WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

на правах рукописи

Петриков Сергей Сергеевич

Коррекция вторичных повреждений

головного мозга у больных

с внутричерепными кровоизлияниями

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени

Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Валентина Ивановна Картавенко

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Викторович Крылов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Николай Евгеньевич Буров

Доктор медицинских наук, профессор Халид Хамедович Хапий

Доктор медицинских наук, профессор Александр Дмитриевич Кравчук

Ведущая организация:

ГУ Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится «____»__________________________

в  «______» часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при

Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

(129010, Москва, Б.Сухаревская пл. д.3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи

имени Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «____»________________________2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев

Список сокращений, используемых в диссертации

  • АВМ – артериовенозная мальформация
  • АД  – артериальное давление
  • ВЧД - внутричерепное давление 
  • ГЭК – гидроксиэтилкрахмал
  • ИDO2 – индекс доставки кислорода
  • ИГКДО – индексированный глобальный конечно-диастолический объем
  • ИОПСС – индексированное общее периферическое сосудистое сопротивление
  • КТ - компьютерная томография
  • САК – субарахноидальное кровоизлияние
  • СИ – сердечный индекс
  • ЦПД – церебральное перфузионное давление
  • ЧМТ – черепно-мозговая травма
  • ШКГ – Шкала Комы Глазго
  • FiO2 – концентрация кислорода во вдыхаемой смеси
  • О2ER – коэффициент экстракции кислорода
  • PaCO2 – напряжение углекислоты в артериальной крови
  • PaO2 – напряжение кислорода в артериальной крови
  • PbrO2 – напряжение кислорода в веществе головного мозга
  • SvjO2 – насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены
  • Tbr – температура головного мозга

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями является крайне актуальной проблемой современной медицины. Черепно-мозговая травма и разрывы артериальных аневризм головного мозга остаются одними из главных причин смертности и инвалидизации пациентов трудоспособного возраста [Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Белкин А.А., 2006; Garcia A., 2006]. Основной причиной летальных исходов является развитие церебральной ишемии вследствие вторичных ишемических повреждений головного мозга [Miller J.D. и др., 1982; Bouma G.J. и др., 1991; Robertson C. и др., 1993; Chesnut R.M. и др. 1995].

К факторам вторичного ишемического повреждения головного мозга относят артериальную гипотензию, гипоксемию, гипер и гипокапнию, анемию, гипертермию и внутричерепную гипертензию [Chesnut R.M. и др., 1993, 1995; Ryttlefors M. и др., 2007]. Наиболее значимыми из них являются артериальная гипотензия и гипоксемия [Шахнович А.Р., 1974; Неговский В.А., 1999; Gopinath S.P. и др., 1999; Schwarz S. и др., 2002; Chesnut R.M. и др., 2003; Nordstrom C.H., 2007; Raslan A., и др., 2007]. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных влиянию вторичной ишемии мозга на исходы заболевания, в литературе практически отсутствуют данные об изменениях церебральной оксигенации и метаболизма под воздействием факторов вторичного ишемического повреждения головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Основными методами мониторинга, позволяющими зафиксировать развитие вторичного ишемического повреждения мозга, являются определение внутричерепного давления, оценка насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены, измерение напряжения кислорода в веществе головного мозга (PbrO2) и тканевой микродиализ [Лебедев В.В. и др., 1996; Nordstrom C.H., 2003; De Georgia M.A., 2004; Bratton S.L. и др., 2007].  Несмотря на то, что многие из этих методик были разработаны давно, место каждой из них в диагностике вторичной ишемии мозга не определено. Некоторые авторы отмечают, что определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены (SvjO2) является методом оценки оксигенации во всей крови, оттекающей от головного мозга, поэтому SvjO2 может не отражать ишемию в отдельных регионах головного мозга [Cruz J. и др., 1985; Garlick R. и др., 1987; Hans P. и др., 1991; Lewis S. и др., 1998; Valadka A.B. и др., 2000; Hlatky R. и др., 2003; Carre E. и др., 2007]. Измерение PbrO2 также имеет ограничения. Напряжение кислорода в веществе мозга может зависеть от расположения датчика [Zauner A. и др., 1995; Hoffman W.E. и др., 1996; Kiening K.L. и др., 1996; Menzel M. и др., 1998]. Некоторые авторы выявили значительную разницу в напряжении кислорода в интактном и пораженном веществе головного мозга [Kiening K.L. и др., 1998; Sarrafzadeh A.S. и др., 1998].

Интенсивная терапия вторичных повреждений головного мозга направлена на снижение внутричерепного давления, поддержание нормокапнии, коррекцию гипоксемии, артериальной гипотензии и гипертермии. Однако данные о влиянии различных методов лечения на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга, а также развивающихся осложнениях этих агрессивных мероприятий интенсивной терапии в литературе практически отсутствуют.

Таким образом, проблема диагностики вторичных ишемических повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, а также определение эффективности и безопасности методов интенсивной терапии, используемых для предотвращения и лечения вторичной ишемии мозга, является актуальной.

Цель исследования

Разработать принципы диагностики, лечения и профилактики вторичных повреждений головного мозга у больных с  внутричерепными кровоизлияниями.

Задачи исследования

  1. Оценить диагностические возможности различных методов оценки глобальной и регионарной церебральной оксигенации.
  2. Определить влияние гипертермии, напряжения кислорода в артериальной крови, гипервентиляции, показателей системной гемодинамики на внутричерепное давление, показатели церебральной оксигенации и метаболизма.
  3. Оценить влияние состава и тактики инфузионной терапии на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга.
  4. Определить влияние различных инфузионных сред на структуру эритроцитов человека.
  5. Исследовать эффекты гиперосмолярных растворов на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга.
  6. Оценить влияние 3-Н терапии (гипертензия, гемодилюция, гиперволемия) на внутричерепное давление, мозговой кровоток, церебральную оксигенацию и метаболизм у больных с внутричерепными кровоизлияниями.
  7. Провести анализ выживаемости и неврологических исходов у больных с внутричерепными кровоизлияниями при проведении инвазивного мониторинга внутричерепного давления.

Научная новизна исследования

  1. Разработаны принципы диагностики вторичных ишемических повреждений головного мозга. Определена диагностическая ценность методов оценки церебральной оксигенации и метаболизма при выявлении вторичных ишемических повреждений головного мозга.
  2. Проведена комплексная оценка влияния напряжения кислорода и углекислоты в артериальной крови, температуры тела и концентрации гемоглобина в артериальной крови на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм.  На основании полученных данных определены показания для проведения гемотрансфузии, установлен уровень гипертермии, требующий коррекции, выявлен уровень напряжения углекислоты в артериальной крови, не влияющий на оксигенацию и метаболизм головного мозга. Определена эффективность нормобарической гипероксии в лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями.
  3. Впервые исследовано влияние волемического статуса на напряжение кислорода в веществе головного мозга и церебральный метаболизм. Получены новые данные, которые позволили выделить группу пациентов, наиболее чувствительных к воздействию гиповолемии.
  4. Определено влияние различных растворов для инфузии на структуру эритроцитов человека. Впервые выявлена возможность уменьшения неблагоприятного влияния гипертонических растворов хлорида натрия на эритроциты человека при добавлении раствора гидроксиэтилкрахмала.
  5. Впервые изучены эффекты различных гиперосмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм пораженных и условно «интактных» отделов головного мозга. Получены данные, свидетельствующие об отсутствии изменений метаболизма мозга под влиянием раствора маннитола и выраженном улучшении церебрального метаболизма при использовании гипертонического раствора хлорида натрия в комбинации с раствором гидроксиэтилкрахмала.
  6. Получены новые данные, свидетельствующие о развитии дисфункции митохондрий в клетках головного мозга при развитии внутричерепного кровоизлияния различного генеза.
  7. Установлено значение инвазивного измерения внутричерепного давления и методов оценки оксигенации и метаболизма головного мозга в лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Доказано, что проведение многокомпонентного нейромониторинга позволяет снизить летальность и увеличить частоту выздоровления с хорошими неврологическими исходами.
  8. На основании анализа показателей многокомпонентного нейромониторинга в острейшем периоде заболевания,  определены факторы риска неблагоприятного исхода у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Высокое внутричерепное давление, низкое церебральное перфузионное давление, выраженное уменьшение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости мозга свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе заболевания.

Практическая значимость

  1. Разработаны принципы диагностики, профилактики и лечения вторичных ишемических повреждений головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями.
  2. Разработана методика многокомпонентного нейромониторинга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, использование которой позволяет оперативно коррегировать тактику интенсивной терапии и сопровождается снижением летальности и увеличением частоты выздоровления больных с хорошими неврологическими исходами.
  3. Установлена прогностическая значимость различных показателей многокомпонентного нейромониторинга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.
  4. Разработана методика использования гиперосмолярных растворов для снижения внутричерепного давления у больных с внутричерепными кровоизлияниями на основании данных многокомпонентного нейромониторинга.
  5. Разработаны принципы инфузионной терапии в остром периоде внутричерепного кровоизлияния.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Методики оценки глобальной и регионарной церебральной оксигенации имеют различную значимость в диагностике ишемии головного мозга. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены может находиться в пределах нормальных значений даже при наличии выраженной регионарной ишемии мозга. В остром периоде внутричерепного кровоизлияния необходимо мониторировать как SviO2, так и напряжение кислорода в веществе головного мозга. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены следует поддерживать в пределах 71-90%, а PbrO2 – выше 20,1 мм рт. ст.
  2. Факторы вторичного ишемического повреждения оказывают неблагоприятное влияние на состояние головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Гипертермия сопровождается увеличением внутричерепного давления за счет увеличения кровенаполнения головного мозга. Гипервентиляция приводит к снижению перфузии мозга с развитием его ишемии. Внутричерепная гипертензия сопровождается уменьшением церебральной перфузии и нарушением метаболизма как пораженных, так и условно «интактных» отделов головного мозга.
  3. Для коррекции тактики интенсивной терапии и прогнозирования исходов заболевания больным с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом состоянии, необходимо проводить многокомпонентный нейромониторинг, включающий в себя измерение внутричерепного давления, показателей системной гемодинамики, определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены, напряжения кислорода и биохимического состава интерстициальной жидкости в пораженном и условно «интактном» веществе мозга.
  4. Нормобарическая гипероксия приводит к выраженному увеличению напряжения кислорода как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга, однако не сопровождается улучшением церебрального метаболизма.
  5. Больным с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом состоянии, необходимо мониторировать показатели системной гемодинамики и поддерживать состояние нормоволемии. Коррекция гиповолемии у пациентов с уровнем отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга более 30 и менее 100 сопровождается выраженным улучшением церебрального метаболизма. Поддержание гиперволемии у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга не имеет преимуществ перед тактикой обеспечения нормоволемии и сопровождается ухудшением легочного газообмена  и нарастанием внесосудистой воды легких.
  6. У больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, для обеспечения нормальной оксигенации и метаболизма головного мозга необходимо поддерживать концентрацию гемоглобина в артериальной крови не менее 80 г/л.
  7. Использование гиперосмолярных растворов является эффективной мерой коррекции повышенного внутричерепного давления. Влияние различных гиперосмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм головного мозга различно. Применение 15% раствора маннитола не влияет на тканевое напряжение кислорода и метаболизм мозга, а введение 7,2% раствора хлорида натрия в 6% растворе ГЭК 200/0.5 сопровождается улучшением оксигенации мозга и активацией процессов гликолиза.
  8. Растворы для инфузии оказывают существенное влияние на морфологию эритроцитов. Гипертонические растворы хлорида натрия ухудшают структуру эритроцитов человека, что может влиять на транспорт кислорода, однако это негативное влияние может быть уменьшено при помощи добавления к гипертоническому раствору хлорида натрия раствора гидроксиэтилкрахмала.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неотложной нейрохирургии Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В.Склифосовского, включены в программы мастер-классов и семинаров по хирургии и интенсивной терапии больных с геморрагическими инсультами, разрывами артериальных аневризм головного мозга и пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

  • На 18-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Амстердам, 2005 год;
  • На 6-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2005 год;
  • На Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2005 год;
  • На 7-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2006 год;
  • На IV съезде нейрохирургов России, Москва, 2006 год;
  • На 19-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Барселона, 2006 год;
  • На научно-практической конференции «Хирургия повреждений черепа и мозга», Москва, 2006 год;
  • На втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2007 год;
  • На международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья, Ольгинка, 2007 год;
  • На Всероссийской конференции с международным участием «2-й Беломорский симпозиум», Архангельск, 2007 год;
  • На 20-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Берлин, 2007 год;
  • На Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2007 год;
  • На III съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, Москва, 2007 год;
  • На 2 Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 2007;
  • На межрегиональной научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Актуальные вопросы инфузинно-трансфузионной терапии при критических состояниях», Екатеринбург, 2007;
  • На 4 научно-практической конференции «Клуб нейрореаниматологов», Екатеринбург, 2007;
  • На 8-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2007 год;
  • На VI Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва, 2007 год;
  • На международном конгрессе «Euroneuro 2008», Маастрихт, 2008 год;
  • На Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2008 год;
  • На 9-й выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Голицыно, 2008 год;
  • На VII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2008;
  • На 21-м конгрессе Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine), Лиссабон, 2008 год;
  • На городской научно-практической конференции «Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями», Москва, 2008;
  • На III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2009.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов. Из них - 8 в центральной печати, рекомендованной ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы (содержащего 42 отечественных и 298 зарубежных источника). Текст диссертации изложен на 268 страницах машинописи, включает 76 таблиц и 37 рисунков.

Содержание работы

Общая характеристика больных

С 2002 по 2009 гг. в отделении реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского были обследованы 530 больных с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 8 и менее баллов по Шкале Комы Глазго. Средний возраст пациентов составил 44,2±14,5 лет. Мужчин было 380, женщин – 150. У 350 больных (66%) была тяжелая черепно-мозговая травма, у 121 (23%) – САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 39 (7%) – геморрагический инсульт, у 20 (4%) – разрыв артериовенозной мальформации.

Для решения поставленных задач методом случайной выборки обследовали 125 больных с внутричерепными кровоизлияниями. У 69 больных (55%) была тяжелая ЧМТ, у 29 (23%) – САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 15 (12%) – геморрагический инсульт, у 12 (10%) – разрыв артериовенозной мальформации). Средний возраст пострадавших с тяжелой ЧМТ составил 43,4±16,9 лет. Мужчин было 56, женщин – 13. Большинству больных были выполнены оперативные вмешательства по удалению внутричерепных гематом. Исключение составили 8 пациентов, у которых ушиб головного мозга не сопровождался формированием внутричерепной гематомы. Из них семи больным (10%) выполнили только установку датчика измерения ВЧД, а одного не оперировали. Средний возраст больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга составил 47,9±12,2 лет. Мужчин было 13, женщин – 16. Клипирование артериальной аневризмы было выполнено 76% пациентов. Оценка по шкале W.Hunt-R.Hess перед включением в исследование у 5 больных была 1 (17%), у 9 – 2 (31%), у 8 – 3 (28%), у 7 – 5 (24%). Средний возраст больных с геморрагическим инсультом составил 56,7±9,3 лет. Мужчин было 9, женщин – 6. Все больные были оперированы. Семи пациентам была выполнена пункционная аспирация и локальный фибринолиз внутримозговой гематомы,  восьми больным – удаление внутримозговой гематомы. Средний возраст больных с разрывом артериовенозных мальформаций составил 33,7±10,5 лет. Мужчин было 5, женщин – 7. У четырех больных была АВМ 4-5 балла по классификации R.F. Spetzler и N.A. Martin, у 8 пациентов – 2-3 балла. Все больные были оперированы. Восьми пациентам было выполнено иссечение мальформации, трем – эмболизация АВМ, одному – только установка паренхиматозного датчика измерения ВЧД.

Методы обследования

Клинико - неврологический осмотр

Клинико-неврологический осмотр проводили всем пациентам при поступлении в отделение реанимации и в дальнейшем каждые 4 часа (при необходимости чаще). Оценивали уровень бодрст­вования, наличие очаговых и дислокационных симптомов. Для количественной оценки уровня бодрствования использовали Шкалу Комы Глазго. Тяжесть состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга оценивали при помощи шкалы W.Hunt – R.Hess. Для оценки артерио-венозных мальформаций использовали классификацию R.F. Spetzler и N.A. Martin. Исходы заболевания оценивали при помощи Шкалы Исходов Глазго.

Компьютерная томография головного мозга

Компьютерную томографию головного мозга проводили всем больным в первые – вторые сутки после поступления в отделение реанимации (n=530). Исследование осуществляли на спиральном томографе «Hispeed CT\e» (General Electric, США). КТ выполняли сотрудники лаборатории радиоизотопных методов исследования и КТ. Сканирование мозга осуществляли после выполнения боковой сканограммы параллельно орбито- меатальной линии с толщиной срезов и шагом томографа 5 и 10 мм. При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводили повторную КТ головного мозга. При нарастании или появлении новой неврологической симптоматики проводили экстренное КТ исследование.

Лабораторное обследование

При поступлении в отделение реанимации и в дальнейшем каждые сутки (при необходимости чаще) всем пациентам определяли концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, уровень гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина плазмы крови, кислотно-основное состояние венозной и артериальной крови, концентрацию натрия и калия в плазме крови. Проводили общеклиническое исследование мочи.

Рентгенография органов грудной клетки

При поступлении в отделение реанимации и в дальнейшем каждые 4 суток (при необходимости чаще) всем пациентам проводили рентгенографию грудной клетки в прямой проекции при помощи передвижного рентгеновского аппарата. Оценивали состояние легочной ткани и наличие каких либо патологических изменений (признаки пневмонической инфильтрации, гидроторакса, пневмоторакса, ателектаза).

Дигитальная субтракционная ангиография

Дигитальную субтракционную ангиографию всех интракраниальных сосудистых бассейнов проводили 121 больному с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, 28 больным с геморрагическим инсультом и 20 пациентам с разрывами АВМ для установления источника кровоизлияния. Исследование проводили на аппарате фирмы «General Electric», США сотрудники отделения ангиографии.

Транскраниальная допплерография

Транскраниальную допплерографию проводили 105 пациентам с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга для оценки динамики церебрального сосудистого спазма с первых суток нахождения в отделении реанимации. Для проведения исследований использовали аппарат для транскраниальной допплерографии «MultiDop T», DWL Elektronische Systeme GmbH, Германия. Исследование проводили совместно с сотрудниками лаборатории ультразвуковых методов исследования.

Измерение внутричерепного давления

Измерение внутричерепного давления осуществляли 75 больным. Мониторинг ВЧД проводили при помощи вентрикулярных и паренхиматозных датчиков. Для определения давления в желудочках головного мозга использовали гидравлические системы «Hanni-Set» (Германия) и монитор «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor» (Германия). Для паренхиматозного измерения ВЧД применяли мониторы «Codman ICP Express» (США) и «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor» (Германия). Паренхиматозное измерение проводили в полушарии, контрлатеральном основному поражению. После установки паренхиматозного датчика для измерения ВЧД в обязательном порядке проводили КТ головного мозга для визуализации положения датчика в веществе мозга.

Оценка системной гемодинамики

Показатели системной гемодинамики определяли у 41 пациента методом транспульмональной термодилюции при помощи монитора «Agilent» М1166А (Германия) с интегрированным модулем «PICCO plus» либо отдельного монитора «PICCO plus» (Германия). Для проведения измерений катетеризировали одну из подключичных или внутренних яремных вен, а также устанавливали специальный катетер с термистором Pulsiocath PV2015L20 (Германия) в бедренную артерию в проксимальном направлении. Артериальный катетер использовали для постоянного измерения АД, определения температуры крови и взятия проб артериальной крови. В катетер, установленный в центральную вену, в течение 7 сек вводили 10 – 15 мл физиологического раствора хлорида натрия, охлажденного до 7°С и менее.  Температуру вводимого раствора фиксировали термодатчиком, закрепленным на центральном венозном катетере. Термодатчик, расположенный на конце артериального катетера, находящегося в бедренной артерии, фиксировал температуру холодовой метки после прохождения малого круга кровообращения. По полученным данным монитор выстраивал кривую термодилюции и по методу Стьюарта-Гамильтона рассчитывал параметры системной гемодинамики. Для избежания ошибок, связанных с введением раствора, каждый раз проводили три последовательных термодилюции и рассчитывали средние значения полученных показателей.

Измерение артериального давления

Артериальное давление измеряли как инвазивно (61 больной), так и неинвазивно (469 больных). Для постоянной оценки АД проводили катетеризацию лучевой артерии или использовали катетер в бедренной артерии, установленный для проведения транспульмональной термодилюции.

Определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены

Исследование насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены проводили у 46 больных. Для измерения SvjO2 устанавливали катетер для катетеризации центральных вен ретроградно в луковицу внутренней яремной вены. После установки верифицировали положение катетера при помощи рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции (при правильной установке кончик катетера проецировался на уровень сосцевидного отростка височной кости). Исследование проб венозной крови проводили в лаборатории (газоанализатор «ABL 800», Radiometr, Дания).

Определение напряжения кислорода в веществе головного мозга

Измерение PbrO2 проводили 6 больным. Для определения PbrO2 через специальное устройство для фиксации («bolt»), в пораженное и условно «интактное» вещество головного мозга устанавливали полярографические электроды c длинной мембраны 13 мм («REVOXODE Brain Oxygen Catheter-Micro-Probe», Германия) и датчики измерения температуры мозга («TRERMOCOUPLE Brain Temperature Catheter-Micro-Probe», Германия). Положение датчиков в веществе головного мозга визуализировали при помощи компьютерной томографии. После установки датчики подсоединяли к монитору «LICOXCMP® Tissue Oxygen Pressure Monitor» (Германия).

Тканевой микродиализ

Тканевой микродиализ проводили 10 пациентам. Через фрезевое отверстие, либо через специальное устройство для фиксации («bolt»), в пораженное и условно «интактное» вещество головного мозга устанавливали специальные двуполостные катетеры (CMA 70, Швеция), конечный отдел которых представлен полупроницаемой мембраной (длина мембраны 10 мм, поры 20000 Дальтон). Положение катетеров в веществе головного мозга визуализировали при помощи компьютерной томографии. После установки катетера к его внутреннему каналу подключали специальный инфузионный насос с раствором, близким по электролитному составу к интерстициальной жидкости мозга (Perfusion Fluid CNS, Швеция) и начинали перфузию со скоростью 0,3 мкл/мин. Для накопления достаточного количества диализата требовалось 15 – 20 минут. После этого микропробирку помещали в специальный биохимический анализатор, позволяющий определять концентрацию глюкозы, глицерола, лактата и пирувата («ISCUS Clinical Microdialysis Analyser», Швеция).

Методы интенсивной терапии

Всем больным проводили стандартную интенсивную терапию. Инфузионную терапию осуществляли комбинацией коллоидных и кристаллоидных препаратов. Объем и структуру инфузии определяли при помощи расчета потребностей больных в жидкости и/или на основании данных инвазивного мониторинга системной гемодинамики. Энтеральное питание начинали с первых суток нахождения больного в отделении реанимации из расчета 20 – 25 ккал на кг массы тела в сутки. Всем пациентам проводили искусственную вентиляцию легких с дыхательным объемом 8-10 мл на кг идеальной массы тела. Стремились поддерживать РаСО2 в пределах 30 – 40 мм рт. ст. При появлении признаков острого повреждения легких или острого респираторного дистресс синдрома уменьшали дыхательный объем до 6-7 мл/кг идеальной массы тела. Головной конец кроватей держали приподнятым на 30 - 40. Обезболивающие и седативные препараты использовали при необходимости проведения инвазивных процедур (трахеостомия, катетеризация сосудов) и психомоторном возбуждении пациента.

Методы оценки глобальной и регионарной

церебральной оксигенации в диагностике ишемии головного мозга

Для определения чувствительности методов оценки церебральной оксигенации обследовали 6 больных. У 4 пациентов была тяжелая ЧМТ, у 2-х – САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, осложненное выраженным ангиоспазмом. Всем больным проводили инвазивный мониторинг ВЧД, оценивали Tbr, PbrO2 и определяли биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга. Церебральную оксигенацию и метаболизм определяли в пораженном (пор) и условно «интактном» (инт) веществе головного мозга. Пяти больным измеряли показатели системной гемодинамики и SvjO2. Провели сопоставление показателей PbrO2, SvjO2 и церебрального метаболизма при развитии глобальной и регионарной ишемии головного мозга.

Определение динамики внутричерепного давления,

церебральной оксигенации и метаболизма при коррекции гипертермии

Провели анализ 36 эпизодов коррекции гипертермии у 1 пациентки с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и 4 пострадавших с тяжелой ЧМТ. При возникновении гипертермии (повышение температуры артериальной крови более 38°С) ее корригировали при помощи физических (охлаждающий матрас «Blanketrol II», США) и медикаментозных средств (нестероидные противовоспалительные средства). До и после коррекции гипертермии определяли PaO2, PaCO2, ВЧД, Tbr, PbrO2, SvjO2, показатели системной гемодинамики, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженного (пор) и условно «интактного» (инт) вещества головного мозга.

Определение динамики внутричерепного давления, церебральной оксигенации

и метаболизма при изменении напряжения кислорода в артериальной крови

Обследовали 7 больных (САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга – 2, тяжелая ЧМТ – 5). Определяли PaO2, PaCO2, ВЧД, Tbr, PbrO2, SvjO2, показатели системной гемодинамики, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженного (пор) и условно «интактного» (инт) вещества головного мозга. Провели анализ динамики исследуемых показателей при FiO2 21- 30% (10 исследований), 40-50% (11 исследований) и 90-100% (12 исследований).

Определение динамики внутричерепного давления, церебральной оксигенации

и метаболизма при изменении напряжения углекислоты в артериальной крови

Обследовали 8 больных (САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга - 3, тяжелая ЧМТ – 5). Определяли PaO2, PaCO2, ВЧД, Tbr, PbrO2, SvjO2, показатели системной гемодинамики, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженного (пор) и условно «интактного» (инт) вещества головного мозга. Провели анализ динамики исследуемых показателей при различном уровне РаСО2 (14 исследований).

Определение динамики внутричерепного давления, церебральной оксигенации

и метаболизма при коррекции волемического статуса

Обследовали 8 больных (САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга – 3, тяжелая ЧМТ – 5). При возникновении гиповолемии (ИГКДО менее 680 мл/м2) проводили ее коррекцию в/в введением 6% р-ра ГЭК 130/0.4/9:1 (Волювен). Средний объем введенного ГЭК составил 500 мл (6-8 мл/кг), время инфузии 40-60 минут. Провели анализ 41 эпизода коррекции гиповолемии у обследованных больных. Исходно и после окончания инфузии ГЭК определяли PaO2, PaCO2, ВЧД, Tbr, PbrO2, показатели системной гемодинамики, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженного (пор) и условно «интактного» (инт) вещества головного мозга.

Определение динамики внутричерепного давления, церебральной оксигенации

и метаболизма при коррекции анемии

Провели анализ 22 эпизодов гемотрансфузии у 3 пациентов с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и 5 пострадавших с тяжелой ЧМТ. Объем перелитой эритроцитарной массы составил 300±25 мл, средняя продолжительность гемотрансфузии - 93±37 минут. До начала и сразу после окончания гемотрансфузии определяли концентрацию гемоглобина в артериальной крови, индекс доставки кислорода, ЦПД, PaO2, PaCO2, ВЧД, Tbr, PbrO2, показатели системной гемодинамики, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженного (пор) и условно «интактного» (инт) вещества головного мозга.

Определение изменений морфологии эритроцитов

под воздействием различных средств для инфузии

Изучение морфологии эритроцитов человека проводили в лабораторных и клинических условиях. Для проведения исследований in vitro использовали венозную кровь 10 здоровых добровольцев мужчин в возрасте от 30 до 45 лет. Пробы крови инкубировали с 10% р-ром NaCl, 10% р-ром глюкозы, 20% р-ром альбумина, декстраном (Реополиглюкин), ГЭК 130/0.4/9:1 (Волювен) и 7,2% р-ром NaCl в 6% р-ре ГЭК 200/0,5(ГиперХАЕС) в течение 15 мин при температуре 37°С. В качестве контроля использовали полученную от тех же лиц кровь, которую инкубировали в аналогичных условиях без добавления инфузионных сред. В процессе клинических исследований обследовали 36 пострадавших с тяжелой ЧМТ. В течение 40 минут проводили инфузию 6% р-ра ГЭК 130/0,4/9:1 (Волювен) - 500 мл (10 человек), 10% р-ра NaCl - 200 мл (15 человек), 10% р-ра глюкозы - 400 мл (11 человек). Пробы венозной крови пациентов забирали до введения препаратов, непосредственно после инфузии и через 60 минут после ее окончания. 10% р-р NaCl и использовали для коррекции внутричерепной гипертензии. Морфометрические исследования эритроцитов проводили при помощи компьютерной системы анализа изображения “МЕКОС – Ц” (Россия). Оценивали важнейшие геометрические параметры эритроцитов и проводили определение процентного содержания нормальных и патологических типов эритроцитов. Полученные на этапах исследования данные сравнивали с исходными значениями.

Оценка эффектов гиперосмолярных растворов на перфузию, оксигенацию и метаболизм головного мозга

Провели анализ 39 эпизодов коррекции повышенного ВЧД при помощи гиперосмолярных растворов у 3 пациентов с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и 5 пострадавших с тяжелой ЧМТ. Стойкое повышение ВЧД выше 20 мм рт. ст. считали показанием для терапии гиперосмолярными растворами. Для снижения ВЧД использовали в/в введение 15% р-ра Маннитола, 400 мл, (0,5 – 1 г/кг) в течение 15 - 20 мин (n = 22) либо р-ра «ГиперХАЕС» (7,2% р-р NaCl в 6% р-ре ГЭК 200/0,5), 250 мл, в течение 5 -15 мин (n=17). До начала исследования и через 30 и 120 минут после введения растворов определяли PaO2, PaCO2, ВЧД, ЦПД, Tbr, PbrO2, показатели системной гемодинамики, концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и отношение лактат/пируват в интерстициальной жидкости пораженного (пор) и условно «интактного» (инт) вещества головного мозга. Фиксировали время, когда ВЧД вновь становилось выше 20 мм рт. ст. Полученные на этапах исследования данные сравнивали с исходными значениями и между группами.

Внутричерепное давление, церебральная оксигенация и метаболизм у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга при проведении 3-Н терапии (гипертензия, гемодилюция, гиперволемия)

Провели сравнительную оценку ВЧД, биохимического состава интерстициальной жидкости мозга и напряжения кислорода в веществе мозга при состоянии нормоволемии и гиперволемии в сочетании с артериальной гипертензией и гемодилюцией у 7 больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и угнетением уровня бодрствования до 4-8 баллов по ШКГ. У всех больных на момент проведения исследования был выявлен выраженный ангиоспазм по данным транскраниальной допплерографии.

Оценка исходов заболевания у больных с внутричерепными кровоизлияниями

Для определения исходов заболевания обследовали 125 больных. У 69 пациентов (55%) была тяжелая ЧМТ, у 29 (23%) – САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 27 (22%) – паренхиматозное кровоизлияние вследствие геморрагического инсульта или разрыва АВМ. 65 больным (52%) проводили мониторинг ВЧД  и осуществляли интенсивную терапию, направленную на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст. Десяти пациентам (8%) помимо измерения ВЧД определяли биохимический состав интерстициальной жидкости головного мозга и осуществляли терапию, направленную не только на поддержание ВЧД менее 20 мм рт. ст., но и на обеспечение уровня отношения лактат/пируват в пораженном и условно «интактном» веществе мозга менее 25 (группа с «расширенным мониторингом»). У 6 больных этой группы оценивали напряжение кислорода в веществе головного мозга и проводили терапию, направленную на поддержание PbrO2 более 20 мм рт. ст. Пациентам контрольной группы (50 человек (40%)) измерение ВЧД не проводили и осуществляли стандартную интенсивную терапию. У всех обследованных больных оценивали исходы заболевания при выписке из стационара по Шкале Исходов Глазго. Полученные результаты сравнивали между группами.

Прогностическая значимость показателей многокомпонентного нейромониторинга

у больных с внутричерепными кровоизлияниями

Для определения прогностической значимости показателей многокомпонентного нейромониторинга обследовали 8 больных в остром периоде внутричерепного кровоизлияния (САК после разрыва артериальной аневризмы головного мозга - 3, тяжелая ЧМТ – 5). Исходы заболевания: выздоровление без неврологического дефицита - 3 больных (37,5%), вегетативное состояние - 2 пациента (25%), смерть - 3 (37,5%). Причиной летальных исходов у всех больных была дислокация головного мозга вследствие его отека и ишемии. Многокомпонентный нейромониторинг начинали с конца первых – начала вторых суток после наступления коматозного состояния. Проанализировали данные, полученные при помощи использованных методов обследования в течение первых суток после начала нейромониторинга у больных с различными исходами заболевания.

Статистическая обработка

Перед началом статистических расчетов определяли «нормальность» распределения при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Межгрупповые сравнения осуществляли при помощи критерия Стьюдента при «нормальном» и Манна-Уитни при «ненормальном» распределении. Выполняли дисперсионный анализ повторных изменений. Оценку внутригрупповых различий проводили при помощи критерия Уилкоксона. Различия считали достоверными при уровне критерия значимости (р) менее 0,05. Данные представлены в формате М±σ (M – средняя арифметическая, σ - стандартное отклонение) при «нормальном» и в формате Медиана (25 и 75 персентели) при «ненормальном» распределении.

Результаты исследования и их обсуждение

Использование методов оценки церебральной оксигенации

в диагностике ишемии головного мозга

Анализ полученных данных показал, что методы оценки глобальной и регионарной церебральной оксигенации имеют различную чувствительность в диагностике ишемии головного мозга. Мы выявили только 7 эпизодов снижения SvjO2 до 60% и менее у обследованных больных. Низкие значения SvjO2 сочетались с наименьшими показателями напряжения кислорода как в пораженном (пор), так и в условно «интактном» (инт) веществе мозга. Так, при уровне SvjO2 60% и менее PbrO2(инт) составило 16,6±13,6 мм рт. ст., а PbrO2(пор) - 19,5±9,4 мм рт. ст. Уровень SvjO2 61% и более соответствовал нормальным значениям тканевого напряжения кислорода. При уровне SvjO2 60% и менее отметили выраженное снижение концентрации глюкозы в условно «интактном» и умеренное понижение этого показателя в пораженном веществе мозга (0,5(0,5;0,5) ммоль/л и 1,1(0,6;2,95) ммоль/л соответственно). На фоне низкой концентрации глюкозы активность гликолиза была крайне низкой, что характеризовалось снижением концентрации пирувата в интерстициальной жидкости мозга. В условиях нарушенной доставки глюкозы и сниженного тканевого напряжения кислорода наблюдали уменьшение активности окислительного фосфорилирования, которое проявлялось нарастанием отношения лактат/пируват как в пораженном так и условно «интактном» веществе мозга (33,8 (27,6;39,9) и 28,8 (26,8;31,4) соответственно).

При уровне SvjO2 91% отметили умеренное снижение концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости мозга на фоне нормального тканевого напряжения кислорода (PbrO2(инт) - 47,7±19 мм рт. ст., PbrO2(пор) -35,1±10,9 мм рт. ст.). Концентрация пирувата была немногим ниже нормальных значений, что свидетельствовало о протекании процессов гликолиза. Несмотря на сохранность гликолиза процессы окислительного фосфорилирования были серьезно нарушены, что выражалось в увеличении отношения лактат/пируват как в пораженном так и условно «интактном» веществе мозга (34(28,4;39) и 34,6(28,5;40,5) соответственно). Нарушение оксилительного фосфорилирования в условиях нормальной тканевой оксигенации может свидетельствовать о нарушении функции митохондрий.

Наилучшее состояние церебрального метаболизма выявили при уровне насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены 70,1-90%. При этом уровне  SvjO2 отношение лактат/пируват в большинстве случаев было в пределах нормальных значений  и составляло 24,5(19,1;31,5) в условно «интактном» и 24,8 (19,9;33) в пораженном веществе мозга.

Количество эпизодов снижения PbrO2 значительно превышало частоту десатурации в луковице яремной вены. Мы выявили 35 эпизодов снижения PbrO2 ниже 15 мм рт. ст. (ишемический порог) и 65 эпизодов уменьшения PbrO2 до 15,1-20 мм рт. ст. Снижение PbrO2 сопровождалось нарушением церебрального метаболизма, которое проявлялось нарастанием отношения лактат/пируват как в пораженном, так и условно «интактном» веществе мозга. Наилучшее состояние метаболизма головного мозга было выявлено при уровне PbrO2 более 20,1 мм рт. ст. Следует отметить, что  при снижении как PbrO2(инт) так и PbrO2(пор) до 15 мм рт. ст. и менее средние значения SvjO2 превышали 60%. То есть, насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены находилось в пределах нормальных значений даже при наличии выраженной регионарной ишемии мозга.

Влияние факторов вторичного ишемического повреждения головного мозга и методов их коррекции на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм

Полученные данные свидетельствуют о различном влиянии факторов вторичного повреждения головного мозга на ВЧД, оксигенацию и метаболизм головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

Гипертермия

Гипертермия приводила к существенному росту ВЧД и не оказывала влияния на оксигенацию и метаболизм головного мозга. Коррекция гипертермии сопровождалось снижением ВЧД с 15±6 до 13±6 мм рт. ст. (p<0,05). ЦПД практически не изменилось и составило 83±20 мм рт. ст. на высоте лихорадки и 77±13 мм рт. ст. после снижения температуры тела. PbrO2 как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга в условиях гипертермии находилось в пределах нормальных значений и не претерпело существенных изменений при снижении температуры тела (Табл. 1). В условиях неизменного тканевого напряжения кислорода при коррекции гипертермии отметили тенденцию к уменьшению SvjO2, что свидетельствовало об уменьшении кровенаполнения головного мозга. Отсутствие динамики PbrO2 в условиях изменяющегося ЦПД свидетельствовало о сохранной ауторегуляции мозгового кровотока у обследованных больных.

Исходная концентрация метаболитов в интерстициальной жидкости как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга свидетельствовала о незначительном нарушении церебрального метаболизма (Табл. 2). Снижение температуры крови не привело к каким-либо серьезным изменениям метаболизма головного мозга. Отметили тенденцию к повышению концентрации пирувата как в пораженном так и условно «интактном» веществе мозга.

Таблица 1

Динамика показателей церебральной оксигенации, температуры мозга и температуры крови при коррекции гипертермии

Этапы исследования

Параметры

SvjO2 (%) (n=23)

PbrO2(инт)

(мм рт. ст.) (n=28)

PbrO2(пор)

(мм рт. ст.) (n=28)

Tbr(инт) (С) (n=28)

Tbr(пор) (С) (n=28)

Ткр (С) (n=28)

Исходно

76±6

35,2±11,5

30,9±10

38,4±0,4

38,5±0,4

38,7±0,4

После коррекции гипертермии

73±7

35,5±12,1

29,7±11,2

37,5±0,4*

37,5±0,4*

37,5±0,4*

n - количество исследований; * - p<0,05 по сравнению с исходными показателями

Таблица 2

Динамика показателей биохимического состава интерстициальной жидкости головного мозга при коррекции гипертермии

Параметры

Показатели на этапах исследования

Исходно

После коррекции гипертермии

Глюкоза(инт) (ммоль/л) (n = 34)

0,8 (0,5;1,0)

0,7 (0,4;1,2)

Глюкоза(пор) (ммоль/л) (n = 34)

0,7 (0,6;1,0)

0,8 (0,5;1,1)

Лактат(инт) (ммоль/л) (n = 34)

2,1(1,3;3,1)

2 (1,5;3,3)

Лактат(пор) (ммоль/л) (n = 34)

2 (1,3;2,9)

2,2 (1,3;2,9)

Пируват(инт) (мкмоль/л) (n = 30)

82 (59;148)

97 (70;144)

Пируват(пор) (мкмоль/л) (n = 30)

75 (53;115)

82 (59;110)

Лактат/Пируват(инт) (n = 30)

25,5 (21,5;27,5)

23,6(21,5;28,2)

Лактат/Пируват(пор) (n = 30)

25 (22,4;29,5)

25 (23,1;29,9)

Глицерол(инт) (мкмоль/л) (n = 34)

135 (82;237)

152 (69;228)

Глицерол(пор) (мкмоль/л) (n = 34)

98 (47;216)

146 (52;244)

n - количество исследований

Напряжение кислорода во вдыхаемой смеси

Изменение напряжения кислорода в артериальной крови не оказывало серьезного влияния на ВЧД и ЦПД. При FiO2 21-30% ВЧД составило 12±2 мм рт. ст., 40-50% - 10±3 мм рт. ст., 90-100% - 11±6 мм рт. ст. Уровень ЦПД  при FiO2 21-30% был 87±13 мм рт. ст., 40-50% - 88±13 мм рт. ст., 90-100% - 90±11 мм рт. ст. Поддержание РаО2 в пределах 102±37 мм рт. ст. не сопровождалось уменьшением напряжения кислорода в веществе головного мозга ниже ишемического порога (15 мм рт. ст.)  и нарушением церебрального метаболизма как в пораженных, так и в условно «интактных» отделах мозга (Табл. 3, 4).

Таблица 3

Динамика PaO2 и показателей церебральной оксигенации при различной FiO2

FiO2

Параметры

SvjO2 (%)

PbrO2(инт) (мм рт. ст.)

PbrO2(пор) (мм рт. ст.)

PaO2 (мм рт. ст.)

21-30%

75±1 (n=7)

31,4(26,3;38,1) (n=5)

26,3(23,1;39,3) (n=5)

102±37

40-50%

81±5 (n=6)

56,8(45,5;65)* (n=5)

45(26,8;55,9)* (n=5)

171±30*

90-100%

88±9* (n=8)

79,3(53,9;151,4)*(n=6)

91,8(57,1;163,3)* (n=6)

360±59*

n - количество исследований; * - p < 0,05 по сравнению с исходными показателями

Увеличение РаO2 приводило к выраженному повышению SvjO2 и PbrO2 как в пораженном, так и условно «интактном» веществе мозга, но не сопровождалось какими-либо значимыми изменениями церебрального метаболизма (см. табл. 3, 4).

Таблица 4

Динамика церебрального метаболизма при с различной FiO2

Параметры

FiO2

21-30%

40-50%

90-100%

Глюкоза(инт) (ммоль/л)

1,1 (0,3;1,2) (n = 10)

1 (0,2;1,3) (n = 11)

1,2 (0,15;1,4) (n = 12)

Глюкоза(пор) (ммоль/л)

1,35 (0,4;1,9) (n = 8)

1 (0,5;1,8) (n = 9)

1 (0,3;1,4) (n = 10)

Лактат(инт) (ммоль/л)

1,3(0,4;1,4) (n = 10)

1,6 (0,15;2,5) (n = 11)

1,8 (0,2;2,7) (n = 12)

Лактат(пор) (ммоль/л)

1,7 (0,7;3,7) (n = 8)

1,9 (0,7;2,4) (n = 9)

2,4 (0,6;3,3) (n = 10)

Пируват(инт) (мкмоль/л)

77 (56;102) (n = 9)

85,5 (80;122,3) (n = 10)

88 (11;114,5) (n = 11)

Пируват(пор) (мкмоль/л)

100 (30,8;135,3) (n = 8)

102 (62,3;109,3) (n = 8)

105 (27;119) (n = 9)

Лактат/Пируват(инт)

20,2 (18,5;29,3) (n = 8)

19,4(18,2;23,4) (n = 10)

19,3(18;31,5) (n = 11)

Лактат/Пируват(пор)

20,9 (16,4;27,4) (n = 8)

22,7 (18,8;28,7) (n = 8)

23,8 (19,6;26,6) (n = 9)

Глицерол(инт) (мкмоль/л)

108(59;150) (n = 9)

68(41;195) (n = 11)

82(42;155) (n = 12)

Глицерол(пор) (мкмоль/л)

97(32;233) (n = 8)

234(32;306) (n = 9)

205(23;233) (n = 10)

n - количество исследований

Напряжение углекислоты в артериальной крови

Увеличение напряжения углекислоты в артериальной крови с 25,4±4,8 мм рт. ст. до  33,6±3,9 мм рт. ст. привело к повышению ВЧД с 13±7 до 19±11 мм рт. ст. (р<0,05). ЦПД значимо не изменилось и составило 82±10 мм рт. ст. при проведении гипервентиляции и 78±12 мм рт. ст. после коррекции РаСО2. Увеличение РаСО2 сопровождалось выраженным повышением SvjO2, PbrO2(инт) и PbrO2(пор), что в условиях практически неизменного РаО2 (166±48 мм рт. ст. до и 162±24 мм рт. ст. после коррекции гипервентиляции) свидетельствовало об улучшении перфузии головного мозга (Табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей церебральной оксигенации при коррекции гипервентиляции

Этапы исследования

Параметры

SvjO2 (%) (n=11)

PbrO2(инт)

(мм рт. ст.) (n=5)

PbrO2(пор)

(мм рт. ст.) (n=5)

Исходно

71±8

34,3±14,6

23,5±12,9

После коррекции гипервентиляции

81±5*

55,5±26,5*

42±17*

n - количество исследований; * - p < 0,05 по сравнению с исходными показателями

Коррекция РаСО2 привела к значимому увеличению концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости условно «интактного» вещества мозга и сопровождалась тенденцией к увеличению концентрации пирувата(инт), что свидетельствовало об активации процессов гликолиза (Табл. 6). Следует отметить, что увеличение РаСО2 не привело к активации гликолиза и окислительного фосфорилирования в пораженных участках мозга.

Таблица 6

Динамика церебрального метаболизма при коррекции гипервентиляции

Параметры

Показатели на этапах исследования

Исходно

После коррекции гипервентиляции

Глюкоза(инт) (ммоль/л) (n = 11)

0,63 (0,35;1,35)

1,1 (0,6;2)*

Глюкоза(пор) (ммоль/л) (n = 11)

0,8 (0,48;1,4)

0,86 (0,6;1)

Лактат(инт) (ммоль/л) (n = 11)

1,8(0,25;3,4)

2,7 (0,8;3,3)

Лактат(пор) (ммоль/л) (n = 11)

3,8 (2,1;5,5)

3,4 (2;5,5)

Пируват(инт) (мкмоль/л) (n = 11)

83,5 (13;135,5)

92 (56,5;139)

Пируват(пор) (мкмоль/л) (n = 11)

101 (37;164)

92 (54,5;161)

Лактат/Пируват(инт) (n = 11)

20,8 (16,9;29,3)

20(18;31,1)

Лактат/Пируват(пор) (n = 11)

32,7 (24,4;36)

33 (23,3;35,5)

n - количество исследований; * - p < 0,05 по сравнению с исходными показателями

Волемический статус

Коррекция гиповолемии сопровождалась значимым увеличением преднагрузки сердца и сердечного выброса (Табл. 7). В процессе исследования ВЧД не изменялось. Введение ГЭК привело к повышению ЦПД с 77±16 мм рт. ст. до 85±16 мм рт. ст. (p<0,05) и не сопровождалась существенной динамикой PbrO2 и изменениями церебрального метаболизма (Табл. 8).

Таблица 7

Динамика показателей системной гемодинамики и внесосудистой воды легких при коррекции гиповолемии(n = 41)

Этапы исследования

Параметры

АДср

(мм рт. ст.)

ЧСС

(уд в мин)

СИ (л/мин/м2)

ИГКДО (мл/м2)

ИОПСС

(дин*сек*см-52)

ИВСВЛ (мл/кг)

Исходно

93±15

90±20

4,1±0,8

604±67

1808±636

7,4±0,9

После коррекции гиповолемии

100±13*

86±19

5±1*

720±79*

1741±619

7,7±1

Нормальные значения

90 – 100

60 – 90

3 – 5

680 – 800

1200 – 2000

< 7

n - количество исследований ; * - p < 0,05 по сравнению с исходными показателями

Таблица 8

Динамика показателей церебральной оксигенации (n = 31) и метаболизма (n = 41) при коррекции гиповолемии

Параметры

Показатели на этапах исследования

Исходно

После коррекции гиповолемии

PbrO2(инт) (мм рт. ст.)

26,7 (19,1;38,1)

30 (22,8;36,1)

PbrO2(пор) (мм рт. ст.)

28,1 (19,8;33,6)

27,5 (22,1;32,1)

Глюкоза(инт) (ммоль/л)

1 (0,5;1,3)

0,9 (0,4;1,3)

Глюкоза(пор) (ммоль/л)

0,8 (0,4;1,1)

0,8 (0,3;1,2)

Лактат(инт) (ммоль/л)

2,6±1,5

2,4±1,2

Лактат(пор) (ммоль/л)

2,5 (1,6;3,4)

2,3 (1,7;3,2)

Пируват(инт) (мкмоль/л)

99 (72;139)

101 (79;134)

Пируват(пор) (мкмоль/л)

79 (58;114)

81 (59;115)

Лактат/Пируват(инт)

26 (20;32)

26,7(21,6;31,2)

Лактат/Пируват(пор)

29,5 (24;43,1)

28,1 (25;34,9)

Глицерол(инт) (мкмоль/л)

186 (104;253)

180 (80;231)

Глицерол(пор) (мкмоль/л)

122 (66;251)

108 (61;270)

n - количество исследований

Однако, при исходном уровне отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга более 30 и менее 100 (n=14) коррекция волемического статуса приводила к значимому увеличению концентрации пирувата и снижению отношения лактат/пируват (Табл. 9). При этом не отметили существенной динамики напряжения кислорода в веществе как пораженного, так и условно «интактного» вещества мозга.

Таблица 9

Динамика церебральной оксигенации и метаболизма при коррекции гиповолемии у больных с исходным уровнем отношения лактат/пируват(пор) более 30 и менее 100  (n=14)

Параметры

Показатели на этапах исследования

Исходно

После коррекции гиповолемии

PbrO2(инт) (мм рт. ст.)

19,4 (14,1;39)

22,9 (17;37,4)

PbrO2(пор) (мм рт. ст.)

28,1 (21,3;33,8)

29,7 (23,9;37,6)

Глюкоза(инт) (ммоль/л)

0,8 (0,5;1,5)

0,9 (0,5;1,8)

Глюкоза(пор) (ммоль/л)

1,1 (0,4;1,1)

1 (0,4;1,2)

Лактат(инт) (ммоль/л)

3,1±1,1

2,7±0,9

Лактат(пор) (ммоль/л)

3,2 (2,2;5,7)

3,3 (2,1;4,8)

Пируват(инт) (мкмоль/л)

104,3±35,1

102,1±33,2

Пируват(пор) (мкмоль/л)

76,5 (58,3;136,8)

99,5 (62,8;139,3)*

Лактат/Пируват(инт)

27,7 (23,4;31,7)

29,6(21,1;35,9)

Лактат/Пируват(пор)

42,2(35,6;64,3)

33 (28,4;56)*

Глицерол(инт) (мкмоль/л)

196 (131;256)

206 (125;232)

Глицерол(пор) (мкмоль/л)

119 (69;151)

101 (69;158)

n - количество исследований ; * - p < 0,05 по сравнению с исходными показателями

Каких-либо отличий во влиянии волемического статуса на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга и пострадавших с тяжелой ЧМТ не выявили.

При анализе влияния 3-Н терапии на состояние церебральной оксигенации и метаболизма у больных с ишемическим ангиоспазмом вследствие САК после разрыва артериальной аневризмы головного мозга. Обнаружили, что состояние гиперволемии характеризовалось высокой преднагрузкой сердца, гемодилюцией и артериальной гипертензией и сопровождалось повышением внесосудистой воды легких и наихудшими показателями легочного газообмена (Табл. 10). Напряжение кислорода и метаболизм в пораженном и условно «интактном» веществе головного мозга при различном состоянии волемического статуса существенно не различались (Табл. 11, 12).

Таблица 10

Волемический статус

Параметры

n

АДср

(мм рт. ст.)

СИ (л/мин/м2)

ИГКДО (мл/м2)

ИОПСС

(дин*сек*см-52)

ИВСВЛ (мл/кг)

ЦВД

(мм рт. ст.)

ЦПД (мм рт. ст.)


Нормоволемия

95

100±11

4,4±1

724±28

1795±524

6,8±1,7

10±3

81±14


Гиперволемия

19

111±12*

4,7±0,6

848±38*

1767±307

7,7±1,1*

11±2*

89±14*


Показатели системной гемодинамики и внесосудистой воды легких при различном волемическом статусе у больных с ишемическим ангиоспазмом

n – количество наблюдений; * - p < 0,05 по сравнению с нормоволемией

Таблица 11

Показатели PbrO2 при различном волемическом статусе у больных с ишемическим ангиоспазмом

Волемический статус

Параметры

n

PbrO2(инт) (мм рт. ст.)

PbrO2(пор) (мм рт. ст.)

Нормоволемия

58

28,6 (22;35,9)

24,7 (19,5;30,8)

Гиперволемия

9

26,9 (22,8;32,4)

30,6 (24,9;46)

n- количество наблюдений

Таблица 12

Показатели церебрального метаболизма при различном волемическом статусе у больных с ишемическим ангиоспазмом

Параметры

Волемический статус

Нормоволемия

Гиперволемия

Количество наблюдений

91

19

Глюкоза(инт) (ммоль/л)

0,75 (0,5;1,7)

1,3 (0,75;2,1)

Глюкоза(пор) (ммоль/л)

0,7 (0,4;1,4)

0,95 (0,6;1,4)

Лактат(инт) (ммоль/л)

2,1 (1,6;3,1)

2,3 (2,1;2,8)

Лактат(пор) (ммоль/л)

2,1 (1,5;4,2)

4 (1,7;5)

Пируват(инт) (мкмоль/л)

81 (65;110)

75 (71;94)

Пируват(пор) (мкмоль/л)

74 (48;96)

83 (53;103)

Лактат/Пируват(инт)

26 (20;32,4)

30(25,6;33,1)

Лактат/Пируват(пор)

30,9 (25,3;39)

31,9 (25,4;47,2)

Глицерол(инт) (мкмоль/л)

123 (76;206)

148 (118;160)

Глицерол(пор) (мкмоль/л)

86 (55;158)

63 (60;104)

Концентрация гемоглобина в артериальной крови

Анемия оказывала различное влияние на оксигенацию и метаболизм пораженных и условно «интактных» отделов головного мозга. Концентрация гемоглобина в артериальной крови исходно составляла  6,9 ± 1,0 г/дл, а ИDO2 - 435,1 ± 88,05 мл/мин/м2. Уменьшение доставки кислорода не сопровождалась какими-либо серьезными нарушениями оксигенации и метаболизма в условно «интактном» веществе мозга за исключением снижения концентрации пирувата до 89,3 ± 43,5 мкмоль/л и увеличения концентрации глицерола до 116 (57,5; 198) мкмоль/л (Табл. 13). В пораженных отделах мозга отметили уменьшение концентрации пирувата до 97,3 ± 42,7 мкмоль/л, увеличение концентрации глицерола до 129,5 (51,3; 268) мкмоль/л и отношения лактат/пируват до 28 (21,6;32,1) на фоне нормального тканевого напряжения кислорода.

Таблица 13

Динамика тканевого напряжения кислорода и биохимического состава интерстициальной жидкости головного мозга при проведении гемотрансфузии (n=22)

Показатели

До гемотрансфузии

После гемотрансфузии

PbrO2(инт) (мм рт. ст.)

37,8 ± 16,6

40,1 ± 15

PbrO2(пор) (мм рт. ст.)

32,2 ± 13,6

36,1 ± 14,6

Глюкоза(инт) (ммоль/л)

1,3 ± 1

1,2 ± 1

Глюкоза(пор) (ммоль/л)

1,1 ± 0,7

1,1 ± 0,8

Лактат(инт) (ммоль/л)

2,3 ± 1,6

2,2 ± 1,4

Лактат(пор) (ммоль/л)

3,4 ± 2,7

3,2 ± 2,4

Пируват(инт) (мкмоль/л)

89,3 ± 43,5

91 ± 45,9

Пируват(пор) (мкмоль/л)

97,3 ± 42,7

96,8 ± 50,1

Лактат/Пируват(инт)

22 (20; 30,8)

21,9 (18,4; 26,5)

Лактат/Пируват(пор)

28 (21,6;32,1)

23,4 (19,2;34)

Глицерол(инт) (мкмоль/л)

116 (57,5; 198)

97,5 (72,5; 161,5)

Глицерол(пор) (мкмоль/л)

129,5 (51,3; 268)

96 (51,3; 291,8)

Переливание эритроцитарной массы сопровождалось повышением концентрации гемоглобина в артериальной крови с 6,9 ± 1,0 г/дл до 8,7 ± 1,2 г/дл (р<0,05) и ростом АДср с 97,6 ± 13,1 мм рт. ст. до 104,7 ± 11,3 мм рт. ст. (р<0,05). При этом значимых изменений сердечного индекса, ЦПД и доставки кислорода не отметили (ЦПД до гемотрансфузии - 83,9 ± 12,6 мм рт. ст., после - 90 ± 11,7 мм рт. ст.; СИ - 4,5 ± 0,6 л/мин/м2 и 4,5 ± 0,8 л/мин/м2; ИDO2 - 435,1 ± 88,05 мл/мин/м2 и 487,4 ± 187,9 мл/мин/м2 соответственно). Увеличение концентрации гемоглобина не привело к значимым изменениям тканевого напряжения кислорода и метаболизма в условно «интактном» веществе мозга. В пораженных отделах мозга мы наблюдали тенденцию к снижению отношения лактат/пируват до нормальных значений.

Влияние гиперосмолярных растворов на оксигенацию

и метаболизм головного мозга

Внутричерепное давление до введения 15% р-ра Маннитола и р-ра «ГиперХАЕС» не различалось и составило 29±5 мм рт. ст. Введение исследуемых препаратов привело к значимому снижению ВЧД через 30 и 120 минут после окончания инфузии. Однако «ГиперХАЕС» оказывал более выраженное влияние на ВЧД на всех этапах исследования. Через 30 минут после введения 15% р-ра Маннитола ВЧД составило 17±5 мм рт. ст., а «ГиперХАЕСа» - 11±5 мм рт. ст. (p<0,001 по сравнению с 15% р-ром Маннитола). Продолжительность снижения ВЧД ниже 20 мм рт. ст. составила 121±58 минуты при использовании 15% р-ра Маннитола и  258±122 минуты при применении р-ра «ГиперХАЕС» (p<0,001). Использование 15% р-ра Маннитола сопровождалось значимым увеличением ЦПД через 30 минут после окончания инфузии, а применение р-ра «ГиперХАЕС» привело к выраженному повышению ЦПД через 30 и 120 минут после окончания введения препарата (ЦПД исходно составляло 71±14 мм рт. ст., через 30 минут - 93±11 мм рт. ст. (p<0,05), через 120 минут -  87±15 мм рт. ст. (p<0,05)).  До использования 15% р-ра Маннитола PbrO2(инт) составляло 33,1 (22,8-52) мм рт. ст., PbrO2(пор) 27,3 (22,1-45,1) мм рт. ст., а р-ра «ГиперХАЕС» - 34,2 (23,8-47,5) мм рт. ст. и 25 (21-36,2) мм рт. ст. соответственно (Рис. 1, 2).

Рисунок 1. Динамика PbrO2(инт) при использовании 15% р-ра Маннитола и р-ра «ГиперХАЕС» (столбики – медиана; планки погрешности: нижняя – 25 персентиль, верхняя – 75 персентиль)

Рисунок 2. Динамика PbrO2(пор) при использовании 15% р-ра Маннитола и р-ра «ГиперХАЕС» * - p<0,05 по сравнению с исходными значениями (столбики – медиана; планки погрешности: нижняя – 25 персентиль, верхняя – 75 персентиль)

Введение исследованных препаратов сопровождалось тенденцией к увеличению PbrO2 как в условно «интактном», так и в пораженном веществе мозга. Однако, использование «ГиперХАЕСа» привело к  значимому росту PbrO2(пор) через 30 минут после окончания инфузии.

Исходно у пациентов обеих групп было отмечено выраженное снижение концентрации глюкозы и пирувата и незначительное повышение концентрации глицерола в интерстициальной жидкости как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга. До введения 15% р-ра Маннитола: глюкоза(инт) - 0,7 (0,4-1,2) ммоль/л, глюкоза(пор) - 0,6 (0,4-0,9) ммоль/л, пируват(инт) - 79,5 (65,5-124) мкмоль/л, пируват(пор) – 90 (59-125) мкмоль/л, глицерол(инт) – 89 (66-133) мкмоль/л, глицерол(пор) – 59 (49-136) мкмоль/л. До использования р-ра «ГиперХАЕС»: глюкоза(инт) - 0,7 (0,4-1,0) ммоль/л,  глюкоза(пор) - 0,5 (0,4-1,0) ммоль/л, пируват(инт) – 95 (59-133) мкмоль/л, пируват(пор) – 68 (50-115) мкмоль/л, глицерол(инт) – 107 (59-167) мкмоль/л, глицерол(пор) – 91 (46-245) мкмоль/л. Отношение лактат/пируват несколько превышало нормальные значения как в условно «интактном», так и в пораженном веществе мозга и составило: до применения 15% р-ра Маннитола - 29,8 (24,8-32,7) (Л/П(инт)) и 29,2 (25,9- 37,4) (Л/П (пор)), до использования «ГиперХАЕСа» - 27 (22-30,7) (Л/П (инт)) и 29,9 (26,4-35,3) (Л/П (пор)).

Введение 15% р-ра Маннитола не привело к каким либо изменениям концентрации глюкозы, пирувата, отношения лактат/пируват и глицерола в интерстициальной жидкости как условно «интактного», так и пораженного вещества мозга на всех этапах исследования. Отметили значимое увеличение лактата(инт) через 30 мин и лактата(пор) через 30 и 120 минут после окончания инфузии препарата. Концентрация лактата(инт) составляла 2,5 (1,5-3,8) ммоль/л исходно и 2,7 (2-4,9) ммоль/л через 30 минут, а лактат(пор) – 3,2 (1,4-4,5) ммоль/л исходно и 4,1 (1,7-5,5) ммоль/л и 4 (2-5,6) ммоль/л через 30 и 120 минут после введения 15% р-ра Маннитола соответственно. Концентрация лактата увеличивалась несмотря на отсутствие значимой динамики концентрации пирувата, что свидетельствовало о продолжающемся анаэробном гликолизе и, возможно, о митохондриальной дисфункции.

Инфузия р-ра «ГиперХАЕС» сопровождалась значимым ростом концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости как условно «интактного» так и пораженного вещества головного мозга. Возможно, что данный эффект был связан с более продолжительным эффектом препарата на ВЧД и ЦПД. Однако, не исключено, что полученные эффекты были связаны с улучшением микроциркуляции вследствие введения «ГиперХАЕСа» (Рис. 3, 4).

Рисунок 3. Динамика концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости условно «интактного» вещества головного мозга при использовании 15% р-ра Маннитола и р-ра «ГиперХАЕС» (столбики – медиана; планки погрешности: нижняя – 25 персентиль, верхняя – 75 персентиль) * - p<0,05 по сравнению с исходными значениями

Концентрация пирувата в условно «интактном» веществе мозга увеличивалась с 95 (59-133) мкмоль/л до 121 (78-130) мкмоль/л (p<0,05) через 120 минут после окончания инфузии «ГиперХАЕСа», а в пораженном с 68 (50-115) мкмоль/л до 93,5 (75-126,5) мкмоль/л (p<0,05) и 123 (85,3-149,8) мкмоль/л (p<0,05) (через 30 и 120 минут соответственно).

Рисунок 4. Динамика концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости пораженного вещества головного мозга при использовании 15% р-ра Маннитола и р-ра «ГиперХАЕС» (столбики – медиана; планки погрешности: нижняя – 25 персентиль, верхняя – 75 персентиль) * - p<0,05 по сравнению с исходными значениями, † - p<0,05 по сравнению с 15% р-ром Маннитола

Отношение лактат/пируват несколько увеличивалось в интерстициальной жидкости условно «интактного» вещества мозга и оставалось стабильным в пораженных отделах мозга. Исходно отношение Л/П(инт) составило 27 (22-30,7), через 30 минут после окончания инфузии «ГиперХАЕСа» - 28,3 (26,1-31,7), через 120 минут – 31,9 (25,9-38,7) (p<0,05), а отношение Л/П(пор) – 29,9 (26,4-35,3) исходно, 30,5 (25,9-34,1) и 31,3 (26,7-32,9) через 30 и 120 минут после введения препарата. Отсутствие активации процессов окислительного фосфорилирования в условиях достаточного напряжения кислорода и сохранном гликолизе может быть расценено как проявление дисфункции митохондрий. Концентрация глицерола в интерстициальной жидкости как условно «интактного» так и пораженного вещества головного мозга существенно не изменялась при введении как 15% р-ра Маннитола так и р-ра «ГиперХАЕС». В процессе проведения исследования мы не отметили каких-либо побочных эффектов при использовании исследованных препаратов.

Роль многокомпонентного нейромониторинга

в лечении больных с внутричерепными кровоизлияниями

Проведение терапии, направленной на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст., сопровождалось снижением летальности на 12% и увеличением частоты выздоровления без неврологического дефицита и с минимальным неврологическим дефицитом на 6%.

Так, осуществление ВЧД-ориентрированной терапии у пострадавших с тяжелой ЧМТ сопровождалось снижением летальности с 63 до 59%, у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга - с 73 до 70%,  у пациентов с паренхиматозными кровоизлияниями вследствие геморрагического инсульта или разрыва АВМ - с 82 до 50%.

Расширение возможностей мониторинга за счет применения тканевого микродиализа и определения PbrO2 позволило существенно изменить структуру исходов. Использование терапии, направленной не только на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт. ст., но и на обеспечение отношения лактат/пируват в пораженном и условно «интактном» веществе мозга менее 25 , сопровождалось снижением летальности до 40%  и увеличением частоты выздоровления без неврологического дефицита на 30% по сравнению с больными, которым не проводили мониторинг ВЧД и на 29% по сравнению с  пациентами, которым определяли ВЧД.

При анализе данных многокомпонентного нейромониторинга в остром периоде внутричерепного кровоизлияния выявили существенную разницу показателей многокомпонентного нейромониторинга между больными, которые выздоровели без неврологического дефицита, умерли и перешли в вегетативное состояние. Внутричерепное давление у больных, выздоровевших без неврологического дефицита, и пациентов, перешедших в вегетативное состояние, достоверно не отличалось (13±4 и 16±10 мм рт. ст. соответственно). Наибольшие показатели ВЧД отметили у умерших больных (19±8 мм рт. ст.).  Наименьшие показатели PbrO2 и наибольшие значения O2ER отметили у пациентов, перешедших в вегетативное состояние (Табл. 14).

Таблица 14

Исходы

Кол-во исследований

Показатели

PbrO2(инт)

(мм рт. ст.)

PbrO2(пор)

(мм рт. ст.)

O2ER

Выздоровление без неврологического дефицита (n =3)

31

47,5 (37,9;57,2)

41(30,2;56,9)

0,13±0,1

Вегетативное состояние (n =2)

13

22,7(15,1;27)*

27,5(20,5;30,3)*

0,27±0,1*

Умерли (n =3)

19

38,2(35,4;47,5)†

42,8(34,5;51,6)†

0,16±0,1†

Показатели церебральной оксигенации в остром периоде внутричерепного кровоизлияния

n – количество больных; * - p < 0,05 по сравнению с больными, выздоровевшими без неврологического дефицита; † -  p < 0,05 по сравнению с больными, перешедшими в вегетативное состояние

Концентрация глюкозы в условно «интактном» веществе головного мозга не отличалась между группами и находилась в пределах нормальных значений (Табл. 15).

Таблица 15

Показатели церебрального метаболизма в остром периоде внутричерепного кровоизлияния

Показатели

Исходы

Выздоровление без неврологического дефицита (n =3)

Вегетативное состояние (n =2)

Умерли (n =3)

Количество исследований

36

24

44

Глюкоза(инт)  (ммоль/л)

1,4±0,4

1,4±0,6

1,4±0,9

Глюкоза(пор) (ммоль/л)

2±0,6

0,8±0,4*

1,1±0,7*,†

Лактат(инт) (ммоль/л)

1,7 (1,5;2,5)

1,7 (1,5;2)

1,3 (0,3;3)

Лактат(пор) (ммоль/л)

2,0 (1,6;3,1)

1,8 (1,3;8,5)

2,9 (0,9;5,4)

Пируват(инт) (мкмоль/л)

88 (80;102)

75 (66;86)*

37,2 (16;88) *,†

Пируват(пор) (мкмоль/л)

108 (105;120)

38,5 (32,5;56,5)*

83 (36;144) *,†

Лактат/Пируват(инт)

22,4±4

22,4±4,2

28,1±14,3*,†

Лактат/Пируват(пор)

19 (15,5;24,9)

26,3 (22;258)*

33,5 (20,8;43)*

Глицерол(инт) (мкмоль/л)

115 (66,5;184,5)

87,5 (54,5;104)*

56 (8;173)*

Глицерол(пор) (мкмоль/л)

78 (50;155)

85 (58;1065)

107 (31;339) †

n – количество больных; * - p < 0,05 по сравнению с больными, выздоровевшими без неврологического дефицита; † -  p < 0,05 по сравнению с больными, перешедшими в вегетативное состояние

Однако концентрация глюкозы в пораженном веществе существенно различалась и была наименьшей у умерших больных и пациентов, перешедших в вегетативное состояние. Концентрация пирувата была снижена как в пораженном так и в условно «интактном» веществе мозга у всех пациентов, однако наибольшие значения этого показателя отметили у больных, выздоровевших без неврологического дефицита. Наименьшие значения Пируват (инт) отметили у умерших больных, а Пируват (пор) - у пациентов, перешедших в вегетативное состояние. У больных, выздоровевших без неврологического дефицита, отношение Лактат/Пируват не превышало нормальные значения как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга. У пациентов, перешедших в вегетативное состояние, отметили нормальные показатели  отношения Лактат/Пируват в условно «интактном» веществе головного мозга и повышение этого показателя с пораженной стороны. Наибольшие значения отношения Лактат/Пируват с обеих сторон наблюдали у умерших больных. Следует отметить, что концентрация глюкозы в артериальной крови была наибольшей у умерших больных и пациентов, перешедших в вегетативное состояние (7,6±1,6 и 6,9±1,7 ммоль/л соответственно), и наименьшей у больных, выздоровевших без неврологического дефицита (5,9±1,2 ммоль/л).

Влияние инфузионных сред на структуру эритроцитов человека

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что растворы для инфузии, применяемые для интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, по-разному влияют на структуру эритроцитов человека. 10% р-р NaCl вызывал выраженные изменения морфологии эритроцитов, и степень этих изменений возрастала с увеличением количества добавляемого в кровь раствора. Так, инкубирование с кровью 10% р-ра хлорида натрия в соотношении 1/40 (2,5% от пробы крови) приводило к снижению количества нормоцитов с 95,7±1,4% до 62,1±1,3% (р<0,05). Создание большей концентрации (5% от пробы крови, соотношение 1/20) сопровождалось более выраженной реакцией эритроцитов. Количество нормоцитов уменьшалось до 38,2 ± 1% (р<0,05). При добавлении 10% р-ра NaCl в соотношении 1/10 (10% от пробы крови) лишь 7,7±0,7% эритроцитов сохраняли нормальную форму, а создание 20% концентрации (соотношение 1/5) приводило к патологическим изменениям практически всех эритроцитов (количество нормоцитов составляло 4,1±0,5%). Важно отметить, что выраженные изменения морфологии эритроцитов наблюдали уже при добавлении 10% р-ра NaCl в пробу в количестве 2,5% и 5% от объема крови, что соответствовало той концентрации, которая создается в крови пациентов в реальной клинической практике при лечении внутричерепной гипертензии (100 – 200 мл 10% раствора хлорида натрия). При инфузии 200 мл 10% р-ра NaCl в крови больных наблюдали уменьшение количества нормоцитов с 72,3±1,3% до 54,4±1,2% (p<0,05), которое сохранялось и через 60 минут после окончания введения препарата (количество нормоцитов - 55,6±1,2%). Использование 10% р-ра глюкозы вызывало заметно меньшие структурные изменения эритроцитов как в эксперименте, так и в клинической практике. При добавлении в кровь 10% р-ра глюкозы до концентраций 5% и 10%  мы не обнаружили заметных отклонений морфометрических показателей эритроцитов от контрольных величин. Создание большей концентрации (20% от пробы крови, соотношение 1/5) приводило к достоверному, но несущественному уменьшению количества нормоцитов до 92,5±1,4% (p<0,05). Инфузия 400 мл 10% раствора глюкозы также не приводила к значимым изменениям морфологии эритроцитов. Количество нормоцитов составляло: до введения - 96±1,2%, после - 94±1,1%, через 60 минут - 96±1,4%. Добавление в пробы крови «Волювена», 20% раствора альбумина и «Реополиглюкина» в различных соотношениях не оказывало достоверного влияния на структуру эритроцитов. Обращало на себя внимание отсутствие патологических изменений эритроцитов при добавлении к крови «Волювена» и «Реополиглюкина» даже в пропорции 1 к 1 с кровью (содержание препаратов в крови 50%). Инфузия 500 мл 6% Волювена также не вызывала изменений морфологии эритроцитов (количество нормоцитов: 89,1±1,7% до инфузии, 87,3±1,7% непосредственно после ее окончания и 88,1±1,3% через 60 минут).

Добавление в кровь препарата «ГиперХАЕС» в количестве 1% от объема пробы крови не вызывало каких-либо достоверных изменений морфологии эритроцитов. Количество нормоцитов составляло 95,7±1,5%. Однако создание более высокой концентрации препарата в крови (2,5%) приводило к достоверному снижению числа нормоцитов до 88,5±1,3%. При дальнейшем увеличении содержания «ГиперХАЕСа» в крови мы наблюдали уменьшение количества нормоцитов и увеличение числа эритроцитов с измененной морфологией. При 20% содержании препарата в пробе крови (соотношение 1/5) количество нормоцитов составляло лишь 13,2±1,3%. Анализируя влияние на морфологию эритроцитов сопоставимых концентраций 10% р-ра NaCl и «ГиперХАЕСа», мы отметили явное преимущество последнего препарата. Так при 5% содержании 10% NaCl и р-ра «ГиперХАЕС» в пробах крови количество нормоцитов было значительно больше при использовании «ГиперХАЕСа» (57,3±1,2% против 38,2%±1% при применении 10% NaCl). Интересные данные были получены при исследовании влияния на структуру эритроцитов сочетанного использования 10% р-ра хлорида натрия с Реополиглюкином. В пробу крови сначала добавляли Реополиглюкин в соотношении 1/5 (20% от пробы крови), а затем 10% р-р NaCl в различных соотношениях. При использовании данной комбинации препаратов при 2,5% концентрации 10% р-ра NaCl в пробах крови мы отметили значительное снижение количества нормоцитов до 60,9±1,3%. Дальнейшее увеличение концентрации хлорида натрия приводило к прогрессивному снижению количества нормоцитов (до 11,1±0,8% при 10% концентрации 10% р-ра NaCl в пробах крови). Следует отметить, что влияние исследуемой смеси на структуру эритроцитов практически не отличалось от эффектов, полученных при изолированном использовании 10% р-ра NaCl.

Выводы

  1. Установили, что факторы вторичного ишемического повреждения головного мозга по-разному влияют на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и метаболизм. Гипертермия приводит к повышению ВЧД, не оказывая существенного влияния на оксигенацию и метаболизм мозга, гипервентиляция сопровождается снижением ВЧД и нарушением церебральной перфузии, а развитие внутричерепной гипертензии характеризуется выраженным нарушением перфузии и метаболизма головного мозга.
  2. Увеличение напряжения кислорода в артериальной крови приводит к выраженному повышению напряжения кислорода в веществе головного мозга, однако не сопровождается изменениями метаболизма как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга.
  3. Больным с внутричерепными кровоизлияниями, находящимся в критическом состоянии, необходимо проводить одновременное определение как глобальной, так и регионарной церебральной оксигенации, и поддерживать SvjO2 на уровне 71-90%, а PbrO2 – 20 мм рт. ст. и более.
  4. Увеличение концентрации гемоглобина в артериальной крови больных с внутричерепными кровоизлияниями до 80 г/л и более сопровождается нормализацией отношения лактат/пируват в пораженном веществе мозга.
  5. Применение гиперосмолярных растворов является эффективным методом коррекции внутричерепной гипертензии, однако использование 7,2% р-ра  NaCl в 6% ГЭК 200/0.5 по сравнению с 15% р-ром Маннитола приводит к более продолжительному снижению ВЧД и увеличению церебрального перфузионного давления, а также сопровождается существенным улучшением церебрального метаболизма.
  6. У больных с выраженным нарушением метаболизма в пораженном веществе мозга коррекция гиповолемии при помощи ГЭК 130/0.4/9:1 сопровождается улучшением церебрального метаболизма в условиях неизменного тканевого напряжения кислорода.
  7. Поддержание состояния гиперволемии на фоне гемодилюции и артериальной гипертензии не сопровождается улучшением церебральной оксигенации и метаболизма у больных с ишемией мозга вследствие субарахноидального кровоизлияния после разрыва артериальной аневризмы головного мозга. Использование гиперволемии приводит к снижению отношения PaO2/FiO2 до 229±119 и увеличению внесосудистой воды легких до 7,7±1,1 мл/кг.
  8. Растворы альбумина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала 130/0.4/9:1 и глюкозы не оказывают влияния на морфофункциональные характеристики эритроцитов. Среди гипертонических растворов хлорида натрия, используемых для коррекции внутричерепной гипертензии, наименьшим влиянием на морфологию эритроцитов обладает 7,2% р-р NaCl в 6% ГЭК 200/0.5.
  9. Проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, сопровождается снижением летальности на 12% и повышением частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами на 6%. Осуществление интенсивной терапии, направленной не только на коррекцию ВЧД, но и обеспечение нормального церебрального метаболизма, приводит к снижению летальности на 30% и увеличению частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами на 18%.
  10. Показатели многокомпонентного нейромониторинга в острейшем периоде внутричерепного кровоизлияния имеют прогностическое значение. Факторами риска развития летального исхода являются: уровень ВЧД более 19 мм рт. ст., концентрация глюкозы в артериальной крови более 7,6 ммоль/л, отношение лактат/пируват в веществе мозга более 25, уровень глюкозы в пораженном веществе мозга менее 1,1 ммоль/л и концентрация пирувата в условно «интактном» веществе мозга менее 37,2 мкмоль/л.

Рекомендации в практику

  1. Для профилактики и лечения вторичных ишемических повреждений головного мозга больным с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 8 баллов и менее по ШКГ необходимо осуществлять многокомпонентный нейромониторинг, включающий в себя измерение внутричерепного давления, показателей системной гемодинамики, определение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены, напряжения кислорода и биохимического состава интерстициальной жидкости в веществе пораженного и условно «интактного» вещества мозга.
  2. При определении оксигенации головного мозга следует сочетать измерение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены и прямое определение напряжения кислорода в веществе мозга.
  3. Насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены необходимо поддерживать в пределах 71-90%, а напряжение кислорода в веществе головного мозга – выше 20,1 мм рт. ст. Снижение насыщения гемоглобина кислородом в луковице яремной вены до 70% и менее и/или уменьшение PbrO2 до 20 мм рт. ст. и менее следует расценивать как проявление выраженной ишемии головного мозга.
  4. При определении тактики интенсивной терапии в остром периоде внутричерепного кровоизлияния особое внимание следует обращать на наличие у пациента факторов риска неблагоприятного прогноза заболевания: ВЧД 19 мм рт. ст. и более, концентрации глюкозы в артериальной крови 7,6 ммоль/л и более, концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости пораженного вещества мозга 1,1 ммоль/л и менее, концентрации пирувата в условно «интактном» веществе мозга 37,2 мкмоль/л и менее и повышения отношения лактат/пируват как в пораженном, так и в условно «интактном» веществе мозга выше 25.
  5. При проведении интенсивной терапии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии, необходимо поддерживать напряжение кислорода в артериальной крови 100 – 150 мм рт. ст. Не следует стремиться к проведению нормобарической гипероксии.
  6. Для уменьшения риска возникновения ишемии головного мозга при проведении респираторной поддержки необходимо избегать выраженной гипервентиляции. Следует поддерживать напряжение углекислоты в артериальной крови на уровне 30 мм рт. ст. и выше.
  7. Следует контролировать центральную температуру тела и не допускать ее повышения более 38°С.
  8. Для обеспечения достаточной оксигенации головного мозга необходимо поддерживать церебральное перфузионное давление более 80 мм рт. ст.
  9. Тактику инфузионной терапии необходимо определять на основании показателей системной гемодинамики. Следует поддерживать состояние нормоволемии (ИГКДО 680-800 мл/м2), вовремя коррегировать гиповолемию (ИГКДО менее 680 мл/м2), и избегать гиперволемии (ИГКДО более 800 мл/м2).
  10. Для обеспечения нормальной оксигенации и метаболизма головного мозга следует поддерживать концентрацию гемоглобина в артериальной крови не менее 80 г/л.
  11. Повышение ВЧД до 21 мм рт. ст. и более требует немедленной коррекции.
  12. При выборе гиперосмолярного раствора для коррекции внутричерепной гипертензии следует отдавать предпочтение использованию комбинированного препарата 7,2% р-ра хлорида натрия и 6% ГЭК 200/0.5.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Мониторинг внутричерепного давления и церебральной оксигенации в условиях реанимационного отделения / Петриков С.С., Царенко С.В., Крылов В.В. // 4 Московская ассамблея «Здоровье столицы». Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки, Москва, 15-16 декабря 2005 г.-С.69-70.
  2. Influence of hyperoxya on the brain tissue oxygenation and intracranial pressure / S.S. Petrikov, S.V. Tsarenko, V.V. Krylov // European society of Intensive Care Medicine, 18th Annual Congress, Amsterdam, 25-28 September 2005. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine.-2005.-Vol.31.-Suppl.1.-S.105.
  3. Церебральная оксигенация и внутричерепное давление при различных концентрациях кислорода во вдыхаемой смеси / Петриков С.С., Царенко С.В., Крылов В.В. // Альманах анестезиологии и реаниматологии. Материалы 6-й сессии МНОАР. – 2005. - №5. - С.39.
  4. Мониторинг церебральной оксигенации в условиях отделения нейрореанимации / Крылов В.В., Петриков С.С., Царенко С.В. // Здравоохранение и медицинская техника. – 2005. - №3(17). - С.24-25.
  5. Влияние концентрации кислорода во вдыхаемой смеси на оксигенацию головного мозга и внутричерепное давление /Петриков С.С., Царенко С.В., Крылов В.В. // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф., г.Санкт-Петербург, 11-13 апреля 2005 г.-СПб.,2005.-С.361.
  6. Влияние инфузионных сред на морфологию эритроцитов человека /Бурова О.О., Гусев А.А., Петриков С.С., Гусев С.А., Басырева Л.Ю. // Анестезиология и реаниматология. 2006. - № 4. - С. 85-88.
  7. Влияние 6% раствора Волювена (гидроксиэтилкрахмал 130/0,4) на структуру эритроцитов больных с внутричерепными кровоизлияниями / Бурова О. О., Гусев А. А., Петриков С.С., Царенко С. В., Гусев С. А. // Материалы IV Съезда Нейрохирургов России, Москва. – 2006. – С. 421-422.
  8. Влияние гипертермии на церебральную оксигенацию и внутричерепное давление /Царенко С.В., Петриков С.С. // Материалы IV Съезда Нейрохирургов России, Москва. – 2006. – С. 443.
  9. Voluven (HES 130/0.4), 10% NaCl and 40% Glucose influence on the erythrocyte morphology /Petrikov S.S., Tsarenko S.V., Burova O.O., Gusev A.A., Gusev S.A.// European Society of Intensive Care Medicine, 19 Annual Congress, Barcelona, Spain 24-27 September 2006. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine. - Vol. 32. - Suppl. 1. - September 2006. - S283.
  10. Hypertonic saline and mannitol effectiveness evaluation in patients with intracranial hypertension / Tsarenko S.V., Vilchinskiy K.E., Petrikov S.S., Krylov V.V. // European Society of Intensive Care Medicine, 19 Annual Congress, Barcelona, Spain 24-27 September 2006. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medcine. - Vol. 32. - Suppl. 1. - September 2006. - S 185.
  11. Коррекция внутричерепной гипертензии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой /Петриков С.С., Ефременко С.В., Крылов В.В. // Научно-практическая конференция «Хирургия повреждений черепа и мозга». – Москва. – 2006. – Труды НИИСП им. Н.В.Склифосовского Т. 194. - С. 26-30.
  12. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы /Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б., Царенко С.В., Гаврилов А.Г., Петриков С.С.// Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2006. - №1. - С. 3-8.
  13. Протокол диагностики и лечения тяжелой черепно-мозговой травмы (проект) /С.В. Царенко, С.С. Петриков, В.В. Вахницкая  //Анестезиология и реаниматология.-2006.-№ 6.-С.69-72.
  14. Инфузионно-трансфузионная терапия. От теории к практике /Петриков С.С. // Вестн. интенсив. терапии.-2007.-№1.-С.95-96.
  15. Влияние гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление, церебральную оксигенацию и центральную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями /Петриков С.С., Крылов В.В., Солодов А.А. // Вестн. интенсив. терапии.-2007.-№2.-С.61-65.
  16. Влияние гипероксии на церебральную оксигенацию и состояние окислительного стресса у больных с внутричерепными кровоизлияниями /Петриков С.С., Давыдов Б.В., Клычникова Е.В. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. II конгр. Моск. хирургов, 17-18 мая 2007 г.-М., 2007.-С.63.
  17. Влияние гиперосмолярных растворов на легочный газообмен и внесосудистую воду легких у больных с внутричерепными кровоизлияниями /Петриков С.С., Солодов А.А. // Безопасность больного в анестезиологии – реаниматологии: прогр., материалы докл. V науч. конф., каталог участников выставки, г.Москва, 28-29 июня 2007 г.-М.,2007.-С.52.
  18. Влияние гиперосмолярных растворов на центральную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями /Петриков С.С., Солодов А.А. // Всероссийская конференция с международным участием «2-й Беломорский симпозиум». – Архангельск. – 2007. - С. 160-161.
  19. Влияние гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление и церебральную оксигенацию у больных с внутричерепными кровоизлияниями /Петриков С.С., Солодов А.А. // Всероссийская конференция с международным участием «2-й Беломорский симпозиум». – Архангельск. – 2007. - С. 159-160.
  20. Тактика инфузионной терапии в остром периоде внутричерепных кровоизлияний /Петриков С.С., Солодов А.А. // Всероссийская конференция с международным участием «2-й Беломорский симпозиум». – Архангельск. – 2007. - С. 161.
  21. Внутричерепная гипертензия. Современные методы диагностики и лечения /Петриков С.С., Крылов В.В. // III съезд анестезиологов - реаниматологов Центрального Федерального округа 4-5 октября 2007 Материалы. (Новости Анестезиологии и реаниматологии, 2007. - №3. –  Стр. 60-63).
  22. Нейромониторинг при тяжелой черепно-мозговой травме. Факторы риска. /Петриков С.С., Талыпов А.Э., Шалумов А.З., Левченко О.В., Пурас Ю.В., Солодов А.А. // Всероссийская научно –практическая конференция «Высокие медицинские технологии» 25-26 сентября 2007, Сборник материалов, Стр. 131-132.
  23. Infusion strategy in patients with intracranial hemorrhage / Petrikov S.S., Krylov V.V., Solodov A.A. // European Society of Intensive Care Medicine, 20 Annual Congress, Berlin, Germany, 7-10 October 2007. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine, Vol. 33, Suppl. 2, September 2007, S7.
  24. Effects of hypertonic solutions on the intracranial pressure and cerebral oxygenation in patients with the intracranial hemorrhage / Petrikov S.S., Krylov V.V., Solodov A.A. // European Society of Intensive Care Medicine, 20 Annual Congress, Berlin, Germany, 7-10 October 2007. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine, Vol. 33, Suppl. 2, September 2007, S8.
  25. Effects of 15% Mannitol, 10% NaCL and HyperHAES on the intracranial pressure and cerebral oxygenation in patients with the intracranial hemorrhage / Petrikov S.S., Solodov A.A., Krylov V.V. // Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья, 1-3 октября, 2007. Материалы, Стр. 26.
  26. Оценка и коррекция внутричерепной гипертензии у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Кузнецова И.В., Солодов А.А., Крылов В.В.// VI московская ассамблея «Здоровье столицы» 13-14 декабря 2007 г. Тезисы докладов. – С. 114-115.
  27. Тактика инфузионной терапии в остром периоде внутричерепных кровоизлияний / Петриков С.С., Солодов А.А., Титова Ю.В., Давыдов Б.В., Крылов В.В.// Анестезиология и реаниматология. - №2.- 2008. -  С. 36- 39.
  28. Первый опыт одновременного двухстороннего мониторирования оксигенации и метаболизма головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Солодов А.А., Титова Ю.В., Крылов В.В.//Анестезиология и реаниматология - №2.- 2008. -  С. 73- 75.
  29. Интенсивная терапия больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм головного мозга / Петриков С.С., Крылов В.В. // Неврология, приложение к журналу «Consilium Medicum». - №1. – 2008. – С.19-21.
  30. Нейромониторинг у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Крылов В.В., Хамидова Л.Т. // Неврология, приложение к журналу «Consilium Medicum». - №1. – 2008. – С.9-13.
  31. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние: диагностика и лечение / Крылов В.В., Природов А.В., Петриков С.С. // Неврология, приложение к журналу «Consilium Medicum». - №1. – 2008. – С.14-18.
  32. Оксигенация и метаболизм головного мозга при коррекции анемии у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Солодов А.А., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т. // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина. - СПб. – 2008. – С. 171-172.
  33. Влияние гиперосмолярных растворов на церебральную оксигенацию и метаболизм у больных с травматическими и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Солодов А.А., Гусейнова Х.Т., Титова Ю.В. // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина. - СПб. – 2008. – С. 169-170.
  34. Коррекция гемодинамики у больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм головного мозга / Петриков С.С., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т., Солодов А.А. // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина. - СПб. – 2008. – С. 167.
  35. Многоцентровое сравнительное исследование эффективности гиперосмолярных растворов в лечении внутричерепной гипертензии / Полушин Ю.С., Белкин А.А., Голицов М., Громов В., Крылов В.В., Петриков С.С., Рудник Е., Солодов А.А., Шаталов В., Щеголев А.В // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина. - СПб. – 2008. – С. 167-168.
  36. Влияние контролируемого дренирования цереброспинальной жидкости на церебральную оксигенацию, метаболизм и системную гемодинамику/ Петриков С.С., Гусейнова Х.Т., Титова Ю.В., Солодов А.А. // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина. - СПб. – 2008. – С. 149.
  37. Мониторирование оксигенации и метаболизма головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Солодов А.А., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т. // Материалы IX сессии МНОАР 28 марта 2008 г., стр. 32.
  38. Инфузионно-трансфузионная терапия у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Петриков С.С. // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С.Полушина. - СПб. – 2008. – С. 205.
  39. Изменение показателей оксигенации и метаболизма головного мозга при коррекции гиповолемии у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Титова Ю.В. // Материалы IX сессии МНОАР 28 марта 2008 г., стр. 39.
  40. Церебральная оксигенация и метаболизм при внутричерепной гипертензии у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Солодов А.А. // Материалы IX сессии МНОАР 28 марта 2008 г., стр. 37.
  41. Динамика церебральной оксигенации и метаболизма при коррекции волемического статуса у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Титова Ю.В. // Тезисы VII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», 27 – 30 апреля 2008 г. – С. 229.
  42. Influence of intracranial pressure measurement on the outcome in patients with intracranial hemorrhage / Guseinova H., Petrikov S., Krylov V. // European Society of Intensive Care Medicine, 21 Annual Congress, Lisbon, Portugal, 21-24 September 2008. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine, Vol. 34, Suppl. 1, September 2008, S85.
  43. Влияние 15% раствора маннитола и 7,2% раствора NaCl в комбинации с 6% раствором гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 (ГиперХАЕС) на внутричерепное давление, оксигенацию и метаболизм головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Солодов А.А. // Тезисы VII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», 27 – 30 апреля 2008 г. – С. 225 – 226.
  44. Hemotransfusion impact on cerebral oxygenation and metabolism / Titova U., Petrikov S., Krylov V., Guseinova H., Solodov A. // European Society of Intensive Care Medicine, 21 Annual Congress, Lisbon, Portugal, 21-24 September 2008. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine, Vol. 34, Suppl. 1, September 2008, S93.
  45. Hypertonic solutions effects on intracranial and cerebral perfusion pressures / Polushin Y.,  Belkin A., Krylov V., Petrikov S., Golicov M., Gromov V.,  Rudnik E., Schegolev A., Shatalov V., Solodov A. // European Society of Intensive Care Medicine, 21 Annual Congress, Lisbon, Portugal, 21-24 September 2008. Abstracts of Oral Presentations and Poster Sessions. Intensive Care Medicine, Vol. 34, Suppl. 1, September 2008, S214.
  46. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние / Крылов В.В., Природов А.В., Петриков С.С. // «Справочник поликлинического врача». - 2008. - №4.- С.70-73/
  47. Влияние гиперосмолярных растворов на внутричерепное давление и системную гемодинамику у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Алашеев А.М, Белкин А.А., Голиков М.В., Громов В.С., Гусейнова Х.Т., Крылов В.В., Лейдерман И.Н., Полушин Ю.С., Рудник Е.Н., Солдатов А.С., Солодов А.А., Титова Ю.В., Шаталов В.И., Щеголев А.В. //«Интенсивная терапия» специальный выпуск. – 2008. – С. 3-10.
  48. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние: диагностика и лечение / Крылов В.В., Природов А.В., Петриков С.С. //«Болезни сердца и сосудов». – Том 3. - №1. – 2008. – С.52-56.
  49. Влияние волемического статуса на церебральную оксигенацию и метаболизм у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т., Солодов А.А., Крылов В.В. // Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями: Материалы городской научно-практической конференции. Том 206. Москва.: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 2008. – С.9-12.
  50. Влияние гемотрансфузии на оксигенацию и метаболизм головного мозга у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Титова Ю.В., Петриков С.С., Гусейнова Х.Т., Солодов А.А., Крылов В.В. // Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями: Материалы городской научно-практической конференции. Том 206. Москва.: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, 2008. – С.4-7.
  51. Влияние гиперосмолярных растворов на оксигенацию и метаболизм головного мозга / Петриков С.С., Крылов В.В., Солодов А.А., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т., Хамидова Л.Т. // Общая реаниматология. 2008. - Том IV. - №6. С.57-64.
  52. Состояние желудочно-кишечного тракта и метаболизм глюкозы как лимитирующие факторы парентерально-энтерального питания у больных с внутричерепными кровоизлияниями / Петриков С.С., Крылов В.В., Рык А.А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. - №2. С. 34-38/
  53. Внутричерепное давление, церебральная перфузия и метаболизм в остром периоде внутричерепного кровоизлияния / Петриков С.С., Титова Ю.В., Гусейнова Х.Т., Солодов А.А., Хамидова Л.Т., Крылов В.В. // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2009. - №1. - С. 11-17.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.