WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БАЙГОЗИНА

Евгения Александровна

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

                       

14.01.04 - внутренние болезни

  14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Омск – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,  профессор  Совалкин Валерий Иванович

доктор  медицинских  наук, профессор  Долгих Владимир Терентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,  профессор Синицын Сергей Петрович

(Челябинская государственная медицинская академия, Челябинск)

доктор медицинских наук,  профессор Куимов Андрей Дмитриевич

(Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск)

доктор медицинских наук,  доцент Жданова Екатерина Васильевна

(Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава, Томск

Защита диссертации состоится « 12 » апреля  2011 г.  в ___  часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел. (3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан  «___»__________20____ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета                                         Е.А. Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нозокомиальная пневмония является одним из наиболее часто встречающихся  в стационаре инфекционных заболеваний и самым частым  у больных отделения реанимации и интенсивной терапии, где её распространённость достигает 63,1% (Б.Р. Гельфанд, 2009). Клинические и экономические последствия нозокомиальной пневмонии весьма значительны (R. Gupta, 2008).  Летальность от данного заболевания составляет 24-71% (В.А. Руднов, 2003;  J. Chastre, 2002). Наличие у больного нозокомиальной пневмонии продлевает срок госпитализации на 7-9 дней (E. Alp, 2006), что наносит  существенный экономический         ущерб практическому здравоохранению (А.С. Бекетов, 2003; Н.П. Домникова, 2003; Российские национальные рекомендации: нозокомиальная пневмония у взрослых, 2009). 

  Несмотря на обилие исследований, посвящённых нозокомиальной пневмонии, до настоящего времени отсутствуют её чёткие диагностические критерии, а прогнозирование  исхода госпитальной пневмонии  базируется на отдельных клинических, инструментальных, лабораторных и других параметрах, не отражающих звенья единого патогенеза. Внешние факторы, способствующие развитию данной пневмонии и определяющие  её  прогноз, освещены достаточно полно, и проблема кроется в том, что отсутствует комплексный клинический и патофизиологический подход к оценке исхода нозокомиальной пневмонии с учетом её иммуногенетических особенностей. Одним из аспектов изучения госпитальной пневмонии является анализ показателей иммунной системы, в частности, - цитокинов, имеющих как диагностическое, так и прогностическое значение. В свою очередь, как известно, уровень иммунной реактивности организма закреплён генетически (Е.К. Гинтер, 2003), следовательно, определяющее значение имеет полиморфизм генов, кодирующих экспрессию цитокинов как основных участников межклеточного взаимодействия, и регуляторной молекулы  воспаления CD14. При этом целесообразно принимать генетическую основу не самой нозокомиальной пневмонии, а генетическую детерминацию  иммуновоспалительных факторов, определяющих особенности её клинического течения и исход (А.А. Воробьёв, 2006; А.Ю. Громова, 2005).  К настоящему времени  имеются единичные сведения о роли полиморфизма  генов  цитокинов и регуляторных молекул воспаления в иммунопатогенезе нозокомиальной пневмонии, однако эти данные чрезвычайно варьируют и зачастую противоречат друг другу (А.Ю. Громова, 2005; M. Bocchino, 2005; D.A. Schwartz, 2008). В связи с вышеизложенным целесообразно выделить клинические, иммунологические и молекулярно-генетические факторы, имеющие диагностическое и прогностическое значение при  нозокомиальной пневмонии.

Цель исследования: на основе клинико-патофизиологических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований усовершенствовать подходы к диагностике и прогнозированию исхода нозокомиальной пневмонии.

Задачи исследования:

  1. Обосновать комплексный подход к диагностике различных форм нозокомиальной пневмонии с учётом клинических, лабораторных и рентгенологических данных и выделить прогностические факторы исхода данной пневмонии.
  2. Оценить патогенетическую значимость показателей интерферонового статуса при нозокомиальной пневмонии и определить их диагностическое и прогностическое значение.
  3. Исследовать этиологический профиль, изучить закономерности смены микробного «пейзажа» и провести мониторинг антибиотикорезистентности актуальных возбудителей нозокомиальной пневмонии.
  4. Установить патогенетическую и прогностическую значимость полиморфизма гена регуляторной молекулы воспаления CD14 в формировании,  тяжести течения и исходе нозокомиальной пневмонии.
  5. Провести сопоставление вариабельности течения и исхода нозокомиальной пневмонии с полиморфизмом генов-кандидатов регуляции воспалительного процесса – цитокинов с провоспалительными и противовоспалительными свойствами.

Научная новизна.

  1. На основании обоснованного комплексного  сравнительного  клинического (с изучением семиотики, этиологии и характера рентгенологических проявлений нозокомиальной пневмонии) и патофизиологического (анализ интерферонового статуса и молекулярно-генетических факторов) исследования усовершенствованы подходы к диагностике и прогнозированию исхода  данной пневмонии.
  2. Оптимизированы схемы антимикробной терапии с учётом локальных данных об этиологической структуре нозокомиальной пневмонии, антибиотикорезистентности её основных возбудителей и закономерностей смены микробного «пейзажа»; а также выделены факторы риска селекции микроорганизмов с множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам. 
  3. Получены новые данные о патогенетической и клинической значимости интерферона-гамма при нозокомиальной пневмонии: установлена ассоциация между угнетением продукции интерферона-гамма и уменьшением количества нейтрофильных лейкоцитов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости при повышении степени её микробной обсеменённости; тяжестью течения, спектром возбудителей и прогнозом данной пневмонии.
  4. Обоснована роль молекулярно–генетических факторов в иммунопатогенезе нозокомиальной пневмонии. Установлено, что полиморфные локусы генов CD14 (-260) CT, ФНО- (-308) GA, ИЛ-1 (-511) СТ и ИЛ-1RN ассоциируются с характером общей воспалительной реакции и степенью метаболических расстройств у больных с нозокомиальной пневмонией, с тяжестью её течения  и исходом; ведущими патогенетическими звеньями  при этом признаны генетически детерминированные вариабельность распознавания патогенов и продукция провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, что позволяет подобрать для пациентов индивидуальную терапию, включая средства иммунокоррекции.

Практическое значение работы.

  1. Комплексное использование клинико-патофизиологического подхода к обследованию больных с нозокомиальной пневмонией, включая анализ её клинических проявлений и рентгенологических особенностей, оценку характера микрофлоры и антибактериальной терапии, определение интерферона в сыворотке крови и проведение молекулярно-генетических исследований, способствует улучшению качества диагностики данной пневмонии,  снижая риск неблагоприятного исхода у больных.
  2. Наличие фактических данных о наиболее распространённых возбудителях нозокомиальной пневмонии, их динамической изменчивости в зависимости от продолжительности течения пневмонии и антибиотикорезистентности даёт возможность адекватно проводить эмпирическую антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования.
  3. Исследование содержания стимулированного интерферона-гамма в сыворотке крови в дополнении к стандартным методам диагностики нозокомиальной  пневмонии является одним из  критериев тяжести её течения, а степень угнетения продукции данного цитокина  –  прогностическим фактором неблагоприятного исхода данной пневмонии, что указывает на необходимость проведения у больных иммунокоррекции с применением препаратов интерферона-гамма.
  4. Определение полиморфизма генов регуляторной молекулы воспаления  CD14 (-260)  CT  и  цитокинов  ФНО- (-308) GA, ИЛ-1 (-511) СТ и ИЛ-1RN позволяет прогнозировать риск развития нозокомиальной пневмонии и тяжесть её течения у конкретного пациента, что создаёт возможность для индивидуальной коррекции реакций иммунитета.

  Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику отделений пульмонологии, хирургического профиля и отделения реанимации и интенсивной терапии Государственного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница». Подготовлены  и изданы методические рекомендации «Нозокомиальная пневмония:  вопросы диагностики, лечения и профилактики»  (Омск, 2007).  Методическим рекомендациям присвоен гриф УМО–270 от 16 апреля 2007 г. Разработаны и изданы методические рекомендации «Нозокомиальная пневмония: комплексный клинико-патофизиологический подход к диагностике, прогнозированию её исхода и лечению»  (Омск, 2010). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии; анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи; а также в работе  Центра повышения квалификации и профессиональной  переподготовки специалистов Омской государственной медицинской академии.

  Положения, выносимые на защиту:

  1. Характер патологии, на фоне которой формируется нозокомиальная пневмония, её клинические и рентгенологические особенности, возбудители и режим антибактериальной терапии являются основными факторами, позволяющими прогнозировать исход данной пневмонии.
  2. Одним из патогенетических факторов нозокомиальной пневмонии является  снижение уровня стимулированного интерферона-гамма в сыворотке крови, обусловливающее  угнетение противоинфекционной защиты в лёгких. Степень подавления синтеза данного цитокина ассоциируется с возникновением, тяжестью течения и неблагоприятным исходом госпитальной пневмонии.
  3. Этиологический профиль нозокомиальной пневмонии отличается широким спектром патогенов, динамикой их смены на фоне лечения и в зависимости от продолжительности течения пневмонии, а также высокой антибиотикорезистентностью её основных возбудителей, формирующейся под влиянием свойств инфекционных агентов  и внешних факторов.
  4. Полиморфизм генов регуляторной молекулы воспаления CD14 и цитокинов с оппозиционными свойствами является молекулярно-генетическим фактором, определяющим возникновение, течение и исход нозокомиальной пневмонии, обусловливая вариабельность иммунной реактивности больных, показателей общей воспалительной реакции и ответа на проводимую терапию.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации обсуждались и были одобрены на XV национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005); в материалах научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2005); в материалах XI межвузовской конференции  «Актуальные проблемы патофизиологии»  (Санкт-Петербург, 2005); в материалах IV Всероссийской университетской научно-практической конференции (Тула, 2005);  в материалах  XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006); в материалах XVI национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса Евроазиатского Респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006); в материалах  XIV  Российского национального конгресса  «Человек и лекарство»  (Москва, 2007); в материалах XVIII национального конгресса по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008).  Принимала участие в III национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008);  в  I съезде врачей общей врачебной практики/семейных врачей Сибирского федерального округа «Общая врачебная практика/семейная медицина в Сибири: эра инноваций» (Омск, 2010); в III Сибирской конференции МАКМАХ/ISC по антимикробной терапии (Томск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 работы, из них 12 статей в изданиях, рекомендованных  ВАК РФ  для публикации основных положений диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.  Диссертация изложена на 301 странице компьютерного текста, иллюстрирована 54 таблицами, 44 рисунками. Библиографический указатель включает 378 источников, в том числе 270 публикаций зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование включено 266 пациентов с нозокомиальной пневмонией, находившихся на лечении в  Омской областной клинической больнице  за период с 2005 по 2009 гг. Проведено  рандомизированное  контролируемое,  проспективное когортное, аналитическое  одномоментное исследование. Среди общего количества обследованных больных было 142 (53,3%) женщины и 124 (46,6%) мужчины. Средний возраст женщин составлял 44,3±1,1 лет, мужчин – 54,2±1,2 лет. Группа пациентов, у которой были проведены медико-генетические исследования, составляла 75 человек и включала 40 (53,3%) мужчин и 35 (46,6%) женщин.  Диагноз нозокомиальной пневмонии устанавливался на основании диагностических критериев, предложенных экспертами Американского торакального общества.

Дизайн проведенного исследования представлен ниже (рис. 1).

                                                                       

Рис. 1.  Дизайн  исследования.

Критерии включения пациентов в исследование:  пациенты в возрасте от 18 до 75 лет; появление  очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки спустя 48 часов и более с момента госпитализации больных в стационар или начала проведения искусственной вентиляции лёгких; согласие пациентов на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования: несанированный очаг хирургической инфекции; больные после проведения химиотерапии или лучевой терапии; ВИЧ-инфицированные пациенты;  беременность.

  Гематологические методы диагностики при нозокомиальной пневмонии.

Определение общего числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы проводилось в окрашенных мазках периферической крови. Окраска мазков осуществлялась метиленовым синим и по методу Романовского-Гимзе.

Лейкоинтоксикационный индексный показатель  рассчитывался по формуле: 

  Ми+Ю+Пл+П+С

Э+Б+Л+М

где: Ми - миелоциты, Ю - юные, Пл - плазматические клетки, П -палочкоядерные, С - сегментоядерные, Э - эозинофилы, Б - базофилы, Л - лимфоциты, М – моноциты (А.В. Караулов, 2002).

  С-реактивный белок в сыворотке крови определялся  полуколичественным методом латекс-агглютинации при помощи стандартных наборов реагентов ООО «Ольвекс Диагностикум» (г. Санкт-Петербург).

Инструментальные методы исследования. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях осуществлялась с помощью рентгендиагностического телеуправляемого комплекса КРТ-«Электрон» (производство ЗАО «НИПК» «Электрон», г. Санкт-Петербург).

Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки проводилась с помощью аппарата «BrillianceTM СТ-6» фирмы «Philips Medical Systems» (2004 г.). С целью забора бронхоальвеолярной лаважной жидкости для микробиологического исследования осуществлялась диагностическая бронхоскопия  с  помощью  фибробронхоскопа фирмы «Olympus», тип BF, серия 40 (Япония).

Микробиологические методы диагностики и определение чувствительности возбудителей нозокомиальной пневмонии к антибактериальным препаратам. Данные методы выполнялись в бактериологической лаборатории Омской областной клинической больницы  в соответствии с приказом  №  535  Министерства здравоохранения СССР от 22 апреля 1985 г.  «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях в лечебно-профилактических учреждениях». Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам осуществлялось с помощью диско-диффузионного метода. Процедура исследования чувствительности микроорганизмов к антибиотикам выполнялась на основании принятого в настоящее время нормативного документа – «Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» (4.2.1890-04). Для определения антибиотикочувствительности грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов использовались  наборы  дисков научно-исследовательского центра фармакотерапии  (г. Санкт-Петербург), научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, (г. Санкт-Петербург) и  фирмы  «HIMEDIA»  (Индия).

Иммунологические методы исследования. Определение уровня цитокинов в периферической крови. В качестве  материала для исследования служила венозная кровь. Взятие крови у больных проводилось утром натощак в количестве 5 мл при установлении диагноза нозокомиальной пневмонии. Исследование уровня цитокинов в крови осуществлялось в Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) Омской государственной медицинской академии (руководитель ЦНИЛ – д.м.н., профессор Т.И. Долгих; заведующая иммунологической лабораторией – д.м.н., Т.Ф. Соколова).  Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-) в сыворотке крови определялся с помощью набора реагентов «ProCon  TNF» фирмы «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). Интерлейкин-1бета (ИЛ-1) в сыворотке крови выявлялся с помощью набора реагентов «ProCon IL-1b» (г. Санкт-Петербург). Рецепторный антагонист интерлейкина 1 (ИЛ-1РА) в сыворотке крови определялся с помощью набора реагентов (ИЛ-RA-ИФА-БЕСТ) фирмы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Интерферон-гамма (ИФН-) в сыворотке крови выявлялся с помощью набора реагентов «ProCon IFgamma» фирмы «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург).

Методы исследования внутриклеточных возбудителей нозокомиальной пневмонии. Для одновременного выявления IgM- и IgG-антител основных этиологических агентов инфекционных заболеваний респираторного тракта в сыворотке крови человека использовались тест-системы «PNEUMOSLIDE IgM и IgG» фирмы «VIRCELL S.L.» (Испания). С целью определения антител к внутриклеточным возбудителям применялась реакция иммунофлюоресценции.  Диагностика IgM-  и  IgG-антител в сыворотке крови проводилась к следующим возбудителям:  Legionella pneumophila ( серогруппа 1); Mycoplasma pneumoniae; Coxiella burnetii; Chlamydophila pneumoniae; аденовирусу; респираторно-синцитиальному вирусу; вирусам гриппа А и В; вирусам парагриппа (серотипы 1, 2, 3).

Молекулярно-генетическое обследование пациентов с нозокомиальной пневмонией. Молекулярно-генетические исследования выполнялись в генетической лаборатории Академического центра патологической анатомии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия»  (заведующий кафедрой патологической анатомии с курсом клинической патологии, д.м.н., профессор А.В. Кононов;  руководитель лаборатории ДНК-диагностики,  к.б.н., доцент Е.Г. Поморгайло).

  Исследование полиморфизма генов ИЛ-1 (-511) СТ и ИЛ-1RN (VNTR по 86 п.о. в интроне 2). ДНК выделялась из лимфоцитов периферической крови методом перхлоратной экстракции с этанольным осаждением (М.В. Смольникова, 2001). Варианты гена, несущие точечные замены нуклеотидов ИЛ-1 (-511) в промоторном регионе СТ, определялись методом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов анализа продуктов полимеразной цепной реакции-амплификации специфических участков генома с использованием праймеров, синтезированных в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАМН (г. Новосибирск). Исследование полиморфизма ИЛ-1RN проводилось с помощью  полимеразной цепной реакции с праймерами, фланкирующими полиморфный регион в пределах 2-го интрона, в котором находилось вариабельное количество тандемных повторов. Анализ полиморфных локусов генов ИЛ-1 и ИЛ-1RN осуществлялся  методом  полимеразной цепной реакции в стандартных условиях на амплификаторе «Терцик» («ДНК-Технология», г. Москва) согласно общепринятой методике исследования (В.И. Коненков, 2003).

Исследование полиморфизма генов ФНО-  (-308) GA и CD14 (-260) CT Анализ полиморфных локусов указанных генов  осуществлялся с помощью  метода полимеразной цепной реакции в стандартных условиях на амплификаторе «Терцик» («ДНК-Технология», г. Москва).

Статистические методы исследования. Размер выборки пациентов, минимально достаточный для получения доказательных данных, рассчитывался  по формуле Лера для мощности 80% и двустороннего уровня значимости 0,05 (А. Петри, 2003; В.И. Юнкеров, 2002):

16

N = ---------------------------------------------;

(стандартизированная разность)2

В процессе статистической обработки данных применялись методы описательной статистики; для сравнения двух независимых групп – критерий Манна-Уитни; трех независимых групп – критерий Краскела-Уоллиса; для оценки значимости различий в группах, имеющих качественные переменные, использовался хи-квадрат (2) и точный критерий Фишера. Соответствие наблюдаемых распределений частот генотипов, теоретически ожидаемых по закону Харди-Вайнберга, оценивалось по критерию 2  с помощью компьютерной программы SPSS 11.5 for Windows.  Сила ассоциации оценивалась в значениях показателей отношения шансов (ОШ) по формуле:

  ОШ = (ad) / (bc); где: а и b – число больных с наличием/отсутствием данного генотипа, соответственно; с  и  d – число здоровых лиц с наличием/отсутствием данного генотипа.

  В качестве непараметрических методов статистики использовался U-критерий  Манна-Уитни, Н-критерий Краскелла-Уоллиса с применением пакета прикладных программ  Statistica 6.0 в модуле «Непараметрические данные».  Также использовались t-критерий  Стьюдента с поправкой Бонферони; Z-критерий знаков и Т-критерий Вилкоксона для  парных сравнений (Wilcocxon Matched Pairs Test) с  применением пакета прикладных программ SPSS 12.0 и  StatSoft  Statistica 6.0 for Windows.  Причинно-следственные связи определялись в ходе корреляционного анализа  по методу Спирмена с использованием двустороннего критерия Фишера. Полученные данные описательной статистики были представлены в виде М±SD, где М – среднее значение, SD – стандартное отклонение (при нормальном распределении) или с указанием медианы (Ме) и  верхнего (UQ) и нижнего (LQ) квартилей  (при распределении, отличном от нормального).  Статистическая обработка материала, построение графиков и таблиц производилось на персональном компьютере с процессором Intel Pentium IV в редакторе электронных таблиц MS Excel и Windows XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности нозокомиальной пневмонии,  вызванной  Pseudomonas aeruginosa.  Для выявления клинических особенностей и прогноза  данной пневмонии больные были разделены на 2 группы: выжившие (n=12) и умершие (n=22). Как видно из табл. 1, достоверными факторами, связанными с летальностью у больных с нозокомиальной пневмонией, вызванной синегнойной палочкой, являлись хронический алкоголизм, непосредственная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии с момента поступления пациентов в стационар, причины госпитализации инфекционной этиологии и наличие септического шока.

Таблица 1

Характеристика пациентов с нозокомиальной пневмонией,

вызванной Pseudomonas aeruginosa

Характеристика пациентов

Выжившие,

(n=12)

Умершие,

(n=22)

Возраст, лет (М±SD)

Хронический алкоголизм, абс., (%)

Госпитализация в ОРИТ без предшествующего нахождения в отделениях общего профиля, абс., (%)

Показатели по шкале APACHE II, баллы (M±SD)

Показатели по шкале CPIS, баллы (M±SD)

Причины госпитализации инфекционной природы, абс.

Причины госпитализации неинфекцион. природы, абс.

Септический шок, абс., (%)

52,4±4,9

2 (16,7)

12 (100)

22,5±5,4

7,0±0,09

1

11

1 (8)

60,2±3,8

10 (46,2)*

14 (62)*

26,5±5,8

8,2±0,07

18*

21

10 (46)*

Примечание: APACHE II – шкала оценки острых и хронических функциональных изменений; CPIS – шкала оценки инфекционного процесса в лёгких; ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии;  * - p<0,05 (критерий Манна-Уитни).

По данным результатов рентгенологического исследования, при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, более чем у половины больных  наблюдалось двустороннее поражение лёгких – 66,7% случаев, при этом чаще всего в процесс вовлекалась верхняя левая доля – у 68,2% пациентов. Достаточно частыми осложнениями были деструкция лёгочной ткани (29%) и отёк лёгких (29%). В 67% случаев целенаправленная терапия антибиотиками с антипсевдомонадной активностью  была признана эффективной в группе пациентов, «не ответивших» на инициальную эмпирическую антибактериальную терапию. При этом наблюдалось достоверное повышение уровня летальности в данной группе больных по сравнению с группой пациентов с  успешной антибактериальной терапией (79% против 42% соответственно; р<0,05). Персистенция Pseudomonas aeruginosa  встречалась в 33%, что ассоциировалось с резистентностью данного микроорганизма к антимикробным препаратам у 43% пациентов. У 16% больных  зарегистрирована суперинфекция Staphylococcus aureus. Летальность от нозокомиальной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, составляла 38%. В ходе исследования было установлено, что для нозокомиальной пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, прогностическими факторами неблагоприятного исхода являлись: пребывание в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОШ=15,9; 95% ДИ 0,84-298,4; р=0,02), основное заболевание инфекционной природы (ОШ=9,4; 95% ДИ 1,06-84,1; р=0,03) и наличие септического шока  (ОШ=9,4; 95% ДИ 1,06-32,0; р=0,03).

Клинические особенности нозокомиальной пневмонии,  вызванной  Staphylococcus aureus.  Данная пневмония встречалась у 63 (23,7%) пациентов. Среди них у 42 (75%) больных были идентифицированы метициллинорезистентные штаммы  Staphylococcus aureus (MRSA) (табл. 2).

  Таблица 2

Характеристика пациентов

с нозокомиальной пневмонией, вызванной Staphylococcus aureus

Показатели

MSSA, (n=21)

MRSA,

(n=42)

Pu

Предшествующая антибактериальная терапия, абс., (%)

Проведение ИВЛ, абс., (%)

Продолжительность госпитализации до  развития нозокомиальной пневмонии, сут, ( Me; LQ-UQ)

Продолжительность пребывания в  ОРИТ до развития нозокомиальной пневмонии, сут, ( Me; LQ-UQ)

Время до начала адекватной антибактериальной терапии, ч,  (Me; LQ-UQ)

4 (19,1)

15 (71,4)

5 (3-47)

3 (0–31)

24 (8–51)

30 (71,4)

37 (88,1)

11,5 (4-81)

9 (0–58)

44 (1–149)

<0,01

0,13

0,03

<0,05

=0,01

Примечание: Рu – критерий Манна-Уитни; Мe - медиана; LQ – нижний квартиль; UQ -  верхний квартиль.

Характерно, что пациенты с нозокомиальной пневмонией, вызванной метициллинорезистентными штаммами Staphylococcus aureus, чаще  подвергались предшествующей антибактериальной терапии и более продолжительное время находились в стационаре  по сравнению с пациентами с нозокомиальной пневмонией, вызванной метициллиночувствительными  штаммами  Staphylococcus aureus (MSSA).  Кроме того, фактором риска нозокомиальной пневмонии, вызванной метициллинорезистентными штаммами Staphylococcus aureus, было удлинение времени до назначения адекватной антибактериальной терапии. Положительная  динамика клинико-лабораторных показателей  достигалась у 59,5% больных в случае пневмонии, вызванной метициллиночувствительными штаммами золотистого стафилококка, и у 50% - при госпитальной пневмонии, вызванной метициллинорезистентными штаммами золотистого стафилококка (р>0,05); отмечалось  более медленное  улучшение  клинических и лабораторных показателей у пациентов, находившихся на искусственной вентиляции лёгких.

Особенности нозокомиальной пневмонии у пациентов отделений общего профиля.  Обследован 91 пациент: у 46 больных нозокомиальная пневмония развивалась в условиях различных терапевтических отделений; у 45 пациентов - в хирургических отделениях. У пациентов хирургического профиля выявлялось 3 и более сопутствующих заболеваний; у больных терапевтических отделений отягощение преморбидного фона обусловливалось одним заболеванием (р<0,05). В табл. 3 представлена значимость различных факторов  риска, оказавших влияние на развитие госпитальной пневмонии; это - проведение терапии антибиотиками и глюкокортикостероидами, длительность госпитализации более 5 суток и предшествующее пребывание больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (р<0,05).

Таблица  3

Факторы, сопряжённые с развитием нозокомиальной пневмонии,

в отделениях общего профиля

Факторы риска

Пациенты хирургического стационара,

(n=46), абс., (%)

Пациенты  терапевтического стационара,

(n=45), абс., (%)

Проведение антибактериальной терапии

Назначение медикаментов, подавляющих секрецию желудочного сока (Н2-блокаторы, антациды)

Проведение терапии глюкокортикостероидами

Предшествующая эндотрахеальная интубация

Наличие назогастрального зонда

Проведение небулайзерной терапии

Трахеостомия

Операции на органах брюшной полости в предшествующие 3 месяца

Операции на органах грудной полости

Госпитализация более 5 суток

Предшествующая госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии

38 (83,3)

26 (55,7)

21(46,5)

7 (15,1)

6 (13,5)

10 (21,8)

2 (4,4)

6 (13,7)

4 (9,0)

40 (86,5)

28 (61,5)

18 (40,0)*

22 (48,9)

4 (8,9)*

6 (13,3)

4 (8,9)

8 (17,8)

2 (4,4)

4 (8,9)

5 (11,1)

22 (48,9)*

11 (22,4)*

Примечание: * -  р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

Особенности нозокомиальной пневмонии у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии. У пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии  распространённой формой нозокомиальной пневмонии являлась вентилятор-ассоциированная пневмония, клинические особенности которой представлены в табл. 4.

Таблица  4 

Клинические особенности пациентов, находившихся на ИВЛ

Показатель        

Умершие пациенты с ВАП,

(n=38)

Выжившие пациенты с ВАП,

(n=37)

Пол, (муж./жен.)

Возраст, лет (М±SD)

Показатели шкалы АPACHE II, баллы (М±SD)

Продолжительность ИВЛ, сут (М±SD)

Пребывание в ОРИТ, сут  (М±SD)

Наличие оперативного вмешательства, абс.

Оперативного вмешательства не было, абс.

20/18

48,6±1,56

11,5±5,1

(31,0±2,7)

(37,7±2,7)

36

2

31/6

49,3±5,97

13,6±6,2

(14,5±1,4)*

(18,1±2,6)*

35

2

Примечание:  * -  р<0,05  (критерий Вилкоксона-Манна-Уитни).

Умершие пациенты с вентилятор-ассоциированной пневмонией находились на искусственной вентиляции лёгких в течение 20 суток по сравнению с группой выживших пациентов (у последних искусственная вентиляция лёгких продолжалась не более 9 суток) (р<0,05). Длительность пребывания умерших больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией в отделении реанимации и интенсивной терапии составляла 37±5,4 суток; выживших больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией – 18±2,3 суток (р<0,05). В табл. 5 представлены факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Таблица  5

Факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии

Факторы риска

Умершие пациенты с ВАП, (n=38)

Выжившие пациенты с ВАП,  (n=37)

ОШ (95% ДИ)

Рu

Дыхательная недостаточн., абс., (%)

Кома, абс., (%)

Медикаментозная седация, абс., (%)

Энтеральное питание, абс., (%)

Продолж.  госпитализ., сут  (М±SD)

Показатели по шкале APACHE II, баллы (М±SD)

Назогастральный зонд, абс., (%)

26 (69,4)

18 (46,9)

19 (51,0)

31 (81,1)

9,4±7,1

22,9±5,2

22 (57,1)

8 (22,2)

2 (5,5)

8 (22,2)

10 (25,9)

3,5±2,3

15,3±7,0

31 (38,9)

45,3 (11,8-173,0)

31,2 (8,2-118,9)

29,4 (10,9-58,7)

14,1 (5,1-38,9)

18,3 (7,9-41,5)

10,2 (3,7-25,8)

5,8 (2,3-14,5)

<0,0001

<0,0001

<0,0001

<0,0001

<0,0001

<0,0001

=0,001

Примечание: рu – критерий Манна-Уитни; ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал.

Для вентилятор-ассоциированной пневмонии характерной являлась смена микробного «пейзажа» в зависимости от длительности пребывания на искусственной вентиляции лёгких:  в первые 7-8 дней в качестве возбудителей этиологическое значение имели патогены, сходные с внебольничными. По мере пролонгирования респираторной поддержки актуальными микроорганизмами становились грамотрицательные возбудители  и Staphylococcus aureus. Наличие вентилятор-ассоциированной пневмонии ухудшало прогноз у больных в критическом состоянии, о чём свидетельствовал достоверно  более высокий уровень летальности у пациентов с сепсисом и полиорганной недостаточностью (р<0,05).

  Клинические критерии диагностики нозокомиальной пневмонии

  При подозрении на нозокомиальную пневмонию интерпретация клинических симптомов  ассоциировалась с высокой вероятностью диагноза только в группе пациентов с наличием данной пневмонии. Следует отметить, что оценка каждого из клинических симптомов в отдельности характеризовалась низкой специфичностью – так, лихорадка и лейкоцитоз только в 20% случаев были обусловлены пневмонией; наличие гнойной мокроты наблюдалось у 58% больных. Сочетания таких клинических критериев, как рентгенологические признаки инфильтрации лёгочной ткани и лейкоцитоза, не повышали  вероятности установления диагноза пневмонии, так как выявлялись лишь у 45% пациентов. Использование же трёх, наиболее патогномоничных симптомов нозокомиальной пневмонии (выявляемые рентгенологически инфильтративные изменения в лёгких в комбинации с лейкоцитозом и гнойной мокротой), характеризовалось специфичностью в 83,6%.

Среди методов микробиологической верификации нозокомиальной пневмонии наиболее приемлемым в клинической практике оказался метод бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), который позволял свести к минимуму частоту ложноположительных результатов бактериологического исследования респираторных образцов. При сравнении метода БАЛ с методом эндотрахеальной аспирации и результатом микробиологического исследования свободно отделяемой мокроты получена средняя и слабая конкордантность, оцениваемая коэффициентом каппа Коэна ( Коэна составляла 0,57 и 0,20 соответственно), что указывало на недостаточную информативность неинвазивных методов микробиологической диагностики.

Рентгенологические критерии диагностики нозокомиальной пневмонии

Анализ рентгенологических изменений при нозокомиальной пневмонии показал, что в 61,5% случаев пациенты  имели двусторонние очагово-сливные инфильтраты в лёгких; из них более чем у половины регистрировался  плевральный выпот в умеренном (1/2 гемиторакса) или небольшом (1/3 гемиторакса) количестве. Среди рентгенологических симптомов наиболее распространёнными  были инфильтративные изменения в лёгких; нередко выявлялось  усиление и обогащение лёгочного рисунка; реже регистрировались изменения структуры корней лёгких, реакция плевры, высокое стояние купола диафрагмы и др.  У 1/3 пациентов  вышеуказанные изменения определялись на фоне застойных явлений в сосудах лёгких. В тех случаях, когда при традиционном рентгенологическом исследовании типичные проявления пневмонии отсутствовали или были «стёртыми», а клинические и лабораторные критерии указывали на наличие последней, больным проводилась высокоразрешающая мультиспиральная компьютерная томография. Отличительной чертой данного метода исследования следует признать высокую информативность при выявлении лёгочных осложнений нозокомиальной пневмонии (наличие очагов абсцедирования, плеврального выпота, пневмоторакса и др.), а также для осуществления дифференциального диагноза со сходными с пневмонией изменениями в лёгких (тромбоэмболия лёгочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии, острый респираторный дистресс-синдром, кардиогенный отек лёгких, туберкулез и др.).

В ходе исследования было установлено, что специфичность основного критерия госпитальной пневмонии – появление «свежих» инфильтратов в лёгких – составляла  50%;  а прогрессирование прежних инфильтратов наблюдалось только у 36,4% пациентов с нозокомиальной пневмонией. Наиболее высокая специфичность была свойственна таким рентгенологическим критериям, как наличие асимметричных инфильтративных изменений в лёгких и ателектазов (70% и 62,8% соответственно). Частота расхождения между клинико-рентгенологическим диагнозом пневмонии и результатами  патологоанатомических исследований составляла 26,2% (16% - гиподиагностика; 10,2 % - гипердиагностика).

Диагностическое и прогностическое значение интерферонового статуса при нозокомиальной пневмонии. Интерес  к  изучению  интерферона-гамма (ИФН-) при нозокомиальной пневмонии связан с тем, что его роль в патогенезе бактериальных пневмоний, остаётся неясной, а, следовательно, неизвестна его диагностическая значимость (A.W. Rijneveld, 2002; M.D. Woolard, 2005).  Показатели ИФН- и ИФН- спонтанного превышали показатели контрольной группы, однако достоверных различий получено не было (табл. 6). Содержание в сыворотке крови ИФН- стимулированного в группе пациентов с нозокомиальной пневмонией было в 5 раз ниже по сравнению с контрольной группой (р<0,0001), что свидетельствовало о глубоком угнетении пролиферативной активности Т-клеток (как известно, продукция ИФН- характерна для Th1-клеток) (E.D. Murphey E, 2004).

Таблица  6 

Показатели интерферонового статуса у пациентов с НП

Показатель, (пг/мл)

Пациенты с НП, (n=47)

Контрольная группа, (n=47)

рu

ИФН-  (М±SD),

(LQ-UQ);

ИФН- спонтанный  (М±SD),

(LQ-UQ);

ИФН- стимулированный, (М± SD),

( LQ-UQ)

5,83±0,36

(1,1-8,3)

10,6±0,2

(0-5,3)

451,9±31,1

(72,5-684,8)

3,61±0,07

(2,5-4,8)

5,4±0,1

(2,5-4,7)

1561,2±13,3

(1340,0-1800,0)

р=0,76

р=0,26

р<0,0001

Примечание; рu – критерий Манна-Уитни;  LQ – нижний квартиль; UQ – верхний квартиль.

 

  Обращала на себя внимание поляризация уровня ИФН- стимулированного в области низких либо высоких значений (от 72,56 до 684,8 пг/мл) в группе больных с нозокомиальной пневмонией. Этот факт отражал различное функциональное состояние Т-лимфоцитов у больных со сниженной и сохранной активностью Т-клеток, на что указывалось ранее другими авторами (Е.В. Маркелова, 2003). Для понимания механизмов противоинфекционной защиты ИФН- больные с нозокомиальной пневмонией были разделены на 2 подгруппы: 1-я – (n=13), больные с низкой продукцией ИФН- стимулированного (100 и менее пг/мл);  2-я – (n=34), больные с продукцией ИФН- стимулированного выше 100 пг/мл. Нами установлено, что содержание микроорганизмов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости в 1-й подгруппе больных было достоверно выше по сравнению со 2-й  подгруппой пациентов (р=0,01). Полученные данные свидетельствовали о протективной роли эндогенного ИФН- при пневмонии. Одним из механизмов, обеспечивающих противоинфекционную защиту, являлась способность ИФН- влиять на аккумуляцию нейтрофильных лейкоцитов в очаге воспаления при нозокомиальной пневмонии. Как видно из рис. 2, содержание нейтрофильных лейкоцитов в  бронхоальвеолярной лаважной жидкости различалось между указанными подгруппами пациентов: количество нейтрофилов в 1-й подгруппе пациентов оказалось достоверно ниже по сравнению с содержанием последних в бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) во 2-й подгруппе больных (р<0,05). 

Рис. 2. Содержание нейтрофильных лейкоцитов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных в зависимости от продукции ИФН-.

Одним из механизмов, посредством которого ИФН- участвовал в антиинфекционной защите, была модуляция продукции цитокинов (табл. 7).

Таблица 7

Уровень цитокинов в периферической крови у больных с НП, (М±SD)

Цитокины в сыво- ротке крови, пг/мл

Пациенты с содержанием ИФН- стимул. 100  пг/мл, (n=34)

Пациенты с содержанием ИФН- стимул. <100  пг/мл, (n=13)

ФНО-

162,3±23,7

98,7±12,6*

ИЛ-1

254,8±19,4

68,4±11,1*

ИЛ-1РA

203,5±17,8

178,3±24,8

Примечание: * - р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

Как  видно из табл. 7,  концентрация цитокинов ИФН- и ИЛ-1 достоверно различалась в зависимости от продукции ИФН- стимулированного у больных с госпитальной пневмонией. Уровень же цитокина рецепторного антагониста интерлейкина-1 достоверно не различался между указанными группами. Возможно, гиперцитокинемия обусловливалась активным привлечением эффекторных клеток в очаг воспаления и их способностью к продукции провоспалительных цитокинов. Супрессия ИФН- стимулированного достоверно  чаще  определялась  в  группе  умерших  пациентов.  Показатели

ИФН- спонтанного достоверно не отличались внутри групп больных с нозокомиальной пневмонией и с контрольной группой (табл. 8).

Таблица  8 

Уровень ИФН- у пациентов в зависимости от прогноза,  (М±SD)

Показатель

Выжившие пациенты с НП, (n=25)

Умершие пациенты с НП, (n=22)

Здоровые доноры, (n=47)

ИФН- стим., пг/мл

ИФН- спонт., пг/мл

320,0±74,7*

9,1±3,1

187,7±35,5*†

7,8±1,3

1561,3±13,3

5,4±0,1

Примечание: * - достоверность различий между  группами выживших больных и здоровыми донорами; † - достоверность различий между группами выживших и умерших  больных (р<0,05).

По нашему мнению, неблагоприятный прогноз у пациентов с нозокомиальной пневмонией с гипопродукцией ИФН- был связан с ингибированием фагоцитирующих клеток и развитием Т-клеточной анергии, что приводило к осложнениям пневмонии и смерти.

Влияние инициальной антибактериальной терапии на исход нозокомиальной пневмонии. Отсутствие эффективности от инициальной антибактериальной терапии - это одна из наиболее актуальных причин неудовлетворительного лечения нозокомиальной пневмонии (Американское торакальное общество, 2005). В группе пациентов, получавших адекватную антибактериальную терапию, уровень летальности составлял 41,8%; неадекватную – 58,2% (р<0,05). Кроме того, на прогноз пневмонии оказывали влияние режимы антибактериальной терапии. Снижение уровня летальности наблюдалось при использовании де-эскалационной терапии до 24,1% против 28,5%  и 47,4% при неизменной и эскалационной антибактериальной терапии соответственно (р<0,05).

Этиологическая структура нозокомиальной пневмонии в отделении реанимации и интенсивной терапии в период проведения исследования была представлена следующим образом: семейство Enterobacteriaceae – 34,1%; Pseudomonas aeruginosa -  12,9%; Staphylococcus aureus – 3,9%; Acinetobacter spp. – 2,6%. Среди семейства Enterobacteriaceae основными представителями оказались: Enterobacter spp. – 25,7%; Escherichia coli – 3,4%; Klebsiella pneumoniaе – 2,2% и др. Характерной особенностью нозокомиальной пневмонии являлась смена микробного «пейзажа», произошедшая за период  в 4 года (рис. 3).

Рис. 3. Микробный «пейзаж»  возбудителей  нозокомиальной  пневмонии за период

2005-2009 гг.

Примечание: * -  рu <0,05; ** -  рu <0,001.

Как видно, доминирующую роль в этиологии госпитальной пневмонии по-прежнему играли грамотрицательные бациллы семейства Enterobacteriaceae: их распространённость увеличилась с 18,8% до 34,4%. Обращало внимание  уменьшение удельного веса Pseudomonas aeruginosa (р<0,001). Отмечалось возрастание этиологической значимости анаэробных бактерий, которые являлись следствием аспирации орофарингеального содержимого в нижние отделы дыхательных путей у больных с нарушением сознания, алкогольным опьянением и др. Анаэробы встречались только при «ранней» нозокомиальной пневмонии и не обладали полирезистентностью к антимикробным препаратам.

Выявлялось достоверное возрастание случаев выделения грибов Candida spp.  из образцов дыхательных путей  у больных с нозокомиальной пневмонией, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии  за период 2005-2009 гг. (р<0,05).

Роль внутриклеточных возбудителей и вирусов при нозокомиальной пневмонии трактовалась неоднозначно. Идентификация иммуноглобулинов классов М и G к данным патогенам свидетельствовала о перенесённой инфекции у госпитализированных в стационар больных или расценивалась как проявление её острой стадии, приобретённой вне стационара.

Одним из актуальных аспектов нозокомиальной пневмонии является возрастающая  в последние годы антибиотикорезистентность её возбудителей (М.М. Чижман, 2003; Г.К. Решедько, 2008). Антибиотикорезистентность изолятов с Pseudomonas aeruginosa из нижних отделов респираторного тракта у больных с госпитальной пневмонией за период 2007-2009 гг. выглядела следующим образом: амикацин – 80,1%; цефотаксим – 51,8%; карбенициллин – 47,6%; цефоперазон – 44%; тобрамицин – 43,5%; офлоксацин – 41%; ципрофлоксацин – 41,2%; нетилмицин – 39,1%; спарфлоксацин – 35,7%; имипенем – 23,1%; цефтазидим – 16,6%; меропенем – 15,8%; цефепим – 12%. Резистентность к антибиотикам нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus  выявлялась  к  оксациллину  (метициллину) – в  44,7% случаев; эритромицину – в 44,7% случаев; цефоперазону –  в 42,9% случаев; спарфлоксацину – в 28,6% случаев; клиндамицину  – в 45,6% случаев; цефотаксиму – в 44,7% случаев; рифампицину  – в 19,6% случаев; имипенему – в 9,7% случаев; к ванкомицину и  линезолиду антибиотикорезистентных штаммов Staphylococcus aureus выявлено не было.

Достоверными факторами риска селекции  полирезистентных возбудителей  при нозокомиальной пневмонии признаны неотложная интубация больных (ОШ – 5,89; 95% ДИ 2,06-19,81; р<0,05) и наличие факта аспирации (ОШ -11,79; 95% ДИ 2,51-59,68; р<0,05). Последствиями селекции полилекарственно-устойчивых возбудителей госпитальной пневмонии были увеличение продолжительности пребывания больных в стационаре (ОШ - 1,31; 95% ДИ  1,26-1,62; р=0,017) и  повышение уровня их летальности до 65,5%  по сравнению с группой пациентов с метициллиночувствительными микроорганизмами – 34,5% (р<0,05).

Полиморфизм гена регуляторной молекулы воспаления CD14.  При сравнении частот генотипов гена CD14 между контрольной группой и больными было выявлено статистически значимое повышение частоты генотипа Т/Т у больных с нозокомиальной пневмонией - 33%  по сравнению с контрольной группой - 18% (р=0,008). Генотип С/Т достоверно чаще наблюдался в группе контроля - 54% по сравнению с группой пациентов с нозокомиальной пневмонией - 40% (р=0,012) (табл. 9).

Таблица  9

Частоты генотипов  полиморфизма гена CD14 (–260) СT у  больных  с нозокомиальной пневмонией и в контрольной группе, (абс.)

Генотипы

Пациенты с нозокомиальной пневмонией, (n=75) 

Контроль, (n=75)

С/С

20 (0,27)

21 (0,28)

С/T

30 (0,40)*

41 (0,54)*

Т/T

25 (0,33) **

13 (0,18) **

Соответствие равновесию Харди-Вайнберга

2 = 2,89

2 = 3,39

Примечание: * - статистические различия у больных с нозокомиальной пневмонией по генотипу С/Т и контрольной группой (2=8,87; р=0,012); ** - статистические различия у больных с нозокомиальной пневмонией по генотипу Т/Т и контрольной группой  (2=9,63; р=0,008).

Обращали на себя внимание различия в тяжести течения нозокомиальной пневмонии у пациентов с генотипами С/С и (С/Т+Т/Т): в первом случае оценка тяжести пневмонии по шкале CPIS составляла 7,81±1,32 баллов, во втором -  8,93±1,48 баллов  (ОШ=1,88; 95% ДИ 1,32-2,69; р<0,001). Прослеживалась позитивная зависимость между временем разрешения нозокомиальной пневмонии у больных с генотипом гена CD14: наличие генотипа Т/Т у пациентов ассоциировалось с затяжным, осложнённым течением пневмонии и необходимостью пролонгированной респираторной поддержки в случае госпитальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией лёгких, по сравнению с течением пневмонии у больных с генотипами С/С и С/Т (ОШ=3,52; 95% ДИ 1,52-7,53; р=0,005). При анализе варианта течения нозокомиальной пневмонии в зависимости от генетического полиморфизма регуляторной молекулы CD14 было выявлено, что в группе больных с тяжёлой  и среднетяжёлой пневмонией достоверно чаще встречался генотип Т/Т, чем сочетание генотипов  С/С+С/Т  по сравнению с контрольной группой (р=0,014 и р=0,005 соответственно) (табл. 10).

Таблица 10

Частота генотипов гена CD14 (–260) С T у  пациентов с тяжёлой и среднетяжёлой  нозокомиальной пневмонией, (абс.)

Генотипы

Пациенты с тяжёлой НП, (n=43)

Пациенты со среднетяжёлой НП, (n=32)

Контроль,

(n=75)

(С/С+С/T)

28 (0,65)

22 (0,69)

62 (0,82)*

Т/T

15 (0,35)

10 (0,31)

13 (0,18)^

Примечание: * - достоверность различий между группами пациентов с тяжёлой нозокомиальной пневмонией и контрольной группой по генотипам (С/С+С/Т) и Т/Т (по двустороннему  критерию Фишера); (ОШ=2,42; 95% ДИ 1,23-4,77; р=0,014). ^ - достоверность различий между группами пациентов со среднетяжёлой нозокомиальной пневмонией и контрольной группой по генотипам (С/С+С/Т) и Т/Т (по двустороннему  критерию Фишера);  (ОШ =2,26; 95% ДИ 1,32-3,89; р=0,005).

В группе пациентов с тяжёлым течением нозокомиальной пневмонии наличие генотипа Т/Т ассоциировалось с риском инфицирования грамотрицательной микрофлорой: в популяции больных, несущих генотип Т/Т, грамотрицательная микрофлора идентифицировалась в 24 (74%) случаях; среди пациентов, несущих генотип С/С, - в 5 случаях (17%),  (р=0,004). Вероятно, у гомозигот по мутантному аллелю Т гена молекулы CD14 возникал дефект антиинфекционной защиты при тяжёлой нозокомиальной пневмонии, что доказывалось выявленной в нашей работе связью между генотипом Т/Т гена CD14 и тяжестью состояния по шкале оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (SOFA) (ОШ=2,84; 95% ДИ 1,43-5,87; р=0,001). Кроме того, отмечалась чёткая тенденция к возрастанию уровня летальности к 28  суткам пребывания в стационаре при наличии аллеля Т в группе больных с тяжёлой пневмонией (р<0,05). Патогенетическое значение данного полиморфизма  заключалось  в  способности  индивидов  к гиперпродукции

ФНО- в периферической крови при носительстве генотипа Т/Т  (ОШ=0,49; 95% ДИ 0,23-0,81; р=0,01). 

Полиморфизм гена ИЛ-1 и его роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии. В нашем исследовании распределение частот генотипов гена ИЛ-1 (-511) СТ соответствовало равновесию Харди-Вайнберга  (2=3,84 для пациентов с  нозокомиальной пневмонией и контрольной группой) (табл. 11). У пациентов с нозокомиальной пневмонией независимо от тяжести её течения генотип С/Т встречался достоверно реже по сравнению с контрольной группой (р=0,01). 

  Таблица  11

Распределение частот генотипов  ИЛ-1 (-511) СТ у пациентов с тяжёлым и среднетяжёлым течением нозокомиальной пневмонии, (абс.)

Генотипы

Пациенты с тяжёлой НП,

(n=43)

Пациенты со средне-

тяжёлой НП, (n=32)

Контрольная

группа, (n=58)

С/С

20 (0,47)^

20 (0,63)

18 (0,31)

С/T

19 (0,44)*

11 (0,34)#

37 (0,64)

Т/T

4 (0,09)

1 (0,03)

3 (0,05)

  Примечание: * - достоверность различий между группами больных с тяжёлой нозокомиальной пневмонией и контролем по генотипу С/Т (2=8,72; р=0,01) – по двустороннему  критерию Фишера. ^ - достоверность различий между группами больных с тяжёлой нозокомиальной пневмонией и контролем по генотипу С/С (2=8,65; р=0,003) – по двустороннему критерию Фишера. # - достоверность различий между группами со среднетяжёлой нозокомиальной пневмонией и контролем по генотипу С/Т (2=7,41; р=0,005) -  по двустороннему критерию Фишера.

Патогенетическая значимость изученного полиморфного локуса -511СТ гена ИЛ-1 заключалась в вариабельной продукции соответствующего цитокина, что являлось  одним из определяющих факторов в клинической картине нозокомиальной пневмонии. Как видно из табл. 11, у пациентов с гомозиготным носительством аллеля С чаще наблюдалось тяжёлое течение  пневмонии по сравнению с контрольной группой. Пониженная секреция ИЛ-1 при носительстве генотипа С/С рассматривалась как фактор риска персистенции нозокомиальных патогенов, что приводило к затяжному разрешению пневмонии. У пациентов с генотипом Т/Т содержание ИЛ-1 в сыворотке крови составляло 294,5 пг/мл, а  у пациентов с генотипами С/С и С/Т – 72,3 и 86,7 пг/мл соответственно (р<0,05). У больных, гомозиготных по аллелю Т,  наблюдались более высокие показатели эндогенной интоксикации  (р=-0,004), необходимость длительной респираторной поддержки (р<0,0001) и  более тяжёлое  состояние  по шкалам APACHE II (р=0,004) и MODS (шкала оценки полиорганной недостаточности) (р=0,03) по сравнению с пациентами-носителями генотипа С/С гена ИЛ-1.

Полиморфизм гена ИЛ-1RN и его роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии. Нами изучен полиморфизм гена ИЛ-1RN, а именно вариабельность 86-членных тандемных повторов в интроне 2,  играющая особую роль в патогенезе инфекционных заболеваний (В.И. Коненков, 2006). Наиболее распространённым из значимых мутантных вариантов являлся аллель ИЛ-1RN*2, несущий 2 повтора. Распределение частот генотипов в группе больных с тяжёлой и среднетяжёлой госпитальной пневмонией находилось в равновесии Харди-Вайнберга (2=3,84), однако достоверных различий между генотипами у больных со среднетяжёлой и тяжёлой нозокомиальной пневмонией, а также с контрольной группой получено не было. Более актуальной оказалась функциональная значимость данного полиморфизма. Содержание ИЛ-1РА в периферической крови было достоверно выше у больных с аллелем ИЛ-1RN*1, несущим 4 тандемных повтора,  независимо от тяжести течения госпитальной пневмонии (рис. 4).

Рис. 4.  Содержание ИЛ-1РА в сыворотке  крови в зависимости от аллельного полиморфизма гена ИЛ-1RN.

Для оценки продукции ИЛ-1РА  был проведен анализ гаплотипов генов двух оппозиционных цитокинов – ИЛ-1 и ИЛ-1РА у больных с госпитальной пневмонией (рис. 5).

Рис. 5.  Продукция ИЛ-1РА в сыворотке крови  при различных гаплогруппах  ИЛ-1-511С/Т - ИЛ-1RN среди пациентов с нозокомиальной пневмонией.

Примечание: * - достоверность различий между группой больных с гаплотипом (-511Т-ИЛ-1RN*2)  и  другими гаплотипами (р<0,05).

Оказалось, что в группе пациентов с гаплотипом –511T-ИЛ-1RN*2 уровень сывороточного ИЛ-1РА был достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с другими  гаплотипами  (рис. 5). Таким образом,  комбинация  аллеля  ИЛ-1RN*2  гена ИЛ-1RN с аллелем  –511Т гена ИЛ-1 не приводила к увеличению секреции ИЛ-1РА. Наиболее высокая продукция данного протеина была зафиксирована в группе пациентов с гаплотипом –511С-ИЛ-1RN*1. Сниженная продукция ИЛ-1РА у больных с гаплотипом –511Т-ИЛ-1RN*2 обусловливала не столько продолжительное, сколько более острое течение пневмонии. В данной ситуации сверхвыработка ИЛ-1РА, по-видимому, была кратковременной, так как у больных с нозокомиальной пневмонией не могла наблюдаться хронизация воспалительного процесса. Влияния полиморфизма гена ИЛ-1RN на уровень летальности среди пациентов с нозокомиальной пневмонии выявлено не было (p>0,05), однако отмечались достоверные различия между содержанием сывороточного ИЛ-1РА в плазме крови у пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией: у лиц, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, уровень ИЛ-1РА в сыворотке крови составлял 1004,2 пкг/мл против 1605,6 пкг/мл у больных без респираторной поддержки (р<0,01).

Полиморфизм гена ФНО- и его роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии.  Распределение частот  генотипов гена ФНО- (-308) GA у больных с нозокомиальной пневмонией в зависимости от тяжести течения в сравнении с контрольной группой находилось в равновесии Харди-Вайнберга (2=3,84) (табл. 12).

Таблица  12

Частоты генотипов гена ФНО-  (-308) GA, (абс.)

Генотип

Пациенты с тяжёлой НП,

(n=43)

Пациенты со среднетяжёлой НП, (n=32)

Контрольная группа, (n=58)

G/G

23 (0,53)

17 (0,53)

46 (0,79)

G/A+A/A

20 (0,47)*

15 (0,47)^

12 (0,21)

Примечание: * - р=0,009 (двусторонний критерий  Фишера); ^ - р=0,002 (двусторонний критерий Фишера).

При сравнении частот генотипов  у пациентов с тяжёлой нозокомиальной пневмонией и группой контроля (модель G/G против G/A+A/A) были получены достоверные различия, то есть риск развития нозокомиальной пневмонии у носителей генотипов (G/A+A/A) возрастал (ОШ=1,87; 95% ДИ 1,22-2,87; р=0,009). Аналогичная закономерность была получена и при сравнении частот генотипов у больных со среднетяжёлой госпитальной пневмонией и контрольной группой  (ОШ=1,60; 95% ДИ 1,20-2,12; р=0,002), (табл. 12).  Выявлена ассоциация между носительством аллеля –308А и риском инфицирования грамотрицательной микрофлорой нижних отделов респираторного тракта у больных с госпитальной пневмонией (ОШ=2,05; 95% ДИ 1,21-3,49; р=0,015). У больных с нозокомиальной пневмонией при носительстве генотипа А/А гена ФНО-  также  наблюдалась максимальная концентрация данного цитокина в сыворотке крови по сравнению с генотипами G/G и G/A, что обусловливало патогенетическое действие данного полиморфизма (рис. 6).

Рис. 6. Содержание ФНО- в сыворотке крови в зависимости от аллельного полиморфизма гена ФНО-.

Примечание: * - достоверность различий между подгруппами пациентов с генотипом А/А и генотипами G/G и G/A (р<0,001).

Таким образом, на основании полученных данных, оценив диагностическую значимость клинических, микробиологических, иммунологических и молекулярно-генетических параметров,  были выделены основные факторы, определяющие прогнозирование  исхода нозокомиальной пневмонии (рис. 7). 

       

       

       

Рис. 7. Основные факторы, определяющие  прогноз нозокомиальной пневмонии.

ВЫВОДЫ

            1. Клиническими факторами прогноза исхода различных форм нозокомиальной пневмонии являются тяжесть основного заболевания, длительность пребывания пациентов  в отделении реанимации и интенсивной терапии, проведение искусственной вентиляции лёгких, высоковирулентные патогены и/или микроорганизмы с множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам, сроки назначения и режимы антибактериальной терапии. Неблагоприятному исходу нозокомиальной пневмонии способствуют низкая специфичность её клинических и рентгенологических критериев  и неинвазивных методов микробиологической диагностики.
            2. Одним из патогенетических факторов нарушения противоинфекционной защиты при нозокомиальной пневмонии является снижение уровня стимулированного интерферона-гамма в сыворотке крови, что является одним из её диагностических критериев, ассоциируется  с дефектом клеточно-опосредованного иммунитета у данной категории больных и служит прогностическим фактором тяжёлого течения нозокомиальной пневмонии и её неблагоприятного исхода.
            3. Этиологическая структура нозокомиальной пневмонии за последние 4 года  претерпела значительные изменения: увеличилась распространённость грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceaе при снижении удельного веса Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus.  Локальные данные об уровне антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальной пневмонии  показали, что в отношении синегнойной палочки оптимальным антибиотиком является имипенем; антибиотиками выбора против золотистого стафилококка служат ванкомицин и рифампицин.
            4. Одним из ведущих патогенетических звеньев нозокомиальной пневмонии является изменение  соотношения аллельных вариантов промоторного участка гена паттерн-распознающего  рецептора  CD14 (-260) СТ, определяющего

вариабельность  инициального этапа распознавания патогенов, нарушение продукции цитокинов и, в конечном итоге, - тяжесть течения и исход  пневмонии.

5.  Характер течения воспалительного процесса при нозокомиальной пневмонии  ассоциируется с полиморфизмом генов-цитокинов: ФНО- (-308) GA, ИЛ-1 (-511) СТ, ИЛ-1RN*2, что находит отражение в сроках развития, варианте течения, в присоединении осложнений, во времени разрешения и исходе данной пневмонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При ведении пациентов с различными формами нозокомиальной пневмонии с целью индивидуализации лечебной тактики целесообразно выделение прогностических факторов  её  исхода, включающих анализ типа возбудителей и уровень их антибиотикорезистентности; адекватность антибактериальной терапии (её режим и своевременность); тип отделения (общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии); исходную  оценку тяжести состояния больных и наличия/отсутствия респираторной поддержки.
  2. Учитывая низкую диагностическую значимость рентгенографии органов грудной клетки и частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов при её проведении в 26,2% случаев, рекомендуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии пациентам с подозрением на нозокомиальную пневмонию.
  3. Среди инвазивных методов микробиологической диагностики госпитальной пневмонии предпочтение должно отдаваться методу исследования бронхоальвеолярного  лаважа как наиболее чувствительному и специфичному.
  4. С целью диагностики и оценки клеточного звена иммунитета у больных с нозокомиальной пневмонией целесообразно определение в сыворотке крови уровня стимулированного интерферона-гамма, степень снижения которого коррелирует с тяжестью течения пневмонии и её исходом.
  5. Оптимальный выбор антибактериальных препаратов для лечения нозокомиальной пневмонии должен определяться локальными данными о спектре доминирующих возбудителей данной пневмонии, уровне их антибиотикорезистентности  и  сменой микробного «пейзажа» в зависимости от длительности течения пневмонии; при этом необходимо учитывать факторы риска селекции микроорганизмов с множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам (проведение интубации трахеи в экстренном порядке и развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии, а также наличие факта аспирации ротоглоточного или желудочного содержимого у больных в критическом состоянии).
  6. При отсутствии клинической эффективности от адекватной антибактериальной терапии в схему обследования больных с нозокомиальной пневмонией целесообразно включение генотипирования регуляторной молекулы воспаления CD14 и цитокинов с целью индивидуальной оценки иммунной реактивности пациентов и прогнозирования характера течения воспалительного процесса для обоснованного назначения таким пациентам препаратов рекомбинантных цитокинов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Совалкин В.И. Исследование уровня цитокинов в крови с целью прогнозирования исхода вентилятор-ассоциированной пневмонии / В.И. Совалкин, Е.А. Байгозина // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний :  материалы  науч.-практ.  конф. –  Омск, 2005. –  С. 393-395.
  2. Байгозина Е.А. Содержание С-реактивного протеина у больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией / Е.А. Байгозина // Актуальные проблемы патофизиологии :  материалы XI  межвуз.  конф.  –  СПб.,  2005. -  Ч. 2. – С. 3-4.
  3. Совалкин В.И. Диагностическая значимость методов выявления нозокомиальной пневмонии (обзор литературы) / В.И. Совалкин, Е.А. Байгозина,  А.В. Павлов  [и др.]  // Омский научный вестник. – 2005. - №  4 (33). – С. 220-223.
  4. Байгозина Е.А. Роль интерферона-гамма в патогенезе острого повреждения лёгких и нозокомиальной пневмонии / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин, Т.И. Долгих  //  Омский научный вестник. – 2006. - № 9 (46). – С. 277-280.
  5. Байгозина Е.А. Проблемы диагностики нозокомиальной пневмонии в многопрофильном стационаре  /  Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин, А.В. Павлов  [и др.] // Омский научный вестник. – 2006. - № 9 (46). – С. 284-286.
  6. Байгозина Е.А. Патоморфологические аспекты нозокомиальной пневмонии / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин, А.В. Павлов [и др.] // Омский научный вестник (приложение). – 2006. - № 3 (37). – С. 75-78.
  7. Байгозина Е.А. Клинические особенности вентилятор-ассоциированной пневмонии / Е.А. Байгозина, Е.П. Подгурская, В.И. Совалкин // Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2007. – Т. 22, № 2. – С. 89-92.
  8. Байгозина Е.А. Цитокиновый профиль у больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин, Т.И. Долгих // Цитокины и воспаление. – 2007. – Т. 6, № 2. – С. 35-39.
  9. Байгозина Е.А. Интерфероновый статус у больных с нозокомиальной пневмонией / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин, Т.И. Долгих [и др.] // Казанский медицинский журнал (приложение). – 2007. – Т. LXXXVIII, № 5. – С. 188-189.
  10. Байгозина Е.А. Функциональный полиморфизм генов регуляторных молекул и цитокинов при нозокомиальной пневмонии / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин // Пульмонология. – 2008. -  № 1. – С. 116-120.
  11. Байгозина Е.А. Современные особенности антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин // Терапевтический архив. – 2008. – Т. 80, № 3. – С. 59-62.
  12. Байгозина Е.А. Роль полиморфизма генов CD14 и цитокинов в особенностях течения и исходе нозокомиальной пневмонии / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин  //  Медицинская  иммунология :  СПб.  РО  РААКИ. – 2008. – Т. 10, № 4-5. – С. 467-472.
  13. Байгозина Е.А. Преморбидный фон у больных с нозокомиальной пневмонией / Е.А. Байгозина  // Вестник Волгоградского  государственного  медицинского  университета. – 2009. - № 1. – С. 52-54.
  14. Байгозина Е.А. Нозокомиальная пневмония : факторы риска, диагностика / Е.А. Байгозина // Врач. – 2009. - № 4. – С. 75-77.
  15. Байгозина Е.А. Анализ клинических особенностей и исхода нозокомиальной пневмонии, вызванной синегнойной палочкой  / Е.А. Байгозина // Клиническая медицина. – 2009. – Т. 87, № 6. – С. 57-59.
  16. Байгозина Е.А. Анализ подходов к антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии  / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин // Кубанский научный медицинский вестник. – 2009. - № 6 (111). – С. 90-93. 
  17. Байгозина Е.А. Анализ клинических особенностей и исхода вентилятор-ассоциированной пневмонии, связанной с Pseudomonas aeruginosa, в отделении реанимации и интенсивной терапии / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин, В.Н. Лукач // Анестезиология и реаниматология. – 2009. - № 1. – С.  62-65.
  18. Байгозина Е.А. Роль полиморфизма С(-260)Т гена CD14 в течении и исходе нозокомиальной пневмонии / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин, И.В. Куликов [и др.] // Пульмонология. – 2009. -  № 5. – С. 65-67.
  19. Байгозина Е.А. Влияние полиморфизма гена CD14 на течение и исход нозокомиальной пневмонии / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин // Медицинская иммунология. – 2010. – Т. 12, № 1-2. – С. 95-102.
  20. Байгозина Е.А. Полиморфизм гена ФНО- G (-308) A и его роль в возникновении и исходе нозокомиальной пневмонии / Е.А. Байгозина, И.К. Куликов // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. - № 8 (122). – С. 24-27.

Методические рекомендации:

21. Байгозина Е.А. Нозокомиальная пневмония : вопросы диагностики, лечения и профилактики : методические рекомендации ;  под ред. проф. В.И. Совалкина / Е.А. Байгозина. – Омск : Изд-во ОмГМА, 2007. –  43 с.

22. Байгозина Е.А. Нозокомиальная пневмония : комплексный клинико-патофизиологический подход к диагностике, прогнозированию её исхода и лечению : методические рекомендации  / Е.А.  Байгозина, В.И.  Совалкин, 

В.Т. Долгих. –  Омск : Изд-во ОмГМА, 2010. – 23 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАП  вентилятор-ассоциированная пневмония

ИВЛ  искусственная вентиляция лёгких

ИЛ интерлейкин

НП нозокомиальная пневмония

н/д недостоверно

п.о.  пары оснований

ФНО-  фактор некроза опухоли альфа

Ig иммуноглобулин







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.