WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АБДУРАИМОВ АДХАМЖОН БАХТИЕРОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И ПОСТТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА – 2009 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени  И.М. Сеченова

Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор 

Терновой Сергей Константинович

Официальные оппоненты:

– чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Коков Леонид Сергеевич

– доктор медицинских наук, профессор

Рожкова Надежда Ивановна

– доктор медицинских наук, профессор

Трофимова Татьяна Николаевна

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «____» ___________  2010 г., в ____ часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.06 в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 127994, Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова

(117998 Москва Нахимовский проспект д. 49)

Автореферат разослан «____»______________2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук         Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние годы отмечена тенденция к неуклонному росту оперативных вмешательств на молочной железе. Одной из основных причин способствующих этому, является высокий уровень онкологической заболеваемости молочной железы у женщин в большинстве стран мира [Семиглазов В.Ф. 2008, Kataja V. 2008].

Рост выявления ранних форм рака молочной железы (РМЖ) и связанное с этим улучшение показателей выживаемости, а также повышение требований пациенток и врачей к эстетическим результатам лечения повлекли за собой изменение подходов к лечению данной патологии и позволили начать широкое применение органосохраняющего лечения [Давыдов М.И. 2006, Изюров Л.Н. 2007].

Однако неудаленная ткань железы требует тщательного наблюдения на протяжении всей последующей жизни пациентки, поскольку риск возникновения рецидивов прости­рается за десятилетний период после окончания первичного лечения.  На фоне рубцовой послеоперационной и постлучевой деформации выявить рецидив РМЖ достаточно сложно, а порой и невозможно.

Вместе с тем, результаты различных видов маммопластик, в том числе и косметического характера, далеко не всегда радуют пациенток. Нередко развиваются различные осложнения, как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде.

К послеоперационным изменениям относят гематому, гнойные осложнения, выпот, отек, образование рубцов, втянутость кожи, дистрофические обызвествления, жировой некроз, масляные кисты, липофагические гранулемы, разрыв имплантата и утечку его содержимого, капсульную контрактуру, рецидив РМЖ.

Посттерапевтические осложнения обычно характеризуются диффузными изменениями, включая утолщение кожи и диффузное повышение плотности железы, локализованные изменения кожи и паренхимы молочной железы, обусловленные жировым некрозом.

Современное состояние диагностики и лечения осложнений, развившихся после различных хирургических вмешательств, лучевой и системной терапии характеризуется переходом на качественно новый уровень, когда возросшие возможности лечения диктуют необходимость улучшения качества диагностики. Вместе с тем, особую актуальность приобретает проблема получения диагностической информации на стадии ранних постлечебных изменений в молочной железе, что позволяет предотвратить развитие серьезных осложнений. Применение комплекса диагностических лучевых методов (рентгеновская маммография, УЗИ, КТ, МРТ) с определением их информативности представляется чрезвычайно важным. 

 

Цель исследования

Изучение возможностей комплексного применения лучевых методов исследования в диагностике послеоперационных и посттерапевтических изменений молочной железы.

Задачи исследования

  1. Определить диагностическую эффективность КТ-маммографии, как элемента комплексной диагностики в распознавании послеоперационных и посттерапевтических изменений молочной железы.
  2. Изучить возможности КТ-маммографии в выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы у больных с рецидивом РМЖ.
  3. Оценить возможности КТ-маммографии, в сравнении с рентгеновской маммографией, УЗИ и МР-маммографией при контроле состояния имплантата и окружающих его тканей после эндопротезирования молочной железы.
  4. Определить место метода КТ-маммографии в выявлении местно-регионарных рецидивов РМЖ на фоне послеоперационных и посттерапевтических изменений.
  5. Разработать алгоритм обследования пациенток после комплексного лечения РМЖ и после эндопротезирования молочной железы.

Научная новизна исследования

Впервые  внедрен в клиническую практику способ компьютерной томографической диагностики разрыва имплантата молочной железы (патент на изобретение №2364339, от 19.05.2008 г.).

Дана оценка информативности способа компьютерной томографической диагностики РМЖ (патент на изобретение № 2266051, от  09.06.2004 г.) в распознавании рецидива РМЖ у больных после комплексного лечения.

Определены клинико-маммографические, ультразвуковые и  КТ-признаки рецидива РМЖ, а также послеоперационных и посттерапевтических изменений в зоне радикальной резекции опухоли и радикальной мастэктомии.

Изучены возможности УЗИ и КТ-маммографии в выявлении метастазов в лимфатические узлы у больных с рецидивом РМЖ после комплексного лечения.

Определены возможности КТ-маммографии, в сравнении с рентгеновской маммографией, УЗИ и МР-маммографией при контроле состояния имплантата и окружающих его тканей после эндопротезирования молочной железы.

Определены возможности и значение КТ-маммографии, как элемента комплексной диагностики послеоперационных и посттерапевтических изменений, в сравнении с рентгеновской маммографией, УЗИ и на основании этого разработан и внедрен в клинику алгоритм обследования женщин с подозрением на рецидив РМЖ.

Разработан алгоритм обследования женщин с подозрением на осложнение после эндопротезирования силиконовым имплантатом.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. КТ-маммография с внутривенным контрастированием является наиболее информативным методом обследования, позволяющим точно локализовать и оценить степень распространенности рецидива РМЖ.
  2. КТ-маммография является высокоинформативным методом диагностики при контроле состояния имплантата и окружающих его тканей после эндопротезирования молочной железы.
  3. Комплексное лучевое исследование с применением современных методов позволяет достоверно определить характер патологического процесса в молочной железе на фоне послеоперационных и посттерапевтических изменений.

Практическая значимость

Полученные результаты сравнительного анализа маммографии, УЗИ с ЦДК кровотока и в режиме энергетической допплерографии, КТ–маммографии, позволили оценить возможности применения КТ–маммографии с внутривенным контрастированием с целью получения дополнительных данных, которые оставались за рамками возможностей традиционных методов диагностики послеоперационных и посттерапевтических изменений молочных желез.

Внедрение КТ-маммографии с внутривенным контрастированием в клиническую практику позволяет решить проблему  диагностики местно-регионарных рецидивов РМЖ.

Использование разработанного способа компьютерной томографической диагностики разрыва имплантата молочной железы позволяет диагностировать внутрикапсулярный разрыв эндопротеза, что дает возможность избежать осложнений связанных с дефляцией геля за пределы оболочки при внекапсулярном разрыве и вовремя провести его замену.

Выработанные алгоритмы обследования женщин с подозрением на послеоперационные и посттерапевтические изменения молочных желез, позволяют улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения больных.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела лучевой диагностики ММА им. И.М.Сеченова и в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация

Состоялась 16 октября 2009 года на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 печатных работ, в том числе 2 учебных пособия, 2 руководства для врачей и 2 изобретения.

Материалы диссертации доложены на Невском радиологическом форуме (С.-Петербург, 10.04. 2007 г.),  I Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов (Москва, 07.06. 2007 г.), конкурсе перспективных научных работ молодых ученых в рамках II конгресса «Российский медицинский форум» (Москва, 17.10. 2007 г.  Победитель конкурса – 1-е место), симпозиуме «Лучевая диагностика социально-значимых заболеваний» в рамках II конгресса «Российский медицинский форум» (Москва, 19.10. 2007 г.), конкурсе на лучший научный и инновационный проект молодых ученых российских и зарубежных вузов, в рамках реализации «Программы формирования инновационного образовательного пространства ММА им. И.М. Сеченова» (Москва, 11.12. 2007 г. Победитель конкурса), симпозиуме «Лучевая диагностика социально-значимых заболеваний и травм», в рамках международного медицинского форума «Индустрия здоровья» (Москва, 13.02. 2008 г.), V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (22.05. 2008 г.), Украинском конгрессе радиологов (Киев, 14.06. 2009 г.), семинаре с международным участием «Современная диагностика социально значимых заболеваний» (Москва, 13.09. 2009 г.), заседании Московского объединения медицинских радиологов (15.09. 2009 г), I Съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа (Ростов - на - Дону, 20.10. 2009 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследования, основных выводов, практических рекомендаций и списка литературы.  Работа иллюстрирована 117 рисунками и 38 таблицами. Указатель литературы включает 274 источников (97 отечественных и 177 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Для решения поставленных задач проведено клиническое и инструментальное обследование 343 больных с различными послеоперационными и посттерапевтическими изменениями молочных желез. Возраст пациенток варьировал от 18 до 67 лет. Средний возраст составил 40 ± 3,5 лет.

Обследовано 13 пациенток в возрасте до 29 лет, что составило 3,8%  от общего количества обследованных больных, от 30 до 39 лет – 106 (31,0%), от 40 до 49 лет – 132 (38,4%), от 50 до 59 лет – 87 (25,3%), свыше 60 лет – 5 (1,5%)

Больные находились на обследовании и лечении в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и других медицинских учреждениях России с 2002 по 2008 год.

В зависимости от объема выполненных оперативных вмешательств больные были разделены на четыре группы:

  1. Группа I – пациентки, которым первично была выполнена радикальная резекция – 163 (47,5 %) пациентки.
  2. Группа II – пациентки, которым первично была выполнена радикальная мастэктомия – 23 (6,7%) пациенток.
  3. Группа III – мастэктомия с сохранением кожи и последующим эндопротезированием – 39  (11,4%) пациенток.
  4. Группа IV – пациентки, которым первично было выполнено эндопротезирование  –  118 (34,4%)  пациенток.

В группах I – III помимо хирургического и лучевого лечения, проводили еще и системную терапию. Стадию РМЖ устанавливали в соответствии с 6-м изданием международной классификацией pTNM пересмотра 2002 года. В группе исследования в наибольшем количестве представлены больные со стадией  pT2N0M0 – 87 (38,7%) (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости

от стадии заболевания

Стадия заболевания

Количество больных

абс.

%

I pT1N0M0

71

31,6

IIa  pT1N1M0

pT2N0M0

54

87

24,0

38,7

IIb  pT2N1M0

pT3N0M0

8

5

3,5

2,2

Всего

225

100

Больных с гистологически выявленными метастазами в подмышечные лимфатические узлы в этих группах было 62 (27,5%) наблюдения.

При плановом морфологическом исследовании материала у пациенток, оперированных по поводу РМЖ, основная масса злокачественных опухолей представлена инфильтрирующим протоковым раком – 171 (76%) наблюдений  (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от гистологического строения РМЖ

Гистологические варианты РМЖ

Количество больных

абс.

%

Инфильтрирующий протоковый

171

76

Инфильтрирующий дольковый

36

16

Медуллярный

8

3,6

Слизистый

5

2,3

Тубуллярный

3

1,3

Папиллярный

2

0,8

Всего

225

100

С подозрением на рецидив РМЖ после комплексного лечения обследовано 225 (65,5%) женщин  (I – III группы).

Диагностический комплекс включал клиническое обследование, рентгеновскую маммографию, УЗИ с ЦДК кровотока и в режиме энергетической допплерографии, прицельную аспирационную биопсию под контролем УЗИ, СКТ и МСКТ-маммографию: нативное исследование и с внутривенным контрастированием.

Первым этапом диагностики являлся клинический осмотр, где после тщательно собранного анамнеза и пальпации  предполагали наличие изменений, требующих дальнейшей дифференциальной диагностики.

УЗИ молочных желез проводили на аппаратах Sonolain G 50 и Acuson «Sequoia», в режиме реального масштаба времени с помощью линейных датчиков с частотой 7,5–10 МГц.  Из-за небольшой глубины сканирования датчики с частотой 10 МГц использовали только в дополнение к датчикам 7,5 МГц.

Рентгеновскую маммографию проводили на аппаратах «mammoDIAGNOST UC» и «Sinograph DMR+».

Исследование выполняли в двух проекциях: прямой и косой, при необходимости  производили рентгенограммы в боковой проекции с медио-латеральным ходом луча и прицельную рентгенографию.

КТ-маммографию проводили  на мультиспиральных компьютерных томографах Asteon-4, Aquilion Multi, Aquilion 64 и спиральном компьютерном томографе HiSpeed CT\i.

Исследования выполняли с использованием способа компьютерной томографической диагностики РМЖ с методикой внутривенного контрастирования (патент на изобретение № 2266051, от  09.06.2004г.).

Протокол КТ-маммографии

  1. Положение пациентки – лёжа на животе, на специальной подставке, головой вперёд.
  2. Направление исследования – от головы к ногам.
  3. Топограмма – сагиттальная.
  4. Объём исследования – от уровня остистого отростка 7 шейного позвонка.
  5. Режим проведения томографии – спиральный.
  6. Фазы исследования: нативная, артериальная, венозная, отсроченная.
  7. Толщина томографического среза СКТ – 1-3 мм, МСКТ (4-16) – 1-2 мм, МСКТ (64) – 0,5-1 мм.
  8. Внутривенное контрастирование – болюсное введение контрастного препарата со скоростью 3,0  мл/сек.
  9. Объём контрастного препарата – 80-100 мл.
  10. Задержка дыхания – на глубине вдоха.
  11. Обработка данных – выполнение мультипланарных и трёхмерных реконструкций.

Чаще всего у больных после комплексного лечения дифференциальную диагностику проводили с локализованными изменениями тканей молочной железы связанными с жировым некрозом (59,1%), проявляющимся по типу липофагической гранулемы или масляных кист, а также с узловыми формами дисгормональных гиперплазий (41,7%) и дистрофическими обызвествле-ниями (57,3%) (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение пациенток по нозологическим группам (n = 225)

Нозологическая форма

Число наблюдений

абс.

%

Рецидив РМЖ

Рак в контрлатеральной железе

Жировой некроз

Узловая гиперплазия

Диффузный отек железы

Фиброаденома

Лимфоцеле

Гематомы

Склерозирующий аденоз

Дистрофические обызвествления

39

13

133

94

30

27

12

11

8

129

17,3

5,7

59,1

41,7

13,3

12,0

5,4

4,9

3,6

57,3

Как показал проведенный нами анализ, в момент диагностики рецидивной опухоли возраст 39 больных с рецидивом РМЖ варьировал от 32 до 67 лет и в среднем составил 48,2 ± 4,5 года. Наиболее часто рецидив РМЖ был выявлен в возрасте от 41 до 50 лет – 19 женщин (48,7%) (табл. 4).

Таблица 4.

Распределение больных с рецидивом РМЖ в зависимости от возраста

Возраст, лет

Количество больных

абс.

%

До 35

2

5,1

35 - 40

8

20,5

41 - 50

19

48,7

51 - 60

7

18,0

Более 60

3

7,7

Всего

39

100

Наибольшая частота рецидивирования РМЖ приходится на 2-й год после лечения первичной опухоли – 28 (71,8%) наблюдений (табл. 5).

Таблица 5.

Длительность временного интервала от момента выполнения первичной операции до выявления местно-регионарного рецидива

Время появления

рецидивов

Количество больных

абс.

%

В течение 1 года

– 2 года

– 3-4 года

– от 5 до 6 лет

4

28

6

1

10,2

71,8

15,4

2,5

Всего

39

100

В 4 (10,3%) наблюдениях рецидив РМЖ возник после радикальной мастэктомии в области грудной стенки, в  9 (23,0%) наблюдениях – после радикальной мастэктомии с сохранением кожи и последующим эндопротезированием, в 26 (66,7%) наблюдениях – после радикальной резекции.        

У 24 (61,5%) больных с рецидивом РМЖ также выявлены метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы (регионарный рецидив). В 2 (5,1%) наблюдениях кроме регионарных рецидивов при обследовании выявлены метастазы в легкие.

При плановом морфологическом исследовании материала у пациенток, оперированных по поводу рецидива РМЖ, выявлены следующие гистологические формы заболевания: инфильтрирующий протоковый рак у 27 (69,3%) больных, инфильтрирующий дольковый рак в 12 (30,7%) наблюдениях.

С подозрением на осложнение после эндопротезирования обследовано 157 женщин (III и IV группы). Возраст пациенток варьировал в пределах 18-58 лет. Средний возраст 35+ 4,5 лет.

Показаниями для выполнения эндопротезирования были гипоплазия у 78 (49,7%) пациенток, птоз – у 40 (25,4%), мастэктомия – у 39 (24,9%).

Диагностический комплекс включал клиническое обследование, рентгеновскую маммографию, УЗИ с ЦДК кровотока и в режиме энергетической допплерографии, прицельную аспирационную биопсию под контролем УЗИ, СКТ и МСКТ-маммографию: нативное исследование и с внутривенным контрастированием, МР-маммографию без внутривенного контрастирования.

Рентгеновская маммография выполнена 96 (61,1%) пациенткам после эндопротезирования силиконовыми имплантатами.

Исследование проводили в отдаленные сроки после операции от 6 месяцев и позднее. Маммографию не выполняли в первые 6 месяцев после операции, в связи с опасностью повреждения перипротезной фиброзной капсулы во время компрессии молочной железы в раннем послеоперационном периоде.

Для оценки состояния тканей молочной железы при выполнении маммографии имплантат в 8,3 % наблюдений прижимали к грудной клетке. В 91,7% наблюдений, когда имплантат был инкапсулирован, для оценки состояния имплантата выполняли только стандартное исследование (без сдвига имплантата) в прямой и косой проекциях.

УЗИ и КТ-маммографию проводили 157 (100%) женщинам с подозрением на осложнение после эндопротезирования силиконовым имплантатом. КТ-маммографию выполняли с использованием способа компьютерной томографической диагностики разрыва имплантата молочной железы (патент на изобретение №2364339, от 19.05.2008 г.).

Исследование проводили в положении пациентки лежа на животе  с заведенными вперед руками, на специальной подставке с толщиной томографического среза 0,5-3 мм, без внутривенного контрастирования и с выполнением трехмерной реконструкции имплантата.

МР-маммографию без внутривенного контрастирования проводили 83 (52,8%) пациенткам с подозрением на осложнение после эндопротезирования в позднем послеоперационном периоде  на томографе Signa Horizon LX с напряженностью магнитного поля  1,5 Tесла.

Исследование выполняли с использованием специальных поверхностных катушек, в положении пациентки лежа на животе, с толщиной томографического среза 2-3 мм.

Исследования проводили в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях. Использовали Т1 и Т2 взвешенные импульсные последовательности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани с целью улучшения визуализации контуров имплантатов.

Для проведения дифференцировки жидкости вокруг имплантата от отложений силикона использовали специальные «силиконовые» импульсные последовательности с подавлением и возбуждением сигнала от силиконового геля.

Все осложнения развившиеся после эндопротезирования разделили на ранние (развившиеся в течение первого месяца после операции) и поздние. Ранние осложнения были выявлены у 55 (35,0%) больных. К ним отнесли серомы (30,0%), гематомы (2,5%) и инфекционные изменения (мастит) (2,5%).

Наиболее частыми осложнениями у пациенток после эндопротезирования были капсулярная контрактура (91,7%), разрывы имплантата (41,4%), и деформация имплантата с образованием складок (29,2%) (табл. 6).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась в соответствии с правилами вариационной статистики. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи  t-критерия Стьюдента.

Таблица 6.

Распределение пациенток в зависимости от вида

и частоты осложнений после эндопротезирования (n = 157)

Нозологическая форма

Число наблюдений

абс.

%

Ранние послеоперационные осложнения

Серома

Гематома

Инфекционные осложнения

47

4

4

30,0

2,5

2,5

Поздние послеоперационные осложнения

Внекапсулярный разрыв имплантата

Внутрикапсулярный разрыв

Капсульная контрактура 

Серома

Грыжа имплантата

Деформация имплантата с образованием

глубоких складок

Воспалительные изменения

Силикогранулемы в тканях железы

Локальный капсулярный фиброз

Жировой некроз

Рецидив РМЖ

38

27

144

30

7

46

32

21

29

16

9

24,2

17,2

91,7

19,1

4,4

29,2

20,3

13,3

18,4

10,1

5,8

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рецидив РМЖ правильно диагностирован с помощью рентгеновской маммографии в 9 наблюдениях, что составило 23% от всех больных с рецидивом РМЖ.

Чаще всего рецидив РМЖ определялся при рентгеновской маммографии как затемнение повышенной интенсивности, неправильной формы (65,7%), неоднородной структуры (88,6%), с нечеткими контурами (85,7%). 

В 14,3% наблюдений рецидивная опухоль определялась на маммограммах в виде затемнения округлой или овальной формы с четким контуром, в результате чего дифференциальная диагностика рецидива РМЖ с фиброаденомой или кистой была затруднена. 

На маммограммах инфильтрирующий дольковый рак в 12 (100%) наблюдениях имел плотность, сравнимую с плотностью окружающих тканей (или даже ниже её), что не позволяло на основе рентгеновской маммографии и клинического осмотра однозначно диагностировать рецидивную опухоль.

Жировой некроз на маммограммах определялся чаще как затемнение повышенной интенсивности (85,7%), неоднородной структуры (100%), неправильной формы с тяжистыми контурами (58,6%), с наличием кальцинатов (57,9%) и  до 2 см в диаметре (78,9%).

Изучение данных клинико-маммографического исследования показало, что сведения о наличии рецидива РМЖ у 149 (66,2 %) больных  оказались ложноположительными,  у 30 (13,4%) – ложноотрицательными.

Основными причинами, способствующими ложноположительному заключению рецидива РМЖ по данным клинико-маммографического исследования, были жировой некроз, рубцовые и фиброзные изменения (табл. 7).

Таблица 7.

Причины, способствующие ложноположительному заключению рецидива РМЖ при рентгеновской маммографии

Нозологическая форма

Число наблюдений

абс.

%

Жировой некроз

78

34,7

Операционный рубец

37

16,4

Рубцовые изменения вокруг лимфоцеле

7

3,1

Гематома в стадии рубцевания

5

2,3

Диффузная мастопатия:

- склерозирующий аденоз

- аденоз

- фиброаденоматоз

7

6

9

3,1

2,6

4

Всего

149

66,2

Основными причинами, способствующими ложноотрицательному заключению рецидива РМЖ при рентгеновской маммографии, были диффузный отек и малые размеры опухолевого узла (табл. 8).

Таблица 8.

Причины, способствующие ложноотрицательному заключению рецидива РМЖ при рентгеновской маммографии

Нозологическая форма

Число наблюдений

абс.

%

Диффузный отек

10

4,5

Рентгенологически плотная ткань

молочной железы и

малые размеры опухолевого узла

15

6,7

Склерозирующий аденоз

1

0,4

Локализация процесса в недоступных

для маммографии отделах

4

1,8

Всего

30

13,4

Чаще всего рецидив РМЖ определялся при УЗИ как гипоэхогенное образование (74,4%), неоднородной структуры (100%), неправильной формы (53,8%), с нечеткими контурами (64,1%).

Также было характерно малое  количество отражений от опухоли (30,7%) и отсутствие изменений конфигурации рецидивного узла в условиях  компрессии (100%).

При анализе данных УЗИ в режиме “серой шкалы” признак нечеткости контура, который выявлен в 64,1% рецидива РМЖ оказался неспецифичным для диагностики злокачественной опухоли. Наличие ультразвукового признака нечеткости контура было выявлено в наших исследованиях при ряде доброкачественных изменений: жировом некрозе (71,4%), локальном фиброзе (100%), фиброаденомах (70,3%), при узловых формах дисгормональных гиперплазий (100%).

В то же время ультразвуковой признак неоднородности структуры образования, который расценивается большинством специалистов как типичное для РМЖ, был отмечен в 100% фиброаденом, в 98,4% жирового некроза и 84,0 % узловых формах дисгормональных гиперплазий. В одном наблюдении при УЗИ на фоне склерозирующего аденоза был пропущен рецидив РМЖ с мультицентрическим характером роста.

Также при анализе ультразвуковых изображений неизбежно возникают трудности в объективной оценке усиления или ослабления отражений за рецидивной опухолью, так как отсутствуют способы измерения этого признака, и оценка производится только субъективно. В связи с этим данный признак не может быть надежным для оценки эффективности лечения.

При анализе данных допплерографии установлено, что факт выявления сосудов не может быть признаком злокачественности. При УЗИ с ЦДК кровотока в сочетании с режимом энергетической допплерографии васкуляризация была выявлена в 82% наблюдений рецидива РМЖ, в 70,3% фиброаденом и в 84% узловых форм дисгормональных гиперплазий.

При анализе  показателей индекса резистивности (IR) и максимальной скорости (V max) кровотока в узле рака и доброкачественных образованиях часто определяли близкие значения этих показателей, что не позволило выявить специфической зависимости.

Согласно полученным результатам, в 55,6% фиброаденом, 56,4% рецидивного рака  и в 53,1% узловой формы гиперплазии IR превышал 0,60.  В здоровых тканях молочной железы IR был от 0,50 до 0,53.

Высокую скорость кровотока (V max) более 25 см/сек выявили в 53,8% наблюдений РМЖ, 40,7% фиброаденом и 38,3 % узловой формы гиперплазии.

Результаты анализа данных, полученных при исследовании параметров кровотока, показали увеличение абсолютных показателей скорости кровотока в сосудах опухолевых узлов по мере увеличения их размеров. Вместе с тем, отсутствие кровотока не говорит о доброкачественности выявленного процесса, так как в 17,9% наблюдений рецидива РМЖ не удалось выявить васкуляризации при УЗИ.

Изучение данных УЗИ показало, что сведения о наличии рецидива РМЖ у 146 (64,8%) больных оказались ложноположительными, у 17 (7,5%) – ложноотрицательными.

Основной причиной, способствующей ложноположительному заключению рецидива РМЖ по данным УЗИ, был жировой некроз (44,9%) (табл. 9).

Таблица 9.

Причины, способствующие ложноположительному заключению

рецидива РМЖ при УЗИ

Нозологическая форма

Число наблюдений

абс.

%

Жировой некроз

101

44,9

Рубцовые изменения

19

8,4

Фиброаденома

19

8,4

Склерозирующий аденоз

7

3,1

Всего

146

64,8

       

Основной причиной, способствующей ложноотрицательному заключению рецидива РМЖ, был диффузный отек молочной железы (4,4%) (табл. 10).

Таблица 10.

Причины, способствующие ложноотрицательному заключению

рецидива РМЖ при УЗИ

Нозологическая форма

Число наблюдений

абс.

%

Диффузный отек

10

4,4

Инволютивные изменения ткани железы

и малые размеры опухолевого узла

6

2,7

Склерозирующий аденоз

1

0,4

Всего

17

7,5

Рецидив РМЖ выявлен при КТ-маммографии с внутривенным контрастированием в 39 (100%) наблюдениях. Во всех наблюдениях диагноз верифицирован цитологически и гистологически.

При КТ-маммографии с внутривенным контрастированием для рецидива РМЖ были характерны следующие основные признаки: неправильная форма – 31 (79,4 %), неоднородная структура, неровные, четкие контуры – 35 (89,7%), увеличение денситометрических показателей в 2 и более раза при внутривенном контрастировании – 39 (100%) наблюдений.

Размеры рецидивной опухоли колебались от 4 до 47 мм. В 26 наблюдениях размеры рецидивной злокачественной опухоли были до 2 см в диаметре, что составило 66,7% от всех больных с рецидивом РМЖ (табл. 11).

Таблица 11.

Распределение больных в зависимости от размеров

рецидивной опухоли при КТ-маммографии

Размеры образований

Количество больных

абс.

%

1 см

1,1 – 2 см

2,1 – 3 см

3,1 – 4 см

> 4 см

11

15

7

4

2

28,2

38,5

18

10,2

5,1

Всего

39

100

В 27 (69,2 %) наблюдениях рецидивы рака были одиночными, а в 12 (30,8%) определялось наличие множественных отдельно расположенных опухолевых узлов.

Результаты проведенного нами анализа данных, полученных при использовании КТ-маммографии с применением внутривенного контрастирования, показали, что, оценивая накопление контрастного препарата в узловых образованиях в артериальную, венозную и отсроченную фазы контрастирования,  для злокачественного процесса пик контрастирования приходится в первые две минуты от начала введения контрастного вещества с последующим постепенным вымыванием.

Использование КТ-маммографии с внутривенным контрастированием показало высокую информативность в дифференциации жирового некроза и узловой мастопатии от РМЖ в сравнении с традиционными методами исследования.

При КТ-маммографии с внутривенным контрастированием для жирового некроза молочной железы характерны следующие основные признаки: одиночное образование (79,7%), неправильной формы (73,7%), неоднородной структуры (100%), с тяжистыми контурами (96,2%), с наличием кальцинатов (57,9%), до 2 см в диаметре (78,9%), отсутствие накопления контрастного вещества (100%).

Следует отметить, что в 113 (84,0%) наблюдениях участки жирового некроза определялись в области послеоперационного рубца или в подкожной области. Неоднородность структуры образования была связана с чередованием полей фиброза с жировой тканью. Тяжистость контуров узлового образования напоминало картину спикул вокруг раковой опухоли.

Отсутствие накопления контрастного вещества в пределах послеоперационного рубца, либо рядом с ним расценивалось нами как отсутствие рецидива РМЖ. Отсутствие накопления контрастного препарата было отмечено во всех наблюдениях жирового некроза и локального фиброза.

Для инфильтрирующего долькового РМЖ характерен мультицентричный вариант рецидивирования (83,3%), высокая частота двустороннего поражения (50%) и метастазирования в лимфатические узлы (91,6%).

Результаты анализа данных, полученных при КТ-маммографии  без контрастирования (нативная фаза) показали, что для инфильтрирующей дольковой карциномы также характерно отсутствие микрокальцинатов. Денситометрические показатели железистой и рубцово-фиброзной ткани в нативную фазу не имели различий с рецидивной карциномой (от 40 до 60+ 5,5 ед. HU), что вызывало трудности в дифференциальной диагностике.

В 8 (22,8%) наблюдениях на КТ-маммограммах без внутривенного контрастирования при толщине среза не более 1 мм и анализе изображения в костном электронном окне в структуре протоковой карциномы определялись кальцинаты. Плотность кальцинатов была от 60 до 120 ед. HU.

Сгруппированные кальцинаты также определялись на КТ-маммограммах в 81 (23,6%) наблюдении. Из них у 77 (59,7%) больных  в участках жирового некроза, у 44 (34,1%) в рубцово-фиброзных изменениях и у 8 (6,2%) при склерозирующем аденозе.

Следует отметить, что в 7 (3,1%) наблюдениях при КТ-маммографии выявлены кальцинаты, диагностика которых была затруднена при рентгеновской маммографии в связи с высокой плотностью тканей молочной железы. Вместе с тем, в 12 (5,3%) наблюдениях при КТ-маммографии не визуализировались единичные кальцинаты, которые определялись при рентгеновской маммографии. 

КТ-маммография с внутривенным контрастированием позволила повысить информативность метода, поскольку дала возможность оценить васкуляризацию выявленных образований.

Вместе с тем, в 10 (4,4%) наблюдениях с диффузным отеком тканей молочной железы использование методики КТ-маммографии с внутривенным контрастированием помогло точно локализовать и оценить степень распространенности роста рецидивной раковой опухоли.

При анализе данных проведенных исследований установлено, что существенным преимуществом КТ-маммографии с внутривенным контрастированием является высокая информативность при мультицентричном характере роста рецидива РМЖ.

Так при УЗИ множественность поражения выявлена у 2 (5,2%) больных с рецидивом РМЖ, при этом  несколько опухолевых очагов определялись скучено – мультифокальное поражение. В 10 (25,6%) наблюдениях при мультицентрическом поражении, узловые образования при УЗИ не дифференцировались. При гистологическом исследовании эти образования были представлены инфильтрирующей дольковой карциномой.

Небольшие размеры мультицентричной рецидивной опухоли и интенсивность тени сравнимая с окружающими тканями не позволили распознать их и при клинико-маммографическом исследовании.

Вместе с тем, множественность поражения выявлена при КТ-маммографии у 12 больных с рецидивом РМЖ, что составило 100% от всех наблюдений с мультицентричным характером злокачественной опухоли.

Ощутимым преимуществом КТ-маммографии перед традиционными методами исследования явилось возможность дифференцировать  рубцово-фиброзные изменения вокруг послеоперационного лимфоцеле от злокачественного процесса на фоне отека у 12 (5,4%) больных.

Лимфоцеле выявлено при УЗИ в виде осумкованной жидкости гипо- или анэхогенной структуры. В 3 (1,3%) наблюдениях участки постлучевого жирового некроза вокруг лимфоцеле имитировали при УЗИ злокачественный процесс. Вместе с тем, воспалительные изменения в подмышечно-подключичной области и молочной железе за счет лимфедемы значительно затрудняли обследование в этих наблюдениях.

При КТ-маммографии лимфоцеле определялось как объемное образование, овальной или неправильной формы с тяжистыми  контурами. Плотность внутреннего содержимого составляла от 0 до 45 ед. HU. Использование КТ-маммографии с внутривенным контрастированием позволило исключить РМЖ и дифференцировать  участки постлучевого жирового некроза вокруг лимфоцеле в этих наблюдениях.

Рак в контрлатеральной молочной железе в сроки не менее двух лет после лечения первого рака (радикальной мастэктомии и резекции) диагностирован при КТ-маммографии у 13 (5,7%) больных (метахронный рак). Из них в 10 (4,4%) наблюдениях по данным УЗИ и рентгеновской маммографии рак в контрлатеральной молочной железе был принят за участок узловой гиперплазии.

Участки локального фиброза правильно дифференцировали от злокачественного процесса при КТ-маммографии в 94 наблюдениях, что составило 100% от всех больных с узловым фиброзом.

Узловые формы гиперплазий характеризовались при КТ-маммографии  появлением различного размера единичных или множественных участков с тяжистыми контурами, чаще однородной структуры. Выявленные образования рассматривались как фиброаденоматоз, аденоз, кисты и локальный фиброз. Затруднений в трактовке выявленных узловых образований при КТ-маммографии не возникало, так как в выявленных образованиях накопления контрастного вещества не определялось.

КТ-маммографию с внутривенным контрастированием выполняли с целью поиска скрытых форм инфильтрирующего рака у пациенток со склерозирующим аденозом. 

Склерозирующий аденоз диагностирован при КТ-маммографии у 8 (3,6%) больных. Он проявлялся усиленным разрастанием соединительно-тканного компонента, на фоне которого визуализировались единичные и множественные кальцинаты, выявленные ранее при помощи рентгеновской маммографии.

В проведенных исследованиях при КТ-маммографии с внутривенным контрастированием на фоне склерозирующего аденоза инвазивный РМЖ выявлен в одном наблюдении. При этом определялся мультицентрический характер роста рецидивной опухоли. При УЗИ и рентгеновской маммографии в этом наблюдении злокачественные образования не были дифференцированы от диффузных доброкачественных изменений.

Большую роль мы отводим КТ-маммографии с внутривенным контрастированием в диагностике рецидива РМЖ у пациенток после эндопротезирования силиконовым имплантатом.

У 39 (11,4%) больных (группа III) выполнили рентгеновскую маммографию, УЗИ и КТ-маммографию с внутривенным контрастированием с целью диагностики скрытых форм РМЖ и исключения рецидива опухолевого процесса в тканях вокруг имплантата.

Рентгеновская маммография оказалась малоинформативной в диагностике рецидива РМЖ после эндопротезирования. В 9 (23%) наблюдениях изображение рецидивной опухоли было скрыто высокоинтенсивной тенью имплантата при рентгеновской маммографии.

Рецидив РМЖ выявлен при УЗИ с ЦДК кровотока у 5 (12,8%) больных после мастэктомии с последующим эндопротезированием. Из них в 3 (7,6%) наблюдениях рецидив РМЖ определялся при  УЗИ в режиме “серой шкалы” как участок сниженной эхогенности без четких границ, неоднородной структуры. У 2 (5,1%) больных определялись множественные отдельно расположенные опухолевые узлы гипоэхогенной структуры.

В 4 (10,2%) наблюдениях причиной ложноотрицательных заключений при УЗИ были воспалительные и рубцовые изменения сопровождающиеся отеком и нарушением четкости дифференциации тканей вокруг имплантата. Вместе с тем  в 16 (41%) наблюдениях при УЗИ участки постлучевого жирового некроза имитировали злокачественный процесс в тканях железы вокруг имплантата.

Рецидив РМЖ выявлен в 9 (23%) наблюдениях при КТ-маммографии с внутривенным контрастированием в тканях вокруг имплантата. В этих наблюдениях пик контрастирования определялся в первые две минуты от начала введения контрастного вещества,  денситометрические показатели в зоне расположения рецидивной опухоли увеличились в 2 и более раза.

Анализ проведенной нами работы показал, что жировой некроз, локальный фиброз, рубцовые и воспалительные изменения в молочной железе значительно затрудняют обследование больной при рентгеновской маммографии и УЗИ, так как они с одной стороны могут симулировать наличие опухоли, с другой стороны – опухолевый узел может быть пропущен на их фоне. Невозможность проведения компрессии молочной железы при воспалении из-за выраженного болевого синдрома также снижает диагностическое значение рентгеновской маммографии.

Из 343 больных с послеоперационными и посттерапевтическими изменениями молочных желез при комплексном обследовании было выявлено 167 лимфатических узлов.

У 24 больных с рецидивом РМЖ также выявлены метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы (регионарный рецидив), что составило 61,5% от всех наблюдений с рецидивом РМЖ. У 143 (41,6%) больных определялась доброкачественная аденопатия.

Клиническое обследование в значительном числе наблюдений имела свои ограничения не  только в дифференциальной диагностике увеличенных лимфатических узлов, но и в выявлении их.

Клинически пальпируемые лимфатические узлы выявлены в 42 (25,1%) наблюдениях, из них у 9 (2,6%) больных в подмышечных лимфатических узлах при микроскопическом исследовании определялись метастазы рака.

Из 129 лимфатических узлов в 67,4% наблюдений при УЗИ были выявлены непальпируемые подмышечные лимфатические узлы.

В 17 (13,2%) наблюдениях при УЗИ выявлены метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы. Из этого количества в 2 наблюдениях также визуализировались метастазы в надключичных лимфатических узлах.

В 112 (86,8%) наблюдениях с помощью УЗИ выявлено доброкачественное поражение лимфатических узлов.

Метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы не визуализировались при УЗИ в 7 (29,1%) наблюдениях, в том числе в 2 (8,3%) наблюдениях узлы надключичной области. Доброкачественная аденопатия не определялась при УЗИ в 31(21,6%) наблюдении.

При метастатическом поражении лимфатического узла в 100% наблюдений при УЗИ определялось прогрессивное изменение архитектоники узла с исчезновением изображения корковой и центральной его частей. Данный ультразвуковой признак определялся также в 52,6% доброкачественных аденопатий.

Округление формы лимфатического узла с изменением соотношения поперечного и продольного диаметров не явилось типичным только для метастатического процесса. Встречаемость этого признака при доброкачественных аденопатиях составила 48,2%, при метастазах РМЖ – 58,8%.

Размеры лимфатических узлов также не явились значимым дифференциально-диагностическим признаком. В 4 (16,6%) наблюдениях выявленные при УЗИ метастатически пораженные лимфатические узлы подмышечной области были до 10 мм в диаметре.

При проведении УЗИ с ЦДК кровотока и в режиме энергетической допплерографии васкуляризация в метастатически пораженных лимфатических узлах выявлена в 70,8% наблюдений. При выполнении допплерографии больным с доброкачественной лимфаденопатией кровоток выявлен у 13,4% больных. В 86,6% кровоток определялся в окружающей лимфатические узлы жировой клетчатке.

Скорость кровотока в сосудах лимфатических узлов при злокачественной аденопатии составляла:  V max sist. – от 18 см/сек. до 47 см/сек.,  V max diast. – от 6 см/сек. до 30 см/сек, при доброкачественной аденопатии: V max sist. – от 6,5 см/сек. до 22 см/сек.,  V max diast. – от 2 см/сек. до 8,5 см/сек.

Наши исследования показали, что с помощью УЗИ затруднена визуализация лимфатических узлов при воспалительных и рубцовых изменениях в подмышечной области. 

С помощью КТ-маммографии у 24 (14,4%) больных выявлено злокачественное поражение лимфатических узлов и в 143 (85,6%) наблюдениях – доброкачественная аденопатия.

Метастатически пораженные подмышечные лимфатические узлы, которые не визуализировались при УЗИ в 7 (29,1%) наблюдениях, в том числе в 2 (8,3%) наблюдениях узлы надключичной области были диагностированы при КТ-маммографии.

Размеры лимфатических узлов также как и при УЗИ не явились значимым дифференциально-диагностическим признаком. При КТ-маммографии в 11 (45,8%) наблюдениях метастатически пораженные лимфатические узлы подмышечной области были до 10 мм в диаметре. В 13 (54,2%) наблюдениях при злокачественных аденопатиях размеры узлов были более 10 мм в диаметре, максимально в виде конгломератов до 3 см. 

Вместе с тем, в 78 (54,5%) наблюдениях при доброкачественных аденопатиях лимфатические узлы были до 10 мм в диаметре и в 65 (45,5%) наблюдениях более 10 мм.

При метастатическом поражении лимфатических узлов на КТ-маммограммах наиболее часто определялись следующие признаки: овальная форма узла (58,3%), четкие неровные контуры, диаметр более 10 мм (54,2%), увеличение количества узлов (75,0%) и неоднородность структуры при внутривенном контрастировании (100%).

У 19 больных с острым лимфаденитом при КТ-маммографии с внутривенным контрастированием определялось увеличение плотности лимфатического узла на 5-10 ед. HU в венозную фазу контрастирования, что свидетельствовало об усилении васкуляризации и отражало острую фазу заболевания.

Увеличение денситометрических показателей при метастатическом поражении лимфатических узлов выявлено у 18 (75,0%) больных. При этом  градиент контрастирования в венозную фазу составил от 30 до 40+ 5 ед. HU.

УЗИ проводили 157 (45,7%) женщинам (III и IV группы) с подозрением на осложнение после эндопротезирования силиконовым имплантатом. Гелевое содержимое имплантата при УЗИ было представлено гипо- или анэхогенной структурой. Стенка имплантата визуализировалась в виде линейного гиперэхогенного сигнала толщиной до 1,5  мм

В 92,3% наблюдений от стенки имплантата возникали артефакты реверберации (эффект дублирования между двумя и более отражающими поверхностями). При этом визуализировались артефакты в виде дополнительных слоистых гиперэхогенных структур, повторяющих изображение оболочки имплантата и тканей молочной железы.

Вместе с тем, гелевое содержимое имплантата создавало выраженный эффект дистального усиления, вследствие чего было затруднено визуализировать заднюю стенку имплантата и грудную мышцу.

УЗИ имеет высокую чувствительность при диагностике гематом и сером в раннем послеоперационном периоде.

Серома при УЗИ определялась в 69 (43,9%) наблюдениях в виде гипо- или анэхогенной зоны, однородной по структуре. Из них в раннем послеоперационном периоде в 47 (29,9%) наблюдениях. Вместе с тем в 8 (5%) наблюдениях наличие небольшой по объему жидкости по задней стенке имплантата визуализировано не было.

В 4 (2,5%) наблюдениях в раннем послеоперационном периоде выявлена гематома. Гематома определялась при УЗИ как гипоэхогенное образование неоднородной структуры. При проведении УЗИ в динамике определялось увеличение гиперэхогенного компонента в гематоме.

Чувствительность УЗИ в диагностике ранних послеоперационных изменений составила 98%, специфичность 98,1%.

В позднем послеоперационном периоде пациенткам III и IV группы проводили рентгеновскую маммографию, УЗИ, КТ- и МР-маммографию без внутривенного контрастирования.

Самым частым послеоперационным осложнением  у пациенток после эндопротезирования молочной железы являлась фиброзно-капсулярная контрактура – 144 (91,7%) наблюдений.

Фиброзная капсулярная контрактура 1-2 степени выявлена при УЗИ,  КТ- и МР-маммографии в 95 (65,9%) наблюдениях, 3-4 степени у 49 (34,1%) больных. 

При анализе данных УЗИ, КТ и МР-маммографии установлено, что типичным  признаком развития капсулярной контрактуры является утолщение перипротезной фиброзной капсулы. Определена прямая зависимость между показателями толщины перипротезной фиброзной капсулы и степенью выраженности фиброзной капсулярной контрактуры.

У пациенток с клиническими проявлениями капсулярной контрактуры  I-II степени по Бейкеру толщина перипротезной фиброзной капсулы составляла 1,9+0,4 мм, при III степени 2,7+0,4 мм, при IV степени 3,5+0,4 мм.

Вместе с тем, при проведении КТ- и МР-маммографии в положении пациентки лежа на животе, у больных с капсулярной контрактурой I - II степени волны (складки) имплантата под давлением силиконового геля расправлялись и меняли конфигурацию, что свидетельствовало о развитии капсулярной контрактуры в не осложненном варианте.

При УЗИ у больных с капсулярной контрактурой I - II степени складки имплантата также расправлялись под давлением датчика. У больных при III и IV степени капсулярной контрактуры складки имплантата не расправлялись, что свидетельствовало об осложненном варианте развития капсулярной контрактуры. 

Анализ результатов нашего исследования при помощи УЗИ показал высокую диагностическую эффективность метода в оценке состояния перипротезной фиброзной капсулы, в выявлении локального капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры. Информативность метода снижалась при отеке тканей окружающих имплантат.

При МР-маммографии перипротезная фиброзная капсула визуализировалась по периферии имплантата во всех наблюдениях  в виде гипоинтенсивной полосы. Вместе с тем оболочка имплантата отдельно не дифференцировалась. Лишь при спадании оболочки имплантата в фиброзной капсуле при разрывах или при глубоких фиксированных складках на фоне силиконового геля визуализировались гипоинтенсивные линейные включения.

Трудности в дифференциации перипротезной фиброзной капсулы возникали при МР-маммографии на фоне железистой ткани, которая также давала гипоинтенсивный сигнал.

При КТ-маммографии в 144 (91,7%) наблюдениях визуализировалась перипротезная фиброзная капсула по периферии имплантата в виде линейных фиброзных участков повышенной плотности от 35 до 55+ 5 ед. HU, толщиной от 0,2 до 0,4 мм.

Анализ результатов нашего исследования показал, что своевременное выявление патологического капсулообразования при помощи лучевых методов визуализации является чрезвычайно важным, так как при диагностике ранних стадий формирования фиброзной капсулярной контрактуры становится возможным провести лечение (активный массаж) и предотвратить образование капсулярной контрактуры III - IV степени и, таким образом, избежать оперативного лечения.

Грыжа имплантата в отличие от рентгеновской маммографии при КТ- и МР-маммографии не определялась во всех 7 (4,4%) наблюдениях, из-за отсутствия компрессии на молочную железу. Локальное давление на оболочку имплантата при УЗИ также не позволило визуализировать грыжу эндопротеза в этих наблюдениях.

Однако при рентгеновской маммографии в 4 (2,5%) наблюдениях трудно было отличить выбухание по контуру имплантата (грыжу) от разрыва стенки эндопротеза с выходом силиконового геля в ткани молочной железы и силикогранулем. Проведение КТ-маммографии позволило исключить внекапсулярный разрыв имплантата в этих наблюдениях.

При сравнительном анализе эффективности рентгеновской маммографии, УЗИ, КТ-маммографии и МР-маммографии в диагностике поздних осложнений эндопротезирования молочных желез оказалось, что рентгеновская маммография позволяет определить лишь массивные скопления силиконового геля в тканях железы при внекапсулярном разрыве имплантата.

Компрессия молочной железы при рентгеновской маммографии позволяет визуализировать грыжи имплантата, которые необходимо дифференцировать от внекапсулярного разрыва, когда силиконовый гель локализуется рядом с перипротезной фиброзной капсулой, но не распространяется в тканях железы. Вместе с тем, рентгеновская маммография не позволяет диагностировать внутрикапсулярный разрыв имплантата и перипротезную фиброзную капсулу.

С помощью УЗИ молочных желез разрывы имплантатов выявлены в 14 наблюдениях, что составило 21,5 % от всех наблюдений с разрывом эндопротеза.

Внекапсулярный разрыв имплантата выявлен при УЗИ в 9 (13,8%) наблюдениях в виде прерывистости изображения контура протеза с выходом силиконового геля в окружающие ткани и появлением в этих участках акустических теней. Внутрикапсулярный разрыв имплантата определялся в 5 (7,7%) наблюдениях в виде дефекта стенки эндопротеза и при визуализации силиконового геля за пределами изгибов имплантата, но внутри фиброзной капсулы.

Симптом «лестницы», который может возникнуть при внутрикапсулярном разрыве и при котором определяются параллельные эхогенные линейные структуры в силиконовом геле, в нашем исследовании оказался неспецифичным. Данный симптом мы отмечали также при эффекте реверберации, при выраженных рубцовых изменениях и при деформации имплантата с образованием глубоких складок.

Эффект реверберации позади стенки имплантата и выраженные рубцовые изменения не позволили в 51 (78,5%) наблюдении визуализировать при УЗИ дефект стенки эндопротеза. Вместе с тем, трудности при УЗИ возникали в дифференциальной диагностике гипо- или анэхогенной серозной жидкости от силиконового геля, который имеет такую же эхогенность при выходе за пределы оболочки имплантата.

В 17 (10,8%) наблюдениях серозную жидкость визуализировали между глубокими (более 30 мм), фиксированными складками имплантата.

В 10 (6,3%)  наблюдениях серозная жидкость вокруг имплантата была ошибочно принята за фрагмент вышедшего в окружающие ткани силикона при УЗИ.

В 38 (24,2%) наблюдениях при МР-маммографии выявлен внекапсулярный разрыв имплантата. Внекапсулярные затеки силикона хорошо визуализировались при использовании специальной «силиконовой» последовательности для исследования имплантатов.

Характерным МР-признаком внутрикапсулярных разрывов в 12 (7,6%) наблюдениях являлось выявление тонких линейных структур, имеющих слабоинтенсивный МР-сигнал, и находящихся в силиконовой жидкости внутри имплантата. Вместе с тем в 15 (9,5%) наблюдениях данный признак при МР-маммографии не определялся.

В 33 (39,7%) наблюдениях при МР-маммографии изогнутые глубокие складки имплантата определялись в виде тонких линейных структур, что создавало трудности в дифференциальной диагностике с внутрикапсулярным разрывом.

Анализ эффективности МР-маммографии в диагностике поздних осложнений эндопротезирования молочных желез показал, что метод является высокоинформативным в диагностике внекапсулярных разрывов имплантата и дифференциальной диагностике силиконового геля от серомы. Вместе с тем, признак внутрикапсулярного разрыва характеризующийся наличием линейных структур извитой формы со слабоинтенсивным МР-сигналом является неспецифичным, так как может быть обнаружен при  возникновении глубоких складок имплантата и привести к диагностическим ошибкам. При локализации внутрикапсулярного разрыва по нижнему контуру имплантата МР-маммография оказалась неинформативна.

Проведение КТ-маммографии без внутривенного контрастирования с построением мультипланарных и трехмерных реконструкций позволило обнаружить разрывы имплантатов в 65 (100%) .наблюдениях.

При внекапсулярном разрыве имплантата у 38 (24,2%) больных, на КТ-маммограмах определялся дефект стенки имплантата и выход силиконового геля в окружающие эндопротез ткани железы.

Скопления силиконового геля в тканях молочной железы за пределами оболочки имплантата, определяли по плотности. Так, даже небольшие по объему скопления силиконового геля хорошо дифференцировались, так как имели высокую плотность от 80 до 120 + 5 ед. HU. Силикогранулемы выявлены в тканях железы при КТ-маммографии в 21 (13,3%) наблюдении. Плотность силикогранулем составляла 130 + 5 ед. HU. 

Внутрикапсулярные разрывы имплантатов выявлены при КТ-маммографии в 27 (17,2%) наблюдениях.  При этом визуализировали разрыв стенки имплантата, без выхода силиконового геля в окружающие ткани молочных желез. Также во внутренней структуре имплантата определяли линейные участки гиперденсной плотности – обрывки оболочки эндопротеза. Выполнение трехмерной реконструкции имплантата при КТ-маммографии позволяет достаточно наглядно визуализировать область внутрикапсулярного разрыва и оценить степень деформации эндопротеза.

ВЫВОДЫ

  1. Чувствительность и специфичность КТ-маммографии с внутривенным контрастированием в диагностике рецидива РМЖ составляет 97,4% и 98,4%,  в то время как рентгеновской маммографии – 23,0% и 59,1%, а УЗИ с допплерографией – 56,4% и 58,1% соответственно. 

Чувствительность и специфичность КТ-маммографии с внутривенным контрастированием в диагностике жирового некроза молочной железы составляет 99,2% и 98,9%,  в то время как рентгеновской маммографии – 41,3% и 68,0%, а УЗИ с допплерографией – 29,3% и 73,5% соответственно. 

  1. Чувствительность и специфичность КТ-маммографии с внутривенным контрастированием в диагностике метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 91,6% и 91,4%, в то время как УЗИ с допплерографией – 70,8% и 84,6% соответственно. 
  2. Чувствительность и специфичность КТ-маммографии в диагностике разрыва имплантата молочной железы составляет 98,4% и 98,9%,  в то время как рентгеновской маммографии – 7,7% и 94,8%, УЗИ  – 21,5% и 71,8%, а МР-маммографии 77,0% и 80,4% соответственно.

Чувствительность и специфичность КТ-маммографии в диагностике фиброзной капсулярной контрактуры составляет 97,2% и 89,4%,  в то время как УЗИ – 93,7% и 81,4%, а МР-маммографии 96,3% и 50,0% соответственно. 

  1. КТ-маммография с внутривенным контрастированием является ведущим методом в оценке распространенности рецидива РМЖ на фоне послеоперационных и посттерапевтических изменений и её проведение целесообразно на любом этапе диагностического процесса.
  2. Разработанные диагностические алгоритмы позволяют в короткие сроки определить характер послеоперационных и посттерапевтических изменений с последующим выбором адекватного способа лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рентгеновская маммография должна составлять основу в диагностике микрокальцинатов у больных после комплексного лечения молочной железы.
  2. УЗИ необходимо применять:

– для исключения ранних послеоперационных осложнений (гематом, сером);

– для определения степени фиброзной капсулярной контрактуры.

  1. КТ-маммографию с внутривенным контрастированием необходимо применять:

– для исключения местно-регионарных рецидивов РМЖ у больных после комплексного лечения;

– для диагностики РМЖ у женщин после эндопротезирования силиконовыми имплантатами;

– для исключения оккультного РМЖ (при выявлении регионарных или отдаленных метастазов из неустановленного первичного очага) в послеоперационном периоде;

– при подозрении на жировой некроз по данным рентгеновской маммографии и/или УЗИ;

– при наличии пальпируемого узлового образования, в случаях отрицательного или сомнительного результата биопсии;

– у больных с поздним лимфатическим отеком подмышечно-подключичной области и молочной железы, при развитии рубцовых изменений;

– для выявления метахронного рака контрлатеральной железы;

– при мультицентричном характере роста злокачественной опухоли.

  1. КТ-маммографию без внутривенного контрастирования целесообразно использовать:

– для оценки состояния имплантатов молочных желез (сомнительные данные при УЗИ или МР-маммографии, а также при наличии противопоказаний к проведению МРТ);

– при дифференциальной диагностике внутрикапсулярного разрыва имплантата от глубоких складок оболочки эндопротеза;

– для выявления кальцинатов, диагностика которых затруднена при рентгеновской маммографии в связи с высокой плотностью тканей молочной железы.

  1. МР-маммографию необходимо использовать для дифференциальной диагностики силиконового геля в тканях молочной железы при внекапсулярных разрывах имплантата от серозной жидкости.
  2. Женщинам после комплексного лечения по поводу РМЖ с целью ранней диагностики местно-регионарных рецидивов рекомендуется выполнять клинико-маммографическое и УЗИ с периодичностью один раз в полгода первые пять лет после операции и далее с интервалом один раз в год.
  3. При сомнительных результатах рентгеновской маммографии и УЗИ необходимо проводить КТ-маммографию с внутривенным контрастированием.
  4. Для повышения эффективности диагностики послеоперационных и посттерапевтических осложнений молочных желез необходимо использовать разработанные алгоритмы обследования.

Рис. 1. Алгоритм обследования больных после комплексного лечения РМЖ

Рис. 2. Алгоритм обследования больных после эндопротезирования молочных желез

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов, А.В. Араблинский, М.Б. Довбня, М.А.Зуева, Е.П. Шведова. Первые результаты использования МСКТ-маммографии в комплексной диагностике узловых образований молочной железы. // Медицинская визуализация – 2004 – №3 – С. 48-53.
  2. С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов. Способ компьютерной томо-графической диагностики рака молочной железы. // Бюллетень федерального института промышленной собственности. Изобретения. Полезные модели. – 2005 – № 35 (I ч.) – С. 64.
  3. П.С. Ветшев, С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов, А.В. Араблинский, А.И.Шехтер. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике опухолей молочной железы (первые результаты). // Хирургия – 2005 – №2 – С. 12-17.
  4. А.Б. Абдураимов, А.И. Шехтер, А.В. Араблинский, П.С. Ветшев. МСКТ-маммография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы. // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием ''Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций''.– Москва, 2005 – С. 57-58.
  5. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой,  А.В. Араблинский, П.С. Ветшев, А.И.Шехтер, Н.Ю.Леонова. Возможность применения МСКТ-маммографии в диагностике  рака молочной железы. // Материалы Невского Радиологичес-кого форума ''Наука-клинике''. – Санкт-Петербург, 2005 – С. 50-51.
  6. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой,  А.В. Араблинский,  П.С. Ветшев, А.И.Шехтер. МСКТ-маммография с внутривенным контрастированием в диагностике рака молочной железы. // Материалы IX Российского Онколо-гического конгресса. – Москва, 2005 – С. 132.
  7. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой,  А.И.Шехтер. А.В. Араблинский.  Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике рака молочной железы. // Материалы Украинского конгресса радиологов – Киев, 2006 –  С. 49.
  8. А.Б. Абдураимов, А.В. Араблинский. Мультиспиральная компьютер- ная томография с внутривенным контрастированием в диагностике инфильтративно-отечной формы рака молочной железы. // Сборник научных трудов Невского Радиологического форума  «Новые горизонты». –  Санкт-Петербург, 2007 – С. 374-375.
  9. А.Б. Абдураимов, А.В. Араблинский, Н.Ю. Леонова, Е.С. Белышева. Возможность применения мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием в диагностике инфильтративно-отечной формы рака молочной железы. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов – Москва, 2007 – С. 12.
  10. А.Б. Абдураимов, Е.С. Белышева, С.А. Белов, А.М. Катков. Роль магнитно-резонансной томографии при контроле состояния имплантанта после реконструктивной операции на молочной железе. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов – Москва, 2007 – С. 13.
  11. С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов, Е.С. Белышева. Диагностика послеоперационных осложнений аугментационной маммопластики. // Материалы II Евразийского радиологического форума «Достижения современной диагностической и интервенционной радиологии в клинической практике» – Астана, Казахстан, 2007 – С. 98-100.
  12. А.В. Араблинский, П.С. Ветшев, А.Б. Абдураимов. Клиническая диагностика опухолей молочной железы применением мультиспиральной компьютерной томографии. // Материалы II Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием – Душанбе, Таджикистан, 2007 – С. 131-133.
  13. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой. Опыт применения мультиспираль- ной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием в диагностике инфильтративно-отечной формы рака молочной железы. // Материалы XI Российского Онкологического конгресса. – Москва, 2007 – С. 149.
  14. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой. Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием в комплексной диагностике рака молочной железы. // Материалы II конгресса «Российский медицинский форум» – Москва, 2007 – С. 98-99.
  15. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике рака молочной железы. //  Тезисы работ участников конкурса на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов (медицинское и фармацевтическое образование) в рамках реализации «Программы формирования инновационного образовательного пространства Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова». – Москва, 2007 – С. 71-72.
  16. С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов, Е.С. Белышева. Современная диагностика послеоперационных осложнений аугментационной маммоплас-тики. // Журнал Радиология – практика  – 2007 – №5 – С. 22-27.
  17. С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике и определении распространенности рака молочной железы. //  Журнал Радиология –практика  – 2007 – №6 – С. 7-12.
  18. С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов. Лучевая маммология. – Руководство для врачей. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 128 с.
  19. С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов, А.И. Шехтер, Н.Ю. Леонова. Методы диагностики заболеваний молочной железы. – Учебное пособие. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 16 с.
  20. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой, Е.С. Белышева. Лучевая диагностика послеоперационных осложнений аугментационной маммопластики. Тезисы V Конференции молодых ученых России с международным участием ''Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины'' // Приложение к журналу ''Вестник Российской Академии медицинских наук'' №6 – 2008 – С. 4-5.
  21. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой, Е.С. Белышева, Н.Ю. Леонова, В.И. Осипенко. Комплексная лучевая диагностика послеоперационных осложнений аугментационной маммопластики. Материалы II Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии // Медицинская визуализация (Специальный выпуск) – Москва, 2008 – С. 12.
  22. А.Б. Абдураимов. Комплексная лучевая диагностика заболеваний молочной железы. // В руководстве по амбулаторно-поликлинической инструментальной диагностике под редакцией С.К. Тернового – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008 – С. 691-707.
  23. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой, Е.С. Белышева, В.И. Осипенко, Н.Ю. Леонова. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в комплексной диагностике послеоперационных осложнений увеличивающей маммопластики // Медицинская визуализация – 2008 – №4 – С. 81-86.
  24. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой. Опыт применения мульти-спиральной компьютерной томографии в комплексной диагностике послеоперационных осложнений увеличивающей маммопластики // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2008 – №4  – С.18-23.
  25. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой. Новые возможности лучевой диагностики рака молочной железы. // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология / онкогинекология. – 2008 – № 3 – С.24-28.
  26. А.Б. Абдураимов. Роль мультиспиральной компьютерной томо-графии в диагностике послеоперационных осложнений увеличивающей маммопластики. // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология / онкогинекология. – 2008 – № 4 – С.7-11.
  27. С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов, И.С. Федотенков. Компьютерная томография. – Учебное пособие. // Под ред. Тернового С.К. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 176 с.
  28. С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов. Возможности методов лучевой диагностики в оценке состояния силиконовых имплантов молочных желез. // Журнал Медицинский алфавит. Радиология 1 – 2009 – №5 (109) – С. 20-23.
  29. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой, Н.Ю. Леонова, В.И. Осипенко. Комплексная лучевая диагностика рецидива рака молочной железы.  //  Медицинская визуализация – 2009 – №1 – С. 109-114.
  30. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой, Н.Ю. Леонова, В.И. Осипенко. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике рецидива рака молочной железы. // Сборник научных работ Невского радиологического форума. – Санкт-Петербург, 2009 – С. 24-25.
  31. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой, Н.Ю. Леонова, В.И. Осипенко. Лучевая диагностика рецидива рака молочной железы. // Материалы Украинского конгресса радиологов. – Киев, 2009 – С. 75-76.
  32. А.Б. Абдураимов Современные возможности лучевой диагностики рецидива рака молочной железы. Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009» // Медицинская визуализация (Специальный выпуск) – Москва, 2009 – С. 16-17.
  33. А.Б. Абдураимов, С.К. Терновой, Н.Ю. Леонова. Диагностика рецидива рака молочной железы; новые возможности лучевой диагностики. Сборник тезисов I Съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа. // Медицинская визуализация (Приложение) – Ростов - на - Дону, 2009 – С. 3.
  34. С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов. Рецидив рака молочной железы: новые возможности лучевой диагностики. // Врач – 2009 – №7 – С. 30-34.

Список аббревиатур

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

СКТ – спиральная  компьютерная томография

РМЖ – рак молочной железы

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦДК – цветное допплеровское картирование

IR – индекс резистентности

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.