WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ОРЛОВ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И

КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.05 внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

АСТРАХАНЬ 2009 г.

Работа выполнена в  Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор ЛЕВИТАН Болеслав Наумович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор САПЕРОВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор БАКУМОВ Павел Анатольевич

доктор медицинских наук,

доцент ПОПОВ Евгений Антонович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»__________2009 года в____часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000,

г. Астрахань,  ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «____»___________2009 г.

Учёный секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент Л. В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает четвертое место в структуре основных причин смертности населения, а её вклад в снижение трудоспособности и инвалидизацию населения еще более значителен (Чучалин А.Г., 2005; Дворжецкий Л.И., 2005, Бабак С.Л., 2006; Daniel E., Naresh Dewan, 2000). Нет достаточных оснований прогнозировать улучшение ситуации в ближайшей перспективе, поскольку негативное влияние на человека внешних и внутренних факторов значительно опережает возможности его оздоровления (Разумов А.Н., 2003; Ноников В.Е. 2004; Дроздов И.В., 2004; Игнатова Г.Л., 2007; Kinnula V.L., 2005; Young R.P. 2006). Изменение характера течения острых воспалительных  заболеваний легких, увеличение числа лиц с повышенной бронхиальной реактивностью, присоединение аллергических осложнений и снижение эффективности антибактериальной терапии препятствуют полному излечению и восстановлению функциональных возможностей респираторной системы, создавая  потенциальные предпосылки для увеличения числа больных ХОБЛ (Малявин А.Г., Чучалин А.Г., 2004; Емельянов А.В., 2004; Кокосов А.Н., 2005; Боголюбов В.М., 2006; Саперов В.Н., 2006; Miravitlles M., 2002).

Актуальность медико-социального аспекта проблемы ХОБЛ требует разработки и безотлагательного внедрения в практику национальных и локальных клинических рекомендаций по обучению пациентов, современной лекарственной терапии и реабилитации. С особой остротой ставятся вопросы оптимизации мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики (Клячкин Л.М., 2003; Овчаренко С.И., Лещенко И.В., 2003; Авдеев С.Н., 2007). Опыт работы ведущих учреждений показывает, что при правильной организации лечебных и реабилитационных  мероприятий улучшается социальная адаптация пациентов, уменьшаются проявления болезни, восстанавливается функциональный статус и снижается стоимость лечения (Каледина Л.А., Костенко О.Е., 1997; Лиев А.А., 2000; Лещенко И.В., 2007; Белевский А.С., Мещерякова Н.Н., 2007; Жернов В.А., 2008).

Определяющими условиями позитивных результатов восстановительного лечения больных ХОБЛ являются ранняя диагностика болезни, определение функциональных способностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, индивидуальных психологических особенностей пациента, а также возможности лечебных учреждений для проведения реабилитации (Левитан Б.Н., Попов Е.А., 2004; Косарев В.В., Мокина Н.А., 2004; Беляков Н.А., 2005; Епифанов В.А., 2005; Трубников Г.В., Полякова И.Г., 2006; Бакумов П.А., 2006; Боголюбов В.М., 2007; Harver A., Schwartzstein R. M., Milan K. J., 2002).

По мнению отечественных и зарубежных исследователей основными принципами реабилитации больных ХОБЛ должны стать раннее начало, комплексность и непрерывность восстановительных мероприятий, учет клинических особенностей болезни, индивидуальных и психологических факторов, условий труда и быта, а также создание методологических основ прогнозирования исходов реабилитации. Насколько рационально будут использоваться эти принципы реабилитации, настолько  эффективными окажутся и её  результаты  (Войтенко Р.М., 2004; Айрапетова Н.С., Тосн Л.Д., Анисимкина А.Н., 2006; Илларионов В.Е., Боженков Ю.Г., 2006; Шмелёв Е.И., 2007; Bowler R.P., 2004).

Несмотря на существенный прогресс в решении многих научных и практических вопросов вышеуказанной проблемы, реабилитационное направление в комплексном лечении больных ХОБЛ в нашей стране еще только получает свое развитие. В этой связи совершенствование современной терапии и реабилитации больных ХОБЛ, разработка и научное обоснование лечебных и реабилитационных программ и прогностических критериев их эффективности являются важными составляющими общей проблемы клинической пульмонологии и отечественного здравоохранения.

Целью исследования явилось патогенетическое обоснование и разработка комплексных программ физической и комплементарной терапии для оптимизации этапного восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких

Задачи исследования

  1. Установить клинико-патогенетическое и прогностическое значение лактоферрина и фактора некроза опухоли для обоснования выраженности воспалительного процесса, тяжести обострения и исходов стационарного лечения хронической обструктивной болезни легких среднетяжелого течения. 
  2. Провести сравнительное изучение эффективности комплексного лечения обострения хронической обструктивной болезни  легких с применением стандартной (медикаментозной) программы и в комбинации с методами комплементарной терапии (фармакопунктура препарата Траумель С). Обосновать с учетом полученных результатов потенциал восстановительных возможностей больных на этапе поликлинической реабилитации.
  3. Изучить характер нарушений перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и легкого течения в процессе поликлинической и санаторно-курортной реабилитации. Установить влияние свободнорадикальных повреждений на клинико-функциональную реституцию легких и обосновать патогенетические подходы к корригирующей терапии современными антиоксидантами.
  4. Изучить динамику развития адаптационных реакций организма у больных хронической обструктивной болезнью легких в процессе поликлинической и санаторно-курортной реабилитации с целью  разработки индивидуальных программ восстановления физического и психофизиологического состояния больных этой категории.
  5. Установить роль системной оценки взаимообусловленных  нарушений бронхиальной проходимости, перекисного окисления липидов и активности  воспалительного процесса в клинико-патогенетическом обосновании структуры комплексных программ этапной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сохраненными и сниженными функциональными резервами. 
  6. Оценить заключительные результаты комплексного санаторно-курортного лечения,  ближайшие и отдаленные эффекты завершенной трехэтапной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения  по показателям динамики физической работоспособности, толерантности к одышке и продолжительности сохранения этих эффектов.

 

Научная новизна исследования

Впервые разработаны клинико-патогенетические основы комплексных программ реабилитации больных ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения, определяющие дифференцированный подход, рациональную комбинацию и последовательность применения методов физической и комплементарной терапии. Новая парадигма патогенетического обоснования структуры этапных восстановительных мероприятий является ключевым условием оптимизации и повышения эффективности комплексного лечения ХОБЛ.

Впервые разработана система интегральной оценки влияния лечебных и реабилитационных мероприятий на клинико - функциональное и адаптационное состояния больных ХОБЛ средней и легкой тяжести с использованием количественных показателей клинического, лабораторного и функционального исследований и создана доказательная основа прогнозирования результатов реабилитации.

Впервые установлено патогенетическое значение  целевого тестирования реактантного белка острой фазы воспаления лактоферрина и провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли для идентификации активности и обоснования распространенности воспалительного процесса при ХОБЛ среднетяжелого течения.

Впервые при обострении ХОБЛ средней тяжести установлена зависимость восстановления респираторных нарушений от исходной активности и объема воспаления и доказаны возможности оптимизации стандартной терапии методами комплементарной медицины.

Впервые на основе изучения системных нарушений перекисного метаболизма и антиоксидантной защиты организма установлено негативное влияние свободнорадикальных повреждений на течение реабилитационного процесса у больных ХОБЛ средней тяжести и обоснованы качественно новые показания к антиоксидантной терапии.

Впервые на примере хронической обструктивной болезни легких среднетяжелого и легкого течения доказана эффективность применения комплексных программ реабилитации в рамках трехэтапной системы лечебно-реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы

Использование обоснованных программ медицинской реабилитации в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью  легких является определяющим условием повышения качества и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Рациональное применение методов физической и комплементарной терапии в структуре реабилитационных программ обеспечивает их безопасность, неограниченные возможности сочетания с базисными лекарственными средствами и широкое распространение в практике лечебно-профилактических учреждений и центров восстановительной медицины.

Системный анализ клинических, лабораторных и функциональных показателей-модулей существенно расширяет возможности оценки ответных реакций организма на действующие лечебные факторы и позволяет полноценно охарактеризовать состояние здоровья больных хронической обструктивной болезнью легких в начальном и заключительном периоде каждого этапа реабилитации.

Объединение количественных показателей функции внешнего дыхания, маркеров активности воспаления и нарушений перекисного метаболизма в систему оценочно-прогностического алгоритма позволяет объективизировать характер вентиляционных нарушений, фазу заболевания, тяжесть обострения, наличие эндогенной интоксикации и адаптационные способности организма у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Внесение аналитического заключения и данных клинической динамики, функциональных и лабораторных исследований в официальную медицинскую документацию повышает преемственность между этапами реабилитации и доказательность экспертной оценки состояния здоровья и трудоспособности больных хронической обструктивной болезнью легких.

Положения, выносимые на защиту

1. Проблема улучшения результатов стандартной терапии ХОБЛ средней тяжести, повышения возможностей максимальной ликвидации воспалительного процесса и восстановления нарушений бронхиальной проходимости определяет требования к выбору оптимальных лечебных методов. Индивидуализация лечения и последующей реабилитации на основе клинико-патогенетического подхода и прогнозирования терапевтических результатов обеспечивается изучением динамики клинических симптомов, количественно-качественных изменений показателей вентиляционной функции легких и маркеров активности воспаления (ЛФ и ФНО).  Объективное ограничение методов физической терапии при обострении ХОБЛ существенно компенсируется позитивным влиянием гомеопатического препарата Траумель С на воспалительный компонент бронхиальной обструкции и формирование саногенных реакций дыхательных путей.

2. При разработке и оценке эффективности применения программ реабилитации больных ХОБЛ учитываются закономерности количественно-качественных изменений ЛФ и ФНО. Однонаправленное снижение исходно повышенного содержания ЛФ и ФНО в сыворотке крови и слюне у больных с обострением среднетяжелой ХОБЛ является благоприятным прогностическим признаком. Сохранение повышенных уровней  данных показателей на фоне комплексной терапии свидетельствует о пролонгации обострения ХОБЛ, недостаточном эффекте проводимого лечения и необходимости его коррекции.

3. Больные, перенесшие 1 и 2 типы обострения ХОБЛ, имеют сниженный реабилитационный потенциал. В этой связи  адекватность применения лечебных мероприятий на последующих этапах реабилитации основывается на комплексной оценке индивидуального клинико-функционального и адаптационного состояний. Первоочередными методами программы реабилитации, оптимизирующими восстановительные способности организма больных этой категории, являются психотерапия и методы физической и комплементарной терапии (ЛФК, бальнеокинезиотерапия, физиотерапия, массаж, рефлексотерапия, гомеопатия, комбинированная фототерапия). 

4. Выраженность разбалансировки в системах АОЗ и ПОЛ находится в корреляции с тяжестью ХОБЛ. У больных среднетяжелой ХОБЛ снижение функциональной активности АОС сопровождается накоплением в кровяном русле конечных продуктов ПОЛ,  что негативно отражается на клинической динамике болезни и течении реабилитационного процесса. Выявление стойкого дисбаланса между показателями АОС и ПОЛ является безусловным показанием к включению антиоксидантных препаратов в программу реабилитации. Незначительные количественные изменения некоторых показателей АОС у больных с легким течением ХОБЛ указывают на необходимость профилактического применения антиоксидантов и своевременной ликвидации факторов риска, инициирующих процессы ПОЛ.

5. Патогенетические основы разработанных нами комплексных программ реабилитации являются ключевыми положениями оптимизации процесса восстановления функциональных резервов у больных ХОБЛ. Точная идентификация доминирующих звеньев патогенеза ХОБЛ на этапах реабилитации и прогнозирование лечебного действия методов физической и комплементарной терапии создают оптимальные условия для  коррекции установленных нарушений респираторной и метаболической функций легких, а также максимального разрешения клинической ситуации. Впервые обоснованная с позиций патогенеза структура лечебной программы обеспечивает адекватное выполнение цели и задач каждого этапа реабилитации больных ХОБЛ.

6. При стабильном течении среднетяжелой ХОБЛ существенно ограничиваются возможности оценки нарушений ФВД и активности воспалительного процесса. В этой связи для оценки характера течения болезни, её прогноза и планирования лечебно-реабилитационных мероприятий определяющее значение приобретают результаты нагрузочных тестов и выявление дисбаланса в системах антиоксидантной защиты организма и перекисного окисления липидов. Ранней манифестацией  малых системных эффектов при среднетяжелой ХОБЛ является сочетание астенической и вегетативной симптоматики, снижение толерантности к физической нагрузке и появление миофасциальных синдромов. Частота выявления экстрапульмональных проявлений увеличивается среди больных, неоднократно перенесших 1 тип обострения ХОБЛ.

7. Основным преимуществом трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ являются преемственность, постоянный контроль и возможности коррекции проводимых лечебных мероприятий. Впервые на основе мониторинга физического, психологического и социального состояния больных среднетяжелой ХОБЛ в течение одного года доказана эффективность завершенной трехэтапной реабилитации.

Апробация работы 

За период 2000–2008 г.г. основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и практикующих врачей области; национальных и международных конгрессах по болезням органов дыхания, рефлексотерапии и мануальной терапии, современным технологиям восстановительной медицины, лечебной физкультуры, курортологии, спортивной медицины и физиотерапии. В завершенном виде диссертация обсуждалась на заседании кафедр ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» и сотрудников лечебных учреждений г. Астрахани.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе 2 методические рекомендации и 1 учебное пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Структура работы

Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы – материалы и методы, 3 глав – результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает 468 источников, из них 296 отечественных и 172 зарубежных. Работа содержит 14 рисунков, 35 таблиц и 5 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом настоящего исследования явились 742 больных ХОБЛ, из числа которых с учетом принципов реабилитации были сформированы 3 группы. Первая состояла из 293 больных ХОБЛ, получивших лечение в условиях стационара, во вторую включены 342 пациента, подлежащие реабилитации на поликлиническом этапе, третью группу составили 107 санаторных пациентов, получивших лечение и реабилитацию на курорте «Тинаки». Процесс этапной реабилитации был организован на клинических базах кафедры медицинской реабилитации ФПО ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»: терапевтическом стационаре больницы имени 30-летия Октября ФГУ «Южный окружной медицинский центр» Росздрава, ГУЗ АО «Областной клинический центр восстановительного лечения и медицинской профилактики», академической клинике восстановительного лечения (Лицензия МЗ РФ № 0334/03, 13.06.03) и ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Тинаки».

Критериями включения в 1 группу явилось наличие ХОБЛ среднетяжелого течения, критериями исключения - ХОБЛ легкой (1 стадия) и тяжелой (3 стадия) степени тяжести, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения более 1 стадии (по классификации NYHA), инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, заболевания сосудов нижних конечностей. Лечение больных этой категории проводилось в рамках действующих Стандартов по диагностике и лечению больных ХОБЛ.

Контингент больных 2 группы был исходно распределен с учетом основных реабилитационных направлений: а) лечебные мероприятия, соответствующие Стандартам ведения больных в амбулаторных условиях (120 больных среднетяжелой ХОБЛ), б) лечебные мероприятия в рамках комплексной программы реабилитации (120 больных среднетяжелой ХОБЛ), в) реабилитация с использованием физических методов лечения и образовательной программы (102 больных с легким течением ХОБЛ). 

Состав 3 группы сформирован из больных ХОБЛ среднетяжелого течения,  прошедших последовательно стационарный и поликлинический этапы реабилитации. Лечебные мероприятия осуществлялись в объеме Стандартов санаторно-курортного лечения.

Настоящее исследование носило проспективный, сравнительный контролируемый, рандомизированный характер. Согласие каждого больного ХОБЛ на участие в настоящем исследовании документировалось соответствующим договором тематического наблюдения.

Все пациенты находились в трудоспособном возрасте: в 1-й группе средний возраст составил 52,2±1,3 лет, во 2-й - 54,6±1,9 лет, в 3-й - 57,5±2,5 лет. Обращает внимание высокая доля больных ХОБЛ мужского пола, их число в 1-й группе составило 89,76%, во 2-й - 78,35%, в 3-й - 60,13%. Среди больных с обострением ХОБЛ преобладали инженерно-технические профессии, на поликлиническом этапе реабилитации увеличилось число лиц, занятых интеллектуальной деятельностью. В санатории отношение лиц с вышеуказанными профессиями составило 55,29% и 44,71%, что свидетельствует о потенциальных возможностях пациентов к индивидуальной ресоциализации. 

Длительность болезни у пациентов до 55 лет в 1 группе составила 9,2±2,4 лет, после 55-60 лет - 16,9±2,6 лет. Во 2 группе аналогичные показатели составили, соответственно, 7,8±2,1 и 13,4±1,9 лет. Среди пациентов 3 группы старше 55 лет, длительность ХОБЛ существенно не изменилась и составляла 14,2±2,1 лет.

Высокое потребление табака было выявлено у пациентов 45-49 лет в 1 группе (78,72%). После 50-54 лет фактор курения снизился до 67,11%, однако среди пациентов старше 55 лет курение выявлялось в 61,92%. На последующих этапах реабилитации число курильщиков уменьшилось, но возрастные тенденции табакокурения сохранились.

Клиническими симптомами обострения ХОБЛ в раннем госпитальном периоде являлись кашель, продукция мокроты и  одышка различной степени выраженности. 2 тип обострения ХОБЛ установлен в 82,25%,  однако с увеличением возраста более 55 лет в 63,71% регистрировались случаи 1 типа. Установленными причинами обострения ХОБЛ явились респираторно-вирусная инфекция (52,22%), переохлаждение (19,45%) или их сочетание (28,33%).

На поликлиническом этапе реабилитации клиническая симптоматика у 187 (77,92%) больных среднетяжелой ХОБЛ еще соответствовала неполной ремиссии, при этом среди экстрапульмональных проявлений превалировали астено-вегетативный синдром (81,25%) и сопутствующие дорсалгии (27,08%). У пациентов с легким течением ХОБЛ  в 56,86% отмечался только эпизодический сухой кашель, однако после применения некоторых физических нагрузок (форсированное дыхание, приседание или спокойный бег на месте в течение 1 минуты) при аускультации выявлялись сухие хрипы (71,57%).

Клинические проявления среднетяжелой ХОБЛ на санаторно-курортном этапе реабилитации были минимальными и заключались в утреннем кашле и лабильности параметров системы САН (64,49%).

Доля сугубо обструктивных нарушений легочной вентиляции в начальном периоде стационарного лечения составляла 76,11%. Нарушения по обструктивно-рестриктивному типу выявлялись преимущественно при 1 типе обострения ХОБЛ у больных старше 55 лет. При поступлении на поликлинический этап реабилитации у 155 больных в возрасте до 55 лет, перенесших ранее 2 тип обострения ХОБЛ, отмечалось значимое улучшение бронхиальной проходимости. Так, показатель ОФВ1 увеличился до 69,87±3,63%, ФЖЕЛ – до 99,81±4,37% (р<0,05). Указанные показатели у 85 больных в возрасте 55-60 лет, перенесших обострение 1 типа, были существенно ниже, составляя, соответственно, 53,64±3,78% и  82,41±3,89% (р<0,05). Установленный факт свидетельствует о роли возраста больных и  недостаточных возможностях восстановления нарушений ФВД. Выявление смешанных нарушений легочной вентиляции у больных ХОБЛ старше 55 лет является установочным критерием для оптимизации лечебных  мероприятий на каждом этапе реабилитации, включая и санаторно-курортный.

Анализ фармакотерапии, предшествующей стационарному этапу реабилитации больных ХОБЛ, показал приверженность к теофиллинам пролонгированного действия и недостаточное назначение врачами ингаляционных антихолинергических препаратов короткого и длительного действия. В 19,53% больные получали бронходилататоры в форме таблеток, хотя в отечественной и зарубежной практике доказательно установлена эффективность только ингаляционной терапии. В патогенетической терапии больных ХОБЛ недостаточно использовались современные мукорегуляторные препараты, их присутствие в комплексной терапии не превышало 30,69%.

В организационном аспекте комплексное обследование больных ХОБЛ проводилось в два этапа: а) клиническое исследование (жалобы, анамнез болезни и жизни больного, физикальное обследование, целевое анкетирование), б) выполнение специальных диагностических исследований (спирография с анализом петли «поток-объём», рентгенография органов грудной клетки, лабораторные исследования). Для полноты формулирования реабилитационного диагноза ХОБЛ определялись функциональные резервы респираторной и сердечно-сосудистой систем по данным эргометрического исследования и выносилось объективное заключение об индивидуальной толерантности пациента к физической нагрузке и принадлежности к соответствующей лечебной группе.

Спирография использовалась для диагностики нарушений ФВД и контроля эффективности реабилитации. Исследования выполнялись на отечественном спироанализаторе «ЭТОН-01». Для объективизации полученных результатов руководствовались рекомендациям экспертов международной программы GOLD. Показатель  ОФВ1≥80% от должных величин соответствует лёгкой степени тяжести обструктивных нарушений, 50%≤ОФВ1<80% - средней сте­пени тяжести этих нарушений. Снижение показателей до  30%≤ОФВ1<50% и ОФВ1≤30%, соответственно характеризует тяжелую и крайне тяжелую степень нарушений проходимости бронхов.

Пикфлоуметрия проводилась с помощью отечественного пикфлоуметра «Пульмотест», имеющего РУ МЗ РФ №29/09030402/4144-02, Лицензию №42/2001-0620-0008. Изменения ПСВ (л/мин) под влиянием лечебных методик реабилитации регистрировались графически и оценивались по форме полученного графика, вычислением максимального значения ПСВ, с  учётом его суточного колебания. Полученные результаты сопоставлялись с таблицами Р.Ф. Клемента (1986).

Эхокардиография выполнялась на аппарате «Aloca SSD 1700» и использовалась для выявления морфофункциональных изменений сердца у больных ХОБЛ в рамках стандартного исследования.

Электрокардиография применялась для выявления признаков перегрузки и/или гипертрофии правых отделов сердца, способствующих дифференциальной диагностике кардиального генеза респираторной симптоматики. Техническое исполнение производилось на аппарате ЭК 1Т–03 М2 № 9721130 (программа «Миокард–11»).

Рентгенография органов грудной клетки производилась при установленном диагнозе ХОБЛ, когда больной находился в стационаре. Первичное рентгенологическое обследование проводилось в поликлинике для исключения заболеваний, подобных ХОБЛ.

Проба с физической нагрузкой. При отборе больных ХОБЛ на реабилитацию учитывали результаты 6-минутной шаговой пробы. Определение толерантности к физической нагрузке проводилось в соответствии со стандартным протоколом. В процессе нагрузочного теста оценивали выраженность одышки по шкале  Г. Борга от 0 до 10 баллов. Результаты тестирования в комплексе с показателем ОФВ1 позволяют оценить выраженность одышки после физической нагрузки.

Для проведения эргометрической пробы применяли велоэргометр «Kettler» sport EKG METER KX 1, входящий в программный комплекс «Миокард – 11». Исследование проводилось по стандартной методике ВОЗ  под контролем тонометрии и ЭКГ. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по показателям «двойного произведения» (ДП, усл.ед.) на пороговой физической нагрузке и мощности (МПН, Вт). Метод позволяет объективизировать исходное функциональное состояние респираторной и сердечно-сосудистой систем у больных ХОБЛ  по результатам оценки возрастающей нагрузки. В качестве оценочного критерия эффективности реабилитации учитывался прирост МПН по результатам повторной ВЭМ. 

В процессе этапной реабилитации больных ХОБЛ использовали Pulse Oximetr Nonin Model 9500 ONYX Nonin medical, Inc. Minneapolis, Mr;  регистрационный номер 4172-000-03 для мониторинга показателей насыщения артериального гемоглобина кислородом.

Ритмография выполнялась на программно-аппаратном модульном комплексе «РИТМ-МЭТ» (РУ МЗ РФ №29/02030699/0035-00, Сертификат Госстандарта России ГОСТ Р 50377-92 №02309741). Производилась комплексная оценка исходных функциональных резервов у больных ХОБЛ и непосредственного влияния лечебных программ реабилитации на респираторную и сердечно-сосудистую системы.

Адаптационные реакции организма у больных ХОБЛ определялись по общепризнанной методике Л.Х. Гаркави (1979 г.). Существом метода является отражение в составе белой крови сложных нейроэндокринных, иммунных и метаболических изменений. В работе учитывались адаптационные реакции тренировки, спокойная активации, повышенная активации и стресса. Реакции активации и тренировки без признаков напряжённости в процессе лечения свидетельствует об эффективности активационной терапии избранными методами.

Целью предметного исследования ЛФ и ФНО в процессе лечения и реабилитации больных ХОБЛ явилась комплексная оценка активности и распространенности воспалительного процесса с прогнозированием результатов применения реабилитационных программ на основе динамики количественных изменений изучаемых показателей.

Определение количественных изменений ЛФ производилось с помощью набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации ЛФ в сыворотке крови («ЛФ-ИФА-Бест», ТУ 9338-045-23548172-2005. Полученные данные сравнивались с результатами исследований ЛФ в сыворотке крови и слюне у 169 здоровых доноров, соответственно 1,32±0,43 мкг/мл и 31,43±5,04 мкг/мл.

Для исследования ФНО использовался набор реагентов Pro Con TNF для исследования in vitro (ООО «Протеиновый контур», С-Петербург). Набор предназначен для количественного определения ФНО в сыворотке крови, плазме и культуральных жидкостях. При оценке полученных результатов учитывались  средние показатели данного цитокина у 40 здоровых доноров (30,98 ±5,47 пкг/мл).

Уровень ПОЛ в плазме и эритроцитах больных ХОБЛ и доноров оценивали по показателям МДА, АОА плазмы, восстановленного (ВГ) и окисленного (ОГ) глутатионов по стандартным методикам.

Балльная оценка психоэмоциональной сферы проводилась по системе «САН», предложенной В.А. Доскиным (1975 г.).

Оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС)  у больных ХОБЛ на поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации производилась с учетом критериев А.М. Вейна (1991 г.). 

В общей сложности на стационарном этапе выполнено 2865 исследований, на поликлиническом и санаторно-курортном этапах - соответственно, 3900 и 1165 исследований. В условиях стационара превалировали стандартные и целевые методы исследования. В поликлинике общий объем исследований существенно увеличился за счет  применения вариантных нагрузочных проб. На санаторно-курортном этапе  были востребованы практически все методы исследования и, прежде всего, метод ритмографии для оценки адаптационных резервов организма с формированием индивидуального банка данных.

Методы стандартной физической терапии. Ведущим методом стандартной физической терапии больных ХОБЛ на поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации явилась лечебная гимнастика. В начальном  периоде (10 дней) поликлинической реабилитации её продолжительность постепенно увеличивалась до 30 минут. В  санаторно-курортных условиях лечебная гимнастика выполняла роль функциональной подготовки пациента перед применением активных физических методов реабилитации (плавание, терренкур, упражнения для нижних конечностей на тренажерах). При благоприятных климато-метеорологических условиях курорта «Тинаки» лечебная гимнастика длительное время проводится на открытом воздухе.

Практика проводимой нами реабилитации показала важную роль максимального использования тренировочной ходьбы в весенний, летний и осенний периоды. В условиях курорта «Тинаки» у больных ХОБЛ с достаточно высокой толерантностью к физическим нагрузкам ходьба чередовалась с дозированным медленным бегом. При хорошей переносимости физических нагрузок в течение 1,5-2 часов осуществлялись пешеходные прогулки на расстояние от 3 до 4 км.

Курортный центр реабилитации «Тинаки» располагает глубоководным бассейном с теплой пресной водой. Основу методики гидрокинезиотерапии в бассейне составляют выдох в воду с погру­жением лица, а также упражнения с задержкой дыхания после вдоха и упражнения на расслабление. Нахождение пациента в воде является процедурой зака­ливания и гравитационной разгрузки организма, а коллективное купание создаёт благоприятный психоэмоциональный фон.

Лечебная грязь курорта «Тинаки» относится к сульфидным иловым грязям. Основным видом грязелечебных процедур являлись стандартные грязевые аппликации на грудную  клетку и область проекции корней лёгких, а также пелоидоинтерференцтерапия. Продолжительность процедуры составляла 15–30 минут. Комплекс лечебного эффекта грязелечения реализовался за счет теплового, химического и механического воздействий.

Бальнеолечение в условиях курорта  было представлено общими ваннами с минеральной водой «Тинакская» и аэрозольтерапией с использование этой же воды в разведении 1:9. Целью бальнеотерапии было увлажнение дыхательных путей и создание условий для улучшения функциональной активности мукоцилиарного клиренса и бронхиальной проходимости.

Галотерапия в поликлинике осуществлялась с помощью индивидуального ингалятора сухой солевой аэрозольтерапии «Галонеб». Лечение больных ХОБЛ на курорте «Тинаки» проводилось в галокамере,  спроектированной российской фирмой «Аэромед». Режим лечения устанавливался в зависимости от степени вентиляционных нарушений: при ОФВ1>60% от должных величин использовали  3 режим. Курс лечения состоял из 20 процедур, продолжительностью 60 минут. Для профилактики ирритативных реакций верхних дыхательных путей использовали интраназально 3,44% масляный раствор ретинола за 30 минут до и после лечебного сеанса.

Из частных физиотерапевтических методик, способствующих восстановлению респираторных нарушений, применяли микроволновую терапию (дециметровый диапазон) с помощью аппарата «Волна-2». Процедуры проводили по стандартной методике, через день, в утренние часы и через 2 часа после  завтрака.

При поступлении на поликлинический и санаторно-курортный этапы реабилитации пациентов знакомили с особенностями режима и питания, соблюдение которых способствовало выполнению лечебных процедур. Больным легкой и среднетяжелой ХОБЛ специальной диеты не требовалось. Полноценное питание обеспечивалось сбалансированным потреблением белков, жиров, углеводов и введением в рацион питания свежих фруктов и овощей.

Методы респираторной реабилитации. С целью оптимизации восстановительного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлинического и санаторно-курортного этапов реабилитации и совершенствования дыхательной кинезиотерапии были использованы рациональные сочетания статических и динамических дыхательных упражнений, звуковые упражнения и тренировки дыхания с помощью аппарата РИД и ингалятора Фролова. Общая продолжительность комплексного сеанса составляла 1 час и не вызывала явного физического утомления пациента. Курс лечения включал 14-20 ежедневных сеансов. В программе стационарного лечения, когда физические возможности больного ограничены, были апробированы звуковые упражнения, способствующие эффективной экспекторации бронхиального содержимого.

Рефлексотерапия (акупунктура, иглорефлексотерапия аурикулярная и корпоральная, воздействие каточковым валиком) предусматривала воздействие на разные точки акупунктуры, что позволяет суммировать лечебные эффекты метода. Курсовое лечение при ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения включало 10 сеансов и увеличивалось до 15 при сопутствующей патологии грудной клетки.

Лазеротерапия осуществлялась с помощью аппарата «Милта Ф-8-01» по стандартной полизональной методике. Аппарат сочетает в себе инфракрасное излучение длиной волны 850 нм и снабжен магнитной насадкой. Показания к лазеротерапии определялись после верификации реабилитационного диагноза ХОБЛ.

Метод интенсивного массажа грудной клетки, разработанный О.Ф. Кузнецовым (1982 г.), был использован в программах реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней тяжести. Общая продолжительность массажа, дополненного нами вибрационно-хлопковыми приёмами воздействия, составляет в среднем 30 минут. Курс лечения состоит из 10 сеансов с перерывом на 2 дня после первых 5 процедур массажа.

Фитотерапия. Приготовленный настой эхинацеи пурпурной потреблялся пациентами за 30 минут до начала сеанса дыхательной гимнастики и после неё во время психотерапевтической беседы.

Психотерапия. В собственной практике нами применялись преимущественно групповые сеансы в количестве 10. Индивидуальные сеансы психотерапии проводились в кабинете психотерапевта, оснащенного набором соответствующего психотерапевтического оборудования (источники света, мебель, аппаратура, записи тематических бесед и лечебной музыки).

Фармакопунктура и гомеопатическая аутогемотерапия использовались нами в качестве методов комплементарной терапии основной патологии и при сочетании с патологией позвоночника и грудной клетки, влияющей на биомеханику дыхания (остеохондроз, синдром Титце, миофасциальные синдромы). Продолжительность курсового лечения строго индивидуальна и зависит от тяжести перенесенного обострения ХОБЛ, эффектов от предшествующего лечения, наличия сопутствующего заболевания. На стационарном этапе реабилитации применяли комплексный гомеопатический препарат Траумель С (фирма «Хеель ГмбХ») в стерильных ампулах по 2,2 мл (РУ №011686/04 от 21.05.2001). Для потенцирования эффекта в препарат добавляли 0,3 мл крови больного. При стандартной продолжительности стационарного лечения курс гомеопатической терапии состоял из 5 процедур.

В условиях поликлинической реабилитации всем больным, перенесшим 1 тип обострения ХОБЛ, продолжено лечение препаратом Бронхалис-Хель (фирма «Хеель ГмбХ», РУ №013500/01-2001 от 16.11.2001) по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально, в течение 1 месяца. С целью коррекции нарушений АОЗ и ПОЛ у больных ХОБЛ среднетяжелого течения применяли отечественный препарат Мексидол (этилметилгидроксипиридин) по 375 мг/сутки внутрь в течение 3 недель (№002161/01 от 14.03.08; Свидетельство  Роспатента N 186789).

Фототерапия. В процессе комплексной реабилитации больных ХОБЛ применяли систему светолечения Bioptron для воздействия на биологически активные зоны кожных покровов. Для светорефлексотерапии применяли цветофильтры. Курс лечения составляет 15 сеансов, дважды в день, не менее 10-20 минут.

Музыкотерапия применялась в комплексе с рефлексотерапией, лечебной гимнастикой, галотерапией. Метод эффективен у больных ХОБЛ с функциональными нарушениями нервной системы. Общая продолжительность курса музыкотерапии составляет 10 сеансов или определяется количеством смежных лечебных процедур. Доступность методики обеспечивалась музыкальными дисками и аудиокассетами.

С учетом патогенеза ХОБЛ и механизмов лечебного действия в качестве универсальных методов физиотерапии основной и сопутствующей патологии позвоночника и грудной клетки использовали в последовательном режиме ультрафонофорез и магнитотерапию.

В различном сочетании и координируемом применении все вышеперечисленные методы лечебного воздействия создают комплексную программу  реабилитации. Достаточность реабилитационного воздействия определяется исходным функциональным классом ХОБЛ и уточненным уровнем реабилитационного потенциала.

Программы реабилитации (антитабачная, психологической поддержки,  дыхательной кинезиотерапии, повышения уровня адаптационного и функционального состояния) прошли успешную апробацию на стационарном, поликлиническом и санаторно-курортном этапах и используются в лечебно-профилактических учреждениях и центрах восстановительной медицины г. Астрахани.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась при помощи пакета прикладных программ Statistica 7 for Windows. Все численные данные представлены как mean ± SD. Различия количественных показателей считались статистически достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Патогенетическая обоснованность комплексных программ реабилитации больных ХОБЛ явилась ключевым условием оптимизации и повышения эффективности этапных восстановительных мероприятий. Особую важность для дифференцированного применения фармакотерапии и ведущих методов реабилитации в зависимости от выраженности воспалительного процесса и прогнозируемых исходов проводимого лечения представляют исследования ЛФ и ФНО.

Впервые в процессе трехэтапной реабилитации больных ХОБЛ изучена динамика количественных показателей ЛФ в сыворотке крови (рисунок 1). Типичный острофазовый характер реагирования ЛФ установлен в фазе обострения ХОБЛ, поэтому изучаемый показатель у всех больных известных возрастных категорий существенно превышает контрольное значение (р<0,05). Общей закономерностью явилось значимое снижение уровней ЛФ в сыворотке крови  у больных обеих лечебных групп (р<0,05). На основе анализа результатов исследования ЛФ в генеральной совокупности больных 1 группы определен диагностический диапазон лактоферринемии, характерный в 82,57% случаев нашего наблюдения для обострения ХОБЛ средней тяжести (1,82±0,31 мкг/мл - 2,47±0,24 мкг/мл). Полученные данные представляют значительный клинический интерес, так как являются определяющим условием для проведения стандартной терапии с приоритетным применением антибактериальных препаратов.

В процессе стандартной восстановительной терапии и комплексной реабилитации  в условиях поликлиники  для количественных

Рисунок 1

Динамика количественных изменений лактоферрина в сыворотке

крови у больных среднетяжелой ХОБЛ на этапах реабилитации

«стационар-поликлиника-курорт»

изменений ЛФ характерна тенденция умеренного снижения по сравнению с исходными показателями в каждой группе (1,04±0,13 мкг/мл и 0,96±0,17 мкг/мл, соответственно). В этой связи динамика средних уровней лактоферринемии свидетельствует о благоприятном исходе лечения ранее перенесенного обострения ХОБЛ и отсутствии лабораторных признаков воспаления к настоящему времени. С позиций патогенетического принципа реабилитации это позволяет в разумной достаточности снизить интенсивность медикаментозного лечения и расширить возможности применения методов физической терапии.

Стабильное сохранение уровня сывороточного ЛФ отмечается у больных, получивших комплексное СКЛ с применением реабилитационных программ: 0,92±0,36 мкг/мл (исходно 0,93±0,25 мкг/мл).  Данный показатель после завершенного стандартного СКЛ характеризуется тенденцией умеренного повышения до  1,03±0,16 мкг/мл, что отражает процесс восстановления реактивности организма больного.

Изучение динамики количественных показателей сывороточного ЛФ не должно быть в отрыве от результатов исследования секреторного ЛФ. На представленном ниже рисунке 2 отмечается максимальное снижение содержания ЛФ в слюне в фазе обострения ХОБЛ, что отражает функциональную неполноценность ЛФ как защитного фактора  дыхательных путей. В заключительном периоде стационарного лечения изучаемый показатель имеет тенденцию к повышению, противоположную  изменениям ЛФ при стандартной терапии. Различия в содержании ЛФ в слюне стали уменьшаться после комплексной реабилитации (30,23±1,48 мкг/мл) и стандартной восстановительной терапии (28,67±1,24 мкг/мл) на поликлиническом этапе, свидетельствуя о восстановлении процессов защиты дыхательных путей. По окончании санаторно-курортного этапа реабилитации происходит максимальное сближение одноименных показателей секреторного ЛФ в обеих группах, составивших 27,43±3,22 мкг/мл и 27,89±2,87 мкг/мл, что само по себе является научно интересным и вместе с тем трудно объяснимым фактом. Более вероятно, что содержание ЛФ в слюне достигает того оптимального уровня, который отражает заключительные эффекты реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ. 

  Рисунок 2

Динамика количественных изменений секреторного

лактоферрина у больных среднетяжелой ХОБЛ на этапах

реабилитации «стационар-поликлиника-курорт»

Таким образом, на основании изучения динамики количественных изменений сывороточного и секреторного ЛФ правомочно сделать следующие актуальные заключения. Во-первых, определена роль ЛФ в системной оценке воспалительного компонента патогенеза среднетяжелой ХОБЛ как высокоинформативного индикатора активности воспаления. Во-вторых, изучение динамики происходящих изменений в содержании ЛФ в сыворотке крови и слюне позволяет контролировать эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Для усовершенствования оценочных критериев воспалительного процесса выполнялось определение уровней ФНО в сыворотке крови у больных с 1 и 2 типом обострения ХОБЛ. В  начальном периоде стационарного лечения исходное содержание ФНО в сыворотке крови было значительно выше при 1 типе обострения ХОБЛ (112,19±12,32 пг/мл), чем при 2 типе (79,52±10,67 пг/мл), (r=0,61, р<0,05). Как указывалось выше, 1 тип обострения ХОБЛ превалировал по частоте выявления у больных в возрасте 55-60 лет с продолжительностью ХОБЛ не менее 16 лет. В этой связи складывается определенная ассоциация изменений ФНО с увеличением возраста. Установлено, что в  обеих лечебных группах количественные изменения ФНО опережают динамику симптомов обострения среднетяжелой ХОБЛ.

Таким образом, наличие корреляции между повышенными уровнями ФНО в сыворотке крови с увеличением тяжести обострения ХОБЛ и  однонаправленное снижение указанной цитокинемии под влиянием проводимой терапии позволяет считать ФНО адекватным индикатором активности воспалительного процесса. 

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о существенном повышении эффективности стандартной терапии обострения ХОБЛ среднетяжелого течения с помощью современных методов комплементарной терапии. Ключевым моментом обоснованного применения фармакопунктуры гомеопатического препарата Траумель С явилось объективное ограничение использования большинства физиотерапевтических и физических методов при ХОБЛ в фазе обострения, а также возможность сочетания данного препарата с лекарственными средствами базисной и противовоспалительной терапии.

Анализ результатов завершенной комплексной терапии 193 больных ХОБЛ, в которой  использовали препарат Траумель С, выявил её преимущества над стандартной программой. Так, динамика клинических показателей свидетельствует о ликвидации всех основных симптомов обострения ХОБЛ к 13 дню от начала лечения. Существенное улучшение самочувствия отмечалось в 100% случаев наблюдения, а показатель сниженной активности снизился до 26,19% (исходно 53%). В процессе стандартной терапии 100 больных ХОБЛ симптоматика обострения стала уменьшаться только в её заключительном периоде. При выписке из стационара у 46,96% больных отмечалось снижение параметров системы САН: пролонгация  восстановления показателей общего самочувствия и физической активности.

Об уменьшении  активности воспалительного процесса под влиянием комплексной терапии свидетельствуют как её заключительные результаты, так и данные изучения динамики и характера количественно-качественных изменений ЛФ (Рисунок 3).

Рисунок 3

Результаты комплексной терапии больных хронической

обструктивной болезнью легких с применением препарата Траумель С

Установлено, что по окончании комплексной терапии уровни ЛФ снизились в сыворотке крови и, напротив, повысились в слюне (р<0,05). Также отмечается уменьшение исходно высокого разброса показателей ЛФ: до 0,98-1,36 мкг/мл в сыворотке и 15,17-19,51 мкг/мл в слюне. Заключительные эффекты стандартной терапии выразились однонаправленным снижением содержания ЛФ как в сыворотке крови (1,03±0,37 мкг/мл, р<0,05), так и слюне (13,89±1,67 мкг/мл). После стандартной и комплексной терапии показатели ЛФ в сыворотке крови больных ХОБЛ попадают в диапазон уровней ЛФ у доноров (0,63-1,52 мкг/мл). Однако, несмотря на произошедшие изменения, показатели секреторного ЛФ после стандартной терапии так и не достигают таковых у здоровых доноров (20,34 - 40,52 мкг/мл).

Среди госпитализированных больных с признаками 2 типа обострения ХОБЛ частота выявления нейтрофильного лейкоцитоза была незначительной (27,39%), в то время как  повышение индекса белой крови более 1,5 составляло 55,61%. Нами установлено, что с 1 типом обострения ХОБЛ и показателями нейтрофильного лейкоцитоза возникает умеренная сильная положительная связь, если таковые превышают 61,4±0,51% (r=0,59, (р<0,05). Считаем, что сочетание нейтрофильного лейкоцитоза и индекса белой крови является вполне доступным оценочным критерием, существенно дополняющим клиническую характеристику тяжести обострения ХОБЛ. В зависимости от исходной тяжести обострения ХОБЛ изменялось и содержание ЛФ в сыворотке крови, поэтому его максимальное увеличение имеет корреляцию с 1 типом обострения  (r=0,79, р<0,05). 

Установлены существенные различия в динамике показателей ФНО в зависимости от схем проводимого лечения. Как показано на рисунке 4, уровень ФНО существенно снижается к 7 и 13 дням комплексной терапии (р<0,05), при стандартной терапии значимое различие с исходным значением появляется только к 13 дню (р<0,05).

Рисунок 4

Динамика уровней фактора некроза опухоли в сыворотке крови

у больных  хронической обструктивной болезнью лёгких в процессе стандартной и комплексной терапии

Таким образом, на основании результатов комплексного исследования ЛФ и ФНО в сыворотке крови и слюне у больных с обострением среднетяжелой ХОБЛ следует считать, что оптимизация острофазового ответа организма, улучшение клинической симптоматики и саногенных способностей дыхательных путей обусловлены ближайшими терапевтическими эффектами препарата Траумель С.

Роль воспалительного компонента бронхиальной обструкции максимально проявляется при обострении ХОБЛ. Постбронходилатационный ответ показал существенное ограничение прироста исходных показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ, составившего, соответственно,  8,15% и 9,06%. Результаты лечения обострения ХОБЛ в условиях стационара отражают тенденцию уменьшения индекса Тиффно: после стандартной терапии - 74,11±8,07% (исходно 75,13±9,51%)  и  комплексной терапии - 71,08±7,68% (исходно 72,07±8,89%). Общие тенденции количественных изменений аналогичных показателей ФЖЕЛ и индекса Тиффно в обеих лечебных группах свидетельствуют о недостаточном восстановлении нарушений бронхиальной проходимости и необходимости их оптимизации путем изменения способов и средств доставки бронходилататора в дыхательные пути.

Рисунок 5

Заключительные результаты пикфлоуметрии при стандартной

и комплексной терапии хронической обструктивной болезни лёгких

в условиях стационара

Применение небулайзерной терапии 0,025% раствором атровента в рамках стандартной программы лечения обострения ХОБЛ обусловило адекватный прирост показателя ПСВ, составивший в 1 день 38,2 л/мин, 7 день - 40,1 л/мин и 13 день - 18,4 л/мин. Однако, результаты небулайзерной терапии существенно отличались от таковых в лечебной группе больных, в которой применяли фармакопунктуру  Траумель С, что еще раз подтверждает влияние данного препарата на воспалительный компонент патогенеза ХОБЛ. С учетом установленных различий (р<0,05) с заключительными показателями ПСВ после стандартной терапии следует считать преимущества завершенной комплексной терапии доказанными (рисунок 5).

Исходная характеристика функционального состояния больных среднетяжелой ХОБЛ, поступивших на поликлинический этап реабилитации, свидетельствует о стагнации динамических показателей ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ и дисбалансе регуляторных систем в обеих лечебных группах. Показатели ЛФ в сыворотке крови и слюне соответствуют минимальной активности воспаления, имея при этом достоверное различие с контролем (р<0,05). Клиническая симптоматика ХОБЛ также указывает на  необходимость поддержания респираторной функции легких бронходилататорами в комплексе с методами физической и комплементарной терапии.

Для оценки исходного состояния работоспособности и обоснованного применения дозированных физических нагрузок все пациенты подвергались тестированию в виде 6-минутной ходьбы. Установлено, что функциональные возможности у больных среднетяжелой ХОБЛ остаются сниженными. Так, в результате нагрузки и статистически значимого (р<0,05) увеличения средних показателей ЧДД и ЧСС их прирост в 1-й лечебной группе составил, соответственно, 9,2 и 34,8 в мин, во 2-й - 9,1 и 33,4 в мин. По окончании нагрузочного теста среднее значение ПСВ в 1-й группе снизилось на 28,6 л/мин, во 2-й – на 22,9 л/мин (р<0,05). Различия в темпе ходьбы (50-58 шагов/мин.) между пациентами 1 и 2 групп обусловили умеренные неравенства в пройденной дистанции (341,45±5,66 против 352,02±6,04 метров). После нагрузочной пробы показатель выраженности одышки по шкале  Г. Борга составил у пациентов 1-й лечебной группы 5,7±1,1 (исходно 4,9±0,8) баллов, во 2-й - 6,3±1,6 (исходно 5,2±1,3) баллов.

Клинико-диагностическое значение теста с 6-минутной нагрузкой существенно повышается, если рассматривать его результаты в единой связи с оценкой вегетативной регуляции респираторного паттерна. Установлено, что индивидуальное физическое усилие при преодолении пройденного пути сопровождается значимым снижением показателей ПСВ у лиц с преобладанием симпатического тонуса ВНС (r=0,42, р<0,05). В аспекте клинического ведения больного ХОБЛ этот факт важен тем, что оптимальной мерой лечебного воздействия на недостаточные адаптационные способности организма у этой категории больных должны являться  методы активной физической терапии.

По результатам ВЭМ показатели МПН составили в 1-й группе 106,2±3,2 Вт и во 2-й - 109,2±3,9 Вт, поэтому применение физических методов реабилитации должно осуществляться в щадяще - тренирующем режиме с постепенным переходом на тренирующий.

Таким образом, на основании комплексной оценки исходного состояния здоровья больных среднетяжелой ХОБЛ в начальном периоде поликлинического этапа реабилитации установлен умеренно сниженный потенциал восстановления физических возможностей, который и определяет подходы к разработке лечебной программы.

Данные клинико-функционального и адаптационного состояния больных с легким течением ХОБЛ существенно отличаются от таковых при среднетяжелой ХОБЛ. Средние показатели ФВД находятся на уровне условной нормы к должным величинам, а значения SpО2 достигают 94,7±3,9%. Достаточный функциональный резерв легких сопровождается оптимальным уровнем ТФН и по результатам ВЭМ  показатель МПН составляет 118,4±4,7 Вт, ДП - 136,7±5,9 у.е. Адаптационные реакции организма с учетом изменений лейкоцитарной формулы соответствуют уровням спокойной и повышенной активации. Соответственно индексам Хильдебрандта (4,65-4,84) определяется умеренное преобладание симпатического тонуса ВНС. Результаты одномоментного определения ЛФ в сыворотке крови (0,89±0,15 мкг/мл) и слюне (25,56±4,24 мкг/мл) приближаются к контрольным значениям.

Сложность вопросов идентификации активности воспалительного процесса у больных с легким течением ХОБЛ является причиной неполноценного патогенетического подхода к реабилитации и фактором риска развития среднетяжелой ХОБЛ. В этой связи было изучено состояние АОС и ПОЛ в крови больных ХОБЛ как легкого, так и среднетяжелого течения (Таблица 1).

Установлено, что у больных с легким течением ХОБЛ отмечается значимое (в сопоставлении с контролем и показателями при ХОБЛ средней тяжести) повышение АОА плазмы и уровня восстановленного глутатиона (р<0,05). При ХОБЛ среднетяжелого течения недостаточная  функциональная  эффективность  АОС  сопровождается существенным повышением уровня МДА в плазме как конечного продукта  ПОЛ (r=0,58, р<0,05). По нашему мнению, дисбаланс между АОС и процессами ПОЛ у больных среднетяжелой ХОБЛ является основным признаком эндогенной интоксикации,  формирующейся за счет выхода в кровоток пула токсических продуктов липидного метаболизма. При  легком течении  ХОБЛ создается характерная «ситуация угрозы», когда интенсивность процессов ПОЛ сдерживается повышенной антиокислительной активностью плазмы.

Таблица 1

Показатели антиоксидантной системы и перекисного окисления

липидов в крови у больных хронической обструктивной болезнью

легких на поликлиническом этапе реабилитации, М±m

Изучаемые

показатели

ХОБЛ легкой тяжести

ХОБЛ средней тяжести

Контроль

АОА плазмы, %

54,51±3,26**

45,68±2,71*

43,05±2,91

Глутатионы, ед.о.п.:

  восстановленный

  окисленный

0,55±0,03**

0,04±0,01

0,42±0,03*

0,06±0,01

0,36±0,03

0,05±0,01

МДА, мкмоль/мл:

  плазма

  эритроциты

0,41±0,04**

7,56±0,32

0,59±0,08*

8,45±0,54

0,61±0,07

7,37±0,27

Примечание: достоверность различий: * - между одноименными показателями в группах, ** - с контролем, р<0,05.

Таким образом, нарушения функционального равновесия в общей системе «АОС-ПОЛ» являются ключевым звеном патогенеза, создающим условия для обострения среднетяжелой ХОБЛ. В условиях экологического неблагополучия у больных с легким течением ХОБЛ даже эфемерное повышение уровня ПОЛ в крови становится потенциальным фактором риска её прогрессирования. Вместе с тем, системная оценка состояния здоровья больных с легким течением ХОБЛ свидетельствуют о достаточно высоком уровне реабилитационного потенциала. В этой связи основой программ реабилитации для этой категории пациентов становятся методы физической терапии, направленные на предупреждение прогрессирования ХОБЛ.

Разработанные нами клинико-патогенетические основы реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ на поликлиническом этапе существенно изменили структуру стандартной программы восстановительного лечения. Выбор методов реабилитации на основе результатов обследования и прогноза лучших лечебных эффектов, их рациональное сочетание, непрерывность  и последовательность применения явились ключевым моментом в процессе оптимизации реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функциональных резервов организма и работоспособности больных.

Структура комплексной программы включала образовательные занятия в рамках школы больного ХОБЛ. Наряду с ежедневными психотерапевтическими беседами была задействована самостоятельная программа психотерапии с обучающими и корригирующими технологиями, элементами специального воздействия (установка мотивации внушением, рефлексотерапия). Применение психотерапевтической программы было эффективным в 93,34% случаев ее применения. 

В начальном  адаптационном периоде (3-5 дней) утренняя гимнастика являлась подготовительной процедурой для активной ЛФК. В качестве доступного метода двигательной активности больного использовалась ходьба в медленном и среднем темпе от 15 до 60 минут в день. Темп ходьбы более 60-80 шагов в минуту увеличивали  только в начале 2 недели, однако медленный бег не использовался, так как требует высокой физической толерантности. Спустя 2 недели от начала реабилитации 95,42% больных среднетяжелой  ХОБЛ были способны существенно изменить темп ходьбы, а через 1 месяц увеличили исходный темп ходьбы 100 шагов минуту.

Комплексное применение  статических и динамических дыхательных упражнений в течение первого месяца реабилитации привело к выработке смешанного (грудного-брюшного) типа дыхания и восстановлению респираторного паттерна у 87,92% больных ХОБЛ среднетяжелого течения. Нами установлено, что дыхательные упражнения по методикам К.П.Бутейко и А.Н.Стрельниковой не обеспечивают для больного ХОБЛ основной принцип гимнастических приемов, связанный с тренировкой как вдоха, так и выдоха.

Минимальная активность воспалительного процесса и умеренно выраженные респираторные нарушения позволили уменьшить применение типичных противовоспалительных процедур физиотерапии и воспользоваться методами лазеротерапии, ультрафонофореза и  магнитотерапии. Комплексная терапия с использованием этих методов составила в общей сложности 93,34%. Следует отметить, что к ингаляциям амброгексала через небулайзер имели приверженность больные с сухим и малопродуктивным кашлем (61,67%). Больные ХОБЛ с патологией ВДП (44,33%) получили дополнительно курс галотерапии.

В программе реабилитации больных, ранее перенесших 1 тип обострения ХОБЛ, применялась рефлексотерапия (аурикулярная, корпоральная, воздействие каточковым валиком) в количестве 10-15 сеансов, экспозицией не менее 30 минут. Для оптимизации восстановления респираторных нарушений у 73 больных в течение 1 месяца реабилитации использовали гомеопатический препарат Бронхалис-Хель. Благодаря рефлекторно-регулирующим, муколитическим и бронхорасширяющим эффектам рефлексотерапии и гомеопатической фармакотерапии, все больные отмечали уменьшение респираторного дискомфорта и улучшение состояния по параметрам системы САН.

Антиоксидантная терапия в программе реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ  имела целью восстановить баланс в системе «АОС-ПОЛ». Как свидетельствуют полученные результаты, позитивные изменения показателей ПОЛ через 3 недели лечения отечественным препаратом Мексидол в дозе 375 мг/сутки регистрировались у 107 (89,17%) из 120 пациентов этой лечебной группы (р<0,05, р<0,01).

В заключительные результаты комплексной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ вошли данные изучения динамики достаточного спектра функциональных показателей. Из них прирост показателя ОФВ1 составил 14,37%, ФЖЕЛ–10,36% (р<0,05), ОФВ1/ФЖЕЛ–6,75% (р<0,01). Увеличение одноименных показателей после стандартной терапии было незначительным, в колебаниях от 3,57 до 4,44%.

По отношению к исходным данным ВЭМ, показатель МПН у больных, получивших комплексную реабилитацию, увеличился на 14,9 Вт (р<0,05), после стандартной терапии - на 6,2 Вт (р>0,05). Установлена взаимосвязь и взаимообусловленность прироста показателя ОФВ1 с увеличением значения МПН по окончании реабилитации (r=0,68, р<0,05). Количественные изменения показателей  ОФВ1, ФЖЕЛ и МПН после стандартной восстановительной терапии имеют единую направленность и характеризуются только позитивными тенденциями.

Таким образом, установленные преимущества комплексной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ на поликлиническом этапе объясняются новой парадигмой разработки лечебной программы, имеющей четкое клинико-патогенетическое обоснование. Актуальными оценочно-прогностическими критериями потенциала  восстановительных возможностей у больных среднетяжелой ХОБЛ в условиях поликлинической реабилитации явились выраженность воспалительного процесса, функциональная активность антиоксидантной защиты организма, уточнение интенсивности одышки, высокий уровень мотивации и идентификация статуса курения.

В программе реабилитации больных с легким течением ХОБЛ создавалась настойчивая мотивация на повышение двигательной активности, поэтому исполнение регулярной ходьбы нами контролировалось. Также осуществлялась подготовка больного к медленному бегу на короткую дистанцию. Обучение дыхательной гимнастике начиналось  со статических упражнений, к которым в течение 10 дней прибавлялись упражнения для выработки диафрагмального дыхания. Наиболее востребованными физиотерапевтическими процедурами явились массаж (100%), общие хвойные ванны (86,67%), сауна (90%) и плавание (95%). Поэтому сочетание 2-3 вышеперечисленных лечебных процедур составляло 94,17%. С учетом пограничных нарушений в системе «АОЗ-ПОЛ» все больные получали профилактический курс обычных антиоксидантов (масляные растворы ретинола и токоферола). По окончании первого месяца базового курса реабилитации больные продолжали пешеходные прогулки, увеличивая расстояние до 3-6 км, продолжительностью 1,5-2 часа.

Обсуждая клиническую эффективность и местоположение вышеуказанной программы реабилитации, следует считать, что больные с легким течением ХОБЛ и высоким реабилитационным потенциалом могут получать стандартную восстановительную терапию в условиях поликлиники, не нуждаясь в услугах профильного центра.

Расположенный на территории Астраханской области курорт «Тинаки» располагает благоприятными климатическими условиями,  природными источниками лечебной минеральной воды и иловой сульфидной грязи. Без дополнительной акклиматизации больным ХОБЛ предоставляется возможность получить санаторно-курортное лечение и при этом завершить последний этап реабилитации.

Развитие адаптационных реакций организма и динамика восстановления функционального состояния у больных среднетяжелой ХОБЛ изучались с учетом применения реабилитационных программ в комплексе СКЛ, что позволило нам оценить как ближайшие, так  и отдаленные эффекты завершенной трехэтапной реабилитации.

В процессе комплексной санаторно-курортной реабилитации установлена достаточно высокая (72,55%) частота перехода исходных адаптационных реакций на благоприятные уровни спокойной и повышенной активации. В группе больных, получивших СКЛ по стандартной программе, этот показатель достигает 66,5%.

Важным элементом, дополняющим характеристику адаптационного состояния больных среднетяжелой ХОБЛ к выполнению респираторной функции легких в новых условиях санаторно-курортной реабилитации, является адекватная направленность количественных изменений показателей  ЛФ,  АОС  и  ПОЛ  под  влиянием  факторов курорта. Установлены различия в показателях ЛФ и ВГ в сыворотке крови, содержание которых значительно уменьшилось после комплексной реабилитации (р<0,01), чем после стандартного СКЛ. Также снизились уровни АОА в плазме и МДА в эритроцитах (р<0,05).

Функциональная регуляция респираторного паттерна у больных среднетяжелой ХОБЛ изменялась из-за избыточного тонуса симпатического отдела ВНС. Наблюдение показывает, что у этих лиц имеет место более продолжительная адаптация к воздействиям курортных факторов, поэтому для коррекции вегетативного дисбаланса в программу СКЛ включались методы активационной терапии (гимнастика, ходьба, плавание, массаж, фототерапия). Преимуществом этих методов является возможность безупречного сочетания как между собой, так и с естественными факторами курорта. В группе больных, получивших СКЛ совместно с программой реабилитации, число случаев исходной симпатикотонии уменьшилось до 36,35% (рисунок 6).

Снижение случаев симпатического типа ВНС обусловлено его переходом в сторону вегетативного равновесия или парасимпатикотонии, соответственно по окончании стандартного СКЛ и комплексной реабилитации: 16,36% и 11,54%. 

Рисунок 6
Состояние вегетативной нервной системы у больных ХОБЛ в процессе комплексной санаторно-курортной реабилитации

На основании результатов ритмографии было получено заключение о функциональном состоянии больных ХОБЛ перед их отбором в лечебные группы и выбором адекватной программы реабилитации. Установлено повышение «цены» адаптации к нагрузке, причем в одной трети случаев наблюдения она соответствует высокому уровню. Более часто (55,54%) выявлялся вегетативный дисбаланс, характеризующий влияние регуляторных систем на респираторный паттерн. В соответствии с установленным уровнем функциональных резервов у больных среднетяжелой ХОБЛ показано применение методов физической терапии в щадяще-тренирующем и тренирующем режимах. Следует отметить, что ритмографическое исследование явилось основным методом контроля эффективности применения методов реабилитации, включая терренкур, бег, ходьбу с увеличением дистанции, плавание.

Клинико-патогенетическое обоснование комплексных программ санаторно-курортной реабилитации включает взаимосвязанные алгоритмы системной оценки индивидуального здоровья пациентов и рационального выбора методов и средств лечения с учетом необходимости коррекции первоочередных нарушений.

Практика ведения больных ХОБЛ в условиях курорта показала всю важность предшествующей подготовки и обучения дыхательным упражнениям на поликлиническом этапе реабилитации. К концу 1 недели 70,91% пациентов выполняли общий комплекс дыхательных упражнений самостоятельно и осваивали бальнеокинезиотерапию с элементами респираторной гимнастики. Руководствуясь принципом рациональной достаточности и последовательности применения лечебных методов, сеансы галотерапии, грязелечения и аэрозольтерапии минеральной водой отпускались пациентам в первой половине дня. Все эти процедуры требуют душевного и физического напряжения. 

У 34 больных со сниженными функциональными резервами лечебная программа была дополнена методами комплементарной терапии, корригирующими психоэмоциональное состояние пациентов, клиническую выраженность сопутствующей патологии и адаптацию к повышению физической толерантности. Первым таким методом явилась иглорефлексотерапия (ИРТ) с продолжительностью сеанса не менее 30 минут. В 79,41% высокая эффективность ИРТ  объясняется её применением в фазе ремиссии ХОБЛ. После окончания курса лечения прирост показателя ОФВ1 колебался от 9,8% до 11,2%, также улучшились значения индекса вегетативной регуляции. Следует отметить, что отдаленные эффекты ИРТ сохранялись в течение 5,7±0,6 месяцев у пациентов с обратимым компонентом бронхиальной обструкции.

Для повышения функциональной составляющей реабилитационного потенциала всем больным с исходно сниженными функциональными резервами назначали интенсивный массаж грудной клетки с использованием натуральных растительных масел и меда, включая элементы вибрации и серийных хлопков руками массажиста. В результате у пациентов улучшались параметры системы САН (100%), уменьшалась избыточная резистентность грудной клетки (50%), полностью или частично купировались болевые ощущения в мышцах шеи и грудной клетки (76,47%). Особый интерес вызывает прирост показателя ПСВ после выполненного сеанса массажа (рисунок 7). По нашему мнению, подобные эффекты интенсивного массажа свидетельствуют о нормализации работы основных и вспомогательных дыхательных мышц (воздействие на моторную фазу дыхания) и бронхолитическом эффекте, опосредованным усилением кровообращения. После 3-5 сеансов интенсивного массажа пациенты успешно выполняли элементы звуковой дыхательной гимнастики и тренировки на аппаратах.

Рисунок 7

Ближайшие эффекты интенсивного массажа: влияние на показатели ПСВ у больных ХОБЛ среднетяжелого течения

В реабилитационных программах СКЛ получили распространение комбинированные методики, позволяющие воздействовать сразу на несколько патогенетических звеньев ХОБЛ (магнитотерапия,  ультрафонофорез). С большим постоянством они способствовали отхождению мокроты и уменьшению дыхательного дискомфорта (87,27%). С  позитивными эффектами сегментарного применения лечебных методик в течение 2-3 недель связывается прирост показателей ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, соответственно на 4-8-10%. При сопутствующей патологии позвоночника и миофасциальных структур грудной клетки, существенно отягощающих процесс реабилитации больных ХОБЛ, лечебные эффекты магнитотерапии и ультрафонофореза масел пихты и чайного дерева, анальгезирующих и противоотечных гелей выразились уменьшением болевого синдрома как по оценке самим больным (76,47%), так и по результатам клинического исследования (85,29%).

Установлено однонаправленное снижение разницы между утренними и вечерними результатами пикфлоуметрии под влиянием фототерапии (система Bioptron), что свидетельствует об опосредованных  эффектах поляризованного некогерентного света на сохранившийся обратимый компонент бронхиальной обструкции, увеличение функциональной полноценности дыхательных мышц  и податливости грудной клетки при акте дыхания (рисунок 8).

Рисунок 8

Динамика показателей пикфлоуметрии у больных ХОБЛ среднетяжелого течения в процессе реабилитации с использованием фототерапии

Анализ заключительных результатов санаторно-курортной реабилитации больных среднетяжелой  ХОБЛ показал, что расчетный коэффициент эффективности лечения у больных с сохраненными функциональными резервами (98,92±1,61 баллов) составил 1,49±0,44, при сниженных восстановительных способностях (86,39±1,39 баллов) - 1,21±0,38. С учетом рекомендаций В.Г. Бокша эти результаты отождествляются с заключением «улучшение». На основании данных индивидуальных карт учета эффективности реабилитации нами установлено, что значительное улучшение состояния здоровья у больных с сохраненными функциональными резервами было достигнуто в 80,39%, тот же показатель с исходно сниженными резервами составил 70,59%.

В заключительной оценке эффективности санаторно-курортной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ нами выделены некоторые методологические аспекты, имеющие достаточное принципиальное значение. К ним относятся правильное и объективное заполнение индивидуальных карт учета эффективности реабилитации, расчет коэффициента эффективности реабилитации при полном использовании всех базовых показателей, формирование корректного заключения о результатах реабилитации с учетом как расчетного коэффициента эффективности, так и суммарного значения баллов, полученных при оценке представленных показателей. 

Актуальным медико-социальным аспектом завершенной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ являются сохранение нового уровня функционального статуса и восстановление работоспособности.  Как свидетельствуют данные динамики функционального состояния этой категории больных, пролонгация позитивных эффектов комплексной санаторно-курортной реабилитации сохраняется в течение 9 месяцев. Спустя этот срок существенных различий в показателях ОФВ1,  МПН, пройденной дистанции и выраженности одышки нами не установлено (р>0,05).  Вместе с тем, только через 9 месяцев после пребывания больных на курорте выявляется тенденция увеличения показателя выраженности одышки, достигающего 6,45±1,75 баллов.

Представленные данные представляют значительный научно-практический интерес из-за спорных вопросов эффективности этапной реабилитации и, прежде всего, в плане её долгосрочных результатов. Нами установлено, что четко спланированные и контролируемые мероприятия трехэтапной реабилитации больных среднетяжелой ХОБЛ обеспечивают ряд её преимуществ по показателям динамики физической работоспособности, удовлетворенностью качеством жизни по балльной оценке выраженности одышки и продолжительности сохранения этих эффектов. Кроме того, этапная реабилитация является важной составляющей всех организационных и лечебных мероприятий по оказанию должной помощи больным среднетяжелой ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-патогенетическое основы разработки комплексных программ реабилитации с использованием физических и комплементарных методов являются ключевым положением в процессе оптимизации мероприятий восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких. Обоснованность патогенетического подхода к индивидуализации выбора оптимальных программ и прогнозирования эффективности восстановительного лечения обеспечивает максимальное выполнение цели и задач на этапах реабилитации.

2. Результаты комплексных исследований функции внешнего дыхания и избранных маркеров активности воспаления (лактоферрин, фактор некроза опухоли ) являются методологической основой для характеристики восстановления респираторных нарушений и течения воспалительного процесса на этапах реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких. Системная оценка и взаимосвязь показателей лактоферрина, фактора некроза опухоли и легочной вентиляции позволяют установить клиническую эффективность комбинированного применения методов физической, комплементарной и стандартной терапии хронической обструктивной болезни легких.

3. Изучение динамики количественных изменений лактоферрина в сыворотке крови и слюне у больных хронической обструктивной болезнью легких в процессе реабилитации увеличивает его взаимосвязь и представительство в системной оценке клинического состояния, активности бронхолегочного воспаления, обосновании тяжести и прогнозировании исходов лечения. Острофазовый характер реагирования лактоферрина максимально выявляется при 1 типе клинических проявлений обострения (r=0,52, р<0,05). Позитивная динамика количественных изменений лактоферрина в сыворотке крови и слюне больных на этапах поликлинической и санаторно-курортной реабилитации свидетельствует о стихании локализованного хронического воспаления и восстановлении саногенеза дыхательных путей. 

4. Снижение функциональной активности антиоксидантной защиты организма от свободнорадикальных повреждений оказывает негативное влияние на клинико-функциональную реституцию  больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения и является потенциальным фактором риска её обострений (r=0,57, р<0,05). Доказана высокая эффективность профилактики и коррекции нарушений перекисного окисления липидов с помощью отечественного препарата Мексидол.

5. Распространенность воспалительного процесса в легких существенно ограничивает восстановительные возможности респираторной функции у больных с обострением хронической обструктивной болезнью легких средней тяжести. По окончании стандартной терапии  в связь с уровнем фактора некроза опухоли в сыворотке крови ставится только заключительный показатель дневного прироста пиковой скорости выдоха (r=0,46; р<0,05). Динамическое снижение показателя фактора некроза опухоли под влиянием комплексной терапии сопровождается корреляцией как с утренним (r=0,59; р<0,01), так и вечерним (r=0,64; р<0,05) показателями пикфлоуметрии.

6. Обоснованность патогенетического подхода к дифференцированному применению реабилитационных программ исходит от результатов системной оценки уровня восстановительного потенциала у больных хронической обструктивной болезнью легких и включает направленность лечебных мероприятий на воспалительный компонент патогенеза, системы регуляции и компенсацию бронхиальной обструкции. Активное управление процессом адаптации больных на этапах реабилитации обеспечивает восстановление вегетативного равновесия и поддержание реакций спокойной и повышенной активации.

7. Установлена зависимость результатов санаторно-курортной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения  от исходных уровней функциональных резервов. В 80,39% у больных с сохраненными функциональными резервами коэффициент эффективности завершенного лечения составил 1,49±0,44 баллов. При сниженных восстановительных возможностях в 70,59%  искомый показатель набрал 1,21±0,38 баллов. В обоих случаях результаты завершенной реабилитации соответствуют заключению «улучшение».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации выбора методов и средств стандартной терапии обострения ХОБЛ среднетяжелого течения в условиях стационара, эффективного влияния на воспалительный компонент бронхиальной обструкции и прогнозирования исходов проводимого лечения рекомендовать комплекс целенаправленных исследований маркеров активности воспаления и функционального состояния легких с  определением содержания ЛФ и ФНО в сыворотке крови и слюне и мониторинг показателей легочной вентиляции по данным спирографии и пикфлоуметрии.

2. Использовать аналитическое заключение результатов завершенной стандартной терапии обострения ХОБЛ в качестве полноценной характеристики состояния функциональных резервов организма больного перед предстоящей реабилитацией на поликлиническом этапе и основы прогнозирования его реабилитационного потенциала.

3. Для реализации программ лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники и центра реабилитации рекомендовано производить точную идентификацию уровней реабилитационного потенциала больных ХОБЛ, для  этого использовать разработанные  нами и апробированные в клинической практике рекомендации по дифференцированному применению методов реабилитации у больных ХОБЛ среднетяжелого и легкого течения.

4. С целью рациональной организации реабилитационных мероприятий на санаторно-курортном этапе, распределения пациентов в однородные лечебные группы, выбора и разумной достаточности сочетания лечебных методов использовать разработанные нами алгоритмы объективной оценки исходного уровня индивидуального здоровья больных среднетяжелой ХОБЛ и рациональной градации применения методов реабилитации.

5. Использовать в методологии трехэтапной реабилитации больных  ХОБЛ данные динамического исследования ЛФ, ФНО, ПОЛ,  совмещенные с мониторингом показателей функционального и адаптационного состояния. В целом практикующими врачами создается система объективного контроля и своевременной коррекции лечебного процесса, а также прогноза восстановительных возможностей у больных с умеренно выраженной ХОБЛ.

6. Рекомендовать к официальному применению в работе МСЭК систематизированные данные клинических, функциональных и лабораторных исследований больного ХОБЛ,  выполненных  в процессе лечения и реабилитации, для экспертной оценки состояния здоровья и определения трудоспособности. 

7. Рекомендовать руководителям ЛПУ и центров реабилитации  провести работу по приобретению практикующими врачами второй специальности «восстановительная медицина».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛАХ И ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ВАК РФ

  1. К оценке состояния перекисного окисления липидов у рабочих экологически неблагополучных производств газовой промышленности / М.А. Орлов, Г.А. Трубников, В.А. Бочановский и др.// Пульмонология. Приложение. Материалы 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. – Москва.- 1997. - С.344.
  1. Теотард в профилактике бронхообструкции у рабочих химических производств/ М.А. Орлов, Г.А. Трубников,  М.М. Бучина // Пульмонология. Приложение. Материалы 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. – Москва.- 1997. - С.314.
  1. Значение исследований молекул средних масс и рецепторных белков при экологически детерминированном бронхите / М.А. Орлов, Г.А. Трубников, В.А. Бочановский и др. // Пульмонология. Приложение. Материалы 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. – Москва.- 1998. - С. 184.
  1. Метаболические и иммунологические нарушения у практически здоровых рабочих газоперерабатывающих производств, у лиц с предбронхитом и бронхитом / Г.А. Трубников, М.А. Орлов, В.А. Бочановский и др. // Пульмонология. Приложение. Материалы 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. – Москва.- 1999. - С. 400.
  1. Лечение больных хроническим бронхитом с обструктивным синдромом в условиях заводского здравпункта / Г.А. Трубников, М.А. Орлов, М.М. Бучина и др. // Пульмонология. Приложение. Материалы 9-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. – Москва, 1999. - С. 386.
  1. Респираторные нарушения при заболеваниях бронхолёгочной системы у пожилых и возможности их коррекции в условиях санатория / М.А. Орлов, О.С. Полунина, Е.А. Орлова и др.// Клиническая геронтология.-2001.- Т. 7.-№8. - С. 23.
  1. Восстановительная терапия больных хроническим бронхитом с заболеваниями позвоночника /  М.А. Орлов, Е.А. Орлова, Е.А. Минеева и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2003. - №6.– С. 12-14.
  1. Особенности респираторно-восстановительной терапии больных хроническим бронхитом с сопутствующей патологией / М.А. Орлов, Е.А. Орлова, О.С. Полунина, А.Л. Иванов // Пульмонология. Приложение. Материалы 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.  -  Санкт-Петербург.- 2003. - С. 234.
  1. Реабилитация пожилых больных хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях специализированного стационара / М.А. Орлов,  Е.А. Орлова, В.П. Колчина и др. // Клиническая геронтология. –2004. - №9. – С. 12.
  1. Особенности гемостаза при внебольничной пневмонии у пациентов старших возрастных групп/ О.С. Полунина, А.И. Полунин, Е.Г. Трубникова, М.А. Орлов//Клиническая геронтология.–2004.-№ 9.-С. 14.
  1. Состояние иммуноцитокинового статуса у пожилых больных с внебольничной пневмонией / О.С. Полунина, Т.Н. Шелепова, М.А. Орлов и др.// Клиническая геронтология. –2004. - №9.– С. 14.
  1. Эффективность этапной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Орлов, Л.А. Поспеева, С.А. Тимошин и др.//Аллергология и иммунология. –2008.- Т. 9.- №1.-С.20-21.
  1. Состояние вегетативной регуляции у больных инфарктом миокарда и хронической обструктивной болезнью легких в условиях санаторно-курортной реабилитации / Л.И. Тимошина,  М.А. Орлов, И.Ю. Гостюнина и др. //Аллергология и иммунология. –2008.- Т. 9.- №1.-С. 22-23.
  1. Оптимизация комплексной терапии обострения хронической обструктивной болезни легких у пожилых пациентов в условиях стационара / А.Я.Рассказова, Е.А. Орлова,  М.А. Орлов и др. // Клиническая геронтология. -2008.-Т. 14.-№9. –С.21-22.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

  1. Антиоксиданты и иммуномодуляторы в профилактике  хронического бронхита в условиях экологически неблагополучных производств / Г.А. Трубников, И.Н. Полунин, М.А. Орлов и др.// Синтез медицины Восток-Запад и современных технологий – путь в 21 век: Тез. докл. 1-го междунар. конгресса по интегральной медицине.- Пафос (Кипр). 1997.-С.144-146.
  1. Пирогеналовый тест в дифференциальной диагностике ХНЗЛ и рака легкого: Метод. рекомендации / Сост.: А.Е. Сухарев,  Г.А. Трубников, Е. А. Орлова, М.А. Орлов. – Астрахань. 1997.-35 с.
  1. Первичная и вторичная  профилактика хронического бронхита у рабочих газоперерабатывающих производств: Метод. рекомендации / Сост.: М.А. Орлов, В.А. Бочановский, Е. А. Орлова, Л. Д. Давыдова. – Астрахань.- 1997.- 33 с.
  1. Лимфотропная антибиотикотерапия острых и хронических воспалительных заболеваний лёгких в условиях терапевтического стационара / Т. И. Поварова, В. А. Леонова, М.А. Орлов // Терапия и оздоровление на клеточном уровне: Докл. и тез. докл. 2-ой Российской конф. с междунар. участ.– Москва – Анапа.- 1999. – С. 181.
  1. Современные классификации  болезней органов дыхания: Метод. рекомендации / Сост.: М.А. Орлов,  Г.А. Трубников, Е. А. Орлова.-Астрахань.- 2000. – 44 с.
  1. Особенности респираторных нарушений  при хроническом бронхите у пожилых на этапе санаторной реабилитации / М.А. Орлов, О.С. Полунина, Е. А. Орлова и др. // Естествознание на рубеже столетий: Материалы междунар. конф.: В 2-х т. – Дагомыс.- 2001.- Т 2.-С.106.
  1. Актуальные вопросы реабилитации пульмонологических больных /  М.А. Орлов, О.С. Полунина, Л. А. Поспеева, С. А. Тимошин // Вопросы клинической медицины: Труды АГМА.–Астрахань.–2001.- Т. 21(XLV). -С.37-42.
  1. Показания и противопоказания для санаторного лечения в условиях санатория №2 курорта «Тинаки»: Метод. рекомендации / Сост.: Ю. В. Кондрашова, М.А. Орлов, А. Е. Гаврилов и др. -Астрахань.- 2002. - 42 с.
  1. Респираторно-восстановительная терапия больных хроническим бронхитом с сопутствующими заболеваниями позвоночника/  М.А. Орлов,  Е.А. Орлова, Е.И. Минеева и др. // Современные технологии восстановительной медицины: Труды 6-ой международной. конф. - Сочи. – 2003. – С. 281-283.
  1. Алфлутоп в комплексной реабилитации больных хроническим бронхитом с патологией позвоночника/  М.А. Орлов,  Е.И. Минеева, Е.А. Липницкая и др. // Лекарство и здоровье человека: Тез. докл. 2-ой Астраханской обл. научно-практ. конф.- Астрахань.- 2003. – С. 8.
  1. Новые направления и перспективы курортного лечения больных ишемической болезнью сердца  и неспецифическими заболеваниями легких /Л.А. Поспеева, А.Е. Гаврилов, В.П. Колчина,  М.А. Орлов // Клинические вопросы современной медицины: Труды АГМА. – Астрахань. – 2003.- Т.29 (LIII). -С.155 – 160.
  1. Реабилитация больных хроническим бронхитом в условиях курорта и стационара восстановительного лечения /  М.А. Орлов,  Е.А. Орлова, В.П. Колчина и др. // Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем  медицины: Материалы науч.-практ.  конф. и школы-семинара для молодых ученых с междунар. участ. – Астрахань-Москва.-2004. – С.205-208.
  1. Фармакоэкономические аспекты базисной терапии хронической обструктивной болезни лёгких/  М.А. Орлов, Е.А. Орлова //30 лет. Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы. 1974-2004: Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участ. – Москва. – 2004. – С. 173-175.
  1. Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью лёгких на этапах «стационар-курорт» /  М.А. Орлов,  С.А. Тимошин, Е.А. Орлова, О. С. Полунина // Восстановительная медицина и реабилитация 2004: Сб. тез. 1-го междунар. конгресса. – Москва. – 2004. – С.243-244.
  1. Гирудо- и светотерапия в комплексной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких/М.А. Орлов,  Е.А. Орлова, А.Л. Иванов и др.// Восстановительная медицина и реабилитация 2004: Сб. тез. 1-го междунар. конгресса.–Москва.– 2004.–С. 244-245.
  1. Клинико-экономические аспекты лечения хронической обструктивной болезни лёгких /  Е.А. Орлова, Т. И. Касаткина, А.Я. Рассказова, М.А. Орлов // Лекарство и здоровье человека: Материалы 3-ей Астраханской  науч.-практ. конф. – Астрахань. – 2004. – С.132-133.
  1. Новые возможности реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Г.А.Трубников, Е.А. Орлова и др. // Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА. – Астрахань. – 2004.-Т. 30(LIV).- С.243  – 247.
  1. Клиническое значение гирудо-и светотерапии в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких /  М.А. Орлов,  Г.А. Трубников, И.Н. Полунин и др. //Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА.-Астрахань.-2004.-Т. 30 (LIV).-С.239-243.
  1. Применение методов немедикаментозной (ортодоксальной) и традиционной медицины в реабилитации больных хроническими обструктивными болезнями лёгких / Г.А. Трубников, М.А. Орлов,  О.С. Полунина и др. // Байкальские чтения – 2. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина / Под ред. проф. А.Н. Кокосова.- СПб.: Специальная литература, 2005.- С.125-128.
  1. Использование комплементарных методов лечения в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Е.А. Орлова, О.С. Полунина и др. // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы 5-ой науч.-практ. конф. с междунар. участ.-Астрахань-Волгоград-Москва.-2006.-С.227-229.
  1. Рефлексотерапия в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких/ М.А. Орлов, Е.И.Минеева, Е.А.Орлова и др. // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке: Материалы междунар. конгресса.-Москва.-2006.-С. 281-282.
  1. Рефлексотерапия в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Е.И. Минеева, Е.А. Орлова и др. // Рефлексология.- 2006.-№1.-С.36-38.
  1. Применение рефлексотерапии в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, С.А. Тимошин, Е.И. Минеева, А.Л. Иванов // Здравница – 2006: Материалы междунар. конгресса.-Сочи.- 2006.- С. 222-223.
  1. Возможности и перспективы рефлексотерапии в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких / М.А. Орлов, Е.И. Минеева, Е.А. Орлова и др. // Вестник Астраханского государственного технического университета.-№3 (32).-2006.-С.283-287.
  1. Кудряшева, И.А. Диагностические и прогностические возможности оценки антиоксидантного потенциала при внебольничной пневмонии, осложнённой экссудативным плевритом / И.А. Кудряшева, О.С. Полунина, М.А. Орлов // Вестник Астраханского государственного технического университета.-№3(32).-2006.-С.276-282.
  1. Полунина, О.С. О роли активации процессов липопероксидации и состояния активности антиоксидантной системы крови и плевральной жидкости у больных с плевритами различного генеза / О.С. Полунина, М.А. Орлов, И.А. Кудряшева // Вестник Астраханского государственного технического университета.-№3(32).-2006.-С.289-295.
  1. Новые подходы к диагностике и оценке эффективности лечения внебольничной пневмонии у пожилых /О.С. Полунина, И.А. Кудряшева, М.А. Орлов, Т.Н. Шелепова // Вестник Астраханского государственного технического университета.-№3 (32).-2006.-С.297-301.
  1. Дифференцированные подходы к применению методов восстановительной терапии у больных хронической обструктивной болезнью лёгких  / А.Л. Иванов,  М.А. Орлов, Е.И. Минеева и др.// Актуальные вопросы современной медицины: Труды АГМА.–Астрахань.- 2006.- Том 33 (LVII).- С.198 – 201.
  1. Особенности течения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при хронической обструктивной болезни лёгких и внебольничной пневмонии у пожилых пациентов / О.С. Полунина, Б.Н. Левитан, И.А. Кудряшова, М.А. Орлов // Свободные радикалы, антиоксиданты и старение: Материалы междунар. науч. конф.- Астрахань. –2006.- С. 56-57.
  1. Возможности реабилитации больных хроническим бронхитом в условиях курорта «Тинаки» / А.Л. Иванов, М.А. Орлов, Е.А.Орлова и др.// РеаСпоМед 2007: Материалы 1-го Всерос. съезда врачей восстановительной медицины.–Москва.–2007.-С.114.
  1. Показатели хемилюминесценции при неспецифических заболеваниях лёгких у пожилых / О.С. Полунина, Г.Е. Панцулая, М.А. Орлов М.К. Яценко // Материалы науч.-практ. конф., посвящённой 15-летию образования отделения сестринского ухода ГКБ №2 и 5-летию образования отделения сестринского ухода в ГБ №5.– Астрахань.- 2007. – С.64-68.
  1. Мексидол в коррекции антиоксидантного статуса у больных  хронической обструктивной болезнью лёгких на поликлиническом этапе реабилитации / М.А. Орлов,  Е.А.Орлова, О.С.Полунина и др. // Лекарство и Здоровье человека:  Материалы 7-ой Астраханской межрегион. науч.-практ. конф.-2008.-Астрахань.-С.75-77.
  1. Немедикаментозные методы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью лёгких: Учебное пособие / Сост.: М.А. Орлов В. П. Колчина,  Е. А. Орлова и др.- Астрахань, 2008. - 94 с.
  1. Вопросы прогнозирования исходов восстановительного лечения пожилых больных внебольничной пневмонией / М.А. Орлов, С.А.Тимошин, О.С.Полунина // РеаСпоМед 2008: Материалы Всерос. науч. форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии.- Москва.-2008.- С.202.
  1. Оценка эффективности вакуумтерапии в профилактике послеоперационных легочных осложнений у онкогинекологических больных старше 60 лет / Н.Ф. Астахова, М.А. Орлов, А.Е. Седухов и др.//Тюменский медицинский журнал.-2008.-№3-4.-С.49-50.

CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА – антиокислительная активность плазмы

АОС – антиоксидантная система

АОЗ – антиоксидантная защита

ВГ – восстановленный глутатион

ВДП – верхние дыхательные пути

ВНС – вегетативная нервная система

ВЭМ – велоэргометрия

ДП – показатель «двойного произведения»

ЖЕЛ (VC) – жизненная ёмкость лёгких

ИВР –  индекс вегетативной регуляции

ИРТ – иглорефлексотерапия

ИБК  –  индекс белой крови

ЛФ – лактоферрин

ЛФК –  лечебная физическая культура

МДА – малоновый диальдегид

МОС25 (FEF25), МОС50(FEF50), МОС 75 (FEF 75) –  максимальная объёмная скорость при выдохе на уровне 25%, 50% и 75% от ФЖЕЛ

МПН – мощность пороговой нагрузки

ОГ – окисленный глутатион

ОФВ1 (FEV1) - объёмная скорость выдоха за 1 секунду

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПСВ  -  пиковая скорость выдоха

САН – система «самочувствие, активность, настроение»

СКЛ - санаторно-курортное лечение

ФВД  - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ (FVC) – форсированная жизненная ёмкость лёгких

ФНО – фактор некроза опухоли

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЧДД  – частота дыхательных движений

ЧСС  – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

%SpО2 – процент  насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом

ОРЛОВ Михаил Александрович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И

КОМПЛЕКСНЫЕ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ

БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать ___.___.2009. Бумага офсетная

Тираж 100 экз. Зак.№_________

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.