WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

МУРАВЬЕВ

Станислав Анатольевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.04 – Внутренние болезни

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тюмень - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

Член-корр. РАМН

доктор медицинских наук, профессор Ирина Васильевна Медведева 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Валерий Алексеевич Максимов

Научно-технический центр медицинской службы межотраслевого научно-технического объединения «Гранит», г. Москва

доктор медицинских наук, профессор

Антонина Яковлевна Крюкова

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Анатольевич Осколков

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,
г. Тюмень

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Росздрава

Защита состоится «___» февраля 2011года ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава по адресу: 625023 г.Тюмень, ул.Одесская, д.54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Автореферат разослан  «___»  января 2011года.

Ученый секретарь  О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По данным Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2008) артериальная гипертония в Российской федерации, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада артериальное давление  должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ. По литературным данным распространенность АГ в России составляет среди мужчин около 39%, среди женщин около 41%  (Н.Д.Кабалова, 2009, О.М. Драпкина, 2002; Ю.А. Карпов, 2001; С.А. Шальнова, 2001). Помимо высокой распространенности, АГ – причина высокой инвалидизации и смертности.

Один из фундаментальных принципов лечения АГ - необходимость длительной антигипертензивной терапии. При этом основной проблемой является низкая приверженность пациентов к лечению, даже тех из них, кто информирован о наличии заболевания (Н.Д.Кабалова, 2009,). Причины этого явления многообразны, в том числе хорошее самочувствие пациента и нежелание изменить привычный образ жизни, поэтому, зачастую у таких больных  заболевание диагностируют на фоне уже имеющихся поражений органов-мишеней и выраженной декомпенсации АГ, требующей назначения многокомпонентных схем антигипертензивной терапии. С учетом вышесказанного, в последние годы большое внимание уделяют немедикаментозным методам лечения АГ.

В клинике внутренних болезней одним из эффективных немедикаментозных методов лечения АГ является разгрузочно-диетическая терапия. Применение РДТ оказалось эффективным при целом ряде заболеваний, в том числе и при артериальной гипертонии; лечебное воздействие этого метода не только не уступает эффекту лекарственных препаратов, но часто превосходит его (В.А.Яковлев  и соавт.,1997, Е.М.Филипченко и соавт., 2001, Н.С.Фатьянова, 2005). В настоящее время имеются достоверные сведения о благоприятном влиянии РДТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (Ю.А.Аршина, 1993, М.А.Самсонов, 1993, С.В.Воропаева, 2000); при использовании этой методики большое внимание уделялось динамике клинико-лабораторных показателей: проводилась оценка показателей углеводного обмена, параметров ПОЛ (И.Г.Бакулин и  соавт., 1993, И.С. Физдель и  соавт., 2005), состояния кислотно-щелочного баланса (В.В. Лобков, 1993), липидного спектра крови и системы гемокоагуляции (М.А. Самсонов и соавт., 1993; С.М. Берштейн и соавт., 2007), гормональных изменений на фоне РДТ (Т.П. Демичева, 1994; О.Ю. Райгородский, 1993),  состояния иммунитета (Г.Д. Кобзева, 2000); но вместе с тем отдельные вопросы о возможном влиянии метода РДТ на органы-мишени  остаются открытыми.

С учетом вышеизложенного в настоящее время немаловажным является изучение динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей функционального состояния органов-мишеней у больных АГ при применении РДТ.

Цель исследования

Обосновать дифференцированное применение  разгрузочно – диетической терапии у пациентов с артериальной гипертонией 1 - 2 степени и ожирением с позиции оценки воздействия РДТ на органы – мишени.

Задачи исследования

  1. Определить показания к дифференцированному применению РДТ у больных с АГ и сопутствующим ожирением, гипертонической нефропатией и нарушением диастолической функции.
  2. Изучить эффективность и безопасность применения РДТ по динамике показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ в сравнении с медикаментозной терапией.
  3. Выявить влияние РДТ на центральную гемодинамику у больных АГ 1-2 стадии с ожирением и оценить систолическую  и диастолическую функции левого желудочка в сравнительной характеристике с медикаментозной терапией.
  4. Исследовать влияние РДТ на динамику вариабельности сердечного ритма и толерантности к физической нагрузке у больных АГ 1-2 стадии с ожирением.
  5. Оценить динамику антропометрических параметров, уровня АД и показателей функции почек на фоне РДТ и изучить взаимосвязь лабораторных показателей функции почек, липидов крови и параметров артериального почечного кровотока у пациентов с АГ до лечения и в проспективном наблюдении.
  6. Выявить функциональные нарушения сетчатки глаза у больных АГ в ходе проведения РДТ с помощью цветовой и контрастной кампиметрии.

Научная новизна исследования.

На основании комплексного исследования клинико  -  функционального состояния сердца, почек, органа зрения и показателей липидов, ионов крови у больных АГ 1-2 степени с ожирением, получившим курс РДТ установлена высокая эффективность и безопасность данного метода, сохраняющийся антигипертензивный  эффект в течение 6 месяцев наблюдения без приема лекарственных средств.

Впервые показано, что при использовании данного метода достоверно повышается толерантность к  физической нагрузке и снижается общее периферическое сопротивление сосудов.

Впервые продемонстрировано положительное влияние РДТ на суточный профиль АД и скорость утреннего подъема систолического артериального давления. Получены данные об улучшении диастолической функции левого желудочка при сохранении глобальной систолической функции, сохраняющиеся  6 месяцев после проведения РДТ.

Впервые получены данные об улучшении цветовой и контрастной  чувствительности органа зрения у больных АГ 1-2 степени с ожирением.

Впервые показано, что при использовании данного метода лечения достоверно снижается  патологическая микроальбуминурия у больных АГ через 1 и 6 месяцев наблюдения, а также улучшается почечный кровоток.

Практическая значимость работы.

Показана эффективность и безопасность метода РДТ в плане благоприятного влияния на функциональное состояние органов-мишеней у больных  АГ 1-2 степени с ожирением.

В ходе данного исследования установлено, что применение РДТ с рекомендуемыми сроками разгрузочного периода до 14 дней оправдано у пациентов АГ 1-2 степени с ожирением, гипертонической нефропатией и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

В проспективном 6-ти месячном наблюдении больных АГ показано положительное влияние метода на показатели функционального состояния сердечно - сосудистой системы, почек и органа зрения.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Применение РДТ у больных АГ  1-2 степени с ожирением  эффективно снижает как САД, так и ДАД, с сохранением гипотензивного эффекта на протяжении 6 месяцев наблюдения  после курса лечения без назначения антигипертензивных средств; при этом  достоверно снижается скорость утреннего подъема САД, и отмечается  положительное влияние на суточный ритм АД  с увеличением доли лиц с адекватным ночным снижением АД.
  2. У больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением после проведения курса РДТ улучшаются показатели диастолической функции левого желудочка при сохраненной глобальной систолической функции, которые сохраняются в течение 6 месяцев.  Данные результаты сопоставимы с результатами в группе пациентов, получавших медикаментозную антигипертензивную терапию.
  3. При использовании разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией вне зависимости от наличия ожирения достоверно снижается  уровень ОПСС и повышается толерантность к физической нагрузке.
  1. Разгрузочно-диетическая терапия у больных артериальной гипертонией снижает патологическую микроальбуминурию и улучшает скорость  клубочковой фильтрации, улучшает показатели артериального почечного кровотока, снижая внутрипочечное сосудистое сопротивление по индексу пульсационности на уровне сегментарных и  междолевых артерий.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в работу отделения терапии Медико-санитарной части «Нефтяник» (625000, г.Тюмень, Червышевский тракт, 4 км), стационарного отделения ГЛПУ ТО «ОКБ Восстановительного лечения» (625048, г.Тюмень, ул.Щорса 11/2) и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (625023, г.Тюмень, ул.Одесская, 54).

Выпущены: методические рекомендации по применению РДТ при гипертонической болезни, утвержденные департаментом здравоохранения Тюменской области, 2004год, научно-популярная книга по РДТ «Счастье быть здоровым», г.Екатеринбург, 2009год.

Материалы диссертации представлены в руководстве для врачей «Разгрузочно-диетическая терапия» / Под ред. А.Н.Кокосова, Санкт-Петербург, 2007.

Получена приоритетная справка на изобретение «Способ коррекции нарушения почечного кровотока у больных артериальной гипертонией» от 17 мая 2010года, регистрационный номер  № 2010119376.

Апробация работы:

Работа апробирована на заседании Проблемной комиссии при Тюменской государственной медицинской академии Росздрава «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» 22 сентября 2010года. Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень 1998 год, 1999 год), международного Славяно-Балтийского форума (г. Санкт-Петербург 2003 год, 2007 год, 2008 год), Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (г.Москва, 2008 год, 2009 год, 2010 год), республиканской научно- практической конференции «РДТ в клинике внутренних болезней» (г.Улан-Уде, Республика Бурятия, 2001 год, 2008 год, 2010 год), национальном конгрессе «Качество жизни и здоровья» (г.Москва, 2002 год), национальном конгрессе терапевтов Урал-2009 г. (Тюмень, 2009 год), областной научно - практической конференции (г. Тюмень, 2007 год, 2009 год).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, в том числе 10 в рецензируемых журналах,  рекомендованных ВАК, главы в руководстве для врачей по применению РДТ в клинике внутренних болезней под редакцией  профессора Кокосова А.Н., Санкт-Петербург, 2007год.

Объем и структура диссертации:

Диссертация представлена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 382 источника, в том числе 252 отечественных и 130 иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 47 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование было включено: 285 больных с артериальной гипертонией 1-2 степени, получивших курс разгрузочно-диетической терапии, и 2 группы сравнения: 37 больных с артериальной гипертонией, регулярно получающих 2-х компонентную антигипертензивную терапию (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента – эналаприл 2,5mg 2 раза в день и тиазидный диуретик – индопамид 2,5mg 1 раз в день) – 1-я группа сравнения, и 23 пациента с различными соматическими заболеваниями без артериальной гипертонии, получавших курс разгрузочно-диетической терапии – 2-я группа сравнения (таб.1).  Курс разгрузочно-диетической терапии составлял в среднем 12,7±0,8 дней, и проводился  на базе терапевтического отделения городской клинической больницы №3, кардиологического и  эндокринологического отделений Медико-санитарной части «Нефтяник», стационарного отделения областной клинической больницы восстановительного лечения г. Тюмени.

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных больных.

Показатель

1-я основная группа

(n = 188)

2-я основная группа

(n = 197)

1-я  группа

сравнения

(n = 37)

2-я  группа

сравнения

(n = 23)

Диагноз

АГ 1-2 ст ожирением на РДТ

АГ 1-2ст без ожирения на РДТ

АГ 1-2 ст ожирением на медикаментозной терапии

Без АГ на РДТ

Возраст, лет

45,9±2,8

50,3±2,9

47,1±9,9

41,2±2,2

Женщины

Мужчины

249 (87,4%)

39 (12,6 %)

32 (86,5 %)

5 (13,5 %)

13 (56,5 %)

10 (43,5 %)

ИМТ, кг/м

34,7±0,8

24,5±0,1

34,6±5,2

23,8±0,5

Стаж  АГ <5 лет

заболе-  АГ 5-10 лет

вания  АГ >10 лет

112 (44,4%)

133 (46,2%)

40 (9,4%)

40 (41,2%)

42 (43,3%)

15 (15,5%)

14 (37,8%)

17 (45,9%)

6 (16,3 %)

____

САД, мм.рт.ст

154,8±1,4

159,7±1,7

151,6±2,5

122±1,2

ДАД, мм.рт.ст

92,8±1,4

88,2±0,8

91,7±1,3

78±0,6

АГ 1 ст.

АГ 2 ст.

101 (35,4%)

184 (64,6 %)

32 (32,7%)

65 (67,3%)

13 (35,1%)

24 (64,9%)

____

После получения добровольного информированного согласия нами проведено открытое проспективное исследование у 285 пациентов АГ 1-2 ст., получивших курс РДТ по методике проф. Ю.С. Николаева, утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1993г, и Министерством здравоохранения и социального развития Российской  Федерации в 2005 г. 

Критериями исключения являлись: артериальная гипертония 3 степени, группа риска 4, с поражением органов-мишеней с ХСН IIB-III ст.;  симптоматическая  артериальная гипертония; постоянные формы нарушений сердечного ритма; сахарный диабет 1 и 2го типов, хронические и острые заболевания почек,  хроническая почечная и печеночная недостаточность; язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии обострения; острые инфекционные заболевания; выраженной активности воспалительный процесс любой локализации; тромбофлебиты и тромбозы; системные заболевания соединительной ткани; истощение (ИМТ менее 18);  злокачественные новообразования; активный туберкулез; беременность и период лактации; острые хирургические заболевания;  возраст старше 60 лет.

При диагностике использовали  рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов 2008 года по диагностике и лечению артериальной гипертонии. При установлении диагноза АГ I степени критерием служил невыраженный подъем АД в пределах 140-159 мм рт.ст. (для САД) и 90-99 мм рт.ст. (для ДАД), АГ II степени повышение САД в интервале 160-179 и ДАД 100-109 мм рт.ст.

По данным комплексного клинико-инструментального обследования (жалобы и анамнез, данные объективного обследования, общепринятые лабораторные  клинические и биохимические исследования, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ брахиоцефальных и почечных сосудов), у пациентов основной группы признаков симптоматической артериальной гипертонии не выявлено.

Среди включенных в исследование больных с артериальной гипертонией было 249 женщин (87,4%) и 39 мужчин (12,6%). Возраст больных АГ варьировал от 25 до 60 лет.  По социальному происхождению среди пациентов преобладали лица умственного труда (67,8%). Наиболее частыми жалобами были жалобы на головную боль различной локализации (88,7%),  повышенную утомляемость (23.4%). Часть пациентов (17,6%) отмечали метеолабильность.

Все пациенты с артериальной гипертонией были разделены на 2 группы в зависимости от наличия у них сопутствующего ожирения: в группе пациентов с АГ и ожирением (188 чел.) ИМТ в среднем составил 34,7±0,8 кг/м, средний уровень АД – 154,8/92,8±1,4/1,4 мм рт. ст, средний возраст – 45,9±2,8 лет; в группе больных с артериальной гипертонией без ожирения (97 чел.) ИМТ в среднем был 24,5±0,1 кг/м, уровень АД – 159,7/88,2±1,7/0,8 мм рт. ст., средний возраст – 50,3±2,9 лет. Данные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, степени АГ и длительности заболевания.

В качестве 1 группы сравнения обследовано 37 больных АГ I-II степени с низкой и средней степенью риска, получавших лекарственную антигипертензивную терапию. Назначенная в стационаре антигипертензивная терапия была двухкомпонентной и  включала ингибиторы АПФ и диуретики.

Критерии включения и исключения были аналогичны таковым для пациентов основной группы. Возраст пациентов колебался в пределах от 31 до 58 лет (средний  возраст – 47,1±9,9 лет).  По полу  больные распределились следующим образом: мужчин было 5 (13,5%),  женщин - 32 (86,5%).

Все пациенты 1-ой группы сравнения имели ожирение I-II степени,  ИМТ в среднем составил 34,6±5,2 кг/м, средний уровень САД – 151,6±2,5 мм рт.ст., ДАД – 91,7±1,3 мм рт.ст.

Таким образом, группы были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, стажу и степени АГ.

2-ой группой сравнения были пациенты без артериальной гипертонии и ожирения, проходившие курс РДТ по поводу  различных соматических заболеваний.

В нее вошли  23 человека в возрасте от 20 до 60 лет, из них 13 женщин (56,5%) и 10 мужчин (43,5%); средний возраст – 41,2±2,2 лет; ИМТ в среднем по группе составил – 23,8±0,5 кг/м.

Методика разгрузочно-диетической терапии.

Курс разгрузочно-диетической терапии проводился по стандартной методике полного влажного голодания, разработанной проф. Ю.С.Николаевым и утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1993г, и Министерством здравоохранения и социального развития Российской  Федерации в 2005 г. 

В подготовительном периоде пациентам рекомендовалось преимущественно вегетарианское питание с 1 голодным днем в неделю, домашние занятия лечебной физкультурой. Длительность подготовительного периода была индивидуальной и в среднем составила 31,5±1,4 дней. В конце подготовительного периода пациенты проходили обследование согласно протокола (рис.1).

 

Рис. 1. Протокол исследования.

Разгрузочный период проводился в стационарных условиях, в течение которого пациенты не принимали пищу и выпивали до 1,5-2,0 литров в сутки питьевой негазированной воды. Ежедневно пациенты получали массаж, лечебную физкультуру, очистительные клизмы, совершали 2-х, 3-х часовые прогулки на свежем воздухе. Длительность разгрузочного периода в среднем составила 12,7±0,8  дней, средняя потеря веса за данный период у всех пациентов - 7,3±0,5 кг.  Восстановительный период  начинался  с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя 2 варианта диеты:  соко-овощной и крупяной, которая назначалась больным в индивидуальном порядке; продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи.

Специальные методы исследования включали:

Суточное мониторирование АД и ЭКГ проводилось  с помощью носимых суточных мониторов КТ-04-АД производства  ОАО «Инкарт» (Россия). Средняя продолжительность мониторирования составила 23  часа. Регистрация АД производилась каждые 15 минут в дневное время (7.00-23.00 ч.) и каждые 30 минут в ночное время (23.00-7.00ч.). Оценивали среднесуточные значения САД, ДАД и ЧСС; индекс площади – ИПСАД, ИПДАД и индекс времени - ИВСАД, ИВДАД за сутки; СИ САД и СИ ДАД; показатели  утреннего подъема САД и ДАД, а также вариабельность САД и ДАД за сутки. По данным суточного мониторирования ЭКГ  оценивалась  эктопическая активность, а также наличие изменений конечной части желудочкового комплекса.

Исследование толерантности к физической нагрузке - тредмил-тест проводился на стресс-системе «CardioSys» (США). Использовался стандартный протокол R.Bruce со ступенчатым непрерывным увеличением нагрузки каждые 3 минуты. Пробу прекращали при достижении субмаксимальных величин ЧСС либо ввиду клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы. Анализировались следующие показатели: АД и ЧСС в покое и на пике нагрузки, продолжительность нагрузки, величины ДП и METS (отражает толерантность к физической нагрузке) на высоте нагрузки.

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковой системе Acuson Sequoya 512 (США) с использованием мультичастотного датчика 5V2c (на частотах 2,5 и 3,5 МГц) в М- и В-режимах, с использованием допплерографии в импульсном и непрерывно-волновом режимах. Определяли КСРЛЖ и КДРЛЖ, толщину МЖП и ЗСЛЖ. ММЛЖ рассчитывали по формуле R.B. Devereux, при определении  ИММЛЖ использовали соотношение ММЛЖ к площади поверхности тела пациента. Оценивали показатели центральной гемодинамики: ФВ, УО, МО. Рассчитывали показатель ОПСС по формуле: ОПСС=80·АД среднее /МОС (дин сек см 5).

Исследование вариабельности ритма сердца проводилось в первую половину дня. Регистрация  и обработка кардиоритмограммы производилась с использованием компьютерной системы ПолиСпектр с использованием программного обеспечения «Нейрософт» (Россия). В покое и при проведении АОП оценивались общая мощность спектра (ТР), мощность в диапазоне очень низких частот (VLF), мощность в диапазоне низких частот (LF), мощность в диапазоне высоких частот (HF), отношение LF/HF, процентный вклад каждой составляющей в ТР (VLF%, LF%, HF%), и  нормализированные единицы LF и HF.

Лабораторные методы исследования функции почек: суточная и  утренняя микроальбуминурия методом иммунотурбидиметрии, скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева), анализ мочи по Зимницкому; биохимический анализ крови (азотистые шлаки, мочевая кислота, липиды, ионы крови). Исследование микроальбуминурии, биохимического анализа крови, включая липиды, мочевую кислоту, азотистые шлаки, проводилось на биохимическом анализаторе «Сапфир-400» производства Японии, модель 2002 г.

Инструментальные методы обследования: УЗИ почек; ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных артерий на аппарате «Aloka 10»,  производства Япония, 2006 г.; оценивались индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI) и систоло-диастолическое соотношение (S/D) в почечной артерии, сегментарных и междолевых артериях.

Специальное офтальмологическое обследование - цветовая кампиметрия. Оригинальный программный комплекс «Оффон» (исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, on-off-активности колбочковой системы сетчатки) разработан в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, г. Москва. Автор - А.М. Шамшинова.

Метод «Оффон» позволяет проследить изменение цветовой и контрастной чувствительности сетчатки в каждой заданной точке поля зрения, т.е. оценить функциональное состояние сетчатки.

Методы статистической обработки.

Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ  STATISTICA 6.0, Microsoft Excel 2003 (MS Office XP Professional), BIOSTATISTICA 4.03 (S.A. Glants McGraw Hill, перевод на русский язык – «Практика» 1998). Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, когда достигнутый уровень значимости p используемого статистического критерия принимал значения менее 0,05 (5%). Вычисляли средние арифметические показатели (М) и стандартную ошибку среднего (m).  Для проверки гипотез при сравнении числовых данных в двух независимых группах использовали непараметрический U-критерий Манна – Уитни. Для оценки динамических изменений внутри групп применялся тест Вилкоксона (Wilcoxon). Сравнительный анализ двух долей генеральной совокупности по выборочным долям проводился по z-критерию. Для выявления взаимосвязей между показателями был проведен расчет корреляционных зависимостей с использованием коэффициентов ранговой корреляции по Ch. Spearman.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведения курса РДТ в проспективном наблюдении у пациентов с АГ 1-2 степени с ожирением отмечен стойкий антигипертензивный эффект, сохраняющийся в течение полугода без приема лекарственных препаратов (рис.2). Достоверное снижение веса по ИМТ отмечалось через 1 месяц наблюдения и сохранялось через 6 месяцев после курса лечения.

Рис.2. Динамика ИМТ и АД у пациентов с АГ и ожирением  при применении РДТ

По данным проведенного суточного мониторирования АД  после курса РДТ у больных АГ I-II ст. отмечено статистически достоверное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления (см. табл. 2). Так, у пациентов АГ I-II степени с  ожирением (1-я основная группа) после проведения курса РДТ уровень САД снизился со 154,8±1,7  до 128,4±1,4 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД – с 92,8±1,5 до 82,7±1,3 мм рт.ст. (р<0,05). У пациентов АГ I-II степени без  ожирения  (2-я основная группа) САД снизилось со 159,7±2,0  до 131,7±1,7 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД – с 88,3±1,1 до 78,7±0,8 мм рт.ст. (р<0,05). Целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.) достигли 32 пациента в 1-й основной группе (86,5%) и 27 пациентов во 2-й основной группе (87,1%). Показатель ЧСС за сутки достоверно изменился и составил 66,1±2,8 в 1 мин до лечения и 58,2±4,2 в 1 мин после лечения  в 1-й основной группе, во 2-й основной группе - 79,3±6,6 в 1 мин и  65,8±6,4 в 1 мин соответственно. Как известно, у больных АГ наблюдается увеличение симпатического тонуса и снижение парасимпатического тонуса, что рассматривается в качестве одного из основных механизмов формирования и становления АГ. Симпатическая нервная система является основным механизмом регуляции АД и ЧСС, вносит больший вклад в повышение АД и развитие АГ. Важнейшим гемодинамическим последствием автономного дисбаланса – повышение ЧСС. Тахикардия приводит к увеличению потребления миокарда в кислороде, что служит важным предрасполагающим фактором формирования ишемии миокарда, особенно при гипертрофии левого желудочка. Значимое на 12% и 17% снижение ЧСС у больных АГ с ожирением и без ожирения через 1 месяц после РДТ говорит о положительном влиянии данного вида немедикаментозной терапии на один из важных гемодинамических механизмов развития АГ.

В обеих группах наблюдаются изменения показателей нагрузки давлением: индекса площади (площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД) и индекса времени (процент времени, в течение которого  АД превышало критический уровень). ИПСАД снизился с 225,6±22,3 мм рт.ст.ч до лечения до  140,6±23,8 мм рт.ст.ч после лечения в 1-й основной группе

Таблица  2.

Динамика показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ  у пациентов АГ 1-2 степени после проведения курса РДТ

 показатели

 

до лечения

1 мес.после лечения

Р

1-я основная

группа

(n=37)

2-я основная

группа (n=31)

1-я основная

группа (n=37)

2-я основная

группа (n=31)

САД (мм рт.ст.)

154,8±1,7

159,7±2,0

128,4±1,4**

131,7±1,7**

0,051

ДАД( мм рт.ст.)

92,8±1,5

88,3±1,1

82,7±1,3*

78,7±0,8*

0,359

ЧСС (уд/мин) 

66,1±2,8

79,3±6,6

58,2±4,2

65,8±6,4

0,521

ИПСАД

(мм рт.ст.·ч)

225,6±22,3

236,9±25,4

140,6±23,8*

147,6±18,1*

0,489

ИПДАД

(мм рт.ст.·ч)

92,5±14,8

97,1±18,9

37,8±6,2**

39,7±8,2*

0,501

ИВСАД (%)

63,0±3,9

64,1±4,2

47,3±4,5*

45,5±4,0*

0,545

ИВДАД (%)

36,8±4,6

43,1±5,4

22,2±3,2*

27,3±3,9*

0,248

ВСАД

16,3±0,70

13,8±0,53

15,6±0,49

13,2±0,41

0,388

ВДАД

13,5±0,52

10,8±0,37

13,2±0,50

11,9±1,02

0,472

НЖЭС

изолированные

25,7±1,8

30,2±7,8

33,2±3,8

46,8±6,9

0,038

НЖЭС парные

1,23±0,26

3,12±0,25

1,08±0,15

2,58±0,16

0,014

ЖЭС

изолированные

12,4±1,7

4,2±2,56

15,2±1,2

8,0±4,5

0,025

Примечание. Здесь и в других таблицах и рисунках этой главы достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * - р<0,05,  ** - р<0,01. В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения.

(р<0,05) и с 236,6±25,4 мм рт.ст.ч до лечения до 147,6±18,1 мм рт.ст.ч во 2-й основной группе (р<0,05). ИПДАД уменьшился соответственно  с 92,5±14,8 до 37,8±6,2 мм рт.ст.ч в 1-й основной группе (р<0,05) и с 97,1±18,9 до 39,7±8,2 мм рт.ст.ч во 2-й основной группе (р<0,01), ИВСАД снизился соответственно с 63,0±3,9 до 47,3±4,5% в 1-й основной группе (р<0,05) и с 64,1±4,2 до 45,5±4,0% во 2-й основной группе (р<0,05), ИВДАД - соответственно с 36,8±4,6 до 22,2±3,2%  в 1-й основной группе (р<0,05) и с 43,1±5,4 до 27,3±3,9% во 2-й основной группе (р<0,05). Улучшение данных показателей на фоне РДТ говорит об улучшении количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышение АД, уменьшая степень и длительность превышения критического уровня АД. Вариабельность, оцениваемая по стандартному отклонению САД и ДАД, существенно не изменилась и составила для САД 16,3±0,70% (1-я основная группа), 13,8±0,53% (2-я основная группа) до лечения и 15,6±0,49% (1-я основная группа), 13,2±0,41% (2-я основная группа) после лечения; для ДАД - соответственно 13,5±0,52% и 10,8±0,37% до лечения, 13,2±0,50% и 11,9±1,02% после лечения. При сравнительном анализе  показателей СМАД достоверных различий между 1-й и 2-й  основными группами не выявлено.

Обращают на себя внимание показатели утреннего пика АД. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что большинство сердечно-сосудистых «катастроф» происходит в утренние часы. В это время суток отмечается максимальное, по сравнению с другими периодами суток, число инсультов, инфарктов миокарда и  злокачественных сердечных аритмий, которые могут стать причиной внезапной смерти даже у больных АГ без проявлений ИБС. Анализ суточных кривых АД свидетельствует о выраженном росте АД в ранние утренние часы: приблизительно в период с 4 до 10 часов происходит подъем АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, который часто рассматривается как пусковой механизм развития осложнений. Важное значение придается именно темпу роста АД: абсолютные цифры АД в утренние часы не всегда максимальны в течении суток, в то время как скорость подъема значительно превышает скорость изменения АД в другие периоды суток.

В утренние часы отмечается физиологическая активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, приводящая к повышению агрегационной способности тромбоцитов, снижению фибринолитической активности крови; повышению тонуса сосудов, в том числе коронарных и мозговых артерий. Все эти физиологические реакции, безопасные для здорового человека, приобретают критическое значение у лиц с АГ.  При анализе  показателей утреннего подъема (см. рис. 3) выявлено достоверное снижение скорости утреннего подъема САД – в 1-й основной группе с 32,7±2,56 до 24,8±1,56 мм рт.ст. после лечения и соответственно с 25,4±2,65 до 19,1±1,23 мм рт.ст. во 2-й основной группе (р<0,05), что указывает на профилактическое воздействие РДТ на вышеуказанные грозные осложнения АГ.

Рис. 3. Динамика скорости утреннего подъема АД у пациентов АГ 1-2 степени после проведения курса РДТ.

До лечения большинство пациентов  составляло группу «non-dippers» по систолическому СИ (21 пациент в 1-й основной группе и 19 – во 2-й основной группе) и «dippers» по диастолическому СИ (18 и 17 пациентов соответственно) (см.рис. 4).

Рис. 4. Динамика суточного индекса в группе пациентов АГ 1-2 степени в сочетании с ожирением после курса РДТ. 

После лечения в обеих основных группах отмечается увеличение лиц в группе «dippers» по систолическому (20 пациентов в 1-й основной группе и 19 пациентов – во 2-й основной группе) и диастолическому (20 и 18 пациентов соответственно) СИ за счет уменьшения числа пациентов в группе «non-dippers»  (см. рис. 5). Изменения суточного индекса по САД были значимыми как в 1-й основной группе (z=2.013; P=0.044), так и во 2-й основной группе (z=2.098; P=0.036). Прирост числа пациентов в группе «dippers» по ДАД не был достоверным, т.к. они исходно составляли большинство в группах. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии РДТ на суточный профиль АД увеличивая число лиц с нормальным снижением АД в ночные часы – «dippers» за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением АД в ночное время «non- dippers» - сильного и независимого предиктора сердечно-сосудистой смертности.

Рис. 5. Динамика систолического суточного индекса в группе пациентов АГ 1-2 степени без ожирения после курса РДТ.

Исходно количество как суправентрикулярных, так и желудочковых экстрасистол было невелико, регистрировались в основном изолированные экстрасистолы и небольшое количество парных суправентрикулярных экстрасистол. После проведения курса РДТ в обеих основных группах не отмечено эпизодов наджелудочковой тахикардии, суточное количество изолированных и парных суправентрикулярных экстрасистол  достоверно не изменилось. При анализе частоты и характера желудочковых экстрасистол показано, что в обеих основных группах не было выявлено желудочковых аритмий высоких градаций, в том числе групповых, политопных экстрасистол и желудочковой тахикардии. Суточное количество желудочковых экстрасистол у исследуемых пациентов существенно не изменилось.

В основных группах при суточном мониторировании ЭКГ не зарегистрировано  эпизодов ишемии миокарда.

При анализе динамики показателей СМАД после лечения между пациентами с АГ 1- 2 степени и ожирением на фоне РДТ и пациентами с АГ 1-2 степени и ожирением на медикаментозной терапии значимых различий выявлено не было, однако более выраженное снижение среднесуточного САД и ДАД, ИПДАД и ИВДАД наблюдалось после курса РДТ (таб. 3).

Таблица 3.

Динамика показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ  у пациентов АГ 1-2 степени в сочетании с ожирением в основной и контрольной группах после проведения курса терапии

  Показатели

 

До лечения

1 месяц после лечения

Основная группа (n=37)

1-я группа сравнения (n=37)

Основная группа (n=37)

1-я группа сравнения

(n=37)

САД(мм рт.ст.)

154,8±1,7

166,9±2,6

128,4±1,4**

136,7±1,6*

ДАД (мм рт.ст.)

92,8±1,5

91,4±1,2

82,7±1,3*

88,6±1,1

ЧСС (уд/мин) 

66,1±2,8

72,1±6,7

58,2±4,2

66,7±11,1

ИПСАД  (мм рт.ст.·ч)

225,6±22,3

197,0±24,8

140,6±23,8*

165,4±28,1*

ИПДАД  (мм рт.ст.·ч)

92,5±14,8

118,2±10,8

37,8±6,2**

82,6±7,3

ИВСАД (%)

63,0±3,9

60,2±7,5

47,3±4,5*

34,9±6,5*

ИВДАД (%)

36,8±4,6

56,9±12,7

22,2±3,2*

54,9±8,7

ВСАД

16,3±0,70

17,4±0,8

15,6±0,49

13,2±0,4

ВДАД

13,5±0,52

14,6±0,6

13,2±0,50

11,9±1,1

НЖЭС изолированные

25,7±1,8

26,4±2,7

33,2±3,8

22,8±6,3

НЖЭС парные

1,23±0,26

1,61±0,57

1,08±0,15

2,36±0,96

ЖЭС изолированные

12,4±1,69

33,4±7,5

15,2±1,2

28,8±4,3

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * - р<0,05,  ** - р<0,01. В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения.

При анализе эхокардиографических морфофункциональных показателей левого желудочка у больных 1-2 ст. и ожирением на фоне РДТ в сравнении с медикаментозной терапией выяснилось, что в целом результаты лечения пациентов обеих сравниваемых групп имеют сопоставимые результаты (таб. 4). Однако статистически значимое снижение величины ОПСС достигнуто в группе пациентов, получивших курс РДТ (с 1920,1±82,1 дин.сек.см5 до 1781,7±41,6 дин.сек.см5). Периферическое сопротивление является одним из основных факторов, определяющих колебания артериального давления и относительное постоянство среднего динамического давления. Величина периферического сопротивления в основном (на 90%) определяется степенью проходимости прекапиллярного русла. Статистически значимое снижение ОПСС на фоне РДТ свидетельствует о положительном влиянии данного лечения на гемодинамические факторы формирования АД.

Таблица 4.

Морфофункциональные показатели ЛЖ у больных АГ 1-2 степени на фоне РДТ в сравнении медикаментозной терапией.

Показатели

До лечения

Через 6 месяцев

  Р

1-я основная группа n=37

1-я группа сравнения

n=37

1-я основная группа

n=37

1-я группа

сравнения

n=37

КДО, мл

107,5±9.9

104,79 ±1,68

105,2±8,42

104,77±1,58

0,2

КСО, мл

40,8±7,3

39,43±0,69

38,4±12,1

38,37±0,65

0,2

УО, мл

66,7±7,0

65,36±1,41

66,8±10,1

66,4±1,4

0,1

ЛП, мм

41,0±1,2

38,15±0,54

38,6±3,54

36,73±0,52

0,2

ФВ, %

62,5±5,0

61,65±0,3

68,0±6,0

63,48±0,42

0,05

ТМЖП, мм

13,8±0,6

14,13±0,27

13,1±0,72

13,45±0,42

<0,05

ТЗС, мм

13,3±0,6

14,41±0,31

12,8±0,85

13,69±0,33

<0,05

ОПСС, динсексм5

1920,1±82,1

1884,0±60,5

1781,7±41,6

1794,4±72,7

0,355

ММ ЛЖ, г

224,0±4,8

235,0±5,01

218,22±4,62

228,53±5,58

0,1

ИММ ЛЖ, г/м

124,09±1,88

130,18±2,03

121,24±4,26

126,97±2,39

0,1

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * - р<0,05,  ** - р<0,01. В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения

У всех пациентов обеих сравниваемых групп отмечались нарушения трансмитрального кровотока, характерные для диастолической дисфункции левого желудочка. У 14 пациентов (37%) с АГ 1-2 степени и ожирением под влиянием РДТ через 6 месяцев произошло существенное улучшение, а у 4 пациентов (8%) нормализация диастолической функции: увеличение Е\А и уменьшение ВИР. У пациентов АГ 1-2 степени и ожирением под влиянием адекватной антигипертензивной медикаментозной терапии через 6 месяцев у 29% (11 пациентов) произошло улучшение, а у 8% (3 пациентов) нормализация этой функции (таб. 5).

Таким образом, РДТ и медикаментозная терапия у больных АГ 1-2 степени с ожирением имеют сопоставимые результаты.

Таблица 5.

Показатели диастолической функции  левого желудочка у пациентов АГ 1-2 степени с ожирением при РДТ в сравнении с медикаментозной терапией

Показатели

До лечения

Через 6 месяцев

Р

1-я основная группа 

n=37

1-я группа сравнения

n=37

1-я основная группа

n=37

1-я группа сравнения

n=37

пик Е ,м/с

0,63±0,04

0,64±0,02

0,64±0,06

0,67±0,02

0,002

пик А, м/с

0,67±0,05

0,73±0,02

0,60±0,05

0,66±0,02

0,001

Е/А

0,94±0,18

0,88±0,04

1,08±0,15

1,02±0,04

<0,05

ВИР, м/с

104,39±9,23

109,13±2,53

97,2±6,81

100,81±1,87

<0,05

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * - р<0,05,  ** - р<0,01. В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения

Всем пациентам до и после курса разгрузочно-диетической терапии были проведены нагрузочные пробы. Динамика показателей тредмил-теста пациентов с АГ 1-2 ст.  после курса разгрузочно-диетической терапии представлена в таблице  6. Исходно  группы пациентов были сопоставимы по уровню ЧСС, САД и ДАД в покое. При проведении тредмил-теста в подготовительном периоде во время курса РДТ толерантность к физической нагрузке (ТНФ) в  1-й группе немного ниже (9,84±2,92 METS), чем во 2-ой (10,66±3,01 METS), показатель ДП незначимо выше в 1-й группе.

Таблица 6.

Динамика результатов тредмил-теста у больных АГ 1-2 степени после курса  РДТ

 

До лечения

После лечения

Р

1-я основная

группа

2-я основная

группа

1-я основная

группа

2-я основная

группа

ЧСС в покое (уд/мин)

79,5±12,5

72,4±10,3

78,1±10,8

72,0±9,9

0,355

ЧСС пороговая (уд/мин)

156,8±15,8

145,0±8,3

154,4±14,7

146,8±7,9

0,0522

САД в покое (мм рт.ст.)

128,9±14,3

135,1±13,1

123,7±8,8

130,7±8,6

0,086

ДАД в покое (мм рт.ст)

84,0±8,5

84,7±5,8

80,0±4,7

81,4±4,0

0,366

САД пороговое (мм рт.ст.)

164,0±12,3

166,0±14,1

160,0±8,7

163,1±11,9

0,572

ДАД пороговое (мм рт.ст.)

94,0±4,8

93,1±5,0

91,3±4,8

91,9±3,6

0,516

Двойное произведение

258,2±35,3

240,8±24,5

248,9±24,1

239,5±23,5

0,487

Пороговая мощность (МETS)

9,84±2,92

10,56±3,01

10,22±1,94*

10,37±3,10

0,076

Продолжительность

нагрузки (мин)

7,91±2,86

9,38±2,79

7,97±2,36

8,96±2,76

0,211

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * - р<0,05. В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения.

После курса разгрузочно-диетической терапии в обеих группах не выявлено достоверных отличий пороговых значений САД и ДАД, и не изменилась существенно продолжительность нагрузки. Однако после лечения отмечено достоверное (р<0,05) увеличение величины пороговой мощности в группе пациентов АГ 1-2 ст. в сочетании с ожирением. Как видно на рис. 6, через месяц после окончания курса лечения во 2-й группе отмечена тенденция к увеличению пороговой  мощности при выполнении тредмил-теста. В 1-й основной группе этот показатель через 1 месяц после курса РДТ оставался на прежнем уровне, а через 6 месяцев несколько снизился, не достигая, однако, исходного уровня.

Рис.6. Динамика показателя ТНФ после курса РДТ у пациентов АГ в сочетании с ожирением и без ожирения.

Примечание. Достоверность различий в группе по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями до лечения: * - р<0,05.

В целом, достоверное  увеличение пороговой  мощности сохранялось через полгода наблюдения после окончания курса РДТ как в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением (р=0,021), так и в группе пациентов АГ без ожирения (р=0,002). Указанные изменения  величин  систолического давления и пороговой мощности также позволяют сделать заключение о длительности гипотензивного эффекта и сохранении повышенной работоспособности после курса разгрузочно-диетической терапии. 

Всем пациентам было проведено исследование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма  в покое и при проведении активной ортостатической пробы (табл. 7). В  покое наблюдается достоверное увеличение общей мощности спектра (р<0,05) в обеих группах  за счет роста всех составляющих  спектра, особенно высокочастотного компонента (HF), отражающего  вагусный контроль сердечного ритма. Высокочастотный компонент (HF) достоверно значимо увеличился с 266,9±19,8  мс2 до 456,7±26,5 мс2 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 317,9±40,9 мс2 до 611,6±22,9 мс2 у пациентов  АГ 1-2 ст. без ожирения. Процентный вклад высокочастотного компонента в общий спектр мощности на фоне РДТ увеличился с 18,7±2,08 до 24,3±1,29  у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 20,7±2,15  до 29,3±1,37 у пациентов  АГ 1-2 ст. без ожирения, что отражает увеличение парасимпатического влияния на регуляцию сердечного ритма в результате проведения разгрузочно-диетической терапии. При этом отношение  LF/HF в покое до и после лечения существенно не изменилось.

После проведения активной ортостатической пробы достоверно значимое уменьшение показателя ваго-симпатического баланса (LF/HF) в результате проведения разгрузочно-диетической терапии с 2,66±0,77 до 1,73±0,12 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 2,78±0,18  до 2,16±0,12 у пациентов  АГ 1-2 ст. без ожирения оценивается как снижение симпатического влияния в спектре сердечного ритма.

До проведения АОП показатели ваго-симпатического баланса были идентичны у больных АГ 1-2 ст. с ожирением и без ожирения до РДТ. При проведении АОП в обеих группах наблюдалась равноценная адекватность ответа в виде увеличения показателя ваго-симпатического баланса (LF/HF): у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением в 1,5 раза, у АГ 1-2 ст. без ожирения – в 2,2 раза, что свидетельствует о реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. После проведения РДТ показатель LF/HF снизился с 2,09±0,17  до 1,73±0,12, что говорит о снижении симпатического влияния на регуляцию сердечного ритма.

Таким образом, у больных АГ 1-2 ст. с ожирением разгрузочно-диетическая терапия благотворно влияет на показатели вариабельности сердечного ритма, уменьшая симпатическое влияние на регуляцию сердечного ритма,  одного из важных звеньев патогенеза АГ.

Таблица 7.

Динамика спектральных показателей вариабельности сердечного ритма  в покое и при проведении

АОП у больных АГ после курса  РДТ

 

  

До лечения

После лечения

Р

1-я основная

группа

2-я основная

группа

1-я основная

группа

2-я основная

группа

TP  (мс2)

1399,8±112,0

1532,4±122,5

1797,8±163,1*

1999,7±189,9*

0,256

VLF (мс2)

630,2±72,3

656,5±55,4

693,8±71,6*

723,6±89,6**

0,311

LF  (мс2)

504,7±32,6

557,9±30,9

647,3±37,8*

664,6±68,9*

0,468

HF  (мс2)

264,9±19,8

317,9±40,9

456,7±26,5*

611,6±22,9*

0,273

LFn 

67,7±3,9

65,8±2,1

61,5±4,5

55,2±5,61

0,411

HFn 

32,3±2,6

34,2±2,56

38,5±2,1

44,8±2,38

0,255

LF/HF 

1,79±0,16

1,29±0,16

2,09±0,17

1,25±0,19

0,066

VLF% 

45,7±4,5

43,1±5,3

39,7±4,8

36,9±4,1

0,314

LF% 

35,7±2,33

36,3±2,89

36,1±2,92

33,7±3,19

0,388

HF% 

18,7±2,08

20,7±2,15

24,3±1,29

29,3±1,37

0,109

LF/HFаоп 

2,66±0,77

2,78±0,18

1,73±0,12

2,16±0,12

0,089

LF/HFаоп 

1,24±0,67

1,07±0,36

0,18±0,14

0,07±0,19

0,058

LF%аоп 

37,1±2,22

30,8±2,22

37,0±2,61

31,2±2,15

0,255

LF% аоп 

5,4±2,52

4,2±2,75

0,29±3,21

0,3±2,77

0,308

HF%аоп 

14,0±1,08

11,1±1,7

21,4±1,28

14,5±1,19

0,105

НF% аоп 

-8,3±1,81

-4,4±1,7

-2,2±2,0

-0,3±1,58

0,129

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * - р<0,05,  ** - р<0,01. В графе «Р» - уровень значимости различий между группами после лечения.

При оценке липидного спектра крови зарегистрировано снижение уровня атерогенных липидов - триглицеридов крови и ХС ЛПНП через 1 и 6 месяцев после лечения (рис. 7)

Рис.7. Динамика показателей липидов крови в группе больных с АГ и ожирением после курса РДТ

При анализе  лабораторных показателей функции почек в группе  больных АГ 1-2 ст. с ожирением на фоне разгрузочно-диетической терапии и в проспективном наблюдении была отмечена значимая положительная динамика показателей суточной и утренней микроальбуминурии, сывороточного креатинина, мочевой кислоты (рис. 8) .

Рис. 8. Динамика лабораторных показателей функции почек у больных АГ 1-2 ст. с ожирением на  фоне РДТ и в проспективном наблюдении.

При этом общее количество пациентов с нормальной СКФ через 1 месяц увеличилось на 37,3% (p<0,01), через 6 месяцев – на 37,9% (p<0,01). При анализе данного показателя до лечения и через 1 месяц после курса РДТ в группе пациентов с гипофильтрацией достоверных различий не получено, а в группе пациентов с гиперфильтрацией выявлено значимое снижение СКФ  (p=0,015). При оценке СКФ через 6 месяцев наблюдения в обеих группах пациентов отмечены достоверные изменения: в группе пациентов с гипофильтрацией СКФ достоверно повысилась (p=0,005), в группе пациентов с гиперфильтрацией достоверно снизилась (p=0,014) (рис. 9).

Рис.9. Соотношение числа пациентов с нормальной и нарушенной СКФ до и после курса РДТ  при АГ 1-2 ст. с ожирением

 

        Впервые у больных АГ, у которых до проведения РДТ были выявлены признаки гипертонической нефропатии, после проведения РДТ получено не только снижение патологической микроальбуминурии, но и достигнуто улучшение показателей почечного кровотока, зарегистрированное при проведении ультразвуковой допплерографии  почечных артерий. 

Так, при оценке параметров внутрипочечной гемодинамики через 1 месяц после курса РДТ в группе больных АГ 1-2- степени с ожирением выявлено достоверное снижение пульсационного индекса (PI) на уровне междолевых артерий с 0,91±0,05 см/сек до 0,84±0,04 см/сек; и сегментарных артерий с 1,08±0,06 см/сек до 0,96±0,04 см/сек (рис.10); а также улучшается систоло-диастолическое отношение на уровне почечных артерий с 3.28±0,05 до 3,13±0.10, междолевых с 2,40±0,15 до 2,28±0,11, и сегментарных артерий с 2,56±0,12 до 2,81±0,09.

p<0,05 - *  p<0,01 - **

Рис.10. Динамика параметров почечного кровотока по данным УЗДГ у пациентов с АГ  1-2 ст. с ожирением

Достигнутые положительные изменения служат дополнительной аргументацией эффективности разгрузочно-диетической терапии  наряду с приведенными выше изменениями лабораторных параметров

(получена приоритетная справка на изобретение: Способ лечения нарушений почечного кровотока, регистрационный № 2010119376 от 17.05.2010г.).

При проведении компьютерной кампиметрии при отсутствии офтальмологически видимых  изменений на глазном дне выявляются функциональные нарушения в сетчатке глаза. Эти изменения у пациентов АГ 1-2 степени опережают клинические и проявляются в увеличении времени сенсомоторной реакции. У пациентов АГ 1-2 степени с ожирением на фоне РДТ при исследовании цветовой чувствительности время  сенсомоторной реакции уменьшилось с 0,83 мс до 0,79 мс, а при исследовании контрастной чувствительности - с 0,75 мс до 0,60 мс (рис.11).

У пациентов АГ 1-2 степени с ожирением, получавшим медикаментозную терапию динамики изменения времени сенсомоторной реакции не наблюдалось: при исследовании контрастной чувствительности сетчатки время  сенсомоторной реакции составляло 0,74 мл/сек до и после медикаментозного лечения, а при исследовании цветовой чувствительности сетчатки время  сенсомоторной реакции до лечения составляло 0,68 мл/сек, после лечения – 0,67 мл/сек.

Более выраженная динамика снижения времени  сенсомоторной реакции при исследовании контрастной и цветовой чувствительности сетчатки глаза у больных АГ с ожирением после курса РДТ по сравнению с медикаментозной терапией связаны с более выраженным снижением ОПСС на фоне РДТ

Рис. 11.  Цветовая и контрастная чувствительность сетчатки до и через месяц после РДТ.

При изучении взаимосвязей различных показателей (табл.8) до начала лечения методом РДТ в группе пациентов с АГ и ожирением преобладали умеренные корреляции индекса резистентности  на уровне почечной артерии с показателями концентрационной функции почек (r=0,55, p<0,05), возрастом (r=0,55, p<0,05), стажем АГ (r=0,54, p<0,05), степенью АГ (r=0,52, p<0,05) и уровнем САД (r=0,54, p<0,05), также отмечена связь  индекса резистентности, пульсационного индекса и систоло-диастолического отношения на уровне  междолевых артерий с удельным весом мочи (r=0,57-0,69, p<0,05) и пульсационного индекса со скоростью клубочковой фильтрации (r=0,65, p<0,01).

При контрольных исследованиях через 1 месяц после курса разгрузочно-диетической терапии в группе больных с АГ и ожирением сохранялись умеренные корреляции индекса резистентности  со стажем и степенью АГ на уровне почечной артерии и с удельным весом мочи на уровне междолевых артерий, пульсационного индекса  со скоростью клубочковой фильтрации на уровне междолевых артерий, появилась взаимосвязь пульсационного индекса  со скоростью клубочковой фильтрации на уровне сегментарных артерий (r=0,54, p<0,05).

Таблица 8.

Взаимосвязь параметров внутрипочечного кровотока и клинико-лабораторных показателей у пациентов с АГ и ожирением.

Показатели

Показатели

r

p

Показатели

r

p

До РДТ

Через 1 мес.

после РДТ

PI ПА

уд.вес мин.

0,55

< 0,05

-

-

-

RI ПА

Стаж АГ

Степень АГ

САД

0,54

0,52

0,52

< 0,05

< 0,05

< 0,05

Стаж АГ

Степень АГ

-

0,56

0,60

-

< 0,05

< 0,05

-

S|D ПА

САД

0,52

< 0,05

-

-

-

PI СА

-

-

-

СКФ

0,54

< 0,05

RI СА

САД

0,52

< 0,05

-

-

-

PI МДА

СКФ

0,65

< 0,01

СКФ

0,75

< 0,01

RI МДА

уд.вес макс.

0,69

< 0,01

уд.вес макс.

0,60

< 0,05

S|D МДА

уд.вес мин.

0,57

< 0,05

Таким образом, учитывая положительное влияние РДТ на атерогенные фракции липидов, диастолическую функцию миокарда, почечный кровоток и микроальбуминурию  рекомендуется назначать РДТ: 

  1.  у пациентов АГ  1-2 ст.  с сопутствующим алиментарным ожирением;

       2. у пациентов АГ  1-2 ст.  с гипертонической нефропатией;

       3. у пациентов АГ  1-2 ст.  с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

В связи с нормализацией АД в течение первых 7-10 дней разгрузочный период РДТ следует проводить в сроки до 14 дней.

Повторный курс РДТ у больных АГ 1-2 ст. с учетом сохраняющегося в течение 6 месяцев стойкого антигипертензивного эффекта рекомендуется назначать не ранее этого срока.

ВЫВОДЫ

  1. Разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией I-II степени с ожирением позволяет достичь целевого уровня артериального давления  в 86,7% случаев, достоверно снижая скорость утреннего подъема систолического артериального давления на 24,2% и увеличивая  доли лиц с адекватным ночным снижением АД.
  2. После курса РДТ достоверно повышается толерантность к физической нагрузке и снижается  общее периферическое сосудистое сопротивление на 12,5% и достоверно возрастает общая мощность спектра вариабельность ритма сердца на 22,7% у  пациентов АГ 1-2 степени  с ожирением с сохранением достигнутых результатов.
  3. Использование РДТ приводит к достоверному улучшению показателей диастолической функции левого желудочка  (в 37 % случаев существенное улучшение  диастолической функции, а в 8% случаев ее нормализация), при сохранении глобальной систолической функции у больных АГ, при этом наблюдается существенное повышение диастолического резерва левого желудочка.
  4. Динамика снижения среднесуточных показателей систолического артериального давления и диастолического артериального давления  по данным суточного мониторирования артериального давления и показателей ЭХО – кардиографии в группе пациентов, получивших курс РДТ, сопоставима с динамикой этих показателей в группе пациентов, получивших медикаментозную терапию.
  5. Через 1 и  6 месяцев после  курса разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-2 ст с ожирением достоверно снижается  исходно патологическая микроальбуминурия (на 12%) и увеличивается  на 38% число пациентов с нормальной скоростью клубочковой  фильтрации.
  6. По данным ультразвуковой допплерографии у больных артериальной гипертонией через 1 месяц после курса разгрузочно-диетической терапии отмечено снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления по пульсационному индексу на уровне сегментарных и междолевых  почечных артерий.
  7. Применение РДТ приводит к улучшению функциональных показателей органа зрения (суммарное время сенсо-моторной реакции уменьшилось с 0,83 мс до 0,79  мс при исследовании цветовой чувствительности, и с 0,75 мс до 0,60 мс при исследовании контрастной чувствительности). В группе больных, получавших медикаментозную терапию, не произошло изменения этих показателей. 
  8. Отсутствие  достоверных изменений показателей концентрационной, азотовыделительной функций почек, уровня мочевой кислоты и ионов крови при применении разгрузочно-диетической терапии  у больных артериальной гипертонией 1-2  позволяет сделать вывод о безопасности данного метода лечения.
  9. Учитывая положительное влияние РДТ на атерогенные фракции липидов, диастолическую функцию миокарда, почечный кровоток и микроальбуминурию, рекомендуется назначать РДТ пациентам АГ 1-2 степени с сопутствующим алиментарным ожирением, с гипертонической нефропатией и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. Разгрузочно - диетическая терапия может быть использована как самостоятельный немедикаментозный метод лечения АГ 1-2 степени как с ожирением, так и без нарушения метаболизма. Преимуществом этого метода является доступность применения, эффективное гипотензивное действие (в 86,7% случаев), хорошая переносимость и отсутствие побочных действий при правильно выполняемой методике.
  1. Для оценки эффективности РДТ при АГ необходимо учитывать показатели функционального состояния сердца (диастолический резерв левого желудочка, общее периферическое сосудистое сопротивление, толерантность к физической нагрузке) и почек, включая микроальбуминурию, скорость клубочковой фильтрации и скоростные показатели внутрипочечного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.
  1. Повторный курс РДТ у больных АГ 1-2 степени целесообразно проводить не ранее 6 месяцев, так как положительное влияние терапии на центральную и периферическую гемодинамику, а также на функциональное состояние почек сохраняется 6 месяцев.
  1. Учитывая положительное влияние РДТ на изменение образа жизни пациентов с АГ этот метод необходимо шире применять в первичной и вторичной профилактике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Муравьев С.А. Динамика суточного профиля артериального давления в процессе разгрузочно-диетической терапии у больных гипертонической болезнью /С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, В.А.Жмуров, Б.Н.Бабинов, Г.Д.Губин, Д.Г.Губин, Т.Н.Костерина, А.И.Волков, Г.А.Макарова// Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья» - Тюмень, 1998. – С. 212-213.
  2. Муравьев С.А. Эффективность разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертензией / С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, В.А.Жмуров, Б.Н.Бабинов, А.И.Волков, Г.А.Макарова, А.А.Лакиза, А.В.Душина// Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья». – Тюмень, 1998. – С. 214.
  3. Муравьев С.А. Суточный ритм сахара крови у больных, находящихся на разгрузочно-диетической терапии / С.А.Муравьев, М.В. Малишевский, Г.Д.Губин, Д.Г.Губин, В.А.Жмуров, А.И.Волков, Т.Н.Костерина, Н.А.Неустроева, Г.А.Макарова//  Научный вестник Тюменской медицинской академии, 1999. - № 2. – С, 75.
  4. Муравьев С.А. Динамика иммунологического статуса у больных гипертонической болезнью в процессе разгрузочно-диетической терапии / С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, В.А.Жмуров, Г.А.Макарова, А.И.Волков, Т.Н.Костерина// Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья». – Тюмень, 1999. – С. 58.
  5. Муравьев С.А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на диастолический резерв левого желудочка у больных гипертонической болезнью / С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, В.А.Жмуров, Г.А.Макарова, А.И.Волков, Т.Н.Костерина, Р.А.Раемгулов// Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья». – Тюмень,1999 – С. 58.
  6. Муравьев С.А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на процессы перекисного окисления липидов мембран нейтрофилов у больных гипертонической болезнью / С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, В.А.Жмуров, Т.Н.Костерина, А.И.Волков, Г.А.Макарова, Т.Д.Журавлева// Тез. Докладов Западно-Сибирского терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». – Тюмень, 2000 – С. 78.
  7. Муравьев С.А. Опыт применения разгрузочно-диетической терапии в клинической практике / С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, В.А.Жмуров, Д.Г.Губин, Т.Н.Костерина, Г.А.Макарова, А.И.Волков, Р.А.Раемгулов, О.В.Андреева// Научный вестник Тюменской медицинской академии, 2000. - № 1. – С. 67-68.
  8. Муравьев С.А. Разгрузочно-диетическая терапия в лечении больных терапевтического профиля / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, Т.Н.Костерина// Матер. Республиканской научн.  практ. конф. В Республике Бурятия «Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней». – СПБ., 2001. – С.72-75.
  9. Муравьев С.А. Случай успешного проведения повторных курсов разгрузочно-диетической терапии у больного с тяжелой артериальной гипертонией семейного характера, осложненной повторными мозговыми инсультами и полиорганной сопутствующей патологией / С.А.Муравьев, М.В. Малишевский, Г.А.Макарова, Т.Н.Костерина// Матер. Республиканской научн.-практ. Конф. В Республике Бурятия «Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней». – СПБ., 2001. – С. 75-78.
  10. Муравьев С.А. Влияние разгрузочно-диетической  терапии на показатели суточного мониторирования артериального давления и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью /С.А.Муравьев,  Г.А.Макарова, М.В.Малишевский, И.А.Змановская// Сборник материалов научного симпозиума «Разгрузочно-диетическая терапия и низкокалорийная диета в клинике внутренних болезней». – Тернополь, Украина, 2001. – С.-92-95.
  11. Муравьев С.А. Психологические аспекты разгрузочно-диетической терапии при  артериальной гипертонии / С.А.Муравьев, Т.С. Раев, Г.А.Макарова// Сборник материалов научного симпозиума «Разгрузочно-диетическая терапия и низкокалорийная диета в клинике внутренних болезней». – Тернополь, Украина, 2001. – С.- 95-97.
  12. Патент на изобретение № 2186519 Способ определения степени тяжести хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями/ Малишевский М.В., Жмуров В.А., Соколов С.А., Клевцова Т.В., Ананьев В.Н., Колпаков В.В., Муравьев С.А., Волков А.И., Андреева О.В., Раемгулов Р.А.// Патентообладатель: Тюменская государственная медицинская академия. По заявке № 9912418, дата поступления: 16.11.1999; Зарегистрирован в государственном реестре изобретений РФ 10.08.2002.
  13. *Муравьев С.А. Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью при разгрузочно-диетической терапии / С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, Г.А.Макарова, О.В.Андреева// Клиническая медицина. – 2003. - № 9. – 35-39.
  14. Муравьев С.А. Особенности проведения разгрузочно-диетической терапии в условиях терапевтического стационара /С.А.Муравьев, М.В.Малишевский, Г.А.Макарова, О.В.Андреева, И.А.Змановская// Гастроэнтерология Санкт-Петербург. – 2003. - № 2-3. – С.111.
  15. Муравьев С.А. Разгрузочно-диетическая терапия у больных гипертонической болезнью / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова: методические рекомендации. Тюмень, 2004. – 43с.
  16. Муравьев С.А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на уровень артериального давления, состояние центральной и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью / С.А.Муравьев// Матер. Республиканской научн.-практ.конф. в республике Бурятия «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина» -СПб, 2005. – С. 72-74.
  17. Муравьев С.А. Эффективность многократных курсов разгрузочно-диетической терапии у пожилых больных с множественной патологией внутренних органов / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова/ Матер. Республиканской научн.-практ.конф. в республике Бурятия «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина» -СПб, 2005. – С. 67-72.
  18. Муравьев С.А. Влияние разгрузочно-диетической терапии на диастолическую функцию левого желудочка у больных гипертонической болезнью / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, О.В.Андреева, О.А.Дмитриева// Медицинская наука и образование Урала. – 2005. - №2. – С. 35-37.
  19. Муравьев С.А. Возможности использования метода разгрузочно-диетической терапии при множественной патологии внутренних органов / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, О.А.Дмитриева// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2006. - №1-2 – С. М103.
  20. Муравьев С.А. Состояние органов-мишеней на фоне разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией и ожирением / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, О.А.Дмитриева, Д.К.Яхин// Клиническое питание. -2007. №1-2. С. В8-В9.
  21. Муравьев С.А. Случай успешного проведения повторных курсов разгрузочно-диетической терапии у больного с симптоматической артериальной гипертонией на фоне патологии почек / С.А.Муравьев, О.А.Дмитриева // Человек и лекарство. Урал-2007. Сборник материалов Конгресса. – С. 81.
  22. Дороднева Е.Ф. Функциональное состояние почек у больных артериальной гипертонией при разгрузочно-диетической терапии / Е.Ф.Дороднева, С.А.Муравьев, О.А.Дмитриева, Г.А. Макарова, О.Г.Кармацких// Медицинская наука и образование Урала.- 2007. - № 2. (46)- С. 12-16.
  23. Макарова Г.А. Особенности микроскопической картины капиллярной крови у больных артериальной гипертонией при разгрузочно-диетической терапии / Г.А. Макарова, С.А.Муравьев, С.Н.Суплотов, М.И.Солдатова// Гастроэнтерология Санкт-Петербург. – 2008. – № 2-3., С.Р7
  24. Гордеев Е.Ю. Исследование цветовой  и контрастной чувствительности сетчатки у больных артериальной гипертонией и ожирением при разгрузочно-диетической терапии /Е.Ю.Гордеев, С.А.Муравьев, Г.А.Макарова // Медицинская наука и образование Урала.-2007. № 2. (46)-С.8-11.
  25. Муравьев С.А. Применение разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертонии /Муравьев С.А. // Медицинская наука и образование Урала.- 2007. - № 2. (46)- С. 30-35.
  26. Яхин Д.К. Функциональное состояние сердца у больных артериальной гипертонией при разгрузочно-диетической терапии // Д.К.Яхин, С.В.Шалаев, С.А.Муравьев, Г.А.Макарова // Медицинская наука и образование Урала. – 2007. - № 2, С. 49-52
  27. Яхин Д.К. Показатели суточного мониторирования АД и ЭКГ больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / Д.К.Яхин, О.А.Дмитриева, С.А.Муравьев, С.В.Шалаев, // Человек и лекарство. Урал-2007. Сборник материалов конгресса, С.115.
  28. Шалаев С.В. Показатели утреннего подъема АД больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / С.В.Шалаев, С.А.Муравьев, Д.К.Яхин // Человек и лекарство. Урал-2007. Сборник материалов конгресса. С.111.
  29. Разгрузочно-диетическая терапия при сердечно-сосудистой патологии / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова// Разгрузочно-диетическая терапия/Под редакцией А.Н.Кокосова: Руководство для врачей.- СПБ, 2007.- С. 82-95.
  30. Особенности разгрузочно-диетической терапии при множественной соматической патологии /С.А.Муравьев, Г.А.Макарова// Разгрузочно-диетическая терапия/ Под редакцией А.Н.Кокосова: Руководство для врачей.- СПБ, 2007.- С. 174-186.
  31. *Дороднева Е.Ф. Влияние разгрузочно-диетической терапии на функцию почек у пациентов с артериальной гипертонией /Е.Ф.Дороднева, О.А.Дмитриева, С.А.Муравьев// Врач. -2008. - №2., С. 37-38.
  32. Муравьев С.А. Критерии эффективности разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертонии/ С.А.Муравьев, О.А.Дмитриева, Д.К.Яхин// Гастроэнтерология Санкт-Петербург. – 2008. – № 2-3., С.Р7.
  33. Муравьев С.А. Исследование функционального состояния сетчатки у больных артериальной гипертонией и ожирением при разгрузочно-диетической терапии/ С.А.Муравьев, Е.Ю.Гордеев// Медицинская наука и образование Урала. – 2008. № 1, С. 40-42
  34. Муравьев С.А. Возможности применения разгрузочно-диетической терапии у больных пожилого возраста /С.А.Муравьев, Н.С.Оконечникова, Г.А.Макарова, О.М.Гладовская, Т.В.Болотнова// Медицинская наука и образование Урала.-2008.№1., С.46-49.
  35. Оконечникова Н.С. Динамика допплерэхокардиографических показателей у пожилых больных артериальной гипертонией на фоне проведения разгрузочно-диетической терапии/ Н.С.Оконечникова, О.М.Гладовская, С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, Т.В.Болотнова. // Медицинская наука и образование Урала. – 2008. № 1. С. 46-49.
  36. Яхин Д.К. Суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы при проведении разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией / Д.К.Яхин, С.А.Муравьев, С.В.Шалаев// Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия  и традиционная медицина».- СПБ., 2008, С.36-42.
  37. Муравьев С.А. Применение разгрузочно-диетической терапии как метода вторичной профилактики у больных артериальной гипертонией / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, И.В.Яворницкая, Тюмень// Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней».- СПБ., 2008, С.42-48.
  38. Кармацких О.Г. Влияние разгрузочно-диетической терапии на показатели метаболизма железа у больных с артериальной гипертонией и ожирением / О.Г.Кармацких, С.А.Муравьев, С.Н.Суплотов, Тюмень// Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина».- СПБ., 2008, С.48-50
  39. Муравьев С.А. Оценка функционального состояния сетчатки у больных артериальной гипертонией с ожирением при разгрузочно-диетической терапии / С.А.Муравьев, Е.Ю.Гордеев// Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина».-СПБ.,2008, С.50-55.
  40. Муравьев С.А. Применение разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертонии в пожилом возрасте / С.А.Муравьев, Н.С.Оконечникова, О.В.Гладковская, Г.А.Макарова, Т.В.Болотнова// Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина».-СПБ.,2008, С.55-58.
  41. Муравьев С.А. Разгрузочно-диетическая терапия при тяжелой артериальной гипертонии. Клинический пример эффективности /С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, О.А.Дмитриева// Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина».-СПБ.,2008, С.58-61.
  42. Муравьев С.А. О первоначальном опыте использования метода разгрузочно-диетической терапии в лечении табакозависимости / С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, О.А.Дмитриева, Д.К.Яхин// Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина».-СПБ.,2008, С.90-93.
  43. Муравьев С.А. Случай успешного наступления беременности у больной с вторичным бесплодием на фоне разгрузочно-диетической терапии /С.А. Муравьев, Г.А.Макарова, О.А.Дмитриева, Н.В.Треногина// Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина».-СПБ.,2008, С.94-96.
  44. Муравьев С.А. Об эффективности разгрузочно-диетической терапии у пациента с гидронефрозом почек, симптоматической артериальной гипертонией и ожирением /С.А.Муравьев, Е.Ф.Дороднева, Г.А.Макарова// Байкальские чтения-3 «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина».-СПБ.,2008, С.96-100.
  45. Муравьев С.А. Показатели внутрипочечной гемодинамики у пациентов с артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии / С.А.Муравьев, Е.Ф.Дороднева, О.А.Дмитриева, Т.Б.Вэлло// Медицинская наука и образование Урала. – 2008. №1.- С. 43-45.
  46. Яхин Д.К. Динамика показателей толерантности к физической нагрузке у больных артериальной гипертонией при проведении разгрузочно-диетической терапии / Д.К.Яхин, С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, С.В.Шалаев// Медицинская наука и образование Урала.-2008. № 1 – С.53.
  47. *Муравьев С.А. Исследование показателей функционального состояния сердца больных артериальной гипертонией под влиянием разгрузочно-диетической терапии /С.А.Муравьев, Г.А.Макарова, С.В.Шалаев, Д.К.Яхин// Медицинская наука и образование Урала.-2009. № 1, С.33-40.
  48. *Муравьев С.А. Особенности изменения уровня высокочувствительного С-реактивного белка у больных артериальной гипертонией под влиянием разгрузочно-диетической терапии /С.А. Муравьев, О.Н.Кармацких, Г.А.Макарова, С.Н.Суплотов// Медицинская наука и образование Урала.-2009. № 2, С.89-91.
  49. Муравьев С.А. Профилактическая направленность РДТ при артериальной гипертонии / С.А.Муравьев// Конгресс терапевтов «Урал-2009». Сборник материалов конгресса, С.82.
  50. Муравьев С.А. Высокочувствительный С-реактивный белок как критерий эффективности разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией /С.А.Муравьев, О.Н.Кармацких, Г.А.Макарова, С.Н.Суплотов// Конгресс терапевтов «Урал-2009». Сборник материалов конгресса, С.82-83.
  51. *Муравьев С.А. Разгрузочно-диетическая терапия при артериальной гипертонии / С.А.Муравьев// Врач. 2010 № 7, С.56-59.
  52. Муравьев С.А. Разгрузочно-диетическая терапия как эффективный метод немедикаментозного лечения больных артериальной гипертонией с ожирением /С.А.Муравьев, О.Н.Дмитриева, Д.К.Яхин, Е.Ю.Гордеев, Г.А.Макарова// Клиническое питание. СПБ 2010 № 1-2, С.22-24.
  53. *Муравьев С.А. Влияние рагрузочно-диетической терапии на функциональные гемодинамические показатели, больных артериальной гипертонией в пожилом возрасте /С.А.Муравьев, Н.С.Оконечникова, Г.А.Макарова// Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 3, С.109-112.
  54. *Муравьев С.А. Влияние рагрузочно-диетической терапии на показатели суточного мониторирования АД и ЭКГ у больных артериальной гипертонией с ожирением /С.А.Муравьев, Н.С.Оконечникова, Г.А.Макарова, О.А.Дмитриева// Уральский медицинский журнал: 2010. № 10.
  55. *Муравьев С.А. Функциональное состояние органов - мишеней у больных артериальной гипертонией и ожирением на фоне разгрузочно-диетической терапии /С.А.Муравьев, О.А.Дмитриева, Н.С.Оконечникова, Г.А.Макарова// Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 3, С.29-31.
  56. *Муравьев С.А. Эффективность метода рагрузочно-диетической терапии у больных с гипертонической нефропатией /С.А.Муравьев, О.А.Дмитриева, Н.С.Оконечникова, Г.А.Макарова// Уральский медицинский журнал. 2010. №10, С.52-57.
  57. *Муравьев С.А. Оценка комплексного воздействия разгрузочно-диетической терапии на состояние органов-мишеней у больных артериальной гипертонией с ожирением /С.А.Муравьев, Н.С.Оконечникова, О.А.Дмитриева, Г.А.Макарова// Вопросы питания: 2010. № 6.

*Отмечены публикации в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АОП – активная ортостатическая проба

ВИР – время изоволюмического расслабления

ВРС – вариабельность ритма сердца

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЖЭ изол.– изолированная желудочковая экстрасистола

ИВ – индекс времени

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

ИП – индекс площади

КДО  – конечно-систолический объем левого желудочка

КСО  - конечно-диастолический объем левого желудочка

ММЛЖ – масса миокарда ЛЖ

МОС – минутный объем сердца

НЖЭ изол. – изолированная наджелудочковая экстрасистола

НЖЭ парн.– парная наджелудочковая экстрасистола

ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов

РДТ – разгрузочно-диетическая терапия

САД – систолическое артериальное давление

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

УО – ударный объем

ФВ – фракция выброса

ЧСС – частота сердечных сокращения

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

HF – мощность в диапазоне высоких частот

HF norm – нормализованные единицы НF

LF –мощность в диапазоне низких частот

LF norm – нормализованные единицы LF

METS – «метаболические» единицы

TP – общая мощность спектра

VLF – мощность в диапазоне очень низких частот

ВП – восстановительный период

МАУ – микроальбуминурия

МДА – междолевые почечные артерии

МК – мочевая кислота

ПА – почечная артерия

ПП – подготовительный период

РП – разгрузочный период

СА – сегментарные почечные артерии

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ТГ – триглицериды

ТЗС – толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки

ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

PI – пульсационный индекс

RI – индекс резистентности

S|D – систоло-диастолическое отношение

Муравьев Станислав Анатольевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.04 – Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать

Усл.печ.л. 1,5. Бумага писчая №1

Тираж 100 экз.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.