WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ХАНТАЕВА

НАДЕЖДА СЕРГЕЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ  ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

(на примере субъекта Федерации Сибирского округа)

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Красноярск 2012

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения в ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

  ГАЙДАРОВ Гайдар Мамедович 

Официальные оппоненты:  Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

ЛИНДЕНБРАТЕН Александр Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор

ГОРБАЧ Наталья Андреевна

Доктор медицинских наук, профессор

КОРЕЦКАЯ Наталья Михайловна

Ведущая организация: Первый Московский государственный

медицинский университет

им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «___» _______ 2012 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций  Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет  им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет  им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития.

Автореферат разослан «___» ____________2012 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций,

к.м.н., доцент                                                                Е.А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования

Сохранение и укрепление здоровья граждан относится к числу основных государственных приоритетов и в современных условиях жизненно важно для сохранения общества и обеспечения национальной безопасности. Между тем в настоящее время в состоянии здоровья населения существуют ряд проблем, требующих принятия принципиальных решений в целях дальнейшего развития государства. Одной из наиболее актуальных проблем здоровья населения является высокая распространенность и смертность от социально значимых заболеваний,  в т.ч. от туберкулеза (Щепин О.П., Медик В.А., Щепин В.О., 2007, 2009, 2010; Стародубов В.И., 2003; Кучеренко В.З., 2003, 2009; Артюхов И.П. и соавт., 2009; Линденбратен А.Л., 2006, 2007, 2010 и др.).

Значительная роль России в мировом бремени туберкулеза причисляет ее к странам, в которых эпидемиологическая ситуация по туберкулезу оценивается как неблагоприятная. В Российской Федерации сосредоточено 35,0% всех впервые выявленных больных туберкулезом в Европейском регионе ВОЗ и она входит в число 22 стран,  в которых зарегистрировано 80% новых случаев туберкулеза в мире (Белиловский Е.М. и соавт., 2008). В последние десятилетие отмечена стабилизация показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в нашей стране (Шилова М.В., 2004, 2006, 2009, 2011). Однако, данные тенденции характерны для западной части России, в отличие от которой в некоторых субъектах Сибири и дальнего Востока отмечается ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу (Краснов В.А., 2001, 2002; Погожева Л.М. и соавт., 2003, 2005; Щепин О.П. и соавт., 2009; Белиловский Е.М. и соавт., 2009; Краснов В.А., и соавт., 2010; Мурашкина Г.С. и соавт., 2011; Корецкая Н.М., 2011). Значимость проблемы возрастает на фоне высоких темпов роста заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. За последнее десятилетие в Иркутской области заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, увеличилась в 13,5 раз, распространенность - в 22 раза, а смертность за последние пять лет в 10 раз (Гашенко А.В., 2010).

Одним из основных направлений улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в современных условиях является повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий среди населения путем совершенствования организации профилактики, активного выявления и лечения туберкулеза с учетом региональных особенностей его распространения, что нашло свое отражение в Национальной программе борьбы с туберкулезом и в резолюции IX съезда фтизиатров России (Перельман М.И., 2008, 2011).

Следует подчеркнуть, что проблема обоснования и разработки комплекса мер по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне является актуальной и практически значимой в контексте принятия и реализация ряда Федеральных Законов, разграничивающих полномочия различных уровней власти, разрабатываемых законодательных и нормативных правовых документов программ модернизации регионального здравоохранения и реализации Приоритетного Национального Проекта «Здоровье», нацеленных на повышение доступности медицинской помощи и эффективности использования ресурсов.

В последние годы проблемам совершенствования организации противотуберкулезной помощи населению были посвящено много научных работ исследователей (Саенко Г.И., 2007; Скачкова Е.И., 2008; Третьяков Г.В., 2009; Сайфулин М.Х., 2010 и др.). При всем значении данных работ, комплексного научного исследования по изучению влияния медико-организационных факторов в развитии эпидемиологической ситуации по туберкулезу, с учетом ее неравномерности по регионам, медико-организационных аспектов туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, роли ресурсного обеспечения в эффективности активного выявления туберкулеза, динамики организационно-технологического развития противотуберкулезной службы и ее эффективности на региональном уровне не проводилось.

Все вышеизложенное определяет актуальность разработки комплекса нормативно-правовых и медико-организационных мероприятий по оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне как одного из основного механизма стабилизации и улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Цель исследования: разработать и внедрить комплекс научно-обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне.

Задачи исследования:

  1. Исследовать современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области и выявить социально-экономические, демографические и медико-организационные факторы, влияющие на заболеваемость и смертность от туберкулеза.
  2. Провести анализ эффективности организации активного выявления туберкулеза среди населения.
  3. Проанализировать нормативно-правовое и ресурсное обеспечение противотуберкулезной службы Иркутской области.
  4. Оценить эффективность использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений и медицинской помощи больным туберкулезом.
  5. Провести анализ качества амбулаторной и стационарной медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
  6. Выявить проблемы организации противотуберкулезной помощи населению Иркутской области на основании анализа мнения руководителей противотуберкулезных учреждений, врачей-фтизиатров и инфекционистов.
  7. Разработать и обосновать мероприятия по оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне, оценить эффективность их внедрения.

Научная новизна исследования состоит в том, что в результате комплексного медико-организационного исследования противотуберкулезной помощи населению и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу:

- выявлены социально-экономические, демографические и медико-организационные факторы, влияющие на заболеваемость и смертность от туберкулеза на региональном уровне;

- разработаны методология прогнозирования показателей по туберкулезу с использованием многомерных методов исследования и прогностическая модель интегрального показателя эпидемиологической ситуации по туберкулезу;

- установлена степень значимости отдельных составляющих ресурсного потенциала в эффективности организации выявления туберкулеза среди населения;

- дана оценка нормативно-правовому, ресурсному обеспечению и эффективности деятельности противотуберкулезной службы Иркутской области;

- разработан и внедрен мониторинг деятельности противотуберкулезных стационаров, включающий программное обеспечение и методику оценки эффективности их работы;

- проведена экспертиза качества амбулаторной и стационарной медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией;

- методом экспертных оценок выявлена степень значимости проблем организации и оказания противотуберкулезной помощи населению в современных условиях;

- разработан и внедрен комплекс научно-обоснованных мероприятий нормативно-правового и медико-организационного характера, направленных на оптимизацию противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне.

Практическая значимость работы определяется использованием ее результатов при подготовке: Государственных докладов «Состояние здоровья населения Иркутской области» (2008, 2009, 2010); Стратегии развития здравоохранения Иркутской области до 2020г. (2010); Закона Иркутской области от 05.03.2010г. № 4-ОЗ «Об отдельных вопросах здравоохранения в Иркутской области», Закона Иркутской области от 08.11.2010 г. № 113-ОЗ «О наделении органов местного самоуправления областными государственными полномочиями по организации оказания специализированной дерматовенерологической, фтизиатрической, психиатрической, наркологической медицинской помощи», Закона Иркутской области от 17.12.2008 г. № 106-ОЗ «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской области», долгосрочной целевой программы модернизации здравоохранения Иркутской области на 2011-2012 гг. (утв. Постановлением Правительства Иркутской области от 31.03.2011 г. № 88/1-пп), Приказа Министерства здравоохранения Иркутской области от 04.08.2008 г. №877 «О совершенствовании организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в Иркутской области», Приказа Министерства здравоохранения Иркутской области от 12.05.2011 г. № 48-мпр «Об оказании противотуберкулезной помощи населению Иркутской области», плана межведомственных мероприятий по обеспечению взаимодействия и преемственности по выявлению и предупреждению распространения туберкулеза, оказанию помощи больным туберкулезом на территории Иркутской области, и ряда нормативно-правовых документов, направленных на повышение эффективности выявления туберкулеза среди населения.

На основании результатов исследования разработан проект долгосрочной целевой программы Иркутской области «Модернизация противотуберкулезной службы Иркутской области» на 2012-2016 гг.

Разработана и внедрена в работу противотуберкулезных учреждений программа для ЭВМ «Противотуберкулезный стационар» (свидетельство Роспатента о государственной регистрации программы для ЭВМ от 31.10.2011 г. №2011618558) и база данных «Регистр госпитализированных больных туберкулезом» (свидетельство Роспатента о государственной регистрации базы данных от 31.10.2011 г. № 2011620796).

По материалам исследования подготовлены и утверждены: методические рекомендации «Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в Иркутской области» (2009), «Использование регрессионного анализа в изучении эпидемиологической ситуации по туберкулезу» (2011), «Оценка эффективности деятельности противотуберкулезной службы Иркутской области» (2011), пособие для врачей «Основы выявления туберкулеза среди населения» (2010), информационное письмо «Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области» (2009) и информационно-аналитический обзор «Туберкулез в Иркутской области в 2000-2010гг.» (2011).

Результаты исследования используются в учебном процессе на постдипломном уровне подготовки врачей на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и туберкулеза ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого».

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных  ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций –  15, монографии - 3, получено 2 свидетельства Роспатента о государственной регистрации Программы для ЭВМ и База данных для ЭВМ.

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на межрегиональных научных конференциях «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (г. Иркутск, 2007, 2008, 2009, 2010); расширенных коллегиях Министерства здравоохранения Иркутской области (г. Иркутск, 2007, 2008, 2009, 2010); Расширенном Медицинском совете Департамента здравоохранения администрации г. Иркутска (2008, 2010); научной конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (г. Красноярск, 2008); заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета (2007, 2008, 2009, 2010); проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» Иркутского государственного медицинского университета (2008, 2009, 2010, 2011); заседаниях областного общества фтизиатров Иркутской области (2009, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (г. Иркутск, 2009), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ - инфекцией» (г. Москва, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Мониторинг туберкулеза и сопутствующие заболевания» (г. Иркутск, 2011).

Положения, выносимые на защиту:

- при совершенствовании противотуберкулезной помощи населению на уровне субъекта РФ необходимо учитывать региональные особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу и уровень влияния на нее социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов;

- одним из механизмов повышения эффективности активного выявления туберкулеза среди населения является улучшение ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения общей лечебной сети;

- противотуберкулезная служба субъекта РФ функционирует в условиях несовершенной нормативно-правовой базы, недостаточного кадрового и материально-технического обеспечения, и характеризуется снижением эффективности показателей деятельности;

- результаты экспертного опроса и анкетирования послужили инструментом выявления проблем организации и оказания противотуберкулезной помощи населению в современных условиях;

- оптимизация противотуберкулезной помощи на региональном уровне должна включать в себя комплекс мероприятий нормативно-правового и медико-организационного характера.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 287 страницах и приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 52 рисунками. Список литературы включает в себя 332 источника, в том числе 57 – на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, официальных документов, посвященных эпидемиологическим, социальным и медико-организационным аспектам распространения туберкулеза в мире и Российской Федерации.

Туберкулез отнесен к глобальной проблеме здравоохранения. Значительная роль и место Российской Федерации в мировом бремени туберкулеза причисляет ее к странам, в которых туберкулез отнесен к эпидемическим заболеваниям, без видимой тенденции к уменьшению. В настоящее время основной задачей борьбы с туберкулезом в мире является достижения контроля над туберкулезом, в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией, причем значительная роль в этом отведена системе здравоохранения. Учитывая всевозрастающее влияние системы здравоохранения на общественное здоровье, возникает необходимость теоретического и научно-практического обоснования роли системы оказания противотуберкулезной помощи населению в улучшении эпидемиологической ситуации по туберкулезу. В связи с этим, изучение влияния медико-организационных факторов на эпидемиологическую  ситуацию по туберкулезу, с учетом динамики организационно-технологического развития противотуберкулезной службы и ее эффективности деятельности на региональном уровне, представляет научный и практический интерес. Особую актуальность приобретает изучение данной проблемы в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и ряда Федеральных Законов и иных нормативных документов, которые обуславливают структурные преобразования в здравоохранении, нацеленных на повышение доступности медицинской помощи и эффективности использования ресурсов.

Во второй главе представлена программа исследования (рис. 1), методология, организация исследования, дана характеристика базы исследования.

Цель исследования

Разработать и внедрить комплекс научно-обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне

Задачи исследования

Исследовать современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области и выявить социально-экономические, демографические и медико-организационные факторы, влияющие на заболеваемость и смертность от туберкулеза

Провести анализ эффективности организации активного выявления туберкулеза среди населения

Проанализировать нормативно-правовое и ресурсное обеспечение противотуберкулезной службы Иркутской области

Оценить эффективность использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений и медицинской помощи больным туберкулезом

Провести анализ качества амбулаторной и стационарной медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

Выявить проблемы организации противотуберкулезной помощи населению Иркутской области на основании анализа мнения руководителей противотуберкулезных учреждений, врачей-фтизиатров и инфекционистов

Разработать научно-обоснованные мероприятия по оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне, оценить эффективность их внедрения

Методы исследования

изучение и обобщение опыта

статистический

аналитический

социологический

метод экспертных оценок

Способ наблюдения

сплошной

выборочный

Программа сбора материалов исследования

КАРТА изучения потребности в обеспечении медицинским оборудованием противотуберкулезного учреждения

КАРТА изучения мощности и кадровой обеспеченности противотуберкулезного кабинета, отделения, диспансера

КАРТА изучения деятельности туберкулезного стационара за ___ год

КАРТА госпитализированного больного туберкулезом

КАРТА

изучения качества диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

КАРТА изучения качества медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией на госпитальном этапе

КАРТА

экспертной оценки проблем организации противотуберкулезной помощи населению

АНКЕТА

по изучению мнения врача-инфекциониста о проблемах профилактики и выявления туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией

АНКЕТА

по изучению мнения врача-фтизиатра о проблемах оказания медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

Объем исследования

11087

485

308

20

33

109

Единица наблюдения

Больной туб-зом, пролечившийся в противотуб. стац. в 2007-2009гг.

Все больные туберкулезом, состоящие на ДН с сочетанной патологией в 2008г.

Все случаи госпитализации больных туберкулезом, в сочетании с ВИЧ-инфекцией в 2008г.

Руководитель противотуберкулезного учр.

Врач-инфекционист

Врач-фтизиатр

Рисунок 1. Программа исследования

Объектом исследования явились: больные туберкулезом, лечебно-профилактические учреждения, противотуберкулезные учреждения, нормативно-правовая база, организация фтизиатрической службы, система и ресурсы противотуберкулезной помощи населению субъекта РФ.

В зависимости от поставленных задач единицами наблюдения являлись: нормативно-правовой документ, регламентирующий деятельность системы противотуберкулезной помощи субъекта РФ, первичный учетный и отчетный медицинский документ, больной туберкулезом, состоящий на диспансерном учете и госпитализированный в стационар, больной туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, врач-фтизиатр, инфекционист, руководитель противотуберкулезного учреждения. Период наблюдения составил 2007-2010гг.





Исследование выполнено на примере Иркутской области. Данный регион является типичным субъектом Федерации Сибирского региона, для которого характерны тенденции ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Так, в 2010г. наибольшие значения показателей заболеваемости отмечают в ряде субъектов Сибири и Дальнего Востока: Республике Тыва (233,4 на 100 тыс. нас.), Приморском крае (200,5), Еврейском автономном округе (173,5), Иркутской области (147,3), Республике Бурятия (144,8). Причем, при анализе заболеваемости и смертности от туберкулеза без учета пенитенциарной системы, наибольшие значения этих показателей отмечаются также в субъектах Сибирского и Дальневосточного федеральных округов.

Показатели заболеваемости туберкулезом нарастают по мере продвижения с запада на восток – от 60,5 и 63,1 в Центральном и Северо-Западном до 129,2 и 148,1 в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах соответственно. Аналогичная тенденция характерна и для показателя смертности от туберкулеза. За период 2000-2010гг. в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах заболеваемость туберкулезом увеличилась на 11,8%, а в остальных регионах, как в целом по стране, отмечена стабилизация показателей по туберкулезу. В связи с этим представляется обоснованным разработка комплекса мероприятий по оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне применительно для субъектов Федерации Сибирского региона.

Для решения первой задачи исследования проведено комплексное изучение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области за период 2000-2010гг., в том числе по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией. Дан анализ основных тенденций современных социально-экономических и медико-демографических процессов в Иркутской области и их влияние на показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза. Анализу в динамике подлежали документы государственной статистики, соответствующие ведомственные статистические данные Минздравсоцразвития РФ, Федеральной службы государственной статистики по Иркутской области, Минздрава Иркутской области, Федеральной службы исполнения наказания по Иркутской области, статистическая отчетная и учетная документация. Комплексная оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу и эффективности его активного выявления проводилась с использованием интегрального показателя, рассчитанного методом «ранжирования по сумме мест» (Сазыкин В.Л., 1994). С целью изучения влияния демографических, социально-экономических, медико-организационных факторов и ВИЧ-инфекции на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу были использованы корреляционный и многофакторный регрессионный анализы.

Для решения второй задачи проведен анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети по активному выявлению туберкулеза среди населения и оценку роли приоритетного национального проекта «Здоровье» в повышении эффективности противотуберкулезных мероприятий. Для изучения влияния ресурсного потенциала лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети на эффективность активного выявления туберкулеза нами были использованы корреляционный и многофакторный регрессионный анализы.

Для изучения организационно-технологического развития противотуберкулезной службы проведен анализ нормативно-правовой базы противотуберкулезных мероприятий, дана оценка кадровому и материально-техническому обеспечению противотуберкулезных учреждений Иркутской области. Проведен анализ использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений, эффективности диспансерного наблюдения и стационарного лечения больных туберкулезом за период 2000-2010гг. Для изучения развития сети, обеспеченности кадрами и деятельности противотуберкулезных учреждений нами был разработан специальный статистический инструментарий – статистические карты, в которые вносилась информация из учетно-отчетных форм противотуберкулезных учреждений Иркутской области.

С целью изучения качества медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, нами проведена экспертиза всех случаев диспансерного наблюдения и оказания стационарной помощи данной категории больным за 2008г. Для этой цели были разработаны карты экспертизы качества диспансерного наблюдения за больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией и медицинской помощи на госпитальном этапе.

С целью выявления проблем организации и оказания противотуберкулезной помощи населению в современных условиях был применен метод опроса экспертов «Простое анкетирование» (Шиган Е.Н., 1986). В качестве экспертов при выявлении проблем организации противотуберкулезной помощи населению были привлечены руководители противотуберкулезных учреждений. Для этого была разработана карта экспертной оценки проблем организации и оказания противотуберкулезной помощи населению. Опрос был осуществлен при непосредственном общении с экспертами. Степень согласованности экспертов с помощью коэффициента конкордации (W), для оценки его достоверности использовалась формула определения критерия . При изучении проблем оказания медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, нами было проведено социологическое исследование по изучению мнения врачей-фтизиатров и инфекционистов по специально разработанной анкете.

По результатам изучения особенностей эпидемиологической ситуации по туберкулезу, медико-организационного исследования противотуберкулезной помощи и экспертного опроса разработан и внедрен комплекс мероприятий нормативно-правового и медико-организационного характера по оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне.

Исследование проводилось с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, метод экспертных оценок, социологический. Статистическая обработка данных осуществлялась на основе комплекса современных методов автоматизированного хранения и обработки информации на персональном компьютере IBM PC с использованием программных продуктов, входящих в состав интегрированного пакета Microsoft Office™ XP, а также программного пакета для статистической обработки данных Statsoft Statistica 6.1. Построение картограмм осуществлялось с помощью программы Adobe Photoshop™ 5.0.

В третьей главе дан комплексный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области за период 2000-2010гг. Динамика показателей заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза в Иркутской области свидетельствует о сохраняющейся напряженной эпидемиологической ситуации за весь анализируемый период (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика показателей заболеваемости, распространенности  смертности от туберкулеза в 2000-2010 гг. в Иркутской области (на 100 тыс. нас.)

Показатель заболеваемости туберкулезом в 2010г. по сравнению с 2000г. увеличился на 11,3% и превышает среднее значение показателя по СФО (121,5 на 100 тыс. нас.) на 21,2%, а по РФ (77,4 на 100 тыс. нас.) – в 2 раза.

Показатель распространенности туберкулеза увеличился на 3,4% и превышает данный показатель на 34,4% по СФО (294,4 на 100 тыс. нас.) и в 2,2 раза по РФ (178,7 на 100 тыс. нас.). Показатель смертности от туберкулеза за данный период увеличился на 25,6% и превышает уровень в среднем по СФО (27,5 на 100 тыс. нас.) на 53,3%, по РФ (16,5 на 100 тыс. нас.) в 2,8 раза.

За аналогичный период отмечено значительное увеличение (на 59,5%) показателя заболеваемости внелегочным туберкулезом с 3,7 до 5,9 на 100 тыс. населения, в т.ч. туберкулезом мозговых оболочек и центральной нервной системы с 0,3 до 1,5 на 100 тыс. населения (в 5 раз) и заболеваемости среди женского населения 51,2 до 93,1 на 100 тыс. женского населения (на 81,8%).

Одним из факторов ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области являются высокие темпы роста заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика показателей заболеваемости, распространенности и смертности больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области за период 2000-2010 гг. (на 100 тыс. нас.)

Неблагоприятная обстановка по ВИЧ-инфекции в регионе создает почву для роста заболеваемости, распространенности и смертности больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Так, за период 2000-2010гг. показатель заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией увеличился в 16,8 раз, распространенность в 30,7 раза и смертность за последние 5 лет в 15,5 раза.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, большинство (65,0%) составили мужчины, половина (49,4%) – это лица в возрасте 20-29 лет, 75,5% относятся к социально-дезадаптированному контингенту. Сочетанная патология была выявлена преимущественно по обращаемости (74,8%) в учреждениях общей лечебной сети, среди клинических форм туберкулеза отмечается высокий удельный вес диссеминированного (18,8%), милиарного (5,0%), фиброзно-кавернозного туберкулеза (10,5%). Туберкулез в большинстве (91,6%) случаев был выявлен на фоне диагностированной ранее ВИЧ-инфекции и в 88,5% случаев на поздних ее стадиях.

Среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, достоверно (p < 0,05) чаще, чем среди больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции, регистрируются диссеминированный (188,3‰), фиброзно-кавернозный туберкулез (105,4‰), плевриты (67,2‰), милиарный (49,3‰), казеозная пневмония (29,1‰) и кавернозный туберкулез (11,3‰), чем среди больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Также среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, достоверно больше социально-дезадаптированных лиц (760,0‰, p < 0,001), больных в возрасте 25-34 года (300,7‰, p < 0,05) и выявление туберкулеза преимущественно по обращаемости (750,0‰, p < 0,05).

Для изучения влияния демографических, социально-экономических и медико-организационных факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу нами был проведен корреляционный анализ по Спирмену. При расчете коэффициента корреляции использовались пары значений, одним из которых являлся интегральный показатель эпидемиологической ситуации по туберкулезу, другим – демографические, социально-экономические и медико-организационные показатели. Всего изучен 31 показатель. Все показатели были объедены в 4 группы: демографические показатели (8); социально-экономические (9); медико-организационные (11); распространенность ВИЧ-инфекции (3).

Для интегральной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области были отобраны 5 показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу за период с 2000-2010гг. Коэффициенты весомости каждого из этих показателей были признаны экспертами одинаковыми. С помощью метода ранжирования были получены интегральные оценки в виде суммы мест, отражающие эпидемиологическую ситуацию в Иркутской области в динамике по годам с 2000-2010 гг.

Среди 31 отобранного для проведения корреляционного анализа показателя статистически значимыми по уровню безошибочного прогноза (p < 0,05) оказались 16, из которых наибольшим по величине значимым влиянием обладают показатели активного выявления туберкулеза среди населения, охвата госпитализацией впервые выявленных больных и численность лиц 60 лет и старше (табл. 1).

Таблица 1

Уровень влияния отдельных показателей

на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу

Наименование показателя

Ранг

r

Выявлено на 1000 осмотренных

1

0,87

Охват госпитализацией впервые выявленных больных туберкулезом, %

2

-0,78

Численность лиц 60 лет и старше

2

0,78

Доля выявленных больных при профилактических осмотрах, %

3

0,77

Численность детей

4

-0,72

Доходы на душу нас. в мес., руб.

5

0,71

Среднемесячная зарплата, руб.

5

0,71

Заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на 100 тыс. нас.

6

0,7

Охват населения флюорографией, %

6

0,7

Численность населения

6

-0,7

Численность мужчин

6

-0,7

Численность женщин

6

-0,7

Численность город. нас.

7

-0,68

Валовый региональный продукт области, млн. руб.

7

0,68

Доля населения, с доходами ниже прожиточного минимума, %

7

-0,68

Распространенность ВИЧ-инфекции, на 100 тыс. нас.

7

0,68

Для изучения степени влияния множества одномоментно действующих факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и построения модели, позволяющей оценивать прогнозируемый ее уровень по известным значениям показателей, потребовалось применение многофакторного регрессионного анализа. По результатам его проведения была получена прогностическая модель интегрального показателя эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Данная модель выглядела следующим образом:

ИП = 4645,1 + 32,6 * (х1) – 25,84 * (х2) – 2501,12 * (х3) – 3,45 * (х4) – 44,78 * (х5) – 1,14 * (х6) + 0,02 * (х7), где

х1 – охват населения флюорографией, %;

х2 – прекращение бактериовыделения, %;

х3 – обеспеченность врачами-фтизиатрами (на 10 тыс. нас.);

х4 – заболеваемость ВИЧ-инфекции (на 100 тыс.);

х5 – доля неработающего населения среди впервые выявленных больных, %;

х6 – распространенность ВИЧ – инфекцией (на 100 тыс.);

х7 – среднемесячная заработная плата, руб.

Коэффициенты Beta, свидетельствующие об интенсивности влияния каждого из изученных факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, для показателей заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции составили 0,51 и 1,51, для обеспеченности врачами-фтизиатрами, охвата флюорографией и прекращения бактериовыделения – 1,23, 1,02 и 0,64, и для доли неработающего населения и среднемесячной заработной платы – 0,94 и 0,54. Результаты многофакторного регрессионного анализа свидетельствует о наибольшей значимости медико-организационных факторов и распространенности ВИЧ-инфекции в напряженности эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области.

Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в области, высокие темпы роста заболеваемости туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, обуславливают разработку мер по их  стабилизации и контролю распространения туберкулезной инфекции. Высокая значимость медико-организационных факторов в развитии эпидемиологической ситуации по туберкулезу обосновывает необходимость повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий как одного из основных механизмов улучшения ситуации по туберкулезу.

Четвертая глава содержит результаты оценки эффективности активного выявления туберкулеза среди населения в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети.

За период 2000-2010 гг. увеличился охват профилактическими осмотрами на туберкулез (с 54,7% до 70,7%), в т.ч. флюорографическими обследованиями населения старше 15 лет (с 45,8% до 61,6%).  Анализ влияния охвата профилактическими осмотрами на заболеваемость туберкулезом, показал, что период увеличения показателя заболеваемости туберкулезом в 2006-2008 гг. обусловлен  активизацией работы по активному выявлению больных туберкулезом, когда заболеваемость по профилактическим осмотрам увеличилась на 42,2%, заболеваемость по обращаемости снизилась на 8,9%. Снижение в 2009 г. по сравнению с 2008 г. показателя заболеваемости по профилактическим осмотрам (на 16,3%) и увеличение заболеваемости по обращаемости (на 6,4%) свидетельствует о том, что снижение показателя заболеваемости туберкулезом в 2009 г. на 6,2% обусловлено ухудшением работы по активному выявлению больных туберкулезом. Рост заболеваемости туберкулезом в 2010г. на 10,2% при снижении показателя заболеваемости по обращаемости (на 0,3%) и росте показателя заболеваемости по профилактическим осмотрам (на 7,7%), а также увеличении охвата профилактическим осмотрами до 70,7%, является истинным и обусловлен неблагоприятной эпидемиологической ситуацией в регионе.

Для комплексной оценки эффективности активного выявления туберкулеза среди населения был рассчитан интегральный показатель по вышеописанной методике. Для расчета интегрального показателя эффективности активного выявления туберкулеза в динамике за 2000-2010 гг. использовались следующие показатели: выявлено на 1000 осмотренных, охват профилактическими осмотрами, охват населения флюорографическими обследованиями, заболеваемость по профилактическим осмотрам и по обращаемости, доля фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом, доля умерших больных до 1 года наблюдения.

Результаты корреляционного и регрессионного анализа интегрального показателя эффективности активного выявления туберкулеза с отдельными показателями ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений показали значимость отдельных компонентов кадрового и материально-технического потенциала для увеличения эффективности выявления туберкулеза. Так, из изученных показателей наибольшее по величине статистически значимое влияние на эффективность активного выявления туберкулеза оказывает показатели обеспеченности флюорографическими установками (r = 0,94, p < 0,00001), врачебными кадрами (r = 0,91, p < 0,0001) и врачами рентгенологами (r = 0,83, p < 0,001).

Регрессионная модель интегрального показателя эффективности активного выявления туберкулеза выглядела следующим образом:

ИП = 8,8 + 1,6 * (х1) + 1,3 * (х2) + 13,8 * (х3) + 82,2 * (х4), где

х1 – обеспеченность врачебными кадрами (на 10 тыс. нас.);

х2 – обеспеченность участковыми врачами-терапевтами (на 10 тыс. нас.);

х3 – обеспеченность рентгенологами (на 10 тыс. нас.);

х4 – обеспеченность флюорографическими установками (на 10 тыс. нас.)

Коэффициенты Beta для показателей обеспеченности врачебными кадрами и флюорографическими установками составили 0,43 и 0,53. Было установлено, что обеспеченность врачами участковыми-терапевтами и рентгенологами играет менее значимую роль, хотя они также оказались статистически значимыми для эффективности активного выявления туберкулеза (коэффициенты Beta 0,04 и 0,08).

Таким образом, одним из механизмов повышения эффективности активного выявления туберкулеза среди населения является улучшение ресурсной обеспеченности лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети. Значительная роль в данном направлении отводится приоритетному национальному проекту «Здоровье». Так, за период 2000-2010 гг. в области увеличился показатель обеспеченности флюорографическими установками с 0,2 до 0,41 на 10 тыс. населения и врачебными кадрами с 30,8 до 41,5 на 10 тыс. населения в основном за счет реализации проекта «Здоровье». Так, за период 2000-2006 гг. показатели обеспеченности флюорографическими установками и врачебными кадрами увеличились на 15,0% и 5,2%, а за период реализации проекта «Здоровье» (2006-2010 гг.) на 78,3% и 28,1% соответственно.

С целью повышения эффективности активного выявления туберкулеза среди населения необходимо учитывать роль ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, в том числе приоритетного национального проекта «Здоровье» в создании условий для развития кадрового и материально-технического потенциала.

В пятой главе представлены результаты анализа нормативно-правовой, ресурсной обеспеченности, использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений, эффективности лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом.

В связи с принятием и реализацией ряда Федеральных Законов, разграничивающих полномочия различных уровней власти возникли трудности при организации и финансировании противотуберкулезных мероприятий в муниципальных учреждениях здравоохранения. Необходимо разработка и принятие региональных нормативно-правовых документов, регулирующих взаимоотношение субъекта РФ и муниципальных образований в оказании противотуберкулезной помощи. Это послужило основанием для реструктуризации противотуберкулезной службы с четким определением полномочий в оказании противотуберкулезной помощи населению в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Эпидемиологическое и медико-социальное значение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в современных условиях, определяет необходимость в правовом регулировании вопросов координации деятельности, взаимодействия противотуберкулезной службы и Центра СПИД по организации профилактики, выявления, диспансерного наблюдения и стационарного лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

Одновременно с этим, сложившаяся напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Иркутской области сопровождается неудовлетворительным материально-техническим состоянием противотуберкулезных учреждений и кадровым дефицитом. В целом за последнее десятилетие обеспеченность населения врачами-фтизиатрами снизилась на 34,3%, и составила в 2010г. 0,46 на 10 тыс. населения, что ниже аналогичного показателя по РФ (0,59) и СФО (0,6) на 28,3%. Показатель укомплектованности штатных должностей врачей-фтизиатров физическими лицами также снизился с 69,1% в 2000г. до 60,5% в 2010г., соответственно коэффициент совместительства увеличился с 1,4 до 1,7. Исходя из нормативов по набору помещений и площадям, большинство (85,8%) противотуберкулезных учреждений не отвечают санитарным требованиям, 35,7% учреждений не имеют централизованного водоснабжения, канализации, отопления. Все это ограничивает возможности повышения качества и эффективности медицинской помощи больным туберкулезом и противотуберкулезных мероприятий в регионе.

Анализ функционирования коечного фонда показал, что в течение 11 лет противотуберкулезная служба испытывала дефицит коечного фонда, а в частности дефицит коек для взрослого населения, что не могло не отразиться на показателе охвата госпитализацией больных туберкулезом и эффективности их стационарного лечения. В 2000г. дефицит коек круглосуточного пребывания составлял 1099 коек, в 2005г. – 1008 коек, в 2010г. – 839 коек. Охват госпитализацией впервые выявленных больных туберкулезом снизился с 86,7% в 2000г. до 78,2% в 2010г., а контингентов с бактериовыделением с 75,6% до 63,9% (p < 0,05).

Анализ показателей работы фтизиатрических коек за период 2000-2010гг. показал, что в большинстве противотуберкулезных стационаров койки работали с низкой эффективностью их использования, обусловленной как простоем коек, так и их перегруженностью. Большинство (55,6%) туберкулезных стационаров, характеризуется простоем койки и невыполнением плановых показателей. Наряду с этим, отмечено неравномерное размещение коечного фонда, обеспеченность койками муниципальных образований варьирует от 1,04 (в г. Иркутске) до 18,9 (в Катангском районе) при среднем значении по области 6,5 на 10 тыс. населения. Корреляционный анализ показателей деятельности противотуберкулезных стационаров выявил, что увеличение оборота койки за счет сокращения средней длительности лечения больных туберкулезом в среднем за 10 лет позволил выполнить плановые показатели работы коечного фонда.

В целом, около 40% стационаров используют свой коечный фонд неэффективно, преимущественно это стационары, развернутые в муниципальных учреждениях здравоохранения. Так, диапазон показателя средней длительности лечения больных с неактивным туберкулезом составляет от 12,3 (г. Усть-Кут) до 91,5 дней (Катангский район), показателя средней длительности пребывания диагностических больных - от 17,0 дней (п. Мама) до 103,6 дней (Катангский район). Все это обуславливает необходимость реструктуризации коечного фонда противотуберкулезной службы и разработки порядка и показаний к госпитализации больных туберкулезом.

Изучение эффективности диспансерного наблюдения больных туберкулезом показало, что средняя длительность наблюдения больных туберкулезом превышает рекомендуемые сроки диспансерного наблюдения. В сопоставлении с годовым темпом снижения контингентов больных туберкулезом, показателями клинического излечения и абациллирования, можно утверждать о недостоверности показателя средних сроков диспансерного наблюдения контингентов больных туберкулезом органов дыхания в 2006-2007 гг., обусловленных как снижением эффективности лечения больных туберкулезом, так и недостаточной работе по пересмотру контингентов противотуберкулезных учреждений.

Показатели соотношения больных бациллярными и деструктивными формами туберкулеза, как у впервые выявленных больных, так и среди контингентов, состоящих на диспансерном наблюдении за весь анализируемый период не достигали рекомендуемые (130-140%). В 2000 г. показатель составил 84,4% среди впервые выявленных больных, 91,7% – среди контингентов, в 2010 г. – 86,5% и 84,1% соответственно, что говорит о дефектах в работе лабораторно-диагностической службы.

О снижении качества диспансерной работы свидетельствуют высокий уровень частоты рецидивов среди излеченных больных туберкулезом (в 2010 г. – 9,3 на 100 тыс. населения), ранних рецидивов (3,0 на 100 состоящих в III группе), увеличение доли рецидивов среди контингентов больных туберкулезом (с 0,6% в 2005 г. до 2,3% в 2010 г.). Отмечено улучшение показателей заболеваемости лиц из бациллярного контакта (с 1,9 в 2005 г. до 1,3 на 100 состоящих в IV группе учета в 2010 г.) и профессионального контакта (с 0,6 в 2005 г. до 0,2 на 100 состоящих в IV группе учета в 2010 г.).

Эффективность стационарного лечения впервые выявленных больных туберкулезом снизилась как по критерию негативации мокроты с 67,5% в 2000 г. до 65,4% в 2010 г., так и по критерию закрытия полостей распада с 37,7% в 2000 г. до 32,0% в 2010 г. (p < 0,05). Однако аналогичные показатели эффективности лечения впервые выявленных больных, исключая умерших и преждевременно выписанных, улучшились с 79,0% до 88,2% и с 42,4% до 47,6% соответственно (p < 0,05). Среди контингентов больных туберкулезом показатель негативации мокроты увеличился с 39,9% в 2000 г. до 45,0% в 2010 г., в том числе исключая умерших и преждевременно выписанных - с 52,5% до 59,2% (p < 0,05). При этом показатель закрытия полостей распада среди контингентов больных туберкулезом ухудшился, снизившись с 17,0% в 2000 г. до 10,6% в 2010 г., в том числе, исключая умерших и преждевременно выписанных, с 23,2% до 17,4% (p < 0,05). Охват хирургическим лечением контингентов больных туберкулезом в Иркутской области за весь период был недостаточным (больных туберкулезом органов дыхания в 2010г. – 4,1%, больных фиброзно-кавернозным туберкулезом – 4,4%).

Результаты анализа пролеченных больных туберкулезом в стационаре за 2007-2009 гг. показали, что в структуре госпитализированных больных достоверно (p < 0,05) увеличилась доля хронических больных с полостью распада (с 29,6% до 34,6%) и больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ – инфекцией на более поздних ее стадиях (с 46,8% до 57,1%).

Среди больных с низкой эффективностью стационарного лечения достоверно (p < 0,05) больше пациентов мужского пола с хроническими формами туберкулеза, преимущественно фиброзно-кавернозным туберкулезом, с наличием инвалидности, легочно-сердечной недостаточности, вредных привычек, ВИЧ-инфекции IV-V ст. и недостаточной длительности лечения, обусловленной прерыванием и нарушением режима лечения.

Результаты экспертизы качества диспансерного наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показали, что несвоевременность консультативной помощи этим больным отмечена в 64,0% случаев. Причинами несвоевременности и неполноценности консультативной помощи явились: отказ от консультации или неявка на нее (39,7%); отсутствие необходимого специалиста или оборудования (39,0%); упущения врача (21,3%). Неполноценность и несвоевременность лабораторно-диагностического обследования больных с сочетанной патологией отмечена в 66,0% случаев. Основными причинами при этом стали несвоевременное выполнение пациентом врачебных назначений (95,0%) и упущения лечащего врача (5,0%). В 87,0% случаев выявлена недостаточная длительность пребывания больных с сочетанной патологией на стационарном лечении, причинами которой явились: выписка за нарушение режима (38,7%), особенности течения заболевания (33,9%), выписка по желанию больного (27,4%).

Весьма важным для оценки результатов лечения больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезном учреждении, является показатель клинического излечения, который во многом определяется тяжестью исходного процесса. Выявленные различия клинического излечения между больными туберкулезом (280,0‰ ±4,8) и больными с сочетанной патологией (20,0‰ ±6,4) являются статистически значимыми (t = 32,5, p < 0,01).

При изучении организации лечебно-диагностического процесса, отражающего качество медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на госпитальном этапе выявлено, что 61,0% больных нуждались в проведении дополнительного обследования и консультативной помощи других специалистов. Причинами этого явились: упущение врача (31,8%), уклонение больных от проведения обследования и консультаций других специалистов (27,4%), преждевременное прерывание больными лечения (20,4%), отсутствие либо загруженность специалиста (20,4%).

В условиях несовершенной нормативно-правовой базы и недостаточного кадрового и материально-технического обеспечения противотуберкулезная служба характеризуется снижением эффективности деятельности, о чем свидетельствует ухудшение показателей эффективности стационарного лечения, диспансерного наблюдения и нерационального использования коечного фонда. Выявленные особенности и недостатки в лечении больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, обуславливает разработку мероприятий по совершенствованию организации стационарного лечения и диспансерного наблюдения больных с сочетанной патологией.

Шестая глава содержит результаты экспертного опроса руководителей противотуберкулезных учреждений на предмет выявления проблем организации и предложений по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению, и анкетирования врачей-фтизиатров, врачей-инфекционистов с целью выявления проблем оказания медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

Анализ результатов исследования показал, что экспертами среди факторов, влияющих на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, группе медико-организационных факторов было отведено четвертое ранговое положение (табл.2). Степень согласованности экспертов составила (W=0,89, p<0,05).

Таблица 2.

Экспертная оценка факторов, влияющих на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу (в рангах)

Группы факторов, влияющих на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу

Среднее значение ранга

Социально-экономические

1,0

Социально-культурные

2,6

Распространенность ВИЧ-инфекции

2,8

Медико-организационные

4,3

Политические

5,2

Популяция микобактерий туберкулеза

6,2

Демографические

7,4

Наиболее актуальными проблемами организации противотуберкулезной помощи населению в современных условиях руководители считают неудовлетворительное материально-техническое состояние зданий (1,1), низкая укомплектованность врачами-фтизиатрами (1,1),  несовершенство нормативно-правовой базы (1,3), недостаточное финансирование отметили (1,4), отсутствие достаточного количества препаратов (1,6), невозможность использования современных методов диагностики (2,4), дефицит фтизиатрических коек (2,6), асоциальное поведение пациентов (2,7). Степень согласованности экспертов составила (W=0,84, p<0,05).

Отмечается высокая степень согласованности экспертов (W=0,77, p<0,05) относительно недостатков действующей нормативно-правовой базы противотуберкулезной службы в современных условиях. Опрошенные эксперты считают, что действующая нормативно-правовая база организации противотуберкулезных мероприятий требует разработки и внедрения следующих региональных нормативно-правовых документов: разграничивающих полномочия и регламентирующих порядок оказания противотуберкулёзной помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (1,0), по регулированию вопросов координации деятельности, взаимодействия противотуберкулезной службы и Центра СПИД по организации профилактики, выявления, диспансерного наблюдения и стационарного лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (1,6); по вопросам принудительного лечения больных туберкулезом (2,2); лекарственного обеспечения для контролируемого лечения, профилактики туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией (2,2); повышения медицинской активности и санитарной грамотности населения по вопросам профилактики и выявления туберкулеза (2,6); организация и контроль обработки очагов туберкулезной инфекции (3,5); взаимодействие с ведомственными учреждениями (4,7). При разработке порядка оказания противотуберкулезной помощи, по мнению экспертов (W=0,83, p<0,05), необходимо выделение пяти уровней учреждений здравоохранения, оказывающих противотуберкулезную помощь с определением мероприятий по профилактике, активному выявлению и лечению больных туберкулезом (1,7).

Учитывая мнение экспертов (W=0,77, p<0,05) следует отметить, что основными механизмами решения проблемы кадровой обеспеченности противотуберкулезных учреждений является разработка органами исполнительной власти мер, направленных на возможность обеспечения персонала по фтизиатрии жильем, льготной ипотекой и другими мерами социальной поддержки (1,3), целевая подготовка врачебного персонала (1,8), повышение заработной платы (2,6), обеспечение соответствующих условий для работы (3,3), совершенствование программ профессиональной подготовки и переподготовки по туберкулезу врачей и среднего персонала (4,5).

Расставляя приоритеты в оптимизации противотуберкулезной помощи населению, эксперты пришли к выводу, что в первую очередь необходимо совершенствовать нормативно-правовое обеспечение деятельности противотуберкулезной службы (1,1), провести ее реструктуризацию с учетом медико-экономического районирования территории области, транспортной доступности, возможности охвата максимального количества и сложившихся потоков больных туберкулезом (1,3). Наряду с этим необходимо улучшение материально-технической и кадровой обеспеченности противотуберкулезных учреждений путем программно-целевого планирования (1,3). Мнение экспертов было согласованным и статистически значимым (W=0,81; p<0,001).

В результате анкетирования врачей-фтизиатров и врачей-инфекционистов выявлены проблемы в организации и оказании медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Большинство врачей-фтизиатров (69,7%±4,4) указали на трудности в оказании консультативной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на амбулаторном этапе, что связано с отсутствием необходимых специалистов в учреждении (96,3%±1,8) и трудностями в проведении лабораторных и диагностических мероприятий (79,8%±3,8). Врачами инфекционистами были указаны следующие проблемы по профилактике и выявлению туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией: своевременное проведение лабораторно-диагностических мероприятий среди больных ВИЧ-инфекцией (75,8%±7,5), трудности в оказании консультации врача-фтизиатра (87,9%±5,7) и в обеспечении лекарственными средствами для химиопрофилактики (90,9%±5,0). Из предложений по совершенствованию оказания медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, были отмечены следующие: создание структурных подразделений и введение штатных должностей в противотуберкулезном учреждении  и центре СПИД для проведения консультации, диспансерного наблюдения (инфекционистами в 93,9%±4,2 случаев, фтизиатрами – 80,7%±3,8) и осуществление мониторинга всех случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (инфекционистами в 81,8%±6,7случаев и фтизиатрами – 95,4%±2,0). На необходимость правового регулирования и координации взаимодействия противотуберкулезной службы и центра СПИД указали все опрошенные врачи-фтизиатры и инфекционисты.

Седьмая глава посвящена научному обоснованию комплекса мероприятий по оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне и оценке эффективности их внедрения.

Результаты комплексного медико-организационного исследования, оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу и анализа мнения экспертов позволили научно обосновать комплекс мероприятий по оптимизации противотуберкулезной помощи населению Иркутской области, включающий в себя (рис. 5):

- совершенствование нормативно-правового обеспечения противотуберкулезных мероприятий на региональном уровне;

- совершенствование организации противотуберкулезной службы;

- организация медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией;

- программно-целевое планирование деятельности противотуберкулезной службы;

- оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий.

Для реализации по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи нами разработаны и предложены меры по правовому регулированию противотуберкулезных мероприятий, закрепленные.

По мнению экспертов, одними из ведущих факторов, влияющих на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, являются социально-культурные факторы. В связи с этим, при разработке Стратегии развития здравоохранения Иркутской области до 2020г. нами внесены дополнения и предложения, касающиеся формирования здорового образа жизни и повышения санитарной грамотности населения по вопросам профилактики туберкулеза.

Рисунок 5. Комплекс мероприятий по оптимизации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне.

Выявленные недостатки нормативно-правовой базы организации противотуберкулезной помощи населению легли в основу разработки и внедрения региональных законов и подзаконных нормативно-правовых документов для реализации медико-организационных мероприятий по оптимизации противотуберкулезной помощи на региональном уровне.

С целью правового закрепления полномочий по организации и оказанию противотуберкулезной помощи населению муниципальными учреждениями здравоохранения на основании наших результатов исследования разработан и принят Закон Иркутской области от 08.11.2010г. № 113-ОЗ «О наделении органов местного самоуправления областными государственными полномочиями по организации оказания специализированной дерматовенерологической, фтизиатрической, психиатрической, наркологической медицинской помощи», что решило проблему взаимодействия и финансирования мероприятий по оказанию медицинской помощи больным туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях в составе муниципальных учреждений здравоохранения.

Вместе с тем, проведенный нами анализ организации противотуберкулезной помощи населению и мнения экспертов выявил необходимость определения иерархических уровней учреждений здравоохранения, оказывающих противотуберкулезную помощь с определением мероприятий по профилактике, активному выявлению и лечению больных туберкулезом. Это послужило основанием разработки и внедрения Приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 12.05.2011г. № 48-мпр «Об оказании противотуберкулезной помощи населению Иркутской области», в котором утвержден порядок оказания противотуберкулезной помощи в Иркутской области, который предусматривает пять уровней:

а) 1 уровень – учреждения здравоохранения общей лечебной сети;

б) 2 уровень – туберкулезные кабинеты при муниципальных учреждениях здравоохранения, осуществляющие диагностику, амбулаторное лечение и профилактику туберкулеза;

в) 3 уровень – туберкулезные отделения и районные противотуберкулезные центры, осуществляющие амбулаторную и стационарную помощь больным туберкулезом;

г) 4 уровень – межрайонные противотуберкулезные центры, осуществляющие диагностику, амбулаторное и стационарное лечение больных туберкулезом;

д) 5 уровень – государственное учреждение здравоохранения Иркутский областной противотуберкулезный диспансер, осуществляющий организационно-методическую и высококвалифицированную фтизиатрическую помощь.

Для решения юридических вопросов принудительного лечения в рамках утвержденного Приказа министерства здравоохранения Иркутской области № 48-мпр от 12.05.2011г. «Об оказании противотуберкулезной помощи населению Иркутской области» нами разработано положение о направлении на принудительное лечение больных туберкулезом, оторвавшихся от диспансерного наблюдения.

Результаты исследования послужили обоснованием мер по обеспечению лекарственными средствами для химиопрофилактики и амбулаторного лечения, предусмотренных в Законе Иркутской области от 17.12.2008г. № 106-ОЗ «О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской области». Для этого был разработан порядок лекарственного обеспечения для амбулаторного лечения больных туберкулезом и лиц, находящихся под наблюдением в связи с туберкулезом.

С целью эффективного использования коечного фонда противотуберкулезных стационаров, помимо его реструктуризации, нами разработаны порядок направления пациентов на госпитализацию в противотуберкулёзные учреждения Иркутской области и показания для госпитализации в противотуберкулезные стационары с целью дополнительного обследования, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения туберкулеза.

В соответствии с мнением экспертов, с целью оптимизации деятельности противотуберкулезной службы было проведено медико-экономическое районирование территории Иркутской области, реструктуризация коечного фонда и разработана маршрутизация больных туберкулезом.

Зоны обслуживания определялись, в первую очередь, по принципу транспортной доступности, возможности охвата максимального количества и сложившихся потоков больных туберкулезом с учетом результатов изучения эффективности использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений. Созданы 9 межрайонных противотуберкулезных центров в городах Иркутск, Ангарск, Братск, Усолье-Сибирское, Саянск, Усть-Илимск, Шелехов, Черемхово и поселке Усть-Ордынский с соответствующими зонами обслуживания (рис.6).

Рисунок 6. Карта-схема сети межрайонных региональных противотуберкулезных центров и зоны их обслуживания

В связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу и учитывая наличие противотуберкулезных учреждений в удовлетворительном состоянии, для 6 районов области (Усть-Кутский, Тайшетский, Нижнеудинский, Бодайбинский, Нижнеилимский и Аларский) созданы районные противотуберкулезные центры, оказывающие амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь населению своего района.

В соответствие с картой-схемой противотуберкулезных учреждений и организационной структурой противотуберкулезной службы разработана маршрутизация больных туберкулезом, предусматривающая формирование и направление потоков пациентов, нуждающихся в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, в соответствующие противотуберкулезные учреждения.

На основании результатов исследования научно обоснован и разработан проект долгосрочной целевой программа Иркутской области «Модернизация противотуберкулезной службы Иркутской области» на 2012-2016 гг. В рамках программы разработан «Паспорт противотуберкулезной службы», включающий сведения о санитарном и материально-техническом состоянии противотуберкулезных учреждений, оснащении их оборудованием. Были обоснованы мероприятия по строительству новых объектов, проведению капитальных и текущих ремонтов противотуберкулезных учреждений и оснащению их оборудованием, а также рассчитан необходимый для реализации данных мероприятий объем финансирования.

Высокие темпы роста заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, выявленные недостатки в оказании медицинской помощи больным с данной патологией и результаты анкетирования врачей-фтизиатров и инфекционистов обусловили разработку мероприятий по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

С целью правового регулирования взаимодействия противотуберкулезной службы и Центра СПИД, на основании результатов исследования разработан Приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 04.08.2008 г. №877 «О совершенствовании организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в Иркутской области». В рамках данного документа разработаны организационные мероприятия по раннему выявлению, диспансерному наблюдению и мониторингу туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Создана система кабинетов скрининг-диагностики на базе Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, «Референс-диагностики для лиц с иммунодефицитными состояниями» и до- и послетестового консультирования на базе головного противотуберкулезного учреждения с введением соответствующих ставок врачебного и среднего персонала (рис. 7).

Основными задачами кабинета скрининг-диагностики являются активное выявление туберкулеза у больных с иммунодефицитом, профилактическая работа с больными ВИЧ-инфекцией и диспансерное наблюдение за пациентами с клинически излеченным туберкулезом. В этом кабинете проводятся плановые и внеочередные осмотры на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией. Их объем, и кратность определяется индивидуально с учетом иммунного статуса и принадлежности к группе высокого риска заболевания туберкулезом.

Рисунок 7. Схема взаимодействия противотуберкулезной службы, Центра СПИД с учреждениями здравоохранения муниципальных образований

С целью контроля за проведением плановых и внеочередных осмотров на туберкулез контингентов больных ВИЧ-инфекцией государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения нами разработаны и внедрены новые отчетные документы («Отчет по туберкулинодиагностике среди больных ВИЧ-инфекцией» и «Отчет о выполнении мероприятий по флюорографическому обследованию больных ВИЧ-инфекцией»), которые ежеквартально подаются в головное противотуберкулезное учреждение и региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Основными функциями кабинета «Референс-диагностики для лиц с иммунодефицитными состояниями» является дифференциально-диагностическое обследование больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез, лечение на амбулаторном этапе и диспансерное наблюдение за больными с сочетанной патологией, организация и осуществление мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, скоординированного с Центром СПИД.

Кабинет до- и послетестового консультирования по поводу ВИЧ-инфекции в противотуберкулезном учреждении позволяет в полной мере проводить беседы с целью информирования больного туберкулезом о необходимости обследования на ВИЧ-инфекцию, совместно с эпидемиологом осуществлять эпидемиологическое расследование впервые выявленных случаев сочетанной патологии, консультирование пациентов с целью повышения приверженности к лечению и уровня санитарной грамотности по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

Высокие темпы роста распространенности сочетанной патологии обусловили организацию региональной системы мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Для получения объективной и достоверной информации о сочетанной патологии в регионе нами разработаны и внедрены в деятельность противотуберкулезных учреждений новые отчетные документы - «Сведения о движении контингентов больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, подлежащих диспансерному учёту в противотуберкулёзных учреждениях» и «Список больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях». Данные формы ежеквартально подаются в головной противотуберкулезный диспансер и Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Внедрение организационных мероприятий по раннему выявлению туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, позволило улучшить показатели охвата плановыми и внеочередными обследованиями на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией. Так, в сравнении за 2008 г. и 2010 г. показатель охвата туберкулинодиагностикой увеличился с 34,7% до 70,3%, охват флюорографией повысился с 45,9% до 73,5%, соблюдение кратности лабораторно-диагностических обследований при диспансерном наблюдении возросло с 35,7% до 51,9% (p < 0,05). Выполнение объема лабораторно-диагностических обследований и лечебно-консультативной помощи увеличилось с 33,0% и 28,4% в 2008 г. до 50,4% и 65,2% в 2010 г. соответственно, охват госпитализацией – с 51,7% в 2008 г. до 78,5% в 2010 г. (p < 0,05). Разработанные и внедренные инструкция по активному выявлению больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией и их диспансерному наблюдению и региональная система мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, позволили совершенствовать организацию медицинской помощи больным с сочетанной патологией на региональном уровне и могут быть использованы на других территориях с высокой распространенностью среди населения туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

В результате внедрения материалов исследования отмечено улучшение показателей деятельности учреждений здравоохранения общей лечебной сети по профилактике и активному выявлению туберкулеза среди населения. Так, охват населения профилактическими осмотрами увеличился с 62,8% в 2008г. до 70,7% в 2010 г., в том числе флюорографией с 53,2% до 61,6%, туберкулинодиагностикой с 95,0% до 99,5% соответственно (p < 0,05). Отмечено снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных с 6,8% в 2008 г. до 4,9% в 2010 г. (p < 0,05). С внедрением системы централизованного контроля за выявлением туберкулеза методом микроскопии отмечен рост доли больных с положительной микроскопией мокроты, выявленных в учреждениях общей лечебной сети с 7,1% в 2008 г. до 12,0% в 2010 г. Также за данный период отмечен рост охвата заключительной (с 62,1% до 73,4%) и текущей (с 40,8% до 54,5%) дезинфекцией очагов туберкулеза (p < 0,05).

В заключении обобщаются основные результаты исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

  1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Иркутской области оценивается как неблагоприятная, характеризующаяся увеличением заболеваемости женского населения на 81,8%,  заболеваемости внелегочным туберкулезом на 59,5%, в т.ч. туберкулезом нервной системы в 5 раз. За период 2000-2010 гг. отмечен рост заболеваемости и смертности больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией более чем в 15 раз. Выявлено значительное влияние на динамику эпидемиологической ситуации по туберкулезу распространенности ВИЧ-инфекции (коэффициент Beta 1,51) и медико-организационных факторов, среди которых ведущую роль играют обеспеченность врачами-фтизиатрами, охват флюорографией и прекращение бактериовыделения (коэффициенты Beta 1,23, 1,02 и 0,64 соответственно).
  2. Выявлено наличие взаимосвязи между эффективностью раннего выявления туберкулеза среди населения и ресурсным обеспечением ЛПУ общей лечебной сети. Наиболее сильное и статистически значимое влияние оказывают показатели уровня обеспеченности флюорографическими установками (r = 0,94; p = 0,00001), обеспеченности врачебными кадрами (r = 0,91; p = 0,0001) и врачами-рентгенологами (r = 0,83; p = 0,001).
  3. В последнее десятилетие сложность функционирования противотуберкулезной службы Иркутской области обусловлена недостатками региональной законодательной базы, неудовлетворительным материально-техническим состоянием противотуберкулезных учреждений и кадровым дефицитом. Большинство (85,8%) противотуберкулезных учреждений области не отвечают санитарным требованиям. За период 2000-2010 гг. отмечено снижение на 34,3% показателя обеспеченности врачами-фтизиатрами; укомплектованность штатных должностей врачей-фтизиатров физическими лицами в 2010 г. составила 60,5%, коэффициент совместительства – 1,7.
  4. На фоне дефицита коечного фонда противотуберкулезных учреждений в течение 11 лет, большинство (55,6%) противотуберкулезных стационаров характеризуются невыполнением плановых показателей и простоем коечного фонда. Установлена различная степень эффективности его использования по таким показателям, как средняя длительность лечения больных с неактивным туберкулезом (12,3–91,5 дней), средняя длительность пребывания диагностических больных (17,0–103,6 дней), доля госпитализированных контингентов больных без бактериовыделения (15,5%–90,4%,) и без полостей распада (22,6%–75,8%). Эффективность стационарного лечения снизилась как по критерию прекращения бактериовыделения с 67,7% в 2000 г. до 65,4% в 2010 г., так и критерию закрытия полостей распада с 37,7% в 2000 г. до 32,0% в 2010 г. Отмечен рост частоты ранних рецидивов с 0,1 до 0,2 на 100 состоящих на диспансерном учете и доли рецидивов среди контингентов больных туберкулезом с 0,6% до 2,3%, снижение охвата госпитализацией впервые выявленных больных с 88,6% до 78,2%, в т.ч. с бактериовыделением с 93,8% до 91,6%, и охвата госпитализацией контингентов с бактериовыделением с 71,3% до 63,9%.
  5. Анализ диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, выявил ряд существенных недостатков: несвоевременность консультативной помощи (64,0%); неполноценность и несвоевременность лабораторно-диагностического обследования (66,0%); недостаточная длительность пребывания больных с сочетанной патологией на стационарном лечении (87,0%). При оказании медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией на госпитальном этапе, в 61,0% случаев не проводился необходимый объем обследования и  консультативной помощи врачей-специалистов; в 73,0% случаев отмечалась недостаточная длительность пребывания больных в стационаре.
  6. Основными проблемами организации противотуберкулезной помощи населению в современных условиях являются: неудовлетворительное материально-техническое состояние зданий (1,1), низкая укомплектованность врачами-фтизиатрами (1,1),  несовершенство нормативно-правовой базы (1,3), недостаточное финансирование отметили (1,4), отсутствие достаточного количества препаратов (1,6). Степень согласованности экспертов составила (W=0,84, p<0,05). Большинство врачей-фтизиатров (69,7%±4,4) указали на трудности в оказании консультативной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на амбулаторном этапе, что связано с отсутствием необходимых специалистов в учреждении (96,3%±1,8) и трудностями в проведении лабораторных и диагностических мероприятий (79,8%±3,8). Врачами инфекционистами были указаны следующие проблемы по профилактике и выявлению туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией: своевременное проведение лабораторно-диагностических мероприятий среди больных ВИЧ-инфекцией (75,8%±7,5), трудности в оказании консультации врача-фтизиатра (87,9%±5,7) и в обеспечении лекарственными средствами для химиопрофилактики (90,9%±5,0).
  7. Внедрение материалов исследования позволило увеличить охват профилактическими осмотрами на туберкулез с 62,8% в 2008 г. до 70,7% в 2010 г., охват флюорографией больных ВИЧ-инфекцией с 45,9% до 73,5%, снизить долю фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных с 6,8% в 2008 г. до 4,9% в 2010 г. (p < 0,05). Соблюдение кратности лабораторно-диагностических обследований при диспансерном наблюдении больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией возросло с 35,7% до 51,9%, выполнение объема лабораторно-диагностических обследований и лечебно-консультативной помощи увеличилось с 33,0% и 28,4% в 2008 г. до 50,4% и 65,2% в 2010 г. соответственно, охват госпитализацией – с 51,7% в 2008 г. до 78,5% в 2010 г. (p < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью реализации предложенных нами мероприятий по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи населению на региональном уровне рекомендовано:

I. Органам управления здравоохранением субъектов РФ:

    1. Использовать предложенную нами методику комплексной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу с учетом влияния на нее различных факторов, которая повышает степень объективности проводимой оценки и способствует принятию рациональных, адекватных ситуации управленческих решений;
    2. При проведении анализа деятельности фтизиатрической службы субъекта РФ использовать разработанную нами методику изучения ресурсного потенциала и оценки эффективности раннего выявления туберкулеза среди населения;
    3. С целью оценки эффективности деятельности противотуберкулезной службы субъекта РФ проводить анализ функционирования коечного фонда противотуберкулезных учреждений по разработанной и внедренной нами системе мониторинга и информационного обеспечения;
    4. Использовать полученный нами опыт разработки нормативно-правовой базы по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи населению Иркутской области;
    5. При проведении мероприятий по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи населению в субъекте РФ использовать примененные нами подходы к реструктуризации противотуберкулезной службы Иркутской области, к планированию ее ресурсного обеспечения;
    6. Использовать разработанное и внедренное нами программное обеспечение деятельности противотуберкулезных стационаров с целью совершенствования мониторинга и эффективного использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений;
    7. Использовать разработанные нами механизм координации медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, подходы к организации их раннего выявления и диспансерного наблюдения, региональную систему мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией при совершенствовании организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в территориях с высокой распространенностью туберкулеза и ВИЧ-инфекции;
    8. Использовать разработанную нами методику оценки эффективности деятельности фтизиатрической службы и учреждений здравоохранения общей лечебной сети по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди населения.

II. Медицинским ВУЗам РФ до- и последипломной подготовки:

  1. Внести дополнения в рабочие программы учебных дисциплин по общественному здоровью и здравоохранению, фтизиатрии (элективная часть) по вопросам совершенствования организации противотуберкулезной помощи населению на уровне субъекта РФ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Гайдаров, Г.М. История организации борьбы с туберкулезом в Иркутской области / Г.М. Гайдаров,  Т.П. Маслаускене, Н.С. Хантаева // Сибирский медицинский журнал. 2007. - № 6. С. 93-96.
  2. Маслаускене, Т.П. Совершенствование методологии комплексного анализа показателей и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу / Т.П. Маслаускене, Н.С. Хантаева  // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза: Сборник. – Иркутск: РИО ИГИУВа. - 2007. – С. 82-87.
  3. Хантаева, Н.С. Оптимизация раннего выявления туберкулеза среди населения в современных условиях / Н.С. Хантаева, Д.В. Кулеш, Е.В. Бардымова // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза: Сборник. – Иркутск: РИО ИГИУВ. - 2007. – С. 134-141.
  4. Хантаева, Н.С. Анализ показателей и интегральная оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Иркутской области за период с 1992-2004 гг. / Н.С. Хантаева, Н.В. Накторминова  // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза: Сборник. – Иркутск: РИО ИГИУВа. - 2007. – С. 141-149.
  5. Хантаева, Н.С. Основные направления совершенствования организации работы по раннему выявлению туберкулеза среди населения / Н.С. Хантаева, Д.В. Кулеш // Медицинская наука и образование Урала. – 2007. - № 1. – С. 115-116.
  6. Гайдаров, Г.М. Исторические аспекты деятельности противотуберкулезной службы Иркутской области / Г.М. Гайдаров,  Т.П. Маслаускене, Н.С. Хантаева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. - № 3. С. 57-59.
  7. Хантаева, Н.С. Распространенность туберкулеза среди детского населения Иркутской области в 2007 г. / Н.С. Хантаева, Л.В. Михалева, А.В. Гашенко // Вестник российского государственного медицинского университета Материалы Первого объединенного научно-практического форума детских врачей г. Орел, 19-23 мая 2008г. – С. 75.
  8. Хантаева, Н.С. Туберкулез и ВИЧ­­-инфекция в Иркутской области / Н.С. Хантаева,  А.В. Гашенко // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: материалы научно-практической конференции молодых ученых. – Красноярск, 2008. – С. 126-128.
  9. Гашенко, А.В. Медико-социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-­инфекцией в Иркутской области / А.В. Гашенко, Н.С. Хантаева, С.Н. Бронникова  // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. – Иркутск, 2008. – С. 121-124.
  10. Кощеев, М.Е. О состоянии и проблемах оказания противотуберкулезной помощи населению Иркутской области / М.Е. Кощеев, А.С. Толстых, Н.С. Хантаева // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. – Иркутск, 2008. – С. 307-311.
  11. Хантаева, Н.С. Совершенствование организации противотуберкулезной помощи ВИЧ – инфицированным больным в Иркутской области / Н.С. Хантаева, С.Н. Бронникова  // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. – Иркутск, 2008. – С. 338-341.
  12. Галимов, С.А. Роль эффективности лечения в развитии эпидемиологической ситуации по туберкулезу / С.А. Галимов, Л.В. Михалева, Н.С. Хантаева // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. – Иркутск, 2008. – С. 281-282.
  13. Анализ часто выявляемых клинических форм туберкулеза у впервые выявленных ВИЧ - инфицированных в Иркутской области за период 2005-2007гг. / Алтаева У.В. [и др.] // Инфекционная патология. – Иркутск, 2008. – т.15. - № 1-4. – С. 76.
  14. Гайдаров, Г.М. Организация выявления туберкулеза среди населения / Г.М. Гайдаров,  Н.С. Хантаева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. - № . 1 С. 46-49.
  15. Хартиков, Ю.Н., Хантаева Н.С. Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области в 2008 г. / Ю.Н. Хартиков, Н.С. Хантаева // Материалы III всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией». – Москва, 2009. – бюллетень № 7. – С. 40-41.
  16. Галимов, С.А. Анализ работы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения по раннему выявлению туберкулеза среди населения Иркутской области за период с 1992-2008 гг. / С.А. Галимов, Л.В. Михалева, Н.С. Хантаева // Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области: Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (1924-2009): Под общей редакцией профессора Г.М. Гайдарова. – Иркутск 2009. - Выпуск 6. – С. 112-117.
  17. Гайдаров, Г.М. Совершенствование организации раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией / Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева, А.В. Гашенко // Иркутск: НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2010 г. – 130 с.
  18. Хантаева, Н.С. Совершенствование нормативно-правовой базы противотуберкулезных мероприятий на региональном уровне / Н.С. Хантаева, С.А. Галимов // Сибирский медицинский журнал, № 5 Иркутск, 2010 г. С. 102-105.
  19. Хантаева, Н.С. Динамика инвалидности населения в связи с туберкулезом в Иркутской области за период 2000-2009гг. / Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - № 1 (77) часть 1. 2011. С. 281-285.
  20. Хантаева, Н.С. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных туберкулезом в Иркутской области / Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - № 1 (77) часть 1. 2011. С. 286-289.
  21. Хантаева, Н.С. Динамика показателя распространенности туберкулеза и анализ контингентов противотуберкулезных учреждений Иркутской области за период 2000-2009гг. / Сибирский медицинский журнал, № 2 Иркутск, 2011 г. С. 96-98.
  22. Хантаева, Н.С. Особенности заболеваемости туберкулезом в Иркутской области за период 2000-2009гг. / Н.С. Хантаева, Т.П. Маслаускене, Ю.Н. Ярославцева // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - № 2 (78). 2011. С. 179-183.
  23. Хантаева, Н.С. Анализ работы муниципальных учреждений здравоохранения по раннему выявлению туберкулеза среди населения Иркутской области / Сибирский медицинский журнал, № 3 Иркутск, 2011 г. С. 93-96.
  24. Гайдаров, Г.М. Организационные мероприятия по совершенствованию раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ инфекцией на региональном уровне / Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева, А.В. Гашенко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № . 5 С. 35-39.
  25. Хантаева, Н.С. Мониторинг и программное обеспечение деятельности противотуберкулезного стационара / Н.С. Хантаева, А.С. Толстых, О.С. Карелин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - № 2 (78). 2011. С. 235-239.
  26. Гайдаров, Г.М. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и совершенствование организации противотуберкулезной помощи населению субъекта Российской Федерации // Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева – Иркутск: НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2011 г. – 329 с.
  27. Хантаева, Н.С. Смертность больных туберкулезом в Иркутской области за период 2000-2009гг. / Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011. - № . 5 С. 7-10.
  28. Хантаева, Н.С. Анализ и прогнозирование эпидемиологических показателей по туберкулезу на основе использования многомерных методов исследования / Н.С. Хантаева, И.М. Михалевич // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - № 2 (78). 2011. С. 184-189.
  29. Толстых, А.С. Анализ деятельности противотуберкулезных стационаров Иркутской области в 2008-2010гг. / Н.С. Хантаева, А.С. Толстых // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - № 2 (78). 2011. С. 231-234.
  30. Гайдаров, Г.М. Медико-организационные аспекты деятельности противотуберкулезного стационара в современных условиях / Гайдаров Г.М., Толстых А.С., Хантаева Н.С. – Иркутск: НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2011 г. – 151 с.
  31. Бардымова, Е.В. К вопросу о совершенствовании организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией / Е.В. Бардымова, Н.С. Хантаева // Сб. науч.-практ. конференции с международным участием «Гигиена и окружающая среда», Иркутск. – 2011. – С. 76-79.
  32. Хантаева, Н.С. К вопросу о ресурсном обеспечении противотуберкулезной службы субъекта РФ в современных условиях // Н.С. Хантаева, Ю.Н. Ярославцева // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. – Иркутск, 2011. – С. 101-104.
  33. Хантаева, Н.С. Роль приоритетного национального проекта «Здоровье» в повышении эффективности активного выявления туберкулеза среди населения / Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. – Иркутск, 2011. – С. 23-25.
  34. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Иркутской области за период 2000-2010гг. / Ю.Н. Ярославцева [и др.]  // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - № 6 (82). 2011. С. 147-151.
  35. Хантаева, Н.С. Влияние ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети на эффективность активного выявления туберкулеза среди населения / Н.С. Хантаева, Ю.Н. Ярославцева // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. – Иркутск, 2011. – С. 36-39.
  36. Хантаева, Н.С. Медико-социальные факторы, влияющие на эффективность стационарного лечения больных туберкулезом / Н.С. Хантаева, А.В. Полуэктова // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. – Иркутск, 2011. – С. 59-61.
  37. Хантаева, Н.С. Влияние социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на региональном уровне / Н.С. Хантаева, А.В. Полуэктова, Ю.Н. Ярославцева // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации. – Иркутск, 2011. – С. 55-58.
  38. Хантаева Н.С., Толстых А.С., Карелин О.С. Программа для ЭВМ «Противотуберкулезный стационар» / Свидетельство Роспатента о государственной регистрации № 2011618558 от 31.10.2011г.
  39. Хантаева Н.С., Толстых А.С., Карелин О.С. База данных «Регистр госпитализированных больных туберкулезом» / Свидетельство Роспатента о государственной регистрации № 2011620796 от 31.10.2011г.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.