WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КУЗЬМИНА

Диана Алексеевна

КОМПЛЕКСНОЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ,
ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ

14.01.14 – стоматология

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре последипломной подготовки по стоматологическим специальностям Института Медицинского Образования Новгородского Государственного Университета

Научные консультанты:

доктор медицинских наук  профессор        Мороз Борис Терентьевич

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор       Лучкевич Владимир Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор  Иванова Галина Григорьевна

доктор медицинских наук профессор Иорданишвили Андрей Константинович

доктор медицинских наук профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Ведущее учреждение – ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится  «___» ___________ 2011 г.  в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.089.03 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_____» ____________  2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор        О.В. Мироненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Стоматологическая помощь является одним из самых массовых и востребованных видов медицинского обслуживания населения (Мороз Б.Т., Данилов Е.О. 1995; Вагнер В.Д., 1998; Денисов И.Н., 2004; Щепин О.П., 2004; Медик В.А., 2007; Фадеев Р.А., Зубкова Н.В., Мартиросян С.С. [и др.], 2008; Максимовская Л.Н., Кузьмина Э.М., Вагнер В.Д. 2009).

Высокая стоматологическая заболеваемость детского населения РФ остается одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения (Стародубов В.И., 2002; Цимбалистов А.В., 2007, 2009; Хацкевич Г.А., 2009, 2010, Иорданишвили А.К., 2009, 2010 и др.).

Результаты клинико-статистических исследований свидетельствуют, что в большинстве регионов России более 78,0% детей в возрасте 12 лет имеют пораженные кариесом постоянные зубы, при средней интенсивности кариеса по индексу КПУ=2,91 (Кузьмина Э.М., 1999).

Почти половина 15-летних подростков имеют признаки поражения пародонта, у 31,0% определяется кровоточивость десен, у 25,0% выявлен зубной камень (Максимовская Л.Н., Кузьмина Э.М., 2009 и др.). Опыт отечественных и зарубежных специалистов свидетельствует, что недостаточно исследований клинико-патогенетических механизмов развития кариеса у детей. При этом отмечается, что в развитии кариеса играют роль изменения структуры множества генов, продукты которых оперируют в костном метаболизме (Kim J.G., 2003; Naves M., 2005). Изучение связи молекулярно-генетических маркеров генов с формированием кариеса представляется особенно актуальным у детей и подростков.

Большинство современных исследований посвящены изучению ассоциации полиморфизма гена рецептора витамина Д (Naves E., 2003; Kurabayachi T., 2004; Takkinstain A., 2004), гена остеокальцина (Colin E.M., 2003; Norppa H., 2004; Nordstrom P., 2005) с биохимическими маркерами костного ремодулирования и степенью деминерализации костной ткани в основном у взрослых и мало проводились у детей.

Недостаточно изучена взаимосвязь полиморфизма генов – гена рецептора витамина Д и остеокальцина по BsmI, TagI, ApaI, HindIII сайтам рестрикции, +12545GT полиморфизма (COLLA1), биохимических маркеров костного метаболизма, связь между степенью деминерализации костной ткани и развитием кариеса у детей. Большое внимание сегодня уделяется нарушению микробиоценоза полости рта, играющему существенную роль в этиологии кариеса.

Однако, последовательных и всесторонних микробиологических исследований, сопряженных с состоянием факторов врожденного иммунитета полости рта и общего иммунитета у детей при кариесе, проводится крайне мало.

В России практически отсутствуют комплексные исследования, содержащие всесторонний анализ данных клинического, микробиологического, биохимического и молекулярно-генетического обследования, позволяющие осуществлять доклиническую диагностику кариеса и уточнять характер ранних нарушений костного метаболизма у детей. Недостаточно исследований с обоснованием методов современного выявления маркеров кариеса, выяснения механизмов его развития, что позволило бы прогнозировать течение кариеса и риск возможной ранней потери зубов и развития зубочелюстных аномалий.

Одной из причин высокой стоматологической заболеваемости является недостаточное развитие системы диспансеризации детского населения (Вишняков Н.И., 2007; Орел В.И., 2007; Юрьев В.К., 2008).

Не имеют системного характера медико-организационные мероприятия по повышению уровня медицинской информированности, медико-социальной и профилактической активности детей и родителей, что приводит их к обращению за стоматологической помощью при наличии уже более тяжелых стадий стоматологической патологии (Медик В.А., 2008; Мчедлидзе Т.Ш., 2008). Однако, принимаемые организационные меры недостаточно адекватны темпам ухудшения стоматологического здоровья детей (Медик В.А., 2008).

Нуждаются в изучении медико-социальные факторы риска формирования кариеса у детей с учетом особенностей образа жизни в семье, уровня медицинской информированности родителей. Нет должного анализа потребности и доступности стоматологических услуг для детей и подростков. Отсутствует должное обоснование организационных форм работы детского врача-стоматолога в условиях детских поликлиник и школьных стоматологических кабинетов.

В современных условиях реализации приоритетных национальных программ по укреплению здоровья (особенно детского населения), снижение стоматологической заболеваемости возможно только при совершенствовании медико-организационных форм профилактики, современной, качественной диагностики и этапного лечения кариеса у детей. Это определило цель и задачи исследования.

Цель исследования. Изучить клинико-патогенетические и медико-социальные особенности развития кариеса у детей и обосновать медико-организационные мероприятия по совершенствованию системы ранней диагностики, профилактики, и этапного лечения кариеса у детей.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-статистическое и медико-социальное исследование распространенности кариозного поражения среди детского контингента Санкт-Петербурга.

2. Выявить особенности социально-гигиенического и соматического статуса с распределением детей по группам риска и тяжести клинического состояния.

3. Изучить клинико-патогенетические механизмы минерализации скелета с оценкой информативно-клинической значимости биохимических маркеров костного метаболизма.

4. Определить частоту генотипов и аллельных вариантов генов рецептора витамина Д и остеокальцина по BsmI, TagI, ApaI, HindIII сайтам рестрикции, +12545GT полиморфизма CollA1 у детей с разной степенью интенсивности кариеса. Выявить возможную взаимосвязь молекулярно-генетических маркеров с развитием кариеса у детей.

5. Проанализировать изменения гуморального и клеточного звена иммунной системы как маркеров развития кариеса у детей.

6. Дать оценку микробной колонизации полости рта основными симбионтами и условно-патогенными микроорганизмами и оценить их взаимосвязь с факторами врожденного местного иммунитета (каталицидином LL-37 и HNP1-3) и противовоспалительным цито­кином IL-8 у детей с различной степенью интенсивности кариеса.

7. Проанализировать взаимосвязь денситометрических, биохимических, иммунологических показателей при различных генотипах генов рецептора витамина Д и остеокальцина по соответствующим сайтам рестрикции и гена +12545GT полиморфизмом CollA1 у детей с разной степенью интенсивности кариеса.

8. Представить медико-математическое обоснование информативно-клинической и вероятностно-прогностической значимости биохимических, молекулярно-генетических, микробиологических и иммунологических маркеров и на их основе разработать модель ранней диагностики декомпенсированных форма кариеса.

9. Определить закономерности влияния особенностей клинического течения кариеса и эффективности лечебно-профилактических мероприятий на показатели качества жизни детей.

10. Обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию системы ранней диагностики, профилактики и этапного лечения кариеса у детей в условиях мегаполиса.

Научная новизна. Впервые представлено комплексное клинико-статистическое и медико-социальное исследование по изучению особенностей развития кариеса у детей с учетом социально-гигиени­ческого и соматического статуса. Впервые изучены клинико-патогенетические механизмы минерализации скелета с оценкой информативно-клинической значимости биохимических маркеров костного метаболизма у детей при кариесе. Выявлены особенности микробиоценоза полости рта и установлена их взаимосвязь с факторами врожденного местного иммунитета (кателицидина LL-37, HNP 1-3) и противовоспалительного цитокина IL-8 при кариеса у детей.

Впервые у детей с кариесом проведено определение полиморфизма гена рецептора витамина Д, гена остеокальцина по сайтам рестрикции для BsmI, ApaI, TagI, HindIII рестриктаз, +12545GT полиморфизма CollA1. Проанализирована частота встречаемости генотипов и аллельных вариантов генов, оперирующих в костном метаболизме, установлены ассоциации биохимических и денситометрических показателей костного метаболизма с различными генотипами гена рецептора витамина Д и гена остеокальцина, гена рецептора витамина Д с факторами общего и местного иммунитета у детей с разной степенью интенсивности кариеса. Впервые представлено фармако-экономи­ческое обоснование эффективности профилактики и ранней диагностики кариеса. Впервые представлена медико-математическое обоснование информативно-клинической и вероятностно-прогностической значимости биохимических, молекулярно-генетических, микробиологических и иммунологических маркеров и на их основе разработана модель ранней диагностики декомпенсированных форма кариеса.

Установлены закономерности влияния на показатели качества жизни детей особенностей клинического течения и эффективности лечебных и профилактических мероприятий. На основе медико-социологического анализа изучена потребность, своевременность и доступность стоматологической помощи детям с кариесом. По данным хронометража выявлены особенности подготовительной и лечебной работы детского врача-стоматолога. Впервые представлено обоснование клинико-организационных мероприятий по совершенствованию системы ранней диагностики, профилактики и этапного лечения детской стоматологической патологии.

Научная, теоретическая и практическая значимость определяется результатами исследования, позволившими выявить медико-социальные и эпидемиологические особенности распространенности кариозного поражения среди детского населения и оценить потребность, своевременность и доступность основных видов детской стоматологической помощи в современных условиях мегаполиса. Выявленные закономерности социально-гигиенического функционирования и клинического состояния детей позволяют врачам-стоматологам и другим специалистам амбулаторно-поликлинических учреждений распределить их по группам медико-социального и клинического риска, корректировать формы индивидуальной и групповой профилактики. Установленные взаимосвязи денситометрических и биохимических показателей минерализации костной ткани, микробиологических, молекулярно-генети­ческих, иммунологических и других изменений могут быть использованы как специфические диагностические маркеры на ранних стадиях формирования кариеса у детей, при оценке динамики клинического течения и эффективности профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий. Представленное фармако-экономическое обоснование эффективности профилактики и ранней диагностики позволяет врачам-стоматологам применять альтернативные (моно и комбинированные) схемы лечебно-профилактического воздействия при кариесе и его осложнениях. Выявленные организационно-функциональные особенности деятельности врача-стоматолога могут быть использованы руководителями медицинских учреждений при планировании и анализе деятельности, при оценке своевременности и качества стоматологической помощи. Результаты медико-организационного анализа позволяют руководителям общегородских и муниципальных органов и учреждений здравоохранения определять приоритеты управленческих решений по оптимизации системы профилактики, динамического наблюдения и лечения детей со стоматологической патологией.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор принимал непосредственное участие в организации, планировании, разработки комплексной программы и проведении исследования (2004–2010 гг.) с клиническим анализом распространенности кариеса среди детского населения Санкт-Петербурга, с проведением медико-социол­огического изучения основных видов жизнедеятельности детей и их семей, с оценкой качества жизни больных детей. Автором самостоятельно разработаны специальные клинико-статистические программы для выкопировки данных из первичной медицинской документации, для проведения медико-социологических, клинико-диагностических исследований, для хронометражных исследований. С использованием специальной программы автором непосредственно выполнены клинико-математические и фармако-экономические исследования. При непосредственной подготовке и участии автора проводился забор материала для проведения биохимических, микробиологических, иммунологических и лабораторных исследований, которые выполнялись в сертифицированных специализированных лабораториях медицинских вузов (СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии) с дальнейшим анализом данных с непосредственным участием автора исследования, за что автор приносит благодарность.

Анализ, интерпритация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций полностью выполнены лично автором. Доля участия автора в накоплении информации до 90%, в математико-статистической обработке более 80%, в обобщении и анализе материала до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. С учетом выявленных медико-социальных и клинико-патогенетических особенностей развития кариеса приоритетные профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия целесообразно проводить среди детей выделенных групп риска, обусловленного нарушением костного метаболизма; развитием биохимических, дисбиотических и трофических нарушений; спецификой микробиоценоза и химических повреждений полости рта; изменениями гуморального, клеточного и местного звена иммунной системы; уровнем медицинской информированности, гигиенической грамотности и профилактической активности детей.

2. Генетически детерменированные нарушения костного метаболизма у детей с кариесом проявляются изменением биохимических маркеров, снижением минеральной плотности костной ткани и коррелируют со степенью интенсивности кариеса.

3. Уровень местного и общего иммунитета у детей при кариесе имеет корреляционную зависимость с генами, оперирующими в костном метаболизме. Нарушения местного иммунитета при СОПР сопровождаются развитием дисбиотических изменений в данном биотопе, повышением функциональной активности представителей условно-патогенной флоры и утяжеляют течение кариеса.

4. Новый алгоритм комплексного обследования, дифференцированного комплексного лечения и диспансерного наблюдения в содружестве со специалистами других специальностей позволяет улучшить качество жизни, снизить или остановить прирост интенсивности кариеса у детей с разной тяжестью заболевания. Фармако-экономический анализ предложенного протокола ведения больных показывает существенные преимущества перед традиционным способом лечения и диспансерного наблюдения.

5. Клинико-диагностическая модель и алгоритм этапной профилактической, лечебно-диагностической деятельности позволяет обеспечить комплексность, преемственность и качество детской стоматологической помощи и может быть использовано при разработке и реализации городских (районных) профилактических и оздоровительных программ.

Апробация результатов работы. Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на различных научных конференциях и форумах:

– Международных: конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб., 2003; 2008; 2009; 2010); «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008); «Интеграция остеопатии в национальный проект «Здоровье»: Возрастная остеопатия. Жидкостно-соединительнотканный аспект», (СПб., 2008); «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); «Проблемы здорового образа жизни» (СПб., 2009); Европейских конгрессах по генетике человека (Вена, Австрия, 2009; Швеция, Гетеборг, 2010).

– Всероссийских: «Общественное здоровье, управление и подготовка кадров» (Москва, 2002); «Профессия и здоровье» (Москва, 2002); на VΙ, VII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2009, 2010); «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2008); 16-м съезде детских гастроэнтерологов (Москва, 2009); «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей. Актуальные проблемы в стоматологии» (Уфа, 2006); «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург 2010» (СПб., 2010).

– Региональных: «Современные проблемы фармакотерапии г. Санкт-Петербург – 2009» (СПб., 2009); «Воронцовские чтения» (СПб., 2010); заседании общества детских гастроэнтерологов Санкт-Петербурга «Диреал» (СПб., 2009, 2010); «Хлопинские чтения» «Здоровье населения в современной среде обитания» (СПб., 2006)и др.

Внедрение. Получен 1 патент на изобретение (№ 2401072 от 10.10.2010 г.), а также 2 удостоверения на рационализаторское предложение (№ 1779 от 29.05.2008 г.), (№ 1777 от 29.05.2008 г.).

Ряд положений теоретического и прикладного характера, сформулированных в диссертационном исследовании, использованы при подготовке учебных пособий: «Эндодонтия: методология и технология» (утв. 06.12.2007 г. Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию), «Анатомо-функциональные и этиопатогенетические аспекты диагностики и лечения ортодонтических пациентов» (утв. 17.04.2009 г. Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию), «Роль гигиены полости рта в профилактике основных стоматологических заболеваний» (утв. 25.11.2009 г. Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию); учебно-методическое пособие «Ребенок как пациент стоматологической клиники», «Формирование позитивного отношения детей к лечению зубов»; и усовершенствованных медицинских технологий: «Дифференциальная диагностика герпетических поражений слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта и пульпы зуба» (утв. 17.05.2008 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга); «Применение зубных паст «WELEDA» для оздоровления полости рта при рефлюкс-эзофагите» (утв. 17.05.2008 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга).

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре детских болезней с курсом общего ухода за детьми Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии, кафедре терапевтической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практическую деятельность стоматологических поликлиник Санкт-Петербурга.

По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, из них 15 – в ведущих изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, включающего 424 источников (307 отечественных и 117 иностранных). Диссертация изложена на_300 страницах, содержит _62 таблицы, __44 рисунка и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе детских амбулаторных и стационарных государственных учреждений и стоматологических центров Санкт-Петербурга (2003–2010 гг.), которые осуществляют прием детей различного возраста. Из общего числа 1035 осмотренных стоматологических пациентов (779 чел. – с диагностированным кариесом, 256 чел. – интактные) на основании результатов медико-социологического и клинического обследования была отобрана репрезентативная группа пациентов из 165 детей в возрасте 12–15 лет. С учетом степени тяжести кариеса эти пациенты были распределены на 3 группы (42 чел. – интактные, 50 чел. – c компенсированной формой, 73 чел. – с декомпенсированной формой кариеса), однородные по возрастно-половым характеристикам, среди которых проводились дополнительные клинические, диагностические обследования, лабораторные (биохимические, иммунологические и микробиологические), генетические исследования. При этом были определены основные критерии для исключения детей по клиническим показаниям.

Комплексное исследование проводилось поэтапно.

На первом этапе была разработана специальная комплексная программа клинико-статистического и медико-социального исследования, по которой изучались особенности и факторы риска основных видов жизнедеятельности и социально-гигиенического функционирования детей и семьи ребенка.

Из первичной медицинской документации выкопировывались сведения о социально-бытовых, медико-социальных, клинико-функцио­нальных характеристиках ребенка. При клинико-статистическом анализе выявлялись особенности клинического течения кариеса и ее осложнений, структура выявленной патологии.

Проведенное комплексное медико-социальное и клинико-статистическое исследование позволило распределить обследованных детей по группам медико-социального и клинического риска с учетом степени интенсивности кариеса. Специальный раздел программы был направлен на изучение уровня медицинской информированности, гигиенической грамотности, медико-социальной и профилактической активности детей и их родителей.

Объективные клинические стоматологические обследования позволили оценить состояние зубо-челюстного аппарата; показания к ортодонтическому лечению; оценить состояния языка, носоглотки слизистой оболочки полости рта, пародонта, зубов. Значительный раздел программы предусматривал гигиеническую оценку полости рта, нуждаемость в первичной и вторичной профилактике.

С целью изучения качества работы врача-стоматолога была разработана специальная программа, с помощью которой предполагалось изучить среди родителей причину обращаемости за стоматологической помощью, обеспечение доступности детской стоматологической помощи в государственных и коммерческих стоматологических учреждениях.

Проведено медико-социологическое обследование детских врачей-стоматологов для субъективной медико-социальной оценки воздействия факторов риска трудовой деятельности на степень их утомляемости и удовлетворенности работой.

С целью оптимизации трудовой деятельности детского врача-стоматолога был проведен недельный хронометраж на поликлиническом приеме врачей.

В процессе исследования (проведенного совместно с Киселевой Е.Г., 2003 г.), была разработана и апробирована «Стандартизованная шкала общения и действий врача при лечении зубов у детей и подростков» с оценкой качества и эффективности работы.

С целью оценки динамики клинических состояний и эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий проводилось определение качества жизни (КЖ) детей с помощью международного опросника SF-36.

Комплексность исследования предусматривала необходимость полного обследования пациентов (клинического, диагностического, лабораторно-инструментального, физиологического, иммунологического, биохимического, клинико-статистического, медико-социо­логического и оценки качества жизни), определение группы риска стоматологической патологии, назначение соответствующей программы дополнительного клинического обследования.

Анализировались клинико-патогенетические изменения, которые выявлялись при разной степени интенсивности кариеса у детей. Все дети обследованы по единому протоколу: осмотр стоматолога, педиатра, эндокринолога, генетика, иммунолога; двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия на денситометре Hologic с педиатрической референтной базой; биохимическое исследование маркеров минерального обмена: определение уровней общего и ионизированного кальция, фосфора, биохимическое исследование маркеров костного метаболизма; молекулярно-генетические исследования: определение BsmI, ApaI, TagI полиморфизма гена рецептора витамина D (VDR) и HindIII полиморфизма гена остеокальцина, +12545GT полиморфизма CollA1. Осуществлялся забор материала из зубодесневой борозды для бактериологического исследования на аэробную и анаэробную флору и забор ротовой жидкости для иммунологического обследования.

Последующие этапы работы потребовали углубленного анализа клинико-патогенетических механизмов при развитии кариеса и использования дополнительных методов обследования.

Проведение костной денситометрии поясничного отдела.

Содержание минерала в костной ткани (ВМС) и минеральная плотность костной ткани (ВМД) оценивались методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии DХА (L2 -L4) на остеоденситометре Hologic QDR-4500 С. В соответствии с критериями ВОЗ нормальная минеральная плотность кости диагностировалась при
Z-sсоге > -1,0 SD; остеопения при Z-sсоге<1 SD, но > 2,5 SD; остеопороз – при Z-sсоге < 2,5 SD. Всего 167 исследований.

Определение концентрации в крови маркеров костного метаболизма.

Стандартное биохимическое исследование сыворотки крови проводилось в биохимических лабораториях Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии с применением следующих методов.

Определения уровня щелочной фосфатазы – кинетический анализ по рекомендации DGKC (165 исследований).

Определение содержания ионизированного кальция в плазме крови вы полнено с помощью ионоселективных электродов на аппарате Микролит "Конелаб", Финляцция (165 исследований).

Определение маркеров костного метаболизма (остеокалыщн, продуктов деградации коллагена I типа – коллагеновых поперечных соединений – -СrossLaps, паратгормон) осуществлялось при помощи иммунноэлектрохемилюминисцентного способа (165 исследований).

Остеокальцин в сыворотке определен иммуноферментным методом при помощи тест-системы «Nordic Bioscience Diagnostics A/S N-MID TM». Тест система основана на использовании двух высокоспецифических моноклональных антител (Mabs) к человеческому остеокальцину (165 исследований).

Для определения продуктов деградации коллагена I типа в сыворотке и плазме крови -СrossLaps использована тест-система "Elecsys β-CrossLaps/serum" (165 исследований).

Для определения паратиреоидного гормона (ПТГ) применялась тест-система DSL-10-8000 ACTIVE I-PTH ELESA (Enzyme – Linked Immunosorbent Assay) (165 исследований).

Методы иммунологического исследования.

Оценка клеточного звена иммунитета. Определение количества CD3+, CD4+, CD8+. Использовали ИКО 90 (CD3+) – маркеры зрелых Т-лимфоцитов, ИКО 86 (СD4+) – маркеры Т-хелперов-индукторов, ИКО 31 (СD8+) – маркеры Т-супрессоров и цитотоксических клеток (165 исследований).

Изучение гуморального звена иммунитета.

Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов Ig A, IgМ и Ig G методом простой иммунодиффузии по Манчини (165 исследований).

Изучение местного иммунитета.

Определяли в ротовой жидкости (РЖ) уровень антимикробных пептидов (АМП) – кателицидина LL-37 и дефензима 1-3 и противовоспалительного цитокина ИЛ-8. РЖ центрифугировали, надосадочную жидкость отбирали и замораживали до исследования. Методом твердофазного иммуноферментного анализа определяли уровень цитокина ИЛ-8 (ООО «Цитокин», Россия) и антимикробных пептидов: дефензима HNP 1-3 и кателицидина LL-37 (Hycult Byotechnology, Дания) (165 исследований).

Методы исследования микробиоценоза ротовой полости.

Микробиологическое исследование проводилось в бактериологической лаборатории СПбГМА им. И.И. Мечникова. Материалом для изучения микрофлоры ротовой полости являлось содержимое зубодесневой борозды. Методика забора материала для бактериологического исследования осуществлялась стандартным образом. Для выделения микроорганизмов (аэробных и анаэробных бактерий, грибов) использовалась тест-система La Chema фирмы Pliva (Брно, Чехия), в основе которой лежит биохимический метод идентификации (165 исследований).





Проводился лактобациллярный тест посредством забора ротовой жидкости  в пробирку с питательной средой для лактобацилл (165  исследований).

Определение антилизоцимной активности осуществлялось с использованием одинаковой концентрации лизоцима для всех тестируемых культур – 1 мкг/мл питательной среды (165 исследований).

Молекулярно-генетическое исследование генотипов и аллельных вариантов генов, оперирующих в костном метаболизме.

На данном этапе проведено исследование полиморфизма гена рецептора витамина Д (VDR) и гена остеокальцина по сайтам рестрикции ТаgI, АраI, BsmI, НindIII, +12545GТ полиморфизма гена Col1A1, выполненное методом ПЦР с последующим рестрикционным анализом. Выделены следующие генотипы: BB, Bb, bb; T, Tt, tt; A, Aa, aa соответственно; генотипы по HindIII – сайту рестрикции гена остеокальцина: HH, Hh, hh, а также SS, Ss, ss – +12545GТ полиморфизма гена Col1A1 (Исследование проведено в лаборатории молекулярной диагностики, с расширенной группой экогенетики, руководитель д.м.н, профессор В.И.Ларионова, 165 исследований).

Изучена взаимосвязь клинических данных, денситометрических показателей, биохимических маркеров костного метаболизма, иммунологических показателей и генотипов генов VDR, Hind III остеокальцина, +1245G/Т полиморфизма гена Col1A1 с целью выявления наиболее частых механизмов формирования кариеса.

С целью определения приоритетности и эффективности используемых методов ранней профилактики и лечения проводился фармако-экономический анализ.

Полученные результаты обрабатывали с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Соответствие статистического распределения эмпирических показателей теоретическому нормальному распределению Гаусса оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. При малых объемах выборок распределение оценивалось как близкое к нормальному при приблизительном равенстве среднего арифметического и медианы, симметричности минимальных и максимальных значений относительно среднего значения и при условии, что коэффициенты асимметрии и эксцесса по абсолютной величине значительно не превышали 2. Методы описательной статистики количественных признаков включали оценку среднего арифметического (M), среднего квадратического отклонения (s) для признаков, имеющих нормальное распределение, медианы и интеквартильного размаха – в остальных случаях, а также распределение частот для качественных признаков. Для оценки межгрупповых различий показателей, имеющих нормальное распределение, применяли однофакторный дисперсионный анализ по методу Фишера и критерий Стьюдента t, в противном случае – критерии Краскела–Уоллиса и Манна – Уитни. При сравнении частотных величин применяли критерий Пирсона χ2 и точный метод Фишеpа.

Для оценки динамики исследуемых количественных показателей на фоне применяемой терапии применяли парные тесты (Стьюдента и Вилкоксона). При визуализации данных динамического наблюдения по оси ординат наносилась величина Δ%, равная отношению абсолютного изменения показателя за исследуемый период к исходному значению показателя, умноженному на 100%.

Для анализа частотного распределения аллелей и генотипов полиморфизмов изученных генов по Харди-Вайнбергу был использован критерий χ2. Оценка достоверности различий в частотах встречаемости аллелей и генотипов, а также других качественных характеристик между группами проводили при помощи точного метода Фишера.

Анализ зависимости между признаками проводили с помощью
r - критерия Пирсона, rs - критерия Спиpмена и Ск – скорректированного коэффициента сопряженности Пирсона, основанного на статистике χ2.

В целях научной и практической целесообразности были проведены специальные математико-статистические (с использованием адекватных математических методов) расчеты величины риска развития кариеса и на основе дискриминантного анализа разработана модель прогноза развития кариеса с учетом влияния клинических, биохимических, молекулярно-генетических маркеров костного метаболизма, микробиологических, иммунологических факторов.

С целью определения приоритетной значимости факторов риска, влияющих на развитие кариеса, проведены расчеты относительного риска (relative risk) медико-социальных, генетических, микробиологических факторов.

Кpитический уpовень значимости (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых pазличий или фактоpных влияний) пpинимали pавным 0,05. Для устранения эффекта «множественных сравнений» при сравнении трех групп критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,017 с учетом поправки Бонферрони.

Данные исследования были подвергнуты обpаботке на ПК с использованием стандаpтного пакета пpогpамм «STATISTICA» v. 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Особенности социально-гигиенического функционирования,
образа жизни и среды обитания, соматического статуса определяющие риск развития кариеса у детей Санкт-Петербурга
и их потребность в стоматологической помощи

Проведенный анализ позволил выявить наиболее значимые факторы риска развития кариеса у детей. Это – патология беременности и родов (χ2 =48,3; Ck=0,29; p<0,001), искусственное вскармливание (χ2 = 23,7; Ck=0,21; p<0,001), гипотрофия и рахит на 1-м году жизни (χ2 = 57,0; Ck=0,32; p<0,001); анемия (46,7%; χ2 = 104,0; Ck=0,43; p<0,001), пищевая и медикаментозная аллергия (57%; χ2 = 37,6; Ck=0,26; p<0,001), задержка физического развития (39,1%; χ2 = 21,9; Ck=0,20; p<0,001). Выявлено, что кариес с высокой частотой выявляется среди детей с сопутствующей общесоматической патологией: при болезнях костно-мышечной системы (74,2 на 100 обсле­дованных), органов пищеварения, в том числе с наличием синдрома мальабсорбции, кислотозависимых заболеваний (58,5); при болезнях уха, горла, носа (38,8), мочевыделительной системы (20,5), болезнях системы кровообращения (17,7), эндокринных заболеваниях (11,5).

Наличие соматической патологии повышает риск развития кариозной болезни в 2 раза (2=513,2; р<0,001), причем отмечена прямая корреляционная зависимость между степенью интенсивности кариеса и коэффициентом отягощенности соматической патологией.

Установленная достоверная сопряженность выявленной общесоматической патологии с кариесом позволила выделить 4 группы риска по развитию кариеса и возникновению декомпенсированных форм, объединенных единым патогенетическим механизмом. Максимальный риск развития кариеса выявлен при заболеваниях костно-мышечной системы (остеопения, остеопороз) (RR=1,9 [1,8; 2,1]); заболеваниях, сопровождающихся тканевой гипоксией (RR=1,5 [1,4; 1,6]); воспалительных заболеваниях различных органов и систем, снижающих иммунологическую резистентность организма (RR=1,4 [1,3; 1,4]); кислотозависимых заболеваниях ЖКТ, ГЭРБ (RR=1,4 [1,3; 1,6]).

В отдельную, пятую группу, были выделены обследованные дети с неблагоприятным характеристиками социально-гигиенического функционирования, образа жизни и среды обитания.

Учитывая, что наиболее высокий риск развития кариеса отмечен при заболеваниях костно-мышечной системы, изучено состояние костного метаболизма у детей при кариесе.

Клинико-патогенетические механизмы минерализации и метаболизм костной ткани при развитии кариозной болезни у детей

В процессе исследования выявлены особенности минерализации костной ткани у детей с кариесом разной степени интенсивности. У детей с декомпенсированной формой кариеса зарегистрированы наименьшие показатели ВМД по сравнению с компенсированной формой (р=0,008) и интактными (р=0,0000).

Проведенный анализ средних уровней Ca++ и фосфора сыворотки крови у детей выявил статистически значимые связи между данными показателями и клиническим течением кариеса.

При анализе полученных результатов обращает на себя внимание тот факт, что у детей с декомпенсированной формой кариеса уровень ионизированного кальция достоверно выше (1,11±0,08 ммоль/л), чем при компенсированной форме (1,08±0,05 ммоль/л; р=0,01) и у интактных (1,06±0,06 ммоль/л, р=0,003).

Выявлены достоверные различия содержания фосфора в сыворотке крови детей с компенсированной формой кариеса и интактными (1,61±0,15 ммоль/л и 1,50±0,21 ммоль/л, р=0,004).

Как показало исследование, диагностическую значимость имеет исследование маркеров остеосинтеза и резорбции кости.

Анализ средних уровней остеокальцина (маркера остеосинтеза) сыворотки крови у детей выявил статистически значимые связи между данным показателем и клиническим течением кариеса (р=0,0000). Наименьшие значения уровня остеокальцина наблюдались у детей с декомпенсированной формой кариеса, по сравнению с компенсированной формой и интактными (55,72±28,22 нг/мл, 91,69±37,12 нг/мл и 88,29±33,10 нг/мл, р=0,0000).

Анализ уровней концентрации -CrossLaps выявил его статистически значимую положительную корреляционную взаимосвязь с клиническим течением кариеса (r=0,35, р=0,0000). С высокой степенью достоверности установлено, что у детей с декомпенсированной и компенсированной формой кариеса показатель -CrossLaps крови (1,77+1,04 нг/мл и 1,28+0,75 нг/мл соответственно) выше, чем аналогичный показатель у интактных детей (0,94±0,41 нг/мл; р=0,0000, р=0,01 соответственно).

Для оценки информативности маркеров резорбции кости в формировании кариеса проведен анализ взаимосвязи концентраций остеокальцина и -CrossLaps.

У детей с декомпенсированной формой высокие показатели -CrossLaps чаще ассоциированы с низкими показателями ОК по сравнению с аналогичными показателями при высоком и нормальном уровне ОК (р=0,008), в то время как у детей с компенсированной формой высокая активность -CrossLaps чаще встречается у пациентов с высокими показателями ОК по сравнению с пациентами с низким уровнем ОК (р=0,001).

Обращает на себя внимание, что у детей с декомпенсированной формой кариеса между показателями ОК и -CrossLaps имеется достоверная значимая обратная корреляционная взаимосвязь (r=-0,22, р=0,043), а в группе детей с компенсированной формой и у интактных имеется достоверная значимая прямая корреляционная взаимосвязь (r=0,42, р=0,002 и r=0,58, р=0,0000).

Таким образом, на основании представленных данных можно говорить о том, что в одних случаях, где доминируют процессы резорбции в формировании кариеса, также нарушены процессы остеосинтеза, что создает дополнительные предпосылки для прогрессирования кариеса; в других случаях ускоренная резорбция кости сочетается с компенсаторным повышением концентрации остеокальцина крови, что в какой-то степени может замедлить прогрессирование кариеса.

Представленные факты свидетельствуют в пользу многофакториальной природы формирования кариеса. Изученные показатели и выявленные изменения биохимических маркеров остеосинтеза и резорбции кости у детей с кариесом имеют свои контуры регуляции, а обнаруженные отклонения у пациентов с кариесом определяются генетическими особенностями. В связи с этим в дальнейшем мы сочли целесообразным провести исследование генетических маркеров, оперирующих в костном метаболизме.

Для изучения влияния метаболических нарушений на развитие и течение кариеса изучена взаимосвязь показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с биохимическими маркерами костного метаболизма.

Учитывая, что одним из ведущих механизмов формирования кариеса может быть нарушение остеогенеза (поскольку остеокальцин (ОК) является специфичным и основным неколлагеновым белком кости и биохимическим маркером остеосинтеза) проведен сравнительный анализ показателей денситометрии у детей с кариесом, имеющих различные уровни ОК.

Показатели ВМД при пониженном уровне ОК в группе детей с декомпенсированной формой кариеса (0,81+0,17 г/см2) достоверно ниже, чем аналогичные показатели у детей с компенсированной формой (0,91+0,14 г/см2, р=0,03) и у интактных (0,93+0,12 г/см2, р=0,001). Подобные изменения в денситометрических показателях отмечаются и при нормальных концентрациях ОК. Так, при нормальных показателях ОК у детей с декомпенсированной формой ВМД ниже (0,75+0,13 г/см2) по сравнению с показателями у детей при компенсированной форме (0,92+0,11 г/см2; р=0,0000) и у интактных (1,03+0,00 г/см2; р=0,0000). В свою очередь, у пациентов с повышенными показателями ОК в группе детей с декомпенсированной формой кариеса ВМД выше (1,04+0,03 г/см2), чем в группе с компенсированной формой (0,82+0,22 г/см2; р=0,0002) и у интактных (0,91+0,11 г/см2; р=0,0005).

В тоже время, внутри группы детей с декомпенсированной формой кариеса отмечены достоверные различия показателей ВМД в зависимости от различной активности ОК (р=0,0004). При этом, в группе детей с декомпенсированной формой кариеса важное значение имеют компенсаторные механизмы регуляции содержания ОК в крови.

Для более объективной оценки информативности маркеров резорбции кости в формировании кариеса у детей проведен сравнительный анализ взаимосвязи денситометрических показателей с концентрацией -CrossLaps сыворотки крови в группах пациентов с разной степенью интенсивности кариеса. Анализ значений ВМД выявил статистически значимые связи между данным показателем и клиническим течением кариеса (F=8,34, р=0,004). Кроме того, более высокие показатели резорбции у детей с декомпенсированной формой кариеса сопряжены с более низкими показателями денситометрии ( r = -0,24, р=0,03).

Таким образом, у детей при кариесе, независимо от степени его интенсивности, наблюдается снижение минеральной плотности костей и изменения биохимических показателей минерального и костного обмена, что свидетельствует о системном характере поражения костной ткани у этих пациентов. Степень выраженности этих изменений возрастает пропорционально степени интенсивности кариеса (р<0,05).

В нашем исследовании для уточнения генеза развития кариеса исследован полиморфизм гена рецептора витамина Д (VDR): по Bsm I-, TagI- и ApaI-сайтам рестрикции с выделением генотипов BB, Bb, bb; TT, Tt, tt и AA, Aa, aa соответственно; а также полиморфизм гена остеокальцина по HindIII-сайту рестрикции с выделением HH, Hh, hh генотипов; +12545GT полиморфизма CollA1 с выделением генотипов SS, Ss, ss с расчетом относительного риска (RR).

Изучение распространенности полиморфных аллелей в группах детей с кариесом и у интактных выявило более высокую частоту встречаемости полиморфных аллелей В, А, t гена VDR в группах детей с декомпенсированной и компенсированной формами кариеса по сравнению с интактными (р<0,0001), (рис. 1). Кроме того, при декомпенсированной форме в отличие от компенсированной формы и интактных чаще встречается H-аллель гена остеокальцины (р<0,0001) и s-аллель +12545GT полиморфизма CollA1 (р<0,0000).

Анализ распределения аллелей, для которых установлена отрицательная ассоциация, показал, что частота встречаемости b-аллеля составила 81,3% у пациентов с декомпенсированной формой и 87,0% при компенсированной форме кариеса (р<0,0000); T-аллеля – 83,3% и 93,6% (р=0,02); а-аллеля – 73,4% и 67,4% (р=0,37) гена VDR. Что касается h-аллеля гена остеокальцина, то достоверные различия получены при сравнении декомпенсированной формы и интактных (р=0,009). Частота встречаемости S-аллеля достоверно снижается пропорционально тяжести кариозного процесса (р=0,0000) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение частот распространенности полиморфных аллелей BsmI, ApaI, TagI гена VDR,  HindIII гена остеокальцина и +12545GT полиморфизма CollA1 у детей с разной степенью интенсивности кариеса и значения относительного риска (RR).

При сравнении аллелей выделены те из них, частота которых была значимо выше (р < 0,05) у детей с кариеса, что (при RR > 1) позволило выделить их в качестве маркеров, ассоциированных с развитием кариеса (рис. 1).

Присутствие же аллелей, для которых RR<1 – a, b, T гена рецептора витамина Д, h гена остеокальцина, S +12545GT полиморфизма CollA1 свидетельствует об их протективном значении в развитии кариеса.

При анализе распределения генотипов у детей с кариесом установлено, что генотипами, носительство которых достоверно повышено при изучаемой нозологии, являются BB, Bb; Tt, tt; Aa гена рецептора витамина Д, а также Hh, HH гена остеокальцина и SS +12545GT полиморфизма CollA1 (табл. 1, 2, рис. 2).

Таблица 1

Распределение частот распространенности полиморфных генотипов BsmI, ApaI, TagI гена VDR у детей с разной степенью интенсивности кариеса (%)

Генотип

Степень интенсивности кариеса

Итого

Интактно

Компенсрованная
форма

Декомпенсированная
форма

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

BB

0

0,0

6

13,0

12

18,8

18

11,8

bb

31

73,8

19

41,3

8

12,5

58

38,2

Bb

11

26,2

21

45,7

44

68,8

76

50,0

Всего

42

100,0

46

100,0

64

100,0

152

100,0

TT

32

76,2

19

40,4

9

13,6

61

39,4

tt

0

0,0

3

6,4

11

16,7

14

9,0

Tt

10

23,8

25

53,2

45

68,7

80

51,6

Всего

42

100,0

47

100,0

66

100,0

155

100,0

AA

8

19,0

15

32,6

9

14,1

40

26,3

aa

27

64,3

12

26,1

6

9,4

45

29,6

Aa

7

16,7

19

41,3

41

64,1

67

44,1

Всего

42

100,0

46

100,0

63

100,0

152

100,0

Таблица 2

Распределение частот распространенности полиморфных генотипов и аллелей HindIII гена остеокальцина у детей с разной степенью интенсивности кариеса

Генотип

Степень интенсивности кариеса

Итого

Интактно

Компенсрованная
форма

Декомпенсированная
форма

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

HH

0

0,0

1

2,3

4

7,0

5

3,5

hh

40

95,2

41

93,2

26

45,6

107

74,8

Hh

2

4,8

2

4,5

27

47,4

31

21,7

Всего

42

100,0

44

100,0

57

100,0

143

100,0

Рис. 2. Распределение генотипа +12545GT полиморфизма CollA1 у детей
с учетом степени интенсивности кариеса.

Выраженные различия в распределении генотипов у пациентов с кариесом разной степени интенсивности и интактных указывали на то, что высокий риск развития заболевания присущ носителям следующих генотипов: BB (RR=1,32 [1,19;1,46]), Bb (RR=1,34 [1,11;1,62]), Tt (RR=1,41 [1,17;1,71]), tt (RR=1,30 [1,18;1,43]), Aa (RR=1,38 [1,15;1,64]), AA (RR=1,13 [0,95;1,34]) гена VDR; генотипы HH (RR=1,30 [1,18;1,44]) и Hh (RR=1,34 [1,17;1,55]) гена остеокальцина; Ss (RR=1,39 [1,26;1,54]), ss (RR=1,43 [1,21;1,70]) +12545GT полиморфизма CollA1.

Анализ накопления негативных аллелей у детей с разной степенью интенсивности кариеса показал, что количество негативных аллелей сопряжено с тяжестью кариозного процесса (рис. 3). Среди интактных более половины пациентов (59,5%) не имеют негативных аллелей, в то время как при декомпенсированной форме кариеса количество таких детей чрезвычайно мало (3,1%). Большинство пациентов с декомпенсированной и компенсированной формой кариеса имеют три (31,9% и 50,8%) и четыре (4,3%и 35, 4%) аллеля, ассоциированных с этим процессом.

Рис. 3. Накопление негативных аллелей у пациентов с разной степенью
интенсивности кариеса.

Таким образом, полученные данные наглядно свидетельствуют о том, что между накоплением негативных аллелей и степенью интенсивности кариеса имеется тесная взаимосвязь, проявляющаяся более тяжелым течением заболевания и снижением уровня его контроля.

Особенности микробиоценоза полости рта у детей
с разной степенью интенсивности кариеса

На основании клинико-микробиологического исследования микробиоценоза полости рта было установлено, что дисбиотические изменения выявлялись у 100% обследованных с разной степенью интенсивности кариеса.

Выявлена структурная перестройка биоценоза при кариесе: увеличение присутствия S. aureus – 23,5% при компенсированной форме и тем более при декомпенсированной форме – 52,1% (р<0,001), уменьшение доминирования S.Salivarius, S.Sanguis 46,2% и 17,4% соответственно (р<0,001). Кроме того, у 13,5% пациентов с компенсированной и у 18,4% с декомпенсированнной формой обнаружен S.haemolyticus. Увеличено выделение лактобактерий у 57,8% при компенсированной и у 84,8% при декомпенсированной форме, S. Mutans – до 36,4% и 51,6% соответственно (р<0,001). Доля Actinomyces spp. увеличилась в 2,5 раза при компенсированной и в 5,3 раза при декомпенсированной форме кариеса.

Важной особенность микробиоценоза полости рта при кариесе является переход в доминирующую группу микроорганизмов дрожжеподобных грибов рода Candida и семейства Enterobacteriacea. Микроорганизмы кишечной группы представлены E Coli, Klebsiella ozаene, а также E.fecalis, обладающих 2 или 3 генами патогенности.

Что же касается количественных показателей высеваемости микроорганизмов из полости рта – здесь также наряду с увеличением частоты обнаружения отмечено существенное увеличение титров микробных тел (табл. 3).

Выявленные нарушения микрофлоры коррелировали с показателями лактобациллярного теста (со S. Mutans, r=0,6, S. Аureus, r=0,4, грибами рода Candida, r=0,6, р<0,01), поэтому этот тест мы включили в диагностическую модель прогноза течения кариеса как интегральный показатель дисбиоза данного биотопа.

При сравнении факторов персистенции условно-патогенных бактерий биоценоза выявлена достоверно большая выраженность антилизоцимной активности (АЛА) штаммов S. аureus, выделенных у 55,8% лиц с компенсированной и у 85,8% с декомпенсированной формой кариеса, а также грибов рода Candida (76,6% и 94,2% соответственно, р<0,01).

По-видимому, условно-патогенные бактерии, присутствие которых увеличивается в составе микробиоты ротовой полости при кариесе, наращивают АЛА, и она может быть тем фактором, который способствует утяжелению самого кариозного процесса. В дальнейшем высокая АЛА может быть причиной инактивации механизмов клеточной и гуморальной защиты слизистой оболочки полости рта, что приводит к развитию заболеваний парoдонта.

Таблица 3

Количественный состав микрофлоры зубного налета у детей с разной степенью интенсивности кариеса

Вид
микрофлоры

Количество микроорганизмов в 1 г
содержимого зубного налета, lg КОЕ/г

Нормативные
показатели

Интактно

Компенсированная форма

Декомпенсированная форма

Lactobacillus spp.

не более 3–4

3,01±0,12

3,61±0,10*

6,99±0,20*; **

Staphylococcus aureus

не более 3–4

2,54±0,08

4,26±0,51*

7,93±1,75*; **

S.epidermidis, saprophyticus

не более 3–4

2,86±0,06

3,17±0,71

5,24±0,15*;**)

S. salivarius

не менее 5–7

7,98±0,06

5,94±0,15*

2,75±0,12*; **

S. sanguis

не более 5–7

7,01±0,71

5,21±0,85

3,32±0,09*; **

S. mutans

не более 5–7

3,21±0,12

4,81±0,17*

8,31±0,16*; **

S. haemolyticus

отсутствие

0

0,81±0,05

2,34±0,51^

Энтерококки с типичными свойствами

не более 1–2

1,01±0,05

0,91±0,01

4,13±0,10*; **

Энтерококки с измененными свойствами

отсутствие

0

0,01±0,00

2,85±0,12^

Klebsiella

отсутствие

0

0,03±0,00

3,08±0,13^

Actinomyces spp.

2,17±0,06

2,94±0,06*

4,6±0,08*; **

Грибы рода Candida

не более 2–3

1,14±0,01

3,17±0,09*

5,15±0,61*; **

Примечание. Данные представлены в виде M+m; парное сравнение групп – критерий Стьюдента; различия значимы (p<0,017) при сравнении с показателями у обследованных: * – интактной группы; ** – с компенсированной формой кариеса; ^ – расчет статистических показателей не проводился в виду малого объема одной из выборок.

Данные по биоценозу ротовой полости имеют практическое значение, так как именно по изменению биоценоза можно судить о глубине происходящих процессов, в частности – о глубине нарушений в микробном сообществе при различной степени интенсивности кариеса.

Дисбиоз ротовой полости при кариесе проявляется не только нарушением микробного пейзажа, но также инфицированием пульпы вирусами герпетической группы. Так, среди детей с декомпенсированной формой кариеса, осложненной пульпитом, при обследовании экстирпированной пульпы зуба иммуногистохимическим методом у 63,2% выявлена инфицированность вирусами, причем EBV у 51,2% , herpes simplex у 24,7%, cytomegalovirus у 24,1%. Сочетание двух инфекций – у 12, 2%, трех – 1%. Обращает на себя внимание высокая частота mixt-инфекции (р>0,05).

Для исключения перекрестных реакций при иммуногистохимических методах был разработан совместно с гастроэнтерологами и паталогоанатомами – Способ дифференциальной диагностики герпетических инфекций слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта и пульпы зуба (патент на изобретение №2001072).

У всех пациентов, имеющих антигены (АГ) герпетических вирусов в пульпе зуба, при микробиологическом исследовании выявлен избыточный рост условно-патогенной микрофлоры в полости рта, переход в доминирующую группу микроорганизмов дрожжеподобных грибов рода Candida. При отсутствии антигенов вирусов в пульпе зуба дисбиотические нарушения не сопровождались избыточным ростом условно-патогенной флоры. Поэтому выраженное изменение микробного пейзажа при кариесе является или индикатором предшествующего инфицирования ротовой полости герпесвирусами, или фактором риска активации хронической вирусной инфекции.

Изменения гуморального и клеточного звена иммунной системы,
факторов врожденного местного иммунитета –
маркеры развития кариеса у детей

Установлено, что у детей с кариесом показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета не отличались от нормы. Однако у детей с декомпенсированной и компенсированной формой кариеса отмечены повышенные относительные содержания цитотоксических клеток – CD8+ по сравнению с интактными, сниженные относительные содержания CD4+, и как следствие сниженным иммунорегуляторным индексом (СД4/СД8) (табл. 4).

Изменения гуморального звена иммунитета выявлено только при декомпенсированной форме кариеса и характеризовались увеличением уровня Ig М, при снижении уровней Ig А и Ig G по сравнению с детьми, имеющими компенсированную форму и интактными.

Полученные данные показывают, что кариес, по-видимому, сопровождается изменением регуляторных механизмов внутри иммунной системы, что проявляется активацией Т-цитотоксических лимфоцитов и снижением сывороточных Ig A, Ig G при компенсаторном увеличении Ig М. Следовательно, иммунная система, особенно при тяжелой форме кариеса, не остается безразличной к развитию кариеса, хотя воспалительный процесс в СОПР отсутствует.

Таблица 4

Показатели общего иммунитета у детей при разной степенью кариеса

Иммунологический показатель

Группа

Результаты
дисперсионного анализа

Интактные

Компенсированная форма

Декомпенсированная форма

N=42

N=50

N=73

F

p

Ig A (г/л)

2,12+0,38

2,1+0,47**

1,01+0,3*; **

6,28

0,002

Ig G(г/л)

12,25+2,13

11,41+1,22

10,48+2,18*

3,08

0,04

Ig M (г/л)

1,04+0,38

1,03+0,43**

1,51+0,49*; **

3,98

0,03

CD3+, %

62,21+4,53

58,88+18,75

60,43+12,24

0,81

0,45

CD4+, %

40,31+4,44

39,24+5,9**

35,33+5,69*; **

13,67

0,001

CD8+, %

21,9+2,79

24,76+3,17*; **

27,23+1,94*; **

7,96

0,001

CD4+/CD8+

1,85+0,32

1,59+0,29*; **

1,32+0,25*; **

15,65

0,001

Примечание. Данные представлены средним значением и средним квадратическим отклонением (M+s); параметрический дисперсионный анализ – по методу Фишера (F); парное сравнение групп – критерий Стьюдента; различия значимы (p<0,001) при сравнении с показателями у обследованных: * – интактной группы; ** – с компенсированной и декомпенсированной формой кариеса.

Исследования в ротовой жидкости гуморальных факторов врожденного иммунитета – каталицидина LL-37, дефензима 1-3 и цитокина IL-8, характеризующих хронический воспалительный процесс, установило, что по сравнению со здоровыми детьми, при компенсированной и декомпенсированной форме кариеса концентрация каталицидина LL-37 и дефензимов 1-3 достоверно снижается (р<0,0001), пропорционально тяжести кариозного процесса, что свидетельствует об отсутствии выработки этих молекул нейтрофильными гранулоцитами и отсутствии воспалительной реакции в СОПР. При этом отмечается достоверное увеличение хемоотрактанта IL-8 при обеих формах кариеса (р<0,0001), однако это увеличение значительно менее выражено, чем при типичных воспалительных заболеваний слизистой оболочки ротовой полости (табл. 5).

Выявленное увеличение выработки IL-8 при декомпенсированной форме кариеса позволяет считать ситуацию пороговой в плане дальнейшего развития воспаления в слизистой оболочке у пациентов с кариесом.

Таблица 5

Иммунологические показатели у детей с разным клиническим течением кариеса

Показатель
(µg/gm)

Группа

Результаты
дисперсионного анализа

Интактные

Компенсированная
форма

Декомпенсированная форма

F

p

(n = 30)

(n = 32)

(n = 64)

LL-37

2,38±1,33

1,87±0,95*

1,00±0,71*; **

23,98

< 0,0001

Def 1-3

4,33±0,85

4,07±0,51

3,87±0,39*

9,34

< 0,001

IL-8

47,86±0,35

64,3±11,54*

84,22±34,4*; **

24,47

< 0,0001

Примечание. Данные представлены средним значением и средним квадратическим отклонением (M+s); параметрический дисперсионный анализ – по методу Фишера (F); парное сравнение групп – критерий Стьюдента; различия значимы (p<0,017) при сравнении с показателями у обследованных: * – интактной группы; ** – с компенсированной формой кариеса.

Обнаружена умеренная, но достоверная положительная корреляционная взаимосвязь между уровнями дефензимов 1-3 и каталицидина LL-37 (r=0,32, р<0,005) и обратная зависимость уровня каталицидина LL-37 с IL-8 (r=-0,62, р<0,0001), а также доказано существование тесной корреляции между концентрациями АМП, противовоспалительного цитокина со степенью интенсивности кариеса (степень ИК & IL-8: r=0,67, р<0,0001; степень ИК & LL-37: r=-0,52, р<0,0001; степень ИК & Def 1-3: r=-0,33, р<0,0001).

Таким образом, при декомпенсированной и компенсированной форме кариеса снижена активность факторов врожденного иммунитета (каталицидина LL-37 и дефензимов 1-3). Кроме того, как было отмечено ранее, при кариесе отмечается увеличение количества и видов условно-патогенных микроорганизмов в полости рта, что совпадает с недостаточной активностью синтеза АМП и отсутствием яркой воспалительной реакции в мягких тканях СОПР.

В исследовании установлена роль маркеров костного метаболизма и их генетических детерминант в генезе кариеса.

Изучена ассоциация генетических маркеров, ассоциированных с кариесом и связанных с усвоением витамина Д, с показателями общего и местного иммунитета у детей с кариесом и интактных.

Установлено, что у носителей А-аллеля гена VDR независимо от тяжести кариозного процесса были снижены уровни каталицидина LL-37 в 2 раза и дефензимов 1-3 в 1,5 раза по сравнению с детьми, носителями протективного а-аллеля (р<0,0001). Аналогичные изменения обнаружены у носителей В и t-аллеля только при декомпенсированной форме кариеса. У носителей этих аллелей при компенсированной форме был снижен только уровень каталицидина LL-37. При сочетании 3-х и более аллелей, ассоциированных с кариесом, уровни каталицидина LL-37 и дефензимов 1-3 были значительно более низкими по сравнению с показателями у детей, имеющих не более 2-х негативных аллелей. Это может служить косвенным доказательством зависимости снижения синтеза АМП нейтрафильными гранулоцитами от носительства А-, В-, t-аллелей гена VDR.

При наличии этих же аллелей и их накоплении оказались достоверно более низкими уровни Ig A, Ig G, увеличен уровень Ig M, а также снижено содержание Т-хелперов. Значительно более высокое содержание Т-цитотоксических лимфоцитов отмечено только у носителей А-аллеля. Анализ накопления негативных аллелей у интактных детей установил, что отклонения в содержании Т-хелперов и Т-цитотокси­ческих лимфоцитов, Ig A, Ig G, Ig M, а также в показателях местного врожденного иммунитета, выявленные у детей с кариесом, характерны и для интактных детей, имеющих несколько негативных аллелей. Выявленные закономерности подтверждены результатами корреляционного анализа (рис. 4), который показал, что у детей с кариесом обнаружены умеренные, но достоверные взаимосвязи (r= -0,35 ÷ -0,45, р<0,05; r = 0,36 ÷ 0,85, р<0,05) изменений изученных показателей клеточного, гуморального и местного иммунитета с наличием и сочетанием аллелей гена VDR, ассоциированных с кариесом.

По-видимому, нарушение рецепции витамина Д у детей с кариесом, особенно при тяжелой его форме, сопровождается не только нарушением минерализации костной ткани, но и нарушением иммунной реактивности в целом, в том числе СОПР.

Данные нашего исследования показали, что, наличие А, В, t-аллеля гена VDR может выступать в качестве молекулярно-генетических маркеров риска развития кариеса, за счет иммунотропных эффектов витамина Д.

Информационно-прогностическая модель

С целью научно-практического использования методов оценки диагностической значимости факторов, влияющих на развитие кариеса у детей, разработана методика, позволяющая в стоматологических учреждениях с высокой степенью вероятности прогнозировать декомпенсированные формы кариеса.

Для решения задачи классификации больных по качественному признаку «Форма кариеса» на 2 группы (1 – «компенсированная» и 2 – «декомпенсированная»), а также для ранжирования изучаемых показателей по степени их влияния на выбранный признак был использован дискриминантный анализ. Включение показателей в дискриминантное уравнение, моделирующее прогнозирование клинического течения кариеса, и их ранжирование основывалось на величине F-критерия Фишера. В результате проведенного анализа была сформирована дискриминантная функция, включающая 11 наиболее информативных признаков:

f = –0,5284⋅ Apa I – 0,0170⋅  ПТГ+ 0,0189⋅ ОК – 0,1749⋅ -CrossLaps–
– 2,7567⋅ Са ++  + 1,5210 ⋅ Р – 0,0092⋅ IL-8 + 0,0113⋅ LL-37 +
+ 2,2496 ⋅IgA + 0,7974⋅ Th/Ts – 0,9737⋅  лактоб – 1,9454        (1)

Координаты центроидов групп EI и EII (т.е. среднее значение дискриминантной функции в каждой группе) и fпорог. (середина отрезка, соединяющего центроиды групп) приведены на рис. 4.

Рис. 4. Диагностика обследования детей с использованием
информационно-прогностической модели.

Согласно разработанной методике, процедура диагностики для каждого больного заключается в вычислении значения дискриминантной функции для этого больного в соответствии с выражением (1) с последующим сравнением полученного значения fбольного с пороговым значением fпорог. Если fбольного < fпорог., то наиболее вероятный диагноз больного – декомпенсированная форма кариеса, в противном случае, с высокой степенью вероятности, этот диагноз можно исключить.

Результаты тестирования 109 больных (45 – компенсированная форма, 64 – декомпенсированная форма) с помощью построенной дискриминантной функции (1) позволили оценить чувствительность (100,0 %), специфичность (98 %) и диагностическую точность (99,4 %) метода.

Особенности клинического течения, эффективность лечебно-профилактических мероприятий и динамика показателей
качества жизни детей с кариесом

Методом факторного анализа проведено разделение обследованных пациентов по уровню выраженности информационной значимости факторов (молекулярно-генетических, биохимических, иммунологических и микробиологических нарушений), участвующих в патогенетическом механизме развития кариеса у детей.

В результате факторного анализа данных было выделено 3 группы факторов, влияющих на развитие и течение кариеса. В формировании этих факторов участвовали 17 наиболее информативных показателей, отобранных по результатам корреляционного анализа. Суммарная дисперсия, обусловленная выделенными факторами, характеризующая полноту и достоверность их общности, составила 70%.

Первый фактор распределил свою нагрузку на такие сильно ввзаимокоррелируемые показатели как полиморфизм ApaI, Tag I, BsmI гена VDR, HindIII полиморфизм гена остеокальцана, +12545GT гена коллагена. Вклад этого фактора в общую дисперсию исходных признаков по расчетам составил 31,9%. Полученные характеристики указывают на ведущую высокую информативно-диагностическую значимость генетического фактора.

Высокие факторные нагрузки у пациентов с кариесом по параметрам ОК, ВМД, Са++, Р, -CrossLaps свидетельствуют о выраженных метаболических нарушениях у пациентов с кариесом. Поэтому выявленные метаболические нарушения также следует относить к факторам высокой информативной клинико-диагностической значимости. Вклад этого фактора в общую дисперсию исходных признаков оказался на втором месте и составил 23,6%.

В третий фактор вошли показатели, характеризующие изменения микробиоценоза и местного иммунитета (IL-8, кателицидины LL-37, дефензимы 1-3). Вклад этого фактора в общую дисперсию исходных признаков – 11,7%. Установление взаимосвязи и высокая информативно-диагностическая значимость иммунологических показателей позволяет их также использовать как диагностические маркеры кариеса у детей.

Таким образом, как генетические (относящиеся к неконтролируемым факторам), так и обусловленные ими метаболические факторы (относящиеся к контролируемым факторам), являются особо высоко значимыми информативными клинико-диагностическими маркерами при кариесе у детей.

К контролируемым факторам следует отнести изученные иммунологические характеристики. Эти факторы также находятся под влиянием генетического фактора, однако они претерпевают существенные изменения в процессе иммунокоррегирующей терапии.

На основании выделенных по результатам факторного и дискриминантного анализа медико-патогенетических факторов развития кариеса в процессе исследования была разработана тактика профилактики, лечения и динамического наблюдения пациентов.

При декомпенсированной и компенсированной форме в качестве медикаментозной коррекции использовались препараты кальция карбоната («Кальций-сандоз», «Седоко-кальций») и активные метаболиты витамина Д (оксидевит, альфакальцидол), а также комбинированный препарат «Альфадол-Са» (альфакальцидол 0,25 мкг +Кальций карбонат 500 мг). Суточная доза препаратов кальция составляла 800–1000 мг элементарного кальция (в зависимости от возраста) в 2 приема; доза активных метаболитов витамина Д – 0,5–0,75 мкг в 2–3 приема. Лечение проводилось курсами по 2 месяца с 1-месячным перерывом в течение 6 месяцев. Вопрос о дополнительном использовании препаратов в схеме лечения (стимулирующих остеосинтез или тормозящих резорбцию), а также о проведении заместительной терапии препаратами оссеин-гидроксиаппатитного комплекса решался в зависимости от клинических, биохимических и молекулярно-генетических маркеров, ассоциированных с нарушением процессов ремодулирования кости на фоне общесоматической патологии.

Контроль эффективности проводимой терапии осуществлялся по биохимическим показателям, которые исходно были изменены, и по приросту интенсивности кариеса. Контрольное денситометрическое исследование было выполнено всем детям с остеопенией.

Отмечана положительная динамика денситометрических и метаболических маркеров, выражающаяся в увеличении показателя ВМД, снижении значения ОК при компенсированной и увеличении при декомпенсированной форме кариеса, снижении уровня β-CrossLaps, что свидетельствует о нормализации активности костного метаболизма (рис. 5).

Прирост интенсивности кариеса (за 1 год) при компенсированной форме отсутствовал, при декомпенсированной форме составил 1,23.

Рис. 5. Изменение денситометрических и биохимических показателей после лечения  препаратами кальция и активными метаболитами витамина Д
у детей с кариесом (изменение в % относительно исходного уровня).

Коррекция микробиоценоза и местного иммунитета у пациентов с декомпенсированной формой кариеса была проведена монотерапией  иммуномодулятором «Гепон». Схема лечения: местная трехкратная обработка полости рта 1 мг «Гепона» в 5 мл физиологического раствора через 2–3 дня.

После лечения «Гепоном» изменилсяся состав микробиоты полости рта, увеличилось количество нормобионтов, уменьшилось количество условно-патогенных микроорганизмов, исчезла несвойственная для данного биотопа кишечная микрофлора (рис. 6).

Одновременно происходит уменьшение АЛА у всех микроорганизмов, что указывает на активацию механизмов противомикробной и противогрибковой защиты.

Рис. 6. Изменение состава микрофлоры полости рта у детей с декомпенсированной формой кариеса до и после
проведенного лечения (в % от исходного уровня).

После лечения «Гепоном» резко возрос уровень каталицидина LL-37, умеренно вырос уровень дефензимов 1–3 (рис. 7). Возможно, активация Гепоном нейтрофильных гранулоцитов привела к синтезу АМП каталицидина LL-37, дефензимов 1-3, которые оказали основное противомикробное действие на условно-патогенную микробиоту. В результате исчезли даже такие микроорганизмы как E. Coli, Klebsiella ozаenae, E. faecalis, обладающие генами патогенности без последующего развития воспалительной реакции (рис. 7). Наше предположение подтверждается снижением уровня IL-8 и наличием обратной корреляции между уровнем IL-8 и каталицидина LL-37 (r=-0,3812, р=0,01).

Рис. 7. Изменение иммунологических показателей слизистой оболочки
полости рта (в % относительно исходного уровня).

Динамическое наблюдение и контрольное обследование проводилось не только у детей с кариесом, но и у 20 детей, имеющих по результатам молекулярно-генетического исследования генотипы и аллели, ассоциированные с кариесом. Данную группу составили дети – носители таких генотипов, как ВВ, АА, tt гена VDR, а также HH и Hh генотипов гена остеокальцина, Ss и ss +12545GT коллагена, которые в нашем исследовании ассоциированы с кариесом.

В течение полугодия дети из группы риска получали Витабс-кальциум на фоне обогащенной кальцийсодержащими продуктами диеты. Препарат назначали по 1 таблетке 3 раза в день курсами 2 месяца через 1 месяц с динамическим контролем за денситометрическими показателями.

После проведенного курса Витабс-кальциум отмечено достоверное нарастание минеральной плотности кости  у обследованных детей группы риска (0,96±0,03 г/см2 до 1,03±0,02 г/см2 , р<0,05).

Прирост интенсивности кариеса (КПУ) в данной группе отсутствовал.

Все дети из группы риска взяты под диспансерное наблюдение с запланированным динамическим исследованием биохимических маркеров костного метаболизма и проведением костной денситометрии поясничного отдела позвоночника не реже, чем 1 раз в год.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует, что профилактика кариеса должна основываться на патогенетических принципах, коррекции метаболических нарушений, коррекции микробиоценоза и местного иммунитета полости рта, санации хронических очагов инфекции.

Важным комплексным критерием эффективности лечения можно считать динамику показателей качества жизни, полученных на основании проведенного специального исследования среди обследованных детей.

Результаты исследования показателей качества жизни по опроснику SF-36 у пациентов с декомпенсированной формой кариеса показали, что патология костного обмена, к которой относится кариес, оказывает значительное воздействие на важнейшие функции организма, вызывая ухудшение общего и психо-эмоционального состояния, ролевого физического, эмоционального и социального функционирования, жизнеспособности и восприятия боли.

Исследование показало, что на фоне общего и местного лечения субъективные показатели качества жизни значительно улучшились по сравнению с лечением, проводимым по стандартной схеме (р<0,001), (рис. 8).

При использовании в схеме лечения препаратов кальция и активных метаболитов витамина Д, комбинированного препарата «Альфадол-Са» и местной обработке полости рта иммуномодулятором «Гепон» наблюдали более выраженную динамику показателей качества жизни с достоверным повышением показателей по шкале ролевого физического функционирования (RP) (р<0,001), шкале боли (BP) (р<0,001), шкале психологического здоровья (MH), по шкалам социального функционирования (SF) (р<0,001) и ролевого эмоционального функционирования (RE) (р<0,001), жизнеспособности (VT) (р<0,001). Отмечалось достоверное повышение качества жизни по шкале боли (BP) (р<0,001).

Рис. 8. Динамика показателей качества жизни детей как критерий эффективности лечения и профилактики кариеса
(изменение в % относительно данных до лечения). 

В процессе исследования была разработана и предложена специальная методика определения дифференцированных показателей затрат и эффективности при использовании данных об общих затратах не только на лечение группы детей с кариесом, но и для оценки фармако-экономической эффективности профилактики кариеса у детей.

Применение разработанного алгоритма и осуществление на его основе профилактики снижает прирост интенсивности кариеса при декомпенсированной форме до 6%, ликвидирует прирост интенсивности и полностью обеспечивает компенсацию при компенсированной форме, по сравнению со стандартной схемой лечения, что позволило статистически значимо сократить затраты на лечение (на 41,0%). Относительный риск развития и прогрессирования кариеса при лечении и диспансеризации на стандартной схеме выше в 1,3 раза при компенсированной форме и в 4 раза при декомпенсированной форме кариеса.

Кроме того, предложенная схема обследования и лечения оказало существенное влияние на иммунную систему всего организма, приводит к ликвидации токсического влияния патогенной микрофлоры на жизненно важные органы с системы (ЖКТ, ССС и др.), приводит к оздоровлению часто болеющих детей, улучшает качество жизни пациентов и уменьшает затраты по временной нетрудоспособности родителей пациентов (по результатам фармако-экономического анализа).

Клинико-организационное обоснование системы профилактики,
ранней диагностики и этапного лечения кариеса

Проведенное клинико-организационное исследование доказало, что в современных условиях медицинского реформирования в России детская стоматологическая служба Санкт-Петербурга нуждается в развитии и совершенствовании. Проведенный анализ кадрового состава детской стоматологической службы Санкт-Петербурга свидетельствует о недостаточной укомплектованности должностей детских стоматологов – 79,9% (в том числе физических лиц только 68,4%). При этом выявлена значительная недоукомплектованность штатов детской стоматологической службы хирургами (53,3%), ортодонтами (84,7%), гигиенистами-стоматологами (33,3%), медицинскими сестрами (занятых – 91,8%, физических лиц только – 50,4%) и младшим медицинским составом (занятых – 78,7%, физических лиц только – 44,8%).

При анализе деятельности учреждений детской стоматологической службы установлено, что из общего числа среднегодовых принятых пациентов только 33,4 % составляют дети на первичном приеме.

Из общего числа запломбированных зубов на дежурном приеме 38,8% составлял осложненный кариес (18,2% постоянных и 81,8% молочных) зубов. Удельный вес осмотренных детей на профилактических приемах составил только 18,2% от всех принятых больных или 43,3% от общего числа принятых детей на терапевтическом приеме, а доля интактных от общего числа осмотренных на профилактическом приеме составил только 33,0% детей.

Анализ деятельности детских стоматологов позволил установить несоответствие уровня выполняемой лечебно-оздорови­тельной работы уровню стоматологической патологии и уровню потребности (особенно в профилактической деятельности) детей с различной степенью развития кариеса. Установлена значительная разница между фактическим и необходимым числом профилактических обследований и проведением санаций (до 30,0%).

До настоящего времени недостаточно налажена система преемственности в проведении комплексных лечебно-оздоровительных мероприятий для детей между различными медицинскими, диагностическими, стоматологическими центрами, организованными детскими дошкольными, школьными учреждениями, и детскими поликлиниками.

К сожалению, в Санкт-Петербурге редко осуществляются региональные программы по коррекции дефицита микроэлементов в питьевой воде и в продуктах питания, отсутствуют регулярные мероприятия в организованных детских и школьных коллективах по повышению уровня медицинской информированности и медико-социальной активности детей с обучением их основным требованиям гигиены полости рта.

Проведенный медико-социологический анализ свидетельствует о высокой потребности детей с наличием кариеса (с разной степенью интенсивности) в дополнительных видах общемедицинской и специализированной стоматологической помощи и в мероприятиях первичной профилактики (особенно в повышении мотивации по соблюдению гигиенических навыков – до 70,0 на 100 обследованных). В дополнительном гигиеническом воспитании нуждаются до 75,0 на 100 обследованных детей соответствующего возраста.

Остается высокой потребность детей и подростков в лечении некариозных осложнений, в консультациях хирурга, консультациях и лечении у пародонтолога и ортодонта.

Установлено, что только 36,7% обратившихся  в государственные медицинские учреждения могут записаться на первичный прием и получить необходимую стоматологическую помощь в день обращения, а 91,2% родителей выражают неудовлетворенность длительностью периода между первичным обращением в стоматологическую поликлинику и началом стоматологического обследования и лечения.

Маркетинговый и организационный анализ стоматологической помощи в Санкт-Петербурге показал, что, несмотря на значительный рост числа стоматологических медицинских учреждений с различной организационно-правовой формой собственности (государственной, муниципальной, коммерческой и др.), обеспеченность детей специализированной стоматологической помощью недостаточна.

Представленная государственная программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью не предусматривает выделение значительных бюджетных ассигнований на проведение масштабных профилактических и оздоровительных мероприятий, не позволяет обеспечивать гарантированную реализацию первичной и вторичной профилактики стоматологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста.

Специфика медицинского маркетинга в сфере стоматологических услуг обусловлена конкуренцией, недостаточностью объема комплексности стоматологической помощи, наличием экономических регуляторов рынка, несовершенством законодательной базы, высокой потребностью, недостаточной доступностью и несвоевременностью оказания отдельных видов (особенно дорогостоящих) стоматологических услуг и др.

Полученные данные показали, что на прием одного пациента детский врач-стоматолог затрачивает в среднем 34,7+1,2 минуты, р<0,05. Значительное место занимает вспомогательная (18,8%) – обработка рук, подготовка рабочего места и др. работа, а также работа с медицинской документацией (12,8%).

Проведенные исследования свидетельствуют, что детским врачам-стоматологам государственных стоматологических учреждений приходится работать в условиях высокой нагрузки на приеме, при отсутствии необходимых материалов и инструментов, при неукомплектованности средним медицинским персоналом, при недостаточности времени для беседы с ребенком и др., что приводит к снижению пациентами оценки их качества работы.

Выявленные в процессе исследования особенности профессиональной деятельности свидетельствуют, что труд врачей-стоматологов различных специальностей характеризуется рабочими задачами с высокой точностью исполнения, зрительной нагрузкой, физическим и психологическим напряжением, часто нерациональным устройством рабочего места, влияющими на производительность труда, а также условиями труда (шум, вибрация, пыль, бактериальная обсемененность воздуха и т.п.).

Значительная часть (56,0%) детских стоматологов проявляют неудовлетворенность тем, что у них не имеется возможности работать в своем отдельном кабинете достаточной площади.

Установлено, что статические нагрузки, связанные с длительным удержанием определенного положения тела, приводят к утомлению мышц и к растяжению связок, ослаблению суставов, появлению боли при определенных движениях. Работа с наклоненным затылком и вытянутой головой вызывает повышенную нагрузку на шейные и затылочные мышцы, шейные позвонки. Стоматологи вынуждены постоянно держать в напряжении тонкие, неудобные инструменты, наконечники, что приводит к усталости, возникновению профессиональных болей, которые могут усиливаться и приводить к спазматическому сокращению всей группы мышц руки.

С целью анализа качества детского стоматологического приема была разработана специальная «шкала оценки», в которой были представлены основные характеристики приема 150 детей, выполненных 16 детскими стоматологами в государственной и в двух коммерческих стоматологических клиниках Санкт-Петербурга.

В результате факторного анализа данных было выделено 2 группы факторов (профессионально-коммуникативный и лечебно-психологи­ческий), под влиянием которых находятся все показатели оценки общения и действий врача при лечении детей.

В государственных стоматологических поликлиниках объем оказанных стоматологических услуг считают вполне достаточным 48,7% родителей, а проведенное лечение расценено как своевременное и достаточное только 38,3% родителей.

Проведенная экспертная оценка детских врачей стоматологов по различным вопросам организации работы детской поликлиники и стоматологического приема свидетельствуют, что переориентирование деятельности детских врачей-стоматологов на профилактическую работу с детьми требует совершенствования клинико-организацион­ной модели деятельности детских стоматологических учреждений, коррекции объема и величины рабочей нагрузки детского стоматолога, оптимизации его профессиональной деятельности и функциональной нагрузки на приеме в детских стоматологических учреждениях и кабинетах.

В федеральной программе необходимо предусмотреть и реализовать укомплектование детских стоматологических кабинетов в учебных заведениях (в первую очередь школьных) штатами из расчета: 1,0 врачебная должность и 1,0 должность медицинской сестры в школах с числом учащихся не менее 1000 и 0,5 должности стоматологического гигиениста в школах с числом учащихся не менее 500 человек. Данного специалиста следует считать основой реализации профилактического направления стоматологии в школах (на что особо обращено внимание в докладе экс-главного стоматолога РФ, д.м.н., профессора, академика РАМ В.К. Леонтьева о концепции развития стоматологии в России, на профильной комиссии Минздравсоцразвития РФ, от 17.06.2009 г.).

Использование школьных стоматологических кабинетов может обеспечить проведение комплексной профилактики и ранней диагностики стоматологических заболеваний позволит выявлять и устранять влияние факторов риска стоматологической патологии, обеспечит доступность и своевременность оказания различных видов стоматологических услуг и др. При этом, как показали наши исследования, необходимо дополнительно учитывать влияние на формирование кариеса у детей таких факторов и критериев как изменения костного метаболизма, нарушение местного и общего иммунитета, нарушение микробиоценоза полости рта.

Проведенное исследование свидетельствует о низкой профилактической деятельности и активности детских врачей, работающих в государственных стоматологических поликлиниках.

В процессе исследования разработана и предложена клинико-патогенетическая модель и алгоритм этапной профилактической, диагностической и лечебно-восстановительной деятельности специалистов детских стоматологических учреждений при выявлении и мониторинге кариозной патологии у детей. При этом важным аспектом реализации комплексных городских (межрайонных, муниципальных) профилактических и оздоровительных программ для детей является экологическая и гигиеническая оценка среды обитания и анализ факторов риска формирования кариеса (дефицит микроэлементов в питьевой воде, в почве, экологическое состояние среды обитания, национальные привычки, обычаи и др.).

Совместная деятельность семейного врача, участкового педиатра и детского стоматолога должна быть направлена на профилактику общесоматической патологии, устранению факторов риска и лечение сопутствующей хронической патологии.

По рекомендациям семейного врача, участкового педиатра с участием детского стоматолога ребенок должен быть обследован с анализом микробиоценоза полости рта, с проведением коррекции и устранении микробного загрязнения полости рта и зубов.

Проведенное исследование свидетельствует о необходимости клинико-патогенетического подхода к лечению кариеса у детей с наличием сопутствующей хронической патологии.

С учетом выявленных закономерностей (изменений костного метаболизма, биохимических маркеров, изучения показателей общего и местного иммунитета и др.) ребенку необходимо проведение дополнительных клинико-диагностических и лабораторных обследований в детской поликлинике, в детской стоматологической поликлинике и в городских специализированных лабораториях.

Необходимо провести в полном объеме генетическое исследование, денситометрическое обследование поясничного отдела позвоночника, проанализировать показатели общего и местного иммунитета, микробиоценоза полости рта, обеспечить обязательное консультирование специалистов.

С учетом многоэтапности профилактической, диагностической и лечебно-восстановительной деятельности необходимо обеспечение последовательности, преемственности и комплексности при проводимых диагностических, лечебных и организационно-профилактичес­ких мероприятиях.

При этом основные критерии качества и эффективности проводимых профилактических, клинико-диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий должны рассматриваться и оцениваться в динамике не только по изменению клинико-функциональных состояний, но и с учетом показателей динамики качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинико-статистического и медико-социального анализа свидетельствуют, что высокий уровень распространенности кариеса среди детей Санкт-Петербурга определяется факторами риска их социально-гигиенического функционирования, образом жизни семьи и условиями среды обитания, что влияет на уровень их потребности в основных видах стоматологических услуг и обуславливает необходимость оптимизации клинико-организационных форм профилактики, ранней диагностики и мониторинга стоматологической патологии.

2. Установленная достоверная сопряженность выявленной общесоматической патологии с кариесом позволила выделить 4 группы риска по развитию кариеса и возникновению декомпенсированных форм, объединенных единым патогенетическим механизмом. Максимальный риск развития кариеса выявлен при заболеваниях костно-мышечной системы (остеопения, остеопороз) (RR=1,9 [1,8; 2,1]); заболеваниях, сопровождающихся тканевой гипоксией (RR=1,5 [1,4; 1,6]); воспалительных заболеваниях различных органов и систем, снижающих иммунологическую резистентность организма (RR=1,4 [1,3; 1,4]); кислотозависимых заболеваниях ЖКТ, ГЭРБ (RR=1,4 [1,3; 1,6]). Выявленные закономерности указывают на необходимость клинико-патогенетического анализа с определением биохимических и молекулярно-генетических маркеров костного метаболизма, микробиологических и иммунологических показателей.

3. У детей при кариесе, независимо от степени его интенсивности, наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани и изменения биохимических показателей минерального и костного обмена, что свидетельствует о системном характере поражения костной ткани у этих пациентов. Степень выраженности этих изменений возрастает пропорционально степени интенсивности кариеса.

4. Носительство А, t, В аллелей полиморфных вариантов (ApaI, TagI, BsmI - полиморфизмы, соответственно) гена рецептора витамина Д, H аллеля HindIII полиморфизма гена остеокальцина, s аллеля +12545GT полиморфизма CollA1, увеличивают относительный риск реализации кариеса разной степени интенсивности у детей. Увеличение числа этих аллелей в комбинациях генотипов у детей с кариесом ассоциировано с более тяжелым течением заболевания и снижением уровня его контроля. Присутствие же аллелей, для которых RR<1: b (RR=0,76[0,68; 0,84]), а (RR=0,89 [0,75; 1,05]), T (RR=0,77 [0,70; 0,85]), h (RR=0,76 [0,69; 0,31]), S (RR=0,74 [0,69; 0,81]), свидетельствует об их протективном значении в развитии кариеса.

5. При декомпенсированной и компенсированной форме кариеса отмечается достоверное снижение относительного содержания Т-хелперов, увеличение относительного содержания цитотоксических клеток и как следствие снижение индекса СД4/СД8 клеток. Со стороны показателей гуморального иммунитета отмечается снижение уровней сывороточных IgA, IgG и компенсаторное увеличение IgM.

6. При декомпенсированной и компенсированной форме кариеса увеличение количества и видов условно-патогенных микроорганизмов в полости рта совпадает с недостаточной активностью синтеза антимикробных пептидов и отсутствием яркой воспалительной реакции в мягких тканях слизистой оболочки полости рта. При этом отмечается достоверное увеличение известного хемоотрактанта ИЛ-8 при обеих формах кариеса. Низкие уровни каталицидина и HNP1-3 в слюне могут служить маркерами риска возникновения кариеса у детей.

7. Установлено влияния генетического полиморфизма BsmI, TagI, ApaI, гена VDR и HindIII гена остеокальцина, +12545GT полиморфизма CollA1 на развитие декомпенсированных форм кариеса за счет влияния на минеральную плотность костной ткани и биохимические маркеры костного метаболизма. Наличие А, В, t аллеля гена VDR выступает в качестве молекулярно-генетических маркеров риска развития кариеса, за счет иммунотропных эффектов витамина Д.

8. Разработанная прогностическая модель развития кариеса на основе выявленных специфических маркеров (молекулярно-генетических, биохимических, иммунологических и микробиологических) повышает точность ранней диагностики декомпенсированной формы кариеса.

9. Применение разработанного алгоритма лечения, профилактики и диспансерного наблюдения снижает прирост интенсивности кариеса при декомпенсированной форме до 6%, полностью обеспечивает компенсацию при компенсированной форме, по сравнению со стандартной схемой лечения, оказывает существенное влияние на показатели костного метаболизма, общего и местного иммунитета, нормализацию микробиоценоза полости рта и улучшение качества жизни детей. Данные фармако-экономического анализа свидетельствуют о высокой экономической эффективности предложенного алгоритма, позволившего статистически значимо сократить затраты на лечение (на 41,0%).

10. Таким образом, детская стоматологическая служба Санкт-Петербурга нуждается в развитии и совершенствовании, в оптимизации профессиональной деятельности врачей и укомплектованности кадрами для обеспечения доступности, своевременности, качественной и эффективной стоматологической помощи детям. Одним из важных структурно-функциональных центров ранней диагностики и комплексной профилактики стоматологической патологии (нуждающихся в первоочередном реформировании) должны стать детские дошкольные и школьные стоматологические кабинеты, а также необходимо привлечение семейных врачей. При выявлении декомпенсированных форм кариеса в сочетании с различными видами соматической патологии, необходим комплексный подход для диагностики и лечения кариеса с привлечением профильных специалистов педиатров в зависимости от общесоматической патологии. Для реализации предложенного алгоритма с целью ранней диагностики и прогнозирования течения кариеса необходимо проведение молекулярно-генетического, биохимического, микробиологического и иммунологического обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На федеральном уровне практически целесообразно предусмотреть разработку стандартов объема клинико-диагностических обследований и лечения стоматологической патологии у детей, с учетом выделенных групп клинического риска. С этой целью необходимо проведение ряда этапов последовательного обследования: денситометрическое исследование поясничного отдела позвоночника, изучение фосфорно-кальциевого обмена, биохимических маркеров резорбции кости (-CrossLaps) и остеогенеза (остеокальцина) генетических маркеров, ассоциированных с развитием кариеса; иммунологических и микробиологических показателей.

2. Территориальным органам здравоохранения при разработке и реализации региональных профилактических (оздоровительных) программ необходимо предусмотреть мероприятия по повышению уровня медицинской информированности, профилактической активности детей и их родителей, оптимизации среды обитания и обеспечения комплексности, последовательности и доступности клинико-диагнос­тических и лечебно-профилактических мероприятий. С этой целью рациональной клинически и экономически обоснованной организационной функциональной структурой следует считать школьный стоматологический кабинет, обеспечивающий доступность, непрерывность и своевременность лечебных и профилактических мероприятий.

3. Руководителям городских стоматологических поликлиник, центров и кабинетов необходимо улучшить материально-техническое оснащение рабочего места детских врачей-стоматологов. С учетом выявленной высокой потребности детей с общесоматической патологий в стоматологической помощи необходимо обеспечить комплексность и преемственность клинико-диагностического обследования, лечения и диспансерного наблюдения детей стоматологами в содружестве со специалистами других специальностей.

4. Детским врачам-стоматологам при выявлении детей, находящихся в группе риска по развитию и прогрессированию кариеса, необходимо обеспечить лечение, контрольное проведение денситометрии и исследования костного метаболизма, микробиологических и иммунологических показателей. Подготовлено учебно-методическое пособие для семейных врачей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кузьмина Д.А. Оценка мнения населения о качестве детской стоматологической помощи // Е.Г. Киселева, Д.А. Кузьмина  / Стоматология детского возраста и профилактика. 2002. № 34. С. 8587.
  2. Кузьмина Д.А. Ребенок как пациент стоматологической клиники: учебно-методическое пособие / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина, Д.А. Кузьмина. СПб. : МАПО, 2004. 54 с.
  3. Кузьмина Д.А. Профессионально-коммуникативная модель взаимоотношений стоматолога и пациента-ребенка / Е.Г. Киселева, Д.А. Кузьмина / Экономика и менеджмент. – 2005. – № 1 (15). – С. 71–73.
  4. Кузьмина Д.А. Взаимоотношения врачей и пациентов на детском стоматологическом приеме (поведенческий анализ) (часть I) / Е.Г. Киселева, Д.А. Кузьмина // Институт стоматологии. 2005. № 4 (29). С. 2225.
  5. Кузьмина Д.А. Формирование позитивного отношения детей к лечению зубов: учебно-методическое пособие / Е.Г. Киселева, Д.А. Кузьмина. – В. Новгород : изд-во ГМУ им. Я. Мудрого, 2006. – 69 с.
  6. Кузьмина Д.А. Взаимоотношения врачей и пациентов в детской стоматологии и пути их улучшения : монография / Е.Г. Киселева, Д.А. Кузьмина. СПб. : Меди, 2006. 49 с.
  7. Кузьмина Д.А. Профилактика страха у детей перед лечением зубов / Е.Г. Киселева, Д.А. Кузьмина, А.А. Васянина // Стоматология детского возраста и профилактика. 2006. № 1. С. 1723.
  8. Кузьмина Д.А. Показатели стоматологической заболеваемости у детей младшего и среднего школьного возраста, проживающих в Санкт-Петербурге / О.Л. Пихур, Д.А. Кузьмина // Здоровье населения в современной среде обитания : материалы XXXIX науч. конф. «Хлопинские чтения» / под ред. А.П. Щербо. – СПб., 2006. – С. 255257.
  9. Кузьмина Д.А. Анализ степени информированности и активности школьников при проведении стоматологических профилактических мероприятий / О.Л. Пихур, Д.А. Кузьмина // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей. Актуальные проблемы в стоматологии : материалы республ. конф. стоматологов. – Уфа, 2006. С. 9697.
  10. Кузьмина Д.А. Выделение различий по профессионально-коммуникативным и лечебно-психологическим параметрам в деятельности врачей государственных и частных клиник / Е.Г. Киселева, Д.А. Кузьмина // Институт стоматологии. 2006. № 3 (32). С. 2026.
  11. Кузьмина Д.А. Профилактика страха у детей перед лечением зубов (часть II) / Е.Г. Киселева, Д.А. Кузьмина, А.А. Васянина // Стоматология детского возраста и профилактика. 2007. № 1. С. 5364.
  12. Кузьмина Д.А. Состояние полости рта у детей с патологией желудочно-кишечного тракта / О.Л. Пихур, Д.А.Кузьмина, Н.С. Робакидзе // Материалы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России. – М., 2007.  С.456457.
  13. Кузьмина Д.А. Медико-социальная оценка факторов риска трудовой деятельности врача-стоматолога / О.Л. Пихур, Д.А. Кузьмина // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – СПб. : Изд-во СПбГМУ, 2008. – Т. XV, № 2. – С. 65–66.
  14. Кузьмина Д.А. Кристаллография слюны – неинвазивный метод диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта / А.М. Шабалов, В.П. Новикова, Д.А. Кузьмина, Е.А. Иванова // Областная детская клиническая больница: Клинико-диагностические и организационные проблемы : сб. науч. трудов. – СПб., 2008. Т. 4. С. 207–213.
  15. Кузьмина Д.А. Интегрированный показатель обеспечения доступности и качества стоматологической помощи / О.Л. Пихур, Д.А. Кузьмина, В.Г. Стародубцев // Стоматология славянских государств : материалы 2-й междунар. науч.-практ. конф. – Белгород, 2008. – С. 9799.
  16. Кузьмина Д.А. Состояние полости рта при рефлюкс-эзофагите у детей / А.М. Шабалов, В.П. Новикова, Д.А. Кузьмина и др. // Гастроэнтерология Санкт–Петербурга. – СПб., 2008. – № 2–3. – С. 450.
  17. Кузьмина Д.А. Местный иммунитет, микробиоценоз и иммунотерапия «Гепоном» / Н.В. Шабашова, Д.А. Кузьмина, В.П. Новикова и др. // Российский иммунологический журнал. М., 2008. Т. 2 (11), № 23. С. 207.
  18. Кузьмина Д.А. Иммуногистохимическое выявление вирусных антигенов при хроническом гастродуодените и множественном кариесе у детей / В.А. Крулевский, В.П. Новикова, А.Н. Петровский, Д.А. Кузьмина // Аллергология и иммунология. 2008. Т. 9, № 3. С. 353.
  19. Кузьмина Д.А. Анализ биохимических маркеров остеопенического синдрома при множественном кариесе зубов у детей / Д.А. Кузьмина, Д.А. Тыртова, Л.В. Тыртова // Интеграция остеопатии в национальный проект «Здоровье»: Возрастная остеопатия. Жидкостно-соединительнотканный аспект : материалы междунар. симпозиума. СПб., 2008. С. 160162.
  20. Кузьмина Д.А. Особенности течения рефлюкс-эзофагита у детей и подростков на фоне лечения сопутствующей патологии / В.П. Новикова, Д.А. Кузьмина, А.М. Шабалов и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы седьмого Российского конгресса. – М., 2008. С. 60.
  21. Кузьмина Д.А. Микробиоценоз полости рта и особенности рефлюкс-эзофагита у детей / А.М. Шабалов, В.П. Новикова, Д.А. Кузьмина и др. // Вестник СанктПетербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. СПб., 2008. № 3. С. 127131.
  22. Кузьмина Д.А. Влияние иммуномодулятора Гепон на местный иммунитет и микробиоценоз полости рта у подростков / Д.А. Кузьмина, Н.В. Шабашова, В.П. Новикова и др. // Новые технологии в стоматологии : материалы XIV междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2009. – С. 202.
  23. Кузьмина Д.А. Изучение генетических предпосылок нарушения минерализации костной ткани и патологии зубов у детей на фоне сахарного диабета I типа / Д.А. Кузьмина, Л.В. Тыртова, Д.А. Тыртова и др. // Новые технологии в стоматологии : материалы XIV междунар. Конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2009. С. 200201.
  24. Кузьмина Д. А. Оценка костного метаболизма у детей при множественном кариесе зубов / Д.А. Кузьмина, Л.В. Тыртова, Д.А. Тыртова и др.// Новые технологии в стоматологии : материалы XIV междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2009. – С. 201–202.
  25. Kuzmina D.A. Vitamin D receptor and osteocalcine HindIII gene polymorphism and bone mineral parameters in children with intensive caries in Saint-Petersburg / D.A. Kuzmina, D.A. Tyrtova, L.V. Tyrtova, M.N. Ostroumov, M.M. Mnuskina, V.I. Larionova // Eropean Journal of Human Genetics. – 2009. – Vol. 17, № 12. – P. 231.
  26. Кузьмина Д.А. Множественный кариес зубов у детей с герпетическими поражениями верхних отделов органов пищеварения / Д.А. Кузьмина, О.Л. Пихур, В.А. Крулевский и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии (Прил.) – СПб., 2009. – № 1 (25). – С. 458.
  27. Кузьмина Д.А. Сandida spp.и микробиоценоз полости рта у детей с декомпенсированной формой кариеса / Д.А. Кузьмина, Н.В. Шабашова, В.П. Новикова и др. // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 86.
  28. Кузьмина Д.А. Микробиоценоз и врожденный иммунитет слизистой оболочки ротовой полости при декомпенсированной форме кариеса до и после лечения иммуномодулятором « Гепон» / Д.А. Кузьмина, Н.В. Шабашова, В.П. Новикова и др. // Стоматология детского возраста и профилактика. М. :Поли Медиа Пресс, 2009. Т. IХ, № 4 (31). С. 1620.
  29. Кузьмина Д.А. Влияние факторов производственной среды на состояние здоровья и работоспособность врачей-стоматологов / О.Л. Пихур, Д.А. Кузьмина // Проблемы здорового образа жизни» (Донозоология 2009) : материалы 5-й междунар. науч. конф. / под ред. М.П. Захарченко, Ю.А. Щербука.  СПб., 2009. С. 147149.
  30. Кузьмина Д.А. Биохимические и молекулярно-генетические маркеры костного метаболизма у детей с разной интенсивностью кариеса / Д.А. Кузьмина, В.П. Новикова, Л.В. Тыртова и др. // Стоматология детского возраста и профилактика. М. : Поли Медиа Пресс, 2010. Т. IХ, № 1 (32). С. 3438.
  31. Кузьмина Д.А. Ассоциация молекулярно-генетических вариантов рецептора витамина D с факторами общего и местного иммунитета у детей с кариесом / Д.А. Кузьмина, В.П Новикова, Н.В. Шабашова и др. // Стоматология детского возраста и профилактика. 2010. № 2 (33). С. 38.
  32. Кузьмина Д.А. Факторы врожденного местного иммунитета и противовоспалительный цитокин (ИЛ-8) у детей с разной степенью интенсивности кариеса / Д.А. Кузьмина, В.П. Новикова, Н.В. Ша­башова и др. // Новые технологии в стоматологии : материалы XV междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2010. – С. 107–108.
  33. Кузьмина Д.А. Разработка модели прогноза кариозной болезни у детей / Д.А. Кузьмина, В.П. Новикова, Н.В. Шабашова и др.// Новые технологии в стоматологии : материалы XV междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2010. С. 108109.
  34. Кузьмина Д.А. Дисбиотические изменения в полости рта и рост грибов рода Candida как фактор риска нарушения ритма сердца у детей с рефлюкс-эзофагитом / А.М. Шабалов, Д.А. Кузьмина, В.П. Новикова и др. // Проблемы медицинской микологии. 2010.  Т. 12, № 2. С. 1822.
  35. Кузьмина Д.А. Candida species и микробоценоз полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом / А.М. Шабалов, Д.А. Кузьмина, В.П. Новикова и др. // Проблемы медицинской микологии.  2010.  Т. 12, № 2. С. 144.
  36. Кузьмина Д.А. Ассоциация генотипов CollAl с развитием фиброза в слизистой оболочке желудка при хроническом гастродуодените и сопутствующем кариесе у детей / Д.А. Кузьмина, М.В. Москаленко, М.М. Костик и др. // Клинико-лабораторный консилиум. – 2010. № 23 (3334). С. 159160.
  37. Kuzmina D.A. Association between +12545GT genotytes with different stages of caries in children with chronic gastroduodenitis / D.A. Kuzmina, M.V. Moskalenko, M.M. Kostik, S.V. Azanchevskaya, A.O. Sidorkin, B.T. Mo­roz, V.P. Novikova, V.I. Larionova // Abstracts of European human genetics conference (june12–15, 2010). Sweden, 2010.  P. 214
  38. Кузьмина Д.А. Распространенность кариозной болезни и факторы, ее определяющие у детей Санкт-Петербурга / Д.А. Кузьмина, В.П. Новикова, Б.Т. Мороз и др. // Стоматология детского возраста и профилактика. 2010. № 3 (34). С. 38.
  39. Кузьмина Д.А. Коррекция микробиоценоза полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом / А.М. Шабалов, В.П. Новикова, Д.А. Кузьмина и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, проктологии (Прил.). – М., 2010. – Т. ХХ; № 5. – С. 20.
  40. Кузьмина Д.А. Новый взгляд на патогенетические механизмы возникновения кардиальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей и подростков / А.М. Шабалов, В.П. Новикова, Д.А. Кузьмина, М.М. Хомич, А.Г. Можейко // Профилактическая и клиническая медицина. СПб., 2010. №2. С. 131-136.
  41. Кузьмина Д.А. Костный метаболизм у детей с декомпенсированной формой кариеса на фоне сахарного диабета / Д.А. Кузьмина, В.П. Новикова, О.В. Гузеева и др. // Профилактическая и клиническая медицина. СПб., 2010. №2. С. 137-139.
  42. Кузьмина Д.А. Иммунологические маркеры риска развития кариеса у детей / Д.А. Кузьмина, В.П Новикова, Н.В. Шабашова и др.// Институт стоматологии. 2010. № 4 (49). С. 1516.
  43. Кузьмина Д.А. Применение зубных паст «WELEDA» для оздоровления полости рта при рефлюкс-эзофагите : усовершенствованная медицинская технология (утв. 17.05.2008 г. Комитет по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга) / Д.А Кузьмина, В.П. Новикова, Д.В. Кошечкин и др. – СПб., 2008. – 40 с.
  44. Кузьмина Д.А. Дифференциальная диагностика герпетических поражений слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта и пульпы зуба : усовершенствованная медицинская технология (утв. 17.05.2008 г. Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга) / Н.М. Аничков, В.П. Новикова, В.А. Крулевский, А.Н. Пет­ровский, Д.А. Кузьмина и др. – СПб., 2008. – 40 с.
  45. Кузьмина Д.А. Эндодонтия: методология и технология : учебное пособие (утв. 06.12.2007 г. Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию) / Д.А. Кузьмина, О.Л. Пихур, А.С. Иванов. – СПб, 2010. 203 с.
  46. Кузьмина Д.А. Анатомофункциональные и этиопатогенетические аспекты диагностики и лечения ортодонтических пациенов (утв. 17.04.2009 г. Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию) / Д.А. Кузьмина, О.Л. Пихур, Б.Т. Мороз и др. – СПб., 2010. – 123 с.
  47. Кузьмина Д.А. Роль гигиены полости рта в профилактике основных стоматологических заболеваний : учебное пособие (утв. 25.11.2009 г. Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию) / О.Л. Пихур, Е.С. Михайлова, Д.А. Кузьмина, А.В. Цимбалистов. – СПб., 2010. – 123 с.
  48. Кузьмина Д.А. Пат 2401072 РФ, МПК A61В 10/02; G01N 1/28. Способ дифференциальной диагностики герпетических инфекций слизистых инфекций желудка или пульпы зуба / Н.М. Аничков, В.П. Новикова, В.А. Крулевский, Д.А. Кузьмина, А.Н. Петровский; заявитель и патентообладатель Гос. образовательное учреждение высшего проф. образования «Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию». 2009100510; заявл. 11.01.09; опубл. 10.10.10, Бюл. № 28.

ЛР №020365

_______________________________________________________

Подписано в печать 12.09.2008 г. Заказ № 1476.

Формат бумаги 6084 1/16. Тираж 100. Усл. печ. л. 2,0.

________________________________________________________

Санкт-Петербургская государственная

медицинская академия им. И.И. Мечникова

Типография ООО «КАРО»

Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.