WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

Диссертационный совет Д 208.072.03 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Кудыкина Максима Николаевича.

Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор Михаил Шалвович Цициашвили

На правах рукописи

Кудыкин

Максим Николаевич

комплексное лечение больных

с  хронической венозной недостаточностью

14.00.27 - хирургия

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2009 г.

Работа выполнена в Институте

Федеральной службы безопасности Российской Федерации

(г. Нижний Новгород)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Измайлов Сергей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Богачев

Вадим Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор

Кунгурцев

Вадим Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Овчинников

Вадим Александрович

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится «___» __________________ 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан «___» __________________ 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета 

доктор медицинских наук, профессор  Цициашвили

  Михаил Шалвович

Список сокращений

ХВН – хроническая венозная недостаточность

ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей

ПТФС – посттромбофлебитический синдром

ТЯВЭ – трофическая язва венозной этиологии

ХАН – хроническая артериальная недостаточность

УЗДАС – ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

БПВ – большая подкожная вена

МПВ – малая подкожная вена

ЛДФ – лазерная доплеровская флоурография

МЦР – микроциркуляторное русло

ИМ – индекс микроциркуляции

СЗР – скорость заживления раны

НПВ – нижняя полая вена

ВПВ – верхняя полая вена

АЛТ – аланин аминотрансфераза

АСТ – аспартат аминотрансфераза

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

РБТ – реакция бласттрансформации лимфоцитов

ППК – перемежающаяся пневмокомпрессия

Актуальность проблемы. В настоящее время принято рассматривать ХВН, как относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях (Богданец Л.И., Богачев В.Ю., 1998; Савельев В.С. и соавт., 2001, 2002; Кириенко А.И. и соавт., 2004, 2005, 2007). Такие симптомы, как варикозная трансформация подкожных вен и трофические нарушения кожи, являются частыми, но не обязательными признаками данной патологии (Савельев В.С. и соавт., 2001). Эпидемиологические исследования показали, что ХВН имеет место у 20–25% женщин и 10–15% мужчин в мире, а всего различные хронические заболевания вен наблюдаются у 68% женщин и 57% мужчин (Кириенко А.И. и соавт., 1998; Савельев В.С. и соавт., 2005, 2007, 2008; Ruckley С.V., 1997). Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного застоя (Cossio J., 1995). ХВН нижних конечностей при отсутствии адекватного лечения и мер профилактики неуклонно прогрессирует и может быть осложнена развитием трофических дефектов кожи голени. Они встречаются у 1-2% лиц трудоспособного возраста и у 4-5% пожилых людей (Романовский А.В., 1998; Савельев В.С., 1999, 2001; Хохлов А.М., 2002; Ruckley C.V.,1986; Levy E.P., 2000; Овчинников В.А., 2007, 2008). По статистике из 35-50 миллионов россиян, страдающих ХВН, у 15% имеются язвенные формы (Аюпов А.М. и соавт., 2004; Лазаренко и соавт., 2005; Лосев Р.З. и соавт., 2005; Шуликовская И.В. и соавт., 2005).

Совершенствование способов лечения ХВН нижних конечностей и методов оценки их эффективности продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной флебологии и хирургии. Это обусловлено, с одной стороны, неуклонным ростом числа больных с данной патологией, а с другой, не вполне удовлетворительными результатами лечения (Cossio J.A., 1996; Савельев B.C., 1996, 2001). Традиционно хирургическое вмешательство является основным способом лечения ХВН (Савельев B.C., 1996; Швальб П.Г., 1997). Это положение остается в силе в течение многих лет для тех форм заболевания, которые протекают с рефлюксом крови из глубокой венозной системы в поверхностную и выраженным варикозным синдромом. Улучшение результатов лечения ХВН возможно, во-первых, при изменении общепринятой доминирующей хирургической концепции, во-вторых, при внедрении принципиально новых протоколов и алгоритмов терапии. На сегодняшний день повышаются требования, предъявляемые к оперативному лечению, а именно снижение травматичности и улучшение косметического результата. Это привело к появлению техники минифлебэктомии, криофлебэктомии и различных вариантов флебосклерозирования, лазерных и высокоэнергетических технологий, а также видеоэндохирургии при декомпенсированных формах болезни (Кунгурцев В.В. и соавт., 2001, 2006; Золотухин И.А., 1997, 2008; Богачев В.Ю., 1999; Navarro L., 2001; Sadick N., 2001). По данным современной  литературы прослеживается четкая тенденция в снижении объема хирургической агрессии. Все большее значение в лечении ХВН придается консервативному лечению - фармакотерапии и компрессионному лечению. Показания к применению этих методов достаточно широки – от флебопатий до наиболее тяжелых форм ХВН с трофическими язвами. Консервативная терапия направлена на устранение симптомов заболевания, предотвращение рецидивов и осложнений, а также профилактику в группах риска и сохранение трудоспособности.

За последние 20 лет флебология как наука достигла значительных успехов в диагностике и хирургическом лечении венозной патологии, однако проблема лечения ХВН в полной мере не разрешена. До сих пор результаты лечения ХВН оставляют желать лучшего, в связи с большой частотой рецидивов и инвалидизации больных (Савельев В.С., 2008). Существующие средства лечения и профилактики данной патологии остаются несовершенными, не определены полные возможности фармакотерапии и компрессионного лечения, малоизученны механизмы изменения в микроциркуляторном русле при различных вариантах ХВН. Используемые для выполнения оперативного вмешательства технические средства и приемы отличаются высокой травматичностью. Косметический и функциональный эффект от традиционного оперативного вмешательства нельзя признать удовлетворительным. До конца не определены тактические аспекты в лечении ТЯВЭ. Не решенным является вопрос организации специализированной флебологической помощи в условиях негосударственных лечебно-профилактических учреждений, занимающих все более значимое место в оказании медицинской помощи населению. Не установлено значение и влияние ХВН при других заболеваниях нижних конечностей, в частности при облитерирующем атеросклерозе и связанной с ней хронической артериальной ишемией. Отсутствует четкая обоснованная концепция комплексного подхода к лечению этой патологии. Проводимые попытки воздействовать на отдельные проявления заболевания – отек, трофические язвы, варикозные вены – обречены на неудачу, и  именно поэтому, только комплексный подход, рациональное и своевременное обоснованное использование всех возможных средств лечения, позволяет провести адекватную коррекцию ХВН, что и послужило предметом наших исследований.

Цель исследования: Разработать и внедрить комплексную систему лечения ХВН путем оптимизации лечебно-профилактических мероприятий, совершенствования лечебной тактики, медицинского инструментария и фармакотерапевтических средств лечения этой патологии.

В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие задачи:

  1. Провести анализ и дать оценку результатов лечения ХВН с использованием традиционных подходов и средств лечения.
  2. Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм по ведению пациентов с ХВН, комплексный универсальный протокол лечения ТЯВЭ и внедрить их в клиническую практику.
  3. Создать новые лекарственные композиции, обладающие поливалентным фармакологическим действием. Изучить эффективность новых средств в коррекции нарушений венозной гемодинамики у пациентов с ХВН. Повысить терапевтическую эффективность имеющихся средств лечения ТЯВЭ и разработать новые. Оценить их клиническую эффективность и внедрить в практику.
  4. Разработать техническое обеспечение выполнения хирургического пособия у пациентов с ХВН. Внедрить в клиническую практику разработанные средства и оценить их клиническую эффективность
  5. В условиях эксперимента апробировать предлагаемые средства лечения.
  6. Изучить изменения биохимических и иммунных показателей плазмы крови у пациентов с ХВН в различные периоды существования этого патологического состояния и на основании анализа происходящих изменений разработать способ прогнозирования течения ХВН и оценки эффективности проведенного лечения.
  7. Определить значение хронического нарушения венозного возврата в патогенезе ХАН при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и разработать патогенетически обоснованный способ ее коррекции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
  1. ХВН является самостоятельной нозологической единицей, что определяет подходы к лечению этого патологического состояния.
  2. Адекватная коррекция хронической венозной недостаточности может быть достигнута только при рациональном сочетании хирургического вмешательства, компрессионного лечения и фармакотерапии.
  3. Показанием для оперативного вмешательства при хронической венозной недостаточности является коррекция извращенного венозного кровотока, активная хирургическая профилактика тромбоэмболических осложнений, устранение варикозного синдрома.
  4. Усовершенствованные и предложенные новые оперативно-инструментальные технологии, позволяют упростить хирургическое пособие, избежать излишней травматизации тканей.
  5. Применение в клинике разработанного комплексного подхода приводит к снижению частоты послеоперационных раневых осложнений, рецидивов заболевания и тем самым улучшает результаты лечения больных с ХВН.
  6. Новые топические фармакологические средства и лекарственные композиции на основе ксимедона и его производных достоверно повышают эффективность лечения ХВН.
  7. Производные кверцитина являются эффективным средством комплексной терапии ХВН в стадии  трофических расстройств и могут быть использованы в клинической практике.
  8. Разработанный протокол комплексного лечения ТЯВЭ  позволяет существенно сократить сроки заживления язвенного дефекта.
  9. Нарушения венозного возврата имеют существенное значение в патогенезе хронической ишемии нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий, что должно быть учтено в подборе лечебной тактики у этого контингента больных.
  10. Разработанный способ лечения ХАН, осуществляемый с учетом новых данных о ее патогенезе, позволяет уменьшить выраженность хронической артериальной ишемии конечности.

Научная новизна. Проведен комплексный всесторонний анализ традиционных приемов и принципов лечения ХВН.

Созданы новые топические фармакологические средства и лекарственные композиции на основе ксимедона и его производных (патент РФ на полезную модель №58353; патенты РФ на изобретения №234322; №231443). Проведено их изучение в клинике и эксперименте и дана оценка эффективности в комплексном лечении различных проявлений ХВН.

Впервые изучены клинические эффекты применения производных кверцитина у пациентов с различными проявлениями хронического нарушения венозного возврата и дана оценка их эффективности в комплексном лечении тяжелых форм хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств.

Предложен новый универсальный комплексный протокол лечения трофических язв венозной этиологии.

Предложены и внедрены в клиническую практику новые и усовершенствованные хирургические инструменты, устройства и приспособления (патенты РФ на изобретения: №2233130; №2238685; № 2264794; № 2289332; №2283624; патенты РФ на полезные модели № 58353 и №67428). Выявлены их преимущества, недостатки и разработаны пути дальнейшего совершенствования.

Впервые проведен комплексный анализ изменений биохимических и иммунных показателей плазмы крови позволивший выработать прогностические критерии течения хронической венозной недостаточности  и эффективности ее лечения.

Разработан принципиально новый способ лечения хронической артериальной недостаточности учитывающий значение нарушений венозного возврата (положительное решение о выдаче патента  РФ по заявке на изобретение №2007101561/14 от 16.01.2007 г.).

Практическая значимость. На основании анализа результатов лечения ХВН с использованием традиционных приемов и принципов выполнения оперативного пособия определены основные направления совершенствования техники и тактики лечения. Определены основные недостатки традиционного подхода и технического обеспечения лечения больных с ХВН. Применение в клинической практике нового комплексного подхода к лечению ХВН с использование специально разработанного инструментария, технических приемов и фармакологических средств позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения за счет достоверного снижения количества гнойно-воспалительных раневых осложнений, послеоперационных гематом, рецидивов заболевания, повышения косметического эффекта, уменьшения тяжести клинических проявлений ХВН. Изучение и апробация новых фармакологических средств лечения ХВН существенно расширяет арсенал и возможности комплексной терапии у данного контингента пациентов. Разработанный способ прогнозирования течения ХВН позволяет обоснованно проводить коррекцию лечебного воздействия. Применение нового способа лечения ХАН позволяет достоверно улучшить результаты терапии хронической ишемии конечности и повысить качество жизни этой категории больных.

Реализация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы монографии: «Технические аспекты хирургического лечения варикозной болезни» (2005 г.); «Комплексное лечение хронической венозной недостаточности» (2008 г.). Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений городских больниц № 12,13,40  г. Н.Новгорода, БСМП г. Дзержинска. Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России; студентами, врачами курсантами циклов тематического и общего усовершенствования по хирургии, сердечно-сосудистой хирургии и флебологии, врачами интернами и клиническими ординаторами проходящих обучение в НижГМА.

Апробация работы. Положения диссертации доложены на 13-ой (XVII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. 8-12 сентября 2002 г. «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (г. Ярославль); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.; VI Конференции Ассоциации флебологов России, Москва, 23-25 мая 2006 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит», г. Барнаул, 30,31 мая 2007 г; II съезде амбулаторных хирургов Российской  Федерации, 20-21 ноября 2007 г. (г. Санкт-Петербург); научно-практической конференции  «Проблемы хирургии в современной России» 14-15 декабря 2007 г. (г. Санкт-Петербург); III хирургическом конгрессе Научные исследования в реализации программы «ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ», 21-24 февраля 2008 года (г. Москва); 19-ой (XXIII) международной конференции «КАК УЛУЧШИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ» 16 – 18 июня 2008 г. (г. Краснодар); заседании хирургического общества г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области (г. Нижний Новгород, 2008, 2009); совместном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ России, общей, факультетской и госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, издано 2 монографии. Получено 9 патентов на изобретения и полезные модели.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 7 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы (355 отечественных и 144 зарубежных авторов), иллюстрирована 18 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Проведен анализ результатов обследования, лечения и наблюдения 1942 пациентов с ХВН за период 1997-2008 г.г. по материалам городских больниц №12,13,40 г. Н.Новгорода, №7,12 г. Казани и негосударственного лечебно-профилактического учреждения «Клиника Персона» г. Н.Новгород, больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска. В исследование включали  пациентов в возрасте от 20 до 85 лет с явлениями ХВН нижних конечностей (табл. 1).

Критерии исключения из исследования: беременность и период лактации; циркулярные трофические язвы; онкологические заболевания; нежелание или невозможность выполнения протокола исследования; токсикомания, наркомания, алкоголизм.

Среди обследованных больных было 624 (33 %) мужчин, женщин – 1318 (67%). Средний возраст составил (M±m) 48,4±3,3 года. Индивидуально назначался план обследования, включающий исследования крови и мочи, электрокардиограмму, флюорографию, по показаниям консультации специалистов.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту и полу

Возраст

в годах

Мужчин

Женщин

Всего

абс

%

абс

%

20-29

86

4,4

304

15,6

390

30-44

170

8,8

427

22

597

45-59

249

12,8

356

18,3

605

60-74

100

5,2

159

8,2

259

75-85

19

1

72

3,7

91

Итого

624

32,2

1318

67,8

1942

Всем пациентам, включенным в исследование в группы проспективного наблюдения выполнялось ультразвуковое исследование венозного кровотока нижних конечностей - УЗДАС. Исследование проводилось на сканерах «ALOKA 3500, 5500» (Япония), «ESAOTE MEGAS» (Италия) и «SONIX OP» (Канада); «Medison Aquix XQ» (Корея) с использованием мультичастотных электронных датчиков конвексного и линейного типов частотой от 3,5 до 12 МГц. При необходимости выполнялось ультразвуковое обследование артериального русла. Методы ультразвуковой визуализации использовались для навигации при пункции вен при проведении склеротерапии и эхоконтролируемой склерооблитерации магистральных венозных стволов. В раннем послеоперационном периоде проводилось исследование мягких тканей в проекции оперативного вмешательства.

При формировании диагноза использована классификация CEAP (Porter J.M., Moneta G.L., 1995), наиболее полно отражающая концепцию работы инаправлена на оптимизацию комплексного решения проблемы ХВН. У части пациентов при формулировании диагноза использована классификация ХВН, предложенная совещанием экспертов в Москве в 2000 г (Савельев В.С. и соавт., 2001).

Все пациенты распределены на группы сравнения в зависимости от проведенного лечения, объема диагностического обследования, тяжести и выраженности ХВН.

Первую группу составили больные, которым проводилось лечение с использованием традиционных технических приемов и хирургического инструментария в условиях стационара и результаты лечения которых, оценивались ретроспективно (N=1184). Время пребывания в стационаре колебалось от 7 суток до 28 дней и в среднем составило 10±2,32 дня.

Вторую группу составили пациенты, наблюдаемые проспективно, которым проводилось лечение с использованием традиционных средств и технических приемов (N=287). Среди них наблюдались 82 человека с ПТФС (оперировано 26 (31,7%) человек) и 205 пациентов с ВБНК (оперировано 142 (69,3%) пациента).

Среди этих двух групп больных отдаленные результаты отслежены у 160 пациентов в срок от 1 до 11 лет после окончания основного лечения.

При оценке отдаленных результатов проведенного лечения ориентировались на следующие опорные позиции: 1) наличие или отсутствие жалоб побудивших обратиться за медицинской помощью первично; 2) динамика трофических расстройств (прогрессия или редукция, заживление или возврат ТЯВЭ); 3) состояние варикозной трансформации поверхностных вен.

При совпадении однонаправленных положительных изменений по всем трем позициям результат лечения расценивали как отличный. Если имело место изменение по двум позициям: заживление трофической язвы при наличии варикозных узлов, но жалоб побудивших обратиться за медицинской помощью первично нет, то этот результат оценивался как хороший. В случае присутствия только одной ключевой позиции, например, жалобы побудившие обратиться за медицинской помощью первично имеют место быть, увеличивается площадь трофических расстройств, но нет вновь появившихся варикозно расширенных вен, то такой эффект от проведенного ранее лечения расценивался как удовлетворительный. Неудовлетворительным считали отсутствие совпадений по ключевым позициям, например: сохраняются прежние жалобы, открытая трофическая язва, прогрессирует варикозная трансформация. Сбор и оценка информации о результате лечения проводилось с использованием анкетного метода путем почтовой рассылки и телефонного опроса.

В третью отдельную группу включены больные, обратившиеся за помощью в послеоперационном периоде с сохранными жалобами на проявления ХВН (N=14). В послеоперационном периоде доступными объективными средствами обследования не удалось обнаружить патологических токов венозной крови и признаков соматической патологии маскирующейся симптомами характерными для ХВН, что заставило провести углубленный анализ. Проведена оценка эффективности лечебных мероприятий, направленных на купирование предъявляемых жалоб. Контрольную группу (n=12) составили пациенты репрезентативные по основному заболеванию, но отказавшиеся от оперативного лечения. Ими соблюдался режим компрессии и назначался поливалентный флеботропный препарат.

Четвертую группу составили пациенты с ТЯВЭ (N=244), которые распределены по группам сравнения на основании проводимых лечебных мероприятий, выполняемых в зависимости от площади трофической язвы, давности язвоносительства и степени выраженности воспалительных изменений в параульцерозных тканях.

Изучена эффективность монотерапии ТЯВЭ препаратом Антистакс®,  (производство «BOERINGER INGELHEIM», Германия). Для этого проведено проспективное рандомизированное открытое контролируемое исследование – первая группа больных с ТЯВЭ. Под наблюдением находилось 68 пациентов с ТЯВЭ, 60 женщин и 8 мужчин.. Средняя площадь трофической язвы до начала исследования составила 59,7±1,99 см2. На протяжении 8 недель пациентам контрольной группы (n=32) проводилась эластическая компрессия по стандартной методике бинтами средней степени растяжимости в сочетании с наружными средствами или в дополнение к этому назначается препарат Антистакс® по схеме: 720 мг первые 2 недели приема, далее по 360 мг 6 недель (n=36) – основная группа. Это средство на основе экстракта красных листьев винограда относится к группе фармакологически активных флавоноидов. Препарат содержит производные кверцитина: Изокверцитин; Кемпферол-3-O--D-глюкозид; Кверцетин-3-O--D-глюкуронид.

Дополнительно среди больных с ТЯВЭ выделена вторая группа, в которой изучалась эффективность предложенного комплексного протокола лечения ТЯВЭ. Среди них, выделено две группы пациентов: основная (n=63) и контрольная (n=63), которые разделены на две подгруппы, в зависимости от площади язвы. В 1-ю подгруппу второй основной группы (n=40) включены пациенты с площадью ТЯВЭ не превышающей 10 см2, средняя площадь язвенного дефекта (S) составила 8,4±1,12 см2. Во 2-ю подгруппу основной группы (n=23) включены больные с площадью язвы более 10 см2 (S=19,4±3,24 см2). Для каждой основной группы была подобрана контрольная группа (n=63) пациентов репрезентативных по возрасту, полу, основному заболеванию, площади и объему трофических поражений кожи. До начала лечебных мероприятий проводился забор отделяемого трофической язвы для проведения бактериологического исследования. Лечение в контрольных группах осуществлялось в соответствии с рекомендациями Орегонского протокола лечения ТЯВЭ (1999) и включало в себя: системную антибактериальную терапию; туалет язвы мыльной водой; использование сухой марлевой повязки; компрессионного трикотажа; местных кортикостероидов при дерматите и экземе. Предложенный лечебный протокол применялся в основных группах и состоял из разнонаправленных терапевтических воздействий:

  1. Максимально ранняя оперативная коррекция извращенного венозного кровотока.
  2. Активное механическое удаление нежизнеспособных тканей;
  3. Использование поливалентного флеботропного средства (Антистакс);
  4. Назначения препарата для стимуляции процессов физиологической и репаративной регенерации (препарат Ксимедон);
  5. Местного применения поливалентного топического средства (Ксигидробор);
  6. Проведение аппаратной пневмокомпрессии нижних конечностей;
  7. Использование компрессионного эластичного трикотажа;

У пациентов с площадью более 10 см2, корригирующая операция дополнялась одномоментной аутодермальной кожной пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.

Очистка язвенной поверхности достигалась ежедневным мытьем пораженной конечности в 5% растворе поверхностно-активного моющего средства, с последующей обработкой язвенной поверхности раствором перманганата калия. Местно применяли предложенный новый комбинированный препарат ксигидробор, содержащий в разных прописях: ксимедон, гидрокортизона гемисукцинат и борную кислоту. Препарат предложен в различных лекарственных формах: водный ксимедоно-гидрокортизоно-борный раствор; мазь на ланолино-вазелиновой основе; присыпка на тальке.

Препарат использовали следующим образом. После мытья поверхности ТЯВЭ на язву и окружающую дефект кожу накладывали один базисный круговой марлевый слой, на который укладывали съемные отдельные марлевые салфетки с предложенным препаратом. Если использовали средство в виде раствора, то смачивание производили два раза в день с интервалами 12 ч со сменой верхних слоев повязки по мере их промокания раневым содержимым. При необходимости выполнения кожнопластического закрытия язвенного дефекта свободным трансплантатом, последний предварительно выдерживали в ксимедоногидрокортизоноборном растворе 2-3 мин. Аппликации последнего и нанесение мази производили на трансплантат и окружающую кожу и в посттрансплантационном периоде до полного приживления лоскута.

Ксимедон – отечественное лекарственное средство, разработанное Институтом органической и физической химии им. А.Е. Арбузова Казанского научного центра РАН и Казанским государственным медицинским университетом. В химическом отношении ксимедон представляет собой 1–(-оксиэтил)-4,6-диметил-1,2-дигидро-2-оксипиримидин и является одним из наиболее простых негликозидных аналогов пиримидиннуклеозидов. Приказом Минздрава РФ №287 от 07.12.93 г. ксимедон внесен в Реестр лекарственных средств, разрешенных для применения в медицинской практике и к производству в качестве противоожогового средства, а также для местного лечения длительно не заживающих ран и трофических язв. Ксимедон - кристаллический порошок от белого до светло-розового цвета с tкип. 137,5 - 139,5oC, хорошо растворим в воде.

Проводилась аппаратная ППК конечности с использованием давления в камерах аппаратов не ниже 100-120 мм.рт.ст. и не менее 10 сеансов на протяжении 8-недельного курса терапии, эффективно купирующей отечный синдром. Для этого использовался отечественный аппарат для пневмомассажа конечностей Лимфа-Э.

В качестве поливалентного флеботропного средства применяли препарат Антистакс®, который назначался в дозе 720 мг в сутки (4 капсулы) однократно утром на протяжении 10 суток, далее по 2 капсулы в сутки до 8 недель.

В целях определения эффективности комплексного лечения ТЯВЭ с использованием предложенных мазевых композиций проведено проспективное рандомизированное контролируемое клиническое испытание (третья группа больных с ТЯВЭ). В исследование включены 50 больных с ТЯВЭ и распределены на группы сравнения. Основная (n=30) для местного лечения в комплексе с общепринятыми традиционными мероприятиями использовалась мазь «Ксигидроколь» в I фазу раневого процесса, 10% ксимедоновая мазь во II фазу раневого процесса или выполнение кожно-пластических операций. Контрольная - (n=20) получали такое же лечение, но с применением мази «Левомеколь» в I фазу раневого процесса и 10% метилурациловой мази во II фазу раневого процесса. Для лечения ТЯВЭ с доминирующей первой фазой раневого процесса разработана мазевая композиция "Ксигидроколь" (в названии представлено сочетание начальных букв основных действующих ингредиентов композиции), содержащая  полиэтиленоксид 400 - 77,52 г; полиэтиленоксид 1500 – 19,38 г; ксимедон - 1 г; гидрокортизона гемисукцинат - 0,1 г; борная кислота - 2 г. Для лечения ТЯВЭ во вторую фазу раневого процесса предложена 10% мазь ксимедона - лекарственная форма на вазелин–ланолиновой основе. Проверялась гипотеза, что Ксигидроколь обеспечит более выраженное репаративное, противовоспалительное и антибактериальное воздействие в первую фазу раневого процесса, а 10% ксимедоновая мазь более выраженное репаративное действие во вторую фазу по сравнению с аналогами.Результаты оценивали по клинической эффективности лечения, определяли качественный и количественный состав раневой бактериальной флоры с соблюдением приказа МЗ СССР № 535 от 22.04.1985, проводили цитологическое исследование мазков-отпечатков поверхности ТЯВЭ. Оценивали: сроки очищения ТЯВЭ; время появления грануляций и эпителизации; скорость заживления ран. Планиметрию язвы для оценки скорости ее заживления проводили с помощью фотографирования до начала лечения, и далее на 5, 7, 9, 11 и 15 сут с последующей обработкой данных при помощи «Программного комплекса регистрации и анализа фотоизображения». Скорость заживления раны или индекс Поповой, выраженный в процентах, рассчитывали следующим образом:  СЗР = (S – Sn) x 100/S x t. При этом S – величина площади язвы при предшествующем измерении, Sn – величина площади в настоящий момент, t – число дней между первым и последующим измерением.

В пятую группу включены больные, которым при выполнении оперативного пособия по поводу ХВН применяли вновь разработанные технические средства, устройства и приспособления (N=189).

В шестой группе изучали возможные пути коррекции ХАН и влияние нарушения венозной гемодинамики на ее течение (N=24). Для этого проведено открытое несравнительное проспективное исследование эффективности нового способа лечения ХАН, в которое были включены 24 пациента обеих полов со IIА и IIБ степенями ишемии по классификации Fontaine-Покровского при невозможности выполнения им реконструктивного вмешательства и отсутствии эффекта от традиционной инфузионной терапии, плече-лодыжечном индексе менее 0,7 и длительности заболевания не менее 18 месяцев. Способ реализован путем нормализации венозного кровотока и стимуляции лимфатической системы пораженной конечности. Это достигалось за путем назначения флеботропного, ангиопротективного препарата, проведения аппаратного пневматического массажа нижних конечностей и дополнительной стимуляции репаративных и регенераторных процессов (Положительное решение о выдаче Патента по заявке на изобретение №2007101561/14 от 16.01.2007 г.). В качестве флеботропного средства был выбран препарат Антистакс®, он назначался в дозе 720 мг в течение 10 дней, затем 20 дней в дозе 360 мг. Входящие в состав препарата флавонойды обладают противовоспалительным действием, поддерживают эластичность сосудистой стенки капилляров, увеличивают поверхностный кровоток, снижают агрегацию тромбоцитов, нормализуют повышенную проницаемость сосудистой стенки, стабилизируя мембраны. Применение ксимедона в клинике приводит к улучшению микроциркуляции, ускорению процессов репаративной регенерации. Препарат назначали внутрь в дозе 1г в течение 10 дней. Для стимуляции лимфатической системы нижних конечностей, ликвидации стаза жидкости, усиления тканевого транспорта использована система прерывистой пневматической компрессии  ЛИМФА-Э, которая предназначена для проведения циклического массажа конечностей. Аппаратный массаж пораженной конечности  проводили путем последовательного нагнетания воздуха в манжеты устройства с максимальным давлением в камерах не более 100 мм рт. ст.

Оценка эффективности проводимого лечения проводилась по изменению дистанции безболевой ходьбы при проведении тредмил-теста и изменению интенсивности болей, что оценивалось пациентами с использованием визуально-аналоговой шкалы. Эффективность терапии оценивалась как успешная при увеличении дистанции безболевой ходьбы более чем на 30% от исходной.

Дополнительно подвергнуты анализу показатели обращаемости к флебологу и оказания специализированной флебологической помощи в новых организационных условиях в период с 2005 по 2007 г.г. (N=1534).

Разработан способ определения выраженности регенерационной способности тканей, который заключается в одновременном изучении содержания медиаторов воспаления, свободного серотонина и гистамина в периферической крови из локтевой вены и вены, расположенной вблизи тканевого дефекта. Содержание биогенных аминов в определенных соотношениях указывает на состояние гипо - или гиперфлогестии, а, следовательно, и на выраженность регенерационной  способности тканей.

Динамика содержания свободного серотонина и гистамина в периферической крови, одновременно взятой из локтевой вены и из вены в непосредственной близости от ТЯВЭ у 26 больных страдающих ХВН от 1 года до 15 лет, на разных фазах заживления трофической язвы. Определение биогенных аминов проводилось флюорометрическим методом с ортофталевым альдегидом в динамике на всем протяжении нахождения больного в клинике (по Лободу Е.Г. и Макарову Ю.А. в модификации Колб В.Г. и Камышникова B.C., 1976). Контролем служили показатели содержания свободного серотонина и гистамина в плазме крови, взятой из локтевой вены и вен голени практически здоровых людей, не имевших признаков ХВН.

Методы хирургического лечения ХВН

Ранее была разработана новая, более совершенная технология выполнения комбинированного оперативного пособия для лечения ХВН, включающая строгое последовательное выполнение всех этапов операции и экспериментально доказана эффективность отдельных этапов выполнения комбинированного пособия и предложенных для этого инструментов (Кудыкин М.Н., 2004). Использованный в программе интраоперационных действий хирурга алгоритм основан на современной научной концепции развития ХВН и принципах оптимальной оперативной коррекции нарушения венозного кровотока. Предложенный способ выполнения комбинированной флебэктомии предусматривает обязательное радикальное удаление варикозно измененных вен с синхронной ликвидацией извращенного кровотока  в коллатералях БПВ и МПВ путем их чрескожного межузлового пересечения с превентивным чрезкожным лигированием с помощью специальных инструментов - флеботомов.

Апробирован в клинической практике флеботом, снабженный ограничителем глубины прорезания в виде регулирующего микровинта или выступа с шарнирным соединением прижимной пластины с губкой. Конструктивной особенностью инструмента является то, что рабочая часть выполнена съемной (патент РФ на изобретение №2238685 от 27.10.2004 г). Флеботом с регулятором глубины вкола рабочей части и модифицированными браншами (патент РФ на изобретение №2233130 от 27.07.2004 г.).

С целью снижения травматичности проводимого оперативного вмешательства разработан способ чрескожной флебэктомии и устройство для его осуществления (патент РФ на изобретение №2283624 от  20.09.2006 г.).

Для предупреждения  интра- и послеоперационных осложнений, уменьшения травматичности, обеспечения надежного гемостаза при сохранении косметичности предложен флебоэкстрактор различной геометрии с неровной рабочей поверхностью на всем её протяжении, с высокой способностью захватывания подлежащей удалению вены (патент РФ на изобретение № 2264794 от 27.11.2005 г.).

Для импрегнирования рабочей части флебоэкстрактора применялась композиция, содержащая следующие компоненты при следующих их соотношениях (мас.%): ксимедон 0,5-0,8; желатин медицинский 8,0-10,0;  натрия хлорид 0,4-0,5, вода дистиллированная – остальное. Предложенная многокомпонентная  лечебная композиция – КСИМЕЖЕЛ включает эффективные химические и биологические фармакологические средства, оказывающие непосредственное регенеративное и гемостатическое действие. Сочетанный эффект от использования композиции КСИМЕЖЕЛ более выражен, чем простой суммарный  эффект входящих в него  ингредиентов, что обусловлено их взаимным потенцированным действием. В последующем разработана и использовалась новая лекарственная гемостатическая композиция путем включения в нее дополнительных компонентов (патент РФ на изобретение  №2331443 от 20.08.2008 г.) - (Гемоксифенилдецибор). Композиция содержит мас.%: ксимедон 20,0-22,0; фенилэфрин (мезатон) 2,0-2,5; децилат 1,0-1,2; борную кислоту 9,5-10,0 и 50%-ный водный раствор глицерина - остальное. Все указанные составляющие компоненты композиции разрешены приказами МЗ СССР и РФ и внесены в Реестр лекарственных средств, разрешенных для медицинской практики и к производству.

Для дополнительного обеспечения гемостатического эффекта, особенно во время выполнения корригирующего вмешательства у пациентов с ТЯВЭ разработана адаптационно-компрессионная гемостатическая повязка (патент РФ на полезную модель №58353 от 27.11.2006 г.), содержащая фиксирующую часть из матерчатой гигроскопической ткани, импрегнированную лекарственными веществами, отличающаяся тем, что фиксирующая часть ее выполнена в виде ленты с двумя головками-валиками, лента имеет различную растяжимость краев по длине с константой по ширине, а в качестве импрегнирующих лекарственных веществ использована композиция "Кситродимекс", включающая следующие компоненты, мас.%: ксимедон 0,5-0,7; тромбин 1,25-1,28; димексид 50,0-51,2; натрия хлорид 0,85-0,9; вода дистиллированная - остальное.

Предложена паста для наложения длительно носимой компрессирующей повязки следующего состава (патент РФ на изобретение №231443 от 20.08.2008 г.) мас.%: ксимедон 10,0-12,0; гидрокортизона гемисукцинат 0,08-0,12; кислота борная 9,0-11,0; цинка окись  18,0-20,0; глицерин 18,0-20,0; желатин 19,0-21,0; вода дистиллированная - остальное. Паста содержит дополнительные компоненты, которые усиливают регенераторные свойства тканей; оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и антисептическое действие.

Для осуществления обработки язвенной поверхности разработано специальное абразивное устройство (патент РФ на изобретение №2289332 от 20.12.2006 г.), где  в качестве абразива применяли субстанцию ксимедона, которая находится в виде кристаллов неправильной полиэдрической формы с острыми шипообразными выступами исключительно высокой прочности.

Разработано новое средство, способ и устройство, повышающие эффективность лечения ТЯВЭ (патент РФ на изобретение № 2261699). Устройство для санации ТЯВЭ выполнено в виде полимерной гладкостенной трубки с наличием на одном конце боковых отверстий. Трубка своим перфорированным концом размещена внутри гофрированного эластичного чехла, контактирующего с язвенной поверхностью, выполненного из неактивного синтетического материала, например, из крупноячеистого лавсана, образуя, таким образом, рабочую часть устройства. Один конец чехла фиксирован на границе между рабочей частью и отводящим раневое отделяемое концом. Устройство представляет собой единую дренажную комбинируемую систему, составляющие которой взаимообусловлены и подчинены одной цели - действенное влияние на ускоренное и беспрепятственное удаление язвенного отделяемого. Устройство и способ санации осуществляли следующим образом. Устройство для санации, в исходном состоянии после стерилизации, рабочей частью устанавливали на язвенной поверхности. Поверх рабочей части устройства рыхло вводили пропитанный 30-50% водным раствором гидрохлорида ксимедона марлевый тампон с частичным размещением его в просвете в торцовой части чехла, что придает дренажу непрерывность. Новое пиримидиновое производное - гидрохлорид ксимедона обладает высокой осмотической активностью. По количеству поглощенной воды она превышает таковую у полиэтиленгликоля. Доказана антибактериальная и десенсибилизирующая способность препарата (Измайлов С.Г. и соавт., 2001, 2003).

Затем в просвет трубки рабочей части устройства вводили ультразвуковой излучатель и производили воздействие озвучиванием в среднем в течение 4-10 мин, эвакуируя раствор через отводящий конец устройства вакуум-отсосом и заполняя ее свежим. Ультразвуковую кавитацию осуществляли с помощью отечественной установки УРСК-7Н. Во время процедуры излучающая поверхность волновода, диаметр которого 6 мм, не касается поверхности раны, что гарантирует ее неповреждение. Озвучивание проводили с резонансной частотой 26,5 кГц при амплитуде колебаний конца рабочего инструмента 55-60 мкм. Экспозиция ультразвуковой кавитации зависла от величины ТЯВЭ и ее состояния и находилась в пределах от 2,5 до 10 мин.

Методы оценки изменений в микроциркуляторном русле

Изучение состояния микроциркуляторного русла в области кожи нижних конечностей  проводилось с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока (анализатор ЛАКК-01, производитель НПО «ЛАЗМА», Россия) – лазерная доплеровская флоурометрия (ЛДФ) с помощью лазера инфракрасного диапазона. В данном исследовании произведено вычисление статических характеристик величины перфузии, что позволяет выявить уровень перфузии ткани (М) в перфузионных единицах (пф. ед.), среднее квадратичное отклонение, характеризующее временную изменчивость потока эритроцитов ( или флакс, пф. ед.), а также соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией (М), выражаемое в коэффициенте вариации (Кv) - показателе вазомоторной активности микрососудов (Козлов В.И. и соавт. 2002). Расчет всех показателей проводили с помощью специального пакета программ (Версия 2.2.0.507, НПО «ЛАЗМА», Россия). Исследование проводили в покое и при проведении активной функциональной ортостатической и дыхательной пробы. Определяли состояние базального кровотока. Дополнительно анализировали амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний перфузии. Рассчитывали вклад амплитуды колебаний определенной группы ритмов относительно средней модуляции кровотока. При вейвлет-анализе ЛДФ-грамм регистрировали амплитудно-частотным характеристики, выделяя физиологические ритмы колебаний: эндотелиальный, нейрогенный, миогенный, дыхательный и сердечный. Рассчитывали, как отношение амплитуды максимальной осцилляции одного из двух ритмов активного диапазона (эндотелиального или нейрогенного) к амплитуде миогенного ритма микроциркуляции, показатель шунтирования. Статическое измерение М проводили в вертикальном положении больного, в стандартных точках: по внутренней поверхности границы средней и нижней трети голени.

В период с апреля 2006 г. по ноябрь 2007 г. под наблюдением находилось 56 человек с явлениями ХВН, которым проводилась ЛДФ. Среди них у 28 человек имелись ТЯВЭ. Так же ЛДФ проведена 24 больным с хронической артериальной ишемией. Сравнение полученных значений показателей кровотока в микроциркуляторном русле (МЦР) проводили со значениями, полученными при измерении показателей у группы здоровых добровольцев (n=22). Измерения проводились до начала лечения, по завершению основного курса терапии и спустя месяц по окончании лечения.

Методы оценки эффективности лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью

Количественная оценка проявлений ХВН проводилась с использованием  шкалы VCSS (Venous Clinical Severe Score). Дифференцированно проводился подсчет клинических проявлений, сегментарный подсчет рефлюксов и окклюзии и рассчет физической активности (Rutherford R. et al., 2000; Gloviczki P, Yao S.T.,  2001; Allegra C. et al., 2003). Тяжесть проявлений заболевания (CAD score) рассчитывалась по формуле: C+A+D=Total score, где, С - Общий клинический счет; А - анатомический счет (сегментарный счет рефлюкса или окклюзии); D - Счет физической активности. Total score – суммарное отождествление тяжести проявлений ХВН выраженное в баллах.

Оценка динамики субъективных проявлений заболевания проводилась с использованием шестибальной визуальной аналоговой шкалы. Оценивалась степень выраженности болезненных ощущений на различных этапах лечения: 0 – отсутствие симптома; 2 – эпизодическое появление симптома; 4 – постоянный симптом без снижения уровня качества жизни; 6 – выраженный симптом, снижающий качество жизни.

Оценка эффективности новых топических средств в эксперименте

Для изучения предложенных мазевых композиций проведены экспериментальные исследования на 60 беспородных собаках, массой (M±s) 22,3±2,61. Для эксперимента отбирались клинически здоровые животные. Животные содержались в равных условиях вивария (температура окружающей среды, пища, свет) в индивидуальных клетках, в соответствии с  "Правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации" (утверждены Минздравом РФ и введены в действие с 1 января 1999 г.) и в соответствии с Приложением к приказу Министра здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977. Виварий оборудован в соответствии с санитарными требованиями № 1045-73 от 06.04.73.

Гнойную рану моделировали по способу В.И. Стручкова (1984) в условиях операционной под наркозом («Рометар» в дозе 0,2 мл/кг массы тела внутримышечно). Животные с моделированными гнойными ранами разделены на две равные группы: контрольную и опытную. В обеих группах лечение гнойной раны проводили под повязкой. В первой  фазе раневого процесса в контрольной группе животных для лечения гнойной раны использовали мазь «Левомеколь», в опытной группе применяли мазевую форму «Ксигидроколь». После перехода раневого процесса во вторую фазу в опытной группе использовали 10% ксимедоновую мазь, а контрольная была разделена на две подгруппы – в первой применяли 10% метилурациловую мазь, во второй – 10% ксимедоновую. Эффективность лечения оценивалась на основании субъективных (визуальная оценка состояния раны) и объективных (качественный и количественный состав раневой микрофлоры, гистологические исследования, биохимический анализ, планиметрия)

Гистологические исследования проводились при консультации заведующей кафедрой судебной медицины и патологической анатомии НижГМА доктора медицинских наук профессора А.А. Артифексовой.

Методы статистического анализа полученных результатов

Обработка полученных экспериментальных и клинических данных проводилась методом статистического анализа. При проведении статистического анализа использовались следующие методы (Бредфорд Хилл А., 1958; Каминский Л.С., 1964; Гублер Е.В., 1978; Лукьянова Е.А., 2001): проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова и критерия Пирсона; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна; критерий Т Вилкоксона для связанных выборок и критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок;  метод (угловое преобразование Фишера), критерий Стьюдента. Для оценки статистической значимости различий при сравнении качественных эффектов в парах распределений применяли точный метод Фишера, при сравнении групп по количественному признаку - критерий Манна-Уитни для независимых выборок. Расчеты проводились с использованием компьютерной программы Statistica 6.0. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р0,05).

Результаты исследований

Ретроспективный анализ показал, что из 1184 пациентов получавших лечение в стационарах оперативное пособие выполнено у 850 (71,8%) больных. Из них 743 (87,4%) человека оперированы по поводу ВБНК (С2-С6), 107 (12,6%) больным выполнена операция по поводу ПТФС (С4-С6). 334 пациента получали консервативную терапию. Объем оперативного пособия отличался в случае ВБНК и ПТФС. У всех больных операция обязательно включала в себя тотальный стриппинг и иссечение варикозно трансформированных притоков. Удаление БПВ полностью одномоментно на всем протяжении удалось только в 6 случаях (0,7%). Удаление БПВ в 103 случаях потребовало дополнительного чрескожного прошивания, ввиду массивного кровотечения в раневой канал. Заинтересованность в патологическом процессе МПВ выявлялась только в 12 случаев (0,1%), хотя по данным литературы даже изолированная несостоятельность МПВ встречается от 5 до 12% наблюдений (Овчинников В.А., 1975; Савельев В.С. и соавт. 2001; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2005), а в сочетании с рефлюксом по БПВ несостоятельность сафено-поплитеального соустья встречается намного чаще (Золотухин И.А. и соавт., 2008). Такое расхождение в определении несостоятельности МПВ может быть объяснено только отсутствием адекватной диагностической техники. Только у 164 (20,6%) пациентов проводилось предоперационное ультразвуковое обследование венозной системы нижних конечностей, ограниченное констатацией проходимости основных магистральных венозных стволов и несостоятельностью клапанного аппарата поверхностных вен.

У пациентов с ПТФС выполнение оперативного пособия было дополнено диссекцией коммуникантных вен. Из них у 14 (13%) имелись открытые язвы, у 18  (16,8%) операция проводилась после очищения и эпителизации язвенного дефекта. 43 (40,2%) пациентам выполнена операция Линтона. У 14 (13%) больных разрушение коммуникантных вен выполнено из отдельного разреза вне зоны выраженных трофических расстройств в нижней трети голени (операция Кима). Операция Кокетта выполнена 18 (16,8%) пациентам с ПТФС.

Результаты проспективного наблюдения (N=287) отличались от данных ретроспективного анализа, что обусловлено, более широким внедрением в повседневную клиническую практику ультразвуковых методов исследования, в частности УЗДАС, и повышением их доступности. Так, несостоятельность МПВ выявлена в 7% случаев (20 пациентов с ВБНК), что соответствует общепопуляционному уровню.

У всех пациентов получавших лечение по поводу ВБНК группе ретроспективного анализа констатировано заживление первичным натяжением. В 16 случаях (2,5%) наблюдали нагноение послеоперационных ран, потребовавшее назначение антибактериальной терапии и местного лечения. У 10 (1,2%) больных зафиксирована стойкая лимфорея из раны в паховой области, которая в 2 случаях потребовала ревизии и прошивания массива ткани с целью остановки истечения лимфы. У пациентов оперированных по поводу ПТФС раневые осложнения возникали чаще: 16 (2,5%) в случае ВБНК и 14 (13%) при ПТФС (р=0,017). Это свидетельствует о более высокой травматичности способов коррекции венозного кровотока у больных с ПТФС. Повреждение чувствительных и двигательных нервных окончаний возникло в двух случаях после хирургического лечения ВБНК, что потребовало дополнительного лечения. Проспективное наблюдение за пациентами показало, что частота возникновения послеоперационных осложнений выше. Многие особенности течения этого периода не находили отражения в медицинской документации, что существенно затрудняло проведение последующего анализа. Воспалительные раневые осложнения встречались в 4,5% наблюдений, достоверно чаще, чем выявлено в группе ретроспективного анализа (р=0,041). Ультразвуковое исследование мягких тканей проведено в послеоперационном периоде у 63 больных, у 45 человек (72%) обнаружено скопление жидкости в проекции удаленной БПВ. У 17 человек проведена эвакуация скопившейся лизированной крови в объеме от 7 до 25 см3.

Из 1018 случаев хирургического лечения контрольный анализ крови в послеоперационном периоде выполнен в 732 случаях. Постгеморрагическая анемия легкой степени выявлена у 596 пациентов (77,7%). У 14 (1,9%) человек выявлена тяжелая анемия (снижение уровня гемоглобина было более чем на 50%), что потребовало переливания эритроцитарной массы.

Анализ медицинской документации показал, что при выписке из стационара доминировало два исхода: улучшение и выздоровление. При этом четкой корреляционной связи с тяжестью патологии, видом проведенного лечения, причиной вызвавшей ХВН выявлено не было, что, является отражением субъективного восприятия лечащим врачом результата своей деятельности и отсутствием четкого критерия результативности лечения ХВН, так и отсутствием однозначного критерия излечения от ВБНК и ПТФС.

По завершению курса стационарного лечения пациенты направлялись для амбулаторного долечивания, что требовало продления листа нетрудоспособности в среднем на 9 суток. Таким образом, время, затраченное на стационарное лечение и реабилитацию у работающих пациентов, в среднем составляло 18±2,4 сут.

Значимыми оказались особенности назначения консервативной терапии у пациентов получавших лечение в стационаре по поводу ХВН. Выявлено 287 больных с ПТФС и 166 пациентов с ВБНК, получавших только консервативное лечение.

Чаще всего причиной отказа от проведения оперативного пособия у больных с ПТФС было несогласие с планом операции, страх перед вмешательством (23%). У больных с ВБНК ограничивали проведение оперативного вмешательства возраст и наличие тяжелой сопутствующей патологии (декомпенсированное течение сахарного диабета, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), что повышало риск проведения операции (29,6%). Статистически значимо тяжелые трофические расстройства не оказывали влияния на отказ от проведения оперативного пособия у больных с ВБНК и ПТФС. Но при этом хирургическое лечение чаще откладывалось у пациентов с ТЯВЭ, протекающими на фоне ВБНК (табл. 2).

Таблица 2

Причины отказа в оперативном лечении

Причина отказа

ВБНК (N=166)

ПТФС (N=287)

Абс.

%

Абс.

%

Несогласие пациента

15

9,2

66

23

Возраст

36

21,8

42

14,6

Тяжелая сопутствующая патология

49

29,6

54

18,8

Выраженные трофические расстройства

34

20,6

66

23

Открытая трофическая язва

31

18,8

59

20,6

Все больные с ХВН при отказе от оперативного пособия получали инфузионную вазотропную терапию: реополиглюкин, пентоксифилин (рис. 1). Некоторым пациентам назначались антикоагулянты и дезагреганты, причем статистически значимой связи между назначением антикоагулянтной терапии, тяжестью патологии, причиной вызвавшей ХВН выявлено не было. Из средств патогенетического лечения применялись флеботоники (диосмин, рутозиды). Назначалось физиотерапевтическое воздействие. При наличии выраженных трофических расстройств и трофических язв проводились перевязки с антисептическими растворами, различные мазевые препараты, чаще других использовалась мазь Левомеколь (в 87% случаев).

Рис. 1. Вид консервативных мероприятий, назначаемых пациентам с ХВН во время курса стационарного лечения.

Отдаленные результаты применения традиционного подхода к лечению ХВН прослежены в сроки от 3 до 11 лет (5,4±3,34 года) у 160 человек. Включались пациенты с ВБНК и ПТФС пролеченные как консервативно, так и перенесшие оперативное пособие.

Анализ полученных данных показал (табл. 3), что 76% конечных исходов относились к категории удовлетворительных и неудовлетворительных, что достоверно отличается от результатов, полученных непосредственно по окончании лечения (р<0,05).

Таблица 3.

Отдаленные результаты лечения

п\п

Вид примененного лечения

Оценка отдаленных результатов лечения (N=160)

Отлично

Хорошо

Удовлетво-рительно

Неудовлетво-рительно

1

ПТФС оперативное

(n=40)

3

5

20

12

2

ПТФС консервативное

(n=41)

5

9

12

15

3

ВБНК

оперативное

(n=40)

9

9

16

6

4

ВБНК консервативное

(n=39)

1

7

17

14

5

Итого

18

20

65

57

Наибольшее количество неудовлетворительных результатов наблюдалось у пациентов получавших консервативное лечение ВБНК и ПТФС – 8,75 и 9,37 % соответственно. Среди этих больных доминировали пациенты с тяжелыми формами ХВН (С5-С6) и сохраненный извращенный венозный кровоток привел к прогрессии трофических расстройств и варикозной трансформации поверхностных вен. Наибольшее количество отличных отдаленных результатов (5,6%) выявлено у больных оперированных по поводу ВБНК (р<0,05). Это может быть объяснено только достаточной и стойкой коррекцией патологического тока крови, чего не происходило в других случаях.

14 человек оперированных по поводу ВБНК, в послеоперационном периоде, в сроки наблюдения от 5 до 11 месяцев, вновь обратились с жалобами характерными для ХВН. Эти больные выделены в отдельную самостоятельную группу, поскольку у них не удалось выявить доступными инструментальными методами признаков нарушения венозного возврата и другой соматической патологии. Тем не менее, пациентов беспокоили боли распирающего характера, тяжесть в икроножных мышцах, отеки после длительной статической нагрузки. Среднее значение выраженности проявлений ХВН в основной и контрольной группе до начала лечения достоверно не отличалось и составило 5,52 и 5,43 балла соответственно (р>0,05). Спустя месяц после окончания курса лечения выраженность проявлений ХВН в контрольной группе составила 1,83 балла и достоверно отличалась от выраженности проявлений ХВН в основной группе - 4,08 (р<0,05). Назначение комплексной консервативной терапии позволило улучшить субъективную оценку своего состояния у всех больных основной группы. Спустя месяц по окончании терапии оценка проявлений заболевания в основной группе составила 1,93 балла и статистически значимо не отличалась от показателей зафиксированных у пациентов контрольной группы (р=0,37). Полученные данные показывают, что даже полная ликвидация варикозно трансформированных вен и несостоятельных поверхностных венозных коллатералей не может быть синонимом избавления от ХВН как самостоятельного заболевания, что и является определяющим тактическим моментом в отношении использования компрессионной терапии. В то же время, использование консервативных мероприятий (фармакотерапии и компрессионного лечения) позволяют эффективно купировать явления ХВН, но только на период их использования. Дальнейшее наблюдение за пациентами исследуемых групп показало возврат проявлений ХВН через 2,4 месяца после отказа от использования компрессии и флеботропных препаратов. При этом статистически значимо показатели самочувствия пациентов отличались в группах сравнения и выявлялись как более выраженные в группе контроля, что в свою очередь может быть свидетельством важности  выполнения корригирующего вмешательства на венозной системе.

Результаты лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии

Анализ результатов проспективного рандомизированного открытого контролируемого исследования монотерапии ТЯВЭ препаратом Антистакс® (первая группа больных с ТЯВЭ) установил, что полное заживление трофических язв произошло у 32 человек (88,9%) получавших Антистакс®, полное закрытие трофических язв в группе получавших стандартное местное лечение было констатировано у 18 (56,3%) человек (р<0,01). Уменьшение площади трофических язв более чем на 50% выявлено у 3 (8,3%) пациентов получавших Антистакс® и у 7 (21,9%) пациентов контрольной группы. Отсутствие эффекта от проводимого лечения наблюдали у 1 пациента основной и 7 пациентов контрольной групп (р<0,001).  Заживление трофических язв наступало быстрее у пациентов получавших Антистакс®, в среднем на 7,4 сут (р<0,01). Купирование воспалительных явлений происходило в более короткие сроки у пациентов  основной группы, в среднем через 12,6±2,3 сут от начала лечения, по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых регресс экзематозного дерматита и целлюлита, явлений перифокального воспаления наблюдалось через 15,4±2,6 дней (р<0,05). Побочных эффектов, связанных с длительным приемом препарата Антистакс® не было выявлено ни в одном случае. Таким образом, применение препарата Антистакс®, позволило достоверно сократить сроки заживления трофических язв венозной этиологии, что свидетельствует о высокой эффективности этого препарата у данной категории больных. Учитывая обнадеживающие результаты применения препарата Антистакс®, было сочтено возможным его дальнейшее использование в комплексной схеме лечения ТЯВЭ.

Проведена коррекция извращенного венозного кровотока всем больным (n=63) основной группы (вторая группа больных с ТЯВЭ). Послеоперационных раневых осложнений не наблюдали. У пациентов второй подгруппы основной группы (n=23), одномоментно вмешательством на венозной системе, выполнялась хирургическая обработка язвенной поверхности с последующей свободной аутодермальной пластикой язвенного дефекта.

Изучение микроциркуляции в зоне трофических расстройств показало наличие застойных явлений в венулярном отделе МЦР, максимальная выраженность которых, закономерно отмечена у больных с открытыми трофическими язвами (AHF/ х 100%=93,6±9,23%), выявлено повышенное значение ИМ (М=5,8±0,18 перф.ед, при нормальном показателе равном 3,2±0,17 перф.ед). При этом с нарастанием тяжести клинических проявлений ХВН повышалась амплитуда дыхательных колебаний, что так же является признаком венозного застоя в МЦР (рис. 2).

Рис. 2. Динамика изменений интегральных показателей состояния микроциркуляторного русла.

При проведении дыхательной пробы отмечена более низкая реакция у пациентов с ХВН, особенно с открытыми трофическими язвами, чем у здоровых добровольцев, а при проведении постуральной пробы наблюдали увеличение кровотока на 76% у больных с ТЯВЭ, что является отображением выраженности венозного застоя. До начала лечения ИМ как в основных, так и в контрольных группах достоверно не отличался. По окончании курса лечения отмечалось увеличение индекса микроциркуляции и в основной и в контрольной группе, при этом в основной группе среднее значение М достоверно (р<0,05) увеличивалось по сравнению с контрольной и исходными показателями, что свидетельствует об усилении перфузии кожи нижних конечностей на фоне лечения и уменьшении явлений застоя крови на уровне микроциркуляции.

На 4-е сутки лечения исчезали признаки экземы и дерматита, мацерации кожи, что способствовало улучшению психического статуса пациента, повышению двигательной активности у пациентов основных групп. Анализ оценки субъективных проявлений заболевания показал, что исходные показатели, достоверно не отличались и в среднем составили 5,81±0,11баллов. Через две недели после начала терапии, среднее значение выраженности симптомов ХВН достоверно отличалась в группах сравнения в среднем на 1,12±0,08 баллов (р=0,037). По завершению лечения разница составляла уже 1,68±0,24 балла.

Бактериологические исследования свидетельствовали о резком снижении обсемененности тканевого дефекта микрофлорой. Во всех случаях в основных группах отмечено подавление роста синегнойной палочки. Активизировалась регенерация с увеличением малодифференцированных и молодых соединительно-тканных клеток. Параллельно наступало очищение ТЯВЭ от гнойно-фибринозных налетов, появление грануляций и краевой эпителизации.

Рис. 3. Скорость заживления язвенного дефекта в группах сравнения

В 1-ой подгруппе основной группы удалось добиться спонтанной эпителизации язвенного дефекта у 29 (90,5%) человек (рис. 3). По завершении курса лечения средняя площадь дефекта в этой подгруппе составила 121±14,6 мм2, что в три раза меньше средней площади в подгруппе контроля (S=357±22,3 мм2) (р<0,05). Приживление трансплантата отмечено у всех пациентов 2-ой подгруппы основной группы.

У всех пациентов, включенных в исследование, высевались различные микробные ассоциации, при этом в большинстве случаев присутствовала палочка сине-зеленого гноя (54%) (рис. 4) резистентная к большинству из тестируемых антибактериальных препаратов.

Рис. 4. Результаты микробиологического исследования отделяемого из ТЯВЭ

Сравнительные итоги лечебной эффективности известного (мазь Левомеколь) и предложенного средств наиболее выразительны в сроках ликвидации экзематозного дерматита (третья группа больных с ТЯВЭ). Местный положительный эффект в опытной группе сказался в быстром (на 2-3 сут) купировании признаков экземы и дерматита, уменьшении отека тканей, исчезновении гиперемии, болей и мацерации. Отмечено статистически значимое уменьшение обсемененности поверхности язвы микрофлорой. В основной группе («Ксигидроколь») снижение уровня обсемененности наблюдали через 3,4±0,9 сут. После начала лечения с помощью мази «Левомеколь» (контрольная группа) наблюдали снижение уровня обсемененности ран аэробной микрофлорой ниже 105 к 3-5-м суткам (через 4,2±0,7 сут) (р=0,006).

При анализе мазков-отпечатков установлено, что использование ксимедонсодержащих мазей в значительной степени способствовало благоприятному течению репаративной регенерации. По данным цитограмм, воспалительный процесс в ране стихал в более ранние сроки: статистически значимое  снижение содержания нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов в составе клеточной популяции на раневой поверхности происходило уже на 3-и сут после начала лечения. На этом фоне ускорялось наступление пролиферативной фазы раневого процесса, о чем свидетельствовало статистически значимое увеличение числа фибробластов в отпечатках ран на протяжении 3-9 сут после начала лечения. Результаты сравнительной оценки эффективности местного лечения трофических язв в основной и контрольной группах представлены в табл. 4.

Появление грануляций в контрольной группе в среднем достигалось на 4,3±0,5 сут. В основной группе («Ксигидроколь») появление грануляций в среднем достигалось на 3,8±0,5 сут (р=0,014). Фазы регенерации и эпителизации под воздействием раневых покрытий у больных основной группы клинически характеризовалась разрастанием грануляций, постепенно заполняющими весь тканевой дефект и заживлением язвы за счет краевой и островковой эпителизации.

Таблица 4

Клиническая оценка эффективности местного лечения трофических язв

Критерии оценки

Контрольная группа

Основная группа

Статистическая значимость различий

Общая СЗР в % (М±s)

6,1±0,7

7,0±0,8

р=0,02

СЗР во II-III фазах в % (М±s)

6,5±0,6

7,9±0,9

р=0,05

Появление грануляций (М±s)

4,3±0,5

3,8±0,5

р=0,014

Широкий спектр антимикробной активности мазей на основе ксимедона, выраженный регенераторный эффект, высокая и длительная осмотическая активность позволили у 18 больных (36% случаев) в течение 4-5 сут купировать острый гнойный процесс и закончить лечение трофической язвы выполнением одного из видов радикальной операции.

В эксперименте у животных обеих групп в ходе  лечения наблюдались однонаправленные изменения локального статуса – параллельно с очищением ран от гноя и некрозов и заполнением их грануляционной тканью исчезали местные и регионарные признаки воспаления. Однако, если в контрольной группе животных грануляции появлялись на (М±s) 4,3±0,7 сут,  а процесс очищения ран завершался на 7,3±0,8 сут, то в основной – на 2,9±0,5 (р=0,003) и 5,1±0,6 (р=0,018) сут соответственно.

На 3-и сут после моделирования ран микробная обсемененность раневого отделяемого была значительно выше критической  и составляла (Ме [Q1; Q3]) 1,7·109 (3,6·107; 5,6·109) КОЕ/мл  в контрольной группе и  2,6·109 (4,6·106; 6,7·109) КОЕ/мл в опытной. Цитологическая картина в эти же сроки  соответствовала дегенеративно-воспалительному типу ответной реакции с преобладанием воспалительной реакции над альтеративной. Переход раневого процесса во вторую фазу проявлялся снижением количества микробных тел менее чем 105 на 1 мл раневого отделяемого, регенераторным или регенераторно-воспалительным типом цитограммы.

Данные планиметрических исследований свидетельствовали, что на фоне проводимой терапии раневые дефекты сократились от исходной площади к 3–м сут до (Me [Q1;Q3]) 83,2% (79,1;86,8) в основной и до 89% (84,6;93,1)  в контрольной группе (р=0,002). На 7–е сут площадь раневой поверхности уменьшилась до 63,4% (60,3;66,8) у животных основной группы и до 69,4% (67,5;70,4) – в контрольной (р<0,001). На 11–е сут площадь раневой поверхности сократилась до 24,4% (23,4;28,8) у животных основной группы и до 43,8% (40,7;47,9) – в контрольной (р<0,001). Полное заживление ран вторичным натяжением с образованием рубца наблюдали на 14,4±1,3 сут у животных основной группы и на 18,5±1,4 сут у животных контрольной группы (р<0,001).

Обобщая результаты клинических исследований, выявлены следующие преимущества исследуемых мазевых композиций содержащих ксимедон: обладают десенсибилизирующим действием, и не оказывают местной аллергической реакции; имеют более выраженный регенераторный и противовоспалительный эффекты.

Таким образом, современные мазевые композиции на основе ксимедона могут быть использованы в комплексном лечении ТЯВЭ.

Апробация устройства для очищения ТЯВЭ (патент на изобретение № 2261699 от 10.10.2005 г.) в лечении 14 больных с преимущественным преобладанием первой фазы (гидратации) раневого процесса показало сокращение сроков очищения язвы на 7-9 дней по сравнению с больными, леченными с использованием традиционной обработки язвенной поверхности. Каких-либо осложнений не отмечалось. Предложенный способ выявил значительные преимущества перед традиционным подходом: - 30-50% раствор гидрохлорида ксимедона обладает не только большим дегидратическим действием, но и оказывает антисептическое и стимулирующее влияние на процессы физиологической регенерации и репарации тканей; - дренажное устройство не вызывает сдавление контактирующих тканей, принимает форму соответственно конфигурации поверхности, длительно сохраняет свою основную функцию, что обусловлено его конструктивными особенностями; - фракционное промывание в сочетании с ультразвуковой кавитацией не только оказывает антибактериальное действие, но и в значительной степени активизирует отток раневого содержимого через трубчатый дренаж, а также значительно повышает капиллярные силы марлевого тампона.

Наиболее эффективным применение дерматообразии и устройства для обработки язвенной поверхности (патент РФ №2289332 от 20.12.2006 г.) оказалось при использовании у пациентов с ТЯВЭ имеющих минимальное количество жидкого язвенного отделяемого, с выраженными напластованиями сухого фибрина, патологическими грануляциями в виде разрастаний и при наличии наслоений, образовавшихся вследствие длительного использования мазей. Высокие абразивные свойства устройства сочетались с возможностью визуального контроля глубины срезания омертвевших тканей без перегрева подлежащих жизнеспособных слоев.

Проведенные исследования показали, что концентрация серотонина и гистамина в основной группе при поступлении составляла 3,9±0,89 и 6,6±1,12 мкмоль/л и 5,0±0,74 и 6,6±1,32 мкмоль/л соответственно (рис.5). Все больные получали однотипное комплексное лечение в соответствии с Орегонским протоколом лечения ТЯВЭ. Через 7-10 сут с момента лечения у больных с улучшением клинических и биохимических показателей отмечалось снижение уровня серотонина и гистамина, содержание которых в крови из вены руки и голени составило соответственно 2,6±0,43 - 3,3±0,52 и  1,14±0,05 - 3,0±0,09 мкмоль/л. В этот период происходило активное образование грануляцией, появление в раневом экссудате большого количества фагоцитирующих нейтрофилов и гистиоцитов, частью в состоянии активного фагоцитоза. Концентрация микрофлоры снижалась. По мере формирования грануляционной ткани и понижения количества микроорганизмов на раневой поверхности в препаратах-отпечатках снижалось количество лейкоцитов. Начинали появляться фибробласты, клетки ретикулярного типа, образующие синтициальную структуру, а также эпителиальные клетки. Содержание серотонина и гистамина  в обеих пробах имело тенденцию к дальнейшему снижению. Если  содержание биогенных аминов снижалось лишь в одной из проб, например в крови, взятой из локтевой вены, а в крови из вены голени оставалось неизменным, то клинических признаков заметного развития грануляций не отмечалось.

А

Б

Рис. 5. Динамика уровня серотонина (А) и гистамина (Б) из локтевой вены (норма) и вены голени в разные периоды наблюдения: 1 - при поступлении, 2 - после консервативного лечения, 3 - появление мелкозернистых грануляций, 4 - заживление дефекта путем спонтанной эпителизации или после проведенной кожно-пластической операции.

Подобное явление констатировалось и при обратно полученных результатах. Клинические данные подтвердились результатами бактериологических, цитологических, биохимических и морфологических исследований.

В период появления сочных грануляций со дна ТЯВЭ, незначительного серозного отделяемого, выраженной краевой и островковой эпителизации  большим количеством эпителиальных клеток на цитограммах показатели серотонина и гистамина соответственно составили  2,4±0,12 - 3,0±0,16 и  0,5±0,08 - 0,7±0,04 мкмоль/л.

Таким образом, содержание свободного серотонина и гистамина в крови, взятой из локтевой вены и из вены, находящейся непосредственно и проксимальнее ТЯВЭ, находится в строгой стабильной зависимости от степени выраженности процессов репаративной регенерации. С помощью предложенного способа возможно проведение объективного контроля за ходом заживления трофических язв и своевременное установление характера нарушения процессов регенерации с последующим их рациональным коррегированием.

У 11 пациентов с ХВН, получавших консервативное лечение, определялось содержание свободного серотонина и гистамина в отдаленном периоде. Изучена динамика изменений маркеров течения ХВН, в связи с изменениями клинических проявлений болезни. После завершения основного курса терапии всем больным предписывалось ношение эластического трикотажа, регулярный прием флеботропных средств (не менее двух месячных курсов в год). Динамика изменений клинических проявлений ХВН представлена на рис. 6.

Рис. 6. Изменения динамики клинических проявлений ХВН на разных периодах наблюдения.

Изменения клинических проявлений ХВН характеризовалось выраженным прогрессированием болезни. Все больные в период наблюдения отмечали появление открытой трофической язвы, но площадь язвенного дефекта не превышала 1,5-2 см2 и характеризовалась спонтанной эпителизацией. Тяжесть клинического состояния прямо коррелировала с содержанием свободного серотонина и гистамина  крови.

Если за время наблюдения, в период стабильного течения ХВН, когда достигалось относительная компенсация венозного кровообращения в пораженной конечности соотношение показателей биологических аминов в плазме крови взятой из кубитальной вены и вены нижней трети голени составляло практически 1:1, что соответствует данным полученным у здоровых добровольцев, то при прогрессировании заболевания это соотношение изменялось в сторону увеличения концентрации биогенных аминов в венозной крови пораженной конечности и достигало значений 1:2, т.е. концентрации серотонина и гистамина превышало нормальное значение более чем в два раза, что являлось свидетельством альтерации тканей (рис. 7).

Рис. 7. Динамика уровня биологических аминов в разные периоды течения ХВН

Особенно ярко эти изменения проявлялись в период максимально выраженных явлений ХВН, когда имело место быть открытие ТЯВЭ. Назначение комплекса мероприятий, направленных на улучшение венозной гемодинамики в пораженной конечности, позволяло быстро стабилизировать состояние тканевой трофики и приводило к нормализации уровня биогенных аминов (соотношение 1:1). Такое изменение показателей уровня серотонина и гистамина в динамике позволило сформулировать прогностические критерии  течения ХВН.

Ценность предложенного метода оценки течения ХВН заключается в том, что он позволяет объективно оценить картину изменений трофики тканей при ХВН и выразить количественно степень альтерации (рис. 8).

Рис. 8. Изменения концентрации серотонина и гистамина в периоды наблюдения

Изменение соотношения концентрации наступало значительно раньше развернутой клинической картины прогрессирования и декомпенсации ХВН, которая проявляла себя в среднем в период 16±2,1 мес при отсутствии адекватного лечения. Это открывает значительные перспективы рационального и обоснованного применения средств консервативной терапии и определяет регламент компрессионной терапии.

Учитывая то, что изменения концентрации биологических аминов и изменение соотношения концентрации в разных венозных бассейнах, начинает проявляться до проявления клинически значимых признаков прогрессирования ХВН, в среднем за 2±1,2 месяца, такой запас времени позволяет предпринять превентивные меры и не допустить ухудшения состояния пациента. Если у пациента с ХВН, не получающего в данный момент времени лечения, будет выявлено изменение соотношения концентрации биологических аминов в периферической крови полученной из разных венозных бассейнов, которое достигнет соотношения равное или большее 1:1,2, то это свидетельствует о скорой декомпенсации венозного возврата и прогрессировании ХВН.

Для оценки косметического эффекта оперативного вмешательства изменен предложенный нами способ, заключающийся в измерении площади послеоперационных рубцов и учитывающий их локализацию с введением поправочного коэффициента, который был равен 2 для площади рубцов на открытых участках нижней конечности (голень, нижняя треть бедра), 3 в случае  гипертрофических и келлойдных рубцов при их локализации вне открытых  участков тела и 4 если они располагались на открытых участках тела и причиняли неудобства пациентам. Все остальные рубцы имели поправочный коэффициент равный 1. При выявлении рецидива, проводился подсчет площади кожи над варикозно измененном сосудом (поправочный коэффициент равен 5). Площадь дефекта косметического дефекта измерялась в квадратных миллиметрах.

Подсчет суммарного косметического дефекта осуществлялся в баллах. Установлена возможность проведения достоверной сравнительной оценки косметического эффекта оперативного вмешательства при различных вариантах выполнения операции. Определение косметического эффекта оперативного вмешательства проведено у 22 пациентов основной (применялись разработанные оперативно-инструментальные технологии) и у 18 - контрольной групп. Сравнительная характеристика результатов этих измерений  приведена в табл. 5

Таблица 5

Показатели площади рубцов у пациентов основной и контрольной групп на различных сроках измерения

Сроки измерения площади рубцов

Основная группа

(n=22)

Контрольная группа

(n=18).

р

8-10 сут

170±15

2150±60

<0,05

1 мес

130±20

950±20

<0,05

3 мес

125±10

700±20

<0,05

Результаты открытого несравнительного проспективного исследования эффективности нового способа лечения ХАН выявили положительную динамику в самочувствии всех пациентов. По окончанию курса лечения констатировано увеличение дистанции безболевой ходьбы в среднем на 95 м, что расценено, как положительный результат (рис. 9). Через 6 мес по окончании основного курса лечения дистанция безболевой ходьбы не уменьшалась. Так же констатировано увеличение максимальной дистанции ходьбы и увеличение наступления порога нетерпимости болей. Применение предложенного способа лечения привело к достоверному снижению уровня болевых ощущений на 25 процентов (рис.10).

Рис. 9. Динамика изменений дистанции безболевой ходьбы

Рис. 10. Значение выраженности субъективной оценки болевых ощущений

Анализ ЛДФ-грамм  констатировал уменьшение венозного застоя и снижение коэффициента шунтирования, что подтверждалось проведением ультразвукового исследования. В результате показана важность нарушений венозной гемодинамики в патогенезе хронической артериальной ишемии конечности, а разработанный способ коррекции этих нарушений позволяет значительно улучшить результаты лечения этой категории пациентов.

Проведенные исследования показали разрозненность и несовершенство традиционных хирургических подходов к лечению ХВН. Высокая частота неудовлетворительных результатов традиционного лечения обусловлена несовершенством технического обеспечения оперативного пособия и неучтенными, патогенетически значимыми, особенностями течения ХВН. При анализе результатов лечения, практически не отмечалась преемственность в ведение и реабилитации больных, что свидетельствует об отсутствии соответствующей организации лечебного процесса, который, в случае ХВН, должен характеризоваться своей непрерывностью.

Применяемые хирургические приемы, особенно в отношении коррекции ХВН протекающей на фоне ПТФС, отличаются высочайшей травматичностью, что приводит к значительному увеличению различных осложнений и не может считаться приемлемым на современном этапе. Кроме того, представляется не рациональным использование коечного фонда хирургических стационаров для лечения большинства больных с ХВН.

Приведенные наблюдения свидетельствоали, что активная хирургическая тактика в отношении ТЯВЭ вполне оправдана, поскольку заживление язвенного дефекта происходит значительно быстрее, а применение новых комбинированных средств лечения ТЯВЭ позволяет значительно улучшить результаты лечения этой категории больных. Раннее механическое очищение язвенной поверхности с помощью предложенного устройства позволяет повысить радикальность операции и ее эффективность.

Обобщая результаты клинических исследований выявлены следующие преимущества исследуемых мазевых композиций содержащих ксимедон: обладают десенсибилизирующим действием и не оказывают местной аллергической реакции;  имеют более выраженный регенераторный и противовоспалительный эффекты, что позволяет их рекомендовать для использования в комплексном лечении ТЯВЭ.

Таким образом разработанные принципиально новые оперативно-инструментальные технологии и фармакологические средства лечения ХВН во всех ее проявлениях, позволяют значительно облегчить обеспечение комплексного подхода к лечению, снизить риск развития осложнений и повысить косметический эффект операции.

Выводы

  1. Хроническая венозная недостаточность является самостоятельной нозологической формой патологии, что определяет стратегические и тактические подходы к лечению.
  2. Традиционные средства лечения хронической венозной недостаточности травматичны, приводят к раннему возврату заболевания, не обеспечивают высокого косметического эффекта, сопровождаются частым развитием осложнений и побочных эффектов.
  3. Разработанный комплексный алгоритм лечения  пациентов с хронической венозной недостаточностью позволил сократить сроки лечения на 22%, в 4 раза снизить риск развития осложнений лечения, уменьшить количество послеоперационных раневых осложнений с 18,7% до 4,6%, сократить затраты и повысить косметический эффект от проведенного лечения.
  4. Применение в клинической практике предложенного комплексного протокола лечения трофических язв с использованием новых топических средств, специальных инструментов и приспособлений обеспечивает сокращение сроков заживления трофического дефекта по сравнению с традиционно применяемыми средствами лечения на 68 %, в 2 раза уменьшает вероятность возврата трофической язвы.
  5. Применение в эксперименте содержащих ксимедон мазевых композиций позволило в 2 раза сократить сроки очищения раневого дефекта и на 4 суток ускорить заживление ран по сравнению с традиционно применяемыми средствами на основе метилурацила.
  6. Предложенный способ оценки течения хронической венозной недостаточности, основанный на анализе изменений биохимических показателей плазмы крови взятой из разных венозных бассейнов, позволяет достоверно и объективно отслеживать течение патологического процесса, выраженность альтерации ткани и выбирать максимально адекватную тактику лечения.
  7. Апробация нового инструментария в клинической практике показала его преимущества перед традиционными инструментами: минимальная травматизация тканей, удобство использования и высокая эффективность.
  8. Коррекция нарушений венозного возврата у больных с хронической ишемией нижних конечностей позволяет достоверно улучшить результаты лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий, что проявляется в увеличении дистанции безболевой ходьбы на 37 %.
  9. Внедрение в клиническую практику разработанной комплексной системы лечения позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с хронической венозной недостаточностью

Практические рекомендации

Для достижения оптимальных результатов хирургического лечения хронической венозной недостаточности необходимо использовать предложенные инструменты и приспособления. При удалении  магистральных несостоятельных венозных стволов предпочтение следует отдавать гибким и упругим флебоэкстракторам. Для достижения гемостатического эффекта оптимальным является использование лекарственной композиции «Ксимежел» у пациентов без трофических нарушений, у пациентов с открытыми трофическими язвами для обеспечения гемостатического эффекта оправдано применение лекарственной композиции «Гемоксифенилдецибор». Предложенные композиции содержат высокоэффективные химические фармакологические средства, что обеспечивает быстрый и надежный гемостатический эффект, обеспечивает консервацию, защищает от вторичной инвазии патогенных микробов, а также оказывает непосредственное противовоспалительное, антибактериальное и регенераторное воздействие.

Планирование оперативного пособия у пациентов с хронической венозной недостаточностью должно основываться на данных ультразвукового дуплексного ангиосканирования, с обязательным картированием основных венозных магистралей.

Препарат Антистакс® необходимо использовать для коррекции явлений хронических нарушений венозного возврата при любой степени хронической венозной недостаточности.

В лечении пациентов с трофическими язвами венозной этиологии следует придерживаться активной хирургической тактики с акцентом на максимально раннюю коррекцию извращенного венозного кровотока, при этом строго следуя комплексному протоколу лечения.

Использование абразивной обработки язвенной поверхности оправдано у больных с выраженными патологическими грануляциями и массивными напластованиями. При обильном жидком язвенном отделяемом, выраженных наслоениях фибрина оптимальным является применение способа очищения язвенной поверхности с использованием ее озвучивания ультразвуком и применения специальной дренажной системы с использованием 30-50% раствора гидрохлорида ксимедона.

При площади трофического дефекта более 10 см2 следует выполнять аутодермальную кожную пластику свободным расщепленным кожным лоскутом, для адекватного приживления которого рационально использовать лекарственные средства на основе ксимедона и сочетать пересадку кожи с одномоментным корригирующим кровоток вмешательством.

Оптимальными топическими средством для местного лечения трофических язв венозной этиологии являются комбинированные препараты на основе ксимедона, наполнитель для которых следует подбирать с учетом преобладающей фазы раневого процесса, с обязательным включением активного противовоспалительного и противобактериального начала.

Для оценки отдаленных результатов лечения хронической венозной недостаточности рекомендуется ориентироваться на наличие или отсутствие жалоб побудивших обратиться за медицинской помощью первично, заживление или возврат трофических язв и состояние варикозной трансформации поверхностных вен.

С целью объективной оценки результатов комплексного лечения и прогнозирования дальнейшего течения хронической венозной недостаточности оптимально использовать способ одновременного изучения содержания медиаторов воспаления, свободного серотонина и гистамина в периферической крови взятой из локтевой вены и вены, расположенной вблизи тканевого дефекта в нижней трети голени. При изменении соотношения концентраций серотонина и гистамина в разных венозных бассейнах более чем 1,2 следует ожидать скорой декомпенсации хронической венозной недостаточности.

Целесообразно проводить определение соотношений биологически активных аминов не менее 1 раза в 3 месяца наблюдения, особенно у пациентов с тяжелыми проявлениями хронической венозной недостаточности. Использование в практической деятельности разработанных прогностических критериев позволяет выбирать оптимальную тактику лечения хронической венозной недостаточности у каждого конкретного пациента.

При планировании комплексного лечения хронической ишемии конечности следует учитывать значение нарушений венозного кровообращения и проводить их своевременную коррекцию путем назначения флеботонизирующего препарата, стимулятора неспецифической регенерации и проведения аппаратного пневмомассажа пораженной конечности.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Измайлов Г.А., Измайлов С.Т., Кудыкин М.Н. и др. Лечение варикозных трофических язв на фоне общей и местной сенсибилизации // Материалы 13-й (XVII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. 18-12 сент. 2002 г. Ярославль. Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии. / Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). 2002. - №3.– С.79.
  2. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н., Аверьянов М.Ю., Аверьянов Ю.А. Комплексная терапия венозных трофических язв с применением многокомпонентного препарата на основе ксимедона. // Там же. – С. 79-80.
  3. Бархатова Е.Н., Девятаев А.М., Кудыкин М.Н., и др. Использование ксимедоновой мази на основе лечебно-косметического средства "Мюстела" для местной активации процессов заживления длительно не заживающих ран и трофических язв // Вестник новых медицинских технологий. - 2003 - Т.X, № 3. - С.25-29.
  4. Измайлов С.Г. Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Измайлов А.Г., Резник В.С., Кудыкин М.Н. Способ лечения трофических язв нижних конечностей при варикозной болезни // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»  - Труды конгресса, Москва, 22-25 февраля 2003 г.– С. 200.
  5. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Измайлов А.Г., Кудыкин М.Н., Гусев М.Ю., Измайлов А.Г.Способ определения выраженности регенераторной способности тканей при венозных язвах // Там же. – С. 200.
  6. Кудыкин М.Н. Пути совершенствования техники подкожной флебэктомии // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - №3. - С.119-127.
  7. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Артифексова А.А., Эделев Н.С., Кудыкин М.Н.Новая технология лечения варикозной болезни // Вестник новых медицинских технологий. - 2004. -Т.11. - №3. - С.43-45.
  8. Измайлов С.Г., Аверьянов М.Ю., Кудыкин М.Н. Способ удаления тромбированных варикозно расширенных подкожных вен // Тезисы сетевой конференции хирургов Муром, 2004. – С. 122-124.
  9. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н., Аверьянов М.Ю., Аверьянов А.Ю. Технические аспекты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей. / Монография. Издательство НГМА,  Нижний Новгород, 2005. – 218 с.
  10. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлова Т.С. Флеботом // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - №2. - С.76-78.
  11. Артифексова А.А., Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Измайлова Т.С.Изучение в эксперименте облитерации подкожной вены при проведении изолированного чрескожного лигирования и межлигатурной флеботомии // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»  - Труды конгресса, Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г. - С. 260-261.
  12. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. и др. Новый способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Там же. – С. 295-296.
  13. Клецкин А.Э., Кондратьев П.Н., Кудыкин М.Н., Маклакова Н.А.Оценка критериев Информативности дуплексного сканирования и контрастной флебографии при исследовании вен нижних конечностей // Phlebolymphology. - Специальный выпуск. - VI Конференция Ассоциации флебологов России. Москва 23-25 мая 2006 г. - С. 22-23.
  14. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Чаиркин А.А.Оценка косметического эффекта хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Там же. – С. 133.
  15. Чаиркин А.А., Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э.Сравнительная оценка косметического эффекта различных способов оперативного лечения варикозной болезни // Там же. – С. 137-138.
  16. Измайлов С.Г., Кудыкин М.Н., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Чаиркин А.А. Способ оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей // Там же. – С. 141-142.
  17. Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Доброквашин СВ., Семенов А.Г Хирургическое лечение варикозной болезни при выраженных сопутствующих заболеваниях // Там же. – С. 144-145.
  18. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Чаиркин А.А. Клецкин А.Э. Оценка косметического эффекта хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. -№5. - С.51-55.
  19. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н. и др. Веноэкстрактор // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. -№7. - С.88-93.
  20. Измайлов С.Г., Кудыкин М.Н., Аверьянов М.Ю., Клецкин А.Э., Измайлов Г.А. Оптимизация технологии удаления тромбированных поверхностных вен // Проблемы клинической медицины. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». г. Барнаул 30,31 мая 2007 г. – С.33.
  21. Измайлов С.Г., Измайлов Г. А., Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э. и др. Лечение трофических язв венозной этиологии у больных с сопутствующим сахарным диабетом. // Там же. -  С. 34.
  22. Клецкин А.Э., Мухин А.С., Кудыкин М.Н. Возможный путь улучшения качества медицинской помощи больным с хронической венозной недостаточностью // Там же. - С. 40.
  23. Кудыкин М. Н., Измайлов С. Г., Клецкин А. Э. и др. Влияние сухого экстракта красных листьев винограда на заживление венозных трофических язв // Там же. - С. 48.
  24. Кудыкин М. Н., Клецкин А.Э., Храмов С.В. Наш опыт оказания флебологической помощи в условиях многопрофильного негосударственного лечебного учреждения // Там же. - С.49.
  25. Клецкин А.Э., Мухин А.С., Кудыкин М.Н. Распространенность хронической венозной недостаточности среди работников крупного промышленного предприятия в Нижнем Новгороде // Материалы  научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» 14-15 декабря 2007 г., Санкт-Петербург. – С. 61-63.
  26. Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э., Измайлов С.Г. и др. Новый подход к терапии хронической артериальной недостаточности // Материалы II съезда амбулаторных хирургов Российской Федерации. / Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - №4(28) декабрь 2007 г. С. 116.
  27. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин А.С. Лечение венозных трофических язв в амбулаторных условиях // Там же. -  С. 115.
  28. Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э., Храмов С.В. Результаты оказания специализированной флебологической помощи в амбулаторных условиях // Там же. -  С.115-116.
  29. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. и др. Способ лечения трофических язв венозной этиологии в амбулаторных условиях и устройство для его осуществления // Там же. -  С.114.
  30. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. и др. Новый малоинвазивный способ хирургического устранения варикозного синдрома и опыт его применения в амбулаторной практике // Там же. -  С.113-114.
  31. Клецкин А.Э., Храмов С.В., Кудыкин М.Н. Возможности фотокоагуляционной терапии телеангиоэктазов в амбулаторном лечении варикозной болезни нижних конечностей. // Там же. -  С.102.
  32. Бесчастнов В.В. Измайлов С.Г. Кудыкин М.Н. Применение новых мазевых композиций в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей. // Нижегородский медицинский журнал. -  №6, 2007 г. С. 38-46.
  33. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э. и др  Кверцетин и его производные – эффективность в лечении трофических язв венозной этиологии. // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» Москва 21-24 февраля 2008 года. - С. 269-270.
  34. Клецкин А.Э., Кудыкин М.Н. Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Там же. -  С.213 – 214.
  35. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Сергеев В.Л. Способ  малоинвазивного устранения варикозного синдрома // Там же. -  С. 214 – 215.
  36. Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э. Возможности оказания специализированной флебологической помощи в условиях негосударственного многопрофильного лечебного учреждения // Там же. -  С. 215.
  37. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г., Клецкин А.Э., Васягин А.Н. Изменения микроциркуляции и возможности их коррекции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Там же. -  С. 216.
  38. Кудыкин М.Н.Варикозная трансформация поверхностных вен, как самостоятельная нозологическая форма // Там же. -  С. 216-217.
  39. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Активный подход в лечении трофических язв венозной этиологии. // Там же. - С. 266 – 267.
  40. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Протокол лечения венозных трофических язв. // Там же. - С. 267.
  41. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Устройство для обработки поверхности трофической язвы. // Там же. - С. 268.
  42. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Причины рецидива трофических язв венозной этиологии. // Там же. - С. 268 – 269.
  43. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Лечение трофических язв венозной этиологии в амбулаторных условиях. // Нижегородский медицинский журнал. - №1  2008 С.40-45.
  44. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Комплексное лечение трофических язв венозной этиологии // Флебология. - №3. - том 2, 2008 год. - С. 16-20.
  45. Кудыкин М.Н. Новый взгляд на хроническую венозную недостаточность // Материалы 19-ой (XXIII) международной  конференции общества ангиологов и сосудистых хирургов «КАК УЛУЧШИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ», г. Краснодар, 16 –18 июня 2008 г. / Ангиология и сосудистая хирургия. – том 15 №2. – 2008. - С.178-179.
  46. Клецкин А.Э., Кудыкин М.Н.Причины рецидива варикозной болезни // Там же. - С. 161-162.
  47. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г. Возможности коррекции микроциркуляторных изменений при хронической венозной недостаточности // Там же С. 184-185.
  48. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г., Мухин А.С., Васягин А.Н. Антистакс® – новый препарат для лечения трофических язв венозной этиологии // Там же. -  С. 181-182.
  49. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э. Абразивный инструмент для обработки венозных трофических язв // Там же. - С. 188-189.
  50. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э., Васягин А.Н. Анализ причин возврата трофических язв венозной этиологии // Там же. - С. 185-187.
  51. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Новый протокол лечения венозных трофических язв // Там же. - С. 182-184.
  52. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Способ комплексного лечения трофических язв венозной этиологии / Там же. - С. 187-188.
  53. Кудыкин М.Н., Тишкова С.К. Значение гормональной контрацепции в развитии флебопатии // Материалы 7-ой научно-практической конференция Ассоциации флебологов России Москва 15-16 мая 2008 года. - С. 15
  54. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. и др  Активный подход в лечении трофических язв венозной этиологии // Там же. - С. 59.
  55. Кудыкин М.Н. Значение варикозной трансформации в генезе нарушений венозного возврата // Там же. - С. 24.
  56. Кудыкин М.Н., Тишкова С.К., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г.Оценка изменений состояния микроциркуляторного русла при хронической венозной недостаточности // Там же. - С. 24-25
  57. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э. Комплексное лечение трофических язв венозной этиологии. // Материалы 7-ой научно-практической конференция Ассоциации флебологов России Москва 15-16 мая 2008 года. - С. 60
  58. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Тишкова С.К. Сравнение эффективности изолированного прошивания и межлигатурной флеботомии для достижения облитерации подкожных вен: экспериментальное исследование // Флебология. - №4. – 2008. - С.18-24.
  59. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин А.С. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности / Монография. Издательство «Дятловы горы», Нижний Новгород, 2008. – 297 с.
  60. Клецкин А.Э., Кудыкин М.Н. Оценка информативности ультразвукового дуплексного сканирования и контрастной флебографии при исследовании вен нижних конечностей в условиях функциональных нагрузок // Флебология. -  том 3, №1. - 2009 г. - С. 40-42

ИЗОБРЕТЕНИЯ

  1. Средство, способ и устройство для лечения гнойных ран и полостей // Измайлов С.Г.,  Измайлов Г.А.,  Кудыкин М.Н. и др. // Патент на изобретение № 2261699  от 10. 10.2005 г.
  2. Веноэкстрактор // Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н., Измайлов А.Г., Измайлова Т.С., Артифексова А.А. // Патент на изобретение № 2264794 от 27.11.2005 г.
  3. Устройство для обработки раневой поверхности // Измайлов С.Г., Измайлов Г. А., Резник В.С., Паршиков В.В., Кудыкин М.Н. и др. // Патент на изобретение № 2289332 от 20.12.2006 г.
  4. Способ чрескожной флебэктомии и устройство для его осуществления // Измайлов С.Г.; Измайлов Г.А.; Кудыкин М.Н.; Измайлов А.Г; Измайлова Т.С. // Патент на изобретение №2283624 от 20.09.2006
  5. Адапционно-компрессионная гемостатическая повязка // Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Резник В.С., Кудыкин М. Н. и др. // Патент на полезную модель №58353 от 27.11.2006 г.
  6. Апроксимационно-дистракционный аппарат (АДАДТ) // Измайлов Г.А., Резник В.С., Кудыкин М.Н. и др. // Патент на полезную модель №67428 от 27. 10.2007 г.
  7. Клейкая лечебно-профилактическая паста // Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н.  и др. // Патент на изобретение №2343922  от 20.01.2009 г.
  8. Гемостатическая компрессирующая повязка и лекарственная гемостатическая композиция Измайлов С.Г. Измайлов Г.А. Резник В.С. Доброквашин С.В. Бесчастнов В.В. Кудыкин М.Н.  // Патент на изобретение №231443 от 20.08.2008 г.
  9. Способ лечения хронической артериальной недостаточности // Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г. // Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2007101561/14 от 16 января 2007 г.

1 Данный фрагмент работы выполнен совместно с В.В. Бесчастновым и А.В. Жариновым






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.