WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КАЗИЕВ АЗРЕТ ХУСЕЕВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ НЕЙРОСИФИЛИСА (нейрофизиологические и иммунологические аспекты)

14.01.11 - нервные болезни

14.03.09. -Клиническая иммунология

       

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук        

Москва — 2010г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Cтавропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор  Карпов С.М.

Доктор медицинских наук, профессор  Райкис Б.Н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Кадыков А.С.

Доктор медицинских наук,

профессор Скороходов А.П.

Доктор медицинских наук,

профессор Балмасова И.П.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» 

Защита диссертации состоится  « » ______________ 2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при Федеральном государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального  медико-биологического агентства РФ»  по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального  медико-биологического агентства РФ» по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, 30.

Автореферат разослан  « » ______________  2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Кипарисова Е.С.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Социально-экономический кризис 90-х годов привел к ряду негативных последствий для здоровья населения страны, в частности к обвальному росту заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым путем (ИПППП), принявшей характер эпидемии. Для снижения небывало высокого уровня ИППП Правительством РФ была принята новая федеральная целевая программа "Предупреждение и борьба с  заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)", в ходе реализации которой, наметилась тенденция к снижению роста заболеваемости ИППП (Скрипкин Ю.К. с соавт., 2001; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003). На этом фоне начали вырисовываться последствия этой инфекции. «Минувшая эпидемия сифилиса в России (1996-1998 гг.), на фоне своего угасания, оставила ряд проблем, ведущей из которых является возникновение серорезистентности (отсутствие негативации серологических реакций) у 19-35% больных, получивших лечение. Второй проблемой является возникновение большой доли скрытых форм сифилиса. По ЮФО (Южно Федеральный округ) она составляет 45%, в Кабардино – Балкарии - 73% , Астраханской области -66%, Ставропольском крае -49% », - первый заместитель министра здравоохранения Ставропольского края К.В.Хурцев. При анализе структуры заболеваемости различными формами сифилиса, в настоящее время отмечается увеличение случаев нейросифилиса (НС), а также увеличение количества серорезистентности, скрытых форм и т.д. Так, например 1992г. Количество больных нейросифилисом равнялось 19 на 100000 населения, то в 2002г, эта цифра составила 220 на 100000 (Самцов А.В., 2006г.) НС обнаруживается в 60% случаев всех больных (Герасимова М.М., 2003). В связи с этим , Правительством РФ была принята новая федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы).

Нейросифилис - собирательное обозначение поражения нервной системы при сифилитической инфекции, которое  может возникать в любой стадии развития этой инфекции и зависит от попадания возбудителя сифилиса (бледной трепонемы БТ) в ткани мозга и состояния иммунитета у заболевшего человека. Выделяют две клинические и патоморфологические формы нейросифилиса, которые развиваются обычно в течение первых 5 лет после заражения и  локализацией сифилитического процесса преимущественно в сосудах и оболочках головного и спинного мозга. При поздним нейросифилисе (паренхиматозный, эктодермальный) поражается главным образом нервная ткань на различных ее уровнях. Поздние формы НС развиваются спустя 10-15 лет после начала инфекции.  Диагностика НС нередко представляет сложную задачу на разных этапах развития данной патологии. В этой связи установление правильного диагноза возможно лишь в 30-70% случаев (Самцов А.В., Теличко И.Н., Иванов А.М. 2006). Это связано с тем, что выявление характерных для НС неврологических симптомов и синдромов в настоящее время затруднено тем, что структура сифилитических поражений нервной системы изменилась в сторону преобладания стертых и скрытых форм с незначительно выраженной или отсутствующей неврологической симптоматикой. Не меньшей актуальностью характеризуется состояние и роль иммунных механизмов, действующих при нейросифилисе. Еще в конце ХIХ века были опубликованы данные о самопроизвольном выздоровлении от сифилиса (Ланч Э., 1886г). Факт самоизлечения от этой инфекции говорит о значительной роли иммунной системы в борьбе с БТ.  К середине ХХ века появились сообщения о том, что роль инфекционного иммунитета и неспецифических факторов резистентности при сифилисе очевидна, в связи с тем, что из общего числа больных около 30% пациентов с активными формами с серонегативацией самоизлечились (Lesinsk, 1966 Joobad,1970). Актуальность изучения защитных механизмов  при сифилисе подчеркивается еще и с тем, что инфецированию подвергается около 50% лиц, имевших контакт с больными первичным или вторичным сифилисом. Следующим подтверждением актуальности выбранной нами темы является тот факт, что ранее считалось, что врожденного иммунитета к сифилису нет, хотя уже сейчас имеются наблюдения опровергающие эти данные. Так в ряде работ (Борисенко.К.К.,Басинская Н.М., Михеев Н.А.,1985 г.Панкратов В.Г.,2001 г.,Сухарев А.В.,1997 г.)  показано, что у 20-25% здоровых людей в сыворотке крови найдены термолабильные трепонемостатические и трепонемоцидные вещества, часто в повышенном количестве у лиц, имевших половой контакт с больным активной формой сифилиса. Механизм полной или частичной невосприимчивости к заражению сифилисом еще до конца не изучен (Панкратов В.Г.,2006 г.,Цераиди Н.Ф.,1987 г.). Комплексное изучение иммунных показателей при нейросифилисе в научной литературе нами обнаружено не было. Немалое количество работ посвящено изучению одного или нескольких факторов  иммунитета у больных, чаще всего первичным, вторичным, серорезистентным сифилисом. Комплексное изучение показателей иммунитета у больных нейросифилисом, проживающих в Ставропольском крае, выполняется впервые.

Данные обстоятельства диктуют поиски дополнительных методов диагностики НС, с целью объективизации функционального состояния ЦНС в разные периоды данной патологии, применение комплексной оценки нейрофизиологической визуализации в сопоставлении с иммунологическими показателями, чем и обуславливают актуальность данной проблемы.

Целью исследования

явилось изучение нейрофизиологических, иммунологических и неврологических показателей у больных нейрольюисом в Ставропольском крае.

Задачи:

1.Изучить и сравнить субъективную и объективную неврологическую симптоматику у больных с нейросифилисом на разных этапах заболевания.

2.Выделить ведущие неврологические синдромы.

3.Изучить и сопоставить состояние нейрофизиологических показателей по данным нейровизуализации (вызванные зрительные потенциалы, вызванные слуховые потенциалы,  когнитивные вызванные потенциалы, электроэнцефалографии) с клиническими проявлениями в разные периоды нейросифилиса.

4. Изучить состояние церебральной гемодинамики у больных с нейрольюисом.

5. Изучить состояние  вегетативной нервной системы и ее реактивность в разные периоды нейросифилиса.

6. Оценить иммунологические показатели у больных с нейросифилисом.

7.Выработать алгоритмы по полученным результатам для объективной оценки поражения ЦНС, состояния иммунной системы при НС и улучшения дифференциальной диагностики нейросифилиса.

Научная новизна

Впервые проведен комплекс исследований (вызванные зрительные, слуховые, когнитивные потенциалы головного мозга, электроэнцефалография, ультразвуковая допплерография, реоэнцефалография,  кардиоинтервалография, компьютерная томография головного мозга) у больных с нейрольюисом, позволяющие объективно оценить течение нейрофизиологических процессов в сопоставлении с клиническими данными и иммунологическими показателями. Впервые было продемонстрировано, что показатели вызванных потенциалов были изменены в сторону удлинения латентного периода и снижения амплитуды ответа, что свидетельствовало о процессах демиелинизации в проводящих путях и снижение корковой активности.

Впервые было выявлено, что состояние интегративных функций головного мозга по данным когнитивных потенциалов Р300 были патологически измененными.

Впервые предпринята попытка к комплексному изучению десяти показателей иммунного статуса больных нейросифилисом.

Впервые иммунологические показатели оценивались наряду с нейрофизиологическими исследованиями у больных нейросифилисом в Ставропольском крае.

Практическая значимость.

Результаты исследований уточняют и дополняют отдельные стороны патогенеза и клинических проявлений течения НС. Определен характер цереброваскулярных и иммунологических нарушений, возникающих в зависимости от тяжести течения НС, что позволяет определить наиболее адекватные методы коррекции неврологических проявлений в разные периоды НС. Анализ иммунограмм больных нейросифилисом позволит определить степень заинтересованности различных звеньев иммунной системы при НС, что облегчит выбор тактики для иммунолога.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.В раннем и отдаленном периодах нейросифилиса имеют место неврологические нарушения, выраженность которых зависит от длительности заболевания.

2. В разные периоды  нейросифилиса  в патологический процесс вовлекаются как сосудистая стенка, так и собственно мозговая ткань, что может говорить об аутоиммунном  характере  патогенетического механизма повреждения с процессами демиелинизации.

3. При нейросифилисе  отмечается ослабление кислородо-зависимой (бактерицидной) переваривающей активности фагоцитов и усиление кислородонезависимого фагоцитоза.

4. Уровень содержания почти всех субпопуляций лимфоцитов ниже минимального предела их физиологических отклонений у здоровых людей. 64% этих людей имеют лимфоциты с маркерами CD8.

5.Достоверное уменьшение содержания раннего маркера активации, как CD25 обеспечивающего формирование высокоаффинного рецептора поверхности клеток для ИЛ-2, основным биофеноменом которого является стимуляция пролиферации Т и ЕК-клеток.

Внедрение.

  Научные предложения внедрены в работу клиники нервных болезней, в процессе обучения ординаторов на кафедре нервных болезней, нейрохирургии, мед. Генетики, а так же  на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии Ставропольской государственной медицинской академии,  в работу МУЗ «Городская больница №4 скорой медицинской помощи» г. Ставрополь, в ГУЗ Краевой кожновенерологический диспансер г. Ставрополь, «ООО Городская поликлиника №9» г. Ставрополь.

Апробация работы.

Основные теоретические положения и выводы диссертации, были доложены и обсуждены на конференциях:

  - краевой научно-практической, г. Пятигорск 21 – 22 сентября 2006г.;

  - краевой научно-практической краевой клинической больницы, г. Ставрополь, 2006г.;

- международной V восточно-европейской: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Ялта-Гурзуф, 1–10 июня 2007г.;

- краевой научно-практической «Актуальные вопросы практической медицины» 10 ноября 2007г., г. Лермонтов, Ставропольский край;

-  IX  международной и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии IT+M&Ec’2005», Украина, Ялта-Гурзуф, 31 мая – 9 июня 2008г;

- краевой научно-практической «Актуальные вопросы практической медицины» 11 мая 2007г. г. Лермонтов, Ставропольский край;

- международной  «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофармакология., Украина, Ялта-Гурзуф, 5 октября – 11 октября 2008г.,

- Всероссийской научно-практической, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева, «Поленовские чтения» 24 – 27 апреля, С.Петербург, 2007.

- краевой научно-практической «Современные вопросы практической медицины» 3 июня 2010г., г. Лермонтов, Ставропольский край;

Публикации

По материалам диссертации опубликовано  29 работ, в том числе 13  в центральной печати.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 22 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы включает 167 отечественных и 56 зарубежных источников.

      1. Общая характеристика обследованных больных.

Под нашим наблюдением находилось 212 больных,  с установленным диагнозом нейросифилис, по классификации Одинак О.М., Попов А.К. 2000 с неврологическим  не  отягощенным  анамнезом. Из разработки были исключены больные с последствиями ЧМТ, наследственной патологией, перенесших в прошлом нейроинфекции.

Все больные проводили стандартный курс обследования в Краевом дерматовенерологическом диспансере в зависимости от длительности заболевания, неврологической и соматической патологии. Среди обследованных было 114 женщин и 98 мужчин, средний возраст которых составил 38,2+2,23 лет.  Больные были разделены на две группы.  1-ю группу 77 (36,3%) больных составили пациенты с ранними проявлениями патологии нервной системы, 2-ю группу 135 (63,7%) составили больные с поздними проявлениями патологии нервной системы. К ранним проявления нейросифилиса мы отнесли патологию нервной системы, развившуюся до 5 лет от начала заболевания, к поздним – после 5 лет и более от начала заболевания. Данное деление предусматривает возможность сопоставления разных неврологических проявлений при нейросифилисе в зависимости от начала заболевания и их статистического анализа. Для исключения возрастного фактора на формирование неврологических нарушений при анализе материала не учитывались больные старше 55 лет. Данные по возрасту  представлены в таблице 1.

 

Таблица 1

Распределение обследованных больных с нейросифилисом по возрасту.

возраст

<20

21-30

31-40

41-50

51-55

абс

%

мужчины

2

39

35

20

2

98

46.2

женщины

6

48

36

21

3

114

53.8

Из таблицы 1 видно, что наибольшую группу больных составили пациенты в возрасте от 20 до 40 лет, как среди женщин, так и мужчин составляя 74,8%.

  Наряду с общеклиническими обследованиями проводился комплекс клинико-физиологических (вызванные зрительные потенциалы головного мозг на вспышку, вызванные слуховые потенциалы головного мозга  на звуковой стимул, исследование когнитивных функций мозга (Р300), электроэнцефалография, кардиоинтервалогрфия, ультразвуковая допплерография,  реоэнцефалография, КТ головного мозга), офтальмологических, иммунологических и гематологических исследований. Дополнительно проводились психодиагностические тесты (тест «выучи слова»,MMSE,FBA).

Известно, что нейросифилис представляет собой качественно особое состояние, являясь выражением комплекса сложных метаболических изменений, происходящих в мозге при данной патологии (Кубанова А.А., 2003; Скрипкин Ю.К. 1999; Одинак О. М., 1998; Герасимова М. М., 2001). В этой связи представлялось важным изучение состояния высокоспециализированных структур ЦНС в разные периоды НС. С этой целью изучались вызванные  потенциалы (ВП) головного мозга. В частности,  было проведено исследование зрительных вызванных потенциалов на вспышку (ЗВПВ), позволяющие проследить проведение нервного импульса по зрительным волокнам, начиная от ганглиозных клеток сетчатки, через зрительный тракт и структуры среднего мозга до коры мозга (Гнездицкий В.В.,1997; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Иваницкий А.М., 1976; Карпов С.М. 2006; Cedzich C., Schramm J., Fahibusch R., 1987).  Исследование проводилось на приборе  «Нейрон-Спектр-3М». Регистрация ЗВПВ проводилась по следующей методике.  Активный электрод размещался над  затылочной областью О2, О1 международной схемы «10-20%» и заземляющий электрод на лбу (в точке Fрz). Ипсилатеральные ушные электроды А2 и А1. Импеданс под электродами составлял не более 10 кОм. Стимуляция проводилась с помощью вспышки поочередно на левый и правый глаза, в затемненной комнате с предварительной адаптацией при закрытых глазах больного. Эпоха анализа – 500 мс. Число усреднений – около 100, но, в зависимости от уровня сигнала, подача стимулов могла прекращаться при 70. Расстояние от светового стимулятора около 20-25 см. Оценивались поздние компоненты ответа свыше 100 мс. При обозначении использовалась последовательная нумерация для негативных N (N1, N2 и т.д.) и позитивных  Р (Р1,Р2 и т.д.) пиков (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004; Гнездицкий В.В., 1997).  Преимущественно делался упор  на изучение основного компонента Р2 с латентностью около 100 мс (Р100) и амплитудой  N2 – P2 порядка 10 мкВ.

Для оценки функции слухового анализатора регистрировались  длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП). Регистрация проводилась по следующей методике: активный электрод располагался в Сz (вертексе) международной схемы «10-20%». Референтный электрод – мочка уха. Использовалось отведение Сz-А2 (А1). Заземляющий электрод устанавливался на лобный полюс в точке Fpz при импедансе не более 10 кОм. Эпоха анализа – 500 мс., число усреднений – 100. Звуковой сигнал подавался поочередно на каждое ухо.  При регистрации больного учитывались состояние внимания и бодрствования т.к. при использовании данной методики, компоненты ДСВП крайне чувствительны к подобным включениям.

Анализ ДСВП проводился по следующим показателям: латентный период волн N1, P2, N2(мс); амплитуда “V”(Р2) волны (мкВ), а также проводилась визуальная оценка получаемых графических ответов/волн на предъявляемый стимул. Наибольший интерес представляло изучение корковой “V” волны, т.к. объективно данный графический компонент наиболее четко определяет функциональное состояние корковых слуховых зон, а при нормальном ответе ствола мозга, изменение параметров ДВСП может служить интегральным показателем наличия функционального/органического нарушения  в центральных слуховых структурах мозга. Считается, что вызванные потенциалы являются индикаторами электрических процессов работы мозга, связанных с механизмами восприятия информации и её обработки (Гнездицкий В.В.1997). В связи с этим представлялся интерес изучения состояния функциональной способности  головного мозга в сфере высшей корковой деятельности в разные периоды НС. Изучение проводилось с помощью нейрофизиологической методики Р300 – исследование когнитивных функций мозга по данным вызванных потенциалов на звуковой стимул. Дополнительно с проведением корреляционной зависимости, проводился психодиагностический тест по методике «выучи слова» (Немов Р.С.,1997). Оценка теста определялась по 10 балльной системе по результатам воспроизведения ряда из 12 слов за шесть попыток. Методика Р300 основывается на  подаче в случайной последовательности серии двух слуховых стимулов, среди которых  есть незначимые и значимые, отличающиеся по параметрам друг от друга, на которые испытуемый  должен реагировать.Нами применялась стимуляция случайно возникающего слухового стимула с наличием отдельных триггеров для запуска и усреднения редких (значимых стимулов мишеней – target) и частых (незначимых, стандартных) событий. Исследование проводилось на приборе  «Нейрон-Спектр-3М» фирмы «НейроСофт» с компьютерной обработкой. Стандартные условия стимуляции для слухового Р300, которые применялись в нашей лаборатории:

-стимуляция – бинауральная;

-длительность стимула – 50 мс;

-период между стимулами – 1 сек;

-частота тона: для значимого – 2000 Гц, вероятность 20-30%

-для незначимого – 1000Гц, вероятность 70-80%.

-возникновение в серии значимого и незначимого стимула – псевдослучайно и на каждые 5 незначимых появляются 1-2 значимых стимула.

Регистрация проводилась по следующим условиям:  использовался регистрирующий электрод в точке Cz, заземляющий электрод в точке  Fz. Отведение относительно ипсилатерального ушного электрода А1. Чувствительность – 20 мкВ/дел при записи, после усреднения до 5 мкВ/дел. Частотная полоса 0,1 – 30 Гц. Переходное сопротивление электродов не выше 10 кОм. На нашем приборе использовалась эпоха анализа –500 мс. Число усреднений – раздельно для значимых устанавливается равным 30 стимулов. Автоматически производится раздельное усреднение на предъявляемые частые – незначимые и редкие – опознаваемые значимые стимулы. Предварительно обследуемым дается инструкция считать число предъявляемых значимых стимулов. Исследование проводилось в положении сидя с закрытыми глазами. Проводилась предварительная адаптация больного в условиях затемненной комнаты. Для достоверного ответа в ряде случаев проводились повторные исследования.

Электроэнцефалография. Будучи основным методом контроля функционального состояния мозга ЭЭГ, способна не только контролировать факт его поражения при НС, но и  выявлять нарушения, которые имеют важное прогностическое значение и значительно влияют на исход течения данной патологии. Наиболее важным и информативным является динамический контроль ЭЭГ, анализ наиболее значимых параметров, которой позволяет следить за течением НС, выявлять отклонения в ЦНС и проводить соответствующую коррекцию в лечении. Использование современных компьютерных методов обработки ЭЭГ позволяет не только количественно описывать ее изменения, что дает возможность прогнозировать состояния больных, но и оценивать сочетание разных электроэнцефалографических методов (вызванные потенциалы головного мозга), их соотношение с поражением мозга и влияние различных структур головного мозга на полученные результаты. В связи с этим представлялся интерес исследования головного мозга для оценки биоэлектрических потенциалов по данным электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Исследование проводилось на восьмиканальном приборе  «Нейрон-Спектр-3М» фирмы «НейроСофт» с компьютерной обработкой, по общепринятой  методике с функциональными пробами. Запись велась в монополярном отведении. Преимуществом такого метода является возможность зарегистрировать неискажённую форму электрического потенциала. Кроме того, поскольку регистрирующие электроды расположены относительно далеко друг от друга, амплитуда ЭЭГ получается достаточно высокой, что позволяет выявить низкоамплитудные электрические компоненты на ЭЭГ (Зенков Л.Р., 1996, Благосклонова Н.К., Новикова Л.А. 1994). Проводили визуальный и компьютерный анализ 8 монополярных отведений: F1,F2,C3,C4,O1,O2,T3,T4 c референтным электродом на мочке ипсилатерального уха. При наложении электродов использовалась международная система установки электродов “10-20%” (Jasper H., 1957). При работе на 8-канальном электроэнцефалографе применялась модифицированная схема с уменьшенным количеством электродов. Эпоха анализа составила 4 сек при частоте дискредитации 250 в 1 сек. Спектр мощности в каждом отведении, нормированный на собственную мощность суммарной ЭЭГ, анализировали с шагом 0,125 Гц в интервале от 1 до 35 Гц. Определяли следующий частотный диапазон ЭЭГ: δ: 1 – 3 Гц, θ:  4 – 7 Гц, α:  8 – 13 Гц, β1: 14 – 20 Гц, β2: 21 – 35 Гц.

Учитывая, что при сифилисе в полной мере отмечаются сосудистые нарушения,  представлялось важным выяснить роль возможных сосудистых нарушений в формировании неврологической симптоматики при изучаемой патологии и сопоставлении их с изменениями в ЦНС. С этой целью изучалась церебральная гемодинамика. Для оценки состояния церебрального кровообращения у обследованных было проведено офтальмоскопическое обследование (осмотр глазного дна) ультрозвуковая допплерография (УЗДГ) и реоэнцефалографическое (РЭГ) исследование.

УЗДГ проводилась на приборе «СОНОМЕД-300М» фирмы «Спектромед» (Москва, Россия), позволяющего исследовать магистральные артерии головного мозга, в том числе с проведением функциональных проб.

Основной массе пациентов выполнена УЗДГ экстракраниальных АГМ: общей сонной (ОСА), внутренней сонной (ВСА), надключичной (НКА), позвоночной (ПА), надблоковой (НБА) артерий и интракраниальных ATM: передней мозговой (ПМА), средней мозговой (СМА) - сегменты Ml и М2, задней мозговой (ЗМА) - сегменты Р1 и Р2. Для локации использовались три основных доступа: трансорбитальный, транстемпоральный и субокципитальный. Применялись датчики, генерирующие ультразвуковые волны частотой 2, 4 и 8 МГц.

Реоэнцефалограмма, позволяющая судить о кровенаполнении и тонусе сосудов головного мозга, проводилось по общепринятой методике на шестиканальном приборе «Рео-Спектр» производства фирмы «НейроСофт» с компьютерной обработкой. Запись велась в положении сидя в фронто-мастоидальном (F-M) и окципито-мастоидальном (O-M) отведениях (синхронно с обеих сторон), отражающее суммарное кровенаполнение соответствующего полушария  головного мозга. Скорость развертки 25мм в секунду. Одновременно с реоэнцефалограммой по компьютерной программе регистрировались первое производное и второе стандартное отведение ЭКГ. Реогафическим  кривым давалась количественная и качественная оценка. Наиболее информативными являются количественные показатели. Для количественной характеристики РЭГ использовались следующие амплитудные и временные показатели:

Q_x – время распространения реографической волны. Измеряется от зубца Q синхронно записанной ЭКГ до начала очередной реографической волны, которая характеризует суммарное состояние тонуса экстракраниальных сосудов.

Альфа – время восходящей части волны, который отражает период полного раскрытия сосуда дающий информацию о тонусе артерий. Разделяется на два периода:

Альфа1 – время быстрого кровенаполнения, зависящее от упругости стенок крупных церебральных артерий.

Альфа2 – время медленного кровенаполнения, обусловленное тонусом сосудов среднего и мелкого калибра.

РИ – реографический индекс – отношение амплитуды реографической волны к величине калибровочного сигнала. На значение реографического индекса влияют частота сердечных сокращений, артериальное давление, величина ударного объема крови, состояние тонуса сосудистой стенки, а также качество наложения электродов.

  КаРИ – коэффициент асимметрии; вычисляется по формуле:

  КаРИ=  Аб - Ам ×100% 

Ам

где Аб –максимальная амплитуда реограммы на  стороне с большим РИ;

Ам – амплитуда реограммы на стороне с меньшим РИ.

ДИК -  дикротический индекс  - отношение амплитуды волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде (в процентах). Показатель дает дополнительную информацию о тонусе артерий.

ДИА – диастолический индекс – отношение амплитуды волны на уровне дикротического зубца к максимальной амплитуде волны. Определяется в процентах, преимущественно отражает состояние оттока крови из артерий в вены.

Авен/Аарт – отношение амплитуды максимального систолического значения венозной компоненты к максимальной амплитуде волны. Показатель состояния  периферического сосудистого сопротивления, определяемый тонусом мелких и средних мозговых сосудов.

ПВО – показатель венозного оттока крови  из полости черепа в сердце и представляет собой отношение средней скорости убывания реограммы на последней четверти реоволны к средней скорости систолического нарастания венозного компонента.

Для получения корректных результатов проводилась математическая обработка не менее 3-4 РЭГ-волн в каждом отведении левого и правого полушария во время фоновой записи с последующим усреднением данных. Контрольную группу составили 18 человек, соответствующего возраста,  состоящая из практически здоровых лиц.

Поскольку состояние сосудов глазного дна косвенно отражает состояние сосудов головного мозга (Кацнельсон Л.А., Фирофонова Т.И., Бунин А.Я., 1990), всем больным с НС проводилось офтальмоскопическое обследование, что позволило выявить изменения со стороны сосудов глазного дна и самого зрительного нерва. Учитывая, что процессы адаптации неодинаковы в разные периоды НС, нами проводилось исследование вегетативного тонуса по данным кардиоинтервалографии (КИГ).

Исследование проводилось на приборе «Нейрон-Спектр-3М» с компьютерной обработкой.  Для объективного исследования вегетативного тонуса была реализована возможность проведения анализа вариабильности сердечного ритма методом «вариационной  пульсометрии» по Р. М. Баевскому.

Изучались следующие показатели:

Мода (Мо)- диапазон  значений наиболее часто встречающихся кардиоинтервалов, указывающих на уровень функционирования системы кровообращения; Амплитуда Моды (АМо) - число кардиоинтервалов, соответствующих  диапазону моды, отражает мобилизующий эффект централизации управления ритмом сердца, обусловленный влиянием симпатического звена вегетативной нервной системы (в процентах от общего числа анализированных кардиоинтервалов); Вариационный размах (ВР) -  показывает суммарный эффект регуляции сердечного ритма, который обусловлен влиянием парасимпатического звена;  Индекс напряжения (ИН) - определяет степень централизации управления сердечным ритмом; Индекс вегетативного равновесия (ИВР)-отражает соотношение активности симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы; Показатель адекватности процессов регуляции АМо/Мо (ПАПР) -характеризует сопряженность между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования  синусового узла; Вегетативный показатель ритма (ВПР) - отражает активность автономного контура регуляции. Особенности формирования иммунологических процессов у больных нейросифилисом с исследовались на базе  Ставропольского краевого диагностического центра и включали определение иммунного статуса по показателям естественной неспецифической резистентности: фагоцитоз (поглотительная активность), НСТ (кислородзависимое переваривание  поглощенных объектов);  в том и другом случаях изучали фагоцитоз спонтанный, индуцированный (стимулированный) и резервный (определяемый соотношением показателей, выявленных  индуцированным к показателям спонтанного фагоцитоза); миелопероксидаза, катионные белки (килороднезависимое переваривание  поглощенных объектов),  и СD16  (естественные клетки киллеры ). Кроме того, изучалось количественное содержание в крови клеточных элементов, участвующих в формировании специфической иммунологической реактивности (СD2,СD3, СD4, СD8, СD19 , СD25, HLA-DR) и гуморального звена иммунитета (IgA, IgM, IgG, ЦИК), которые определяли современными иммунологическими методами, применяемыми в настоящее время в указанном выше центре (Ракитина Е. Л. и др.., 1999), а также определялись антитела к фосфолипидам, (в частности, исследовались антитела к кардиолипину (КЛ)), и к фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови пациентов с целью уточнения патофизиологических механизмов течения нейросифилиса. Антитела к фосфолипидам являются маркерами эндотелиального повреждения или отражают наличие воспалительных изменений в сосудистой стенке (Алекберова З.С. с соавт. 1996. Калашникова Л.А.,с соавт. 1996). ФНО-а - провоспалительный цитокин, активно участвующий в регуляции межклеточного взаимодействия. Главным источником ФНО-а являются макрофаги, полиморфноядерные лейкоциты, микроглия, астроциты. ФНО-а усиливает экспрессию молекул адгезии и антигенпредставления на эндотелии сосудов и повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера. Кроме того, ФНО-а является индуктором апоптоза, в частности, глиальных и нейрональных клеток (Воробьева Н.А., Гервазиева Н.Л., 2001).

Антитела к основному белку миелина (ОБМ), определялись методом иммуноферментиого анализа (ИФА). Определение проводилось за счет специфического взаимодействия ОБМ, сорбированного на планшете с антителами к ОБМ, содержащимися в  спинномозговой жидкости (СМЖ).

Состояние периферической крови  изучалось по общепринятой методике. Основное внимание уделялось лейкоцитарной формуле.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью компьютерных программ: BIOSTAT.EXE for Windows. Обработку цифрового материала проводили с использованием параметрических и непараметрических методов в соответствии с положениями общепринятыми при статистической обработке результатов изучения биологических объектов. (Сергиенко В.И., Бондарева 2006). В работе использовали коэффициент корреляции Пирсона а также критерий соответствия Пирсона- хи-квадрат (2), Меру связи двух переменных на основе критерия хи-квадрат определяли коэффициентом Крамера  (Терещенко О.В. 2003), а также  использовали учебные пособия «Математические методы статистической обработки медико-биологической информации» под ред. О.Е.Хуторской, Москва 2004.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клиническое  обследование больных с нейросифилисом проводилось в разные периоды в зависимости от сроков имеющейся патологии нервной системы. При тщательном неврологическом обследовании у больных с НС было выявлено значительное количество жалоб самого разнообразного характера. Чаще всего больные предъявляли жалобы на головную боль различной локализации и интенсивности, несистемное головокружение, быструю утом­ляемость, слабость, нарушение внимания, расстройства сна, усиленное выпа­дение волос. Головные боли носили преимущественно диффузный характер и волнообразное течение.

Часть больных отмечала нарушения сна, выражающиеся в затрудненном засыпании, неглубоком сне, с частыми пробуждениями. Диссомнические расстройства выражались также в дневной сонливости при хорошем ночном сне. В 20% больные жаловались на нарушение зре­ния. Обращало на себя внимание расстройство со стороны эмоциональной сферы у 30% больных. Больные предъявляли жалобы на раздражи­тельность, тревожность, угнетённость, немотивированную агрессивность, эмоциональную лабильность. В 10% случаев больные предъявляли жалобы на слабость в конечностях различной степени выраженности, возникшую остро и носившую стойкий, а в некоторых случаях преходящий характер, с положительной динамикой после начала специфической терапии.

Оценка неврологического статуса у больных с НС позволила выявить неоднородную, полиморфную неврологическую симптоматику поражения различных уровней и структур центральной нервной системы.

В ходе анализа клинических проявлений заболевания с учетом субъективной и объективной неврологической симптоматики у больных с ранними проявлениями патологии нервной системы при НС были выделены следующие ведущие неврологические синдромы: вегето-сосудистой дистонии (28%); рассеянной неврологической симптоматики (54%); очагового поражения головного мозга (9%); поражения мозговых оболочек (менингеальный синдром) (9%) и их сочетания.

При поздних проявлениях патологии нервной системы при НС  наиболее часто выявлялись следующие синдромы: вегето-сосудистой дистонии (15%); рассеянной неврологической симптоматики (45%); очагового поражения головного мозга (24%); поражения мозговых оболочек (менингеальный синдром) (16%) и их сочетания (рис.1 и 2). Было отмечено, что при ранних проявлениях НС доминировал синдром вегето-сосудистой дистонии и рассеянной неврологической симптоматики. Анализ поздних проявлений НС показал превалирование синдрома очагового поражения головного мозга и рассеянной неврологической симптоматики.

Сравнительный анализ больных с ранними и поздними проявлениями НС в зависимости от возраста показал, что чем дальше от начала заболевания, тем сильнее нарастала патология нервной системы, в связи с чем, чаще встречается синдром рассеянной неврологической симптоматики и очагового поражения головного мозга.

 

Рис.1 Процентное распределение неврологи- Рис.2 Процентное распределение неврологи-

ческих синдромов при ранних проявлениях НС.  ческих синдромов при поздних проявлениях НС.

Одинаково часто встречался синдром вегето-сосудистой дистонии (p<0,05). Независимо от длительности НС, данный факт указывает на большую чувствительность и заинтересованность вегетативных центров при НС.

Характерной особенностью клинического течения современных форм нейросифилиса является отсутствие объективных неврологических симптомов как при ранних, так и при поздних проявлениях патологии ЦНС.  В настоящее время редко встречаются классические проявления НС, описанные классиками сифилитологии (Бехтерев В. М., 1889, 1902; Лурия Р. А., 1925; Маргулис М.С.1949) . В клинической картине сегодняшнего дня преобладают преимущественно стертые формы, часто нивелирующиеся другой неврологической симптоматикой, а в ряде случаев скрывающиеся под другими неврологическими заболеваниями (Скрипкин Ю.К. с соавт.,2001; Самцов А.В. 2006; Герасимова М.М. 2001).

Мы считаем, что концептуальным является следующее утверждение, - оценка вовлечения нервной системы в патологический процесс при нейросифилисе в полной мере может базироваться лишь на всестороннем обследовании, которое должно включать в себя кроме лабораторно-иммуннологических исследований клинических данных и результаты современных нейрофизиологических методов обследования.  В этой связи,  особое место занимает исследование вызванных потенциалов мозга, результаты которых позволяют оценить состояние специализированных структур ЦНС (зрительные и слуховые проводящие пути с корковыми специализированными регионами, когнитивные показатели), а также исследование биоэлектрической активности головного мозга. Диагностический поиск в данном направлении позволяет судить о динамике нейрофизиологических процессов в ЦНС при изменении показателей составляющих патологического состояния головного мозга.

Дополнительные методы обследования больных с НС позволили выявить отклонения нейрофизиологических показателей различной степени. Особое место занимало исследование вызванных потенциалов мозга, позволяющих дать оценку состояния специализированных структур ЦНС. Регистрация  вызванных потенциалов (ВП) мозга является объективным и неинвазивным методом тестирования функций ЦНС человека, (Супин с соавт., 1986; Зеньков Р.Л. с соавт., Гнездицкий В.В., 1990; 1991; Карпов С.М. 2006; Forbs 1963; Regan,1989) позволяющим получить информацию о функциональном состоянии корковых и глубинных структурах мозга. Динамическое изучение ВП и их сопоставление в разные периоды НС дало возможность судить о изменениях параметров нейрофизиологических процессов.

 

Рис.3 . Показатели ВЗП волны Р2 по  амплитуде в  Рис.4 Показатели латентного периода волны Р2  в ранние  и поздние проявления патологии нервной поздние проявления патологии нервной системы

системы при нейросифилисе (в мкВ).  при нейросифилисе  (мс).

Исследование позволило выявить, что средние показатели компонента Р2 по латентному периоду между ранними  и поздними проявлениями НС выявило достоверное (р<0,05) различие от контрольной группы и составило в первом случае 108,3±1,29мкВ, во втором 111,2±2,82мкВ  (контроль 103,7±1,61мкВ). (рис.3 и 4).

Амплитудный анализ волны P2, являющейся следствием генерации в коре стриатума – 17-18-е поле (Гнездицкий В.В. 1997), показал, что в позднем периоде имело  место достоверное (р<0,05) снижение силы ответа на предъявляемый стимул и составило в 1-й группе - 4,23±1,49мкВ. Данный показатель в раннем периоде достоверно (p<0,05) был ниже контрольных значений и составил 6,1±1,93 мкВ, (контроль – 9,8±0,67мкВ).

Нами был проведен сравнительный анализ по возрастным группам с разными проявлениями патологии нервной системы при НС. Так в раннем периоде  наибольшие изменения были выявлены по латентному периоду волны Р2.  Данный показатель достоверно (р<0,05) был выше контрольных значений в группе больных в возрасте старше 40 лет и составили Р2 – 113,2±1,45мс  (контроль –103,7±1,61мс).  В меньшей степени изменения латентного периода коснулись больных 1-й группы в возрасте 21-30 лет.  Достоверные отличия (р<0,05) волны Р2 были выявлены у обследованных с поздними проявлениями НС в возрасте 31-40 лет  и составили 111,5±1,28мс.

Корреляционный анализ выявил положительную зависимость выраженности неврологических нарушений от увеличения латентного периода (+0,59±0,11). Выявленная закономерность свидетельствует о том, что при более выраженных неврологических нарушениях демиелинизирующие процессы протекают наиболее интенсивно.

Сравнительный анализ амплитуды волны P2  показал, что у больных с патологией нервной системы при НС имело  место достоверное (р<0,05) снижение силы ответа на предъявляемый стимул как в 1-ой так и во 2-ой  опытных группах. Так достоверные (р<0,05) изменения  отмечались при ранних проявлениях при НС и составили  6,5±0,61мкВ. При поздних проявлениях НС – 4,9±1,72мкВ. Данный показатель четко определял торможение корковых структур зрительного анализатора у больных  в разные периоды  патологии нервной системы при НС. Необходимо отметить, что наиболее значимые изменения были отмечены у больных в возрасте  старше 40 лет. Так,  при раннем нейросифилисе достоверно (р<0,01) снижение амплитуды  Р2 составило 3,1±0,95мкВ. Депрессивный характер волны Р2 был отмечен и во 2-й группе (3,0±1,2 мкВ).

Таким образом, полученные данные импульсного воздействия  (ВЗП) позволили дать объективную оценку состоянию зрительного анализатора в разные периоды НС, связанную с нарушением проводимости по нервным волокнам, а следовательно о демиелинизирующих  процессах. Наибольшие изменения по времени проведения нервного импульса были выявлены у больных старше 40 лет с поздними проявлениями патологии нервной системы при НС.

Для оценки функции слухового анализатора регистрировались  длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП) на звуковой стимул, которые выявили  нарушения количественных характеристик исследуемых компонентов. Показатели ДВСП как при ранних проявлениях патологии нервной системы при НС, так и при поздних, отличались от контрольной группы. Так отмечено достоверное (р<0,05)  увеличение латентного периода при раннем НС, которое составило 106,7±1,72мс, при позднем НС достоверно (р<0,01) увеличение латентного периода равнялось 109,3±2,91мс (контроль 100,4±1,41мс).

Амплитудный показатель, наиболее четко отражающий слуховой корковый потенциал головного мозга, позволил выявить изменения данного критерия при НС в разные периоды. Так амплитуда волны Р2 при ранних проявлениях НС достоверно (р<0,01) отличалась от контрольной группы и составила – 6,1±1,63мкВ (контроль – 8,1±0,48мкВ). При поздних проявлениях НС  этот показатель также достоверно (р<0,01) был ниже контрольной группы и составил  –5,6±0,91мкВ (рис. 10 и 11).

Был проведен сравнительный анализ показателей ДВСП у больных в разных возрастных группах. Так, нами было выявлено, что удлинение латентного периода волны Р2 наблюдалось преимущественно у больных старше 40 лет с ранними и поздними проявлениями НС. Так показатель латентного периода  достоверно (р<0,01) отличался от показателей контрольной группы и составил при ранних проявлениях - 109,1±2,73мс, при поздних проявлениях – 110,2±2,68мс  (контроль –100,4±1,41мс).

Были отмечены депрессивные изменения амплитуды волны Р2. Так при ранних проявлениях у больных старше 40 лет амплитуда Р2 составила – 5,9±0,73мкВ и достоверно (p<0,05) отличалась от контрольной группы (контроль - 8,1±0,48мкВ). При поздних проявлениях в аналогичной группе этот показатель составил  – 5,1±0,84мкВ и также  достоверно (р<0,05) была ниже контрольной группы. Амплитуда волны Р2 у больных 21-30лет с ранними и поздними проявлениями достоверно (р<0,01)  отличалась от контрольной группы  и составила в первом случае – 7,9±0,81мкВ, во втором – 7,1±1,61мкВ.

Амплитудный показатель, наиболее четко отражающий возбудимость корковых потенциалов головного мозга, позволил выявить изменения данного показателя при НС с разными формами.

Изучение акустических корковых вызванных потенциалов позволило  оценить преимущественно депрессивный характер корковых изменений при НС на предъявляемый стимул. Опираясь на полученные данные, мы отметили, что корковая «депрессия» регистрировалась на протяжении всего периода течения НС и имела нарастающий характер. Следует отметить, что данные изменения превалировали в группе  старше 40 лет преимущественно у больных с поздними проявлениями патологии нервной системы. Менее значимыми они были у больных молодого возраста.

 

  Рис.6. Сравнительные показатели латентного  Рис.7. Сравнительные показатели амплитуды

периода волны Р2 в разные периоды НС (в мс).  волны Р2 в разные периоды НС (в мкВ).

Сопоставляя полученные результаты по амплитудным показателям при ВЗП и при ДВСП  у больных молодого возраста (21-30 лет), где было отмечено  умеренная корковая депрессия по показателям обеих методик, эти изменения не носили достаточно четкую специфичность у больных с патологией нервной системы при НС. На наш взгляд, этот факт говорит о схожести происходящих процессов в разные периоды течения НС, с преобладанием структурных изменений в головном мозге в позднем периоде. 

Принимая во внимание клинические проявления ранних и поздних проявлений патологии нервной системы при НС в возрасте 21-30 и старше 40 лет, где неврологическая картина наиболее различима. Полученные результаты дают возможность утверждать, что изменение латентного периода является, дифференцировано-различимыми для разных периодов течения НС.

Полученные результаты по показателям ДВСП позволяют полагать, что при НС преобладают демиелинизирующие процессы (наличие удлинения латентного периода) и депрессия корковых структур (снижение амплитуды ответа), приводящие корковые слуховые зоны в состояние малой реактивности в зависимости от длительности заболевания, особенно у больных старше 40 лет. Принимая во внимание, что группе 21-30 лет процессы демиелинизации не носили значимый характер (по результатам антител к ОБМ), в этой  связи показатели латентного периода ДВСП мало различимы с показателями контрольной группы, как у больных с ранними, так и с поздними проявлениями патологии нервной системы при НС.

Результаты, полученные при исследовании, дают возможность оценить нарушения, возникающие в системе нейрональных взаимоотношений, проведение импульса с ответной реакцией в системе слухового анализатора  и проследить периоды восстановления данных нарушений, что в свою очередь облегчает возможность уточнения характера и выраженности происходящих процессов в головном мозге при нейросифилисе.

Исследование когнитивных нарушений по данным когнитивных ВП Р300 позволило выявить неоднородность в восприятии и анализе получаемой информации  в опытных группах и дать количественную оценку этим изменениям в разные периоды НС. В настоящее время методика Р300 включена в рекомендуемые методы обследования ВП для клинического использования Международной и Американской ассоциацией клинических нейрофизиологов (J.Clinical Neurophysiology, 1993). По данным литературы (Гнездицкий В.В., Иваницкий А.М. 1976, Campbell K.B.1990) увеличение латентности и повышение амплитуды Р300 рассматриваются, как чувствительный индикатор когнитивных нарушений, и связывают его с затруднением процессов дифференцировки и опознания сигналов, нарушением механизмов оперативной памяти и направленного внимания.

Показатели Р300 с разными проявлениями НС отличались от контрольной группы и составили по времени латентного периода достоверно (р<0,01)  с ранними проявлениями - 306,1±1,86мс, при поздних проявлениях –309,9±1,48мс (контроль –302,3±1,69мс). Амплитуда волны Р300 на предъявленный стимул по результатам наших исследований была превышена в обоих случаях и составила при ранних –8,6±0,93мкВ, при поздних проявлениях - 8,9±0,52мкВ (контрольная группа –7,1±0,81мкВ). (рис.8 и 9). Повышение амплитуды волны Р300 свидетельствует об увеличении количества нейронов для переработки поступающей информации и принятия решения.

Анализ латентного периода и амплитуды Р300 позволил сопоставить в разных возрастных группах количественные колебания эндогенной волны.

Оценка когнитивных ВП в возрасте 31-40 лет по  показателям латентного периода  Р300 выявила достоверное (р<0,01) увеличение при ранних проявлениях НС - 309,2±1,51 мс в сравнении с контрольной группой. Такая же тенденция была выявлена у больных старше 40 лет,  достоверное (р<0,01) увеличение составило 311,1±0,71 мс.

Исследование аналогичного показателя при поздних проявлениях НС в возрасте 31-40 лет и старше 40 лет позволило выявить достоверное  (р<0,01) увеличение латентного периода и составило 311,2±1,67мс и 312,6±0,93мс соответственно.

Рис.8. Сравнительные показатели  латентного Рис.9. Сравнительные показатели амплитуды  периода волны Р300 (в мс) в разные периоды НС. волны Р300 (в мкВ) в разные периоды НС. 

Анализ когнитивных ВП при НС, проведенный у больных как  с ранними, так и с поздними проявлениями при НС  в возрасте старше 40 лет, позволили выявить достоверное отклонение во временных и амплитудных показателях по сравнению с контрольной группой. Однако достоверной разницы между показателями при ранних и поздних проявлениях при НС  обнаружено не было.

В ранее проведенных исследованиях (ВЗП и ДВСП),  в которых отмечалось нарушение проводимости по специализированным структурам, этот факт  расценивается нами как процесс димиелинизации структур нервной системы при НС. В этой связи  исследование когнитивных вызванных потенциалов имеют схожие процессы/изменения, что приводит к удлинению латентного периода, а следовательно, к нарушению обработки поступающей информации.  Данные изменения были выявлены преимущественно у больных, возраст которых превышал 40 лет и расценивались нами, как процессы демиелинизации. Увеличение амплитуды ответа в молодом возрасте, а затем снижение амплитуды у больных старше 40 лет, свидетельствует о неоднозначном формировании нейронального ответа и количества нейронов, привлеченных к обработке информации, а значит о последовательной перестройке «нейрональных ансамблей»  при нейросифилисе.

В этой связи увеличение латентности и снижение амплитуды Р300 рассматриваются нами как чувствительный индикатор когнитивных нарушений, позволяющий связать его с затруднением процессов дифференцировки и опознания сигналов, нарушением механизмов оперативной памяти и направленного внимания, а также снижением концентрации обследуемого. В связи с чем, для уточнения  характера когнитивных нарушений было проведено психодиагностическое тестирование.

В ходе психодиагностического тестирования было выявлено, что результаты обследования по шкале Mini Mental State Examination (MMSE) и батарея лобной дисфункции (FBA) неидентичные. В группе больных с нормальными показателями краткой шкалы оценки психического статуса у трети больных 2-й группы имелась лобная симптоматика. Использование FBA в этих  случаях уточнило характер когнитивных нарушений. В тесте на концентрацию внимания шкалы MMSE были выявлены следующие нарушения: часть пациентов 1-й группы, начиная с правильных ответов, затем переходила на стереотипные ошибочные, что свидетельствовало о нарушении произвольной регуляции интеллектуальной деятельности и характерно для поражения лобных долей головного мозга. В группе с отдаленными проявлениями НС, больные в связи с нарушением внимания по модально-неспецифическому типу были рассеянными, делали ошибки, но при указании на них старалась исправить. Эти симптомы характерны для поражения срединных неспецифических структур мозга. Тем не менее, в бальном отношении оценка теста в обеих группах оказалась сходной.

Учитывая результаты нейрофизиологического исследования, ход психодиагностического тестирования (ПДТ), стало возможным дополнительно объективизировать когнитивные нарушения, происходящие при данной патологии. В обследовании участвовало 13 больных первой и 14 человек второй группы, которым проводилось, наряду с ПДТ,  исследование эндогенной волны Р300 и  с последующим их сопоставлением. При нейропсихологическом исследовании больных, как с ранними, так и с поздними проявлениями НС было выявлено достоверное снижение объема кратковременной памяти по сравнению с контрольной группой. Количество слов, запоминаемых при первом предъявлении, уменьшалось по мере увеличения длительности заболевания, а также утяжеления НС. Так, в 1 (7,7%) случае уровень запоминания был оценен как высокий (8-9 бал.), в 9 (69,2%) случаях – средний (6-7 бал.), в  3(23,1%) случаях уровень процессов запоминания был расценен как низкий (2-3 бал.). Во второй группе аналогичные показатели составили: высокий балл – в 1 (7,1%) случае, средний балл – у 7 (50%) и низкий балл – у 6 (42,9%) больных.  Лицам контрольной группы для запоминания 12 слов требовалось в среднем 2 предъявления с сохранением тенденции к повышению или удержанию показателя на высоком уровне. У больных с НС количество предъявлений, необходимых для запоминания 12 слов, возрастало в 1,67 раза при ранних формах заболевания, в 2,11 раза - при поздних формах (p<0,05). Максимум запоминания приходился на 5- 6 предъявлений.

Показатели Р300 по латентному периоду у больных с НС 1-й группы со средним баллом ПДТ достоверно (р<0,01) были увеличены и составили 310,6±2,62мс. Латентный период у больных с оценкой 2-3 балла также был достоверно (р<0,01) увеличен (312,7±2,75мс). Во второй группе данные показатели равнялись: со средним баллом – 311,9±2,89 мс, с низким баллом – 315,1±2,74мс., что отличалось от параметров контрольной группы (304,6±2,42мс). Необходимо отметить, что амплитуда волны Р300 была ниже контрольной группы в обеих исследуемых группах.

Полученные результаты были расценены нами как снижение специализированной корковой активности при обработке поступающего сигнала. Сопоставления вызванных потенциалов Р300 с показателями ПДТ позволило оценить и сопоставить нарушения когнитивных функций головного мозга на разных этапах патологии ЦНС  при нейросифилисе, что подтверждает тот факт, что при НС происходят нарушения интегральных функций ЦНС с нарастанием данных изменений в зависимости от длительности заболевания.

Проведенный корреляционный анализ выявил положительную связь низкого балла ПДТ и увеличения латентного периода (+0,39±0,16). Выявленная закономерность свидетельствует о том, что чем значительнее меняются показатели латентного периода когнитивной волны, тем существеннее протекает срыв в сфере познавательных/когнитивных процессов. Данная закономерность позволяет говорить о наличии аксональных нарушений, указывающих на процессы демиелинизации в структурах ЦНС при нейросифилисе.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что состояние интегративных функций головного мозга было патологически изменено на протяжении всех периодов НС. Было выявлено, что латентный период  эндогенной волны Р300 находится в течение длительного времени патологически-отсроченной с увеличением амплитуды волны, что указывает на удлинение времени для принятия решения и увеличения количества нейронов, привлеченных к обработке информации. Данные изменения преобладали преимущественно у больных с отдаленными проявлениями патологии нервной системы при НС.  Полученные результаты указывают на то, что удлинение латентного периода с нарушением высшей корковой деятельности является следствием процессов демиелинизации.

Изучение биоэлектрической активности головного мозга в разные периоды НС выявило у большинства обследуемых неспецифические нарушения, которые характеризовались относительно измененной пространственно-временной структурой, не характерной для данной возрастной категории. При ранних проявлениях патологии нервной системы  ЭЭГ  характеризовалась относительно организованной пространственно-временной структурой с сохранением доминирующего альфа-ритма среднего индекса с наслаивающейся медленноволновой активностью преимущественно тета-диапазона. Были выявлены признаки умеренно выраженной дезорганизации  в структуре альфа-ритма: непостоянство частоты, нечеткость модуляции веретен, нарушение правильной формы волны, тенденции к гиперсинхронизации. Спектральный анализ показал умеренное снижение пика в полосе альфа-частот, а также субдоминирующего пика в медленноволновом диапазоне. При поздних проявлениях проявлялись снижением индекса альфа-ритма, с замещением низкоамплитудной полиморфной медленноволновой или полиритмической активностью и увеличением высокочастотного индекса. Были выявлены  билатерально синхронизированные вспышки тета-диапазона, острые волны, проявляющиеся как эпифеномены. Регистрировались очаговые поражения, проявления межполушарной асимметрии. Сглаживание межзональных различий.

Из патологических вариантов наиболее часто регистрировался гиперсинхронный и грубо дезорганизованный тип ЭЭГ, который регистрировался в 38,4% случаев, отличительной чертой которых являлся высокий процент локальных патологических знаков, а в 7% случаев – комплекс эпифеноменов. В 14,5% случаев регистрировался десинхронизированый тип ЭЭГ, который отличался снижением амплитуды колебаний в частоте основных ритмов ЭЭГ. При поздних проявлениях наблюдалось снижение индекса альфа-ритма, с замещением низкоамплитудной полиморфной медленноволновой или полиритмической активностью и увеличение индекса высокочастотной активности. Были выявлены  билатерально синхронизированные вспышки тета-диапазона, острые волны, проявляющиеся как эпифеномены. Регистрировались очаговые поражения, проявления межполушарной асимметрии.

Проведенный анализ ЭЭГ в структурах выявленных синдромов позволил выявить изменения биоэлектрической активности головного мозга преимущественно у больных с синдром очагового поражения головного мозга (43,4%), где были выявлены патологические изменения, проявляющиеся дезорганизацией основных ритмов ЭЭГ. Данная дезорганизация проявлялась в виде неравномерности амплитуд и периодов альфа-волн, нарушении модуляции и пространственного распределения по амплитудным показателям, снижении частоты ритма, наличием дельта- и тетта-волн, не превышающих своих амплитудных и количественных характеристик. Данные изменения были характерны и регистрировались в основном в функциональной пробе с гипервентиляцией, начиная с 2-й - 3-й минуты записи, сохраняясь до окончания указанной пробы. Необходимо заметить, что в 6 (7,8%) случаях отмечалось значительное снижение амплитуды основных ритмов ЭЭГ, что расценено как усиление срединных неспецифических структур головного мозга. В 12 (15,6%) случаях регистрировались билатерально-синхронные разряды тетта-волн, указывающие на заинтересованность верхнестволовых  отделов головного мозга.

Сопоставления и анализ полученных данных между ранними и поздними проявлениями НС позволяют судить о том, что течение электрофизиологических процессов по данным ЭЭГ между ранними и поздними проявлениями НС различны и позволяют провести грань между временными периодами течения неврологической патологии при НС. Полученные результаты указывают на отличие параметров ЭЭГ в зависимости от времени заболевания и длительности имеющейся неврологической патологии. Электроэнцефалографическое  исследование в обеих группах выявило диффузные изменения биоэлектрической активности с вовлечением преимущественно стволовых и корково-подкорковых структур головного мозга. Полученные результаты при визуальном анализе позволили выделить вариантность ЭЭГ, проявления которых, по-видимому, можно рассматривать как определенные корреляты разных фаз нейродинамической реакции головного мозга на нарушения внутричерепного гомеостаза при НС.

Отмеченные иммунологические сдвиги, могут являться пусковыми механизмами для комплекса патогенетического каскада происходящих в сосудистой стенке процессов. В этой связи представлялось важным исследование состояния церебральной гемодинамики и определения роли сосудистого фактора в развитии патологии нервной системы при НС. Церебральная гемодинамика изучалась по данным ультрозвуковой допплерографии (УЗДГ), реоэнцефалографии (РЭГ) и офтальмоскопического  обследования. Изучались качественные и количественные показатели  УЗДГ и  РЭГ. Ранее было высказано мнение, что метод ультразвуковой допплеро­графии мозговых сосудов обладает большой диагностической цен­ностью для раннего распознавания нейросифилиса (Самцов А.В. 2006).

Отклонения ЛСК при УЗДГ в разные периоды НС были выявлены у 79,9% больных. Снижение скоростных показателей потока по ВСА, ОСА составляло в среднем 14,9%. Это снижение ЛСК было обусловлено снижением ее систолического компонента. Диастолическая составляющая ЛСК повышалась в среднем на 9,1%. При параорбитальной допплерографии у 12% больных отмечались признаки венозной дисгемии, выражающиеся в лоцировании глазничной вены с ретроградным течением из полости черепа. Коэффициент асимметрии ЛСК по средней мозговой артерии выявлен у 16,9% больных и составил в среднем 17,1%. При исследовании реактивности сосудов головного мозга выявлено, что индекс вазомоторной реактивности (ИВМР) у больных с ранними проявлениями НС изменялся в основном за счет снижения вазоконстрикторного резерва. Процессы нарушения ауторегуляции носили гиперконстрикторную направленность, что преимущественно прослеживалось у больных с поздними проявлениями НС.

При исследовании реактивности сосудов головного мозга было выявлено, что при поздних проявлениях НС отмечается снижение реактивности сосудов в среднем до 55%.

Количественные показатели РЭГ по нашим данным, при ранних проявлениях НС, прослеживались  изменениями  показателей сосудистого тонуса  (α) и время реографической волны (Q_x), которые отличались от таковых  контрольной группы и указывали на повышение сосудистого тонуса в артериях среднего и мелкого калибра (α-0,16±0,09;ДИК-64,4±5,31) в исследуемой группе и соответственно в контрольной  (α-0,08±0,11; ДИК-53,7±3,72). Такие же изменения прослеживались у больных, с поздними проявлениями НС, соответственно  (α-0,17±0,08; ДИК-65,9±4,35).

Сравнительный анализ церебральной гемодинамики по данным РЭГ, в зависимости от преобладающего неврологического синдрома, позволил вывить, что цереброваскулярные нарушения носили однотипный характер в виде ангиодистонических изменений.

Проведенное исследование показало, что нарушения церебральной гемодинамики по данным УЗДГ  и РЭГ при НС носило однотипный характер в виде ангиодистонических и структурных поражений и зависело от длительности заболевания. Наиболее выраженная перестройка церебральной гемодинамики отмечена у больных с поздними проявлениями НС при синдроме рассеянной неврологической симптоматики и синдроме очагового поражения головного мозга. Среди многочисленных эндогенных и экзогенных факторов, определяющих формирование и клиническое течение нейросифилиса, а в результате  прогноз заболевания, особое место занимает сосудистый фактор.

Симбиоз симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и гуморальных влияний обеспечивает достижение оптимальных результатов в адаптации к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента (Баевский Р.М. и др., 1997; Михайлов В.М.,2002; Карпов С.М.,2008). Исследование показателей кардиоинтервалографии позволило выявить практически схожие изменения вегетативного обеспечения у больных с НС. Результаты показали отличия кардиоинтервалографических показателей от контрольной группы, которые достоверно (р<0,01) указывали на снижение симпатического влияния, о чем свидетельствовало снижение показателей АМо - 12,38±0,82 при ранних проявлениях НС и 11,79±0,37 поздних проявлениях, (контрольная группа–16,1±0,81) с преобладанием парасимпатического звена вегетативного обеспечения (ВР-0,57±0,47 в 1-группе; достоверно (р<0,05) 0,61±0,39 во 2-группе,  контроль - 0,28± 0,11).

Вторичные показатели КИГ дополнительно указывали на недостаточную активность регуляции симпатического звена. По полученным данным, показатели индекса вегетативного равновесия (ИВР) и вегетативный показатель ритма (ВПР) отличались достоверно (р<0,001) от показателей контрольной группы и составили в 1-группе ИВР-21,7±6,14; ВПР - 4,49±2,29. Аналогичные показатели во 2-группе достоверно (р<0,001) отличались от контрольной группы и составили ИВР -19,3±2.1, ВПР - 4,91±3,27. В сопоставлении с клинической картиной более чем в 50% случаях  изменения показателей КИГ  были выявлены у больных  с синдромом ОПГМ.

Проведенное исследование показало, что у больных НС, был выявлен срыв вегетативной регуляции, что проявлялось неадекватным вегетативным обеспечением. В обычных условиях, при воздействии на организм слабых и умеренных повседневных раздражителей, оптимальной является вагусная регуляция, увеличивающая минутный объем сердца, в то время как при экстремальных ситуациях включается симпатический канал. Последний обеспечивает интенсификацию энергетических процессов в синусовом узле, проводящей системе сердца и сократительных волокнах миокарда (Баевский Р.М., Иванов Г.Г.2000). Включение же в процесс «трофотропных» механизмов адаптации, а также усиление влияния высших (центральных) уровней регуляции управлением вегетативного баланса, является мерой, требующей от организма дополнительных включений физиологических ресурсов для обеспечения нормальных адаптационных механизмов больного в целом на протяжении всего периода заболевания.

Доказано большое значение иммунологических процессов в возникновении и прогрессировании патологии нервной системы при НС, которые определяются формированием клеточного и гуморального иммунного ответа и нарушением регуляции иммуногенеза (Алекберова З.С. с соавт. 1996; Воробьева Н.А.1998; Герасимова М.М. Кудрявцев И.А. 2000; Алифирова В.М. Команденко Н.И. 2001; Самцов В.А. 2006). Проведенные иммунологические исследования у больных с нейросифилисом  позволили выявить достоверное (р<0,05) уменьшение количества лейкоцитов в крови у больных, что может отражать как нарушения, происходящие в кроветворной системе, так и наличие в организме воспалительных процессов различной этиологии, а также изменения в процессах ответственных за формирование иммунитета. Такое снижение выражалось тем, что выявленные нами пределы доверительных интервалов (р<0,050) содержания в крови лейкоцитов у больных нейросифилисом (4.49109/л -4,07109/л)  находились ниже контрольных показателей физиологических отклонений этих клеток (4.5109/л- 9109/л), принятых в практической медицине. Резервные возможности как поглотительного, так и переваривающего фагоцитоза определялись при искусственной стимуляции. Так для микрофогов такой резерв составил 20% от показателей, полученных до стимуляции. Значительно более высокие резервные  возможности проявляются при стимуляции бактерицидности фагоцитов в основе которых лежат кислородзависимые  процессы. Выделяемые при этом кислородные радикалы являются не только основой антимикробного потенциала нейтрофилов, но и активными регуляторами тканевого метаболизма человека (Зинкин. В. Ю. 2004). Так, для кислородзависимого фагоцитоза его резерв после соответствующей стимуляции достигал почти  200%, превышая резервные возможности поглотительного фагозитоза в 10 раз. На момент исследования активность спонтаного не стимулированного такого фагоцитоза оставалась в пределах нормы. Однако, при этом существенно возрасла активность кислороднезависимого фагоцитоза, что выразилось увеличением в крови уровня содержания катионных белков. Так, минимальный предел обнаруженного нами доверительного интервала содержания в крови катионных белков (1.81уе), участников кислороднезависимого процесса переваривания поглощённых обьектов, значительно превышает показатель (1.70уе)  максимального физиологического их отклонения.

Увеличение в крови  количества катионных белков, выявленное по средним данным (параметричесим методами статистики) происходило за счёт того что, у 60% больных показатели  содержания указанных белков превышали возможный максимальный уровень их содержания у здоровых лиц. Закономерным  является и тот факт, что наряду с ростом в крови у больных нейросифилисом катионных белков, у трети больных  за пределами максимальных показателей физиологических отклонений находилось и содержание миелопероксидазы, которая в качестве фермента наряду с катионными белками участвует в кислороднезависимом киллинге.

Более сильной систе­мой защиты от инфекций, чем фагоцитоз обладают лимфоциты, разнообразные субпопуляции которых обеспечивают, в отличие от фагоцитов, запоминание патогена и  усиление  иммунного ответа на повторное его введение. Поэтому следующим объектом изучения механизмов  иммунитета явились лимфоциты и, главным образом, их основные субпопуляции.

Проведённый нами анализ содержания в крови у больных нейросифилисом субпопуляций  лимфоцитов с эспрессерованными на них различными антигенными маркерам (СD2,СD3, СD4, СD8, СD19 , СD25 HLA-DR)  при статистической обработке количественных показателей этих клеточных элементов непараметрическим  статистическим методом, в частности,  по критерию согласия Пирсона, выявил, что уровень содержания в крови у больных почти всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов существенно снижен. Глубокие изменения в клеточном звене иммунитета связаны, возможно, со снижением CD2-зависимой альтеративной активацией Т-клеток, которые имеют место у 44% больных. При этом обращает внимание достоверное уменьшение содержания у всех (100%) больных такого важного раннего маркера активации как СD25, обеспечивающего формирование высокоаффинного рецептора на поверхности клеток для ИЛ2, основным биологическим эффектом которого является стимуляция пролиферации Т- и ЕК-клеток (Р.М.Хаитов,Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович, 2000; Воложин А.И. и др.,2005) По-мимо факторов неспецифической резистентности и клеточного звена иммунитета мы изучали представленные Краевым диагностическим центром гуморальное звено иммунитета –  иммуноглобулины (класса М, G, А,) которые по существу являются аутоантителами. Содержатся  они всегда в крови человеческого организма, начиная с его рождения  и вследствии своей полиреактивности способны связывать,  множество  как  ауто-, так и экзогенных, антигенов.  Благодаря этим свойствам они выполняют многочисленные функции полезные для организма: удаление из организма продуктов катаболизма и экзоантигенов, противовоспалительное действие и др. Мишенями для них являются антигены вариабельных и невариабельных обла­стей других иммуноглобулинов; антигенов СD4, СD5 и HLA-I маркеров и др. (Хаитов Р.М, Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г, 2000). При определении антител к кардиолипиновому антигену, было определено достоверное (р<0,05) увеличение их количества в основной группе 0,37±0,008 ед.ОП. Значимых различий по уровню антител к кардиолипину в зависимости от пола и возраста не было обнаружено (р>0,05).

Проведенный клинико-иммунологический анализ содержания антител к кардиолипину в зависимости от неврологического синдрома у пациентов с ранними проявлениями патологии нервной системы при НС выявил, что высокий уровень антител к кардиолипину обнаружен у больных с синдромом рассеянной неврологической симптоматики, а наименьшее их содержание обнаружено у пациентов при синдроме вегето-сосудистой дистонии. У больных с поздними проявлениями НС наибольший уровень антител к кардиолипину выявлен у больных с синдромом очагового поражения головного мозга. Необходимо отметить, что разница по уровню антител к кардиолипину между группами была достоверной (р < 0,05). Наименьшее же содержание антител к КЛ тоже обнаружено у пациентов при синдроме вегетативно-сосудистой дистонии.

Нейроны и микроглиальные клетки способны продуцировать фактор некроза опухоли (ФНО-а) и экспрессировать м-РНК при ишемии мозга (Воробьева Н.А., Гервазиева Н.Л., 2001). При сравнении показателей противоспалительных цитокинов между первой и второй группой было обнаружено, что у пациентов, с поздними проявлениями (2-я группа), содержание ФНО-а достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы  (р<0,05). Соответственно показатели ФНО-а в сыворотке крови 1-й группы - 14,381 ±2,1 пг/мл, 2-й группы - 18,576 ±1,9 пг/мл.

Клинико-иммунологический анализ по содержанию ФНО-альфа в зависимости от неврологического синдрома выявил, что наиболее высокие уровни ФНО-а наблюдаются при синдроме рассеянной неврологической симптоматики (17,633±0,61 пг/мл) и очаговом поражении головного мозга (14,532±0,57 пг/мл). Низкий уровень ФНО-а был отмечен при синдроме вегетативно-сосудистой дистонии (13,944±0,56 пг/мл), у пациентов 1-й группы. У больных 2-й группы наиболее высокий уровень провоспалительных цитокинов обнаружен при синдроме очагового поражения головного мозга (19,649±0,49 пг/мл), низкий - при синдроме вегетативной дисфункции (14,133±0,55 пг/мл). Разница по уровню ФНО-а между этими синдромами достоверна (р<0,05). Исследование показало, что уровень ФНО-а изменяется в зависимости от длительности заболевания. Клинико-иммунологическое сопоставление показало, что у больных с нейросифилисом имеют место повышение антител к кардиолипину и ФНО-а по сравнению с контрольной группой. Изучение данных иммунологических показателей выявило, что у больных с поздними проявлениями патологии нервной системы. содержание антител к кардиолипину и ФНО-а достоверно выше, чем при ранних проявлениях нейросифилиса. Сравнительный анализ иммуннологических показателей и неврологических синдромов позволил выявить определенную закономерность: чем выше содержание провоспалительных цитокинов и антител к кардиолипину в сыворотке крови, тем значительнее патология нервной системы.

О наличии в нервной ткани аутоиммунного процесса, можно судить по уровню антител к основному белку миелина (ОБМ). Известно, что демиелинизация  это универсальная реакция нервной системы на различные патологические воздействия (Новикова Л.Б, 2001). В основе этого процесса лежит разрушение миелина. Миелин - это белково-липидная мем­брана олигодендроцитов, содержащая 23% белка, около 1/3 которого составляет основ­ной белок, поддерживающий стабильность миелина. Основной белок явля­ется катионным белком, в нем содержится много аргинина, лизина и гистидина и отсутствует сульфгидрильная группа. Так как основной белок чувст­вителен к действию протеинкиназы, он первым извлекается из миелина, нарушая его структуру последнего, и начиная этим процесс демиелинизации.

Основной белок миелина является наиболее иммуногенным и на него направлены многие аутоиммунные реакции (Алифирова В.М. Команденко Н.И. 2001, Воробьева Н.А., Гервазиева Н.Л., 2001). У больных с патологией центральной нервной системы при нейросифилисе отмечалось увеличение содержания антител к ОБМ в спинномозговой жидкости. Уровень антител к ОБМ в контрольной группе составил 0,054±0,01 ед.ОП. Содержание ОБМ в 1-й группе составило 0,068±0,01 ед.ОП.  Во 2-й этот показатель равнялся 0,102±0,01 ед.ОП.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что одним из факторов, приводящих к формированию неврологической патологии при нейрольюисе являются иммуннологические реакции, которые приводят к процессам демиелинизации в структурах ЦНС, что объективно подтверждается удлинением латентного периода ВП. Выявленные изменения указывают на то, что чем существеннее обнаруживаются аутоиммунные процессы, происходящие при нейросифилисе, тем значительнее неврологический дефицит. 

Для проведения дифференциальной диагностики неврологических симптомов показано проведение электроэнцефалографии и ультразвуковой допплерографии в динамике. Для уточнения генеза неврологической патологии при установлении диагноза нейросифилис и определения возможных осложнений, показано проведе­ние вызванных потенциалов головного мозга (зрительные, слуховые, когнитивные) в разные периоды течения имеющейся патологии.

Проведенные дополнительные методы исследования позволили выявить иммунопатологические сдвиги у больных с НС, указывающие на процессы демиелинизации, что подтверждает характер нарушения проводимости по специализированным структурам головного мозга обусловлены именно данным процессом.

В патогенезе нейросифилиса лежат чрезвычайно сложные процессы взаи­моотношения ряда связанных между собой факторов, вызывающих различ­ные изменения со стороны ЦНС, одним из которых является процессы демиелинизации. При комплексном обследовании боль­ных с НС выявлены различные варианты течения заболевания, обусловленные разной степенью выраженности кли­нических симптомов, нарушением церебральной гемодинамики, биоэлектри­ческой активностью головного мозга с процессами димиелинизации структур ЦНС.

Объективными показателями механизмов адаптации в ответ на развитие сифилитического процесса в ЦНС являются: восстановление показателей вызванных потенциалов головного мозга, изменение вегетативного баланса. Длительное увеличение показателей латентного периода ВП является объективным критерием нарушения механизмов восстановления нейрофизиологических процессов. С целью объективизации полученных результатов, необходимо проведение вызванных потенциалов в  разные периоды НС.

Критериями прогнозирования исхода НС явля­ются: динамика неврологических симптомов, восстановление показателей ВП, показатели церебральной гемодинамики.

Таким образом, проведенное исследование показало, что рассмотренные патологические процессы, лежащие в основе НС и определяющие механизмы их декомпенсации тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Они представляют собой единый системный комплекс.

Срыв компенсаторных механизмов под влиянием экзогенных и эндогенных факторов определяют прогрессирование процессов, лежащих в патологии нервной системы при НС.  При этом  демиелинизирующим и цереброваскулярным процессам отводится основополагающая роль в декомпенсации  как ранних, так и поздних проявлений НС. Наличие инфекционного, аутоиммунного и сосудистого механизмов в формировании исследуемой патологии даёт основание к назначению патогенетической терапии больных  нейросифилисом.

Выводы:

  1. Патология центральной нервной системы при современном нейросифилисе проявляется в виде следующих синдромов: вегето-сосудистой дистонии, рассеянной неврологической симптомати­ки, очагового поражения головного мозга и поражения мозговых оболочек.
  2. В основе формирования неврологических нарушений при нейросифилисе лежат процессы демиелинизации и сосудистые нарушения, на что указывают цереброваскулярные расстройства, нарушения проводимости по специализированным структурам ЦНС по данным ВП и измененные иммунологические показатели.
  3. Объективными показателями функционального состояния при нейросифилисе являются: данные латентного периода вызванных зрительных, слуховых и когнитивных вызванных потенциалов головного мозга, а также амплитудный показатель вызванных потенциалов мозга. Изменения биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики и вегетативного обеспечения могут также объективно определять функциональное состояние центральной нервной системы.
  4. Удлинение латентного периода и снижение амплитуды волны Р300  свидетельствуют о высокой чувствительности указанного феномена в отражении тонких нарушений функционального состояния ЦНС и механизмов переработки информации  происходящие при нейрольюисе.
  5. В развитии раннего нейросифилиса первостепенное значение принадлежит первичному поражению сосудов в виде церебрального васкулита мелких сосудов, что приводит к вторичному страданию собственно нервной ткани.
  6. Степень адаптации функционального состояния ЦНС при нейросифилисе находится в прямой зависимости от длительности заболевания и возраста пациентов.
  7. Установлено достоверное уменьшение содержания у 100% больных раннего маркера активации как CD25, обеспечивающего формирование высокого аффинного рецептора на поверхности клеток для ИЛ-2, основным биологическим эффектом которого является стимуляция пролиферации Т и ЕК-клеток.
  8. Определено повышенное содержание антител к ОБМ, к кардиолипиновому антигену в ЦСЖ.
  9. Минимальный предел доверительного интервала в крови катионных белков (1,81 уе.) у больных сифилисом значительно превышает показатель (1,70 уе.)максимального физиологического отклонения.
  10. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что наблюдается значительный иммунодефицит лимфоцитов.

Практические рекомендации:

1. В комплексном обследовании больных сифилисом необходимо включать  осмотр врача-невролога с использованием нейрофизиологических методов исследования (вызванные потенциалы мозга), с целью выявления субклинических проявлений патологии нервной системы.

2. Повышенные показатели антител к ОБМ в цереброспинальной  жидкости может служить дополнительным критерием в диагностике нейросифилиса.

3.Определение антител к миелопероксидазе в сыворотке крови в сочетании с положительными трепонемными тестами можно использовать в диагностике сифилитического церебрального васкулита.

4.Наличие повышенных показателей органоспецифических и неспецифических антител свидетельствует о наличии аутоимунного процесса и даёт основание для обоснованного назначения глюкордикоидов при нейросифилисе.

5.С целью уменьшения иммунного воспаления в мелких сосудах при нейросифилисе, наряду со специфической терапией рекомендуется использовать нестероидные противоспалительные препараты.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Казиев А.Х. Показатели вегетативного обеспечения при нейросифилисе//  Журн. Северокавказский медицинский вестник. – 2010. -№2, , с.37-38.

2.Казиев А.Х. Вызванные потенциалы мозга при диагностике нейросифилиса// Журн.Клиническая неврология. -2010, №3, стр. 27-30.

3.Казиев А.Х. Биоэлектрическая активность головного мозга при нейросифилисе// Журн.Клиническая неврология. -2010, №4, с.25-27. (соавт.  Карпов С.М., Кубрин Е.Н.).

4.Казиев А.Х Церебральная гемодинамика при ранних и поздних проявлениях нейросифилиса //Журн.Северокавказский медицинский вестник. – 2010. -№2,  с.22-25.

5.Казиев А.Х Поиски метода совершенствования серодиагностики сифилиса// Журн. Северокавказский медицинский вестник. – 2010. -№3,  с.31-41.

6.Казиев А.Х. Состояние биоэлектрической активности мозга при ранних и поздних проявлениях нейросифилиса// Журн.Кубанский медицинский вестник. – 2010. -№3(117), с.84-87. (соавт. Карпов С.М.)

7.Казиев А.Х,. Использование слуховых вызванных потенциалов в диагностике нейросифилиса// Журн. Кубанский медицинский вестник. – 2010. -№3(117), с.70-74. (соавт. Карпов С.М.)

8.Казиев А.Х. Изучение вызванных потенциалов Р300 при нейросифилисе // Журн.Кубанский медицинский вестник. 2010. -№4(118), с.29-32.  ( соавт. Карпов С.М.).

9.Казиев А.Х. Показатели вызванных зрительных  потенциалов при нейросифилисе 9-12 декабря РУДН.- г.Москва,2009, с.795-796. (соавт. Карпов С.М.)

10.Казиев А.Х. Изучение вызванных потенциалов Р300 при нейросифилисе 9-12 декабря РУДН.- г.Москва,2009, с.794-795. ( соавт. Карпов С.М.)

11.Казиев А.Х.  Выживаемость культуральных бледных трепонем при воздействии неблагоприятных факторов  РУДН.- г.Москва,2010, №3 423-425.

12.Казиев А.Х.  Клинико-иммунологические сопоставления при нейросифилисе//  РУДН.- г.Москва,2010, №3 с.342-345.

13. Казиев А.Х. Показатели церебральной гемодинамики при нейросифилисе // Журн. Неврологический вестник. Казань – 2010. -№3, с.21-26.

14.Казиев А.Х. Механизмы адаптации у больных с патологией нервной системы при нейросифилисе// Журн.Неврологический вестник, Казань, – 2010. -№4, с.15-19 (принято к печати).

15.Казиев А.Х., Крылова О.П., Вереютина О.А. «Отборочный диагностический тест на сифилис» Комитет по изобретениям г. Москва, 1989.

16.Казиев А.Х., Вереютина О.А. Использование масляного трепонемного антигена в экспресс – тесте на сифилис. Материалы международного симпозиума иммунологов, аллергологов, инфекционистов г. Алма –Ата 1990, с.34-35.

17.Казиев А.Х., Вереютина О.А. Применение экспресс –диагностики с масляным трепонемным антигеном в диагностике и профилактике сифилиса  Научно-практическая конференция – «Эпидемиологические аспекты Краевой  патологии Ставрополья», г.Ставрополь, 1992, с 45-47.

18.Казиев А.Х. Результаты клинических испытаний нового ультразвученного масляного трепонемного антигена на базе ЦНИКВИ г. Москва Межвузовский сборник. г. Ставрополь, 2000, с.101-102.

19.Казиев А.Х., Райкис Б.Н., Щербакова Б.В., и др. Информативность показателей иммунного статуса в свете учения о гармоничности их соответствия // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. г. Москва, 2001г., Том II, 85-88.

20. Казиев А.Х., Райкис Б.Н. Настоящее и будущее лечебных аллергенов (монография) Триада «Х», г. Москва,2001г. с.243.

21.Казиев А.Х., Райкис Б.Н., Пожарская В.О.Определение аллергического состояния у больных сифилисом новым скрининговым методом  5-ый конгресс РААКИ, г. Москва, 2002, 92-94.

22.Казиев А.Х. Биотехнологические аспекты разработки диагностических препаратов на сифилис. Материалы II-ой Всероссийской научно-практической конференции, г. Ставрополь, 2002г., с.61-62.

23.Казиев А.Х., Райкис Б.Н., Пожарская В.О. Перспективы разработки рекомбинантных аллергенов (обзорная статья)// «Аллергология»,г.Санкт Петербург, 2002, с.17-20.

24.Казиев А.Х. Предварительные лабораторные испытания масляной эмульсии, сенсибилизированной клеточными культурами бледных трепонем. VIII Всероссийский съезд эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, г.Москва, 2002, с.121-122.

25. Казиев А.Х. Основные направления современной вакцинологии. Научная конференция «Здоровье» (проблемы теории и практики), г. Ставрополь, 2001г., с.31-32.

26. Казиев А.Х., Чеботарев В.В. Оценка эффективности ультраозвученного масляного трепонемного антигена в микрореакциях на сифилис с донорской кровью. Конференция микробиологов и эпидемиологов. г. Ставрополь, 2000, с.14-16.

27. Казиев А.Х.,  Чеботарев В.В. Применение нового антигена для экспресс-диагностики сифилиса.// Материалы итоговой научной конференции. – Сборник научных трудов. Ставропольской гос. мед. академии.- Ставрополь,1994. с.136-137

28. Казиев А.Х., Райкис Б.Н., Пожарская В.О. Общая микробиология с вирусологией и иммунологией (в графическом изображении) учебное пособие, Москва, 2004 «Триада –Х», с.347.

29. Казиев А.Х., Райкис Б.Н., Пожарская В.О. Частная микробиология, бактериология ( в графическом изображении) Учебное пособие Москва, 2006 «Триада –Х», с.373.

30.Казиев А.Х. Масляный трепонемный антиген в экспресс диагностике сифилиса// автореф. дис. канд. мед. наук. – Ростов- на- Дону, 1996.- с.22.

31.Казиев А.Х. , Кубрин Е.А.  Изучение цереброваскулярных нарушений при нейросифилисе. Актуальные вопросы практической медицины.//Г.Лермонтов, .-С. 84-85.

32.Казиев  А.Х., Гочияева Е.А.,Кубрин Е.А.,Карпов С.М. Электроэнцефалография при нейросифилисе// 14-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья //Ставрополь,2010., С.127-128.

33. Казиев  А.Х, Карпов С.М., Гочияева Е.А.,Кубрин Е.А. Изучение вызванных потенциалов Р300 при нейросифилисе.//14-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья //Ставрополь,2010., С.128-129.

34. Казиев А.Х., Минасян М.М. Гормонально-иммунологические аспекты сифилитической инфекции. //14-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья //Ставрополь,2010., С.129-130.

35. Минасян М.М.,Казиев А.Х. Изучение иммунного статуса у больных нейросифилисом в Ставропольском крае. //14-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья //Ставрополь,2010., С.135-136

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВП – вызванные потенциалы

ВЗП – вызванные зрительные потенциалы

ДСВП – длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы

НС – нейросифилис 

КА – кардиолипиновый антиген

ИПППП – инфекции передаваемые преимущественно половым путем

ЗС – заболеваемость сифилисом 

СК – Ставропольский край

Р300 – когнитивные вызванные потенциалы с эндогенной волной в районе 300 мс

ЭЭГ – электроэнцефалограмма

РЭГ – реоэнцефалограмма

КИГ – кардиоинтервалография

ПДТ – психодиагностический тест

ЦНС – центральная нервная система

СВД – синдром вегетативной дистонии

СОПГМ – синдром очагового поражения головного мозга

СРНС – синдром рассеянной неврологической симптоматики

СПМО – синдром поражения мозговых оболочек

ФНО- – фактор некроза опухоли альфа

ОБМ – общий белок миелина

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

Ед. ОП – единиц оптической плотности

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦСЖ цереброспинальная жидкость







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.