при забое животных и разделывании туш был отмечен у 9 (2,1%) больных ККГЛ, не установлен путь инфицирования только у 2,3% больных.

Характерным признаком ККГЛ является сезонная заболеваемость с подъемом заболеваемости в апреле (8,7% заболевших ККГЛ), пиком – в мае-июне (74,4% заболевших ККГЛ), с последующим спадом заболеваемости в июле-августе.

Для характеристики особенностей клинического течения и тяжести течения ККГЛ использовали клинические критерии в соответствии с классификацией, предложенной Е.В. Лещинской [Лещинская Е.В., 1967]. Для определения градаций тяжести использовали наличие/отсутствие одного или нескольких критериев синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и наличие/отсутствие геморрагических проявлений, их вида и выраженности. Диагностика ССВО основывалась на наличии у пациентов как минимум двух из четырех клинических параметров, включающих: а) гипертермию или гипотермию (>38°С или <36°С); б) тахикардию (>90/мин); тахипноэ (>20/мин) или гипервентиляцию со снижением артериального СО2 (PaCO2 до 32 мм рт. ст.); в) лейкоцитоз или лейкопению (>12 000/мм3 или <4 000/мм3 или 10% ювенильных нейтрофильных лейкоцитов) [American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference, 1992]. К тяжелым геморрагическим проявлениям относили кровотечения из слизистых оболочек и внутренних органов с кровопотерей в объеме 1 л и более с развитием геморрагического шока (ГШ).

При составлении программы лечения больных ККГЛ учитывали период заболевания (предгеморрагический, геморрагический, реконвалесценции), выраженность геморрагических проявлений, развитие осложнений, возраст и сопутствующую патологию пациента. В качестве противовирусной терапии использовали рибавирин в соответствии с рекомендациями ВОЗ [2001] и Центра по контролю и предупреждению заболеваний в США(CDC) [1995]. Рибавирин назначали всем больным при наличии эпидемиологических, клинических и лабораторных критериев предполагаемой ККГЛ до постановки диагностических тестов (ИФА, ОТ-ПЦР) с сывороткой крови. В лечении в большинстве случаев использовали рибавирин для перорального приема в форме капсул и у части больных в особых ситуациях (кровавая рвота, профузное кровотечение и др.) – для парентерального введения. Ударная доза рибавирина в капсулах составляла 2000 мг однократно (10 капсул), что соответствовало 30 мг/кг веса (при среднем весе больного 70 кг). Поддерживающая доза составляла 1200 мг в два приема (если вес больного более 75 кг) или 1000 мг в 2 приема (если вес больного менее 75 кг) за сутки с интервалом 12 часов. Критериями отмены рибавирина являлись купирование лихорадки и геморрагических проявлений, возврат к нормальным значениям основных показателей периферической крови и свертывающей системы крови. При назначении рибавирина учитывали противопоказания, установленные для препарата. В дополнение к назначению рибавирина проводили коррекцию нарушений гемостаза, объема циркулирующей крови (ОЦК), водно-солевого баланса (ВСБ), восполнение дефицита факторов свертывания и компонентов крови проведением трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП), тромбоцитарного концентрата (ТК), эритроцитарной массы (ЭМ), криопреципитата (КП). Объём и направленность инфузионно-трансфузионной терапии определяли на основе ежедневного мониторинга показателей периферической крови, состояния гемостаза, основных биохимических тестов. У части больных в период 1999-2002 гг. противовирусная терапия не проводилась в связи с отсутствием рибавирина на фармакологическом рынке Российской Федерации на тот период времени, а также по причине его отсутствия в рекомендациях по лечению ККГЛ, изданных в 70-х годах, и до настоящего времени не пересматривавшихся.

Для установления диагноза ККГЛ использовали общепринятые клинические и лабораторные методы исследования с определением показателей периферической крови, состояния свертывающей системы крови и основных рутинных биохимических тестов. По показаниям проводились инструментальные методы обследования, включающие в себя электрокардиографию, рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При наличии патологии различных органов и согласования тактики ведения больных в условиях палат или отделений интенсивной терапии привлекались соответствующие специалисты.

Для установления окончательного диагноза ККГЛ использовали вирусологическое исследование, определение РНК вируса ККГЛ (ОТ-ПЦР) и специфических антител к нему методом ИФА. Диагноз ККГЛ считали подтвержденным при обнаружении IgM-антител в сыворотке крови в титре не менее 1:800; четырехкратное и более нарастание титров IgG-антител; IgM-антител в титре  1:200 и более и/или IgG-антител в любом титре в соответствии с методическими рекомендациями [Онищенко Г.Г. с соавт., 2001].

С целью выделения вируса, циркулирующего на территории Ставропольского края, и определения его филогенетической принадлежности  в 2000-2001 гг. у больных ККГЛ были получены пробы крови на высоте лихорадки в течение первых суток заболевания, которые были направлены для проведения вирусологических исследований в Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН [Колобухина Л.В с соавт., 2001]. Определение полной нуклеотидной последовательности S-сегмента трех коллекционных штаммов вируса ККГЛ было проведено в Научно-исследовательском институте молекулярной биологии Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор» МЗ РФ [Yashina L. et al., 2003; Петрова И.Д., 2003].

Исследование сывороток крови больных проводили в ФГУЗ «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора» (2000-2003 гг.) и вирусологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае» (2004-2006 гг.). Для проведения ИФА использовали тест-системы «ВекторКрым-КГЛ-IgM» и «ВекторКрым-КГЛ-IgG», производства закрытого акционерного общества «Вектор-Бест» (Новосибирск) в соответствии с инструкцией производителя. Сыворотку крови людей для исследования подготавливали согласно методическим рекомендациям «Организация и проведение мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки на территории природных очагов России» [Онищенко Г.Г. с соавт., 2001]. Анализ осуществляли по общепринятой методике [Ткаченко Е.А. с соавт., 1982]. Для обнаружения вируса ККГЛ методом ОТ-ПЦР использовали две коммерческие диагностические тест-системы: «АмплиСенс-100 Крым-Конго-281» производства ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» и «ВекторКрым-КГЛ-РНК-ампли-100» производства закрытого акционерного общества «Вектор-Бест» (Новосибирск). Получение образцов крови для определения РНК вируса ККГЛ осуществляли сразу же при поступлении больного с подозрением на ККГЛ до начала проведения противовирусной терапии.

Изучение вирусной нагрузки (ВН) в крови больных ККГЛ изучали с использованием полуколичественного (2002 г.) и количественного (2003 г.) методов исследований. Использовали тест-систему «АмплиСенс ККГЛ-281», разработанную и производимую ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора». ВН исследовали полуколичественным способом после стандартного выделения РНК и реверсии в ПЦР.

Для оценки изменений состояния гемостаза использовали комплекс показателей, отражающих состояние сосудисто-тромбоцитарного или первичного звена, и плазменного или коагуляционного звена гемостаза. [Кишкун А.А., 2007]. Для оценки тромбоцитарного компонента первичного звена гемостаза использовали подсчет количества тромбоцитов (Тц) в крови и определение их агрегации с различными индукторами: аденозиндифосфат (АДФ), коллаген, адреналин, ристоцетин. Количественное определение фактора Виллебранда (ФВ) оценивали по агглютинации стандартизированного препарата Тц под влиянием антибиотика ристоцетина. Состояние плазменного звена гемостаза оценивали рутинными стандартизированными тестами: время свертывания крови по Ли-Уайту (ВСК), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), концентрация фибриногена (Фг) и растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Для подготовки проб и проведения лабораторных исследований состояния гемостаза использовались коагуло-агрегометры Солар-2110  и LA230-2 (НПО БИОЛА), гематологический анализатор «Cobas Micros-18», электрофотометры КФК-2МЦ и КФК-3, термостат ТПС, микроскопы (бинокулярный и с цифровой фотокамерой для компьютерной визуализацией изображения), гематологический счетчик, лабораторные клинические центрифуги ОПН-3 и ОПН-8, счетная камера Горяева. Для исследования агрегации Тц, обработки цифрового фотоизображения использовали ЭВМ с программным обеспечением.

Кровь для исследования биохимических и гемостазиологических показателей получали в объеме 10-20 мл из локтевой вены или подключичного катетера. Пробы крови, полученные от больных и доноров, стабилизировали 3,8% раствором лимоннокислого натрия (цитрат натрия, тринатрий-цитрат, Na3C6H5O7·5H2O) в соотношении 1:9 [Балуда, В.П., 1995; Баркаган, З.С., 1985]. Исследования производили в течение 1 часа после взятия крови. Для исследования показателей гемостаза использовалась плазма двух типов: обедненная и обогащенная Тц. Плазму, обогащенную Тц, получали центрифугированием цитратной крови 5-10 минут при 1000-1500 об/мин (450-500 g). Приготовление обеднённой Тц плазмы проводилось посредством повторного центрифугирования смеси эритроцитов (Эр), полученной после отбора части обогащенной Тц плазмы, в режиме 3000-4500 об/мин (1200-2000 g) в течение 15-20 мин. Полученную плазму для дальнейших исследований отбирали в пластиковые пробирки. Исследование биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние печени и почек (определение уровня мочевины, креатинина, общего белка, уровня АСТ, АЛТ, билирубина), проводилось рутинными унифицированными методами при поступлении больного в стационар, и далее ежедневно (1-3 раза в сутки) в динамике заболевания до выписки из лечебного учреждения.

Для исследования профиля цитокинов в крови получали образцы крови у больных ККГЛ до и после назначения терапии в динамике развития заболевания. Содержание в сыворотке крови цитокинов фактора некроза опухоли (ФНО-), интерлейкина-1b (ИЛ-1), интерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) проводилось твердофазным иммуноферментным методом по стандартной методике с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, в соответствии с инструкцией производителя.

Группу сравнения, сопоставимую по возрасту и полу с больными ККГЛ, в которой исследовались параметры системы гемостаза, показатели периферической крови и контрольные значения цитокинов составили 40 здоровых доноров. 

Для оценки выживаемости пациентов проводили построение кривых и их сравнение методом Каплан-Мейера с вычислением поправки Йетса [Гланц C., 1988]. Для прогнозирования вероятного исхода ККГЛ использовали многовариантный анализ взаимосвязи качественных или количественных факторов риска методом логистической регрессии [Dawson B., 2004]. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Epi Info (версия 3.3.2) [Dean A.G., 1994].

Для оценки достоверности различий качественных показателей использовались таблицы сопряженности с расчетом показателей хи-квадрата, отношения шансов (OR) и соответствующие им 95% доверительные интервалы (95% CI), значения p или точного критерия Фишера (при малом количестве наблюдений). Различия сравниваемых показателей признавались статистически значимыми при 95% CI, не включавшем в себя единицу, и величине р<0,05. Расчет вероятности исхода (предикторы) с учетом выявленных факторов риска выполнен в соответствии с формулой 1/1+exp[ (b0+b1x1+b2x2+b3x3)]  [Dawson B., 2004].

Учитывая широкий спектр поставленных задач, использованы различные статистические методы в зависимости от типа данных и структуры исследования. Для статистического анализа количественных признаков использовали t-критерий Стьюдента (двусторонний вариант) с уровнем значимости , равным 0,05, обеспечивающим вероятность ошибки p<0,05, допустимой для проведения медицинских научных исследований. При отсутствии нормального распределения совокупности использовали непараметрические аналоги критерия Стьюдента: критерий Манна-Уитни (при сравнении двух выборок), критерий Уилкоксона (при сравнении наблюдений до и после лечения) и Крускала-Уоллиса (при сравнении нескольких групп) [Гланц C., 1988].

При проведении регрессионного анализа для оценки взаимосвязей между изучаемыми показателями определяли коэффициент корреляции (r). Взаимосвязь между параметрами считалась очень высокой, если коэффициент корреляции (r) лежал в диапазоне 0,9 и выше, тесной при 0,7 0,9, значительной при 0,5 0,7, умеренной при 0,5 0,31. Для определения статистической значимости коэффициента ранговой корреляции Спирмена использовали соответствующие таблицы. При проведении анализа качественных признаков использовали критерий z с поправкой Йейтса (поправка на непрерывность) при сравнении двух выборок и критерий хи-квадрат [Гланц C., 1988].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Циркуляция вируса ККГЛ в крови больных и формирование иммунного и воспалительного ответа на инфекцию у пациентов, получавших вспомогательную (заместительную) терапию. Изоляция вируса и его генотипирование [Yashina L. et al., 2003; Петрова И.Д., 2003] создали предпосылку для дальнейшего исследования, включающего определение ВН в различные периоды заболевания и системного воспалительного ответа на инфекцию. В течение трех дней от начала заболевания в крови лихорадящих больных установлен период высокой ВН, показатели которой составили соответственно 4,74±4,65; 4,39±3,28 и 4,13±3,98 log копий вируса/мл. К 6-му дню от начала заболевания уровень ВН снизился в 2 раза (2,51±2,17 log копий вируса/мл) от исходного уровня. В последующие дни ВН прогрессивно снижалась, и к 9  13-му дню от начала заболевания в крови обнаруживались только единичные копии РНК вируса. Циркуляция вируса в крови больных и продолжительность виремии были также подтверждены посредством определения РНК вируса ККГЛ с помощью ОТ-ПЦР. Наибольшее количество (75,1%) положительных результатов определения РНК вируса ККГЛ с помощью ОТ-ПЦР были получены в течение пяти дней от начала заболевания. На последующем этапе развития инфекции (6-й – 14-й дни) РНК вируса ККГЛ выявлялась только у 44 (24,9%) больных.

Выявленная стабильность популяции вируса в нашем регионе (Южный федеральный округ России) позволяла предположить универсальный стереотипный характер иммунного и воспалительного ответа на инфекцию, в отличие от ситуации, когда в организме больного циркулируют штаммы, различающиеся по своим иммуногенным характеристикам.

Циркуляция РНК вируса ККГЛ в крови больных снижается на фоне нарастания титра специфических IgM антител с 3-го по 6-й дни от начала заболевания в титре 1:200 1:400 (у 17,2% больных) с максимально высоким титром (1:800 1:3200 и выше) с 6-го дня по 10-й (у 62,3% больных) с постепенным снижением этого показателя (рис.1). Антитела класса М к возбудителю ККГЛ сохранялись в титрах от 1:100 до 1:2500 с 11-го по 43-й дни от начала болезни в 60,6 % случаев. Антитела IgG в период с 6-го по 10-й дни заболевания выявлены только у 20,5% больных с последующим увеличением частоты обнаружения антител этого класса к 14-му дню от начала заболевания. При сравнении трендов частот обнаружения IgM- и IgG-антител выявлено, что к 10-му дню от начала заболевания наблюдается отчетливый феномен «перекреста» кривых (снижение IgM- и увеличение частоты IgG-антител). Полная элиминация вируса ККГЛ отмечается к 14-му дню от начала заболевания. Поскольку больные, у которых определялась ВН, не получали специфической противовирусной терапии, это свидетельствует об элиминации вируса вследствие ответной реакции иммунитета.

Рис. 1.Частота выявления РНК вируса ККГЛ и IgM- и IgG-антител к нему у больных в различные дни от начала клинических проявлений ККГЛ

К особенностям иммунного ответа следует отнести появление антител класса IgM в титрах 1:800 1:12800 у больных с тяжелым течением заболевания (n=21) в более поздние сроки (на 11 13 дни) от начала заболевания, чем у больных со среднетяжелыми формами инфекции (n=41). Антитела класса G в данной группе больных выявлены в титрах 1:200 – 1:6400 только у единичных больных с 9-го дня от начала болезни. Продукция IgG наступала в более поздние сроки, чем у больных средней тяжести течения заболевания (с 9-го дня от начала заболевания). При этом у 17 тяжелых больных ККГЛ РНК вируса выявлена методом ОТ-ПЦР с 1-го по 6-й дни болезни. При исследования крови методом ОТ-ПЦР у всех умерших больных с 4-го по 9-й дни от начала заболевания выявлена РНК вируса ККГЛ или антиген вируса при исследовании трупного материал (в одном случае). Только у двух пациентов определены IgG на 4-е и 7-е сутки от начала заболевания и РНК вируса ККГЛ. В течение 2-3 лет в сыворотке крови пациентов после перенесенной инфекции сохраняются IgG-антитела в достаточно высоких концентрациях. Только у трех субъектов, перенесших инфекцию ККГЛ, в эти сроки произошло исчезновение IgG-антител. Анализ полученных данных позволяет определить диагностическую значимость определения РНК, специфических IgG- и IgM-антител на разных стадиях заболевания (рис. 2). Установлено, что выявление РНК вируса ККГЛ имеет наибольшее диагностическое значение в течение первых пяти дней от начала заболевания, а выявление специфических антител класса IgM и класса IgG может служить подтверждением диагноза ККГЛ в более поздние сроки.

Рис. 2. Частота обнаружения РНК вируса ККГЛ и специфических антител классов IgM и IgG в различные сроки от начала клинических проявлений ККГЛ

Полученные нами данные о циркуляции вируса ККГЛ в крови в различные периоды развития инфекции соответствуют немногочисленным результатам исследования виремии, проведенным во время недавних вспышек этой инфекции в Турции и Косово [Ergonul O., 2008; Duh D. et al., 2007].

Элиминация вируса вследствие иммунного ответа на инфекцию поддерживается развивающимся воспалением, характеристикой которого является продукция воспалительных медиаторов. В течение основных периодов ККГЛ в крови больных независимо от степени тяжести отмечается высокий уровень продукции цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, ГКСФ, ФНО- и противовоспалительного – ИЛ-4, показатели которых статистически значимо (p1-5<0,05) превышали значения в группе практически здоровых лиц. Выявлены индивидуальные колебания уровней циркулирующих противоспалительных цитокинов с максимальными и минимальными пиками концентраций. В течение всех фаз развития инфекционного процесса при ККГЛ отмечалась высокая продукция ИЛ-1, рассматриваемая нами как ответная воспалительная реакция организма человека на инфицирование вирусом ККГЛ. Повышение концентрации циркулирующего ИЛ-1 отмечалось в виде двух пиков на 3-й (224,63±74,15 пг/мл) и 7-й дни (172,56±89,74 пг/мл) от начала болезни (p1-2<0,05 в сравнении с нормой). Наибольший пик концентрации ФНО- отмечался на 6-й день (60,1±24,50 пг/мл) от начала заболевания с постепенным снижением циркуляции этого фактора к 9-му дню. В динамике развития болезни статистически значимые колебания концентрации ГКСФ, ИЛ-2 и ИЛ-6 в крови больных ККГЛ отсутствовали. Высокая концентрация ИЛ-4, циркулирующего в крови во время всего периода клинических проявлений заболевания, свидетельствовала об участии формировании ответа организма на инфекцию ККГЛ не только, про -, но и противовоспалительных цитокинов. Наиболее высокая концентрация ИЛ-4 была выявлена на 5-е и 6-е сутки от начала заболевания – соответственно 79,46 ±24,96 и 96,84±22,78 пг/мл (p<0,05 в сравнении с нормой). В группе больных тяжелым течением ККГЛ уровни циркулирующих в крови цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6 (p<0,05) были более высокими, чем в группе больных средней степени тяжести (табл. 1).

Таблица 1

Концентрация цитокинов в крови больных ККГЛ c различными клиническими вариантами течения и тяжести

Цитокины

Здоровые

доноры

Группы больных

с ГС

без ГС

тяжелые

средней

тяжести

ИЛ-1

пг/мл

20,4±6,2

n=15

208,8±32,4*^

n=17

71,7±11,3*

n=19

201,8±26,8*^

n=29

97,4±16,0*

n=50

ИЛ-6

пг/мл

8,4±1,6

n=15

136,7±21,8*

n=22

100,7±10,8*

n=15

173,8±25,8*^

n=18

102,2±8,3*

n=26

ФНО-

пг/мл

8,5±1,6

n=15

43,1±6,8*^

n=43

32,9±5,7*

n=27

38,9±4,6*

n=23

37,1±6,6*

n=48

ИЛ-4

пг/мл

6,01±1,06

n=12

98,4±30,7*

n=14

74,7±16,7*

n=18

102,5±32,8*

n=8

81,3±18,4*

n=11

ИЛ-2

пг/мл

7,5±1,1

n=12

687,7±79,0*

n=17

594,2±93,8*

n=16

748,7±69,4*

n=23

593,2±72,3*

n=24

ГКСФ

нг/мл

0,3±0,05

n=15

8,17±0,71*

n=28

7,68±0,47*

n=38

6,75±0,32*

n=46

8,38 ±0,54*

n=20

ГС – геморрагический синдром; * – p<0,05 в сравнении с нормальными значениями; ^ – p<0,05 в сравнении показателей в изучаемых группах, различающихся по тяжести и наличию ГС.

Особенности поражения клеток-мишеней, органов и тканей при ККГЛ в начальном или предгеморрагическом периоде заболевания при проведении вспомогательной терапии. Известно, что основными клетками-мишенями для вируса ККГЛ, являются мононуклеарные фагоциты, эндотелиальные клетки и гепатоциты [Burt F.J. et al., 1997], поражение которых во многом определяет формирование клинических и лабораторных проявлений заболевания. В первые дни заболевания характерным является развитие феномена цитопении, свойственного лейкоцитам (Л), лимфоцитам (Лц), Тц и Эр. Снижение количества указанных показателей отмечается уже со 2-3-х суток от начала клинических проявлений с последующим прогрессирующим снижением на 5-7-е сутки. Наиболее низкие значения Л отмечались на 5-е сутки от начала заболевания – 2,42±0,33109/л при уровне ВН 3,06±0,54 log копий/мл. Выявлена статистически значимая обратная корреляционная зависимость между уровнем ВН и количеством Лц с 6-х суток от начала заболевания (r = 0,575; p<0,05). Высокий уровень ВН в крови больных ККГЛ в первые два дня сопровождается развитием двух вариантов реакции белой крови на инфекцию: нейтропении и нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево вплоть до появления юных, незрелых форм Л. Ранняя лейкопения отражает или высокий уровень деструкции этих клеток на периферии, или супрессию белого ростка кроветворения, развивающиеся как следствие интенсивной виремии. Возможно, снижение количества нейтрофилов во время выраженной виремии может быть связано с фиксацией вируса ККГЛ на мембране Л с помощью специфических трансмембранных гликопротеинов [Maruyama T. et al., 1998]. Возможными причинами лимфопении при ККГЛ является поражение клеток, продуцирующих Лц, и органов, содержащих лимфоидную ткань [Baskerville A. еt al., 1981]. Стремительное снижение количества Лц и других родственных клеток, вероятно, является следствием неконтролируемой репликации вирусов, характеризующейся выраженной ВН и как следствие апоптоз или дисфункция дендритных клеток [Geisbert T.W. еt al., 2003; Hensley L.E. еt al., 2002; Baize S. еt al., 2004] . Предполагается, что снижение регуляторной роли дендритных клеток в иммунном ответе, установленное при других ВГЛ, является также ведущей причиной формированиия иммуносупрессии и при ККГЛ.

Снижение количества Эр наблюдали со 2-х суток от начала заболевания – 3,78±0,111012/л (р<0,001в сравнении с группой здоровых доноров). У всех больных с тяжелым течением ККГЛ наблюдались изменения морфологии Эр – анизоцитоз, пойкилоцитоз, а также обнаруживались эритробласты. Относительная стабилизация уровня Эр, но сохранение их дефицита по отношению к норме происходило по мере снижения циркуляции вируса. Предположительно, уменьшение количества Эр связано с реакцией хозяина на вирусную инфекцию, проявляющуюся активацией фагоцитов и деструкцией Эр, экспрессирующих на своей поверхности сигнальные молекулы (непрямые маркеры вирусной инфекции) [Karti S.S. еt al., 2004; Fisgin N. et al., 2008; Duh D. et al., 2007].

Тромбоцитопения является постоянным признаком инфекции ККГЛ. Количество Тц уже на 3-и сутки у 47 больных было до 173,05±8,38109/л (р<0,05 в сравнении с нормой), хотя средние величины оставались в пределах референтных значений. В группе умерших больных колебания количества Тц в динамике заболевания отмечались от 5 до 290109/л. (мода 60). На 4-е сутки от начала заболевания в группе умерших больных количество Тц (97,79±5,56109/л) было ниже (p<0,05) в сравнении с группой выживших больных.

Предполагают, что одной из причин развития цитопении у больных ККГЛ может быть гемофагоцитоз, впервые описанный у больных ККГЛ Karti S.S. et al. [2004]. Вторичный или «вирусассоциированный гемофагоцитарный синдром» обусловлен системным воздействием вирусов и избыточной продукцией гиперактивированных лимфоцитов (Т1-хелперами) и макрофагов разнообразных цитокинов, определяющих клиническую манифестацию – лихорадку, гепатоспленомегалию, цитопению, дисфункцию печени и коагулопатию [Larroche C., Mouthon L., 2004].

Обнаруженные нами нарушения тромбоцитопоэза при ККГЛ, вероятно, являются следствием патологических процессов в костном мозге, связанных или с инфицированием вирусом клеток-предшественников, или с нарушением их созревания [Swanepoel R. et al., 1989; Al-Tikriti S.K. et al., 1981].

Нами установлено, что у больных ККГЛ имеется нарушение морфологии (гигантские Тц и мегакариоциты) и значительное снижение агрегационной способности Тц. При исследовании Тц агрегация с ристоцетином, АДФ и адреналином (n=40) уже на 2 3-и сутки угнетена в среднем до 20%. Нами убедительно доказано, что значительное нарушение функциональных свойств Тц, регистрируемое как снижение агрегации, не является следствием уменьшения их числа, так как во всех исследованиях проводилась корректировка бедной Тц плазмы для стандартизации регистрации агрегационных кривых. Механизм агрегации Тц под влиянием антибиотика ристоцетина существенно отличается от других индукторов фактора, так как ристоцетин обеспечивает агрегацию путем ассоциации с гликопротеином 1b тромбоцитарной мембраны, активируя эту молекулу для связывания ФВ. Снижение агрегации Тц при стимуляции ристоцетином продолжалось вплоть до пятых суток, когда этот показатель снижался до 19%, а в ряде случаев – до полного отсутствия. Снижение содержание ФВ в плазме крови при количестве Тц в пределах референтных величин является ранним признаком эндотелиального повреждения (дефицита синтеза ристоцетином ФВ), что позволяет использовать данный метод как прогностический в развитии возможных геморрагических проявлений. Таким образом, уже в первые сутки заболевания до развития геморрагий имеет место развитие гемокоагуляционных нарушений: в первую очередь, со стороны первичного или сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, в виде нарушения морфофункциональных свойств Тц с последующим снижением их количества. Клинически данные нарушения и поражения сосудистого эндотелия проявлялись у 92,4% больных в виде полнокровия, инъецированности склеральных и конъюнктивальных сосудов. Признаки поражения эндотелия сосудов лёгких выражались развитием интерстициального отёка и отёка плевральных оболочек (у 5,7 и 2,85% больных соответственно). Наиболее манифестным были формирование постинъекционных гематом, положительные пробы щипка (у 17,2 и 26,1% больных соответственно). К косвенным маркерам поражения сосудов почек можно отнести протеинурию, выявленную в общем анализе мочи при обследовании больных средней степени тяжести (24,4%) и тяжелым течением (15,3%) ККГЛ. В предгеморрагический период  у больных происходило увеличение размеров печени без повышения уровня маркеров цитолиза гепатоцитов (АЛТ и АСТ).

Таким образом, основными клетками-мишенями для вируса ККГЛ являются эндотелиальные клетки, мононуклеарные фагоциты и, возможно, дендритные клетки [Bray M., 2007], участвующие в фагоцитозе и иммунном ответе, а также гепатоциты. Прямое цитопатическое действие вируса ККГЛ и вторичное развитие иммунных воспалительных реакций при высокой персистирующей циркуляции в крови провоспалительных цитокинов являются взаимосвязанным процессом, обусловливающим развитие болезни, ССВО и клинические проявления заболевания на ранних этапах развития инфекции ККГЛ.

Геморрагический синдром и нарушение гемостаза у больных ККГЛ, получавших вспомогательную (заместительную) терапию. ГС является клинической «визитной карточкой» ККГЛ и характеризуется развитием геморрагий различной степени выраженности и продолжительности и соответствующей кровопотери, определяющих тяжесть и прогноз исхода заболевания. Ранним и характерным проявлением ГС у всех больных ККГЛ является геморрагическая сыпь в виде петехий (85,6%) преимущественно в области нижних конечностей (голени, бедра), аксиллярных областях, в местах контакта с тесно прилегающей одеждой, реже в области передней брюшной стенки. Наиболее частыми в структуре внутренних кровотечений являются желудочно-кишечные (18,9%) и маточные кровотечения (16,7%). Значительно реже диагностировали кровоизлияния в головной мозг и субарахноидальные кровоизлияния (6,8%), легочные кровотечения (3,8%) и кровотечения в плевральную полость (2,3%). Острую кровопотерю с развитием ГШ наблюдали у семи (5,3%) больных ККГЛ. Среднетяжелое течение ККГЛ характеризуется геморрагическими проявлениями в различных сочетаниях без значительной кровопотери.

С развитием ГС тромбоцитопения прогрессирует, являясь одним из клеточных маркеров ДВС-синдрома и показателем тяжести состояния больных (рис.3). Минимальные значения количества Тр до 96,11±5,56109/л наблюдали на 7 9-е сутки заболевания. У 48,9% больных уровень Тц был менее 50109/л, в ряде случаев достигая 7 15109/л. Прогрессия тромбоцитопении в последующие временные отрезки при развитии инфекции ККГЛ, очевидно, связана с увеличением их потребления во время развития гемокоагуляционных сдвигов [Chen J.P., Cosgriff T.M., 2000].

Рис.3. Динамика уровня тромбоцитов у больных ККГЛ, получавших различную терапию (* р<0,05 в сравнении с началом заболевания; ♣ р<0,05 в сравнении с группой больных, получавших заместительную терапию).

С 9-го дня от начала заболевания количество Тц начинает повышаться, совпадая по срокам с окончанием геморрагического периода. Наиболее низкие цифры агрегации Тц (4-9%) при функциональных пробах с адреналином и ристоцетином отмечены на 5 6-е сутки от начала заболевания, при использовании АДФ – к 7-м суткам.

Ранняя диагностика ДВС-синдрома у больных ККГЛ инициировалась проведением скрининга с использованием определения ВСК с первых часов поступления больных. Удлинение ВСК и АЧТВ (p<0,05 в сравнении с нормой) начинается с 3 4-х суток от начала заболевания. К 7-му дню от начала заболевания отмечено максимальное удлинение ВСК до 5023,5±402,9 с и АЧТВ до 102,98 ±9,81с (p<0,05 в сравнении с нормой).

С 3-х суток от начала заболевания установлено снижение концентрации Фг в крови ниже уровня нормальных значений (2,2±0,25 г/л, p<0,05) и высокий уровень РФМК, достоверно (p<0,05) превышающий показатели нормальных значений (6,59 ±0,24 ‰). Наиболее низкие значения концентрации Фг наблюдали на 5 6-е сутки от начала заболевания (1,52±0,1 и 1,63±0,1 г/л соответственно). Выявленный в крови больных высокий уровень РФМК с колебаниями в пределах от 4,25 ±0,25 до 6,76±0,21‰ вплоть до 13-х суток заболевания характерен для ДВС-синдрома как маркер тромбинемии. В мазках крови выявлены признаки фрагментации Эр. Таким образом, выявленные изменения количества Фг, удлинение показателей АЧТВ, ПВ свидетельствуют о развитии коагулопатии потребления (снижении уровня и активности антитромбина III) и являются проявлениями ДВС-синдрома и ассоциированных с ним геморрагий при ВГЛ [McKay D.G., Margaretten W., 1967]. В свою очередь, тяжесть заболевания определяется выраженностью ДВС-синдрома, являющегося причиной развития геморрагий [Cosgriff T.M., 1989]. Снижение уровня факторов коагуляции и увеличение циркуляции в крови продуктов деградации фибрина как стигмы ДВС-синдрома при ККГЛ были выявлены и другими исследователями [Swanepoel R. et al., 1989; Al-Tikriti S.K. et al., 1981].

В период геморрагических проявлений гепатомегалия определялась практически у всех больных (96,2%). Изменения биохимических тестов (уровни билирубина, АСТ и АЛТ) наиболее демонстративны для больных тяжелым течением ККГЛ. Уровень билирубина в среднем составлял 27,26±2,93 мкмоль/л (p<0,05 при сравнении с нормой), а уровни АЛТ и АСТ в 2 3 раза превышали нормальные значения (p<0,05). К признакам поражения печени относили также снижение концентрации Фг и увеличение ПВ с максимальными значениями в крови до 22,1±1,08 с на 6-е сутки заболевания. Поражение гепатоцитов вирусом ККГЛ [Burt F.J. et al., 1997] с развитием дисфункции и нарушением синтеза факторов коагуляции обеспечивает прогрессирование ДВС-синдрома.

У больных ККГЛ с диагностированным ДВС-синдромом с маточными, носовыми кровотечениями, имевшими профузный характер, наблюдали наиболее тяжелые поражения легких. Выявленные поражения легких (n=26) удовлетворяли критериям острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и ассоциировалось с развитием отека, плеврального выпота, легочно-сердечной недостаточности, у части больных – с кровохарканьем, легочными и внутриполостными (в полость плевры) кровотечениями [Soubani A.O., Pieroni R., 1999].

Появление геморрагий, ДВС-синдрома и поражение органов-мишеней сопровождалось гиперпродукцией провоспалительных цитокинов: ИЛ-1 (279,85±122,46 пг/мл), ИЛ-6 (136,71±21,81 пг/мл), ФНО- (43,19±6,86 пг/мл), ГКСФ (8,17±0,71 нг/мл), ИЛ-2 (687,7±79,0 пг/мл) и противовоспалительного – ИЛ-4 (98,43±30,73 пг/мл) (p1-6<0,05 в сравнении с нормой). Особый интерес представлял анализ данных концентрации цитокинов ИЛ-1 и ФНО- в крови больных ККГЛ с диагностированными клиническими проявлениями ГС и без них (табл. 1).

Известно, что повреждение эндотелия развивается вследствие атаки циркулирующих в крови цитокинов, в особенности ИЛ-1 и ФНО- [Pober J.S., Cotran R.S., 1990], имеющих множественные эффекты воздействия на эндотелиальные клетки, включающие супрессию антикоагулянтной активности их поверхности и увеличение – прокоагулянтной [Bevilacqua M.P. et al., 1984]. Последствием этого иммунологического сдвига является активация коагуляционного каскада. У больных ККГЛ с критическими показателями ДВС-синдрома в фатальных случаях обнаружена положительная корреляция между высокими уровнями ИЛ-6 и ФНО- и, а также отрицательная с уровнем ИЛ-10 [Ergonul O. et al., 2006].

Таким образом, патогенетические механизмы геморрагических проявлений при ККГЛ представляют собой прямое воздействие на клеточные функции, прежде всего эндотелиальных клеток, тромбоцитов, гепатоцитов, мононуклеарных клеток и влияние посредством активации иммунного и воспалительного путей на регуляцию гемостаза и целостность сосудов. Поражение эндотелия вирусом ККГЛ или вирус-опосредованными факторами хозяина вызывают его активацию и дисфункцию, а изменения количества и морфофункциональных свойств Тц являются ключевыми событиями в активации внутреннего каскада свертывания и ДВС-синдрома [Schnittler H.J., Feldmann H., 2003]. В свою очередь, поражение печени усугубляет и обеспечивает прогрессирование ДВС-синдрома. Вовлечение в патологический процесс печени, легких и почек является критическим событием в течении заболевания, обусловливая развитие ПОН и неблагоприятный исход.

Клинические проявления заболевания в зависимости от стадий инфекционного процесса. При проведении анализа клинического течения ККГЛ в Ставропольском крае у абсолютного большинства обследованных нами больных (81,5%) четко прослеживалась динамика развития заболевания с последовательно развивающимися стадиями: инкубационный, предгеморрагический, геморрагический и выздоровления. Продолжительность и характер симптомов каждой фазы может варьировать в различных очагах инфекции [Whitehouse C.A., 2004]. В наших исследованиях инкубационный период наблюдали от 1 до 11 суток, в среднем 3,13±0,15 дня. Продолжительность его определялась особенностями путей заражения пациентов. Наиболее короткий (3,27±0,22 дня) установлен при инокуляционном пути заражения, а более продолжительный (4,23±0,25 дня) при контаминационном (p<0,05 в сравнении с инокуляционным). Вероятно, существенно меньшее количество вируса, попадающее в кровь, приводит к более продолжительному инкубационному периоду, но его продолжительность не оказывает влияния в последующем на тяжесть течения и развитие геморрагических проявлений у больных ККГЛ. Возможно, это связано с ответной реакцией хозяев вируса, индуцировавших его фенотипические изменения, обусловливающие модуляцию вирулентности [Gonzalez J.P. et al., 1995].

Колебания продолжительности предгеморрагического периода (в среднем 3,61±0,11 дня) в нашем исследовании в целом совпадают с литературными данными [Swanepoel R. et al., 1987; Лазарев В.Н., 1968]. У больных с фатальным исходом ККГЛ предгеморрагический период был более коротким в сравнении с группой выживших больных с тяжелым течением заболевания, составив соответственно 3,47±0,12 и 4,17±0,14 дня (p<0,001). Полагаем, что раннее развитие периода геморрагических проявлений может быть связано с интенсивным развитием ответной реакции организма хозяина в ответ на выраженную ВН. Клинические проявления предгеморрагического периода неспецифичны, отражают общую реакцию организма на репликацию вируса в органах- и клетках-мишенях, и неспецифическую реакцию основных систем в ответ на нарушение гомеостаза (табл.2). Нами была изучена продолжительность лихорадочной реакции в предгеморрагический период в зависимости от степени тяжести течения заболевания. Наиболее длительный период лихорадки установлен у больных с тяжелым течением ККГЛ до 8,04±0,25 дня, (p<0,05 в сравнении с больными среднетяжелой и легкой формами). Полагаем, что происхождение лихорадки при ККГЛ ассоциировано с высоким уровнем продукции провоспалительного цитокина TNF- моноцитами/макрофагами и Т-лимфоцитами [Selby P. et al., 1987]. Выраженность лихорадки (>39С), миалгий, ломоты в теле, анорексии, тошноты, тахикардии и тахипное в первые 3-5 дней от начала заболевания в сочетании с полученным профилем цитокинов подтверждает развитие ССВО, что позволяет считать уровень и продолжительность лихорадочной реакции одним из критериев определения степени тяжести (выраженности ССВО) больных ККГЛ [Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis, American College of Chest Physicians /Society of Critical Care Medicine Consensus Conference, 1992.].

Таблица 2

Основные клинические симптомы предгеморрагического периода.

Клинические симптомы

Количество наблюдений

%

Лихорадка С (всего)

в т.ч. 37,5-38,5

38,5-41

157

13

144

100

8,3

91,7

Слабость

157

100

Мышечные боли во всем теле

157

100

Головные боли диффузного характера

157

100

Отсутствие или снижение аппетита

157

100

Полнокровные, инъецированные склеральные, конъюнктивальные сосуды

145

92,4

Приглушенность сердечных тонов

98

62,4

Жесткое дыхание

34

21,7

Гепатомегалия

22

14

Боли в животе

17

10,8

Заложенность носа

8

5,1

Гиперемия зева

142

90,5

Гиперемия лица и шейно-воротниковой зоны

112

71,3

Относительная брадикардия

41

26,1

Боли в поясничной области

27

17,2

Тошнота

25

15,9

Боли в горле или першение

21

13,4

Рвота

19

12,1

Головокружение

15

9,6

Диарея

12

7,6

Лимфоаденопатия регионарных узлов

12

7,6

Редкий непродуктивный кашель

8

5,1

Продолжительность геморрагических проявлений составила в среднем 3,52±0,11 дня, что сопоставимо с данными других исследователей [Karti S.S., et al., 2004; Bakir M. et al., 2005]. При наличии у больных внутренних кровотечений длительность геморрагического периода составила 5±0,19 дня и была значимо большей (p<0,0001) в сравнении с группой больных без этого осложнения. Основные клинические проявления в периоде геморрагических проявлений представлены в таблице 3.

Таблица 3

Основные клинические проявления ККГЛ в геморрагический период

Клинические признаки

n

%

Геморрагические проявления (всего)

131

100

Относительная брадикардия

41

31,3

приглушенность сердечных тонов

121

92,4

Систолический шум

31

23,7

Миокардит

3

2,3

Кашель непродуктивный

21

16

Хрипы сухие на фоне жесткого дыхания

24

18,3

Одышка смешанного характера

19

14,5

Боли в грудной клетке

1

0,8

Одышка смешанного характера

9

6,9

Влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания

8

6,1

Клинические поражения лёгких по типу ОРДС

23

2,3

Рентгенологические признаки интерстициального отёка

7

5,3

Рентгенологические признаки ОРДС

8

6,1

Гепатомегалия

126

96,2

Спленомегалия

7

5,3

Боли в эпигастральной области живота

21

16

Боли в животе диффузного характера

18

13,7

Головные боли

24

18,3

Нарушения сознания

20

15,3

Невнятная речь

19

14,5

Беспокойство, возбуждение, нарушение сна

19

14,5

Менингеальный симптомокомплекс

9

6,9

n количество наблюдений

Наиболее продолжительное пребывание в инфекционном стационаре было у больных тяжелой формой ККГЛ 24,51±0,8 дня, что достоверно (p<0,05) превышало аналогичные показатели при сравнении с больными легкой формой и средней тяжести (9,15±1,02 и 17,45±0,46 дня соответственно).

Клиническое течение ККГЛ без явных геморрагических проявлений. При течении ККГЛ без явных геморрагических проявлений стадийность процесса может не прослеживаться. В равной степени (50%) в данной группе были больные с легким и среднетяжелым течением заболевания. Продолжительность лихорадки в данной группе больных составила 5,31±0,3 дня, что меньше в сравнении с пациентами с геморрагиями (p<0,05). Фебрильная лихорадка была почти у половины больных (42,3%), лихорадка свыше 39°С у 38,5% пациентов. У части больных (34,6%) мы отметили только один период повышения температуры без критического снижения, продолжительность которого составила 5,33±0,61 дня. Увеличение печени выявлено только у четырёх больных (15,4%) без нарушения функциональных проб. Вероятным объяснением феномена отсутствия явных стигм ГС является развитие скрытых, атипичных внутрислизистых и/или внутримышечных кровоизлияний или незначительных кровотечений внутренних органов. Заболевание у всех больных этой группы закончилось полным выздоровлением, без развития осложнений.

Полиорганная недостаточность, факторы риска и предикторы летального исхода ККГЛ. В период геморрагических проявлений поражения органов-мишеней манифестируют, что обусловливает развитие выраженных нарушений функций основных систем организма, а в части случаев – ГШ, ПОН и смерть пациентов. В структуре ПОН у больных ККГЛ доминируют ДВС-синдром, печеночная недостаточность и дисфункция ЦНС (табл. 4).

Таблица 4

Структура полиорганной недостаточности у больных ККГЛ

Критерии

Умершие больные

n=17

Выжившие больные

n=38

ДВС-синдром

в т.ч с внутренними кровотечениями

17 (100%)

17* (100%)

38 (100%)

10 (26,32%)

Дисфункция ЦНС

17* (100%)

14 (36,84%)

Печеночная недостаточность

17 (100%)

31 (81,58%)

ОРДС

16* (94,1%)

7 (17,9%)

Почечная недостаточность

11 (64,7%)

0

* – p<0,05 в сравнении между группами.

Сочетание тяжелого поражения легких по типу ОРДС и острой почечной недостаточности определяет высокую вероятность развития фатального исхода ККГЛ. В совокупности с данными патогистологических исследований клинические проявления поражений легких при ККГЛ во многом сходны с проявлениями ОРДС [Soubani A.O., Pieroni R., 1999] и ассоциированы с развитием ДВС-синдрома и поражением эндотелия [Burn F. et al., 1997]. Возможно, высокая продукция цитокина ИЛ-1 у наблюдаемых нами больных ККГЛ сопряжена с развитием геморрагий, тяжелого течения с развитием ПОН и тяжелым поражением легких по типу ОРДС. В группе больных ККГЛ с тяжелым течением и выздоровлением в исходе (n=38) тяжелые поражения лёгких по типу ОРДС развивались у семи (17,9%) больных. В группе умерших больных ККГЛ (n=17) изменения в легких по типу ОРДС наблюдали достоверно чаще у 16 (94,1%) пациентов (p<0,05).

Поражения ЦНС входят в структуру ПОН и характеризуются выраженными головными болями диффузного характера, паренхиматозными или субарахноидальными кровоизлияниями головного мозга, обусловившими развитие церебральной недостаточности. Проявления поражения ЦНС, по всей видимости, обусловлены выраженными сосудистыми расстройствами вследствие как цитопатогенного вирусного повреждения эндотелиоцитов, так и иммунологически опосредованного, проявляющимися на всех этапах развития инфекционного процесса.

Развитие смертельного исхода у больных наступало на 5 9-й дни от начала болезни (6,35±0,39). Стремительное развитие болезни и потенциальная фатальность ККГЛ определяют необходимость проведения оперативных лечебно-диагностических мероприятий и разработки критериев прогнозирования неблагоприятного исхода особенно на ранних сроках развития болезни. Анализ взаимосвязи с исходом ККГЛ таких критериев, как возраст, пол, сопутствующая патология и другие «параклинические» признаки, не проводился никем из исследователей ККГЛ. В то же время доступность данных критериев при сборе сведений о больном очевидна, а прогностическая значимость на ранних этапах развития болезни особенно важна в условиях оказания первичной медицинской помощи.

При одновариантном анализе выявлены факторы риска смертельного исхода заболевания, среди которых наиболее значимыми являются ошибочная диагностика на различных этапах (амбулаторное и стационарное ведение больных), развитие ГС на 4-й день от начала болезни (рис.4), наличие внутренних кровотечений с последующим присоединением ГШ и ПОН.

Рис. 4. Сравнение выживаемости пациентов ККГЛ в зависимости от времени развития геморрагического синдрома методом Каплан-Мейера с вычислением поправки Йетса (группа 1 – 4 дней, группа 2 – > 4 дней).

К факторам риска развития неблагоприятного исхода относятся также нарушения гомеостаза: снижение Эр 2,9·1012/л, Тц 55·109/л, протромбинового индекса (ПИ) 67%, увеличение ВСК 2400 с, АЧТВ113,5 с, концентрации билирубина 28 мкмоль/л и АЛТ2 норм. При проведении многовариантного анализа было установлено, что независимыми факторами риска летального исхода являются: ранний срок развития ГС (4-й день от начала болезни) (табл. 5), показатели АЛТ, ПИ, АЧТВ и Тц (табл. 6). Остальные статистистически значимые факторы риска являются сопряженными и влияют на исход болезни в совокупности с другими критериями.

Вероятность смертельного исхода при сочетаниях установленных лабораторных предикторов варьировала от 66,8 до 98,9%. Наибольшая вероятность фатального исхода заболевания (98,9%) существует при одновременном снижении в периферической крови Эр 2,9·1012/л, Тц 55·109/л и ПИ 67%.

Таблица 5

Результаты многовариантного анализа параклинических факторов риска смертельного исхода при ККГЛ

Факторы риска

OR

95% CI Lower

95% CI Upper

P

Диагноз 1

(ошибочный диагноз при первичном обращении на амбулаторном этапе)

2,94

0,21

40,2

0,42

Диагноз 2

(ошибочный диагноз при поступлении в стационар)

4,16

0,67

25,86

0,13

День проявлений ГС на 4 день от начала болезни

7,04

1,26

39,34

0,03

Odds Ratio – соотношение шансов; CI – доверительный вариант; Р критерий достоверности.

Таблица 6

Многовариантный анализ лабораторных факторов риска, связанных со смертельным исходом при ККГЛ

Лабораторный показатель

Значение

P

АЛТ

2 N

0,01

ПТИ

67 %

0,04

АЧТВ

  113,5

0,04

Тр

  55·109/л

0,03

P – критерий достоверности.

Полученные нами лабораторные факторы риска несколько отличаются от данных Swanepoel и соавт. [Swanepoel R. et al., 1989], полученных на основании лабораторных исследований в течение первых пяти дней болезни. В частности, нами выявлены существенные отличия по количеству Л как возможному фактору риска, не влиявшему на исход болезни по результатам нашего анализа. Аналогичные результаты получены Ergonul O. и соавт. [2006] в Турции, но в данном исследовании были определены наиболее высокие критические значения для АЛТ (900 U L) и АСТ(700 U L).

Таким образом, предикторами фатального исхода могут быть различные факторы, отражающие как показатели гомеостаза крови и процесса свертывания, функции печени, так и наличие признаков развивающейся ПОН, а также фактор времени установления правильного диагноза и связанная с ним длительность пребывания в стационаре без адекватной терапии. Предикторы фатального исхода заболевания, несомненно, являются факторами, позволяющими врачу не только оценить прогноз, но интенсифицировать терапию, целью которой является борьба за сохранение жизни пациента.

Влияние терапии на течение ККГЛ. Опыт применения рибавирина при лечении ККГЛ в мировой практике ограничивается очень небольшими когортами больных, не существует рандомизированных клинических исследований, а представленные данные в литературе достаточно противоречивы [Mardani M. et al., 2003; Ergonul O. et al., 2004]. Плацебо-контролированные исследования эффективности лечения ККГЛ рибавирином не проводятся по этическим причинам.

Нами проведен сравнительный анализ изученных показателей между группами больных, получавших и не получавших противовирусный препарат – рибавирин. В исследование вошли две группы больных ККГЛ. В первую группу (ККГЛ-В) вошли 158 больных ККГЛ, в лечении которых была использована только вспомогательная терапия, направленная на коррекцию основных системных и органных нарушений, без использования рибавирина преимущественно за период 1999 2006 гг. В данной когорте заболевание закончилось выздоровлением у 88,6% (n=140) больных ККГЛ, количество летальных исходов составило 11,4 % (18 больных). Средний возраст больных ККГЛ-В составил 38,91±1,16 лет. В группе преобладали мужчины (64,6%), средний возраст которых (39,12±1,46 лет) соответствовал возрасту женщин 38,56±1,46 лет. В 60,8% случаев (96 больных) течение ККГЛ квалифицировалось как среднетяжелое, в 31% случаев (49 больных) – как тяжелое, в 8,2% (13 пациентов) – как легкое. Геморрагические проявления той или иной степени выраженности наблюдали у большинства 83,5% (132 пациента); соответственно, у 16,5% (26 больных) – геморрагические проявления отсутствовали.

Во вторую группу больных ККГЛ-Р, в лечении которых был дополнительно использован рибавирин, были включены 268 человек с подтвержденным диагнозом. Период наблюдения: с 2003 по 2008 гг. включительно. Сроки поступления больных ККГЛ-Р в инфекционный стационар не имели статистически значимых отличий от группы ККГЛ-В 2,85±0,13 и 2,99±0,13 дня соответственно (p=0,46). Средние сроки назначения рибавирина в дополнение к основной терапии составили 3,4±0,13 дня от начала болезни. Общая продолжительность приема рибавирина составила 5,51±0,14 дня.

Средний возраст больных в группе ККГЛ-Р составил 42,01±0,86 лет. В этой группе преобладали мужчины (63,1%, n=169) со средним возрастом (40,68±1,14 лет). Женщины (n=99) составляли 36,9% со средним возрастом 44,41±1,24 лет. Группы больных ККГЛ-Р и ККГЛ-В были равнозначными по полу (p=0,836) и возрасту мужчин (p=0,396), женщины в группе ККГЛ-Р были старше по возрасту в сравнении с группой женщин ККГЛ-В (44,41±1,24 и 38,55±1,91 соответственно; p<0,05). У абсолютного большинства (84%) больных в группе ККГЛ-Р заболевание протекало в среднетяжелой форме, тяжелое течение наблюдали у 10,4% (28 пациентов), а у оставшихся 5,6% (15 пациентов) была легкая форма. Геморрагические проявления заболевания отмечались у 40,3% (108) больных ККГЛ-Р, геморрагии отсутствовали у 59,7% (160) пациентов. У 4 больных (1,5%), в лечении которых был использован рибавирин, заболевание закончилось летальным исходом.

Влияние терапии на циркуляцию вируса в различные фазы развития ККГЛ. В группе больных ККГЛ-В (n=34) в течение трех дней от начала заболевания отмечался пик ВН с максимальным значением 4,74±4,65 log копий/мл. Уровень ВН снизился в 2 раза от исходного уровня к шестым суткам от начала заболевания. Ударная доза рибавирина была назначена большинству пациентов после измерения ВН на второй день от начала заболевания, меньшая часть пациентов получила препарат в течение третьего дня (рис.5).

Рис.5 Вирусная нагрузка в различные дни заболевания у больных ККГЛ, получавших противовирусную и вспомогательную терапию (*  р<0,05 в сравнении с началом заболевания; ♣ р<0,05 в сравнении с группой больных, получавших вспомогательную терапию).

Показатели уровня ВН прогрессивно снижались в динамике лечения рибавирином и достоверно превышали темпы ее снижения в сроки наблюдения в сравнении с группой больных без эрадикации вируса. ВН в крови больных ККГЛ-Р прогрессивно снижалась, составив уже к третьим суткам от начала заболевания 2,22±2,0 log копий/мл, что практически почти вдвое ниже (р<0,05) аналогичного показателя в группе больных ККГЛ-В при сравнении с показателем циркулирующих геномов вируса до начала терапии (р<0,05). На 2-й день приема поддерживающей дозы рибавирина ВН уменьшилась почти в 4 раза в сравнении с исходным уровнем и составила 0,71±0,27 log копий/мл (p<0,05), что почти в пять раз ниже уровня ВН в сравнении с группой ККГЛ-В (p<0,05) к этому дню заболевания. В дальнейшем ВН быстро уменьшалась, и практически циркулирующие в крови вирусы не определялись к 7-му дню от начала заболевания в отличие от больных ККГЛ-В (к 10-му дню от начала заболевания). Таким образом, продолжительность виремии у больных ККГЛ-Р была на три дня меньше, чем в группе больных ККГЛ-В.

При сравнении групп больных, получавших различную терапию, установлен различный характер ответа в продукции антител классов IgM и IgG. Назначение противовирусного препарата рибавирина сопровождалось обнаружением титра антител IgM и IgG у значительной части пациентов ККГЛ, что превышало частоту их обнаружения у пациентов с альтернативной схемой терапии в различные сроки от начала заболевания и проводимого лечения. Мы не нашли достоверной разницы в концентрациях провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, ФНО-, ГКСФ) при мониторировании показателей в течение 1-10 дней в сравниваемых группах больных, получавших различные схемы терапии. Однако, если тренды значений ИЛ-2, ФНО-, ГКСФ практически повторяли друг друга в обеих группах больных, то тренды ИЛ-1 (рис. 6) и ИЛ-4 (рис.7) имели отличия.

Рис. 6. Продукция цитокина ИЛ-1 в различные дни развития инфекции ККГЛ у больных, получавших противовирусную и вспомогательную терапию: (* р<0,05 в сравнении с началом заболевания; ♣ р<0,05 в сравнении с группой больных, получавших заместительную терапию

При исследовании профиля ИЛ-4 в группе больных ККГЛ-Р отмечалось прогрессирующее снижение концентрации этого цитокина, начиная с первого дня назначения противовирусной терапии, с максимальным снижением к 6-му дню от начала терапии до 30,0±4,6 пг/мл, что достоверно ниже (p<0,05) уровня в группе больных ККГЛ-В (96,84±16,7 пг/мл). 

Рис. 7. Продукция цитокина ИЛ-4 в различные дни от начала клинических проявлений у больных ККГЛ, получавших противовирусную и вспомогательную терапию: (* р<0,05 в сравнении с началом заболевания; ♣ р<0,05 в сравнении с группой больных, получавших заместительную терапию).

Все умершие больные ККГЛ-Р (n=4) поступили позже трех суток от начала заболевания. Смертельный исход в среднем наступил на 6,0±0,41-й день от начала заболевания. Рибавирин был назначен в дополнении к комбинированной терапии на 4,5±0,29-е сутки. У одного больного после развития желудочного кровотечения, неадекватной трансфузионной терапии и ГШ наступила острая сердечно-сосудистая недостаточность. Только двум больным был назначен рибавирин во внутривенной форме, однако это произошло уже в терминальной фазе в период развития ПОН. У всех умерших в группе ККГЛ-Р развились желудочно-кишечные кровотечения. Выживаемость пациентов в группе больных ККГЛ-Р, получавших рибавирин в комбинации с заместительной терапией, была достоверно значительно выше, чем в группе больных, получавших только заместительную терапию (p<0,0001). Выживаемость пациентов в группе пациентов, которым рибавирин был назначен в первые три дня от начала заболевания, достоверно выше, чем в когорте пациентов с более поздним сроком (3-6 дней) назначения рибавирина (p<0,047).

Назначение рибавирина ассоциировалось со значительным достоверным снижением количества больных с предикторами фатального исхода заболевания в сравнении с когортой пациентов, не получавших противовирусное лечение. При сравнении групп больных, имевших предикторы фатального исхода, установлено с помощью критерия z, что в группе больных ККГЛ-Р таких пациентов достоверно меньше, чем в группе больных ККГЛ-В (95% доверительный интервал для разности: от 0,2116 до 0,345; z =8,026; р=0,0001). При этом все больные с фатальным исходом ККГЛ, имевшие предикторы неблагоприятного исхода, получили рибавирин в поздние сроки – на 4 5-й день от начала заболевания.

Одним из показателей клинического течения заболевания ККГЛ является удельный вес легкого и тяжелого течения заболевания в общей структуре, пропорция больных с геморрагическими проявлениями, и в особенности с кровотечениями. Мы сравнили эти показатели в группах больных: получавших рибавирин в ранние сроки от начала заболевания (1-3 дня) – 1-я группа (n=142), в поздние сроки (4-6 дней) – 2-я группа (n=118) и получавшие только вспомогательную терапию – 3-я группа (n=129). При проведении анализа изо всех групп больных были исключены субъекты, имевшие предикторы фатального исхода. Удельный вес легких и среднетяжелых форм ККГЛ-Р оказался достоверно большим (98,60%) в 1-й группе, чем во 2-й группе (84,74%), (разность долей = 0,1413, стандартная ошибка разности = 0,03347, 95% доверительный интервал для разности: от 0,0757 до 0,2069, z = 3,988; р = 0,0001). Удельный вес тяжелых форм в этих когортах больных также имел достоверные различия и был меньшим в группе с ранними сроками назначения рибавирина, чем в группе со сроками назначения более трех дней от начала заболевания (1,40 и 15,26%, р = 0,0001, соответственно). Частота легких и среднетяжелых форм ККГЛ оказалась достоверно большей (98,60%) в 1-й группе, чем в 3-й группе пациентов (85,3%), (разность долей =0,133, стандартная ошибка разности =0,03249, 95% доверительный интервал для разности: от 0,06933 до 0,1967, z = 3,866; р = 0,0001). Пропорция долей тяжелых форм в этой когорте больных была достоверно меньшей в группе больных, получавшей рибавирин в короткие сроки от появления симптомов заболевания, чем в группе больных ККГЛ-В (1,40 и 14,7%,  соответственно; разность долей = 0,133, стандартная ошибка разности = 0,03249, 95% доверительный интервал для разности: от  0,1967 до  0,06933, z = 3,866; р = 0,0001). Исследование показало, что показатель частоты форм заболевания без развития ГС у больных с ранними сроками назначения рибавирина (80,98%) достоверно больше, чем у больных с его более поздним назначением (37,28%), (разность долей =0,437, стандартная ошибка разности =0,06072, 95% доверительный интервал для разности: от 0,318 до 0,556, z = 7,07; р=0,0001). Частота развития геморрагических проявлений в сравниваемых группах также выявила существенно меньший показатель в группе больных с ранними сроками назначения рибавирина (19,02%), чем в группе с более поздним приемом препарата (62,72%), (разность долей = 0,437, стандартная ошибка разности = 0,06072, 95% доверительный интервал для разности: от  0,556 до 0,318, z = 7,07; р = 0,0001).

Показатель частоты форм заболевания без развития геморрагических проявлений у больных с поздними сроками назначения рибавирина был достоверно больше (37, 28%), чем у больных без назначения противовирусной терапии (20,2%), (разность долей = 0,1708, стандартная ошибка разности = 0,05742, 95% доверительный интервал для разности: от 0,05826 до 0,2833, z = 2,833; р = 0,005). Удельный вес геморрагических проявлений в сравниваемых группах составил 62,72 и 79,8%, соответственно (разность долей = 0,1708, стандартная ошибка разности = 0,05742, 95% доверительный интервал для разности: от 0,2833 до 0,05826, z = 2,833; р = 0,005), что указывает на достоверно большую частоту развития геморрагического синдрома в группе больных, не получавших противовирусную терапию.

Установлено, что средняя продолжительность предгеморрагического периода у больных ККГЛ-Р оказалась достоверно большей, чем у больных ККГЛ-В (4,91±0,13 и 3,59±0,1 дня соответственно, р<0,05). При анализе продолжительности предгеморрагического периода в зависимости от формы заболевания, установлено, что достоверное увеличение продолжительности этого периода произошло только в группе больных со средней тяжестью течения заболевания (4,71±0,15 и 3,91±0,01 дня, соответственно, р<0,05). Продолжительность предгеморрагического периода при сравнении групп больных с тяжелым течением заболевания оказалась одинаковой (4,0±0,23 и 3,91±0,1 дня соответственно, р = 0,707).

При сравнении групп больных, различающихся по срокам назначения рибавирина, установлено, что средняя продолжительность предгеморрагического периода у больных, получивших антивирусное лечение в течение 1-3 дней достоверно меньше, чем у больных с назначением препарата в сроки >3 дней от начала проявлений заболевания (4,0±0,21 и 4,80±0,12 дня, р=0,0015).

Гепатомегалия и различные проявления геморрагий развивались с достоверно (р<0,05) меньшей частотой и продолжительностью проявлений в случае, если больным был назначен рибавирин в сравнении с группой больных, не получавших противовирусную терапию. Так средняя продолжительность периода геморрагических проявлений оказалась достоверно меньшей в группе  больных ККГЛ-Р в сравнении с группой больных ККГЛ-В (2,64±0,13 и 3,53±0,12 дня соответственно, р<0,05). Следует отметить, что средняя продолжительность геморрагического периода у больных ККГЛ-Р, получавших рибавирин в течение 1  3 дней от начала заболевания достоверно меньше, чем у больных с назначением препарата в сроки > 3 дней (2,47±0,22 и 5,0±0,19 дня соответственно, р<0,05). Средняя продолжительность пребывания в стационаре в сравниваемых группах больных оказалась достоверно меньшей у больных ККГЛ-Р, чем у больных ККГЛ-В (14,75±0,3 и 118,3±0,47 дня соответственно, р<0,05).

В группе больных c тяжелым течением заболевания низкие значения количества Эр сохранялись вплоть до 7-х суток от начала терапии рибавирином (3,36±0,241012/л) и не имели различий в сравниваемых группах при анализе их динамики при проведении различного вида лечения. У пациентов со среднетяжелой формой, получавших рибавирин, начиная с 7-х суток от начала заболевания (5 дней приема рибавирина), количество Эр было достоверно выше, чем в группе больных, получавших вспомогательную терапию (3,73±0,07·1012/л и 3,5±0,08·1012/л соответственно, p<0,05).

Уровень Hb в крови больных ККГЛ-Р впервые 2 дня лечения не отличался от уровня показателя в группе здоровых доноров (p>0,05), в последующие дни приема рибавирина уровень Hb был ниже нормальных показателей (123,21±4,8 129,28±2,6 г/л соответственно, p<0,05) вплоть до 10-го дня от начала лечения. Показатели Hb у больных ККГЛ-Р тяжелой формой колебались в пределах от 110,2±6,59 до 124,4±9,45 г/л (p<0,05 в сравнении с нормой) вплоть до 12-х суток от начала заболевания (10-й день приема рибавирина). В крови больных со среднетяжелой формой ККГЛ к 10-м суткам заболевания (8-му дню приема рибавирина) содержание Hb не отличалось от нормальных значений (131,2±2,9 г/л; p=0,1). Показатели Hb в когортах больных с тяжелым течением заболевания во все дни наблюдения не имели различий в сравниваемых группах при анализе их динамики при проведении различного вида лечения.

Количество Л в периферической крови больных ККГЛ-Р достигло минимальных значений к третьим суткам от начала противовирусной терапии (3,12±0,18109/л; p<0,05 в сравнении с нормальными значениями). С 4-х до 6-хсуток от начала терапии (6 8-й день от начала заболевания) количество Л у больных в обеих группах повышается. При этом значения показателей Л достоверно (p<0,05) выше в когорте больных ККГЛ-Р, чем в когорте ККГЛ-В, начиная с 6-го дня от назначения рибавирина, а к 10-м суткам лечения и далее (или 12-й день болезни), количество Л в обеих группах не отличалось от уровня нормальных значений. В крови больных ККГЛ-Р в дни высокой ВН (1 3-й день) наблюдалось снижение доли Лц, затем, по мере снижения количества циркулирующих вирусов ККГЛ, отмечалось увеличение пропорции Лц (4 8-й день), а при полной элиминации вируса – возврат к нормальным показателям (9 10-й день). В когорте больных, получавших рибавирин, снижение количества Тц происходит в те же сроки, как и в группе, получавшей рибавирин (1 5 дней). Снижение Тц более выражено в первые три дня назначения рибавирина. На 5й день от начала заболевания (3-й день приема рибавирина) на фоне прогрессирующего снижения количества циркулирующих вирусов ККГЛ отмечается достоверное увеличение количестваТц, достоверно превышающее показатели в группе больных, получавших вспомогательную терапию. На 10-й день терапии показатели Тц в этой группе близки к нормальным значениям.

Колебания параметров ВСК в группе больных ККГЛ-Р наблюдались в течение первых пяти суток от 527,67±59,77 до 581,76±47,85 с (p<0,05 в сравнении с нормой). С 6-х суток от начала заболевания до 11-х суток показатели ВСК достоверно снижались (p<0,05) в сравнении с показателями больных в группе ККГЛ-В. Нормализацию ВСК у больных ККГЛ-Р отмечали уже к 11-м суткам заболевания в отличие от больных ККГЛ-В, у которых это произошло только на 18-м сутки.

В группе больных, получавших рибавирин, умеренное удлинение АЧТВ было зафиксировано до приема ударной дозы рибавирина (48,21±2,37 с; p<0,05 с нормой). В последующие двое суток показатели АЧТВ отличались от нормы (p<0,05), но сохранялись в пределах исходного уровня. Однако к 7-м суткам от начала заболевания данный показатель уже не отличался от нормальных значений (42,28±2,75 с; p=0,1). С  3-го по 11-й день терапии показатели АЧТВ достоверно ниже аналогичных в группе больных, не получавших рибавирин в качестве терапии.

Показатели концентраций профиля Фг в обеих группах больных имеют полиномиальное распределение и практически не различаются между собой. Достоверно значимых отличий содержания РФМК в крови у больных сравниваемых групп (ККГЛ-Р и ККГЛ-В) в динамике заболевания не выявлено.

Показатели концентраций профиля Фг в обеих группах больных имеют полиномиальное распределение и практически не различаются между собой.

Проведенные исследования убедили нас в том, что успешная терапия в целом, быстрая положительная динамика клинических симптомов и лабораторных показателей наблюдалась в группе больных, получавших рибавирин в комбинации с заместительной терапией, направленной на коррекцию гемостаза и клеточного состава крови.

Общий успех терапии больных ККГЛ обусловлен адекватным проведением вспомогательной терапии (восполнением ОЦК и ВЭБ), на что указывают и другие исследования [Ergonul O., 2008]. Считаем, что противовирусная терапия больным ККГЛ должна назначаться без промедления, коррекция нарушений гемостаза определяться адекватным назначением СЗП и компонентов крови, объёмы и кратность назначений должны определяться быстро меняющейся картиной коагуляционного гемостаза по результатам мониторирования показателей.

ВЫВОДЫ

  1. В крови больных ККГЛ определяется циркуляция РНК-вирусов, варьирующая в течение периодов развития заболевания. Продолжительность периода виремии и элиминация вируса зависят от состояния иммунной системы, сроков назначения и продолжительности приема противовирусного препарата рибавирина.
  2. Элиминация вируса обусловлена развитием феномена сероконверсии. В отсутствие противовирусной терапии сероконверсия может наступать в более поздние сроки у больных с благоприятным исходом и отсутствовать (быть ограниченной) у больных с тяжелым течением заболевания и фатальным исходом инфекции. Прогрессирующее снижение вирусной нагрузки при назначении рибавирина сопровождается увеличением частоты обнаружения противовирусных IgM- и IgG-антител.
  3. Обнаружение РНК вируса методом ПЦР с обратной транскрипцией позволяет установить диагноз ККГЛ на ранних стадиях заболевания, является маркером эффективности противовирусной терапии. Обнаружение специфических противовирусных антител может быть индикатором текущей инфекции (РНК+, IgM+, IgG), завершенной сероконверсии (РНК, IgM+, IgG+) и перенесенной инфекции (РНК, IgM, IgG+).
  4. Характерным признаком клинического течения ККГЛ является стадийность инфекционного процесса. Продолжительность каждого периода вариабельна и может определяться путем заражения (инкубационный), элиминацией вируса, развитием ДВС-синдрома и кровотечений (предгеморрагический и геморрагический периоды), тяжестью течения и назначением противовирусного препарата (рибавирина) в схеме терапии.
  5. В крови больных ККГЛ в течение предгеморрагического и геморрагического периодов отмечается высокий уровень циркуляции провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, ГКСФ, ФНО-) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов, определяющих развитие синдрома системного воспалительного ответа, направленного на элиминацию вируса. При проведении противовирусной терапии отмечается тенденция к снижению концентраций провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6 при прогрессирующем достоверном снижении показателя противовоспалительного цитокина ИЛ-4.
  6. В предгеморрагическом периоде при максимальной вирусной нагрузке развивается обусловленное вирусом/или вирусопосредованными иммунопатологическими реакциями поражение клеток- и органов-мишеней, наиболее выраженное у больных с тяжелым течением и фатальным исходом заболевания.
  7. Нарушения гемостаза в предгеморрагическом периоде определяют тяжесть состояния пациентов. Ранними предвестниками нарушений гемостаза с первых суток развития заболевания являются нарушения агрегационной функции тромбоцитов и дисфункция эндотелия. 
  8. В дебюте заболевания развиваются нарушения в системе гемостаза: гиперагрегации тромбоцитов при снижении их количества и/или кратковременная I фаза ДВС-синдрома (гиперкоагуляция), маркером которой является укорочение АЧТВ. II фаза ДВС-синдрома проявляется гипо- и гиперкоагуляционными сдвигами: прогрессирующей тромбоцитопенией потребления и снижением агрегации тромбоцитов, значительным удлинением ВСК и АЧТВ, ПВ, существенным снижением концентрации фибриногена, ранним и значительным увеличением концентрации РФМК.
  9. Развитие геморрагического периода ККГЛ манифестируется клиническими признаками поражения органов-мишеней, развитием геморрагий и профузных кровотечений из различных органов, III фазой ДВС-синдрома, маркерами которого являются выраженная тромбоцитопения и тромбоцитопатия, удлинение АЧТВ, ПВ, гипо- и афибриногенемия, высокое содержание РФМК. Тяжесть проявлений и исход заболевания обусловлены присоединением геморрагического шока и полиорганной недостаточности, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, ГКСФ, ИЛ-2 и противовоспалительного – ИЛ-4.
  10. Предикторами фатального исхода ККГЛ являются сочетания следующих факторов риска: развитие геморрагических проявлений на 4-й день от начала клинических проявлений заболевания, внутренние кровотечения, повышение уровня АЛТ 2N, снижение ПТИ 67%, удлинение АЧТВ 113,5 с и снижение количества Тр 55·109/л). В структуре полиорганной недостаточности превалируют признаки ДВС-синдрома, печеночной недостаточности, дисфункции ЦНС и поражений лёгких по типу ОРДС.
  11. Критериями эффективности терапии являются уменьшение пропорции больных с предикторами фатального исхода инфекции, снижение смертности, уменьшение частоты развития внутренних кровотечений и геморрагий и сокращение продолжительности основных периодов заболевания и пребывания больных в стационаре.
  12. Оптимизация терапии характеризуется сочетанием раннего назначения рибавирина (в течение 1-2 дней от начала заболевания до развития геморрагического периода) и заместительной терапии (восполнение дефицита факторов свертывания и компонентов крови) и проведением коррекции объема циркулирующей жидкости и водно-электролитного баланса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Алгоритм действий медицинского персонала по выявлению и лечению больных в территориях, эндемичных по ККГЛ, в эпидемический сезон (апрель октябрь).

А. На амбулаторном этапе.

  1. Медицинские работники всех медицинских учреждений независимо от профиля и принадлежности в условиях эпидемиологического неблагополучия на территории природных очагов ККГЛ должны своевременно выявить больных с подозрением на данное инфекционное заболевание. 
  2. Все лица, обратившиеся или активно выявленные по поводу укуса клеща, должны быть зарегистрированы в медицинском учреждении по месту жительства. О каждом пациенте должна быть подана информация в виде экстренного извещения или устно по телефону в территориальный центр гигиены и эпидемиологии.
  3. За данными лицами в течение 14 дней необходимо проводить медицинское наблюдение с обязательной термометрией 2 раза в течение суток.
  4. При повышении температуры выше уровня нормальных значений обеспечить госпитализацию больных по провизорным показаниям в инфекционный стационар.

Б. На стационарном этапе.

  1. Определить у больного критерии вероятного диагноза ККГЛ с целью своевременной изоляции в инфекционном отделении.
  2. Оценить степень тяжести состояния больного, факторы риска и предикторы прогноза течения и исхода заболевания.
  3. Обеспечить единый венозный доступ (катетер периферической или центральной вены) для проведения трансфузионной терапии.
  4. Исключить все необоснованно назначаемые медицинские манипуляции (эндоскопия, пункции, выскабливание полости матки и т.д.)  с целью исключения дополнительного риска развития кровотечений и формирования обширных гематом.
  5. Объем диагностических исследований и перечень контролируемых показателей должен соответствовать срокам болезни, наличию проявлений ГС и тяжести состояния.
  6. Программа лечебных мероприятий корректируется с учетом результатов клинического обследования, визуальной оценки состояния больного, наличия ГС и степени его выраженности, лабораторных и функциональных исследований.
  7. Обеспечить (по показаниям) консультации необходимых специалистов (терапевт, кардиолог, гинеколог, трансфузиолог и др.).
  8. Организовать в палате интенсивной терапии индивидуальный сестринский пост проведения интенсивного наблюдения с целью постоянного контроля необходимых параметров (пульс, артериальное давление, частота дыхания, диурез и др.) и выполнения лечебных мероприятий.
  9. Соблюдать противоэпидемический режим, работать в противочумном костюме первого типа согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «Организация проведения мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки на территории природных очагов России» (2001).
  10. Обеспечить резерв лекарственных препаратов, в том числе компонентов крови.

II. Определение случая и критерии диагноза ККГЛ.

  1. Подозрение на ККГЛ:
  • острое начало заболевания, лихорадка >38С;
  • эпидемиологические данные: весенне-летний период, укус клеща или возможный контакт при пребывании на природе; контакт с больным ККГЛ при уходе/оказании медицинской помощи; профессиональные факторы (чабан, скотник, рабочие в полевых условиях и т.д.).
  1. Вероятный диагноз ККГЛ:
  • острое начало заболевания, лихорадка >38С; наличие как минимум двух из следующих геморрагических проявлений: внутренние или полостные кровотечения, геморрагическая пурпура, рвота кровью, носовое кровотечение, кровохарканье при отсутствии предрасполагающих факторов и отсутствии других причин развития ГС;
  • снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов ниже уровня нормальных значений;
  • наличие лабораторных проявлений ДВС-синдрома (гипокоагуляция, снижение количества фибриногена, увеличение циркуляции продуктов деградации фибриногена).
  1. Окончательный диагноз ККГЛ:
  • характерные клинические и эпидемиологические данные;
  • обнаружение РНК вируса ККГЛ и выявление специфических антител к вирусу ККГЛ в диагностических титрах.

III. Основные направления терапии больных ККГЛ.

  1. Противовирусная терапия.
  2. Коррекция нарушений гомеостаза и терапия основных синдромов: регуляция объема циркулирующей крови; коррекция водно-солевого баланса; восполнение дефицита факторов свертывания и компонентов крови (СЗП, ТК, ЭМ).

Алгоритм лечебных мероприятий.

  1. Терапию противовирусным препаратом рибавирин следует начать немедленно при подозрении на ККГЛ.
  2. Выбор способа введения (внутривенно/перорально) определяется тяжестью состояния больного (нарушение сознания) и наличием признаков желудочного кровотечения.
  3. Первый прием рибавирина (ударная доза) составляет 2000 мг однократно (10 капсул) или 30 мг/кг с последующим переходом на дозу 1200 мг в два приема (если масса больного более 75 кг) или 1000 мг в 2 приема (если масса больного менее 75 кг).
  4. При выборе внутривенной формы рибавирина первоначально вводится 30 мг/кг (максимально 2 г) в разведении на физиологическом растворе, далее 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 суток. Последующие 6 суток 8 мг/кг (максимально 500 мг в сутки) каждые 8 часов.
  5. Продолжительность терапии рибавирином составляет не более 10 суток. Критериями отмены препарата являются регрессия клинических проявлений, нормальные значения лабораторных показателей и температурной реакции.
  6. Рибавирин не рекомендуется использовать для лечения детей и подростков (до 18 лет) и беременных. Однако при наличии критериев вероятного диагноза ККГЛ и реальной угрозе жизни пациента в выборе средств этиотропной терапии предпочтение отдается рибавирину.
  7. Лечебная программа коррекции основных синдромов и гемостаза должна быть составлена с учетом периода заболевания (предгеморрагический, геморрагический), тяжести течения, осложнений, возраста больного, сопутствующей патологии.
  8. Объём и направленность терапии определяется динамикой показателей крови и гемостаза при проведении суточного мониторирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Крымская геморрагическая лихорадка в Ставропольском крае / Ю.И. Клюшников И.В. Санникова, А.С. Савченко и др. // Здоровье и болезнь как состояние человека :сб. науч. тр. – Ставрополь, 2000. – С. 595-596.
  2. Санникова И.В. Геморрагический синдром в клинике инфекционных болезней: диагностика и лечение / И.В. Санникова, П.Н. Попов, Ю.И. Клюшников и др. Ставрополь, 2001. – 47 с.
  3. Стандарты диагностики и лечения Крымской геморрагической лихорадки / В.А. Петров, И.В. Санникова // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». – М., 2001. – С. 241.
  4. Исследование системы крови у больных Крымской геморрагической лихорадкой / Ю.В. Первушин, И.В. Санникова, Н.И. Ковалевич и др. // Клин. лаб. диагностика. – 2001. – № 10. – С. 8.
  5. Санникова И.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика Крым-ской геморрагической лихорадки в Ставропольском крае / И.В. Санникова, Ю.И. Клюшников, П.Н. Попов и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2001. – № 6 – С. 89-92.
  6. Организация и проведение мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки на территории природных очагов России / Г.Г. Онищенко, Ю.М. Федоров, И.В. Санникова и др. : метод. рекоменд. – М., 2001. – 64 с.
  7. Обстановка и прогноз по Крымской-Конго геморрагической лихорадке на территории Ставропольского края / Г.Д. Брюханова, В.И. Ефременко, И.В. Санникова и др. // Актуал. пробл. эпидемиологической безопасности : материалы юбил. науч.-практ. конф. – Ставрополь, 2002. – С. 47-49.
  8. Рациональное применение лабораторных тестов в диагностике Крымской геморрагической лихорадки. Оптимизация лабораторной диагностики геморрагического синдрома при Крымской геморрагической лихорадке / Ю.В. Первушин, И.В. Санникова, П.А. Киркорова // Здоровье как междисциплинарная проблема : сб. науч. тр. – Ставрополь, 2002. – С. 558-560.
  9. Рациональное применение лабораторных тестов в диагностике Крымской геморрагической лихорадки / Ю.В. Первушин, И.В. Санникова, П.Н. Попов // Клин. лаб. диагностика. – 2002. – № 10. – С. 5-6.
  10. Свертывающая система крови и тромбоцитарный гемостаз у больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой / Н.И. Ковалевич, Ю.В. Первушин, И.В. Санникова и др. // Лабораторные исследования в хирургии, акушерстве и травматологии : материалы науч. конф. – Саратов, 2002. – С. 56-57.
  11. Санникова И.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика случаев внутрибольничного заражения Крымской-Конго геморрагической лихорадкой в Ставропольском крае / И.В. Санникова, Ю.И. Клюшников, Н.И. Ковалевич и др. // Актуал. пробл. эпидемиологической безопасности : материалы юбилейной науч.-практ. конф. – Ставрополь, 2002. – С. 237-238.
  12. Санникова И.В. Лабораторный мониторинг в диагностике Крым-Конго геморрагической лихорадки / И.В. Санникова, Н.И. Ковалевич, Ю.И. Клюшников Ю.И. и др. // VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблемы инфекции в клинической медицине» : материалы науч. конф. и съезда. – СПб., 2002. – С. 300-301.
  13. Рибавирин Медуна в лечении больных Крым-Конго геморрагической лихорадки / В.В. Малеев, И.В. Санникова, Ю.П. Юрьев. – Москва, 2003. – 7 с.
  14. Клиническое значение определения вирусной нагрузки при Крымской геморрагической лихорадке / А.Е. Платонов, И.В. Санникова, Л.С. Карань и др. // VI Рос. съезд врачей-инфекционистов: материалы съезда. – СПб., 2003. – С. 229.
  15. Санникова И.В. Опыт применения рибавирина в лечении больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой в Cтавропольском крае / И.В. Санникова // VI Рос. съезд врачей-инфекционистов : материалы съезда. – СПб., 2003. – С. 338.
  16. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка в Ставропольском крае в 2002 году: лабораторная диагностика / Н.Ф. Василенко, Е.Н. Афанасьев, И.В. Санникова и др. // Проблемы особо опасных инфекций : сб. науч. тр. – Саратов, 2003. – Вып. 86. – С. 139-148.
  17. Viral load of Crimean-Congo hemorragic fever and its clinical significance / L.S., Karan, I.V.Sannikova, A.E. Platonov et al. // International Conference on Emerging infectious Diseases Atlanta. – Georgia, USA, – 2004. – P. 125.
  18. Санникова И.В. Исследование количества, морфологии и изменений функциональной активности тромбоцитов у больных Крымской-Конго геморрагической лихорадкой // И.В. Санникова, Н.И. Ковалевич, А.С. Савченко и др. // Узловые вопросы борьбы с инфекцией : материалы Рос. науч. конф. – СПб., 2004. – С. 210.
  19. Санникова И.В. Основные направления в лечении больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой / И.В. Санникова, В.А. Науменко // Узловые вопросы борьбы с инфекцией : материалы Рос. науч. конф. – СПб., 2004. – С. 211.
  20. Возможный подход к эпидемиологическому районированию Ставропольского края по Крымской геморрагической лихорадке / Ю.М. Евченко, М.П. Григорьев, И.В. Санникова и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2005. – № 4 (приложение). – С. 45-48.
  21. Актуальные проблемы профилактики Крымской геморрагической лихорадки / В.И. Ефременко, Г.Д. Брюханова, И.В. Санникова и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2005. – № 4 (приложение). – С. 34-38.
  22. Вспышка Крымской геморрагической лихорадки в республике Ингушетия / Г.Г. Онищенко, В.И. Ефременко, И.В. Санникова и др. //Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2005. – № 4 (приложение). – С. 67-70.
  23. Санникова И.В. Внутрибольничное инфицирование Крымской геморрагической лихорадкой / И.В. Санникова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2005. – № 4 (приложение). – С. 38-42.
  24. Санникова И.В. Диагностическая ценность некоторых лабораторных методов диагностики Крымской-Конго геморрагической лихорадки в клинической практике / И.В. Санникова, В.И. Ефременко, В.И. Попов и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2005. – №4 (приложение). – С. 27-32.
  25. Санникова И.В. Лабораторная диагностика и лечебная помощь в очагах Крымской-Конго геморрагической лихорадки в Ставропольском крае / И.В. Санникова, В.И. Ефременко, Г.Н. Федосова и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2005. – №4 (приложение). – С. 77-82.
  26. Санникова И.В. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка в Ставропольском крае как вновь возвращающиеся инфекция: состояние проблемы, новые решения и перспективы / И.В. Санникова, Ю.И. Клюшников, В.А. Науменко // Актуальные проблемы клин. медицины: сб. науч. тр. – Ставрополь, 2005. – С. 571-579.
  27. Санникова И.В. Особенности эволюции эпидемического процесса Крым-Конго геморрагической лихорадки в Ставропольском крае / И.В. Санникова, В.А. Науменко, А.С. Савченко // Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций : материалы Всерос. науч.  конф. – СПб., 2005. – С. 118-119.
  28. Санникова И.В. Значение клинико-лабораторных данных в ранней диагностике Крым-Конго геморрагической лихорадки / И.В. Санникова, В.А. Науменко, И.В. Сивун // Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций : материалы Всерос. науч. конф. – СПб, 2005. – С. 147 149.
  29. Лейкоциты и лейкограмма у больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой / Н.И. Ковалевич, И.В. Санникова, И.В. Сивун // Здоровье: социальные и медико-биологические аспекты исследования : сб. науч. тр. – Ставрополь, 2005. – С. 94-99.
  30. Изменения лейкоцитарных показателей при Крым-Конго геморрагической лихорадке / Н.И. Ковалевич, И.В. Сивун, И.В. Санникова // Новая идеология в единстве фундаментальной и клинической медицины: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Самара, 2005. – С. 286-290.
  31. Санникова И.В. Клинические и лабораторные критерии Крымской-Конго геморрагической лихорадки с летальным исходом и возможности лабораторного прогнозирования / Ю.В. Первушин, Н.И. Ковалевич, И.В. Санникова и др. // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины : материалы Всерос. научн. конф. – СПб, 2006. – С. 268-269.
  32. Прогнозирование неблагоприятных исходов у больных Крымской-Конго геморрагической лихорадкой: лабораторные критерии / Н.И. Ковалевич, И.В. Сивун, И.В. Санникова и др. // Проблемы совершенствования медицинского образования и лечения распространенных заболеваний : сб. тез. и материалов конф. – Ставрополь – Ессентуки, 2006. – С. 247-249.
  33. Санникова И.В. Эпидемиологические эволюционные аспекты клещевых трансмиссивных инфекционных заболеваний в Ставропольском крае / И.В. Санникова, Г.В. Сысолятина // Чрезвычайные ситуации международного значения в общественном здравоохранении в решениях Санкт-Петербургского саммита «Группа восьми» и санитарная охрана территорий государств-участников Содружества независимых государств» : материалы VII межгосударствен. науч.- практ. конф. – Оболенск, 2006.  С. 58-60.
  34. Санникова И.В. Организация медицинской помощи в условиях подъема заболеваемости Крымской-Конго геморрагической лихорадки в Ставропольском крае / И.В. Санникова, Г.В. Сысолятина, Г.Н. Федосова и др. //Чрезвычайные ситуации международного значения в общественном здравоохранении в решениях Санкт-Петербургского саммита «Группа восьми» и санитарная охрана территорий государств-участников Содружества независимых государств» : материалы VII межгосударствен. науч.-практ. конф. – Оболенск, 2006. – С. 60-62.
  35. Лабораторные критерии неблагоприятных исходов у больных Конго-Крымской геморрагической лихорадкой / Н.И. Ковалевич, И.В. Сивун, И.В. Санникова // Клин. лаб. диагностика. – 2006. – № 9. – С. 52.
  36. Санникова И.В. Поражения респираторной системы при Крымской-Конго геморрагической лихорадке / И.В. Санникова, В.Д. Пасечников, В.В. Малеев // Тер. Архив. – 2007. – № 11. – С. 20-24.
  37. Санникова, И.В. Циркулирующие цитокины как маркеры синдрома системного воспалительного ответа при Крымской-Конго геморрагической лихорадке / И.В. Санникова, В.Д. Пасечников, В.В. Малеев // Эпидемиология и инфекцион. болезни. – 2007. – № 5. – С.30-31.
  38. Санникова И.В. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка в Ставропольском крае: особенности течения тяжелых форм и предикторы летальности / И.В. Санникова, В.Д. Пасечников, В.В. Малеев и др. // Инфекцион. болезни. – 2007. – № 4. – С. 25-28.
  39. Исследование показателей гемостаза у больных Крымской-Конго геморрагической лихорадкой и определение факторов риска смертельного исхода / Ю.В. Первушин, И.В. Санникова, В.Д. Пасечников и др. // Тромбозы в клинической практике: факторы риска, диагностика, терапия: материалы науч.-практ. конф. – СПб., 2007. – С. 31-34.
  40. Санникова И.В. Клинико-лабораторные особенности тяжелых форм Крымской геморрагической лихорадки / И.В. Санникова, Н.И. Ковалевич // Современные аспекты эпидемиологического надзора за особо опасными инфекционными заболеваниями на юге России : материалы науч.-практ. конф. – Ставрополь, 2007. – С. 103-107.
  41. Санникова И.В. Исследование динамики виремии у больных Крымской-Конго геморрагической лихорадкой / И.В. Санникова, В.В. Малеев, А.Е. Платонов и др. // IX съезд Всероссийского научного – практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : материалы съезда. – М., 2007. – С. 220-221.
  42. Санникова И.В. Факторы риска у больных Крымской-Конго геморрагической лихорадкой /И.В. Санникова, В.Д. Пасечников, А.Н. Боблов  / IX съезд Всероссийского научного – практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : материалы съезда. – М., 2007. – С. 221-222.
  43. Эпиднадзор за Крымской-Конго геморрагической лихорадкой в Ставропольском крае / Н.Г. Ковалев, И.В. Ковальчук, И.В. Санникова и др. // IX съезд Всероссийского научного – практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов : материалы съезда. – М., 2007. – С. 280-181.
  44. Санникова, И.В. Патогенетические аспекты Крымской геморрагической лихорадки / И.В. Санникова // Современные аспекты эпидемиологического надзора за особо опасными инфекционными заболеваниями на юге России : материалы науч.-практ. конф. – Ставрополь, 2007. – С. 95-102.
  45. Санникова И.В. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка (клиника, диагностика, лечение, организация медицинской помощи) /И.В. Санникова, В.В. Малеев, П.Н. Попов и др. // Учебно-методическое пособие: Ставрополь, 2007. – 71 с.
  46. Санникова И.В. О классификации Крымской-Конго геморрагической лихорадки / И.В. Санникова //Актуальные проблемы инфекционной патологии Юга России : материалы науч.-практ. конф. – Сочи, 2008. – С. 150-151
  47. ДВС-синдром при Крымской-Конго геморрагической лихорадке / Ю.В. Первушин, И.В. Санникова, И.В. Сивун и др. // Клин. лаб. диагностика. – 2008. – № 9. – С. 78-79.

Список принятых сокращений

АДФ – аденозинфосфат

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВГЛ вирусные геморрагические лихорадки

ВН – вирусная нагрузка

ВСК – время свертывания крови по Ли-Уайту

ГС – геморрагический синдром

ИФА – иммуноферментный анализ

Л – лейкоциты

Лц лимфоциты

Нф – нейтрофильные гранулоциты

ОТ-ПЦР полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией

ПВ – протромбиновое время

ПОН – полиорганная недостаточность

ПТИ – протромбиновый индекс

РФМК – растворимые фибринмономерные комплексы

ССВО синдром системного воспалительного ответа

Тц – тромбоциты

ФВ – фактор Виллебранда

Фг – фибриноген

Эр – эритроциты

Подписано в печать 1.10.07 г. Объем – 2 печ. листа

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии:







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.