WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

СУЛТОНОВ ШЕРАЛИ РАХМОНОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ

14.01.19 детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино г. Душанбе и Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор       Машков Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор       Абдуфатаев Туйчи Абдуфатаевич

доктор медицинских наук, профессор       Поддубный Игорь Витальевич

доктор медицинских наук, профессор       Смирнов Алексей Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится  15  ноября в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

Автореферат разослан  «_____»_________________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                                А.Г. Тимофеева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Гематогенный остеомиелит является одной из самых распространенных патологий в гнойной хирургии детского возраста и характеризуется тяжелым течением, сопровождающимся довольно высокой частотой неблагоприятных исходов. Актуальность проблемы хронического гематогенного остеомиелита (ХГО) обусловлена развитием тяжелых ортопедических осложнений, приводящих в 10-15% случаев к инвалидности детей (Бушмелев В.А. с соавт., 2004; Машков А.Е. с соавт., 2007; Катько В.А., 2002; Гисак С.Н. с соавт., 2004).

Неудачи и осложнения при лечении последствий гематогенного остеомиелита имеют место у 12-31%, а по отдельным видам - у 54,5% лечившихся детей (Андрианов В.Л., 1987; Бычков В.А. с соавт., 2004; Щитинин В.Е. с соавт., 2005; Цуман В.Г. с соавт., 2006; Машков А.Е. с соавт., 2007; Ziani F., 1990).

В настоящее время медицинская практика располагает огромным арсеналом лечебных средств и методик, позволяющих воздействовать практически на все звенья патогенеза гнойно-септического процесса. Постоянное совершенствование хирургических способов воздействия на гнойный очаг, появление антибактериальных препаратов нового поколения и множества иммунотропных средств, применение новых методов борьбы с токсикозом, в частности, экстракорпоральной детоксикаций, позволили существенно улучшить результаты лечения гематогенного остеомиелита. Большое разнообразие лечебных методик дает возможность решать одну практическую задачу различными путями. Но при этом возникают определенные трудности, связанные с необходимостью подбора наиболее оптимальных лечебных мероприятий для конкретного инфекционного процесса. Поэтому результаты лечения детей с тяжелыми формами гематогенного остеомиелита зависят не только от разработок и внедрения новых лечебных методик, но и от четкого патогенетического обоснования применения тех или иных способов лечения.

Если вопрос о необходимости выполнения радикальной операции – секвестрнекрэктомии, как этапа хирургического лечения ХГО решен принципиально, то вопрос, касающийся заполнения остаточной костной полости (ОКП), широко дискутируется в литературе (Акжикитов Г.Н. с соавт., 1998; Кудрявцев П.А., 2006; Dirshl D.R. et. al., 1999; Asmar B.I., 1992; Ortner D.J., 2003). Множество видов пластик, предлагаемых различными авторами (Никитюк И.Е., 1995; Лапиров С.Б., 1999; Кусков В.Ф., 2000; Аманов А.И., 2004; Коваль А.Н., 2009), свидетельствует о том, что нет среди них наиболее совершенной и каждый имеет свои недостатки. Кроме того, нуждаются в совершенствовании методы послеоперационного введения, системы реабилитации и диспансеризации (Акжикитов Г.Н. с соавт., 1998; Азизов А.А. с соавт., 2008).

Многие исследователи проявляют интерес к иммунологическим аспектам воспалительного процесса, однако многочисленные публикации, посвященные этой теме, часто противоречат друг другу и не отражают определенной концепции, а результаты иммунологических исследований часто трактуются не вполне корректно.

В основе таких осложнений, как хронизация и генерализация инфекции, очевидно, лежат различные нарушения системы антиинфекционной резистентности (АИР) организма. Имеющиеся публикации на эту тему подтверждают необходимость ее дальнейшего развития (Степанов Э.А. с соавт., 1988; Сорокин С.А., 1989; Галанкин В.Н., с соавт., 1991; Дженалаев Б.К., 1996; Volanokis I.E., 1984; Shan P.M., Fisher M., Schmidt-Weber H., Stille W., 1983). Для проведения эффективных превентивных мероприятий необходимо определить четкие критерии генерализации и хронизации воспаления, которые не нашли достаточного отражения в современной литературе.

В последнее десятилетие в лечении гнойно-септических заболеваний стали активно применяться лазерное излучение. В литературе продолжают обсуждаться вопросы о механизме его действия при ряде патологических состояний, но остается не вполне изученным влияние лазерного излучения на воспалительные процессы у детей с тяжелыми осложнениями гематогенного остеомиелита (Крюк А.С. с соавт., 1986; Данилов И.Н., 1987).

До сих пор недостаточно исследован вопрос о применении гипербарической оксигенации (ГБО) в качестве корректора воспалительной реакции, в частности о ее влиянии на систему антиинфекционной резистентности при гематогенном остеомиелите и его осложнениях.

Одним из основных патогенетических факторов при гематогенном остеомиелите является эндотоксикоз. Вероятно, решение проблемы инфекционно-воспалительного токсикоза связано с дальнейшим развитием концепции эндотоксикоза, изучением его более глубоких и тонких механизмов.

Таким образом, подтверждается необходимость дальнейшего изучения патогенеза гематогенного остеомиелита, без учета которого лечение становится менее эффективным.

Следует подчеркнуть, что в литературе предпочтение отдается разработке новых методов лечения, но сравнительно реже рассматриваются вопросы комплексной диагностики и лечебных мероприятий, смысл которых заключается в расширении спектра воздействия  на различные факторы этиопатогенеза.

Изложенные выше обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблемы гематогенного остеомиелита у детей и побуждают  к изучению этой патологии.

Таким образом, в комплексной диагностике и лечении хронического гематогенного остеомиелита существует множество нерешенных проблем, углубленное изучение которых будет способствовать улучшению результатов комплексного лечения исследуемого заболевания.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

  1. Определить основные причины и патогенетические факторы перехода острого гематогенного остеомиелита в хронический остеомиелит.
  2. Определить роль нарушений антиинфекционной резистентности организма при хроническом гематогенном остеомиелите.
  3. Систематизировать компьютерно-томографическую семиотику хронического гематогенного остеомиелита у детей. Определить локализацию, размеры и форму костных и мягкотканных дефектов.
  4. Определить закономерности морфогенеза хронического гематогенного остеомиелита у детей.
  5. Изучить роль диагностических и лечебно-тактических ошибок в развитии хронического гематогенного остеомиелита у детей.
  6. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ пластики послеоперационной остаточной полости с применением аутотрансплантации костного мозга.
  7. Разработать методики поэтапного восстановительного хирургического и реабилитационного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.
  8. Определить алгоритм патогенетически обоснованных лечебных мероприятий при хроническом гематогенном остеомиелите у детей.
  9. Изучить результаты комплексного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.

Научная новизна исследования

Определен ряд закономерностей патогенеза хронизации остеомиелита у детей: а) угнетение клеточного звена иммунитета на фоне активации гуморальных факторов; б) снижение неспецифических факторов антиинфекционной резистентности организма, таких как нейтрофильный фагоцитоз, гемолитический комплемент, лизоцим; в) снижение местной иммунологической резистентности в очаге воспаления; г) нарушение процессов перекисного окисления липидов; д) нарушение антиоксидантной системы защиты.

Показана роль суперконтаминации на фоне снижения антиинфекционной резистентности в развитии хронического остеомиелита.

Определены ранние прогностические критерии развития хронического воспаления в костной ткани.

Систематизирована компьютерно-томографическая семиотика хронического гематогенного остеомиелита у детей.

Разработан и внедрен метод пластики костных полостей после радикальной операции секвестрнекрэктомии, основанный на трансплантации аутологичного костного мозга.

Разработаны методики поэтапного восстановительного хирургического и реабилитационного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.

Установлено модулирующее влияние гипербарической оксигенации и гелий-неонового лазерного излучения на воспалительный процесс, связанное с их корригирующим влиянием на ряд параметров системы антиинфекционной резистентности.

Изучены и систематизированы основные ошибки в диагностике и лечении гематогенного остеомиелита и предложен протокол ведения таких больных на всех этапах лечения.

Патогенетически обоснованы комплексные лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия для больных с гематогенным остеомиелитом и сформулирован алгоритм их применения в разные периоды заболевания.

Практическая значимость работы. Применение предложенного нового способа лечения остаточной полости после радикальной операции секвестрнекрэктомии с применением аутотрансплантации костного мозга позволяет значительно снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, сократить сроки пребывания больных в стационаре и увеличить процент выздоровления детей. Внедрение разработанного способа, благодаря его простоте и общедоступности, позволяет обеспечить лечебные учреждения занимающиеся лечением ХГО, костнопластическим материалом.

В результате изучения динамики местной иммунной и антиоксидантной систем защиты у больных детей с хроническим гематогенным остеомиелитом разработаны и внедрены новые подходы к диагностике, лечению и профилактике осложнений заболевания.

Разработан и внедрен метод пластики костных полостей после радикальной операции секвестрнекрэктомии, основанный на трансплантации аутологичного костного мозга.

Разработаны методики поэтапного восстановительного хирургического и реабилитационного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.

Предложена восстановительная и реабилитационная программа, направленная на снижение удельного веса рецидивов и осложнений хронического гематогенного остеомиелита у детей.

На основании изучения особенностей воспалительного процесса у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом разработаны принципы патогенетически обоснованного комплексного лечения.

Выявлены критерии хронизации воспалительного процесса при хроническом гематогенном остеомиелите, позволяющие с высокой вероятностью прогнозировать осложнения до появления первых клинических признаков и своевременно проводить превентивные мероприятия.

Определена высокая эффективность гелий-неонового лазерного излучения при коррекции гипоэргических, вялотекущих, затяжных воспалительных процессов, а также при стимуляции клеточного звена иммунитета у детей, страдающих хроническим гематогенным остеомиелитом. В качестве стимулятора многих факторов системы антиинфекционной резистентности и гемопоэза у детей, страдающих хроническим гематогенным остеомиелитом, предложено применение гипербарической оксигенации.

Внедрение результатов исследования в практику

Предложенные принципы комплексной диагностики и лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей внедрены в клиническую практику кафедры детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (на базе Национального медицинского центра Министерства здравоохранения Республики Таджикистан); в лечебный процесс Городской клинической детской хирургической больницы г. Душанбе; в лечебный процесс отделения детской травматологии и ортопедии Национального медицинского центра МЗ Республики Таджикистан; в клиническую практику детского хирургического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на заседаниях Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (2009 г.); на II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (2008 г.); на совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины» (2008 г.); на научно-практической конференции НИИ экспертизы и восстановления трудоспособности инвалидов Министерства труда и социальной защиты населения Республики Таджикистан (2008 г.); на заседании межкафедральной комиссии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по хирургическим дисциплинам (2010 г.); на межотделенческой конференции детского хирургического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (2010 г.); на проблемной комиссии по «Детской хирургии» Учреждения Российский академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН с участием сотрудников отделений детской хирургии, урологии, уроандрологии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реанимации (протокол №4 от 30. 11. 2010 г.).

Публикации: По материалам исследования опубликовано 27 научных работ, в том числе 14 в рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ, получен один патент РТ на изобретение, оформлено 4 рационализаторских предложения и одна методическая рекомендация.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 205 наименований на русском и 63 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 75 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследований

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и в детском хирургическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

В данной работе проанализированы результаты лечения 265 больных с острым и хроническим гематогенным остеомиелитом разной локализации в возрасте от 2 до 15 лет за период с 1995 по 2008 гг.

С 2000 по 2008 год 115 больным детям с ХГО нами был применен принципиально новый подход комплексного лечения хронического гематогенного остеомиелита (рац. предложение №135 утв. ВОИР Национального медицинского центра МЗ РТ от 22.09.2008 г.), который включает в себя: радикальную санацию гнойного очага с пластикой остаточной костной полости аутологическим котным мозгом, адекватную антибактериальную терапию, дифференцированную иммунотерапию, коррекцию процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему защиты, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, комплексную реабилитацию. В дальнейшем данная группа (основная), из 115 (43,3%) детей, названа I исследуемой группой.

Исследуемую группу II (контрольную) составили 150 детей (56,7%), пролеченных традиционными методами с пластикой костной полости гемопломбой по Шеде и комплексным лечением хронического гематогенного остеомиелита.

В референтной группе было обследовано 35 здоровых детей в возрасте от 3 до 12 лет. Среди них детей дошкольного возраста было 16 (45,8%), раннего школьного возраста – 19 (54,2%).

Для изучения причин и патогенеза перехода острого гематогенного остеомиелита в хроническую форму выделены две дополнительные группы больных (III и IV), у которых проведен ретроспективный анализ историй болезни - 30 детей с острым гематогенным остеомиелитом, и у них хронизации процесса не наблюдалась, а заболевание закончилось полным выздоровлением (III группа), и 30 детей, у которых ретроспективно прослежен процесс перехода острого гематогенного остеомиелита в хронический ( IV группа).

Группы больных сравнивались по ряду клинико-лабораторных параметров. Основываясь на результатах этого анализа, мы сформулировали ряд закономерностей этиологии и патогенеза перехода острого гематогенного остеомиелита в хроническую форму.

Направленное изучение вопросов диагностики гематогенного остеомиелита показало, что на сегодняшний день эта проблема представляет значительные трудности. Ошибки в распознавании острого гематогенного остеомиелита встречаются у детей всех возрастов, но более всего - у старшего возраста, когда острый гематогенный остеомиелит (ОГО) возникает после травмы.

На первое место среди причин подобных ошибок следует поставить отсутствие у врачей постоянной настороженности в отношении возможности возникновения ОГО. К сожалению, эти наблюдения не единичные, более того, все подобные случаи протекают как бы по одному сценарию - легкая или средней интенсивности травма, умеренные боли непосредственно после нее, стихание болей на 2-й день с последующим возобновлением и усилением мучительных болей в пораженной конечности. При обращении к травматологу ставится диагноз - ушиб, иногда трещина, перелом, нередко зоны роста принимают за нарушение целостности кости и накладывают гипсовый лонгет; в последующем у детей отмечается повышение температуры тела до 38-390С, развивается картина септической пневмонии, образуется межмышечная флегмона вследствие экстромедулярной стадии ОГО, развитие сепсиса, септикопиемия.

Следующий вариант течения, чаще встречающийся у детей 12-14 лет, характеризуется менее бурным началом, ноющими, дергающими болями в конечности и в суставе. Отсутствие гиперемии, отека тканей, особенно на участках с выраженным мышечным массивом (бедро) иногда наталкивает врача на мысль о ревматоидном процессе. Надо помнить, что отечность мягких тканей, гиперемия являются поздними признаками ОГО.

Другой вариант течения ОГО, особенно в сельской местности, где имеют место вспышки эпидемии брюшного тифа, когда у ребенка отмечаются высокая температура, слабость, отсутствие аппетита, головные боли, боли в конечности, иногда без проявления поздних местных признаков с наличием симптомов общей интоксикации организма.

При анализе ошибок, допущенных у 64 больных с ОГО, выяснилось, что ошибки допускались как на догоспитальном этапе, так и в хирургическом стационаре районных больниц (ЦРБ). В первые 3 суток от начала заболевания были госпитализированы в хирургический стационар только 29 (45,3%) больных. У 35 (54,7%) правильный диагноз ОГО был поставлен с опозданием (более 1 суток после обращения к врачу), что привело к несвоевременной госпитализации в хирургический стационар, и, как следствие, к поздно начатому лечению.

Процент перехода в хроническую стадию среди больных с поздно выставленным диагнозом ОГО, несмотря на применение всех разработанных методов превентивных мероприятий, составляет 14,3%.

Таким образом, наилучшей профилактикой различных осложнений ОГО и, особенно, развития хронизации остеомиелитического процесса является ранняя диагностика и своевременное хирургическое комплексное лечение.

Ретроспективный анализ лечебной тактики у наблюдаемых больных выявил ряд грубых ошибок на разных этапах ведения больных в различных районных лечебных учреждениях. Так, при установленном диагнозе ОГО оперативное лечение либо не производилось, либо необоснованно откладывалось на более поздние сроки. У 31 (48,4%) больного оперативное лечение в хирургическом стационаре районной больницы было произведено более чем через 12 часов после постановки правильного диагноза. Кроме того, часто оперативное вмешательство оказывается неадекватным, производится недостаточное вскрытие остеомиелитических флегмон, не выполняется остеоперфорация, не осуществляется полноценное дренирование гнойного очага или его санация.

У 14 (21,9%) больных антибактериальная терапия была неадекватной. Самыми частыми ошибками явились: назначение антибиотиков без учета чувствительности к ним микробной флоры, короткие курсы лечения, назначение малых доз. У 30 (46,9%) больных было выполнено неполное исследование иммунитета и, в связи с этим, проведена неадекватная иммунотерапия. Ошибочно оценено общее состояние и не проведена дезинтоксикационная терапия у 12 (18,8%) больных с ОГО (табл. 1).

Таблица 1

Лечебно-тактические ошибки при ГО у детей

Лечебно-тактические ошибки

Абс.

%

Запоздалое оперативное лечение

31

48,4

Неадекватная антибактериальная терапия

14

21,9

Недостаточная или неадекватная иммунотерапия

30

46,9

Не проведена дезинтоксикационная терапия

12

18,8

Таким образом, у подавляющего большинства детей с развитием хронического остеомиелита имели место различные ошибки в диагностике и лечении. Около половины больных были оперированы более чем через 12 часов от начала заболевания. Кроме того, им было выполнено не вполне адекватное хирургическое вмешательство. Большое значение в развитии хронического воспаления в костной ткани имеет недостаточная антибактериальная и иммунная терапия.

Для исследования характера микрофлоры очага воспаления и ее динамики в процессе развития хронического воспаления в костях подвергнуты  ретроспективному анализу группы больных (III, IV гр). В IV исследуемую группу вошли дети с острым гематогенным остеомиелитом, перешедшим в хроническую форму (30 больных); в III исследуемую группу включены больные, у которых отмечалось полное выздоровление, без хронизации воспалительного процесса (30 детей).

При изучении этиологии гнойного очага в процессе хронизации гематогенного остеомиелита выявлено, что из всех микроорганизмов, составляющих этиологическую структуру данной патологии, наиболее часто встречаются стафилококк, синегнойная палочка, анаэробная микрофлора, а также посевы с отрицательными результатами (рис. 1. А, Б, В).

                               А                                                Б

                                               В

Рис. 1. А. Частота идентификации стафилококка из гнойного очага у детей с ОГО; Б. Идентификации синегнойной палочки из гнойного очага у детей с ОГО; В. Динамика отрицательных посевов из гнойного очага у детей с ОГО (группа сравнения) и хронизацией остеомиелита (основная группа)

Обнаружено, что у детей при хронизации остеомиелитического процесса отмечается замедленная элиминация стафилококка и синегнойной палочки из гнойного очага. Об этом свидетельствует относительно высокая частота высеваемости этих микробов в разгар заболевания и вплоть до клинической ремиссии.

В стадии обострения хронического процесса при посеве на анаэробную флору положительные результаты наблюдались в 67,5% случаев (рис. 2). Можно предположить развитие склероза, нарушение микроциркуляции костной ткани, сужение гаверсовых канальцев и развитие гипоксии, что создает условия для развития анаэробных микроорганизмов в пораженном участке сегмента. Полученные результаты исследования позволяют утверждать, что гипоксия является типичным состоянием для хронического остеомиелита.

Рис. 2. Идентификация анаэробной флоры у детей с ОГО

Таким образом, наибольший удельный вес в этиологической структуре развивающегося хронического остеомиелита составляют стафилококк и синегнойная палочка. Высокая частота идентификации этих микробов к состоянию ремиссии заболевания и нарастание числа отрицательных посевов у пациентов с развившимся хроническим остеомиелитом свидетельствуют о недостаточной санации гнойного очага в остром периоде заболевания.

Приведенные нами иммунологические исследования показали, что при развитии хронического остеомиелита отмечается значительное повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA к периоду ремиссии, в то время как при выздоровлении уровни этих иммуноглобулинов приближается к нормальным значениям (рис. 3).

Рис. 3. Динамика уровней сывороточных иммуноглобулинов у детей с ОГО и хронизацией остеомиелитического процесса; А – IgG: Б – IgM; В - IgA

Следует отметить, что перекрест синтеза IgM и IgG, характерный для адекватного иммунного ответа, при хронизации воспаления практически не происходит, и концентрация этих иммуноглобулинов продолжает расти вплоть до периода ремиссии. У выздоровевших больных прослеживается обратная динамика, т.е. с ростом синтеза IgG уровень IgM снижается. Содержание сывороточного IgA при хронизации остеомиелита на протяжение всего заболевания остается высоким.

При изучении гуморального местного иммунного статуса у больных с хронизацией остеомиелита отмечается снижение уровней IgA и IgG на фоне относительно высоких уровней IgM. К периоду ремиссии, как и при выздоровлении, уровни этих иммуноглобулинов приближаются к нормальным значениям (табл. 2). Вероятно, низкие показатели IgA и IgG связаны с дефицитом потребления. Относительно высокие уровни IgM могут быть связаны с локальным действием какого-либо иммуногенного фактора (скорее всего бактериального).

Таблица 2

Местная иммунология у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом

Исследуемые

группы

Число

больных

IgA (мг%)

IgM (мг%)

IgG (мг%)

ЦИК

III исслед. гр

n=30

153,3±

84,85*

155,46±

90,1*

542,92±

174,6***

0,046±

0,013***

IV исслед. гр

n=30

106,44±

18,3**

125,49±

45,5*

533,12±

133,2***

0,048±

0,015***

Референт. гр.

n=35

197,0±24,0

105±9,0

1320±119

1,6±0,12

Примечание: * p<0,05; ** - p< 0,01; *** - p< 0,001 – значимость различий показатель исследуемых групп по сравнению с таковыми в референтной группе

Обращает на себя внимание снижение числа CD3 (ниже 25%) в середине болезни у больных, подверженных хронизации воспаления, сохраняющееся и при ремиссии. Количество CD20 у этих детей, наоборот, достоверно выше (более 20%) у этих детей во второй половине заболевания.

У больных с хронизацией процесса обнаружено значительное угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и относительно низкий фагоцитарный индекс на протяжении всего заболевания, без тенденции к нормализации.

Уровень гемолитического комплемента (СН50) у детей с хронизацией процесса также относительно ниже (менее 36%). Кроме того, у них отмечены достоверно более низкие показатели лизоцима в сыворотке крови, как относительно исходных данных, так и в сравнении с выздоровевшими пациентами, причем низкое содержание лизоцима было и во время ремиссии. На протяжении всего заболевания у детей с высокой вероятностью развития хронического воспаления наблюдаются низкие уровни антитела (АТ) к стафилококковому -токсину. Если в острый период болезни содержание АТ у больных с полным выздоровлением закономерно повышается, то у этих больных такой динамики не отмечено.

Таким образом, полученные результаты иммунологических исследований позволяют утверждать, что развитие хронического остеомиелита связанно с активацией В-системы иммунитета (увеличение количества CD20, значительное повышение иммуноглобулинов всех классов), с одной стороны, и угнетением клеточного звена иммунитета (снижение количества CD3), с другой.

При соотношении указанных выше результатов иммунологических исследований с рядом клинических параметров отмечено, что у детей с хронизацией воспалительного процесса имеют место более длительные периоды тяжелого и лихорадочного состояния и значительно позднее наступает нормализация формулы крови. Кроме того, у этих больных, несмотря на ликвидацию лихорадочного периода (22,0±2,1 дня), наблюдались отдельные нестабильные повышения температуры тела до субфебрильных цифр до двух недель, без каких либо местных и общих клинических проявлений. Иногда такой фебрилитет держится до появления признаков обострения (открытие свища, появление абсцесса).

Анализ проведенных выше исследований показал, что такие данные, как: а) затянувшийся более 14-15 суток период тяжелого состояния больного; б) отсутствие тенденции к нормализации температуры тела после 15-17 суток от начала заболевания; в) повышение уровня иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA к периоду ремиссии; г) снижение CD3, активных в разгар болезни и период ремиссии; д) нарастание CD20 к периоду ремиссии; е) низкие показатели нейтрофильного фагоцитоза в течение всего заболевания;

ж) низкие уровни гемолитического комплемента в течение всего заболевания; з) присоединение грамотрицательных микроорганизмов (синегнойной палочки) и анаэробной инфекции во второй половине заболевания может служить прогностическими критериями развития хронизации остеомиелита в относительно ранние сроки заболевания.

Одной из задач нашего исследования явилось определение состояния процессов ПОЛ и антиоксидантной системы защиты в сыворотке крови у детей с ХГО в динамике комплексного лечения.

Результаты исследования показали, что у детей с ХГО в стадии обострения отмечается достоверное изменение состояния процессов ПОЛ и антиоксидантной системы защиты. При обострении хронического воспалительного процесса содержание малонового диальдегида (МДА) увеличивается в 2,6 раза по сравнению с контролем (0,89±0,09 и 0,38±0,03 мкмоль/л, соответственно). В то же время активность ферментного антиоксиданта - супероксиддисмутазы в сыворотке крови у детей с ХГО снижается в 1,7 раза (8,04±1,2 и 14,25±0,013 ед/л, соответственно). Содержание водорастворимого антиоксиданта аскорбиновой кислоты снижается также в 1,7 раза (0,72±0,15 и 1,3±0,06 мг%, соответственно). При этом активность компонента клеточной мембраны сиаловой кислоты в сыворотке крови увеличивается в 1,8 раза по сравнению с контролем (3,16±0,35 и 2,0±0,4 ммоль/л, соответственно).

Комплекс патогенетического лечения проведен с учетом анализа процессов ПОЛ и состояния антиоксидантной защитной системы. После оперативного вмешательства в лечебный комплекс включали антиоксидантную терапию: витамины С, Е, антигипоксанты (актовегин), непрямые антикоагулянты, спазмолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, а также препараты для ингибирования лизосомальных ферментов и стимуляторы, влияющие на тканевой обмен и обладающие противовоспалительной активностью.

После перечисленного патогенетического лечения в стадии ремиссии болезни активность процессов образования промежуточных продуктов ПОЛ снижается, МДА приближается к норме. В это время активность СОД в сыворотке крови повышается. При этом уровень аскорбиновой кислоты достоверно увеличивается. В результате комплексного лечения отмечено снижение содержания сиаловой кислоты, которое свидетельствует о стабилизации состояния клеточных мембран 2,12±0,43 ммоль/л.

В результате проведенных исследований установлено, что обострение ХГО у детей характеризуется развитием патологической активности процессов ПОЛ на фоне низкой активности системы антиоксидантной защиты.

При исследовании морфологии костной ткани в период обострения воспалительного процесса выявлены некроз костной ткани и костного мозга, отек и резкое расширение сосудистых каналов, а также пролиферация остеобластов в костных трабекулах (рис. 4. А).

В составе экссудата преобладают нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты в периваскулярных зонах в просвете расширенных гаверсовых каналов происходит интенсивное рассасывание костной ткани. В дальнейшем участки некроза кости аутолизируются или подвергаются секвестрации. В толщине грануляционной ткани и в очагах некроза определяются костные фрагменты, мертвые участки костной ткани различных размеров с зазубренными краями и линии отделения от основной массы кости.

Видна нечеткость рисунка костных пластин, неравномерность окраски костного вещества, отсутствие в костных полостях остеоцитов, отмечается заполнение центральных каналов остеонов и межбалочных пространств нейтрофильными лейкоцитами. Иногда в срезах обнаруживаются секвестральные коробки. По мере стихании воспалительного процесса экссудат ограничивается грануляционной тканью вокруг полей, в которых отмечаются очажки костеобразования (рис. 4. Б).

В стадии ремиссии наблюдалась выраженная продуктивная реакция с образованием полей грануляционной ткани. Количество и зрелость кровеносных сосудов в грануляциях соответствовали давности воспалительного процесса. В более поздний период количество сосудов уменьшалось, но их калибр становился больше.

В препаратах имелось значительное количество лимфоцитов, плазматических клеток, волокнистых структур. На поверхности костных структур в костных лакунах появлялись фиброциты, остеокласты, фиброзная ткань и разрастание молодой кости (рис. 4. В).

 

               А                                        Б                                В

Рис. 4. А - воспалительный  инфильтрат; Б - секвестр с некротизированными остеобластами; В - костная ткань, замурованная в зрелой фиброзной ткани, остеосклероз. Гематоксилин-эозиновая окраска, х100.

Таким образом, при ХГО у детей наблюдаются различные по своей выраженности морфофункциональные изменения костной ткани. Характерными признаками при обострении хронического процесса являются:

- отек и резкое расширение сосудистых каналов;

- некроз костной ткани и костного мозга с формированием костных секвестров;

- пролиферация остеобластов в костных трабекулах;

- появление грануляционной ткани с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

В период ремиссии ХГО в костной ткани происходят:

- уменьшение количества воспалительных элементов вплоть до их полного исчезновения;

- разрастание зрелой соединительной ткани, которая замещала грануляцию;

- процессы костеобразования были более выраженные.

Полученные морфологические данные соответствовали изменениями иммунологического статуса и состояние процессов перекисного окисления липидов у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом.

В результате исследования иммуномикробиологические аспекты развития хронического воспаления в кости, состояние системы антиоксидантной защиты и морфологическая характеристика, а также диагностических и лечебно-тактических ошибок нами разработана схема патогенеза хронического гематогенного остеомиелита у детей (рис. 5).

Рис. 5. Схема патогенеза хронического гематогенного остеомиелита у детей

Лечение ХГО нами проводилось комплексно: общее лечение (антибактериальная, дезинтоксикационная, и иммунотерапия), местное лечение (оперативное, физиотерапевтическое, лазеротерапия и гипербарическая оксигенация) и реабилитационное лечение.

Общие принципы антибактериальной терапии у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом имеют свои особенности, которые следует учитывать при планировании антибактериального лечения. Как показали наши исследования, наблюдается более замедленная элиминация этиологического фактора из гнойного очага, поэтому антибактериальная терапия у таких больных должна быть продолжительней, строго соответствовать результатам микробиологических исследований (аэробной и анаэробной флоры) и сочетаться с местным введением антибиотиков (через дренаж, путем электрофореза, фонофореза). Как показали наши исследования, у 71,9% больных ОГО был значительно угнетен антителогенез к этиологическому фактору (причем в 52,6% случаев у них снижена продукция Ig). Поэтому значение антибактериальной терапии у больных с ХГО чрезвычайно велико.

Составляя программу этиотропной терапии, необходимо иметь в виду высокую вероятность наличия анаэробной микрофлоры в гнойном очаге и включать в комплекс лечения, согласно результатам микробиологических исследований, соответствующие антибактериальные препараты.

Иммунотерапия детей с ХГО также имеет некоторые особенности. Для этой патологии характерны более глубокие нарушения системы АИР организма, с чем связана более высокая вероятность рецидивов. Поэтому от качества и своевременности иммунокоррекции во многом зависит исход заболевания. Однако ряд выявленных нами закономерностей в иммунопатогенезе ХГО позволил определить основные принципы иммунотерапии, предоставляющие возможность проводить целенаправленное лечение этих больных без иммунологического обследования.

Если в иммунопатогенезе ОГО большое значение имеют дефекты гуморального звена иммунитета, требующие более значительного объема заместительной терапии гипериммунными препаратами (специфическими плазмами, иммуноглобулинами, γ-глобулинами), то при ХГО введение гипериммунных препаратов должно быть ограниченным. Точнее потребность в заместительной иммунотерапии определяли на основании результатов иммунологических исследований. Более целесообразно применение специфических иммунопрепаратов. Однако заместительная терапия неспецифическими гипериммунными препаратами также проявляет определенную эффективность.

В программу иммунотерапии детей с ХГО обязательно включали коррекцию дефектов нейтрофильного фагоцитоза, являющихся постоянным признаком тяжелых форм заболевания. Важным компонентом иммунотерапии является компенсация дефицита таких факторов неспецифической резистентности организма, как гемолитический комплемент, лизоцим.

С учетом того, что в патогенезе ХГО большое значение имеют дефекты Т-системы иммунитета, нами изучено влияние циклоферона на течение заболевания и системы антиинфекционной резистентности (АИР) у детей с ХГО в стадии обострения. У детей с обострением ХГО, в комплексе лечения которых применялся циклоферон (I исследуемая группа), и больных группы сравнения (II исследуемая группа), исследован в динамике ряд клинических параметров и факторов системы АИР организма.

Нормализация клинических параметров свидетельствовала о более благоприятном течении болезни в группе детей, где в комплексном лечении применялся циклоферон.

Динамика лейкоцитоза периферической крови существенно не отличалась в обеих группах больных. Но в I исследуемой группе отмечалось достоверное снижение количества лейкоцитов относительно исходной величины и более быстрая нормализация лейкоцитоза.

После введения циклоферона у больных I исследуемой группы отмечалось отчетливое повышение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов, однако к концу болезни имелась обратная тенденция к росту абсолютного числа этих клеток у детей II исследуемой группы.

У детей I исследуемой группы после курса циклоферона в стадии ремиссии ХГО отмечено значительное повышение абсолютного количества эозинофилов по сравнению с детьми II исследуемой группы (соответственно: 408±55,3 и 228,3±30,0, P<0,05). Кроме того, под влиянием циклоферона наблюдается резкий подъем содержания эозинофилов относительно исходных значений.

При сравнении абсолютного и процентного числа лимфоцитов отмечено достоверное их повышение у детей I исследуемой группы под влиянием циклоферона, сохраняющееся и в период ремиссии. Кроме того, под действием циклоферона происходит более интенсивный прирост как абсолютного, так и процентного количества лимфоцитов относительно исходных величин.

После курса циклоферона у детей I исследуемой группы отмечен достоверный подъем процентного и абсолютного числа моноцитов относительно больных II исследуемой группы. В конце болезни эти соотношения статистически недостоверны. Динамика количества моноцитов у детей I исследуемой группы относительно исходного значения практически не выражена, но у детей II исследуемой группы абсолютное число моноцитов увеличилось в динамике по сравнению с исходными данными.

Исследуемый параллельно с концентрацией иммуноглобулинов синтез АТ к стафилококковому α-токсину имел более выраженную положительную динамику у детей I исследуемой группы. Следовательно, полученные данные позволяют думать о модулирующем влиянии циклоферона на синтез Ig и АТ к этиологическому фактору.

При исследовании фагоцитирующей функции нейтрофилов обнаружено отчетливое стимулирующее влияние циклоферона на число нейтрофильных фагоцитов (ФА), в то время как во II исследуемой группе ФА оставалась чрезвычайно низкой в течение всего заболевания. Подобная тенденция обнаружена и при исследовании фагоцитарного индекса нейтрофилов (ФИ).

Результаты исследования некоторых факторов АИР в динамике под влиянием циклоферона показали, что значение IgG у детей II исследуемой группы достоверно ниже, чем в I исследуемой группе. Причем наибольшая разница в этом показателе отмечена после проведения курса циклоферона и при клиническом выздоровлении (21,7±1,0 и 7,3±1,1 соответственно после курса циклоферона и 18,6±1,0 и 12,0±0,3 соответственно при клиническом выздоровлении). Уровни IgM были достоверно выше в I исследуемой группы больных в разгар болезни и, особенно, в период выздоровления (1,8±0,1 и 1,37±0,05 соответственно при клиническом выздоровлении). У детей I исследуемой группе отмечались относительно низкие уровни IgA в сыворотке крови (1,07±0,05 и 2,0±0,1 соответственно после первого введения циклоферона; 0,9±0,06 и 2,3±0,05 соответственно после курса циклоферона; 0,95±0,01 и 1,9±0,05 при клиническом выздоровлении) (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровней сывороточных IgG, IgM и IgA под влиянием циклоферона у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом

Гумораль-ный иммунитет

Референтная

группа

Исследуемая группа I (n=30)

Исследуемая группа

II (n=30)

Р

IgG

1

13,2±1,9

12,9±1,4

11,1±0,8

>0,05

2

20,0±1,3

16,5±1,0

<0,05

3

21,7±1,0

7,3±1,1

<0,001

4

18,6±1,0

12,0±0,3

<0,001

IgM

1

1,05±0,9

1,9±0,1

1,7±0,1

>0,05

2

1,8±0,2

1,2±0,03

<0,01

3

1,6±0,1

1,7±0,09

>0,05

4

1,8±0,1

1,37±0,05

<0,001

IgA

1

1,97±0,24

1,4±0,1

1,6±0,1

>0,05

2

1,07±0,05

2,0±0,1

<0,001

3

0,9±0,06

2,3±0,05

<0,001

4

0,95±0,01

1,9±0,05

<0,001

Примечание: 1 – исходные значения (до введения циклоферона); 2 – после первого введения  циклоферона; 3 – после курса циклоферона; 4 – при клиническом выздоровлении

Интересны данные о динамике клеточного звена иммунитета под влиянием циклоферона. Так, с высокой степенью достоверности количество CD3 значительно больше у детей I исследуемой группы, особенно в разгар болезни. Если у детей II исследуемой группы прирост CD3 относительно исходных данных довольно постепенный и не столь интенсивный, то после введения циклоферона количество CD3 резко повышается и к концу заболевания остается значительно выше.

С В-лимфоцитами (CD20) наблюдается обратная зависимость: под влиянием циклоферона число В-клеток достоверно снижается в процессе лечения, но к концу заболевания становится близким к нормальным значениям. Во II исследуемой группе, наоборот, в эти же сроки имеет место рост числа В-лимфоцитов. в эти же сроки. В период клинического выздоровления количество CD20 у больных II исследуемой группы значительно выше нормы (табл. 4). Возможно, это связано с замедленной дифференцировкой их в плазматические клетки.

Таблица 4

Состояние клеточного иммунитета у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом под влиянием циклоферона

Клеточный иммунитет

I исслед. группа

II исслед. группа

Р

СD3

(Т-лимфоциты)

55-69%

57,42±3,81

40,03±4,53

<0,001

СD4

(Т-хелперы)

34-44%

37,19±2,68

24,69±2,9

<0,001

СD8

(Т-супрессоры) 17-23%

20,42±2,13

15,39±3,22

<0,001

СD20

(В-лимфоциты) 18-30%

23,50±3,86

16,92±4,90

<0,001

СD95 (апоптоз)

25-35%

29,06±2,51

21,08±2,81

<0,001

СD16

(NK-клетки)

06-12%

7,75±2,38

7,53±3,73

<0,05

СD25 (рецепторы к IL-2)

20-30%

23,25±2,25

16,69±4,27

<0,001

CD71 (рецептор пролиферации)

25-30%

25,94±2,57

16,92±3,75

<0,001

В соответствии с представленными в таблице данными, у больных I группы показатели Т-клеток и их субпопуляций в результате комплексного лечения не отличаются от нормы.

У больных II группы по сравнению с I группой имело место заметное снижение показателей Т-лимфоцитов (Р<0,001).

Исследование клеточного иммунитета выявило изменения их параметров во второй группе больных в виде снижения содержания Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови, что также является констатацией того, что хронический воспалительный процесс способствует негативному изменению в популяции иммунокомпетентных клеток при ХГО.

Таким образом, циклоферон является довольно эффективным средством в лечении ХГО. Применение его значительно снижает общую продолжительность заболевания, период тяжелого состояния, уровень эндотоксикоза, вероятность рецидива остеомиелитического процесса, приводит к более быстрой нормализации лейкоцитарной формулы крови.

В поддержании длительного, упорно рецидивирующего течения свищевых форм хронического гематогенного остеомиелита большая роль принадлежит изменениям мягких тканей. Выявленные при КТ изменения в мягких тканях были разделены на две группы. В I группу были объединены признаки, сопутствующие обострению гнойно-деструктивного процесса в кости, такие как: отек и инфильтрация мышц и подкожно-жирового слоя, параосальные и межмышечные скопления гноя, наличие пенетрирующих секвестров в мягкотканых свищах, вовлечение сосудисто-нервного пучка в инфильтративный процесс. Во II группу были объединены признаки, характеризирующие вторичные дистрофические процессы в мягких тканях: диффузная атрофия мышц, жировое перерождение мышц, фиброз подкожно-жирового слоя, утолщение кожи, рубцовые изменения мышц и подкожно-жирового слоя, обызвествление рубцов, стенок свищей, гематом стенок сосудов.

Во всех случаях КТ позволила достоверно определить локализацию, количество и вид костных секвестров. В зависимости от типа костного вещества, секвестры подразделяли на губчатые (спонгиозные) и кортикальные (корковые). По локализации секвестры делили на внутрикостные и внекостные. Кортикальные секвестры, в свою очередь, подразделяли на циркулярные (тотальные и центральные) и сегментарные (супраспонгиозные, интракортикальные, субпериостальные, проникающие).

Характерными признаками спонгиозных секвестров в компьютерно-томографическом изображении были: небольшие размеры (0,63±0,05 см), невысокая плотность (363,95±24,09 HU), неправильная форма, нечеткие, «тающие», зазубренные контуры, множественность. Перечисленные признаки губчатых секвестров свидетельствуют о том, что отторгнутые некротические участки губчатой кости быстро фрагментируются и в значительной степени лизируются с образованием множественных, так называемых «крошковидных» секвестров.

По сравнению с губчатыми секвестрами, для кортикальных секвестров были характерны следующие признаки: относительно большие размеры (3,74±0,93 см), большая плотность (1391,30±93,86 HU), продолговатая форма с заостренными концами, контуры – относительно четкие и ровные или зазубренные по концам, что свидетельствовало о более активном остеолизе тонких краев участков секвестра.

Местное лечение хронических форм остеомиелита в стадии обострения ограничивалось вскрытием и дренированием флегмоны, физиотерапией. При ликвидации острого воспаления радикальная операция производилась, как правило, при сформировавшихся признаках хронического остеомиелита. Оперативное вмешательство заключалось в иссечении свища, остеотрепанации, секвестр- и некрэктомии, санации костной полости и ее пластике.

Для усиления репаративных процессов в костной ткани применяли пересадку аутологичного костного мозга. Мы отдали предпочтение аутокостному мозгу, так как при этом полностью исключалась гистонесовместимость. Кроме того пересадка костного мозга из одной кости в другую у одного и того же индивидуума не нарушает общебиологических условий костеобразования.

С целью оценки эффективности выполненных операций изучали некоторые параметры течения послеоперационного периода у больных 2-х исследуемых групп.

Больным I исследуемой группы послеоперационная костная полость после радикальной санации, была заполнена аутологическим костным мозгом, по предложенному нами методу (рацпредложение № 139 ВОИР НМЦ РТ от 04.02.2010 г.), а больным II исследуемой группы – гемобломбой и порошком антибиотика по Шеде.

Операция выполнена традиционным способом. Хирургическое лечение носило радикальный характер с иссечением гнойных свищей. После остеотомии удалялись из очага все нежизненоспособные ткани и инфицированные грануляции. Множественные хронические воспалительные очаги костномозгового канала санировались одномоментно.

Послеоперационное лечение было одинаковое в обеих группах. Больные получали антибактериальную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую и иммунотерапию. Местно назначали физиотерапевтические процедуры а также лазеротерапию и гипербарическую оксигенацию.

Для сравнительной оценки ближайших результатов некрсеквестрэктомии мы использовали 7 показателей:

- период тяжелого состояния больного после операции;

- длительность болевого синдрома;

- длительность отека;

- срок нормализации температуры тела;

- срок снятия швов на ране;

- срок полного заживления ран;

- сроки пребывания в стационаре.

Показатели клинической эффективности результатов  лечения ХГО в зависимости от метода пластики костной полости приведены в табл. 5.

Таблица 5

Клиническая эффективность результатов лечения ХГО в зависимости  от метода пластики костной полости

Показатели

Способы замещения костных дефектов

Р

I исслед. группы

II исслед. группы

Период тяжелого состояния

3,5±0,2

3,7±0,4

>0,05

Длительность болей

2,7±0,3

2,4±0,4

>0,05

Длительность отека

3,6±0,2

4,0±0,1

>0,05

Срок нормализации температуры

2,9±0,3

3,9±0,5

>0,05

Срок снятия швов

10,9±0,3

12,2±0,2

<0,001

Срок полного заживле-ния ран

16,2±1,1

19,5±1,2

>0,05

Средний койко-день

21,4±0,6

29,7±1,9

<0,001

Продолжительность периода тяжелого состояния больных (3,5±0,2 и 3,7±0,4 дней соответственно) и длительность болей (2,7±0,3 и 2,4±042 дней соответственно) существенно не различались в обеих группах больных. Длительность отека конечности (3,6±0,2 и 4,0±0,1 дней соответственно) также не различалась в обеих группах больных. У детей I исследуемой группы нормализация температуры тела отмечена раньше на 1 день (2,9±0,3 и 3,9±0,5 дня соответственно), также у них отмечено более благоприятное течение местного статуса: швы на ране сняты на 1,5 дня раньше (10,9±0,3 и 12,2±0,2 дня соответственно) и полное заживление раны наступило на 3,3 дня раньше, чем у детей II группы больных (16,2±1,1 и 19,5±1,2 дня соответственно). Сроки пребывания больного в стационаре интегрально отражают эффективность лечения заболевания в клинических группах и достоверно снижаются в I исследуемой группе (21,4±09,6 дня против 29,7±1,9 р<0,001).

Пересадка костного мозга при патологическом переломе и ложных суставах осуществлялась предложенным нами способом (Способ аутотрансплантации костного мозга при патологических переломах и ложных суставах вследствие гематогенного остеомиелита у детей в условиях республики Таджикистан. Рацпредложения №139 Утв. ВОИР НМЦ МЗ РТ от 04.02.2010 г.).

Преимущество предлагаемой методики прежде всего в ее малой травматичности, все этапы операции выполняются одномоментно, использовались не культивируемые и не консервируемые  аутологичные клетки костного мозга. Метод не требует применения костных трансплантатов и может осуществляться закрытым способом без применения компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова при патологических переломах с еще не сформированным ложным суставом.

До настоящего времени сложной и нерешенной проблемой является лечение больных хроническим гематогенным остеомиелитом, осложненным наличием обширных дефектов мягких тканей в зоне остеомиелитического поражения кости. При одномоментном оперативном лечении после выполнения некрсеквестрэктомии и замещения дефекта кости различными методами выполняется хирургическое восстановление мягкотканого футляра кожно-фациальной пластикой или перемещением кожно-фациального лоскута на питающей ножке. В случае обширного мягкотканого дефекта одномоментное закрытие его не представляется возможным и оперативное лечение больного приходится разбивать на два этапа.

Нами пролечено 14 детей с ХГО, у которых имели место обширные дефекты мягких тканей и костей, лечение осуществлялось открытым способом в условиях управляемой абактериальной среды. Размеры остеомиелитического очага составляли от 4 х 3 х 2 см до 8 х 4 х 3 см, длительность заболевания колебалась от 2,5 до 6 лет, большинство больных ранее неоднократно оперировались. Мягкие ткани над остеомиелитическим очагом отсутствовали или были представлены обширными истонченными плоскостными рубцами, спаянными со склерозированной костью и не пригодными для закрытия операционной раны.

Оперативное лечение выполнялось в 2 этапа. После ликвидации острых воспалительных изменений в тканях конечности больные подвергались радикальной фистулонекрсеквестрэтомии. При иссечении некротизированной костной ткани исключалось применение механических фрез, замуровывающих выходы гаверсовых каналов, некрэктомия выполнялась только долотом. Рана оставалась открытой, непосредственно на операционном столе пораженный сегмент помещался в абактериальный изолятор, изготовленный заранее для данного больного. Лечение раны проводилось с использованием аппаратов АТУ-3 и АТУ-5 в условиях управляемой абактериальной среды со следующими параметрами:

  1. воздух стерильный (не более 4 частиц размерами 0,5 мнм в 1 дм3);
  2. температура воздуха 30-320 С;
  3. давление внутри изолятора 4-15 гектапаскаль (40-150 мм вод.ст.);
  4. относительная влажность 50-80%;
  5. величина потока воздуха 20-50 м3/час.

В дальнейшем больным выполнялась перевязка с удалением струпа, а при необходимости этапная некрэктомия. В сроки от 16 до 40 суток (в среднем за 19,4±1,7 суток) раны заполнялись грануляциями, после чего закрывались эпидермальной аутопластикой по обычной методике.

Для получения дополнительной информации и уточнения предварительной оценки состояния суставов, наряду с традиционными методами, нами разработан лечебно-диагностический метод пневмоартрографии суставов, в частности при ХГО костей образующих тазобедренного сустава (Способ диагностики артрита при гематогенном остеомиелите костей, образующих тазобедренный сустав у детей. Патент на изобретение № TJ 369 от 07.05.2002 г.) рис. 6.

                         

                       А                                        Б

Рис. 6. Пневмоартрография тазобедренного сустава А - слева; Б - справа.

Основной диагностической задачей являлись оценка анатомического соотношения компонентов сустава, качественная и количественная характеристика костных и хрящевых компонентов сустава, наличие деструкции, остеопороза, а также наличие и степень сужения или расширения суставной щели и размеров метаэпифизов костей, образующих тот или иной сустав. При этом проводилась дифференциальная диагностика следующих патологических состояний, наблюдаемых при последствиях гематогенного остеомиелита: наличие истинной деструкции, нарушение роста и процессов оссификации, гипофункции или дистрофического процесса в зоне роста. Наряду с этим пневмоартрография оказывает заметный лечебный эффект: разъединение спаек, улучшение микроциркуляции, рассасывание инфильтратов, а также позволяет контролировать эффективность скелетного вытяжения.

Высокая вероятность рецидива ХГО побудила нас к поиску превентивных мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов остеомиелитического процесса. Существует ряд работ, указывающих на благоприятное влияние ГБО на течение воспалительного процесса в кости и снижение обострений хронических форм заболевания. Однако эти работы немногочисленны и часто противоречивы относительно оценки действия ГБО на различные факторы воспалительного процесса.

В настоящей работе обобщен опыт применения ГБО в комплексном лечении детей с хроническим остеомиелитом и на основании более глубоких исследований сделана попытка сформулировать определенную концепцию действия ГБО на воспалительный процесс. Полученные результаты исследований влияния ГБО на течение воспалительного процесса у детей с ХГО свидетельствуют о высокой ее эффективности. При этом значительно сокращается общая продолжительность заболевания, происходит более быстрое заживление местного гнойного очага. Раннее применение ГБО является превентивным мероприятием, направленным на снижение вероятности обострения или рецидива воспалительного процесса в костях (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика некоторых клинических показателей течения болезни у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом под влиянием ГБО

Группы больных

Продолжи-тельность периода тяжелого состояния (дни)

Сроки нормализации температуры тела

(дни)

Сроки нормализа-ции формулы крови

(дни)

Сроки заживления раны

(дни)

I

исслед. гр.

3,2±0,3

2,8±0,4

23,2±1,8

15,5±1,0

II исслед. гр.

3,5±0,2

4,9±0,3

31,0±1,7

19,5±1,0

P

>0,05

<0,001

<0,01

<0,01

Исследование действия ГБО на показатели периферической крови и некоторые факторы системы АИР позволяет высказать мнение о модулирующем влиянии ее на течение воспалительного процесса.

Вероятно, это связано с сокращением сосудисто-экссудативной фазы воспаления, определяющей альтеративные и деструктивные процессы в очаге и стимуляцией пролиферативной фазы, характеризующейся преобладанием репаративных реакций.

Следует подчеркнуть, что получен весьма отчетливый эффект стимуляции ГБО нейтрофильного фагоцитоза и Т-системы иммунитета, являющихся основными звеньями иммуногенеза гнойно-деструктивных процессов в костях. Не менее важно и активирующее влияние ГБО на гуморальное звено иммунитета, особенно на синтез IgG. Следовательно, ГБО можно применять в качестве иммуномодулирующего фактора, особенно при дефицитах Т-системы иммунитета и нейтрофильного фагоцитоза.

Роль лазерной терапии (ЛТ) в лечении ХГО в последние годы значительно возросла. Этому способствовала ее несомненная эффективность в борьбе с гнойно-воспалительными процессами различных локализаций. Нами изучены результаты действия гелий-неоновой ЛТ при облучении послеоперационной раны у 30 детей с ХГО. ЛТ применялась после относительной стабилизации состояния ребенка (снижения уровня токсикоза, стабилизации гемодинамики, гипертермии, санации гнойного очага).

Из табл. 7 видно положительное влияние ЛТ на ряд клинических параметров, характеризующих течение заболевания.

Таблица 7

Влияние ЛТ на показатели ряда клинических параметров у детей с ХГО

Группы

больных

Период тяжелого состоя-ния

(дни)

Длитель-ность болевого синдрома(дни)

Дли-тельно-сть гипер-термии

(дни)

Срок снятия швов

(дни)

Срок полного заживле-ния ран

(дни)

После-операц. койко день

Чис-ло реци-ди-вов

I исслед. гр.

2,1±0,2

1,9±0,2

2,5±0,2

9,5±0,4

14,5±1,2

18,6±

1,2

2

II исслед. гр.

3,5±0,3

2,6±0,2

3,1±0,3

11,5±

0,3

18,3±

1,2

24,4±

1,4

22

P

<0,001

<0,05

>0,05

<0,001

<0,05

<0,01

Полученные результаты исследований свидетельствуют о том, что гелий-неоновой лазер (ГНЛ) излучение приводит к некоторой активизации воспалительного процесса, преимущественно местной его реакции (вероятно, пролиферативной стадии воспаления). Это подтверждается кратковременным повышением температуры тела и увеличением содержания в крови клеточных факторов воспаления (лейкоцитоза, сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов). Но так как эти изменения не достигают патологических значений, не сопровождаются ухудшением состояния больных, а, наоборот, приводят к сокращению продолжительности заболевания, сроков нормализации температуры тела, формулы крови, а также к снижению продолжительности течения местного процесса и даже к более быстрому заживлению гнойных свищей, то следует считать, что ГНЛ излучение является своеобразным модулятором воспалительной реакции, адаптирующим ее к определенному инфекционному процессу. Вероятно, этот механизм осуществляется через активацию Т-системы иммунитета, наступающей после курса ЛТ.

Таким образом, ЛТ у детей с ХГО наиболее целесообразна в случаях гипоэргического течения болезни со слабой положительной динамикой местного гнойно-деструктивного процесса и при наличии гнойной фистулы. ГНЛ-излучение следует рассматривать как модулятор Т-системы иммунитета и применять при коррекции ее дефектов.

Восстановительное реабилитационное лечение проводилось индивидуально в зависимости от выраженности воспалительного процесса и наличия последствий заболеваний согласно разработанной нами схемы в трех этапах (Способ комплексной реабилитации детей и подростков с хроническим гематогенным остеомиелитом и его последствий. Рацпредложение №3186/Р-487 Утв. ВОИР ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 21.08.08 г.).

Разработанная поэтапная тактика хирургического и реабилитационного лечения детей с хроническим, часто рецидивирующим гематогенным остеомиелитом является весьма эффективной, выгодной, и доступной для практических врачей, при которой на каждом этапе решается конкретная задача.

Результаты лечения оценивались по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Критериями хорошего результата лечения детей являлись: восстановление структуры кости или склерозирование ее после стадии обострения и секвестрэктомии при восстановлении функции пораженной конечности. К удовлетворительным результатам отнесены наблюдения с незначительным нарушением функции конечности или сегмента, при отсутствии свищей и болевого синдрома. К неудовлетворительным результатам отнесены – наличие последствий заболевания, таких как ложные суставы, дефекты костей, укорочение конечности более 5 см, анкилоз суставов, грубые деформации, приводящие к заметной хромоте и инвалидизации детей. Результаты лечения с хорошими и удовлетворительными исходами расценивались как выздоровление. (табл. 8).

Таблица 8

Результаты лечения детей с ХГО

Исследуе-мые группы

Результаты лечения

количество пациентов

хорошие

удовлетво-рительные

неудовлетво-рительные

ИТОГО

I

исслед.

гр.

115

76

(66,0%)

34

(29,6%)

5

(4,3%)

(100%)

II

исслед.

гр.

150

74

(49,3%)

59

(39,3%)

17

(11,4%)

(100%)

Наилучшие результаты констатированы у больных I исследуемой группы, у которых остаточная костная полость заполнялась аутогенным костным мозгом и получивших комплексное патогенетически обоснованное лечение с применением превентивных методов. Хорошие и удовлетворительные результаты у этих пациентов отмечены у 95,7% больных.

В результате исследования нами разработан алгоритм комплексного лечения хронического рецидивирующего гематогенного остеомиелита у детей (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм лечебных мероприятий при хроническом гематогенном остеомиелите у детей.

В заключение следует подчеркнуть, что лечение гематогенного остеомиелита может быть успешным только при условии комплексного, патогенетически обоснованного подхода. Хорошо выверенные превентивные мероприятия, основанные  на результатах исследований, представленных в данной работе, позволяют существенно снизить вероятность развития хронизации остеомиелита.

Остеомиелит у детей развивается на фоне глубоких нарушений системы АИР организма. Хронизация остеомиелитического процесса уже на ранних стадиях развития (в доклинический период) сопровождается характерными изменениями иммунограммы. Закономерным признаком в иммуногенезе хронического остеомиелита является активация гуморального звена на фоне угнетения Т-системы иммунитета. Эффективная дифференцированная иммунокоррекция, заключающаяся, прежде всего, в коррекции дефицита нейтрофильного фагоцитоза и Т-системы иммунитета, является основным моментом патогенетического лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей.

В качестве модулятора системы АИР патогенетически обосновано применение циклоферона. Посредством активизирующего влияния на Т-лимфоциты циклоферон вызывает положительную реакцию других звеньев АИР (синтез IgM и IgA, гемолитического комплемента, CD20, ФА и ФИ, продукцию АТ).

Чрезвычайно важным компонентом в лечении ХГО является ГБО, которая не только влияет положительно на течение заболевания, но и является превентивным мероприятием, снижающим вероятность рецидива хронического воспалительного процесса в костной ткани. Эффект модулирующего влияния ГБО на воспалительный процесс связан с сокращением (угнетением) сосудисто-экссудативной фазы воспаления, определяющей интенсивность альтернативных и деструктивных процессов в очаге, и стимуляцией пролиферативной фазы, характеризующейся преобладанием репаративных реакций. Отчетливый эффект стимуляции фагоцитоза и продукции IgG делает ГБО патогенетически обоснованным лечебным мероприятием у детей с ХГО.

Назначение лазерной терапии приводит к нормализации функции системы антиинфекционной резистентности организма, а также для активации общих и местных регенераторных процессов.

Наиболее оптимальным методом хирургического лечения хронического гематогенного остеомиелита на современном этапе является радикальная санация костной полости с последующей пластикой аутогенным костным мозгом и правильное комплексное патогенетически обоснованное лечение, включающие адекватную антибактериальную терапию, дифференцированную иммунокоррекцию, лазерную терапию, гипербарическую оксигинацию, физио- и витаминотерапию, а также правильная поэтапная реабилитация, что способствует предупреждению развития рецидива хронического воспаления.

При наличии патологического перелома длинных костей с развитием ложного сустава и укорочением сегмента целесообразным является проведение операции остеотомии, ликвидации ложного сустава с примененим аутотрансплантации костного мозга и удлинение конечности с помощью компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова.

Поэтапное реабилитационное лечение, разделенное на 3 периода с применением повторных противорецидивных мероприятий, включающих физиопроцедуры, иммуностимуляторы, витаминотерапию, минералотерапию, ЛФК, массаж и др. способствуют улучшению состояния больных, прекращают обострение процесса и сокращают число рецидивов.

ВЫВОДЫ

1. В этиологии хронического остеомиелита наибольшее значение имеют стафилококк (90%) и синегнойная палочка (59,7%). Высокая частота идентификации этих микробов во время ремиссии заболевания у пациентов с развивающимся хроническим воспалением в костной ткани свидетельствует о недостаточной санации гнойного очага и нарушении их элиминации. Для хронизации гематогенного остеомиелита характерна контаминация анаэробными микроорганизмами.

2. В патогенезе гематогенного остеомиелита ведущее значение имеют нарушения системы инфекционной резистентности организма, в основе которых лежит дефицит клеточного звена иммунитета на фоне активации и дисбаланса гуморального иммунитета.

3. Существенным фактором патогенеза хронического гематогенного остеомиелита является изменение процессов перекисного окисления липидов.

4. Динамика морфологических изменений костной ткани в стадии обострения хронического гематогенного остеомиелита проходит по схеме: отек и резкое расширение сосудистых каналов; некроз костной ткани и костного мозга с формированием костных секвестров; пролиферация остеобластов в костных трабекулах; появление грануляционной ткани с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

5. Развитию хронического остеомиелита способствуют диагностические и лечебно-тактические ошибки на разных этапах лечения, наиболее типичными из которых являются: поздняя диагностика острого гематогенного остеомиелита, поздняя декомпрессия кости при установленном диагнозе, неполноценная санация гнойного очага, неадекватная антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунотерапия.

6. Установленные при компьютерной томографии визуальные признаки и количественные критерии позволяют с высокой степенью достоверности дифференцировать очаги инфильтрации мышц и межмышечные скопления гноя у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом.

7. Разработан новый способ пластики остаточной костной полости, возникающей после радикальной операции секвестрнекрэктомии, аутотрансплантацией костного мозга при хроническом гематогенном остеомиелите у детей, который позволяет значительно улучшить результаты операции, сократить сроки пребывания больных в стационаре до 21,4±0,6 дня, уменьшить количество послеоперационных осложнений в 1,5-2 раза и снизить частоту рецидивов на 4%.

8. Основой разработанного способа пластики остаточной костной полости с применением аутотрансплантации костного мозга и алгоритм патогенетически обоснованного лечения хронического гематогенного остеомиелита на современном этапе являются: радикальное оперативное вмешательство с последующей адекватной антибактериальной терапией, дифференцированной иммунокорекцией и правильная поэтапная восстановительная терапия и реабилитация, что позволяет существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения детей с хроническим гематогенным остеомиелитом.

9. Хирургическое вмешательство с радикальной секвестрнекрэктомией, независимо от размеров сформировавшегося костного дефекта обеспечивает при условии адекватного его замещения высокую эффективность лечения всех больных с хроническим остеомиелитом в ближайшем послеоперационном периоде и отсутствие рецидивов в сроки до 5 лет у 95,7% больных.

10. Пневмоартрография является информативным методом диагностики при хроническом гематогенном остеомиелите костей образующих суставы у детей; Наряду с этим оказывает выраженный лечебный эффект благодаря разъединению спаек, улучшению микроциркуляции, рассасыванию инфильтратов и позволяет контролировать эффективность проводимого лечения.

11. Лазеротерапия при хроническом гематогенном остеомиелите наиболее целесообразна в случаях гипоэргического течения болезни со слабой положительной динамикой местного гнойно-деструктивного процесса и наличием гнойного свища. Наибольшую эффективность лазеротерапия проявляет при вялотекущих воспалительных процессах, обусловленных дефицитом Т- клеток.

12. Гипербарическая оксигенация является выраженным модулятором воспалительного процесса при гематогенном остеомиелите. Под действием гипербарической оксигенации происходит сокращение сосудисто-эксудативной фазы воспаления, определяющей альтернативные и деструктивные процессы в очаге, и стимуляция пролиферативной фазы, характеризующейся преобладанием репаративных реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Непостоянство микробного пейзажа у детей с гематогенным остеомиелитом требует проведения микробиологического контроля содержимого гнойного очага не реже 1 раза в 5-7 дней в целях своевременной коррекции лечения.
  2. Для профилактики суперинфекции при хроническом гематогенном остеомиелите следует своевременно проводить коррекцию системы антиинфекционной резистентности, уделяя особое внимание на фагоцитарную функцию нейтрофилов.
  3. Оптимальными методами комплексного патогенетически обоснованного лечения хронического гематогенного остеомиелита на современном этапе являются: радикальное оперативное вмешательство с пластикой остаточной костной полости аутогенным костным мозгом с последующим мощным курсом антибактериальной терапии и адекватной дифференцированной иммунокоррекцией.
  4. Для профилактики рецидива хронического воспалительного процесса в костной ткани следует применять гипербарическую оксигенацию и лазеротерапию, оказывающих модулирующее влияние на инфекционный процесс. Гипербарическая оксигенация не только повышает репаративные возможности тканей, улучшает кровообращение и снижает тканевую гипоксию, но и является мощным стимулятором Т-системы иммунитета. Лазерная терапия повышает энергетический потенциал клеток и является мощным иммунокорригирующим фактором.
  1. Препаратом выбора для коррекции Т-системы иммунитета у детей с хроническим гематогенным остеомиелитом является циклоферон.
  2. При хроническом остеомиелите, осложненном патологическими переломами, ложными суставами, дефектами кости, довольно эффективными являются аутотрансплантация костного мозга и фиксация сегмента с помощью гипсовой повязки или ортопедических аппаратов.
  3. Пневмоартрография оказывает лечебно-диагностический эффект в виде разъединения спаек, улучшения микроциркуляции, рассасывания инфильтратов и позволяет контролировать эффективность проводимого лечения, а также дает четкое представление о состоянии суставной щели.
  4. Применение поэтапного реабилитационного лечения, разделенного на 3 периода, способствует улучшению состояния больных, прекращает обострение процесса, сокращает число рецидивов и улучшает результаты лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Сафаров А.С. Наш опыт лечения острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у детей / Ш.Р. Султонов, Х.М. Мусаев // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2000.-№2.-С. 100-101.

2. Сафаров А.С. Пути снижения летальных исходов при остром гематогенном остеомиелите у детей / Ш.Р. Султонов // Материалы Республиканской научно-практич. конф. «Проблемы детской инвалидности и медико-социальные аспекты младенческой смертности в Таджикистане». - Душанбе, 2001.-С.111.

3. Сафаров А.С. Способ диагностики артрита при гематогенном остеомиелите костей, образующих тазобедренный сустав у детей / Ш.Р. Султонов, Б.А.Сафаров // Патент на «изобретение №TJ 369». Душанбе, 2002.

4.Сафаров А.С. Пневмоартрография в диагностике и лечении артрита при гематогенном остеомиелите костей, образующих тазобедренный сустав у детей / Ш.Р. Султонов, К.А. Холов // Материалы II Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2003.-С. 426

5. Султонов Ш.Р. К дифференциальной диагностике кист костей у детей / А.А. Азизов, А.С. Сафаров // Вестник Авиценны.-Душанбе, 2003.-№3-4. - С. 24-29.

6. Султонов Ш.Р. Медицинская реабилитация детей и подростков с хроническим гематогенным остеомиелитом / А.С. Сафаров, И. Кувватов // Сборник научных работ «Современные вопросы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов». - Душанбе, 2007.-С. 33-35

7. Султонов Ш.Р. Реабилитационное лечение детей с хроническим гематогенным остеомиелитом и его последствий / А.А. Азизов, А.С. Сафаров, К.А. Холлов // Сборник материалов научно-практич. конф. педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Иваново, 2008. - С. 131.

8. Султонов Ш.Р. Комплексное обследование детей и подростков с хроническим гематогенным остеомиелитом и его последствиями // Вестник Авиценны. - Душанбе, 2008. - №3 (36). - С. 44-47.

9. Султонов Ш.Р. Лечение патологического перелома на фоне хронического гематогенного остеомиелита у детей // Сборник научных тезисов совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практич. конф. ТГМУ им.Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины» в Таджикистане. - Душанбе, 2008. - С. 352-353.

10. Султонов Ш.Р. Современные методы диагностики хронического гематогенного остеомиелита и его последствий у детей / Сборник научных тезисов совместной Республиканской научно-практич. конф. «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им.Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины» в Таджикистане. - Душанбе, 2008. - С.353-355.

11. Султонов Ш.Р. Способ комплексного обследования детей и подростков с хроническим гематогенным остеомиелитом и его последствий / Сафаров А.С. // Рацпредложение №134. Утв. ВОИР НМЦ МЗ РТ от 22.09.2008 г.

12. Султонов Ш.Р. Способ комплексной реабилитации детей и подростков с патологическими переломами на фоне хронического гематогенного остеомиелита / Рацпредложение №3186/Р-487 Утв. ВОИР ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 21.05.08 г.

13. Султонов Ш.Р. Способ комплексной реабилитации детей и подростков с хроническим гематогенным остеомиелитом и его последствий / Рацпредложение №135. Утв. ВОИР НМЦ МЗ РТ от 22.09.2008 г.

14. Султонов Ш.Р. Реабилитация детей и подростков с патологическими переломами на фоне хронического гематогенного остеомиелита // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2008. - №4. - С. 62-64

15. Султонов Ш.Р. Оценка клинико-рентгенологических и инструментальных методов диагностики при хроническом гематогенном остеомиелите и его последствий у детей / А.С. Сафаров // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2009. - №1. - С. 287-288

16. Султонов Ш.Р. Тактика хирургического и реабилитационного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей // Вестник Авиценны. - Душанбе, 2009. - №2. - С. 59-62.

17. Султонов Ш.Р. Патогенетические факторы хронического гематогенного остеомиелита у детей / А.Е. Машков, В.В. Слесарев, А.С. Сафаров // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2009.-№2.-С.45-48.

18. Султонов Ш.Р. Патогенетически обоснованные методы лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей / А.Е. Машков, А.А. Азизов // Известия Академии наук Республики Таджикистан.-Отделение биологических и медицинских наук, Душанбе, 2009. - №1 (166) - С. 94-99.

19. Машков А.Е. Исследование уровня аутоантител при гематогенном остеомиелите у детей / В.В. Слесарев, Ш.Р. Султонов, Д.А. Пыхтеев // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2009. - С. 350-351.

20. Султонов Ш.Р. Комплексная реабилитация детей и подростков с хроническим гематогенным остеомиелитом и его последствий /А.А. Азизов, А.С. Сафаров // Сборник материалов пятой ежегодной конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ. - Москва, 2009. - С.180-181.

21. Султонов Ш.Р. Динамика процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты при хроническом гематогенном остеомиелите у детей / А.А. Азизов, А.М. Сабурова // Доклады Академии наук Республики Таджикистан- Душанбе, 2009. Т.52 - №9 - С. 723-727.

22. Султонов Ш.Р. Динамика морфофункциональных изменений костной ткани при хроническом гематогенном остеомиелите у детей // Вестник Авиценны. - Душанбе, 2009. - №4. - С. 23-29.

23. Султонов Ш.Р. Показатели процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты при хроническом гематогенном остеомиелите у детей // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. - Душанбе, 2009. - №3. - С.50-51.

24. Султонов Ш.Р. Морфологическая характеристика костной ткани при хроническом гематогенном остеомиелите у детей / Н.Х. Багдасарова, Т.В. Савельева // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. - Душанбе, 2009. - №4. - С. 42-45.

25. Султонов Ш.Р. Тактика хирургического и реабилитационного лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей // Методические рекомендации. Душанбе. - 2009 г. Утв. МЗ РТ, 11 с.

26. Цыбин А.А. К вопросу об этиологии и патогенезе гематогенного остеомиелита у детей / А.Е. Машков, Н.М. Захарова, В.М. Верещагина, Ш.Р. Султонов // Детская хирургия. - Москва, 2010. - №3. - С. 16-20.

27. Способ лечения патологического перелома и ложного сустава вследствие гематогенного остеомиелита у детей / В.Г. Цуман, А.Е. Машков // Вестник Авиценны.- Душанбе, 2010.-№4.-С. 29-33.

28. Цыбин А.А. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза гематогенного остеомиелита у детей / А.Е. Машков, Н.М. Захарова, В.М. Верещагина, Ш.Р. Султонов // Биофизика.-Москва, 2010, том 55, вып. 3.-С.526-531.

29. Султонов Ш.Р. Способ аутотрансплантации костного мозга при патологических переломах и ложных суставах вследствие гематогенного остеомиелита у детей в условиях республики Таджикистан / Цуман В.Г.,

Машков А.Е., Сафаров А.С. // Рацпредложение №139 Утв. ВОИР НМЦ МЗ РТ от 04.02.2010 г.

30. Султонов Ш.Р. Исследование перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты при хроническом гематогенном остеомиелите у детей / А.Е. Машков, А.С. Сафаров // Материалы IX Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2010. - С.418-419.

31. Шерназаров И.Б. Лечение патологического вывиха бедра новорожденных при остром гематогенном метаэпифизарном остеомиелите (ОГМЭО) / А.А. Азизов, Ш.Р. Султонов // Материалы IX Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2010. - С. 440.

32. Цыбин А.А. К вопросу об этиологии и патогенезе гематогенного остеомиелита у детей / А.Е. Машков, Н.М. Захарова, Ш.Р. Султонов, В.М. Верещагина // Детская хирургия. - Москва, 2011. - №5. - С. 16-20.

33. Султонов Ш.Р. Способ лечения хронического гематогенного остеомиелита у детей / А.Е. Машков, В.Г. Цуман // Российский Вестник педиатрии. - Москва, 2011. - №10. - С. 53-58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

  • АИР – антиинфекционная резистентность
  • АК – аскорбиновая кислота
  • АТ – антитела
  • ГБО – гипербарическая оксигенация
  • ГНЛ – гелий-неоновый лазер
  • КДО – компрессионно-дистракционный остеосинтез
  • КМК – костно-мозговой канал
  • КТ – компьютерная томография
  • ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации
  • ЛТ - лазеротерапия
  • МДА – малоновый диальдегид
  • МРТ – магнитно-резонансный томограф
  • ОГО - острый гематогенный остеомиелит
  • ПОЛ – перекисное окисление липидов
  • СОД – супероксиддисмутаза
  • СК – сиаловая кислота
  • ФА – фагоцитарная активность
  • ФИ – фагоцитарный индекс
  • ХГО – хронический гематогенный остеомиелит



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.