WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Хачатурова  Эльмира Александровна

Коррекция гомеостаза при хирургическом лечении

  тяжелых форм язвенного колита

14.00.37 Анестезиология и  реаниматология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

  диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

  Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» (директор – академик РАМН,  профессор Г.И. Воробьев)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН  Воробьев Геннадий Иванович

 

Доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный деятель

науки РФ   Долина Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты:

 

доктор медицинских наук,

профессор Звягин Альфред Аркадьевич

доктор медицинских

наук, профессор   Свиридов Сергей Викторович

доктор медицинских наук  Петрова Марина Владимировна

Ведущая организация:  ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

       

Защита состоится «______» _____________2009 года в  «______» на заседании  диссертационного совета  Д  208.124.01. при ФГУ  «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» по адресу: 117997, Москва, ул.Б. Серпуховская, дом 27.

 

Автореферат разослан «_______» __________________2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность проблемы

Наиболее тяжелую группу среди заболеваний кишечника составляют больные язвенным колитом (ЯК) с кишечными осложнениями: кровотечением, токсической дилатацией,  перфорацией  кишки.  При этом послеоперационная летальность колеблется при кишечных кровотечениях от 8 до 12%, токсической дилатации – от 15 до 26%, а при перфорации от 50 до 60% (Воробьев Г.И., Халиф И.Л., 2008; Michelassi F. et Al., 2000; Adler G., 2001; Rudolf  W.G., 2002).

На рост заболеваемости больных язвенным колитом и увеличение хирургической активности  указывают многие авторы (Белоусова Е.А., 2002; Никулина И.В. и соав.2004;  Воробьев Г.И., Костенко Н.В., 2008, Piront P et al 2002; Schoimerich J.,  2003).  Хирургическое лечение  при язвенном колите  в большинстве наблюдений приводит к инвалидизации пациентов, обусловленной субтотальной резекцией толстой кишки с наложением илео- и сигмостом (Воробьев Г.И. 2001;2008).

  В ряде случаев возникает необходимость выполнения  повторных хирургических операций при осложненном течении или для восстановления непрерывности кишечника с целью реабилитации больных. (Курбатов Н.Н., 2000;  Воробьев Г.И., 2008;  Rudolf  W. G., 2002).

Неудовлетворительные результаты при хирургическом лечении больных язвенным колитом наиболее часто обусловлены  обменными нарушениями, развивающимися при дефиците белков, липидов, лактазной недостаточности  (Белоусова Е.А., 2002; 2007; Халиф И.Л., 2008; Higgins C., 2006).  В связи с этим, анестезиологу-реаниматологу приходится сталкиваться с выраженными нарушениями гомеостаза, которые необходимо  корригировать на всех этапах хирургического лечения.

По данным литературы (Бунятян А.А., 1998; Костюченко А.Я., 2000; Малышев В.Д., 2002) до настоящего  времени  ингаляционные анестетики и наркотические внутривенные препараты широко применяются во всех областях медицины. Однако даже самые современные ингаляционные препараты: энфлюран, изофлюран, севофлюран оказывают кардиодепрессивное действие, вызывают аритмии и ишемию миокарда (Бараш П.Д., 2004).  Кроме того,  с быстрым выходом из наркоза, появляется острый болевой синдром, который  вызывает выраженные метаболические нарушения в организме (Овечкин А.М. , 2003; Dolin S., 2002).

Только общая анестезия не обеспечивает адекватной блокады болевых рецепторов  центральной нервной системы от интраоперационной травмы, что вызывает стойкие изменения механизмов болевой модуляции, способствующие развитию послеоперационного болевого синдрома, требующего повышения потребности в анальгетиках. Целенаправленные исследования  (Зильбер А.П.,1995; Овечкин А.М. и соав., 2003;  Бараш П.Д.,  2004;  Dolin S., еt al., 2002) показали, что региональная анальгезия, будь то местная инфильтрационная анестезия области разреза или эпидуральная, снижает послеоперационную боль после хирургического вмешательства, выполняемого под наркозом.

Возрастает интерес не только к регионарным методам анестезии, но и тотальной внутривенной анестезии. Появились внутривенные препараты  для анестезии с благоприятными фармакологическими свойствами (пропофол, мидазолам, и др.). Метод непрерывной инфузии,  в результате внедрения современных технологий (перфузоров), имеет значительные практические преимущества, в том числе отсутствие значимой депрессии кровообращения, быстрого пробуждения больного (Малышев В.Д., 2002;  Calvey T.N.,  2007). 

В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных анестезиологическому обеспечению и коррекции гомеостаза у данной категории больных. В связи с этим, исследование, направленное на разработку методов анестезии и интенсивной терапии на этапах хирургического лечения больных тяжелыми формами язвенного колита является актуальным.

 

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных тяжелыми формами язвенного колита путем обоснования и разработки методов многокомпонентной  анестезии и патогенетической коррекции нарушений гомеостаза.

  Задачи  исследования

1.Оценить нарушения гомеостаза у больных с различными формами язвенного колита в предоперационном периоде.

2. Определить степень операционно-анестезиологического риска в зависимости от тяжести состояния больных.

3.Разработать эффективные методы анестезиологической защиты во время хирургического вмешательства.

4.Обосновать качественный и количественный состав инфузионно- трансфузионных программ в послеоперационном периоде.

5. Разработать алгоритмы коррекции метаболических нарушений  в зависимости от трофического статуса в различных группах больных язвенным колитом.

6.Оценить роль энтерального питания в раннем послеоперационном  периоде у больных язвенным колитом.

  Научная новизна

  Впервые на основании  анализа данных клинических исследований у больных язвенным колитом в зависимости от выраженности нарушений гомеостаза обоснованы и разработаны методы анестезиологической защиты и программы интенсивной терапии, направленные на улучшение результатов хирургического лечения. Разработанный индекс тяжести состояния больных язвенным колитом с различными формами дает возможность соотнести операционно-анестезиологический риск с общепринятой классификацией по ASA и оптимизировать лечебную тактику при осложненном течении.

Предложена система предоперационной подготовки для коррекции нарушений гомеостаза у больных с различными формами язвенного колита.

Определена степень операционно-анестезиологического риска в зависимости от нарушений  гомеостаза и обоснованы методы анестезиологической защиты.

Разработана методика тотальной внутривенной анестезии на основе наркотического анальгетика фентанила и оксибутирата натрия (патент на изобретениие  №2203692. 10 мая, 2003), а также на основе применения даларгина (патент на изобретение  № 2203693.  10 мая, 2003), что позволило стабилизировать гемодинамику и снизить депрессивный эффект наркотических анальгетиков.

Разработан способ анестезии у больных язвенным колитом, включающий сочетанную эпидуральную  анестезию и седацию диприваном (пропофолом) (патент на изобретение № 2153361.  27 июля, 2000), что позволило оптимизировать послеоперационный период за счет улучшения функции дыхания и восстановления моторики кишечника.

Разработана программа инфузионной  терапии с учетом соотношения коллоидов и кристаллоидов 1:1 при реологических нарушениях и токсемии у больных с тяжелыми формами язвенного колита.

  Для оптимизации течения послеоперационного периода у больных язвенным колитом разработана и внедрена модифицированная аналоговая шкала боли, позволяющая конкретизировать показания к продленной эпидуральной анестезии в сочетании с ненаркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде (патент на изобретение № 2245173. 27 января 2005).

Обоснованы и разработаны методы ранней послеоперационной реабилитации больных язвенным колитом с применением энтерального питания гиперкалорическими смесями  (патент на изобретение № 2245174. 27 января 2005).

Практическая значимость исследования

Разработан алгоритм предоперационной подготовки больных с тяжелой формой язвенного колита, позволивший снизить степень операционно-анестезиологического риска.

С учетом нарушений гомеостаза расширены и конкретизированы показания к применению эпидуральной анестезии, что позволило создать многоуровневую систему защиты от операционной травмы и оптимизировать ранний послеоперационный период.

Для предотвращения катаболической направленности метаболизма после операции в комплексе интенсивной терапии разработаны дифференцированные показания к применению парентерального питания с включением концентрированных аминокислотных растворов.

Доказана эффективность энтерального питания гиперкалорическими смесями для раннего восстановления гомеостаза и функциональной активности кишечника в послеоперационном периоде у больных язвенным колитом.

  Применение разработанных методов анестезиологической защиты и коррекции нарушений гомеостаза при хирургическом лечении больных с тяжелыми  формами язвенного колита привело к снижению послеоперационной летальности с 14,58 % (1990)  до 2,35% (2008). 

  Основные положения, выносимые на защиту

  1. У больных с тяжелыми формами язвенного колита в предоперационной подготовке необходима коррекция нарушений в системе гомеостаза, предусматривающая снижение степени гиповолемии, эндотоксемии,  метаболических сдвигов.

2. Определение степени тяжести состояния больных тяжелыми формами язвенного колита позволит выделить больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска и разработать тактику ведения их с целью снижения послеоперационных осложнений.

3. Одной из главных задач в  коррекции нарушений гомеостаза у больных язвенным является инфузионо-трансфузионная терапия, включающая четкое соотношение коллоидов и кристаллоидов. Предпочтение отдается коллоидам на основе желатина (гелофузин, желатиноль), заместительной терапии - свежезамороженной плазме, альбумину.

4.  Для стабилизации гемодинамики и показателей газообмена на этапах операции разработаны методы тотальной внутривенной анестезии с применением оксибутирата натрия (ГОМК).

5. Для многоуровневой болевой защиты показано сочетание эпидуральной анестезии маркаином в комбинации с диприваном и фентанилом. 

6. Коррекция гиперкатаболизма у больных язвенным колитом после операции  должна быть направлена, в первую очередь, на восстановление функции желудочно-кишечного тракта с помощью раннего энтерального питания гиперкалорическими смесями и инфузионной терапии, включающей высокоэнергетические  аминокислоты  и трехкомпонентные смеси с жировой эмульсией «три в одном».

  Внедрение результатов исследования в практику

  Разработанные методики анестезии, алгоритмы инфузионной терапии, энтерального питания внедрены в клиническую практику ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры  колопроктологии Российской медицинской Академии последипломного образования.

Основные положения диссертации доложены и представлены

На 2-ой Научно-практической конференции Северо-Западного  Региона России, Санкт-Петербург, 24-25 апреля 2002. «Инфузионно-трансфузионная критических состояний на этапах хирургического лечения больных неспецифическим язвенным колитом».

На 6-ом Международном конгрессе по парентеральному и энтеральному питанию, Москва, 23-25 октября 2002. «Роль энтерального питания в раннем послеоперационном периоде при тяжелых формах неспецифического язвенного колита».

На Ш-ей Научно-практической конференции Северо-Западного Региона России, Псков, 24-25 апреля 2003. «Эффективность раннего энтерального питания в послеоперационном периоде у больных с синдромом кишечной недостаточности».

На Медико-Фармакологическом Форуме 29 октября 2003.Москва. «Энтеральное питание послеоперационных больных язвенным колитом».

На 2 Российском Конгрессе - Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, Москва, 15-17 октября 2003.  «Питание при воспалительных заболеваниях кишечника: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона».

На девятой Российской Гастроэнтерологической неделе 20-23 октября 2003. Москва. «Коррекция метаболических нарушений в послеоперационном периоде при тяжелых формах неспецифического язвенного колита».

На Международной конференции по гемореологии и микроциркуляции. Ярославль, 2003. «Возможности коррекции системы гемостаза во время операции на толстой кишке».

На 7 Международном конгрессе по парентеральному и энтеральному питанию. Москва, 22-24 октября 2003. «Интенсивная терапия неспецифического язвенного колита и болезни Крона, осложненных кровотечением, токсической дилатацией, перфорацией толстой кишки».

На десятой Российской Гастроэнтерологической неделе 25-28 октября 2004. Москва. «Нарушения гомеостаза у больных с неспецифическим язвенным колитом и способы их коррекции».

На 9 Международном конгрессе - Парентеральное и энтеральное питание, 16 декабря 2005. «Энтеральное питание  в послеоперационной реабилитации больных с язвенным колитом».

На втором Российском съезде колопроктологов с международным участием, посвященным 110-летию со дня рождения профессора Рыжих А.Н. 30 мая – 1 июля 2007. Уфа. «Энтеральное питание у больных язвенным колитом в послеоперационном периоде».

Апробация работы

Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «ГНЦ колопроктологии  Росмедтехнологий»  22 сентября 2008.

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 43  научных печатных работы, из них в ведущих рецензируемых журналах 11,  5 патентов на изобретение, 26 в сборниках,  1 раздел в монографии.

  Структура и объем диссертации

  Диссертационная работа изложена  на  279  страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 60 таблицами, 11 рисунками и 1 графиком. Указатель содержит 344 источников, в том числе 201 отечественных и 143 - зарубежных.

  Клиническая характеристика наблюдений, методов

анестезии, инфузионной терапии и энтерального питания

Содержание диссертации

  За период с 1990 по 2008 год в ФГУ ГНЦ колопроктологии проведены исследования у 194 пациентов с тяжелыми формами  язвенного колита, которым проводилось хирургическое лечение и анестезиологическое обеспечение. Возраст больных колебался от 15 до 80 лет. Мужчин было 105, женщин – 89, средний возраст составил 38,2 ± 14,7 лет.  В исследование включались пациенты соответствующие 3 степени тяжести состояния по данным  Truelove и Witts  (1995).  Были выделены следующие группы больных:

1. Гормонорезистентная – 83 больных, у которых показанием к операции явилась неэффективность гормональной терапии

2. Гормонозависимая – 16 больных, у которых снижение дозы гормональной терапии вызывало обострение колита

3. Больные с кишечным кровотечением  - 37  человек

4. С  токсической дилатацией – 19 больных

5. С перфорацией кишки – 17 больных

Для оценки биохимических показателей в качестве группы сравнения, проведены исследования у 22 больных с реконструктивно-восстановительными операциями.

  Проведенные  методы исследования

  Кроме традиционно обязательных методов клинического обследования (сбор анамнеза, трофический статус, рутинные лабораторные данные, рентгенография, УЗИ органов брюшной полости) использовали определение водных секторов методом импедансной реографии, микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ)

Проведены биохимические методы исследования, характеризующие состояние гомеостаза  в виде  белкового обмена - общий белок, альбумины, мочевину крови;  липидного обмена - холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности;  углеводного обмена - сахар и амилазу крови.  Исследовали состояние системы гемостаза: вязкость цельной крови на вискозиметре.

  Исследовались токсические метаболиты (среднемолекулярные пептиды  фенолы, нуклеотиды). Определялись кишечные метаболиты - короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) в крови методом газожидкостной хроматографии.

  Тотальная внутривенная анестезия на основе капельной инфузии оксибутирата натрия (патент на изобретение №2203692 от 10 мая 2003)

Премедикация у больных язвенным колитом отличалась тем, что на операционном столе проводилась медикаментозная поддержка с обязательным введением глюкокортикоидов (преднизолон 30 мг), Н2 блокаторов (квамател 20 мг) и седацией мидазоламом (дормикум) в дозе 0,08 мг/кг.

  Индукция: проводилась внутривенным  введением оксибутирата  натрия  (натриевой соли Y- оксимасляной кислоты) в дозе  0,033 ± 0,007 мг/кг. После наступления седативного и снотворного эффекта, вутривенно  вводили фентанил  в дозе 0,002 ± 0,0018 мг/кг.

  Миоплегия проводилась  внутривенным  введением  бромистого пипекурония (ардуан) в дозе 0,112±0,0011 мг/кг МТ, после этого осуществлялась интубация трахеи и искусственная  вентиляция легких. Поддерживающая анестезия осуществлялась  капельной инфузией оксибутирата натрия (натриевой соли Y-оксимасляной кислоты) в  дозе  (0,0127 ± 0,0007 мг/кг/час),  а также  дробно через каждые 15 – 20  минут операции наркотического  анальгетика фентанила в дозе 0,0034 ± 0,0002 мг/кг/час. Седативный эффект достигался введением через перфузор  дипривана в дозе 3,16 ± 0,36 мг/кг/час. Релаксация поддерживалась введением внутривенно бромистого пипекурониума  (ардуана) в дозе 0,056 ± 0,002 мг/кг/час, за 40-45 минут до окончания операции прекращали введение релаксанта, а за 15-30 минут до окончания операции прекращалось введение фентанила.

  Тотальная внутривенная анестезия с капельной инфузией даларгина (патент на изобретение №2203693 от 10 мая 2003)

Вводная анестезия осуществлялась  введением внутривенно фентанила в дозе 0,0022 ± 0,00026 мг/кг и кетамина в дозе 1,72 ± 0,06 мг/кг, тотальная кураризация  введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,112 ± 0,0011 мг/кг МТ, после наступления наркотического сна и релаксации  проводилась интубация трахеи с переходом на  искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

  Поддержание анестезии во время операции проводилось  внутривенным введением фентанила в дозе 0,0037 ± 0,0002 мг/кг/час в комбинации с  кетамином  в дозе 1,48 ± 0,076 мг/кг/час,  дормикума в дозе 0,09 ± 0,018 мг/кг/час. Поддержание релаксации - введением внутривенно болюсно бромистого пипекурониума (ардуана)  в дозе 0,036 ± 0,014 мг/кг/час. В течение всей операции капельно вводился даларгин 0,075 ± 0,0056 мг/кг/час на 5% растворе глюкозы капельно под контролем гемодинамики.  За 35-40 мин  до окончания операции прекращали введение релаксанта ардуана и мидазолама, а за  15 – 30 мин – введение кетамина, фентанила.

Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной инфузией диприваном (пропофол), (патент на изобретение от 27 июля 2000)

Премедикация на  операционном столе дополнялась внутривенным введением  преднизолона 30 мг и  введением дормикума 5 мг.

В асептических условиях в положении на боку производили пункцию эпидурального пространства L1- L2, но не выше, учитывая склонность данных пациентов к гипотонии. Катетер продвигали краниально на 3 - 5см,  введение тест-дозы 60-80 мг 2% раствора лидокаина. Оптимальная глубина проведения эпидурального катетера не должна превышать  3-5см. В противном случае возрастает вероятность смещения катетера в переднебоковые отделы эпидурального пространства, возможность выхода его через межпозвоночные отверстия, повреждение венозных сплетений, узлообразование, сегментарность блока. 

  Чтобы избежать гипотонии при возможности симпатолитического эффекта  в результате сочетания эпидуральной и внутривенной  анестезии диприваном  в начале проводили вводный наркоз с последующей интубацией трахеи и переводом на  пациента на  ИВЛ. Вводный наркоз осуществляли по следующей схеме: внутривенно болюсно вводили диприван (пропофол) в дозе  0,41±0,011 мг/кг МТ.  Фентанил вводили в дозе 0,0015±0,0006мг/кг, тотальная кураризация проводилась введением бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,112± 0,0011 мг/кг. После наступления тотальной миоплегии  производили интубацию трахеи и перевод больного на ИВЛ.

  Поддержание анестезии осуществляли введением фентанила в дозе 0,001±0,0006 мг/кг/час, дипривана  (пропофола)  в дозе 2,75±1,1 мг/кг/час, ардуана 0,021±0,004 мг/кг/час. Далее под мониторным  контролем АД  небольшими дозами вводили в эпидуральный катетер маркаин 0,25 % в дозе 0,41 ± 0,018 мг/кг /час. Всего маркаин вводили в общей дозе 1,54  ± 0,08 мг/кг. 

  За 35- 40 минут до операции прекращали введение бромистого пипекурониума (ардуана),  фентанила и кетамина.  После завершения операции и  появлении самостоятельного дыхания больного переводили в палату реанимации, в случае неадекватности вентиляции применяли  продленную ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и дыхательной функции.

Разработана схема энтерального питания больных язвенным колитом гиперкалорическими  смесями «Нутридринк» и «Нутризон-Энергия» (патент на изобретение № 2245174. 27 января 2005)

Больным язвенным колитом после операции энтеральное питание гиперкалорическими смесями (Нутридринк, Нутризон-Энергия) назначалось со второго дня по следующей схеме:

2 день:  3,0 – 4,0  мл на кг массы тела в сутки со скоростью 25 мл в час;

3 день: 7,0 –8,5  мл на кг массы тела в сутки со скоростью 25 мл в час;

4 день: 10,0 – 12,0  мл на кг массы тела в сутки со скоростью 50 мл в час;

5 день: 14,0– 16,0  мл на кг массы тела в сутки со скоростью 75 мл в час;

6 день: 21,0  - 24,0 мл на кг массы тела в сутки со скоростью 100 мл в час;

7 день: 21,0 – 24,0  мл на кг массы тела в сутки со скоростью 100 мл в час.

Установлен режим дозирования препаратов для энтерального питания. Рекомендуемая скорость введения с 25 мл/час на 2 и 3 день с последующим ее увеличением по мере усвоения питательной смеси  до 100 мл/час на 6 – 7 день после операции.

  В клинике разработана методика инфузионно-трансфузионной терапия у больных язвенным колитом, направленная на коррекцию выявленных нарушений водно-электролитного баланса и метаболизма:

  1. Коррекцию гиповолемии, которая  проводилась вливанием  современных коллоидных препаратов (модифицированного желатина – гелофузина 500, альбумина 10%- 200мл) и сбалансированных полиионных растворов (ионостерил 500 мл, или трисоль 400 мл) в соотношении 1: 1.
  2. Коррекцию  клеточной гипергидратации путем использования экспандерных  свойств осмодиуретика маннитола 20% 200 – 400 мл.

3. Обеспечение организма достаточным количеством нутриентов путем раннего (с первого дня после операции) применения концентрированных растворов аминокислот (неонутрин 15%, инфезол 100), в сочетании с введением углеводов в соотношении 100 ккал на 1грамм вводимого азота.

Разработана и внедрена модифицированная визуально-аналоговая шкала боли(патент на изобретение № 2245173,  27 января 2005), позволяющая конкретизировать показания к продленной  эпидуральной анестезии в сочетании с ненаркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде и оптимизировать течение послеоперационного периода у больных язвенным колитом, что способствовало восстановлению функции кишечника в ранние сроки после операции.

Классификация операционно-анестезиологического риска

Оценка операционно-анестезиологического риска  у больных язвенным колитом, по нашим данным,  включает следующие критерии: по биохимическим исследованиям (токсические метаболиты, вязкость крови, электролиты, показатели кислотно-щелочного состояния, метаболические- белковые, липидные и углеводные нарушения, степень нутриционной недостаточности – индекс массы тела (ИМТ); по клиническим данным - форма течения заболевания  острая или хроническая;  наличие кишечных осложнений: кровотечение, токсическая дилатация, перфорация кишки; системные осложнения (гепатобилиарное поражение печени, гепатиты, спленомегалия); сопутствующая и возрастная патология (ИБС, пороки развития клапанного аппарата сердца, постинфарктный кардиосклероз, аритмии, сахарный диабет, синдром Кушинга);  возраст 70 лет и старше.

  Проведенная оценка операционно-анестезиологического риска позволила на первое место поставить эндотоксемию  во всех группах оперированных больных.

  В группе больных с перфорацией кишки  увеличение риска подтверждается наличием сепсиса у 25 %, полиорганных нарушений, что позволило классифицировать данную группу как самую тяжелую и по данным нашей клиники, риск составлял 4,08 баллов, что соответствует по ASA IV- V классу.

Группа больных язвенным колитом, осложненных кровотечением имеют высокий риск развития послеоперационной  летальности в связи с присоединением сепсиса, полиорганных нарушений, кахексии, риск составлял 3,71 баллов, что соответствует IV классу по оценки тяжести состояния ASA.

Пограничной группой являются больные с токсической дилатацией, по нашим данным  он соответствовал 3,68 балла  или III-IV класс по ASA.

При гормонорезистентной форме операционно-анестезиологический риск ,по нашим данным, составлял 3,07 (по ASA это соответствует III классу).

При гормонозависимой форме операционно-анестезиологический  риск соответствовал 3,17 балла (по ASA – III классу). У больных язвенным колитом, оперированных в плановом порядке,  операционно-анестезиологический риск  увеличивался в связи с выраженным воспалительным процессом в толстой кишке, истощением, кахексией, сепсисом.  Усугубляет операционно-анестезиологический риск также тяжелая сопутствующая патология и системные осложнения. 

  Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием стандартного статистического пакета, входящего в компьютерную программу XL (С. Гланц. 1999).

В таблице 1 приведены результаты оценки операционно-анестезиологического риска  в различных группах больных язвенным колитом.

 

  Таблица 1

Сравнительная оценка операционно-анестезиологического риска у больных язвенным колитом

Группы больных

Число больных

Операционно-анестезиологический риск

Предоперационный риск больных ЯК по данным ГНЦК

Степени риска по АSA

Гормонрезистентная

83

3.07± 0,03

(ASA  III)

Гормонозависимая

16

3,17± 0,07

(ASA  III)

Кровотечение

37

3,71± 0,06 р*

(ASA III-IV)

Токсическая дилатация

19

3,68± 0,07 р*

(ASA Ш-IV)

Перфорация

17

4,09 ± 0,11  р**

(ASA IV-V)

Р* < 0,05;  Р** < 0,01 при сравнении больных с перфорацией, токсической дилатацией и кровотечением с гормонорезистентной и гормонозависимой группами

 

  Статистический анализ достоверности различий между группами с использованием критерия Ньюмена-Кейлса (более чувствительный, дающий более точную оценку вероятности, чем критерий Стьюдента) показал, что разница между группами по величине риска существенна: между 4-5 и 1; 5 и 2. Разница между 4 и 2-3  близка к достоверности при Р более 5%.  Можно сделать вывод, о том, что риски при перфорации, кровотечении и токсической дилатацией  близки по величине и значительно статистически отличаются от рисков в группах гормонозависимых и горомонорезистентных больных язвенным колитом.

Предоперационная подготовка  при тяжелых формах язвенного колита,  разработанная в ГНЦ колопроктологии направлена на поддержание системы гомеостаза.

У больных гормонорезистентной и гормонозависимой групп без выраженных метаболических нарушений  с нормальным трофическим статусом (ИМТ от 18,5 до 25 кг/м2) инфузионная программа направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Переливали глюкозо-калиевую смесь (глюкоза 10% - 800 мл, КС1 4% - 160 мл), полиионные растворы: ионостерил 500 или квинтасоль 500.  При снижении общего белка и альбуминов до нижней границы нормы дополняли инфузию аминокислотными смесями и белковыми препаратами: инфезол100 – 500 мл, альбумин 10%-200 мл.  При индексе массы тела от 18 кг/м2  и ниже в предоперационную терапию  включали энтеральное питание, предпочтение отдавали гиперкалорическим смесям: «Нутридринк» из расчета  400 – 1000 мл в сутки. Подготовка энтеральным питанием проводилась не менее 10 дней. В итоге, в группе компенсированных больных коллоиды переливали из расчета 11,86 ± 1,54 мл/кг, а кристаллоиды - из расчета 24,74 ±2,17 мл/кг, соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:2.

В группе субкомпенсированной (больные гормонорезистентной и гормонозависимой группы с метаболическими нарушениями):  РН -7,37  ± 0,002, ВЕ - 2,9 ± 0,056, КС1 3,6  ± 0,07 ммоль/л.,  инфузионная терапия включала возмещение потерь – ионостерил - 500мл., глюкоза 10% - 800 мл.,  КС1  4%  -  200 мл.,  белки для поддержания онкотического давления плазмы - альбумин 10% - 100-200 мл, протеин 250 мл., а также  инфезол 100 -500мл, или  неонутрин 15% -500 мл. Итого: в субкомпенсированной группе коллоиды переливали из расчета 16,10 ± 1,10 мл/кг, а кристаллоиды из расчета 25,42 ± 2,39 мл/кг.  Энтеральное питания при отсутствии противопоказаний, применяли из расчета  400 – 1000 мл в сутки, отдавали  предпочтение гиперкалорическим смесям: «Нутридринк» или «Нутризон-Энергия». Подготовка  энтеральным питанием проводилась не менее 10 дней.

В группе декомпенсированных больных с токсической дилатацией, перфорацией кишки  и метаболическим алкалозом: РН - 7,49  ± 0,004; ВЕ = + 5,41 ±0,009 или ацидозом РН - 7,34  ± 0,003; ВЕ = - 8,371 ±0,007 инфузионная терапия направлена на замещение: полиионные солевые растворы (ионостерил 500 мл, или квинтасоль 500мл), коллоиды  ( гелофузин 500 мл, или желатиноль 450 мл., свежезамороженная плазма 250 мл), белки для поддержания онкотического давления плазмы  (альбумин 10% - 100-200 мл, протеин 250 мл.), а также  глюкоза 10% 800 мл., КС1 4% - 200-250 мл.  В данной группе коллоиды переливаются из расчета 30,11 ± 2,60 мл/кг, а кристаллоиды из расчета 31,42  ± 2,79 мл/кг, (соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1).

В группе с кровотечением  помимо коррекции вводно-электролитных и метаболических нарушений ( ионостерил 500 мл, глюкозо-калиевую смесь 10% -800 мл, КС1  -  4%  240 мл) проводили заместительную терапию (альбумин 10% - 100 мл.  протеин 250 мл), переливали концентрированные аминокислоты (инфезол 100 -500мл, или  неонутрин 15% -500 мл). Включали заместительную терапию препаратами крови: свежезамороженную плазму  250-500 мл. При снижении Нв  до 90 г/л и ниже  переливали эритроцитную  массу  в количестве 250-500 мл. В группе  больных с кровотечением  коллоиды вводили из расчета 28,54 ± 2,41 мл/кг, а кристаллоиды из расчета 27,43±1,94 мл/кг, (соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1).

Инфузионно-трансфузионная  терапия (ИТТ) в предоперационном периоде разработанная в клинике, направлена на стабилизацию системы гомеостаза, гемодинамики и реологии (вязкости крови и улучшения микроциркуляции). Принципиальным ее отличием явилось то, что для ликвидации гиповолемии переливались коллоиды совместно с  кристаллоидами в соотношении 1:1. Из коллоидов предпочтение отдавали гелофузину. Кроме того, при гемоглобине 90 г/л и ниже, инфузионную терапию дополняли  введением препаратов крови: свежезамороженной плазмы  (СЗП), эритроцитной массы, а также проводилась медикаментозная поддержка, включающая гормональную терапию (преднизолон 25 мг.), ингибиторы протеаз (гордокс 100 000 ед), дицинон 2 мл.

  Сравнительная оценка методов анестезиологической защиты

  В  группе больных с кишечными осложнениями (кровотечение, токсическая дилатация и перфорация) разработан метод тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе капельной инфузии оксибутирата натрия, фентанила и дипривана (пропофола).

  В гормонорезистентной и гормонозависимой группе больных с гипердинамическим типом гемодинамики, применялась ТВА на фоне капельной инфузии даларгина, фентанила и  пропофола.

  Эпидуральная анестезия (ЭА) маркаином в сочетании с внутривенной инфузией пропофолом применялась во всех группах больных у больных язвенным колитом без выраженных нарушений гемодинамики и при отсутствии общеизвестных противопоказаний к пункции эпидурального пространства.

  Контрольной группой послужили пациенты, которым применялась нейролептанальгезия (НЛА), проведен ретроспективный анализ 23 историй болезни.

Группы были идентичны по своему исходному состоянию, объему операции. Основными параметрами оценки состояния гемодинамики  был мониторинг с определением АД, частоты сердечных сокращений, а также пульсоксиметрия, определяемыми аппаратом  «VIRIDIA».

Продолжительность оперативного вмешательства в виде субтотальной резекции ободочной кишки с илеостомой и сигмостомой  составила  4,5 ± 0,5 часа.

Значимые колебания гемодинамики отмечали в группе больных с кишечными осложнениями при кровотечении, перфорации на этапе вводного  наркоза, этапе мобилизации кишки, где  происходило снижение систолического  АД  до критических цифр (54,2±2,5 и 62,3±4,6 мм рт ст).

  Как показали  наши исследования, уже в предоперационном периоде у больных  отмечаеися нестабильность гемодинамики (гипотония, тахикардия) и нарушения гомеостаза различной степени. В связи с этим  в нашей клинике у больных язвенным колитом разработаны и применяются принципы  многокомпонентности анестезии. У крайне тяжелых больных с IУ-У по ASA степенью операционно-анестезиологического риска с учетом широты терапевтического воздействия препаратов предпочтение отдавали оксибутирату натрия и фентанилу на основе капельной инфузии дипривана.

  Сравнительная оценка многокомпонентной анестезии  в основной группе и контрольной, представлена в таблице 2. 

  Таблица 2

Сравнительная оценка двух методов анестезии (НЛА и многокомпонентная анестезия с оксибутиратом натрия)

Препарат

НЛА (контрольная)

n= 23

Многокомпонентная анестезия + ГОМК (основная)

n= 22

Мг/кг/час

Общая доза: мг/кг

мг/кг/час

Общая доза: мг/кг

Фентанил

0.0048±0.0015

1.16±0.20

0.0032±0.0002

р*

0.8±0.04

р*

Дормикум

-

-

0.103±0.045

5.45±0.22

ГОМК

-

-

0.0127±0.0007

5.18±0.27

Кетамин

1.75±0.09

585.6±183.4

-

-

Дроперидол

0.095±0.03

20.4±5.3

-

-

Ардуан

0.078±0.012

13.7±2.5

0.056±0.002

11.4±3.18

Диприван

-

-

3.16±0,36

15,8±1.7

  Р* <  0,05 при сравнении основной группы с контрольной

Применение оксибутирата натрия (ГОМК) в основной группе при сравнении с контрольной нейролептанальгезия  (НЛА) показало снижение дозы вводимого наркотического препарата фентанила с1,16±0,20 до 0,8±0,04  мг/кг (р < 0,05), что позволило оптимизировать функцию дыхания после операции.

Применение оксибутирата натрия (ГОМК) при вводном наркозе способствовало стабилизации гемодинамики, повышению АД  до оптимального уровня и приводило к  нормализации пульса, т.е. создавались оптимальные условия для выполнения хирургического вмешательства. Продолженная капельная инфузия оксибутирата натрия на этапах хирургического лечения до конца операции  способствовала поддержанию АД  на оптимальном уровне до конца операции. В то время, как в контрольной группе больных  с нейролептанальгезией у 5 пациентов пришлось применить прессорные амины и увеличить дозу гормональной терапии, а также увеличить объем инфузионной терапии, что может оказывать неблагоприятное влияние на  сердечно-сосудистую  систему.

  Применение тотальной внутривенной анестезии с капельной инфузией даларгина 

  Применение даларгина также способствовало снижению доз фентанила  с  1,16±0,20 мг/кг в контрольной группе до 0,84±0, 09 мг/кг в основной, что сокращает сроки посленаркозной депрессии дыхания. Если при нейролептанальгезии продленная ИВЛ составила  4,6 ± 1,2 часа, то при ТВА на основе капельной инфузии даларгина продленная ИВЛ составила 1,4 ±  0,5 часа.

Данный метод, по нашим наблюдениям, рекомендован для проведения у больных с гипердинамическим типом гемодинамики, имеющим противопоказания к проведению эпидуральной анестезии.

Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной инфузией диприваном (пропофол)

Проведено проспективное исследование в двух группах больных язвенным колитом, у которых тяжесть операционно-анестезиологического риска оценивалась как  III степень по ASA. Сюда вошли больные  язвенным колитом субкомпенсированные по метаболическим показателям.

В первой группе (контрольная) проведена тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с применением в целях седации дипривана  - 15 пациентов.

Во вторую группу (основная) вошли 17 пациентов, которым проведена сочетанная  эпидуральная  анестезия местным анестетиком 0,25% раствором маркаина  и седация в сочетании диприваном с внутривенным введением фентанила.

  Средние дозы расхода наркотических препаратов  в двух группах больных  с тотальной внутривенной анестезией (ТВА) и при сочетаннии эпидуральной анестезией (ЭА) с инфузией дипривана представлены в таблице  3.

Таблица 3

Средние дозы компонентов анестезии ТВА и сочетанния эпидуральной анестезии с инфузией дипривана

Препараты

ТВА, контрольная группа

n =15

ЭА с инфузией дипривана, основная группа, n=17

мг/кг/час

Общая доза мг/кг

мг/кг/час

Общая доза

мг/кг

Диприван

3,16 ±0.36

12,64+1,44

2,75 ± 1,1

11,04±3,09

Фентанил

0,0039±0,0002

0,0156±0,001

0,001±0,0006

р**

0,004±0,0024

р**

  Дормикум

0,103±0,045

0,206±0,09

0,04±0,02

0,9±0,041

Ардуан

0.056±0.012

0,224±0,05

0,021±0.004

р*

0,084± 0,016

р*

Маркаин

-

-

0,41±0,018

1,54±0,08

р* <0,05;  р** <0,01 при сравнении основной группы с контрольной

  В контрольной группе израсходовано достоверно больше фентанила 0,0156 ± 0,001 мг/кг, чем в основной 0,004 ± 0,0024 мг/кг (р <0,01). Применение эпидуральной анестезии достоверно  снизило расход релаксантов – ардуан в контрольной группе применялся в общей дозе 0,224±0,05 мг/кг, а в основной - 0,084± 0,016 мг/кг,  (р <0,05).  

Эпидуральный катетер в послеоперационном периоде не рекомендуется оставлять более 4-7 суток, так как возрастает опасность инфицирования эпидурального пространства.

Известно, что эпидуральная анестезия вызывает снижение артериального давления. Для предупреждения гипотонии всем больным на операционном столе проводили предоперационную инфузионную терапию: в подключичную вену вводили кристаллоиды и коллоиды (ионостерил 500 мл, гелофузин 500 мл) или (квинтасоль 500, полиоксифумарин 400 мл). Проводилась и медикаментозная поддержка: преднизолон в дозе 30 мг, гордокс 100 000 ед, дицинон -  2 мл. Стабилизации артериального давления способствовало вынужденное положение больного на операционном столе с опущенным головным концом – положение Тренделенбурга в пределах 10-15 градусов, при котором повышается венозный возврат к сердцу и риск развития постуральных реакций сводится к минимуму.

Показания к применению эпидуральной анестезии у больных  язвенным колитом были расширены. И она  применялась при выполнении  оперативных вмешательства во всех группах больных язвенным колитом со стабильной гемодинамикой. Кроме того, проводилось продленное эпидуральное введение анестетиков с целью обезболивания и  профилактики кишечных парезов в послеоперационном периоде.

  Интраоперационная  инфузионно-трансфузионная программа

  Проведена сравнительная оценка водных секторов в двух группах больных.

  В основной группе (20 больных) проводилась инфузионная терапия с применением концентрированных аминокислот, соотношение коллоидов к кристаллоидам  составляло 1:1.

В контрольной группе (20 больных) проводилась инфузионная программа, которая включала обычные аминокислотные смеси,  соотношение коллоидов к кристаллоидам составляло 1:3.

  При исследовании водных секторов у больных язвенным колитом выявлено увеличение объема клеточной жидкости (ОКЖ). Так в основной группе ОКЖ составил 29,65 ± 0,56л и в контрольной 30,28 ± 0,54л (р<0,01) при норме 21,18 ± 0,44л. У пациентов основной группы ко второму дню послеоперационного периода отмечается положительная динамика, выражающаяся в уменьшении отека клетки. Так ОКЖ в основной группе снизился и составил 24,57 ± 0,55л. (р < 0,05), в контрольной - оставался близким к исходному уровню (28,07 ± 0,58л).

Динамика изменения водных секторов в двух группах больных язвенным колитом представлена в таблице 4.

  Таблица 4

  Динамика водных секторов в 2 –х группах больных язвенным колитом

Показатели в литрах

Норма

До операции (исходные данные)

2-й день после операции

Основная группа n=20

Контроль n=20

Основная группа n=20

Контроль n=20

ООЖ

31,19±0,38

37,9±0,51

P1**

37,84±0,56

Р1**

34,37±0,55

P2*

36,52±0,58

ОВЖ

10,0±0,29

7,51±0,52

Р1**

7,56±0,56

Р1**

8,77±0,54

8,45±0,54

ОКЖ

21,18±0,44

29,65±0,56

Р1**

30,28±0,54

Р1**

24,57±0,55

P2*

28,07±0,78

ОИЖ

5,79±0,36

4,09±0,78

Р1*

4,07±0,77

Р1*

5.11±0,87

P2*

4,06±0,86

ОЦК

4,19±0,4

3,52±0,25

Р1*

3,49±0,25

Р1*

3,96±0,4

3,76±0,41

ОЦП

2,78±0,39

2,3±0,31

Р1*

2,21±0,34

Р1*

2,56±0,4

2,49±0,41

р* < 0,05; р ** < 0,01;  Р1  при сравнении с нормой; Р2 при сравнении на 2 день после операции с исходными данными

  Использование современных коллоидов и кристаллоидов в равных объемах, целенаправленное воздействие с целью перераспределения жидкости из клетки в сосудистое русло, коррекция гиперметаболизма, предлагаемые нашей методикой реализуется в виде  тенденции к увеличению объема циркулирующей крови  и уменьшению внутриклеточной гипергидратации.

  Необходимо  отметить, что  снижение  вязкости крови и высокая  степень  гемодилюции, явились показанием  для применения свежезамороженной плазмы (СВЗП) на этапе операции, как источника факторов свертывания крови.

При изучении реологических показателей (вязкости) нами отмечено, что в контрольной группе индекс деформируемости эритроцитов при инфузии желатиноля и гелофузина был одинаков, что можно объяснить минимальным объемом вливания данных коллоидов (7,5-8.3 мл/кг). Однако в группе с массивной кровопотерей увеличение вливания желатиноля до 16 мл/кг  сопровождалось достоверным снижением индекса деформируемости эритроцитов и повышение его при инфузии гелофузина, что говорит о появлении «жесткости» эритроцитов и увеличении риска их разрушения при инфузии желатиноля.

Следовательно, применение гелофузина улучшает не только процессы коагуляции, но и микроциркуляцию, а так же увеличивает оксигенацию тканей. Терапевтическая широта его действия позволяет снизить количество переливаемых препаратов крови у больных язвенным колитом на этапах операции с лучшими клиническими результатами, особенно в группе  больных с кровотечением.

Послеоперационная  инфузионная программа у больных язвенным колитом

Объем инфузионно-трансфузионной терапии в различных группах больных язвенным колитом после  операции рассчитывался по количеству биологических потерь жидкостей. Исследования показали, что после операции наибольшие потери при функциональных нарушениях  желудочно-кишечного тракта, как по количеству, так и продолжительности отмечены в группе больных с эндотоксемией: токсической дилатацией и перфорацией кишки. Потери у больных с  токсической дилатацией обычно продолжались до 7- 9 дня после операции и разрешались к 10 дню. В группе больных  с перитонитом потери были значительными и продолжались свыше 10 дня после операции  и уменьшались по мере стихания воспалительного процесса в брюшной полости.

  Проведена сравнительная оценка объемов инфузионно-трансфузионной терапии после операции, которая представлена в таблице 5. 

Таблица 5

Сравнительная оценка восполнения объемов у больных язвенным колитом  по двум методикам инфузионно-трансфузионной терапии после операции

№ группы

Инфузия жидкостей, мл/кг/сутки

2 день после операции

3 день после операции

5 день после операции

7 день после операции

10 день

после операции

1 гр.

n=30

Основная гр (п 15)

56,72

±3,84

60,2

±7,16

56,23

р*

±4,27

20,27

р**

±2,43

4 стол

Контрольн. (п 15)

58,95

±4,77

70,87

±5,86

67,66

±5,59

58,01

±1,43

42,5

±1,43

2 гр.

n =16

Основная

  (п 6)

73,64

±6,04

66,02

Р*

±5,95

61,48

Р**

±3,95

60,98

р**

±4,37

С 8 дня

4 стол

Контроль.

(п 10)

73,41

±5,99

79,01

±7,90

84,99

±8,90

84,67

±12,06

52,67

±1,39

3 гр.

n=16

Основная

(п 6)

64,7

±4,77

56,46

±3,88

55,00

р*

±4,23

52,67

р**

±3,23

С 8 дня 4 стол

Контрольн.

  (п 10)

61,93

±5,45

64,34

±4,16

72,47

±4,75

78,93

±2,63

50,29

±4,42

4 гр.

N=31

Основная

(п 16)

66,76

±4,96

56,23

Р*

±5,28

35,21

Р**

±3,76

27,75

р**

±2,11

С 8 дня 4 стол

Контроль.

  (п 15)

64,87

±5,16

67,66

±3,22

60,75

±0,95

60,00

±6,73

48,5

±5,69

  Р* < 0,05;  Р** < 0,01 при сравнении основной  с контрольной в 4 группах больных.

  1 группа 30 больных с кровотечением;  2 группа 16 больных с токсической дилатацией;

  3 группа 16 больных с перфорацией; 4 группа  31 больной с неэффективностью

  консервативной терапии.

Основной группой служили пациенты, которым в инфузионную терапию после операции включались концентрированные аминокислоты «Неонутрин» 15% - 500мл. или «Инфезол100» - 500 мл. Для энтерального питания применялись гиперкалорические смеси  - «Нутридринк», «Нутризон-Энергия»

  Контрольной группой послужили больные, которым применялась инфузионная терапия, включающая обычные  аминокислотные препараты (аминоплазмаль 500 мл), соотношение коллоидов к кристаллоидам соответствовало 1:3  и применялась «Госпитальная диета», включающая с 3-4 дня 0 стол (бульон) и по мере разрешения пареза с переходом на 4 стол.

  Объем инфузионной терапии у больных язвенным колитом (1группа) с кровотечением в контрольной группе на 2 день после операции составлял  58,95± 4,77 мл/кг и к 3 дню  увеличивался до 70,87±5,86 мл/кг.  В основной группе  объем инфузии  достоверно уменьшался до 56,23 ± 4,27 мл/кг (р<0,05) и к 5 - 7 дню составил 20,27 ±  2.43 мл/кг (р<0,01).

  Во второй группе больных с токсической дилатацией восполнение потерь в контрольной группе от 73,41 ± 5,99 мл/кг/сутки увеличивалось к 7 дню до 84,67 ± 12,06 мл/кг/сутки и продолжалось до 10 дня в объеме 52,67 ± 1,39 мл/кг/сутки. В то время как в основной группе отмечено  достоверное снижение объема инфузии с 3 дня после операции 66,0±5,92 мл/кг/сутки  до 60,9± 4,37 мл/кг/сутки к 7 дню (р<0,01).

  В  третьей группе больных с перфорацией толстой кишки в контрольной группе восполнение потерь  увеличивалась  с 61,93 ± 5,45  мл/кг/сутки к 7 дню до 78,93 ± 2,63 мл/кг/сутки. В основной группе отмечено их достоверное снижение с 55,46±3,88 мл/кг/сутки на 5 день после операции (р < 0,05) до 52,67± 5,45  мл/кг/сутки к 7 дню (р < 0,01).

  При неэффективности консервативной терапии (4 группа) наибольшего значения достигал объем инфузии в контрольной группе к 3 дню и составил 67,66 ± 3,22 мл/кг/сутки.  В основной группе, объем инфузионной терапии достоверно  снижался с 3 дня после операции с  56,23 ± 5,28 мл/кг/сутки (р < 0,05) до 35,21 ±  3,76 мл/кг/сутки (р < 0,01) к 7 дню.

Как показали наши исследования, применение аминокислотных смесей с высокой концентрацией белка  позволило снизить объемы инфузионной терапии в 4 группах больных. 

В ближайшем послеоперационном периоде продолжали проводить корригирующую инфузионную  терапию вливанием глюкозы и электролитов,  аминокислотных смесей с концентрированным содержанием белков – «Неонутрин» 15% или «Инфезол»100  в сочетании с «Дипептивеном» – 100 мл,  или «Оликлиномель» – 1 500 мл.  Энтеральное питание  гиперкалорическими смесями применяли со второго дня после операции. При налаживании пассажа по илеостоме предпочтение отдавали препаратам для энтерального питания – «Нутридринку» или  «Нутризон-Энергии».

  Такая тактика инфузионной терапии концентрированными аминокислотными смесями и гиперкалорическими смесями для энтерального питания позволила снизить объем инфузионной терапии, уменьшить внутриклеточную гипергидратацию и оптимизировать метаболические процессы у больных язвенным колитом.

  Инфузионная терапия включала коллоиды и кристаллоиды на этапе операции и 1 день в соотношении 1:1, что обусловлено потерями  белка и электролитов, а также в связи с наличием эффекта гемодилюции и  синдрома низкой вязкости крови у данных  пациентов. При этом,  растворы вводились из расчета 40-50 мл на кг  массы тела  в сутки,  потому что  более высокие объемы  инфузионной терапии  усугубляют развитие внутриклеточной гипергидратации,  усиливают безбелковые отеки тканей  и способствуют  еще большему снижению вязкости крови, перегрузке  сердечно-сосудистой системы, развитию печеночно-почечной недостаточности. Коллоиды целесообразно вводить на основе желатина («Желатиноль» или  «Гелофузин»). 

  У больных с тяжелыми формами язвенного колита первоочередной задачей является восстановление функциональной активности кишечника.

  Подключение гиперкалорических смесей в ранние сроки (на второй день)  после операции препятствует развитию транслокации микробов, предотвращает  атрофию слизистой кишечника, снижает риск развития полиорганных нарушений и выраженность постагрессивных стрессовых реакций, повышает барьерную функцию кишечной трубки.  Только после полного восстановления функции  желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде можно переходить на дальнейшее восполнение энерготрат и наращивание массы тела.

Раннее применение энтерального питания после операции гиперкалорическими смесями: «Нутридринк», «Нутризон-Энергия», позволяет снизить объем инфузионной терапии до 40-50 мл/кг массы тела, улучшить состояние гомеостаза  (показатели белкового, липидного  обмена) и  восстановить функцию кишечника, начиная со 2-3 дня.

  Проведена сравнительная оценка влияния энтерального питания на гомеостаз. В первую группу – контрольную включены 20 пациентов, которым применялась «Госпитальная диета» и в основную - также 20 больных, которым со второго дня после операции применялась гиперкалорическая смесь «Нутридринк». 

Энтеральное питание гиперкалорической смесью  способствовало более раннему увеличению общего количества белка на 7 день после операции во II группе (62,5  ±1,75г/л), альбумина (38,4  ±1,36г/л), при сравнении с контрольной, где белок составил  51,1  ±1,05 г/л, альбумины  26,5  ± 0,98 г/л (р2<0,001),  в то время  как в группе I (госпитальная диета) данные показатели не достигали нормального значения.

  Нормализовался жировой обмен у больных с энтеральным питанием: так холестерин увеличивался в основной группе к 7 дню до 4,9±0,78 г/л (р2< 0,01), а  в  контрольной оставался сниженным (2,45 ± 0,3г/л). Снижались  токсические метаболиты, нормализовались короткоцепочечные жирные кислоты  в крови в основной группе,  а это,  в свою очередь говорит об улучшении питания эпителия кишечника, снижении патогенной и условно-патогенной микрофлоры  кишечника,  что способствовало восстановлению функции кишечника.

  Сравнительная оценка метаболизма двух групп больных язвенным колитом с госпитальной диетой и энтеральным питанием представлена в таблице 6.

 

  Таблица 6

Метаболизм на 7 день после операции в двух группах больных язвенным колитом

Показатели нормы

До операции

7 день после операции

I группа

II группа

I группа

II группа

Общий белок

73,5  ±13,5 г/л

54,26 ±2,54 р1*

55,2  ±1,05 р1*

51,1  ±1,05

62,5 ±1,75р2**

  Альбумины

44,5 ± 6,5 г/л

28,5  ±1,16 р1**

28,67±1,16 р1**

26,5±0,98

38,4±1,36 р2**

  Холестерин

5,0±1,2 ммоль/л

3,48 ±0,25 р1*

3,45 ±0,28 р1*

2,4 ±0,3

4,9  ±0,78 р2**

  Триглицериды

1,44±0,84

ммоль/л

1,13 ±0,12 р1*

1,27 ±0,11 р1*

1,18±0,17

1 ,48 ±0,17 р2**

  КЖК

0,197± 0,022

  мг/г

2,001±0,8р1***

1,99±0,10 р1***

1,261 ±0,7

0,23±0.09 р2***

  Фенолы

2,2 ± 0,9мг/л

5,1±0,21 р1**

4,53±0,52 р1**

4,5  ±0,3

2,05±0,61р2**

  СМП

  0,240 ± 0,03

ед опт пл

0,397±0,04 р1**

0,401±0,07 р1**

0,343 ±0,057

0,254 ±0,05р2*

Мочевина

4,7±3,3ммоль/л

  7,20± 1,03

6,4± 0,7

11,08± 0,58

4,92± 0,6 р2**

  Лимфоциты

  19-37%

9,1 ± 0,6 р1**

10,2±0,5 р1**

14,5±1,4

25,3±1,6 р2** 

  Вязкость

5,6  ± 1,9 мПа*с

2,1±0,08 р1***

2,3±0,04 р1***

3,2±0,05 р2**

3,8±0,08 р2* 

Р* < 0,05; Р** < 0,01; Р*** < 0,001; Р1 при сравнении с нормой, Р2 при сравнении на 7 день между контрольной (1 группа), с энтеральным питанием (2 группа).

1- контрольная группа с госпитальной диетой; 2- основная группа с энтеральным питанием.

  Тогда как,  в группе  больных, находящихся на госпитальной диете отмечено более длительное  восстановление  всех показателей гомеостаза.

  Применение энтерального питания гиперкалорическими смесями со второго дня после операции, снижение доз наркотических анальгетиков не только на этапах операции, но и при применении продленной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде в сочетании с ненаркотическими анальгетиками (кетанал, трамал) способствовало восстановлению функциональной активности кишечника, позволяло значительно повысить эффективность коррекции нарушений метаболизма и уменьшить послеоперационный койко-день. 

  Послеоперационный койко-день у больных язвенным колитом представлен в таблице 7.

Таблица 7

Послеоперационный койко-день у больных язвенным колитом

Группы

Госпитальная  диета

Энтеральное питание

1

Гормонозависимая

n=16

18,33 ± 1,63

n=9

15,75±1,14

n=7

2

Гормонорезистентная

  n=83

27,95±2,03

n=41

  18,5±1,39 р**

N=42

3

Кровотечение  n=37

27,75±2,66

n=19

20,16±1,3 р*

N=18

4

Перфорация n=17

31,0±2,66

n=6

27,3±4,33

N=11

5

Токсическая дилатация  n=19

27,38±2,89

N=10

20,8±4,00

n=9

Р* < 0,05; Р** < 0,01 при сравнении группы  энтерального питания с госпитальной диетой

  Проведен анализ течения раннего послеоперационного  периода у  больных  язвенным колитом. Летальность при  перфорации толстой кишки  достигала 47,05 % – из 17 больных умерло 8. При токсической дилатации летальность составила 5,2%, из 19 больных умер один, а  при кровотечении летальность - 8,1%, из 37 больных умерло 3. При неэффективности консервативной терапии летальность составила 1,01%, из 99 умер 1 пациент.

  Летальность в различных группах больных язвенным колитом по годам представлена в таблице 8.

  Таблица 8

Летальность у больных язвенным колитом с 1990-2008гг

Группы

1990-1995

1996-2000

2001-2008

Всего

Лет.%

Всего

Лет.%

Всего

Лет.%

Гормонорезистентная

n=83

19

-

13

-

51

-

Гормонозависимая

n=16

5

1

5

-

6

-

Перфорация  n=17

7

3

4

2

6

2

Токсическая дилатация  n=19

3

-

6

1

10

-

Кровотечение  n=37

14

3

11

-

12

-

Летальность %

48

14,58%

39

10,25%

64

2,35%

  За последние 5 лет (2001 – 2008) благодаря совершенствованию хирургической техники и тактики, а также анестезиологическому обеспечению больных язвенным колитом летальность удалось значительно снизить. При неэффективности консервативной терапии и плановых операциях в  гормонорезистентной и гормонозависимой группах больных, несмотря на высокую степень риска, летальных исходов не было. При кровотечении из толстой кишки и токсической дилатации летальных исходов  также не  отмечено. В группе больных с перфорацией умерло 2 пациента.

Общая летальность по годам снижалась с 14,58 %  (1990-1995)  до 10,25 % (1996 по 2000)  и до 2,35%  (2001 – 2008).

Выводы:

1. Выявленные нарушения гомеостаза на всех этапах хирургического лечения у больных  язвенным колитом зависят от степени метаболических сдвигов, обусловленных изменениями в системе белкового,  липидного, углеводного  обменов. В раннем послеоперационном периоде метаболические нарушения усугубляются  присоединением полиорганной дисфункции (увеличение токсических метаболитов, мочевины, амилазы, глюкозы с одной стороны и дефицит висцеральных белков, холестерина, липопротеинов - с другой).

2.  Операционно-анестезиологический риск у больных с тяжелыми формами язвенного колита связан с гиперпродукцией токсических метаболитов, синдромом «низкой вязкости крови», высокими уровнями короткоцепочечных жирных кислот, внутриклеточной гипергидратацией и катаболической направленностью процесса. По разработанной классификации самый высокий риск отмечен при перфорации кишки - 4,08 балла, при кровотечении - 3,71 балла, токсической дилатации - 3,68 балла. Более низкий риск при гормонорезистентной - 3,08 балла и гормонозависимой  форме - 3,17 балла.

3.  Разработанный алгоритм предоперационной подготовки и способ тотальной внутривенной  анестезии с применением оксибутирата  натрия является методом выбора при перфорации, массивной кровопотере и способствует снижению операционно-анестезиологического риска при  индексе в 4,08 и 3,71 балла, так как позволяет стабилизировать гемодинамику и улучшить состояние окислительно-восстановительных процессов на этапе операции.

4.  Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной седацией пропофолом и мидазоламом позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений в группе больных со стабильной гемодинамикой при индексе 3,71 балла и 3,17 балла,  создает многоуровневую защиту для снятия операционной и послеоперационной боли, способствует восстановлению функциональной активности кишечника, оптимизирует функцию дыхания.

5. Применение программы инфузионно-трансфузионной терапии у больных язвенным колитом, с помощью  коллоидов на основе желатина и кристаллоидов в соотношении 1:1 на этапе операции, является методом выбора при высокой степени операционно - анестезиологического риска (при индексе 4,08 и 3,71 балла),  позволяет стабилизировать систему гомеостаза, волемические показатели, улучшить реологические свойства крови.

6.  Парентеральное питание в послеоперационном периоде должно проводиться с учетом изменения трофического статуса при энерготратах 25 ккал/кг/сутки  концентрированными аминокислотным смесям из расчета 100 мл/кг массы тела в сутки.

7. Наиболее рациональной тактикой при не осложненном течении послеоперационного периода - применение энтерального питания гиперкалорическими смесями, которое способствует  уменьшению катаболической направленности процесса, восстановлению функциональной активности кишечника, снижению обьема инфузионно-трансфузионной терапии до 50 - 40 мл/кг.

8. Зондовое питание  гиперкалорическими смесями – метод выбора при осложненном течении язвенного колита, способствует более ранней стабилизации белкового и липидного обменов. При нарушении углеводного обмена, высоком индексе массы тела применение лечебно-диагностического алгоритма позволяет дифференцированно подходить к выбору энтерального питания, где преимущество на стороне смесей с низким гликемическим индексом (Диазон).

9. Использование разработанных алгоритмов позволили улучшить результаты лечения и снизить летальность при хирургическом лечении  больных  язвенным колитом с 14,58%  (1990)  до 2,35 %  (2008).

Практические рекомендации.

1. У больных с тяжелыми формами язвенного колита предоперационную подготовку следует направить на коррекцию гомеостаза, предусматривающую снижение степени гиповолемии, эндотоксемии, метаболических сдвигов. Инфузионная программа  должна  включать  инфузию коллоидов: гелофузин из расчета 8,8 ± 1,25 мл/кг, для стабилизации системы гемостаза свежезамороженную плазму 250-500 мл, при снижении НВ 90 г/л и ниже - эритроцитную массу в количестве 250-500 мл.

2. Медикаментозная поддержка включает обязательное введение глюкокортикоидов (преднизолон по 30 мг четыре раза в сутки) ингибиторов протеаз (гордокс 100000 ед четыре раза в сутки), дицинон через 6 часов по 2 мл. В случае экстренного оперативного вмешательства данная терапия должна проводиться на операционном столе.

3.  Для стабилизации  гемодинамики у больных  с тяжелыми формами язвенного колита  необходимо включить в премедикацию внутривенное введение  преднизолона  30 мг, мидазолама в дозе 0,08-0,1 мг/кг МТ. Индукция должна проводиться внутривенным введением оксибутирата натрия в дозе 0,033±0,007 мг/кг МТ, с последующим введеним фентанила в дозе 0,002±0,0018 мг/кг МТ,  миоплегия проводится введением релаксанта ардуана в  дозе 0,112 ±0,011 мг/кг МТ. Рекомендуется анестезию поддержиавать капельной инфузией оксибутирата натрия в дозе - 0,0127±0,0007 мг/кг/час, фентанила  - 0,0034±0,0002 мг/кг/час и ардуана - 0,056±0,002 мг/кг/час, что позволяет стабилизировать гемодинамику и повышает устойчивость  тканей мозга и сердца к гипоксии.

4. У больных язвенным колитом с выраженным геморрагическим синдромом (замедленной фибринолитической активностью, низким антитромбином Ш, синдромом низкой вязкости крови) алгоритм инфузионно-трансфузионной во время операции должен включать  переливание коллоидов:  гелофузин - 8,8 ± 1,25 мл/кг, альбумин - 3,8 ± 0,48 мл/кг, а также  концентрированные аминокислотные смеси - 8,4 ± 1, 28 мл/кг массы тела.

5. С целью предотвращения катаболической направленности  метаболизма с первого дня после операции в центральную вену необходимо вводить концентрированные аминокислотные смеси (неонутрин 15% - 500 мл с глюкозо-калиевой смесью – 10% глюкоза – 800 мл., КС1 4% - 200 мл.). Со второго дня после операции инфузионная программа включает  парентеральное питание (неонутрин 15% - 800 мл, дипептивен - 100мл, с 10% глюкозой - 800 мл, КС1 4% - 200мл., или три в одном – оликлиномель 1800 мл.).

6. Для энтерального питания у больных язвенным колитом с гиперкатаболизмом, ИМТ 18 и ниже целесообразно применение гиперкалорических смесей «Нутридринк», «Нутризон-Энергия», которые вводятся со второго дня после операции; при этом,  на 2 день вводится -3,2мл/кг МТ со скоростью 25 мл/час, на 3 день энтеральное питание применяется  - 7,14 мл на кг МТ в сутки со скоростью 25 мл/час, на 4 день - 10,34 мл на кг МТ в сутки со скоростью 50 мл/час, 5 день вводится  - 14,29 мл на кг  со скоростью  75 мл/час, 6 день  - 21,43 мл на кг МТ в сутки со скоростью 100 мл в час, 7 день  - 21,43 мл на кг МТ в сутки со скоростью 100 мл/час. 

7.При выраженных функциональных нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта должна применяться внутривенная инфузия  1%  раствора серотонина-адипината. Первый день после операции непосредственно перед введением 1мл 1% серотонина-адипината  разводили на 200мл изотонического физиологического раствора и с целью снижения побочных эффектов (тахикардии, повышения АД) вводили внутривенно медленно в течении 2 часов. В последующие 3-5 дней серотонин адипинап продолжали вводить в таком же разведении два раза в сутки (утром и вечером), а при необходимости 3 раза в сутки.

8. Для определения операционно-анестезиологического риска у больных язвенным колитом необходима пофакторная оценка, включающая следующие критерии: эндотоксемию, геморрагический синдром, трофологический статус, биохимические показатели, характеризующие метаболические нарушения, а также  наличие клинических признаков, указывающих на кишечные осложнения, системные поражения, сопутствующую патологию, возрастной фактор, что позволяет провести корреляционную зависимость и объективизировать предоперационную оценку тяжести состояния.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

 

1. Микрикова Л.В., Маят К.Е., Хачатурова Э.А., Варламова О.А. Состояние системы гемостаза у больных, оперированных по поводу неспецифических колитов// В кн: Проблемы проктологии. Выпуск 9.  М. 1989.  С. 227-235.

2. Хачатурова Э.А., Гридчик И.Е., Фомин С.А., Ерошкина Т.Д. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств у больных неспецифическим язвенным колитом//  В кн: Актуальные вопросы проктологии.  Материалы докладов Всесоюзной конференции. Киев.  1989. С 30-32

3.  Хачатурова Э. А.,  Киркин Б.В., Олейников П.Н., Фомин С.А., Варламова О.А. Инфузионная терапия и анестезия экстренных оперативных вмешательств у больных с осложненным течением неспецифического язвенного колита// В кн: Материалы Ш Респуб.  конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии.  Тбилиси. 1990. С. 377-379.

4. Хачатурова Э.А. Анестезия и инфузионно-трансфузионная терапия при хирургическом лечении неспецифических воспалительных заболеваний  толстой кишки// В кн: Проблемы проктологии. Выпуск 12. Научно-исследовательский институт проктологии. М. 1991. С. 202-207.

5. Хачатурова Э.А., Михайлянц Г.С., Катаева Л.Г. Потери по илеостоме и их влияние на гомеостаз после субтотальной резекции ободочной кишки у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки// Материалы докладов научно-практической конференции. В сб: Актуальные проблемы проктологии. Красноярск. 1991. С.42-43.

6. Олейников П.Н., Хачатурова Э.А., Варламова О.А. Реконструктивно-восстановительные операции у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки// Материалы докладов научно-практической конференции. Актуальные проблемы проктологии. Красноярск. 1991. С. 110-113.

7. Хачатурова Э.А., Варламова О.А., Олейников П.Н., Гридчик И.Е. Интенсивная терапия на этапах хирургического лечения больных неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки// В кн: Материалы  Краснодарской краевой конференции анестезиологов-реаниматологов. Краснодар. 1991. С.90-91.

8. Хачатурова Э.А., Олейников П.Н., Мусин И.И.,  Ковалева И.Г. Инфузионная терапия как компонент подготовки у больных с тяжелыми неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки//  В кн: Проблемы проктологии. Выпуск 13.  Научно-исследовательский институт  проктологии. М.: 1992. С. 199-205.

9. Хачатурова Э.А., Ковалева И.Г., Варламова О.А., Маят К.Е. Выбор метода обезболивания при хирургическом лечении неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки// В сб: Актуальные проблемы проктологии.  С-Пб. 1993. С. 138-140.

10. Хачатурова Э.А., Маят К.Е., Насырина Т.А., Ковалева И.Г., Павлова Г.Б., Мусин И.И. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных неспецифическим язвенным колитом// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1996. Т. 6. №3. С.63 – 73.

11. Хачатурова Э.А., Давыдова И.А., Мусин И.И., Насырина Т.А. Полиорганные нарушения  у больных неспецифическим язвенным колитом на этапах хирургического лечения// Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов 7-10 октября. Материалы докладов и сообщений. 1998.  М. С. 248.

12. Курбатов Н.Н., Хачатурова Э.А., Астахов В.А., Новикова Т.А. Особенности анестезиологического обеспечения реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке//  Вестник интенсивной терапии. 1999. № 4. С. 54-57.

13. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Астахов В.А., Костенко Н.В., Иванцова И.А. Инфузионная и энтеральная поддержка при обширных резекциях толстой кишки с илео- и сигмостомой у больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона// Материалы. Пятый международный конгресс: Парентеральное и энтеральное питание. М. 24-26 октября 2001. С.83.

14. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Иванцова И.А., Астахов В.А., Мусин И.И. Инфузионно-трансфузионная терапия критических состояний на этапах хирургического лечения  больных неспецифическим язвенным колитом//  2-ая Научно-практическая конференция  Северо-Западного Региона  России. Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний.  Материалы докладов. С-Пб. 24-25 апреля 2002. С. 144-145.

15. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Кондракова О.А., Вересов К.В., Затевалов А.М. Роль летучих жирных кислот в оценке метаболизма у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона в раннем послеоперационном периоде// Материалы.  Шестой международный конгресс: Парентеральное и энтеральное питание. М. 23- 25 октября 2002.С.97.

16. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Мусин И.И., Вересов К.В. Роль энтерального питания в раннем послеоперационном периоде при тяжелых формах  неспецифического язвенного колита и болезни Крона// Вестник интенсивной терапии. № 4. 2002. С. 25-28.

17. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Назаров В.А., Блинова О.В., Астахов В.А. Применение коллоидов на основе желатина для коррекции системы гемостаза при хирургическом лечении больных неспецифическим язвенным колитом// Вестник службы крови России. № 4. 2002. С. 17 – 19.

18. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В.Мусин И.И., Назаров В.А.  Применение энтерального питания у больных, оперированных по поводу неспецифического язвенного колита//  Вестник интенсивной терапии. № 3. 2003. С.66-70.

19.  Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В., Астахов В.А., Мусин И.И. Интенсивная терапия неспецифического язвенного колита и болезни Крона осложненных кровотечением, токсической дилатацией, перфорацией толстой кишки// Седьмой международный конгресс: Парентеральное и энтеральное питание. М. 22-24 октября 2003.  С. 101.

20. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Костенко Н.В., Вересов К.В. Эффективность раннего энтерального питания  «Стрессоном»  в послеоперационном периоде у больных с синдромом кишечной недостаточности// Материалы. Третья Научно-практическая конференция Северо-Западного региона России. Псков. 2003. С. 77-78.

21. Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д.  Биоимпедансная оценка водных  пространств у больных с резекцией толстой кишки по поводу неспецифического язвенного колита и болезни Крона, получавших в послеоперационном периоде нутритивную поддержку «Стрессоном»// Материалы. Третья  Научно-практическая  конференция Северо-Западного региона России. Псков. 2003. С. 17-18.

22. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Назаров В.А., Вересов К.В., Астахов В.А. Возможности коррекции системы гемостаза во время операций на толстой кишке// Материалы международной конференции  «Гемореология и Микроциркуляция».  Ярославль. 2003. С.101.

23. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Блинова О.В., Вересов К.В. Коррекция нарушений метаболизма в раннем послеоперационном периоде при тяжелых формах неспецифического язвенного колита и болезни Крона// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. № 4. 2003. С. 63-68.

24. Воробьев Г.И., Хачатурова Э.А., Назаров В.А., Ерошкина Т.Д. Оценка изменений показателей микроциркуляции и метаболизма на этапах операции и анестезии при тотальных формах неспецифического язвенного колита// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. №5. 2003. С. 66-70.

25. Покровский Г.А., Хачатурова Э.А., Вересов К.В., Ерошкина Т.Д. Интенсивная терапия больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, осложненных кровотечением, токсической дилатацией, перфорацией толстой кишки//  Вестник интенсивной терапии.  № 1. 2004. С. 36 – 39.

26.  Э.А. Хачатурова, В.А. Астахов, К.В. Вересов, О.В. Блинова. Применение кетопрофена (кетонал, Lek) в послеоперационном периоде у больных, оперированных на толстой кишке//  Вестник интенсивной терапии. 2004. № 4. с. 65-67.

27. Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д.  Коррекция волемического статуса в послеоперационном периоде у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона на фоне парентерального питания концентрированными растворами аминокислот// Материалы. Восьмой международный конгресс. Парентеральное и Энтеральное питание. 13-15 октября. 2004.  М. С. 18.

28. Хачатурова Э.А., Вересов К.В., Ерошкина Т.Д. Анестезиологическое обеспечение осложненного течения неспецифического язвенного колита и болезни Крона при кровотечении, токсической дилатации, перфорации толстой кишки//Материалы. Восьмой международный конгресс «Парентеральное и Энтеральное питание». 13-15 октября 2004.  М. С. 67.

29.  Хачатурова Э.А., Вересов К.В., Ерошкина Т.Д. Нарушение гомеостаза  у больных неспецифическим язвенным колитом после операции// Материалы. Восьмой международный конгресс «Парентеральное и Энтеральное питание». 13-15 октября 2004.  М. С. 68.

30. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В., Мусин И.И. Энтеральное питание в послеоперационной реабилитации больных язвенным колитом// Девятый международный конгресс: «Парентеральное и Энтеральное питание». Материалы  докладов 15-16 декабря 2005.  М. С. 97.

31.  Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Астахов В.А., Блинова О.В., Савушкин А.В. Оценка вводно-электролитного баланса и пути оптимизации инфузионной терапии у больных, оперированных по поводу осложнений неспецифического язвенного колита// Девятый международный конгресс:  «Парентеральное и Энтеральное питание». Материалы докладов 15-16 декабря 2005.  М. С. 14.

32. Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Астахов В.А., Блинова О.В. Динамика изменений волемического статуса в послеоперационном периоде у  больных  неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона на фоне парентерального питания концентрированными растворами аминокислот// У-ая Межрегиональная научно-практическая конференция  «Искусственное питание и Инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». Материалы Конференции. С-Пб, 7-8 апреля 2005. С 32-33.

33. Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Савушкин А.В., Селова Г.Н., Болихов К.В. Опыт применения трехкомпонентного препарата «Оликлиномель» для нутритивной поддержки больных с осложненным течением язвенного колита и болезни Крона// Десятый международный конгресс «Парентеральное и Энтеральное питание». М.  Материалы докладов. 20-21 декабря  2006. С. 11.

34. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В., Мусин И.И. Нарушения гомеостаза у больных язвенным колитом после операции// Десятый международный конгресс «Парентеральное и Энтеральное питание». М. Материалы докладов. 20-21 декабря  2006. С. 105.

35.  Вересов К.В., Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д., Савушкин А.В., Селова Г.Н., Блинова О.В., Болихов К.В. Коррекция водно-электролитного баланса у больных, оперированных по поводу язвенного колита// Вестник интенсивной терапии №2. 2007. С. 32-35.

36.  Хачатурова Э.А., Савушкин А.В., Ерошкина Т.Д., Середавкин Р.В., Мусин И.И.  Энтеральное питание в колопроктологии после операции// Материалы. Уфа. 2007. С. 647-649.

37. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д.; Савушкин А.В., Блинова О.В.  Особенности применения энтерального питания для  нутритивной поддержки больных с осложненным течением язвенного колита после операции// Одиннадцатый международный  конгресс «Парентеральное и Энтеральное питание. Материалы докладов. М. 14-15 декабря  2007. С. 90- 91.

38. Хачатурова Э.А., Курбатов Н.Н., Астахов В.А. Новикова Т.А. Способ анестезии  при восстановительно-реконструктивной операции на толстой кишке//  Патент Российской Федерации на изобретение. № 2153361. Бюл. Изобр. 27 июля 2000. С.10.

39. Хачатурова Э.А., Астахов В.А., Костенко Н.В., Ерошкина Т.Д. Способ тотальной внутривенной анестезии при экстренных оперативных обширных резекциях толстой кишки у пациентов неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона// Патент Российской Федерации на изобретение № 2203692. Бюл. Изобр. 10 мая 2003.

40. Хачатурова Э.А., Астахов В.А., Ерошкина Т.Д., Мусин И.И. Способ тотальной внутривенной анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона// Патент Российской Федерации на изобретение № 2203693. Бюл. Изобр. 10 мая 2003.

41. Астахов В.А., Хачатурова Э.А., Астахова И.А. Способ коррекции обезболивающей терапии// Патент Российской Федерации на изобретение № 2245173. Бюл. Изобр. 27 января 2005.

42. Хачатурова Э.А., Костенко Н.В., Астахов В.А., Вересов К.В., Ерошкина Т.Д., Ахмедова А.А., Мусин И.И. Способ послеоперационной реабилитации больных неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника// Патент Российской Федерации на изобретение №2245174. Бюл. Изобр. 27 января 2005.

43. Хачатурова Э.А., Ерошкина Т.Д. Энтеральное и парентеральное питание Неспецифические воспалительные заболевания кишечника// Под ред. академика РАМН, проф. Воробьева Г.И. и проф. Халифа И.Л. Миклош. М. 2008. С. 263 – 273.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.