WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
На правах рукописи

Грошилин Виталий Сергеевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

(клинико-анатомо-экспериментальные исследования)

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Волгоград - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Муравьев Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Тотиков Валерий Зелимханович

доктор медицинских наук, профессор ____________________________

Ведущая организация: ФГУ ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий.

Защита состоится  «  » 2010г. в «  » часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов,1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан  «___»______________2010г.

Ученый секретарь

диссертационного  совета

доктор медицинских наук, профессор  Л.Д. Вейсгейм

  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Анальная трещина - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в практике колопроктолога. В структуре колопроктологических заболеваний анальная трещина занимает третье место, уступая по распространенности лишь геморрою и колитам (Семионкин Е.И., 2004). По данным обращаемости частота возникновения анальной трещины составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения (Воробьев Г.И., 2006; Курдюкова П.Г., 2003), а удельный вес в структуре колоректальных заболеваний составляет от 8,5 до 16% (Воробьев Г.И., 2001, 2006; Жуков Б.Н. и соавт., 1999). При этом, более 50% больных находится в трудоспособном возрасте (Воробьев Г.И., 2006; Шелыгин Ю.А и соавт., 2005; Ortiz H.et al., 2005) что, помимо медицинского, имеет и социально-экономическое значение (Erel S. et al., 2009).

Несмотря на множество консервативных и оперативных методов лечения, частота рецидивов и осложнений остается высокой (Шелыгин Ю.А и соавт., 2005, 2010; Ammari F.F. et al., 2004). По мнению А.М. Коплатадзе с соавт. (2007), лечение больных анальными трещинами должно быть индивидуальным с учетом клинических особенностей и полиэтиологичного характера заболевания. Считается, что начинать лечение анальной трещины, особенно возникшей впервые, следует с консервативных мер (Ривкин В.Л. и соавт., 2004; Utzig M.J. et al., 2003; Bouguen G. et al., 2008). Наличие спазма сфинктера на фоне рубцовых изменений краев трещины, геморроя или хронического парапроктита требует оперативного лечения (Коплатадзе А.М. и соавт., 2007).

Тем не менее, сложность проблемы заключается не столько в особенностях оперативной техники, сколько в необходимости ликвидации патогенетических факторов формирования трещин (Ayantunde A.A. et al., 2006). Известно, что одной из причин развития хронической анальной трещины является спазм внутреннего сфинктера и связанная с ним боль (Corman M.L., 2003; Muthukumarassamy R. et al., 2005). J.N.Lund (2006) отмечает, что патогенез трещин до конца не изучен, но спазм внутреннего анального сфинктера является наиболее постоянным признаком. Однако, в ряде случаев трещины возникают при нормальных или даже сниженных (до 8% наблюдений) показателях давления внутреннего сфинктера в покое (Jones O.M. et al., 2005).

Ведущая проблема операций по поводу анальной трещины - решить, следует ли делать дополнительно сфинктеротомию, и если нужно, то каким способом. Г.И. Воробьев (2006) отмечает, что без сфинктеротомии в большинстве случаев операция успеха не дает, возникает рецидив трещины из-за возобновляющихся тонических сокращений жома.

Публикации о большом числе осложнений после сфинктеротомии встречаются часто (Федоров В.Д. с соавт., 1994; Zbar A.P. et al., 2001;  Hyman N. et al., 2004). Риск развития анального недержания после боковой подкожной сфинктеротомии может достигать 35% (Шелыгин Ю.А. с соавт., 2005; Khubchandani I.T. et al., 1989). По данным Rotholtz N.A. et. al. (2005), латеральная внутренняя сфинктеротомия - частая причина инконтиненции, авторы отмечали нарушение удержания после сфинктеротомии у 10,2% больных, оперированных по поводу анальных трещин. При этом, ряд авторов, обладая значительным опытом наблюдения за перенесшими сфинктеротомию пациентами сообщает, что более чем у 50% больных восстановления континенции не происходит (Багдасарян Л.К. и соавт, 2009; Фоменко О.Ю. и соавт., 2009; Ballester C. et al., 2007; Bhardwaj R. et al., 2007). 

Высокая частота рецидивов после операций по поводу анальных трещин подчас сводит на нет квалифицированные действия хирурга. С другой стороны,  избыточный радикализм и неоправданно широкое внедрение сфинктеротомии может быть причиной серьезных осложнений, в первую очередь, инконтиненции и рубцовых стриктур анального канала (Титов А.Ю. и соавт., 2009; Kalantar J.S. et al., 2002; Rotholtz N.A. et al., 2005). В связи с этим, весьма актуален поиск методов и технологий, позволяющих профилактировать рецидивы и свести к минимуму осложнения операций (Гаврилов В.А. и соавт., 2005; Хубезов Д.А. и соавт., 2007;  Arroyo A. et al., 2004).

Полиморфизм клинических проявлений анальных трещин, заставляет пересмотреть прежние положения о необходимости во всех случаях выполнять сфинктеротомию (Ривкин В.Л. и соавт., 2004; Richard C.S. et al., 2000; Shao W.J. et al., 2009). D.Wray et al. (2008) отмечают, что сфинктеротомия необходима более, чем у 50% больных с хронической трещиной. Однако, при острой трещине традиционное местное лечение дает сопоставимый эффект (Тимербулатов В.М. и соавт.,  2007; Pitt J. et al., 2001; Brown C.J. et al., 2007). Разнообразие проявлений патологического процесса неотделимо от сложности анатомических структур прямой кишки и ее запирательного аппарата, что требует индивидуального подхода в выборе лечебной тактики. Необходимость изучения патогенеза анальных трещин предопределила появление все более новых теорий, пытающихся объяснить причины и механизм развития данного заболевания. Тем не менее, к настоящему времени отсутствуют работы, посвященные анатомическим предпосылкам формирования анальной трещины. Изучение хирургической анатомии прямой кишки и ее вариабельности позволит изучить механизм возникновения заболевания и определить пути его хирургической коррекции (Хидиятов И.И. и соавт., 2008; Schuurman J.P., 2008).

Исследования последних 10 лет, констатирующие рецидив анальной трещины, в среднем, у 10-15% оперированных пациентов, послеоперационную недостаточность сфинктера различной степени - у 9-35%, подчеркивают необходимость совершенствования хирургической техники, а также детального обследования больных, включая функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки (Шелыгин и соавт., 2010; Sultan A.H. et al., 1994; Cho D.Y., 2005). Широкое внедрение аноректальной манометрии, профилометрии и электромиографии будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения больных анальной трещиной (Подмаренкова Л.Ф., 2000; Багдасарян Л.К. и соавт., 2009; Coller J. A., 1987; de Parades V., 2008).

Таким образом, несмотря на прогресс в лечении анальных трещин, вопросы целесообразности использования различных методик сфинктеротомии остаются открытыми. Показания к оперативному лечению должны варьировать в зависимости от сроков заболевания, наличия и выраженности гипертонуса сфинктера, сопутствующих проктологических заболеваний,  опущения тазового дна. Отказ от рассечения сфинктера из-за боязни развития недержания предопределяет неудовлетворительные исходы и повышает вероятность развития рецидивов, а избыточный радикализм в подходах к сфинктеротомии увеличивает опасность послеоперационной инконтиненции и формирования рубцовых деформаций анального канала.

Лечение больных анальными трещинами требует дифференцировки в зависимости от проявлений заболевания и сопутствующей патологии (Chong P.S. et al., 2008; Herzig D.O. et al., 2010). Многочисленные публикации свидетельствуют о необходимости выработки алгоритма лечения с разработкой  стандартизированных подходов, что требует углубленного изучения данной патологии (Minguez M. et al., 2003; Gupta P.J., 2004; Weyandt G.H., 2010).

Таким образом, всестороннее изучение этиологии и патогенеза анальных трещин позволит достичь понимания комплекса патологических реакций при трещинах и индивидуально обосновывать выбор метода лечения. Разработка дифференцированного алгоритма определения лечебной тактики, уменьшение частоты рецидивов заболевания и снижение риска развития недостаточности сфинктера как послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки, представляется в настоящее время весьма актуальной проблемой хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования является повышение эффективности лечения пациентов с анальными трещинами, предотвращение рецидивов заболевания и улучшение качества жизни больных путем разработки, обоснования выбора и клинического использования методов хирургического и медикаментозного лечения, создания алгоритма диагностических и лечебных мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для достижения цели при выполнении настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

  1. На основании данных топографо-анатомических исследований прямой кишки, ее фасциального футляра и мышц тазового дна у лиц различных возрастных групп, пола и типов телосложения провести сравнительный мультифакторный анализ и выявить факторы риска развития анальных трещин, а также обосновать возможность их хирургической коррекции.
  2. Разработать способ моделирования хронической анальной трещины в эксперименте на животных, позволяющий воспроизвести  клиническое течение заболевания в динамике и оценить действие патогенетических факторов формирования трещины.
  3. На основании разработанного способа моделирования хронической анальной трещины проследить динамику морфологических изменений стенки анального канала, внутреннего сфинктера и мышц тазового дна в эксперименте по мере формирования хронической анальной трещины
  4. Изучить возможности использования методов инструментальной диагностики функционального состояния мышц запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна (эндоректальные УЗ-исследования, анальная манометрия, профилометрия и электромиография) для формирования лечебной тактики и прогнозирования послеоперационных исходов при хронических анальных трещинах.
  5. Сформировать алгоритм определения лечебной тактики, определив показания к хирургическому лечению и возможности консервативной терапии больных с острыми и хроническими анальными трещинами.
  6. Определить показания к выполнению сфинктеротомии у больных с анальной трещиной в зависимости от выраженности спазма анального сфинктера, функциональных характеристик запирательного аппарата прямой кишки, сроков заболевания и сопутствующей аноректальной патологии.
  7. Разработать и обосновать технику выполнения модифицированной сфинктеротомии, позволяющую снизить риск рецидивов заболевания в условиях гипертонуса внутреннего сфинктера и, одновременно, профилактировать послеоперационную инконтиненцию с учетом индивидуального количественного дозирования степени рассечения сфинктера, возраста, типа телосложения и данных аноректальной манометрии.
  8. Проанализировать и дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов лечения анальных трещин, в том числе, в сочетании с различными методиками сфинктеротомии.
  9. Оценить эффективность различных видов лечения на этапе послеоперационной реабилитации и разработать оптимальные схемы восстановительной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Диссертационная работа представляет собой клинические, анатомические и экспериментальные исследования на основе патентоспособных научных разработок.

Новым является применение комплексного подхода при изучении анальных трещин, учитывающего этиологию и патогенез заболевания, индивидуальные структурные и функциональные изменения прямой кишки и ее запирательного аппарата (с применением современных методик обследования), что позволит обосновать выбор способа лечения.

Впервые проведено изучение хирургической анатомии прямой кишки, ее запирательного аппарата в аспекте выявления факторов, предрасполагающих к формированию трещины. Определены возрастные, половые, конституциональные различия, применительно к возможности  их использования при выборе способа оперативного лечения анальной трещины.

Разработан «Способ моделирования анальной трещины» у животных (патент РФ №2300813), позволивший воспроизвести основные звенья патогенеза анальной трещины в динамике.

С использованием разработанного «Способа моделирования анальной трещины» в эксперименте на животных впервые удалось проследить характер морфологических изменений прямой кишки, ее фасциального футляра и мышц тазового дна по мере формирования хронической анальной трещины.

Разработан алгоритм клинического и инструментального обследования больных с анальными трещинами Сформулированы показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с анальными трещинами с учетом длительности заболевания,  типа и стадии воспалительного процесса, функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, типа телосложения и индивидуальных особенностей строения и васкуляризации прямой кишки.

Принципиально новым стал «Способ определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371), позволяющий осуществить выбор способа лечения исходя из объективных количественных критериев (клинических и функциональных).

Разработан «Способ хирургического лечения анальных трещин» (патент РФ № 2293529)  у пациентов с гипертонусом внутреннего сфинктера, включающий выполнение модернизированной по оригинальной методике сфинктеротомии.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с хроническими анальными трещинами с применением традиционных и нового способов сфинктеротомии.

Впервые создан «Способ лечения анальной трещины» (патент РФ №2318503), направленный на повышение эффективности консервативного лечения больных с анальными трещинами и проведение рациональной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработанный алгоритм клинического и инструментального обследования больных с анальными трещинами позволит оптимизировать обследование пациентов и дифференцировать выбор лечебной тактики.

Улучшение результатов консервативного лечения пациентов с острыми анальными трещинами (выздоровление в 77% наблюдений) за счет ранней адекватной комплексной терапии, позволяет достичь значимого социального и экономического эффекта, так как не требуется стационарного лечения, сохраняется трудоспособность пациентов. 

«Способ определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371) дает возможность избежать субъективных оценок и связанных с ними тактических ошибок при формировании показаний к операции и сфинктеротомии, так как методика балльной оценки включает лишь достоверные количественные и качественные признаки.

Высокая эффективность «Способа хирургического лечения анальных трещин» (патент РФ № 2293529) позволит улучшить результаты лечения больных с хроническими анальными трещинами в сочетании с гипертонусом внутреннего анального сфинктера. При дозированном рассечении и частичной денервации внутреннего сфинктера создаются условия для скорейшего заживления операционных ран, уменьшения болей и ранней реабилитации. Уменьшение сроков лечения сокращает продолжительность заболевания и расходы на лечение, а стабильный эффект метода и снижение вероятности осложнений – позволит улучшить качество жизни пациентов.

Внедрение «Способа лечения анальной трещины» (патент РФ №2318503) определяет рациональную медикаментозную терапию в послеоперационном периоде, способствует быстрой реабилитации, снижению частоты рецидивов и развития недостаточности анального сфинктера.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

  1. Возрастные и конституционально-типовые особенности строения прямой кишки, ее запирательного аппарата могут служить предрасполагающими факторами к развитию анальных трещин.
  2. При наличии повреждения задней или передней стенки анального канала, в основе патогенеза анальных трещин лежит постоянная ретравматизация при дефекации и связанная с ней боль, с последующим развитием стойкого сфинктероспазма, ишемии стенки анального канала в зоне дефекта и дисфункции внутреннего и наружного сфинктеров.
  3. В диагностике и выборе тактики лечения анальных трещин приоритетное значение принадлежит функциональной диагностике  (комплексной анальной манометрии и профилометрии), позволяющей оценить функциональное состояние, характер и степень патологических изменений запирательного аппарата прямой кишки.
  4. Пациентам с анальными трещинами при балльном индексе менее 8 баллов (согласно разработанному «Способу определения тактики лечения анальной трещины») показано консервативное лечение, при балльном индексе от 8 до 11 баллов – показано иссечение трещины без сфинктеротомии, при балльном индексе более 11 баллов – иссечение трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией.
  5. Дозированная сфинктеротомия является необходимым компонентом операций при анальных трещинах в сочетании со стойким гипертонусом внутреннего анального сфинктера.
  6. Применение комплексной патогенетически обоснованной терапии при острых анальных трещинах позволяет добиться первичного заживления трещин у 85,7% пациентов. При этом, у 77,6% больных с острыми трещинами  достигается выздоровление при отсутствии рецидива трещин и манифестации сопутствующей колоректальной патологии в отдаленные сроки мониторинга.
  7. Клиническая эффективность хирургического лечения анальных трещин в сочетании с традиционными способами сфинктеротомии составляет 90,1% (хороший функциональный результат – 66,15%, удовлетворительный  - 23,9%), а при использовании оригинальной методики модифицированной сфинктеротомии – 94,9% (хороший функциональный результат – 77,7%, удовлетворительный - 17,2%).
  8. Наибольшей эффективностью по сравнению с традиционными способами, предложенный метод модифицированной сфинктеротомии обладает у больных анальными трещинами с длительным анамнезом и у пациентов со значительным (на 50% и более) повышением тонуса внутреннего сфинктера в покое и при волевом сокращении. Метод позволяет профилактировать развитие инконтиненции после операций по поводу анальных трещин за счет неполного рассечения внутреннего анального сфинктера и селективной его денервации.
  9. Индивидуально обоснованный алгоритм послеоперационного восстановительного лечения и реабилитации позволяет на амбулаторном этапе улучшить функциональные результаты лечения пациентов, оперированных по поводу анальных трещин. Это позволяет увеличить удельный вес отдаленных положительных результатов лечения, в среднем, до 93,3%.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения клиники ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», отделения колопроктологии ОКБ №1, хирургического отделения МЛПУЗ «Городская больница№6» г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации используются при проведении лекций и практических занятий с врачами-слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на Международном хирургическом конгрессе им. Н.И. Пирогова «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), Юбилейной конференции с международным участием «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2005г.), II и IV конференциях врачей общей практики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2005 и 2008гг.), V, VI и VIII конференциях гастроэнтерологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2006г., Ессентуки, 2007, 2009гг.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006г.), II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007г.), I и II съездах  хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007 и Пятигорск, 2009гг.), Всеармейской научно-практической конференции хирургов, посвященной 60-летию проф. В.П. Петрова (Красногорск, 2007г.), I съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2008г.), научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН П.П. Коваленко (Ростов-на-Дону, 2009г.), II конгрессе врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009г.), 44-й межрегиональной научно-практической конференции врачей и специалистов УлГУ (Ульяновск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции ВМА им. С.М. Кирова: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009г.), Пленуме правления Ассоциации колопроктологов России (Волгоград, 2009г.), V научной сессии РостГМУ, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону (Ростов-на-Дону, 2010г.), XI и XII центрально-восточноевропейских конгрессах колопроктологов (11th, 12th Central European Congress of coloproctology. - Graz, Austria; Moscow, Russia – Грац, Австрия, 2006г. и Москва, 2008г.), I съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, Узбекистан, 2009г.).

По теме диссертации опубликовано 63 научных работы (в их числе 4 патента на изобретение, 27 публикаций в журналах и 32 публикации в сборниках, из них 5 – в международной печати).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 398 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), семи глав собственных исследований (глава II – глава VIII), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 98 рисунками. Указатель литературы содержит 301 источник, из которых 136 наименований отечественных и 165 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

АНАТОМИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.

Хирургическая анатомия прямой кишки и ее запирательного аппарата, малого таза, фасциальных и мышечных структур тазового дна и промежности изучена на 60 трупах людей в возрасте от 18 до 70 лет (табл. 1). Изучение хирургической анатомии проведено в сравнительном, топографическом, конституциональном аспектах с учетом возрастных и половых различий.

Таблица 1.

Характеристика анатомического материала

Возрастные периоды

Крайние типы телосложения –

Количество препаратов

Долихоморфный

Мезоморфный

Брахиморфный

  1. Юношеский

18-21 лет (м)

17-20 лет (ж)

1

-

1

2

1

1

  1. Первый зрелый период

22-35 лет (м)

21-35 лет (ж)

5

3

7

7

2

3

  1. Второй зрелый период

36-60 лет (м)

36-55 лет (ж)

1

2

6

6

2

1

4. Пожилой

61-65 лет (м)

56-65 лет (ж)

1

2

2

2

1

1

ВСЕГО:

15

33

12

При наименовании анатомических образований использован официальный список русских эквивалентов Международной анатомической номенклатуры (М., Медицина, 1980). Все исследования на трупах людей соответствовали требованиям приказа МЗ РФ №161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро СМЭ» от 24.04.2003г, а также приказа МЗ и МП РФ №82 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» от 29.04.1994 г.

С целью изучения конституциональной изменчивости хирургической анатомии малого таза проведено антропометрическое исследование с последующей корреляцией типов телосложения с типом тазовой топографии,  особенностями топографии прямой кишки, биомеханическими параметрами структур ее мягкого остова и наружного сфинктера. Изучена клиническая анатомия прямой кишки и мышечно-фасциальных структур тазового дна. Распределение крайних типов телосложения проводили на основе индексов или относительных величин, характеризующих особенности целого организма.

Для разрешения поставленных задач применены в комплексе следующие методы исследования: антропометрический, рентгеновазографический, морфометрический, препарирование. Данные методы позволили разносторонне изучить особенности хирургической анатомии исследуемых объектов в сравнительном, возрастном и конституциональном аспектах, применительно к обоснованию операций при анальных трещинах, в т. ч., при наличии сопутствующей проктологической патологии и в сочетании с различными видами сфинктеротомии. Нами изучена вероятность избыточного рассечения внутреннего сфинктера при сфинктеротомии, характер возможной травмы подкожной порции наружного сфинктера, повреждения сосудисто-нервных образований, а также  методы коррекции возможных ятрогенных осложнений.

При исследовании мягкого остова прямой кишки, фасций и их отрогов, компонентов наружного сфинктера, а также леваторов и пуборектальной «мышечной петли» использованы методы макро- микроскопического препарирования. Эти методы позволили комплексно изучить структуру запирательного аппарата прямой кишки, тазового дна и связать ее с топографией прямой кишки. Из гистологических методик мы использовали окраски гематоксилином-эозином, по Ван Гизон, методом ШИК по Хочкиссу, резорцин-фуксином, окраску на фибрин и соединительную ткань по Маллори.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ.

В описание данного раздела работы вошли результаты экспериментальных исследований, проведенных на 90 белых лабораторных крысах возраста 4-5 месяцев. Исследования проводились в соответствии с п.п. 2.1 и 2.2 «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных». Экспериментальное моделирование, усыпление и забор тканей проведены в соответствии с приказом МЗ «Об утверждении Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» №742 от 13.11.84г. В действующей правовой базе согласно «Правилам лабораторной практики» (приказ МЗ РФ от 19.06.2003г. №267), этот объект правоотношений указан как тест-системы, экспериментальные модели.

Проведение эксперимента включало моделирование у здоровых животных хронических анальных трещин по разработанной методике (патент РФ №2300813 от 10.06.07г.) с последующим изучением патогенеза анальной трещины и морфофункциональных изменений прямой кишки, ее запирательного аппарата, фасциальных и мышечных структур тазового дна в динамике по мере формирования у животного хронической анальной трещины. Моделирование осуществлялось следующим образом.

Опытному животному, белой лабораторной крысе массой 200-250г выполняли доступ к половому сосудисто-нервному пучку путем проведения разреза кнутри от седалищного бугра, затем осуществляли одновременную перевязку внутренних половых артерии и вены. Операционную рану ушивали. На 2-е сутки послеоперационного периода наносили вертикальный продольный разрез длиной 4-5 мм по задней полуокружности  анального канала на глубину до 2-2,5 мм. Рассекали слизистую оболочку и анодерму, иногда (до 20% наблюдений) с отдельными поверхностными пучками подкожной порции наружного сфинктера, но без травмы внутреннего сфинктера. Далее, вводили ретроректально в клетчатку над задней полуокружностью наружного сфинктера 0,2 мл вазелинового масла. Затем, с 3-х по 6-е сутки эксперимента, ежедневно внутримышечно, вводили дистигмина бромид в дозе 0,03 мг.

Способ позволил создать в эксперименте модель анальной трещины, провести морфологические исследования в динамике. С целью оценки динамики развития анальных трещин в эксперименте и степени структурно-функциональных нарушений проведены морфологические исследования. Была использована методика световой микроскопии. Для гистологических исследований проведен забор прямой кишки с фасциальным футляром, прилежащими тканями и мышцами тазового дна экспериментальных животных через 3-7-14-30-60-90-120-180 суток с момента нанесения повреждения стенки анального канала. Серийные парафиновые срезы окрашивались гематоксилином-эозином, по Ван Гизон и оригинальным методом Маллори на соединительную ткань, ставилась ШИК-реакция.

Проведенными гистологическими исследованиями было установлено, что у животных развивалась анальная трещина от острой до хронической фазы.  Воспроизводимость модели составила 92,5%.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.

Анализ клинических наблюдений включал результаты лечения 387 больных с хроническими (338 пациентов) и острыми анальными трещинами (49 больных). Мужчин было 128, женщин - 259. По локализации патологического процесса чаще встречались «задние» трещины (на 6-и часах условного циферблата) – 326 больных (84,2%), «передние» трещины (на 12-и часах) выявлены у 37 пациентов (9,6%), у 24 больных имело место сочетание «задних» и «передних» трещин.

Обследование больных включало сбор жалоб, анамнеза, подробное клиническое объективное исследование,  лабораторные и специальные методы. При оценке интенсивности до- и послеоперационной боли использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Установлено, что помимо наличия боли (95,1%), наиболее постоянным признаком было повышение тонуса внутреннего сфинктера, выявленное у 87,6% больных с анальными трещинами.

По срокам заболевания, что во многом определило степень морфологических изменений в стенке анального канала и запирательном аппарате прямой кишки, а также выраженность дисфункции сфинктеров, больные распределились неравномерно. Длительность анамнеза в изучаемых группах больных представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение пациентов по продолжительности заболевания.

Нозология,

Длительность анамнеза

Число больных

Общее

Мужчин

Женщин

Абс.

Отн.

Абс.

Отн.

Абс.

Отн.

Острая анальная трещина

(анамнез до 3-х месяцев)

49

12,7%

17

4,4%

32

8,3%

Хроническая анальная трещина с анамнезом заболевания до 6 месяцев

105

27,1%

34

8,8%

71

18,3%

Хроническая анальная трещина с анамнезом 6-12 месяцев

85

21,9%

29

7,5%

56

14,4%

Хроническая анальная трещина с анамнезом более 12 месяцев

134

34,6%

44

11,4%

90

23,2%

Рецидивные трещины у оперированных больных

14

3,6%

4

1%

10

2,6%

Помимо общеклинических и лабораторных методов исследования пациентам выполнялась ано- и ректороманоскопия, аноректальная манометрия и электромиография, эндоректальная ультрасонография. При комплексной аноректальной манометрии оценивались следующие показатели:

  • среднее давление в анальном канале в покое и при волевом сокращении;
  • давление на уровне внутреннего сфинктера;
  • давление в анальном канале на уровне наружного сфинктера в покое и при волевом сокращении;
  • длительность субмаксимального сокращения;
  • длина внутреннего сфинктера (протяженность зоны наибольшего давления в покое);
  • амплитуда и длительность ректоанального ингибиторного рефлекса. При наличии значимой сопутствующей патологии и необходимости дообследования объем исследований расширяли (включая колоноскопию, ирригографию, МР-томографию). Морфологическое исследование препаратов краев и дна иссеченных трещин включало определение выраженности воспалительной реакции и стадии раневого процесса.

При проведении анализа эффективности применяемых методик и результатов лечения, пациенты с острыми трещинами (49 больных) рассмотрены в отдельной группе, вследствие различий в лечебной тактике.

Оперировано 349 больных, причем у 40 пациентов с хроническими трещинами при отсутствии сфинктероспазма, сфинктеротомия не выполнялась. Особенности в патогенезе, клиническом течении, результатах функционального обследования у больных с нормальным или сниженным тонусом внутреннего сфинктера, потребовали исключения этих пациентов из общих групп сравнения оперированных больных. У 309 пациентов иссечение анальных трещин дополнено сфинктеротомией по одной из исследуемых методик.

Таким образом, сравнительная оценка результатов лечения больных, оперированных с использованием сфинктеротомии, проводилась в двух клинических группах. Первую группу клинических наблюдений (контрольную) составили 192 пациента, у которых иссечение трещин дополнено традиционными методами сфинктеротомии - латеральной чрескожной «закрытой» (127 больных) и задней «открытой» (65 больных). Ко второй группе клинических наблюдений (117 пациентов) отнесены больные, оперированные с применением оригинального способа хирургического лечения, включающего новую методику сфинктеротомии (патент РФ №2293529 от 20.02.2007г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Хирургическая анатомия прямой кишки и тазового дна в возрастном и конституциональном аспектах. Анатомическое обоснование разработанного способа хирургического лечения анальных трещин.

Результаты наших исследований выявили зависимость формы прямой кишки от типа конституции субъекта. Так, ампулярная форма прямой кишки чаще соответствует мезоморфному типу телосложения, переходная – брахиморфному типу, широкоцилиндрическая – мезо- и долихоморфному типам телосложения, а узкоцилиндрическая  – долихоморфному типу.

Анализ измерений показал, что ампулярная форма прямой кишки с хорошо выраженным анальным каналом соответствует смешанному типу тазовой топографии и мезоморфному телосложению. Тем не менее, в отдельных наблюдениях (15,1%) при смешанном типе тазовой топографии, у пациентов,  близких по конституции к долихоморфному типу, встречалась широкоцилиндрическая форма. Узкоцилиндрическая форма при брахи- и мезоморфном не встречалась. Симфизопетальному типу тазовой топографии соответствовала кишка цилиндрической формы со слабовыраженной ампулой и диастазом между леваторами от 0,7 до 2,5 см (1,4±0,42) см.

Так, симфизопетальный тип тазовой топографии встречается обычно при большом угле наклонения таза и характерен для лиц долихиморфного типа. Сакропетальный тип расположения тазовых органов более характерен для брахиморфного типа телосложения (при наличии разной степени выраженности переходной формы прямой кишки). Смешанный тип расположения тазовых органов чаще встречался при мезоморфном телосложении.

Установлено, что у лиц долихоморфного типа телосложения волокна внутреннего сфинктера, образуя концентрические петли, проникают в глубокую порцию наружного сфинктера до проекции зубчатой линии, под тупым углом. При этом, связка Паркса является фасциальным узлом, двигательные элементы которого представлены волокнами сфинктеров, ее радиальные отроги широко вплетаются в подслизистую основу прямой кишки между терминальными артериальными ветвями. При брахиморфном типе телосложения и сакропетальном типе тазовой топографии волокна внутреннего сфинктера прилежат к поверхностной  порции наружного сфинктера под более острым углом, при этом связка Паркса относительно шире. При мезоморфном типе соединительнотканные структуры запирательного аппарата занимают промежуточное положение между крайними формами. С возрастом связка Паркса подвергается инволютивно-дистрофическим изменениям, снижается ее упругость, фиксация слизистой зубчатой линии ослабевает, а диаметр просвета, протяженность и извитость сосудов в подслизистой основе увеличиваются.

По нашим данным, внутренний сфинктер прямой кишки имеет вид плотного гладкомышечного кольца и представлен физиологически утолщенным (в 2,5-3 раза по сравнению с мышечной оболочкой вышележащих отделов) циркулярным гладкомышечным слоем длинной 2,5-5,0 см (3,7±0,43 см) и толщиной 0,5-0,9см (0,65±0,23 см). Проведенные гистологические исследования показали, что в стенке анального канала между сфинктерами располагается «сочетанная» продольная мышца с преобладанием гладкой мускулатуры в проксимальной части анального канала и увеличением содержания поперечно-полосатой – в дистальном его отделе.

Нами определено, что у лиц брахиморфного типа телосложения нижний край внутреннего анального сфинктера расположен на высоте 1-1,5 см (1,2±0,31 см) от анокожной линии, при долихоморфном типе – на 1,3-2,3 см (1,8±0,41 см), у лиц мезоморфного типа телосложения – 1,6-2,3 см (1,7±0,27 см).

Артериальная сеть прямой кишки имеет внеорганные анастомозы с артериальными сетями прилежащих органов. Исключение составляет артериальная сеть прямой кишки с узкоцилиндрической формой. Установлено, что начальный диаметр верхней прямокишечной артерии составляет 0,2-0,6 (0,45±0,05) см. Форма ветвления верхней прямокишечной артерии различна, а количество ветвей 1-го порядка при всех формах колеблется от 2 до 10.

Описаны и изучены основные варианты ветвления верхней прямокишечной артерии. Интересно, что при ампулярной форме прямой кишки в 8% случаев выявлен вариант, когда нижняя брыжеечная артерия сразу делится на 4 ветви калибром по 0,1-0,15 см (0,134±0,022 см), тогда весь бассейн верхней прямокишечной артерии обеспечивается двумя боковыми и двумя задними артериями 1-го порядка. Эта особенность должна быть учтена в хирургии прямой кишки (при выполнении ее резекций).

Терминальные отделы артериальных ветвей 1-го порядка на границе ампулярной и анальной части кишки отдают промежностные и столбовые ветви 2-го порядка на высоте 0,2–0,3 см (0,27±0,02 см) от зубчатой линии. Эти ветви,

располагаясь по окружности кишки, проникают в подслизистый слой, где рассредоточиваются по всему периметру. Доказано, что ветви верхней прямокишечной артерии распределяются во всех оболочках ампулы прямой кишки, а в анальном канале – только в слизисто-подслизистом слое, не отдавая ветвей в мышечную оболочку; мышечный слой стенки анального канала и наружный сфинктер кровоснабжаются нижними прямокишечными артериями.

Исследования показали, что основные ветви верхней прямокишечной артерии 1-го порядка – левая, правая и задняя. Левая и правая артериальные ветви по направлению к анальному каналу отклоняются латерально на боковые поверхности ампулы, средняя остается на задней стенке. При выраженной ампулярной форме кишки, положение их соответствует 3, 7 и 11 часам условного циферблата. Но в большинстве случаев, кавернозные тела располагаются на боковых стенках анального канала, в виде 2-3-х кисточково-клубочковых комплексов преимущественно на 2-4 и 8-10 часах. При узкой форме прямой кишки имеется от 4-6 до 8-12 таких диффузно расположенных комплексов. Таким образом, участок межсфинктерного пространства, где можно выполнить сфинктеротомию с низкой вероятностью ятрогенного повреждения ветвей верхней прямокишечной артерии, проецируется в секторе от 3 до 5 часов условного циферблата у лиц долихиморфного типа телосложения, и от 4 до 6 часов – у лиц мезо- и брахиморфного типа.

Установлено, что на уровне межсфинктерного пространства и подслизистых сплетений имеется широкая сеть анастомозов между терминальными ветвями нижних и верхних прямокишечных артерий. Нижние ветви предстательных или влагалищных артерий, идущие к прямой кишке, являются их конечными ветвями и встречаются постоянно. Они подходят к передней поверхности наружного сфинктера, участвуя в его кровоснабжении.

Получены новые сведения относительно содружественной иннервации наружного и внутреннего сфинктера. Дистальная часть анального канала  иннервируется ветвями половых нервов, идущих от крестцового сплетения и содержащих афферентные и двигательные волокна. Они же формируют двигательную иннервацию наружного сфинктера и чувствительную иннервацию перианальной кожи. Через подчревные нервы к внутреннему анальному сфинктеру проходят симпатические волокна от L5 сегмента. Парасимпатические нервные волокна от S1-3 сегментов, распространяясь с ходом тазовых нервов снижают двигательную активность внутреннего сфинктера. Следовательно, при коррекции гипертонуса сфинктеров необходимо учитывать асинхронность их работы и нарушения нервной регуляции.

Изучив топографию тазового дна, прямой кишки, в т. ч, анального канала, мы разработали модифицированный за счет применения новой техники сфинктеротомии, «Способ хирургического лечения анальной трещины», учитывающий тип телосложения субъекта (патент РФ № 2293529 от 20.02.07 г).

Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией определяли индекс типа телосложения и базальное давление в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера. Под наркозом, анальную трещину, причинную крипту и «сторожевой» бугорок иссекают полулунными разрезами. Далее производят кожный дугообразный разрез в перианальной области на 4 часах условного циферблата, в проекции межсфинктерной борозды, длиной 1,0-2,0 см. Рассекают кожу, клетчатку до сфинктеров. Проводится острым путем разъединение сегментов наружного и внутреннего сфинктеров по межсфинктерному пространству на участках дуги окружности от 3х до 5и (или 4-6) часов, направленное на частичную денервацию участков внутреннего сфинктера и обеспечение оптимальных условий для сфинктеротомии без избыточного рассечения внутреннего сфинктера. После отделения участка внутреннего сфинктера на указанном участке, лезвием скальпеля, обращенным к просвету кишки, продольно рассекают волокна внутреннего сфинктера на 50-60% его длины. При базальном давлении в проекции внутреннего сфинктера до 120 см вод.ст., у лиц долихоморфного типа телосложения сфинктеры разъединяют и рассекают продольно по межсфинктерной борозде на участке от 3-х до 5-и часов условного циферблата (рис. 1Б), у лиц мезо – и брахиморфного типов телосложения – на участке от 4 до 6 часов (рис. 1А).

При базальном давлении в проекции внутреннего сфинктера выше 120 см вод.ст., при всех типах телосложения, дополнительно производят дугообразный кожный разрез с контралатеральной стороны, в проекции межсфинктерной борозды, длиной 1,0-1,5 см. Рассекают клетчатку до сфинктеров. Острым путем разъединяют сегменты наружного и внутреннего сфинктеров по межсфинктерному пространству на участках дуги окружности от 7,5 до 9и  часов. После препаровки наружного края сегмента внутреннего сфинктера на данном участке, лезвием скальпеля, обращенным к просвету кишки, продольно (вдоль оси кишки) рассекают волокна внутреннего сфинктера от дистального его края на 50-60% длины.

– типичные проекции ветвей тазового сплетения и половых нервов;

- проекции терминальных ветвей нижних прямокишечных артерий.

Рис.1 Проекции сфинктеротомных разрезов (патент РФ № 2293529). А – при мезо- и брахиморфном типах телосложения, Б – при долихоморфном типе

Описанная методика разработана с учетом результатов анатомических исследований, направлена на предупреждение недостаточности внутреннего сфинктера в условиях ликвидации его гипертонуса и селективной денервации участков сфинктера, а также профилактику повреждения ветвей верхней прямокишечной артерии.

Экспериментальные аспекты патогенеза анальных трещин.

Полученные анатомические данные позволили целенаправленно провести исследования по изучению патогенеза и динамики развития анальных трещин в эксперименте на животных. Для этого разработан «Способ моделирования анальной трещины» (патент РФ №2300813 от 10.06.07г.), позволивший воспроизводить течение болезни в динамике при сочетании патогенетических факторов, способствующих развитию анальной трещины у человека.

Проведенные исследования показали, что при выполнении ряда манипуляций (нанесения резаной раны стенки анального канала, перевязки срамного сосудисто-нервного пучка и введения ретроректально в клетчатку над задней полуокружностью наружного сфинктера вазелинового масла) согласно патенту РФ №2300813 (для нарушения микроциркуляции и имитации спазма внутреннего сфинктера), у крыс через 7 суток формируется анальная трещина. Сформированная трещина представляет собой язвенный дефект эпителиальной выстилки анального канала, многослойный плоский эпителий которого резко обрывается, иногда утолщен в области краев язвы. Этот эпителий нередко формирует участки акантоза, но не мигрирует в зону повреждения и не обеспечивает ее эпителизации на всех сроках исследований (до 180 суток).

Пролиферация и миграция эпителиоцитов не завершается их приживлением на новообразованной соединительной ткани, заместившей зону некроза в стенке анального канала. Отсутствие полноценной регенерации слизистой оболочки и подслизистой основы анального канала, наличие нерезко выраженной воспалительной инфильтрации, нарастающие очаговые дистрофические изменения гладкомышечных клеток внутреннего сфинктера позволяют диагностировать анальную трещину. Важно, что формирование трещины идет на фоне нарушения микроциркуляции и гипоксии.

Дно сформированной анальной трещины через 7 суток от постановки эксперимента представлено новообразованной молодой соединительной тканью, заместившей зону некроза на уровне собственной пластинки слизистой и подслизистой основы. Особенностями этой ткани являются:

  1. повышенное содержание коллагеновых волокон, что связано, главным образом, с повышением коллагенсинтезирующей функции фибробластов при гипоксии, развивающейся при моделировании нарушений микроциркуляции;
  2. недостаточное количество кровеносных сосудов, что может быть связано с недостатком цитокинов, вырабатываемых лейкоцитами и являющихся стимуляторами ангиогенеза, факторами роста, дефицит которых также может быть связан с нарушением микроциркуляции. В наших исследованиях, наблюдаемая через 7-14 суток эксперимента миграция эпителиоцитов на новообразованную соединительную ткань не эффективна, а задержка эпителизации приводит к преждевременному склерозированию грануляционной ткани, что замедляет эпителизацию этих участков. Известно, что рост эпителия может происходить на любой поверхности, однако, прочный эпителиальный пласт образуется лишь на грануляционной ткани определенной зрелости, чего при моделировании анальных трещин  не было. Признаков ремоделирования описанной ткани во всем сроки исследования не выявлено, заживления описанных дефектов стенки анального канала не происходило.

Рис. 2. А - 14 суток после операции. Анальная трещина ограничена акантотическим утолщенным по краю язвы многослойным плоским эпителием. Б - Анальная трещина () 30 суток после операции. Окр. гематоксилином-эозином, А - ув. х 100. Б -ув. х 40.


Моделируемые нарушения микроциркуляции приводят к очаговому фиброзу внутреннего сфинктера в той части его, которая лежит в проекции зоны повреждения слизистой оболочки и подслизистой анального канала.

Анальная трещина сохранена в сроки от 90 до 180 суток от постановки эксперимента, при некотором уменьшении размера поверхности повреждения, всегда характеризуется дефектом эпителиального слоя слизистой анального канала, склерозированием соединительной ткани в области дна и краев дефекта на уровне собственной пластинки слизистой и подслизистой основы, а также фиброзными изменениями прилежащей части внутреннего сфинктера.

Разработанный нами способ моделирования и представленная модель анальной трещины могут использоваться не только для изучения патогенеза, динамики течения и оценки эффективности способов лечения этого заболевания, но и является экспериментальным подтверждением импонируемой нам схемы патогенеза, составленной с учетом известных данных о роли спазма внутреннего сфинктера, дисфункции сфинктеров и ишемии тканей анального канала при наличии дефекта его слизистой, а также на основании анализа наших собственных анатомических и клинических данных.

Установлено, что основными причинами прогрессирования заболевания, препятствующими заживлению трещин и эпителизации дефекта слизистой анального канала, являются повышение тонуса внутреннего анального сфинктера и связанная с ним боль, ишемия тканей стенки анального канала при сфинктероспазме и, как следствие, ухудшение микроциркуляции и снижение регенераторной способности слизистой оболочки и подслизистой основы.

Таким образом, нами доказано, что анальная трещина является уникальным патологическим состоянием, на возникновение и развитие которого влияет множество перечисленных факторов. Кроме того, хронические воспалительные, рубцовые и дистрофические изменения стенки прямой кишки и мышц тазового дна, наличие сопутствующей аноректальной патологии, снижение тонуса ампулярного отдела и нарушения эвакуаторной его функции повышают риск заболевания и вероятность хронизации при острых трещинах.

Результаты экспериментальных исследований показали возможность клинической апробации разработанного нами и обоснованного способа хирургического лечения анальных трещин.

Клиническая характеристика больных и обоснование выбора способа лечения при анальных трещинах.

При анализе клинических наблюдений выявлена взаимосвязь между частотой формирования анальных трещин и типом тазовой топографии. Показано более частое развитие трещин у женщин с сакропетальным (39%) и смешанным (34,7%)  типами тазовой топографии, а также значительно большая вероятность их формирования среди мужчин с сакропетальным типом (46,1% против 25% с симфизопетальным и 28,9% - со смешанным типом тазовой топографии). Полученные данные подтверждают результаты анатомических исследований, т.к. именно при сакропетальном типе топографии имеется наибольшее число факторов, предрасполагающих к появлению трещин.

Воспалительные и функциональные заболевания ободочной кишки как фактор риска возникновения анальных трещин, выявлены у 78,3% больных. Более того, у 69,76% пациентов при этих заболеваниях отмечены моторно-эвакуаторные расстройства (из них, у 84,5% – запоры, а у 15,5% – учащение стула). Высокая распространенность этой патологии позволила констатировать ее значение и в формировании анальных трещин, и в прогрессировании болезни, когда на фоне запоров или диареи лечение острых трещин затруднено. Это ведет к хронизации процесса, а появление плотной трещины с рубцово-измененными, деформированными краями в условиях боли и сфинктероспазма препятствует синхронной работе сфинктеров, нормальной реализации сигмоанального рефлекса, и, следовательно, адекватной эвакуации из прямой кишки, создавая «порочный круг».

Сопутствующие аноректальные заболевания выявлены у 42,9% больных. Чаще всего встречалось сочетание анальных трещин  с геморроем - 30,75% наблюдений. Сочетание анальных трещин с полипами прямой кишки отмечено у 3,1% больных, с хроническим парапроктитом – у 8,8%.

Наиболее частыми проявлениями заболевания были боли различной интенсивности, длительности и периодичности, выявленные у 95,1% пациентов, их иррадиация (в промежность, крестец, копчик, перианальную зону) имела место у 22,7% пациентов. Кроме того, у 32,8% пациентов интенсивные боли вызвали «стулобоязнь». Выделение крови во время (после) дефекации было вторым по частоте проявлением болезни (79,6%), геморрагии были скудными у 78,2% из них и сопровождали не каждую дефекацию. Обильные кровотечения имели место у 60 пациентов, главным образом, при наличии хронического геморроя. Выраженный пектеноз выявлен в 10,85% наблюдений, исключительно у пациентов с анамнезом более года. В этой группе удельный вес больных с пектенозом составил 31,3%.

При помощи визуальной аналоговой шкалы установлено, что при острых трещинах, по сравнению с хроническими, субъективная интенсивность болей была, в среднем ниже. На наш взгляд, этот связано как с более высоким порогом чувствительности в ранние сроки заболевания, так и меньшей длительностью болей. Разница в средней интенсивности болей при острых и хронических трещинах составила 1,52 балла ВАШ. При этом, наибольшая интенсивность болей отмечена при анамнезе заболевания 3-6 месяцев. Интересно, что в большинстве наблюдений боль при трещинах у мужчин трактуется, в среднем, интенсивнее, а переносится хуже, чем женщинами.

Данные аноректальной манометрии и профилометрии показали, что средние значения давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении, базального и стимулированного давления на уровне внутреннего сфинктера у больных с анальными трещинами значительно (почти на 40%) превышали нормальные пределы. В среднем на 15-25% превысили норму длительность субмаксимального сокращения и давление на уровне наружного сфинктера, при этом протяженность зоны наибольшего давления в покое (длины внутреннего сфинктера) соответствовала норме. Отмечена высокая вариабельность этих манометрических показателей, как при наличии клинических данных за сфинктероспазм, так и при их отсутствии. Поэтому гипертонус сфинктеров констатировали лишь в случае, если  выявляли изменения 3х и более перечисленных признаков при обязательном повышении (на 15% и более) базального давления на уровне внутреннего сфинктера. Данный признак был наиболее постоянным и патогенетически обоснованным.

Гипертонус внутреннего анального сфинктера («сфинктероспазм»), выявлен у 339 пациентов (41 - с острыми трещинами и 298 – с хроническими). Установлено, что гипертонус сфинктеров максимально выражен в возрастных категориях до 25 лет и от 35 до 45 лет. В этих возрастных группах заболевание возникает чаще, но удельный вес тяжелых форм мал, при этом, компенсаторные возможности и отдаленный прогноз лечения - наилучшие.

Проведенные нами исследования выявили значительную ценность параметров ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР) у больных с анальными трещинами. Наиболее информативными тестами были: амплитуда ректоанального рефлекса на уровне внутреннего и наружного (вне пределов «хирургического анального канала») сфинктеров, длительность РАИР, порог рефлекса. У пациентов с резко повышенным тонусом внутреннего сфинктера, особенно, при появлении данных за гипертонус наружного сфинктера, функциональную асинхронность  работы сфинктеров,  имелись выраженные нарушения формирования и проведения РАИР.

Наличие некоррегируемых медикаментозными средствами изменений функционального статуса сфинктеров в покое и при функциональных пробах, должно быть индикатором необходимости хирургических путей коррекции.

У большинства из 48 пациентов  с анальными  трещинами без гипертонуса сфинктера выявлены сопутствующие изменения функции наружного сфинктера (у 79,1% больных этой группы давление на уровне наружного сфинктера было снижено). Величина давления на уровне наружного сфинктера в покое у больных без гипертонуса сфинктеров составила в среднем 34,7±4,4 см. вод.ст. Существенный интерес представляют исследования РАИР в данной группе, где наибольшие отклонения отмечены в длительности рефлекторного ответа, составившей 18,7±2,7с (в норме - 12-15 с). Таким образом, у большей части больных с анальными трещинами без гипертонуса внутреннего сфинктера отмечались признаки дисфункции тазового дна (посттравматического, воспалительного или дистрофического генеза). Характерной приметой этих больных сфинктера стало отличие в возрастной структуре. Так пациентов моложе 23 лет в этой группе не было, 79,15% больных относилось ко II зрелому и пожилому возрастным периодам. Иные причинно-следственные механизмы развития болезни обусловлены доминирующей ролью сопутствующей патологии прямой кишки, ее запирательного аппарата, нарушения функции мышечных и фасциальных структур тазового дна, некоррегируемых расстройств со стороны ободочной кишки. В данной ситуации, в отсутствии сфинктероспазма ведущую роль играют ишемические, дистрофические  и посттравматические изменения в анальном канале, выявленные при гистологическом исследовании участков краев и дна трещин в 87,5% наблюдений. В этой группе, в анамнезе у 28 женщин (82,35%) отмечалось более 2-х родов. У 61,7% женщин имела место акушерская травма, у 52,9% (18 пациенток) - признаки опущения тазового дна: зияние поло­вой щели, уплощение анальной воронки, опущение центра промежности ниже линии, соединяющий седалищные бугры, у троих - эпизоды стрессового недержания мочи.

Комплексный анализ жалоб пациентов, данных анамнеза, клинических проявлений заболевания и сопутствующей патологии, а также результатов инструментального исследования позволил выявить критерии, имеющие наибольшую диагностическую ценность в оценке тяжести заболевания. Систематизация этих критериев и адекватная интерпретация результатов проведенных обследований, позволили количественно и качественно охарактеризовать индивидуальные особенности заболевания. Применение критериев шкалы индивидуальной индексной оценки помогает в выработке прогноза лечения, выявлении резистентных к терапии форм, установке степени риска развития осложнений (особенно, инконтиненции) или рецидива после лечения, а также оценке влияния сопутствующей патологии. Другой важнейший вопрос заключался в определении показаний к операции, когда необходимо вовремя констатировать, что перспективы терапии исчерпаны.

С учетом оценки клинической симптоматики, данных инструментальной диагностики, результатов функциональных исследований нами обоснованы следующие показания к оперативному лечению:

  • Отсутствие полного заживления трещины и эпителизации дефекта анодермы  в сроки более 2 месяцев от начала лечения;
  • Отсутствие положительного эффекта от адекватного лечения  острой, либо хронической анальной трещины в течение более 2-х недель;
  • Хроническая трещина, осложненная пектенозом;
  • Хроническая трещина, осложненная развитием парапроктита, ректального  свища;
  • Сочетание анальной трещины с другими общепроктологическими заболеваниями, требующими хирургической коррекции.

Однако, данные критерии не являются универсальными вследствие субъективизма. Более того, даже при установленных показаниях к операции, чрезвычайно дискутабелен вопрос о том, когда следует дополнять иссечение трещины сфинктеротомией. Выбор метода сфинктеротомии на современном этапе очень неоднозначен.

Проведенная нами клиническая и статистическая систематизация полученных данных, включая наблюдения с неясной, атипичной клинической симптоматикой, позволила нам создать «Способ определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371 от 20.11.07г.).

Поставленная задача достигнута тем, что проводили расчет балльного индекса, включающего показатели базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера и среднего давления в анальном канале при волевом сокращении, оценку анамнестических данных, сопутствующего геморроя. Количественные и качественные критерии определения тактики лечения больных с анальными трещинами согласно разработанному способу (патент РФ № 2310371 от 20.11.07г.) представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Балльная оценка определения тактики лечения больных анальной трещиной

Критерий

Число пациентов

1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

Длительность заболевания

До 1,5 месяцев

(18 больных)

От 1,5 до 3-х месяцев

(31 больной)

От 3-х месяцев

до 1 года

(190 больных)

более 1 года

(148 больных)

Предшествующее лечение

Не проводилось

(79 больных)

Временный, нестокий эффект от консервативной терапии

(177 больных)

Отсутствие эффекта от консервативной терапии

(117 больных)

Рецидив после хирургического лечения

(14 больных)

Уровень базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера

В пределах нормы

(66,4 - 90,8

см вод.ст.)

(48 больных)

Увеличение на 15%-30%

(49 больных)

Увеличение на 31%-50%

(98 больных)

Увеличение свыше 50%

(202 больных)

Среднее давление в анальном канале при волевом сокращении

В пределах нормы

(79,7 - 127,9

см вод. ст.)

(70 больных)

Увеличение на 15%-30%

(99 больных)

Увеличение на 31%-50%

(130 больных)

Увеличение свыше 50%

(88 больных)

Наличие хронического геморроя

Отсутствие или хронический геморрой

1 стадии

  (305 больных)

Хронический геморрой 2 стадии

(35 больных)

Хронический геморрой 3 стадии

(29 больных)

Хронический геморрой 4 стадии

(18 больных)

По таблице производили определение тактики лечения анальной трещины, если балльный индекс в сумме составлял менее 8 баллов – показано консервативное лечение, при балльном индексе от 8 до 11 баллов – иссечение трещины без сфинктеротомии, при индексе свыше 11 баллов – показано иссечение трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией.

Сумма баллов индивидуально для каждого из пациентов составила от 5 до 19 баллов, отметим, что подавляющее большинство больных относились к диапазону от 12 до 19 баллов (77%). Отметим, что в наших наблюдениях не было пациентов с суммой баллов 8-9 при наличии гипертонуса внутреннего сфинктера и с суммой баллов менее 12 при выраженном сфинктероспазме.

Анализ результатов показал, что применение «Способа определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371 от 20.11.07г.) объективизирует показания к хирургическому лечению анальных трещины, позволяет количественно оценить целесообразность сфинктеротомии и стандартизирует критерии ее использования. Использование способа унифицировало показания к выбору способа лечения анальной трещины, что позволило улучшить результаты и повысить эффективность лечения, снизив число осложнений и рецидивов заболевания.

Результаты лечения больных с острыми анальными трещинами.

Консервативное лечение применено у 49 больных с острыми анальными трещинами (в том числе, у 41 больного со сфинктероспазмом). Нами сформулированы следующие принципы медикаментозного лечения острых анальных трещин:

  1. Купирование гипертонуса внутреннего сфинктера;
  2. Адекватное обезболивание;
  3. Блокирование местных инфильтративно-воспалительных реакций;
  4. Стимуляция репаративных процессов, улучшение микроциркуляции в зоне трещины;
  5. Регуляция стула, коррекция моторных расстройств;
  6. Одновременное лечение сопутствующей аноректальной патологии.

Ликвидация порочного круга ТРАВМА СТЕНКИ АНАЛЬНОГО КАНАЛА БОЛЬ СФИНКТЕРОСПАЗМ ИШЕМИЯ ВОСПАЛЕНИЕ СКЛЕРОЗ для предотвращения ретравматизации стенки анального канала на фоне воспаления и сфинктероспазма позволила (при отсутствии рубцовых изменений в краях и дне трещин) добиться стабильных результатов терапевтическими мерами. Поставленная задача при острых трещинах достигалась комплексной терапией с внедрением метода «фармакологической сфинктеротомии». В качестве основного компонента схемы лечения использовали местное введение глицерина тринитрата в форме 0,3% нитроглицериновой мази, по 0,5г х 2 раза в сутки, в течение 3-х недель.

В комплексе, в качестве обезболивающего и противовоспалительного компонента использовали кеторолак, либо кетопрофен. Длительность и кратность приема препаратов этой группы определялась выраженностью болей. Помимо  НПВС и анальгетиков, пациентам со сфинктероспазмом назначали миотропные спазмолитики  - мебеверина гидрохлорид по 1 таблетке х 2 раза в сутки, либо пинаверия бромид - по 1 таблетке х 2 раза в сутки. Поскольку у 15 пациентов (30,6%) выявлен хронический геморрой I-II стадии, почти у трети больных применялись флеботропные препараты (диосмин).

Помимо этого использованы средства, улучшающие микроциркуляцию, а также физиолечение и местное использование свечей (мазей), подбираемых индивидуально, в зависимости от доминирующих проявлений болезни, сопутствующей патологии (геморроя, папиллита, криптита). Также назначали регуляторы моторики, которые сочетали с приемом пищевых волокон и осмотических слабительных.

У большинства пациентов (51%) эффект лечения в виде исчезновения (снижения интенсивности) болей, ослабления зуда, жжения, уменьшения геморрагий, начал проявляться уже на 2-5 сутки. Ощутимый эффект в первые сутки (4,1%) носил субъективный характер, что по нашему мнению, вызвано адекватным обезболиванием. Появление положительного результата лечения на 6-11 сутки отмечено у 30,6% больных, чаще при анамнезе более месяца. Значительно реже эффект проявлялся на 12-14 сутки (14,3%) или после 2 недель лечения (4,1%). Ретроспективно отметим, что среди больных с поздним ответом на лечение, больше удельный вес неудовлетворительных исходов.

  Рис. 3. Сроки заживления острых анальных трещин у пациентов с различной длительностью заболевания.

Нами установлена взаимозависимость между длительностью заболевания и выраженностью терапевтического эффекта. Так, при анамнезе менее 3-х недель, во всех случаях удалось получить первичную эпителизацию дефекта слизистой, лишь однократно (спустя 3 месяца) получен рецидив (9,1%), а в 81,8% наблюдений получены хорошие результаты. В свою очередь, при анамнезе от 3-х до 6-и недель результаты лечения уже не так безукоризненны, при выздоровлении 15 больных (78,9%), хорошие результаты отмечены у 12 (63,2%). При более длительном анамнезе (6 недель и более), результаты лечения хуже – при стойком заживлении трещин у 68,4% пациентов, имели место 2 рецидива (10,5%), при неэффективности лечения у 4-х больных (21%).

Итак, хорошие результаты лечения при заживлении острых трещин и отсутствии каких-либо жалоб констатированы у 29 пациентов (59,2%). Удовлетворительные результаты при полной эпителизации дефекта получены в 18,4%. Неудовлетворительные исходы - в 22,4% наблюдений, в том числе, при отсутствии адекватного эффекта от лечения – 7 случаев (14,3%), еще в 4 наблюдениях (8,1%) после заживления трещин консервативными мерами, в отдаленные сроки имели место рецидивы. Итого, применение комплексной патогенетически обоснованной терапии при острых анальных трещинах позволило добиться заживления трещин у 42 пациентов (85,7%), выздоровление при стойком эффекте (при мониторинге не менее 2 лет) достигнуто у 38 пациентов (77,6%). 

Полученные нами данные (первичное заживление у 85,7% и устойчивый долгосрочный эффект у 77,6% больных) по основным параметрам существенно превышают результаты современных исследований по разработке и внедрению альтернативных методов лечения острых анальных трещин (включая данные по  эффективности монотерапии нитратами и препаратами ботулотоксина типа А).

Клинические результаты хирургического лечения больных с хроническими анальными трещинами.

При отсутствии гипертонуса внутреннего анального сфинктера у 40 пациентов с суммой по шкале определения тактики лечения анальных трещин от 8 до 11 баллов, выполнено иссечение анальных трещин без сфинктеротомии.

Среди больных с хроническими трещинами без гипертонуса внутреннего анального сфинктера, послеоперационных рецидивов не было. Этиопатогенетические различия, особенности клинического течения и индивидуальный подход  в выборе лечебной тактики, позволили выделить больных с анальными трещинами без повышения тонуса сфинктеров в отдельную малую группу (12,4%), при этом избежав немотивированного выполнения сфинктеротомии. Это снизило вероятность послеоперационной инконтиненции, а учет сопутствующей патологии и патогенетических особенностей формирования трещин без гипертонуса сфинктера обеспечил стабильные результаты. Однако, сроки послеоперационного ведения и реабилитации этих пациентов значительно превысили таковые в других группах больных с анальными трещинами. Установлено, что контингент повышенного риска инконтинеции составляют пациенты старших возрастных групп, а также неоднократно рожавшие женщины, особенно, с синдромом опущения тазового дна, ректоцеле и последствиями травм промежности.

Группы сравнения составили оперированные пациенты с гипертонусом сфинктера (309 больных), которым выполнено иссечение анальных трещин со сфинктеротомией. Сумма баллов согласно «Способу определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ №2310371) в первой группе составила 12-14 (192 пациента), а во второй – превышала 14 (117 больных). При однородном составе групп, соответствии макроскопических параметров анальных трещин, а также сопутствующей патологии в сравниваемых группах, тяжесть заболевания во II группе была выше, прогноз лечения – сложнее, а риск осложнений – больше. Именно у таких пациентов, как больные II группы, оперированные с использованием модифицированной техники сфинктеротомии (патент РФ № 2293529 от 20.02.07г.), необходимо совершенствовать технологии лечения, индивидуально обосновывать тактику. Во II клинической группе, к брахиморфному типу телосложения относились 37 больных, к мезоморфному – 47 и к долихоморфному – 33. Базальное давление в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера превышало 120 см вод. ст. в 48 наблюдениях (41%). Этим больным, согласно разработанному «Способу хирургического лечения анальных трещин» выполнены контрлатерально дополнительные сфинктеротомные разрезы.

Сравнительный анализ результатов, что наилучшие исходы получены во II клинической группе. Так, при послеоперационной манометрии среднее давление в анальном канале в покое и при волевом сокращении, давление на уровне сфинктеров, порог РАИР в I клинической группе снижались по сравнению с исходными значениями на 25-35% (7-е сутки после операции). Те же показатели во II группе наблюдений уменьшались у большинства (более 75%) пациентов на 30-42%. В 5-и наблюдениях II группы среднее давление в анальном канале и давление на уровне внутреннего сфинктера снижались более, чем в 2 раза, но не меньше нижней границы нормы. Динамика при контрольном исследовании через 30 суток после операции показала более стойкий эффект и плавную нормализацию показателей во  II группе (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика состояния запирательного аппарата у больных обеих клинических групп в послеоперационном периоде.

Показатели

I группа

II группа

I группа

II группа

7-е сутки

после операции

30-е сутки

после операции

Среднее давление в анальном канале в покое, см вод.ст

75,05±5,18

64,33±5,15

85,77±5,9

75,05±5,9

Среднее давление в анальном канале при волевом сокращении, см вод.ст

107,8±11,53

92,88±10,08

123,2±11,4

100,36±9,4

Длительность субмаксимального сокращения, секунд

7,6±2,3

7,6±2,3

5,09±1,48

5,09±1,48

Давление в анальном канале на уровне внутреннего сфинктера, см вод.ст

81,34±6,51

78,34±5,72

88,6±6,54

87,6±7,35

Давление в анальном канале на уровне наружного сфинктера, см вод.ст.

60,2±6,05

47,24±5,67

52,16±6,48

45,68±5,83

Длина внутреннего сфинктера (зоны наибольшего давления в покое), см

2,92±0,57

2,82±0,55

2,92±0,57

3,02±0,57

Порог ректоанального рефлекса, см3

24,75±2,3

24,5±2,3

21,2±2,15

20,1±2,15

После заживления операционных ран, отмечено восстановление функции внутреннего сфинктера с некоторой тенденцией к повышению давления на уровне сфинктеров. Но возврата спазма сфинктера не отмечено (рис. 4 А-Б).

Рис. 4А. Анальная манометрия больной И.В. 58 лет, оперированной разработанным способом (II клиническая группа) история болезни № 7685/360, 12 месяцев после операции.

Рис. 4Б. Профилометрия больной И.В. 58 лет, история болезни № 7685/360, 12 месяцев после операции. Профилометрия. Скорость протяжки – 25 мм/с

Среднее давление в анальном канале в покое -  56,0 см вод. ст.

Максимальное давление на уровне внутреннего сфинктера в покое – 87,1 см вод. ст.

Среднее давление на уровне наружного сфинктера в покое - 39,0 см вод. ст.

Функциональная длина зоны сфинктеров – 56,4 мм.

Длина на максимальном давлении (протяженность внутреннего сфинктера) – 31,1 мм.

В I клинической группе, за счет форсированного восстановления функций рассеченного сфинктера при сохранении воспалительных, либо ишемических изменений, у 35 пациентов (18,2%) через месяц показатели вернулись к верхней границе нормы, составив 85-95% от нее. Более того, во II клинической группе средние значения манометрических характеристик, соответствуя норме, были ниже аналогов в I группе (что является признаком большей эффективности сфинктеротомии без угрозы развития недержания).

Важно учесть, что у 14 пациентов I группы отмечено снижение  среднего давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении. У 7 из них, тонус восстановлен в сроки до 3-х месяцев. Среди 7 пациентов с сохранявшимся гипотонусом сфинктера клиники недержания не было. Примечательно, что во II группе при отсутствии жалоб и проявлений недержания, у 10 пациентов также отмечалось снижение  давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении. Но, во II группе эти показатели нормализовались у 80% (8 из 10) пациентов и в более ранние сроки, чем у 50% (7 из 14) больных I группы.

Развития некоррегируемой органической инконтиненции не было. Рубцовых сужений анального канала не выявлено.

В I группе у 5,2% пациентов сохранялись прокталгии, 8,9% больных отмечали дискомфорт, жжение при дефекации, у 4,7% - сохранялись проявления проктита, криптита. Удельный вес как прокталгий, так и проктитов, криптитов, был на 1-4% выше у пациентов после задней сфинктеротомии (в сравнении с латеральной). Описанные состояния потребовали амбулаторной реабилитации длительностью до 3-х месяцев. Во II клинической группе результаты лечения были лучше даже при удовлетворительных исходах (табл.5), прокталгии сохранялись в 4,2% наблюдений, дискомфорт, жжение при дефекации отмечали 6,8% пациентов, у 4,2% - сохранялись проктит, криптит.

Таблица 5.

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений и частоты рецидивов.

Нозология

I группа

II группа

Число больных

  (n=192)

%

Число больных

  (n=117)

%

Ранние  осложнения

Тромбоз наружных геморроидальных узлов

2

1,0

1

0,85

Острый проктит, криптит

9

4,7

5

4,2

Перианальная гематома

3

1,6

0

-

Гипотонус сфинктера

14

7,3

10

8,5

Прокталгии

10

5,2

5

4,2

Отдаленные осложнения

Гипотонус сфинктера

7

3,6

2

1,7

Инконтиненция

0

-

0

-

Прокталгии

2

1,0

1

0,8

Рецидив трещины

19

9,9

6

5,1

Итого:

28

14,5

9

7,6

Число отдаленных осложнений во II клинической группе было меньше (7,6% против 14,5%). При этом, криптиты, проктиты, прокталгии развивались в I группе на 1-4% чаще. Отметим отсутствие во II клинической группе перианальных гематом. Это подтверждает преимущества разработанного способа, учитывающего типовую топографию сосудистого русла, позволившего избежать травматизации артериальных ветвей при доступе к сфинктерам (табл.5).

Наиболее наглядно разница в результатах представлена среди больных с максимально выраженным сфинктероспазмом (табл.6).  Так, из 34 пациентов I группы с давлением в проекции внутреннего сфинктера, превышающим норму на 50% и более, констатированы лишь 53% хороших результатов, а также по 23,5% удовлетворительных  и неудовлетворительных. В свою очередь, среди 36 пациентов II группы с аналогичным сфинктероспазмом и постоянным болевым синдромом, получены 66,7% хороших, а также 19,4% - удовлетворительных и 13,8% неудовлетворительных результатов.

Таблица 6.

Анализ результатов лечения больных с максимальным гипертонусом сфинктера

Результат

I группа (n=34)

II группа (n=36)

Число

больных

%

Число

больных

%

Хороший

18

53

24

66,7

Удовлетворительный

8

23,5

7

19,4

Неудовлетворительный

8

23,5

5

13,8

Итого, в I клинической группе у 127 (66,15%) больных получены хорошие результаты, у 46 (23,9%) пациентов - удовлетворительные, у 19 (9,9%) – неудовлетворительные. У 91 (77,7%) пациентов II клинической группы - хорошие результаты, у 20 (17,1%) больных – удовлетворительные, у 6 (5,1%) – неудовлетворительные. Таким образом, стойкое заживление трещин достигнуто у 90,1% пациентов в I клинической группе и у  94,9% - во II группе (рис.5).

I клиническая группа II клиническая группа

Рис. 5. Итоговое распределение результатов лечения в сравниваемых группах.

Анализ 19 неудовлетворительных результатов в I клинической группе (9,9%) выявил 3 ранних рецидива (через 1-3 месяца) и 16 рецидивов в сроки от 3-х до 12-и месяцев  после заживления операционных ран. В структуре операций, неудовлетворительные исходы отмечены в 12,3% случаев после задней сфинктеротомии и в 8,7% - после «закрытой» латеральной (в общем, по I клинической группе - 9,9%). Во II клинической группе удельный вес неудовлетворительных исходов был почти вдвое меньше. Из 6 неудовлетворительных результатов во II группе (5,12%) выявлено наличие 1-го раннего рецидива (неадекватного заживления раны на 6-и часах после иссечения «двойных» трещин) и 5 рецидивов в сроки от 4-х до 12-и месяцев после эпителизации операционных ран. Представленные итоги подтверждают преимущества оригинального метода и комплексного подхода при обоснованном их использовании.

Среди классических методик, использованных в I клинической группе, после боковой «закрытой» дозированной подкожной сфинктеротомии получены несколько лучшие клинико-функциональные результаты, чем после задней «открытой». При этом, достоверного различия в сроках заживления операционных ран и показателях аноректальной манометрии между этими способами не выявлено. Методика «открытой» задней сфинктеротомии может применяться в случаях, когда недостаточно четко (визуально и пальпаторно) выражена межсфинктерная борозда и дистальная поверхность внутреннего сфинктера. Также этот метод может быть предпочтительным при операциях по поводу рецидивных трещин, после неадекватно выполненной сфинктеротомии.

Таким образом, полученные у 94,9% больных II клинической группы положительные результаты (заживление трещин, при отсутствии жалоб и рецидива в сроки наблюдения более 2 лет) после иссечения анальных трещин в комбинации с модифицированной латеральной дозированной сфинктеротомией (патент РФ №2293529) позволяют рекомендовать широкое применение этого метода в клинической практике при анальных трещинах, сопровождающихся сфинктероспазмом. По сравнению с традиционными способами, наибольшей эффективностью метод обладает у больных с длительным анамнезом и значительным (на 50% и более) повышением тонуса внутреннего сфинктера в покое и при волевом сокращении.

Итак, по сравнению с известными аналогами, разработанный метод обладает следующими преимуществами:

1. Способ позволяет достичь адекватной денервации внутреннего анального сфинктера, что устраняет гипертонус внутреннего анального сфинктера и предотвращает его спазм в ответ на дефекацию;

2. Выполнение способа учитывает конституциональные особенности строения запирательного аппарата прямой кишки;

3. Техника выполнения способа, учитывает конституциональные особенности кровоснабжения прямой кишки, что снижает риск повреждения ветвей верхних прямокишечных артерий;

4. Сфинктеротомные раны с просветом кишки не сообщаются и не ушиваются, при этом предотвращается вторичное инфицирование ран сфинктера со стороны просвета прямой кишки;

5. Предложенный способ предусматривает исключительно продольное, исключая поперечное рассечение волокон анальных сфинктеров, что позволяет снизить вероятность развития их недостаточности в после операции, а также избежать грубой рубцовой трансформации сфинктера и хронических воспалительных изменений (проктита, «сфинктерита») в отдаленные сроки;

6. В условиях адекватной денервации внутреннего анального сфинктера создаются условия для скорейшего заживления послеоперационных ран, снижения интенсивности послеоперационного болевого синдрома и ранней реабилитации больных.

7. Способ позволяет сократить сроки нетрудоспособности пациентов.

Следует отметить, что помимо модернизированного доступа, частичной денервации сегментов сфинктера и неполного его рассечения по продолжению, предлагаемый способ операции обладает рядом очевидных преимуществ, незначительно усложняет технику операции и несущественно (на 8-15 минут) увеличивает ее продолжительность.

Полученные стабильные результаты в исходно более тяжелой категории пациентов подтверждают правильность выбранной нами тактики. При этом, предложенный метод имеет четкие показания к применению, а его использование целесообразно при неукоснительном соблюдении основных принципов лечения анальных трещин.

Возможности улучшения результатов лечения больных с анальными трещинами на этапе послеоперационной реабилитации

Установлено, что после сфинктеротомии (даже при физиологически обоснованном выборе модификации), индивидуальные особенности течения раневого процесса, ишемические изменения в стенке анального канала и дисфункция сфинктеров способны ухудшить результаты лечения и создать предпосылки для рецидива, либо стать причиной прогрессирования сопутствующей проктологической патологии.

Нами проведено исследование характера раневого процесса, структуры краев трещин и степени выраженности морфологических изменений по данным патогистологического исследования препаратов иссеченных трещин у 349 оперированных больных. Выявлены значительные различия в степени выраженности и структуре морфологических изменений при различных фазах раневого процесса. Установлена взаимосвязь между фазой раневого процесса, длительностью и клиническими проявлениями заболевания, что позволило дифференцировать схему восстановительного лечения.

Исходя из этого, предложен «Способ лечения анальной трещины» (патент РФ №2318503 от 10.03.08г.), позволяющий повысить эффективность послеоперационной профилактики рецидива трещины и развития недостаточности анального сфинктера путем сочетания методов, направленных на релаксацию сфинктера, купирование воспаления и стимуляцию регенерации. Алгоритм восстановительного лечения (патент РФ №2318503) на этапе амбулаторной реабилитации осуществлялся следующим образом. Проводилось гистологическое исследование краев и дна иссеченной анальной трещины.

При I фазе раневого процесса комплекс восстановительной терапии включал: пероральное назначение митропных спазмолитических средств – пинаверия бромида по 50 мг 3 раза в сутки - 10 дней, введение свечей и мазей, содержащих нестероидные противоспалительные средства (НПВС) - 2 недели, а также трансанальные инстилляции 2,0 мл 0,1% раствора глицерина тринитрата - 2 раза в сутки в течение 6 недель.

При II фазе раневого процесса, комплекс лечения включал: пероральное назначение НПВС с анальгетическим действием, местное назначение свечей (мазей), содержащих анальгетики и антисептики, применение миотропных спазмолитиков - мебеверина гидрохлорида по 200 мг 3 раза в день в течение 2 недель, внутримышечное введение даларгина по 1 мг 2 раза в сутки - 2 недели.

При установленной III фазе раневого процесса комплекс терапии включал: пероральное назначение НПВС, местное назначение свечей (мазей) с анальгетиками, применение мебеверина гидрохлорида по 200 мг - 2 раза в сутки в течение 2 недель, даларгина по 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки - 2 недели, а также трансанальные инстилляции 2,0 мл 0,1% раствора глицерина тринитрата - 2 раза в сутки в течение 4 недель. Кратность местного использования свечей (мазей), а также дозировка перорального применения НПВС, определялись индивидуально.

Реабилитация и комплексное восстановительное лечение с применением «Способа лечения анальной трещины» (патент РФ № 2318503 от 10.03.08г.) позволили улучшить функциональные результаты лечения. При хороших результатах целью терапии было закрепление результатов и предотвращение отдаленных осложнений, в т. ч., обострения сопутствующей патологии. Самым показательным стало сравнение числа хороших результатов (81,9% через год послеоперационного наблюдения против 71,6% при выписке), даже, с учетом сопутствующей колоректальной патологии и моторных расстройств.

Мы констатировали, что применение предложенного алгоритма восстановительного лечения больных с анальными трещинами (патент РФ №2318503 от 10.03.08г.) позволяет улучшить функциональные результаты на амбулаторном этапе. Отдельные жалобы (на периодические прокталгии, проявления сопутствующих проктита, геморроя, криптита, анального зуда), отмеченные после заживления операционных ран, купированы без остаточных проявлений. Это же касается минимальной дисфункции сфинктеров в первые недели после операции. Сформированный алгоритм позволил, несмотря на и без того стабильные результаты, снизить число удовлетворительных исходов с 21,2% до 14,9% за 3 месяца и до 10,8% - через год. При этом, ранние рецидивы не превысили 1,1%. Число хороших результатов в общем пуле, при отсутствии жалоб, возросло до 81,4%.

Однако, у 40 больных (11,5%), оперированных без сфинктеротомии (при отсутствии сфинктероспазма) патогенез заболевания отличался, и возникла необходимость в дополнительной реабилитации. Клинической манифестации недержания, прокталгий, других характерных жалоб эти пациенты не предъявляли. Среди них, у 21 (6% оперированных) больной ранее имела место акушерская травма, у 18 (5,2%) – опущение тазового дна. Кроме того, при отсутствии клиники инконтиненции снижение тонуса анального сфинктера в покое и при волевом сокращении (при отсутствии характерных жалоб и воспалительных осложнений) выявлено у 26 пациентов (7,4%). В таких ситуациях в амбулаторной реабилитации применялись аутогимнастика сфинктеров, кинезиотерапия, диетотерапия и фармакотерапия моторно-эвакуаторных расстройств, лечебный массаж, физиотерапия, а при необходимости - электростимуляция сфинктеров. Применение перечисленных методов было дифференцированным, показания к их использованию - индивидуальными. Непосредственные результаты у этих больных расценены как «удовлетворительные», а в отдаленные сроки, в большинстве наблюдений сочтены «хорошими».  Итак, общее число пациентов с гипотонусом сфинктеров снизилось с 26 (7,4%) в первые 10 дней после операции, до 9 человек (2,5%) через 3 месяца. Инконтиненции не развивалось, более того, восстановительная терапия  позволила достичь нормализации показателей. Через год наблюдения, снижение тонуса выявлено лишь у 7 больных (2%). Мониторинг показал рост числа стойких хороших результатов после года наблюдения до 84,9%.

Таким образом, перспективы использования дополнительных методов восстановительного лечения в комплексе реабилитации после иссечения анальных трещин заключаются в коррекции функциональных результатов, профилактике инконтиненциии и снижении риска рецидива в отдаленные сроки. Индивидуальное обоснование этих методов позволяет еще более снизить вероятность послеоперационных осложнений у «проблемных» больных.

Итак, выздоровление, при отсутствии в течение 1 года наблюдения дефекта слизистой анального канала (эпителизации или рубцевании), стойкий эффект при отсутствии инконтиненции, других осложнений достигнуто у 92,7% оперированных больных. С учетом успешного консервативного лечения острых трещин, стойкое излечение констатировали у 93,3% пациентов. Причем в группе клинических наблюдений, где выполнялась модифицированная дозированная латеральная сфинктеротомия, этот показатель был еще выше, составив 94,9%. Полученные результаты демонстрируют эффективность предложенного комплексного подхода и служат обоснованием для его широкого клинического внедрения в практику здравоохранения.

ВЫВОДЫ.

  1. Состояние запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна зависит от возраста, пола и типа телосложения человека и характеризуется  индивидуальной вариабельностью. При этом, у лиц брахи- и мезоморфного типа телосложения при сакропетальном типе тазовой топографии, более четко прослеживаются возрастные изменения тканей стенки анального канала (в т.ч. внутреннего сфинктера), которые в условиях ослабления микроциркуляции и тканевой ишемии подвержены инволютивно-дистрофическим изменениям. Данные анатомических исследований позволяют индивидуально обосновать выбор способа сфинктеротомии и повысить точность оперативных манипуляций на запирательном аппарате прямой кишки.
  2. Проведенные анатомические исследования выявили участки межсфинктерного пространства, где целесообразно выполнять «закрытую» сфинктеротомию с низкой вероятностью ятрогенного повреждения ветвей верхней прямокишечной артерии, которые проецируются в зоне от 3 до 5 часов условного циферблата у лиц долихиморфного типа телосложения, и от 4 до 6 часов – у лиц мезо- и брахиморфного типа, а при необходимости – с контрлатеральной стороны на участке от 9 до 7,5 часов условного циферблата при всех типах телосложения.
  3. Разработанный «Способ моделирования анальной трещины» (патент РФ №2300813 от 10.06.07г.), включающий нанесение раны задней стенки анального канала, перевязку срамного сосудисто-нервного пучка, введение ретроректально вазелинового масла с последующим назначением дистигмина бромида (для ухудшения микроциркуляции, имитации спазма внутреннего сфинктера и развития нарушений моторики кишечника), является экспериментальным подтверждением составленной нами схемы патогенеза и может быть использован для изучения динамики течения заболевания и оценки эффективности различных способов лечения анальных трещин.
  4. При экспериментальном моделировании анальной трещины (патент РФ № 2300813 от 10.06.07г.) у животных через 7 суток формируется трещина, представляющая язвенный дефект эпителиальной выстилки анального канала, многослойный плоский эпителий которого резко обрывается, иногда утолщен в области краев язвы. Этот эпителий нередко формирует участки акантоза, но не мигрирует в зону повреждения и не обеспечивает ее эпителизации. Анальная трещина в эксперименте сохраняется более 180 суток и характеризуется дефектом слизистой анального канала, склерозированием соединительной ткани в области дна и краев дефекта на уровне слизистой оболочки и подслизистой основы, а также фиброзными изменениями прилежащей части внутреннего сфинктера. Ремоделирования описанной ткани не определятся.
  5. Разработанный «Способ определения тактики лечения анальной трещины» (патент РФ № 2310371 от 20.11.07 г.), основанный на балльной оценке количественных и качественных критериев  (длительности заболевания, предшествующего лечения, уровня базального давления в анальном канале, среднего давления в анальном канале при волевом сокращении, наличия сопутствующего геморроя), объективизирует выбор метода лечения анальной трещины. Применение способа количественно оценивает целесообразность проведения сфинктеротомии, стандартизирует критерии ее использования и позволяет улучшить результаты и повысить эффективность лечения, уменьшить число осложнений и рецидивов.
  6. Результаты применения алгоритма медикаментозного лечения больных с острыми анальными трещинами (первичное заживление у 85,7% и долгосрочный эффект у 77,6% пациентов) показали, что, при трещинах с анамнезом менее 3 месяцев, комплексная терапия, включающая применение препаратов глицерина тринитрата, миотропных спазмолитиков, НПВС, анальгетиков, средств улучшающих микроциркуляцию, препаратов топической терапии (мазей и свечей), воздействует на все звенья патогенеза острых анальных трещин, позволяет существенно улучшить результаты их лечения и, в большинстве случаев, избежать выполнения операции.
  7. Течение заболевания у больных с анальными трещинами без гипертонуса внутреннего сфинктера имеет значительные особенности, а патогенез заболевания и механизмы его развития значительно отличаются от таковых у больных со сфинктероспазмом. Длительность лечения и реабилитации у этих пациентов превышает таковые в других группах больных с анальными трещинами.
  8. Клинико-функциональные результаты после выполнения боковой «закрытой» дозированной подкожной сфинктеротомии статистически лучше таковых после задней «открытой». При этом, достоверного различия сроков заживления операционных ран и показателей аноректальной манометрии и миографии между «открытой» задней и «закрытой» латеральной сфинктеротомией не выявлено.
  9. Разработанная методика сфинктеротомии (патент РФ №2293529 от 20.02.07г.) имеет преимущества перед традиционными методами, так как учитывает индивидуальные конституциональные различия при доступе по межсфинктерной борозде. Более того, данный способ предполагает различия в технике операции в зависимости от выраженности гипертонуса и индивидуальных манометрических характеристик. Выздоровление, достигнутое у 94,9% больных после иссечения трещин в комбинации с модифицированной сфинктеротомией (патент РФ №2293529), при отсутствии рецидива и жалоб в отдаленные сроки, позволяет рекомендовать широкое внедрение этого способа при хронических анальных трещинах, сопровождающихся сфинктероспазмом.
  10. Применение разработанного алгоритма восстановительного лечения (патент РФ № 2318503 от 10.03.08г.)  повышает эффективность лечения хронической анальной трещины. Метод позволяет дифференцированно, в зависимости от фазы раневого процесса, проводить рациональную медикаментозную терапию в послеоперационном периоде, что способствует коррекции функциональных результатов, более ранней реабилитации и снижению частоты рецидивов. Дополнительные методы послеоперационного восстановительного лечения в комплексе реабилитации способствуют профилактике  инконтиненциии в отдаленные сроки, индивидуальное их обоснование снижает вероятность послеоперационных осложнений у «проблемных» больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Типовые конституциональные различия  больных с хроническими анальными трещинами при наличии сфинктероспазма должны учитываться хирургом в выборе способа оперативного вмешательства. Следует учитывать, что наибольшая вариабельность строения прямой кишки и ее запирательного аппарата отмечается при мезоморфном типе телосложения и сакропетальном типе тазовой топографии.
  2. Медикаментозное лечение острых анальных трещин должно включать: купирование гипертонуса внутреннего сфинктера  (либо предотвращение нарастания сфинктероспазма), адекватное обезболивание, блокирование местных инфильтративно-воспалительных реакций, стимуляцию репаративных процессов, улучшение микроциркуляции в зоне трещины, регуляцию стула, коррекцию эвакуаторных расстройств, одновременное лечение сопутствующей аноректальной патологии.
  3. При выборе способа лечения больных с анальными трещинами следует учитывать длительность заболевания, предшествующее  лечение и его эффективность, показатели уровня базального давления в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера, среднего давление в анальном канале при волевом сокращении, наличие сопутствующего хронического геморроя.  Индивидуальная балльная оценка перечисленных показателей (патент РФ № 2310371 от 20.11.07 г.) определяет тактику лечения. При индексе, образованном суммой балльных значений критериев оценки, менее 8 баллов показано консервативное лечение, при балльном индексе от 8 до 11 баллов показано иссечение трещины без сфинктеротомии, а при балльном индексе более 11 баллов – иссечение трещины в сочетании с дозированной сфинктеротомией.
  4. Методика «открытой» задней сфинктеротомии может использоваться в случаях, когда недостаточно четко (визуально и пальпаторно) выражена межсфинктерная борозда и дистальная поверхность внутреннего сфинктера. Также метод «открытой» задней сфинктеротомии может быть предпочтительным при вмешательствах по поводу рецидивных трещин после неадекватно выполненной сфинктеротомии, либо при пектенозе с продольным сужением анального канала, когда затруднены идентификация границ внутреннего сфинктера и доступ по межсфинктерной борозде.
  5. Разработанный «Способ хирургического лечения анальной трещины» (патент РФ № 2293529 от 20.02.07г.) рекомендован к применению у больных с хроническими трещинами и гипертонусом внутреннего сфинктера, при длительном анамнезе заболевания, выраженной сопутствующей аноректальной патологии, дисфункции тазового дна, то есть пациентам с сомнительным или неблагоприятным послеоперационным прогнозом. Методика включает доступ в проекции межсфинктерной борозды на 4-х часах условного циферблата, разъединение острым путем продольно сегментов наружного и внутреннего сфинктеров по межсфинктерному пространству на участках дуги окружности от 3х до 5и часов (при долихоморфном типе телосложения) или 4х-6и часов (при мезо – и брахиморфном типах телосложения). После отделения участка внутреннего сфинктера на указанном участке, лезвием скальпеля, обращенным к просвету кишки, продольно (вдоль оси кишки) следует рассекать волокна внутреннего сфинктера на 50-60% его длины. При базальном давлении в анальном канале выше 120 см вод. ст., при  всех типах телосложения, дополнительно производят разрез с контралатеральной стороны,  острым путем разъединяют сегменты наружного и внутреннего сфинктеров по межсфинктерному пространству на участках дуги окружности от 7,5 до 9и  часов. После препаровки наружного края сегмента внутреннего сфинктера на указанном участке, продольно рассекают волокна внутреннего сфинктера на 50-60% его длины.
  6. Патогенетически обоснованная восстановительная терапия с учетом характера выполненной операции и, особенно, фазы раневого процесса должна быть обязательным компонентом комплексного лечения анальных трещин.  Разработанный способ (патент РФ № 2318503 от 10.03.08г.) повышает эффективность восстановительного лечения. При этом, если гистологическая картина операционного препарата соответствовала I фазе раневого процесса, то комплекс терапии включает: пероральное назначение пинаверия бромида по 50 мг - 3 раза в сутки - 10 дней, введение свечей и мазей, содержащих НПВС – 2 недели, а также трансанальные инстилляции 2,0 мл 0,1% раствора глицерина тринитрата - 2 раза в сутки в течение 6 недель.

При II фазе раневого процесса комплекс терапии включает: пероральное назначение НПВС с анальгетическим действием, местное назначение свечей (мазей), содержащих анальгетики и антисептики, пероральный прием мебеверина гидрохлорида по 200 мг 3 раза в сутки - 2 недели, внутримышечное введение даларгина по 1 мг 2 раза в сутки - 2 недели.

При III фазе раневого процесса рекомендовано: назначение НПВС, местное применение свечей (мазей) содержащих анальгетики и антисептики, пероральный прием мебеверина гидрохлорида 200 мг - 2 раза в сутки в течение 2 недель, даларгина по 2 мг внутримышечно 2 раза в сутки - 2 недели, а также трансанальные инстилляции 2,0 мл 0,1% раствора глицерина тринитрата - 2 раза в сутки в течение 4 недель.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

  1. Грошилин В.С. Реабилитация больных, оперированных по поводу хронической анальной трещины / В.С. Грошилин // Материалы II конференции врачей общей практики ЮФО. – Ростов-на-Дону. – 2005. - С. 48-49.
  2. Грошилин В.С. Оценка эффективности сфинктеротомии в лечении хронической анальной трещины / В.С. Грошилин, В.К. Татьянченко, М.Ф. Черкасов// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №26. -  2005. - Том XV. - №5. - С. 48.
  3. Грошилин В.С. Анализ результатов лечения хронической анальной трещины / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Труды международного хирургического конгресса им. Н.И. Пирогова «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону. – 2005. - С. 375.
  4. Грошилин В.С. Пути улучшения результатов комплексного лечения хронической анальной трещины на этапе амбулаторной реабилитации / В.С. Грошилин // Актуальные вопросы медицины и анестезиологии-реаниматологии: труды  конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Беляевского А.Д. - Ростов-на-Дону. – 2005. – С.40-42.
  5. Грошилин В.С. Дифференцированный подход в диагностике и лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, В.К. Татьянченко, М.Ф. Черкасов // Успехи современного естествознания. – 2006. - №1. – С. 59-60.
  6. Грошилин В.С. Пути улучшения результатов лечения анальной трещины с учетом функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки / В.С. Грошилин // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки – 2006. – Спецвыпуск «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». – С. 113-114.
  7. Грошилин В.С. Результаты применения глицерина тринитрата в лечении острой анальной трещины / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов // Биомедицина. -  2006. - №3. -  С. 68-69.
  8. Грошилин В.С. Выбор рациональных методов лечения больных анальными трещинами / В.С. Грошилин // Многопрофильная больница: проблемы и решения». Материалы II Всероссийской конференции [Ленинск-Кузнецкий, 2006 / СО РАМН, «НКЦОЗШ»]. – Новосибирск: «Издатель». -2006. – С.98-99.
  9. Грошилин В.С. Роль дозированной сфинктеротомии в хирургическом лечении анальных трещин / В.С. Грошилин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №28. - 2006. - Том XVI. - №5. - С. 53.
  10. Грошилин В.С. Выбор длины сфинктеротомического разреза при хронической анальной трещине / В.С. Грошилин, В.К. Татьянченко, М.Ф. Черкасов// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №28. – 2006. - Том XVI. - №5. - С. 143.
  11. Грошилин В.С. Возможности коррекции функциональных результатов лечения больных с анальными трещинами / В.С. Грошилин // Экология человека. -  2006. - №4/2. -  С. 291-293.
  12. Грошилин В.С. Роль дооперационной сфинктероманометрии в прогнозировании эффективности сфинктеротомии и предупреждении послеоперационной инконтиненции у больных анальной трещиной / В.С. Грошилин // Проблемы колопроктологии №19. Сборник научных статей [Москва, ГНЦ колопроктологии, 2006] – М.: ИД «Медпрактика-М». – 2006. - С. 83-86.
  13. Грошилин В.С. Принципы восстановительной терапии после хирургического лечения анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.Е. Колесников, А.Д. Харагезов// Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции РостГМУ. - Ростов-на-Дону. – 2007. - С. 14-15.
  14. Грошилин В.С. Хирургическая анатомия седалищно-прямокишечной ямки / В.К. Татьянченко, Д.М. Черкасов, В.С. Грошилин, К.А. Кочановский, В.Г. Рындин // Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции РостГМУ. - Ростов-на-Дону. – 2007. - С. 74-77.
  15. Грошилин В.С. Пути коррекции моторно-эвакуаторных расстройств и профилактики запоров в комплексном лечении анальных трещин / М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. – 2007. – Спецвыпуск «Проблемы гастроэнтерологии Юга России». – С. 153-155.
  16. Грошилин В.С. Обоснование использования дозированной сфинктеротомии в лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы II съезда колопроктологов России с международным участием [Уфа, май 2007]. –Уфа: «Региональный Медиа-Холдинг». – 2007. - С. 32-33.
  17. Грошилин В.С.Эффективность использования раствора глицерина тринитрата в комплексном лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов // Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы II съезда колопроктологов России с международным участием [Уфа, май 2007]. –Уфа: «Региональный Медиа-Холдинг». – 2007. - С. 122-123
  18. Грошилин В.С. Определение тактики лечения анальных трещин в сочетании с хроническим геморроем / В.С. Грошилин // Материалы I съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. – 2007. – С. 135-137.
  19. Грошилин В.С. Опыт применения дозированной сфинктеротомии в лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Материалы I съезда хирургов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. – 2007. – С. 169.
  20. Грошилин В.С. Обоснование индивидуального подхода к выбору метода лечения анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Новое в колопроктологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф. Петрова В.П. [Красногорск, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского]. – Красногорск. -2007. – С. 43-46.
  21. Грошилин В.С. Возможности профилактики рецидива и послеоперационной инконтиненции при хирургическом лечении анальных трещин с использованием сфинктеротомии / В.С. Грошилин // Военно-медицинский журнал. 2007. - том 328. - №8. С.70.
  22. Грошилин В.С. Алгоритм послеоперационной коррекции моторно-эвакуаторных расстройств и предотвращения запоров при анальных трещинах / В.С. Грошилин // Военно-медицинский журнал. 2007. том 328. №9. С.93.
  23. Грошилин В.С. Использование нового способа сфинктеротомии в хирургическом лечении анальных трещин / В.С. Грошилин// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №30. – 2007. -  Том XVII. - №5. - С. 161.
  24. Грошилин В.С. Обоснование показаний к операции и выбор способа лечения больных с анальными трещинами / В.С. Грошилин, М.Ф.Черкасов, В.К. Татьянченко // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник, приложение к журналу «Морфологические ведомости»: выпуск №7. - Оренбург. - 2007. - С. 117-122.
  25. Грошилин В.С. Эффективность модифицированной сфинктеротомии в лечении анальных трещин / В.С. Грошилин, И.А. Попов, Р.Ю. Газимагомедов, К.А. Чубарян // Санкт-Петербургские научные чтения - 2007. Материалы II международного медицинского конгресса. – Санкт-Петербург. - 2007. - С. 79-80.
  26. Грошилин В.С.  Преимущества комплексного подхода в диагностике и лечении анальных трещин/ В.С. Грошилин // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. 2007. Том 2. - №2. С.91-94.
  27. Грошилин В.С. К обоснованию выбора лечебной тактики у больных с анальными трещинами / В.К. Татьянченко, Д.М. Черкасов, И.А. Попов, Р.Ю. Газимагомедов // Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции РостГМУ. - Ростов-на-Дону. - 2008. - С. 16-17.
  28. Грошилин В.С. Выбор методов лечения анальных трещин на основании современных клинико-диагностических критериев / В.С. Грошилин// Гастроэнтерология Юга России (ежегодное научно-практическое издание). – Ростов-на-Дону: АПСН СКНЦ ВШ ЮФУ. - 2008. – С. 160-163.
  29. Грошилин В.С. Коррекция дисфункции внутреннего сфинктера при лечении анальных трещин в сочетании с геморроем /В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов// Гастроэнтерология Юга России (ежегодное научно-практическое издание). – Ростов-на-Дону: АПСН СКНЦ ВШ ЮФУ. - 2008. – С. 212-215.
  30. Грошилин В.С. Эффективность использования раствора глицерина тринитрата у больных с анальными трещинами / В.С. Грошилин// Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. 2008. Том 3. - №1. С.58-59.
  31. Грошилин В.С. Обоснование алгоритма диагностики и лечения больных с анальными трещинами /В.С. Грошилин// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №32. - 2008. - Том XVIII. - №5. - С. 177.
  32. Грошилин В.С.  Применение оригинального метода сфинктеротомии в лечении анальных трещин /В.С. Грошилин// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №32. – 2008.-Том XVIII. - №5. - С. 178.
  33. Грошилин В.С. Диагностический алгоритм и выбор метода лечения больных с анальными трещинами /В.С. Грошилин, Е.В. Наумов// Военно-медицинский журнал. 2008.- Том 329. №9. С.69-70.
  34. Грошилин В.С. Опыт комплексного лечения анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов// Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. - №4. С. 127.
  35. Грошилин В.С. Результаты применения модифицированной латеральной сфинктеротомии в хирургии анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко, И.А. Лазарев// Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. - №4. С. 127.
  36. Грошилин В.С. Значение медикаментозной коррекции функционального статуса прямой кишки и ее запирательного аппарата в лечении анальных трещин / В.С. Грошилин// Материалы IV конференции врачей общей практики ЮФО. - Ростов-на-Дону. - 2008. – С. 55-61.
  37. Грошилин В.С. Применение дифференцированной тактики лечения больных с анальными трещинами / В.С. Грошилин// Военно-медицинский журнал. 2008.- Том 329. №11. С.74-75.
  38. Грошилин В.С. Послеоперационное ведение и профилактика рецидивов у больных, оперированных по поводу анальных трещин / В.С. Грошилин// Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. 2008. Том 3. - №2. С.46-48.
  39. Грошилин В.С. Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с анальными трещинами /В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко// Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник, приложение к журналу ВНОАГЭ «Морфологические ведомости»: выпуск №8. – Оренбург. - 2008. – С. 130-133.
  40. Грошилин В.С. Формирование рациональной лечебной тактики при анальных трещинах / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, С.Н. Панченко, Л.П. Полякова// Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии. II конгресс врачей ЮФО с международным участием [Ростов-на-Дону, март 2008]. – Ростов-на-Дону: ЮНЦ РАН. - 2009. - С. 173-174.
  41. Грошилин В.С. Клиническая характеристика модернизированных принципов лечения анальных трещин /В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко// Гастроэнтерология Юга России (ежегодное научно-практическое издание). – Ростов-на-Дону: АПСН СКНЦ ВШ ЮФУ. - 2009. - С. 132-136.
  42. Грошилин В.С. Опыт внедрения нового способа сфинктеротомии при хронических анальных трещинах / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко// Вестник Российской военно-медицинской академии. – Часть II. – 2009. - №1(25). – C. 951.
  43. Грошилин В.С. Обоснование использования оригинального метода модифицированной дозированной сфинктеротомии в лечении хронических анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. 2009. Том 4. - №1. С.36-37.
  44. Грошилин В.С. Анализ эффективности методов лечения трещин заднего прохода / В.С. Грошилин// Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Материалы 44-й межрегиональной научно-практической конференции. – Ульяновск. - 2009. – С. 849-851.
  45. Грошилин В.С. Клинические и функциональные аспекты в анализе результатов лечения хронических анальных трещин / В.С. Грошилин, Д.М. Черкасов // Материалы II съезда хирургов Южного Федерального округа с международным участием. – Пятигорск. – 2009. – С. 104.
  46. Грошилин В.С. Экспериментальное моделирование трещин заднего прохода /В.С. Грошилин, В.К. Татьянченко, С.Н. Панченко, Л.П. Полякова// Материалы II съезда хирургов Южного Федерального округа с международным участием. – Пятигорск. – 2009. – С. 104-105.
  47. Грошилин В.С. Новый способ хирургического лечения больных с хронической анальной трещиной / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко// Морфологические ведомости. 2009. №3. С. 183-184.
  48. Грошилин В.С. Результаты моделирования хронических анальных трещин в эксперименте / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, С.Н. Панченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: приложение №34. – 2009. - Том XIX. - №5. - С. 134, №510.
  49. Грошилин В.С. Современные подходы в определении метода лечения анальных трещин / В.С. Грошилин// От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения – к стандартам диагностики и лечения. Материалы V конференции врачей общей практики ЮФО [Ростов-на-Дону, ноябрь 2009]. - Ростов-на-Дону. - 2009. - С.72-74.
  50. Грошилин В.С. Анализ результатов экспериментального моделирования анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, С.Н. Панченко, В.К. Швецов// Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии. Материалы Всероссийской конференции, посвященной 90-летию проф. М.А.Лущицкого. - С-Пб., 2009. - С. 26-27.
  51. Грошилин В.С. Модернизированная методика сфинктеротомии в профилактике рецидивов и инконтиненции после иссечения анальных трещин / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов// Военно-медицинский журнал. 2010.- Том 331. №2. С.68-69.
  52. Грошилин В.С. Преимущества использования новой методики чрескожной сфинктеротомии при лечении хронических анальных трещин / В.С. Грошилин// Вестник современной клинической медицины: приложение №1. – Казань. - 2010.- Том 3. – С.50.
  53. Грошилин В.С. Результаты лечения анальных трещин при использовании дифференцированного подхода в выборе лечебной тактики / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко// V научная сессия РостГМУ, посвященная 95-летию медицинского образования на Дону. - Ростов-на-Дону. - 2010. - Том 2. – С. 632-634.
  54. Грошилин В.С. Обоснование критериев выбора методов лечения анальных трещин / В.С. Грошилин// Актуальные проблемы современного практического здравоохранения. XVII межрегиональная научно-практическая конференция памяти акад. Н.Н. Бурденко [Пенза, май 2010]. - Пенза. - 2010. - С. 94-95.
  55. Groshilin V. Justification for use of graduated sphincterotomy in anal fissure treatment / V. Groshilin, M. Cherkasov, V.Tatyanchenko// Proctologia. - 11th Central European Congress of coloproctology [Graz,Austria, 11-13May, 2006] - 2006. - Vol.7. - №1. - P. 105.
  56. Groshilin V. Individual approach to anal fissures diagnostics and treatment / V. Groshilin, M.F. Cherkasov, V.K.Tatyanchenko// Proctologia. – 12th Central European Congress of coloproctology.  [Moscow, 6-8 May, 2008]. - 2008. - Vol. 9. – №1. - P. 59-60.
  57. Groshilin V. New technique of sphincterotomy for anal fissures / V. Groshilin, M.F. Cherkasov, V.K.Tatyanchenko // Proctologia. – 12th Central European Congress of coloproctology. [Moscow, 6-8 May, 2008]. – 2008. - Vol. 9. – №1. - P. 60.
  58. Грошилин В.С. Изучение патогенеза анальных трещин в эксперименте на животных. / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко// Материалы I съезда колопроктологов СНГ. - Ташкент, Узбекистан. – 2009. – С. 249-250.
  59. Грошилин В.С. Комплексная оценка результатов лечения анальных трещин / Материалы I съезда колопроктологов СНГ. - Ташкент, Узбекистан. – 2009. – С. 256.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ.

  1. Грошилин В.С. Способ хирургического лечения анальной трещины / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко,  Е.В. Андреев //патент РФ № 2293529 от 20.02.07г. - Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. – М.: ФГУ ФИПС. – 2007. - №5. – С.111.
  2. Грошилин В.С. Способ моделирования анальной трещины / В.С. Грошилин, Е.В. Андреев, А.Ш. Гаербеков // патент РФ № 2300813 от 10.06.07 г. – Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. – М.: ФГУ ФИПС. - 2007. - №16. 
  3. Грошилин В.С. Способ определения тактики лечения анальной трещины / В.С. Грошилин, В.К. Татьянченко, М.Ф. Черкасов, Е.В. Андреев // патент РФ № 2310371 от 20.11.07 г. – Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. – М.: ФГУ ФИПС.- 2007. -  №32. – С.116.
  4. Грошилин В.С. Способ лечения анальной трещины / В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко, Е.В. Андреев // патент РФ № 2318503 от 10.03.08г. – Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и торговым знакам»: Изобретения и полезные модели. – М.: ФГУ ФИПС. – 2008. - №7. – С. 68






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.