WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

 

  Сергиенко  Елена  Николаевна

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ  ЛЕЧЕНИЕ 

ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОВЕРХНОСТНЫХ

  МЯГКИХ ТКАНЕЙ  ЛИЦА И ШЕИ

14.01.17- хирургия

  АВТОРЕФЕРАТ

  диссертации на соискание ученой степени

  доктора медицинских наук

  Воронеж

2010

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный  консультант:  доктор медицинских наук, профессор, 

  заслуженный врач РФ

  Забелин Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ

Губин Михаил Аркадьевич

доктор медицинских наук, профессор 

Ходорковский Марк Анатольевич

доктор медицинских наук

  Калантаров Тофич Кямалович

Ведущая организация: Государственное Учреждение «Московский

областной научно - исследовательский 

  клинический институт

  им.  М.Ф.Владимирского»

Защита диссертации состоится «_____»______________________2010г.

в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при

Государственном Образовательном Учреждении Высшего

Профессионального Образования «Воронежская государственная

медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» (394036, Россия, г.Воронеж, ул.Студенческая, д.10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» (394036, Россия, г.Воронеж, ул.Студенческая, д.10).

Автореферат разослан «______»__________________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность темы

  Развитие пластической хирургии обусловливает поиски все новых методов коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и шеи (Н.О. Миланов и др., 2003; И.А.Фришберг, 2005). В связи с этим создаются определенные трудности в правильной оценке преимуществ и недостатков того или иного метода (А.А. Адамян и др., 2002; А.Е. Белоусов, 2009; А.И. Неробеев и др., 2003). Многообразие способов оперативных вмешательств и малоинвазивных процедур позволяет подойти  к решению проблемы сугубо индивидуально (В.А. Виссарионов и др., 2003).

  В последние годы ведется активная дискуссия по пропаганде лифтинга лица путем перемещения SMAS, однако вероятность возникновения осложнений со стороны околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва привела к ограничению хирургической активности (С.П. Швырев и др., 2003). Учеными отмечено, что кожа после комплексных вмешательств, с  традиционной широкой отслойкой, перемещением и удалением избытков выглядела моложе, чем после перемещения SMAS  уже через 2-3 месяца (Л.Л. Павлюченко, 1991, 2008). 

Повышению общего эстетического эффекта и «облегчению» мышечно-апоневротического каркаса лица, при выраженных скоплениях подкожной жировой клетчатки в подбородочной области способствует липосакция и липофиллинг (П.Е. Куприн и др., 2002). Поэтому необходим индивидуальный подход с учетом выраженности возрастных изменений мягких тканей лица и шеи.

Применение эндоскопических вмешательств  на лице показывает, что при всех их достоинствах, сохраняются избытки тканей с последующими трудностями их закрепления в новом положении (Э.В. Мамедов, 2008). Показания к таким операциям возникают не часто, поскольку эффект от лечения не продолжителен (G.H. Sasaki, 2003).

Многие пациенты с осторожностью относятся к расширенным операциям из-за длительности периода реабилитации, в связи с чем, появились тенденции к применению лигатурных  вмешательств  (А.В. Бойко, 2004).

  В настоящее время уже не нуждаются в доказательствах преимущества малоинвазивной хирургии, позволяющей проводить операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей, без нарушения их функций (Д.К. Урмузин и др., 2006).

За последние годы разработан метод подтяжки лица с помощью специальных полипропиленовых нитей «Aptos». В основном он применяется при умеренных инволюционных изменениях мягких тканей или при необходимости локального лифтинга отдельных зон лица амбулаторно и значительно сокращают сроки лечения (М.А. Суламанидзе и др., 2005). 

Недостатком методики является сохранение глубоких морщин и заломов кожи.

Образование сосудов капиллярного типа, увеличение количества функционально активного коллагена, связано со специфическим влиянием золотых нитей, которые обеспечивают восстановление утраченной эластичности и упругости кожи, улучшают ее питание, сглаживая морщины (Б.В. Втюрин и др., 1999). Однако методика не позволяет устранить птоз мягких тканей лица и шеи.

Метод инъекционной контурной пластики прост, удобен в применении и позволяет достичь оптимальных эстетических результатов в короткие сроки,  без повреждения наружных кожных покровов (Н.О. Миланов и др., 2002). Но лечение глубоких складок, когда внутренние фиброзные тяжи стабильно фиксируют кожу, затрудняя ее поднятие до нужного контура, не позволяет добиться хороших результатов.

  Устранить мимические морщины лица в области лба, межбровья, углов глаз позволяет, методика внутримышечного введения препаратов ботулотоксина типа «А». Благодаря потере мышечной активности уменьшается глубина кожных складок, становится менее выраженной сетка мелких морщин (Л.Г. Гавашели и др., 2004). Неудобство составляет кратковременность эффекта.

  Для решения проблем фотостарения и лечения рубцов после акне эффективно применение химических пилингов, улучшающих проницаемость кожи, за счет отшелушивающего эффекта,  осветляющих ее, устаняющих мелкие морщины, обеспечивающих выраженный гидратантный эффект (К.М. Мухамадиева, 2006). Как и лазерный, они  эффективны, но требуют длительной реабилитации пациентов (В.Д. Люлькин и др., 2002). Тем не менее, не все пациенты готовы  к  трехмесячным процедурам, ограничивающим их жизнедеятельность, а  пилинг не дает положительного эффекта при лечении глубоких морщин.

Хирургические клиники применяют не только высокоэффективную аппаратуру, но и проволочный скальпель, электронож для подкожного подсечения тканей и высокочастотный радиоскальпель (Е.Н. Сергиенко и др., 2002; М.А. Суламанидзе и др., 1999; А.Р. Чарчоглян, 2000), однако часть инструментов не позволяет проводить расширенные или радикальные операции с меньшей травмой для мягких тканей.

Все большее распространение в различных областях хирургии получают сетчатые эндопротезы из различных полимерных материалов в силу своей универсальности, где они выполняют армирующую функцию (В.Д. Федоров и др., 2003). Работ по их применению в эстетической хирургии мало, в связи с чем, оценка возможности применения их в области лица и шеи весьма актуальна и перспективна (Е.В. Чекмарева и др., 2008).

Комплексное использование физиотерапевтических методов способствует сокращению периода послеоперационной морбидности (И.И. Ишмаметьев и др., 2008). Тем не менее, в литературе недостаточно сведений об эффективности ультрафиолетового облучения крови, озоно- и лазеротерапии у пациентов, перенесших эстетические вмешательства (Н.Г. Дубовикова и др., 2006; А.А. Адамян и др., 2006).

Клинические проявления онтогенеза старения изучены многими авторами (R. De la Plaza, 1994; S.T. Hamra, 2002), но развернутой классификации состояния  поверхностных мягких тканей лица и шеи не разработано.

  Основные трудности эстетической хирургии связаны с несовершенством существующих методик, позволяющих достичь натяжения тканей, но не улучшающих морфоструктуру кожи. 

Исходя из вышесказанного, представляется актуальным исследование, посвященное изучению и анализу именно этих проблем.

  Цель исследования

  Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи усовершенствованием методологии и разработкой технических приемов эстетических вмешательств.

  Задачи исследования

  1. Определить показания и основные принципы дифференцированного подхода к эстетическим операциям на лице и шее.
  2. Изучить механическую характеристику, тканевую реакцию на имплантацию и обосновать технологию применения сетчатых эндопротезов для операции лифтинга лица и шеи.
  3. Разработать  набор хирургических инструментов, облегчающих выполнение эстетических  операций  на лице и шее.
  4. Изучить тканевую реакцию поверхностных мягких тканей на применение разработанных хирургических инструментов в эксперименте.
  5. Усовершенствовать технику лигатурных  операций в области лица и шеи.
  6. Разработать алгоритм проведения эстетических операций, с учетом  системы оценки инволюционных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи.
  7. Разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий с целью сокращения сроков лечения пациентов, ускорения их реабилитации и снижения риска развития осложнений.

  Научная новизна работы

1. Впервые разработана концепция диагностики и индивидуального комплексного лечения пациентов с возрастными изменениями поверхностных мягких тканей лица и шеи.

2.   Впервые разработана комплексная система оценки состояния поверхностных мягких тканей лица и шеи (классификация ТПГАЖ РМК, классификация типов предпочтительных операций).

3. Впервые разработана методология и технические приемы укрепления поверхностной мышечно-апоневротической структуры сетчатым эндопротезом (Патент на изобретение РФ № 2240052.- 2004г.).

4. Впервые проведены морфологические исследования в эксперименте на животных с целью выбора наиболее подходящих для лица с точки зрения реакции на них тканей сетчатых эндопротезов. 

5. Впервые разработана форма сетчатого имплантата для операции лифтинга лица и шеи (Патент на изобретение РФ №33863.- 2003г.).

6. Впервые проведено сравнение различных способов устранения

инволюционных изменений с использованием полимерных материалов и дана оценка эффективности методики лифтинга лица с использованием сетчатого имплантата.

7. Впервые разработан набор инструментов, для щадящего проведения

пластических эстетических операций: устройство для рассечения и

отслаивания мягких тканей, устройство для сшивания тканей, подкожный

электронож, трехгранный скальпель (Патенты на полезные модели и

изобретения № 17846.- 2001 г.; №17847.- 2001г.; № 32988.-2003г.; № 37455.-

2004г.).

8. Впервые проведены морфологические исследования в эксперименте на

животных с целью изучения реакции тканей на разработанные инструменты.

9. Впервые разработана методика оперативного лечения возрастных

изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи (Патент на изобретение РФ № 2189180.-2002г.).

10. Впервые изучено влияние парентеральной озонотерапии, ультрафиолетового облучения аутокрови и  лазеротерапии с целью профилактики и лечения возможных осложнений, сокращения времени лечения и периода реабилитации пациентов, перенесших эстетические вмешательства на лице и шее.

  Практическая ценность работы

Проведенные исследования позволили разработать комплексный подход к лечению инволюционных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи.

Подобраны оптимальные по химическому составу и физической структуре сетчатые эндопротезы, применительно к эстетическим операциям на лице и шее, и разработана их форма.

Разработаны четкие показания и рекомендации по применению наиболее эффективных технических приемов выполнения операции лифтинга лица с использованием сетчатого имплантата с учетом возрастных и типовых характеристик инволюционных процессов на лице.

Разработана диагностическая система оценки степени возрастных изменений мягких тканей лица и шеи (классификация ТПГАЖ РМК, классификация типов предпочтительных операций), показатели которой позволяют повысить качество лечения таких пациентов.

Определены показания к применению физиотерапевтических методик в предоперационном, послеоперационном и периоде реабилитации пациентов с возрастными изменениями поверхностных мягких тканей лица и шеи.

Внедрены обоснованные схемы комплексного лечения пациентов с учетом результатов клинического, лабораторного, психологического обследования пациентов. 

Разработаны практические рекомендации для врачей хирургов-косметологов по алгоритму диагностики возрастных изменений мягких тканей лица и шеи и тактике лечебных мероприятий, позволяющих замедлить динамику старения кожи лица и шеи.

Полученные результаты исследования внедрены в практику обучения врачей и работы хирургических амбулаторий и стационаров.

Основные положения, выносимые на защиту

1.При выборе показаний к объему эстетических операций необходимо учитывать возрастные и типовые характеристики выраженности инволюционных процессов на лице и шее.

2.Применение сетчатых имплантатов при операциях подтяжки мягких тканей лица и шеи позволяет создать прочный каркас в определенной анатомической области, улучшить структуру кожи, достичь длительного, стойкого омолаживающего эффекта.

3.Разработанный набор инструментов для проведения позволяет уменьшить травматичность операций, ускоряет их проведение и  улучшить эстетический результат лечения.

4.Использование в комплексном лечении лигатурных операций позволяет устранить локальные глубокие морщины  и складки лица и шеи.

5.Применение физиотерапевтических методик (УФО-аутокрови, озоно- и лазеротерапия) в пред- и послеоперационном периоде значительно снижает риск возможных осложнений, сокращает время лечения и  период реабилитации пациентов.

  Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проводились все диагностические и лечебные мероприятия у пациентов с возрастными изменениями поверхностных мягких тканей  лица и шеи, планирование, формирование рабочих гипотез, разработка учетных статистических документов, внедрение новых методов диагностики и лечения, обобщение и анализ результатов диссертационного исследования.

  Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

Заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням Смоленской государственной медицинской академии, протокол № 54 от 09.02.2009;

Совместном заседании кафедр хирургического профиля Смоленской государственной медицинской академии 25.05.2009;

3-м международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, Москва, 19-21 февраля 2002;

2-м Московском Международном салоне Инноваций и инвестиций ВВЦ, Москва, 6-9 февраля 2002;

Заседании секции эстетической, пластической и реконструктивной

хирургии Общества хирургов Москвы и Московской области, протокол № 62 от 31.03.2005;

Заседании секции эстетической, пластической и реконструктивной

хирургии Общества хирургов Москвы и Московской области, протокол № 70 от 24.04.2006 (доклад №1, №2);

  5-й Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов», Москва, 24-25 января 2006;

  Конференции к 110-летию профессора Попова Л.Н., Российское отделение Международной академии патологии, Российское общество

патологоанатомов, Тверь, 2007;

  1-й Международной конференции «Современные технологии и

возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии,

Москва 22 -23 апреля 2008.

  Публикации

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ: 2 монографии, 1 учебно-методическое пособие,  27 научных статей, из них 9 в журналах, рецензируемых ВАК, 7 патентов на полезные модели и

изобретения РФ.

  Реализация результатов исследования

Комплексное хирургической лечение возрастных изменений

поверхностных мягких тканей лица и шеи внедрены в практическую

деятельность хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая

больница №4» г. Твери, челюстно-лицевого отделения  МУЗ «Городская

больница №1»,  хирургического отделения ГУЗ «Областная клиническая

больница» г. Твери,  хирургического отделения Стоматологической

поликлиники Тверской государственной медицинской академии,  Центра

хирургии «Новая клиника» и учебный процесс кафедры хирургической

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Смоленская

государственная медицинская академия».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста, состоит из введения,  семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован  45  таблицами, 104 рисунками.

  Библиографический указатель  включает  572 источника, из них

отечественных 381 и 191 зарубежных авторов.

  Материалы и методы исследования

  Клиническое исследование проводилось на базе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», Стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия», хирургических отделений ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Тверь, МУЗ «Городская клиническая больница № 4»,  МУЗ «Городская больница № 1», Центра хирургии «Леге Артис», Центра хирургии «Новая Клиника» г.Тверь, в период с 2001 по 2008 гг. Проведен анализ диагностики и лечения 189 пациентов (15 мужчин и 172 женщин) с возрастными изменениями поверхностных мягких тканей лица и шеи, которым было проведено 272 оперативных вмешательства.

Максимальное число пациентов госпитализировано в возрасте до 40-49 лет – 85 человек (44,97%). До 30 лет  - 24 (12,9%), а  старше 70 лет – 7 (4,3%).

Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на  отвислость кожи лица и шеи,  морщины лица - у 81 (42,7%).  60 человек (31,9%) беспокоило только  наличие глубоких морщин лица и шеи и значительно реже отвислость мягких тканей в области лица и шеи  - у 48 пациентов (25,3%). Среди 189 обратившихся за хирургической помощью  37 пациентов (19,8%)  имели в анамнезе различные оперативные вмешательства  по коррекции инволюционных изменений кожи лица.

Работа состояла из двух частей: первая – была посвящена диагностике возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи, с помощью разработанной классификации (ТПГАЖ РМК), морфологическим исследованиям реакции тканей на сетчатые эндопротезы и разработанные хирургические инструменты, вторая – хирургической коррекции возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи пяти степеней, профилактике и лечению возможных осложнений после проведения пластических эстетических операций и реабилитации пациентов.

В первой части исследования все пациенты были разделены на три группы, по наиболее часто предъявляемым жалобам. Такое разделение пациентов  во многом условно, поэтому мы учитывали его лишь для оценки инволюционных изменений при первичном  осмотре. При показаниях к хирургической коррекции проводили более детальную оценку.

  Степень выраженности изменений кожи лица и шеи проводили по предложенной системе «ТПГАЖ РМК»  показатель «Т» отражает тонус (тургор + гидратация + эластичность) кожных покровов: Т(1) -  нормотоническая  (тургор сохранен); Т(2) - гипотоническая  (тургор снижен); Т(3) - атоническая (тургор значительно утрачен).

Значение «П» показывает степень выраженности птоза кожи лица: П(0) - отсутствует; П(1) - выражен в щечной области; П(2) - выражен в подчелюстной области; П(3) - выражен по всей поверхности лица с переходом на шею.

Параметр «Г» оценивает пигментацию кожных покровов: Г(0) - пигментации нет; Г(1) - локальная гипопигментация; Г(2) - локальная гиперпигментация; Г(3) - гиперпигментация всего лица с переходом на шею.

Значение «А» указывает на состояние мышечно-апоневротической структуры лица и шеи: А(0) - нет слабости мышечно-апоневротической структуры; А(1) - локальное ослабление мышечно-апоневротической структуры; А(2) -  ослабление мышечно-апоневротической структуры по  поверхности лица; А(3) - выраженная слабость по всей поверхности лица с переходом на шею.

Показатель «Ж» - оценивает состояние подкожной жировой клетчатки: Ж(0) - слабовыражена; Ж(1) - обычной консистенции, равномерно распределена по лицу; Ж(2) - обычной консистенции с локальными отложениями; Ж(3) - рыхлая, с повышенными отложениями в щечной и подчелюстной областях, с переходом на шею.

Параметр «Р» - оценивает состояние мимической системы: Р(0) - мимика отсутствует; Р(1) - скудные мимические реакции; Р(2) - богатая мимика; Р(3) - интенсивные мимические движения (тики).

Значение «М» указывает на степень выраженности морщин: М(0) - отсутствуют; М(1) - морщины 1 степени; М(2) - морщины 2 степени; М(3) - морщины 3 степени.

Показатель «К» - отражает тип кожи: К(1) - нормальный тип кожи; К(2) - сухой тип кожи; К(3) - жирный тип кожи.

Согласно предложенной  системе оценки состояния поверхностных мягких тканей лица и шеи «ТПГАЖ РМК» мы разработали классификацию степеней возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи (табл.1).

Таблица 1.

Классификация степеней возрастных изменений

поверхностных мягких тканей лица и шеи

  1 степень

Т(0-1) П(0-1)Г(0) А(0-1) Ж(0-1)

  2 степень

Т(1-2) П(1-2) Г(1-2)А(1-2)Ж(1-2)

  3 степень

Т(1-2)П(3) Г(1-2) А(1-2) Ж(3)

  4 степень

Т(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(1-2)

  5 степень

Т(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(3)

Эту классификацию мы применяем в методологических целях в своей работе.

Выдвинув гипотезу, что применение сетчатых имплантатов  на лице позволит добиться стойкого омолаживающего эффекта, мы изучили физическо-механические и морфологические свойства сетчатых энопротезов в эксперименте. 

  Нами определена толщина эндопротезов и высчитано число ячеек вдоль петельных столбиков и рядов на площади 5 см.

Объектами исследования служили:

-эндопротезы ЭСФИЛ (2-010), изготовленные из полипропиленовых мононитей диаметром 0,10 мм (производства фирмы «Линтекс» (Россия);

-эндопротезы ЭСЛАН, изготовленные из многофиламентных лавсановых нитей (производства фирмы «Линтекс» (Россия);

-эндопротезы Vipro Mesh из полипропилениовых мононитей и рассасывающихся нитей Викрил в равных соотношениях (производства фирмы Ethicon (Великобритания).

Было установлено, что эндопротезы VIPRO и ЭСФИЛ имеют одинаковую толщину и поверхностную плотность. Кроме того, эндопротезы ЭСЛАН, будучи более тонкими и менее материалоемкими, должны быть более выигрышными для целей пластики лица.

  В связи с малыми отличиями механических свойств сетчатых имплантатов, нами решено провести морфологическую оценку реакции тканей на различные виды имплантатов, совместно с профессором А.И. Щеголевым, ФГУ Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий, г.Москва.

  Экспериментальные исследования по имплантации различных эндопротезов были проведены на 60 половозрелых самцах крыс породы Вистар, весом 200-300г, удовлетворительного питания.

Морфологические препараты тканей белых крыс, взятые вместе с сетчатым эндопротезом исследовали на 14-е, 28-е, 45-е, 90-е и 180-е сутки.

  Перед началом отработки технических аспектов выполнения операций на лице, нами решена задача усовершенствования хирургических инструментов, равно как и формы сетчатого имплантата.

  При проведении операций мы выкраивали необходимую форму из сетчатого эндопротеза. Для достижения полной симметрии и сокращения сроков вмешательства мы разработали специальную форму-имплантат (Патент на полезную модель № 33863 от 20.11.2003), которую по стерильному шаблону выкраивали заранее. 

Нами разработан специальный хирургический набор, позволяющий проводить  комбинированные оперативные вмешательства и имеющий ряд преимуществ перед традиционными инструментами.

С целью подбора оптимальных хирургических  инструментов и уменьшения травматичности оперативных вмешательств, перед применением в клинике, нами проведены морфологические исследования.

Опыты на животных были проведены в экспериментальной лаборатории Тверской государственной медицинской академии. 

Эксперимент поставлен на 40 половозрелых самцах крыс (породы Вистар, весом 200-300 г, удовлетворительного питания) и 40 половозрелых самцах морских свинок (массой 600 г, удовлетворительного питания). Все животные были разделены на 2 серии опытов: Животные 1 серии (20) были разделены на 5 групп по 4 особи в каждой. Все животные этой серии были оперированы «трехгранным скальпелем». Сроки забора материала 1,5,7,17,30-е сутки. Животные второй серии (20) были разделены так же на 5 групп по 4 особи в каждой. Все животные этой серии были оперированы «подкожным электроножом». Сроки забора материала те же -1, 5,7,17,30-е сутки.

Во второй части исследования мы отобрали  69 (36,51%) пациенток с возрастными  изменениями поверхностных мягких тканей. Критериями отбора этих пациентов в изучаемую группу стали показатели системы ТПГАЖ РМК, соответствовавшие 4 и 5 степени возрастных изменений. В основную группу – с выраженными изменениями 5 степени  Т(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(3) – мы включили 36 пациентов, во вторую контрольную, с умеренными возрастными изменениями 4 степени Т(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(1-2) – 33 пациента. Пациентам из контрольной группы была проведена боковая редукционная ритидэктомия с натяжением подкожной мышечно-апоневротической системы. Однако после проведения этих вмешательств, мы пришли к заключению, что устранения опущения мягких тканей еще не достаточно для общего омолаживающего эффекта лица пациентов, так как морфоструктура кожи  остается прежней. Для улучшения результатов операции всем 33 (17,46 %) пациентам, через 2-3 месяца после ритидэктомии мы армировали кожу лица золотыми нитями и нитями подтяжками Aptos, по усовершенствованным нами методикам. Сетчатые имплантаты мы использовали у 36 (19,05 %) пациентов среднего и пожилого возрастов при 5 степени инволюционного  процесса, которые составили основную группу. С учетом асинхронности развития птоза различных зон лица, все изменения мы рассматривали дифференцированно, согласно их локализации в рамках трех областей: височная (8 наблюдений), околоушно-жевательная (15 наблюдений), субментальная (13 наблюдений). Патенты на изобретение № 2189180 от 2002 г.,  № 2240052 от 20.11.2004 г.

Контроль за состоянием мягких тканей после имплантации сетчатого эндопротеза осуществляли с помощью ультразвукового исследования на 1-е и 9-е сутки.

Нами проведены  лабораторные биохимические исследования у 69 пациентам, которые были разделены на две группы: первая, получала физиолечение -35 человек,  в качестве группы сравнения отобрано такое же число пациентов, которым проведены аналогичные операции, но без применения физиотерапевтических  процедур – вторая группа. Первая группа, в свою очередь разделена на три серии: в первой серии пациентам проводили лазеротерапию – 12 человек, во  второй – озонотерапию – 11 человек, в третьей – проводили УФО-аутокрови -12 человек. Все испытуемые  из каждой серии были разделены на две подгруппы: первой подгруппе имплантировали сетчатый эндопротез, а второй – проводили боковую редукционную ритидэктомию и отсроченным армированием. Для оценки эффективности проводимой терапии определяли  вязкость крови под воздействием УФО, исследования проводили на ротационном вискозиметре «Rotovisco-100» (Германия) при различных скоростях сдвига.

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета программ для статистической обработки “Statistica  Soft”.

  Результаты исследования

Выраженность возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи изучена у 189 пациентов. Диагноз был установлен на основании субъективных, объективных, клинико-лабораторных и интраоперационных данных.

При поступлении в стационар пациентов с возрастными изменениями поверхностных мягких тканей лица и шеи, с учетом степени выраженности возрастных изменений кожи лица, нами определены показания для подбора оптимальных методик лечения, в том числе с использованием полимерных материалов.

Мы придерживались концепции - достижение максимального эффекта использованием малых объемов вмешательств или одномоментных их сочетаний при 1-3-й степени инволюционного процесса у пациентов молодого возраста. При 4-5-й степени инволюционного процесса у пациентов среднего и пожилого возраста одновременно или последовательно выполняли  обширные оперативные вмешательства с использованием полимерной сетки, в некоторых случаях дополняя их малоинвазивными вмешательствами. В связи с чем, нами предложена классификация типов хирургических вмешательств, рекомендуемых к применению на каждом этапе старения,  пациентам с 5 различными степенями  возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи, соответственно (табл.2).

Таблица 2.

Зависимость типов хирургических вмешательств от степени 

возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи 

Типы хирургических вмешательств

Степени возрастных изменений поверхностных мягких тканей

I  тип

1 степень

II тип

2 степень

III  тип

3 степень

IV  тип

4 степень

V тип

5 степень

Пациентам с инволюционными изменениями лица (189)  выполнено 272 оперативных вмешательства, из них  в 248 наблюдениях - под местной анестезией, а 24 - под общим обезболиванием. Среди пациентов преобладали лица с 3-й и 4-й степенью (152 из 189) инволюционных изменений лица. Объем оперативных вмешательств был весьма вариабелен  и зависел от степени выраженности инволюционного процесса, эластичности, тургора кожи, мимических реакций, определенных нами по классификации «ТПГАЖ РМК» (табл. 3).

Таблица 3.

  Типы хирургических вмешательств в зависимости

от показателей  системы  оценки ТПГАЖ РМК

Тип

вмешательства

Кожа

Жировая

клетчатка

SMAS

Птоз

Мимические

реакции

Хирургические

вмешательства

I

Т0-1

Ж0-1

А0-1

П-0- 

1

Р-0

Армирование

Контурная пластика

Химические пилинги

II

Т1-2

Ж1-2

А1-2

П-1-

  2

Р1-2

Подкожное расслоение

Контурная пластика

Инъекции ботулотоксина

Химические пилинги

Блефаропластика

Продолжение таблицы 3.

III

Т1-2

Ж-3

А1-2

П-2-

  3

Р1-2

Липосакция

Квадрилтеральная блефаропластика

Малоинвазивные вмешательства

  IV

Т2-3

Ж1-2

А2-3

П-3

Р1-3

Ритидэктомия

с

отсроченным армированием

Малоинвазивные вмешательства

V

Т-3

Ж-3

А-3

П-3

Р1-3

Лифтинг лица с сеткой

Квадрилатеральная блефропластика

Малоинвазивныевмешат

Нами разработан алгоритм проведения различных хирургических вмешательств, для лечения каждого этапа старения. 

Все операции разделены на три общепринятые группы (основная, сопутствующая и дополнительная)  (табл.4).

Таблица 4.

Алгоритм проведения операций, при различных типах хирургических

  вмешательств, в зависимости от степени возрастных изменений 

поверхностных мягких тканей, с учетом «ТПГАЖ РМК»

Виды

операций

  Типы хирургических вмешательств

  I

(1степень)

II

  (2 степень)

  III

(3 степень)

IV

(4 степень)

  V

(5 степ.)

Основная

Армирова-

ние

Подсечение

Липосакция

Лифтинг лица с отсрочен. армирован.

Лифтинг лица с сетчатым имплант.

Сопутствую

щая

Инъекции ботулотоксина

Контурная пластика

блефаропласт

Подсечение

Блефаро-

пластика

Подсече-

ние

Блефаро-

пластика

Контур пластика

Подсече-

ние

Блефаро-

пластика

Контур пластика

 

  Продолжение таблицы 4.

Дополнитель

ная

Пилинг

Химический пилинг

Инъекции ботулотоксина

Химический пилинг

Инъекции ботуло-

токсина

Химичес-

кий пилинг

Инъекции ботуло-

токсина

Химичес

кий пилинг

Инъекции ботуло-

токсина

  В качестве основного вмешательства у пациентов в зависимости от состояния поверхностных мягких тканей лица и шеи мы применяли 5 типов хирургических вмешательств:

I тип – лигатурная фиксация тканей (армирование) у пациентов с

состоянием Т(0-1) П(0-1)Г(0) А(0-1) Ж(0-1), что соответствовало 1-й 

степени возрастных изменений;

II тип – подсечение тканей, без последующего перемещения – в

  наблюдениях Т(1-2) П(1-2) Г(1-2)А(1-2)Ж(1-2), у пациентов со 2-й

  степенью возрастных изменений;

IIIтип – уменьшение объема поверхности лица - Т(1-2)П(3) Г(1-2) А(1-2) 

  Ж(3), при 3-й степени возрастных изменений;

IV тип – отделение мягких тканей, их перемещение и удаление избытков –

при состоянии Т(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(1-2), у наблюдаемых с 4-й

степенью возрастных изменений;

V тип – отделение мягких тканей, фиксация глубоких структур

  (поверхностной мышечно-апоневротической системы) сетчатым

  эндопротезом, удаление избытков тканей, у пациентов с 5-й

  степенью возрастных изменений.

  Для операций  V типа характерны не только вмешательства не только на боковых поверхностях лица и шеи, но и косвенное воздействие на глубокие структуры лица и шеи.

При морфологическом исследовании препаратов тканей белых крыс, взятых вместе с сетчатым эндопротезом на 14-е, 28-е, 45-е, 90-е и 180-е сутки, окрашенных гематоксилином и эозином, установлено, что на 14-е сутки вокруг эндопротезов выявляется формирующая капсула, представленная волокнами рыхлой соединительной ткани. Непосредственно вокруг волокон имплантатов выявляются скопления макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов. Вокруг сетки VIPRO выявляется значительно больше фибробластов и макрофагов. Так же обнаруживаются гигантские многоядерные клетки типа инородных тел.

  Через 28 дней после операции количество фибробластов в соединительно-тканной капсуле увеличивается, причем этот процесс лучше выражен при использовании сетки ЭСФИЛ, количество макрофагов также увеличивается, выявляются единичные нейтрофильные гранулоциты. Через 1,5 месяца вокруг эндопротеза ЭСФИЛ выявляется широкая соединительно-тканная капсула, представленная плотной волокнистой соединительной тканью с горизонтально ориентированными коллагеновыми волокнами и фибробластами. Вокруг эндопротеза определяется незначительное количество макрофагов, единичные гигантские клетки и лимфоциты.

  В  зоне имплантации VIPRO  выявляется много новообразованных сосудов, а вокруг волокон сетки количество макрофагов и лимфоцитов значительно меньше, чем при использовании сетки ЭСФИЛ

На 90-е сутки после имплантации вокруг эндопротеза VIPRO отмечается уплотнение элементов соединительно-тканной капсулы, запустевание сосудов.

Через 6 месяцев вокруг волокон обоих эндопротезов наблюдается минимальная воспалительная реакция. При этом более широкая капсула определяется в случае использования протеза ЭСФИЛ, в то время как вблизи волокон сетки VIPRO выявляется довольно много гигантских клеток.

  Таким образом, на основании результатов проведенных исследований можно заключить, что используемые эндопротезы являются биологически совместимыми материалами и стимулируют рост соединительной ткани в зоне имплантации. Тканевая реакция на имплантацию сетчатых эндопротезов имеет однотипный характер, однако следует отметить более выраженную воспалительную реакцию и формирование более плотной и широкой капсулы вокруг имплантата ЭСФИЛ, что может быть связано с большим содержанием полипропилена в ее составе.

Однако, с учетом того, что в эндопротезе VIPRO половина массы представлена рассасывающимся полимером (сополимером гликолида с лактидом), он приобретает большую значимость при пластических операциях на лице.

  Разница между механическими характеристиками сетчатых эндопротезов не существенна. Таким образом, по деформационно-прочностным характеристикам исследованные сетчатые эндопротезы могут быть использованы при пластических операциях. В то же время с учетом более тонких нитей и меньшей материалоемкости эндопротезов VIPRO, а главное, их способности утрачивать во времени биодеградируемую часть материала, сохраняя при этом прочностные свойства, для пластических материалов на лице мы считаем этот тип эндопротеза более перспективным.

Все испытанные нами эндопротезы неканцерогенны и не вызывают аллергической реакции (Протокол токсических испытаний № 766.2202.с.от 22.01.2003, ИЛ биологической безопасности медицинских изделий РОСС RU.0001.21 ИМ 10, Регистрационное удостоверение Минздрава России № 2001/1438 от 27 декабря 2001). Применение их способствует уменьшению травматичности радикальных операций и обеспечению большей стабильности достигнутых результатов.

После проведения морфологических исследований нами разработана специальная форма сетчатого имплантата, представляющаяся нам наиболее удачной. Это параллелограмм, размерами 5 х 10,5 см.  Длина переднего края формы-имплантата соответствует  длине носогубной складки, зависит от анатомического строения лица и в среднем составляет 5 см. Задний край формы имплантат рассечен на две части, образуя “ласточкин хвост”, угол между которыми составляет 80-90 градусов. Вершина угла находится в 4 см  от переднего края формы-имплантата. 

С целью уменьшения травматичности операций нами предложен удобный, функциональный, прочный  инструмент  (Устройство для рассечения и отслоения тканей в пластической хирургии - Патент на полезную модель

№ 32988, 10.10.2003) с небольшой массой, позволяющий уменьшить физическую нагрузку хирурга, а так же уменьшить травматичность операции. Этот инструмент выполнен из нержавеющего биологически инертного металла. Состоит из режущей части, шарнирно соединенной с рукояткой. Режущая часть устройства выполнена в виде двух браншей,

внутренние (нерабочие) края которых тупо отшлифованы и плотно соприкасаются друг с другом до места шарнирного их соединения  на протяжении 8 см. Внешние (рабочие) края браншей остро отточены. Дистальные их концы уплощены и в сомкнутом виде представляют собой площадку диаметром 5 мм.  Рукоятка выполнена в виде двух полукруглых сходящихся ручек, к одной из которых винтом жестко прикреплена S-образной формы металлическая пластина шириной 3 мм, другой конец которой свободно касается внутренней поверхности второй ручки рукоятки. Металлическая пластина выполняет роль амортизатора.

Для проведения эстетических операций в глубине подлоскутного пространства нами предложено устройство для сшивания тканей в хирургии (Патент на полезную модель № 37455, 27.04.2004), представляющее собой рукоятку, держатель и иглу, впаянную в держатель. Рукоятка выполнена из нержавеющей стали в форме цилиндра длиной 10 см, диаметром 1 см. В рукоятке с помощью винта закреплен держатель в виде металлического стержня длиной 10 см, диаметром 0,4 см, причем длина держателя с помощью винта  может быть увеличена или уменьшена. К концу держателя тупым концом припаяна игла с радиусом кривизны 0,5 см,  длиной 1,0-1,5 см, для исключения возможности потери иглы в глубине полости. На остро заточенном конце иглы ушко размерами 3х1 мм.

Для возможности рассечения и отслоения тканей без наружных разрезов, путем прокола и проведения его по периметру деформации нами разработан и предложен инструмент Скальпель хирургический трехгранный (Свидетельство на полезную модель РФ № 17846 от 02.02.2001). Состоит инструмент их металлической биологически пассивной нержавеющей проволоки, которая одним концом атравматически впаяна в иглу,  другим закреплена в держателе. Форма и длина иглы зависит от характера операции. По форме проволока трехгранная. При рассечении тканей и извлечении инструмента движение всегда будет направлено гранью к стороне рассечения, что улучшит результат операции, снизит травматичность, уменьшит кровотечение.

С целью остановки кровотечения, коагуляции сосудов при проведении операций без наружных разрезов кожи  нами предложен электрод, позволяющий, не повреждая наружных покровов, бескровно подкожно рассекать мягкие ткани. Инструмент получил название – Подкожный электронож (Свидетельство на полезную модель РФ № 17847 от 02.02.2001). Предложенный нами электрод выполнен из нержавеющего металла в форме иглы. Такая форма позволяет легче рассекать мягкие ткани при меньшей мощности. Вся его поверхность, кроме рабочей части и хвостовика, зажимаемого в цангу электродержателя, покрыта специальной изоляцией из фторопласта, напыленного с помощью лазера (совместно с конструктором В.Н.Скуфьиным). Лазерное напыление «Фторопласт - 4» - идеальный изолятор, он предохраняет кожу в точке вкола от некроза и защищает поверхностные ткани при расслоении. Аппарат с использованием предложенного нами электрода отслаивает кожу от подкожной клетчатки без наружного разреза, путем прокола кожи, и в последующем не дает образования рубцов.

Тканевая реакция на формирование полости двумя инструментами «подкожным электроножом» и «трехгранным скальпелем» была изучена путем клинико-морфологических наблюдений.

Наши наблюдения показали, что над проведенным подкожно «трехгранным скальпелем», как правило, развивается небольшой отек тканей, который полностью проходит через 3-4 дня. У подавляющего большинства животных послеоперационный период протекал без осложнений, и раны в области спины зажили первичным натяжением. В первые 1-2 недели после операции определялись геморрагические корочки, которые самопроизвольно отторглись без образования видимых следов. На макропрепаратах, иссеченных в разные сроки после проведения операции, видны различные по величине кровоизлияния в местах подсечения «трехгранным скальпелем».

При микроскопическом изучении препаратов на 1-е сутки наблюдается отек волокнистой части дермы, умеренное полнокровие в поверхностной капиллярной системе дермы и очажки кровоизлияний. Вокруг полости, образованной от прохождения «трехгранного скальпеля», видна выраженная диффузная воспалительная инфильтрация, представленная полиморфно-ядерными лейкоцитами с примесью единичных моноцитов.

На пятые сутки после проведения «трехгранного скальпеля» вокруг временной полости сохраняется отек дермы, умеренное полнокровие капилляров и венул. Очаги небольших кровоизлияний сохранились на отдельных участках. Формирующаяся капсула вокруг полости представлена грануляционной тканью, которая содержит клеточные элементы в виде веретенообразных и овальной формы фибробластов, макрофагов, гистиоцитов. На отдельных участках вокруг тонкостенных кровеносных сосудов располагаются небольшие скопления лимфоцитов, просветы которых расширены и заполнены эритроцитами. Между фибробластами и гистиоцитами выявляются тонкие коллагеновые волокна, идущие в различных направлениях. На некоторых участках дермы вокруг полости в межклеточном пространстве, среди волокнистых структур, обнаруживается скопление серозного экссудата. Развивающаяся васкуляризованная грануляционная ткань располагается в просвете временной полости, образованной в толще дермы. При этом в некоторых участках отмечается набухание и распад ее волокнистых структур, формирование небольших очагов некроза, подвергающихся резорбции и замещению волокнистой соединительной тканью. В отдельных участках волокнистой части дермы обнаруживаются единичные незначительных размеров (от0,02Х0,04 мм до 0,3Х1,5 мм) очаги кровоизлияний. Местами они замещаются фибробластами, подвергаясь процессу организации. Кровеносные сосуды вокруг них расширены, переполнены кровью. В них наблюдается набухание эндотелия и разволокнение стенок, интрамуральный и периваскулярный отек с расширением периваскулярных тканевых пространств.

К 17 дню ткань сформировавшейся капсулы, окружающей место подсечения, имеет зрелый вид, чем в срок 5-дневной давности, в связи с процессами ремоделирования. Однако на отдельных участках в составе капсулы наряду с фиброцитами все еще встречаются скопления лимфоцитов. На препаратах, окрашенных по ван- Гизон и Маллори, среди клеток, обнаруживаются неравномерно утолщенные пучки коллагеновых волокон, которые приобретают ориентированную направленность, свойственную волокнистой части дермы. Эластические волокна среди них при окраске по Вейгерту не выявляются. Помимо клеточных элементов и волокнистых структур видны тонкостенные, резко инъецированные кровеносные сосуды. В толще фиброзной ткани местами имеются небольшие единичные экстравазаты и глыбки бурого пигмента – гемосидерина. Таким образом, на 17-й день наблюдений ткани, непосредственно прилегающие к сформированной капсуле, вокруг временной полости развивающейся в месте подсечения, выглядят отечными, на отдельных участках в них имеют место дистрофические изменения. Местами между волокнистыми структурами располагаются небольшие очаги кровоизлияний. Придатки кожи и прилежащая мышечная ткань выглядят неизмененными.

Через месяц место подсечения окружено и заполнено волокнистой соединительной тканью, в составе которой имеются хорошо развитые пучки коллагеновых волокон и расположенные среди них веретенообразной формы фиброциты. Внутренний слой представлен вытянутыми фибробластами, которые располагаются в несколько рядов. На некоторых участках в составе клеточных элементов капсулы обнаруживаются макрофаги и гистиоциты. В препаратах, окрашенных по Вейгерту, эластические волокна не выявляются. Между пучками коллагеновых волокон видны расширенные лимфатические щели и кровеносные капилляры. Волокнистые структуры капсулы переходят в прилежащие соединительнотканные слои волокнистой части дермы.

Таким образом, спустя месяц после подкожного введения «трехгранного скальпеля», вызвавшего расслоение структурных элементов дермы с образованием временной полости, формирование капсулы вокруг нее почти полностью завершается.

  Применений «подкожного электроножа» при введении его подкожно в большинстве наблюдений протекало без осложнений. Небольшой отек тканей, наблюдавшийся у некоторых животных, полностью проходил к концу 2-х – 3-х суток. Лишь у одной из 20 оперированных морских свинок и крыс (2 группа опытов, наблюдение 31) в месте введения «подкожного электроножа» развился поверхностный некроз тканей.

На следующий день после операции кожа над местом введения «подкожного электроножа» у этого животного стала напряженной и приобрела темно-синюю окраску. Через 2-е суток участок измененной кожи покрылся сухой корочкой коричневого цвета. На 10-й день после операции корочка отошла и в области спины обнажилась поверхностная язва размером 0,5 Х 1,0 см. По кроям язвы отмечено разрастание грануляционной ткани. 

  Через 15 дней язва наполовину уменьшилась в размерах. Спустя 19 дней после операции язвенная поверхность полностью покрылась эпителием. При пальпации этой области отличий от окружающих тканей выявлено не было.

В приведенном наблюдении заслуживает внимания тот факт, что грубых рубцовых изменений кожи не произошло.

В остальных случаях подобных осложнений не отмечалось.

При микроскопическом исследовании на 1 сутки после введения «подкожного электроножа» обнаружена диффузия, умеренно выраженная лимфоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов, выраженный отек и разволокнение окружающих тканей, полнокровие сосудов. Очагов кровоизлияний не обнаружено.

  Через 5 суток после использования «подкожного электроножа» гистологически обнаружена слабовыраженная воспалительная преимущественно макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация в стенках образовавшейся линейной полости. На границе с подлежащим мышечным слоем располагается узкая полость, стенки которой представлены молодой рыхлой соединительной тканью. На участках, прилежащих к элементам волокнистой части дермы и подкожной мышечной ткани, стенки капсулы построены из пучков коллагеновых волокон, идущих в основном параллельно друг другу. Среди волокнистых структур наряду с фибробластами, эритроцитами и макрофагами встречаются в небольшом числе гистиоциты. При окраске по ван-Гизон и Маллори четко выявляются тонкие коллагеновые волокна, идущие в различных направлениях. Местами в стенке полости видны остатки фрагментов предсуществовавших коллагеновых и мышечных волокон, подвергшихся резорбции. Окружающие тканевые прослойки хорошо васкуляризованы. В формирующейся капсуле вокруг полости среди коллагеновых волокон расположены тонкостенные вновь образованные кровеносные сосуды капиллярного типа. Таким образом, спустя 5 дней после использования «подкожного электроножа» отмечено увеличение числа волокнистых структур и уменьшение числа клеточных элементов в развивающейся вокруг полости, образованной на месте введения «подкожного электроножа», в соединительной части дермы. Однако в окружающей ткани клеточные элементы еще преобладают над волокнистыми структурами. В структурных элементах стенки временной полости к этому сроку заканчивается процесс резорбции и начинается замещение молодой соединительной тканью подвергшихся некрозу очагов фиброзной и мышечной ткани.

На 17-е сутки после проведенной операции в дерме кожи, на границе дермы и мышечного слоя, определяются остаточная полость, стенки которой образованы тонкой соединительнотканной капсулой, состоящей из волокнистой соединительной ткани. Стенку капсулы образует соединительная ткань, сформированная из грубых пучков коллагеновых волокон, среди которых расположены в небольшом числе фибробласты и фиброциты. Внутренняя поверхность капсулы выстлана вытянутыми располагающимися в несколько рядов клетками. Вместе с тем, на отдельных участках клеточных элементов еще довольно много. Наряду с фибробластами встречаются гистиоциты и единичные полиморфноядерные лейкоциты. На препаратах, окрашенных по ван-Гизон, в составе стенок капсулы определяются пучки коллагеновых волокон, расположенных среди них фибробластов и фиброцитов, проникающих в просвет полости и заполняющих ее. Однако на отдельных участках процесс созревания соединительной ткани еще не закончен, и среди ее структур встречаются гистиоциты и единичные полиморфноядерные лейкоциты.

На 30-й день наблюдений капсула, сформировавшаяся вокруг полости, состоит из зрелой волокнистой соединительной ткани. При окраске по ван-Гизон, Маллори и Вейгерту в составе волокнистой соединительной ткани определяются пучки коллагеновых волокон различной толщины. Среди волокнистых структур располагаются дифференцированные фибробласты и малого калибра кровеносные сосуды с утолщенными стенками. Непосредственно к капсуле прилежит волокнистый слой дермы, волокна которого без выраженной границы сливаются с фибриллярными структурами стенки капсулы. На участках, где процесс созревания структурных элементов капсулы еще не закончился, среди хорошо развитых коллагеновых волокон имеется довольно много клеточных элементов, представленных в основном фибробластами и гистиоцитами. На других участках просвет полости уже полностью заполнен фибробластами, фиброцитами и тонкими коллагеновыми волокнами. Вокруг капсулы имеется значительное число новообразованных расширенных капилляров, заполненных кровью.

Макроскопическое  и микроскопическое исследование препаратов, полученных от животных со сроками наблюдений от 1 суток до 30 суток после проведенной операции, показало, что при использовании «подкожного электроножа» тканям причиняется минимальная травма. Незначительные воспалительно-деструктивные и дистрофические процессы, развивающиеся к концу 1-х суток в тканях волокнистой части дермы непосредственно прилегающих к месту введения «подкожного электроножа», полностью ликвидируются к 17-м суткам. Вокруг места введения «подкожного электроножа» на 17-е сутки образуется хорошо васкуляризированная соединительная ткань, созревание и ремоделирование которой завершается к 30 суткам.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что использование «подкожного электроножа» не оказывает значительного раздражающего воздействия на окружающие ткани, а образование зрелой соединительнотканной капсулы, формирующейся вокруг временной полости, завершается уже на 17-е сутки после проведенной операции.

По своему строению она мало чем отличается от капсулы, образовавшейся после рассечения «трехгранным скальпелем». Однако необходимо отметить, что при использовании «трехгранного скальпеля»  обнаруживаются массивные кровоизлияния, выражены дистрофически-некротические и воспалительные процессы в прилежащих к временной полости тканях. По этой причине формирование и созревание соединительнотканной капсулы в первые 3 недели наблюдения  происходит более замедленно, чем у животных 2-й серии.

Вторая часть работы посвящена лечению возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи у 189 пациентов, которым проведено 272 оперативных вмешательства.

Малоинвазивные методики лечения применяли как самостоятельный метод пациентам с 1 степенью возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи, и как дополнительная операция у пациентов со 2 -4 степенями возрастных изменений. 

Лигатурные операции  проведены 68 пациентам (25,01 %), из них 41  – подтяжка нитями «Aptos», 27 – армирование золотыми нитями. Все пациенты разделены на 2 группы. Первая группа – 19 пациентов (27,94%), с 1 степенью возрастных изменений, которым операции проводились как самостоятельный метод, и 2 группа - 49 (72,06%)  пациентов со 2 степенью возрастных изменений, которым лигатурная операция проводилась как дополнительная. Эта группа разделена на две подгруппы: 1-  после подсечения – 16 (32,65%) пациентов и  2 – после ритидэктомии у 33 (67,35%) человек.

Для исследования мы отобрали  69 (36,51%) пациенток с возрастными  изменениями поверхностных мягких тканей. Критериями отбора этих пациентов в изучаемую группу стали показатели системы ТПГАЖ РМК, соответствовавшие 4 и 5 степени возрастных изменений.

  В основную группу – с выраженными изменениями 5 степени  Т(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(3) – мы включили 36 пациентов, во вторую контрольную, с умеренными возрастными изменениями 4 степени Т(3) П(3) Г(1-3) А(3) Ж(1-2) – 33 пациента.

Пациентам из контрольной группы была проведена боковая редукционная ритидэктомия с натяжением подкожной мышечно-апоневротической системы. После проведения этих вмешательств, мы пришли к заключению, что устранения опущения мягких тканей еще не достаточно для общего омолаживающего эффекта лица пациентов, так как морфоструктура кожи  остается прежней.

  Для улучшения результатов операции всем 33 (17,46 %) пациентам, через 2-3 месяца после ритидэктомии мы армировали кожу лица золотыми нитями и нитями подтяжками Aptos, по усовершенствованным нами методикам. Однако данный подход при всей его эффективности оказался сопряжен с рядом трудностей: не все пациенты могли прийти на следующую операцию, ее финансировать, кроме того, удлинялся реабилитационный период.

  В связи с этим, мы разработали щадящую и безопасную операцию (Патент на изобретение № 2240052 от 20.11.2004 г.), которая позволяла бы сочетать подтяжку кожи лица и создание надежного  каркаса для подлежащих структур из сетчатых эндопротезов для всех отделов лица, а так же добиться общего омолаживающего эффекта. 

Сетчатый имплантат мы использовали у 36 (19,05 %) пациентов среднего и пожилого возрастов при 5 степени инволюционного  процесса, в качестве основной операции, в ряде случаев используя  дополнительные вмешательствами.

Изучая инволюционные изменения мягких тканей лица, мы пришли к выводу, что не все его зоны подвергаются птозу одновременно.

Чаще всего это  последовательный процесс, начавшийся с одной области, прогрессивно распространяется, вовлекая новые зоны. В результате инволюционные изменения со временем оказываются различной степени выраженности в разных зонах. Естественно большая выраженность их отмечается там, где процесс начался раньше. Возрастной диссонанс в степени развития птоза во многом обусловлен доминированием различных факторов, таких как наследственность, нервно-эмоциональный статус, состояние зрения и др. Перечисленные факторы способствуют более прогрессивному  течению инволюционных процессов лица.

С учетом асинхронности развития птоза различных зон лица все изменения мы рассматривали дифференцированно  по степеням согласно их локализации в рамках трех областей: височная, околоушно-жевательная, субментальная.

Частота инволюционных изменений в трех рассматриваемых зонах была различна и во многом зависела от возраста пациентов (таб.5).

Таблица 5.

Количественное распределение областей вмешательств в

зависимости от возраста пациентов

Область

Возраст пациентов, лет

  Всего

40-49

50-59

60-69

70 и

  старше

Височная

2

  (5,55 %)

3

  (8,33 %)

2

(5,55%)

1

  (2,77 %)

8

(22,22 %)

Околоушно-жевательная

4

(11,11%)

6

(16,66 %)

4

(11,11 %)

1

  (2,77 %)

15

(41,66 %)

Субмен-тальная

2

(5,55%)

5

  (13,88)

5

(13,88 %)

  1

  (2,77 %)

  13

(36,11 %)

  Итого

  8

( 22,22 %)

  14

(36,88 %)

  11

(30,55 %)

  3

  (8,33 %)

  36

  (100%)

В подтяжке кожи лица наиболее часто нуждались лица в возрасте от 50 до 69 лет. Небольшое число пациентов в возрасте после 70 лет, по-видимому,  связано с  меньшей их обращаемостью. Чаще для выполнения  операции обращались пациенты с птозом околоушно-жевательной области (15 наблюдений), несколько реже с отвислостью субментальной области (13 наблюдения). Реже пациенты нуждались в коррекции инволюционных изменений височной области (8 наблюдений).

Лифтинг околоушно-жевательной области с сетчатым эндопротезом был выполнен нами 15 (41,66 %) пациентам с 5 степенью возрастных изменений поверхностных мягких тканей лице и шеи.

Большинству пациентов операцию проводили под местной анестезией.

Кожу и подкожную клетчатку рассекали над ушной раковиной в волосистой части головы, продолжая разрез по краю козелка, вокруг мочки и за ушной раковиной в волосистой части головы. Отслаивали кожу с тонким слоем жира с помощью устройства для рассечения и отслаивания тканей (Патент на изобретение № 3989 от 10.10.2003). Образовавшуюся полость тампонировали. После остановки капиллярного кровотечения тупыми  крючками приподнимали кожу и вводили в полость заготовленную заранее форму-имплантат из полимерной сетки (Патент на полезную модель № 33863 от 20.11.2003). Передний край  формы-имплантата фиксировали с помощью устройства для сшивания тканей (Патент на полезную модель № 37455 от 27.04.2004) к подкожным тканям в области носогубной складки и натягивали. Задние края формы-имплантата подшивали к надкостнице височной кости в области основания завитка ушной раковины и в области сосцевидного отростка. У пациентов с толстой кожей и при большой массе мягких тканей возможна дополнительная фиксация имплантата в щечной и скуловой областях. После имплантации сетчатого эндопротеза кожу подтягиваем в нужном направлении кверху и кзади, а избытки ее иссекаем. Рану в волосистой части головы сшиваем путем наложения частых узловых швов, а кпереди от ушной раковины - внутрикожным непрерывным швом, в случае необходимости накладываем тонкие адаптационные швы. Ушив раны и введя капиллярные дренажи, накладываем повязки и фиксируем их эластичным бинтом или специальным бандажем.

Пациентов госпитализируем на 1-3 суток. Через сутки после операции, удаляем дренажи и проверяем наличие скопления крови под кожей под контролем УЗИ, после чего накладываем бандажную повязку. Швы снимали на 9 сутки.

Для устранения возрастных изменений  в субментальной зоне нами, у 13 пациентов (36,11 %) применены такие хирургические технологии, как подтяжка полимерной сеткой, вакуумная липосакция и подкожное расслоение тканей. Эти вмешательства выполнены у пациентов с 5 типом возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица, а так же у пациентов отказавшихся от ритидэктомии.

Липосакцию в субментальной области и на переднебоковой поверхности шеи производили непосредственно перед этапом подтяжки лица из небольшого субментального доступа. В большинстве случаев применяли медикаментозное местное обезболивание и обескровливание подкожной жировой клетчатки 0,5 % раствором лидокаина с 0,1% раствора адреналина в соотношении 200:1 мл. Толщина канюль для липосакции не превышала 3 мм.

  Удаление избыточного подкожного жира существенно уменьшало плотность тканей, а последующую отслойку кожи в этой области трехгранным  скальпелем (Свидетельство на полезную модель № 17846 от 2.02.2001.) производили с  большей легкостью. 

Трехгранный скальпель проводили под кожу из небольших разрезов в области сосцевидных отростков височной кости с обеих сторон и продвигали по ранее намеченному периметру до средней линии шеи с каждой стороны, при этом трехгранный скальпель выводили наружу на изгибах контура зоны, окаймляя весь намеченный участок кожи с выводом иглы в сторону держалки. Затем плавными, скользящими движениями, в натянутом состоянии скальпеля расслаивали ткани, создавая кожно-жировой лоскут. На несколько минут отслоенный лоскут прижимали марлевым тампоном или накладывали давящую повязку, для остановки капиллярного кровотечения.

Перед операцией заготавливали необходимой формы полимерную сетку и прошивали ее в трех местах (у латеральных краев и в центре). Из субментального доступа в образованную полость вводили канюлю для липосакции и выводили ее в заушной области с одной стороны. Латеральный край сетки с помощью одной из нитей фиксировали к канюле, которую с фиксированной к ней сеткой продвигали в полости и выводили в области субментального разреза. С помощью нити в центральном отделе сетки ее подшивали к надкостнице нижней челюсти. Канюлю освобождали от сетки.

С противоположной стороны канюлю вводили в заушный разрез и продвигали в полости до субментального разреза, где снова фиксировали сетку. Канюлю продвигали в обратном направлении и выводили наружу. Сетку натягивали, иссекали ее избытки и подшивали к надкостнице сосцевидных отростков височных костей с обеих сторон. В раны в заушных областях вводили дренажи на 1 сутки. Контроль за скоплением жидкости осуществляли путем УЗ исследования. Кожу ушивали узловыми швами. На 1 месяц накладывали бандажную повязку. Швы снимали на 7 сутки.

  Операцию по подтяжке височной области с помощью полимерной сетки мы выполнили у 8 (22,22%) пациентов. У 5 пациентов - в сочетании с верхней блефаропластикой.

После обработки операционного поля под местной анестезией приступали к разрезам в височных областях с обеих сторон. Отслойку проводили «подкожным электроножом» в подкожном слое до латерального края глазницы, далее отслойку производили в направлении средней части лица в окологлазничную и скуловую области. По завершении формирования лоскута рану тампонировали для остановки капиллярного кровотечения. Кожа в височной области тоньше, чем в других областях лица, поэтому мы использовали тонкую сетку, из которой перед операцией выкраивали прямоугольник необходимых размеров. После удаления тампонов, переднюю часть сетчатого эндопротеза фиксировали к мягким тканям в области латерального края глазницы с помощью устройства для сшивания тканей. Сетку натягивали, причем перемещение лоскута в заднекраниальном направлении обычно составляло 2-3 см. Более сильное натяжение приводило к смещению наружного кантуса, что при необходимости позволяло придать глазной щели более раскосый вид. Заднюю часть сетки фиксировали к надкостнице височной кости. Избытки кожи иссекали таким образом, чтобы шов кожи был выполнен без натяжения, рану ушивали проленом. В конце операции накладывали бандажную повязку, а в раны вводили капиллярные дренажи на 1 сутки, которые удаляли после контроля УЗИ.  Швы снимали на 6 сутки.

Лечение и профилактику рубцовых изменений после радикальных оперативных вмешательств (IV и V типов) у пациентов с 4 и 5 степенями возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи,  мы проводили лазерными лучами. Контактным методом, стабильно (с одного или нескольких полей), когда воздействовали лазерным светом от излучателя или с помощью оптических или зеркальных насадок прямо на пораженную область (или через повязки).

Нами было решено применить Аппарат «Узок -2К», который относится к полупроводниковым лазерам на арсениде гелия с длиной волны 0,89 мкм, работает в импульсном режиме генерации с частотами 80, 160, 300, 600, 1500, 3000 Гц, временем экспозиции в автоматическом режиме 4,8,16,32,64,128,256 сек., потребляемой мощности ВА не более 50, габаритными размерами 230Х265Х375, массой не более 8 кг, средняя мощность импульса не менее 2 ВТ. Был выбран режим воздействия с дискретной частотой 80 Гц, время экспозиции составило 256 сек., плотность потока мощности в импульсе 2 Вт.

Мы пользовались стабильным способом  лазерного воздействия, при котором обработку облучаемой зоны производили неподвижно закрепленным блоком излучения или насадки.

Лазерное облучение применено нами для рассасывания рубцов у 12  пациентов,  подготовки к операции (у 12 пациентов) и снятия остаточных явлений после оперативных манипуляций и стимуляции репаративных процессов у 8 пациентов. Из 12 пациентов 6 подверглись имплантации сетчатого эндопротеза, а 6 проведена боковая редукционная ритидэктомия. 

Силовые и временные параметры применительно к названным методам лечения приведены в таблице 6.

  Таблица 6.

Силовые и временные параметры воздействия гелий-неонового

  лазерного излучения, физиотерапевтического назначения при

  пластических операциях на лице и шее

Показания

Диаметр светового пятна (мм)

Мощность на выходе световода (Вт)

Экспозиция (с)

Число сеансов

Разовая доза

(Дж/см2)

Суммар

ная доза (Дж/см2)

Стимуляция репаратив

ных процессов

4-6

1х10-2

  15-60

7-10

1,2-2,1

12-14,7

Противовоспа

лительное воздействие

4-6

1х10-2

  60-240

5-7

2,1-8,4

14,7-42

Экспозиция на одно поле составляла  256 сек., облучали до 5 полей за сеанс. От сеанса к сеансу меняли поля,  не стремясь при этом, увеличением числа полей, сразу облучить всю пораженную область, особенно если она обширна. При рубцовом процессе использовали частоту воздействия 80 Гц. Сеансы проводили один раз в день,  в одно и то же время. Длительность сеанса составляла 10-12 мин. На курс лечения требовалось до 15 сеансов. Когда для полного исчезновения рубцов одного курса оказывалось недостаточно, проводили два-три курса (таб. 7) с перерывом от двух-трех недель до одного-полутора месяцев (последнее  особенно относится к третьему курсу).

  Таблица 7.  Зависимость числа курсов лазеротерапии от облучаемой площади

Число курсов

Площадь облучаемой зоны и количество 

пациентов

Всего

  2-6см

7-19см

  20см и более

Один

  2

  6

4

12

Два

  2

  6

2

10

Три

  -

  7

  1

8

Число курсов и количество пациентов состоят в обратно пропорциональной связи, т.е. с увеличением числа курсов количество пациентов убывает.

  Таблица 8.

  Показатели общего улучшения состояния

  Критерий оценки

Число пациентов (%)

Уменьшение отеков

12

  Рассасывание кровоподтеков

  9

  Размягчение рубцов

  7

Уменьшение сроков пребывания

в  стационаре

12

При проведении лазеротерапии до и после оперативных вмешательств достигали уменьшения отека тканей, участков экхимоза и кровоподтеков, размягчения рубцов, уменьшения сроков пребывания их в стационаре, т.е. сокращения сроков реабилитации пациентов в 2 раза, по отношению к группе сравнения.

С целью профилактики воспалительных изменений  после радикальных оперативных вмешательств (IV и V типов) у пациентов с 4-й и 5-й степенями возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи проводили внутривенную озонотерапию.

  Мы изучили функции тромбоцитов у оперированных пациентов в динамике до операции, на 3-й день, на 7-е и 14-е сутки после операции и озонотерапии.

Для сопоставления результатов исследования была сформирована группа сравнения из числа больных с тем же диагнозом, но без применения озона в послеоперационном периоде. Возраст пациенток колебался от 40 до 71 лет (таб.9). 

  Таблица 9.

Возрастное соотношение пациентов  основной группы и группы

  сравнения

Группы пациентов

Возраст пациентов, лет

Всего

40-49

50-59

60-69

70и больше

Основная (подверглась действию озонотерапии)

3

5

  2

  1

11

Группа сравнения (не подвеглась озонотерпии)

  2

3

5

1

11

  Итого

  5

  8

7

  2

22

Результаты исследования количества тромбоцитов и среднего объема тромбоцитов представлены в таблице 10.

  Таблица 10.

Динамика изменений количества тромбоцитов при озонотерапии

Показатель

  Количество тромбоцитов в динамике  М+m

До операции

3-и сутки п/о

7-е сутки п/о

14-е сутки п/о

Осн . 

Гр-а сравн

Осн.

Гр-а сравн

Осн.

Гр-а сравн

Осн.

Гр-а сравн

Тромбоциты,

Х 10/л

(N=140-400)

363,4+

49,9

373,3+

35,4

319,0+

58,4

313,7+

31,2

421,6+

50,8

391,9+

45,7

529,0+

87,9

557,0+

64,9

Средний объем тромбоци

тов

9,2+

0,8

10,1+

0,3

9,0+

0,6

9,0+

0,3

8,7+

0,9

10,1+

0,3

10,2+

0,9

8,8+

0,6

Примечание: р<0,05.

 

До операции количество тромбоцитов у всех больных соответствовало нормальным показателям. Вслед за относительно небольшим снижением на 3-и сутки после операции в последующие сроки проявилась тенденция к увеличению количества тромбоцитов, что связано с характерной для этого периода гипокоагуляцией, отсутствием потребления тромбоцитов и сохраняющимся периодом послеоперационной стимуляции костномозгового тромбоцитопоэза. Количество тромбоцитов после операции во многом зависело от ее объема. С увеличением объема операции уменьшалось количество тромбоцитов крови (табл. 11).

Таблица 11.

Количества тромбоцитов в основной группе в зависимости от типа операции

  Вид операции

Количество тромбоцитов в основной группе на 3 сутки после операции М+m

(р<0,05)

Ритидэктомия с армированием

420,0+31,5

Лифтинг сетчатым имплантатом

334,2+45,1

Исходные значения среднего объема тромбоцитов до операции были в норме. Достоверных изменений показателей среднего объема тромбоцитов у больных, оперированных по поводу возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи, ни в основной, ни в контрольной группах не отмечено.

До операции и применения озонотерапии были зарегистрированы следующие типы агрегационных кривых: у 55%- обратимая, у 23% - двухфазная необратимая, у 22% - однофазная- необратимая. Результаты исследования свидетельствуют, что после операции и озонотерапии происходит существенный сдвиг в сторону гипокоагуляции. Процесс особенно заметен на 3-и сутки. Через 1-2 недели после операции часть агрегатограмм из обратимой трансформировалась в двухфазную необратимую. У больных без озонотерапии (группа сравнения) в послеоперационном периоде имела место очевидная тенденция к гиперкоагуляции с последовательным снижением количества случаев обратимой агрегации с 60% до 16% и закономерным увеличением количества однофазной необратимой агрегации с 16% до операции до 48% на 14-е сутки после операции.

Отдельно проанализировано влияние озонотерапии при разном начальном характере агрегатограмм. При исходно обратимой агрегации в послеоперационном периоде на фоне озонотерапии наблюдали частичный переход в двухфазную агрегацию. В случаях необратимой двухфазной и однофазной агрегации наблюдали очевидную тенденцию к гипокоагуляции. При исходно двухфазной агрегации на 3-и сутки в 2/3 наблюдений агрегатограмма трансформировалась в обратимую, а у 1/3 наблюдений в однофазную необратимую. В последующий период через 1 и 2 недели во всех случаях наблюдали тенденцию к гипоагрегации с превалированием обратимой агрегатограммы.

Таким образом, на 3-и сутки послеоперационного периода озон в случаях исходно низкой агрегации приводил к усилению агрегационной способности тромбоцитов, а при исходно умеренной или повышенной агрегации – к снижению, то есть нормализовал тромбообразование в сосудисто-тромбоцитарном звене коагуляции. Эффект по снижению агрегатоспособности несомненно можно рассматривать как положительный, так как основными осложнениями в послеоперационном периоде являются тромбозы, а не кровотечения. В то же время не происходило полного подавления агрегации, более того при исходно сниженной способности агрегации, у части пациентов проявлялась тенденция к усилению агрегации.

В последующие сроки, несмотря на окончание озонотерапии, у больных сохранялись положительные тенденции эффектов озона на агрегацию тромбоцитов.

  В группах пациентов с озонотерапией (основная) и без озонотерапии (групп сравнения) до операции достоверно изучали показатель системы гемостаза фибриноген.

  Мы разделили основную группу на две подгруппы:

- подгруппа 1 - 51%        

- подгруппа 2 – 48%

  Подгруппа 2 по показателям плазменного гемостаза практически в исходном состоянии соответствовала группе сравнения, в которой озон не применяли.

  Подгруппа 1 включала пациентов с существенными сдвигами плазменного гемостаза в сторону гиперкоагуляции.

До операции в подгруппе 1 количество фибриногена было в пределах нормы, в подгруппе 2 наблюдали увеличение концентрации фибриногена по сравнению с нормой (таб.12). 

  Таблица 12.

Динамика изменения концентрации фибриногена относительно 

исходных  показателей

Показатель и подгруппы пациентов

М+m  (p<0,05)

До операции

3-и сутки

7 –е сутки

14-е сутки

Осн.

Гр.срав

Осн.

Гр.срав

Осн.

Гр.срав

Осн.

Гр.срав

Фибриноген

  1 п/гр

3,1+

0,1

3,1+

0,2

5,5+

0,4

4,9+

0,4

5,4+

0,6

4,3+

0,5

5,9+

0,3

4,1+

0,4

Фибриноген

2 п/гр

5,5+

0,3

5,9+

0,4

5,3+

0,4

5,3+

0,4

В подгруппу 2 вошли пациенты с возрастными изменениями 4-й степени, поступившие в стационар в удовлетворительном состоянии с нормальным уровнем фибриногена. В подгруппу 1 вошли пациенты с 5-й степенью возрастных изменений (возрастная группа 60-и старше).

  В подгруппе 2 на 3-и, 7-е и 14-е сутки после операции и озонотерапии отмечено достоверное увеличение концентрации фибриногена относительно исходного уровня на 79%, на 80% и на 47% соответственно. Повышение фибриногена в 2 подгруппе пациентов, у которых исходно уровень фибриногена был таким же как и в группе сравнения (без использования озона), в послеоперационном периоде на фоне лечения озоном содержание фибриногена увеличивалось более интенсивно по сравнению с таковым в группе сравнения. В 1-й подгруппе первоначально на 3-и сутки после операции и озонотерапии наблюдали незначительную тенденцию к увеличению концентрации фибриногена. На 7-е сутки и 14-е сутки отмечено снижение количества фибриногена на 10% до уровня умеренной гиперфибриногенемии.

В группе сравнения пациентов достоверное увеличение концентрации фибриногена отмечено на 3-и сутки после операции – на 60,7%. На 7-е сутки после операции отмечено достоверное снижение концентрации фибриногена на 12,0%. Дальнейшее снижение количества фибриногена сохранялось в рамках тенденции, достигая незначительной гиперфибриногенемии.

Таблица 13.

Сокращение сроков выздоровления пациентов и заживления ран под 

воздействием озонотерапии

Группы пациентов

Возраст пациентов (лет) и средние сроки  выздоровления пациентов и заживления  ран (дни)

40-49

50-59

60-69

70 и старше

Основная

5

5

  7

9

Продолжение таблицы № 13

Группа сравнения

  8

10

  14

  14

При использовании озонотерапии, в основной группе наблюдается сокращение сроков выздоровления практически в 2 раза. 

  Таблица 14.

Частота осложнений в основной и группе сравнения

Группы пациентов

  Осложнения

Гематома

Воспалительный процесс

Некроз лоскута

Отеки

Основная

1

1

  1

3

Группа сравнения

  3

5

  2

18

  В группе сравнения, которая не подвергалась воздействию озона, осложнения встречаются чаще, чем в основной группе.

Показаниями к применению ЭУФОК для лечения воспалительных процессов в послеоперационном периоде у 6 пациентов, и с профилактической целью у 5 пациентов. Группу сравнения составили  11 человек, перенесших аналогичные вмешательства, но не подвергшиеся ЭУФОК.

  К системе для переливания крови ниже фильтрующего устройства присоединяли кювету от аппарата «Надежда». Проводили пункцию периферической вены и забирали кровь из расчета 2 мл на 1 кг массы тела больного во флакон со стандартным стабилизатором «Глюгицир». К флакону с забранной кровью присоединяли систему с прикрепленной к ней кварцевой кюветой, включая источник УФИ и зажимом на капельнице регулировали скорость инфузии до 40-60 капель в минуту. Кровь, проходя по кварцевой кювете, облучалась УФЛ. Сеанс УФОК длился 50-60 минут. 5 пациентам были проведены трансфузии УФО-аутокрови в день операции и далее с интервалом в 1 сутки еще 2 сеанса. Послеоперационный период протекал у всех пациентов благоприятно. После снятия швов заживление наступало первичным натяжением. При контрольном осмотре через 6 месяцев отмечен хороший эстетический эффект. В группе сравнения к 6 месяцу после вмешательства так же отмечен хороший эстетический эффект, однако в 1-2 месяцы пациенты хуже переживали происходящие с ними изменения и до 3 месяца многие из них высказывали свое неудовольствие по поводу длительного восстановления после операции.

  Вязкость крови сразу после облучения значительно снижалась при всех скоростях сдвига, на последующих этапах она постепенно возвращалась к исходному уровню, однако не достигала его. Гематокритное число снижалось вследствие более плотной упаковки эритроцитов при центрифугировании. Агрегационная активность эритроцитов, определяющая вязкость крови при низких скоростях сдвига, на  втором этапе резко снизилась (до 90%) от исходной, на 3-м и 4-м этапах была ниже исходной на 20-30% и лишь в конце эксперимента восстановилась до прежнего уровня. Агрегация тромбоцитов, также была заторможена на втором этапе. При этом отмечалось снижение числа циркулирующих тромбоцитов. Хотя активность тромбоцитарной агрегации и возрастала на последующих этапах, но исходных значений она так и не достигла.

Непосредственные результаты оперативных вмешательств изучали в сроки от 6 дней до 2 месяцев после операции. Результаты оценивали  по трем градациям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

При хорошем результате – у 225 (87,72%) оперированных  отмечали достижение оптимального для пациента эстетического эффекта и полное отсутствие осложнений.

При удовлетворительном результате - у 39 (14,34%) пациентов - существовала необходимость незначительной коррекции для достижения оптимального эстетического эффекта, от которой пациентка воздерживалась, оставаясь довольной результатом операции; полное отсутствие послеоперационных осложнений.

  При неудовлетворительном результате - 8 (2, 9%) пациентов - наблюдали различные послеоперационные осложнения, устраняемые консервативными методами, либо повторными хирургическими вмешательствами.

В 264 наблюдениях (97,06%) послеоперационное течение было гладким; у 8 пациенток (2,9 %) отмечали послеоперационные осложнения. Наиболее часто встречались серомы -  4 наблюдения (1,4%). Хотя многие хирурги серому не расценивают как осложнение, мы относим их к осложнениям т.к. они продлевают пребывание пациенток в стационаре на 3-5 дней. Гематому - у 2 пациенток (0,73%), образование свища, некроз лоскута– по 1 (0, 36%) случаю. Пункцию серомы проводили под контролем УЗИ.

Оценку отдаленных результатов хирургического лечения у 122 из 189 (64,55%) пациенток проводили в сроки от 6 месяцев до 3-х лет, обращая внимание на достигнутый эстетический эффект и его сохранность во времени, по тем же 3 градациям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

При оценке результатов учитывали состояние кожи пациента, степень выраженности подкожной  жировой клетчатки, количество и степень морщин лица, мимику, тургор кожи, пигментацию, рецидив птоза кожи лица, состояние и качество послеоперационного рубца.

Хороший результат после хирургического лечения отмечали у 54 (47,4%) пациентов. Эстетический эффект полностью соответствовал ожидаемым результатам. Он проявлялся в улучшении цвета кожных покровов, улучшении тургора и эластичности кожи лица, видимом снижении количества и качества морщин лица, видимом улучшении овала лица за счет исчезновения птоза кожи и избытков подкожной жировой клетчатки. При этом если имелся послеоперационный рубец, то он был малозаметным, симметрично расположенным, без участков гипертрофии и втяжений по его ходу. Удовлетворительный результат отмечен у 56 (49%) пациентов. Он характеризовался сочетанием не явно видимых признаков улучшения тургора и эластичности кожных покровов лица, их цвета, тенденцией к неполному разглаживанию морщин лица, носогубных складок, наличием незначительного птоза кожи лица с отвисанием кожи и подкожной жировой клетчатки в области нижней челюсти не более 0,5 см от ее края. Послеоперационные рубцы при удовлетворительном результате были несколько плотными при пальпации, местами с признаками втяжений и визуализировались при тщательном рассмотрении.

Неудовлетворительный результат хирургического лечения наблюдали у 4 (3,6%) пациенток. У этих пациенток не отмечали видимого улучшения цвета лица, тургора и эластичности кожи, значительного уменьшения птоза кожи лица. Неудовлетворительный результат в этих наблюдениях, в первую очередь, обусловлен выполнением вмешательств не по показаниям, ввиду категорического отказа пациентов от ритидэктомии.

Нами проанализированы результаты анкетирования 61 пациента с различным сроками наблюдения. По всем показателям самооценки отмечен значительный прогресс во времени, что, безусловно базируется не прогрессирующем дальнейшем улучшении достигнутых после операции результатов.

Таким образом, несмотря на многообразие существующих методов пластики возрастных изменений лица, проблема эта остается актуальной. 

Подводя итог результатов исследования, можно заключить, что предлагаемый дифференцированный подход к лечению возрастных изменений, с учетом  степени выраженности различных показателей системы ТПГАЖ РМК, степеней возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи, которым соответствуют определенные типы оперативных вмешательств, позволяет добиться хороших эстетических результатов.

  Комплексный подход в применении физиотерапевтических методик с лечебными и профилактическими целями позволит ускорить период реабилитации пациентов и снизить число осложнений (2,9%), уменьшить средний койко-день в 1,5 раза в группе сравнения с 14 до 9 суток.

  Выводы

  1. В выборе показаний к объему и виду эстетических операций необходимо использовать систему оценки возрастных характеристик выраженности инволюционных процессов поверхностных мягких тканей лица и шеи.
  2. Применение сетчатых  имплантатов в комплексном лечении пациентов с инволюционными изменениями улучшает эстетический результат операций и морфоструктуру мягких тканей лица и шеи.
  3. Разработанный набор хирургических инструментов позволяет менее травматично выполнять различные этапы и виды операций на лице и шее,  улучшить их эстетический результат.
  4. Разработанные инструменты, позволяют при минимальной травматизации формировать временные полости сложной конфигурации в подкожной жировой клетчатке, вокруг которых уже на 17-е сутки образуется хорошо васкуляризированная соединительная ткань.
  5. Предложенная новая техника лигатурных операций позволяет улучшить результаты лечения пациентов с локальными глубокими морщинами и складками кожи лица и шеи.
  6. Методология, этапы и показания к  самостоятельному или комплексному выполнению эстетических операций, определяются выраженностью инволюционных изменений лица и шеи.
  7. Применение ЭУФОК, озоно- и лазеротерапии в пред- и послеоперационном периоде сокращает время лечения, ускоряет период реабилитации и существенно снижает риск развития осложнений.

  Практические рекомендации

  1. При оценке инволюционных изменений кожи лица, одновременно в зависимости от возраста пациентов и классов морщин целесообразно определять четкие показания для выбора оптимального вида оперативного вмешательства.
  2. С целью создания прочного каркаса в определенной анатомической области лица, устранения опасности повреждения сосудисто-нервного комплекса, достижения омолаживающего эффекта целесообразно применять полимерный сетчатый имплантат.
  3. Применение разработанного нами набора инструментов и форма имплантат, позволят более, прецизионно и менее травматично выполнить имплантацию полимерного сетчатого эндопротеза.
  4. Разработанный способ хирургической коррекции рекомендуется применять при возрастных изменений кожи лица в височной, околоушно-жевательной и субментальной областях.
  5. С целью лечения рубцовых изменений необходимо проводить

  лазеротерапию с экспозицией на одно поле  256 сек. и частотой

воздействия 80 Гц. Проводить до 15 сеансов.

6. С целью профилактики воспалительных изменений  после

использовать озонированный изотонический (NaCl 0,9%) раствор с

концентрацией озона 1500 мкг/л в количестве 200-250 мл до операции,

в  день операции и через день после операции.

  7. С целью лечения развившихся осложнений, обусловленных

нарушением кровообращения в кожно-жировом лоскуте в

послеоперационном периоде в количестве  3  сеансов с интервалом в 1 

день проводить ЭУФОК.

  1. Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и 

работу хирургических стационаров, будет способствовать повышению

  безопасности выполнения эстетических вмешательств на лице, 

  уменьшит их травматичность, период реабилитации и сроков лечения, 

  снизит число послеоперационных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Сергиенко Е.Н. Инструменты и аппараты для подкожного расслоения тканей. / Сергиенко Е.Н., Богатов В.В. // Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины: Сборник научных трудов.- Тверь, 2001.- С.321.
  2. Богатов В.В. Устранение морщин методом подкожного рассечения тканей. / Богатов В.В., Сергиенко Е.Н.// Губернские медицинские вести.- 2002.-Т.5, №1.-С. 41-42.
  3. Богатов В.В. Устранение морщин лица подкожным электроножом. / Богатов В.В., Сергиенко Е.Н. // Третий Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии: Тез. докл. 19-21 февраля 2002 г.- Москва, 2001.- С.28.
  4. Сергиенко Е.Н. Морфологическое обоснование применения «подкожного электроножа» для устранения морщин лица./ Сергиенко Е.Н., Шабанов А.С., Богатов В.В.  // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2002.-№4.- С.106-107.
  5. Сергиенко Е.Н. Пластическая коррекция кожных покровов./ Сергиенко Е.Н., Шабанов А.М., Богатов В.В.  - Тверь: Триада,2003.- 67 с.
  6. Сергиенко Е.Н. Подкожное рассечение тканей и полимерные материалы в пластической хирургии./ Сергиенко Е.Н., Суламанидзе М.А.- Тверь: Триада, 2004.- 199 с.
  7. Сергиенко Е.Н. Скальпель хирургический трехгранный. /Сергиенко Е.Н., Замятин К.К., Богатов В.В. // Бюллетень изобретений и полезных моделей.- 2001.- № 13.-С. 435.
  8. Сергиенко Е.Н. Подкожный электронож./ Сергиенко Е.Н. , Замятин К.К., Богатов В.В. // Бюллетень изобретений и полезных моделей.-2001.- № 13.- С. 435.
  9. Сергиенко Е.Н. Способ устранения морщин./ Сергиенко Е.Н., Богатов В.В.// Бюллетень изобретений и полезных моделей.- 2002.- № 26.-С. 261-262.
  10. Сергиенко Е.Н. Устройство для рассечения и отслоения мягких тканей./ Сергиенко Е.Н.// Бюллетень изобретений и полезных моделей.-2003.- № 28.- С. 528.
  11. Сергиенко Е.Н. Форма – имплантат для устранения морщин./ Сергиенко Е.Н.// Бюллетень изобретений и полезных моделей.- 2003.- № 32.-С. 690.
  12. Сергиенко Е.Н. Устройство для сшивания тканей в хирургии./ Сергиенко Е.Н.// Бюллетень изобретений и полезных моделей.-2004.- № 27.-С. 573.
  13. Сергиенко Е.Н.  Способ устранения морщин./ Сергиенко Е.Н.// Бюллетень изобретений и полезных моделей .-2004.- № 32.-С. 56
  14.   Адамян А.А. Полимерные материалы в восстановительной и эстетической хирургии лица./ Адамян А.А., Сергиенко Е.Н., Щеголев А.И.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2005.- №1.-С.62-68.
  15. Адамян А.А.  Модернизация инструментов для эстетической хирургии./ Адамян А.А., Сергиенко Е.Н., Щеголев А.И.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2005.- №3.-С.49-51.
  16. Сергиенко Е.Н.. Сетчатые эндопротезы в пластической хирургии./ Сергиенко Е.Н., Щеголев А.И., Дубова Е.А., Ромашов Ю.В., Султанова Н.О., Аляутдинов Р.Р.// Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: Тез.докл. Пятой Международной конф. 24-25 января 2006 г.- Москва, 2006.-С.113.
  17. Дубовикова Н.Г. Применение ультрафиолетового облучения крови для профилактики осложнений при пластических операциях./ Дубовикова Н.Г., Сергиенко Е.Н., Щеголев А.И.// Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: Тез.докл. Пятой Международной конф. 24-25 января 2006 г.- Москва, 2006.-С.107.
  18. Дубова Е.А. Экспериментальное исследование тканевой реакции на имплантацию полипропиленовых эндопротезов./ Дубова Е.А., Сергиенко Е.Н., Адамян А.А., Щеголев А.И.//Верхневолжский медицинский журнал.- 2007.-Т.5.- №1-2.-С.56
  19. Сергиенко Е.Н. Сетчатые эндопротезы в пластической хирургии./ Сергиенко Е.Н., Чекмарева И.А., Ромашов Ю.В.// Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: Тез. докл. Первой международной конф. 22-23 апреля 2008 г.-Москва, 2008.-С.123.
  20. Сергиенко Е.Н. Сетчатые эндопротезы в пластической хирургии./ Сергиенко Е.Н., Чекмарева И.А., Ромашов Ю.В.// Альманах Института Хирургии им. А.В.Вишневского.-2008.- Т. 3.- №2(1).-С.123.
  21. Адамян А.А. Лифтинг тканей лица полимерным сетчатым имплантатом./ Адамян А.А., Сергиенко Е.Н. // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: Тез. докл. Первой международной конф. 22-23 апреля 2008 г.-Москва, 2008.-С.124.
  22. Адамян А.А. Лифтинг тканей лица полимерным сетчатым имплантатом./ Адамян А.А., Сергиенко Е.Н. // Альманах Института Хирургии им. А.В.Вишневского.-2008.- Т. 3.- №2(1).-С.124.
  23. Сергиенко Е.Н. Коррекция гемостаза у пациентов, перенесших эстетические операции./ Сергиенко Е.Н.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2007.-  №3.-С. 80-81.
  24. Сергиенко Е.Н. Лазерная терапия осложнений эстетических операций на лице./ Сергиенко Е.Н.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2007.-  №3.-С. 80-81.
  25. Сергиенко Е.Н. Использование ультрафиолетового облучения крови с целью профилактики осложнений при пластических операциях./ Сергиенко Е.Н., Адамян А.А., Щеголев А.И.//  Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2006.-  №1.-С. 80-81.
  26. Сергиенко Е.Н. Новый метод устранения морщин лица./ Сергиенко Е.Н., Богатов В.В.//Тез.докл. 7-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов.- С-Петербург, 2002.- С.29-30.
  27. Сергиенко Е.Н. Результаты ультрафиолетового облучения крови в пластической хирургии./ Сергиенко Е.Н.//  Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2008.-  №2.-С. 100.
  28. Забелин А.С.  Морщины лица и шеи: классификация, клиника, лечение./ Забелин А.С., Сергиенко Е.Н.,.-Тверь:Триада, 2009- 46 с.
  29. Пономарева Л.И. Лифтинг височной области, новый взгляд./ Пономарева Л.И., Сергиенко Е.Н., Забелин А.С.//Вестник новых медицинских технологий.- 2009.- Т.XVI.-№3.-С.139-140.
  30. Забелин А.С. Лечение возрастных изменений поверхностных мягких тканей лица и шеи./ Забелин А.С., Сергиенко Е.Н. // Вестник новых медицинских технологий.- 2009.- Т.XVI.-№3.-С.139.
  31. Свидетельство на полезную модель РФ № 17846. Скальпель хирургический трехгранный./ Сергиенко Е.Н., Замятин К.К., Богатов В.В.- №2001102865; Заявлено 02.02.2001; Опубликовано 10.05.2001, Бюл. №13, Приоритет 02.02.2001.- 3 с.
  32. Свидетельство на полезную модель РФ № 17847. Подкожный электронож./ Сергиенко Е.Н., Замятин К.К., Богатов В.В.- №2001103275; Заявлено 02.02.2001; Опубликовано 10.05.2001, Бюл. №13, Приоритет 02.02.2001.- 3 с.
  33. Патент на изобретение № 2189180.  Способ устранения морщин. /Сергиенко Е.Н., Богатов В.В.- №2001113372; Заявлено 14.05.2001; Опубликовано 20.09.2002, Бюл. №26, Приоритет 14.05.2001.-3 с.
  34. Патент на изобретение № 32988. Устройство для рассечения и отслоения мягких тканей./ Сергиенко Е.Н. - №32988; Заявлено 14.05.2003, Опубликовано 10.10.2003, Бюл. № 28, Приоритет с 14.05.2003.- 3 с.
  35. Патент на изобретение  № 33863. Форма – имплантат для устранения морщин./Сергиенко Е.Н. - № 33863; Заявлено 14.05.2003; Опубликовано 20.11.2003, Бюл.№32, Приоритет с 14.05.2003.-3 с.
  36. Патент на изобретение  № 37455. Устройство для сшивания тканей в хирургии./ Сергиенко Е.Н. - № 2003129334; Заявлено 06.10.2003; Опубликовано 27.04.2004, Бюл. № 27, Приоритет 06.10.2003.- 3 с.
  37. Патент на изобретение № 2240052. Способ устранения морщин./ Сергиенко Е.Н.- № 2003113782; Заявлено 14.05.2003; Опубликовано 20.11.2004, Бюл.№ 32, Приоритет 14.05.2003.-3 с.

Список сокращений

ПААГ – полиакриламидный гель

ЭУФОК – экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови

УФО - ультрафиолетовое облучение

УЗИ – ультразвуковое исследование

SMAS- поверхностная мышечно-апоневротическая система

 

Подписано в печать 15.01.10. Формат 62Х94 1/16

Отпечатано ризографическим способом.

Тираж 100 экз.

  ООО «Издательство «Триада».

  ИД №06059 от 16.10.01 г.

170034, г. Тверь пр.Чайковского, 9,оф.504,

тел./факс: (4822) 42-90-22, 35-41-30

E-mail: triada@stels.tver.ru

  http://www.triada.tver.ru







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.