WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

Министерство здравоохранения и социальной защиты РФ

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

На правах рукописи

Гаглоева Инна Васильевна

«Комплексный подход к диагностике и лечению дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста»

14.01.30 - геронтология и гериатрия

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание
ученой степени доктора медицинских наук

Самара – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна

доктор медицинских наук, профессор Поляков Виктор Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Денисова Татьяна Петровна

доктор медицинских наук, профессор Конев Юрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор  Симаков Александр Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2010 г. в ____ час.

на заседании диссертационного совета К 208.085.03.

при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

(443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

(443001, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «____» _____________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  Н.О.Захарова

Введение

Актуальность проблемы. Демографическая ситуация начала XXI века характеризуется постарением населения, т.е. увеличением доли лиц гериатрического возраста в общей популяции. В России проживает свыше 26 млн пожилых граждан, что составляет около 18% общей численности населения. Доля практически здоровых людей в группе лиц 60 - 69 лет составляет 27,2%, в группе 70 лет и старше 17,2% (Дворецкий Л.И., 2007; Лазебник Л.Б., 2008; Галкин Р.А. и др., 2009; Захарова Н.О., 2009, Яковлев О.Г., 2009). Заболевания сердечно-сосудистой системы в общей структуре смерт­ности составляют 56%, а по распространенности достигли критических значений (Оганов Р.Г., 2008, Бокерия Л.А., 2008, Чазов Е.И., 2009, Карпов Ю.А., 2009). Среди них более 85% это пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС). Высокая численность лиц пожилого и старческого возраста в общей популяции населения России требуют предоставления этой категории граждан гарантий во всех сферах жизнедеятельности. Все это явилось мощным стимулом быстрого развития гериатрии - науки об особенностях возникновения, течения и лечения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.

Главными причинами смертности лиц старшего возраста в России являются ИБС и другие заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (Оганов Р.Г, 2008; Аронов Д.М., 2009; Шальнова С.А. с соавт., 2008; Чазов Е.И., 2009). Дислипидемия (ДЛП) – один из основных и устранимых факторов риска атеросклероза. Многочисленные исследования доказали наличие тесной прямой корреляционной зависимости между уровнем общего холестерина и ИБС (Castelli W. et al., 1986; Martin M.J. et al., 1986; Thompson G.R., 1990; Gotto A., 1993; Braunwald E., 1998). Так повышение холестерина ЛПНП на 1 % ве­дет к увеличению риска ИБС на 2-3% (Chen Z, Peto R, Collins R, et а1., 1991), а снижение уровня ОХС в популяции на 1 % ведет к снижению риска проявлений ИБС на 2 % (Tyroler H.A.,1985; Low M.R. et at., 1994).

Необходимость вторичной профилактики не требует обсуждения. При этом экспертами рекомендаций NCEP (2001), ЕОК, (2003) и ВНОК (2009) в основу разрабатываемых лечебных мероприятий взят постулат «снижения концентрации ХС ЛНП до целевого уровня статинами и другими липидкоррегирующими препаратами является главной стратегической целью лечения и профилактики больных ИБС и её эквивалентов», а назначение статинов этим пациентам является облигатным. Данные доказательной медицины показали, что наиболее важными отличительными и беспрецедентными свойствами статинов является их способность снижать не только сердечно-сосудистую, но и общую смертность. [LaRosa JC. Не JН. Vupputuri S., 1999]. Установлено, что при лечении статинами уменьшение сердечно-сосудистой смертности - это их математическая функция. Она зависит от двух переменных: степени снижения уровня ХС ЛНП и длительно­сти терапии. [Law MR. Wald NJ. Rudnicka AR., 2003]. В развитых странах мира статины принимают до 85-95% больных ИБС [Olson AG., 2004] и благодаря этому в США, Канаде, Финляндии и др. странах за последние три десятилетия удалось снизить смертность от ССЗ на 40-62% (Puska P., 1999).

Несмотря на многочисленные доказательства преимущества статинов в лечении ИБС и ее, эквивалентов, в практическом здравоохранении России они используются редко. Даже у больных с доказанной ИБС статины получают менее 10-15% больных, а целевые уровни атерогенных фракций липопротеидов достигаются не более чем в 5% случаев применения статинов (Белоусов Ю.Б. с соавт., 2008; Либов И.А. с соавт., 2007; Беленков Ю.Н., 2008; Марцевич С.Ю., 2008). И это, несмотря на то, что в нашей стране около 58 млн пациентов нуждаются в статинах (Беленков Ю.Н. и Сусеков А.В., 2008). Поэтому контроль ДЛП на индивидуальном и популяционном уровне остается сложной и нерешенной проблемой, особенно в плане увеличения доступности и улучшения качества медицинской помощи больным с ДЛП и ассоциированными с атеросклерозом заболеваниями.

Для решения проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) необходимы новые организационно-методические подходы (Барац С.С., Смоленская О.Г., 1998). С этой целью как отметили Г.Р. Томпсон, (1990) и С.Д. Робинс, (2001) за последние десятилетия в экономически развитых странах при крупных Университетских клиниках создаются липидные центры и клиники, которые занимаются, разработкой и внедрением в практику новых инновационных программ диагностики, лечения тяжелых ДЛП и генерализованных форм атеросклероза. В нашей стране такие клиники до сих пор не получили широкого распространения и не вошли в номенклатуру лечебно-профилактических учреждений. В 2002 г. на базе клиники факультетской терапии клиник СамГМУ создан центр «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий». Представляло интерес изучить и обобщить опыт по ведению пациентов пожилого возраста высокого и очень высокого риска с дислипидемиями и манифестными формами ИБС.

Цель исследования: Повысить эффективность лечения пациентов пожилого возраста высокого и очень высокого риска с дислипидемиями и манифестными формами ИБС путем улучшения диагностики заболевания, верификации диагноза, их разграничения по уровню атерогенных липидов и оптимизации лечения за счет липидкоррегирующей фармакотерапии на индивидуальном и субпопуляционном уровнях.

Задачи исследования:

  1. В субпопуляции больных ИБС пожилого возраста, перенесших АКШ изучить взаимосвязь между степенью выраженности дислипидемий, клиническими данными, особенностями морфофункциональных нарушений камер сердца, артерий брахиоцефального соединения и показателями теста шестиминутной ходьбы.
  2. Разработать и внедрить методику коррекции дислипидемий у больных пожилого возраста, перенесших АКШ с учетом их категории риска, клинических данных, исходного и целевого уровня ХС ЛНП и расчетом потребности в статинах и комбинированной фармакотерапии. При динамическом наблюдении в течение года изучить эффективность и безопасность фармакотерапии различных статинов по клиническим и лабораторным данным, показателям качества жизни, характеру ремоделирования камер сердца и артерий брахиоцефального соединения и толерантности к физической нагрузке.
  3. У пациентов пожилого возраста со стабильной стенокардией изучить взаимосвязь между показателями липидемического профиля, особенностями клинической картины заболевания, структурно-функциональных нарушений камер сердца и артерий БЦС и данными теста шестиминутной ходьбы.
  4. Повысить эффективность лечения больных стабильной стенокардией путем коррекции дислипидемий с учетом исходного уровня ХС ЛНП применением статинов и комбинированной терапии. При диспансерном наблюдении в течение года оценить эффективность и безопасность фармакотерапии по клиническим, лабораторным и инструментальным данным и толерантности к физической нагрузке.
  5. У пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС очень высокой категории 10-летнего риска смерти от ССЗ (по таблице SCORE) изучить взаимосвязь между показателями липидемического профиля и особенностями клинических данных, характером и выраженностью морфофункциональных нарушений камер сердца и артерий брахиоцефального соединения и функциональным состоянием сердца.
  6. Разработать комплексный подход к коррекции дислипидемий у пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС очень высокой категории риска с учетом исходного и целевого уровня ХС ЛНП, потребности в статинах и комбинированного лечения. Оценить эффективность и безопасность лечебно-профилактических мероприятий у больных по клиническим данным, первичным и вторичным конечным точкам: достижению и контролю целевого уровня ХС ЛНП, особенностям ремоделирования камер сердца и экстракраниальных артерий и теста шестиминутной ходьбы. Оценить побочные эффекты фармакотерапии.
  7. Оценить опыт работы Липидного центра клиник СамГМУ его роль и степень участия в проведении перманентной вторичной профилактики у пациентов пожилого возраста с высокой и очень высокой степенью риска. Разработать профилактический модуль по диагностике ДЛП, их контролю и мониторингу. Оценить эффективность комплексных мероприятий, проводимых на основе профилактического модуля.

Научная новизна

В условиях самарского центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ и самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) реализован системный и комплексный подход к диагностике и лечению дислипидемий в субпопуляции пациентов пожилого возраста с высоким и очень высоким риском. Проведен сравнительный анализ распространенности дислипидемий и других не только традиционных, но и дополнительных факторов риска и их взаимосвязь с выраженностью и тяжестью клинических и параклинических данным. Установлено, что высокие значения атерогенных показателей липидного обмена ассоциированы с тяжестью клинических проявлений заболевания, более низкими значениями показателей качества жизни больных, выраженностью морфофункциональных нарушений камер сердца и артерий брахиоцефального ствола и низкими значениями теста шестиминутной ходьбы.

Разработан и реализован алгоритм диагностики заболевания, верификации диагноза, разграничения пациентов на категории риска с их градацией по уровню атерогенных дислипидемий. Это позволило разработать стратегию и тактику ведения пациентов исходя из презумпции наивысшей опасности заболевания, определять у них целевой уровень атерогенных липопротеидов, потребность в статинах, проводить их выбор и расчет дозового режима, его эскалацию и необходимость в комбинированной фармакотерапии.

У пациентов пожилого возраста очень высокого и высокого риска разработана и внедрена методика дифференцированной липидкоррегирующей терапии: у лиц с оптимальным исходным уровнем ХС ЛНП применялась монотерапия симвастатином. В то же время у лиц с высоким и умеренным уровнем ХС ЛНП при рефрактерности к монотерапии статинами (розувастатином и аторвастатином) применялась комбинированная фармакотерапия. Это дало возможность добиться у большинства пациентов целевого уровня атерогенных липидов, их контроля и мониторинга.

Разработана, научно обоснована и реализована программа и комплекс мероприятий по вторичной профилактике и оказанию лечебно-диагностической помощи больным пожилого возраста с наличием ИБС и без её клинических проявлений на индивидуальном и субпопуляционном уровнях. Создана система идентификации дислипидемий, контроля и мониторинга их уровня и других значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это способствовало улучшению клинического состояния больных, течения заболевания и прогноза за счет уменьшения морфофункциональных нарушений камер сердца, стабилизации и регресса атеросклеротических изменений в экстракраниальных артериях и повышения толерантности к физическим нагрузкам. Фармакотерапия показала не только свою эффективность, но и безопасность.

Обобщен опыт работы Липидного центра клиник СамГМУ его роль и степень участия в проведении перманентной вторичной профилактики у пациентов пожилого возраста с высокой и очень высокой степенью риска. Разработан лечебно-профилактический модуль по диагностике ДЛП, их контролю и мониторингу и дана оценка эффективности и безопасности агрессивной липидкоррегирующей фармакотерапии.

Практическая значимость работы

При характеристике пациентов пожилого возраста с ИБС и без её клинических проявлений выявлен их полиморфизм, гетерогенность, наличие у них полипатий, традиционных и дополнительных факторов риска. Установлено, что нарушения липидного обмена – являются одним из наиболее важных факторов риска развития и прогрессирования ИБС и их необходимо рассматривать в комплексе с другими традиционными и дополнительными факторами риска, наличием коморбидных и симультанных заболеваний. Определено, что наличие основных «традиционных» факторов риска непосредственно связано с развитием ССЗ, особенно опасно их сочетание. Из «нетрадиционных» или дополнительных факторов риска обращено особое внимание на характер ремоделирования камер сердца и признаки атеросклеротического процесса в артериях БЦС. Выраженность этих факторов риска ассоциирована с тяжестью клинического состояния пациентов, характером течения заболевания и прогноза. Исходя из этого и базируясь на принципах доказательной медицины, разработан и предложен алгоритм диагностики заболевания и верификации диагноза.

При стратификации риска и разграничении пациентов на однородные категории учитывалось наличие различных форм ИБС и других атеросклеротических заболеваний и факторов риска. При этом в каждой категории риска проведена градация пациентов по исходному уровню ХС ЛНП. Это явилось необходимым элементом в ведении больных и основополагающим фактором для определения последующей тактики липидкоррегирующей фармакотерапии, оценки целевых значений липидов и ЛП, выбора статинов, расчета их дозового режима, его эскалацию и показаний к комбинированной фармакотерапии.

Реализация этих мероприятий позволила минимизировать у пациентов клиническую симптоматику заболевания, улучшить его течение и прогноз. При этом под влиянием фармакотерапии у большинства пациентов удалось добиться целевого уровня ХС ЛНП и осуществлять его контроль и мониторинг. Это сопровождалось положительной динамикой клинических данных, структурно-функциональных нарушений камер сердца и артерий БЦС со стабилизацией и регрессом атеросклеротических изменений в них.

Установлено, что объектом особого внимания должны быть пациенты пожилого возраста с ИБС и без её клинических проявлений, но имеющих по таблице SCORE очень высокий 10-летний риск смерти от ССЗ и документированный атеросклероз артерий БЦС. Именно у этих пациентов проведена своевременная диагностика ДЛП, как условие рациональной профилактики и терапии атеросклероза с достижения целевых уровней ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ.

Разработаны клинические рекомендации (guidelines) по гармонизации целенаправленной дифференцированной липидкоррегирующей терапии дислипидемий у пациентов ИБС пожилого возраста. Показана эффективность и безопасность монотерапии симвастатином у пациентов ИБС с оптимальным исходным уровнем ХС ЛНП. Внедрена методика агрессивной комбинированной фармакотерапии с последовательным назначением розувастатина и аторвастатина с эзетимибом, соответственно у пациентов с высоким и умеренным уровнем ХС ЛНП. Это позволило повысить эффективность профилактики и фармакотерапии у пациентов с нарушениями липидного обмена.

Отмечено, что одним из наиболее важных аспектов профилактики ССЗ у лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС является выявление у них нарушений липидного обмена и других факторов риска и оценка уровня фатального риска (по таблице SCORE). В зависимости от установленной категории риска определена терапевтическая стратегия, в которой наряду с назначением липидкоррегирующих препаратов использованы меры по коррекции других факторов риска (гиподинамии, курения, АГ, гипергликемии, избыточной массы тела и др.). Комплексный подход к профилактике и лечению атеросклероза у лиц пожилого возраста существенно снизил сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Пациенты с рефрактерными формами ДЛП, генерализованными формами атеросклероза и подозрением на наследственный характер заболевания направлялись в специализированную липидную клинику для их углубленного обследования и лечения.

На базе Липидного центра клиник СамГМУ реализована программа вторичной профилактики у пациентов пожилого возраста. Проведенное исследование явилось фрагментом региональной интегрированной целевой Программы «Профилактика и лечение заболеваний сердечно­-сосудистой системы» Правительства Самарской области в рамках работы Центра «Профилактика и лечение атеросклероза и дислипидемий». Программа используется в практической деятельности кардиологов и врачей, занимающихся лечением и вторичной профилактикой данного контингента больных. Она внедрена в практическую работу: центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ, его филиалов в лечебных учреждениях г.Самары, г.Тольятти, г.Сызрани и г.Ульяновска; кардиологических отделениях и поликлиниках СОККД, №15, ММУ городской больнице №3, МСЧ №2 и кардиологическом санатории имени В.П.Чкалова.

Основные положения, выносимые на защиту

Субпопуляция больных ИБС пожилого возраста, перенесших АКШ характеризуется гетерогенностью, полиморфизмом и полиморбидностью. Нарушения показателей липидемического профиля ассоциированы с клиническими данными, выраженностью морфофункциональных нарушений камер сердца, артерий БЦС и снижением толерантности к физической нагрузке.

Реализация программы вторичной профилактики у больных, перенесших АКШ, с эскалацией дозового режима статинов и агрессивной комбинированной липидкоррегирующей фармакотерапии, позволила добиться: целевых уровней липидемического профиля, их контроля и мониторинга; уменьшения структурно-функциональных нарушений камер сердца; стабилизации или регресса атеросклеротического процесса в артериях брахиоцефального бассейна; и повышения толерантности к физической нагрузке.

Интегральная оценка состояния пациентов пожилого возраста стабильной стенокардией с учетом клинических данных, показателей липидемического профиля, структурно-функциональных нарушений камер сердца, артерий брахиоцефального соединения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы с их стратификацией риска позволяет разработать стратегию и тактику их ведения.

Дифференцированная липидкоррегирующая терапии пациентов стабильной стенокардией пожилого возраста с учетом исходных и целевых значений атерогенных липидов, эскалацией дозового режима статинов и комбинированной фармакотерапии позволили добиться улучшения клинического состояния больных, оптимизации липидных нарушений, уменьшения признаков ремоделирования камер сердца, стабилизации или регресса атеросклеротического процесса в артериях БЦС и улучшение прогноза.

Субпопуляция пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС c очень высокой степенью риска характеризуется широким диапазоном нарушений показателей липидемического профиля, разнонаправленными сдвигами структурно-функциональных характеристик камер сердца и артерий БЦС, сниженными значениями показателей толерантности к физической нагрузке.

Градация пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС c очень высокой степенью риска по уровню дислипидемий дала возможность проводить выбор статинов, определять их дозовый режим и показания к комбинированной липидкоррегирующей фармакотерапии. Это позволило добиться достижения, контроля и мониторинга целевых уровней показателей липидемического профиля у большинства пациентов, минимизации морфофункциональных нарушений камер сердца и стабилизации или регресса атеросклеротического процесса в артериях БЦС и повышения толерантности к физической нагрузке.

Липидный центр – новая организационная форма обслуживания населения, которая позволила эффективно реализовать системный подход в ведении пациентов с ДЛП и ИБС и программу вторичной профилактики на индивидуальном и субпопуляционном уровнях у пациентов пожилого возраста. Разработан лечебно-профилактический модуль по диагностике ДЛП, их контролю и мониторингу и дана оценка эффективности и безопасности агрессивной липидкоррегирующей фармакотерапии.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической и профилактической работе Центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ), Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД). Практические рекомендации (guidelines), полученные в результате проведенного исследования, используются в лечебной работе в филиалах липидного центра. Это лечебные учреждения г. Тольятти, г. Сызрани, г. Ульяновска, городская поликлиника №15 г. Самары и другие лечебно-профилактические и санаторно-оздоровительные учреждения. Результаты работы внедрены в педагогический и лечебный процессы: кафедры и клиники факультетской терапии СамГМУ, кафедры терапии, кафедры гериатрии, кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ. Они используются в элективных циклах на занятиях и лекциях для студентов 4 и 5 курса лечебно-профилактического факультета, аспирантов, клинических ординаторов и интернов СамГМУ, врачебных конференциях для врачей области и города в рамках работы Липидного центра.

Результаты исследования внедрены в работу липидного центра клиник СамГМУ, который является базой для лечебного, научно-исследовательского и педагогического процесса студентов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов и врачей последипломной подготовки. В липидном центре проводится полное клиническое обследование, лечение, диспансерное наблюдение и мониторинг пациентов с различными формами ИБС. Прежде всего, это больные с первичными семейными дислипидемиями, ассоциированными с ними формами ИБС, другими атеросклеротическими заболеваниями и генерализованными формами атеросклероза. Результаты выполненных исследований используются при обучении студентов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов и врачей различных специальностей.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования были обсуждены и одобрены на межкафедральной конференции сотрудников: кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО, кафедры гериатрии, кафедры анестизиологии, реанимации и скорой медицинской помощи ИПО, кафедры факультетской терапии и кафедры госпитальной терапии с курсом гемотрансфузиологии СамГМУ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: The IV Congress of the Clinical Section, European Region, International Association I of Gerontology Socientas Gerontologica Fennica. (14-17 June 1998) in Marina Congress Center Helsinki, Finland; первом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999); Первом Российском съезде геронтологов и гериатров в г. Самара (20-25 июня 1999); на 1-9 ежегодных международных семинарах по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 1996-2006); ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях (Ульяновск, 2000-2009); первом Губернском съезде врачей, в г. Самара, 14-16 июня 2001 г.; областной научно-практической конференции посвященной 25-летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий им. В.П.Чкалова (Самара, 2003); Юбилейной научно-практической конференции посвященной 30-летию самарского областного клинического кардиологического диспансера (Самара, 2006); межрегиональном съезде врачей, «Управление качеством здравоохранения через новации» посвященном 155-летию Самарской губернии (Самара-Тольятти, 25 ноября 2005); областной научно-практической конференции к 20-летию кафедры терапии ИПО СамГМУ «Новое в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Самара, 2005); областной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии практическому здравоохранению» (Самара, 2006); межрегиональной научно-практической конференции (Самара, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2008); областной научно-практической конференции «Национальный проект «Здоровье» в развитии института врача общей практики» посв. 60-летию ММУ городская клиническая поликлиника №15 (Самара, 2008); XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); конгрессе кардиологов (Москва, 2008); областной научно-практической конференции, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова» (Самара, 2008); III конгрессе (IX конференции), «Сердечная недостаточность 2008», (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 63 журнальных статьи, в том числе 10 статей в журналах ВАК, 97 тезисов печатных работ. 16 глав в Руководстве по кардиологии «Гериатрическая клиническая кардиология и фармакотерапия», Москва, 2002, - С. 688. Одна глава в Руководстве для врачей «Практическая гериатрия», Самара, 1999. Монография «Профилактика и лечение атеросклероза и дислипидемий у людей старших возрастных групп», из библиотеки врача общей практики, Самара, 2007, - С. 284. Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса лечебного факультета. Производственная практика по внутренним болезням. 2003. – С. 24.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 отечественных и 406 зарубежных источников. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, иллюстрирована 81 таблицей и 13 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Характеристика групп субпопуляционных исследований

Дизайн исследования. Работа выполнена на базе самарского центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиники факультетской терапии клиник СамГМУ и самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) в рамках региональной интегрированной программы Правительства Самарской области, МЗ и СР Самарской области «Профилактика и лечение заболеваний сердечно­-сосудистой системы». Главной целью программы вторичной профилактики ИБС являлось - снижение риска развития фатальных осложнений путем оптимизации контроля модифицируемых факторов риска. Одним из главных компонентов программы является контроль ДЛП на субпопуляционном и индивидуальном уровне.

Критерии включения: больные в возрасте от 60 до 74 лет, высокого и очень высокого риска: страдающие стенокардией; перенесшие АКШ; пациенты, без манифестных клинических проявлений ИБС, но в связи с наличием традиционных и дополнительных факторов риска, имеющих по таблице SCORE очень высокий 10-летний суммарный риск смерти от ССЗ >10%; пациенты с наличием стабильных, клинически незначимых атероматозных бляшек в артериях брахиоцефального ствола; с дислипидемиями IIа, и IIb типов по D. Fredrickson et al., (1965), Prevention of coronary heart disease, (1998) и Expert panel, (2001); с хронической сердечной недостаточностью ХСН NYHA I и II ФК, НI и HIIА. Диагноз ИБС устанавливали по клиническим данным и верифицировали по классическим критериям стандартного опросника (Rose G. et al., 1984), Миннесотского кода, результатам велоэргометрической пробы и, в ряде случаев и коронарографии.

Критерии исключения: наличие I, III, IV и V типов ДЛП по D. Fredrickson et al. (1965); ХСН NYHA III и IV ФК; НIIБ и НIII; заболевания печени с увеличением активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АЛАТ, ACАT) более чем в 3 раза выше верхней границы нормы; заболевания почек; повышенная чувствительность к группе используемых препаратов в анамнезе; применение любых лекарственных средств, снижающих ХС ЛНП в течение последних двух месяцев до включения в исследование; вторичные ДЛП.

Критерии прекращения лечения: а) повышение уровней ACT, АЛТ более чем в три раза от верхних пределов норм (ВПН), активности КФК - в 5-10 раз от исходного уровня; б) появление мышечных болей, выраженных диспепсических или других побочных реакций (Сусеков А.В. с соавт., 2002).

Методы исследования

Клинические методы. У всех пациентов изучались жалобы, анамнестические данные. При физикальном обследовании обращалось внимание на наличие или отсутствие шума в проекции сонных, подключичных и бедренных артерий. Артериальное давление измеряли на обеих верхних конечностях.

Клинический диагноз ИБС ставился методом идентификации и per exclusionem (исключения) с учетом анамнестических, клинических, физикальных, лабораторных и инструментальных (электрокардиографических, эхокардиографических и др.) данных. При этом руководствовались методикой дифференциальной диагностики, разработанной и внедренной в клиническую практику профессором Г.П. Кузнецовым и доцентом В.С. Тюмкиным (1990). В основе диагностики различных форм ИБС использовались общепризнанные клинические и инструментальные критерии ВКНЦ СССР, (1984), ВНОК (2001, 2004). Для оценки наличия и выраженности хронической сердечной недостаточности (ХСН) использовалась классификация ХСН NYHA и ОССН (2002) утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 г. с применением шкалы оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС), модифицированная В.Ю. Мареевым (2000).

Исследование качества жизни. Наряду динамикой клинических данных ИБС, одним из наиболее информативных, чувствительных и неспецифических критериев интегральной оценки тяжести состояния пациентов, течения заболевания, эффективности медицинских вмешательств и прогноза учитывали показатели качества жизни (КЖ). В нашем исследовании в качестве инструмента оценки КЖ пациентов был использован стандартизованный опросник SF- 36 (Medical Outcomes Study Short Form - 36). Этот опросник является «золотым стандартом» в неспецифической оценке состояния здоровья и применяется в ведущих мировых университетских клиниках более 10 лет.

Лабораторные исследования. Все больные подвергались лабораторному обследованию, включавшему общий анализ крови, мочи с определением глюкозы крови, креатинина, билирубина, С-реактивного белка, активности АЛАТ и ACАT. При необходимости изучались биомаркеры некроза миокарда (миоглобин, МВ-КФК, тропонины Т и I). Концентрацию ОХС, ХС ЛВП и триглицеридов сыворотки крови определяли ферментативным методом с помощью наборов Labsystems (Finland) на биохимическом анализаторе Solar - PF 1251. Взятие венозной крови для исследования липидного спектра проводили после 12-14-часового голодания (Position statement, 1989). Определение всех биохимических показателей проводилось под внутренним лабораторным контролем качества при помощи контрольных сывороток фирмы "Human" (Германия). У пациентов определяли содержание ОХС, ТГ и ХС ЛВП, а концентрацию ХС ЛНП рассчитывали по формуле Фридвальда (Friedwald W.T. et al., 1972): ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 2,2). ХС ЛНП, мг/дл =ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 5,0) Расчет ХС ЛНП по формуле Фридвальда приемлем в случаях, когда концентрация ТГ < 4,5 ммоль/л (400 мг/дл), в противном случае проводили прямое определение концентрации ЛНП. Коэффициент перевода ХС ммоль/л в мг/дл: 1 ммоль/л =38,7 мг/дл. Коэффициент перевода ТГ ммоль/л в мг/дл: 1 ммоль/л =88,7 мг/дл.

Инструментальные методы исследования. Инструментальное исследование включало регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях по общепринятой методике и суточное мониторирование ЭКГ по Holter. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) и стресс-ЭхоКГ проводили на аппарате "Acuson 128 XP/10", с использованием векторного датчика - 2,5-3,75 мультигерц и цветного допплеровского картирования по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., и соавт., 1981; Митьков В.В., и соавт., 1998; Hatle L. еt al., 1982). При необходимости проводились: чрезпищеводная эхокардиография с применением датчика с частотой 5-7 МГц, чрезпищеводная электрокардиостимуляция; нагрузочные тесты и велоэргометрические пробы (ВЭМ).

Для выявления характера и степени выраженности поражения сонных артерий мы использовали ультразвуковое триплексное сканирование эстракраниальных отделов артерий брахицефального соединения (БЦС). При необходимости изучались брюшной отдел аорты, почечные, подвздошные и бедренные сегменты артерий. Исследование проводились на ультразвуковом сканере ALOKA SSD 1700 Dyna View (Япония) мультичастотным линейным датчиком 4 - 10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц.

Тест шестиминутной шаговой пробы (Тест 6МХ) проводился по стандартной методике. Критерии оценки результатов: нет сердечной недостаточнос­ти - >550 м; I функциональный класс (ФК) — 426-550 м; II ФК — 301-425 м; III ФК — 151-300 м; IV ФК — менее <150 м. Рентгенологическое исследование грудной клетки выполняли на аппарате РУМ – 20М с укомплектованным электроннооптическим преобразователем.

Программа вмешательств

В соответствии с рекомендациями экспертов ВНОК (2004, 2007, 2008) в нашем исследовании у пациентов пожилого возраста, без клинических проявлений ИБС учитывали традиционные факторы риска (ФР) (возраст, пол, статус курения, САД и концентрацию ОХС). Значения этих показатели проецировали на таблицу SCORE и определяли 10-летний риск смерти от ССЗ. Результаты выражали в процентах. У больных с манифестными проявлениями ИБС при стратификации риска учитывали клинические данные и результаты инструментальных методов исследования: метода высокоразрешающего УЗИ комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий, тестов на ишемию миокарда: ЭКГ с нагрузкой и стресс-ЭхоКГ.

Исходя из данных доказательной медицины, современных международных и отечественных (ВНОК, 2004) рекомендаций разработан базовый алгоритм дифференциальной диагностики больных с ИБС методом идентификации и исключения (per exclusionem) с соблюдением презумпции наивысшей опасности заболевания. После предварительного сбора анамнеза, полного физикального, лабораторного и инструментального клинического обследования, оценки ФР, идентификации нозологической единицы заболевания, верификации диагноза проводилась риск-стратификация больных и их ранжирование на однородные группы риска для определения стратегии медицинских вмешательств. Разграничение пациентов по категориям риска являлось необходимым элементом для определения тактики липиднормализующей терапии, целевых значений липидов и липопротеидов, определения дозового режима статинов и комбинированной фармакотерапии. Эксперты рекомендаций ВНОК (2004, 2007, 2008) выделяют четыре группы риска у больных: очень высокого, высокого, умеренного и низкого риска. В соответствии с целью нашего исследования мы брали под наблюдение лишь пациентов двух первых групп. Фармакотерапию ДЛП мы начинали у лиц с высоким и очень высоким риском 10-летнего смертельного исхода от ССЗ, одновременно с не медикаментозными мерами профилактики; I (А). Исходя, из категории риска больных определяли целевые значения ХС ЛНП для каждой из них и на сколько процентов необходимо снизить, чтобы добиться его целевого уровня. Для пациентов очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП должен быть < 2,0 ммоль/л, для лиц с высоким риском < 2,5 ммоль/л (ВНОК, 2004, 2007, 2008). Зная процент снижения ХС ЛНП и реальную эффективность статинов, выбирали конкретный препарат необходимый для достижения целевого уровня ХС ЛНП у пациентов каждой категории риска, определяли его начальную дозу, её эскалацию и вариант комбинированной фармакотерапии. В нашем исследовании мы с целью достижения целевого уровня ХС ЛНП и других липидных параметров (ХС ЛВП и ТГ) применяли наиболее изученные и эффективные статины (розувастатин, аторвастатин и симвастатин) и более широко назначали комбиниро­ванную терапию с ингибитором абсорбции ХС в кишечнике (эзетимибом).

Комплексная оценка эффективности липиднормализующей фармакотерапии проводилась по первичным и вторичным конечным точкам. Это динамика: клинических данных; показателей качества жизни; достижения целевого уровня показателей липидемического профиля ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ; показателей структурно-функциональных изменений в «органах-мишенях» - ремоделирования камер сердца и артерий брахиоцефального соединения. По результатам теста шестиминутной ходьбы оценивалась толерантность к физической нагрузке, безопасность и переносимость лечения.

В рамках работы центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» лечебно-профилактические мероприятия планировались и реализовались на основе международных стандартов и матрицы наиболее актуальных и приоритетных проблем, стратегий и разработанной тактики. Индивидуальная работа с пациентами проводилась перманентно и дифференцированно в соответствии со стратификацией их риска, ранжированием и их принадлежностью к соответствующим однородным группам, диспансерного наблюдения и проведения, соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

Статистическая обработка. Обработку полученных результатов осуществляли с использованием стандартного пакета статистического анализа программы Excel 97 фирмы Microsoft на IBM - совместимом персональном компьютере Pentium-4. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия t-Стьюдента. Использованы также непараметрические методы оценки достоверности результатов статистического исследования (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Петри А., Сэбин К., 2003). Итоговые результаты исследования при сравнении представлялись как в виде стандартизованных, так и не стандартизованных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Объект исследований: В исследование включено 517 пациентов пожилого возраста, которые прошли стационарное или амбулаторное обследование в центре «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиники факультетской терапии клиник СамГМУ СОККД и с 2002 по 2007 год. В том числе 350 больных ИБС: 169 пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) и 231 пациент с нестабильной стенокардией (НС). Из последней группы, после стабилизации их клинического состояния в исследование включен лишь 181 больной со стабильной стенокардией. Отдельную группу составили 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с наличием традиционных факторов риска они имели по таблице SCORE очень высокий 10-летний суммарный риск смерти от ССЗ >10%. Все пациенты, исходя из рекомендаций экспертов ВНОК (2004, 2008) стратифицированы на три категории 10-летнего риска смерти от ССЗ. В 1-ю группу - очень высокого риска включено 169 пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). Во 2-ю группу – высокого риска вошли 181 больной со стенокардией напряжения II и III ФК после стабилизации их состояния. В 3-ю группу – очень высокого риска включено 117 пациентов без манифестных клинических проявлений ИБС.

Больные пожилого возраста, перенесшие аортокоронарное шунтирование

В 1-й группе было 169 пациентов ИБС в возрасте от 60 до 74 лет, перенесших АКШ. Подавляющее большинство оперированных были мужчины – 161 (95,3%) и 8 (4,7%) женщин. Характеристика пациентов 1-й группы по полу и возрасту дана в таблице 1.

Таблица 1

Распределение по полу и возрасту 169 больных 1-й группы,

перенесших аортокоронарное шунтирование

П о л

Возраст в годах

Итого

60-64

65-69

70-74

Абс.

%

Мужчины

Женщины

87

3

45

4

29

1

161

8

95,3%

4,7%

Всего

90

49

30

169

100%

169 больных 1-й группы, перенесших АКШ, по критерию степени выраженности ДЛП (ВНОК, 2004) были распределены на три подгруппы: 1-я подгруппа - 46 пациентов (27,2%) с высоким уровнем ОХС - 7,15±0,57 ммоль/л (>6,0 ммоль/л) и ХС ЛНП - 4,58±0,49 ммоль/л (>4,0 ммоль/л); 2-я подгруппа - 58 пациентов (34,3%) с умеренно повышенным уровнем ОХС - 5,53+0,98 ммоль/л (5,0-5,9 ммоль/л) и ХС ЛНП - 3,67+0,57 ммоль/л (3,0-3,9 ммоль/л); 3-я подгруппа - 65 пациентов (38,5%) с оптимальным уровнем ОХС - 4,67+0,74 ммоль/л (<5,0 ммоль/л) и ХС ЛНП - 2,74+0,46 ммоль/л (<3,0 ммоль/л).

Клиническая характеристика. Клиническая картина ИБС у 169 пациентов 1-й группы очень высокого риска в исходном состоянии, соответствовала срокам реабилитационного периода после АКШ. Проведенная реваскуляризация миокарда позволила им избавиться от тяжелых ангинозных симптомов ИБС и улучшить качество жизни больных. Манифестные проявления заболевания характеризовались резидуальными явлениями самого хирургического вмешательства и кардиальной симптоматикой, обусловленной наличием ХСН NYHA I и II ФК, НI и HIIА, коморбидных и симультанных заболеваний. Несколько чаще пациенты жаловались на одышку, сердцебиение и утомляемость при значительной физической нагрузке.

Показатели липидного обмена. Данные о показателях липидемического профиля у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ, в трех подгруппах, с различным уровнем ХС ЛНП, исходно представлены в таблице 2.

Таблица 2

Данные о показателях липидемического профиля у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно

Показатели

Пациенты, перенесших АКШ, трех подгрупп с различным уровнем

ХС ЛНП, исходно

1-я подгруппа (n=46)

2-я подгруппа (n=58)

3-я подгруппа (n=65)

ОХС, ммоль/л

7,15±0,57

5,53+0,48

4,67+0,54

ТГ, ммоль/л

2,96±0,41

2,77+0,23

2,44+0,15

ХС ЛНП, ммоль/л

4,58±0,49

3,67+0,57

2,74+0,26

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

0,98±0,02

0,99+0,02

0,95+0,02

0,97+0,02

1,09+0,01

1,06+0,01

ИА

7,2+0,8

6,4+0,5

4,7+0,4

У 104 пациентов (61,5%) выявлены высокие и умеренные значения нарушений липидного обмена. У 65 пациентов (38,5%) были оптимальные значения ОХС, ХС ЛПНП.

Морфофункциональные нарушения. Данные о морфофункциональных нарушениях у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, по результатам ЭхоКГ исследования в исходном состоянии, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели ЭхоКГ у 20 здоровых и 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно

Показатели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа исходно (46)

2-я подгруппа исходно (58)

3-я подгруппа исходно (65)

КСР ЛЖ (мм)

32,4+3,1

44,5 ± 5,3*

44,1+2,8***

41,3 ± 3,2*

КДР ЛЖ (мм)

49,1+3,2

62,3 ± 4,9*

60,8 ± 4,6*

59,9 ± 3,7*

КСО ЛЖ (мл)

56,4+6,5

73,8 ± 5,3*

74,2± 5,1*

75,8 ± 5,3*

КДО ЛЖ (мл)

136,3+9,2

169,1 ± 8,9**

173,6 ±7,5***

170,1 ± 6,2***

ФВ (%)

64,6+6,0

50,1 ± 2,8*

50,2 ±2,4*

50,3 ± 1,5*

МО (мл/мин)

5961,9+295,7

3528,2 ± 563,6****

4152,9 ± 413,6***

4739,1 + 341,1***

ЛП (мм)

33,9+2,2

41,7 ±2,4**

40,9 ± 2,1*

41,8 ± 2,5*

Мм ЛЖ(г)

197,9+10,8

289,7 ± 15,4****

241,9 ± 15,3**

232,4 ±12,5*

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различий у пациентов трех подгрупп по сравнению с группой здоровых лиц.

У наблюдаемых больных в исходном состоянии, по сравнению с группой здоровых лиц имелись морфофункциональные нарушения, которые свидетельствовали о наличии признаков ремоделировании камер сердца. Это проявлялось статистически достоверном увеличении значений следующих показателей: КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, ЛП, Мм ЛЖ и связанного с этим снижении ФВ ЛЖ и МО.

Наиболее важную информацию о характеристике функционального состояния больных, оценке прогноза и эффективности проводимых лечебных мероприятий дает тест 6 минутной ходьбы (Тест 6МХ).

Показатели теста 6 минутной ходьбы. Данные о показателях теста 6 минутной ходьбы (Тест 6МХ) у 20 здоровых и 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп, исходно

Пока-затели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (46)

2-я подгруппа (58)

3-я подгруппа (65)

Тест 6МХ

864,3+12,5

304,3+28,9****

427,6+27,9****###

506,2+26,1****#

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с группой здоровых. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 - степень достоверности изменений между смежными подгруппами.

Исходно у пациентов трех подгрупп были статистически достоверные различия между смежными подгруппами и сниженные показатели теста 6 минутной ходьбы по сравнению с группой здоровых лиц. При сравнении показателей теста 6МХ между 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й подгруппами были статистически достоверные различия. Наиболее низкие значения были в 1-й подгруппой, а самые высокие в 3-й подгруппе.

Триплексное сканирование артерий брахиоцефального ствола (БЦС). Эксперты ВНОК (2004, 2007, 2008) при оценке состояния пациентов и стратификации их риска наряду с традиционными ФР, рекомендуют использовать клинические признаки атеросклероза, которые можно выявить при оценке результатов триплексного сканирования артерий БЦС методом высокоразрешающего УЗИ. Данные о результатах триплексного сканирования артерий БЦС представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика 169 пациентов, перенесших АКШ,

трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно

Показатель

1-я подгруппа (46)

2-я подгруппа (58)

3-я подгруппа (65)

Степень стеноза ОСА (%)

43,72±2,91

36,67+1,85#

31,37+1,93#

КИМ ОСА

1,96+0,086

1,65+0,056###

1,52+0,032#

Степень стеноза ВСА (%)

52,47+1,86

47,63+1,45#

42,57+1,68###

КИМ в устье ВСА (мм)

1,98±0,041

1,76±0,085##

1,55+0,047#

Примечание. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 степень достоверности изменений между смежными подгруппами.

Как показало исследование 169 больных, перенесших АКШ, с различным уровнем ХС ЛНП, у всех пациентов имелись различные признаки поражения артерий брахиоцефального бассейна по распространенности и выраженности. У пациентов трех подгрупп с различным уровнем ОХС и ХС ЛНП отмечено достоверное различие в степени стеноза ОСА и ВСА и ТИМ, как между 1-й и 2-й подгруппами, так и между - 2-й и 3-й подгруппами.

Программа вмешательств. У 46 пациентов 1-й подгруппы, перенесших АКШ, исходный уровень ХС ЛНП составлял 4,58±0,49 ммоль/л. Целевой уровень для этих больных должен быть < 2,0 ммоль/л (ВНОК, 2004, 2007). Для его достижения необходимо было снизить ХС ЛНП с 4,58 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е., как минимум, на 2,58 ммоль/л (на 56%). Исходя из этого пациентам был назначен розувастатин 10 мг/сут.

У 58 больных 2-й подгруппы, перенесших АКШ исходный уровень ХС ЛНП составлял 3,67+0,57 ммоль/л. Целевой уровень для этих пациентов должен быть < 2,0 ммоль/л (ВНОК, 2004, 2007). Для его достижения необходимо было снизить ХС ЛНП с 3,67 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е. на 1,67 ммоль/л (на 45,5%). Поэтому пациентам был назначен аторвастатин 20 мг/сут.

У 65 пациентов 3-й подгруппы, перенесших АКШ, исходный уровень ХС ЛНП составлял 2,74+0,26 ммоль/л. Целевой уровень для этих больных должен быть < 2,0 ммоль/л (ВНОК, 2005, 2007). Для его достижения необходимо было снизить ХС ЛНП с 2,74 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е., на 0,74 ммоль/л (на 27%). Пациентам данной подгруппы назначен симвастатин 40 мг/сут.

Коррекция дислипидемий. Данные о динамике показателей липидемического профиля у 169 пациентов, перенесших АКШ пожилого возраста, трех подгрупп, исходно и через 3 мес. представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика показателей липидемического профиля у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ трех подгрупп, на фоне приема статинов, исходно и через 3 мес.

Показатели

Концентрация, исходно

ммоль/л

1-я подгруппа (n=46)

Розувастатин 10 мг/сут

2-я подгруппа (n=58)

Аторвастатин 20 мг/сут

3-я подгруппа (n=65)

Симвастатин 40 мг/сут

Исходно

Через 3 мес.

Исходно

Через 3 мес.

Исходно

Через 3 мес.

ОХС

7,15±0,57

5,05+0,82*

5,53+0,48

3,87+0,59*

4,67+0,54

3,24+0,38*

ТГ

2,96±0,41

1,84+0,25**

2,77+0,23

1,72+0,37*

2,44+0,15

1,51+0,37*

ХС ЛНП

4,58±0,49

2,52+0,72**

3,67+0,57

2,09+0,33**

2,74+0,26

1,82+0,32*

ХС ЛВП (м)

ХС ЛВП (ж)

0,98±0,02

0,99+0,02

1,02+0,03

1,04+0,02

0,95+0,02

0,97+0,02

0,99+0,02

1,02+0,03

1,09+0,01

1,06+0,01

1,12+0,02

1,11+0,03

ИА

7,2+0,8

4,2+0,9**

6,4+0,5

4,0+0,7***

4,7+0,4

3,0+0,7*

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с исходными данными.

У пациентов 1-й подгруппы с высокими исходными значениями уровня ОХС  и ХС ЛНП под влиянием розувастатина в дозе 10 мг/сут., через 3 мес. отмечено достоверное снижение концентрации общего ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и повышение уровня ХС ЛВП. При этом у 28 больных (60,9%) 1-й подгруппы достигнут целевой уровень ХС ЛНП (<2,0 ммоль/л) (ВНОК, 2007) и лишь 21 пациент 45,6% целевого уровня ХС ЛНП <1,8% (АНА). Несмотря на положительные сдвиги показателей липидемического профиля на фоне приема статинов для больных очень высокого риска этого явно недостаточно. Для достижения показателей целевого уровня ХС ЛНП по рекомендациям экспертов ВНОК (2004, 2007) <2,0 ммоль/л, и тем более жестких их значений по рекомендациям ЕОК (2007) и (АНА) <1,8 ммоль/л к терапии розувастатином в дозе 10 мг/сут добавлен эзетимиб 10 мг/сут. Наши результаты соответствуют данным полученным в исследованиях розувастатина, объединенных в программу GALAXY. [Binbrek AS, Elis A, Al.Zaibag M, Eha J, Keber I, Cuevas AM, Mukherjee S, Miller TR. DISCOVERY, 2006; Schuster H, Barter PJ, Slender S, Cheung RC, Bonnet J, Morrel JM, Watkins C, Kallend D, Raza A. MERCURY I 2003; 2004].

У больных 2-й подгруппы с умеренно повышенными значениями уровня ОХС  и ХС ЛНП на фоне фармакотерапии аторвастатином 20 мг/сут., отмечена положительная динамика: достоверное снижение уровня ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и недостоверное повышение ХС ЛВП.  Несмотря на положительные сдвиги показателей липидемического профиля на фоне приема статинов для больных высокого риска этого явно недостаточно. Для достижения целевого уровня ХС ЛНП по рекомендациям экспертов ВНОК (2004, 2007) <2,6 ммоль/л к терапии аторвастатином в дозе 20 мг добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У пациентов 3-й подгруппы с оптимальными значениями уровня ОХС и ХС ЛНП назначение симвастатина в дозе 40 мг способствовало достоверному снижению ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и недостоверному повышению ХС ЛВП. На фоне приема симвастатина 40 мг у подавляющего большинства пациентов (87%) удалось добиться целевого уровня ХС ЛНП. Наши данные подтвердили мнение E.Braunwald, который отметил, что «…если человек страдает сердечно-сосудистым заболеванием, это значит, что уровень холестерина ЛНП слишком высок для его сосудов, несмотря на любые его абсолютные значения…». Это предположение подтверждается наличием атросклеротического заболевания. Поэтому по факту диагноза любой формы ИБС пациентам показаны статины (ЕОК, 2007 и ВНОК, 2004). Цель их назначения снизить риск развития осложнений, а уровень ХС ЛНП является индикатором («зеркалом») оценки эффективности фармакотерапии.

Таким образом, через 3 месяца у пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ с высоким уровнем ХС ЛНП под влиянием розувастатина, у больных с умеренным уровнем ХС ЛНП при приеме аторвастатина, и у лиц с оптимальным уровнем ХС ЛНП при назначении симвастатина отмечены однонаправленные изменения показателей липидемического профиля. При количественной оценке эффективности статинов выявлены существенные различия в изменении их конфигурации. Розувастатин оказывал более выраженное положительное действие на уровень всех показателей липидемического профиля (ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, КА). Аторвастатин существенно уступал по эффективности действия на ХС ЛНП, ХС ЛВП, но вызывал выраженное влияние на эти показатели. Симвастатин оказывал благоприятное влияние на все показатели липидемического профиля, однако значительно уступал розувастатину и аторвастатину.

Если за единицу эффективности принять снижение уровня ХС ЛНП на фоне приема розувастатина 10 мг/сут (1,0), то значения аторвастатина 20 мг/сут составят, лишь 0,7, а симвастатина 40 мг/сут - 0,4. Если же за единицу эффективности статинов взять 1% снижение уровня липидов или уменьшение их уровня на 1 ммоль/л, в частности: ОХС, ХС ЛНП, ТГ, ИА и повышение содержания ХС ЛВП, то по мере убывания выраженности кумулятивного эффекта этих статинов они расположатся в следующей последовательности: розувастатин, аторвастатин и симвастатин. По критерию «затраты-эффективность», когда за единицу эффективности принять ее суммарный показатель, то наиболее предпочтительным будет розувастатин, затем аторвастатин и, наконец, симвастатин.

Данные о динамике показателей липидемического профиля у 169 пациентов пожилого, перенесших АКШ трех подгрупп, через 3 мес и через 6 мес представлены в таблице 7.

Таблица 7

Данные о динамике показателей липидемического профиля у 169 пациентов пожилого, перенесших АКШ трех подгрупп, через 3 мес и через 6 мес

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (46)

Розувастатин 10 мг/сут

Эзетимиб 10 мг/сут

2-я подгруппа (58)

Аторвастатин 20 мг/сут

Эзетимиб 10/мг/сут

3-я подгруппа (65)

Симвастатин 40 мг/сут

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 3 мес

Через 6 мес

ОХС, ммоль/л

5,05+0,82

3,98+0,45

3,87+0,59

3,69+0,23

3,24+0,38

3,31+0,41

ТГ, ммоль/л

1,84+0,25

1,58+0,21

1,72+0,37

1,50+0,24

1,51+0,37

1,59+0,23

ХС ЛНП, ммоль/л

2,52+0,72

1,87+0,38

2,09+0,33

1,79+0,36

1,82+0,32

1,77+0,56

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

1,02+0,03

1,04+0,02

1,08+0,02

1,11+0,04

0,99+0,02

1,02+0,03

1,06+0,03

1,09+0,03

1,12+0,02

1,11+0,03

1,12+0,02

1,13+0,03

ИА

4,2+0,9

3,4+0,8

4,0+0,7

3,7+0,4

3,0+0,7

3,1+0,6

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с предшествующим обследованием.

У пациентов трех подгрупп на фоне липидкоррегирующей фармакотерапии наблюдалась положительная динамика показателей липидемического профиля. При этом у большинства пациентов достигнут их целевой уровень.

Данные о динамике показателей липидемического профиля у 169 пациентов пожилого, перенесших АКШ трех подгрупп, через 6 месяцев и через 1 год представлены в таблице 8.

Таблица 8

Данные о динамике показателей липидемического профиля у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ трех подгрупп, через 6 месяцев и через 1 год

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (46)

Розувастатин 10 мг/сут

Эзетимиб 10 мг/сут

2-я подгруппа (58)

Аторвастатин 20 мг/сут

Эзетимиб 10/мг/сут

3-я подгруппа (65)

Симвастатин 40 мг/сут

Через 6 мес

Через 1 год

Через 6 мес

Через 1 год

Через 6 мес

Через 1 год

ОХС, ммоль/л

3,98+0,45

3,85+0,82

3,69+0,23

3,54+0,35

3,31+0,41

3,19+0,26

ТГ, ммоль/л

1,58+0,21

2,23+0,19

1,50+0,24

2,07+0,29

1,59+0,23

1,91+0,19

ХС ЛНП, ммоль/л

1,87+0,38

1,98+0,27

1,79+0,36

1,99+0,19

1,77+0,56

1,95+0,18

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

1,08+0,02

1,11+0,04

1,07+0,02

1,08+0,02

1,06+0,03

1,09+0,03

1,04+0,02

1,05+0,02

1,12+0,02

1,13+0,03

1,13+0,01

1,10+0,01

ИА

3,4+0,8

4,5+0,2

3,7+0,4

4,7+0,5

3,1+0,6

3,1+0,6

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с предшествующим обследованием.

У пациентов трех подгрупп на фоне гиполипидемической фармакотерапии не отмечено существенной динамика уровня ОХС и ХС ЛНП, ХС ЛВП, ИА, ТГ и ХС ЛВП, что свидетельствует не только о достижении целевого уровня этих показателей большинством пациентов, но и их стабилизации.

Безопасность фармакотерапии. Одной из наиболее важных задач исследования была оценка безо­пасности проводимого лечения. Из 169 наблюдаемых пациентов, перенесших АКШ, всего нежелательных явлений (НЯ) были зафиксированы у 10 (5,9 %) больных, при­чем у 7 (4,1 %) из них они могли быть связаны с лечением статинами. У 1 (0,6%) пациентов имели место мышечные боли и слабость, что составляло 10,0% от всех заявленных побочных реакций. У 2 (1,2%) больных имело место повы­шение уровня печеночных ферментов 2-3 впн, что составляло 20,0 % побочных реакций. У 3 (1,8%) больных наблюдались диспеп­тические расстройства и вздутие живота, что 30 % всех побочных реакций. У 1 (0,6%) больных отмечались головная боль и астено-невротические проявления, что соответствовало 10 % всех побочных реакций.

Всего из 116 пациентов лечение не было завершено 10 больным (5,9%): из них 8 (4,7%) отказались от сотрудничества, у 2 (1,2%) имели место нарушения протокола. В итоге отмена терапии розувастати­ном из-за побочных реакций имела место у 4 (2,4%) больных. Именно эти побочные реакции были клинически значимыми и их можно проанализировать.

Причинами отмены лечения розувастатином оказались: повышение уровня печеночных ферментов, более чем 3 ВПН - у 1 (0,6 %) больных, слабость и мышечные боли - у 1 (0,6%) больных, вздутие живота и диспепсия - у 1 (0,6%) больных, астено-невротическое состояние - у 1 (0,6 %) больной. Как видим, налицо типичные побочные реакции, свойст­венные всему классу статинов, и частота их встречаемости ни по одной из позиций не превосходит 1%.

Данные о динамике биохимических показателей крови у 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ через 3 мес, 6 мес и через 1 год представлены в таблице 9.

Таблица 9

Динамика биохимических показателей крови у 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ через 3 мес, 6 мес и через 1 год

Показатель

Исходно

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 1 год

АЛАТ, ммоль/л

26,5+5,8

27,6+7,1

29,2+7,0

28,9+6,9

АСАТ, ммоль/л

29,7+6,2

28,4+6,9

32,7+6,3

29,1+7,6

КФК, ммоль/л

78,6+9,1

80,8+13,2

85,2+9,3

89,5+9,4

Билирубин, ммоль/л

17,4+3,9

14,9+1,2

17,7+1,7

18,2+6,9

Глюкоза, ммоль/л

5,3+0,8

4,9+0,7

4,5+0,8

4,4+0,9

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Результаты исследования показали, что липидкоррегирующая фармакотерапия не только оказалась эффективной и безопасной клинически, но и не вызывала существенных изменений в изучаемых печеночных пробах.

Динамика структурно-функциональных нарушений камер сердца. Данные о динамике ЭхоКГ показателей 1-й подгруппы с высоким уровнем ОХС и ХС ЛНП, перенесших АКШ, исходно и через 1 год представлены в таблице 10.

Таблица 10

Динамика показателей ЭхоКГ у 20 здоровых лиц 46 больных пожилого возраста,

перенесших АКШ, 1-й подгруппы, исходно и через 1 год

Показатели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (46)

исходно

через 1 год

КСР (мм)

32,4+3,1

44,5 ± 5,3*

40,7+2,5###

КДР (мм)

49,1+3,2

62,3 ± 4,9*

58,9 ± 2,3##

КСО (мл)

56,4+8,5

73,8 ± 5,3*

65,1 ± 2,5#

КДО (мл)

136,3+9,2

169,1 ± 8,9**

167,9 ± 8,3

ФВ (%)

64,6+6,0

50,1 ± 2,8*

50,8 ±2,7#

ФУ (%)

34,7+3,2

27,9 ± 3,3

33,4 ±2,6#

МО (мл/мин)

5961,9+295,7

3528,2 ± 563,6****

3981,1 ± 482,9

ЛП (мм)

33,9+2,2

41,7 ±2,4**

36,9 ± 2,5

Мм (г)

197,9+10,8

289,7 ± 15,4****

269,8 ± 13,7

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различий при сравнению с группой здоровых лиц. #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 достоверность различий у пациентов 1-й подгруппы через 1 год при сравнении с их исходными значениями.

По данным ЭхоКГ отмечалось статистически достоверное повышение ФВ (P<0,05), ФУ (р<0,05) и уменьшение КСР (P<0,001), КДР (P<0,02), и КСО (P<0,05). Это явилось свидетельством положительной динамики морфофункциональных нарушений у пациентов, перенесших АКШ на фоне проводимой агрессивной липиднормализующей фармакотерапии.

Данные о динамике ЭхоКГ показателей у 58 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, 2-й подгруппы, исходно и через 1 год представлены в таблице 11.

Таблица 11

Динамика ЭхоКГ показателей у 20 здоровых лиц и у 58 больных, пожилого возраста, перенесших АКШ, 2-й подгруппы, исходно и через 1 год

Показатели

Здоровые (n=20)

2-я подгруппа (58)

исходно

через 1 год

КСР (мм)

32,4+3,1

44,1+2,8***

35,2+2,4##

КДР (мм)

49,1+3,2

60,8 ± 4,6*

54,9 ± 4,7

КСО (мл)

56,4+8,5

74,2± 5,1*

57,6 ± 1,4

КДО (мл)

136,3+9,2

173,6 ±7,5***

157,7 ± 5,1

ФВ (%)

64,6+6,0

50,2 ±2,4*

54,5 ±2,0###

ФУ (%)

34,7+3,2

30,5 ±2,3

38,2 ± 2,4#

МО (мл/мин)

5961,9+295,7

4152,9 ± 413,6***

5310,3 ± 481,4

Мм (г)

197,9+10,8

241,9 ± 15,3**

225,9 ± 14,1

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различий при сравнению с группой здоровых лиц. #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 достоверность различий у пациентов 2-й подгруппы через 1 год при сравнении с их исходными значениями.

У пациентов 2-й подгруппы через 1 год отмечалось достоверное повышение ФВ (P<0,05), ФУ (р<0,05) и уменьшение КСР (P<0,01). Это является свидетельством положительной динамики морфофункциональных нарушений у пациентов, перенесших АКШ на фоне проводимой агрессивной липиднормализующей фармакотерапии.

У наблюдаемых нами пациентов при оценке структурно-функциональных показателей миокарда особое значение придавалось определению ФВ, как наиболее известного интегрального показателя сократительной способности миокарда (Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002). При ЭхоКГ контроле через 1 год отмечено повышение ФВ (P<0,001) и ФУ (р<0,05) и уменьшение КСР (P<0,02). Другие показатели существенно не отличались от исходных величин.

Динамика структурно-функциональных показателей миокарда по данным ЭхоКГ у 65 больных пожилого возраста 3-й подгруппы, перенесших АКШ, исходно и через 1 год представлена в таблице 12.

Таблица 12

Динамика ЭхоКГ показателей у 20 здоровых лиц 65 больных пожилого возраста,

перенесших АКШ, 3-й подгруппы, исходно и через 1 год

Показатели

Здоровые (n=20)

3-я подгруппа (65)

исходно

через 1 год

КСР ЛЖ (мм)

32,4+3,1

41,3 ± 3,2*

33,1 ± 2,3#

КДР ЛЖ (мм)

49,1+3,2

59,9 ± 3,7*

50,3 ±4,5

КСО ЛЖ (мл)

56,4+8,5

75,8 ± 5,3*

54,4 ±7,2

КДО ЛЖ (мл)

136,3+9,2

170,1 ± 6,2***

150,3 ±6,3

ФВ (%)

64,6+6,0

50,3 ± 1,5*

58,9 ± 1,4 ###

МО (мл/мин)

5961,9+295,7

4739,1 + 341,1***

5241,9 ± 381,0

Мм (г)

197,9+10,8

232,4 ±12,5*

206,2 ± 13,6

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различий при сравнению с группой здоровых лиц. #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 достоверность различий у пациентов 3-й подгруппы через 1 год при сравнении с их исходными значениями.

Как видно из таблицы при ЭхоКГ исследовании через 1 год по сравнению с исходными данными отмечено достоверное повышение ФВ (P<0,001) и уменьшение КСР (P<0,05).

Результаты теста 6 минутной ходьбы. Одним из информативных показателей в оценке динамики состояния больных является тест 6 минутной ходьбы (Т6МХ). Результаты теста 6МХ у 20 здоровых и 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп, исходно, представлены в таблице 13.

Таблица 13

Показатели теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 169 больных пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп, исходно и через 1 год

Пока-затели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (46)

2-я подгруппа (58)

3-я подгруппа (65)

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Тест 6МХ

864,3+

12,5

304,3+

28,9****

397,8+

23,7°°****

###427,6+

27,9****

#509,6+

25,2°*****

#506,2+

26,1****

#579,6+

22,3°*****

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с группой здоровых; °Р<0,05; °°Р<0,02; °°°Р<0,01; °°°°Р<0,001 – степень достоверности изменений по сравнению с исходными значениями; #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 - степень достоверности между смежными группами, исходно и через 1 год.

Как видно из таблицы у пациентов трех подгрупп через 1 год отмечалась статистически достоверное увеличение показателей теста 6 минутной ходьбы в трех подгруппах пациентов. Однако они не достигали значений в группе здоровых лиц.

Данные триплексного сканирования экстракраниальных артерий у пациентов. У 169 больных, перенесших КШ пожилого возраста, трех подгрупп с различным уровнем изучаемых липидов на фоне агрессивной липиднормализующей терапии в динамике, исходно и через 1 год, проведена оценка состояние экстракраниального артериального бассейна. Данные о результатах лечения представлены в таблице 14.

Таблица 14.

Динамика структурно-функциональных нарушений в артериях БЦС у 169 пациентов, пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп, через 1 год по сравнению с исходными данными

Степень стеноза ОСА и ВСА БЦС

Пациен-ты

Регрессирование

Стабилизация

Прогрессирование

Регр/

прогр

Регр/

прогр

Стеноз (%)

КИМ, мм

Стеноз (%)

КИМ, мм

Стеноз (%)

КИМ, мм

Сте-

ноз

КИМ

1-я (46)

25 (54,3%)

24 (52,2%)

14 (30,4%)

15 (32,6%)

7 (15,2%)

7 (15,2%)

3,6 (1)

3,4 (1)

2-я (58)

32 (55,2%)

29 (50,0%)

14 (24,1%)

19 (32,8%)

12 (20,7%)

10 (17,2%)

2,7 (0,7)

2,9 (0,8)

3-я (65)

15 (23,1%)

16 (24,6%)

36 (55,4%)

36 (55,4%)

14 (21,5%)

13 (20,0%)

1,1 (0,3)

1,2 (0,3)

Итого

72 (42,6%)

69 (40,8%)

64 (49,1%)

70 (41,4%)

33 (19,5%)

30 (17,7%)

2,2 (0,6)

2,3 (0,6)

У пациентов 3-й подгруппы индекс регресс/прогресс составил по степени стеноза 1,1, а по значениям КИМ 1,2. Это было отмечено на фоне достижения целевых значений ХС ЛНП или снижения его уровня 30% от исходного. В то же время у пациентов 1-й подгруппы индекс регресс/прогресс составил по степени стеноза 3,6, а по значениям КИМ 3,4, и у 2-й подгруппы, соответственно 2,7 и 2,9. Это было выявлено на фоне достижения целевых значений ХС ЛНП или снижения его уровня 46% от исходного. Эти данные сопоставимы с результатами D.Seidel (1996), J. Vos et. al., (1997), исследования MAAS с и согласуются с мнением экспертов AHA (2007-2009), которые обобщили данные доказательной медицины и отметили, что регрессия атеросклероза возможна лишь на высоких дозах естественных статинов, или синтетических препаратах и комбинированной фармакотерапии. При этом в исследовании REVERSAL установлено, что регрессия атеросклеротических изменений артерий БЦС выявлена лишь при снижении уровня ХС ЛНП 50% от исходного.

Данные о динамике степени стеноза и значений комплекса интима-медиа (КИМ) артерий БЦС у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп исходно и через 1 год под влиянием лечения представлены в таблице15.

Таблица 15

Сравнительная характеристика динамики степени стеноза и значений комплекса интима-медиа (КИМ) артерий БЦС у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ, трех подгрупп, исходно и через 1 год

Показатель

1-я подгруппа (46)

Розувастатин 10 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут,

2-я подгруппа (58)

Аторвастатин 20 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут,

3-я подгруппа (65)

Симвастатин 40 мг/сут

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Степень стеноза ОСА (%)

43,72±2,91

35,48±2,47*

36,67+1,85#

30,51+1,98*

31,37+1,93#

30,87+1,87

КИМ ОСА

1,96+0,086

1,59+0,078***

1,65+0,056###

1,48+0,069*

1,52+0,032#

1,48+0,045

Степень стеноза ВСА (%)

52,47+1,86

47,36+0,96**

47,63+1,45#

42,96+1,25**

42,57+1,68###

41,62+1,26

КИМ в устье ВСА (мм)

1,98±0,041

1,62+0,077****

1,76±0,085##

1,49+0,071**

1,55+0,047#

1,52+0,058

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02;  ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с исходными данными;  # Р<0,05; ## Р<0,02; ### Р<0,01; #### Р<0,001 степень достоверности изменений между смежными подгруппами.

Таблица 16

Сравнительная характеристика степени стеноза ОСА и ВСА у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ в трех подгруппах, исходно и через 1 год

ОСА

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика

%

1-я подгруппа

43,72±2,91

35,48±2,47****

8,24

1,0

18,8%

2-я подгруппа

36,67+1,85

30,51+1,98****

6,16

0,7

16,8%

3-я подгруппа

31,37+1,93

30,87+1,87

0,50

0,1

1,6%

ВСА

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика

%

1-я подгруппа

52,47+1,86

47,36+0,96****

5,11

1,0

9,7%

2-я подгруппа

47,63+1,45

43,96+1,25****

3,67

0,7

7,7%

3-я подгруппа

42,57+1,68

41,82+1,26

0,75

0,1

1,8%

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение степени стеноза ОСА и ВСА у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп составят, соответственно 0,7 и 0,1.

Таблица 17

Сравнительная характеристика КИМ ОСА и ВСА у 169 пациентов пожилого возраста, перенесших АКШ в трех подгруппах, исходно и через 1 год

ОСА

Пациенты

Исходно мм

Через 1 год мм

Динамика

%/год

1-я подгруппа

1,96+0,086

1,59+0,078****

0,37 мм/год

1,0

18,9%

2-я подгруппа

1,65+0,056

1,42+0,069****

0,23 мм/год

0,6

13,9%

3-я подгруппа

1,52+0,032

1,48+0,045

0,04 мм/год

0,1

2,6%

ВСА

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика

%

1-я подгруппа

1,98±0,041 мм

1,62+0,077****

0,36 мм/год

1,0

18,2%

2-я подгруппа

1,76±0,085

1,49+0,071****

0,27 мм/год

0,7

15,3% 

3-я подгруппа

1,55+0,047

1,52+0,058

0,03 мм/год

0,1

1,9%

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение КИМ ОСА у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп составят, соответственно 0,6 и 0,1. В то же время, если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение КИМ ВСА у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп составят, соответственно 0,7 и 0,1.

  Результаты исследования показали, что у пациентов трех подгрупп шансы на стабилизацию и регресс атеросклероза артерий БЦС различны. У лиц 3-й подгруппы с оптимальным исходным уровнем ХС ЛНП при достижении целевого уровня липидемического профиля не было прогрессирования атеросклеротического процесса и документирована его стабилизация. Однако, несмотря на достижение целевого уровня ХС ЛНП у больных не выявлено регресса атеросклероза, как по значениям КИМ, так и по степени выраженности стеноза артерий БЦС. В то же время у пациентов 1-й и 2-й подгрупп с высоким и умеренным исходным уровнем ХС ЛНП при достижении целевых значений показателей липидемического профиля отмечена не только стабилизация, но и статистически достоверный регресс атеросклероза по критериям: КИМ и степень стеноза. Чаще всего обратное развитие атеросклероза наблюдалось у пациентов, у которых удавалось до­стичь (и поддерживать!) содержание ХС ЛНП < 2,0 ммоль/л. Средние показатели липид­ного спектра у пациентов со значитель­ной регрессией коронарного атероскле­роза были следующими: ОХС - 4,0 ммоль/л, ХС ЛНП - 1,69 ммоль/л ТГ - 1,57 ммоль/л, ХС ЛВП - 1,18 ммоль/л.

T.Pedersen (2005) обобщая данные об эффективности гиполипидемической терапии подчеркнул, что «…возможно мы достигли определенного предела в снижении смертности статинами (через влияния на ХС ЛНП)». Какой же следующий шаг? Автор подчеркивает, что вероятно, что в дальнейшем липиднормализующая терапия должна быть сфокусирована на повышении уровня антиатерогенного ХС ЛВП. Однако, принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную сопряженность факторов риска друг с дру­гом и их взаимопотенцирующее действие, с позиции доказательной медицины, целесообразно рассматривать их влияние на здоровье не ди­хотомически, а суммарно и воздействовать на них.

Результаты нашего исследования показали, что имеет значение не только сам факт достижения целевого уровня ХС ЛНП, но и величина относительного снижения всех показателей липидемического профиля по сравнению с их исходными значениями. Так у пациентов 1-й и 2-й подгрупп по сравнению с исходными значениями отмечено их более выраженное снижение, соответственно: ОХС на 46,1% и 36,0%,  ХС ЛНП на 56,8% и 45,7%, ТГ на 24,7% и 25,3% и повышение ХС ЛВП на 10,15% и 9,25%. В то же время у пациентов 3-й подгруппы выявлена менее значительная динамика показателей липидемического профиля по сравнению с исходными значениями. Отмечено снижение ОХС на 31,7%, ХС ЛНП на 32,8%, ТГ на 22,7% и повышение ХС ЛВП на 3,75%.

Таким образом, морфофункциональные нарушения артерий БЦС являются интегральной функцией липидкоррегирующей фармакотерапии. При этом для стабилизации атеросклеротического процесса необходимо достижение целевого уровня ХС ЛНП или его снижение 30% от исходного уровня, в то же время для его регресса необходимо не только достижение целевого уровня ХС ЛНП, но и снижение 46%.

Пациенты пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения

Во 2-ю группу с высоким риском включены 181 пациент ИБС, со стабильной стенокардией напряжения при стабилизации клинического состояния. Общая характеристика пациентов по полу и возрасту представлена в таблице 18.

Таблица 18.

Распределение по полу и возрасту 181 пациента пожилого возраста

со стенокардией напряжения

П о л

Возраст в годах

Итого

60-64

65-69

70-75

Абс.

%

Мужчины

Женщины

87

3

47

4

39

1

173

8

95,6%

4,4%

Всего

90

51

40

181

100%

Преобладали мужчины, большинство мужчин 173 пациента (95,6%) и женщин 8 лиц (4,4%) в возрасте от 60 до 75 лет.

Все пациенты данной группы с учетом исходных значений ОХС и ХС ЛПНП распределены на три подгруппы. В 1-ю подгруппу включены пациенты с высоким уровнем ОХС >6,0 ммоль/л и ХС ЛПНП >4,0 ммоль/л; во 2-ю подгруппу - с умеренно повышенными значениями ОХС 5,0-5,9 ммоль/л и ХС ЛПНП 3,0-3,9 ммоль/л и в 3-ю подгруппу - с оптимальными значениями липидов: ОХС <5,0 ммоль/л и ХС ЛПНП <3,0 ммоль/л.

Клиническая картина ИБС у 181 пациента стенокардией напряжения, 2-й группы, старшего возраста, высокого риска в исходном состоянии, соответствовала клиническому диагнозу. У них была манифестная ангинозная симптоматика ИБС, которая хорошо контролировалась фармакотерапией. Некоторые пациенты жаловались на ангинозные приступы при значительной и выраженной физической нагрузке. Это не приводило к существенному ограничению физической работоспособности. Из симптоматики коморбидных и симультанных заболеваний следует отметить нарушение сна, снижение памяти, работоспособности и быструю утомляемость.

Показатели липидемического профиля. Данные о показателях липидемического профиля у 181 пациента пожилого возраста, страдающих ИБС стенокардией напряжения трех подгрупп, исходно представлены в таблице 19.

Таблица 19

Показатели липидемического профиля у 181 пациента пожилого возраста, со стенокардией напряжения трех подгрупп, исходно

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (n=57)

2-я подгруппа (n=66)

3-я подгруппа (n=58)

Исходно

Исходно

Исходно

ОХС, ммоль/л

7,09±0,75

5,38+0,39

4,49+0,47

ТГ, ммоль/л

2,76±0,37

2,39+0,34

2,29+0,34

ХС ЛНП, ммоль/л

4,55±0,62

4,02+0,53

2,71+0,36

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

0,91±0,03

0,93±0,03

0,96+0,02

0,98+0,03

1,01+0,02

1,04+0,03

ИА

6,3+0,8

5,5+0,7

4,9+0,4

Примечание: * р < 0,05 - достоверное изменение между смежными группами.

Из таблицы видно, что у 123 пациентов (66,3%) 1-й и 2-й подгрупп были выраженные и умеренные нарушения липидного обмена, и у 58 больных (32,0%) эти показатели соответствовали оптимальным значениям (ВНОК, 2004).

Структурно-функциональные нарушения камер сердца. Данные о морфофункциональных нарушениях у 181 пациента, высокой степени риска, страдающих ИБС, стенокардией напряжения трех подгрупп, по данным ЭхоКГ, исходно представлены в таблице 20.

Таблица 20

Показатели ЭхоКГ у 20 здоровых лиц и 181 пациента пожилого возраста,

со стенокардией напряжения трех подгрупп, исходно

Показатель

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (n=57)

2-я подгруппа (n=66)

3-я подгруппа (n=58)

КСР ЛЖ, мм

32,4+3,1

44,7 ± 2,2***

42,6+2,0***

40,9 ± 1,9**

КДР ЛЖ, мм

49,1+3,2

64,6±2,9****

60,2+2,3***

57,3+1,2**

КСО ЛЖ (мл)

56,4+8,5

77,9 ± 3,2**

75,3± 3,4*

74,9 ± 3,1*

КДО ЛЖ, мл

136,3+9,2

170,8+5,2***

167,3+4,8**

158,7+3,8*

ФВ, %

64,6+6,0

45,2±2,3***

50,3+3,1

52,7+4,6

ЛП (мм)

33,9+2,2

41,3 ±2,1****

40,5 ± 1,8*

39,5 ± 1,2*

Мм ЛЖ, г/м2

197,9+10,8

257,3±9,9****

257,7+9,6****

231,9+9,5**

Примечание: *P<0,05: **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 - достоверность различий между группой здоровых лиц и пациентами.

Как видно из таблицы отмечено статистически достоверное увеличение параметров КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КДО ЛЖ, ЛП и Мм ЛЖ у больных трех подгрупп и снижение ФВ только у пациентов 1-й подгруппы.

Показатели теста 6-минутной ходьбы. Наряду с данными о структурно функциональных нарушениях и ремоделировании камер сердца у наблюдаемых пациентов о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы можно судить по результатам показателей теста шестиминутной шаговой пробы, которые представлены в таблице 21.

Таблица 21

Показатели теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 181 больного пожилого возраста со стенокардией напряжения, трех подгрупп, исходно

Показатели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (n=57)

2-я подгруппа (n=66)

3-я подгруппа (n=58)

Тест 6МХ

864,3+12,5

338,7+21,6****

°408,2+24,6****

°424,8+18,8****

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с группой здоровых. °Р<0,05; °°Р<0,02; °°°Р<0,01; °°°°Р<0,001 - степень достоверности различий между смежными группами, исходно.

Эти данные свидетельствуют о снижении функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов вследствие основного заболевания.

Триплексное сканирование артерий БЦС. Эксперты рекомендаций ВНОК (2005, 2007), ЕОК (2007) отмечают, что наряду с традиционными факторами риска УЗ измерение ТИМ сонных артерий позволяет оценить общий кардиоваскулярный риск.

Данные о морфофункциональных нарушениях в артериях БЦС у 181 пациента стенокардией напряжения II и III ФК, трех подгрупп, исходно, представлены в таблице 22.

Таблица 22

Сравнительная характеристика триплексного сканирования артерий БЦС у 181 пациента стенокардией напряжения, трех подгрупп с учетом тяжести дислипидемий

Показатель

1-я подгруппа исходно (n=57)

2-я подгруппа исходно (n=66)

3-я подгруппа исходно (n=58)

Степень стеноза ОСА (%)

56,43±2,49

47,58+2,39##

40,42+2,46#

КИМ ОСА

1,83+0,068

1,59+0,063##

1,47+0,041##

Степень стеноза ВСА (%)

53,97+1,58

46,57+1,86###

41,46+1,48#

КИМ в устье ВСА (мм)

1,83±0,053

1,62±0,047###

1,40+0,053###

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02;  ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с исходными данными;  # Р<0,05; ## Р<0,02; ### Р<0,01; #### Р<0,001 степень достоверности изменений между смежными подгруппами.

Как видно из таблицы у пациентов стенокардией напряжения, трех подгрупп с учетом тяжести дислипидемий выявлены атеросклеротические изменения в артериях БЦС. Имеется корреляция между тяжестью дислипидемии и степенью выраженности атеросклероза. При этом выявлено достоверное увеличение степени стеноза и ТИМ в ОСА и ВСА во 2-й подгруппе по сравнению с 1-й и в 3-й подгруппе по сравнению с 2-й.

Программа вмешательств у пациентов со стенокардией напряжения. У наблюдаемых нами пациентов 1-й подгруппы исходный уровень ХС ЛНП составлял 4,55±0,62 ммоль/л. Целевой уровень для них должен быть < 2,5 ммоль/л (ВНОК, 2005, 2007). Для этого необходимо было снизить ХС ЛНП с 4,55 ммоль/л до < 2,5 ммоль/л, т.е. на 2,55 ммоль/л (или на 56%). Поэтому был назначен розувастатин 10 мг/сут.

У наблюдаемых нами пациентов 2-й подгруппы исходный уровень ХС ЛНП составлял 4,02+0,53 ммоль/л. Целевой уровень для них должен быть < 2,5 ммоль/л ВНОК (2005, 2007). Для этого необходимо было снизить ХС ЛНП с 4,02 ммоль/л до < 2,5 ммоль/л, т.е. на 1,52 ммоль/л (или на 45,5%). Поэтому пациентам был назначен аторвастатин 20 мг/сут.

У наблюдаемых нами пациентов 3-й подгруппы исходный уровень ХС ЛНП составлял 2,71+0,36 ммоль/л. Целевой уровень для этих больных должен быть < 2,0 ммоль/л ВНОК (2005, 2007). Для этого уровня необходимо снизить ХС ЛНП с 2,71 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е. на 0,72 ммоль/л (или на 26%). Поэтому исходно был назначен симвастатин 40 мг/сут с последующим титрованием дозы до достижения целевого уровня ХС ЛНП.

Показатели липидемического профиля. Динамика показателей липидного профиля у 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения, трех подгрупп, исходно и через 3 месяца представлена в таблице 23.

Таблица 23

Данные о показателях липидного профиля у 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения, трех подгрупп, исходно и через 3 месяца

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (n=57)

Розувастатин 10 мг/сут

2-я подгруппа (n=66) Аторвастатин 20 мг/сут

3-я подгруппа (n=58) Симвастатин 40 мг/сут

Исходно

Через 3 мес

Исходно

Через 3 мес

Исходно

Через 3 мес

ОХС, ммоль/л

7,09±0,75

4,95+0,57*

5,38+0,39

3,77+0,36***

4,49+0,47

3,08+0,26**

ТГ, ммоль/л

2,76±0,37

1,94+0,23*

2,39+0,34

1,45+0,31*

2,29+0,14

1,40+0,26*

ХС ЛНП, ммоль/л

4,55±0,62

2,34+0,68**

4,02+0,53

2,58+0,47**

2,71+0,26

1,80+0,26*

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

0,91±0,02

0,93±0,03

0,96+0,03

0,99+0,04

0,96+0,02

0,98+0,03

1,04+0,02

1,05+0,03

1,01+0,02

1,04+0,03

1,07+0,03

1,09+0,02

ИА

6,3+0,8

4,2+0,6*

5,5+0,7

3,9+0,4*

4,9+0,4

3,5+0,5*

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02;  ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 3 мес по сравнению с исходными данными.

У пациентов 1-й подгруппы с высокими значениями уровня ОХС и ХС ЛНП под влиянием розувастатина 10 мг/сут., через 3 мес. отмечено достоверное снижение концентрации общего ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и недостоверное повышение уровня ХС ЛВП. При этом у 28 больных (60,9%) 1-й подгруппы удалось достичь целевого уровня ХС ЛНП (<2,0 ммоль/л) (ВНОК, 2007) и лишь 29 пациент 50,9% целевого уровня ХС ЛНП <1,8% (АНА). Несмотря на положительные сдвиги показателей липидемического профиля на фоне приема статинов для достижения целевого ХС ЛНП по рекомендациям экспертов ВНОК (2004, 2007) <2,0 ммоль/л, этого было недостаточно. Поэтому к розувастатину 10 мг/сут добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У больных 2-й подгруппы с умеренно повышенными значениями уровня ОХС и ХС ЛНП на фоне фармакотерапии аторвастатином 20 мг/сут отмечена положительная динамика: снижение уровня ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и повышение ХС ЛВП. При этом, несмотря на положительные сдвиги показателей липидемического профиля на фоне приема статинов для достижения целевого ХС ЛНП по рекомендациям экспертов ВНОК (2004, 2007) <2,0 ммоль/л, этого было недостаточно. Поэтому к аторвастатину 20 мг/сут добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У пациентов 3-й подгруппы с оптимальными значениями уровня ОХС и ХС ЛНП назначение симвастатина в дозе 40 мг способствовало достоверному снижению ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и повышению ХС ЛВП. При этом на фоне приема симвастатина у подавляющего большинства пациентов (72%) удалось добиться целевого уровня ХС ЛНП. Поэтому у пациентов данной подгруппы симвастатин оставлен в дозе 40 мг/сут.

Результаты исследования показали, что у пациентов трех подгрупп на фоне липидкоррегирующей фармакотерапии отмечены положительные изменения показателей липидемического профиля. Розувастатин оказал более выраженное положительное действие на уровень всех показателей липидемического профиля (ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, КА). Аторвастатин существенно уступал по эффективности действия на ХС ЛНП, ХС ЛВП. Симвастатин оказал благоприятное влияние на показатели липидемического профиля, однако значительно уступил розувастатину и аторвастатину. Если за единицу эффективности принять снижение уровня ХС ЛНП на фоне терапии розувастатином (1,0), то относительные значения аторвастатина составят – 0,65 и симвастатина, соответственно - 0,41. Поэтому, наиболее предпочтительным по критерию «затраты-эффективность», когда за единицу эффективности принимается, этот интегральный показатель является розувастатин, затем аторвастатин и наконец симвастатин.

Данные о показателях липидного профиля у 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения трех подгрупп, через 3 мес и 6 мес, представлены в таблице 24.

Таблица 24

Данные о показателях липидного профиля у 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения трех подгрупп, через 3 мес и 6 мес

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (n=57) Розувастатин 10 мг/сут и Эзетимиб 10 мг/сут

2-я подгруппа (n=66) Аторвастатин 20 мг/сут и Эзетимиб 10 мг/сут

3-я подгруппа (n=58) Симвастатин 40 мг/сут

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 3 мес

Через 6 мес

ОХС, ммоль/л

4,95+0,57

4,02+0,25

3,77+0,36

3,02+0,29

3,08+0,26

3,10+0,32

ТГ, ммоль/л

1,94+0,23

1,59+0,28

1,45+0,31

1,32+0,28

1,40+0,26

1,47+0,38

ХС ЛНП, ммоль/л

2,34+0,68

2,04+0,23

2,58+0,47

1,98+0,25

1,80+0,26

1,43+0,22

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

0,96+0,03

0,99+0,04

1,04+0,03

1,06+0,02

1,04+0,02

1,05+0,03

1,10+0,03

1,11+0,02

1,07+0,03

1,09+0,02

1,12+0,02

1,03+0,03

ИА

4,2+0,6

4,0+0,3

3,9+0,4

3,5+0,3

3,5+0,5

3,6+0,5

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02;  ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 6 мес по сравнению с данными через 3 мес.

У пациентов трех подгрупп на фоне липидкоррегирующей фармакотерапии через 6 месяцев по сравнению с показателями через 3 месяца отмечена положительная динамика показателей липидемического профиля. При этом у подавляющего большинства пациентов удалось достигнуть, целевой уровень ХС ЛНП.

Данные о показателях липидного профиля у 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения трех подгрупп, исходно и через 6 мес и через 1 год представлены в таблице 25.

Таблица 25

Данные о показателях липидного профиля у 181 пациента пожилого возраста со стенокардией напряжения трех подгрупп, исходно и через 6 мес и через 1 год

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (n=57) Розувастатин 10 мг/сут и Эзетимиб 10 мг/сут

2-я подгруппа (n=66) Аторвастатин 20 мг/сут и Эзетимиб 10 мг/сут

3-я подгруппа (n=58) Симвастатин 40 мг/сут

Через 6 мес

Через 1 год

Через 6 мес

Через 1 год

Через 6 мес

Через 1 год

ОХС, ммоль/л

4,02+0,25

3,89+0,42

3,02+0,29

3,46+0,42

3,10+0,32

3,06+0,43

ТГ, ммоль/л

1,59+0,28

1,63+0,27

1,32+0,28

1,83+0,12

1,47+0,38

1,78+0,12

ХС ЛНП, ммоль/л

2,04+0,23

1,89+0,52

1,98+0,25

2,18+0,36

1,43+0,22

1,99+0,12

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

1,04+0,03

1,06+0,02

1,01+0,03

1,03+0,02

1,10+0,03

1,11+0,02

1,06+0,03

1,09+0,03

1,12+0,02

1,03+0,03

1,06+0,02

1,09+0,02

ИА

4,0+0,3

3,9+0,5

3,5+0,3

3,6+0,3

3,6+0,5

3,6+0,2

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02;  ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Как видно из таблицы на фоне агрессивной липидкоррегирующей фармакотерапии через 1 год по сравнению с предшествующим исследованием через 6 мес. существенной динамики не отмечено. Это говорит о стабилизации показателей липидемического профиля на приемлемом уровне.

Безопасность фармакотерапии. Одной из наиболее важных задач исследования была оценка безо­пасности проводимого лечения. Всего из 181 пациента со стенокардией нежелательных явлений (НЯ) были зафиксированы у 11 больных (6,1 %), при­чем у 8 из них (4,4 %) они могли быть связаны с приемом статинов. У 1 пациента (0,5%) имели место мышечные боли и/или слабость, что составляло 9,1% от всех заявленных побочных реакций. У 2 больных (1,1%)  имело место повы­шение уровня печеночных ферментов, что составляло 18,0 % побочных реакций. У 4 больных (2,2%) наблюдались диспеп­тические расстройства и вздутие живота, что составило 36,3 % всех побочных реакций. У 1 больного (0,5%) отмечались головная боль и астено-невротические проявления, что соответствовало 9,1 % всех побочных реакций. Всего из 116 пациентов лечение не было завершено 11 больным (6,1%): из них 8 отказались от сотрудничества, у 3 имели место нарушения протокола. В итоге отмена фармакотерапии из-за побочных реакций имела место у 4 больных (2,2%). Именно эти побочные реакции можно отнести к клинически значимым и проанализировать.

Причинами отмены лечения розувастатином оказались: повышение уровня печеночных ферментов - у 1 больного (0,5 %), слабость и мышечные боли - у 2 больных (1,1%) вздутие живота и диспепсия - у 1 больного (0,6%). Как видим, налицо типичные побочные реакции, свойст­венные всему классу статинов, и частота их встречаемости ни по одной из позиций не превосходит 1,1%.

Данные о динамике биохимических показателей крови у 181 больного пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения через 6 мес и через 1 год представлены в таблице 26.

Таблица 26

Динамика биохимических показателей крови у 181 больного пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения через 6 мес и через 1 год

Показатель

Исходно

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 1 год

АЛАТ, ммоль/л

29,4+7,9

28,2+6,4

26,0+5,4

26,7+6,5

АСАТ, ммоль/л

32,5+8,1

31,9+5,4

28,5+6,3

29,4+6,8

КФК, ммоль/л

97+5,9

95,9+6,7

94,8+6,2

89,2+5,3

Билирубин, ммоль/л

19,5+1,7

17,4+1,6

17,1+1,6

18,1+1,7

Глюкоза, ммоль/л

52,7+0,6

5,0+0,8

4,8+0,6

4,7+0,7

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Результаты исследования показали, что липидкоррегирующая фармакотерапия не только оказалась эффективной и безопасной клинически, но и не вызывала существенных изменений в изучаемых печеночных пробах.

Динамика структурно-функциональных нарушений. Как видно из таблицы исходно у пациентов стенокардией напряжения, 3-й подгруппы были выраженные нарушения показателей качества жизни оцененной по опроснику SF-36. Под влиянием фармакотерапии на фоне улучшения клинической симптоматики заболевания выявлена статистически достоверная положительная динамика показателей КЖ по всем изучаемым параметрам.

Динамика ЭхоКГ показателей представлена в таблице 27.

Таблица 27

Показатели ЭхоКГ у 20 здоровых и 57 пациентов пожилого возраста

стенокардией напряжения 1-й подгруппы, исходно и через 1 год

Показатели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (57)

исходно

через 1 год

КСР ЛЖ, мм

32,4+3,1

44,7 ± 2,2***

36,3+1,8###

КДР ЛЖ, мм

49,1+3,2

64,6±2,9****

54,2+2,3###

КСО ЛЖ (мл)

56,4+8,5

77,9 ± 3,2**

62,5± 2,7####

КДО ЛЖ, мл

136,3+9,2

170,8+5,2***

152,7+2,3###

ФВ, %

64,6+6,0

45,2±2,3***

52,1+2,6#

ФУ (%)

34,7+3,2

25,4 ± 2,8*

32,9±2,1#

ЛП (мм)

33,9+2,2

41,3 ±2,1****

34,3 ± 2,5#

Мм ЛЖ, г/м2

197,9+10,8

257,3±9,9****

228,7+6,3##

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различий при сравнению с группой здоровых лиц. #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 достоверность различий у пациентов 1-й подгруппы через 1 год при сравнении с их исходными значениями.

Как видно из таблицы через 1 год у наблюдаемых нами пациентов отмечена статистически достоверная положительная динамика следующих показателей: КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, ФВ, ФУ, ЛП, Мм ЛЖ.

Таблица 28

Показатели ЭхоКГ у 20 здоровых и 66 пациентов пожилого возраста

стенокардией напряжения 2-й подгруппы, исходно и через 1 год

Показатели

Здоровые (n=20)

2-я подгруппа (66)

исходно

через 1 год

КСР ЛЖ, мм

32,4+3,1

42,6+2,0***

36,2 ± 2,3#

КДР ЛЖ, мм

49,1+3,2

60,2+2,3***

52,1+1,2###

КСО ЛЖ (мл)

56,4+8,5

75,3± 3,4*

63,2 ± 2,8###

КДО ЛЖ, мл

136,3+9,2

167,3+4,8**

148,6+3,2###

ФВ, %

64,6+6,0

50,3+3,1

57,8+1,8#

ЛП (мм)

33,9+2,2

40,5 ± 1,8*

35,7 ± 1,3#

Мм ЛЖ, г/м2

197,9+10,8

257,7+9,6****

229,7+9,3*

Примечание: *P<0,05: **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различий между группой здоровых лиц и пациентами.

Как видно из таблицы через 1 год у наблюдаемых нами пациентов отмечена статистически достоверная положительная динамика следующих показателей: КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, ФВ, ЛП, Мм ЛЖ.

Таблица 29

Показатели ЭхоКГ у 20 здоровых и 58 пациентов пожилого возраста

стенокардией напряжения 3-й подгруппы, исходно и через 1 год

Показатели

Здоровые (n=20)

3-я подгруппа (58)

исходно

через 1 год

КСР ЛЖ, мм

32,4+3,1

40,9 ± 1,9**

35,2+1,4##

КДР ЛЖ, мм

49,1+3,2

57,3+1,2**

52,7+1,0###

КСО ЛЖ (мл)

56,4+8,5

74,9 ± 3,1*

61,2± 3,2###

КДО ЛЖ, мл

136,3+9,2

158,7+3,8*

144,8+2,3###

ФВ, %

64,6+6,0

52,7+4,6

58,6+1,3

МО (мл/мин)

5961,9+295,7

5743,7 + 373,9

4947,7 ± 252,6

ЛП (мм)

33,9+2,2

39,5 ± 1,2*

35,7 ± 1,3*

Мм ЛЖ, г/м2

197,9+10,8

231,9+9,5**

227,9+9,2

Примечание: *P<0,05: **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 - достоверность различий между группой здоровых лиц и пациентами.

Как видно из таблицы через 1 год у наблюдаемых нами пациентов отмечена статистически достоверная положительная динамика следующих показателей: КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, ЛП.

Тест шестиминутной ходьбы. Результаты теста 6 минутной ходьбы представлены в таблице 30.

Таблица 30

Показатели теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 181 пациента пожилого возраста высокой степени риска, страдающих стенокардией напряжения трех подгрупп, исходно и через 1 год

Показатели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (57)

2-я подгруппа (66)

3-я подгруппа (58)

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Тест 6МХ

864,3+12,5

338,7+

21,6***

413,2+

18,9****###

°408,2+

24,6***

°°°497,4+

20,9##****

°424,8+

18,8***

°557,1+

19,8###****

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с группой здоровых. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с исходными данными. °Р<0,05; °°Р<0,02; °°°Р<0,01; °°°°Р<0,001 - степень достоверности различий между соседними группами, исходно и через 1 год.

Как видно из таблицы под влиянием отмечалось достоверное увеличение показателей теста 6МХ во всех группах. Однако они не достигли его значений в группе здоровых лиц. Различие между соседними группами, как исходно, так и после лечения сохранялось.

Триплексное сканирование артерий БЦС. У 181 пациента пожилого возраста со стабильной трех подгрупп, для оценки эффективности лечения наряду показателями липидемического профиля использованы данные о динамике структурно-функциональных нарушений в артериях БЦС исходно и через 1 год. Результаты представлены в таблице 31.

Таблица 31.

Динамика структурно-функциональных нарушений в артериях БЦС у 181 пациента пожилого со стенокардией напряжения, исходно и через 1 год

Степень стеноза ОСА и ВСА БЦС

Пациен-ты

Регрессирование

Стабилизация

Прогрессирование

Регр/

прогр

Регр/

прогр

Стеноз (%)

КИМ, мм

Стеноз (%)

КИМ, мм

Стеноз (%)

КИМ, мм

Сте-ноз

КИМ

1-я (57)

30 (52,6%)

32 (56,1%)

19 (33,3%)

16 (28,1%)

8 (14,0%)

9 (15,8%)

3,7 (1,0)

3,5 (1,0)

2-я (66)

35 (53,0%)

34 (51,5%)

18 (27,3%)

20 (30,3%)

13 (19,7%)

12 (18,2%)

2,7 (0,7)

2,8 (0,8)

3-я (58)

15 (25,8%)

20 (34,5%)

29 (50,0%)

21 (36,2%)

14 (24,1%)

17 (29,3%)

1,1 (0,3)

1,2 (0,3)

Итого

80 (44,2%)

86 (47,5%)

66 (36,5%)

57 (31,5%)

35 (19,3%)

38 (21,0%)

2,3 (0,6)

2,3 (0,7)

Из 181 пациента пожилого возраста, со стенокардией напряжения, трех подгрупп, на фоне монотерапии симвастатином и комбинированной фармакотерапии розувастатином и аторвастатином с эзетимибом отмечались существенные изменения структурно-функциональных нарушений в артериях БЦС. Если за единицу (1,0) эффективности принять снижение степени стеноза ОСА и ВСА у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й подгруппы составят 0,7 и в 3-й подгруппе 0,3. В то же время, если за единицу (1,0) эффективности принять значения снижения КИМ у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й подгруппы составят 0,8 и в 3-й подгруппе 0,3.

Таблица 32

Сравнительная характеристика 181 пациента стенокардией напряжения трех подгрупп по данным триплексного сканирования артерий брахиоцефального соединения

Показатель

1-я группа (57)

Розувастатин 10 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут,

2-я группа (66)

Аторвастатин 20 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут,

3-я группа (58)

Симвастатин 40 мг/сут

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Степень стеноза ОСА (%)

56,43±2,49

47,36±2,74**

47,58+2,39##

40,62+2,53*

40,42+2,46#

39,49+2,57

КИМ ОСА

1,83+0,068

1,47+0,083****

1,59+0,063##

1,42+0,054*

1,47+0,041##

1,41+0,036

Степень стеноза ВСА (%)

53,97+1,58

47,85+1,45***

46,57+1,86###

40,63+1,56**

41,46+1,48#

40,39+1,42

КИМ в устье ВСА (мм)

1,83±0,053

1,61+0,043***

1,62±0,047###

1,41+0,058***

1,40+0,053###

1,37+0,049

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с исходными данными;  # Р<0,05; ## Р<0,02; ### Р<0,01; #### Р<0,001 степень достоверности изменений между смежными подгруппами.

Таблица 33

Сравнительная характеристика степени стеноза ОСА и ВСА у 181 пациента пожилого возраста, стенокардией напряжения в трех подгруппах, исходно и через 1 год

Степень стеноза ОСА

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика за год

%

1-я подгруппа

56,43±2,49

47,36±2,74

9,07

1,0

16,1%

2-я подгруппа

47,58+2,39

40,62+2,53

6,96

0,8

14,6%

3-я подгруппа

40,42+2,46

39,49+2,57

0,93

0,1

2,3%

Степень стеноза ВСА

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика за год

%

1-я подгруппа

53,97+1,58

47,85+1,45

6,12

1,0

11,3%

2-я подгруппа

46,57+1,86

42,63+1,56

3,94

0,6

12,7%

3-я подгруппа

41,46+1,48

40,39+1,42

1,07

0,2

2,5%

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02;  ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с исходными данными.

Если за единицу (1,0) эффективности принять снижение степени стеноза ОСА у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й подгруппы составят 0,8 и в 3-й подгруппе 0,1. В то же время, если за единицу (1,0) эффективности принять снижение степени стеноза ВСА у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й подгруппы составят 0,6 и в 3-й подгруппе 0,2.

Таблица 34

Сравнительная характеристика КИМ ОСА и ВСА у 181 пациента пожилого возраста, стенокардией напряжения в трех подгруппах, исходно и через 1 год

Характеристика КИМ ОСА

Пациенты

Исходно мм

Через 1 год мм

Динамика мм/год

%/год

1-я подгруппа

1,83+0,068

1,47+0,083

0,36

1,0

19,7%

2-я подгруппа

1,59+0,063

1,32+0,054

0,27

0,7

16,7%

3-я подгруппа

1,47+0,041

1,41+0,036

0,06

0,2

4,1%

Характеристика КИМ ВСА

Пациенты

Исходно мм

Через 1 год мм

Динамика мм/год

%/год

1-я подгруппа

1,83±0,053

1,61+0,043

0,22

1,0

12,0%

2-я подгруппа

1,62±0,047

1,47+0,058

0,15

0,7

9,2%

3-я подгруппа

1,40+0,053

1,37+0,049

0,02

0,1

2,1%

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02;  ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с исходными данными.

Если за единицу (1,0) эффективности принять снижение значений КИМ ОСА у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й подгруппы составят 0,7 и в 3-й подгруппе 0,2. Если за единицу (1,0) эффективности принять значения снижения КИМ ВСА у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й подгруппы составят 0,7 и в 3-й подгруппе 0,1.

У пациентов 1-й и 2-й подгрупп при значительном снижении ОХС и ХС ЛНП отмечены статистически достоверное уменьшение степени стеноза ОСА и ВСА и значений КИМ ОСА и ВСА, что является свидетельством не только стабилизация, но и регресса атеросклеротического процесса в артериях БЦС. В то же время у пациентов 3-й подгруппы отмечена лишь стабилизация атеросклеротического процесса.

  Результаты исследования показали, что у больных пожилого возраста страдающих стабильной стенокардией напряжения, 3-х подгрупп шансы на стабилизацию и регресс атеросклероза артерий БЦС, по данным их триплексного сканирования различны. У лиц 3-й подгруппы с оптимальным исходным уровнем ХС ЛНП при достижении целевого уровня ОХС, ХС ЛНП, ТГ, ХС ЛВП и ИА не было прогрессирования атеросклеротического процесса и документирована его стабилизация. Однако, несмотря на достижение целевого уровня по всему спектру показателей у больных не выявлено регресса атеросклероза, как по значениям КИМ, так и по степени выраженности стеноза артерий БЦС. В то же время у пациентов 1-й и 2-й подгрупп с высоким и умеренным исходным уровнем ХС ЛНП при достижении целевых значений показателей липидемического профиля отмечена не только стабилизация, но и статистически достоверный регресс атеросклероза по критериям: КИМ и степень стеноза. Чаще всего обратное развитие атеросклероза наблюдалось у пациентов, у которых удавалось до­биться снижения содержания ХС ЛНП < 2,0 ммоль/л. Средние показатели липид­ного спектра у пациентов со значитель­ной регрессией коронарного атероскле­роза были следующими: ОХС - 4,1 ммоль/л, ХС ЛНП - 1,76 ммоль/л ТГ - 1,56 ммоль/л, ХС ЛВП - 1,18 ммоль/л.

Результаты нашего исследования показали, что имеет значение не только сам факт достижения целевого уровня липидов, но и величина относительного снижения показателей липидемического профиля по сравнению с их исходными значениями. Так у пациентов 1-й и 2-й подгрупп по сравнению с исходными значениями отмечено их более значительное снижение, соответственно: ОХС на 46,1% и 36,0%, ХС ЛНП на 56,8% и 45,7%, ТГ на 24,7% и 25,3% и повышение ХС ЛВП на 10,15% и 9,25%. В то же время у пациентов 3-й подгруппы, также достигших целевых значений показателей липидемического профиля отмечена их менее значительная динамика по сравнению с исходными значениями, соответственно: снижение ОХС на 31,7%, ХС ЛНП на 32,8%, ТГ на 22,7% и повышение ХС ЛВП на 3,75%.

Характеристика пациентов пожилого возраста, без клинических проявлений ИБС

В 3-ю группу включено 117 пациентов в возрасте от 60 до 75 лет, без клинических проявлений ИБС. В связи с наличием традиционных факторов риска по таблице SCORE, 10-летний риск смерти от ССЗ у них был >10%, т.е. очень высокий. Подавляющее большинство это были мужчины – 101 лиц (86,3%) и 16 (13,7%) женщин (табл. 3.1.).

Характеристика 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС по полу и возрасту представлена в таблице 35.

Таблица 35

Распределение по полу и возрасту 117 лиц пожилого возраста,

без клинических проявлений ИБС в возрасте от 60 до 75 лет

П о л

Возраст в годах

Итого

60-64

65-69

70-75

Абс.

%

Мужчины

Женщины

38

7

45

4

18

5

101

16

86,3%

13,7%

Всего

45

49

23

117

100%

Все 117 пациентов по исходному уровню ХС ЛНП были разграничены три подгруппы. В 1-ю подгруппу включено 38 пациентов (32,5%) у которых уровень ХС ЛНП был высокий > 4 ммоль/л. Во 2-ю подгруппу вошли 37 пациентов (31,6%) с умеренным уровнем ХС ЛНП 3,0-3,9 ммоль/л. В 3-ю подгруппу включено 42 пациента (35,9%) с оптимальным уровнем ХС ЛНП < 3 ммоль/л.

Показатели липидемического профиля. Исследование липидного спектра было выполнено у 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС и различным уровнем ХС ЛНП. Данные о показателях липидемического профиля, представлены в таблице 36.

Таблица 36

Показатели липидемического профиля у 117 пациентов пожилого возраста, без клинических проявлений ИБС с различным уровнем ХС ЛНП, исходно

Показатели

117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС. Концентрация ХС ЛНП, исходно

1-я подгруппа

(n=38)

2-я подгруппа

(n=37)

3-я подгруппа

(n=42)

ОХС, ммоль/л

6,79±0,32

5,49+0,37***

4,43+0,32*

ТГ, ммоль/л

3,57±0,41

2,41+0,28*

1,46+0,09*

ХС ЛНП, ммоль/л

4,48±0,32

3,53+0,34*

2,68+0,14*

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

0,99±0,02

1,08±0,02

1,04+0,02

1,07+0,02

1,04+0,01

1,12+0,01

ИА

6,8+0,5

5,6+0,3*

3,7+0,3*

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различий между смежными группами, исходно.

Как видно все три группы достоверно различались по уровню ОХС, ХС ЛНП, ТГ и ИА.

Структурно-функциональные показатели камер сердца. Данные о структурно-функциональных параметрах сердечно-сосудистой системы по данным ЭхоКГ у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, трех подгрупп, исходно представлены в таблице 37.

Таблица 37

Показатели ЭхоКГ у 20 здоровых и 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС с различным уровнем ХС ЛНП, трех подгрупп, исходно

Показатели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа исходно

2-я подгруппа исходно

3-я подгруппа исходно

КСР ЛЖ (мм)

32,4+3,1

43,7 ± 3,3***

42,3+3,1*

39,4 ± 2,7

КДР ЛЖ (мм)

49,1+3,2

61,3 ±3,9***

57,8 ± 3,6*

53,2 ± 4,1

КСО ЛЖ (мл)

56,4+8,5

78,9 ± 3,3**

75,2± 3,1*

59,8 ± 4,3

КДО ЛЖ (мл)

136,3+9,2

164,1 ± 6,2**

159,1 ±7,0*

140,1 ± 6,2

ФВ (%)

64,6+6,0

50,1 ±2,8*

52,2 ±1,7*

56,3 ± 1,5

МО (мл/мин)

5961,9+295,7

4427,4 ± 296,7****

4561,3 ± 313,6**

4963,6 + 395,7

ЛП (мм)

33,9+2,2

40,7 ±2,1*

35,9 ± 2,7

34,8 ± 2,5

Мм (г)

197,9+10,8

251,9 ± 13,8***

236,4 ± 13,6*

221,9 ±13,8

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различий по сравнению с группой здоровых лиц, исходно.

По ЭхоКГ у пациентов 1-й и 2-й подгрупп по сравнению с группой здоровых лиц отмечалось статистические достоверное увеличение: КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, мм ЛЖ, диаметра ЛП и снижение ФВ, МО, что свидетельствует о различном характере ремоделирования камер сердца в этих подгруппах. В то же время показатели ЭхоКГ в 3-й подгруппе существенно не отличались от группы здоровых лиц.

Тест с шестиминутной ходьбы (Т6МХ). Результаты теста 6 минутной ходьбы представлены в таблице 38.

Таблица 38

Показатели теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 117 пациентов старше 60 лет без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно

Показатели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (38)

2-я подгруппа (37)

3-я подгруппа (65)

Тест 6МХ

864,3+12,5

346,8+22,3****

°°°452,7+24,1****

°°518,7+14,5****

Примечание. *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;****Р<0,001 - степень достоверности изменений по сравнению с группой здоровых. °Р<0,05; °°Р<0,02; °°°Р<0,01;°°°°Р<0,001 - степень достоверности различий между соседними группами.

Таким образом, у пациентов 3-й группы исходно были выраженные функциональные нарушения по сравнению с группой здоровых лиц.

Триплексное сканирование артерий БЦС. Последние десятилетия при оценке степени риска у пациентов наряду с традиционными факторами риска стали использовать данные ультразвукового измерения ТИМ сонных артерий. Данные о показателях триплексного сканирования артерий экстракраниального бассейна у 117 пациентов без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем липидов, исходно, представлены в таблице 39.

Таблица 39

Сравнительная характеристика данных триплексного сканирования артерий БЦС у 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно

Показатель

1-я подгруппа (38)

2-я подгруппа (37)

3-я подгруппа (42)

Степень стеноза ОСА (%)

40,98±2,63

34,58+1,49#

29,64+1,87#

КИМ ОСА

1,92+0,046

1,63+0,074##

1,45+0,037##

Степень стеноза ВСА (%)

58,35+1,38

49,37+1,34####

39,95+1,53####

КИМ в устье ВСА (мм)

1,79±0,037

1,63±0,026###

1,48+0,087#

Примечание: #P<0,05; ##P<0,02; ###P<0,01; ####P<0,001 – степень достоверности различий между 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й группами.

Как видно между группами выявлено статистически достоверное различие в степени стеноза и значениях ТИМ, как ОСА, так и ВСА. При этом имелась достоверная прямая корреляция между степенью риска и выраженностью изменений в артериях.

Программа вмешательств у лиц пожилого возраста, без клинических проявлений ИБС.

У 38 пациентов 1-й подгруппы был высокий исходный уровень ХС ЛНП (ВНОК, 2004, 2007), который составлял 4,48±0,32 ммоль/л. Целевой уровень для этих больных должен быть < 2,0 ммоль/л ВНОК (2004, 2007, 2008). Для этого необходимо снизить исходную концентрацию ХС ЛНП с 4,48 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е. на 2,48 ммоль/л (или на 55,3%).. Поэтому пациентам был назначен розувастатин 10 мг/сут и в последующим для достижения целевого уровня ХС ЛНП добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У 37 пациентов 2-й подгруппы был умеренно повышенный исходный уровень ХС ЛНП (ВНОК, 2004, 2007), который составлял 3,53+0,34 ммоль/л. Целевой уровень для этих лиц должен быть < 2,0 ммоль/л ВНОК (2005, 2007). Для этого необходимо снизить исходную концентрацию ХС ЛНП с 3,53 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е. на 1,53 ммоль/л (или на 43,3%). Поэтому пациентам был назначен аторвастатин 20 мг/сут и в последующем добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У 42 пациентов 3-й подгруппы был оптимальный исходный уровень ХС ЛНП (ВНОК, 2004, 2007) составлял 2,68+0,24 ммоль/л. Целевой уровень для этих больных должен быть < 2,0 ммоль/л, ВНОК (2005, 2007). Для этого необходимо снизить исходную концентрацию ХС ЛНП с 2,68 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е. на 0,68 ммоль/л (или на 29,1%). Поэтому пациентам был назначен симвастатин 40 мг/сут.

Показатели липидемического профиля. Динамика показателей липидемического профиля 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП через 3 месяца, представлена в таблице 40.

Таблица 40

Динамика показателей липидемического профиля у 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, исходно и

через 3 месяца

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (38)

Розувастатин 10 мг/сут

2-я подгруппа (37)

Аторвастатин 20 мг/сут

3-я подгруппа (42) Симвастатин 40 мг/сут

Исходно

Через 3 мес

Исходно

Через 3 мес

Исходно

Через 3 мес

ОХС, ммоль/л

6,79±0,32

4,99+0,45***

5,49+0,37

3,94+0,42***

4,43+0,32

3,03+0,39***

ТГ, ммоль/л

2,57±0,21

1,95+0,38

2,41+0,28

1,23+0,39*

2,46+0,09

2,22+0,08****

ХС ЛНП, ммоль/л

4,48±0,22

2,87+0,46*

3,53+0,34

2,48+0,35*

2,68+0,14

1,98+0,23***

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

0,99±0,02

1,08±0,02

1,07+0,03*

1,15+0,02**

1,04+0,02

1,07+0,02

1,09+0,01*

1,14+0,02**

1,04+0,01

1,12+0,01

1,09+0,02*

1,15+0,01*

ИА

6,8+0,5

4,9+0,3***

5,6+0,3

3,6+0,4*

4,7+0,3

2,4+0,3****

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различия через 3 мес по сравнению с исходными данными.

У 38 пациентов 1-й подгруппы под влиянием розувастатина в дозе 10 мг/сут., через 3 мес., отмечено достоверное снижение концентрации общего ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и повышение уровня ХС ЛВП. При этом у 24 больных (63,1%) 1-й подгруппы удалось достигнуть целевого уровня ХС ЛНП (<2,0 ммоль/л) (ВНОК, 2007) и лишь 20 пациент 52,6% целевого уровня ХС ЛНП <1,8% (АНА). Несмотря на положительные сдвиги показателей липидемического профиля на фоне приема розувастатина 10 мг/сут для больных очень высокого риска этого явно недостаточно. Для достижения показателей целевого уровня ХС ЛНП по рекомендациям экспертов ВНОК (2004, 2007) <2,0 ммоль/л к терапии розувастатином в дозе 10 мг/сут добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У 37 пациентов 2-й подгруппы на фоне фармакотерапии аторвастатином 20 мг/сут., отмечена положительная динамика достоверное снижение уровня ОХС, ХС ЛНП, ИА, и недостоверное повышение ХС ЛВП. При этом, несмотря на положительные сдвиги показателей липидемического профиля на фоне приема аторвастатин 20 мг/сут для больных очень высокого риска этого явно недостаточно. Для достижения показателей целевого уровня ХС ЛНП по рекомендациям экспертов ВНОК (2004, 2007) <2,0 ммоль/л к терапии аторвастатином в дозе 20 мг/сут добавлен эзетимиб 10 мг/сут.

У 42 лиц пожилого возраста 3-й подгруппы с оптимальным уровнем липидов на фоне симвастатина в дозе 40 мг/сут отмечена положительная динамика, достоверное снижение ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и недостоверное повышение ХС ЛВП. В связи с тем, что у пациентов данной подгруппы достигнут целевой уровень ХС ЛНП, терапия симвастатином в дозе 40 мг/сут продолжена.

Таким образом, у пациентов пожилого возраста, без клинических проявлений ИБС, но имеющих за счет факторов риска по таблице SCORE очень высокой 10-летней риск смерти от ССЗ (ВНОК, 2004) под влиянием фармакотерапии статинами отмечена оптимизация показателей липидемического профиля (ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ИА и ТГ). При этом, несмотря на однонаправленные позитивные изменения этих показателей под влиянием розувастатина, аторвастатина и симвастатина при их раздельной количественной оценке выявлены существенные различия. Так розувастатин вызывал более выраженные сдвиги уровня всех показателей липидемического профиля (ХС ЛНП, ХС ЛВП, ИА и ТГ). Аторвастатин, хотя и  существенно уступал по эффективности действия на ХС ЛНП, ХС ЛВП, но вызывал их значительные изменения. Симвастатин проявил благоприятное влияние на показатели липидемического профиля, тем не менее, значительно уступал розувастатину и аторвастатину.

Если принять снижение уровня ХС ЛНП на фоне приема розувастатин 10 мг/сут за единицу (1,0), то относительное значение аторвастатина 20 мг/сут составит – 0,65, а симвастатина 40 мг/сут, соответственно, всего лишь - 0,43. Если же за единицу измерения эффективности статинов взять 1% снижение уровня липидов или уменьшение их уровня на 1 ммоль/л, в частности: ОХС, ХС ЛНП, ТГ, ИА и повышение содержания ХС ЛВП, то по мере убывания эффекта статины расположатся в следующей последовательности: розувастатин, аторвастатин и симвастатин. Из этого видно, что наиболее предпочтительным по критерию «затраты-эффективность», когда за единицу измерения и оценки эффективности различных статинов принимается их суммарный результат влияния на значения липидемического профиля. В порядке убывания рентабельности лечения статины расположатся в следующем порядке: розувастатин, аторвастатин и симвастатин.

Динамика показателей липидемического профиля у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем холестерина через 3 мес. и 6 мес., представлена в таблице 41.

Таблица 41

Динамика показателей липидемического профиля у 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП, через 3 мес. и 6 мес.

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (38)

Розувастатин 10 мг/сут

Эзетимиб 10 мг/сут

2-я подгруппа (37)

Аторвастатин 20 мг/сут

Эзетимиб 10 мг/сут

3-я подгруппа (42)

Симвастатин 40 мг/сут

Через 3 мес.

Через 6 мес.

Через 3 мес.

Через 6 мес.

Через 3 мес.

Через 6 мес.

ОХС, ммоль/л

4,99+0,45

3,49+0,28

3,94+0,42

3,52+0,35

3,03+0,39

3,19+1,32

ТГ, ммоль/л

1,95+0,38

1,59+0,26

1,23+0,39

1,09+0,38

2,22+0,08

1,98+1,37

ХС ЛНП, ммоль/л

2,87+0,46

2,25+0,28

2,48+0,35

1,66+0,39

1,98+0,23

1,75+1,61

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

1,07+0,03

1,15+0,02

1,12+0,03

1,19+0,04

1,09+0,01

1,14+0,02

1,16+0,03

1,19+0,04

1,09+0,02

1,15+0,01

1,07+0,03

1,16+0,04

ИА

4,9+0,3

3,2+0,3*

3,6+0,4

3,2+0,3

2,4+0,3

3,0+0,3

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различия через 6 мес по сравнению с данными через 3 мес.

У 38 пациентов 1-й подгруппы с высоким уровнем холестерина через 6 мес. по сравнению с предшествующим обследованием, через 3 мес. отмечено дальнейшее снижение уровня общего ОХС, ХС ЛНП, ИА и повышение уровня ХС ЛВП. При этом у 34 больных (89,5%) 1-й подгруппы удалось достигнуть целевого уровня ХС ЛНП (<2,0 ммоль/л) (ВНОК, 2007) и 32 пациентов 84,2% целевого уровня ХС ЛНП <1,8% (АНА) NCEP, ATP III (2001). Поэтому терапия розувастатином в дозе 10 мг/сут и эзетимибом 10 мг/сут продолжена.

У 37 пациентов 2-й подгруппы с умеренным уровнем холестерина через 6 мес. по сравнению с предшествующим обследованием, через 3 мес., выявлена положительная динамика. Отмечено снижение уровня ОХС, ХС ЛНП, ИА, ТГ и повышение ХС ЛВП. При у большинства пациентов данной подгруппы на фоне липидкоррегирующей терапии достигнут целевой уровень ХС ЛНП лечение аторвастатином в дозе 20 мг/сут и эзетимибом 10 мг/сут продолжено.

У 42 лиц пожилого возраста 3-й подгруппы с оптимальным уровнем ХС ЛНП через 6 мес. на фоне симвастатина 40 мг/сут достигнут целевой уровень ХС ЛНП и отмечена стабилизация показателей липидемического профиля. Фармакотерапия симвастатином 40 мг/сут продолжена.

Динамика показателей липидемического профиля 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп с различным уровнем ХС ЛНП через 6 мес. и 1 год, представлена в таблице 42.

Таблица 42

Динамика показателей липидемического профиля у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС трех подгрупп, через 6 мес. и через 1 год

Показатели

Концентрация, исходно

1-я подгруппа (n=38) Розувастатин 10 мг/сут

Эзетимиб 10 мг/сут

2-я подгруппа (n=37) Аторвастатин 20 мг/сут

Эзетимиб 10 мг/сут

3-я подгруппа (n=42) Симвастатин 40 мг/сут

Через 6 мес.

Через 1 год

Через 6 мес.

Через 1 год

Через 6 мес.

Через 1 год

ОХС, ммоль/л

3,49+0,28

3,43+0,35

3,52+0,35

3,78+0,23

3,19+1,32

3,27+0,49

ТГ, ммоль/л

1,59+0,26

1,93+0,12

1,09+0,38

1,79+0,10

1,98+1,37

1,87+0,14

ХС ЛНП, ммоль/л

2,25+0,28

2,08+0,27

1,66+0,39

1,71+0,27

1,75+1,61

1,47+0,13

ХС ЛВП, ммоль/л (м)

ХС ЛВП, ммоль/л (ж)

1,12+0,03

1,19+0,04

1,07+0,02

1,17+0,03

1,16+0,03

1,19+0,04

1,13+0,02

1,16+0,02

1,07+0,03

1,16+0,04

1,09+0,01

1,16+0,01

ИА

3,2+0,3*

3,3+0,3

3,2+0,3

3,2+0,4

3,0+0,3

3,1+0,4

Примечание: *P<0,05; **P<0,02; ***P<0,01; ****P<0,001 – достоверность различия через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

У пациентов трех подгрупп на фоне с высоким уровнем ХС ЛНП через 1 год, по сравнению с предшествующим обследованием, через 6 мес., отмечена стабилизация изучаемых показателей. При этом у 34 больных (89,5%) 1-й подгруппы удалось достичь целевого уровня ХС ЛНП (<2,0 ммоль/л) (ВНОК, 2007) и 32 пациента (84,2%) целевого уровня ХС ЛНП <1,8% (АНА). У пациентов 2-й подгруппы достигнут целевой уровень у 34 пациентов (91,9%). У 40 пациентов (95,2%) 3-й подгруппы удалось снизить уровень ХС ЛНП до целевого.

Безопасность фармакотерапии. Одной из наиболее важных задач исследования была оценка безо­пасности проводимого лечения. Всего из 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС нежелательных явлений (НЯ) были зафиксированы у 9 больных (7,7%), при­чем у 5 из них (4,3%) они могли быть связаны с лечением статинами. У 1 пациента (0,9%) имели место мышечные боли и/или слабость, что составляло 11,1% от всех заявленных побочных реакций. У 2 больных (1,7%)  имело место повы­шение уровня печеночных ферментов, что составляло 22,2 % побочных реакций. У 1 больного (0,9%)  наблюдались диспеп­тические расстройства и вздутие живота, что 11,1 % всех побочных реакций. У 1 (0,8%) больных отмечались головная боль и астено-невротические проявления, что соответствовало 11,1 % от всех побочных реакций. Всего из 117 пациентов лечение не было завершено 6 больным (5,1%): из них 5 больных (4,3%) отказались от сотрудничества, у 1 пациента (0,8%) имели место нарушения протокола. В итоге отмена фармакотерапии из-за побочных реакций имела место у 3 больных (2,6%). Именно эти побочные реакции можно отнести к клинически значимым и проанализировать. Причинами отмены приема симвастатина оказались: повышение уровня печеночных ферментов - у 1 больного (0,8 %), слабость и мышечные боли - у 1 пациента (0,8%), вздутие живота и диспепсия - у 1 больного (0,8%). Как видим, налицо типичные побочные реакции, свойст­венные всему классу статинов, и частота их встречаемости ни по одной из позиций не превосходит 1,0%.

Данные о динамике биохимических показателей крови у 181 больного пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения через 6 мес и через 1 год представлены в таблице 43.

Таблица 43

Динамика биохимических показателей крови у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС исходно, через 3 мес, 6 мес и через 1 год

Показатель

Исходно

Через 3 мес

Через 6 мес

Через 1 год

АЛАТ, ммоль/л

30,4+7,1

29,5+5,0

26,7+6,2

25,3+5,7

АСАТ, ммоль/л

33,7+6,9

28,4+7,3

27,8+5,6

26,5+5,9

КФК, ммоль/л

96,1+9,6

95,2+6,7

95,2+6,0

88,4+6,2

Билирубин, ммоль/л

17,5+5,8

16,1+5,3

17,9+3,7

17,3+2,4

Глюкоза, ммоль/л

5,5+0,4

5,1+0,5

5,0+0,6

4,7+0,7

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Результаты исследования показали, что липидкоррегирующая фармакотерапия не только оказалась эффективной и безопасной клинически, но и не вызывала существенных изменений в изучаемых печеночных пробах.

Динамика структурно-функциональных нарушений. Динамика ЭхоКГ показателей через 1 год, представлена в таблице 44.

Таблица 44

Динамика ЭхоКГ показателей у 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС 1-й подгруппы, исходно и через 1 год на фоне лечения

Признак

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (38)

Исходно

Через 1 год

КСР (мм)

32,4+3,1

43,7 ± 3,3***

34,7 ± 3,1#

КДР(мм)

49,1+3,2

61,3 ±3,9***

50,9 ±3,0#

КСО (мл)

56,4+8,5

78,9 ± 3,3**

66,7 ±3,5##

КДО (мл)

136,3+9,2

164,1 ± 6,2**

149,6 ±3,8#

ФВ (%)

64,6+6,0

50,1 ±2,8*

59,3 ± 2,3##

МО (мл/мин)

5961,9+295,7

4427,4 ± 296,7****

5372,2 ± 359,7#

ЛП (мм)

33,9+2,2

40,7 ±2,1*

36,1 ± 1,5

Мм (г)

197,9+10,8

251,9 ± 13,8***

227,8 ± 12,4

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02;  ***Р<0,01; ****Р<0,001 – достоверность различия по сравнению с группой здоровых лиц. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 – достоверность различия по сравнению с исходными данными.

При ЭхоКГ исследовании у 38 пациентов 1-й подгруппы без клинических проявлений ИБС в исходном состоянии выявлены выраженные морфофункциональные нарушения. При повторном обследовании через 1 год у наблюдаемых нами пациентов 1-й подгруппы отмечена статистически достоверная положительная динамика следующих показателей: КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ, ФВ и МО.

Таблица 45

Динамика ЭхоКГ показателей у 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС 2-й подгруппы, исходно и через 1 год на фоне лечения

Признак

Здоровые (n=20)

2-я подгруппа (37)

Исходно

Через 1 год

КСР (мм)

32,4+3,1

42,3+3,1*

33,9 ± 2,7#

КДР(мм)

49,1+3,2

57,8 ± 3,6*

50,2 ±2,6

КСО (мл)

56,4+8,5

75,2± 3,1*

63,8 ±3,5##

КДО (мл)

136,3+9,2

159,1 ±7,0*

140,2 ±3,4##

ФВ (%)

64,6+6,0

52,2 ±1,7*

59,2 ± 2,5#

МО (мл/мин)

5961,9+295,7

4561,3 ± 313,6**

5163,4 ± 364,7

Мм (г)

197,9+10,8

236,4 ± 13,6*

216,5 ± 12,4

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02;  ***Р<0,01; ****Р<0,001 – достоверность различия по сравнению с группой здоровых лиц. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 – достоверность различия по сравнению с исходными данными.

При ЭхоКГ исследовании у 37 пациентов 2-й подгруппы без клинических проявлений ИБС в исходном состоянии выявлены выраженные морфофункциональные нарушения. При повторном обследовании через 1 год у наблюдаемых нами пациентов 2-й подгруппы отмечена статистически достоверная положительная динамика следующих показателей: КСР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ и ФВ.

Таблица 46

Динамика ЭхоКГ показателей у 42 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС 3-й подгруппы, исходно и через 1 год на фоне лечения

Признак

Значения

Здоровые (n=20)

Исходно

Через 1 год

КСР (мм)

32,4+3,1

39,4 ± 2,7

37,3 ± 3,5

КДР(мм)

49,1+3,2

53,2 ± 4,1

51,8 ±3,7

КСО (мл)

56,4+8,5

59,8 ± 4,3

57,1 ±3,9

КДО (мл)

136,3+9,2

140,1 ± 6,2

138,6 ±3,6

УО (мл)

79,6+5,7

78,5 ± 5,2

77,4±3,3

ФВ (%)

64,6+6,0

56,3 ± 1,5

59,2 ± 3,1

МО (мл/мин)

5961,9+295,7

4963,6 + 395,7

5362,7 ± 346,2

Мм (г)

197,9+10,8

221,9 ±13,8

217,3 ± 12,0

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02;  ***Р<0,01; ****Р<0,001 – достоверность различия по сравнению с группой здоровых лиц. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 – достоверность различия по сравнению с исходными данными

При ЭхоКГ исследовании у 42 пациентов 3-й подгруппы без клинических проявлений ИБС в исходном состоянии существенных морфофункциональных нарушений не выявлено. При повторном исследовании через 1 год динамики не отмечено.

Толерантность к физической нагрузке. Динамика показателей теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, трех подгрупп, исходно и через 1 год представлена в таблице 47.

Таблица 47

Показатели теста 6 минутной ходьбе у 20 здоровых и 117 лиц пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, трех подгрупп, исходно и через 1 год

Показа- тели

Здоровые (n=20)

1-я подгруппа (46)

2-я подгруппа (58)

3-я подгруппа (65)

Тест 6МХ

864,3+

12,5

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

346,8+

22,3****

429,7+

17,8****##

°°°452,7+

24,1****

°°°°532,6+

23,1****##

°°518,7+

14,5****

°°607,8+

21,9****####

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02;  ***Р<0,01; ****Р<0,001 – достоверность различия по сравнению с группой здоровых лиц. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 – достоверность различия по сравнению с исходными данными. °Р<0,05; °°Р<0,02; °°°Р<0,01;°°°°Р<0,001 - степень достоверности различий между соседними группами.

Под влиянием фармакотерапии у пациентов трех подгрупп отмечалась статистически достоверная положительная динамика. Однако эти показатели отличались, как от группы здоровых лиц, так и между смежными группами.

Триплексное сканирование артерий БЦС. Данные результатов триплексного сканирования экстракраниальных артерий у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, трех подгрупп, исходно и через 1 год представлены в таблице 48.

Динамика структурно-функциональных нарушений в артериях БЦС у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, исходно и через 1 год

Степень стеноза ОСА и ВСА БЦС

Пациенты

Регрессирование

Стабилизация

Прогрессирование

Регр/

прогр

Регр/

прогр

Стеноз (%)

КИМ, мм

Стеноз (%)

КИМ, мм

Стеноз (%)

КИМ, мм

Стеноз

КИМ

1-я (38)

21 (55,3%)

23 (60,5%)

11 (28,9%)

8 (21,0%)

6 (15,8%)

7 (18,4%)

3,5 (1,0)

3,3 (1,0)

2-я (37)

19 (51,3%)

21 (56,8%)

11 (29,7%)

8 (21,6%)

7 (18,9%)

8 (21,6%)

2,7 (0,8)

2,6 (0,8)

3-я (42)

14 (33,3%)

17 (40,5%)

15 (35,7%)

11 (26,2%)

13 (30,9%)

14 (33,3%)

1,1 (0,3)

1,2 (0,4)

Итого

54 (46,1%)

61 (52,1%)

37 (31,6%)

27 (64,3%)

26 (22,2%)

29 (24,8%)

2,1 (0,6)

2,1 (0,6)

Если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение индекса регресс./прогресс. степени стеноза, у пациентов 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 0,8 и 0,3. В то же время если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение индекса регресс./прогресс. показателей КИМ у пациентов 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 0,8 и 0,4.

Таблица 48

Сравнительная характеристика данных триплексного сканирования артерий брахиоцефального соединения у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, трех подгрупп, исходно и через 1 год

Показатель

1-я группа (38)

Розувастатин 10 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут,

2-я группа (37)

Аторвастатин 20 мг/сут Эзетимиб 10 мг/сут,

3-я группа (42)

Симвастатин 40 мг

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Степень сте-ноза ОСА (%)

40,98±2,63

30,75±2,35***

34,58+1,49#

28,74+1,69***

29,64+1,87#

29,58+1,49

КИМ ОСА

1,92+0,046

1,68+0,058***

1,63+0,074##

1,48+0,026*

1,45+0,037##

1,42+0,042

Степень сте-ноза ВСА (%)

58,35+1,38

52,69+1,51**

49,37+1,34####

44,93+1,43*

39,95+1,53####

38,96+1,38

КИМ в устье ВСА (мм)

1,79±0,037

1,62+0,049***

1,63±0,026###

1,51+0,033***

1,48+0,087#

1,44+0,035

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02;  ***Р<0,01; ****Р<0,001 – достоверность различия по сравнению с группой здоровых лиц. #Р<0,05; ##Р<0,02; ###Р<0,01; ####Р<0,001 – достоверность различия по сравнению с исходными данными

Таблица 49

Сравнительная характеристика степени стеноза ОСА и ВСА 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, в трех подгруппах, исходно и через 1 год

Степень стеноза ОСА

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика за год

%

1-я подгруппа

40,98±2,63 

30,75±2,35***

10,23

1,0

25,0%

2-я подгруппа

34,58+1,49

28,74+1,69***

5,84 

0,6

16,8%

3-я подгруппа

29,64+1,87

29,58+1,49

0,1

0,01

0,2%

Степень стеноза ВСА

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика за год

%

1-я подгруппа

58,35+1,38

52,69+1,51** 

5,66

1,0

9,7%

2-я подгруппа

49,37+1,34

44,93+1,4 3*

4,44

0,8

8,9%

3-я подгруппа

39,95+1,53

38,96+1,38

0,99

0,2

2,5%

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение степени стеноза ОСА у пациентов 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 0,6 и 0,01. В то же время если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение степени стеноза ВСА у пациентов 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 0,8 и 0,2.

Таблица 50

Сравнительная характеристика КИМ ОСА у 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС, в трех подгруппах, исходно и через 1 год

Характеристика КИМ ОСА

Пациенты

Исходно мм

Через 1 год мм

Динамика мм/год

%/год

1-я подгруппа

1,92+0,046

1,68+0,058***

0,24

1,0

12,5%

2-я подгруппа

1,63+0,074

1,48+0,036*

0,15

0,6

9,2%

3-я подгруппа

1,45+0,037

1,42+0,042

0,03

0,1

2,1%

Характеристика КИМ ВСА

Пациенты

Исходно мм

Через 1 год мм

Динамика мм/год

%/год

1-я подгруппа

1,79±0,037

1,62+0,049***

0,17

1,0

9,5%

2-я подгруппа

1,63±0,026

1,51+0,033***

0,12

0,7

7,4%

3-я подгруппа

1,48+0,087

1,44+0,035

0,04

0,2

2,7%

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01; ****Р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с данными через 6 мес.

Если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение степени значений КИМ  ОСА у пациентов 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 0,6 и 0,1. В то же время если за единицу (1,0) эффективности принять уменьшение степени значений КИМ ВСА у пациентов 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 0,7 и 0,2.

Результаты нашего исследования показали, что важную роль играет не только сам факт достижения целевого уровня ХС ЛНП, но и величина относительного снижения всех атерогенных показателей липидемического профиля по сравнению с их исходными значениями и повышения ХС ЛВП. Так у пациентов 1-й и 2-й подгрупп по сравнению с исходными значениями отмечено их снижение, соответственно: ОХС на 46,1% и 36,0%,  ХС ЛНП на 56,8% и 45,7%, ТГ на 24,7% и 25,3% и повышение ХС ЛВП на 10,15% и 9,25%. В то же время у пациентов 3-й подгруппы выявлена менее значительная динамика показателей липидемического профиля по сравнению с исходными значениями. Отмечено снижение ОХС на 31,7%, ХС ЛНП на 28,8%, ТГ на 22,7% и повышение ХС ЛВП на 3,75%. Эти данные согласуются с результатами, полученными в исследованиях STELLAR (Jones P.H., Davidson M.H., Stein E.A., et al., 2003) и ASTEROID (Nissen S, et al., 2006) EXPLORER.

Таким образом, реализация программы вторичной профилактики у пациентов пожилого возраста высокого и очень высокого риска с ИБС и без её клинических проявлений с диагностикой дислипидемий позволила разграничить их по категориям риска. Градация пациентов по уровню ХС ЛНП дала возможность провести оптимизацию их лечения с эскалацией дозового режима и применения комбинированного лечения. Это позволило улучшить клиническое состояние пациентов, показатели качества жизни, добиться стабилизации и регресса атеросклеротического процесса в артериях брахиоцефального ствола, положительной динамики морфофункциональных нарушениях камер сердца. Такая фармакотерапия показала не только свою эффективность, но и безопасность.

Выводы

  1. Субпопуляция 169 больных ИБС пожилого возраста, перенесших АКШ характеризуется полиморфизмом и гетерогенностью клинических данных и полиморбидностью. Степень выраженности дислипидемий ассоциирована с тяжестью клинических проявлений заболевания, особенностями морфофункциональных нарушений камер сердца и ремоделирования артерий брахиоцефального соединения и снижением показателей теста шестиминутной ходьбы.
  2. У пациентов, перенесших АКШ липидкоррегирующую фармакотерапию, следует проводить с учетом выраженности дислипидемий. При этом, пациентам с высоким уровнем ХС ЛНП показано назначение розувастатина 10 мг/сут и эзетимиба 10 мг/сут, с умеренным уровнем ХС ЛНП - аторвастатина 20 мг/сут и эзетимиба 10 мг/сут, и с оптимальным уровнем ХС ЛНП - симвастатина 40 мг/сут. Это позволило добиться у большинства больных целевого уровня ХС ЛНП, эффективно осуществлять его контроль и мониторинг. При повторном исследовании через 3 мес, 6 мес. и через 1 год наблюдалась положительная динамика клинических данных, оптимизация структурно-функциональных нарушений камер сердца. У пациентов с оптимальным исходным уровнем ХС ЛНП на фоне приема симвастатина при достижении целевого уровня ХС ЛНП или снижении его исходного уровня 30% отмечена стабилизация атеросклеротического процесса в артериях БЦС. В подгруппах больных с умеренным и высоким исходным уровнем ХС ЛНП на фоне приема аторвастатина и розувастатина с эзетимибом при достижении целевого уровня ХС ЛНП или его снижения, соответственно 46% и 56% отмечена не только стабилизация атеросклеротического процесса, но и его регресс. В трех подгруппах выявлено повышение толерантности к физической нагрузке. Побочные эффекты отмечены у 3,6% пациентов.
  3. У 181 пациента пожилого возраста со стабильной стенокардией напряжения выявлена тесная положительная корреляция между степенью нарушений липидного обмена, манифестными клиническими проявлениями заболевания, выраженностью структурно-функциональных нарушений камер сердца и ремоделирования артерий БЦС и степенью снижения толерантности к физической нагрузке.
  4. У пациентов стабильной стенокардией дифференцированная агрессивная липидкоррегирующая фармакотерапия с последовательным применением статинов (розувастатина, аторвастатина) и эзетимиба при высоком и умеренном исходном уровне ХС ЛНП и монотерапия симвастатина при его оптимальном уровне позволила добиться у большинства больных целевого уровня ХС ЛНП, его контроля и мониторинга. При диспансерном наблюдении в течение года отмечена положительная динамика клинических данных, улучшение показателей структурно-функциональных нарушений камер сердца, выраженности атеросклеротических изменений артерий БЦС. В подгруппе пациентов с исходным оптимальным уровнем ХС ЛНП при достижении его целевого уровня или снижения 32% отмечена стабилизация морфофункциональных нарушений артерий БЦС. В подгруппах больных с умеренным и высоким исходным уровнем ХС ЛНП при достижении его целевого уровня или снижении, соответственно 46% или 56% отмечена не только стабилизация атеросклеротического процесса, но и его регресс. В трех подгруппах выявлено увеличение толерантности к физической нагрузке. Побочные явления отмечены в 3,8% больных.
  5. У 117 пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС  очень высокой категории 10-летнего риска смерти от ССЗ по таблице SCORE имеется широкий спектр нарушения липидного обмена. Установлена тесная прямая взаимосвязь между выраженностью нарушений липидного обмена и степенью структурно-функциональных нарушений камер сердца и артерий брахиоцефального соединения и обратная взаимосвязь со снижением толерантности к физической нагрузке.
  6. У пациентов пожилого возраста без клинических проявлений ИБС с очень высокой категорией 10-летнего риска смерти от ССЗ по таблице SCORE, индивидуальный подбор статинов следует проводить с учетом нарушений липидного обмена. Применение розувастатина, и аторвастатина с эзетимибом при высоком и умеренном исходном уровне ХС ЛНП и монотерапии симвастатином при его оптимальном уровне позволило добиться достижения и контроля целевого уровня ХС ЛНП у подавляющего большинства пациентов. Это сопровождалось не только положительной динамикой клинических данных, но и показателей структурно-функциональных нарушений камер сердца, и артерий БЦС. В подгруппе пациентов с исходным оптимальным уровнем ХС ЛНП при достижении его целевого уровня или его снижении 30% отмечена стабилизация атеросклеротического процесса в артериях БЦС. В то же время в подгруппах больных при умеренном и высоком исходном уровне ХС ЛНП при достижении его целевого уровня или снижении, соответственно 46% и 56%, отмечена не только стабилизация атеросклеротического процесса в артериях БЦС, но и его регресс. Во всех трех подгруппах зарегистрировано повышение толерантности к физической нагрузке. Побочные эффекты отмечены у 4,2% больных.
  7. В рамках работы «Центра профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ реализована программа вторичной профилактики ИБС у пациентов пожилого возраста высокого и очень высокого риска. Разработанный лечебно-профилактический модуль дал возможность оптимизировать алгоритм углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов пожилого возраста их стратификацию риска с разграничением на категории риска с формированием однородных групп пациентов для соответствующих лечебно-профилактических мероприятий. Это позволило улучшить доступность лечебно-профилактической помощи и оптимизировать ведение этих больных, осуществлять контроль и мониторинг не только их клинического состояния, но и уровень дислипидемий, показателей структурно-функциональных параметров камер сердца и ремоделирования артерий БЦС и повысить эффективность и безопасность фармакотерапии и толерантность к физической нагрузке.

Практические рекомендации

  1. Пациентов пожилого возраста без клинических признаков ИБС по критериям пол, возраст, САД, уровень ОХС, статус курения и больных ИБС с учетом её формы, тяжести их состояния и её характера следует ранжировать на категории риска. В каждой из них проводить градацию содержания ХС ЛНП и выделять три подгруппы: высокого, умеренного и оптимального его уровня.
  2. При принятии решения о назначении липидкоррегирующих препаратов в субпопуляции пациентов пожилого возраста, следует принимать во внимание их категорию риска, исходный уровень ХС ЛНП, процент его снижения уровня до достижения целевых значений. Учитывая данные доказательной медицины по эффективности статинов (розувастатина, аторвастатина и симвастатина) и их безопасности следует определять потребность в них и необходимость эскалации их дозового режима в виде монотерапии или последовательной комбинированной терапии.
  3. У пациентов высокой и очень высокой категории риска с высоким или умеренным уровнем ХС ЛНП для достижения его целевых значений (ВНОК, 2009, ЕО по АГ, 2007, ЕОК, 2007) следует рассматривать три варианта альтернативной фармакотерапии. Во-первых, эскалация дозового режима статина с учетом «правила шести» и максимальным добавочным эффектом 12-18%. Во-вторых, комбинированная фармакотерапии статина с последующим назначением эзетимиба и дополнительным приростом эффекта на 20-30%, от действия статина. И наконец, адекватное назначение самого эффективного статина, который уже на стартовой дозе даёт необходимый быстрый и максимальный эффект.
  4. При проведении мониторинга длительной контролируемой липидкоррегирующей моно- и комбинированной фармакотерапии у пациентов пожилого возраста высокой и очень высокой категории риска с высоким, умеренным и оптимальным уровнем ХС ЛНП оценку эффективности и безопасности следует проводить по первичным конечным точкам, т.е. динамике наиболее информативных клинических и параклинических показателей. Повторное обследование больных через 3 и 6 месяцев и через 1 год позволяет оценить эффективность и безопасность лечения по клиническим данным, показателям качества жизни, липидемического профиля и биохимическим данным. Оценку динамики характера и степени морфофункциональных нарушений камер сердца, артерий БЦС и толерантность к физической нагрузке по тесту 6МХ следует проводить через 1 год наблюдения.
  5. В системе здравоохранения на базе Медицинских университетов необходима организация липидных центров и клиник, которые реализуют эффективную вторичную профилактику у лиц пожилого возраста при заболеваниях, ассоциированных с атеросклерозом. Липидный центр клиники факультетской терапии клиник СамГМУ позволяет использовать весь потенциал для диагностики заболевания у пациентов пожилого возраста с факторами риска и больных ИБС, верификации диагноза и стратификации их риска, повысить доступность и качество вторичной профилактики, оказание специализированной медицинской помощи по коррекции дислипидемий и их мониторингу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Соrrection of hyperlipoproteinemia with Lipostat in patients aged above 60 with angina. «EVIDENCE-BASED MEDICINE IN THE ELDERLY» // The IV Congress of the Clinical Section, European Region, International Association I of Gerontology Socientas Gerontologica Fennica 14-17 June 1998 in Marina Congress Center Helsinki, Finland. p. 29. / Соавт. Simerzin V.V.
  2. Age changes in left ventricle filling in healthy persons and ones suffering from hypertension. Там же. p. 60. / Соавт. Simerzin V.V.
  3. Risk-stratification of patients with angina pectoris of patients of the old age. // IVth European Congress of Gerontology. Berlin. July 7-11, 1999. International Congress Centr. Aging in Europe-European Aging Band 32 Supplement 2, Juli 1999. N. 1037 / Соавт. Simerzin V.V., Kosarev V.V. , Yakovlev O.G.
  4. Коррекция дислипидемий у больных стабильной стенокардией напряжения пожилого возраста. // Медицинские и социальные вопросы в геронтологии. Сб. статей и тез. Докладов II Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции» (часть I). Медицинские и социальные вопросы в геронтологии. Самара. 1997. С. 73-75. / Соавт. Косарев В.В., Яковлев О.Г., Симерзин В.В., Лотков В.С., Николаева А.В., Карпова И.В., Владимирова И.С.
  5. Оптимизация режима дозирования дильрена у больных гипертонической болезнью пожилого возраста. Там же. С. 81-82. / Соавт. Симерзин В.В., Косарев В.В., Николаева А.В., Лотков В.С.
  6. Проблемы оценки качества жизни у больных пожилого возраста. // Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой Отечественной войны. Сб. материалов IV международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции», посвященного 55-летию Великой Победы. Самара 2000. С. 26-27. / Соавт. Симерзин В.В.
  7. Вопросы фармакотерапии изолированной артериальной гипертензии. // Там же. С. 22.
  8. Лечение бессимптомной мягкой и умеренной артериальной гипертензии у больных пожилого возраста. // Там же. С. 23-24.
  9. Проблемы лечения артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста. // Там же. С.154-155. / Соавт. Симерзин В.В.
  10. Манифестная и бессимптомная дисфункция левого желудочка у больных пожилого возраста. // Там же. С. 159-160. / Соавт. Симерзин В.В., Кирпичева Г.Н., Панина Л.Ю., Бабий Л.И., Маматова Л.С.
  11. Атеросклероз и риск-стратификация при дислипидемиях. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №4. 2001. -С. 22-28. / Соавт. Симерзин В.В.
  12. Медицина, основанная на доказательствах. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №2 (6). 2002. -С. 11-17. / Соавт. Котельников Г.П., Симерзин В.В.
  13. Клинико-морфологическая дестабилизация атеросклероза. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №1(5), 2002. -С.18-24. / Соавт. Симерзин В.В., Федорина Т.А.
  14. Современные проблемы фармакотерапии в кардиологии.// Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2. 2003. -С. 70-73. / Соавт. Симерзин В.В., Павлов В.В., Хохлунов С.М., Мифтяхова Р.И., Шарафутдинова Ю.М., Охотина Е.Н., Платонова И.П.
  15. Важные аспекты фармакотерапии статинами, // Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2. 2003. -С. 73-75. / Соавт. Мифтяхова Р.И., Гусева Г.Н., Давыдова С.И., Соснова Ю.Г.
  16. Проблема «золотого стандарта» в кардиологии. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2. 2003. -С. 9-13. / Соавт. Павлов В.В., Косарев В.В., Симерзин В.В., Хохлунов С.М., Мифтяхова Р.И., Охотина Е.Н., Платонова И.П., Соснова Ю.Г.
  17. Роль областного «Центра по лечению и профилактике атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ в профилактике атеросклероза». // Соавт. Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2 (17-18). 2004. -С.2-9. / Соавт. Новокшенов В.С., Симерзин В.В., Мальцев В.Н., Иванова В.Д., Топорова К.Б., Батаков Е.А.
  18. Роль модельных исследований в фармакоэкономической оценке клинической эффективности вмешательств. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2 (17-18). 2004. -С.55-59. / Соавт. Симерзин В.В., Мальцев В.Н., Александров М.Ю., Охотина Е.Н., Борискин П.В., Пирогова Ю.Ю., Платонова И.П., Топорова К.Б.
  19. Доказательность в кардиологии. Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Поволжья», Научно-практический журнал № 12, 2004. – Самара. –С.18-23. / Соавт. Котельников Г.П., Хохлунов С.М., Симерзин В.В., Мальцев В.Н., Гаранина И.А., Минкин Г.В., Топорова К.Б.
  20. Стратификация риска у больных стенокардией, старше 60 лет. // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сб. научных работ. Выпуск 21-й. Волгоград. 2004. С.155-156. / Соавт. Симерзин В.В., Кожаева М.А., Новокшенова И.В., Иванов В.С., Соснова Ю.Г., Зотова Е.Н.
  21. Работа областного «Центра по лечению и профилактике атеросклероза и дислипидемий» Клиник СамГМУ. Там же. С.- 156-157. / Соавт. Симерзин В.В., Новокшенов В.С., Зотова Е.Н., Новокшенова И.В.
  22. Эффективность и безопасность гиполипидемической фармакотерапии у больных стенокардией напряжения. Там же. С. 157-159. / Соавт. Симерзин В.В., Тухбатова А.А., Соснова Ю.Г., Зотова Е.Н., Иванов В.С. Новокшенова И.В., Тухбатова Г.А.
  23. Эффективность плазмафереза у больных стабильной стенокардией, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Там же. С. 195-196. / Соавт. Поляков В.П., Хохлунов С.М., Мифтяхова Р.И., Симерзин В.В., Сальченко В.А., Тухбатова А.А., Иванов В.С.
  24. Эффективность плазмафереза у больных стенокардией с повышенным уровнем содержания в крови липопротеида (а). Там же. С. 199-200. / Соавт. Сальченко В.А., Симерзин В.В., Тухбатова А.А., Мифтяхова Р.И., Новокшенова И.В., Хотова Е.Н., Тухбатова Г.А.
  25. Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении больных стабильной стенокардией. Там же. С. 200-201. / Соавт. Сальченко В.А., Мифтяхова Р.И., Иванов В.С., Симерзин В.В., Тухбатова А.А., Зотова Е.Н., Тухбатова Г.А.
  26. Специализированный стационар дневного пребывания для больных стабильной стенокардией. Там же. С. 207-208. / Соавт. Соснова Ю.Г., Мифтяхова Р.И., Ускова А.Н., Симерзин В.В., Кожаева М.А.
  27. Особенности диагностики и лечения больных нестабильной стенокардией пожилого возраста // Вестник самарского государственного университета. – Самара. 2006. № 9(49).-С. 155-168. / Соавт. Иванов В.С., Гаглоева И.В., Сальченко В.А.
  28. Концепция инноваций в здравоохранении. // Монография. Ульяновскому областному клиническому госпиталю ветеранов войн – 60 лет Часть II. Совершенствование медицинской помощи ветеранам войн и пожилому населению: от клинических исследований к практике. Ульяновск. -2006. -С.45-47. / Соавт. Баландин А.Н., Симерзин В.В., Хохлунов С.М., Иванов В.С., Рогозина Л.А.
  29. Инновации и менеджмент качества в здравоохранении. // Там же. С.47-49. / Соавт. Баландин А.Н., Симерзин В.В., Хохлунов С.М., Иванов В.С., Рогозина Л.А.
  30. Антерпренер и инновации в современных условиях. // Там же. С. 49-50. / Соавт. Баландин А.Н., Симерзин В.В., Хохлунов С.М., Иванов В.С., Рогозина Л.А.
  31. Концептуальные проблемы старения в геронтологии. // Там же. 51-52. / Соавт. Баландин А.Н., Симерзин В.В., Хохлунов С.М., Иванов В.С., Рогозина Л.А.
  32. Синдром «старческого сердца» в геронтологии. // Там же. С. 54-55. / Соавт. Баландин А.Н., Симерзин В.В., Федорина Т.А., Захарова Н.О., Рогозина Л.А.
  33. Особенности диагностики и лечения больных нестабильной стенокардией пожилого возраста. Там же. 103-105. Соавт. Поляков В.П., Хохлунов С.М., Иванов В.С., Баландин А.Н., Симерзин В.В.
  34. Реабилитация больных, перенесших аортокоронарное шунтирование. Там же. 105-106. Соавт. Поляков В.П., Хохлунов С.М., Баландин А.Н., Симерзин В.В., Тухбатова А.А.
  35. Агрессивные вмешательства у больных возвратной стенокардией, перенесших ранее операцию аортокоронарного шунтирования. Там же. 109-110. / Соавт. Сальченко В.А., Баландин А.Н., Симерзин В.В., Тухбатова А.А.
  36. Эффективность лечения больных стенокардией напряжения в условиях стационара дневного пребывания. Там же С. 116-118. / Соавт. Симерзин В.В., Баландин А.Н., Соснова Ю.Г.
  37. Фармакотерапия дислипидемий статинами у больных стенокардией в условиях поликлиники. Там же. С. 120-121. / Соавт. Симерзин В.В., Баландин А.Н., Поляева Л.Н., Федосеева Л.С., Тухбатова А.А.
  38. Современная концепция профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Вестник самарского государственного университета. – Самара. 2007. № 9/1(59).-С. 296-306. / Соавт. Симерзин В.В., Гарькина С.В.
  39. Мультидисциплинарный подход при лечении больных с хроническими социально значимыми заболеваниями. // Вестник самарского государственного университета. – Самара. 2007. № 9/1(59).-С. 307-316. / Соавт. Симерзин В.В., Гарькина С.В.
  40. Экстракорпоральные методы в лечении пациентов с дислипидемиями и атеросклеротическими заболеваниями. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2 (35-36), 2007. -С.22-31. / Соавт. Симерзин В.В., Сальченко В.А., Мальцев В.Н., Александров М.Ю., Кошман К.Б., Попова В.А.
  41. Роль экстракорпоральных методов лечения в кардиохирургической практике. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2 (35-36), 2007. -С.32-38. / Соавт. Поляков В.П., Хохлунов С.М., Симерзин В.В., Сальченко В.А., Иванова В.Д., Александров И.В.
  42. Биоэтика моделей взаимоотношений в системе «врач-больной» у лиц пожилого возраста. Сб. научных трудов. Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики. Самара. 2007. С.85-89. / Соавт. Симерзин В.В., Никитин О.Л.
  43. Концепция медико-социальной помощи больным старших возрастных групп. Там же. С.89-93. / Соавт. Симерзин В.В., Никитин О.Л., Рогозина Л.А.
  44. Рациональная фармакотерапия в кардиологии // Вестник самарского государственного университета. – Самара. 2008. № 2(61).-С. 303-311. / Соавт. Симерзин В.В., Гарькина С.В., Реут Л.И.
  45. Роль областного «Центра по лечению и профилактике атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ в профилактике атеросклероза // Вестник самарского государственного университета. – Самара. 2008. № 2(61).-С. 312-323. / Соавт. Симерзин В.В., Гарькина С.В., Реут Л.И.
  46. Риск-стратификация и лечение больных нестабильной стенокардией пожилого возраста. Национальный проект «Здоровье» в развитии института врача общей практики. Сб. научных работ. Самара 2008. –С.49-50. / Соавт. Симерзин В.В., Ларина Т.А., Заречнева В.В.
  47. Доказательная медицина – атрибут стандартизации в медицине. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №1(41), 2008. -С.3-11. / Соавт. Котельников Г.П., Симерзин В.В., Мальцев В.Н.
  48. Роль доказательной медицины в оптимизации фармакотерапии больных высоко и очень высокого риска. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №3(43), 2008. -С. 3-13. / Соавт. Котельников Г.П., Симерзин В.В., Котельников М.Г., Александром М.Ю., Новокшенова И.В.
  49. Особенности коррекции дислипидемий у гериатрических пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Специальный выпуск. XIII конгресс «Экология и здоровье человека» Самарский научный центр Российской академии наук. Том 2. С. 123-128. / Соавт. Поляков В.П.
  50. Пиетет доказательной медицины в выборе приоритетных направлений профилактики социально значимых заболеваний. // Самарский медицинский журнал. Самара.- №4-5(44-45), 2008. -С. 27-40. / Соавт. Котельников Г.П., Симерзин В.В., Котельников М.Г., Александров М.Ю.
  51. Оптимизация диагностики и лечения больных стабильной стенокардией пожилого возраста. // Аспирантский вестник Поволжья. Медицина. № 5-4, 2008. С.51-55.
  52. Котельников Г.П., Симерзин В.В., Гаглоева И.В., Котельников М.Г., Александров М.Ю. Неинфекционные заболевания и травматизм глобальные медико-социальные проблемы.//Самарский медицинский журнал. № 1-2, 2009. С. 6-20. Самара.
  53. Симерзин В.В., Поляков В.П., Хохлунов С.М., Дупляков Д.В., Александров М.Ю. Является ли агрессивная фармакотерапия, альтернативой интервенционной реваскуляризации миокарда при хронической форме ИБС?// Самарский медицинский журнал. № 1-2, 2009. С. 31-43. Самара.
  54. Котельников Г.П., Симерзин В.В., Мельченко Н.И., Гаглоева И.В., Котельников М.Г., Александров М.Ю., Гарькина С.В. Роль тайм-менеджмента в повышении эффективности и качества оказания медицинской помощи.// Самарский медицинский журнал. Самара. № 3-4, 2009. С. 3-16.
  55. Котельников Г.П., Симерзин В.В., Гаглоева И.В., Котельников М.Г., Александров М.Ю. Триумф доказательной медицины в оптимизации диагностики и лечения больных.// Самарский медицинский журнал. Самара. № 3-4, 2009. С. 16-26.
  56. Котельников Г.П., Симерзин В.В., Гаглоева И.В., Котельников М.Г.. Роль доказательной медицины в оценке эффективности фармакотерапии оригинальными препаратами и генериками.// Самарский медицинский журнал. Самара. № 3-4, 2009. С. 59-67.
  57. Котельников Г.П., Симерзин В.В., Мельченко Н.И., Гаглоева И.В., Котельников М.Г., Гарькина С.В. Биологическая роль тайм-менеджмента в повышении эффективности и качества труда. //Известия Самарского научного центра Российской академии наук, 2009. Т.11. №4 (1), С. 784-789. Самара.
  58. Симерзин В.В., Гаглоева И.В., Сальченко В..А., Гарькина С.В. Семилетний опыт работы самарского «Центра профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий». //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. Научно-практический журнал №2/1 (31), 2009. С. 15-19.
  59. Гаглоева И.В., Сальченко В.А. Коррекция дислипидемий у пациентов пожилого возраста и очень высокого риска. // Там же. С. 41-45.
  60. Гаглоева И.В. Особенноти липиднормализующей фармакотерапии у лиц пожилого возраста, без манифестных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии. Сб. научных трудов, посвященный 90-летию ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Самара, 2009. – С. 54-63.
  61. Гаглоева И.В., Поляков В.П. Влияние агрессивной гиполипидемической терапии на течение атеросклероза экстракраниальных артерий у больных стенокардией пожилого возраста. // Там же. С. 63-72 .
  62. Поляков В.П., Гаглоева И.В. Коррекция дислипидемий у больных пожилого возраста, перенесших аортокоронарное шунтирование. // Та же. С. 225- 235.
  63. Симерзин В.В., Гаглоева И.В. Доказательность методических рекомендаций по ведению гериатрических больных. // Там же. С. 249-263.

Руководство

  1. Сергеев О. С., Косарев В.В., Симерзин В. В., Захарова Н.О., Гаглоева И.В. Патофизиологические аспекты старения. Часть I. Глава 1. Руководство по кардиологии. «Гериатрическая клиническая кардиология и фармакотерапия». Симерзин В.В., Поляков В.П., Крюков Н.Н., Захарова Н.О – Москва, 2002  - С. 11-24. Симерзин В.В., Федорина Т. А., Крюков Н.Н., Гаглоева И.В., Захарова Н.О. Морфофункциональные изменения органов кровообращения при старении. - В. В. Симерзин. Часть I.  Глава 2. Там же. - С. 25-38.
  2. Котельников Г.П., Симерзин В.В., Косарев В.В., Крюков Н.Н., Гаглоева И.В. // Медицина, основанная на доказательствах. Часть I. Глава 3. Там же. – С. 39-63.
  3. Симерзин В. В., Мельченко Н. И., Косарев В.В., Гаглоева И. В., Захарова Н.О. Качество жизни у пациентов с заболеваниями органов кровообращения. Часть I. Глава 4. Там же. – С. 64-80.
  4. Мельченко Н. И., Симерзин В. В., Борисова Т. В., Мунина Н. Г., Гаглоева И.В. Медико-психологическая помощь. Часть I. Глава 5. Там же. – С. 81-102.
  5. Симерзин В. В., Поляков В.П., Крюков Н.Н., Елфимова Т. Ю., Гаглоева И. В., Инструментальные методы исследования. Часть I. Глава 6. Там же. – С. 103-140.
  6. Симерзин В. В., Косарев В.В., Гипер- и дислипидемии, атеросклероз - Гаглоева И. В., Симерзин В.В. Часть II. Глава 1.  Там же. – С. 141-195.
  7. Симерзин В.В., Поляков В.П., Крюков Н.Н., Гаглоева И. В. Ишемическая болезнь сердца. Часть II. Глава 2. Там же. – С. 196-216.
  8. Симерзин В. В., Поляков В. П., Косарев В.В., Гаглоева И. В., Стенокардия. Часть II. - Глава 3.  Там же. – С. 217-269.
  9. Симерзин В. В., Поляков В. П., Крюков Н. Н., Гаглоева И. В., Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST. Часть II. Глава 4. Там же. – С. 270-304.
  10. Симерзин В. В., Поляков В. П., Н. Н. Крюков, В.В.Косарев, И. В. Гаглоева. ИБС. Инфаркт миокарда. Глава 5.  Там же. – С. 305-369.
  11. Крюков Н. Н., Симерзин В. В., Поляков В. П., Косарев В.В., Гаглоева И. В. Гипертоническая болезнь. Часть II. - Глава 6.  Там же. – С. 370-442.
  12. Симерзин В. В., Поляков В. П., Крюков Н. Н., Гаглоева И. В. Нарушения ритма и проводимости сердца - Часть II. Глава 7.  Там же. – С. 443-508.
  13. Симерзин В. В., Поляков В. П., Косарев В.В., Гаглоева И.В., Захарова Н.О. Внезапная смерть. Часть II. Глава 8. Там же. – С. 509-521.
  14. Симерзин В. В., Поляков В.П., Крюков Н. Н., Косарев В.В., Гаглоева И.В. Острая сердечная недостаточность. Часть II. Глава 9. – С. 522-539.
  15. Симерзин В. В., Косарев В.В., Поляков В.П., Крюков Н.Н., Мокеев А.Г., Гаглоева И. В. Хроническая сердечная недостаточность - Часть II. Глава 10. Там же. – С. 540-604.
  16. Симерзин В.В., Гаглоева И.В. Аритмии и блокады сердца. Руководство для врачей. «Практическая гериатрия». С. 136-171.

Монографии

  1. Никитин О.Л., Симерзин В.В., Гаглоева И.В. Профилактика и лечение атеросклероза и дислипидемий у людей старших возрастных групп. – МЗ и СР Самарской области, СамГМУ, ГУЗ СО «Гериатрический научно-профилактический центр». В библиотеку врача общей практики. Самара, 2007. С.- 284.

Учебно-методическое пособие

  1. Гаглоева И.В., Мокеев А.Г., Симерзин В.В. Производственная практика по внутренним болезням. Методические рекомендации для студентов 4 курса лечебного факультета.// Самара, 2003. –С. 24.

Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях

АКШ – аортокоронарное шунтирование

БЦС - брахицефального соединения

АГ —        артериальная гипертония

АД —        артериальное давление

АЛАТ —        аланиновая трансаминаза

ACАT —        аспарагиновая трансаминаза

ВНОК —  Всероссийское научное общество кар­диологов

ВОЗ —        Всемирная организация здравоохранения

ГМГ-КоА —  гидроксиметил глутарил коэнзим А

ГТГ —        гипертриглицеридемия

ГХС —        гиперхолестеринемия

ДЛП -        дислипидемия

ЕОК – Европейское общество кардиологов

ИА —        индекс атерогенности

ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента

ИБС —        ишемическая болезнь сердца

ИМ —        инфаркт миокарда

ИМТ —  индекс массы тела

КФК —  креатинфосфокиназа

ЛП —        липопротеиды

Лп(а) - липопротеид(а)

МИ —        мозговой инсульт

НС —        нестабильная стенокардия

ОКС —        острый коронарный синдром

ОХС —        общий холестерин

РФ —        Российская Федерация

САД —        систолическое артериальное давление

СГХС — семейная ГХС

СОККД – самарский областной клинический кардиологический диспансер

ССЗ —        сердечно-сосудистые заболевания

ТГ —        триглицериды

КИМ — комплекс интима-медиа

УЗИ —        ультразвуковое исследование

ФР -        факторы риска

ОХС —        холестерин

ХС ЛВП — ХС липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП —  ХС липопротеидов низкой плотности

ХСН —        хроническая сердечная недостаточность

ЧСС —        частота сердечных сокращений

ЭКГ —        электрокардиограмма

ЭхоКГ —  эхокардиограмма

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна

доктор медицинских наук, профессор Поляков Виктор Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Лазебник

доктор медицинских наук, доцент А.А.Симаков

доктор медицинских наук, профессор Т.П.Денисова

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия».

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2010 г. в ____ час.

на заседании диссертационного совета К 208.085.03.

при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

(443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

(443001, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «____» _____________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  Н.О.Захарова

Гаглоева Инна Васильевна

Диссертационное исследование на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему:

«Комплексный подход к диагностике и лечению дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста» по специальности 14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.05 - кардиология

УДК

№ государственной регистрации –

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна

доктор медицинских наук, профессор Поляков Виктор Петрович







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.