WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Уханова Ольга Петровна

КОМПЛЕКСНАЯ  ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ  ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ  СЕЗОННЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ

14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина лечебная физкультура,  курортология и физиотерапия

14.03.09. – клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» и кафедре терапии ФПДО Ставропольской государственной медицинской академии

Научный консультант:

Доктор медицинских наук                       Цыганова Т.Н.

Доктор медицинских наук, профессор                        Пасечников В.Д.                

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Машков Олег Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор         Калюжин Олег Витальевич

Доктор медицинских наук, профессор  Корчажкина Наталья Борисовна        

Ведущая организация:  ФГУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства».

Защита диссертации состоится  «  15  » сентября  2010 года в 12.00 час.        на заседании диссертационного совета Д 208.00.102 при        ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора РФ. Адрес: 129301, г.Москва, ул.Касаткина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора РФ. Адрес: 129301, г.Москва, ул.Касаткина,3.

Автореферат разослан «  12  »  августа  2010 г.

                               

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук                                       Цыганова Т.Н.

ВВЕДЕНИЕ



Актуальность темы исследования

Аллергический ринит (АР) — серьезное хроническое аллергическое заболевание, атопического генеза, которое охватывает более пятой части населения (Гаращенко Т.И. 2009). Заболевание влияет на качество жизни, учебу и профессиональную деятельность больных (Смоленов И.В. 2003). Изучение механизмов патогенеза аллергического воспаления при сезонном аллергическом рините имеет важное фундаментальное значение. Нарушение функционирования  клеточного и гуморального факторов иммунитета влияет на характер течения  и прогноз заболевания. Основным пусковым механизмом при сезонном аллергическом рините  является IgE-опосредованный иммунный ответ с последующим развитием хронического воспалительного процесса в  органе-мишени с привлечением клеток-эффекторов (базофилов, эозинофилов, лимфоцитов). Большое количество медиаторов воспаления, продуцируемых клетками-эффекторами, способствует дезорганизации процессов их пролиферации и программированной гибели (апоптоза).

В настоящее время все большее развитие получает новое профилактическое направление - восстановительная медицина, имеющая целью восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни, путем применения преимущественно немедикаментозных методов. (Разумов А.Н., 2005; Бобровницкий И.П., 2005). 

Отличительной ее особенностью является профилактическая направленность, реализуемая путем решения проблем, связанных с повышением адаптивных возможностей человека в целях восстановления и укрепления здоровья, повышения профессиональной надежности и долголетия на основе преимущественного применения природных и искусственных физических факторов, физических упражнений и факторов традиционной терапии.

В этом аспекте достаточный интерес представляет до конца не решенная задача восстановительного лечения  аллергического ринита.  До наших исследований механизмы положительного действия  интервальной гипоксической тренировки  на организм пациентов с аллергическим ринитом не были раскрыты.

  Изучение характера иммунных реакций клеток-эффекторов в результате воздействия аллергена, патогенетической терапии  и интервальной гипоксической тренировки, явилось основой данного исследования.  Одновременно  мы можем клинически оценить все достоинства патогенетической и восстановительной  терапии сезонного аллергического ринита.

Цель исследования.

Провести комплексную клинико-диагностическую оценку эффективности патогенетической и восстановительной  терапии больных сезонным аллергическим ринитом.

Задачи исследования:

  1. Оценить иммунный статус больных в период обострения сезонного аллергического ринита.
  2. Разработать и оценить новый метод лечения моноклональными антителами к IgE больных тяжелым сезонным аллергическим ринитом.
  3. Выявить и сравнить влияние проводимых методов лечения на уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитами периферической крови и назального секрета больных сезонным аллергическим ринитом.
  4. Выявить и сравнить влияние проводимых методов лечения на активацию базофилов периферической крови и назального секрета больных сезонным аллергическим ринитом.
  5. Внедрить методику интервальной гипоксической тренировки как восстановительную терапию  сезонного аллергического ринита.
  6. Выявить и сравнить влияние флутиказона пропионата,  сублингвальной аллергеспецифической иммунотерапии, интервальной гипоксической тренировки и моноклональных антител к IgE на иммунный статус больных сезонным аллергическим ринитом.
  7. Оценить качество жизни больных  сезонным аллергическим ринитом до и после проведения патогенетической и восстановительной  терапии.

Научная новизна работы.

  Впервые показана зависимость активности базофилов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом от тяжести клинических проявлений и характера  проводимой терапии заболевания, а так же динамика функциональной активности базофилов и лимфоцитов периферической крови больных  на фоне лечения  современными препаратами.

  Впервые для лечения больных с тяжелой формой сезонного аллергического ринита,  были использованы моноклональные антитела против IgE.

  Получены новые сведения, отражающие молекулярные механизмы активации  клеток-эффекторов (лимфоцитов и базофилов) периферической крови и слизистой полости носа у больных сезонным аллергическим ринитом в процессе сублингвальной аллергеспецифической иммунотерапии, лечения моноклональными антителами к IgE и флутиказона пропионатом интраназально.

  Разработана и внедрена восстановительная терапия сезонного аллергического ринита у взрослых методом интервальной гипоксической тренировки.

Теоретическая и практическая значимость работы.        

Показана диагностическая ценность определения активации  базофилов периферической крови у больных сезонным аллергическим ринитом в период обострения заболевания и на фоне различных методов лечения,  позволяющая оценить  тяжесть заболевания и эффективность проводимой терапии.

  Предварительное иммунологическое обследование больных  сезонным аллергическим ринитом определяет выбор проводимой терапии  в соответствии с  тяжестью  заболевания.

  Сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия обладает наиболее выраженным супрессивным действием на иммунный статус больных, сенсибилизированных к пыльце полыни проживающих в Ставропольском крае.

  Использование моноклональных антител к IgE, может быть рекомендовано для лечения больных с тяжелым  сезонным аллергическим ринитом.

  Проведение интервальной гипоксической тренировки восстанавливает иммунный статус больных сезонным аллергическим ринитом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

  1. У больных сезонным аллергическим ринитом в зависимости от стадии заболевания установлены особенности иммунного статуса, требующие адекватной фармакотерапии.
  2. Определены  лабораторные показатели нормальных значений апоптоза лимфоцитов периферической крови и слизистой полости носа у здоровых добровольцев.
  3. Традиционное патогенетическое лечение сезонного аллергического ринита в комплексе с интервальной гипоксической тренировкой нормализует большинство измененных иммунных и оксидантных показателей.
  4. Активация базофилов и апоптоз лимфоцитов находятся в прямой зависимости от концентрации введенного аллергена, что является прогностическим в оценке тяжести заболевания и эффективности проводимых методов лечения.
  5. Введение моноклональных антител к IgE оказывает системный супрессивный эффект на субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом тяжелого течения, в отличие от интраназальной  и аллергенспецифической иммунотерапии.
  6. Патогенетическая терапия и интервальная гипоксическая тренировка значительно улучшают качество жизни больных сезонным аллергическим ринитом.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в работу иммунологической лаборатории и кабинетов аллергологии-иммунологии ГУЗ «Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи», ФГУЗ «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт», кафедру ФПДО клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии  Ставропольской государственной медицинской академии, МУЗ ЦРБ Ипатовского, Шпаковского районов Ставропольского края,  Калининского района Тверской области, иммунологической лаборатории ООО «ДНК Спектр» в г.Ставрополе, иммунологической лаборатории и консультативно-диагностический приём аллерголога-иммунолога АНМО «Ставропольского краевого клинико-консультативного диагностического центра».

Данные используются в лекциях и практических занятиях с интернами, ординаторами, врачами общей практики, терапевтами и педиатрами, врачами аллергологами-иммунологами, клиническими фармакологами и врачами лаборантами на ФПДО СГМА.

  Публикации.

  По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе: 10 статей в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы исследования”, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 46 таблицами,  43 рисунками. Список использованной литературы включает 345 источника, из них 97 отечественных и 253 зарубежных авторов.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на международных конференциях «Европейского респираторного общества» в 03.09.2006г. (г.Мюнхен), в 07.10.2008г. (г.Берлин) - гранты, III Научно-практической конференции ЮФО «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии» 24.10.2005г. (г.Пятигорск), на региональных конференциях «XII неделя медицины Ставрополья» 22.09.2009г. (г.Ставрополь), и  «Современные методы лечения аллергических заболеваний на Северном Кавказе» (г.Ставрополь) 27.02.2010 год, а также «Первой конференции аллергологов-иммунологов Северо-Кавказского Федерального округа»  (г.Пятигорск) 07.05.2010г.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

1. Общая характеристика лиц, включенных в исследование

Общее количество лиц, включенных в исследование, составило 946 человек. В контрольную группу включено 20 здоровых добровольцев.

Обследование пациентов проводилось в 2 этапа:

На первом этапе было обследовано 946 человек. Им проводилось стандартное  общеклиническое обследование: расспрос, осмотр, физикальные методы исследования, общий анализ крови и мочи, цитологическое исследование назального секрета, анализ кала на яйца гельминтов, серологическое исследование на ВИЧ-инфицирование и реакцию Вассермана.

Критериями включения в исследование  были:

  1. возраст от 18 до 50 лет
  2. клинические проявления поллиноза в период цветения сорных трав
  3. наличие положительных кожных тестов с пыльцевыми аллергенами
  4. отсутствие ранее проводимых курсов аллергенспецифической  терапии
  5. легкая/среднетяжелая и тяжелая степень САР
  6. стаж заболевания не менее 3-х лет

Критериями исключения были: пациенты, страдающие инфекционными и гиперпластическими заболеваниями носа и придаточных пазух, получающие какую-либо терапию в течение последних двух месяцев.

Специфическое аллергологическое обследование 946 человек, включало выявление причиннозначимого аллергена с помощью прик-теста (укола) набором  небактериальных аллергенов (7.500+2.500 PNU/мл). Использовались аллергены производства НПО «МИКРОГЕН» (г.Ставрополь), НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова  (г.Москва) со стандартным набором пыльцевых, бытовых, эпидермальных и грибковых аллергенов.

126  больных с клинико-анамнестическими данными сезонного аллергического ринита (46 мужчин и 80 женщин), сенсибилизированных только к пыльце полыни горькой с очень резкоположительной реакцией были включены во второй этап исследования. 

При наличии клинико-лабораторных признаков в сочетании с аллергологическими и иммунологическими показателями, свидетельствовавшими о наличии у пациента САР, пациента включали в специальную программу настоящего исследования.

Биологический материал: кровь и назальный секрет были собраны у пациентов после их добровольного согласия, в условиях рекомендуемых СЭС. Забор крови производили с помощью вакутейнеров содержащих ЭДТА в качестве антикоагулянта. Соблюдали все правила асептики и антисептики. Назальный секрет получали методом вымывания изотоническим раствором (20 мл) в стерильный лоток с помощью стерильного шприца. Биоматериал поступал в лабораторию в течение двух часов после забора и специальном контейнере при температуре не выше 18 – 25 С.

Иммунологические методы исследования на втором этапе включали:

1. Определение сывороточных титров общего IgЕ, циркулирующих иммунных комплексов, активации комплимента методом ИФА твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов «Микроген» (Ставрополь).

2. Изучение спектра лимфоцитов в периферической крови у исследуемых лиц в период обострения САР и после лечения проводили методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD16, CD25, HLA-DR, Fas, Fas-L, аннексин-V, Bcl-2 и CRTH2+CD203c+CD3  производства «Caltag Laborarories» (США) на аппарате «BECMAN COULTER CYTOMICS FC500».

3. Определение сывороточных иммуноглобулинов А, М и G проводили методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини.

4. Определение фагоцитароной активности лейкоцитов проводили микроскопическим методом НСТ-теста (восстановление нитросинего тетразолия супероксидным анионом).

5. Оценка активации базофилов in vitro проводили определением сульфидолейкотриена LTDC4  и его метаболитов LTD4  и LTE4, методом твердофазового ИФА, с помощью наборов Cellular Antigen Stimulation Test ELISA производства «Bulmann» (Германия).

В Ставрополе период цветения полыни горькой начинается с середины июля и продолжается до 15 – 20 ноября. В сезон  2002 - 2009 гг. средняя, достоверно не значимая концентрация пыльцы полыни в кубическом метре атмосферного воздуха составляла 250±30 зерен (очень высокая). Аэрополлинологический мониторинг проводился с помощью волюметрического пыльцеуловителя  «Буркарда», установленного на крыше ГУЗ «Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи» (высота 18 метров над уровнем Земли). Помимо пыльцы полыни горькой (Artemisia absinthium) в воздухе были выявлены и другие таксоны: крапива (Urtica spp.), амброзия (Ambrosia artemisiifolia), маревые (Chenopodiaceous).

В зависимости от используемого метода лечения 126 больных  САР были распределены на три группы.

Использованные препараты и схемы назначения больным САР.

Патогенетическая терапия

n=126

Флутиказона пропионат

n=50

Сублингвальная АСИТ

n=60

Омализумаб

n=16

Легкое течение

Средне-тяжелое течение

Тяжелое течение

Легкое течение

Средне-тяжелоетечение

Тяжелое течение

Тяжелое течение

n=7

n=23

n=20

n=20

n=21

n=19

n=16

ИГТ

n=126

Пациентам с легкой и среднетяжелой формой АР флутиказона пропионат вводили один раз в день, утром, по 50 мкг в каждый носовой ход; у пациентов с тяжелой формой АР доза препарата повышалась до 100 мкг. Продолжительность лечения составляла 120 дней.

Моноклональными антителами к IgE было пролечено 16 больных  с тяжелой степенью САР. В зависимости от исходной концентрации IgE (МЕ/мл) и массы тела пациента (кг) рекомендуемая доза препарата составляет от 75,0 до 375,0 мг 1 раз в 2 или 4 недели. В таблице 2 представлены дозы препарата, вводимые пациентам согласно инструкции (табл.1). Оценка иммунологических изменений в периферической крови и назальном секрете больных АР осуществлялась до начала и через 12 и 16 недель после завершения терапии.

Таблица 1        

Расчет дозы моноклональных антител к IgE с учетом массы пациента и уровня сывороточного IgE.

Количество пациентов

IgE общий,

МЕ/мл

Вес пациента,

кг

Доза препарата

мг

9 больных

173+101,5

50,4+24,1

150 мг/1 раз в 4 нед.

4 больных

205+21,5

75,3+10,1

300 мг/1 раз в 4 нед.

3 больных

355,2+245,6

73,2+26,6

300 мг/2 раза в 4 недели

Сублингвальную АСИТ проводили согласно инструкции с учетом показаний и противопоказаний. Общее количество азотных единиц  составило 130,930 PNU. За 2 недели до цветения полыни, лечение  отменяли. Оценка иммунологических изменений в периферической крови и назальном секрете больных САР осуществлялась через 5 месяцев от начала терапии.

Методика проведения нормобарической интервальной гипоксической тренировки.

В качестве восстановительной терапии проводили сеанс интервальной нормобарической гипоксической тренировки на гипоксикаторе «Hipoxia Medical» (ЦыгановаТ.Н.2004) (рис.1.).

Рис.1. «Hipoxia Medical».

ИГТ (интервальная гипоксическая тренировка) применялась после проведения гипоксического теста. Пациент вдыхает  (5 минут)  гипоксическую смесь  с 11-16% кислорода через маску. Затем пациент снимает маску и дышит обычным  воздухом  (5 минут) с 20,9% О2. Оптимальная длительность и для гипоксического воздействия, и для нормоксических интервалов - 5 минут, количество серий в сеансе – 4-5. Для больных  в стадии сезонной  ремиссии САР количество процедур было  15. Для всех обследуемых лиц разного возраста режимы ИГТ подбираются по показателям гипоксического теста и учетом противопоказаний.





Гипоксический тест проводился дважды: до и после курса ИГТ. В течeние 10 минут больные вдыхали гипoксическую смесь с 11% О2. Показатели пульсоксиметра позволяют  непрерывно получать изменения частоты сердечных сокращений и насыщения артериальной крови кислородом в динамике теста. Артериальное давление измеряется  до начала и на 6 минуте гипоксического теста. До и непосредственно после ИГТ брались пробы крови из пальца для определения содержания в ней гемоглобина.

Оценка качества жизни больных САР.

За основу оценки качества жизни больных САР использовали мини- вопросник Rhinitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) (Yuksel H. et al. 2008; Juniper E.F. 1999). Анкетирование пациентов проводилось на приеме у врача аллерголога-иммунолога до и после проводимой терапии.

Статистическая обработка полученных результатов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере PENTIUM IV с использованием программ «Primer Biostatistics 4.03. for Windows» и  «Microsoft Excel 97 for Windows». Сравнение количественных показателей проводили с помощью критерия Манна-Уитни и Стьюдента (t). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Показатели иммунного статуса больных в период обострения САР. Согласно полученным данным иммунологического исследования субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток периферической крови при обострении САР не прeтерпевает значительных изменений (рис.2).

Рис.2. Субпопуляционный состав лимфоцитов при обострении САР.

Так в периферической крови больных САР снижается относительное количество CD3, CD4, CD16 и СD25-лимфоцитов, и абсолютное количество CD25-лимфоциотов, причем степень этого снижения не зависит от степени тяжести заболевания. Однако, полученные результаты достоверно ниже контрольных значений.

У больных САР в стадию обострения отмечается увеличение в периферической крови уровня общего IgЕ, которое пропорционально степени тяжести заболевания (рис.3.).

Рис.3. Уровень сывороточного общего IgE при обострении САР.

В период обострения САР наблюдалось достоверное снижение общего сывороточного IgA при  среднетяжелом и тяжелом течении, однако, показатели находились в пределах нормальных значений (рис.4.).

Рис.4. Уровень сывороточных иммуноглобулинов при обострении САР.

*-р<0,05.

Исследование маркеров апоптоза лимфоцитов  периферической крови в период обострения САР, выявляет, что в группе здоровых людей доля аннексин V-позитивных лимфоцитов крови составила в среднем 1,7±0,4 %, а CD95 и CD95L позитивных 2,6±1,2% и 1,4±1,1% соответственно (табл.2.).  В период обострения АР, мы наблюдали активацию лимфоцитов периферической крови больных повышенным синтезом раннего маркера апоптоза клеток аннексина-V до 4,2±0,9% при легком течении,  6,5±1,1% при среднетяжелом течении  и до 23,0±1,5% при САР тяжелого течения (р<0,01, p<0,001).                                                                                Таблица 2

Относительное количество лимфоцитов периферической крови больных САР в стадию обострения, несущих апоптотические и антиапоптотические рецепторы (M±m).

Контроль

(n=20)

АР легкого течения

(n=20)

АР среднетяжелого течения

(n=20)

АР тяжелого течения

(n=20)

Достоверность отличий

(р)

Группа

1

2

3

4

Аннексин V

%

1,7±0,4

4,2±0,9

6,5±1,1

23,0±1,5

Р1-2=0,015

Р1-3=0,001

Р1-4=0,001

Р2-3=0,114

Р2-4=0,001

  Р3-4=0,001

CD95

%

2,6±1,2

1,8±0,6

1,6±0,1

1,9±0,2

Р1-2=0,555

Р1-3=0,411

Р1-4=0,568

Р2-3=0,744

Р2-4=0,875

  Р3-4=0,188

CD95L

%

1,4±1,1

0,8±0,3

1,1±0,1

1,0±0,4

Р1-2=0,602

Р1-3=0,787

Р1-4=0,734

Р2-3=0,349

Р2-4=0,691

  Р3-4=0,810

Bcl-2

%

77,8±2,6

89,2±5,0

94,0±6,7

96,0±3,8

Р1-2=0,050

Р1-3=0,030

Р1-4=0,001

Р2-3=0,569

Р2-4=0,286

Р3-4=0,797

Достоверной разницы  динамики экспрессии CD95 и  CD95L  на  лимфоцитах в зависимости от степени тяжести САР не выявлено (р=0,3-0,8). Однако, чем более выражены клинические симптомы САР, тем выше экспрессия Bcl-2  89,2+5,0%, 94,0+6,7%, и 96,0+3,8 % (р<0,05) соответственно в крови, при контрольном значении экспрессии Bcl-2 77,8+5,6 %.

Таким образом, высокая  экспрессия Bcl-2  обеспечивает выживаемость лимфоцитов периферической крови.

При анализе экспрессии маркеров апоптоза клетками назального секрета (табл.3) у больных САР в стадию обострения было установлено, что у больных САР легкого течения показатели относительного и абсолютного содержания аннексинV-позитивных лимфоцитов назального секрета достоверно не отличались от контрольной группы 3,7±0,4% и 3,6±0,4%  (р=0,86).

                       

Таблица 3

Относительное количество лимфоцитов назального секрета больных САР в стадию обострения, несущих апоптотические и антиапоптотические рецепторы (M±m)

Контроль

(n=20)

АР легкое течение

(n=20)

АР среднетяжелого течения

(n=20)

АР тяжелого течения

(n=20)

Достоверность отличий

(р)

Группа

1

2

3

4

Аннексин V

%

3,7±0,4

3,6±0,4

6,5±1,0

23,0±1,5

Р1-2=0,861

Р1-3=0,016

Р1-4=0,001

Р2-3=0,010

Р2-4=0,001

Р3-4=0,001

CD95

%

7,7±1,7

5,9±1,5

14,8±2,8

69,0±11,2

Р1-2=0,432

Р1-3=0,037

Р1-4=0,001

Р2-3=0,008

Р2-4=0,001

Р3-4=0,001

CD95L

%

8,1±2,3

6,3±1,9

17,9±3,8

70,5±13,9

Р1-2=0,550

Р1-3=0,033

Р1-4=0,001

Р2-3=0,010

Р2-4=0,001

Р3-4=0,001

Bcl-2

%

56,6±12,4

42,0±19,4

57,4±14,8

90,1±4,3

Р1-2=0,530

Р1-3=0,967

Р1-4=0,015

Р2-3=0,532

Р2-4=0,020

Р3-4=0,040

В то же время, при САР среднего и тяжелого течения экспрессия аннексинаV на лимфоцитах назального секрета достоверно возрастала до 6,5±1,0% и 23,0±1,5% соответственно по сравнению с контролем 3,7±0,4% (р<0,001). Однако, мы наблюдали более низкий уровень BcL-2 56,6±12,4%  на мембране интраназальных лимфоцитов, чем в периферической крови. С увеличением тяжести клинических симптомов  происходит увеличение экспрессии антиапоптотических маркеров  в интраназальных лимфоцитах до 89,2±19,4%, 94±14,8%  и  96,1±4,3% соответственно тяжести АР (р<0,01; р<0,02; р<0,04) по сравнению с контролем (табл.3). Одновременно, достоверного повышения или снижения экспрессии CD95 и CD95L на мембране лимфоцитов органа-мишени не наблюдалось (р=0,5).

Таким образом, анализируя полученные данные, можно сделать заключение о том,  что лимфоциты назального секрета больных САР готовы вступить в апоптоз опосредованный не только аннексиномV, но и CD95/CD95L. При этом, чем выше активность заболевания, тем больше проапоптатических маркеров экспрессируется на лимфоцитах назального отделяемого. В то же время при САР переход в состояние апоптоза лимфоцитов назального содержимого не происходит вследствие высокой экспрессии Bcl-2 рецептора, который обеспечивает выживаемость лимфоцитов, обладая антиапоптогенным действием. С нашей точки зрения механизм, блокирующий апоптоз клеток-эффекторов,  активно участвующих в реализации аллергической реакции в органе-мишени лежит в основе тяжелых форм САР.

Оценка активности базофилов периферической крови больных САР, в период обострения, до лечения, включала в себя определение CD203c – активированных базофилов, а также базальную и стимулированную аллергеном полыни продукцию сульфидолейкотриена LTC4 и его метаболитов in vitro. Согласно полученным данным уровень экспрессии CD203c маркера на базофилах периферической крови составлял 0,6±0,1%, спонтанная и стимулированная аллергеном продукция LTC4 in vitro у здоровых людей достоверно не отличались между собой и составляли 75,0±63,0 и 181,0±18,0 пг/мл, соответственно (р=0,114) (табл.4).

Таблица 4

Активность базофилов периферической крови у больных с САР  в период обострения (M±m)

Контроль

(n=20)

АР легкого течения

(n=20)

АР среднетяжелого течения

(n=20)

АР тяжелого течения

(n=20)

Достоверность отличий

(р)

Группа

1

2

3

4

CD203с

%

0,6+0,1

9,2+0,2

12,2+0,3

94,3+0,4

Р1-2=0,001

Р1-3=0,001

Р1-4=0,001

Р2-3=0,001

Р2-4=0,001

Р3-4=0,001

LTC4 базальный

пг/мл

75,0+63,0

380,0+112,0

769,0+185,0

1558,0+231,0

Р1-2=0,023

Р1-3=0,001

Р1-4=0,001

Р2-3=0,050

Р2-4=0,001

Р3-4=0,001

LTC4 стимулированный

пг/мл

181,0+18,0

476,0+114,0

1421,0+203,0

2728,0+91,0

Р1-2=0,015

Р1-3=0,582

Р1-4=0,001

Р2-3=0,001

Р2-4=0,001

Р3-4=0,001

В период обострения САР наблюдается достоверное повышение экспрессии CD 203c до 9,2±0,2% при САР легкого течения, 12,2±0,3% САР средней степени тяжести и 94,3±0,4% при САР тяжелого течения по сравнению с группой контроля (р<0,001).  Пропорционально повышается уровень сульфидлейкотриенов до 380,0±112,0 пг/мл при легком, 769,0±185,0 пг/мл среднетяжелом и 1558,0±231,0 пг/мл тяжелом САР (р<0,02). Таким образом, в период обострения САР наблюдается повышенная активация базофилов периферической крови и синтез  медиаторов аллергического воспаления – лейкотриенов.

Показатели иммунного статуса больных на фоне терапии флутиказона пропионатом. В процессе терапии флутиказона пропионатом, было выявлено снижение уровня общего IgE, однако, он оставался высоким по сравнению с контрольной группой (табл.5).

                                                                         Таблица 5

Динамика содержания сывороточного IgE  периферической крови больных САР на фоне лечения флутиказоном пропионатом, (M±m)

АР легкого течения

(n=7)

АР среднетяжелого течения (n=23)

АР тяжелого течения

(n=20)

До лечения

После лечения

До

лечения

После лечения

До

лечения

После лечения

IgE, МЕ/мл

121,0±15,8

89,0±9,6

  355,0±57,3

98,2±15,6

455,0±85,9

117,1±14,5

Достоверность отличий между группами (р)

0,109

0,001

0,001

Выявлено, что флутиказона пропионат  не влияет на экспрессию аннексина V, Fas и Fas-L на лимфоцитах периферической крови и назального секрета больных САР, однако подавляет Bcl-2 (табл.6-7).

Таблица 6

Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов периферической крови больных САР на фоне лечения флутиказона пропионатом, (M±m)

Маркеры апоптоза

АР легкое течение

(n=7)

АР среднетяжелое течение (n=23)

АР тяжелое течение

(n=20)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Аннексин V, %

4,2+0,9

1,8+0,8

6,5±1,1

4,3+0,3

23,0±1,5

9,6+1,3

Достоверность отличий (р)

0,069

0,060

0,001

CD 95,%

1,8+0,6

1,5+1,0

1,6+0,1

0,9+0,4

1,9±0,2

0,9+0,6

Достоверность отличий (р)

0,801

0,097

0,122

CD95L,%

0,8±0,3

0,4+0,2

1,1±0,1

0,8+0,5

1,0±0,4

0,5+0,3

Достоверность отличий (р)

0,289

0,559

0,324

Bcl-2,%

89,2±5,0

63,0+2,0

94,0±6,7

77,6+3,0

96,0±3,8

87,0+3,3

Достоверность отличий (р)

0,001

0,031

0,082

Содержание аннексин V–позитивных лимфоцитов периферической крови на фоне лечения флутиказона пропионатом при АР легкого и среднетяжелого течения достоверно не отличается (р<0,06). Однако,  при АР тяжелого течения экспрессия аннексина V достовено снижается с 23,0±1,5% до 9,6+1,3% (р<0,001). Также выявлено, что интраназальное использование флутиказона пропионата не оказывает влияние на экспрессию маркеров Fas  и Fas-L (табл.7).

Таблица 7

Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов назального секрета больных САР на фоне лечения флутиказона пропионатом, (M±m)

Маркеры апоптоза

АР легкое течение

(n=7)

АР среднетяжелое течение (n=23)

АР тяжелое течение

(n=20)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Аннексин V, %

3,6±0,4

3,5±0,3

6,5±1,0

3,2±0,2

23,0±1,5

9,5±1,3

Достоверность отличий (р)

0,845

0,002

0,001

CD 95,%

5,9±1,5

4,0±1,5

14,8±2,8

10,0±1,7

69,0±11,2

8,2±1,9

Достоверность отличий (р)

0,129

0,150

0,001

CD95L,%

6,3±1,9

4,5±2,1

17,9±3,8

7,6±1,7

70,5±13,9

7,8±2,5

Достоверность отличий (р)

0,537

0,017

0,001

Bcl-2,%

42,0±19,4

12,7±4,6

57,4±14,8

15,9±2,9

90,1±4,3

14,1±2,5

Достоверность отличий (р)

0,167

0,009

0,001

Снижение экспрессии CD203c на фоне терапии флутиказона пропионатом до 11,1±4,1% (р<0,6) при легком течении, 13,4±3,6% (р<0,7) среднетяжелом и 37,1±14,9% тяжелом течении (р<0,001)  свидетельствует о подавлении активации  базофилов периферической крови больных (табл.8).

                                                                               Таблица 8

Динамика активации базофилов периферической крови больных САР на фоне лечения флутиказона пропионатом, (M±m)

Маркеры апоптоза

АР легкое течение

(n=7)

АР среднетяжелое течение (n=23)

АР тяжелое течение

(n=20)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

CD203с, %

9,2±0,2

11,1±4,1

12,2±0,3

13,4±3,6

94,3±0,4

37,1±14,9

Достоверность отличий (р)

0,652

0,741

0,001

LTC4, пг/мл

380,0±112,0

340,0±124,3

769,0±185,0

701,0±223,5

1558,0±231,0

759,0±241,5

Достоверность отличий (р)

0,815

0,816

0,022

  Синтез лейкотриенов достоверно также снижается только при САР тяжелого течения и составляет  759,0±241,5 пг/мл, что значительно выше контрольных значений 75,0±63,0 и 181,0±18,0 пг/мл (р<0,001). 

Показатели иммунного статуса больных на фоне терапии моноклональными антителами к IgE. Системное введение моноклональных антител к IgE  несколько иначе влияет  на иммунный статус больных  САР тяжелого течения.

Согласно полученным данным  происходит снижение абсолютного количества  лимфоцитов экспрессирующих CD3, CD4, CD8 и CD19 на фоне терапии моноклональными антителами к IgE  через 16 недель. Снижение CD3 составило 31,8%, CD4 - 37,1% и CD19 – 43,3%, что  ниже контрольных значений и показателей региональных норм. Одновременно наблюдается недостоверное  снижение CD25, CD16 и достоверное повышение  HLA-DR на 105% (Р=0,002) после терапии.

Снижение относительного количества лимфоцитов экспрессирующих CD3, CD4, CD8, CD25 и CD16  также достоверно ниже контрольных значений на 30%, 35,3%, 40,6%, 50% и 41,9% соответственно (рис.5). 

**-р<0,01 – по сравнению с контролем.

Рис.5. Динамика субпопуляций лимфоцитов перифертческой крови больных САР, после терапии моноклональными антителами к IgE.

Повышение HLA-DR наблюдается на 49,5% (р<0,01). Однако, моноклональные антитела к IgE достоверно не меняют показатели общих сывороточных иммуноглобулинов  А, М, G, ЦИК, НСТ и системы комплемента в периферической крови больных САР тяжелого течения (рис.6).

Рис.6. Недостоверная динамика показателей иммунного статуса больных САР тяжелого течения после терапии моноклональными антителами к IgE.

Одновременно наблюдается  значительное повышение сывороточного IgE до 716,2±202,5 МЕ/мл  на 12-й неделе лечения и 901,4±183,1 МЕ/мл на 16-й неделе лечения моноклональными антителами по сравнению с исходным уровнем 455,0±85,9 МЕ/мл  (р<0,001). Вероятно, повышение уровня IgE  происходит  за счет циркуляции анти-IgE+IgE свободного, в виде триммеров и гексамеров (Куличенко Т.В. 2007).

Лечение тяжелых форм САР моноклональными антителами к IgE ведет к достоверному увеличению экспрессии Fas и Fas-L на 12-й неделе лечения до 27,6±5,9% и 9,7±3,8% соответственно (p<0,001).  Снижение экспрессии аннексина -V с 23,0+1,5% до 3,1±0,1% на лимфоцитах периферической крови наблюдалось одновременно по сравнению с периодом обостерния САР тяжелого течения (p<0,001). При этом, в отличие от флутиказона пропионата терапия моноклональными антителами к IgE ведет к снижению экспрессии Bcl-2 рецептора на поверхности лимфоцитов периферической крови больных тяжелой степени САР в период обострения с 96,0+ 3,8% до 36,8±4,3% на 12-ю неделю лечения и  19,6±1,1% на 16-ю неделю  (p<0,001) (табл.9).

Таблица 9

Апоптоз лимфоцитов периферической крови больных САР на фоне лечения моноклональными антителами к IgE, (M±m).

Маркеры апоптоза

АР тяжелое течение

(n=16)

Достоверность отличий между группами

(р)

До лечения

После лечения

12 недель

16 недель

№ группы

1

2

3

АннексинV%

23,0+ 1,5

3,9±0,1

3,1±0,1

Р1-2=0,001

Р1-3=0,001

Р2-3=0,001

CD 95,%

1,9+ 0,2

27,6±5,9

5,1±0,9

Р1-2=0,001

Р1-3=0,001

Р2-3=0,001

CD95L,%

1,0+0,4

9,7±3,8

5,1±0,2

Р1-2=0,030

Р1-3=0,001

Р2-3=0,236

Bcl-2,%

96,0+ 3,8

36,8±4,3

19,6±1,1

Р1-2=0,001

Р1-3=0,001

Р2-3=0,001

В слизистой полости носа также происходит выраженное, достоверное снижение экспрессии Bcl-2 до 19,6±1,9%  на 12-й неделе терапии и до  16,4±1,2% на 16-й неделе терапии (p<0,001) (табл.10).

Таблица 10

Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов назального секрета больных АР на фоне лечения моноклональными антителами к IgE, (M±m)

Маркеры апоптоза

АР тяжелое течение

(n=16)

Достоверность отличий между группами

(р)

До лечения

После лечения

12 недель

16 недель

№ группы

1

2

3

Аннексин V%

23,0+1,5

3,2±0,3

3,1±0,1

Р1-2=0,001

Р1-3=0,001

Р2-3=0,754

CD 95,%

69,0+1,1

8,5±1,4

6,9±1,4

Р1-2=0,001

Р1-3=0,001

Р2-3=0,425

CD95L,%

70,5+13,9

7,1±2,4

6,8±1,8

Р1-2=0,001

Р1-3=0,001

Р2-3=0,921

Bcl-2,%

90,1+4,3

19,6±1,9

16,4±1,2

Р1-2=0,001

Р1-3=0,001

Р2-3=0,165

Однако, наблюдается повышение маркеров Fas/FasL  на лимфоцитах слизистой полости носа до 6,9±1,4% и  6,8±1,8% соответственно  (p<0,001) и снижение аннексин-V позитивных лимфоцитов с 23,0+1,5% до 3,1±0,1% (p<0,001).

Таким образом, терапия моноклональными антителами вызывает выраженный супрессивный эффект на экспрессию CD3, CD4, CD8, CD25 и CD16, Bcl-2 и стимулирует экспрессию  HLA-DR в периферической крови больных САР (табл.11).

                                                                               Таблица 11

Динамика активации базофилов периферической крови больных САР на фоне лечения моноклональными антителами к IgE, (M±m)

Маркеры апоптоза

АР тяжелое течение

(n=16)

Достоверность отличий между группами

(р)

До лечения

После лечения

12 недель

16 недель

№ группы

1

2

3

CD203с, %

94,3±0,4

25,4+1,3

15,3+1,1

Р1-2=0,001

Р1-3=0,001

Р2-3=0,001

LTC4, пг/мл

1558,0±231,0

281,0±2,2

209,1±1,9

Р1-2=0,001

Р1-3=0,001

Р2-3=0,001

Применение моноклональных антител к IgE при  тяжелой степени САР, ведет к достоверному снижению их количества и продукции сульфидолейкотриена LTC4, по сравнению с исходным уровнем. При этом необходимо отметить, что степень снижения активности базофилов более выражено, чем при использовании флутиказона пропионата и определяется длительностью назначения препарата (табл.11).

  Показатели иммунного статуса на фоне сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии пыльцой полыни. В процессе терапии слАСИТ отмечалось снижение концентрации общего IgЕ в сыворотке крови у пациентов  до 53,2±7,1 МЕ/мл САР легкого течения, 69,8±11,4 МЕ/мл и 155,2±8,1 МЕ/мл  САР среднетяжелого и тяжелого течения. Однако, уровень IgE у больных САР тяжелого течения выше нормальных значений. На фоне слАСИТ происходит достоверное увеличение экспрессии  CD3 и CD4 при легкой, среднетяжелой и тяжелой степени САР в пределах возрастной нормы. Также наблюдается достоверное повышение уровня IgA, IgG и снижение ЦИК в пределах нормальных значений.

Снижение Bcl-2 наблюдается на фоне лечения аллергеном полыни до 16,1±0,1% легкого, 15,3±0,9% среднетяжелого и  14,0±1,1% тяжелого течения (p<0,001). Одновременно повышается экспрессия аннексина V, Fas и Fas-L (p<0,001) (табл.12).

                                                                                       Таблица 12

Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов периферической крови больных САР на фоне лечения аллергеном полыни, (M±m)

Маркеры апоптоза

АР легкое течение

(n=20)

АР среднетяжелое течение (n=21)

АР тяжелое течение

(n=19)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Аннексин V, %

4,2+0,9

19,0±0,1

6,5±1,1

10,0±0,1

23,0±1,5

32,0±0,1

Достоверность отличий (р)

0,001

0,003

0,010

CD 95,%

1,8+0,6

6,6±1,9

1,6+0,1

3,0±1,6

1,9+0,2

2,0±2,5

Достоверность отличий (р)

0,001

0,001

0,001

CD95L,%

0,8+0,3

7,8±0,2

1,1+0,1

5,5±4,1

1,0+0,4

3,2±1,2

Достоверность отличий (р)

0,001

0,001

0,001

Bcl-2,%

89,2+5,0

16,1±0,1

94,0+6,7

15,3±0,9

96,0+3,8

14,0±1,1

Достоверность отличий (р)

0,001

0,001

0,001

слАСИТ также приводит к нормализации апоптоза опосредованного Fas/FasL-зависимым путем, в то же время, подавляя Bcl-2 зависимый антиапоптатический механизм в органе-мишени (табл.13).        

Однако, слАСИТ подобные изменения вызывает  в назальном секрете только при тяжелой форме АР (p<0,001), а при легкой и среднетяжелой достоверных изменений в количестве клеток, экспрессирующих про- и противоапоптотические маркеры на фоне АСИТ выявлено не было.

Таблица 13

Экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов назального секрета больных САР на фоне лечения аллергеном полыни, (M±m)

Маркеры апоптоза

АР легкое течение

(n=20)

АР среднетяжелое течение (n=21)

АР тяжелое течение

(n=19)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Аннексин V, %

3,6±0,4

3,4±0,2

6,5±1,0

5,5±0,2

23,0±1,5

4,3±0,2

Достоверность отличий (р)

0,657

0,333

0,001

CD 95,%

5,9±1,5

6,9±1,2

14,8±2,8

7,6±4,7

69,0±11,2

8,5±1,3

Достоверность отличий (р)

0,606

0,196

0,001

CD95L,%

6,3±1,9

6,8±1,3

17,9±3,8

8,07±5,3

70,5±13,9

7,1±0,9

Достоверность отличий (р)

0,829

0,140

0,001

Bcl-2,%

42,0±19,4

16,4±2,7

57,4±14,8

56,6±0,1

90,1±4,3

19,6±1,1

Достоверность отличий (р)

0,199

0,957

0,001

В отношении активности базофилов слАСИТ имеет некоторые особенности (табл.14). 

Таблица 14

Динамика уровня экспрессии маркера 203с  базофилов периферической крови больных САР на фоне лечения АСИТ аллергеном полыни, (M±m).

До начала лечения,

%

На фоне АСИТ , %

10

10

10

Цельный

аллерген

№ Группы

1

2

3

4

5

АР легкое течение

(n=20)

9,2+0,2

6,7+0,1

5,1+0,2

5,1+0,2

4,8+1,1

Достоверность отличий (р)

Р1-2=0,001

Р1-3=0,001

Р1-4=0,001

Р1-5=0,001

Р2-3=0,001

Р2-4=0,001

Р2-5=0,001

Р3-4=1,000

Р3-5=0,790

Р4-5=0,790

АР среднетяжелое течение (n=21)

12,2+0,3

9,4+1,4

9,2+1,1

8,6+0,9

8,9+1,1

Достоверность отличий (р)

Р1-2=0,058

Р1-3=0,050

Р1-4=0,001

Р1-5=0,006

Р2-3=0,955

Р2-4=0,675

Р2-5=0,848

Р3-4=0,676

Р3-5=0,823

Р4-5=0,834

АР тяжелое

течение (n=19)

94,3+0,4

82,2+7,1

24,3+2,1

10,1+0,6

9,9+1,2

Достоверность отличий (р)

Р1-2=0,097

Р1-3=0,001

Р1-4=0,001

Р1-5=0,001

Р2-3=0,001

Р2-4=0,001

Р2-5=0,001

Р3-4=0,001

Р3-5=0,001

Р4-5=0,882

Несмотря на достоверное снижение количества активированных базофилов с фенотипом CD203с при введении небольшой дозы антигена (100 PNU), активность базофилов по данным продукции сульфидолейкотриена LTC4 резко возрастает (табл.14).

Увеличение дозы аллергена вызывает супрессивный эффект на базофилы и продукцию лейкотриенов. Таким образом, оптимальной дозой аллергена модулирующей аллергическое воспаление при проведении слАСИТ у больных с легким течением АР следует считать 1000 PNU, а при среднетяжелой и тяжелой 10000 PNU (табл.14).

Кроме этого необходимо отметить, что применение слАСИТ снижает активность базофилов в большей степени, чем флутиказона пропионат, но в меньшей степени, чем моноклональные антитела к IgE. Эффективность проводимой терапии была клинически подтверждена с помощью вопросника качества жизни больных САР. Проводимое цитологическое исследование назального секрета, отражает элиминацию клеток-эффекторов из органа-мишени, что также является подтверждением эффективности используемых в исследовании методов терапии САР.

Интервальная гипоксическая тренировка. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что курс ИГТ дает лучшие результаты независимо от тяжести заболевания. В результате улучшения вентиляционно-перфузионных отношений повысилось насыщение артериальной крови кислородом. Повышение содержания гемоглобина и насыщение артериальной крови кислородом привело к возрастанию содержания кислорода в артериальной крови. Эти изменения способствовали улучшению снабжения организма кислородом, увеличению скорости транспорта кислорода артериальной кровью.

Таким образом, сочетанное применение нормобарической интервальной гипоксической тренировки и патогенетической терапии имеет безусловное преимущество перед раздельным применением каждого из этих методов и может быть рекомендовано практическим врачам.

  Интервальная гипоксическая тренировка (ИГТ) вызывает практически полное восстановление  показателей иммунной системы до уровня контрольных значений с улучшением состояния функциональной системы дыхания и нормализацией снабжения организма кислородом (рис.7-8). В результате  ИГТ увеличилось насыщение артериальной крови кислородом, достоверно показатели повышались при САР тяжелого течения от 161,4% до 189,7% (р<0,05) (рис.7). Повышенное содержания гемоглобина, кислородной емкости крови (КЕК) и насыщение артериальной крови кислородом  привели к увеличению  содержания О2 в артериальной крови (СаО2).

Влияние интервальной гипокситерапии на показатели кислородной емкости крови (M±m).

Рис.7. *p<0,05 – до и после ИГТ.

Влияние интервальной гипокситерапии на уровень

гемоглобина в крови больных САР (M±m).

  Рис. 8. *p<0,05, **р>0,05 – до и после ИГТ,  *** р<0,001 – по сравнению с контролем.

Повышение насыщения артериальной крови кислородом наблюдается при любой степени тяжести САР (рис.9). Насыщение артериальной  крови кислородом, также значительно  и достоверно повышается (p<0,001).

Показатели газового состава крови у больных САР легкого, среднетяжелого и тяжелого течения (M±m).

 

Рис.9. АРТТ – аллергический ринит тяжелое течение, АРСТ – аллергический ринит средней степени тяжести, АРЛТ – аллергический ринит легкого течения, *p<0,05 – после интервальной гипокситерапии.

В результате  ИГТ увеличилось насыщение артериальной крови кислородом (SaO2). Повышенное содержания гемоглобина, кислородной емкости крови (КЕК) и насыщение артериальной крови кислородом  привели к увеличению  содержания О2 в артериальной крови (СаО2).

Повышение насыщения артериальной крови кислородом (SaO2) наблюдается при любой степени тяжести САР (p<0,001). При САР тяжелого течения, наиболее выражено насыщение крови кислородом после ИГТ, достигая показателей здоровых людей.

После проведения ИГТ в период ремиссии САР экспрессия маркеров апоптоза лимфоцитов периферической крови и назального секрета приближается к показателям здоровых. Интересно, что экспрессия Bcl-2 лимфоцитами периферической крови, ингибированная флутиказона пропионатом и  аллергеном полыни у больных САР легкого и среднетяжелого течения значительно повышается на фоне ИГТ до контрольных значений (р<0,01). После ИГТ наблюдается индукция экспрессии Bcl-2 на митохондриях лимфоцитов периферической крови у больных тяжелой формой САР. В слизистой полости носа  происходит индукция экспрессии маркеров антиапоптотических (Bcl-2) и подавление экспрессии (annexin-V).  Достоверной  динамики  экспрессии маркеров CD95 и CD95L не выявлено. На фоне гипокситерапии наблюдается повышение CD3, CD4, CD8, CD19, CD16 и IgA, IgG, IgM (р<0,05) (рис.9-10).

Рис.9. Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов после ИГТ.

*-p<0,05 -  по сравнению с данными в период обострения САР.

Рис.10. Динамика содержания сывороточных иммуноглобулинов периферической крови больных САР  после ИГТ.

  Таким образом, проведение  восстановительной терапии в период ремиссии сезонного аллергического ринита методом интервальной гипоксической тренировки, является очень эффективным на системном и местном уровне.  Эффективность нормобарической интервальной гипоксической тренировки определяется, прежде всего, конструктивным действием адаптации организма к гипоксии на его разных уровнях, начиная с уровня активации функциональной системы дыхания, включая адаптацию к гипоксии на клеточном, мембранном, молекулярном и генном уровне. В каждом сеансе ИГТ гипоксическое воздействие осуществляется краткосрочной адаптацией, в которой основную роль играют физиологические механизмы: происходит выброс эритроцитов из депо в кровь, возрастает ее кислородная емкость, это сопровождается увеличением скорости поэтапной доставки кислорода. Проведенный нами анализ  подтверждает,  что высокая эффективность ИГТ в процессе адаптации к гипоксии обусловлена  активизацией всех механизмов, в том числе и механизмов программированной гибели клеток при САР.

После курса ИГТ потребление кислорода по сравнению с исходным уровнем увеличивалось в среднем на 12-13 %.

  Анализ качества жизни пациентов показал следующее. Установлено значительное снижение выраженности ринореи (при легком течении САР на  26,7% , р<0,01, среднетяжелом на 24,8%, р<0,01, тяжелого течения на 87,2%, р<0,001). На заложенности носа (при легком течении на 38%, среднетяжелом течении 62,8%, тяжелом течении на 77,6%, р<0,001), частоты чиханий (при легком течении 74%, среднетяжелом течении 88,5%, тяжелом течении  88,4%, p<0,01), интенсивности зуда в носу (при легком течении 64,8%, среднетяжелом течении 71,5%, тяжелом течении 68,5% р<0,001).  Выраженность основных симптомов САР тяжелого течения  до начала лечения в группах пациентов получающих флутиказона пропионат и моноклональные антитела к IgE была сходной. Однако, динамика клинических показателей у больных САР в группе моноклональных антител к IgE была более выраженной. На 16-й неделе лечения моноклональными пациентов не беспокоили такие  симптомы как ринорея и слезотечение.  Таким образом достигнутый уровень контроля над симптомами САР является оптимальным, так как интенсивность вышеперечисленных  симптомов менее 2 баллов. К окончанию курса лечения (16-й и 12-й неделе) моноклональными антителами наблюдалось достоверное уменьшение выраженности заложенности и зуда  носа на 90,1% и 78,4% соответственно (p<0,001),  чихания на 94,8% и 83,7% и отрицательных эмоций на 92,6% (p<0,001).

Также в исследовании было выявлено, что моноклональные антитела в большей степени, чем флутиказона пропионат  снижают симптомы заложенности носа на 56,1%, чихания на  55,5%, зуд на 81,8% и отрицательные эмоции на 81,9% (р<0,05).

Сочетание восстановительной терапии методом ИГТ и стандартной терапии оказалось наиболее эффективным и безопасным у больных САР различной степени тяжести. Особенно эффективной оказалась ИГТ в качестве комплексной восстановительной терапии больным САР тяжелого течения после супрессивной терапии моноклональными антителами к IgE с целью повышения иммунного статуса больных САР.
Данное обстоятельство еще раз подтверждает необходимость дифференци- рованного подхода к формированию  групп на реабилитацию больных АР по принципам восстановительной терапии хронической патологии.

ВЫВОДЫ

  1. В стадию обострения отмечается увеличение в периферической крови уровня сывороточного IgЕ. Субпопуляционный состав лимфоцитов  периферической крови при обострении САР не претерпевает значительных изменений. Высокая экспрессия Bcl-2 на лимфоцитах периферической крови и назального секрета больных САР в период обострения ингибирует программированную гибель клеток, вступивших в раннюю стадию апоптоза и готовых к Fas-опосредованному  механизму апоптоза. Увеличение количества CD203c – базофилов и продукции ими LCD4 при аллергическом рините следует считать неблагоприятным фактором в формировании тяжелых форм заболевания.
  2. Введение моноклональных антител к IgE за 2 месяца до цветения полыни является клинически эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения, за счет связывания сывороточного IgE до контакта с пыльцой.
  3.   Иммунный статус больных САР различной степени тяжести на фоне интраназальной терапии и слАСИТ не меняется. Моноклональные антитела к IgE оказывают супрессивный системный эффект на субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови больных САР тяжелого течения.
  4.   Действие флутиказона пропионата, моноклональных антител к IgE и слАСИТ у больных сезонным аллергическим ринитом заключается в опосредованном ингибировании экспрессии антиапоптотического маркера Bcl-2, с последующей активацией фосфатидилсерина (аннексин-V) и запуска Fas-опосредованного апоптоза лимфоцитов периферической крови  и слизистой полости носа.
  5.   На фоне моноклональных антител к IgE и слАСИТ наблюдается выраженное снижение уровня активированных базофилов (CD203c) и синтеза ими LCD4 на местном и системном уровне. Толерантность базофилов к аллергену дозозависима на фоне слАСИТ и формируется при введении концентрации пыльцы полыни от 100 до 10000 PNU.
  6.   Курс  интервальной гипоксической тренировки оптимально восстанавливает процессы оксигенации и  иммунного статуса больных сезонным аллергическим ринитом.
  7. Сезонный аллергический ринит приводит к снижению кислородной обеспеченности органов и тканей. ИГТ наряду с улучшением показателей кислородной обеспеченности тканей способствовала снижению выраженности симптомов аллергического ринита.  Проведение гипоксического теста является основным критерием оптимальной оценки гипоксического воздействия на организм больного  САР.
  8.   Комплексная  патогенетическая и восстановительная терапия  САР значительно улучшает качество жизни больных.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Дорогостоящее исследование уровня экспрессии СD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, IgM, IgG, Fas-L, ЦИК, СН-50, НСТ-тест  периферической крови в период обострения САР, не является информативным и патогенетически значимым для прогнозирования заболевания и  оценки его степени тяжести.
  2.   Определение Bcl-2, аннексин-V,  Fas на лимфоцитах периферической крови и назального секрета больных САР, уровня сывороточного IgE периферической крови и активности базофилов (количество CD203c клеток и продукции ими сульфидолейкотриена LTC4) до и после лечения необходимо включить в стандартный объем сезонного и предсезонного обследования больных САР в качестве важных критериев прогнозирования заболевания, оценки его тяжести и эффективности проводимой терапии.
  3. Проводить терапию моноклональными антителами к IgE  больным с тяжелым сезонным аллергическим ринитом в анамнезе, толерантным к предыдущей стандартной терапии (системными и интраназальными глюкокортикостероидами, антигистаминными препаратами), рекомендовано  за  2 месяца до сезона пыления  причиннозначимых растений.  На 16-й неделе терапии САР  тяжелого течения необходимо исследовать иммунный статус больных, для оценки динамики клеточного иммунитета  с целью профилактики развития инфекционных осложнений.
  4. Проводить лабораторную оценку эффективности сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии пыльцой полыни, определяя уровень активации базофилов периферической крови и назального секрета. Активация базофилов снижается  при достижении пороговой концентрации аллергена не менее 1.000 PNU у больных с легким течением САР, и не менее 10.000 PNU при среднетяжелом и тяжелом течении САР.
  5. Проведение в период ремиссии САР интервальной гипоксической тренировки в практическом здравоохранении  значительно улучшит качество жизни больных, снизит потребность в дополнительных лекарственных препаратах, предотвратит трансформацию заболевания в более тяжелые формы и развитие осложнений.
  6. Проведение гипоксического теста, рекомендовано до и после интервальной гипоксической тренировки для оценки оптимальной длительности гипоксического воздействия на организм больного САР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Уханова, О.П. Влияние сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии пыльцой сорных трав на иммунный статус больных аллергическим ринитом// Межд. журн. по иммунореабилитации. – 2010. – Т.12. №2. – С.108-109.

2. Уханова, О.П. Влияние современных методов лечения больных тяжелым сезонным аллергическим ринитом на уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитов// Межд. журн. по иммунореабилитации. – 2010. – Т.12. №2. – С.109.

3. Уханова, О.П. Apoptosis of lymphocytes in rhinal secretion of allergic rhinitispatients//Europ.Resp.J.–2006.–V.28, P.1348.

4. Уханова, О.П. The influence of topical glucocorticoid on apoptosis of lymphocytes during allergic rhinitis// Europ.Resp.J.–2008.–V. 32, P.3751.

5. Уханова, О.П. Современные представления о программированной гибели тучных клеток и базофилов при аллергическом воспалении// Аллергология и иммунология. – 2009. Т. 10, № 4.  С. 463–468.

  6. Уханова, О.П. Клинический опыт лечения тяжелой атопической

бронхиальной астмы в сочетании с поллинозом// Лечебное дело.- 2010. №1. –С.64-67.

7.  Уханова, О.П., Пасечников, В.Д. Использование моноклональных антител в лечении тяжелого сезонного аллергического ринита// Вестник акад. медико-техн. наук. – 2010. - №3. В печати.

8. Уханова, О.П. Влияние  моноклональных антител к IgE на качество жизни больных с  тяжелым сезонным аллергическим ринитом и конъюнктивитом/ Сборник статей РААКИ конференции «Аллергология и клиническая иммунология практическому здравоохранению»// 25-26 февраля 2010г. С.45.

9.  Уханова, О.П. Лечение  моноклональными антителами к IgE больных с  тяжелым сезонным аллергическим ринитом в Ставропольском крае// Сборник статей конференции «Дни иммунологии в Сибири». 1-3 марта 2010 г. С 289.

  1. Уханова, О.П. Влияние моноклональных анти-IgE-антител на апоптоз лимфоцитов периферической крови больных аллергическим ринитом// Межд. журн. по иммунореабилитации.– 2009. Т.№ 11. С.32.
  2. Уханова, О.П.  Влияние АСИТ  на  активацию базофилов у пациентов с амброзийным  поллинозом// Межд. журн. по иммунореабилитации. – 2009. Т.№ 11. С.32-33. 
  3. Уханова О.П., Пасечников, В.Д. Влияние моноклональных антител к  IgE на активацию базофилов у больных тяжелым сезонным аллергическим ринитом// Вестник акад. медико-техн. наук. – 2010. - №3. В печати.
  4. Уханова О.П., Цыганова, Т.Н. Влияние интервальной гипокситерапии на иммунный статус больных сезонным аллергическим ринитом// Вопр. курорт., физиотер. и лечебной физ. культуры. – 2010. - №4. В печати.
  5. Уханова О.П., Цыганова, Т.Н. Восстановительная  и патогенетическая сезонного аллергического ринита// Вопр. курорт., физиотер. и лечебной физ. культуры. – 2010. - №6. В печати.
  6. Уханова, О.П. Изучение влияния моноклональных антител к IgE на активацию базофилов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом// Аллергол. и иммунол. – 2010. Т.11. №1. С. 1-3.
  7. Уханова, О.П. Современная клинико-лабораторная  диагностика сезонного аллергического ринита // Сборник статей всерос. конф. «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» 21-22 сентября 2010г. – Москва. – 2010. – в печати.
  8. Уханова, О.П. Оценка активации базофилов периферической крови у детей больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей всерос. конф. «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» 21-22 сентября 2010г. – Москва. – 2010. – в печати.
  9. Уханова, О.П. Современные методы диагностики атопических заболеваний в практике аллерголога-иммунолога// Сборник статей всерос. конф. «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» 21-22 сентября 2010г. – Москва. – 2010. – в печати.
  10. Уханова, О.П. Влияние топических глюкокортикостероидов на уровень экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитов назального секрета // Сборник статей всерос. конф. «Аллергология и иммунология для практической педиатрии» 21-22 сентября 2010г. – Москва. – 2010. – в печати.
  11. Уханова, О.П., Пасечников, В.Д.  High medical technologies of XXI century in treatment of a heavy seasonal allergic rhinitis. Сборник статей междун.конф. «Высокие медицинские технологии XXI века». С.
  12. Уханова, О.П., Цыганова, Т.Н. Interval normobaric hypoxic  training in treatment of a heavy seasonal allergic rhinitis. // Сборник статей междун.конф. «Высокие медицинские технологии XXI века». С.
  13. Уханова, О.П., Ракитина, Е.Л. Use of high technologies in clinico-laboratory diagnostics of a seasonal allergic rhinitis. // Сборник статей междун.конф. «Высокие медицинские технологии XXI века».
  14. Уханова, О.П., Цыганова, Т.Н. Complex therapy of a seasonal allergic rhinitis with use of high medical technologies // Сборник статей междун.конф. «Высокие медицинские технологии XXI века».
  15. Уханова, О.П. Influence of monoclonal antibodies to IgE, received by means of high medical technologies on the programmed destruction  of lymphocytes of patients with  a seasonal allergic rhinitis // Сборник статей междун. конф. «Высокие медицинские технологии XXI века».
  16. Уханова, О.П. Изучение активации базофилов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей V Международной научно-практическая конференция «Наука и современность – 2010». - Новосибирск,  2010. –С.
  17. Уханова, О.П. Использование моноклональных антител в лечении тяжелого сезонного аллергического ринита// Сборник статей V Международной научно-практическая конференция «Наука и современность – 2010». - Новосибирск,  2010. –С.
  18. Уханова, О.П., Сизякина, Л.П., Пасечников, В.Д. Исследование фенотипического спектра лимфоцитов периферической крови у пациентов, страдающих аллергическим ринитом// Аллергология. - 2005.-N3.-С.10-13.
  19. Уханова, О.П. Исследование активации базофилов у больных  сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья» 20-22 сентября 2010 г. – Ставрополь. – 2010. – С.21-25.
  20. Уханова, О.П., Ракитина Е.Л. Влияние моноклональных антител к IgE на апоптоз лимфоцитов периферической крови при лечении тяжелого сезонного аллергического ринита// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья» 20-22 сентября 2010 г. – Ставрополь. – 2010. – С.26-31.
  21. Уханова, О.П. Влияние сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии на активацию базофилов периферической крови больных сезонным аллергическим ринитом// Сборник статей региональной конференции «XIV Неделя медицины Ставрополья» 20-22 сентября 2010 г. – Ставрополь. – 2010. – С.31-35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИГТ – интервальная гипоксическая тренировка

ГКС – глюкокортикостероиды

ПКГ – программированная клеточная гибель

САР – сезонный аллергический ринит

слАСИТ – сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЭДТА – этилендиаминтетраацетатнатриевая соль

Annexin V – анексин 5

Bcl-2 – антиапоптотичесий маркер

CD – кластеры дифференцировки

СН-50 –комплемента

CHTR2 – хемоаттрактантный рецептор

Fas- проапоптотический рецетор

Fas-L- лиганд к проапоптотическому рецептору Fas

HLA-DR – главный комплекс гистосовместимости

Кit – поверхностный рецептор

LTC4 – лейкотриен С4

LTD4 –  лейкотриен D 4

LTD2 – лейкотриен D2






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.