WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АРУТЮНОВ Анатолий Сергеевич

Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти

14.01.14 – Стоматология (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ЛЕБЕДЕНКО Игорь Юльевич

доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор ЩЕРБАКОВ Анатолий Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор МИРГАЗИЗОВ Марсель Закеевич

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович

Ведущее учреждение: ФГУ ДПО «Институт повышения квалификации

Федерального медико-биологического агентства».

Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206 Москва ул. Вучетича д.10а).

Автореферат разослан _____ ________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                        Гиоева Ю.А

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Лечение и реабилитация больных с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами (ПЧЛД) являются актуальнейшими медико-социальными проблемами современной стоматологии. В системе специализированной стоматологической помощи важны адекватные и комплексные реабилитационные мероприятия, так как ПЧЛД наиболее часто сопровождаются выраженными функциональными и эстетическими нарушениями, приводящими к ограничениям жизнедеятельности, к социальной дезадаптации и глубоким социопсихологическим проблемам существования больного [Трезубов В.Н., 1999; Асташина Н.Б., 2009; Галонский В.Г., 2009; Кулаков А.А. и соавт., 2009; Osoba D. et al., 2000; Hobdell M. et al., 2003; Chandra T.S. et al., 2008].

Изменения в социально-политическом устройстве государства и окружающей среде, старение населения, происходящие в последние десятилетия, не могли не сказаться на состоянии здоровья жителей России. Последствия таких изменений привели к увеличению онкологической заболеваемости, в том числе головы и шеи [Ипполитов В.П. и соавт., 2001; Асиятилов А.Х., 2004; Березин А.И. и соавт., 2004; Губина Л.К. и соавт., 2004; Забалуева Л.М., 2004].

К сожалению, данными о частоте возникновения ПЧЛД среди населения страны официальная статистика не располагает. Отсутствие системы государственного статистического учета таких больных неизбежно сказывается на организации, планировании и оптимальном оказании ортопедической стоматологической помощи с учетом реальной потребности в ней. Лишь отдельные и ограниченные по объему сведения в литературе дают представление о частоте встречаемости отдельных видов челюстно-лицевых дефектов в разных популяционных группах и о ежегодном увеличении числа больных, нуждающихся в протезировании [Алимский А.В. и соавт., 2000; Вагнер В.Д., 2002; Баранская Л.Т., 2005; Грачев И.Ф., 2008; Санодзе Д.О., 2010].

В отдельных работах клиницистов [Абакаров С.И. и соавт., 2002, 2003; Асташина Н.Б., 2009; Галонский В.Г., 2009] обосновывалось применение новых конструкций челюстно-лицевых протезов с целью повышения эффективности реабилитации больных с ПЧЛД. Однако важны не только качественное и адекватное челюстно-лицевое протезирование [Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 2001], но и комплексные реабилитационные мероприятия с учетом оценки качества жизни этого контингента [Климашин Ю.И., 2005; Макаревич А.А., 2009]. Анализ литературных источников позволяет заключить, что в практике большинства стоматологических организаций данная деятельность не осуществляется, полностью отсутствуют социальная поддержка и отлаженная схема специализированной стоматологической помощи [Костур Б.К. и соавт., 1985; Федяев И.М. и соавт., 2000; Митрошенков П.Н., 2005; Рогожников Г.И. и соавт., 2004].

Особенно сложна реабилитация пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, при которых серьезно нарушаются жизненно важные функции дыхания, глотания, звукообразования, речи, жевания. В настоящее время нет четкой концепции ведения этой категории больных. Есть разночтения в использовании челюстных протезов [Щербаков А.С. и соавт., 1998; Трезубов В.Н. и соавт., 2003; Жулев Е.Н. и соавт., 2008].

Исследования российских ученых данного направления в основном посвящены хирургическому аспекту проблемы, а клинико-организационные вопросы, связанные с последующей ортопедической реабилитацией пациентов, изучены мало. Негативную роль играет отсутствие преемственности в работе челюстно-лицевых хирургов и врачей-стоматологов ортопедов, на этапах реабилитационных мероприятий, детализации и последовательности их участия в обследовании и лечении, а также осведомленности о достижениях современной ортопедической стоматологии. Не реализованы современные возможности стоматологического биоматериаловедения и оптимизации конструирования челюстно-лицевых протезов, что обусловило необходимость и актуальность проведения данного комплексного клинико-организационного исследования.

Цель исследования

На основании всестороннего углубленного изучения существующего порядка оказания стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, научно обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированную систему стоматологической ортопедической реабилитации больных с дефектами верхней челюсти.

Задачи исследования

  1. Изучить частоту и особенности причин возникновения приобретенных дефектов челюстей и лица в четырех административных территориях Российской Федерации в динамике за 5 лет и оценить потребность в челюстно-лицевом протезировании и реабилитации.
  2. Дать комплексную характеристику состояния уровня организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях.
  3. Исследовать in vitro микробную адгезию к образцам конструкционных материалов зубочелюстных протезов-обтураторов.
  4. Оценить в клинике микробиологическими методами особенности челюстных протезов и конструкционных материалов с позиций биосовместимости.
  5. Разработать научно обоснованную концепцию ортопедического лечения зубочелюстными протезами-обтураторами с использованием нового поколения эластичных стоматологических материалов.
  6. Предложить усовершенствованные конструкции протезов-обтураторов с использованием нового поколения стоматологических материалов и технологий.
  7. Оценить эффективность предложенной концепции и усовершенствованных медицинских технологий путем изучения качества жизни больных с приобретенными дефектами верхней челюсти после ортопедической стоматологической реабилитации.
  8. Обосновать основные направления совершенствования организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами верхней челюсти в современных условиях.

Научная новизна

Проведен комплексный анализ организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.

Осуществлено статистическое исследование частоты причин возникновения челюстно-лицевых дефектов среди населения сплошным методом на четырех репрезентативных территориях России. Установлена частота их встречаемости в зависимости от возраста и пола.

Изучены потребность в челюстном и лицевом протезировании и степень ее удовлетворения в современных условиях.

Изучены социологические аспекты оказания ортопедической стоматологической помощи больным с данной патологией, выявлены организационные проблемы. Оценены роль и место государственных (муниципальных) стоматологических организаций, структура и уровень подготовки врачей, доступность, качество и эффективность специализированной стоматологической помощи.

Дана экспертная оценка организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, а также значения отдельных групп причин в формировании проблем в работе с данным контингентом.

Впервые на основании экспертных оценок и с применением специального методического аппарата проведена стратификация мер по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях. По результатам комплексного анализа существующей нормативно-правовой базы по изучаемому вопросу даны рекомендации по ее совершенствованию, изучены социально-экономические аспекты. Разработан каталог (перечень) мер по совершенствованию соответствующей помощи таким больным и проведена ее интегральная и ранговая оценка.

Разработан способ микробиологической оценки адгезии представителей микробной флоры полости рта in vitro и обоснован выбор стоматологических базисных материалов по этому показателю. Сформулированы микробиологические принципы оценки влияния базисных материалов, применяемых для изготовления лечебных аппаратов при сложном челюстном протезировании, на состояние микробиоценоза полости рта. Уточнены микробиологические аспекты выбора базисного материала для ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, обусловленными различными видами травм и новообразованиями.

Разработана математическая модель напряженно-деформированного состояния системы «слизистая оболочка края дефекта верхней – челюсти обтуратор челюстного протеза».

Получены новые данные о сравнительной эластичности материалов для мягких подкладок зубных протезов.

Научно обоснована концептуальная модель оказания ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами верхней челюстей в современных условиях.

Предложены и внедрены новые медицинские технологии ортопедического вмешательства с помощью современных конструкционных материалов, а также комплекс усовершенствованных конструкций зубочелюстных протезов и лечебных методик.

Впервые апробированы у пациентов с полным отсутствием зубов обтуратор из полиуретана или силикона различной степени жесткости и упругости, а также мягкие подкладки. Нижняя граница обтуратора плотно прилегает к слизистой оболочке соустья, а сам он воспроизводит форму соустья, а не всего послеоперационного дефекта. Верхняя граница обтуратора овальной формы, имеет разные толщину и длину, программируемые в зависимости от эластичности слизистой оболочки края соустья («фиброзного кольца») по принципу, чем длиннее и тоньше край, тем больше эластичность края обтуратора, восполняющего поднутрения, образуемые дефектом, и функционирующего подобно ретенционному элементу, фиксирующему челюстной протез.

Доказана высокая эффективность клинического применения разработанных нами технологий и конструкций челюстных протезов-обтураторов для ортопедической стоматологической реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти путем изучения качества жизни пациентов, с использованием компьютерной программы (свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса №00209).

Практическая значимость

Данные, полученные в диссертационном исследовании, о частоте причин возникновения приобретенных челюстно-лицевых дефектов и о потребности в челюстно-лицевом протезировании позволяют планировать и формировать адекватную систему оказания ортопедической стоматологической помощи и реабилитации этого контингента больных на административных территориях Российской Федерации.

Разработана система (модель) комплексной реабилитации больных с приобретенными дефектами челюстей и лица с учетом клинических и социальных аспектов, которая способствует повышению эффективности хирургического и ортопедического этапов лечения в профильных стоматологических учреждениях.

Получены новые научные сведения, позволяющие обосновано выбирать технологии протезирования приобретенных челюстно-лицевых дефектов на основе данных о колонизации микроорганизмами протезного ложа и базисных конструкционных материалов, используемых для изготовления челюстных протезов.

Заложена научная основа для разработки региональных и федеральных нормативно-правовых актов по социальной защите пациентов с дефектами челюстей и лица, а также нормативных документов, регулирующих совместную деятельность стационаров, онкологических диспансеров, структур, производящих хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области, и стоматологических учреждений, осуществляющих протезирование.

Созданы новые конструкции челюстных съемных протезов-обтураторов, используемые на разных этапах реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти и способы их изготовления, способ получения функционального оттиска после резекции верхней челюсти (патент РФ на изобретение №2423955) и индивидуальная ложка для его получения (патент РФ на полезную модель №95503).

Разработаны поэтапные методы реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти: немедленное протезирование в ранний послеоперационный период разобщающей хирургической пластинкой, с последующей заменой на формирующий зубочелюстной протез-обтуратор (патент РФ на изобретение №2426517) в сроки от 2 до 3 недель после операции. Для завершающего этапа лечения предложен стоматологический подкладочный (эластичный) материал (патенты РФ на изобретения №2198648) и разработаны протезы-обтураторы из полиуретана (патент РФ на изобретение № 2402993), полая конструкция обтуратора (патент РФ на изобретение №2404723) и эластичная полая конструкция обтуратора, позволяющие повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. До настоящего времени в нашей стране отсутствует единая, эффективная и базирующаяся на принципах преемственности этапов система оказания лечебно-профилактической, реабилитационной и социальной помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.
  2. Внедрение адекватных схем реабилитации и уровней оказания медицинской помощи, формирование научно обоснованной системы подготовки кадров, мер социальной защиты пациентов и изменение организационно-экономических основ деятельности стоматологических организаций, статистического учета приобретенных челюстно-лицевых дефектов являются факторами повышения доступности, надлежащего качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи этому контингенту больных в современных условиях.
  3. Разработана и внедрена научно обоснованная концепция ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти, усовершенствованы конструкции протезов-обтураторов, врачебные и лабораторные методики их изготовления и применения.
  4. Система комплексной реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти является основой эффективного ортопедического стоматологического лечения этой группы больных.
  5. Выбор индивидуальных схем реабилитации с помощью протезов и современных материалов для их изготовления должен осуществляться с учетом клинических и микробиологических критериев и показателей качества жизни пациентов.
  6. Обоснованы ведущие направления совершенствования ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами челюстей и лица в современных условиях, учитывающие клинические, организационные и социальные аспекты.

Апробация диссертации

Основные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на:

  • межрегиональной научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск, 2008),
  • Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009),
  • XXXI и XXXII Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009, 2010),
  • Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009),
  • XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференциях, проводимых в рамках экспозиции «Дентал Экспо» (Москва, 2009, 2010),
  • научно-практической конференции «Педагогика и психология в высшем медицинском образовании» (Москва, 2010),
  • 13th Annual Meeting of the European Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP) and 28th European Conference Psychosomatic Research (ECPR): Consultation-Liaison Service in different medical settings. Psychosomatic Medicine in different medical settings-from basic care to specialization. (Innsbruck, 2010),
  • научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2010),
  • конференции стоматологов Уральского ФО «Инновационные технологии восстановления зубных рядов» (Екатеринбург, 2011),
  • конференции «Зуботехнический симпозиум», проводимой в рамках экспозиции «Дентал Экспо» (Москва, 2011),
  • Всероссийской научно-практической конференции. «Инновационные стоматологические технологии» (Красноярск, 2011),
  • Международном Форуме «Стоматология в Гостином», конференции по ортопедической стоматологии «Оценка качества оказываемой стоматологической ортопедической помощи» (Москва, 2011).
  • совместном заседании кафедры ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ (20.09.2011).

Внедрение результатов исследования

Работа выполнена по проблеме 30.05 «Ортопедическое лечение и протезирование дефектов и деформаций зубочелюстной системы» в соответствии с планом НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 012090612.

Материалы исследования внедрены в учебный процесс врачей-стоматологов интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедрах госпитальной ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования МГМСУ, в деятельность отделений профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, челюстно-лицевой, пластической хирургии, экто- и эндопротезирования Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, отделения стоматологии и ортопедии ФГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и ортопедического отделения ГУЗ Областной стоматологической поликлиники г. Орла.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работ, в том числе 19 статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ, 2 методических пособия. Получено 6 патентов РФ на изобретения, 2 патента РФ на полезную модель, 1 удостоверение на электронный ресурс.

Личный вклад автора

Автор лично провел все научные исследования, проанализировал результаты, написал и оформил диссертацию и автореферат; участвовал в обследовании более 400 пациентов с ПЧЛД в Российском онкологическом научном центре им. Блохина Н.Н., в МГМСУ и Орловской областной стоматологической поликлинике; разрабатывал и внедрял научно обоснованную концепцию и алгоритм врачебной тактики. Автором созданы и внедрены 6 изобретений и 2 полезные модели; осуществлено анкетирование 123 врачей-стоматологов и 200 пациентов с ПЧЛД после ранее проведенного протезирования.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 384 отечественных и зарубежных источников, и 6 приложений. Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста, содержит 37 рисунков и 44 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору современной отечественной и зарубежной литературы по проблемам стоматологической реабилитации больных с ПЧЛД. Изучены сведения о распространенности ПЧЛД среди населения России и других стран мира: виды дефектов, причины и др.

Проанализированы официальные документы, диссертационные работы и публикации в специальной литературе о состоянии и качестве стоматологической ортопедической помощи пациентам с ПЧЛД в РФ после травм и операций по поводу новообразований ЧЛО. Изучены существующие принципы стоматологической реабилитации таких больных, подробно рассмотрены виды соответствующих челюстных протезов, варианты разобщения полостей рта, носа и верхнечелюстных пазух, что принципиально важно для восстановления жизненно важных функций глотания, дыхания, жевания, речи. Специальный раздел посвящен микробиологическим аспектам в челюстно-лицевой хирургии и протезировании, уточнены методики забора материала, микробиологические штаммы для исследований у пациентов с ПДВЧ. Приведены сведения о работах авторов, изучавших качество жизни пациентов с ПЧЛД на этапах стоматологической реабилитации.

В кратком заключении к первой главе обоснованы целесообразность подробного изучения эпидемиологических факторов системы оказания помощи лицам с ПДВЧ в РФ, необходимость разработки новых методов ортопедической стоматологической реабилитации таких больных с учетом свойств новых конструкционных материалов и микробиологических аспектов, показателя качества жизни.

Во второй главе представлены материалы и методики проведенных исследований. В работе использован специально разработанный комплекс мер, включающий следующие методы: клиническое стоматологическое обследование, микробиологическое исследование, физико-механические испытания, математическое моделирование, социологический опрос, изучение качества жизни, метод экспертных оценок, контент-анализ нормативных документов, статистический и сравнительный анализ.

Изучение частоты причин возникновения ПДВЧ и случаев ортопедического лечения больных с данной патологией в зависимости от возраста и пола проводилось на четырех административных территориях: г. Москва, Орловская, Читинская и Иркутская области. Исследование осуществлялось сплошным методом, путем выкопировки сведений из первичных учетных документов на основе специально разработанной программы сбора материала в течение 5 лет с 2005 по 2009 гг. На следующем этапе изучалась частота случаев оказания соответствующей помощи (челюстное и лицевое протезирование) больным с ПЧЛД из числа зарегистрированных. Данные были получены так же путем выкопировки необходимых сведений из первичных учетных медицинских документов ортопедических отделений стоматологических поликлиник.

При помощи социологического метода были опрошены 123 врача-стоматолога ортопеда, работающие в трех областных центрах разных субъектов Российской Федерации: г. Москва, г. Орел, г. Иркутск. Опрос производился на основании специально разработанной в исследовании анкеты. Распределение респондентов по стажу работы в этих городах было практически одинаковым. Основной удельный вес пришелся на группы со стажем 10-14 лет, который составил в Москве – 39,0%, в Орел – 39,5% и в Иркутске – 37,2%.

В результате социологического опроса сформировался перечень проблем, значимость которых предстояло оценить. Для экспертной оценки состояния уровня организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД была разработана и формализована карта экспертной оценки, в которой проблемам и способам их решения соответствовали баллы (от 1 до 10).

Для разработки научно обоснованной концепции ортопедического этапа реабилитации больных с ПДВЧ зубочелюстными протезами-обтураторами с использованием нового поколения стоматологических эластичных материалов осуществлены лабораторные и экспериментальные исследования:

  • методом определения эластичности по ГОСТ 263-75 на твердомере по Шору А проведены исследования 8 стоматологических материалов, разрешенных к применению в РФ для мягких подкладок съемных зубных протезов;
  • создана математическая модель дефекта верхней челюсти с различной толщиной и податливостью свободного края слизистой оболочки протезного ложа для обтурирующей части зубочелюстного протеза. В программе Splen изучено напряженно-деформированное состояние системы: «слизистая оболочка края дефекта верхней челюсти – обтуратор челюстного протеза».

Клиническая часть работы выполнена в отделении челюстно-лицевой, пластической хирургии, экто- и эндопротезирования Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России; в отделении стоматологии и ортопедии ФГУ Российского онкологического медицинского центра им. Блохина Н.Н. РАМН, ортопедическом отделении ГУЗ областной стоматологической поликлиники г. Орла.

Всего было обследовано 400 пациентов с ПЧЛД травматического и послеоперационного (онкологического) генеза. Из них были отобраны 170 пациентов с ПДВЧ, ранее протезированные челюстными протезами-обтураторами разных типов из разных конструкционных материалов: 120 человек в РОНЦ им. Блохина Н.Н., 12 – в ОГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника г. Орла»; 38 – в МГМСУ. Из акриловых пластмасс были изготовлены 200 протезов-обтураторов по традиционной технологии, из полиуретана 38 традиционной конструкции. Обследованные пациенты жаловались на плохую фиксацию протезов, особенно в случаях с полным отсутствием зубов, на разобщение полостей носа, рта и верхнечелюстных пазух, воспаление пародонта сохранившихся зубов и слизистой оболочки протезного ложа и т.д.

При реабилитации пациентов использовали усовершенствованные клинические и зуботехнические лабораторные методики и конструкций зубочелюстных протезов, на которые получены патенты РФ: 6 – на изобретения и 2 – на полезные модели.

Для обоснования выбора базисного материала протезов-обтураторов в эксперименте in vitro применяли методику оценки первичной адгезии резидентных и пародонтопатогенных бактерий, а также дрожжеподобных грибов Candida [Царёв В.Н., 2009] к стандартным образцам четырех базисных материалов: «Фторакс» (ЗАО «Стома», Украина), «ГосСил» (ЗАО «Медсил», Россия), полиуретанов «Денталур» и «Денталур П» (ОАО «Денталур», Россия).

Проведен клинико-микробиологический мониторинг, включающий динамическое обследование 91 пациента (43 мужчины и 48 женщин в возрасте 47-67 лет) с протезами-обтураторами, замещавшими послеоперационные (по поводу новообразований) дефекты верхней челюсти. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от базисного конструкционного материала обтуратора:1-я группа (25 чел полиметилметакрилатная пластмасса высокотемпературной полимеризации); 2-я (20 чел) – силикон; 3-я (24 чел) – жёсткий полиуретан; 4-я (22 чел) с полыми обтураторами из эластичного полиуретана.

Микробиологические исследования проведены на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, а также в лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ.

Для контроля за эффективностью разных видов конструкционных материалов для протезов-обтураторов осуществляли культуральное исследование (бактериологический метод) в условиях анаэробиоза [Царев В.Н., 2009] и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) – молекулярно-биологический метод. ПЦР выполняли по технологии, разработанной Николаевой Е.Н. (2008) с праймерами отечественного производства пяти пародонтопатогенных видов бактерий 1-го порядка («МультиДент-5», ООО ГенЛаб, Россия).

Исследование проводили до начала ортопедического этапа лечения (через 2-3 месяца после хирургического вмешательства, курсов лучевой и химиотерапии), в 1-е сутки после установки протеза-обтуратора (через 18-20 час), на 5-е и 15-е сутки, а затем в отдалённые сроки пользования (через 3 мес., 6 и 12 месяца).

Взятие материала для культурального исследования проводили стандартным сорбирующим тампоном с поверхности обтуратора в зоне прилегании слизистой оболочки, что позволяло получать интегральные данные о состоянии биоплёнки как протеза, так и слизистой оболочки протезного ложа (заявка на патент РФ на изобретение №2009141202). Взятие материала для ПЦР проводили с помощью стандартного штифта из той же зоны.

Для оценки эффективности предложенных новых медицинских технологий изучали качество жизни (КЖ) трех групп больных с ПДВЧ: с традиционным, полым и полиуретановым обтураторами. Этот этап включал разработку протокола исследования, выбор «инструмента» исследования (использование опросников КЖ), обследование больных, сбор, формирование и шкалирование данных опросников, статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов. Для изучения КЖ, широко применяется, как в популяционных, так и в специальных исследованиях специальный опросник SF-36 [Ware J.E., Sherbourn C.D., 1992]. Мы предпочли «Опросник изучения качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами» [Арутюнов С.Д., Макаревич А.А., 2008]. Надежность опросников определяли, оценивая его внутреннее постоянство с помощью -коэффициента Кронбаха.

Клиническое обследование больных с послеоперационными дефектами лица и челюстей проводили с обязательным дополнительным лучевым исследованием (КТ, МРТ, ОПТГ). В сложных случаях на предприятии «Конмет» (Россия) изготавливали стереолитографические модели.

При разработке мероприятий по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД изучалась существующая нормативно-правовая база. Результаты клинических, социологических и статистических оценок были включены в специальный разработанный экспертный протокол, на основании которого проблемам присваивали коэффициенты важности, которые далее были ранжированы. С учетом этого был составлен каталог мер по совершенствованию ортопедической реабилитации пациентов с ПЧЛД.

Психологическое состояние пациентов оценивали при помощи стандартного теста Спилбергера-Ханина, учитывая показатели личностной и реактивной тревожности.

Материалы исследования обрабатывали на персональном компьютере при помощи стандартных программ. Полученные статистические данные были сведены в специальные разработочные таблицы, которые потом были преобразованы в аналитические. На следующем этапе рассчитывали относительные (интенсивные и экстенсивные коэффициенты) и средние величины, ошибки репрезентативности, коэффициенты корреляции. Для малой выборки (менее 20 наблюдений, в частности, при оценке результатов ПЦР) использовали критерий Манна-Уитни (p<0,05).

В третьей главе диссертации обсуждаются частота и причины возникновения ПЧЛД, а также потребности в ортопедической стоматологической реабилитации. Среднегодовая частота ПЧЛД в г. Москве за исследуемый период составила 39,2±4,44 случаев, в Читинской области – 35,1±1,05, в Орловской – 29,9±0,89, в Иркутской – 38,6±1,16 случаев на 100 тыс. населения (табл. 1).

Выявлены статистически достоверные различия в показателях между территориями (p<0,05; p<0,01). Это свидетельствует о региональных особенностях. Могут оказывать влияние общие уровни онкологической заболеваемости, травматизма, криминогенной обстановки и ряда других обстоятельств, характерных для конкретной местности.

Таблица 1.

Среднегодовая частота первично выявленных челюстно-лицевых дефектов

за 2005-2009 гг. по полу и возрасту на исследуемых территориях

(на 100 тыс. населения соответствующей возрастно-половой группы)

Возраст (годы), пол

ТЕРРИТОРИИ

Москва

Области

Читинская

Орловская

Иркутская

15-19

м

55,8±3,91

49,1±1,26

42,6±0,75

53,9±1,61

ж

48,1±3,75

47,7±1,43

40,5±0,81

51,6±1,03

оп

51,9±6,25

47,9±0,96

41,2±1,06

52,7±1,58

20-29

м

14,1±2,62

13,2±0,33

12,9±0,41

14,5±0,52

ж

10,9±1,72

7,8±0,16

7,1±0,21

8,6±0,25

оп

12,4±2,82

10,5±0,19

16,2±0,48

11,5±0,69

30-39

м

31,7±3,84

29,4±0,88

25,1±0,79

32,3±0,96

ж

25,0±4,69

20,9±0,62

17,2±0,51

22,9±0,37

оп

27,9±3,73

24,7±0,74

20,6±0,52

27,2±0,82

40-49

м

42,4±5,08

40,6±1,21

35,4±1,06

44,7±1,34

ж

46,9±6,48

43,5±1,33

36,6±1,09

47,7±1,43

оп

44,6±4,14

41,8±1,25

37,7±1,13

46,0±1,38

50-59

м

51,6±5,63

48,9±1,52

41,6±1,34

52,9±1,85

ж

39,2±5,39

38,5±1,15

32,3±0,97

42,4±1,10

оп

45,2±7,38

43,5±1,32

36,2±0,94

47,9±1,46

60 и старше

м

65,7±7,79

61,4±1,85

53,7±1,62

67,5±2,03

ж

40,5±4,64

38,3±1,15

32,5±0,98

41,3±1,24

оп

52,9±5,27

48,9±1,47

41,7±1,25

54,8±1,64

ИТОГО

39,2±4,44

35,1±1,05

29,9±0,89

38,6±1,16

Примечание: м – мужчины, ж – женщины, оп – общий показатель

Однако детальное изучение влияния факторов и связанных с ними территориальных особенностей частоты ПЧЛД не входило в задачи настоящего исследования.

Была проанализирована среднегодовая частота причин возникновения ПЧЛД на отдельных территориях. Данные табл. 2 показывают, что в целом она примерно одинаковая, по отдельным причинам между регионами не выявлено статистически значимых различий (p>0,05).

Таблица 2.

Среднегодовая частота первично выявленных причин возникновения челюстно-лицевых дефектов за 2005-2009 гг. на исследуемых территориях

(на 100 тыс. населения)

ПРИЧИНА

ТЕРРИТОРИИ

Москва

Области

Читинская

Орловская

Иркутская

Новообразования

28,7

21,1±1,85

25,3±2,13

27,8±1,07

Травмы и ранения

3,9

3,4±0,51

3,2±0,79

3,5±0,33

Аномалии и пороки развития

7,2

5,6±0,66

6,6±1,02

7,2±0,69

ИТОГО

39,2

29,9±2,53

35,1±1,87

38,6±1,64

Вместе с тем, по итоговым показателям различия между территориями были достоверными (p<0,05). Это подтверждает представленные доводы о том, что изучаемые причины проявляются себя в популяциях спорадически и с неоднозначной частотой.

В четвертой главе дана социологическая оценка организации ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД на примере регионов России. Изучена частота ее оказания (челюстно-лицевое протезирование) таким пациентам из числа зарегистрированных (рис. 1). Данные, представленные на диаграмме, наглядно демонстрируют, что ортопедическое стоматологическое лечение получает в среднем лишь 1 больной с ПЧЛД из 10.

Результаты социологических опросов врачей показали, что ни один из них с опытом работы до 5 лет не проводил ортопедического лечения пациентов с ПЧЛД. В то же время в 100% случаев положительно на данный вопрос ответили респонденты со стажем 20 лет и более. Ответы на этот пункт анкеты были примерно одинаковы в группах по стажу. Данная закономерность может быть обусловлена тем, что лечение таких больных относится к сложному виду деятельности в ортопедической стоматологии, требующему соответствующей подготовки, мастерства и клинического опыта.

Рис. 1. Среднегодовое число лиц, имеющих ПЧЛД, и число лиц получивших челюстно-лицевое протезирование, на исследуемых территориях (на 100 тыс. населения)

Больше положительных ответов об опыте лечения пациентов с ПЧЛД дали врачи государственных стоматологических учреждений. Удельный вес ответов врачей-стоматологов частного сектора крайне низок и составил 3,1%.

Стаж влияет на частоту обращений больных за ортопедической помощью. По мере его увеличения растет среднегодовое число принимаемых пациентов с ПЧЛД. Отмечено, что больше всего больных на одного врача в год приходится на группы со стажем 10-14, 15-19 и 20 лет и более.

Лишь 1,3 и 0,9 положительных ответов врачей частного сектора стоматологии (на 100 опрошенных) пришлось на частоту 1-2 случая в год соответственно. Число обращений 3-4 случая и 5-6 случаев не было отмечено. Таким образом, можно констатировать, что основной объем протезирования больных с ПЧЛД приходится на государственные и муниципальные стоматологические учреждения (табл. 3). По данным анкетирования, 47,4 % врачей в своей практике избегали приема пациентов с ПЧЛД и направляли их в другие стоматологические учреждения.

В настоящее время стало очевидным определенное отношение специалистов к больным с ПЧЛД. Врачи осознают сложность и напряженность лечебно-диагностического процесса, как с клинической, так и психологической точек зрения. Кроме того, существует противоречие между психо-эмоциональными и физическими затратами и экономическими результатами труда врачей-стоматологов ортопедов. Зачастую пациенты с ПЧЛД относятся к социально незащищенным слоям общества с низкими уровнями доходов.

Таблица 3.

Число обращений больных с ПЧЛД в год на одного врача-стоматолога ортопеда

в зависимости от типа стоматологической организации

(на 100 опрошенных)

СТРУКТУРЫ

Число обращений на 1 врача-стоматолога в год

не более 1

2 случая

3-4 случая

5-6 случаев

Государственные

3,3

10,0

2,3

0,4

Частные

1,3

0,9

-

-

ИТОГО

4,6

10,9

2,3

0,4

Респонденты выделили 3 ключевых момента, которые необходимы для совершенствования преемственности в работе специалистов с целью повышения эффективности медицинской помощи таким больным: участие стоматолога-ортопеда в процессе планирования хирургического вмешательства (62,4 на 100 опрошенных врачей), необходимость контакта врача-стоматолога ортопеда с пациентом до проведения оперативного вмешательства (75,7), информирование хирургов, о существующих технологиях ортопедической реабилитации для направления пациентов в стоматологические организации (92,4).

Пятая глава диссертации посвящена комплексной характеристике организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД. Данный раздел работы был выполнен с помощью метода экспертных оценок. Все специально отобранные и формализованные проблемы были распределены на 5 основных групп: статистический учет причин возникновения ПЧЛД, деятельность врача-стоматолога ортопеда, подготовка кадров, организация ортопедической стоматологической помощи, экономические аспекты (табл. 4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика значимости проблем в системе оказания ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами на исследуемых территориях по данным экспертных оценок (M±m)

ПРОБЛЕМЫ

Группа экспертов

1

2

3

Уровень значимости в баллах (M±m)

Организация ортопедической стоматологической помощи

1. Наличие множества различных типов учреждений, оказывающих хирургическую помощь онкологическим стоматологическим больным, что препятствует адекватному формированию этапов реабилитации

9,7±0,38

9,5±0,18

9,8±0,22

2. Отсутствие определенной схемы организации соответствующей помощи пациентам с ПЧЛД, а также места ее получения

10,0

9,6±0,24

10,0

3. Отсутствие комплексного подхода к реабилитации пациентов с ПЧЛД

10,0

10,0

10,0

4. Недостаточный уровень преемственности в работе между стоматологическими учреждениями и хирургическими стационарами

8,9±0,27

9,2±0,36

8,5±0,18

5. Недостаточная преемственность между специалистами и учреждениями

9,1±0,51

7,8±0,44

9,4±0,38

На 2-ом этапе данного исследования выделяли наиболее значимые проблемы и ранжирование их по степени влияния на уровень организации, качество и эффективность ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД. Для этой цели был произведен расчет средних значений по каждой отдельной проблеме, их средних квадратичных отклонений и средних ошибок репрезентативности. Методикой предусмотрено суммирование значений для каждого отдельного индекса, для групп причин и исчисление их суммы в целом, что позволило в последующем разработать научно обоснованные предложения.

Все проблемы в общей совокупности распределялись относительно равномерно (рис. 2). Вместе с тем, очевидно, что на 1-ом месте находятся вопросы собственно организации помощи больным (24,7%), а на 2-ом – подготовка кадров (23,7%), на 3-ем – статистический учет причин возникновения ПЧЛД (22,8%). Несколько меньший удельный вес имеют деятельность врача-стоматолога ортопеда (15,9%) и экономические аспекты (12,9%). Фактически данное распределение указывает на необходимость соответствующих мероприятий по улучшению организации и повышению качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД.

Статистический учет причин возникновения ПЧЛД

Деятельность врача-стоматолога ортопеда

Подготовка кадров

Организация ортопедической стоматологической помощи

Экономические аспекты

Рис. 2. Доля отдельных групп причин в формировании проблем организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным (%)

В шестой главе представлены методологические подходы комплексной стоматологической реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти (ПДВЧ) и оценка ее эффективности.

Изучена твердость по Шору А образцов 8 эластичных стоматологических материалов (RELINE Extra Soft А-силикон (GC, Япония), Sofreliner Tough M А-силикон и Sofreliner S А-силикон (TOKUYAMA DENTAL, Япония), Villacryl Soft (Zhermapol, Польша), Ufi Gel SC А-силикон (VOCO, Германия), MegaBase (Dreve-Dentamid GmbH, Германия), Elite Soft Relining (Zhermack, Италия), ГосСил (МедСил, Россия) и выявлены существенные различия по этому важному параметру, определяющему оптимальные габариты обтуратора.

С помощью математического моделирования и численного эксперимента изучено напряженно-деформированное состояние системы «слизистая оболочка края дефекта верхней челюсти – обтуратор челюстного протеза».

В процессе проведения численных экспериментов (8 этапов) были построены оценки, с помощью которых определены преимущества той или иной конфигурации фиксирующего выступа обтуратора, удерживающего челюстной протез на верхней челюсти (рис. 3, А-В).

А

Б

В

Г

Рис. 3. А-Г результаты численных экспериментов эластичного конструкционного материала БОКСИЛ на 8 этапе, вариант (V8-20)

Установлена зависимость усилий введения и выведения протеза-обтуратора от свойств эластичных базисных материалов и геометрических параметров обтурирующей части челюстного протеза (рис. 4).

А

Б

Рис. 4. Схема протеза-обтуратора (А); геометрические характеристики фиксирующего выступа (Б)

Получены важные для практики заключения о выборе материала для эластичной подкладки обтуратора, ее толщины при разных размерах верхнечелюстных дефектов, о конструкционных особенностях протеза при наличии и отсутствии зубов у пациентов после хирургического вмешательства.

В экспериментальной микробиологической части нашей работы было установлено, что первичная адгезия основных пародонтопатогенных видов – A. actinomicetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia и F. Nucleatum, а также дрожжеподобных грибов Candida albicans – к изучаемым конструкционным материалам на основе полиуретана была существенно ниже, чем у традиционно используемых акриловой пластмассы горячей полимеризации и силикона. При этом у образцов из эластичного полиуретана марки «Денталур П» в некоторых случаях были более высокие индексы адгезии, чем у жёсткого полиуретана «Денталур» (табл. 5).

Полученные нами данные могут иметь принципиальное значение при изготовлении обтураторов из полиуретана, так как более низкая колонизация вирулентными видами может рассматриваться как надёжное средство профилактики обострений хронического генерализованного пародонтита, развития стоматитов или других гнойно-воспалительных процессов анаэробной и смешанной бактериальной или грибковой природы.

Проведенное нами in vitro изучение первичной адгезии представителей микробной флоры полости рта к образцам материалов на основе полиуретана позволило рекомендовать его для изготовления протезов-обтураторов у пациентов групп риска.

Таблица 5.

Сравнительные показатели первичной адгезии вирулентной микробной флоры

рта к конструкционным материалам для обтураторов челюстных протезов

Протетический материал

Aggregatibacter actinomicetemcomitans

Porphyromonas gingivalis

Prevotella intermedia

Fusobacterium nucleatum

Силикон

0,3±0,02

0,7±0,03

0,6±0,03

0,6±0,03

Фторакс

0,3±0,04

0,8±0,04+

0,5±0,03*

0,8±0,03+

Полиуретан «Денталур»

0,0

0,6±0,05*

0,5±0,02*

0,2±0,03*

Полиуретан «ДенталурП»

0,0

0,7±0,03

0,7±0,02+

0,5±0,02*

Примечания:

* значения индекса адгезии в столбце достоверно меньше, чем в контроле, p<0,05

+ значения индекса адгезии достоверно большие, чем в контроле, p<0,05

При проведении клинических исследований мы учитывали, что важнейшим интегральным показателем состояния гигиены полости рта наряду с параметрами персистенции вирулентных видов бактерий, дрожжеподобных грибов Candida albicans и пародонтопатогенов, является микробное число или общая микробная обсеменённость поверхности протеза-обтуратора. Динамика этого показателя в ранние сроки (1-е, 5-е, 15-е сутки) исследования представлена в табл. 6.

К концу 1-х суток отмечался достаточно высокий уровень микробной обсеменённости на большинстве материалов, соответствующий данным литературы. Исключение составлял жёсткий полиуретан «Денталур», обсеменённость которого была статистически достоверно меньше (в 100 раз по сравнению с «Денталуром П» и в 4-5 тыс. раз по сравнению с акрилатом и силиконом).

На 5-е сутки происходило достоверное уменьшение микробной обсеменённости в связи с формированием биоплёнки на обтураторе и началом процесса её качественной (видовой) и количественной стабилизации на уровне 105CFU/ml для всех материалов.

Таблица 6

Количественная характеристика микробной колонизации в ранние сроки после установки формирующих протезов-обтураторов из разных конструкционных материалов (CFU/ml)

Сроки исследования

Акрилат

Силикон

Денталур-П

Денталур

Вероятность различий

1-е сутки

4х107(+102)

5х107(+102)

1х106(+102)

1х104(+102)

P<0,05*

5-е сутки

2х105(+101) P<0,05*

1х105(+102) P<0,05*

4х105(+102) P>0,05

7х105(+102) P>0,05

P>0,05

15-е сутки

1х109(+102) P<0,05**

1х109(+102) P<0,05**

1х105(+102) P>0,05

6х105(+102) P>0,05

P<0,05*

Примечание:

* – статистически достоверное снижение по сравнению с предыдущей строкой или столбцами 1 и 2.

** – статистически достоверное повышение по сравнению с предыдущей строкой.

На 15-е сутки, что совпадает с данными литературы [Савкина Н.И., 2002], отмечена окончательная стабилизация биоплёнки, причём уровень обсеменённости акрилата и силикона – 109CFU/ml – был достоверно выше (примерно в 10 тыс. раз) по сравнению с полиуретанами – 105CFU/ml.

Полученные результаты свидетельствуют о более агрессивном потенциале биоплёнки на акрилате и силиконе, что подтверждается данными о высокой частоте и значительном количестве вирулентных и пародонтопатогенных видов в её составе по данным проведённых нами микробиологических и молекулярно-генетических исследований.

Через 6 и 12 мес. для ряда изучаемых конструкционных материалов получена статистически достоверная разница уровней обсеменённости (табл. 7).

Так, через 6 мес. показатели микробной колонизации на границе протеза-обтуратора и слизистой оболочки полости рта составляли 5х106±102 при применении жёсткого полиуретана, 3х107±102CFU/ml – эластичного полиуретана, 108±102CFU/ml – акриловой пластмассы, 109±102CFU/ml – силикона.

Таким образом, через 12 месяцев использования протезов-обтураторов выявлены статистически достоверные различия колонизации между полиуретаном разной степени жёсткости: у жёсткого был существенно более низкий уровень колонизации по сравнению с эластичным.

Таблица 7.

Количественная характеристика микробной колонизации в отдалённые сроки после

установки формирующих протезов-обтураторов из различных конструкционных

материалов (CFU/мл)

Сроки исследования

Акрилат

Силикон

Денталур-П

Денталур

Вероятность различий

Через 3 мес.

7х107(+102)

1х108(+102)

1х106(+102)

2х105(+102)

P<0,05*

Через 6 мес.

5х108(+102) P>0,05

2х109(+102) P>0,05

3х107(+101) P>0,05

1х106(+101) P>0,05

P<0,05*/*

Через 12 мес.

9х109(+102) P<0,05***

1х1010(+102) P<0,05**

7х109(+101) P<0,05***

2х107(+102) P<0,05**

P<0,05*/*

Примечание:

* – статистически достоверное снижение уровня по сравнению с 1-ой строкой или столбцами 1 и 2

*/* – статистически достоверное снижение по сравнению со всеми предыдущими столбцами

*** – статистически достоверное повышение по сравнению с предыдущими строками

При сопоставлении эластичного полиуретана и акрилата никаких значимых различий в уровнях колонизации протезов-обтураторов не обнаружено, она была крайне высокой: в 100 раз выше, чем у жёсткого полиуретана (а у силикона – в 1000 раз). Это сопровождалось появлением интенсивного налёта, зон пигментации коричневого цвета, деформацией и коррозией поверхности обтуратора из акрилата и эластичного полиуретана.

В результате клинико-лабораторного исследования установлено, что базисный материал на основе полиуретана не оказывает какого-либо отрицательного воздействия на структуру микробиоценоза протезной биоплёнки, в том числе на важнейших представителей резидентной стабилизирующей микрофлоры.

Колонизация ведущим видом Streptococcus sanguis не превышала 106-7CFU/ml у полиуретана, в то время как на других материалах она достигала 109CFU/ml, что может способствовать развитию воспалительных процессов. Аналогичные тенденции выявлены и в отношении других представителей этой группы микрофлоры. Кроме того, материалы марки «Денталур» и «Денталур П» отличались низкими показателями колонизации представителями пародонтопатогенной бактериальной флоры и грибов рода Candida. Так, частота выделения пародонтопатогенных видов бактерий на жестком полиуретане после стабилизации биоплёнки была в 1,5-2 раза ниже, чем на остальных сравниваемых конструкционных материалах. Причём, на обтураторах из полиуретана вообще не выявлено колонизации дрожжеподобными грибами даже в отдалённые сроки.

Таким образом, на основании представленных данных микробиологических и молекулярно-генетических исследований предпочтительно использовать полиуретан в качестве базисного материала для съемных зубных протезов в силу его высокого уровня биосовместимости, а также низких уровней адгезии и колонизации патогенной микрофлорой полости рта.

Вместе с тем, во всех группах, хотя и с меньшей частотой, в случаях применения полиуретановых базисов установлена длительная персистенция представителей основных пародонтопатогенных видов (1-го порядка) в составе протезной биоплёнки в зоне соприкосновения слизистой оболочки с обтуратором. Этот факт требует серьезного отношения клиницистов и является прямым показанием к системной селективной антибактериальной терапии, направленной на представителей пародонтопатогенной микрофлоры, в сочетании с профилактикой, предусматривающей высокоэффективную чистку зубов и протезов, коррекцию состояния биоплёнки и применение антисептических ирригантов.

В четвертом разделе шестой главы подробно описаны и иллюстрированы мероприятия, способствующие эффективному челюстному протезированию, в частности подробно описаны разработанные авторские конструкции и зубопротезные технологии, изложены клинические основы совершенствования ортопедической реабилитации больных с ПДВЧ. Разработаны новые конструкции зубочелюстных съемных протезов-обтураторов, используемые на разных этапах реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти (патенты РФ: на изобретения №2402993, №2404723, №2426517; №2427344; на полезную модель №95504), способ получения функционального оттиска после резекции верхней челюсти (патент РФ на изобретение №2423955) с применением усовершенствованной индивидуальной ложки (патент РФ на полезную модель №95503) для ее реализации.

Приведены примеры всех этапов реабилитации больных с ПДВЧ: немедленное протезирование в ранний послеоперационный период разобщающим хирургическим пластиночным аппаратом, с последующей заменой на формирующий челюстной протез-обтуратор (патент РФ на изобретение №2426517) в сроки от 2 до 3 нед. после операции; применение для завершающего этапа лечения современных конструкционных базисных материалов различной степени эластичности (патенты РФ на изобретения №2198648): протезов-обтураторов из полиуретана (патент РФ на изобретение № 2402993), полой конструкции обтуратора (патент РФ на изобретение №2404723), эластичной полой конструкции обтуратора, позволяющих повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Последний раздел шестой главы посвящен изучению качества жизни больных после ортопедического вмешательства, использующих протезы авторских и традиционных конструкций, изготовленных с применением разработанных и традиционных технологий.

Для групп исследования выдвигалось одно и то же методическое требование: срок пользования протезом должен составлять не менее 4 нед.

Уровни интегральных профилей качества жизни больных с ПДВЧ в сравниваемых группах составили: в 1-ой (контрольной) 275,5±3,42 баллов, во 2-ой (основной) 295,8±2,67. Различия показателей следует считать статистически достоверными (p<0,01) (рис. 5).

Мы установили, что качество жизни онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти зависит от вида челюстно-лицевых протезов и конструкционных материалов.

Качество жизни больных, пользующихся протезами, изготовленными из акриловых пластмасс, ниже по всем пунктам специального опросника по сравнению с таковыми из полиуретана с полыми обтураторами, изготовленными с мягкой подкладкой научно обоснованных габаритов.

Рис. 5. Интегральные профили качества жизни больных с ПДВЧ

в сравниваемых группах

Результаты исследования доказывают необходимость пересмотра традиционных конструкции протеза-обтуратора и материалов для его изготовления. Полученные данные и специальный опросник были использованы нами также для индивидуального мониторинга качества жизни больных на разных этапах ортопедической стоматологической реабилитации с целью оценки ее эффективности и корректировки состояния пациента.

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении всех поставленных задач и достижении цели диссертационной работы. Подробно обсуждены методические клинико-организационные основы повышения эффективности реабилитации, алгоритм и способы совершенствования ортопедической стоматологической помощи больным с ПДВЧ в современных условиях.

Выводы

  1. В настоящее время в стране отсутствует научно обоснованная система этапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами, учитывающая реальную нуждаемость в ней и способствующая полному удовлетворению потребности в восстановлении утраченных функций челюстно-лицевой области и социальной адаптации.
  2. Отсутствие статистического учета причин возникновения челюстно-лицевых дефектов, методологии изучения их количественных уровней и постановки этих систем на уровне отрасли приводят к множеству проблем в организации ортопедической стоматологической помощи больным с дефектами лица и челюстей, снижают ее качество, эффективность и доступность.
  3. Статистическое изучение причин возникновения приобретенных челюстно-лицевых дефектов показало, что среднегодовые уровни показателей на исследуемых территориях колеблются от 29,9±2,53 до 38,6±1,64 случаев на 100 тыс. населения, сохраняя примерно одинаковые тенденции за пятилетний интервал. Основной удельный вес в структуре причин возникновения дефектов лица и челюстей занимают новообразования (70,0-72,2%), на втором месте – аномалии и пороки развития (18,7-20,8%), на третьем месте – травмы и ранения (9,1-11,2%). При этом выявлены примерно одинаковые тенденции по полу и возрасту за период исследования 2005-2009 гг. Потребность в челюстно-лицевом протезировании в среднем удовлетворяется лишь на 9-10%.
  4. Основными проблемами в организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами являются:
  • отсутствие четкой организации преемственности,
  • наличие множества различных типов учреждений, оказывающих хирургическую помощь в челюстно-лицевой области, что приводит к отсутствию единства в формировании этапов реабилитации;
  • отсутствие материальной заинтересованности врачей-стоматологов ортопедов в конечных результатах труда;
  • отсутствующая или недостаточная преемственность в работе между специалистами;
  • отсутствие экономической заинтересованности в этом виде деятельности стоматологических организаций (особенно частных);
  • недостаточный уровень информированности пациентов о возможностях современной ортопедической стоматологической реабилитации;
  • отсутствие опыта у врачей-стоматологов ортопедов в ведении нестандартных клинических случаев;
  • отсутствие адекватной системы подготовки специалистов.
  1. Установлена роль различных групп причин в формировании основных проблем организации стоматологической ортопедической помощи больным с челюстно-лицевыми: отсутствие этапности и системы реабилитации (24,7%), недостаточная подготовка кадров (23,7%), несостоятельность статистического учета (22,8%), деятельность (опыт, методики и мотивация) врача-стоматолога ортопеда (15,9%), экономические аспекты деятельности стоматологических организаций и врачей (12,9%).
  2. Разработана и апробирована в клинической практике система комплексной реабилитации, основанная на учете индивидуальных особенностей пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, их психосоциальной сферы, этапности действий, применение авторских конструкций протезов-обтураторов и технологий их изготовления. Она позволяет эффективно восстановить утраченные функции, социально адаптировать пациентов и значительно повысить их качество жизни.
  3. Методом математического моделирования путем численного эксперимента установлена линейная зависимость усилия наложения и извлечения протеза-обтуратора от величины модуля Юнга протетического материала без учета эффекта функциональной присасываемости. Рассчитаны оптимальные параметры обтурирующей части протеза из эластичного материала «Боксил».
  4. В эксперименте in vitro и в клинических условиях определена адгезия микроорганизмов полости рта в отношении всех исследованных четырех групп базисных материалов, однако на протезах из полиуретана «Денталур» обсеменённость достоверно меньше, чем на акриловой пластмассе, силиконе и эластичном полиуретане «Денталур П». Выраженность адгезии и колонизации резидентными и пародонтопатогенными видами микроорганизмов полости рта зависит от структуры и химического состава базисного материала (акриловые пластмассы, полиуретан). Минимальный уровень колонизации для большинства вирулентных видов бактерий и грибов Candida выявлен на базисном материале на основе полиуретана «Денталур» (по сравнению с эластичным полиуретаном «Денталур П» и акриловой пластмассой).
  5. Применение съемных конструкций челюстных протезов для верхней челюсти с базисами из материала на основе полиуретана «Денталур» обеспечивает значительно более низкий уровень колонизации агрессивными видами бактерий и грибами рода Candida, по сравнению с акриловыми протезами-обтураторами, поэтому является эффективным методом профилактики осложнений и повышает качество ортопедического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.
  6. Микробная колонизация базисных конструкций формирующих протезов на основе полиуретана в течение первых недель пользования характеризуется отсутствием большинства потенциально вирулентных видов бактерий, пародонтопатогенов 1 порядка и грибов рода Candida в составе протезной биоплёнки, в отличие от протезов-обтураторов из акрилатов или силикона. В отдалённые сроки (12 месяцев) колонизация данными микробами протезов-обтураторов из акрилата, силикона и эластичного полиуретана «Денталур П» является крайне высокой и практически не различается, в то время как жёсткий полиуретан «Денталур» отличается статистически достоверно более низким уровнем колонизации (разница в 1 тыс. раз) и частотой выявления представителей пародонтопатогенных видов (на 20-40%).
  7. Результаты ортопедического стоматологического лечения трех групп пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти убедительно свидетельствуют о необходимости выбора конструкции челюстного протеза (с жесткими или эластичными обтураторами из различных материалов) в зависимости от конкретной клинической ситуации.
  8. Внедрение в практику предложенных авторских методик и конструкций челюстных протезов-обтураторов, существенно повышает качество жизни пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти.
  9. Основными направлениями совершенствования ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях являются:
  • создание эффективной системы социальной защиты;
  • преемственность в работе между учреждениями и специалистами;
  • комплексность реабилитационных мероприятий;
  • организация специализированных медицинских подразделений, осуществляющих ортопедическое стоматологическое лечение больных с челюстно-лицевыми дефектами;
  • государственные гарантии и бесплатность помощи для пациентов;
  • коренное улучшение подготовки кадров по челюстно-лицевому протезированию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При изготовлении протеза-обтуратора из эластичной пластмассы необходимо предусмотреть утолщение носовой части протеза для уравновешивания усилий наложения и извлечения конструкции с учетом эластичности конструкционного материала и величины дефекта верхней челюсти. Для материала «Боксил» при дефекте диаметром 20,0 мм утолщение носовой части обтуратора должно быть не менее 2,0 мм.
  2. Для достижения допустимых пределов усилий установки (фиксации) и снятия протеза-обтуратора при дефектах верхней челюсти диаметром более 20,0 мм целесообразно применять эластичные стоматологические материалы с меньшим, чем у «Боксила» модулем Юнга с учетом того, что усилие при введении и выведении конструкции линейно зависит от модуля Юнга эластичного материала.
  3. При ортопедическом стоматологическом лечении пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза с применением съемных пластиночных протезов-обтураторов рекомендуем в качестве альтернативы акриловым и силиконовым базисным материалам использовать новые конструкционные материалы на основе полиуретана «Денталур» и «Денталур П».
  4. При подборе конструкционного материала для протезирования пациентов этой категории следует учитывать клинические и микробиологические параметры, в частности, наличие очагов инфекции в полости рта, ассоциированных с присутствием пародонтопатогенных видов микробов, наличие представителей вирулентной флоры и грибов рода Candida.
  5. Для выявления носительства вирулентных видов микрофлоры целесообразно проводить дополнительные лабораторные исследования:
  • бактериологическое – с применением техники анаэробного культивирования для обнаружения анаэробных бактерий пигментообразующей группы – P.intermedia, P.gingivalis, а также фузобактерий.
  • микологическое – для выявления грибов рода Candida,
  • ПЦР-диагностику с помощью набора «МультиДент-5» («ГенЛаб», Россия) – для обнаружения пародонтопатогенов 1 порядка.
  1. В случае подтверждения носительства пародонтопатогенных видов бактерий, выявления клинических и лабораторных признаков кандидоза слизистой оболочки рта, хронического генерализованного пародонтита выбор следует делать в пользу базисного материала из полиуретана.
  2. При изготовлении протезов-обтураторов рекомендуем использовать предложенные авторские технологии и конструкции челюстных протезов-обтураторов:
  • Состав для изготовления подкладки под базис съемного зубного протеза (патент РФ на изобретение №2198648).
  • Способ изготовления челюстно-лицевого иммедиат протеза верхней челюсти с обтуратором из полиуретана (патент РФ на изобретение №2402993).
  • Способ изготовления зубочелюстного протеза верхней челюсти с полым обтуратором (патент РФ на изобретение №2404723).
  • Способ получения функционального оттиска после резекции верхней челюсти (патент РФ на изобретение №2423955).
  • Способ изготовления разобщающего послеоперационного челюстного протеза верхней челюсти (патент РФ на изобретение №2427344).
  • Формирующий зубочелюстной протез-обтуратор (патент РФ на изобретение №2426517).
  • Индивидуальная ложка (патент РФ на полезную модель №95503).
  • Зубочелюстной протез (патент РФ на полезную модель №95504).
  1. Для повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза целесообразно руководствоваться разработанным нами алгоритмом диагностики, комплексного лечения и реабилитации.
  2. Для оценки эффективности клинического применения разработанных технологий и конструкций челюстных протезов-обтураторов и результатов реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти рекомендуем применять разработанную нами компьютерную программу оценки качества жизни пациентов (свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса №00209).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Арутюнов С.Д., Бабунашвили Г.Б., Арутюнов А.С. Микробиологическое обоснование выбора пластмассы «Акродент» для временных конструкций зубных протезов. //«Организация, профилактика и новые технологии в стоматологии». Материалы V съезда стоматологов Беларуси. – Брест, – 2004. – С.291-292.
  2. Арутюнов А.С., Кицул И.С., Лебеденко И.Ю. Комплексный подход к реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми дефектами //Стоматолог. – 2008. – №8. – С.2-4.
  3. Покровский В.Н., Сулемова Р.Х., Арутюнов А.С., Огородников М.Ю., Седракян А.Н., Комов Е.В., Трефилов А.Г. Сравнительная клинико-лабораторная оценка формирования микробной биопленки на базисных материалах зубных протезов из полиуретана и акриловых пластмасс //Стоматолог. – 2008. – №9. – С.32-37.
  4. Арутюнов А.С., Седракян А.Н., Трефилов А.Г., Царева Т.В. Анализ первичной микробной адгезии и колонизации базисных пластмасс у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами челюстей //Стоматолог. – 2008. – №11. – С.35-46.
  5. Царев В.Н., Арутюнов А.С., Кравцов Д.В. Эффективность ортопедического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области с применением полиуретановых зубочелюстных протезов-обтураторов. //Стоматолог. – М., – 2011. – №2. – С.33-40.
  6. Кицул И.С., Арутюнов С.Д., Грачев И.Ф., Даллакян В.Ф., Саркисян М.С., Арутюнов А.С. Социологическая оценка потребности в ортопедической стоматологической помощи больных с челюстно-лицевыми дефектами. // Социология медицины. Научно-практический журнал. М., 2008. №2(13). С.27-30.
  7. Харазян А.Э., Арутюнов А.С., Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д. Эстетическое формирование лицевого протеза при дефектах средней зоны лица. // Институт стоматологии. СПб., 2008. №3(40). С.42-45.
  8. Арутюнов А.С., Грачев И.Ф., Седракян А.Н. Оценка степени удовлетворения потребностей в челюстно-лицевом протезировании // Материалы межрегион. науч.- практ. конф. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. – Иркутск: РИО ИГИУВа, – 2008. – С.24-27.
  9. Грачев И.Ф., Арутюнов А.С. Экспертная оценка уровней значимости проблем в системе статистического учета причин возникновения челюстно-лицевых дефектов (по материалам Орловской области) // Материалы межрегион. науч.- практ. конф. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. – Иркутск: РИО ИГИУВа, – 2008. – С.41-44.
  10. Кицул И.С., Арутюнов А.С., Грачев И.Ф. Опыт изучение частоты возникновения травм и ранений, как причин челюстно-лицевых дефектов // Материалы межрегион. науч.- практ. конф. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. – Иркутск: РИО ИГИУВа, – 2008. – С.57-59.
  11. Кицул И.С., Арутюнов А.С., Грачев И.Ф., Седракян А.Н. Факторы статистического учета, влияющие на планирование и организацию ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами // Материалы межрегион. науч.- практ. конф. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. – Иркутск: РИО ИГИУВа, – 2008. – С.60-63.
  12. Арутюнов А.С., Лебеденко И.Ю., Кицул И.С. Методические основы управления качеством челюстно-лицевого протезирования. Учебное пособие. – М.: Издательство: «ГОУ ВПО МГМСУ». – 2008. – 82 с.
  13. Арутюнов А.С., Трезубов В.Н., Мишнёв Л.М. Челюстно-лицевая ортопедия и травматология учебно-методические указания для студентов V курса стоматологического факультета. – СПб.: Изд-во «СПбГМУ». – 2009. – 83 с.
  14. Арутюнов А.С., Макаревич А.А. Исследование качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами после ортопедической стоматологической реабилитации.// Сборник трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – М.: МГМСУ. – 2009. – С.23-24.
  15. Ипполитов Е.В., Арутюнов А.С., Царева Т.В. Анализ структуры микрофлоры биопленки на базисах зубочелюстных протезов у онкологических пациентов.// Сборник трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – М.: МГМСУ. – 2009. – С.137-138.
  16. Арутюнов А.С., Кравцов Д.В., Малькова А.П., Ваганова Л.К. Особенности состава биопленки на базисах протезов из полиуретана у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами челюстей // Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии: Сборник научных работ. Всероссийская научно-практическая конференция. – М.: МГМСУ. – 2009. – С.64-69.
  17. Арутюнов А.С., Макаревич А.А., Орджоникидзе З.Р. Опыт разработки специального опросника для изучения качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами// Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии: Сборник научных работ. Всероссийская научно-практическая конференция. – М.: МГМСУ. – 2009. – С.69-72.
  18. Кицул И.С., Арутюнов А.С., Макаревич А.А., Санодзе Д.О., Газазян В.В. Некоторые аспекты обращаемости за стоматологической помощью пациентов с челюстно-лицевыми дефектами// Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии: Мат. всерос. научн.-практ. конфер. – М.: МГМСУ. – 2009. – С.191-196.
  19. Арутюнов А.С., Макаревич А.А., Малькова А.П., Газазян В.В., Седракян А.Н., Кравцов Д.В. Новый подход к реабилитации пациентов с дефектами челюстей.// Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. Сборник научных трудов. – М.: ООО»Денталь», – 2009. – С.242.
  20. Арутюнов А.С., Седракян А.Н., Макаревич А.А., Кравцов Д.В., Газазян В.В., Малькова А.П. Зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором и способ его изготовления. // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. Сборник научных трудов. – М.: ООО»Денталь», – 2009. – С.234.
  21. Кицул И.С., Арутюнов А.С., Макаревич А.А., Санодзе Д.О. Методические подходы к разработке мероприятий по совершенствованию оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами. // Медицинский альманах. Нижний Новгород, 2009. №1(6). С.10-12.
  22. Арутюнов А.С., Кицул И.С., Комов Е.В., Седракян А.Н., Лебеденко И.Ю. Экспериментальная оценка состояния уровня организации ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях. //Российский стоматологический журнал. М., 2009. №2. С.43-47.
  23. Кицул И.С., Арутюнов А.С. Организационно-методические основы планирования ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях. // Главвврач – М., – 2009. – №4. – С.48-71.
  24. Царев В.Н., Арутюнов А.С., Седракян А.Н., Орлова О.А., Спиранде И.В. Микробиологическое обоснование выбора базисного материала зубочелюстных лечебных аппаратов больным с послеоперационными дефектами верхней челюсти. //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. М., 2009. Том 20. №1(75). С.58-63.
  25. Арутюнов А.С., Царев В.Н., Седракян А.Н., Савкина Н.И., Покровский В.Н. Анализ видового состава микрофлоры биопленки на базисах зубочелюстных протезов у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами челюстей. //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. М., 2009. Том 20. №2(76). С.11-19.
  26. Арутюнов А.С., Седракян А.Н., Ахмедов Р.-М.А., Комов Е.В., Арутюнов С.Д. Повышение эффективности ортопедического лечения онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти. // Российский стоматологический журнал. М., 2009. №3. С.21-27.
  27. Арутюнов А.С., Кицул И.С., Арутюнов С.Д., Макаревич А.А. Методические основы изучения качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами. // Российский стоматологический журнал.М., 2009. №3. С.51-54.
  28. Ерошин В.А., Арутюнов А.С., Орлова О.А., Лебеденко И.Ю., Лосев Ф.Ф., Ибрагимов Т.И., Арутюнов С.Д. Математическая модель прогнозирования функциональной эффективности зубочелюстных протезов-обтураторов. // Ортодонтия. М., 2009. №4(48) С.38-41.
  29. Ткаченко Г.А., Седракян А.Н., Яковлев В.А., Арутюнов А.С., Макаревич А.А., Санодзе Д.О. Особенности психологического статуса больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. М., 2009. Том 20. №4(78). С.84-86.
  30. Арутюнов А.С., Кицул И.С., Седракян А.Н., Макаревич А.А., Арутюнов С.Д. Качество жизни онкологических больных после ортопедической стоматологической реабилитации. //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. М., 2010. Том 21. №2(80). С.29-37.
  31. Арутюнов А.С., Лебеденко И.Ю., Кицул И.С., Санодзе Д.О. Медико-социальные аспекты оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами. // Российский вестник дентальной имплантологии. М., 2010. №1(21). С.119-123.
  32. Ткаченко Г.А., Седракян А.Н., Арутюнов С.Д., Яковлева В.А., Арутюнов А.С., Минашвили Л.Т., Санодзе Д.О., Ларионов Д.Э. Анализ эмоционального состояния больных злокачественными новообразованиями различной локализации. // Паллиативная медицина и реабилитация. М., 2010. №2. С.61-64.
  33. Арутюнов А.С., Кицул И.С., Санодзе Д.О., Газазян В.В. Социологическая оценка организации ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами. //Сибирский медицинский журнал Иркутск, 2010. Том 97. №6. С.34-37.
  34. Арутюнов А.С., Кицул И.С., Лебеденко И.Ю., Васильев В.Г., Попова И.Н., Санодзе Д.О., Грачев Д.И. Причины возникновения челюстно-лицевых дефектов и потребности больных в ортопедической реабилитации. // Российский стоматологический журнал М., 2010. №6. С.42-45.
  35. Арутюнов А.С., Молчанов А.С. Особенности эмоционального состояния пациентов с онкологическими заболеваниями зубочелюстного аппарата и лица // Сборник научных статей факультета педагогики «Педагогика и психология в высшем медицинском образовании». – М.:МГМСУ. – 2010. – С.109-113.
  36. Арутюнов А.С. Способ получения функционального оттиска у пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти. Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных работ, посвященный 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники. – Самара: Рядовой бланк, – 2010. – С.20-21.
  37. Арутюнов А.С. Усовершенствованная конструкция провизорного полиуретанового челюстного протеза-обтуратора. Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных работ, посвященный 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники. – Самара: Рядовой бланк, – 2010. – С.21-22.
  38. Арутюнов А.С. Зубочелюстной протез-обтуратор для ортопедической реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти. Актуальные вопросы стоматологии: сборник научных работ, посвященный 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники. – Самара: Рядовой бланк, – 2010. – С.22-24.
  39. Царев В.Н., Арутюнов А.С., Кравцов Д.В. Эффективность ортопедического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области с применением полиуретановых зубочелюстных протезов-обтураторов // Журнал «Стоматолог» – М.,– №3 – 2011. – С.33-40.
  40. Арутюнов А.С., Царев В.Н., Кравцов Д.В., Комов Е.В. Сравнительный анализ адгезии микробной флоры рта к базисным материалом челюстных протезов на основе полиуретана и акриловых пластмасс. // Российский стоматологический журнал М., 2011. №1. С.19-23.
  41. Арутюнов А.С., Кицул И.С., Лебеденко И.Ю. Медико-организационные принципы оказания ортопедической стоматологической помощи больным с послеоперационными челюстно-лицевыми дефектами. //Стоматология. М., №3. 2011. С.
  42. Арутюнов А.С., Кицул И.С., Лебеденко И.Ю., Газазян В.В. Опыт разработки инструментов управления качеством челюстно-лицевого протезирования. // Стоматология. М., №4. 2011. С. 59-62.
  43. Кравцов Д.В., Арутюнов А.С., Самусенков В.И. Ортопедическое лечение пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области с применением зубочелюстных протезов-обтураторов из полиуретана. //Dental Forum. XXXIII Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ. – М., – №3[39]. – 2011.– С.70-71.
  44. Арутюнов А.С., Кравцов Д.В., Шанидзе З.Л., Болатаев З.Б. Зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором. // Dental Forum. М., - 2011. №5. С.15.
  45. Лебеденко И.Ю., Воронов А.П., Налбандян К.Г., Сафин М.Р., Арутюнов А.С., Лебеденко А.И., Вураки Н.К. Состав для изготовления подкладки под базис съемного зубного протеза // Патент РФ на изобретение №2198648 БИПМ №5 от 20.02.2003. С.295.
  46. Лебеденко И.Ю., Арутюнов А.С., Степанов А.Г., Чижмаков Е.А., Хизбулаева М.Ш. Способ изготовления челюстно-лицевого иммедиат протеза верхней челюсти с обтуратором из полиуретана. // Патент РФ на изобретение №2402993. БИПМ №31(II) от 10.11.2010 С.554.
  47. Лебеденко И.Ю., Арутюнов А.С., Степанов А.Г., Чижмаков Е.А. Способ изготовления зубочелюстного протеза верхней челюсти с полым обтуратором // Патент РФ на изобретение №2404723. БИПМ. №33 Том 3 от 27.11.2010. С.636.
  48. Янушевич О.О., Арутюнов А.С., Комов Е.В. Способ получения функционального оттиска после резекции верхней челюсти // Патент РФ на изобретение №2423955. БИПМ. №20 Том 3 от 20.07.2011 С.659-660.
  49. Арутюнов А.С., Лебеденко И.Ю., Степанов А.Г., Кравцов Д.В. Способ изготовления разобщающего послеоперационного челюстного протеза верхней челюсти // Патент РФ на изобретение № 2427344 от 27.07.2009 БИПМ. №24 Том 3 от 10.02.2011. С.600.
  50. Лебеденко И.Ю., Янушевич О.О., Арутюнов А.С. Кравцов Д.В. Формирующий зубочелюстной протез-обтуратор //№2426517 от 20.08.2011. БИПМ №23 Том 2. от 28.08.2011. С. 515.
  51. Янушевич О.О., Арутюнов А.С., Вартанов Т.О., Комов Е.В. Индивидуальная ложка // Патент РФ на полезную модель №95503 от 22.12.2009 БИПМ №19/2010 Том 3. С.782.
  52. Арутюнов А.С., Чижмакова Е.А., Иванова С.М., Савкова Е.В., Кравцов Д.В. Зубочелюстной протез // Патент РФ на полезную модель №95504 от 10.07.2010 БИПМ №19/2010 Том 3. С.782.
  53. Арутюнов С.Д., Кицул И.С., Арутюнов А.С., Маев И.В., Макаревич А.А., Беркутова И.С. Электронный опросник для оценки качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами. Свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса. Зарегистрировано в Институте информатизации образования Российской академии образования (ИИО РАО) №00209 от 02.09.2009.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.