WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГРИГОРЬЕВ
СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ




Комплексная стоматологическая реабилитация больных с синдромом Шегрена

(клинико-экспериментальное исследование)


14.01.14 – «Стоматология»

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Екатеринбург – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации



Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор        Ронь Галина Ивановна



Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор                Журавлёв Валерий Петрович

доктор медицинских наук, профессор                Орехова Людмила Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор                Пожарицкая Мария Михайловна



Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится "____" ______________ 2011г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул. Репина, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028 г.Екатеринбург, ул.Ключевская, д.17, а с авторефератом на сайте ВАК: www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан "_____" ________________ 2011 года.

Учёный секретарь совета Д 208.102.03

по защите докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор  Базарный В.В.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы

Синдром Шегрена – системное заболевание не выясненной этиологии, характерной чертой которого является симптомокомплекс, включающий поражение секретирующих эпителиальных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита (СКК), паренхиматозного сиалоаденита на фоне аутоиммунного заболевания (Васильев В.И., 2006; Коротько Г.Ф., 2006., Ронь Г.И., 2008).

В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных изучению клиники, патогенеза, морфологии, иммунологии синдрома Шегрена (Алябьева А.П. с соавт., 1981; Щипский А.В. с соавт., 2004; Васильев В.И., 2006; Дандекян, Моника., 2007; Al-Hashimi I, et аl., 2001; Baudouin, C., 2004). При этом имеются единичные работы, посвященные клинике, диагностике и лечению кариеса зубов, заболеваний пародонта и СОР при СШ (Капирулина О.В., 2001., 2003; Пожарицкая М.М., 2001; Ронь Г.И. с соавт., 2008; Симонова М.В. с соавт., 2008; 2010). Известно, что поражение твёрдых тканей зубов при синдроме Шегрена является одним из первых специфических клинических признаков данного заболевания (Пожарицкая М.М., 2001). Лечение кариеса остаётся сложной проблемой. Использование современных композиционных материалов позволяет удлинить срок службы пломб до одного года (Ронь Г.И.,2009). Патологические изменения в твёрдых тканей зубов, способствуя развитию таких видов некариозных поражений, как множественные трещины эмали, клиновидный дефект и патологическая стираемость зубов (Джанаев Т.И.с соавт., 2008).

Отсутствие данных о морфологических изменениях в корневой части зуба у больных с СШ, его механических свойствах и химическом составе является причиной удаления корней. За сравнительно короткий промежуток времени у пациентов отмечена полная потеря зубов на верхней и нижней челюстях (Лебеденко И.Ю. 2009).

Небольшое количество работ посвящено изучению микробного пейзажа полости рта при СШ (Зеленова Е.Г. с соавт., 2004; Ронь Г.И. с соавт., 2009). Авторы отмечают, что у лиц с нарушением функции слюнных желез при СШ диагностируются выраженные дисбиотические нарушения в полости рта, обусловленные значительным ростом S.mutans, каталазно–положительных дифтероидов, лактобацилл, стафилококков, C.albicans. Вопросы касающиеся влияния микробного пейзажа на состояние не только твёрдых тканей, но и развития воспалительного процесса со стороны слизистой полости рта у больных с СШ изучаются достаточно интенсивно (Гринин В.М.с соавт., 2007; Джанаев Т.И.с соавт., 2008). В современных условиях разработка и внедрение эффективных методов профилактики и лечения нарушений микроэкологии полости рта, особенно на фоне сниженного объёма секрета ротовой жидкости, является крайне важными и необходимыми для практического здравоохранения. Однако в повседневной практике микробиологический профиль полости рта оценивается по наличию отдельных видов условно-патогенных микроорганизмов и интенсивности заселения ими той или иной ниши, при этом не принимаются во внимание такие биологические свойства как адгезивность и факторы, способствующие персистенции (антилизоцимная и антиинтерфероновая активность), которые отражают их возможность противостоять защитным силам макроорганизма (И.П.Павлова., 2002). Следовательно, вопросы, касающиеся роли биоценоза полости рта в формировании патологических процессов при ксеростомии, требуют своего дальнейшего изучения и могут быть использованы как дополнительные критерии эффективности корригирующей терапии. При этом в доступной литературе отсутствуют данные о взаимном влиянии дисбиотических процессов полости рта и кишечника.

Не исключена роль вирусов среди этиологических факторов в развитии СШ (Воробьёв А.А., 2004; Егорова О.Н., 2008; Kassan, S. S, et аl., 2004; Jonsson, Roland, et аl., 2007). В этой ситуации особую значимость приобретают иммунологические исследования, помогающие выявить и проанализировать взаимосвязь бактериальных и вирусных патогенов с развитием не только инфекционных заболеваний, но и индуцируемых ими патологических (аутоиммунных) процессов, происходящих в макроорганизме (Козлов В.А., 2002; Хаитов Р.М., 2002; Кетлинский С.А., 2008).

Приоритетным направлением в последние годы является исследование биохимических, иммунологических параметров ротовой жидкости, что позволило повысить возможности выяснения отдельных звеньев патогенеза воспалительных и деструктивных заболеваний в полости рта, оценить характер нарушений и выработать новые подходы в лечении адекватно стадии развития заболевания (Быков В.Л., 2005; 2001; Гильмиярова Ф.Н., 2006; Головотенко О.В., 2004).

Особый интерес представляют работы связанные с оценкой взаимосвязи развития аутоиммунной патологии с изменениями в полости рта (Авдеева М.Г., 2003; Барановский А.Л., 2002; Abraham CM., et аl., 2007).

Анализ стоматологических аспектов, позволяющих определить качество жизни (КЖ) представляется особенно значимым с теоретической и практической точки зрения (Барер Г.М., 2006; Гуревич К.Г., 2006; Новик А.А., Ионова Т.И.,2007; Фабрикант Е.Г.,2009). В доступной зарубежной и отечественной литературы  отсутствуют публикации, отражающие КЖ больных с синдромом Шегрена.

Таким образом, существующие сложности в диагностике и комплексном подходе к лечению патологии полости рта у больных СШ определили актуальность избранной темы.

Цель исследования - повышение эффективности комплексной стоматологической реабилитации больных с СШ и улучшение качества жизни на основании изучения механизмов развития заболеваний полости рта и разработки новых методов коррекции.

Задачи исследования:

  1. В эксперименте на животных (белые крысы линии Wistar) разработать модель по морфологическим, лабораторным параметрам и поведенческим реакциям приближенную к заболеванию СШ.
  2. Провести металлографические исследования механических и морфологических свойств дентина у пациентов с СШ.
  3. Определить химический состав твёрдых тканей зубов у пациентов с СШ.
  4. Разработать и апробировать в эксперименте и клинике новые композиции лекарственных препаратов обладающих противовоспалительным эффектом.
  5. Выявить влияние проведённого лечения на гематологические, биохимические показателей крови и параметры иммунной системы у больных с СШ.
  6. Исследовать факторы, влияющие на функциональную характеристику композиционных реставраций твердых тканей зубов у пациентов с СШ.
  7. Определить состав микробного пейзажа в полости рта и нижележащих отделах ЖКТ у пациентов с СШ и разработать способы его коррекции.
  8. Оценить влияние предложенного алгоритма лечения на качество жизни больных с СШ.


Положения, выносимые на защиту:

  1. Разработанная композиция лекарственного препарата кремнийорганический глицерогидрогель–диклофенак натрия способствует улучшению функционального состояния слюнных желёз у больных с СШ.
  2. В пришеечной области зубов у больных с СШ сохраняются химический состав и физические свойства дентина, что позволяет использовать корни для восстановления коронковой части.
  3. Применение современных нанонаполненных адгезивных систем и композиционных материалов при восстановлении твёрдых тканей живых и депульпированных зубов у пациентов с СШ позволяет удлинить срок службы выполненных реставраций.
  4. Дисбиотический сдвиг микробного пейзажа в полости рта у больных СШ, сопровождает дисбактериоз нижележащих отделов ЖКТ.
  5. Комплексный подход к реабилитации пациентов с СШ включающий лечение заболеваний пародонта, СОР и твёрдых тканей зубов, способствует повышению качества жизни обусловленное стоматологическим здоровьем.

Научная новизна:

  1. Впервые в эксперименте получена модель патологии по морфологическим, биохимическим, иммунологическим показателям и поведенческим реакциям сходная с проявлениями синдром Шегрена.
  2. Доказана эффективность применения комплексного препарата на основе глицерогидрогеля кремния в сочетании с диклофенаком натрия на экспериментальной группе животных (белые крысы линии Wistar). Применение данного метода лечения позволяет уменьшить воспалительный процесс в слюнных железах на 64% при локальном воздействии на очаг заболевания. Полученная композиция обладает высокой транскутанной проводимостью и противовоспалительной активностью.
  3. Установлено, что механические свойства дентина, прилежащего к корневому каналу не отличаются от такового здорового дентина.
  4. Выявлено снижение содержания массовой доли фосфора и значительное увеличение концентрации кремния на фоне неизменённого кальция в тканях корней зубов у пациентов с СШ.
  5. Определены общие и местные факторы, влияющие на развитие и частоту осложнений в процессе службы композиционных реставраций твердых тканей зубов у пациентов с СШ в зависимости от их функциональных характеристик.


Практическая значимость работы:

Разработана и внедрена в практику стоматологии схема санации очагов хронических инфекций в полости рта у пациентов с СШ .

Проведённая коррекция микробного пейзажа в полости рта и нижележащих отделах ЖКТ, позволили добиться стойкой ремиссии нормобиотического состояния в течение одного года.

Разработанный алгоритм позволил улучшению краевую адаптацию и  удлинить сохранность пломб на протяжении пяти лет диспансерного наблюдения. Полученные данные микробиологического исследования доказывают эффективность отсроченного лечения осложнённых форм кариеса в 98% случаев.

Использование новых комплексных препаратов на основе кремний органического глицерогидрогеля, в комплексном лечении заболеваний пародонта и слизистой полости рта у пациентов с СШ позволяет получить купирование воспаления и стойкую ремиссию на .

Внедрение системы стоматологической реабилитации больных с синдромом Шегрена формирует эффективный методологический подход к изучению патологии, что способствует повышению качества жизни пациентов с низкого до среднего.


Внедрение результатов исследования:

Комплексный подход к стоматологической реабилитации больных с синдромом Шегрена апробирован и внедрён в многопрофильной стоматологической поликлинике Уральской государственной медицинской академии (УГМА). Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы, клиники "Приор М" (г. Екатеринбург), Областной стоматологической поликлиники (г. Екатеринбург), АНО "Стоматология"  (г. Екатеринбург), в учебный процесс на кафедрах терапевтической стоматологии ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет", "Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера", "Омская государственная медицинская академия", "Челябинская государственная медицинская академия", пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет", ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России.



Апробация работы:

Основные результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапевтической и хирургической стоматологии» (г. Челябинск, 30.05.2006 г.), Республиканской конференции стоматологов Башкортостана «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей» (г.Уфа, 17 – 20 октября 2006 г.), Всероссийском конгрессе «Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России. Новые технологии в стоматологии» (г. Екатеринбург, 10.11.2006 г.), Международной конференции «Физика прочности и пластичности материалов» (г. Самара, 26-29 июня 2006г.), III съезде физиологов Урала "Актуальные проблемы иммунофизиологии" (г.Екатеринбург, 11 – 13 декабря 2006 г.), Межрегиональная научно-практическая конференция «Дни иммунологии в Сибири» (г. Омск, 6-9 октября 2007 г.), Международной конференции «Фундаментальная фармакология и клинико-фармакологическая практика. Россия – Китай» (г. Пермь, 25 – 27 сентября 2006 г.), III съезде фармакологов России «Фармакология практическому здравоохранению» (г. Санкт-Петербург, 23 – 27 сентября 2007 г.), VI Международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств» (г.Москва, 12.10.2007 г.), Всероссийская научно-практическая конференция «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений» (г. Уфа, 21 – 22 октября 2008 г.), Всероссийский конгресс «Профилактика и лечение заболеваний пародонта», «Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий» (г. Екатеринбург. 2 – 4 апреля 2008 г.), XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 20-22.05.2008 г.), Всероссийский конгресс «Стоматология Большого Урала» (г. Екатеринбург, 04.04.2008 г.), Международная конференция «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» (г. Екатеринбург, 03.12.2008 г.), XIV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 12-14.05.2009 г.), Международная конференция «Механические свойства биоматериалов» (США, Флорида, 13 -17 декабря 2009 г.), XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 17-19.05.2010 г.), III Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010» (г.Москва, 21-25 июня 2010 г.), Международная конференция «Структура материалов и их микромеханические свойства» (Чехия, Брно, 27 – 30 июня 2010 г.), Международной конференции "Стоматология Большого Урала" (г. Екатеринбург, 15-17 декабря 2010 г.)

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапевтической стоматологии и кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний УГМА ( 30. 10. 2010 г.), проблемной комиссии УГМА по стоматологии (25.02.2011 г.).



Публикации:

По теме диссертации опубликовано 81 статья, из них 18 в изданиях рекомендованных ВАК России. Получено 4 патента РФ на изобретение.


Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырёх глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 389 источников, из них 216 отечественных и 173 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 46 рисунками, содержит 46 таблиц и 2 схемы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В экспериментальном исследовании использовали крыс популяции «Wistar» со средней массой 244 ± 6,4 г, (10 групп по 7 особей в каждой группе).

В процессе моделирования иммунного воспаления проводили исследования в экспериментальных группах и в группе сравнения (здоровые животные) на 7, 14, 21, 28 сутки по следующим параметрам:

I. Лабораторные исследования крови (забор крови осуществляли из полостей сердца животного)

II. Морфологические исследования слюнных желез

III.Оценка поведенческих реакций

В процессе выполнения научного исследования применены композиции:

  1. Кремнийорганический глицерогидрогель (КГГ-гель)+диклофенак-натрия 1,0%
  2. Кремнийорганический глицерогидрогель чистый
  3. Кремнийорганический глицерогидрогель + эфтидерм
  4. Кремнийорганический глицерогидрогель + индометацин 0,5-10,0%
  5. Диметилсульфоксид (ДМСО).

Экспериментальным животным (крысам), с предварительно созданной моделью иммунного воспаления, наносили приготовленный лекарственный препарат на кожные покровы, в проекцию околоушных слюнных желез, площадью 4 см2, (при помощи линейки визуально рисовали квадрат со стороной-размером 20мм) ежедневно одноразовой дозой
50 мг/кг массы курсом 7 и 14 дней.

Оценку результатов проводили на 7 и 14 сутки от начала лечения в экспериментальных группах и группе сравнения по 23 параметрам, которые включали в себя оценку двигательно-поведенческих реакций, клиническое, биохимическое и иммунологическое исследование крови и морфологическое исследование слюнных желез с использованием статистического анализа. Исследования осуществлялись аналогично, как и при создании модели.

Экспериментальное исследование выполнено на базе кафедры фармакологии Уральской государственной медицинской академии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Ларионов Л.П.).

Лабораторный раздел диссертационного исследования посвящённый изучению физических и химических свойств корневого дентина выполнен на базе кафедры общей и молекулярной физики (зав.кафедрой д.ф-м.н., профессор С.Ф. Борисов), физики конденсированного состояния (зав.кафедрой д.ф-м.н. Панфилов П.Е.) Уральского государственного университета им. А.М.Горького., испытательном центре нанотехнологий и перспективных материалов ИФМ УрО РАН (отдел химико-аналитических исследований, зав. лабораторией к.х.н., доцент Кузьминых Л.Н.).

В работе были использованы корни зубов, удалённые по медицинским показаниям у больных с синдромом Шегрена (основная группа-154 образца) и соматически сохранных пациентов (группа сравнения-149 образцов). Образцы основной группы и образцы группы сравнения вырезали при помощи аппарата для резки малогабаритных образцов, разработанного в НИИ ФПМ УрГУ.

Проведены механические испытания образцов на одноосное сжатие, измерение микротвердости образцов по Виккерсу и изучен химический состава твёрдых тканей зубов.

Клиническое обследование и лечение 238 пациентов в возрасте 23 до 76 лет с синдромом Шегрена было проведено в многопрофильной стоматологической поликлинике ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России и ОГУЗ СОСП г. Екатеринбурга. Все пациенты в зависимости от места проживания находились на диспансерном учёте и лечении в ревматологических центрах (ОКБ №1; ГКБ№40 и ГКБ№6), где осуществлялась базовая терапия врачами ревматологами, а также в лечении больных с СШ активное участие принимали невролог, окулист, эндокринолог, инфекционист и медицинский психолог.

Для определения эффективности пломбирования исследовано 1036 реставраций с применением пломбировочных материалов Filtek Z250//3M ESPE и Filtek Supreme XT//3M ESPE. Оба материала использовались с адгезивной системой ADPER Single bond 2

Для мониторинга качества реставраций проводили оценку качества пломб в сроки наблюдения 3, 6, 12 месяцев, 2, 3 года и 5 лет по критериям Д.М. Каральника-А.Н. Балашова и И.М. Макеевой (для фронтальных зубов), по данным электрометрического исследования пломб по методу Г.Г. Ивановой-Р.Г. Буянкиной на аппарате "Геософт" и трансиллюминации в волокнах световода.

В процессе проводимого лечения осложнённых форм кариеса в основную группу вошли 96 пациентов, которым было диагностировано и проведено лечение 164-х зубов, с полным объёмом микробиологических исследований содержимого корневого канала на всех этапах лечения.

Для объективной оценки гигиенического состояния полости рта использован упрощенный индекс гигиены полости рта Грина – Вермилиона.

При оценке состояния тканей пародонта проведена индексная оценка с определением: КПИ; ПИ; ИК.

Микробиологические исследования полости рта и нижележащих отделов ЖКТ у больных СШ проводили на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии УГМА (зав.кафедрой проф. Сергеев А.Г.), НИИ БЗ МО РФ (г.Екатеринбург), ГКБ №40 (г.Екатеринбург) стандартизированными методами.

Клинико-лабораторные методы исследования

Исследования выполнены на базе клинико-диагностических лабораторий г. Екатеринбурга (ОКБ №1; ГКБ №6; ГКБ №40) с использованием унифицированных методов.

Определение параметров общего анализа крови проводили с помощью гематологического анализатора Cell Dyn 1300 (США) – гемоглобин (г/л), эритроциты (1012/л), общее количество лимфоцитов (109/л), лейкоцитарную формулу. СОЭ (мм/час) определяли унифицированным микрометодом Панченкова.

Биохимические исследования сыворотки крови выполнены на фотометре с проточной кюветой Stat Fax 300 (Germany). Определение концентрации общего белка (г/л), сывороточного альбумина (г/л), аланинаминотраснферазы (АЛТ) (ммоль/л) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) (ммоль/л) проводили унифицированными методами с использованием наборов Diasys (Germany). Количество общего холестерина (ммоль/л), триглицеридов (ммоль/л), мочевины (ммоль/л), определяли унифицированными методами с использованием наборов Biocon (Germany). Уровень общего билирубина (мкмоль/л) определяли унифицированным методом с использованием наборов «Vital Diagnostics SPb» (Россия).

Биохимические исследования ротовой жидкости

Определение содержания ионов кальция (ммоль/л) в биоптатах эмали и ротовой жидкости осуществлено потенциометрическим методом, с использованием ионоселективного электрода (рабочий диапазон электрода – 10-5-10-1 моль/л). Определение содержания концентрации фосфора (моль/л) в биоптатах эмали и ротовой жидкости проводили по методу Больца и Льюка в модификации Конвой В.Д. и Леонтьева В.К. на фотоколориметре [4]. Отбор проб для определения концентрации Ca и P в биоптатах эмали осуществляли по методу Леонтьева В.К. и Десталя В.И. (прижизненная кислотная биопсия эмали).

Иммунологические исследования крови и ротовой жидкости

Относительное (%) и абсолютное (109/л) содержание популяций лимфоцитов - CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ определяли методом иммунофенотипирования по Новикову Д.К. (1993). Бактерицидную активность нейтрофилов оценивали в процентах (%), при помощи спонтанного и стимулированного зимозаном НСТ – теста (Демин А.А., 1981). Уровень ЦИК в единицах экстинкции (усл.ед) определяли с использованием 4% ПЭГ с ММ 6000, по методу Алферова А.Н., Гриневич Ю.А. (1981). Антитела к стрептолизину О (АСЛО, МЕ/мл) определяли полуколичественным латекс тестом с использованием реактивов «Speanreact» (Испания). Компоненты комплемента C3 (г/л) и С4 (г/л) определяли иммунотурбидиметрическим методом на фотометре с проточной кюветой Stat Fax 300, с использованием наборов фирмы «Human» (Германия).

Концентрации сывороточных иммуноглобулинов и в ротовой жидкости IgG (г/л), IgA (г/л) и IgM (г/л) определяли иммунотурбидиметрическим методом на фотометре с проточной кюветой Stat Fax 300 (Германия) с использованием наборов фирмы «Human» (Германия). Концентрацию цитокинов – INF- (пг/мл), IL-4 (пг/мл), INF- (пг/мл), IL-8 (пг/мл), TNF- (пг/мл) и аутоиммунных антител к INF- (нг/мл) выявляли в сыворотке крови и ротовой жидкости методом твердофазного ИФА с использованием соответствующих наборов «Вектор – Бест» (Новосибирск), детекцию проводили на мультипланшетном фотометре Multiscan Ascent (Финляндия). Обнаружение аутоантител в крови и ротовой жидкости IgG и IgA к альфа-фодрину осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа (диагностические значения по условию набора выше 10 МЕ/мл) с применением наборов «ORGENTEC» (Germany). Активность лизоцима в крови и ротовой жидкости диагностировали фононефелометрическим методом (Дорофейчук В.Г., 1968). Уровень секреторного иммуноглобулина А (sIgA) осуществляли с применением наборов sIgA-ИФА-Бест-стрип «Вектор-Бест», (Новосибирск) методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Секрет ротовой полости (слюна) забирали утром натощак. Слюну центрифугировали при 5000 об./мин на холоду. Проводили осаждение муцина, применяя 6 ЕД лидазы на 1,0 мл ротовой жидкости. 

Серологическая диагностика герпесвирусных инфекций осуществлялась методом твердофазного ИФА с использованием наборов «Вектор – Бест» (Новосибирск), детекцию проводили на мультипланшетном фотометре Multiscan Ascent (Финляндия) – HSV IgG I; HSV IgG II; HSV IgM I,II; CMV IgG; CMV IgM; EBV VCA IgM; EBV EA IgG; EBV EBNA IgG; HHV 6 IgG.

При математической обработке данных применяли методы описательной статистики, с определением M-средних значений, -стандартного отклонения, t-критерия Стьюдента, а также методы корреляционного и дискриминантного анализа.

Использованы пакеты прикладных программ Statistica 6.0, Microsoft® Excel для Office XP.

Результаты проведённого исследования и их обсуждение

В эксперименте на крысах разработана модель иммунного воспаления с вовлечением в патологический процесс слюнных желёз, приближенная к аналогичным изменениям при заболевании человека, по клиническим, биохимическим и иммунологическим исследованиям крови, морфологическим изменениям слюнных желез и поведенческих реакций. Оценивая уровень значимости отличий на модели, максимальные изменения показателей исследуемых параметров приходилось на 14 сутки после введения смеси, содержащей (состав: 0,25 мг вакцины БЦЖ, 0,25 мл воды для инъекций с добавлением 0,25 мл глицерина).

Так, при морфологическом исследовании слюнных желез в паренхиме органа выявлен диффузный выраженный лимфоцитарный инфильтрат с деструкцией концевых отделов выводных протоков желез, что соответствует морфологическим изменениям в слюнных железах у пациентов с СШ.

На полученной модели исследовано влияния лекарственных препаратов на течение воспалительного процесса в слюнных желёзах. С этой целью использовали как ранее применяемые лекарственные средства и композиции, так и новые. Впервые разработана и апробирована новая композиция на основе кремнийорганического глицерогидрогеля. Кремнийорганический глицерогидрогель (КГГ-гель) использовали в качестве основы предлагаемых композиций.

Локальное применение предлагаемых препаратов позволило направленно воздействовать на очаг заболевания, не оказывая негативного влияния на другие участки кожи; при этом сокращается расход применяемого лекарственного препарата и, следовательно, удешевляется способ лечения в целом.

В результате проведённой статистической обработки, ни один из способов лечения не приводит к полному восстановлению группы заболевших в исходное состояние. По параметрам поведения наиболее близкими к исходному состоянию (к группе сравнения) являются группа лечения «КГГ-гель + диклофенак 1%» на 14 сутки и группа «КГГ-гель» на 14 сутки. Из этих двух групп по клиническим показателям состава крови, биохимическим и иммунологическим показателям наиболее эффективной оказалось с применением «КГГ-гель + диклофенак 1%» на 14 сутки.

Результаты собственных исследований морфологии дентина показали, что в образце, вырезанном вдоль корневого канала, определены два участка, имеющие различную морфологию корневого дентина. Один из них, расположенный в верхней части образца, а также вблизи и вдоль корневого канала, имеет характерную "пятнистую структуру", большая же часть корневого дентина оказалась не изменённой (рис. 1 а, б).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в корневом дентине при СШ, имеются участки с необратимыми изменениями (облитерация). При этом, область их расположения - вдоль корневого канала. Основная масса корневого дентина не отличается от дентина из образцов группы сравнения.

Рис. 1 Рабочие поверхности образцов, вырезанных из зубов основной группы и группы сравнения, до механической полировки (х10 в отраженном свете):

а - здоровый зуб - шлиф вдоль оси зуба; б - патологический зуб - шлиф вдоль оси зуба; в - - здоровый зуб - шлиф перпендикулярный оси зуба;

г - патологический зуб - шлиф перпендикулярный оси зуба.

Для выяснения особенностей релаксации механических напряжений в дентине проведены испытания образцов на одноосное сжатие. Деформационные кривые образцов с осями сжатия вдоль и перпендикулярно дентинным каналам представлены на рис. 2 (кривые 1 и 2, соответственно).

Рис.2 Деформационные кривые дентина при одноосном сжатии: 1 - ось деформации направлена вдоль дентинных каналов; 2 - ось деформации направлена перпендикулярно дентинным каналам; 3 – ось деформации при повторном нагружении.

Анализируя полученные результаты выявили, что деформация образцов начиналась с момента приложения нагрузки (примерно 5-10 МПа) и до 6-7% она происходит практически при постоянном напряжении. Дальнейшая деформация образцов (с 8-10% до 12-30%) происходила при значительном росте прикладываемого напряжения (от 10-20МПа до 400МПа). На первом этапе зависимость деформации от напряжения была линейной, а на втором -  носила нелинейный характер. После прекращения испытаний и разгрузки образцы восстанавливали свои исходные линейные размеры. В корневом дентине выявлена анизотропия механических свойств зависимая от направления приложения нагрузки относительно расположения дентинных каналов. Перегиб на кривых образцов, сжимаемых вдоль вертикального направления каналов, был в два раза больше, чем для образцов, сжимаемых в направлении перпендикулярном расположению каналов (30% и 12%, соответственно). Повторные испытания тех же образцов показали, что ход деформационных кривых дентина не менялся, и они не разрушались, если нагружение снова прекращали при перегибе деформационной кривой (см. кривую 3 на рис. 2). Максимальная деформация образца, сжимаемого вдоль каналов, снижалась по сравнению с первым испытанием до 20-22% при тех же прикладываемых внешних напряжениях. Такой факт можно объяснить тем, что зародившиеся в образце при первом сжатии трещины начинали расти при напряжениях, на которых наблюдался перегиб. Это положение основано на том, что напряжение, при котором зарождаются трещины, и напряжение при котором начинается их рост, близки.

Проведенные испытания позволяют заключить, что дентин является высокоупругим материалом, в котором существует две, практически не отличимые (по величине деформации) области упругости. Первая - линейная, где можно ожидать выполнения закона Гука (напряжения не более 10 МПа), и вторая область, где упругость носит нелинейный характер (напряжения от 10МПа до 400 МПа). Трещины в образцах зарождаются и теряют стабильность (начинают расти) при напряжениях, когда имеет место нелинейная упругость напряжения (напряжение от 220МПа и выше).

Данные индентирования дентина по методу Виккерса подтверждают вывод о том, что дентин является высокоупругим материалом: после снятия нагрузки с привода индентора он "стремится" восстановить свои первоначальные размеры в области укола. При нарушении канальной структуры дентинной матрицы (заполнив каналы остатками абразива и дентинной стружки), изменяются и ее механические свойства. Важно отметить, что радиальных трещин вблизи отпечатков алмазной пирамиды не наблюдалось во всех случаях. Это подтверждает, что в дентине существует эффективный механизм подавления роста трещин. Также можно предположить, что канальная структура дентинной матрицы обеспечивает ее высокие упругие свойства. Полученные данные позволяют утверждать, что локальные механические свойства дентина (свойства на малых участках) коррелируют с данными, полученными при испытаниях на сжатие (рис.3).

Рис.3 Отпечатки алмазной пирамидки (микроиндентирование по методу Виккерса) на поверхности дентина: а - шлифованный образец (каналы перпендикулярны рабочей поверхности); б - поверхность травленного образца (каналы перпендикулярны рабочей поверхности); в - поверхность травленного образца (каналы лежат в плоскости рабочей поверхности)

Анализ распространения трещин в твёрдых тканях зуба позволяет сделать вывод, что направление их роста определяется геометрией приложенных внешних напряжений и не зависит от ориентировки дентинных каналов в образце(рис.4).

а

б

в

Рис. 4 Трещины в тонком образце дентина: а - интактный зуб, каналы залегают в плоскости рабочей поверхности образца; б - патологический зуб, каналы залегают в плоскости рабочей поверхности; в - интактный зуб, каналы расположены перпендикулярно плоскости рабочей поверхности.

Сателлитные трещины имеют клиновидную форму и большой угол при вершине (>100), которое может указывать на сохранность анатомической структуры и возможность использования их под опоры при восстановлении коронковой части зуба.Это может свидетельствовать, что трещины зарождаются и развиваются при больших напряжениях, чем при нагрузке, в результате которой начинается деформация материала. Эти результаты коррелируют с данными, полученными при проведении механического испытания дентина на сжатие.

Сопоставление эволюции трещин в тонких и массивных образцах показало, что оно во многом аналогично. В дентине может реализоваться следующий механизм роста трещины. В вершине трещины существует два канала релаксации упругой энергии: за счет обратимой и не обратимой деформации материала и путем образования свободной поверхности.

Анализ данных выявил, что перед вершиной трещины возникает зона необратимой деформации, в которой, зарождаются сателлитные трещины. Значительная деформация материала в этой зоне является причиной появления порообразных трещин и затупления вершины магистральной трещины. Сателлиты имеют тенденцию к объединению между собой и с магистральной трещиной. Зона необратимой деформации в массивных образцах дентина, не обнаружена.

Особенности химического состава твёрдых тканей зуба по данным спектрофотометрического исследования позволил выявить увеличение на 56% массовой доли кремния и кальция на 24,5%, при снижении массовой доли фосфора на 69,7%.

При анализе выживаемости пломб на протяжении 5 лет наблюдения в зависимости от используемых пломбировочных материалов в боковой группе зубов отмечено, что наилучшие результаты получены при пломбировании нанонаполненным композиционным материалом Filtek Supreme XT в группе витальных зубов (рис. 5).

Процент выживаемости пломб в первый год наблюдения составил 100%. В последующем на этапах диспансерного наблюдения появлялись неудовлетворительные результаты, которые в основном были связаны с эстетическими изменениями. К пятому году наблюдения процент неудовлетворительных результатов составил 15,4%.

Противоположные результаты мы получили при анализе состояния реставраций выполненных материалом Filtek Z250 (рис. 6).

Удовлетворительные результаты выживаемости пломб встречали в течение первого года наблюдения. Далее резко возрастало число неудовлетворительных результатов и к окончанию пятилетнего наблюдения составило 43,8%, которые выражались несоответствием анатомической формы выполненной реставрации, наличием рецидивирующего кариеса и нарушением краевого прилегания.

Рис.5 Анализ выживаемости пломб в жевательной группе зубов на протяжении 5 лет выполненных нанонаполненным композитом Filtek Supreme XT в зависимости от сохранности пульпы

Рис.6 Анализ выживаемости пломб в жевательной группе зубов на протяжении 5 лет наблюдения выполненных композиционным материалом Filtek Z250 в зависимости от сохранности пульпы

Аналогичные данные мы получили при анализе состояния реставраций девитальной группы зубов. Если в группе, в которой реставрация твёрдых тканей зубов выполнена материалом Filtek Supreme XT процент также соответствовал полученным данным в витальной группе, то положительных результатов при использовании материала Filtek Z250 в девитальной группе, ниже на 14,0% к пятому году наблюдения по сравнению с витальной группой. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о недостаточной прочности композиционного материала Filtek Z250 к окклюзионным нагрузкам и качеству маргинальной адаптации. По этим причинам мы не рекомендуем данный материал для пломбирования жевательной группы зубов у пациентов с СШ.

Анализируя состояние выживаемости пломб на протяжении 5 лет наблюдения во фронтальной группе зубов оптимальные результаты получены при работе с материалом Filtek Supreme XT в обеих группах наблюдения (рис.7).

Рис. 7 Анализ выживаемости пломб во фронтальной группе зубов на протяжении 5 лет выполненных нанонаполненным композитом Filtek Supreme XT в зависимости от сохранности пульпы

Данный материал обладает сочетанием прочности и параметрами высоких эстетических характеристик, длительно сохраняет глянцевый блеск поверхности. При соблюдении пациентами рекомендаций по уходу за реставрациями выживаемость пломб составила 100% в витальной группе и 93,0% в группе девитальных зубов.

В группе пациентов, которые наши рекомендации выполняли ни в полном объёме, либо совершенно ими пренебрегали, процент выживаемости пломб составил 90,8% и 77,3% соответственно (рис. 8)

Рис. 8 Анализ выживаемости пломб во фронтальной группе зубов на протяжении 5 лет наблюдения выполненных композиционным материалом Filtek Z250 в зависимости от сохранности пульпы

Поражение твёрдых тканей зуба с последующим вовлечением в патологический процесс периапикальной области сопровождается быстрым ростом числа бактерий в кариозной полости и в корневом канале, что можно контролировать рентгенологически по увеличению очага деструкции костной ткани у верхушки корня зуба и бактериологическому исследованию взятого материала.

Длительно текущий хронический воспалительный процесс приводит к истощению защитных механизмов и сопровождается сменой микробного статуса. Кроме того, патогенные микроорганизмы оказывают влияние на интенсивность восстановительных процессов в периапикальной области. Хронические очаги воспаления в тканях зуба и периапикальной области способствуют также аллергизации организма, усугубляют и обостряют тяжесть процесса основного заболевания.

Это явилось основанием для выполнения следующего раздела работы, связанного с микробиологическими исследованиями корневого канала и кариозной полости, которое позволило выявить наличие представителей облигатной и факультативно-анаэробной флоры.

Из числа выделенных и идентифицированных 36 штаммов микроорганизмов в большом количестве в исследуемом материале обнаружены Candida ssp. У обследованных пациентов чаще всего выделяли представители рода Streptococcus –  62 (96,8%), немного реже S. sanguis – 58 (90,6%).У 36 (56,2%) обследованных выявлен - Enterococcus faecalis, у 44 (68,7%) - Enterobacter ssp. Следует также отметить высокую частоту обнаружения S. mutans – 33 (51%) случаев. Пародонтопатогенные виды бактерий Peptostreptococcus, Fusobacterium соответственно определяли в 29,6% и 25% случаев, а Prevotella и Corinebacterium в 11 (17,2%) и 9 (14%).

Моноинфекция ни в одном случае не обнаружена. Чаще выделяли ассоциации возбудителей, включавшие 3 - 5 видов микроорганизмов. В материале, полученном при проведении микробиологического исследования содержимого корневого канала при хроническом периодонтите в стадии обострения, выделен наибольший спектр микроорганизмов, а при среднем кариесе – наименьший. При всех формах осложненного кариеса до лечения доминировали стрептококки. При изучении микробного пейзажа неосложнённого кариеса, превалировали грибы рода Candida.

Состояние пародонта в целом можно оценить, как удовлетворительное. Выявлено несоответствие между клинической и рентгенологической картинами. Клинически не наблюдали ярко выраженной воспалительной картины со стороны тканей пародонта, при этом рентгенологически выявляется резорбция костной ткани. Среди обследованных пациентов у 59,7% больных поставлен диагноз «Хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени», у 40,3% - "Хронический генерализованный пародонтит средней степени". Степень тяжести пародонтита коррелировала с общим объёмом ротовой жидкости. При снижении секреции слюны усугубляется течение пародонтита.

При обследовании выявлен мягкий зубной налёт, а твёрдые зубные отложения определены в области центральных резцов нижней челюсти с язычной поверхности и имели светло-коричневый цвет. При проведении зондирования определена слабая кровоточивость дёсен.

В группе обследованных пациентов глубина зубодесневых карманов составила 2,5±0,04 мм. При визуальном осмотре не отмечено наличие рыхлой грануляционной ткани. Жалобы на кровоточивость дёсен при чистке зубов предъявляли 22,6% пациентов и 4,3 % - при приёме твёрдой пищи. Появление запаха из полости рта отмечали 87% больных. Пародонтальный индекс составил 1,75±0,2, что соответствует лёгкой степени поражения пародонта. Чаще определялось слабое воспаление слизистой десны, локализованное преимущественно в области межзубных сосочков.

Воспалительно-деструктивные процессы в пародонте наблюдали при наличии усугубляющих факторов (дефекты зубных рядов, аномалии прикуса и т.д.), когда отмечалась функциональная перегрузка. Рентгенологические изменения костной ткани альвеолярных отростков, выявленные на ортопантомографии, носили воспалительно-дистрофический характер. Превалировал горизонтальный тип резорбции межальвеолярных перегородок.

Частичная адентия была выявлена в 100% случаев, аномалии положения отдельных зубов (вестибулярное, оральное, тортоаномалия) у 5% больных, аномалии прикуса (мезиальный, глубокий) – у 7% больных.

Большинство пациентов предъявляли жалобы на боль в области больших слюнных желёз, которую связывали с обострением воспалительного процесса.

При осмотре слизистой оболочки полости рта выявлено неоднородное состояние и варьировало от слабо увлажнённой до сухой, при этом диагностировались участки гиперемии и воспаления слизистой с нечеткими границами. По линии смыкания зубов участки травмированной слизистой с наличием подслизистых гематом. Все больные предъявляли жалобы на сухость в полости рта и конъюнктивы глаз (чувство «песка»), что подтверждено данными сиалометрии и тестом Ширмера.

У всех пациентов выявлены заеды в области углов рта, различной степени выраженности.

При анализе состояние микроэкологии в полости рта пациентов с СШ, определена зависимость видового и количественного состава микроорганизмов от общего объёма ротовой жидкости. Выявлена увеличенная на 64% обсеменённость полости рта. С высокой частотой определены представители облигатных микроорганизмов полости рта – лактобактерии, грибы рода Candida, пептококки. Вместе с тем другие облигатные виды – эпидермальные стафилококки, бактероиды, вейллонеллы – выявлены у 70% обследованных, а частота выделения негемолитических и зеленящих стрептококков, непатогенных нейсерий, составляющих основную флору полости рта здорового человека, была значительно снижена.

Содержание пептококков и бактероидов у 2/3 обследованных выше нормы на 43 и 72% соответственно.

Следует отметить увеличение частоты выделения таких условно патогенных бактерий, как пиогенные стрептококки, золотистые стафилококки. Обсеменённость ими полости рта на 82 и 50% соответственно выше, чем в группе сравнения.

Из полости рта у пациентов основной группы выделены также микроорганизмы, не характерные для данного отдела ЖКТ – эшерихии и протеи в количестве 3 - 7 lg/КОЕ и в единичных случаях – бифидобактерии и представители рода Enterobacter.

Для обоснования адекватной терапии проведено бактериологические исследования в нижележащих отделах ЖКТ.

Выявлен ряд отклонений содержания облигатных микроорганизмов: в основном снижение или элиминация (бифидобактерии, бактероиды и пептококки), а также выраженное увеличение (в основном эшерихии).

Определено значительное увеличение золотистых стафилококков, пиогенных стрептококков, грибов рода Candida, клебсиелл, протеи. У 64% обследованных условно-патогенные энтеробактерии выявлялись в ассоциациях из 2-5 видов, преобладающее сочетание протей – клебсиелла.

Таким образом анализ полученных результатов позволил выделить наиболее характерные признаки дисбактериозов толстой кишки: снижение количества или элиминация бифидобактерий, бактероидов и пептококков, увеличение обсеменённости содержимого кишечника эшерихиями, золотистыми стафилококками, пиогенными стрептококками, протеями, клебсиеллами и клостридиями, а также изменение их соотношений. Дисбактериоз толстой кишки выявлены у 100% обследованных.

В дальнейшей серии исследования проведённые микробиологические исследования содержимого корневого канала после однократного применения кальций содержащей пасты "Метапаста", показало высокую эффективность выбранного отсроченного метода лечения в 67% случаев. У обследованных пациентов после обработки корневого канала наблюдалась полная деконтаминация микроорганизмов. В остальных случаях достоверно снижалась их концентрация. При этом устойчивые штаммы Candida alb., Prevotella, Peptostrept. niger, оказались более чувствительными, чем клинические штаммы оральных стрептококков к проводимому лечению с использованием кальций содержащего препарата. Это послужило основанием для повторного его использования. Оптимальные сроки лечения соответствуют 4-м неделям. Доказана высокая эффективность в применении кальций содержащего материала с целью временного пломбирования корневых каналов у пациентов с СШ. Для активного восстановления очага деструкции в костной ткани нами предложено использование отсроченного пломбирования корневого канала. Доказана целесообразность использования эндометозона сроком от 3 до 6 месяцев с обязательным проведением контрольных рентгеновских снимков. По завершении довольно длительных и сложных промежуточных этапов лечения корневые каналы пломбировали по традиционной методике латеральной конденсацией гуттаперчевыми штифтами с последующим восстановлением коронки зуба композиционными материалами.

Применение высокоинтенсивной лазеротерапии диодным лазером Sirolaser в комплексной терапии с композицией кремнийорганического глицерогидрогеля в сочетании с диклофенаком-натрия у пациентов с СШ, способствуют уменьшению воспалительного процесса в тканях пародонта, как при лёгкой, так и при средней степени тяжести пародонтита.

У 75% больных выявлено снижение температурной чувствительности и чувствительности на механические раздражители после лазеротерапии пародонта. При повторных осмотрах болезненности в области зубов у больных не отмечалась.

Через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения пародонтальные индексы ПИ и ИК у пациентов с СШ в обеих подгруппах (1-ая подгруппа - объем секретируемой слюны – 2,85±0,5 мл; 2-ая подгруппа - объем секретируемой слюны – 1,8±0,1 мл) выявили стойкую тенденцию к снижению и сохранению эффективности полученных результатов (рис.9).

Индекс гигиены у пациентов обеих групп снизился, приближаясь к средней, что позволило оценить гигиену полости рта удовлетворительной. Полученные результаты свидетельствуют о повышение мотивации к поддержанию гигиенического состояния полости рта пациентов.

Рис.9 Индексная оценка состояния пародонта у пациентов с СШ

до и после лечения

У обследованных пациентов основной группы после проведённого лечения выявлено изменение микробного пейзажа в сторону нормализации. При этом полного восстановления микробиоциноза в полости рта добиться невозможно, так как количество слюны остаётся ниже, относительно группы сравнения (табл.1).

Значительные изменения отмечены также в видовом спектре бактерий, частоте их обнаружения и количественном содержании в полости рта.

Таблица 1

Состав микроорганизмов полости рта у больных с СШ

Микроорганизмы

Количество микроорганизмов, lg/мл

Группа сравнения

Основная группа

Объем секретируемой слюны

4,5±0,35 мл

2,85±0,5 мл

1,8±0,1 мл

S.epidermidis

1,71±0,02

3,65±0,02*

4,52±0,02*

S.aureus

0

2,66±0,14*

3,40±0,14*

S.piogenes

0

3,1±0,1*

7,3±0,12*

S.anhaemolyticus

3,56±0,3

7,2±0,02*

9,1±0,02*

S.saprophiticus

1,71±0,4

4,32±0,02*

5,14±0,02*

S.haemolyticus-

2,14±0,3

4,19±0,03

8,34±0,03*

S.haemolyticus-

0

5,46±0,03*

7,10±0,03*

Bacteroides

0

2,15±0,01*

4,3±0,02*

Veilonella

0

2,05±0,14*

4,22±0,52*

Clostridium

0

1,1±0,1

3,15±0,11*

Bifidobacterium

0

2,46±0,11*

4,61±0,12*

Lactobacillus

6,44±0,5

6,41±0,02

7,06±0,02

Candida

1,71±0,4

2,10±0,11

5,50±0,11*

Enterobacter

0

0

2,02±0,30*

* - статистически значимые отличия исследуемых подгрупп с группой сравнения, р < 0,05

Отмечено существенное снижение количества S.anhaemolyticus на 59% и 61% соответственно в 1-й и 2-й группе. Выявленные до лечения в значительных количествах представители облигатных микроорганизмов полости рта – лактобактерии, грибы рода Candida, пептококки тоже имели тенденцию к значительному снижению. Облигатные представители микроорганизмов – эпидермальные стафилококки, бактероиды, вейллонеллы – выявлены у 16% обследованных, при этом частота выделения негемолитических и зеленящих стрептококков, непатогенных нейсерий, составляющих основную флору полости рта здорового человека, имела тенденцию к повышению в среднем на 42%. Содержание пептококков и бактероидов у всех обследованных снизился до 14 и 27% соответственно относительно группы сравнения, но до состояния нормы не восстановился.

После проведённого лечения выявлено снижение уровня пиогенных стрептококков, золотистых стафилококков на 81 и 64% соответственно.

Не характерные для данного отдела микроорганизмы – эшерихии и протеи после проведённого лечения не обнаружены, бифидобактерии и представители рода Enterobacter, имели тенденцию к снижению в среднем на 31%.

Проведённое лечение свидетельствуют о значительных изменениях видового и количественного состава микробиоциноза полости рта у пациентов с СШ, позволяющие судить о тенденции к нормализации микробного пейзажа в полости рта.

Оценку степени изменения микробного пейзажа нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта, определения адекватности проведённой терапии определяли частотой выявления облигатных и факультативных микроорганизмов (табл. 2 ).

Таблица 2

Частота выявления и количественное содержание микроорганизмов в содержимом кишечника пациентов с СШ(облигатные микроорганизмы)

Микроорганизмы

Не обнаружены

Обнаружены

всего

снижены

норма

увеличены

Bifidobacterium

44

56

15/5-8

19/9

22/10-11

Lactobacillus

16

84

3/4-5

79/6-7

2/8-11

Bacteroides

24

76

4/4-8

70/9

2/10-12

Peptococcaceeae

56

44

0

39/2-8

5/9-11

E. coli

0

100

2/4-5

94/6-7

4/8-11

S. faecalis

16

84

4/4-5

74/6-7

6/8-9

*знаменатель – пределы количественного содержания микробов (lg/г);

остальные цифры – частота выявления ( в %).

Проведённое лечение не оказало полной нормализации видового состава. При этом процент полученных результатов соответствующих показателям нормы повысился до 63%. Увеличилось содержания облигатных микроорганизмов в основном за счёт бифидобактерий, бактероидов и пептококков.

Частота выявляемости E. coli в исследуемом материале в 94% случаев достигла нормальных значений. Аналогичная картина наблюдается при определении лактобактерий.

Увеличение числа колоний, по сравнению нормой, выявлено и при определении гемолитических эшерихий и протей. У 14% обследованных условно-патогенные энтеробактерии выявлены в ассоциациях из 2-5 видов, преобладающее сочетание: протеи – E. coli hly+ (табл. 3 ).

Анализ полученных данных микробиологического исследования нижележащих отделов ЖКТ, позволил выделить наиболее характерные признаки характерные для нормализации биоценоза толстой кишки: увеличение количества бифидобактерий, бактероидов и пептококков, снижение обсеменённости кишечного содержимого эшерихиями, золотистыми стафилококками, пиогенными стрептококками, протеями, клебсиеллами и клостридиями, а также изменение их соотношений. Необходимо отметить, что одновременное исследование микроэкологии различных отделов ЖКТ у больных с СШ, как и использование значительного набора питательных элективных сред, обеспечивающих выделение расширенного спектра микроорганизмов, дало возможность установить закономерности, которые не могли быть обнаружены при раздельном бактериологическом изучении этих полостей.

Таблица 3

Частота выявления и количественное содержание микроорганизмов в содержимом кишечника пациентов с СШ (факультативные микроорганизмы)

Микроорганизмы

Обнаружены

всего

норма

увеличены

S. aureus

14

11/0-3

3/4-7

S. epidermidis

9

6/0-3

3/4-9

S. pyogenes

5

5/0-3

0

S. anhaemolyticus

0

0/0-3

0/8-11

Candida

34

32/0-3

2/4-5

Sarcina

0

0/0-3

0/6

P. aeruginosa

0

0/0-3

0/5

E. coli hly+

12

0

12/4-8

Citrobacter

12

12/0-4

0/5-6

Klebsiella

4

4/0-4

0/5-8

E. cloaceae

8

6/0-4

2/5-7

E. aerogents

9

6/0-4

3/5-6

Hafnia

0

0/0-4

0/6-8

S. marcescens

2

2/0-4

0

S. liguefaciens

2

2/0-4

0/9

Proteus

19

6/0-3

13/4-10

Erwinia

4

2/0-4

2/7

Clostridium

6

6/0-4

0/6-8

Veilonella

4

4/0-4

0

B. cereus

2

2/0-3

2/7

*знаменатель – пределы количественного содержания микробов (lg/г);

  остальные цифры – частота выявления ( в %).

Восстановление нормобиоты в проксимальных отделах пищеварительного тракта были в основном выявлены за счёт подавления роста облигатных бактерий, пролиферации условно-патогенных микроорганизмов, что способствовало нормализации функции толстой кишки.

После проведенного лечения сухость кожных покровов сохранялась у всех обследованных пациентов. При этом следует отметить, что основной стоматологический признак болезни - сухость в полости рта, уменьшилась у всех больных на 47%, что подтверждается данными сиалометрии (рис.10).

Рис.10 Оценка сиалометрии у больных с СШ до и после лечения, мл.

У пациентов, которые предъявляли жалобы на жжение и болезненность слизистой оболочки полости рта, данные симптомы полностью отсутствовали. При исследовании полости рта выявлено накопление слюны вокруг уздечки языка. В 85% случаев выявлено наличии озерца слюны. Трещинки в области углов рта исчезали у всех пациентов. Слизистая оболочка приобрела бледно – розовый цвет, гладкая, влажная, блестящая без видимых патологических изменений. Язык нормальных размеров. Спинка языка без налета, розового цвета, сосочки атрофированы. Величина рН слюны имеет тенденцию к ощелачиванию (6,5 ± 0,2). На появление слезы указывали 45,7% пациентов. Прием пищи у 68,6% пациентов стал возможен без дополнительного употребления воды.

После проведенного комплексного лечения показатели общего анализа крови у пациентов с СШ выявили различные изменения по сравнению с  данными до лечения, так и относительно значений группы сравнения. На фоне достоверной лейкопении и нейтропении, как до лечения, так и после лечения относительно показателей группы сравнения, определены лимфоцитоз и увеличенное СОЭ. Содержание гемоглобина после лечения у пациентов с СШ увеличилось, однако не отличалось от показателей группы сравнения. Полученные результаты свидетельствуют о хронизации процесса и постоянном индуцировании воспалительного процесса.

При биохимическом исследовании после проведенного комплексного лечения у пациентов с СШ результаты выявили неоднородные изменения как до лечения, так и у группы сравнения. Количество общего белка и отдельных глобулинов, достоверно увеличенных до лечения, после лечения снижались, однако остались достоверно повышенными относительно показателей группы сравнения. Несмотря на снижение количества АСТ, АЛТ и триглицеридов после лечения, их значения остались достоверно повышенными относительно данных группы сравнения. Уровень общего холестерина после лечения у пациентов с СШ снизился. В целом, полученные результаты указывают на усиление деградации белков, на признаки гиперхолестеринемии, что свидетельствует об активации метаболических процессов, протекающих в клетках печени, почек, сердечной и скелетной мускулатуры, приводящих к хронизации процессов и утяжелению патологий.

Реакция иммунной системы после проведенного комплексного лечения у пациентов с СШ изменились как относительно показателей до лечения, так и группы сравнения. Воздействие очагов хронической инфекции на иммунную систему приводит не только к изменению количественного состава клеток, но и вызывает значительные изменения функциональной активности. Это, в свою очередь может приводить к изменению иммунного ответа, в первую очередь к нарушению баланса Т – хелперов классов Th1 и Th2 и соответственно развитию иммунопатологии.

Диагностированные до лечения лейкопения и лимфоцитопения CD8+ и CD22+ сохранились и после лечения. Также после лечения остались достоверно повышенными концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM. Несмотря на снижение количества CD3+ после лечения у наблюдаемых пациентов, результаты остались достоверно повышенными. Отмечено увеличение бактерицидной активности нейтрофилов в стимулированном зимозаном тесте, при этом показатели остались достоверно сниженными. При определении параметров гуморального иммунного ответа после лечения у пациентов с СШ выявлено снижение количества АСЛО, ЦИК и активности лизоцима, а также увеличение значений компонентов комплемента С3 и С4.

Важным аспектом действия хронических очагов на параметры иммунной системы является их влияние на систему цитокинов, как продуктов активированных клеток иммунной системы, играющих ключевую роль в регуляции межклеточного взаимодействия в ходе развития иммунного ответа. Исходные показатели цитокинов сыворотки крови достоверно повышенные, после лечения снижались, но остались увеличенными относительно данных группы сравнения.

Содержание INF - после лечения осталось в  3,8 раза повышенным. Выявлено превалирование увеличения INF- относительно IL-4, что свидетельствует об активации клеточного иммунного ответа. Содержание провоспалительных цитокинов INF- после лечения увеличилось, но осталось сниженным относительно показателей группы сравнения. Увеличение провоспалительных цитокинов IL-8 и TNF- установлено и после проведенного лечения.

При определении антител к герпесвирусным инфекциям у исследуемых пациентов после лечения выявлены изменения только при диагностировании IgM антител. При определении антител HSV IgM I,II, CMV IgM
и EBV VCA IgM выявлено их снижение.

При определении иммунологических показателей ротовой жидкости у пациентов с СШ поле проведенного лечения выявлено увеличение активности лизоцима и количества sIgA, снижение концентрации иммуноглобулинов IgG и IgA. Также диагностировано снижение уровней всех определяемых цитокинов, но относительно группы сравнения они остались достоверно увеличенными. Снижение концентрации INF - после лечения составило 56,0%, а IL-4 - на 70,7%.

Полученные результаты иммунологических исследований позволили определить сдвиг баланса Th1/Th2 в сторону Th1, что подтверждается лимфоцитозом, увеличением количества CD4+, а также снижением абсолютного содержания CD8+ и CD22+ в сыворотке крови. Необходимо отметить, что в ротовой жидкости изменения характеризуют активацию как клеточного, так и гуморального иммунного ответа Выявлено снижение компонентов комплемента С3 и С4, и увеличение уровня ЦИК, что подтверждает активацию клеточного иммунного ответа. Установлено напряжение антибактериальной защиты, выражающееся в увеличении количества микрофагов и снижении их бактерицидной активности, увеличении количества макрофагов и повышении синтеза TNF-. Такие результаты свидетельствуют о снижении функциональной активности микрофагов и неспецифических факторов иммунной системы, о превалировании активации гуморального иммунного ответа и развитии аутоиммунной патологии.

Усиленная продукция IL-8 способствует не только хемоаттракции нейтрофилов, но и активирует иммунокомпетентные клетки в очаге воспаления, что может быть важным в модуляции патологии. Увеличение уровня INF- только в ротовой жидкости и снижение в крови подтверждает развитие аутоиммунной патологии, диагностированной у всех пациентов с СШ.

Полученное повышение концентрации TNF-, как цитокина с плейотропным действием, свидетельствует о поддержании воспалительного процесса и активации пролиферативных и деструктивных процессов в остеобластах и эндотелиальных клетках сосудов, что проявилось развитием и прогрессированием остеодистрофических процессов, проявляющихся распространенным остеохондрозом и деформирующими артрозоартритами с выраженным болевым синдромом, выявленных у всех наблюдаемых пациентов и гипертонической болезнью, диагностированной у 87,8% пациентов с СШ. Повышенное содержание провоспалительных цитокинов IL-8, INF- и TNF-, может свидетельствовать о наличии различных факторов, вызывающих их индукцию, включая как инфекционные антигены, так и аутоантигены.

Анализ полученных результатов позволил достичь максимального лечебного и эстетического результата, обеспечивая профилактику рецидива и прогрессирования заболевания. Данный подход положен в основу алгоритма оказания стоматологической помощи пациентам с СШ. Он включает:

  1. Консультация ревматолога для уточнения диагноза, назначения базовой терапии и её коррекции один раз в 6 месяцев.
  2. Коррекция микрофлоры полости рта в зависимости от степени дисбиотического сдвига (по результатам микробиологического исследования).
  3. Обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта, подбор средств гигиены, слюнозаместительная и увлажняющая слизистую полости рта терапия.
  4. Лечение неосложнённых и осложнённых форм кариеса (используя принцип этапности лечения).
  5. Лечение заболеваний тканей пародонта и СОПР (с применением диодного лазера и комбинации кремний органического глицерогидрогеля).
  6. Восстановление жевательной эффективности (ортопедическое лечение с индивидуальным подбором материалов).
  7. Динамическое наблюдение у врача-стоматолога-терапевта в специализированном центре - 3раза в год.

После проведенного комплексного лечения пациентов с СШ согласно предложенному алгоритму было выявлено повышение качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем. Значительно уменьшился показатель категории психоэмоционального состояния пациентов (в среднем, на 45,2%), что свидетельствует о положительном влиянии комплексного лечения на психоэмоциональный статус больных. Отмечено улучшения показателей по категориям: социальное функционирование (на 36,5%), ролевое функционирование (на 52,4%), жизненная активность (на 27%), самовосприятие (на 39%). Полученные результаты являются статистически достоверными по сравнению с первоначальными данными и указывают на положительный эффект проводимого лечения. Сравнивая результаты самооценки выполненных реставрационных работ, можно отметить большую удовлетворенность качеством и эстетикой реставраций. Основным критерием удовлетворённости пациентов служит факт сохранности пломб.

Новые подходы к изучению и анализу затронутых медико-социальных проблем, оценки качества состояния здоровья при осуществлении комплексной реабилитации пациентов с синдромом Шегрена в значительной степени способствуют дальнейшему совершенствованию теоретических основ исследований, связанных с социально-экономическими и медико-психологическими процессами, их методологией и разработкой концепции на перспективу.

Апробированная в ходе научно-исследовательской работы модель комплексного подхода оказания помощи больным с синдромом Шегрена предусматривает необходимость квалифицированной консультации, с проведением исследований от первичного обращения до специализированного центра.

Принципиально важным в деятельности специализированного центра является новый качественный уровень взаимодействия со специалистами принимающими участие в диагностике и лечении больных с синдромом Шегрена

В целом, в результате проведённой работы теоретически обоснован и внедрён в практику комплексный подход к лечению и стоматологической реабилитации больных с синдромом Шегрена.

ВЫВОДЫ

  1. В условиях эксперимента на крысах создана модель иммунного воспаления с вовлечением слюнных желёз по морфологическим, лабораторным параметрам и поведенческим реакциям, приближенная к заболеванию СШ.
  2. На основе комплексного материаловедческого подхода, доказаны высокоупругие свойства дентина корневой части зуба у больных с СШ, что явилось основанием для их сохранения в качестве опоры при восстановлении коронковой части зуба.
  3. Методом прижизненной кислотной биопсии эмали зубов определены изменение баланса в соотношении Са/Р до 1,97, за счёт повышенного выхода ионов Са до 0,73 ммоль/л. Спектрофотометрическим методом анионного состава дентина корней зубов выявлено снижение уровня фтора на 37% и . кальция на 56% по сравнению с пациентами группы сравнения.
  4. Разработанные лекарственные композиции на основе КГГ-гель, позволяют купировать воспалительный процесс в области больших слюнных желёз на 75% и со стороны слизистой полости рта с увеличением общего объёма ротовой жидкости на 67%.
  5. Результаты проведенных исследований секрета ротовой жидкости и крови у пациентов с СШ, свидетельствуют о наличии постоянных факторов, приводящих к дисбалансу гематологических, биохимических и иммунологических показателей, что способствует поддержанию каскада иммуновоспалительных реакций и развитию деструктивных изменений, как в полости рта, так и в организме в целом. Выявленные особенности свидетельствуют о неоднородности патогенеза и фазности течения заболевания, прогредиентном течении заболевания, и подтверждают, что саливарные критерии отражают не только местные, но и общие нарушения гомеостаза.
  6. Обосновано применение нанонаполненного композиционного пломбировочного материала на выживаемость пломб при реставрации твёрдых тканей у пациентов с СШ. Сохранность выполненных реставраций из материала Filtek Supreme XT на протяжении 5 лет составила 91,0% в витальной группе и 77,3% в группе девитальных зубов во фронтальной группе зубов. При реставрации жевательной группы зубов отдалённые положительные результаты составили 84,7% и 83,4% соответственно.
  7. Получены удовлетворительные результаты краевой адаптации пломб по данным электрометрии в отдалённые сроки наблюдения (через 5 лет) после лечения, в группе, в которой реставрации выполнены нанонаполненным композитом Filtek Supreme XT. Электропроводность пломб составила 1,75±0,02 мА, что в 3,7 раза меньше, чем при использовании материала Filtek Z250.
  8. На фоне проведённого комплексного лечения заболеваний тканей пародонта у пациентов с СШ происходит снижение ГИ на 64%, ИГ – в 2,3 раза, ПИ – в 2 раза и сохраняется в течение одного года.
  9. У больных с СШ выявлены изменения качественного и количественного состава микробиоциноза как в полости рта, так и в нижележащих отделах желудочно-кишечного тракта. Разработанная схема лечения коррекции микробного пейзажа позволила добиться стабилизации нормобиоты в полости рта на 84%, в нижележащих отделах желудочно-кишечного тракта на 69% с сохранением полученных результатов в течение одного года. 
  10. Предложенный комплексный подход к стоматологическому лечению больных с СШ позволил стабилизировать клиническое состояние зубочелюстной системы на протяжении 5-летнего наблюдения у 73% пациентов, повысить интегральный показатель качества жизни больных до среднего уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для определения объёма комплекса стоматологических вмешательств больные с диагнозом синдром Шегрена должны находиться на диспансерном учёте у врача-ревматолога и врача-стоматолога в центре проблем патологии слюнных желёз с периодичностью обследования 3 раза в год.
  2. С целью купирования воспаления в области больших слюнных желёз необходимо на кожный покров в проекцию железы, в виде аппликации, наносить композицию КГГ-гель с 1% диклофенак-натрием. Условия применения: один раз в сутки на 30 минут - 14 дней.
  3. Сохранённые твёрдые ткани корней зубов у больных с СШ на уровне десневого края и выше необходимо использовать в качестве опоры при восстановлении коронковой части зуба.
  4. Реставрацию твёрдых тканей зубов у пациентов с СШ следует выполнять нанонаполненным композиционным материалом Filtek Supreme XT//3M ESPE с адгезивной системой ADPER Single bond 2.
  5. При лечении осложнённых форм кариеса у пациентов с СШ без вовлечения в воспалительный процесс тканей периодонта рекомендуем отсроченное пломбирование с использованием кальций - содержащего препарата «Метапаста» на 7 дней с последующим постоянным пломбированием. При выявлении деструктивных изменений в периапикальной области обосновано постоянное пломбирование после использования материала «Эндометазон» сроком до 6 месяцев.
  6. С целью коррекции микробного пейзажа в полости рта и нижележащих отделах ЖКТ у пациентов с СШ необходимо использовать эубиотик «Биоспорин» по 3 дозы в день в течение 12 дней.

  Список печатных работ, опубликованных по теме  диссертации

  1. Григорьев С.С. Новые возможности повышения качества реставрации на примере использования пломбировочных материалов линии Quadrant фирмы Cavex.// Григорьев С.С., Ронь Г.И., Мандра Ю.В., Лаврентьева Ю.Э., Черкашина И.С. // Клиническая стоматология. Москва. 2003, №3 (20). С.- 46-48.
  2. Григорьев С.С. Создание модели воспаления в слюнных железах при развитии аутоиммунного процесса. // Григорьев С.С., Ларионов Л.П., Григорьева М.В. Вестник уральской медицинской академической науки. – Екатеринбург. 2006.- №3 – 2(15). С.15-17.
  3. Григорьев С.С. Способ лечения при воспалительных процессах, локализованных в слюнных железах. // Григорьев С.С., Ларионов Л.П., Григорьева М.В. Вестник уральской медицинской академической науки. – Екатеринбург. 2006.- №3 – 2(15). С. 17-18.
  4. Григорьев С.С. Определение уровня цитокинов в сыворотке крови и слюне у больных с синдромом Шегрена // Материалы XI Всероссийского форума с международным участием им. акад. В.И. Иоффе. Медицинская иммунология. – 2007. С-П. – Т.9, № 2-3. – С. 195-196.
  5. Григорьев С.С. Цитокиновая регуляция факторов местного иммунитета и системной циркуляции у пациентов с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С. Труды национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – междисциплинарные проблемы», Москва, 26-27 февраля, 2008. Российский аллергологический журнал №1, приложение 1, С. – 70-71.
  6. Григорьев С.С. Диагностические возможности определения цитокинового профиля в сыворотке крови и ротовой жидкости у больных с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С., Бейкин Я.Б. Уральский медицинский журнал 2008. № 10 (50) С.- 24-26.
  7. Григорьев С.С. Роль ротовой жидкости в процессах де – и реминерализации твердых тканей зубов у пациентов с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С., Осягина В.А. Уральский медицинский журнал 2008. № 10 (50) С.- 79-81.
  8. Григорьев С.С. Опыт лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С., Жегалина Н.М., Ронь Г.И. Вестник РУДН. Серия медицина, 2008, № 7, С.- 195-197.
  9. Григорьев С.С. Уровень IgG антител к HHV-6 типа и провоспалительного цитокина IL-8 у больных с синдромом Шегрена. XIV Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Дубай, ОАЭ, 6-12 февраля. «Аллергология и иммунология». 2009. С.
  10. Григорьев С.С. Перспективы использования диодного лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта и коррекции гиперестезии зубов.// Жегалина Н.М., Мандра Ю.В., Григорьев С.С., Береснева О.Ю., Сазонов С.В., Шимова М.Е., Димитрова Ю.В., Власова М.И., Светлакова Е.Н. Уральский медицинский журнал 2009. № 5 (59) С.- 29-33.
  11. Григорьев С.С. Эффективность диодной лазеротерапии в комплексном лечении заболеваний пародонта.// Григорьев С.С., Жегалина Н.М., Береснева О.Ю., Сазонов С.В., Мандра Ю.В., Шимова М.Е., Светлакова Е.Н., Ваневская Е.А.// Вестник РУДН. Серия медицина, 2009, № 4, С.- 491-495.
  12. Григорьев С.С. Диагностическая значимость определения IgG антител HHV-6типа и аутоантител IGG и IGA к альфа-фодрину у пациентов с синдромом Шегрена. //Григорьев С.С. Вестник Уральской медицинской академической науки. №2/1 (29), 2010. С .117-118.
  13. Патент на изобретение. Средства для лечения воспалительных заболеваний пародонта. Патент № 2376016. 2009 // Коллерова М.С., Ларионов Л.П., Григорьев С.С., Спивак Н.М., Новиков Ю.П., Фурина Е.А. Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели» Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Бюллетень №5 от 20.12.2009. С.509.
  14. Патент на изобретение. Средство для местного лечения заболеваний  пародонта и слизистой оболочки полости рта. Патент № 2383337. 2010. // Коллерова М.С., Ларионов Л.П., Григорьев С.С., Спивак Н.М., Новиков Ю.П., Фурина Е.А. Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели» Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Бюллетень №7 от 10.03.2010. С.665.
  15. Григорьев С.С. Изучение механических свойств корневого дентина у пациентов с синдромом Шегрена методом металлографического исследования. // Григорьев С.С. Уральский медицинский журнал. № 5.2011. С.30-34.
  16. Григорьев С.С. Оптимизация выбора пломбировочных материалов при реставрации зубов у пациентов с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С. Уральский медицинский журнал. № 5.2011. С.50-59.
  17. Grigoriev S. Deformation behavior of root dentin under Sjogren's syndrome. // Zaytsev D., Grigoriev S., Panfilov P. Materials Letters. W65.2011.P.2435-2438.
  18. Григорьев С.С. Деформация и разрушение человеческого дентина. // Зайцев Д. В., Григорьев С. С., Антонова О.В., Панфилов П.Е.. Деформация и разрушение материалов. 2011. № 6. С. 37-43.
  19. Григорьев С.С. Влияние микрофлоры полости рта на состояние реставраций из композиционных материалов. // Григорьев С.С., Ронь Г.И., Мандра Ю.В.Стоматология ХХI века. Вопросы эндодонтии. // Материалы всероссийского конгресса. Пермь 2002г. С.55-58.
  20. Григорьев С.С. Эффективность использования постбондинга при реставрации зубов. // Григорьев С.С., Мандра Ю.В., Горюнова М.В., Долганова Н.В.// Стоматология ХХ1 века. Вопросы эндодонтии. Материалы всероссийского конгресса. Пермь 2002г. С.58-62.
  21. Григорьев С.С. Пути совершенствования реставрационной техники.// Григорьев С.С., Ронь Г.И., Мандра Ю.В., Уральский стоматологический журнал 2002г. № 1 С. 26-30.
  22. Григорьев С.С. Композиционные материалы в вопросах и ответах. // Григорьев С.С., Ронь Г.И., Мандра Ю.В. Уральский стоматологический журнал 2002г. № 4 С. 28-30.
  23. Григорьев С.С. Влияние слюны на микрофлору полости рта. // Григорьев С.С. Уральский стоматологический журнал 2004г. № 1 С. 42-46.
  24. Григорьев С.С. Новые возможности в эстетической стоматологии с материалами фирмы DMG-HAMBURG (Германия).// Григорьев С.С., Харитонова М.П., Юрьева Л.И., Зуева О.А., Мосейчук О.А, Шапошникова А.А. Уральский стоматологический журнал 2004г. № 3 С.21-24.
  25. Григорьев С.С. Применение артикаиновых анестетиков работе врача-стоматолога общей (семейной) практики. // Григорьев С.С. Харитонова М.П., Юрьева Л.И., Шапошникова А.А. Уральский стоматологический журнал 2004г. № 3 С. 31-33.
  26. Григорьев С.С. Связь ксеростомии с приемом лекарственных препаратов. // Григорьев С.С. Уральский стоматологический журнал 2004г. № 3 С.11-14.
  27. Григорьев С.С. Кристаллографическое исследование смешанной нестимулированной слюны у пациентов диффузным токсическим зобом с синдром Шегрена. // Григорьев С.С., Денисенко С.Н., Шапошникова А.А., Северина Т.И. // Проблемы стоматологии. Екатеринбург. 2005. № 2. С. – 43-46.
  28. Григорьев С.С. Оказание стоматологической помощи пациентам пожилого и преклонного возраста.// Григорьев С.С., Харитонова М.П., Зуева О.А. Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии: сборник трудов. Москва-Краснодар, 2005. С.- 346-351.
  29. Григорьев С.С. Experimental development of the autoimmune process model. //Григорьев С.С., Косецкий А.Е., Ларионов Л.П. International scientific conference of pharmacology “Fundamental pharmacology and pharmacy-clinical practice”- Perm. Russia, 2006. P.- 216-217.
  30. Григорьев С.С. Показатели уровня цитокинов в ротовой жидкости и сыворотке крови у пациентов с синдромом Шегрена.// Григорьев С.С. VII Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке». Москва, 23-25 ноября 2006.- С. 619-620.
  31. Григорьев С.С. Композиция кремнийорганического глицерогидрогеля и диклофенак-натрия, как метод выбора купирования воспалительного процесса в слюнных железах, у пациентов с синдромом Шегрена.// Григорьев С.С. VII Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке». Москва, 23-25 ноября 2006.- С. 621-622.
  32. Григорьев С.С. Показатели уровня цитокинов в крови и ротовой жидкости у больных с синдромом Шегрена.// Григорьев С.С., Григорьева М.В., Чистякова Г.Н. Всероссийский конгресс «Образование и наука на стоматологических факультетах России. Новые технологии в стоматологии». Екатеринбург, 2006. – С. 75-81.
  33. Григорьев С.С. Механические характеристики и морфология поверхностного слоя дентина в здоровых и патологических зубах // Григорьев С.С., Панфилов П.Е., Трубников В.В., Физика прочности и пластичности материалов: Сборник тезисов XVI Международной конференции. Самара. 2006, 26-29 июня. С.- 205.
  34. Григорьев С.С. Цитокиновая регуляция в ротовой жидкости и сыворотке крови у пациентов с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири», Омский научный вестник. Омск, 2007, №3 (61) сентябрь-декабрь, приложение 2, С-183.
  35. Григорьев С.С. Использование кремнийорганического глицерогидрогеля и диклофенак-натрия для лечения воспалительных процессов, локализованных в слюнных железах. // Григорьев С.С., Ларионов Л.П. Разработка, исследования и маркетинг новой фармацевтической продукции: Сборник научных трудов.- Пятигорск, 2007. – Вып.62.- С.461-463.
  36. Григорьев С.С. Соотношение IgG антител HHV-6 типа у пациентов с аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани. // Материалы XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». 19-21.05.2007 г. Санкт-Петербург. С. 64-65.
  37. Григорьев С.С. Диагностическая значимость определения аутоантител IgG и IgA к альфа-фодрину у пациентов с синдромом Шегрена. // Материалы XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». 19-21.05.2007 г. Санкт-Петербург. 2007. С. 76-77.
  38. Григорьев С.С. Применение препарата на основе глицерогидрогеля кремния у пациентов с ксеростомией при лечении воспалительных заболеваний пародонта. // Григорьев С.С., Ларионов Л.П., Коллерова М.С. Материалы XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». 19-21.05.2007 г. Санкт-Петербург. 2007. С. 136-138.
  39. Григорьев С.С. Оценка эффективности использования желатиновых пленок с дексаметазоном в послеоперационном периоде на тканях пародонта у пациентов с гипосаливацией. // Григорьев С.С., Ларионов Л.П., Ефремова М.С. Фармакология - практическому здравоохранению: материалы III съезда фармакологов России. С-П 23-27 сентября 2007.Психофармакология и биологическая наркология. – Т. 7 Спец. вып. сентябрь, Часть 1. С.- 1-1690-1691.
  40. Григорьев С.С. Выбор препаратов местного применения для купирования воспалительных процессов, локализованных в слюнных железах.// Григорьев С.С., Ларионов Л.П.. VI Международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств». Материалы конференции. Москва.2007. С. 43-44.
  41. Григорьев С.С. Цитокиновая регуляция в развитии стадий синдрома Шегрена.// Григорьев С.С. Иммунология Урала: материалы VI конференции иммунологов Урала. Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии. Ижевск, 2007. С. 9-10.
  42. Григорьев С.С. Влияние обработки нанонаполненными адгезивными системами на механические свойства тканей зуба. // Григорьев С.С., Трубников В.В. Материалы III научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний». С-П, 25 мая, 2007. С. 182-187.
  43. Григорьев С.С. Минеральный состав твердых тканей зубов у больных с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С., Осягина В.А., Гимаева З.С. Проблемы стоматологии, № 5, 2008, Екатеринбург, С. 18-19.
  44. Григорьев С.С. Корреляционные взаимосвязи цитокиновой регуляции полости рта и системной циркуляции у пациентов с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений», 21-22 октября, 2008. Уфа. С.- 90-93.
  45. Григорьев С.С. Комплексный подход к лечению твердых тканей зубов у больных с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С. Материалы международной стоматологической конференции «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра». Екатеринбург, 3-5 декабря, 2008. С.-16-18.
  46. Григорьев С.С. Особенности разрушения человеческого дентина. // С.С. Григорьев, Зайцев Д.В., Панфилов П.Е. Сборник тезисов докладов V Российской конференции «Механика микронеоднородных материалов и разрушение», Екатеринбург, Институт машиноведения УрО РАН. 2008. С. 33.
  47. Григорьев С.С. Пластическая зона перед вершиной трещины в твердых тканях зубов. // Григорьев С.С., Зайцев Д.В., Панфилов П.Е.. Тезисы докладов IX Молодежной школы-семинара по проблемам физики конденсированного состояния. Екатеринбург. ИФМ УрО РАН. 2008. С. 128.
  48. Григорьев С.С. Роль динамической электронейростимуляции в комплексном лечении заболеваний пародонта. // Григорьев С.С., Мандра Ю.В., Жегалина Н.М., Светлакова Е.Н. Сборник Международной конференции «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» 3-5.12.2008. Екатеринбург, 2008. С. 30-33.
  49. Патент на изобретение. Способ лечения воспалительных заболеваний слюнных желез. Патент № 2323723. 2008 // Григорьев С.С., Кейсер М.Р., Волков С.В., Григорьева М.В., Ларионов Л.П., Бояковская Т.Г. Бюллетень №13 от 10.05.2008.
  50. Патент на изобретение. Способ моделирования аутоиммунного заболевания слюнных желез. Патент № 2316056.2008 // Григорьев С.С., Кейсер М.Р., Волков С.В., Григорьева М.В., Ларионов Л.П., Бояковская Т.Г. Бюллетень №3 от 27.01.2008.
  51. Григорьев С.С. О возможности использования корней патологических зубов для установки штифтов при протезировании. // Григорьев С.С., Панфилов П.Е., Зайцев Д.В.. Сборник тезисов докладов IV Российской научно-технической конференции «Ресурс и диагностика материалов и конструкций». Институт машиноведения УрО РАН. Екатеринбург.2009. С. 6.
  52. Григорьев С.С. Металлографическое исследование человеческого дентина при синдроме Шегрена. // Григорьев С.С., Зайцев Д.В., Ахидова Е.А., Панфилов П.Е. Сборник тезисов докладов ХVII Международной конференции «Физика прочности и пластичности материалов», Самарский государственный технический университет. Самара. 2009. С. 99.
  53. Григорьев С.С. Особенности распространения трещин в твердых тканях человеческих зубов. // Григорьев С.С., Зайцев Д.В., Панфилов П.Е. Сборник тезисов докладов ХVII Международной конференции «Физика прочности и пластичности материалов», Самарский государственный технический университет, Самара. 2009.С. 100.
  54. S. Grigoriev, P. Panfilov , D. Zaitsev , E. Akhidov. Accommodation of Stress in Human Dentin and Enamel: Crack Growth vs. Elastic Deformation, in Delegate Manual of Third International Conference on Mechanics of Biomaterials and Tissues, 13-17 December 2009 Clearwater Beach, Florida, USA. Abstract O75.
  55. S. Grigoriev, D. Zaitsev, P. Panfilov, Morphology of human dentin under Sjogren’s syndrome, in Delegate Manual of Third International Conference on Mechanics of Biomaterials and Tissues, 13-17 December 2009 Clearwater Beach, Florida, USA. Abstract P13.02.
  56. Григорьев С.С.. Оценка эффективности клинического применения препарата кремнийорганического глицерогидрогеля при лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с ксеростомией. // Григорьев С.С., Ларионов Л.П., Ронь Г.И., Жегалина Н.М., Светлакова Е.Н. Материалы ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» 17.02. 2009 г. Екатеринбург, 2009. С.70-71.
  57. Григорьев С.С. Возможности клинического использования динамической электронейростимуляции у пациентов с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С., Жегалина Н.М., Светлакова Е.Н. // Медицина в Кузбассе. Специальный выпуск « 2, 2009. «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики» Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии. Кемерово, 2-3 апреля 2009 г. – Кемерово: ИД «Медицина и Просвещение», 2009. С. 46-47.
  58. Григорьев С.С.Создание модели аутоиммунного воспаления, приближенного к синдрому Шегрена. // Григорьев С.С. Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». 12-14.05.2009 г. Санкт-Петербург. С. 54-55.
  59. Григорьев С.С. Роль HHV-6 типа и противовоспалительного цитокина ИЛ-8 в развитии воспалительных и аутоиммунных заболеваний соединительной ткани у больных с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С. Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». 12-14.05.2009 г. Санкт-Петербург. 2009. С. 55.
  60. Григорьев С.С.Обоснование выбора лечения воспалительных заболеваний слюнных желез при аутоиммунной патологии. // Григорьев С.С. Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». 12-14.05.2009 г. Санкт-Петербург. 2009. С. 55-57.
  61. Григорьев С.С. Опыт применения полимерной стоматологической пленки Диплен-Дента ХД на этапе консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита. // Григорьев С.С., Жегалина Н.М., Шимова М.Е., Шнейдер О.Л., Светлакова Е.Н.. Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». 12-14.05.2009 г. Санкт-Петербург. 2009. С. 82-83.
  62. Григорьев С.С. Эффективность метода динамической электронейростимуляции в комплексном лечении заболеваний пародонта. // Григорьев С.С., Мандра Ю.В., Жегалина Н.М., Светлакова Е.Н. Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». 12-14.05.2009 г. Санкт-Петербург. 2009. С. 119-121.
  63. Григорьев С.С. Экспериментальное обоснование применения зубной щетки «SONICARE» в индивидуальной гигиене полости рта у больных с ксеростомией. //Григорьев С.С., Жегалина Н.М., Мандра Ю.В. Материалы V научно-практической конференции с международным участием. 13.05.2009 г. Москва - Санкт-Петербург.2009. С.41-43.
  64. Григорьев С.С. Опыт клинического использования пьезоэлектрического и магнитострикционного ультразвука для проведения профессиональной гигиены полости рта у больных с заболеваниями пародонта. // Григорьев С.С., Мандра Ю.В., Жегалина Н.М., Светлакова Е.Н. Материалы V научно-практической конференции с международным участием. 13.05.2009 г. Москва - Санкт-Петербург. 2009. С.93-96.
  65. Григорьев С.С. Клинико-цитологическое обоснование использования диодного лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта. // Григорьев С.С., Жегалина Н.М., Светлакова Е.Н., Мандра Ю.В., Ваневская Е.А., Сазонов С.В., Береснева О.Ю. Дентал-юг № 6(66), 2009. С.40-42.
  66. Григорьев С.С. Использование диодного лазера SIROLAZER в комплексном лечении заболеваний пародонта с аутоиммунной патологией.// Григорьев С.С., Жегалина Н.М., Береснева О.Ю., Сазонов С.В. Проблемы стоматологии № 1-3, 2009. С.29-31.
  67. Григорьев С.С. Клинико-иммунологическая оценка влияния новой лекарственной композиции на течение пародонтита у лиц с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С., Ронь Г.И., Жегалина Н.М. Маэстро стоматологии № 1(33), 2009. С. 60-62.
  68. Григорьев С.С. Исследование морфологии дентина у пациентов с синдромом Шегрена // Григорьев С.С., Панфилов П.Е., Зайцев Д.В., Ивашов А.С.Научные труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12.12.2009 г., РУДН, Москва. 2009.С.507-508.
  69. Григорьев С.С. Микротвёрдость дентина у пациентов с синдромом Шегрена.// Григорьев С.С., Панфилов П.Е., Зайцев Д.В., Ивашов А.С. Научные труды X Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» 9-12.12.2009 г., РУДН, Москва. 2009. С.508-509.
  70. Григорьев С.С. Опыт лечения заболеваний пародонта у пациентов с гипосаливацией новой комбинацией препаратов на основе кремниевого глицерогидрогеля.// Григорьев С.С., Ларионов Л.П., Коллерова М.С., Ивашов А.С.. Материалы ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье», Екатеринбург. 2010. С.521-522.
  71. Григорьев С.С. Эффективность клинического применения желатиновых пленок в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне сниженной секреции слюны. // Григорьев С.С., Ларионов Л.П., Коллерова М.С., Ивашов А.С.. // Материалы ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» 25.02.2010г. Екатеринбург, 2010г. С.522-523.
  72. Григорьев С.С. Выбор зубных паст при наличии композитных реставраций во фронтальном отделе полости рта. // Григорьев С.С., Мандра Ю.В., Жегалина Н.М., Власова М.И. // Проблемы стоматологии № 1, 2010 г. С. 10-13.
  73. Григорьев С.С. Опыт применения желатиновых пленок в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне сниженной секреции слюны.// Григорьев С.С., Ларионов Л.П., Коллерова М.С., Ивашов А.С..// Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 12-16.04.2010 г. Москва. 2010. С. 84.
  74. Григорьев С.С. Оценка эффективности лечения заболеваний пародонта у пациентов с гипосаливацией новой комбинацией препаратов на основе кремниевого глицерогидрогеля. // Григорьев С.С., Ларионов Л.П., Коллерова М.С., Ивашов А.С.Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство»12-16.04.2010 г. Москва. 2010.С. 84-85.
  75. Григорьев С.С. Особенности морфологии дентина у пациентов с синдромом Шегрена. // Григорьев С.С., Панфилов П.Е., Зайцев Д.В., Ивашов А.С. Материалы XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 17-19.05.2010 г. Санкт-Петербург. 2010. С. 57.
  76. Григорьев С.С. Влияние обработки адгезивными системами на микротвердость дентина у пациентов с синдромом Шегрена. //Григорьев С.С., Панфилов П.Е., Зайцев Д.В., Ивашов А.С. Материалы XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 17-19.05.2010 г. Санкт-Петербург. 2010. С. 57-58.
  77. Григорьев С.С. Повышение эффективности реставрации твёрдых тканей зубов у больных с синдромом Шегрена.// Григорьев С.С. Проблемы стоматологии № 3 (8) 2010 С. 5-6.
  78. Григорьев С.С.. Изучение прочностных свойств дентина у пациентов с синдромом Шегрена.// Григорьев С.С., Зайцев Д., Панфилов П. // Материалы III Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии. М., МГУ, 22-24.06.2010. С. 245-248.
  79. Grigoriev S. Relationship between Morphology and Deformation Tooth Hard Tissues. // Zaytsev D., Grigoriev S., Panfilov P. // ABSTRACT BOOKLET of 6th International Conference on Materials structure and micromechanics of fracture. MSMF6. 28-31.06.2010. Brno, Czesh Republic. P. 193.
  80. Григорьев С.С.. Разработка комплексного подходи стоматологической реабилитации больных с синдромом Шегрена"// Григорьев С.С., Ронь Г.И. Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов по материалам Всероссийского конгресса "Стоматология Большого Урала". Екатеринбург, 2011. С. 81-83.
  81. Григорьев С.С. Современные подходы к комплексной стоматологической реабилитации больных с синдромом Шегрена"// Ронь Г.И., Григорьев С.С. Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов по материалам Всероссийского конгресса "Стоматология Большого Урала". Екатеринбург, 2011. С. 83-85.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CD – кластер дифференцировки

HLA – главный комплекс гистосовместимости

Ig A, M, G – иммуноглобулины А, М, G

IL-2 – интерлейкин 2

IL-4 – интерлейкин 4

IL-8 – интерлейкин 8

INF-, – интерферон ,

lg КОЕ – десятичный логарифм колониеобразующих бактерий

sIg A – секреторный иммуноглобулин А

SS-A/Ro – антиядерные антитела к SS-A/Ro (Robert) антигену

SS-B/La – антиядерные антитела к SS-A/La (Lane) антигену

TNF- – фактор некроза опухолей

АИТ – аутоиммунный тиреоидит

АСЛО – антитела к стрептолизину О

ВСД – вегет-сосудистая дистония

ГИ – гигиенический индекс

ДБСТ – диффузные болезни соединительной ткани

ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия

ИК – индекс кровоточивости

ИФА – иммуноферментный анализ

КГГ – кремнийорганический глицерогидрогель

КПИ – комплексный пародонтальный индекс

КПУ – кариес, пломба, удалённый зуб

МКБ – мочекаменная болезнь

НСТ – нитросиний тетразолий

ПИ – пародонтальный индекс

РА – ревматоидный артрит

РМА – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

С (3-4) – компоненты комплемента

СЖ – слюнные железы

СКК – сухой кератоконъюнктивит

СОПР – слизистая оболочка полости рта

СС - скорость слюноотделения

СШ – синдром Шегрена

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЭП – электропроводность

       

ГРИГОРЬЕВ

СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

Комплексная стоматологическая реабилитация больныхс синдромом Шегрена

(клинико-экспериментальное исследование)


14.01.14 – «Стоматология»

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии

ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России

от 26 апреля 2011г.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.