WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

       

На правах рукописи

УМНОВ Валерий Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ ОРТОПЕДО-НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СПАСТИЧЕСКИМИ ПАРАЛИЧАМИ

14.00.22 травматология и ортопедия

14.00.28 - нейрохирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И.Турнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные  консультанты  доктор медицинских наук

  профессор Баиндурашвили

Алексей Георгиевич

доктор медицинских наук

профессор Иова

Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук

профессор ______________

  доктор медицинских наук

  профессор _______________

доктор медицинских наук

профессор __________

Ведущая организация  -  СПб  Государственная академия им. И.И.Мечникова

Защита состоится в часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 в Государственном учреждении науки Российский Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (195427 Санкт-Петербург, ул.академика Байкова, д.8)

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена

Автореферат разослан 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор  Кузнецов И.А.

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

Актуальность исследования

Спастический паралич является синдромом группы заболеваний и повреждений головного и спинного мозга интранатальной, посттравматической, постинфекционной и другой этиологии, и представлен в клинической картине прежде всего существенными двигательными нарушениями (от затруднения до невозможности передвижения). Причиной спастического синдрома в детском возрасте чаще всего является детский церебральный паралич (ДЦП), распространённость которого составляет от 1,71 до 5,9 случаев на 1000 детей (Никитина Н.М.,1979, Бадалян Л.О., 2001). На него приходится 2% всей детской ортопедической патологии (Мирзоева И.И., 1974). Распространённость спастического паралича другой этиологии в детской ортопедической практике значительно менее существенна (Берснев В.П. с соавт.,1991., Кондаков Е.Н. с соавт., 2002., Немкова С.А., 2003).

Учитывая первичное поражение головного мозга у больных ДЦП, значительный интерес представляет исследование у них с помощью МРТ структурных внутричерепных изменений (СВИ). Однако исследования, проведенные различными авторами, носят преимущественно описательный характер у больных с гемипарезом, единичные из них посвящены изменениям при спастической диплегии (Скворцов И.А. с соавт, 2003; Garaizar A.C. et al., 1998). Не уделено достаточного внимания характеру поражения некоторых структур, например мозолистого тела, изменение которых часто наблюдается у больных ДЦП (Тальвик Т.А., Томберг Т.А., 2005; Скворцов И.А., 2006). Кроме того, отсутствуют работы, посвящённые анализу корреляции между СВИ и клиническими проявлениями заболевания.

Одним из основных признаков спастического синдрома является повышение мышечного тонуса. Прежде всего, его наличие служит причиной развития контрактур и деформаций и связанных с ними неудовлетворительных результатов лечения у 20-43% пациентов (Nelson R.D., Ellenberg J.H., 1989). Кроме глобального повышения мышечного тонуса в рамках патологических тонических рефлексов (в большинстве или всех мышечных группах), значительный интерес представляет поражение отдельных групп мышц с развитием контрактуры и деформации локального сегмента конечности. Повышенный тонус приводит к раннему фиброзному перерождению мышцы, деградации мышечных волокон и в результате потере их эластических свойств, что может быть выявлено уже через 2 месяца после начала развития ретракции мышцы, а через год - у 1/3 пациентов (Chen S., 2000; Ben Smail D., Kiefer C., Bussel., 2003; Filipеtty P., Decq Ph., 2003). Однако, несмотря на это, практически отсутствуют работы, посвящённые анализу корреляции между составляющими спастического синдрома и степенью выраженности контрактур различных сегментов конечности. Данное исследование позволяет выявить зависимость ретракции каждой мышечной группы от тонического её компонента и дифференцировать подход к коррекции контрактур.

Все исследователи считают развитие рецидива или обратной деформации неотъемлемой частью сухожильно-мышечных пластик у больных спастическими параличами, и их частота достигает 44-50% (Умханов Х.А., 1985; Босых В.Г., Мартьянов Б.Б. и др., 2001; Чочиев Г.М., Алборов О.И. и др., 2002; Saw A., Smith P.A. и др., 2003; Koman L.A., Smith B.P. и др., 2003). Однако, в литературных источниках не уделено достаточного внимания анализу взаимосвязи между гипертонусом отдельных мышечных групп и результатом хирургического устранения контрактуры этих мышц в отдалённом периоде.

Проблема мышечного гипертонуса у больных спастическими параличами тесно связана с развитием контрактур и деформаций сегментов конечностей. По данным литературы, наиболее приемлемыми для снижения мышечного тонуса являются селективная дорзальная ризотомия и различные варианты селективной невротомии двигательных ветвей периферических нервов. Лечение контрактур и деформаций включает разнообразные сухожильно-мышечные пластики, а также вмешательство на костно-суставном аппарате различных сегментов конечностей. Однако коррекция мышечного тонуса является прерогативой нейрохирургов (Albright A.L., 1990; McLaughlin J.F., Bjornson K.F. et al., 1994; Chambers H.G., 1997; Tichy M., Kraus J. et al., 2003), а контрактур и деформаций – ортопедов (van der Linden M.L., Aitchison A.M. et al., 2003., Steinwender G., Saraph V. et al., 2001., Karol L.A., 2004). В связи с этим первые отбирают для выполнения операций, снижающих мышечный тонус, пациентов без контрактур и деформаций, а вторые выполняют операции по устранению последних без воздействия на высокий тонус мышц. Таким образом, без адекватного лечения остаётся значительная группа больных, у которых высокий функционально значимый мышечный тонус сочетается с наличием контрактур и деформаций сегментов конечностей. Для данной группы пациентов к настоящему времени не разработана система комплексной хирургической реабилитации, при которой будут учтены и корригированы оба компонента двигательных нарушений (неврологический и ортопедический).

Отсутствует единый подход к методике хирургического лечения (в частности выполнения селективной дорзальной поясничной ризотомии), в связи с чем трудно сравнивать результаты этих операций у разных пациентов. Соответственно нуждается в анализе определение приоритетности различных видов лечения, их взаимодействия и возможности сочетания при лечении конкретного пациента. Нет ответа на вопрос, насколько снижение мышечного тонуса способно уменьшить или даже ликвидировать существующие контрактуры. В литературе также недостаточно внимания уделено определению раздельного влияния каждого метода лечения на пациентов различной степени тяжести и двигательных возможностей. Недостаточно освещён вопрос о возможных негативных последствиях комплексного хирургического лечения и возможных его осложнениях, а также способах их предотвращения и коррекции.

Больные со спастическими параличами, имеющие контрактуры и деформации, составляют отдельную группу в связи с уже произошедшей ретракцией мышц. Однако исследователи (Cahan L.D., Adams J.M. et al., 1990; Parise M., Sindou M. еt al., 1997; Perry J.E., Davis B.L. et al., 2001) рассматривают влияние на них тонус понижающих операций в группе с остальными пациентами. Анализ электрофизиологических данных позволит уточнить воздействие этих операций на нейро-мышечный аппарат, что может повлиять на выработку максимально эффективной тактики комплексного лечения.

По данным большинства авторов, количество послеоперационных осложнений после тонус понижающих операций, в частности селективной дорзальной ризотомии, незначительное, и они носят преимущественно временный характер (Albright A.L., 1990; McLaughlin J.F., Bjornson K.F. et al., 1994; Choi J.U. et al., 2001; Kim D.S., Choi J.U. et al., 2002; Salame H., Ouaknine G.E., et al., 2003). К ним относят нарушение чувствительности, мышечные спазмы, болевой синдром, недержание или задержку мочи, ликворею. В отдельных работах рассматривается проблема искривления позвоночного столба после СДР (Yi B., Xu L., et al., 2001; Spiegel D.A., Loder R.T., et al., 2004; Johnson M.B., Goldstein L., et al., 2004). Однако авторы учитывали лишь наличие искривления и его величину, не уделяя должного внимания локализации и механизмам взаимной компенсации в смежных сегментах позвоночника (включая тела позвонков и межпозвонковые диски). В то же время анализ этих процессов имеет большое прогностическое значение.

Цель исследования – разработка системы комплексного хирургического нейроортопедического лечения больных спастическими параличами, у которых контрактуры и деформации сегментов конечностей сочетаются с высоким мышечным тонусом.

Задачи исследования:

  1. Выявить особенности структурных внутричерепных изменений головного мозга у больных детским церебральным параличом с выраженным мышечным гипертонусом.
  2. Уточнить роль гипертонуса мышц в формировании двигательных навыков, а также контрактур и деформаций конечностей у больных спастическими параличами.
  3. Уточнить роль мышечного гипертонуса в формировании рецидива контрактур в суставах конечностей после их оперативного устранения с помощью сухожильно-мышечных пластик.
  4. Усовершенствовать и разработать методы оперативного лечения контрактур и деформаций конечностей, а также их сочетание с тонуспонижающими операциями.
  5. Оценить влияние тонус понижающих операций (селективной дорзальной ризотомии и селективной невротомии) на состояние нейро-мышечного аппарата верхних и нижних конечностей.
  6. Проанализировать причины и характер осложнений после ортопедических и нейрохирургических операций, направленных на снижение мышечного гипертонуса, указать способы их профилактики и лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Выявленные в процессе исследования варианты формирования различных структур головного мозга у больных спастической диплегией имеют различный патогенез и связь с клиническими проявлениями спастического синдрома.
  2. Обнаруженная зависимость амплитуды движений в суставах, а также двигательных возможностей пациентов от тонических проявлений спастического синдрома.
  3. Результаты оперативного лечения и частота рецидивирования контрактур после сухожильно-мышечной пластики в значительной степени зависит от тонического состояния соответствующих мышц.
  4. Зависимость результата оперативного лечения от фазно-тонических параметров патогномоничных мышц, а также сочетание высокого мышечного тонуса с контрактурами и деформациями сегментов конечностей являются обоснованием применения комплексного подхода к лечению больных спастическими параличами в зависимости от формы заболевания, степени выраженности контрактур и деформаций, а также проявлений спастического синдрома.
  5. При сочетании у пациентов высокой степени мышечного тонуса с контрактурами и деформациями сегментов конечностей применение метода комплексного нейроортопедического лечения является наиболее патогенетически оправданным. Он позволяет существенно улучшить двигательные возможности больных и снизить вероятность развития рецидива контрактур.
  6. Применение оптимизированного способа поясничной дорзальной ризотомии позволяет сделать её наиболее предсказуемой в плане профилактики тазовых расстройств и максимально эффективно коррегирующей степень выраженности спастического синдрома. В комплексе с имеющимися и разработанными новыми способами ортопедической коррекции нейрохирургические операции позволяют получить максимальный клинический результат.

Научная новизна

В результате проведенных исследований установлена прямая корреляционная связь между локализацией перивентрикулярных изменений, а также вентрикуломегалией и стороной преобладания проявлений спастического синдрома. Выявлено также изменение мозолистого тела у 25% больных спастической диплегией по типу гипотрофии, что являлось следствием гипоксического поражения головного мозга.

Установлена прямая взаимозависимость между степенью выраженности спастического синдрома и имеющимися у больных контрактурами сегментов конечностей.

Выявлена непосредственная зависимость частоты и степени выраженности рецидива хирургически устранённых ранее контрактур от тонической и фазической составляющих спастического синдрома.

Доказано, что для лечения больных спастическими параличами с контрактурами и деформациями на фоне высокого мышечного тонуса оптимальной тактикой является комплексное лечение с применением ортопедических и нейрохирургических методов, изучена роль каждого из них в достижении полученного результата.

Разработаны новые способы ортопедического и нейроортопедического лечения контрактур и деформаций конечностей, подтверждённые 4 патентами РФ.

В результате изучения воздействия тонус понижающих операций на состояние нейро-мышечного аппарата выявлено существенное нарастание электрогенеза, более выраженное в младшей возрастной группе, что во многом предопределяло эффективность лечения.

Установлено, что развивающееся в 44,2% случаев после ламинэктомии умеренное кифотическое искривление связано с локальной деформацией межпозвонковых дисков в области операции, не имеет тенденции к прогрессированию, компенсируется за счёт смежных сегментов и не сопровождается клиническими проявлениями

Практическая значимость

В процессе устранения контрактур при спастическом параличе необходимо учитывать прямую зависимость степени их выраженности от тонического состояния соответствующих групп мышц.

Комплексный подход к лечению контрактур и деформаций у больных спастическими параличами, предполагающий сочетание нейрохирургических методик снижения мышечного тонуса с ортопедическими способами коррекции контрактур и деформаций, оптимизирует лечебную тактику, существенно увеличивает возможность освоения ходьбы и уменьшает количество рецидивов.

Система ортопедо-нейрохирургического лечения предусматривает коррекцию большинства вариантов контрактур и деформаций, а также очерёдность применения различных методик лечения в каждом конкретном случае.

Предложенный комплекс лечебных мероприятий направлен на улучшение двигательных возможностей и соответственно социальной адаптации пациентов, развитие у них бытовых навыков.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в лечебную работу ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера Росздрава». Материалы диссертации используются в педагогической и лечебной работе кафедр травматологии и ортопедии, а также детской неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на совещании главных детских ортопедов-травматологов России (Санкт-Петербург, 2002); на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России (Волгоград, 2003); на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2008); на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Воронеж, 2004., Екатеринбург, 2007); на научно-практической конференции травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005); на международной научно-практической конференции «Проблемы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов» (Евпатория, 2005); симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Казань, 2008), симпозиуме EPOS 2009 (1-4 апр., Лиссабон).

Публикация результатов

По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 12 статей в журналах (9 из них в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций), 19 материалов тезисов докладов на научных съездах, конференциях и симпозиумах, 2 главы в Руководстве по травматологии и ортопедии. Получены 4 патента на изобретения.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 261 странице текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 251 источник (из них 36 - на русском и 215 – на иностранных языках). Иллюстрирована 59 рисунками, 1 диаграммой и 30 таблицами.

Содержание работы

Работа основана на анализе лечения 104 пациентов со спастическим синдромом различной этиологии в возрасте от 2 лет 6 мес. до 17 лет, находившихся в отделении спастических и вялых параличей НИДОИ им. Г.И. Турнера. Причиной спастического синдрома в 93 случаях был ДЦП, 7 – тяжёлая черепно-мозговая травма, 2- менингоэнцефалит, 2 – геморрагический инсульт.

Больные были разделены на 3 группы в зависимости от применения в комплексе с ортопедическими одной из операций, снижающих мышечный тонус:

1 группа - поясничная селективная дорзальная ризотомия (65 больных),

2 группа - шейная селективная дорзальная ризотомия (7 больных),

3 группа - селективная невротомия (32 больных).

Для анализа влияния тонических факторов на рецидив контрактур нами обследована также группа, включавшая 41 больного с ДЦП, которым ранее в нашей клинике с целью устранения контрактур были выполнены сухожильно-мышечные пластики (архивная группа). Средний возраст пациентов на момент операции составлял 6 лет, а обследование было выполнено в среднем через 7 лет после операции.

Для исследования использовали клинический, электрофизиологический, статистический, а также методы лучевой диагностики, видеосъёмку.

Анализ результатов сухожильно-мышечных пластик (СМП), произведенных по поводу контрактур (архивная группа), показал наличие значительного числа рецидивов. Максимальное их количество отмечено после устранения эквинусной контрактуры стопы (68% - после ахиллопластики и 73% - после операции Страйера), минимальное – теномиотомии субспинальных мышц (22% от числа операций). Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о том, что ограничение амплитуды пассивных движений в суставах нижней конечности после СМП связано с повышением тонуса соответствующей группы мышц. Корреляционная связь достоверна и максимально выражена для мышц-сгибателей голени и субспинальных (r для р>0,05 соответственно –0,69 и 0,6 ), наименее – аддукторов бедра (r для р>0,05 – 0,36 ).

Выявлена также средняя корреляционная связь (r для р>0,05 – соответственно -0,41 и 0,34 ) между сгибательной контрактурой тазобедренного сустава и степенью повышения коленного рефлекса. Учитывая существенную степень зависимости этой контрактуры также и от тонического фактора, можно констатировать наличие максимально выраженной связи её с повышением фазно-тонической активности 4-х главой мышцы бедра. Связь же эквинусной контрактуры голеностопного сустава со степенью выраженности ахиллова рефлекса была слабой. Мы проанализировали также возможное влияние клонуса стопы на рецидив эквинусной контрактуры. Оказалось, что из 44 случаев, где с возрастом наступил рецидив контрактуры после удлинения ахиллова сухожилия или операции Страйера, в 22 (50%) отмечен клонус. При этом истощимый характер его преобладал над неистощимым в соотношении 8:2.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что фазно-тоническая активность большинства групп мышц оказывает существенное воздействие на степень уменьшения с возрастом амплитуды движений в суставах после СМП. Эти результаты исследования явились поводом для разработки новой концепции лечения больных спастическими параличами с наличием контрактур и деформаций на фоне высокого мышечного тонуса, в рамках которой обязательным должно быть хирургическое снижение последнего.

Характеристика больных I группы

Обследованы 65 пациентов, средний возраст которых составил 8 лет.

Анализ МРТ головного мозга 36 больных ДЦП со спастической диплегией в возрасте от 4 до 14 лет показал наличие стандартных изменений: расширение боковых желудочков (97,2%), признаки перивентрикулярной лейкомаляции (86,1%), а также изменение мозолистого тела (100%) преимущественно диспластического характера. При сопоставлении этих данных с неврологическими выявлена достоверная связь между стороной преобладания перивентрикулярных изменений и степенью выраженности спастического синдрома.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных в возрасте до 7 лет имеется сильная (r > r 0,01) степень взаимозависимости контрактуры и повышения тонуса соответствующей группы мышц, несколько уменьшавшаяся в дальнейшем. При этом для сгибателей бедра и трёхглавой мышцы голени такая взаимозависимость у пациентов 8-16 лет имеет слабую степень достоверности (r< r 0,05).

Анализ двигательной активности по шкале Arens показал более низкое её значение в младшей возрастной группе у больных до 7 лет (2,4 балла) по сравнению со старшей (3,2 балла).

Кроме контрактур в суставах, у пациентов со спастическими параличами нередко отмечали наличие деформации сегментов конечностей, связанные с нестабильностью суставов и искривлением костей. Среди них были отмечены эквиноплановальгусная деформация стопы, подвывих и вывих бедра, сгибательная контрактура коленного сустава, кифо-сколиотическая деформация позвоночника, вальгусное отклонение 1 луча стопы. Также у части пациентов выявлена недостаточность активного разгибания голени, обусловленная дефектом биомеханического функционирования четырёхглавой мышцы бедра.

Характеристика больных II группы

Под нашим наблюдением находились 7 больных в возрасте от 10 до 17 лет. Основным этиологическим фактором у 3 пациентов был ДЦП, у остальных - тяжёлая черепно- мозговая травма.

Тяжесть ортопедо-неврологических нарушений во всех случаях нарастала от проксимальных отделов конечности к дистальным с соответствующим ухудшением функции.

Характеристика больных III группы

В данную группу включены 32 пациента с преимущественно локальным повышением мышечного тонуса. Из них в 27 случаях он был отмечен в трёхглавой мышце голени, 4 – пронаторах предплечья, сгибателях кисти и пальцев, 1 – сгибателях предплечья. Средний возраст пациентов– 6 лет.

Были выявлены следующие характеристики эквинусной контрактуры: тонус трёхглавой мышцы повышен до 4 баллов, повышение ахиллова рефлекса - 4,8 балла, клонус обнаружен в 81% оперированных сегментов, преимущественно камбаловидной мышцы, средняя степень эквинусной контрактуры - 101. В сегментах верхней конечности повышение тонуса патогномоничных мышц составило от 3 до 5 баллов.

Приведенные результаты обследования, выявившие прямую взаимосвязь между формирующимися контрактурами и повышением тонуса патогномоничных мышц сегментов конечностей, соответственно отрицательное влияние последнего на двигательный стереотип пациента, диктуют, таким образом, применение тактики комплексной ортопедо-нейрохирургической коррекции. В основе её лежит непосредственное воздействие не только на контрактуры и деформации, но и на степень выраженности вызывающего их спастического синдрома.

Результаты рентгенологического исследования

Под нашим наблюдением находились 13 пациентов (20 суставов) с нестабильностью тазобедренных суставов различной степени выраженности. Рентгенологическая картина была представлена однотипными изменениями, включающими патологию проксимального отдела бедренной кости (увеличение ШДУ- 161), нарушение пространственной ориентации впадины ( увеличение угла Шарпа - 55), а также признаки недостаточного покрытия головки (уменьшение значения угла Виберга до -2,2), в половине случаев на фоне врождённой дисплазии (увеличение толщины дна впадины до 20,7).

Рентгенологическое исследование эквино-плано-вальгусной деформации стоп показало наличие грубых изменений костно-суставного аппарата у 19 больных (30 стоп), преимущественно заднего и среднего отделов: среднее увеличение таранно-пяточной дивергенции в прямой проекции до 36,4, боковой – 56,4, таранно-ладъевидный угол – 35,7, угол свода стопы - 176.

Рентгенологические признаки кифо-сколиотической деформации позвоночника II-III степени были обнаружены у 2 пациенток.

Методики оперативного лечения

Разработанная система комплексного оперативного лечения больных спастическими параличами, у которых контрактуры и деформации сегментов конечностей сочетались с наличием высокого тонуса мышц, предусматривала применение базовых операций, направленных на его снижение.

Операции, направленные на снижение тонуса мышц конечностей.

Для снижения тонуса мышц всей конечности (одной или обеих) мы применяли методику селективной дорзальной ризотомии на уровне пояснично-крестцовых или шейных корешков. Она включала выделение корешков (соответственно от L1 до S2 и С5-С8), разделение их c помощью увеличительной оптики на отдельные пучки, тестирование каждого из них с помощью стимуляционной электронейромиографии и пересечение части пучков с патологическим характером ответа. Для операции на пояснично-крестцовом уровне мы считаем оптимальным придерживаться следующих основных принципов:

1) применение доступа, позволяющего выделять корешки у места их впадения в заднюю борозду спинного мозга, что практически исключает неправильную идентификацию корешков и существенно снижает риск развития после операции расстройства функции тазовых органов;

2) выполнение ламинэктомии без резекции суставных отростков, что позволяет сохранить стабильность позвоночного столба;

3) максимальный радикализм, предусматривающий вмешательство на всех корешках, иннервирующих конечность;

4) пересечение не более 50-60% массы корешка S2;

5) пересечение пучков с обязательным учётом клинической картины и выраженности тонуса в различных группах мышц.

В результате операции нами были в среднем пересечены от 51% (S2) до 76% (L1) толщины каждого корешка.

Дорзальная селективная ризотомия С5-С8 корешков, в отличие от аналогичной операции на пояснично-крестцовом уровне, имела следующие особенности:

- доступ с помощью гемиламинектомии на стороне поражения от С4 до С7 позвонков;

- достаточная визуализация корешков в пределах доступа до межпозвонкового отверстия, что исключало неправильную их идентификацию;

- впадение корешков в заднюю борозду в виде 3-6 отдельных пучков, в связи с чем не возникало необходимости в их разделении;

- наличие более выраженных ответов (механических и по электромиограмме) на стимуляцию корешков по сравнению с пояснично-крестцовыми.        

В результате были пересечены 60-80% толщины каждого корешка.

С целью снижения тонуса отдельной группы мышц мы применяли методику селективной невротомии двигательных ветвей соответствующих нервов, снижая таким образом общий электрогенез мышцы во время операции в 8-10 раз.

Ортопедические операции

Основное количество ортопедических операций было выполнено на нижней конечности:

  1. сухожильно-мышечные пластики (СМП), направленные на устранение оставшихся контрактур;
  2. реконструкция тазобедренных суставов, выполненная по поводу подвывиха или вывиха бедра;
  3. реконструктивные операции на стопах.

С учётом предварительного снижения тонуса мышц мы считали возможным выполнение СМП в наименее радикальном варианте, сохраняя для функции максимальную мышечную массу.

Ко второй группе были отнесены реконструкции тазобедренных суставов, произведенные по поводу подвывиха и вывиха бедра. Их выполняли согласно принятому в институте стандарту с учётом опыта хирургии тазобедренного сустава у больных спастическими параличами, что позволяет выделить следующие особенности:

- наличие вторичной дисплазии впадины позволяло увеличить верхнюю возрастную границу для радикальной реконструкции сустава по сравнению с первично диспластичными суставами;

- возможность закрытой репозиции после теномиотомии аддукторов и пояснично-подвздошной мышцы, что позволяет выполнить внесуставную коррекцию компонентов сустава при маргинальном вывихе без артротомии;

- необходимость во время операции по сравнению с операцией при врождённой дисплазии меньшей варизации ввиду наличия в возрасте старше 6-7 лет дефекта в наружном отделе головки бедра, а также нежелательности ослабления абдукторов;

- необходимость оставить антеторсию шейки в пределах 20-30 для профилактики наружной ротационной контрактуры бедра;

- во время множественных остеотомий таза выполнение остеотомии горизонтальной ветви лонной кости из пахового доступа при аддукторотомии

К третьей группе отнесены трёхсуставной артродез стопы, а также внесуставной артродез подтаранного сустава с использованием аутотрансплантата из малоберцовой кости.

Из ортопедических операций на верхней конечности, выполненных после тонус понижающих вмешательств, мы применяли укорачивающий артродез кистевого сустава, теномиотомию пронаторов предплечья, а также удлинение сухожилий сгибателей кисти и пальцев.

Разработанные новые оперативные вмешательства

Сочетанные нейро-ортопедические операции

Предлагаемая нами концепция предусматривает хирургическую коррекцию не только контрактуры, но и повышенного тонуса вызывающих её мышц. Отличительной особенностью такого подхода по сравнению с раздельным применением этих операций является возможность получить дополнительный лечебный эффект.

1. Одной из таких операций является способ коррекции эквинусной контрактуры стопы (патент РФ на изобретение № 2254086 от 20.06.2005 г.), во время которой селективную дорзальную ризотомию L5 и S1 сочетали с одновременным удлинением сухожилия трёхглавой мышцы.

2. Способ устранения пронационной контрактуры предплечья в сочетании со сгибательной контрактурой лучезапястного сустава и пальцев у больных спастическим параличом (патент РФ на изобретение №2343864 от 20.01.2009 г.) позволяет одновременно устранить контрактуру с помощью СМП и уменьшить тонус соответствующих групп мышц путём селективной невротомии срединного нерва.

Ортопедические операции

3. Способ коррекции тяжёлой сгибательной контрактуры коленного сустава (патент РФ на изобретение № 2278629 от 27 июня 2006 г.). В отличие от других методик, операция позволяет не только устранить тяжёлую сгибательную контрактуру коленного сустава более 140, но и сохранить при этом нормальные соотношения мыщелков бедра и голени, обеспечивая адекватное биомеханическое функционирование сустава. Это достигается за счёт одновременного выполнения удлинения сгибателей голени, задней капсулотомии и надмыщелковой остеотомии с полной коррекцией положения дистальных мыщелков бедра

4. Способ лечения эквино-плано-вальгусной деформации стопы у детей (патент РФ на изобретение № 2311145 от 27 ноября 2007 г.), в отличие от известных методик, позволяет корригировать форму стопы за счёт перемещения поддерживающей площадки пяточной кости, сохранив подвижность во всех её суставах. Показанием к операции является деформация II-III степени у пациентов в возрасте старше 4 лет.

Результаты оперативного лечения

Результаты лечения оценивали в зависимости от степени изменения двигательных способностей пациентов, выраженности спастического синдрома, а также изменения локального статуса сегментов конечностей после завершения всей программы лечения и после отдельных её этапов.

Анализ результатов лечения больных I группы осуществляли на различных этапах для определения воздействия каждого из компонентов лечения на итоговую оценку.

Всего исследованы результаты лечения 65 больных (128 конечностей), разделённые на две возрастные группы – с 2,5 до 7 лет и с 8 до 17 лет.

После СДР значительно уменьшилась выраженность спастического синдрома, что привело к коррекции от 18% до 83% имевшихся контрактур. В процессе наблюдения за 4 неоперированными суставами с лёгким подвывихом соотношения в них постепенно нормализовались. Показатель двигательной активности в младшей возрастной категории увеличился на 38% от исходного уровня по сравнению с 12% в старшей и сопровождался переходом в следующую двигательную группу, что предопределило эффективность и социальную значимость последующего лечения.

Полученный результат являлся предварительным, так как после СДР оставались контрактуры и деформации сегментов, необходимость устранения которых диктовалась ортопедическими показаниями:

а) из 65 пациентов в 31 случае в среднем через 7 месяцев после СДР были применены сухожильно-мышечные пластики (СМП).

Исследование воздействия различных этапов лечения на двигательные возможности больного по шкале Arens показало, что по мере нарастания количества оперированных после СДР сегментов значение ортопедической хирургии для достижения конечного результата возрастало;

б) были выполнены реконструктивные операции на 16 суставах у 11 больных при среднем возрасте на момент операции 9,8 лет.

Во всех случаях (4 – вывих, 12 – подвывих бедра) была выполнена одновременно реконструкция всех компонентов деформации.

Анализ клинико-рентгенологических данных свидетельствовал во всех случаях о стабильности и клиническом благополучии оперированных суставов. Средний показатель двигательных возможностей по группе после реконструкции сустава улучшился с 3,5 до 3,9 балла по шкале Arens;

в) результат коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп.

Корригирующий внесуставной артродез подтаранного сустава выполнили на 23 стопах, коррекция деформации в 21 случае была полной, в 2 - частичной. Достигнутая степень исправления продольного и поперечного сводов (угол ТПД в прямой проекции - 11, боковой - 31, угол свода - 155) является вполне достаточной для сохранения в дальнейшем рессорной функции стопы. Предложенный нами способ устранения деформации с помощью корригирующей остеотомии пяточной кости, использованный для стабилизации стопы на 4 сегментах, в 3 случаях обеспечил хороший результат при сохранении подвижности всех суставов стоп. У 5 больных (10 стоп) в возрасте от 11 до 15 лет был выполнен 3-х суставной артродез поэтапно на двух стопах. Во всех случаях в течение 5 лет достигнут хороший клинический и рентгенологический результат. Двигательная активность больных после стабилизации стоп не изменилась и составила 3,5 балла, однако применение в возрасте от 4 до 11 лет при II-III степени тяжести деформации малотравматичных сохраняющих функцию суставов операций позволило значительно улучшить опороспособность стоп, облегчить пользование обувью, а также в большинстве случаев исключить необходимость выполнения в дальнейшем 3-х суставного артродеза.

В отдельных случаях с хорошим результатом были выполнены следующие операции: коррекция вальгусной деформации 1 луча стопы (1), низведение надколенника по поводу недостаточности активного разгибания голени (2), исправление выраженной сгибательной контрактуры коленного сустава (2).

Наблюдение за пациентами в сроки до 5 лет показало, что с возрастом ни у одного из них не наступил функционально значимый рецидив контрактур и деформаций в тех сегментах, где после СДР был достигнут достаточный уровень снижения мышечного тонуса, а амплитуда контролируемых движений и сила мышц имели тенденцию к увеличению.

Исходы шейной селективной дорзальной ризотомии у 7 больных 2 группы были оценены соответственно в сроки от 2 до 39 месяцев после операции. Незначительное число наблюдений не позволяет провести статистическую обработку данных, однако отмечено, что на фоне существенного снижения тонуса мышц заметно возросла амплитуда активных движений в плечевом и локтевом суставах, в то время как функция кисти и пальцев улучшилась незначительно. Вероятно, это было связано прежде всего с наличием высоких требований к функции кисти и пальцев, для улучшения которой снижение мышечного тонуса является слишком «примитивным» условием. Для выведения кисти из порочного положения у двух пациентов соответственно через 2 и 6 месяцев после ШСДР нами была выполнена стабилизация её в среднем положении с помощью артродеза кистевого сустава.

В результате опроса больных и их родителей исход операции был ими оценен в 3 случаях как хороший, у 4 пациентов - удовлетворительный. Анализ результатов лечения показал, что вполне достижимой целью комплексного оперативного лечения «спастической руки» является приспособление конечности к выполнению простых бытовых манипуляций за счёт улучшения функции преимущественно плечевого и локтевого суставов , и это является предпочтительным по сравнению с нефункционирующей конечностью.

У пациентов 3 группы проведен анализ комплексного хирургического лечения 27 из 39 оперированных сегментов (69,2%). Срок наблюдения за пациентами составил в среднем 11 месяцев. Селективную тибиальную невротомию сочетали в 21 случае с СМП. Полученные данные свидетельствуют о существенном увеличении амплитуды как пассивных, так и активных движений. Наиболее значительное воздействие операция оказала на тонус трёхглавой мышцы, который снизился на 57,5%. Во всех случаях снизилась степень выраженности ахиллова рефлекса, также в 90% был ликвидирован клонус.

При отмеченной выше достаточной эффективности комбинированного оперативного вмешательства в 5 случаях был выявлен рецидив деформации, что составило 18,5% от количества обследованных сегментов. Анализ причин его развития показал, что развитие рецидива в основном было связано с тактическими и техническими ошибками на этапе освоения новой методики.

У всех пациентов, которым была выполнена селективная невротомия срединного нерва, достигнуто улучшение положения и функции кисти и пальцев. Исходом селективной невротомии мышечно-кожного нерва, выполненной у одного пациента, явилось снижение тонуса сгибателей предплечья с 5 до 2 баллов, что привело к коррекции порочного сгибательного положения предплечья при продолжающейся положительной динамике. Каких-либо осложнений после невротомий не отмечено.

Влияние ламинэктомии на стабильность позвоночного столба

Исследование в динамике после ПСДР рентгенограмм позвоночника было выполнено 43 больным. Средний срок после операции на момент обследования составил 18,4 месяца (от 5 до 51 месяцев), среднее число иссеченных дужек – 2 (от 1 до 3). Выявлено, что после операции по отношению к числу пациентов с кифозом грудного отдела заметно возросло количество больных с лордозом поясничного (индекс К/Л уменьшился с 1,7 до 1,26), что свидетельствует о взаимной компенсации стабилизирующих позвоночный столб дуг. У 44% обследованных больных мы обнаружили в зоне максимальной резекции дужек клиновидность дисков кифотического типа в среднем на 12,7 без клинических проявлений.

После шейной ризотомии нестабильность позвоночника не выявлена.

Ошибки и осложнения комплексного лечения

Ошибки и осложнения выявлены у 7 (6,7%) больных, из них у 3 после нейрохирургического лечения. Непосредственная причина их осталась неизвестной (1 – кифотическая деформация тела L1, 2 – дестабилизация тазобедренного сустава), так как они возникли после стандартно выполненной СДР. В 4 случаях осложнения развились после ортопедической коррекции. Их причиной являлись технические ошибки (недостаточная коррекция деформаций стоп (3) и травматичность операции (в 1 случае временный парез малоберцового нерва после исправления выраженной сгибательной контрактуры коленного сустава. Последствия данных осложнений были в дальнейшем успешно исправлены хирургически или с помощью консервативного лечения.

 

В Ы В О Д Ы

  1. МРТ головного мозга выявила при спастической диплегии двухстороннее поражение перивентрикулярной области (86,1%) с наличием внутренней гидроцефалии (97,2%), обязательной деформацией контуров расширенных желудочков, достоверным поражением мозолистого тела (100%), преимущественно по диспластическому типу.
  2. У больных до 7 лет выявлена сильная корреляционная связь (r=от 0,8 до 0,94 при р<0,01) между степенью выраженности контрактуры и повышением тонуса образующих её мышц, которая уменьшается с возрастом для сгибателей тазобедренного и голеностопного суставов. Во многом с этим связано выраженное ограничение двигательных способностей пациентов младшего возраста (2,4 балла) по сравнению с более старшим (3,2 балла).
  3. Частота развития рецидива после СМП составила по различным сегментам от 22 до 73%. Выявлена достоверная связь средней степени выраженности между повышением тонуса мышцы и вызванным ею ограничением амплитуды движений в суставе.
  4. На основании выявленного существенного влияния степени выраженности спастического синдрома на формирование контрактур и ограничение двигательных возможностей пациентов разработана новая система комплексного хирургического нейроортопедического лечения больных спастическими параличами с контрактурами и деформациями конечностей в сочетании с высоким тонусом мышц, основным принципом которой является эффективное сочетание операций, снижающих тонус мышц, и ортопедической коррекции контрактур и деформаций.
  5. Разработанные новые способы нейроортопедической и ортопедической коррекции контрактур и деформаций верхних и нижних конечностей позволили впервые патогенетически обоснованно и максимально эффективно проводить лечение данной категории пациентов, а также значительно уменьшить частоту развития рецидива.
  6. ПДСР привела к снижению тонуса мышц преимущественно проксимальных сегментов конечностей (до 73% от исходного уровня) и увеличению двигательных возможностей пациентов младшего возраста на 38% и старшего на 12%. Результатом явилась полная коррекция до 83% контрактур в младшей и 71% - старшей возрастной группе. Шейная ДСР позволяла улучшить функцию в основном плечевого и локтевого суставов, незначительно кисти и пальцев. Сочетание СМП с селективной невротомией в большинстве случаев приводило к стойкому положительному результату.
  7. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 7 больных (6,7%). Наиболее существенным из них являлась локальная дестабилизация позвоночного столба с развитием клиновидной деформации тела позвонка. Ограниченная ламинэктомия без резекции суставных отростков является оптимальным средством профилактики данного осложнения. Остальные являлись следствием либо технической ошибки (3 больных), либо непредвиденных обстоятельств (3 случая).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Выявленная сильная корреляционная связь (r= 0,60 при р<0,05) между распространенностью на МРТ головного мозга перивентрикулярных изменений и выраженностью спастического синдрома может быть использована для прогнозирования течения заболевания и коррекции консервативной терапии
  2. Обнаруженная при спастическом параличе прямая зависимость степени выраженности контрактур и частоты развития рецидива от тонического состояния соответствующих групп мышц диктует необходимость корригировать данный фактор в процессе устранения контрактур и деформаций сегментов конечностей.
  3. Предложенный с учётом результатов проведенного исследования комплексный подход к лечению больных спастическими параличами, предполагающий сочетание нейрохирургического снижения мышечного тонуса с ортопедическими способами коррекции контрактур и деформаций, оптимизирует лечебную тактику, существенно увеличивает возможность освоения ходьбы и уменьшает количество рецидивов.
  4. Разработанная система лечения предусматривает большинство вариантов контрактур и деформаций, а также очерёдность применения различных методик лечения в каждом конкретном случае.
  5. Выполнение СДР согласно предложенным принципам способствует достижению оптимальной эффективности лечения и существенно уменьшает вероятность развития осложнений.
  6. Предложенный комплекс лечебных мероприятий направлен в итоге на улучшение двигательных возможностей и соответственно социальной адаптации пациентов, развитие у них бытовых навыков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Мирзоева И.И., Умнов В.В. О течении артроза тазобедренного сустава у детей и подростков, больных церебральными параличами: Сб. научных работ ЛНИДОИ им. Г.И. Турнера. – 1985. – C.99-101.
    2. Леонова Н.П., Дюкова Н.А., Умнов В.В. Восстановительное лечение больных церебральными спастическими параличами, осложнёнными нестабильностью тазобедренного сустава: Сб. научных работ ДНИДОИ им. Г.И. Турнера. – 1985.  - С.118-119/
    3. Мирзоева И.И., Умнов В.В.. Об осложнениях при оперативном лечении нестабильных тазобедренных суставов у больных детским церебральным параличом: Сб. научных работ ЛНИДОИ им. Г.И. Турнера.- 1987. – С.115-116.
    4. Умнов В.В., Мирзоева И.И.. Об осложнениях при фиксации металлическими конструкциями у больных с врождённым вывихом бедра, страдающих церебральным параличом: Сб. научных работ ЛНИДОИ им.Г.И. Турнера. – 1987. – С. 25-26.
    5. Мирзоева И.И., Поздникин Ю.И., Умнов В.В.. О показаниях к стабилизации тазобедренных суставов у больных церебральными параличами и выборе оперативных методов лечения. Доклад на заседании Ленинградского научного общества ортопедов-травматологов № 914 от 26.03.86 г.// Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1986. - №10. – С. 153-154.
    6. Мирзоева И.И., Чистосердова В.И., Умнов В.В.. Отдалённый результат стабилизации тазобедренного сустава у больных церебральным параличом. Демонстрация в Ленинградском научном обществе ортопедов-травматологов № 913 от 19. 03. 86 г. .// Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1986. - №10. – С. 153.
    7. Мирзоева И.И., Поздникин Ю.И., Умнов В.В. Клинико-биомеханические параллели деторсионно-варизирующей остеотомии бедра у больных церебральным параличом. Международный конгресс по биомеханике. – Рига, сентябрь 1986. – С. 366-370.
    8. Мирзоева И.И., Умнов В.В., Куценок Я.Б. Хирургическое лечение нестабильности тазобедренного сустава у детей, страдающих церебральными спастическими параличами (обзор литературы). // Ортопедия, травматология, протезирование. – 1987. - №1. – С. 65-69.
    9. Мирзоева И.И., Поздникин Ю.И., Умнов В.В. К вопросу о хирургическом лечении дисплазии тазобедренного сустава у больных церебральным параличом // Ортопедия, травматология, протезирование. – 1988. - №18. – С. 56-58.
    10. Садофьева В.И., Умнов В.В., Данилова Н.А. Формирование тазобедренных суставов у больных церебральным параличом. // Ортопедия, травматология, протезирование. – 1989. - №8.- С.29 - 31.
    11. Умнов В.В., Сидоров А.С., Суворова С.М., Киселёва Т.И. Коррекция эквино-плано-вальгусных деформаций стоп у детей, больных ДЦП // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы совещания главных детских ортопедов-травматологов России.- СПб., 2002.- С. 284-285.
    12. Умнов В.В., Хачатрян В.А., Кенис В.М., Гусева И.А. Лечение двигательных нарушений при детском церебральном параличе: от ортопедии к нейроортопедии// Травматол.ортопед. России.-2002.- №3.- С. 59-62.
    13. Умнов В.В., Гусева И.А., Зуев И.В., Хачатрян В.А. Предварительное сообщение о применении новой тактики нейроортопедического лечения больных ДЦП// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Мат-лы совещания главных детских ортопедов-травматологов России.-СПб.,2002.- С. 288-290.
    14. Умнов В.В., Кенис В.М., Алякина Т.И., Сидоров А.С., Киселёва Т.И., Долженко Н.В.- Концепция ортопедической реабилитации детей с ДЦП// Человек и его здоровье. Восьмой Рос. нац. конгресс. Санкт-Петербург, Россия, 24-28 ноября 2003.- С.193-194.
    15. Умнов В.В., Кенис В.М., Гусева И.А., Воронов В.Г.- Новая тактика ортопедо-нейрохирургического лечения больных спастическими параличами// Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Матер. Симпозиума детских травматологов-ортопедов России, Волгоград, 17-19 сент. 2003г. – СПб., 2003.-С.346-348.
    16. Умнов В.В., Долженко Н.В.- Показания к оперативному лечению плоско-вальгусной деформации стопы у детей с церебральным параличом путём внесвуставного подтаранного артродеза// IX Рос. нац. Конгресс «Человек и его здоровье» (ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация). Санкт-Петербург, Россия, 22-26 ноября 2004г.: Матер. Конгресса.- С.151.
    17. Умнов В.В., Кенис В.М.- Хирургическое лечение патологии тазобедренных суставов у детей с ДЦП// IX Рос. нац. Конгресс «Человек и его здоровье» (ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация). Санкт-Петербург, Россия, 22-26 ноября 2004 г.: Матер. Конгресса.- С.152.
    18. Умнов В.В., Долженко Н.В., Гусева И.А.- Раннее ортопедо-хирургическое лечение эквино-плано-вальгусных деформаций стоп у детей с церебральным параличом// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Матер. науч.-практ. конфер. детских травматологов-ортопедов России., Воронеж, 7-9 сент. 2004 г.- С.292.
    19. Умнов В.В., Кенис В.М.- Тактика сочетанного ортопедо-нейрохирургического лечения детей с ДЦП// IX Рос. нац. Конгресс «Человек и его здоровье» (ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация). Санкт-Петербург, Россия, 22-26 ноября 2004г.: Матер. Конгресса.- С.151-152.
    20. Концепция ортопедо-нейрохирургического лечения больных спастическими параличами: Матер. междун. науч.-практ. конф. «Проблемы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов». Евпатория, 30 сент.2005 г.// Вестн. физиотерапии и курортологии.- 2005.- Спец. выпуск.- С. 9.
    21. Умнов В.В., Долженко Н.В. – Дифференцированный подход к лечению эквино-плано-вальгусной деформации стопы у детей с церебральным параличом// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Матер. науч.-практ. конфер.детских травматологов-ортопедов России., Саратов, 14-16 сент. 2005г.- С.265-267.
    22. Умнов В.В., Кенис В.М., Гусева И.А., Снищук В.П.- Ортопедия и нейрохирургия в лечении больных спастическими параличами// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Матер. науч.-практ. конфер.детских травматологов-ортопедов России., Саратов, 14-16 сент. 2005г.- С. 267-271.
    23. Умнов В.В., Кенис В.М.- Поражение нижних конечностей при ДЦП// Травматология и ортопедия: Руководство для врачей - СПб.: Гиппократ, 2004.- Т.3: Травмы и заболевания нижних конечностей / Под ред. Н.В. Корнилова и  Э.Г.Грязнухина, 2006.- С.1003-10024.
    24. Умнов В.В.- Лечение детей с поражением верхних конечностей при ДЦП/ В.В. Умнов, В.М. Кенис, А.С. Сидоров, Т.И. Киселёва // Травматология и ортопедия: Рук-во для врачей.- СПб.: Гиппократ, 2004. – Т.2. - С.896
    25. Умнов В.В., Кенис В.М.- Ортопедо-нейрохирургическая концепция комплексного лечения детей со спастическими параличами// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2007.- №4.- С.9-14.
    26. Мажарцева Е. В., Мандал В., Ананьева Н.И., Умнов В.В.- Нейровизуализация в планировании тактики оперативного лечения тяжёлых форм детского церебрального паралича// Невский радиологический форум «Новые горизонты» (7-10 апр.2007г.): научн. тр.- СПб., 2007.- С.635-637.
    27. Умнов В.В., Кенис В.М.- Современные подходы к лечению локальной спастичности у детей с церебральным параличом// Матер. науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России, 19-21 сент.2007.- Екатеринбург.- 2007.- С.282-284.
    28. Умнов В.В., Мажарцева Е.В., Ананьева Н.И. Нейроанатомические изменения у детей с диплегической формой детского церебрального паралича // Травматология и ортопедия России, 2, 2007.- С.70-73.
    29. Ананьева Н.И., Мажарцева Е.В., Умнов В.В. Применение магнитно-резонансной томографии у больных с тяжёлыми формами спастической диплегии на этапе предоперационной подготовки// Мед. визуализация.- 2007.- №3.- С.19-23.
    30. Умнов В.В. Нейрохирургические аспекты комплексного ортопедо-нейрохирургического лечения спастических параличей у детей// Вестник Российской военно-медицинской академии, 2008.- №1.- С.87-91.
    31. Умнов В.В., Кенис В.М. Оперативное лечение нестабильности тазобедренного сустава в системе ортопедо-нейрохирургического лечения детей с ДЦП // Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям: материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России с международным участием. Казань, 16-18, сент. 2008 г. – С.464-466. 
    32. Умнов В.В., Снищук В.П.- Шейная селективная дорзальная ризотомия – её возможности и недостатки при лечении спастического пареза верхней конечности у детей // Нейрохирургия, 2009.- №1.- С.83-86.
    33. Умнов В.В., Кенис В.М. Нейроортопедический подход к коррекции контрактур у больных спастическими параличами //Травматол. и ортопед. России. – 2009. - №1. – С. 47-52.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.