WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ПУРЛИК ИГОРЬ ЛЕОНИДОВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В СОЧЕТАНИИ

С АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ

И ПОСЛЕ ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИИ

14.03.02 патологическая анатомия

14.01.04 внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Новосибирск 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Томск).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор                Перельмутер Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор                Белобородова Эльвира Ивановна

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор                Сидорова Лидия Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор                Лапий Галина Анатольевна

доктор медицинских наук                                Кливер Евгений Эдуардович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита диссертации состоится «____»_________2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2)

Автореферат  диссертации  разослан «___»________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01

доктор биологических наук                                                Молодых Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. HBV- и HCV-инфекция широко распространены в мире [Zhang T. et al., 2006; Mauss T., 2009]. Число больных ХГВ превышает более 400 млн., а число страдающих ХГС более 200 млн. [Alter M.J., 2007; Bedogni G. et al., 2008]. Длительная  персистенция гепатотропных вирусов приводит к формированию цирроза и ГЦК, заболеваемость и смертность от которых имеет тенденцию к увеличению [Bosch F., 2005; Cеров В.В., Апросина З.Г., 2004]. Цирротическая трансформация в исходе ХГС является наиболее частым показанием для проведения трансплантации печени в Западной Европе и США [Fattovich G., 2008]. Более 600 000 ежегодно выявляемых случаев ГЦК в мире ассоциированы с HBV-инфекцией [Gomaa A., 2008].

В Российской Федерации ситуация с заболеваемостью хроническими вирусными гепатитами крайне напряженная [Онищенко Г.Г., 2002; Шахгильдян Д.И., 2004; Рахманова А.Г., 2005]. Социально-экономическая нестабильность, неконтролируемая миграция, рост числа лиц, употребляющих наркотики и этиловый алкоголь, привели к созданию естественного крупнейшего резервуара гепатотропной, часто скрыто протекающей, инфекции [Губергриц Н.Б., 2002; Ивашкин В.Т., 2008].

Одновременное течение ХВГ и алкогольной болезни у жителей Российской Федерации, употребляющих алкоголь в гепатотоксичной дозе, скорее правило, чем исключение [Лопаткина Т.Н., 2000; Хазанов А.И., 2002; Буеверов А.О., 2005; Маевская М.В., 2006]. Более 90% лиц принимающих наркотики – это больные вирусными гепатитами [Кожевникова Г.М., 2000; Асратян А.А., 2005]. Охват этой категории пациентов – наиболее трудная задача, что связано с низкой комплаентностью данной группы общества.

Нередкое превалирование хронической алкогольной интоксикации, опийной наркотизации приводит к уходу в тень хронической вирусной патологии печени [Гармаш И.В., 2002; Циммерман Я.С., 2004; Серов В.В., Апросина З.Г., 2004]. Чаще всего, печень является центральной мишенью для всего спектра разных по силе и механизму действия экзогенных факторов, таких как вирус, этанол, дериваты опия сырца. Все это приводит к существенному изменению всего пейзажа клинических, параклинических и морфологических проявлений вирусного страдания. Данное обстоятельство может вызывать трудности в своевременной диагностике, интерпретации лабораторных, инструментальных данных и результатов биопсийного исследования при всех вариантах течения хронической гепатотропной инфекции.

Прижизненное морфологическое исследование печени, являясь «золотым» стандартом в гепатологии, с появлением новых методов диагностики и лечения гепатотропной инфекции не потеряло свою актуальность [Friedman S.L., 2003; Demetris A.J., 2005]. К сожалению, в Российской Федерации биопсия для оценки характера изменений в печени при естественном течении хронического вирусного поражения, до и после интерферонотерапии нередко не проводится [Хазанов А.И., 2003; Блохина Н.П., 2003; Ивашкин В.Т., 2008]. Подобная практика делает невозможным оценку характера дистрофических, некрозовоспалительных, склеротических изменений в печеночной паренхиме, что может сопровождаться диагностическими ошибками при ведении пациентов, страдающих ХВГ как при изолированном течении, так и в сочетании с алкогольной болезнью и опийной наркоманией [Непомнящих Г.И. и др., 2003; Блюм Х.Е., 2005; Непомнящих Д.Л., 2006].

Несмотря на существенный прогресс в разработке схем лечения хронической гепатотропной инфекции, отрицательный вирусологический ответ на интерферонотерапию может достигать 30% [Bruno R. et al., 2004; Корочкина О.В., 2005; Маевская М.В., 2005]. Высокая стоимость препаратов интерферона, развитие побочных эффектов нередко делают терапию ХВГ невозможной, либо мало эффективной [Alberti A., 2004; Fung, J., 2008]. Установление скорости цирротической трансформации гепатотропной инфекции, замедление избыточного коллагенообразования, нередкая безуспешность интерферонотерапии являются проблемой современной гепатологии. Прогнозирование темпа развития цирроза и варианта ответа на интерферонотерапию ХВГ являются ключевыми звеньями в будущей победе над гепатотропной инфекцией.

Несмотря на широкое распространение сочетанного поражения печени вирусами, этанолом и опиатами, работ, касающихся комплексного морфоклинического исследования случаев гепатотропной инфекции, недостаточно [Толоконская Н.П., 1999; Сахарова Е.Г., Филимонов П.Н., 2005; Непомнящих Д.Л. и др., 2006].

В настоящее время установлены крайне немногочисленные предикторы избыточного коллагенообразования и  варианта ответа на противовирусное лечение [Powell E.E. еt al., 2000; Marcellin P. 2002; Asselah T. еt al., 2003; Zarski J.P., 2003; Игнатова Т.М., 2005; Mauss T., 2009]. Работ, касающихся поиска и обнаружения предикторов избыточного фиброза, эффективности интерферонотерапии хронической гепатотропной инфекции, крайне мало [Rosenberg W.M.C., 2003; Iredale J.P., 2005; Goodman Z.D., 2007].

Поиск предикторов предцирротической трансформации, эффективности противовирусного лечения должен базироваться на комплексном анализе качественных, количественных морфологических показателей, в том числе иммуногистохимических, оценке составляющих протеазно-антипротеазной системы, цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров периферической крови с учетом подробной клинико-лабораторной характеристики всех вариантов течения HBV- и HCV-инфекции, как при изолированном течении, так и в сочетании с алкогольной болезнью и опийной наркоманией.

Цель исследования: комплексная морфоклиническая характеристика хронической HBV-и HCV-инфекции при естественном изолированном течении, сочетании с алкогольной болезнью, опийной наркоманией и после интерферонотерапии.

Задачи исследования:

  1. Оценить частоту встречаемости  хронической HBV- и HCV-инфекции при изолированном течении и их сочетании с алкогольной болезнью, опийной наркоманией.
  2. Оценить взаимосвязь индекса гистологической активности, стадии хронизации при ХГВ, ХГС с вариантом течения, длительностью заболевания, возрастом инфицирования.
  3. Установить влияние типа и фазы жизненного цикла вируса на морфологические показатели альтерации, некроза, воспаления и фиброза в печени при ХГВ и ХГС.
  4. Оценить влияния алкогольной болезни, опийной наркомании на характер дистрофических, некрозовоспалительных изменений, склероза в ткани печени при хронической HBV- и HCV-инфекции.
  5. Выявить клинико-лабораторные особенности течения ХВГ при изолированном течении, с опийной наркоманией, алкогольной болезнью.
  6. Установить взаимосвязь между выраженностью клинических, параклинических синдромов, симптомов с характером  и тяжестью альтеративных, некрозовоспалительных, склеротических изменений в печени при  ХГВ, ХГС.
  7. Установить морфологические предикторы септального фиброза при изолированном течении ХГС и в сочетании с алкогольной болезнью, опийной наркоманией.
  8. Выявить характер взаимосвязи между показателями протеазно-антипротеазной системы и характером морфологических изменений в печени при хронической HCV-инфекции.
  9. Установить характер взаимосвязи между показателями цитокинпродуцирующей способности клеток крови и характером альтеративных, некрозовоспалительных, склеротических изменений при  хронической HCV-инфекции.
  10. Оценить влияние интерферонотерапии на качественные и количественные морфологические показатели альтерации, воспаления и фиброза в печени при ХГС.
  11. Установить морфологические предикторы варианта ответа на интерферонотерапию хронической HCV-инфекции.
  12. Оценить влияние липосом, нагруженных сфингомиелином и церамидом на характер и выраженность альтеративных, некрозовоспалительных, склеротических изменений в печени в эксперименте CCl4 -индуцированного токсического гепатита с исходом в цирроз.

Научная новизна. Впервые установлено, что при ХГВ у наркоманов более высокий индекс гистологической активности ассоциирован с ранним возрастом инфицирования, но не длительностью гепатотропной инфекции. Впервые выявлено, что при ХГС с алкогольной болезнью, опийной наркоманией более высокая морфологическая активность и стадия хронизации сопряжены с наименьшей длительностью вирусной инфекции и наиболее ранним возрастом инфицирования.

Впервые установлено, что опийная наркомания при ХГС с алкогольной болезнью не способствует утяжелению всего спектра альтеративных, некрозовоспалительных изменений в печени и выраженности всех клинических, биохимических синдромов. Выявлено, что при опийной наркомании при  ХГС дефицит массы тела и выраженность энцефалопатии ассоциированы с встречаемостью гранулемоподобных инфильтратов в портальных трактах и внутри долек.

Впервые при ХГС установлена взаимосвязь между морфологическими параметрами альтерации, воспаления, фиброза в печени  с одной стороны и уровнем содержания про- и противовоспалительных интерлейкинов в сыворотке с другой. Также  установлено, что алкогольная болезнь, опийная наркомания при ХГС существенно влияют на характер и силу взаимосвязи между морфологическими показателями альтерации и уровнем содержания  про- и противовоспалительных цитокинов.

Впервые выявлены морфологические предикторы порто-портального и порто-центрального фиброза при ХГС. Установлено, что внутриклеточный холестаз, перигепатоцеллюлярный фиброз, мелкокапельная жировая дистрофия, пролиферация желчных протоков являются показателями, определяющими высокое ожидание шансов развития септального склероза при  изолированном ХГС и в сочетании с алкогольной болезнью. Обнаружено, что экспрессия CK7, СK19 эпителием желчных протоков, экспрессия -SMA миофибробластоподобными клетками значительно повышают шансы развития септальной перестройки при изолированном течении НСV-инфекции.

Впервые при ХГС установлена взаимосвязь между гистологическими параметрами альтерации, воспаления, фиброза и экспрессией клетками воспалительного инфильтрата ряда ИГХ-маркеров. Развитие порто-портального, порто-центрального фиброза, повышенная встречаемость внутриклеточного холестаза, перигепатоцеллюлярного фиброза, пролиферация желчных протоков ассоциированы с экспрессией CK7, CK19 дуктальным эпителием, а выраженность перигепатоцеллюлярного фиброза, зональных некрозов напрямую взаимосвязана с экспрессией -SMA миофибробластоподобными клетками, как в портальном тракте, так и внутри долек. Установлено, что повышенная экспрессия TIMP-2 клетками портального, зонального воспаления напрямую определяла выраженность перигепатоцеллюлярного фиброза и выраженность жировой дистрофии гепатоцитов при ХГС.

Впервые установлено, что только при ХГС с алкогольной болезнью наибольшее снижение коллагеназной активности  сыворотки сопряжено с большей выраженностью гидропической, жировой дистрофией гепатоцитов всех зон, зональных, ступенчатых некрозов в печени.

Впервые установлено, что только при ХГС с опийной наркоманией встречаемость спленомегалии, лимфоидных фолликулов в портальных трактах, обнаружение гранулемоподобных инфильтратов повышает ожидание шансов развития порто-портального, порто-центрального фиброза.

Впервые установлено, что интерферонотерапия ХГС при достижении вирусологического ответа способствует не только уменьшению гидропической, жировой дистрофии всех зон печеночного ацинуса, числа ступенчатых некрозов, но и вызывает снижение количества фибробластов, плазматических клеток в портальном инфильтрате, количества лимфоцитов при одновременном повышении числа моноцитов внутри долек. Впервые обнаружено, что интерферонотерапия HCV-инфекции (Интрон-А) не влияет на характер и выраженность регенераторных изменений гепатоцитов всех зон.

Впервые определены морфологические предикторы варианта ответа на интерферонотерапию ХГС. Установлено, что отрицательный вирусологический ответ ассоциирован с большей выраженностью мелкокапельной жировой дистрофии, внутриклеточного холестаза, перигепатоцеллюлярного фиброза, пролиферации желчных протоков, экспрессии CK19 эпителием дуктул, экспрессии -SMA миофибробластоподобными клетками воспалительного инфильтрата.

Впервые установлено, что в эксперименте CCl4-индуцированного токсического гепатита с исходом в цирроз введение липосом, нагруженных церамидом и сфингомиелином, в наибольшей степени препятствует септальной трансформации и способствует снижению альтеративных, некрозовоспалительных изменений во всех зонах печеночного ацинуса.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты проведенного исследования уточнили влияние типа вируса, фазы жизненного цикла, сопутствующей алкогольной болезни, опийной наркомании на характер альтеративных, некрозовоспалительных, склеротических изменений при хронической HBV- и HCV-инфекции. Выявленные морфологические предикторы септальной трансформации печеночной паренхимы при ХГС позволяют оценить вероятность цирротической перестройки уже после проведения часто единственной пункционной биопсии печени.

Выявленные морфологические предикторы варианта ответа на интерферонотерапию ХГС позволяют оценить шансы получения отрицательного вирусологического ответа еще до начала противовирусного дорогостоящего лечения.

Установленные показатели системы протеолиза, ассоциированные с порто-портальным и порто-центральным склерозом при HCV-инфекции, расширяют возможности дальнейшего усовершенствования и применения неинвазивных методов диагностики индекса фиброза. Установленная взаимосвязь между гистологическими параметрами морфологической картины и уровнем содержания цитокинов позволила уточнить и расширить знания о характере, роли иммунных реакций при изолированном течении ХГС и в сочетании с алкогольной болезнью, опийной наркоманией.

Выявленное гепатопротективное влияние липосом, нагруженных сфингомиелином и церамидом, на характер альтеративных, некрозовоспалительных, склеротических изменений в модели CCl4 индуцированного токсического гепатита с исходом в цирроз поможет в создании и разработке новых лекарственных форм при лечении гепатитов вирусной этиологии.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Гистологическая активность ХГВ и ХГС определяется вариантом течения патологического процесса. При всех вариантах изолированной HBV- и HCV-инфекции только фаза цикла вируса влияет на морфологические показатели состояния гепатоцитов всех зон ацинуса, состав портального и зонального воспалительного инфильтрата. Наиболее выраженные альтеративные изменения в печени наблюдаются в репликативную фазу и при сочетании гепатотропной инфекции с алкогольной болезнью. Опийная наркомания при HCV-инфекции с алкогольной болезнью не утяжеляет выраженность альтерации в печени.
  2. Стадия хронизации при ХГВ и ХГС определяется не длительностью инфекции, а зависит от дополнительного влияния этанола, опиатов. Злоупотребление алкоголем в наибольшей степени повышает число случаев с умеренным и выраженным фиброзом при HBV- и HCV-инфекции. Септальный фиброз при ХГС сопровождается глубоким дисбалансом протеазно-антипротеазной системы, который наиболее выражен в случаях дополнительного действия этанола. Избыточное коллагенообразование при всех вариантах ХГС ассоциировано с рядом морфологических показателей альтерации, некроза, воспаления, уровнем содержания про- и противовоспалительных цитокинов.
  3. При ХГС существует взаимосвязь между характером и выраженностью альтерации, некрозовоспалительной активности, фиброза и встречаемостью клинических, биохимических синдромов, показателями протеазно-антипротеазной системы, уровнем содержания про- и противовоспалительных цитокинов, которая в наибольшей степени определяется фазой жизненного цикла вируса, дополнительным действием этилового алкоголя, опиатов.
  4. Терапия интроном-А ХГС приводит к уменьшению альтеративных, склеротических изменений, влияет на характер портального и зонального воспаления в печени. Отрицательный вирусологический ответ при интерферонотерапии ХГС ассоциирован с характером, выраженностью дистрофии гепатоцитов, некроза, воспаления, фиброза, экспрессии клетками воспалительного инфильтрата всех зон печеночного ацинуса ряда ИГХ маркеров.
  5. Липосомы, нагруженные сфингомиелином, церамидом, оказывают гепатопротективное и антифибротическое действие в модели CCl4–индуцированного токсического гепатита с исходом в цирроз.

Внедрение в практику. Основные результаты настоящей работы внедрены в лечебно-диагностический процесс НИИ гастроэнтерологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Основные результаты работы используются в учебном процессе кафедры патологической анатомии, госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

По результатам работы получено 5 патентов на изобретение с внедрением их в практику: «Способ дифференциальной диагностики стадии хронизации хронического вирусного гепатита типа В и типа С» (№ 2193195, 25.07.2001), «Способ оценки реактивности организма при лечении патологии гепатобилиарной системы» (№ 2279084 от 27.06.2006), «Способ оценки состояния печени при лечении описторхоза» (№ 2283493, 10.09.2006), «Способ диагностики цирроза печени» (№ 2291441, 10.01.2007); «Способ диагностики стадии хронизации гепатита» (№ 2291440, 10.01.2007).

Апробация работы. Основные положения работы доложены на 9-й, 10-й, 11-й, 13-й, 14-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2003– 2010); 9-й, 10-й, 11-й, 13-й, 14-й, 15-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2004 – 2010); 6-м Международном Славяно-Балтийском форуме (Санкт-Петербург, 2004); 4-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Абакан, 2004); 10-й, 11-й, 12-й, 13-й Российских научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2002 – 2005, 2008 – 2010). Постерный доклад на 15-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2010) – II премия.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 55 работ, из них 15 в журналах, рецензируемых по списку ВАК, изданы 2 монографии и получены 5 патентов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 373 страницах, содержит 68 таблиц, 41 рисунок и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 550 источников, из них 297 отечественных и 253 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнялось на базе гастроэнтерологического отделения ОГУЗ ОКБ г. Томска, кафедры терапии ФУВ, кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава в период с 2002 по 2009 г. У всех 520 пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения и исключения настоящего исследования представлены в табл. 1.

У всех больных было выявлено поражение печени, диагностированное на стадии хронического вирусного гепатита с уточнением этиологического компонента, степени морфологической и биохимической активности, стадии хронизации патологического процесса. Вирусное поражение печени расценивалось как ведущее. Были сформированы группы с HBV- и HCV-инфекцией. В каждой из двух групп выделялись подгруппы изолированного течения ХГВ, ХГС и в сочетании с алкогольной болезнью (АБ), опийной наркоманией (ОН).

Таблица 1. Критерии включения и исключения пациентов настоящего исследования

Критерии включения

Критерии исключения

-положительные результаты сывороточных маркеров HBV, HCV (в том числе  real-time ПЦР);

-прием алкоголя в гепатотоксичной дозе (более 40 – 60 г в сутки в пересчете на чистый этанол), стигмы алкогольной зависимости;

-текущая наркотизация (прием дериватов опия в виде внутривенных инъекций), стигмы наркотической зависимости.

-системные заболевания соединительной ткани;

-болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, амилоидоз);

-аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит;

-декомпенсированный цирроз печени;

-тяжелая сопутствующая патология;

-противовирусное лечение в анамнезе;

-прием гепатотоксичных лекарств;

-описторхозная инвазия.

Этиологическая структура групп наблюдения, половая принадлежность и средний возраст пациентов вошедших в настоящее исследование представлены в табл. 2. Всего в исследование вошло 520 человек, с существенным преобладанием мужчин (74,6%) над женщинами (25,4%) (табл. 2). Ведущая HBV- инфекция зарегистрирована у 101 (19,4%) человек и HCV у 419 (80,6%) лиц. Случаи изолированного течения ХГВ и ХГС регистрировались в 44,8 % наблюдений, тогда как в 55,2% имелось сочетанное действие гепатотропного вируса  с этиловым алкоголем, опиатами. Анализ внутри групп с ведущей гепатотропной инфекцией выявил, что в 31% случаев ХГВ была «чистая» HBV-инфекция, тогда как дополнительное действие этилового алкоголя отмечено в 31%, опиатов в 37% (рисунок).

Таблица 2. Характеристика групп настоящего исследования

Группа

Количество

Возраст (год)

Всего/%

Женщины

Мужчины

М

m

Min

Max

абс.

%

абс.

%

ХГВ

32/6,2

21

4, 1

11

2,1

40,2

15,8

16

62

ХГВ+АБ

31/5,9

6

1,2

25

4,8

45,2

11,5

23

62

ХГВ+ОН

38/7,3

8

1,5

30

5,7

26,7

5,2

16

36

ХГС

201/38,6

57

10,9

144

27,7

39,1

14,6

18

68

ХГС+АБ

76/14,6

21

4, 1

55

10,6

38,4

11,5

20

64

ХГС+ОН

64/12,4

11

2,1

53

10,2

24,5

4,2

16

32

ХГС+АБ+ОН

78/15

8

1,5

70

13,5

25,5

5,1

16

34

ВСЕГО

520/100

132

25,4

388

74,6

34,2

9,7

16

68

HBV

HCV

Группы наблюдения с ведущей гепатотропной инфекцией.

Несколько иначе выглядело распределение пациентов в группах с ведущей HCV-инфекцией. Так, установлено, что только РНК-содержащий вирус определялся в 48% наблюдений (см. рисунок). Этиловый алкоголь являлся дополнительным фактором поражения печени при HCV в 18% случаев, опийная наркомания – в 15%, а одномоментное действие этанола с опием при ХГС отмечено в 19% случаев.

Группа наблюдения ХГС до и после интерферонотерапии (Интрон-А) была представлена 45 пациентами, из которых 20 (44,4%) женщин, 25 (55,6%) мужчин со средним возрастом 32,5±3,5 года и 34,5±2,5 года соответственно.

Комплекс исследований, необходимый для решения поставленных в диссертационной работе задач, включал подробный анализ клинико-эпидемиологических, анамнестических данных, определение биохимических показателей, иммуноферментный анализ спектра вирусных антител, определялся генотип HCV, вирусная нагрузка, проведено подробное патоморфологическое изучение биоптатов печени. В настоящем исследовании проведена оценка экспрессии ряда ИГХ-маркеров в печени, анализ уровня цитокинов, продуцируемых периферическими мононуклеарами и показателей протеазно-антипротеазной системы. Охват пациентов перечисленными методами исследования представлен в табл. 3.

Таблица 3. Охват пациентов методами исследования

Методы исследования

Количество

абс.

%

1.

Общеклиническое обследование.

520

100

2.

Морфологическое исследование:

- световая микроскопия;

- ИГХ-исследование /оценка экспрессии 8 моноклонов;

- повторная биопсия / (из них 45 человек после терапии Интроном-А).

520

40

72

100

7,7

13,9

3.

Оценка содержания цитокинов, продуцируемых периферическими мононуклеарами.

72

13,9

4.

Исследование показателей протеазно-антипротеазной системы.

350

67,3

5.

ПЦР  сыворотки:

- качественная;

- количественная;

- определение генотипа вируса (HCV).

520

46

205

100

8,8

39,4

Характеристика лабораторных методов исследования. Общеклинические методы исследования были представлены проведением общего анализа крови с определением содержания гемоглобина, с подсчетом лейкоцитарной формулы, определением СОЭ; проведением общего анализа мочи с определением содержания белка и форменных элементов крови в осадке мочи, рентгенографией органов грудной клетки; ЭКГ.

Дополнительные уточняющие (по показаниям) инструментальные методы диагностики были представлены ультразвуковым исследованием (УЗИ) органов брюшной полости с использованием аппаратуры фирмы «Aloka»; эзофагогастродуоденоскопией (ЭГДС), с целью выявления варикозно расширенных вен пищевода и эрозивно-язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки с проведением процедуры эндоскопом фирмы «Olympus», компьютерно-резонансной томографией с использованием аппаратуры фирмы «Siemens».

Методы исследования функционального состояния печени. Функциональное состояние печени оценивалось в ходе определения содержания в сыворотке крови наиболее важных биохимических показателей. Исследование белковосинтетической функции печени заключалось в определении общего белка сыворотки крови биуретовым методом и белковых фракций (альбумины, глобулины: l, 2, , ) унифицированным методом электрофоретического разделения белковых фракций на пленках из целлюлозы ацетата с окраской  синим бромфеноловым [Камышников B.C., 2000].Цитолитический синдром оценивали путем определения активности в сыворотке крови аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) унифицированным методом по оптимизированному оптическому тесту наборами для кинетических определений фирмы «Лахема» (Чехия). О наличии нарушений пигментного обмена судили по уровню общего билирубина и его фракций в сыворотке крови, определяемых методом Ендрассика-Клеггорна-Грофа [Камышников B.C., 2000]. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) оценивали с использованием наборов фирмы «Лахема» [Камышников B.C., 2000]. О сохранности синтетической функции судили по значениям протромбинового индекса (ПТИ), определявшимся методом Квика, и общего фибриногена, который определялся унифицированным методом Рутберга [Камышников B.C., 2000]. Для оценки возможного состояния коагулопатии исследовали показатель АЧТВ, длительность кровотечения (ДК), время свертывания крови (ВСК). Для подтверждения мезенхимально-воспалительного синдрома использовали тимоловую пробу. Кроме этого у всех больных определяли уровень глюкозы методом Хагердона-Йенсена [Камышников B.C., 2000].

Серологические и молекулярно-генетические методы диагностики вирусных гепатитов. Серологические маркеры вирусных гепатитов определяли у всех больных методом ИФА [60] тест-наборами «РекомбиБест анти-ВГС» и «ГепаСкрин» (ЗАО «Вектор-Бест», пос. Кольцово, Новосибирская область, РФ). В сыворотке крови у пациентов методом ИФА определяли маркеры вирусных гепатитов А (анти-HAV IgM), В (HBs-Ag, HBe-Ag, анти-HBc-IgM, анти-HBs, анти-НВе), С (анти-HCV суммарные) и D (анти-HDV).

Верификацию репликативной фазы развития вируса проводили методом обратной транскрипции – полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) [188] с использованием наборов НПФ «Литех» (Москва). Нуклеотидные последовательности продуктов амплификации определяли методом Сэнгера с использованием ДНК-полимеразы. Генотипирование осуществляли путем сравнения последовательностей 5'-UTR и части гена NS5B, выявленных нами изолятов вируса С с данными базы Genbank.

Методы морфологического исследования ткани печени. Биоптаты получали методом слепой чрескожной пункционной биопсии печени под местной инфильтрационной анестезией 6 мл 2% раствора лидокаина. Для получения биоптатов печени использовали одноразовый набор «Hepafix» фирмы «Braun» (ФРГ) с внутренним диаметром от 1,4 до 1,8 мм и длиной иглы 88 мм. Объем биоптатов составлял от 20 до 35 мм3. Забор материала осуществляли после исключения всех абсолютных и относительных противопоказаний после обязательного контроля наиболее важных показателей гемостаза. Взятый для исследования фрагмент ткани печени немедленно помещали в 12% раствор нейтрального формалина. Препараты готовили по стандартной методике, заливали в парафин [Меркулов Г.А., 1969]. Срезы толщиной 5 – 6 мкм исследовали с помощью следующих гистологических методик: окраска гематоксилином и эозином, окраска пикрофуксином по Ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, серебрение, реакция Перлса, проводили ШИК-реакцию. Биоптаты считались информативными при обнаружении четырех и более портальных трактов с полноценными триадами (портальная вена, печеночная артерия, желчный проток).

Индекс гистологической активности (А) гепатита и стадию хронизации (F) рассчитывали по шкале METAVIR [The French METAVIR Cooperative Study Group, 1994]. Изучали качественную и количественную характеристику состояния гепатоцитов как перипортальной, так и интралобулярной зон. Оценивали альтеративные процессы печеночных клеток (липофусциноз, гидропическая, жировая дистрофии, моноцеллюлярный некроз, гепатоциты с «песочными» ядрами), регенераторные и дисрегенераторные (двуядерные гепатоциты, с гиперхромией, гипертрофией, полиморфизом ядра). Проводили подсчет гепатоцитов как минимум в 15 печеночных дольках. Обращали внимание на некрозы гепатоцитов (зональный, ступенчатый, мостовидный, мультилобулярный). Встречаемость некрозов оценивали не менее чем в 15 полях зрения. Качественная оценка выраженности портальной и внутридольковой инфильтрации оценивалась в баллах.

Количественному анализу подвергалась портальная и зональная воспалительная инфильтрация с подсчетом процента каждой клеточной формы инфильтрата на срезах, окрашенных эозином и гематоксилином. Подсчитывалось абсолютное и относительное количество лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофильных лейкоцитов, фибробластов во всех портальных трактах биоптата и внутри как минимум 15 долек. В пределах всего информативного биоптата оценивался характер фиброза (портальный, перипортальный, порто-портальный, порто-центральный и порто-лобулярный), при этом учитывался перигепатоцеллюлярный фиброз и фиброз центральных вен. Для морфометрического исследования использовали компьютерную систему анализа изображений, включающую световой микроскоп МикМед-2 с цифровой фотокамерой (Pentax W 6.0) и программную обработку полученных изображений. Исследования выполнены на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Иммуногистохимическое исследование проводили по стандартной методике [Петров Р.В., 2000]. Срезы докрашивали гематоксилином и заключали в бальзам. При исследовании применяли антитела фирм «Dako», «Novocastra» к CK7 (клон OV-TL 12/30, RTU, мышиные), к TGF (клон TGF17, рабочее разведение 1:40), к CD117 (клон T595, рабочее разведение 1:80), к Е-кадхерину (клон 36B5, рабочее разведение 1:30), к СK19 (клон b170, рабочее разведение 1:100), к -SMA (клон sm1, готовые к применению), к TIMP-2 (клон 46Е5, рабочее разведение 1:20). Выраженность экспрессии вышеобозначенных маркеров оценивали качественно и количественно в баллах как минимум в 15 полях зрения под увеличением х 400, где 0 баллов – отсутствие экспрессии, 1 балл – экспрессия до 30% от числа всех клеточных элементов, 2 балла – экспрессия от 30 до 60% от числа всех клеток, 3 балла – более 60%.

Исследование цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров включало определение уровней IFN-γ, TNF-α, IL-2, IL-4, IL-10 и IL-12 в супернатантах культивированных мононуклеаров проводили с использованием твердофазного иммуноферментного «сэндвичевого» метода. Процедуру выполнения иммуноферментного анализа проводили по инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем («Procon», Россия; «Cytimmune», США). Учет результатов иммуноферментного анализа производили с помощью фотометра для микропланшетов «Multiscan EX» («ThermoLabSystems», Финляндия) при длине волны 450 (для IFN-γ, TNF-α, IL-2 и IL-4) и 490 нм (для IL-10 и IL-12). Концентрацию цитокинов вычисляли по калибровочной кривой. Иммунологические исследования проводили в лаборатории клинической иммунологии НИИ онкологии СО РАМН (Томск).

Методы исследования активности протеолитических ферментов и их ингибиторов в сыворотке крови. В работе изучали биохимические показатели, характеризующие обмен коллагена и эластина в сыворотке крови. В плазме крови измеряли активность коллагеназы, эластазы, 1-протеиназного ингибитора, 2-макроглобулина и содержание фракций гидроксипролина [Нартикова В.Ф., 1979; Оглоблина О.Г., 1984; Шараев П.Н., 1987].

Исследования выполнены на кафедре биохимии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Серебров В.Ю.).

Материалом экспериментального исследования индукции CCl4-токсического гепатита с исходом в цирроз были 150 беспородных белых крыс-самцов массой 100 – 150 г. Животных содержали в условиях вивария на стандартном водно-пищевом рационе. Работы с животными проводили в соответствии с нормативными документами. Материалом исследования служила печень. Все манипуляции выполняли в соответствии с правилами, принятыми Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и иных научных целей (Страсбург, 1986). Животных выводили из опыта декапитацией под легким эфирным наркозом. Характеристика исследуемых групп животных представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика  серий и групп животных

Характеристика серий

Число крыс

Контроль (интактные крысы).

30

Опытная группа 1. Животные с внутрибрюшинной инъекцией масляного раствора четыреххлористого углерода.

30

Опытная группа 2. Животные с внутрибрюшинной инъекцией масляного раствора четыреххлористого углерода и инъекцией не нагруженных («пустых») липосом.

30

Опытная группа 3. Животные с внутрибрюшинной инъекцией масляного раствора четыреххлористого углерода и инъекцией липосом, нагруженных сфингомиелином.

30

Опытная группа 4. Животные с внутрибрюшинной инъекцией масляного раствора четыреххлористого углерода и инъекцией липосом, нагруженных церамидом.

30


Метод морфологического исследования печени крыс. Фрагменты ткани печени крыс фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, проводили по стандартной проводке и заливали в парафин [Меркулов Г.А., 1969]. Срезы, толщиной 5 – 6 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону. Исследование морфологической картины осуществляли методами световой микроскопии. При описании микропрепаратов использовали «слепой» метод. Выраженность дистрофии, портального и зонального воспаления, встречаемость всех вариантов некрозов и фиброза оценивали в баллах. Забор материала осуществлялся на 7-, 14-, 21-, 30- и 60-е сутки с момента начала ведения CCl4.

Моделирование у крыс токсического гепатита с исходом в цирроз и ход эксперимента. Для моделирования токсического гепатита с исходом в цирроз животным вводили  масляный раствор четыреххлористого углерода (CCl4) в дозе 2 мг/кг путем внутрибрю­шинной инъекции [Голиков С.Н., 1986]. Все манипуляции с животными осуществляли утром (с 9 до 12 ч) в осеннее-зимний период. Декапитация проводилась под эфирным наркозом. На протяжении исследований смертность животных составила 9%. В ходе эксперимента животным в опытных группах в хвостовую вену вводили по 0,25 мл эмульсии, содержащей липосомы на 100 г массы тела крысы. Использовали липосомы, нагруженные сфингомиелином или церамидом («Sigma Aldrich»), либо не нагруженные («пустые»). При каждой инъекции вводили 33 мкг сфингомиелина или церамида в составе липосом на 100 г массы тела животного. Введение липосом осуществляли с интервалом в один день. В каждой точке исследования было использовано по 6 животных в каждой группе.

Метод приготовления липосом и нагрузка их сфингомиелином или церамидом. Принцип метода основан на образовании замкнутых липосом при механической дезинтеграции тонкой фосфолипидной пленки, полученной выпариванием фосфатидилхолина из хлороформной фазы в вакууме [Корбинский Г.Д., 1998]. В липосомы включалось до 65% церамида или сфингомиелина, о чем судили, применяя метод ТСХ.

Методы статистической обработки полученных данных. Для проведения статистической обработки фактического материала применяли статистический пакет StatSoft 6.0 и SAS 8.0 (SAS Inc., США). При анализе количественных данных проверку на нормальность распределения фактических данных проводили с помощью критерия Шапиро-Вилка. Результаты представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей (Me, Q1:Q3), среднего и стандартного отклонений (M±SD). При проведении сравнений независимых выборок, при числе групп = 2 в случае нормального распределения и равных дисперсий в группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых наблюдений или критерий Аспера-Уолча при неравенстве дисперсий; при отклонении распределения от нормального применяли критерий Манна-Уитни.

При количестве выборок более 2, во избежание эффекта множественных сравнений, в случае нормального распределения применяли дисперсионный анализ или его непараметрический аналог – H-критерий Краскала-Уоллиса и, при достоверных межгрупповых различиях, для попарных сравнений применяли критерий Данна и Z-критерий Краскала-Уоллиса.

Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: при соответствии нормальному закону распределения – r Пирсона, при несоответствии нормальному закону распределения или бальных оценках – R Спирмена (R(r) < 0,5 – отсутствие взаимосвязи; 0,75 > R(r) 0,5 – средняя сила взаимосвязи; R(r) 0,75 – сильная взаимосвязь). При анализе качественных данных для определения взаимосвязи между качественными переменными проводили анализ таблиц сопряженности с использованием критерия согласия 2 (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или (при невыполнении этих требований) точный критерий Фишера. При размерностях таблиц больше чем 2х2, при достоверных различиях эмпирических форм распределения изучаемых признаков при попарных сравнениях применяли точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони. Для оценки вклада признаков в вероятность развития события («да», «нет») использована мультиноминальная логистическая регрессия (SPSS 8.0). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика случаев хронического вирусного гепатита. В 101 наблюдении нашего исследования ведущей являлась ДНК-содержащая вирусная гепатотропная инфекция. 34,6% пациентов этой большой группы были женщины и 65,4% – мужчины. Средний возраст больных с ведущим ХГВ составил 37,3± 10,8 лет. Минимальный возраст пациентов – 16 лет, а максимальный – 62 года. В 32 (32%) наблюдениях нами установлено только изолированное поражение печени HBV. Женщины в этой группе наблюдения составили 65,6% (21 человек), мужчины 34,4% (11 человек). Средний возраст больных составил 40,2±15,8 лет. В наблюдениях с ведущей HBV-инфекцией в 31 (31%) случае поражение печени ДНК-содержащим вирусом сопровождалось неблагоприятным действием алкоголя. В группе HBV-инфекции с алкогольной зависимостью преобладали лица мужского пола (80,6%). Средний возраст пациентов этой группы – 45,2±11,5 лет. В 38 (37%) случаях HBV-инфекция сопровождалась активной наркотизацией. Как и в группе «ХГВ+АБ», среди включенных в исследование преобладали мужчины – 78,9%. Средний возраст наркозависимых, страдавших ХГВ, составил 26,7±5,2 года, что достоверно отличалось от одноименного показателя в других группах (р=0,03 и р=0,01) и свидетельствовало о начале ХГВ и наркотизации в молодом возрасте.

Длительность гепатропной инфекции в случаях «чистого» ХГВ составила 10,5±6,8 лет, в группе «ХГВ+АБ» – 10,2±8,0 лет, а при сочетанном поражении печени ДНК-содержа­щим вирусом и опиатами – 8,7±4,5 года. Достоверных различий по данному показателю не выявлено (р>0,05).

Наименьший возраст инфицирования при HBV-инфекции отмечен у наркотизирующихся – 18,5±4,5 года. При этом это значение достоверно отлично от полученных значений в группах изолированного течения ХГВ (29,5±16,5 лет) и с алкогольной зависимостью (28,5±15,5 лет) (р=0,0002 и р=0,0001). Столь ранний возраст начала наркотизации, как правило, совпадал с началом течения гепатотропной инфекции, что, наиболее вероятно, связано с путями передачи вируса. При изолированном течении HBV-инфекции инфицирование вирусом наиболее часто происходило во время оперативного лечения и ряда медицинских манипуляций – 43,7%, при ХГВ с алкогольной болезнью – в 48,3% случаев.

При всех случаях HBV-инфекции наиболее часто встречались три синдрома – астеновегетативный, гепатомегалия и болевой. Встречаемость снижения трудоспособности, слабости, утомляемости при всех вариантах течения ХГВ была более 90%. Встречаемость болевого синдрома не зависела от варианта течения ХГВ (р=0,1; р=0,74; р=0,2). Степень встречаемости гепатомегалии была максимальна у больных ХГВ, злоупотребляющих этиловым алкоголем. Показатель в этой группе достоверно отличен от значений групп  изолированной HBV-инфекции (р = 0,0043) и у наркоманов, инфицированных ДНК-содержа­щим гепатотропным вирионом (р= 0,0009). Желудочная диспепсия имела максимальную степень выраженности и встречаемости у больных ХГВ с алкогольной зависимостью в сравнении с другими группами (р=0,0001 и р=0,0006). Кишечная диспепсия не зависела от принадлежности больного к какой-либо группе наблюдения при HBV-инфекции (р=0,54; р=0,73; р=0,8). Синдром желтухи наиболее ярко был представлен в группе ХГВ с алкогольной болезнью и был тяжелее, чем при изолированном вирусном поражении (р= 0,005). В ходе исследования было установлено, что встречаемость и степень выраженности спленомегалии была наибольшей у наркозависимых с ХГВ, в сравнении с изолированным течением гепатотропной инфекции (р=0,03). Тяжесть геморрагического синдрома была одинакова в группах с ведущей HBV-инфекцией (р=0,06; р=0,14; р=0,58).

Наиболее часто встречающимися внепеченочными знаками при ведущей HBV-инфек­ции являлись энцефалопатия, полинейропатия и признаки ГЭРБ. Минимальное число эрозивно-язвенных изменений в ЖКТ было зарегистрировано у больных с изолированным ХГВ (12,5%). При HBV-инфекции с алкогольной болезнью встречаемость ГЭРБ составила 64,5%, что значительно превосходило показатели в других группах (р=0,0001; р=0,026).

В ходе исследования установлено, что наиболее часто встречающимися биохимическими синдромами при всех вариантах течения HBV-инфекции были цитолитический и гипербилирубинемия. Изолированное поражение ДНК-содержащим гепатотропным вирусом сопровождалось минимальной выраженностью всех выявляемых биохимических синдромов. Алкогольная зависимость способствовала утяжелению холестаза, цитолиза при ХГВ. Частота встречаемости регистрируемого цитолиза составила в группе моно-HBV-инфекции – 18,7%, у больных ХГВ с опийной наркоманией – 21%, а у пациентов с сочетанным поражением печени ДНК-содержащим вирусом и алкоголем – 77,4%. Выраженность цитолитического синдрома в случаях сочетанного поражения печени вирусом и алкоголем максимальна в сравнении с изолированным течением ДНК-содержащей инфекции (р<0,0001) и группой «ХГВ+ОН» (р<0,0001). Минимальный холестаз отмечался в группе моноHBV-инфекции в сравнении с больными ХГВ с алкогольной зависимостью (р=0,01). Опийная наркомания, по нашим данным, достоверно не повышала вероятность более тяжелого развития холестаза (р=0,23, цитолиза (р=0,75) в сравнении с изолированной HBV-инфекцией.

Пациенты с ведущей HCV-инфекцией были самой большой группой в нашем исследовании (419 человек). Женщин было 97 человек, что составило 23,2%, а мужчин 322 – 76,8% от всех наблюдений с HCV-инфекцией. Изолированное течение ХГС диагностировано у 201 (48%) человека. Средний возраст больных с изолированным течением HCV-инфекции составил 39,1±14,6 лет. Из 201 пациента группы с «чистым» ХГС 57 человек (28,3%) были женщины и 144 (71,7%) – мужчины. Положительный алкогольный анамнез и маркеры РНК-содержащего вируса диагностированы у 76 человек из 419 пациентов. Группа «ХГС+АБ» была представлена преимущественно мужчинами (72,3%). Средний возраст достоверно не отличался от пациентов с изолированной HCV-инфекцией и составил 38,4±11,5 лет. У 64 человек, принимавших дериваты опия, нами зарегистрированы маркеры РНК-содержащего вируса с ожидаемым преобладанием лиц мужского пола – 82,8%. Средний возраст данной группы наблюдения составил 24,5±4,2 года.

Факт одновременного приема опиатов со злоупотреблением алкоголем, выявление маркеров РНК-содержащей гепатотропной инфекции послужили поводом для выделения группы «ХГС+АБ+ОН». Как и во всех группах с «участием» лиц, употреблявших наркотики, нами зарегистрирован факт преобладания мужчин молодого возраста среди больных. Так, лица мужского пола составили 89,7%, средний возраст – 25,5±5,1 лет.

Установлено, что группа изолированного течения HCV-инфекции и при сочетании ХГС с алкогольной болезнью характеризовалась инфицированием в более позднем возрасте, нежели наркозависимые пациенты, инфицированные РНК-содержащим вирусом. Так, в группе изолированной HCV-инфекции и у принимающих этанол при ХГС возраст инфицирования составил 31,0±12,0 и 29,5±11,0 лет (p>0,05). Больные РНК-содержащей гепатотропной инфекцией, злоупотреблявшие наркотиками и (или) алкоголем, имели минимальный средний возраст инфицирования 20,5±5,5 и 21,0±6,0 лет соответственно. Почти всегда возраст инфицирования совпадал со временем начала активной наркотизации.

Максимальный показатель длительности заболевания зарегистрирован в группах изолированного течения HCV-инфекции и у употребляющих этиловый алкоголь в гепатотоксичной дозе – 15 лет. В целом же длительность ХГС при изолированном течении составила 8,5±6,5 лет, в группе HCV-инфекции с алкогольной зависимостью – 9,5±5,6 лет, а у наркозависимых – 7,5±4,5 года. У пациентов с регистрацией РНК-содержащего вириона, злоупотреблявших не только алкоголем, но и наркотиками, длительность инфекции составила 6,5±4,6 лет.

При ведущей HCV-инфекции, наиболее часто встречающимися синдромами были астеновегетативный, болевой, гепатомегалия и желудочная диспепсии. Алкогольная зависимость не вызывала утяжеления астеновегетативного синдрома в сравнении с изолированным течением HСV-инфекции (р=0,66). Болевой синдром встречался в 100% случаев ХГС с алкогольной болезнью. Частота болевого синдрома в группе HCV-инфекции с алкогольной зависимостью и у наркозависимых, злоупотреблявших этанолом, достоверно отличалась от значений при изолированном ХГС (p<0,0001) и «чистых» потребителей опиатов (p<0,0001).

Желудочная диспепсия имела минимальную степень выраженности и встречаемости у больных при изолированной HCV-инфекции (49,7%), как и в группе наркозависимых (64,1%) (р=0,05). Максимальная выраженность желудочной диспепсии была в группе ХГС с алкогольной зависимостью (93,2%) При этом показатель встречаемости данного синдрома у злоупотребляющих этанолом достоверно отличен от значения при «чистой» HCV (p<0,0001) и у наркозависимых (р<0,0001). Выраженность желтухи при ХГС с алкогольной болезнью была достоверно больше, чем при изолированном вирусном поражении (р< 0,0001), случаях ХГС с опийной наркоманией (р=0,04), однако при этом не отличалась от значения в группе лиц, принимавших этанол и опиаты одновременно (р=0,9). Выраженность гепатомегалии была максимальной в группах HCV c неблагоприятным действием этанола (100 и 100%). Реже в группах наблюдения с ХГС встречались кишечная диспепсия, желтуха, спленомегалия, геморрагический синдром. В целом нами установлено, что дополнительный прием наркотических препаратов в случаях злоупотребления алкоголем при ХГС сопровождается выраженностью и встречаемостью синдромов, что и у алкоголиков с хронической HCV-инфекцией.

Изолированное течение HCV-инфекции характеризовалось в целом минимальной частотой встречаемости и степенью выраженности внепеченочных проявлений. Алкогольная зависимость определяла более высокую встречаемость ожирения, миокардиодистрофии, полинейропатии, энцефалопатии, проявлений ГЭРБ в сравнении с «чистым» ХГС. Так, избыточная масса тела регистрировалась достоверно чаще только у больных ХГС с алкогольной зависимостью в 15,7% случаев. Сочетанное поражение печени вирусом, этиловым алкоголем в условиях наркотизации характеризуется той же встречаемостью почти всех внепеченочных проявлений, что и группа больных ХГС с алкогольной зависимостью.

Наиболее часто выявляемыми синдромами в группах с ведущей HCV-инфекцией были цитолитический и гипербилирубинемии. Алкогольная зависимость при ХГС способствовала утяжелению цитолиза, иммуно-воспалительного синдрома, гипербилирубинемии, холестаза, в сравнении со всеми другими группами HCV-инфекции. Так, цитолитический синдром наиболее часто встречался у больных страдающих ХГС с алкогольной зависимостью – 77,6%. В то время как группа наркозависимых и злоупотребляющих алкоголем с РНК-содержащей гепатотропной инфекцией имели одинаковую представленность цитолитического синдрома (21,8 и 20,5% соответственно) (р=0,88). У больных ХГС с алкогольной зависимостью частота обнаружения гипербилирубинемии составила 55,6%, у пациентов принимающих опиаты и алкоголь одновременно – 57,6% (р=0,8). Как у наркозависимых с ХГС, так и у наркоманов, злоупотребляющих алкоголем, частота выявления иммуновоспалительного синдрома была одинакова (р=0,65).

Морфологическая характеристика случаев хронического вирусного гепатита. В ходе исследования было установлено, что гистологическая активность (A) и стадия хронизации (F) при изолированном течении HBV-инфекции минимальны в сравнении с группами ХГВ с алкогольной болезнью и опийной наркоманией. При изолированной HBV-инфекции слабая степень активности регистрировалась в 93,7% случаев, умеренная в 6,3% (табл. 5). В случаях «чистого» ХГВ I стадия хронизации встречалась в 81,2% наблюдений и в 18,8% мы фиксировали умеренный фиброз. Случаи сочетанного действия ДНК-содержащего вируса и алкоголя, опиатов характеризовались более высокой гистологической активностью и стадией хронизации. При ХГВ с алкогольной зависимостью слабая степень активности патологического процесса отмечалась в 12,9%, умеренная в 77,4% и тяжелая в 9,6% соответственно (см. табл. 5). Сравнивая одноименные показатели среди групп, мы обнаружили, что умеренная степень активности с обнаружением ступенчатых некрозов в группах HBV-инфекции с алкогольной зависимостью, опийной наркоманией встречалась чаще (р<0,0001), нежели чем при изолированном ХГВ. Тяжелый фиброз у пациентов ХГВ, принимающих этиловый алкоголь в гепатотоксичной дозе встречался в 25,8% наблюдений, умеренный – в 51,6 % (см. табл. 5).

Длительность HBV-инфекции не влияла на степень гистологической активности патологического процесса. Продолжительность заболевания достоверно не отличалась среди групп наблюдения в зависимости от степени гистологической активности (при A1 – р=0,46; р=0,35; р=0,22, при A2 – р=0,87; р=0,73; р=0,95, при A3 – р=0,99). Только в случаях ХГВ с опийной наркоманией более высокая степень некрозовоспалительных изменений была сопряжена с более ранним возрастом инфицирования (17,5±3,5 лет, р=0,001, р=0,0001).

Таблица 5. Частота встречаемости степеней активности и стадий хронизации в группах наблюдения с HBV-инфекцией (абс./%)

Критерий

ХГВ

ХГВ+АБ

ХГВ+ОН

рI-II

рI-III

рII-III

n=32

I

n=31

II

n=38

III

A

1

30/93,7

4/12,9

8/21

<0,0001

<0,0001

0,38

2

2/6,3

24/77,4

28/73,6

<0,0001

<0,0001

0,7

3

0

3/9,6

2/5,2

0,08

0,2

0,46

F

I

26/81,2

7/22,5

8/21

<0,0001

<0,0001

0,92

II

6/18,8

16/51,6

26/68,4

0,009

0,0001

0,15

III

0

8/25,8

4/10,5

0,0037

0,07

0,08

IV

0

0

0

1

1

1

Установлено, что длительность гепатотропной инфекции во всех группах с ведущей HBV-инфекцией не определяла более тяжелый характер фиброза в печени. Так, продолжительность заболевания во всех группах с разными степенями хронизации достоверно не отличалась друг от друга (при F I – р=0,76; р=0,09; р=0,12; при F II – р=0,82; р=0,23; р=0,28, при FIII – р=0,98). Более ранний возраст инфицирования у наркоманов был сопряжен с более выраженным фиброзом при ХГВ. Так, минимальный возраст инфицирования нами отмечен в группе HBV-инфекции у наркоманов в случаях констатации слабого (18,5±4,5 лет, р=0,03 и р=0,02) и умеренного фиброза (19,5±3,5 лет, р=0,0001 и р=0,0002) в сравнении с другими группами.

Случаи изолированной HBV-инфекции сопровождались минимальной степенью выраженности гидропической дистрофии в сравнении с микстпатологией (р=0,05 и р=0,008). Максимальное число гепатоцитов пограничной пластинки с явлениями жировой дистрофии было зарегистрировано при HBV-инфекции с алкогольной зависимостью – 14% (Q1=2 : Q3=27) (р<0,0001). Тогда как при изолированном ХГС количество печеночных клеток перипортальной зоны с избыточным накоплением липидов было 1% – (Q1=0 : Q3=5), при сопутствующей наркомании – 2,5% (Q1=0 : Q3=5).

Этанол при ХГВ определял большую выраженность гидропической и жировой дистрофии внутридольковых гепатоцитов. Максимальное же число печеночных клеток с гидропией отмечено при HBV с алкогольной зависимостью – 22% (Q1=14 : Q3=46, р<0,001), тогда как число интралобулярных гепатоцитов в состоянии гидропической дистрофии при изолированном течении HBV-инфекции составило 10% (Q1=0 : Q3=18), при сопутствующем употреблении наркотиков – 9,2% (Q1=0 : Q3=15, р=0,91). Процент гепатоцитов II – III зон с включениями липидов при HBV-инфекции с алкогольной болезнью был также максимален, отличен от одноименного показателя группы изолированного течения (р<0,0001) и у наркоманов (р<0,0001). Значения показателей внутридольковых гепатоцитов и клеток пограничной пластинки, характеризующих регенераторные процессы, апоптоз, моноцеллюлярные некрозы, между группами с HBV-инфекцией существенно не различались.

Нами не установлено факта влияния опиатов, этанола на качественные и количественные характеристика портального воспаления при ХГВ, тогда как опийная наркомания при HBV-инфекции, по нашим данным, приводила к существенному повышению числа моноцитов и снижению количества лимфоидных элементов, располагающихся интралобулярно. У наркозависимых с HBV-инфекцией в сравнении с другими группами было выявлено значительное повышение числа моноцитов – 72,0% (Q1=36,1 : Q3=89,1), располагавшихся в II и III зонах печеночного ацинуса (все р<0,001). Злоупотребление же алкоголем при ХГВ приводило к отчетливому повышению числа нейтрофильных лейкоцитов во II – III зонах печеночного ацинуса и было максимальным – 4,6% (Q1=0 : Q3=6,9), достоверно отличным от одноименного показателя при изолированном течении ДНК-содержащей гепатотропной инфекции и у наркоманов – 0,7% (Q1=0 : Q3=1,8, р<0,001) и 0,8% (Q1=0 : Q3=2,5, р<0,001).

Репликация ДНК-содержащего вириона при изолированном течении HBV-инфекции оказывала влияние на морфологическую картину в печени. Размножение гепатотропного вируса типа В сопровождалось утяжелением гидропической дистрофии всех зон печеночного ацинуса и жировой дистрофии интралобулярных гепатоцитов. Так, в репликативную фазу число клеток с явлениями гидропии достигало 26% (Q1=6 : Q3=32), что было достоверно отлично от одноименного показателя в интегративную фазу (р<0,001). При регистрации виремии при ХГВ количество гепатоцитов с жировыми вакуолями внутри долек составляло 3,6% (Q1=0 : Q3=6,0), а при отрицательной ПЦР – 1,2% (Q1=0 : Q3=2,0, р<0,001). Активное размножение ДНК-содержащего гепатотропного вируса приводило к лимфоидному преобладанию и «плазматизации» портального инфильтрата. Например, было отмечено, что в фазу интеграции вируса в геном клетки при ХГВ плазматических клеток среди элементов портального воспаления было 3,3% (Q1=1,8 : Q3=3,7), а при активном размножении – 6,2% (Q1=4,7 : Q3=6,5, р<0,001). В репликативную фазу ДНК-содержащего вириона лимфоцитов в портальном тракте зарегистрировано 64,6% (Q1=38,2 : Q3=74,2), в интегративную – 34,9% (Q1=26,1 : Q3=44,4, р=0,008). При этом фаза цикла возбудителя при изолированном течении ХГВ не влияла на характер и выраженность регенераторных изменений, состав интралобулярного воспалительного инфильтрата.

Выраженность цитолитического синдрома в группах HBV-инфекции, как при изолированном течении, так и при сопутствующей алкогольной зависимости, опийной наркомании определялась только самим ДНК-вирусом. Свидетельством этого явилась единственная сохраняющаяся корреляционная связь во всех группах. Тяжелый цитолитический синдром был сопряжен с выраженностью портального воспаления и встречаемостью ступенчатых некрозов (r=0,41; p=0,016 и r=0,41; p=0,037 соответственно) при изолированном ХГВ. При «чистой» HBV-инфекции нами обнаружены устойчивые корреляционные связи между астеновегетативным синдромом и выраженностью портального воспаления, встречаемостью ступенчатых некрозов (r=0,44; p=0,02 и r=0,45; p=0,04 соответственно) Степень выраженности гепатомегалии была прямо пропорциональна обнаружению зональных некрозов (r=0,4; p=0,004). При изолированном течении ХГВ тяжесть и боль в правом подреберье напрямую были сопряжены с выраженностью портального воспаления (r=0,39; p =0,04). В то же время при HBV-инфекции у лиц, злоупотребляющих алкоголем, гепатомегалия, тяжесть и боль в правом подреберье были сопряжены с выраженностью крупнокапельной жировой дистрофии (r=0,52; p =0,004 и r=0,46; p=0,014, соответственно). Все это подчеркивает особую важность реализации токсического свободнорадикального механизма повреждения печени в случаях дополнительного действия этанола при HBV-инфекции. Только в группе наркоманов, страдающих ДНК-содержащей гепатотропной инфекцией, обнаружение в биоптате печени гранулемоподобных инфильтратов при наркотической зависимости определяло большую выраженность дефицита массы тела и энцефалопатии при HBV-инфекции (r=0,43; p=0,03 и r=0,54; p=0,005, соответственно).

Репликация вириона при изолированном течении ХГВ сопровождались наибольшим числом корреляционных связей между морфологическими показателями и встречаемостью ряда синдромов. При «чистой» HBV-инфекции большая степень выраженности дистрофических, некрозовоспалительных изменений при размножении вируса определяла более тяжелый астеновегетативный (r=0,41; p=0,018 и r=0,4; р=0,02), болевой (r=0,38; p=0,047), суставной синдромы (r=0,38; р=0,048) и гепатомегалию(r=0,44; p=0,005 и r=0,45; р=0,004), при HBV-инфекции. Только в репликативную фазу при ХГВ выраженность суставного синдрома была напрямую сопряжена с повышенной встречаемостью лимфоидных фолликулов в портальных трактах при изолированном течении ХГВ (r=0,038; р=0,048), что, возможно, свидетельствует о выраженном аутоиммунном компоненте в течении инфекции.

Изолированное течение HCV-инфекции сопровождалось невысокой некрозовоспалительной активностью и невыраженным фиброзом. При изолированном течении ХГС слабая степень некрозовоспалительной активности встречалась в 61,6%, умеренная – в 25,8%, а высокая – в 12,5% (табл. 6) При HCV-инфекции с алкогольной зависимостью – в 15,7, 46,1 и 38,2%, соответственно (см. табл. 6). Статистический анализ выявил большую встречаемость случаев со слабой (р<0,0001), умеренной степенью активности (р=0,001) и меньшую – с высокой некрозовоспалительной активностью (р<0,0001) при «чистом» ХВГ в сравнении с группой «ХГС+АБ». При ХГС у наркозависимых слабая степень некрозовоспалительной активности регистрировалась в 46,8%, умеренная – в 37,5% случаев, а высокая – в 15,7% (см. табл. 6). Нами было уточнено, что низкая степень активности у наркоманов встречалась реже (р=0,03), а вот различий по представленности умеренной (р=0,06) и высокой (р=0,54) некрозовоспалительной активности в сравнении со случаями изолированного течения нет (см. табл. 6). Высокая же гистологическая активность при регистрации множественных зональных некрозов у злоупотреблявших приемом опиатов, алкоголя при HCV-инфекции наблюдалась так же часто, как и при «чистом» ХГС (р=0,82) (см. табл. 6).

Таблица 6. Частота встречаемости степеней активности и стадий хронизации в группах наблюдения с HCV-инфекцией (абс./%)

Критерий

ХГС

ХГС+АБ

ХГС+ОН

ХГС+АБ+ОН

р

n=201

I

n=76

II

n=64

III

n=78

IV

A

1

124/61,6

12/15,7

30/46,8

32/41,1

pI-II<0,0001;  pI-III=0,03;

pI-IV=0,002; pII-III=0,0002;

pII-IV=0,0008; pIII-IV=0,47

2

52/25,8

35/46,1

24/37,5

36/46,1

pI-II=0,001;  pI-III=0,06;

pI-IV=0,0014; pII-III=0,28;

pII-IV=0,99; pIII-IV=0,33

3

25/12,5

29/38,2

10/15,7

10/12,8

pI-II<0,0001;  pI-III=0,54;

pI-IV=0,82; pII-III=0,003;

pII-IV=0,0005; pIII-IV=0,61

F

I

82/40,7

14/18,4

16/25

30/38,4

рI-II=0,0006; рI-III=0,03;

рI-IV=0,75; рII-III=0,31;

рII-IV=0,006; рIII-IV=0,1

II

103/51,2

42/55,2

38/59,3

30/38,4

рI-II=0,55; рI-III=0,26;

рI-IV=0,052; рII-III=0,63;

рII-IV=0,03; рIII-IV=0,01

III

16/7,9

20/26,3

10/15,6

18/23,1

рI-II=0,0001;  рI-III=0,1;

рI-IV=0,0007; рII-III=0,11; рII-IV=0,66; рIII-IV=0,2

IV

0/0

0/0

0/0

0/0

-

Опийная наркомания при РНК-содержащей гепатотропной инфекции способствовала повышению встречаемости случаев с тяжелым фиброзом, но только в сравнении с «чистым» ХГС (см. табл. 6). Наибольшая же выраженность септального склероза определялась в группе HCV-инфекции с алкогольной болезнью. При этом сочетанное действие этилового спирта, опиатов не влияло на число случаев с умеренным фиброзом в сравнении с показателем только РНК-содержащей вирусной инфекции (р=0,55; р=0,26). Сравнительный анализ выявил достоверно более высокую частоту встречаемости тяжелого септального фиброза при HCV в группах сочетанного воздействия  этилового спирта, а также опиатов и алкоголя на инфицированную печень в сравнении  с изолированным вирусным воздействием (р=0,0001; р=0,0007).

Умеренная и высокая степень морфологической активности при HCV-инфекции с опийной наркоманией, как с алкогольной болезнью, так и без нее характеризовались минимальным стажем вирусной инфекции. Так, в группе HCV-инфекции с алкогольной зависимостью продолжительность инфицирования была при разных степенях активности 9,0±6,0, 8,5±5,6 и 10±5,5 лет, соответственно. Длительность гепатотропной инфекции при изолированном вирусном поражении со слабой степенью активности составила 8,2±5,5 лет, с умеренной – 9,0±6,0, с высокой – 9,0±5,5 лет. Длительность инфекции в группе наркозависимых, страдавших ХГС и злоупотреблявших алкоголем, при регистрации слабой степени активности минимальна в сравнении с просто наркозависимыми и этанолзависимыми (р=0,003; р=0,04). Констатация высокой гистологической активности патологического процесса в случаях HCV-инфекции только с опийной наркоманией и вирусной инфекцией при злоупотреблении алкоголем, наркотиками сопровождалась наименьшим стажем заболевания, отличным от других групп (р=0,008; р<0,0001; р=0,0007).

У наркоманов, страдающих ХГС, и наркозависимых с алкогольной болезнью, слабая степень некрозовоспалительных изменений печеночной паренхимы сопровождалась наиболее ранним возрастом инфицирования, отличным от других групп (все р<0,0001). Пациенты, принимавшие наркотические препараты в условиях ХГС, при слабой степени активности имели возраст инфицирования 20,0±5,5 лет, при умеренной – 19,0±6,0 и высокой – 21,0±6,0 лет. При этом возраст инфицирования РНК-содержащим гепатотропным вирусом в группе изолированного ХГС при слабой степени активности составил 28,0±10,0, при умеренной – 32,0±13,0 и высокой – 30,0±11,5 лет, а у злоупотреблявших алкоголем – 26,5±10,5, 30,5±12,0 и 29,5±11,0 лет, соответственно.

Нами обнаружено, что при сочетанном поражении печени опиатами, этиловым спиртом и РНК-содержащим гепатотропным вирусом умеренный и тяжелый фиброз сопряжен с уменьшением длительности инфекции (р=0,006 и р<0,0001, р=0,0001 и р<0,0001). Так, при изолированном течении ХГС при I стадии хронизации длительность составила 8,0±4,5 года, при II и III – 9,2±5,2 и 9,0±4,9 лет, соответственно. В группе HCV-инфекции с алкогольной болезнью при слабом склерозе печеночной паренхимы продолжительность обнаружения возбудителя составила 9,5±4,5 лет, при умеренном и тяжелом – 9,8±5,8 и 9,4±6,0 лет, соответственно. У наркоманов, страдающих ХГС, длительность инфекции составила 7,2±4,5 лет при I стадии хронизации, 7,5±4,6 лет – при II и 7,8±5,6 лет – при III стадии. Продолжительность вирусного заболевания у наркозависимых, злоупотреблявших алкоголем, при минимальном индексе фиброза составила 6,4±4,1 лет, при умеренном – 6,5±4,2, при высоком – 6,8±4,7 лет. Возраст инфицирования у лиц, принимавших наркотики или опиаты с этанолом, при всех стадиях хронизации HCV-инфекции был минимальным в сравнении с другими группами (р<0,001).

Жировая дистрофия гепатоцитов I зоны печеночного ацинуса имела максимальную степень выраженности при дополнительном действии алкогольного фактора (р< 0,0001). Так, число клеток перипортальной зоны печеночного ацинуса с жировыми вакуолями при ХГС равнялось 3,2% (Q1=0 : Q3=6,0), при ХГС с алкогольной болезнью – 12,0 % (Q1=1,0 : Q3=25,0), при HCV с опийной наркоманией – 6,1 % (Q1=0 : Q3=11,5), а при одновременном действии опиатов и этанола – 11,5% (Q1=4 : Q3=16,5). При этом опийная наркомания в условиях алкогольной зависимости при ХГС не утяжеляла выраженность жировой дистрофии гепатоцитов пограничной пластинки (р=0,1). Выраженность гидропической дистрофии клеток перипортальной зоны достоверно не различалась (р=0,55; р=0,12; р=0,09; р=0,28; р=0,29; р=0,99). В то же время прием дериватов опия существенным образом не влиял на характер регенераторных изменений при HCV-инфекции. Установлено, что этиловый алкоголь повышал число гепатоцитов пограничной пластинки с пикнозом ядра, число клеток с явлениями апоптоза при ХГС. Так, количество клеток перипортальной зоны печеночного ацинуса с пикнозом ядра при изолированном ХГС было 0,5% (Q1=0 : Q3=2,6), при ХГС у наркозависимых – 0,6% (Q1=0 : Q3=2,1), что достоверно меньше, чем при вирусной инфекции с алкогольной болезнью – 1,1% (Q1=0 : Q3=3,1, р=0,001 и р=0,003). Число клеток перипортальной зоны печеночного ацинуса с «песочными» ядрами только в группе «ХГС+АБ» составило 1,2% (Q1=0 : Q3=4,2), что отличалось от одноименного показателя в других группах (р<0,0001). При этом опиаты не оказывали влияния на активность апоптоза печеночных клеток пограничной пластинки при HCV-инфекции.

Этанол при HCV-инфекции и в сочетании с дополнительным действием опиатов в наибольшей степени усугублял и выраженность жировой интралобулярной дистрофии (все р<0,0001), что вполне закономерно, учитывая зональную гетерогенность метаболизма ксенобиотиков и этилового спирта. Опийная наркомания, согласно результатам проведенного исследования, не утяжеляла гепатоз внутри дольки в сравнении с изолированным течением ХГС. Выраженность гидропической дистрофии внутри долек не зависела от принадлежности к группе с HCV-инфекцией и статистически не различалась (р=0, 54; р=0,13; р=0,11; р=0,21; р=0,87).

Этиловый алкоголь, препараты опия способствовали повышению числа нейтрофильных лейкоцитов в воспалительном инфильтрате портальных трактов при HCV-инфекции. Число нейтрофилов в этих группах было значительно больше, чем при изолированном течении ХГС (р<0,0001) Этанол, по нашим данным, являлся фактором, способствующим повышению количества плазмоцитов, моноцитов, их производных и снижению числа лимфоцитов в портальном воспалении при ХГС. Так, количество моноцитарных элементов в портальном тракте при ХГС составило 31,5% (Q1=21,7 : Q3=45,3), при ХГС с опийной наркоманией – 40,6% (Q1=18,9 : Q3=53,3, р=0,09), а в случаях одновременной наркотизации, употреблении этилового спирта при вирусной инфекции – 39,5% (Q1=20,5 : Q3=49,2). Моноцитов среди клеток воспалительного инфильтрата портальных трактов при РНК-содержащей инфекции с алкогольной зависимостью было 62,2% (Q1=45,7 : Q3=77,9), что было максимальным значением, отличным от всех групп (р=0,005; р=0,034; р=0,04)

Процентное содержание лимфоцитов среди элементов портального воспаления при изолированном течении HCV-инфекции составило 48,5% (Q1=21,7 : Q3=73,2), в группе «ХГС+ОН» – 47,0% (Q1=21,7 : Q3=58,6), при одновременном действии опиатов, этилового спирта – 46,0% (Q1=26,5 : Q3=61,2). У больных вирусным гепатитом с алкогольной болезнью процентное содержание лимфоцитов было достоверно ниже – 23,9% (Q1=16,7 : Q3=39,8) в сравнении со всеми группами (р=0,003; р=0,004; р=0,005). В ходе сравнительного анализа установлено, что процентное содержание плазматических клеток среди элементов портального воспаления при ХГС с алкогольной зависимостью было максимальным – 8,3% (Q1=3,8 : Q3=9,5) и достоверно отличалось от всех других групп (р= 0,0001, р=0,0005 и р=0,01). Нами не обнаружено достоверных различий между группами с HCV-инфекцией по проценту содержания фибробластов, эозинофильных лейкоцитов в портальном воспалении.

Сравнительный анализ процентного содержания клеточных форм интралобулярной локализации в группах с HCV-инфекцией позволил установить, что только этанол оказывает влияние на состав воспалительного внутридолькового инфильтрата при ХГС, повышая число нейтрофилов. Количество нейтрофилов, располагавшихся внутри долек, было максимальным в случаях HCV с алкогольной зависимостью – 12,5% (Q1=2,6 : Q3=25,4) (все р<0,0001). Различий же по данному показателю между группами «чистого» ХГС, наркозависимых и злоупотребляющих опиатами, этиловым спиртом не обнаружено (р=0,14, р=0,74, р=0,87). При этом опиаты, по нашим данным, не влияли на количественные характеристики внутрилобулярного компонента в группах с HCV-инфекцией.

Репликативная фаза при изолированной HCV-инфекции сопровождалась утяжелением альтеративных процессов в гепатоцитах пограничной пластинки (гидропическая, жировая дистрофии, моноцеллюлярные некрозы). Так, число гепатоцитов I зоны с явлениями гидропической дистрофии при ХГС в фазу репликации было 8,2 % (Q1=1 : Q3=10), а в латентную фазу – 4,2% (Q1=0 : Q3=8) (р<0,0001). Количество печеночных клеток перипортальной зоны печеночного ацинуса с жировыми вакуолями в фазе репликации HCV было 4,2% (Q1=0 : Q3=6), при ее отсутствии – 2,2% (Q1=0 : Q3=3) (р<0,0001). В настоящем исследовании зафиксировано, что число гепатоцитов перипортальной зоны печеночного ацинуса с пикнозом ядра в случаях положительной ПЦР при ХГС составило 0,8% (Q1=0 : Q3=2,6), а при отрицательной реакции – 0,2% (Q1=0 : Q3=1,1, р<0,0001).

Репликативная фаза HCV-инфекции сопровождалась значительным увеличением числа печеночных клеток с липидными включениями во II и III зонах печеночного ацинуса. Так, при регистрации виремии, гепатоцитов с жировыми вакуолями внутри долек было 6,1% (Q1=2,5 : Q3=7,5), при отрицательной ПЦР – 1,8% (Q1=0 : Q3=4,0, р<0,0001). При активном размножении РНК-содержащего вириона число гепатоцитов внутри долек с явлениями гидропической дистрофии равнялось 11,5% (Q1=2,5 : Q3=15,0), в латентную – 4,5% (Q1=0 : Q3=6,5, р<0,0001). Все остальные морфологические показатели интралобулярных гепатоцитов при HCV-инфекции не изменялись в зависимости от фазы жизненного цикла РНК-содержащего вируса.

Фаза жизненного цикла вируса при изолированном течении HCV-инфекции существенным образом влияла на состав воспалительного инфильтрата портальных трактов. Так, репликация РНК-содержащего вириона при изолированном ХГС существенно повышала число лимфоцитов, плазматических клеток при уменьшении количества моноцитов в портальном воспалении. Так, лимфоцитов среди элементов портального воспаления при изолированном течении ХГС в фазу репликации было 67,5% (Q1=48,8 : Q3=73,2), а при ее отсутствии – 37,0% (Q1=21,7 : Q3=48,6, р<0,0001). Процентное содержание плазматических клеток среди элементов портального воспаления при HCV-инфекции в фазе репликации было максимальным – 6,0% (Q1=4,9 : Q3=6,5) и достоверно отличалось от показателя в неактивную фазу – 2,9% (Q1=1,6 : Q3=3,4, р< 0,0001). Количество моноцитов и их производных в портальном инфильтрате при активном размножении РНК-содержащего вируса составило 21,0% (Q1=16,1 : Q3=36,1), при латентной фазе – 40,6% (Q1=28,9 : Q3=43,3), что статистически различно (р<0,0001). Сравнительный анализ состава интралобулярного инфильтрата в группах с HCV-инфекцией не выявил влияния репликации вируса на состав внутридолькового воспаления.

Анализ обнаруженных корреляционных связей между показателями морфологической картины и выраженность ряда синдромов выявил, что дополнительное действие этанола и опиатов влияло на число и характер корреляционных связей при HCV-инфекции. Так, у пациентов с изолированным течением РНК-вирусной инфекции обнаружена прямая корреляционная связь между выраженностью гепатомегалии и встречаемостью зональных некрозов (r=0,41; p =0,01). При «чистой» HCV-инфекции более выраженный астеновегетативный синдром сопровождался интенсивным портальным воспалением и частым обнаружением ступенчатых некрозов при ХГС (r=0,46; p=0,03 и r=0,38; р=0,001, соответственно). Тяжесть цитолиза была сопряжена с высокой частотой регистрации воспалительной инфильтрации портальных трактов, повышенной встречаемостью некрозов гепатоцитов пограничной пластинки при изолированном течении HCV-инфекции (r=0,45; p=0,02 и r=0,44; p=0,02).

В группе HCV-инфекции с алкогольной болезнью обнаружены прямые корреляционные связи между выраженностью крупнокапельной жировой дистрофии и гепатомегалией, болевым синдромом (r=0,54; p=0,003 и r=0,46; p=0,014 и r=0,42; р=0,015, соответственно). Кроме этого, существенное увеличение уровня щелочной фосфатазы сопровождалось оживленной пролиферацией желчных протоков, выраженным внутриклеточным холестазом при ХГС и действии этанола (r=0,72; p=0,001 и r=0,65; p=0,004). Более тяжелому цитолитическому синдрому при HCV-инфекции с алкогольной болезнью сопутствовала большая частота обнаружения ступенчатых некрозов (r=0,48; p=0,011).

У больных ХГС с опийной наркоманией нами выявлены корреляционные связи между выраженностью сплено- и гепатомегалии, астеновегетативного синдрома и выраженностью портального воспаления (r=0,53; p=0,006; r=0,41; p=0,009; r=0,4; р=0,015, соответственно). Болевой синдром в правом подреберье нарастал по мере утяжеления гидропической дистрофии и портального воспаления (r=0,38; p=0,048 и r=0,34; p=0,049), а выраженность цитолиза прямо зависела от встречаемости ступенчатых некрозов у наркоманов при HCV-инфекции (r=0,38; p=0,048). Обнаружена прямая зависимость дефицита массы тела, выраженности энцефалопатии от частоты встречаемости гранулемоподобных инфильтратов как в портальных трактах, так внутри долек при HCV-инфекции (r=0,45; p=0,014 и r=0,51; p=0,01, соответственно).

В группе ХГС с алкогольной болезнью и опийной наркоманией нами выявлено наименьшее количество корреляционных связей. Так, степень выраженности гепатомегалии была прямо пропорциональна интенсивности портальной инфильтрации, крупнокапельной жировой дистрофии (r=0,41; p=0,01 и r=0,42; p=0,005, соответственно). Более тяжелому астеновегетативному синдрому сопутствовали интенсивное портальное воспаление и более частое обнаружение ступенчатых некрозов (r=0,41; p=0,018 и r=0,42; p=0,02).

По данным настоящего исследования, фаза жизненного цикла вируса определяла число и характер корреляционных связей при изолированном течении HCV-инфекции. При этом в репликативную фазу гепатотропного вируса типа С обнаруживалось большее число прямых корреляций, чем в латентную. Наиболее часто встречающимися клиническими показателями, образующими корреляционные связи явились астеновегетативный синдром, гепатомегалия, спленомегалия. Реже в состав корреляционных связей входили проявления болевого синдрома, артралгии. Выраженность геморрагического синдрома, лимфоаденопатии имели единственные взаимосвязи с морфологическими показателями альтерации и только в фазу репликации при HCV-инфекции. Единственным биохимическим синдромом, имеющим корреляционные связи, был цитолитический, который образовывал связи только при репликации вируса при изолированном течении ХГС. Наиболее часто встречающиеся морфологические показатели, образующие корреляционные связи, – выраженность жировой дистрофии, портального воспаления, встречаемость зональных, ступенчатых некрозов, септ. Пролиферация желчных протоков была напрямую сопряжена с цитолитическим синдромом и только в фазу репликации РНК-содержащего вириона. Такие микроскопические показатели, как частота обнаружения перигепатоцеллюлярного, септального фиброза, выраженность портальной инфильтрации, сохранялись в числе выявленных корреляций независимо от фазы цикла вируса при изолированном течении HCV-инфекции.

Сравнительная морфологическая характеристика до лечения и после интерферонотерапии HCV-инфекции. Для корректной оценки влияния специфической противовирусной терапии на динамику клинических, лабораторных, морфологических изменений нами были сформированы группы до и после лечения. Терапию интерфероном-альфа (Интрон-А) в дозе 1,5 млн. ЕД. 3 раза в неделю получали 45 человек с ХГС. Интервал между первой и второй биопсией во всех группах составил 13 мес.

Терапия Интроном-А снижала выраженность дистрофических изменений печеночных клеток пограничной пластинки, а именно уменьшала число гепатоцитов, находившихся в состоянии жировой и гидропической дистрофии при ХГС. Так, если на момент начала терапии процентное содержание гепатоцитов с признаками гидропической дистрофии равнялось 8,5% (Q1=0:Q3=14), то после проведения специфического лечения – 4,2% (Q1=0 : Q3=6,5, р<0,0001). Количество печеночных клеток с жировыми включениями до лечения равнялось 3,4% (Q1=2:Q3=7), после терапии – 1,1% (Q1=0 : Q3=4, р<0,0001). Противовирусное лечение способствовало снижению частоты обнаружения моноцеллюлярных некрозов, при этом не влияло на характер регенераторных изменений печеночных клеток I зоны печеночного ацинуса. Число гепатоцитов перипортальной зоны с пикнозом ядра до назначения интерферона составляло 0,4% (Q1=0 : Q3=4,1), а после – 0,1% (Q1=0 : Q3=1,8, р<0,0001). По другим показателям гепатоцитов пограничной пластинки достоверных различий между группами до и после лечения не обнаружено.

Нами выявлено, что интерферонотерапия приводила к существенному снижению количества фибробластов, плазмоцитов в воспалительном инфильтрате портальных трактов, при этом не влияла на содержание эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов в портальном воспалении при HCV-инфекции. Так, у пациентов, попавших в группу для лечения, до интерферонотерапии моноцитов в портальном тракте было 44,2% (Q1=28,1 : Q3=56,5), а после – 46,2 % (Q1=28,5 : Q3=57,3, р=0,71). До терапии число лимфоцитов в портальном тракте равнялось 50,5 % (Q1=39,0 : Q3=64,0), а через год – 50,1% (Q1=31,2 : Q3=60,5, р=0,91). В группе больных с противовирусным лечением до лечения фибробластов было 6,0% (Q1=3,8 : Q3=6,3), а через год – 2,1% (Q1=1,8 : Q3=4,2, р<0,0001). После лечения интроном-А ХГС в повторной биопсии нами отмечено кратное снижение числа плазматических клеток в воспалительном инфильтрате портальных трактов – до 2,2% (Q1=1,6 : Q3=2,5) против значения годом ранее – 6,2% (Q1=1,6 : Q3=6,5, р<0,0001).

Обнаружено, что терапия интерфероном-альфа положительно влияла на выраженность дистрофических изменений интралобулярных гепатоцитов при HCV-инфекции, уменьшая их. Так, количество интралобулярных гепатоцитов, нагруженных липидами до терапии составило – 3,1 % (Q1=2,0 : Q3=5,0), после окончания – 1,2 % (Q1=0 : Q3=3,0, р<0,0001). Было отмечено и достоверное уменьшение числа печеночных клеток II-III зоны с явлениями гидропической дистрофии (p <0,0001). При этом лечение интроном-А изолированной HCV-инфекции не оказывало влияния на характер регенераторных изменений гепатоцитов пограничной пластинки и внутридольковых печеночных клеток.

Терапия интроном-А влияла на характер воспалительной инфильтрации II – III зон печеночного ацинуса при HCV-инфекции, приводя к повышению числа производных моноцитов и снижению лимфоцитов в интралобулярном инфильтрате. Так, у пациентов с противовирусным лечением количество моноцитов во II – III зонах печеночного ацинуса при первичном заборе материала составило 34,2% (Q1=18,2 : Q3=46,0), при повторном – 56,2% (Q1=28,1 : Q3=67,2, p <0,0001). У больных, проходивших интерферонотерапию, количество лимфоцитов внутри долек до лечения составило 60,5% (Q1=39,0 : Q3=69,0), через год – 38,0% (Q1=21,2 : Q3=60,0, p <0,0001). Число плазматических клеток и фибробластов, располагавшихся внутри долек, до и после терапии было одинаковым (р=0,98 и р=0,85). Завершение противовирусного лечения HCV сопровождалось снижением суммарной выраженности жировой (р<0,0001), гидропической дистрофии (р=0,005), более редкой встречаемостью моноцеллюлярных (р=0,004), зональных (р<0,0001), ступенчатых некрозов (р=0,0001). Кроме этого, интерферонотерапия приводила к снижению интенсивности портального воспаления (р<0,0001), пролиферации желчных протоков (р=0,005) и «плазматизации» воспалительного инфильтрата (p=0,002), синусоидального воспаления (р<0,0001), встречаемости лимфоидных фолликулов (р<0,0001). Закономерно происходило снижение  индекса гистологической активности (р=0,003) и стадии фиброза (р=0,01) после завершения терапии изолированной HCV-инфекции.

Сравнительный анализ показателей протеазно-антипротеазной системы при HCV-инфекции установил, что сочетанное действие таких неблагоприятных факторов, как этиловый алкоголь и опиаты, приводило к существенному изменению показателей протеазно-антипротеазной системы при ХГС. Активность коллагеназы была ниже в сравнении с показателем здоровых доноров, независимо от того имелось ли изолированное вирусное поражение печени, или оно сочеталось с опийной наркоманией, алкогольной болезнью. Этиловый алкоголь в наибольшей степени усугублял снижение уровня ключевого фермента протеазно-антипротеазной системы и способствовал снижению концентрации 2-макроглобулина в сыворотке.

В то же время эластазная активность сыворотки в наибольшей степени была повышена при дополнительном токсическом действии этанола в условиях ХГС. Опийная наркомания при HCV-инфекции не изменяла содержания эластазы и не влияла на содержание 2-макроглобулина. Концентрация фибронектина в сыворотке крови у больных всех групп наблюдения при HCV-инфекции была крайне низкой, наиболее заметной при ХГС с алкогольной зависимостью.

Нами выявлено, что при всех вариантах течения ХГС как при изолированном течении, так и при сочетанном действии этилового спирта, опиатов, уровень свободного и пептидного гидроксипролина был высок в сравнении с показателем у здоровых доноров. При этом, этанол в наибольшей степени повышал концентрацию свободного гидроксипролина при HCV-инфекции. Содержание белкового гидроксипролина при всех вариантах течения ХГС было повышено. При этом установлено, что этиловый алкоголь или опиаты при HCV-инфекции не влияли на степень повышения белкового гидроксипролина и 1-протеи­назного ингибитора в сыворотке.

Обнаружено, что выраженный фиброз при изолированном течении ХГС ассоциирован с резким повышением эластазной активности и снижением концентрации 2-макроглобу­лина и фибронектина. Так, при I стадии хронизации уровень эластазы составил 92,1 нмоль/мин-л (Q1=90,2 : Q3=96,2), тогда как при септальном фиброзе – 140,5 нмоль/мин·л (Q1=102,5 : Q3=151,0, р=0,01). При невыраженном фиброзе уровень этого белка составил 3,6 ИЕ/мл (Q1=1,3 : Q3=4,3), тогда как при септальном фиброзе – 2,6 ИЕ/мл (Q1=1,2 : Q3=3,1, р=0,01). При нетяжелом фиброзе уровень фибронектина равнялся 180,5 мкг/мл (Q1=151,1 : Q3=191), тогда как при выраженном склерозе всего 125,1 мкг/мл (Q1=120,1 : Q3=131,5, р=0,008). Подобные закономерности нами выявлены и в группе HCV-инфекции с алкогольной болезнью.

В условиях порто-портального и порто-центрального фиброза при HCV-инфекции с алкогольной зависимостью обнаруживались отрицательные корреляционные связи между показателями дистрофии, некроза и степенью повышению коллагеназы. Так, большая выраженность гидропической (r=-0, 58; p=0,001) и жировой (r=-0,49; p=0,02) дистрофии гепатоцитов определяла меньшую коллагеназную активность. Кроме этого, обнаруживалась обратная корреляционная связь между встречаемостью ступенчатых (r=-0,61; p=0,0001) и зональных (r=-0,44; p=0,006) некрозов и степенью повышения коллагеназы при HCV-инфекции с алкогольной болезнью.

В результате исследования цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров периферической крови при всех вариантах течения HCV-инфекции нами выявлено, что в условиях продолжительной, часто скрытой стимуляции иммунной системы вирусом, этанолом, опием, в их различном сочетании, происходит угнетение и истощение продукции как про-, так и противовоспалительных цитокинов (низкие концентрации IL-2, IFN-, TNF- и IL-4), что, возможно, сопровождается иммунным дефицитом.

У пациентов с ведущей HCV-инфекцией выявлено статистически значимое существенное снижение как спонтанной, так и стимулированной продукции IL-4 в сравнении с контрольными значениями. При этом установлено, что наиболее низкая базальная концентрация вышеобозначенного цитокина была в группе ХГС с алкогольной болезнью – 14,1 пг/мл (Q1=9,5 : Q3=52). Стимулированный уровень IL-4 был также наиболее существенно снижен при HCV-инфекции у лиц, принимающих алкоголь в гепатотоксичной дозе и препараты опия, как в сравнении с показателем у здоровых доноров (р<0,0001), так и со значением при изолированном ХГС (р<0,001 и р=0,001).

Принадлежность к группе наблюдения с ведущей HCV-инфекцией определяла силу и характер корреляционных связей между уровнем содержания цитокинов и характером морфологических изменений в печени. При изолированном течении ХГС обнаруживалась только прямая корреляционная связь между степенью увеличения базального уровня TNF- и выраженностью портального воспаления (r=0,49; p=0,005), частотой встречаемости ступенчатых некрозов (r=0,61; p=0,003). Чем чаще встречались некрозы гепатоцитов пограничной пластинки, тем более высокий стимулированный уровень TNF- фиксировали в супернатанте (r=0,65; p=0,001). Обнаруживалась прямая корреляционная связь между степенью содержания вышеописанного цитокина и выраженностью портального воспаления при изолированной HCV-инфекции (r =0,66; p=0,0009).

При ХГС с алкогольной зависимостью имелся иной характер корреляционных связей. Так, чем больше была выраженность крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, тем меньше был базальный и стимулированный уровень IL-4 (r=-0,46; p=0,03 и r=-0,48; p=0,025). Только при HCV-инфекции с алкогольной болезнью обнаруживались отрицательные корреляционные связи между степенью изменения базального уровня IL-4 и встречаемостью зональных некрозов (p=0, 005 и r=-0,61), выраженностью внутриклеточного холестаза (p=0,001 и r=-0,65). В группе ХГС с алкогольной зависимостью выраженность мелкокапельной дистрофии гепатоцитов была в обратной взаимосвязи со степенью повышения IFN-, а большая выраженность гепатоза была сопряжена со снижением IFN-, как базальной, так и стимулированной концентрации (r=-0,58; p=0,003 и r=-0,60; p=0,0027). В ходе исследования также было установлено, что случаи ХГС с опийной наркоманией характеризовались обнаружением всего трех корреляционных связей. Так, только в этой группе степень повышения базального и стимулированного уровня IL-10 находилась в обратной зависимости от выраженности портального воспаления, встречаемости ступенчатых некрозов (r=-0,66; p=0,0001 и r=-0,51; p=0,003). Менее частое обнаружение зональных некрозов сопровождалось более высокой степенью повышения стимулированного уровня противовоспалительного IL-10 (р=0,005; r=-0.49).

Сравнительная оценка характера и выраженности экспрессии ряда иммуногистохимических маркеров в печени выявила, что септальная трансформация при изолированном течении HCV-инфекции была сопряжена с повышенной экспрессией СК7, СК19 эпителием желчных протоков при одновременной регистрации отчетливого внутриклеточного холестаза (p=0,0001; r=0,87) перигепатоцеллюлярного фиброза (р=0,0001; r=0,93) и оживленной пролиферации желчных протоков (p=0, 00001; r=0, 81).

Кроме этого, экспрессия -SMA миофибробластоподобными клетками была напрямую сопряжена с выраженностью коллагенизации синусоидов (р=0,001; r=0,65) и зональными некрозами (р=0,01; r=0,65) в условиях обнаружения порто-портальных и порто-централь­ных септ при HCV-инфекции. Также мы установили, что избыточная экспрессия TIMP-2 элементами портального воспаления напрямую определяла выраженный перигепатоцеллюлярный фиброз (р=0,005; r=0,7) и тяжелую жировую дистрофию гепатоцитов (р=0,001; r=0,64) при регистрации предцирротической трансформации. Кроме этого при ХГС была обнаружена прямая взаимосвязь между экспрессией -SMA и TIMP-2, элементами внутридолькового воспаления и выраженностью жировой дистрофии гепатоцитов, перигепатоцеллюлярного фиброза и встречаемостью зональных некрозов. Так, при септальном фиброзе встречаемость перигепатоцеллюлярного фиброза была ассоциирована с повышенной экспрессией -SMA (р=0,01; r=0, 72) и TIMP-2 (p=0, 0005; r=0, 71) клетками воспалительного инфильтрата II и III зон печеночного ацинуса при HCV-инфекции.

При этом порто-портальный и порто-центральный фиброз при HCV-инфекции сопровождался обнаружением прямых взаимосвязей между выраженностью жировой дистрофии гепатоцитов (р=0,0001; r=0,72) и экспрессией -SMA элементами интралобулярного воспаления, а также встречаемостью зональных некрозов и экспрессией TIMP-2 макрофагальными элементами во II и III зонах печеночного ацинуса (р<0,0001; r=0,78).

Результаты многомерного статистического моделирования. Методом мультиноминальной логистической регрессии была проведена оценка влияния всех изученных анамнестических, клинических, параклинических (в том числе вирусологических, биохимических), морфологических показателей на зависимую переменную – индекс умеренного, тяжелого фиброза (F II-III) в сравнении со слабым фиброзом (F I) при HCV-инфекции. Установлено, что в число «маркеров», определяющих высокую вероятность наступления тяжелого фиброза, вошли только морфологические показатели. В ходе исследования было выявлено, что при изолированном течении ХГС в качестве показателей, определяющих более тяжелую выраженность склероза, имеют значение такие признаки, как внутриклеточный холестаз, перигепатоцеллюлярный фиброз, мелкокапельная жировая дистрофия, пролиферация желчных протоков (табл. 7).

Таблица 7. Морфологические показатели, определяющие шансы развития септального фиброза при изолированном течении HCV-инфекции (n=201)

Показатель

T-отношение

р

ОШ

Нижняя граница 95% ДИ

Верхняя граница 95% ДИ

Внутриклеточный холестаз

2,713

<0,001

1,514

0,951

2,851

Перигепатоцеллюлярный фиброз

3,226

<0,001

1,908

1,312

2,991

Мелкокапельная жировая дистрофия

10,281

<0,001

3,126

2,092

5,825

Пролиферация желчных протоков

12,312

<0,001

3,245

2,21

6,121

Экспрессия СК19

14,256

<0,001

3,546

1,891

6,812

Экспрессия -SMA

18,242

<0,001

3,891

1,951

7,521

Нами установлено, что при изолированном течении HCV-инфекции внутриклеточный холестаз в 1,5 раза (ДИ 0,95 – 2,85) повышал шансы развития септального фиброза. Перигепатоцеллюлярный фиброз в 1,9 раз чаще (ДИ 1,31 – 2,99) определял септальную трансформацию при изолированном течении ХГС. Мелкокапельная жировая дистрофия увеличивала шансы развития фиброза II – III стадии в 3,1 раза (ДИ 2,09 – 5,82), а пролиферация желчных протоков в 3,2 раза (ДИ 2,21 – 6,12) (см. табл. 7). Выраженность экспрессии СК19 эпителием дуктул, -SMA гладкомышечными миофибробластоподобными клетками в 3,5 раза (ДИ 1,89 – 6,81) и в 3,8 раза (ДИ 1,95 – 7,52) повышали вероятность септальной трансформации печеночной паренхимы при изолированной HCV-инфекции (см. табл. 7). В группе ХГС с алкогольной болезнью вероятность септального фиброза определялась подобным спектром морфологических признаков. В то же время к числу новых предикторов была отнесен такой признак, как встречаемость ГЭРБ (табл. 8).

Необходимо отметить, что значения ОШ чрезмерного склероза у больных HCV-инфекцией с алкогольной зависимостью были многократно выше, нежели в группе изолированного течения гепатотропной вирусной инфекции. Оказалось, что высокая частота встречаемости всех проявлений ГЭРБ в 9,1 раза предопределяла прогнозируемое избыточное коллагенообразование в случаях ХГС с алкогольной зависимостью (см. табл. 8).

Подобный статистический анализ проведен в группе ХГС с опийной наркоманией. Оказалось, что число показателей, определяющих избыточный фиброз, в группе наркозависимых крайне невелико (табл. 9).

Таблица 8. Показатели, определяющие шансы развития септального фиброза при  HCV-инфекции с алкогольной болезнью (n=76)

Показатель

T-отношение

р

ОШ

Нижняя граница 95% ДИ

Верхняя граница 95% ДИ

ГЭРБ

39,51

<0,001

9,114

1,847

68,154

Внутриклеточный холестаз

72,614

<0,001

19,5

6,414

124,216

Перигепатоцеллюлярный фиброз

5,124

<0,001

2,912

1,904

5,532

Мелкокапельная жировая дистрофия

52,62

<0,001

13,234

2,73

74,64

Пролиферация желчных протоков

64,212

<0,001

16,214

3,51

89,122

Таблица 9. Показатели, определяющие шансы развития септального фиброза при  HCV-инфекции с опийной наркоманией (n=68)

Показатель

T-отношение

р

ОШ

Нижняя граница

95% ДИ

Верхняя граница

95% ДИ

Спленомегалия

2,462

0,005

1,324

0,422

1,841

Гранулемоподобные инфильтраты

4,932

<0,001

3,161

1,021

4,23

Лимфоидные фолликулы в ПТ

1,952

0,01

1,213

0,354

1,803

При ХГС с опийной наркоманией спленомегалия повышала шансы развития тяжелого фиброза в 1,3 раза (ДИ 0,42 – 1,84). Появление гранулемоподобных инфильтратов повышало риск предцирротической трансформации в 3,1 раза (ДИ 1,02 – 4,23). Выявление же лимфоидных фолликулов в портальном тракте в 1,2 раза чаще определяло септальный фиброз печеночной паренхимы (см. табл. 9).

В ходе исследования было установлено, что ряд морфологических показателей определяет шанс неудачи противовирусной терапии. Так, большая выраженность крупнокапельной жировой дистрофии в 1,1 раза (ДИ 0,64 – 1,52) чаще определяет неблагоприятный исход противовирусного лечения HCV-инфекции. Мы установили, что внутриклеточный холестаз в 2,3 раза чаще (ДИ 1,12 – 3,54), пролиферация желчных протоков в 12,1 раза (ДИ 10,31 – 15,23), а перигепатоцеллюлярный фиброз в 12,5 раза чаще (ДИ 6,28 – 18,62) определяли неудачи интерферонотерапии изолированной HCV-инфекции (табл. 10).

Встречаемость мелкокапельной жировой дистрофии в 16,3 раза чаще (12,45 – 21,62) определяла неудачу в противовирусном лечении. Выраженная экспрессия эпителием дуктул СК19 в 6,2 раза чаще (ДИ 4,63 – 8,98) сопровождалась отрицательным вирусологическим ответом при интерферонотерапии ХГС. Кроме этого, шансы потерпеть неудачу в ходе противовирусного лечения в случае выраженной экспрессии -SMA миофибробластоподобными клетками были в 2,8 раза больше (ДИ 1,92 – 3,81) (см. табл. 10).

Обращало на себя внимание то, что спектр показателей, увеличивающих шансы неудачи интерферонотерапии, практически идентичен показателям, определяющим прогнозируемую прогрессию фиброза при изолированном течении ХГС. Единственным исключением стало появление крупнокапельной жировой дистрофии в качестве маркера плохого исхода противовирусного лечения. Однако влияние вышеупомянутого параметра на результаты интерферонотерапии невелико (значение ОШ – 1,1).

Таблица 10. Морфологические показатели, определяющие шансы отрицательного вирусологического ответа при интерферонотерапии HCV-инфекции (n=101)

Показатель

T-отношение

р

ОШ

Нижняя граница 95% ДИ

Верхняя граница 95% ДИ

Внутриклеточный холестаз

8,21

<0,001

2,34

1,12

3,542

Перигепатоцеллюлярный фиброз

50,214

<0,001

12,57

6,285

18,621

Крупнокапельная жировая дистрофия

1,124

0,01

1,102

0,64

1,521

Мелкокапельная жировая дистрофия

63,321

<0,001

16,342

12,464

21,621

Пролиферация желчных протоков

48,542

<0,001

12,143

10,312

15,234

Экспрессия СК19

23,415

<0,001

6,21

4,63

8,98

Экспрессия -SMA

9,24

<0,001

2,84

1,92

3,81

В ходе экспериментального исследования нами было установлено, что на 7-е сутки морфологическая картина в печени крыс при введении масляного раствора CCl4  характеризовалась обнаружением дистрофических и некрозовоспалительных изменений. Уже через неделю выраженность гидропической, жировой дистрофии гепатоцитов составила 1,2±0,6 и 2,2±1,1 баллов, соответственно. Подобные альтеративные изменения печеночной ткани регистрировались в условиях зонального (1,0±0,6) и портального (1,1±0,5) воспаления при констатации зональных некрозов (1,4±0,7) при невыраженном фиброзе.

В группах с введением липосом, нагруженных компонентами сфингомиелинового цикла, на 7-, 14- и 21-е сутки наблюдения нами зарегистрировано существенное уменьшение выраженности гидропической, жировой дистрофии, зонального, портального воспаления при регистрации небольшого количества некрозов и обнаружения только портального фиброза. На 30-е сутки наблюдения в группах с введением только CCl4 и в сочетании с «пустыми» липосомами продолжалась регистрация высокой некрозовоспалительной активности в условиях достоверного утяжеления фиброза. Так, выраженность жировой дистрофии гепатоцитов достигла 2,8±1,6 баллов при усилении портального воспаления (3,0±1,5), некрозов (3,5±1,5) и фиброза (3,0±1,5). В группах с дополнительным введением липосом, нагруженных сфингомиелином и церамидом, нами обнаружено, что выраженность гидропической дистрофии была такой же, что и через 21 сут наблюдения, однако отмечалась тенденция к усилению гепатоза (1,5±0,5 балла против 1,1±0,5 балла, р=0,05).

На 60-е сутки экспериментального исследования в группах с введением четыреххлористого углерода как в «чистом» виде, так и в сочетании с «пустыми» липосомами индекс фиброза достигал 3,8±2,0 балла, что в подавляющем большинстве соответствовало тяжелому предциррозу и выраженной цирротической трансформации. При этом на фоне введения компонентов сфингомиелинового цикла степень склеротических изменений составила лишь 1,5±0,5 балла (р<0,001), что означало констатацию только портального фиброза с редкими порто-портальными септами. Особое внимание хотелось бы обратить на то, что добавление сфингомиелина и церамида в липосомальной форме способствовало существенному снижению выраженности гидропической и особенно жировой дистрофии на 60-е сутки эксперимента. Через 2 мес в печени после введения компонентов сфингомиелинового цикла регистрировалась достоверно меньшая выраженность некротических и воспалительных изменений как внутри долек, так и в портальных трактах. Так, выраженность портального воспаления без добавления сфингомиелина, церамида составила 3,0±1,5 балла, тогда как с добавлением биолипидов – всего 1,0±0,5 балла (р<0,001). Встречаемость некрозов при введении только CCl4 была 3,5±1,5 балла, тогда как при дополнительном действии компонентов сфингомиелинового цикла – только 1,0±0,5 балла (p<0,0001).

Таким образом, дополнительное введение компонентов сфингомиелинового цикла в липосомальной форме способствовало уменьшению альтеративных изменений и фиброза в эксперименте CCl4-индуцированного токсического гепатита с исходом фиброз.

ВЫВОДЫ

1. Изолированное хроническое вирусное поражение печени отмечается в 44% случаев с существенным преобладанием HCV-инфекции (80,6%) над HBV-инфекцией (19,4%). Сочетанное поражение печени вирусом и этанолом зарегистрировано в 20,5%, опиатами – в 19,1%, дериватами опия и этиловым спиртом – в 15%.

2. Изолированное течение ХГВ сопровождается преобладанием слабой степени гистологической активности (A 1 в 93,7%) и I стадии хронизации (F I в 81,2%). ХГВ с алкогольной болезнью, опийной наркоманией характеризуются увеличением некрозовоспалительной активности (А 2 в 77,4 и 73,6 %) и фиброза (F III в 25,8 и 10,5%). Длительность ХГВ не определяет более тяжелый характер активности и склероза в печени. Только при сочетании ХГВ с приемом опиатов более высокий индекс гистологической активности и фиброза ассоциирован с ранним возрастом инфицирования.

3. Изолированный ХГС характеризуется преобладанием случаев со слабой некрозовоспалительной активностью (A 1 – 61,6%), I и II стадиями хронизации (40,7 и 51,2%). ХГС с алкогольной болезнью характеризуется существенным увеличением морфологической активности (A 3 – 38,2%) и повышением числа случаев с выраженным фиброзом (F III – 26,3%). Случаи ХГС с опийной наркоманией и хронической HCV-инфекции с алкогольной болезнью, приемом опиатов, в сравнении с изолированной HCV-инфекцией, характеризуются повышенной встречаемостью тяжелого фиброза, но не гистологической активности. Более высокая морфологическая активность и стадия хронизации при хронической HCV-инфекции с алкогольной болезнью, опийной наркоманией ассоциированы с наименьшей длительностью вирусной инфекции и наиболее ранним возрастом инфицирования.

4. Выраженность гидропической, жировой дистрофии, некроза гепатоцитов разных зон печеночного ацинуса при изолированном течении ХГВ, ХГС ассоциированы с репликацией вируса. Активная фаза цикла вириона, опийная наркомания, злоупотребление алкоголем при ХГВ и ХГС влияют на количественные характеристики портального и зонального воспаления. Репликация HBV- и HCV-вириона сопровождается лимфоидным преобладанием и «плазматизацией» портального воспаления, при снижении количества производных моноцитов. Этанол повышает число моноцитов в портальном тракте при ХГС, а опиаты во II – III зонах печеночного ацинуса при ХГВ. Характер и выраженность регенераторных изменений гепатоцитов при  хронической HBV- и HCV-инфекции не зависят от фазы цикла вируса, дополнительного действия этанола, опиатов.

5. При ХГВ, ХГС наиболее часто выявляемыми синдромами являются астеновегетативный, гепатомегалия и болевой. Алкогольная зависимость при хронической гепатотропной инфекции повышает встречаемость желтухи, желудочной диспепсии, проявлений ГЭРБ, а опийная наркомания спленомегалии. Одновременный прием этилового спирта и опиатов при ХГС не утяжеляет выраженность синдромов в сравнении с хронической HCV-инфекцией с алкогольной болезнью.

6. При изолированном течении ХГВ, ХГС выраженность астеновегетативного, болевого синдрома и гепатомегалии напрямую сопряжена с тяжелыми альтеративными изменениями гепатоцитов и портальным воспалением. При всех вариантах течения ХГ тяжесть цитолитического синдрома ассоциирована с выраженностью портального воспаления, повышенной встречаемостью зональных и ступенчатых некрозов. Репликация при хронической HCV-инфекции увеличивает силу влияния морфологических маркеров альтерации на встречаемость астеновегетативного, геморрагического, болевого, цитолитического синдромов, лимфоаденопатии и артралгии. Только при опийной наркомании при ХГВ, ХГС обнаружение гранулемоподобных инфильтратов сопряжено с наибольшим дефицитом массы тела и тяжестью энцефалопатии. Только ХГС с алкогольной болезнью характеризуется прямой взаимосвязью между тяжестью астеновегетативного, холестатического синдромов и выраженностью пролиферации желчных протоков, внутриклеточного холестаза.

7. Снижение коллагеназной и повышение эластазной активности развивается при всех вариантах течения ХГС, которое наиболее выражено при дополнительном действии этанола. Развитие септального фиброза при ХГС ассоциировано с повышением концентрации сывороточной эластазы и снижением концентрации 2-макроглобулина, фибронектина. Только при ХГС с алкогольной болезнью наибольшее снижение коллагеназной активности ассоциировано с большей выраженностью гидропической, жировой дистрофии гепатоцитов всех зон и встречаемостью зональных, ступенчатых некрозов.

8. Выраженность внутриклеточного холестаза, перигепатоцеллюлярного фиброза, мелкокапельной жировой дистрофии, пролиферации желчных протоков, экспрессии CK19 эпителием желчных протоков, экспрессии -SMA миофибробластоподобными клетками определяет высокое ожидание шансов развития септального фиброза при ХГС и получения отрицательного вирусологического ответа при интерферонотерапии HCV-инфекции. Злоупотребление алкоголем при ХГС существенно повышает значения ожидания шансов морфологических предикторов септального фиброза. Опийная наркомания при HCV-инфекции изменяет характер и силу взаимосвязи между морфологическими показателями и вероятностью наступления септального фиброза. При HCV-инфекции у наркоманов наличие спленомегалии, лимфоидных фолликулов в портальных трактах, обнаружение гранулемоподобных инфильтратов повышают риск развития септального фиброза.

9. При всех вариантах течения ХГС наблюдается снижение содержания про- и противовоспалительных интерлейкинов. Алкогольная болезнь, опийная наркомания влияют на характер корреляционных связей между морфологическими показателями и уровнем содержания цитокинов при ХГС. При изолированном ХГС выраженность некрозовоспалительных изменений напрямую ассоциирована с сывороточной концентрацией TNF-. ХГС с алкогольной болезнью характеризуется обнаружением отрицательных корреляционных связей между выраженностью крупнокапельной жировой дистрофии и внутриклеточного холестаза, встречаемостью зональных некрозов и концентрацией IL-4 в сыворотке. Только при ХГС с алкогольной болезнью выраженность мелкокапельной жировой дистрофии гепатоцитов обратно пропорциональна уровню IFN-. ХГС с опийной наркоманией характеризуется обратной взаимосвязью между интенсивностью портального воспаления, встречаемостью ступенчатых некрозов и сывороточной концентрацией IL-10.

10. При ХГС в условиях септального фиброза выраженная экспрессия CK7, CK19 дуктальным эпителием ассоциирована с повышенной встречаемостью внутриклеточного холестаза, перигепатоцеллюлярного фиброза и пролиферации желчных протоков. При ХГС выраженность перигепатоцеллюлярного фиброза, альтеративных изменений гепатоцитов напрямую взаимосвязана с экспрессией -SMA, TIMP-2 миофибробластоподобными клетками портального  и зонального воспаления.

11. Интерферонотерапия ХГС при достижении вирусологического ответа способствует уменьшению гидропической, жировой дистрофии всех зон печеночного ацинуса, числа ступенчатых некрозов и вызывает снижение количества фибробластов и плазматических клеток в портальном инфильтрате при одновременном повышении числа производных моноцитов внутри долек. Терапия интроном А приводит к редукции перигепатоцеллюлярного фиброза, снижению пролиферации желчных протоков, встречаемости лимфоидных фолликулов и стабилизации портального фиброза, при этом не влияет на характер и выраженность регенераторных изменений гепатоцитов всех зон.

12. В эксперименте CCl4 индуцированного токсического гепатита с исходом в цирроз липосомы, нагруженные сфингомиелином, церамидом вызывают снижение выраженности жировой, гидропической дистрофии гепатоцитов всех зон и уменьшают встречаемость зональных некрозов, перигепатоцеллюлярного фиброза, септальной трансформации, при этом не влияют на коллагенизацию портальных трактов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При просмотре пункционной биопсии рекомендовано качественно и количественно оценивать выраженность внутриклеточного холестаза, мелкокапельной жировой дистрофии, перигепатоцеллюлярного фиброза, пролиферации желчных протоков для прогнозирования течения ХВГ со скорым прогрессирующим фиброзом.

2. Рекомендовать использовать иммуногистохимическое исследование ткани печени с оценкой выраженности экспрессии СK7, CK19 эпителием желчных протоков, экспрессии -SMA миофибробластоподобными клетками, TIMP-2 клетками внутридолькового, портального воспалительного инфильтрата для прогнозирования избыточного коллагенообразования при HCV-инфекции.

3. При просмотре пункционной биопсии в случаях HCV-инфекции с опийной наркоманией обращать внимание на встречаемость лимфоидных фолликулов, гранулемоподобных инфильтратов, являющихся морфологическими признаками скорой септальной перестройки и определяющих большую выраженность энцефалопатии.

4. При анализе биоптата рекомендовано качественно и количественно оценивать встречаемость плазматизации портального воспаления, выраженность гидропической и жировой дистрофии разных зон печеночного ацинуса, что позволит уточнить фазу цикла при ХГС в спорных случаях.

5. При морфологическом анализе в случаях HCV-инфекции с алкогольной болезнью обращать внимание на выраженность гидропической, жировой дистрофии гепатоцитов всех зон, встречаемость зональных, ступенчатых некрозов, определяющих резкое снижение сывороточной коллагеназной активности в условиях прогрессирующего септального фиброза.

6. Рекомендовать к апробации использование липосом, нагруженных компонентами сфингомиелином и церамидом в качестве гепатопротективного средства, уменьшающего выраженность альтеративных, некрозовоспалительных, склеротических изменений при заболеваниях печени вирусной и токсической этиологии.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ

АБ – алкогольная болезнь;

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома;

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

ДИ – доверительный интервал;

ИГА – индекс гистологической активности;

ИГХ – иммуногистохимия;

ИФ – индекс фиброза;

ОН – опийная наркомания;

ОШ – ожидание шансов;

ПТ – портальный тракт;

ХВГ – хронический вирусный гепатит;

ХГ – хронический гепатит;

ХГВ – хронический гепатит В;

ХГС – хронический гепатит С;

-SMA – гладкомышечный актин альфа;

СК – цитокератин;

HBV – вирус гепатита типа В;

HCV – вирус гепатита типа С;

IFN- – интерферон альфа;

IFN- – интерферон гамма;

IL – интерлейкин;

TIMP-2 – тканевой ингибитор металлопротеазы 2;

TNF- – фактор некроза опухоли альфа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Шаловай А.А., Пурлик И.Л., Перельмутер В.М. Системные проявления хронического вирусного гепатита В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 28. Материалы 8-й Российской гастроэнтерологической недели. – Москва, 2002. – Т. X, № 5. – С. 35 – 36.
  2. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М. Особенности морфологической картины печени при хроническом вирусном гепатите В+С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 22. Материалы 10-й Российской гастроэнтерологической недели. – Москва, 2002. – Т. XIV, № 1. – С. 6.
  3. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Шаловай А.А. Сравнительная морфологическая характеристика гепатоцитов при различных видах хронического вирусного гепатита // Материалы IV Международного конгресса молодых ученых «Наука о человеке». – Томск, 2003. – С. 64 – 65.
  4. Белобородова Э.И., Шаловай А.А., Пурлик И.Л. Клинико-лабораторная характеристика вирусного гепатита, протекающего с описторхозом и опийной наркоманией // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2003. – № 10. – С. 75 – 77.
  5. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М. Особенности течения хронического вирусного гепатита в сочетании с описторхозом и опийной наркоманией // Материалы III Восточно-Си­бирской региональной гастроэнтерологической конференции. – Красноярск, 2003. – С. 48 – 51.
  6. Савченко И.В., Белобородова Э.И, Белобородова Е.В., Пурлик И.Л. Нарушения иммунитета, метаболизма липидов и антиоксидантной зашиты в оценке степени тяжести хронического вирусного гепатита // Материалы IV Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. – Абакан, 2004. – С. 115 – 118.
  7. Савченко И.В., Лившиц И.К., Белобородова Е.В., Пурлик И.Л. Гистологические критерии хронического вирусного гепатита // Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного медицинского форума «Санкт-Петербург – Гастро-2004». – Санкт-Петербург, 2004. – № 2/3. – С. 16.
  8. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Шаловай А.А. Влияние фазы цикла вириона на характер морфологических изменений при хроническом вирусном гепатите В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 22. Материалы 10-й Российской гастроэнтерологической недели. – Москва, 2004. – Т.XIV. – № 1. – С. 22.
  9. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Белобородова Е.В. Сравнительная характеристика воспалительного инфильтрата портальных трактов при хронических вирусных гепатитах // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2004. – № 18. – С. 51 – 56.
  10. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Белобородова Е.В. Сравнительная характеристика альтеративных изменений гепатоцитов при хронических вирусных гепатитах // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2004. – № 18. – С. 58 – 62.
  11. Белобородова Э.И., Белобородова Е.В., Пурлик И.Л. Содержание альфафетопротеина в сыворотке крови у больных хроническими вирусными гепатитами // Материалы III конференции гастроэнтерологов по Южному Федеральному округу. – Ростов-на-Дону, 2004. – С. 12.
  12. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М. Характер регенераторных изменений в печени при хронических вирусных гепатитах // Материалы V съезда общества гастроэнтерологов России XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. – Москва, 2005. – С. 5.
  13. Serebrov V., Zawarzin V., Zainagetdinov R., Purlik I. The content of sphingomyelin, ceramide and sphingosine in liver of the rats with hepatocellular carcinoma and chronic inflammation // Eicosanoids & other bioactive lipids in cancer, inflammation&related diseases. 9th International Conference – San Francisco, California, 2005. – P. 163.
  14. Serebrov V., Zawarzin V., Zainagetdinov R., I. Purlik. The activity of of sphingomyelinase, ceramidase and phospholipase A in rats liver with chronic hepatitis and hepatocellular carcinoma // Eicosanoids & other bioactive lipids in cancer, inflammation&related diseases. 9th International Conference. – San Francisco, California, 2005. – P. 177.
  15. Serebrov V., Zawarzin V., Zainagetdinov R., Purlik I. The participation of sphingomyelin lipid cycle at inflammation in chronic hepatitis // Recent Advances in Lipid Metabolism and Related Disorders. International Conference. – Dijon, France. – 2005. – P. 38.
  16. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Завьялова М.В. Морфологическая диагностика ранних повреждений гепатоцитов при хронических вирусных гепатитах // Материалы V съезда общества гастроэнтерологов России XXXII сессии Центрального научно-исследо­вательского института гастроэнтерологии. – Москва, 2005. – С. 9.
  17. Зайнагетдинов Р.З., Заварзин В.А., Пурлик И.Л., Новицкий С.В., Серебров В.Ю. Морфофункциональное состояние печени при введении нагруженных сфингомиелином и церамидом липосом на фоне токсического гепатита // Бюллетень сибирской медицины. 2005. Т. 4, № 3. С. 34 37.
  18. Наследникова И.О., Белобородова Е.В., Рязанцева Н.В., Белобородова Э.И., Черногорюк Г.Э., Пурлик И.Л. Иммунорегуляторные цитокины и хронизация вирусного гепатита С: клинико-иммунологические параллели // Клиническая медицина. 2005. Т. 83, № 9. С. 40 44.
  19. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М. Характер альтеративных изменений  в печени при микстгепатитах // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 25 Материалы XII Российской гастроэнтерологической недели. – Москва, 2005. –Т. XIV, №1. – С. 15.
  20. Белобородова Е.В., Наследникова И.О., Белобородова Э.И., Пурлик И.Л. Цитокиновый обмен при хроническом вирусном гепатите С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 24. Материалы IX Российской гастроэнтерологической конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2005. – Т. XV, № 1. – С. 24.
  21. Белобородова Е.В., Савченко И.В., Белобородова Э.И., Пурлик И.Л. Нарушение метаболизма липидов при хронических вирусных гепатитах // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 24. Материалы IX Российской гастроэнтерологической конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2005. – Т. XV, № 1. – С. 5.
  22. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Белобородова Е.В. Структура корреляционных связей между показателями морфологической картины печени и биохимической активности при хронических вирусных гепатитах с фоновой патологией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 24. Материалы IX Российской гастроэнтерологической конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2005. – Т. XV, № 1. – С. 25.
  23. Пурлик И.Л., Белобородова Е.В., Перельмутер В.М. Характер распределения железа в печени при хронических вирусных гепатитах // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2005. – № 19. – С. 54 – 55.
  24. Зайнагетдинов Р.З., Заварзин В.А., Серебров В.Ю., Пурлик И.Л. Активность сфингомиелиназы при хроническом воспалении и гепатоцеллюлярном раке печени крыс // Бюллетень Сибирской медицины. – 2005. – Приложение 1. – C. 113.
  25. Зайнагетдинов Р.З., Заварзин В.А., Серебров В.Ю., Пурлик И.Л. Роль компонентов сфингомиелинового цикла в воспалительном процессе ткани печени крыс на фоне введения липосом, содержащих сфингомиелин и церамиды // Материалы международного симпозиума «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки». – Тюмень, 2005. – С. 107.
  26. Белобородова Э.И., Абдрашитов Р.Ф., Белобородова Е.В., Черногорюк Г.Э., Пурлик И.Л. Содержание фибронектина в плазме крови у больных хроническим вирусным гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 27. Материалы X Российской гастроэнтерологической конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2006. – Т. XVI, № 1. – С. 43.
  27. Заварзин В.А., Зайнагетдинов Р.З., Какурина Г.В., Пурлик И.Л. Роль сфингомиелина и церамида в регуляции процессов пролиферации и апоптоза клеток гепатоцеллюлярной карциномы // Сибирский онкологический журнал. 2006. №4. С. 41 45.
  28. Пурлик И.Л., Перельмутер Л.В. Сравнительная характеристика регенераторных изменений гепатоцитов в зависимости от стадии хронизации при хроническом вирусном гепатите С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 27. Материалы X Российской гастроэнтерологической конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2006. – Т. XVI, № 1. – С. 34.
  29. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Белобородова Е.В. Сопоставление индекса гистологической активности с биохимическими маркерами цитолиза при хронических вирусных гепатитах // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 27. Материалы X Российской гастроэнтерологической конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2006. – Т. XVI, № 1. – С. 40
  30. Белобородова Э.И., Белобородова Е.В., Абдрашитов Р.Ф., Пурлик И.Л. Диагностическая ценность биохимических маркеров фиброза в оценке хронизации хронического гепатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 27. Материалы X Российской гастроэнтерологической конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2006. – Т. XVI, № 1. – С. 74.
  31. Serebrov V., Zawarzin V., Zainagetdinov R., Purlik I. The sphingomyelin, ceramide and sphingosine in liver of the rats with chronic inflammation // Prostoglandins&others Lipid Mediatiors. – 2006. – Vol. 79. – P. 184.
  32. Абдрашитов Р.Ф., Белобородова Е.В., Белобородова Э.И., Пурлик И.Л. Коллагенолитическая активность крови у больных хроническим вирусным гепатитом // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного медицинского форума «Санкт-Петербург – Гастро-2006». – Санкт-Петербург, 2006. – № 2/3. – С. 20.
  33. Белобородова Э.И., Белобородова Е.В., Останко В.Л., Петрова Л.И., Пурлик И.Л. Анализ клеточного звена иммунной системы при хроническом вирусном гепатите в сочетании с алкогольной болезнью и опийной наркоманией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 29. Материалы XIII Российской гастроэнтерологической недели. – Москва, 2007. – Т. XVII № 1. – С. 92.
  34. Белобородова Э.И., Абдрашитов Р.Ф., Белобородова Е.В., Бурковская В.А., Акбашева О.Е., Пурлик И.Л. Диагностическая ценность определения сывороточных маркеров фиброза печени при хроническом вирусном гепатите // Клиническая медицина. 2007. Т. 85, № 9. С. 61 64.
  35. Белобородова Э.И., Останко В.Л., Бухарова Е.О., Мурованный Н.М., Пурлик И.Л. Основные ферменты системы протеолиза при хроническом течении заболеваний печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. № 31. Материалы 13-й Российской гастроэнтерологической конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2008. – Т. XVIII, № 1. – С. 22.
  36. Гончарова И.А., Сеитова Г.А., Букреева О.П., Пузырев В.П. Белобородова Е.В., Пурлик И.Л. Полиморфизм гена (G-308A) и уровень фактора некроза опухоли при хронических заболеваниях легких и печени // Европейский журнал генетики человека. – 2008. – Вып. 1. – С. 45.
  37. Белобородова Е.В., Белобородова Э.И., Пурлик И.Л. Внепеченочные проявления при хроническом течении заболеваний печени // Материалы 10-го Международного Славяно-Балтийского научного медицинского форума «Санкт-Петербург – Гастро-2008». – Санкт-Петербург, 2008. – № 13. – С. 11.
  38. Белобородова Е.В., Белобородова Э.И., Рязанцева Н.В., Черногорюк Г.Э., Рачковский М.И., Пурлик И.Л. Функциональные свойства клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при хронических заболеваниях печени //Вестник Санкт-Петербург­ской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. 2008. №3. С. 79 84.
  39. Белобородова Э.И., Черногорюк Г.Э., Пурлик И.Л. Роль содержания железа в гепатоцитах в прогрессировании хронических заболеваний печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Прил. №18. Материалы 14-й Российской гастроэнтерологической недели. – Москва, 2008. – № 1. – С. 45.
  40. Белобородова Е.В., Белобородова Э.И., Рязанцева Н.В., Пурлик И.Л., Черногорюк Г.Э. Поражение печени при хронических вирусных гепатитах, алкогольной болезни печени, опийной наркомании и их сочетании. Клинико-иммунологические и морфологические аспекты. Прогноз течения и исходы. – Томск: Учебно-производственная типография ТГУ, 2008. – 296 с.
  41. Белобородова Е.В., Белобородова Э.И., Рязанцева Н.В., Гончарова И.А., Акбашева О.Е., Пурлик И.Л. Прогрессирование заболеваний печени вирусного и алкогольного генеза. Роль иммуногенетики и системы протеолиза. – Томск: Печатная мануфактура, 2008. – 150 с.
  42. Белобородова Э.И., Останко В.Л., Пурлик И.Л. Частота встречаемости желчнокаменной болезни при хронических заболеваниях печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прил. № 33. Материалы 14-й Российской конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2009. – Т. XIX, № 1. – С. 80.
  43. Белобородова Е.В., Белобородова Э.И., Акбашева О.Е., Серебров В.Ю., Пурлик И.Л. Механизмы прогрессирования фиброза в печени при хроническом течении заболевания вирусной и токсической этиологии // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2009. № 2. С. 19 24.
  44. Белобородова Э.И., Венгеровский А.И., Лившиц И.К., Белобородова Е.В., Бурковская В.А., Кузьменко Д.И., Пурлик И.Л. Применение отечественного гепатопротектора липроксола в комплексном лечении у больных с хроническим вирусным гепатитом С // Сибирский медицинский журнал (Томск). 2009. Т. 24, № 4. С. 76 78.
  45. Белобородова Е.В., Белобородова Э.И., Пурлик И.Л. Механизмы прогрессирования хронического вирусного гепатита// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прил. № 35. Материалы 15-й Российской конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2010. –Т. XX, № 1. – С. 27.
  46. Белобородова Е.В., Белобородова Э.И., Пурлик И.Л. Течение хронического гепатита вирусного и смешанного генеза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прил. № 35. Материалы 15-й Российской конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2010. – Т. XX, № 1. – С. 27.
  47. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Белобородова Е.В. Взаимосвязь морфологической активности с длительностью инфекции и возрастом инфицирования при ХГВ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прил. № 35. Материалы 15-й Российской конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2010. – Т. XX, № 1. – С. 45.
  48. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Белобородова Е.В. Взаимосвязь стадии хронизации с длительностью инфекции и возрастом инфицирования при ХВГВ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прил. № 35. Материалы 15-й Российской конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2010. – Т. XX, № 1. – С. 46.
  49. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Белобородова Е.В. Возможность прогнозирования избыточного фиброза по данным биопсии при изолированном течении ХВГС // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прил. № 35. Материалы 15-й Российской конференции «Гепатология сегодня». – Москва, 2010. – Т. XX, № 1. – С. 46.
  50. Белобородова Е.В., Белобородова Э.И., Акбашева О.Е., Серебров В.Ю., Черногорюк Г.Э., Рачковский М.И., Пурлик И.Л. Активность эластазо-, коллагеназоподобных протеиназ и их ингибиторов в плазме крови при метаболизме коллагена в условиях хронического течения заболеваний печени вирусной и токсической этиологии // Бюллетень СО РАМН. 2010. Т. 30, № 2. С. 94 99.
  51. Белобородова Е.В., Белобородова Э.И., Акбашева О.Е., Серебров В.Ю., Черногорюк Г.Э., Рачковский М.И., Пурлик И.Л. Показатели системы протеолиза и метаболизма коллагена при хроническом течении заболеваний печени вирусной и токсической этиологии // Терапевтический архив. 2010. Т. 82, № 2. С. 29 34.
  52. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Белобородова Е.В. Сравнительная морфологическая характеристика гепатоцитов разных зон печеночного ацинуса при хроническом вирусном гепатите С, протекающем изолированно и с фоновой патологией // Сибирский медицинский журнал (Томск). 2010. Т. 25,№ 1. С.73 77.
  53. Белобородова Э.И., Челнова И.П., Белобородова Е.В., Челнов В.Г., Пурлик И.Л. Структурно-функциональное поражение миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом // Сибирский медицинский журнал (Томск). 2010. Т. 25, № 3. С. 33 38.
  54. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Белобородова Е.В., Белобородова Э.И. Прогностические критерии предцирротической трансформации при хроническом вирусном гепатите С с алкогольной болезнью печени // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2010. № 4. С. 31 33.
  55. Белобородова Э.И., Челнова И.П., Белобородова Е.В., Тюкалова Л.И., Пурлик И.Л. Структурно-функциональное поражение миокарда у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с хроническим описторхозом // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2010. № 3. С. 16 20.
  56. Пурлик И.Л. Влияние интерферонотерапии на характер морфологических изменений гепатоцитов и воспалительного инфильтрата в печени при хроническом вирусном гепатите С // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2010. №5. С. 59 62.
  57. Пурлик И.Л., Перельмутер В.М., Белобородова Е.В., Белобородова Э.И. Сравнительная морфологическая характеристика степени активности и стадии фиброза при хроническом вирусном гепатите С // Бюллетень сибирской медицины. 2010. Т. 9, № 5. С. 82 86.

Соискатель                                                                И.Л.Пурлик







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.