WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Кравченко Лариса Вахтанговна

Клинико-патогенетические аспекты

герпесвирусных инфекций

у детей первых месяцев жизни

14.00.09 – педиатрия

14.00.36 – аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ростов–на–Дону

2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Афонин Александр Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Сизякина Людмила Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дегтярев Дмитрий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Летифов Гаджи Муталибович

доктор медицинских наук, Никогосова Ольга Викторовна

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита состоится «_____» ___________________ 2009 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_____» _________________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доцент В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Герпесвирусные инфекции являются одной из актуальных проблем педиатрии, так как они занимают ведущее место в причине мертворождаемости, преждевременных родов, младенческой смертности, заболеваемости новорожденных и ранней инвалидизации (Гриноу А., Осборн Д., Сазерленд Ш., 2000; Володин Н.Н (ред.), 2002; Шарапова О.В., Корсунский А.А., 2003; Шабалов Н.П.  и соавт., 2005; Ковальчук Л.В. и соавт., 2006; Черняковский О.Б. и соавт., 2009). Это обусловлено убиквитарным распространением герпесвирусов, многообразием вызываемых заболеваний, часто принимающих хроническое течение (Зуев В.А., 1988; Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., Бахарева И.В., 2007; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2007; Сучков С.В. и соавт., 2007; Pallier С. et al., 2002; Mace M. et al., 2004; Pusztai R. et.al., 2004; Picone O. et al., 2005).  Внутриутробная инфекция развивается у 27-36,6% детей, рожденных живыми у матерей группы высокого инфекционного риска, обусловливая от 11% до 45% перинатальных потерь, достигая по данным разных авторов 65,6% (Царегородцев А.Д, Рюмина И.И., 2001; Цхай В.Б. и соавт., 2002; Подзолкова Н.М. и соавт., 2003; Орджоникидзе Н.В., и соавт., 2005; Макаров О.В. и соавт., 2008; Черняховский О.Б. и соавт., 2009; Griffits P.D., 2002; Whitley R, 2004). Частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость составляет 16,8% (Сенчук А.Я, Дубоссарская З.М., 2005; Бусуек Г.П. и соавт., 2006). По данным В.И. Кулакова (2003) среди детей, заболевших в ранний неонатальный период, инфекционные заболевания выявляются у 50 – 60%, а у 37,5% умерших новорожденных инфекционная патология явилась основной причиной смерти. Сложной задачей остается выявление конкретной этиопатогенетической причины заболевания, несмотря на широкий арсенал современных методов диагностики, включающих полимеразную цепную реакцию, серодиагностику (Aurelius E. et al., 1993; Damato E.J. , et al., 2002; Flowler K.B. et al., 2003). Многие авторы указывают на то, что в ряде случаев клиническая диагностика герпесвирусной инфекции в настоящее время является чрезвычайно трудной из-за неспецифичности и полиморфности симптоматики, что приводит к позднему назначению патогенетической терапии (Гриноу А. и соавт., 2000; Дегтярева М.В., 2001; Володин Н.Н., 2004; Шабалов Н.П., 2004; Воронцова Ю.И. и соавт., 2004; Сенчук А.Я., Дубоссарская З.М., 2005; О.В. Макарова, 2006; Бочарова И.И. и соавт., 2007; Carillo J. et al., 1999; Greatsas G. et al., 1999; Levition A., Paneth N., 1999; Corey R., Flynn J., 2000; Dwyer R., 2002). В настоящее время доказано, что отрицательный результат обследования крови и мочи методом ПЦР, полученный в первые дни жизни, не исключает возможности отсроченной реализации внутриутробной инфекции (Воронцова Ю.Н. и соавт., 2004; Федорова Н.Е. и соавт., 2005). Диагностическая ценность лабораторных методов, основанных на оценке гуморального иммунитета (антитела к герпесвирусу IgM и IgG) в период ранней неонатальной адаптации, связана с особенностями антителогенеза (недостаточная выработка IgM  и трансплацентарное происхождение IgG) и является низкой (Володин Н.Н и др., 2001; Кулаков В.И., Барашнев Ю.И., 2007).  Это свидетельствует о том, что не существует ни одного метода обследования, обладающего в реальных клинических условиях 100% чувствительностью и специфичностью. Согласно исследованиям Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева (2003), B.T. Rouse (2001); E.B. Staros (2005) любая интерпретация результатов лабораторного исследования должна проводиться с обязательным учетом анамнестических и клинических данных. Имеются веские основания подозревать герпесвирусную инфекцию на основании учета перинатальных факторов (генитальный герпес у матери, возможные иммуносупрессивные воздействия), весомых клинических данных (TORCH – синдром при наличии различной степени выраженности повреждения ЦНС), данных НСГ. В этих случаях, учитывая, что выявление вирусспецифического антигена – наиболее надежного и достоверного метода диагностики – не всегда возможно из-за трудностей детекции антигена, целесообразно изучать вспомогательные методы диагностики для дифференцированного подхода к назначению энергичной противовирусной терапии, не дожидаясь вирусологических исследований (Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н. (ред.), 1998; Кудашов Н.Н., 2005) . Для решения этих вопросов в настоящее время многие исследователи занимаются  изучением функционального состояния системы интерферона при герпесвирусной инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни со сниженным противовирусным иммунитетом (Ершов Ф.И. и соавт., 2005; Исаков В.А. и соавт., 2006; Железникова Г.Ф., 2008). Приоритетным направлением является разработка новых технологий ранней диагностики нарушений функциональной, метаболической, иммунологической адаптации новорожденных (Алиев А.Ф., 2002; Володин Н.Н. и соавт. 2000;  Карпухин Е.В., Валлиуллина С.А., 2002; Цхай В.Б. и соавт., 2002; Фризе К., Кахель В., 2003; Баранов А.А. и соавт., 2006; Дегтярев Д.Н., 2006; Рабсон А., и соавт., 2006; Царегородцев А.Д. и соавт., 2006; Козлова Л.И., 2006; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2007; Бочарова И.И., и соавт., 2007; Володин Н.Н и др., 2007; Ганковская Л.В. и соавт., 2007; Железникова Г.Ф., 2008; Орджоникидзе Н.В., Ушницкая Е.К., 2008; Alford C. et al., 1999; Faumont N. et al., 2001; Edelmann K.H., Wilson C.B., 2001). Не менее важной проблемой является выбор тактики терапии, минимизация этиотропной и иммунокорригирующей терапии в неонатальном периоде.

Таким образом, несмотря на то, что проблема герпесвирусных инфекций у новорожденных и детей первых месяцев жизни является предметом изучения многих исследователей, однозначного решения этой проблемы нет. Большое значение приобретает дальнейшее изучение патогенетических механизмов формирования герпесвирусной инфекции для выбора оптимального метода диагностики, прогноза хронического течения заболевания и возможных осложнений у детей первых месяцев жизни с позиций оценки у них способности к полноценной межклеточной кооперации и зависимости первичного противовирусного иммунного ответа от взаимодействия костимуляторных молекул, изучение роли ИФН -, ИФН - в иммунной защите (Макаров О.В. и др., 2006; Железникова Г.Ф., 2008; Carillo J. et al., 1999; Greatsas G. et al., 1999; Levition A., Paneth N., 1999;  Corey R., Flynn J., 2000; Macher C. et al., 2001; Dwyer R., 2002). Вышеизложенное открывает перспективу для решения проблемы ранней диагностики и оптимизации лечения этой грозной патологии у детей первых месяцев жизни.

Цель работы: Разработка ранних критериев диагностики, прогноза течения и возникновения осложнений герпесвирусной инфекции (ЦМВИ, герпеса 1-2 типа, Эпштейна-Барр вирусной инфекции) у детей первых месяцев жизни для своевременного назначения комплексной этиопатогенетической терапии.

Основные задачи исследования:

1. Выявить особенности преморбидного фона и клинического течения герпесвирусных инфекций у детей первого года жизни с учетом тяжести, стадии патологического процесса и  клинической формы заболевания.

2. Изучить процессы активации, костимуляции и апоптоза иммунокомпетентных клеток, у детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией в зависимости от этиологии заболевания и стадии патологического процесса.

3. Оценить особенности цитокинового статуса у детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией в зависимости от этиологии заболевания и стадии патологического процесса.

4. Изучить содержание молекул активации, апоптоза, костимуляции и интерферонового статуса с целью прогноза генерализации патологического процесса, хронического течения заболевания и развития осложнений к концу первого года жизни у детей с ЦМВИ.

5. Разработать критерии доклинической диагностики и прогноза манифестации инфекционного процесса у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими гинекологическими заболеваниями.

6. Оптимизировать комплексную этиопатогенетическую терапию при герпесвирусной инфекции у детей первого года жизни.

Научная новизна работы

В настоящей работе впервые:

- проведено клинико-иммунологическое исследование в аспекте изучения процессов активации, костимуляции, пролиферации и апоптоза иммунокомпетентных клеток, а также ИФН -, ИФН - у детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией, позволившее установить новые закономерности формирования клинических форм заболевания, развития осложнений и оптимизировать тактику лечебных мероприятий; 

- выявлены особенности динамики уровней ИФН-, ИФН- в сыворотке крови больных с учетом типа возбудителя и стадии патологического процесса: на начальных этапах развития герпесвирусной инфекции у детей с ЦМВИ и Эпштейна-Барр вирусной инфекции имеет место повышение уровня ИФН – , при ЦМВИ и инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, имеет место снижение выработки ИФН – , являющееся одной из причин тяжелого течения заболевания. Дальнейшее снижение уровня ИФН – , свидетельствует о сохраняющихся нарушениях в системе интерферона, что диктует  необходимость проведения повторных курсов иммунокорригирующей терапии;

- определены критерии доклинической диагностики и прогноза манифестации инфекционного процесса у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими гинекологическими заболеваниями, по уровню провоспалительных (ИЛ-2, ИФН - ИФН -, ФНО -), противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов и Т-лимфоцитов с рецепторами CD69, CD71, CD95 (патент на изобретение № 2237900 от 10.10. 2004; патент на изобретение № 23117550 от 20.02.2008);

- установлены наиболее информативные критерии форм тяжести заболевания при ЦМВИ, основанные на совокупной оценке клинических симптомов и иммунных нарушений, проявляющихся дефектами процессов костимуляции, осуществляемых через молекулу CD20+CD40+, готовности лимфоцитов к апоптозу (CD95) и нарушением выработки ИФН - и ИФН – (патент на изобретение № 2341797от 20. 12. 2008);

- дано клинико-патогенетическое обоснование выделения клинических и иммунологических критериев хронизации инфекционного процесса при ЦМВИ, связанных с нарушением механизмов активации и костимуляции иммунокомпетентных клеток в виде снижения уровней содержания относительного числа клеток с маркерами CD3+, CD28+, CD71+, CD95+ и увеличения клеток с маркерами CD20+ , CD40+, CD69+;

- установлена тесная взаимосвязь между сохранением изменений со стороны ЦНС в течение первого года жизни и нарушениями в клеточном звене иммунной системы, касающаяся Т-лимфоцитов с рецепторами CD69+, CD71+, CD95+, CD28+;

- оптимизирована комплексная этиопатогенетическая терапия герпесвирусной инфекции у детей первого года жизни с учетом динамики изменения иммунных маркеров.

Практическая значимость

На основании результатов исследования преморбидного фона, клинических показателей и иммунного статуса

- определены клинические, специфические (ИФА и ПЦР) и иммунологические критерии диагностики герпесвирусной инфекции в зависимости от этиологии заболевания и тяжести патологического процесса;

- разработаны наиболее информативные критерии прогноза формы тя -

жести заболевания, основанные на оценке клинических симптомов, методов специфической диагностики (ИФА и ПЦР), показателей специфического иммунного ответа, включающего оценку активации, пролиферации, костимуляции и апоптоза иммунокомпетентных клеток, а также уровня интерферонов и ;

- разработан диагностический алгоритм прогноза хронического течения ЦМВИ, основанный на комплексной оценке состояния преморбидного фона, клинических проявлений заболевания, изменений иммунного статуса, что позволяет осуществлять своевременное комплексное лечение заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина герпесвирусной инфекции детей первого года жизни проявляется полиорганным характером поражения, включая нервную, бронхолегочную, сердечно-сосудистую, гепато-билиарную, пищеварительную системы, и зависит от состояния преморбидного фона (хронические воспалительные гинекологические заболевания, осложнения беременности у матерей, перинатальное поражение ЦНС, низкая оценка по шкале Апгар), а также глубины и характера иммунологических нарушений.

2. Для диагностики форм тяжести и вариантов течения герпесвирусной инфекции у детей раннего возраста необходим комплекс методов, включающих оценку преморбидного фона, клиническое обследование, изучение специфического противовирусного ответа в реакции ИФА, детекцию ДНК вируса методом ПЦР и изучение иммунного статуса. Изменения в иммунном статусе, отражающие нарастание готовности лимфоцитов к апоптозу и изменение костимулирующего сигнала, влияющего на пролиферацию, дифференцировку и переключение классов В-лимфоцитов, являются одним из значимых механизмов, определяющих формирование различных форм тяжести и вариантов течения заболевания при герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни.

3. Доклиническая диагностика инфекционного процесса у новорожденных основана на выявлении нарушений интерферонового статуса и усилении выработки провоспалительных цитокинов. К предрасполагающим факторам реализации воспалительного процесса относится такая группа риска как хронические воспалительные гинекологические заболевания у матерей.

4. Предложенная программа комплексного лечения способствует исчезновению клинических симптомов, восстановлению иммунологических сдвигов у большинства больных.

Апробация работы

Основные положения работы представлены: на научно-практической конференции «Антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2001), 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 2002), I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002),  II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2003), научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2003), научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2004), X конгрессе педиатров России (Москва, 2005), Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в  XXI век» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей» (Ростов-на-Дону, 2006); на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), I междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (Санкт-Петербург, 2006), II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 2007), 2-ой  Российской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты» (Сочи, 2007), I Международном Семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), I Балтийском Конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 работы, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК  МО и науки РФ - 9 статей, получено 3 патента на изобретения: «Способ прогнозирования нарушений адаптаций у новорожденных от матерей с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями» № 2237900 10 октября 2004; «Способ прогнозирования генерализованной формы герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни» № 2341797 от 20. 12. 2008; «Способ ранней диагностики цитомегаловирусной инфекции у новорожденных» № 2317550 от 20.02.2008; 1 медицинская технология (№ ФС - 2005/115- Москва, 2006).

Внедрение в практику здравоохранения

Полученные данные внедрены в работу отделения патологии новорожденных и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», используются при проведении семинаров с учебными ординаторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей-педиатров и неонатологов Южного федерального округа.

Структура диссертации

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа представлена на 346 страницах машинописного текста, иллюстрирована  75 таблицами и 51 рисунками. Библиографический указатель включает  476 работ, из них 273 отечественных и 203 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов исследования

Проведено проспективное, рандомизированное, открытое, сравнительное исследование 245 новорожденных и детей первых месяцев жизни. Основную группу (221 ребенок) составили дети с герпесвирусной инфекцией, находившиеся на лечении в отделении патологии новорожденных и детском реабилитационном отделении ФГУ «Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии Росмедтехнологий» (директор – д.м.н., проф., Заслуженный деятель науки РФ В.И. Орлов) в 2000 – 2008 г.г. Исследование состояло из двух этапов. Задачами первого этапа были развернутое клинико-лабораторное обследование пациентов с целью верификации герпесвирусной инфекции; установление роли процессов активации, костимуляции и апоптоза иммунокомпетентных клеток в патогенезе данной инфекции в зависимости от этиологии заболевания. В задачи второго этапа исследования входила разработка прогноза течения и возможных осложнений  на примере цитомегаловирусной инфекции как наиболее часто встречающейся инфекции.

Проведена оценка эффективности комплексной терапии герпесвирусной инфекции, включающей этиотропную терапию (ацикловир), иммунозаместительную (иммуновенин) и иммуномодулирующую (ликопид) терапию. Программа иммунологического обследования включала определение ДНК вирусов методом полимеразной цепной реакции, специфических антител классов IgG и IgM к герпесвирусам в сыворотке крови у детей и их матерей, по показаниям – в спинномозговой жидкости; определение про- и противовоспалительных цитокинов, а также показателей клеточного и гуморального иммунитета в сыворотке крови в динамике заболевания.

Клинический осмотр детей осуществляли на первом месяце и в дальнейшем в 3, 6, 9 и 12 месяцев жизни. Всем наблюдавшимся детям в эти сроки проводили исследования ИФА крови, ПЦР мочи и крови на герпесвирусы, УЗИ головного мозга, УЗИ печени и почек, эхокардиографическое исследование. Наряду с клиническим осмотром, проводили иммунологическое обследование пациентов, включающее определение абсолютного и относительного количества лейкоцитов, лимфоцитов, субпопуляций Т и В–лимфоцитов, пула IgM, A, G. Общее количество лимфоцитов подсчитывали в лейкоцитарной формуле стандартным методом. Цитокиновый статус определялся на первом месяце, а в дальнейшем в 3 и 6 месяцев жизни.

В 3 месяца (через 6- 8 недель после первого курса терапии) с целью контроля эффективности лечения и изменений в иммунологическом статусе проводилось повторное иммунологическое обследование.

С учетом этиологии герпесвирусной инфекции все дети были разделены на четыре группы: в зависимости от тяжести состояния (согласно классификации К.В. Орехова, 2002) дети с ЦМВИ были разделены на две группы: 1.1 – ЦМВИ типичная генерализованная форма (тяжелая) - 67 человек (30,3 %); 1.2 – ЦМВИ типичная генерализованная форма с неполной клинической симптоматикой (среднетяжелая) – 80 человек (36,2 %).

- вторую группу (2) составили дети с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса 1 и 2 типа - 35 человек (15,8 %);

- третью группу (3) составили дети с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией - 39 человек (17,7 %);

контрольная группа (03) включала 24 условно-здоровых ребенка обоего пола в возрасте до одного месяца без герпесвирусной инфекции.

Течение цитомегаловирусной инфекции у детей имеет свои отличительные особенности. По течению, согласно классификации Л.Н. Гусевой (2003), все дети с цитомегаловирусной инфекцией (147 чел.) были распределены на следующие группы: острое течение заболевания (клинические проявления и обнаружение ДНК цитомегаловируса методом ПЦР в крови или в моче в течение 3-х месяцев) отмечалось у 78 (53,1 %) детей, затяжное течение (клинические проявления и обнаружение ДНК цитомегаловируса методом ПЦР в крови или в моче до 6 месяцев) – у 39 (26,5 %) детей, хроническое течение (клинические проявления и обнаружение ДНК цитомегаловируса методом ПЦР в крови или в моче более 6 месяцев) – у 30 (20,4 %) пациентов.

Для выявления вирусов герпеса 1 и 2 типов, вируса цитомегалии, вируса Эпштейна-Барр, использовали метод полимеразной цепной реакции. В качестве материала для исследования у пациентов служили периферическая кровь и моча.  Обнаружение вышеперечисленных возбудителей методом ПЦР проводилось с использованием наборов реагентов производства «Ампли Сенс» (ЦНИИ Эпидемиологии г. Москва) и оборудования, включающего многоканальный амплификатор ДНК «Терций» (производство ДНК-Технология г. Москва) с компьютером и программным обеспечением. Определение специфических антител классов IgG и IgM в сыворотке крови к вирусам простого герпеса 1, 2, 6 типов, цитомегаловирусу, проводилось иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Определение антител класса IgM  к капсидному антигену и IgG к ядерному антигену (EBNA) вируса Эпштейна – Барр в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы “BCM DIAGNOSTIC” (LLC USA). Определение антител класса IgG и IgM в ликворе к герпесвирусам проводилось иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы “EUROIMMUN” (Deutschland). 

Диагностика герпесвирусной инфекции основывалась на комплексной оценке клинической картины заболевания и результатах лабораторных исследований. Диагноз герпесвирусной инфекции ставился при выявлении ДНК вирусов (вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) в крови и в моче и нарастании титров специфических IgG антител в сыворотке крови в динамике,  при наличии специфических IgM в сыворотке крови у ребенка, либо при выявлении специфических IgG и/или IgM специфических  антител  в цереброспинальной жидкости. Уровень интерлейкинов – 2 и 4 (ИЛ – 2 и ИЛ – 4) в сыворотке крови определяли с помощью набора реагентов для твердофазного иммуноферментного анализа ProCon IL-2, ProCon IL-4, (ООО «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург). Экспрессию мембранных маркеров иммунокомпетентных клеток периферической крови определяли на проточном лазерном цитофлуориметре «Beckman  COULTER» Epics  XL II. Типирование лимфоцитов проводили с помощью моноклональных антител к кластерам дифференцировки  СД3+, СД4+, СД8+, СД20+, СД69, СД71, СД95, СД28, СД40 фирмы IMMUNOTECH (Франция). О состоянии гуморального иммунитета судили по содержанию сывороточных IgG, IgA, IgM иммуноглобулинов, определяемых методом радиальной иммунодиффузии по J. Manchini et al. (1965). Процедура статистической обработки полученных эмпирических данных предусматривала последовательное выполнение нескольких этапов. Проверялось распределение исходных переменных на нормальность с применением пакета прикладных программ MegaStat (Гайдышев И.В., 2001). Проведенная оценка исходных данных по виду распределения не позволила использовать параметрические методы исследования, так как распределение данных не подчинялось нормальному закону. Далее применялись процедуры описательной статистики, с помощью которой оценивались значения медианы и интерквартильного размаха (25%, 75%). Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 95%. Обработка исходных рядов признаков осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica версии 6.0 и EXCEL 2003, SPSS 13.0, MegaStat. Для сравнения межгрупповых различий использовали непараметрический метод Вилкоксона для независимых групп с помощью пакета AtteStat 9.2.

При помощи пакета SPSS рассчитывались доверительные интервалы для медиан. Пересечение интерквартильных интервалов не говорит об отсутствии достоверных различий сравниваемых групп. В случае сравнения долевых признаков в двух независимых группах объектов исследования применяли программу вычисления точного критерия Фишера. Анализ корреляций 3-х признаков осуществлен графическим методом – карты линий уровня. Были также применены нелинейные методы, метод классификаций, дискриминантный анализ с оценкой точности, чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов.

Для анализа многомерных нелинейных зависимостей использовали пакет PolyAnalist 3.5 Pro, который позволяет от одновременного рассмотрения многих переменных перейти к рассмотрению синтезированной переменной в целях разделения двух групп. Для формирования диагностического правила применялся метод построения характеристической ROC – кривой (Reciever-operating characteristic curve), составлялись таблицы чувствительности и специфичности, анализ которых способствовал определению точки разделения (cut off frequency) показателей.

При объяснении материала, накопленного в результате аналитического исследования, нами был применен, согласно синергетике, целостный подход, а не механистический. С точки зрения синергетики сложную иерархически организованную структуру можно представить как совокупность различных стадий развития. Сложные системы рассматриваются, как целое и не могут быть изучены разделением их на части, которые рассматриваются изолировано. Этим объясняется широкое использование в работе математических формул для решения поставленных задач. Наши исследования были направлены на то, чтобы из непрерывного взаимодействия множества изучаемых компонентов обеспечивающих самоорганизацию иммунной системы, направленную к достижению полезного результата (адаптация ребенка на первом году, направленная на поддержание иммунного гомеостаза и минимизацию заболеваний на первом году жизни), выбрать наиболее статистически значимое взаимодействие компонентов иммунной системы.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая симптоматика герпесвирусной инфекции на первом месяце жизни характеризовалась полиморфизмом во всех группах обследованных детей (таблица 1). Анализ данных анамнеза жизни обнаружил, что у подавляющего большинства детей имел место отягощенный преморбидный фон. Так неблагоприятные факторы, обнаруженные у матерей в течение беременности, родов, патология перинатального периода, вероятно, вызывают сдвиги адаптационно-приспособительных механизмов, в том числе иммунного гомеостаза (Григорьева Е.А, 2003; Орджоникидзе Н.В. Агаронян Н.Г , 2005; Сарычев А.М. , 2005). Тяжелая форма ЦМВИ развивалась у детей, родившихся у матерей с высокой частотой регистрации угрозы прерывания беременности (62,7%), ОРВИ (34,3%), заболеваний мочевыделительной системы (31,3%), кольпита (20,9%), вегетососудистой дистонии (19,4%), фетоплацентарной недостаточности (17,9%), эндоцервицита (11,9%), преждевременных родов (34,1%), имевших большой процент выявления (35,8%) низкой оценки по шкале Апгар (4-6 баллов). К особенностям клиники следует отнести, увеличение печени (56,7%), гипотрофию (49,2%) конъюгационную желтуху (34,3%), геморрагический синдром (23,9%). Патология органов дыхания проявлялась синдромом дыхательных расстройств (61,2%), пневмонией (53,7%). Поражение нервной системы гипоксически-ишемического или гипоксически-геморрагического генеза регистрировалось у всех детей этой группы и проявлялось синдромом вегетовисцеральных дисфункций (59,7%), синдромом угнетения (58,2%), судорожным синдромом (35,8%), гидроцефалией (34,2%), атрофией дисков зрительного нерва (28,3%), пороками развития головного мозга (19,4%), микроцефалией (13,4%), менингоэнцефалитом (13,4%). К особенностям гемограммы относились лейкоцитоз (41,7%), анемия (82,1%) и тромбоцитопения (20,9%), проявлявшаяся геморрагическим синдромом.

К особенностям преморбидного фона больных со среднетяжелой формой ЦМВИ относились: высокая частота регистрации у матерей угрозы прерывания беременности (52,5%), гипоксии плода (40,0%), фетоплацентарной недостаточности (32,5%), воспалительных заболеваний мочевыделительной системы (32,3%), анемии (26,3%). Оценка уровня статистической значимости различий отдельных симптомов в зависимости от этиологии заболевания была проведена с группой детей с ЦМВИ, типичной генерализованной формой в связи с тем, что в этой группе детей зарегистрирован наибольший процент осложнений к концу первого года жизни

К особенностям клиники при среднетяжелой форме ЦМВИ следует отнести высокий процент встречаемости конъюгационной желтухи (40,0%), дисбактериоза кишечника (35,0%), гипербилирубинемии (32,5%). Неврологическая симптоматика характеризовалась высокой частотой гипоксически-ишемического поражения ЦНС (93,8%), проявляющегося гипертензионно-гидроцефальным синдромом (90,0%) и синдромом повышенной возбудимости (55,0%). К особенностям гемограммы относились моноцитоз (43,7%) и отсутствие тромбоцитопении.

Таблица 1

Характеристика и частота клинических симптомов у детей

с герпесвирусной инфекцией на первом месяце жизни

Клинические признаки

Группы

ЦМВИ, тяжелая форма (1.1),

n = 67

ЦМВИ,

среднетяжелая форма (1.2)

n = 80

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (2)

n = 35

Эпштейна-Барр вирусная инфекция (3)

n = 39

n

% от группы

n

% от группы

p*

n

% от

группы

p*

n

% от группы

p*

Одышка

45

67,2

9

11,3

0,0001

15

42,9

0,2

21

53,8

0,2

Тахикардия

44

65,7

14

17,5

0,0001

12

34,2

0,003

20

51,3

0,1

Сосудистая дезадаптация

58

86,6

38

47,5

0,0001

17

48,6

0,001

27

69,2

0,04

Лихорадка

20

29,9

21

26,3

0,7

8

22,9

0,5

10

25,6

0,5

Менингоэнцефалит

9

13,4

0

0

0,0001

5

14,2

1,0

3

7,7

0,5

Геморрагический синдром

16

23,9

4

5,0

0,001

4

11,4

0,19

7

17,9

0,66

Конъюгационная желтуха

23

34,3

32

40,0

0,5

13

16,3

0,8

17

43,6

0,5

Увеличение печени

38

56,7

15

18,8

0,0001

9

25,7

0,003

19

48,7

0,5

Гипербилирубин-емия

22

32,8

26

32,5

1,0

11

31,4

1,0

16

41,0

0,3

Гепатит

10

14,9

6

7,5

0,1

7

20

0,6

5

12,9

1,0

Лимфаденит

5

7,5

5

6,3

1,0

4

11,4

0,5

3

7,7

1,0

Пневмония

36

53,7

5

6,3

0,0001

0

0

0,001

16

41,0

0,2

Ринофарингит

30

44,8

30

37,5

0,03

8

22,8

0,03

16

41,0

0,8

Везикулярная сыпь

5

7,5

9

11,3

0,5

12

34,2

0,001

4

10,3

0,5

Аллергодерматит

16

23,8

16

20,0

0,7

3

3,4

0,25

10

25,6

1,0

Конъюнктивит

9

13,4

0

0

0,0006

5

14,2

1,0

6

15,4

0,7

Дисбактериоз кишечника

31

46,3

28

35,0

0,1

7

20

0,01

12

30,7

0,1

Гипотрофия

33

49,2

22

27,5

0,01

9

25,7

0,03

15

38,5

0,7

* - различия с показателями больных группы 1.1 статистически обоснованы при p < 0,05

Анализ анамнеза, клинических проявлений и иммунного статуса у детей с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, показал, что заболевание развивалось у детей из группы риска с отягощенным преморбидным фоном. У матерей отмечались воспалительные заболевания мочевыделительной системы (22,9%), ОРВИ (22,9%), кольпит (17,1%), самопроизвольные выкидыши (14,3%) и неразвивающиеся беременности (14,3%). В этой клинической группе у матерей отмечался высокий процент гипоксии плода (48,6%) и фетоплацентарной недостаточности (20,0%). Диагностированы симптомы вторичного иммунодефицита, клиническими маркерами которого явились лихорадка (22,9%), менингоэнцефалит (14,2%), геморрагический синдром (11,4%), лимфаденит (11,4%),. К особенностям гемограммы относились моноцитоз (34,3%), тромбоцитопения (17,4%), явившаяся одной из причин геморрагического синдрома и сопоставимые по уровню с показателями пациентов с тяжелой формой ЦМВИ.  Эпштейна-Барр вирусная инфекция развивалась у детей, матери которых имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: кольпит (23,0%), самопроизвольные выкидыши (10,3%), неразвивающиеся беременности (10,3%), эндоцервицит (10,2%). Осложнения во время беременности были представлены высокой частотой гипоксии плода (46,2%), фетоплацентарной недостаточности (33,3%), раннего (30,8%) и позднего (23,1%) гестозов, многоводия (20,5%). Одна треть детей в этой группе родилась преждевременно и имела низкую массу при рождении, у 20,5% больных оценка по шкале Апгар составила 4-6 баллов. Клиническими особенностями в этой группе явилась высокая частота выявления врожденных пороков сердца (ДМПП – 48,7%; ДМЖП – 53,8%), пневмонии (41,0%), гидроцефалии (23,0%). Со стороны гемограммы превалировал моноцитоз (69,2%). Большинство обследованных детей с герпесвирусной инфекцией имели различную неврологическую симптоматику, структура которой представлена в таблице 2. В отличие от детей с тяжелой формой ЦМВИ, в группе детей со среднетяжелой формой ЦМВИ достоверно реже отмечались судороги (p< 0,0001), синдром угнетения (p< 0,0001), мышечная гипотония (p< 0,0004).

При проведении нейросонографии установлено (таблицы 3, 4), что на первом месяце при герпесвирусных инфекциях эхографические изменения регистрировались у всех наблюдаемых детей, однако степень их выраженности зависела от этиологии и тяжести заболевания. Расширение желудочков отмечались с высокой частотой во всех группах на первом месяце жизни, независимо от этиологии заболевания.

Таблица 2

Частота встречаемости основных неврологических симптомов

и синдромов на первом месяце жизни

Неврологические синдромы

Группы

ЦМВИ, тяжелая форма (1.1),

n = 67

ЦМВИ,

среднетяжелая форма (1.2)

n = 80

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (2)

n = 35

Эпштейна-Барр вирусная инфекция (3)

n = 39

n

% от группы

n

% от группы

p*

n

% от группы

p*

n

% от группы

p*

Синдром угнетения

39

58,2

19

23,7

0,0001

12

34,3

0,03

26

66,7

0,4

Повышенная возбудимость

28

41,8

44

55

0,1

16

45,7

0,8

16

41

1,0

Судороги

24

35,8

5

6,3

0,0001

11

31,4

0,8

10

25,6

0,4

Страбизм

31

46,3

24

30

0,05

9

25,7

0,05

12

30,7

0,1

Нистагм

22

32,8

8

10

0,009

8

22,8*

0,4

11

28,2

0,7

Тремор конечностей

42

62,7

48

60

0,5

15

42,8

0,3

25

64,1

0,4

Гипертензионно-гидроцефальный синдром

60

89,6

72

90

1,0

23

65,7

0,006

35

89,7

1,0

Мышечная гипотония

39

58,2

23

28,8

0,0004

11

31,4

0,01

19

48,7

0,4

Угнетение рефлексов новорожденного

47

70,1

33

41,3

0,0005

17

48,6

0,05

25

64,1

0,5

Гипертонус мышц

30

44,8

53

66,3

0,01

12

34,3

0,4

21

53,8

0,4

Синдром пирамидной недостаточности

42

62,7

45

56,3

0,5

11

31,4

0,004

18

46,1

0,1

Синдром вегето-висцеральных дисфункций

40

59,7

36

45

1,0

12

34,3

1,0

18

46,1

1,0

* - различия с показателями больных группы 1.1 статистически обоснованы при p< 0,05

У детей с тяжелой формой ЦМВИ на первом месяце значительно чаще (58,2%), чем в группах с ЦМВИ, среднетяжелой формой (35,0%), инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса I и II типов (20,0%) и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией (41,0%), отмечались расширение межполушарной щели (58,2%; p<0,03; p<0,001; p<0,05).

  Таблица 3

Показатели нейросонограммы у детей с разной степенью тяжести ЦМВИ

Группы

ЦМВИ,

тяжелая форма (1.1),

n = 67

ЦМВИ,

среднетяжелая форма (1.2)

n = 80

Срок наблюдения

12м

9 м

12м

Показатель:

Расширение желудочков

51

76,1

45

67,2

28*

41,8

21*

31,4

5*

7,4

69

86,3

46*

57,2

21*

23,3

10*

12,5

10

12,5

Увеличение желудочкового индекса

22

32,8

22

32,8

17

25,3

5

  7,4

1*

1,5

13

16,2

10

12,5

9

11,3

3*

3,8

3*

3,8

Расширение межполушарной щели

40

58,2

42

62,7

23

34,3

7*

10,4

4*

6

28

35

31

38,8

24

30

7

8,8

7

8,8

Повышение эхогенности паренхимы мозга

11

16,4

9

13,4

5

7,4

0*

0*

3

3,8

3

3,8

0

0

0

Псевдокисты (более двух)

19

28,8

18

27

8*

12

1*

1,3

0*

17

21,3

12

15

2*

2,5

0*

0*

Усиление пульсации сосудов

18

27

15

22,4

5*

7,5

1*

1,5

1*

1,5

7

8,8

5

6,3

6

7,5

1*

1,3

1*

1,3

Неровный контур сплетений

13

19,4

16

24

10

15

1*

1,5

0*

16

20

15

18,8

7*

8,8

3*

3,8

1*

1,3

Примечание: в числителе – абсолютные значения, в знаменателе – относительные значения (в %),* - различия с показателями в сроке 1 мес. статист. обоснованы при p<0,05

       

Увеличение желудочкового индекса, повышение эхогенности паренхимы мозга с одинаковой частотой встречались во всех группах больных за исключением среднетяжелой формой ЦМВИ. Во всех группах с высокой частотой обнаруживались псевдокисты. Максимальная частота патологических эхографических изменений отмечалась в первые 3 месяца во всех группах с последующим постепенным уменьшением их выявления к концу года. К концу первого года жизни в группах детей с тяжелой формой ЦМВИ наиболее часто по сравнению с первым месяцем жизни сохранялось расширение межполушарной щели. В группах детей с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса, и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией эти изменения к концу первого года жизни практически купировались.

Нами было использовано несколько диагностических методов для постановки диагноза герпесвирусной инфекции. В группе детей с тяжелой формой ЦМВИ диагноз подтверждался у 31,4% больных положительным результатом ПЦР крови, у 68,8% - положительным результатом ПЦР мочи, что сочеталось с нарастанием титра анти - ЦМВ- IgG через 3 месяца от начала заболевания.

Таблица 4

Показатели нейросонограммы у детей с герпесвирусной

инфекцией с учетом этиологии заболевания

Группы

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (2)

n = 35

Эпштейна-Барр

вирусная инфекция (3)

n = 39

Срок наблюдения

Показатель:

12м

12м

Расширение желудочков

16

45,7

7*

20

5*

14,3

2*

5,8

2

5,8

29

74,4

16*

41

7*

17,9

1*

2,6

2*

5,1

Увеличение желудочкового индекса

8

22,9

6

17,1

3

8,6

2*

5,8

2*

5,8

5

12,8

4

10,3

3

7,7

0*

0*

Расширение межполушарной щели

7

20

4

11,6

2

5,8

2

5,8

0*

16

41

24*

61,5

16*

61,5

2*

5,1

0*

Повышение эхогенности паренхимы мозга

4

11,6

3

11,3

2

5,8

1

2,9

0

3

7,7

1

2,6

0

0

0

Неоднородность паренхимы мозга

10

28,6

4

11,6

2*

5,8

1*

2,9

0*

3

7,7

3

7,7

1

2,6

0

0

Псевдокисты (более двух)

8

22,9

5

14,3

2*

5,8

0*

0*

13

33,3

3*

7,7

0*

0*

0*

Пульсация сосудов

3

11,3

2

5,8

0

0

0

9

23,1

4

10,3

1

2,6

0*

0*

Неровный контур сплетений

5

14,3

3

11,3

2

5,8

1

2,9

0*

2

5,1

3

7,7

0

0

0

Примечание: в числителе – абсолютные значения, в знаменателе – относительные значения  (в %).

* - различия с показателями в сроке 1 месяца статистически обоснованы при p < 0,05

Среднетяжелая форма ЦМВИ сопровождалась положительным результатом ПЦР крови у 13,8% детей и ПЦР мочи у 80,0% детей, обнаружением анти - ЦМВ- IgM у 7,8% больных, что в сопоставлении с серологическим исследованием методом ИФА, выявившим нарастание уровней специфических антител класса IgG через 3 месяца от начала заболевания, позволило подтвердить диагноз ЦМВИ. У детей с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса I и II типа, диагноз был подтвержден положительным результатом ПЦР крови у 14,3% детей, обнаружением у 54,3% больных специфических противовирусных IgM и IgG антител в спинномозговой жидкости, выявлением специфических антител класса IgM в сыворотке крови у 5,7% детей, положительным результатом ПЦР мочи - у 39,3% детей, и нарастанием титров специфических IgG в динамике через 3 месяца у 26% пациентов. У детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией диагноз подтверждался положительным результатом ПЦР крови у 12,8% детей, ПЦР мочи – у 71,4% детей в сочетании с нарастанием титров специфических IgG-антител, а также обнаружением у 16% пациентов специфических противовирусных  IgG-антител в спинномозговой жидкости,

Поскольку тяжесть течения и исход заболеваний, вызванных герпесвирусами, определяются состоянием их иммунной системы, нами проведено изучение показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета в зависимости от вида возбудителя герпесвирусной инфекции (рис. 1). Проведенные исследования выявили, что в группе детей с тяжелой формой ЦМВИ отмечалось достоверное снижение относительного количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих на своей мембране CD3+[66,0 (61,05-74,6)%] по сравнению с контрольной группой [80,5 (70,2-87,9)%] (p= 0,002). При этом отмечалось снижение относительного количества Т-хелперов (CD4+лимфоцитов) – 41,6 (35,48-56,73)% по сравнению с контрольной группой [61,52 (52,65-70,45); p= 0,001] и группой детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией [53,10 (46,43-65,08); p=0,001] и увеличение относительного количества В-лимфоцитов (CD20) - 18,55 (10,0-25,9)% по сравнению с контрольной группой [6,01 (3,5-11,6)%, p= 0,0001], с группой детей с ЦМВИ, среднетяжелой формой [18,2 (8,40-22,40)%, p = 0,003], с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса [11,25 (7,08-13,33)%; p= 0,0003] и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией [6,90 (4,13-11,35)%; p= 0,0001].

Рис. 1 Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы при герпесвирусной инфекции в сравнении между клиническими группами.

При анализе результатов исследования у детей с герпесвирусной инфекцией (рис.2) выявлено снижение относительного количества активированных клеток с маркерами активации CD3+CD28+ у детей с ЦМВИ, тяжелой формой [50,55 (46,80 – 60,20)%; p= 0,04] по сравнению с контрольной группой [68,10 (42,05-8,50)%], ЦМВИ среднетяжелой формой [52,35 (47,18-59,95)%; p= 0,002] и инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса [64,60 (59,10-78,43)%]; p= 0,03].

В то же время Эпштейна-Барр вирусная инфекция у детей не сопровождалась существенными отличиями в содержании лимфоцитов CD3+CD28+. Являясь важнейшим компонентом контактного взаимодействия иммунокомпетентных клеток между собой, молекула активации CD3+CD28+ обеспечивает активацию Т-хелпера (CD4). Более выраженное снижение числа клеток в сыворотке крови с маркерами CD3+CD28+ при ЦМВИ, тяжелой форме вызывало угнетение клеточного звена иммунитета, что являлось одной из причин более тяжелого течения заболевания у пациентов этой группы.

  Рис. 2. Относительный уровень клеток с маркерами активации CD3+CD28+ при герпесвирусной инфекции в сравнении между клинической группой.

Не менее значимые изменения выявлены при определении клеток с маркерами активации CD20+CD40+ (рис.3). Отмечено их достоверное увеличение по сравнению с контрольной группой [5,90 (3,15 – 11,45)%] в группах детей с тяжелой формой ЦМВИ [18,20 (10,60-27,95)%; p= 0,0001], среднетяжелой формой ЦМВИ [18,30 (11,85-23,60)%; p= 0,0003]. Установлено, что в группе детей с тяжелой формой ЦМВИ уровень CD20+CD40+ был достоверно выше, чем в группах детей с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса [10,95 (6,88-13,05)%; p= 0,0001] и с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией [7,20 (4,86-14,20)%; p = 0,0001].

Рис. 3. Относительный уровень клеток с маркерами активацииCD20+CD40+ при герпесвирусной инфекции в сравнении между клинической группой.

У больных с герпесвирусной инфекцией имело место повышение на лимфоцитах экспрессии CD95, свидетельствующее о нарастании готовности лимфоцитов к апоптозу (рис.4). Анализ процессов их активации у обследованных нами больных выявил, что при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, отмечено достоверное повышение экспрессии CD95 на первом месяце жизни [10,85 (6,95-14,05)%] по сравнению с контрольной группой [2,4 (1,8-3,4)%; p= 0,001] и группами детей с ЦМВИ, тяжелой [2,70 (1,93-4,30)%; p= 0,0001] и среднетяжелой формами [2,90 (1,30-7,90)%; p= 0,0001]. При Эпштейна-Барр вирусной инфекции имело место увеличение лимфоцитов, экспрессирующих CD95+ [3,70 (2,30-11,50)%] по отношению к контрольной группе (p= 0,05) и группам больных с ЦМВИ (p= 0,001), но в значительно меньшей степени, чем при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Индуцированный апоптоз может служить как защитный механизм элиминации вирус-инфицированных клеток. Во всех исследуемых группах (рис.5) отмечено снижение относительного количества клеток с маркерами активации CD 69 по сравнению с контрольной группой – 2,05 (1,28-2,88)%: ЦМВИ, тяжелая форма – 0,75 (0,33-1,77)%, p= 0,0001; ЦМВИ, среднетяжелая форма – 0,85 (0,33-2,85)%, p= 0,001; инфекция, вызванная вирусом простого герпеса – 1,60 (0,85-5,75)%, p= 0,001; Эпштейна-Барр вирусная инфекция – 1,10 (0,90-1,30), p= 0,05.

Рис. 4. Содержание относительного количества клеток с маркерами активации CD3+CD95+ при герпесвирусной инфекции в сравнении между группами

Рис. 5. Содержание относительного количества CD3+CD69+ при герпесвирусной инфекции в сравнении между группами         

Следует отметить также снижение процессов активации, документируемое уменьшением относительного количества клеток, экспрессирующих CD71(рис. 6) в группах детей с тяжелой [0,40 (0,17-1,23)%] и среднетяжелой [0,35 (0,12-1,35)%] формой ЦМВИ при сравнении с контрольной группой [1,85 (1,33-2,34)%; p= 0,05 и p= 0,0001 соответственно]. Также установлено снижение этого показателя в сыворотке крови и в группе детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией [0,80 (0,1-1,8)%] по сравнению с контрольной группой (p = 0,01). Таким образом, снижение уровня маркеров активации (CD69, CD71) лимфоцитов свидетельствует о дефектах процессов активации при герпесвирусной инфекции и, следовательно, иммунной защиты.

Рис. 6. Содержание относительного количества CD3+CD71+ при герпесвирусной инфекции в сравнении между группами

Одним из патогенетических механизмов, обусловливающих развитие герпесвирусной инфекции, являются нарушения в системе цитокинов, при этом ведущее значение имеет система интерферона (Ройт А. и др., 2000). В настоящем исследовании была проведена сравнительная оценка уровней ИФН – , ИФН - γ, ИЛ -2, ИЛ- 4, ФНО – в сыворотке крови у детей с герпесвирусной инфекцией. Уровень ИФН – в сыворотке крови у детей с тяжелой формой ЦМВИ [12,7 (6,6-19,2) пг/мл], среднетяжелой формой ЦМВИ[14,7 (6,8 -24,9) пг/мл] и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией [15,4 (4,0-28,2) пг/мл] был достоверно выше, чем в группе контроля [9,6 (6,3 -15,4) пг/мл; p = 0,006; p= 0,006; p = 0,04 соответственно]. Исследование динамики уровней сывороточного ИФН – после проведенного лечения в возрасте 3 месяцев показало достоверное снижение его концентрации только в группе детей с ЦМВИ, типичной генерализованной формой [11,2 (2,5-21,4) пг/мл; p = 0,001]. В других группах снижение этого показателя наблюдалось лишь к 6 месяцу жизни (p < 0,05). Во всех группах больных, за исключением Эпштейна-Барр вирусной инфекции, уровень ИФН - γ был ниже в начале заболевания на первом месяце жизни по сравнению с контрольной группой [497,9 (209,9 – 581,9) пг/мл]. Так, при ЦМВИ, тяжелой форме он составил 408,5 (220,5-620,5) пг/мл, p = 0,0001; при ЦМВИ, среднетяжелой форме - 87,8 (62,0 – 236,1 пг/мл; p = 0,003; при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса – 50,0 (12,7 – 51,4) пг/мл, p = 0,03. У детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией на первом месяце жизни достоверного снижения ИФН – не отмечалось [384,7 (121,9 – 536,8) пг/мл], что свидетельствует о его своевременном включении в процесс противовирусной защиты.

У всех детей в обследуемых группах на первом месяце жизни отмечалось достоверное повышение в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой уровня ИЛ-2. Наиболее высокой концентрация ИЛ-2 отмечалась в группе детей с ЦМВИ, типичной генерализованной формой [292,9 (134,6 – 463,0) пг/мл] по сравнению с пациентами с ЦМВИ, среднетяжелой формой [139,6 (95,1-286,0) пг/мл; p< 0,001], инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса [116,8 (66,4-118,0); пг/мл p< 0,0001] и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией [124,4 (54,5 – 107,6) пг/мл; p< 0,0001]. Исследование динамики уровней сывороточного ИЛ-2 после проведенного лечения показало достоверное снижение его концентрации к 3 месяцам (p< 0,001) в группах детей с ЦМВИ. В группе детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией концентрация ИЛ-2 в сыворотке крови повышалась в возрасте одного месяца по сравнению с контрольной группой (p< 0,05), но в отличие от детей с ЦМВИ оставалась на этом уровне без тенденции к снижению до 6 месяцев. Исследование уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 свидетельствовало о достоверном повышении его во всех исследуемых группах за исключением Эпштейна-Барр вирусной инфекции, на первом месяце жизни по сравнению с контрольной группой: ЦМВИ, тяжелая форма – 70,5 (42,9-113,4) пг/мл, p< 0,01; ЦМВИ, среднетяжелая форма – 92,2 (49,3-167,1) пг/мл, p< 0,007; инфекция, вызванная вирусом простого герпеса – 71,4 (60,2-71,8) пг/мл, p< 0,007. При анализе характера изменений ФНО – было установлено, что у новорожденных в начале заболевания уровень ФНО – в сыворотке крови достоверно повышался в группах детей с тяжелой [24,4 (5,9-45,7) пг/мл] и среднетяжелой [35,8 (9,3-78,8) пг/мл] в сравнении с контрольной группой [7,7 (5,9-17,2) пг/мл; p = 0,002 и p = 0,0001 соответственно]. Проведенные исследования не выявили статистически значимых различий в уровне ФНО – у больных с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией и пациентов группы контроля.

Таким образом, более выраженное нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов отмечалось в группе детей с ЦМВИ, типичной генерализованной формой, что обусловило более тяжелое течение заболевания в этой группе пациентов. Цель следующего фрагмента исследований состояла в изучении показателей иммунного статуса у детей первых трех месяцев жизни в случаях позднего обнаружения ДНК цитомегаловируса в крови и в моче. Проведен ретроспективный анализ клинико-лабораторных данных 122 детей первых трех месяцев жизни с неспецифической клинической симптоматикой, родившихся у матерей с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями. Всем пациентам была проведена на первом месяце жизни ДНК диагностика в ПЦР мочи или крови. У 102 детей диагноз ЦМВИ был подтвержден положительным результатом ПЦР, у 20 детей был получен отрицательный результат. В возрасте 3 месяцев у 20 детей, имевших на 1 месяце отрицательный результат ДНК-диагностики, был обнаружен цитомегаловирус в крови или моче и нарастание анти ЦМВ IgG антител, что позволило установить диагноз цитомегаловирусной инфекции.

Для более глубокого анализа полученных данных были использованы обобщающие количественные показатели, показывающие тенденцию изменений относительного количества молекул активации, апоптоза, костимуляции при цитомегаловирусной инфекции у детей первых месяцев жизни.

Используемые трехмерные графики поверхностей позволяют приведенные сопоставления не только визуально оценить, но и увидеть различия в характере зависимости между параметрами в норме и при патологии.

В работах последних лет (Маматказина Р.Р. и др., 2007) указывается на то, что у больных с герпесвирусной инфекцией иммунитет к возбудителю носит преимущественно клеточный характер.  Сохраняющиеся вируснейтрализующие антитела, хотя и препятствуют распространению инфекции, но не предупреждают возникновения рецидивов. Вышесказанное, а также выявленные нами достоверные различия показателей уровней ранних маркеров активации CD 69, CD71 и маркера апоптоза CD95 в группах детей с ЦМВИ и контрольной группой,  явилось основанием для поиска взаимосвязи между показателями относительного содержания Т-лимфоцитов с рецепторами CD69, CD71, CD95. Анализ трехмерных графиков поверхностей убедительно демонстрирует, что при цитомегаловирусной инфекции повышение уровня CD95+клеток находится в зависимости от повышения количества клеток с маркерами активации CD69, при стремлении к минимуму клеток с маркерами активации CD71. В случае отсутствия ЦМВИ у ребенка наиболее высокий уровень CD95+ клеток отмечается при максимально повышенном уровне CD69 и СD71 (рис. 7, 8). С целью использования определение уровней Т-лимфоцитов  с маркерами активации CD69,  CD71, CD95 для своевременной постановке диагноза цитомегаловирусной инфекции у детей первых месяцев жизни был применен анализ многомерных нелинейных зависимостей с помощью пакета «PolyAnalist 3.5. Pro».

Рис. 7. Зависимость уровня Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 от уровня Т-лимфоцитов с рецепторами CD69, CD71 у детей без ЦМВИ

В результате процедуры отсеивания были обнаружены статистически значимые для постановки диагноза факторы: CD69 и CD95. Можно объяснить выделение этих параметров тем, что индуцированный CD95 апоптоз в течение вирусной инфекции может служить как защитный механизм элиминации вирус-инфицированных клеток.

Рис.8. Зависимость уровня Т-лимфоцитов с рецепторами CD95 от уровня Т-лимфоцитов с рецепторами CD69, CD71 у детей при ЦМВИ

В общем виде формула зависимости прогноза цитомегаловирусной инфекции у новорожденных, рожденных у матерей с хроническими гинекологическими воспалительными заболеваниями и имеющих неспецифическую клиническую симптоматику при позднем обнаружении ДНК цитомегаловируса в анализе мочи или крови методом ПЦР, от показателей Т-лимфоцитов с маркерами активации CD69 и маркера апоптоза CD95 представлена следующим образом: 2,9113*CD69/(СD69+0,1362)<=CD95/(CD69+0,5756)<2,91*CD69

/(СD69+0,1362)+ 1,145        

Если неравенство выполняется, то всегда прогнозируем ЦМВИ. Точность прогноза - 63%. Если неравенство не выполняется, то всегда прогнозируем отсутствие цитомегаловирусной инфекции. Точность прогноза - 95%.

Достоверность метода составила – p < 0,00001. Чувствительность – 62%, специфичность – 92%.

Прогностическая ценность положительного результата – 7,5; отрицательного результата – 2,5.

В последние годы возросло число женщин фертильного возраста, инфицированных такими возбудителями как цитомегаловирус, герпесвирусы, энтеровирусы, хламидии, микоплазмы, вирусы гепатита B и C, Эпштейна-Барр (Самсыгина Г.А., 1997; Орджоникидзе Н.В., Ушницкая Е.К., 2008), что приводит к росту частоты хронических воспалительных гинекологических заболеваний и в дальнейшем проявляется рождением детей с инфекционным процессом. В данном фрагменте исследования была поставлена задача обнаружения достоверных критериев прогноза инфекционного процесса у детей без клинических симптомов герпесвирусной инфекции при рождении и имевших отрицательный результат обследования мочи на ПЦР в первые сутки жизни, рожденных у женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями.

Нами проведено изучение цитокинового статуса в пуповинной крови у 37 новорожденных, родившихся у женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями. У всех новорожденных неонатальный период протекал без особенностей. При обследовании в 1 сутки жизни методом ПЦР герпесвирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса I и II типа, вирус Эпштейна-Барр) не обнаруживались.

При наблюдении и обследовании в течение первого года жизни ретроспективно дети были разделены на 2 группы:

1 группа (15 человек) – дети, у которых с конца 1 месяца и до 3 месяцев жизни имели место клинические проявления инфекции, в том числе и вирусной (конъюгационная желтуха, везикулярная сыпь, пневмония, задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу, перинатальное поражение ЦНС), в анализах мочи у этих детей обнаруживался цитомегаловирус, определялся в сыворотке крови повышенный уровень анти - ЦМВ IgG антител.

2 группа (22 человека) – дети, у которых в течение первых трех месяцев жизни не было клинических симптомов инфекции, и не обнаруживалась ДНК герпесвирусов в моче методом ПЦР. 

Данные, представленные в таблице 5, отражают изменения уровня цитокинов в пуповинной крови у детей с манифестацией инфекции, на первых месяцах жизни. У этой группы имело место достоверное снижение уровня ИЛ - 2, повышение уровня ИЛ-4, повышение уровня ИФН - , , снижение ФНО - (по сравнению с показателями детей без инфекции). Эти изменения носили неспецифический характер, однако это не снижает их значимости в клинической практике.

При проведении многомерного нелинейного анализа уровня цитокинов в пуповинной крови были выделены как статистически значимые  ИЛ-2, ФНО - и ИФН -. Исключительно интересной представляется попытка проанализировать полученные результаты с иммунологической точки зрения – что означает столь значительное снижение уровня ИЛ-2 и ФНО - при достоверно повышенном уровне ИФН - на доклинической стадии будущего инфекционного заболевания? Выделенные цитокины характеризуются как ранние цитокины, формирующиеся в ответ на вирусное инфицирование, что согласуется с данными Ф.И. Ершова и О.И. Киселева (2005). Система интерферона по универсальности превосходит систему иммунитета, так как объект ее действия чужеродные нуклеиновые кислоты. Существуя в каждой клетке, система интерферона не имеет неспециализированных клеток, так как каждая клетка может быть заражена вирусом и должна иметь систему распознавания и элиминации чужеродной генетической информации, то есть вирусной нуклеиновой кислоты больных. 

Система интерферона контролирует нуклеиновый гомеостаз, является быстрореагирующей. Интерферон не спасает клетку, пораженную вирусом, но предохраняет соседние клетки от вирусной инфекции (Ершов Ф.Н., Жданов В.М., 1985). Неспецифическая защита от вируса системой интерферона может существенно опережать специфические способы защиты. Своевременное включение системы интерферона свидетельствовало о нарушении адаптации и обусловило, развитие инфекции, в частности ЦМВИ, которое, тем не менее, протекало в среднетяжелой форме.

Определение именно ИЛ-2, ФНО – как статистически значимых цитокинов для прогноза инфекционного процесса у детей, рожденных у женщин, с хроническими гинекологическими заболеваниями, объясняется тем, что секреция этих цитокинов происходит в ответ на герпесвирусную инфекцию и оказывает активное влияние на пролиферацию, дифференцировку и функцию иммунокомпетентных клеток (Minagawa H., 2004). Низкий уровень ФНО – и ИЛ-2 в сыворотке крови, которые являются пусковым механизмом для продукции каскада цитокиновых реакций, в ответ на внедрение вируса, объясняет возникновение ЦМВИ у данного контингента.

В общем виде формула зависимости прогноза инфекционного процесса у детей, рожденных у женщин, с хроническими гинекологическими заболеваниями, от показателей цитокинов в пуповинной крови, выглядела следующим образом.

Таблица 5

Содержание цитокинов (пг/мл) в пуповинной крови у новорожденных с клиническими проявлениями инфекции, рожденных у женщин с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями

Группы

Показатели

ИЛ-2

ИЛ-4

ИФН -

ИФН -

ФНО -

Контрольная группа

n = 11

Медиана

328,9 (119,9-369,3)*

115,0 (94-131,0)

13,1 (5,4-19,6)

76,1 (33,9-129,8)

16,6 (10,8-109,0)

Дети с клиническими проявлениями инфекции

n = 15

Медиана

99,0 (77,5-126,9)

116,6 (64,0-144,9)

11,5 (6,6-19,9)

76,6 (45,9-90,9)

12,3 (8,3-17,8)

**

0,05

не достоверно

не достоверно

не достоверно

не достоверно

Дети без инфекции

n = 22

Медиана

286,9 (92,8-690,4)

106,8 (76,3-122,4)

9,8 (6,1-19,7)

46,7 (31,6-86,9)

15,8 (8,6-75,6)

**

0,005

0,033

0,004

0,013

0,012

***

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

* - в скобках даны значения 1 – 3 квартиля

** - отличия достоверны относительно показателей контрольной группы,

*** - отличия достоверны относительно показателей  группы с клиническими  проявлениями герпесвирусной инфекции

Если выполняется неравенство:

ИЛ 2*ФНО - < -527,79 + 4,1342*ИФН – *ФНО - , 

то будет иметь место инфекционный процесс, в том числе и вирусный, в постнатальном периоде. Точность прогноза 85%. Если неравенство не выполняется, то развития инфекции в постнатальном периоде не будет. Точность прогноза 91%. Достоверность метода составила – p < 0,000001. Чувствительность – 87%, специфичность –  91%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 9,6.; отрицательного результата - 7.

Суммируя этот фрагмент исследований, можно с обоснованной уверенностью сказать, что уже при рождении мы располагаем возможностью на субклинической стадии диагностировать инфекционный процесс, выявлять инфекцию до манифестации заболевания у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими гинекологическими заболеваниями, поскольку уже с ранних сроков имеем патологическое, длительно  сохраняющееся нарушение баланса между исследуемыми цитокинами. Детям этой группы необходимо проведение повторного обследования (ПЦР крови, мочи на герпесвирусы и ИФА крови) в течение неонатального периода.

Возможно, в некоторых случаях имела место отсроченная манифестация внутриутробной ЦМВИ, но отсутствие в анализах мочи в первые сутки жизни ДНК цитомегаловируса при проведении ПЦР мочи не позволяло подтвердить внутриутробный характер инфекции. Сопоставляя результаты собственных исследований с материалами, представленными в отечественной и иностранной литературе (Симовонян Э.Н., Денисенко В.Б., 2004; Марри Д., 2006), можно с полной уверенностью утверждать, что врожденная ЦМВИ чаще протекает в латентной (бессимптомной) форме и характеризуется отсутствием клинических симптомов при рождении, что существенно затрудняет своевременную диагностику. Субклинические и стертые варианты ЦМВИ могут проявиться через несколько недель или месяцев жизни. Цитомегаловирусный процесс может проявить себя с 1 – 2 месяца жизни. Клиника врожденной ЦМВИ может быть очень скудной. Дети рождаются «здоровыми», но в отдаленном периоде у них выявляются неврологические расстройства. На возможность появления клинических признаков врожденной ЦМВИ лишь на 2-3 неделе жизни указывают также и Л.Н. Гусева и соавт.. (2003), что делает врожденную ЦМВИ клинически неотличимой от приобретенной инфекции. Кроме того, эти дети представляют группу риска по неблагоприятному течению интеркуррентных заболеваний (Орехов К.В., 2002). Это связано с тем, что персистирующий цитомегаловирус приводит к усилению иммуносупрессии.

При проведении оценки показателей противовирусного иммунитета в возрасте 1 месяца у детей с цитомегаловирусной инфекцией с целью прогноза тяжелой формы заболевания был применен метод деревьев классификации и метод логистической регрессии. Для оценки качества модели логистической регрессии был применен ROC – анализ, что является несомненными ее преимуществом. ROC – кривая показывает зависимость количества верно классифицированных положительных результатов от количества неверно классифицированных отрицательных результатов. Мы получили следующие предсказывающие условия для прогноза ЦМВИ типичной генерализованной формы (тяжелой формы): ИФН – * 0,1 + ИФН - * (-0,006) + 0,769.

Если результат расчета по формуле > 0,18, то прогнозируется среднетяжелая форма ЦМВИ, если результат расчета по формуле  < 0,18, то прогнозируется тяжелая форма ЦМВИ. Чувствительность – 84,2%, специфичность – 80%. Прогностическая ценность положительного результата - 4,2; отрицательного результата – 5.

Доказано, что статистически влияющими факторами на прогноз формы ЦМВИ из 5 изученных нами цитокинов являются  ИФН – , ИФН – , остальные цитокины при решении данной задачи исключены как статистически незначимые.

Из 10 исходных параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета статистически значимыми для прогноза формы ЦМВИ являются Т-лимфоциты CD3+CD28- и В-лимфоцитов CD20+CD40+. Мы объясняем этот факт тем, что возрастание уровня Т-лимфоцитов CD3+CD28- свидетельствует об увеличении  Т-лимфоцитов без маркеров активации CD28. Повышенное содержание этих клеток свидетельствует об отсутствии костимулирующего сигнала, что ослабляет активацию Т-лимфоцитов. Высокая значимость определения В-клеток, экспрессирующих на своей поверхности рецепторы CD20+CD40+ , отражает также важность прямого контакта между Т - и В – клетками, которые осуществляются через эту молекулу. Сигнал, возникающий в результате участия клеток CD20+CD40+,  является основным костимулирующим сигналом при включении ответа В – лимфоцитов. Для прогноза клинической формы ЦМВИ рассчитана формула, полученная с применением метода логистической регрессии:

CD3+CD28- * (-0,03) + CD20+CD40+ * 0,055 + 8, 1851. Если результат расчета по формуле >  0,17, то прогнозируем среднетяжелую форму ЦМВИ, если результат расчета по формуле < 0,17, то прогнозируем тяжелую форму ЦМВИ.  Чувствительность – 90,0%. Специфичность – 76,6%.

Следующим направлением исследований явилось изучение противовирусного иммунитета у детей с ЦМВИ в зависимости от течения заболевания и возможных осложнений. Выбор ЦМВИ связан с тем, что именно она преобладала среди изучаемых нами герпесвирусных инфекций. Проведенный сравнительный анализ клинической картины заболевания с учетом характера течения ЦМВИ показал, что по сравнению с острым течением хронизация процесса сопровождалась достоверно частым увеличением печени (23,1% и 45,6% соответственно, p< 0,003), сосудистой дезадаптации (50% и 91,3% соответственно, p< 0,001), ангиопатии сетчатки (29,5% и 73,8% соответственно, p< 0,002), судорогами (23,1% и 60,0% соответственно, p< 0,0001). Проведен анализ показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в сыворотке крови в зависимости от течения заболевания. В случае хронического течения заболевания у детей (рис. 11) отмечалось достоверное увеличение содержания лимфоцитов, экспрессирующих CD 69+[1,40 (0,75-2,35)%] по сравнению с острым течением [0,75 (0,47-1,20)%, p= 0,04]. 

Уровень клеток, экспрессирующих на своей мембране CD71+ при хроническом течении заболевания был достоверно ниже [0,14 (0,10 – 0,17)%], чем при остром течении [1,0 (0,55 – 1,75)%, p = 0,04]. Аналогичные изменения отмечены и при исследовании уровня маркера готовности лимфоцитов к апоптозу – CD95. При хроническом течении заболевания его уровень в сыворотке крови был значительно ниже [1,40 (0,76 – 1,55)%], чем при остром течении [2,90 (1,63 – 9,65)%, p = 0,03] (рис. 12, 13).

Рис. 11. Относительный уровень клеток с маркерами активации CD3 и CD69 при цитомегаловирусной инфекции в зависимости от течения заболевания

Рис. 12. Относительный уровень клеток с маркерами активации CD3 и CD71 при

Цитомегаловирусной  инфекции в зависимости от течения заболевания

Исследования, выполненные в последние годы, свидетельствуют об исключительной роли, которую играют молекулы костимуляции CD3+CD28+ и CD20+CD40+ (рис. 14, 15) в развитии специфического иммунного ответа. По нашим данным хроническое течение герпесвирусной инфекции сопровождается снижением уровня содержания относительного числа клеток с маркерами активации CD3+CD28+ [48,70 (37,68-54,25)%] по сравнению с острым течением [60,2 (50,40-70,30)%, p = 0,029] и увеличением уровня  клеток CD20+CD40+ при хроническом течении [22,85 (15,30 – 29,08)%] по сравнению с острым [10,20 (4,75 – 17,65)%, p = 0,016].

Прогностическая формула, определяющая зависимость прогноза хронического течения заболевания на первом году у детей с герпесвирусной инфекции от показателей уровня лимфоцитов с рецепторами CD8,  CD40, CD3+CD28+, CD20+CD40+ выглядит следующим образом:

Если выполняется неравенство:

-0,2494* CD20+/40+ <= CD40 < -0,2494* CD20+/40+  +  0,1707*CD3+/28+, то хроническое течение заболевания не будет иметь место.

Если неравенство не выполняется, то используем формулу: 0,0540*CD8.

При значении предсказывающего выражения больше, чем 0,3343,  прогнозируем хроническое течение заболевания. Точность прогноза 82%.

Рис. 13. Относительный уровень клеток с маркерами активации CD3 и CD95 при цитомегаловирусной инфекции в зависимости от течения заболевания

Рис.14. Относительный уровень клеток с маркерами активации CD3+CD28+ при цитомегаловирусной инфекции в зависимости от течения заболевания

Рис.15 Относительный уровень клеток с маркерами активации CD20+CD40+ при цитомегаловирусной инфекции в зависимости от течения заболевания

При значении предсказывающего выражения меньше, чем 0,3343, то хроническое течение заболевания не будет иметь место. Точность прогноза 100%.

Достоверность метода составила – p < 0,0000001. Чувствительность –  81%, специфичность – 100%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 27; отрицательного результата - 5,3.

Интересно отметить, что далеко не все используемые нами параметры, оказывают статистически достоверное влияние на прогноз течения герпесвирусной инфекции у больных. Корецептор CD28 Т-клетки выполняет основную роль в осуществлении костимуляции, что способствует передаче основного иммунологически значимого сигнала, вызванного действием антигена на клетки. Этим мы объясняем статистическую значимость именно параметра CD3+CD28+ в прогнозе хронического течения заболевания в отличие от других используемых нами показателей клеточного иммунитета. Значимость клеток, несущих иммунофенотип CD20 и молекул костимуляции CD20+CD40+, определяется их участием в выработке и накоплении противовирусных антител.

В следующем фрагменте работы были оценены в совокупности выявленные изменения в показателях клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей, перенесших цитомегаловирусную инфекцию, для прогнозирования частых ОРВИ на первом году жизни. Если выполняется неравенство:

9,94747/(ИЛ-2*ИЛ-2) <= 1/(ФНО - *ИЛ-2) < 9,94747/(ИЛ-2*ИЛ-2) + 0,00296588, то расчет ведется по формуле:

(1,7746*10-5 -2,3498*10-6 *ИФН-+5,11657*10-8 *ИЛ4)*(ИЛ4*ИЛ2)/(1 -0,106463 *ИФН-)

Если неравенство не выполняется, то расчет ведется по формуле: 

(1,7746*10-5 -2,3499*10-6 * ИФН-+5,1166*10-8 *ИЛ4)/2,6877*10-5 (1-0,1065 * ИФН-).        

При значении предсказывающего выражения больше, чем 0,3788 ребенка относим в группу часто болеющих детей (ЧБД), при значении предсказывающего выражения меньше 0,3788 ребенок на первом году жизни не будет иметь частые ОРВИ.

Достоверность метода составила – p < 0,00000001. Чувствительность –  85%, специфичность – 100%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 2,8; отрицательного результата - 4,4.

Была обнаружена тесная взаимосвязь между возникновением частых эпизодов ОРВИ у детей, перенесших цитомегаловирусную инфекцию, и уровнем ИЛ-2, ИЛ-4, ИФН - в сыворотке крови в возрасте 3 месяцев. При использовании в качестве исходных параметров для прогнозирования частых ОРВИ на первом году жизни у обследуемого контингента детей значений уровней субпопуляций лимфоцитов в результате процедуры отсеивания из 10 были обнаружены статистически значимые  показатели: CD20, CD3+CD28-, CD20+CD40+. Если выполняется неравенство:

0,0188*CD3+/28- <= CD20+/40+ < 0,0188*CD3+/28- + 1,1326*CD20 ,

то расчет ведется по формуле: 0,0242* CD20 

При значении предсказывающего выражения больше, чем 0,4852 ребенка относим в группу ЧБД, при значении меньше 0,4852 вероятность частых ОРВИ минимальна.

Если неравенство не выполняется, то мы всегда диагностируем патологию.

Достоверность метода составила – p < 0,000001. Чувствительность –  84%, специфичность – 70%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 2,8; отрицательного результата - 4,4.

Несмотря на доказанные изменения в клеточном звене иммунитета у детей, перенесших цитомегаловирусную инфекцию в первые три месяца жизни, более значимым в прогнозе частых ОРВИ, является иммунный дисбаланс в гуморальном, а не клеточном звене иммунитета. Причем вновь, как и в предыдущих фрагментах нашего исследования, обнаруживается, что для включения в В-лимфоцитах процессов пролиферации, дифференцировки и переключения классов иммуноглобулинов, необходим сигнал, передаваемый в В-лимфоцит через молекулу CD40.

В общем виде формула зависимости прогноза частых ОРВИ на первом году у детей с цитомегаловирусной инфекцией от показателей CD3, CD71, CD95, полученных в 3 месяца, выглядела следующим образом.

Если выполняется неравенство: CD95 < 3, 2493%, 

то ребенок на первом году жизни не будет иметь частые ОРВИ.

В противном случае используем предсказывающее выражение:

79,447-0,0562*CD95*CD71 

Если значение предсказывающего выражения больше, чем 0,4385, то ребенка относим в группу ЧБД, при значении предсказывающего выражения меньше 0,4385 ребенок на первом году жизни не будет иметь частые ОРВИ.

Достоверность метода составила – p < 0,000001. Чувствительность –  100%, специфичность – 84%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 6,2; отрицательного результата - 8,4.

Целью следующего фрагмента исследования явилась оценка показателей противовирусного иммунитета у детей с герпесвирусной инфекцией для прогноза сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни. Была обнаружена высокая достоверная взаимосвязь между сохранением неврологической симптоматики к концу первого года жизни у детей, перенесших ЦМВИ в первые три месяца жизни, и уровнем активированных Т-лимфоцитов, с маркерами активации CD3+CD28+, Т- лимфоцитов без маркеров активации CD28 и CD3- CD28,  что подчеркивает приоритет именно этих клеток в патогенезе инфекционного поражения головного мозга.

[(24,0819 *CD3+/28-*CD3-/28*CD3-/28+ -98,7345 *CD3+/28+-*CD3-/28-0,0472979 *CD3-/28+ *CD3*CD3+/28+ + 674,643)]/[(CD3+/28-*CD3-/28+ *CD3-/28+*CD3+/28+ - 3,75977 *CD3+/28-*CD3-/28*CD3+18,0002 *CD3+/28+)]

При значении предсказывающего выражения больше, чем 0, 5676 у ребенка будут  церебральные нарушения к концу первого года жизни. Точность прогноза 95%. При значении предсказывающего выражения меньше 0,5676 у ребенка к концу  года церебральные нарушения выявляться не будут. Точность прогноза 84%.

Достоверность метода составила – p < 0,000001. Чувствительность –  83%, специфичность – 89%.

Прогностическая ценность положительного результата составила 7,5; отрицательного результата - 5,2.

Лечение детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией.

Согласно данным литературы, комбинированное применение противовирусных средств с различным механизмом действия на основе целенаправленного, а не эмпирического подхода - единственно верный и перспективный путь терапии герпесвирусных инфекций. При разработке программы лечения больных герпесвирусной инфекцией использовался патогенетический подход. В комплекс терапии входили следующие препараты: противовирусные (ацикловир), иммуноглобулины для внутривенного введения (иммуновенин, цитотект, пентаглобин), цитокиновые препараты (виферон), иммуномодулирующие препараты (ликопид), ноотропные препараты (пирацетам, пантогам, энцефабол, кортексин, актовегин, церебролизат).

       Больные были разделены на группы. Первую группу составили дети, получавшие наряду с симптоматической терапией противовирусную терапию препаратом ацикловир (n=22). Вторую группу составили дети, получавшие помимо общепринятого стандартного симптоматического лечения, противовирусную (ацикловир), иммунозаместительную (иммуновенин) и иммуномодулирующую (ликопид) терапию (n=17).

Контрольную группу составили 10 детей без герпесвирусной инфекции.

После проведенного этиопатогенетического лечения больных герпесвирусной инфекцией отмечено улучшение их клинического состояния. В таблице 6 представлены основные клинические симптомы заболевания до и после лечения у пациентов на фоне только противовирусного лечения и противовирусной терапии в сочетании с иммунозаместительной и иммуномодулирующей терапией.

При обследовании детей в течение первого года жизни было установлено, что на фоне терапии ацикловиром, иммуновенином и ликопидом достоверно реже сохранялась гипотрофия (p< 0,05), лимфаденит (p< 0,02), конъюгационная желтуха (p< 0,05)  сосудистая дезадаптация (p< 0,002), по сравнению с пациентами, получавшими терапию только ацикловиром.

При комплексной терапии ацикловиром, иммуновенином и ликопидом сокращалась частота ОРВИ на протяжении первого года жизни по сравнению с детьми, получавшими монотерапию ацикловиром (p< 0,037).

                                                                                               

Таблица 6

Характеристика клинических симптомов у детей с герпесвирусной инфекцией в динамике лечения

Симптомы заболевания


После лечения

До лечения

n = 39

Ацикловир

n = 22

(I группа)

Ацикловир  + иммуновенин + ликопид

n = 17

(II группа)

p I-II

n

% от группы

n

% от группы

p

n

% от группы

p

Одышка

26

66,6

13

59,9

0,6

3

17,6

0,001

0,02

Конъюгационная желтуха

13

33,3

5

22,7

0,6

-

-

0,002

0,05

Геморрагический синдром

9

23,1

-

-

0,02

-

-

0,045

-

Лихорадка

12

30,8

5

22,7

0,56

1

5,9

0,08

0,2

Пиодермия

3

7,7

-

-

0,55

-

-

0,54

-

Лимфаденит

6

15,4

2

9,1

0,69

1

5,9

0,4

0,02

Пневмония

12

30,7

6

27,3

0,78

1

5,9

0,05

0,11

Увеличение печени

15

38,4

7

31,8

0,79

3

17,6

0,2

0,46

Сосудистая дезадаптация

33

84,6

16

72,7

0,32

5

29,4

0,001

0,002

Гипотрофия

17

43,6

5

22,7

0,16

-

-

0,003

0,05

Дисбактериоз кишечника

18

46,2

8

36,4

0,09

3

17,6

0,59

0,29

Гипербилирубинемия

14

35,8

4

18,1

0,2

2

11,8

0,1

0,67

Аллергодерматит

9

23,1

3

13,6

0,51

1

5,9

0,25

0,6

Частые ОРВИ на первом году жизни

-

-

10

45,5

-

2

11,8

-

0,037

p - достоверность различий между показателями до и после лечения (p< 0,05)

p I-II - достоверность различий между показателями I  и II группами.

У всех больных, получивших монотерапию ацикловиром и комплексную терапию, включавшую наряду с противовирусной терапией иммунокорригирующее лечение, была проведена оценка иммунного статуса (таблица 7).

       У больных, получивших курс  этиотропной, иммунозаместительной и иммуномодулирующей терапии на фоне общепринятой, отмечена нормализация большинства исследуемых показателей клеточного иммунитета: достоверное нарастание абсолютного количества CD3+, CD4+ и CD8+ после лечения и по сравнению с I группой пациентов. Установлено, что комплексная терапия способствовала также стабилизации гуморального звена иммунитета, проявляющейся в снижении как абсолютного, так и относительного количества В - лимфоцитов (CD20) по сравнению с пациентами I группы, получавших общепринятое лечение и терапию только ацикловиром.

Таблица 7

Динамика показателей иммунограммы у детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией в зависимости от проводимой терапии

Показатели

Контрольная группа

До лечения

После лечения

Достоверность различий между I и II группой (P)

Ацикловир

(I группа)

Ацикловир + иммуновенин+ликопид (II группа)

CD3

%

80,5 (70,2-87,9)

75,1(62,0-82,6) •

62,7(60,4-65,6)* •

69,7 (67,7-72,6) •

0,02

абс

3,16 (2,70-3,25)

2,74 (1,7-4,2) •

2,84(2,16-2,99) •

3,4 (3,1-4,0) *

0,02

CD4

%

61 (52,65-70,45)

55,9(51,9-61,9)

44,1(39,3-53,7) •

50,3 (50,1-54,1)

0,2

абс

2,42 (2,09-2,58)

2,0 (1,4-2,6)

1,8(1,3-2,0)

2,36 (1.81-3,15) *

0,04

CD8

%

18,76(14,28-27,93)

17,2(13,7-19,9)

16,1(11,3-20,1)

17,9 (14,73-18,4)

0,4

абс

0,58 (0,25-0,90)

0,65 (0,4-0,8)

0,66 (0,4-0,8)

0,8 (0,67-0,98) *

0,04

CD20

%

6,0 (3,50-11,6)

11,8 (8,5-18,2) •

20,5(10,9-26,1) •

3,9 (2,4-10,4)

0,05

абс

0,24 (0,11-0,39)

0,41(0,22-0,64) •

0,08(0,32-1,4)

0,15 (0,14-0,73)

0,3

CD3+

CD28+

%

68,1 (42,05-85,5)

60,4(50,2-70,3)

54,9(48,9-64,7)

60,1(54,3-64,2)

0,4

абс

0,15 (0,09-0,24)

1,96 (1,6-3,3)

2,0(1,6-2,65)

2,16 (1,54-3,08)

0,2

CD3-CD28+

%

4,20 (2,40- 8,70)

0,5 (0,2-2,7) •

0,09(0,33-2,15) •

1,5 (0,85-2,4)* •

0,05

абс

0,22 (0,09-0,66)

0,03(0,01-0,1) •

0,04(0,02-0,1) •

0,1 (0,04-0,1) * •

0,06

* - достоверность различия между показателями до и после лечения P < 0, 05

•- достоверность различия между показателями здоровых и больных детей P < 0, 05

Примечание: результаты представлены в виде медианы, в скобках – 1-3 квартили.

Было проанализировано использование следующих лекарственных препаратов: пентаглобин, иммуновенин, цитотект, ликопид, ацикловир, виферон, кортексин, церебролизат, пантогам, пирацетам, актовегин, энцефабол. С помощью метода «деревьев классификаций» нам удалось разработать дифференцированный подход к терапии больных герпесвирусной инфекцией в зависимости от отсутствия или наличия сохраняющейся неврологической симптоматики к концу первого года жизни. Интерпретация результатов позволила сделать заключение о том, что для предотвращения сохранения неврологических нарушений к концу первого года жизни в комплекс терапии на первом году жизни необходимо последовательно включать следующие препараты: кортексин, цитотект, церебролизат, энцефабол. Точность прогноза – 92%.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что проведение этиотропной терапии в сочетании с иммунозаместительной и иммуномодулирующей наглядно отразилось в изменениях иммунного статуса детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией.

Включение в схему лечения герпесвирусной инфекции иммуноглобулина доказывает преимущество проведения заместительной терапии. Наши данные согласуются с результатами исследования Г.А. Самсыгиной и др.(1997), Т.В. Егоровой (2006),  показавшими в своих работах, что на фоне использования иммуноглобулинов для внутривенного введения улучшались показатели клеточного иммунитета, особенно субпопуляции Т-хелперов (CD4+ - клеток) у детей с тяжелой формой герпесвирусной инфекции.

Мы объясняем необходимость включения иммуноглобулина для  внутривенных инъекций, обогащенного IgG как обязательного компонента в комплекс терапии больным герпесвирусной инфекцией с прогнозом частых острых респираторно-вирусных инфекций на первом году жизни повышенной  активацией бактериальных агентов у этой категории пациентов. Широкий спектр антител против клинически значимых грамотрицательных и грамположительных бактерий, вирусов, модуляция чрезмерной системной воспалительной реакции за счет ингибиции высвобождения провоспалительных цитокинов и стимуляции производства противовоспалительных цитокинов позволяет использовать иммуноглобулин как иммуномодулирующее, противовоспалительное и антибактериальное средство ( Самсыгина Г.А. и др., 1997; Володин Н.Н. и др., 2002; Сенчук М.Я. , Дубоссарская З.М., 2005; Егорова Т.В., 2006).

В заключении следует отметить, что результаты проведенного исследования позволили получить принципиально новые данные о механизмах развития герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни и явились основой для разработки «Алгоритма ранней диагностики, прогнозирования форм тяжести и течения герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни». Использование предложенного «Алгоритма» будет способствовать предупреждению хронизации герпесвирусной инфекции и развитию инвалидизирующих осложнений в виде грубой задержки психомоторного развития ребенка. На основе полученных данных выявлены механизмы развития герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни, в основе которой лежат нарушения процессов активации, костимуляции и апоптоза иммунокомпетентных клеток. Проведенное исследование свидетельствует, что целью современной фармакотерапии герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни является не только этиотропная терапии, но и потенцирование защитных сил организма. То есть современные возможности лечения герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни должны включать 3 стратегии: этиотропную, иммунокорригирующую и иммуномодулирующую. В случае прогноза хронического течения заболевания  и сохранения неврологических нарушений в комплекс терапии необходимо включать  ноотропные препараты.

Выводы

1. У детей первых месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией в структуре заболевания превалирует цитомегаловирусная инфекция (66,5%), значительно реже выявляется Эпштейна-Барр вирусная инфекция и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса1-2 типов (17,7% и 16,8% соответственно). У всех детей отмечается отягощенный преморбидный фон: хронические воспалительные гинекологические заболевания, осложнения беременности у матерей, перинатальное поражение ЦНС, низкая оценка по шкале Апгар.

2. При тяжелой форме герпесвирусной инфекции (ЦМВИ, герпес 1-2 типов, Эпштейна-Барр вирусная инфекция) клиническая картина заболевания характеризуется менингоэнцефалитом (13,4%, 14,2% и 7,7% соответственно), геморрагическим синдромом (23,9%, 11,4% и 17,9% соответственно), гепатитом (14,9%, 20,0% и 12,9% соответственно), гипотрофией (49,2%, 25,7% и 38,5% соответственно), пороками развития головного мозга (19,4%, 11,4% 10,2% соответственно). Для тяжелой формы ЦМВИ и Эпштейна-Барр вирусной инфекции характерным является также высокая частота развития синдрома дыхательный расстройств (61,2% и 48,4% соответственно), синдрома угнетения нервной системы (58,2% и 66,7% соответственно) и сохраняющийся лимфаденит к 6 месяцу жизни (8,9% и 20% соответственно). При среднетяжелой форме ЦМВИ случаев менингоэнцефалита и пороков развития головного мозга не зарегистрировано; геморрагический синдром и гипотрофия встречаются значительно реже, чем при тяжелой форме ЦМВИ (5% и 27,5% соответственно). 

3. Развитие герпесвирусной инфекции у детей из группы высокого инфекционного риска обусловлено нарушением противовирусного иммунитета, с достоверным снижением ИФН - в остром периоде и к 6 месяцу жизни, с глубокими и стойкими иммунологическими сдвигами  в Т-клеточном (снижение CD3, CD4, CD3+CD28+) и в В-клеточном (увеличение CD20+CD40+) звеньях иммунной системы у детей с ЦМВИ и инфекцией простого герпеса. Выраженность и длительность изменений в иммунном статусе коррелируют с тяжестью течения ЦМВИ. В группе детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией число клеток с маркерами CD20+CD40+ не отличается от контрольных значений, уровень ИФН - в сыворотке крови в начале заболевания остается на высоких цифрах.

4. Наиболее информативными маркерами прогнозирования тяжелой формы заболевания при ЦМВИ являются выявленный методом логистической регрессии уровень В-лимфоцитов с рецепторами CD20+CD40+ и понижение в сыворотке крови уровней ИФН – и ИФН – . Маркерами хронического течения заболевания следует считать повышение активности процессов  активации (CD69+,CD71+), костимуляции (CD3+CD28+, CD20+CD40+) и готовности лимфоцитов к апоптозу (CD95+).

5. Математическое моделирование (прогностические формулы, карты линий уровня для корреляций 3-х признаков, ROC- кривые) позволяет осуществлять на ранних этапах контролируемый прогноз течения, осложнений заболевания и планировать адекватную комплексную терапию герпесвирусных инфекций у детей.

6. У детей с частыми эпизодами ОРВИ после перенесенной ЦМВИ в первые месяцы жизни отмечается прогрессирование дисбаланса между уровнем изучаемых цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО – , ИФН – и ИФН - ), гиперпродукция молекул костимуляции (CD20+CD40+) и повышение готовности лимфоцитов к апоптозу. При прогнозе сохранения неврологической симптоматики преобладают нарушения в Т - клеточном звене иммунитета.

7. Выраженные сдвиги цитокинового баланса в виде снижения уровня ФНО –, повышения уровней ИЛ-4, ИФН - , ИФН - в пуповинной крови, свидетельствуют  о прогнозе манифестации инфекционного процесса у новорожденных из группы высокого риска.

8. Лечение герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни комплексно этиотропными, иммунозаместительными, иммуномодулирующими и ноотропными препаратами, имеет пролонгированный характер, продолжительность которого определяется сохранением клинических симптомов, результатами ДНК и ИФА диагностики, а также уровнем маркеров костимуляции, активации и готовности лимфоцитов к апоптозу в процессе диспансерного наблюдения.

Практические рекомендации

1. С целью более четкого и своевременного выявления герпесвирусной инфекции у новорожденных с отягощенным преморбидным фоном (хронические воспалительные гинекологические заболевания у матери, самопроизвольные выкидыши, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, низкая оценка по шкале Апгар), клинической симптоматикой, характеризующейся полиорганностью поражения, перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, целесообразно, наряду с иммуноферментным методом определения иммуноглобулинов к различным антигенным детерминантам вируса, молекулярно-генетической диагностикой, оценивать иммунный статус, в частности, определение молекул костимуляции (CD20+CD40+, CD3+CD28+), маркеров активации (CD69,CD71) и готовности лимфоцитов к апоптозу (CD95) в 1 и 3 месяца.

2. Наличие факторов риска, в сочетании с детекцией ДНК герпесвирусов в крови или в моче, нарастанием уровня специфических иммуноглобулинов G в динамике делает необходимым определение в сыворотке крови у детей с герпесвирусной инфекцией относительного числа лимфоцитов с маркерами активации CD69+, CD71+. Если выполняется неравенство: (CD69+3,99) / CD71>9, то прогнозируется хроническое течение заболевания. Если неравенство не выполняется, то прогнозируется острое течение заболевания.

3. Для своевременного прогнозирования частых ОРВИ у детей, перенесших ЦМВИ в первые 3 месяца жизни, необходимо использовать критерий, основанный на формуле: если выполняется неравенство:

0,0188*CD3+/CD28- <= CD20+/CD40+ < 0,0188*CD3+/CD28- + 1,1326*CD20,

то расчет ведется по формуле: 0,0242* CD20. При значении больше, чем 0,4852 ребенка включать в группу ЧБД, при значении меньше 0,4852 ребенок на первом году жизни не будет иметь частые ОРВИ. Если неравенство не выполняется, то ребенок относится в группу ЧБД.

4. Для достоверного прогнозирования сохранения неврологической симптоматики к концу первого года жизни у детей, перенесших ЦМВИ, рекомендуется использовать критерий, основанный на формуле:

Если выполняется неравенство:

4,1653*10-5*CD95 <= CD71<4,1653*10-5*CD95 + 0,54689*CD69, то всегда прогнозируем отсутствие церебральных нарушений к году. Если неравенство не выполняется, то расчет ведется по формуле: 0,961-0,2813*CD71. Если значение предсказывающего выражения больше, чем 0,5713, то прогнозируются церебральные нарушения к концу первого года жизни. При значении меньше 0,5713 у ребенка к концу первого года жизни сохранение неврологической симптоматики не будет иметь место.

5. Для эффективной терапии и благоприятного прогноза герпесвирусной инфекции рекомендуется использовать комплексный метод лечения, включающий:

Ацикловир в дозе 30 мг/кг массы тела в сутки, разделенной на 3 введения путем медленной (в течение 1 часа) внутривенной инфузии (по 10 мг/кг каждые 8 часов) до 10 – 12 дней, в случаях генерализованной формы и менингоэнцефалита курс лечения продлевался до 21 дня.

Иммуновенин - в дозе  3-4 мл на 1 кг массы через день от 3 до 6 вливаний.

Ликопид - дозе 0,5 мг 1 раз в сутки 10 дней.

При наличии неврологических симптомов в программу лечения включить следующие препараты: кортексин, цитотект, церебролизат, энцефабол.

При отрицательных результатах ПЦР на первом месяце жизни у детей с анамнестическими факторами риска и клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции лечение обосновать на основе прогностических параметров иммунного статуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А., Афонин А.А., Валенцева К.В. Прогноз нарушений постнатальной адаптации новорожденных детей // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы I Всероссийского конгресса. – Москва, 2002. -  С. 181-182.                

2. Кравченко Л.В., Шокарев А.В., Афонин А.А., Валенцева К.В. Состояние здоровья новорожденных из группы высокого инфекционного риска// Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве и педиатрии: материалы научно-практической всероссийской конференции. – Иваново, 2002. -  С. 135-136.        

3. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А.,  Афонин А.А., Шокарев А.В., Трегубенко Н.В.  Особенности диагностики герпетической инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Регионализация и совершенствование перинатальной помощи: материалы IV съезда Российской ассоциации Специалистов Перинатальной Медицины. -  Москва,  2002. – С. 135 -136.

4. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А., Афонин А.А., Постельная О.А., Крутящая И.Б. Клинико-иммунологические аспекты цитомегаловирусной инфекции у новорожденных //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы II Российского конгресса. - Москва, 2003. – С. 196-197. 

5. Кравченко Л.В., Афонин А.А., Вострых Н.Н., Валенцева К.В., Майорова М.В. Особенности нейросонографии при внутриутробных инфекциях у новорожденных //Актуальные вопросы педиатрии: материалы научно-практической конференции Юга России. - Ростов-на-Дону,  2003. – С. 46 – 47.        

6. Кравченко Л.В., Афонин А.А., Ефанова Е.А., Валенцева К.В., Крутящая И.Б. Особенности диагностики нарушений постнатальной адаптации у новорожденных из группы высокого инфекционного риска // Перинатальная диагностика и беременность  высокого риска: сб. науч. тр. -  Ростов-на-Дону,  2003. – С. 45 – 46.        

7. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А., Афонин А.А., Валенцева К.В., Крутящая И.Б. Прогноз развития инфекционных осложнений у новорожденных из группы риска // Вопросы современной педиатрии. Материалы VII конгресса педиатров России: Современные  проблемы профилактической педиатрии. – Москва, 2003. – С.173.

8. Кравченко Л.В., Ефанова Е.А., Афонин А.А., Валенцева К.В., Левкович М.А. Способ прогнозирования нарушений адаптаций у новорожденных от матерей с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями: пат. 2237900 Рос. Федерация: МПК7 G 01 № 33/577. - 2002110678; заявл. 22.04.2002; опубл. 10.10.2004 Бюл. № 28.        

       9. Кравченко Л.В., Афонин А.А. Прогнозирование инфекционных заболеваний у новорожденных, родившихся у матерей с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями. // Современные проблемы педиатрии: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.Г Шовкун. - Ростов - на-Дону, 2004. - С. 63- 64.                

10. Кравченко Л.В. Частота встречаемости инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных из группы высокого инфекционного риска // Педиатрия: из XIX в XXI век: материалы Российской научн. конференции. – Санкт-Петербург, 2005. – С. 121 – 122.        

11. Блинова И.Г., Арутюнян М.Е., Касьян М.С.,  Кравченко Л.В.,  Диагностика герпетической инфекции у новорожденных детей // Итоговая 58-я научн. конференция молодых ученых: сб. материалов. – Ростов-на-Дону, – 2004. – С. 77.

12. Кравченко Л.В., Бичуль О.К., Афонин А.А.        Этиологическая характеристика инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, родившихся у женщин с воспалительными заболеваниям // Вопросы современной педиатрии. Пути повышения эффективности помощи детям: Материалы X съезда педиатров  России - Москва, 2005. – С.261.

13. Афонин А.А., Кравченко Л.В. Состояние здоровья детей, рожденных матерями с различными гнойно-воспалительными заболеваниями //Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: сб. научн. трудов. - Ростов-на-Дону, 2005. – С. 256 – 258.        

14. Кравченко Л.В., Афонин А.А., Бережанская С.Б., Ефанова Е.А., Левкович М.А., Папшева Е.А.  Диагностика нарушений адаптации новорожденных детей из группы высокого инфекционного риска // Медицинская технология. – Москва, 2006. - № ФС 2005/15. – 10с.        

15. Кравченко Л.В. Роль фактора некроза опухоли - в развитии внутриутробной инфекции у новорожденных // Вопросы современной педиатрии. Актуальные проблемы педиатрии: материалы Х конгресса педиатров России. – Москва, 2006. – С.        289 – 290.

16. Кравченко Л.В. Распространенность и факторы реализации инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных из группы высокого инфекционного риска  // Известия вузов Северо-Кавказский регион. Естеств. Науки.  Спец. выпуск. Ростов – на - Дону, 2006.- С. 51-56.                

17. Кравченко Л.В. Содержание цитокинов в пуповинной крови новорожденных из группы высокого инфекционного риска // I Междисциплинарный конгресс «Ребенок и лекарство»: сб. материалов. – Санкт-Петербург,  2006. - С.112-113.                

18. Кравченко Л.В. Уровень интерферонов в пуповинной крови при цитомегаловирусной инфекции у новорожденных // Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей: материалы научно-практической конференции. - Ростов – на - Дону, 2006. - С.105-106.

19. Кравченко Л.В. Роль интерлейкинов при цитомегаловирусной инфекции у детей первых месяцев жизни // Известия вузов Северо – Кавказский регион. Естеств. науки. Спец. вып.: Медицина. - Ростов – на - Дону, 2006.- С. 91-95.                

20. Кравченко Л.В. Клинико-диагностическая значимость определения интерферонового статуса у новорожденных с цитомегаловирусной инфекцией // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI Конгресса педиатров России. – Москва, 2007. – С. 342.

21. Кравченко Л.В. Особенности интерферонового статуса при цитомегаловирусной инфекции у новорожденных // Российский педиатрический журнал, 2007. - № 4. -  С. 10 -13.        

22. Кравченко Л.В. Содержание цитокинов в сыворотке крови у новорожденных с генерализованной формой герпесвирусной инфекции // Russian Journal of Immunology. -  2007. – Vol. 9, Supplement 4. – P. 113 - 114.        

23. Кравченко Л.В., Афонин А.А. Уровень интерферонов в сыворотке крови при латентных формах герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни // Russian Journal of Immunology. -  2007. -  Vol.9, Supplement 4. - P.113.        

24. Кравченко Л.В. Иммунологическая характеристика герпесвирусных поражений ЦНС у новорожденных // Первый Балтийский Конгресс по детской неврологии: сб. материалов.– Санкт-Петербург, 2007. - С.79 -80.        

25. Кравченко Л.В. Особенности неврологических нарушений при герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни // Первый Балтийский Конгресс по детской неврологии: сб. материалов.– Санкт-Петербург, 2007. - С.80 - 81.

26. Кравченко Л.В. Иммунологические аспекты герпесвирусной инфекции у детей первых трех месяцев жизни // Вопросы практической педиатрии. Материалы II Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии». – Москва, 2007. - С. 24.        

27. Кравченко Л.В., Афонин А.А., Афонина Т.А.Способ ранней диагностики цитомегаловирусной инфекции у новорожденных: пат. 2317550 Рос. Федерация: МПК7 G 01 № 33/68. – 2006123306/15; заявл. 29.06.2006; опубл. 20.02. 2008 Бюл. № 5.        

28. Кравченко Л.В., Афонин А.А. Способ прогнозирования генерализованной формы герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни: пат. 2341797 Рос. Федерация: МПК7 G 01 № 33/53. –2007123521/15; заявл. 22.06.2007; опубл. 20.12. 2008 Бюл. № 35.        

29. Кравченко Л.В. Особенности цитокинового статуса у детей с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией // Инфекция в акушерстве и перинатологии: сб. материалов I Международного  семинара. – М., 2007. – С. 78 – 79.

30. Кравченко Л.В. Состояние иммунной системы у детей первых трех месяцев жизни с герпесвирусной инфекцией // Педиатрия. Журнал им. Г.Н, Сперанского. – 2008. – Т.87, №1. -  52 – 58.        

31. Кравченко Л.В. Особенности диагностики генерализованной формы герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни  // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XII Конгресса педиатров России. – Москва, 2008. – С. 167 – 168.

32. Кравченко Л.В. Клинико-иммунологические варианты течения  герпесвирусной инфекции у детей первых месяцев жизни // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2009. – Т.87, №1. -  33 – 38.        

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВУИ

Внутриутробная инфекция

ЦМВ

Цитомегаловирус

ЦМВИ

Цитомегаловирусная инфекция

ДМПП

Дефект межпредсердной перегородки

ДМЖП

Дефект межжелудочковой перегородки

ИЛ

Интерлейкин

ФНО

Фактор некроза опухоли

ИФН

Интерферон

CD

Кластеры дифференцировки

ИФА

Иммуноферментный анализ

ПЦР

Полимеразная цепная реакция

Ig

Иммуноглобулины

NK

Естественные киллеры

Th1

T-хелперы 1 порядка

Th2

T-хелперы 2 порядка

ФНО

Фактор некроза опухоли

ФПН

Фетоплацентарная недостаточность

ДНК

Дезоксирибонуклеиновая кислота

РНК

Рибонуклеиновая кислота

ОРВИ

Острая респираторно-вирусная инфекция

ИВЛ

Искусственная вентиляция легких

ЦНС

Центральная нервная система

СМА

Средняя мозговая артерия

ПМА

Передняя мозговая артерия

УЗИ

Ультразвуковое исследование

ЧБД

Часто болеющие дети

ЧБР

Часто болеющий ребенок

Specificity

Специфичность

Sensitivity

Чувствительность

ROC-кривая

Характеристическая кривая

ЭЭГ

Электроэнцефалограмма

ЭКГ

Электрокардиограмма






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.