WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ДУБСКИЙ Сергей Анатольевич

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.01.13    лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.23    урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

«Институт повышения квалификации Федерального

медико-биологического агентства»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор П.В.ВЛАСОВ

 

доктор медицинских наук, профессор Д.Г.КУРБАТОВ

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор       В.М.КИТАЕВ

доктор медицинских наук, профессор Н.Ф.БЕРЕСТЕНЬ

 

доктор медицинских наук, профессор В.В.БОРИСОВ

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «__» _________ 2011 г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ИПК ФМБА (г.Москва, Волоколамское шоссе, 91)

Автореферат разослан «_____»  ________________  2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова 

ВВЕДЕНИЕ



Актуальность темы.

Острый гнойный пиелонефрит относится к осложненным инфекциям мочевых путей и представляет актуальную клиническую проблему, связанную с трудностью своевременной диагностики, сложностью выбора оптимальной тактики лечения и последующей реабилитации этой категории больных [Лопаткин Н.А., 2009; Набер К.Г., Бишоп М.С., Бйерклунд-Йохансен Т.Е. и др., 2008; Bruyеre F., Cariou G., Boiteux J.P. et al., 2008; Nicolle L., 2008].

Частота гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита составляет 3-6% среди всех заболеваний почек [Аляев Ю.Г., 2009; Berger I., Wildhofen S., Lee A. et al., 2009]. При этом отмечается дальнейшее увеличение удельного веса этого поражения в структуре почечной патологии [Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2008;  Czaja C.A., Scholes D., Hooton T.M., Stamm W.E., 2007;  Ott U., Busch M., Steiner T. et al., 2008]. О тяжести такого поражения почек свидетельствуют высокие цифры летальности, достигающей при развитии уросепсиса 28,4–80% [Переверзев А.С., Коган М.И., 2007; Ameur A., Lezrek M., Boumdin H., Beddouch A., 2002;  Bruyеre F., Cariou G., Boiteux J.P. et al.,  2008]. Кроме того, этот патологический процесс нередко приводит к потере жизненно важного органа – почки. Частота нефрэктомий по поводу гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита достигает 34,6% [Горовой В.И., Веденко Б.Г., Головенко В.П.  и др., 2001; Синякова Л.А., 2002;  Peterson J., Kaul S., Khashab M. et al., 2006]. Приведенные данные указывают на то, что большинство больных с острым гнойным пиелонефритом требуют активных как диагностических, так и лечебных манипуляций, основанных на своевременном получении достоверной информации о состоянии почек и мочевыводящих путей.

Трудности клинической диагностики острого гнойного пиелонефрита обусловлены отсутствием четких диагностических критериев перехода острого серозного воспаления почки в гнойное и недостаточной выраженностью симптомов заболевания, особенно, у пациентов со сниженным иммунитетом. На основании клинической картины правильный диагноз гнойного пиелонефрита зачастую ставится с опозданием [Синякова Л.А., 2002; Яненко Э.К., 2007;  Piccoli B.G., Cresto E., Ragni F. et al., 2008; Mezza E., Biancone L., Tattoli F. et al., 2009].

Традиционные  рентгенологические  методики не всегда эффективны в выявлении и оценке распространенности даже выраженных гнойно-деструктивных процессов в почке [Ханно Ф.М., Малкович С.Б., Вейн А.Д., 2006; Труфанов  Г.Е., 2007; Pelleg A.Y., MacLaren G., Hoy J., 2007].

Ультразвуковое исследование, хорошо зарекомендовавшее себя в выявлении и характеристике различных патологических процессов в почках, самостоятельно не решает проблему ранней диагностики гнойного пиелонефрита [Зубарев А.В., Алферов С.М., Васильева М.Ю., 2007; Алекс Р.О., 2009;  Garcia-Ferrer L., Primo J., Juan-Escudero J.U. et al., 2007; Fan L., Lianfang D., Jinfang X. et al., 2008]. Эхографическая картина гнойного пиелонефрита описывается в основном качественными характеристиками, что ведет к зависимости от опыта специалиста и класса аппарата. Диагностическая ценность отдельных ультразвуковых симптомов этого заболевания различна [Бакстер Г.М., Сидху П.С., 2008; Зубарев А.В., Алферов С.М., Васильева М.Ю., Дурникин А.М., 2008; Васильева М.Ю., 2009; Sandler C.M., Amis E.S., Bigongiari L.R., et al., 2000]. Изучение почечного кровотока с помощью допплеровского ультразвукового исследования расширило возможности  диагностики острого пиелонефрита, однако этот метод не достаточно широко внедрен в практику обследования изучаемой категории больных [Максимов В.А., Прохоров А.В., Казаченко А.В. и др., 2005; Зубарев А.В., 2006; Soussy C.J., Lascols C., Dib-Smahi C. et аl., 2007].

Компьютерная томография с контрастным усилением изображения и многофазным исследованием по данным отечественных и зарубежных источников [Морозов С.П., Насникова И.Ю., Синицын В.Е., 2009; Прокоп М., Галански М., 2008; Heffernan E., Chatur N., Zwirewich C., 2009], в настоящее время является наиболее эффективным методом, применяющимся на различных этапах диагностики и лечения гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита. Несмотря на это в урологической практике при неотложных состояниях, к каким относится острый гнойный пиелонефрит, метод  не находит должного применения вследствие относительно ограниченной его распространенности и недостаточной организации круглосуточной работы отделений и кабинетов компьютерной томографии [Власов П.В., Курбатов Д.Г., 2004; Васильев А.Ю., Малый А.Ю., Серов Н.С., 2008; Laissy J.P., Fernandez P., Rouvire O., 2007].

Большими потенциальными возможностями в выявлении и характеристике гнойно-деструктивных процессов в почке при остром пиелонефрите обладает магнитно-резонансная томография [Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Локшин К.Л., 2005; Франк М.А., 2008;  Mezza E., Biancone L., Tattoli F. et al., 2009]. Однако, в описываемых отечественными и зарубежными исследователями алгоритмах диагностики этого  заболевания, метод зачастую неоправданно отсутствует [Чураянц В.В.,  Божко  О.В.,  Олькина О.В.,  Бриндар  Н.Г., 2003; Грехнев В.В., 2005; Mitterberger M., Pinggera G.M., Colleselli D. et al., 2008].

Кроме того, нет единого мнения относительно объема и последовательности применения лучевых методов при первичной диагностике гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита и в процессе лечения этого заболевания [Игнашин Н.С., Сафаров Р.М., Ходырева Р.Л. и др., 2001; Бессорабов В.Н., Ничоа В.Д., Эрман А.М., 2007; Paterson А., 2004; Kim K., Lee C.C., Rhee J.E. et al., 2008].

Лечебная тактика острого гнойного пиелонефрита в основном сводится к оперативному вмешательству [Пытель А.Я., Борисов В.В., 1996; Лопаткин Н.А., 2009; McGregor J.C., Harris A.D., Furuno J.P. et al., 2007; Lee  D.G., Jeon S.H., Lee C.H. et al., 2009]. При этом отмечается разноречивость взглядов на принципы лечения этой категории больных, показания к хирургическому вмешательству и его объему, тактику при двусторонних и обструктивных гнойных процессах в почке.

Вопросам возможности консервативного лечения гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита посвящены немногочисленные работы, которые не могут являться основой патогенетически обусловленной системы лечения этого заболевания [Петричко М.И., 2002; Карпов О.И., 2006; Лоран О.Б., Синякова А.Я., 2008; Coelho R.F., Schneider-Monteiro E.D., Mesquita J.L. et al., 2007; Klausner H.A., Brown P., Peterson J. et al., 2007].

Недостаточно изучено состояние почек у больных, перенесших острый гнойный пиелонефрит, что затрудняет их адекватное диспансерное наблюдение, а также создает проблемы  при лечении рецидивов заболевания [Мухин Н.А., 2009; Chu H.Y., Yan M.T., Lin S.H., 2009;  Volpicelli G., Frascisco M.F., Cresto E., De Pascale A., 2009].

Представленные данные позволяют рассматривать эту проблему как актуальную.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения больных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита на основании применения рациональной лучевой диагностики и индивидуализации выбора лечебных мероприятий.

Задачи исследования.

  1. Определить роль современных методов лучевой диагностики и традиционных рентгенологических методов исследования на различных этапах диагностики острого гнойного пиелонефрита.
  2. Оптимизировать тактику ведения больных с острым гнойным пиелонефритом с учетом данных клинико-лабораторного и лучевого обследования при планировании индивидуализированных консервативных и хирургических лечебных мероприятий.
  3. Установить факторы риска, влияющие на тактику и результаты лечения больных с острым гнойным пиелонефритом.
  4. Определить критерии возможности проведения консервативного лечения больных с острым гнойным пиелонефритом, установить показания к этому виду лечения и разработать  рациональную  тактику консервативного и малоинвазивного лечения с учетом клинико-лабораторных и лучевых данных.
  5. Изучить динамику состояния больных и течения гнойно-деструктивного процесса в почке с учетом данных клинической картины и лучевого обследования при проведении консервативного лечения.
  6. Уточнить показания к хирургическому лечению больных с острым гнойным пиелонефритом с учетом возможности применения консервативной и малоинвазивной тактики лечения.
  7. Оценить результаты консервативного и хирургического лечения больных с острым гнойным пиелонефритом в процессе диспансерного наблюдения.
  8. Разработать последовательность применения диагностических и лечебных мероприятий при ведении больных с острым гнойным пиелонефритом.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале проведен анализ возможностей лучевых методов исследования в диагностике гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита и систематизирован подход к их комплексному применению. Разработан алгоритм обследования, позволяющий проводить своевременную диагностику и планирование целенаправленного лечения больных с различными формами острого гнойного пиелонефрита.

На основании комплексного применения современных методов лучевой диагностики впервые существенно уточнена и систематизирована тактика ведения больных с острым гнойным пиелонефритом, включающая возможность осуществления консервативного лечения этой категории больных.

Впервые обоснована возможность и определены критерии консервативного лечения больных с различными формами острого гнойного пиелонефрита. Разработаны показания к этому виду лечения.

Впервые на основании динамического наблюдения больных после консервативного лечения острого гнойного пиелонефрита показана возможность восстановления структурных и функциональных изменений почки в отдаленные сроки после лечения.

Практическая значимость  работы. 

Результаты работы могут быть использованы при комплексном клиническом и лучевом обследовании и в лечении больных с различными формами острого гнойного пиелонефрита.  Детально уточненная тактика рационального применения различных лучевых методов позволяет с большей точностью осуществлять  дифференциальную  диагностику гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита, а также более индивидуализировано планировать лечение этой категории больных.

Полученные данные позволяют рекомендовать к применению в  урологических отделениях разработанную тактику ведения больных с острым гнойным пиелонефритом, предусматривающую возможность как хирургического, так и консервативного их лечения, а также методику длительного диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими это заболевание.

Реализация результатов исследования.

Полученные при выполнении работы данные внедрены в практику обследования и лечения больных в ГКБ №31, г. Москва, ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 3 Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского, на кафедре факультетской хирургии и урологии Кемеровской Государственной медицинской академии. Научно-практические результаты диссертационной работы включены в план преподавания на сертификационных циклах, циклах тематического усовершенствования врачей рентгенологов на кафедре лучевой диагностики ФГОУ ИПК ФМБА России.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ИПК ФМБА России и апробирована на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ИПК ФМБА в августе 2010г.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири, посвященной  актуальным вопросам диагностики и лечения урологических заболеваний (Белокуриха, 2007), на межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), на объединенной междисциплинарной научно-практической конференции ФГУ «Эндокринологический научный центр» (Москва, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, 2010), на V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), на 1V Всероссийском конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2010), на Съезде урологов Казахстана и 11 Евразийский андрологическом Конгрессе (Алматы, 2010г.), на Пленуме Российского общества урологов (Краснодар, 2010), на научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Москва, 2010), а также на заседаниях кафедры лучевой диагностики ФГОУ ИПК ФМБА России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 работ, издана одна монография.

Объем и структура диссертации. 

Диссертация изложена на 288 страницах машинописного  текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 362 источника (166 отечественных и 196 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 60 рисунками, 43 таблицами и 23 диаграммами.

Основные положения, выносимые на защиту. 

Систематизированный подход к комплексному клиническому и лучевому обследованию больных с острым гнойным пиелонефритом позволяет установить морфологические и функциональные особенности патологического процесса в паренхиме почки и мочевыводящих путях, повышает достоверность диагноза, способствует выработке адекватной лечебной тактики и  положительно сказывается на  результатах лечения.

В основе диагностики острого гнойного пиелонефрита лежит адекватная оценка общеклинических, лабораторных и лучевых признаков, которые позволяют выявить очаги деструкции в паренхиме почки, наличие и степень выраженности ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы, а также их динамику в процессе проводимого лечения.

Лечение острого гнойного пиелонефрита, в зависимости от патоморфологии процесса, представляет собой комплекс неотложных и последовательных мероприятий консервативного или оперативного характера.

У части больных с гнойно-деструктивными очагами в почке консервативная терапия является эффективным способом лечения при условии адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей и динамического лучевого контроля.         

Дифференцированный подход к выбору способа лечения острого гнойного пиелонефрита позволяет обоснованно сократить количество оперативных вмешательств, а в ряде случаев избежать органоуносящей операции, что в целом положительно сказывается на результатах лечения этого заболевания.

Пациенты, перенесшие консервативное или хирургическое лечение по поводу острого гнойного пиелонефрита нуждаются в длительном диспансерном наблюдении с целью предупреждения развития рецидива заболевания и хронического пиелонефрита.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на опыте лечения 329 больных с острым гнойным пиелонефритом и с подозрением на это заболевание, находившихся на лечении в Городской клинической больнице №31 г. Москвы (234 больных) и в 3 Центральном военном клиническом госпитале имени А.А. Вишневского (95 больных) в период с 2005 по 2010 годы.

Диагностический комплекс содержал: сбор анамнеза; изучение жалоб; физикальное обследование; лабораторные анализы, включая микробиологическое исследование мочи для определения вида возбудителя инфекции; лучевые методы исследования.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

  Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Вся группа

Мужчины

Женщины

Средний возраст±Std(лет)

329(100%)

77(23.4%)

252(76.6%)

32.6±2.9

Женщин статистически больше (p<0,05), средний возраст мужчин и женщин составил 32,6±2,9.

Методы и объем лучевого обследования представлены в табл.2.

Методы

исследования

Количество исследований

Первичное обследование

(n=329)

Процесс лечения

(n=251)

Ближайший период после

лечения

(n=242)

Отдаленный период после

лечения

(n=141)

Итого

Обзорная и прицельная рентгенография

органов грудной

полости (1)

317

46

12

141

516

Обзорная  и  прицельная рентгенография 

мочевыводящих

путей (2)

125

104

-

64

293

Выделительная

урография (3)

125

104

-

64

293

Ретроградная

пиелография (4)

17

5

-

-

22

Ультразвуковое

исследование

почек (5)

329

1274

1210

578

3391

Абдоминальная

компьютерная

томография (6)

268

115

92

78

553

Абдоминальная

магнитно-резоннсная

томография (7)

12

3

7

5

27

Сцинтиграфия 

почек (8)

-

-

3

14

17

Всего

1193

1651

1324

944

5112





  Таблица 2

Методы и объем лучевого обследования

Ультразвуковое исследование почек проводили  на высокоразрешающих аппаратах «Sonoline Antares» (Siemens), «Hitachi 5500»,  «Logiq 7» (General Electric). Использовались мультичастотные датчики секторного, линейного и конвексного типов с доминирующей рабочей частотой 4,2 МГц (2,5-6 МГц). Применялись три методики  ультразвукового исследования почек: исследование в режиме серой шкалы (В-режим); ультразвуковая ангиография в режимах цветового допплеровского картирования и энергетического допплера; ультразвуковой допплеровский мониторинг почечного кровотока. 

Традиционные рентгенологические исследования (обзорную и прицельную рентгенографию мочевых путей и органов грудной клетки, выделительную урографию и ретроградную пиелографию) проводили  на рентгенодиагностических аппаратах «Digital Diagnost» (Philips), «Aksiom Aiconos» и «Uroscop D3» (Siemens). Технические условия съемки: фокусное расстояние 125 см, напряжение на трубке 60-70 КВ, экспозиция 150-300 МАС, использовалась отсеивающая  решетка. 

Абдоминальную компьютерную томографию проводили на спиральных компьютерных томографах «Somatom Plus 4 A» и  «Somatom Sensation 16» (Siеmens). Использовали стандартную программу «Abdomen». Технические условия исследования: напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 125 кВ, экспозиция 250 мАс, шаг стола 3–8 мм, толщина томографического среза 3–5 мм, матрица 512 х 512 элементов изображения,  шкала плотностей от -2000 до +4000 ед. Хаунсфилда (НU). Исследование выполнялось в условиях перорального контрастирования желудочно-кишечного тракта с применением методики внутривенного контрастного усиления.

Абдоминальную магнитно-резонансную томографию проводили на томографе «Magneton Sonata» (Siеmens) c напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Использовались методика внутривенного контрастирования и варианты Т1 и Т2–импульсных последовательностей.

Динамическую сцинтиграфию почек проводили на гамма-камерах МВ 9100 (Gamma) с системой и сбора информации «Gold-Rada» и ФО-ГАММА LFOV (Nuclear Chicago) с системой сбора и обработки информации «Scintipro».

У 251 больного был обнаружен первичный или вторичный острый гнойный пиелонефрит. Возраст этих пациентов варьировал от 18 до 72 лет.

Распределение больных первичным и вторичным острым гнойным пиелонефритом по формам гнойно-деструктивного поражения почек представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных первичным и вторичным острым гнойным пиелонефитом по формам гнойно-деструктивного поражения почек (n=251)

Форма острого гнойного

пиелонефрита

Количество больных

Первичное поражение

Вторичное поражение

Всего

Апостематозный пиелонефрит

43

53

96

Карбункул почки

34

39

73

Абсцесс почки

21

19

40

Сочетание гнойно-деструктивных

изменений в почах

17

25

42

Итого

115

136

251

Объем гнойно-деструктивных изменений в почке рассчитывали по формуле: V=[(πD3):6], где V-объем очага (см3), π=3,14…, D–диаметр патологического очага (см), определяемый при компьютерно-томографическом и ультразвуковом исследованиях. При наличии нескольких очагов объем каждого из них определяли отдельно, а затем суммировали.

Правая почка подвергалась гнойно-деструктивному поражению у 142 (56,6%) больных, левая – у 104 (41,4%). Двустороннее поражение имело место в 5 (2%) случаях. Поражение правой почки встречается статистически чаще (p=0,0001), чем левой.

У 64 больных основному диагнозу (острый гнойный пиелонефрит) сопутствовал сахарный  диабет –19 (29,7%), ишемическая болезнь сердца –14 (21,9%),  хроническое обструктивное заболевание легких –12 (18,8%), артериальная гипертония –9 (14,1%), варикозная болезнь нижних конечностей –8 (12,5%) и цирроз печени –2 (3,1%). Более 50% сопутствующих заболеваний приходиться на сахарный диабет и ишемическую болезнь сердца.

Все 136 пациентов со вторичным пиелонефритом имели различные урологические заболевания, которые предшествовали развитию гнойно-деструктивного процесса в почке или аномалии развития мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь – 44 (32,4%), хронический пиелонефрит – 34 (25,0%), аномалия развития мочевыводящих путей – 18 (13,2%), беременность – 12 (8,8%), аденома предстательной железы – 11 (8,1%), хронический интерстициальный цистит – 8 (5,9%), острый простатит – 5 (3,7%), опухоль мочевого пузыря – 4 (2,9%)). Статистически чаще (p<0,05) встречались мочекаменная болезнь и хронический пиелонефрит по сравнению с остальными аномалиями.

В течение первых суток от начала заболевания было госпитализировано 24 (9,6%) из 251 пациента, через 2–4 суток – 148 (58,9%), через 5-7 суток – 62 (24,7%), позднее недели – 17 (6,8%).

Методика консервативного лечения острого гнойного пиелонефрита включала антибактериальное, дезинтоксикационное, противовоспалительное и симптоматическое лечение. Хирургические вмешательства включали пункцию абсцесса под ультразвуковым контролем, перкутанную нефростомию под лучевым наведением, декапсуляцию почки, иссечение деструктивных очагов, нефростомию, дренирование забрюшинного пространства и  нефрэктомию.

Распределение больных с первичным и вторичным острым

гнойным пиелонефритом по видам лечения представлено в табл. 4.

Таблица 4

Распределение больных с первичным и вторичным острым гнойным пиелонефритом по видам лечения (n=251)

Вид лечения

Количество больных (абс.)

Первичное поражение

Вторичное

поражение

Всего

Консервативное

73(78,5%)*

20(21,5%)*

93(100%)

Хирургическое

42(26,6%)*

116(73,4%)*

158(100%)

Итого

115(45,8%)

136(54,2%)

251(100%)

*- Статистически значимо ((p=0.0001) при первичном пиелонефрите чаще применялось консервативное лечение, а при вторичном – хирургическое).

Пациенты, перенесшие острый гнойный пиелонефрит находились под диспансерным наблюдением до трех лет после проведенного консервативного или хирургического лечения. Данные клинического и лучевого обследования 242 больных, полученные в период до двух месяцев после лечения считали ближайшими результатами. Клиническое выздоровление отмечено у 225 (93%) пациентов, рецидив заболевания – у 17 (7%). Под диспансерным наблюдением в течение от двух месяцев до трех лет после стационарного лечения острого гнойного пиелонефрита находился 141 пациент. Им проводились контрольные клинические и лучевые исследования, данные которых считали отдаленными результатами лечения. У 109 (77,3%) из 141 пациента наблюдалось клиническое выздоровление, хронический пиелонефрит развился у 21 (14,9%) больных, рецидив острого пиелонефрита – у 11 (7,8%).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием параметрической и непараметрической статистики. В частности использовали дисперсионный анализ, анализ таблиц сопряженных частот, корреляционный анализ. Для расчетов применяли программу Statistica v.6. Уровнем статистически значимого различия показателей было принято p<0,05 .

Информативность лучевых методов исследования изучали на основании определения их точности, чувствительности и специфичности.         

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Формы и особенности течения острого гнойного пиелонефрита были установлены с учетом данных клинического, лабораторного и лучевого обследования.

Клиническими проявлениями заболевания, обнаруженными у всех пациентов, являлись боли в поясничной области, лихорадка, лейкоцитоз крови и бактериурия. Наиболее частыми возбудителями инфекционного процесса в почке были Escherichia coli (64), Enterococcus spp. (47) и Pseudomonas aeruginosa (41). Эти бактерии высевались более чем у 60% больных. Почти половина больных с острым гнойным пиелонефритом (47,8%) была госпитализирована в течение 2-3 суток от начала заболевания. Значительная часть больных (42,6%) поступала в урологическое отделение позже третьих суток от начала появления первых признаков заболевания. В течение первых суток клинических проявлений острого пиелонефрита госпитализировано лишь 9,6% больных. В среднем от первых признаков заболевания до установления диагноза проходило 3,7 суток. Основными причинами продолжительного догоспитального периода служили поздняя обращаемость за медицинской помощью (92,8%) и малосимптомное течение заболевания (7,2%). Причинами возникновения вторичного острого гнойного пиелонефрита служили: мочекаменная болезнь (44), хронический пиелонефрит (34), аномалия развития мочевыводящих путей (18), беременность (12), аденома предстательной  железы (11), хронический  интерстициальный цистит (8), острый простатит (5), опухоль мочевого пузыря (4).

При комплексном обследовании острый гнойный пиелонефрит был отвергнут у 78 пациентов. У этих больных выявлены: острый серозный пиелонефрит (32), острая респираторно-вирусная инфекция (14), острый простатит (12), острая пневмония (9), острый аднексит (3), опоясывающий лишай (3), острый аппендицит (2), острый панкреатит (2), пищевая токсикоинфекция (1).

Течение основного заболевания у 64 больных осложнялось сопутствующей неурологической соматической патологией: сахарный диабет (19), ишемическая болезнь сердца (14), хроническое обструктивное заболевание легких (12), артериальная гипертония (9), варикозная болезнь нижних конечностей (8),  цирроз печени (2).

Возбудителями инфекционного процесса в почке были Escherichia coli –64 (25,5%), Enterococcus spp. –47 (18,7%), Pseudomonas aeruginosa –41 (16,3%), Klebsiella pneumonia / Enterobacter spp. –29 (11,6%), Proteus spp. –27 (10,8%), Staphylococcus saprophyticus –17 (6,8%), Staphylococcus aureus –14 (5,6%) и другие грамотрицательные бактерии –12 (4,8%). Доминирующими являются первые 3 возбудителя – 61%.

По данным клинического и лабораторного обследований можно было лишь предположить острое гнойно-деструктивное поражение почек, преимущественно при первичном воспалении. У больных со вторичным пиелонефритом заподозрить его было возможным при манифестации заболевания почечной коликой. У пациентов с блоком почки изменения в анализах мочи могли отсутствовать, что существенно затрудняло клиническое предположение о наличии острого  пиелонефрита.

Для достоверного подтверждения диагноза и разграничения гнойно-деструктивных его форм все больные нуждались в применении  лучевых методов диагностики, которые позволили осуществить детальную оценку морфологических изменений в почках. 

Апостематозный пиелонефрит у всех 96 больных в ультразвуковой картине проявлялся увеличением размеров почки, утолщением ее капсулы, нарушением кортико-медуллярной дифференцировки и уменьшением отношения длины почки к ее ширине. Изменение сосудистого рисунка почки обнаруживалось у 94,8% больных при оценке ангиоархитектоники органа с помощью допплерографии. Единственный патогномоничный признак апостематозного пиелонефрита - гипоэхогенные очаги в паренхиме почки, встречался в эхографической картине обследованных больных лишь в 29,2% наблюдений. У 20 больных с вторичным пиелонефритом обнаружены признаки заболевания или состояния, вызвавшего острый гнойно-деструктивный процесс в почке – камень почки (8), аденома предстательной железы (5), беременность (4), неполное удвоение почки (2), опухоль мочевого пузыря (2), опухоль предстательной железы (2), подковообразная почка (1). Эти заболевания выявлялись с помощью расширенного ультразвукового исследования. Эхографические признаки апостематозного пиелонефрита (за исключением гипоэхогенных очагов в паренхиме почки) не являлись специфичными для данного заболевания и могли встречаться при других патологических состояниях. Поэтому при постановке диагноза оценивалась совокупность ультразвуковых и клинических признаков и степень их выраженности.

При абдоминальной компьютерной томографии, которая была  выполнена 84 больным с апостематозным пиелонефритом, очаги деструкции в паренхиме почки – специфичный для апостематозного пиелонефрита признак, обнаружен у 38,1% больных (чаще, чем при ультразвуковом исследовании). Задержка контрастирования кортико-медуллярной нефрограммы также расценивалась как важный признак апостематозного пиелонефрита. Она обнаруживалась как в ранней фазе контрастирования, так и на отсроченных томограммах, через 3 и 6 часов после начала внутривенного введения контрастного вещества. Компьютерно-томографическая характеристика размеров, структуры почки и околопочечной жировой клетчатки, в основном, соответствовала результатам эхографии. У 26 больных с апостематозным пиелонефритом обнаружены симптомы заболевания, вызвавшего гнойно-деструктивный процесс в почке - камни в почке или мочеточнике (14), подковообразная почка (2), удвоение почки (3), опухоль мочевого пузыря (2). Большинство компьютерно-томографических симптомов не являлись узко специфичными для изучаемой формы острого пиелонефрита. Однако выявление совокупности даже некоторых из них способствовали установлению правильного диагноза.

При обзорной и экскреторной урографии (44 исследования) у больных с апостематозным пиелонефритом обнаружены: снижение концентрационной функции почки, неравномерность контрастирования почечной паренхимы, расширение собирательной системы почки, угнетение перистальтической деятельности мочеточников, нечеткость контура поясничной мышцы и ограничение подвижности почки при дыхательных экскурсиях. Представленный комплекс признаков был характерным для острого воспалительного процесса в почке. Однако указанные симптомы являлись малоспецифичными для апостематозного пиелонефрита и были выражены незначительно.

Магнитно-резонансная томография выполнена 5 больным с апостематозным пиелонефритом. У двух из них обнаружены мелкие очаги деструкции в  корковом веществе почки, которые визуализировались более отчетливо, после внутривенного введения контрастного вещества, за счет его активного накопления в неизмененной паренхиме и сниженного накопления в зонах деструкции. Остальные симптомы, характеризующие размеры и структуру почки и окружающей ее клетчатки, соответствовали признаками, обнаруженным при компьютерной томографии. Заключения, сделанные по результатам магнитно-резонансной томографии, во всех  наблюдениях  носили  определяющий характер для постановки диагноза.

Карбункул почки (73 пациента) в эхографическом изображении характеризовался гипо – или анэхогенным образованием в паренхиме органа. Образование визуализировалось, как правило, на фоне утолщения медуллярного и коркового слоев почки и неоднородного снижения их эхогенности. При допплерографии в структуре патологического очага определялось значительное обеднение сосудистого рисунка или бессосудистая зона с усилением кровотока вокруг формирующегося карбункула. Капсула почки на уровне карбункула была утолщена и уплотнена. Контур почки в этой зоне выбухал в сторону прилежащей жировой клетчатки, а эхогенность последней была неравномерно повышена. У 18 больных с карбункулом почки обнаружены признаки вторичного характера заболевания – камень почки (7),  беременность (4), аденома предстательной железы (3),  неполное удвоение почки (2), острый простатит (1), подковообразная почка (1), опухоль мочевого пузыря (1). Ультразвуковые признаки карбункула почки, несмотря на их высокую частоту, не являлись специфичными для данного заболевания и могли встречаться при других патологических состояниях, в частности, при почечном инфаркте, абсцессе почки, злокачественной опухоли. Поэтому при постановке диагноза оценивалась совокупность эхографических признаков и степень их выраженности.

Абдоминальная компьютерная томография выполнена 65 больным с карбункулом почки. Признаки этого заболевания обнаружены у всех пациентов. На нативных томограммах карбункул почки выглядел в виде участка по плотности равного окружающей почечной ткани или имел повышенную прозрачность. При исследовании с контрастным усилением определялся участок неоднородной структуры, в котором накопление контрастного вещества отсутствовало. По периферии очаг был окружен ободком повышенной плотности. Очаг деструкции визуализировался на фоне нарушения кортико-медуллярной дифференцировки, утолщения стенок лоханки и деформации чашечно-лоханочного комплекса. Кроме того, карбункул вызывал деформацию контура почки и утолщение ее капсулы. Уплотнение околопочечной жировой клетчатки свидетельствовало о распространении воспалительного процесса за пределы капсулы почки. У 7 больных наблюдалось несколько карбункулов ограниченных одной почкой. Двусторонние карбункулы почек выявлены у 3 больных. У 22 обнаружены симптомы заболевания, инициирующего гнойно-деструктивный процесс в почке – камни в почке или мочеточнике (11), подковообразная почка (2), удвоение почки (4), аденома предстательной железы (3), опухоль мочевого пузыря (2). Комплекс представленных компьютерно-томографических признаков позволил в большинстве наблюдений правильно поставить диагноз карбункула почки, как при первичном, так и при вторичном поражении.

Обзорная и экскреторная урография проведена 34 больным с карбункулом  почки. Прямых признаков деструктивного процесса в почечной паренхиме, на обзорных и экскреторных урограммах, обнаружено не было. Выявленные симптомы (ограничение подвижности почки при дыхательных экскурсиях, снижение концентрационной функции органа, нечеткость контура почки и поясничной мышцы) отражали наличие в почке воспалительного процесса, морфологические особенности которого оставались неясными. Повышение прозрачности пораженного участка почечной паренхимы в нефрографическую фазу свидетельствовало о наличии образования, не накапливающего контрастное вещество. Этот симптом мог быть присущим различным патологическим состояниям. Обзорная и экскреторная урография позволили обнаружить причину воспалительных изменений в почках у 13 пациентов. У 6 из них в почке или мочеточнике имелись рентгеноконтрастные конкременты, у 3 – подковообразная почка, и у 1 – удвоение почки. Обнаруженные при обзорной и экскреторной урографии признаки, были характерны для острого воспалительного процесса в почке, но не позволяли уверенно определить стадию и форму поражения.

Магнитно–резонансная томография выполнена 4 больным с карбункулом почки. У них обнаружены очаги деструкции в паренхиме почки, в которых накопление парамагнитного контрастного вещества было сниженным. Форма пораженной почки отличалась выбуханием контура на уровне гнойника. У всех больных наблюдалось локальное утолщение и уплотнение собственной капсулы почки на уровне выбухания ее контура. Признаки вторичного острого пиелонефрита обнаружены у 4 больных: камни почек (1), опухоль мочевого пузыря (1), острый простатит (1), подковообразная почка (1). Результаты магнитно-резонансной томографии,  позволили точно определить весь спектр морфологических изменений в почке при анализируемом заболевании и правильно поставить диагноз.

Абсцесс почки при ультразвуковом исследовании обнаружен у всех 40 больных с этой формой острого гнойного пиелонефрита. В паренхиме почки этих пациентов визуализировалось гипо- или анэхогенное образование, отражающее гнойный очаг деструкции. От карбункула почки абсцесс отличался наличием перифокальных отграничивающих тканей и более однородной структурой содержимого. На ранней стадии развития очаг деструкции характеризовался менее выраженной капсулой, нечеткостью границ и центральным расположением зоны размягчения. О длительном течении абсцесса почки свидетельствовали более выраженная капсула, четкая отграниченность гипоэхогенного содержимого и наличие гиперэхогенных включений. Ангиоархитектоника, оцениваемая с помощью допплерографии, в очаге деструкции отсутствовала. Изменение паранефральной клетчатки при абсцессе почки в эхографической картине представлялись появлением в ее рисунке тяжистости, чередованием зон пониженной и повышенной эхогенности. Деформация почки, утолщение ее капсулы, нарушение кортико-медуллярной дифференцировки и другие симптомы соответствовали таковым при карбункуле почки или были более выраженными. У 10 обнаружены признаки, определяющие вторичность поражения: камень почки (7), аденома предстательной железы (2), опухоль мочевого пузыря (1). Большинство представленных эхографических признаков абсцесса почки, в своей совокупности  позволяли поставить правильный диагноз. Однако эти симптомы могли наблюдаться и при других заболеваниях – сложной кисте, опухоли с распадом, карбункуле.

Абдоминальная компьютерная томография выполнена 37 больным с абсцессом почки. Абсцесс почки в виде округлого гипо- или изоденсивного образования выявлен у всех больных. При исследовании с контрастным усилением плотность центральных участков образования не изменялась. Вокруг полости распада определялся ареол повышенной плотности – псевдокапсула и воспалительный вал, которые накапливали контрастное вещество с меньшей интенсивностью, чем неизмененная паренхима почки. При контрастном усилении дифференцировалась четкая отграниченность очага деструкции от паренхимы почки. При длительном существовании абсцесса вокруг него формировалась хорошо васкуляризированная капсула, которая визуализировалась симптомом усиленного ободка после внутривенного введения контрастного вещества. Остальные признаки воспалительного поражения почки соответствовали таковым при почечном карбункуле. У 14 больных обнаружены симптомы заболевания, инициирующего гнойно-деструктивный процесс в органе - камень в почке или мочеточнике (9), подковообразная почка – (2) , удвоение почки (1), опухоль мочевого пузыря с поражением устья мочеточника – (1). Представленные компьютерно-томографические признаки позволили правильно поставить диагноз абсцесса почки в подавляющем большинстве наблюдений.

На обзорных и экскреторных урограммах (28 исследований) больных с абсцессом почки прямых признаков деструктивного процесса в почечной паренхиме  обнаружено не было. Ограничение подвижности почки при дыхательных экскурсиях и нечеткость ее контура и контура поясничной мышцы, а также снижение концентрационной функции почки отражали наличие в органе воспалительного процесса. Определяющееся в нефрографическую фазу экскреторной урографии повышение прозрачности пораженного участка почечной паренхимы служило признаком образования, не накапливающего контрастное вещество. Этот симптом не являлся специфичным для очага деструкции почки. В случаях сообщения полости абсцесса с чашечно-лоханочной системой на экскреторных урограммах наблюдали их синхронное  контрастирование. Причину воспалительных изменений в почках на обзорных и экскреторных урограммах удалось обнаружить у 7 пациентов: рентгеноконтрастный камень почке или мочеточнике (5), подковообразная почка (1), удвоение почки (1). Признаки, обнаруженные при обзорной и экскреторной урографии, были характерным для острого воспалительного процесса в почке, но не позволяли определить степень морфологических изменений в паренхиме органа.

Магнитно-резонансная томография выполнена 3 больным с абсцессом почки. Отчетливая визуализация очагов абсцедирования наблюдалась после внутривенного введения контрастного вещества. Главными отличительными особенностями абсцесса от карбункула почки являлись: четкая отграниченность патологического очага от неизмененной почечной паренхимы, более выраженная однородность содержимого полости деструкции и наличие выраженного перифокального воспалительного вала. Остальные признаки были идентичны изменениям при карбункуле почки. Опухоль мочевого пузыря, как признак вторичного острого пиелонефрита, обнаружена у одного больного. Результаты магнитно-резонансной томографии, позволили правильно поставить диагноз во всех трех наблюдениях. 

Сочетание различных форм острого гнойного пиелонефрита при лучевом обследовании выявлено в следующем количестве: апостематозный пиелонефрит и карбункул почки – 29 наблюдений, апостематозный пиелонефрит и абсцесс почки – 11, абсцесс и карбункул почки – 2. Особенностями визуализации сочетанных поражений являлись: большая выраженность всех признаков, чем при изолированном поражении и доминирование симптомов более тяжелой формы. На фоне лучевых проявлений гнойно-деструктивного поражения почки у 21 больного выявили признаки или причины вторичного острого гнойного пиелонефрита. Камни в почках и мочеточнике обнаружили у 10 больных, аномалии развития почки – у 4, беременность – у 3, аденома предстательной железы – у 2, острый простатит – у 1 и опухоль мочевого пузыря – у 1. Правильная диагностика сочетанных гнойно-деструктивных поражений почки по данным лучевого обследования не вызывала затруднений вследствие выраженности и дублирования признаков острого гнойного пиелонефрита.

Лучевая характеристика острого гнойного пиелонефрита  включала выявление очагов гнойной деструкции, воспалительного процесса в почке и околопочечной жировой клетчатке, а также определение формы гнойно-деструктивного процесса.

Сравнительная эффективность указанных методов в выявлении характеристике острого гнойного пиелонефрита представлена в табл.5.

Таблица 5

Сравнительная эффективность лучевых методов в выявлении и характеристике  острого гнойного пиелонефрита (n=329)

Диагностический метод

Оценка метода

Точность(%)

Чувствительность(%)

Специфичность(%)

Ультразвуковое исследование

с допплерографией  (n=329)

84,5

88,1

76,4

Компьютерная томография

с контрастным усилением  (n=268)

95,5

97,3

91,8

Экскреторная урография  (n=125)

35,2

31,5

38,2

Наибольшей точностью (95,5%) в выявлении и характеристике острого гнойного пиелонефрита обладала компьютерная томография с контрастным усилением, при которой было возможным наиболее точное определение наличия очагов гнойной деструкции, воспалительного процесса в почке и околопочечной жировой клетчатке, а также различных форм гнойно-деструктивного процесса. Ошибочные компьютерно-томографические заключения наблюдались в основном при дифференцировке карбункула и абсцесса почки. Показатель точности ультразвукового исследования (84,5%) в выявлении и оценке острого гнойного пиелонефрита уступал компьютерной томографии.

На эффективность проведения ультразвукового исследования оказывала влияние тяжесть состояния больного, при котором было трудно добиться оптимального доступа ультразвуковой волны к пораженному органу. Наибольшее количество ошибочных заключений при эхографическом исследовании зарегистрировано при разграничении апостематозного и серозного пиелонефритов. Низкая точность экскреторной урографии (35,2%) объяснялась недостаточными возможностями метода определять деструктивные изменения почечной паренхимы. Однако, это исследование, в отличие от эхографии, представляло возможность архивировать изображения, отражающие полный объем проведенного исследования, что имело большое значение при динамическом наблюдении за состоянием мочевыводящих путей для сравнения результатов последовательных исследований.

Тактика лечения всех больных с острым гнойным определялась на основании результатов комплекса клинических, лабораторных и лучевых данных.

Консервативное лечение с тактикой активного наблюдения проведено 93 пациентам с острым гнойным пиелонефритом. Первичное поражение имело место у 73 из них, вторичное – у 20. Показанием для проведения консервативного лечения служило сочетание следующих состояний и условий: единичные карбункулы или абсцессы до 30 мм в диаметре; отсутствие распространенности гнойного процесса за пределы капсулы почки; отсутствие у  больного  гнойно-септического  состояния (бактериотоксического шока); сохраненный или восстановленный отток мочи из верхних мочевых путей.

Консервативному лечению подверглись пациенты со всеми формами острого гнойного пиелонефрита – апостематозный пиелонефрит (40), карбункул почки (31), абсцесс почки (15), сочетание гнойно-деструктивных изменений почки (7). Всем пациентам анализируемой группы выполнялся мониторинг клинических, лабораторных и лучевых данных, который включал оценку уровня лейкоцитов крови (ежедневно), термометрию тела (трижды в сутки), бактериологическое исследование мочи на чувствительность флоры к антибиотикам (1–2 раза в процессе лечения), ультразвуковое исследование почек (ежедневно), абдоминальную компьютерную (68) и магнитно-резонансную (2) томографию, обзорную и выделительную урографию (17).

Консервативная терапия включала комплексное лечение (антибактериальное, дезинтоксикационное, противовоспалительное, симптоматическое). Антибактериальная терапия была основана на следующих принципах: эмпирический выбор антибактериальных препаратов, ступенчатый вид их применения (внутривенное введение с последующим внутримышечным и далее пероральным приемом). В качестве первоочередной эмпирической монотерапии применяли лишь один антибактериальный препарат из группы карбопенемов – тиенам. Последующее лечение проводили с учетом чувствительности бактериальной флоры к антибактерильным препаратам: тиенам (64), таваник (21), авелокс (8). Курс терапии достигал 3 недель. У 20 больных с вторичным острым гнойным пиелонефритом перед проведением консервативной терапии восстанавливали отток мочи из верхних мочевых путей наружным (16) или внутренним (4) дренированием почки. Критериями эффективности проводимого консервативного лечения острого гнойного пиелонефрита считали: отсутствие нарушений функции почек; уменьшение интенсивности жалоб пациентов в течение первых 2 суток; снижение или нормализацию температуры тела, отсутствие ознобов; снижение лейкоцитоза крови; уменьшение толщины паренхиматозного слоя и размеров очага деструкции (по результатам ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии).

В процессе консервативного лечения у 83 (89,2%) пациентов была отмечена регрессия воспалительного процесса. В лучевой картине наблюдали восстановление структуры почечной паренхимы (57), ее склерозирование (17) или формирование ложной кисты на месте очага деструкции почечной паренхимы  (9). 

У 10 больных (10,8%) из 93 пациентов, получавших интенсивную консервативную терапию с использованием тактики активного наблюдения в течение 2 суток, отметили ухудшение клинической, лабораторной и лучевой картины заболевания, что свидетельствовало о неадекватности лечения и служило показанием к хирургическому вмешательству.

По результатам первичного комплексного клинического и лучевого обследования 158 больных с острым гнойным пиелонефритом и 10 больных с безуспешной консервативной терапией подверглись хирургическому лечению. Первичное поражение имело место у 50 из них, вторичное – у 118. В каждом случае диагноз верифицировался результатами операционного вмешательства, гистологического исследования. В послеоперационном периоде применялись различные методы лучевой диагностики для отражения морфологических изменений в оперированной почке.

Оперированные пациенты составили 66,9% от всех обследованных больных с острым гнойным пиелонефритом. Доля оперированных больных изменялась в зависимости от формы острого гнойного пиелонефрита: апостематозный пиелонефрит (56), карбункул почки (45), сочетание гнойно-деструктивных изменений почки (38), абсцесс почки (29).  Общими принципами хирургического лечения были: восстановление или создание оттока мочи из пораженной почки, удаление гнойника и щадящий характер лечебных воздействий.

Характер оперативного вмешательства зависел от формы процесса и состояния больного. Открытых операций было выполнено  144 (85,7%), малоинвазивных – 15 (8,9%). К малоинвазивным вмешательствам относили чрескожную пункционную нефростомию (11) и чрескожное дренирование абсцесса почки (4). Наиболее часто (145 вмешательств) выполнялись операции, включающие декапсуляцию пораженной почки. Их доля от общего количества проведенных хирургических вмешательств составила 86,3%. Декапсуляцию почки, как самостоятельное хирургическое вмешательство осуществляли редко (6 операций). Чаще (42 операции) она сопровождалась вскрытием апостем и иссечением карбункулов. Еще чаще (97 наблюдений) выполняли операции, сочетающие декапсуляцию почки, иссечение гнойников и наложение нефростомы. Чрескожная пункционная нефростомия выполнена у 11 больных под ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем.        

Следующим, по частоте применения, хирургическим вмешательством  являлась органоуносящая операция – нефрэктомия, которая была выполнена 8 больным с сочетанием гнойно-деструктивных изменений в почке и распространением гнойного процесса за пределы почечной капсулы. У 3 больных с абсцессом почки и относительной сохранностью окружающей почечной паренхимы выполнили чрескожное дренирование гнойника. Это вмешательство осуществляли под контролем ультразвукового исследования (2) и компьютерной томографии (1), что позволяло выбрать наиболее оптимальный доступ к очагу деструкции.

В одном наблюдении двустороннее абсцедирование почек не позволило выполнить открытую операцию. У этого пациента дренирование абсцессов успешно осуществляли чрескожно под контролем компьютерной томографии. Всем больным в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная и  симптоматическая  терапия.

Таким образом, органосохраняющую операцию удалось произвести у большинства больных (153 – 91,1%), органоуносящую (нефрэктомия) – у 6 (3,5%).

В период госпитального обследования и лечения 251 больного с острым гнойным пиелонефритом клиническое выздоровление достигнуто у 242 (96,4%) пациентов. У 9 (3,4%)  больных лечебные мероприятия не дали положительных результатов и наступил летальный исход. Причинами летальных исходов были: уросепсис и явления бактериотоксического шока, возникшие в связи с поздним обращением (4); сахарный диабет (3); инфаркт миокарда (1); тромбоэмболия легочной артерии (1).

Диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гнойный пиелонефрит, осуществлялось после стационарного курса, как консервативного, так и хирургического лечения.

Данные клинического и лучевого обследования 242 больных, полученные в период до двух месяцев после стационарного лечения считали ближайшими результатами. Комплексное обследование включало общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на патологическую флору. Из лучевых исследований обязательным являлось динамическое ультразвуковое наблюдение, его проводили амбулаторно: в течение первого месяца каждые 7 дней; затем однократно в конце второго месяца, т.е. по окончанию ближайшего периода диспансеризации. Абдоминальную компьютерную или магнитно-резонансную томографию назначали при неопределенных данных эхографии и изменениях клинической картины. Традиционное рентгенологическое исследование органов грудной полости осуществлялось при подозрении на возникновение воспалительного процесса в легких и плевре. Нормализация структуры паренхимы почки, фиброзно-склеротические и кистовидные ее изменения, а также рубцовая трансформация жировой клетчатки в ложе удаленной почки наблюдалась у большинства пациентов (225 - 93%). Указанные проявления соответствовали морфологической картине после хирургического или консервативного лечения острого гнойного пиелонефрита. У этих больных отсутствовали клинико-лабораторные признаки воспалительного процесса, поэтому представленные состояния расценивались как клиническое выздоровление. Рецидив заболевания выявленный у 17 (7%) больных проявлялся острым серозным (14) или гнойным (3) пиелонефритом, ранее пораженной почки. У всех больных ранее осуществлялось консервативное лечение. Ни у одного из пациентов, перенесших нефрэктомию по поводу острого гнойного пиелонефрита, острого пиелонефрита контрлатеральной единственной почки обнаружено не было. Благодаря диспансеризации и настороженности пациентов в отношении возможного рецидива, все  больные  были госпитализированы в первые двое суток после появления характерных жалоб. Отмечалась стертость клинико-лабораторных проявлений рецидивного воспаления почки у всех больных. В посевах мочи выделялись Escherichia coli (7), Enterococcus spp. (4), Proteus spp. (3), Pseudomonas aeruginosa (2) и Klebsiella pneumoniae (1). Лучевая картина рецидива отличалась меньшей выраженностью воспалительных изменений в почке по сравнению с объемом первоначального поражения. Лечение больных анализируемой группы успешно осуществлено с помощью консервативной терапии, учитывающей резистентность представленных возбудителей. Основу лечения 14 больных с рецидивным острым пиелонефритом составили антибиотики группы цефалоспоринов или группы фторхинолонов, применяемые в течение 10–14 дней. Кроме того, всем пациентам проводили дезинтоксикационную, симптоматическую и антиагрегантную терапию.

Под диспансерным наблюдением в течение от двух месяцев до трех лет находился 141 пациент, перенесший острый гнойный пиелонефрит. Контрольные лабораторные (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, просев мочи на патологическую флору) и лучевые исследования проводились им через 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно. Данные этих исследований считали отдаленными результатами лечения. Наиболее часто проводилось ультразвуковое исследование. При неопределенных данных ультразвукового исследования прибегали к помощи абдоминальной компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Обзорная и прицельная рентгенография органов грудной полости осуществлялась при возникновении подозрения  на  воспалительные изменения в легких и плевре. У больных, перенесших нефрэктомию, при референсном уровне креатинина в крови проводили сцинтиграфию почек для оценки их функции. Более чем у 1/3 наблюдаемых пациентов (49 – 34,8%), после перенесенного острого гнойного пиелонефрита применяемые лучевые методы диагностики регистрировали нормализацию структуры паренхимы почки. Фиброзно-склеротические изменения паренхимы почек, формирование ложных кист и рубцовые изменения жировой клетчатки в ложе удаленной почки наблюдалась у 60 (42,6%) пациентов. После нефрэктомии, выполненной по поводу выраженного гнойно-деструктивного поражения, в ложе удаленной почки формировались рубцы, распространяющиеся к мышцам спины по ходу операционного доступа. Представленные состояния, выявленные у 109 (77,3%) пациентов считали  клиническим выздоровлением. Хронический пиелонефрит развился у 21 (14,9%) больного. Рецидив заболевания, выявленный у 11 (7,8%) больных проявлялся острым серозным пиелонефритом, ранее пораженной почки со стертой картиной клинико-лабораторных проявлений. В посевах мочи выделялись Escherichia coli (5), Enterococcus spp. (3), Pseudomonas aeruginosa (2) и Klebsiella pneumoniae (1). Лучевая картина рецидива в виде острого серозного пиелонефрита не имела отличительных особенностей. Всем 11 больным анализируемой группы проводили консервативную терапию. При лечении учитывали  резистентность выявленных возбудителей. Успешность лечения обеспечила комплексная терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая, антиагрегантная). Антибиотики группы цефалоспоринов или группы фторхинолонов, применяемые в течение 10-14 дней, составили основу проводимой терапии.

Проведен анализ основных факторов, влияющих на выбор тактики и результаты лечения больных с острым гнойным пиелонефритом. Результаты лечения острого гнойного пиелонефрита зависели от ряда факторов. Так, по мере увеличения сроков догоспитального периода возрастала доля больных, которым проводилось хирургическое лечение и уменьшалось количество консервативно пролеченных пациентов. Среди обследованных и пролеченных больных с указанной патологией превалировали пациенты в возрастном диапазоне от 21 года до 40 лет. При этом наблюдалось отчетливое преобладание женщин, которые получали, в основном, консервативное лечение. Однако при хирургическом лечении доля мужчин возрастала. Смертность среди женщин была в 3,5 раза выше, чем у мужчин. Среди возбудителей острого гнойного пиелонефрита лидировала грамотрицательная палочка рода Enterobacteriacea - Escherichia coli, которая высевалась в 25,5% случаев этого заболевания. Консервативное лечение при первичном поражении проводилось в 3,6 раза чаще, чем при вторичном. При хирургическом лечении наблюдалась обратная зависимость: в группе с вторичным острым гнойным пиелонефритом оперированных больных было больше, чем в группе с первичным поражением в 2,2 раза. У больных среди всех форм острого гнойного пиелонефрита наибольшее количество занимал апостематозный пиелонефрит. При этой форме поражения почки наблюдалось самое большое количество, как  оперированных больных, так и пролеченных консервативно. Между объемом гнойно-деструктивных изменений в почке и количеством больных, пролеченных консервативно, наблюдалась обратная зависимость: чем меньше был объем гнойно-деструктивного поражения почки, тем больше больных получили консервативную терапию. Наиболее частой и тяжелой сопутствующей патологией был сахарный диабет. При этом сопутствующем заболевании  отмечалась наиболее высокая хирургическая активность и наибольшее количество летальных исходов.

Анализ результатов диагностики и лечения острого гнойного пиелонефрита позволил разработать тактику ведения больных с этим заболеванием.

Схематически тактика диагностических и лечебных мероприятий при ведении больных с острым гнойным пиелонефритом показана на рис. 1. Она предусматривает, как хирургическое, так и консервативное лечение и в целом способствует улучшению результатов лечения этого заболевания

Рис. 1. Схема тактики диагностических и лечебных мероприятий при ведении больных с острым гнойным пиелонефритом

       . 

В Ы В О Д Ы

  1. В своевременной диагностике различных форм острого гнойного пиелонефрита ведущими методами являются лучевые исследования. В выявлении и характеристике острого гнойного пиелонефрита точность компьютерной томографии с контрастным усилением достигает 95,5%, ультразвукового исследования с допплерографией – 84,5%, экскреторной урографии – 35,2%.
  2. Комплексное клиническое, лабораторное и лучевое обследование больных с использованием ультразвукового исследования и компьютерной томографии является оптимальным в своевременной диагностике различных форм острого гнойного пиелонефрита и состояний, симулирующих это заболевание, что способствует индивидуализированному планированию адекватных лечебных мероприятий.
  3. Основными факторами, влияющими на тактику и результаты лечения больных с острым гнойным пиелонефритом являются: длительность заболевания до начала лечения, форма и объем гнойно-деструктивного поражения почки, установленные с помощью лучевых методов диагностики; наличие сопутствующих заболеваний; возраст и пол больного; вид возбудителя гнойно-деструктивного процесса в  почках и этиологический фактор развития заболевания.
  4. Консервативное лечение возможно у больных с острым гнойным пиелонефритом при объеме гнойно-деструктивных изменений в почки не более 14 см3 (или до 3 см в диаметре), без распространения гнойного процесса за пределы капсулы почки, отсутствием гнойно-септического состояния, сохраненном или восстановленном оттоке мочи из верхних мочевых путей и адекватной комбинированной терапией с использованием мощных современных химиопрепаратов с постоянным лучевым мониторингом и динамическом контроле клинико-биохимических показателей крови.
  5. При выполнении консервативного лечения у больных с установленными показаниями к этому лечению, на фоне адекватного пассажа мочи, проводимого по разработанной схеме, позволяет достичь регрессии воспалительного процесса в 89,2% случаев и избежать хирургического лечения в 31,1% случаев. При динамическом изучении лучевой картины этих пациентов на месте очага деструкции почечной паренхимы наблюдается восстановление структуры почечной паренхимы, формирование фиброзно-склеротические структур или ложных кист. Несостоятельность консервативной терапии наблюдается у 10,8% больных с острым гнойным пиелонефритом.
  6. Хирургическое вмешательство у больных с острым гнойным пиелонефритом показано при объеме гнойно-деструктивных изменений в почке более 14 см3 или свыше 3 см в диаметре, а также при несостоятельности консервативного лечения и, по возможности, должно носить органосохраняющий и малоинвазивный характер.
  7. Диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими как хирургическое, так и консервативное лечение по поводу острого гнойного пиелонефрита позволяет своевременно обнаружить возможный рецидив заболевания (11,2%)  и развитие хронического пиелонефрита (8,3%). При этом у больных, пролеченных консервативно, частота развития осложнений достоверно не превышает количество осложнений у оперированных больных.
  8.   Применение разработанной тактики диагностических и лечебных мероприятий при ведении больных с острым гнойным пиелонефритом, позволяет, с высокой степенью точности, устанавливать диагноз, уточнять тактику дальнейшего ведения больных, с возможностью определения четких показаний как для хирургического вмешательства, так и для проведения консервативной терапии, и, в целом, способствует улучшению результатов лечения этого заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

       1.  Для диагностики острого гнойного пиелонефрита рекомендуется активное применение ультразвукового исследования и компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии и экскреторной урографии.

2. Основными лучевыми признаками апостематозного пиелонефрита являются мелкие очаги деструкции в почечной паренхиме, увеличение почки и нарушение кортико-медуллярной дифференцировки.  Карбункул почки проявляется в лучевой картине образованием с ослабленным или отсутствующим кровоснабжением на фоне воспалительных изменений органа. Отличительной особенностью абсцесса почки является картина полостного образования с перифокальным воспалением различной степени выраженности. Сочетание гнойно-деструктивных изменений почки проявляется комбинацией признаков.

3. При обследовании и лечении больных с острым гнойным пиелонефритом и с подозрением на это заболевание необходимо придерживаться следующей тактики:

I этап – физикальное обследование, общие анализы крови и мочи, микробиологическое исследование мочи и другие общеклинические исследования с целью определения направленности диагностического поиска, распространенности и локализации патологического процесса, а также выявления сопутствующих заболеваний;

II этап – неотложное лучевое обследование: ультразвуковое исследование с допплерографией; компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием; экскреторная урография, ретроградная пиелография и другие лучевые методы по показаниям (в основном, при отсутствии возможности выполнения компьютерной или магнитно-резонансной томографии);

III этап – консервативную терапию с тактикой активного наблюдения можно проводить при объеме гнойно-деструктивных изменений почки менее 14 см3, сохраненном или восстановленном оттоке мочи из верхних мочевых путей, отсутствии бактериотоксического шока и обширного гнойного паранефрита;

IV этап –  неотложное оперативное вмешательство следует применять при неэффективности консервативного лечения в течение 2 суток (повышение лейкоцитов крови, нейтрофильный сдвиг влево и увеличение очага почечной деструкции в лучевой картине);

V этап – срочное оперативное вмешательство целесообразно выполнять при объеме гнойно-деструктивных изменений почки более 14 см3;

VI этап  – диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими как консервативное, так и хирургическое лечение по поводу острого гнойного пиелонефрита. 

4. Объем гнойно-деструктивных изменений почки целесообразно рассчитывать по формуле: V=[(πD3):6],  где V–объем очага (см3), π=3,14…, D–диаметр патологического очага (см), определяемый при компьютерно-томографическом и ультразвуковом исследованиях. При наличии нескольких очагов объем каждого из них следует определять отдельно, а затем суммировать.

5. Антибактериальная терапия при консервативном лечении больных с острым гнойным пиелонефритом осуществляется в комплексе с инфузионной дезинтоксикационной, симптоматической терапией и терапией сопутствующего заболевания и базируется на следующих принципах:

–  эмпирический выбор антибактериального препарата (обычно – тиенам внутривенно по 500 либо 1000 мг 2 или 3 раза в сутки);

– ступенчатый вид применения антибактериального препарата (внутривенное введение с последующим внутримышечным и далее пероральным приемом);

– суточные дозы назначаемых антибактериальных препаратов зависят от тяжести течения заболевания, степени интоксикации, веса больного, уровня креатинина и мочевины крови;

– замена антибактериального препарата в процессе лечения проводится с учетом чувствительности к нему бактериальной флоры (при чувствительности флоры к фторхинолонам обычно назначается таваник по 500 мг 2 раза в день внутривенно или авелокс в той же дозировке); 

– при незначительной положительной динамике в течение 2–3 дней лечения осуществляется повторный посев мочи с определением чувствительности флоры к антибиотикам;

– продолжительность антибактериальной терапии составляет 2-3 недели.

6.  Диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гнойный пиелонефрит следует осуществлять в период до 3 лет. В течение первого месяца после стационарного лечения обследование проводится еженедельно, затем однократно в конце второго месяца. В обследование включаются: общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на патологическую флору и ультразвуковое исследование. В течение от двух месяцев до трех лет контрольные лабораторные (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, просев мочи на патологическую флору) и лучевые исследования (эхография, по показаниям – компьютерная томография) проводятся через 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультрасонография в диагностике уретеролитиаза // Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний: Матер. VI региональной науч.- практ. конф. урологов Западной Сибири. - 2007. - С. 14-16. (соавт.: Д.Г.Курбатов).

2. Лучевые методы исследования в диагностике острого пиелонефрита // Вестн. мед. стоматол. инст. – 2007.- № 1. – С. 25-28. (соавт.: Д.Г.Курбатов, С.А. Худяшов).

3. Роль эхографии в диагностике острого пиелонефрита // Там же. – С. 8 -13. (соавт.: Д.Г.Курбатов, О.О. Курзанцева).

4. К вопросу консервативного лечения острого гнойного пиелонефрита // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: Матер. Межрегиональной конф. - Новосибирск,  2008. - С. 95-97. (соавт.: С.Т.Тимошин., А.О. Конорев., Е.Д. Вольная).

5. Неотложная ультрасонография в диагностике уретеролитиаза // Там же. С. 92-94. (соавт.: Е.Д. Вольная).

6. Лучевая диагностика острого пиелонефрита (практическое руководство) ИД МЕДПРАКТИКА. – Москва, 2007. - 98 с. (соавт.: Д.Г. Курбатов).

7. Лучевые методы исследования в диагностике острого пиелонефрита (учебное пособие для врачей). - ФГОУ ИПК ФМБА России,  2007. (соавт.: П.В. Власов, Д.Г. Курбатов).

8. Анализ послеоперационных осложнений современных методов хирургического лечения уретеролитиаза у геронтологических больных // Вестн. мед. стоматол. инст. – 2008. - № 1-2. – С.53. (соавт.: Д.Г. Курбатов, О.В. Громов).

9. Особенности заболеваний мочеполовой системы при сахарном диабете // Сахарный диабет. – 2009. - № 2. – С. 40-45. (соавт.: Д.Г. Курбатов., Р.В. Роживанов, И.И. Дедов, А.Н. Акимова).

10. Симптоматика, диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний почек у больных сахарным диабетом // Там же - С. 72-76. (соавт.: И.И. Дедов, Д.Г. Курбатов, М.В. Шестакова, А.Е. Лепетухин).

11. Урологические и андрологические заболевания при сахарном диабете // Урология.  – 2009. - № 4. – С. 74-79. (соавт.: И.И. Дедов, Д.Г. Курбатов, Р.В. Роживанов, А.Е. Лепетухин, А.Н,  Акимова).

12. Ранняя диагностика гнойных форм острого пиелонефрита // Вестн. Рос. Гос. Мед. Универ. – 2009. - №2. -  С. 44-51.

13. Ультразвуковая семиотика гнойных форм острого пиелонефрита // Врач. – 2009. - № 2. – С. 62-64.

14. К вопросу о консервативном лечении больных острым гнойным простатитом // Врач. – 2009. - № 4. – С. 65-67 (соавт.: И.Ю. Пеганов).

15. Компьютерно-томографическая семиотика острого гнойного пиелонефрита // Врач. – 2009. - № 6. – С. 73-74

16. Опыт консервативного лечения некоторых форм острого гнойного пиелонефрита  //  Медицинская визуализация (спец. выпуск):  Матер. IV Всерос. конгресса лучевых диагностов и терапевтов. - 2010. С. 136. (соавт.: А.А.Дмитращенко, С.А. Белякин).

17. Компьютерно-томографическая семиотика гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита // Там же. - С. 288. (соавт.: А.Ю. Макшанцев, А.А. Дмитращенко).

18. Возможности современных цифровых рентгенодиагностических технологий в выявлении камней верхних мочевых путей. // Там же. - С. 317. (соавт.: М.Г. Неверов, А.А. Дмитращенко, В.И.  Сафронов).

19. Консервативное лечение гнойно-деструктивных форм острого неосложненного пиелонефрита // Дальневосточный мед. журн. – 2010. - № 1. – С. 82-85. (соавт.: С.Т. Тимошин, М.И. Петричко).

20. Клинический случай консервативного лечения гнойного пиелонефрита // Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний: Матер. Межрегион. науч.- практ. конф. хирургов. - Москва. - 2010. – С. 57-60.

21. Консервативная терапия гнойных форм острого пиелонефрита // Там же. – С. 60-62.

22. Консервативное лечение карбункула почки // Сб. трудов Пленума Рос. общества урологов. - Краснодар, 2010 - С. 343-344.

23. Компьютерно-томографическая семиотика гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита // Матер. Съезда урологов Казахстана и II Евразийского андрологического конгресса. – Алматы. - 2010. - С. 67-68.

24. Лечение острого гнойного пиелонефрита у больных сахарным диабетом // Там же. - С. 97-98.

25. Магнитно-резонансная семиотика острого пиелонефрита. Сб. науч трудов ГИУВ МО РФ. - М., 2010. – Т. 12. - С. 81-82.  (соавт.: С.А. Белякин, А.А. Дмитращенко, А.И. Филатов,  В.К. Пономарев).

26. Комплексная клиническая и лучевая диагностика в выборе тактики ведения больных с острым гнойным пиелонефритом на фоне сахарного диабета // Вестн. Рос. Воен.-Мед. Академии. - 2010.  № 3(31). - С. 35-38.  (соавт.: С.А. Белякин, Б.Л. Шкловский, А.А. Дмитращенко,  Д.Г. Курбатов, С.Т. Тимошин). 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.