WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

 

  На правах рукописи

  БРАЙЛОВСКАЯ ТАТЬЯНА ВЛАДИСЛАВОВНА

Клинико-морфологическое обоснование

концепции выполнения первично-восстановительных операций

при повреждениях челюстно-лицевой области

14.00.21 – Стоматология

14.00.15 – Патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Москва – 2009

Работа выполнена в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» и ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные консультанты: 

доктор медицинских наук, профессор  Кулаков Анатолий Алексеевич, 

доктор медицинских наук, профессор Федорина Татьяна Александровна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Балин Виктор Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор  Гунько Валерий Иосифович,

доктор медицинских наук, профессор  Щеголев Александр Иванович.

Ведущая организация:  ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится « 17 » июня 2009 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119991, ГСП-2, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ  Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « 15  » мая  2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема травматизма чрезвычайно актуальна в челюстно-лицевой хирургии. Повреждения кожи и мягких тканей лица, как изолированные, так и в сочетании с повреждениями костей лицевого скелета, составляют 12-25% от общего числа травматологических больных (А.Г. Шаргородский, 2004; В.Н. Балин, 2005), и отличаются наличием клинико-морфологических особенностей в сравнении с ранами других локализаций. Результаты хирургического лечения такого контингента больных  зависят от характера и механизма нанесения ран, степени их инфицированности, течения воспалительно-репаративного процесса, а также от качества оказания первой медицинской помощи и сроков оказания специализированной помощи (А.Э. Гуцан, 2001; В.А. Козлов с соавт., 2003; А.С. Агеев, 2006; Е.А. Евланова, 2006; И.Н. Муковцев, 2006; М.Х. Кадыров, 2007; В.Г. Элибеков, 2007).

В литературе приводятся  разноречивые данные о травмах челюстно-лицевой области, в частности ран кожи и мягких тканей, касательно сроков и объемов проводимого хирургического лечения (А.В. Рак, Г.Д. Никитин, 2000; А.Л. Дудина, 2001; А.А.Корж, 2001; Н.М. Александров, 2003; А.А. J.M. Plemons, 2005). До настоящего времени в челюстно-лицевой хирургии отсутствует определенность требований широких иссечений или щадящего отношения к поврежденным тканям (М.Б. Швырков, 2001; А.И. Неробеев, 2006). С позиций организации здравоохранения, в регионах распространены разные подходы и стандарты действий на этапах оказания медицинской помощи данной категории пациентов.

Определение сроков и объемов проводимого хирургического лечения базируется в основном на клинических данных без учета морфологических особенностей течения воспалительно-репаративного процесса (А.И. Неробеев, 1999; Г.И. Прохватилов, 2000; А.В. Лукъяненко, 2001; Ю.А. Склянова, 2007), имеются единичные публикации по изучению морфологических изменений травмированных тканей лица у пациентов (Д.С. Саркисов с соавт, 1981; А.А. Скагер, 1985; Ш.А. Парулава, В.В. Марсвелашвили, 2003; Д.Д. Асфендиаров, 2006; А.М. Гречуха, 2006; В.Т.Пальчун, 2006; I. Tadahiko, Z. Jing-Qi, 2002). Поэтому обоснование возможности проведения ранних восстановительных операций при травмах мягких тканей челюстно-лицевой области на основе междисциплинарного подхода к решению практических задач челюстно-лицевой хирургии представляется важной задачей.

Поскольку функциональный и эстетический результат лечения зависит от многих общих и местных факторов, актуальным является прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений. В большинстве случаев прогноз строится на учете клинических данных, в литературе описаны лишь отдельные попытки создания компьютерных программ по прогнозированию исходов раневого процесса у пациентов с травмами челюстно-лицевой области (М.В. Папин, 2003; А.Г. Уварова, 2004; Li Shu-jun, Liu Yan-pu, Shi Zhao-hu, 2004).

Благодатный материал для исследования фаз раневого процесса представляет эксперимент. В настоящее время детально описаны морфологические признаки фаз течения раневого процесса на экспериментальном материале лабораторных крыс, разработаны математические модели воспалительно-репаративного процесса кожной раны в эксперименте  (В.И. Варгузина,  2003; С.В. Васильева с соавт., 2000; А.В. Колсанов, 2003; H. Jang, W. Lee, K. Hwang, J. Park, D. Kim,  2005). Однако, несмотря на достаточную полноту имеющихся сведений, результаты экспериментального моделирования кожной раны на лабораторных крысах трудно применить для интерпретации данных биопсийного исследования ран челюстно-лицевой области у пациентов. В ряде работ используется эксперимент на свиньях для изучения морфологических изменений при регенерации тканей зубов, для исследования костной ткани при применении дентальных имплантатов, но в этих работах мягкие ткани челюстно-лицевой области не рассматривались (В.Ю.  Никольский, 2004; I. Thesleff, 2003). Между тем, свиньи, как объект для морфологического исследования ран челюстно-лицевой области могли бы стать более адекватной моделью для проведения сопоставлений с клиническим материалом.

Таким образом, на основании анализа отечественной и зарубежной литературы можно заключить, что клинико-морфологическое обоснование применения первично-восстановительных операций и улучшение на этой основе результатов хирургического лечения травм мягких тканей челюстно-лицевой области является актуальной научной проблемой, имеющей значение для челюстно-лицевого хирургии.

Цель исследования: обосновать на основе клинико-морфологических и экспериментальных исследований концепцию выполнения первично-восстановительных операций для оптимизации результатов хирургического лечения пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области и разработать комплексную программу поэтапного оказания медицинской помощи данной категории больных.

Задачи:

1. Провести эпидемиологическое исследование распространенности открытых повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области, изучить сроки поступления больных, характеристику травм по механизмам, тяжести поражения, локализации.

2. Изучить в эксперименте по данным морфологического исследования особенности течения раневого процесса в зависимости от механизма травмы, установить характер связи между глубиной, локализацией повреждения и сроком хирургического лечения. 

3. В эксперименте выделить из комплекса морфологических показателей, отражающих выраженность воспалительных изменений, наиболее информативные параметры для установления количественных критериев объема иссечений тканей при первичной хирургической обработке ран.

4. Проанализировать морфологические изменения, отражающие  характер заживления ран в зависимости от сроков хирургического лечения, на основе данных экспериментального и операционно-биопсийного материала.

5. Разработать математическую модель течения раневого процесса при механических травмах челюстно-лицевой области на основании результатов морфологических исследований в клинике и эксперименте.

6. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области при проведении первично-восстановительных операций на основе установленных критериев.

7. Изучить эффективность применения физиотерапевтического метода воздушной криотерапии для больных с неосложненными ранами мягких тканей челюстно-лицевой области в послеоперационном периоде.

8. Разработать компьютерную программу прогнозирования развития осложнений у пациентов с травмами челюстно-лицевой области в зависимости от клинических параметров и морфо-функциональной характеристики окружающих рану тканей.

9. Провести анализ структуры оказания медико-хирургической помощи, числа осложнений при травмах челюстно-лицевой области по Самарской области за 2003-2007 г.г. и разработать порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой.

  Научная новизна. Впервые:

- проведено комплексное морфологическое и гистометрическое исследование структуры и динамики раневого процесса при экспериментальном моделировании ран приротовой области свиней;

- экспериментально установлена прямая корреляционная зависимость между глубиной, локализацией раны, сроком после нанесения повреждения и интенсивностью лейкоцитарной инфильтрации в тканях, прилежащих к повреждению, обнаружены различия динамики параметров ран, нанесенных со стороны кожи и слизистой оболочки;

- в эксперименте, по данным морфологических и гистометрических исследований, установлены количественные критерии объемов иссечений тканей и обоснована целесообразность их применения при поведении первичной хирургической обработки ран;

- разработана математическая модель экспериментальной раны с получением интегрального критерия течения раневого процесса в челюстно-лицевой области, по цифровым значениям которого можно прогнозировать сроки и характер заживления ран. Значения интегрального критерия 34,6 ± 2,2 и 54,8 ± 3,7 баллов являются пороговыми для определения фаз раневого процесса.

- на основании морфологического и гистометрического исследования экспериментального и операционно-биопсийного материала доказано ухудшение характера заживления с преобладанием рубцовых процессов при увеличении срока проведения восстановительной операции после повреждения, что проявляется в увеличении ширины зоны молодой соединительной ткани, замене эластических волокон на коллагеновые, изменении соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей в отдаленной от края раны зоне до 1 : 20 в пользу соединительной ткани.

- изучено состояние нервных волокон в операционно-биопсийном материале  тканей краев ран и доказано наличие их функционального поражения, разработан способ выявления поврежденных нервных волокон в гистологических препаратах для повышения точности оценки степени повреждения;

- установлено позитивное влияние физиотерапевтического метода локальной воздушной криотерапии на саногенез зоны оперативного вмешательства, применение метода в послеоперационном периоде позволяет исключить применение анальгетиков у трети пациентов, снижает угрозу развития воспалительных осложнений более чем в 2,5 раза, сокращает сроки заживления ран на 1,8 ± 0,4  суток по отношению к группе сравнения.

- разработана компьютерная программа прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, позволяющая определять вероятность и вид возможных осложнений, установлена высокая прогностическая ценность применения программы с целью оперативной коррекции послеоперационного лечения;

- на основании экспериментальных и клинико-морфологических исследований научно обоснована концепция выполнения первично-восстановительных операций при повреждениях мягких тканей челюстно-лицевой области, выявлена клиническая эффективность внедрения концепции в хирургическое лечение пациентов с достоверным уменьшением числа осложнений, улучшением эстетического результата лечения, сокращением сроков пребывания больных в стационаре.

Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований в хирургическое лечение пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области внедрена концепция проведения первично-восстановительных операций по алгоритму соответствия критериев объемов иссечений тканей краев ран при первичной хирургической обработке и метода пластической операции. Проведение хирургического лечения на основе предложенной концепции позволяет свести к минимуму необходимость применения многоэтапных и технически сложных пластических операций, улучшает функциональные и эстетические результаты операции за счет создания условий для более успешного заживления, снижения вероятности возникновения осложнений. 

Доказана целесообразность использования разработанной компьютерной программы прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, позволяющая с высокой долей вероятности определять степень риска развития осложнений и корректировать лечение.

Разработан порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой, что способствует унификации подходов в организации регионального здравоохранения и уменьшению в перспективе числа неблагоприятных исходов.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Параметр объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации в разных зонах краев экспериментальных ран, отражающий степень выраженности воспалительного процесса, является ключевым критерием для определения границы иссечения тканей при первичной хирургической обработке ран, установлен характер связей между этим параметром, глубиной, локализацией раны в коже и слизистой оболочке и сроком после нанесения повреждения.

2. Применение на операционно-биопсийном материале пациентов интегрального критерия течения раневого процесса и коэффициента прироста его значения, полученных в ходе математического моделирования, доказывает ухудшение характера заживления ран при увеличении срока проведения восстановительной операции после повреждения за счет удлинения и степени тяжести воспалительной фазы и преобладания в фазе регенерации рубцовых процессов.

3. Концепция первично-восстановительных операций заключается в алгоритме соответствия критериев объемов иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки ран и метода восстановительной операции, основой клинической эффективности внедрения концепции является снижение числа осложнений, улучшение эстетических результатов лечения, сокращение сроков пребывания больного в стационаре за счет создания оптимальных условий репарации и уменьшения количества выполняемых многоэтапных пластических операций.

4. Применение локальной воздушной криотерапии у пациентов с негнойными ранами челюстно-лицевой области способствует сокращению сроков, улучшению результатов заживления ран и уменьшению числа ранних послеоперационных осложнений, вероятность развития осложнений позволяет прогнозировать разработанная компьютерная программа, имеющая высокую прогностическую ценность. 

Внедрение в практику результатов исследования. Концепция проведения первично-восстановительных операций при организации хирургического лечения больных с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области, разработанная компьютерная программа прогнозирования осложнений и метод локальной воздушной криотерапии в послеоперационном периоде внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара), отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им.М.И. Калинина» (г. Самара).

Разработанный порядок поэтапного оказания медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой утвержден приказом № 658 от 14 декабря 2008 г. Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области и внедрен в практическое здравоохранение. Результаты морфологического исследования операционно-биопсийного материала, новые гистометрические параметры внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры общей и клинической патологии: патологической анатомии и патологической физиологии при обучении студентов, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии при обучении слушателей – врачей стоматологов и организаторов практического здравоохранения Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара).

Апробация результатов исследования.

Основные результаты выполненного исследования доложены на 12-ом Международном конгрессе европейской ассоциации патологоанатомов (Брюссель, – 2003); ежегодных конференциях молодых ученых  (Самара, 2005-2007); Межрегиональном съезде врачей «Годы семьи - новые технологии» (Самара, 2007); 3-ем Международном конгрессе патологов (Барселона, - 2008); Общероссийских конференциях: «Современные технологии в стоматологии» (Москва, 2008); Всероссийский научно-практический форум по восстановительной медицине «ЛФК, спортивная медицина и физиотерапия» (Москва, 2008); «Национальный проект «Здоровье» в развитии института врача общей практики» (Самара, 2008); «Инновационные технологии в трансплантологии органов и клеток» (Самара, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК, получено 3 патента на изобретения.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 230 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы,  5 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 336 источников, из них 217 отечественных авторов, 119 зарубежных. Работа содержит  26  таблиц  и иллюстрирована 40  рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Экспериментальное исследование.

Первая серия экспериментального исследования выполнена на 10 свиньях обоего пола в возрасте 60-90 дней со средней массой 30 кг, содержащихся на обычном пищевом рационе в послеоперационных вольерах. Под тиопенталовым наркозом (с введением 2,5% раствора тиопентала в заушную область из расчета 5 мг/кг веса) с помощью скальпеля наносились резаные раны со стороны кожи в области верхней губы (2 свиньи), нижней губы (3 свиньи),  переходной складки (2 свиньи) и со стороны слизистой оболочки нижней губы (3 свиньи). Размеры линейных ран 2-3,5 см в длину и глубиной 0,5-1,5 см до видимого захвата мышц. Забор фрагментов ткани краев раны на всю ее глубину поперечно к направлению линейного разреза проводили через 1, 2, 4, 12 часов после травмы, затем накладывали восстанавливающие швы, после чего на 1 и 5 сутки проводили повторный забор фрагментов краев ушитой раны.

Острый опыт с моделированием огнестрельной раны проведен на 5 свиньях обоего пола в возрасте 60-70 дней со средней массой 30 кг. Под тиопенталовым наркозом с введением 2,5% раствора тиопентала в заушную область (из расчета 5 мг/кг веса) произведены выстрелы в щечную область головы свиней с 3-х расстояний: в упор (3 выстрела), 50 см (2 выстрела), 1м (2 выстрела). Забор тканей для гистологического исследования проводили через 30 мин. – 60 мин. после нанесения повреждения непосредственно в краях пулевых отверстий и пошагово через 1 см, отступя от края.

Всего при проведении первой серии эксперимента получены 13 резаных ран и 7 огнестрельных ран в различных зонах приротовой области свиней.

Вторая серия эксперимента проведена на 20 взрослых белых лабораторных крысах обоего пола со средним весом 300 г, содержащихся в условиях вивария в изолированных послеоперационных клетках на обычном пищевом рационе. Под эфирным наркозом в межлопаточной области наносились с помощью скальпеля резаные линейные раны спины глубиной до подкожной фасции с последующей фиксацией краев раны рамкой. У 4 контрольных животных раны заживали самостоятельно «под струпом». В других 4-х сериях по 4 крысы в каждой проводили под эфирным наркозом удаление рамки и наложение восстанавливающего шва, через 30 минут, 4 часа, на 1 и 2 сутки после травмы. Животных выводили из эксперимента передозировкой эфира на 1, 3, 5 и 7 сутки после наложения шва. С поверхности раневого дефекта брали мазки-отпечатки для цитологического исследования, фрагменты ткани краев раны забирали для гистологического исследования, как в момент наложения шва, так и при выведении животного из опыта.

Клиническое исследование.

В исследовании были проанализированы результаты хирургического лечения 504 пациентов с открытыми травмами мягких тканей челюстно-лицевой области, в возрасте 15-75 лет, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии клиник Самарского государственного медицинского университета в период 2005-2008 г.г. Все больные были разделены по полу и возрасту, социальному статусу, виду травмы, срокам поступления, локализации и механизму нанесения ран. В общей сложности поступившие для лечения в стационар больные имели 686 ран лицевой области.

Кроме того, с целью сравнительной оценки эффективности хирургического лечения пациентов с травмами челюстно-лицевой области статистическому анализу были подвергнуты: а)  истории болезней пациентов по данным архива клиник СамГМУ за 1997-2004 г.г. (960 историй болезни);

б) учетные записи электронной базы данных Самарского информационно-вычислительного центра по Самарской области за период 2003-2007 г.г. (6902 историй болезни).

В зависимости от давности травмы на момент обращения больного в стационар  сформированы две группы ран. Большую из них – 538 (78,4%) ран составили раны при поступлении пациентов в ранние сроки после травмы (от 2 до  24 часов), без видимых признаков нагноения. Меньшую группу – 148 (21,6%) ран составили раны пациентов, поступивших в стационар на вторые и более сутки после травмы. На момент обращения больного в клинику признаков нагноения в ране не обнаруживалось в 45 (30,4%) случаях. В 103 (69,5%) ранах имели место наложения фибрина, нагноение. Всем пациентам с нагноением ран проводился курс антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, применялись другие медикаментозные средства, в т.ч. и местные, для купирования острого воспаления.

Специализированная хирургическая помощь при раннем поступлении пациентов заключалась в первичной хирургической обработке ран в 436 (81,0%) наблюдениях в объеме восстановительной операции мягких тканей лица, при наличии дефекта тканей лица в 102 (19,0%) случаях проводились  первично-восстановительной операции. Из них пластика местными тканями выполнена в 82 (80,3%) случаях ран: широкая иммобилизация тканей – в 41 (40,1%), встречными треугольными лоскутами – в 5 (14.7%), ротационным лоскутом – в 14 (13,7%), лоскутом на ножке – в 12 (11,7%) случаях ран. При наличии больших дефектов выполнена пластика свободным послойным кожным трансплантатом – в 13 (12,7%) случаях, двухэтапная пластика лоскутом на ножке – в 7 (6,8%) случаях.

При поступлении пациентов на вторые и более сутки после травмы специализированная хирургическая помощь заключалась в отсроченной, поздней первичной хирургической обработке ран мягких тканей лица в объеме восстановительной операции в 102 случаях из 148 (68,9%), с последующей первично-восстановительной пластической операцией в 46 (31,1%) случаях. Из них пластика местными тканями выполнена в 41 (89,1%) случае (широкая мобилизация, дополнительные разрезы), пластика расщепленным свободным кожным трансплантатом – в 5 (10,9%) случаях.

В послеоперационном периоде 20 пациентам в возрасте от 21 до 58 лет с ранами челюстно-лицевой области применен метод физиотерапевтического воздействия – воздушная криотерапия с помощью установки «КриоДжест С 200» (Германия), обеспечивающей подачу охлажденной, осушенной, регулируемой воздушной струи с температурой от -30° до -60°С. В качестве группы сравнения служили 10 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет с аналогичными травмами. Оказание помощи было стандартно у двух групп пациентов: оказание первичной хирургической помощи в объеме восстановительной операции и последующая медикаментозная обработка хирургической раны растворами антисептиков. Методика воздействия воздушной криотерапии включала: сканирующие движения от периферии к центру раны из расчета 3-5 мин. на дм на любой участок лица, 7-15 процедур на курс, ежедневно.

Динамическое наблюдение за течением раневого процесса у пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области проводили с помощью неинвазивных методов функциональной диагностики; инфракрасная термография, реовазография, поверхностная интерференционная электромиография (108 чел.). Термография выполнялась с помощью инфравизора «ИРТИС 2000 МЕ» (г. Москва). Обработка термограмм производилась с помощью программного пакета IR Preview на ПК в среде MS Windows 2000.

Исследования кровотока в  челюстно-лицевой области  проводилось с помощью реографического аппаратно-программного комплекса «Рео — Спектр», («Нейрософт», г. Иваново). В оценке состояния кровотока использовали реографический индекс (РИ), отражающий состояние объемного кровенаполнения магистральных артерий исследуемого участка.

Поверхностная интерференционная электронейромиография проводилась с использованием компьютерного электронейромиографа «Нейро-МВП» («Нейрософт», г. Иваново). При этом определяли амплитуду биоэлектрической активности m. masseter, m. orbicularis oris симметрично с двух сторон при  изометрическом сокращении мышц.

Морфологическое исследование.

Объектами для морфологического исследования служили: экспериментальный материал тканей ран лабораторных животных (1200 препаратов); операционно-биопсийный материал кожи и мягких тканей челюстно-лицевой области в зоне повреждений, полученный от 86 пациентов (1560 препаратов), из них 28 пациентов, поступивших в первые часы после травмы, 58 пациентов при более поздних сроках поступления. Фрагменты тканей объемом до 0,5 см3 фиксировали в  10% забуференном растворе формалина с  последующей заливкой в парафин по стандартной методике. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином, фукселином, по Маллори, импрегнировали азотнокислым серебром по Бильшовскому-Гросс. Цитологические мазки-отпечатки окашивали по методу Романовского-Гимзе.

В работе применяли комплекс морфометрических методик с определением мерных и счетных показателей с помощью компьютерной системы анализа изображений с программой «Видео-тест морфо», версия 3,0. Из морфометрических параметров было выбрано определение следующих количественных мерных признаков – глубины повреждения, диаметра пулевого отверстия, ширины зоны альтерации.  Стенки раневого канала были разделены на три зоны шириной по 100 мкм каждая: зона раны, зона тканей, прилежащих к ране, зона тканей, отдаленных от раны. В каждой из зон определялись качественные признаки в относительных показателях – объемной плотности сосудисто-капиллярного русла, лейкоцитарной инфильтрации, соединительной, эпителиальной, мышечной, жировой тканей.

Статистическая обработка результатов морфологического и клинического исследований проведена методами вариационной статистики на IBM – совместимом компьютере с помощью стандартного пакета программ «Statistica» в операционной среде Windows. Выполнены корреляционный, кластерный и системный многофакторный анализы, проведено математическое моделирование раневого процесса в эксперименте.

Результаты собственных исследований

и их обсуждение

Результаты экспериментального моделирования ран. Резаные линейные экспериментальные раны приротовой области свиней уже через час после нанесения повреждения макроскопически выглядели гиперемированными, с отеком и легким зиянием краев. Через 12 часов края раны со стороны слизистой оболочки слипались, со стороны кожи сохранялось зияние краев, отечность и гиперемия, небольшое количество сукровичного отделяемого, отчетливой линии демаркации не отмечалось. 

Огнестрельные раны в 71,4% случаях были сквозными, в 28,6% случаях при выстрелах с расстояний 50 см (нижняя челюсть) и 1 м  (подглазничная область) имелось только входное пулевое отверстие. Макроскопически входные пулевые отверстия имели диаметр около 1 см, ровные края и небольшое воронкообразное вдавление, при выстрелах в упор был заметен поясок окопчения кожи диаметром до 2 см.  Выходные пулевые отверстия были неправильно-округлой формы диаметром 1,5-2 см, с неровными краями  и следами кровотечения вокруг. После рассечения раневого канала мягкие ткани, выглядели размозженными, пропитанными кровью. В 57,1% наблюдениях в раневом канале находились костные фрагменты челюстей и зубов, служившие дополнительными травмирующими компонентами.

Микроскопическое исследование мягких тканей при огнестрельной ране показало, что в зоне повреждения ткани, непосредственно граничащие с дефектом, пронизаны кровоизлияниями и альтеративно изменены. В коже в краях входного пулевого отверстия отмечались также мелкие частицы пороха вдоль стенок раневого канала. Поперечно-полосатые мышцы в зоне повреждения в глубине раневого канала также разрушены в виде полосы альтерации, пропитаны кровью. Граница требующих иссечения поврежденных краев определялась хорошо уже через 1 час после ранения и составила не менее 400 ± 12 мкм (4 мм).

При микроскопическом исследовании гистологических препаратов резаной раны было отмечено, что через 1 час после нанесения повреждения в краях ран отмечались отек, венозная гиперемия, через 4 часа после повреждения – умеренная лейкоцитарная инфильтрация, через 12 часов - фибрин, выраженный отек и сосудистая гиперемия, отчетливая зона лейкоцитарной инфильтрации, разрушение эластических волокон дермы. Такие края, макроскопически мало измененные, должны быть иссечены при первичной хирургической обработке раны.

Отмечено, что наибольшей достоверностью при гистометрическом исследовании обладал параметр объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации, отражающий не только степень развития экссудации, но и объем зоны последующей демаркации. В связи с этим, проведено сравнение показателя объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации при резаной ране в разных зонах и в разные сроки после повреждения (таб.1). Из таблицы видно, что лейкоцитарная инфильтрация нарастает в объеме с увеличением срока течения раневого процесса и, что наиболее важно, нарастает в разной степени в зависимости от зоны удаления от раневого канала. В первые часы после травмы лейкоцитарная инфильтрация еще слабо выражена во всех зонах и уменьшается по объему от тканей, непосредственно прилежащих к ране до отдаленных зон. В последующие часы, показатель объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации становится наибольшим в зоне тканей, прилежащих к зоне повреждения, и уменьшается в зоне тканей, отдаленных от повреждения. По нашему мнению, это явление отражает начало процесса формирования демаркации, что будет заметно макроскопически лишь спустя сутки после повреждения. 

Таблица 1.

Гистометрическая характеристика мягких тканей в отдельных зонах краев экспериментальной резаной раны в разные сроки после повреждения

Зона стенок раневого канала

Объемная плотность лейкоцитарной инфильтрации (%)

Срок после нанесения повреждения

1 час.

4 час.

12 час.

1

2

3

4

Зона повреждения

(100 мкм)

8,3 ± 2,4

10,1 ± 2,8

12,7 ± 2,4*

Зона тканей, прилежащих к повреждению (100 мкм)

7,9 ± 2,1

12,2 ± 2,3*

16,9 ± 1,2*

Зона тканей, отдаленных от повреждения  (100 мкм)

6,7 ± 2,3

7,2 ± 2,1

5,2 ± 0,8

* -   < 0,05  по  сравнению  с  показателями,  полученными  для  подгруппы  в сроке через 1 час после нанесения повреждения

Это позволило получить количественный критерий объема иссечений при первичной хирургической обработке резаных ран. В ранние сроки после повреждения (до 4 часов) возможны минимальные иссечения. В срок свыше 12 часов до суток после нанесения резаной раны, когда макроскопически зона необратимой альтерации четко не определяется, рекомендуемой границей иссечения краев является расстояние около 200 ± 20 мкм (2 мм). Иссечение более широко не целесообразно, поскольку в зоне, отдаленной от повреждения, существенно уменьшается степень развития экссудативных процессов, а сохранение васкуляризации и нервной трофики могут создать условия хорошей репарации.

Отмечены некоторые различия в течении воспалительно-репаративного процесса резаных ран приротовой области, нанесенных со стороны кожи и слизистой оболочки. В сроки свыше 4 часов в слизистой оболочке обнаруживается большая выраженность сосудистых реакций, более широкая область лейкоцитарной инфильтрации и менее заметная зональная разница описанных процессов. Отмечена прямая достоверная корреляционная зависимость степени выраженности лейкоцитарной инфильтрации от глубины повреждения и локализации раны в коже (коэффициент корреляции r > 0,8). При глубине раны менее 1 см как в коже, так и со стороны слизистой оболочки, лейкоцитарная инфильтрация весьма незначительна, что создает возможность не иссекать ткани при проведении хирургической обработки неглубоких ран. 

Исследование результатов заживления ран при выполнении хирургического лечения в различные сроки после травмы проведено на свиньях и дополнено на моделированных в эксперименте кожных ранах белых лабораторных крыс.

Морфологические и гистометрические исследования показали, что при выполнении хирургической операции восстановления целостности раневого дефекта в сроки менее 4 часов после получения повреждения наблюдается хорошее заживление к 5-7 суткам первичным натяжением или с формированием макроскопически нежного рубчика и эпителизацией раны. При проведении хирургического лечения раны в более поздние сроки после нанесения повреждения к 7 суткам отмечалось заживление с формированием рубца (рис.1, таб.2).

А. Б. 

Рис.1. Диаграммы изменений соотношения тканей при заживлении резаной раны.

А. Проведение восстановительной операции через 1 час после нанесения повреждения;  Б. Проведение восстановительной операции через 2 суток после нанесения повреждения.

  Таблица 2

Гистометрическая характеристика мягких тканей в области экспериментальной раны в разные сроки после хирургического лечения

Параметр

Срок после наложения непрерывного внутрикожного шва

Рана приротовой области свиней

Кожная рана белых лабораторных крыс

1 сутки

5 сутки

1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

1

2

3

4

5

6

7

4 часа после нанесения повреждения

Объемная плотность эпителиальной ткани (%)

16,6 ± 1,3

20,4 ± 7,3

29,3 ± 2,2

21,6 ± 6,1

24,7± 1,8

32,6± 1,3

Объемная плотность соединительной ткани (%)

30,2 ± 3,9

32,7 ± 4,1

30,6 ± 1,8

31,2 ± 3,8

42,7± 4,7*

48,7± 5,3*

12 часов после повреждения 

1 сутки после нанесения повреждения

Объемная плотность эпителиальной ткани (%)

27,2 ± 1,6

26,6 ± 1,3

9,3 ± 2,2

14,7± 1,8*

6,2 ± 0,9*

6,7 ± 1,3*

Объемная плотность соединительной ткани (%)

41,7 ± 2,4

53,4 ± 3,8*

30,5 ± 4,1

51,2± 3,8*

62,7± 4,7*

68,7± 5,3*

* - < 0,05 по сравнению с показателями, полученными для подгруппы в сроке через 1 сутки после наложения шва

Из таблицы следует, что при хирургическом лечении раны приротовой области свиней через 12 часов после повреждения, на 5 сутки соотношение эпителиальной и соединительной ткани составило 1 : 2, что отражает тенденцию к заживлению через формирование рубца, у лабораторных крыс к 7 суткам после проведения операции ран суточного срока соотношение эпителиальной и соединительной ткани составило 1 : 10 в пользу соединительной ткани.

Тем самым очевидно, что хирургическое лечение с наилучшим результатом заживления может быть достигнуто при проведении операции в ранние сроки после травмы.

Завершением экспериментальных исследований явилась математическая модель течения раневого процесса в челюстно-лицевой области с определением интегрального критерия фазы течения раневого процесса. Значения интегрального критерия приведены в таблице (таб.3).

Таблица 3

Значения интегрального критерия математической модели течения раневого процесса в челюстно-лицевой области

Количественные значения

интегрального критерия (баллы)

Фаза раневого процесса

1

2

< 34,6 ± 2,2

Воспалительная фаза, острое течение, выраженные альтеративные и экссудативные изменения

34,6 ± 2,2 – 54,8 ± 3,7

Фаза воспаления

54,8 ± 3,7 – 85,3 ± 6,5

Фаза регенерации

> 85,3 ± 6,5

Наступившее заживление

Для прогнозирования характера течения раневого процесса и заживления раны важно соответствие значений интегрального критерия и срока с момента получения повреждения. Оценка скорости изменения межтканевых взаимоотношений в экспериментальных ранах проводилась дифференцированием и получением математических уравнений, отражающих характер изменения экссудативных, пролиферативных и репаративных процессов от времени. Прирост интегрального критерия на 3,5 единицы в день и более указывает на нормальное течение раневого процесса.

Результаты клинического исследования.

Травмам лица значительно чаще оказались подвержены мужчины (76,5 %) и люди трудоспособного возраста. Из социальных групп рабочие составили 104 (20,6%) чел., служащие – 99 (19,6%) чел., учащиеся – 73 (14,5 %) чел., 216 (42,8%) пациентов не работающие.

При распределении больных по причине возникновения травмы выявлено: первое место среди причин возникновения повреждений и ранений мягких тканей составляет бытовая травма – 429 (85,1%) чел., затем производственная – 24 (4,8%) чел.,  автодорожная – 18 (3,6%) чел., спортивная – 15 (2,9%) чел. 18 (3,5%) чел. получили раны различного вида оружием (огнестрельным и пневматическим).

Отмечено, что в 502 (73,2%) случаев ран имело место повреждение только мягких тканей лица. Остальные раны сочетались с переломами челюстей – 28 (4,1%), скуловой кости – 15 (2,2%), костей носа – 21 (3,1%), других костей скелета – 62 (9,0 %), травмой мягких тканей других областей тела – 45 (6,6 %).

Наиболее частая локализация ран – области верхней и нижней губы  (175 (25,6%) и 129 (18,8%) случаев соответственно), на следующем месте по частоте поражения находится область щек - 58 (8,5%) случаев, а также подбородочная область –  54 (7,9%), выступающие отделы носа - в 42 (6,1%) случаев. По глубине поражения преобладали глубокие раны – 327 (47,6%) наблюдений.

Распределение ран по механизму нанесения выявило, что значительно чаще встречаются два механизма нанесения ран: рвано-ушибленные, рваные и ушибленные раны – 439 (63,9%) случаев, а также резаные раны – 147 (21,4%) случаев ран.

Объем специализированной хирургической помощи соответствовал критериям иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки, на 661 ране (96,4%) выполнены восстановительные операции и пластика местными тканями, в 25 (3,6%) случаях выполнена многоэтапная пластика. Заживление с хорошим косметическим эффектом было достигнуто у 426 (84,7%) пациентов на 7 – 8 сутки.

Результаты динамического наблюдения за ходом воспалительно-репаративного процесса по данным функциональных методов исследования представлены в таблице (таб.4). Компьютерная реовазография у 53 (91,4%) пациентов раннего поступления и у всех 50 (100%) пациентов, поздно поступивших, выявила ухудшение объемного пульсового кровотока и асимметрию  кровенаполнения между  здоровой и пораженной сторонами. На 7 сутки после операции было отмечено улучшение пульсового кровотока с пораженной стороны и положительная динамика у 50 (94,3%) пациентов раннего поступления и у 38 (76%) пациентов позднего поступления, в остальных наблюдениях улучшение кровотока с пораженной стороны достигнуто на 10 день после хирургического лечения.

Таблица 4

Динамика данных инструментальных методов исследования пациентов

с травмами челюстно-лицевой области

Метод исследования

Показатель

Срок после хирургического лечения

1 сутки

3 сутки

7 сутки

10 сутки

1

2

3

4

5

6

первые сутки после травмы

Реовазография

РИ пораженной стороны, ед.

0,68±0,03*

0,71±0,01

0,89±0,02

1,0±0,03

РИ здоровой стороны, ед.

1,09±0,05

0,97±0,05

1,04±0,03

0,99±0,01

Поверхностная изометрическая электромиография

m. masseter, m. orbicularis oris

ЭМГ пораженной стороны, мВ

0,52±0,02*

0,67±0,03

0,75±0,02

1,2±0,02

ЭМГ здоровой стороны, мВ

0,82±0,03

0,85±0,01

0,9±0,02

1,3±0,02

Компьютерная инфракрасная термография

t пораженной зоны, С

36,14±0,56

36,89±0,44

34,52±0,37

34,23±0,17

t здоровой зоны, С

34,32±0,32

34,66±0,28

35,21±0,26

34,84±0,24

2-7 сутки после травмы

Реовазография

РИ пораженной стороны, ед.

0,29±0,01*

0,43±0,03*

0,53±0,02

0,8±0,01

РИ здоровой стороны, ед.

0,84±0,03

0,73±0,02

0,77±0,02

0,99±0,03

Поверхностная изометрическая электромиография

m. masseter, m. orbicularis oris

ЭМГ пораженной стороны, мВ

0,32±0,03*

0,56±0,02*

0,67±0,02

0,9±0,03

ЭМГ здоровой стороны, мВ

0,72±0,02

0,84±0,02

0,92±0,03

1,2±0,02

Компьютерная инфракрасная термография

t пораженной зоны, С

37,22±0,41

36,66±0,22

35,24±0,57

34,62±0,35

t здоровой зоны, С

35,01±0,21

34,87±0,32

35,12±0,28

34,56±0,35

* - < 0,05 по сравнению с показателями, полученными для здоровой стороны

Компьютерная инфракрасная термография у 29 (50%) обследованных пациентов, поступивших в первые сутки после травмы, и у всех 50 (100%) пациентов, поступивших в более поздние сроки, показала наличие асимметрии между правой и левой половинами лица с наличием зон локальной гиперемии, совпадающей с эпицентром травмы.  На 7 сутки у всех пациентов после операции отмечено выравнивание локальной температуры правой и левой половин лица.

Электромиографическое исследование показало снижение средней амплитуды вольтажа мимических и жевательных мышц на стороне поражения у 18 (31,1%) пациентов, поступивших в первые сутки и у 36 (72%) пациентов, поступивших на первой неделе после травмы, что свидетельствуют о наличии функциональных изменений мышц. На 7 сутки после оказания хирургической помощи в 12 (22,2%) случаях наблюдалось полное восстановление функции мышц, в 42 (77,8%) случаях была отмечена положительная динамика, полное восстановление функции мышц достигнуто к 10 суткам.

Анализ клинических результатов показал, что из 686 ран, определявшихся у обследованных больных, ранние и поздние послеоперационные осложнения развились в 105 случаях (15,3%). Частота и спектр разнообразных осложнений в зависимости от глубины раны и сроков поступления пациентов представлен в таблице (табл. 5).

Таблица 5

Распределение групп осложнений в зависимости от характеристики ран*

Характеристика раны 

(количество ран)

Нагноение

Частичное расхождение

краев раны

Гематома

Лигатурный свищ

Деформирующие рубцы

Слюнной  свищ

Перихондрит

1

2

3

4

5

6

7

8

Глубина повреждения

Поверхностная (224)

6-2,6%

5-2,2%

2-0,9%

-

1-0,4%

-

-

Глубокая (327)

26-8,0%

13-3,9%

8-2,4%

1-0,3%

9-2,7%

2-0,6%

1-0,3%

Сквозная (135)

13-9,6%

9-6,6%

3-2,2%

-

6-4,4%

-

-

Срок поступления пациента

Первые сутки (538)

16-3,0%

14-2,6%

2-0,4%

-

2-0,4%

-

-

Вторые сутки (42)

11-26,2%

2-4,8%

2-4,8%

-

4-9,5%

1-2,4%

-

Третьи сутки (33)

3-9%

2-6%

1-3%

1-3%

3-9%

-

-

Четвертые сутки (19)

2-10,5%

3-15,7%

2-10,5%

-

1-5,2%

-

-

Пятые-седьмые сутки (31)

7-22,6%

4-12,9%

2-6,4%

-

4-12,9%

-

1-3,2%

Восьмые-десятые сутки (15)

4-26,7%

1-6,6%

3-20%

-

2-13,3%

1-6,6%

-

Одиннадцатые-четырнадцатые сутки (8)

2-25%

1-12,5%

1-12,5%

-

-

-

-

  * Процент осложнений дан в отношении к абсолютному числу ран указанной глубины и срока.

К ранним осложнениям были отнесены нагноение ран - 45 (42,8%) случаев, частичное расхождение краёв раны - 27 (25,7%) случаев, гематома мягких тканей - 13 (12,4%) наблюдений, лигатурные свищи - 1 (0,9%) наблюдение. Осложнения, развившиеся в течение шести месяцев после заживления раны, расценивались как поздние. Они включили в себя деформирующие рубцы - 16 (14,3%) случаев, слюнные свищи - 2 (1,9%) случая, перихондриты - 1 (0,9%) наблюдение.

Как ранние, так и позднее осложнения чаще наблюдались у пациентов позднего поступления. Из общего количества ран пациентов, поступивших в течение первых суток, осложнения встретились лишь в 34 (6,3%) случаях, тогда как у поступивших на первой и второй неделе после получения травмы 71 рана (47,9%) имела те или иные осложнения.

Результаты морфологического исследования операционно-бопсийного материала.

При поступлении пациентов в первые сутки после травмы в мягких тканях были обнаружены альтеративные изменения в виде дистрофии и разрушения эпидермиса краев ран, экссудативные изменения – отек, венозная гиперемия, очаговая лейкоцитарная инфильтрация, со стороны нервных волокон отмечались признаки альтерации с деструкцией, извилистостью и нечеткостью контуров. В более поздние сроки при общем преобладании лейкоцитов отмечалось наличие лимфоидных клеток, плазмоцитов, макрофагов, в некоторых случаях фибробластов, образование булавовидных утолщений со стороны нервных волокон, как отражение процессов репарации. Отмечалось как разрушение эластического каркаса дермы, так и появление фиброзных изменений. В сроки спустя месяц и более после получения травмы в препаратах отмечено заживление с уплощением эпидермиса, отсутствием сальных желез и придатков кожи, выраженным разрастанием рубцовой соединительной ткани в дерме (рис.2).

Обнаруженные морфологические изменения со стороны нервной ткани в области ран пациентов на разных фазах раневого процесса могут быть оценены количественно по степени выраженности нарушений (положительное решение на изобретение от 07.05.2008), что имеет значение для прогнозирования результатов лечения и учета данного фактора при организации послеоперационной терапии.

А  Б

 

  В Г

Рис.2. Морфологические изменения в краях ран пациентов в разные сроки после поступления.

А. лейкоцитарная инфильтрация тканей, прилежащих области дефекта, 1 сутки после травмы; Б. повреждения нервных волокон в зоне тканей, прилежащих области дефекта, 12 часов после травмы; В. разрушение эластического каркаса дермы в зоне тканей, прилежащих области дефекта,  5 сутки после травмы; Г. уплощение эпидермиса, отсутствие сальных желез и  выраженный фиброз  дермы в зоне рубца, 4 мес. после травмы. 

Окраска:  А – гематоксилин и эозин (х300);  Б - импрегнация по Бильшовскому-Гросс (х 900); В – фукселин (х 150);  Г – пикрофуксин (х 150). 

Гистометрическое исследование операционно-биопсийного материала пациентов позволило подтвердить закономерность в распределении параметра лейкоцитарной инфильтрации на разном удалении от края раны и уточнить объемы иссечений при проведении первичной хирургической обработки ран.

Применение математической модели для прогнозирования сроков заживления раны на операционно-биопсийном материале пациентов позднего поступления показало значение интегрального критерия < 34,6 ± 2,2 баллов, что указывает на выраженность острых изменений в ране и последующее удлинение фазы воспаления. Гистометрическое исследование биоптатов позволило также обратить внимание на наличие в ранах пациентов позднего поступления в отдаленной от раны зоне соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей 1 : 20 в пользу соединительной ткани, что отражает ухудшение условий регенерации и преобладание рубцовых процессов.

Результаты применения концепции выполнения первично-восстановительных операций на основе установленных критериев.

Концепция выполнения ранних первично-восстановительных операций, получившая клинико-морфологическое обоснование, заключается в алгоритме соответствия критериев объемов иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки разных по характеру ран и метода восстановительной операции (таб.6).        

                               Таблица 6

Алгоритм соответствия объемов хирургического вмешательства

при разном характере ран челюстно-лицевой области

Характер раны

Рекомендуемый объем  иссечения тканей при проведении ПХО и метода восстановительной операции

1

2

Рвано-ушибленная, огнестрельная,  укушенная рана независимо от срока, глубины и локализации

Обязательное иссечение краев, объем не менее 400 ± 12 мкм; возможно выполнение всех видов пластики местными тканями или многоэтапной пластической операции

Резаная, рубленая, колотая рана сроком свыше суток

Обязательное иссечение краев, объем не менее 200-300 ± 14 мкм; возможно выполнение пластики местными тканями (широкая мобилизация тканей, ротационные, встречные треугольные лоскуты, свободная кожная пластика, лоскуты на ножке)

Резаная, рубленая, колотая рана сроком свыше 12 часов до суток, независимо от глубины и локализации;

резаная, рубленая, колотая рана сроком от 4 до 12 часов, глубиной свыше 1 см

Иссечение краев, объем не менее 200 ± 20  мкм; выполнение пластики местными тканями (мобилизация тканей до 3,0 мм, ротационные лоскуты, встречные треугольные лоскуты)

Резаная, рубленая, колотая рана сроком от 4 до 12 часов, глубиной менее 1 см (кожа)

Щадящая обработка;

ПХО в объеме не менее 100 ± 10  мкм; восстановительная операция с мобилизацией краев раны до 2,0 мм

Резаная, рубленая, колотая рана сроком от 4 до 12 часов, глубиной менее 1 см (слизистая оболочка);

резаная, рубленая, колотая рана сроком до 4 часов, независимо от глубины и локализации

ПХО без иссечений краев раны в объеме восстановительной операции, включающей послойное наложение швов

Объем хирургического вмешательства определяется в каждом конкретном случае индивидуально на основе установленных критериев и с учетом всех параметров раны и общего состояния пациента.

При сравнении результатов лечения пациентов в клинике на основе собственной концепции с периода ее внедрения и за предыдущие годы были получены следующие данные.

Средний срок выписки пациента из стационара в наших наблюдениях составил 7,2 ±  0,8 суток, в предыдущие годы – 9,4 ± 1,1 суток. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре связано с созданием лучших условий заживления ран, а также с уменьшением числа многоэтапных операций.

Оценка эффективности внедрения концепции по числу осложнений приведена в таблице (таб.7).

Таблица 7.

Частота послеоперационных осложнений у больных с ранами челюстно-лицевой области, прооперированных в отделении ЧЛХ клиник СамГМУ

в периоды 1997-2004 и 2005-2008 г.г.

Послеоперационное осложнение

1997-2004 г.г.

2005-2008 г.г.

Число

ран

% среди осложнений

Число

ран

% среди осложнений

1

2

3

4

5

ранние осложнения

нагноение ран

125

39,3

45

42,8

частичное расхождение краёв раны

68

24,1

27

25,7

гематома мягких тканей

между стенками раны

40

12,6

13

12,4

лигатурный свищ

9

2,8

1

0,9

поздние осложнения

образование деформирующих рубцов

60

18,9

16

14,8*

слюнной свищ

8

2,5

2

1,9

Перихондрит

8

2,5

1

0,9

Итого:

318/24,3%

100

105/15,3%

100

* - < 0,05 по сравнению с показателями, полученными для периода 1997-04 г.г.

Статистические сведения о количестве послеоперационных осложнений свидетельствуют об уменьшении за последние три года общего числа осложнений на 9%, причем наиболее достоверно улучшились результаты с точки зрения достижения эстетических результатов лечения. Значительно уменьшилось количество деформирующих рубцов и других поздних послеоперационных осложнений. В то же время, количество ранних послеоперационных осложнений не изменилось, особенно это касается числа нагноений послеоперационной раны.

Учитывая значение ранних осложнений воспалительного характера, с целью предупреждения нагноений послеоперационной раны был применен новый способ физиотерапевтического воздействия на неосложненные раны мягких тканей лица – воздушная криотерапия.

Исчезновение посттравматических клинических симптомов при применении метода в сравнении с группой пациентов, не получавших воздушную криотерапию, представлено в таблице (таб.8).

Таблица 8

Продолжительность симптомов послеоперационной воспалительной реакции у больных, получавших воздушную криотерапию

Симптомы

Пациенты, получавшие воздушную криотерапию (n = 20)

Пациенты, не получавшие воздушную криотерапию (n = 10)

Средняя длительность симптома (сутки)

Боль в области раны

1,66 ± 0,12

2,55 ± 0,92

Повышенный тонус лицевых и орбитальных мышц

0,41 ± 0,02

3,39 ± 0,87*

Повышение температуры тела

0,26 ± 0,03

1,41 ± 0,84

Отек мягких тканей

1,11 ± 0,39

5,37 ± 0,63*

Рассасывание гематомы

3,42 ± 1,29

6,43 ± 1,67*

Улучшение пульсового кровотока по результатам реовазографии

2,78 ± 0,61

5,66 ± 0,43*

Восстановление функции мимических и жевательных мышц по результатам электромиографии

1,33 ± 0,07

4,51 ± 0,26*

* - < 0,05 по сравнению с показателями группы сравнения

Уменьшение клинических симптомов в группе сравнения отмечалось на 4-6 сутки. В основной группе сразу, в отличие от группы сравнения, снимался повышенный тонус лицевых мышц, подтвержденный результатами электромиографического исследования. После каждого сеанса физиотерапии происходило визуально заметное уменьшение отека, покраснения на коже, рассасывание гематом к 3-4 дню. Подобный эффект может быть связан с уменьшением выраженности сосудистых реакций и экссудации, что подтверждается более быстрым выравниванием пульсового кровотока по данным реовазографии в основной группе пациентов. У 8 (40%) больных удалось уменьшить или полностью исключить применение анальгетиков, что также закономерно в связи с быстрым уменьшением отека и сдавления нервных окончаний в области раны. Срок заживления ран у пациентов в основной группе составил 5,6 ± 0,7 суток, в группе сравнения – 7,4 ± 0,3 суток. На месте травмы у пациентов, получавших воздушную криотерапию, рубец формировался бледно розовый, мягкий, гладкий и эластичный. Ни в одном наблюдении основной группы не произошло нагноения послеоперационной раны, тогда как в группе сравнения у 1(10%) из 10 пациентов было отмечено нагноение.

Всесторонняя оценка результатов клинических исследований пациентов в совокупности с метрическими параметрами математической модели экспериментальной раны легли в основу разработки компьютерной программы прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, риска развития и характера осложнений (свидетельство Роспатента № 2008612253 от 06.05.2008). В соответствии с принципами доказательной медицины была установлена высокая точность применения компьютерной программы, прогностическая ценность положительного результата составила 92,4%, прогностическая ценность отрицательного результата –  87,3%. 

Оценка структуры оказания медико-хирургической помощи пациентам с травмами челюстно-лицевой области.

Статистический анализ сроков поступления пациентов в специализированный стационар выявил несогласованность действий различных лечебно-профилактических учреждений по отношению к тактике оказания медицинской помощи.

358 из 1464 (24,4%) пациентов поступили в сроки более суток после получения повреждения, причем поздняя обращаемость больных в специализированные учреждения была связана не только с поздним обращением самого пациента за медицинской помощью, но и с недостаточной информированностью персонала лечебно-поликлинического учреждения о движении пациентов. Так, 69 (19,3%) человек из числа поздно поступивших получали лечение в непрофильных стационарах или амбулаторно, а 13 (3,6%) пациентов посетили от трех до пяти лечебных учреждений прежде, чем им была произведена необходимая восстановительная операция.

Статистические сведения о количестве осложнений из числа обратившихся за хирургической помощью пациентов с травмами лица по городам и районам Самарской области за период 2003 по 2007 г.г. показало существенные различия в результатах лечения пациентов в специализированных стационарах и стационарах общехирургического профиля (таб.9).

В крупных лечебно-профилактических учреждениях, имеющих специализированное хирургическое отделение челюстно-лицевой хирургии, процент осложнений меньше среднего значения по области, что связано с высокой квалификацией персонала и внедрением в этих учреждениях передовых технологий. Хуже результаты хирургического лечения больных в городах и, особенно, районах области.

Таблица 9

Распределение больных с ранами челюстно-лицевой области

и частота осложнений в ЛПУ Самарской области за 2003-2007 г.г.

Наименование

ЛПУ

Количество

больных

Количество осложнений

Кол-во больных

% по ЛПУ

СОКБ им. М.И. Калинина

4780

1077

22,3

Клиники СамГМУ

862

187

21,6

ЛПУ г.Тольятти

780

246

31,5

ЛПУ г.Сызрани

392

145

36,8

Районные ЦРБ

88

38

43,0

Итого:

6902

1693

По области – 24,5

В целях ликвидации несогласованности действий персонала различных лечебно-профилактических учреждений и улучшения результатов лечения пациентов с челюстно-лицевой травмой был разработан порядок поэтапного оказания медицинской помощи данной категории больных.

Порядок оказания медицинской помощи больным с травмами челюстно-лицевой области изложен в виде последовательного алгоритма действий. Выделены этапы оказания медицинской хирургической помощи пациентам с травмами челюстно-лицевой области, обязательный объем медицинских манипуляций и хирургического лечения на каждом из этапов в зависимости от состояния пациента, в частности, от степени его транспортабельности.

ВЫВОДЫ

1. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений научно обоснована и доказана эффективность внедрения концепции выполнения первично-восстановительных операций по алгоритму соответствия критериев объемов иссечений и вида пластической операции в хирургическом лечении пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области.

2. По результатам эпидемиологического исследования открытые повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области составляют 12,5% от общего числа травматологических больных. Чаще всего травмам лица подвержены мужчины (76,5%), лица трудоспособного возраста (88,2%), не работающие (42,8%) и рабочие (20,3%). В большинстве случаев пациенты обращаются за стоматологической помощью в первые часы и сутки после получения повреждения (78,8%). Чаще встречаются изолированные повреждения мягких тканей лица (73,2%), с локализацией в области верхней и нижней губы (44,2%), глубокие раны составили 47,3%, по механизму травмы преобладали ушибленные, рвано-ушибленные и резаные раны -85,3%.

3. В экспериментальных исследованиях на свиньях при моделировании резаных и огнестрельных ран установлена прямая зависимость между глубиной, локализацией раны в коже, сроком после нанесения повреждения и интенсивностью лейкоцитарной инфильтрации в тканях, прилежащих к повреждению, наиболее достоверная и сильная связь отмечена при сроке свыше 4 часов после повреждения (r > 0,8). При локализации раны в слизистой оболочке обнаруживается большая выраженность острых расстройств кровообращения (сосудистой гиперемии, отека), более широкая область лейкоцитарной инфильтрации, зависимость между сроком после нанесения раны и ее глубиной не достоверна (r > 0,3). 

4. На основании морфологического и гистометрического исследования экспериментальной раны приротовой области свиней выделен наиболее информативный и достоверно изменяющийся параметр объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации для оценки выраженности воспалительного процесса. Это позволило установить ширину зоны максимальной лейкоцитарной инфильтрации в стенках раневого канала, как количественного критерия объема иссечений тканей при поведении первичной хирургической обработки ран.

5. Морфологическое и гистометрическое изучение краев экспериментальных ран и операционно-биопсийного материала пациентов показало, что при проведении восстановительной операции спустя сутки после повреждения и без адекватной первичной хирургической обработки ран отмечается ухудшение характера заживления, которое выражается в преобладании рубцовых процессов по отношению к ранам досуточного срока. Это проявляется в увеличении ширины зоны молодой соединительной ткани, замене эластических волокон на коллагеновые, изменении соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей в отдаленной от края раны зоне до 1 : 20 в пользу соединительной ткани.

6. Метрические параметры экспериментальных ран были подвергнуты математическому моделированию с получением интегрального критерия течения раневого процесса в челюстно-лицевой области. Прирост интегрального критерия на 3,5 единицы в день и более указывает на нормальное течение раневого процесса и позволяет прогнозировать сроки полного заживления раны.

7. Внедрение в хирургическую практику концепции первично-восстановительных операций на основе установленных критериев способствует уменьшению доли многоэтапных технически сложных пластических операций на 13,2%, заживлению ран с хорошим косметическим эффектом на 7-8 сутки в 84,7% случаев, уменьшению общего числа осложнений на 9,0 ± 1,2% по отношению к числу осложнений в группе сравнения. На 5,7 ± 0,8% уменьшено количество деформирующих рубцов и других поздних послеоперационных осложнений.

8. Применение в послеоперационном периоде локальной воздушной криотерапии оказывает позитивное влияние на саногенез зоны оперативного вмешательства, выражающееся в сокращении сроков рассасывания гематом и снятия отека, уменьшении числа нагноений более чем в 2,5 раза, исключении применения анальгетиков у трети пациентов, что позволило сократить сроки заживления на 1,8 ± 0,4  суток по отношению к группе сравнения.

9. Математическая обработка данных клинического, функционального и морфологического исследования пациентов позволила разработать компьютерную программу прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, вероятности и вида возможных осложнений. Для программы в соответствии с принципами доказательной медицины установлена прогностическая ценность положительного результата 92,4%, прогностическая ценность отрицательного результата 87,3%. 

10. Анализ структуры оказания медико-хирургической помощи пациентам с челюстно-лицевой травмой позволил выявить существенные различия в сроках поступления пациентов и числе осложнений в пределах от 21,6% до 43% в разных лечебно-профилактических учреждениях, что дало основание разработать порядок поэтапного оказания медицинской помощи для данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении ран челюстно-лицевой области необходимо применять первично-восстановительные операции с определением объема иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки в соответствии с количественными критериями. В сроки до 4 часов после повреждения и при глубине раны менее 1 см иссечения минимальны, в сроки свыше 12 часов до суток после нанесения резаной раны рекомендуемая граница иссечений составляет не более 2 мм, в сроки свыше суток при любом характере раны объем иссечений определяется макроскопически и составляет не менее 3-4 мм.

2. Для оценки прогноза срока и характера заживления раны целесообразно пользоваться математической моделью с получением интегрального критерия течения раневого процесса в челюстно-лицевой области. Значения интегрального критерия в диапазоне 34,6 ± 2,2 – 54,8 ± 3,7 баллов соответствует удовлетворительному течению раневого процесса в воспалительной фазе. Значение интегрального критерия меньше 34,6 ± 2,2 баллов указывает на выраженные воспалительные явления в ране. Переход к фазе регенерации отмечается при значении интегрального критерия свыше 54,8 ± 3,7 баллов.

3.  Для контроля эффективности хирургического лечения пациентов с открытыми повреждениями мягких тканей челюстно-лицевой области целесообразно применять функциональные методы термографии, реовазографии, электромиографии. Наиболее высокой информативностью, совпадающей с результатами морфологического исследования операционно-биопсийного материала, обладает реовазография (чувствительность 95,4%), несколько менее – термография (чувствительность 73,1%). Электромиографическое исследование обладает 50% чувствительностью, что совпадает с результатами морфологического исследования нервных волокон, метод целесообразно применять при необходимости оценки степени повреждения мимической мускулатуры. 

4. В послеоперационное лечение негнойных ран челюстно-лицевой области целесообразно включать метод локальной воздушной криотерапии (положительное решение Роспатента от 07.05.2008 по заявке № 2008105946) для снижения угрозы развития воспалительных осложнений,  сокращения сроков заживления ран и улучшения эстетического результата оперативного лечения.

5. С целью своевременной коррекции послеоперационного лечения пациентов рекомендовано использовать компьютерную программу прогнозирования характера течения раневого процесса и развития осложнений у пациентов с травмами челюстно-лицевой области (патент № 2008612253 от 06.05.2008), которая может применяться как в специализированных стационарах челюстно-лицевой хирургии, так и в общехирургических стационарах районных лечебно-профилактических учреждений.

6. В целях ликвидации несогласованности действий персонала различных лечебно-профилактических учреждений по отношению к тактике оказания медицинской помощи пациентам с челюстно-лицевой травмой рекомендован порядок поэтапного оказания медицинской помощи данной категории больным, внедренный на территории Самарской области.

7. Для повышения точности оценки степени функционального поражения нервных волокон рекомендовано применять способ выявления поврежденных нервных волокон в гистологических препаратах (положительное решение Роспатента от 09.04.2008 по заявке № 2008105944) в практической работе патологоанатомических отделений и морфологических лабораторий.

СПИСОК  НАУЧНЫХ  РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ  ДИССЕРТАЦИИ

  1. Структура  организации  помощи  при  травме  челюстно-лицевой  области //Актуальные  вопросы  стоматологической  практики  -  Самара,  2007. - С. 93-95  (В  соавт.  с  Т.А.Киселевой).
  2. Объективизация  степени  тяжести и  структурная  организация  помощи  пациентам  при  сочетанной черепно-лицевой  травме  //  Материалы  XXVI  Межрегионального  съезда  врачей  «Годы  семьи  -  новые  технологии». -  Самара,  2007. - С. 36-38.
  3. Первично-восстановительные  операции  при  повреждениях  челюстно-лицевой  области  //  Сборник  научных  трудов  «Актуальные  проблемы  морфологии».  -  Красноярск,  2007.- С.29-30.
  4. Оказание  специализированной  хирургической  помощи  стоматологическим  больным  с  травмами  мягких  тканей  лица  (Информационное  письмо). – Самара, 2007. – 34 с.
  5. Совершенствование  оказания  помощи  пациентам  с  повреждениями  мягких  тканей  лица  //  Стоматология. 2008. - № 4. С. 48-52.
  6. Комплексная  морфо-функциональная  характеристика  лечения  пациентов  с  повреждениями  мягких  тканей  лица  //  Институт  стоматологии. 2008. - № 4. С. 44-46  (В  соавт. с  А.А.Кулаковым,  Т.А.Федориной).
  7. Комплексная  морфофункциональная  характеристика  результатов  хирургического  лечения  пациентов  с  повреждениями  мягких  тканей  //  Стоматология. 2008. - № 5. С. 35-40.
  8. Морфологическая  и  гистометрическая  характеристика  резаных  ран  ротовой  области  свиней  в  первые  сутки  эксперимента  //  Морфологические  ведомости.  -  2008. - №  3-4. - С.13-16.  (В  соавт.  с  Т.А. Федориной).
  9. Помощь  больным  при  сочетанной  черепно-челюстно-лицевой  травме  в  условиях  клиники  челюстно-лицевой  хирургии  СамГМУ  //  Сборник  научных  работ  научно-практической  конференции  «Национальный  проект  «Здоровье»  в  развитии  института  врача  общей  практики.  -  Самара, 2008. – С. 11-13  (В  соавт.  с  И.М.Борисовым,  Т.А.Киселевой).
  10. Сравнительная  морфо-функциональная  результатов  хирургического  лечения  пациентов  с  открытыми  травмами  мягких  тканей  лица  //  Аспирантский  вестник  Поволжья.  -  2008. С. 139-144.
  11. Особенности  оказания  медицинской  помощи  пациентам  с  челюстно-лицевой  травмой  //  Материалы Х  Ежегодного  научного  форума  «Стоматология  2008»  и  научно-практической  конференции  «Современные  технологии  в  стоматологии». – М., 2008. – С. 14-17.
  12. Способ  предупреждения  воспаления  при  изолированных  травмах  мягких  тканей  челюстно-лицевой  области  //  Материалы  Х  Ежегодного  научного  форума  «Стоматология  2008»  и  научно-практической  конференции  «Современные  технологии в  стоматологии». – М., 2008. – С.  119-120.
  13. Прогнозирование  течения  воспалительно-репаративного  процесса  резаных  и  рвано-ушибленных  кожных  ран  в  эксперименте  //  Материалы  Х  Ежегодного  научного  форума  «Стоматология  2008»  и  научно-практической  конференции  «Современные  технологии в  стоматологии». -  М., 2008 - С.  121-123.
  14. Особенности  лечения  пациентов с  поврежденными  мягких  тканей  лица  //  Материалы  Х  Ежегодного  научного  форума  «Стоматология 2008»  и  научно-практической  конференции  «Современные технологии  в  стоматологии». – М.,  2008.  – С.  125-126.
  15. Организация  помощи  при  острой  черепно-лицевой  травме  //  Материалы  Всероссийской  конференции  с  международным  участием  «Инновационные  технологии  в  трансплантологии  органов,  тканей  и  клеток». -  Самара,  2008. – С.  11-13.
  16. Применение криотерапии  при  изолированных  травмах  челюстно-лицевой  области //  Материалы  Всероссийского научно-практического  форума по  восстановительной  медицине,  ЛФК,  спортивной  медицине,  курортологии  и  физиотерапии. -  М.,  2008. – С. 117 (В  соавт.  с  Л.В.Картамышевой,  Т.А.Киселевой). 
  17. Порядок  и  этапность  оказания медицинской  помощи  больным  с  черепно-лицевой  травмой  в  Самарской  области  //  Информационный  бюллютень  МЗ  и  РФ  Самарской  области. –  2008. -  №  34. – С.  12-16.
  18. Травмы  мягких  тканей  челюстно-лицевой  области,  клинико-морфологическая  характеристика:  Учебно-методическое  пособие. – Самара,  2008. – С. 56  (В  соавт.  с  Т.А.Федориной).
  19. Пути  оптимизации  специализированного  лечения  пострадавших  с  сочетанной  черепно-челюстно-лицевой  травмой  //  Актуальные  аспекты  управления  здоровья  населения.  -  Нижний  Новгород.  2008.  -  С.42-43
  20. Первично-восстановительные  операции  при  повреждениях  мягких  тканей  челюстно-лицевой  области  //  Вестник  РУДН.  -  2008. С.67- 70 (В  соавт.  с  Т.В.Шуваловой).
  21. Совершенствование  оказания  медицинской  помощи  пациентов  с  челюстно-лицевой  травмой //  Вестник  РУВД.  -  2008. С. 54-56.
  22. Способ  выявления  поврежденных  нервных  волокон  в  гистологических  препаратах  мягких  тканей  челюстно-лицевой  области  //  Решение  о  выдаче  патента  на  изобретение  по  заявке  №  2008105994  от  09.04.2008 г.  (В  соавт  с  Т.А.Федориной).
  23. Способ  лечения  больных  с  повреждениями  мягких  тканей  челюстно-лицевой  области // Решение  о  выдаче патента  на  изобретение  по  заявке  № 2008125946 от  07.05.2008 г. (В  соавт.  с  А.А.Кулаковым).
  24. Программа  прогнозирования  риска  возникновения  и  характера  осложнения  ран  мягких  тканей  челюстно-лицевой  области  //  Свидетельство  об  официальной  регистрации  программы  для ЭВМ в  Роспатенте  №  2008612253  от  06.05.2008  (В  соавт.  с  А.А.Кулаковым).
  25. The characteristics of  inflammatory restoration period in different wounds of skin and surrounding tissues during experiment // 3 Intercontinental Congress of Pathology.- Barselona, 2008.- P. (Сoauthor: T.A.Fedorina).
  26. Патологическая  анатомия  огнестрельной  раны  приротовой  области  свиней  в  эксперименте  //  Стоматология,  -  2009. - №  2. С.  34-36.  (В  соавт.  Т.А.Федориной).
  27. Клинико-морфологическая  и гистрометрическая характеристика  мягких  тканей  ран  челюстно-лицевой  области  пациентов  в  разные  сроки  после  травмы  //  Стоматология.  2009. - №  3. С.41-45.
  28. Патологическая  анатомия  резаной  и  огнестрельной  раны  приротовой  области  свиней  в  эксперименте  //  Стоматология. - 2009. - № 3. С. 23-27.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.