WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

АСТАШИНА НАТАЛИЯ БОРИСОВНА КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 14.00.21 – стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь 2009

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рогожников Геннадий Иванович Академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор технических наук, профессор Анциферов Владимир Никитович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Жолудев Сергей Егорович доктор медицинских наук, профессор Маннанова Флора Фатыховна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «25» декабря 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, и с авторефератом на сайте www.psma.ru

Автореферат разослан «____» ________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. Повышение эффективности комплексного лечения больных с приобретенными дефектами челюстей (ПДЧ) остается одной из актуальных проблем современной стоматологии. Значимость этой проблемы возрастает в связи с увеличением количества пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу удаления новообразований (Дробышев А.Ю., 2007; Жулев Е. Н., Арутюнов С. Д., Лебеденко И. Ю.,2008;

Кулаков А.А., Матякин Е.Г., с соавт., 2009; Chandra T.S., 2008), производственного и бытового травматизма (Матрос-Таранец И.Н. с соавт., 2001). Кроме того, не уменьшается число пострадавших в результате дорожнотранспортных происшествий, техногенных аварий и катастроф, локальных вооруженных конфликтов (Шамсутдинов А.Х., 2001; Гаджикулиев А.А., 2002; Сысолятин П.Г., Арсенова И.А., 2009). Наличие дефектов челюстных костей неизбежно приводит к развитию функциональных нарушений, в первую очередь к дисфункции жевания. При дефектах верхней челюсти возможно образование ороназального сообщения, что вызывает расстройство дыхания, глотания и звукообразования. Дефекты челюстных костей приводят к утрате зубов, вызывают асимметрию лица, т.е. сопровождаются утратой эстетического облика человека (Goiato M.C., 2009). Дисфункции зубочелюстной системы способствуют возникновению патологических изменений со стороны височно-нижнечелюстных суставов (Булычева, Е.А., 2000; Онопа, Е.Н., 2005). На фоне нарушенной функции жевания у пациентов с ПДЧ нередко формируются заболевания желудочно-кишечного тракта или утяжеляется их течение (Абакаров С.И., 2002). Выраженные структурнофункциональные нарушения челюстно-лицевой области ведут к изменению психосоциального статуса пациентов (Агапов В.В., 2002). У больных с ПДЧ формируются сложные клинические условия для проведения рационального ортопедического лечения, при этом, по данным ВОЗ, 100 % пациентов, имеющих указанную патологию, нуждаются в протетическом лечении.

В докладе ВОЗ «Глобальные цели стоматологии 2020» отмечается, что профилактика и лечение приобретенных дефектов челюстей должны стать важнейшей стратегической задачей современной стоматологии (Hobdell M., Petersen P.E., et al., 2003).

Поэтому существует необходимость разработки эффективной программы комплексного лечения и реабилитации больных с дефектами челюстей.

Важнейшим ключом к решению этой актуальной проблемы является создание новых имплантационных систем, выполненных из биологически совместимых материалов, обеспечивающих высокое качество фиксации ортопеди ческих конструкций, способствующих восстановлению эстетико-функциональных параметров челюстно-лицевой области. Приоритетной задачей является определение и разработка оптимальных методов комплексного лечения пациентов с приобретенными дефектами челюстей. Таким образом, вопросы повышения качества оказания комплексной стоматологической помощи больным с дефектами челюстей являются актуальными, а существующее в клинической стоматологии положение определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать эффективную систему оказания стоматологической ортопедической помощи и реабилитации больных с приобретенными дефектами челюстей.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную оценку стоматологического статуса пациентов с приобретенными дефектами челюстей и определить нуждаемость в различных видах стоматологической помощи этой категории больных.

2. Разработать рациональные конструкции и провести доклинические испытания челюстных имплантационных систем, выполненных с применением биологически инертных материалов и нанотехнологий.

3. Разработать рациональные конструкции и усовершенствовать технологию изготовления зубных и зубочелюстных протезов для ортопедического лечения пациентов, перенесших остеопластические операции на нижней челюсти или имеющих дефекты верхней челюсти.

4. С помощью метода биомеханического моделирования обосновать рациональные параметры конструкций зубочелюстных протезов с каркасами из сплава титана на верхнюю и нижнюю челюсть.

5. Создать физическую модель и определить оптимальные параметры магнитных устройств для фиксации зубочелюстных протезов.

6. Оценить микробиологическое, цитологическое и функциональное состояние слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта. На основе полученных данных обосновать целесообразность применения немедикаментозных методов коррекции нарушения ротового гомеостаза.

7. На основании клинических и экспериментальных исследований разработать и оценить эффективность программы комплексного лечения и реабилитации пациентов, перенесших остеопластические операции на нижней челюсти или имеющих дефекты верхней челюсти.

Научная новизна. Впервые на основе междисциплинарного подхода комплексно оценена степень утраты стоматологического здоровья у больных с приобретенными дефектами челюстей; установлен полиморбидный характер нарушений челюстно-лицевой области у данной категории пациентов.

Разработаны рациональные конструкции новых имплантационных систем, выполненные с применением биологически инертных материалов и нанотехнологий (патент РФ на полезную модель № 67847, от 16.04.2007; патент РФ на полезную модель № 74064, от 20.06.2008), проведены их доклинические испытания. Изучены морфологические процессы остеогенеза на границе имплантационно-костного блока при замещении дефектов челюстей разработанными конструкциями имплантационных систем. Разработана, теоретически и клинически обоснована серия новых и усовершенствованных конструкций и технологий изготовления зубных и зубочелюстных протезов для ортопедического лечения пациентов с дефектами верхней челюсти и после остеопластических операций на нижней челюсти. Впервые методом биомеханического моделирования обоснованы рациональные конструкционные параметры зубочелюстных протезов с разнотолщинными титановыми каркасами. Разработана и внедрена программа комплексного лечения и реабилитации больных с дефектами челюстей. Впервые научно обоснована возможность использования минеральной воды «Ключи» и «Суксунского пелоида» на этапах восстановительного лечения пациентов с патологией челюстнолицевой области. Оценена клиническая эффективность предлагаемых методов лечения больных с приобретенными дефектами челюстей.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили комплексно оценить стоматологический статус пациентов с дефектами челюстей; полученные результаты исследования положены в основу разработанной программы лечения и реабилитации данной категории пациентов.

В результате экспериментальных и клинических исследований разработаны и внедрены в практическое здравоохранение рациональные конструкции и усовершенствована технология изготовления серии зубных и зубочелюстных протезов, использование которых позволяет повысить эффективность ортопедического лечения пациентов с дефектами верхней челюсти и после остеопластических операций на нижней челюсти при наличии сопутствующей стоматологической патологии. Разработана и внедрена новая конструкция магнитного фиксатора, позволяющая повысить функциональную ценность зубочелюстных протезов. Обоснована целесообразность применения бальнеологических факторов курорта «Ключи», в частности – минеральной воды, рекомендуемой для коррекции нарушений микробиоценоза полости рта и нормализации регенерационных процессов в слизистой оболочке полости рта и пародонте, и «Суксунского пелоида» для лечения и профилактики патологии височно-нижнечелюстного сустава. Разработан комплекс гигиенических мероприятий, направленных на профилактику основных стоматологических заболеваний у пациентов с дефектами челюстей.

Теоретическая значимость работы. В результате проведенных исследований отработана технология соединения элементов новых имплантационных систем, обеспечивающая высокую прочность их сцепления. Определены: температурные режимы спекания титановых частиц для получения пористой структуры втулки имплантата; оптимальная дисперсность титановых частиц для соединения (спекания) элементов новых комбинированных имплантационных систем. Изучены морфологические процессы остеогенеза на границе имплантационно-костного блока при замещении дефектов челюстей разработанными конструкциями имплантационных систем. Рассчитаны рациональные параметры разнотолщинных каркасов зубочелюстных протезов, использование которых позволяет уменьшить степень функционального нагружения тканей протезного ложа. Обоснованы оптимальные параметры 2 типов магнитных фиксирующих устройств, позволяющих обеспечить высокое качество фиксации съемных зубочелюстных протезов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть структурно-функциональных нарушений челюстно-лицевой области, возникающих вследствие приобретенных дефектов челюстей, усугубляется высокой распространенностью, интенсивностью и нуждаемостью в лечении основных стоматологических заболеваний.

2. Рациональность разработанных имплантационных систем обусловлена их оптимальными параметрами, высокой прочностью и возможностями остеоинтеграции на границе углеродно-костного блока.

3. Оптимизированные параметры конструкционных элементов новых зубочелюстных протезов и усовершенствованная технология их изготовления обеспечивают высокое качество и функциональную ценность ортопедических конструкций для лечения пациентов с приобретенными дефектами челюстей.

4. Внедрение комплексной программы лечения больных с приобретенными дефектами челюстей позволяет повысить эффективность оказания специализированной помощи пациентам в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений.

Личный вклад автора в исследование. Автором проанализирована литература по изучаемой проблеме. Проведен набор клинического материала, морфологические и экспериментальные исследования. Осуществлён анализ и статистическая обработка клинических, микробиологических, морфологических и экспериментальных данных. Разработаны новые имплантационные системы и рациональные конструкции зубочелюстных протезов, усовершенствована технология их изготовления. Проведено комплексное лечение и динамическое наблюдение пациентов с приобретенными дефектами челюстей. Представлен анализ качества комплексного лечения пациентов с дефектами челюстей. Материал диссертации обработан с использованием математических методов.

Внедрение результатов работы. Диссертационное исследование выполнено по плану НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор – заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор И.П. Корюкина), на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак.

Е.А. Вагнера Росздрава (зав. кафедрой, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор Г.И. Рогожников), в стоматологической клинике ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (гл. врач О.В. Поздеева), в научном центре порошкового материаловедения ГОУ ВПО ПГТУ (директор – академик РАН В.Н.Анциферов), на кафедрах гистологии, цитологии и эмбриологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (зав. кафедрой, д-р мед. наук, профессор В.А. Четвертных), микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (зав. кафедрой, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор Э.С. Горовиц). Основные научные положения внедрены в практику стоматологической клиники ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»; стоматологической клиники ГОУ ВПО «УГМА Росздрава»; стоматологической клиники ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»; ГУЗ «Республиканской стоматологической поликлиники Министерства Здравоохранения Удмуртской республики»; стоматологического и бальнеологического отделений ЗАО «Курорт «Ключи». Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии; микробиологии и вирусологии; гистологии, цитологии и эмбриологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»; кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «УГМА Росздрава»; кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»; кафедры порошкового материаловедения ГОУ ВПО ПГТУ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- заседании научного координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 2.09.2009г.

- Заседаниях кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава, г. Пермь (2004–2009);

- международной конференции «Стоматология XXI века», г. Пермь (2003);

- региональной конференции «Актуальные вопросы курортологии», г. Пермь (2004);

- IV Российском научном форуме «Стоматология 2004», г. Москва (2004);

- XX межвузовском симпозиуме «Актуальные вопросы хирургии», г. Москва (2005);

- XIV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», г. Москва (2005);

- Межрегиональной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты бальнеофизиотерапии», курорт «Ключи», г. Пермь (2006);

- Пленарных заседаниях секции по стоматологии научной сессии ПГМА, г. Пермь (2006, 2007, 2008,2009);

- IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Онкология в стоматологии», г. Москва (2007);

- конференциях «Зубные протезы для качественной жизни» г. Москва, г. Пермь (2007);

- V Ярмарке бизнес – ангелов и инноваторов «Российским инновациям – Российский капитал», г. Пермь (2007);

- XVII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века», г. Москва (2008);

- конференции «Актуальные проблемы современной курортологии», ЗАО «Курорт «Ключи», г. Пермь (2009);

- Всероссийском конгрессе «Новые технологии в стоматологии», г. Пермь (2009);

- конференции «Сотрудничество ученых Пермского края и корпорации Роснанотехнологии», г. Пермь (2009);

- международной конференции «Workshop 2009. The optimization of the composition, structure and properties of metals, oxides, composites, nano- and amorphous materials», Израиль, г. Иерусалим (2009).

Разработанные имплантационные системы экспонировались:

- на V Ярмарке бизнес – ангелов и инноваторов «Российским инновациям – Российский капитал», г. Пермь (2007) – проект «Углеродные и комбинированные имплантаты нового поколения для пластики дефектов челюстей» отмечен дипломом за II место в секции «Химия, нефтехимия, новые материалы»;

- на I Международном форуме «Роснанотех – 2008», г. Москва (2008) – проект «Комбинированный углеродно-титановый зубочелюстной имплантат»;

- на выставке «Нанотехнологии Пермского края, 2009», г. Пермь (2009) – проект «Новые имплантационные системы для повышения эффективности комплексного лечения пациентов с дефектами челюстей» отмечен дипломом.

- на II Международном форуме «Роснанотех – 2009», г. Москва (2009) – проект «Комбинированный зубочелюстной имплантат, изготовленный с применением нанотехнологий» отмечен дипломом.

Проводимые исследования поддержаны: РГНФ в рамках научно-исследовательского проекта «Разработка программы комплексной стоматологической реабилитации больных с дефектами челюстей в различных регионах Пермского края», № 08-06-82634 а/У; РФФИ в рамках проекта «Разработка биологически инертных композиционных материалов для получения комбинированных имплантационных систем в программе комплексной реабилитации больных с дефектами нижней челюсти», проект 09-08-99128-р_офи.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 51 научная работа, в том числе 9 – в рецензируемых ВАК изданиях, получено 5 патентов РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 139 рисунками и фотографиями, 33 таблицами. Список литературы содержит 468 источников, из них 239 – отечественных авторов и 229 – зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Для решения поставленных задач были использованы численноаналитические, экспериментальные, лабораторные и клинические методы исследования (табл. 1).

Клиническая часть работы представлена результатами обследования и комплексного лечения 68 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет с дефектами верхней и нижней челюсти, которым изготовлено 68 замещающих зубочелюстных протезов.

Та блица Выполненные исследования Клинические исследования Экспериментальные и лабораторные исследования Клинико-инструментальное Морфологический метод исследования: изучение реакции костной ткани животных на введение стоматологическое обследование. разработанных имплантационных систем.

Оценка стоматологических ин- Прочностные испытания: определение качества сцепления компонентов новых имплантационных дексов (КПУ, PI по Silness-Loe, систем; оценка качества соединения конструкционных материалов зубочелюстных протезов при CPITN, УСП). разных способах подготовки металлической основы; сравнительные механические испытания каркаРентгенологические исследования: сов зубочелюстных протезов на нижнюю челюсть, выполненных из сплава титана ВТ 5 Л и КХС.

-ортопантомография, Метод биомеханического моделирования: разработка рациональных конструкционных пара-прицельная дентальная рентге- метров зубочелюстных протезов с каркасами из сплава титана ВТ5Л.

нография, Метод физического моделирования: определение силы взаимодействия постоянного самарий-компьютерная томография, кобальтового магнита с ферромагнетиком в конструкции имплантационной системы; разра-магнитно-резонансная томо- ботка рациональных конструкционных параметров магнитного фиксатора в съемном зубочеграфия. люстном протезе с ферромагнетиком в виде штифтовой вкладки.

Определение электровозбудимо- Микроскопический метод: изучение микроструктуры титанового покрытия самарий-кобальтовых сти пульпы опорных зубов. магнитов и ферромагнитных элементов; изучение микроструктуры поверхности титановых плаРеологические исследования: стин с нанесенным покрытием из сплава титана ВТ1-00 и обработанных пескоструйно.

-реопародонтография, Микробиологические исследования: изучение степени обсемененности патологического материа-реоартрография. ла (в виде смывов со слизистых ротовой полости, зубов и содержимого пародонтальных карманов, Электромиография. а также мазков-препаратов, из содержимого пародонтальных карманов); бактериологические, Мастикациография. бактероскопические исследования; определение антилизоцимной (АЛА), антикомплиментарной Оценка жевательной эффективно- (АКА) и фосфолипазной активности микроорганизмов; оценка эффективности использования сти по методике М.М. Соловьева. питьевой минеральной воды курорта «Ключи» для коррекции микробиоценоза полости рта.

Определение силы фиксации Молекулярно-генетические исследования: анализ распространенности генетических детермизубочелюстных протезов. нант устойчивости среди выделенных изолированных штаммов культур, посредством полимеЭлектрометрия краевого разно-цепной реакции (ПЦР).

прилегания вкладок Цитологический метод исследования: исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки пародонтальных карманов с изучением процесса созревания клеток эпителия и выделением индекса дифференцировки клеток.

Статистические методы исследования Оценку эффективности комплексного лечения пациентов с ПДЧ проводили в ближайшие и отдаленные (до 3 лет) сроки наблюдения в соответствии с рекомендациями по оценке качества ортопедического лечения пациентов с ПДЧ, разработанными Н.А. Молчановым (2007). Рекомендации адаптированы к применяемым нами методам по следующим критериям: гигиеническое состояние полости рта, показатели индекса CPITN; состояние тканей протезного ложа и пародонта опорных зубов; субъективные ощущения больного; жевательная эффективность; сила фиксации ортопедических конструкций; количество коррекций после фиксации ортопедической конструкции, продолжительность адаптационного периода. Качественно оценочные показатели подразделялись: на хорошие (++), удовлетворительные (+), неудовлетворительные (-). Хороший результат лечения признавался при достижении следующих критериев: индекс PI (по Silness-Loe) от 0 до II степени;

показатели индекса CPITN: код 1–2; незначительные изменения в пародонте зубов, ограничивающих дефект челюсти, или увеличение (не более чем на одну степень) подвижности и (или) степени атрофии костной стенки альвеолы опорных зубов; комфортные ощущения больного при пользовании конструкцией; жевательная эффективность более 55 %; сила фиксации протезов выше 150 г; от 1 до 3 коррекций конструкции после фиксации в полости рта;

продолжительность адаптационного периода до 25 дней. Удовлетворительными считали следующие результаты: III степень индекса PI (по SilnessLoe); определение кода 3–4 индекса CPITN; увеличение подвижности и (или) степени атрофии костной стенки альвеолы опорных зубов более чем на одну степень; удовлетворительные субъективные ощущения больного при пользовании конструкцией; показатели жевательной эффективности в пределах от 50 до 55 %; показатели силы фиксации протезов от 140 до 150 г; не более четырех коррекций замещающей конструкции после фиксации в полости рта, срок адаптационного периода от 25 до 35 дней. Результат ортопедического лечения оценивался как неудовлетворительный в случае, если выявленные параметры не соответствовали вышеперечисленным критериям.

Экспериментальные исследования по изучению реакции костной ткани животных на введение разработанных имплантационных систем проведены в соответствии с Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых в экспериментальных и других научных целях (Страсбург,1986) и утверждены решением этического комитета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. Изучено морфологическое состояние тканей на границе имплантационно-костного блока при пластике дефектов нижней челюсти комбинированными углеродно-титановыми зубочелюстными имплантатами и углеродными имплантатами с ферромагнетиком на 10 свиньях породы «Landras». Ход эксперимента представлен на рисунке 1.





а б в Рис. 1. Ход эксперимента: а) в нижней челюсти опытного животного образован сегментарный дефект; б) введен комбинированный зубочелюстной имплантат; в) зафиксирован углеродный челюстной имплантат с ферромагнетиком Результаты исследования обработаны с использованием параметрических и непараметрических методов статистики в программной среде «MS Excel». Достоверность различий оценивалась с помощью парного критерия Стьюдента, критерия Вилкоксона и критерия Манна-Уитни. Различия показателей считали достоверными при p0,05.

Результаты исследований и их обсуждение Под нашим наблюдением находилось 68 пациентов, из них 29 человек имели дефекты верхней челюсти и 39 перенесли остеопластические операции на нижней челюсти. Среди обследованных 30 мужчин и 38 женщин в возрасте от 18 до 73 лет. Всем пациентам проведено комплексное стоматологическое лечение по разработанному алгоритму, включающее в себя следующие этапы: санация полости рта, хирургический, ортопедический, восстановительный. Планы обследования, лечения и реабилитации составлялись при непосредственном участии хирурга-стоматолога. Основными причинами образования дефектов челюстных костей явились: амелобластома (у 21 человека – 30,88 % клинических ситуаций), остеокластома (у 16 пациентов – 23, 53 %), травма (у 13 больных – 19,12 %), миксома (у 9 человек – 13,24 %), гигантоклеточная опухоль (у 7 человек – 10,29 %), остеомиелит нижней челюсти (у 2 пациентов – 2,94 %). Оперативное вмешательство с применением свободного костного трансплантата осуществлено 19 пациентам, из них ауторебро использовано у 14 больных, аутогребень подвздошной кости – у 5. Комбинированный имплантат введен 1 человеку. Имплантаты из углеродного композиционного материала «Углекон М» использованы при хирургическом лечении 17 человек. Двум пациентам, пострадавшим вследствие травмы, хирургическое лечение осуществлено с применением остеосинтеза титановыми мини-пластинами. Пациентам с дефектами верхней челюсти костно-пластических операций не проводилось.

Анализ результатов комплексной оценки стоматологического статуса пациентов с дефектами челюстей показал, что у всех обследованных больных индекс КПУ имел высокие показатели, в частности у пациентов с дефектами верхней челюсти он находился в пределах 19,8±1,6, а в группе перенесших костно-пластические операции на нижней челюсти составил в среднем 18,9±1,5. В результате исследования определен удовлетворительный уровень стоматологической помощи (индекс УСП составил 54,3 %).

Средние значения индекса CPITN в группе пациентов с дефектами верхней челюсти составили 1,83±0,9, а в группе перенесших остеопластические операции на нижней челюсти – 1,91±0,8. Выявлена высокая (70,59 %) распространенность кариозных дефектов твердых тканей зубов и повышенной стираемости твердых тканей (17,65 %). Распространенность дефектов зубных рядов, не связанных с хирургическим вмешательством в результате которого образовался дефект челюсти, у обследованных пациентов составила 57,35 %.

Заболевания пародонта наблюдались у 65 человек, что составило 95,59 %, а вторичные деформации зубных рядов – у 19 больных (в 27,94 % клинических ситуаций). Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в виде дисфункций выявлены у 16 пациентов (23,53 %), хронический атрофический кандидоз – у 13 больных (19,12 %). Параметры основных индексов, которые были применены при стоматологическом обследовании пациентов с ПДЧ, свидетельствуют о высоких показателях распространенности и интенсивности кариеса, о высокой потребности в лечении заболеваний пародонта и низком уровне гигиены полости рта.

При обследовании пациентов с ПДЧ осуществлялся микробиологический мониторинг состояния полости рта, а также был проанализирован регенерационный потенциал слизистой оболочки полости рта по индексу дифференцировки эпителиальных клеток. По мнению исследователей (Кузнецов Е.А., Царев В.Н., 2000; Зеленова Е.Г., 2004), резидентная микрофлора служит для организма «биологическим» барьером, препятствующим размножению патогенных бактерий. Но, несмотря на известное постоянство, на фоне хирургических вмешательств и наличия ортопедических конструкций наблюдаются колебания в ее количественном и качественном составе. Снижение устойчивости слизистой оболочки и изменение реактивности организма приводят к нарушению микробиоценоза полости рта (Jarvensivu A., 2004).

В результате анализа данных бактериологических исследований, проведенных до лечения, было изолировано 157 микробных культур. При этом у пациентов с дефектами верхней челюсти микробный спектр отличался большим разнообразием (96 различных штаммов). Степень обсемененности исследуемого материала была выше (103 КОЕ/мл), чем у больных после остеопластических операций на нижней челюсти. Поскольку принято считать, что микрофлора полости рта является своеобразным «депо» резистентности к антибактериальным препаратам, определенный интерес представляла оценка распространенности генетических детерминант устойчивости среди изолированных культур посредством полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Целесообразность этого исследования обусловлена обязательным использованием антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики и лечения осложнений при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области. С учетом того, что приобретенная антибиотикорезистентность формируется особенно быстро у грамотрицательных бактерий, были изучены представители энтеробактерий. Все изолированные штаммы имели внехромосомный генетический материал (плазмиды), содержащий гены, кодирующие синтез бета-лактамаз 2–3-го классов. Наиболее часто встречались сочетания TEM+CTX и TEM+SHV. В силу того, что детерминанты резистентности локализованы на «подвижных» носителях, создается дополнительная опасность распространения этого признака. Поскольку у большинства пациентов наблюдались признаки патологии пародонта зубов, ограничивающих дефекты челюсти, сохранялась необходимость санации таких очагов.

В результате цитологических исследований эпителия слизистой пародонтальных карманов зубов, ограничивающих дефект челюсти, обнаружены клетки разной степени зрелости и находящиеся на разных стадиях морфогенеза (рис. 2). В цитограммах, полученных до лечения, у пациентов с дефектами челюстей в 60 % случаях выявлялись клетки 3-го типа и в 19 % – 4-го типа (промежуточные). Клетки базального слоя (1-й тип) не определялись, но в 13 % случаев обнаруживались парабазальные клетки (2-й тип). Присутствие незрелых клеток (2–3 типа) парабазального слоя свидетельствует о выраженных дистрофических изменениях эпителия данных зон (рис. 2). В мазках-отпечатках из пародонтального кармана в области зуба, ограничивающего дефект, имелись признаки воспалительной реакции, сопровождающиеся значительным количеством лейкоцитов, большая часть которых находилась в состоянии деструкции. Эпителиальные клетки были обильно обсеменены патогенной микрофлорой (рис. 2).

В мазках-отпечатках определялись и полностью лизированные клетки.

Рис. 2. Клетки эпителия слизистой пародонтальных карманов зубов, ограничивающих дефект челюсти (до лечения).

1 – клетка II типа; 2 – скопление кокковой флоры; 3 – нити мицелия (Сandida); 4 – разрушенные нейтрофилы. Окраска по Романовскому; ув. 10Все это свидетельствует о деструктивных изменениях эпителия с нарушением его защитных и барьерных функций. В связи с вышеизложенным, в программе комплексного лечения данной категории пациентов большое внимание было уделено проведению эффективных мероприятий, направленных на улучшение уровня гигиены полости рта и снижение интенсивности и распространенности основных стоматологических заболеваний – кариеса и патологии пародонта. В соответствии с поставленными задачами разработаны рациональные конструкции и проведены доклинические испытания челюстных имплантационных систем, выполненных с применением биологически инертных материалов и нанотехнологий. Комбинированный углеродно-титановый зубочелюстной имплантат (Патент РФ на полезную модель № 67847, от 16.04.2007) (рис.3,в) имеет две части: челюстную (рис.3, а), полученную из углеродного материала «Углекон–М», позволяющую полноценно заместить дефект челюсти, и зубную (рис.3,б), выполненную из сплава титана, являющуюся опорной для фиксации будущей ортопедической конструкции.

Для достижения высокого качества соединения элементов имплантационной системы разработан оптимальный режим их консолидации с применением смеси титанового порошка фракции менее 63 мкм и о спеканием конструкции в вакуумной печи при температуре 1280 С в течение 3 часов, чем обеспечивалось формирование упрочненного слоя между компонентами системы.

а б в Рис. 3. Компоненты комбинированного углеродно-титанового имплантата:

а) челюстной имплантат; б) зубной имплантат; в) готовый углероднотитановый имплантат Углеродный имплантат с ферромагнетиком для магнитной фиксации съемных зубочелюстных протезов (Патент РФ на полезную модель № 74064, от 20.06.2008), (рис. 4) включает в себя челюстной имплантат (4), выполненный из углеродного материала «Углекон–М» и зафиксированный в нем ферромагнитный компонент (5). В конструкции предусмотрено применение съемного зубочелюстного протеза (1), в искусственные зубы которого введены самарийкобальтовые магнитные элементы (2) с магнитопроводом из ферромагнетика (3), через которые замыкается магнитная цепь. Магнитный элемент имеет форму цилиндра и может быть расположен в любой зоне магнитопровода. Магнитные силовые линии в предлагаемой конструкции направлены по замкнутому контуру.

С целью улучшения биологических характеристик и прочностных свойств на самарий–кобальтовый магнит и ферромагнитный компонент методом ионноплазменного напыления наносится покрытие из сплава титана ВТ1-00. Анализ результатов электронной микроскопии показал, что защитное титановое покрытие (рис. 5) на изучаемых субстратах сплошное и имеет толщину около 4 мкм.

При этом целостность покрытия не нарушена на всем протяжении изучаемых компонентов, величина кристаллитов находится в диапазоне 75–150 нм, что отражает нанокристаллическую структуру покрытий.

Следовательно, использование наноструктурированного порошка титана позволяет создать полноценное, устойчивое защитное покрытие как магнитных, так и ферромагнитных элементов имплантационных систем и зубочелюстных протезов.

При проведении прочностных испытаний прочность на разрыв углеродного материала «Углекон М» составила 7,0±0,06 МПа. Показатели прочности сцепления на разрыв элементов комбинированного углеродно-титанового зубочелюстного имплантата находились в пределах 7,6±0,08 МПа, а углеродного имплантата с ферромагнетиком – на уровне 7,2±0,09 МПа. Степень сцепления элементов имплантационных систем достоверно превышает прочность углеродного материала «Углекон–М» – для первой системы на 8, 6 %, для второй – на 2,9 %.

5 x Рис.4. Модель углеродного имплантата с ферромагнетиком для магнитной фиксации съемных зубочелюстных протезов: 1 – зубочелюстной протез;

2 – самарий-кобальтовый магнит; 3 – магнитопровод; 4 – челюстной имплантат; 5 – ферромагнетик; 6 – слизистая оболочка Рис.5. Нанокристаллическая структура защитного покрытия. Ув. 217В результате анализа созданной физической модели разработана рациональная конструкция удерживающего элемента с замкнутым магнитным контуром в системе «Углеродный имплантат с ферромагнетиком – съёмный зубочелюстной протез». Решены прямая и обратная задачи оптимизации количества магнитных контуров на единицу длины. Получена универсальная аналитическая зависимость силы взаимодействия самарий-кобальтового магнита с ферромагнетиком, расположенном в углеродном имплантате, позволяющая в каждой конкретной клинической ситуации определить количество магнитных элементов на единицу протяженности дефекта нижней челюсти, при объеме магнитного элемента равном 98 мм3.

При анализе морфологической картины границы имплантационнокостного блока патологических процессов в тканях, окружающих имплантат, не выявлено. Имеются обширные участки, состоящие из коллагеновых волокон, вокруг которых сформирована сеть кровеносных сосудов (рис. 6). Наличие коллагеновых волокон и хорошее кровоснабжение обеспечивает образование грубоволокнистой кости (рис. 7).

Рис. 7. Грубоволокнистая костная Рис.6. Участок на границе «имплантат–костная ткань»: ткань: коллагеновые волокна(1), остеобласты (2). 6 месяцев после 1 – коллагеновые волокна; 2 – сосуды;

операции. углеродного материала.

3 – фрагменты. Окраска Окраска гематоксилином-эозином.

гематоксилином-эозином. Ув. 4Ув. 4Последняя после протеолитического действия остеокластов замещается пластинчатой костной тканью. Из кровеносных сосудов тканей, окружающих имплантат, и формирующейся надкостницы, а также сосудов грубоволокнистой кости в углеродный композиционный материал «Углекон–М» проникают макрофаги, осуществляющие интенсивный фагоцитоз имплантационного материала. От периферии к центру соединительная ткань заменяется остеобластами с формированием грубоволокнистой кости. Со временем пластинчатая костная ткань замещает грубоволокнистую. В результате формируются типичные остеоны (рис. 8).

Рис. 8. Остеоны (1) в сформированной пластинчатой кости. 9 месяцев после операции.

Окраска гематоксилином-эозином. Ув. 4Таким образом, результаты, полученные в ходе морфологических исследований могут быть экстраполированы в практику стоматологической клиники для использования новых имплантационных систем (комбинированных зубочелюстных углеродно-титановых имплантатов и углеродных имплантатов с ферромагнетиком) на этапах комплексного лечения пациентов с дефектами нижней челюсти.

Для ортопедического лечения пациентов с дефектами верхней челюсти и после остеопластических операций на нижней челюсти были использованы зубочелюстные протезы с титановыми каркасами. Проведены сравнительные механические испытания идентичных каркасов зубочелюстных протезов на нижнюю челюсть, изготовленных по традиционной технологии из сплава титана ВТ5Л и КХС. Анализ результатов эксперимента показал, что прочность на растяжение конструкций из КХС после приложения изгибающих напряжений составила – 53,3±0,15МПа. При плотности образцов 7,69±0,02 г/см3 удельная прочность находится в пределах 6,89±0,13 МПасм3/г, а каркасов зубочелюстных протезов, выполненных из сплава титана ВТ5Л, равна 146±0,18 МПа, при плотности образца 4,51±0,11 г/см3 удельная прочность составляет 32,37±0,16 МПасм3/г. Следовательно, удельная прочность титановых каркасов зубочелюстных протезов на нижнюю челюсть, (достоверно – р<0,05), более чем в 4 раза превосходит удельную прочность конструкций, изготовленных из КХС.

Для ортопедического лечения пациентов с дефектами верхней челюсти разработана конструкция пустотелого зубочелюстного протеза–обтуратора с разнотолщинным титановым каркасом (рис. 9).

а б в Рис.9. Конструкция пустотелого протеза – обтуратора с разнотолщинным титановым каркасом: а) схема конструкции (в разрезе): 1 – базис;

2 – искусственные зубы; 3 – седла; 4 – искусственная десна;

5 – полый обтуратор; 6-обтурирующая пластина; 7 – мягкая подкладка;

8 – фиксирующие элементы; б) каркас припасован в полости рта (стрелкой показана полость обтуратора); в) готовая конструкция зафиксирована в полости рта Обтурирующая титановая пластина соединена с поверхностью металлического каркаса при помощи метода лазерной сварки. Таким образом обтуратор формируется полым (рис. 9, а, б).

Для обеспечения качественной фиксации тонкого пластмассового слоя на металлической пластине обтуратора, кроме формирования перфораций, считали необходимым создать развитую поверхность. В ходе работы изучена микроструктура поверхности как титановых пластин с нанесенным ионно-плазменным напылением из сплава титана ВТ1-00, так и пластин обработанных пескоструйно. При анализе микроструктуры верхнего слоя пластин выявлено, что после пескоструйной обработки шероховатость поверхности вдоль скана достигает 500 нм, области рельефа покрыты объектами, имеющими высоты в диапазоне 50 100 нм. Оценка микроструктуры поверхности пластины с нанесенным методом ионно-плазменного напыления покрытием из сплава титана ВТ1-00 показала, что она имеет развитую поверхность, шероховатость ее на сканах достигает 600 900 нм. Отдельные частицы имеют высоты от 200 до 300 нм и 700 нм и покрыты объектами высотой от 20 до 100 нм. Следовательно, при нанесении ионно-плазменного покрытия из сплава ВТ1-00 формируется более развитая поверхность, что способствует качественному сцеплению используемых конструкционных материалов. После формирования тонкого пластмассового слоя на поверхности обтурируюшей пластины на нее наносится мягкая подкладка.

Для подтверждения полученных результатов проведены испытания прочности соединения конструкционных материалов: титановых пластин с ионно-плазменным напылением базисной пластмассой и мягкой подкладкой (I группа) и титановых металлических пластин, обработанных пескоструйно, базисной пластмассы и мягкой подкладкой (II группа). В ходе эксперимента выявлено, что при испытании пластин I группы прочность сцепления достоверно на 42 % выше прочности сцепления пластин II группы. На основании компьютерного биомеханического моделирования, расчета и анализа его результатов определены рациональные параметры зубочелюстных протезов.

На рис. 10 показано сравнение прогибов однотолщинной и разнотолщинной конструкций.

Сопоставление иллюстраций (рис. 10, а и 10, б) показывает, что наибольшее значение прогиба однотолщинной конструкции равно 6,953·10–2 мм (рис. 10, а), а разнотолщинной – 6,037·10–2 мм (рис.10,б). Методами биомеханического моделирования установлено, что рациональным является моделирование базиса или каркаса зубочелюстного протеза верхней челюсти с утолщением края в зоне наибольшего продавливания, т.е., по свободному краю конструкции, прилегающему к области дефекта челюсти. При использовании предлагаемой разнотолщинной конструкции каркаса зубочелюстного протеза верхней челюсти на 15 % уменьшается продавливание слизистой оболочки протезного ложа вдоль свободного края конструкции (в зоне наибольшего прогиба). При биомеханическом анализе зубочелюстных протезов деформированная форма начальная форма а деформированная форма начальная форма б Рис. 10. Иллюстрации прогибов однотолщинной (а) и разнотолщинной (б) конструкций; красной стрелкой показаны зоны наибольшего прогиба;

серая область иллюстрирует начальную, ненагруженную форму, а цветная – деформированную, продавленную форму.

Цветовая шкала в правой части рисунка показывает, что в красный цвет окрашены области с наибольшим прогибом, синий цвет соответствует минимальному значению нижней челюсти определено, что наибольшее давление при использовании однотолщинного каркаса возникает в зоне протезного ложа, соответствующей расположению имплантата или трансплантата нижней челюсти, что является неблагоприятным. Для определения рациональных конструкционных параметров каркаса зубочелюстного протеза нижней челюсти с целью снижения уровня функционального воздействия на область, замещенную остеопластическим материалом, были изменены параметры поперечного сечения каркаса в области дуги, располагающейся на здоровой стороне челюсти.

В рассматриваемой однотолщинной конструкции размеры поперечного сечения дуги на здоровой стороне составляли 3,8 мм 1,5 мм вдоль всей дуги.

В разнотолщинной конструкции они варьировались от 4,80 мм 1,5 мм – в медиальной относительно дефекта челюсти части до 2,8 мм 1,5 мм – в дистальной относительно дефекта зоне. На следующем этапе были изменены конструкционные параметры каркаса протеза, расположенного в области протезного ложа в зоне оперативного вмешательства (область замещения дефекта челюсти трансплантатом или имплантатом). Постоянные размеры седла по всей его длине (6,00 мм – по ширине; 1,00 мм – по толщине у вестибулярного края; 1,20 мм – по толщине у язычного края), изменены на переменные от 6,00 мм 1,50 мм 0,70 мм в области перехода седла конструкции в дугу, до 6,00 мм 0,70 мм 1,50 мм в дистальной зоне, соответствующей расположению трансплантата или имплантата.

Для сравнения рассматривались величины прогибов вдоль каркаса.

В результате исследования получены следующие данные: величина прогиба в области наибольшего продавливания (в зоне расположения трансплантата или имплантата) снизилась для разнотолщинной конструкции на 13 %. Таким образом, при моделировании каркасов или базисов зубочелюстных протезов нижней челюсти рационально увеличивать толщину их в зоне, соответствующей расположению трансплантата или имплантата, а также в области перехода седла конструкции в дугу. Разработанный подход к конструированию зубочелюстных протезов верхней и нижней челюсти обеспечивает необходимую жесткость каркаса при функциональных нагружениях, тем самым снижается степень неблагоприятного воздействия на ткани протезного ложа.

Для ортопедического лечения пациентов с дефектами челюстей разработана новая конструкция магнитного фиксатора, обоснованная с позиции физического моделирования. Предлагаемое устройство (рис. 11) состоит из зубочелюстного протеза, в базис или в искусственный зуб (1), которого введен самарий–кобальтовый магнитный элемент (2) с магнитопроводом из ферромагнетика (3) и ферромагнитной штифтовой вкладки, состоящей из надкорневой (4) и внутрикорневой части (5). Магнитный элемент имеет защитную титановую оболочку, выполненную в форме «кольца». Верхняя и нижняя части магнита и ферромагнитный компонент, замыкающий магнитопровод, защищены от воздействия внешних сред слоем из сплава титана, нанесенного методом ионно-плазменного напыления (6).

х Рис. 11. Модель магнитного фиксатора:

1 – искусственный зуб; 2 – самарий–кобальтовый магнитный элемент;

3 – магнитопровод из ферромагнетика; 4 – надкорневая часть ферромагнитной штифтовой вкладки; 5 – внутрикорневая часть ферромагнитной штифтовой вкладки; 6 – защитный слой из титана Методом физического моделирования определен рациональный объем магнитного элемента, равный для данной конструкции 150 мм3. Разработанное устройство для магнитной фиксации позволяет надёжно удерживать зубочелюстной протез при различных воздействиях функциональной нагрузки.

Введение самарий-кобальтового магнита в титановую защитную оболочку обеспечивает коррозионную устойчивость, прочность и долговечность использования его, а сферическая форма контактной поверхности ферромагнетика способствует снижению уровня функциональной нагрузки, приходящейся на твердые ткани и пародонт опорного корня. Предлагаемая конструкция зубочелюстного протеза с магнитным фиксатором достаточно проста в изготовлении, обладает высокой степенью фиксации, при этом обладает оптимальной техникой функционирования, обеспечивая высокий эстетический и клинический эффект.

Для комплексного лечения пациентов с дефектами челюстей и сопутствующими дефектами твердых тканей зубов была разработана и использована в клинической практике конструкция титанокомпозитной штифтовой вкладки с компенсатором (рис.12).

Рис.12. Титанокомпозитная штифтовая вкладка с компенсатором: 1 – штифт, 2 – канал корня зуба, 3 – вставка, заполняющая амортизационную полость, 4 – перлы, 5 – компенсаторная полость, 6 – вкладка, расположенная в области дефекта, 7 – композитное покрытие При замещении дефектов твердых тканей зубов было использовано 39 указанных конструкций. Анализ результатов электрометрии краевой проницаемости комбинированных микропротезов с компенсатором свидетельствует, что непосредственно после ортопедического лечения величина тока на границе «зуб–вкладка» находилась на уровне 0,92±0,05мкА. Изучение краевой проницаемости в динамике через 4 месяца пользования протезами выявило повышение величины до показателей 1,11±0,4 мкА. В отдаленные сроки наблюдений через 1,5 года пользования микропротезами величина электрического тока составила 1,23±0,5 мкА, а через 3 года – соответственно 1,31±0,6 мкА (полученные данные находятся в пределах нормы, определенной для этого метода обследования В.К. Леонтьевым с соавт., 1988). Таким образом, использование комбинированных титанокомпозитных вкладок с компенсатором при замещении дефектов твердых тканей зубов у пациентов с ПДЧ является эффективным методом, обеспечивающим высокое качество лечения.

На этапах комплексного лечения пациентов с дефектами челюстей при наличии сопутствующей стоматологической патологии для устранения дефектов твердых тканей премоляров и моляров, образованных вследствие локализованной горизонтальной повышенной стираемости, и замещения частичных дефектов зубных рядов при их вторичной деформации разрабо тан цельнолитой разнотолщинный мостовидный протез, изготовленный из сплава титана ВТ5Л. Для оценки эффективности ортопедического лечения 19 пациентов с дефектами зубных рядов при локализованной повышенной стираемости и (или) вторичными деформациями зубных рядов с применением 29 разнотолщинных мостовидных протезов из сплава титана использовали реопародонтографию опорных зубов. Анализ данных, полученных до ортопедического лечения, позволяет констатировать, что при локализованной повышенной стираемости и (или) вторичных деформациях зубных рядов конфигурация реопародонтограмм и показатели реологических индексов (табл.2) свидетельствуют о функциональной перегрузке тканей пародонтального комплекса. Зарегистрированные через 9 месяцев после ортопедического лечения показатели гемодинамики пародонта опорных зубов указывают, что у больных с данной патологией, все основные показатели реопародонтограмм динамически изменяются и приближаются к оптимальным значениям, что свидетельствует об уменьшении функциональной перегрузки и адаптации тканей пародонта.

Та блица Изменения реографических показателей пародонта опорных зубов у больных с дефектами челюстей, осложненными частичным отсутствием зубов при локализованной повышенной стираемости и (или) вторичными деформациями зубных рядов Значения реографических показателей пародонта опорных зубов Показатель Норма через 9 месяцев после до лечения лечения ИПС, % 70–80 62,09±3,11 65,07±4,ИЭ, % 80–90 100,61±6,07 93,09±1,РИ, Ом 0,05 0,033±0,012 0,038±0, 0Примечание: показатели нормы по данным Логиновой Н.К. (1994), p <0,05 в сравнении с показателями нормы.

Следовательно, применение разнотолщинных цельнолитых мостовидных протезов из сплава титана ВТ5Л для лечения пациентов с дефектами челюстей, осложненными частичным отсутствием зубов при локализованной повышенной стираемости и (или) вторичными деформациями зубных рядов, позволяет нормализовать кровоток в области опорных зубов.

Динамическое наблюдение и анализ отдаленных результатов ортопедического лечения (после 3 лет пользования протезами) проведены у 63 пациентов с ПДЧ. Результаты клинико-рентгенологических исследований показывают, что у подавляющего числа обследованных больных (84,1 %), пользующихся зубочелюстными протезами, отмечается хорошее состояние слизистой оболочки полости рта (в частности, в области протезного ложа), хорошее состояние краевого пародонта. Устойчивость опорных зубов, глубина зубодесневых карманов у 80,95 % пациентов остались без изменения или изменились незначительно. На основании полученных результатов можно сделать вывод о целесообразности использования зубов с атрофией костных стенок не более 1/2 длины корня, с патологической подвижностью не более II степени в качестве опорных для удержания зубочелюстных протезов.

С целью изучения функциональной ценности примененных рациональных конструкций зубочелюстных протезов на верхнюю и нижнюю челюсть в динамике определены жевательная эффективность по методике М.М. Соловьева (табл.3) и сила фиксации ортопедических конструкций.

Та блица Жевательная эффективность при использовании зубочелюстных протезов у пациентов с дефектами верхней челюсти и после остеопластических операций на нижней челюсти Жевательная эффективность ( %) у пациентов с после остеоСроки исследования у пациентов с дефектами пластических операций на верхней челюсти нижней челюсти Непосредственно после 56,5±0,9 57,6±0,проведенного лечения Через 9 месяцев 61,3±0,7 (p<0,05) 62,4±0,8 (p*<0,05) Через 1,5 года 59,1±0,8 (p<0,05) 61,1±0,Через 3 года 58,6±0,8 (p<0,05) 59,8±0,Примечание: p – достоверность различий рассчитана по отношению к соответствующему значению зарегистрированному непосредственно после лечения; p* – через 9 месяцев после проведения комплексного лечения отмечаются достоверно значимые отличия от показателей, зарегистрированных непосредственно после лечения, с последующей стабилизацией результата Анализ полученных данных свидетельствует об увеличении жевательной эффективности в процессе пользования замещающими протетическими конструкциями (табл.3): минимальные показатели: 56,5±0,9 % – на верхней челюсти и 57,6±0,6 % – на нижней – отмечены в день наложения ортопедической конструкции. Через 9 месяцев после лечения наблюдается достоверно значимое увеличение жевательной эффективности до 61,3±0,7 % – на верхней челюсти и до 62,4±0,8 % – на нижней, с последующей стабилизаци ей показателей через 1,5 и 3 года, по сравнению с данными, полученными непосредственно после ортопедического лечения.

Оценка показателей, полученных при исследовании силы фиксации зубочелюстных протезов, выявила удовлетворительную степень удержания всех изготовленных конструкций. Сила фиксации зубочелюстных протезов с магнитными устройствами составила: непосредственно после лечения – 154,3±10,2 г, через 9 месяцев после лечения – 166,2±11,1 г, через 1,5 года – 164,3±12,6 г, и через 3 года после лечения – 162,5±11,4 г. При оценке силы удержания зубочелюстных протезов с кламмерной фиксацией получены следующие показатели: непосредственно после лечения: на верхней челюсти – 182,4±11,6 г, на нижней челюсти – 191,2±12,2 г; через 9 месяцев после протезирования: на верхней челюсти – 193,3±13,4 г, на нижней челюсти – 201,7±10,2 г; через 1,5 года пользования конструкциями: на верхней челюсти – 190,6±11,4 г, на нижней челюсти – 195,3±12,1 г; по истечении 3 лет после протетического лечения: на верхней челюсти – 189,2±9,3 г, на нижней – 192,0±10,5 г. Показатели силы фиксации зубочелюстных протезов с замковой системой непосредственно после лечения на верхней челюсти находились в пределах 189,6±12,4 г, на нижней – 211,3±10,7 г; через 9 месяцев после лечения сила удержания составила на верхней челюсти – 198,2±12,4 г, на нижней – 206,6±10,5 г, через 1,5 года: на верхней челюсти – 193,3±10,4 г, на нижней – 202,1±13,3 г, Через 3 года после ортопедического лечения сила фиксации конструкций находилась на верхней челюсти на уровне 190,6±11,2 г, а на нижней – 196,4±12,3 г. Продолжительность адаптационного периода при лечении пациентов с использованием разработанных ортопедических конструкций составила от 9 до 21 дня.

Для определения динамики функциональных изменений в период адаптации к зубочелюстным протезам изучали показатели мастикациографии. До ортопедического лечения наблюдались изменения в структуре жевательных волн, отражающих опускание и подъем нижней челюсти, а также удлинение жевательного периода и снижение жевательной мощности. Мастикациограммы, полученные в день наложения зубочелюстных протезов, свидетельствуют о нормализации движений нижней челюсти в акте жевания, нормализации кривой и сокращении времени жевательного периода. Через 4 месяца пользования зубочелюстными конструкциями, в процессе формирования жевательной функции в новых условиях наблюдали динамику привыкания к протезам. Отмечается нормализация акта жевания по характеру волн и длительности жевательного периода, выравнивается амплитуда волн и расстояние между ними, сокращается время жевательного периода цикла.

Дискутируются вопросы целесообразности использования для коррекции микробиоценоза полости рта и нормализации процесса регенерации эпителия пародонта антимикробных препаратов с профилактической целью, что неизбежно приводит к селекции и закреплению в ротовой полости полирезистентных штаммов. Растворы антисептиков, применяемые для полоскания полости рта, обладают неспецифическим бактериостатическим или бактерицидным действием на микрофлору (Грудянов А.И., 2003). Наряду с положительным эффектом, это может привести, особенно при длительном применении, к элиминации не только потенциально опасных, но и полезных микроорганизмов (Авербух Е.А., 2006). В этой связи более широкое и рациональное использование бальнеотерапии, позволяющей в той или иной мере препятствовать развитию осложнений, представляется весьма перспективным. Учитывая, что пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу опухолей, противопоказано воздействие более активных курортных факторов (например, сероводородной минеральной воды), одним из перспективных методов восстановительного лечения и коррекции дисбиоза у данной категории больных является применение питьевой минеральной воды (МВ) «Ключи» в виде орошений. Для повышения эффективности бальнеолечения было разработано и внедрено устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом (патент на полезную модель № 50413 от 20.01.2006).

Под воздействием лечения с использованием минеральной воды наблюдали изменения качественного и количественного состава микроорганизмов.

Произошла элиминация таких потенциально опасных представителей, как кишечные палочки, дрожжи, численность других достоверно снизилась в 2,5–4,5 раза. На фоне орошения полости рта МВ «Ключи» происходило не только уменьшение численности патогенных штаммов, но и снижался их вирулентный потенциал. Следует также отметить, что в процессе лечения существенно не изменяется рост резидентной микрофлоры.

Для определения цитологического состояния эпителия тканей пародонта зубов, ограничивающих дефект челюсти до и после курса комплексного лечения, проведено клинико-лабораторное, рандомизированное, краткосрочное исследование с группами сопоставимыми по полу и по возрасту.

Анализ показателей, полученных в группе сравнения (состоящей из пациентов с дефектами верхней челюсти и после остеопластических операций на нижней челюсти, регулярно выполняющих полоскания полости рта дистиллированной водой), показал, что происходило некоторое улучшение гигиенического состояния ротовой полости (вероятно за счет механического воздействия при проведении процедуры). Было зарегистрировано присутствие клеток разного типа: 5 тип – 55 %; 4 тип – 20 %; 3 тип – 20 %; 2 тип – 5 %. Микрофлора в большинстве препаратов была полиморфной; микроорганизмы имели вид мелких кокковых форм с адгезией их на поверхности эпителиоцитов, а также отдельно лежащие нити Candida (рис. 13, а). В этих же препаратах отмечалось присутствие клеток нейтрофильного ряда (до 15 в поле зрения).

В цитограммах, полученных у больных с дефектами челюстей после проведения курса лечения минеральной водой, наблюдали снижение процессов воспалительного характера (рис. 13, б).

а б Рис.13. Клетки эпителия слизистой пародонтальных карманов зубов, ограничивающих дефект челюсти а) у пациентов группы сравнения;

б) у пациентов основной группы: 1-клетка V типа; 2 – единично присутствующие кокки; 3 – разрушенные нейтрофилы.

Окраска по Романовскому; ув. 10Лейкоциты выявлялись единично (от 2–5 в поле зрения), клетки имели жизнеспособный вид. Признаков незавершенного фагоцитоза не отмечено.

Определенные морфологические признаки указывают на «здоровое» состояние эпителиальных клеток наружного слоя, способных обеспечивать защиту слизистой ротовой полости. Критериев дистрофических изменений клеток не установлено. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об имеющихся лечебно-профилактических свойствах и определенном санирующем эффекте минеральной воды «Ключи».

После проведенного комплексного лечения пациентов считали необходимым проанализировать показатели основных индексов, применяемых при стоматологическом обследовании. Анализ полученных данных, характеризующих степень интенсивности образования зубного налета в отдаленные сроки наблюдений, свидетельствует, что гигиеническое состояние полости рта у 71,4 % обследованных достоверно (р<0,05) улучшилось.

Результаты клинической оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дефектами верхней челюсти и после хирургического замещения дефектов нижней челюсти позволяют заключить, что у представленной категории больных в отдаленные сроки наблюдения возможно возникновение дисфункций височно-нижнечелюстного сочленения. В связи с вышеизложенным считали необходимым включение в программу комплексного лечения больных с дефектами челюстных костей мероприятий, направленных на нормализацию функции височно-нижнечелюстных суставов или на профилактику патологии. В плане лечения пациентов с высоким уровнем реактивной и личностной тревожности было предусмотрено назначение седативных средств. Учитывая, что 53 пациентам, перенесшим хирургические вмешательства по поводу опухолей, противопоказаны физиотерапевтические процедуры и воздействие активных бальнеологических факторов, им был назначен массаж и миогимнастика. Пятнадцати пациентам, у которых причинами образования дефектов челюстей явились травматические повреждения и заболевания воспалительно-некротического характера, дополнительно проводилась пелоидотерапия на околоушно-жевательную область с использованием грязи Суксунского пруда. После проведенного комплексного лечения все пациенты, ранее предъявлявшие жалобы со стороны ВНЧС, отметили улучшение состояния. При объективном обследовании также выявлено уменьшение или исчезновение симптомов патологии. Причем более выраженный эффект лечения наблюдался у пациентов, которым терапия проведена в полном объеме (с проведением миогимнастики, массажа и грязелечения). Таким образом, следует отметить, что для профилактики и лечения дисфункций височнонижнечелюстных суставов у больных с дефектами челюстей, причиной образования которых явились травматические повреждения и заболевания воспалительно-некротического характера, необходимо как проведение своевременного протезирования с применением рациональных ортопедических конструкций, так и назначение дополнительных лечебных мероприятий, в частности фармако- и пелоидотерапии, миогимнастики, массажа.

Для исследования функции мышц зубочелюстной системы до и после проведенного комплексного лечения была проведена интерференционная электромиография. Амплитудные показатели электромиограмм регистрировали у пациентов с ПДЧ на стороне резекции и на противоположной – «здоровой» стороне. Анализ амплитудных показателей электромиограмм свидетельствует, что как у пациентов с дефектами верхней челюсти, так и у больных после остеопластических операций на нижней челюсти электромиографическая картина, полученная до лечения, значительно изменена (табл. 4).

Показатели средней максимальной амплитуды собственно жевательных мышц во время функции со стороны резекции верхней челюсти составили 220,3±13,3 мкВ, а со стороны резекции нижней челюсти – 231,5±14,1 мкВ.

Та блица Амплитудные показатели электромиограмм собственно жевательных мышц до проведения комплексного лечения Средняя максимальная амплитуда собственно жевательных мышц (мкВ) в состоянии относиГруппа тельного физиологи- во время функции ческого покоя А В А В Пациенты с дефектом верхней 52,1±6,2 39,3±6,6 220,3±13,3 345,4±15,челюсти Пациенты после остеопластической 46±4,7 38,6±2,1 231,5±14,1 351,2±16,операции на нижней челюсти Показатель нормы Не более 25,0 387±Примечание: А – показатели, полученные со стороны резекции челюсти, В – показатели, полученные со «здоровой» стороны. Показатель нормы по данным Хватовой В.А. (1996). Различия между показателями у больных с дефектами верхней челюсти и после остеопластической операции на нижней челюсти по сравнению с показателями нормы достоверны р < 0,05.

Анализ временных показателей электромиограмм, полученных до проведения комплексного лечения (табл.5), указывает на значительное увеличение времени жевательного периода, увеличение времени биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя при существенном снижении коэффициента К (соотношения Такт. к Тпок.), что свидетельствует о функциональных изменениях зубочелюстной системы у пациентов с дефектами верхней челюсти и после остеопластических операций на нижней челюсти.

Та блица Временные показатели электромиограмм собственно жевательных мышц до проведения комплексного лечения Показатель Группа Т жев. (с) Такт. (Ас) Тпок. (Пс) К Пациенты с дефектом 28,2±3,1 0,464±0,12 0,849±0,11 0,550±0,верхней челюсти Пациенты после остеопла- 27,1±2,8 0,421±0,08 0,695±0,13 0,605±0,стической операции на нижней челюсти Показатель нормы* 14,0±0,2 0,300±0,03 0,320±0,02 0,Примечание: * – Показатель нормы по данным Хватовой В.А. (1996); р < 0,05, по сравнению с показателями нормы.

Величины средних амплитудных показателей электромиограмм собственно жевательных мышц в состоянии центральной или привычной окклюзии, зарегистрированные до ортопедического лечения, представлены на диаграмме (рис. 14).

мкВ 21показатели со стороны резекции челюсти 1показатели со «здоровой» стороны I группа II группа Рис. 14. Величина средних амплитудных показателей электромиограмм собственно жевательных мышц в состоянии центральной или привычной окклюзии, до лечения: I группа – пациенты с дефектом верхней челюсти, II группа – больные после остеопластической операции на нижней челюсти У всех обследованных амплитудные показатели электромиограмм отличались от нормативных показателей (по данным Хватовой В.А., 1996).

Анализ результатов электромиографического исследования, полученных через 9 месяцев после проведенного лечения свидетельствует (табл. 6), что амплитудные показатели собственно жевательной мышцы со стороны резекции верхней челюсти в состоянии относительного физиологического покоя находились в пределах 28,1±2,1 мкВ, а с противоположной стороны – на уровне 26,2±1,4 мкВ. Величина средней максимальной амплитуды собственно жевательных мышц со стороны резекции верхней челюсти во время функции составила 399,4±11,3 мкВ, а на «здоровой» стороне данный показатель находился в пределах 403,9±15,6 мкВ. У пациентов, перенесших остеопластические операции на нижней челюсти, средняя максимальная амплитуда собственно жевательных мышц на стороне резекции в состоянии относительного физиологического покоя составила 27,2±1,9 мкВ, а на противоположной стороне – 26,4±1,1 мкВ (табл.6). Амплитудные показатели исследуемых мышц со стороны резекции нижней челюсти, зарегистрированные во время функции, составили в среднем 393,6±12,2 мкВ, а на «здоровой» стороне – в среднем 404,2±13,7 мкВ.

Та блица Амплитудные показатели электромиограмм собственно жевательных мышц после проведенного лечения Средняя максимальная амплитуда собственно жевательных мышц (мкВ) в состоянии относительГруппа ного физиологического во время функции покоя А В А В Пациенты с дефектом верх- 28,1±2,1 26,2±1,4 399,4±11,3 403,9±15,ней челюсти Пациенты после остеопла- 27,2±1,9 26,4±1,1 393,6±12,2 404,2±13,стической операции на нижней челюсти Показатель нормы Не более 25,0 387±Примечание: А – показатели, полученные со стороны резекции челюсти, В – показатели, полученные со «здоровой» стороны. Показатель нормы по данным Хватовой В.А. (1996). Различия между показателями, полученными до (табл. 4) и после лечения, достоверны р < 0,05.

Средние амплитудные показатели электромиограмм собственно жевательных мышц в состоянии центральной или привычной окклюзии после ортопедического лечения представлены на диаграмме (рис. 15).

мкВ 22показатели со стороны 1резекции челюсти показатели со 1«здоровой» стороны I группа II группа Рис. 15. Величина средних амплитудных показателей электромиограмм собственно жевательных мышц в состоянии центральной или привычной окклюзии, после лечения: I группа – пациенты с дефектом верхней челюсти, II группа – больные после остеопластической операции на нижней челюсти После проведенного комплексного лечения биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц в состоянии относительного физиологического покоя снижается, приближаясь к норме, особенно ярко эти изменения выражены при анализе показателей, полученных со стороны резекции – как на верхней, так и на нижней челюсти. Временные показатели электромиограмм, полученных после ортопедического лечения, представлены в табл. 7.

Та блица Временные показатели электромиограмм собственно жевательных мышц после проведенного комплексного лечения Группа Т жев. (с) Такт. (Ас) Тпок. (Пс) К Пациенты с дефектом 17,2±1,9* 0,438±0,08 0,469±0,09* 0,935±0,008* верхней челюсти Пациенты после остео- 16,4±1,6* 0,401±0,01 0,429±0,07* 0,930±0,033* пластической операции на нижней челюсти Показатель нормы 14,0±0,2 0,300±0,03 0,320±0,02 0,Примечание: Показатель нормы по данным Хватовой В.А. (1996), р < 0,05, по сравнению с показателями нормы; р* < 0,05, различия между показателями, полученными до (табл. 5) и после лечения достоверны Через 9 месяцев после проведенного комплексного лечения время жевания как у пациентов с дефектами верхней челюсти, так и у больных, перенесших остеопластические операции на нижней челюсти, достоверно приблизилось к норме. Значительно уменьшилось время биоэлектрической активности и время биоэлектрического покоя жевательных мышц, при этом показатель коэффициента К близок к нормальному. Таким образом, представленные результаты электромиографического исследования позволяют заключить, что у пациентов с дефектами челюстей возникают серьезные функциональные изменения зубочелюстной системы, проявляющиеся в виде значительного отклонения амплитудных и временных показателей электромиограмм собственно жевательных мышц как на стороне резекции, так и на «здоровой» стороне. После проведенного комплексного лечения отмечено достоверное приближение уровня всех изучаемых показателей к норме. Указанный факт подтверждает эффективность разработанных и примененных методов лечения пациентов с дефектами верхней челюсти и после остеопластических операций на нижней челюсти.

В соответствии с поставленными задачами были исследованы показатели гемодинамики пародонта в области зубов, ограничивающих дефект челюсти.

Зарегистрированные при реопародонтографии амплитудно-временные показатели указывают на явления вазодилатации сосудов пародонта (табл. 8). Полученные данные характеризуют наличие застойных явлений в микроциркуляторном русле пародонта, нарушений кровоснабжения и функциональной перегрузки тканей пародонта зубов, ограничивающих дефект челюсти.

Та блица Значения реографических показателей пародонта зубов, ограничивающих дефект челюсти Реографические показатели пародонта опорных зубов Показатель Норма до проведения через 9 месяцев комплексного лечения после лечения ИПС, % 70–80 % 58,08±2,13 (р<0,05) 66,05±6,11(р*<0,05) ИЭ, % 80–90 % 114,52±3,37 (р<0,05) 92,04±8,35 (р*<0,05) РИ, Ом 0,05 0,030±0,004 (р<0,05) 0,045±0,006 (р*<0,05) Примечание: показатели нормы по данным Логиновой Н.К. (1994), р –достоверность различий рассчитана по отношению к показателям нормы; р* – достоверность различий рассчитана по отношению к показателям, полученным до лечения Анализ результатов реографического исследования, полученных через 9 месяцев после проведенного комплексного лечения (табл. 8), позволяет констатировать факт достоверного изменения значения реографического индекса до 0,045±0,006 Ом и показателей индекса эластичности до 92,04±8,35 %. Отмечено достоверное увеличение уровня индекса периферического сопротивления до величин, находящихся в пределах 66,05±6,11 %.

Таким образом, следует отметить, что после проведения комплексного лечения наблюдаются признаки нормализации тонуса регионарных сосудов пародонта относительно исходной вазодилатации, что позволяет охарактеризовать разработанные комплексные лечебные и реабилитационные мероприятия как достаточно эффективные.

Проведенный в отдаленные сроки наблюдения анализ оценки эффективности оказания специализированной помощи больным с ПДЧ свидетельствует, что у 80,95 % пациентов отмечен хороший результат комплексного лечения, а у 19,05 %– удовлетворительный.

Полученные данные отражают высокую функциональную ценность разработанных зубочелюстных протезов с разнотолщинными титановыми каркасами и зубочелюстных конструкций с магнитными фиксаторами, что позволяет рекомендовать их к применению в широкой стоматологической практике. Одним из немаловажных преимуществ использования предлагаемых конструкций является их прочность, долговечность и возможность повторного использования титановых каркасов при последующем протезировании, что способствует уменьшению времени адаптационного периода.

Происходит нормализация акта жевания, сокращается время жевательного периода за счет хорошей фиксации протезов. Отмечается улучшение внешнего вида и психоэмоционального статуса пациентов.

Таким образом, в результате проведенных исследований разработана программа комплексного лечения и реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти и после остеопластических операций на нижней челюсти, которая включает в себя мероприятия, направленные на санацию полости рта и повышение уровня гигиены; рациональное ортопедическое лечение с применением различных конструкций зубных и зубочелюстных протезов (комбинированных титанокомпозитных вкладок с компенсатором, разнотолщинных цельнолитых мостовидных протезов, зубочелюстных протезов с разнотолщинными титановыми каркасами и полым обтуратором на верхнюю челюсть и зубочелюстных протезов с разнотолщинными титановыми каркасами или конструкций с магнитными фиксирующими устройствами на нижнюю челюсть). Комплексная программа включает также восстановительное лечение с применением бальнеологических факторов курорта «Ключи» – минеральной воды для нормализации микробиоценоза и регенерационного потенциала слизистой оболочки полости рта и пародонта и «Суксунского пелоида» для лечения и профилактики патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Установлено, что комплексный подход к решению проблемы лечения и реабилитации больных с дефектами верхней и нижней челюсти способствует повышению эффективности оказания стоматологической помощи, восстановлению жизненно важных функций организма, сокращению сроков социальной реабилитации.

ВЫВОДЫ 1. Структурно-функциональные и эстетические нарушения челюстнолицевой области, возникающие у больных с приобретенными дефектами челюстей, развиваются на фоне значительных отклонений в состоянии стоматологического здоровья: индекса КПУ у пациентов с дефектами верхней челюсти – 19,8±1,6, у пациентов, перенесших костно-пластические операции на нижней челюсти – 18,9±1,5; высокой распространенности патологии пародонта и височно-нижнечелюстного сустава (соответственно у 95,6 % и 23,5 % обследованных); высокой нуждаемостью в лечении заболеваний пародонта (индекс CPITN у пациентов с дефектами верхней челюсти – 1,83±0,9, и перенесших остеопластические операции на нижней челюсти – 1,91±0,8); высокой нуждаемости в ортопедическом лечении по поводу дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов (соответственно у 70,6 % и 57,4 % пациентов), удовлетворительного уровня стоматологической помощи (индекс УСП 54,3 %);

2. Результаты доклинических испытаний новых, выполненных из биологически инертных материалов, с применением нанотехнологий имплантационных систем для замещения дефектов челюстей, – комбинированного углеродно-титанового зубочелюстного имплантата для несъемного протезирования и углеродного имплантата с ферромагнетиком для магнитной фиксации съемных зубочелюстных протезов – свидетельствуют о достоверно высоких показателях прочности сцепления на разрыв элементов имплантационных систем, составляющих для комбинированного углеродно-титанового зубочелюстного имплантата – 7,6±0,08 МПа, а для углеродного имплантата с ферромагнетиком – 7,2±0,09 МПа, что достоверно превышает прочность используемого в основе этих систем углеродного материала (соответственно на 8, 6 % и 2,9 %). Установлены закономерности остеоинтеграции на границе углероднокостного блока, проявляющиеся в активном замещении углеродного материала пластинчатой костной тканью.

3. Разработанные на основании теоретических расчетов, экспериментальных и клинических исследований рациональные ортопедические конструкции для замещения дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов и челюстей – комбинированные титанокомпозитные вкладки с компенсатором, цельнолитые разнотолщинные мостовидные протезы из сплава титана ВТ5Л, зубочелюстные протезы с разнотолщинными титановыми базисами и зубочелюстные протезы с оптимизированными магнитными фиксаторами – позволяют повысить результативность ортопедического лечения пациентов с дефектами верхней челюсти и после остеопластических операций на нижней челюсти. Эффективность протетического лечения в отдаленные сроки наблюдений подтверждена стабильно высокими показателями силы фиксации зубочелюстных протезов: с магнитными устройствами – 162,5±11,4 г, с кламмерной фиксацией на верхней челюсти – 189,2±9,3 г, с кламмерной фиксацией на нижней челюсти – 192,0±10,5 г, с замковыми элементами на верхней челюсти – 190,6±11,2 г, с замковыми элементами на нижней челюсти – 196,4±12,3 г. Усовершенствованная технология изготовления зубных и зубочелюстных протезов, предусматривающая использование методов литья, лазерной сварки и ионно-плазменного напыления повышает прочность, долговечность и функциональную ценность новых конструкций.

4. Математически обоснованы преимущества использования разнотолщинных титановых каркасов зубочелюстных протезов, проявляющиеся снижением функциональных нагрузок на подлежащий трансплантат или имплантат нижней челюсти и слизистую оболочку протезного ложа в области дефекта верхней челюсти (соответственно до 13 % и 15 %).

5. Методом физического моделирования определены оптимальные параметры двух оригинальных магнитных устройств зубочелюстных протезов:

с ферромагнетиком, зафиксированном в углеродном имплантате, и ферромагнитным элементом в виде штифтовой вкладки. Рациональный объем магнитного элемента составил, соответственно для 1-й системы – 98 мм3, для 2-й системы – 150 мм3. Получена универсальная аналитическая зависимость силы взаимодействия самарий-кобальтового магнита с ферромагнетиком, инклинированным в углеродный имплантат, позволяющая применительно к каждой конкретной клинической ситуации определить количество магнитных элементов на единицу протяженности дефекта нижней челюсти.

6. На этапах реабилитации больных с приобретенными дефектами челюстей под воздействием бальнеотерапии наблюдается достоверное снижение как общей микробной обсемененности слизистой оболочки полости рта и пародонтальных карманов (с полной элиминацией грибов рода Candida), так и вирулентности микроорганизмов; достоверно улучшается процесс регенерации эпителия и стабилизируется гемодинамика тканей пародонта зубов, ограничивающих дефект челюсти (увеличение реографического индекса до 0,045±0, 006 Ом и индекса периферического сопротивления до 66,05±6,11 %, уменьшение показателя индекса эластичности до 92,04±8,35 %).

7. Результаты клинико-функциональных исследований в отдаленные сроки наблюдений свидетельствуют об эффективности разработанной программы комплексного лечения пациентов с дефектами челюстей. Использование новых лечебных методов позволяет достичь стабильно высоких показателей жевательной эффективности (в отдаленные сроки наблюдений жевательная эффективность протезов на верхнюю челюсть составила 58,6±0,8 %, а на нижнюю – 59,8±0,9 %), уменьшает время жевательного периода, улуч шает биоэлектрическую функцию собственно-жевательных мышц (амплитудные показатели на стороне резекции верхней челюсти во время функции достоверно увеличились, в среднем, на 81,3 %, а на стороне резекции нижней челюсти, – в среднем, на 70,0 %), нормализует состояние височнонижнечелюстных суставов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для обеспечения высокой эффективности лечения пациентов с приобретенными дефектами челюстей необходимо проведение комплексного планирования хирургических, терапевтических, ортопедических и реабилитационных мероприятий с учетом системного подхода в оказании стоматологической помощи.

2. С целью оптимального распределения жевательной нагрузки и щадящего воздействия на область резекции и пластики необходимо использовать разработанные титановые разнотолщинные зубочелюстные протезы.

3. Для улучшения качества фиксации базисной и эластической пластмассы на обтурирующей пластине разнотолщинного зубочелюстного протеза на верхнюю челюсть рационально нанесение на металлическую часть конструкции титанового покрытия толщиной 2–3 мкм методом ионноплазменного напыления.

4. Незначительные дефекты литья титановых зубочелюстных протезов целесообразно устранять методом лазерной сварки с использованием порошка титана размером менее 40 мкм.

5. Для обеспечения биологической инертности и долговечности магнитных фиксирующих устройств рационально нанесение на их элементы ионноплазменного напыления из сплава титана ВТ1-00 толщиной 5–6 мкм.

6. Для повышения качества лечения пациентов с дефектами челюстей в комплекс лечебных мероприятий следует включать комплекс гигиенических мероприятий, направленных на профилактику основных стоматологических заболеваний, рациональное ортопедическое лечение, восстановительную терапию с применением орошений полости рта минеральной водой курорта «Ключи» и аппликаций на область височно-нижнечелюстного сустава «Суксунского пелоида».

7. С целью увеличения длительности ремиссии и профилактики заболеваний пародонта рекомендуется назначение курсов поддерживающей бальнеотерапии не реже 1 раза в год при легкой степени тяжести пародонтита и 2 раза в год – при средней и среднетяжелой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В изданиях, входящих в перечень ВАК 1. Асташина Н.Б. Реставрация премоляров и моляров титановыми штифтовыми вкладками с композитным покрытием / Н.Б. Асташина, Г.И. Рогожников, С.В. Казаков // Стоматология. – 1999. – № 3. – С.42.

2. Асташина Н.Б. Биомеханические аспекты проектирования оптимального мостовидного протеза при частичном вторичном отсутствии зубов / Г.И. Рогожников, В.А. Вершинин, В.Ю. Кирюхин, Н.Б. Асташина // Пермский медицинский журнал. – 2006. – № 4. С. 90 – 94.

3. Использование современных конструкционных материалов при хирургическом и ортопедическом лечении больных с дефектами челюстных костей / Ф.И. Кислых, Г.И. Рогожников, Л.М.Оленев, Н.Б. Асташина, С.И. Рапекта //Вестник Российской академии естественных наук. – М., 2007. – №3. – С.37–41.

4. Устройство для орошения полости рта с гидромассажным эффектом. / Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина, М.В.Мартюшева, О.А. Шулятникова, В.Д. Гордеева // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели», 2006. – №2. – С. 2078.

5. Коррекция нарушений микроэкологии и профилактика дисбиоза полости рта у пациентов с дефектами челюстей с использованием минеральной воды курорта «Ключи» / Г.И. Рогожников, Э.С. Горовиц, Т.И. Карпунина, Н.Б. Асташина // Уральский медицинский журнал. – 2008. – №10. – С.105–109.

6. Асташина Н.Б. Перспективы комплексного подхода при лечении пациентов с дефектами челюстных костей / Н.Б. Асташина // Уральский медицинский журнал. – 2009. – №5. – С.5–8.

7. Асташина Н.Б. Микробиологический мониторинг состояния полости рта в оценке эффективности бальнеотерапии у пациентов с дефектами челюстей / Т.И. Карпунина, Э.С. Горовиц, Н.Б. Асташина, В.А. Четвертных, Г.И. Рогожников // Пермский медицинский журнал. – 2009. – №4. – С.80–85.

8. Асташина Н.Б. Обоснование применения биоинертных материалов при лечении больных с дефектами челюстей / Г.И. Рогожников, Ф.И. Кислых, Н.Б. Асташина, С.И. Рапекта // Уральский медицинский журнал. – 2009. – №5. – С.64–69.

9. Асташина Н.Б. Эффективность комплексного лечения пациентов с дефектами челюстей / Н.Б. Асташина // Пермский медицинский журнал. – 2009. – №5. – С.52–56.

В периодической печати, материалах конференций и иных изданиях 10. Application of biomechanical modeling to optimize constructions of dental crowns, prostheses and implants / G.I.Rogozhnikov, Y.I. Nyashin, E.V. Suvorina, N.B. Astashina et al. // Российский журнал биомеханики. – 2000. – Т. 4. – № 1. – С. 21–24.

11. Асташина Н.Б. Изменение функциональных напряжений в коронке зуба, восстановленного литой титановой вкладкой / Н.Б. Асташина, Г.И. Рогожников // Вопросы эндодонтии: Материалы Всероссийского конгресса стоматология XXI века. – Пермь, 2002. – С.168–172.

12. Асташина Н.Б. Реставрация твёрдых тканей зубов вкладками / Г.И. Рогожников, В.А. Логинов, А.С. Щербаков, Н.Б. Асташина. – М.: Медицинская книга, 2002. – 151с.

13. Асташина Н.Б. Обоснование конструкционных особенностей внутрикорневых магнитных фиксаторов зубочелюстных протезов / Г.И. Рогожников, С.В. Казаков, Н.Б. Асташина // Клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования: сб. науч. тр.– Пермь, 2003. – С.167–168.

14. Асташина Н.Б. Зубочелюстные протезы с магнитной системой фиксации / С.В.Казаков, Н.Б. Асташина // Актуальные вопросы курортологии:

сб. науч. тр. – Пермь, 2004. – С. 246–248.

15. Асташина Н.Б. Магнитные фиксаторы съемных зубных протезов /Г.И. Рогожников, М.Д. Кацнельсон, Н.Б. Асташина, С.В. Казаков. – М.: Медицинская книга, 2004. – 136 с.

16. Асташина Н.Б. Сплавы титана в челюстно-лицевой ортопедии / Г.И. Рогожников, В.П. Кошкин, Н.Б. Асташина // Перспективы дентальной имплантологии: сб. науч. тр. – М., 2004. – С.119.

17. Хирургическое и ортопедическое лечение пациентов с дефектами челюстей: учебно-методическое пособие / Ф.И.Кислых, Г.И. Рогожников, М.Д. Кацнельсон, Н.Б. Асташина. – Пермь, 2004. – 151с.

18. Асташина Н.Б. Схема истории болезни и обследования больного в клинике ортопедической стоматологии: методические рекомендации / Н.Б. Асташина. – Пермь, 2005. – 21с.

19. Асташина Н.Б. Магнитная система фиксации зубочелюстных протезов /Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина, С.В. Казаков // Материалы 14 Всероссийской научно-практической конференции и труды X съезда стоматологической ассоциации России. – Пермь, 2005. – С. 145–146.

20. Асташина Н.Б. Особенности профессиональной гигиены полости рта у пациентов, пользующихся зубочелюстными протезами с магнитными фиксаторами /Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина, С.В. Казаков // Клиническая пародонтология: материалы V Всероссийского конгресса. – Пермь, 2005. – С.199–201.

21. Асташина Н.Б. Современные технологии и конструкционные материалы в челюстно-лицевой ортопедии: методические рекомендации / Н.Б. Асташина. – Пермь, 2005. – 36с.

22. Асташина Н.Б. Обоснование применения зубочелюстных протезов с магнитными фиксаторами при ортопедическом лечении больных с дефектами челюстей / Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина, С.В. Казаков // Труды XI съезда стоматологической ассоциации России и XIII съезда стоматологов России. – М., 2006. – С.307–309.

23. Асташина Н.Б. Особенности ортопедического лечения больных с дефектами верхней челюсти и после остеопластических операций на нижней челюсти / Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера. Т. II. Клинические науки. – Пермь, 2006. – С. 234–235.

24. Асташина Н.Б. Углеродные и комбинированные имплантаты нового поколения для пластики дефектов челюстей / Ф.И. Кислых, Г.И. Рогожников, В.Н.Анциферов, Н.Б. Асташина // V ярмарка бизнес-ангелов и инноваторов «Российским инновациям – Российский капитал»: офиц. каталог. – Пермь, 2007. – С. 211.

25. Асташина Н.Б. Зубочелюстной имплантат / В.Н. Анциферов, Ф.И.Кислых, Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина // V ярмарка бизнес-ангелов и инноваторов «Российским инновациям – Российский капитал»: офиц. каталог. Ч. II. – Пермь, 2007. – С. 32–33.

26. Асташина Н.Б. Использование углеродных и комбинированных углеродно-титановых имплантатов для замещения дефектов нижней челюсти / В.Н. Анциферов, Ф.И. Кислых, Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина // V ярмарка бизнес-ангелов и инноваторов «Российским инновациям – Российский капитал»: информационный буклет. – Пермь, 2007. – 6с.

27. Асташина Н.Б. Особенности ортопедического лечения больных при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта / Н.Б. Асташина. – Пермь, 2007. – 26с.

28. Асташина Н.Б. Лечение больных с дефектами челюстных костей / Ф.И. Кислых, Г.И. Рогожников, М.Д. Кацнельсон, Н.Б. Асташина. – М.: Медицинская книга, 2007. – 196с.

29. Асташина Н.Б. Оценка эффективности ортопедического лечения больных с дефектами челюстей / Н.Б. Асташина // Материалы научной сессии Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. – 2007. – С.73–74.

30. Особенности комплексного лечения больных с дефектами челюстных костей / Ф.И. Кислых, Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина, С.И. Рапекта // Стоматология Большого Урала: матер. VI Всеросс. конгресса. – Пермь, 2007. – С.51–56.

31. Пелоидтерапия в комплексной реабилитации больных с дефектами челюстных костей / Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина, В.Д. Гордеева, Ю.И. Убирия // Материалы научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак.

Е.А. Вагнера Росздрава. – Пермь.– 2007. – С.89–90.

32. Асташина Н.Б. Особенности ортопедического лечения больных с дефектами верхней челюсти / Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина // Образование, наука и практика в стоматологии: сб. трудов IV Всероссийской научнопрактической конференции – М., 2007. – С. 156–157.

33. Сплавы титана в ортопедической стоматологии: учебное пособие / Г.И. Рогожников, В.А.Четвертных, М.Д. Кацнельсон, Н.Б. Асташина. – М.:

Медицинская книга, 2007. – 185с.

34. Асташина Н.Б. Перспективы использования новых имплантационных систем при комплексном лечении больных с дефектами челюстных костей /Г.И. Рогожников, Ф.И. Кислых, Н.Б. Асташина // Панорама ортопедической стоматологии. – 2007. – №4. – С.36–39.

35. Асташина Н.Б. Применение сплавов биологически инертных материалов при ортопедическом лечении больных с дефектами челюстей / Н.Б. Асташина // Материалы научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак.

Е.А. Вагнера Росздрава. – Пермь, 2008. – С.156–158.

36. Асташина Н.Б. Оценка результатов ортопедического лечения больных с дефектами челюстей / Н.Б. Асташина, Р.Ю. Оголь // Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра: материалы международной стоматологической конференции. – Екатеринбург, 2008. – С. 107–108.

37. Конечно-элементный анализ способов восстановления клиновидного дефекта первого моляра человека / А.А.Киченко, В.Ю. Кирюхин, Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина // Российский журнал биомеханики. – 2008. – Т. 12. – №2 (40). – С. 80–97.

38. Комбинированные титано-композитные имплантаты нового поколения для пластики дефектов нижней челюсти / В.Н.Анциферов, А.А. Сметкин, Ф.И.Кислых, Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина и др. // Конструкции из композиционных материалов. – 2008. – №4. – С.33–38.

39. Асташина Н.Б. Рациональная конструкция магнитного фиксатора в съемном зубочелюстном протезе / В.Н. Анциферов, Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина, Г.Н. Вотинов // Российский журнал биомеханики. – 2008. – Т. 12. – № 3 (41). – С.88–96.

40. Асташина Н.Б. Профилактика дисбиоза полости рта у пациентов с дефектами верхней челюсти и после остеопластических операций на нижней челюсти с использованием минеральной воды курорта «Ключи» / Н.Б. Асташина // Актуальные проблемы современной курортологии. – Ключи– Пермь, 2009. – С.17–21.

41. Биологически инертные материалы для реставрации зубов / Г.И. Рогожников, А.Н. Ряховский, В.А.Четвертных, Н.Б. Асташина. – М.: Медицинская книга, 2009. – 175 с.

42. Методики укороченных курсов комплексного лечения больных на курорте «Ключи» Пермского края: пособие для врачей / Н.Б. Асташина и др.; под ред. Е.В. Владимирского, Е.В. Рыболовлева. – Ключи–Пермь, 2009. – 242 с.

43. Немедикаментозное лечение распространенных болезней человека / Т.Н. Фильцагина, Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина и др.; под ред. Е.В. Владимирского, Е.В. Рыболовлева. – Пермь: Книжный формат, 2009. – 227с.

44. Применение современных конструкционных материалов при комплексном лечении больных с дефектами челюстно-лицевой области / В.Н.Анциферов, Г.И. Рогожников, Ф.И. Кислых, Н.Б. Асташина и др.// Перспективные материалы. – 2009. – №3. – С.46–51.

45. Асташина Н.Б. Применение пелоидтерапии в программе реабилитации больных с дефектами челюстей / Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина, В.Д. Гордеева // Актуальные проблемы современной курортологии. – Ключи–Пермь, 2009. – С.200–202.

46. Использование бальнеологических ресурсов курорта и биоинертных материалов в ортопедической стоматологии / Г.И. Рогожников, В.А. Четвертных, М.Д. Кацнельсон, Н.Б. Асташина. – М.: Медицинская книга, 2009. – 180 с.

47. Astashina N.B. Implication of new implant systems for complex treatment of patients with maxillofacial defects / V.N. Antsiferov, G.I. Rogozhnikov, N.B. Astashina // The optimization of the composition, structure and properties of metals, oxides, composites, nano- and amorfous materials. – Jerusalem, 2009. – С.1–8.

Изобретения 1. Штифтово-культевая вкладка. Патент РФ на полезную модель № 58337; 27.11.2006 / А.Г. Рогожников, О.А. Шулятникова, Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина, В.Ю.Кирюхин, И.Г. Неменатов.

2. Зубочелюстной имплантат. Патент РФ на полезную модель № 67847;

16.04.2007 / В.Н. Анциферов, Г.И. Рогожников, Ф.И. Кислых, Н.Б. Асташина, С.И. Рапекта, А.А. Сметкин, С.В. Казаков.

3. Вкладка. Патент РФ на полезную модель № 67846; 10.11.2007 / И.Г. Неменатов, Г.И. Рогожников, О.А. Шулятникова, Н.Б. Асташина.

4. Устройство для магнитной фиксации съемного зубного протеза. Патент РФ на полезную модель № 74064; 20.06.2008 / В.Н. Анциферов, Г.И. Рогожников, Ф.И. Кислых, Н.Б. Асташина, С.И. Рапекта, А.А. Сметкин, С.В. Казаков, Г.Н. Вотинов, А.И. Цаплин.

Асташина Наталия Борисовна КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Подписано в печать 17.11.2009. Формат 6090/16.

Набор компьютерный. Усл. печ. л. 2.

Тираж 100 экз. Заказ № 855/2009.

Отпечатано в типографии «Пресстайм» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.