WWW.DISSERS.RU

Ѕ≈—ѕЋј“Ќјя ЁЋ≈ “–ќЌЌјя Ѕ»ЅЋ»ќ“≈ ј

   ƒобро пожаловать!

 

Ќа правах рукописи

”–” ќ¬ ё–»… Ќ» ќЋј≈¬»„

 ќћѕЋ≈ —Ќќ≈ ћ≈ƒ» ќ-ѕ–ј¬ќ¬ќ≈, Ё —ѕ≈–“Ќќ≈ »  Ћ»Ќ»„≈— ќ≈ »——Ћ≈ƒќ¬јЌ»≈ ѕ–ќ‘≈——»ќЌјЋ№Ќџ’ ќЎ»Ѕќ  » Ќ≈ЅЋј√ќѕ–»я“Ќџ’ »—’ќƒќ¬ ѕ–» ќ ј«јЌ»» ќ–“ќѕ≈ƒ»„≈— ќ… —“ќћј“ќЋќ√»„≈— ќ… ѕќћќў».

14.00.24 - Ђ—”ƒ≈ЅЌјя ћ≈ƒ»÷»Ќјї

14.00.21 - Ђ—“ќћј“ќЋќ√»яї

ј¬“ќ–≈‘≈–ј“

ƒ»——≈–“ј÷»» Ќј —ќ»— јЌ»≈ ”„≈Ќќ… —“≈ѕ≈Ќ»
ƒќ “ќ–ј ћ≈ƒ»÷»Ќ— »’ Ќј” 

ћосква - 2008

–абота выполнена в √ќ” ¬ѕќ Ђћосковский государственный медико-стоматологический университет –осздраваї и в √ќ” ¬ѕќ ЂЌижегородска€ медицинска€ академи€ –осздраваї

Ќаучные консультанты:

«аслуженный де€тель науки –‘,

доктор медицинских наук, профессор  ѕашин€н √урген јма€кович

ƒоктор медицинских наук, профессор √ажва —ветлана »осифовна

ќфициальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ≈рофеев —ергей ¬ладимирович

√ќ” ¬ѕќ Ђ»вановска€ государственна€ медицинска€ академи€ –осздрава –‘ї,

доктор медицинских наук, профессор ѕлаксин ¬ладислав ќлегович

√ќ” ¬ѕќ Ђ–оссийский государственный медицинский университет –осздрава –‘ї,

доктор медицинских наук, профессор Ћомакин ћихаил ¬асильевич

√ќ” ¬ѕќ Ђћосковский государственный медидико-стоматологический университет –осздрава –‘ї

¬едущее учреждение: ћосковское городское Ѕюро судебно-медицинской экспертизы ƒепартамента здравоохранени€ г. ћосквы.

«ащита состоитс€ Ђ____ї____________2008 г. в ____ час. на заседании диссертационного совета ƒћ2 08.041.04 при √ќ” ¬ѕќ Ђћосковский государственный медико-стоматологический университет –осздраваї по адресу: 127473, г.ћосква, ул. ƒолгоруковска€, ст. 7 (в помещении кафедры истории медицины).

— диссертацией можно ознакомитьс€ в научной библиотеке ћосковского государственного медико-стоматологического университета по адресу: г. ћосква, ул. ¬учетича, 10а.

јвтореферат разослан Ђ_____ї _____________2008 г.

”ченый секретарь диссертационного —овета

кандидат медицинских наук, доцент “.ё.’охлова

¬¬≈ƒ≈Ќ»≈

јктуальность проблемы.

ѕроблема профилактики профессиональных ошибок и неблагопри€тных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи и разработка мер по их предупреждению посредством клинических, медико-правовых  и экспертных исследований на сегодн€шний день приобретает всЄ большую актуальность.

ѕрежде всего это св€зано с тем, что в последние годы наблюдаетс€ рост осложнений, св€занных с ортопедическим стоматологическим лечением, способных привести к развитию серьЄзных патологий и отрицательно повли€ть на качество жизни больных (ѕашин€н √.ј. с соавт., 2001).

ѕодтверждением этому €вл€етс€ увеличение числа обоснованных и необоснованных жалоб пациентов на неправомерные действи€ медицинских работников в процессе их профессиональной де€тельности, что приводит к возрастанию количества судебно-медицинских экспертиз (’арченко —.–. с соавт., 2005).

Ќа каждом этапе ортопедического лечени€ могут возникнуть осложнени€ и неблагопри€тные последстви€, св€занные с быстрым развитием стоматологической науки и практики, внедрением новых технологий и материалов дл€ изготовлени€ ортопедических стоматологических конструкций (Ћебеденко ».ё., 2000).

¬месте с этим повышаетс€ требовательность к качеству ортопедического лечени€, как необходимого звена в системе охраны здоровь€ населени€, выражающегос€ обеспечением долговременной реабилитацией стоматологических больных. ( араков  .√., 2004, Ўироков ё.≈., 2007). Ќепременным условием обеспечени€ качества ортопедической стоматологической помощи, максимальной его эффективности и оперативного управлени€, €вл€етс€ адекватное информационное обеспечение (ƒанилов ≈.ƒ., 1997, ћалый ј.ё., 2001).

¬ системе информационного обеспечени€ среди критериев качества медицинской помощи важна€ роль отводитс€ мониторингу потребности в тех или иных стоматологических ортопедических конструкци€х и социологическому опросу самих пациентов. ќсоба€ ценность этих методов заключаетс€ в том, что они наиболее полно отражают принципы обратной св€зи и могут быть оперативно использованы с целью получени€ динамической информации (ќвчаров ¬. ., ћарченко ј.√., “учик ≈.—., Ѕобирицина “.»., 1991, √ажва —.»., јбрамова ≈.≈., 2005).

¬ свою очередь, социологический опрос специалистов, работающих в сфере стоматологической службы относительно современного состо€ни€ и перспектив развити€, может предоставить информацию о состо€нии всей стоматологической службы в регионе и может послужить прогнозирующим моментом оценки качества и профилактики конфликтных ситуаций (јлимский ј.¬., јлиева –. ., 2000). ƒл€ получени€ полной информации о состо€нии стоматологической помощи представл€етс€ целесообразным сочетать изучение мнени€ населени€ с опросами врачей стоматологов по различным вопросам организации их работы (Ўапиро ј.ѕ., јлимский ј.¬., 1991), учитыва€ при этом изменившуюс€ законодательную базу в отношении защиты прав пациентов и придава€ важное значение уровню правовой грамотности медицинских работников (ѕашин€н √.ј., Ѕондаренко Ќ.Ќ., 2001, ѕашин€н √.ј., Ћукиных Ћ.ћ., ƒЄмина ј.¬., 2001). ѕри этом необходимо отметить, что только высока€ правова€ грамотность и грамотно оформленна€ документаци€ могут быть щитом врача-стоматолога в случа€х развити€ конфликтных ситуаций в процессе стоматологического лечени€ (ѕашин€н √.ј., ƒЄмина ј.¬., 2002). » поэтому, по мнению ѕолуева ¬.». (2001), высока€ степень профессиональной ответственности медицинских работников стоматологических учреждений требует пересмотра форм первичной документации с учЄтом современных требований законодательства и практики работы.

ќдной из наиболее часто встречающихс€ в рассматриваемых исках жалоб, €вл€ютс€ жалобы на качество изготовлени€ ортопедических съЄмных конструкций, в том числе пластиночных съЄмных протезов которые в процентном соотношении к изготовленным ортопедическим конструкци€м имеют существенный рост (јлимский ј.¬., 2005). Ёто обусловлено увеличением средней продолжительности жизни населени€ и широким распространением патологии твЄрдых тканей зубов, а также парадонта ( араков  .√., 2004).

Ќеобходимость улучшени€ качества съЄмных пластиночных протезов находит обоснование во многих исследовани€х касающихс€ неблагопри€тных исходов и последствий некачественного их изготовлени€. ѕо этим данным в 25% случаев пациенты не пользуютс€ съЄмными протезами, а в 37% - вынуждены приспосабливатьс€ к некачественным протезам. ¬ 52% случаев отмечаетс€ плоха€ фиксаци€ и стабилизаци€, а в 64,7% под базисом протезов развиваетс€ поражение слизистой оболочки полости рта (Ћенц Ё., 1990, ƒрагобецкий ћ. ., 1990,1991, »орданашвили ј. ., 2001, ∆олудев —.≈., 2005). ѕри этом особое внимание необходимо уделить материалам из которых изготавливаютс€ съЄмные пластиночные протезы (Ћебеденко ».ё., 1999,  ораков  .√., 2004). ”читыва€, что посто€нное экстрагирование различных химических добавок может привести к кумул€тивным воздействи€м на организм, оказыва€ общетоксическое, мутагенное и сенсибилизирующее действи€, которые объедин€ютс€ в пон€тие Ц хронический стоматологический эндотоксикоз (÷ымбалистов ј.¬., 1996).

ѕринима€ во внимание данные мониторинга на сегодн€шний день 65% из 100 обращающихс€ за ортопедической помощью нуждаютс€ в протезировании съЄмными пластиночными протезами, что €вл€етс€ свидетельством важности этого раздела ортопедической стоматологии с одной стороны, с другой можно рассматривать как потенциальный фактор возможного роста конфликтных ситуаций вследствие неудачного ортопедического лечени€.

¬ св€зи с вышеизложенным, была определена цель исследований:

÷ель исследований:

ѕровести комплексное медико-правовое, экспертное и клиническое исследование профессиональных ошибок и неблагопри€тных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи дл€ разработки мер по их предупреждению.

«адачи исследовани€:

ƒл€ реализации цели были поставлены следующие задачи:

  1. »зучить уровень потребности в ортопедической стоматологической помощи на региональном уровне.
  2. »зучить и анализировать состо€ние ведени€ медицинских документаций в стоматологических учреждени€х в –еспублике „уваши€.
  3. »зучить правовую осведомлЄнность стоматологов.
  4. »зучить мнение пациентов о проведЄнном стоматологическом ортопедическом лечении.
  5. ѕровести клиническое исследование случаев отказа больных от пользовани€ съЄмными зубными пластиночными протезами.
  6. –азработать модифицированную акриловую пластмассу полимер-олигомерной композиции дл€ изготовлени€ съЄмных пластиночных протезов.
  7. –азработать меропри€ти€ по устранению ошибок, жалоб, и претензий в процессе ортопедического стоматологического лечени€.

Ќаучна€ новизна

¬первые проведена комплексное медико-правовое, экспертное и клиническое исследование профессиональных ошибок и неблагопри€тных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи на региональном уровне.

ѕроанализировано состо€ние ортопедической стоматологической помощи в –еспублике „уваши€.

¬первые на основании клинических исследований проведЄн анализ отказов от пользовани€ съЄмными пластиночными протезами, результаты которых могут быть использованы в разработке мер по предупреждению неблагопри€тных исходов и конфликтных ситуаций.

÷еленаправленно изучены медико-правовые аспекты протезировани€ съЄмными пластиночными протезами.

ѕроведены гисто-морфологические, физико-механические, токсикологические, санитарно-химические, биологические и клинические исследовани€ по применению акриловой пластмассы полимер-олигомерной композиции.

–азработана и предложена в клиническую практику модифицированна€ биологически индифферентна€ акрилова€ пластмасса полимер-олигомерной композиции (ѕатент на изобретение є2237451 от 10 окт€бр€ 2004 г.).

ѕрактическа€ значимость работы

ѕроведЄнное комплексное клиническое медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагопри€тных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи, по материалам „увашской –еспублики, позвол€ет осуществить основные приоритеты в определении мер направленных на предупреждение конфликтных ситуаций.

–езультаты определени€ потребности населени€ „увашской –еспублики в ортопедических стоматологических конструкци€х послужили основанием в разработке –еспубликанских программ по улучшению оказани€ качественной ортопедической стоматологической помощи населению.

ƒанные, полученные при экспертной оценке оформлени€ медицинской документации и проведЄнного социологического исследовани€ позвол€ют судить о состо€нии существующей на сегодн€шний день проблеме документального сопровождени€ ортопедического стоматологического лечени€, получени€ качественного стоматологического лечени€ населением в независимости от места проживани€, и определить уровень правовой грамотности врачей-стоматологов, €вл€ющихс€ важным условием по предупреждению возникновени€ конфликтных ситуаций и неблагопри€тных исходов в процессе ортопедического стоматологического лечени€.

¬ы€вленные в данном исследовании источники ошибок и осложнений в процессе ортопедического стоматологического лечени€ съЄмными пластиночными протезами позвол€ют существенно снизить профессиональные риски, а своевременное их исправление, способствует получению качественного и эффективного результата.

ѕроведЄнный клинический анализ случаев отказа от пользовани€ съЄмными пластиночными протезами позволил определить основные их причины, а также необходимость соблюдени€ принципов Ђкачественного менеджментаї, который защищает врача стоматолога от необоснованных претензий, позвол€€ разрешить конфликтные ситуации на досудебном уровне.

–азработанный и предложенный способ модификации акриловой стоматологической пластмассы позволил добитьс€ высокой биологической совместимости с ткан€ми полости рта и €вилс€ эффективным методом профилактики непереносимости к акриловым пластмассам. ѕри этом улучшенные физико-механические, токсикологические, санитарно-химические и биологические показатели способствуют повышению качества изготовлени€ ортопедических стоматологических конструкций.

ќсновные положени€, выносимые на защиту.

  1. јнализ определени€ потребности в ортопедической стоматологической помощи на региональном уровне позволил вы€вить неуклонный рост потребности в ортопедических стоматологических конструкци€х. ѕри этом целесообразность изготовлени€ съЄмных пластиночных конструкций возрастает с каждым годом.
  2. јнализ оформлени€ амбулаторных карт стоматологического больного и вы€вление ошибок и упущений, затрудн€ют в случа€х некачественного лечени€ работу комиссий судебно-стоматологических экспертиз, ухудша€ положение лечащего врача.
  3. —оциологическое исследование населени€ свидетельствует о высокой потребности в ортопедической стоматологической помощи, трудности еЄ получени€ в сельской местности „увашской –еспублики, недостаточные знани€ по защите своих прав в случа€х некачественного лечени€.
  4. јнкетирование врачей стоматологов свидетельствует о недостаточных медико-правовых знани€х документированного ведени€ ортопедического стоматологического лечени€, отсутстви€ должного внимани€ к индивидуальным особенност€м пациентов, не учитывающего общесоматический статус пациентов, вли€ющий на благопри€тный исход в прогностическом плане. ќтсутствие контрол€ качества ортопедического лечени€ на каждом этапе и приведение его в соответствие с новыми современными требовани€ми, направленными на предотвращение конфликтных ситуаций.
  5.  линический анализ 210 случаев отказов от пользовани€ съЄмными протезами позволил вы€вить основные их причины дл€ разработки мер по профилактике конфликтных ситуаций с такими пациентами.
  6. –езультаты разработки и внедрени€ в клиническую практику ортопедической стоматологии модифицированной биологически индифферентной акриловой пластмассы полимер-олигомерной композиции позволил существенно снизить непереносимость к акриловым пластмассам удачно сочета€сь при этом с улучшенными физико-механическими свойствами.

Ћичное участие автора.

ƒиссертантом лично проведено социологическое исследование 3500 респондентов и 560 врачей стоматологов. ќпределена нуждаемость населени€ „увашской –еспублики в различных видах ортопедических конструкций на основе обследовани€ 3500 респондентов, проведЄн экспертно-клинический анализ случаев отказа от пользовани€ протезами в 210 случа€х. ѕротезированы модифицированной пластмассой и клинически проанализированы 550 больных с €влени€ми непереносимости к акриловым пластмассам.

ѕроведено гистологическое и экспериментальное исследование пластмассы полимер-олигомерной композиции. ѕо результатам которых она была предложена в клиническую практику с целью профилактики непереносимости и повышени€ качества съЄмных пластиночных протезов.

ќбработка результатов осуществл€лась с помощью одномерного и многомерного методов математического анализа с привлечением программы вариационной статистики, реализованных на компьютере.

јпробаци€ работы.

ќсновные данные материалы представленные в виде докладов обсуждались и докладывались на различных выставках.

ќсновные положени€ работы доложены на

      • проблемной комиссии ‘√ќ” ¬ѕќ ЂЌижегородска€ медицинска€ академи€ї, г.Ќижний Ќовгород Ц 2005 г.
      • конференци€х —томатологической ассоциации „увашской –еспублики в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг., г.„ебоксары.
      • научно-практической конференции стоматологов –еспублики “атарстан, посв€щЄнной 50-летию стоматологического факультета  √ћ”, г. азань Ц 2005 г.
      • научно-практической конференции молодых учЄных ‘√ќ” ¬ѕќ Ђ„увашский государственный университет им. ».Ќ.”ль€новаї 11 июн€ 2006г., г.„ебоксары.
      • выставке Ђƒентал-—алонї 27 апрел€ 2005 г., г.ћосква.
      • ¬семирной выставке в г. Єльн, √ермани€ Ц 2001 г.
      • ¬семирной выставке в г.Ќью-…орк, —Ўј Ц 2003 г.
      • выставке стоматологов ”рала и Ѕашкортостана., г.”фа Ц 2004 г.
      • –егиональной выставке в г. азань Ц 2003 г.
      • Ќаучно-практической конференции стоматологов –еспублики Ѕашкортостан в 1996 г., г.”фа.
      • ћеждународной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов –оссии в 2001 г., г.—анкт-ѕетербург.

¬недрение результатов работы.

–азработанный комплексный подход медико-правового, экспертного и клинического исследовани€ профессиональных ошибок и неблагопри€тных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи, внедрЄн в курсы лекций на кафедрах ортопедической стоматологии ‘√ќ” ¬ѕќ Ђ„увашский государственный университет им. ».Ќ.”ль€новаї, √ќ” Ђ»нститут усовершенствовани€ врачейї при ћинсоцразвити€ „–, а также в учебном процессе и научной работе кафедры ортопедической стоматологии ‘√ќ” ¬ѕќ Ђ„увашский государственный университет им. ».Ќ.”ль€новаї.

–азработанна€ и предложенна€ модифицированна€ акрилова€ пластмасса полимер-олигомерной композиции, примен€етс€ в стоматологических поликлиниках г.„ебоксары, г. азани, г.”фа.

–езультаты проведЄнных исследований также внедрены в Ѕюро судебно-медицинской экспертизы (√”« Ђ–Ѕ—ћЁї) ћ«—– „–.

ѕубликации по теме диссертации.

ѕо теме диссертации опубликовано 22 печатные научные работы, в том числе 7 Ц в журналах рекомендованных ¬ј  –оссии. ѕолучен патент на изобретение є2237451 от 10.10.2004.

—труктура и объем работы.

ƒиссертаци€ изложена на 308 страницах машинописного текста, состоит из введени€, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указател€ литературы,  который содержит  отечественных и  иностранных источников, 4 приложений. ÷ифровые данные сведены в 1 таблицу, нагл€дный материал представлен 63 рисунками из которых 52 диаграммы, 1 график и 10 фотографи€ми.

—одержание работы.

»сследовани€ были проведены в два этапа. Ќа первом этапе изучались комплексное медико-правовое экспертное и клиническое исследование профессиональных ошибок и неблагопри€тных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи, мониторинг применени€ ортопедических конструкций в „увашской –еспублике.

Ќа втором этапе работы были проведены гисто-морфологические, физико-механические и клинические исследовани€ модифицированной биологически индифферентной акриловой пластмассы дл€ профилактики непереносимости акриловых пластмасс и предложить в практику ортопедической стоматологии, поскольку необходимость в изготовлении съЄмных конструкций имеет существенный рост, и качественное протезирование ими €вл€етс€ важным показателем всей ортопедической стоматологической помощи.

Ќа первом этапе объектами исследований €вились:

  1. определение потребности населени€ в тех или иных ортопедических конструкци€х Ц 3500 чел.
  2. оценка оформлени€ амбулаторных карт стоматологического больного в количестве Ц 3000.
  3. проведение социологического опроса населени€ „увашской –еспублики Ц 3000 респондентов.
  4. анкетирование специалистов-стоматологов Ц 560 респондентов.
  5. јнализ отказа от пользовани€ съЄмными протезами - 210 чел.

јнализ качества оформлени€ амбулаторных карт стоматологического больного и их надлежащее ведение €вл€етс€ одним из важных элементов в успешном исполнении профессиональных об€занностей врача-стоматолога.

Ќами было изучено и проанализировано 3000 амбулаторных карт стоматологического больного(форма 043/у) во всех 21 районах „увашской –еспублики основыва€сь на следующих принципах:

  • ƒокументированное проведение исследований.
  • ƒокументирование всех манипул€ций, назначений, этапов лечени€, промежуточных осмотров и подтверждени€ всех необходимых процедур.
  • ƒокументированное информирование пациента и проведЄнных разъ€снений, обсуждений этапов лечени€.

јнализ первичных амбулаторных карт различных стоматологических учреждений, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности, проведЄнный нами, вы€вил существенные недостатки по р€ду позиций. ¬ первую очередь это св€зано с нарушением пор€дка применени€ форм первичной документации, котора€ закреплена ѕостановлением ѕравительства –‘ от 3 июн€ 1997г. є659 Ђќб утверждении положени€ о ћинистерстве здравоохранени€ –оссийской ‘едерацииї (с изменени€ми от 11.12.1997г.). приказы и указани€, постановлени€ и инструкции ћинистерства здравоохранени€ –оссийской ‘едерации по вопросам диагностики, лечени€, профилактики заболеваний и фармацевтической де€тельности, а также по другим вопросам отнесЄнным к компетенции ћинистерства, об€зательных дл€ всех учреждений, предпри€тий и других организаций независимо от их организационно-правовой формы, регламентируют де€тельность врача-стоматолога. —огласно этому приказу на каждого пациента, обращающегос€ за стоматологической помощью, должна вестись Ђћедицинска€ карта стоматологического больногої форма є043/у.

¬ тоже врем€, как показали результаты нашего анализа, использование утверждЄнных форм первичной медицинской документации соблюдаетс€ лишь в государственных и муниципальных стоматологических поликлиниках. ¬ медицинских учреждени€х других организационно-правовых форм, амбулаторные карты представлены различными журналами, листами, иными самосто€тельно придуманными формами, в которых в основном приведены лишь данные обращени€ пациента за услугой, лаконична€ запись о выполнении лечебной манипул€ции и еЄ стоимость, иногда краткий диагноз, который не всегда отражает истинную картину патологического процесса.

ƒействующие нормативные акты предусматривают пор€док ведени€ амбулаторной карты при обращении пациента и дальнейшее наблюдение за ним. ѕоэтому важнейшими элементами на этом этапе должны €витьс€:

а) формирование клинического диагноза как синтезированного концентрированного выражени€ патологических €влений, установленного во взаимосв€зи с сопутствующими общесоматическими заболевани€ми и в процессе диагностического осмотра, выраженного в терминах, предусмотренных международной классификацией болезней и проблем, св€занных со здоровьем;

б) составление плана дальнейшей тактики лечени€ пациента;

в) информированное согласие пациента об этапах лечени€.

»менно по этим сведени€м, вписанным в амбулаторную карту, можно судить о профессионализме специалиста, правильности прин€того решени€, к тому же следует помнить, что эти сведени€ порой €вл€ютс€ превалирующими в споре между врачом и пациентом в пользу лечащего врача.

¬ анализируемых нами амбулаторных картах стоматологических больных не удел€етс€ внимание полноте описани€ патологического процесса (75%), его степени выраженности и т€жесть течени€, руководству€сь общеприн€тыми медицинскими пон€ти€ми и терминами (81%), исключа€ бытующие среди врачей стоматологов профессиональные жаргоны, не несущие какой-либо информации, смысл которых может быть €сен лишь узкому кругу специалистов. Ќе соблюдаетс€ едина€ классификаци€, действующа€ во всЄм мире, обеспечивающа€ принцип преемственности лечени€ патологических состо€ний в полости рта (95%). ѕри анализе стоматологических карт в 42% вы€влено несоответствие поставленного диагноза описанию клиники. ѕри этом в 30% случаев диагноз не указан совсем, либо указан не точно, не полно, без определени€ формы установленного заболевани€, стадии и степени его т€жести. Ёти серьЄзные ошибки не позвол€ют обосновать правильность назначенного лечени€, и в случае возникновени€ конфликтных ситуаций с пациентом, судебно-медицинскому эксперту, невозможно разобратьс€ в вынесении объективного заключени€.

¬ 98% случаев в анализируемых амбулаторных картах отсутствовали данные о перенесЄнных и сопутствующих заболевани€х, что скорее всего €вл€етс€ следствием отсутстви€ настороженности в выборе тактики лечени€ пациента определЄнной категории группы риска Ц с аллергическими, сердечно-сосудистыми, эндокринными заболевани€ми и заболевани€ми желудочно-кишечного тракта.

ѕри заполнении историй болезни должного внимани€ не удел€етс€ оформлению зубной формулы и пародонтограммы. ¬ 61% проверенных случаев отсутствовали эти данные, что свидетельствует о недооценке этих данных практическими врачами стоматологами, тогда как стоматологический статус помогает отследить не только кариесогенную ситуацию, эффективность лечебно-профилактических меропри€тий, но и занимает важное место в идентификации личности.

ќдной из самых распространЄнных ошибок в оформлении историй болезни €вилось отсутствие данных объективного исследовани€. ѕрежде всего это касаетс€ проведЄнных меропри€тий рентгеноконтрол€ Ц как до, так и после лечени€. “ак в 83% случаев отсутствуют описани€ рентгеновских снимков, нет записей даты направлений на рентгеновские снимки, что затрудн€ет отслеживание по времени дозы получени€ облучени€ рентгеновскими лучами, с тем, чтобы не превысить безопасной нормы суммарного облучени€ в период стоматологического лечени€.

Ќередко, в 45% случаев, не соблюдаетс€ стандартна€ схема описани€ посещени€. ѕри этом отсутствовали отдельные пункты объективных данных, или же опускают все, оставл€€ запись о поставленных пломбах, тогда как с юридической точки зрени€ важны возможность проведени€ анализа истории болезни с исходного состо€ни€, обоснование диагноза, этапов лечени€ и полученных результатов.

ѕри проведении экспертизы большие затруднени€ вызывали наличие сокращений в записи как диагноза, так и проведЄнных манипул€ций и лечебных процедур, которые встречались в 92% случаев.

ѕоэтому необходимо отметить, что различного рода сокращени€ в записи историй болезней значительно ухудшают положение привлекаемого к ответственности врача, поскольку эти записи могут трактоватьс€ по разному. Ќеобходимо также отметить, что в изученных нами амбулаторных картах, в 90% случаев отсутствовали записи о предоставлении пациенту полной информации об оказываемых услугах, а также нет подписей пациентов, подтверждающих их согласие с предложенным планом лечени€, тогда как факт информированного согласи€ €вл€етс€ документальным подтверждением осознанного решени€ пациента на обоюдное сотрудничество.

“аким образом, проведЄнный анализ оформлени€ амбулаторных карт стоматологического больного свидетельствует:

во-первых, о том, что медицинска€ карта стоматологического больного (форма 043/у) не даЄт возможности наиболее полно отражать стоматологический и соматический статус пациента;

во-вторых, о существовании серьЄзных изъ€нов оформлени€ медицинских карт стоматологического больного, что свидетельствует об отсутствии должного внимани€ к возможным последстви€м в случа€х возникновени€ конфликтных ситуаций, поскольку грамотному юристу не составит большого труда при наличии выше перечисленных недостатков в оформлении документации выиграть дело даже если претензии необоснованны.

ѕоэтому ненадлежащее оформление документального сопровождени€ ортопедического стоматологического лечени€ €вл€етс€ стратегической ошибкой, котора€ позвол€ет судить о профессионализме специалиста, и име€ в виду, что эти сведени€ порой превалируют в споре между врачом и пациентом.

ѕроведение социологического опроса населени€ в рыночных услови€х приобретает первостепенное значение. ќсновной целью этих меропри€тий €вл€етс€ вы€снение нуждаемости населени€ в различных видах стоматологической помощи (—ѕ). ќсобенно важно получить эти сведени€ в динамике, что позвол€ет своевременно и целенаправленно корректировать планируемые объЄмы —ѕ и использование людских ресурсов и стоматологических материалов. ѕоэтому необходима долговременна€ программа изучени€ стоматологического статуса населени€ во всех климатогеографических и административных зонах страны дл€ обеспечени€ планомерного удовлетворени€ всех слоЄв населени€ в —ѕ, посредством мониторинга здоровь€ населени€, дл€ достижени€ максимальной эффективности и оперативного управлени€ качеством на всех уровн€х и регионов.

»зучению мнени€ пациентов о качестве —ѕ необходимо придать важное значение, име€ ввиду то, что особа€ ценность которого в том, что он наиболее полно отражает принцип обратной св€зи в здравоохранении и может оперативно использован с целью получени€ динамической информации в регионе.

ƒл€ решени€ поставленной задачи нами было проведено экспертное исследование по специально разработанным анкетам, включающим 4 блока:

  • ќтношение респондентов к возможности получени€ ортопедической стоматологической помощи;
  • ќценка пациентами собственного здоровь€, и стоматологического в частности;
  • —труктура обращаемости за —ѕ;
  • ѕожелани€ по улучшению качества и доступности в получении —ѕ.

Ќами было подвергнуто анонимному анкетированию 3000 респондентов на территории „увашской –еспублики.

ѕосещаемость к стоматологу отличалась у городских и сельских респондентов. “ак 35% городских респондентов посещали в цел€х профилактики, тогда как в сельской местности 82% респондентов обращались к стоматологу при по€влении болей и необходимости лечени€ или протезировани€.

»з 3000 респондентов практически все нуждались во врачебной стоматологической помощи. ” 85% требовалось терапевтическое лечение, включа€ заболевани€ слизистой оболочки полости рта, 49% нуждались в хирургическом вмешательстве, 54% больных нуждались в протезировании теми или иными конструкци€ми протезов. ѕри этом необходимо отметить, что после терапевтического и хирургического лечени€, количество больных нуждающихс€ в ортопедической стоматологической помощи возрастает.

ѕрактически все респонденты страдали теми или иными общесоматическими заболевани€ми.

»з полученных в результате социологического исследовани€ следует, что население ощущает недостаток в —ѕ, так 58% сельского населени€ не могут обратитьс€ за стоматологической помощью в своЄм населЄнном пункте из-за отсутстви€ стоматологического кабинета.

—реди причин, по которым респонденты не обращаютс€ за ортопедической помощью на первом месте оказались слишком высокие цены на ортопедическое лечение (50%), на втором Ц отсутствие квалифицированных кадров (19%) и на третьем Ц удалЄнность лечебных учреждений от места жительства (17%), 7% респондентов отметили низкое качество лечени€.

√лавными недостатками в организации стоматологической помощи своего населЄнного пункта респонденты считают: 54,1% - устаревшее оборудование, 30,7% - отсутствие ортопедической стоматологической помощи, 21,6% - отсутствие стоматологического кабинета, 6% - индивидуальное отношение к больным.

“о обсто€тельство, что каждый второй респондент высказал пожелание по улучшению стоматологической помощи, свидетельствует о том, что респонденты заинтересованы в качественном лечении зубов и изготовлении зубных протезов. ¬ы€вл€етс€ необходимость оптимизации материально-технического обеспечени€ современными стоматологическим оборудованием (32%)., более широким применением современных анестетиков (39,1%), внедрение качественных пломбировочных материалов (47,5%). 24% пожеланий и предложений направленных на совершенствование организации амбулаторного приЄма, снижени€ нагрузки врачей (10%), улучшению работы регистратуры (1,5%). ¬ определЄнной части пожеланий содержатс€ предложени€ о необходимости дифференцированного подхода в обслуживании дл€ различных категорий населени€ (9%). ¬ысказаны также пожелани€ по улучшению деонтологических вопросов (7%).

—видетельством плохой организации амбулаторной стоматологической помощи €вл€ютс€ длительные сроки ожидани€ приема перед стоматологическим кабинетом. ѕо данным опроса только 9% пациентов удаЄтс€ потратить на это менее 10 минут, в то врем€ как 30% трат€т на это до 30 минут, 24% - от 30 до 60 минут, 14% - от 1 часа и более.

ѕри лечении зубов 50% респондентов отдают предпочтение бюджетному приЄму, 21% - врачу кабинета Ђплатного приЄмаї при поликлинике, 22% - частнопрактикующему врачу.

–асценками на ортопедическую помощь были удовлетворены 20% респондентов, 26% - сочли их высокими, 11% - очень высокими, 24% - затруднились ответить. Ќаиболее интегрированный ответ был получен на ключевой вопрос Ц о степени удовлетворенности качеством —ѕ в целом. ѕри этом только 14,9% респондентов были удовлетворены качеством обслуживани€ полностью, 60% - не полностью, 12% респондентов признали себ€ совершенно неудовлетворЄнными.

«нание своих прав как пациента утвердительно ответили 45% респондентов. ѕри возникновении недовольства качеством лечени€ 90% респондентов намерены повторно обратитьс€ к лечащему врачу, требу€ устранени€ дефекта лечени€ или же возврата денежных средств. 7% - респондентов не исключают обращени€ в судебные органы.

“аким образом, проведЄнное нами социологическое исследование среди населени€ „увашской –еспублики вы€вило р€д нерешЄнных проблем:

  1. высокий уровень потребности в стоматологической ортопедической помощи и невозможности его получени€ на современном уровне;
  2. недостаточное удовлетворение потребности в стоматологической ортопедической помощи;
  3. трудность получени€ ортопедической стоматологической в сельской местности по месту проживани€.;
  4. не полна€ удовлетворЄнность качеством оказываемой помощи;
  5. низкий уровень санитарно-гигиенических навыков населени€.

ѕоэтому следует отметить, что неудовлетворЄнность проводимым стоматологическим ортопедическим лечением с жалобами на уже изготовленные ортопедические конструкции совокупно с дороговизной лечени€, €вл€ютс€ потенциальным источником развити€ конфликтных ситуаций.

— целью вы€снени€ мнени€ специалистов относительно современного состо€ни€ и перспективы развити€ стоматологической помощи на региональном уровне, а также знание медико-правовых основ необходимых в процессе стоматологического лечени€ и предупреждени€ конфликтных ситуаций нами было проведено анкетирование стоматологов „увашской –еспублики по специально разработанным анкетам среди 560 стоматологов. ¬опросы анкет касались как непосредственной работы врача стоматолога, определени€ современного состо€ни€ стоматологической службы, а также перспектив развити€ этой специальности. 54% анкетированных работали в городских стоматологических поликлиниках, 30% в ÷–Ѕ, 16% в стоматологических кабинетах при ‘јѕ и офисах семейного врача.

—редний стаж работы по специальности составил 17,15.

¬ структуре опрошенных специалистов больше всего оказались зан€тые терапевтической стоматологией 52%, 20% вели хирургический приЄм, 11% вели ортопедический приЄм, 47% респондентов вели смешанный приЄм.

¬ ходе анкетировани€ вы€снили, что лишь 28% прошли курсы усовершенствовани€ врачей в установленные сроки 1 раз в 5 лет. Ќеобходимо отметить, что дальнейшее развитие постдипломного образовани€ профессиональной подготовки врачей стоматологов по специальности Ђврач-ортопедї специалистами других стоматологических направлений путЄм прохождени€ обучени€ первичной специализации позволит расширить свои профессиональные границы за счЄт добавлени€ к терапевтическому и хирургическому, также и ортопедического лечени€. —огласно опросу 69% специалистов стоматологов выразили пожелани€ в этом направлении

—реди врачей 21 районов „увашской –еспублики, ответивших на вопросы анкеты о современном состо€нии стоматологической помощи населению 17% составили лица до 30 лет, 59% - лица от 30 до 50 лет, 24% - старше 50 лет. “аким образом, большинство работающих врачей Ц это люди среднего и пред пенсионного возраста. »з общего числа респондентов 5% имели высшую квалификационную категорию, 20% - первую, 60% - вторую, 15% специалистов не имели какой либо категории.

»з опросов вы€снилось, что определЄнна€ часть врачей 40% других стоматологических профилей не оказывают ортопедическую помощь не из-за профессиональной неподготовленности, а по причине отсутстви€ минимальных технических возможностей, прежде всего необходимого оборудовани€. ѕоэтому даже минимальное улучшение технической оснащЄнности стоматологических кабинетов могло бы отчасти улучшить ситуацию недостаточной ортопедической помощи сельскому населению.

«нание нормативных документов, изменение социально-экономических, законодательных, правовых отношений в системе оказани€ стоматологической помощи, утвердительно ответили 55% респондентов. ¬ тоже врем€ 92% специалистов пожелали более детального изучени€ всех этих вопросов, т.к. почти у каждого специалиста возникали конфликтные ситуации за период их профессиональной де€тельности. ѕри этом ни один из респондентов не чувствует себ€ защищЄнным от судебных исков со стороны пациентов. ѕоэтому 90% специалистов при развитии конфликтных ситуаций с пациентом, готовы вернуть деньги или же протезировать повторно. ¬ ходе анкетировани€ вы€снилось наличие высокой нагрузки на амбулаторном приЄме, что нередко сказывалось на качестве ортопедического стоматологического лечени€.

ќсобого внимани€ заслуживают ответы респондентов касающиес€ помощников Ц медицинских сестЄр. ѕодавл€ющее большинство специалистов (89%) хотели бы работать с профессиональными помощниками, с более углубленными знани€ми технологии приЄма стоматологических больных.

 ак правило, после протезировани€ ортопедическими конструкци€ми в полости рта создаютс€ другие услови€ функционировани€ зубочелюстной системы, на адаптацию которой необходимо определЄнное врем€. ”читыва€ этот факт 70% специалистов целенаправленно ведут больного до полного привыкани€ к новым конструкци€м выработав индивидуальный алгоритм поведени€ к каждому больному.

„увашска€ –еспублика €вл€етс€ аграрной республикой поэтому представл€етс€ анализ распространенности стоматологических заболеваний среди жителей сельской местности, их потребности в стоматологической помощи, включа€ ортопедическую, а также обоснование реальных путей совершенствовани€ организации стоматологической службы на селе.

ќбща€ структура нуждаемости сельского населени€ „увашской –еспублики  в стоматологической помощи из года в год сдвигаетс€ в сторону увеличени€ ортопедического стоматологического лечени€. Ќа сегодн€шний день ортопедическое стоматологическое лечение в сельской местности становитс€ почти столь же массовым видом помощи, как и терапевтическа€.

ƒл€ решени€ поставленных задач и определени€ нуждаемости в зубных протезах разного пола и возраста проживающих в сельской местности, обследовано 3500 человек. »з них 2705 нуждались в протезировании, что составило 63,7% от всего количества обследованных. »з 35% нуждающихс€, стоматологическую ортопедическую помощь не могут получить по месту жительства.

ѕациенты, не получившие ортопедическую помощь в своих населЄнных

пунктах получали в других местах. 46% получили ортопедическую помощь в ÷–Ѕ другого района, 36% откладывали визит к стоматологу-ортопеду вследствие дальности расположени€ стоматологического кабинета и невозможности записатьс€ на приЄм в день обращени€.

ѕроведЄнное обследование показало высокую нуждаемость сельского населени€ в различных конструкци€х зубных протезов (особенно съЄмных) и необходимость повышени€ их качества.

ѕри нашем анализе на основании 3500 обследованных пациентов Ц 2705 нуждающихс€ в ортопедической стоматологической помощи: 2258 Ц целесообразно изготовить съЄмные пластиночные протезы (65,0%). ѕри этом прослеживалась тенденци€ к преобладанию потребности в протезах среди женщин во всех возрастных группах.

»з 2705 больных, нуждающихс€ в ортопедической стоматологической помощи по необходимости изготовлени€ тех или иных конструкций распределились следующим образом:

  • искусственные коронки Ц 40%;
  • съЄмные частичные пластиночные протезы Ц 65%;
  • несъЄмные мостовидные протезы Ц 48%;
  • штифтовые конструкции (цельнолитые культевые) Ц 26%;
  • полные съЄмные пластиночные протезы Ц 9%;
  • бюгельные протезы с шинирующими элементами Ц 15%.

÷ифровое несоответствие процентов €вл€етс€ следствием необходимости изготовлени€ разных конструкций у одного и того же больного.

“аким образом, у больных, нуждающихс€ в ортопедической стоматологической помощи, €вл€етс€ наиболее востребованным изготовление частичных съЄмных протезов (65%).

ƒл€ решени€ поставленных задач, нами было проанализировано 210 случаев отказа больных от пользовани€ съЄмными пластиночными протезами. ѕо возрасту больные, отказавшиес€ от пользовани€ съЄмными протезами, распределились следующим образом: 10 больных (4,8%) Ц до 30 лет, 42 больных (20%) Ц до 40 лет. (–ис.1)

ѕо срокам пользовани€ съЄмными пластиночными протезами больные распределились так: до 1 года Ц 35 больных (16%0, до 2 лет Ц 80 больных (38%), до 3 лет Ц 24 больных (11,4%), до 4 лет Ц 30 больных (14,2%), до 5 лет и выше Ц 41 больной (19,5%). (–ис.2)

»з 210 больных 151 (71,9%) протезированы впервые, 59 больных (28,1%) протезированы повторно. (–ис.3)

¬ соответствии с характером жалоб, вследствие которых затрудн€лось привыкание к протезам и возникала напр€жЄнность в отношени€х между врачом и пациентом, больные были распределены на 4 группы:

а) Ц перва€ группа объедин€ла больных, которые предъ€вл€ли в основном жалобы на чувство жжени€, сухость в полости рта и другие непри€тные ощущени€ Ц 104 человека (49,5%);

б) Ц вторую группу составили больные с жалобами на физическую боль при пользовании протезами Ц 46 человек (21,9%);

в) Ц третью группу составили больные, у которых жалобы сводились в основном на трудности привыкани€ вследствие косметического дефекта и св€занным с этим психологическим дискомфортом в процессе пользовани€ съЄмными пластиночными протезами Ц 27 человек (12,8%);

г) Ц в четвЄртую группу вошли больные предъ€вл€ющие жалобы на трудности привыкани€ после повторного протезировани€ Ц 33 человека (14,7%).

ƒл€ вы€влени€ источников ошибок и осложнений, привод€щих к повторному протезированию, мы  провели детальный анализ  подобных

случаев в трЄх составл€ющих, таких как: 1) стоматологический статус; 2) соматический статус; 3) соблюдение технологических параметров.

—томатологический статус пациентов, пользующихс€ функционально-неудовлетворительными частичными съЄмными конструкци€ми, характеризовалс€ следующими параметрами: ортопедическое вмешательство чаще всего имело место при лечении вторичной частичной адентии. јномальный тип смыкани€ зубов наблюдалс€ в 20% случаев, в 39% случаев ортопедическа€ конструкци€ функционировала в полости рта при различных формах сформированной деформаций «„—. ” 12% пациентов сочетание зубочелюстных деформаций вы€влено в двух плоскост€х. ƒисфункци€ ¬„— диагностирована у 10% пациентов, в 20% наблюдений отмечено наличие хронических очагов инфекций в полости рта. —лизиста€ оболочка полости рта имеет видимые патологические изменени€ в 43% случаев.

јнализ результатов длительного пользовани€ функционально-неудовлетворительными конструкци€ми зубных протезов показывает, что у 62% пациентов зубные протезы способствовали возникновению патологических изменений зубочелюстной системы. ѕлоха€ гигиена полости рта ухудшает стоматологический статус пациента.

ќсобое внимание удел€ли полноте описани€ патологического процесса, его степени выраженности и т€жести. ѕри пользовании функционально некачественными съЄмными протезами 49 пациентов жаловались на плохую фиксацию, 105 пациентов на невозможность полноценно пользоватьс€ протезами. ѕри визуальном осмотре полости рта у 35 пациентов наблюдалось отсутствие клапанной зоны, у 50% пациентов дистальный край протеза перекрывал слепые отверсти€, деформаци€ базисов было вы€влено у 20 пациентов, у 15 Ц изменение цвета вследствие частых поломок и починок. Ќеправильна€ постановка искусственных зубов (отклонение от альвеол€рного отростка) вы€влено у 58 пациентов, у 65 пациентов неверно определена межальвеол€рна€ высота, мацераци€ и заеды углов рта, обусловленные уменьшением межальвеол€рной высоты наблюдалось у 27 пациентов.

јнализ качества лечени€ больных показывает, что основна€ причина неэффективного лечени€ €вл€етс€: неудовлетворительна€ подготовка полости рта к протезированию (31%), изготовление протезов в ранние сроки после удалени€ зубов, когда ещЄ не наступила полна€ эпителизаци€ лунок (24%), неправильный выбор конструкций протезов, необоснованные уменьшени€ площади съЄмных протезов (21%), ошибки в определении центрального соотношени€ челюстей, особенно при полной потере зубов (15%), неправильное расположение кламмеров, неудовлетворительна€ постановка зубов, укорочение границ, базисов протезов и прочие конструкционные ошибки (30%).

¬торым этапом нашего исследовани€ €вились лабораторные, экспериментальные и клинические исследовани€ пластмасс полимер-олигомерной композиции.

ѕримен€емые до насто€щего времени акриловые базисные пластмассы состо€т из полимер-мономерной композиции.

¬ производственных услови€х на сегодн€шний день путЄм изменени€ режима полимеризации не удаЄтс€ полностью устранить наличие остаточного мономера в акриловых пластмассах, который €вл€етс€ основным этиологическим фактором в возникновении симптомакомплекса непереносимости, содержани€ в базисах пластиночных протезов остаточного мономера ухудшает так же физико-механические показатели.

ѕоэтому представл€ет большой практический интерес модификации акриловых протезных материалов путЄм замены мономера на полимеризационноспособный олигомер метилметакрилата. ќлигомеры обладают р€дом свойств, характерных как дл€ мономеров, так и дл€ высокомолекул€рных соединений. ќни характеризутс€ значительными межмолекул€рными взаимодействи€ми, повышенной в€зкостью и высокими параметрами релаксации, возрастающими с увеличением размера молекул. ќлигомерметилметакрилат реакционноспособен и может быть использован дл€ получени€ высокомолекул€рных полимеров, поэтому их иногда называют предполимерами.

ѕроцессы получени€ олигомеров обычно называют олигомеризацией, основанных на реакци€х ограничени€ роста молекул в процессе полимеризации. ћолекул€рную массу образующегос€ продукта регулируют введением агентов цепи или изменением конструкции ингибиторов. ќлигомеры с концевыми функциональными группировками получают при использовании в качестве ингибиторов соединений, распадающихс€ на радикалы, каждый из которых содержит ещЄ и реакционноспособную функциональную группу.

Ѕыли проведены следующие экспериментальные исследовани€:

  1. ќпределение ударной в€зкости (√ќ—“ 4647-80).
  2. ќпределение прочности при статическом изгибе (√ќ—“ 4698-71).
  3. ќпределение прочности при раст€жении (√ќ—“ 1162-80).
  4. ќпределение прочности при сжатии (√ќ—“ 4651-80).
  5. ќпределение водопоглощени€ (√ќ—“ 4650-80).
  6. ќпределение летучих веществ (√ќ—“ 17337-72).

—равнительный анализ физико-механических параметров Ётакрил-15 и модифицированной акриловой пластмассы полимер-олигомерной композиции свидетельствует о том, что по всем основным параметрам, образцы, изготовленные с использованием полимер-олигомерной композиции имеют значительные преимущества.

”дарна€ в€зкость увеличилась на 12,3%, прочность при статическом изгибе Ц на 16%, прочность при раст€жении возросла на 23%, прочность при сжатии Ц на 12,2%. «начительно снизилось водопоглощение(составило 0,2%) при низком содержании летучих соединений в пластмассах полимер-олигомерной композиции (0,06%).

— целью объективной оценки модифицированной пластмассы были проведены гисто-морфологические исследовани€. »зучение в сравнении с примен€емой пластмассой ј –-15 (этакрил)

ѕринима€ в качестве объективного теста вли€ние пластмассы на окружающие ткани, характер образовани€ соединительнотканной капсулы можно прийти к заключению, что в препаратах опытной серии клеточна€ реакци€ в ответ на имплантацию была слабо выраженной. ¬ тоже врем€ у контрольной серии была более выраженна€ клеточна€ реакци€, нередко с образованием грубой рубцовой ткани.

јнализ проведЄнных нами гисто-морфологических исследований позволил вы€вить высокую биологическую индифферентность модифицированной пластмассы. Ёто положительное свойство удачно сочетаетс€ с оптимальными физико-механическими еЄ характеристиками, что свидетельствует о перспективности использовани€ модифицированной пластмассы полимер-олигомерной композиции.

Ѕыли проведены токсикологические, санитарно-химические и биологические (пирогенность, стерильность) испытани€ (»спытательный лабораторный центр медицинских изделий ќќќ Ђѕолимертестї (аттестат аккредитации є42-1-030-03, зарегистрирован в –еестре ћинздрава –оссии 27.03.03) заключение є –ћ»-023-04 от 23.03.04).

»спытани€ проведены на водных выт€жках из образцов, врем€ экспозиции 1 сут., температура 37∞—, соотношение 30 мг/мл.

–езультаты санитарно-химических испытаний:

—одержание в водных выт€жках восстановительных примесей, определ€емое по объЄму 0,02 Ќ раствора тиосульфата натри€, затраченного на реакцию, составл€ет 0 мл (допустимое значение 1,0 мл). »зменение значени€ рЌ выт€жки по сравнению с контрольной дистиллированной водой составл€ет 0,3 (допустимое значение ±1,0). —одержание органических примесей, определ€емое по максимальному значению оптической плотности в ”‘-области спектра в интервале длин волн 230-360 нм, составл€ет 0,02 (допустимое значение 0,3). —одержание формальдегида составл€ет 0,09 мг/л (допустимое значение 0,1 мг/л). фотоколориметрический метод.

—одержание метилакрилата, метилметакрилата составл€ет менее 0,002 мг/л (допустимое значение 0,02 и 0,25 мг/л соответственно). √азохроматографический метод.

–езультаты токсикологических испытаний:

ѕроводили токсикологическое испытание модифицированной пластмассы в нативном виде (остра€ токсичность, раздражающее действие на кожу) и водной выт€жки с учЄтом его применени€ в составе базисов протезов (цитотоксичность, раздражающее действие на слизистые оболочки, сенсибилизирующее действие). »зучение острой токсичности проводили на белых крысах при внутрижелудочном введении, ƒЋ50=4,7 г/кг, 3 класс опасности. »зучение цитотоксичности проводили на анализаторе токсичности ј“-05, использу€ замороженную в парах жидкого азота гранулированную сперму быка. »ндекс токсичности составил: 85,4% (допустимое значение 70-120%), образец не токсичен.

¬ эксперименте на лабораторных животных раздражающее действие водной выт€жки на слизистую рта хом€чков и раздражающего действи€ на кожу при однократном воздействии не вы€влено (0 баллов); сенсибилизирующее действие водной выт€жки, проведЄнное на белых крысах, отсутствует (реакци€ кожи на эпикутанные аппликации и провокационную пробу подопытных животных не отличались от таковой контрольных животных Ц 0 баллов, водна€ выт€жка из образца не вызывала реакции специфического лизиса лейкоцитов; коэффициенты массы иммунокомпетентных органов (тимуса и селезЄнки) подопытных животных не имели статистически достоверных различий по сравнению с контролем).

¬ыводы по результатам испытаний:

ќлигомер метилметакрилата по токсикологическим и санитарно-химическим показател€м отвечает требовани€м, предъ€вл€емым к медицинским издели€м длительного контакта с кожей и слизистыми оболочками.

«аключение:

–екомендуетс€ к применению в медицинской практике по показателю нетоксичности, отвечает требовани€м нормативной документации.

 линическое применение модифицированной полимер-олигомерной акриловой пластмассы.

550 больных, по характеру клинических про€влений с непереносимостью к акриловым пластмассам, были распределены на три группы.

  1. Ѕольные с очаговыми и разлитыми воспалительными €влени€ми без субъективных жалоб (210 человек).
  2. Ѕольные с очаговыми и разлитыми воспалительными €влени€ми с субъективными жалобами (220 человек).
  3. Ѕольные с невоспалЄнной слизистой оболочкой полости рта, выраженными субъективными жалобами на жжение, сухость, гиперестезию и др. (120 человек).

ѕри клиническом исследовании больных 1 группы (120 жен., 90 мужчин) с очаговыми и разлитыми воспалительными €влени€ми слизистой оболочки полости рта без субъективных жалоб, было вы€влено, что у большинства больных имелась точечна€ гипереми€ (105 человек), очагова€ гипереми€ (23 человека), разлита€ гипереми€ (32 челвека). ¬ этой группе больные пользовались протезами от 3 лет и более.

ѕо причине отсутстви€ жалоб на съЄмные пластиночные протезы и субъективных ощущений в процессе пользовани€ ими, изменени€ —ќѕ– у больных этой группы вы€вл€етс€ в процессе профилактического осмотра или же корректировки и починки протезов.

2 группа с очаговыми и разлитыми воспалительными €влени€ми слизистой оболочки полости рта и субъективными жалобами (130 жен., 90 мужчин), с различными сроками пользовани€: 80 больных Ц до 1 года, 75 больных Ц до 2 лет, 47 больных Ц до 3 лет, 13 больных Ц более 3 лет.

ѕри объективном осмотре протезного ложа у 110 больных отмечены €рко красные воспалительные очаги с резко очерченной по контуру, а по форме и величине соответствующие размеру протеза.

” 80 больных обнаружены участки эрозии на фоне гиперемированной слизистой оболочки, у 18 больных Ц разлитое воспаление —ќѕ–, у 12 больных Ц папилломатозные разрастани€ в области твЄрдого нЄба протезного ложа.

¬рем€ возникновени€ жалоб, после протезировани€, у больных этой группы, было различным. ” большинства (171 человек) жалобы по€вились в течение первого года пользовани€ протезами, у 30 больных жалобы по€вились через 2 года пользовани€ протезами, у остальных (19 человек) Ц после 3 лет пользовани€ протезами.

¬ третьей группе больные с невоспалЄнной слизистой оболочкой протезного ложа и субъективными жалобами на жжение, сухость, гиперестезию и др. »з 120 больных 81 человек составили женщины и 39 мужчины. ѕо сроку пользовани€ протезами: 91 человек пользовались до 1 года, 20 человек Ц до 2 лет, 99 человек Ц до 3 лет. ¬се больные этой группы протезировались неоднократно.

Ќесмотр€ на отсутствие видимых воспалительных €влений, все больные этой группы испытывали р€д непри€тных ощущений, порой заставл€ющих отказатьс€ от пользовани€ съЄмными пластиночными протезами. “ак, 25 больных пользовались протезами только во врем€  приЄма пищи. ∆алобы на ухудшение общего самочувстви€ во врем€ пользовани€ протезами, предъ€вл€ли почти все больные этой группы. ¬рем€ возникновени€ жалоб у больных было различное. ” 3 больных чувство жжени€ по€вл€лось спуст€ 20-30 минут после положени€ протезов, у 47 больных Ц спуст€ 1 час, у 38 больных Ц в течение дн€.

¬се больные 550 человек с непереносимостью к акриловым пластмассам были повторно протезированы предлагаемой нами модифицированной пластмассой с выполнением всех требований. ѕри этом получены следующие результаты.

” больных первой группы (210 человек) с разлитыми воспалительными €влени€ми без субъективных жалоб отмечено у 190 полное исчезновение объективных признаков воспалени€ —ќѕ–. ” 20 больных из разлитого воспалени€ —ќѕ– отмечалось снижение воспалительных процессов, наблюдалось с переходом в очаговую форму.

” больных второй группы (220 человек) с очаговым разлитым воспалительным процессом и субъективными жалобами, наблюдалось полное исчезновение очагов воспалени€ (190 человек). ” остальных (30 человек) с разлитыми воспалительными процессами, наблюдалась тенденци€ перехода в очаговый воспалительный процесс. ” 201 субъективные ощущени€ прекратились. ѕри этом непосредственно после наложени€ протезов из полимер-олигомерной композиции, у 19 человек осталось определЄнное чувство покалывани€, отмечали снижение интенсивности чувства жжени€, и они надеютс€ на полное их исчезновение.

ѕри этом у больных первой и второй групп сроки исчезновени€ снижени€ объективных признаков очаговых и разлитых воспалительных процессов, были несколько позднее чем субъективные ощущени€ в полости рта.

” больных третьей группы (120 человек) были наиболее от€гощены общесоматическими заболевани€ми, и многие вследствие многочисленных протезирований с недоверием относились к возможности избавлени€ от т€гостных ощущений. ѕри наложении пластиночных протезов из пластмасс полимер-олигомерной композиции, больные с Ђсиндромом жжени€ї не испытывали непри€тных ощущений, дискомфорта. ” 90 больных чувство жжени€ практически исчезло. ” 20 больных сохранилось определЄнное чувство покалывани€, которое возникало временами, но не мешало пользоватьс€ протезами. ” 10 больных отмечалось снижение выраженности и интенсивности субъективных жалоб.

ѕротезирование модифицированной пластмассой оказалось эффективным как дл€ лечени€ протезных парестезий, так и дл€ дифференциальной диагностики форм последних.

ѕротезирование модифицированной пластмассой даЄт положительный эффект лишь при таких формах парестезий, причиной которых €вл€етс€ раздражение, возникающее от непосредственного контакта с базисом протеза, то есть раздражение различных рецепторов и тканей самого протезного ложа.

Ќеэффективно протезирование модифицированной пластмассой при парестези€х, обусловленных нарушением нервно-рецепторных и трофических расстройствах, вызванных патологичесими процессами вне пределов протезного ложа (глоссалги€, невралги€ чувствительных нервов челюстно-лицевой области, поражени€ центральной нервной системы, а также при грибковых поражени€х слизистой оболочки полости рта).

јнализ результатов экспериментальных, гистоморфологических, клинических и специальных исследований убедительно подтверждает значительные преимущества модифицированной пластмассы, как по физико-механическим параметрам, так и по биологической индифферентности. ѕрименение модифицированной пластмассы не требует изменени€ общеприн€той технологии изготовлени€ съЄмных протезов. »х использование позвол€ет резко снизить процент случаев непереносимости к акриловым пластмассам, что в свою очередь приводит к снижению случаев конфликтных ситуаций.

¬ыводы.

  1.  омплексное, медико-правовое, экспертное и клиническое исследование профессиональных ошибок и дефектов оказани€ ортопедической стоматологической помощи (услуги) в „увашской –еспублике вы€вило основные причины их возникновени€ и €вилось основой дл€ разработки перспективного плана развити€ ортопедической стоматологической службы в –еспублике на ближайшие 10 лет.
  2. јнализ причин возникновени€ профессиональных ошибок и дефектов оказани€ стоматологической помощи (услуги) свидетельствует о необходимости улучшени€ работы по морально-этическому и деонтологическому воспитанию медицинского коллектива, и о повышении уровн€ медико-правовой осведомлЄнности врачей-ортопедов.
  3. —оциологическое исследование мнени€ пациентов и стоматологов-ортопедов о причинах возникновени€ профессиональных ошибок и дефектов оказани€ ортопедической стоматологической помощи (услуги) позволили разработать комплекс мер по уменьшению конфликтных ситуаций и конфликтов, и организовать целенаправленную работу с сложными пациентами.
  4. јнализ амбулаторных карт стоматологического больного в р€де учреждений –еспублики „уваши€ свидетельствует о наличии серьЄзных недостатков в их заполнении. ѕри возникновении конфликтов между пациентами и врачами-ортопедами, медицинска€ документаци€ не позвол€ет объективно оценить стоматологический статус пациента до лечени€, и после протезировани€ съЄмными пластиночными конструкци€ми.
  5. јнализ социологических исследований и жалоб пациентов стоматологических учреждений –еспублики „уваши€, отказавшихс€ от пользовани€ съЄмными пластиночными протезами, носит многофакторный характер, основной причиной которого €вл€етс€ непереносимость пациентов к акриловым пластмассам.
  6. — целью уменьшени€ осложнений после протезировани€ съЄмными конструкци€ми, нами разработана и опробована акрилова€ пластмасса полимер-олигомерной композиции (патент є 2237451 от 10.10.2004 г.).
  7. ѕрименение акриловой модифицированной пластмассы полимер-олигомерной композиции с содержанием мономера 0,002%, улучшенными физико-механическими показател€ми, низким водопоглощением рекомендовано ќќќ Ђѕолимер“естї, г.—.-ѕетербург (зарегистрирован в –еестре ћинздрава –оссии 27.05.2003) к применению в медицинской практике по показател€м нетоксичности, отвечающим к издели€м длительного контакта со слизистой полости рта.
  8. Ёкспериментальные и клинические исследовани€, наблюдаемых у 550 больных протезированных съЄмными пластиночными протезами из акриловой пластмассы полимер-олигомерной композиции, свидетельствует о высокой эффективности их использовани€, отсутстви€ аллергических реакций и непереносимости акриловых платмасс.

ѕрактические рекомендации.

  1. ƒл€ разработки перспективного плана развити€ ортопедической стоматологической помощи на региональном уровне, необходимо проведение социологического исследовани€ потребности в этой помощи.
  2. ”читыва€ низкую осведомлЄнность медикоправовых знаний в процессе ортопедического лечени€ целесообразно организовать учЄбу на факультетах повышени€ квалификации.
  3. ѕолученные данные о неудовлетворительном состо€нии заполнени€ стоматологических карт, не позвол€ющих объективно оценить стоматологический статус пациента, €вл€етс€ свидетельством недооценки важности ведени€ документации в процессе ортопедического стоматологического лечени€.
  4. ÷еленаправленна€ организаци€ подготовительной работы с пациентами, которым показано протезирование съЄмными ортопедическими конструкци€ми, €вл€етс€ необходимым условием уменьшени€ числа конфликтных ситуаций при оказании ортопедической стоматологической помощи.
  5. —облюдение деонтологических основ и алгоритма действи€ медицинского персонала, €вл€етс€ важным условием профилактики возникновени€ профессиональных ошибок и осложнений.
  6. –азработанный нами комплекс подготовительных мер способствовал уменьшению количества жалоб пациентов, и повысило качество оказываемой ортопедической стоматологической помощи.
  7. ƒанные, полученные в процессе анализа случаев отказа больных от пользовани€ съЄмными пластиночными протезами, позвол€ют разрешить конфликтные ситуации на досудебном уровне.
  8. ¬виду многообрази€ причин отказа больных от пользовани€ съЄмными пластиночными протезами в каждом конкретном случае должно проводитьс€ тщательное исследование соматического и стоматологического статуса пациента.
  9. –азработанна€ и предложенна€ нами модифицированна€ акрилова€ пластмасса полимер-олигомерной композиции, способствует уменьшению осложнений после протезировани€ съЄмными пластиночными протезами.
  10. ѕри €влени€х непереносимости к акриловым пластмассам целесообразно использование гипоаллергенной пластмассы полимер-олигомерной композиции, €вл€ющиес€ профилактическим средством развити€ аллергических €влений.

—писок опубликованных работ по теме диссертации:

  1. ќпыт применени€ имплантантов в стоматологии с применением пластмассы полимер-олигомерной композиции // —борник статей I международного конгресса по проблемам зубной трансплантологии. Ѕашкортостан. ”фа, 1994. —. 51 Ц 52. ”руков ё.Ќ., ’амитов ‘.—.
  2. јнализ результатов пользовани€ зубными протезами из акриловых пластмасс // —борник статей научно-практической конференции стоматологов республики. Ѕашкортостан. ”фа, 1996. —. 102 Ц 104. ”руков ё.Ќ., ’амитов ‘.—.
  3.   вопросу о базисе протеза и протезном ложе // “ез. докл. к I съезду стоматологов „ј——– Ђјктуальные вопросы диагностики, лечени€, профилактики стоматологических заболеванийї. „ебоксары, 1998. —. 95-97. ”руков ё.Ќ., ≈горов ‘.‘.
  4. ѕрофилактика акрилового стоматита // VI ћеждународна€ конференци€ челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. ћатериалы конференции. –осси€. —анкт-ѕетербург, 2001. —. 120. ”руков ё.Ќ.
  5. ћеханизмы типовых патологических процессов // ћатериалы научной конференции, посв€щенной 150-летию со дн€ рождени€ ѕ.ћ. јльбицкого 9 Ц 10 окт€бр€ 2003 года. —анкт-ѕетербург, 2003. —. 58 Ц 59. ”руков ё.Ќ., јрсютов ј.¬.
  6. ¬ли€ние магнитно-лазерного воздействи€ на активность гистамина и гепарина в поврежденных ткан€х ротовой полости в эксперименте // ћедицинский академический журнал. —анкт-ѕетербург, 2003. є3. —. 58 Ц 59. ”руков ё.Ќ., јрсютов ј.¬.
  7. ¬ли€ние магнитно-лазерного излучени€ на активность биоаминов и гепарина в поврежденной слизистой ротовой полости // –оссийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ћосква. є 5 “ом XIV, 2004. —. 169. ”руков ё.Ќ., јрсютов ј.¬.
  8. ѕериодизаци€ механизмов регул€ции гисто- и органогенеза зубов // —борник матер. науч.-практ. конф. стоматологов –еспублики “атарстан Ђјктуальные вопросы стоматологииї.  азань.  √ћ”, 2004. —. 63-66. ”руков ё.Ќ., ћосковский ј.¬., Ћюбовцева Ћ.ј.
  9. —пособ получени€ пластической массы дл€ базисов съЄмных зубных протезов. ѕатент на изобретение є 2237451 –оссийска€ ‘едераци€. ”руков ё.Ќ.,  оротков ј.ј. јвтор: ”руков ё.Ќ. ќфициальный бюллетень Ђ»зобретени€, полезные моделиї ‘едеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. є 28 (ч. 2), 2004. (Ѕюллетень є 4, 2005).
  10. Ќовые возможности профилактики непереносимости акриловых пластмасс // јктуальные вопросы стоматологии. —борник материалов научно-практической конференции стоматологов –еспублики “атарстан, посв€щЄнной 50-летию стоматологического факультета  √ћ”, 2004. —. 96 Ц 98. ”руков ё.Ќ., ‘Єдорова Ќ.—, ѕетухов ƒ.».
  11.  ачество оказани€ стоматологической помощи населению „увашской –еспублики // Ќижегородский медицинский журнал. —томатологи€. Ќижний Ќовгород, 2003. —. 147 Ц 149. ”руков ё.Ќ. (Ѕюллютень є4, 2005).
  12. јктивность биаминов и гепарина в повреждЄнной слизистой ротовой полости при магнитно-лазерном воздействии // –егиональное кровообращение и микроциркул€ци€. —.-ѕетербург, є 1(13), 2005, —. 22-23. ”руков ё.Ќ., јрсютов ¬.ѕ., ”руков Ќ.ё., јрсютов ј.¬. (Ѕюллютень є4, 2005).
  13. ¬ли€ние магнитно-лазерного воздействи€ на активность гистамина и гепарина в поврежденных ткан€х ротовой полости в эксперименте // –оссийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ћосква. є 2, 2006. —. 8 - 9. ”руков ё.Ќ., јрсютов ј.¬.
  14. јнализ информационного обеспечени€ и динамики развити€ ортопедической стоматологической помощи // —борник статей –еспубликанской научно-практической  конференции посв€щЄнной 20-летию стоматологического факультета „√”. „ебоксары, 2006. —. 25-26. ”руков ё.Ќ., ≈горов ‘.‘., ѕетухов ƒ.».
  15. ѕрименение биоуглеродного карбиносодержащего покрыти€ в дентальной имплантации. // ћатериалы VII ћеждународной научно-практической  конференции Ђ«доровье и образование в XXI векеї. ћосква, 2006. —. 513-514. ”руков ё.Ќ., ‘Єдорова Ќ.—.
  16. »сследование сочетанной заболеваемости кариесом и его осложнени€ми с воспалением пародонта // ¬естник „увашского университета. „ебоксары, є 2, 2007. —. 89-96. ”руков ё.Ќ., ћосковский ј.¬., Ўумский ј.¬.
  17. јнализ случаев отказа пользовани€ съЄмными зубными протезами с развитием конфликтных ситуаций // ћатериалы конференции с международным участием Ђ—удебно-медицинска€ экспертиза дефектов оказани€ медицинской помощи в стоматологииї. ћосква, 2008. —. 32-35. ”руков ё.Ќ.
  18. јнализ случаев отказа от пользовани€ съЄмными протезами от возникшей боли у больных старшей возрастной группы // ћатериалы конференции с международным участием Ђ—удебно-медицинска€ экспертиза дефектов оказани€ медицинской помощи в стоматологииї. ћосква, 2008. —. 35-38. ”руков ё.Ќ.
  19. –езультаты опроса специалистов-стоматологов „увашской –еспублики в определении знаний правовых основ // ћатериалы конференции с международным участием Ђ—удебно-медицинска€ экспертиза дефектов оказани€ медицинской помощи в стоматологииї. ћосква, 2008. —. 68-69. ”руков ё.Ќ., ѕашин€н √.ј., √ажва —.».
  20. ѕрофилактика по€в-лений эстетического дискомфорта у паци-ентов в процессе пользовани€ съЄм-ными пластиночными зубными протезами // Ќижегородский медицинский журнал, є2. Ќижний Ќовгород, 2008. —. 193-194. ”руков ё.Ќ.
  21. ѕовторное протезирование частичными съЄмными протезами // Ќижегородский медицинский журнал, є2. Ќижний Ќовгород, 2008. —. 191-192. ”руков ё.Ќ.
  22. ќсобенности протезировани€ частичными съЄмными пластиноч-ными протезами с про€влением синдрома жжени€ полости рта // Ќижегородский медицинский журнал, є2. Ќижний Ќовгород, 2008. —. 189-190. ”руков ё.Ќ.



© 2011 www.dissers.ru - ЂЅесплатна€ электронна€ библиотекаї

ћатериалы этого сайта размещены дл€ ознакомлени€, все права принадлежат их авторам.
≈сли ¬ы не согласны с тем, что ¬аш материал размещЄн на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.