WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Калинин Роман Евгеньевич

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Рязань 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: 

доктор медицинских наук, профессор Швальб Павел Григорьевич

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Макарова Валентина Григорьевна

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор Кошкин Валерий Михайлович

- ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Батрашов Владимир Алексеевич

- ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Тихазе Алла Карловна

- ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий»

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится «18» сентября 2009 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).

Автореферат разослан «        »                                 2009 г.



Ученый секретарь совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций 

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

MTHFR - метилтетрагидрофолатредуктаза

NO – оксид азота (II)

ONOO - пероксинитрит

АБШ(П) – аорто-бедренное шунтирование (протезирование)

АОС – антиоксидантная система

АСК-ПОЛ – аскорбат зависимое перекисное окисление липидов

АФК – активные формы кислорода

БПШ(П) – бедренно-подколенное шунтирование (протезирование)

ГГ – гипергомоцистеинемия

ГП – глутатионпероксидаза

ДК – диеновые конъюгаты

ИЛ-1 – интерлейкин-1

ИЛ-6 – интерлейкин-6

КАТ – каталаза

ЛИИ – лейкоцитарный индекс инфильтрации

МДА – малоновый диальдегид

ОААНК – облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

ПББШ – перекрёстное бедренно-бедренное шунтирование

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РОТ – реваскуляризирующая остеотрепанация

РЭД – рентгеноэндоваскулярная дилатация

СВР – системная воспалительная реакция

СКТ – сопряжённые кетотриены

СОД – супероксиддисмутаза

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗДСММ – ультразвуковая допплеровская сфигмоманометрия

цГМФ – циклический гуанозин монофосфат

Э-1 – эндотелин-1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема лечения пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК), является крайне актуальной, как в России, так и за рубежом. ОААНК страдает от 5 до 15% населения. В современной хирургии и смежных врачебных специальностях, принимающих участие в лечении пациентов, страдающих атеросклерозом, выработаны основные принципы консервативной терапии и профилактики данного заболевания. Однако, большинство пациентов обращается в специализированный стационар, уже имея достаточно высокие стадии заболевания (IIб и выше по классификации Фонтена-Покровского) и нуждаются в оперативном лечении. Одним из лимитирующих факторов эффективности реконструктивной хирургии ОААНК является рестеноз зоны реконструкции, однако вопросы прогнозирования течения заболевания, развития рестенотических осложнений не решены. С точки зрения хирургического лечения ОААНК проблема реакции артериальной стенки на операционное воздействие достаточно сложна. Очевидна необходимость определения корригируемых предикторов течения послеоперационного периода, выявление которых позволило бы прогнозировать развитие осложнений, воздействовать на них и не требовало бы проведения крупномасштабной диагностической процедуры в отношении каждого пациента. Понимание механизмов ответной реакции на повреждение может позволить разработать оптимальные методы профилактики послеоперационных осложнений (в частности рестеноза), и улучшить ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения больных. Комплексный подход к изучению морфологических, биохимических показателей  функционального состояния эндотелия, воспалительных медиаторов и компонентов воспалительной реакции, генетических тестов, существенно дополнит информацию по диагностике, выбору оптимальной патогенетической терапии по изучаемой проблеме, прогнозированию и профилактике осложнений.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, совершенствование диагностики и прогнозирования развития рестеноза в зоне реконструкции после хирургического лечения, путём комплексного изучения функционального состояния эндотелия.

Задачи исследования

1. Оценить функциональное состояние эндотелия артерий путём определения в сыворотке крови концентрации метаболитов NO и эндотелина-1 в до- и послеоперационном периоде у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

2. Изучить параметры свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

3. Оценить информативность показателей окислительного и нитрозильного стресса в качестве диагностических и прогностических тестов стенотических осложнений у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах хирургического лечения.

4. Провести анализ морфологических изменений стенки магистральных артерий при рестенозе зоны реконструкции после открытых и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

5. Изучить показатели воспалительного ответа организма на операционное воздействие и провести клиническую оценку полученных результатов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения.

6. Провести оценку генетического статуса пациентов по генам, влияющим на развитие послеоперационных осложнений при хирургическом лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

7. На основании анализа совокупности изученных показателей выявить биомаркеры ответственные за развитие гиперплазии интимы и рестеноз после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Научная новизна

У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (450 пациентов) при различных методах лечения впервые проведено комплексное биохимическое исследование параметров ПОЛ (уровень МДА, ДК и СКТ, а также активность СОД, КАТ и ГП), активных метаболитов эндотелия (NO, Э-1) и показателей системной воспалительной реакции (СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6), причём проведено сопоставление результатов лабораторных и клинических исследований с позиции развития гиперплазии интимы и рестеноза в реконструктивной и эндоваскулярной хирургии сосудов. У больных ОААНК впервые проведён генетический анализ по ряду генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений, включая гены термолабильного варианта А222F (677С->Т) метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), коагуляционного фактора VII (F7) Arg353Gln (10976G->A) (КФVII), тромбоцитарного рецептора фибриногена, гликопротеин-3а L33P (T->C) (ITGB3), мутации Ляйден 1691 G->A коагуляционного фактора V (F5) и полиморфизма 20210 G->A протромбина (F2).

На основании анализа полученных данных предложена схема развития рестенотического процесса в реконструктивной хирургии магистральных артерий, включающая влияние провоспалительных факторов, а также активных метаболитов, образующихся в процессе окислительного и нитрозильного стресса.

Впервые разработан способ прогнозирования развития рестеноза после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (патент РФ на изобретение № 2319452).

Научно-практическая значимость работы

  1. Результаты исследования позволяют решить актуальную для хирургии магистральных артерий проблему – прогнозирование развития рестенозов после хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путём биохимического тестирования и анализа полиморфизма генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений (предложен способ прогнозирования развития стенотических осложнений, патент РФ на изобретение № 2319452).
  2. Показана перспективность оценки антиоксидантного статуса организма и функционального состояния эндотелия для разработки новых путей профилактических и лечебных воздействий в консервативном лечении и медикаментозном обеспечении периоперационного периода у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
  3. В связи с полученными данными о важной роли ответной воспалительной реакции стенки артерии на непосредственное хирургическое воздействие при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, обоснована необходимость применения противооспалительных лекарственных средств в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Возможно прогнозирование развития рестенозов после хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей путём биохимического тестирования и анализа полиморфизма генов, ответственных за развитие распространённых послеоперационных осложнений.
  2. Состояние антиоксидантного статуса организма и функции эндотелия могут быть использованы для разработки новых путей профилактических и лечебных воздействий в консервативном лечении и медикаментозном обеспечении периоперационного периода у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
  3. Оценка ответной воспалительной реакции стенки артерии на непосредственное хирургическое воздействие при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей обосновывает необходимость применения противооспалительных лекарственных средств в послеоперационном периоде.
  4. Эндоваскулярные операции оказывают существенное воздействие на стенку магистральных артерий, по выраженности не уступающее открытым артериальным реконструкциям, и, таким образом, не могут считаться миниинвазивными с позиции воздействия на сосуды. 

Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава», в лечебную работу отделения сосудистой хирургии, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер», в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ГУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница», в лечебную работу отделения сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская больница г. Орехово-Зуево», а также в учебный процесс кафедры ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии, кафедры биологической и биоорганической химии с курсом клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. 

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации хирургов Рязанской области, 55-м Международном Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов  (Санкт-Петербург, 2006), Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза» (Ростов н/Д, 2007), Двенадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008), VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных по медицине (Тула, 2008), 20-й Международной конференции Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 2008), Четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 55 работ, из них 13 в центральной печати, одна монография, получен патент на изобретение и положительное решение о выдаче патента.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах печатного текста, и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 66 рисунками и диаграммами, 44 таблицами, 13 клиническими примерами. Список литературы содержит 144 отечественных и 216 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом проведенного исследования служили 450 больных, страдающих ОААНК (экспериментальный этап проведён на 18 белых беспородных крысах). Содержание и использование лабораторных животных соответствовало национальным законам, рекомендациям национального совета по исследованиям, правилам, принятым в учреждении. Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Все включённые в исследование пациенты разделены на пять групп:

1. Первую группу (контрольную) составили пациенты, страдающие IIа стадией ОААНК. Больные этой группы получали традиционную консервативную терапию, включающую назначение препаратов, улучшающих реологию крови, микроциркуляцию, дезагрегантов, препаратов метаболической коррекции, гипохолестеринемические средства, внутривенную лазеротерапию, магнитотерапию. В данную группу вошли 80 пациентов.

2. Вторую группу составили 150 пациентов IIб-IV стадиями ОААНК, которым была выполнена прямая реваскуляризирующая операция на магистральных артериях с целью улучшения магистрального кровотока.

3. Третью группу составили 80 пациентов, для которых методом выбора являлись операции непрямой реваскуляризации (поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация). В этих случаях выполнение прямой реконструктивной или восстановительной операции возможным не представлялось по причине неудовлетворительного состояния магистральных артерий, или отсутствия периферического артериального русла. Реваскуляризирующую остеотрепанацию выполняли по авторской методике.

4. В четвёртую группу вошли пациенты, оперированные с применением эндоваскулярных методик (баллонная ангиопластика, стентирование). Группу составили 100 больных.

5. Пятая группа – 40 пациентов. В группу вошли пациенты, которым выполнялось ангиографическое исследования, но по разным причинам оперативное лечение в последующем не выполнялось. Данная группа, по сути, являлась вторым контролем для опытных вышеперечисленных групп с целью анализа возможного самостоятельного влияния ангиографии на изучаемые явления.

Между группами не было каких-либо значимых исходных различий. Критерием включения в ту или иную группу являлся выбранный метод лечения и вид оперативного пособия, что определялось согласно общепринятым в сосудистой хирургии критериям.

В работе использован следующий комплекс методов: общеклинические, ультразвуковое дуплексное сканирование; ангиография; гистологическое исследование стенки артерии; биохимические методы исследования. Состояние про- и антиоксидантных систем организма оценивали определением активности ПОЛ (ДК, СКТ, МДА) и некоторых основных показателей ферментативного звена АОС (СОД, КАТ, ГП). В сыворотке крови определяли концентрацию оксида азота и Э-1 в качестве основных показателей функционального состояния эндотелия сосудов. В данной работе для оценки функции эндотелия применили биохимические тесты, так как это в большей степени соответствует прямой диагностике ЭД. Все биохимические исследования проводили стандартно: в контрольной группе однократно, в опытных группах до оперативного лечения, через 5 дней, через 1 и 6 месяцев после операции, в пятой группе до ангиографического исследования и через пять дней после диагностической процедуры.. Для получения плазмы крови и эритроцитов кровь извлекалась из подкожной вены в локтевой ямке в количестве 5-6 мл с применением стабилизатора (гепарин). Сыворотку крови получали без стабилизатора. В гемолизатах эритроцитов определяли концентрацию гемоглобина общепринятым гемоглобин-цианидным методом. Поскольку состояние антиоксидантной защиты клеток эндотелия может определяться как уровнем активности собственных защитных ферментов, так и активностью этих ферментов в кровотоке, в настоящей работе исследовали активность интерцеллюлярной СОД утилизирующей АФК и ГП плазмы крови утилизирующей органические гидропероксиды. Кроме того исследовали активность эритроцитарной КАТ, как показатель скорости внутриклеточной утилизации перекиси водорода. Спектрофотометрическим методом определялось содержание малонового диальдегида (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977) в различных биосубстратах. При определении активности супероксиддисмутазы за основу были приняты методы, описанные В.А.Костюк и др. (1990), с внесением наших модификаций.  Активность каталазы определяли по методу Beutler E. (1975). Активность глутатионпероксидазы определяли по методу С.Н.Власова и др. (1990). При определении в сыворотке крови метаболитов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов и сопряжённых кетотриенов) использовали методы исследования, разработанные П.И.Голиковым (2000). Для определения концентрации NO за основу выбрана методика определения метаболитов NO, описанная В.П.Метельской и соавт. (2005). Уровень Э-1 в крови определяли иммуноферментным анализом по методике «Bender MedSystems». В указанные выше сроки в крови больных также количественно определялись СРБ, ИЛ-1 и ИЛ-6. Данные показатели изучали с целью верификации воспалительного ответа организма на операционное воздействие. Уровень СРБ количественно определяли с использованием тест-систем методом иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора «NyCokart reader 2». Уровень ИЛ-1 определяли иммуноферментным анализом по методике BMS224/2 «Bender MedSystems». Уровень ИЛ-6 определяли иммуноферментным анализом по методике BMS213/2 «Bender MedSystems». Уровень D-димера определяли с использованием тест-систем методом иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора «NyCokart reader 2». Генотип больных по ряду генов, ответственных за развитие тромботических осложнений и некоторые звенья развития гиперплазии, изучали методом полимеразной цепной реакции с аллель-специфичными праймерами «SNP-экспресс». Определялся генотип пациентов по термолабильному варианту А222F (677С->Т) метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR); коагуляционному фактору VII (F7) Arg353Gln (10976G->A) (КФVII); тромбоцитарному рецептору фибриногена, гликопротеина-3а L33P (T->C) (ITGB3); мутации Ляйден 1691 G->A коагуляционного фактора V (F5); полиморфизма 20210 G->A протромбина (F2), контролирующих активность свёртывающей системы крови, а также некоторые звенья метаболических процессов. Выбор данных генов обоснован актуальностью определения с позиции развития послеоперационных осложнений как гиперкоагуляционного характера, так и развитием гиперплазии интимы после реконструктивных и восстановительных операций у больных ОААНК. Основным субстратом для исследования являлась кровь больных, взятая из кубитальной вены однократно до лечения.

Обработка и хранение информации выполненной диссертации проводилось на персональном компьютере Pentium IV. Использован текстовый редактор Microsoft Word из пакета офисных программ Microsoft Office XP. Для статистической обработки использован пакет офисных программ Microsoft Office Excel. Расчеты проводили с использованием параметрических и непараметрических методов статистической обработки. Проводили определение средних значений (М) среднего квадратичного отклонения () и средней арифметической ошибки (m). При оценке существенности различий между средними величинами вычисляли коэффициент достоверности (p) по критериям (Т) Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для основного клинического этапа исследования актуальной представляется возможность интерпретации влияния биохимических показателей, отражающих состояние ПОЛ и антиоксидантных систем в крови, на артериальную стенку, в которой, по сути, и развиваются основные изменения. Для того, чтобы иметь возможность судить об интенсивности процессов протекающих в стенке сосуда, на основании аналогичных показателей в сыворотке крови, мы считали необходимым провести экспериментальный этап на лабораторных животных, на котором изучалась корреляционная связь между показателями перекисного окисления и антиоксидантной системы крови и стенки артерии. Результаты оцениваемых параметров представлены в табл. 1.

Таблица 1

Средние количественные значения в крови и стенке артерии интактных крыс

Показатель

Сыворотка крови

Стенка артерии

АСК-ПОЛ

8,53±0,21 отн.ед/мл

12,75±0,39 отн.ед/мг ткани

МДА

3,46±0,12 мкмоль/мл

3,71±0,16 мкмоль/мг ткани

СКТ

0,26±0,02 ед.оптич.плотн.

0,24±0,02 ед.оптич.плотн.

СОД

64,36±0,59 ед/мл

49,14±5,31 ед/мг ткани





По результатам исследования рассчитана корреляция между величиной изучаемых параметров в крови и стенке аорты. Определена высокая корреляция между величиной АСК-ПОЛ в крови и артериальной стенке (r=0,77; р<0,0001), величиной содержания МДА в крови и стенке аорты (r=0,71; р<0,0001), содержанием СКТ (r=0,92; р<0,0001) и активностью СОД (r=0,83; р<0,0001). Таким образом, величины изучаемых параметров - МДА, АСК-ПОЛ, СКТ, СОД - в крови и артериальной стенке находятся в сильной корреляционной зависимости, что доказывает тесную взаимосвязь эндогенных параметров в системе ПОЛ и показателей АОС. Изменение активности величин ПОЛ в крови может характеризовать и изменения изучаемых показателей в стенке артерии. Полученные результаты послужили дополнительным аргументом для проведения комплексного анализа по биохимическим показателям крови и принципиальной возможности интерпретации этих результатов на артериальную стенку. К сожалению, провести подобный эксперимент у пациентов не представляется реальным ввиду объективной невозможности получения материала (стенки артерии) для исследования. На основании полученных результатов можно полагать, что исследование параметров ПОЛ в крови достаточно адекватно отражает состояние этих систем в стенке сосуда, что актуально при разработке биохимических тестов оценки эффективности и прогнозирования рестеноза.

В клиническом исследовании проведена оценка функционального состояния эндотелия до и в различные сроки после лечения (через 5 дней, в ряде случаев - через 1 и 6 месяцев). Для изучения влияния проведённого лечения на функциональное состояние эндотелия и для оптимизации итогового анализа группы больных проанализированы по отдельности в соответствии с методом оперативного лечения. Основными критериями оценки эффективности являлись проходимость зоны реконструкции, отсутствие рестеноза, отсутствие ампутации конечности в отдалённом послеоперационном периоде. В исследование не вошли пациенты с непосредственными неудовлетворительными результатами, а также ранними послеоперационными осложнениями (нагноение, кровотечение), развившимися до снятия швов после операции и выписке из стационара. Изучаемые биохимические показатели не оказывали влияние на ближайшие результаты, а изменение коагуляционной активности эндотелия стандартно корректируется послеоперационным назначением прямых антикоагулянтов.

Характеристика эндоваскулярных операций представлена в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика эндоваскулярных вмешательств

Артериальный сегмент

Всего операций

РЭД

Стентирование

Бедренно-подколенный (б/п)

53

32

21

Подвздошно-бедренный

47

26

21

Количество прослеженных отдалённых результатов представлено в табл. 3.

Таблица 3

Отдалённые результаты в группе эндоваскулярных вмешательств

Всего

б/п сегмент

Подвздошные артерии

РЭД

44

23

21

Стентирование

19

9

10

63

32

31

Результаты лечения в зависимости от артериального сегмента и метода выполнения эндоваскулярного лечения представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты лечения в зависимости от артериального сегмента и метода выполнения эндоваскулярного вмешательства

Рестеноз, окклюзия

Всего

б/п сегмент

Подвздошные

РЭД

22

15

7

Стент

8

5

3

30

20

10

Положительные

Всего

б/п сегмент

Подвздошные

РЭД

22

8

14

Стент

11

4

7

33

12

21

Однозначно более негативные результаты определены после эндоваскулярных процедур, выполненных в бедренно-подколенном сегменте. Так, рестеноз после РЭД в бедренно-подколенном сегменте в срок до 12 месяцев наступал в 65,2% случаев и в 55% случаев после стентирования в данной топографической области. В свою очередь, при РЭД в подвздошном сегменте рестеноз наблюдался в 33,3% случаев, при стентировании - в 30% случаев и имелось гораздо больше положительных отдалённых результатов, чем при вмешательствах в бедренно-подколенном сегменте. R. Mehran et al. (1999),  C. Di Mario et al. (2000), Rusmussen LM et al. (1995) основную роль в патогенезе рестеноза отводят пролиферативным процессам, индуцированным механическим повреждением сосудистой стенки, а не атеросклерозу. Механическое повреждение сосудистой стенки имеет место как при балонной ангиопластике и стентировании, так и при артериотомии, что предполагает сходные механизмы, вызывающие рестеноз в месте вмешательства.

Отдалённые результаты по открытым и эндоваскулярным артериальным реконструкциям оценены с позиции сохранения конечности, отсутствия прогрессирования стадии заболевания, наличия или отсутствия рестеноза, для операций непрямой реваскуляризации с позиции сохранения конечности и клинического статуса. Количество операций непрямой реваскуляризации составило 80 наблюдений, отдалённые результаты прослежены в 62,5% случаев. Обращает особое внимание 10 комбинированных вмешательств – реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) и поясничная симпатэктомия. Данный вариант применяли для потенциирования эффектов двух различных вмешательств, что согласно результатам вполне удалось, отрицательных результатов не зафиксировано. Не всегда удовлетворительные результаты непрямых операций (в особенности РОТ) не следует расценивать однозначно, так как эти операции выполняются только при отсутствии возможности коррекции магистрального кровотока и некоторыми авторами называются паллиативными. В таких ситуациях различного рода неудачи могут быть объяснены и отсутствием должной возможности улучшения ангиологического статуса и отсутствием резервов компенсации кровообращения. Более того, механизмы действия РОТ до конца не изучены, хотя ряд авторов в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде основным эффектом считают стойкое расширение коллатерального русла конечности в ответ на операционную травму, а также декомпрессионный эффект остеотрепанации. В эффективности поясничной симпатэктомии, заключающейся в десимпатизации конечности и увеличении притока артериальной крови в основном по поверхностным сосудам кожи и подкожной клетчатки и не выраженном в глубоких мышечных слоях, при облитерирующем атеросклерозе возникают определённые вопросы. Так, на высоких стадиях заболевания (IIб и выше) спастический компонент практически не выражен и, следовательно, десимпатизация не должна играть значимой роли в эффективности операции. С этих позиций изменения биохимического статуса после операции непрямой реваскуляризации как положительные, так и отрицательные, по сравнению с исходными данными, могут быть показателями эффективности или её отсутствия после операции.

При анализе результатов открытых классических артериальных реконструктивных и восстановительных операций получены следующие результаты, представленные в табл. 5.

Таблица 5

Результаты реконструктивных операций

Всего

Отд.результаты

«+»

через 6 мес.

«»

через 6 мес.

АБШ

22

17

13

4

ПББШ

10

6

5

1

БПШ(П)

47

23

13

10

Пластика артерий

71

38

23

15

150

84

54

30

Представляет интерес большое количество отрицательных отдалённых результатов в группе пациентов, которым было выполнено бедренно-подколенное шунтирование (протезирование) (БПШ (П)). Необходимо отметить, что в исследование вошли пациенты, оперированные только с использованием синтетических протезов. Формирование дистального анастомоза у данных пациентов происходит в нижней трети бедра (топографическая зона гунтерова канала) или ниже щели коленного сустава. При отсутствии технического брака во время операции, удовлетворительном ближайшем послеоперационном периоде, удовлетворительные отдалённые результаты оставляют желать много лучшего и составляют не более 56%, также как и при эндоваскулярных манипуляциях в данном сегменте. Результаты реконструкций в аорто-бедренной позиции весьма удовлетворительные, в отдалённом периоде положительные исходы зафиксированы в 76,5 - 83,3%, соответственно, в зависимости от метода реконструкции (АБШ(П) или ПББШ). Обращает на себя внимание, что при классических артериальных реконструкциях гиперплазия интимы развивается в большинстве случаев в дистальном анастомозе. В упрощённом виде изменения в стенке артерии в ответ на повреждение сводятся либо к физиологической репарации артерии, либо к развитию гиперплазии интимы артерии в зоне интервенции. Последний феномен, как указывалось выше, наиболее часто проявляется при реконструктивных операциях и рентгеноэндоваскулярных вмешательствах и практически отсутствует при банальных тромбэктомиях. Объяснения этому факту можно найти как в объёме повреждения артерии (несомненно, большем, при артериальных реконструкциях и эндоваскулярных операциях), так и в индивидуальных реакциях сосудистой стенки и эндотелия на синтетический протез или стент. Роль шовного материала представляется незначительной, так как именно этот компонент в обязательном порядке используется при всех открытых операциях. Однако, гиперплазия интимы (как одна из ведущих факторов того или иного осложнения, например, рестеноза артерии в зоне реконструкции) развивается лишь в 40-50% наблюдений. Этот факт не позволяет считать гиперпластический процесс реакцией, возникающей у каждого пациента. Обращает на себя внимание тот факт, что в эндоваскулярной хирургии вен, например при имплантации кава-фильтра, феномен гиперплазии интимы вены отсутствует как таковой, несмотря на то, что в большинстве случаев имеет место повреждение всех слоёв стенки вены, а скорость крови в венозном отделе кровеносной системы значительно ниже, чем в магистральных артериях. Таким образом, предпосылки имеются, однако гиперплазии нет. Следовательно, данная реакция присутствует лишь в артериальной стенке.

С целью изучения морфологических изменений в стенке артерии после реконструктивных и эндоваскулярных операций выполнено гистологическое исследование, для анализа изменений в зоне вмешательства после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств, осложнившихся рестенозом зоны реконструкции, а также клинической интерпретации результатов биохимических исследований. Проведён анализ гистологических изменений в зоне вмешательства у 10 больных после реконструктивных и эндоваскулярных операций. Исследован материал, полученный при повторной реконструктивной операции в связи с рестенозом в зоне анастомоза или стента. Материал взят в зоне анастомоза между артерией и синтетическим протезом и в стенке артерии в непосредственной близости от имплантированного стента. Срок взятия материала ни в одном наблюдении не превысил 8 месяцев, составив в среднем около 3 месяцев после оперативного лечения. В выполнении открытых операций и эндоваскулярных процедур имеет место значительная техническая и методологическая разница, однако в обоих случаях развивается повреждение сосудистой стенки. Реакция артериальной стенки на инородное тело, заключается в местной воспалительной реакции, что поддерживает развитие гиперплазии, а, следовательно, и рестеноза, за счёт влияния цитокинов - индукторов гиперплазии, а также за счёт биохимических изменений в крови и стенке сосуда. Хронизация воспаления объективно представляется промоутером гиперплазии интимы и рестеноза. Ни в одном наблюдении нам не удалось обнаружить проявлений прогрессирования атеросклеротического процесса в зоне операции.

Существуют теории о роли состояния периферического русла в развитии рестеноза, то есть о том, что снижение периферического кровотока, вследствие выраженного атеросклеротического процесса на периферии (гемодинамически значимые стенозы, окклюзия) приводит к разрастанию интимы в анастомозе и закономерному неблагоприятному результату, а высокий уровень кровотока обладает свойством ингибировать гиперплазию самостоятельно. Очевидно, что законы гемодинамики не могут быть ни подтверждены, ни опровергнуты биохимическими и воспалительными маркерами и отрицать состояние периферического русла как одного из решающих факторов, определяющих результат реконструкции, абсолютно не корректно. Но в клинических наблюдениях данного исследования обнаружены факты рестеноза, которые не могут быть объяснены только с позиции неудовлетворительного состояния периферического русла. В опубликованных работах по результатам данного исследования указано на отсутствие значимой связи между тем, какой протез был установлен (какой фирмой он был произведён и каков технический способ изготовления имплантанта) и развитием рестенотических осложнений в зоне операции. Возможно, это связано с тем, что «активных имплантантов» сосудистых протезов пока хирургам не представлено. Из результатов работы очевидно, что вялотекущее воспаление поддерживает гиперплазию клеток интимы нередко в течение шести и более месяцев.

Проведено изучение выраженности системной воспалительной реакции у пациентов исследуемых групп и характеристики воспалительного ответа организма на операционную травму. Общее количество лейкоцитов у пациентов, страдающих ОААНК, не изменялось в сравнении с дооперационным уровнем и не зависело от метода оперативного пособия. Не выявлено достоверных изменений и уровня СОЭ. Колебания данного показателя находились в пределах статистически допустимой погрешности. Температурная реакция (субфебрилитет) на оперативное лечения присутствовала лишь в первые трое суток, что не превышает физиологических норм и не является патологической реакцией. Необходимо отметить, что в исследование включены пациенты с «гладким» послеоперационным периодом, не осложнённым наличием местных и общих инфекционных осложнений. Средние количество лейкоцитов до операции составило 7,94±0,48109, после оперативного лечения - 7,52±0,52109, что свидетельствует об отсутствии системного воспалительного ответа и дополнительно подтверждается отсутствием значимого сдвига влево в лейкоцитарной формуле. Проведён расчёт лейкоцитарного индекса инфильтрации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа, как одного из показателей характеризующего течение воспалительного процесса и наличие гнойных осложнений:

ЛИИ =

где: Ми – миелоциты, Ю – юные нейтрофилы, П – палочкоядерные нейтрофилы, С – сегментоядерные нейтрофилы, Пл – плазматические клетки Тюрка, Л – лимфоциты, Мо – моноциты, Э – эозинофилы.

Нормальный уровень ЛИИ при неосложненном послеоперационном периоде не выше 0,6±0,09. При анализе показателей данной группы ни в одном из оцениваемых случаев не превысил нормального уровня ЛИИ, что также свидетельствует об отсутствии системного воспаления и недиагностированных гнойных процессов. Системная воспалительная реакция или «лейкоцитарная агрессия» у пациентов отсутствует. Изменение уровня С-реактивного белка отражает общую реакцию на операционное воздействие. Наличие хронического воспаления, по сути, является продуктом нарушения функционального состояния эндотелия в ответ на прямое хирургическое воздействие.

Комплексное изучение функционального состояния эндотелия проведено в системах про- и антиоксидантов, NO и Э-1. Уровни (активности) изучаемых показателей не зависят от стадии заболевания и имеют исключительно индивидуальные особенности, что и определяет ценность их как маркеров течения послеоперационного периода, в том числе и с позиции развития гиперплазии интимы и рестеноза. Данные показатели в крови здоровых доноров, характеризующие изменения в популяции, представлены в табл. 6.

Таблица 6

Показатели в крови здоровых доноров (р<0,05)

Показатель

Уровень

СОД ед/мл

20,02±0,38

КАТ ЕД

158±4,9

ГП мкм/мл/мин

4,85±0,31

МДА мкм/мл

3,45±0,24

NO мкм/л

4,64±0,31

ДК ед.оптич.плотн.

0,64±0,03

СКТ ед.оптич.плотн.

0,28±0,012

Ниже представлены результаты сравнения показателей в крови больных контрольной группы, включённых в исследование, с показателями здоровых доноров (табл. 7).

Таблица 7

Результаты в крови пациентов первой группы (контроль) (р<0,05)

Показатель

Уровень

СОД ед/мл

17,95±0,36

КАТ ЕД

141±2,18

ГП мкм/мл/мин

4,69±0,39•

МДА мкм/мл

4,95±0,12

NO мкм/л

5,21±0,32•

СРБ мг/мл

6,26±0,71

Э-1 фмоль/мл

0,63±0,28

ДК ед.оптич.плотн.

0,75±0,03

СКТ ед.оптич.плотн.

0,32±0,012

• - различия недостоверны в сравнении с показателями здоровых доноров.

Во второй группе (реконструктивная операция) динамика активности изучаемых показателей в абсолютных цифрах (см. табл. 8):

Таблица 8

Динамика активности изучаемых показателей во второй группе исследования (р<0,05)

Срок наблюдения

До операции

Через 5 дней после операции

Через 1 месяц после операции

Через 6 месяцев после операции

СОД ед/мл

21,42±0,34

19,59±0,38

21,2±0,64

21,3±0,42

КАТ ЕД

137±2,1

123±2,4•

117±4,7•

144±2,15

ГП мкм/мл/мин

4,68±0,28

5,54±0,17

5,4±0,16•

5,2±0,21•

МДА мкм/мл

4,8±0,18•

4,84±0,08•

4,58±0,31•

4,1±0,61•

ДК ед.оптич.плотн.

0,75±0,03•

0,78±0,03•

0,72±0,25•

0,67±0,04•

СКТ ед.оптич.плотн.

0,35±0,015

0,38±0,01•

0,38±0,01•

0,40±0,032•

NO мкм/мл

6,36±0,29

7,62±0,31•

7,42±0,35•

5,87±0,18

Э-1 фмоль/мл

0,46±0,09

0,96±0,09

---

---

• - различия недостоверны в различные сроки наблюдения.

В третьей группе (операция непрямой реваскуляризации) получены следующие результаты (см. табл. 9):

Таблица 9

Результаты в третьей группе пациентов (р<0,05)

Показатель

До операции

После операции (5-е сутки)

СОД ед/мл

19,39±0,35

21,15±0,5

КАТ ЕД

131±2,7

143±4,1

ГП мкм/мл/мин

4,78±0,015•

4,78±0,31•

МДА мкм/мл

4,85±0,12•

5,1±0,4•

ДК ед.оптич.плотн.

0,83±0,03

0,72±0,02

СКТ ед.оптич.плотн.

0,34±0,04•

0,34±0,03•

NO мкм/мл

6,36±0,21•

6,04±0,48•

Э-1 фмоль/мл

0,68±0,16•

0,86±0,27•

• - различия недостоверны в различные сроки наблюдения.

В группе эндоваскулярных вмешательств (группа №4) получены следующие зависимости (табл.10):

Таблица 10

Результаты в четвёртой группе пациентов (р<0,05)

Показатель

До операции

После операции (5-е сутки)

СОД ед/мл

21,52± 0,43

20,27±0,31

КАТ ЕД

127±2,1

138±2,1

ГП мкм/мл/мин

4,86±0,31

5,4±0,19

МДА мкм/мл

4,33±0,16•

4,69±0,21•

ДК ед.оптич.плотн.

0,79±0,03

0,85±0,04

СКТ ед.оптич.плотн.

0,32±0,01•

0,33±0,015•

NO мкм/мл

6,44±0,43

10,42±0,46

Э-1 фмоль/мл

0,77±0,19

0,54±0,06

• - изменения недостоверны в различные сроки наблюдения.

В группе №5 (диагностическая ангиография) практически не отмечено статистически достоверных изменений изучаемых показателей до и после ангиографического исследования, что свидетельствует об отсутствии самостоятельного влияния диагностической процедуры на биохимический статус пациентов, что важно, так как практически всем пациентам до операции с диагностической целью проводилось ангиографической исследование (табл. 11).

Таблица 11

Результаты в пятой группе пациентов (р<0,05)

Показатель

До ангиографии

После ангиографии (5-ые сутки)

СОД ед/мл

21,61±0,81•

21,53±0,86•

КАТ ЕД

137,53±6,16•

137,43±6,14•

ГП мкм/мл/мин

4,29±0,18•

4,37±0,11•

МДА мкм/мл

5,34±0,41•

5,29±0,43•

ДК ед.оптич.плотн.

0,60±0,05•

0,61±0,06•

СКТ ед.оптич.плотн.

0,28±0,03•

0,29±0,03•

NO мкм/мл

7,16±1,52•

7,36±1,58•

Э-1 фмоль/мл

0,62±0,05•

0,62±0,06•

• - изменения недостоверны до и после ангиографического исследования.

Таким образом, диагностическая ангиография не оказывает самостоятельного влияния на изучаемые явления, все изменения по изучаемым показателям недостоверны.

Представляет интерес сравнительная характеристика изменений изучаемых показателей в опытных группах в сравнении с контролем. Установлено, что активность СОД снижается по отношению к исходным показателям на 5-й день после операции у больных второй и третьей групп и значительно увеличивается у пациентов первой группы (рис. 1).

Рис. 1. Активность СОД в плазме крови до и спустя 5 дней после операции (сравнение с контрольной группой - 100% уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс – группы пациентов; по оси ординат – показатели активности СОД (в %).

При определении МДА получены данные о повышении уровня МДА после оперативного лечения в сравнении с контролем, однако изменения во всех группах носили недостоверный характер. Очевидно, что активация ПОЛ, проявляющаяся повышением уровня МДА, является неспецифической ответной реакцией организма на операционное воздействие. При наибольшей операционной травме при операциях непрямой реваскуляризации уровень МДА повышается наиболее существенно. При этом активность каталазы остаётся ниже показателей контроля в группах реконструктивных операций, незначительно возрастает после эндоваскулярных операций и после операции непрямой реваскуляризации активность КАТ возрастает выше контрольных величин (рис. 2).

Рис. 2. Концентрация КАТ в плазме крови до и спустя 5 дней после операции (сравнения с контрольной группой - 100% уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс – группы пациентов; по оси ординат – показатели концентрации КАТ (в %).

Во всех группах, за исключением операций непрямой реваскуляризации, на пятый день после операции существенно увеличивается активность ГП по сравнению с исходными величинами (рис. 3).

Рис. 3. Активность ГП в плазме крови до и спустя 5 дней после операции по сравнению с контрольной группой (100% - уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс – группы пациентов; по оси ординат – показатели концентрации ГП (в %).

• - изменения недостоверны в различные сроки наблюдения.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что исследование активности СОД необходимо проводить с одновременным определением в плазме крови концентрации NO. После реконструктивных и эндоваскулярных оперативных вмешательств были определены высокие показатели NO. Исключением оказались показатели оксида азота у пациентов на пятый день после непрямой реваскуляризации (рис. 4).

Рис. 4. Концентрация метаболитов NO до и через 5 дней после операции (сравнение с контрольной группой - 100% уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс – группы пациентов; по оси ординат – показатели концентрации NO (в %)

• - изменения недостоверны в различные сроки наблюдения.

Концентрация NO в плазме крови была существенно ниже исходных величин. Здесь также установлено, что без повреждения сосудистой стенки, реакция последней по развитию синтеза и высвобождения метаболитов, необходимых для образования новой интимы, практически отсутствует.

Значительное увеличение содержания в плазме крови оксида азота на пятый день после операции у больных второй и третьей групп было оценено как адаптивный феномен, направленный на ингибирование гиперплазии и индукцию апоптоза. С этой позиции однозначным представляется тот факт, что низкий уровень NO после операции является неблагоприятным прогностическим маркером, а эффективность противовоспалительных препаратов может оспариваться (клинических исследований не было), в то время как эффективность -блокаторов, нормализующих функцию эндотелия, представляется перспективной для дальнейшего изучения.

Важность одновременного определения активности СОД и концентрации в плазме крови NO у пациентов до и после реваскуляризирующих операций, сопровождающихся повреждением артерий, является чётко обоснованной. Доказана выраженная конкуренция между NO и СОД за супероксид-анион (О2-). Причём скорость радикал-радикальной реакции – супероксид-аниона и NO в 3 раза выше, чем с СОД. В ряде случаев становится очевидным значительное образование высокотоксичного соединения – пероксинитрита (ONOO-). Пероксинитрит определяется в эндотелии интактных кровеносных сосудов даже в отсутствии стимуляции. Ослабление NO-зависимой вазодилатации, за счёт образования пероксинитрита, относится к числу наиболее изученных взаимодействия между NO и СОД. В последнее время накапливается всё больше данных о том, что многие заболевания сосудов связаны с увеличением образования супероксида и снижением уровня СОД. Эндотелий сосудов – основной источник супероксида, участвующего в ингибировании тканевого дыхания посредством внутриклеточного образования ONOO. Учитывая вышеизложенное, рассматривать феномен повышения концентрации NO после применения некоторых лекарственных средств, в частности -адреноблокаторов, нормализующих функцию эндотелия и корригирующих эндотелиальную дисфункцию, повышающих уровень NO, без учёта состояния систем про- и антиоксидантов с современных позиций не корректно. Необходимо учитывать, по крайней мере, активность СОД и величину содержания малонового диальдегида (суммарно отражающего активность процессов липопероксидации) в крови больных.

Показано, что относительно специфическим и довольно мощным инактиватором пероксинитрита в клетке является восстановленный глутатион, о присутствии которого можно судить по уровню активности ГП. В присутствии глутатиона восстановленного пероксинитрит стимулирует образование цГМФ - мощного регулятора метаболизма клетки, в значительной степени определяющего её функции. Необходимо отметить, что через цГМФ реализуется и вазодилатирующий эффект NO.

Активность ГП после операции (рис. 3) достоверно возрастает в сравнении с дооперационными показателями и контролем, что свидетельствует об относительно высоком содержании восстановленного глутатиона в клетке и низкой вероятности проявления токсичности пероксинитрита.

Как известно, NO обладает прямым ингибирующим влиянием на гиперплазию, что важно учитывать, в связи с гибелью клеток путём некроза, когда могут возникнуть и другие варианты активации гиперпластических процессов в неоинтиме. Такой вариант связан с выходом в межклеточное пространство компонентов, индуцирующих местные воспалительные реакции с образованием цитокинов, некоторые из которых могут быть синтезированы и высвобождены из эндотелия. Так, ИЛ-1 являются промоутерами гиперплазии через активацию системы матриксных металлопротеиназ. ИЛ-6 обладает противоположными свойствами, ингибируя гиперплазию интимы. От соотношения данных цитокинов зависят и возможное направление течения процессов замещения погибших клеток новыми, как неизменёнными, так и гиперплазированными, ведущими к формированию рестенотического поражения.

Продукция цитокинов в нормальных условиях практически не определяется. В настоящем исследовании не определялось присутствие ИЛ-1 у больных ОААНК ни в контрольной группе, ни в опытных группах. Следует отметить, что отсутствие продукции ИЛ-1 свидетельствует о нормальной физиологической реакции организма на операционный раздражитель, отсутствие так называемого форс-мажора в воспалительном статусе. Напротив, возрастание уровня ИЛ-6 представляется позитивным с позиции развития гиперплазии (рис. 5).

Рис. 5. Интерлейкин-6 до и через 5 дней после операции (сравнение с контрольной группой – 100% уровень). р<0,05. Обозначения: по оси абсцисс – группы пациентов; по оси ординат – показатели ИЛ-6 (в %).

Известно, что оксид азота является функциональным антагонистом Э-1, таблице 12 представлены результаты изменение активных метаболитов в группах сравнения. 

Таблица 12

Уровень NO и Э-1 до и после хирургического лечения (р<0,05)

№ группы

Уровень NO мкм/мл

Уровень Э-1 фмоль/мл

до операции

после операции

до операции

после операции

I (контроль)

100%

100%

II (открытая реконст.)

122,1%

146,2%

73,0%

152,4%

III (непрямая реваск.)

122,1%•

115,9%•

107,9%•

136,5%•

IV (эндоваск.)

123,6%

200,8%

122,2%

85,7%

V (ангиография)

103,4%•

102,7%•

98,7%•

99,1%•

• - изменения недостоверны в различные сроки наблюдения.

По литературным данным, Э-1 – самый сильный вазоконстриктор. Как следует из табл. 12, в первой группе концентрация Э-1 достоверно возрастает на пятый день после реконструктивной операции, что закономерно вызывает спазм сосудов. Одним из последствий развития спазма является гиперплазия интимы. Значительное повышение концентрации NO, определяющееся также на пятый день в первой и третьей группах наблюдения, индуцирует вазодилатацию и опосредованно снижает вероятность развития гиперплазии интимы. Более того, NO обладает свойствами прямого ингибирования гиперплазии интимы и с данной позиции нормализации функционального состояния эндотелия. В четвёртой группе исследования наблюдается достоверное снижение уровня Э-1. Изменения данных активных метаболитов в третьей группе недостоверны, что закономерно, так как при операции непрямой реваскуляризации отсутствует прямое воздействие на эндотелий.

Таким образом, данные настоящего исследования свидетельствуют о выраженных адаптивных изменениях в стенке артерии после оперативного лечения (реконструктивная или эндоваскулярная операция), направленных, по сути, на профилактику развития гиперплазии. Комплексный анализ указанных параметров, рассматривающихся в качестве маркеров развития гиперплазии, позволяет определить пути коррекции патологических изменений. После оценки индивидуальные параметры систем про- и антиоксидантов, NO и изменения показателей компонентов этих систем могут служить прогностическими критериями течения послеоперационного периода. Местная воспалительная реакция в зоне реконструкции артерии является следствием нарушения функционального состояния эндотелия, главным образом его барьерной функции.

Ответная реакция артериальной стенки на прямое операционное повреждение представляется сложной многокомпонентной системой, в которой происходит сопряжение и взаимное влияние биохимических, морфологических и воспалительных процессов. В целом характер изменений биохимических параметров в стенке артерии в ответ на операционное воздействие представляется адаптивным с позиций развития гиперплазии интимы и стенотических осложнений. Срыв адаптивных процессов и есть, по-видимому, один из основных факторов послеоперационных осложнений, и, в частности, рестеноза.

В послеоперационном периоде имеет место существенное изменения функционального состояния эндотелия (дисфункция эндотелия), о чём свидетельствует выраженная динамика изменений величины NO и Э-1 после реконструктивных и эндоваскулярных операций у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Диагностическая ангиография не оказывает самостоятельного влияния на динамику изменений NO и Э-1. Операция непрямой реваскуляризации также не вызывает существенных изменений показателей функционального состояния эндотелия. В целом, после сосудистых операций наблюдается повышение изучаемых показателей в послеоперационном периоде. Для интерпретации изменений NO и Э-1 с позиций влияния на гиперплазию интимы необходимо комплексное изучение уровня NO и Э-1 и показателей активности системы про- и антиоксидантов.

В современной сосудистой хирургии большой объём операций выполняется при помощи эндоваскулярных метода (баллонная ангиопластика, стентирование), считающихся миниинвазивными для пациента. Как показывают представленные результаты исследования, для артериальной стенки эндоваскулярные вмешательства совершенно не миниинвазивные. Изменения биохимических процессов в крови пациентов после эндоваскулярных операций по степени выраженности не уступают классическим открытым артериальным реконструкциям, а по тенденциям сходны с последними.

Разрабатывая биохимический алгоритм диагностики рестеноза, мы считаем анализ представленных ниже лабораторных маркеров необходимым дополнением к традиционной схеме обследования с целью коррекции и дополнения стандартной послеоперационной терапии. Оценка путей оттока является обязательной для определения принципиальной возможности выполнения реконструкции и в заключении ещё раз следует отметить значение определяющей роли периферического русла в результативности большинства реконструкций. Тем не менее, как показывают клинические наблюдения данного исследования, в целом ряде случаев состояние путей оттока не является единственной составляющей исхода лечения. 

Представляет интерес характерное изменение генотипа у пациентов, оперированных путём реконструктивной операции: в 100% случаев пациенты были гетерозиготны по MTHFR и ITGB3, нормозиготны по КФVII. В четвёртой группе (эндоваскулярное вмешательство) также все пациенты были гетерозиготны по MTHFR. MTHFR играет ключевую роль в метаболизме фолиевой кислоты, гетерозиготность по MTHFR приводит к избыточному накоплению гомоцистеина в плазме крови – гипергомоцистеинемии (ГГ), являющейся промоутером гиперплазии интимы в зоне операции после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств. Таким образом, для пациентов второй и четвёртой групп больных является гетерозиготность по MTHFR, что может рассматриваться как один из маркеров развития гиперплазии интимы в послеоперационном периоде. Однако, при анализе отдалённых результатов оперативного лечения в группах сравнения нам не удалось выявить прямой зависимости исхода от выявленных полиморфизмов. Так, из 12 пациентов второй группы, вошедших в данный этап исследования, лишь у пяти человек через 6 месяцев наблюдения выявлен рестеноз зоны реконструкции, а в четвёртой группе пациентов обнаружено три рестеноза в зоне имплантированного стента и три случая поздней  реокклюзии реканализованного артериального сегмента. Биохимический статус данных пациентов предрасполагал к стенотическим осложнениям. Таким образом, выявленные изменения в геноме могут иметь предрасполагающий, но, по-видимому, не определяющий прогностический характер. Однако при наличии возможности целесообразность проведения скрининга по гену MTHFR, с целью прогнозирования рестеноза, очевидна.

Если прогнозирование рестеноза является сложной задачей, а профилактика данного осложнения ввиду отсутствия чётких критериев развития не разработана, то алгоритмы антикоагулянтной терапии определены, а их проведение регламентировано. В настоящее время чёткого маркера тромботических осложнений также не предложено. Так определение «модного» в настоящее время маркера развития тромботических осложнений D-димера в крови больных ОААНК с целью прогнозирования послеоперационных тромбозов по-нашему мнению не обосновано. В настоящем исследовании проведено определение уровня D-димера в плазме крови у больных ОААНК до и после оперативного вмешательства для выявления реальной специфичности метода в стандартных группах сравнения. Результаты обработаны статистически с использованием критериев Стьюдента. Всем больным до и после оперативного лечения, а в контрольной группе однократно, проводилось УЗДС на аппарате Vivid Five с целью диагностики состояния венозной системы. Необходимо отметить, что в данное исследование включены пациенты, не имевшие венозной патологии, и уровень D-димера у этих больных определялся исключительно с целью объективизации специфичности данного маркера у пациентов с ОААНК.  Манифестных артериальных тромбозов у пациентов не было. Получены следующие результаты: нормальный уровень данного показателя в популяции составляет 0,3 мг/л. Установлены изменения уровня D-димера в анализируемых группах (см. табл. 13).

Таблица 13

Уровень D-димера в крови больных контрольной и опытных групп (р<0,05).

№ группы

Уровень D-димера

до операции (мг/л)

Уровень D-димера

после операции (мг/л)

I

0,65±0,08*

II

1,07±0,12•

1,14±0,12•

III

1,36±0,09•

1,32±0,09•

IV

2,15±0,46

1,06±0,12

* в первой группе (контроль) уровень D-димера определялся однократно.

• - изменения недостоверны.

Установлено значительное, однако недостоверное, но существенно превышающее уровень контроля и представляющееся неспецифичным (общей тенденции проследить не представляется возможным) увеличение уровня D-димера в плазме крови больных ОААНК. Необходимо обратить внимание, что ни у одного больного не было ни клинических, ни ультразвуковых признаков венозных и артериальных тромботических осложнений. Обращает также внимание, что имеются различия в уровне изучаемого показателя в зависимости от метода оперативного лечения. Предположение о возможности наличия локальных пристеночных тромбозов у пациентов после эндоваскулярного лечения и реакции теста не находит подтверждения, так как исходный высокий уровень D-димера до операции достоверно снижается после вмешательства. Однако проанализировать тенденцию изменений корректно невозможно, ввиду крайне низкой специфичности указанного лабораторного показателя. Результаты исследования убедительно свидетельствуют о том, что в связи с выявленной низкой специфичностью уровень D-димера не может использоваться в качестве теста для диагностики тромботических осложнений у больных ОААНК. Изучение значимости теста определения D-димера проведено с целью иллюстрации сложности и противоречивости прогнозирования течения даже ближайшего послеоперационного периода. Применение одного, пусть и высокочувствительного маркера, не решает проблему прогнозирования ввиду наличия большого числа факторов взаимного влияния.

По результатам исследования предложен способ прогнозирования рестенотического процесса в артериях нижних конечностей после реконструктивно-восстановительных и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Практическое использование определения маркеров рестеноза в перспективе может позволить проводить прицельную эндотелийтропную терапию, в ряде случаев определить группы риска, чтобы избежать манифестных осложнений. По результатам комплексной биохимической оценки параметров про- и антиоксидантной системы, а также уровня оксида азота (NO) в крови больных до и в различные сроки после операции, с выявлением характерных изменений определяли прогноз течения послеоперационного периода с позиции развития рестеноза. Установлено, что маркерами развития рестеноза до операции являются: высокая активность СОД – выше 24,0 УЕ/мл, уровень NO - ниже 3,2 мкм/л, уровень МДА - выше 6,0 нм/мл, активность каталазы - ниже 123 ЕД. В послеоперационном периоде таковыми явились: повышение уровня активности СОД в послеоперационном периоде выше 22 УЕ/мл от более низкого, либо сохранение исходно высокого уровня после операции (выше 22 УЕ/мл); уровень оксида азота - ниже 4,0 мкм/л в послеоперационном периоде; сохранение высокого уровня или повышение уровня МДА - выше 6,0 нм/мл, снижение активности КАТ - ниже 115 ЕД. По результатам исследования получен патент на изобретение РФ № 2319452 (2007). Выявленные диагностические маркеры в большинстве случаев определялись у большинства пациентов с определённой тенденцией позволяющей определить направление реакции стенки артерии. Изученные по программе исследования динамики ДК, СКТ, ГП, Э-1, ИЛ-1, ИЛ-6, СРБ изменялись в различных вариантах. Данные показатели, учитывая вариабельность полученных результатов, не позволили включить их в диагностический алгоритм. Таким образом, наиболее диагностически ценными параметрами явились биохимические показатели систем про- и антиоксидантов, уровень NO. Показатели системной воспалительной реакции, безусловно, могут учитываться в комплексном анализе ответа организма на повреждение, но специфичность данных маркеров в отношении гиперплазии интимы определённо невысока. Проникновение лейкоцитов в эндотелий, вследствие нарушения барьерной функции эндотелия, в условиях  гипопродукции NO, гиперпродукции Э-1, приводит к хронизации местного воспалительного процесса, вследствие этого развивается гиперпролиферация клеток интимы и рестеноз. 

ВЫВОДЫ

1. Сопоставление параметров свободнорадикального окисления в крови и стенке сосуда экспериментальных животных свидетельствует о том, что показатели уровня продуктов окисления и активности антиоксидантных ферментов в сыворотке крови достаточно адекватно отражают интенсивность сободнорадикальных процессов в стенке сосуда (r= от 0,71 до 0,92, р<0,0001).

2. Показано, что после реконструктивных и эндоваскулярных операций на магистральных артериях нижних конечностей по поводу облитерирующего атеросклероза в течение 5-30 дней выявляется достоверное снижение активности супероксиддисмутазы (на 7,0-10,2%) и достоверное увеличение активности глутатионпероксидазы в сыворотке крови (на 11,5-19,6%), к 6-ому месяцу наблюдений активность ферментов возвращается к дооперационному уровню.

3. Установлено, что после реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в течение 5-30 дней выявляется достоверное повышение уровня метаболитов NO на 24,1-77,2%, к 6-ому месяцу наблюдений уровень метаболитов возвращается к дооперационному уровню.

4. При гистологическом исследовании зон рестеноза после реконструктивных и эндоваскулярных операций обнаружены признаки гиперплазии интимы, повреждения и хронического воспаления всех слоёв артериальной стенки, причём данные изменения были однотипны как при реконструктивной операции, так и при эндоваскулярной интервенции, что исключает понятие миниинвазивности для развития специфических изменений в стенке сосуда.

5. У пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, отсутствуют признаки системной воспалительной реакции, однако местная воспалительная реакция в зоне реконструкции является следствием эндотелиальной дисфункции и является промоутером гиперплазии интимы и рестеноза.

6. У большинства пациентов (58%) с развившейся после реконструктивной или эндоваскулярной операции гиперплазией интимы выявлена гетерозиготность по термолабильному варианту А222F (677С->Т) гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR).

7. На основании результатов комплексного биохимического исследования выявлено, что активность супероксиддисмутазы в сыворотке крови >24,0 ед/мл и уровень метаболитов NO ниже 3,2 мкмм/л являются наиболее информативными маркерами развития рестеноза зоны реконструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В соответствии с полученными результатами для определения перспектив развития стенотических осложнений достаточно определения показателей перекисного окисления липидов (супероксиддисмутазы, каталазы, малонового диальдегида) и NO, что важно, так как позволяет использовать методику на скрининговом клиническом уровне, вплоть до уровня первичного звена здравоохранения.
  2. Оценка состояния путей оттока является обязательным условием определения показаний к оперативному лечению и прогноза реконструкции, однако для улучшения результатов, необходимо дополнять обследование пациентов до- и послеоперационным определением биохимического статуса по приведённым показателям. 
  3. Наличие хронического вялотекущего воспаления в зоне реконструкции и непосредственного контакта стенки артерии с имплантатом является обоснованием применения в послеоперационном периоде лекарственных средств с противовоспалительным действием, а также препаратов имеющих подобные свойства в качестве сопутствующих (плейотропных) эффектов (статины). Системная воспалительная реакция у пациентов отсутствует, применение рутинных лабораторных тестов для диагностики воспалительного ответа организма на оперативное лечение нецелесообразно.
  4. Использование D-димер теста для диагностики тромботических осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей неэффективно, ввиду низкой специфичности теста у данной категории больных.
  5. С целью определения предрасположенности к развитию рестеноза больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей до операции целесообразно проводить генетический скрининг по гену MTHFR, кодирующего развитие гипергомоцистеинемии – предиктора гиперплазии интимы и рестеноза.
  6. Большинство стенотических осложнений развиваются в срок от 6 до 12 месяцев. Клиническая манифестация закономерно возникает при достижении гемодинамически значимого стеноза зоны реконструкции, то есть имеет место своеобразный «светлый промежуток». Для своевременной диагностики рестеноза после открытой или эндоваскулярной реконструкции обязательным является диспансерное наблюдение пациента у хирурга и выполнение в срок 3 – 6 - 12 месяцев контрольного ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей и зон реконструкции. Классические сосудистые реконструкции и эндоваскулярные операции имеют сравнимую эффективность и практически равное количество осложнений как в аорто-бедренной, так и бедренно-подколенной позиции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Калинин Р.Е. К вопросу о корреляционной связи показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в крови и артериальной стенке / Р.Е.Калинин // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии: сб. науч. тр. - Рязань, 2005. – С. 70-72.
  2. Калинин Р.Е. Корреляционная связь показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в крови и артериальной стенке / Р.Е.Калинин, Е.Л.Шангина // Актуальные проблемы экономических, социально-гуманитарных, правовых и естественных наук: материалы межвуз. науч. - практ. конф. - Рязань, 2005. – С. 111-112.
  3. Опыт применения протезов «Васкутек» при аорто - подвздошных реконструкциях / Р.Е.Калинин [и др.] // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии: сб. науч. тр. - Рязань, 2005. – С. 73-79.
  4. Калинин Р.Е. Реакция артериальной стенки на артериотомию / Р.Е.Калинин // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии: сб. науч. тр. - Рязань, 2005. – С. 60-70.
  5. Калинин Р.Е. Состояние про- и антиоксидантной систем у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей до и после оперативного вмешательства / Р.Е.Калинин // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. 2005. - №1-2. С. 78-83.
  6. Калинин Р.Е. Динамика некоторых биохимических показателей функционального состояния эндотелия сосудов у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / Р.Е.Калинин // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – М., 2006. – Т. 7, №5. – С. 71. - (Тез. докл. двенадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 2006 г.).
  7. Калинин Р.Е. Динамика уровня оксида азота (NO) в крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в различные сроки после оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Материалы науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2006. – Вып. I. - С. 88-89.
  8. Калинин Р.Е. Оценка про- и антиоксидантного статуса у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / Р.Е.Калинин // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. – Т. 7, № 3. - С. 260. - (Тез. докл. Десятой ежегодной сессии науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 14-16 мая 2006 г.).
  9. Калинин Р.Е. Проблема перекисного окисления липидов в сосудистой хирургии: (обзор литературы) / Р.Е.Калинин // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. 2006. - № 3. С. 84-89.
  10. Kalinyn R.E. Comparative characteristics of pro- and  antioxidant biochemical reactions of the patients with obliterating atherosclerosis of lower extremities arteries / R.E.Kalinyn // Interactiive CardioVascular and Thoracic Surgery: аbstracts for European Society for Cardiovascular Surgery 55th International Congress. – 2006. - vol. 5 (Suppl. 1). – Р.186.
  11. Калинин Р.Е. Анализ результатов хирургического лечения патологии сонных артерий в областном центре сосудистой хирургии / Р.Е.Калинин, И.А.Сучков // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии. - Рязань, 2007. – Т. II. - С. 119-124.
  12. Калинин Р.Е. Взаимное влияние про- и антиоксидантного статуса, активных метаболитов эндотелия, провоспалительных цитокинов в ответе сосудистой стенки на операционное воздействие / Р.Е.Калинин // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии. - Рязань, 2007. – Т. II. – С.90-100.
  13. Калинин Р.Е. Взаимосвязь показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в крови и стенке артерии / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии. - Рязань, 2007. – С. 174-176.
  14. Калинин Р.Е. Возможные пути реализации системных и локальных эффектов оксида азота (NO): (обзор литературы) / Р.Е.Калинин // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии. - Рязань, 2007. – Т. II. - С. 101-112.
  15. Гиперплазия интимы как причина рестеноза после реконструктивных и эндоваскулярных операций на артериях нижних конечностей / Р.Е.Калинин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. Т. 13, № 4. - С. 144-147.
  16. Калинин Р.Е. Изменение биохимических показателей функционального состояния эндотелия сосудов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии. - Рязань, 2007. – С. 176-179.
  17. Калинин Р.Е. Изменение продукции активных метаболитов эндотелия, антиоксидантной системы при оперативном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / Р.Е. Калинин // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. - Н.Новгород, 2007. - С. 122-126.
  18. Калинин Р.Е. Изменение функционального состояния эндотелия у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, А.А.Никифоров // Сердечно-сосудистые заболевания: бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2007. – Т. 8, № 6. - С. 144. - (Тез. докл. Тринадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 25-28 ноября 2007 г.).
  19. Калинин Р.Е. К вопросу о полиморфизме некоторых генов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, А.А.Никифоров // Материалы науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2007. – Вып. I. – С. 50-52.
  20. К вопросу о прогностической значимости определения уровня D-димера у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания: бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. – Т. 8, №3. - С. 92. - (Тез. докл. Одиннадцатой ежегодной сессии Научн. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 13-15 мая 2007 г.).
  21. Калинин Р.Е. К вопросу о системной воспалительной реакции у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, А.А.Никифоров // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, 2007. – № 30. – С. 122-125.
  22. Калинин Р.Е. К вопросу об изменении некоторых биохимических показателей и функционального состояния эндотелия при различных методах оперативного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза. – Ростов н/Д, 2007. – С. 101.
  23. Калинин Р.Е. Комплексная оценка биохимических и воспалительных реакций в артериальной стенке в ответ на операционную травму / Р.Е.Калинин // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. 2007. - № 2. С. 64-71.
  24. Клинические наблюдения гиперплазии интимы как причины рестеноза после хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин [и др.] // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. 2007. - № 2. С. 100-106.
  25. Калинин Р.Е. Количественное определение С- реактивного белка в крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, Т.А.Никифорова // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии: сб. науч. тр. - Рязань, 2007. – С. 180-181.
  26. Калинин Р.Е. Некоторые биохимические изменения в крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей до и после оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. Т. 13, № 3. С. 34-36.
  27. Специфичность D-димера как маркера венозных тромботических осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин [и др.] // Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит: тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - Барнаул, 2007. – С. 123. - (Прил. к журн.: Пробл. клинич. медицины. - 2007).
  28. Калинин Р.Е. Сравнительный анализ эффективности реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, Ю.В.Алфёров) // Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии. - Рязань, 2007. – Т. II. - С. 82-87.
  29. Калинин Р.Е. Уровень С-реактивного белка в крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, Л.В.Никифорова // Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза. – Ростов н/Д, 2007. – С. 100.
  30. Калинин Р.Е. Уровень С-реактивного белка и некоторых провоспалительных цитокинов в крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, А.А.Никифоров // Материалы науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2007. – Вып. I. – С. 53-55.
  31. Анализ результатов различных реконструктивных операций в аорто-подвздошном сегменте у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2008. – Т. 9, № 6. – С. 150. – (Тез. докл. Четырнадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 9-12 ноября 2008 г.).
  32. Влияние хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей на изменение некоторых биохимических показателей функционального состояния эндотелия / Р.Е.Калинин [и др.] // Тез. докл. IV съезда Рос. о-ва биохимиков и молекулярных биологов (Новосибирск, 11-15 мая 2008 г.). - Новосибирск, 2008. - С. 427.
  33. Изменение уровня оксида азота (II) и эндотелина-1 у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / Р.Е.Калинин [и др.] // Тез. докл. IV съезда Рос. о-ва биохимиков и молекулярных биологов (Новосибирск, 11-15 мая 2008 г.). - Новосибирск, 2008. - С. 427.
  34. Калинин Р.Е. Индекс свободно - радикального окисления у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / Р.Е.Калинин // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2008. – Т. 9, № 6. – С. 154. – (Тез. докл. Четырнадцатого Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 9-12 ноября 2008 г.).
  35. Калинин Р.Е. Интегральная оценка взаимоотношения про- и антиоксидантных систем у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Материалы ежегодной науч. конф. РязГМУ. - Рязань, 2008. – С. 84-86.
  36. Калинин Р.Е. К вопросу о реакции некоторых биохимических тестов функционального состояния на эндоваскулярные вмешательства у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин // Материалы VII Всерос. университетской науч.-практ. конф. молодых учёных по медицине. - Тула, 2008. – С. 90-91.
  37. Калинин Р.Е. Корреляционная связь некоторых биохимических показателей у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в различные сроки наблюдения / Р.Е.Калинин, Т.Г.Авачева // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. – Т. 9, №3. - С. 81. - (Тез. докл. XII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и Всерос. конф. молодых учёных (Москва, 18-20 мая 2008 г.).
  38. Морфологическая характеристика артерии в зоне вмешательства после реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин [и др.] // Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии: межрегион. сб. науч. тр. – М.; Рязань, 2008. – С. 63-66.
  39. Морфологические изменения в артериальной стенке при рестенозе после реконструктивно-восстановительных и эндоваскулярных вмешательств / Р.Е.Калинин [и др.] // Арх. патологии. - 2008. - Т. 70, вып. 1. - С. 42-44.
  40. Морфологические особенности реакции артериальной стенки на эндоваскулярные сосудистые имплантаты (клинические наблюдения) / Р.Е.Калинин [и др.] // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. 2008. - № 4. С. 24-27.
  41. Калинин Р.Е. Некоторые компоненты ответной реакции организма при различных методах хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин, П.Г.Швальб // Казан. мед. журн. 2008. Т. 89, № 6. - С. 781-784.
  42. Калинин Р.Е. Новые перспективы определения функционального состояния эндотелия при оперативном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – Т. 14, № 3. - С. 173-174. – (Содерж. журн.: Материалы 20-й (ХХ) Междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 9-10 октября 2008 г.).
  43. Калинин Р.Е. Оценка изменений уровня оксида азота (NO) и эндотелина-1 в крови больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с позиции развития гиперплазии интимы после оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, Л.В.Никифорова // Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии: межрегион. сб. науч. тр. – М.; Рязань, 2008. – С.166-169.
  44. Пат. 2319452 МПК 8 А61В 10/00, G01N 33/52. Способ прогнозирования развития рестенотического процесса после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин. - №2006130450/14; заявл. 23.08.2006; опубл. 20.03.2008, Бюлл. 8.
  45. Калинин Р.Е. Прогностическое определение полиморфизма некоторых генов с целью улучшения результатов хирургического лечения атеросклероза артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, А.А.Никифоров // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – т. 15, № 2. - С. 363-365. – (Материалы 19-й (ХХIII) Междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 16-18 июня 2008 г.).
  46. Рестеноз в реконструктивной хирургии магистральных артерий (клинико-морфологическое исследование) / Р.Е.Калинин [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. - Т. 1, № 4. С.52-55.
  47. Калинин Р.Е. Системная воспалительная реакция у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, с позиции развития послеоперационной гиперплазии интимы / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, А.А.Никифоров // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. 2008. - № 1. - С. 75-79.
  48. Калинин Р.Е. Сравнение отдалённых результатов реконструктивных и эндоваскулярных операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин, Ю.В.Алфёров // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – т. 15, № 2. - С. 362-363. – (Материалы 19-й (ХХIII) Междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар, 16-18 июня 2008 г.).
  49. Калинин Р.Е. Сравнительная оценка влияния открытых артериальных реконструкций и эндоваскулярных вмешательств на функциональное состояние эндотелия / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. Т. 1, № 6. - С. 44-47.
  50. Сравнительная оценка результатов реконструктивных операций в аорто - подвздошном сегменте у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. – Т. 14, № 3. - С. 34-35. – (Материалы 20-й (ХХ) Междунар. конф. Рос. о-ва ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 9-10 октября 2008 г.).
  51. Калинин Р.Е. Функциональное состояние эндотелия при хирургическом лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов Центра России. – М.; Рязань, 2008. - С. 547-551.
  52. Калинин Р.Е. Функциональное состояние эндотелия сосудов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных методах оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Университетская наука: теория, практика, инновации: сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Чернозёмного науч. центра РАМН. - Курск, 2008. - С. 127-132.
  53. Калинин Р.Е. Антиоксидантная защита и функциональное состояние эндотелия у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей до и после оперативного лечения / П.Г.Швальб, Р.Е.Калинин // Хирургия.- 2009. - № 1. С. 53-55.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.